COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Data:______/_______/_______.

NOME NOME PROF:_______________________________________SETOR:____________

PROF:_______________________________________SETOR:____________ Categoria profissional:
Categoria profissional: □ Méd □ Enf □ Tec Enf □ Tec Dial □ Tec RX □ Maqueiro □ Fisio
□ Méd □ Enf □ Tec Enf □ Tec Dial □ Tec RX □ Maqueiro □ Fisio □ Psic □ Nut □ Lab
□ Psic □ Nut □ Lab Adesão Higiene das mãos: Antes de contato com o paciente - □ sim □ não
Adesão Higiene das mãos: Antes de contato com o paciente - □ sim □ não Antes de procedimento asséptico - □ sim □ não
Antes de procedimento asséptico - □ sim □ não Após exposição a secreções - □ sim □ não
Após exposição a secreções - □ sim □ não Após contato com o paciente ou superfícies próximas- □ sim □ não
Após contato com o paciente ou superfícies próximas- □ sim □ não Antes de calçar luvas - □ sim □ não
Antes de calçar luvas - □ sim □ não
Execução dos procedimentos:
Execução dos procedimentos: Higiene das Higiene das Uso de EPIs Uso de Roupa
Higiene das Higiene das Uso de EPIs Uso de Roupa mãos mãos ADORNOS privativa na
mãos mãos ADORNOS privativa na UTI
UTI ( ) álcool gel ( )C ( )C ( )C ( )C
( ) álcool gel ( )C ( )C ( )C ( )C ( ) sabão e ( ) NC ( ) NC ( ) NC ( ) NC
( ) sabão e ( ) NC ( ) NC ( ) NC ( ) NC água
água

NOME PROF:_______________________________________SETOR:____________ NOME PROF:_______________________________________SETOR:____________

Categoria profissional: Categoria profissional:
□ Méd □ Enf □ Tec Enf □ Tec Dial □ Tec RX □ Maqueiro □ Fisio □ Méd □ Enf □ Tec Enf □ Tec Dial □ Tec RX □ Maqueiro □ Fisio
□ Psic □ Nut □ Lab □ Psic □ Nut □ Lab
Adesão Higiene das mãos: Antes de contato com o paciente - □ sim □ não Adesão Higiene das mãos: Antes de contato com o paciente - □ sim □ não
Antes de procedimento asséptico - □ sim □ não Antes de procedimento asséptico - □ sim □ não
Após exposição a secreções - □ sim □ não Após exposição a secreções - □ sim □ não
Após contato com o paciente ou superfícies próximas- □ sim □ não Após contato com o paciente ou superfícies próximas- □ sim □ não
Antes de calçar luvas - □ sim □ não Antes de calçar luvas - □ sim □ não

Execução dos procedimentos: Execução dos procedimentos:

Higiene das Higiene das Uso de EPIs Uso de Roupa Higiene das Higiene das Uso de EPIs Uso de Roupa
mãos mãos ADORNOS privativa na mãos mãos ADORNOS privativa na
UTI UTI
( ) álcool gel ( )C ( )C ( )C ( )C ( ) álcool gel ( )C ( )C ( )C ( )C
( ) sabão e ( ) NC ( ) NC ( ) NC ( ) NC ( ) sabão e ( ) NC ( ) NC ( ) NC ( ) NC
água água