ANEXO II

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ___________________________________________________________________,
nacionalidade ______________, estado civil ___________________, portador da
cédula de identidade RG nº ________________________, inscrito no CPF nº
_____________________, residente no endereço
________________________________________________ nº _______, no bairro
______________________no município do _________________________________.
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material, para ser utilizada em
campanhas promocionais e institucionais da ESCOLA DE MÚSICA DA ROCINHA, com
sede na Avenida Niemeyer, nº 776/ 17º andar, São Conrado, Rio de Janeiro/RJ. A
presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem em
todo território nacional e no exterior, nas seguintes formas: out-door, busdoor, folhetos
em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.), folders, anúncios em revistas e jornais,
home page, cartazes, back-light, mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros), redes sociais (facebook, twitter, e-mail e
outros.) Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, assino a presente autorização.

O presente termo é válido por tempo indeterminado e com o objetivo de divulgar o

Prêmio Hans Kock e suas futuras edições.

Rio de Janeiro,_____ de ____________________ de _________

____________________________________________________________________
assinatura

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