TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Eu ________________________________________________, portador
da Cdula de Identidade RG n___________________, inscrito no
CPF/MF. sob n ___________________, residente Rua
_________________________________, n_________, na cidade de
______________________________, AUTORIZO o uso de minha
imagem nas redes sociais da Agncia Experimental Crivo e UNIPAM no
evento Dia da Responsabilidade Social realizado pelos cursos de
Comunicao de Social.

Patos de Minas, 29 de Setembro de 2012

________________________________________
Assinatura do modelo ou responsvel legal

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Eu ________________________________________________, portador
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