REABILITAÇÃO DA MARCHA DO PACIENTE

COM DOENÇA DE PARKINSON

ALINE DE SOUZA
PAGNUSSAT

ANA FRANCISCA
ROZIN KLEINER

RITCHELE REDIVO
MARCHESE

MANUELA GALLI

• Introdução

O distúrbio motor mais comum dos núcleos da base é a doença de

Parkinson (DP). Essa é uma condição altamente prevalente em todo o mundo,
que restringe domínios de atividade e participação dos indivíduos acometidos.1
Embora o sistema dopaminérgico esteja, em grande parte, envolvido na
fisiopatologia da DP, outros sistemas de neurotransmissores também
apresentam alterações. Isso caracteriza a doença como multissistêmica e
complexa.2
Além dos sintomas motores clássicos, sintomas chamados não motores
também estão presentes na fisiopatologia da DP. Eles podem preceder o
diagnóstico em vários anos e comprometer sobremaneira a qualidade de vida
do paciente.1
A DP interfere tanto nos movimentos voluntários quanto nos automáticos.
Na marcha, o paciente com DP pode apresentar distúrbios contínuos – redução
da velocidade, do comprimento do passo e da passada; aumento da fase de
duplo apoio e da cadência – e episódicos – congelamento ou freezing da
marcha (sensação de estar preso ao chão, dificuldade em iniciar o passo).
Ambos estão relacionados à maior incidência de quedas nessa população.3-5
Todas as manifestações da DP tendem a se agravar com o passar do
tempo e com o envelhecimento. Nesse sentido, a abordagem da fisioterapia é
essencial e altamente relevante. Além de oferecer orientações básicas para a
manutenção da atividade física, a fisioterapia visa prevenir, estabilizar ou
reduzir problemas relacionados ao movimento.4,6
No processo de reabilitação do paciente com DP, o fisioterapeuta deve
prescrever exercícios cinesioterapêuticos. Também é importante fornecer de
informações sobre a condição clínica, bem como instruções para evitar
episódios de congelamento da marcha e o desenvolvimento de estratégias
para sequências motoras complexas.4,6
Este artigo pretende apresentar ao leitor a fisiopatologia da DP, assim como
seus sintomas motores e não motores. As características da marcha normal
serão recapituladas, possibilitando a identificação de anormalidades. A partir do
reconhecimento das alterações, o fisioterapeuta poderá prescrever, com base
nas evidências atuais, o plano de tratamento de reabilitação. Informações
adicionais sobre alternativas de medidas de resultados para aplicação clínica
também serão fornecidas.

• Objetivos

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

• reconhecer a fisiopatologia da DP, bem como seus sintomas motores e

não motores;
• caracterizar a marcha normal;
• identificar as alterações da marcha do paciente com DP;
• aplicar estratégias de reabilitação da marcha de pacientes com DP.

Esquema conceitual
 • Doença de Parkinson: aspectos gerais

A DP é o distúrbio neurodegenerativo mais comum depois da doença de

Alzheimer. Sua prevalência na América do Sul é de 31-470 casos por 100 mil
habitantes.7,8

Quadro clínico

A característica central da DP é a morte acentuada de neurônios

dopaminérgicos na parte compacta da substância negra. Como resultado da
deficiência de dopamina nos núcleos da base, ocorrem distúrbios de
movimento que caracterizam os sintomas motores clássicos do paciente com
DP. Entretanto, várias outras regiões encefálicas e sistemas de
neurotransmissores estão envolvidos.
Causada por uma interação entre fatores ambientais e genéticos, a DP
inicia muito antes do momento em que seu diagnóstico clínico é possível. Na
fase que precede o diagnóstico clínico, vários sintomas não motores são
característicos.1
A Figura 1 apresenta os sintomas clínicos e o tempo de progressão da
DP. Os sintomas da doença serão explicitados a seguir.

DCSR: distúrbio comportamental do sono REM; SDE: sonolência diurna

excessiva; CCL: comprometimento cognitivo leve.

Figura 1 – Sintomas clínicos e tempo de progressão da DP.

Fonte: Adaptada de Kalia e Lang (2015).1

O diagnóstico da DP ocorre com o início dos sintomas motores (tempo 0

em anos), mas pode ser precedido pela fase pré-motora (período prodrômico),
que pode durar 20 anos ou mais. A fase pré-motora é caracterizada por
sintomas não motores. Outras características não motoras irão se manifestar
após o diagnóstico da doença e, com a progressão do quadro clínico,
ocasionarão importante incapacidade. Sintomas motores axiais, como
instabilidade postural, quedas e congelamento da marcha, tendem a ocorrer
em estágios mais avançados da doença. As complicações em longo prazo da
terapia medicamentosa, que incluem discinesia e psicose, também contribuem
para a incapacidade.

Sintomas motores

Os sintomas motores clássicos são considerados os principais

componentes da DP desde sua descrição inicial, por James Parkinson, no
século XIX.9 Esses sinais incluem:9

• bradicinesia;
• rigidez muscular;
• tremor de repouso;
• distúrbios de marcha e postura.

A bradicinesia e a rigidez em membros superiores normalmente precedem

as modificações motoras axiais e bilaterais de membros inferiores e as
limitações na marcha.10 Um distúrbio da locomoção que também pode estar
presente no paciente com DP, mais pronunciado em fases adiantadas da
doença, é o congelamento da marcha.

Classificação baseada em sintomas motores

Embora não haja consenso sobre os subtipos da DP, parece haver dois
grupos principais (Quadro 1).

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE PARKINSON COM BASE EM SINTOMAS

MOTORES
DP com predomínio de tremor
• Há predomínio do tremor de
repouso.
• Estão relativamente ausentes
os demais sintomas motores.
DP sem predomínio de tremor
• Não há predomínio do tremor
de repouso.
• Inclui aqueles fenótipos
descritos como acinético-
rígidos e de distúrbios de
instabilidade na marcha e na
 postura.

Fonte: Jankovic e colaboradores (1990).11

LEMBRAR

Nos pacientes com DP com predomínio de tremor, a evolução dos

sintomas tende a ser mais lenta.11

Sintomas não motores

Os sintomas não motores são comuns na fase inicial da DP, podem

preceder o diagnóstico clínico em vários anos e estão associados à reduzida
percepção de qualidade de vida.12 Esses sintomas incluem:13

• diminuição da acuidade olfativa;

• prejuízo cognitivo;
• depressão;
• desordens do sono;
• problemas gastrintestinais;
• dor;
• fadiga.

Distúrbio comportamental do sono REM

A identificação inicial de sintomas não motores poderia representar uma

forma de diagnóstico precoce da DP. Por exemplo, o DCSR é um sintoma não
motor característico, que pode preceder o surgimento dos sintomas motores
em pacientes com DP; mais de um terço dos pacientes com DP apresentam
esse sintoma.10
Pacientes com diagnóstico de DP e com DCSR são mais propensos a
manifestar as seguintes características:14
 • DP sem predomínio de tremor;
• pronunciada frequência de queda;
• altos índices de congelamento da marcha.

Pacientes com DP com congelamento da marcha têm maior propensão a

apresentar DCSR em comparação a pacientes com DP sem congelamento.
Parece haver importante relação entre os distúrbios do sono e o prejuízo
de sistemas de controle da marcha e da postura.15 Estudos recentes têm
demonstrado que indivíduos com DCSR sem diagnóstico de DP possuem
algum grau de dificuldade na inicialização do passo, de modo similar aos
pacientes com DP e congelamento da marcha. Esse prejuízo é caracterizado
por significativa redução da excursão posterior do centro de pressão (COP)
durante as fases antecipatória e propulsiva da marcha, além de atividade
eletromiográfica reduzida ou fracionada do músculo tibial anterior. Indivíduos
com DCSR sem diagnóstico de DP podem apresentar alterações no ajuste
postural antecipatório da marcha, fenômeno comumente observado em
pacientes com DP.
Os dados citados seriam indicativos de que as modificações
patofisiológicas no controle do tônus muscular durante o sono REM estariam
relacionadas a alterações na capacidade de combinar movimento e postura
durante a inicialização da marcha.16

Sintomas em estágios avançados

Nos estágios avançados da DP, os sintomas motores resistentes ao

tratamento e as características não motoras são predominantes e incluem
sintomas motores axiais, como:

• instabilidade postural;
• congelamento da marcha;
• quedas;
• disfagia;
• comprometimento da fala.
 Em aproximadamente 17 anos de evolução da doença, cerca de 80% dos
pacientes apresentam congelamento da marcha e propensão a quedas. A
demência ocorre em mais de 80% dos pacientes com mais de 20 anos de
evolução da DP, e essa característica dificulta significativamente o processo de
reabilitação.17,18

Fisiopatologia

A característica fisiopatológica central da DP é a morte de neurônios

dopaminérgicos na parte compacta da substância negra, que contém projeções
para outros núcleos da base (putâmen e globo pálido). A perda de neurônios
nessa região está presente mesmo nos estágios iniciais da DP e é considerada
a causa dos sintomas motores, em particular a bradicinesia e a rigidez.19
Também ocorre comprometimento do sistema colinérgico, com morte de
neurônios que utilizam a acetilcolina como neurotransmissor no núcleo
pedunculopontino (NPP).
Na DP, a perda da dopamina na via direta dos núcleos da base reduz a
atividade nas áreas motoras do córtex cerebral, dificultando os movimentos
voluntários. Por outro lado, a morte das células pedunculopontinas, associada
à maior inibição do NPP, desinibe os tratos reticuloespinal e vestibuloespinal,
ocasionando atividade excessiva da musculatura postural.

Planejamento da atividade motora

Durante o planejamento da atividade motora, o córtex motor é ativado.

Ele envia projeções excitatórias ao putâmen, que faz conexões inibitórias com
o globo pálido. O putâmen e o globo pálido ainda recebem conexões
excitatórias da substância negra e do núcleo subtalâmico, respectivamente. O
globo pálido, após a modulação exercida pelos impulsos inibitórios do putâmen,
inibe a porção ventrolateral do tálamo.
A região ventrolateral do tálamo envia projeções excitatórias para o
córtex motor. Tais projeções são as responsáveis por permitir um nível ótimo
de excitabilidade nos neurônios relacionados ao planejamento e à execução
motora. O globo pálido ainda inibe o NPP, que mantém conexões inibitórias
com as regiões encefálicas relacionadas aos tratos vestibuloespinal e
reticuloespinal. Essa conexão inibitória é responsável pela modulação da
atividade axial, proporcionando tônus postural ótimo para a execução das
atividades diárias.

Planejamento da atividade motora em pacientes com doença de

Parkinson

Na DP, com a morte dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta

da substância negra, o putâmen deixa de receber parte dos impulsos
excitatórios. Como resultado, um putâmen menos excitado não inibe
adequadamente o globo pálido. Assim, o globo pálido menos inibido exerce
excessivamente sua função de inibir a região ventrolateral do tálamo e o NPP.
O tálamo menos ativo deixa de modular excitatoriamente o córtex motor,
enquanto o NPP menos ativo deixa de modular inibitoriamente as regiões
encefálicas relacionadas aos tratos vestibuloespinal e reticuloespinal.

LEMBRAR

Os resultados do excesso na atividade inibitória do globo pálido no

córtex e no NPP são a dificuldade em inicializar os movimentos voluntários
(bradicinesia) e a rigidez da musculatura axial, respectivamente.20
Na Figura 2, representa-se a alça motora dos núcleos de base em
indivíduos com DP.
Figura 2 – Representação esquemática da alça motora dos núcleos da base
em pacientes com DP.

São núcleos da base o putâmen, o globo pálido, a substância negra e o

núcleo subtalâmico e o caudado (que não está representado). As setas pretas
representam impulsos excitatórios, as setas vermelhas representam impulsos
inibitórios, e o pontilhado sinaliza morte celular nas estruturas indicadas.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

Estudos de neuroimagem evidenciam que a morte de células

dopaminérgicas é grave mesmo em estágios iniciais da DP. Contudo, o
aumento na atividade de outros sistemas encefálicos seria responsável por
“compensar” os efeitos da degeneração nigroestriatal. Uma vez que as funções
de locomoção (como velocidade da marcha) não estão afetadas em estágios
iniciais da DP, mesmo com acentuada perda dopaminérgica, a perda de
funções da marcha poderia estar mais relacionada a outros sistemas, que não
o dopaminérgico.21
Estudos demonstram que pacientes com importante comprometimento
do sistema colinérgico associado apresentam pior desempenho cognitivo e
piores sintomas motores, incluindo menor velocidade da marcha.22 Em
contrapartida, pacientes com DP e sistema colinérgico preservado não
apresentam redução na velocidade da marcha comparados a indivíduos
saudáveis.
A variação do nível de comprometimento de sistemas de
neurotransmissores em diferentes pacientes evidencia a característica
multissistêmica da DP. Essa seria uma das razões pelas quais os pacientes
podem se apresentar tão heterogêneos do ponto de vista clínico.2

ATIVIDADE

1. Assinale a alternativa que apresenta os sintomas motores clássicos da DP.

A) Bradicinesia, rigidez muscular, tremor ao movimento, distúrbios de

marcha e postura.

B) Hipercinesia, rigidez muscular, tremor de repouso.

C) Bradicinesia, rigidez muscular, tremor de repouso, distúrbios de marcha

e postura.

D) Bradicinesia, hipotonia, tremor de repouso, distúrbios de marcha e

postura.

2. Sobre a DP com predomínio de tremor, assinale a alternativa correta.

A) A condição inclui fenótipos descritos como acinético-rígidos.

B) A evolução dos sintomas costuma ser mais rápida.

C) A doença abrange fenótipos de distúrbios de instabilidade na marcha e

na postura.

D) Os demais sintomas motores estão relativamente ausentes.

3. Quais são os sintomas não motores de indivíduos acometidos pela DP?

4. Sobre o DCSR em pacientes com DP, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Costuma suceder o surgimento de sintomas motores.

( ) Está relacionado com certo grau de dificuldade na inicialização do passo.
( ) Está associado a menor propensão à apresentação de congelamento de
marcha em comparação a pacientes sem DCSR.
( ) Está presente em mais de 30% dos pacientes com DP.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F – V – V – F

B) F – V – F – V

C) V – F – F – V

D) V – F – V – F

5. Quais são as cinco estruturas cerebrais que constituem os núcleos da base?

6. Sobre o esquema da alça motora dos núcleos da base, assinale a alternativa

INCORRETA.

A) As projeções excitatórias da região ventrolateral do tálamo para o córtex

motor são responsáveis por permitir um nível ótimo de excitabilidade nos
neurônios relacionados ao planejamento e à execução motora.

B) O NPP mantém conexões inibitórias com as regiões encefálicas

relacionadas aos tratos vestibuloespinal e reticuloespinal.
 C) O globo pálido, após a modulação exercida pelos impulsos inibitórios do
putâmen, inibe a porção ventrolateral do tálamo.

D) O córtex motor envia projeções excitatórias ao putâmen, que faz

conexões excitatórias com o globo pálido.

• Doença de Parkinson: alterações na marcha

Antes de abordar as alterações na marcha de paciente com DP, é essencial

conhecer alguns aspectos fundamentais da marcha normal.

Marcha normal
O andar pode parecer uma tarefa simples, uma habilidade inata
executada cotidianamente sem esforço algum, mas, ao invés disso, é uma
tarefa motora extraordinariamente complexa.23 A marcha normal requer
delicado equilíbrio na interação entre vários sistemas:24

• os três principais sistemas sensoriais aferentes – visual, vestibular e

proprioceptivo;
• o sistema locomotor eferente – incluindo nervos, músculos, ossos,
articulações e tendões;
• a vigilância estrita de diversas estruturas do sistema nervoso central
(SNC).

O controle da marcha está intimamente ligado às demandas de atenção e a

outros domínios cognitivos que regulam as estratégias de locomoção e
deslocamento, como iniciar a caminhar, desviar de obstáculos e mudar a
direção da marcha.25

Centro de massa
 O centro de massa de um corpo é o ponto em que toda sua massa se
concentra.

O objetivo da locomoção humana é a progressão de todo o corpo no

espaço, e essa progressão é feita a partir do deslocamento do centro de
massa. Assim, a análise da trajetória do centro de massa é imprescindível
quando se deseja entender os mecanismos da marcha humana. O
conhecimento de onde e como a força da gravidade atua sobre o corpo e seus
segmentos é clinicamente importante para facilitar a locomoção, manter o
equilíbrio dinâmico e prevenir quedas.25-27
A marcha inicia com o deslocamento do centro de massa do corpo sobre
o pé de apoio e a inclinação da pelve, para levantar e propulsionar a perna à
frente.28 Essa primeira etapa é baseada em um pré-planejamento e na
execução de uma tarefa motora complexa. Ela é seguida pela organização
motora automática, sincronizada e rítmica, levando à continuidade dos
próximos passos.25-27 Executar essas estratégias com autonomia e
coordenação auxilia o indivíduo a garantir/preservar o equilíbrio dinâmico e a
minimizar o gasto energético.

Ciclo da marcha
Um ciclo da marcha é composto pelos eventos que ocorrem desde o
primeiro toque do calcanhar de um dos membros inferiores até o segundo
toque desse mesmo calcanhar mais adiante. A Figura 3 ilustra os eventos da
marcha tendo como referência o membro inferior direito.
Figura 3 – Ciclo da marcha.

Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

Por convenção, as fases do ciclo básico da marcha são denominadas

fase de apoio e fase de balanço, conforme detalha o Quadro 2.

Quadro 2

FASES DO CICLO DA MARCHA

Descrição Subfases
Fase de O pé está em 1. Contato O calcanhar toca o solo
apoio contato com o inicial pela primeira vez.
solo. Esse pé 2. Resposta à O peso é transferido para
suporta o peso carga o pé que acabou de tocar
corporal e, ao o solo.
mesmo tempo, 3. Apoio médio Apenas uma perna
(60% do ciclo possibilita a ou simples sustenta o peso de todo o
total da progressão do corpo, enquanto a outra
marcha) corpo. perna entra na fase de
balanço.
4. Apoio O calcanhar do pé que
 terminal ou final está em contato com o
chão começa a se elevar.
Ao mesmo tempo, ocorre
o contato inicial do
membro inferior
contralateral.
5. Pré-balanço A perna de apoio
transfere o peso para a
perna contralateral e
prepara-se para a fase de
balanço.
Fase de O pé não está 1. Balanço O pé é elevado do solo.
balanço mais em contato inicial Na marcha normal,
com o solo. Ele (aceleração) ocorrem a flexão rápida
se encontra em do joelho e a dorsiflexão
movimento para do tornozelo, permitindo
frente até o a propulsão.
(40% do ciclo próximo contato 2. Balanço O membro inferior na
total da inicial do médio fase de balanço
marcha) calcanhar. encontra-se adjacente ao
membro inferior que está
sustentando peso, que se
encontra na fase de
apoio médio.
3. Balanço O membro inferior na
terminal ou final fase de balanço
(desaceleração) desacelera, preparando-
se para realizar o contato
inicial com o solo.

Fonte: Vaughan e colaboradores (1999).25

Quantificação da marcha
 A marcha pode ser quantificada a partir de parâmetros espaciais,
temporais e espaçotemporais (Quadro 3).25 Essas variáveis são indicadoras do
declínio funcional/cognitivo e podem predizer a instabilidade da marcha.24

Quadro 3

VARIÁVEIS UTILIZADAS PARA A QUANTIFICAÇÃO DA MARCHA

Varáveis Descrição
• Espaciais • Comprimento do passo − distância
longitudinal entre o apoio do calcanhar de
um membro no solo e o apoio do calcanhar
contralateral no solo.
• Comprimento da passada − distância entre
o apoio do calcanhar de um membro no
solo e a volta do apoio desse mesmo
calcanhar no solo.
• Largura do passo − distância entre os pés.

• Temporal • Velocidade – calculada pela divisão da

distância percorrida pelo tempo
despendido.

• Espaço temporal • Cadência – medida pelo número de passos

em um minuto.

Fonte: Fasano e Bloem (2013).24

Relação entre equilíbrio e marcha

O equilíbrio e as variáveis espaciais, temporais e espaçotemporais da

marcha estão fortemente interconectados.24,29 O controle do tônus axial é
necessário para manter a postura ereta, e as mudanças de peso laterais são
necessárias para liberar a perna de balanço e iniciar um passo. A
interdependência entre a marcha e o equilíbrio é refletida por várias
observações clínicas.
 Distúrbios da marcha e deficiências de equilíbrio estão entre os sintomas
mais incapacitantes da DP.29

Distúrbios da marcha
Os distúrbios da marcha na DP podem ser classificados como contínuos
ou episódicos.30,31

Distúrbios contínuos

Distúrbios contínuos da marcha são alterações no padrão de marcha

características da neurodegeneração.30, 31

O padrão da marcha do paciente com DP é altamente estereotipado e

caracterizado. A Figura 4 ilustra o padrão típico da marcha parkinsoniana.
Figura 4 – Padrão típico da marcha do paciente com DP. É possível notar o
comprimento e a altura do passo reduzidos, a anteriorização do tronco e o
tremor.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

O paciente com DP apresenta marcha lenta e arrastada, com o

posicionamento da cabeça e do tronco à frente e o deslocamento anterior do
centro de massa.32 Esse padrão pode resultar em um tipo de marcha
denominado festinação.

Festinação ou marcha festinada é o aumento progressivo na velocidade

do andar, com diminuição no comprimento do passo e da passada, como se o
indivíduo quisesse recuperar o equilíbrio.

Os parâmetros espaçotemporais da marcha parkinsoniana são

caracterizados pela redução do comprimento da passada e da velocidade da
passada e pela maior duração da fase de duplo apoio e cadência.33-37 Já os
parâmetros cinemáticos envolvem a redução da amplitude de movimento
(ADM) para todas as articulações e em todos os planos de movimento. A
Figura 5A-L apresenta as curvas médias e os desvios padrão dos dados
cinemáticos da marcha de 30 pacientes com DP (linha cinza) e 12 indivíduos
hígidos (linha preta).
Figura 5 – Curvas médias e desvios padrão dos dados cinemáticos da marcha
de 30 pacientes com DP e 12 indivíduos hígidos, pareados por peso, idade e
altura, para elevação-depressão do tronco (A); flexão-extensão do tronco (B);
rotação interna-externa do tronco (C); elevação-depressão da pelve (D); flexão-
extensão da pelve (E); rotação interna-externa da pelve (F); abdução-adução
do quadril (G); flexão-extensão do quadril (congelamento) (H); rotação interna-
externa do quadril (I); flexão-extensão do joelho (J); plantar-dorsiflexão do
tornozelo (K); progressão do tornozelo (L). A linha preta representa a média do
grupo controle; a linha tracejada preta, o desvio padrão do grupo controle; a
linha cinza, a média do grupo Parkinson; a linha tracejada cinza, o desvio
padrão do grupo Parkinson. O eixo “% ciclo da marcha” representa as curvas
normalizadas pelo percentual do ciclo da marcha.

Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

Como pode ser visto na Figura 5, o grupo de pacientes com DP

demostra diminuição da ADM do tronco, quadril, joelho e tornozelo, em
especial para o plano sagital (flexão-extensão). A redução do movimento do
tronco resulta na diminuição do comprimento dos passos e na dissociação das
cinturas pélvica e escapular.38 Todos esses problemas com a marcha se
agravam com a perda de massa muscular (sarcopenia) que ocorre com o
envelhecimento.38
Distúrbios episódicos
Os distúrbios episódicos da marcha parkinsoniana ocorrem
ocasionalmente e de maneira intermitente, surgindo de forma aparentemente
aleatória e inexplicável.30,31 Um exemplo desse tipo de distúrbio é o
congelamento da marcha.

Congelamento da marcha
O congelamento da marcha é um dos distúrbios mais incapacitantes e
frequentes na DP,5, 31,39
pois limita a mobilidade, provoca quedas e reduz a
qualidade de vida do paciente. Sua patogenia não é conhecida, e tratamentos
empíricos têm baixa eficiência.5,31,39

O congelamento da marcha, especificamente, é uma breve ausência

episódica ou redução marcada da progressão do pé após a intenção do andar,
sendo caracterizado por perda súbita da capacidade de iniciar ou continuar a
locomoção, particularmente ao girar ou passar por obstáculos estreitos.5,39

Fisiopatologia

O congelamento da marcha é considerado uma característica

independente, com fisiopatologia mais complexa do que os outros sintomas da
DP e não correlacionada com a bradicinesia.40 A fisiopatologia do
congelamento da marcha envolve, provavelmente, múltiplas regiões do
cerebelo e do tronco encefálico responsáveis pela locomoção; entretanto, os
mecanismos neurobiológicos ainda são mal compreendidos.39
Estudos de neuroimagem mostraram que pacientes com DP que
apresentam congelamento durante a marcha possuem alterações estruturais e
funcionais na área locomotora mesencefálica em comparação a pacientes com
DP sem congelamento. Essas limitações podem tornar-se particularmente
evidentes durante eventos desafiadores, que exijam regulação precisa do
comprimento do passo e do tempo de marcha, como virar ou iniciar uma
caminhada, por exemplo.41 Tais alterações tendem a agravar-se
progressivamente à medida que a doença avança. Além disso, elas estão
intimamente relacionadas com o risco de quedas,39 perda da independência e
comprometimento da qualidade de vida dos pacientes.5

Diagnóstico
A identificação do congelamento da marcha é um importante passo para o
estabelecimento das condutas fisioterapêuticas em pacientes com DP.
Entretanto, provocar o congelamento durante o exame clínico nem sempre é
tarefa fácil. A atenção extra do paciente à tarefa da marcha durante o exame
pode temporariamente suprimir seu aparecimento. Além disso, o fisioterapeuta
deve ter em mente que o congelamento pode sofrer influência da medicação.
Nesse sentido, o congelamento pode ser dos seguintes tipos:3
• disparado pela medicação dopaminérgica;
• resistente à medicação (ocorrendo mesmo no estado on do
medicamento);
• responsivo à medicação (ocorrendo apenas na fase off do
medicamento).

Em geral, perguntar ao paciente se ele já vivenciou o congelamento da

marcha não é suficiente. Em vez disso, o fisioterapeuta deve perguntar se ele
já experimentou a sensação de seus pés estarem colados ao chão ou de ele
estar preso ao chão, como que por um magneto invisível.3 É essencial, ainda,
identificar a frequência, a intensidade e a duração com que o congelamento
ocorre. Na prática clínica, questionários sobre congelamento da marcha podem
ser úteis.42

Para saber mais:

 O Novo Questionário de Congelamento da Marcha (NFOG-Q, de New
Freezing of Gait Questionnaire) é uma ferramenta acessível para a avaliação
dessa condição incapacitante. Trata-se de uma medida específica e
reprodutível, que pode ser facilmente aplicada na avaliação clínica de
pacientes com DP.44 A versão traduzida e adaptada para o português está
disponível na Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a
Doença de Parkinson.4

ATIVIDADE

7. Assinale a alternativa que descreve a fase de apoio terminal do ciclo da

marcha.

A) O calcanhar do pé que está em contato com o chão começa a se elevar.

Ao mesmo tempo, ocorre o contato inicial do membro inferior contralateral.

B) Apenas uma perna sustenta o peso de todo o corpo, enquanto a outra

entra na fase de balanço.

C) A perna de apoio transfere o peso para a perna contralateral e prepara-

se para a fase de balanço.

D) O pé é elevado do solo. Na marcha normal, ocorre a flexão rápida do

joelho e a dorsiflexão do tornozelo, permitindo a propulsão.

8. Quais são as variáveis espaciais e temporais da marcha?

9. Sobre as variáveis espaciais e temporais da marcha, assinale a alternativa

correta.

A) São indicadoras do declínio funcional/cognitivo e podem predizer a

instabilidade da marcha.

B) Não são alteradas na DP.

 C) Não se alteram com o envelhecimento.

D) Não são preditoras de alterações do equilíbrio dinâmico.

10. Quais são os distúrbios da marcha parkinsoniana?

11. O que é festinação ou marcha festinada?

12. Analise as afirmativas sobre a fisiopatologia do congelamento da marcha,

um tipo de distúrbio episódico da DP.

I – Os estudos de neuroimagem mostraram que pacientes com DP que

apresentam congelamento durante a marcha possuem alterações estruturais e
funcionais na área locomotora mesencefálica em comparação a pacientes com
DP sem congelamento.

II – Os mecanismos neurobiológicos ainda não são bem compreendidos.

III – As alterações na área locomotora mesencefálica em pacientes com DP

com congelamento de marcha tendem a ser mais graves no início da doença.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) Apenas I, a II e a III.

13. Sobre o diagnóstico do congelamento de marcha, marque V (verdadeiro) ou

F (falso).

( ) A atenção extra do paciente à tarefa da marcha durante o exame clínico

pode temporariamente suprimir o aparecimento do congelamento.
( ) O congelamento responsivo à medicação é aquele que ocorre mesmo na
fase on do medicamento.

( ) Provocar o congelamento durante o exame clínico é uma tarefa simples;

assim, para identificar esse distúrbio, basta que o fisioterapeuta solicite que o
paciente deambule e pergunte a ele se já vivenciou o congelamento da
marcha.

( ) O fisioterapeuta deve identificar a frequência, a intensidade e a duração da

ocorrência do congelamento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F – F – V – V

B) V – V – F – F

C) V – F – F – V

D) F – V – V – F

Risco de quedas

As quedas são muito comuns em pacientes com DP. Estudos

prospectivos demonstram que, geralmente, cinco anos após as primeiras
manifestações clínicas, desenvolve-se algum grau de limitação na mudança e
na manutenção da posição corporal, com problemas de equilíbrio. Isso decorre
da alteração progressiva dos reflexos posturais.
Até 65% das quedas podem resultar em lesões, que são mais comuns
no quadril e na pelve.43 Estima-se que pacientes com DP tenham 2 a 4 vezes
mais chances de fraturar o quadril ou a pelve do que seus pares de mesma
idade. Além disso, em razão de sua condição clínica, eles tendem a ficar mais
tempo hospitalizados e evoluir com pior prognóstico após uma queda.44
 Os dois tipos de distúrbios da marcha (contínuos e episódicos) podem
estar interconectados, o que contribui para o agravamento do risco de quedas
em pacientes com DP.29 Quanto mais a doença progride, mais acentuados se
tornam os distúrbios do andar e maior é a incidência de quedas. Dessa forma,
as quedas constituem uma das principais queixas entre os pacientes com DP e
seus cuidadores.5, 29

Fatores relacionados

Particularmente, distúrbios na marcha são fatores de risco para quedas

pelos seguintes motivos:

• um passo alterado pode desestabilizar o centro de massa durante o

andar;
• qualquer anomalia (distúrbio, lesão ou neurodegeneração) pode
prejudicar regiões no SNC envolvidas tanto na marcha quanto na
postura;
• anomalias no andar interferem na habilidade de correção postural
rápida;
• alterações na marcha podem ser um epifenômeno secundário de
distúrbios que afetam principalmente a estabilidade postural.

O Quadro 4 resume alguns fatores relacionados ao risco de quedas em

pacientes com DP.

Quadro 4

FATORES QUE PREDISPÕEM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

A QUEDAS
Fatores prejudiciais ao equilíbrio e à Fatores diretamente relacionados
estabilidade postural às quedas
• Alterações de propriocepção • Congelamento da marcha
• Redução da flexibilidade de tronco • Redução da altura do
• Efeitos adversos da medicação passo
levodopa • Bradicinesia
• Alterações dos reflexos
posturais

Fonte: Konczak e colaboradores (2009).45

O congelamento da marcha é um dos principais fatores predisponentes

a quedas em pacientes com DP. Isso ocorre porque, durante a marcha, o
tronco mantém-se em movimento, enquanto os pés ficam presos ao chão. Essa
característica é agravada pelo fato de o congelamento, em geral, associar-se a
importantes problemas de equilíbrio nessa população. Além disso, o
acometimento cognitivo também contribui para a propensão a quedas
(principalmente por envolvimento do córtex pré-frontal nas funções executivas).
O papel da flexão do tronco na ocorrência de quedas ainda não está
claro. Esse fator pode ser considerado deletério, por prejudicar o passo
voluntário para manter o equilíbrio, ao mesmo tempo que é parte de uma
resposta protetora para evitar a queda para trás. Assim, pacientes com DP que
adotam ativamente uma postura ereta de tronco poderiam tornar-se ainda mais
instáveis.46

Consequências

As quedas consistem em uma das consequências mais significativas da

marcha parkinsoniana. Sua incidência na DP é um ciclo vicioso que resulta dos
distúrbios contínuos e episódicos da marcha.
Quase 70% dos pacientes com DP caem durante um ano de
acompanhamento.47-49 Esse percentual representa mais do que o dobro da
prevalência de quedas em idosos saudáveis. Além disso, tem sido relatado que
cerca de 50% dos pacientes têm quedas recorrentes durante um ano.48
 As quedas na população com DP podem resultar em lesões, fraturas de
quadril, medo de cair e restrição de atividades, que, por sua vez, contribuem
para institucionalização, dependência e mortalidade.29

Dificuldade em fazer curvas

A dificuldade em fazer curvas durante o andar pode ser observada em

pacientes com DP, mesmo em estágios iniciais da doença, e é uma das tarefas
que pode disparar o congelamento e ocasionar quedas. Em indivíduos hígidos,
o virar inicia com a rotação da cervical, seguida pela rotação do tronco e da
pelve e pela abdução do pé do lado interno da curva. O virar ainda apresenta
redução no comprimento do passo e prolongada fase de apoio no membro
inferior interno e aumento da velocidade no balanço da perna oposta. Essa
natureza assimétrica do virar demanda grande coordenação bilateral.

LEMBRAR

Pacientes com DP precisam de mais tempo e mais passos para

completar uma volta. Além desses prejuízos espaçotemporais, há atraso na
rotação inicial da cervical, com deficitária dissociação entre as cinturas
escapular e pélvica.50,51 Sabe-se ainda que pacientes que apresentam
congelamento possuem maior assimetria durante a marcha (mesmo quando
realizada em linha reta) do que aqueles sem congelamento.
A natureza assimétrica e a necessidade de coordenação bilateral
poderiam explicar, ao menos parcialmente, a ocorrência de congelamento no
momento em que o paciente realiza movimentos de virar.46 Essas
características devem ser trabalhadas durante o processo de reabilitação.

Estratégias de reabilitação da marcha

O manejo da DP tradicionalmente é centrado na terapia farmacológica,
com a levodopa sendo considerada padrão-ouro de tratamento. Porém, mesmo
com a terapêutica, os pacientes normalmente têm prejuízos em funções
corporais, atividades diárias e participação. Por essa razão, as terapias de
reabilitação por exercício têm sido consideradas coadjuvantes às terapias
farmacológica ou neurocirúrgica.
Várias modalidades de reabilitação vêm sendo estudadas para a
reabilitação da marcha do paciente com DP. Em geral, todas visam maximizar
a qualidade do movimento, a independência funcional e a forma física geral,
bem como minimizar complicações secundárias. Esses objetivos são atingidos
por meio de terapias pelo movimento e fornecimento de informações ao
paciente referentes ao autocuidado.

A fisioterapia na DP tem por objetivo prevenir, estabilizar ou reduzir

problemas relacionados ao movimento. Além de prescrever exercícios
cinesioterapêuticos durante a sessão, é necessário que o fisioterapeuta forneça
ao paciente informações pertinentes acerca de sua condição clínica,
promovendo, assim, a educação em saúde. Ademais, a prescrição de
exercícios domiciliares e o treino de estratégias para sequências motoras
complexas são fundamentais.
As intervenções que devem fazer parte da reabilitação da marcha do
paciente com DP incluem os seguintes treinos:
• deslocar-se para frente em ambiente aberto e fechado;
• trocar de direção, com parada e início da marcha;
• realizar marcha posterior;
• caminhar por passagens estreitas;
 • sentar-levantar;
• subir-descer degrau.

Modalidades versus desfechos

Melhoras em desfechos relacionados à marcha são evidentes após

diferentes intervenções de fisioterapia.6 Alguns desses desfechos são:6

• equilíbrio;
• mobilidade funcional;
• velocidade;
• distância percorrida;
• congelamento;
• funções motoras.

A Figura 6 apresenta evidências fortes e moderadas dos benefícios de

diferentes tipos de intervenção para desfechos motores e de qualidade de vida.

*Inclui exercícios direcionados a reabilitação da marcha, equilíbrio,

transferências, capacidade física ou uma combinação dessas. ** Envolvem
dividir a tarefa em componentes simples, que devem ser realizados em uma
sequência definida e com controle consciente. Podem-se fornecer pistas
externas (por exemplo, visuais ou táteis, para sinalizar a direção do movimento,
ou auditivas, na forma de comandos verbais, para indicar cada parte do
movimento).

Figura 6 – Modalidades de fisioterapia para desfechos motores e de qualidade

de vida no tratamento do paciente com doença de Parkinson.

Fonte: Adaptada de Capato e colaboradores (2015).4

Conduta diante do congelamento da marcha

Quando o fisioterapeuta identifica que o congelamento está interferindo
na mobilidade ou na qualidade de vida do paciente, ele deve elaborar um plano
de tratamento com informações ao paciente (especialmente sobre risco de
quedas, situações de risco para o surgimento do congelamento e possíveis
medidas preventivas para evitá-lo).

As mudanças de direção durante a marcha podem disparar o

congelamento por sua natureza bilateral e assimétrica. Assim, indica-se
trabalhar os componentes motores do girar, como dissociação de cinturas e
assimetria no comprimento do passo durante o giro, no apoio e na velocidade
do balanço.
O fisioterapeuta deve instruir o paciente sobre as condutas fisioterapêuticas
para o tratamento do congelamento. Entre elas, destacam-se as estratégias
dedicadas a assistir o paciente na superação desses episódios, por
exemplo:52,53

• usar táticas conscientes de movimento, a fim de aumentar o

comprimento do passo, mantendo o ritmo da passada;
• transferir o peso lateralmente;
• girar em grande amplitude quando deseja mudar a direção da marcha.

Embora não exista evidência que comprove que a atividade física possa
prevenir ou diminuir o congelamento da marcha, estimular o paciente a se
manter ativo é essencial. O ciclismo, em ambientes externos ou em bicicleta
estacionária, pode ser recomendado, uma vez que os pacientes raramente
vivenciam congelamento durante a prática dessa atividade.54

Pacientes com DP são, em média, um terço menos ativos do que seus

pares de mesma idade. Quando se identifica que o medo de se deslocar e cair
está deixando o paciente menos ativo, deve ser elaborarada uma conduta
fisioterapêutica condizente com essa situação.

Conduta diante do risco de quedas

Obviamente, o risco de quedas se eleva conforme o paciente aumenta seu
sedentarismo e imobilidade; por isso, o acompanhamento sistemático de um
fisioterapeuta é essencial. As limitações de mobilidade associadas ao medo de
cair são:

• dificuldade para levantar da cadeira;

• dificuldade para virar;
• hesitação no início da marcha;
• festinação;
• perda de equilíbrio;
• andar arrastado.

Esses pontos devem ser trabalhados pelo fisioterapeuta nos pacientes com
DP e risco ou histórico de quedas.55 Vale destacar que grande parte das
quedas ocorre em ambientes internos, ao levantar, ao inclinar para frente ou
durante o desempenho simultâneo de duas tarefas (duplas tarefas).56

LEMBRAR
 Pacientes com DP tendem a andar mais lentamente, tanto na direção
anterior quanto na direção posterior. Eles apresentam menor comprimento da
passada, menor tempo na fase de balanço e maior tempo na fase de duplo
apoio. A marcha deve ser treinada também na direção posterior, a fim de
manter a mobilidade funcional e facilitar a retomada da postura, evitando
quedas.57
As duplas tarefas podem contribuir para a ocorrência de quedas,
principalmente quando a tarefa adicional é cognitiva ou motora complexa. O
desempenho simultâneo de duas tarefas pode levar ao congelamento da
marcha ou à perda do equilíbrio quando o paciente está andando.58
Idosos saudáveis, quando submetidos a duplas tarefas (envolvendo
componentes cognitivo e motor), tendem a sacrificar o desempenho cognitivo
na tarefa (como responder a uma pergunta) para otimizar o desempenho na
marcha e no equilíbrio. O mesmo não acontece em pacientes com DP, que
tendem a aumentar os erros tanto nas tarefas cognitivas quanto nas tarefas
motoras.58
O treino de duplas tarefas deve ser estimulado durante a sessão de
fisioterapia. Todavia, uma vez que o fisioterapeuta verifique a dificuldade do
paciente em realizá-las, deve orientá-lo a evitar caminhar e conversar ou
caminhar e carregar algum objeto, por exemplo. Além disso, tendo em vista as
flutuações na condição motora relacionadas aos estágios on e off da
medicação, o fisioterapeuta deve identificar e orientar o paciente sobre os
melhores horários do dia para tarefas como tomar banho, vestir-se ou mesmo
realizar exercícios ao ar livre.

Estimulação mecânica periférica

Uma abordagem nova, alternativa e complementar ao tratamento da DP
que tem trazido bons resultados na recuperação funcional da marcha é a
estimulação mecânica periférica (EMP ou AMPS, de automated mechanical
peripheral stimulation).59-61 A EMP é emitida por um dispositivo, conhecido
como gôndola, e consiste na estimulação, por meio de pressão, de quatro
pontos plantares (dois em cada pé, um na cabeça do hálux e outro na primeira
articulação metatársica).
 Estudos utilizando a EMP em pacientes com DP mostraram os seguintes
benefícios:61

• melhora na bradicinesia;
• aumento da velocidade da marcha;
• aumento do comprimento do passo;
• aumento do comprimento da passada;
• melhora na estabilidade da marcha.

Galli e colaboradores avaliaram um grupo de pacientes com DP, antes e

após a EMP, a partir do teste Timed Up and Go (TUG), quantificado por
unidades inerciais de medidas (IMUs, de inertial measurement units).59 Eles
verificaram que o tratamento melhorou a mobilidade funcional desses
pacientes. Kleiner e colaboradores também observaram mudanças na
propulsão da marcha, gerando um padrão de locomoção mais estável, após a
EMP.60
A EMP parece ser capaz de induzir um aumento da conectividade
encefálica, conforme avaliado pela ressonância magnética funcional (fMRI, de
functional magnetic resonance image) em estado de repouso (resting state
fMRI). Essa melhora na conectividade encefálica envolve regiões relevantes
para o controle motor de pacientes com DP na antecipação de movimento, bem
como nas integrações viso-espacial e sensório-motora.
Os efeitos citados, associados à melhora na habilidade de iniciar
movimentos voluntários, sugerem que a EMP possa ter papel relevante na
facilitação das vias compensatórias envolvidas na superação dos sintomas
motores na DP.62
Recentemente, o grupo de pesquisa das autoras deste artigo investigou, ao
longo de oito sessões, o efeito da EMP em um paciente com DP com as
seguintes características:

• sexo masculino;
• 78 anos;
• pontuação 2,5 na Hoehn and Yahr Scale;
• pontuação 29 na Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS III);
 • congelamento da marcha nos estágios on e off do medicamento.

Os dados desse estudo também evidenciaram melhoras nos parâmetros

espaçotemporais (velocidade da marcha [Figura 7A], comprimento da passada
[Figura 7B] e cadência [Figura 7C]), mensurados por uma IMU (Gsensor).
Figura 7 – Médias e desvios padrão antes e após cada uma das oito sessões
de EMP: velocidade da marcha (A); comprimento da passada (B); cadência (C).
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Métodos para medição das alterações da marcha
O tratamento eficaz da DP, especialmente para os distúrbios da marcha,
requer ferramentas confiáveis que determinem a gravidade desses distúrbios e
avaliem o sucesso da intervenção. Atualmente, a marcha parkinsoniana pode
ser quantificada a partir de:

• análise multifatorial do movimento (3D-AM);63,64

• análise ecológica do movimento (AECOM), mais recente.60,65

Análise multifatorial do movimento

A 3D-AM é capaz de quantificar a marcha parkinsoniana de forma precisa e
acurada a partir de técnicas como análise cinemática, análise dinâmica e
eletromiografia (Quadro 5). Ou seja, trata-se de uma análise multifatorial
realizada a partir de equipamentos de última geração que pode avaliar, ao
mesmo tempo, os seguintes aspectos:

• variáveis espaçotemporais;
• variáveis angulares;
• torque;
• potência articular;
• ativação muscular durante a marcha.

Quadro 5
TÉCNICAS USADAS NA ANÁLISE MULTIFATORIAL DO MOVIMENTO
Análise cinemática Análise dinâmica Eletromiografia
Determina a posição, É realizada a partir de É um sistema que
o deslocamento, a plataformas de força, sistemas permite a aquisição
velocidade e a que permitem a quantificação do sinal elétrico da
aceleração enquanto das forças de reação do solo contração muscular
descritores das quando o pé está em contato por meio de eletrodos
características com a sua superfície. A partir de superfície.
cinemáticas dos da medição das forças de
segmentos e do reação do solo, em conjunto
próprio corpo com a aquisição de dados
humano. Tais cinemáticos pelos sistemas
parâmetros podem optoeletrônicos, é possível
ser mensurados por calcular os torques e as
intermédio de potências articulares.
sistemas
optoeletrônicos.

Para garantir a altíssima acurácia e a precisão da 3D-AM, ela deve ser

realizada em ambiente controlado, como um laboratório de análise de
movimento.
A 3D-AM é reconhecida como padrão-ouro da análise de movimento;
contudo, por conta dos altos custos de aquisição e manutenção, são raros os
hospitais e centros de reabilitação que têm a oportunidade de utilizar essa
tecnologia para quantificar a marcha de pacientes com DP.

Análise ecológica do movimento

Aos recentes avanços da tecnologia, atualmente o andar pode ser
analisado de forma ecológica, ou seja, em ambientes que fazem parte do dia a
dia do paciente. Isso facilita, por exemplo, o monitoramento dos estágios on e
off do medicamento e a quantificação dos episódios de congelamento da
marcha. A AECOM é realizada a partir de IMUs.

Unidades inerciais de medidas

IMUs são sensores ou dispositivos de monitoramento de movimento que

têm por objetivo mensurar os efeitos da ação de forças que provocam uma
mudança do estado inercial de sistemas sobre os quais essas forças são
exercidas.
Os IMUs são baseados na tecnologia de sistemas microeletromecânicos
(MEMS, de micro-electro-mechanical systems). Esses dispositivos podem ser
de três tipos: acelerômetros, giroscópios e magnetômetros (Quadro 6).

Quadro 6
Dispositivos de unidades inerciais de medidas
Acelerômetros Giroscópios Magnetômetros
São capazes de aferir a São capazes de medir a São instrumentos
aceleração linear na velocidade angular em utilizados para medir
direção de um eixo torno de um eixo de a intensidade, a
referencial. A aceleração referência. A velocidade direção e o sentido de
é definida como a taxa de angular é definida como a campos magnéticos
variação da velocidade no taxa de variação da em sua proximidade.
tempo, representada em posição angular no tempo,
metros por segundo ao representada em radianos
quadrado (m/s2). por segundo (rad/s).

Os IMUs podem ser encontrados em fit trackers, smartphones

(atualmente existem vários aplicativos disponíveis para análise de marcha e
postura) e sistemas especialmente construídos para análise de movimento. Em
especial, esses dois sistemas funcionam a partir de um IMU posicionado na
cintura do paciente, cobrindo o espaço intervertebral entre L4-L5, que transmite
os dados de aceleração e velocidade angular via bluetooth para um
computador onde os dados são processados por um software dedicado.
Um IMU, quando comparado com um laboratório de análise de
movimento, realiza medidas menos acuradas e precisas; porém, é acessível a
qualquer profissional da área da saúde, pois é um instrumento de baixo custo
que permite a quantificação de diversos parâmetros da marcha parkinsoniana,
como velocidade, comprimento da passada e cadência. Outra característica do
IMU é sua flexibilidade em mensurar outros testes locomotores, como o TUG.

Teste Timed Up and Go

 O TUG quantifica, em segundos, a mobilidade funcional, por meio do
tempo que o paciente realiza a tarefa que envolve os seguintes passos:
levantar de uma cadeira (apoio de aproximadamente 46cm de altura e braços
de 65cm de altura); caminhar 3m; virar; voltar rumo à cadeira; sentar
novamente.
Geralmente, o tempo total para completar o teste TUG é mensurado por
um cronômetro. Graças à tecnologia IMU, não só o tempo total pode ser
quantificado como também cada uma das fases do teste. Isso permite verificar
qual fase é a mais crítica para o paciente e se ele teve congelamento da
marcha durante a execução da tarefa.
A Figura 8 apresenta a execução do teste TUG em um idoso hígido
(Figura 8A), em um paciente com DP sem congelamento da marcha (Figura
8B) e em um paciente com DP com congelamento da marcha (Figura 8C). A
mensuração foi feita por um IMU. A partir dos dados de aceleração, o teste
pôde ser avaliado em fases (cada uma mensurada em segundos):

1. levantar;
2. caminhada de ida;
3. primeira rotação;
4. caminhada de retorno;
5. rotação final;
6. sentar.
Figura 8 – Exemplo da quantificação do teste TUG por um IMU em um idoso
sadio (A), um paciente com DP sem congelamento da marcha (B) e um
paciente com DP com congelamento da marcha (C). A linha azul contínua
representa a aceleração anteroposterior (m/s2), a linha vermelha tracejada
indica a velocidade angular vertical (°/s) e a linha verde tracejada descreve a
velocidade angular lateral (°/s).
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

Observa-se que, durante o congelamento da marcha, os movimentos

cíclicos dos picos de aceleração são interrompidos, especialmente durante a
primeira rotação e a caminhada de retorno (Figura 8C). O mesmo não é
observado no paciente sem congelamento da marcha (Figura 8B) e no idoso
hígido (Figura 8A). Também é interessante notar que, para os três pacientes,
as fases de rotação final e sentar são mais críticas do que a fase de levantar da
cadeira, o que indica uma estratégia mais conservadora nessa fase, a fim de
evitar quedas.

ATIVIDADE

14. Analise as afirmativas quanto às razões para os distúrbios na marcha

serem fatores de risco para quedas.
I – Um passo alterado pode desestabilizar o centro de massa durante o andar.
II – Qualquer anomalia (distúrbio, lesão ou neurodegeneração) pode afetar
regiões no SNC envolvidas tanto na marcha quanto na postura.
III – Anomalias no andar interferem na habilidade de correção postural rápida.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a III e a III.

15. Sobre a ocorrência de quedas em pacientes com DP, assinale a alternativa

correta.

A) Pacientes com DP têm a mesma chance de fraturar o quadril e a pelve

em relação a seus pares de mesma idade.

B) A terapia medicamentosa não influencia o equilíbrio e a estabilidade

postural do paciente.

C) A flexão do tronco é muito prejudicial para essa população, pois afeta o

passo voluntário para manter o equilíbrio; assim, os pacientes com DP devem
sempre adotar uma postura ereta de tronco.

D) Para evitar quedas, a marcha os pacientes com DP deve ser treinada

também na direção posterior.
16. A dificuldade em fazer curvas durante o andar pode ser observada em
pacientes com DP. Analise as afirmativas quanto às características do ato de
virar.
I – O paciente com DP precisa de mais tempo e mais passos para completar
uma volta.
II – A rotação inicial da cervical é antecipada, e a dissociação entre as cinturas
escapular e pélvica aumentada.
III – A assimetria durante a marcha junto com a necessidade de coordenação
bilateral pode explicar a ocorrência do congelamento em movimentos de virar.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

17. Qual é a principal abordagem terapêutica adotada na DP?

A) Terapia neurocirúrgica.

B) Terapia farmacológica.

C) Terapia de reabilitação por exercício.

D) Conduta expectante.

18. Analise as afirmativas sobre intervenções de fisioterapia que têm

evidências de benefícios para o desfecho comprimento da passada.
I – Estratégias para sequências motoras complexas.
II – Tai chi chuan.
III – Dança (tango).
IV – Treino de marcha em esteira.
Quais estão corretas?
 A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

19. Analise as afirmativas sobre o desempenho de duplas tarefas.

I – Idosos com DP tendem a errar mais tanto em tarefas cognitivas quanto em
tarefas motoras quando são submetidos a duplas tarefas.
II – Ao treinar as duplas tarefas em um paciente com DP, o fisioterapeuta, ao
verificar alguma dificuldade no desempenho, deve orientá-lo a evitar caminhar
e conversar ou caminhar e carregar algum objeto, por exemplo.
III – Idosos saudáveis tendem a sacrificar o desempenho na marcha e no
equilíbrio e priorizar o desempenho cognitivo quando são submetidos a duplas
tarefas.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

20. Cite três benefícios observados em estudos que utilizaram a EMP em

pacientes com DP.

21. Sobre os métodos para medição das alterações da marcha parkinsoniana,

marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os custos de aquisição e manutenção da 3D-AM são altos, por isso ela é
utilizada em poucos hospitais e centros de reabilitação.
 ( ) A AECOM permite analisar o andar em ambientes que fazem parte do dia a
dia do paciente.
( ) A AECOM é reconhecida como padrão-ouro da análise de movimento.
( ) A 3D-AM é útil para avaliar variáveis espaçotemporais, mas não variáveis
angulares.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V – V – F − F

B) V – F – V − F

C) F – V – F − V

D) F – F – V − V

22. Sobre as técnicas usadas na 3D-AM, correlacione as colunas.

(1) Análise cinemática ( ) Permite a aquisição do sinal elétrico da contração
(2) Análise dinâmica muscular por meio de eletrodos de superfície.
(3) Eletromiografia ( ) Determina a posição, o deslocamento, a velocidade e
a aceleração por meio de sistemas optoeletrônicos.
( ) É realizada a partir de plataformas de força, sistemas
que permitem a quantificação das forças de reação do
solo quando o pé está em contato com a sua superfície.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 – 3 – 2

B) 3 – 2 – 1

C) 3 – 1 – 2

D) 1 – 2 – 3

23. Sobre os IMUs e o TUG, assinale a alternativa correta.

A) Os giroscópios são capazes de aferir a aceleração linear na direção de

um eixo referencial.
 B) Os magnetômetros são intrumentos utilizados para medir a velocidade
angular em torno de um eixo de referência.

C) Um IMU, quando comparado com um laboratório de análise de

movimento, realiza medidas mais acuradas e precisas.

D) A tecnologia do IMU permite quantificar cada uma das fases do teste

TUG.

• Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 78 anos, 62,9kg, 1,59m, com pontuação

2,5 na escala de Hoehn e Yahr e pontuação 29 na UPDRS III, apresenta
congelamento da marcha nos estágios on e off da medicação, com pontuação
17 no Questionário de Congelamento da Marcha (FOG-Q, de Freezing of Gait
Questionnaire).
Para a avaliação do congelamento, foi utilizado o Stroop Test, que
consiste em solicitar que o paciente, enquanto deambula, leia nomes de cores
em placas mostradas alternadamente. Os nomes das cores são escritos em
tons diferentes daqueles a eles relacionados (por exemplo, “amarelo” é escrito
em vermelho).
À avaliação, verificaram-se os seguintes aspectos:
• redução da velocidade da marcha;
• diminuição do comprimento da passada;
• maior tempo no duplo apoio;
• aumento da cadência da marcha.

O congelamento é evidente durante as duplas tarefas e no momento em

que o paciente é solicitado a modificar a direção da marcha (parar, girar e
iniciar novamente a locomoção).

ATIVIDADE
24. Quais são os distúrbios contínuos e episódicos apresentados pelo
paciente?

25. Que tipo de congelamento o paciente apresenta?

26. Quais estratégias gerais para reabilitação podem ser utilizadas neste caso?

27. Qual deve ser a abordagem fisioterapêutica diante da ocorrência de

congelamento durante a marcha para frente e nos momentos de mudança de
direção da marcha, como no caso do paciente do caso clínico?

28. Qual deve ser a abordagem para a questão do congelamento durante as

duplas tarefas apresentada pelo paciente do caso clínico?

• Conclusão
A DP é um acometimento neurológico prevalente em todo o mundo,
caracterizado por sintomas motores e não motores que resultam, em longo
prazo, em comprometimento dos movimentos voluntários e automáticos. Entre
os prejuízos motores, destacam-se o prejuízo do controle postural e o
surgimento de distúrbios contínuos e episódicos da marcha. Ambos devem
receber especial atenção do fisioterapeuta quanto a avaliação, caracterização e
prescrição das condutas terapêuticas.
Caracterizam-se como distúrbios contínuos as modificações
espaçotemporais (diminuição da velocidade, do comprimento e da altura do
passo, redução do comprimento da passada, aumento da fase de duplo apoio e
redução do tempo da fase de apoio simples) e as alterações angulares
(reduções nas ADMs articulares durante a marcha, que são visíveis,
principalmente, no plano sagital).
Como distúrbio episódico da DP, destaca-se o congelamento da marcha,
que constitui uma das características mais incapacitantes da marcha e está
altamente relacionado ao risco de quedas. O congelamento deve ser
identificado e caracterizado, a fim de que o fisioterapeuta possa orientar o
paciente sobre como superar sua ocorrência e minimizar seus potenciais
riscos.
Na reabilitação do indivíduo com DP, devem-se utilizar estratégias que
maximizem a qualidade do movimento, a independência funcional e a forma
física geral, bem como minimizem complicações secundárias. Isso é feito por
meio de fornecimento de informações ao paciente e treino de estratégias para
sequências motoras complexas. Várias condutas têm sido propostas, e cabe ao
fisioterapeuta identificar aquelas com maior evidência e mais pertinentes à
realidade do indivíduo, visando à maximização dos ganhos e à garantia de
adesão ao tratamento.

• Respostas às atividades e comentários

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Os sintomas motores clássicos da DP são considerados os
principais componentes da neuropatologia e incluem bradicinesia, rigidez
muscular, tremor de repouso, distúrbios da marcha e da postura.

Atividade 2
Resposta: D
Comentário: A DP sem predomínio de tremor inclui os fenótipos descritos como
acinético-rígidos e de desordens de instabilidade na marcha e na postura. Nos
pacientes com DP com predomínio de tremor, a evolução dos sintomas tende a
ser mais lenta.

Atividade 3
Resposta: Diminuição da acuidade olfativa, prejuízo cognitivo, depressão,
desordens do sono, problemas gastrintestinais, dor e fadiga são sintomas não
motores de indivíduos com DP.

Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O DCSR é um sintoma não motor característico que pode
preceder o surgimento dos sintomas motores em pacientes com DP; mais de
um terço dos pacientes com DP apresentam esse sintoma. Pacientes com
diagnóstico de DP e com DCSR são mais propensos a apresentar altos índices
de congelamento de marcha.

Atividade 5
Resposta: São núcleos da base o putâmen, o globo pálido, a substância negra,
o núcleo subtalâmico e o núcleo caudado.

Atividade 6
Resposta: D
Comentário: O córtex motor envia projeções excitatórias ao putâmen, que faz
conexões inibitórias com o globo pálido.

Atividade 7
Resposta: A
Comentário: As fases do ciclo básico da marcha são denominadas fase de
apoio e fase de balanço.

Atividade 8
Resposta: As variáveis espaciais são o comprimento do passo – distância
longitudinal entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e o apoio do
calcanhar contralateral no solo –, o comprimento da passada – distância entre
o apoio do calcanhar de um membro no solo e a volta do apoio desse mesmo
calcanhar no solo – e a largura do passo – distância entre os pés. A variável
temporal é a velocidade, que é calculada pela divisão da distância percorrida
pelo tempo despendido. A cadência é considerada uma variável
espaçotemporal, pois é medida pelo número de passos em um minuto.

Atividade 9
Resposta: A
Comentário: A marcha pode ser quantificada a partir de parâmetros espaciais,
temporais e espaçotemporais. Esses parâmetros indicam o declínio
funcional/cognitivo e podem predizer a instabilidade da marcha.
Atividade 10
Resposta: Os distúrbios da marcha na DP podem ser classificados como
contínuos ou episódicos. Os distúrbios contínuos referem-se a alterações no
padrão de marcha característicos da neurodegeneração, como marcha lenta e
arrastada e redução da ADM articular do tronco, da pelve, do quadril, do joelho
e do tornozelo. Os distúrbios episódicos ocorrem ocasionalmente e de maneira
intermitente, surgindo de forma aparentemente aleatória e inexplicável. Um
exemplo desse tipo de distúrbio é o congelamento da marcha.

Atividade 11
Resposta: Marcha festinada é o aumento progressivo da velocidade e a
diminuição da passada, como se o indivíduo quisesse recuperar o equilíbrio.

Atividade 12
Resposta: A
Comentário: As alterações na área locomotora mesencefálica em pacientes
com DP com congelamento de marcha tendem a agravar-se progressivamente
à medida que a doença avança. Além disso, elas estão intimamente
relacionadas com o risco de quedas, a perda da independência e o
comprometimento da qualidade de vida dos pacientes.

Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Provocar o congelamento durante o exame clínico nem sempre é
uma tarefa fácil. A atenção extra do paciente à tarefa da marcha durante o
exame pode temporariamente suprimir seu aparecimento. Além disso, em
geral, perguntar ao paciente se ele já vivenciou o congelamento da marcha não
é suficiente. Em vez disso, o fisioterapeuta deve perguntar se ele já
experimentou a sensação de seus pés estarem colados ao chão ou de ele
estar preso ao chão, como que por um magneto invisível. O congelamento
responsivo à medicação é aquele que ocorre apenas na fase off do
medicamento.

Atividade 14
Resposta: D
Comentário: O equilíbrio e as variáveis espaçotemporais da marcha estão
fortemente interconectados. O controle do tônus axial é necessário para manter
a postura ereta, e as mudanças de peso laterais são necessárias para liberar a
perna de balanço e iniciar um passo. A interdependência entre a marcha e o
equilíbrio é refletida por várias observações clínicas.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Até 65% das quedas podem resultar em lesões, que são mais
comuns no quadril e na pelve. Estima-se que pacientes com DP tenham 2 a 4
vezes mais chance de fraturar o quadril ou a pelve do que seus pares de
mesma idade. Um dos fatores que podem prejudicar o equilíbrio e a
estabilidade postural são os efeitos adversos da medicação levodopa. O papel
da flexão do tronco na predisposição a quedas ainda não está claro. Esse fator
pode ser considerado deletério, por prejudicar o passo voluntário para manter o
equilíbrio, ao mesmo tempo que é parte de uma resposta protetora para evitar
a queda para trás. Assim, pacientes com DP que adotam ativamente uma
postura ereta de tronco poderiam tornar-se ainda mais instáveis. Pacientes
com DP tendem a andar mais lentamente tanto na direção anterior quanto na
direção posterior, apresentando menor comprimento da passada, menor tempo
na fase de balanço e maior tempo na fase de duplo apoio. Sabe-se que a
marcha deve ser também treinada na direção posterior, a fim de manter a
manutenção da mobilidade funcional e facilitar a retomada da postura, evitando
quedas.

Atividade 16
Resposta: B
Comentário: Pacientes com DP precisam de mais tempo e mais passos para
completar uma volta. Além desses prejuízos espaço-temporais, há atraso na
rotação inicial da cervical, com deficitária dissociação entre as cinturas
escapular e pélvica. Pacientes que apresentam congelamento possuem maior
assimetria durante a marcha (mesmo quando realizada em linha reta) do que
aqueles sem congelamento. A natureza assimétrica e a necessidade de
coordenação bilateral poderiam explicar, ao menos parcialmente, a ocorrência
de congelamento no momento em que o paciente realiza movimentos de virar.

Atividade 17
Resposta: B
Comentário: O manejo da DP tradicionalmente é centrado na terapia
farmacológica, com a levodopa sendo considerada o padrão-ouro de
tratamento. Porém, mesmo com a terapêutica, os pacientes normalmente têm
prejuízos em funções corporais, atividades diárias e participação. Por essa
razão, as terapias de reabilitação por exercício têm sido consideradas
coadjuvantes às terapias farmacológica ou neurocirúrgica.

Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Melhoras em desfechos relacionados à marcha são evidentes
após diferentes intervenções de fisioterapia.

Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Idosos saudáveis, quando submetidos a duplas tarefas
(envolvendo componentes cognitivo e motor), tendem a sacrificar o
desempenho cognitivo na tarefa (como responder a uma pergunta) para
otimizar o desempenho na marcha e no equilíbrio.

Atividade 20
Resposta: Melhora na bradicinesia; aumento da velocidade da marcha;
aumento do comprimento do passo; aumento do comprimento da passada;
melhora na estabilidade da marcha são benefícios observados em estudos que
utilizaram a EMP em pacientes com DP.

Atividade 21
Resposta: A
Comentário: A 3D-AM é realizada a partir de equipamentos de última geração e
pode avaliar, ao mesmo tempo, os seguintes aspectos: variáveis
espaçotemporais; variáveis angulares; torque; potência articular; ativação
muscular durante a marcha. A 3D-AM é reconhecida como o padrão-ouro da
análise de movimento. Porém, por conta dos altos custos de aquisição e
manutenção, são raros os hospitais e centros de reabilitação que têm a
oportunidade de utilizar essa tecnologia para quantificar a marcha de pacientes
com DP. A AECOM pode ser realizada em ambientes que fazem parte do dia a
dia do paciente, auxiliando o monitoramento dos estágios on e off do
medicamento, bem como a quantificação dos episódios de congelamento da
marcha, entre outros.

Atividade 22
Resposta: C

Atividade 23
Resposta: D
Comentário: Um IMU, quando comparado com um laboratório de análise de
movimento, realiza medidas menos acuradas e precisas. Porém, é acessível a
qualquer profissional da área da saúde, pois é um instrumento de baixo custo
que permite a quantificação de diversos parâmetros da marcha parkinsoniana,
como velocidade, comprimento da passada e cadência. Os giroscópios são
capazes de medir a velocidade angular em torno de um eixo de referência. Os
magnetômetros são instrumentos utilizados para medir a intensidade, a direção
e o sentido de campos magnéticos em sua proximidade. O TUG quantifica, em
segundos, a mobilidade funcional, por meio do tempo que o paciente realiza a
tarefa que envolve os seguintes passos: levantar de uma cadeira (apoio de
aproximadamente 46cm de altura e braços de 65cm de altura); caminhar 3m;
virar; voltar rumo à cadeira; sentar novamente.

Atividade 24
Resposta: Os distúrbios contínuos são redução da velocidade da marcha;
diminuição do comprimento da passada; maior tempo no duplo apoio; aumento
da cadência da marcha. O distúrbio episódico é o congelamento da marcha.

Atividade 25
Resposta: O paciente apresenta congelamento resistente à medicação (aquele
que ocorre mesmo no estado on do medicamento).

Atividade 26
Resposta: É necessário usar estratégias que maximizem a qualidade do
movimento, a independência funcional e a forma física geral, bem como
minimizem complicações secundárias. Isso é feito por meio de terapias pelo
movimento e fornecimento de informações ao paciente referentes ao
autocuidado. Além de prescrever exercícios cinesioterapêuticos durante a
sessão de fisioterapia, é necessário que o fisioterapeuta ofereça ao paciente
informações pertinentes acerca de sua condição clínica, promovendo, assim, a
educação em saúde. Ademais, a prescrição de exercícios domiciliares e o
treino de estratégias para sequências motoras complexas são fundamentais.

Atividade 27
Resposta: As mudanças de direção durante a marcha podem disparar o
congelamento por sua natureza bilateral e assimétrica. É necessário trabalhar
os componentes motores do girar, como dissociação de cinturas e a assimetria
no comprimento do passo durante o giro, no apoio e na velocidade do balanço.
Além disso, é necessário instruir o paciente sobre estratégias para superação
dos episódios de congelamento da marcha, por exemplo:

• usar táticas conscientes de movimento, a fim de aumentar o

comprimento do passo, mantendo o ritmo da passada;
• transferir o peso lateralmente;
• fazer os giros em grande amplitude quando desejar mudar a direção da
marcha.

Atividade 28
Resposta: O treino de duplas tarefas deve ser estimulado durante a sessão de
fisioterapia. Todavia, uma vez que o fisioterapeuta identifique a dificuldade do
paciente em realizá-las, deve orientá-lo a evitar caminhar e conversar ou
caminhar e carregar algum objeto, por exemplo.
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Como citar a versão impressa deste documento

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