TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE NOME IMAGEM E SOM DE VOZ

Cariacica/ES, ____ de _____________ de 2023

Neste ato, eu _____________________________________________________, de nacionalidade

___________________, na profissão de ____________________________ portador (a) da Cédula de
Identidade n.º ____________________ SSP/ES, inscrito (a) no CPF sob n.º ______________________,,
responsável pelo Desbravador (a): _______________________________________, que é membro ativo do
Clube de Desbravadores _______________________________________ mantido e sediado pela Igreja
Adventista do Sétimo Dia de ___________________________________, Distrito de
_____________________, Região Apache. AUTORIZO a ASSOCIAÇÃO DA UNIÃO ESTE
BRASILEIRA DOS ADVENTISTAS DO SETIMO DIA, inscrita no CNPJ/MF nº 30.097.554/0001-10, com
sede na Estrada União Industrial, n.º 13810, 1º andar, Itaipava, Petrópolis – RJ – CEP: 25740-365, que tem como
filial a ASSOCIAÇÃO SUL ESPÍRITO SANTENSE DA IGREJA ADVENTISTA DO 7 DIA, inscrita no
CNPJ/MF sob nº. 30.097.554/0042-98, localizada na Rua Jaime Pacheco Machado, 155, no Bairro Campo
Grande, em Cariacica – ES, a qual é responsável legal pelo Clube, Distrito e Região acima citados a utilizar
Nome, imagem (fotos) e som de voz (vídeos) do meu dependente legal descrito acima, que forem captados nos
eventos e atividades do Clube de Desbravadores podendo realizar cortes, reduções e edições nas imagens e sons
captados a fim de serem usados com a finalidade de promoção dos eventos e atividades do clube de
desbravadores na Igreja do clube, distrito ou região a que pertence.

A presente autorização é concedida a título gratuito, por tempo indeterminado, abrangendo o uso da
imagem e voz acima mencionados em todo território nacional das seguintes formas: outdoor, busdoor, folhetos
em geral (encartes, mala direta, catálogo etc.), folder de apresentação, anúncios em revistas e jornais em geral,
home page, facebook, Instagram e outros do gênero, cartazes, back-light, mídia eletrônica (painéis, video-tapes,
televisão, programa para radio, entre outros) e que meu dependente apareça sozinho ou acompanhado dos demais
desbravadores.

Por ser a expressão da verdade, assinam a presente em 02 (duas) vias de igual teor, para nada mais
reivindicarem, a qualquer tempo e a qualquer título.

___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Responsável Assinatura do Diretor do Clube