EF. Interdisciplinar - Unidade I

Educação Física
Interdisciplinar
Autora: Profa. Solimar Garcia
Colaboradora: Profa. Vanessa Santhiago
Professora conteudista: Solimar Garcia
Solimar Garcia é doutora em Engenharia da Produção e mestre em Comunicação, tem MBA em Comunicação
e Marketing pela ESPM e possui três especializações em Educação, Ensino Superior e Ensino a Distância. Jornalista
e publicitária pela Fundação Cásper Líbero há mais de 20 anos, passou por diversos órgãos de imprensa, como os
veículos O Estado de S. Paulo e Agência Estado, além de revistas especializadas. Atuou em várias empresas na área
de Comunicação e Marketing. Atualmente, é docente presencial e a distância na UNIP e na Fundação Getúlio Vargas,
nos cursos de Graduação e Pós‑Graduação, e é empreendedora da área de Comunicação e Marketing, dedicando‑se
a atividades jornalísticas, publicações (informativos, jornais empresariais, revistas segmentadas etc.) e assessoria de
imprensa, marketing, e projetos culturais e sociais. Como bolsista da Capes, estudou um ano em Valencia, na Espanha,
para conclusão de seu doutorado. Na área acadêmica, a autora possui vasta produção em publicações nacionais e
internacionais, além de diversos livros e capítulos de livros.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
G216e Garcia, Solimar.
Educação Física Interdisciplinar / Solimar Garcia. – São Paulo:

Editora Sol, 2018.
136 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXIV, n. 2-077/18, ISSN 1517-9230
1. Sistemas de saúde. 2. Legislação. 3. Gestão da qualidade.

I. Título.
CDU 796
502.18 – 19
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Material Didático – EaD
Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Rose Castilho
Giovanna Oliveira
Sumário
Educação Física Interdisciplinar
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................7
Unidade I
1 SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL..................................................................................................................9
1.1 Modelos de financiamento da saúde...............................................................................................9
1.2 Economia da saúde e a importância da gestão da área....................................................... 13
1.3 Números da saúde................................................................................................................................ 15
1.4 Refletindo sobre os sistemas de saúde......................................................................................... 17
2 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO........................................... 20
2.1 Instrumentos de gestão do SUS...................................................................................................... 24
3 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PRIVADO.......................................... 33
3.1 O Sistema Supletivo de Assistência Médica............................................................................... 34
3.2 Agências reguladoras........................................................................................................................... 40
3.2.1 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)......................................................................... 42
4 GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE.................................................................................................................. 45
4.1 Problemas de administração............................................................................................................. 46
4.2 Acreditação para planos de saúde................................................................................................. 48
4.3 Como escolher um plano de saúde................................................................................................ 51
4.4 Qualidade de vida e planos de saúde............................................................................................ 53
Unidade II
5 LEGISLAÇÃO NA ÁREA DE SAÚDE............................................................................................................. 60
5.1 Hierarquia das leis brasileiras........................................................................................................... 60
5.2 Legislação em saúde............................................................................................................................ 63
5.2.1 Constituição federal............................................................................................................................... 63
5.2.2 Emenda Constitucional n° 29, de 13 de setembro de 2000................................................... 66
5.2.3 Emenda Constitucional n° 85, de 17 de março de 2015......................................................... 67
5.2.4 Criação do SUS – Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.................................................. 69
5.2.5 Conselho de Saúde – Lei n° 8.142, de 28 de dezembro de 1990......................................... 70
5.2.6 Planos de Saúde – Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998......................................................... 70
5.2.7 Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Decreto nº 3.327,
de 5 de janeiro de 2000................................................................................................................................... 72
5.2.8 Outras legislações.................................................................................................................................... 75
6 GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR..................................................................................................... 76
6.1 Instrumentos de avaliação interna................................................................................................ 79
6.1.1 5W2H............................................................................................................................................................ 80
6.2 Instrumentos de avaliação externa............................................................................................... 82
6.2.1 Prêmio Nacional da Qualidade........................................................................................................... 83
6.2.2 Prêmio Nacional de Gestão em Saúde............................................................................................ 84
7 ACREDITAÇÃO HOSPITALAR......................................................................................................................... 90
7.1 Histórico da acreditação..................................................................................................................... 93
7.2 Organização Nacional de Acreditação (ONA)............................................................................ 94
7.3 Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA)................................................................................. 97
7.4 Casos de acreditação.........................................................................................................................101
8 AUDITORIA HOSPITALAR.............................................................................................................................108
8.1 Auditoria geral......................................................................................................................................109
8.2 Auditoria hospitalar...........................................................................................................................111
8.3 Auditoria de enfermagem...............................................................................................................115
8.4 Conflitos éticos.....................................................................................................................................116
APRESENTAÇÃO
A disciplina Educação Física Interdisciplinar é mais uma oportunidade para o aluno acessar conteúdos
importantes de seu curso de Educação Física.
As políticas públicas de saúde no Brasil passaram por inúmeras modificações no decorrer dos anos.
A definição de saúde de acordo com a Organização Mundial da Saúde é o estado completo de bem-
estar físico, mental e social. Assim, o conceito de saúde transcende a ausência da doença. A abordagem
da saúde parte da compreensão do panorama geral do indivíduo de forma integrada e a atuação dos
profissionais da área da saúde precisa ser uníssona. A gestão dos empreendimentos de saúde ocorre da
mesma forma e, assim, os conteúdos assumem uma abordagem interdisciplinar tanto em sua forma
prática, observada a partir do trabalho, quanto na hora dos estudos, ampliando a compreensão sobre a
integração e a interdisciplinaridade dos tópicos envolvidos.
Dessa forma, esta disciplina tem como objetivo articular a teoria das políticas de saúde no Brasil de
forma interdisciplinar.
INTRODUÇÃO
Podemos entender que a atuação na área de saúde é feita de forma sistêmica, ou seja, cada área
depende de uma outra, assim como, geralmente, um profissional depende da atuação de outro, seja
antes de seu trabalho ou depois dele. Vamos pensar em uma gestante, uma mulher jovem, que descobre
estar grávida. Ela vai necessitar de serviços de saúde desde o momento em que for confirmar sua
gravidez por meio de um exame de laboratório. Será encaminhada, então, ao serviço de pré‑natal para
ser atendida por um médico ginecologista e obstetra, que acompanhará o desenvolvimento do bebê
durante o período gestacional até a hora do parto. Ela deverá escolher um hospital para dar à luz seu
bebê e ainda, na sequência, encontrar um pediatra para atendê‑lo mensalmente, em seu primeiro ano
de vida. Também deverá voltar ao ginecologista frequentemente para controlar sua saúde.
Esse é um pequeno exemplo de como as atividades de saúde são integradas e envolvem profissionais
diversos, bem como níveis de atendimento diversos. Se a mulher do nosso exemplo optar por ser atendida
pelas clínicas e hospitais do governo, escolherá um caminho, um hospital, um posto de atendimento. Se
tiver plano de saúde, seja particular ou por meio de sua empresa, provavelmente escolherá outros locais
para seu atendimento.
Assim, compreender como funciona o sistema de saúde brasileiro de forma ampla, em suas vertentes
pública, representada pelo atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), e privada, representado
pelo atendimento dos planos de saúde, bem como os instrumentos que garantem a qualidade nesses
atendimentos, como a acreditação, a auditoria e as premiações nacionais, fazem parte dos objetivos
dessa disciplina, que são completados por uma explanação geral sobre legislações na área de saúde.
Aproveite o conteúdo!
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8
EDUCAÇÃO FÍSICA INTERDISCIPLINAR
Unidade I
1 SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL
A gestão hospitalar começa pela compreensão dos sistemas que envolvem a saúde oferecidos no
País, seja em sua forma pública, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ou privada, oferecida pelos planos
de saúde. Para Elias ([s.d.], p. 1):
Sistemas de saúde são construções sociais que têm por objetivo garantir
meios adequados para que os indivíduos façam frente a riscos sociais, tais
como o de adoecer e necessitar de assistência, para os quais, por meios
próprios, não teriam condições de prover. Desta forma, os sistemas de saúde
têm como compromisso primordial garantir o acesso aos bens e serviços
disponíveis em cada sociedade para a manutenção e a recuperação da saúde
dos indivíduos.
Por meio dessa definição, podemos compreender que os sistemas de saúde precisam garantir as
condições para que as pessoas sejam atendidas em suas necessidades de manutenção da saúde, seja
por oferta do governo ou de outra forma de financiamento. Para obter os recursos a serem destinados
à área de saúde, os sistemas de saúde recebem financiamento exclusivamente dos recursos públicos
advindos de impostos, ou de fundos privados, representados pelo desembolso direto e copagamento e,
alternativamente, por um mix dessas fontes (ELIAS, [s.d.]).
Os componentes principais dos sistemas de saúde incluem estruturas distintas, porém conexas, que se
dividem em dois grandes grupos: as estruturas assistenciais e as de função do sistema. Nas assistenciais,
a função é produzir os serviços de saúde e, nelas, estão incluídas as redes de serviços (hospitais,
ambulatórios, consultórios, laboratórios clínicos e radiológicos) e pessoal de saúde (profissionais e
técnicos com formação específica em saúde e trabalhadores em saúde), que têm como função produzir
serviços de saúde. As estruturas de função do sistema incluem os sistemas de planejamento, informação,
controle e avaliação e são responsáveis pela atividade de organização e regulação do funcionamento
do sistema de saúde.
1.1 Modelos de financiamento da saúde
Trata‑se de um estudo amplo e que envolve muitas áreas governamentais, além de conhecimentos
de História e Economia para a compreensão do momento atual. Não vamos detalhar aqui os aspectos
econômicos e teorias pertinentes, pois isso extrapola o objetivo deste livro‑texto, mas vamos conhecer
as bases que dão suporte às políticas de saúde. Essa escolha depende dos modelos e formas a partir das
quais irá se estruturar a atenção estatal à saúde, conforme mostra, de maneira resumida, o quadro a
seguir (MEDICI, 2002).
9
Unidade I
Quadro 1 – Modelos de financiamento da saúde
Parcelas da Modelo Modelo Modelo universalista Modelo universalista

população assistencialista previdencialista unificado diversificado
Fontes fiscais e Fontes fiscais
Camadas de Fontes fiscais Sem recursos definidos contribuições e contribuições
baixa renda sociais gerais sociais gerais
Contribuições sociais Fontes fiscais Contribuições sociais
Trabalhadores formais Pagamento direto sobre folha de salários e contribuições sobre folha de salários
e camadas médias pelos serviços (compulsórias) sociais gerais (compulsórias)
Pagamento direto pelos
Camadas de Pagamento direto Pagamento direto Fontes fiscais e serviços, planos privados
alta renda pelos serviços pelos serviços contribuições gerais especiais (voluntário)
Adaptado de: Medici (2002).
Vamos acompanhar os modelos de financiamento da área de saúde, que são baseados na forma
como os recursos chegam para o setor.
O modelo assistencialista é um mix de recursos públicos e privados e recebe subsídio estatal para
as camadas de baixa renda. Nos EUA, o sistema é bem próximo disso, segundo Elias ([s.d.]). De acordo
com Medici (2002), geralmente existe uma alíquota vinculada ao volume geral de impostos arrecadados
(10% da receita tributária total ou do orçamento fiscal, por exemplo). O autor explica que sistemas
assistencialistas abertos de países africanos, asiáticos ou de alguns países latino‑americanos (Nicarágua
e El Salvador, por exemplo) costumam contar com grande ajuda de organismos internacionais e ter suas
ações voltadas para medidas preventivas e atenção primária.
Este tipo de sistema representa também o nascedouro da política de saúde dos

primórdios do capitalismo, como ocorreu com a medicina social de natureza
preventiva na França e Alemanha, nos séculos XVII e XVIII, ou ainda com a
medicina inglesa do século XIX, esta mais voltada a tornar os pobres mais
aptos para o trabalho e menos perigosos para os ricos (MEDICI, 2002, p. 38).
O modelo previdencialista também recebe uma mistura de recursos públicos e privados, mas tem
foco nos trabalhadores formais por meio de uma espécie de seguro (contribuição social compulsória).
Antes de ser implantado o SUS, no Brasil, o modelo era assim. A tendência é que as contribuições
venham das empresas e dos trabalhadores. Segundo Medici (2002), no Brasil, alguns órgãos de
representação de trabalhadores formais alegam que a categoria teria uma atenção à saúde de melhor
qualidade se os recursos arrecadados sobre os salários e contribuições sociais fossem destinados apenas
aos contribuintes, ou seja, aos trabalhadores com carteira assinada. A crítica é que, por esse sistema,
aumentaria ainda mais a disparidade entre as classes sociais e aumentaria o individualismo coletivo das
categorias profissionais.
Com base no estado de bem‑estar social, o modelo universalista unificado utiliza exclusivamente
recursos públicos e garante cobertura universal à população. Este é o modelo utilizado na Grã‑Bretanha
e nos países escandinavos.
10
Já o modelo universalista diversificado soma informações dos modelos anteriores e se financia por
meio de um mix de recursos públicos e privados, focado as camadas de baixa renda, as médias e os
trabalhadores formais.
Medici (2002) esclarece que os sistemas universalistas têm cobertura de impostos gerais e passam
a cumprir a função do Estado com os cidadãos e não somente destinados a grupos específicos. São
chamados de unificados por se basearem em uma única forma de financiamento, apesar de sua
execução ser descentralizada e regional. Os recursos vão para um fundo de saúde único e são destinados
a financiar todos os programas definidos pelo setor. O autor exemplifica como sendo o caso da maioria
dos sistemas de saúde europeus e de alguns sistemas de saúde latino‑americanos, como o brasileiro.
Os países ex‑socialistas do Leste Europeu e Cuba também possuem sistemas universalistas unificados,
porém com menor flexibilidade do que os sistemas unificados dos países não socialistas.
Medici (2002) explica ainda sobre os sistemas de saúde universais, que podem conter estratégias
mistas ou diversificadas de cobertura:
a) para a baixa renda, sistemas de atenção médica gratuitos, financiados

com recursos fiscais. Estes serviços podem ser prestados pelo setor público,
pelo privado ou por ambos, garantindo‑se, no entanto, um grau mínimo de
cobertura e qualidade por rígida regulação e fiscalização do setor público;
b) para trabalhadores formais e classes médias, sistemas baseados em

contribuições sobre a folha de salários. Esses sistemas devem ter algum
grau de compulsoriedade para garantir patamares mínimos de cobertura
segundo níveis de renda; e
c) para as camadas de mais alta renda, sistemas baseados em desembolso direto

de recursos, em planos voluntários complementares de seguro‑saúde ou em
outras estratégias que não sejam custeadas pelo setor público (nem por incentivos
fiscais, como o abatimento do imposto de renda) (MEDICI, 2002, p. 42).
Figura 1 – As modernas estruturas hospitalares culminam também com o alto custo em serviços de saúde
11
Unidade I
A ascensão da saúde como direito fundamental e social é política pública decorrente do

entendimento de que o bem‑estar social é um direito universal que deve ser garantido a toda a
população brasileira, direito este garantido pela lei maior, a Constituição federal. Para cumprir
esse direito, no entanto, é preciso que o Estado se aproprie desse dever e se harmonize com ele,
provendo os meios para sua execução. A saúde é oferecida nos 5.564 municípios brasileiros e 27
estados, organizando, em rede, os serviços de saúde oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
(SANTOS, 2010).
Lembrete
A Constituição de 1988 possibilitou estender a assistência médica gratuita

para todos os brasileiros por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).
Apesar do esforço do País no sentido da universalização da saúde, até o momento não foi possível
implantar um sistema de saúde para a totalidade da população, prevalecendo ainda a ideia de que a
saúde pública é um serviço de menor qualidade para a população pobre, e que as pessoas que têm
dinheiro devem comprar um plano de saúde privado, com o incentivo do governo, que permite o
abatimento dos custos no Imposto de Renda (SANTOS, 2010).
No Brasil, ainda não se desenvolveu o conceito de que a saúde é um direito, prevalece a noção de que
somos todos consumidores de saúde, de que todos almejamos conseguir pagar por um plano de saúde.
Os trabalhadores reivindicam essa possibilidade perante seus empregadores e os próprios servidores
públicos de todas as esferas (Judiciário, Executivo e Legislativo), geralmente, mantêm sistemas próprios
para atender aos beneficiários (SANTOS, 2010).
Lembrete
O conceito de consumidores de saúde remete ao pensamento corrente

de que para serem bem atendidas, as pessoas precisam ter plano de saúde.
A respeito da necessidade de políticas públicas para a área de saúde, vamos conhecer o

resultado da 8ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em 2013, em
Helsinki, na Finlândia. O evento marcou a importância dessas políticas e sua interferência na
saúde e bem‑estar dos cidadãos.
Na visão de Paula, Faria e Almeida (2013), o documento final do encontro, a Carta de Helsinque,
mostra que os países participantes reconhecem que “a saúde é um dos direitos fundamentais de todo ser
humano, independente de gênero, credo, condição social e cultural ou quaisquer outras características
que diferenciem os seres humanos” (PAULA; FARIA; ALMEIDA, 2013, p. 864).
Podemos observar que a globalização e suas interferências e mudanças na paisagem mundial e

na configuração das populações têm trazido uma rápida urbanização e consequentes alterações
12
demográficas nos países e isso tem atuado como forte influência tanto para facilitar quanto para
atrapalhar as ações de promoção de saúde no mundo (PAULA; FARIA; ALMEIDA, 2013).
Os participantes desse encontro entendem que, para diminuir a ênfase no consumismo nos
estilo e modo de viver observados mundo afora, seja socialmente ou nos ambientes de trabalho, é
necessário que haja mudanças políticas que ampliem a atenção à saúde e desafiem os interesses
comerciais, de mercado e de forças econômicas, que dificultam sobremaneira a ação do Estado em
vários segmentos da sociedade.
É importante refletirmos sobre o quanto as políticas públicas interferem em todas as áreas, mas
sobretudo na saúde e na qualidade de vida das pessoas. Nesse encontro mundial, os participantes
sugerem, como objetivos principais, que os países priorizem a saúde, tendo como responsabilidade
central dos governos a equidade e a coerência política para caminhar com coragem e visão
estratégica. Também foram estabelecidas obrigações para a Organização Mundial da Saúde (OMS)
e para os governos, sendo ambos responsabilizados pelo cumprimento de ações para o bem‑estar
e a saúde dos povos.
Por meio desse estudo podemos entender que a saúde, mais do que um problema particular, é
uma discussão mundial, com atores globais, envolvidos nas mais espinhosas questões que assolam as
pessoas, em nível global: vida, saúde, doenças e morte.
1.2 Economia da saúde e a importância da gestão da área
Encontrar um ponto comum entre os assuntos econômicos e os que tratam dos cuidados com
a saúde é apresentar uma área conflituosa por excelência. Se, por um lado, a saúde é o bem maior
que uma pessoa pode ter, vista como um direito reconhecido até mesmo pela Constituição no
Brasil, por outro, custa dinheiro, e muito dinheiro, envolvendo todas as esferas governamentais em
sua gestão, assim como profissionais liberais, hospitais, clínicas e laboratórios, sejam do governo
ou particulares.
O convívio entre esses fatores não é fácil. Numa reflexão modesta, podemos observar uma ética
individualista, representada pelo pensamento segundo o qual a saúde não tem preço e uma vida salva
justifica qualquer esforço, independentemente do valor gasto para tal. Por outro lado, a economia se
fixa na ética do bem comum ou ética do social. Assim, o dinheiro disponível para ser utilizado com saúde
deve atender toda a população.
Por essa diferença de paradigma podemos compreender a razão de tantas controvérsias na

utilização dos recursos disponíveis e o conflito entre economistas e profissionais de saúde e os
assuntos ligados à gestão eficiente dos serviços de saúde. Segundo Del Nero (2002), há poucos
economistas interessados no setor de saúde e poucos profissionais de saúde interessados nos
temas econômicos. Portanto, juntar esses dois campos têm sido uma tarefa difícil de ser cumprida,
mas é essencial para especializar a administração dos serviços de saúde, que dependem de bom
planejamento e constitui‑se como uma área multidisciplinar.
13
Unidade I
Observação
Se, por um lado, a saúde é um direito de todos e uma dificuldade

pessoal que a maioria das pessoas atravessa, quando da falta dela, a gestão
dos recursos necessários para esta área se faz primordial para que haja
continuidade nos serviços prestados à população.
Podemos entender, de pronto, em uma análise simplista sobre o tema, que os conflitos éticos se
apresentam nos dois campos, tanto no da saúde quanto no da economia.
Anteriormente, os conhecimentos sobre economia da saúde juntavam‑se aos estudos do

planejamento em saúde. A partir da década de 1970, começa a tomar corpo o estudo da economia
da saúde como objeto de disciplina acadêmica, bastante recente, portanto. Desde aquela época, os
instrumentos próprios das ciências econômicas começaram a fazer parte do currículo dos cursos de
especialização em administração de serviços de saúde, tendo em vista sua aplicação mais rotineira no
setor. Ainda há discussão sobre o nome da disciplina, que pode participar como: aspectos econômicos
da saúde, saúde e economia, planejamento econômico‑sanitário, economia política da saúde, sendo a
mais comum a economia da saúde (DEL NERO, 2002).
Os conceitos econômicos envolvidos na gestão da saúde são amplos e incluem tópicos relevantes
para sua aplicação. Tais aspectos precisam ser observados quando de seu uso, como: o papel dos
serviços de saúde no sistema econômico; o sistema de produção e distribuição de serviços de
saúde; as formas de medir o impacto de investimentos em saúde; o estudo de indicadores e níveis
de saúde correlacionados a variáveis econômicas; o emprego e os salários de profissionais de
saúde e a oferta de mão de obra; a indústria da saúde no capitalismo avançado; o comportamento
do prestador de serviços e suas relações com o consumidor; a análise de custo‑benefício, de
custo‑efetividade e de custo‑utilidade de serviços ou bens específicos, além de análise das
políticas de saúde em vários níveis (MEDICI, 2002).
A economia da saúde discute muitas controvérsias existentes no setor, como a relação entre
desenvolvimento econômico e nível de saúde, que no decorrer da história já se mostrou como causa
e efeito, ora a saúde vindo primeiro e o desenvolvimento em segundo lugar, e ora ao contrário, com o
desenvolvimento sendo o motor propulsor da saúde das populações.
Outro foco de conflito existente é o estudo das desigualdades existentes nos serviços de saúde e
a busca da equidade possível no setor, ou seja, todos teriam direito a receber os cuidados de saúde da
mesma maneira, independentemente de pagamentos ou como esses pagamentos seriam feitos.
Mais uma controvérsia apontada por Del Nero (2002) diz respeito ao direito à saúde. Segundo ele,
colocar na Constituição a saúde como um direito do cidadão assume‑a como se fosse um bem disponível
que não teria relação com as atitudes individuais das pessoas, como seus hábitos e estilos de vida. Por
exemplo, fumar é prejudicial à saúde e não se atentar a esse fator na atribuição de oferecimento de
14
serviços de saúde considera que todas as pessoas, fumantes ou não, teriam o mesmo acesso aos serviços
de saúde, o que traz a discussão da aplicação dos recursos, que são limitados e escassos, e leva a pensar
nas prioridades para a aplicação deles.
Podemos pensar em uma verba anual destinada à saúde e que fosse utilizada, por exemplo, metade
para o controle do câncer. Será que aplicar esses recursos dessa forma traz benefícios para a população
em geral? A aplicação poderia ser outra, como a assistência primária à saúde, que atinge a maioria da
população carente. Pode‑se questionar, ainda: a população carente teria mais direito à saúde do que as
outras camadas? Seria correto adotar essa decisão? (DEL NERO, 2002). Segundo Del Nero (2002), atribuir um
preço à vida e uma escala de valores monetários para diferentes estados de saúde minimizaria essas dúvidas.
No entanto, a natureza dessa discussão requer a participação de equipes profissionais multidisciplinares,
justificando a aplicação de princípios econômicos para orientar a tomada de decisão.
Veja que polêmica interessante se torna a discussão da saúde sob esse prisma!
Figura 2 – O atendimento ao público é uma das faces dos serviços hospitalares,

dos quais a população reclama muito com relação à falta de qualidade
1.3 Números da saúde
Em 1990, o gasto mundial com saúde atingiu US$ 1,7 trilhão de dólares, cerca de 8% da renda
mundial. Desse total, o gasto governamental com saúde ultrapassou US$ 900 bilhões, mais de 5% da
renda mundial. Segundo Chade (2015), o governo brasileiro destinou US$ 512 para a saúde de cada
cidadão brasileiro, em 2012, o que deixa o País longe da média mundial investida no mesmo quesito e
representa quase cinco vezes o que foi destinado no ano 2000, quando o valor aplicado foi de US$ 107
por ano. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a média de gastos aplicados pelos governos
em saúde foi de US$ 615 por cidadão, em 2012. Em relação aos países desenvolvidos, esse número fica
15
Unidade I
irrisório: foram aplicados US$ 2,8 mil por pessoa. Em alguns casos, os valores representam mais de dez
vezes o que o Brasil aplicou.
Apesar dos números bem diferentes, a OMS aponta que houve um avanço. Em 2000, os gastos com
saúde representavam 4,1% do orçamento nacional e, em 2012, representaram 7,9% do total, atingindo
9,5% do PIB nacional, mas ficando ainda bem longe da média mundial, de 14%, e dos 16,8% aplicados
pelos países desenvolvidos. Os gastos representaram, em 2004, US$ 32,7 bilhões, sendo triplicados para
US$ 92,6 bilhões em 2014. O mesmo estudo revelou que, no Brasil, 52,5% das contas de saúde são pagas
pelas pessoas por meio de planos de saúde, enquanto o governo representa 47,5% dos pagamentos
finais de gastos com saúde (CHADE, 2015).
Segundo Del Nero (2002), o nível de despesa com saúde mostra que se torna imperativo entender
o impacto das políticas públicas sobre a saúde das populações, assunto que não pode deixar de
lado a influência indireta das políticas educacionais, saneamento básico e regulamentação do
setor sanitário e de seguros. Para o autor, apesar de diferenças na atuação dos governos dos
diversos países, mundialmente, é inquestionável o papel do Estado para o setor, decorrendo daí
que a maior parte das respostas às questões do segmento começam pelo gasto público em saúde
ou com a intervenção do governo no setor.
Outra discussão presente sobre o assunto é que ao compreender a saúde como um dever do Estado,
deixa‑se de lado a ideia de que ela é resultante das condições de vida da sociedade, a concepção
biogenética, passando‑se a um conceito de que a saúde de uma sociedade é o reflexo das condições
econômicas, sociais e culturais daquela nação – artigo 3° da Lei n° 8.080/1990 (BRASIL, 1990a) e artigo
196 da Constituição federal (BRASIL, 1988).
A Constituição de 1988 garantiu saúde para todos, sem exceção, diferente de outras constituições
europeias, como a italiana, que protege a saúde, mas apenas “garante ‘serviços de assistência à saúde’
aos indigentes” (SANTOS, 2010, p. 70). Na visão de Santos (2010), no Brasil, poderia ter‑se optado pela
garantia aos serviços de saúde, mas a opção foi pela saúde como decorrente da qualidade de vida. No
Brasil, aponta a legislação:
[...] o dever do Estado de garantir saúde consiste na formulação e execução

de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças
e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem
acesso universal e igualitário e aos serviços para a sua promoção, proteção
e recuperação (BRASIL, 1990a).
Observação
A Constituição de 1988 é considerada inovadora por conter garantias

como a saúde como obrigatoriedade do governo.
Chama a atenção que, no Brasil, apesar de haver a obrigação do Estado em oferecer saúde de
forma ampla e o reconhecimento de que ela decorre da qualidade de vida, o País sofre de profundas
16
desigualdades, sejam econômicas, políticas ou ideológicas. Assim, foi corajoso garantir esse direito, que
só se efetivaria com a melhoria das condições de vida da sociedade, quando políticas de desenvolvimento
humano e social e erradicação da pobreza alcançarem seus feitos (SANTOS, 2010).
Na Constituição federal, a garantia do direito à saúde está no artigo 196:
[...] saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).
Na continuidade das regulamentações feitas a partir da Constituição, foi criada a lei dos planos
de saúde, por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para Ocké‑Reis (2010), o
fortalecimento das políticas que culminaram com os planos de saúde ocorreu por ação do Estado, que
articulou as políticas de saúde neste modelo, conforme você verá adiante.
1.4 Refletindo sobre os sistemas de saúde
Seguindo no caminho das controvérsias, Del Nero (2002) explica que outro ponto de atenção, e dos
mais discutidos, é se os serviços de saúde deveriam ser providos pelo setor público ou pela iniciativa
privada, porém a solução encontrada pode ignorar como o serviço será financiado. Existem defensores e
contrários para os dois sistemas: o Estado como fornecedor ou a iniciativa privada com livre competição
entre as partes, dando força ao mercado e poder aos controladores. Dessas amplas discussões surgem
muitas formas de combinação de recursos públicos e privados, que têm sido testadas e implantadas em
vários países, conforme foi explicado anteriormente.
Podemos observar que, desde o fim da década de 1960, um grande número de trabalhadores passou
a ter cobertura de planos de saúde, seja por meio de contratos individuais, empresariais ou associativos.
Ocké‑Reis (2010) afirma ainda que o Estado continua sustentando os planos de saúde, pois permite a
renúncia de arrecadação fiscal e negocia com as operadoras por causa da resistência em ressarcir a ANS
pelos serviços prestados aos segurados dos planos de saúde. Dessa forma, é o próprio Estado que dá
continuidade ao financiamento da saúde privada (OCKÉ‑REIS, 2010).
Trazendo ainda mais contradições ao tema, Ocké‑Reis (2010) declara que, no Brasil, o governo
proveu incentivos nos últimos quarenta anos, de forma direta, ao financiar, a juros negativos, a
construção de instalações hospitalares e a compra de equipamentos médicos, com longo prazo de
carência, beneficiando as empresas de medicina de grupo e transformando em estabelecimentos
filantrópicos planos de saúde, que tinham fins lucrativos, o que garante privilégios fiscais e
previdenciários. De forma indireta, foi facultada ainda a permissão às empresas para descontar ou
devolver parte da contribuição previdenciária que faziam por meio dos convênios com o INSS, os
atendimentos mais caros, que eram prestados pelo Estado. Também a partir da década de 1990,
apesar da criação do SUS, fatores como os apontados culminaram com a consolidação dos planos
de saúde (OCKÉ‑REIS, 2010).
17
Unidade I
Del Nero (2002) esclarece que a filantropia participou da maioria dos sistemas de saúde no
mundo e que, em muitos lugares, instituições filantrópicas são responsáveis pela prestação de
serviços e, em outros, o governo assumiu o papel de provedor e principal financiador de um
sistema de saúde sem fins lucrativos. O autor esclarece que as diferenças da filantropia atual para
a do século XIX são muitas. Atualmente, há um questionamento sobre se as instituições de saúde
que são isentas de impostos e taxas em troca de assistência gratuita de um percentual de seus
pacientes seriam realmente filantrópicas.
Um hospital filantrópico típico reserva uma ala especial para pacientes não
pagantes — entre 20% e 30% de seus leitos disponíveis —, enquanto gera receita
no restante de sua capacidade operacional. Por outro lado, instituições públicas
que, tradicionalmente, ofereciam serviços gratuitos criaram mecanismos de
cobrança em áreas físicas especialmente criadas para pacientes privados. Pagar
pelo serviço recebido, mesmo que apenas em parte, tem o efeito de diminuir
a utilização que, deixada totalmente gratuita, parece estimular o consumo
desnecessário de serviços. Daí surgirem as “taxas moderadoras”, mecanismo
utilizado para conter a demanda por recursos escassos (DEL NERO, 2002, p. 10).
Del Nero (2002) aponta que, no Brasil e em outros países que conduzem a economia de forma
semelhante, o quadro dos serviços de saúde encontra‑se distorcido por várias razões: não correspondem
ao que a população necessita; a distribuição geográfica é desigual; o uso de alta tecnologia para tratar
efeitos de moléstias que são preveníveis; uso excessivo e venda liberada de medicamentos; internações
desnecessárias e exames supérfluos; competição do setor privado com o setor público por exames
auxiliares lucrativos e cirurgias eletivas; e distribuição do financiamento proveniente da seguridade
social sem mecanismos apropriados de controle.
Segundo Del Nero (2002), estimativas oficiais mostram que 95% da população brasileira tem
cobertura de serviços de saúde, enquanto cerca de 30% da população não tem acesso a qualquer tipo de
serviço, representados principalmente pelos habitantes da periferia das grandes cidades e da população
de áreas remotas. O autor apresenta como fundamental discutir esses pontos em economia da saúde,
discussão essa que precisa ser feita de forma integrada pelos profissionais da saúde.
Quando observadas do ponto de vista da economia da saúde, é possível buscar respostas a

perguntas como:
• Quanto um país deve gastar com saúde?
• Como devem ser financiados os gastos com saúde?
• Qual a melhor combinação de pessoal e tecnologia para produzir o melhor serviço?
• Qual a demanda e qual a oferta de serviços de saúde?
• Quais as necessidades de saúde da população?

18
• O que significa atribuir prioridade?
• Quando e onde deve ser construído um novo hospital?
• Em quais condições é preferível prevenir a curar?
• Quais as implicações da introdução das taxas moderadoras sobre a utilização de serviços?
Observação
Muitas áreas da sociedade são envolvidas quando se discute a saúde.
Problemas a serem enfrentados no campo político, econômico e social
trazem dinamismo e complexidade ao tema.
Santos, Ugá e Porto (2008) analisaram os sistemas público e privado existentes na saúde brasileira a
partir da oferta, utilização e financiamento dos serviços de saúde e, depois de uma pesquisa quantitativa,
concluíram que há desigualdade na oferta e na utilização de serviços em favor da população que possui
plano de saúde, pois o sistema suplementar oferece cobertura suplementar e duplicada ao sistema
público oferecido pelo SUS.
Segundo os autores, não existem hoje, com poucas exceções, sistemas que se enquadrem no formato
puro de um dos três tipos clássicos, de sistema nacional de saúde (financiamento exclusivamente estatal
e por tributos), sistema pertencente ao seguro social (financiamento feito por contribuições sobre folha
de salários) e de sistema de saúde liberal (baseado apenas nas forças de mercado). A maioria deles são
mistos, ou seja, misturam os sistemas públicos e privados, tanto na forma da oferta de serviços como
em seu financiamento.
A Constituição federal de 1988 optou por um modelo inspirado nos sistemas nacionais de
saúde de acesso universal e integral. Santos, Ugá e Porto (2008) mostram que a Organização
de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (OCDE) demonstra que a forma como se
insere o seguro privado no sistema de saúde resulta em suplementar, substitutivo, complementar
ou primário. Segundo a OCDE (apud SANTOS; UGÁ; PORTO, 2008, p. 1.433) “o seguro privado
comercializa planos de saúde que oferecem serviços já cobertos pelo sistema público de cunho
universal ou pelo seguro social de adesão compulsória”, o que caracterizaria a cobertura duplicada
de serviços de saúde que dele decorrem.
Quando pensamos em sistemas de saúde, precisamos entender a noção de que é um sistema

que exige organização para que funcione de forma adequada e, ainda, elementos direcionadores
da integração ou articulação das diversas unidades participantes. A organização implica redução
do grau de redundância entre as unidades e a prestação do serviço. Ou seja, reduzem‑se as
atividades que são feitas mais de uma vez, em mais de um local e assim por diante. Trata‑se de
uma forma de controle que diminui a liberdade das instituições, profissionais e usuários. Assim, as
instituições adotam e escolhem determinados perfis de procedimentos a realizar, os profissionais
19
Unidade I
devem seguir os procedimentos e rotinas adequados, como os protocolos clínicos, e os usuários

devem obedecer a regras para acessar os serviços disponíveis (portas de entradas e saídas para se
locomover no sistema).
Dotado, então, de grande estrutura e muitas áreas, separadas geograficamente, envolvendo

secretarias e profissionais médicos e da saúde em geral, administrativos e de gestão, a saúde é
uma área que requer conhecimentos específicos e gestão organizada de recursos, sejam materiais
ou de pessoas.
Nossa Constituição federal, desde 1988, consagrou a saúde como direito de todos e dever do
Estado, quando instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), legitimando também a atuação do setor
privado de saúde por meio do Sistema Supletivo de Assistência Médica (SSAM). Assim, o sistema
de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois subsistemas: um governamental (SUS) e
outro privado (SSAM).
O quadro a seguir mostra a estrutura do sistema de saúde brasileiro.
Quadro 2 – Estrutura dos serviços de saúde no Brasil
Sistema Único de Saúde (SUS) – oferecido Sistema Supletivo de

pelo governo Assistência Médica (SSAM)
Federal Planos de saúde
Rede própria Estadual Rede própria Cooperativa médica
Municipal Autogestão
Hospitais lucrativos Planos de saúde
Rede credenciada ou
Rede contratada Hospitais não lucrativos Cooperativa médica
contratada
(Santas Casas) Autogestão
Intermediação Seguro‑saúde
Tipo de equipamentos
Unidades Básicas de Saúde/Centros de Saúde Consultórios médicos
Ambulatórios Ambulatórios e serviços clínicos
Hospitais Hospitais
Serviços de Diagnósticos e Terapêutica Serviços de Diagnósticos e Terapêutica
Adaptado de: Elias ([s.d.]).
2 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO
A Constituição brasileira, conforme citado anteriormente, desde 1988, institui a saúde como direito
de todos e dever do Estado, apresentando o Sistema Único de Saúde (SUS) e dando ainda a possibilidade
de o sistema privado participar por meio do Sistema Supletivo de Assistência Médica (SSAM).
Observação
Os princípios que regem o SUS são: universalidade no acesso, igualdade no
tratamento e equidade na distribuição de recursos (BRASIL, 2002a; ELIAS, [s.d.]).
20
Os princípios do SUS indicam que todas as pessoas devem ser atendidas no sistema, pois possuem
garantias de universalidade no acesso à saúde; têm direito a tratamentos, seja de qual complexidade for;
e ainda deve haver equidade na distribuição dos recursos em todos os segmentos e locais.
No Brasil, a estrutura legislativa e jurisdicional é feita pelas diversas esferas de poder: municipal,
estadual e federal. Se pensarmos em uma rua a ser asfaltada, por ser de interesse local, da cidade, o
serviço deve ser feito pela prefeitura. Se esta rua ligar uma cidade à outra, ou seja, uma rodovia, trata‑se
de interesse regional, portanto, deve ser cumprido pelo Estado e, se esta rodovia fizer a ligação entre
dois estados, dizemos que se trata de interesse federal e deve ser prestado pela União, pelo governo
federal. São serviços que vão sendo sobrepostos e um depende do outro. A rua deve chegar à rodovia
que liga as cidades e esta à que chega aos estados. Uma depende da qualidade da outra para que o
sistema funcione de forma integrada.
No setor público, as coisas funcionam assim em quase todos os setores. Na saúde também. Os
hospitais são de interesse regional e atendem a população de uma cidade e seu entorno quando
pequenos municípios não conseguem manter o serviço de atendimento básico.
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição federal de 1988 e regulamentado
pelas leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90, Leis Orgânicas da Saúde. A finalidade de sua criação foi
alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o
atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer
pretexto (SISTEMA..., 2013).
Financiado por impostos e contribuições pagos pela população em todos os níveis de governo, no
Brasil, todas as pessoas têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos necessários para
preservar e melhorar sua saúde, seja nas unidades municipais, estaduais ou federal, públicas ou privadas,
contratadas pelo gestor público de saúde. Dessa estrutura, fazem parte os centros e postos de saúde,
hospitais – incluindo os universitários –, laboratórios, hemocentros, bancos de sangue, além de fundações
e institutos de pesquisa (BRASIL, 2003).
A meta do SUS é ser um mecanismo de promoção da equidade no atendimento em saúde das

pessoas, com serviços de qualidade e adequados às suas necessidades, independentemente do poder
aquisitivo de cada um. Entre suas atividades estão a promoção da saúde, por meio de priorização de
ações preventivas, e acesso às informações relevantes sobre os direitos da população e os riscos à sua
saúde (BRASIL, 2003; SISTEMA..., 2013).
Estão ainda entre as atribuições do SUS a vigilância epidemiológica: o controle da ocorrência

de doenças, seu aumento e propagação e a vigilância sanitária, responsável pelo controle da
qualidade de remédios, exames, alimentos, higiene e adequação de instalações que atendem
o público. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e
convênios de prestação de serviço ao Estado quando as unidades públicas de assistência à saúde
não são suficientes para garantir o atendimento a toda a população de uma determinada região
(SISTEMA..., 2013).
21
Unidade I
Dessa forma, o SUS conta com recursos das três esferas de governo: União, estados e municípios,
contando com a solidariedade dos entes federados e o financiamento e a divisão dos recursos são feitos
da seguinte forma (ELIAS, [s.d.]):
• União: recursos do tesouro (impostos e contribuições).
• Estados: recursos próprios (impostos estaduais) e transferências da União (Fundo de Participação

dos Estados).
• Municípios: recursos próprios (impostos municipais), transferências da União (Fundo de

Participação dos Municípios).
A estrutura do SUS apresenta a seguinte configuração, conforme quadro a seguir:
Quadro 3 – Estrutura do SUS
Hospitais: rede própria (principalmente,

estadual e municipal) e rede contratada
(segmento lucrativo e não lucrativo).
Assistenciais Ambulatórios especializados.
Unidade Básica de Saúde/Centros de Saúde.
Serviços de Diagnose e Terapêutica (radiologia
e laboratórios clínicos).
Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais

e Municipais de Saúde (sistemas de
planejamento, informação, controle e
Funções avaliação).
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) e Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
Temos três níveis de atenção à saúde: o básico, o de média complexidade e o de alta

complexidade, que são integrados pelo Sistema Único de Saúde. A prefeitura das cidades se
encarrega (ou deveria se encarregar) do nível básico de atenção à saúde, que contempla os
principais serviços médicos, como clínico geral, pediatra, ginecologista e dentista, que não
demandam equipamentos caros e nem profissionais com muita especialização e podem ser
executados nos postos de saúde e pequenos centros de saúde localizados nos bairros. Outro
serviço coordenado pelo nível básico são as campanhas de vacinação e de conscientização, como
as campanhas de combate à dengue (BRASIL, 2003).
Profissionais com maior nível de especialização e equipamentos mais caros, como as

Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs), enquadram‑se no nível de média complexidade e são
de responsabilidade do Estado. São realizados nos hospitais regionais e também em Ambulatórios
Médicos de Especialidades (AMEs).
22
A alta complexidade exige profissionais da saúde especializados e equipamentos muito caros, como
o tratamento de câncer e doenças raras. Esses tratamentos são organizados e pagos pela União, pelo
governo federal.
Podemos observar, no entanto, que esses atendimentos podem não ser separados fisicamente e
um mesmo estabelecimento pode prestar atendimento de dois níveis de complexidade, como o básico
e médio ou médio e alto, que são feitos nos hospitais federais e estaduais. Ter todos os níveis de
complexidade no mesmo local é mais raro (BRASIL, 2003).
Por uma questão de economia de escala, essas junções são necessárias e aproveitam os equipamentos
e os profissionais por períodos maiores e não seria inteligente separar fisicamente os atendimentos.
Talvez esse tenha sido o principal apelo para a criação do SUS, que também decide qual esfera do
governo irá financiar o atendimento.
Observação
Ao conhecermos o SUS, observamos que ele é mais um sistema completo
de informação que serve para separar os atendimentos e dividir as contas e
os pagamentos entre as esferas adequadas, incluindo elementos principais
em sua estrutura, como: identificação dos usuários e prestadores do serviço,
contabilização do que foi feito nos atendimentos e repasses financeiros.
Acompanhe o seguinte exemplo:
Uma senhora sofre um infarto em casa. Ela é atendida pela ambulância da cidade e levada ao
pronto‑socorro municipal mais próximo rapidamente. Ali, ela é atendida pela equipe de plantão,
geralmente, um clínico geral, e encaminhada para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Ainda na
UTI, ela necessita de uma cirurgia de alto risco para fazer um transplante de coração, que precisa de
equipe altamente especializada. Depois de 10 dias, ela sai do hospital e fica por um mês voltando ao
hospital para ser monitorada pela equipe de transplantes e pelo médico responsável. Os próximos seis
meses são fundamentais para o sucesso de seu tratamento, então ela continua visitando a equipe
quinzenalmente durante esse período.
Observe que todos os níveis de atendimento foram feitos nesse caso. Todos os envolvidos
deverão ser identificados – o paciente, o transporte, os procedimentos de atendimento iniciais,
os profissionais responsáveis, o hospital – e os custos, contabilizados para, no período seguinte,
cada entidade responsável fazer os repasses devidos aos responsáveis pelo atendimento.
A senhora do exemplo recebeu atendimento de todos os níveis: municipal, estadual e federal, dada
a complexidade de seu caso. Com base no modelo britânico de atendimento à saúde, a pirâmide
se aplica no caso brasileiro do SUS, cuja hierarquia de complexidade nos níveis de atendimento
podemos entender a partir da figura a seguir.
23
Unidade I
Esferas de atendimentos Locais de atendimentos
Terciário Hospitais especializados

Hospitais Gerais
Secundário Ambulatórios
especializados
Primário Centros de saúde,

UBS e consultórios
Domicílio
Figura 3 – Pirâmide do sistema de saúde
Todos os envolvidos nos atendimentos – paciente, médico, enfermeiros etc. – possuem um número
único de identificação, o cartão SUS. Assim, a partir de um sistema de informação bastante complexo,
em alguns locais ainda não informatizados, é feita essa contabilização para pagamentos.
O Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde coordenam os repasses financeiros, que

são feitos por meio de expectativa de volumes dos procedimentos, por exemplo, de curativos, cirurgias,
consultas etc. Assim, o volume de atendimento de determinado local de um ano vai definir os repasses
financeiros para o próximo ano.
A Constituição brasileira preconiza que os gastos com Saúde devem ocupar, no mínimo, 15% do
orçamento dos municípios, 12% do dos Estados e a União faz um ajuste anual do gasto com saúde em
relação ao PIB. Há projetos para que a União aplique 15% dos recursos disponíveis na Saúde. Porém,
atualmente, a lei diz que a União deve aplicar o que foi gasto no ano anterior acrescido, no mínimo, da
variação nominal do PIB (GUERREIRO, 2013).
2.1 Instrumentos de gestão do SUS
Para que o Sistema Único de Saúde (SUS) funcione em todos os níveis, o Ministério da Saúde
conta com os instrumentos de gestão em saúde. Assim, há os instrumentos locais, específicos de cada
município, de cada estado, do Distrito Federal e os da União. Existem, ainda, outros mecanismos que
coexistem para a articulação das esferas de governo para garantir o funcionamento de um sistema
nacional de saúde (BRASIL, 2002b).
Segundo a Constituição federal de 1988, o SUS deve funcionar de forma descentralizada, regional
e de maneira hierarquizada, com as seguintes diretrizes: “descentralização, com direção única em cada
esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo
dos serviços assistenciais; e participação da comunidade” (BRASIL, 2002a, p. 5).
24
Administrada em conjunto, também, pelas três esferas de governo, segundo os autores

estudados, a composição contempla a participação tanto de técnicos quanto da gestão política
do sistema, sendo composta por representantes do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional
de Secretários Nacionais de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde (Conasems).
Quadro 4 – Composição dos representantes de administração do SUS
Gestor Comissão intergestores Colegiados participativos

Conselho Nacional e
Nacional Ministério da Saúde Comissão tripartite
Confederação Nacional de Saúde
Conselho Estadual e
Estadual Secretarias estaduais Comissão bipartite
Confederação Estadual de Saúde
Conselho Municipal e
Municipal Secretarias municipais
Confederação Municipal de Saúde
Adaptado de: Elias ([s.d.]).
Para cumprir o que solicita a Constituição, o SUS utiliza e aplica diversos instrumentos de gestão:
• Agendas de Saúde.
• Planos de Saúde (e estes não têm nada a ver com os planos de saúde particulares).
• Relatórios de Gestão.
• Plano Diretor de Regionalização (PDR).
• Programação Pactuada e Integrada (PPI).
Esses instrumentos existem para que o planejamento possa ser feito de acordo com as leis que
regem o tema, em todas as esferas de governo, e prever as obrigações de cada envolvido em todos os
níveis de saúde, seja básico, médio e alta complexidade (BRASIL, 2002b).
Agendas de Saúde
A agenda de saúde é um instrumento de gestão pelo qual os governos federal, estaduais e municipais
estabelecem, justificam e detalham as prioridades da política de saúde. Os órgãos de saúde da União,
dos estados, do Distrito Federal e dos municípios apresentam aos conselhos de saúde as propostas
de agenda de saúde. Após aprovadas, é a primeira etapa do processo de planejamento da gestão da
saúde. Ela é desenvolvida de forma participativa e é resultado de negociações e consenso entre órgãos
gestores, conselhos de saúde e comissões intergestores. Os eixos prioritários são de natureza nacional
e são acertados entre os representantes das três esferas de governo, cujos gestores têm liberdade para
incluir ou excluir objetivos.
25
Unidade I
Figura 4 – Logotipo do SUS
A agenda de saúde tem papel importante para o planejamento integrado, pois apresenta de forma
simples e clara os objetivos e indicadores escolhidos para atuação, o que facilita a compreensão de
outras áreas do governo e a alocação de recursos. Ela é, portanto, a ponta inicial do plano de saúde,
contendo as prioridades básicas do setor.
Para a elaboração da agenda são utilizadas as orientações de governo e as referências políticas,

epidemiológicas e institucionais de cada esfera.
Há um fluxo de trabalho para a elaboração das agendas de saúde que contempla todas as instâncias
de informações e decisão, federal, estadual e municipal. Em todas elas aparecem os fóruns de saúde, que
são subordinados à agenda de saúde nacional.
Com clareza e simplicidade na atribuição dos objetivos e indicadores escolhidos, a partir da agenda
de saúde, dá‑se o início do processo de programação do plano de saúde e do orçamento anual.
Planos de saúde
O plano de saúde é um instrumento de gestão que consolida, em cada esfera de governo, o processo
de planejamento na área da saúde para um período de quatro anos, compondo a base das atividades e
da programação de cada nível de gestão do SUS (BRASIL, 2002b).
Trata‑se de um documento de intenções políticas, que inclui os diagnósticos, as estratégias e as

metas traçadas para o setor, no qual aparecem as prioridades estabelecidas nas agendas de saúde e a
previsão dos mecanismos necessários para a execução dessas prioridades.
Saiba mais
Para uma compreensão da saúde de uma forma ampla no Brasil, conheça

o documento Plano Nacional de Saúde 2012‑2015:
BRASIL. Plano Nacional de Saúde – PNS: 2012‑2015. Brasília: Ministério

da Saúde, 2011. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/
Relatorios/plano_nacional_saude_2012_2015.pdf>. Acesso em: 30 nov. 2015.
26
Os planos de saúde são quadrienais e devem se alinhar ao horizonte de tempo das esferas
governamentais, revistos anualmente em função das agendas de saúde e da programação pactuada
e integrada, apresentando‑se da seguinte forma: devem estar aprovados e homologados, na
esfera federal, até julho do primeiro ano do quadriênio do governo; na esfera estadual, até junho
do primeiro ano do quadriênio do governo; e na esfera municipal, até maio do primeiro ano do
quadriênio do governo. Os planos ainda passam por revisões anuais, que acontecem até julho de
cada ano, na esfera federal; até junho de cada ano, na esfera estadual; e até maio de cada ano,
nos municípios (BRASIL, 2002b).
As propostas de cada uma das esferas de governo – a União, os Estados, o Distrito Federal e os
municípios –, segundo a Lei nº 8.080/90, para a área da saúde, devem ser contempladas nas propostas
orçamentárias anuais. Assim, é possível manter e ter uma política de saúde contínua e efetiva em todos
os níveis (BRASIL, 2002b).
Visualmente, temos essas informações no seguinte quadro:
Quadro 5 – Operacionalização dos planos de saúde e dos quadros de metas
Esferas
Etapa
Federal Estadual Municipal
Preparação Ministério da Saúde Gestor estadual Gestor municipal
Apreciação/ proposição de Conselho Nacional de Conselho Municipal de
Conselho Estadual de Saúde (CES)
mudanças Saúde (CNS) Saúde (CMS)
Planos Estaduais Planos Municipais de Saúde.
Referências políticas e de Saúde.
técnicas utilizadas na Agenda Municipal
Agenda Estadual de Saúde.
elaboração Agenda Nacional de Saúde.
de Saúde. Plano Diretor de Regionalização.
Periodicidade do plano Quadrienal Quadrienal Quadrienal

Periodicidade do quadro Anual Anual Anual
Até o mês de julho Até o mês de maio
Elaboração/homologação Até o mês de junho do primeiro
do primeiro ano do do primeiro ano do
do plano ano do quadriênio do governo.
quadriênio do governo. quadriênio do governo.
Elaboração/homologação Até o mês de julho de Até o mês de maio de
Até o mês de junho de cada ano.
do quadro cada ano. cada ano.
Até o mês de julho de Até o mês de maio de
Revisão do plano Até o mês de junho de cada ano.
cada ano. cada ano.
Adaptado de: Brasil (2002b).
O quadro de metas é componente importante do planejamento do plano de saúde, pois a partir

dele será elaborado o relatório de gestão para a divulgação e avaliação dos resultados alcançados
na saúde. Os quadros de metas integram os planos de saúde de cada uma das esferas: municipais,
estaduais e nacional, e neles constam os indicadores e as metas prioritárias de cada esfera de governo.
27
Unidade I
São elaborados na forma de planilhas, nas quais devem constar as metas físicas e financeiras das ações
traçadas nas agendas de saúde e previstas nos planos de saúde, de forma a permitir a mensuração e o
acompanhamento da execução das ações planejadas (BRASIL, 2002).
A elaboração dos quadros de metas é anual. Dessa forma, podem representar um detalhamento ou
uma forma de apresentação mais ágil das metas estabelecidas nos planos de saúde, que são quadrienais.
Os quadros devem obedecer aos mesmos prazos para elaboração e revisão dos planos de saúde, ou seja,
são anuais também.
A partir desse ponto são incorporados os principais instrumentos de planejamento dos governos, em
todos os níveis – federal, estaduais e municipais (BRASIL, 2002b):
• Plano plurianual (PPA): estabelece, de forma regionalizada, as diretrizes, os objetivos e as metas

da administração pública para as despesas de capital e outras, delas decorrentes, e para as
relativas aos programas de duração continuada. É uma iniciativa do governo federal e é feito a
cada quatro anos.
• Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO): compreende as metas e prioridades da administração

pública, incluindo as despesas de capital para o exercício financeiro subsequente. Orienta a
elaboração da Lei Orçamentária Anual, dispõe sobre as alterações na legislação tributária e
estabelece a política de aplicação das agências financeiras oficiais de fomento. Iniciativa: Poder
Executivo. Periodicidade: anual;
• Lei Orçamentária Anual (LOA): estima as receitas e fixa as despesas do governo, seus poderes, seus
fundos, órgãos e entidade da administração direta e indireta, empresas das quais o poder público
detenha direta ou indiretamente a maioria do capital com direito a voto. Com periodicidade anual
é uma iniciativa do governo federal também.
Relatórios de gestão
Os relatórios de gestão servem para sistematizar e divulgar as informações sobre resultados na área
da saúde e também sobre a honestidade das práticas na área. Esses instrumentos funcionam como
prestação de contas, pois estabelecem a correlação entre as metas, os resultados e a aplicação de recursos.
Por meio deles, é possível acompanhar a conformidade da aplicação dos recursos e a programação que
havia sido aprovada. Eles ainda fornecem subsídios para avaliar e criar as agendas de saúde, elaborar e
revisar os planos de saúde (BRASIL, 2002b).
Podemos observar que os relatórios de gestão retroalimentam o sistema de planejamento em saúde.

A base para sua elaboração é o quadro de metas. Para cada ano de vigência do plano de saúde, haverá
um relatório de gestão, elaborado anualmente, com os seguintes prazos: na esfera federal: até o dia
28 de fevereiro de cada ano; na esfera estadual: até o dia 20 de fevereiro de cada ano; e na esfera
municipal: até o dia 20 de janeiro de cada ano (BRASIL, 2002b).
28
Plano diretor de regionalização (PDR)
O instrumento que permite organizar regionalmente e de forma hierarquizada a assistência

à saúde é o plano diretor de regionalização, que deve integrar o plano de saúde estadual que
visa garantir o acesso da população em todos os níveis de complexidade dos serviços de saúde.
O plano é elaborado de forma integrada e coordenada pela respectiva secretaria estadual de
saúde, envolvendo um grupo específico de municípios que irão compor uma região de saúde do
estado. O estado fica dividido em regiões e, dessa forma, a oferta da saúde em todos os aspectos
e complexidades é abrangida de alguma forma, o que permite ganhos de escala e sustentabilidade
do custeio dos serviços de saúde mais complexos e mais caros (BRASIL, 2002b).
Sob a coordenação do gestor estadual, o plano diretor de regionalização é acordado entre os gestores
municipais e servirá como subsídio para a elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI), que
dará efetividade ao que foi pactuado (BRASIL, 2002b).
Programação pactuada e integrada (PPI)
A programação pactuada e integrada (PPI) é o instrumento de gestão por meio do qual, com base
no plano diretor de regionalização, são programadas as ações que serão realizadas, uma vez que as
prioridades já foram estabelecidas nas agendas de saúde e planejadas quando da elaboração dos
Planos de Saúde. Não é o instrumento que irá responder a todas as necessidades de programação
das secretarias estaduais ou municipais de saúde e restringe‑se a alguns aspectos e questões de
interesse ou de responsabilidade compartilhada, envolvendo critérios de alocação de recursos do
SUS (BRASIL, 2002b).
O instrumento garante à população o acesso aos serviços de saúde, mostrando as

responsabilidades de cada município no território delimitado pela região. Cada um deles
apresenta seu planejamento de ações e negocia a programação das necessidades apontadas pelo
plano diretor de regionalização, como o número de usuários que serão atendidos no município,
a quantidade de usuários encaminhados para o atendimento de referência em outros municípios,
bem como conhecer as especialidades profissionais (médicas ou outras) e os recursos tecnológicos
demandados (BRASIL, 2002b).
O tratamento fora do domicílio deverá ser programado e pactuado por meio da programação
pactuada e integrada e terá reflexo direto nos limites financeiros que cada gestor do SUS disporá.
Principais objetivos do plano diretor de regionalização: aumentar a capacidade de gestão do SUS;

trabalhar de acordo com as necessidades da saúde e não em função das pressões de oferta; incrementar
as relações cooperativas e complementares entre gestores do sistema, com melhor definição de
responsabilidades e dos compromissos estabelecidos; fortalecer os instrumentos de consolidação dos
pactos entre gestores do sistema e melhorar o acesso de todos os cidadãos a todos os níveis de atenção
à saúde (BRASIL, 2002b).
29
Unidade I
Em resumo, as agendas de saúde funcionam conforme mostra o quadro a seguir.
Quadro 6 – Resumo da agenda da saúde
Esfera
Etapa
Federal Estadual Municipal
Preparação Ministério da Saúde Gestor estadual Gestor municipal
Apreciação/proposição Conselho Nacional Conselho Estadual Conselho Municipal
de mudanças de Saúde (CNS) de Saúde (CES) de Saúde (CMS)
Agenda Estadual de
Orientações de governo para Saúde.
a saúde e a área social. Agenda Nacional de Saúde.
Orientações de governo
Plano Plurianual (PPA) Orientações de governo para para a saúde e a área
nacional preexistente. a saúde e a área social. social.
Acordos internacionais de Plano Plurianual (PPA) Plano Plurianual (PPA)
que o Brasil seja signatário. estadual preexistente. municipal preexistente.
Pactos firmados entre Plano Estadual de Saúde Plano Municipal de Saúde
gestores. e Relatórios de Gestão e Relatórios de Gestão
preexistentes. preexistentes.
Referências políticas e técnicas Planos de Saúde e Relatórios
utilizadas na elaboração de Gestão preexistentes. Informações institucionais Informações institucionais
e epidemiológicas locais e epidemiológicas locais
Informações institucionais e disponíveis. disponíveis.
epidemiológicas.
Decisões oficiais do Conselho Decisões oficiais do
Decisões oficiais do CNS Estadual de Saúde que Conselho Municipal
que tenham implicação no tenham implicação no de Saúde que tenham
conteúdo da agenda. conteúdo da agenda. implicação no conteúdo
Outros documentos técnicos da agenda.
Outros documentos técnicos
e políticos existentes e e políticos existentes e Outros documentos
pertinentes à realidade pertinentes à realidade local. técnicos e políticos
nacional. existentes e pertinentes à
realidade local.
Periodicidade Anual Anual Anual
Elaboração/homologação Março de cada ano Abril de cada ano Maio de cada ano
Adaptado de: Brasil (2002a).
Observe que o fluxo de elaboração e difusão da agenda de saúde pode ser sistematizado pelas
seguintes etapas (BRASIL, 2002b):
• 1ª etapa: o gestor nacional formula a Agenda Nacional de Saúde com a participação do Conselho
Nacional de Saúde (CNS).
• 2ª etapa: a Agenda Nacional é repassada aos estados, que elaboraram suas agendas e incorporam
as prioridades estaduais no que couber, com a participação do respectivo Conselho Estadual de
Saúde (CES).
• 3ª etapa: a Agenda Estadual é repassada aos respectivos municípios, que elaboram suas agendas e
incorporam as prioridades municipais no que couber, com a participação do respectivo Conselho
Municipal de Saúde (CMS).
30
O quadro apresenta ainda a periodicidade das agendas de saúde, em cada esfera, que é anual
e articulada entre os níveis de governo. Para a esfera federal, o prazo é até março de cada ano; na
estadual, até abril de cada ano; e na municipal, até maio de cada ano. A partir das agendas de saúde são
elaborados os planos de saúde e suas revisões anuais.
O fluxo de trabalho e as responsabilidades na elaboração das atividades que envolvem o planejamento

e a administração do SUS acompanha o seguinte caminho (BRASIL, 2002b):
• Responsabilidades do Ministério da Saúde:
— elaborar a agenda de saúde nacional;
— encaminhar a agenda de saúde nacional ao Conselho Nacional de Saúde;
— analisar os planos de saúde dos estados;
— elaborar o plano de saúde nacional;
— encaminhar o plano de saúde nacional ao Conselho Nacional de Saúde;
— analisar os quadros de metas dos estados;
— elaborar o quadro de metas nacional;
— encaminhar o quadro de metas nacional ao Conselho Nacional de Saúde;
— analisar os relatórios de gestão dos estados;
— elaborar o relatório de gestão nacional;
— encaminhar o relatório de gestão nacional ao Conselho Nacional de Saúde; e, posteriormente,

ao Ministério Público;
— elaborar as diretrizes nacionais para a programação pactuada e integrada; e
— elaborar a programação pactuada e integrada nacional.
• Responsabilidades das secretarias estaduais de saúde e da secretaria de saúde do Distrito Federal:
— elaborar a agenda de saúde estadual;
— encaminhar a agenda de saúde estadual ao Conselho Estadual de Saúde;
31
Unidade I
— analisar os planos de saúde dos municípios;

— elaborar o plano de saúde estadual;
— encaminhar o plano de saúde estadual ao Conselho Estadual de Saúde, e, posteriormente, ao

Ministério da Saúde;
— analisar os quadros de metas dos municípios;
— elaborar o quadro de metas estadual;
— encaminhar o quadro de metas estadual ao Conselho Estadual de Saúde e, posteriormente, ao

Ministério da Saúde;
— analisar os relatórios de gestão dos municípios;
— elaborar o relatório de gestão estadual;
— encaminhar o relatório de gestão estadual ao Conselho Estadual de Saúde, e, posteriormente,

ao Ministério da Saúde e ao Ministério Público;
— elaborar o plano diretor de regionalização;
— encaminhar o plano diretor de regionalização à comissão intergestores bipartite para aprovação;
— elaborar as diretrizes estaduais para a programação pactuada e integrada;
— elaborar a programação pactuada e integrada estadual.
• Responsabilidades das secretarias municipais de saúde:
— elaborar a agenda de saúde municipal;
— encaminhar a agenda de saúde municipal ao Conselho Municipal de Saúde;
— elaborar o plano de saúde municipal;
— encaminhar o plano de saúde municipal ao Conselho Municipal de Saúde e, posteriormente, à

secretaria estadual de saúde;
— elaborar o quadro de metas municipal;
— encaminhar o quadro de metas municipal ao Conselho Municipal de Saúde e, posteriormente,

à secretaria estadual de saúde;
32
— elaborar o relatório de gestão municipal;

— encaminhar os relatório de gestão municipal ao conselho municipal de saúde e, posteriormente,
à secretaria estadual de saúde e ao ministério público;
— elaborar a programação das ações de saúde municipais, que servirão de base para a programação
pactuada e integrada em nível estadual;
— encaminhar a programação das ações de saúde municipais ao conselho municipal de saúde

para aprovação e, posteriormente, à secretaria estadual de saúde.
Observação
Quando a população conhece seus direitos e quais departamentos

atuam nas diversas áreas do governo, ou quais secretarias tratam de
determinado assunto, fica mais fácil cobrar que as regras e as leis
sejam obedecidas.
Figura 5 – A atenção à saúde faz parte da Constituição brasileira
Analisando criticamente o SUS, diversos autores estudados neste livro‑texto apontam vários
problemas no sistema, mas reconhecem que se trata de um sistema completo e um dos melhores do
mundo em saúde pública, cobrindo qualquer problema de saúde e utilizando recursos escassos, na
comparação com outros países, além de ter o mérito de integrar mais de cinco mil cidades em um
território imenso, que é o quinto maior do mundo.
3 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PRIVADO
Desde a Constituição de 1988, que regularizou a atuação dos planos de saúde privados no Brasil, o
sistema é alvo de críticas de todos os setores.
Segundo Almeida (apud OLIVEIRA, 2011), “o sistema de saúde brasileiro é [...] uma intrincada rede
pública e privada, na qual o setor público subsidia o privado ao mesmo tempo em que investe pouco no
33
Unidade I
setor como um todo”. Oliveira (2011) esclarece, ainda, que “a maior parte da infraestrutura da saúde no
País está nas mãos da iniciativa privada”. Dos cerca de 6,3 mil hospitais, 69% são particulares e destinam
apenas 38% de seus leitos para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Na avaliação de Almeida (apud OLIVEIRA, 2011), apesar de várias conquistas desde que o SUS foi
implantado, ainda há muita desigualdade e o ponto principal que ele foi criado para atender, o acesso
da população e a universalidade do atendimento, ainda deixa a desejar. Além disso, o setor privado
foi continuamente estimulado pelo governo com financiamentos e incentivos fiscais. Os serviços de
atendimento e de prestação de serviços como mamografia, raios‑X, tomógrafos, ressonância magnética
e ultrassom se concentram nas maiores cidades, nas regiões Sul e Sudeste. De acordo com Oliveira
(2011), “entre 1981 e 2008, a busca por atendimento na atenção básica (como postos de saúde) cresceu
450%. No mesmo período, a procura por consultas em ambulatórios hospitalares caiu de 21% para 12%
da população”.
3.1 O Sistema Supletivo de Assistência Médica
Nos anos 1940, inicia‑se a história da assistência médica privada no Brasil, quando as caixas de
assistência e congêneres nas empresas estatais foram criadas, como a Cassi, do Banco do Brasil, e dos
sistemas de previdência dedicados ao funcionalismo público e que proviam serviços de saúde, tais como
o Hospital dos Servidores Públicos (HSPE), no Rio de Janeiro, e o Instituto de Assistência Médica do
Servidor Público Estadual (Iamspe), em São Paulo (BRASIL, 2002b). Segundo Elias ([s.d.]), a primeira
empresa privada foi criada em São Paulo em 1957 e a expansão do setor deu‑se na década de 1980, com
o desenvolvimento industrial e econômico do País, consolidando‑se nos anos 1990.
O financiamento é feito por meio de desembolso direto (pagamento com recursos próprios pelo
adquirente do plano) ou por meio de renúncia fiscal (abatimento de imposto devido integral para pessoa
física e de 95% para jurídica). Os planos comercializados possuem diversas modalidades, podendo ser
individuais ou familiares e coletivos, estes geralmente vinculados a empresas ou associações profissionais.
Os planos individuais são custeados por desembolso direto e representam 20% do total e os coletivos
respondem por 80% do mercado. Os planos empresariais são custeados integralmente pelas empresas
ou têm uma participação de algum percentual feito pelos empregados. Os planos associativos têm seu
valor dividido entre os participantes (BAHIA et al., 2006; ELIAS, [s.d.]).
O Sistema Supletivo de Assistência Médica (SSAM) é a parte privada do sistema de saúde brasileiro,
que, segundo a Constituição, deveria ser complementar ao SUS e ser financiado por meio do desembolso
direto ou por renúncia fiscal. Organiza‑se em várias modalidades, sendo as principais: medicina de
grupo, seguro saúde, cooperativas médicas e autogestão. Assim, o SSAM tem o objetivo de lucro e de
prestar serviços de saúde para comunidades fechadas (ELIAS, [s.d.]; TEIXEIRA, 2009).
Brasil (2014a) revela que o número de beneficiários em planos de saúde vem aumentando desde 2003,
totalizando, em junho de 2014, quase 51 milhões de beneficiários, o que representava uma cobertura de
26,3% da população. A contratação de planos coletivos chegou a 40,2 milhões de beneficiários divididos
entre 1.248 operadoras de planos privados de saúde, das quais 896 tinham beneficiários em planos
médicos de contratação coletiva e 674 em planos médicos de contratação individual.
34
A Constituição federal de 1988 criou a assistência à saúde de forma livre à iniciativa privada,
vedando a participação de capital estrangeiro na atividade e facultando às empresas participarem de
forma complementar ao SUS. A regulamentação do setor ocorreu em 1998 por meio da Lei n° 9.656,
que obrigou as empresas a uma cobertura mínima de procedimentos e apresentou outros pontos
para proteger o consumidor. Em 2000, a Lei n° 9.961 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, com o objetivo de promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento da
saúde no País (ELIAS, [s.d.]).
Antes dessa regulamentação era muito comum as reportagens sobre saúde versarem sobre empresas
que negavam atendimento de doenças pré‑existentes imposição de limites de cobertura, ou ainda
aumento de valor cobrado de maneira abusiva, quando da mudança de faixa etária do associado.
Também foi vedada a nova carência para pessoas que trocavam de plano de saúde, estimulando a
mobilidade entre planos e, portanto, a concorrência (TEIXEIRA, 2009).
Os objetivos da regulamentação podem ser resumidos em seis pontos:

1) assegurar aos consumidores de planos privados de assistência à saúde
cobertura assistencial integral e regular as condições de acesso; 2) definir e
controlar as condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades
que operam no setor; 3) definir e implantar mecanismos de garantias
assistenciais e financeiras que assegurem a continuidade da prestação de
serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores; 4) dar
transparência e garantir a integração do setor de saúde suplementar ao
SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por usuários de planos privados
de assistência à saúde no sistema público; 5) estabelecer mecanismos de
controle da abusividade de preços; 6) definir o sistema de regulamentação,
normatização e fiscalização do setor de saúde suplementar (BRASIL, 2003
apud PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008, p. 776‑777).
Observação
Os detalhes sobre a legislação com relação ao planos de saúde serão

apresentados mais à frente neste livro‑texto.
Atualmente, a organização do SSAM contempla as atividades lucrativas contidas nos planos e seguros
de saúde e nos planos odontológicos; as atividades não lucrativas são as de autogestão, cooperativas
médicas e odontológicas e os planos de entidades filantrópicas.
Assim, existem três tipos de operadoras de planos de saúde que devem seguir a legislação brasileira,
de acordo com a Lei nº 9.656/98 e as resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS): elas podem ser empresas comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão e devem ser
registradas na ANS. As operadoras estão classificadas nas seguintes modalidades (BRASIL, 2014a;
35
Unidade I
ENTENDA..., [s.d.]):
• Operadoras médico‑hospitalares:
— administradora de benefícios;
— autogestão;
— cooperativa médica;
— filantropia;
— seguradora especializada em saúde;
— medicina de grupo.
• Operadoras exclusivamente odontológicas:
— cooperativa odontológica;
— odontologia de grupo.
Teixeira (2009) mostra que o segmento de medicina de grupo congrega as grandes operadoras –
como SulAmérica, Bradesco e outras – e abriga 30,2% das empresas registradas no Brasil.
20,0%
Administradora
Autogestão
30,2% 0,7% Cooperativa médica
1,2%
Cooperativa odontológica
Filantropia
14,5%
Medicina de grupo
5,7%
Odontologia de grupo
8,0%
Seguradora especializada em
19,7% saúde
Figura 6 – Divisão dos usuários de planos de saúde, por modalidade
Administradoras de benefícios
São empresas que administram planos coletivos de assistência à saúde, intermediando a relação entre a pessoa
jurídica contratante e a operadora contratada para fornecer um plano de saúde para categorias profissionais e
36
empresas. Essas entidades não assumem o risco decorrente da operação dos planos e nem possuem rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico‑hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual
direto com os beneficiários. Como exemplo de administradora de benefícios temos a Qualicorp.
A administradora de benefícios assume parte do trabalho que seria da pessoa jurídica contratante, ou
seja, da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional que contratar o plano
de saúde. Ela tem a responsabilidade de emitir boletos e de representar os beneficiários na negociação de
aumentos de mensalidade com a operadora do plano. Dependendo do que for contratado, também deve
absorver o risco de inadimplência ou atraso de pagamento de mensalidades por parte do empregador, do
conselho, sindicato ou associação profissional contratante, preservando a continuidade de atendimento
dos beneficiários do seguro ou plano de saúde.
Autogestão
O sistema da empresa é formado sem fins lucrativos e os planos são formados por entidades que
gerenciam os serviços de assistência à saúde de uma empresa, oferecendo cobertura aos empregados
ativos de uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria profissional,
aposentados, pensionistas ou ex‑empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos,
ou ainda participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos,
entidades de categorias profissionais e assemelhados (BRASIL, 2014a; ENTENDA..., [s.d.]).
Como exemplo dessa categoria, temos a Universidade Paulista – UNIP, que oferece os serviços de
saúde aos seus professores pelo Saúde Cap.
Saiba mais
Você pode acessar as informações sobre o Saúde Cap no endereço:
<http://www.saudecap.com.br/>.
Outro exemplo é o da Saúde Caixa, plano de saúde dos funcionários da Caixa Econômica Federal,
considerado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como “um dos maiores planos de assistência à saúde
em quantidade de vidas assistidas, no modelo de autogestão – modelo em que a própria organização
administra o programa de assistência à saúde dos seus empregados e dependentes” (O QUE..., [s.d.]).
Anderson (2012) aponta mais alguns exemplos: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do
Brasil (Cassi), com mais de 700 mil clientes em carteira; Fundação de Seguridade Social (Geap); Empresa
Brasileira de Correios e Telégrafos (ECT – Postal Saúde) e Petróleo Brasileiro S.A. (Petrobras).
Cooperativa médica
Para Machado (2009, p. 4), “cooperativas médicas são exemplo de cooperativas de trabalho cuja
37
Unidade I
finalidade é proporcionar aos seus membros melhores condições para exercer seu trabalho liberal”.
Podemos dizer que existem cooperativas médicas que apenas congregam profissionais para trabalhar
em um determinado estabelecimento ou de uma determinada especialidade médica, com o intuito
de garantir melhor remuneração e condições de trabalho, e outras que atuam como operadoras de
planos de saúde.
As cooperativas caracterizam‑se por não ter fins lucrativos e serem formadas de acordo com a Lei
nº 5.764/71 (Lei das Cooperativas), com o objetivo de operar planos privados de assistência à saúde. O caso
mais conhecido de cooperativas médicas no Brasil é das Unimeds, que apesar de serem tratadas como planos
de saúde por quem utiliza seus serviços, é gerido por meio de cooperativa de trabalho médico.
Os clientes são atendidos por meio de uma rede credenciada que é disponibilizada ao associado
com médicos, hospitais e outros serviços. Por ser uma cooperativa, ao serem apurados os resultados
anuais, se houver saldo negativo, os cooperados (ou seja, os médicos) precisam aportar recursos para
cobrir o prejuízo.
Filantropia
São planos de saúde operados por entidades sem fins lucrativos, que devem ser certificadas pelo
Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça
ou pelos governos estaduais ou municipais. Alguns exemplos são a Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo (apresenta‑se como uma instituição privada e filantrópica), a Fundação São Francisco Xavier e o
Hospital Evangélico de Rio Verde.
Seguradora especializada em saúde
Trata‑se de empresa que comercializa o seguro saúde. Para Gonçalves (2013), pelo sistema de planos
administrados por meio de seguradoras, ou seja, que não possuem redes de atendimento próprio, o usuário
pode utilizar a rede de atendimento referenciada e serviços de sua livre escolha. Também é facilitado o
atendimento, pois é possível utilizar médicos que não são referenciados, além de realizar exames e serviços
sem a necessidade de autorização, sendo o reembolso utilizado nas situações necessárias.
O seguro saúde é administrado por seguradoras especializadas e que são autorizadas a operar
exclusivamente nessa modalidade, contendo em seu estatuto essa condição.
Em termos de fiscalização do sistema, feito pela ANS, o seguro saúde funciona como um plano
privado de assistência à saúde, conforme a Lei nº 10.185, de 2001. Porém, na prática, significa que o
cliente utiliza os serviços e pede o reembolso das despesas médico‑hospitalares, sendo a regra para
todos os atendimentos médicos e hospitalares, podendo ser escolhido livremente pelo cliente, o que não
ocorre com os planos adquiridos pelas empresas e pelas pessoas em geral (ENTENDA..., [s.d.]).
Medicina de grupo
Todas as que operam planos privados de saúde, à exceção das que fazem parte de outras modalidades.
38
As empresas de assistência médica são muito semelhantes às seguradoras, possuem rede de atendimento
referenciada, mas podem ter opção de planos de saúde sem a necessidade de cobertura de livre escolha
com reembolso. A maioria das empresas possui rede de atendimento própria, criada para atender clientes
de menor poder aquisitivo e hospitais próprios para gerenciamento ou direcionamento de atendimento
de maior complexidade.
Cooperativas odontológicas
Também sem fins lucrativos, são regulamentadas pela mesma lei que rege as cooperativas médicas,
porém operam apenas planos odontológicos.
Odontologia de grupo
Formada por empresas ou entidades que possuem características semelhantes às de medicina de grupo,
mas operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que fazem parte das demais modalidades.
Figura 7 – Os planos de assistência odontológica também são controlados pela ANS
Elias ([s.d.]) chama a atenção para o fato de a regulamentação privilegiar o consumidor e

desconsiderar a tarefa que deveria desempenhar junto aos SUS. O SSAM cobre 25% da população
brasileira, sendo, portanto, suplementar e não complementar ao SUS, conforme exige a Constituição e o
arcabouço jurídico‑legal brasileiro. O autor ainda destaca que os usuários acabam por utilizar o SUS em
procedimentos de alta complexidade e no atendimento de emergências. Assim, as empresas comerciais
operadoras privadas socializam a alta complexidade via SUS e não pagam por isso.
Atualmente, a organização do SSAM contempla as atividades lucrativas contidas nos planos e seguros
de saúde e nos planos odontológicos; as atividades não lucrativas são as de autogestão, cooperativas
médicas e odontológicas e os planos, de entidades filantrópicas. Essas possibilidades do SSAM também
visam atender às necessidades de assistência médica, conforme preconiza a Constituição. No entanto,
apesar de conter fórmulas que teoricamente não oferecem lucros, essa divisão é mais formal do que
39
Unidade I
real, pois os arranjos são elaborados no modelo lucrativo (ELIAS, [s.d.]).
Figura 8 – Os atendimentos por meio de plano de saúde podem ser feitos de forma individual e familiar
O modelo de gestão do SSAM é bastante diversificado, segundo o tipo de modalidade (medicina de

grupo ou seguro saúde), o porte da operadora (pequeno, médio e grande) a abrangência territorial (local,
regional ou nacional) (ELIAS, [s.d.]).
Saiba mais
Para adquirir pensamento crítico sobre o sistema de saúde brasileiro

existem vários textos quedesvendam o tema. Sugerimos a leitura dos
seguintes artigos, que tratam do assunto de forma bem abrangente:
ELIAS, P. E. Sistema de Saúde no Brasil. São Paulo: USP, [s.d.]. Disponível

em: <http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/64891/mod_resource/
content/2/Artigo.pdf>. Acesso em: 25 nov. 2015.
SANTOS, I. S.; UGA, M. A. D.; PORTO, S. M. O mix público‑privado no

Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços
de saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 5, p. 1.431‑1.440,
out. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v13n5/09.pdf>.
Acesso em: 2 dez. 2015.
3.2 Agências reguladoras
Segundo o Procon (ESPÍRITO SANTO, 2012), o Código de Defesa do Consumidor é organizado para
viabilizar a proteção e a defesa dos interesses do consumidor que podem ser reivindicadas por meio de
diversos órgãos independentes nas áreas administrativa, cível e penal, que compõem o Sistema Nacional
de Defesa do Consumidor (SNDC). Este, por sua vez, é integrado pelo Departamento de Proteção e
Defesa do Consumidor (DPDC), Procons, Ministério Público, Defensoria Pública, Delegacia de Defesa do
Consumidor, Juizados Especiais Cíveis, Entidades Civis de Defesa do Consumidor e Agências Reguladoras.
40
Apesar de não haver hierarquia entre esses órgãos, a articulação entre eles é feita pelo Departamento de
Proteção e Defesa do Consumidor (DPDC), vinculado à Secretaria de Direito Econômico, do Ministério
da Justiça (ESPÍRITO SANTO, 2012).
Nas notícias de jornais frequentemente ouvimos o termo agências reguladoras. Elas fazem parte do sistema
que protege os consumidores e foram criadas para fiscalizar a prestação de serviços públicos prestados pela
iniciativa privada, como fornecimento de luz, água e planos de saúde. Segundo o Idec ([s.d.]a):
As agências reguladoras são órgãos governamentais que exercem o papel

de fiscalização, regulamentação e controle de produtos e serviços de
interesse público tais como telecomunicações, energia elétrica, serviços de
planos de saúde, entre outros. Além disso, devem garantir a participação do
consumidor nas decisões pertinentes do setor regulado.
As agências reguladoras foram e ainda podem ser criadas por lei e apareceram depois da instalação
do Código de Defesa do Consumidor e, no caso dos planos de saúde e outros setores, quando o governo
deixou de tabelar preços e privatizou serviços públicos, principalmente a partir do Plano Real, que
ocorreu em 1994.
Apesar disso, quando as denúncias chegam às agências reguladoras, os problemas tornam‑se

conhecidos e é possível, aos órgãos de regulamentação, atuar para saná‑los. Após as reclamações são
instaurados processos administrativos que resultam em multas e sanções, como a suspensão temporária
do fornecimento do serviço. Entre as principais funções de uma agência reguladora, estão (IDEC, [s.d.]a):
• Levantar dados sobre o mercado em que atua.
• Elaborar normas disciplinadoras para o setor.
• Fiscalizar essas normas.
• Defender os direitos do consumidor.
• Gerir contratos de concessão de serviços públicos delegados.
• Incentivar a concorrência, minimizando os efeitos dos monopólios naturais, desenvolvendo

mecanismos de suporte à concorrência.
Atualmente, existem dez agências reguladoras que foram implantadas entre dezembro de 1996 e
setembro de 2001, mas nem todas realizam atividades de fiscalização (BRASIL, 2014a). Entre as principais
estão a Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel), que regula o setor de telefonia (fixa e móvel),
Internet e TV por assinatura, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que fiscaliza a venda
de alimentos, bebidas, medicamentos, produtos e equipamentos médicos para controle sanitário, assim
como os serviços de saúde, como hospitais, clínicas e laboratórios; e a Agência Nacional de Energia
Elétrica (ANEEL), que cuida da energia elétrica.
41
Unidade I
Conheça as outras agências reguladoras existentes no Brasil (BRASIL, 2014; IDEC, [s.d.]a):
• Agência Nacional de Águas (ANA).
• Agência Nacional do Cinema (Ancine).
• Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustível (ANP).
• Agência Nacional de Transportes Aquaviários (Antaq).
• Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
• Agência Nacional de Mineração (ANM) – criada em 2013 para substituição do DNPM (Departamento
Nacional de Produção Mineral).
• Banco Central do Brasil: serviços bancários.
Observação
O Banco Central não é uma agência reguladora, mas funciona como

se fosse. Atua no registro de reclamações de ilegalidades nos serviços
financeiros prestados pelos bancos, como tarifas indevidas, taxas abusivas
de juros, falta de informação e tempo de espera na fila em agências
bancárias (IDEC, [s.d.]a).
Saiba mais
Conheça detalhes de todas as agências reguladoras no site:
BRASIL. Agências reguladoras fiscalizam a prestação de serviços públicos.

Portal Brasil, Brasília, 27 jun. 2014. Disponível em: <http://www.brasil.gov.
br/governo/2009/11/agencias‑reguladoras>. Acesso em: 20 ago. 2015.
3.2.1 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Agora, vamos falar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que trata especificamente de
nosso assunto, os planos de saúde, e é responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades relativas à saúde suplementar no Brasil. Ela deve ser procurada quando o cidadão tiver
problemas ou dúvidas referentes ao serviço prestado por operadora de plano ou seguro saúde e entre
suas funções estão (BRASIL, 2014a; IDEC, [s.d.]a):
42
• Verificar a atuação das operadoras de planos de saúde e o cumprimento da lei.
• Regular a relação das operadoras com os prestadores de serviço (médicos, laboratórios e

hospitais) e consumidores.
• Normatizar os aspectos da Lei de Planos de Saúde.
• Autorizar os reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares, entre outras.
Para melhorar a qualidade dos contratos entre operadoras e consumidores, a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) foi criada pela Lei nº 9.961, do ano 2000, com o objetivo de defender o
interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais e contribuindo
para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Figura 9 – Logotipo da ANS
A sede da entidade fica na cidade do Rio de Janeiro e possui núcleos de atendimento em todos os
estados. Sua missão é:
Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,

regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das
ações de saúde no país (ANS, [s.d.]e).
Saiba mais
A ANS apresenta números completos sobre o setor, que podem ser

encontrados em:
ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR). Dados e indicadores

do setor. Rio de Janeiro, [s.d.]. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/
perfil‑do‑setor/dados‑e‑indicadores‑do‑setor>. Acesso em: 2 dez. 2015.
43
Unidade I
A entidade apresenta uma lista de legislações que regulamentam os planos de saúde. São elas
(ANS, [s.d.]e):
• Lei nº 9.656, de 1998: regulamentou setor de planos de saúde.
• Lei nº 9.961, de 2000: criou a ANS e definiu sua finalidade, estrutura, atribuições, receita e a
vinculação ao Ministério da Saúde.
• Decreto nº 3.327, de 2000: aprovou o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS) e deu outras providências.
• Lei nº 10.185, de 2001: dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos
privados de assistência à saúde e outras providências.
• Regimento interno da ANS: RN nº 197.
• Ministério da Saúde.
• Programa de Fortalecimento da Capacidade Institucional para Gestão em Regulação (PRO‑REG).
A ANS fornece informações sobre o setor que podem ser consultadas pelos consumidores, incluindo:
números consolidados da saúde suplementar; beneficiários de planos privados de saúde, separados por
estados, por região metropolitana e capital, por município, por operadora, além de apresentar a taxa de
cobertura de serviços, mortalidade de beneficiários da saúde suplementar, população residente no Brasil,
segundo o Datasus (ANS, 2015).
Sobre as operadoras de planos privados de saúde são apresentadas as que têm registro ativo, os
dados cadastrais, o índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) e o índice de reclamações. A
entidade fornece, ainda, os números financeiros do setor e demonstrações contábeis, entre outras. Há
ainda uma lista de planos privados registrados ou cadastrados.
Segundo a ANS (2015), em junho de 2015, os planos de saúde totalizavam 50.516.992 usuários,
eram 1.390 operadoras em atividade (1.013 são médico‑hospitalares e 377 exclusivamente
odontológicas), das quais 1.187 possuem beneficiários cadastrados. Naquela data, eram 33.715
planos de assistência médica com beneficiários (15.521 na modalidade individual/familiar,
12.185 coletivos empresariais e 5.921 coletivos por adesão); e 3.137 planos exclusivamente
odontológicos – sendo 959 na modalidade individual/familiar, 1.508 coletivos empresariais e
657 coletivos por adesão.
Os planos de saúde são campeões de reclamações nos órgãos de apoio ao consumidor. A ANS
mostra que, entre janeiro e junho de 2015, foram recebidos 115.307 pedidos de informações e 41.655
reclamações de consumidores por meio dos canais de atendimento. Um total de 31.164 reclamações
(74,8%) está relacionado à cobertura; 7.792 (18,7%) referem‑se a contratos e regulamentos; e 2.569
44
(6,2%) a mensalidades e reajustes (os três temas mais citados). Os conflitos ficaram nos questionamentos
sobre cobertura, totalizando 84,5% no primeiro semestre de 2015, quando foram registradas 41.875
notificações, das quais 28.978 eram sobre a assistência. Destas, 23.702 foram resolvidas por mediação
de conflitos (ANS, 2015).
Saiba mais
Recomendamos que você assista ao filme Amor e Outras Drogas, de

2011, que aborda laboratórios farmacêuticos e doenças degenerativas:
AMOR e outras drogas. Dir.: Edward Zwick. EUA: Fox 2000 Pictures.
112 minutos.
4 GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE
Administrar é gerir adequadamente bens, produtos e pessoas para que cada um atue da melhor
forma possível e que seja extraído o melhor resultado de suas ações. Para Caravantes, Panno e Kloeckner
(2005, p. 385), administração “é o processo de consecução dos objetivos organizacionais de uma maneira
eficiente, eficaz e efetiva, por meio do planejamento, da organização, da liderança e do controle dos
recursos organizacionais”.
Gestão, ou administração, pode ser definida como o conjunto de atividades realizadas junto aos
recursos tecnológicos, materiais, financeiros e humanos para atingir os objetivos pretendidos, por meio
de quatro processos básicos: planejar, organizar, dirigir e controlar, independentemente do segmento
da organização.
O administrador é o profissional responsável por gerir esses recursos. Conforme o porte da empresa,
ele administra um setor, um departamento, uma área, uma região e até uma empresa de porte mundial.
É ideal que o profissional aprenda a trabalhar com metas e que, a partir delas, trace estratégias para
alcançá‑las. A partir do planejamento, o administrador vai movimentar os recursos envolvidos para
alcançar essas metas.
Alcançar os objetivos está estritamente ligado à correta organização e coordenação dos recursos.
Por exemplo: cada pessoa atuando no local mais adequado para que possa ter um melhor resultado. Da
mesma forma, dirigir e liderar, falando de forma mais moderna, é o objetivo principal do administrador
para alcançar seus objetivos. Por meio de suas ações de ordem é que cada componente sabe o que é
esperado dele em determinado momento. Da mesma forma, feitos os esforços para alcançar o objetivo,
é preciso controlar, observar se tudo foi feito da melhor forma e como foi planejado e retroalimentar as
informações, dando início a um novo ciclo.
45
Unidade I
Figura 10 – Administrar o sistema de saúde é tarefa complexa, que exige conhecimentos profundos de diversas áreas, como
Administração geral e hospitalar, Política, Economia, Marketing e Comportamento do consumidor
Para desempenhar bem essas funções, é importante que o gestor, seja de que área for, tenha
habilidade para lidar com pessoas, agir sob pressão e, principalmente, ter flexibilidade para mudar de
posição quando necessário.
4.1 Problemas de administração
O ano de 2015 assistiu à queda e à falência de uma grande operadora de planos de saúde, a Unimed
Paulistana, que possuía 744 mil beneficiários. No início de setembro, os clientes foram informados de
que a empresa não tinha mais condições financeiras de continuar a atendê‑los.
A ANS determinou que a empresa transferisse em 30 dias sua carteira de clientes para outras
operadoras. A decisão foi tomada por causa dos problemas financeiros da empresa, que remontam
a, pelo menos, o ano de 2009. Durante esse período, a companhia foi incumbida de trocar o gestor
responsável para tentar colocar as contas e a contabilidade em ordem.
Com faturamento de R$ 3,2 bilhões ao ano, a Unimed Paulista atende usuários, principalmente na
cidade de São Paulo, por meio de planos coletivos, sejam empresariais ou por adesão. Trata‑se da maior
operadora do Sistema Unimed, considerada a maior rede de assistência médica do Brasil, com 351
cooperativas, 110 mil médicos e 113 hospitais (VAZ, 2015).
Em comunicado, a operadora esclareceu que reunia esforços para garantir o atendimento de todos
os clientes durante o período de transição, o que também é responsabilidade da rede credenciada
(hospitais, clínicas e laboratórios), obedecendo às determinações da ANS. Novos planos da operadora
não podem mais ser vendidos. O destino dos mais de 3.000 funcionários da companhia ainda é incerto
(APÓS..., 2015).
Os clientes passarão a ser atendidos por outra empresa e, de acordo com as normas da ANS, durante
o período de transferência, e depois, o plano deve manter exatamente as mesmas regras contratuais que
mantinha anteriormente (YAZBEK, 2015).
46
Segundo Cancian (2015), a partir de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que
ocorreu com a Unimed Paulistana não é um fato isolado. De acordo com a autora, uma média de 14
operadoras, anualmente, são obrigadas a repassar seus clientes para outras empresas, por problemas
financeiros e de gestão, evitando dificuldades para os segurados por causa de cancelamento de contratos
entre as empresas e os hospitais, clínicas, médicos e profissionais.
Em 15 anos, 208 processos de direção fiscal – casos em que a agência passa

a monitorar presencialmente a situação de uma operadora – resultaram em
alienações. [...] Em 2013, foram 20 transferências, um número que caiu para
oito em 2014. Neste ano [2015], foram seis (CANCIAN, 2015).
Além da Unimed Paulistana, um dos casos recentes foi o da Fundação Santa Casa de Belo Horizonte
(MG), que tinha 100 mil usuários. Após a agência determinar a alienação compulsória, os clientes foram
transferidos para a operadora Vitallis e o registro da Santa Casa foi cancelado, o que a impede de voltar
a vender planos de saúde.
Os casos de transferência ocorrem após outras medidas adotadas para resolver a situação da
operadora. Nos últimos 15 anos, foram 774 processos de direção fiscal, uma varredura nas contas da
empresa feita pela ANS. Desde 2009, a Unimed Paulistana passou por quatro desses processos.
Saiba mais
Conheça o desempenho dos melhores e dos piores planos de saúde

brasileiros em 2014:
ALMEIRA, M. Os melhores e os piores planos de saúde de 2014.

Exame.com, São Paulo, 19 nov. 2015. Disponível em: <http://exame.
abril.com.br/seu‑dinheiro/noticias/os‑melhores‑e‑os‑piores‑planos‑de
‑saude‑de‑2014>. Acesso em: 2 dez. 2015.
Observe que, apesar de o setor ter vasta regulamentação e ser protegido por leis, os usuários de planos
de saúde ainda ficam à mercê dos administradores dos planos, que nem sempre conseguem manter a saúde
financeira da empresa. O marco legal da regulação é formado pelo conjunto da Lei n° 9.656/98, de 3 de
junho de 1998, com a MP 2.177‑44 (originalmente, MP 1.665, de 5 de junho de 1998), e a Lei n° 9.961/00,
que criou a ANS, e da Lei n° 10.185/01, que instituiu a figura da seguradora especializada de saúde.
Os problemas ocorridos com as operadoras de planos de saúde, como os apresentados, com a Unimed
Paulistana, podem ser fruto de concentração de empresas no setor. Segundo Ocké‑Reis (2006), é preciso
fazer uma
[...] reforma institucional do mercado de planos de saúde, por meio da

criação de empresas‑modelo (benchmarks) para resistir ao movimento de
47
Unidade I
concentração das operadoras. Apesar das normas que defendem o consumidor

e a concorrência regulada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
tende a ser capturada pelo poder de mercado dos oligopólios privados se
este não for relativizado.
Para o autor, para evitar essa tendência, os benchmarks serviriam como apoio às atividades de
regulamentação e redução de prêmios, ampliação de coberturas, melhoria na qualidade da atenção
médica, entre outras metas regulatórias do Ministério da Saúde (MS).
O autor, ao analisar o tema, destaca a concentração econômica do mercado, pois resulta no

fortalecimento financeiro e político das grandes operadoras, o que poderia gerar consequências
imprevisíveis sobre a organização e o financiamento do sistema de saúde.
Ocké‑Reis (2006) destaca a criação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, feito pela
ANS em 2004, e visto como uma iniciativa inovadora, que busca o equilíbrio da carteira e a melhoria da
qualidade, considerados todos os atores e dimensões de funcionamento do setor.
4.2 Acreditação para planos de saúde
O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar consiste em avaliar, anualmente, a qualidade

das operadoras de planos privados de saúde, por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
(IDSS), nos seguintes aspectos:
No cuidado à saúde daqueles que contratam planos de saúde, por meio do

Índice de Desempenho da Atenção Saúde;
Na eficiente e equilibrada gestão da receita e despesa dos recursos

financeiros, por meio do Índice de Desempenho Econômico‑Financeiro;
Na efetiva operação dos meios e estruturas necessárias à prestação dos

serviços de saúde, por meio do Índice de Desempenho de Estrutura e
Operação; e
Quanto à aceitação e aprovação dos serviços prestados por parte daqueles

que contratam planos de saúde, por meio do Índice de Desempenho da
Satisfação dos Beneficiários. O IDSS varia de 0 a 1, 50% desse valor é dado
pelo desempenho da operadora na dimensão Atenção à Saúde; 30% na
Econômico‑financeiro; 10% na Estrutura e Operação e 10% na Satisfação
dos Beneficiários (ANS, [s.d.]c).
O IDSS varia de 0 a 1. Metade (50%) desse valor é dado pelo desempenho da operadora na dimensão
“Atenção à Saúde”; 30%, na “Econômico‑financeiro”; 10%, na “Estrutura e Operação”; e 10%, na
“Satisfação dos Beneficiários”.
48
Qualquer um pode fazer essa consulta no site da entidade e não há requisitos para ter acesso aos
resultados do IDSS e Índices de Desempenho por Dimensão referentes a todas as operadoras ou a uma
operadora específica. As operadoras podem consultar seus resultados detalhados por indicador em cada
dimensão avaliada, mediante senha específica (ANS, [s.d.]c).
Ocké‑Reis (2006) destaca a criação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, feito pela
ANS em 2004 e visto como uma iniciativa inovadora, que busca o equilíbrio da carteira e a melhoria da
qualidade, considerados todos os atores e dimensões de funcionamento do setor.
Ainda com o objetivo de certificar a qualidade da assistência à saúde oferecida pelos planos de saúde,
a ANS criou o Programa de Acreditação de Operadoras, por meio da Resolução Normativa 277. Pelo
programa, são feitas avaliações por entidades de acreditação homologadas pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) e, a partir de 3 de maio de 2013, obrigatoriamente habilitadas pelo Instituto
Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro) (ANS, [s.d.]a).
Inspirado em modelos internacionais, o programa é inédito no Brasil e tem o objetivo de aumentar

a qualidade dos serviços prestados por meio de uma avaliação que permite identificar a solução de
problemas por parte das operadoras de planos de saúde com mais consistência, segurança e agilidade.
Segundo a ANS (2011), quanto mais eficiente for a operadora, seja na gestão ou no atendimento e
satisfação dos consumidores, melhor é a percepção da qualidade dos serviços prestados.
O programa permite identificar e definir parâmetros de qualidade a serem utilizados pelas operadoras,
porém eles não são obrigatórios. Os itens obrigatórios já são normatizados pelas leis de cumprimento
obrigatório. A ideia principal é estimular a adoção das melhores práticas entre as operadoras, o
que estimula a competição qualitativa entre elas, por meio do conhecimento de suas fragilidades e
oportunidades de melhorias (ANS, 2011).
O Programa de Acreditação é constituído por visitas da ANS, que fará a análise e a avaliação de
indicadores, emitindo um parecer sobre o grau de conformidade encontrado. Caso a operadora seja
aprovada, a certidão de acreditação será fornecida em níveis, de acordo com o padrão de qualidade
encontrado, a partir de um padrão mínimo para aprovação (ANS, 2011).
Os pontos investigados são a administração, a estrutura e a operação dos serviços de saúde

oferecidos, o desempenho da rede de profissionais e de estabelecimentos de saúde conveniados e o
nível de satisfação dos beneficiários. O certificado pode ser conferido em três níveis (ANS, [s.d.]a):
• Nível I: operadoras de planos de saúde avaliadas entre 90 e 100 pontos.
• Nível II: operadoras de planos de saúde avaliadas entre 80 e 89 pontos.
• Nível III: operadoras de planos de saúde avaliadas entre 70 e 79 pontos.
A ANS apresenta as seguintes operadoras como já detentoras da acreditação no nível 1: Bradesco

Saúde S.A., Unimed Goiânia – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed – Cooperativa de Serviços de
49
Unidade I
Saúde Vales do Taquari e Rio Pardo; e Unimed Belo Horizonte – Cooperativa de Trabalho Médico. No
nível 2, estão a Unimed São José do Rio Preto – Cooperativa de Trabalho Médico e Samp Espírito Santo
Assistência Médica Ltda.
As operadoras podem homologar suas acreditações nas seguintes entidades: A4 Quality Services
Auditoria e Certificação Ltda., Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA, Det Norske Veritas e Isopoint.
Desde então, as operadoras de planos de saúde têm buscado diferenciar os serviços prestados,
elevando padrões de qualidade, e a acreditação aparece como uma metodologia que facilita garantir
esse diferencial. Segundo Gonçalves (2013), as empresas que buscam a acreditação passam a cumprir
os padrões nacionais e internacionais de qualidade, o que lhes garante vantagem competitiva num
mercado que é tão concorrido.
O estudo de Gonçalves (2013) mostra a situação da acreditação de operadoras de planos privados de

assistência à saúde com base no programa de acreditação instituído pela ANS e apresenta os critérios
utilizados para a certificação, baseados na NR 77 da ANS, e a primeira operadora a ser certificada.
[...] o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde surge

com o objetivo de aumentar a qualidade da prestação dos serviços por meio
de critérios de avaliação que possibilitem a identificação e a solução de
problemas por parte das operadoras com mais consistência, segurança e
agilidade (GONÇALVES, 2013, p. 8).
Atender aos padrões preconizados no manual da entidade é um processo voluntário, por meio do
qual o órgão avaliador concede o reconhecimento a um plano de saúde que obedece a certos padrões
ou critérios. Estes padrões são estabelecidos em avaliações iniciais e periódicas e demonstram o
compromisso do plano de saúde com a qualidade dos serviços que oferece e representa uma busca
contínua da melhoria de desempenho.
Segundo Gonçalves (2013, p. 11), os principais benefícios da conformidade de um plano de saúde

com os padrões do manual de acreditação incluem:
a) Credibilidade do Plano de Saúde junto a população, órgãos de classe,

agências governamentais, enfim, com todos os segmentos envolvidos no
negócio;
b) Diferencial mercadológico, em relação aos demais Planos;
c) Melhor utilização de seus serviços, através da educação dos beneficiários;
d) Diferenciação para captação e manutenção de profissionais e serviços;
e) Atendimento melhor às solicitações e determinações de agências

reguladoras;
50
f) Parceria com seus beneficiários nas etapas dos cuidados;
g) Disponibilidade para elaboração de relatórios gerenciais;
h) Habitualidade em respeitar os direitos dos beneficiários.
Gonçalves (2013) apresenta os conceitos importantes relacionados ao Programa de Acreditação de

Operadoras da ANS:
• Certificação: é o processo pelo qual uma empresa, pessoa ou produto é aprovado com base em
uma norma, regulamento ou padrão. Este processo é realizado por um Organismo de Certificação,
acreditado por uma Autoridade Reguladora (Inmetro).
• Entidades acreditadoras: são pessoas jurídicas de direito público ou privado que receberam o
certificado de acreditação emitido pela CGCRE do Inmetro e foram homologadas pela Diope.
• Certificado de Acreditação: documento emitido pela Coordenação Geral de Acreditação (CGCRE)

do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro), reconhecendo formalmente
que um organismo de certificação atende a requisitos previamente definidos e demonstra possuir
competência para executar o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde (OPS),
em conformidade com todos os requisitos estabelecidos pela CGCRE do Inmetro e pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• Homologação: ato pelo qual a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (Diope), da
ANS, autoriza um organismo de certificação, com certificado de acreditação válido e emitido pela
CGCRE, do Inmetro, a atuar como entidade acreditadora das OPS.
• Certidão de Acreditação: documento com prazo de validade, emitido por uma entidade
acreditadora, após a aplicação do Programa de Acreditação em uma OPS, que estabelece em três
níveis o padrão de qualidade encontrado, desde que alcançada uma pontuação final mínima.
4.3 Como escolher um plano de saúde
A saúde é direito de todos e dever do Estado, conforme determina a Constituição federal de 1988 e
a Lei Orgânica da Saúde (Lei n° 9.080/90). Para atender a este preceito constitucional e oferecer acesso
integral e gratuito a todos os brasileiros aos serviços e às ações de saúde, foi criado o Sistema Único
de Saúde (SUS). Por causa das dificuldades encontradas no SUS, muitas pessoas passaram a procurar
atendimento em grupos de medicina privada, como os planos de saúde. Muitas empresas também
recorreram à iniciativa privada com o objetivo de oferecer melhor assistência médica e hospitalar aos
seus funcionários.
As empresas que oferecem esses serviços, os planos de saúde, no entanto, são líderes em
reclamações do consumidor. Apesar das caras mensalidades, os usuários estão sempre insatisfeitos com
o atendimento. As principais queixas são demora na marcação de consultas, exclusão de coberturas
51
Unidade I
de exames e internações e quebra de contratos, além de dificuldades para obter o atendimento em

cirurgias mais caras e sofisticadas como transplantes, colocação de próteses, cirurgias cardíacas e de
tratamentos prolongados e caros, como HIV e câncer, entre outros. Esses tratamentos de alto custo, por
terem atendimento feito pelo SUS, são dificultados para serem oferecidos pelos planos de saúde.
Os planos de saúde foram regulamentados em 1998, pela Lei nº 9.656, que passou a regrar e organizar
a atividade dos planos e seguros de saúde. Antes disso, os usuários desses serviços só contavam com
o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que ainda hoje é uma poderosa arma contra os abusos
praticados pelas empresas de saúde, tanto por meio de ações judiciais quanto pela atuação dos Procons
e das associações de consumidores (IDEC, [s.d.]b).
Figura 11 – Planos de saúde devem ser registrados na ANS
Segundo os órgãos de defesa do consumidor, alguns cuidados são imprescindíveis para escolher um
plano de saúde. Acompanhe as recomendações para a contratação (IDEC, [s.d.]b):
• Verificar se a operadora tem registro na ANS: esta é a primeira orientação. Visite a página da ANS
e veja se o plano que pretende contratar é registrado.
• Verificar, no site <www.ans.gov.br>, ou pelo telefone 0800‑701 9656, se a operadora de saúde

tem problemas administrativos e/ou financeiros: consulte os números e a situação financeira da
empresa. Isso evita surpresas.
• Ler o contrato antes de assinar e exigir uma cópia e a lista atualizada dos prestadores credenciados:
médicos, hospitais e laboratórios. Isso pouca gente faz: quem lê um contrato que tem letras
pequenas? Mas é um cuidado fundamental.
• Contrate um plano que seja adequado às necessidades pessoais e da família, se for o caso,
considerando a cobertura assistencial, a abrangência geográfica e a rede credenciada/referenciada.
De nada adianta contratar um plano que não atenda às suas necessidades. Isso pode gerar ainda
mais despesas com contratação de um plano substituto.
52
• Verifique os prazos de carência. É comum as gestantes contratarem planos de saúde sem observar
os prazos para procedimentos de parto, por exemplo.
• Compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária.
Conheça as formas de aumento de preços e também de mudança de faixa.
• Leve em consideração que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial,
ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia. O plano deve atender às suas necessidades.
4.4 Qualidade de vida e planos de saúde
Se, para as pessoas físicas, a contratação de um plano de saúde representa uma boa parcela
dos rendimentos, imagine para as empresas, que contratam planos de saúde para todos os
funcionários e o controle de gastos é bem mais difícil. Pugliesi (2014) apresenta os sete erros da
gestão em saúde cometidos pelas empresas. Segundo a autora, os gastos com assistência médica
representam a segunda maior despesa da área de RH, perdendo apenas para a própria folha de
salários, e representaram, em 2012, R$ 46,3 bilhões, segundo pesquisa da consultoria Mercé
Marsh Benefícios.
Segundo a entidade, os itens que influenciam a taxa de crescimento de gastos no setor de saúde são
o alto percentual de sinistralidade da carteira, a inflação médica e a incorporação de novas tecnologias,
tratamentos e coberturas aos planos.
Observação
Sinistralidade é a relação entre a média de utilização e os custos que a

empresa paga à operadora de assistência médica, seja ela uma seguradora
ou uma empresa de medicina de grupo. Até 75% são considerados uma
taxa limite para a sinistralidade. Acima desse percentual, fica inviabilizado o
plano de saúde custear suas despesas administrativas, comerciais e ter uma
margem de lucro para manter o negócio. Inflação médica é a variação do
custo médico e hospitalar (VCMH) (GUIMARÃES, 2013).
Para resolver os problemas descritos, as empresas criam programas de qualidade de vida que, na
maioria das vezes, não trazem benefícios reais. Os especialistas consultados apontam os sete principais
erros cometidos pelas empresas em relação à assistência médica (PUGLIESI, 2014):
• A terceirização da saúde: os especialistas consultados por Pugliesi (2014) afirmam que as

empresas compram saúde, porém, o tema não deve ser tratado como se fosse uma commodity.
Este é o principal erro das empresas, que resulta da falta de gestão. Os responsáveis podem pensar
que estão economizando dinheiro, porém, estão terceirizando uma importante ferramenta de
Recursos Humanos para consultorias e corretoras.
53
Unidade I
• Academias, grupos de corrida etc.: muitas empresas investem em academias e ações para
promoção da saúde, como grupos de corridas, palestras antitabagismo e campanhas nutricionais
que não impactam seus funcionários e os custos de RH. Segundo pesquisa da Associação
Brasileira de Qualidade de Vida (ABQV) (apud PUGLIESI, 2014), a maioria das empresas brasileiras
adota programas de incentivo à prática de esporte e 70% de seus empregados, no entanto, são
sedentários. Os especialistas alertam para o risco dos modismos na área, como grupos de corridas
e academias na empresa. A oferta deve ser direcionada após pesquisas com os usuários.
• Falta de metodologia: para os especialistas, falta às empresas um sistema para organizar

e qualificar os dados relacionados à saúde, o que é fundamental para um gerenciamento de
informações sobre o tema. O investimento deve começar em programas de gerenciamento que
possam proporcionar as informações necessárias.
• Muita informação, pouca comunicação: as empresas precisam saber se comunicar

adequadamente com os funcionários para conseguir a adesão esperada aos programas de
promoção da saúde. Segundo a ABQV (apud PUGLIESI, 2014), a adesão média aos programas é
de apenas 20%. Os especialistas esclarecem que os funcionários devem ouvir, falar e entender
corretamente o que a empresa tem a oferecer, o que deseja, quais são as regras a serem seguidas,
como participar das ações e o impacto de tudo isso em sua vida profissional.
• Coparticipação como salvação: a coparticipação deve ser utilizada para corrigir um defeito,
como excesso de consultas em determinada especialidade e não como redução de custo
permanente. Os especialistas dizem que coparticipação acima de 30% pode gerar represamento,
pois o funcionário deixa de se consultar por medo de quanto vai pagar, mas pode necessitar de
um tratamento mais caro. Os custos hospitalares ficam, em média, de 5% a 10% mais caros do
que se o funcionário tivesse feito as consultas.
Observação
Coparticipação é uma modalidade do plano de saúde na qual o custo

da mensalidade é mais acessível para o cliente, pois, ao realizar consultas
e exames, o cliente contribui com uma pequena parte do valor, a chamada
coparticipação (UNIMED, 2015).
• Troca‑troca de operadoras: apenas trocar a operadora não significa que o gasto com saúde será
menor. Os preços são muito similares e a mudança pode ainda gerar insatisfação dos funcionários.
• Atenção só aos crônicos: gerir a saúde dos grupos de risco pode ser perigoso quando a empresa
esquece do restante das pessoas. Pesquisas sobre qualidade de vida mostram que 10% da
população saudável das companhias migra todo ano para o grupo de alto risco quando não é
cuidada. Após conhecer os grupos, o ideal é que se adotem programas específicos para cada perfil,
seja de alimentação, incentivo à prática esportiva ou motivacionais, para engajar as pessoas nas
ações preventivas.
54
O termo “qualidade de vida” está sendo inserido nos ambientes de trabalho, local no qual os indivíduos
vivem grande parte de seu tempo. A motivação e o comprometimento são os combustíveis para manter os
funcionários em ritmo adequado para obtenção dos resultados esperados. Assim, promover a qualidade
de vida nas empresas tem se tornado a maneira essencial para realizar essa manutenção.
A inclusão de ações de qualidade de vida no trabalho gera inúmeros benefícios, não totalmente
mensuráveis. Um deles bem considerável, e que se pode medir, é a redução de custos com a saúde dos
trabalhadores, a redução dos níveis de estresse, menor incidência e prevalência de doenças ocupacionais,
além do ganho associado ao aumento de produtividade (ANGELUCI; COPACHESKI; CIESLACK, 2005). No
entanto, Alves (2011) destaca que muitas empresas têm buscado incorporar programas padronizados
de qualidade de vida no trabalho de forma imediatista, sem planejamento estratégico e os devidos
investimentos. Para o autor, “não existe um padrão quando se trata de qualidade de vida no trabalho
e cada programa deve ter um direcionamento, uma vez que cada empresa tem a sua especificidade”
(ALVEZ, 2011, p. 62).
Alves (2011) apresenta um rol de possibilidades para as empresas adotarem como programas de
qualidade de vida e que podem fazer a diferença em termos de motivação e comprometimento para os
funcionários, além de colaborar para a redução com os gastos em saúde. Veja o quadro a seguir:
Quadro 7 – Ações e programas de qualidade de vida
Ações/Programas Principais resultados observados

Aumento da disposição e da satisfação dos trabalhadores,
aumento da tolerância ao estresse, redução do absenteísmo,
Exercícios físicos (como ginástica laboral) melhora do relacionamento interpessoal, redução dos
acidentes de trabalho, redução dos gastos médicos.
Aumento do capital intelectual, aperfeiçoamento
Treinamento e desenvolvimento dos das atividades, satisfação profissional, aumento
trabalhadores da produtividade.
Aumento do desempenho nas atividades, redução dos
Ergonomia acidentes de trabalho.
Prevenção e reabilitação de doenças ocupacionais,
prevenção de acidentes de trabalho, melhor integração
Ginástica laboral entre os trabalhadores, diminuição do absenteísmo,
aumento da produtividade.
Motivação, satisfação profissional, satisfação das
Benefícios necessidades pessoais, aumento da produtividade.
Aumento do desempenho do trabalhador, aumento da
Avaliação de desempenho produtividade, aumento da satisfação profissional.
Geração de um ambiente mais saudável, prevenção de riscos
Higiene e segurança do trabalho à saúde, diminuição dos acidentes de trabalho, diminuição
do absenteísmo e rotatividade, aumento da produtividade.
Manutenção dos recursos humanos, aperfeiçoamento
da administração dos recursos humanos, aumento da
Estudo de cargos e salários motivação e satisfação dos trabalhadores, aumento
da produtividade.
Redução de riscos, melhora na segurança operacional
Controle de álcool e drogas e da saúde dos trabalhadores, melhora na autoestima,
diminuição dos acidentes de trabalho e absenteísmo.
55
Unidade I
Motivação, satisfação profissional, aumento da autoestima,

melhora na relação interpessoal, descobrimento de novas
Preparação para a aposentadoria habilidades e competências, benefícios na vida social e
familiar do trabalhador.
Diminuição da obesidade, mudança no comportamento de
Orientações nutricionais risco, aumento do desempenho e disposição, aumento da
produtividade.
Aumento da tolerância ao estresse, melhora no
Terapias alternativas relacionamento interpessoal, aumento da produtividade.
Aumento da autoestima, aumento do desempenho
Musicoterapia profissional, melhora no relacionamento interpessoal,
aumento da tolerância ao estresse, prevenção de doenças.
Antitabagismo Aumento da autoestima, aumento do desempenho e

disposição, prevenção de doenças.
Fonte: Alves (2011, p. 67).
Observe que reduzir custos com saúde não está relacionado apenas com o uso direto dos planos
de saúde, mas com a qualidade de vida do funcionário e de toda a família. Pequenas mudanças podem
fazer muita diferença.
Exemplo de aplicação
Após conhecer o sistema de saúde brasileiro, reflita sobre a oferta de serviços de saúde feita pelo
Estado, por meio do SUS, e sobre a oferta dos planos de saúde.
Qual seria a melhor proposta para a saúde brasileira?
Resumo
Inicialmente, foram abordados diversos tópicos que compõem o estudo

da gestão em saúde e hospitalar de forma a abranger as áreas envolvidas.
Primeiro, começamos por entender como funcionam os sistemas de

saúde no Brasil, com informações pertinentes referentes à estrutura e
ao funcionamento do sistema de saúde público, com atenção especial
ao Sistema Único de Saúde (SUS), o sistema de saúde dos brasileiros, que
precisa ser (ou tenta ser) o mais abrangente e inclusivo possível, dada a
assunção pela Constituição do País, de 1988, que reconhece a saúde como
um direito do cidadão e um dever do Estado.
Abordamos a forma como funciona e se estruturou o sistema de saúde

privado, representado, sobretudo, pelos planos de saúde, e a agência
reguladora, e suas formas de atuação e limitações.
56
Compreendemos que os sistemas de saúde são complexos, envolvem

as esferas governamentais em todas as suas formas, seja federal, estadual
e municipal, bem como secretarias diversas e áreas dedicadas em todos os
governos que atuam para que a saúde seja realmente um direito assegurado
pela Constituição e recebido pelas pessoas de um modo geral sem tanta
dificuldade e sem burocracia.
Exercícios
Questão 1. A gestão em saúde evoca o entendimento dos Sistemas de Saúde. Maria Lucia, ao
assumir a gestão da saúde pública do município de Sucupira, teve ciência de quão importante é tal
entendimento. Analisando a realidade do município em que desenvolveria sua intervenção como
gestora, concluiu, sobre os sistemas de saúde do município:
I – A unidade ambulatorial de urgência e emergência de Sucupira integra o sistema de saúde local,

posto que é um equipamento mantido com recursos públicos.
II – O setor de planejamento das ações desenvolvidas pela Política de Saúde do município de Sucupira
não integra o Sistema de Saúde local, dada a sua especificidade de atuação.
III – Os trabalhadores atuantes na Estratégia de Saúde da Família e responsáveis pela atenção básica
do SUS não integram o Sistema de Saúde; esse é composto apenas pelos serviços que executam a
Política Social de Saúde local.
IV – Os profissionais vinculados à rede de saúde local também integram o Sistema de Saúde

de Sucupira.
V – O setor de monitoramento, especialmente designado para realizar pesquisas sobre os

condicionantes da saúde no município, também integra o Sistema de Saúde de Sucupira.
São corretas:
A) Apenas as afirmativas II, III e IV.
B) Apenas as afirmativas I, II e IV.
C) Apenas as afirmativas III, IV e V.
D) Apenas as afirmativas I, IV e V.
E) Apenas as afirmativas I, II e III.
Resposta correta: alternativa D.

57
Unidade I
Análise das afirmativas:
I – Afirmativa correta.
Justificativa: todos os equipamentos mantidos com recurso público e que têm atenção à saúde
da população integram o chamado Sistema de Saúde do Município. No caso, a unidade ambulatorial
citada, mantida com recursos públicos, integraria o Sistema de Saúde do local.
II – Afirmativa incorreta.
Justificativa: todas as instâncias que se ocupam da saúde em Sucupira poderiam ser consideradas
integrantes do Sistema de Saúde desse município. Nesse sentido incluem‑se também nesse rol os setores
especialmente destinados ao planejamento, a avaliação e demais atividades burocráticas relacionadas à
área de saúde no município.
III – Afirmativa incorreta.
Justificativa: os trabalhadores vinculados a qualquer área de execução da política social de Saúde

também fazem parte do Sistema de Saúde local. Como afirma o oposto, a presente alternativa está
incorreta. Além disso, ao afirmar que o Sistema de Saúde local é composto apenas dos serviços que
executam a Política Social de Saúde local, temos outra incoerência na afirmativa.
IV – Afirmativa correta.
Justificativa: o Sistema de Saúde local é composto por equipamentos e insumos, entre os quais os
profissionais vinculados e atuantes nos serviços oferecidos pela saúde local. Portanto, os profissionais
também integram o que denominamos Sistema de Saúde local.
V – Afirmativa correta.
Justificativa: os equipamentos constituídos com a finalidade de gerenciar a política de saúde, ligados

ao monitoramento e ao planejamento, também integram o Sistema de Saúde local. Assim, não podemos
reduzir o Sistema de Saúde aos equipamentos prestadores de saúde, mas devemos compreendê‑lo
em sua amplitude, ou seja, considerando também as instâncias vinculadas ao planejamento e ao
monitoramento das ações em saúde.
Questão 2. A Constituição federal instituiu a Saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Dispõe
ainda o texto constitucional como princípios da Política Social de Saúde os seguintes: universalidade no
acesso, igualdade no tratamento e equidade na distribuição de recursos (BRASIL, 2002b; ELIAS, [s.d.]). A
aplicação dos princípios constitucionais à Política Social de Saúde deveria resultar em:
I – Que todas as pessoas devem ser atendidas no sistema, pois possuem garantias de universalidade
no acesso à saúde.
58
II – Que apenas as populações residentes na zona urbana tenham acesso aos serviços de saúde
oferecidos no âmbito da Política Social de Saúde.
III – Que todas as pessoas têm direito a tratamentos, de qualquer complexidade, e ainda que deve
haver equidade na distribuição dos recursos em todos os segmentos e locais.
IV – Que tenham acesso aos serviços de saúde públicos apenas os trabalhadores que contribuírem
com o sistema previamente.
V – Que as ações em atenção básica devem receber mais recursos do que os serviços de atenção de
média e elevada complexidade.
Podemos inferir que:
A) São corretas apenas as afirmativas II e III.
B) São corretas apenas as afirmativas III e IV.
C) São corretas apenas as afirmativas I e III.
D) São corretas apenas as afirmativas I e II.
E) São corretas apenas as afirmativas I e IV.
Resolução desta questão na plataforma.
59

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Educação Física

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

G216e Garcia, Solimar.

Educação Física Interdisciplinar / Solimar Garcia. – São Paulo:

136 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

1. Sistemas de saúde. 2. Legislação. 3. Gestão da qualidade.

Prof. Fábio Romeu de Carvalho

Profa. Melânia Dalla Torre

Prof. Dr. Yugo Okida

Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez

Unip Interativa – EaD

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Material Didático – EaD

1.1 Modelos de financiamento da saúde

Quadro 1 – Modelos de financiamento da saúde

Parcelas da Modelo Modelo Modelo universalista Modelo universalista

Adaptado de: Medici (2002).

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a) para a baixa renda, sistemas de atenção médica gratuitos, financiados

b) para trabalhadores formais e classes médias, sistemas baseados em

c) para as camadas de mais alta renda, sistemas baseados em desembolso direto

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1.3 Números da saúde

[...] o dever do Estado de garantir saúde consiste na formulação e execução

A Constituição de 1988 é considerada inovadora por conter garantias

Na Constituição federal, a garantia do direito à saúde está no artigo 196:

[...] saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

1.4 Refletindo sobre os sistemas de saúde

Quando observadas do ponto de vista da economia da saúde, é possível buscar respostas a

• Quanto um país deve gastar com saúde?

• Como devem ser financiados os gastos com saúde?

• Qual a melhor combinação de pessoal e tecnologia para produzir o melhor serviço?

• Qual a demanda e qual a oferta de serviços de saúde?

• Quais as necessidades de saúde da população?

• O que significa atribuir prioridade?

• Quando e onde deve ser construído um novo hospital?

• Em quais condições é preferível prevenir a curar?

• Quais as implicações da introdução das taxas moderadoras sobre a utilização de serviços?

Quando pensamos em sistemas de saúde, precisamos entender a noção de que é um sistema

devem seguir os procedimentos e rotinas adequados, como os protocolos clínicos, e os usuários

Dotado, então, de grande estrutura e muitas áreas, separadas geograficamente, envolvendo

O quadro a seguir mostra a estrutura do sistema de saúde brasileiro.

Quadro 2 – Estrutura dos serviços de saúde no Brasil

Sistema Único de Saúde (SUS) – oferecido Sistema Supletivo de

Adaptado de: Elias ([s.d.]).

2 ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO

A meta do SUS é ser um mecanismo de promoção da equidade no atendimento em saúde das

Estão ainda entre as atribuições do SUS a vigilância epidemiológica: o controle da ocorrência

• União: recursos do tesouro (impostos e contribuições).

• Estados: recursos próprios (impostos estaduais) e transferências da União (Fundo de Participação

• Municípios: recursos próprios (impostos municipais), transferências da União (Fundo de

A estrutura do SUS apresenta a seguinte configuração, conforme quadro a seguir:

Quadro 3 – Estrutura do SUS