Número: SMS 02-

2022

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO Data: 05/11/2022

1. INVESTIGAÇÃO DE:
Tipo:
Caracterização:
( ) OCORRÊNCIA ( ) ACIDENTE SEM AFASTAMENTO
( ) INCIDENTE ( ) ACIDENTE COM AFASTAMENTO ( ) TIPICO ( ) TRAJETO
( ) ACIDENTE AMBIENTAL ( ) ACIDENTE C/ DANOS MATEIAIS
2. CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO
Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5
     
3. COMISSÃO ESTABELECIDA PARA INVESTIGAÇÃO
Participantes Cargo / Função Assinatura
1
2
3
4
5
6
4. DADOS DO CONTRATO
Cliente: Contrato: Obra / Unidade:

5. DADOS DO ENVOLVIDO / ACIDENTADO

Nome: Função:

Tempo empresa: Idade: Escolaridade: Estado civil:

6. DADOS DA OCORRÊNCIA / ACIDENTE

Data do acidente: Hora do acidente: Horas trabalhadas: Local do acidente:

Parte do corpo lesionada: Agente causador da lesão: Natureza da lesão:

7. RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE

Responsável pela atividade: Cargo: Estava no local:

( ) Sim ( ) Não

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8. ENTREVISTAS
ENTREVISTA COM SUPERVISOR / ENCARREGADO:

ENTREVISTA COM TESTEMUNHAS:

ENTREVISTA COM ENVOLVIDO / ACIDENTADO:

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9. DESCRIÇÃO DO EVENTO
Com base nos depoimentos e investigação descreva como o evento ocorreu?

10.PERDAS DO EVENTO
Quais as perdas geradas:

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11. ANALISE DAS CAUSAS DO EVENTO

Identificação da relação causa / efeito

Máquina Método Mat. Prima

Mão de Obra Medida Meio Ambiente

Máquina - Fatores relacionados a Manutenção, Folgas, Desgastes, Adaptação, Operacionalização, Qualificação Operador, Capacidade, Conservação,
Recomendações do Fabricante, Eventos Relacionados, Testes....
Relacione os itens a serem esclarecidos do evento Descreva os esclarecimentos do evento

Método - Fatores relacionados a Procedimentos Existentes, Cumprimento de Procedimento, Forma de Liberação, Planejamento para Atividade,
Identificação dos Riscos ....
Relacione os itens a serem esclarecidos do evento Descreva os esclarecimentos do evento

Material/Ferramentas - Fatores relacionados a Condição Apropriada, Compatibilidade, Inspeção, Tipo, Conservação, Dimensão, Peso, Altura,
Resistencia ...
Relacione os itens a serem esclarecidos do evento Descreva os esclarecimentos do evento

Mão de Obra - Fatores relacionados a Conhecimento, Capacitação, Treinamento, Experiência, Autorização, Proteção, Fatores Pessoais, Stress, Efeito
de Drogas...
Relacione os itens a serem esclarecidos do evento Descreva os esclarecimentos do evento

Medida - Fatores relacionados a Calibração, Histórico, Certificados, Inspeções, Avaliações, Medições ...
Relacione os itens a serem esclarecidos do evento Descreva os esclarecimentos do evento

Meio Ambiente - O ambiente pode favorecer a ocorrências de problemas, está relacionada neste contexto a poluição, Ruído, Poeira, calor, umidade,
falta de espaço, iluminação, visibilidade, etc.
Relacione os itens a serem esclarecidos do evento Descreva os esclarecimentos do evento

12. CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO

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OBS: A conclusão do processo de investigação deverá ocorrer no prazo máximo de 7 dias após a data da ocorrência.
4.1 – Quais as barreiras de segurança que falharam para ocorrência do evento?

4.2 – Qual a causa da falha das barreiras de segurança?

.

13. PLANO DE AÇÃO PARA AS CAUSAS IDENTIFICADAS

Tipo Ação Data Data
Problema Ação Responsável
Corret. Prevent. Prevista Realizada

14. VERIFICAÇÃO DE EFICACIA

Data da Ação Implantada Ação é eficaz
Responsável pela verificação Evidência / Comentários
Verificação Sim Não Sim Não

1 06/11/22

2 06/11/22

3 07/11/22

4 __/__/__
Observações / Recomendações:
• Atuação proativa e rápida da vigia de Espaço Confinado (1ª obra), determinando a saída do soldador do Espaço Confinado rapidamente
(validação do treinamento para vigia recebido);
• Pronto atendimento da equipe de resgate (realização de simulado inclusive neste mesmo local);
• Rápido atuação da equipe para extinção do princípio de incêndio;
• Utilização de todos os EPIs e máscara específica para grafite dentro do espaço confinado;

15. ANEXOS

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Incluir documentos referentes à execução da atividade, PT, AST, AR e etc......

Incluir fotos do local, lesão, agente causador e etc....

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