Acidente Vascular Encefálico (AVE)

AVE
• O AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea ao
cérebro, causando lesão celular e danos nas funções
neurológicas.
• As causas mais comuns são os trombos, o embolismo e a
hemorragia.
• Apresenta-se como a 2ª causa de morte no mundo. O AVE é
a principal causa de incapacidade neurológica dependente
de cuidados de reabilitação e a sua incidência está
relacionada com a idade.
AVE

Coágulo de sangue

Vaso sanguíneo

Sangue incapaz de passar pelo coágulo

 DEFINIÇÃO
Dicionário Médico

É uma manifestação, muitas vezes súbita, de

insuficiência vascular do cérebro de origem
arterial: espasmo, isquemia, hemorragia,
trombose.
(Manuila, Lewalle e Nicoulin, 2003).
 Definição...
Acidente Vascular Encefálico é um derrame
resultante da falta ou restrição de irrigação
sanguínea ao cérebro, que pode provocar lesão
celular e alterações nas funções neurológicas. As
manifestações clínicas subjacentes a esta
condição incluem alterações das funções motora,
sensitiva, mental, perceptiva, da linguagem,
embora o quadro neurológico destas alterações
possa variar muito em função do local e extensão
exata da lesão (Sullivan, 1993).
O termo acidente vascular
encefálico foi introduzido
com a tentativa de ampliar o
conceito, uma
vez que nesta doença pode
estar envolvido qualquer
estrutura encefálica, e não
apenas a parte cerebral.
(Glagliardi ,2010 Rev.
Neurociências)
 Epidemiologia

• O AVE é uma ameaça à qualidade de vida na velhice não só

pela sua elevada incidência e mortalidade, mas também
pela alta morbidade que causa, implantando-se
freqüentemente em pessoas já com problemas físicos e/ou
mentais.
• Também afeta na sua maioria aos idosos, mas existe uma
percentagem de 20% dos AVE’s que ocorrem em indivíduos
abaixo dos 65.
• É mais comum nos homens e na raça negra.
(Rev Saúde Pública 2013;47(6):1201-4)
 Fatores de risco
• Hipertensão arterial;
• Hiperlipidemias;
• Diabetes;
• Alterações cardíacas;
• Etilismo;
• Fumo;
• Idade;
• Uso de anticoncepcionais orais;
• Stress;
• História prévia.
(Rev Bras Enferm [Internet]. 2017 mai-jun;70(3):675-83 )
 AVE Isquêmico
• O acidente vascular isquêmico consiste na oclusão de
um vaso sangüíneo que interrompe o fluxo de sangue a
uma região específica do cérebro, interferindo com as
funções neurológicas dependentes daquela região
afetada, produzindo uma sintomatologia ou deficits
característicos. Em torno de 80% dos acidentes
vasculares cerebrais são isquêmicos.
 AVE Hemorrágico
• No acidente vascular hemorrágico existe hemorragia
(sangramento) local, com outros fatores complicadores
tais como aumento da pressão intracraniana, edema
(inchaço) cerebral, entre outros, levando a sinais nem
sempre focais. Em torno de 20% dos acidentes
vasculares cerebrais são hemorrágicos.
Tipos de AVC
(Rev Bras Epidemiol JAN-MAR 2017; 20(1): 124-135)

(Revista Brasileira de Neurologia, 2019)

 AVE Transitório

• Acidente isquêmico transitório (AIT)

consiste numa alteração da função cerebral
que, normalmente, dura menos de uma
hora e é causada por um bloqueio
temporário do fornecimento de sangue ao
cérebro.
A causa e os sintomas de um AIT
são os mesmos que os de um
acidente vascular cerebral
isquêmico.
 AVC Transitório
• Os AITs diferem de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, pois os
sintomas geralmente se resolvem em uma hora e nenhuma lesão cerebral
permanente ocorre.
• Os AIT podem constituir um sinal de alerta de um acidente vascular
cerebral isquêmico iminente. As pessoas que sofreram um AIT têm muito
mais probabilidade de sofrer um acidente vascular cerebral do que as que
não sofreram. O risco aumenta tão cedo quanto dois dias após o AIT.
Reconhecer um AIT e identificar a sua causa ajuda a prevenir um acidente
vascular cerebral.

AITs diferem de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, pois

AITs não parecem causar lesões cerebrais permanentes. Ou seja, os
sintomas do AIT resolvem-se completa e rapidamente e poucas
células do cérebro (ou nenhuma) morrem – ao menos não o
suficiente para causar alguma alteração que possa ser detectada
por diagnóstico por imagem do cérebro.
 Prognóstico

• Existe uma regressão espontânea do déficit neurológico

após a estabilização clínica, isso se deve a redução do edema
cerebral, absorção do tecido lesado e melhora do fluxo
vascular local (revascularização);
• A sobrevida tardia após AVC depende da idade, alterações
cardíacas e HAS.
 Prognóstico
• Recuperação funcional

32%
incapacidade
grave
 Fatores que influenciam na
Recuperação Funcional:
• Tamanho e local da lesão;
• Déficits motores: retorno da função motora nos 3
primeiros meses e para MmSs retorno de alguma
função nas 3 primeiras semanas;
• Déficits visuais: hemianopsia dificulta a recuperação;
• Déficits perceptivos: negligência unilateral;
• Distúrbios afasicos;
• Distúrbios cognitivos.
Perda da percepção da
metade do campo visual.
 AVE
• O quadro clínico resultante irá depender da
artéria comprometida:
Artéria cerebral anterior: hemiparesia
contralateral, perda sensorial contralateral.
Maior comprometimento de MI e face,
negligência contralateral, afasia, apraxia e
distúrbios comportamentais. Pode ocorrer
incontinência urinária na fase inicial. Lesão
não tão comum.
 AVC
Artéria cerebral média: mais comum.
Hemiplegia contralateral, perda sensorial
contralateral, maior comprometimento da
face e MS, lesão no hemisfério esquerdo
causa afasia de broca (afasia de expressão)
e afasia de compreensão. Distúrbios de
orientação espacial.
 AVC
Artéria cerebral posterior: déficit sensorial
contralateral (dor e temperatura).
Síndrome talâmica, hemiplegia
contralateral leve, ataxia contralateral que
pode ser bilateral. Alexia (não compreensão
da palavra) e anomia (dificuldade em
nomear objetos).
 AVE

Características da hemiplegia:
Distúrbios de movimento

TÔNUS
 Inicialmente ocorre
um quadro de hipotonia que pode
durar horas, dias ou meses. Após
ocorre o desenvolvimento da
espasticidade 90%. Embora a
espasticidade extensora predomine
Quadro típico
no membro inferior, em alguns
casos, principalmente naqueles
pacientes que ficam muito tempo
sentado, pode ocorrer
espasticidade flexora de quadril e
joelho.
 Postura pós AVE
• Cabeça flexionada para o lado
afetado e rodada para o lado
bom;
• Escápula retraída;
• Membro superior em flexão;
• Tronco rodado para trás no
lado hemiplégico inclinado para
esse lado;
• Pelve rodada para trás e
elevada;
• Membro inferior em padrão
extensor.
 Sinergias primitivas em massa

• Todas as reações posturais e a capacidade de

Sinergias: coordenar os movimentos dependem de um
trabalho ou
esforço tônus normal e da capacidade de movimentar
coordenado de
vários
seletivamente as diferentes partes do corpo.
subsistemas na Esta seletividade da ação muscular é função
realização de
uma tarefa do controle motor cortical e controlado pelo
complexa. feedback proprioceptivo.
 Sinergias primitivas em massa
• Ao nascer o controle motor é exercido pelos centros
inferiores do SNC que geram movimentos e posturas
reflexas primitivas envolvendo principalmente alterações
de tônus,postura e movimentos em massa dos
segmentos corporais.A medida em que o SNC amadurece
os centros superiores passam a controlar a nossa
capacidade de movimento e é possível a aquisição de
movimentos funcionais e seletivos.
 Sinergias primitivas em massa
• Na hemiplegia há uma alteração na execução dos
movimentos, sendo que estes passam a ser
esteriotipados, executados em sinergias primitivas em
massa semelhantes aos movimentos reflexos do bebê.

OBS: o bebê não tem espasticidade e

mesmo assim não consegue mover seu
corpo de forma seletiva.
 Reações associadas e Movimentos
associados
• As reações associadas são movimentos automáticos
anormais do lado afetado que reproduzem os padrões
espásticos desencadeados por ações voluntárias no lado
não afetado ou estimulação reflexa (tossir, espirrar...)
• Conseqüências: risco de contraturas, dificuldade nas
atividades funcionais, impacto estético do MS sempre
flexionado.
 Reações posturais
• Ocorre a perda das reações de retificação e equilíbrio no
lado afetado o que impede ou dificulta as trocas
posturais, marcha e AVDs.
 Distúrbios de linguagem
• Lesões que afetam o hemisfério esquerdo trazem
desordens de compreensão e expressão da palavra
falada (afasia), escrita e gestual.
 Disfunção perceptiva
• Lesões no lobo parietal produzem distúrbios de
percepção. Podem ocorrer negligência unilateral e
apraxia (incoordenação).
 Disfunção mental
• Podem ocorrer problemas de memória, instabilidade
emocional e distúrbios de comportamento.

(Dement Neuropsychol 2019 March;13(1):44-52)

AVE na Infância

Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 6, 2009

 AVC

• Infância
• Anemia
Falciforme
 Complicações na Hemiplegia
• Disfunção de ombro- acomete 70% a 80%
dos pacientes.
Subluxação do ombro: mau alinhamento do
ombro no RX nas 3 primeiras semanas pós
AVC.
 Subluxação do ombro
• Ocorre devido a diminuição de tônus, a escápula roda
para baixo, seu ângulo inferior aduz e a fossa glenóide se
orienta para baixo de forma que o úmero fica livre para
deslizar para fora da fossa glenóide.
• Como o úmero adota uma posição de abdução relativa
ocorre a perda do mecanismo de travamento da
articulação do ombro que é conseguido através da
tensão da cápsula e ligamento coracoacromial estando o
braço em adução.
 Subluxação do ombro
• É indolor, ocorre a redução quando se
realiza movimentos com a articulação.
• Pacientes relatam desconforto ou sensação
dolorosa quando o MS é deixado pendente.
Essa sensação é aliviada se o braço é
apoiado ou movimentado.
• Tende a desaparecer a medida que o tônus
vai voltando ao normal.
 Subluxação do ombro
Objetivos da Fisioterapia

• Restaurar o mecanismo normal de

travamento da articulação através da
correção da posição da escápula;
• Estimular o retorno da atividade dos
músculos da cintura escapular;
• Manter a amplitude indolor.
 Subluxação do ombro
Tratamento

• Inibição da espasticidade com atividades que movam o

tronco contra a escápula e vice-versa. Ex: Rolar sobre o
lado afetado, sustentação de peso através do braço,
mobilização da escápula sobre o tronco.
• Posicionamento adequado- braço sempre apoiado (em
cima da mesa, almofada. Exercícios autoassistidos de
elevação do MS com o ombro protraído.
• Tipóia- Contra indicada.
Músculos do Manguito
Rotador???
 Quais são:
• Supraespinhoso
• Infraespinhoso
• Subscapular
• Redondo menor
Exercícios
Exercícios
 Ombro doloroso
• Se caracteriza por dor aguda ao
final do movimento passivo (flexão
e abdução), localização precisa da
dor, essa dor pode aumentar
aparecendo em todos os
movimentos sendo então de difícil
localização (dor difusa em todo
membro). Para compreensão do
ombro doloroso é necessário
pensar em 2 aspectos importantes
dos movimentos do ombro.
 Ombro doloroso
• Ritmo escapuloumeral: a medida que o
úmero é abduzido a escápula roda para
mudar o alinhamento da fossa glenóide e
isso necessita de um tônus postural normal.
• Rotação externa do úmero: é essencial para
a abdução do braço visto que permite que o
tubérculo maior passe através do acrômio.
 Ombro doloroso
A alteração de um ou ambos desses aspectos é
geralmente causa a dor no ombro hemiplégico:
• Perda do ritmo escapulo umeral- a hipertonia da
musculatura escapular produz retardo na rotação da
escápula.
• Rotação externa inadequada- na hemiplegia a RE deixa
de existir devido a ação dos rotadores internos
espásticos do ombro. Com isso há colisão entre
tubérculo maior do úmero e o arco coracoacromial
causando dor.
 Ombro doloroso
Várias atividades podem desencadear o ombro doloroso:
• Movimento passivo sem rotação externa do úmero e
posição inadequada da escápula;
• Nas transferências do paciente onde é forçada a
abdução do ombro;
• Elevação do MS durante as AVDs;
• Uso de polias.
 Ombro doloroso
Tratamento
• Corrigir fatores de risco, cuidados no manuseio e posicionamento no leito
em DL sobre ambos os hemicorpos (afetado e sadio);
• Buscar o mais precoce possível a ADM sem dor;
• Descarga de peso sobre o lado afetado (alonga a musculatura do tronco e
reduz a espasticidade);
• Inclinação anterior do tronco com o paciente sentado- possibilita
movimentos da escápula sobre o tronco.
• Mesma atividade anterior com as mãos entrelaçadas sobre a bola
(movimentando a bola com as mãos);
• Sentado em frente a uma mesa- mãos entrelaçadas enrugar uma toalha;
• Rolar sobre o lado afetado- inibe a espasticidade e o terapeuta pode
auxiliar estimulando a protração do ombro;
• Técnicas adicionais como gelo, TENS e Maitland (dor sem espasticidade,
dor que ocorre no final da ADM ou não tem dor, mas não tem
movimento).
 Síndrome ombro-mão
• Desenvolvimento súbito de
mão edemaciada e dolorosa.
Mais comum nos primeiros
três meses. Pode levar a
deformidade fixa em garra.
Composta de 3 fases:
Fase inicial: edema de mão
principalmente o dorso da
mão que termina no punho,
limitação de ADM de
movimentos de dedos e
punho, tonalidade da pele
róseo-lilás, pele quente e
úmida.
 Síndrome ombro-mão
Fase tardia: aumento da dor e
hipersensibilidade ao toque e pressão.
Fase final: desaparece o edema, perda da
mobilidade da mão, deformidade em flexão
de punho com desvio ulnar e dedos em garra,
acentuada atrofia da musculatura intrínseca
da mão.
 Síndrome ombro-mão
Principais causas:
• Acontecimento mecânico que leva ao edema;
• Perda da atividade motora;
• Posição pendente do MS;
O aparecimento do edema pode estar relacionado a um dos seguintes
aspectos:
• Flexão palmar prolongada do punho reduzindo a drenagem venosa
por compressão de veias;
• Estiramento excessivo das articulações da mão desencadeando
reação inflamatória;
• Escape de líquidos de infusão para tecidos da mão;
• Traumatismos diretos sobre a mão.
 Síndrome ombro-mão
Tratamento

• Prevenção com posicionamento correto da mão sempre apoiada em

posição intermediária de flexo-extensão de punho ou flexão dorsal.
Uso de gelo, banhos de contrastes, mobilização passiva das
articulações envolvidas.
 Síndrome do Não
Alinhamento(Síndr. de Puscher)
• O nome deriva de um sintoma evidente (o ato de
empurrar). O paciente empurra fortemente para seu
lado hemiplégico em todas as posições e resiste a
qualquer tentativa de correção passiva da sua postura,
isto é, correção que traria seu peso no sentido ou por
sobre a linha mediana do seu corpo para o lado não
afetado.
 Síndrome do Não
Alinhamento(Síndr. de Puscher)
 Síndrome do Não Alinhamento(Síndr.
de Puscher)
Bastante comum em pacientes que não deambulam. Têm como sinais típicos:
• Cabeça virada e inclinada para o lado sadio- difícil a flexão lateral da cabeça
para o lado afetado;
• Incapacidade de perceber estímulos recebidos no lado hemiplégico;
• Carência geral de expressão facial;
• Em supino mostra um alongamento do lado hemiplégico, mantendo sua
cabeça afastada do travesseiro. Se segura com a mão sadia em objetos
próximos com medo de cair;
• Perda do placcing (relacionado ao domínio do corpo no espaço) em ambos
os hemicorpos;
• Dificuldade de rolar o quadril para o lado hemilégico;
• Peso corporal fica colocado sobre o lado hemiplégico: uma resistência é
imposta quando se tenta colocar o peso para o lado sadio;
• Na passagem para sentado o paciente empurra para trás se afastando da
perna sadia.
 Síndrome do Não Alinhamento(Síndr.
de Puscher)
• Sentado na cadeira- tronco fletido, cabeça para o lado sadio e atividade
constante no MS sadio. Tende a ficar sentado mais para o lado da cadeira
onde está seu lado hemiplégico;
• Quando se inclina para frente o paciente cai para o lado hemiplégico. O pé
afetado é tracionado para trás ou fica imóvel;
• Em pé- cai sobre o lado afetado. Ocorre a flexão do joelho afetado quando
o terapeuta tenta transferir o peso para o lado sadio. A perna sadia é
mantida em hiperextensão;
• Em pé se inclina para trás ou flexiona o tronco para frente;
• Marcha em tesoura com muita dificuldade em trocar passos;
• Senta prematuramente ao se aproximar da cadeira;
• Quando a fala está presente tenta justificar suas deficiências.
• Sérias dificuldades nas AVDs.
 Síndrome do Não Alinhamento(Síndr. de
Puscher)
Tratamento
• Ponte;
• Transferência de peso;
• Reeducação do equilíbrio;
• Movimentos ativos da cabeça;
• Alongamentos;
• Atividades em pé;
• Subir e descer escadas;
• Rolar.
 Observar:
• Problemas emocionais: ansiedade, depressão, não aceitação;
• Contraturas e deformidades: em conseqüência a perda do
movimento, espasticidade e posicionamento impróprio dos
segmentos corporais;
• Dor: lesões que afetem o tálamo (síndrome talâmica) apresentam dor
generalizada, em queimação ou picadas no lado afetado sem fator
desencadeante. Resistente ao tratamento. A dor pode ser causada
também por desequilíbrio muscular, desalinhamento articular,
movimentos incorretos.
• Distúrbios respiratórios: ocorre redução na expansão torácica,
diminuição na capacidade vital e disfunção restritiva após a instalação
da espasticidade. Como conseqüência redução cardiorrespiratória.
(Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.4, p. 323-8, out/dez. 2011)
 Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia

A avaliação fisioterápica na
hemiplegia deve incluir:
• Tônus postural e suas modificações
em diferentes posições;
• Padrões posturais e de movimento;
• Capacidades e incapacidades
funcionais.
 Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia
O plano de tratamento deve responder as seguintes
questões para cada paciente:
• Deve-se estabilizar, aumentar ou diminuir o tônus..
• Quais os padrões de postura e movimento devem ser
inibidos e quais facilitados..
• Quais as tarefas funcionais devem ser trabalhadas pelo
paciente..
• Quais as complicações devem ser evitadas ou tratadas..
 Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia
O objetivo do tratamento irá depender da escolha de algumas
técnicas:
• Controle de cinturas: habilidade de separar os movimentos de
cintura escapular e pélvica.
• Controle de membros: cadeia aberta (membro se move no
espaço) e fechada (ponta distal fixada).
• Posicionamento no leito: simetria e linha média. Todos os
decúbitos. Estimular pelo lado afetado.
• Rolar: deve ser executado para os dois lados (simetria, descarga
de peso no lado afetado e redução da espasticidade). A rotação do
tronco sobre o eixo do corpo produz liberação dos padrões
sinergistas e dos membros para as atividades funcionais.
Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia
 Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia
• Sentado: controle pélvico em posição neutra. Pé afetado apoiado no
chão. Não se deve permitir que o MS afetado fique pendente ou
retraído (mão sobre o joelho, sobre o braço da cadeira ou sobre uma
mesa colocada a frente do paciente.
• Transferências: deve aprender a se transferir de um local para o
outro para ambos os lados. Isso promove a simetria, descarga de peso
e rotação.
• Ficar em pé: deve executar com a flexão anterior do tronco/extensão
do quadril,o peso deve ser sustentado sobre o calcanhar. Em pé
transferência de peso anterior, lateral, posterior e diagonal. O pé
afetado deve estar alinhado e o terapeuta deve se posicionar sempre
do lado afetado.
• Marcha: antes de iniciá-la o paciente necessita ter algum controle na
posição em pé com pés paralelos no apoio do passo e sustentação de
peso unilateral. O ideal é iniciar o treino com uso de muletas ou
andadores (caso o mesmo seja capaz de se apoiar).
 Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia
• Mão: estimulação tátil, proprioceptiva e visual. O início do tratamento deve
ser a partir da mão. Inclui contato com diferentes objetos , texturas e
manuseio de objetos. Quando não existe o movimento ativo da mão deve-se
evitar as reações associadas. O tratamento inclui todo o MS.
• Uso de equipamentos: o equipamento deve ser visto como um auxílio para
que o paciente fique mais alinhado. Deve contribuir com a independência do
paciente.
Leito- colchões de água, de ar, piramidal, rolos de toalha, travesseiros...
Sentado e em pé- assentos e encostos sólidos facilitam o sentar, cunhas para
manter o alinhamento do tronco e pelve.
Bengalas- proporcionar o equilíbrio. Ideal no lado afetado. Só indicar quando o
paciente já é capaz de ficar em pé e transferir o peso para ambos os lados.
Órteses- devem ser usadas para melhora funcional ou evitar deformidades.
Superfícies móveis- bolas, rolos, banquinhos de vários tamanhos podem ser
usados para aumentar a mobilidade e treino de equilíbrio.
 Tratamento Fisioterapêutico na
Hemiplegia

• Sexualidade: a maioria dos pacientes enfrenta um declínio da

atividade sexual embora isto não esteja associado a mudança nos
níveis de desejo sexual. Em alguns casos os distúrbios sexuais
dependem da lesão (inabilidade de ereção e ejaculação no
homem e falta de lubrificação na mulher). Normalmente as
dificuldades podem ser superadas com o diálogo entre parceiros.
A vida sexual normal não traz nenhum risco ao paciente
hemiplégico.