TERMO DE AUTORIZAÇÃO

(MAIORES DE IDADE)

Pelo presente termo, eu, ____________________________________________, portador da

Cédula de identidade RG/RNE nº __________________, inscrito no CPF/MF sob nº
_________________________________, com endereço na Rua/Avenida
_______________________________________, nº __________, cidade/estado
_____________________, plenamente capaz conforme a lei civil , nos termos do art. 5º,
X, da Constituição Federal, arts. 20 e 21, do Código Civil e na Lei Geral de Proteção de
Dados Pessoais, concedo minha expressa e inequívoca
AUTORIZAÇÃO/CONSENTIMENTO para utilização/tratamento/veiculação de dados,
depoimentos, gravações, com ou sem áudio, e fotografias ou vídeos com minhas imagens
para fins publicitários, por parte da FACULDADE SÃO LEOPOLDO MANDIC, junto a
todos os meios de divulgação, inclusive, mas não limitadamente, a mídia impressa (jornais
e/ou revistas) ou online, em folders de apresentação da instituição, folhetos, malas diretas,
website da instituição, redes sociais da instituição (Facebook e Instagram), rádios, CD’s,
vídeos promocionais, publicidades de televisão, através dos quais todo e qualquer terceiro,
cliente e/ou visitante, poderá ter acesso, já que a divulgação pública se encontra autorizada
neste documento.

Por ser esta expressão da minha vontade, livre de qualquer constrangimento ou coação,
autorizo o uso acima descrito, a título gratuito, estando ciente que não caberá em tempo
algum, qualquer reclamação, indenização ou pagamento de valor pelo uso da imagem e do
áudio, assinando a presente autorização em duas vias de igual teor e forma.

NOME COMPLETO: __________________________________________________

LOCAL: ____________________________ DATA:

_______________________________

ASSINATURA: _________________________________________________________