DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

Eu, ________________________________________________________ Encarregado/a de Educação do/a

criança/aluno/a _________________________________________________que frequenta o_____ ano, na
Turma___________ na Escola ________________________________, declaro ter tomado conhecimento
do encaminhamento do/a meu/minha educando/a para o Serviço __________________________ e de ter
tomado conhecimento do(s) motivo(s) do encaminhamento.
Perante esta proposta:
Autorizo a realização da avaliação e/ou posterior acompanhamento, no âmbito de competências de
literacia emergente.

Autorizo a realização da avaliação e/ou acompanhamento na valência de terapia da fala.

Autorizo que o/a meu/minha educando/a seja avaliado/a e/ou acompanhado

pelo Serviço_____________________________________________________.
Não autorizo que o/a meu/minha educando/a seja avaliado e/ou acompanhado/a pelo
Serviço_____________________________________, nem que seja articulada informação pertinente
com entidades externas envolvidas no processo.

Declaro que, ao abrigo da Regulamento Geral de Proteção de Dados (Regulamento (UE) 2016/679 do
Parlamento e do Concelho, de 27 de abril de 2016 (RGPD), dou o meu consentimento de forma livre,
específica e informada, para o tratamento dos dados pessoais do meu educando/a, recolhidos para as
finalidades expressas no presente documento, e autorizo a sua transmissão para que seja articulada
informação pertinente (desempenho escolar, dados sobre acompanhamento dos serviços de psicologia,
serviço social ou terapia da fala) com as entidades externas envolvidas no processo.
Declaro ainda ter sido informado de que a qualquer momento poderei não só alterar o meu
consentimento, como também retirá-lo, sem prejuízo para “... a licitude do tratamento efetuado com
base no consentimento previamente dado”, e de que poderei consultar a Política de Privacidade
disponível na página web da Câmara Municipal de Matosinhos, para obter mais informações sobre a
forma como são tratados os meus dados pessoais, quais os direitos que me assistem e como posso
exercê-los.

Data _____/_____/_______
Encarregado/a de Educação
_____________________________________________________
Contacto telefónico: _____________________________________