RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E ANALISE DE

RG-
ANOMALIAS

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Dados Inicias
Nome da empresa:
Endereço da obra:
CNPJ:
Identificação do comunicante – Nome Completo:
Cargo: Matricula: Telefone de contato:
Autoridades Comunicadas:

Unidade de saúde/Local/Equipamentos da ocorrência:

1. Classificação do evento

2. Introdução
Local:
Data:
Hora:

3. Dados do acidentado
Nome:
RG:
CPF:
Idade:
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4. Descrição da Anomalia
Informações do evento (descreva de modo detalhado, com clareza e exatidão como ocorreu acidente/ doença
ocupacional/incidente/desvio/ocorrência operacional, se necessário, croquis,diagramas para auxiliar no entendimento), informando
também as providencias inicias e imediatas.
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5. Analise da anomalia
Consolidar as informações, tais como: entrevistas, simulações, recorrência, frequência de eventos, hipóteses acidentais, registros
dos alarmes, dados do projeto, que auxiliaram na conclusão da análise.
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6. Causas do acidente
Fundamentadas nas entrevistas realizadas, na análise dos registros obtidos e evidencias objetivas, podemos destacar as causas
desta ocorrência.
Causas Imediatas:

Causas Básicas:

Causa Contribuintes:
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7. Recomendações de ações corretivas e preventivas

Todas as ações propostas neste relatório devem ser transcritas para campo “Ações corretivas”
Proposta de ações da comissão de investigação e analise (ações corretivas e Ações preventivas)
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8. Lista de anexo
Fotos relevantes do evento e de simulações ou vídeos / Outros documentos que subsidiaram o processo de investigação, tais
como: árvore de falhas, diagrama de Ishikawa, etc / Dip de nomeação da comissão / boletim de ocorrência/ Outros documentos
pertinentes.
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9. Elaboração do relatório
Componentes da comissão de investigação e análise
Nome Empresa Cargo / Função Assinatura

10. Validação do Relatório

Gerencia do setor
Nome Assinatura

Responsável pela nomeação da comissão

Nome Cargo/Função Assinatura

Nota: Caso algum campo não tenha informações para registro, em função da característica da anomalia, no mesmo deve ser escrito
NÃO SE APLICA.