Administradora de Benefícios:

PROPOSTA DE ADESÃO Operadora:

Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Alameda Santos, 2441 - 4º andar
Cerqueira César, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01419-101
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE Nº DRAFT
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO. ANS - nº 368253 ANS - nº 359017

Entidade Início da Vigência

FNEL - FEDERACAO NACIONAL DOS ESTUDANTES LIVRES 15/05/2023

1 - PROPONENTE TITULAR
Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
LUCILENE LIMA TARDIN 03/01/1989 34
Município de Nascimento UF RG CPF

R
Sexo
F
EC

Nome da Mãe (Completo)

1
MARIA LUZIA LIMA TARDIN
Ocupação

Nome do responsável (se o titular for menor de 18 anos)

MG 18012136
Nº Declaração de Nascido Vivo

Nome do Pai (Completo)

124.869.017-60
Cartão do SUS
703402195274900

CPF (do Responsável)

Endereço Residencial
RUA LISBOA
Bairro
COPACABANA
Endereço Cobrança
( X) Mesmo ( ) Outro
A RUA LISBOA
Cidade
BELO HORIZONTE
Nº

Nº
129

129
Complemento

CEP
31550-130
Complemento

Bairro
COPACABANA
Telefone 1
(31) 98764-2553
( X ) Autorizo a Affix a enviar os boletos
apenas em formato digital, por e-mail
S
E-mail
Telefone 2

leninhahta182@hotmail.com
Cidade
BELO HORIZONTE
Telefone 3
CEP
31550-130

Mensalidade do Titular
280,08

2 - DEPENDENTE(S)

EC
1 Nome (Completo)

GP RG CPF
C Nº Declaração de Nascido Vivo
Data de Nascimento

Cartão do SUS
Idade Sexo

Nome da Mãe (Completo)

EC
2 Nome (Completo)

GP RG CPF
Nome do Pai (Completo)

U
Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS
Mensalidade do Dep. 1

Data de Nascimento Idade Sexo

Nome da Mãe (Completo)

EC
3 Nome (Completo)

GP RG CPF
Nome do Pai (Completo)

N
Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS
Mensalidade do Dep. 2

Data de Nascimento Idade Sexo

Nome da Mãe (Completo)

EC
4 Nome (Completo)

GP RG CPF
Nome do Pai (Completo)

Nº Declaração de Nascido Vivo

H
Cartão do SUS
Mensalidade do Dep. 3

Data de Nascimento Idade Sexo

Nome da Mãe (Completo)

EC
5 Nome (Completo)

GP RG CPF
Nome do Pai (Completo)

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS

Mensalidade do Dep. 4

Data de Nascimento Idade O Sexo

Nome da Mãe (Completo) Nome do Pai (Completo) Mensalidade do Dep. 5

Sexo: F - Feminino | M - Masculino Estado Civil (EC):1 - Solteiro | 2 - Casado | 3 - Viúvo | 4 - Separado | 5 - Divorciado | 6 - Outros Grau de Parentesco (GP):1 - Cônjuge | 2 - Filho | 3 - Outros

3 - IDENTIFICAÇÃO DO VENDEDOR
Nome da Corretora Nome do Supervisor(a)
NUCLEF CORRETORA DE SEGUROS SAUDE, VIDA, AUTO ESUPERVISOR:
PREVIDENCIA LTDA
Nome do Vendedor(a) Data de Nascimento CPF
ANA FLAVIA DE SOUZA SANTOS 019.116.846-71

BELO HORIZONTE, 29 de abril de 2023 e82626494a3e15c2980ab8198d261443

Local e data Assinatura do(a) Vendedor(a)
Fevereiro/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 1/9
Administradora de Benefícios:
PROPOSTA DE ADESÃO Operadora:
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Alameda Santos, 2441 - 4º andar
Cerqueira César, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01419-101
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE Nº DRAFT
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO. ANS - nº 368253 ANS - nº 359017

4 - PLANO PRETENDIDO

Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definido com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma
categoria de plano do proponente titular.

R
PLANO CÓDIGO ANS FATOR MODERADOR

NOSSO PLANO ENF BH 493095229 Sem coparticipação

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA SEGMENTAÇÃO ACOMODAÇÃO

A
Grupo de municípios Amb. + hosp. com obstetrícia Enfermaria

5 - VALORES

TITULAR
DEP. 1
IDADE VALOR TOTAL EM R$

S DEP. 2
DEP. 3
IDADE VALOR TOTAL EM R$
DEP. 4
DEP. 5
IDADE VALOR TOTAL EM R$

VALOR TOTAL EM R$
TITULAR + DEPENDENTES

34 280,08
C
ATENÇÃO: o valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano
de saúde ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua 1ª (primeira)
cobrança, observado o disposto nos itens 22 e 23, da página 4, desta Proposta.

6 - FORMA DE PAGAMENTO

BOLETO BANCÁRIO
280,08
U DATA DE VIGÊNCIA DATA DE VENCIMENTO

N
ATENÇÃO: a Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site Dia 05 Todo dia 05 de cada mês
www.affix.com.br e aplicativo o boleto para pagamento do benefício. Dia 15 Todo dia 15 de cada mês
Central de Relacionamento Affix: 0800 608 1020 Dia 25 Todo dia 25 de cada mês

7 - CUSTO DE IMPLANTAÇÃO
H
A taxa de implantação é devida ao angariador desta Proposta, no ato de sua assinatura, por conta da intermediação da contratação do(s) benefício(s), não se tratando
de remuneração da administradora de benefícios e/ou da operadora de planos de saúde. Nesse sentido, eu, Beneficiário abaixo assinado, declaro expressamente minha
ciência de que: (I) o valor da taxa de angariação deverá ser sempre diverso e inferior ao valor mensal do(s) benefício(s) contratado(s); (II) o pagamento da
taxa de angariação não se confunde, isenta, exclui ou substitui pagamento da primeira mensalidade; (III) O início de vigência do plano de saúde contratado
é aquele indicado na proposta.

Assinatura do Proponente Titular ou Responsável

O
4234fe7305a4173fe25cd0a8380abdbc

8 - AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES

Desejo receber informações sobre os benefícios contratados, bem como mensagens com Não desejo receber tais informações e mensagens e,
ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas através de e-mail e/ou SMS. portanto, não autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.
X

BELO HORIZONTE, 29 de abril de 2023 4234fe7305a4173fe25cd0a8380abdbc

Local e data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável

Fevereiro/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 2/9

 Administradora de Benefícios:
PROPOSTA DE ADESÃO
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Alameda Santos, 2441 - 4º andar
Cerqueira César, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01419-101
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO.
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o <<Manual de Orientação para Contratação de
Planos de Saúde>> (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este Instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano
de assistência à saúde quando contratados, coletivos por adesão (o “benefício”),
celebrado entre a Hapvida Assistência Médica S.A. (a “Operadora”) e destinado à
população que mantenha vínculo com a “Entidade”, pessoa jurídica, indicada na
R
página 1 desta Proposta.
2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo
que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao
angariador, no ato da assinatura desta, podendo esta Proposta ser recusada em
razão da falta de elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de
A
angariação será devolvida a mim pelo angariador que a recebeu.
3. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de
contratação o Plano Referência, de acordo com a Lei nº 9.656, artigo 12, parágrafo
2º e que após os esclarecimentos, optei pela contratação do plano definido no item
4 (Plano Pretendido) constante nesta Proposta de Adesão.
S
4. São BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, com grau de parentesco ou afinidade e
dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO TITULAR: I) O cônjuge ou
companheiro(a), desde que comprove esta condição legalmente; II) Os filhos
naturais ou adotivos, netos e enteados até 24 (vinte e quatro) anos incompletos;
III) Filhos inválidos de qualquer idade, mediante comprovação médica e legal da
invalidez e dependência econômico-financeira; IV) Menores curatelados e
C
tutelados, na forma da Lei e mediante comprovação legal pertinente, até 24 (vinte
e quatro) anos incompletos.
5. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim
e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir
na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios,
sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus
direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício.
6. Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no
campo “Início da Vigência”, na página 1 da presente, e após a quitação do primeiro
boleto bancário. Logo após, tanto eu quanto o(s) meu(s) dependente(s)
indicado(s) passaremos a ser denominados “Beneficiários”.
7. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular ficam outorgados à
Administradora amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s)
beneficiário(s) dependente(s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial a
ANS, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos
reajustes dos seus valores mensais.
8. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1 desta proposta não se
confunde com a vigência do contrato coletivo firmado entre a Administradora e a
Operadora.
9. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s)
benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s)
Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos
planos, conforme definidas com a Entidade.
10. Alguns planos deste contrato coletivo por adesão, identificados na página 02
desta proposta, possuem entre os seus mecanismos de regulação a
COPARTICIPAÇÃO, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo
beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, procedimentos,
terapias e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS.
Os valores referentes à coparticipação serão cobrados através de boletos, o que se
dará nos meses seguintes à utilização dos serviços, conforme quadro abaixo:
VALOR MÁXIMO DE
PROCEDIMENTOS COPARTICIPAÇÃO COPARTICIPAÇÃO POR
PROCEDIMENTO
Consultas Eletivas R$ 25,00 - obstétrica; Internações em leitos de alta complexidade;
Consultas de Urgência R$ 35,00 - Endoscopias, Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear,
Exames Simples 40% Limitado a R$ 9,00
Exames Complexos 40% Limitado a R$ 40,00
Terapias 50% Limitado a R$ 50,00
Obs.: cobrança de coparticipação por procedimento realizado.
Fevereiro/2023 Documento em duas vias de igual teor
Operadora:
Nº DRAFT
ANS - nº 368253 ANS - nº 359017
11. A coparticipação poderá sofrer reajuste no mesmo percentual e periodicidade
aplicados à contraprestação pecuniária nos moldes do reajuste anual previsto no
item 22, que trata de reajuste anual.
12. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a
Operadora poderá utilizar o direcionamento, do referenciamento ou da
hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto
custo, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.
13. Os benefícios cobrirão as despesas com serviços médico-hospitalares
relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído pela ANS,
no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da
Organização Mundial de Saúde (OMS), observada a abrangência das condições
gerais destes benefícios.
14. As coberturas excluídas do benefício de assistência à saúde são aquelas que
não se incluem no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, da ANS, nem nas
coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benefício, bem como as
despesas não cobertas citadas na lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da
ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário.
15. A realização de (I) Exames de alta complexidade; (II) Internações; (III) Remoções;
(IV) Procedimento Especiais; dependerão de autorização prévia da Operadora.
16. Os prazos de carências são os períodos nos quais nem eu nem meu(s)
beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo
que em dia com o pagamento dos benefícios. Haverá prazos de carência para
utilização dos benefícios conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isenção
de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação
U
em vigor.
OS PERÍODOS DE CARÊNCIA ESPECIFICADOS NO QUADRO ABAIXO DEVERÃO
SER CONTADOS A PARTIR DO INÍCIO DA VIGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE,
CONFORME INDICADO NA PÁGINA 1 DESTA PROPOSTA.
N
CARÊNCIAS - PLANO DE SAÚDE
COBERTURA
Atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, ocorridos
comprovadamente a partir da vigência do Contrato, sendo que as
CARÊNCIA
CONTRATUAL
24 horas
H
demais condições de atendimento para urgência/emergência estão
detalhadas na cláusula 5.1, em conformidade com a CONSU Nº 13/98.
Cobertura de consultas médicas e exames laboratoriais simples
(exceto Imunológicos, Hormonais e de Alta Complexidade (PAC –
Procedimentos de Alta Complexidade, na definição estabelecida 30 dias
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS)), Raio-X
simples (Radiografia não contrastada) e Eletrocardiograma (ECG).
Cobertura dos seguintes procedimentos, desde que não sejam de
Alta Complexidade (PAC – Procedimentos de Alta Complexidade,
na definição estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, da ANS): Exames Cardiológicos simples: Teste
Ergométrico, Holter, Ecocardiograma Convencional; Exames
Otorrinolaringológicos simples: Audiometrias
Impedanciometrias, Pesquisa de Potencial Evocado (BERA);
e
O 90 dias
Exames de Raio-X Contrastado; Exames de Ultrassonografia
(exceto endoscópicos); Mamografia Convencional e
Densitometria Óssea; Exames oftalmológicos simples: Curva
Tensional, Tonometria, Campimetria e Mapeamento de retina.
Cobertura dos seguintes procedimentos, desde que não estejam
relacionados à(s) patologia(s) para a(s) qual(is) o beneficiário
cumpre Cobertura Parcial Temporária - CPT: Cirurgias
ambulatoriais; Internação Hospitalar, clínica, cirúrgica ou
Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, 180 dias
Angiografias, Procedimentos que necessitam de Hemodinâmica
(como Cateterismo Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia;
Todos os procedimentos não mencionados nos itens anteriores.
Cobertura de parto a termo. 300 dias
CPT - Cobertura Parcial Temporária. 24 meses
Pág. 3/9
 Administradora de Benefícios:
PROPOSTA DE ADESÃO
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Alameda Santos, 2441 - 4º andar
Cerqueira César, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01419-101
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO.
17. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponentes(s)
dependente(s) saibamos ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou
conhecido, devendo declará-la na “Declaração de Saúde” que acompanha esta
Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou
lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial
Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro)
meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da
cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
R
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s) declarada(s).
18. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II)
padrão de acomodação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 2
desta Proposta.
A
19. A solicitação de transferência do plano poderá ser realizada a qualquer período de
acordo com o cronograma de movimentação, mediante prévia autorização da
operadora e desde que respeitadas as demais regras vigentes neste benefício. A
alteração do plano somente ocorrerá quando solicitada pelo beneficiário titular e
acarretará a transferência de todos os seus beneficiários dependentes inscritos no
S
benefício anteriormente contratado. A transferência para planos com categoria de
rede e acomodação superiores a contratada acarretará 180 (cento e oitenta) dias de
carência a cumprir.
20. Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (dias) de internação.
A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para
qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes
21. A data de vencimento do pagamento do valor mensal, bem como sua forma,
estão previstos no item 6 da página 2 desta proposta, sendo que a falta de
pagamento na data do seu vencimento serão cobrados juros de mora de 1% (um por
C
sob valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela
ANS vigentes a época da contratação, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.
cento) ao mês até o efetivo pagamento, além de multa de 2% (dois por cento)
incidente sobre o valor do débito em atraso. No período de inadimplência, poderá
ocorrer a suspensão do atendimento restabelecida em até 7 (sete) dias úteis, a partir
da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescidos(s) dos encargos supracitados,
observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item 24 desta
Proposta. No caso de inadimplência do valor mensal do(s) beneficio(s) a
Administradora de Benefícios adotará medidas para cobrança dos valores em atraso,
acarretando, inclusive, o envio das informações do beneficiário titular, ou de seu
responsável legal aos órgãos de serviço de proteção ao crédito, mediante prévia
comunicação, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor.
22. O valor mensal dos benefícios poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste
anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração
de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, que ocorre a
cada 12 meses após a data de assinatura do contrato coletivo entre a Administradora
de Benefícios e a Operadora no mês de OUTUBRO de cada ano, independentemente
da data de minha adesão ao benefício; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que
ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa
etária em que se encontrava, conforme tabelas a seguir; e (III) reajuste(s) em
outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS.
23. Reajuste por mudança de faixa etária: ocorrendo alteração na idade de qualquer
dos beneficiários inscritos que importe deslocamento para a faixa etária superior, as
mensalidades serão reajustadas automaticamente, no mês subsequente ao do
aniversário, conforme faixas etárias e percentuais a saber no quadro a seguir:
FAIXAS ETÁRIAS % DE REAJUSTE
0 A 18 ANOS 0,00%
19 A 23 ANOS 32,00%
24 A 28 ANOS 15,00%
29 A 33 ANOS 12,00%
34 A 38 ANOS 5,00%
39 A 43 ANOS 13,00%
44 A 48 ANOS 22,00%
49 A 53 ANOS 38,00%
54 A 58 ANOS 35,00%
59 ANOS OU + 30,00%
Fevereiro/2023 Documento em duas vias de igual teor
Operadora:
Nº DRAFT
ANS - nº 368253 ANS - nº 359017
24. Devo solicitar e informar expressamente à Entidade e Administradora toda e
qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade e o
cancelamento da adesão aos benefícios.
25. Tenho ciência de que o cancelamento do plano não isentará a quitação do valor
da coparticipação.
26. O Benefício poderá ser cancelado nas seguintes situações: (I) Solicitação
expressado Beneficiário Titular; (II) Automaticamente, por falta de pagamento de
1(um) valor mensal por prazo superior a 30(trinta) dias, com a minha consequente
exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), ressalta-se que o referido
cancelamento não exime o pagamento de débitos das mensalidades não quitadas.
(III) Perda da minha elegibilidade junto a Entidade; (IV) Por motivo de falecimento;
(V) Em caso de rescisão do contrato de Plano de Saúde celebrado entre a
Administradora e a Operadora.
27. No caso de cancelamento dos benefícios, devolverei imediatamente à Entidade
os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as
responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização
indevida dos benefícios, incluindo a utilização por terceiros com ou sem o meu
conhecimento.
28. O contrato coletivo firmado entre a Administradora e a Operadora, contrato que
passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado
automaticamente por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia por
escrito, por qualquer das partes, seja pela Administradora ou pela Operadora. Em
caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora me fará a comunicação
desse fato, com antecedência de 30 (trinta) dias.
29. Poderei postular nova adesão ao benefício, após ser feita nova análise e
aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos
anteriores. A nova adesão poderá ser sujeita ao cumprimento de novos prazos de
carências parciais ou totais, de acordo com os normativos de legislação em vigor.
U
30. Devo encaminhar prontamente à Entidade e/ou à Operadora, quando qualquer
uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a
todas as informações ora declaradas.
31. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja
comunicada por escrito à Entidade no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a
N
partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da
taxa de angariação e do valor mensal dos benefícios, caso esse prazo não seja
observado.
32. Declaro que as informações prestadas nesta Proposta Contratual são
verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam
influir na aceitação da referida Proposta Contratual ou no valor da contraprestação
H
pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código
Civil Brasileiro e o disposto em legislação específica, se forem constatados dados
inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do
contrato.
33. Declaro ter ciência que o orientador médico com a rede credenciada está
O
disponível no site da Operadora www.hapvida.com.br
34. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua
atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das
operadoras.
35. Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio
diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas
administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da
operadora.
36. A CONTRATADA declara que utiliza os Dados Pessoais constantes nesta
proposta para finalidade específica de contratação e operacionalização de Plano de
Saúde e/ou Odontológico, em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de
Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
37. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do
meu domicílio.
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias
para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto
a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s)
nas páginas 1 e 2 desta Proposta, ao benefício.
Pág. 4/9
 Administradora de Benefícios:
PROPOSTA DE ADESÃO Operadora:
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Alameda Santos, 2441 - 4º andar
Cerqueira César, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01419-101
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE NºDRAFT
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO. ANS - nº 368253 ANS - nº 359017

Declaro ter recebido, neste ato, cópia da presente Proposta, que contém a Carta
de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde e o Aditivo de Redução de
Carências. Estou ciente que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a
lista de prestadores credenciados, que será enviada em livreto ou em outro
formato digital, de exclusiva responsabilidade da Operadora, bem como o Guia
de Leitura Contratual, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s)
tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados.

R
A
BELO HORIZONTE, 29 de abril de 2023
Local e Data

4234fe7305a4173fe25cd0a8380abdbc
S
Assinatura do proponente titular ou responsável quando menor de 18 anos

C
U
N
H
O

Fevereiro/2023 Documento em duas vias de igual teor Pág. 5/9

Administradora de Benefícios: ADITIVO DE CARÊNCIAS Operadora:
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Alameda Santos, 2441 - 4º andar
PROMOCIONAIS
Cerqueira César, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01419-101
DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE Nº DRAFT
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO. ANS - nº 368253 ANS - nº 359017

Este aditivo substitui os prazos da TABELA DE CARÊNCIAS – PLANO DE SAÚDE, indicada no item 16, página 03, da proposta de adesão que assinei, cujo
o número de identificação é o mesmo que consta no cabeçalho deste aditivo.

Os períodos de carências especificados no quadro abaixo deverão ser contados a partir do início de vigência do plano de saúde, conforme indicado na
página 01 desta proposta de adesão.

R ITEM

1
COBERTURA

Atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Contrato, sendo que as demais
condições de atendimento para urgência/emergência estão detalhadas na cláusula 5.1, em conformidade com a CONSU Nº 13/98.
CARÊNCIAS
PROMOCIONAIS

24 horas

2
A
Cobertura de consultas médicas e exames laboratoriais simples (exceto Imunológicos, Hormonais e de Alta Complexidade (PAC –
Procedimentos de Alta Complexidade, na definição estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS)), Raio-X
simples (Radiografia não contrastada) e Eletrocardiograma (ECG).
Isento

S
Cobertura dos seguintes procedimentos, desde que não sejam de Alta Complexidade (PAC – Procedimentos de Alta Complexidade,
na definição estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS): Exames Cardiológicos simples: Teste Ergométrico,
3 Holter, Ecocardiograma Convencional; Exames Otorrinolaringológicos simples: Audiometrias e Impedanciometrias, Pesquisa de 90 dias
Potencial Evocado (BERA); Exames de Raio-X Contrastado; Exames de Ultrassonografia (exceto endoscópicos); Mamografia
Convencional e Densitometria Óssea; Exames oftalmológicos simples: Curva Tensional, Tonometria, Campimetria e Mapeamento de
retina.

4
C
Cobertura dos seguintes procedimentos, desde que não estejam relacionados à(s) patologia(s) para a(s) qual(is) o beneficiário
cumpre Cobertura Parcial Temporária - CPT: Cirurgias ambulatoriais; Internação Hospitalar, clinica, cirúrgica ou obstétrica;
Internações em leitos de alta complexidade; Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopias, Colonoscopia,
Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografias, Procedimentos que necessitam de Hemodinâmica (como Cateterismo
180 dias

U
Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia; Todos os procedimentos não mencionados nos itens anteriores.

5 Cobertura de parto a termo. 300 dias

6 Consultas, Sessões e Terapias Simples, Especiais, Isoladas e Multidisciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH
180 dias
e outras (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional).

7 CPT - Cobertura Parcial Temporária.

N
Cobertura Parcial Temporária – CPT: aquele que admite por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da vigência do benefício, a
24 meses

lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou representante legal.

Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Carências Promocionais e estou de acordo com os seus termos.
H
suspensão da cobertura de Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados às doenças ou

Local e data: BELO HORIZONTE, 29 de abril de 2023

Nome do titular/responsável: LUCILENE LIMA TARDIN CPF: 12486901760

O
Nome do corretor: ANA FLAVIA DE SOUZA SANTOS CPF: 01911684671

Assinatura do Corretor: e82626494a3e15c2980ab8198d261443

Assinatura do titular/responsável: 4234fe7305a4173fe25cd0a8380abdbc

Documento em duas vias de igual teor 1ª via Operadora / 2ª via Titular Pág. 1/1
 PROPOSTA DE ASSOCIAÇÃO
Nome Completo_____________________________________________________________
LUCILENE LIMA TARDIN

R
R.G.____________________
18012136 Órgão Emissor_________

Data Nascimento_____________________
03/01/1989
SSP CPF__________________________
124.869.017-60

Estado Civil______________________________
Solteiro(a)

A
Endereço_________________________________________________
RUA LISBOA

Complemento__________ CEP____________________
31550-130
Número___________
129

Bairro________________________
COPACABANA

BELO HORIZONTE

S
Cidade_____________________________________ Estado__________________________
MG

Tel Residencial(___)______________ Cel(___)______________

31 98764-2553 Com(___)______________

C
E-mail:_____________________________________________________________________
leninhahta182@hotmail.com

U
Nome Corretor (a ) ___________________________________________________________
ANA FLAVIA DE SOUZA SANTOS

Cel:_____________________
31994085468 Email:____________________________________________
anaflaviadesousasantosm180596@gmail.com


N
Solicito minha associação à FNEL (FEDERAÇÃO NACIONAL DOS ESTUDANTES LIVRES ) na categoria
ASSOCIADO USUÁRIO, estando ciente que essa categoria de Associado não poderá votar nem ser
votado para qualquer cargo da entidade.

 O ASSOCIADO USUÁRIO pagará a Mensalidade Associativa junto ao boleto do plano de saúde, o

valor de R$ 5,00 (Cinco reais) por mês. H
Declaro estar ciente e de acordo com as condições acima. Por ser verdade firmo a presente proposta.

______________________________,
BELO HORIZONTE _______
29 de______________________
abril de 20_______.
23
O
Local e data

_________________________________________________
4234fe7305a4173fe25cd0a8380abdbc

Assinatura

FEDERAÇÃO NACIONAL DOS ESTUDANTES LIVRES – FNEL

CNPJ. 08.763.042/0001-96
RUA SENADOR DANTAS Nº 117 – SALA 1433 – CEP: 21060-090 – RIO DE JANEIRO – RJ
FONE: (21) 3474-6257 – email: união.ueerj@faceook.com - www.fnel.org.br - www.ueerj.org.br
 DRAFT
LUCILENE LIMA TARDIN Documento de Identificação*

R
A
S
C
U
N
H
O

720x1280 image/jpeg
 DRAFT
LUCILENE LIMA TARDIN CPF*

R
A
S
C
U
N
H
O

720x1280 image/jpeg
 DRAFT
LUCILENE LIMA TARDIN Comprovante de residência* (atual máximo 90
dias)

R
A
S
C
U
N
H
O

1280x720 image/jpeg
 DRAFT
LUCILENE LIMA TARDIN Cartão Nacional SUS

R
A
S
C
U
N
H
O

592x369 image/jpeg
 DRAFT
LUCILENE LIMA TARDIN Vínculo com a entidade - elegibilidade*

R
A
S
C
U
N
H
O

720x1280 image/jpeg
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)