Revisão Do PPT de Finseth

1
Neuro Finseth revisão

Revisão Rápida
Diane Chen
2
• H1. Um M de 23 anos chega ao pronto-socorro depois que ele
se desenvolve repentinamente
a pior dor de cabeça de sua vida. Ele afirma que teve uma
breve, mas terrível dor de cabeça há cerca de uma semana,
enquanto fazia alguns trabalhos no quintal.
• O que é? Hemorragia subaracnóidea
• Como é diagnosticado? TC sem contraste.
• Tratamento? Angiografia para localização do aneurisma

Nimodipina para prevenir vasoespasmo cerebral
3
Consulta neurocirúrgica (risco de ressangramento mais alto
nas próximas 24 horas)
• H2. Um 23 yo M chega ao pronto-socorro depois que ele de

repente se desenvolveu
a pior dor de cabeça de sua vida. Ele afirma que teve uma
terrível dor de cabeça há cerca de uma semana, enquanto fazia
alguns trabalhos no quintal. A tomografia computadorizada (TC)
da cabeça é negativa.
• O que é?
Hemorragia subaracnóidea (10% perdida na TC)
• Próximo passo?
4
LP – xantocromia
• Tratamento?
Angiografia para localização do aneurisma Nimodipina
para prevenir vasoespasmo cerebral Consulta
neurocirúrgica (maior risco de ressangramento nas próximas 24
horas)
• H3. Mulher de 75 anos chega ao pronto-socorro com dor à

direita
templo. Ela também se queixa de algumas artrites nos ombros e
quadris no último ano. Seu couro cabeludo é sensível ao toque.
Estudos laboratoriais mostram uma anemia microcítica leve e
VHS acentuadamente elevada.
5
• O que é?
Arterite temporal (polimialgia reumática a/w)
• Próximo passo? Altas doses de esteroides para prevenir a oclusão

vascular e
cegueira em ambos os olhos
• Teste diagnóstico?
VHS elevada + biópsia da artéria temporal
6
• H4. Um 27 yo M vem com dor unilateral no pescoço direito e na
face.
O paciente tem dificuldade para falar com você e tem
dificuldade para encontrar palavras. O amigo relata que eles
estavam jogando tênis no início do dia, e ele foi atingido no
pescoço com uma bola de tênis. Tinha terminado o jogo sem se
queixar muito, mas depois queixava-se de dores. No exame,
você percebe que o paciente tem ptose e uma pupila contraída
à direita.
• O que é?
Dissecção carotídea -> Síndrome de Horner,
acidente vascular cerebral isquêmico
7
Angio-RM / TC
• Tratamento? Anticoagulação vs terapia antiplaquetária

8
• H5. Um paciente com enxaqueca de 45 anos apresenta uma
doença crônica diária
dor de cabeça nos últimos 3 meses. A dor de cabeça é difusa e
maçante e ocorre todos os dias. Ela afirma que tomava
analgésicos frequentes para enxaqueca e, aos poucos,
desenvolveu uma dor de cabeça diária e maçante que não
desaparece. Atualmente, ela está tomando oxicodona a cada 4-
6 horas, o que alivia apenas parcialmente sua dor de cabeça.
Sua dor a impediu de dormir bem, mas não a acordou do sono.
O exame de fundo de olho não mostra papiledema. Sem piora
noturna ou sintomas. Não há piora dos sintomas com esforço.
Sem déficits neurológicos focais ou alterações visuais.
9
Cefaleia de rebote analgésico.
• O que é?
Feito clinicamente + sem sxs de bandeira vermelha para
• Teste tumor/aumento da PIC
diagnóstico?
Cessação do uso frequente de analgésicos agudos e
transição para medicamentos sem potencial rebote
• Tratamento?
1
0 • H6. Um 45 yo M apresenta uma dor de cabeça que tem
gradualmente
piorou nos últimos dois meses. Ele descreve uma pressão como
dor que é pior pela manhã, mas persiste ao longo do dia. O
exame fundoscópico mostra papiledema.
• O que é? Massa intracraniana - piora da dor pela manhã/meio

da noite após estar em decúbito dorsal + papiledema =
↑PIC.
• Teste diagnóstico? RNM com contraste para procurar tumor.
• Tratamento?
1
1 Quimioterapia, radiação, cirurgia ou cuidados paliativos. Dexametasona
se sintomático efeito de massa Padrão multifocal
(mets) - pesquisa primária (pulmão, melanoma, mama)
1
2 • H7. Um 65 yo M apresenta-se ao hospital com dor de cabeça
para o passado
12 horas e confusão. Ele teve febre de até 103. Ao exame, o
paciente queixa-se de dor com flexão de pescoço e flexiona os
quadris ao realizar essa manobra. Não há sinais focais. Múltiplos
remendos equimóticos/petequiais estão presentes sobre o
tronco e extremidades.
• O que é?
Meningite bacteriana – N. Meningitidis
• Teste
diagnóstico? TC de crânio + PL (imagem para avaliação de hérnia)
• Tratamento
?
1
3 Abx empírico IV - ceftriaxona + vanc + ampicilina Nunca atrasar abx para
exames de imagem/PL
1
4 • H8. Um homem de 33 anos de idade apresenta-se ao PS com
uma forte cefaleia
e confusão. A cefaleia é intensa e constante e vem evoluindo
nas últimas 24 horas. Foi submáximo no início. Nega febre ou
rigidez de nuca. Os sinais vitais revelam que ele está afebril com
pulso de 120, BP 210/130. O exame revela papiledema. Estudos
laboratoriais são notáveis para creatinina de 2,3. TC e PL são
negativas.
Provavelmente diagnoHipertenso encefalopatia (diagnóstico de exclusão)

Se a ressonância magnética (+) sinal posterior,
chamado PRES (síndrome da encefalopatia
reversível posterior) – terá
1
5 cefaleia, confusão, distúrbio visual cortical;
observada no contexto de toxicidade por eclâmpsia
ou ciclosporina
↓PA aguda em 25% e diastólica em 100-110.

• Tratamento? Labetolol e nicardipina são os agentes preferidos.
1
0 • H9. Um F obeso de 25 anos apresenta uma dor de cabeça
constante para o
últimos meses. Ela relata que as dores de cabeça são piores pela
manhã. Ela também relata perda súbita da visão por 1 a 2
segundos que ocorre intermitentemente, bem como zumbido nos
ouvidos que coincide com seus batimentos cardíacos. Fundo de
olho mostra papiledema. Uma TC de crânio emergente não
mostra anormalidades.
• O que é? Pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana

idiopática)
Pode ser 2/2 uso de isotretinoína (efeito colateral clássico)
• Teste diagnóstico? TC de crânio é massa r/o ou hidrocefalia

PL com pressão de abertura elevada (>20-25) Avaliação
formal do campo visual
• Tratamento? A PL pode ser temporariamente terapêutica

Acetazolamida é terapia médica de 1ª linha Lasix, perda
2
de peso Considere fenestrações da bainha do nervo
óptico Derivações VP em casos refratários
1
1 • H10. Um paciente de 30 anos é internado por parestesias do lado
esquerdo.
Ontem, enquanto estava internada, ela fez uma ressonância
magnética, que mostrou desmielinização e punção lombar que
mostrou bandas oligoclonais. Enquanto discute com ela a
possibilidade de esclerose múltipla, ela reclama que está com
muita dor de cabeça toda vez que se levanta para usar o banheiro
desde ontem. Quando ela volta para o leito e chama a
enfermeira, a dor de cabeça é sempre melhor quando a
enfermeira chega.
• O que é?
Cefaleia pós-PL (cefaleia hipotensional intracraniana).
Teste
Geralmente um diagnóstico clínico.
diagnóstico?
A RM pode mostrar realce meníngeo difuso + flacidez das tonsilas cerebelares
• Tratamento?
Líquidos e repouso
1
Adesivo sanguíneo para fechamento de vazamentos
durais refratários.
1
2 • H11. Um F de 22 anos queixa-se de latejamento intermitente e
intenso
dores de cabeça do ano passado. Ela afirma que as dores de
cabeça são precedidas por cintilações visuais por 10 minutos e,
em seguida, a dor ocorre em todo o crânio direito. Ela afirma que
as dores de cabeça a deixam "incapacitada" e a única coisa que
ajuda é ficar deitada em um quarto escuro e silencioso pelas
próximas 5 a 10 horas.
• O que é? Enxaqueca
Diagnóstico clínico
• 1)dura 4-72 horas
Diagnóstico? 2) 2 de: unilateral, pulsátil, mod a grave, agravado pela
atividade física
3) 1 de: náusea, fotofobia ou fonofobia
• Tratamento?
AINEs
1
Triptanos (agonistas 5HT1A) - abortivos
Preventivo - ↓gatilhos (estresse, alimentos, privação de
sono), propranolol, TCAs, depakote, ou topamax.
1
3 • H12. Um 55 yo M com história de enxaqueca apresenta
uma dor de cabeça de início súbito grave nas últimas 4 horas que
não é aliviada por duas doses de medicação triptânica. Ele afirma
que essa dor de cabeça é mais difusa do que suas enxaquecas
habituais, não foi precedida por sua aura visual típica e surgiu "de
repente", ao contrário de sua dor típica de enxaqueca que evolui
para a intensidade máxima muito mais lentamente.
• O que é? Uma causa secundária de cefaleia (HAS)
• TC de crânio emergente para evidência de HAS ou acidente

Diagnóstico?
vascular cerebral
discutido anteriormente para HAS
• Tratamento?
NÃO tranquilizar ou administrar sumatriptano
1
• H13. Um homem de 35 anos queixa-se de dores de cabeça
ocasionais após o trabalho. Ele
descreve as dores de cabeça como se sua cabeça estivesse em um
"vício". Ele geralmente os recebe no final do dia de trabalho, mas
é capaz de trabalhá-los, pois são relativamente leves e duram até
depois que ele cozinhou o jantar.
• O que é?
Cefaleias do tipo tensional (faixa de pressão ao redor da
cabeça)
• Diagnóstico?
Clínico
• Tratamento?
NSAIDS do PRN ou um TCA diário
Evite gatilhos, técnicas de relaxamento
5 • H14. Um 33 yo M apresenta-se ao seu escritório no meio de um

1
severo
dor de cabeça. Ele descreve sua dor como uma sensação aguda e
aguda de facada atrás do olho direito. Ele afirma que tem tido
essas 6 dores de cabeça todos os dias no mesmo horário e eles o
acordam de sua soneca da tarde. No exame, nota-se
lacrimejamento do olho direito e queda da pálpebra direita.
• O que é? Cefaleias em salvas (15 min-3hrs, mesma hora do dia)
• Teste diagnóstico? Clínico
• Tratamento? 100% oxigênio
Sumatriptano subcutâneo pode ajudar

Profilaxia: prednisona (curta duração), verapamil (crônica)
• H15. Um homem de 60 anos queixa-se de doenças extremamente
graves, cortantes,
dor de tiro no lado direito do rosto. A dor dura apenas alguns
segundos, mas é tão dolorosa que ele tem medo de sair porque o
vento em seu rosto pode desencadeá-la.
• O que é? Tic doloreaux (neuralgia do trigêmeo) – neuropática
• Teste
Clínico
diagnóstico?
• Tratamento?
Carbamazepina
Casos refratários - bloqueio do gânglio trigeminal
(injeções ou radiação gama-faca), craniotomia
considerada para separar alça de vaso aberrante do nervo
trigêmeo.
1
7 • H16. Mecânico de automóveis do sexo masculino, 40 anos,
apresenta-se com quadro agudo
dor de cabeça, tontura e náuseas. Ele afirma que seus sintomas
progrediram gradualmente nas últimas seis horas enquanto
trabalhava na loja de automóveis. Ele afirma que muitos dos
outros mecânicos estão se sentindo da mesma forma. O exame
mostra taquicardia, taquipnéia e palidez. A oximetria de pulso lê
97%.
• O que é? Intoxicação por monóxido de carbono.
• Teste diagnóstico? Medir % carboxihemoglobina no sangue (>10%)

• Tratamento? 100% oxigênio
Oxigênio
hiperbárico
1
8 • T1. Um homem de 30 anos cai da moto sem capacete. Ele perde
consciência por aproximadamente um minuto, mas recupera a
consciência e termina seu passeio para casa. Enquanto ele está
contando para sua esposa sobre seu acidente, ele gradualmente
perde a consciência e fica inexcitável. No Ed, seu exame mostra
uma pupila esquerda fixa e dilatada na posição "para baixo e para
fora".
• O que é?
Hematoma peridural agudo (artéria meníngea média)
TC de crânio - sangramento bicôncavo (em forma de
lente)
• Tratamento?
Consulta neurocirúrgica com craniotomia de emergência
1
9 • T2. Um F de 70 anos é trazido por seu filho fora da cidade para
alterações de status. O paciente tem baixa concentração e parece
sonolento. O filho conta que a mãe sofreu um acidente de carro
semanas antes, mas parecia estar bem depois. Ele observa que
ela pareceu "fora disso" em telefonemas recentes.
• O que é? Hematoma subdural crônico (veias em ponte)
• Teste TC - sangramento em forma de crescente ao longo do

diagnóstico?
• Tratamento?
Craniotomi
crânio. a
2
0 • T3. Um homem de 50 anos está envolvido em um veículo
automotor em alta velocidade
acidente. EMS o encontra inconsciente com equimoses orbitárias
bilaterais.
• O que é? Fratura da base do crânio
• Teste diagnóstico? TC – ver fratura e qualquer sangramento intracraniano.
• Tratamento? Consulta neurocirúrgica para evacuação de qualquer

sangramento
Antibióticos IV profiláticos
2
1 • T4. Um homem de 35 anos é vítima contida de um motor de alta
velocidade
acidente de viação. Ele tem uma curta perda de consciência e
curto período de confusão, mas volta à linha de base
rapidamente, exceto que continua a ter uma forte dor de cabeça
com náuseas e vômitos associados. Uma tomografia
computadorizada é realizada, que não é notável. Ele é atendido
na clínica dias depois com dor de cabeça contínua, tontura e
fotofobia.
• O que é? Síndrome pós-concussiva
• Teste Diagnóstico clínico com exclusão de outras entidades

diagnóstico? mais graves por exame ou imagem
2
• Tratamento? Repouso
cerebral
2
2 • T5. Uma mulher de 24 anos queixa-se de dores no braço. Ela
sustentou um
Sofreu uma lesão no braço há um mês e teve uma dor latejante
relacionada a isso, mas também teve uma dor constante em
queimação no braço que não desapareceu que não respondeu a
AINEs ou opiáceos de alto nível. No exame, ela não vai deixar
você tocar no braço porque o menor toque causa uma dor
agonizante. Você nota que o braço parece diaforético,
eritematoso e inchado.
• O que é?
Síndrome da Dor Regional Complexa
• Teste
Clínico
diagnóstico?
• Tratamento? Polêmico. Bloqueio simpático pode ser considerado ou
2
anticonvulsivantes/esteroides para controle dos
sintomas.
2
3 • V1º. – Um destro de 70 anos teve 2
episódios de fraqueza do lado direito. Os episódios se resolvem
completamente após cerca de 5 minutos. Fundo de olho mostra
depósitos de colesterol na artéria retiniana esquerda.
• O que é? Ataques isquêmicos transitórios (AIT) da artéria carótida

esquerda
• Teste de diagnóstico?
Angiotomografia computadorizada, ARM, duplex
carotídeo ou angiografia
• Tratamento?
Endarterectomia carotídea (CEA) em pacientes
sintomáticos com estenose >70%.
Agentes antiplaquetários, ↓fatores de risco vascular
2
também
2
4 • V2º. – A 70 yo M fala sobre episódios repetidos em que ele
de repente sente a sala girando, sua visão fica embaçada e sua
fala fica arrastada. Ele afirma que esses episódios duram apenas
cerca de 15 minutos e depois se resolvem completamente. Nega
cefaleia associada a esses episódios.
• O que é? AIT da artéria vertebral
• Teste diagnóstico? CTA / ARM
• Tratamento? Terapia antiplaquetária, modificação do fator de risco

vascular e consideração para implante de stent se
refratário
2
5 • V3º. Um homem destro de 30 anos tem episódios transitórios de
fraqueza no braço e na perna direita. Os episódios são
rapidamente seguidos por uma forte dor de cabeça com duração
de várias horas e associada a náuseas e fotofobia. Quando você
o vê no escritório, sua força é normal.
• O que é? Enxaqueca complexa com hemiplegia
Clínico. RNM para descartar acidente vascular cerebral
• Tratamento?
Evite sumatriptanos , caso contrário, trate como
enxaqueca normal
2
6 • V4. – Um F destro de 60 anos apresenta início abrupto da
esquerda
hemiparesia lateral e dificuldade para falar. Não houve cefaleia
associada. Ela chega ao PS 30 minutos depois de perceber os
primeiros sintomas.
• O que é? Acidente
• Teste diagnóstico?vascular
TC de crânio sem contraste para hemorragia r/o
• Tratamento?
tPA < 4,5 horas de início
2
7 • V5º. Um destro de 60 anos F acorda ontem com leve lado
esquerdo
hemiparesia e leve negligência à esquerda e alguma fala
arrastada, mas sem afasia. Seus sintomas melhoraram e ela ficou
com pequenos déficits residuais. Não houve cefaleia associada.
Uma ressonância magnética do cérebro mostra um pequeno
acidente vascular cerebral isquêmico no território direito da
ACM. O duplex carotídeo mostra 80% de estenose na artéria
carótida direita.
• O que é?
Acidente vascular cerebral isquêmico de grandes vasos 2/2
• Tratamento doença da artéria carótida
?
CEA
2
Antiplateles – AAS, clopidogrel (plavix), dipiridamol
Em pacientes assintomáticos com estenose carotídea, as indicações para

CEA dependerão do grau de estenose (>60% geralmente usado),
juntamente com o risco cirúrgico (<3%) e a expectativa de vida (>5 anos)
2
8 • V6º. Um F destro de 60 anos acorda com hemiparesia do lado
esquerdo
e dificuldade para falar. Não houve cefaleia associada. Uma
ressonância magnética do cérebro mostra um acidente vascular
cerebral isquêmico completamente evoluído no território direito
da ACM. As investigações mostram fibrilação atrial.
• O que é?
Acidente vascular cerebral isquêmico de grandes vasos 2/2 doença
cardioembólica
• Tratamento?
Anticoagulação (Coumadin, dabigatrana) > antiplaquetários
Heparina IV deve ser iniciada
Outras indicações para Coumadin: FE baixa < 25%, TVP com FOP, distúrbio
de hipercoagulabilidade, aterosclerose grave do arco aórtico.
2
Outras indicações neurológicas para Coumadin: trombose venosa sinusal,
dissecção carotídea.
Nunca anticoagulação no contexto de endocardite

embólica (aneurisma micótico -> sangramento)
2
9 • V7º. –Um M destro de 70 anos de repente desenvolve uma
doença grave
dor de cabeça no lado direito da cabeça com fraqueza das
extremidades esquerdas. Nos 30 minutos seguintes, ele vomita
duas vezes e fica mais sonolento. Sua esposa oferece seu
histórico médico de hipertensão e diabetes não tratados.
• O que é? Hemorragia intraparenquimatosa (gânglios da base R)

Pacientes mais velhos: HA (subcortical), angiopatia amiloide (cortical)
Pacientes jovens: malformação vascular, outras causas
Teste
Tomogr
diagnóstico? afia
• Tratamento? PAS na década de 140-160 (vs. acidente vascular cerebral
isquêmico permite PAS 220)
Elevação da cabeça, hiperventilação, manitol para ↓ICP
Consulta de neurocirurgia (tronco cerebral comprimido,
2
hérnia)
3
0 • V8. Uma F grávida de 28 anos com 20 semanas apresenta-se ao
pré-parto
unidade após uma convulsão. Ela afirma que teve uma forte
dor de cabeça no último dia. A RM mostra infarto talâmico
bilateral na DWI.
Trombose do seio venoso
• O que é? Congestão venosa -> isquemia não em território vascular típico
(tálamo bilateral, corpo caloso
Teste diagnóstico? O Venograma de RM mostraria coágulo nos seios.
• Tratamento? Heparina IV - >

coumadin
3
1 • S1. Um menino de 7 anos é trazido pela mãe para encarar
feitiços.
Ela relata que a professora do menino reclamou que a criança
tem dificuldade de prestar atenção na escola e é notada a olhar
para o espaço com frequência. A mãe notou um episódio ontem
em que a criança não respondia a ela por alguns segundos
enquanto olhava com os olhos esvoaçantes. Ele não se
confundiu depois.
• O que é? Crises de
ausência
EEG: padrão de ponta-onda de 3 Hz
• Tratamento?
3
Etossuximida -ácido > valpróico, lamotrigina se refratária
3
2 • S2. Uma mulher de 30 anos é levada ao hospital por ela
marido após episódio de perda de consciência. Ela foi
encontrada no banheiro no chão com tremores rítmicos. No
exame, ela está confusa e com cheiro de urina. Ela gradualmente
se torna menos confusa ao longo de 30 minutos. Na ocasião, ela
afirma que não se lembra do episódio de tremor, mas lembra de
um cheiro incomum de "doce queimado" imediatamente antes
dele.
• O que é? Crise parcial com generalização secundária

Outra apresentação clássica é a "Marcha Jacksoniana"
• Teste diagnóstico? EEG e RM
• Tratamento?
3
Se EEG/RM normal: sem drogas antiepilépticas (DAEs) (33% de chance de
epilepsia após 1 evento isolado) Caso contrário, DAE
3 • S3. Uma mulher de 30 anos apresenta-lhe queixando-se de um

episódio de tremor rítmico do braço direito ontem. Ela conta
que ficou totalmente consciente durante todo o episódio, que
durou dois minutos.
• O que é? Convulsão parcial localizada em L na faixa motora

frontal
Q de localização comum
Cheiro - lobo temporal
Sintoma visual - lobo occipital Sintoma motor - lobo
frontal
3
EEG
RNM para avaliar uma causa ppt (tumor, lesão
vascular)
3
4 • S4. Um jogador de 33 anos está sendo avaliado para feitiços. Ela
já teve
feitiços incomuns onde ela de repente ficará sem resposta que
dura um minuto ou dois, olhar para fora e pegar coisas no ar
(por testemunhas, mas o paciente não se lembra do tempo
durante os eventos). Ela afirma que está confusa e sonolenta
por até uma hora depois. Ela notou alguns tapas nos lábios no
início de seu último feitiço.
• O que é? Convulsão parcial

• Teste diagnóstico? complexa
EEG + RM
• Tratamento?
3
DEAs
3
5 • S5. Homem de 70 anos com história de hipertensão arterial em
tratamento com
HCTZ é trazido por sua família. Ele estava na formatura do neto.
Era um dia quente lá fora. No final da cerimônia, o paciente
levantou-se para sair, mas de repente ficou tonto, perdeu a
consciência e caiu no chão. O filho do paciente notou alguns
breves empurrões depois que ele caiu no chão. Não houve
mordida de língua ou perda de urina. O paciente recuperou
rapidamente a consciência depois sem qualquer confusão.
• O que é?
Síncope por hipotensão ortostática
• Teste
diagnóstico? Medidas ortostáticas da PA (20/10 gota)
• Tratamento?
3
ECG se (+) HA para descartar causa cardíaca
Reidratação
Se disfunção autonômica: mangueira de compressão,
exercícios de pernas, pharm (fludrocortisona ou
midodrina)
3
6 • S6. Uma jovem de 18 anos é levada ao pronto-socorro pela mãe
imediatamente após um episódio de perda de consciência. A
menina estava em um jogo de futebol quando a amiga tropeçou
e cortou o lábio e estava sangrando bastante. A menina afirma
que se sentiu tonta e, em seguida, perdeu a consciência e caiu
no chão. Ela recuperou a consciência após alguns segundos e
não relatou confusão após o evento. A paciente relata que teve
um episódio semelhante no ano passado, enquanto estava em
uma casa mal-assombrada.
• O que é? Síncope vasovagal
• Teste diagnóstico? Diagnóstico clínico (por história)
• Tratamento?
3
Evitar gatilhos
Se não houver gatilho, dê teste de ISRS
3
7 • S7. Homem de 55 anos relata ao PS náuseas, vômitos
e dor epigástrica intensa irradiando para as costas. Um tubo NG
é colocado e o paciente é feito NPO com fluidos IV e
meperidina. Quando você vê o paciente no dia seguinte, ele
parece melhorado, mas parece levemente trêmulo. Uma hora
depois, a enfermeira liga quando encontra o paciente
inconsciente e fazendo movimentos tônico-clônicos.
• O que é? Crises de abstinência

alcoólica
• Teste
Clínico
diagnóstico?
• Tratamento?
3
Benzodiazepínicos
8 • S8. Homem de 55 anos relata ao PS náuseas, vômitos
e dor epigástrica intensa irradiando para as costas. Um tubo NG
é colocado e o paciente é feito NPO com fluidos IV e
meperidina. Quando você vê o paciente no dia seguinte, ele
parece melhorado, mas parece levemente trêmulo. No dia
seguinte, o paciente parece cada vez mais trêmulo, com uma
taquicardia leve. Ele puxou seu tubo NG e estava vendo coisas
que não estavam lá na sala. Na noite seguinte, o paciente
desenvolveu febre de 104, BP 210/120 e HR 120. Quando você
entra na sala, o paciente está obnubilado e diaforético.
• O que é? Delirium Tremen (tem instabilidade autonômica)

3
• Tratamento?
Benzodiazepínicos
• S9. Homem de 25 anos com DM tipo I é encontrado na sala
chão inconsciente e ritmicamente agitado. A paciente vinha se
sentindo suada, trêmula, ansiosa, um pouco confusa com
algumas palpitações na hora anterior.
• O que é? Crises generalizadas induzidas por hipoglicemia
• Teste diagnóstico? Glicemia por punção digital
• Tratamento?
IV dextrose
4
0 • S10. Uma mulher de 35 anos com história de convulsões
apresenta
seu consultório com queixas de aumento da frequência de
convulsões. Ela afirma que teve convulsões ocasionalmente nos
últimos cinco anos, mas agora está tendo convulsões "o tempo
todo". Seu marido alcoólatra está presente com ela e ele afirma
que eles podem durar até uma hora. Ele filmou sua última
convulsão, que a mostra no chão de olhos fechados, com os
braços balançando e a cabeça balançando de um lado para o
outro. Ela afirma que costuma ficar "fora dela" por alguns
minutos depois.
• O que é? Crises não-epilépticas psicogênicas (transtorno de

conversão)
• Teste diagnóstico? Monitorização eletroencefalográfica a longo prazo

4
Aconselhar que seus feitiços são 2/2 erro de
• Tratamento? processamento da mente de estressores que afetam a
mente subconsciente (não produzidos voluntariamente); o prognóstico pode
ser bom com reforço positivo, abordando os estressores subjacentes
1 • S11. Mulher de 25 anos com história de epilepsia refratária

começa a ter uma convulsão enquanto está no hospital. Quando
você chega, ela está 5 minutos em uma convulsão tônico-clônica
generalizada.
• O que é? Embora não esteja tecnicamente em estado de mal

epiléptico (>30 minutos),
tratado como ele dado 5 min de apreensão contínua
• Tratamento?
2 mg de ativan IV
->2ª dose + carga com 20mg/kg de fosfenitoína
->3ª dose IV ativan
-> intubação + propofol, fenobarbital (se não
4
conseguir quebrar a convulsão)
4
2 • S12. Mulher de 25 anos com história de epilepsia refratária
começa a ter uma convulsão enquanto está no hospital. Quando
você chega, ela está 5 minutos em uma convulsão tônico-clônica
generalizada. Ela recebe 2 mg de ativan IV, mas continua a
apreender pelos próximos 5 minutos. O paciente é carregado
com fosfenitoína e recebe outra dose de ativan IV. Em 15
minutos, a frequência respiratória é de 4/min.
Estado de mal epiléptico (não tecnicamente) com
• O que é? depressão respiratória induzida por BZD
Intubação + propofol, fenobarbital

• Próximo passo?
4
3 • S14. Uma mulher de 25 anos é iniciada em Depakote por recidiva
Convulsões. Ela pergunta os efeitos colaterais.
3 avisos de caixa preta:

1) Hepatotoxicidade
2) Teratogenicidade - Defeitos do Tubo Neural
3) Pancreatite com risco de vida
• S14b: efeitos secundários comuns de apreensão para:

– Lamotrigina
Síndrome de Steven Johnson
Carbamazepina (tegretol)
–
Hiponatremia, agranulocitose
– Fenitoína (dilantina)
Ataxia, alopecia, hipertrofia gengival
– Levitiracetam (keppra)
Agitação/distúrbio neuropsíquico
– Topiramato (topamax)
Pedras nos rins, desaceleração cognitiva,
4
perda de peso
4 • C1º. Um homem de 75 anos é trazido pela esposa para
"memória"
problemas", agravando-se ao longo do ano passado. Ela afirma
que assumiu o pagamento das contas depois que o marido
continuou pagando as contas de luz muitas vezes porque
esqueceu que já tinha pago. Ao ser questionado, o paciente nega
problema e brinca "só tentando ficar à frente das contas". Ela
também conta que ele se perdeu recentemente enquanto dirigia
no bairro onde moram há 40 anos. Ela observa que sentiu que
sua memória diminuiu nos últimos anos, mas está cada vez mais
severa no último ano.
• O que é? Doença de Alzheimer
(↓ 2 domínios: memória anterógrada, habilidades
visuoespaciais)
• Teste diagnóstico? Descartar causas reversíveis de demência Rastreamento

de depressão, TSH, B12, RPR RM para infarto,
hidrocefalia, lesões inflamatórias
4
• Tratamento?
Inibidores da acetilcolinesterase (donezepil) – antagonista
NMDA de1ª linha (memantina) se moderado-grave
4
5 • C2º. Um homem de 75 anos chega ao seu consultório
reclamando de
"problemas de memória". Ele afirma que não tem a nitidez que
costumava ter e cita exemplos como não conseguir responder às
perguntas dos concorrentes com tanta facilidade. Ele também
afirma que tem dificuldade em se lembrar de tantos detalhes
sobre seus clientes no trabalho. Continua a trabalhar como
banqueiro sem problemas. Seu MMSE é 30/30.
• O que é? Envelhecimento normal
• Tratamento? Garantia
(1-3% de risco anual de desenvolver demência)
4
6 • C3º. Um homem de 75 anos relata declínio progressivo na
memória para o
últimos 12 meses. Ele afirma que fica mais facilmente
desorientado, perde coisas e esquece coisas. Ele afirma que
costuma repetir perguntas e e-mails porque esquece que já os
fez ou escreveu, respectivamente. Ele também afirma que já teve
problemas para reconhecer o próprio carro algumas vezes no
estacionamento. Ele ainda é capaz de ter um bom desempenho
no trabalho e a triagem das AVDs mostra que ele é
completamente independente. O MMSE é 27/30, perdendo 2
pontos no recall atrasado e 1 ponto na data de hoje. A
investigação laboratorial não é digna de nota. A ressonância
magnética mostra atrofia cortical compatível com a idade.
• O que é? Comprometimento cognitivo leve.

(↓1 domínio cognitivo, ainda funcional)
•
Tratamento?
4
• Teste diagnóstico? Clínica, muitas vezes com testes cognitivos.
Observação
5-16% de risco anual de progredir para dementi
7 • C4º. Paciente do sexo feminino, 85 anos, procedente de uma

instituição asilar com
O Alzheimer está no seu consultório. Quais seriam as
características clínicas observadas no Alzheimer em estágio
avançado?
↓Capacidade de realizar atividades diárias típicas
Alzheimer precoce: ↓queixas de memória, dificuldades para encontrar

palavras, visuoespaciais
Alzheimer em estágio avançado: apraxia, alucinações, delírios, distúrbios do

sono, agressividade ou paranoia.
4
8 • C5º. Uma mulher de 80 anos com Doença de Alzheimer é
encaminhada para o
ED de sua casa de repouso para diminuir o estado mental. O
paciente tem doença de Alzheimer moderada que é tratada em
doses estáveis de donepezil e memantina. Uma enfermeira havia
notado que a paciente parecia mais sonolenta e estava
murmurando para si mesma há 2 dias, mas quando ela voltou no
final daquela tarde, a paciente parecia estar melhor. No entanto,
hoje ela mais uma vez aparece sonolenta e confusa. Uma TC de
crânio na PS mostra atrofia cortical difusa.
• O que é? Delírio
• Próximo UA, CBC, BMP para procurar causas de delírio

passo?
4
9 • C6º. Um homem de 65 anos com história de DAC, hiperlipidemia
e HA é
trazido ao seu consultório por sua esposa por "problemas de
memória". A esposa afirma que o marido de repente começou a
ter problemas com a memória dele há 3 anos e ela cuidou da
maioria de suas finanças desde então. Sua memória só piorou
recentemente na terça-feira da semana passada e ele agora tem
algumas palavras arrastadas. Ao exame, o paciente apresenta
fraqueza do lado direito, elevação irregular do palato e um
babinski ascendente à direita.
• O que é? Demência Multi-infarto. (déficits escalonais ↓focais)

4
• Teste diagnóstico? RM - múltiplos infartos
• Tratamento? Inibidores da colinesterase - função cognitiva

Controle dos fatores de risco vascular
5
0 • C7º. Homem de 59 anos é trazido pela esposa por "estranho
comportamento". Ela afirma que o paciente teve uma mudança
gradual em sua personalidade e é muito mais propenso a gritar e
ficar chateado. Ela também observa que ele costuma colocar
objetos na boca, como se estivesse examinando-os com a boca.
No exame, sua memória e habilidades visuoespaciais estão
intactas.
• O que é? Demência frontotemporal
• Teste RM – atrofia frontotemporal

diagnóstico?
• Tratamento? Medicamentos psiquiátricos de suporte, conforme
necessário.
5
1 • C8º. Um homem de 78 anos tem alucinações visuais há
nos últimos dois anos. Sua esposa afirma que ele tem dias bons e
dias ruins com confusão significativa em certos dias. Ela também
observa que ele caiu várias vezes ultimamente. Ela também
acordou e encontrou o marido fora da cama andando pela casa,
mas parece ainda estar dormindo. O exame físico mostra
bradicinesia leve e tremor de repouso das mãos bilateralmente.
• O que é? Demência com Corpos de Lewy (DLB)

Distúrbios do comportamento do sono REM
• Teste diagnóstico? Clínico.

L-dopa pode ppt alucinações visuais
• Tratamento? Inibidores da anticolinesterásica –1ª linha

Titulação cuidadosa de L-dopa
Evitar antipsicóticos típicos (sedação, SNM)
5
2 • C8º. C9º. Homem de 78 anos com história de Parkinson há 10
anos
A doença se apresenta com alucinações visuais. Sua esposa
afirma que ele tem dias bons e dias ruins com confusão
significativa em certos dias. Ela também observa que ele caiu
várias vezes recentemente, e sua terapia com levodopa diminuiu
gradualmente em eficácia nos últimos anos. O exame mostra
fácies mascarada, bradicinesia e tremor de repouso na mão
direita.
O que é? Demência da doença de Parkinson (TID)

(Comprometimento cognitivo > 1 ano após o início do sxs
motor)
5
3 • C10. Uma mulher de 38 anos é encaminhada para demência.
Sobre
Nos últimos quatro meses, ela teve confusão crescente,
dificuldade de memória, incoordenação da marcha e tem
frequentes empurrões rápidos de seus membros, especialmente
quando assustada.
• O que é? Doença de Creutzfeldt-Jakob (mioclonia de

sobressalto)
• Teste diagnóstico? EEG – descargas periódicas generalizadas de 1 Hz no

LCR podem mostrar proteína 14-3-3.
• A doença é fatal, tipicamente dentro de 1 ano após o

Prognóstico?
início.
5
4 • C11. Paciente do sexo feminino, 73 anos, apresenta-se em
decorrência de quedas recentes. Ela tem
apresentaram marcha lenta nos últimos meses, que piorou
recentemente resultando em quedas. Ao ser questionada, o
marido relata que ela tem tido dificuldade para realizar tarefas
rotineiras em casa, como pagar contas ou lembrar de desligar o
fogão e perda acidental de urina.
• O que é? Hidrocefalia de pressão normal
• Teste
TC ou RNM
diagnóstico? LP de alto volume com um pré & pós marcha
ssessment
• Prognóstico?
Procedimento de derivação ventricular
5
• C12. Um homem de 55 anos é levado ao PS após ser encontrado
em
a rua confusa. A polícia relata que o paciente tem dificuldade
para andar em linha reta. O paciente relata que está bem, mas
"precisa de uma bebida" porque está "vendo o dobro" quando
olha para a direita ou para a esquerda. Ao exame, o paciente
apresenta paralisia lateral do reto lateral.
• O que é? Encefalopatia de Wernicke
• Próximo Tiamina IV (esp antes da glicose)

passo?
6 • C13º. Uma mulher de 55 anos relata que sua "memória fede"
para o
mês passado. Ela afirma que está tendo problemas no trabalho
porque não consegue se lembrar de quais tarefas tem que
realizar e tem dificuldade de concentração enquanto está lá. Ela
está constantemente esquecendo onde colocou itens, como suas
chaves, etc. Ela sente que pode ser devido à sua recente
dificuldade para dormir e afirma que está tão estressada com
tudo isso que "não consegue comer nada" e não tem energia. No
MEEM, ela marcou 29/30, perdendo apenas um ponto em um
dos três itens de recall. Seu afeto é plano.
• O que é?
"Pseudodemência" da depressão.
Próximo
passo?
5
Tratar a depressão com ISRS + psicoterapia
5
7 • C14. Uma mulher de 55 anos relata que sua "memória fede" para
o
últimos dois meses. Ela afirma que está tendo problemas no
trabalho porque não consegue se lembrar de quais tarefas tem
que realizar e tem dificuldade de concentração enquanto está lá.
Relata também sonolência e fadiga fácil. Ela ganhou 15 quilos nos
últimos dois meses e diz que está constipada.
• O que é? Hipotiroidismo
• Próximo TSH + T4 livre

passo?
5
8 • C15. Um homem de 68 anos está internado há um dia
após uma parada sem pulso com duração de 30 minutos. Você é
solicitado a avaliar o paciente neurologicamente. No exame, o
paciente está no ventilador e não respira sobre o respiro. Não
responde à voz ou atrito esternal, pupila, oculocefálica com prova
calórica fria, respostas corneanas e vômitos ausentes, e o
paciente apresenta reflexos ausentes bilateralmente nos
membros superiores e inferiores.
• O que é?
Morte encefálica 2/2 hipóxia-isquemia
1) falta de resposta (coma)
5
2) morte do tronco cerebral – ↓ reflexos, respiração
espontânea
3) em ajuste de temperatura normal, eletrólitos, O2
9 • Um homem de 68 anos está internado há 3 dias

após uma parada sem pulso com duração de 10 minutos. Você é
solicitado a avaliar o paciente neurologicamente. Ao exame, o
paciente foi desmamado do respiradouro e está respirando
espontaneamente. Ele não responde à voz ou ao atrito esternal.
Os alunos são lentos, mas reativos. Oculocefálicos e corneanos
são minimamente reativos e respostas de vômito estão
presentes, e o paciente tem reflexos 2+ bilateralmente em seus
membros superiores e inferiores.
5
• O que é? Coma
(+) drive respiratório, reflexos do CN vs. morte encefálica
6
0 • C17. Um homem de 68 anos está internado em uma unidade de
cuidados ampliados há
nas últimas 5 semanas após uma parada sem pulso com duração
de 10 minutos. Você é solicitado a avaliar o paciente
neurologicamente. Ao exame, o paciente foi desmamado do
respiradouro e está respirando espontaneamente. Ele não
responde a estímulos vocais ou táteis. Ele abre os olhos
espontaneamente pela manhã, aparece acordado durante o dia e
fecha os olhos à noite. Ele não pode seguir nenhum comando ou
interagir com seu ambiente de forma significativa. Respostas
pupilares, oculocefálicas, corneanas e de vômito estão presentes,
e o paciente apresenta reflexos 2+ bilateralmente nos membros
superiores e inferiores.
• O que é?
6
Estado Vegetativo Persistente
(+) Ciclos sono-vigília (vs. coma)
Nenhuma resposta observável, repetível e significativa ao
ambiente
6
1 • E1. Um homem de 18 anos relata ao seu centro de saúde
universitário com
queixas de 8 horas de febre, cefaleia e rigidez de nuca. Ele treme
de dor quando seu quadril está flexionado e joelho estendido. O
exame mostra manchas vermelhas/arroxeadas elevadas em seu
tronco.
• O que é?
Meningite bacteriana (N. meningitidis)
• Teste
TC de crânio
diagnóstico? -> PL
• Tratamento?
Empiric IV abx – ceftriaxona, vanc (+ampicilina para
idosos para Listeria)
6
2 • E2º. Um homem de 30 anos relata ao pronto-socorro queixa de
febre,
dor de cabeça e rigidez de nuca. Ele treme de dor quando seu
quadril está flexionado e joelho estendido. Não há déficits focais.
A PL mostra glicose normal, pleocitose linfocítica e coloração de
Gram negativa.
• O que é? Meningite viral

(asséptica).
• Teste PCR para HSV, enterovírus, Nilo
diagnóstico? Ocidental
• Tratamento
HSV – aciclovir
? Outros – apoio
3 • E3º. Um homem de 30 anos relata ao pronto-socorro queixa de
febre,
6
dor de cabeça e rigidez de nuca. Ele estava confuso e letárgico
quando a ambulância chegou e teve uma convulsão enquanto
estava na ambulância. O exame é negativo para sinais
meníngeos. A RM mostra anormalidades nos lobos temporais
bilaterais. A PL mostra glicose normal, pleocitose linfocítica e
coloração de Gram negativa.
• O que é?
Encefalite por HSV
(Encefalite pura pode não ter qualquer irritação meníngea
sxs)
• E4º. Mulher de 70 anos com história de troca valvar aórtica
e relatos recentes de procedimentos odontológicos com queixas
de febre, dor de cabeça e dificuldade para expressar seus
pensamentos. O exame revela papiledema. A TC mostra lesão
com realce anelar no lobo frontal esquerdo.
• O que é? Abscesso
cerebral
• Teste diagnóstico? Aspiração ou hemoculturas
• Tratamento? Abx IV + aspiração guiada por TC/neurocirurgia

5 • E5º. Um idoso de 45 anos com HIV de longa data relata à sua
6
clínica por
esquecimento. Ele afirma que teve uma pneumonia recente
tratada com SMX-TMP, mas não está em uso de antirretrovirais
devido ao custo e à dificuldade de adesão. Ele afirma que aos
poucos foi ficando mais esquecido e teve dificuldade de
concentração no último ano. No exame, o paciente demora para
processar suas perguntas e responder. Uma ressonância
magnética mostra atrofia difusa leve com sulcos e ventrículos
proeminentes.
• O que é? Demência associada ao HIV (HAD)

6
• Teste diagnóstico? RNM - descartar patologia focal, infecção oportunista
Atrofia difusa característica como acima.
• Tratamento? HAART
6
6 • E6º. Paciente de 35 anos com HIV relata doença progressiva à
direita
hemiparesia na última semana. Ele relata uma convulsão, que o
levou a procurar o pronto-socorro. Ele parece confuso e
letárgico. CD4 é 50. Uma ressonância magnética mostra
múltiplas lesões com realce em anel.
• O que é? Toxoplasmose cerebral
• Como diagnosticá-lo?
Apresentação clínica com (+) IgG e exames de
imagem.
• Tratamento?
6
Pirimetamina-sulfadiazina x 6 semanas
6
direita
hemiparesia e arrastamento de seu discurso nos últimos meses.
CD4 é 50. Uma ressonância magnética mostra doença da
substância branca subcortical subcortical esquerda sem efeito
de massa.
• O que é? Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
• Teste diagnóstico? A PCR do vírus JC do LCR é 80% sensível.

6
• Tratamento? HAART terapia

6
direita
hemiparesia nos últimos meses e queixas de cefaleias matinais.
A ressonância magnética mostra uma única lesão periventricular
com realce. O LCR é positivo para EBV.
• O que é? CNS Lymphoma
• Teste diagnóstico? O EBV no LCR é relativamente específico
• Tratamento? HAART, esteroides e radiação + quimioterapia
9 • E9. Paciente de 35 anos com HIV relata cefaleias difusas no

passado
6
poucos meses. Ele também relata dormência no lado direito do
rosto. CD4 é 50. Uma ressonância magnética mostra realce da
base do cérebro. O LCR revela ↓glicose, ↑proteína e pleocitose
mononuclear.
• O que é? TB ou meningite fúngica

TB - sem-teto, imigrante, história prévia Cryptococcus -
excrementos de solo/pombo Histo - Ohio/Mississippi,
excrementos de pássaros/morcegos Coccidiomicose -
sudoeste dos EUA
• Teste diagnóstico? Crypto - mancha de tinta indiana ou antígeno cripto

TB - Achados de PPD ou +Radiografia torácica
Candida - levedura brotante e pseudo-hifas
• Tratamento?
Fungos - anfotericina lipossomal TB – RIPE
• E10. Um homem de 35 anos de Connecticut apresenta
dor de cabeça, paralisia facial bilateral e também relata
dormência nos pés. Ele observa que desenvolveu uma erupção
cutânea circular e crescente que havia desaparecido há um mês.
• O que é? Doença de Lyme, que tem manifestações

neurológicas:
Meningite, encefalopatia
Radiculopatia, neuropatia, paralisia de Bell
Bell bilateral = doença de Lyme ou sarcoidose
Anticorpos séricos de Lyme e estudos do LCR
• Tratamento? Ceftriaxona IV por envolvimento do SNC (doxiciclina

7
oral - paralisia de Bell isolada apenas)
7
1 • E11. Uma "varredura de chaminé" de 40 anos apresenta
confusão e alucinações. Ele está babando. Você oferece água
para ele e quando ele bebe, ele tosse e geme de dor. Sua esposa
afirma que ele se queixou de dor e formigamento na última
semana em um local em sua perna onde foi mordido por um
morcego 1 mês antes.
Encefalite rábica
• O que é? "hidrofobia" - contração dolorosa dos músculos laríngeos,
faríngeos e diafragmáticos em resposta à deglutição de líquidos
Quase universalmente
•
fatal
2 •Prognóstico?
E12. Uma menina de 12 anos é mordida por um cachorro
selvagem. Seus pais trazem
ela para o pronto-socorro. Ela não apresenta sintomas, exceto
7
dor no local da ferida. Ela nunca foi vacinada contra a raiva.
• Próximo passo?
Se o cão foi capturado, monitore-o para sinais de raiva Caso
contrário, dê profilaxia pós-exposição (Ig)
Previamente vacinados -> 2 doses de reforço nos dias 0 e 3

7
3 • E13. Mulher de 55 anos com DM tipo II mal controlada
Apresenta-se com inchaço facial. Ela está com sinusite há uma
semana. Horas atrás, ela desenvolveu agudamente o início de
inchaço doloroso do olho direito, diplopia e dormência na parte
superior do rosto direito. A glicose sérica é de 400.
• O que é? Síndrome do seio cavernoso por mucormicose
• Próximo TC para avaliar o envolvimento de

passo? partes moles
• Tratamento?
Desbridamento cirúrgico +
biópsia Anfotericina
lipossomal
7
4 • E14. Uma ex-profissional do sexo comercial de 65 anos
apresenta-se devido a
dificuldade para caminhar. Afirma que teve dificuldade
progressiva para deambular por vários anos. Ao exame, ela tem
uma marcha atáxica de base larga com tapa proeminente. A
propriocepção no dedão do pé está ausente bilateralmente. O
joelho e o tornozelo parecem hipertrofiados com crepitação
significativa, mas a paciente não apresenta queixas de dor. Suas
pupilas são pequenas e irregulares e reagem à acomodação, mas
não à luz.
• O que é? Tabes dorsalis da neurossífilis em estágio avançado
• Teste diagnóstico? VDRL do LCR (+)
• Tratamento?
IV Penicilina G
7
Se alérgico, dessensibilizar e tratar com penicilina (Para
qualquer outra forma de sífilis, doxiciclina ou tetraciclina)
7
5 • E15. Um homem de 21 anos apresenta-se ao PS após uma
convulsão.
A convulsão teria começado com contrações nos braços,
seguidas de convulsões e perda de consciência. Há também
alguns meses de história de dores de cabeça. O homem relata que
estava trabalhando na América Latina no ano passado
trabalhando em uma fazenda orgânica. A RM mostra múltiplas
lesões císticas com escólex visível no interior dos cistos.
• O que é? Neurocisticercose
• Teste diagnóstico? Clínica + neuroimagem + testes de anticorpos séricos

A presença de escólex ou biópsia pode confirmar dx
• Tratamento? Albendazol e praziquantel

Antiepilépticos para prevenção de crises
7
6 • NO1. Uma mulher afro-americana de 55 anos apresenta com
início súbito de dor intensa no olho direito. Ela relata ter visto
halos ao redor de luzes. O olho parece vermelho. É meio dilatado
e não reage à luz.
• O que é? Glaucoma agudo de ângulo fechado

A pupila é classicamente meio dilatada e fixa
• Teste diagnóstico? Olar tonometry
• Tratamento? Estat acetazolamida e betabloqueador para ↓↵PIO.

Pilocarpina para contrair pupila
Consulte oftalmologia com urgência
7 • NO2. Mulher de 60 anos, diabética, com diplopia. Em

Ao exame, há ptose palpebral direita e desvio do olho direito
ínfero-lateralmente. Ambas as pupilas são reativas à luz.
7
• O que é? Paralisia isquêmica CN3 2/2 diabetes
Ponto chave: poupa a pupila
• Tratamento? A paralisia provavelmente se resolverá com o tempo. Manejo

médico do diabetes e outros fatores de risco vascular.
7
8 • NO3. Mulher de 60 anos, diabética, com diplopia. Em
Ao exame, há ptose palpebral direita e desvio do olho direito
ínfero-lateralmente. Sua pupila direita está dilatada e não
reativa.
Aneurisma compressivo da paralisia CN3 2/2 na artéria
• O que é? Pcomm
Angiografia - clipagem ou enrolamento

• Próximo neurocirúrgico >
passo?
7
9 • NO4. Paciente do sexo feminino, 60 anos, diabética, com grande
agressividade à direita
acidente vascular cerebral isquêmico da ACM causando fraqueza
e negligência do lado esquerdo. No dia 3 de internação você a
examina e ela ficou sonolenta com estado mental alterado. Ao
exame, o paciente está letárgico e a ECGl é 6. Há ptose palpebral
direita e desvio do olho direito ínfero-lateralmente. A pupila
direita está dilatada e nãoreage.
• O que é? Hérnia uncal com paralisia CN3 compressiva.

AVC da larva -edema > -> maximiza 3-5 dias após o insulto
• Próximo Manitol, intubação e hiperventilação

passo? Consulta neurocirúrgica para possível craniotomia
(Esteroides eficazes apenas para edema vasogênico, ou
7
seja, no tumor)
• NO5. Uma mulher de 60 anos com diabetes queixa-se de visão
dupla, mais proeminente quando olha para baixo. No exame, a
diplopia é aliviada ao cobrir um olho e você percebe que ela
inclina preferencialmente a cabeça para o lado.
• O que é? Paralisia do nervo troclear (CN4) 2/2 DM (também pode

ser trauma) Inclinação do paciente para o lado contralateral
• Próximo Tranquilizar e aguardar recuperação
passo?
8
1 • NO6. Mulher de 60 anos com diabetes queixa-se de duplo
visão, mais proeminente quando se olha para a direita. No
exame, a diplopia é aliviada ao cobrir um olho e você percebe
que ela não pode abduzir totalmente o olho direito.
• O que é?
Paralisia CN6
8
2 • NO7. Mulher de 65 anos com história tabágica de 40 maços-ano
apresenta dor no ombro direito. Você nota anisocoria. A pupila é
menor à direita e a diferença de tamanho é maior quando o
paciente está no escuro. Há ptose à direita. Os movimentos
oculares estão cheios. A radiografia de tórax revela uma
opacidade bem definida no ápice do pulmão direito.
• O que é? Síndrome de Horner 2/2 tumor pancoast

↑Anisocoria na escuridão = ↓resposta simpática dilatadora normal
• Próximo
passo? TC de tórax e consulta oncológica.
8
3 • NO8. Uma mulher de 30 anos se apresenta em seu escritório. No
exame, olho
os movimentos são cheios e nenhuma ptose ou diplopia são
observadas. Suas pupilas são levemente assimétricas. A
assimetria aumenta com a luz brilhante. Sua pupila direita se
contrai minimamente à luz brilhante. Quando apresentado a um
estímulo próximo, a pupila direita contrai-se totalmente, mas é
mais lenta que a esquerda para se redilatar quando o estímulo
próximo é removido. Os reflexos dos membros inferiores estão
ausentes.
• O que é? Síndrome de Adie, uma disautonomia benigna em pupilas jovens e

saudáveis F 1) tônicos
2) reflexos fracos/ausentes dos membros inferiores O paciente
tem ↑anisocoria em luz brilhante = ↓parassínpa Pupila lenta para se
redilatar após acomodação = pupila tônica
• Próximo passo?
8
Nenhum tratamento necessário
Dissociação bilateral luz-perto = Pupilas de Argyll Robertson

8
4 • NO9. Mulher de 35 anos com história pregressa de direito
transitório
fraqueza lateral apresenta-se para visão embaçada. No exame, o
paciente ao olhar lateralmente para ambos os lados e você
percebe que o paciente não pode aduzir nenhum dos olhos além
• O que é? da linha média.
• Próximo Oftalmoplegia (EM) internuclear bilateral Lesão no fascículo

passo? longitudinal medial
RNM para suspeita de esclerose múltipla

8
5 • NO10. Um menino de 7 anos é trazido por sua mãe por estranho
comportamento. No exame, seus olhos são desviados para
baixo, ele não pode olhar para cima e seus olhos se acomodam,
mas não reagem. A TC revela um tumor pineal.
• O que é? Síndrome de Parinaud

(criança pequena com fontanelas salientes e sinal de "sol poente")
Próximo RESSONÂNCIA
passo? Avaliação cirúrgica
8
6 • NO11. Um homem destro de 70 anos tem um episódio transitório
de
"visão embaçada". Ele relata que sua visão ficou preta em seu
olho direito por 10 minutos. O episódio foi completamente
resolvido. Fundo de olho mostra depósitos de colesterol na artéria
retiniana direita.
• O que é?
Amaurose fugax 2/2 ateroembolus
• Próximo
Imagem da artéria carótida
passo?
• Tratamento?
Endarterectomia carotídea b/c ele é sintomático
Agentes antiplaquetários
8
7 • NO12. Mulher de 35 anos com história remota de transientes
fraqueza do lado direito se apresenta para dor no olho direito,
pior com o movimento dos olhos. No exame, a paciente tem
visão total no olho esquerdo, mas relata embaçamento em todos
os campos visuais do olho direito. Ao alternar rapidamente seu
penlight de olho para olho, você nota que o olho direito se
dilatará ligeiramente quando você mudar do olho esquerdo para
o direito. O paciente tem dificuldade em discriminar as cores
vermelhas.
• O que é? Defeito pupilar aferente, neurite óptica provável EM
• Próximo passo? RNM para suspeita de EM
• Tratamento??
8
Alta dose de esteroides IV
Evite esteroides orais - afetam negativamente a visão a
longo prazo
8
8 • NO13. Homem de 35 anos se apresenta ao pronto-socorro após
veículo automotor
colisão. O paciente relata que o carro "veio do nada" e o atingiu
do lado do passageiro quando ele saía da garagem. No exame
físico nota-se que o paciente tem visão periférica ruim
bilateralmente, embora ele afirme "enxergar bem". Revisão de
sistemas revela galactorreia e hipogonadismo.
• O que é? Prolactinoma
Próximo RNM para confirmar uma massa selar

passo?
• NO14. Um idoso de 70 anos com histórico de IM e AIT tem um
teste de campo visual anormal. Você visualiza o laudo, que
mostra déficits no quadrante temporal superior do olho esquerdo
e no quadrante nasal superior do olho direito.
• O que é? Quadrantanopsia superior esquerda

Acidente vascular cerebral na alça de Meyer direita (radiações
ópticas do lobo temporal)
9
0 • NO15. Um homem de 65 anos apresenta erupção cutânea facial.
A erupção foi
precedida de dor na testa direita e nariz em um dia. Há agora
várias vesículas sobre sua testa direita e na ponta de seu nariz.
• O que é? Herpes Zoster Oftálmico
Apenas diagnóstico clínico
Se atípico – esfregaço de Tzanck, cultura/PCR de fluido
Exame de lâmpada de fenda!
Consulte ofht para exame de córnea com coloração de
flurosceína
• Próximo passo?
Antivirais orais
9
1 • Nº 16. Mulher de 55 anos apresenta-se para um olho de rotina
exame. Ela não tem queixas. Sua tonometria mostra pressão
intraocular é de 26 OD, 29 OS. O exame fundoscópico mostra
uma relação escavação-disco de 0,4 OD, 0,8 OS com entalhe
inferior. O teste de campo visual é realizado mostrando perda da
visão periférica em ambos os olhos. O olho esquerdo apresenta
perda mais acentuada nos campos superior e nasal.
• O que é? Glaucoma primário de ângulo aberto
• Tratamento Betabloqueadores tópicos

? Inibidores da anidrase carbônica α-2-agonistas
Análogos das prostaglandinas
9
2 • M1. Um homem de 30 anos apresenta queixa de tremor. Ele
afirma que tem tido cada vez mais dificuldade para beber de um
copo e percebe o tremor especialmente enquanto segura um
jornal pela manhã. Seu pai teve o mesmo problema e seu pai
também tem um tremor na cabeça. O paciente começou a usar
seu "truque do pai" de beber álcool, o que elimina seu tremor
temporariamente.
• O que é? Tremor essencial

benigno
• Teste Clínica baseada em tremor de ação progressiva típico e
acenar com a cabeça, respondendo temporariamente
diagnóstico?
ao álcool. 50% têm histórico familiar.
Betabloqueadores (propranolol) ou primidona

• Tratament
o?
9
3 • M2. Mulher de 65 anos apresenta tremor. Começou
gradualmente ao longo de anos em sua mão esquerda e,
eventualmente, começou em sua mão direita também. Ocorre em
repouso. O exame mostra expressão facial limitada, diminuição do
piscar dos olhos, rigidez da roda dentada e passada curta com
diminuição do balanço do braço durante a marcha. Ela tem
dificuldade em manter o equilíbrio quando puxada para trás. A
ressonância magnética não é digna de nota.
• O que é? Doença de Parkinson

"ARMADILHA" – tremor, rigidez, acinesia, instabilidade postural
• Patologia? ↵neurônios dopaminérgicos na substância negra +
• Tratamento?
9
corpos de Lewy (proteína alfa-sinucleína)
Levadopa/carbidopa ou um agonista dopaminérgico.

9
4 • M3. Mulher de 65 anos apresenta tremor. Ela foi
recentemente internado por vômitos recorrentes e diagnosticado
com gastroparesia diabética. Ela está sob medicação desde a alta.
Logo após a alta, desenvolveu tremor de repouso em ambas as
mãos. Ela também é lenta em seus movimentos e mostra
diminuição da expressão facial e piscar os olhos.
• O que é? parkinsonismo induzido por drogas a partir de

metoclopramida Também causada por neurolépticos
(haldol é clássico)
Tratamento
Parar? metoclopramida
Considere a adição de medicação anticolinérgica
9
5 • M4. Um homem de 50 anos apresenta um tremor de repouso
para o passado
ano. Sua esposa observa que ele diminuiu a expressão facial e
diminuiu a marcha por esse período de tempo. Recentemente, a
paciente começou a sentir tontura ao ficar de pé e chegou a
"desmaiar" algumas vezes. O paciente também se queixa de
impotência há um ano e paroxismos de sudorese intensa e rubor
da pele. Ele também tem incoordenação andando. Ao exame, o
paciente apresenta fácies mascarada, rigidez da roda dentada e
também marcha/dismetria atáxica de membros. Sua pressão
arterial é de 130/85 em decúbito dorsal e 90/60 em pé.
O que é?
9
Atrofia de Sistemas Múltiplos (AMS)
Parkinson + disautonomia ou disfunção cerebelar
• M5. Uma mulher de 65 anos apresenta-se com instabilidade e
quedas recentes
Início. O marido também afirma que ela parece mais desinibida.
No exame, ela tem um olhar proeminente e 30 sobrancelhas
franzidas. Ela tem movimentos lentos e rigidez da engrenagem.
Ela é incapaz de olhar para baixo. A ressonância magnética
mostra atrofia do mesencéfalo.
O que é?
Paralisia supranuclear progressiva (PSP)
Parkinson + olhar para baixo prejudicado (paralisia do olhar
vertical) Também quedas precoces, disartria, problemas
cognitivos do lobo frontal
9
7 • M6. Uma mulher de 65 anos apresenta-se para perda de
controle de sua mão direita.
Ela afirma que a mão tem uma "mente própria" e muitas vezes
realiza movimentos propositais sem que ela inicie o movimento.
No exame, nota-se que o paciente tem dificuldade significativa
em realizar movimentos motores organizados e não consegue
demonstrar soprar um fósforo ou escovar os dentes. Ela tem
fácies mascarada e rigidez significativa.
• O que é? Degeneração Corticobasal (DCB)

Parkinson + "membro alienígena" (mvmts propositais involuntários)
9
8 • M7. Uma mulher de 40 anos chega ao seu consultório. Sua
cabeça está virada
à direita com hipertrofiado do músculo esternocleidomastoideo
esquerdo. Ela afirma que seu pescoço está ficando cada vez mais
"preso" nessa posição e ela tem dor no pescoço. Se ela realiza um
"truque sensorial" de tocar levemente a cabeça, alivia alguns
sintomas, mas isso se tornou muito incômodo para ela.
• O que é? Torcicolo espasmódico (distonia cervical)
• Próximo Injeção de Botox de ECM tonicamente ativo.

passo?
9
9 • M8. Um homem de 20 anos é trazido por sua companheira de

quarto por estranho
comportamento. O paciente está afirmando que está sendo
perseguido por vários demônios que estão à espreita ao virar da
esquina. O paciente está se recusando a ficar em seu leito
hospitalar porque não está seguro. Ele recebe uma dose IM de
haloperidol. Ele se acalma. Quando você volta para sua cama, ele
não está mais alucinando, mas sua cabeça está hiperestendida
em uma posição de espasmo e seus braços estão presos em uma
posição estendida com os olhos revirados para trás e a boca
aberta com a língua saliente. Ele afirma em voz baixa que seus
braços estão "presos" ali. Seus músculos paraespinhais do
pescoço são duros ao toque.
• O que é?
9
Distonia aguda secundária ao uso de neurolépticos

• Próximo passo?
Anticolinérgicos – benztropina, triexifenidil, difenidramina
1
0
0
M9. Um homem de 20 anos é diagnosticado com esquizofrenia e
iniciou o uso de antipsicóticos típicos. Quando você o vê no
consultório três semanas depois, as alucinações do paciente
diminuíram, mas ele tem tido problemas para ficar parado desde
que tomou a medicação. Você pede para ele ficar no lugar dele.
Ele tenta permanecer parado, mas parece muito desconfortável e
eventualmente afirma que tem que se levantar e se movimentar.
• O que é?
Acatisia 2/2 reação adversa ao haloperidol/antipsicótico típico
• Próximo passo?
Pare de ofender drogas
Considere um antipsicótico atípico
• M10. Você vê um homem de 28 anos em clínica para

1
0
1
acompanhamento de esquizofrenia.
Ele está bem controlado com haldol desde seu diagnóstico aos 24
anos. No exame, você nota que ele está fazendo movimentos
estranhos com a boca, incluindo batimentos labiais e acenando
com a língua dentro da boca, bem como empurrões faciais.
• O que é?
Discinesia tardia 2/2 uso crônico de neurolépticos
• Próximo passo?
Desmame haldol (mas pode causar efeitos permanentes)
Considere um antipsicótico atípico
1
0
2
M11. Um homem de 43 anos apresenta-lhe para mudança de
humor e movimentos involuntários. Ele afirma que seu pai
morreu quando ele tinha 55 anos, após 10 anos de movimentos
semelhantes e uma demência progressiva. Ele tem medo de estar
sofrendo da mesma condição. O paciente observa que se sente
mais deprimido ultimamente e que não consegue mais exercer
seu trabalho como bancário porque estava cometendo erros e
agindo impulsivamente. No exame, você nota movimentos
involuntários de contorção em suas mãos.
• O que é? Doença de Huntington

1
0
3
• Próximo passo? RM - atrofia caudada
Aconselhamento genético
1
0
4
M12. Uma menina de 10 anos é trazida pela mãe para
movimentos anormais e articulações dolorosas. Eles imigraram
da China rural no ano passado. A menina tem sentido dores nas
articulações há uma semana, começando no cotovelo, mas agora
no pulso e nas mãos. Ontem, ela começou a fazer movimentos
rápidos com as mãos e caretas faciais. No exame, você nota um
sopro sistólico de 2/6 e uma erupção cutânea rosa anelar em seu
tronco, que ela afirma começar como um pequeno inchaço.
O que é? Febre reumática aguda com coreia de Sydenham

1
0
5 M13. Um menino de 6 anos com TDAH apresenta-se para
acompanhamento. Ao entrevistar o menino, você percebe que
ele cheira com frequência. Você pergunta a ele sobre isso. Ele diz
que faz isso o tempo todo e não consegue se evitar. Você pede
para ele parar. Ele é capaz de parar de farejar, mas diz que isso o
deixa muito desconfortável, e ele tem dificuldade em controlar
sua vontade de farejar.
• O que é? Tique motor

complexo
Próximo
passo?
1
0
6 Tranquilização, a maioria das pessoas "supera" seus tiques na idade adulta
1
0
7 M14. Um menino de 9 anos com TDAH apresenta-se para
acompanhamento. Ao entrevistar o menino, você percebe que ele
frequentemente fareja e grunhe. Você pergunta a ele sobre isso. Ele
diz que faz isso o tempo todo e não consegue se evitar. Você pede
para ele parar. Ele é capaz de parar de farejar e grunhir, mas diz que
isso o deixa muito desconfortável, e ele tem dificuldade em controlar
sua vontade de farejar. Ele afirma que isso vem acontecendo nos
últimos dois anos e que teve outros comportamentos repetitivos no
passado, incluindo piscar e repetir palavras e grunhir.
1
0
•8 O que é? Síndrome de Tourette
Tiques motores+ tique vocal (grunhido, ecolalia, coprolalia)
Próximo Haloperidol, clonidina ou guanfacina
passo?
1
0
9 M15. Um homem de 65 anos chega à clínica para 1 mês de quedas à
sua direita. Você observa sua marcha ser larga, com uma passada
irregular e arrastada. Ele tem um nistagmo lento e grosseiro pior
quando olha para a direita. Ele é ligeiramente instável quando está
em pé com os pés juntos que não é afetado com o fechamento dos
olhos. O teste dedo-nariz revela tremor de apontamento do passado
e intenção à direita. Ele também exibe um padrão errático com
toques de mão alternados à direita.
• O que é? Uma patologia cerebelar subaguda – suspeita de tumor/massa

1
0
1
0 Próximo
RM com
passo?
M16. Um homemcontraste
alcoólatra de 65 anos procura o ambulatório por
instabilidade crônica. Você observa sua marcha ser larga, com uma
passada irregular e arrastada. Ele tem um nistagmo lento e grosseiro.
Ele é ligeiramente instável quando está em pé com os pés juntos que
não é afetado com o fechamento dos olhos. O teste dedo-nariz
revela tremor de apontamento e intenção passados. Ele também
exibe um padrão errático com toques de mão alternados.
1
0
•1 O que é? Degeneração cerebelar alcoólica ↓vermis cerebelar -> ataxia da marcha
1
• Próximo passo?
A ressonância nuclear magnética (RNM) deve revelar atrofia
cerebelar
M17. Uma ex-prostituta de 60 anos apresenta queixa de quedas. Ela

tem uma marcha estreita e frequentemente olha para os pés
enquanto caminha. Ela fica firme com os pés juntos, mas
rapidamente perde o equilíbrio quando lhe pedem para fechar os
olhos. O exame físico é negativo para dismetria ou disdiadococinese.
Há perda bilateral do sentido de vibração nos membros inferiores.
1
0
•1 O que é? Tabes dorsalis 2/2 sífilis terciária
2
• Próximo passo? Punção lombar – VDRL
• Tratamento? Penicilina G IV q4h ou IM q6h por 2 semanas

1
0
1 M18. Paciente do sexo feminino, 20 anos, apresenta pele amarelada
3 e alterações no comportamento motor. O paciente apresentava
tremor de repouso proximal no braço em repouso. Ela também está
com dificuldade para andar, falar e engolir. Seus movimentos são
lentos, trêmulos e descoordenados. Os exames laboratoriais revelam
transaminases hepáticas elevadas. O exame revela pigmento marrom
esverdeado em sua íris.
• O que é? Doença de
Próximo passo? Wilson
Biópsia hepática com ensaio quantitativo de cobre
↑ cobre livre, ↓ceruloplasmina ou ↑cobre urinário são sugestivos
1
0
1 RNM – degeneração dos gânglios da base
4
• Tratamento?
Quelação de cobre – penicilamina, trientina
O zinco bloqueia a absorção intestinal de cobre, bom para doenças
leves
1
1
1
5
M19. Um homem de 65 anos com história de hipertensão, DAC e
acidente vascular cerebral isquêmico recente apresenta flailing
violento involuntário do braço e perna esquerdos.
• O que é? Hemibalismo
• Próximo RM - lesão no núcleo subtalâmico contralateral

passo? (direito)
1
1
1
NM1. Uma mulher de 26 anos chega ao seu consultório para
queixas de visão dupla, pior à noite. Ela também notou que suas
pálpebras caem algumas noites, mas estão sempre melhores pela
manhã. Quando você tem o sorriso dela, ela parece que está
rosnando. Seu ombro encolhe os ombros enfraquece com
repetidas tentativas de resistência. Reflexos e sensação são
normais.
• Fisiopatologia? Miastenia Gravis - Autoanticorpos contra receptores de

acetilcolina (AChRs) no terminal nervoso pós-sináptico.
• Teste(s) diagnóstico(s)? Anticorpos contra o receptor de acetilcolina (85%

sensível) Anticorpos MUSK (40% sensível em AChR IgG
negativa) EMG com estimulação nervosa repetitiva
Teste de Tensilon (edrofônio) sensível a 70%
• Próximo passo?
TC de rastreamento de tórax para timoma
• Tratamento? Inibidores da acetilcolinesterase (piridostigmina)

1
1
2
Timomantectomia
1
1
3
NM2. Um homem de 60 anos com miastenia gravis em uso de
piridostigmina e prednisona apresenta-se febril. Recentemente,
ele sentiu febre até 102 e está tossindo escarro verde. No exame,
ele tem ptose, dificuldade para falar e diminuição dos
movimentos faciais, e é muito mais fraco do que a linha de base,
incapaz de levantar os braços ou as pernas da cama. Seus sons
pulmonares estão significativamente diminuídos bilateralmente.
02 SAT só caiu alguns para a década de 90, mas clinicamente está
tendo significativamente dificuldade para respirar.
• O que é? Crise miastênica
• Próximo Avaliar fxn respiratório – CVF, fluxo inspiratório negativo

passo? Intubar se necessário
Plasmaferese ou IGEV
Antibióticos (exceto sem aminoglicosídeos!)
Piridostigmina
1
1
4
Mas doses muito altas podem > crise colinérgica
1
1
5
NM3. Um fumante de 60 anos apresenta hemoptise e fraqueza.
Ele se queixa de fraqueza nas pernas, especialmente ao subir
escadas. Além disso, ele afirma ter notado boca seca e
impotência. O exame revela fraqueza da flexão do quadril e
extensão do joelho. Seus reflexos estão ausentes. A sensação
está intacta. A radiografia torácica revela uma massa próxima ao
brônquio do tronco principal esquerdo. A estimulação nervosa
repetitiva mostra uma resposta muscular incremental.
• Fisiopatologia? Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) – no CPPC

Pode ter sxs autonômicas - impotência, boca seca
Autoanticorpos contra canais de Ca2+ no terminal
nervoso motor pré-sináptico
• Diagnóstico? Autoanticorpos contra canais de Ca2+ tipo P/Q EMG

com resposta incremental (em vinheta)
• Tratamento?
Tratar malignidade subjacente
1
1
6
3,4 Diaminopiridina (3,4 DAP) + imunossupressor
1
1 NM4. Um 35 yo M apresenta fraqueza. Sua esposa fala por ele
7
enquanto ele fala com safadeza. Ela afirma que o marido já era
saudável até ter início agudo de visão dupla, queda das pálpebras
e fala arrastada. Logo depois, começou a desenvolver fraqueza de
todo o corpo. No exame, o paciente parece estar mentindo bem.
Ele está respirando superficialmente, mas a oximetria de pulso é
de 95%. Suas pupilas estão dilatadas e pouco reativas. Sua boca
está seca. O paciente apresenta fraqueza simétrica difusa. Os
reflexos estão ausentes. A sensação está intacta. O paciente é
agricultor e enlata suas próprias hortaliças.
Fisiopatologia? Botulismo: toxina pré-formada (C. botulinum) ↵liberação

de ACh pré-sinpática
• Diagnóstico clínico. Condução nervosa: bloqueio da MN

Diagnóstico? pré-sináptica, ↓potenciais de ação muscular compostos
(PAMC)
•
Tratamento?
1
1 Antitoxina equina é dada imediatamente!
8 Monitorização respiratória com intubação precoce
•
Tratamento?
1
1
9 NM5. Uma nova mãe de 20 anos chega histérica com seu "bebê
frouxo". Ela afirma que o bebê tem sido menos ativo e teve um
choro mais fraco do que o normal. O bebê não a acompanha mais
com os olhos. Ela admite dar mel ao bebê às vezes quando ele não
para de chorar. No exame, o bebê apresenta ptose, pupilas pouco
reativas dilatadas e sem movimentação ocular. O bebê tem lábios
azuis. O esforço respiratório é fraco. Há movimento traço dos
membros inferiores.
• Fisiopatologia? Botulismo infantil - sxs bulbar, paralisia descendente

O mel contém esporos de C. botulinum
• Teste diagnóstico? Diagnóstico clínico. Fezes são de maior rendimento para

detecção de toxinas
• Tratamento?
Intubação imediata, suporte ventilatório
Imunoglobulina botulínica
1
1 • NM6. Um 23 yo M apresenta fraqueza. Ele afirma que
recentemente
6
fez uma viagem de acampamento nas Montanhas Apalaches do
Norte.
Após retornar da viagem, notou fraqueza progressiva que
começou em seus pés, se espalhou proximalmente e agora
envolve todos os membros inferiores e mãos. No exame, o
paciente é amarrado em cadeira de rodas. Você nota que os
alunos são iguais e reativos. Os reflexos estão ausentes. O
exame sensorial é WNL. A PL é realizada e o LCR é normal.
Paralisia do carrapato - paralisia ascendente dentro de
uma semana
• O que é?
Encontrando carrapato
A remoção do carrapato resolverá os sintomas

• Tratamento?
Cuidados de suporte conforme necessário.
1
1
7
NM7. A 35 yo M apresenta-se com início agudo de fraqueza. Ele
notou sua fraqueza pela primeira vez nesta manhã, quando suas
pernas se sentiram "emborrachadas". Ele notou a fraqueza se
espalhando para envolver suas mãos e depois os braços. Ele
também nota alguns formigamentos dolorosos em suas pernas.
Nega febre, dor no pescoço ou dor nas costas. Ele era
previamente saudável, exceto por uma crise de diarreia 2
semanas antes que se resolveu espontaneamente. Ao exame,
seus nervos cranianos estão intactos. Ele tem paralisia flácida dos
membros superiores e inferiores. Os reflexos estão ausentes. A
sensibilidade está diminuída em todas as modalidades, sendo
distal maior que proximal.
• Fisiopatologia? Síndrome de Guillian-Barré

Polineuropatia desmielinizante aguda hereditária autoimune (AIDP) 2/2
exposição a antígenos não-auto-imunes mimetismo c/ mielina (i.e. C.
Jejuni)
• Teste
O diagnóstico clínico geralmente
PL - dissociação albuminocitológica
1
1
8
diagnóstico?
• Tratamento?
1
1
9
NM8. A 60 yo M apresenta-se com início subagudo de fraqueza. Ele
notou sua fraqueza pela primeira vez há 8 semanas, quando começou a
tropeçar e encontrou seus pés fracos. Ele notou nos últimos 2 meses que
a fraqueza está gradualmente se espalhando por suas pernas, e ele está
tendo mais dificuldade para andar. Ele também está tendo alguma
fraqueza em seus braços - ele agora tem fraqueza proximal e distal. Ele
também nota alguns formigamentos dolorosos em suas pernas. Nega
febre, dor no pescoço ou dor nas costas. Ele já estava saudável. Ao
exame, seus nervos cranianos estão intactos. Ele tem força 3+ em seus
membros inferiores. Os reflexos estão ausentes na patela e no
tornozelo. Os dedos dos pés estão em baixa. A sensação é diminuída
para vibração nos pés. A imagem da coluna C é normal. A PL é realizada.
O LCR é acelular e mostra proteína 5x o valor normal.
Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) – 8

• O que é?
semanas, curso crônico progressivo ou remitente-recorrente
• Diagnóstic PL - dissociação albuminocitológica

o? NCS/EMG – desmielinização
1
1
1
0 • Tratamento? IGEV ou plasmaférese.
NM9. Uma F de 60 anos apresenta dormência e formigamento
nas mãos e nos pés nos últimos anos. Ela afirma que o
formigamento está progredindo gradualmente em suas mãos e
pernas. Ela afirma que tem dor em queimação associada às áreas
dormentes. Sua história médica pregressa inclui hipertensão, DAC
e DMII. O exame neurológico mostra força total em todos os
membros. Os reflexos estão ausentes no tornozelo. Os dedos dos
pés estão em baixa. O exame sensorial revela perda distal do pino,
temperatura, tato e sensação de vibração nas mãos e pernas até o
joelho. Os níveis séricos de B12, TSH e eletroforese de proteínas
séricas são normais.
• O que é? Polineuropatia Sensório-Motora Diabética (NPSD)
• Diagnóstico? Clinicamente - perda sensorial progressiva crônica da luva de

meia com ↓metabolismo da glicose + nenhuma outra causa
1
1
1
1 • Tratamento? .......................... .
ea e O controle rigoroso da glicose pode ajudar a interromper a
progressão.
Parestesias – antiepilépticos, ADTs, outros IRSNs
NM10. Um 60 yo M apresenta tontura crescente ao ficar em pé. O
paciente relata DMII há 30 anos. Ele tinha dormência e
formigamento nas mãos e pés nos últimos 20 anos Ele também
tem gastroparesia. Nos últimos anos, ele tem impotência,
incontinência urinária e foi atendido no PS por inconsciência
secundária à hipoglicemia várias vezes. O exame sensorial revela
perda distal do pino, temperatura, tato e sensação de vibração nas
mãos e pernas até a coxa. Os níveis séricos de B12, TSH e
eletroforese de proteínas séricas são normais.
O que é? Neuropatia autonômica secundária ao diabetes Nota-se a

perda de sxs simpática -> hipoglicemia
1
2
1 NM11. Uma mulher grávida de 28 anos com hiperêmese
gravídica está apresentando parestesias nos pés há uma semana.
Ela teve pouca ingestão oral nas últimas 6 semanas. Ao exame,
apresenta diminuição da sensibilidade após a panturrilha,
diminuição dos reflexos do tornozelo e força na dorsiflexão e
flexão plantar do tornozelo. O teste oral de tolerância à glicose é
normal. As conduções nervosas mostram dano axonal nos LEs
distais.
O que é?
Neuropatia nutricional - deficiências de B1 e B6 são mais prováveis
1
2
2 NM12. Mulher de 60 anos era previamente hígida até o
diagnóstico de câncer de mama. Ela está em tratamento com
paclitaxel. Ela notou dormência progressiva nas pernas distais
após seus dois últimos tratamentos. No exame, nenhuma
fraqueza é notada. Os reflexos do tornozelo estão ausentes.
Perda sensorial distal para pino, temperatura, toque leve e
propriocepção são notados até o meio da panturrilha.
Neuropatia induzida por drogas
• O que é? Taxol, vincristina, cisplatina, antirretrovirais
A neuropatia dependente do comprimento é
mais comum
• Tratamento? Cessação da droga

1
2
• NM13. Uma adolescente de 15 anos apresenta-se para avaliação
com ela
3
Mãe. Ela sempre foi uma caminhante desajeitada e viaja
frequentemente desde cedo na vida. Sua mãe está preocupada
porque ela teve sintomas semelhantes no início da vida e sua
doença progrediu de modo que ela tem fraqueza nas pernas e
mãos. Ao exame, apresenta fraqueza importante dos
dorsiflexores do tornozelo bilateralmente. Os reflexos do
tornozelo estão diminuídos. Todas as modalidades sensoriais
estão diminuídas em seus pés. Na inspeção, ela tem dedos de
martelo e arcos altos. Ela anda com uma marcha de degrau.
• O que é?
Charcot Marie Tooth - neuropatia hereditária mais comum
Perda sensório-motora distal
CMT tipo 1 é uma neuropatia desmielinizante Tipo 2 é
uma neuropatia axonal
1
2 • NM14. A 40 yo M com DMII apresenta dormência e
formigamento
4
na mão direita. Seus sintomas são piores na primeira coisa no
de manhã e depois de usar a mão movimentos repetitivos como
cortar legumes ou trabalhar em sua marcenaria. No exame, ele
não tem dor no pescoço, força total, exceto por alguma fraqueza
na abdução do polegar. Nota-se alguma atrofia de sua eminência
tenar. Há perda sensorial no polegar, 2º e 3º dígitos. Flexionar os
punhos e colocar os dorsos das mãos juntos reproduz os
sintomas após 20 segundos.
• O que é? Síndrome do Túnel do Carpo
• Teste diagnóstico? Estudos de condução nervosa
• Tratamento?
Talas de pulso
+ cirurgia se grave (fraqueza, eminência tenar atrófica)
1
2
5
NM15. Um 40 yo M com DMII apresenta dormência e
formigamento em sua mão direita. Seus sintomas são piores logo
pela manhã e depois de se apoiar nos cotovelos. No exame, ele
não tem dor no pescoço. Ele também tem uma fraqueza muito
leve em espalhar os dedos e flexionar o 5º dedo. Há perda
sensorial no quinto dígito e aspecto medial do 4º dígito.
• O que é? Aprisionamento do nervo ulnar no túnel cubital no

cotovelo
Estudos de Condução Nervosa
• Tratamento?
Cotoveleiras ou modificação de comportamento
1
2
6
NM16. Um homem de 50 anos de idade apresenta dor cervical
intensa irradiada para o ombro esquerdo e estendendo-se para o
braço, antebraço e dorso da mão. No exame, você nota fraqueza
muito leve do tríceps esquerdo, extensores dos dedos e flexores
do punho, bem como diminuição da sensação do terceiro dedo e
diminuição do reflexo tricipital.
• O que é? Radiculopatia cervical (C7)

RM/EMG
• Tratamento?
Conservador – analgésicos com repouso
Possível colar cervical ou tração cervical
Cirurgia se déficit motor grave ou rx conservador falhar
1
2
7
NM17. Um 20 yo M desloca o ombro jogando basquete. Ele estava
pegando um rebote quando seu braço foi atingido para trás e o
ombro estourou. No exame, você nota um sinal de sulco.
• Qual nervo é suscetível a lesões?

Nervo axilar
• Como você pode testar sua função?
Abdução do ombro e sensação de ombro lateral
1
2
8 NM18. Um 20 yo M é assaltado e espancado com um taco de
beisebol. Ele foi atingido no braço direito e parece que seu úmero
foi fraturado no meio de seu curso.
• Qual nervo é suscetível a lesões?

Nervo radial
• Como você pode testar sua função?
Extensão do punho/dedo e sensação dorsolateral da mão
1
2
9 • NM19. Uma mulher grávida de 28 anos queixa-se de dor e
dormência
sobre a face anterolateral direita. Não há sintomas motores. O
exame é normal, exceto por dormência na área descrita.
Meralgia parestésica – aprisionamento do nervo cutâneo lateral

• O que é? ao atravessar o ligamento inguinal
• Próximo passo?
Tranquilize-se, evite roupas apertadas e fique em pé por muito
tempo
Não grávidas: AINEs, medicamentos para dor neuropática,
injeções locais
• NM20. Um F de 50 anos com artrite reumatoide de longa
duração apresenta
com febre, um surto nas articulações das mãos e novas dores no
pé direito. Ela o atendeu na semana passada por fraqueza do
punho esquerdo e extensores dos dedos e dor neuropática
consistente com neuropatia radial esquerda. Relata que a
queimação intensa/dor elétrica no pé começou há dois dias.
Queixa-se de fraqueza na articulação do tornozelo e dificuldade
para andar. Ao exame, apresenta-se fraca em dorsiflexão e
eversão do pé direito. Ela também tem algum formigamento em
ambos os pés neste momento com sensibilidade reduzida
distalmente.
• O que é?
Mononeurite Multiplex – mononeuropatias multifocais devido a
uma causa inflamatória (vasculite, AR, LES)
• Tratamento?
Imunossupressão agressiva com altas doses de esteroides e
potencialmente ciclofosfamida.
1
3 NM21. Um homem de 30 anos apresenta fraqueza facial à
1
direita. Relata dor retroauricular há dois dias, acompanhada de
fraqueza da face direita, de desenvolvimento lento. Ele nota
sensibilidade ao som no ouvido direito e algum paladar alterado.
Ele agora não consegue fechar o olho direito. No exame, as
pupilas são iguais e reativas, e a sensação facial é normal. Há
queda facial direita e ausência de sulco na testa direita. O
conduto auditivo está livre de quaisquer lesões. A audição está
intacta. O palato eleva-se simetricamente. Não há alargamento
da parótida. Nenhuma fraqueza focal é observada. A marcha, o
teste cerebelar são normais.
• O que é? Sino Idiopático
Teste Clínico
diagnóstico?
• Prednisona em altas doses com conicidade + aciclovir
Tratamento?
1
3 Proteção ocular – colírio, adesivo, fita adesiva fechar
2 durante o sono
•
Tratamento?
1
3 • NM22. Homem de 60 anos apresenta face direita

2
fraqueza. Ele afirma que desenvolveu abruptamente fraqueza de
seu direito
cara esta manhã. Ao exame, as pupilas são iguais e reativas,
EOMI, sem nistagmo e a sensação facial é normal. Há queda
facial direita e presença de sulco na testa bilateralmente quando
solicitado a levantar as sobrancelhas. O conduto auditivo está
livre de quaisquer lesões. A audição está intacta. O palato eleva-
se simetricamente. Não há alargamento da parótida. Nenhuma
fraqueza focal é observada. A marcha, o teste cerebelar são
normais.
• O que é?
Uma lesão cerebral esquerda -> fraqueza facial supranuclear R
lesão supranuclear poupa a testa
Próximo Imagens
passo? cerebrais
1
3
3
• NM23. Um homem de 60 anos queixa-se de doenças extremamente
graves, cortantes,
dor de tiro no lado direito do rosto. A dor dura apenas alguns
segundos, mas é tão dolorosa que ele tem medo de sair porque o
vento em seu rosto pode desencadeá-la.
• O que é? Tic doloreaux (neuralgia do trigêmeo)
• Teste
Clínico
diagnóstico?
• Tratamento?
Carbamazepina
Se refratário – bloqueio do nervo no gânglio trigêmeo
1
3
• NM24. Um homem de 45 anos apresenta gradual simetria
4
fraqueza muscular proximal nos últimos 3 meses. Ele notou
dificuldade para subir degraus. Ele não tem erupção cutânea,
fraqueza facial ou extraocular, não tem história familiar de
doença neuromuscular. Ele está saudável e sem medicamentos.
No exame, há 4/5 de força nos músculos proximais dos braços e
pernas. Testes repetidos não resultam em aumento da fraqueza.
Os músculos envolvidos são insensíveis. Os reflexos estão
intactos. A CK sérica é maior que 20X o limite normal. A EMG
com agulha do deltoide mostra aumento da atividade
espontânea com ondas agudas positivas e unidades polifásicas
de baixa amplitude de curta duração na atividade voluntária
(achados de miopatia irritável).
• O que é?
Polimiosite - fraqueza proximal simétrica progressiva
• Teste diagnóstico? Biópsia muscular após EMG - CD8+ infiltrados dentro

de fascículos
•
1
Glicocorticoides, imunossupressores (azatioprina, MTX)

Rastreamento de malignidade subjacente
•
1
3
5
NM25. Uma mulher de 35 anos de idade apresenta fraqueza
muscular proximal simétrica gradual no último mês. Ela tem
notado dificuldade para pentear o cabelo e se levantar de uma
cadeira. Ao exame, a paciente apresenta alguma coloração roxa
da pálpebra superior, manchas vermelhas na parte superior do
tronco e lesões descamativas roxas elevadas sobre a SDMC e
articulações interfalangeanas. Ela tem 4 de 5 força em seus
músculos proximais com reflexos normais.
• O que é? Dermatomiosite - erupção cutânea heliotrópica e pápulas

de gottron
• Teste diagnóstico?↑CK, EMG – miopatia

Biópsia muscular – inflamação (MAC+), atrofia
perifascicular
• Tratamento?
Glicocorticoides, imunossupressores (azatioprina, MTX)
1
3
6
Rastreamento de malignidade subjacente
1
3
7
NM26. Um homem de 65 anos apresenta fraqueza gradualmente
agravada nos últimos anos. Ele afirma que notou pela primeira vez
alguma fraqueza em sua aderência no ano passado e que piorou
gradualmente. Ele também teve algumas quedas recentes e afirma
que seus joelhos vão ceder sobre ele, e ele tem dificuldade para
subir escadas. Reflexos e sensação são normais. Babinski está em
baixa. A EMG mostra uma miopatia irritável.
• O que é? Miosite do Corpo de Inclusão (miopatia mais comum > 50

anos)
• Teste diagnóstico? Biópsia muscular - "vacúolos de borda", coloração

amiloide
• Tratamento?
Não responde bem aos imunossupressores

1
3 • NM27. Uma mulher de 50 anos com HA e LES apresenta

7
fraqueza muscular proximal. Ela tem tido problemas para
pentear o cabelo
e subir escadas. Ela nega dores musculares. Ela toma HCTZ 25 mg
e prednisona 50 mg por dia. No exame, ela tem acne grave. Ela
tem 4 de 5 fraqueza em seus músculos proximais. Reflexos e
sensação são normais. Babinski está em baixa. A CK é normal. A
EMG mostra uma miopatia sem irritabilidade.
• O que é?
Miopatia induzida por esteroides - sem irritabilidade na
EMG
• Tratamento?
Ajuste da medicação esteroide
• Quais são as outras causas?

1
Fibratos, estatinas, niacina e ezetimiba

Pode causar rabdomiólise (verificar CK e urina)
1
3
8
NM28. Um menino de 6 anos é trazido por sua mãe por fraqueza.
A mãe afirma que o filho sempre teve dificuldade em acompanhar
as outras crianças enquanto elas brincavam. Ela notou uma
diferença ainda maior no último ano. Ao exame, o paciente
apresenta fraqueza proximal. Você tem o menino deitado no chão
e vê-lo se levantar. Você nota que ele se amontoa com os braços
para chegar aos pés e, uma vez em pé, tem que usar os braços
para empurrar os joelhos para trazer o tronco para cima. Você
também nota músculos da panturrilha hipertrofiados. A CK sérica
é 50X normal.
• Fisiopatologia? Distrofia muscular de Duchenne - mutação do gene da

distrofina no cromossomo X.
• Teste diagnóstico? Deficiência de distrofina na biópsia muscular

Análise de mutações em leucócitos periféricos
• Tratamento? Os glicocorticoides podem retardar a progressão

1
3
9
Caso contrário, o tratamento é de suporte
1
3
1
0 NM29. Um garoto de 15 anos é trazido por sua mãe por fraqueza.
A mãe afirma que o filho sempre teve dificuldade em acompanhar
as outras crianças enquanto elas brincavam. O garoto observa que
tem tido cada vez mais dificuldade para subir escadas. Ao exame,
o paciente apresenta 4 de 5 forças nas extremidades proximais e
4+ nas extremidades distais. Não há fraqueza facial. Você nota
músculos da panturrilha hipertrofiados. A CK sérica é 50X normal.
• Fisiopatologia? Becker MD - ↵quantidade ou tamanho do gene da distrofina
• Teste Biópsia muscular e análise de

diagnóstico? DNA
• Tratamento? De suporte, monitor para cardiomiopatia
1
4 NM30. Um homem de 35 anos apresenta fraqueza. Ele afirma ter
0 fraqueza principalmente no pescoço, mãos e pés. Ele também se
queixa de rigidez muscular. No exame, nota-se calvície frontal,
perda temporal e catarata nos olhos. Depois que você faz com
que ele feche os olhos com força, há um tempo considerável de
atraso para abri-los. Ele tem fraqueza dorsiflexora perceptível no
tornozelo ao exame com aparência de pé caído. Os reflexos são
normais. Quando você bate em sua eminência tenar com seu
martelo reflexo, seu polegar abduz involuntariamente e depois
relaxa lentamente. A CK sérica é normal. O ECG mostra bloqueio
AV de primeiro grau.
• O que é? Distrofia Miotônica
• Teste diagnóstico? EMG – miotonia

Biópsia muscular - atrofia de fibras tipo I
•
1
4 Fenitoína e mexiletina
0
•
1
4
1
NM31. Uma mulher de 35 anos queixa-se de fraqueza muscular e
dores no último mês. Ela afirma que tem tido dificuldade para
pentear o cabelo e subir escadas. Ela também endossa um ganho
de peso de 10 lb, sentindo frio e constipação no último mês. No
exame, a paciente apresenta fraqueza da musculatura proximal.
No teste de reflexo, você percebe que a fase de relaxamento é
prolongada. A sensação é normal. A CK sérica é 5X normal.
• O que é?
1
4
2
• Tratamento?
Hipotiroidismo
TSH, T4 livre
Levotiroxina
1
4 • NM32. Um 68 yo M apresenta-se para acompanhamento de

fraqueza muscular. Ele
2
apresentou inicialmente fraqueza e contração muscular
braço direito que foi progredindo gradualmente nos últimos 3
meses. Ele também notou uma mudança no timbre de sua voz.
Desde então, a paciente apresentava PL normal e eletroforese de
proteínas séricas. Sua deglutição piorou e ele agora tem rigidez e
fraqueza na perna direita mais do que na esquerda. Nega
alterações na cognição, visão ou função intestinal/vesical. No
exame de hoje, ele tem atrofia do membro superior direito.
Fasciculações são observadas nas extremidades e língua. Os
reflexos são 3+ no braço direito e membros inferiores bilaterais.
A sensação está intacta. Plantars estão em alta.
• O que é? Esclerose Lateral Amiotrófica
Clínica - UMN + LMN sxs, fraqueza progressiva EMG

• Teste com 3/4: denervação do neurônio motor bulbar,
diagnóstico?
cervical, torácico e lombossacral
•
1
Riluzol, de apoio
•
1
4
3
NI1. Uma mulher de 30 anos apresenta dor de início súbito e
visão embaçada no olho esquerdo. A visão é relatada como
"fraca". A dor é pior com o movimento dos olhos. O paciente
nega ter tido sintomas semelhantes ou qualquer fraqueza,
dormência, formigamento no passado. Ao exame, a constrição
pupilar é diminuída quando a luz é apresentada à pupila esquerda
em relação à direita. A acuidade visual é de 20/100 à esquerda e
20/20 à direita. EOMI estão intactos, mas provocam dor. Sem
edema periorbital.
• O que é?
Neurite óptica – tem defeito pupilar aferente
• Próximo RES
passo? SO
• Tratamento? esteroides IV ou cuidados de suporte. (NÃO esteroides
orais)
Se (+) lesões semelhantes à EM, administrar INF ou acetato
1
4
4
de glatiramer
1
4
• NI2. Uma mulher de 30 anos apresenta dor de início súbito e
5
visão embaçada no olho esquerdo. A visão é relatada como "fraca".
O
A dor é pior com o movimento dos olhos. A paciente nega ter tido
sintomas semelhantes no passado. Ela relata alguma
dormência/formigamento transitório e fraqueza na perna
esquerda há dois anos, que se resolveram após algumas semanas.
Ao exame, a constrição pupilar é diminuída quando a luz é
apresentada à pupila esquerda em relação à direita. A acuidade
visual é de 20/100 à esquerda e 20/20 à direita. EOMI estão
intactos, mas provocam dor. A força do motor é de 5/5
difusamente. Os reflexos são 3+ na perna esquerda. Babinski é
positivo na esquerda.
• O que é?
Esclerose múltipla, tipo remitente recidivante.
• Etapa diagnóstica?RM - lesões peri-iculares, corpo caloso, infratentoriais LP

- bandas oligoclonais
1
• Tratamento? Esteroides IV para exacerbação aguda.

Terapia de manutenção – INF-beta ou acetato de
glatiramer.
1
4
• NI3. Um homem de 50 anos apresenta dificuldade de deambulação
aumentada.
5
Ele afirma que tem tido piora lenta na fraqueza em seu bilateral.
membros inferiores, R>L nos últimos 5 anos. Ele também relata
piora gradual da dormência e formigamento nos últimos 3 anos.
Ele afirma que seus sintomas são especialmente ruins ao tomar
banho quente ou após esforço físico. Nega alterações visuais ou
dor nas costas. Ao exame, há um leve defeito pupilar aferente
relativo. Há diminuição da força nos membros inferiores. Os
reflexos são 3+ nos membros superiores e patela e clônus são
provocados nos tornozelos. A resposta plantar é contínua. Há
déficit moderado no teste de apontar o dedo para o nariz e do
calcanhar para a canela.
• O que é? Esclerose múltipla progressiva primária (pacientes
idosos)
• Etapa de diagnóstico? RNM do cérebro e da coluna vertebral

PL com bandas oligoclonais
• Tratamento?
1
Imunossupressores, embora a SPPM seja frequentemente pouco responsiva

1
4 NI4. Uma mulher de 30 anos apresenta dor de início súbito e visão
6 embaçada no olho esquerdo. A visão é relatada como "fraca". A dor é
pior com o movimento dos olhos. Seu olho direito já teve alguma
diminuição da visão também. Ela também teve um episódio de paralisia
aguda "do umbigo para baixo" no ano passado, que se recuperou
completamente. Ao exame, a constrição pupilar é diminuída quando a
luz é apresentada à pupila esquerda em relação à direita. A acuidade
visual é de 20/200 à esquerda e 20/80 à direita. EOMI estão intactos,
mas provocam dor. A força e a sensação estão totalmente intactas. 3+
reflexos estão presentes nos membros inferiores e babinskis
ascendentes. A ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro é
normal. A RM da coluna vertebral revela lesão focal sem realce de T9-
L2. O LCR é negativo para bandas oligoclonais. O soro é positivo para
O que é? anticorpos contra aquaporina-4.
Neuromielite óptica - neurite óptica bilateral + mielite
• Teste
diagnóstico? Anticorpos de Aquaporina-4 (anticorpos NMO)
• Tratamento?
1
4 Esteroides IV para o surto agudo.
7 Imunossupressores ou rituximabe podem ser usados.
• Tratamento?
1
4 • NI5. Mulher de 30 anos apresenta febre, cefaleia e
7
paralisia. Ela estava se recuperando de uma doença viral quando
A febre começou a recidivar, ela desenvolveu cefaleia, rigidez de
nuca e tornou-se progressivamente mais sonolenta e confusa ao
longo do período de seis horas. Ela teve uma convulsão no
transporte para o hospital. No exame, a paciente é incapaz de
mover os membros superiores ou inferiores. Os reflexos são 3+
com clônus nos tornozelos. Babinski +. A PL é realizada e mostra
pleocitose linfocítica. A ressonância magnética mostra extensa
doença da substância branca com grandes lesões "fofas" do
cérebro e também lesões da medula espinhal, que se realçam
com contraste.
• O que é? Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM) - difusa

desmielinização do SNC após vacinação ou doença viral -
encefalopatia > (vs. EM)
• Teste diagnóstico? RM e PL
Esteroides IV
•
1
Se refratária, plasmaférese/IGEV
•
1
4
8 NI6. Um homem de 20 anos apresenta febre, cefaleia e rigidez
de nuca. Os laboratórios mostram um leucograma elevado e
sódio de 115. Solução salina hipertônica é iniciada. A PL é
realizada e o paciente apresenta pleocitose neutrofílica com
diplococos gram positivos em forma de lanceta. Inicia-se
tratamento com ceftriaxona. No dia seguinte, o paciente acorda
paralisado, exceto pelos olhos e pálpebras. Laboratórios de
estatura são desenhados e mostram um leucograma levemente
melhorado e sódio de 135.
• O que é? Mielinólise pontina central -> Síndrome de "Locked-
In".
• Teste
RM cerebral - alto sinal simétrico na base
diagnóstico? pontiforme
• Tratamento?
Pare a correção de sódio imediatamente!
(deve ser corrigido não mais do que 10 meq/L em 24
horas)
1
4 SC1. Um homem de 67 anos com história de tabagismo intenso
9 relata o desenvolvimento de dor lombar nas últimas duas
semanas que está piorando em gravidade. A dor é relativamente
constante, mas piora com o movimento e muitas vezes o
desperta à noite. O exame neurológico mostra alguma fraqueza
leve no membro inferior direito, reflexos 3+ no membro inferior
direito e babinski ascendente no direito.
• O que é? Mielopatia torácica, provável compressão

neoplásica
• Teste
RM com contraste para avaliar etiologia compressiva
diagnóstico?
• Tratamento?
Esteroides IV agudamente
Cirurgia descompressiva BC (+) déficits
neurológicos
A radiação é usada como adjuvante
1
• • SC2. Um homem de 33 anos, usuário de drogas IV relata o
desenvolvimento
• de dor nas costas nas últimas duas semanas que está piorando em
severidade. A dor é relativamente constante, mas piora com o
movimento. Ele também relata febre baixa nas últimas
semanas. O paciente só notou fraqueza nos membros inferiores
nesta manhã. O exame neurológico mostra fraqueza leve nos
membros inferiores bilateralmente, reflexos 3+ no joelho e
tornozelo e babinskis ascendente bilateralmente.
• O que é? Mielopatia torácica, provável abscesso epidural

espinhal 2/2
• Teste diagnóstico? RM com contraste
• Tratamento?
1
IV abx
Laminectomia descompressiva urgente com
desbridamento
1
5 SC3. Um homem de 75 anos relata o desenvolvimento de dor no
1 pescoço e ombros nos últimos anos que está piorando em
gravidade. Relata também dor na parte superior externa dos
braços bilateralmente. Ele tem rigidez nas pernas há mais de um
ano, mas mais recentemente, o homem teve dificuldade para
andar e algum desequilíbrio. No exame, o homem apresenta
sensibilidade pontual no pescoço, dores no braço com rotação do
pescoço e alguma atrofia dos músculos da mão. A sensação
vibratória é diminuída em seus pés. Suas pernas são levemente
fracas, direita maior que esquerda. Suas pernas têm tônus
aumentado e reflexos 3+. Os dedos dos pés estão subindo
bilateralmente.
• O que é? Mielopatia espondilítica - osteoartrite da coluna cervical
• Teste diagnóstico? RM da coluna C

•
1
5 Avaliação neurocirúrgica para descompressão
2
•
1
5 • SC4. Paciente do sexo feminino, 33 anos, relata desenvolvimento

de
2
fraqueza dos membros inferiores e dormência nas últimas seis
horas.
Relata também faixa cutânea dolorosa envolvendo os
dermátomos T7-T9. Ela está com sintomas gripais há dois dias.
Ela é incontinente, com tônus retal ausente. A ressonância
magnética mostra sinal focal e realce em T7-T9.
• O que é? Mielite transversa
• Teste diagnóstico? RNM para descartar causa compressiva.

Causa da propedêutica - PL, estudos séricos,
ressonância magnética cerebral
• Tratamento? Metilprednisolona IV
Cuidados de suporte, sonda vesical
1
5
3
SC5. Paciente de 70 anos submetido à correção de aneurisma de
aorta abdominal. 6 horas após a cirurgia, o paciente queixa-se de
fraqueza e dormência nas pernas. Ao exame, o paciente não
consegue movimentar as pernas e tem diminuição do toque leve,
da dor e da sensação térmica até T8. A vibração e a
propriocepção estão intactas por toda parte.
• O que é? Síndrome da artéria espinhal anterior

1
5
4 SC6. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS após queimar as
mãos na cozinha no trabalho. Ela conta que não sabia que a
panela estava quente e não sentia muita dor. No exame, suas
mãos revelam queimaduras de segundo grau. Ela diminuiu a dor e
a sensação de temperatura nos ombros e membros superiores.
Sua força de preensão e músculos intrínsecos da mão são fracos.
A sensação e a força dos membros inferiores estão intactas.
• O que é? Síndrome da medula central por siringomielia.
Próximo RM da coluna cervical - cavitação/sinal liquórico da medula

centralpasso?
1
5
• SC7. Um adolescente de 16 anos perde o controle do carro e bate
em um
6
árvore. Quando a ambulância chega, ele relata que suas "pernas
não
trabalho". O médico do PS realiza um exame e observa que o
paciente tem diminuição da vibração, propriocepção e
discriminação de 2 pontos no lado direito abaixo dos mamilos.
Ele tem diminuição da picada de alfinete e sensação de
temperatura no lado esquerdo dois níveis abaixo dos mamilos.
Ele tem traço de movimento da extremidade inferior direita. Os
reflexos dos membros inferiores estão ausentes.
• O que é?
Síndrome de Brown-Sequard T4 direita (hemitransecção da
medula espinhal)
Dor/temperatura são perdidas contralateralmente à lesão e são poupadas por

1
aproximadamente 2 níveis abaixo devido ao trato de Lissauer que corre rostral

antes da travessia.
Os reflexos podem estar ausentes apesar de uma lesão do NMU na fase aguda
devido ao choque espinhal.
1
5
6
SC8. Uma mulher de 80 anos queixa-se de dor lombar crônica e
progressiva que irradia para as pernas. Ela também se queixa de
fraqueza nas pernas e dormência em uma distribuição semelhante
a uma sela entre as coxas. Ela é incontinente de urina. O exame
revela 1+ reflexos no joelho e ausentes nos tornozelos.
• O que é? Síndrome da cauda equina provável decorrente de

estenose da coluna lombar
RESSONÂNCIA
• Tratamento?
Intervenção neurocirúrgica
Dê esteroides IV se compressão oncológica
1
5
7
SC9. Um homem de 65 anos apresenta 10 meses após o bypass
gástrico com queixas de fraqueza, confusão e dormência nos pés.
Ao exame, o paciente apresenta diminuição distalmente da
propriocepção e do senso vibratório. Ele tem uma marcha ampla e
parece instável. Ele é capaz de ficar em pé sozinho, mas começa a
cair quando fecha os olhos. Os reflexos eram 3+ nos
braços/patelares e traçado nos tornozelos. O hemograma
completo revela VCM de 110 e neutrófilos hipersegmentados.
• O que é? Degeneração Combinada Subaguda

Deficiência de 2/2 vitamina B12
• Teste diagnóstico? B12 sérico (+ ácido metilmalônico, níveis de

homocisteína) Avaliar a causa da deficiência de B12
• Tratamento? IM vitamina B12

qday -> qweek -> qmonth
1
5
8
• SC10. Um homem de 75 anos queixa-se de dor nas pernas e
parestesias
irradiando para baixo de suas costas bilateralmente com a
marcha. Muitas vezes é aliviado com o repouso, mas aliviado de
forma mais confiável pela flexão na cintura. O Índice Tornozelo-
Braquial é de 0,9.
• O que é? Claudicação
neurogênica
Teste diagnóstico?
•
RM da coluna lombar
• Tratamento? Consulta neurocirúrgica para descompressão.

1
5 • SC11. Um jovem de 18 anos sofreu um trauma completo de

coluna vertebral C5
9
lesão medular há um ano. Seu cuidador observa que o paciente
tem um
pressão arterial excepcionalmente alta de 150/100, acima do
típico 85/55. Além disso, o paciente está suando profusamente e
se queixa de uma dor de cabeça intensa.
• O que é? Disreflexia autonômica

Uma resposta a um estímulo nocivo abaixo do nível da lesão que ativará o
tônus simpático. Os "censores" da pressão arterial do seu corpo estão acima
da lesão e não conseguem se comunicar de volta para interromper o reflexo
simpático. Isso pode levar à hipertensão com risco de vida
• Próximo Procure um estímulo nocivo incitador Distensão da bexiga,

passo?
1
impactação das fezes Hangnail, roupas apertadas

Sentar o paciente e dar clonidina (α2 agonista)
1
6 • SL1. Paciente do sexo feminino, 35 anos, apresenta queixa de

dificuldade
0
Dormir. Ela afirma que, quando chega na cama, tem um
"assustador".
crawly" sensação em suas pernas que é aliviada quando ela move
suas pernas.
• O que é? Síndrome das Pernas Inquietas (SPI)
Clínica baseada em 4 critérios
1) Vontade de mover membros
2) Sensação desconfortável de alívio com o
movimento
3) Sintomas pioram à noite
1
4) Os sintomas pioram com o repouso

• Próximo passo?
Agonistas dopaminérgicos - ropinirole, pramipexol ou
levodopa Abordar causas secundárias (anemia ferropriva)
1
6
1
SL2. Um homem obeso de 50 anos apresenta sonolência diurna
excessiva. Ele afirma que se sente cansado o tempo todo e relata
sentir-se em uma "neblina". Muitas vezes, ele vai dormir no
ônibus ou sentado em sua mesa no trabalho. Ele relata de 8 a 10
horas de sono por noite, mas acorda duas vezes para usar o
banheiro. Sua esposa reclama que ele sempre foi um roncador.
Ele nega cafeína noturna, dificuldade para adormecer, cataplexia
ou alucinações. No exame, apresenta hipertrofia das amígdalas. O
hemograma completo revela hemoglobina de 18.
• O que é? Apneia Obstrutiva do

Sono
• Próximo Polissonografia (Estudo do
passo? Sono)
Perda de
peso
CPAP à noite
1
6
2
• Tratamento?
1
6 • SL3. Adolescente de 17 anos apresenta excesso diurno

2
sonolência com cochilos breves e frequentes. Ela afirma que
recebe
aproximadamente 6-8 horas de sono com despertares
ocasionais. Ela decidiu procurar um médico depois de acordar
na manhã de ontem e não conseguir movimentar nenhum dos
membros. Ao ser questionada, ela notou um fenômeno
semelhante de paralisia quando fez cócegas no passado. Ela
também notou "ver coisas" ao adormecer.
• O que é? Narcolepsia
• Teste diagnóstico? Latência do sono < 8 min + REM de início precoce +

cataplexia, alucinações hipnogógicas/hipnopompicas,
paralisia do sono (paralisia ao despertar).
Associado com ↵hipocretina/orexina no LCR
• Tratamento?
Modafinil
1
Antidepressivos para REM sxs - cataplexia/alucinações

1
6
3
SL4. Uma universitária de 23 anos queixa-se de dificuldade para
dormir. Ele voltou recentemente de uma viagem de estudos ao
exterior para a Sibéria. Ele afirma que tem dificuldade para
adormecer até as 3 ou 4 da manhã e depois tem dificuldade para
levantar pela manhã, o que o leva a dormir até por volta das 11
horas. Nega cochilos, roncos, paralisia episódica ou movimentos
anormais das pernas.
• O que é?
Distúrbio do Sono do Ritmo Circadiano
Tratamento
? com luz ou soníferos podem ser benéficos
Terapia
1
6
4
NT1. Paciente do sexo feminino, 35 anos, com queixa de vertigem.
Ela está com um "resfriado" há dois dias e vem sofrendo fortes
vertigens constantes nas últimas seis horas. Queixa-se também de
dificuldade para ouvir fora da orelha esquerda. Ela está enjoada e
vomitou duas vezes. A vertigem é pior com o movimento da
cabeça. Ao exame, a membrana timpânica é levemente
eritematosa à esquerda, com eritema nasal, sem meningismo.
Todos os outros nervos cranianos estão intactos. Há algum
nistagmo horizontal à direita.
Labirintite viral - vertigem aguda constante + perda auditiva
• O que é?
Clínico
O audiograma pode mostrar perda auditiva neurossensorial
• Teste diagnóstico? A RM descartaria causa central
Suporte com antieméticos e hidratação.

• Tratamento? Benzodiazepínicos ou meclizina para sintomas vertiginosos
1
6
5
NT2. Paciente do sexo feminino, 35 anos, com queixa de vertigem.
Ela vem sofrendo vertigem constante e severa nas últimas seis
horas. Nega perda auditiva. Ela está enjoada e vomitou duas vezes.
A vertigem é pior com o movimento da cabeça. Ao exame, a
membrana timpânica é normal à esquerda, sem meningismo.
Todos os outros nervos cranianos estão intactos. Há algum
nistagmo horizontal à direita.
• O que é? Neuronite vestibular - neuropatia idiopática do VIII CN

Sem perda auditiva (vs. labirintite).
• Teste diagnóstico? Clínico. O eletronistagmograma mostra

hipofuncionamento calórico. A ressonância nuclear
magnética (RNM) pode descartar
• Tratamento? causa central
BZDs, anticolinérgicos, e anti-histamínicos – vertigem Antieméticos

Um curto curso de esteroides poderia ser dado
1
6
6
NT3. Mulher de 65 anos apresenta vertigem. Ela tem tido dor
retroauricular nos últimos dois dias e vem sofrendo vertigem
constante e intensa nas últimas seis horas. Queixa-se também de
dificuldade para ouvir fora da orelha esquerda. Ela está enjoada e
vomitou duas vezes. Ao exame, observam-se lesões vesiculares no
conduto auditivo esquerdo e ao redor do pavilhão auricular. Ela
não tem meningismo. Todos os outros nervos cranianos estão
intactos. Há algum nistagmo horizontal à direita.
• O que é? Herpes Zoster Oticus (labirintite + lesões vesiculares)
Tratamento Antivirais precocemente com medidas de suporte para

? prevenir a dor
1
6
7
NT4. Mulher de 35 anos apresenta vertigem recorrente. Ela vem
sofrendo vertigem constante e severa nas últimas seis horas.
Queixa-se também de dificuldade para ouvir fora da orelha
esquerda com sensação ou plenitude aural e zumbido. Ela está
enjoada e vomitou duas vezes. Ela afirma que já teve dois
episódios semelhantes no passado. Ao exame, as membranas
timpânicas estão nítidas. Todos os outros nervos cranianos estão
intactos. Há algum nistagmo horizontal à direita.
• O que é? Doença de Ménière.
Clínico
• Teste diagnóstico? Audiograma - característica distintiva da perda auditiva
de tom baixo
• Tratamento?
Dieta com baixo teor de sal -> tiazida
↓nicotina, cafeína, ingestão de álcool Diuréticos se a dieta
com baixo teor de sal não for suficiente.
1
6
8
Refratários - cirurgia do saco endolinfático
1
6
9
NT5. Mulher de 35 anos com história de enxaqueca apresenta
vertigem recorrente. Ela vem sofrendo vertigem constante e
severa nas últimas seis horas. Nega perda auditiva. Ela está
enjoada e vomitou duas vezes. Ela afirma que já teve dois
episódios semelhantes no passado. Ao exame, as membranas
timpânicas estão nítidas. Todos os outros nervos cranianos estão
intactos.
• O que é?
Enxaqueca vestibular – sem perda auditiva
Excluir outra patologia
• Tratamento?
Prevenção da
enxaqueca.
NT6. Um homem de 55 anos está sendo tratado no hospital para
Klebsiella pneumoniae com gentamicina IV. Quatro dias após a
1
6
1
0 internação, ele se queixa de diminuição da audição. Ele também
afirma que sua visão está embaçada e 'saltitante'. Nega náuseas
ou vômitos. Ao exame, a acuidade visual é de 20/20
bilateralmente, as membranas timpânicas estão claras, a audição
está diminuída bilateralmente, caso contrário, os nervos cranianos
estão intactos. Sem nistagmo. O exame da marcha revela uma
marcha ampla.
• O que é? Toxicidade vestibular aguda bilateral 2/2 gentamicina

Toxicidade vestibular bilateral -> perda auditiva, oscillopsia, dificuldade
para andar.
Não costuma se apresentar com vertigem grave, N/V
• Tratamento?
Pare a droga ofensiva.
Perda auditiva tipicamente permanente, mas oscillopsia,
marcha pode melhorar
1
7
0
NT7. Mulher de 48 anos apresenta vertigem. Afirma estar tendo
crises frequentes de vertigem que duram aproximadamente 20
segundos e tendem a ocorrer à noite, quando rola na cama. Nega
perda auditiva, náuseas ou vômitos. No exame, você a senta com a
cabeça girada 45 graus e depois a deita com o pescoço levemente
estendido. Essa manobra provoca a vertigem e você nota o
nistagmo rotatório.
• O que é? Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
• Teste diagnóstico? Manobra de Dix-Hallpike
• Tratamento? Manobra de Epley para reposicionamento canalicular

1
7
1
NT8. Um homem de 65 anos apresenta perda auditiva unilateral
gradualmente progressiva à direita. Ele também afirma que tem
uma leve dor de cabeça crônica e alguns zumbidos no ouvido
direito. Quando solicitado, ele revela uma perturbação muito leve
em seu equilíbrio. O teste de Rinne mostra mais depreciação do ar
do que a condução óssea à direita, e o teste de Weber é mais
ouvido na orelha esquerda. As membranas timpânicas parecem
normais.
• O que é? Neurinoma do acústico (schwannoma vestibular) – PASN
• Teste diagnóstico? RM com gadolínio - lesão com realce na PCR
• Tratamento? Remoção cirúrgica vs. radioterapia estereotáxica vs. obs
NT9. Um homem de 22 anos apresenta perda auditiva unilateral

1
7
2
gradualmente progressiva à direita. Ele também afirma que tem
uma leve dor de cabeça crônica e alguns zumbidos no ouvido
direito. Quando solicitado, ele revela uma perturbação muito leve
em seu equilíbrio. O teste de Rinne mostra mais depreciação do ar
do que a condução óssea à direita, e o teste de Weber é mais
ouvido na orelha esquerda. As membranas timpânicas parecem
normais. A audiometria é realizada e mostra audição diminuída
em ambas as orelhas, direita maior que esquerda. A RM com
realce pelo gadolínio mostra lesões com realce bilateral nos
ângulos ponto-cerebelar.
O que é? Neurinomas do acústico bilaterais - neurofibromatose tipo II

NT10. Paciente do sexo feminino, 69 anos, com história de
hipertensão arterial e fibrilação atrial, relata diplopia e vertigem
de início súbito desde ontem. Ela afirma que a vertigem é leve e
não piora com a movimentação da cabeça. Negava perda auditiva.
Ela não está enjoada ou vomitando. No exame, ela é levemente
1
7
3
disártrica. Não consegue desviar lateralmente o olho direito e
relata diplopia no olhar para a direita. Observam-se nistagmo
vertical e horizontal. A elevação do palato é assimétrica. As
membranas timpânicas são claras.
• O que é? Vertigem central 2/2 acidente vascular cerebral embólico

na circulação posterior
O nistagmo vertical é específico para vertigem central
• Teste diagnóstico? Stat CT se dentro da janela aguda de acidente vascular

cerebral para TPA MRI cérebro de outra forma
• Tratamento? Tratamento do AVC agudo

Antagonistas do receptor H1, os BZDs atuam centralmente
na vertigem
1
7
4
NT11. Um homem de 65 anos apresenta dificuldade para ouvir.
Sua esposa afirma que ele tem dificuldade para ouvi-la,
especialmente em locais públicos, como um shopping. Ela afirma
que o problema tem se agravado progressivamente ao longo dos
anos. Nega desequilíbrio, cefaleia ou zumbido. O teste de Weber
não mostra lateralidade. O teste de Rinne mostra a condução
aérea sobre o osso bilateralmente. A audiometria mostra perda
auditiva neurossensorial bilateral na faixa de altas frequências.
• O que é?
Presbiacusia (perda auditiva relacionada à idade)
Audiometria
• Tratamento?
Aparelho auditivo
1
7
5
ONC1. Um menino de 11 anos de idade apresenta desequilíbrio
progressivo, cefaleia e vômitos. O menino tem tido mais
dificuldade para andar nas últimas semanas. Suas dores de cabeça
são piores pela manhã e o acordaram do sono. Ao exame,
apresenta ataxia unilateral e sinal de Romberg positivo. A RNM
mostra uma massa de realce no cerebelo com pouco edema
circundante.
• O que é?
Astrocitoma pilocítico - astrocitoma de baixo grau ocorre tipicamente no
cerebelo
• Teste diagnóstico? RESSONÂNCIA

Biópsia - células "fusiformes", fibras de Rosenthal
• Tratamento? Ressecção cirúrgica

completa
1
7
6
ONC2. Um menino de 5 anos de idade apresenta cefaleia
progressiva e vômitos nos últimos 3 meses de etiologia não
esclarecida e início recente de desequilíbrio. O exame físico
mostra papiledema, ataxia e Romberg positivo. A RM mostra uma
grande massa cerebelar com realce na linha média com
compressão do quarto ventrículo. A biópsia revela pequenas
células com núcleos hipercromáticos em "padrão pseudoroseta".
• O que é? Medulloblastoma -> hidrocefalia, ↑ICP, cerebelar
Patologia após a cirurgia
• Tratamento?
Combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia
Ependimoma de apresentação semelhante, mas 1)

confinado ao ventrículo nos exames de imagem, 2)
calcificações, 3) blefaroplastos na biópsia/patologia.
1
7
• ONC3. Um homem de 60 anos apresenta-se para convulsões. Teve
dois
8
convulsões secundariamente generalizadas na última semana. Ele
também relata
história de três meses de cefaleia difusa e progressiva. O exame
mostra papiledema e fraqueza leve do EG com reflexos
aumentados e dedos ascendentes à direita. A RM mostra uma
massa com realce heterogêneo pelo meio de contraste e edema
vasogênico circunjacente do lado esquerdo do cérebro,
estendendo-se pelo corpo caloso. A biópsia mostra necrose focal
com pseudopaliçada de núcleos malignos e proliferação
endotelial, lembrando um glomérulo em estrutura.
• O que é? Glioblastoma Multiforme - Astrocitoma Grau IV
• Teste diagnóstico? RNM e biópsia – células pseudopaliçadas, glomerulóide

• Tratamento? Dexametasona ↵edema
Cirurgia, radioterapia e quimioterapia
7 • ONC4. Mulher de 40 anos apresenta crises convulsivas de início
recente.
9
O exame físico mostra papiledema, mas sem déficits neurológicos
focais. RESSONÂNCIA
mostra massa calcificada bem delimitada próxima ao lobo
temporal direito. A biópsia revela folhas de células regulares com
núcleos esféricos circundados por um halo de citoplasma claro,
lembrando "ovos fritos".
• O que é?
Oligodendroglioma
• Teste diagnóstico? Imagem - calcificações

Biópsia - "óvulos fritos", vasos sanguíneos de fio de
galinha
• Tratamento?
Cirurgia com quimioterapia sistêmica
1
7
9 • ONC5. Um paciente de 35 anos com HIV relata hemiparesia
progressiva à direita nos últimos meses e queixas de cefaleia
progressiva com a deitada. A ressonância magnética mostra uma
única lesão periventricular com realce. O LCR é positivo para EBV.
• O que é? Linfoma Primário do

SNC
• Teste diagnóstico? EBV no LCR
• Tratamento? HAART, esteroides e radiação + quimioterapia
• O que é linfoma secundário do SNC?

Linfoma progressivo de células B com envolvimento em outros
lugares com metástase para o SNC (leptomeninges é comum)
1
8
0
ONC6. Um menino de 8 anos apresenta atraso no crescimento. O
menino vinha crescendo normalmente, mas caiu drasticamente
da curva de crescimento no último ano. Os pais afirmam que o
menino tem se alimentado normalmente. ROS revela uma dor de
cabeça crônica nos últimos seis meses. No exame, nota-se
diminuição da visão periférica. Investigação laboratorial mostra
baixos níveis de IGF-1 e hormônio do crescimento mostram
aumento insignificante após a administração de insulina.
• O que é? Craniofaringioma -> defeitos visuais, hipopituitarismo
• Teste diagnóstico? A ressonância magnética mostrará uma massa

suprasselar cística
• Tratamento?
1
8
0
Ressecção cirúrgica + radiação pós-operatória se incompleta
1
8
1
ONC7. Uma mulher de 65 anos de idade tabagista apresenta

fraqueza progressiva do lado R, cefaleia e convulsão. Ao exame,
apresenta papiledema e fraqueza de R UE e LE com reflexos
aumentados. Queixa-se também de cansaço, emagrecimento e
febre nos últimos 2 meses. A RM mostra múltiplas lesões
esféricas na junção cinza-branca, uma no lobo frontal esquerdo,
uma no lobo temporal esquerdo e uma periventricular.
• O que é? Metástases cerebrais com primário desconhecido

(semeadura hematogênica)
Próximo Encontre primário - exame / história / estudos - ou seja,

passo? pan CT Mais provável: pulmão, mama,
melanoma, CCR
1
8
2
ONC8. Uma menina de 8 anos de idade apresenta perda da visão

indolor, lentamente progressiva e proptose do olho direito. Ela
tem atrofia óptica no exame fundoscópico. Apresenta sardas
inguinais e axilares com múltiplos nódulos subcutâneos
emborrachados presentes no dorso e extremidades e máculas
hiperpigmentadas no tronco. Sua mãe tem nódulos
• O que é? semelhantes.
Glioma do nervo óptico na neurofibromatose tipo I

Próximo Apresenta-se com perda gradual progressiva da visão, proptose e
possivelmente estrabismo.
passo?
RM - alargamento fusiforme do nervo óptico

1
8
3
ONC9. Um homem de 65 anos com Neurofibromatose tipo II
apresenta fraqueza progressiva e dormência na perna direita nos
últimos dois meses. Queixa-se também de cefaleia com náuseas e
vômitos. O exame mostra hiperreflexia e espasticidade à direita
com Babinski em pé. A RM mostra uma grande massa de base
dural uniformemente realçada ao longo do seio sagital
comprimindo o lobo temporal.
• O que é? Meningioma em Neurofibromatose tipo II
RM - lesão "dural" é característica

Teste A biópsia pode ser necessária para descartar metástase
diagnóstico?
dural
• Tratamento?
Ressecção
cirúrgica
1
8 ONC10. Um homem de 2 anos de idade com retardo mental leve
4 e epilepsia apresenta-se para convulsões contínuas apesar do
tratamento com levitiracetam. Ao exame, nota-se várias lesões
hipopigmentadas no pescoço e tronco da criança. Você realiza
uma ressonância magnética, que mostra nódulos
subependimários. Neste momento, você questiona o pai, que
revela que também tem convulsões. Você nota que ele tem
numerosas pápulas em seu rosto concentradas ao redor da ponte
de seu nariz e bochechas mediais.
• O que é? Esclerose tuberosa - adenoma sebáceo (facial

angiofibromas)
• Teste Clínico
diagnóstico? RM - tubérculos corticais + nódulos subependimários
• Próximo Ecocardiografia e US renal para rabdomioma cardíaco,

angiomiolipoma renal
•
1
8 Espasmos infantis (convulsões) – vigabatrina, ACTH
5
•
1
8
6
• ONC11. Mulher de 25 anos apresenta desequilíbrio progressivo.
Ela afirma que tem dificuldade para andar e tende a cair para a
esquerda. Ela não tem outras queixas. No exame fundoscópico,
você observa uma artéria dilatada que leva do disco óptico a um
tumor periférico com uma veia ingurgitada. Você nota
dificuldade com testes dedo-nariz e calcanhar-a-canela à
esquerda. Sua marcha é atáxica. A RM revela uma massa de
realce hipervascular bem definida no cerebelo esquerdo.
• O que é? Hemangioblastoma cerebelar - Von Hippel-Lindau

Hemangioblastomas na retina, cerebelar, espinhal + cistos
renais/hepáticos + ↑risco de feo e CCR
• Próximo passo? Imagem renal
• Tratamento?
Excisão cirúrgica
1
8
7
ONC12. Um macho de 1 ano apresenta-se para o manejo de
convulsões. A criança tem tido convulsões desde logo após o
nascimento que são mal controladas com carbamazepina. Ao
exame, a criança apresenta uma mancha de pele marrom na
distribuição V1 e V2 do lado direito da face. A TC mostra
calcificações no lobo têmporo-parietal direito.
• O que é? Síndrome de Sturge Weber
• Teste diagnóstico? TC – calcificações

RM - angiomas piais;
O que ficar atento? Convulsões, RM, episódios semelhantes a
acidente vascular cerebral, glaucoma
• Tratamento? Controle de convulsões + - terapia do glaucoma
1
8
8
ONC13. Uma menina de 5 anos de idade apresenta-se com
dificuldade para deambular. Os pais afirmam que ela
apresentava marcha alterada desde o início da marcha e que o
diagnóstico de paralisia cerebral havia sido considerado. No
exame, você observa vasos conjuntivais dilatados contra um
fundo conjuntival branco. O paciente apresenta fala disártrica.
Ela anda com uma marcha larga e instável. Ela está igualmente
desequilibrada com os olhos abertos ou fechados. Os resultados
laboratoriais mostram baixa contagem de linfócitos e baixos
níveis de IgA. A ressonância magnética mostra atrofia cerebelar
e quarto ventrículo dilatado.
• O que é? Ataxia-telangiectasia (autossômica recessiva)

Achados cerebelares + telangiectasias oculares
Infecções pulmonares recorrentes
Câncer - Linfoma de Hodgkin
1
8
9
• Fisiopatologia?
Defeito no reparo de danos
no DNA
1
8 • ONC14. Um menino de 14 meses se apresenta para "olhos tortos".
O
8
A mãe diz que seu olho direito está "preguiçoso" há duas
semanas.
No exame, você nota leucocoria no olho direito. O exame
fundoscópico revela uma massa branca da retina. A TC revela
uma massa intraocular de base retiniana com calcificações.
• O que é? Retinoblastoma
• Teste diagnóstico? Ultrassonografia ou TC
• Tratamento? Radioterapia ou quimioterapia

Enucleação se a visão não puder ser recuperada
1
8
9 • ONC15. Paciente do sexo feminino, 24 anos, com cefaleia,
amenorreia e secreção leitosa nos últimos meses O exame revela
diminuição da visão periférica. Testes laboratoriais revelam
níveis elevados de prolactina e cálcio. O PTH é alto.
• O que é? MEN tipo I – hipófise, paratireoide, pancreática

Pág. 1. Uma menina de 12 anos de idade apresenta cefaleia
crônica e dor cervical. A dor de cabeça é pior com a tosse. Ao
exame, nota-se papiledema e diminuição da sensação de dor e
temperatura nos membros superiores bilaterais. O exame das
costas é normal. A RM não revela lesões de massa, nem realce
meníngeo, mas a porção inferior das tonsilas cerebelares
encontra-se abaixo do nível do forame magno.
• O que é? Malformação de Arnold-Chiari tipo I

Pode obstruir o fluxo liquórico -> hidrocefalia, siringomielia
• Teste diagnóstico? RESSONÂNCIA

• Tratamento? Cirurgia
descompressiva
1
9
1
Pág. 2. Um homem de um mês de idade apresenta aumento
progressivo da cabeça. O perímetro cefálico é maior que o percentil
99. Ele teve má alimentação e vômitos nos últimos dias. No exame,
você notou disjunção das suturas, uma fontanela tensa e veias do
couro cabeludo dilatadas.
• O que é? Hidrocefalia
Teste RES
diagnóstico? SO
1
9
2 • Pág. 3. Um jovem de 15 anos de idade apresenta-se após uma
crise generalizada
com LOC. Esta é sua primeira convulsão. Mais informações sobre
a história revelam que ele teve rápidos e ocasionais empurrões
de braço quando acorda de manhã nos últimos dois anos. Ele
retém a consciência durante esses episódios de empurrão.
• O que é? Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ)

Tremores mioclônicos precedem convulsões generalizadas
• Tratamento Depakote1ª linha (ácido valpróico)

? Keppra, topiramato, lamotrigina
1
9
3
Pág. 4. Um homem de 7 anos de idade apresenta-se para o manejo
das crises. O menino teve duas convulsões, uma delas foi registrada
enquanto dormia. A outra convulsão ocorreu durante a vigília. O
menino afirma que sentiu "sensações engraçadas" ao longo do lado
esquerdo da língua e da bochecha interna e, de repente, não
conseguiu falar, seguido de empurrões rítmicos no rosto esquerdo.
Ele manteve a consciência durante o episódio. O EEG interictal revela
pontas centrotemporais de alta voltagem.
• O que é? Epilepsia rolândica benigna

Crises hemifaciais ou secundariamente generalizadas precedidas por aura
somatossensorial local durante o sono
EEG - pontas centrotemporais
1
9
4
• Pág. 5. Uma menina de 4 anos com atraso no desenvolvimento
apresenta por
manejo de convulsões. Ela tem vários tipos de convulsões:
generalizadas, atônicas e crises atípicas de ausência. O EEG é
notável por descargas de ponta-e-onda de 2 Hz.
• O que é? Síndrome de Lennox-Gastaut

1) vários tipos de convulsões
2) disfunção cognitiva
3) < Descargas de ponta e onda de 3 Hz
1
9 • Pág. 6. Um homem de 6 meses de idade com atraso no
desenvolvimento apresenta por
5
"espasmos". Os pais notam que a criança vai de repente flexionar
o seu
tronco, trazendo a cabeça em direção aos joelhos, e depois
relaxando lentamente de volta ao longo de alguns segundos. Isso
é repetido de 10 a 20 vezes durante seus ataques típicos. Ele
normalmente tem 2-3 ataques por dia. O EEG interictal mostra
ritmos caóticos desorganizados com pontas multifocais
superpostas, denominadas hipsarritmias.
• O que é?
Síndrome de West (espasmos infantis)
1) Espasmos
2) hipsarritmia
3) retardo mental
• Tratamento?
ACTH ou prednisolona são1ª linha
1
9
6
• Pág. 7. Um homem de 20 meses de idade apresenta atraso no
desenvolvimento. O
menino nasceu prematuro com 30 semanas. O menino começou
a sentar aos 10 meses e não consegue andar. Ao exame, os
membros inferiores apresentam tônus aumentado com reflexos
patelares 3+ e clônus nos tornozelos bilateralmente. A
ressonância magnética mostra leucomalácia periventricular.
• O que é? Paralisia cerebral

Movimento não progressivo e distúrbio postural Paresia espástica mais
comum
• Pág. 8. Uma mulher de 30 anos com história de transtorno

bipolar dá
nascimento de um homem saudável com 40 semanas de
gestação. A criança é assintomática, mas um pequeno tufo de
1
9
7
cabelo é notado na área lombossacra da linha média. A
radiografia revela déficits ósseos em L5 e S1.
• O que é? Espinha Bífida Oculta
• Pág. 9. Uma criança de 10 anos apresenta dificuldade de

aprendizagem. Ele tem
nunca foi bem na escola e os déficits são notados em todas as
disciplinas. No exame, você nota que ele tem um rosto longo e
estreito com orelhas grandes e uma mandíbula proeminente. O
exame testicular revela macrororquidismo.
• O que é a anormalidade genética?

Síndrome do X Frágil – CGG repetido no cromossomo X
1
9
8
• Pág. 10. Um homem de 6 meses de idade de ascendência judaica
asquenazita apresenta
por atraso no desenvolvimento. No exame você nota uma mácula
vermelha cereja. Não há hepatoesplenomegalia.
• O que é? Doença de Tay-Sachs

1
9 • Pág. 11. Um homem de 6 meses de idade de ascendência judaica
asquenazita apresenta
8
por atraso no desenvolvimento. No exame você nota uma mácula
vermelha cereja.
Hepatoesplenomegalia está presente.
• O que é? Doença de Niemann-Pick
• Pág. 12. Uma menina de 5 anos de idade apresenta-se com atraso

no desenvolvimento. O
Os pais relatam um atraso proeminente na fala com o uso
mínimo de palavras. A criança teve atrasos motores ao crescer e
agora tem uma marcha atáxica. O comportamento da criança é
caracterizado por felicidade e excitabilidade fácil, e ela faz
movimentos frequentes de bater as mãos.
• Fisiopatologia?
Síndrome de Angelman – perda de Chr 15 materna
1
9 • Pág. 13. Um menino de 5 anos de idade apresenta atraso no
desenvolvimento. O
9
os pais relatam um atraso proeminente na fala com uso mínimo
de
Palavras. A criança tinha hipotonia ao nascer e agora está
geralmente descoordenada. Ele também teve má alimentação na
infância, mas agora está "sempre comendo" e ganhou peso
excessivamente.
• Fisiopatologia? Síndrome de Prader-Willi – perda de Chr 15 paterno
• Pág. 14. Uma fêmea de 1 ano apresenta regressão do

desenvolvimento
Marcos. Evoluiu normalmente até aproximadamente os 10 meses
de idade. Ela não vai mais rastejar, usar as mãos propositalmente,
ou dizer "mamãe" ou "dada". Você nota torção de mão e ranger
dedentes no exame.
• O que é? Síndrome de Rett

2
0
2 Pág. 15. Uma mulher de 40 anos dá à luz um macho com 38
0 semanas de gestação. Nota-se que a criança tem braquicefalia,
1 pregas epicantais bilaterais, orelhas pequenas e um sopro
cardíaco.
• O que é?
Trissomia 21 (Síndrome de Down)
• Quais são as possíveis complicações neurológicas?
1) Retardo mental
2) Instabilidade atlanto-axial > compressão odontóide de CS
3) Alzheimer de início precoce na 5ª década
2
0 • Pág. 16. Uma mulher de 24 anos dá à luz uma fêmea com 35
semanas
1
gestação. Nota-se que a criança tem microcefalia, um
philthrum, lábio superior fino e microoftalmia.
• O que é?
Síndrome alcoólica fetal
• Pág. 17. Um menino de 2 anos de idade do sexo masculino

apresenta-se para avaliação do atraso de linguagem.
A criança tem um uso mínimo das palavras. Ao exame, a criança
evita o contato visual e não apresenta sorriso social. Você nota o
bater de mão e ele parece preocupado com o fecho da bolsa da
mãe.
• O que é?
Autismo
2
0
2 Pág. 18. Um menino de 7 anos de idade apresenta-se como
comportamento anormal. Sua mãe afirma que ele não fez muitos
amigos, em parte devido à sua "obsessão por trens". Ela afirma
que ele raramente conversa a menos que seja sobre trens. Ela
tentou inscrevê-lo para esportes ou levá-lo para atividades em
grupo, mas ele fará birras até que ela permita que ele volte à sua
rotina normal. Teve bom desempenho escolar e apresentou
desenvolvimento normal de linguagem.
O que é? Síndrome de
Asperger
2
0
3
• PH1. Um homem de 25 anos é submetido à apendicectomia às
6h. Aproximadamente uma hora após a cirurgia, os cirurgiões
reclamam ao anestesiologista que o paciente está "tenso" e
taquicárdico. A temperatura do paciente aumenta para 106F na
SRPA.
• O que é? Hipertermia maligna
• Próximo
Dantrolene
passo?
• Quais anormalidades laboratoriais podem estar presentes?
Acidose respiratória e metabólica combinada ↑CPK e K+
séricos
Mioglobina urinária
2
0
4
PH2. Um homem de 22 anos é iniciado em uso de haloperidol
para tratamento de esquizofrenia. Uma semana depois, ele se
apresenta ao PS com "febre" e confusão. No exame, você nota
uma temperatura de 41C (106F), BP 200/110, HR 120. É
diaforético, com rigidez muscular difusa e tremor. Os resultados
laboratoriais revelam aumento da CPK e da mioglobina urinária.
• O que é? Síndrome Neuroléptica Maligna
• Próximo Medidas de resfriamento + hidratação IV com alcalinização

passo? para
prevenir a insuficiência renal
• Tratamento?
Cessação do haloperidol
2
0
5
Bromocriptina ou dantroleno
2
0
6
• PH3. Uma mulher de 16 anos com depressão tratada com
citalopram apresenta-se ao pronto-socorro sem resposta após
tomar uma overdose dos comprimidos de fenelzina de sua mãe.
No exame, sua temperatura é de 103F, pulso 150, BP 180/110.
Ela tem extremidades rígidas, trêmulas com clônus nos
tornozelos.
• O que é? Síndrome da
serotonina
• Próximo Ciproheptadina (antagonista da serotonina)
Cuidados de suporte
passo?
2
0
7
• PH4. Mulher de 35 anos com transtorno bipolar tipo I apresenta
problemas de memória, tremor e desequilíbrio nos últimos 10
dias. Ela faz uso de lítio há 10 anos e hidroclorotiazida, iniciada há
duas semanas para hipertensão. Ao exame, apresenta tremor
grosseiro bilateral e marcha atáxica.
• O que é? Toxicidade do lítio
• Próximo Cessar temporariamente a toma de lítio

passo? Mudança para anti-hipertensivo não diurético

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Neuro Finseth revisão

• O que é? Hemorragia subaracnóidea

• Como é diagnosticado? TC sem contraste.

• Tratamento? Angiografia para localização do aneurisma

• H2. Um 23 yo M chega ao pronto-socorro depois que ele de

• H3. Mulher de 75 anos chega ao pronto-socorro com dor à

• Próximo passo? Altas doses de esteroides para prevenir a oclusão

• Tratamento? Anticoagulação vs terapia antiplaquetária

• O que é? Massa intracraniana - piora da dor pela manhã/meio

• Teste diagnóstico? RNM com contraste para procurar tumor.

Provavelmente diagnoHipertenso encefalopatia (diagnóstico de exclusão)

↓PA aguda em 25% e diastólica em 100-110.

• O que é? Pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana

• Teste diagnóstico? TC de crânio é massa r/o ou hidrocefalia

• Tratamento? A PL pode ser temporariamente terapêutica

• O que é? Uma causa secundária de cefaleia (HAS)

• TC de crânio emergente para evidência de HAS ou acidente

5 • H14. Um 33 yo M apresenta-se ao seu escritório no meio de um

• O que é? Cefaleias em salvas (15 min-3hrs, mesma hora do dia)

• Teste diagnóstico? Clínico

• Tratamento? 100% oxigênio

Sumatriptano subcutâneo pode ajudar

• O que é? Tic doloreaux (neuralgia do trigêmeo) – neuropática

• O que é? Intoxicação por monóxido de carbono.

• Teste diagnóstico? Medir % carboxihemoglobina no sangue (>10%)

• O que é? Hematoma subdural crônico (veias em ponte)

• Teste TC - sangramento em forma de crescente ao longo do

• O que é? Fratura da base do crânio

• Teste diagnóstico? TC – ver fratura e qualquer sangramento intracraniano.

• Tratamento? Consulta neurocirúrgica para evacuação de qualquer

• O que é? Síndrome pós-concussiva

• Teste Diagnóstico clínico com exclusão de outras entidades

• O que é? Ataques isquêmicos transitórios (AIT) da artéria carótida

• O que é? AIT da artéria vertebral

• Teste diagnóstico? CTA / ARM

• Tratamento? Terapia antiplaquetária, modificação do fator de risco

• O que é? Enxaqueca complexa com hemiplegia

Em pacientes assintomáticos com estenose carotídea, as indicações para

Nunca anticoagulação no contexto de endocardite

• O que é? Hemorragia intraparenquimatosa (gânglios da base R)

Teste diagnóstico? O Venograma de RM mostraria coágulo nos seios.

• Tratamento? Heparina IV - >

• O que é? Crise parcial com generalização secundária

• Teste diagnóstico? EEG e RM

3 • S3. Uma mulher de 30 anos apresenta-lhe queixando-se de um

• O que é? Convulsão parcial localizada em L na faixa motora

• O que é? Convulsão parcial

• O que é? Síncope vasovagal

• Teste diagnóstico? Diagnóstico clínico (por história)

• O que é? Crises de abstinência

• O que é? Delirium Tremen (tem instabilidade autonômica)

• Teste diagnóstico? Clínico

• O que é? Crises generalizadas induzidas por hipoglicemia

• Teste diagnóstico? Glicemia por punção digital

• O que é? Crises não-epilépticas psicogênicas (transtorno de

• Teste diagnóstico? Monitorização eletroencefalográfica a longo prazo

1 • S11. Mulher de 25 anos com história de epilepsia refratária

• O que é? Embora não esteja tecnicamente em estado de mal

Intubação + propofol, fenobarbital

3 avisos de caixa preta:

• S14b: efeitos secundários comuns de apreensão para:

• Teste diagnóstico? Descartar causas reversíveis de demência Rastreamento