ABORDAGEM DA

CRISE EPILÉPTICA

Interna: Eloisa Viana

 EPIDEMIOLOGIA

Crises epilépticas são a 3ª causa mais

comum de procura ao PS por motivo
neurológico.

Risco de pelo menos 1 crise epiléptica ao

longo da vida na população geral é de 8-10%.

A crise tônico clônico generalizada é a

apresentação mais comum no PS.

(USP, 2023)

2
 — Crise epiléptica —
“É a ocorrência de sinais e sintomas
transitórios causados por atividade neuronal
anormal, excessiva ou síncrona no cérebro.”

(USP, 2023)

3
 (USP, 2023)

DEFINIÇÕES
DEFINIÇÃO EXEMPLOS

Crise febril na infância;

Disfunção aguda e transitória
Hipoglicemia, hiperglicemia não
CRISE PROVOCADA do cérebro, provocada por um
cetótica; Alterações metabólicas;
fator NÃO neurológico.
Alterações eletrolíticas;

Hematoma subdural; AVC; TCE;

Crise gerada por lesão
CRISE SINTOMÁTICA AGUDA neurológica aguda (<7 dias)
Neuroinfecções; Abscessos
cerebrais; TVC; PRES; Encefalites.

Sequela de isquemia e/ou

Crise gerada por lesão hemorragia cerebral; Lesão
CRISE SINTOMÁTICA REMOTA neurológica antiga (>7 dias) sequelar de parênquima por TCE
prévio

Síndrome epiléptica; 2 crises não

Doença cerebral caracterizada
provocadas com intervalo > 24h; 1
EPILEPSIA por predisposição sustentada a
crise não provocada com chance
gerar crises epilépticas
de recorrência > 60%
4
(USP, 2023)

5
 Risco de recorrência

Crise Crise Crise

provocada sintomática sintomática
aguda remota

Principais fatores associados à maior chance de recorrência de crises após

uma primeira crise espontânea:

● História prévia de insulto no SNC.

● Lesão presumivelmente epileptogênica em exame de imagem.
● EEG com atividade epileptiforme.
● Crise ocorrida durante o sono.
(USP, 2023)
6
ANAMNESE

1. Confirmar a suspeita de evento de natureza

epiléptica.

2. Levantar suspeita acerca de possíveis

diagnósticos diferenciais.

3. Identificar possíveis doenças clínicas e/ou

neurológicas agudas que possam ser
implicadas na etiologia do evento.

4. Reconhecer dados de história que sugiram

uma possível síndrome epiléptica.

(USP, 2023) 7
 ANAMNESE
Qual o primeiro sinal ou sintoma?
(referido e/ou presenciado)

Clonias, automatismos, alterações de

fala, paradas de comportamento

Qual a sequência de eventos durante a

crise?
Ex: mioclonias seguidas de perda de
consciência e abalos generalizados

Quanto tempo durou a crise?

Ficou confuso ou sonolento após o término da

crise? Em quanto tempo voltou ao normal?
Houve afasia durante ou após a crise?
(USP, 2023)
8

Antecedentes patológicos pessoais
Crises febris na infância; Complicações
perinatais; TCE; AVC
ANAMNESE
Quais as condições em que ocorreu/eventos
precipitantes?
● Teve febre associada hoje ou nos últimos dias?
● Em vigília ou durante o sono?
● Durante atividades físicas ou esforço?
● Teve privação de sono na noite anterior?
● Uso de álcool e/ou outras substâncias? Abstinência?
● Ambiente com estimulação luminosa intermitente?
● Houve cefaleia súbita associada?
● Trauma craniano imediatamente antes do evento?
● Usou nova medicação por algum motivo médico ou houve
alteração de dose de remédios em uso?
(USP, 2023)
9
 EXAME FÍSICO

Nível e conteúdo da consciência

SSVV Linguagem

Vias aéreas Presença de sinais focais

Fundo de olho
Glicemia capilar
Rigidez de nuca

Sinais de hipotensão postural,

TCE
(USP, 2023)

10
 (USP, 2023)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

11
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

(USP, 2023)

12
 EXAMES COMPLEMENTARES

Neuroimagem Exame do LCR

Exames laboratoriais Eletroencefalograma

(USP, 2023)

13
 EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia

Ur, Cr
Eletrólitos (Na, K, P e Ca)

TGO, TGP, amônia

Hemograma

Gasometria
VHS, PCR

HIV e outras sorologias*

Toxicologia

Pesquisa de doenças
(USP, 2023) autoimunes*
14
 NEUROIMAGEM

TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
● Idealmente, com contraste para investigação etiológica.
● Primeiro exame a ser realizado na maioria dos casos.
● Indicação: investigação da primeira crise epiléptica.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO

● Indicações:
○ Suspeita de lesão neurológica aguda após TC normal na urgência;
○ Investigação ambulatorial de epilepsia;
○ Crises de início focal;

(USP, 2023)

15
 ELETROENCEFALOGRAMA
CARACTERÍSTICAS
● Faz parte da avaliação de uma primeira crise epiléptica;
● Permite classificar as crises (focal x generalizada);
● Identifica síndromes epilépticas específicas;
● Estima o risco de recorrência;
● Pode ser utilizado de forma prolongada na suspeita de mal
epiléptico ou crises reentrantes;
○ EMEC: 24h
○ EMENC: 48h

(USP, 2023)

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 EXAME DO LCR
INDICAÇÕES FORMAIS
● Suspeita de infecção do SNC
● Suspeita de neoplasia
● Imunodeprimidos (HIV, transplantados, doença autoimune)

*Considerar na investigação da primeira crise epiléptica, de doenças

imunomediadas e crises sem causa identificada.

CONTRAINDICAÇÕES
● Lesão intracraniana com efeito de massa
● Coagulopatia (uso de anticoagulantes e plaquetopenia)
● Lesões cutâneas lombares extensas
● Alterações anatômicas significativas nos locais de punção

(USP, 2023)

17
MANEJO

(USP, 2023)
18
 MANEJO
ABORDAGEM INICIAL

PACIENTE EM CRISE TRATAMENTO DE URGÊNCIA

MONITORIZAÇÃO DE SSVV ● DIAZEPAM EV

○ Adultos: 10mg
ASPIRAÇÃO DE VAS + O2 ○ Crianças: 0,15-0,2mg/kg/dose
*Pode ser feita dose adicional S/N
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
● MIDAZOLAM IM
HGT ○ 10mg se > 40kg
○ 5mg se peso 13-40kg
*Não há recomendação para repetir dose
COLETA DE SANGUE

(USP, 2023)

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 — Estado de Mal Epileptico —
“É o resultado do desequilíbrio entre mecanismos
excitatórios e inibitórios neuronais, resultando em
atividade elétrica cerebral epileptiforme,
anormalmente prolongada ou reentrante.”

(USP, 2023)

20
 EPIDEMIOLOGIA
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

10-41 casos/100.000 habitantes.

Causas mais frequentes:

- AVC em pacientes sem epilepsia.
- Perda de adesão ao tratamento em
paciente com dx prévio de epilepsia.

Condição grave e potencialmente fatal.

(USP, 2023)

21
 CLASSIFICAÇÃO
SEMIOLÓGICA

Convulsivo Não convulsivo

Exibe manifestações motoras Não cursa com sinais motores ou
exuberantes e bilaterais, estes são sutis ou subclínicos
com alteração de consciência
EME focal com alteração da consciência

Crise tônico-clônico generalizada

EME de ausência
(USP, 2023)

EME no coma
22
 CLASSIFICAÇÃO
OPERACIONAL

(USP, 2023)

23
 MANEJO

(USP, 2023)

24
 MANEJO
EME convulsivo

1ª PASSO: ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA

2º PASSO: BENZODIAZEPÍNICOS
(primeira linha)

3º PASSO: ANTICONVULSIVANTES
(segunda linha)

4º PASSO: ANESTÉSICOS
(terceira linha)

(USP, 2023)

25
 MANEJO
EME não convulsivo

1ª PASSO: ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA

2º PASSO: BENZODIAZEPÍNICOS
(primeira linha)

3º PASSO: ANTICONVULSIVANTES
(segunda linha)

4º PASSO: associar outro fármaco de

2ªlinha ou usar de modo sequencial se
consciência preservada

(USP, 2023)

26
 MANEJO

(USP, 2023)

27
 Tratamento

(USP, 2023)

28
 CUIDADOS
INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO
Primeira convulsão + pós-ictal prolongado,
recuperação incompleta ou lesão grave
relacionada à convulsão

Estado de mal epiléptico

Presença de doença ou insulto neurológico ou

sistêmico que exijam avaliação e tratamentos
adicionais

Dúvidas sobre adesão

ENCAMINHAMENTO À NEUROLOGIA

(UptoDate, 2023) Todos, exceto se crise obviamente provocada e

avaliações normais. 29
 QUANDO INICIAR PROFILAXIA?
FÁRMACO ANTICRISE

Resolvido o fator causal, não é

CRISE PROVOCADA
necessário iniciar fármaco anticrise.

Iniciar fármaco anticrise por tempo

CRISE SINTOMÁTICA AGUDA limitado (média de 12 semanas) com
reavaliação ambulatorial.

Fármaco anticrise com reavaliação

CRISE SINTOMÁTICA REMOTA ambulatorial. A depender da causa, já
pode considerar o dx de epilepsia.
(USP, 2023)
30
Risco de recorrência

(KIM, Lois G 2006)

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 SITUAÇÕES ESPECIAIS
IDOSOS
● Principal causa de crises
sintomáticas é a doença
cerebrovascular.
● Pensar sempre em lesão
estrutural.
● Considerar tratamento anticrise
após uma primeira crise.
(USP, 2023)
ESCAPES DE CRISES EM
PACIENTES PREVIAMENTE
EPILEPTICOS
● A perda de adesão ao
tratamento é a principal causa.
● Buscar sempre causas agudas
de descompensação.
● Sempre questionar se a crise
teve a semiologia habitual.
● O tratamento deve ser
individualizado, avaliando:
○ Ajustar dose
○ Restabelecer tratamento
○ Associar nova droga
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 REFERÊNCIAS

● BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio et al. Medicina de emergência:

abordagem prática. Barueri, SP: Manole, 2023. 17ª Edição.
● Bertolucci PHF, Ferraz HB, Barsottini OG, Pedroso, JL. Neurologia:
Diagnóstico e Tratamento. Editora Manole, 2016.
● Kim LG, Johnson TL, Marson AG, Chadwick DW; MRC MESS Study
group. Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and
early epilepsy: further results from the MESS trial. Lancet Neurol. 2006
Apr;5(4):317-22. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70383-0. Erratum in: Lancet
Neurol. 2006 May;5(5):383. PMID: 16545748.

33
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ABORDAGEM DA
CRISE EPILÉPTICA
Interna: Eloisa Viana