Prefeitura Municipal de Sete Lagoas

Secretaria Municipal de Assistência Social

Centro de Referência da Assistência Social - CRAS
USUÁRIO (CIDADÃO)
Nome Completo: | | Responsável Familiar?

Nome Social/Apelido: CPF: | |

Grau de parentesco com o RF: | | Pessoa de Referência | | Conjugue/Companheiro | | Filho (a) | | Enteado (a) | | Pai/Mãe
| | Sogro(a) | | Genro/Nora | | Irmão/Irmã | | Neto(a), Bisneto(a) | | Outro parente | | Não parente

Estado Cadastral do Usuário/Cidadão: | | Em cadastramento | | Sem registro civil | | Cadastrado | | Excluido | |

Aguardando atribuição de NIS | | Aguardando Alteração de caracterização

FILIAÇÃO
Nome da Mãe Completo:
Nome do Pai Completo:

INFORMAÇÕES GERAIS

Data de nascimento: / /

Sexo: | | Feminino | | Masculino | | Ignorado

Identidade de Gênero: | | Cisgênero | | Transgênero | | Não Binário

Orientação Sexual: | | Heterossexual | | Homossexual | | Pansexual | | Assexual | | Intersexual

Raça/Cor: | | Branca | | Preta | | Amarela | | Parda | | Indígena

Local de Nascimento: | | Neste município | | Em outro municípiio | | Em outro país

Município de nascimento: UF de nascimento:

Cartão Nacional do SUS: | | Número do NIS: | |

Religião: | | Católica | | Evangélica | | Espírita | | Judaica | | Budismo | | Religião Afro Brasileira | | Não tem
| | Outra:

Estado Civil: | | Solteiro(a) | | Casado(a) | | Divorciado(a) | | Viúvo(a) | | Separado(a) | | Em união estável | | Sem informação

Situação do cadastro: | | Ativo | | Inativo

Data de ingresso: / / Data de saída: / /

Motivo para desativar: | | Desligamento Voluntário | | Mudança de município | | Mudança de Residência | | A pedido da RF
| | Outro

| | Renda Individual

Em situação de trabalho infantil? | | Sim | | Não

Inscrito no Cadastro Único? | | Sim | | Não

Telefone pessoal: (___) _______-__________

CONDIÇÕES EDUCACIONAIS

Sabe ler e escrever? | | Sim | | Não

Escolaridade: | |Nunca frequentou escola | |Creche | | Educação Infantil | |Ensino Fundamental Completo | |Ensino Fundamental
Completo | | Ensino Médio Completo | | Ensino Médio Incompleto | | Superior completo | | Superior incompleto | | EJA Ensino
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Fundamental | | EJA Ensino Médio | | Outros: _________________________________________________________________________

CONDIÇÕES DE SAÚDE
Pessoa com Deficiência: | | Sim | | Não

Tipo de Deficiência: | | Cegueira | | Baixa Visão | | Surdez severa/profunda | | Surdez leve/moderada | | Deficiência Física
| | Deficiência mental ou intelectual | | Síndrome de Down | | Transtorno/doença mental

Necessita de cuidados constantes de outra pessoa: | | Não | | Sim

Possui alguma doença grave? | | Não | | Sim Qual: ________________________________________________________________

Faz uso de medicamentos para transtornos mentais? | | Não | | Sim Qual: ___________________________________________

Faz uso abusivo de álcool? | | Não | | Sim

Faz uso abusivo de drogas ilícitas? | | Não | | Sim Qual: _____________________________________________________________

BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA

Recebe algum benefício: | | Sim | | Não

Qual(is)?: | | PBF: Valor: ___________ | | BPC: Valor: _________ | | Outro: Qual?: __________________Valor: ________________

OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE O USUÁRIO

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