FICHA DE ATENDIMENTO INTERPROFISSIONAL INDIVIDUAL – ACRO

NOME/ NOME SOCIAL:______________________________________________

DN:__________________ ID:_____________________________

PERTENCIMENTO ÉTICO:______________________________

ORIENTAÇÃO SEXUAL:________________________

IDENTIDADE DE GÊNERO:_________________________________

DATA DO ATENDIMENTO: ________________________

HORA DO ACOLHIMENTO:__________

HORA DO ATENDIMENTO MÉDICO:__________

GESTANTE? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) INCERTEZA

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G _____ P_____ A ______

DUM: ___________________ DPP:_______________

DATA ECOGRAFIA:_____________________ SEMANA ECOGRAFIA: ____________

DIAS DA ECOGRAFIA:________DPP (ECOGRAFIA):________________

IG (DUM): ____________________ IG (ECO): ______________________

APRESENTA SINTOMAS RESPIRATÓRIOS? _______________________________________________(TOSSE,

DOR DE GARGANTA, FALTA DE AR AO ESFORÇO OU DESCONFORTO RESPIRATÓRIO)

APRESENTA OU APRESENTOU FEBRE? _________________________________________________________

CASO SUSPEITO DE SINDROME GRIPAL? ______________________________________________________

QUEIXAS/MOTIVOS PARA PROCURAR O SERVIÇO DE SAÚDE:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

SANGRAMENTO TV: _____________________________________________

PERDA DE LIQUIDO: _____________________________________________

ESCALA DE DOR (1 a 10): _____________________________________________

REALIZOU PRE NATAL? _________________ NUMERO DE CONSULTAS: _________________

IMUNIZAÇÃO COMPLETA: ___________________________________________________________________

CONDIÇÃO DE RISCO IDENTIFICADA NO PRE NATAL? _________________________________________

PARAMÊTROS DE AVALIAÇÃO
PESO: _________Kg ESTATURA: ________M PA: _____x______mmHg PÓS DLE: ________x________ mmHg
TAX::__________°C HGT: ___________Mg/dL PROTEINÚRIA DE FITA: _____________________

SpO²: ________% FR: __________ipm FC: _______________bpm

MOVIMENTAÇÃO FETAL (+/-): _____________

ALERGIA: ______________ COMORBIDADES:____________________

MEDICAÇÃO EM USO: _______________________________

TABAGISTA/ETILISTA/OUTRAS DROGAS:________________________________________________

ULTIMA REFEIÇÃO: _______________________________________ HORA:________________________

________________________________________________________________________________________

PROFISSIONAL QUE REALIZOU ACOLHIMENTO