MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO IV
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTAO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL BPC

(Lei n 8.742/93)

REQUERENTE: ____________________________________________________________________________________
SEXO: Masc. Fem. Pessoa com Deficincia Pessoa Idosa
APELIDO: __________________________________________________________________ CPF: _________________
NOME DA ME: ____________________________________________________________________________________
ENDEREO: _____________________________________________ BAIRRO:__________________________________
COMPLEMENTO: _______________________ CEP______________ MUNICPIO:________________________ UF:____
DDD ( ) TELEFONE: _______________ LOCAL DO DOMICLIO: ZONA RURAL ZONA URBANA
PONTO DE REFERNCIA: ____________________________________________________________________

COR/RAA: TIPO DE DOMICLIO: MORADOR DE COMUNIDADE:

PRETA BRANCA PRPRIO ALUGADO QUILOMBOLA

PARDA AMARELA SEM DOMICLIO CASA LAR/Repblica INDGENA

INDGENA CEDIDO ALBERGUE RIBEIRINHA

SITUAO DE RUA OUTRAS POPULAES TRADICIONAIS

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDADE:

SOLTEIRO NO ALFABETIZADO
CASADO ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO

UNIO ESTVEL ENSINO MDIO COMPLETO ENSINO MDIO INCOMPLETO

DIVORCIADO ENSINO SUPERIOR COMPLETO ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO
SEPARADO DE FATO OUTROS. ESPECIFIQUE: ______________________________________________________

VIVO

POSSUI OU J POSSUIU VNCULO COM A PREVIDNCIA SOCIAL? SIM NO

Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____

_____________________________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE OU RESPONSVEL LEGAL

PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:

TIPO DE REPRESENTANTE: |_| Pai |_| Me |_| Curador(a) |_| Tutor(a) |_| Procurador(a)
|_| Diretor(a) de Instituio |_| Administrador(a) Provisrio(a) |_| Termo de Guarda
NOME:________________________________________________________________________________________
SEXO: |_|Masc. |_|Fem. DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/______ CPF:__________________
ENDEREO:_______________________________________________________________________________________
BAIRRO: _______________________________________ COMPLEMENTO: ___________________________________
MUNICPIO: _________________________________________________________ UF: ______ CEP:_______________

USO DO INSS
DATA: ______ /______ /______. RUBRICA E MATRCULA: