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Nome: ________________________________________________________________
Idade: __________________ Data de Nascimento: _____/_____/_______
Endereço: ______________________________________________________________
___________________________________________ Telefone: ___________________
Data da Anamnese: _______/_____/_______
1. Por que razões se consultar ? (Saber se ele vai dizer a palavra gagueira ou não.)
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4. A gagueira começou de modo gradual ou foi de repente ? (Se foi fisiológica ou por
algum bloqueio.)
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5. Descreva a gagueira no seu início. (Você atribui a que ? Se foi fisiológica ou depois
de um bloqueio ?)
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6. Alguém chamou a sua atenção, quando pequeno, sobre sua maneira de falar ? (Se
ouve algum período de gagueira fisiológica que foi reforçada.)
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9. Você mesmo quis vir ou alguém pediu para você vir ? (Se foi alguém que pediu é
porque a motivação é fraca.)
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10. Crê que existe algum fator que provoca ou mantenha sua gagueira atualmente ?
(Pessoa específica que faz gaguejar mais.)
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11. Tem alguma dificuldade em situações particulares ? (Ex.: com alguém em especial,
em uma situação específica, com certas palavras, com certos sons ?)
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12. Procura evitar essas coisas ? (Se ele nas suas atitudes esconde a gagueira.)
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13. Pode prever quando vai gaguejar ? (Já se enganou com essa previsão ?)
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14. O que espera quando gagueja: reação de quem o escuta, reação de sua parte ? (Qual
é a reação dele, se é de culpa, frustração ou angústia.)
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17. O fato de ser gago influenciou: sua vida social, sua personalidade, a escolha da
carreira, a escolha do trabalho ? (As influências que sofre seria diferente do que é ?
Até que ponto a gagueira é fator importante ?)
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18. Crê que tira alguma vantagem do fato de gaguejar ? (O paciente sempre reage a essa
pergunta. Observar a intensidade da reação. Foi violenta ou passiva ? Até que ponto
a gagueira é importante na vida dele.)
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19. Acha que as pessoas têm momentos de gagueira ou acha que a gagueira é um
problema constante ? (Os que acham que é constante são os poucos esperançosos.)
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20. As pessoas o fazem repetir ? Isso o irrita ? (Qual a sua reação ?)
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21. As pessoas terminar a frase por você ? Isso o irrita ? (Qual sua reação ?)
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22. Acha que pode melhorar sua maneira de falar ? Em que proporção ?
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26. Já teve terapia para gaguejar antes ? O que acha que falhou ? Quem tem mais
responsabilidade na terapia ? (Se ele responde que é o terapeuta é porque pretende
ser passivo durante a terapia.)
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27. Acha que pode melhorar a sua maneira de falar ? Espera uma melhora ou cura ?
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___________________________, ____/____/____
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Fonoaudióloga