FICHA PARA REGISTRO DE CONTINGÊNCIA / ATIVIDADE EXTERNA

☐ CONTINGÊNCIA ☐Módulo básico / policlínica Motivo comparecimento (1) Data Hora Nº de controle
☐ ATIVIDADE EXTERNA ☐Módulo pronto atendimento / /20 :
(1) Legenda (módulos básico / policlínica): [A] confirmação de consulta | [B] consulta / atendimento clínico (exceto Odontologia) | [C] procedimento | [D] vacina | [E] farmácia | [G] acolhimento |[P] aferição pressão arterial
(1) Legenda (apenas módulo pronto atendimento): [H] encaminhado unidade municipal | [I] retorno / consulta complementar | [J] atendimento de urgência / emergência | [L] encaminhamento por SMS de outro município
IDENTIFICAÇÃO LOGIN RESPONSÁVEL PELA RECEPÇÃO DO USUÁRIO:

NOME: DT NASC: / / IDADE: SEXO: ☐M ☐ F ☏( )-

MÃE: CNS: RG: ORG EMISSOR: DT EMISSÃO: / /

CEP: ENDEREÇO: Nº: COMPLEMENTO: CIDADE: UF:

ACOLHIMENTO Informar COR (Priorização) Classificação de Risco: LOGIN RESP ACOLHIMENTO:

P.A. TEMP(ºC) PESO (kg) ALTURA (m) FR CARD (bpm) FR RESP (mrm) CINTURA (cm) QUADRIL (cm) GLICEMIA CAPILAR SATURAÇÃO (%O2)
/ ☐Em jejum
☐Pós prandial
CONDUTA (2) (2) Legenda Conduta: [A] - agendamento de consulta | [B] - encaminhamento especialista | [C] - encaminhamento internação | [D] - encaminhamento PS | [E] - encaminhamento US responsável
[F] - liberado atendimento | [G] - orientação | [H] - prescrição | [I] - procedimento / SADT | [J] - vacina | [L] - consulta no mesmo dia (Apenas p/ motivo comparecimento [G] - acolhimento)
- - - - [M] - urgência / emergência | [O] - leito de observação | [P] - Prescrição Oftalmológica

CONSULTA / ATENDIMENTO LOGIN RESPONSÁVEL CONSULTA / ATENDIMENTO:

PROCEDIMENTO REALIZADO (Procedimento Siasus para registro de Atividade Externa):

☐ 01.01.03.001-0 - Visita domiciliar por profissional de nível médio
☐ 01.01.03.002-9 - Visita domiciliar / institucional por profissional de nível superior
☐ 01.01.04.003-2 - Coleta externa de leite materno (por doadora)
☐ 03.01.01.003-0 - Consulta de profissional de nível superior na atenção primária
☐ 03.01.01.006-4 - Consulta médica em atenção primária
☐ 03.01.01.011-0 - Consulta de pré-natal
☐ 03.01.01.012-9 - Consulta Puerperal
☐ 03.01.01.013-7 - Consulta/ Atendimento domiciliar
☐ 03.01.01.014-5 - Primeira consulta de pediatria ao recém-nascido
☐ 03.01.01.016-1 - Consulta / Atendimento domiciliar na atenção especializada
☐ 03.01.05.002-3 - Assistência domiciliar por equipe multi-profissional
☐ 03.01.05.003-1 - Assistência domiciliar por equipe multi-profissional na atenção especializada
☐ 03.01.05.005-8 - Assistência domiciliar por profissional de nível médio
☐ 03.01.06.003-7 - Atendimento de urgência em atenção básica
☐ 03.10.01.001-2 - Assistência ao parto sem distocia
☐ 03.01.01.007-2 - Consulta médica em atenção especializada

QUEIXA PRINCIPAL: DIAG PRINC CID: ☐DEFINITIVO ☐PROVISÓRIO CONDUTA(2)

- - - -
DIAG SECUN CID: ☐DEFINITIVO ☐PROVISÓRIO

CIAP2: ☐ SUBJETIVO ☐ AVALIAÇÃO ☐ PLANO

MEDICAÇÃO LOGIN RESPONSÁVEL PELA PRESCRIÇÃO: LOGIN RESPONSÁVEL PELA ENTREGA:

NOME DO MEDICAMENTO DOSE DIA QTD PRESCRITA QTD FORNECIDA

PROCEDIMENTO / SADT

LOGIN RESP PELA INDICAÇÃO NOME DO PROCEDIMENTO / SADT CID 10 LOGIN RESP PELA REALIZAÇÃO QTD REALIZADA

VACINAÇÃO LOGIN RESPONSÁVEL PELA APLICAÇÃO:

VACINA ESTRATÉGIA(3) FRASCO LABORATÓRIO DOSE LOTE GP ATENDIMENTO (4) DATA EXPOSIÇÃO

(3) Legenda - Estratégia: [10] Rotina | [11] Especial | [12] Bloqueio | [13] Intensificação | [14] Campanha Indiscriminada | [15] Campanha Seletiva | [16] Soroterapia
(4) Legenda - Grupo atendimento: [30] População Geral | [31] Indígenas | [32] Assentados | [33] Acampados | [34] Militares | [35] Quilombola | [36] População Privada de Liberdade

LEITO DE OBSERVAÇÃO LOGIN RESPONSÁVEL PELA ADMISSÃO: DATA: / /20 HORA: : TIPO LEITO: Nº:

EVOLUÇÃO: DATA: / /20 HORA: : LOGIN:

EVOLUÇÃO: DATA: / /20 HORA: : LOGIN:

EVOLUÇÃO: DATA: / /20 HORA: : LOGIN:

LOGIN RESPONSÁVEL PELA ALTA: CONDIÇÃO ALTA: ☐Curado| ☐ Inalterado| ☐ Melhorado | ☐ Piorado | ☐ Óbito | ☐ A pedido | ☐ Evasão | ☐ Outros

DATA: / /20 HORA: : OBS: