ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE TUBERCULOSTÁTICOS

NOME DO PACIENTE:________________________________________________ IDADE:________.
FORMA CLÍNICA:______________PESO:_________ DATA INÍCIO TRATAMENTO:____/____/______.
UNIDADE DE SAÚDE/ MUNICÍPIO SOLICITANTE: _________________________________________.
ESQUEMA BÁSICO PADRONIZADO PARA TRATAMENTO DE TUBERCULOSE
Drogas:
Rifampicina R - 50mg Isoniazida H - 75mg Pirazinamida Z - 400mg Etambutol E - 275mg

Esquema Fases do Comprimidos Comprimido

Peso Drogas Utilizadas s Liberado
Solicitado Tratamento Solicitados
TRATAMENTO DE ADULTOS

Dose Fixa Combinada ( ) 240 Unid.

Fase Intensiva
04 comp. / dia contendo:
(2 meses) ________
R - 150mg H - 75mg Z - 400mg E - 275mg _______
( ) Acima
de 50kg. Fase RH ( ) 480 Unid.
Manutenção 04 comp. / dia contendo: ________
(4 meses) R - 150mg H - 75mg _______

Dose Fixa Combinada ( ) 180 Unid.

Fase Intensiva
03 comp. / dia contendo: ________
(2 meses)
36 a R - 150mg H - 75mg Z - 400mg E - 275mg _______
( ) 50kg Fase RH ( ) 360 Unid.
Manutenção 03 comp. / dia contendo: ________
(4 meses) R - 150mg H - 75mg _______

Dose Fixa Combinada ( ) 120 Unid.

Fase Intensiva
02 comp. / dia contendo:
(2 meses) R - 150mg H - 75mg Z - 400mg E - 275mg ________
20 a _______
( ) 35kg. Fase RH ( ) 240 Unid.
Manutenção 02 comp. / dia contendo:
(4 meses) R - 150mg H - 75mg _______ ________
TRATAMENTO DE CRIANÇAS

R - 10mg / kg / dia
Fase Intensiva
H - 10mg / kg / dia
CRIANÇAS (2 meses) __________ ________
Z - 35mg / kg / dia
( ) (Até 10
Anos) Fase
R - 10mg / kg / dia
Manutenção __________ ________
H - 10mg / kg / dia
(4 meses)
TRATAMENTO DE INFECÇÃO LATENTE – ILTB

Infecção H – 5 a 10mg / kg / dia

Fase Única
( ) Latente
(6 a 9 meses)
(Isoniazida – 100mg)
__________ ________
(ILTB) (Dose máxima de 300mg/dia)
VERSÃO 2017

_____/__________/_________ _________________________________
Data da Solicitação Assinatura do Solicitante