Autorização do uso da imagem:

Eu, _____________________, portadora da cédula de Identidade nº

________________, inscrito no CPF sob nº__________________, residente à
Rua ______________________, nº _____, na cidade de
__________________, AUTORIZO o uso da imagem do
menor_________________________________________, sob minha
responsabilidade em fotos ou filmes, sem finalidade comercial, para ser utilizada
pedagogicamente. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo
o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
conexos a imagens ou a qualquer outro.

Assinatura do responsável.

São Leopoldo, ____________ de ______________________de 20__.

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pedagogicamente. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo
o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
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