Casos Clínicos

Ataxias Hereditárias
 1
• RRC, 40 anos, masculino, previamente hígido
• Perda de equilíbrio e dificuldade para andar progressiva de início há 4
anos.
• Nega: alterações visuais, disartria/disfagia, alterações esfincterianas,
constipação, sintoma sugestivo de hipotensão postural, epilepsia,
queixas cognitivas.
• Ao Exame:
• Sácades lentificadas, nistagmo às miradas, nistagmo downbeat, disartria leve,
sem outras alterações NNCC
• Força preservada, reflexos vivos, presença de adutor cruzado, puboadutor.
RCP indiferente.
• Sensibilidade normal, Romberg ausente.
• Dismetria apendicular com disdiadococinesia, base levemente alargada, não
realiza tandem, head trust normal
• Bradicinesia leve, sem rigidez, sem tremor
1. Ataxia
• Pancerebelar? Lobar? Central? Sensitiva? Arreflexia Vestibular
2. Outros Comemorativos? Alteração de MOE, Piramidalismo e
Bradicinesia leves.
3. Aguda x Subaguda x Crônica
4. Hereditário x Esporádico

Autossômica Dominante Degenerativas

Autossômica Recessiva Adquiridas
Ligada ao X
Mitocondrial
Congênita
Episódica
1. Ataxia
• Pancerebelar? Lobar? Central? Sensitiva? Arreflexia Vestibular
2. Outros Comemorativos? Alteração de MOE, Piramidalismo e
Bradicinesia leves.
3. Aguda x Subaguda x Crônica
4. Hereditário x Esporádico

Autossômica Dominante Degenerativas

Autossômica Recessiva Adquiridas
Ligada ao X
Mitocondrial
Congênita
Episódica
• História Familiar:
• Sem história de consanguinidade.
• Avó Materna: não conseguia andar e tinha dificuldade para falar, faleceu aos
60 anos, acamada, devido a pneumonia
• Pai iniciou dificuldade para andar de início aos 42 anos, foi ‘atrofiando’,
engasgava frequentemente, faleceu aos 60 por pneumonia.
• Mãe hígida.
• Segundo filho de uma prole de quatro. Irmã de 43 anos iniciou sintomas aos
35. Outros irmãos assintomáticos.
• Sem filhos. Sobrinhos hígidos.
SCA3
 2
• LFTM, 60 anos, masculino, HAS, DM2
• Perda de equilíbrio e dificuldade para andar progressiva de início há 6 anos.
• Nega: alterações visuais, disartria/disfagia, alterações esfincterianas,
constipação, sintoma sugestivo de hipotensão postural, epilepsia, queixas
cognitivas.
• HF: Terceiro filho de uma prole de Cinco, Três filhos Hígidos, sem casos
semelhantes, sem consanguinidade
• Ao Exame:
• Nistagmo às miradas, sem outras alterações NNCC, sácades rápidas, hipermétricas
• Força preservada, ROT G2 global
• Sensibilidade normal, Romberg ausente.
• Dismetria apendicular com disdiadococinesia, base levemente alargada, não realiza
tandem, head trust normal
• Sem Bradicinesia
1. Ataxia
• Pancerebelar? Lobar? Central? Sensitiva? Arreflexia Vestibular
2. Outros Comemorativos? Não
3. Aguda x Subaguda x Crônica
4. Hereditário x Esporádico

Autossômica Dominante Degenerativas

Autossômica Recessiva Adquiridas
Ligada ao X
Mitocondrial
Congênita
Episódica
SCAs
● Ataxias Espinocerebelares
● Atualmente, estamos na SCA48
● 60-75% dos pacientes com SCA possuem mutações conhecidas
● 20% das ataxias aparentemente esporádicas possuem ataxia hereditária
(a maioria Friedreich ou SCA6)
● Idade de início: 4ª-5ª década de vida, SCA3 36 anos / SCA6 55 anos,
SCA7/SCA17 podem ser mais precoces
Friedreich (LOFA, vLOFA)
SCA6
FXTAS
CANVAS
SCAs
● Ataxias Espinocerebelares
● Atualmente, estamos na SCA48
● 60-75% dos pacientes com SCA possuem mutações conhecidas
● 20% das ataxias aparentemente esporádicas possuem ataxia hereditária
(a maioria Friedreich ou SCA6)
● Idade de início: 4ª-5ª década de vida, SCA3 36 anos / SCA6 55 anos,
SCA7/SCA17 podem ser mais precoces
Friedreich (LOFA, vLOFA)
SCA6
FXTAS
CANVAS
SCA6
Ataxia Principais Dicas
SCA1 1 = primeiro neurônio motor
1 = evolução mais rápida (disartria e disfagia precoces)
SCA2 2 = dois olhos, muita alteração de MOE, sácades lentificadas
Neuropatia é comum
ALS
SCA3 Mais Comum no Brasil
Piramidalismo, Alteração de MOE, Parkinsonismo
SCA6 Ataxia Pura, Japoneses
Corriqueiramente pode imitar Esporádico, evolução mais lenta
SCA7 Acometimento Visual (distrofia dos fotorreceptores, perda de contraste, fotossensib.)
Motricidade também pode ser acometida. Antecipação marcante.
SCA10 Epilepsia
Polineuropatia
SCA17 / HDL4 Coreia, Demência

DRPLA >20 anos: “Huntington like”

<20 anos: epilepsia mioclônica progressiva
 3
• Masculino, 65 anos, TBG, acompanhado da filha.
• Tremor progressivo desde os 58 anos, gerando dificuldade para
escrever e tomar café. Perda progressiva de equilíbrio desde os 61
anos. Filha também acredita que pai esteja apresentando declínio
cognitivo.
• Em uso de primidona, sem melhora dos sintomas.
• Nega: alterações visuais, disartria/disfagia, alterações esfincterianas, constipação, sintoma sugestivo de
hipotensão postural, epilepsia, queixas cognitivas.

• Ao Exame:
• Tremor bilateral rápido, predominantemente de ação (A>P>R), sem
bradicinesia, sem rigidez. Com dismetria e disdiadococinesia.
• Marcha com base um pouco alargada, não realiza tandem, pull test positivo.
• MOE normal, NNCC normais.
• Força preservada, ROT G2 global
• Sensibilidade normal, Romberg ausente.
Você saiu da sala, mas percebeu que havia esquecido de fazer
algumas perguntas. Quando retornou, o paciente havia saído para ir
ao banheiro. Qual pergunta que você fez à filha que o levou a realizar
o diagnóstico?
1) Existe algum caso semelhante na família?
2) Existe história de consanguinidade?
3) Os sintomas melhoravam ao ingerir álcool?
4) Com que idade ela havia parado de menstruar?
Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome
FXTAS
• Fragile X mental retardation protein (FMRP) -> FMR1 gene
• >200 CGG 5’ leva silenciamento do FMR1 através de metilação do
FMR1
• Prevalência em homens: 1/6.000
• É menor em mulheres, possivelmente por subdiagnóstico (penetrância ~50%)
• 55-200 CGG 5’, pré-mutação que leva a ganho de função / Toxicidade
• Prevalência em homens: 1/800 -> penetrância para FXTAS 50-60% -> 1/1.600
• Prevalência em mulheres: 1/300 -> penetrância para FXTAS 20% -> 1/1.500
Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome
FXTAS
• >200 CGG 5’ leva silenciamento do FMR1 através de metilação do
FMR1
• Criança com atraso global do desenvolvimento, comprometimento cognitivo,
TDAH, autismo
• 3% dos casos de DI sem outros comemorativos
• Face alongada e estreita • Face alongada e estreita
• Fronte e queixo proeminentes • Fronte e queixo proeminentes
• Orelhas grandes • Olhos cinza-azulados
• Estrabismo
• Hipoplasia de terço médio da
face (olhos fundos)
• Pálato em ogiva
• Hipotonia
• Hipermobilidade articular
Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome
FXTAS
• 55-200 CGG 5’, pré-mutação que leva a ganho de função / Toxicidade
• Tremor precede ataxia por cerca de 2 anos.
• Início dos sintomas ao redor dos 60 anos
• Quadro cognitivo/comportamental quando jovem. Pode evoluir com CCL
disexecutivo mais tardiamente. Depressão/Ansiedade.
• Pode ocorrer parkinsonismo. Alguns casos podem se manifestar como PSP-like.
• Neuropatia e dor são frequentes (80% dos homens)
• Componente de toxicidade levando a piora dos sintomas: álcool, opioides, anestesia
geral
• Sobrevida média 21 anos
• https://www.youtube.com/watch?v=LQ7TdyHk4-U (exame físico + DBS)
• https://www.youtube.com/watch?v=0haDnfGkO3Y (aula no YouTube 20min)
Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome
FXTAS
• Crianças que devem ser testadas:
• Atraso Global do Desenvolvimento
• Deficiência Intelectual ou Limítrofe
• TEA
• Adultos que devem ser testados:
• Falência ovariana prematura (<40 anos)
• Paciente >50 anos com ataxia progressiva e tremor de intenção
• Adultos com estigmas físicos de FX e deficiência intelectual ainda sem diagnósticos
• https://www.youtube.com/watch?v=LQ7TdyHk4-U (exame físico + DBS)
• https://www.youtube.com/watch?v=0haDnfGkO3Y (aula no YouTube
20min)
 4
• Feminino, 16 anos, sem comorbidades
• Ataxia progressiva de início aos 13 anos
• Segunda filha de uma prole de dois, sem semelhantes casos na
família, sem história de consanguinidade (porém oriunda de cidade de
5.000hab, pais também nascidos nesta cidade).
• Nega: alterações visuais, disartria/disfagia, alterações esfincterianas,
constipação, sintoma sugestivo de hipotensão postural, epilepsia,
queixas cognitivas.
• Ao Exame:
• Sem nistagmo, decomposição do smooth pursuit
• Força preservada
• Arreflexia, RCP extensor, sem espasticidade
• Redução importante de sensibilidade vibratória em MMII, Romberg presente.
Head trust normal
1. Ataxia
• Pancerebelar? Lobar? Central? Sensitiva? Arreflexia Vestibular
2. Outros Comemorativos? Arreflexia, Babinski, Alteração de
sensibilidade.
3. Aguda x Subaguda x Crônica
4. Hereditário x Esporádico

Autossômica Dominante Degenerativas

Autossômica Recessiva Adquiridas
Ligada ao X
Mitocondrial
Congênita
Episódica
 Friedreich Apraxia
e Afins Oculomotora

Outras Ataxias
Ataxias Espásticas
Com Dicas

Outas Ataxias
Sem Dicas
Friedreich
 5
• Masculino, 29 anos, sem comorbidades
• DPNM: atraso motor, relato de ataxia desde as primeiras avaliações
neurológicas. Desde o primeiro ano de vida apresenta movimentos
involuntários com a cabeça. Cognitivo preservado.
• Filho único, sem casos semelhantes, sem consanguinidade.
• Ao exame: ataxia, apraxia oculomotora (movimentos cefálicos
correspondem a apraxia, sem coreia, distonia ou tic), sem neuropatia,
sem telangiectasias.
• https://www.youtube.com/watch?v=mG1lK1KdX24
 Friedreich Apraxia
e Afins Oculomotora

Outras Ataxias
Ataxias Espásticas
Com Dicas

Outas Ataxias
Sem Dicas
 Ataxia-Telangiectasia
• Início 2-3 anos
• AFP elevada
• Redução de IgA e IgE
(infecções de repetição)
• Dist. Movimento

AOA1 AOA2
• Início 7 anos • Início 8-25 anos
• Albumina baixa • AFP elevada
• Colesterol elevado • Neuropatia
• Neuropatia axonal SM
• Dist. Movimento
Joubert
Dandy-Walker: extensa dilatação cística na fossa posterior, hipoplasia do vérmix, maioria é esporádica, mas pode ser
dominante ou ligado ao X
Outas Malformações
Levando a Ataxia Congênita
Uner Tan
Syndrome
 6
• 18 anos, feminino, previamente hígido
• Desde os 16 anos apresenta episódios súbitos de descoordenação
com movimentos bruscos e astasia com duração média de 2h. 3
episódios/mês.
• Antecedentes familiares:
• Pais não cossanguíneos
• Mãe com quadros súbitos semelhantes, hoje com 42 anos apresenta marcha
com base alargada e nistagmo às miradas e downbeat
• Terceira filha de uma prole de três, irmão 22 anos apresenta os mesmos
sintomas desde os 15 anos. Irmã 20 anos assintomática.
• Ao Exame:
• Nistagmo às miradas, nistagmo downbeat.
• Leve tremor de intenção, eudiadococinético.
• Marcha atípica, não realiza marcha em tandem.
• Reflexos G2, força normal, sensibilidade normal.
1. Ataxia
2. Outros Comemorativos?
• Pancerebelar? Lobar? Central? Sensitiva? Arreflexia Vestibular?
3. Aguda x Subaguda x Crônica
4. Hereditário x Esporádico

Autossômica Dominante Degenerativas

Autossômica Recessiva Adquiridas
Ligada ao X
Mitocondrial
Congênita
Episódica
 EA1 EA2
Idade de Início Primeira Infância Adolescência
Padrão de Herança AD / de novo AD / de novo
Gene / Canal / Mecanismo KCNA1 / Kv1.1 / missense w LoF CACNA1A / Cav2.1 / variável (nonsense,
missense, deleções ou duplicações grandes)

Duração do Episódio Segundos a Minutos Horas

Manifestação do Episódio Ataxia apendicular, axial, disartria
Interictal Mioquimias / Neuromiotonia
Sintomas cerebelares em 20%
Tratamento (1ª Linha) CBZ
Tratamento (opções) PHT, VPA, acetazolamida
=, + nistagmo, + vertigem, +desvio tônico do
olhar para cima
Nistagmo (às miradas, downbeat, rebound)
Ataxia Progressiva
Acetazolamida (250-1.000mg/dia)
Aminopiridina, LVT
 EA1 EA2
Idade de Início Primeira Infância Adolescência
Padrão de Herança AD / de novo AD / de novo
Gene / Canal / Mecanismo KCNA1 / Kv1.1 / missense w LoF CACNA1A / Cav2.1 / variável (nonsense,
missense, deleções ou duplicações grandes)

Duração do Episódio Segundos a Minutos Horas

Manifestação do Episódio Ataxia apendicular, axial, disartria
Interictal Mioquimias / Neuromiotonia
Sintomas cerebelares em 20%
Tratamento (1ª Linha) CBZ
Tratamento (opções) PHT, VPA, acetazolamida
=, + nistagmo, + vertigem, +desvio tônico do
olhar para cima
Nistagmo (às miradas, downbeat, rebound)
Ataxia Progressiva
Acetazolamida (250-1.000mg/dia)
Aminopiridina, LVT