Caso Clínico

USF Bom Pastor

Ddos.: João Pedro Cardoso e Felipe Roham
SOAP- S
Identificação:
JFS, H, 55 anos, natural de Bom pastor, Mecânico
Subjetivo:
Paciente se queixa de tontura há 2 semanas. Não se apresenta tonto no momento da
consulta. Relata que a sua tontura aparece diversas vezes durante o dia e dura poucos
minutos, associada principalmente ao ato de se levantar ou rolar na cama, de forma que
pela manhã o paciente precisa ficar cerca de 5 minutos sentado na cama “esperando o
mundo parar de girar”. Não percebe se a tontura é pior ao se deitar sobre um lado
preferencial. Relata que há prejuízo funcional (trabalho).
O paciente se mostra ansioso durante a consulta, e pede que seja solicitada uma
tomografia, pois relata que um vizinho tinha sintomas semelhantes e descobriu um “tumor
na cabeça”.
Na classificação antiga...

Vertigem (Vestibulares)

Pré Síncope (hipotensão

postural, causas cardíacas…)
TONTURA
Desequilíbrio (neurológicas)

Cabeça vazia (ansiedade)

 DURAÇÃO

Intermitente provocada Persistente provocada

GATILHOS
Intermitente não provocada Persistente não provocada
 Dx Sindrômico

Intermitente provocada VPPB e Hipotensão postural

Intermitente não provocada Enxaqueca vestibular, pré-síncope vasovagal e

ansiedade

Persistente provocada Medicações e Trauma

Persistente não provocada Centrais (AVCi, Neoplasias etc) e Periféricas (neurite

vestibular)
DISCUSSÃO: Anamnese da tontura

1- Persistente provocada

- Medicações
- Trauma
DISCUSSÃO: Anamnese da tontura

2- Persistente não provocada

DISCUSSÃO: Anamnese da tontura
SOAP- O
Objetivo:
HAS há 10 anos, em uso de losartana 50mg 1x/dia
PA sentado: 160x100
PA deitado: 160x100
PA em pé: 150x100. Refere tontura ao se levantar da maca.
Manobra de Dix Hallpike negativa à esquerda, positiva com nistagmo à direita,
horizontal e com duração de 20 segundos.
DISCUSSÃO: Exame físico da tontura
SOAP
Avaliação:

VPPB

HAS descontrolada?

Componente ansioso em relação à doença

Aplicação do MCCP
1. Exploração da experiência da pessoa / Entendendo o paciente como um todo:
a. A tontura afeta o desempenho no trabalho → medo de perder o emprego durante a pandemia
→ paciente provém o único sustento da família
b. Vizinho morreu por “tumor cerebral” → medo de portar condição mais grave → medo de morrer
e a família perder a única fonte de sustento
Aplicação do MCCP
2. Elaboração de um plano conjunto:

a. Orientação sobre a ausência de fatores de risco e pactuação de postergação

da solicitação de exames de imagem durante tentativa de tratamento inicial
b. Orientações sobre a VPPB: continuidade do tratamento para reabilitação
labiríntica → retorno em 2 semanas
DISCUSSÃO: Conduta na VPPB
Manobra de Epley

1. Paciente sentado
2. Posição de Dix Hallpike por 1-2 minutos
3. Gira a cabeça 90º mantendo a extensão do
pescoço
4. Gira a cabeça mais 90º enquanto o paciente vai
se deitando de lado
DISCUSSÃO: Conduta na VPPB
Manobra de Epley
DISCUSSÃO: Conduta na VPPB
Manobras de reabilitação vestibular
SOAP
Planos:

Manobra de Epley

Orientações sobre reabilitação labiríntica: manobra de Brandt Daroff 2x/dia

Prescrição Betaistina 24mg, 12/12h, por 7 dias

Aumento losartana para 2x/dia

Realização de MRPA

Retorno em 2 semanas
Obrigado!