Curso de Biomedicina Revisão bibliográfica

DOENÇA DE PARKINSON – SUAS CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS SOB AS

PERSPECTIVAS DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE
PARKINSON'S DISEASE - YOUR PATHOPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS UNDER THE
PERSPECTIVE OF HEALTH PROFESSIONALS
1 2 3
Rafael Silva Brandão , Graziela Araújo , Jaqueline Coimbra .
1 Aluno do curso de Biomedicina
2 Professora e coordenadora do curso de Biomedicina
3 Professora do curso de Biomedicina

Resumo
A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa grave, debilitante e irreversível que acomete os mais variados tipos de
pessoas. É caracterizada essencialmente pela presença de distúrbios motores e cognitivos. As opções de tratamento do parkinsonismo
são apenas sintomáticas e nenhuma delas faz a degeneração neuronal desaparecer totalmente. Suas causas ainda não estão
completamente entendidas. A etiopatogenia da DP pode estar relacionada com possíveis erros na síntese de algumas proteínas, com
fatores de predisposição genética, estresse oxidativo, desequilíbrio na atividade de neurotransmissores, exposição a toxinas
ambientais, atividade imunológica mediada por citocinas e etc. Os pacientes acometidos por esta enfermidade possuem elevada
propensão a desenvolver quadros de depressão. O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica com o objetivo de evidenciar
os aspectos fisiopatológicos da DP e correlacionar a importância de tal entendimento para uma abordagem multiprofissional mais
eficaz. O estudo sugeriu que a compreensão multiprofissional sobre os aspectos fisiopatológicos da DP oferece requisitos para um
atendimento holístico visando não só tratar os sintomas, mas como a manutenção da qualidade de vida dos pacientes pelo maior
tempo possível.
Palavras-chave: Doenças neurodegenerativas, Doença de Parkinson, tratamento multiprofissional.

Abstract
Parkinson's disease (PD) is a serious, debilitating and irreversible neurodegenerative disease that affects all kinds of peop le. It is
essentially characterized by motor and cognitive disorders. The parkinsonism treatment options are only symptomatic and none
neuronal degeneration makes the totally disappearing. Its causes are not fully understood. The pathogenesis of PD may be related to
possible errors in the synthesis of some proteins with genetic predisposition factors, oxidative stress, imbalance in neurotransmitter
activity, exposure to environmental toxins, immunological activity mediated by cytokines etc. The patients suffering from this disease
have high propensity to develop frameworks of depression. This study deals with a literature review in order to highlight the
pathophysiological aspects of PD and correlate the importance of such understanding for more effective multidisciplinary appr oach. The
study suggested that the multidisciplinary understanding of the pathophysiology of PD provides requirements for a holistic service aim ed
not only treat the symptoms, but as maintaining the quality of life of patients as long as possible.
Keywords: Neurodegenerative diseases, Parkinson’s disease, multidisciplinary treatment.
___________________________________________________________________________________
Contato: nip@unicesp.edu.br

1 – Introdução fisiopatológicas da doença, bem como os

possíveis tratamentos sob as perspectivas dos
A Doença de Parkinson (DP) é uma das profissionais da área da saúde a fim de elucidar a
doenças neurodegenerativas com maior sua importância na qualidade de vida dos
prevalência na população mundial1. Esta doença pacientes parkinsonianos na atualidade.
ataca os mais variados tipos de pessoas, porém é
mais frequente em pessoas com idade superior a 2 – Metodologia
50 anos, havendo, no entanto, raras exceções2.
Os pacientes acometidos desta Foram analisados 157 artigos científicos
enfermidade são seres bio psico social e encontrados nas bases de dados SciELO e
espiritualmente constituídos e precisam ser LILACS de forma que fosse evidenciada as
tratados como tal. A qualidade de vida de principais características da DP correlacionando
pacientes parkinsonianos pode estar seus aspectos fisiopatológicos com as
comprometida desde a percepção dos primeiros perspectivas dos profissionais da área da saúde.
sinais. Com a progressão dos sintomas e as Constatou-se que existe uma discreta
complicações do tratamento observa-se um escassez de estudos relacionados a tais
progressivo declínio em sua qualidade de vida3. perspectivas. Consideraram-se apenas artigos e
O presente estudo objetivou reunir livros em língua portuguesa e inglesa publicados
informações na literatura sobre as características entre os anos de 2000 a 2015. De 157 artigos
analisados, foram selecionados 49 e de 10 livros
foram selecionados 5. Como critério de seleção
de artigos e livros utilizou-se a relevância do
conteúdo dos estudos com a temática proposta
no presente estudo.
As palavras chaves utilizadas na
pesquisa de artigos foram: doenças
neurodegenerativas, fisiopatologia, Doença de
Parkinson, tratamento multiprofissional.
3 – Revisão da literatura
As Doenças Neurodegenerativas (DN’s)
são caracterizadas pela morte de células
responsáveis pelo funcionamento do sistema
nervoso, levando assim, a progressiva disfunção
deste. As células nervosas são fundamentais
2
para a condução de impulsos nervosos .
Um grande número de DN’s está
associado a uma transmissão genética, com
herança dominante ou recessiva, enquanto que
2
outras doenças ocorrem de forma aleatória .
O aumento da expectativa de vida da
população tem contribuído para um crescente
interesse no estudo das DN’scomo: Doença de
Alzheimer (DA), Doença de Parkinson (DP);
Doença de Huntington (DH), Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA). Sendo as duas primeiras,
respectivamente, as mais prevalentes na
4
população idosa .
Por vários anos as DN’s que ocasionam
demência e distúrbios dos movimentos foram
classificadas de acordo com sua principal
característica clínica. Como por exemplo, DA –
síndrome demencial; DP e DH – síndrome
demencial com distúrbios do movimento; ataxias
espinocerebelares – distúrbios do movimento2.
Há estudos que descrevem as DN’s de
acordo com a região anatômica do Sistema
Nervoso Central (SNC) mais afetada (ex.: córtex
cerebral, núcleos da base, sistema
espinocerebelar, neurônios motores e etc.)
podendo existir formas combinadas em casos de
neurodegeneração em mais de uma área no
encéfalo5.
Diversos estudos têm sido elaborados
com o objetivo de identificar biomarcadores
precoces das DN’s como forma de identificar a
doença antes do início das manifestações
clínicas5, 2.
Existem também testes genéticos
capazes de detectar mutações causadoras de
algumas destas doenças. Contudo, mesmo
quando a mutação genética é detectada não é
possível afirmar se o indivíduo vai manifestar a
doença, pois a maioria das DN’s se manifesta de
forma aleatória5.
Dependendo do tipo de DN, em casos
graves, o paciente chega a perder funções
motoras, cognitivas e fisiológicas. O tratamento,
em geral, se baseia na inibição da degeneração
das células nervosas visando à qualidade de vida
do paciente pelo maior tempo possível5, 6.
A Doença de Alzheimer e a Doença de
Parkinson por serem as duas DN’s mais
prevalentes, consequentemente, seus respectivos
tratamentos produzem elevado impacto social e
financeiro6, 7.
Informações do Ministério da Saúde (MS)
revelam que os custos anuais com medicamentos
antiparkinsonianos estejam em torno de 11
bilhões de dólares, sendo estes, de 3 a 4 vezes
mais caros para pacientes em estágio avançado
da doença6.
A Doença de Parkinson (DP) ou Mal de
Parkinson, é uma doença neurodegenerativa
caracterizada pela morte progressiva de
neurônios dopaminérgicos nigrais dos gânglios
basais e pela presença de inclusões
citoplasmáticas denominadas corpúsculos ou
5, 8
neutritos de Lewy nos neurônios sobreviventes .
A ocorrência de distúrbios do movimento
característicos desta patologia é documentada de
longa data como comprovou o médico
neurologista James Parkinson (1755 - 1824) em
uma monografia documentada em 1817 intitulada
An Essay on the Shaking Palsy (Ensaio sobre a
Paralisia agitante), na qual foi descrita o que mais
tarde se tornou conhecida como a Doença de
Parkinson (DP)5, 55.
A patologia denominada “paralisia
agitante” foi caracterizada pela presença de
movimentos tremulantes involuntários, com
diminuição da força muscular, tendência para
inclinação do tronco para frente e alteração na
marcha (festinação), tendo os sentidos e o
intelecto não afetados. Na evolução da
enfermidade também foi descrita presença de
tremores, de início, principalmente em uma das
mãos e, posteriormente, mais difusos progredindo
para piora da marcha, quedas frequentes,
dificuldades para a deglutição, sialorréia
constante, incontinência urinária, disartria,
obstipação e anartria5, 10.
Dentre todas as manifestações clínicas
observadas por James Parkinson, a presença de
tremor e o distúrbio na marcha foram
considerados por ele sinais patognomônicos da
doença. Mas apesar da publicação e divulgação
do seu trabalho, a doença somente tornou-se
conhecida pelos neurologistas na segunda
metade do século XIX5, 11.
Outros neurologistas também publicaram
a respeito da doença, porém a mais relevante
contribuição no estudo veio do médico
neurologista francês Jean-Martin Charcot (1825-
1893) que em 1857 sugeriu que a enfermidade
fosse denominada Doença de Parkinson em
homenagem a James Parkinson5, 10, 11.
Charcot acrescentou contribuições
pessoais na descrição do quadro clínico, no
diagnóstico diferencial e no tratamento da
doença. Relacionou estudos comparativos
diferenciando o tremor parkinsoniano dos
2
tremores de outras etiologias. Definiu a presença
da alteração postural, características de
imobilidade, atitude peculiar do corpo e
membros11. Caracterizou a presença de perda da
memória, disfunção cognitiva, disartria e escrita
peculiar. Informações clínicas bastante
conhecidas na atualidade, mas que até então não
haviam sido definida1, 55.
Segundo Ribeiro (2010) o parkinsonismo
pode ser dividido em grupos conforme a sua
etiologia: 1 – primário ou idiopático (Doença de
Parkinson); 2 – secundário ou adquirido (infecção
– parkinsonismo pós-encefálico; toxinas –
manganês, monóxido de carbono, 1-metil-4-fenil-
1, 2, 3, 6-tetra-hidropiridina (MPTP);
medicamentos – antipsicóticos, reserpina, alfa-
metildopa, metoclorapramida, cinarizina,
flunarizina e outros) vascular; trauma e tumor. 3 –
parkinsonismo plus, no qual existem outros
achados neurológicos (como por exemplo:
degeneração nigroestriatal, paralisia supranuclear
progressiva, Síndrome de Shy-Drager,
13
hidrocefalia de pressão normal, DA, DW, DH) .
Esta enfermidade ataca os mais variados
tipos de pessoas, porém a maioria dos casos é
mais frequente em pessoas com idade superior a
50 anos, havendo, no entanto, raras exceções2, 55.
Acredita-se que, em média, deva haver
acima de 60% de perda neuronal para que
possam ser observados os chamados sinais
cardinais da doença13.
3.1 – Características fisiopatológicas da
Doença de Parkinson (DP)
3.1.1 – Aspectos anatômicos
As estruturas anatômicas que atuam no
sistema motor, e que são afetadas por doenças
responsáveis por movimentos involuntários,
incluem os núcleos da base e suas conexões, o
núcleo subtalâmico, os núcleos ventrais anterior e
lateral e a substância negra5.
Os núcleos basais motores são
constituídos por estruturas telencefálicas,
diencéfálicas e mesencefálicas5.
Na concavidade do ventrículo lateral do
telencéfalo, é possível encontrar uma estrutura
em forma de C conhecida por núcleo caudado.
Esta estrutura acompanha a borda súpero-lateral
do tálamo e pode ser dividia em: cabeça, corpo e
cauda. A cabeça tem um maior diâmetro e está
localizada na porção anterior fazendo protrusão
no corno anterior do ventrículo lateral. O corpo
encontra-se no assoalho da porção central do
ventrículo lateral em posição posterior e lateral do
tálamo. A cauda está relacionada à porção
posterior do putâmen pelo pendúculo do núcleo
lentiforme e o corno inferior do ventrículo lateral 5.
O núcleo lentiforme possui a forma de
uma lente biconvexa ou de uma pirâmide. A face
lateral é separada do lobo da ínsula pela cápsula
externa, pelo claustrume pela cápsula extrema.
Sua face ântero-medial é separada da cabeça do
núcleo caudado pelo braço anterior da cápsula
interna. A face póstero-medial é separada do
tálamo pelo braço posterior da cápsula interna. A
face inferior é local de passagem da comissura
anterior e recebe os principais pedículos arteriais.
A lâmina medular lateral separa o núcleo
lentiforme em putâmen, lateralmente, e globo
pálido medialmente5.
O putâmen apresenta forma de concha e
é o maior componente dos núcleos da base.
Envolve o globo pálido e aparece em cortes
sagitais mais laterais e em cortes coronais mais
anteriores. Nesse plano, ele se prolonga também
mais posteriormente que o globo pálido. Este, que
apresenta tamanho menor, é subdividido pela
lâmina medular interna em globo pálido medial e
globo pálido lateral. O globo pálido medial é
separado pela lâmina medular acessória em
segmentos internos, sendo relacionado com o
fascículo lenticular externo e com a alça
5
lenticular .
Macroscopicamente, o globo pálido,
contrasta claramente, pelo seu aspecto mais
pálido com putâmen, mais escuro. As fibras que
fazem conexão na porção mais medial do núcleo
lentiforme são responsáveis pelo aspecto mais
claro. Nas faces lateral e superior, o globo pálido
medial é envolvido pelo globo pálido lateral. Sua
porção ventro-póstero-lateral corresponde a um
dos principais alvos para o tratamento por cirurgia
estereotáxica para movimentos anormais5.
O conjunto dos núcleos caudado e
lentiforme é conhecido como esriatum, e sua
parte mais recente ou neostriatum corresponde
ao núcleo caudado e ao putâmen. Essas
estruturas são interligadas pela ponte cinzenta
caudo lenticular, mais desenvolvida na região
superior e anterior, onde se encontram
fusionados. O globo pálido corresponde ao
paleostriatum. Do ponto de vista funcional, o
neostriatum corresponde à porta de entrada das
vias aferentes, enquanto o globo pálido pertence
ao sistema eferente. O núcleo acumbens
corresponde a um grupo celular com posição
intermediária anatômica e funcional entre o
sistema límbico e os núcleos da base. Estende-se
da base da área septal até a junção do núcleo
caudado e do putâmen, onde passa a ser
contínuo com as divisões ventrais desses
núcleos5.
No diencéfalo, o núcleo subtalâmico ou
núcleo de Luys pertence à região subtalâmica
que inclui o núcleo reticular, a zona incerta, o
núcleo pré-geniculado e os campos de Forel. Este
núcleo situa-se inferiormente à zona incerta, que
o separa dos núcleos ventro-laterais do tálamo5.
O núcleo subtalâmico é circunscrito,
superiormente, pelo fascículo lentiforme e,
inferiormente, pela alça lenticular. O fascículo
lenticular passa entre a zona incerta e o núcleo
3
subtalâmico, atravessando o campo de Forel H2.
O campo H situa-se superior e lateralmente ao
hipotálamo acima do pendúculo cerebral e
anteriormente ao núcleo rubro. O fascículo
subtalâmico une o núcleo subtalâmico e o globo
pálido através dá cápsula interna5.
O tálamo é constituído por um grupo par
de núcleos de substância cinzenta com formato
ovóide, situado lateralmente ao terceiro
ventrículo, inferiormente ao ventrículo lateral e
medialmente à cápsula interna. Representa a
maior parte da parede lateral do terceiro
ventrículo, separando-se do hipotálamo,
inferiormente, pelo sulco hipotalâmico, que passa
do forame interventricular até o aqueduto
cerebral. O assoalho do ventrículo lateral é
formado medialmente pelo tálamo e lateralmente
pelo núcleo caudado, separados pelo sulco
5
tálamo-estriado .
A extremidade anterior do tálamo é
estreita em relação à extremidade posterior (o
pulvinar). A parte inferior ou ventral da divisão
lateral tem importância anatomofisiológica em
movimentos anormais. Apresenta três
componentes: o núcleo ventral anterior, o núcleo
ventral lateral e o componente ventral posterior. O
núcleo ventral anterior e a porção anterior do
núcleo ventral lateral relacionam-se com os
núcleos da base. A parte posterior do núcleo
ventral lateral relaciona-se com o cerebelo. O
componente ventral posterior, dividido em medial
e lateral, relaciona-se com vias da sensibilidade5.
A substância negra é dividida em
compacta e reticular. Formada por neurônio que
contêm melanina possui coloração escura e está
situada entre o tegumento e a base do pendúculo
no mesencéfalo. A parte compacta possui
neurônios com grandes concentrações de
dopamina e representa as conexões eferentes. A
parte reticular é responsável principalmente pelas
conexões aferentes da substância negra5.
3.1.2 – Aspectos bioquímicos e moleculares
da DP
3.1.2.1 – Erros no envelopamento protéico
(Misfolding)
Um erro de envelopamento protéico
significa a adoção de conformações anômalas de
certas proteínas expressas normalmente. A
conversão da cadeia linear de aminoácidos feita
pelos ribossomos exige que ela seja dobrada
corretamente. Nas complexas sequencias de
fases na síntese de proteínas podem ocorrer
falhas, que por sua vez podem levar a produção
de proteínas variantes com dobramentos
protéicos errados incapazes de encontrar o
caminho de volta para a sua conformação
“nativa”26.
Estas moléculas com dobramentos
protéicos errados podem se acumular no
citoplasma e causar problemas dentro da célula.
Os resíduos hidrofóbicos destas moléculas que
normalmente estariam no centro da proteína
ficam expostos em sua superfície o que permite
que esta molécula tenha uma forte tendência para
formação de agregados microscópicos
5, 12
insolúveis .
As conformações com dobramentos
protéicos errados podem ser geradas de forma
aleatória e espontânea em velocidade lenta por
toda a vida, de forma que os agregados se
acumulem gradualmente com a idade
aumentando a probabilidade de degeneração
8, 12
neuronal com o decorrer do tempo .
Na DP o erro no dobramento protéico
ocorre na proteína α-sinucleína que ocasiona a
deposição de agregados citoplasmáticos
5, 12, 13, 16, 17
conhecidos com Corpos de Lewy .
3.1.2.2 – Estresse Oxidativo
A chamada “Teoria do stress oxidativo” se
baseia na formação de moléculas instáveis que
reagem com outras moléculas existentes gerando
uma oxidação, que por sua vez em alguns casos,
pode levar a morte celular2, 4.
Marcadores de stress oxidativo como
nitro-tirosina e carbonilas protéicas são
detectados em elevadas concentrações no
sistema nervoso de pacientes com DP. Além
disso, estudos relatam níveis alterados da
expressão de enzimas antioxidantes como
tiorredoxina, tiorredoxinaredutase,
peroxirredoxina, glutionaperoxidase, e também
4, 11
ferritina e transferrina .
Em condições normais o organismo tende
a eliminar estas moléculas indesejáveis através
de defesas antioxidantes, porém, na DP ocorre
um acúmulo destes radicais na substância negra
o que por sua vez pode levar o
desencadeamento ou agravamento do processo
degenerativo2.
O cérebro possui uma elevada
necessidade energética, que normalmente é
suprida pela fosforilação oxidativa mitocondrial,
gerando ATP e ao mesmo tempo reduzindo o O2
molecular em H2O2. Sob determinadas situações,
espécies altamente reativas de oxigênio, como
por exemplo, radicais livres de oxigênio, hidroxilas
e H2O2, podem ser geradas como produtos
colaterais deste processo. O estresse oxidativo é
o resultado da produção excessiva destas
12
espécies reativas .
Sem antagonismo, os radicais reativos de
oxigênio atacam moléculas-chave, incluindo
enzimas, fosfolipídios e DNA. Existem
mecanismos de defesa, na forma de enzimas tais
como a superóxido dismutase (SOD) e a
catalase; antioxidantes como o ácido ascórbico
(vitamina C), a glutationa e o α-tocoferol (vitamina
E) que normalmente conseguem manter estas
espécies reativas sob controle2, 4, 12.
4
 A degradação da dopamina em ácido 3,4-
dihidrofenilacético pela MAO gera o peróxido de
hidrogênio que na presença de ferro, abundante
nos gânglios da base, pode gerar radicais livres
hidroxila. Esta produção de moléculas de hidroxila
e peróxido de hidrogênio pode resultar em
neurotoxicidade por interferência na cadeia
respiratória celular2, 4, 8.
Estudos revelam que apesar de existirem
diferentes fatores de pré-disposição genética e
vulnerabilidade regional à morte celular, o stress
oxidativo representa um mecanismo unificador de
4, 55
doenças neurodegenerativas .
A baixa ingestão dietética de substâncias
antioxidantes pode acarretar em aumento das
concentrações de radicais livres no organismo,
por este motivo a manutenção do balanço em
favor dos antioxidantes é de essencial
18, 19, 20
importância para a integridade do cérebro .
3.2 – Desequilíbrio de neurotransmissores
A DP surge em decorrência da destruição
de neurônios que produzem um importante
neurotransmissor denominado dopamina e da
síntese de algumas proteínas2.
A dopamina é metabolizada no cérebro
por ação da monoaminaoxidase (MAO) e catecol-
o-aminotransferase (COMT) em ácido
homovelínico (HVA) e ácido 3,4-
dihidrofenilacético. Para a biossíntese da
dopamina é indispensável a ação de 3
coenzimas: a coenzima THFA (ácido
tetrahidrofólico) (atua na transformação de L-
tirosina para L-dopa), fosfato piridoxal (atua na
transformação de L-dopa a dopamina) e NADH
(atua na formação de THFA e fosfato piridoxal).
Tais coenzimas são obtidas a partir de vitaminas
2, 11
hidrossolúveis .
Depois de sintetizada, a dopamina atua
como um importante neurotransmissor ativando
os cinco tipos de receptores dopaminérgicos (D1,
D2, D3, D4 e D5) que se encontram amplamente
distribuídos pelo Sistema Nervoso Central (SNC)
e que são responsáveis por diferentes ações
fisiológicas da dopamina. Os receptores
dopaminérgicos D2, D3 e D4 são inibitórios e os
receptores D1 e D5 são estimulatórios2, 12.
A acetilcolina é um neurotransmissor
sintetizado a partir de acetil-CoA e colina. Atua na
contração muscular através de receptores
específicos denominados muscarínicos (m1, m2,
m3, m4 e m5) nos quais os receptores m1, m3 e
m5 são estimulatórios e os receptores m2 e m4
são inibitórios2, 4.
A DP tende a se manifestar nos casos em
que o efeito da dopamina é menor que o da
acetilcolina, isto, pois, a falta de dopamina resulta
em um aumento global da atividade da
acetilcolina, ocasionando um desequilíbrio entre
estes neurotransmissores e ativando o processo
de contração muscular2, 8, 18.
4 – Toxinas ambientais
A possibilidade da etiopatogenia da DP
estar vinculada à ação de toxinas ambientais, ou
mesmo à ação de toxinas pré-dispostas tem sido
26, 2, 8, 18, 22
discutida em estudos recentes .
Vários estudos têm associado uma
frequência de aparecimento da DP em pacientes
que vivem em zona rural, que fazem uso de poço
de água e que estão mais expostos a pesticidas e
herbicidas. Não menos importante, outra
associação bem discutida é a exposição a
produtos químicos industriais como: manganês,
mercúrio, cianeto, dissulfeto de carbono,
solventes e produtos petroquímicos5, 12.
5 – Sinais e sintomas da DP
O equilíbrio corporal, basicamente, é a
capacidade do ser humano de executar
movimentos e de manter-se ereto. A manutenção
da postural corporal se dá através de uma
interação sensório-motora e acontece
normalmente sem que requeira atenção
consciente
18, 23
.
As alterações do equilíbrio podem levar o
indivíduo a se queixar de desequilíbrio corporal e
podem ainda gerar falha em um ou mais dos
sistemas podendo comprometer a função normal
de órgãos e determinar manifestações clínicas23,
24
.
Entre as diversas causas que podem
determinar alterações no equilíbrio corporal, a DP
é caracterizada como uma afecção neurológica
grave, debilitante e progressiva que se manifesta
essencialmente por sintomas motores e
cognitivos2, 5, 6, 18, 23, 24, 25.
Com o passar do tempo, estas
decorrentes alterações no controle motor tornam-
se mais evidentes resultando em tremor em
repouso, acinesia, alterações dos reflexos
posturais, instabilidade e distúrbios de
desequilíbrio na marcha, livedo reticular (cútis
mormata), oleosidade, hipotensão pós-prandial,
distúrbios vasomotores, impotência sexual,
disfunção vesical, disfagia, sialorréia, intolerância
ao calor, sudorese excessiva, hipotensão
ortostática, dispnéia, constipação intestinal,
alterações pupilares, alterações da
termorregulação e da temperatura cutânea2, 8, 23,
25
.
A progressão da DP pode ser subdividida
em duas fases: pré-sintomática e sintomática
compreendendo no total seis estágios (Figura 01).
A fase pré-sintomática compreende os estágios 1
e 2 e é marcada pelo surgimento de inclusões
citoplasmáticas denominadas corpúsculos de
Lewy nas células que constituem o núcleo motor
dorsal do nervo vago e o núcleo olfativo anterior
do tronco cerebral inferior de indivíduos
assintomáticos8, 25.
5
 A partir do 3º estágio os corpúsculos de
Lewy são encontrados na substância negra,
sendo que neste estágio se iniciam os primeiros
sintomas motores característicos da doença8.
Caracterizado pela atividade rítmica
alternante de músculos antagonistas com uma
frequência variável entre 3,5 a 7 Hz, o sintoma
tremor ainda possui mecanismo básico
Figura 1 – A – Representação esquemática das fases pré-sintomática e sintomática da DP; B – Diagrama ilustrando o
processo patológico ascendente (fonte: referência 8).
especulativo. Três principais mecanismos são
propostos: supra-espinhal (talâmico), espinhal e
um mecanismo duplo (supra-espinhal e
espinhal)25.
O supra-espinhal baseia se na
possibilidade de o tremor surgir da disfunção de
um marca-passo localizado no tálamo, ao nível do
núcleo ventral intermediário, o qual recebe
projeções cerebelares e espinotalâmicas. Nesse
sentido, o papel do cerebelo parece cada vez
maior. É argumento favorável a esse mecanismo
o desaparecimento do tremor após cirurgia
(talamotomia)24, 25.
Um mecanismo espinhal oscilatório
também é proposto para explicar a origem dos
tremores na DP. Essa hipótese se baseia na
presença de características oscilatórias do arco
reflexo miotático com descargas anormais em
fibras nervosas. Na hipótese do mecanismo
duplo, um marca-passo talâmico seria
influenciado por informações cinestésicas
periféricas24, 25.
Entre as hipóteses prováveis que
expliquem o mecanismo da rigidez muscular
estão: a hiperatividade de vias reflexas ao nível
do córtex cerebral e o controle anormal de
interneurônios espinhais. A bradicinesia é o sinal
cardinal da DP que melhor se correlaciona com o
déficit dopaminérgico estriatal5, 24.
As alterações comportamentais estão
frequentemente associadas à maioria dos
distúrbios do movimento. Os distúrbios
neuropsiquiátricos são frequentes na DP e podem
ser mais incapacitantes que o próprio quadro
motor que caracteriza a doença. A depressão é o
distúrbio neuropsiquiátrico mais comum da DP.
Vários estudos demonstram uma maior incidência
de depressão entre pacientes parkinsonianos do
5, 8, 24
sexo feminino .
Pacientes com histórico pessoal ou
familiar de depressão têm maior probabilidade de
se tornarem deprimidos após o início do
parkinsonismo. Tipicamente, os pacientes
experimentam perda de iniciativa e de auto-
estima, possuem um alto nível de ansiedade,
tristeza, irritabilidade e pessimismo sobre o
futuro5.
Em geral a depressão se manifesta antes
dos sinais e sintomas motores, podendo procedê-
los em até vários anos24. A depressão é mais
prevalente em indivíduos portadores de doenças
crônicas igualmente incapacitantes, e não está
necessariamente correlacionada com a gravidade
da doença5.
Em resumo, apesar dos avanços
exponenciais no entendimento do funcionamento
dos gânglios da base e do sistema motor, muitas
pesquisas e estudos se fazem necessários para
esclarecer a fisiopatologia dos sinais cardinais da
DP5, 8, 24, 25.
6 – Aspectos imunológicos da DP
Citocinas são proteínas ou glicoproteínas
produzidas por glóbulos brancos (leucócitos) e
outros tipos de células. Possuem a característica
6
de mediar a comunicação química entre as
8, 24, 26
células e o sistema imune . a definição de genes e pela pesquisa de fatores
Alguns estudos propuseram
envolvimento de citocinas no processo de
degeneração da DP. Foi proposto que um
desequilíbrio no balanço de citocinas,
neurotrofinas e proteínas relacionadas à apoptose
estaria envolvido na patogênese da DP26.
Os corpúsculos de Lewy são basicamente
constituídos por proteínas neurofilamentares,
ubiquitina e proteínas envolvidas no metabolismo
da ubiquitina. Antígenos para neurofilamentos
foram confirmados tanto no núcleo como na
região periférica dos corpúsculos de Lewy. O
envolvimento do sistema proteolítico da ubiquitina
sugere que os corpúsculos de Lewy devam ser a
manifestação estrutural de resposta celular de
proteção para eliminar elementos de dano
25, 26
celular . genéticas na população .
Acredita-se que a etiopatogenia da DP
esteja relacionada a uma elevada produção de
citocinas que por sua vez promovem reações
imunológicas exageradas promovendo migração
de células do sistema imune para o sistema
25
nervoso e desencadeando o parkinsonismo .
7 – Aspectos genéticos da DP
Acredita-se que existe uma predisposição
genética para a DP, pois se estima que cerca de
20% dos pacientes portadores da doença têm,
pelo menos, um parente de primeiro grau com
DP5, 25, 27.
A importância de fatores genéticos na
etiopatogenia da DP cresceu de forma
Fontes: 8, 30, 31, 32.
exponencial nos últimos anos culminando com a
definição de algumas formas de doença com
herança autossômica dominante, recessiva, com
o genéticos de suscetibilidade a neurotoxinas
endógenas ou enxógenas5, 26, 27, 28, 29.
Embora a maioria dos casos de DP seja
de esporádico, pelo menos 16 loci
cromossômicos têm sido identificados e neles
mapeiam cinco genes conclusivamente
reconhecidos como causas autossômicas
dominantes ou recessivas da doença: SNCA,
LRRK2, Parkin, PINK 1 e DJ1. O Quadro 1
resume os principais loci genéticos, genes
relacionados, tipo de herança e manifestação
5, 8, 30, 31
descobertos até o presente momento .
Além de fatores genéticos existem
hipóteses que propõem que as doenças
neurológicas mais frequentes, como a DP, podem
ser determinadas pelo efeito de variantes
33
8 – Tratamento farmacológico da DP
O tratamento da fase inicial da DP
envolve basicamente o uso de 2 classes de
drogas: as que têm como objetivo interferir na
evolução da doença e as de efeito sintomático5.
Sem tratamento a DP progride ao longo de 5 a 10
anos para um estado de rigidez e acinesia, no
qual os pacientes não conseguem cuidar de si
próprios. A morte geralmente resulta das
complicações da imobilidade, entre elas
pneumonia por aspiração ou embolia pulmonar e
etc. A disponibilidade de tratamento farmacológico
eficaz alterou radicalmente o prognóstico da DP
possibilitando a manutenção da mobilidade por
muitos anos e aumentando a expectativa de vida
dos pacientes tratados de forma adequada34.
7
 A levodopa (L-DOPA, L-3,4-
diidroxifenilalanina) é o precursor metabólico da
dopamina e isoladamente é o fármaco mais eficaz
para o tratamento sintomático da DP. Seus
efeitos terapêuticos e adversos resultam da
descarboxilação do composto original em
dopamina. Possui rápida absorção no intestino
delgado, suas concentrações plasmáticas
geralmente atingem níveis máximos entre 30
minutos a 2 horas após a dose oral. Possui meia-
33, 34
vida plasmática curta (1 a 3 horas) . sendo utilizada e aprimorada há décadas. No
A competição pelos locais de absorção do
intestino delgado com os aminoácidos da dieta
pode produzir efeitos significativos na absorção
da levodopa; a administração junto com refeições
retarda a absorção e diminui as concentrações
plasmáticas. No cérebro, a levodopa ela é
convertida em dopamina por descarboxilação,
principalmente dentro das terminações pré-
sinápticas de neurônios dopaminérgicos do
estriado. Depois de ser liberada, a dopamina é
transportada de volta às terminações
dopaminérgicas por um mecanismo de captação
pré-sináptica ou é metabolizada pelas ações da
MAO e catecol-O-metil-transferase (COMT)12, 34.
Em geral, na prática clínica, a levodopa é
quase sempre administrada junto com um inibidor
de ação periférica como, por exemplo, a
carbidopa ou benserazida. Se a levodopa for
administrada isoladamente é provável que menos
de 1% do fármaco chegue ao SNC, pois a maior
parte da levodopa será descarboxilada por
enzimas presentes na mucosa intestinal e em
outros tecidos periféricos de forma que pequenas
34
quantidades cheguem a circulação cerebral .
O tratamento com levodopa pode produzir
bons resultados em todos os sinais e sintomas da
DP. Nos estágios iniciais, a intensidade da
melhora do tremor, da rigidez e da bradicinesia
pode ser praticamente total12, 34. Porém, estudos
revelam que sua efetividade decline
gradualmente à medida que a doença progride,
pois a capacidade dos neurônios de armazenar
dopamina é perdida, de forma que o benefício
terapêutico dependa cada vez mais da formação
de levodopa extraneuronal, o que exige uso
contínuo de levodopa12, 33.
Outros grupos de fármacos também são
utilizados, como: inibidores enzimáticos,
agonistas dopaminérgicos e anti-colinérgicos33, 35.
A seleginina é um inibidor da
Monoaminoxidase (MAO) que atua como
neuroprotetor contribuindo para o retardamento
do processo neurodegenerativo. Possui a
característica de induzir a atividade de enzimas
removedoras de radicais livres, inibe a auto-
oxidação de dopamina, e retarda a morte por
apoptose de células nervosas34.
Os sintomas em geral são aliviados ou
suprimidos com os tratamentos farmacológicos,
porém as consequências do uso crônico das
medicações devem ser pesadas antes do início
do tratamento, visto que o emprego dessas
drogas em longo prazo pode levar a reações
4, 5, 8
adversas incapacitantes . As drogas utilizadas
no tratamento do parkinsonismo são apenas
sintomáticas e nenhuma delas faz a degeneração
neuronal desaparecer totalmente13.
9 – Intervenção cirúrgica no tratamento da DP
A intervenção cirúrgica para a DP vem
passado começando as técnicas cirúrgicas
baseavam-se em lesões no trato pirimidal,
contudo, eram observados muitos efeitos
adversos, como a substituição do movimento
anormal pela ausência completa de movimento.
Depois os cirurgiões voltaram-se para as lesões
dos gânglios da base em tentativa de melhorar o
5
parkinsonismo sem causar paralisia .
À medida que a utilização de levodopa se
tornava amplamente disponível a cirurgia
funcional foi progressivamente abandonada.
Entretanto, depois de uma longa experiência com
a terapia medicamentosa, concluiu-se que
embora seja a melhor escolha para o tratamento
inicial, o atual tratamento farmacológico
apresenta desvantagens, isto, pois, a maioria dos
pacientes com doença de longa duração
desenvolve complicações significantes que nem
sempre são corrigidas pelos tratamentos
medicamentosos disponíveis5, 12, 13.
A cirurgia para a DP possui um elevado
potencial para melhorar a função motora de
pacientes com DP a longa data. As opções
disponíveis atualmente, as lesões de estimulação
cerebral profunda (ECP), assim como os
procedimentos mais experimentais, como
implantes, são sugeridas, sem exceção, como
5, 12, 36
sendo benéficas na DP .
A talamotomia estereotáxica é uma
importante arma no tratamento da DP e pode ser
utilizada também em diferentes situações5, 12, 36.
Estudos recentes demonstram que os
tremores e a rigidez, além dos outros sintomas,
desaparecem ou melhoram com a talatomia5, 8.
Nos casos de quadro bilateral, é possível
a realização de uma segunda cirurgia no lado
oposto, desde que seja respeitado um intervalo
mínimo de três meses. Entretanto, deve-se optar
por outro alvo, pois a talatomia bilateral pode
apresentar maior morbidade5.
A literatura disponível sugere que os
procedimentos cirúrgicos constituem uma
alternativa válida e útil para pacientes que não
obtiveram controle apenas com medicação. O
momento da decisão é extremamente difícil e
deve ser individualizado. Esta decisão deve
basear-se principalmente no nível de
incapacidade do paciente5, 12.
8

10 – Atuação multiprofissional no tratamento
da DP
Além das intervenções cirúrgicas e
farmacológicas, o tratamento da DP também
pode envolver outras medidas como, por
exemplo: cuidados em enfermagem, educação
física, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia
fonoaudiológica, acunpuntura,
musicoterapia, acompanhamento psicológico e
etc11, 8, 37.
Os pacientes com a DP possuem elevada
propensão a desenvolver quadros de depressão.
A maioria das medidas terapêuticas visa o
retardamento do processo neurodegenerativo e a
manutenção da qualidade de vida dos pacientes
5, 12, 32, 35, 37, 38, 39, 40
pelo maior tempo possível
Estudo revela que a musicoterapia vem
se constituindo como um campo promissor na
área da saúde, isto, pois, em suas inúmeras
teorias, tem orientado práticas que tem levado
bons resultados no tratamento de patologias que
afetam a capacidade física e cognitiva dos
38
pacientes .
Este mesmo estudo sugere que a
musicoterapia seja uma excelente via para o
tratamento do paciente com a DP, pois minimiza
seu sofrimento, o que consequentemente implica
na mudança do sujeito para uma posição singular
e própria na relação com sua doença e com os
demais que o cercam38.
As práticas musicais, em geral, auxiliam
na produção de atributos para a obtenção de
autoestima satisfatória, despertando sentimentos
de competência, confiança e adequação à vida,
com o desenvolvimento de uma maior capacidade
de compreensão, estimulando a aceitação, pelo
paciente, do processo natural de envelhecimento
associado à DP38, 41.
As experiências musicais realizadas em
grupo também proporcionam o restabelecimento
do equilíbrio emocional do indivíduo, uma vez que
promovem benefícios na qualidade e ritmo da
voz, melhoria da força motora e aprimoramento
da capacidade de concentração possibilitando
independência intelectual e reinserção no meio
social20, 2.
Estudos revelam que o tratamento
fisioterápico induz uma significativa melhora nos
distúrbios motores e cognitivos de pacientes
acometidos pela DP6. As sequencias de
movimentos realizados no tratamento exigem
constantes ajustes posturais dos pacientes com
variação de intensidade e ritmo
consequentemente produz estímulos sensoriais
gerais e especiais promovendo melhoria cognitiva
e motora39, 42, 43.
Além dos benefícios já citados, uma
vantagem importante a ser considerada é a fácil
aplicação do programa de exercícios clínicos a
serem utilizados por fisioterapeutas39, 43, 44.
O protocolo determina técnicas simples
que não requerem necessariamente o uso de
equipamentos complexos e de elevado custo
financeiro, podendo ser facilmente inserido como
estratégia terapêutica em clínicas, consultórios ou
mesmo na residência do paciente42, 44, 23.
Exercícios de fortalecimento muscular e
aeróbio resultam em melhoras nas medidas de
desempenho funcional e de capacidade física de
nutrição, indivíduos em fase leve a moderada de evolução
da DP. Estas melhoras proporcionam um
aumento na socialização entre indivíduos com DP
e justificam o uso de programas específicos de
atividade física como estratégia de reabilitação
nessa população43, 44.
Através da terapia ocupacional (TO) o
paciente encontra auxílio e informações para a
. realização das suas atividades de vida diárias
(AVD) bem como na, sua reinserção na atividade
2, 38, 41, 45, 46
profissional e social .
A fonoaudiologia está concentrada na
voz, articulação e deglutição, que causa a
disartrofonia hipocinética, caracterizada pela
monotonia e diminuição da intensidade da voz e
distúrbios do ritmo. Estes sinais clínicos
interferem na alimentação e comunicação do
paciente47, 48.
Em geral o tratamento fonoaudiológico
envolve três abordagens: mioterapia,
coordenação das estruturas da voz e respiração.
O principal objetivo do tratamento fonoaudiológico
é aumentar a intensidade vocal por meio de
incremento do esforço fonatório e
consequentemente respiratório48.
Os fatores emocionais e psicológicos
possuem forte influencia no tratamento da DP
tanto para o paciente quanto para os familiares e
cuidadores. O diagnóstico é um momento difícil e
forte para o paciente, pois é o momento onde ele
percebe que terá que aprender a lidar com os
aspectos físicos da doença e sua rotina de
tratamento48, 49.
No decorrer do comprometimento físico
da DP o quadro de depressão tende a progredir.
Em geral, o tratamento da depressão em estado
inicial contribui positivamente no tratamento da
DP, principalmente sobre o desempenho
cognitivo. Vale lembrar que estudo releva que
pessoas que sofrem de depressão possuem três
vezes mais chances de desenvolverem a DP48, 50.
O tratamento nutricional da DP visa
auxiliar uma alimentação adequada. Com a
progressão da doença, o paciente tente a se
tornar cada vez mais lento e enrijecido
que interferindo até mesmo na sua alimentação, como
por exemplo, o manuseio de talheres48, 51.
Os cuidados em enfermagem visam
disponibilizar apoio aos pacientes com DP
sempre que necessário, ofertando possibilidades
de tratamento que auxiliem na melhora dos
sintomas da doença e a manutenção da sua
independência e autonomia22. 55.
9
 As principais ações de enfermagem
incluem a atenção ao paciente e a família, isto,
pois, o suporte familiar é fundamental nas fases
mais avançadas onde o paciente sofre perdas
cognitivas e motoras mais acentuadas além do
isolamento social e da presença de depressão.
Preconiza-se também a adoção de estratégias de
melhoramento da qualidade de vida dos
pacientes com propósito de atender às
especificidades de cada paciente33, 55.
Busca-se facilitar o acesso do idoso e sua
família aos serviços de saúde levando em
consideração a necessidade de uma avaliação
individual para criar um plano de ação que vise
suprir as necessidades e demandas de cada
indivíduo. Por esta razão, entende-se como
fundamental o papel dos profissionais
enfermeiros na equipe multidisciplinar necessária
55
para o tratamento de pacientes parkinsonianos .
11 – Considerações finais
atenção sou extremamente grato. Aos demais
familiares, também sou extremamente
agradecido. Agradeço aos meus amigos
Alexandre Ungaratti, Patrícia Barros, José Alves
Figueiredo, Eduardo Brito, Hanna Estefane,
Pastor Luiz, Pastor Francisco das Chagas,
Oleomar Sousa. . A minha querida amiga Juliana
Batista e seu esposo Jepherson Borges, Viviane
Vale, Mikaele Machado, meus prezados amigos e
colegas de classe Zonaite Gomes e Henrique
Moll, minhas admiráveis orientadoras Professora
Graziela Araújo e Jaqueline Coimbra. Agradeço
imensamente o apoio dos meus amigos e colegas
de trabalho Drª Nelice Ganen, Andrelina,
Raimunda (Doca), Angélica, Nédima, Nathália,
Ívia, Leandro, Sthefanie, Jeferson, Ronielle,
Magda, Keyla, Patrícia, Francineide Oyama,
Sueli, Luis Eduardo, Leide, Sara, Lanussy,
Tamires, Marleusa, Samara, Joice e todos que
contribuíram direta e indiretamente para a
realização deste trabalho.

Os pacientes acometidos pela DP são

seres bio psico social e espiritualmente
constituídos e precisam ser tratados como tal. Um
atendimento multidisciplinar é fator fundamental
para garantir a manutenção da qualidade de vida
dos pacientes pelo maior tempo possível. O
conhecimento das características fisiopatológicas
da DP é fundamental para o estabelecimento de
um atendimento holístico visando não só tratar os
sintomas físicos, mas garantir um bem estar
emocional e social para os pacientes acometidos
pela DP.
Os profissionais da enfermagem, terapia
ocupacional, fisioterapia, nutrição, medicina,
fonoaudiologia, biologia, educação física,
psicologia e etc contribuem de forma significativa
no tratamento da DP.
A etiopatogenia da DP ainda não está
completamente estabelecida. Portanto, mais
estudos científicos se fazem necessários.
Os profissionais da área da biomedicina,
farmácia, biologia e etc podem atuar na pesquisa
científica tentando descobrir novas metodologias
de tratamento, prevenção e até mesmo da cura
para a DP. As perspectivas futuras em relação a
tratamento dependem de tais estudos.

12 – Agradecimentos

Agradeço primeiramente a Deus por

todas as maravilhosas bênçãos que já recebi em
minha vida. Aos meus pais, Luis Castro Brandão
e Sebastiana Castro Brandão pelo incomparável
amor e companheirismo em todas as fases da
minha vida. Ao meu irmão, Joabson Silva Soares
e sua família, Keline Maciel de Oliveira e Sofia
Maciel e Silva, pelo imenso apoio. Agradeço aos
meus irmãos Israel Silva Soares e família, Gilvan
Silva Soares e família, e minha querida irmã
Annyelle Silva Brandão por todo amor, carinho e
10
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