Demência Vascular

Rafael Brandes Lourenço

Psiquiatra e Psicogeriatra
Caso Clínico
Mulher de 82 anos, viúva, com queixa de
declínio cognitivo rápido
2 anos de história de declínio cognitivo e
funcional insidioso
Dificuldade com memória e tarefas mais complexas
Há um ano, confusão mais fala pastosa, melhora
espontânea mas piora cognitiva
Há 6 meses teve paranóia, leve, chegou a fazer
estoque com medo de que algo aconteceria
Há 6 meses novo quadro confusional, perda do
equilibrio, melhora espontânea mas nova piora
cognitiva.
AP:
Diabetes Melitus Tipo II
HAS
Osteoartrite de joelhos
Catarata
Medicações:
Glicazida
Metformina
Enalapril
Hidroclortiazida
AAS
Cognição:

MMSE 18/30 (normal ≥24), 0/3 evocação

Relógio: Todos os números à direita
FV: 4 (normal 10)
Disnomia
Dificuldade em seguir ordens complexas
Ansiosa, repetitiva, “como chama isso”
Paranóia leve
Ao Exame:

Força preservada
Reflexos inalterados
Tônus muscular aumentado bilateralmente
Dificuldade para movimentação mais
brusca
Marcha: lentificada e vacilante Romberg
negativo
Sem tremor
 TC
Dois pequenos AVCs prévios
Cérebro é o menor do que o esperado
para a idade
Pequenas lesões em substância branca
Diagnóstico
Demência mista
DA: Alterações de memória, linguagem e
comportamento
DV: Declínio súbito, história de evento vascular, piora
da marcha
Consistente com Doença mista
Apresentação com mais severidade
Demência

Condição comum, muitas vezes em

pacientes mais velhos
Diagnóstico
Prejuízo de memória
Prejuízo em outros domínios
Progressivo
Piora da funcionalidade
Maior morbidade e mortalidade
Estado da arte

Japao/China – DV é a mais comum

Espera-se que se torne a Demência mais
comum no mundo com o passar dos anos
Nomenclatura
DV
Demencia multinfarto, demencia vascular
isquemica, demencia aterosclerótica, demencia
cerebrovascular.
4 tipos de critério diagnóstico: Como interpretar
Demencia Vascular
Características clínicas
Progressão em degraus, evolução em platô
Déficit cognitivos as vezes com memória
preservada
Problemas em função executiva
Diagnóstico suportado por:
Sinais neurológicos focais (perda de força
unilateral, dificuldades de fala)
TC ou RNM com Sinais de lesão vascular
Fatores de risco CV, doença vascular
periférica, DAC.
Subtipos
Doença de Grandes Vasos
Doença de Pequenos Vasos
Doença Vascular Isquêmica
Doença Hemorrágica
Grandes Vasos
Pós AVC ou Demência Multiinfarto
Ocorre depois de pequenos múltiplos infartos
Grande parte subdiagnosticada
Infarto estratégico
Demencia que ocorre após oclusão de um
grande vaso único em área funcional crítica
Evidente relação temporal e de delcínio
cognitivo com o evento: degrau
 Incidencia 3 meses pós AVE: 25-41%
Clínica varia devido a extensão, típo
de lesão e área atingida
Depressão vascular: Comum
Porque alguns pacientes tem sintomas
cognitivos pós AVE e outros não
Fatores de Risco
Idade avançada
Menor escolaridade
AVE Recorrente
Hemisfério Esquerdo
Incontinência Urinária, distúrbio de marcha
e dificuldades para engolir
Complicações: arritmia, convulsões e BCP
Aspirativa
Doença de Pequenos Vasos
Déficit em lobo forntal
Função executiva alterada
Prejuízo atencional
Sintomas depressivos
Marcha alterada
Parkinsonismo
Prejuízo futuante de memória
Curso subclínico
Lesões
confluentes e
periventriculares
em T2
Demencia Mista

Lesões Vasculares associadas a

achados de DA
Evidência de doença
cerebrovascular, menos placas e
emaranhados causam mais prejuízo
do que na DA pura
DA com lacunas em RNM

Data from Nun Study

Sintomas Neuropsiquiátricos

Grande variação quantitativa

Maior risco para institucionalização
Muitas vezes mais SCPDS
SINTOMAS FRONTO SUBCORTICAIS

Parte humana do
cérebro
Comportamento
social complexo
Iniciativa
Julgamento
Adaptação
comportamental
 Função disexecutiva: pior planejamento e
julgamento,não pensando em
consequências diretas dos seus atos.
Não pensa muito nas coisas
Dificuldades com finanças, vulnerabilidade
financeira
Aumento de atitudes automáticas
Abulia – perda de drive e de inciativa
Desinibição
Depressão
DA só costuma ter essas características em
fase mais avançada.
O que é função executiva ?
“Processos que orquestram ações
simples, movimentos para execução
de um objetivo determinado”
“Funções executivas frontais
controlam volição, planejamento,
programação, antecipação, inibição de
comportamentos não apropriados e
monitoramento de atividades dirigidas”
(Roman G)
Depressão e DV
Muito comum, flagrante em grandes vasos
Chega a 40% dos pacientes com DV
Maior risco de comprometimento funcional,
falência na reabilitação, hospitalização e morte
Mais comum em hemisfério esquerdo; mais difícil
diagnosticar em AVE à direita por dificuldades em
relatar sentimentos.
 Choros e tristeza ausente
Sintomas neurovegetativos (sono, apetite,
energia)
Culpa, pessimismo e anedonia mais
sensíveis para o diagnóstico
Apresentação atípica com queixas
somáticas, irritabilidade, incontinência
emocional
Responde bem a farmacoterapia
TCC funciona melhor quando a cognição
está melhor.
Fatores de Risco

HAS
Diabetes Melitus tipo II
Dislipidemia
Idade
Gênero
Etnia
Hiperhomocisteinema
Anamnese

Demografia, história familiar, fatores

cardiovasculares, história médica,
medicamentos em uso
IMC, circunferência abdominal/ Marcha,
tempo para levantar
Circunstâncias e ambiente ao redor do
prejuízo clínico e executivo
As vezes faltam dados sobre tempo e
período de declínio
 Exame físico
Sinais neurológicos focais, assimetria,
alteração de marcha
Laboratório
PCR, colesterol total e frações, TG,
homocisteína, glicose e Hba1C,
coagulograma e hemograma completo.
Testes cognitivos
MMSE avalia pouco função executiva,
humor e alterações de personalidade
MOCA
www.mocatest.org
Tratamento
Cuidados clínicos e indiviuais
Técnicas que distraiam
Pequenos trabalhos, lavar a louça, pegar toalhas
Educação do cuidador
Estabelecimento de uma rotina
Ficar atento a quadros depressivos
 Desinibição – Peder boas maneiras, se tonar
vulgar ou socialmente inadequado,
irritabilidade, expansividade, combatividade
Educar cuidador: Não fazem de propósito, evitar
gatilhos: cortar ou retirar da situação.
Se necessário usar medicamento por tempo
reduzido na menor dose possiível
Antipiscóticos, Antinconvuksivantes, Ácido Valpróico
Tratamento médico ou
farmacológico
Prevenção Primária
Tratar HAS, DM, DLP
Prevenção secundária
Controle mais agressivo de fatores de risco
Usar AAS ou Plavix
Varfarina em pacientes com Fibrilação atrial
Intervenção para pacientes com DAC
Parar de fumar
Evitar hipotensão ortostática
Bom controle de ICC e Apnéia do
Sono
SE DV PRESENTE
Inibidores da Acetilcolinesterase (AChEI) –
menos tolerantes a eles, uso de
donepezila e galantamina.
Memantina – Usados em fase
moderadamente avançada
Referencias
Roma, Erkinjutti et al, Lancet Neurology 2002;1: 426-36
Stewart JT, The American Journal of Geriatric Cardiology
2007;16(3):165-70
Roman GC, Med Clin N Am 86 (2002) 477–499
The frontal/subcortical dementias: Common dementing
illnesses associated with prominent and disturbing
behavioral changes. Geriatrics August 2006
www.mocatest.org