AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA – AMBULATÓRIO HAS

DATA 16/09/2022 RF: _______________ (x) AVALIAÇÃO ____________ ( ) REAVALIAÇÃO

NOME: Rodrigo Albuquerque Leal RG:_____________
DN: 18/04/1968 IDADE: 54 SEXO: masculino PROFISSÃO: Engenheiro Florestal
RSIDENCIA: _____________________________________________________________________
TEL. FIXO: ( )____________________ CELULAR: _______________ PROCEDENCIA: ___________

DIAGNÓSTICO:

*ANTECEDENTES PESSOAIS:

( ) TABAGISMO (___cigarros/dia) ( ) DISLIPDEMIA ( ) AVE ( )ALCOOLISMO

(x) EX-TABAGISTA (há 1ano e meio) (x) DIABETES ( ) ESTRESSE

( ) INSUFICIENCIA RENAL ( ) OBESIDADE ( ) HF + ICO

( ) OUTROS

*MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTO DOSAGEM MEDICAMENTO DOSAGEM

Benznidazol 5 mg kg x/dia __________________ ___mg____

x /dia

Losartana 100mg x/dia __________________ ___mg____

x /dia

______________________ ___mg ___ x/dia __________________ ___mg____

x /dia
______________________ ___mg ___ x/dia __________________ ___mg____
x /dia
*EXAMES (DATA/RESULTADO)
Exames de sangue (06/09/2022)
Raio X do tórax,
Eletrocardiograma,
Eco cardiograma

*EXAMES FÍSICOS
QUEIXA PRINCIPAL:
O paciente relata fadiga ao exercer atividade cotidiana, inchaço nas pernas
PESO: 89kg ALTURA: 1,86 IMC: 25,7 CA: ______ FC: 120 PA: 140/80mmHg SPO2: 82%

ALTERAÇOES OSTEOARTICULARES:
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OUTRAS ALTERAÇOES:
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*EXAMES LABORATORIAIS:
DATA GLICEMIA CT TG HDL LDL VLDL

04 /09/2022 120mg/dl 10ng/mL 50mg/dl 100mg/dl 30mg/dl

OUTROS:
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*IPAQ
DATA CLASSIFICAÇÃO
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*MINICHAL

DATA CLASSIFICAÇÃO

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