ESTADO DE MATO GROSSO

CONSELHO ESTADUAL DE ASSISTNCIA SOCIAL CEAS/MT

FICHA DE INSCRIO PARA CONFERENCIA MUNICPAL
Identificao do Participante:
Nome:_______________________________________________________________________
Profisso:____________________________________________________________________
Escolaridade/Formao: _______________________________________________________
Sexo: F ( ) M ( )

Idade:_______Estado Civil:_________________________________

RG: ______________________________ CPF:_____________________________________

End. Residencial: _____________________________________________________________
Bairro:______________________________________________________________________
Cidade/UF: ___________________________________________CEP: _________________
Telefones: ________________________________Cel:_______________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Tem alguma deficincia? SIM ( )
Se Positivo:
Auditivo ( )
Visual ( )
Fsica ( )
Mental ( )

NO ( )
Usa aparelho? ( )

SE CONSELHEIRO MUNICIPAL REPRESENTA:

1. ( ) Governo
Especifique:

2. Sociedade Civil
2.2 ( ) Prestador de Servio
2.3 ( ) Trabalhadores da rea
2.4 ( ) Usurio

SE CONVIDADO :
( ) Profissionais ou representantes de entidades, ONGS e movimento social
Especifique:..................................................................................................................................
( ) Usurio . Especifique:.........................................................................................................
( ) Trabalhadores da rea de assistncia social
( ) Outros Especifique: ...........................................................................................................
Ru a B a lta za r Na va rro s, 5 67 , B an de ira n te s Cu ia b MT CE P. 7 8. 0 10 -1 30
Fo n e/ f a x (6 5 ) 36 13 - 99 45
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