In Feccio

Notas de Infeciologia – Tronco
Comum II.a)
2021-2022
Notas de Infeciologia – Tronco Comum II.a)
Índice
Aula 2 – Doenças Infeciosas “Comuns”......................................................................................... 2
Aula 3 – O Infeciologista e o Laboratório de Microbiologia........................................................ 10
Aula 4 – Doenças Infeciosas e Emergência de Novas Doenças ................................................... 20
Aula 5 – Tuberculose ................................................................................................................... 22
Aula 6 – Infeções do Trato Respiratório...................................................................................... 26
Aula 7 – Infeções Sexualmente Transmitidas ............................................................................. 36
Aula 8 – Sépsis ............................................................................................................................. 43
Aula 9 – Sintomas e Sinais nas Doenças Infeciosas..................................................................... 50
Aula 10 – Malária ........................................................................................................................ 55
Aula 11 – Hepatites Víricas.......................................................................................................... 64
Aula 12 – Zoonoses ..................................................................................................................... 81
Aula 13 – Infeção por VIH............................................................................................................ 89
Aula 14 – Infeções do SNC......................................................................................................... 102
Aula 15 - Antibióticos ................................................................................................................ 111
Aula 16 – Resistência aos Antibióticos ...................................................................................... 126
Aula 17 – Infeções Nosocomiais................................................................................................ 133
Aula 18 – Medicina do Viajante ................................................................................................ 139
Agradecimentos
Às minhas companheiras nesta

aventura, que nunca me deixam
desacompanhado!
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Aula 2 – Doenças Infeciosas “Comuns”

Data Docente
07/10/2021 Drª. Inês Leitão
Perspetiva Histórica
Definições:
• Esporádica – Existem casos isolados, esporadicamente;
• Endémica – Patologias características de uma determinada população ao longo do
tempo, nesse contexto;
• Hiperendémica – Transmissão e incidência muito elevada naquela população / região
geográfica;
• Surto / cluster – Circunstância em que numa zona circunscrita existe um pico de
incidência de uma determinada patologia;
• Epidemia – Picos de atividade de uma patologia mais generalizadas no espaço;
• Pandemia – Atividade de uma doença que se espalha pela maioria do planeta.
Porque surgem epidemias:

• Aumento da circulação na comunidade e / ou virulência do agente;
• Introdução do agente num novo contexto: área geográfica, população, etc...;
• Nova via ou modo de transmissão mais eficaz;
• Alteração na suscetibilidade do hospedeiro e / ou da sua resposta ao agente;
• Novas portas de entrada ou aumento da exposição do hospedeiro ao agente.
Infeções epidémicas / pandémicas:

• Vírus Respiratórios: Influenza (!!), SARS, MERS;
• Doenças Exantemáticas: Sarampo, Varíola;
• Febres Hemorrágicas: Ébola / Marburg, Lassa, Crimeia-Congo, Hantavírus, F. Amarela,
Dengue, Zika, Chikungunya;
• Agentes Entéricos: Peste bubónica (Y. pestis), Febre Tifóide (S. typhi), outras
Salmoneloses, Cólera;
• Doenças Transmitidas por Pulgas / Carraças: Tularemia, Tifo e outras Rickettsioses;
• Outros: VIH / SIDA, Malária, Tuberculose.
Infeções do Trato Respiratório Superior
Faringite / Amigdalite:
• Uma das infeções mais frequentes na prática clínica, em especial nos cuidados de saúde
primários;
• A etiologia vírica é de longe a mais frequente:
o Rinovírus;
o Coronavírus;
o Adenovírus e Coxsackievírus A;
o Influenza e Parainfluenza;
o Herpesvírus (HSV-1 e 2, EBV, CMV);
o Vírus da Imunodeficiência humana.
• Etiologia:
o Causas bacterianas:
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▪ Mais frequente – Streptococcus do grupo A (S. pyogenes) - 50% das

infeções em crianças, 10% nos adultos;
▪ Outros Streptococcus dos grupos B e G;
▪ Anaeróbios da flora da orofaringe – quadro grave com extensão às
partes moles do pescoço (Angina de Vincent);
▪ Difteria (Corynebacterium diphteriae) – Diminuição franca com a
vacinação, mas casos esporádicos em idosos e não vacinados, aspeto
característico com pseudomembranas acinzentadas aderentes às
paredes da faringe;
▪ Neisseria gonorrhoeae e Treponema pallidum – infeções de transmissão
sexual com possível manifestação como faringire em contexto de
relações sexuais orais;
▪ Mycoplasma spp. e Chlamydia spp. – pneumonia concomitante;
▪ Fusobacterium necrophorum – fungo colonizador da orofaringe em
adolescentes em algumas regiões do mundo, associado a embolização
séptica e trombose séptica da veia jugular (Síndrome de Lemierre).
• Clínica:
o Febre;
o Mal-estar geral / astenia e mialgias;
o Odinofagia / disfagia;
o Adenopatias locoregionais dolorosas;
o Exsudado faríngeo / amigdalino.
Se:
o Odinofagia muito intensa / disfagia;
o Assimetria da orofaringe / cevical;
o Trismus / torcicolo;
o Otalgia; Suspeitar de Abcesso
o Abaulamento do véu do palato; Periamigdalino!
o Desvio da úvula;
o Sialorreia; Se atraso no diagnostico e
o “Hot Potato Voice”. intervenção cirúrgica - risco de
extensão ao espaço retrofaríngeo e
mediastino!
• Diagnóstico:
o Teste rápido antigénio SGA;
o Cultura de exsudado faríngeo;
o Se suspeita de abcesso – TC cervical com contraste urgente.
• Tratamento:
o 1ª Linha – Penicilina G IM em administração única;
o Se alergia a penicilina – Macrólido;
o Abcesso periamigdalino – Amoxicilina / Ácido Clavulânico ou Clindamicina;
o O tratamento diminui o tempo de duração dos sintomas e previne complicações
supurativas e não supurativas (glomerulonefrite pós-estreptocócica e febre
reumática).
Epiglotite:
• Etiologia:
o Maioritariamente infeção por Haemophilus influenzae (outros – S. pneumoniae,
S. aureus, etc);
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o Classicamente mais frequente nas crianças, atualmente rara com o advento da

vacinação anti- H. influenzae B;
• Clínica:
o Odinofagia com disfagia, sialorreia e dificuldade respiratória de agravamento
rápido e progressivo com estridor e risco elevado de obstrução da via aérea com
necessidade frequente de entubação.
• Diagnóstico: clínico e por laringoscopia;
• Tratamento: Cefalosporina 3ª Geração durante 7-10 dias.
Otite Externa:
• Infeção do canal auditivo externo (CAE);
• Associada a natação, irrigação do CAE para remoção de cerúmen ou dispositivos que
ocluem o mesmo (headphones ou aparelhos auditivos);
• Clínica:
o Edema, calor, dor e prurido;
• Principais agentes etiológicos: Pseudomonas aeruginosa (+++), Staphylococcus
coagulase negativo, S. aureus, anaeróbios, otomicose por Candida spp. ou Aspergillus
spp.;
• Tratamento: antibiótico com cobertura anti-Pseudomonas (neomicina ou
ciprofloxacina) e corticóide tópicos; clotrimazol tópico + desbridamento cirúrgico se
infeção fúngica.
• Otite Externa Maligna:
o Diabéticos e imunodeprimidos (neutropenia);
o Infeção necrotizante grave com risco de extensão aos tecidos adjacentes (ATM,
cartilagem, osso, base do crânio, meninges, pares cranianos e tecido cerebral);
o Etiologia – quase exclusivamente por P. aeruginosa;
o Diagnóstico por TC, RMN ou cintigrafia com gálio;
o Tratamento – conjugação de antibioterapia sistémica com cefalosporina anti-
Pseudomonas (ceftazidima ou cefepime) durante 6 semanas + desbridamento
cirúrgico.
Otite Média:
• Mais comum nas crianças – aos 3 anos, 2/3 das crianças já tiveram pelo menos um
episódio;
• Obstrução da trompa de Eustáquio → Preenchimento do ouvido médio por líquido
seroso → Infeção das vias respiratórias altas → Infeção do ouvido médio por flora da
orofaringe;
• Clínica:
o Otalgia;
o Otorreia;
o Diminuição da acuidade auditiva;
o Febre;
o Vertigem / zumbido;
o Nistagmo;
o Abaulamento, hiperemia, nível de ar / líquido e perda de mobilidade da
membrana timpânica.
• Etiologia:
o S. pneumoniae; H. influenzae; Moraxella catarrhalis; S. pyogenes; S. aureus.
• O diagnostico é clínico por otoscopia:
o Punção aspirativa da membrana timpânica para cultura em imunodeprimidos
para diagnóstico etiológico.
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• Tratamento: Amoxicilina ou amoxicilina / ácido clavulânico (estirpes produtoras de

beta-lactamases) durante 7 a 10 dias.
Mastoidite:
• Complicação rara mas potencialmente grave de otite média aguda;
• Disseminação da infeção para as células de ar da mastóide – edema, calor, rubor e dor
local;
• Mastoidite crónica – disseminação para o temporal, trombose séptica do seio lateral e
sigmoideu e abcesso cerebral;
• O tratamento é semelhante ao da otite média, mas mais prolongado (3-4 semanas);
• Se abcesso mastoideu ou extensão a outros tecidos – mastoidectomia e drenagem
cirúrgica!
Sinusite:
• Infeção de um ou mais seios perinasais;
• Sinusite viral → Inflamação e produção de líquido seroso → Sinusite bacteriana (0,5 a
1% dos casos).
• Fatores predisponentes:
o Obstrução anatómica – defeito do septo, pólipos nasais, corpo estranho,
adenoidite crónica, neoplasias, sondas/tubos nasais;
o Alergia e inflamação crónica;
o Abcesso dentário;
o Fibrose quística e síndrome de Kartagener.
• Etiologia: viral vs bacteriana:
o S. pneumoniae e H. influenzae são os mais frequentes;
o Outros Streptococcus (p.e. pyogenes e viridans);
o M. catarrhalis;
o S. aureus;
o Anaeróbios;
o Bacilos Gram negativo – sinusite crónica;
o P. aeruginosa – imunodeprimidos;
o Fungos (Aspergillus spp.) – neutropénicos.
• Clínica:
o Febre elevada;
o Rinorreia purulenta;
o Dor facial intensa;
o Cefaleia intensa localizada;
o Irritação de pares cranianos;
o Disósmia;
o Hipo ou hiperestesia;
o Tosse persistente;
o Dor à palpação dos seios perinasais.
• Diagnóstico:
o Zaragatoa da nasofaringe não tem utilidade;
o Colheita direta por nasofibroscopia ou punção aspirativa para exame cultural;
o TC ou RMN se suspeita de complicação – verificar extensão da infeção,
disseminação para outros tecidos, formação de abcessos,etc.
• Complicações:
o Sinusite etmoidal – celulite orbitária e periorbitária, abcesso da órbita,
trombose do seio cavernoso e meningite;
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o Sinusite frontal – “Pott’s puffy tumor”, abcesso cerebral (cefaleia intensa e

convulsões!);
o Sinusite esfenoidal – trombose séptica do seio cavernoso, lesões do III, IV, V e
VI pares com oftalmoplegia, proptose, quemose e hipo ou hiperestesia.
• Tratamento:
o 1ª linha – amoxicilina / ácido clavulânico ou quinolona durante 5 a 7 dias no
adulto, 10 a 14 dias na criança;
o 2ª linha - doxiciclina, cefalosporinas 2ª ou 3ª geração;
o Casos graves – associação de penicilina resistente às penicilinases
(flucloxacilina) + cefalosporina 3ª geração (ceftriaxone, ceftazidima ou
cefotaxime) + metronidazol!
o Abordagem cirúrgica;
o Irrigação com solução salina;
o Corticoide nasal se desencadeante alérgico.
Infeções do Trato Urinário
• As infeções mais comuns na prática clínica de ambulatório;

• Diferentes tipos:
o Cistite aguda;
o Pielonefrite;
o Prostatite.
• Bacteriúria assintomática.
Patogénese:
Etiologia:
• Escherichia coli é de longe o agente mais frequente;
• Outras Enterobacteriaceae: K. pneumoniae, P. mirabilis;
• S. saprophyticus;
• Alteração anatómica, infeções recorrentes ou instrumentação urológica: Enterobacter
spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp.;
• Nosocomiais: Candida spp., S. aureus, S. epidermidis, Corynebacterium grupo D2.
Clínica:
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Infeções do trato urinário Notas de Infeciologia – Tronco Comum II.a)
Clínica Cistite Pielonefrite Prostatite
Disúria Sintomas de Disúria

Polaquiúria cistite Polaquiúria
Tenesmo urinário Febre com calafrio Febre com calafrio
Dor supra-púbica Náuseas/vómitos Dor supra-púbica/
Dor lombar perineal
DDx com uretrite e Hipotensão Toque rectal
vaginite! Confusão doloroso
Fatores de risco:
- Idade avançada;
- Diabetes mellitus;
- Gravidez;
- Sintomas arrastados.
Diagnóstico:
• Exame sumário de urina:
o Leucocitúria > 10/mm3;
o Esterase leucocitária;
o Cilindros leucocitários → sugere pielonefrite;
o Proteinúria.
• Urocultura (Colheita obrigatória em todos os casos exceto cistite não complicada na
mulher; Só deve ser repetida na recorrência):
o Coloração de Gram;
o Exame cultural.
• Hemoculturas!
• Exame de imagem:
o Ecografia – crianças e homens, suspeita ou história de alteração
estrutural/obstrução, ausência de resposta à terapêutica, recorrência –
exclusão de complicação;
o TC com contraste – exclusão de abcesso.
Tratamento:
• Cistite não complicada na mulher:
o Esquema curto com cotrimoxazol, nitrofurantoína, fosfomicina ou
pivmecilinam;
• Cistite complicada (homens, idosos e diabéticos, infeção recorrente) e pielonefrite não
complicada:
o Esquema de 7 a 14 dias com quinolona, cotrimoxazol, amoxicilina/ ácido
clavulânico ou cefuroxime;
• Prostatite:
o Esquema de 4 a 6 semanas (aguda) ou 6 a 12 semanas (crónica) com quinolona
ou cotrimoxazol.
• Meio hospitalar:
o Cefalosporina 3ª Geração, aminoglicosídeo ou quinolona EV;
• Choque séptico:
o Associação de beta-lactâmico com aminoglicosídeo.
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Prevenção:
• Cotrimoxazol pós-coital nas mulheres com infeções recorrentes;
• Cotrimoxazol ou nitrofurantoína diários nos doentes com alterações anatómicas;
• Remoção de cateteres urinários.
Bacteriúria Assintomática:
• Bacteriúria identificável com ou sem piúria e sem sintomatologia.
• Racional para rastreio e tratamento:
o Apenas recomendado em três grupos de elevado risco para desenvolvimento
de ITU e outcome adverso:
▪ Grávidas;
▪ Doentes que vão ser submetidos a intervenção urológica;
▪ Transplantados renais?
Infeções da Pele e Tecidos Moles
• Classificadas de acordo com a afeção das diferentes camadas e estruturas da pele;

• Agentes etiológicos mais frequentes são os microrganismos comensais da flora cutânea
potencialmente mais virulentos:
o Streptococcus beta-hemolíticos dos grupos A, B, C, F e G;
o Staphylococcus aureus.
Impetigo:
• Infeção da camada mais superficial – epiderme;
• Clínica: lesões vesicopustulosas dolorosas de base eritematosa em áreas expostas da
face e extremidades com evolução posterior para lesões ulceradas e com crosta, por
vezes com linfadenopatia locoregional;
• Mais frequente nas crianças, em climas quentes e húmidos e más condições de higiene;
• Principais agentes: Streptococcus do grupo A e S. aureus;
• Tratamento: tópico – mupirocina – ou sistémico (lesões múltiplas) – amoxicilina / ácido
clavulânico, cefazolina ou flucloxacilina.
Foliculite:
• Piodermite localizada aos folículos pilosos:
o Lesões múltiplas, pequenas, pustulosas e com base eritematosa;
• Epidemiologia e etiologia:
o Colonização nasal por S. aureus ou contaminação por P. aeruginosa em piscinas,
banhos de hidromassagem e jacuzzis;
o Infeção por Candida spp. em doentes com predisposição (antibioterapia prévia
e imunossupressão/corticoterapia);
• Tratamento: antibiótico ou antifúngico tópico; descolonização S. aureus com
mupirocina intranasal e banhos com clorohexidina.
Furunculose e Carbúnculo:
• Furúnculo: Nódulo circundante a um folículo piloso;
• Carbúnculo: Abcesso subcutâneo com drenagem para folículo piloso;
• Principal agente: S. aureus;
• Fatores de risco: obesidade, corticoterapia, defeitos da imunidade inata (função
neutrófilos);
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• Lesões mais frequentes em zonas de fricção e com maior sudorese; sintomas sistémicos
são raros → sinal de infeção mais profunda ou complicação;
• Tratamento: drenagem cirúrgica + antibioterapia sistémica + descolonização.
o MSSA: Flucloxacilina, cefazolina, clindamicina, cotrimoxazol;
o MRSA: Vancomicina, ceftarolina, linezolide, daptomicina.
Celulite:
• Afeção da pele e tecido celular subcutâneo, mais frequente nas extremidades;
• Muito frequente e muito associada a recorrências;
• Fatores de risco:
o Compromisso da circulação venosa/linfática – tromboflebite, cirurgia prévia,
trauma, insuficiência cardíaca;
o Diabetes mellitus – imunossupressão, neuropatia periférica e vasculopatia;
o Alcoolismo – imunossupressão, trauma, más condições de higiene;
o Trauma penetrante;
o Outra patologia cutânea – infeção fúngica, eczema, psoríase, etc.
• Clínica:
o Edema;
o Eritema;
o Dor local;
o Aumento da temperatura;
Celulite o Linfangite e linfadenopatia;

o Sintomas sistémicos: fébre com calafrio, mialgias – Sinal de gravidade!
Celulite por
Celulite por
Erisipela Clostridium anaeróbios
perfringens
Streptococcus do Infeção superficial; Infeção mista por
grupo A; Associada a trauma ou aeróbios e anaeróbios;
Forma superficial de cirurgia recente; Frequente em doentes
celulite face e Formação de bolhas com diabetes mellitus;
extremidades; de gás na pele; Odor fétido
Área de eritema Normalmente poupa característico;
vermelho vivo, mas pode invadir a Pode progredir com
elevada, dolorosa, de fáscia e o músculo - envolvimento muscular
bordos bem definidos; exame de imagem e e da fáscia com
Envolvimento linfático. doseamento de CK necessidade de
para exclusão! desbridamento
cirúrgico.
• Etiologia: Streptococcus beta-hemolíticos em ~70% dos casos ou S. aureus;

• Diagnóstico diferencial com trombose venosa profunda e dermatite rádica!
• Tratamento:
o Infeções não graves – penicilina;
o Infeção estafilocócica – flucloxacilina ou cefazolina;
o Alergia a beta-lactâmicos ou fatores de risco para MRSA – vancomicina,
ceftarolina, linezolide ou daptomicina;
o Imobilização, elevação, cuidados de penso.
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Aula 3 – O Infeciologista e o Laboratório de Microbiologia

Data Docente
14/10/2021 Drª. Maria José Manata
Identificação de Agentes Infeciosos no Laboratório de Microbiologia

• Bactérias:
o Micobactérias.
• Fungos;
• Vírus;
• Parasitas.
Métodos de Deteção de Agentes Infeciosos:

• Microscopia;
• Cultura;
• Deteção de antigénios;
• Testes baseados em ácidos nucleicos;
• Serologia.
Responsabilidades do Microbiologista:
• Fornecer uma lista de testes apropriados às necessidades do clínico;
• Estabelecer relação com um laboratório externo para a realização de testes que não
podem ser efetuados no laboratório hospitalar;
• Informar sobre os tempos necessários para o processamento das amostras;
• Definir tempos para o envio dos resultados dos testes;
• Fornecer orientações para a colheita e transporte das amostras biológicas;
• Manter um sistema computorizado efetivo para introduzir informação atualizada sobre
a receção dos produtos, seu processamento e resultados das análises:
o Possibilidade de notificar imediatamente o clínico sobre resultados importantes
/ críticos
• Garantir a existência de um sistema de armazenamento das amostras biológicas para
facilitar a realização de testes adicionais:
o De curta duração para todos os isolados;
o De longa duração para isolados importantes.
• Publicação periódica dos resultados sobre os padrões de suscetibilidade aos
antimicrobianos para as bactérias mais frequentemente isoladas no hospital /
instituição;
• Garantir que o funcionamento do Laboratório está de acordo com os padrões
regulamentares.
Responsabilidades do Clínico:
• Conhecimento atualizado:
o Da lista de testes microbiológicos disponíveis no laboratório;
o Das orientações sobre as regras de colheita e transporte das amostras.
• Informar o laboratório quando existe suspeita de um microrganismo específico (p. ex.
microrganismo altamente patogénico ou resistente ao antimicrobianos)
• Priorizar o pedido de testes quando a quantidade de amostra que pode ser colhida é
limitada;
• Estabelecer uma linha de comunicação aberta com o responsável do Laboratório
quando:
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o São necessários testes adicionais que não constam na lista do laboratório;

o Há necessidades específicas para o processamento de uma amostra.
Colheita de Amostras Biológicas para Exame Microbiológico
Aspirate of pus or fluid in anaerobic

transport vial is preferred;
Swabs usually have insufficient
material for stains and culture;
Specimen sent immediately in
capped syringe after the air is
Clean surface of closed abscess with
excluded is also acceptable;
70% alcohol;
Abscess
Specify location of abscess for
Collect specimens at margins of
optimal processing; provide all other
abscess;
pertinent information (e.g., surgical
infection, trauma, bite wound).
Aspirates in anaerobic transport tubes
are acceptable for aerobic and
anaerobic bacterial, fungal, and
mycobacterial cultures.
Disinfect bottle tops with 70%
isopropyl alcohol;
Disinfect phlebotomy site with alcohol,

followed by tincture of iodine or Optimal recovery of bacteria from
chlorhexidine; patients receiving antibiotics requires
Blood for
use of broths supplemented with
Culture
Allow the disinfectants to dry; resins designed to inactivate
Routine
antibiotics;
aerobic and
Collect 10-20 mL/adults and 1-3
anaerobic
mL/child for each blood culture; divide All blood cultures should be
bacteria
blood into two blood culture bottles, transported immediately to start
preferably an aerobic and an anaerobic incubation or processing.
bottle;
Collect two to three cultures per 24- hr

period.
Obtain for Histoplasma,
Collect 1-2 mL aseptically; mycobacteria, Brucella, Salmonella
enterica serotype Typhi;
Bone Marrow
Inoculate into blood culture bottle or
1.5-mL lysis- centrifugation tube. Aspiration of more than 2 mL will
dilute marrow with peripheral blood.
Amostras do Aparelho Respiratório:

• Superior:
o Nariz;
o Nasofaringe;
o Seios Perinasais;
o Orofaringe.
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Insert premoistened swab 1-2 cm into Generally used to detect carriage of

Nose nares and rotate against nasal mucosa. Staphylococcus aureus; specify for
laboratory.
Nasopharyngeal washings and swabs
appropriate for Bordetella pertussis, Notify laboratory if a fastidious
Nasopharynx
Corynebacterium diphtheriae, Neisseria bacterial pathogen is considered.
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis.
Collect by aspiration; if bacteria are Aerobic and anaerobic bacterial
suspected, submit in anaerobic cultures should be performed if
Paranasal
transport system. bacterial etiology is suspected; fungal
Sinuses
stain and culture should be performed
if fungal infection is suspected.
Swab the posterior pharynx, avoiding
saliva, for the recovery of
Streptococcus pyogenes; appropriate
for B. pertussis, C. diphtheriae, N.
Throat or Notify the laboratory if a fastidious
gonorrhoeae, N. meningitidis.
Pharynx bacterial pathogen is considered.
Detection of yeast is generally
restricted to microscopy (e.g., Gram
stain, calcofluor white stain).
• Inferior:
o Lavado bronco-alveolar;
o Escovado brônquico ou biópsia brônquica;
o Expetoração induzida;
o Aspirado traqueal;
Amostras do Ouvido:
• Interno (aspiração de pus ou outro fluído);
• Externo (raspado ou colheita por zaragatoa);
Amostras do Olho:
• Conjuntiva;
• Córnea;
• Fluídos da câmara anterior ou do vítreo (aspiração).
Amostras de Urina:
Instruct women to hold labia apart, discard
the first portion of voided urine, and collect a
midstream portion in a sterile container.
Instruct men to retract the foreskin, discard Cleansing before voiding does not
the first portion of voided urine, and collect a consistently improve the quality
midstream portion in a sterile container. of the specimen; however, if the
Midstream Collect first-voided urine for C. trachomatis patient is unable to provide a
and N. gonorrhoeae tests. proper specimen, cleansing and
supervised collection may be
Keep refrigerated and transport to laboratory necessary.
promptly, or submit in urine tube with boric
acid to prevent overgrowth of contaminating
organisms.
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Discard the first portion of urine, which is

likely to be contaminated with urethral flora Catheterization may result in an
Catheterized or organisms that have colonized an iatrogenic urinary tract
indwelling catheter. Transport as for a infection.
midstream specimen.
Transport aspirated urine promptly to the This is the only urine specimen
laboratory. acceptable for anaerobic
Suprapubic culture. Urine is generally
aspirate sterile, although transient
colonization of the bladder may
occur.
Amostras de Fezes:
Collect specimen directly in a Do not process for bacterial pathogens if patient has
sterile container and deliver been hospitalized for more than 3 days unless
immediately to laboratory; approved by laboratory director; consider
transport in Cary-Blair holding Clostridium difficile for hospitalized patients with
medium if delayed in transport. diarrhea; multiple specimens per day are not
Feces
indicated.
Notify laboratory if specific pathogen is suspected

(e.g., Vibrio, Yersinia, Aeromonas,
enterohemorrhagic Escherichia coli).
Amostras de Outros Fluídos Orgânicos:

• Pericárdico, pleural, peritoneal, sinovial
• Líquido cefalorraquidiano
Send at least 2-5 mL for If sufficient material can be collected,

Pericardial, bacteria, >10 mL for fungi inoculate aerobic and anaerobic blood
peritoneal, and/or mycobacteria; culture bottles for bacterial and yeast
pleural, synovial transport in an anaerobic cultures unless Neisseria is suspected
collection system. (inhibited by anticoagulant in bottles).
1-2 mL for bacteria, 5-10 mL Send immediately; notify laboratory if
optimum for mycobacteria or anaerobic culture or acid-fast stains are
Cerebrospinal
fungi; more for chronic disease needed. Do not inoculate blood culture
bottles.
Amostras do Aparelho Genital:

• Colo útero e uretra;
• Vagina;
• Úlceras.
Amostras de Tecidos e Biópsias:

• Culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias, micobactérias e fungos.
Keep specimen moist and transport rapidly to Always specify the type of tissue,
Tissues laboratory. Do not use bacteriostatic saline or and indicate the specific
and formalin. Biopsies are suitable specimens for pathogen sought (e.g., Nocardia,
Biopsies routine, fungal, mycobacterial, and anaerobic Bartonella, Histoplasma) if other
cultures, depending on site of biopsy. than routine bacteria.
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Amostras de Lesões Cutâneas:

• Raspado e biópsias de lesões.
Scrape skin at active edge of lesion; Transport swabs in transport media to prevent
Skin avoid blood. Place in sterile Petri drying out; specify specific organism if one is
Lesion dish; biopsy may be more definitive suspected (e.g., dermatophyte, Sporothrix,
than swabs of lesion. Mycobacterium, etc.).
Amostras de Unhas e Cabelo:

• Culturas para leveduras e dermatófitos.
Nails and Clip affected areas; transport to laboratory in Culture for yeasts and
Hair envelope or dry, sterile container. dermatophytes.
Amostra de Cateter Intravascular:
Remove aseptically, cut at least a 2-inch segment from Transport rapidly to

Intravascular
tip, and place segment in sterile container. prevent drying out.
Diagnóstico Microbiológico de Infeções Bacterianas
Métodos de identificação para bactérias:

• Métodos bioquímicos;
• Utilização de anti-soro específico;
• Utilização de técnicas genómicas;
• Utilização de métodos proteómicos.
Realização de testes de sensibilidade aos antimicrobianos:

• Métodos de diluição;
• Métodos de difusão em agar;
• Métodos especiais.
Amostras biológicas para diagnóstico de infeções bacterianas:

• Abcessos (pus ou outro fluído);
• Sangue para cultura;
• Sangue para observação microscópica – Sangue medular;
• Outros líquidos biológicos – Pleural, pericárdico, sinovial – LCR;
• Tecidos e biópsias;
Micobactérias
Questões de segurança:
• Práticas de biossegurança nível 2 e cabine de segurança biológica para procedimentos
não produtores de aerossóis:
o Ex: manipulação de amostras para preparação de esfregaços.
• Práticas de biossegurança nível 3 para procedimentos com potencial para gerar
aerossóis:
o Laboratório com pressão negativa;
o Uso de material de proteção individual (avental, luvas, máscara);
o Acesso restrito.
Métodos de Diagnóstico Microbiológico:
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• Exame direto: Bacilos álcool-ácido resistentes:

o Coloração de Ziehl-Neelsen;
o Coloração de Kinyoun.
• Deteção de Ácidos Nucleicos:
o Teste de amplificação de ácidos nucleicos específico para Mycobacterium
tuberculosis.
• Cultura:
o Meio líquido:
▪ Aumento da sensibilidade da cultura;
▪ Aumento da rapidez da deteção do microorganismo;
▪ Crescimento de Mycobacterium tuberculosis em 2 semanas.
o Meio sólido.
Micobactérias:
• Avaliação do significado patogénico de um isolamento de micobactéria:
o Colonização;
o Contaminação;
o Doença ativa.
• Identificação da espécie de micobactérias:
o Testes bioquímicos;
o Métodos de identificação molecular.
• Teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
• Diagnóstico de Tuberculose Latente:
o Teste de tuberculina (Mantoux);
o Teste de libertação de interferão gama INF- release assay (IGRA).
Diagnóstico Microbiológico de Infeções Fúngicas
Colheita, transporte e processamento de amostras:

• Mesmos procedimentos que para as culturas bacterianas;
• Pode haver necessidade de utilização de meios específicos para aumentar a
probabilidade de isolamento de fungos e suprimir bactérias e leveduras associadas;
• Assegurar um volume adequado da amostra:
o Por exemplo: pelo menos 5mL de LCR, 30mL na meningite crónica.
• Material aspirado pode ser enviado em meio de transporte para anaeróbios;
• Culturas para fungos são geralmente incubadas a 30ºC;
• Na suspeita de espécie fúngica de crescimento lento (p.ex., Histoplasma capsulatum) o
clínico deve informar o laboratório.
Deteção direta dos fungos nas amostras:

• Visualização direta do organismo:
o Coloração Gram, meio líquido de HOK;
o Colorações específicas em amostras de células (citologia) ou tecido de biópsia
(histologia) – Por exemplo: colorações prata metenamina e Papanicolau.
• Deteção de substâncias produzidas ou contidas no organismo:
o Antigénios específicos:
▪ Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum.
o Galactomanano no sangue e LBA;
o -D-Glucano.
• Deteção direta por métodos de biologia molecular:
P á g i n a 15 | 146
o Por exemplo: PCR para diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
Serologia:
• Testes de pesquisa de anticorpos para:
o Coccidioidomicose;
o Histoplasmose;
o Paracoccidioimicose.
Diagnóstico Microbiológico de Infeções Víricas
Métodos para deteção e identificação de vírus:

• Microscopia:
o Pesquisa de inclusões víricas em tecidos através de exame histológico (VHS,
VVZ, CMY, vírus da raiva);
o Visualização de células gigantes multinucleadas em vesículas de pele coradas
por Wright-Giemsa – Preparação Tzanck (VHS, VVZ);
o Técnicas de coloração que utilizam anticorpos específicos marcados com
fluoresceína.
• Cultura de células:
o Considerado como teste suplementar no diagnóstico virológico.
• Deteção de antigénios específicos:
o Testes comerciais, ELISA, EIA, aglutinação.
• Deteção de ácidos nucleicos:
o Testes diagnóstico de escolha para muitos vírus (VIH, VHA, VHB, VHC, HPV,
CMV, VHS no LCR);
o Testes qualitativos e quantitativos
• Deteção de anticorpos (serologia).
Classificação dos vírus:

DNA Viruses RNA Viruses
Single-Stranded Double-Stranded Single-Stranded Double-Stranded
Negative-Strand RNA
Arenaviridae
Bornaviridae
Bunyaviridae
Deltaviridae
Filoviridae
Orthomyxoviridae
Adenoviridae Paramyxoviridae
Hepadnaviridae Rhabdoviridae
Anelloviridae Herpesviridae Picobirnaviridae
Parvoviridae Papillomaviridae Reoviridae
Polyomaviridae Positive-Strand RNA
Poxviridae Astroviridae
Caliciviridae
Coronaviridae
Flaviviridae
Hepeviridae
Picornaviridae
Retroviridae
Togaviridae
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Colheita, transporte e processamento das amostras:

• Determinados por:
o Agente patogénico;
o Local da infeção;
o Tempo decorrido desde o início da doença;
o Teste específico de diagnóstico.
• Sangue para diagnóstico serológico:

o Demonstração da seroconversão por comparação dos títulos de anticorpos no
início da doença e 2 a 4 semanas após.
• Amostras com células infetadas para diagnóstico microscópico;
• Pesquisa de antigénios e de ácidos nucleicos pode ser efetuada em amostras com vírus
livres de células;
• Culturas podem ser efetuadas a partir de amostras colhidas:
o No local de doença ativa;
o No local de replicação inicial (por exemplo, trato respiratório superior) ou no
local de colonização secundária (por exemplo, urina ou fezes).
Body Sites Potential Viruses Specimen Collection

Amniotic CMV, HIV, HSV, parvovirus B19, rubella Collect by amniocentesis and transport
Fluid virus in sterile container without VTM
Collect blood for culture in sterile
Arbovirus, adenovirus, arenavirus, BK
vacuum tube or EDTA tube; avoid using
virus, coronavirus, CMV, enterovirus,
tube with heparin; blood for serology
EBV, filovirus, hepatitis virus (A, B, C, D,
Blood should be collected at onset of
E), HSV, HHV-6, HHV-7, HHV-8, LCM,
symptoms and 2-4 wk later; consult
measles virus, parvovirus B19, rabies,
laboratory for use of whole blood or
retroviruses, rubella virus, VZV
plasma for NAA tests
Bone CMV, EBV, HHV-6, parvovirus B19, Aspirate transferred to EDTA tube and
Marow rubella, VZV transported to laboratory
Adenovirus, arboviruses, arenavirus, Collect CSF and tissue in sterile
CMV, coxsackie A virus, enterovirus, leakproof container; do not dilute in
CSF, Brain EBV, HHV-6, HSV, JC virus, LCM, VTM
Tissue measles virus, mumps virus,
parechovirus, prions, rabies virus,
retroviruses, VZV
Conjunctival swab collect on Dacron or
rayon swab moistened with saline and
Adenovirus, enterovirus, coxsackie A
Eye place in VTM; aqueous and vitreous
virus, CMV, HSV, VZV
fluid placed in sterile container without
VTM
Adenovirus, astrovirus, coronavirus, Fecal specimens (preferred) in
Feces CMV, enterovirus, Norovirus, rotavirus, leakproof container; fecal swabs in VTM
sapovirus
Adenovirus, CMV, HSV, papillomavirus, Collect on swabs and transport in VTM
Genital
retrovirus
Adenovirus, arenavirus, coronavirus, Nasopharyngeal aspirates (NPA) are
filovirus, hantavirus, CMV, HSV, specimen of choice from children; NPA
influenza virus, parainfluenza virus, or nasopharyngeal swabs collected
Respiratory
metapneumovirus, measles virus, from adults; bronchoalveolar lavage for
parechovirus, rhinovirus, RSV, rubella diagnosis of lower respiratory tract
virus, VZV infections
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Enterovirus, HHV-8, HSV, measles virus, Swab or aspirate fluid in vesicle and
Skin parvovirus B19, poxvirus, rubella virus, scrape cells at base of lesion; place fluid
VZV in VTM
Adenovirus, CMV, HSV, many other Place in VTM
Tissue
viruses
Adenovirus, BK virus, CMV, filovirus, Collect midstream specimen in sterile
Urine HSV, enterovirus, measles virus, mumps container; VTM not necessary
virus, rubella virus
• Momento para colheita de amostras é determinado pelas propriedades do vírus e do

hospedeiro:
o Na maioria dos casos no início dos sintomas;
o Para testes serológicos é necessária uma segunda amostra de soro na fase de
convalescença.
• Para a maioria das infeções a presença do vírus começa imediatamente antes do início
dos sintomas, diminuindo progressivamente depois:
o – Gripe, sarampo, parotidite epidémica, rinovírus.
• No caso de infeções crónicas, a presença do vírus pode ser prolongada mesmo quando
o doente está assintomático:
o Hepatite B, Hepatite C, CMV, VIH.
• Para uma determinada doença vírica, a presença do vírus pode ser de curta duração
num imunocompetente e de longa duração no imunocomprometido (por exemplo,
CMV, VSR).
Diagnóstico Microbiológico de Infeções por Parasitas
Colheita, transporte e processamento de amostras:

• Sangue;
• Fezes;
• Outros:
o Fluídos orgânicos estéreis (Líquido amniótico, LCR);
o Tecidos obtidos por biópsia (Medula óssea, fígado, baço, músculo, pele).
Métodos para deteção e identificação de parasitas:

• Microscopia:
o Procedimento primário de deteção e identificação para a maioria dos
parasitas;
o Exame direto da amostra ou após coloração com iodine;
o Exame após colorações específicas;
• Cultura:
o Realizada sobretudo em laboratórios de investigação – Excepção: Trichomonas
vaginalis.
• Deteção de antigénios:
o Disponíveis comercialmente;
o Mais sensíveis e menos subjectivos que os testes microscópicos;
o Entamoeba histolytica,Cryptosporidium spp.,Giardia lamblia, Plasmodium spp.,
Trichomonas vaginalis.
• Deteção de ácidos nucleicos:
o Componentes de testes multiplex para o diagnóstico de patogéneos entéricos.
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• Deteção de anticorpos (serologia):

o Útil em populações onde as infeções endémicas são raras – Necessidade de
demonstração de seroconversão recente
Parceria entre o Infeciologista e o Microbiologista
O clínico e o microbiologista devem trabalhar em conjunto para maximizar o valor diagnóstico

dos testes microbiológicos.
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Aula 4 – Doenças Infeciosas e Emergência de Novas Doenças

Data Docente
19/10/2021 Profª. Doutora Emília Valadas
Doenças infeciosas emergentes são aquelas que surgem de novo e não existiam antes,
enquanto as reemergentes são aquelas que reaparecem após um período com menos casos. As
máscaras são o elemento mais usado para controlar as doenças infeciosas.
Na altura da gripe espanhola a maior causa de gripe foram as pneumonias bacterianas
após a pneumonia viral. Relativamente à atual pandemia aprendeu-se muito desde a gripe
espanhola. A seguir à segunda guerra mundial pensou-se que já tinham sido resolvidas todas as
doenças infeciosas e era necessário pensar nas doenças crónicas. No entanto, sabe-se hoje que
isso não é totalmente verdade.
Até ao aparecimento da SIDA pensava-se que cada pessoa tinha uma doença infeciosa,
no entanto percebeu-se com a SIDA que isso não é verdade, e que cada pessoa pode ter uma ou
mais doenças deste tipo.
Outras doenças infeciosas emergentes são as febres hemorrágicas, como o ébola, a
febre amarela entre outros. Por serem doenças que matam muito rapidamente, perdem a
capacidade de se propagarem facilmente.
Não é possível prever os próximos agentes infeciosos que poderão aparecer, apenas
podemos ter a certeza de que irão aparecer.
Fatores envolvidos na emergência das doenças infeciosas:

• Alterações demográficas;
• Alterações sociais;
• Alterações genéticas nos agentes infeciosos;
• Decisões políticas;
• Infraestruturas de Saúde Pública;
• Alterações climáticas.
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A emergência de grandes cidades trona mais difícil o controle das doenças infeciosas.
Por outro lado, o aumento do turismo e a diminuição do tempo para deslocações também
contribui para o aumento de doenças infeciosas.
Relativamente às doenças infeciosas que mais matam, é diferente falar-se de crianças
ou de adultos. Nas crianças são as doenças respiratórias, as que provocam diarreias, a malária e
o sarampo. Nos adultos são as doenças respiratórias na mesma, mas a seguir é a SIDA e a
tuberculose, sendo esta última a doença infeciosa que mais mata no mundo.
Verifica-se que nos países menos desenvolvidos a esperança média de vida é muito
inferior muito devido às doenças infeciosas.
O ser humano alimenta-se cada vez mais e está cada vez com mais peso, o que leva a
uma maior necessidade de criação de alimento com maior velocidade. Os animais criados para
este fim, de modo a não transmitirem doenças, são alimentados com antibióticos, pelo que o
ser humano ingira esses antibióticos. Já existem países que proíbem este uso de antibióticos
indiscriminado em animais, a menos que este se encontre doente com um microrganismo que
seja tratado com antibiótico.
Atualmente as doenças infeciosas são a maior causa de morte no mundo, sendo por isso
que serão uma constante nas nossas vidas.
Muitas marcas de produtos de limpeza publicitam conter ingredientes que são
antibacterianos, no entanto ou estes não funcionam, ou se funcionam não fazem falta uma vez
que a roupa e o chão não necessitam de ser estéreis. Sabe-se que o contacto com bactérias e
parasitas na infância torna o sistema imunitário mais robusto na fase adulta.
Existem doenças cuja causa não se conhece, sendo que se considera que nestes casos
se considera que possa ser infeciosa. Existem algumas doenças psiquiátricas que se pensam que
possam ser causadas nalguns casos por microrganismos…
A única doença infeciosa que foi eliminada foi a varíola. Sendo que existem muitas
outras que se tentam erradicar. A poliomielite, ainda não foi erradicada devido a algumas
comunidades não acreditarem na vacina.
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Aula 5 – Tuberculose
Data Docente
A transmissão da tuberculose é por via aérea principalmente. Cerca de 1/3 da população do

mundo está infetado com Mycobacterium tuberculosis – falamos aqui de infeção latente.
Muitas vezes as pessoas são infetadas durante a infância/adolescência, e depois a bactéria pode
permanecer adormecida durante toda a nossa vida ou a infeção pode ser reativada se ficarmos
imunodeprimidos (ex: sida, diabetes, quimioterapia, transplante) podendo, neste caso, causar
doença (tuberculose).
A descoberta de infeção latente pode ser feita com recurso ao teste da tuberculina (teste de
mantum) ou com os testes IGRAS (intererao gama release assay) – estes últimos são testes mais
recentes e com maior eficácia no diagnostico da presença de mycobacterium tuberculosis. Estes
testes permitem ver se há presença da bactéria, mas só a conjugação com o quadro clínico
permite definir se existe tuberculose ou infeção latente.
Assim, podemos ter tuberculose primária ou pós-primária, sendo a classificação baseada no
tempo de reativação. Podemos ter reativação de uma infeção latente ou podemos ser
reinfectados.
A tuberculose clássica baseia-se sobretudo a nível pulmonar. No entanto, existem muitos casos
extra-pulmonares que são mais difíceis de diagnosticar e a doença é também mais prolongada.
Quanto mais imunodeprimida a pessoa estiver, mais variantes da doença podem surgir (ex:
tuberculose óssea com queixa de lombalgia). Neste contexto, o aparecimento da SIDA veio
potenciar o aparecimento de quadros clínicos de tuberculose muito variados e disparares da
tuberculose clássica.
Os sinais típicos da tuberculose clássica são: tosse de novo (há mais de 15 dias), emagrecimento
acentuado (superior a 10% do corpo corporal), sudorese noturna, hemoptises (sangue na
expetoração – significa que há compromisso de um brônquio, levantando a suspeita de curso
prolongado da doença; é bastante raro atualmente), e nas crianças a falta de atenção e
sonolência diurna.
A tuberculose é chamada a doença imitadora, porque pode imitar quase todas as doenças. O
quadro clínico da tuberculose é muito variado e pode-nos fazer pensar em várias doenças
conforme a localização. De forma geral classificamos a tuberculose em:
• Clássica (pulmonar) – mais fácil de diagnosticar devido às queixas típicas; a radiografia
de tórax é muito típica (bilateralidade das lesões, com cavernas); o exame cultural da
expetoração é também muito usado no diagnostico. Estes casos são os mais
importantes de diagnosticar rapidamente porque são estes os casos infeciosos.
• Extra-pulmonar – o seu diagnostico é mais difícil porque depende da localização e do
grau de suspeição. Engloba toda a tuberculose fora do pulmão, inclusive quando afeta
as pleuras. Não é infeciosa para os outros. Pode localizar-se em todos os sítios (aparelho
digestivo, olhos, ossos, pele, sistema reprodutor, rins, etc). Por exemplo, uma
tuberculose na coluna vertebral pode evoluir para uma meningite tuberculosa e, assim,
gerar compromisso do sistema nervoso central (sintomas como alteração do humor,
agressividade, crise epilética, etc).
P á g i n a 22 | 146
Onde raramente existe tuberculose é no miocárdio – nos podemos ter endocardite/pericardite

tuberculosa, mas no miocárdio geralmente não há.
As adenopatias tuberculosas localizadas (ex: nos gânglios do pescoço) drenam

espontaneamente de forma frequente (o conteúdo chama-se casium, parece queijo fresco).
Outra característica destas adenopatias é que são muito dolorosas ao toque e exibem os sinais
de inflamação clínicos (dor, rubor, tumor, edema). Estes sinais inflamatórios também podem ser
avaliados laboratorialmente através da análise da proteína C reativa ou da velocidade de
sedimentação (velocidade alta ~120 h-1, dá suspeita de inflamação – há poucas doenças que
cursam com tão elevada velocidade de sedimentação, por isso é provável que se trate de
tuberculose).
Fora da Ásia, quem tem adenopatias tuberculosas são as crianças ou pessoas imunodeprimidas;
pelo contrário, na Ásia quem exibe este tipo de adenopatias são adultos saudáveis. Existe,
portanto, uma grande componente genética ainda por explicar.
No mundo existem muitos casos e novas infeções por ano, culminando em ~2 milhões de
mortes/ano. A tuberculose está muito associada à multirresistência a antibióticos e a frequente
coinfecção por HIV tem dificultado a
eficácia terapêutica. A grande maioria dos
casos de tuberculose no mundo ocorre em
África devido à falta de condições.
Este gráfico mostra que a tuberculose
continua a ser a 1ª causa de morte por
doença infeciosa no mundo. No entanto, a
tuberculose tem uma causa conhecida, é
facilmente tratável, é barato o tratamento,
e, no entanto, isto ainda é a realidade.
Em Portugal existem cerca de 20 casos por 100 mil habitantes. Mas durante muitos anos,
existiam muitos casos em Portugal (linha vermelha no gráfico). Alias, apesar de ter baixado
muito, ainda somos o país com maior número de casos por 100 mil habitantes. Mesmo
comparando com a Espanha (linha azul), que somos geneticamente mais parecidos, existe uma
grande diferença de valores. Portugal, contrariamente aos outros países da Europa, faz a
notificação obrigatória das doenças infeciosas (~99%) – antigamente as pessoas diagnosticadas
tinham regalias sociais como baixa, ordenado pago por inteiro, etc. Talvez a discrepância dos
valores resulte da eficácia na notificação dos casos.
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Em África existe uma elevada prevalência de coinfecção de sida e tuberculose. Na verdade, a

tuberculose é a primeira causa de morte nas pessoas infetadas por HIV e cerca de 50% dos
infetados por HIV desenvolvem tuberculose.
A tuberculose foi considerada uma doença emergente pela OMG. No entanto, só continua a
existir por falta de cuidados de saúde nos sítios de maior foco. Na verdade, a tuberculose podia
ser eliminada porque sabemos tudo: causa, transmissão, tratamento e prevenção.
Diagnóstico de M. tuberculosis
A amostra (expetoração, pus, urina, biopsia, sangue) depende muito da localização da suspeita.
É muito importante para o diagnostico ter amostras de qualidade. A amostra é então analisada
por:
A cultura pode demorar

até 6-8 semanas!
A tuberculose multirresistente tem sido o maior e mais recente problema – este conceito traduz
uma infeção por M. tuberculosis resistente aos dois antibióticos mais eficazes, a isoniazida e a
rifampicina. Pode também ser resistente a mais antibióticos.
Embora pouco
prevalente, o
prognóstico pode ser
muito grave. O maior
problema centra-se a
nível da ex união
soviética que, por
razoes variáveis,
assume baixo controlo
na administração de
medicamentos.
No HSM existiram muitos casos de tuberculose multirresistente numa altura que também havia
muitas pessoas internadas com HIV (já não existem atualmente). Os padrões de resistência
idênticos que foram avaliados sugerem uma transmissão nosocomial da tuberculose.
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A tuberculose multirresistente
não é facilmente diagnosticada
(quanto mais resistente a bactéria
for, menos capacidade tem de
provocar doença que se
manifeste clinicamente – induz
um percurso clínico muito mais
prolongado).
Os dois primeiros são os que por definição

traduzem a multirresistência. Se só forem
resistentes a um destes dois fala-se em
monoresistência.
A terapêutica normalmente é feita nos
primeiros 2 meses com os 4 primeiros anti-
bacilares, e depois 4 meses com 2 anti-
bacilares (os 2 primeiros). A estreptomicina é
muito pouco usada. Quando há lesões do SNC ou ósseas o tratamento é mais prolongado
podendo chegar aos 18 meses. Existem outros antibacilares, mas são menos eficazes e assumem
administração mais prolongada e com mais efeitos tóxicos (por isso são muito pouco usados).
A vacina BCG é a vacina mais administrada no mundo. Protege contra a doença grave nas
crianças (meningite). A meningite pode ser muito grave nas crianças novas, deixando muitas
sequelas para toda a vida. No entanto, quando uma criança nasce, se a mãe tiver infetada com
HIV e passar o vírus para a criança, ao tomar a vacina (é uma vacina viva, atenuada) podemos
estar a infetar a criança com uma bactéria que causa uma doença generalizada chamada em
calão bcgite; então pensou-se em suspender a vacina em Portugal.
A eficácia da BCG pode variar muito – por exemplo, nas crianças na India verificou-se que a
eficácia era ~0% vs. Crianças inglesas (>80%). Também aqui, a genética influencia imenso.
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Aula 6 – Infeções do Trato Respiratório

Data Docente
21/10/2021 Drª. Joana Fernandes
As infeções do trato respiratório são a doença aguda mais

frequentemente observada em doentes em ambulatório.
Apresentam gravidade clínica variável, sendo maioritariamente
virais. Quando ocorrem infeções bacterianas primárias ou sobre-
infeções pode ser necessário recorrer a terapêutica dirigida.
As infeções podem surgir em qualquer local do trato
respiratório, pelo que se falará nesta aula nos mais importantes.
Infeções do trato respiratório superior
Rinite
Inflamação e irritação da mucosa do nariz. Por norma é aguda, podendo ser crónica
nalguns doentes, nomeadamente as rinites alérgicas. As rinites virais são mais frequentemente
causadas por adenovírus.
Sintomas: prurido nasal e ocular, olhos vermelhos, rinorreia aquosa, espirros e prurido
na garganta.
Tratamento: sintomático com anti-histamínicos, corticoides ou em casos mais graves
inibidores leucotrienos.
Diagnóstico: clínico
Não apresenta grandes complicações.
Sinusite
Inflamação dos seios peri-nasais
que pode ser provocada por bloqueio dos
canais que drenam para as fossas nasais.
Sintomas: dor/sensação de
pressão, cefaleias, obstrução nasal com drenagem esporádica de rinorreia purulenta com mau
odor e sabor, tosse recorrente, disfonia crónica, diminuição do olfato e paladar, febre e
inflamação do V par craniano. Os últimos dois são raros.
Diagnóstico: clínico posteriormente confirmado por RX.
Complicações: inflamação dos tecidos envolventes
• Sinusite etmoidal: inflamação da pele orbitária e por
vezes trombose do seio cavernoso.
• Sinusite frontal: falso tumor na teste chamado de
pott’s puffy tumor. Em caso de ser mais posterior pode
originar um abcesso cerebral.
• Sinusite esfenoidal: trombose séptica do seio
cavernoso.
Agentes: S. pneumoniae e H. influenza (50-70%9, S. aureus, angentes
da cavidade oral e anaeróbios, fungos em doentes neutropénicos (baixos neutrófilos).
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Tratamento: amixixilina com ácido clavulânico, cefuroxime. Por vezes trata-se com
tratamento endovenoso uma vez que é difícil fazer chegar os fármacos aos seios peri-nasais.
Faringite
Irritação, inflamação ou infeção da faringe, nomeadamente do tecido linfoide, os
adenoides e as amígdalas. Sendo que quando estes não existem pode ser inflamada a mucosa
da faringe. Maioritariamente causada por vírus e bactérias.
Os agentes virais são rhinovirus, coronavírus, adenovírus, influenza, EBV
(mononucleose), herpes, cockksacki A.
Os agentes bacterianos são o S. pyogenes, Streptococcus grupo B e C, agentes
anaeróbios, corynabacterium diphteriae, neisseria gonorrhoea e Treponema pallidum,
mycoplasma e chlamydia.
Sintomas: Febre, hiperímia orofaringe, exsudado amigdalino, odinofagia e adenopatias
cervicais. Quando falamos de adenoidite os sintomas são respiração pela boca, otalgia,
obstrução nasal, roncopatia, mau
hálito, corizas frequentes e bronquite.
Pode evoluir para otite média. Em
relação à amigdalite os sintomas são
odinofagia, febre, disfonia e disfagia.
Por norma as bacterianas
apresentam placas de pus e as virais
não, no entanto não é universal, pois
algumas amigdalites virais podem
apresentar essas placas.
Critérios clínicos de decisão:
exsudado amigdalinos, adenopatias
cervicais anteriores, febres e ausência
de tosse. Quando o doente apresenta menos de dois critérios apresenta 80% de probabilidade
de ser viral, de 3 a 4 critérios apresenta uma probabilidade de 40% a 60% de ser bacteriana.
Pode pedir-se um teste rápido de antigénio streptocócico e pede-se uma cultura de células.
Dentro das faringites existe a escarlatina, que se caracteriza por um início súbito com
sintomas de odinofagia e apresenta um eritema típico nas pregas cutâneas e na face, petéquias
(pequenas hemorragias capilares) no palato, úvula edemaciada e eritematosa e língua de
framboesa.
P á g i n a 27 | 146
Outros tipos de faringite são a

herpangina e a difteria.
Complicações: podem ser supurativas como a sinusite, abcesso peri-amigdalino e

abcesso retro-faríngeo. Ou podem ser não-supurativas como a febre reumática, a
glomerulonefrite pós-streptocócica, a escarlatina e o choque tóxico.
Tratamento: se for viral é sintomático, se for bacteriana é feito com antimicrobiano
como a penicilina e a amoxicilina. Em 50% dos casos de amigdalite viral são prescritos
antibióticos uma vez que existem alguns benefícios pois previne a febre reumática, reduz os
sintomas, previne as complicações supurativas. No entanto não previne a evolução da
glomerulonefrite pós-streptocócica.
Laringite
Inflamação ou irritação do aparelho vocal/laringe que pode provocar
estreitamento das cias respiratórias. É maioritariamente viral.
Sintomas: disfonia que pode originar afonia, tosse e dificuldade
respiratória.
Tratamento: sintomático
Epiglotite
Mais frequente em crianças, provocada maioritariamente
por H. influenza.
Sintomas: odinofagia, disfonia, dificuldade em deglutir,
sialorreia (muita saliva), estridor inspiratório e pode levar a paragem
respiratória.
Diagnóstico: laringoscopia indireta.
Tratamento: antibiótico de largo espectro.
Caso clínico
Sexo masculino, 36 anos, saudável, fumador e ligeiramente ansioso. Apresentava dores
de garganta, mialgias e febres. Foi-lhe receitado penicilina e mais um antibiótico para agente
anaeróbios, a clindamicina. Dois dias vai ao hospital com vómitos e lombalgia bilateral,
apresentando temperatura normal devido ao efeito do antipirético, tensão arterial e frequência
cardíaca normais, mas apresentava uma tumefação cervical esquerda dolorosa, sinal de Murphy
renal duvidoso, mas sem alterações cutâneas. Nas análise apresentava leucócitos aumentados,
nomeadamente neutrófilos, PCR aumentada, creatinina aumentada, bilirrubina aumentada e
leucócitos na urina. Apresentava ainda na gasometria os lactatos aumentados, o que indica que
o oxigénio não está a chegar corretamente às regiões periféricas. O raio-X parece apresentar
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infiltração pulmonar. O doente foi internado no serviço de

medicina, com um diagnóstico de urossépsis além da
amigdalite agude. Após re-observação, apresentava
alterações na auscultação, amigdalite aguda purulenta e
com eritema sem evidência de infeção dos tecidos
adjacentes. As análises pioraram, tendo os leucócitos e as
plaquetas descido drasticamente. Tendo sido receitado
um antibiótico de largo espectro.
A TAC apresentava uma coleção adjacente à
amígdala esquerda que se prolongava para a região peri-
faríngea e espaço retro-faríngeo até à região do mediastino superior, com múltipla adenopatias,
parênquima pulmonar com densificação de e bases condensadas. Apresentava ainda derrame
pleural. Isto leva à conclusão que a infeção das amígdalas desceu pelo espaço retro-faríngeo até
ao mediastino. Foi operado pelo otorrino, tendo-se colocado drenos reto-fraríngeos e entubado
o doente. Permaneceu na unidade de isolamento
respiratório. Foi aumentado o antibiótico devido à
mortalidade de um quadro destes. Após nova TAC
apresenta diminuição da coleção, no entanto o derrame
pleural tinha aumentado, principalmente à direita. Após
novo aumento de antibióticos, fez-se uma drenagem
pleural com um total de 3 litros. Novo raio-X mostra uma
melhoria no espaço polmunar.
O doente começa a recuperar, tendo saído pus por
um dos orifícios dos drenos expontaneamente. Embora as
análises demonstrassem os parâmetros de fase aguda
elevados, o rim apresentava melhorias. A TAC mostrava a
coleção e o derrame a organizar-se, ou seja os tecidos começam a fibrosar. Fez nova drenagem
do abcesso cervico-mediastínico, toracotomia e descorticação polmunar para impedir a
fibrosação. TAC’s posteriores mostram melhorias lentas. Acaba por se infetar com uma bactéria
hospitalar que é tratada com antibióticos mais específicos.
No fim, acabou por recuperar e fazer cinesiterapia respiratória.
Infeções do trato respiratório inferior
Traqueobronquite
Inflamação das membranas mucosas da traqueia e brônquios até à terceira ordem.
Geralmente secundária a infeção do trato respiratório superior. Maioritariamente é causada por
Rhinovirus e vírus Influenza.
Sintomas: dor retroesternal, febre, cefaleias, dispneia, secreções purulentas, secreções
raiadas de sangue.
Bronquiolite
Inflamação dos bronquíolos que provoca estreitamento ou obstrução das vias aéreas,
caracterizada pela hipersecreção de muco.
Sintomas: tosse, expetoração mucosa, dispneia, sibilos, cianose, febre, astenia e
anorexia.
Pneumonia
Fazem parte das três primeiras casa por internamento em Portugal e apresenta alguma
mortalidade associada.
P á g i n a 29 | 146
Podem ser contraídas por via respiratória ou via hematogénea, embora a segunda seja
mais rara. Por via respiratória os microrganismos são inalados, como bactérias, vírus ou fungos,
chegando aos pulmões. A via hematogénea ocorre pela invasão do pulmão por agentes
circulantes na corrente sanguínea podendo provocar embolia séptica (endocardite da válvula
tricúspide).
Cerca de 50% das pneumonias fica sem diagnóstico porque não se identifica o agente
infeccioso. Dividem-se em pneumonias típicas e atípicas. As típicas são relacionadas com o S.
pneumoniae, H. influenzae, bactérias Gram- e S. aureus. As atípicas são relacionadas com M.
pneumoniae, C. pneumoniar, Legionella spp., vírus.
Sintomas Típica: febre, calafrio, dor pleurítica, tosse produtiva com expectoração
ferruginosa ou pururlenta, dispneia, mal-estar, prostração. Em casos extremos pode levar a
alteração progressiva do estado de consciência e recusa alimentar.
Observação Típica: frequência respiratória aumentada, tiragem intercostal e supra-
clavicular, macissez pulmonar à percussão, aumento da transmissão das vibrações vocais,
pervores crepitantes, egofonia, sopros pulmonares, sépsis.
Sintomas Atípica: febre variável, não apresenta as observações da típica, mas pode
apresentar mialgias, conjuntivite, exantema, diarreia, alteração do estado de consciência. Não
apresenta leucocitose, mas apresenta toque hepático. Está associada a um contexto epidémico
normalmente.
Agentes etiológicos da pneumonia Steptococcus pneumoniae

• Colonização da Nasofaringe:
o 5 – 10% em adultos saudáveis;
o 30 – 40% em crianças saudáveis a partir dos 6 meses;
o Pico de colonização no meio do inverno.
• Doença pneumocócica invasiva:
o 15/100000 adultos;
o Aumento da incidência com a idade.
Os adultos têm menos infeção pois mantêm mais distância uns dos outros que as
crianças.
Fatores de risco para infeção por Streptococcus pneumoniae: major - tabagismo ativo,
insuficiência cardíaca, doença neurológica, estadia em instituição, doença pulmonar crónica,
doença imunossupressora. Possíveis – neoplasia do pulmão, corticoterapia, alcoolismo.
Resumo da Epidemiologia da PAC em Portugal:

• Streptococcus pneumoniae:
o 99% suscetível à penicilina;
o Resistência a macrólidos de ± 20% (± 80% não contornável pela dose).
• Haemophilus influenzae:
o Resistência a ampicilina 23%;
o Resistência a amoxi/clav 10% (a aumentar), resistência a macrólidos 0%.
• Staphylococcus aureus:
o CA MRSA ± 3%;
o MSSA – apenas pós-gripal.
• Moraxella catarrhalis:
o Resistente à ampicilina por betalactamases > 90%;
o Resistente a macrólidos 0%;
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• Bacilos Gram Negativos Entéricos:

o % de resistência ao amoxiclavulanato / BLEA em ambulatório;
o K. pneumoniae intrinsecamente resistente à ampicilina
Agentes etiológicos da pneumonia atípica:

• Mycoplasma penumoniae:
o Adolescentes e adultos jovens;
o Surtos epidémicos característicos, geralmente familiares:
▪ Taxa elevada de casos secundários / caso índice.
o Início arrastado, insidioso;
o Faringite inicial, meringite bolhosa;
o Anemia imunohemolítica aguda a frio (ac anti-l), acrocianose;
o Envolvimento do SNC, rim, Stevens Johnson, EN (mais raro).
• Clamydophila pneumoniae:
o Predomínio em idosos (> 60 anos);
o Evolução arrastada e insidiosa;
o Rouquidão, associação com sinusopatia.
• Legionella penumophila:
o Agente da Doença do Legionário;
o Sintomas:
▪ Alteração do estado de consciência, estado confusional;
▪ Dores abdominais e diarreia;
▪ Cefaleias;
▪ Alteração das enzimas hepáticas;
▪ Hiponatrémia, elevação da CK e LDH, IRA e hematúria.
• Coxiella burneti:
o Agente da febre Q;
o Sintomas:
▪ Mialgias intensas, cefaleias;
▪ Exantema morbiliforme (20%);
▪ Elevação da enzimas hepáticas e presença de citopenias
Pneumonia: Diagnóstico, Patologia Clínica

• Pneumonia lobar:
o Leucocitose (> 15000) ou leucopenia (< 4000);
o Elevação da PCR (> 10 mg/dl);
o Exame bacteriológico da expetoração: pouco útil;
o Hemoculturas: em doentes internados;
o Antigénios urinários:
▪ Pneumococo: limitações ?;
▪ Legionela: quando se suspeite da etiologia.
• Clamydophila, micoplasma, legionela, febre Q:
o Serologias emparelhadas.
• Outros exames a considerar:
o Gasimetria arterial, lactacidemia;
o Serologia par VIH;
o Zaragatoa para gripe;
o Exame direto para bacilos ácido-álcool resistentes.
P á g i n a 31 | 146
Como diagnóstico complementar pode pedir-se Raio-X de tórax em caso de dúvida,

doentes com patologias prévias ou evolução do tratamento desfavorável.
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Terapêutica empírica PAC:

• Amoxicilina;
• Amoxicilina /
Ácido clavulânico;
• Macrólidos;
• Doxiciclina;
• Cefalosporinas;
• Fluoroquinolonas.
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Pneumonia viral:
• Febre súbita e alta, calafrios, tosse não produtiva,
artralgias, mialgias e rinorreia;
• Agentes:
o Vírus influenza A e B;
o Vírus parainfluenza;
o Adenovírus;
o VSR;
o Coronavírus;
o Vírus varicela-zoster.
• Vacinação essencial para grupos de risco (crianças <
5 anos e idosos > 65 anos, grávidas).
Pneumonia por Fungos:

• Agentes:
o Pneumocystis jiroveci;
o Aspergillus;
o Cryptococcus neoformans;
o Histoplasma capsulatum;
o Coccidioides immits;
o Blastomyces dermatidis.
• Viagem recente como fator de risco;
• Doentes imunodeprimidos:
o Início insidioso, tosse escassa e seca;
• Febre ausente ou baixa;
• Escassa repercussão sobre o estado geral;
• Dispneia de esforço de agravamento
progressivo;
• Auscultação pulmonar muitas vezes normal:
o Crepitações disseminadas na doença avançada;
o Derrame ou pneumotórax – raro mas possível;
o LDH elevado;
o Hipoxemia que pode ser grave (saturação O2 < 65%).
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Outras etiologias:
• Mycobacterium tuberculosis:
o Imunodepressão, primária ou secundária;
o Contexto epidemiológico e geográfico;
o Apresentação sub-aguda / crónica, raramente aguda;
o Febre moderada ou muito alta de predomínio vespertino e noturno;
o Sintomas B;
o Hemoptise possível;
o Degradação do estado geral.
Pneumonia Nosocomial (ou adquirida no hospital):

• Ocorre após ≥ 48 horas de internamento;
• Não estava em incubação à altura da admissão;
Ou
• Internamento num hospital de agudos por 2 ou mais dias, nos 90 dias prévios.
Pneumonia Associada ao Ventilador:

• Epidemiologia:
o MRSA;
o Bacilos gram-negativos não fermentadores:
▪ Pseudomonas aeruginosa;
▪ Acinetobacter baumannii.
o Maior risco de Enterobacteriaceae MDR;
o Investimento no diagnóstico:
▪ Hemoculturas;
▪ Colheita de expectoração;
▪ Broncofibroscopia;
▪ Lavado broncoalveolar.
o Antibioterapia empírica:
▪ Cobertura gram-negativos MR de acordo com epidemiologia local;
▪ Cobertura de MRSA.
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Aula 7 – Infeções Sexualmente Transmitidas

Data Docente
Usa-se o termo infeções sexualmente transmissíveis e não doenças porque muitas vezes as
infeções não chegam a tornar-se doenças, sendo frequentemente assintomáticas.
Sintomas
frequentemente
confundidos com
infeções urinárias
Por exemplo, a infeção por HIV pode-se manter assintomática durante muito tempo (> 10 anos),
período durante o qual pode continuar a transmitir a outras pessoas.
Uma úlcera indolor pode indiciar sífilis, se for dolorosa poderemos pensar noutros quadros
clínicos.
Estas 4 podem ser

tratáveis ou
evitáveis com
vacinas (nos países
ricos)
Nos países em desenvolvimento a hepatite B continua a ser um grave problema, enquanto nos
países desenvolvidos a vacina tem vindo a desconstruir a sua prevalência. As consequências mais
graves do HPV é o cancro do colo do útero e do canal retal.
O vírus da hepatite B é muito infecioso (muito mais do que o HIV) e a transmissão via sangue é
bastante prevalente.
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A transmissão durante o parto continua também a ser muito prevalente em países em

desenvolvimento.
A existência de múltiplas infeções sexualmente transmissíveis no mesmo individuo é também

comum – quem tem HIV pode ser sífilis ou gonorreia, e vice-versa, e isso não deve ser esquecido
na abordagem preventiva durante a gravidez/parto por exemplo (porque todas estas infeções
podem ser transmitidas ao filho), nem na abordagem terapêutica.
Quando uma pessoa dá positivo para uma infeção sexualmente transmissível após um contacto
sexual desprotegido deve ser pedida a análise a todas as outras infeções porque existe uma
elevada probabilidade de coexistirem.
Trata-se com
penicilina
A prevalência do HPV tem vindo a diminuir muito devido à existência da vacina.
Isto acontece porque o herpes provoca lesões que podem ser feridas (soluções de continuidade
das mucosas), e a sífilis também provoca úlceras; assim, facilita a entrada do vírus HIV.
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A PrEP no HIV representa a prevenção antes da infeção ocorrer; faz-se nas pessoas com risco
aumentado (por exemplo, existe medicação para pessoas que tenham exposição a contactos
sexuais desprotegidos com frequência).
A prevenção passa também, obviamente, pelo uso de preservativo.
Daí a
importância de
manter a
existência de
rastreios
Os testes rápidos têm sempre de ser confirmados por testes de maior fiabilidade, mas permitem
testar grandes quantidades de pessoas e fazer uma triagem de suspeita.
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Nas infeções bacterianas e parasitarias usa-se muitas vezes dose única (oral ou injetável); no
caso da sífilis é fácil, é sempre com penicilina (injeção intramuscular).
A DGS assume uma lista de doenças bastante extensa (sífilis, HIV, tuberculose, malaria, febre
tifoide, algumas diarreias, doença de Lyme, …) de declaração obrigatória.
Esta lista é alterada conforme a epidemiologia local.
Esta declaração é importante para que sejam delineadas estratégias para encontrar os parceiros
em caso de infeção e, deste modo, controlar a transmissão.
Estas infeções são tratáveis se diagnosticadas a tempo, por isso não se prevê que seja liberada
uma vacina tao cedo.
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Sífilis
Caracteriza-se pela existência de lesões indolores e pequenas nos genitais que passam
despercebidas durante algum tempo e depois evoluem frequente- e rapidamente para úlceras.
A sífilis surge em 3 fases – entre a fase primária e terciária podem passar 20 ou 30 anos. A sífilis
primária é caracterizada por úlceras genitais indolores e com bordos bem delimitados (fotos
abaixo); nesta fase, trata-se com penicilina com uma única injeção intramuscular (se necessário
podem fazer-se mais injeções).
É importante observar a
boca e palato quando há
suspeita de infeções
sexualmente transmissíveis.
Manchas não pruriginosas nem dolorosas nas palmas das mãos e pés é típico de sífilis
secundária. Normalmente acompanha com manchas no tronco (podem infetar devido à
coceira).
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Se a sífilis primária/secundária não for tratada, pode evoluir 20 ou 30 anos depois para sífilis
terciária. A sífilis terciaria caracteriza-se pelo compromisso do sistema nervoso central e, neste
caso, a penicilina não vai ser eficaz no tratamento porque não atravessa a barreira
hematoencefálica (neste caso, o mesmo antibiótico deverá ser dado via endovenosa).
A sífilis terciária não tratada, pelo compromisso do sistema nervoso central, pode evoluir para
quadros de esquizofrenia ou quadros demenciais.
Lesões de herpes tipo 1 são muito dolorosas e funcionam como excelentes portas de entrada
para variados tipos de microrganismos, nomeadamente HIV.
O que preocupa mais no caso da

infeção por HPV são as consequências
neoplásicas a longo prazo nas pessoas
não vacinadas (carcinoma do colo do
útero e do canal anal).
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É causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae; dá tipicamente um corrimento esbranquiçado

na glande ou corrimento vaginal. Pode não dar mais sintomas, mas pode gerar ardor miccional,
desconforto, prurido. Pode também afetar outros órgãos à distância e pode causar artrite
quando não diagnosticada e tratada.
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Aula 8 – Sépsis
Data Docente
28/10/2021 Drª. Joana Fernandes
Definição
Sepsis – Doença de disfunção orgânica com risco de vida, causada pela resposta desadequada /
exacerbada do hospedeiro a uma infeção (“Life threatening organ dysfunction caused by
dysregulated host response to infection”).
Choque Séptico – Consequência da Sepsis em que há alterações celulares, metabólicas e

circulatórias tão graves que levam a uma mortalidade aumentada (“Subset of sepsis in which
underlying circulatory and celular / metabolic abnormalities are profound enough to
substancially increase mortality”).
Mortalidade
É sobretudo nos doentes a

partir dos 45 anos que ocorre
uma maior percentagem de
mortalidade por sepsis, sendo
o pico da mortalidade nos
pacientes entre 65 e 84 anos.
Quando não detetada
precocemente a mortalidade
por sepsis é maior.
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O SOFA, é um sistema de score para classificar se o doente se encontra ou não num quadro
séptico. Valores de SOFA superiores ou iguais a 2 pontos, mostram que o doente está num
quadro séptico. Envolve vários sistemas, mas não é fácil de utilizar, visto que as medições
necessárias são demoradas. É um score mais usado na unidade de cuidados intensivos e que é
feito diariamente para verificar a evolução do doente.
Face a isto foi necessário criar um sistema de uso mais

prático para uma primeira abordagem ao doente. O
sistema criado para isso foi o qSOFA (Quick SOFA).
Este baseia-se sobretudo na alteração da consciência,
da pressão sistólica e da frequência respiratória.
Os doentes com choque séptico são identificados pela hipotensão que persiste mesmo após
medidas para a contrariar, havendo também sinais de hipoperfusão periférica, que é avaliado
pelo valor dos lactatos no sangue arterial, que nos indicam que o metabolismo periférico não
está a ser feito corretamente. Há assim uma dificuldade circulatória, que limita a chegada de
nutrientes à periferia e que mesmo após algumas
medidas (hidratação forçada, fármacos como
aminas, que fazem vasoconstrição) não
conseguem fazer subir a pressão arterial.
Quick SOFA
Os 3 principais parâmetros: Observar o doente

para avaliar Frequência respiratória, Pressão
Arterial e Escala de Coma de Glasgow, que
consiste na capacidade do doente abrir os olhos à
resposta, responder verbalmente, responder
motoramente, sendo depois atribuído um score,
sendo 15 a melhor resposta, e 3 um doente
completamente sem resposta.
Árvore Decisão para aplicação do qSOFA e SOFA
P á g i n a 44 | 146
Abordagem
A primeira coisa a fazer é uma Gasometria (Gasimetria). O sangue é removido ao doente e

enviado diretamente a um equipamento de gasimetria que faz a análise. A colheita é feita com
uma agulha e seringa que vêm preparadas e a colheita é feita numa artéria de menor calibre,
fazendo a punção e deixando que o sangue entre na seringa pela própria pressão arterial.
A análise da gasimetria dá-nos os valores do pH, o valor pCO2, pO2 HCO3-, e o excesso de bases
no sangue. Pode ainda dar valores de alguns iões (K, Ca) e o valor dos lactatos. Lactatos
aumentados são indicativos de disfunção orgânica e hipoperfusão periférica.
Definir Objetivos:
• PAM (Pressão Arterial Média) > 75mmHg;
• Diurese > 0,5 ml / Kg / h;
• PVC (Pressão Venosa Central) 8-12 mmHg (Determinada diretamente na Veia Cava);
• Saturação venosa central >70%;
• Normalização de lactatos;
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Colheita de Sangue Venoso para Análises:

• Hemograma;
• Bioquímica;
• Coagulação.
Exames complementares (devem ser feitos rapidamente):

• Radiografia.
Fluid Challenge
Fazemos subir a tensão ao doente via hidratação, de forma a expandir o volume intravascular.
Feito através de soros, sendo os mais utilizados os cristaloides (soro fisiológico, por exemplo)
com uma hidratação rápida:
• 30 ml / kg de cristaloides em 30 min:
o 60 kg – 1800 cc
o 80 kg – 2400 cc
Colóides (gelatinas), mais espessos também podem ser utilizados para hidratação, têm um
expansor de volume. 500 cc de coloide, expande mais que 500 cc de soro fisiológico. Pode
provocar desequilíbrios de coagulação, por isso devem ser usados com atenção.
Tanto a albumina como o concentrado de eritrócitos não se demonstram eficazes, sendo o
concentrado de eritrócitos apenas útil em doentes com perdas hemorrágicas associadas.
Devemos ter também atenção a doentes com má função cardíaca ou insuficiência renal, visto
que estra hidratação pode criar sobrecarga nestes dois sistemas, criando por exemplo
transudado no pulmão, criando dificuldades respiratórias.
Registo da Diurese
O doente é algaliado, de forma a poder-se fazer a monitorização da diurese. Esta algaliação não
é feita apenas para saco coletor, mas também para um micrómetro de forma a permitir a
avaliação precisa da diurese.
Diagnóstico:
• Não deve atrasar o início de antibióticos;
• Pelo menos duas hemoculturas;
• Outras culturas (urocultura);
• Exames complementares de imagem.
Antibioterapia:
• Até 1h após diagnóstico de sepsis;
• Atividade e penetração;
• Largo espetro / combinação;
• Após 3-5 dias: Descalação;
• Duração 7-10 dias;
• Família de ATB:
o Beta-lactâmico de largo espetro;
o Beta-lactâmico de largo espetro + aminoglicosideo;
o Vancomicina se suspeita de agente Gram +.
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Controlo de Foco:
Se houver um foco infecioso, nenhum ATB vai ter uma boa penetração. Deve este assim ser
controlado rapidamente (12 horas), devendo a drenagem do mesmo ser o menos invasiva
possível.
No entanto, se a PAM persiste baixa e os lactatos não normalizam, é necessário tomar medidas
adicionais:
• Iniciar aminas vasoativas (Noradrenalina, (Dopamina, cada vez menos usada)), fazem
vasoconstrição e aumentam a pressão arterial;
• Se iniciar aminas em vasos onde o fluxo sanguíneo é fraco naquele momento, estes
podem colapsar. Assim é necessário que a administração seja feita por um cateter
venoso central (jugular, subclávio, femoral (menos frequente)). Este cateter para além
de permitir a administração das aminas, permite também a avaliação da pressão venosa
central;
• Aminas não devem ser dadas por vasos periféricos, pelo risco de a vasoconstrição, que
é feita no momento da administração, poder causar necrose nas veias.
De seguida pode ser feita a colocação de uma linha arterial (radial, cubital) de forma a se poder
proceder à monitorização da pressão arterial e a colheitas de sangue.
Noradrenalina
• Diluição:
o 10 mg / 50 cc;
o 30 mg / 50 cc.
• Perfusão:
o 2-4 ml /h (6-12 g
/ min), para a
primeira diluição;
o 2-4 ml / h (20-40
g / min), para a
segunda diluição.
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Dopamina
• Diluição: 400 mg / 50 cc;
• Pode ser utilizada num acesso periférico;
• Não utilizar doses abaixo de 5 g / kg / min;
• Dose inicial – 7,5 g / kg / min:
o 60 kg – 3,4 cc / h;
o 80 kg – 4,5 cc / h.
Dobutamina
• Provoca uma reação inotrópica positiva. Existe necessidade de avaliar a função cardíaca:
o Ecocardiograma;
o Saturação venosa central (> 70%);
▪ Hb > 8 e PVC >8.
• Diluição: 500 mg / 50 cc;
• Dose inicial: 5 g / kg / min
o 60 kg – 1,8 cc / h;
o 80 kg – 2,4 cc / h.
Após estabilização o paciente é transferido para UCI. Na unidade de cuidados intensivos o

paciente:
• Vai receber corticoides (Hidrocortisona 50mg 6 / 6 h), devido a falência da suprarrenal,
associada ao choque séptico;
• Para expulsar o CO2, devido à acidémia, o doente fica polipneico, mas não consegue
aguentar o esforço exigido, o que pode levar a necessidade de ventilação mecânica, com
colocação de tubo orotraqueal ligado a um ventilador;
• Também os rins começam a falhar já que não existe boa perfusão renal, impedindo a
filtração. Existe necessidade de técnicas de substituição renal (hemodiafiltração
venovenosa contínua) que vão efetuar uma filtração contínua do sangue;
• Com tudo isto, existe a necessidade de sedação do doente, usando midazolam ou
propofol é usada a dose mínima necessária para que o doente esteja sedado, sem
provocar alterações de TA que estes fármacos podem provocar;
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• A glicemia responde ao stress aumentando a glicose em circulação, podendo haver

necessidade de controlar a glicemia, usando Insulina rápida, de acordo com as
necessidades apresentadas pelo doente;
• A alimentação é feita por via entérica, através de tubo orogástrico (não se coloca tubo
nasogástrico para não impedir a drenagem dos seios perinasais). Devido à possível
ocorrência de úlceras de stress, a nível gástrico. Faz-se a administração de um protetor
gástrico IV como a ranitidina ou o omeprazol;
• Por estarem imóveis deve-se fazer a prevenção da trombose venosa profunda (TVP) dos
membros inferiores (formação de coágulos nas veias das pernas, que podem embolizar
e chegar ao pulmão), com o uso de uma heparina de baixo peso molecular, ou com uso
de meias de compressão.
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Aula 9 – Sintomas e Sinais nas Doenças Infeciosas

Data Docente
02/11/2021 Dr. Tiago Marques
• Doenças infeciosas – grande leque de apresentações, podendo envolver todos os órgãos

e sistemas ...;
• Diagnostico diferencial alargado;
• “Síndrome do segundo melhor especialista”;
• Exames confirmatórios por vezes morosos ... em pacientes que por vezes não pode
esperar ...;
• Epidemiologia / contexto.
Caso 1:
• Doente de 39 anos;
• Vem ao SUC por hemorroida exteriorizada;
• Após questionado – sensação de febre e prostração;
O Doente é apenas da cirurgia? Depende do seu contexto de doença anterior...
Contexto:
Sépsis neutropénica
• HIV +, linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, estadio IV-B;
• Em dia 8 RCHOP2 (Quimioterapia) (!!!).
E agora? Exames a pedir? Hemograma
Sepsis Neutropénica: Pode acontecer na Quimioterapia, ao fim de 8 dias deixar de existir

neutrófilos. Por outro lado a entrada de bactérias pode estar facilitada, levando o doente a
entrar em Sépsis.
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Exames Realizados:
• Hemograma – leucócitos 300, neutrófilos 0;
• Plaquetas 44.000 PCR 26;
• Hemoculturas – Pseudomonas aeruginosa não multirresistente;
• Internado, cumpriu 10 dias de meropenem;
• RCHOP3 a 25/9, até agora sem intercorrências;
História Clínica:
• É o “exame” fundamental ...embora o mais descurado...;
• Tentar relacionar os eventos criticamente;
• Inter-relação com epidemiologia e exame objetivo tentando orientar para um
diagnóstico...
Caso 2:
• 54 anos, raça branca;
• Febre com calafrios há 2 dias;
• Odinofagia há 5 dias, já fez penicilina sem resposta;
• Lesões cutâneas há < 24 horas, dolorosas.
O que espera encontrar nos achados laboratoriais: Neutropénia
Laboratório:
• Hemoglobina 11,6 g/dL;
• Glóbulos Brancos 100 neutrófilos 0;
• Plaquetas 340.000;
• VS 120 PCR 43;
• Hemocultura: positiva para P aeruginosa.
E agora, o que perguntamos? Medicação que tenha feito anteriormente.
Uma semana antes do quadro...

• Ciatalgia refractária medicada com metamizol.
Diagnóstico: Agranulocitose ao metamizol (Nolotil – Muito usado nos países latinos, proibido
em alguns países como os EUA e países do Norte Europeu)
Tratada com GCSF e cefepima + amicacina com resolução
Exame Objetivo:
• Juntamente com a história clínica é peça chave no diagnóstico
• Alguns achados podem ser patognomónicos, e outros muito orientadores...
Caso 3:
• Homem de 43 anos;
• Valvulopatia reumática não corrigida;
• Febre ondulante há 3 meses, poliartralgias;
• LAB do exterior: anemia, hipergama com banda IgGK, consumo dos complementos;
• Doença autoimune? Hematológica? Ou outra?
P á g i n a 51 | 146
Doente apresenta nas palmas das mãos lesões consistentes com Nódulos de Osler e hemorragias
em lasca debaixo das unhas (ambos sinais de endocardite bacteriana)
Exames:
• ACP rodado mitral + sopro de insuficiência;
• Esplenomegalia 2 cm;
• Hemoculturas positivas para Streptococcus bovis 1 (gallolyticus);
• Iniciou penicilina e gentamicina com melhoria.
O que falta fazer ainda? Colonoscopia, visto S. Gallolyticus vir do trato GI. Não tinha Neoplasia,
mas lesão pré-maligna que foi retirada.
Caso 4:
• Doente de 47 anos;
• Odinofagia intensa com adenopatias cervicais;
• Febre com calafrios;
• Poliartralgias e artrite dos pulsos e tornozelos;
• Portadora de analises leucocitose 22.000 com neutrofilia 94% PCR 18 , VS 120, TGO e
TGP 3XLSN.
Cumpriu antibioterapia em ambulatório

• Penicilina (3 tomas) - sem resposta !!!!;
• Amoxiclav - sem resposta !!!!;
• Levofloxacina - sem resposta !!!!;
Paciente chega a consulta com rash, que aparece à noite, quando a febre está mais alta e
desaparece durante a manhã, com coloração “cor de salmão”.
Escarlatina – Rash cor vermelho escarlate, parece queimadura solar, língua de framboesa e linha
de Beau na fase de cura, com escamação de palmas e possivelmente plantas.
Sarampo – Para além do Rash tem pontos de Koplik na cavidade oral.
Mononucleose – Amigdalite, com membranas, alterações no hemograma, rash (quando tomam

amoxicilina) e adenopatias.
Eritema Infecioso – Rash na face (parece que levou uma estalada)
Depois de despistados todas as possíveis patologias, chegou-se a conclusão que não era doença
infeciosa, mas sim doença de Still do Adulto (aparenta ser tempestade de citocinas induzida por
infeção):
• Ferritina 14390 ng/dL;
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• Cumpria 4 +3 critérios de Yamaguchi;

• Exclusão de outros diagnósticos;
• Boa resposta a indometacina que entretanto já suspendeu;
• Moral da história …antibioterapia inadequada.
Orientação pela Gravidade:

• Algumas patologias, por vezes mais raras, são graves e têm terapêutica específica;
• Outras põem em risco a saúde publica;
• “O que não querem perder …”;
• Pensar no diagnóstico cedo é a chave da situação…
Caso 5:
• Criança, 6 anos;
• Febre com calafrio há 12 horas;
• Prostração intensa, vómitos;
• Hipotensão, febril (40,6ºC).
Apresenta lesões características de Meningococcemia.
Sinais Meníngeos:
• Rigidez nuca;
• Kernig e Brudzisky.
E o nosso doente? Porque não os tem? Porque tem meningococo no sangue e não no líquor.
• Hemoculturas positivas para Neisseria meningitidis;

• Iniciou ceftriaxona e depois penicilina com boa resposta.
Caso 6:
• Jovem de 24 anos;
• Recorre ao SUC (em Agosto) por febre de 40º, vómitos, calafrios e mialgias;
• Alta com diclofenac;
• 2 dias depois recorre por manter febre.
O que não queremos perder? Doente era caçador e tinha um grande

número de cães, apresentava lesões que indicavam Febre
Escaronodular (da Carraça) – Lesão negra (Tache Noire) no local da
picada da carraça + erupção purpúrica nas palmas das mãos (no
limite pode ocorrer em todo o corpo)
• Diagnóstico de febre escaronodular;

• Iniciou doxiciclina com boa resposta;
• Serologia confirmou posteriormente este diagnóstico.
Caso 7:
• Homem, 25 anos, não fumador;
• Tosse pouco produtiva com 1 mês de evolução, após rinofaringite;
• Sensação de febre, sudação noturna;
• Noção de perda de peso;
• Exame objetivo normal.
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Diagnóstico: Tuberculose Pulmonar Bacilífera. Primeira coisa a fazer, colocar máscara ao doente;
segunda coisa a fazer, RX tórax. Se possível isolar o doente numa sala sozinho.
Caso 8:
• Homem de 32 anos, militar no ativo;
• AP favismo;
• Há 1 semana febre não quantificada, petéquias, gengivorragias, hematomas;
• Alteração do estado de consciência;
• LAB do exterior Hb 7.8 g/ dL, GB 10.000, N 60%, Eo 30%, Plaq 31.000, PCR 10, PTT 56/29,
INR 4, Fib 35, LDH 1000.
Esfregaço de Sangue Periférico:

• Observam se numerosos promielócitos atípicos (95% da celularidade total);
• Células em espelho de mão, abundantes corpos de Auer , corpos de Phi;
• Neutrófilos 400 células / mm3;
• t(15 17) (q22 ; q 21.1) PML/RARA positiva em 100% das metáfases.
Diagnóstico: Leucemia aguda promielocítica (LMA 3)
Em resumo:
• Patologia infeciosa multiplicidade de apresentações (incluindo as que não parecem
infeciosas…);
• Patologia não infeciosa pode também imitar patologia infeciosa…;
• Importância da história e exame objetivo;
• Tentar colocar hipóteses e depois confirmá-las (sabendo quando não podemos esperar
para tratar o doente).
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Aula 10 – Malária
Data Docente
05/11/2021 Drª. Aida Pereira
A malária é uma doença infecciosa com uma grande impacto global na incidência e na
mortalidade, devido a vários fatores, como a globalização, alterações climática, resistência à
terapêutica e inseticidas. Esta doença é causada por um parasita protozoários intracelular
obrigatório, do género Plasmodium sp. Sendo este transmitido pela picada do mosquito fêmea
do género Anopheles, o vetor e reservatório, aquando da alimentação do mesmo do sangue do
hospedeiro entre o entardecer e a madrugada. É uma doença exclusiva do Homem, evitável e
curável. Excecionalmente pode ser transmitida por transfusão sanguínea, transplantes, partilha
de agulhas contaminadas e de modo congénito.
A malária é provocada por cinco espécies de plasmódios: P. falciparum, P. vivax, P. ovale,

P. malarie, P. knowlesi (transmitido do macaco ao Homem, mas sem transmissão inter-humana
consistente). Os grupos de risco são as crianças de idade inferior a 5 anos, grávidas, viajantes e
imunodeprimidos.
Em 2018, segundo a OMS, nos países africanos da África Subsariana com transmissão
moderada a elevada apresentavam cerca de 11 milhões de grávidas que foram expostas a
infeção de malária. A prevalência de malária na gravidez foi de 35% na África Ocidental e Central,
e de 20% na África Oriental e do Sul. 39% da exposição foi na República Democrática do Congo
e na Nigéria. Este 11 milhões de grávidas originaram 87200 crianças com baixo peso à nascença,
sendo 16% do total de crianças com baixo peso à nascença, apresentando África Ocidental a
maior prevalência.
Historicamente em 1880 o parasita da malária foi identificado pela primeira vez por
Charles Alphonse, tendo lhe dado o nome de Plasmodium, e em 1890, Ronald Ross e Battista
Grassi demonstraram que a doença era transmitida ao homem pela picada do mosquito
Anopheles gambiae. A designação de paludismo surgiu no século XIX, do latim paul, palude.
Malária é um termo de origem italiana, uma vez que Giovabbi Maria Lancisi, em 1717, notou
que os habitantes dos pântanos sofriam mais com a doença e deu-lhe o nome de malária que é
a junção de ‘mal’ e ‘aria’ (mau e ar). O termo médico tradicional era sezonismo ou sezão, desde
o século XIII, entre outras designações.
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Observou-se uma redução de 200 para 2015 dos casos de malária, passando de 107
países para 97.
Os países com maior percentagem são a Nigéria e a República Democrática do Congo. A

incidência de malária nas crianças tem um grande impacto.
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Em 2019 houve um abrandamento destas medidas o que pode pôr em causa estes
objetivos. Para os atingir é necessária uma abordagem integrada na prevenção (controlo
vetorial) através da utilização de redes mosquiteiras impregnadas de inseticidas de ação
prolongada, pulverização intra-domiciliária com inseticidas, drenagem de águas paradas onde
os mosquitos depositam os seus ovos. Por outro lado a abordagem inclui o tratamento
combinado com derivados de artemisinina e o tratamento intermitente preventivo em mulheres
grávias.
Portugal já foi um país endémico para a

Malária, nomeadamente nas regiões
assinaladas, até aos anos 60. No entanto não
existem casos reportados desde 1967, tendo-
se declarado doença autóctone em 1973.
A malária é uma doença de registo e

comunicação obrigatório, havendo ainda
alguns casos de doença importada, sendo por
isso associada principalmente à população
ativa, que se desloca mais tanto em turismo
como em trabalho.
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O P. falciparum tem uma distribuição mundial, mais concentrada nas regiões

assinaladas, e é responsável por cerca de 90% dos casos de malária. O P. vivax provoca doença
debilitante e recorrente.
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O parasita da malária apresenta três estadios de evolução, um primeiro sexuado que

ocorre no parasita e os outros dois assexuados que ocorrem no hospedeiro definitivo (o
Hoemem). O mosquito fêmea inocula os esporozoítos na corrente sanguínea e ocorre a primeira
fase assexuada de desenvolvimento no fígado, onde o parasita infeta as células hepáticas e se
multiplica e diferencia de modo a formar o esquizontes hepáticos e diferencia-se em merozoitos.
Estes vão ser libertados na corrente sanguínea e infetar os eritrócitos. O segundo ciclo de
desenvolvimento assexuado é o ciclo eritrocitário. Nas espécies P. ovale e P.vivax, algumas
células podem permanecer no fígado em modo quiescente, os hipnozoítos, que podem causar
infeção mais tarde. O merozoitos diferenciam-se em trofozoítos formando os esquizontes
eritrocitários que libertam merozoitos que podem manter o ciclo repetitivo de infeção. Por
outro lado, os merozoitos podem diferenciar-se nas formas assexuadas do parasita, os
gametócitos, que voltam ao mosquito quando este se alimenta do sangue humano, retomando
o ciclo completo.
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Quando as células estão infetadas pelo parasita no caso do P. vivax e do P. ovale, verifica-
se uma aumento do tamanho dos eritrócitos, enquanto nos outros dois não há grande mudança
no tamanho dos eritrócitos.
A patogénese da malária é caracterizada pela invasão e destruição dos eritrócitos pelo

parasita e depende da reação do hospedeiro. Quando o parasita infeta o eritrócito consome e
destrói a proteínas intracelulares causando alterações na membrana celular, nomeadamente as
suas propriedades de transportes, os antigénios de superfície e inserindo proteínas do parasita.
Assim o eritrócito fica com uma forma irregular, mais antigénico e com menor deformabilidade.
No caso do P. falciparum, este apresenta

proteínas que introduz na membrana do
eritrócito, com capacidade de citoaderência,
aderência ao endotélio, levando a uma agregação
de células e aglutinação levando a uma falsa
parasitémia.
Nos outros Plasmódios isto não acontece, levando a uma parasitémia real. O P.
falciparum afeta todos os eritrócitos, enquanto os restantes são específicos do eritrócitos jovens
(P. vivax e P. ovale) ou do eritrócitos maduros (P. malariae).
Relativamente à reação do hospedeiro o baço efetua a sua função imunológica e de

filtração, nomeadamente de remoção dos eritrócitos parasitados e não parasitados, sendo que
alguns do parasitados escapam a esta filtração. Esta é uma das causas de anemia desta doença,
assim como a destruição da hemoglobina por parte do parasita.
Os eritrócitos parasitados que não são filtrados acabam por ser destruídos na rotura dos
esquizontes, levando a libertação de merozoitos que ativam os macrófagos e a libertação de
citocinas pró-inflamatórias por células mononucleares, originando picos de febre a cima dos
40ºC. Os paroxismos febris da malária resultam da rotura dos esquizontes e iniciam-se com
calafrios, depois sobe a temperatura e por fim ocorre sudação. Podem ocorrer de 3 em 3 dias
(febre quartã) no cado de P. malariae, de 2 em 2 dias (febre terçã) no cado de P. ovale, P. vivax
e P. falciparum, ou evoluir para irregular entre os dois intervalos no caso de P. falciparum (ferbre
terçã maligna).
A imunidade da malária é parcial e pode ser obtida por repetidas infeções, observando-
se uma resposta imune dependente do número de episódios de doenças e da permanência
numa área endémica, desenvolvendo-se uma imunidade parcial ou “semi-imunidade”. Sendo
que esta não previne, mas confere proteção à doença, desaparecendo após ausência
prolongada da área endémica. Existem polimorfismos genéticos que conferem alguma proteção
à doença, como hemoglobinopatias S, E, C, F (a S confere resistência à infeção por P. falciparum),
ausência de “Duffy antigen” (imunidade para P. vivax), alfa-talassémia, ovalocite no sudoeste
asiático, favismo, deficiência de ferro. Por outro lado a esplenectomia é um fator de risco.
O período de incubação da Malária varia consoante o agente infeccioso. Para P.

falciparum são cerca de 8 a 15 dias, para P. malariae são 28 a 37 dias e para P. ovale e Pvivax são
10 a 18 dias. Existem casos raros de incubação de mais de 1 ano para P. falciparum, uma vez que
pode ficar patente.
O quadro clínico inclui sintomas como febre, mau estar, astenia, adinamia, cefaleias,
mialgias e artralgias. O que pode criar confusão com outras patologias como a encefalite, a febre
amarela, endocardite, entre outras. A febre é irregular como dito anteriormente. Sintomas
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menos frequentes são desconforto abdominal, dor torácica ou abdominal, anorexia, náuseas,
vómitos, diarreia ou icterícia. Sendo que estes podem criar confusão relativamente a hepatites,
febre tifóide, dengue, meningite, entre outras.
O exame objetivo apresenta febre, taquicardia, esplenomegalia, hepatomegalia, sinais

de anemia e icterícia, principalmente em localizações endémicas.
O caso de malária por P. falciparum pode apresentar quadros não complicados

apresentando uma mortalidade de 0,1%, ou então quadros mais complicados, sendo que este
parasita representa cerca de 95% da mortalidade por malária.
As complicações da Malária grave incluem Malária cerebral/coma/crises epiléticas,

edema pulmonar não cardiogénico, disfunção renal, disfunção hepática/icterícia, anemia e/ou
trombocitopenia graves, hipoglicémia, acidémia/acidose.
A Malária cerebral pode levar a encefalopatia difusa assimétrica, sinais focais comuns,
alterações do estado de consciência e alterações dos reflexos cutâneos e osteotendinosos. 50%
das crianças podem apresentar crises epiléticas. O coma representa 15% da mortalidade das
crianças e 20% dos adultos, instalando-se gradualmente ou abruptamente após crise epilética.
15% das crianças e 3% dos adultos apresentam sequelas como, hemiplegia, paralisia cerebral,
cegueira cortical, surde, défices cognitivos, problemas de linguagem ou dificuldades de
aprendizagem. Nesta complicação pode ainda existir envolvimento oftalmológico relacionado
com a aglutinação que ocorre na microvasculatura levando a obstrução da mesma.
A hipoglicémia ocorre devido a falha na gliconeogéneses hepática, existindo um

aumento de glicose pelo hospedeiro e além disso a quinina e quinidina são fatores estimulantes
da secreção de insulina. OS problemas de diagnóstico prendem-se com a ausência de sinais
típicos e as manifestações de hipoglicémia versus malária cerebral.
A acidose é causada pela glicólise anaeróbia, a produção de lactato pelos parasitas e

pela insuficiência renal e/ou hepática. Manifesta-se por taquipneia (compensação respiratória).
O edema pulmonar não cardiogénico é responsável por mais de 80% da mortalidade,

sendo uma variante da síndrome da dificuldade respiratória aos adultos de causa desconhecida,
e pode ser agravado pela administração vigorosa de fluídos intravenosos.
O atingimento renal é causado devido ao sequestro parasitário na circulação renal,

manifestando-se por oligúria, anúria, hemoglobinúria e elevação da creatinina, sendo necessária
diálise precoce ou hemofiltração para aumentar a probabilidade de sobrevivência.
As anomalias hematológicas como a anemia e a trombocitopenia, ocorrem devido à

remoção acelerada de eritrócitos pelo baço, destruição de eritrócitos pelos parasitas e
eritropoiese ineficaz. Levam a alteração na coagulação, coagulação intravascular disseminada e
hemorragia.
A disfunção hepática pode apresentar-se como icterícia ligeira que é mais comum, ou
como icterícia grave associada a P. falciparum, levando a hemólise, lesão dos hepatócitos e
colestase.
Na Malária existem várias análises que devem ser pedias de modo complementar as
conclusões clínicas. No entanto o diagnóstico é feito pelo exame microscópico para identificação
do plasmódio envolvido na infeção. Pode ser feito com uma gota espessa, o que apresenta uma
grande sensibilidade, ou pela técnica do esfregaço, que é menos sensível, mas mais específico,
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o que permite distinguir as diferentes espécies. Outros métodos de diagnóstico incluem testes
serológicos, microscopia de fluorescência, técnicas de deteção de antigénios de P. falciparum e
técnicas moleculares. No entanto estes são métodos de aplicação reduzida na prática clínica
quotidiana, mas amplamente usados nas investigação epidemiológicos.
O tratamento é instituído nos doentes diagnosticados, sendo que se o teste der negativo
deve ser repetido ao fim de dois dias, sendo necessários três testes negativos para se excluir
malária. O tratamento tem de ter em conta as localizações de resistência à cloroquina. Os
fármacos atuam no ciclo eritrocitário principalmente, havendo dois que atuam no ciclo hepático.
O tratamento da Malária deve ser sempre feito em terapêutica dupla, nomeadamente

baseados em artemisinina. Sendo que se deve ter em conta que já existem localizações com
resistência a este tipo de fármacos.
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Em caso de P. vivax ou P. ovale após a cloroquina deve fazer-se a primaquina de modo

a eliminar as formas quiescentes, exceto em doentes com deficiência grave na G6PD (crises
hemolíticas, grávias e crianças com menos de 4 anos.
A Malária grave implica um tratamento por via endovenosa com monitorização de UCI
respiratória e fluidoterapia.
A prevenção é feita por quimioprofilaxia, medidas de erradicação do vetor (faladas no

início da aula), medidas de barreira e uma vacina, que embora não seja muito eficaz, passou a
ser recomendada para as crianças que são o principal grupo de risco.
É feita uma consulta do viajante para que se possa fazer quimioprofilaxia para pessoas
que viajem para zonas endémicas de Malária.
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Aula 11 – Hepatites Víricas

Data Docente
11/11/2021 Dr. Robert Badura
O primeiro sinal visível de um problema hepático é a Icterícia. A coloração amarela das

escleróticas visíveis, é um indicador globalmente conhecido e que leva as pessoas a visitar o
médico. Esta pode ser gerada por um sem número de condições.
Esta bilirrubinemia, também pode ser verificada noutros locais, como por exemplo junto ao freio
lingual, podendo dar uma estimativa grosseira até dos valores de concentração de bilirrubina no
sangue (quando se consegue verificar uma cor amarelada junto ao freio lingual, a concentração
de bilirrubina é aproximadamente 3.0 mg/dl ou superior). Os valores normais de bilirrubina
situam-se entre os 1,2-1,3 mg/dl.
A bilirrubinemia está associada ao equilíbrio entre a bilirrubina não conjugada e do

urobilinogénio no sangue. Normalmente a bilirrubina não conjugada e transportada ao fígado,
onde é conjugada nos hepatócitos e depois acumulada no sistema biliar. O sistema biliar vai
excretar a bílis para o intestino delgado onde a bilirrubina conjugada vai ser transformada em
Urobilinogénio pela flora intestinal. Boa parte desse urobilinogénio vai ser excretado nas fezes
(atribuindo-lhes a sua coloração acastanhada), mas cerca de 10% é absorvido pela veia porta,
passando pelo fígado e indo para a circulação sanguínea, onde vai ser filtrado pelo rim, de forma
a ser excretado (e dando à urina a sua coloração). Se os hepatócitos não conjugarem a
bilirrubina, esta ficará em circulação, originando assim Icterícia.
Funções do Fígado:
• Produção de bílis e seus portadores;
• Regulação de bílis, colesterol, lecitina e fosfolipídeos;
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• Metabolismo e conjugação de componentes lipofílicos para a sua eliminação por via

biliar ou urinária.
Quando há aumento do urobilinogénio ou da bilirrubina a urina começa a surgir com uma

coloração castanha. As fezes por ausência da produção de bilirrubina conjugada passam a ter
uma cor mais clara
Possíveis colorações fecais, consoante a patologia:
Hepatite
Hepatite – Qualquer afeção inflamatória do fígado.
No caso da infeção viral, o que acontece é que os vírus entram no hepatócito e vão emitir um
sinal à sua superfície que vai provocar uma reação citotóxica no local, conduzindo à destruição
do hepatócito. O fígado tem alguma capacidade de reparação, mas com o progredir da infeção
essa deixa de ser eficaz. Assim ocorre uma paragem no metabolismo da bilirrubina, e com a
destruição dos hepatócitos, leva à libertação de enzimas hepáticas (como a Alanina
Aminotransferase) que ficam aumentadas no sangue. Assim a destruição do fígado, devido à
inflamação, pode ser visível clinicamente, e confirmada através de provas laboratoriais.
Ocorrerão também problemas relacionados com a absorção de substâncias ingeridas, visto não
haver produção de bílis, nem processamento de substâncias que chegam ao fígado pela veia
porta.
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A acumulação de gorduras no fígado (fígado gordo) é o primeiro sinal de que existe algo errado.
A destruição dos hepatócitos por inflamação leva a formação de zonas fibróticas no fígado, que
quando muito marcadas e em grande parte do órgão, fazem com que este deixe de funcionar
corretamente. Chamamos a esse fígado com fibrose marcada, um fígado cirrótico.
Um fígado cirrótico leva a montante, a uma dilação da veia

porta (hipertensão portal), devido a estase intra-hepática,
podendo eventualmente levar a trombose. Essa hipertensão
portal, pode ser visível, através da presença de varizes
esofágicas, varizes enterogástricas, “cabeça de medusa” na
zona do abdómen (por aumento da visibilidade das veias
nessa zona),
Em última análise, a continuação da atividade inflamatória

num fígado cirrótico, pode gerar secundariamente um
carcinoma hepatocelular.
As causas de problemas hepáticos podem ser:

• Hepatites agudas:
o Dano súbito ao fígado, que leva a uma inflamação rápida. No total de todas as
lesões hepáticas, contribuem com cerca de 8,4% dos casos, dos quais a maior
parte são causadas pelo vírus da Hepatite A (44,3%), seguidos de tóxicos
(32,2%), vírus da Hepatite C (6,4%) e vírus da Hepatite B (4,0%). 9% causadas
por criptogénicos*.
• Hepatites crónicas:
o 62,7% do total das lesões hepáticas. 26% causadas pela Hepatite C, 24%
causadas pelo alcoolismo, 14% causado pela Hepatite C e alcoolismo
concomitantes. 14% são causados por Hepatite B (11%) e Álcool (3%). 17%
causadas por criptogénicos*.
• Carcinoma hepatocelular:
o 8,1% do total das lesões hepáticas. Maioritariamente causado por vírus da
Hepatite B (50%) e Hepatite C.
* Doenças Criptogénicas – Doenças de caracter desconhecido ou quando todas as causas foram

eliminadas (Retirado da Internet)
Funções do Fígado:
• Síntese de proteínas séricas:
o Albumina
o Proteínas portadoras
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o Fatores de coagulação (protrombina;

fibrinogénio e heparina)
o Fatores hormonais
• Regulação de nutrientes:
o Gliconeogénese – glucose
o Lípidos
o Colesterol
o Aminoácidos
o Armazenamento de vitaminas (A, B,
D, E & K)
• Desintoxicação:
o Amónio -> Ureia
o Metabolismo enzimático
Uma destruição do fígado superior a 80%, implica falência hepática.
Apresentação de um doente com hepatite aguda:
Fadiga Dor abdominal

Asténica Hepatomegalia dolorosa
Náusea Esplenomegalia
Vómitos Icterícia
Anorexia Colúria
Flapping (alterações neurológicas que levam
Alteração da Consciência
a movimentos involuntários)
Alterações laboratoriais:
• Aumento de Aminotransferases;
• Alteração da Coagulação;
• Hipoglicémia / Hiperglicémias;
Valores de Referência da Função Hepática
70-110 mg/dL
Glucose
3,9-6,1 mmol/L
ALT/TGP 10-49 U/L
Alanina Aminotransferase (Na hepatite aguda pode chegar aos milhares, na
Transaminase Glutâmico-pirúvica crónica não é tão elevado)
AST/TGO
Aspartato Aminotransferase
0-34 U/L
Transaminase Glutâmico-
oxalacética
γGT
< 73 U/L
Gama-glutamil-transferase
FA
45-129 U/L
Fosfatase Alcalina
< 1.0 mg/dL
16 umol/L
Bilirrubina Total
(Normalmente na hepatite aguda encontram-se
facilmente valores superiores a 6-12 mg/dL)
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TP (INR)
11.1-13.1 s
Tempo de protrombina
Albumina 3.7-5.8 g/dL
Hepatite Viral
Vírus Hepatotrópicos Herpes Vírus Outros Vírus

VHA EBV Sarampo
VHB CMV Paramixovírus
VHC HSV Rubéola
VHD HZV Enterovírus
VHE Febre Amarela
Não A-E Lassa
Ébola
Hepatite Víricas – Perspetiva Histórica
De uma perspetiva histórica, para os vírus hepatotrópicos existem dois grandes grupos:
• O grupo dos infeciosos, devido a ter uma via de infeção entérica, composto pela
Hepatite A e E.
• O grupo das hepatites transmitidas pelo soro, cujas hepatites são a Hepatire B, C e D.
No principio pensava-se que a hepatite B era apenas transmitida pelo sangue, mas
verificou-se que esse não era o caso, podendo ser transmitida por outras secreções
secundárias.
Hepatite A
• 27 nm ARN- picorna vírus;
• Incubação de 4 semanas;
• Transmissão fecal-oral;
• ↑ Clínica com idade.
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Geografia da Infeção por VHA
Pode haver transmissão por via sexual, caso haja relações sexuais anais. A maior parte dos casos
provém de África e India
Hepatite E:
• 32-34 nm ARN- Hepeviridae;
• 4 genotipos;
• Incubação de 6 semanas;
• Transmissão fecal-oral;
• >25% não ABC;
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• Fulminante na grávida (Diminuição da sua resistência??);

• Epidemias:
o Nova Delhi 1955;
o Ahmedaban, India 75-6;
o Pune, India 78;
o Kashmir 1980;
o Tashkent, 83.
Geografia da Infeção por VHE
A Maior parte dos casos provém de Africa ou do Médio Oriente.
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Hepatite B:
• Hepadnavirus tipo 1;
• ADN;
• 8 genotipos (A-G):
o A prevalente na Europa e nos EUA;
o B e C na Ásia.
Concentração do VHB nos Vários Fluidos do Organismo:

• Alta: sangue, soro, exsudados, feridas
• Moderada: sémen, fluído vaginal, saliva
• Baixa: urina, fezes, suor, lágrimas, leite materno, LCR
Vias de Transmissão de Infeção por VHB:

• Sexual;
• Parentérica;
• Perinatal.
VHB – Prevalência:
• 350 milhões portadores crónicos
• Áreas Alta Prevalência ( ≥ 8%): 45% população global
o Risco infeção: 60%
o Recém-nascidos e crianças
• Áreas Moderada Prevalência ( 2-7%): 43% população global
o Risco infeção: 20-60%
o Todas as idades
• Áreas Baixa Prevalência ( < 2%): 12% população global
o Risco infeção: < 20%
o Adultos de risco
Geografia da Infeção por VHB
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A prevalência dos portadores é muito mais alta em África, Ásia, América do Sul e entre as tribos
indígenas do Norte do Canada / Alasca.
Evolução da Infeção por VHB de Acordo com a Idade
Pacientes infetados muito cedo na sua vida têm uma maior probabilidade de desenvolver uma
infeção crónica por VHB, enquanto que pacientes infetados já adultos, têm mais probabilidade
de desenvolver uma infeção sintomática (Aguda).
Incidência de Hepatite B Aguda
EUA Portugal
A vacinação teve um impacto na diminuição da prevalência da infeção por VHB.
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Hepatite B: Antigénios e Anticorpos
Antigénios Anticorpos
Antigénio de superfície Anticorpo de superfície
(AgHBs) (AcHBs)
Antigénio do core
Anticorpo contra Antigénio do core
(AgHBc)
(AcHBc)
(Normalmente não exposto, é intracelular)
Antigénio “e” Anticorpo contra Anticorpo “e”
(AgHBe) (AcHBe)
O Anticorpo de Superfície (AcHBs) é o que confere imunidade contra o VHB.
Evolução dos Marcadores Serológicos na Hepatite B Aguda e Crónica
Exposição,
seguida de
incubação por
cerca de 8
semanas até
manifestar
sintomas. A
produção de
Anticorpo HBs
começa mais
tardiamente,
pela 32ª
semana.
Na hepatite
crónica, não
ocorre
produção de
Anticorpo HBs.
O título de
Antigénio HBs
mantêm-se
elevado
durante toda a
vida do
paciente.
P á g i n a 73 | 146
Hepatite B: História Natural
Classificação:
Sem Infeção Infeção Crónica

Vacinado
Infeção Curada Aguda AgHBe + Ag HBe -
AgHBs - - - + + + + + + +
AcHBs - + + +/-
AgHBe - - - +/- + + + - - -
AcHBe - - - +/- - - - + + +
AcHBc - - + +/- + + + + + +
AcHBc-
- - - + - - - - - -
IgM
ADN- > <
- - - ++
VHB 2000 2000
1-2x >
ALT N N N ++ N >N N N
N 2xN
Terapêutica da Hepatite B
• Interferão α 2 / Peg INF α 2
o Taxa resposta 30-40%
o Mecanismo acção dependente da resposta imunitária do individuo
o Efeitos adversos
• Entecavir
o Terapêutica 1ª linha
o Mecanismo ação: guanosine analog inibitor of viral polymerase
• Tenofovir (TDF) / tenofovir alafenamid (TAF)
• Lamivudina (3TC)
• Adefovir
• Telbivudine
P á g i n a 74 | 146
In development: encapsidation inhibitors, entry inhibitors, TLR7 agonist and therapeutic vacines.
Prevenção da Hepatite B
• Vacina
o Crianças, adolescentes (não vacinados na infância);
o Adultos de grupos de risco;
o Esquema: 0-2-6 meses;
o Dosagem pediátrica: 10μg;
o Dosagem do adulto: 20μg;
o Títulos < 10 UI/ml ?
• Imunoglobulina
o RN e mãe Ag HBs+ (0.06ml/kg via IM);
o Contaminação acidental.
Hepatite D
• Co-infecção (VHB + VHD):
o Doença aguda mais grave;
o Hepatite fulminante 2-20%,
hepatite aguda que leva
rapidamente à falência do
fígado sendo necessário
transplante imediato;
o Infeção crónica VHB menos
frequente.
• Superinfecção (VHB crónica + VHD):
o Infeção crónica por VHD;
o DHC / cirrose mais frequente (70-80%).
A prevenção contra a Hepatite B é a melhor forma de prevenção contra a Hepatite D.
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Hepatite C
• Hepacivírus da familia flavivírus;
• ARN;
• 6 genotípos + subtipos;
Hepatite C – Prevalência / Incidência:

• Prevalência global 3% / 150 milhões portadores crónicos;
• Portugal: Prevalência 1,4% / 10.000-140.000 infetados;
• VHC representa:
o 70% hepatites crónicas;
o 40% cirroses;
o 60% CHC;
o 30% Transplantes hepáticos.
• Incidência Infeção Sintomática: 1-3 casos / 100.000.
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Prevalência da Hepatite C
Africa e Ásia têm grande prevalência de Hepatite C. Existe normalmente uma certa associação à
toxicodependência, devido a uma transmissão entre pessoas de produtos sanguíneos (partilha
de seringas contaminadas).
Vias de Transmissão:
• Sangue e seus derivados:
o Toxicofilia (drogas endovenosas);
o Sangue e derivados (até 1992);
P á g i n a 77 | 146
o Sexual?;
o Vertical;
o Horizontal (agregado familiar);
o 30-40% risco não identificado.
Números em Portugal
• Anos 90’ dadores de sangue: 0,8%;
• Prevalência estimada em : 1-1,5%;
• Estudo de 866 na MGF (Estudo E-COR, 2013): 0,12%;
• Em toxicodependentes estimado: 70 - 90%;
• Em toxicodependentes em geral: 30 – 50%;
• 200.000 consumidores problemáticos (→ 60-100.000 VHC).
Normalmente os sintomas aparecem entre 1 a 2 meses após exposição. A prevalência de

hepatite aguda é muito menor que na hepatite B.
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Progressão da Doença: Hepatite C
Terapêutica da Infeção por VHC:

• Monoterapia com α IFN R: 15-25%
• Tx combinada com IFN peg α 2b + ribavirina R: 40-50% e >90% p/ 2/3
• Tx combinada com IFN peg α 2b + ribavirina + bocepravir/telepravir p/ 1
• Direct Acting Antivirals (DAA):
o NS3/4A protease inhibitor:
▪ Simepravir (1,4); paritaprevir (1,4); grazoprevir (1,3,4); glecaprevir(1-6);
voxilaprevir (1-6)
o NS5B polymerase inhibitors:
▪ Sofosbuvir (1-4); dasabuvir (1)
o NS5A inhibitors:
▪ Ombitasvir (1,4); pibrentrasvir (1-6); daclatasvir (3); elbasvir (1,4);
ledispavir (1); Ombitasvir (1); velpatasvir (1-6)
Ao contrário da Hepatite B, a Hepatite C é tratável e curável com DAA. Normalmente são

aplicados tratamentos de 8 semanas, exceto em pacientes com cirrose hepática que precisam
de um tratamento mais longo.
P á g i n a 79 | 146
Características dos Vírus das Hepatites
VHA VHB VHC VHD VHE

15-45 30-180 15-160 30-180 14-60
Incubação
30 60-90 50 60-90 40
Agudo / Agudo /
Início Agudo Insidioso Agudo
Insidioso Insidioso
Crianças / Qualquer Qualquer
Idade Jovens Jovens
Jovens Idade Idade
Sangue / Sangue /
Transmissão Fecal - Oral Sangue Fecal - Oral
Sexual Sexual
Moderada /
Moderada / Severa /
Clínica Ligeira Fulminante / Ligeira
Crónica Crónica
Crónica
Portador Não 0.1-30% 1.5-3.2% Variável Não
HBIG /
Profilaxia IG / Vacina Não Vacina VHB Não
Vacina
INF
Terapia Não DAA INF Não
3TC / Adefovir
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Aula 12 – Zoonoses
Data Docente
17/11/2021 Drª. Carla Santos
Zoonoses são infeções ou doenças naturalmente transmissíveis entre animais vertebrados e o

homem.
A grande maioria das doenças

humanas são zoonoses (o desenho não
está à escala e o círculo branco devia
ser muito maior).
Algumas das zoonoses começaram a

adaptar-se ao ser humano, passando a
transmitir-se de homem para homem (ex: sarampo, gripe, HIV, …)
Epidemiologia
• 60-80% de todas as doenças são zoonóticas
• 75% das doenças emergentes são zoonóticas
• Zoonoses re-emergentes: brucelose, raiva, salmonelose, cistircercose e equinococose
• Novas epidemias: gripe A, SARS, gripe aviária, ébola, COVID-19
Os critérios de definição de uma zoonose implicam:

• Existência de um reservatório animal
• Transmissão ao homem por contacto direto, contacto com produtos de origem animal
ou através de um vetor (por vezes o vetor é também o reservatório)
• Síndrome infecioso específico (cada zoonose tem sintomas muito característicos, quase
patognomónicos).
• Surgem em áreas geográficas definidas com frequência variável ao longo do ano
• Definem-se indivíduos de maior risco (laboral por exemplo)
Os avanços científicos e a melhoria das condições de higiene permitiram o decréscimo de

algumas zoonoses nos países desenvolvidos.
Zoonoses em Portugal
• Febre escaro-nodular
• Brucelose
• Febre Q
• Leptospirose
• Equinococose
• Leishmaniose
• Doença de Lyme
• Neurocisticercose
• Malária (importada – não consegue fazer o ciclo completo em Portugal)
• Salmoneloses, Listeriose, ….
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Febre escaro-nodular
Provocada pela bactéria Richecttsia conorii – gram negativo, com crescimento intracelular
obrigatório.
O reservatório e vetor é o artrópode Rhipicephalus sanguineus (carraça do cão). A infeção é

adquirida quando a carraça se alimenta de um vertebrado infetado e depois transmite ao
homem pela mordedura ou através do contacto dos seus fluidos corporais com a pele/mucosa
do homem. A carraça mais comum é a ninfa (mais difícil de detetar).
Somos um dos países que tem maior prevalência desta doença.
A sua transmissão é sazonal e está muito provavelmente relacionada com as alterações

climáticas ao longo do ano – o terceiro trimestre do ano (época estival/verão) está associada a
maior transmissibilidade.
Atividades do ser humano em meio rural e proximidade com o cão doméstico são fatores
predisponentes.
Fisiopatologia: ocorre multiplicação bacteriana no local de inoculação ao nível das células

endoteliais do vaso lesado, o que induz uma reação inflamatória peri-vascular responsável pela
formação da escara de inoculação (a carraça liberta um anestésico no local da mordedura para
que não sintamos); a partir daqui a bactéria infeciosa entra na circulação causando uma
vasculite sistémica que se propaga a todos os órgãos (pele, pulmão, coração, cérebro, rim,
fígado, etc).
O período de incubação (da mordedura à manifestação) é cerca de 7 dias.
O período prodrómico dura 3-7 dias (com sintomas como febre alta >39º, cefaleias,
mialgias, artralgias, prostração e alterações gastrointestinais).
O período de estado sucede o período prodrómico e caracteriza-se pelo aparecimento de

sintomas menos inespecíficos, nomeadamente o exantema maculo papular (semelhante a
umas borbulhinhas que atingem as palmas das mãos e plantas dos pés). Este exantema é
frequentemente difícil de visualizar, sendo identificado mais facilmente pela palpação (não é
comum o paciente queixar-se da presença das manchas porque muitas vezes nem repara). Neste
período procura-se sempre identificar a escara (lesão com crosta negra com 0.5-2 cm de
diâmetro e halo eritematoso). Normalmente a escara encontra-se em zonas mais escondidas e
quentes (zona axilar, atras das orelhas, região abdominal ao nível do cinto, entre os dedos dos
pés, etc).
Em Portugal as 2 estirpes mais frequentes são R. conorii Malish e R. conorii Israeli. Esta
última estirpe é mais recente e surgiu a partir da importação de carneiros que vieram de Israel.
É também mais virulenta e está associada a um quadro menos típico, pelo que passa
despercebida mais vezes, assumindo maior mortalidade: a escara produzida é menor, origina
um exantema menos nodular e mais urticariforme, dá mais sintomas gastrointestinais
(confundido frequentemente com gastroenterites).
Existem outras Richettsia em Portugal que não causam febre escaro-nodular, mas sim outros
quadros (não tao graves). A R. sibirica origina linfangite (inflamação localizada dos vasos
linfáticos) a par de outros sintomas tradicionais de infeção da pele. A importância da sua
identificação prende-se com a terapêutica, porque muitas vezes os sintomas são confundidos
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com infeções da pele causadas por agentes típicos onde os antibióticos usados não funcionam
aqui, acabando por arrastar a situação se não houver perspicácia na sua identificação. Ainda
assim, o quadro não tende a evoluir para casos fatais como acontece na febre escaro-nodular.
Existe ainda a R.slovaca que ataca sobretudo o couro cabeludo e manifesta-se pelo aumento
muito grande dos gânglios linfáticos do pescoço; é muitas vezes confundida com quadros graves
(como linfomas), sendo o diagnostico diferencial feito a partir da identificação da escara no
couro.
O diagnóstico da febre escaro-nodular envolve:

• Avaliação analítica (ocorre elevação dos parâmetros inflamatórios, ausência de
leucocitose, trombocitopenia ligeira, elevação das provas de função hepática e
insuficiência renal).
• Métodos serológicos (imunofluorescência direta)
• Métodos de biologia molecular (PCR do sangue, biopsia da lesão de exantema e da
escara de inoculação)
O tratamento é feito sobretudo com doxiciclina (é fotossensível, mas para este tipo de
doenças que se manifestam mais no verão é muito eficaz).
O pronóstico é favorável após a introdução de antibioterapia, sendo expectável o

desaparecimento dos sintomas 2-3 dias depois. A gravidade depende da existência de co-
morbilidades ou atraso no diagnostico e prescrição da antibioterapia adequada – pode ser fatal
e já se morreu muito em Portugal com febre escaro-nodular.
Brucelose
Esta doença tem distribuição mundial. É causada por Brucella spp. – cocobacilo gram
negativo, intracelular facultativo, não movel, não formador de esporos, aeróbio, com período
de incubação prolongado (como é intracelular facultativo, embora demore mais tempo, acaba
por crescer em meio cultural rico, ao contrário da Richettsia conorii que por ser um
microrganismo de crescimento intracelular obrigatório não é identificável por método cultural
tradicional).
Vias de transmissão não incluem vetor! A transmissão é feita pelo contacto acidental
com animais ou os seus produtos infetados (leite, urina, esperma, secreções genitais, líquido
amniótico, etc) através da via digestiva (facilitada pelo consumo de antiácidos para o estomago),
via cutânea-mucosa (mais associada a profissões de risco como pastores ou veterinários) ou via
P á g i n a 83 | 146
aérea. Pode existir contágio inter-humano (transfusões sanguíneas e contacto sexual) apesar de
ser muito raro.
A brucela é destruída pela fervura, pasteurização e acidez (pH<4), sendo resistente à

refrigeração e congelamento – a brucela mantém-se transmissível durante muitos dias.
A nível mundial, não somos o país com maior incidência de Brucelose, mas existem ainda
assim muitos casos.
Etiopatogenia: nos animais a brucelose é frequentemente subclínica; se for sintomática

distingue-se sobretudo a existência de infeção a nível genital (orquite e abortos) por ter
apetência para atuar em órgãos ricos em eritritol. O homem não é o hospedeiro natural de
nenhuma espécie de brucela.
Fisiopatologia: ocorre a penetração da barreira cutânea ou mucosa (digestiva,

respiratória ou conjuntiva) através dos vasos linfáticos, causando frequentemente adenite
satélite como foco primário. É ao nível dessa adenopatia que ocorre a multiplicação bacteriana
até se tornar sistémico através de septicémica linfática, afetando comummente os órgãos do
sistema reticulo-endotelial (principalmente medula) e causando granulomas (focos
secundários). É por isto que muitas vezes se faz mielograma para diagnóstico quando há suspeita
de brucelose. Por vezes esta infeção estende-se ao osso e torna-se uma infeção crónica.
Sendo uma doença sistémica apresenta um período de incubação grande (2-8 semanas)
e pode assumir diferentes formas de apresentação: aguda, subaguda, focal ou crónica (>12
meses de sintomas).
Na fase aguda existe uma tríade sintomática: febre + sudação + algias (febre sudoro
álgica). A febre pode ser continua, intermitente, irregular ou ondulante. A sudação é profusa e
assume um cheiro característico a palha podre/molhada. As algias manifestam-se sob a forma
de cefaleias ou dores musculares e articulações (reumatismo brucelósico).
A brucelose focal ataca comummente a coluna vertebral (45-55% dos casos, sobretudo
ao nível lombar e sacroilíaco). Estas focalizações osteoarticulares causam espondilite,
espondilodiscite, abcesso paravertebral, etc. Podem ainda focalizar ao nível do: sistema nervoso
(neurobrucelose) causando meningo-encefalite subguda; endocárdio, induzindo endocardite
brucélica (é raro e surge ao nível da válvula aórtica mais frequentemente); sistema
genital/urinário; sistema hepático (hepatite granulomatosa subclínica); ocular, etc
O diagnostico deve ser acompanhado por exames analíticos (leucócitos normais/baixos,

anemia, trombocitopenia, transaminases elevadas), culturais (sangue e medula) e serológicos
(são mais difíceis de interpretar).
O tratamento depende da combinação de antimicrobianos com boa penetração

intracelular, sendo bastante prolongado no tempo: doença aguda são ~6 semanas, focalizada 3-
6 meses. A combinação de eleição é rifampicina + doxaciclina.
A maioria das vezes resume-se a uma doença benigna com baixa mortalidade, mas
podem existir recaídas e pode induzir uma síndroma de fadiga crónica.
P á g i n a 84 | 146
A prevenção deve passar pela redução de consumo de produtos lácteos não

pasteurizados, educação de trabalhadores de risco sobre as medidas de segurança (uso de
máscaras, luvas) e pela vacinação animal/abate de animais infetados.
Febre Q
É uma zoonose de distribuição mundial (exceto na Nova Zelândia). É provocada por

bactérias da espécie Coxiella burnetii – gram negativo, de crescimento intracelular obrigatório,
tem diferenciação esporogénica (resiste à dissecação e calor, sendo os esporos transportados
pelo vento a distâncias consideráveis) e elevada infecciosidade (transmissão por partículas
aerossolizadas). É considerado um agente potencial de bioterrorismo, embora assuma baixa
mortalidade.
Os reservatórios são muitos (carraças, aves, mamíferos, etc). ainda assim, a principal
fonte de infeção para o homem são os mamíferos domésticos (gado bovido, ovino, caprino, caes
e gatos). Nos animais não causa doença, mas se estes ficarem infetados depois eliminam as
bactérias na urina, fezes e leite, podendo a partir daí infetar o homem.
A transmissão pode ocorrer via respiratória (é a principal via), digestiva (produtos

lácteos não pasteurizados) ou por contacto direto com animais infetados, os seus produtos ou
ambiente contaminado por estes. Existe uma tendência sazonal com preferência pelo final da
Primavera e início do Verão (época dos partos do gado).
Como não é uma doença muito mortal nem crónica, embora seja muito prevalente é
muito pouco notificada.
Fisiopatologia: ocorre infeção por via respiratória/digestiva e, por disseminação hematogénea,

acaba por atingir o sistema macrofagico-macrocitico (ocorre multiplicação no fagolisossoma) e
em alguns tecidos faz granulomas (lesões vasculares com inflamação, hemorragia e necrose) –
é uma doença granulomatosa como a tuberculose.
A nível clínico, embora exista variabilidade geográfica, é uma doença predominantemente

hepática ou pulmonar (quadro semelhante a hepatite ou pneumonia, respetivamente).
Diz-se que é uma doença febril

autolimitada porque acaba por
passar, ficando curada.
Assume caracteristicamente
tosse seca.
Existe o risco de o agente não

desaparecer se não for tratado,
causando endocardite.
Sintomas de febre Q aguda:

• Febre elevada (pode atingir 40ºC e durar até > 3 semanas), mas estranhamente é bem
tolerada.
• Calafrios, sudorese
• Cefaleias retrobulbar intensa
P á g i n a 85 | 146
• Artralgias e mialgias
• Astenia, cansaço
• Exantema cutâneo (excecional)
• Tosse seca e toracalgia
• Esplenomegalia
A avaliação analítica assume elevação dos parâmetros inflamatórios, ausência de

leucograma normal, trombocitopenia ligeira, elevação moderada das provas de função hepática.
A biopsia hepática pode revelar hepatite granulomatosa, com granulomas circulares
constituídos por um anel fibrinóide e espaço central lipídico (granuloma em forma de donut).
Contudo, isto só esta presente em <10% das biopsias nas formas agudas.
Se diagnosticarmos febre Q aguda, o tempo de tratamento pode estar dependente da

existência de comorbilidades (ex: se houver existência de patologia valvular o tempo de
tratamento pode ser aumentado para evitar o desenvolvimento de endocardites). De forma
geral o tratamento é feito com doxaciclina, ~3 semanas na febre Q aguda e pelo menos 18
meses na febre Q crónica, sendo aconselhada cirurgia valvular neste último caso.
Leptospirose
É uma zoonose provocada por espiroquetas do género Leptospira. Existem várias

espécies, mas a L. interrogans é a única patogénica para os seres humanos e animais. Por
exemplo, a L. biflexa é uma espécie saprófita muito comum, mas não patogénica. Existem muitos
subgrupos de L. interrogans, distribuídas diferencialmente a nível mundial. É sobretudo
endémica em áreas tropicais apos períodos de elevada precipitação (ex: Açores).
Os principais reservatórios são os roedores (sobretudo os ratos, transmitem pela urina).

As bactérias sobrevivem meses nos rins dos reservatórios e no meio ambiente podem sobreviver
semanas se existirem condições favoráveis (T 28-32ºC, pH neutro, etc).
A transmissão ao homem faz-se pelo contacto cutâneo-mucoso com o animal infetado

ou com as suas excreções (comum em esgotos, armazéns, etc). Transmite-se da mãe para o feto.
Fisiopatologia: ocorre penetração da barreira cutâneo-mucosa (mesmo se intacta, uma vez que
atravessa a pele) e, por disseminação hematogénea, adere às células endoteliais dos pequenos
vasos causando vasculite sistémica (rim, fígado, pulmões, musculo, etc); ocorre a produção de
anticorpos específicos que opsonizam as bactérias para serem fagocitadas e removidas da
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circulação. A doença grave tem por base o ataque destes anticorpos específicos ao próprio
organismo (autoimune).
É uma doença de gravidade variável: 90% é autolimitado e resolve-se; 10% é patologia

ictérica potencialmente fatal. O período de incubação é bastante variável.
Quadro clínico:
A primeira fase é muitas vezes

confundida com uma gripe e é
difícil de diagnosticar. Após esta
primeira fase a bactéria é
frequentemente eliminada na
totalidade (pode por vezes ser
identificada na urina)
A 2ª fase é de causa imune (sintomas causados por autoanticorpos produzidos durante a 1ª

fase), sendo caracterizada por doença grave (paciente fica muito amarelo devido à icterícia).
Ictericia muito exuberante é

tipicamente indicativo de Leptospirose.
Esta bactéria não aparece em

hemoculturas, mas por vezes
pode ser detetada na urina após
a 1ª fase.
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É de difícil tratamento por

antibioterapia.
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Aula 13 – Infeção por VIH

Data Docente
23/11/2021 Drª. Inês Leitão
Epidemiologia
Infeção por VIH - Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (retrovírus).
Dados da OMS:
• Globalmente, 37,7 milhões de pessoas vivem com infeção por VIH, das quais 2/3 vivem
na região africana e >1,5 milhões são crianças menores de 15 anos;
• 1,5 milhões correspondem a diagnósticos de novo em 2020 e 680.000 morreram de
doenças relacionadas com a infeção por VIH no mesmo ano;
• No total, 79,3 milhões de pessoas foram infetadas e 36,3 milhões morreram de doenças
relacionadas com o VIH desde o início da epidemia;
• Apenas 84% conhecem o seu status virológico, 73% estão sob terapêutica antirretroviral
e 66% apresentam supressão virológica.
Em Portugal, ainda fazemos o diagnóstico de VIH de forma muito tardia, daí a necessidade de
mais atenção ao rastreio para esta doença. Não esquecer que o VIH é uma doença de declaração
obrigatória.
Virologia
• Retrovírus;
• Envelope:
o Proteínas estruturais (p24 e p28);
o Bicamada fosfolipídica;
o Glicoproteínas.
• Núcleo com 2 cadeias simples de RNA:
o Transcriptase reversa;
o Integrase;
o Protease.
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Afinidade para as células CD4+:

• Linfócitos T;
• Monócitos / Macrófagos;
• Células dendríticas.
Ciclo de vida:
Gp120: Ligação do vírus à célula do hospedeiro.
Gp41: Fusão da membrana celular do vírus com a da célula hospedeira.
Os co-recetores CCR5 ou CXCR4 são importantes para definir o tropismo do vírus, que tem
importância do ponto de vista da terapêutica. Alguns fármacos só são úteis para um dado
tropismo do vírus.
Estadios da Infeção
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Vias de Transmissão:
• Relações sexuais não protegidas com parceiro infetado pelo VIH;
• Partilha de material de punção com parceiro infetado pelo VIH;
• Transmissão vertical da mãe infetada para o filho (durante o parto ou através da
amamentação);
• Menos frequente:
o Transfusão de sangue infetado;
o Contacto com sangue infetado em mucosa ou pele não íntegra (ferida /
mordedura)
Risco de Transmissão por Exposição
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Modelo de Progressão da Infeção por VIH-1
Infeção Primária:
• Imediatamente após a transmissão;
• Caracterizada por:
o Carga viral elevada (elevada concentração de ARN VIH 1 em circulação no
sangue);
o Declínio da contagem de linfócitos T CD4+(em média de 1 000 cél. / uL antes da
transmissão).
• Inicialmente assintomática.
Síndrome Retrovírico Agudo:

• Surge 1 a 6 semanas após a exposição
de risco (pico de incidência às 3
semanas);
• Carga viral elevada e contagem de LT
CD4+ baixa;
• Apresentação com síndrome mono
nucleósido “like” em 1/2 2/3 dos
doentes;
• Resolução espontânea após 1 a 2
semanas;
• Cerca de 50 dos doentes são
assintomáticos;
Pelas manifestações relativamente inespecíficas, é necessário fazer diagnóstico diferencial com:

• Infeções por outros vírus (EBV, CMV, VHB/C, HSV);
• Toxoplasmose;
• Sífilis;
• Neoplasia hematológica.
P á g i n a 92 | 146
Latência Clínica (Infeção Assintomática):

• Após o quadro de infeção aguda a maioria dos doentes mantém se assintomática
durante vários anos o sistema imunitário do hospedeiro desenvolve anticorpos que
contribuem para uma supressão da replicação viral e estabilização da carga viral (set-
point viral);
• Verifica se um declínio progressivo da contagem de LT CD4+(em média cerca de 50 a 75
células por ano);
• Em média após 8 a 10 anos de evolução constata se progressão para fase SIDA:
o Existem doentes com progressão mais rápida que desenvolvem clínica de SIDA
em menos de 5 anos (cerca de 20%);
o Uma percentagem inferior pode manter se assintomática e sem sinais de
imunodepressão por mais de 10 anos (< 5%).
P á g i n a 93 | 146
Exceções:
• Long-term nonprogressors:
o Mantêm se assintomáticos sem terapêutica ou evidência de declínio imunitário
durante vários anos;
o Dois grupos:
▪ Doentes com carga viral detetável e manutenção de contagens de LT
CD4+ que conferem adequada proteção contra infeções oportunistas
(mas que acabam por decair gradualmente ao longo do tempo);
▪ Elite controllers - Pequeno subgrupo de doentes capazes de controlar a
replicação viral, mantêm carga virais indetetáveis e contagens de LT
CD4+ normais.
Progressão para Fase SIDA
Com a redução das contagens LT CD4+ e o aumento / manutenção da carga viral, os doentes
irão progredir para a fase SIDA.
Classificação CDC
• Clássica: Baseada na contagem de células T CD4 e sintomas (mais usada na prática
clínica):
Considera-se que os doentes estão em fase SIDA quando estão em qualquer estadio C, ou
quando têm menos de 200 células/µl.
• Modificada: Inclui também a percentagem de linfócitos T CD4 (mais do que o valor

absoluto de linfócitos T, a percentagem tem um papel importante na perceção de quais
os doentes em maior risco).
P á g i n a 94 | 146
Classificação OMS
• Apenas baseada em critérios clínicos, foi desenvolvida para ser utilizada em países em
desenvolvimento, porque pode não haver acesso à contagem de linfócitos T CD4.
Apresentação Clínica – LT CD4+ > 500 cel/uL:

• Geralmente assintomáticos;
• Linfadenopatias generalizadas persistentes;
• Infeções herpéticas recorrentes;
• Psoríase;
• Foliculite eosinofílica;
Apresentação Clínica – LT CD4+ 200-499 cel/uL:
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Apresentação Clínica – LT CD4+ < 200 cel/uL:

• Classificação em fase SIDA;
• Apresentação clínica com doenças oportunistas pela imunodepressão severa;
• Risco aumentado de determinadas neoplasias:
o Carcinoma invasivo do colo do útero nas mulheres;
o Carcinoma rectal ou anal nos homens.
• Distúrbios hematológicos (anemia, neutropenia, PTI) e leucemia / linfomas;
• Nefropatia associada ao VIH.
Doenças Definidoras de SIDA:

• São as doenças oportunistas que normalmente estão associadas a estes doentes;
• Variam de incidência consoante as doenças do doente: algumas surgem mais
inicialmente, e outras mais tardiamente.
SIDA em Fase Tardia:

• Doentes com contagens de LT CD4+ < 50 cél/uL (imunodeficiência severa);
• Risco aumentado de outras infeções oportunistas:
o Infeção disseminada por Mycobacterium avium complex;
o Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
o Meningite criptocócica;
o Micoses disseminadas;
o Linfoma primário do SNC;
o Retinite por CMV;
o Wasting syndrome (perda ponderal, anorexia, sarcopénia, etc.).
P á g i n a 96 | 146
Contagem de LT CD4+ à Apresentação de Infeções Oportunistas
Mortalidade em Fase SIDA:

• A sobrevida média de um doente após atingir uma contagem de LT CD4+ <200 cél/uL e
sem tratamento é de 38-40 meses;
• Após desenvolvimento de manifestações clínicas definidoras de SIDA esta baixa para 12-
18 meses;
• A presença de infeções oportunistas acarreta um aumento independente do risco de
morte.
Quando existe um diagnóstico atempado e intervenção terapêutica, o risco de infeção

oportunista e de morte associada ao VIH, diminui.
P á g i n a 97 | 146
Com o advento da terapêutica,

conseguimos diminuir não só a
incidência das variadas doenças
oportunistas, mas também de
outras complicações associadas ao
VIH (inflamatórias, neoplásicas). No
entanto continuam a existir alguns
desafios, não só relacionadas com
outras comorbilidades do doente,
mas também com o vírus em si e
com a toxicidade da terapêutica.
Em resumo:
• Cerca de 1 6 semanas após a infeção primária (em média 3 semanas) 1/2 a 2/3 dos
doentes desenvolvem um síndrome mononucleósido “like” designado por síndrome
retrovírico agudo o qual dura 1 2 semanas;
• Após a infeção aguda segue se um período médio de 8-10 anos de latência clínica em
que os doentes se mantêm assintomáticos;
• A progressão da doença pode ser prevista pela carga viral e contagem de LT CD4+ no
baseline;
• Ao longo do tempo, a maioria dos doentes (excepto os non-progressors) vão apresentar
um declínio progressivo das contagens de células CD4+ acompanhado de aumento do
risco de desenvolvimento de sintomas;
• Quando estas contagens descem abaixo de 200 cél/uL ou quando existem
manifestações oportunistas definidoras considera se que o doente se apresenta em fase
SIDA;
• O risco de morte aumenta drasticamente quando se desenvolve sintomatologia
definidora.
P á g i n a 98 | 146
Diagnóstico
• Demonstração da presença de anticorpos contra o VIH (testes indiretos) e/ou deteção
direta do vírus ou dos seus componentes (deteção do RNA viral por PCR ou deteção de
antigénios proteicos):
o Testes serológicos de 3ª ou 4ª Geração (Testes de 4ª Geração detetam para
além de anticorpos o antigénio p24);
o Teste confirmatório de diferenciação de anticorpos;
o Deteção e quantificação da carga de RNA viral;
o Genotipagem e teste de deteção de resistências.
• Contagem de linfócitos T CD4+ → Estadiamento e estratificação de gravidade da

imunodepressão;
• Rastreio de infeções oportunistas: Anamnese e exame Objetivo + Serologias e outros
MCD;
• HLA B57*01 → Valor preditor de reação de hipersensibilidade ao Abacavir.
A contagem de LT CD4+ e a carga viral do VIH devem ser reavaliadas de forma seriada a cada 3
meses se doente sem terapêutica ou com terapêutica recente e a cada 6 meses na fase de
manutenção com supressão virológica e recuperação imunitária.
Tratamento
• Terapêutica antirretroviral:
o Cura funcional supressão da replicação viral de forma a prevenir / reverter a
degradação do sistema imunitário e o desenvolvimento de infeções
oportunistas
o Revolução no prognóstico da infeção - Atualmente as pessoas que vivem com o
VIH têm uma esperança de vida semelhante à da população em geral
• De acordo com o estadiamento profilaxia primária, tratamento e/ou profilaxia
secundária de infeções oportunistas
Terapêutica Tripla (como a HAART): 2 NRTI (Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors) +3º
Agente de outra classe.
Terapêutica Dupla em casos selecionados
Monoterapia, não é eficaz.
P á g i n a 99 | 146
Objetivos da OMS para 2020 (Para 2030, 95% para todas as componentes):
P á g i n a 100 | 146
Outras complicações
Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imunitária – Algum grau de inflamação que pode

complicar a recuperação da imunidade por parte de alguns doentes, e desmascarar algumas
infeções oportunistas, quando o doente começa a recuperar o seu sistema imunitário
Outras complicações relacionadas com a Inflamação Crónica e os Efeitos Adversos da TARc:

• Alterações metabólicas;
• Doença hepática crónica;
• Alterações neurocognitivas /demência;
• Aumento do risco de eventos cardiovasculares;
• Doença renal crónica;
• Alterações do metabolismo ósseo;
• Lipodistrofia e Lifoatrofia.
Outras co-morbilidades frequentes:

• Outras doenças associadas: por exemplo, VHB e VHC;
• Outras terapêuticas concomitantes: por exemplo, antituberculosa.
Prevenção:
• Precauções universais;
• Rastreio universal e de grupos de risco;
• Profilaxia pré e pós exposição;
• TARc: “Treatment as Prevention”;
• Imunizações e Rastreio / Profilaxia de doenças associadas.
P á g i n a 101 | 146
Aula 14 – Infeções do SNC

Data Docente
23/11/2021 Dr. Robert Badura
O sistema nervoso central é responsável por coordenar os nossos movimentos,

pensamentos, sensações e reações. Qualquer infeção que atinja este sistema essencial à vida
pode ter consequências devastadoras.
O cérebro processa informações sensoriais, coordena respostas adequadas e acumula

memórias. Para tudo isto, é necessária cerca de 20% de toda a energia consumida no corpo,
pelo que o cérebro recebe cerca de 15% do output cardíaco. Para além disso, existe grande
dificuldade na recuperação perante determinadas lesões cerebrais, embora exista uma forte
capacidade de plasticidade.
Uma lesão central pode espelhar-se a nível periférico com sequelas para a vida.
Meningite
Resulta da inflamação das 3 membranas que revestem o encéfalo e a medula espinal

(duramater, aracnoide e piamater) e do líquido cefaloraquidiano. Este líquido é essencial para o
funcionamento cerebral.
Frequentemente estas infeções das meninges são acompanhadas por edema cerebral
extenso que leva à própria extensão do parênquima. Isto pode aumentar a pressão intracraniana
causando disfunção de algumas áreas cerebrais. Quando a infeção se estende ao parênquima
cerebral fala-se de meningoencefalite; caso a infeção se localize apenas ao nível do parênquima
sem envolvimento meníngeo, fala-se de encefalite (um agente muito típico é o vírus do herpes
que causa encefalite herpética e que afeta comummente o lobo temporal).
Cérebro com Cérebro

meningite normal
Outros exemplos de infeções do SNC são o empiema (pus numa cavidade natural do
encéfalo como os ventrículos), abcesso cerebral (pus numa cavidade recém-formada) ou
neurocistocercose (infeção por parasita)
As manifestações clínicas são diferentes conforme estejam afetadas as meninges, o

parênquima ou ambos.
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A meningite é uma doença grave e apesar da existência de antibioterapia, terapêutica

adjuvante e UCI, permanece uma elevada mortalidade e morbilidade – existe uma enorme
possibilidade de deixar sequelas para o resto da vida. Complicações da doença podem incluir
convulsões, hidrocefalia, abcesso cerebral ou AVC hemorrágico. O fator mais critico que
condiciona este panorama é o início atempado da antibioterapia.
Assim que exista suspeita de uma infeção do SNC, em particular de uma meningite, é
necessário iniciar imediatamente terapêutica antibiótica empírica com antibacterianos que
cubram a maior parte dos agentes que possam estar envolvidos. Antes de iniciar a terapêutica
empírica, colhe-se sangue e LCR para pesquisa de microrganismos e teste de suscetibilidade aos
antibióticos. A identificação do microrganismo e da sua suscetibilidade vai permitir uma terapia
antibiótica mais direcionada.
O controlo epidemiológico tem sido feito com recurso a vacinas, o que já permitiu
diminuir muito a incidência desta doença.
As principais causas de meningites são:
• Infeções – vírus, bactérias, fungos, amebas, protozoários, helmintas…

• Abuso de drogas ou medicamentos (metronidazol, carbapenemes…)
• Processos autoimunes (ex: sarcoidose, artrite reumatoide)
• Processos neoplásicos (meningite carcinomatosa, metastização…)
As infeções virais que causam meningite são muito mais frequentes nas crianças. As
infeções por fungos ou protozoários são muito raras.
A meningite
piogénica é uma
meningite bacteriana
clássica com várias
etiologias possíveis;
a meningite
tuberculosa é causada
por Micobacterium
tuberculosis.
Barreira hematoencefálica
Regula de forma seletiva a passagem de compostos, células e agentes infeciosos do

sangue para o cérebro. Limita as potenciais infeções no encéfalo, mas também dificulta o seu
tratamento ao limitar o acesso dos fármacos ao SNC.
P á g i n a 103 | 146
As artérias centrais e corticais são envolvidas por uma bainha de pia-máter até ao nível
pré-capilar, sendo que, a nível capilar, a barreira é composta por:
• Células endoteliais com tight junctions e sem fenestrações.

• Membrana basal
• Extensões de astrócitos perivasculares
• Espaço intercelular preenchido por líquido intersticial
• Pericitos, processos neuronais, etc.
• No caso da infeção por S. pneumoniae, a sialidase NanA vai promover a hidrolise de

ligações de resíduos siálicos terminais em oligossacáridos, glicoproteínas, glicolípidos
etc, contribuindo para a colonização da mucosa. Este processo vai estimular os
monócitos e aumentar a permeabilidade.
• Por sua vez, os Streptococcus do grupo B vão interagir com o glucosaminoglicano e com
a proteína C e assim promover a invasão da barreira hematoencefálica.
• Por último, a Neisseria meningitidis tem pili tipo IV que vai estar na origem de micro-
colónias na membrana basal das células endoteliais, estabelecendo também
interligações com CD47 e beta-adrenorrecetores. Após infeção, o hospedeiro vai ter
algumas defesas, tais como a opsonização, que pode ser inibida pela clivagem de IgA,
evitando a fagocitose dos agentes infeciosos, e ainda a ação do complemento, que pode
ser inibida pela cápsula polissacarídea.
Assim, as várias bactérias têm diferentes mecanismos para induzir o aumento da

permeabilidade da barreira hematoencefálica de forma a promoverem a sua entrada no SNC.
Como o SNC é um órgão privilegiado e com fraca vigilância imunológica, em particular a

imunidade humoral, estes microrganismos conseguem multiplicar-se no espaço meníngeo e
desencadeiam uma resposta imunitária, com a produção de citocinas inflamatórias e aumento
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do número de leucócitos no LCR. Contudo, esta resposta inflamatória pode também lesar as
células do SNC. Para além disto, há ainda um aumento do volume e da pressão do LCR que pode
condicionar lesão do SNC e situações de hidrocefalia obstrutiva, coma e morte.
As principais vias de infeção são:
• Via hematogénea de infeções à distância (primária ou secundária). Neste caso existe

uma infeção noutro local do organismo, por exemplo uma pneumonia, uma endocardite
ou um abcesso, que origina bacteriémia. Uma vez presentes na corrente sanguínea, os
microrganismos atravessam a barreira hemato-encefálica atingindo as meninges.
• Por contiguidade de infeções adjacentes às meninges (ex: faringite, sinusite, otite
média, nos nervos olfativos).
• Quebra da barreira hematoencefálica e entrada direta dos microrganismos que se
encontram nas regiões adjacentes como a pele (traumatismo craniano, cirurgia,
rinorráquia)
O quadro clínico da meningite assenta numa tríade clássica: febre, cefaleia e rigidez da
nuca.
Outros sintomas passam pela diminuição do nível de consciência (de sonolência a coma),
náusea, vómitos, fotofobia, convulsões etc.
Para além dos sintomas sugestivos de meningite, existem ainda alguns sinais clássicos
da meningite que, quando positivos, sugerem irritação meníngea e que podem ser pesquisados
para orientar o diagnóstico:
• Sinal de Brudzinski: positivo quando o doente se encontra deitado e após flexão passiva
do pescoço há também flexão espontânea das coxas e dos joelhos;
• Sinal de Kernig: positivo quando o doente está deitado com a coxa em flexão sobre o
abdómen e a tentativa de extensão passiva do joelho causa dor.
P á g i n a 105 | 146
• Também podem apresentar o espasmo opistótono de todo o corpo, o que leva a que as
pernas e a cabeça se dobrem para trás, tornando o corpo arqueado anteriormente.
Estes sinais encontram-se ausentes ou diminuídos em crianças, idosos, imunodeprimidos e
consoante diferentes estados de consciência. São bastante úteis para diagnóstico precoce de
meningite. No entanto, este nunca se baseia apenas neles devido à sua especificidade e
sensibilidade desconhecida e ao facto de se ter verificado que em diversos casos de meningite
confirmada estes não se observam.
Nas crianças o quadro é menos específico, com abaulamento da fontanela por

hipertensão intra-craniana, irritação e choro continuado. Aqui a rigidez da nuca só é
normalmente identificável a partir dos 4 meses. Pode ocorrer espasticipade (aumento do tónus
muscular) grave.
Em casos de internamento, a alteração do estado de consciência, convulsões e défices

neurológicos focais podem ocorrer.
Nota: a rigidez da nuca tem a particularidade de, nos idosos, poder induzir em erro o diagnóstico
uma vez que nesta classe etária ocorre uma rigidez generalizada das articulações da coluna
cervical (artroses) condicionando um falso positivo.
É possível avaliar indiretamente a pressão intracraniana através da aparência do globo

ocular – a existência de edema da papila é indicativa de hipertensão intracraniana.
À esquerda: fundo
ocular mais normal,
com vasos emergentes
facilmente visíveis; à
direita: fundo ocular
com edema papilar
Perante a observação da tríade de sintomas, deve iniciar-se logo a terapêutica empírica

como mencionado. Pode haver indicação para TAC antes da punção lombar no caso de
traumatismos cranianos, neoplasia do SNC, edema da papila, etc.
A indicação para internamento depende da depressão do estado de consciência

(sonolência exagerada ou coma), da existência de convulsões e défices neurológicos focais.
P á g i n a 106 | 146
Punção lombar
Permite obter uma amostra do LCR para analise (exame microbiológico) e medição da
sua pressão. Não deve ser realizada perante indícios de aumento da pressão intracraniana,
infeção epidural ou se houver uma alteração grave da coagulação.
A punção lombar não é um exame inócuo que se realize em qualquer situação, podendo
ter efeitos secundários/complicações:
• Cefaleia é o mais frequente e pode ser mitigada com

hidratação adequada, para compensar o líquido
retirado, e com repouso (cerca de duas horas);
• Dor ou parestesias, se durante o exame se picar
acidentalmente um nervo da cauda equina;
• Hemorragia epidural ou medular;
• Traumatismo medular, se a punção for realizada a um
nível superior ao recomendado (não é habitual);
• Infeção do SNC, uma vez que, se não for feita
desinfeção adequada da pele, os microrganismos da
flora comensal têm uma via direta para o espaço
subaracnoideu através da agulha.
A PL pode ser realizada com o indivíduo deitado ou
sentado.
Mesmo antes de enviar a amostra para o laboratório é possível avaliar a aparência do LCR,
nomeadamente a cor e a turbidez, sendo esta uma fase importante na avaliação de um caso de
meningite. Em situações normais o liquor é límpido e incolor. Em situações patológicas, pode
apresentar certas alterações:
• LCR xantocrómico (cor amarela). Devido à icterícia (a bilirrubina em excesso), presença

de hemoglobina, ou concentração de proteínas aumentada-
• LCR rosa ou vermelho indica a presença de sangue sendo necessário perceber se o
liquor já continha sangue ou se inadvertidamente foi picado um vaso sanguíneo durante
a punção lombar (punção traumática).
• Liquor turvo indica aumento do número de glóbulos brancos. Habitualmente significa
meningite bacteriana piogénica, pelo que, se o quadro for muito sugestivo, não se
espera pelo resultado do exame citoquímico (que pode levar uma a duas horas) e inicia-
se terapêutica antibiótica.
Os testes laboratoriais de rotina incluem ainda a contagem total e diferencial de células

(glóbulos brancos e vermelhos) e a medição da concentração de glicose, lactatos e proteínas.
Os linfócitos surgem aumentados em situações de infeção viral e as células

polimorfonucleares (neutrófilos) nas infeções por bactérias.
P á g i n a 107 | 146
A glicose é medida no LCR e no sangue. Em situações normais a glicorráquia é cerca de 60%

da glicose. Verifica-se
frequentemente nas
infeções bacterianas, por
fungos e em algumas
infeções por Micobacterium
tuberculosis, uma descida
significativa da glicose que
se deve ao facto de esta ser
consumida pelos
microrganismos presentes
no LCR.
Os lactatos estão habitualmente aumentados nas infeções bacterianas e fúngicas, embora

não sejam avaliados em todos os hospitais.
As proteínas estão habitualmente aumentadas em infeções bacterianas (até 500 mg/dL),

mas também nas infeções virais (embora um pouco menos)
Tratamento
P á g i n a 108 | 146
Neisseria meningitidis
É um microrganismo menos frequente devido à implementação e utilização de vacinas anti-

meningocócicas. Ainda assim tem-se associada à infeção por esta bactéria uma mortalidade de
3 a 13%. Tal como o pneumococcus é um agente que coloniza a naso-faringe, no entanto, a
meningite que resulta da infeção por este agente tem uma evolução muito mais rápida e está
associada ao desenvolvimento de petéquias ou lesões cutâneas purpúricas (resultado de
grandes hemorragias), pois este agente provoca vasculite (envolvimento dos vasos sanguíneos).
É facilmente detetada numa biópsia das lesões resultantes da infeção. Contudo, atualmente, o
diagnóstico por este método já é pouco realizado, sendo substituído por outros métodos como
a punção lombar.
Meningite Tuberculosa
É provocada por Micobacterium tuberculosis que pode atingir o SNC por via hematogénea
ou por contiguidade. Como a tuberculose é uma doença de evolução insidiosa que afeta
primariamente os pulmões, a via hematogénea surge normalmente a partir de um foco de
doença pulmonar.
Quanto ao quadro clínico, o que caracteriza a meningite tuberculosa são as sequelas

pulmonares, resultantes de infeções antigas por tuberculose, visíveis em RX. Tipicamente o
quadro clínico é também mais arrastado que o da meningite piogénica. Tal deve-se ao facto de,
nesta patologia, ao invés do doente ter logo febre e cefaleias durante 2 dias que fazem recorrer
rapidamente a unidades de saúde, existe um período prodrómico de cerca de 2 semanas
(período de tempo entre os primeiros sintomas da doença e o início dos sinais ou sintomas com
base nos quais o diagnóstico pode ser estabelecido) de febre, mal-estar, anorexia e
irritabilidade, sendo habitualmente sintomas referidos pelos familiares. Passadas estas duas
semanas, pode haver então evolução aguda, com um quadro grave de dor de cabeça, confusão
mental, agravamento da letargia e alteração do estado de consciência, evoluindo para deteção
de rigidez da nuca e coma.
Para além de mais arrastado, este quadro clínico caracteriza-se por uma maior reação
inflamatória e pode haver afeção de nervos cranianos, em particular dos nervos oculares. Pode
haver também envolvimento de artérias cerebrais com diminuição da chegada de oxigénio aos
locais, o que causa a isquemia de alguns locais do cérebro. Por fim, o doente pode evoluir para
P á g i n a 109 | 146
coma com hidrocefalia e hipertensão intracraniana mais frequentemente do que na meningite

piogénica.
A nível nacional, dados fornecidos pela Direção Geral de Saúde (DGS) mostram a sua
diminuição ao longo dos anos. Existem uma série de razões que justificam esta diminuição, de
salientar a introdução da vacina BCG que, não sendo a vacina ideal para o combate da
tuberculose (não consegue prevenir todas as infeções), consegue prevenir os casos mais graves
particularmente em crianças, no qual o número de casos registados era maior. É por isso que
esta vacina é recomendada ainda hoje no nosso país.
P á g i n a 110 | 146
Aula 15 - Antibióticos
Data Docente
23/11/2021 Dr. Ricardo Baptista
A infeção é das principais causas de admissão hospitalar. Foi verificado que 50% dos
doentes admitidos em UCI tinham infeção e que 38% dos doentes admitidos em UCI
apresentavam sépsis.
Antibiótico adequado e precoce diminui mortalidade nas infeções graves:

→ Janela de oportunidade
→ Reconhecimento e tratamento precoces de infeção
→ Seleção de antibiótico apropriado
→ Otimização farmococinética e farmacodinâmica
→ Redução de resistências
Um estudo de Kumar et al
verificou que quando um doente
tem sépsis que há uma forma
mensurável de que a cada hora
que passava de atraso após a 1ª
hora de antibiótico era
mensurável a diminuição da
sobrevida dos doentes.
Muitas vezes as prescrições são desadequadas:

- Opção terapêutica
- Dose
- Via de administração
- Ausência/ajuste ao microrganismo/deslocação
- Tempo
Principais erros/armadilhas
• Conceitos errados
Resistência ≠ patogenicidade
Espetro ≠ eficácia
• Expertise
Conhecer a bactéria/ conhecer a infeção/ conhecer o antibiótico
• Medo
Deixar o doente sem antibiótico
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• Antibiogramas indiscriminados
Antibiograma seletivo
• Guidelines
Adaptadas à da epidemiologia nacional
Multirresistência
Acontece devido à má prescrição.
Princípios da antibioterapia
A prescrição de antibiótico deve ser feita em situações de infeção bacteriana presumida

ou confirmada, de modo a reduzir significativamente a carga bacteriana, diminuir
potencialmente o estado inflamatório sistémico e evitar o risco de choque irreversível e
morte.
Os antibióticos podem ser bactericidas ou bacteriostáticos.

→ Bactericida: mata a bactéria, reduz a carga bacteriana
→ Bacteriostático: inibe o crescimento e reprodução da bactéria
TODOS OS ANTIBIÓTICOS NECESSITAM DO SISTEMA IMUNITÁRIO PARA ATUAR

APROPRIADAMENTE.
P á g i n a 112 | 146
Checklist do Antibiótico
1. O doente tem uma infeção?
2. Gravidade da situação clínica?
3. Foco da infeção?
4. Microrganismos mais prováveis?
5. Fatores de risco para multirresistência?
6. Monoterapia vs Combinada?
7. PK/ PD?
8. Controlo cirúrgico de foco?
9. Posso “descalar” ou suspender?
SIRS – síndrome
inflamatório de
resposta
sistémica
Infeção é
diferente de
colonização.
Podemos ter
colonizações de
Candida spp. Em
produtos
respiratórios e urinários, presença de bactérias em urocultura em doente algaliado,
zaragatoa de úlcera cutânea.
Podemos ter
terapêutica
empírica ou
dirigida. A
terapêutica
empírica faz
sentido quando o
doente tem uma
infeção grave ou
uma condição
clínica mais débil,
como doentes
hemato-
oncológicos. É
usada quando não
há conhecimento do microrganismo responsável e seu perfil de sensibilidade:
a) Não existe vantagem clínica potencial na identificação do microrganismo
responsável (ex. amigdalite bacteriana)
b) Gravidade do quadro clínico e/ou particularidades do doente justificam
prescrição e antibiótico precocemente.
P á g i n a 113 | 146
A terapêutica dirigida é quando temos conhecimento do microrganismo responsável e

seu perfil de sensibilidade.
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA – IMPORTANTE

1. Atraso após início da hipotensão → aumento mensurável da mortalidade
2. Estratégia não isolada, sobretudo em casos de infeção grave
3. Colheita de produtos microbiológicos
4. A antibioterapia precoce só demonstra benefício clínico em infeções graves
(choque, neutropenia febril, meningite bacteriana)
Confirmação do foco infecioso.
Comunidade → Guidelines/recomendações s
Nosocomial → Guidelines/recomendações, antibiótico prévio, exposição hospitalar,
colonização conhecida.
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Os antibióticos nos últimos 6

meses são os fatores mais
importantes, pressão de
seleção.
Quanto mais
tempo estivermos
expostos ao
mesmo antibiótico
mais facilmente
ganhamos
resistências.
P á g i n a 115 | 146
Na farmacodinâmica temos que ter em atenção os seguintes parâmetros:
Na farmacocinética:
Infeções têm que ser

controladas cirurgicamente, o
material deve estar bem
esterilizado.
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Quanto mais tempo se dá de

antibiótico pior. É fundamental
isolamento microbiológico
fidedigno, melhoria clínica,
tolerabilidade, PK/PD favorável.
Classes de antibióticos
• B-lactâmicos;
• Aminoglicosídeos;
• Fluoroquinolonas;
• Macrólidos;
• Tetraciclinas;
• Glicopéptidos;
• Metronidazol;
B-LACTÂMICOS
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Espectro de atividade:
• Espectro variável;
• Gram positivo e negativo;
• Anaeróbios;
Efeitos Adversos:
• Penicilina - Hipersensibilidade 0.4% to 10 %
o Moderada: Rash
o Grave: Anafilaxia & morte
• Reatividade cruzada entre Penicilinas
• Penicilinas e cefalosporinas ~5 15%
Mecanismos de Resistência:
• β-Lactamase;
• Outros mecanismos menos relevantes.
P á g i n a 118 | 146
Importante:
• Β-Lactâmicos necessitam de doses frequentes para atingirem eficácia;
• Β-Lactâmicos são os mais seguros na insuficiência renal e hepática:
o Ajustes de dose podem ainda assim ser necessários na insuficiência
grave
Resumindo:
• Antibióticos de parede celular:
o Bactericida.
• Largo espectro:
o Antibióticos de eleição em muitas infeções;
o Limitações:
▪ Alergia;
▪ Resistência devido a β-lactamases.
• Muito seguro na maioria das situações:
o Geralmente não necessita de monitorização.
AMINOGLICOSÍDEOS
Mecanismo de Ação
P á g i n a 119 | 146
Espetro de Atividade:
• Aerobios Gram Negativo:
o Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus sp., Enterobacter sp. Pseudomonas
aeruginosa)
• Aerobios Gram Positivo (frequentemente em combinação com β-lactâmicos)
o S. aureus e staphylococci coagulase negativos
o Streptococci viridans
o Enterococcus sp. (gentamicina)
Efeitos Adversos:
• Nefrotoxicidade:
o Dano tubular - reversível se suspender;
o Factores de risco: Dose elevada, uso prolongado, disfunção renal prévia,
nefrotoxicos concomitantes, etc.
• Ototoxicidade
o Dano 8º par craniano - toxicidade vestibular e auditiva irreversível:
▪ Vestibular: tonturas, vertigem, ataxia;
▪ Auditiva: tinnitus, diminuição audição;
o Factores de risco: mesmo nefrotoxicidade.
• Paralisia neuromuscular:
o Pode ocorrer com rápidade infusão EV, sobretudo:
▪ Myasthenia gravis;
▪ Uso concomitante com succinilcolina durante anestesia;
Monitorizar toxicidade:
• Níveis séricos devem ser monitorizados para prevenir toxicicidade;
• Evitar em situações de risco de lesão renal:
o Desidratação;
o Fármacos nefrotoxicos concomitantes.
Mecanismosde resistência:
• Inativação por Aminoglycoside modifying enzymes:
o Mecanismo mais importante
Importante:
• Devem ser administradas doses elevadas únicas para boa eficácia:
o Doses pequenas múltiplas levam a falência terapêutica e risco de
toxicidade renal.
• São tóxicos e necessitam de monitorização:
o Evitar na insuficiência renal mas seguro na insuficiência hepática;
o Evitar uso concomintante de outros fármacos nefrotoxicos;
o Vigiar função renal.
Resumindo:
• Atividade em aeróbios restrita;
• Tóxico , necessita de doseamentos séricos;
P á g i n a 120 | 146
• Mais usado em infeções da corrente sanguínea por Gram Negativo;

• ITU;
• Limitado ou sem penetração no:
o Pulmão;
o Osso e articulações;
o LCR;
o Abcessos;
MACRÓLIDOS
Mecanismo de Ação:
• Bacteriostático;
• Inibe a RNA dependent protein synthesis:
o Liga reversivelmente ao RNA 23S ribosomal da subunidade 50S;
o Bloqueia a reação de translocação da elongação da cadeia de polipeptido.
Espectro de ação:
• Aeróbios Gram Positivo:
o Atividade: Claritromicina > Eritromicina > Azitromicina:
▪ MSSA;
▪ S. pneumoniae;
▪ Streptococci Beta haemolytic e Streptococci viridans.
• Aeróbios Gram Negativo:
o Atividade : Azitromicina > Claritromicina > Eritromicina;
o H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria;
o Sem atividade contra Enterobacteriaceae;
• Anaeróbios : via respiratória superior;
• Bactérias atípicas.
Mecanismos de Resistência:
• Alteração local de ligação:
o Metilação dos ribossomas prevenindo ligação do antibiótico.
• Resistência cruzada entre macrólidos:
Uso Clínico:
• PAC e Pneumonia atípica
P á g i n a 121 | 146
• Pele e tecidos moles

o S treptococci Beta haemolytic;
o Staphylococcus aureus.
• Microrganismos intracelulares
o Chlamydia
o Gonococcus
Resumindo:
• Eliminação hepática;
• Efeitos adversis GI (++ eritromicina):
o Nausea;
o Vómitos;
o Diarreia;
o Dispépsia.
• Pneumonia atípica;
• Excelente penetração celular e tecidular;
FLUOROQUINOLONAS
• Evita:
o Replicação de DNA;
o Recombinação de DNA;
o Reparação de DNA.
• Gram positivo:
o Levofloxacina é mais ativo.
• Gram Negativo:
o Enterobacteriaceae, H. influenzae, Neisseria spp., Pseudomonas
aeruginosa
o Ciprofloxacina é mais ativo.
• Bactérias atípicas - execelente atividade
P á g i n a 122 | 146
Resumindo:
• Largo espectro de atividade (Gram Positivo e Gram Negativo);
• Sepsis com partida intra abdominal e genito-urinária:
o Bacilos Gram negativo.
• ITU:
o E. coli.
• Excelente penetração tecidular
• Escelente biodisponibilidade oral
• Alto risco de C. difficile.
TETRACICLINAS:
• Inibe síntese proteica:
o Liga reversivelmente às subunidades ribossomais 30S;
o Previne síntese de polipeptídeo.
• Todos com atividade e espectro semelhante - excepto Tigeciclina;
• Cocos Gram-positivo:
o Staphylococci;
o Streptococci.
• Aeróbios Gram-Negativo;
• Microrganismos atípicos:
o Mycoplasmas;
o Chlamydiae;
o Rickettsiae;
o Protozoa.
• Anaeróbios – Tigeciclina.
Efeitos Adversos:
• Ulceração esofágica;
• Fotosensibilidade;
• Fetos e crianças: Infiltração dentes e osso.
• Evitar em crianças e grávidas.
P á g i n a 123 | 146
Resumindo:
• Excelente penetração tecidular;
• Sobretudo infeções de:
o Pele e tecido moles
o Chlamydia e outros intracelulares (zoonoses bacterianas)
o Bacilos GN MDR
GLICOPEPTÍDEOS
Mecanismo de acção:
• Inibe síntese de peptidoglicano na parede bacteriana:
o Impede a ligação cruzada de cadeias de peptidoglicanos;
Efeitos adversos:
• Vancomicina:
o Red Neck Syndrome;
o Toxicidade renal????;
Resumindo:
• Molécula de grandes dimensões;
• Apenas ativa em Gram positivo;
• 2ª linha em todas as indicações exceto:
o MRSA;
o E. faecium;
o C. difficile;
P á g i n a 124 | 146
METRONIDAZOL:
• Antibiótico;
• Amebicida;
• Anti protozoário:
o Trichomonas vaginalis.
• Inibição síntese de DNA;
• Degradação de DNA.
Espetro de Ação:
• Anaeróbios:
o Vaginose bacteriana;
o Doença inflamatória pélvica;
o Infeções intra abdominais;
o Colite por C. difficile.
• Etamoeba hystolitica;
• Trichominas vaginalis.
Efeitos adversos:
• Gastro intestinal;
• Estomatite; paladar “metálico”;
• Cefaleias, tonturas, epilepsia, ataxia.
Resumindo:
• Largo espectro de atividade;
• Anaeróbios;
• Geralmente em terapêutica combinada.
P á g i n a 125 | 146
Aula 16 – Resistência aos Antibióticos

Data Docente
O uso excessivo de antibióticos conduz a resistências.
Cada vez é mais difícil

criar uma classe nova de
antibióticos que não
tenham já alguma
resistência.
P á g i n a 126 | 146
Os carbapenemos eram os
antibióticos que resolviam tudo, no
entanto agora já existem
resistências.
Causas da resistência a antibióticos:

• Prescrição a mais;
• Não fazerem o tratamento completo;
• Excesso de uso de antibióticos nos animais e plantas;
• Baixo controlo de infeções nos hospitais e clínicas;
• Falta de desinfeção, higiene e saneamento pobre;
• Falta de novos antibióticos a serem desenvolvidos.
Os continentes onde mais se prescrevem antibióticos são África e Ásia.
A gripe é muitas vezes

confundida com infeção
bacteriana.
P á g i n a 127 | 146
China é o país que mais antibióticos dão

aos animais.
Ao viajarmos para outros

países, se tivermos por
exemplo um episódio
diarreico, isso pode fazer
com que fiquemos
colonizados com
bactérias endémicas que
até são
multirresistentes.
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Stewardship antimicrobiana – todas as estratégias que sejam aplicadas de modo a dar-

se melhor uso aos antibióticos.
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O espetro do antibiótico é
alargado quando a infeção é
muito grave.
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Principais Erros / Armadilhas:

• Conceitos errados:
o Gravidade ≠ resistência; Largo espectro ≠
maior eficácia;
o Colonização ≠ infeção.
• Falta de conhecimento:
o Principais princípios na escolha da
antibioterapia;
• Medo:
o Nas infeções não graves, % aceitável de
falha = critério de qualidade.
• Antibiogramas indiscriminados:
o Antibiograma selectivo.
• Guidelines:
o Adaptadas à da epidemiologia nacional.
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Aula 17 – Infeções Nosocomiais

Data Docente
Conceitos:
Nosocomium – Hospital
• Infeção que acontece 48 h após a admissão hospitalar ou durante o

internamento;
• Não estava presente no momento da admissão;
• Pode manifestar se após a alta;
• Pode afetar também os profissionais ou outras pessoas que contactem com o
hospital.
Um doente que tenha saído do hospital à pouco tempo pode ainda ter colonização de
agentes hospitalares.
P á g i n a 133 | 146
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P á g i n a 135 | 146
P á g i n a 136 | 146
A 1ª imagem corresponde a
um cateter periférico, a 2ª a
um cateter central, a 3ª é
uma linha arterial usado para
medir a tensão e a última é
usado em pessoas que fazem
diálise, são os cateteres
tunelizados (ajudam a reter
as bactérias).
P á g i n a 137 | 146
Inserção do Cateter:
• Obrigatório usar barreiras de proteção máximas:
o Touca;
o Máscara;
o Bata esterilizada;
o Luvas esterilizadas;
o Campo cirúrgico esterilizado de grandes dimensões com orifício.
A azul os gram+ e a vermelho os

gram-.
P á g i n a 138 | 146
Aula 18 – Medicina do Viajante

Data Docente
25/11/2021 Dr. Diogo Mendes Pedro
Hoje em dia é muito fácil deslocarmo-nos do lado ao outros do planete, principalmente

por via aérea, sendo esse também o maior meio de transmissão de doenças infeciosas. O
número de viajantes tens aumentado exponencialmente ao longo dos anos, tendo sido apenas
interrompido esse crescimento pela pandemia de Covid-19.
A medicina do viajante é uma área da medicina preocupada com a promoção da saúde

no contexto da viagem, não apenas relativamente a doenças infeciosas dos locais endémicas
dos locais visitados, mas também relacionada com outros aspetos da viagem que podem causar
distúrbio. É então uma disciplina preventiva multidisciplinar, a evoluir rapidamente,
extremamente dinâmica, que requer:
• Proficiência relativamente às várias doenças (e não só infeções!) relacionadas

com as viagens
• Conhecimento atualizado sobre a epidemiologia global de riscos infeciosos e
nãoinfeciosos, padrões de resistência aos antimicrobianos e regulamentações
sobre saúde e vacinação dos vários países
A maioria das viagens ocorre para a Europa em todos os âmbitos, seguido nas Ásia e
América. Existe sazonalidade, pelo que os riscos não são iguais ao longo do ano inteiro nem para
sítios diferentes. Nem todas as pessoas que viajam são turistas, havendo cada vez mais
migrantes, o que pode levar a ter mais em conta os cuidados de saúde.
Riscos associados às viagens: doenças infeciosas, riscos ambientais e alterações

climáticas, acidentes e lesões, sequelas psicológicas. Sendo o trauma a maior causa de morte e
a diarreia é o sintoma mais relatado na doença do viajante.
Arboviroses (Arthropod borne viroses) são infeções transmitidas por um vetor

artrópode: geograficamente definidas; quase todas zoonoses (o ser humano entra por acaso),
P á g i n a 139 | 146
exceto dengue e O’nyong-nyong, em que o ser humano é o principal hospedeiro vertebrado;

infeções agudas e virémias de curta duração, com espectro clínico variável, frequentemente a-
ou pouco sintomáticas, no entanto podem evoluir facilmente para situações graves. Existem
mais de 2000 descritas, das quais vamos dar ênfase a 5.
Febre Amarela: Flavivírus responsável por múltiplas epidemias ao longo da história
• Epidemia de Lisboa de 1857 terá sido a maior da Europa

• Surto em Luanda em 2016, 4188 casos notificados, 373 mortes
• Surto em Minas Gerais em 2017, 777 casos confirmados, 261 óbitos
A mais importante das febres hemorrágicas e a de maior potencial epidémico, com uma
mortalidade até 50%, existindo apenas terapêutica de suporte. Evidencia-se uma progressão da
doença bifásica. Apresenta um ciclo de vida silvático mediado sobretudo pelos mosquitos Aedes
africanus, Haemagogus e Sabethes (entre mosquitos e primatas), e um ciclo de vida urbano
mediado pelo Aedes aegypti. Transmissão transovárica, ou seja, o mosquito que tenha o vírus
vai pôr ovos infetados pelo vírus.
É uma doença mais prevalente em África, sendo o risco de doença, duma estadia de
duas semanas sem vacinação, é de 1/2000 e de morte é de 1/10000. Na américa do sul o risco
é dez vezes menores, no entanto a doença encontra-se nessa área também.
A prevenção é feita por vacinação, sendo esta uma das únicas vacinas alvo de regulação
internacional, ou seja, não é possível entrar ou sair dum sítio endémico sem essa vacina.
Consiste numa vacina viva atenuada de toma única vitalícia. É eficaz, barata e segura,
apresentando pouca contraindicações como doentes imunodeprimidos, situações de gravidez,
amamentação ou idades inferiores a 9 meses ou superiores a 60 anos.
Dengue: flavivírus, também tem um ciclo urbano e outro silvático (raro): Ciclo urbano
mediado pelo Aedes aegypti; Ciclo silvático com outros Aedes spp, incluindo Ae albopictus.
Também tem transmissão transovárica.
É uma doença predominantemente tropical, sendo mais frequente no sodueste Asiático,

na Índia, e África Ocidental.
Incidência anual ~5% → sintomas ~25% → dengue hemorrágico ~1-2% → morte 0,5-5%;
faz-se principalmente terapêutica de suporte.
Crianças em maior risco; época das chuvas, meio rural e carenciado: surto da Madeira
(2012/13, 2164 casos prováveis)
Vacina extremamente eficaz… em pessoas já com contacto contra pelo menos um dos
serotipos (serotipo 2 é o pior)! Aumenta risco de doença potencialmente fatal em seronegativo,
ou seja, em quem nunca tenha contactado com a doença.
Chikungunya: aphavírus, também tem um ciclo urbano e outro silvático, mediado por
Aedes spp: Ciclo urbano mediado pelo Aedes aegypti; Ciclo silvático com outros Aedes spp,
incluindo Ae albopictus. Também tem transmissão transovárica. Em grande expansão!
Clínica semelhante ao dengue, mas com artralgias extremamente intensas e 5-10%

sequelares. Mortalidade baixa, fazendo-se terapêutica de suporte. Não há vacina
Encefalite japonesa: Flavivírus, transmitido por mosquitos Culex spp. Reservatório em

aves selvagens ou domésticas, porcos (assintomático) e encefalite em cavalos. Predomínio rural
P á g i n a 140 | 146
(arrozais), quase erradicada pela vacinação universal no Japão, Coreia, Taiwan, a diminuir na
China e Malásia. Após incubação 4-14 dias com início súbito rápido e meningo-encefalite.
Mortalidade ~1/3 se não houver acesso a UCI (vs ~10% com UCI); sequelas 1/3 vs 20%. Vacina
inativada de células humanas, segura, globalmente eficaz, reações alérgicas, cara…
Zika: Flavivírus, transmite-se sobretudo pela picada do mosquito. Também em

transmissão vertical, transfusional/UDEV, e, mais raramente, sexual. Também tem um ciclo
urbano e outro silvático, mediado por Aedes Spp: ciclo urbano mediaod pelo Aedes aegypti; ciclo
silvático com outros Aedes Spp., incluindo Ae albopictus. Também tem transmissão trasovárica.
Febre exantemática, habitualmente sem complicações. Tratamento sintomático, não há vacina.
Evitar engravidar nos meses após possível primoinfeção, uma vez que existe risc de microcefalia!
Não engravidar no mês seguinte à vacina da febre amarela! Infeções sexualmente

transmissíveis extremamente prevalentes nos países tropicais → ter especial cuidado e usar
preservativo!
É uma doença principalmente tropical.
• 91 países endémicos; 212 milhões de casos

• 90% África SS; 7% SEA; 2% Mediterrâneo Este
• 4% Vivax; fora de África 41% PV
• 429,000 mortes
• 92% África SS (>>> P. falciparum), 70% crianças <5 anos
• PV 3100 mortes, 86% fora de África; 99% todas as mortes por PF
• Malária por PF, não tratada, invariavelmente evolui para morte
• Período de incubação habitual 7 a 30 dias, no entanto, existem alguns agentes
que podem provocar infeções secundárias muito depois.
• PF 94% antes dos 30 dias;
• 50% até aos 30 dias;
• PO 47% até aos 30 dias.
• Não esquecer os hipnozoítos
P á g i n a 141 | 146
Diarreia do viajante: Resulta da ingestão de alimentos ou água contaminada (+

frequente). 1970 – 1985 fazia-se profilaxia em rotina (cotrimoxazol, doxiciclina). Desde 1985 que
a profilaxia não está rotineiramente recomendada. Tratamento de reserva com quinolonas,
macrólidos, rifamicinas.
A maior parte dos viajantes deve receber loperamida e um ATB para tratamento de
reserva. Se for para SEA deve ser azitromicina, para outras regiões, azitromicina,
fluoroquinolona ou rifaximina pode ser considerada. A rifaximina só deve ser usada na diarreia
leve ou moderada (2º ATB). Idealmente evitar fazer fármacos se possível (hidratação!) Se
sintomatologia não melhorar em 24-36h → Ajuda médica! Rifaximina ou bismuto como
profilaxia em viajantes de alto risco. Viajantes para locais endémicos com risco de colonização
por MO ESBL (+ SEA)
P á g i n a 142 | 146
Devemos privilegiar terapêuticas de toma única.
Raiva: Doença conhecida há pelo menos 4000 anos. Responsável pela morte de > 60.000
pessoas por ano e ≈ 3,7 milhões de DALYs (disability-adjusted life years) perdidos cada ano; com
custo estimado de 8,6 milhares de milhões de dólares por ano. 40% dos casos são crianças < 15
anos. Predominantemente em países de baixo rendimento → A maioria dos casos ocorre em
África e Asia. 99% dos casos de raiva são por transmissão por cães, apesar de qualquer mamífero
ser suscetível da infeção pelo vírus; mais frequente em carnívoros. Pequena proporção de casos
por transmissão de animais selvagens (raposas, lobos, chacais, morcegos, guaxinis, doninhas e
mangustos)
P á g i n a 143 | 146
Período de incubação: Habitualmente 2 a 3

meses. Pode variar entre 7 dias e 1 ano. Depende:
localização, extensão e profundidade da ferida
(categoria de exposição); localização da mordedura
no corpo – distância entre o local da ferida e o SNC;
a quantidade e a variante do vírus inoculado; o
tempo da profilaxia pós exposição.
Probabilidade de desenvolver raiva sem

profilaxia:
• Cabeça - 45%
• Membros superiores - 28%
• Tronco - 5%
• Membros inferiores - 5%
Altitude – a doença de altitude manifesta-se em fases diferentes, iniciando-se por

hipoxemia e podendo levar a edema pulmonar e cerebral. Fatores de risco são: a idade jovem
por terem maior massa cerebral. Surge acima do 2500m e piora com a o aumento da altitude.
Deve subir-se devagar e ir aclimatizando o corpo à altitude. O melhor tratamento é descer.
Profundidade – com o aumento da pressão pode ocorrer doença. Não se deve voar após
uma mergulho de profundidade, devido a risco de síndrome de descompressão.
Viagens aéreas – um avião circula normalmente entre os 8 e os 12km de altitude,

estando a cápsula pressurizada para aproximadamente cerca de 2500m de altitude. O ar
expande dentro das cavidades, podendo provocar dor. Existem viagens em que o avião aterra a
alturas superiores à pressurização, pelo que se deve ter cuidado.
Exposição solar: Exposição solar aumenta o risco de atipias cutâneas. Obrigatória a

utilização de protetor solar em todas as áreas expostas do corpo: pelo menos SPF 30 (ideal 50!);
bloquear UVA e UVB; resistente a água, idealmente. Hidratação, prevenir a desidratação!
Atenção à fotossensibilidade associada a alguns fármacos, p.ex. doxiciclina! Se indicação para
uso de repelente de insetos, o repelente fica SEMPRE por cima: aplicar em TODAS as áreas
expostas primeiro o protetor e depois o repelente (atenção sandálias/chinelos, decotes, saias,
vestidos, cavas… corpo todo?); se local sem mosquitos (p. ex. quarto de hotel) aplicar primeiro
protetor, aguardar ~15-30m, e só depois aplicar repelente → maximiza eficácia dos dois); re-
aplicar frequentemente (2/2-3/3h); rRe-aplicar repelente sempre que se re-aplicar protetor
solar (independentemente da “duração” do repelente).
Acidentes, lesões e venenos – deve ter-se a certeza de ter acesso a cuidados de saúde,
pelo que é importante ter um seguro de viagens.
Covid-19 – é obrigatório o certificado digital para viajar. Devem manter-se medidas de

prevenção na mesma.
P á g i n a 144 | 146
Alguns viajantes têm características diferentes, como grávidas, mulheres a amamentar,

crianças, imunosuprimridos…
Pode haver necessidade de adaptar vacinação…
• Pode fazer vacina febre amarela?

• É necessário acelerar esquema de vacinação?
Pode haver necessidade de adaptar a medicação prescrita, sobretudo antimaláricos
• Mefloquina mais estudado na gravidez, A/P provavelmente seguro

• Ensinar a ajustar medicação ao novo horário, p.ex. insulina
• Interações medicamentosas com imunossupressores em doentes
transplantados ou medicação antiVIH, p.ex.
Podem ser necessários documentos especiais
• P.ex. declaração de medicação crónica; declaração de CI para VFA

• Medicação crónica na mala de mão!
A logística pode ser complexa
• Contacto prévio com companhia aérea para ter certos devices no avião (p.ex.
O2 em doentes com DPOC; cadeiras de rodas)
• CI a aviação comercial (p.ex. após ICA 6s, após CABG 10d, após pneumotórax 2s,
EAM complicado >6s, mas após ACS não complicado só 3-10d)
• Arranjar centro de diálise no destino
Podem existir riscos adicionais
• Risco sexual particular em jovens e viagens de estudantes

• Risco infecioso do doente imunossuprimido; difícil decisão sobre vacinação
febre amarela
• Riscos na gravidez: hepatite E (15 a 25% mortalidade na gravidez!), Zika (maior
risco no 1ºT), complicações da gravidez e parto durante a viagem (não podem
viajar de avião a partir das 36s)
P á g i n a 145 | 146
P á g i n a 146 | 146

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Notas de Infeciologia – Tronco

Às minhas companheiras nesta

Aula 2 – Doenças Infeciosas “Comuns”

Porque surgem epidemias:

Infeções epidémicas / pandémicas:

Infeções do Trato Respiratório Superior

▪ Mais frequente – Streptococcus do grupo A (S. pyogenes) - 50% das

o Classicamente mais frequente nas crianças, atualmente rara com o advento da

• Tratamento: Amoxicilina ou amoxicilina / ácido clavulânico (estirpes produtoras de

o Sinusite frontal – “Pott’s puffy tumor”, abcesso cerebral (cefaleia intensa e

Infeções do Trato Urinário

• As infeções mais comuns na prática clínica de ambulatório;

Clínica Cistite Pielonefrite Prostatite

Disúria Sintomas de Disúria

Infeções da Pele e Tecidos Moles

• Classificadas de acordo com a afeção das diferentes camadas e estruturas da pele;

Celulite o Linfangite e linfadenopatia;

• Etiologia: Streptococcus beta-hemolíticos em ~70% dos casos ou S. aureus;

Aula 3 – O Infeciologista e o Laboratório de Microbiologia

Identificação de Agentes Infeciosos no Laboratório de Microbiologia

Métodos de Deteção de Agentes Infeciosos:

o São necessários testes adicionais que não constam na lista do laboratório;

Colheita de Amostras Biológicas para Exame Microbiológico

Aspirate of pus or fluid in anaerobic

Disinfect phlebotomy site with alcohol,

Collect two to three cultures per 24- hr

Amostras do Aparelho Respiratório:

Insert premoistened swab 1-2 cm into Generally used to detect carriage of

Discard the first portion of urine, which is

Notify laboratory if specific pathogen is suspected

Amostras de Outros Fluídos Orgânicos:

Send at least 2-5 mL for If sufficient material can be collected,

Amostras do Aparelho Genital:

Amostras de Tecidos e Biópsias:

Amostras de Lesões Cutâneas:

Amostras de Unhas e Cabelo:

Amostra de Cateter Intravascular:

Remove aseptically, cut at least a 2-inch segment from Transport rapidly to

Diagnóstico Microbiológico de Infeções Bacterianas

Métodos de identificação para bactérias:

Realização de testes de sensibilidade aos antimicrobianos:

Amostras biológicas para diagnóstico de infeções bacterianas:

• Exame direto: Bacilos álcool-ácido resistentes:

Diagnóstico Microbiológico de Infeções Fúngicas

Colheita, transporte e processamento de amostras:

Deteção direta dos fungos nas amostras:

o Por exemplo: PCR para diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis jirovecii.

Diagnóstico Microbiológico de Infeções Víricas

Métodos para deteção e identificação de vírus:

Classificação dos vírus:

Colheita, transporte e processamento das amostras:

• Sangue para diagnóstico serológico:

Body Sites Potential Viruses Specimen Collection

• Momento para colheita de amostras é determinado pelas propriedades do vírus e do

Diagnóstico Microbiológico de Infeções por Parasitas

Colheita, transporte e processamento de amostras:

Métodos para deteção e identificação de parasitas:

• Deteção de anticorpos (serologia):

Parceria entre o Infeciologista e o Microbiologista

O clínico e o microbiologista devem trabalhar em conjunto para maximizar o valor diagnóstico

Aula 4 – Doenças Infeciosas e Emergência de Novas Doenças

Fatores envolvidos na emergência das doenças infeciosas:

A transmissão da tuberculose é por via aérea principalmente. Cerca de 1/3 da população do

Onde raramente existe tuberculose é no miocárdio – nos podemos ter endocardite/pericardite