Faculdades Integradas Aparício Carvalho - FIMCA

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Abscesso Cervical Profundo
ou Angina de Ludwig

Profa. Gabrielle Gadelha de Almeida

Cirurgiã de Cabeça e Pescoço – USP-RP

Março - 2017
 Introdução
• São coleções, oriundas de infecções diversas, que
se alojam nos espaços delimitados pelos planos
fasciais, podendo se disseminar por intermédio
destes ao mediastino e espaço pleural, tornando-se
potencialmente letal
• O diagnóstico precoce, associado
ao tratamento ATB e cirúrgico
reduziu drasticamente a
mortalidade, no entanto, ainda
pode chegar à 50% nos casos com
mediastinite
 Etiopatogenia
• Foco infeccioso cervico-facial
– Odontogênico ~ 30% - adultos
– Faringoamigdalite - crianças
• Abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo
– Infecção das glândulas salivares, Traumas, Corpos estranhos,
complicações iatrogênicas (EDA) ou de infecções superficiais
– Foco indeterminado ~ 20%
• Relação com baixo nível sócio econômico
– Saúde bucal inacessível, etilismo e desnutrição
• Relação com imunodepressão
– Diabetes
 Etiopatogenia
A fáscia pré-vertebral delimita a porção
posterior do ESPAÇO RETROFARÍNGEO e
de PERIGO – 1ª vért. torácica e diafragma

A fáscia superficial é contígua na face,

pescoço, tórax, ombros e axilas

A fáscia visceral estende-se ao

mediastino superior, continuando
com o pericárdio, traquéia e esôfago
 Etiopatogenia
• A disseminação das infecções cervico-faciais segue a
rota de menor resistência, porém todos eles são
interligados
Espaços Cérvico-Faciais
 Espaço Mastigatório
Conjunto de espaços que envolvem os músculos da mastigação
 Etiopatogenia
• Infecção Polimicrobiana
– Gram-positivos
• S. pneumoniae, S. viridans, S. pyogenes e S. aureus
– Gram-negativos
• H. influenzae, E. coli e Klebsiella
– Anaeróbios
• Peptostreptococcus e bacterióides
 Quadro Clínico
• História de faringoamigdalite , manipulação dentária
recente ou estado dentário precário
• Paciente imunocomprometido
– DM, etilista, SIDA, desnutrição
• Sintomas
– Febre, mal-estar, sepse ou choque-séptico
– Dor local, odinofagia, abaulamento cervical com sinais
flogísticos de evolução rápida
– Edema cervical importante, tenso ou com creptação!!
– Trismo, Disfagia, Sialorréia, Dispnéia, Disfonia (voz em
batata), Estridor, Rigidez Cervical, Hiperemia cervical ou
torácica em rápida expansão
– Ortopnéia ou posição do tripé
Quadro Clínico
 Angina de Ludwig
• Dr. Wilhem Friedric von Ludwig -1836: “Induração
gangrenosa dos tecidos conectivos que envolvem os
músculos da laringe e do assoalho da boca”
• Caracterizada por uma celulite aguda e agresiva que
invade os espaços sublingual, submentoniano e
submandibular, causando comprometimento rápido
e silenciosa da via aérea.
– Maioria são homens, entre 20 e 40 anos
– Baixo nível sócio-econômico
– 90% estão relacionados à infecções odontogênicas (1º e 2º
molares inferiores)
 Angina de Ludwig
Sintomas específicos
• Abaulamento submandibular
e cervical anterior, elevação
do assoalho bucal e da língua,
dor cervical anterior, disfagia,
trismo, voz em batata quente,
posição do tripé para defesa
da via aérea
 Angina de Ludwig

Posição do Aumento do
Tripé volume
cervical

Elevação do soalho
da boca
 Complicações
Geralmente são ocasionadas pelo retardo do
diagnóstico ou antibioticoterapia adequada

• Sinusite bacteriana com ou sem fístula odontogênica

• Insuficiência respiratória aguda
• Mediastinite Via Aérea
• Difícil
Empiema pleural
• Pericardite ou empiema pericárdico
• Fasciíte necrotizante cervical
• Trombose jugular ou ruptura carotídea
• Drenagem espontânea – pele, boca, seio ou faringe
 Diagnóstico
• Anamnese e exame físico
• RX lateral pode apresentar aumento ou presença de
ar no espaço retrofaríngeo
• USG localiza coleções e pode guiar punções em
abscessos pequenos
Diagnóstico
• Padrão ouro: Tomografia de face,
pescoço e tórax com contraste:
Diferencia celulite de abscesso e
avalia comprometimento e
extensão da infecção
• Laringoscopia flexível  avaliar
permeabilidade da via aérea e
guiar intubação
• Colher material para culturas
 Tratamento
• Medidas emergenciais de suporte
– Hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos
(acidose mista, descontrole glicêmico)
– Iniciar antibioticoterapia endovenoso de amplo
espectro imediatamente (redução drástica na
mortalidade 50%  4%)!!
• Ampicilina-Sulbactam – Unasym (3g 6-6h)
• Piperacilina-Tazobactam – Tazocym (4,5g 6-6h)
• Ceftriaxone ou Penicilina G (4MUI 6-6h) + Clindamicina
(600mg 6-6h)ou Metronidazol (500mg 6-6h)
 Tratamento
• Medidas emergenciais de suporte
– Oxigênio suplementar via catéter ou máscara
– Analgésicos e Corticóides endovenosos
– Se indicado: Drenagem cirúrgica de abscesso
(qualquer coleção maior que 1cm³ ou ausência de
resposta após 24-48h de ATB)

Abscesso drenado, abscesso curado!!

– Lembrar do foco  extração do dente acometido
 Drenagem Cirúrgica de Abscesso
Problema: Proteção da Via Aérea
• Boa parte dos pacientes que necessitará de cirurgia,
não possui abertura bucal para intubação orotraqueal,
oque também dificultará a intubação nasal
• Solução: Intubação nasal, guiada por
nasofibroscopia (sem sedação – risco
de insuficiência respiratória)
• Traqueostomia – 35% necessitarão!
• Cricotireoidostomia
 Drenagem Cirúrgica de Abscesso
• Passos cirúrgicos fundamentais
– Incisão cervical ampla;
– Drenagem da secreção purulenta
– Exploração das “lojas” ou coleções
– Desbridamento cuidadoso dos tecidos necróticos
– Irrigação cervical abundante
– Revisão de hemostasia
– Inserção de dreno laminares (penrose)
– Aproximação das bordas
 Drenagem Cirúrgica de Abscesso
De acordo com a gravidade do caso, medidas
suplementares faz-se necessárias:
• Mediastinite (mortalidade ~ 50%): toracoscopia ou
toracotomia + drenagem torácica
• Lesões esofágicas: esofagostomia descompressiva e
jejunostomia alimentar
 Caso Clínico
• Unicamp, Jornal Brasileiro de Otorrinolaringologia, 2014.

• Paciente do sexo feminino, 38 anos, procurou o pronto-socorro

com queixa de febre e dor na topografia da parótida esquerda há
uma semana. Nos últimos três dias, evoluíra com dispneia,
odinofagia e queda do estado geral. Não havia história de
trauma, tratamento dentário ou patologias cervicofaciais
prévias.
• Ao exame físico, apresentava sinais clínicos de sepse e
abaulamento endurecido na topografia da parótida esquerda e
níveis cervicais IB, IIA e III ipsilateral. À oroscopia, apresentava
trismo moderado, porém, sem alterações na orofaringe.
Caso Clínico
A tomografia evidenciou coleção
compatível com abscesso
acometendo os lobos superficiais
e profundos da parótida,
estendendo-se para os espaços
mastigador e parafaríngeo
esquerdos. Nos cortes coronal e
sagital, foi visualizada volumosa
coleção cervical com extensão
inferior para o mediastino, através
do espaço vascular-visceral. O
corte axial do tórax mostrou
coleção envolvendo o mediastino
anterior e derrame pleural
bilateral.
 Caso Clínico
• A paciente foi admitida na UTI e submetida à cervicotomia
lateral esquerda, mediastinoscopia e toracotomia posterior
para drenagem das coleções purulentas. Após o
procedimento, instituiu-se antibioticoterapia (ampicilina +
sulbactam) e corticoterapia endovenosa. A cultura do
abscesso foi positiva para Streptococcus constelattus. Paciente
permaneceu internada por 26 dias, apresentando boa
evolução.