Doença de Parkinson: sintomas

motores e não motores

Revisando
Revisando
Parkinsonismo
Etiologia

Doença de Parkinson
Parkinsonismo atípico
Parkinsonismo vascular
Parkinsonismo medicamentoso
Parkinsonismo pós-encefalítico (Von Economo)
Parkinsonismo heredodegenerativo
…
Parkinsonismo
Síndrome clínica

Bradicinesia
Rigidez
Tremor de repouso
Instabilidade postural
Alterações posturais e musculoesqueléticas
Bloqueios motores (freezing)
Epidemiologia
- Prevalência 360:100.000
- Incidência 5-35:100.000/ano
- 1-2% das pessoas com 60 anos ou mais
Brasil: 3%?
-2H:1M
Brasil: 1:1?

Tysnes OB, Storstein A. Epidemiology of Parkinson’s disease. J Neural Transm, 2017

Epidemiologia

Poewe W, Seppi K, Tanner CM, et al. Paroewe, W. et al. Parkinson disease. Nat. Rev. Dis.
 Parkinsonismo - classificações
Idade de apresentação

- Doença de Parkinson: > 60 anos

- Parkinsonismo na meia idade: 41-60 anos
- Parkinsonismo de início precoce: 21-40 anos
- Parkinsonismo juvenil: < 21 anos

Albanese A, Valente EM, Romito LM, Bellacchio E, Elia AE, Dallapiccola B. The PINK1 phenotype can be indistinguishable from
Parkinsonismo
Bradicinesia

Sinal mais característico da doença de Parkinson - apresentação obrigatória

Lentidão, redução da frequência e amplitude de movimentos repetitivos

Hipocinesia: “pobreza de movimento”, sem decremento

Avaliar o contexto
Parkinsonismo
Bradicinesia

Apresentação em atividades de vida diária

Quantos sinais?

Flutuações com o estado emocional - cinesia paradoxal

Parkinsonismo
Bradicinesia

Modelos animais (MPTP): associado aumento da atividade do GPi e STN

Melhor correlação com a depleção dopaminérgica

Parkinsonismo
Tremor

4-6/8 Hz, de repouso

Mais proeminente em porções distais, piora com manobras de distração

Clássico: enrolar pílulas, contar dinheiro

Também observar: lábios, mandíbula, queixo

Parkinsonismo
Tremor

Cochrane, 2015: “internal tremor”

Alguns pacientes com tremor postural mais proeminente e debilitante que o tremor de
repouso
Diferenciação do TE pelo tempo de latência - reemergente
Envolvimento de receptores de serotonina 5HT2A
Parkinsonismo
Rigidez

Resistência ao movimento passivo

Sem relação com a velocidade, “cano de chumbo”

Associação com tremor: roda denteada, sinal de Negro

Manobra de Froment
Parkinsonismo
Alterações posturais e musculoesqueléticas

Prevalência geral de 33%

Mão/pé estriatal

Camptocormia, síndrome de Pisa

Escoliose, anterocolo
Parkinsonismo
Alterações posturais e musculoesqueléticas

Escoliose
Parkinsonismo
Alterações posturais e musculoesqueléticas

Escoliose
Parkinsonismo
Marcha

Marcha: arrastar dos pés, hesitação para iniciar, bloqueios

Base estreita, passos curtos e assimétricos, joelhos fletidos, virada em bloco, redução
do balanço dos braços

Festinação - projeção do centro de gravidade

Parkinsonismo
Bloqueios (freezing)

Incapacidade de gerar movimento súbita e transitória (alguns segundos)

Causa importante de quedas e marcador de mau prognóstico

Jankovic: maioria dos pacientes cadeirantes em 5 anos após o início do quadro

Parkinsonismo
Bloqueios (freezing)

Reconhecer o padrão através da história, truques sensoriais

Freezing situacional: hesitação, virada, associado a passagens estreitas/obstáculos

Associação com o efeito da levodopa: ON e OFF-freezing

Precoce e predominante no início: red flag

Parkinsonismo
Instabilidade postural

Na doença de Parkinson é esperado em estágios avançados

Kerr, 2010: tempo do início dos sintomas até a primeira queda
DPi: 108 meses
PSP: 16,8 meses
PK vascular: 40,8 meses
MSA: 42 meses
Demência por corpos de Levy: 54 meses
Parkinsonismo
Instabilidade postural

Mais associado a sistemas colinérgicos - PPN

Henderson, 2016: redução de 45% com rivastigmina

Avaliação: pull-test
Sintomas não motores

Prevalência 98,7%

Impacto na qualidade de vida semelhante a sintomas motores refratários

Alguns com início anterior ao desenvolvimento do quadro motor

Iniciais: hiposmia, constipação, DCSR
Tardios: psicose, demência
Sem relação: depressão, disfunção autonômica
Sintomas não motores
Sintomas não motores
Distúrbios sensoriais

Hiposmia: 90% dos pacientes com DPi, 25% dos controles (62% > 80 anos)
Disfunção central
Correlação com déficit colinérgico
Auxílio no diagnóstico diferencial

Diminuição do limiar de dor, acatisia, parestesias

Sintomas não motores
Distúrbios do sono

Distúrbio comportamental do sono REM:

Sono REM: inibição motora e atonia, sono paradoxal
Padrão-ouro: PSG
Postuma, 2012: “Já falaram para você, ou você mesmo suspeita que ‘encena os seus
sonhos’ enquanto dorme (por exemplo, dar socos, movimentar os braços para cima,
se. Mover como se estivesse correndo, etc.)?
Sensibilidade 94% e especificidade 87%
Sintomas não motores
Distúrbios do sono

Sonhos e pesadelos vívidos

Sonolência diurna
Avaliar o tratamento

Fadiga
Sintomas não motores
Comportamento

Depressão
Um dos principais fatores associados a piora da qualidade de vida
Provavelmente multifatorial
Até 70% dos pacientes no curso da doença
Sintomas não motores

Depressão
Um dos principais fatores associados a piora da qualidade de vida
Provavelmente multifatorial
Até 70% dos pacientes no curso da doença
Sintomas não motores
Disfunção autonômica

Constipação
Hipotensão postural
Disfunção urinária - frequência, urgência
Disfunção erétil
Alterações de sudorese
Sintomas não motores
Cognição

Demência franca em 30% dos casos

Disfunção executiva: memória procedural, planejamento, organização

Atenção/concentração

Principalmente relacionado à idade

Sintomas não motores
Psicose

10 a 80% dos casos dependendo dos critérios utilizados

Fatores de risco: demência, idade > 65 anos, doença avançada, duração da doença,
distúrbios do sono, depressão

Avaliar o tratamento: agonistas, anticolinérgicos

Pimavanserina - aprovação específica para DPi

Classificação
Estadiamento de Hoehn e Yahr - 1967
Diagnóstico
Parkinsonismo
Bradicinesia Rigidez Tremor de repouso
Diagnóstico

Doença de Parkinson estabelecida:

Parkinsonismo
Ausência de critérios de exclusão
Pelo menos 2 critérios de suporte
Ausência de red flags
Diagnóstico

Doença de Parkinson provável:

Parkinsonismo
Ausência de critérios de exclusão
Se 1 red flag: pelo menos 1 critério de suporte
Se 2 red flags: pelo menos 2 critérios de suporte
Diagnóstico
Red flags

Piora da marcha rápida, com uso frequente de cadeira de rodas dentro de 5 anos do início
Ausência de progressão dos sintomas em 5 anos
Disfunção bulbar nos primeiros 5 anos
Disfunção respiratória
Disfunção autonômica grave nos primeiros 5 anos
Quedas recorrentes (> 1/ano) nos primeiros 3 anos de doença
Anterocolo ou contraturas articulares nos primeiros 10 anos
Ausência de sintomas não motores nos primeiros 5 anos de doença
Sinais de liberação piramidal sem explicação
Parkinsonismo simétrico