Doença Avançada por HIV

Contexto e Noções Básicas

2023
Moçambique
 Objectivos de aprendizagem
No final desta unidade, os participantes serão capazes de:
• Definir doença avançada por HIV no adulto e na criança;
• Rastrear a doença avançada no utente com HIV através do uso dos
algoritmos;
• Identificar utentes com critérios para avaliação do teste de CD4;
• Listar as principais causas de mortalidade nos utentes com doença
avançada por HIV;
• Saber aplicar os algoritmos de rastreio para principais Infeções
Oportunistas (IOs), sobre tudo TB e Criptococcose
• Conhecer o tratamento da Meningite criptocócica e da criptococcémia
• Saber diagnosticar Sarcoma de Kaposi e ter conhecimentos básicos da
quimioterapia
2
 Conteúdo – DAH: Contexto e Noções Básicas
1. Introdução
2. Como podemos reduzir a morbi-mortalidade dos
pacientes com doença avançada?
3. CD4
4. TB
5. Infecção Criptocóccica
6. Exercícios 1, 2, 3, 4
7. Sarcoma de Kaposi
8. Exercícios 5, 6

3
 Contextualização
• Para reduzir o risco de morte em pacientes com DAH, recomenda-se
a implementação de um pacote abrangente de cuidados clínicos que
inclui:
▪ Rastreio para diagnóstico das principais infecções oportunistas;
▪ Tratamento profiláctico para as infecções oportunistas mais graves
e comuns que podem causar morte;
▪ Oferta de regimes de TARV optimizados.

• Com este fim Moçambique iniciou com a implementação faseada da

Directriz de Manejo de Doença Avançada por HIV, recentemente
aprovada pelo MISAU.
4
 Contextualização em Moçambique
• Segundo os dados de SESP, em 2022 25% das utentes novos inícios receberem resultados de
CD4 <200, o valor mais alto de 29% (Niassa e Sofala) e mais baixo de 17% (Zambezia)
Número de Testes de CD4 nos Novos Inícios por Sexo Número de Testes de CD4 <200 c/ml por Sexo

Feminino, # e % Testes de CD4 Masculino, # e % Testes de CD4 Feminino, # e % CD4 <200 c/ml Masculino, # e % CD4 <200 c/ml 5
 Doença Avançada: Definição OMS 2017

• Adultos (incluída a mulher grávida/lactante) e

crianças >5 anos: qualquer paciente com CD4 < 200

cels/mm3 ou com doença activa definidora de estadio

3 ou 4, na altura da entrada nos cuidados;

• Crianças <5 anos: todas são consideradas como tendo

doença avançada ao início do seguimento

6
 Particularidades de DAH em crianças

As crianças menores de 5 anos infectadas por HIV frequentemente

apresentam:
• Cargas virais altas
• Níveis avançados de imunossupressão na altura do diagnóstico de
HIV ou do início ou reinício do TARV
• Rápida progressão para a doença grave e morte independentemente
do estadio clínico ou imunológico

Por estas razões, a definição de doença avançada na criança é feita de

acordo com a faixa etária;
7
 Definição OMS da Doença avançada por HIV na criança < 5 anos

Todas crianças < 5 anos HIV+ são consideradas com DAH no momento do
diagnóstico inicial, contudo existem algumas particularidades:

• Crianças ≥ 2 anos (2 – 5 anos) só são consideradas com DAH quando:

• Está em TARV há menos de um ano E
• Estão clinicamente instáveis

• Crianças < 2 anos: independentemente da sua condição clínica e tempo em

TARV são todas consideradas com doença avançada

Nota: Crianças ≥ 2 anos (2 – 5 anos) que estejam em TARV há ≥ 1 ano e estão

clinicamente estáveis NÃO devem ser consideradas com doença avançada por HIV

8
Doença Avançada: Prevalência e Perfil (1)

9
 Doença avançada por HIV:
Principais causas de Morte em adultos e crianças

Principais causas de morte em pacientes HIV+ com doença avançada:

Adultos:
• Tuberculose. Crianças:
• Infecções bacterianas • Tuberculose.
graves. • Pneumonoia a
• Meningite criptocócica. Pneumocistis jirovecii
(PCP)
• Toxoplasmose SNC. • Infecções bacterianas
• PCP. graves.
• Sarcoma de Kaposi. • Doença diarreica.
• Cancro de colo uterino • Malnutrição.
(mulheres).

10
Como podemos reduzir
a morbi-mortalidade
dos pacientes com
doença avançada?
 Referência de pacientes para o Hospital: Quais casos?

• Refira TODOS os pacientes com sinais de perigo.

• Refira os pacientes que precisam de avaliação/testes que não estão
disponíveis na sua US.

• Refira também aqueles pacientes instáveis e que não vão conseguir

voltar para as consultas em poucos dias.
• Refira aqueles que não estão respondendo bem ao tratamento já
iniciado (ex, tratamento para TB, tratamento antibiótico, tratamento
para diarreia...).

Importante!
Não marque consultas de seguimento “de rotina” para pacientes que não estão bem,
que precisam de testes ou de abordagem mais complexa. 12
Título

13
Rastreio de Infecções
Oportunistas em
Pacientes HIV+:
Principais Testes
Disponíveis
 Testes importantes para usar na avaliação do paciente com
doença avançada
• CD4
• Testes para TB:
• Xpert MTB/RIF
• TB-LAM
• FASH (avaliação ecográfica focada nos achados de TB disseminada).
• CrAg
• RPR (ou VDRL)
• Exame pélvico e VIA (mulheres HIV+ em geral e com HIV avançado em particular,
pela elevada prevalência de Cancro de colo uterino).
• Retinoscopia (fundoscopia): Retinite CMV, TB disseminada, Toxoplasmose,….
15
CD4
 Em que pacientes devemos monitorar CD4?

Apesar da CV ser o teste de escolha para a monitoria dos pacientes com HIV,
a contagem de CD4 deve continuar a ser feita em todos os seguintes casos:

1. Todos os novos inícios de TARV, independente do estadio clínico da OMS;

2. Todos os reinícios do TARV após um abandono;
3. Todas as mulheres HIV+ com um novo diagnóstico de gravidez,
independente do tempo de diagnóstico de HIV (inclui mulheres já em
TARV á entrada);
4. Todos os pacientes com suspeita/confirmação de falência terapêutica aos
antirretrovirais (pelo menos 2 CV consecutivas acima de 1000 cópias).

17
 Fluxograma
Laboratorial

Legenda:

*Se CD4 não disponível (avaria do equipamento/ruptura de reagente), deve-

se usar critérios de estadio OMS 3 ou 4 activo ou sinais de detioração clínica
para realização do CrAg e TB LAM.

**MCC – Meningite Criptococica.

18
Fluxograma Laboratorial

19
 Classificação imunológica em crianças de acordo com valores
do CD4
Tabela de valores absolutos e percentuais de CD4 para crianças

<12 Meses 0-4 Anos ≥5 Anos

Categoria Imune n°/μl %CD4 n°/μl %CD4 n°/μl %CD4

≥1500 >25% ≥1000 >25% ≥500 >25%

Sem Imunodepressão
Imunodepressão
750-1499 15-24% 500-999 15-24% 200-499 15-24%
Moderada
<750 <15% <500 <15% <200 <15%
Imunodepressão Severa

Na criança ≥ 5 anos e adolescentes considera-se Imunodepressão severa se tiver CD4 < 200 células/mm3 (igual
aos critérios do adulto)
20
Testes para Diagnóstico
de TB
Diagnóstico Laboratorial de TB em Pacientes HIV+

Xpert MTB/RIF TB LAM

Point of caB LAM

22
• Esse
algoritmo e
para
adolescentes
a partir de 10
anos de
idade e
adultos HIV+
• Fazem TB-
LAM caso
tiver certos
critérios

23
• Esse algoritmo e
para crianças HIV+
de 0-9 anos
• No internamento
todas esses crianças
fazem TB-LAM
• No seguimento
ambulatório fazem
TB-LAM se tiver
certos critérios

24
 Interpretação dos resultados TB LAM (1)

• Os graus 2, 3 e 4 são considerados positivos e o clínico deve iniciar

tratamento, se o paciente não estiver a fazer ainda.
• Se o paciente recebeu recentemente tratamento para TB, o teste
TB LAM pode continuar positivo por algum tempo.
• O grau 1 deve ser reportado como teste positivo, contudo, a
interpretação é complexa.

25
Interpretação de resultados LAM

26
 Interpretação dos resultados TB LAM (2)
• O teste TB-LAM deve ser interpretado no contexto clínico.
• Num paciente com sintomas de TB qualquer grau de positividade deve
ser considerado e indicado tratamento de TB.
• Num paciente completamente assintomático a atitude perante um
teste com resultado positivo grau 1 pode ser a de reavaliar com um
segundo teste, usando a primeira urina da manhã.
• Um resultado positivo débil (grau 1) deve ser tomado em conta
atendendo a outros achados (clínica de TB, alterações radiológicas no
Rx ou ecografia..).
• Um teste negativo não exclui a infecção tuberculosa (não tem
sensibilidade de 100%).

27
Rastreio e tratamento
da Infecção
Criptocóccica
 Meningite criptocócica: Diagnóstico
• Pacientes ≥10 anos com CD4 <200 → fazer CrAg no soro para
detecção de criptococcémia

• O tratamento da criptococcémia pode prevenir a meningite

criptocócica.

• Se CrAg no sangue for positivo: fazer punção lombar e CrAg no LCR

para detecção da meningite criptocócica

• CrAg=Antigénio de criptococo

29
30
 Porquê o rastreio é apenas feito em crianças ≥10 anos e com
imunodepressão severa?

• A infecção por criptococo é muito rara em crianças < 10 anos

• 80% dos casos de CrAg positivo acontecem em pacientes com CD4 <
100 cels/mm3

• Restantes 20% dos casos acontecem em pacientes com CD4 entre

100-200 cels/mm3

• A infecção disseminada por criptococo raramente acontece em

pacientes com CD4 > 200 cels/mm3 ou em crianças <10 anos

31
 Tratamento da MCC: Normas nacionais
1. Fase de Indução (2 semanas):
1. Dia 1: Anfotericina B lipossômica 10 mg/kg, diluído em 1000ml
de soro glicosado (dextrose 5%), administrado em 2 horas +
Flucitosina 100mg/kg/dia VO (6/6h)
2. Semana 1 e 2 (dias 2 a 14): Flucitosina 100mg/kg/dia VO (6/6h)
+ fluconazol 1200 mg/dia (12 mg/kg/dia para crianças, com dose
máxima de 800 mg/dia)

2. Fase de Consolidação (8 semanas): Fluconazol 800mg/dia.

3. Manutenção: Fluconazol 200 mg/dia.

33
 Regimes Alternativos: MCC
1. Fase de Indução (2 semanas):

▪ Fluconazol 1200 mg/dia + Flucitosina 100mg/kg/dia VO (dividido

em 4 doses) ou

▪ Anfotericina B lipossomica 3-4 mg/kg/dia, EV, diluído em 500ml de

soro glicosado 1vez/dia, administrado em 2 horas + Fluconazol
1200 mg/dia.

2. Fase de Consolidação (8 semanas): Fluconazol 800mg/dia.

3. Manutenção: Fluconazol 200 mg/dia.

34
 Prevenção e monitoria da toxicidade por Anfotericina

• A Anfotericina tem toxicidade, especialmente frequente em pacientes

deteriorados (caquéticos, com outras intercorrências como diarreia e/ou
vómitos)
• Fazer hidratação com 1L de soro fisiológico ou lactato de Ringer com 1
ampola de KCl, antes de administração
• A Anfotericina B deve ser diluída em 500/1000ml de soro glicosado e
administrada durante 2-4 horas
Em caso de administrar Anfotericina de forma prolongada (sem flucitosina)
• Deve-se monitorar potássio, creatinina e hemograma (no inicio do
tratamento e 2 vezes/semana durante o período do tratamento com
Anfotericina B)
• Se a creatinina ≥ 2 vezes do inicial: suspender uma dose de Anfotericina B
ou aumentar a hidratação prévia. Após melhoria, reiniciar considerando
administração a cada 48 horas.
35
 Manejo da hipertensão intracraniana: PL terapêutica

• Até 80% dos pacientes com MCC têm hipertensão intracraniana

• A elevada mortalidade da MCC é devida à hipertensão intracraniana
mantida e às lesões neurológicas que provoca.
• As punções lombares (PL) nesta patologia tem o fim terapêutico de
diminuir a pressão intracraniana (PIC) e assim:
• Aliviar sintomas
• Melhorar prognóstico
• Reduzir as sequelas neurológicas

36
 Indicações da PL terapêutica
• Objectivo: diminuir a pressão de saída abaixo de 20 cm H2O ou reduzir pelo menos à
metade da pressão inicial se for muito elevada.

• Se na PL diagnóstica a pressão de saída for ≥ 20 cm H2O

• Se o paciente tiver sintomas:

• Cefaleia
• Paralisia de 6º par craniano
• Alterações visuais (diminuição da acuidade visual, escotomas)
• Diminuição do nível de consciência ou alteração de comportamento

• Pode ser feita diariamente e evacuado um volume variável (20-30 ml geralmente é

suficiente para diminuir a pressão de abertura)
37
 Tratamento preventivo da meningite criptocócica = Tratamento
da criptococémia
Paciente com criptococémia (CrAg + no soro, CrAg – no LCR):

1. Fase de Indução (2 semanas):

Fluconazol 800mg (10-12 mg/kg/dia em crianças (máximo 800mg))

2. Fase de Consolidação (8 semanas)

Fluconazol 400mg/dia (6-12 mg/kg/dia em crianças (máximo 400mg))

3. Fase de Manutenção (profilaxia secundaria):

Fluconazol 200mg/dia (6 mg/kg/dia em crianças (máximo 200mg)) durante

mínimo 10 meses

38
 Duração da fase de manutenção/profilaxia 2ª

• Até quando manter o paciente com Profilaxia secundária de

Fluconazol?
Pelo menos 10 meses de profilaxia e até atingir CD4 ≥ 100 cels/mm3
e CV suprimida

• Se o valor de CD4 voltar a cair abaixo de 100 cels/mm3 é aconselhável

reiniciar a profilaxia secundária

39
 Critérios para oferta do tratamento profiláctico com
Cotrimoxazol (TPC) em crianças

Deve-se iniciar o CTZ:

• Toda criança < 5anos, independentemente do estadio clínico ou CD4
• Toda crianças ≥ 5 anos com CD4 ≤ 350 ou condições activas do
estadio clínico II, III ou IV

Monitoria do CD4 após o início do TARV:

• < 5 anos: não faz monitoria do CD4 de maneira rotineira
• ≥ 5 anos: Pedir CD4 anualmente até atingir CD4 ≥ 350 cel/mm3

40
Exercícios 1, 2, 3, 4
 Exercícios: Caso 1
Paciente masculino de 27 anos. Foi ao hospital por apresentar quadro de cefaleia de
1 semana de evolução. Não tem febre, perda de peso, tosse ou outros sintomas
sugestivos de TB. Refere que a cefaleia é intensa, e não consegue dormir há 2 dias
por esse motivo. O teste de HIV é positivo.
• Exame físico: bem corado, hidratado. Peso 69 kg, altura 1,72 m. IMC 23.3. Sem lesões nas mucosas, sem
edemas
• Auscultação cardiopulmonar normal
• Abdómem sem alterações
• Exame Neurológico: paciente consciente e orientado, sem alteração de pares cranianos, sem alterações de
sensibilidade ou motoras. Reflexos normais
• Este paciente tem sinais de perigo?
• Ele tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Qual é o teste que precisamos agora para tomar decisões?
• Com base no resultado do teste, e seguindo o algoritmo, quais outros testes
iremos realizar a seguir? 42
 Caso 1: CHAVE
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Não tem sinais de perigo
• Ele tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Apenas tem cefaleia. Para saber se tem doença avançada precisaríamos de ter um
resultado de CD4
• Quais testes iremos realizar a seguir?
• Contagem de CD4

• Com base no resultado do teste, e seguindo o algoritmo, quais outros testes iremos
realizar a seguir?
• Se ele tiver contagem de CD4 ≤ 200 cels/ml, deverá fazer teste CrAg em soro e TB-LAM
• em urina. Sem FESTA não vai fazer Xpert MTB/RIF.
43
 Exercícios: Caso 2
Paciente feminina de 30 anos, recentemente diagnosticada com HIV. Apresenta lesões
maculares em membros inferiores e tronco (mais de 10) compatíveis com sarcoma de
Kaposi. Tem também uma lesão extensa, violacea e plana no palato duro.

• Está afebril. TA 95/65 mmHg. Sat O2 99%. Fc 90 bpm. Peso 42Kg, IMC 17.

• A auscultação cardiopulmonar é normal e tem ligeiros edemas nos membros inferiores,

de início recente

• Um CD4 inicial mostra uma contagem de 89 cels/ml. A Hb é de 7.9 g/dl

• Esta paciente tem sinais de perigo?

• Ela tem doença avançada? Justifique a sua resposta

• Quais outros testes iremos realizar a seguir?

44
 Caso 2: CHAVE
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Não tem sinais de perigo.
• Ela tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Sim, ela tem uma contagem de CD4 inferior a 200 cels/ml e tem lesões
compatíveis com Sarcoma de Kaposi (estadio 4 da OMS).
• Quais testes iremos realizar a seguir?
• Deve fazer CrAg em soro, TB-LAM na urina e Xpert MTB/RIF numa amostra de
expectoração (se for necessário devemos induzir a expectoração

45
 Exercícios: Caso 3
Paciente masculino de 38 anos. HIV positivo conhecido desde 2015. Iniciou TARV nessa
altura e tomou por apenas 2 meses, abandonando o tratamento e seguimento. Volta agora
por apresentar novos sintomas. Tem perda de peso evidente (Peso 40kg, IMC 16), anorexia
e astenia de vários meses de evolução. Tem tosse ocasional. Há 1 semana que refere
dificuldade e dor ao engolir e tem lesões orais compativeis com candidiase oral extensa.
• Apirético. TA 89/50mmHg, Fc 120 bpm. Fr 15 cpm. Desidratação mucosa evidente e sinal da prega
positivo. Dificultade para deambular sem apoio. Adenopatia a nível da axila com fistulização
(escrófula). Ausultação cardiopulmonar com roncus dispersos.

• O CD4 não esta diponível hoje na US. Hemoglobina 6.8 g/dl.

• Esta paciente tem sinais de perigo?

• Ele tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Quais testes iremos realizar a seguir? 46
 Caso 3: CHAVE
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Sim, tem um IMC muito baixo (16). É incapaz de deambular/ficar de pé sem
ajuda. Tem frequência cardíaca de 120 bpm.
• Ela tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Apesar de não ter CD4, ele tem sinais de perigo. Tem candidíase oral e
dificuldade ao engolir. Esta caquéctico (desnutrição aguda grave). Sim, ele tem
doença avançada
• Quais testes iremos realizar a seguir?
• Este paciente deve ser internado (ou referido para internamento). Deve fazer
CrAg em soro, TB-LAM na urina e Xpert MTB/RIF numa amostra de
expectoração (se for necessário devemos induzir a expectoração).
47
 Exercícios: Caso 4 Pediátrico
Paciente feminina de 2 anos e 4 meses, HIV+ e em TARV de primeira linha
desde idade de 4 meses, actualmente com ABC/3TC e pDTG.
• A criança foi internada hoje no seu hospital por apresentar um quadro de 1 mês de
evolução de febre, perda de peso, falta de vontade de brincar e diarreia persistente.
Nega tosse. O cuidador nega contacto com TB;
• Letárgica, Tª 38.3ºC, SatO2 98%, Peso 10Kg, P/E ≥-3 e <-2, FC 130 bpm, bem
hidratada;
• Auscultação cardiopulmonar sem alterações, abdómen mole com baço palpável 2 cm do
arco costal. Sem edemas.
• CD4 355, Hemoglobina 10.7 g/dL.
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Ela tem critérios de doença avançada? Justifique a sua resposta
• Quais os testes que iremos realizar a seguir?
48
 Caso 4 Pediátrico: CHAVE
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Sim: letargia
• Ela tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Sim: 1. CD4 < 500cel/mm³ (faixa etária 1-4 anos), 2. Estadio OMS III
(Desnutrição aguda moderada)
• Quais testes iremos realizar a seguir?
• TB-LAM na urina (1. Criança <10 anos HIV+ internada; 2. Imunossupressão
severa; 3. HIV+ com critérios FESTA: DAM, febre de 1 mês , letargia)
• Xpert MTB/RIF (critérios FESTA: DAM, febre de 1 mês , letargia)
• RX tórax se estiver disponível
49
Diagnóstico e
tratamento do Sarcoma
de Kaposi
 Contextualização
• O Sarcoma de Kaposi é uma doença oncológica causada pelo vírus herpes
humano 8 (VHH-8).

• É endémico na África subsaariana e a sua frequência aumentou com a epidemia

HIV.

• O SK é muito mais frequente e pode ser mais agressivo nos indivíduos com
imunodepressão, ainda que pode aparecer em pacientes com contagens de CD4
elevadas.

• O SK define estadio 4 da OMS (doença avançada) independentemente da

contagem de CD4 e da extensão da doença.
51
 SK: Prevenção de Morbi-Mortalidade
Passos necessários:
1. Identificar precocemente os casos de SK através da anamnese/exame físico
exaustivos (1ª visita clínica).
2. Iniciar TARV atempadamente nos pacientes com HIV.
3. Estadiar correctamente o SK; referir para iniciar tratamento com quimioterapia
quando indicado.
4. Gerir a SIR e os sinais/sintomas relativos à resposta inflamatória perante o
tumor na altura da reconstituição imune.
5. Identificar e gerir correctamente os efeitos adversos provocados pela
quimioterapia para SK.
6. Garantir duplo apoio e reforço da adesão* (frequentes abandonos do
tratamento).
Atenção: Sem a plena colaboração dos pacientes, e sem uma informação
adequada, é muito frequente o abandono devido aos importantes efeitos
adversos da quimioterapia.

52
 Identificação de Pacientes com SK
• Anamnese e exame físico completos pelo menos na 1ª consulta:
• Pele.
• Áreas ganglionares.
• Boca e região perineal (genitais, ânus).

• A procura de lesões planas/elevadas, hiperpigmentadas, adenopatias,

linfedema, lesões genitais.

• Perguntar por dispneia, tosse, hemoptise/sangramento intestinal, dor

abdominal.

• Solicitar Rx tórax perante lesões cutâneo-mucosas compatíveis

(estadiamento, avaliação do envolvimento pulmonar).

53
 Localização do SK

• Segundo Bartlett:
• Envolvimento cutâneo: 95%
• Envolvimento oral: 30%
• Envolvimento gastro-intestinal: 40%
• Envolvimento pulmonar: 20-50%

54
 Imagens de Lesões de SK
Exemplo de lesões do SK planas ou elevadas

55
 SK: Estadiamento (1)
• Premissa: Para estadiar é necessário anamnese/exame físico
completo.

56
 SK: Estadiamento (2)

•O estadiamento permite
antecipar o prognóstico e
adaptar o tratamento.

•É necessário o registo
detalhado para monitorar a
resposta ao tratamento.

57
 SK: Tratamento

• O tratamento do SK contempla 3 componentes:

o TARV;

o Quimioterapia;

o Controle de sintomas e tratamento paliativo.

58
 SK: Indicações Quimioterapia

• Devem receber QT associada ao TARV:

1. Todos os pacientes com SK e com lesões que podem produzir

compromisso vital a curto prazo (lesões orais que interferem com
alimentação/respiração, outras lesões viscerais sintomáticas).

2. Todos os pacientes com estadio T1

• Lesões orais extensas.
• Lesões extensas/ulceradas/edema doloroso nos membros.
• Evidência de envolvimento visceral.

59
 Quimioterapia (1)
• 1ª Opção: Doxorrubicina pegilada Lipossomica (PLD)
• Permite doses menores (20mg/m2) e tem muita menor toxicidade.
• Permite administrar um ciclo a cada 21 dias.
• Precisa de menos ciclos (média de 6 ciclos vs 10 ciclos com o protocolo de tripla
terapia) para atingir resposta clínica.
• Caro: se a disponibilidade for limitada, reservar para:
• Pacientes com lesões mucosas extensas e compromisso a curto prazo.
• Pacientes com envolvimento visceral grave.
• Falta de resposta à tripla terapia.

• Idosos, cardiopatas.

60
 Quimioterapia (2)

• 2ª Opção: Tripla terapia com Doxorrubicina convencional 60 mg/m2 +

Bleomicina 15mg + Vincristina 2 mg cada 3-4 semanas
• Mais tóxica.
• Limitação por anemia/citopenia
• Se anemia/citopenia moderada apesar de transfusão:
Bleomicina+Vincristina.
• Se anemia/citopenia grave: Bleomicina

61
 Quimioterapia: Critérios de exclusão
• Gravidez (importante garantir contracepção nas MIF e testar antes de administrar QT).
• Hemograma:
• Se Hemoglobina <8 g/dl: Adiar ciclo.
• Se Hemoglobina 8-10: pode receber QT e fazer transfusão a seguir (ou administrar
apenas Bleomicina+Vincristina)
• Neutrófilos <1000.
• Plaquetas <75.000.
• ALT> 2 ALN.
• Creatinina 2 ALN.
• Infecção oportunista activa grave (ex, TB disseminada, PCP, infecção bacteriana severa).
• Sinais/sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (FE VE < 50%).
• Atingiu dose cumulativa máxima (550 mg/m2 para Doxo; 330 mg/m2 para Bleo).

62
Exercícios 5, 6
 Exercícios: Caso 5
Paciente masculino de 43 anos, HIV+ e em TARV há mais de 5 anos, actualmente
com TDF/3TC/EFV. Sempre assintomático, teve períodos de má adesão no passado
com CV elevada (CV 11.400 c/ml há 7 meses; CV 23.500 c/ml há 3 meses). O
resultado de CD4 de há 3 meses é de 24 cels/ml. O paciente não tem queixas e o
exame físico é normal, com a excepção de lesões hiperpigmentadas e pruriginosas
nos membros superiores e inferiores, compatíveis com erupção papular prurítica.

• Este paciente tem sinais de perigo?

• Ele tem doença avançada? Justifique a sua resposta

• Quais testes iremos realizar a seguir?

64
 Caso 5: CHAVE
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Não tem sinais de perigo
• Ele tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Sim, ele tem doença avançada, apesar de estar assintomático. Ele tem
contagem de CD4 abaixo de 200 cels/ml.
• Quais testes iremos realizar a seguir?
• Deverá fazer teste CrAg em soro e TB-LAM em urina. Sem FESTA não vai fazer
Xpert MTB/RIF.

65
 Exercícios: Caso 6
Paciente feminina de 38 anos, HIV+ e em TARV de segunda linha com AZT/3TC e
Dolutegravir há 2 semanas. Esta em TARV desde 2017 e foi mudada de linha
recentemente por apresentar cargas virais elevadas em 2020.
• A paciente vem hoje ao hospital por apresentar quadro de 1 mês consistente em febre, perda de
peso e diarreia persistente. Nega tosse e sente muita fraqueza
• Tª 37.8ºC, TA 100/60 mmHg, SatO2 98%, Peso 48Kg, IMC 17.5, Fc 130 bpm, olhos encovados,
prega cutânea.
• Auscultação cardiopulmonar sem alterações, abdomen distendido e doloroso à palpação de
forma difusa com ruidos aumentados. Sem edemas. Apresenta uma úlcere genital grande, que
refere que tem há várias semanas, dolorosa.
• Hemoglobina 10.7 g/dl.
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Ela tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Quais testes iremos realizar a seguir?
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 Caso 6: CHAVE
• Esta paciente tem sinais de perigo?
• Sim, tem taquicardia e desidratação.
• Ela tem doença avançada? Justifique a sua resposta
• Não conhecemos o CD4, mas não tinha supressão viral (provalemente falência
de TARV) e tem úlcera genital persistente. Também tem diarreia persistente.
Sim, tem doença avançada.
• Quais testes iremos realizar a seguir?
• Se tivermos disponível devemos tentar avaliar a contagem de CD4. Mesmo que
não tivermos CD4, devemos solicitar CrAg em soro e TB LAM na urina. Ela não
refere tosse mas tem febre,perda de peso. Se a paciente consegue expectorar,
devemos colher também Xpert MTB/RIF.

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Obrigado