TERMO DE ADESÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

(Atual Usuário do FUSPOM)

01 – DADOS DO SERVIDOR
Nome completo (sem abreviatura):

Filiação:

RG: Data de nascimento: Estado Civil: Posto/Graduação:

OPM: Sexo: CPF:

Endereço Completo:

Bairro: Município/Estado: Cep:

Telefone para contato: E-mail:

02 – TERMO DE ADESÃO TITULAR ( X ) DEPENDENTE ( X )

Pelo presente instrumento, abaixo assinado, autorizo a permanência do desconto em contracheque, em meu favor
e/ou meu(s) dependente(s), abaixo relacionado(s), em favor do Fundo de Saúde da Polícia Militar (FUSPOM), declarando estar
ciente da normatização referente a Portaria PMERJ nº 922/18, no que tange a:
• Ingresso e Reingresso no FUSPOM;
• Condições de Atendimento;
• Recursos Financeiros e dos Convênios e Contratos;
• Isenções, indenizações e reembolsos;
• Pagamentos.
RG: ID Funcional: Posto/Graduação:

Data: Assinatura:

DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

01
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
Boletim Interno:
Necessita de averiguação: ( ) Sim ( ) Não

DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

02
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
Boletim Interno:
Necessita de averiguação: ( ) Sim ( ) Não

DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

03
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
Boletim Interno:
Necessita de averiguação: ( ) Sim ( ) Não
 DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

04
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
Boletim Interno:
Necessita de averiguação: ( ) Sim ( ) Não

Local e data:

Assinatura do proponente titular