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Capa: Bruno Sales

Produ o digital: Geethik

Ficha catalogr fica

A541v

Valiatti, Jorge Luis dos Santos

Ventila o mec nica : fundamentos e pr tica cl nica / Jorge Luis dos Santos Valiatti, Jos Lui Gomes do Amaral, Lui Fernando dos
Reis Falc o. ­ 1. ed. ­ Rio de Janeiro : Roca, 2016.
576 p. : il. ; 28 cm.

Inclui bibliografia e ndice

ISBN 978­85­277­2842­3

1. Respiradores (Medicina). 2. Respira o artificial. 3. Tratamento intensivo. I. Valiatti, Jorge Luis dos Santos. II. Falc o, Lui
Fernando dos Reis. III. T tulo.

15­25001 CDD: 615.836

CDU: 615.816
Médico Intensivista. Gerente de Pesquisa Cl nica do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração.

Médico Intensivista e Pneumologista. Diretor do Departamento de Educação Continuada do Imed Group Brasil.
Coordenador de Ventilação Mecânica e Diarista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor P blico
Estadual de São Paulo. Coordenador Nacional do curso de Ventilação Mecânica para Adultos da Associação de Medicina
Intensiva Brasileira (Amib).

Nutricionista. Especialista em Nutrição Cl nica e em Alimentos pelo IPA/Centro Universitário Metodista. Doutora pelo
Programa de P s­graduação em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora da
disciplina Dietoterapia do Adulto e Supervisora de Estágio de Nutrição Terap utica na Universidade do Vale do Rio dos
Sinos (Unisinos).

Psic loga. Especialista em Psicologia da Sa de pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).
Supervisora do Programa de Aprimoramento em Psicologia da Sa de Fundação Faculdade Regional de Medicina
(Funfarme/Famerp). Psic loga da UTI do Hospital de Base Funfarme/Famerp.

Especialista em Cl nica Médica e Medicina Intensiva pelas Faculdades Integradas Padre Albino. Médico Intensivista da
UTI do Hospital Amaral Carvalho de Ja .

Especialista em Cl nica Médica pela Sociedade Brasileira de Cl nica Médica (SBCM). Especialista em Terapia Intensiva
pela Amib. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parental e Enteral
(SBNPE). Professor Titular da disciplina Semiologia da Faculdade de Medicina São Camilo.
Médico Coordenador da Unidade de Cuidados P s­operat rios de Adultos do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Doutor em Ci ncias pelo Instituto do Coração do Hospital das Cl nicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP/Incor).

Especialista em Pediatria pelo Hospital Padre Albino e em Medicina Intensiva Pediátrica pela Unifesp/EPM. Mestre em
Pediatria e Ci ncias Aplicadas à Pediatria pela Unifesp/EPM. Professor do Curso de Medicina das Faculdades
Integradas Padre Albino. Coordenador das UTI Pediátrica e Neonatal do Hospital Escola Padre Albino. Preceptor da
Resid ncia Médica em Medicina Intensiva Pediátrica do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino.

Especialista em Medicina Intensivista pela Amib. Coordenador da UTI da disciplina Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva da Unifesp/EPM. Coordenador da UTI do Hospital do Rim e Hipertensão. Coordenador da UTI do Hospital
Sepaco.

Fisioterapeuta do Centro de Terapia Intensiva de Adultos do Hospital Moinhos de Vento (HMV). Doutor em Ci ncias
Médicas pela UFRGS.

Médico Intensivista do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em
Anestesiologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) e em Medicina Intensiva pelo Hospital Israelita Albert
Einstein.

Mestre e Doutor em Fisiopatologia em Cl nica Médica pela Unesp. Professor Doutor do curso de Fisioterapia da
Faculdade de Educação F sica da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

Médica Pneumologista e Intensivista da UTI de Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Medicina
Intensiva e Pneumologia e Doutora em Ci ncias/Pneumologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Professora Livre­docente da disciplina Pneumologia da FMUSP.

Médico Intensivista Rotineiro do Centro de Terapia Intensiva de Adultos do HMV. Médico Intensivista pela Amib.
Doutor em Ci ncias Pneumol gicas pela UFRGS. Professor Adjunto de Medicina Interna da Universidade Federal de
Ci ncias da Sa de de Porto Alegre (UFCSPA).

Especialista em Medicina Intensiva, Mestre em Tisiologia e Pneumologia e Doutor em Doenças Infecciosas e

Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professorassociado do Departamento de Cl nica
Médica da Faculdade de Medicina e Professor da P s­graduação em Cl nica Médica da UFRJ.

Fisioterapeuta. Doutora em Sa de da Criança pela Pontif cia Universidade Cat lica do Rio Grande do Sul (PUC­RS).
P sdoutoranda em Pneumologia pela Unifesp/EPM. Coordenadora do Serviço de Fisioterapia Pediatria/Neonatologia do
Hospital São Paulo. Coordenadora dos cursos de Especialização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da Unifesp/EPM.
Coordenadora da Resid ncia Multiprofissional em Sa de da Criança/Adolescente da Comissão de Resid ncia
Multiprofissional (Coremu/Unifesp). Chefe do Serviço de Fisioterapia Ped/Neo do Hopital São Paulo/Associação
Paulista para Desenvolvimento da Medicina (HSP/SPDM).

Professor de Medicina de Emerg ncia, Urg ncia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina Nova Esperança
(Famene). Diretor Tesoureiro da Amib. Chefe da Divisão de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Lauro
Wanderley da Universidade Federal da Para ba/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (UFPB/EBSEHR).
Coordenador da UTI Geral do Hospital Unimed de João Pessoa, Para ba.

Médica­assistente e Corresponsável pelo CET da disciplina Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp/EPM.
T tulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Especialista em Terapia Intensiva
pela Amib. Mestre em Cirurgia Vascular, Card aca, Torácica e Anestesiologia pela Unifesp/EPM.

Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM. Coordenador da rea de Ecocardiografia Transesofágica do Setor de

Ecocardiografia da Unifesp/EPM.

Resid ncia Médica em Medicina Intensiva pelo Grupo Hospitalar Conceição. Especialista em Medicina Intensiva pela
Amib. Médico do CTI do Hospital de Cl nicas de Porto Alegre (HCPA). Médico da UTI de Trauma do Hospital de
Pronto­socorro de Porto Alegre. Ex­coordenador da Comissão Intra­hospitalar de Doação de rgãos e Tecidos do
HCPA.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Chefe do Departamento de Terapia Intensiva do Hospital do Câncer de
Barretos/Fundação Pio XII.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib e em Cuidados Paliativos pela Associação Brasileira de Medicina
(AMB). Intensivista da UTI­Cl nica do Hospital das Cl nicas da FMUSP. Coordenador da Equipe Multidisciplinar de
Cuidados Paliativos do Hospital S rio Liban s e do Programa de Cuidados Intensivos da Rede Amil, São Paulo.
Membro do Comit de Cuidados Paliativos da Amib.

Médico. Especialista em Anestesiologia e Medicina Intensiva pela Unifesp/EPM. Professor Adjunto da disciplina
Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp/EPM.

Doutora em Ci ncias/Fisiologia e P s­doutora do Laborat rio de Investigação Pulmonar e do Laborat rio de Fisiologia
Celular e Molecular do Instituto de Biof sica Carlos Chagas Filho da UFRJ.
Doutor em Ci ncias/Pneumologia pela FMUSP. P s­doutor pelo Massachusetts General Hospital da Faculdade de
Medicina da Universidade de Harvard. Médico da UTI Respirat ria do Hospital das Cl nicas da FMUSP. Médico­
assistente da UTI do Hospital S rio­Liban s. Pesquisador do Instituto S rio­Liban s de Ensino e Pesquisa.

Psic logo pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Aprimoramento em Psicologia da Sa de pela Famerp.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Médico Intensivista do Hospital Universitário de Maringá. Docente do
curso de Medicina da Faculdade Ingá.

Especialista em Cl nica Médica pela SBCM, em Terapia Intensiva pela Amib e em Nutrição Parenteral e Enteral pela
SBNPE. Supervisor da UTI da Divisão de Cl nica Neurocir rgica do Departamento de Neurologia do Hospital da
Cl nicas da FMUSP.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. MBA em Gestão em Sa de pela Fundação Getulio Vargas. Doutora em
Ci ncias/Pneumologia pela FMUSP. Professora Adjunta da Universidade Federal do Esp rito Santo (UFES).
Coordenadora do Programa de Resid ncia em Medicina Intensiva da UFES. Coordenadora da UTI Geral do Hospital
Unimed de Vit ria, Esp rito Santo.

Médico. Especialista em Cirurgia Torácica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT)e em Medicina
Intensiva pela Amib. Professor Assistente da disciplina Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da Universidade
do Oeste Paulista.

Fisioterapeuta. Mestre em Epidemiologia pela FMUSP. Especialista em Fisioterapia Cardiovascular Funcional pelo
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Especialista em Avaliação de Tecnologias em Sa de pela UFRGS.
Pesquisadora do Centro de Avaliação de Tecnologias em Sa de do Hospital do Coração.

Médico Intensivista pela Amib. Doutor em Pneumologia pela Unifesp/EPM. Professor do curso de Medicina e
Coordenador de P s­graduação e Extensão da Escola Superior de Ci ncias da Sa de (ESCS).

Médico. Especialista em Cirurgia Torácica pela Unifesp/EPM. Mestre em Cirurgia pela Unesp/EPM.

Médico. Especialista em Terapia Intensiva pela Amib. Mestre em Ci ncias Médicas/Pneumologia pela UFRJ.
Coordenador da Unidade Ventilat ria do Hospital Copa D Or. Médico Rotineiro da UTI do Hospital Pr Card aco.
Pesquisador do Laborat rio de Investigação Pulmonar, do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer da UFRJ.

Especialista em Medicina Interna pela Universidade Federal de Santa Maria. Médica Residente em Terapia Intensiva no
Hospital São Lucas da PUC­RS.

Anestesiologista. Doutor em Anestesiologia pela FMUSP. Professor Coordenador do Programa de P s­graduação lato
sens em Anestesiologia do Hospital Israelita Albert Einstein.

Especialista em Cl nica Médica e Medicina Intensiva pela FIPA.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Coordenador da Linha de Cuidados Intensivos do Hospital Pompeia,
Caxias do Sul, Rio Grande do Sul.

Médica. Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Professora Adjunta e Chefe da UTI da disciplina
Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp/EPM. Livre­docente da Unifesp/EPM. Editora­chefe da Revista
Brasileira de Terapia Intensiva. Vice­presidente do Instituto Latino Americano de Sepse.

Especialista em Medicina Intensivista pela Amib. Coordenador da UTI da disciplina Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva da Unifesp/EPM. Coordenador da UTI do Hospital do Rim e Hipertensão.

Especialista em Cl nica Médica e Medicina Intensiva pela Amib. Professor do curso de Medicina da FIPA. Médico
Diarista da UTI do Hospital Escola Em lio Carlos.

Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM. Preceptor da Resid ncia Médica em Ecocardiografia da Unifesp/EPM.

Neurologista. Doutor em Neurologia pela Unifesp/EPM. Especialista (fello ) em Doenças Cerebrovasculares e

Neurointensivismo pela Universidade de Harvard, Massachusetts General Hospital. Mestre em Sa de P blica pela
Harvard School of Public Health. Professora Adjunta da disciplina Neurologia da Universidade Federal de São Paulo.
Coordenadora do Programa Integrado de Neurologia no Hospital Israelita Albert Einstein.

Intensivista pela Amib. Doutor em Ci ncias pela USP. Coordenador da UTI do Centro Hospitalar Unimed de Joinville,
Santa Catarina. Preceptor da Resid ncia Médica em Medicina Intensiva do Hospital Municipal São José.

Fisioterapeuta. Mestre em Reabilitação pela Unifesp. Coordenadora do Serviço de Fisioterapia Hospitalar do Hospital
São Paulo.

Mestre e Doutor em Radiologia Cl nica pela Unifesp/EPM. Professor Titular e Coordenador do Programa de P s­
graduação em Ci ncias Radiol gicas do Departamento de Diagn stico por Imagem da Unifesp/EPM.

Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico­cir rgica pelo Departamento de Enfermagem da Unifesp/EPM.

Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. Mestre na Sa de do Adulto pelo Departamento de
Enfermagem da Unifesp/EPM. Professora­associada da disciplina Enfermagem em Cuidados Intensivos e Emerg ncia
do Departamento de Enfermagem Cl nica e Cir rgica da Unifesp.

Especialista em Cl nica Médica e Residente em Medicina Intensiva no curso de Medicina da FIPA.

Diretor do Departamento de Anestesiologia do Hospital do Servidor P blico Estadual do Instituto de Assist ncia Médica
ao Servidor P blico Estadual. Médico da Unidade de Queimados do Instituto Central do Hospital das Cl nicas da
FMUSP.

Engenheiro Mecânico pela Escola Politécnica da USP. Doutor pela Unifesp/EPM.

Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Vice­diretor da FMUSP.

Mestre e Doutor em Fisiopatologia em Cl nica Médica pela Unesp. Livre­doc ncia em Medicina Intensiva Pediátrica pela
Unesp. Professor Titular da Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina de Botucatu da Unesp.

Médica Intensivista pela Amib. Médica Intensivista Rotineira do Centro de Terapia Intensiva de Adultos do HMV. P s­
graduanda em Ci ncias Pneumol gicas da UFRS.

Especialista em Medicina Intensiva e Pneumologia e Doutora em Pneumologia pela FMUSP. Pesquisadora do

Laborat rio de Investigação Médica da Pneumologia da FMUSP. Médica da UTI do AC Camargo Cancer Center.
Médica da UTI Respirat ria do Hospital das Cl nicas (InCor/FMUSP).

Especialista em Cl nica Médica pela Faculdade de Medicina de Mar lia(Famema)e em Cardiologia pela Famerp. Médica
Residente do Programa de Medicina Intensiva da FIPA.

Especialista em Cl nica Médica e Medicina Intensiva pela Amib. Professor do curso de Medicina e Preceptor do
Programa de Resid ncia Médica/Medicina Intensiva do curso de Medicina da FIPA. Diarista da UTI do Hospital Padre
Albino.
Doutora pelo Programa de P s­graduação em Dist rbios da Comunicação Humana, Campo Fonoaudiol gico, pela
Unifesp. Fonoaudi loga do Serviço Integrado de Fonoaudiologia do Hospital São Paulo.

Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Cardiovascular Funcional pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Especialista em Gerenciamento de Centros do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração.

Médico­assistente da UTI da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp. Professor Colaborador
da disciplina Emerg ncias Cl nicas do Hospital das Cl nicas da FMUSP. Pesquisador do Instituto S rio­Liban s de
Ensino e Pesquisa.

Fisioterapeuta. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespirat ria e
Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Doutor em Ci ncias Pneumol gicas pela UFRGS. Docente do Centro
Universitário Metodista, unidade IPA. Pesquisador do Laborat rio de Vias Aéreas e Pulmão do Hospital de Cl nicas de
Porto Alegre.

Médico Pneumologista e Intensivista. Professor­associado de Medicina Intensiva e Pneumologia da Universidade

Federal do Ceará (UFC). Médico da UTI Respirat ria do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, Ceará.
Criador e proprietário do simulador virtual de ventilação mecânica Xlung , da Cl nica Pulmocenter, Instituto do Pulmão.

Fisioterapeuta. Especialista em Fisiologia Respirat ria e Doutor em Ci ncias pela FMUSP.

Médico­assistente do Hospital das Cl nicas da FMUSP. Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em Endoscopia Peroral pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral
e em Terapia Intensiva pela Amib. Doutor em Pneumologia pela USP.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Mestre em Sa de pela Universidade de Santo Amaro (Unisa). Professor
de Cl nica Médica da Faculdade de Medicina da Unisa. Responsável Técnico e Médico Coordenador dos Serviços de
Tratamento Intensivo de Adultos do Hospital Geral do Graja , São Paulo/Instituto de Responsabilidade Social S rio­
Liban s.

Doutor e Livre­docente em Medicina pela USP. Professor Colaborador da disciplina Emerg ncias Cl nicas do Hospital
das Cl nicas da FMUSP. Médico­assistente da UTI do Hospital S rio­Liban s. Pesquisador do Instituto S rio­Liban s de
Ensino e Pesquisa.

Professor­associado do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Chefe da Disciplina de

Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp/EPM.
Professor Auxiliar da Faculdade de Ci ncias Médicas de Minas Gerais. Coordenador da UTI do Hospital Universitário
São José, Belo Horizonte, Minas Gerais. Doutor em Pneumologia pela Unifesp/EPM. Médico Intensivista Titulado pela
Amib. Médico Pneumologista pela SBPT.

Professor­associado do Departamento de Anestesiologia, Terapia Intensiva e Dor do Massachusetts General Hospital,

Harvard Medical School.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Diretor­médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital São
Francisco de Ribeirão Preto, São Paulo.

Psic loga. Doutora em Psicologia Cl nica pela USP. P sdoutorado em Psicologia Cl nica pela Universidade de Londres.
Livre­docente e Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Psicologia da Famerp. Supervisora do Serviço de
Psicologia do Hospital de Base e Responsável pelo Laborat rio de Psicologia e Sa de da Famerp. Diretora de Pesquisa
do Instituto de Pesquisa, Ensino e Consultoria Técnica em Segurança P blica Municipal (IPECS) de São José do Rio
Preto.

Professora­associada da disciplina Anestesiologia da FMUSP. Diretora da Divisão de Anestesia do Instituto Central do

Hospital das Cl nicas da FMUSP.

Fisioterapeuta. Mestre e Doutora em Ci ncias Biol gicas/Fisiologia pelo Instituto de Biof sica Carlos Chagas Filho da
UFRJ.

Especialista em Cl nica Médica e Médica Residente em Nefrologia na Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).

Psic loga. P s­graduada em Psicologia Cl nica/Terapia Cognitivo­comportamental pela Famerp. Psic loga do Hospital
Padre Albino.

Médica Intensivista e Hiperbarista. Doutora em Ci ncias Médicas pela USP. Primeira Presidente da Amib. Médica
Supervisora da UTI Geral do Hospital 9 de Julho.

Doutor em Pneumologia pela USP. Médico da UTI Adulto do Hospital do Câncer da Fundação Ant nio Prudente.
Pesquisador do LIM09­Pneumologia do Hospital das Cl nicas da FMUSP.

Professor­assistente da disciplina Pediatria Neonatal da Unifesp/EPM. Consultor Médico da UTI Neonatal do Hospital e
Maternidade Santa Joana, São Paulo, SP.
Médico Intensivista do Centro de Terapia Intensiva Adulto, Coordenador do Grupo de Suporte em Hemodinâmica do
CTI Adulto e Coordenador do Protocolo Gerenciado de Sepse do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita
Albert Einstein.

Psic loga. Doutora e P s­doutora em Psicologia Cl nica pela PUC­Campinas. Professora Adjunta do Departamento de
Psiquiatria e Psicologia da Famerp. Supervisora do Serviço de Psicologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto.
Diretora Executiva do IPECS de São José do Rio Preto.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Coordenador de Unidade do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de
Base da Famerp.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib.

Mestre em Medicina e Doutor em Medicina e Sa de pela Universidade Federal da Bahia (UFB). Professor Adjunto da
UFB. Coordenador da UTI Geral do Hospital Portugu s. Exprofessora­assistente da Drexel Medical School, Filadélfia,
Pensilvânia, EUA.

Professor­associado do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Chefe da disciplina

Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp/EPM.

Professor­associado de Cardiologia da Unifesp/EPM. Chefe do Setor de Ecocardiografia do Hospital Universitário São

Paulo da Unifesp/EPM.

Professora Titular e Chefe do Laborat rio de Investigação Pulmonar do Instituto de Biof sica Carlos Chagas Filho da
UFRJ.

Especialista em Cl nica Médica e Medicina Intensiva pela Universidade Federal da Para ba.

Médico­chefe do CTI da Santa Casa de Ribeirão Preto. Docente de Terapia Intensiva da Faculdade de Medicina do
Centro Universitário Barão de Mauá. Membro Efetivo do Conselho Diretivo da Federação Pan­Americana e Ibérica de
Medicina Cr tica e Terapia Intensiva.

Médico. Especialista em Coloproctologia pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia, em Medicina Intensiva pela
Amib e pela Associação Panamericana de Medicina Intensiva, e em Nutrição Cl nica pela SBNPE. Intensivisto e
responsável pelo Serviço de Terapia Nutricional Artificial do Hospital S rio Liban s.
Fisioterapeuta. Mestre em Ci ncias Biol gicas/Fisiologia e Doutor em Ci ncias Biol gicas pelo Instituto de Biof sica
Carlos Chagas Filho da UFRJ. Professor Adjunto do Laborat rio de Investigação Pulmonar do Instituto de Biof sica
Carlos Chagas Filho.

Médico­assistente da UTI da disciplina Emerg ncias Cl nicas do Hospital das Cl nicas da FMUSP. Médico­assistente da
UTI do Hospital S rio­Liban s.

Doutor em Pneumologia pela Unifesp/EPM. Coordenador da UTI do Hospital São Lucas e do Hospital do Câncer de
Cascavel. Professor da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

Especialista em Cirurgia Geral pela Fameca e Cirugia do Trauma pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Mestre em Ci ncias da Cirurgia pela Unicamp. Professor de Cirurgia do Trauma do curso de Medicina da FIPA. Médico
Coordenador da Unidade de Urg ncia e Emerg ncia do Hospital Padre Albino/Fameca.

Médico Intensivista pela Amib. Coordenador da UTI Adulto do Hospital Vit ria, São Paulo, SP. Preceptor do Programa
de Resid ncia Médica em Medicina Intensiva do Hospital Servidor P blico Estadual, São Paulo, SP.

Médico Pneumologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Pneumologia pela FMUSP.

Médico­assistente da disciplina Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp/EPM.

Especialista em Cirurgia Geral pela Fameca e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Cl nica da FMUSP. Médico da
Unidade de Urg ncia e Emerg ncia do Hospital Escola Padre Albino.

Especialista em Cl nica Médica e Medicina Intensiva pela Amib.

Médica. Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Doutoranda em Medicina Intensiva pela UFRJ. Assessora de
Ensino e Pesquisa pela Fundação Estadual de Sa de do Rio de Janeiro.

Especialista em Pneumologia do Pavilhão Pereira Filho, Irmandade de Santa Casa de Porto Alegre, e do Hospital das
Cl nicas Medicina Intensiva da USP­RP. Doutor em Ci ncias Pneumol gicas pela UFRGS. Professor Adjunto do
Departamento de Cl nica Médica da Universidade Federal de Ci ncias da Sa de de Porto Alegre (UFCSPA) e de Cl nica
Médica na Faculdade de Medicina da PUCRS. Coordenador Técnico da UTI Geral do Hospital São Lucas da PUCRS.
Médico Intensivista da UTI 2 do Hospital Nossa Senhora da Conceição do Grupo Hospitalar Conceição.
Médico Intensivista Rotineiro do CTI de Adultos do HMV. Médico Intensivista pela Amib.

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib, em Terapia Nutricional pela SBNP, em Nutrologia pela Associação
Brasileira de Nutrologia. Mestre em Ci ncias Médicas pela UFRGS. Coordenador do Serviço de Nutrologia do Hospital
Mãe de Deus, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional e da
UTI do Hospital Porto Alegre. Médico Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Cl nicas de Porto
Alegre.

Mestre e Doutor em Ci ncias Biol gicas/Fisiologia pelo Instituto de Biof sica Carlos Chagas Filho da UFRJ.

Enfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem na Sa de do Adulto pela USP. Docente da Unifesp/EPM. Coordenadora
dos cursos de Especialização em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva e do Programa de Resid ncia
Multiprofissional em Cuidados Intensivos/UTI de Adultos da Unifesp. Coordenadora do Departamento de Enfermagem
da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (SOPATI).

Médica. Mestre em Medicina/Ci ncias da Sa de pela Famerp. Doutora em Medicina/Ci ncias Médicas pela USP. Livre­
docente em Medicina/Ci ncias da Sa de e Professora­assistente da Famerp. Médica do Hospital de Base de São José do
Rio Preto. Presidente do Fundo­Amib.

Enfermeira. Resid ncia em Terapia Intensiva Adulto pela Unifesp. P s­graduada em Administração Hospitalar e de
Sistemas de Sa de pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas.

Mestre e Doutora em Ci ncias Biol gicas/Fisiologia pelo Instituto de Biof sica Carlos Chagas Filho da UFRJ. Doutora
pela University of Toronto, Canadá. P s­doutora pelo Instituto Oswaldo Cruz.

Médico Intensivista Rotineiro do Centro de Terapia Intensiva de Adultos do HMV. Médico Intensivista pela Amib.

Doutora em Patologia pela FMUSP. P s­doutora em Ci ncias da Sa de no Royal Brompton Hospital and National Heart
and Lung Institute at Imperial College, Londres, Reino Unido. Livre­docente em Patologia pela FMUSP. Professora­
associada do Departamento de Patologia da FMUSP.

Especialista e Doutorando em Anestesiologia pela FMUSP.

Médico Intensivista. Professor Titular do Departamento de Pediatria, área Neonatologia e Cuidados Intensivos, do
Instituto da Criança do Hospital das Cl nicas da FMUSP.
Agradecemos a todos que generosamente compartilharam
conhecimento e experiência, concedendo substancial
parcela de seu tempo para produzir esta obra.

Agradecemos especialmente a todo o corpo editorial do

Grupo GEN pelo profissionalismo e pela dedicação
em todas as fases do desenvolvimento desta obra.

J ge L i d Sa Valia i
J L i G e d A a al
L i Fe a d d Rei Falc
A denominação ventilação mecânica expressa o vasto conjunto de técnicas para substituir a função ventilatória dos
pulm es e garantir as trocas gasosas, modulando a oxigenação e os níveis de CO2. Visa, ainda, à redução do trabalho
respiratório, evitando a fadiga muscular e diminuindo o consumo de oxigênio. É aplicada tanto no contexto das
intervenç es anestésicas e anestésico­cir rgicas quanto no controle da insuficiência respiratória associada a doenças
pulmonares ou extrapulmonares de natureza aguda ou cr nica.
A ventilação mecânica é um dos procedimentos mais utilizados atualmente, em ambiente hospitalar e extra­hospitalar.
Milhares de pessoas beneficiam­se desse recurso nas unidades de tratamento intensivo, nos prontos­socorros, nas salas
de operação e recuperação pós­anestésica, nos serviços de resgate e, mais recentemente, também no ambiente domiciliar.
no começo do século 20, a ventilação mecânica tinha como base a aplicação de pressão negativa extratorácica,
mimetizando a ventilação espontânea. Os dispositivos destinados à ventilação sob pressão negativa foram muito
importantes durante as epidemias de poliomielite nos anos 1930 e, posteriormente, no início dos anos 1950. Esses
equipamentos mostraram­se capazes de manter pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, mas eram
ineficientes na resolução da insuficiência respiratória hipoxêmica. Assim, tornou­se imprescindível oferecer outros
cuidados a doentes encerrados em pulm es de aço .
Frente a esses obstáculos, transferiu­se a experiência em anestesia aos doentes de enfermaria origem da ventilação
automática sob pressão positiva. Inicialmente, os ventiladores pneumáticos, ditos pressométricos , forneciam pressão
inspiratória constante, sem garantir a constância do volume corrente, além de não possuírem alarmes nem a possibilidade
de gerar pressão expiratória final positiva (PEEP). Ainda assim, mesmo considerados obsoletos, esses aparelhos
salvaram e ainda salvam milhares de vidas no mundo todo.
A partir dos anos 1970, surgiu a segunda geração de ventiladores eletr nicos, chamados volumétricos. Dotados de
transdutores de fluxo e pressão, eles fizeram surgir novas modalidades ventilatórias, como a ventilação controlada a
volume (VCV), a ventilação obrigatória intermitente sincronizada (SIMV), a ventilação com suporte pressórico (PSV), a
PEEP e as modalidades ventilatórias combinadas. Diversos sistemas de alarmes tornaram a ventilação mecânica mais
segura.
Após a metade dos anos 1980, equipamentos microprocessados aperfeiçoaram as modalidades já existentes e
introduziram outras, como a ventilação pressão­controlada (PCV) e as modalidades ventilatórias avançadas. Foi possível,
então, aplicar ventilação com pressão positiva na forma não invasiva (VNI).
Hoje, a maioria dos ventiladores, inclusive os usados em anestesia, disp e de monitoramento contínuo das variáveis
de mecânica ventilatória. A ltima década foi marcada pela busca de modalidades que oferecessem conforto e
individualização do suporte ventilatório, o que inclui sistemas em alça fechada com retroalimentação.
 Tem­se registrado notáveis avanços tecnológicos nas técnicas de ventilação mecânica, decorrentes da expansão do
conhecimento das repercuss es da técnica nos diversos aparelhos e da elucidação dos mecanismos de lesão pulmonar,
incluindo a agressão representada pelo ventilador. São, também, muitos e complexos os problemas técnicos e clínicos
associados à ventilação mecânica, o que exige a coordenada interação de equipe multiprofissional qualificada,
destacando­se a relevância dos cuidados nutricionais, de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia.
Exprimir, em texto, assunto tão vasto e difícil seria um desafio intransponível sem a colaboração de especialistas
dedicados ao tratamento diário de pacientes mecanicamente ventilados e de cientistas envolvidos com pesquisa básica
nesse domínio. Optou­se por dividir esta obra em tópicos, iniciando­a com a fisiologia das trocas gasosas e da mecânica
pulmonar, o que inclui os efeitos respiratórios e cardiovasculares da pressão positiva. A seguir, trata­se do acesso às vias
respiratórias, da intubação orotraqueal e das técnicas de traqueostomia. Os modos ventilatórios são analisados em
conjunto e, depois, separadamente. Sob o tema ventilação mecânica aplicada, discorre­se sobre diversas situaç es
clínicas, o que permite o detalhamento profundo das técnicas a serem aplicadas.
Embora este livro seja destinado predominantemente ao tratamento de pacientes adultos, o leitor encontrará capítulos
sobre ventilação mecânica pediátrica. A síndrome do desconforto respiratório agudo foi subdividida em diversos
capítulos, da epidemiologia à terapêutica, mostrando as diversas formas de monitoramento e tratamento, além de
aspectos hemodinâmicos e respiratórios, broncoscopia, exames radiológicos e ultrassonografia cardíaca e pulmonar.
Também foi dada ênfase aos efeitos deletérios da ventilação mecânica, nomeadamente barotrauma e volutrauma, a gênese
da lesão produzida pelo ventilador e as medidas adotadas para atenuá­la.
Conclui­se o volume com a condução do desmame da ventilação mecânica, considerando os vários aspectos do
paciente cr nico gravemente doente e do acompanhamento em longo prazo dos egressos das unidades de tratamento
intensivo.
Os assuntos aqui abordados foram alicerçados na busca criteriosa das melhores evidências científicas atualmente
disponíveis, como as Recomendaç es Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013, elaboradas pela Associação de
Medicina Intensiva Brasileira e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O intuito desta obra é
sistematizar o conhecimento para a formação e atualização do profissional de sa de especializado, mas também servir de
referência no tratamento cotidiano de situaç es específicas e permitir a otimização do uso desse valioso recurso.
Tenham uma boa leitura!

J ge L i d Sa Valia i
J L i G e d A a al
L i Fe a d d Rei Falc
E a ba g ­ ed e ee ded d P fe e D e J ge L d Sa Va a , J L G e
d A a a e L Fe a d d Re Fa c , e e e da Te a a I e a e da A e e g a. aba h de a
c a, c b c ce e de e a a e a, a e e a, f e a a, c g a, e fe age e ,
aac a e e a af . D ce e e d ce e a b e be ef c a a a a ca , ab a ge e e fa a
g a.
A e a c a de e e e a a e e gad a f a d ed e , e, , a a aa b
ce de e opus. E ec a a de ca da c c a da a de f a c dad a e e c dad , a f de
c e e ab a a ha e d . Ade a , c de a e f ad ae c
e e ca c ada e a de acada ca e a e , a e ,c ha c b ca aba h
b cad e a ab dage de e e da e e e .
O b ha e e ad de e a ga a de e, c a e c de a de a e d fe e e: a a­ e de a
e af c ee eced a e ab ha a a e a a a ea da a de. U a b a a a d e c ae
c hec e a e g ad e e ag a de e dad .

Wa e A a j Zi
P fe T
a de Med c a da U e dade Fede a d R de Ja e .
Chefe d Lab a de F g a da Re a d
I de B f ca Ca Chaga F h .
Me b T a da Acade a B a e a de C c a e Nac a de Med c a.
C e dad de O de Nac a d M Ce fc ,P e d cad B a .
Parte 1 | Fisiologia Respirat ria Aplicada à Ventilação Mecânica
1 Mecânica Ventilat ria
2 Troca Gasosa
3 Efeitos Pulmonares da Ventilação Mecânica
4 Efeitos Cardiovasculares da Ventilação Mecânica

Parte 2 | Acessos às Vias Respirat rias

5 Gerenciamento da Via Respirat ria e Intubação Traqueal
6 Via Aérea Dif cil
7 Traqueostomias Convencional e Percutânea

Parte 3 | Modos Ventilat rios

8 Princ pios do Funcionamento dos Ventiladores Artificiais
9 Ventilação Mandat ria Cont nua com Volume Controlado
10 Ventilação Mandat ria Cont nua com Pressão Controlada | Modos Controlado/Assistido­controlado
11 Ventilação Mandat ria Intermitente Sincronizada
12 Ventilação sob Modo Pressão de Suporte
13 Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva
14 Modos Especiais em Ventilação Mecânica
15 Ventilação Oscilat ria de Alta Frequência

Parte 4 | Insuficiência Respirat ria e Ventilação Mecânica Aplicada

16 Insuficiência Respirat ria Aguda
17 Ventilação Mecânica no Per odo Intraoperat rio
18 Ventilação Mecânica no P s­operat rio de Cirurgia Card aca
19 Ventilação Mecânica no Paciente Neurol gico
20 Ventilação Mecânica em Doenças Neuromusculares
21 Exacerbação da Asma
22 Ventilação Mecânica na Doença Pulmonar Obstrutiva Cr nica
23 Ventilação Mecânica nos Pacientes com Insuficiência Card aca
24 Ventilação Artificial do Paciente com Tromboembolismo Pulmonar
25 Ventilação Mecânica no Paciente Obeso
26 Lesão Inalat ria e Ventilação Mecânica no Grande Queimado
27 Trauma Torácico Fechado
28 Ventilação Mecânica Durante a Gestação
29 Ventilação Mecânica Durante Oxigenoterapia Hiperbárica
30 Dispneia e Ventilação Mecânica em Cuidados Paliativos
31 Manejo Ventilat rio no Potencial Doador Falecido para Doação M ltipla de rgãos
32 Ventilação Pulmonar Mecânica em Pediatria
33 Suporte Ventilat rio na Neonatologia

Parte 5 | S ndrome do Desconforto Respirat rio Agudo

34 Aspectos Epidemiol gicos
35 Relevância da Patologia Pulmonar no Diagn stico
36 Ventilação Mecânica
37 Manobras de Recrutamento Alveolar
38 Oxigenação por Membrana Extracorp rea
39 Terapia Celular

Parte 6 | Métodos de Diagn stico e de Monitoramento Durante a Ventilação Mecânica

40 Radiografias na Unidade de Terapia Intensiva
41 Monitoramento Respirat rio | Trocas Gasosas
42 Capnografia Volumétrica
43 Monitoramento da Mecânica Respirat ria
44 Avaliação da Assincronia Paciente­Ventilador
45 Monitoramento Hemodinâmico Minimamente Invasivo e da Perfusão Tecidual
46 Monitoramento Hemodinâmico Invasivo
47 Avaliação da Resposta Cardiovascular a Infusão de Fluidos
48 Monitoramento da Pressão Intra­abdominal Durante a Ventilação Mecânica
49 Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
50 Ecocardiografia no Paciente Cr tico
51 Ecocardiografia na Unidade de Terapia Intensiva | Papel do Intensivista
52 Aplicação da Broncoscopia na Unidade de Terapia Intensiva

Parte 7 | Equipe Multidisciplinar

53 Aspectos Fisioterapêuticos no Adulto
54 Cuidados de Fisioterapia em Pediatria
55 Mobilização Precoce na Unidade de Terapia Intensiva
56 Métodos Auxiliares de Diagn stico e Tratamento na Insuficiência Respirat ria | Aspectos de Enfermagem
57 Unidade de Terapia Intensiva | Aspectos Psicol gicos
58 Avaliação Fonoaudiol gica em Pacientes Disfágicos Dependentes de Ventilação Mecânica
59 Aspectos Nutricionais | Nutrição Parenteral
60 Aspectos Nutricionais | Nutrição Enteral

Parte 8 | Eventos Adversos Associados à Ventilação Mecânica

61 Complicaç es da Ventilação Mecânica
6 Lesão Induzida pelo Ventilador
63 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Parte 9 | Retirada da Ventilação Mecânica

64 Desmame da Ventilação Mecânica
65 Ventilação Mecânica Prolongada
66 Qualidade de Vida P s­UTI
 In od o
O i e a e ia i c el l e ela a ede cica. A a ede cica defi ida c da a
e a e e e d a e cicl e i a i , e ce l .O i e a e ia i ca a de e e a di e
e ai a cada cicl e i a i , e di e fa e , c a a h d l , ad e i a i , idade, a e
d e a e i a ia , de i fl e cia al di ica. O l e e a a ede cica e a el ica e, i ,
e a af a igi al de i da a de a de e i ada f a. A i , a a e c a a a ia d l e
l a, ece ia a a d c l e ia i , c diaf ag a, c l i e c ai a ae e ai e
e cale . O l e e e id ela le a i ce al e a a ede cica, ela le a a ie al; e e a le a
i ce al e a ie al, h fl id i ila a la a a g e (20 a 30 ), e e i e e a le a de li e a bea
a. U a e c ee dida a ec ica e i a ia a i a ba al, al eja­ e e e di e d i ac da
e ila ec ica (VM) b e a i a l a ea ei c e cia fi i l gica .
A VM a e a ia ai c a idade de e a ia i e i a. E e a , de de a i d a ica cl ica,
e efei dele i e id g e i a e e ec hecid . De a f a, i a e da ec ica e i a ia, eja
a i a a i a, eja a a i a, a a a e g a de i cia a i e a acie e­ e ilad .

P op iedade el ica do i ema e pi a io

A iedade el ica d i e a e i a i de e e dada ela c a l e­ e (VP). Pa a a ,
a e­ e d i c i de e da a e a e c e i e a e ia i , eja, fib a el ica ,
ca ilage , c l la , gl d la , e , a a g e e li f ic , bedece lei de H ke. A i c a la ,
ecid de e e di e did ei de a f a e e a (e f c la ) d a e a i i a . Q a ai a
f a a licada ( e e e cida el c l ), ai e de l ca e ( l e bili ad ). Di idi d ­ e a
a ia de l e ela a ia da e d i e a e ia i , b ­ eac lac cia d i e a e i a i
(C ).1 E a ela le a e c ide a alg a i e, c a al de e d cia da e e f d
l e e a ad de al ic de e e da a e a e i a ia . D i fa e de e lica al
fe e : a e el ica de e de d l e l a i , a i c da hi ia de l e d i e a
e ia i a c a VP d i e a e i a i e e e ada c al a e a e de e c a e e de e
 iedade i c el ica d l e da a ede cica e a g a idade, a a j e al d l e da a ede
cica e fecha e da ia e i a ia di al de c ib i a a dife e e al e de e e el ica a
l g d g adie e e ical.
C c l e ia i ela ad , a e d i e a e ia i ig al dife e a e e a e
al e la (PA) e a e ba ica (PBS) a ed da e f cie c ea. A c a VP d i e a e i a i
ela ad a a e ada de ada a Fig a 1.1.
Na fai a e c ee de 25 a 75% da ca acidade i al (CV), a ela a e li ea . De e d , i e a
e ia i bedece lei de H ke, e e a a lica de a de e i ada f a i ge a de l ca e
ci al. O l e de e d i e a e i a i i a­ e a ca acidade e id al f ci al (CRF), e efle e
e il b i el ic da e e de ec lhi e da a ede cica (PW) e d l (PL), e d e e e ad :
PW + PL = 0. E e a , e l e l a e abai de 25% e aci a de 75% da CV, i e a e ia i e
c a de f a li ea . A eda da C e l e l a e ele ad (aci a de 75% da CV) e de e
i ci al e e di i i da c lac cia l a (CL), a a e, e l e l a e ed id (abai
de 25% da CV), b e a­ e di i i da c lac cia da a ede cica (CW).
E ge al, a edida de l e l a e e a abe a da ia e i a ia a e e a dific ldade
c ica . E e a , a a a edida da iedade el ica d i e a e i a i , ece i ela a e d
c l e ia i , e, ee , ela i a e e dif cil de e alca ad , e d ece ia eda e a e e ia.
O a a ei a de e e e de c a e el ic d i e a e i a i ei da c da c a VP
a i­e ica, e e l e ge i ad i i ad a bai fl , a i d ­ ed l e e id al (VR) a
a ca acidade l a al (CPT).
Pa a e e a a alia c a e el ic d l e da a ede cica, ece i e a a a ia
da e i a le al ( P l), e de e i fe ida i di e a e e ela edida da a ia da e e f gica ( Pe ).
Vale e al a e al e ab l de e e f gica e i ale ele e ad a e le al.

1.1 e

P op iedade el ica do p lm o
A acide al a ca idade cica, c e a e ada de a e a le al, ca i a d e a . Ne a
i a , fica e ide e a e d cia de c la d l ,a i c ae a da a ede cica. Me eaf a
de e a el ica d l e e da a a ­l a l e i (li ha A da Fig a 1.1), l e l a
e .I e de e a fa de c la da ia e i a ia i ai ca ilagi a c e ec ce e e a d
c a ad ia e i a ia di ai , e aca e a a i i a e de a . O l e de a i e i ale a ce ca de
10% da ca acidade i al, i ,a i ada e e 500 ( d CV i ila a 5 ).3 E e a , al l e a el
de di c , i e e a e ce e ia e i a ia ai da e ae e , ibili a d a a da de a a d
a licada e ega i a e de 3 a 5 c H2O, e e l . O l e de g a a e d de al
fecha e da ia e i a ia ge al e e efe e ciad c l e de g a i i ad , e al e ge al
c e al fe e i a­ e b l e i ai .4

In e depend ncia al eola

E i e d i fa e e ei el c a e el ic d l .O i ei fa e a ia elaci ad c a
ela icidade da e a l a e e da a i e acel la e e e abili a d al l , cha ad de
i e de e d cia al e la . E e fe e e de e e a e fib a c l ge a e el ica . A fib a c l ge a i ada
ecid l a bai a ca acidade de al ga e , ec ib i a a a li i a da hi e di e d ecid
l a . A fib a el ica e e ela ada e d b ada a a a e, d a e a i i a , ela e de d b a e
e ea a ja de a ei a e elha e fib a de eia de il a d cal ada . O al l lg
eca ica e e i e de e de e , c a ede la a c a ilhada al l adjace e . Se al l e de e a
c la , a e a ia a e e e cida b e a a ede d al l adjace e , ai e de ia a a ­l abe .
Ade ai , e e eca i i e ci d el a a a e a ia e i a ia abe a e di i i a e i cia.

Ten o pe cial
O fa ec ib i a a a iedade el ica d l a e e ficial d l id e ec b e a
e f cie al e la . A ba e d ec lhi e el ic f a ge ida V Nee gaa d e 1929, e e ci l e
de ga e i fl ei de e i i a b d a c di e (Fig a 1.2).
N i ei e e i e (c a 2), i fla a l e c a e a c a VP a e e hi e e e (a fai a
i ia ia c i cide c a fai a e i a ia). N eg d e e i e (c a 1), i fla a l e c
l ali a (NaCl a 0,9%) a ecida a 37 Ce f i b e ada hi e e e, j e a fai a i i a ia e e i a ia
c i cidi a . Alg a c cl e f a deli eada , c :

A hi e e e e elaci ada c a i e face a ­l id

A c lac cia e ica l a d eg d e e i e (c a 1) f i b a cial e e ai d e a
c lac cia e ica d i ei e e i e ( e e f i ece ia a a i fla l e a d e
ili l ali a a ecida)
A e ece ia a a e ce c e e ecid al c e de di cia e e a de ada e a c a1
E al e l e l a, h ga e e g ic adici al a a e ce c e e de e e ficial
(di cia e e a c a 1 e 2).

E e e ei e ibili a a elh e e di e d eca i elaci ad c c a e

el ic l a.

1.2 e
e al

A e e ficial defi ida c a f a de a a e ea l c la de g a e a i e face a ­l id . A

l c la de g a i ada a a e l ida e ig al e e a a da e da a di e e l c la i i ha , e d ,
a , af a e l a e i ila a e . O e c e a ela i ada a e f cie, eja, a i e face
a ­l id , i e a h l c la da g a a a e de ci a c abala a d a f a ida ela l c la
de g a i ada abai da e f cie da g a. A i , e alece a f a e aa l c la i ada a i e face a ­
l id a a de d l id ( e a e a a Fig a 1.3).6
E a f a de di e e ical e e id a a bai d a f a de a a e ea l c la e e a ece
a e f cie ( e a acejada a Fig a 1.3), cha ada de e e ficial. A fi de b e ja al e , de e­ e
eali a a f a (F) a a bili a a l c la de g a i ada i e i d l id (e ad de bai a e e gia) a a
a e f cie (e ad de al a e e gia). Sabe d ­ e e c i e da ca ada de g a, a e e ficial (T) :

U d de e lica e e eca i e ia el del de b lha . U a e a b lha f ada, ela e el.

E ea , e a a b lha e i e ce de f a a a de if ci e a f a a a a e a da b lha
f ce ada, e a, a e, e a a i la a. A e a f a ea a e e ce e agi d
 a e f cie l ida al e la . A ela e e e (P), e e ficial d l id da b lha (T) e e ai (R)
bedece lei de La lace:

1.3

Ac a e 4 e e e a d a i e face e a a a (i e a e e e a). Pa a al l , c ja e f cie e e a

e e c a c ecid l a , ca­ e e ad 4 el 2. A a al gia e e b lha de a e al l did ica,
e dadei a, j e:

O al l c ide ad a e fe a e fei a
Cada b lha de e a e i e a di i a
O al l a e e a dife e e a a h , e d alg 3a4 e e ai e d e
O al l i e c ec ad el de K h .

O eca i de e abilidade al e la de e e licad ela Fig a 1.4.

Ai cia da e abilidade i e al e la f i e al ada Pa le e 1966, e de al a e abilidade da
b lha d l id e a d de l e e ci ad . E e a , e a b lha ca i cia, j e cada a e
a e i e a di i a (Fig a 1.4 A E a). U a e i e c ec ada e a e d a e a e e ficial
(T), a b lha e e ( ai e ) e ia ai e i e a ( P1 ai ) e, a , a e de l ca ia a a a
b lha ai e (Fig a 1.4 B I abilidade). Tal de l ca e de a c e a e ea e i e a da
b lha e e ( P) eja i ila e i e a da b lha ai e ( P) (Fig a 1.4 C E abilidade). E e a ,
al e lica le a e c ide a a i ec ica e al e la e e ibili a a a age de fac a e de
al l a a a a d b l e i ai e de K h . E a a age de fac a e c e d a e a
fa e i i a ia, a d a ca ada e e dida. Al di , al a fe cia de fac a e bedece a g adie e de
c ce a de fac a e e ai a b lha e , i e e e e ficial (T1) a a a b lha ai , c
ai e e ficial (T2)8 e e c ce a de fac a e.
 1.4 A.
B.

C.

D.

S fac an e p lmona
C ad el e e i e de V Nee gaa d, a e e ficial e e e a i ci al c e e aa
ec lhi e el ic d l . E ea , e f e a e e a de fac a e l a, ec lhi e el ic
al e ia ele ad , a de aca e a dific ldade de i fla . D a e a e i a ba al, fac a e ed a e
e ficial e a i ada e e 2/3, e c aa a a i e face a ­l id a, aca e a d a e e ficial
de ce ca de 25 di a /c . O fac a e, e ig ifica age e a i de e f cie, e a egi hid f lica (f e e e
a a da ela g a) e a egi hid f bica (f e e e e elida ela g a) e e l cali ad a e f cie da i e face a ­
l id . A i c a l c la de de e ge e, fac a e e ie a de al f a e a a a e hid f lica i e age
c a l c la de g a da e f cie, e a a a a e hid f bica e a ece e c a c a (Fig a 1.5).
 Ne a c fig a , h ed da f a e l a e de di e e ical e e id a a bai ( e a da Fig a 1.3).
Q a ai a c ce a de l c la de fac a e a i e face a ­l id , e a e e a de l c la de
g a e, a , e a e e ficial. O fac a e l a c li di e e a e
i e i ad e ec e ad ce de e ci e el e ci i 2, c j e l de c e a
hi e i fla ( i e b cej ) a e e c ci e age e fa ac l gic (ag i a be a­ad e gic e
i f de c lci ).9 O e ci i 2 c l la al e la e c b ide , de a ec g a la e c e i e c
e ci i 1, ai al gada , a e f cie al e la . N ci la a de e ci i 2, h e c l
e d la ic g de e l id , al de c l ila ela e de 1 a 2 c de di e , el ­de .E e
c c i d de f f li di , e a , glic a i glica e c i a e e i e i ad e e ci ad a
a ical de a c l la . E e a e ial c a l c la ece e e e i e i ada c
l c la eciclada da e f cie al e la . A e ade d li di d id c i da de di al i ilf fa idilc li a
( PPC), a b c hecida c di al i il­leci i a, e c d a cadeia al e e a ada de cid g a
( al i a ). J eg d li di ai c ee e fac a e l a a l c la de f fa idilc li a (Fig a
1.5), c a cadeia i a ada de cid g a . A e a d fac a e c ee de 10% d fac a e
l a, e d e ade c i da i ci al e e alb i a e i gl b li a A e a a e ade a e a
9
(SP­A, SP­B, SP­C e SP­D). A SP­A e SP­D l ei e g ae d i i ila e a c l ge (c llagen­
like, Tabela 1.1).
A ba c ib e aa a i idade i a a, a a d c i a , e e i d bac ia e , a ,
facili a d ce de fag ci e el ac fag e ide e a e f cie al e la . Al di , a SP­A de e
a el i a e a a li i a da ec e de fac a e a af a de ieli a b la . E a, a e,
a alha ge ica dec e e d a a j ge ic d fac a e ( e a a Fig a 1.6) c a a e a.

1.5

Ai da e cla e fac a e a a ece a ia e e al a f a a e de f a a el c la a

e f cie al e la . De ­ e, e a i ai kn ck a a SP­A, e a f a da ieli a b la
ce b iga i a a a c fig a de a el c la al de fac a e. A a d a a e a SP­B e SP­
C, hid f bica , e a i eca de e b a a e acele a a e ada d fac a e a i e face a ­l id ,
e alha d ­ ec fil e a e f cie. A a cia he edi ia da SP­B aca e a a g ia e i a ia e de e
fa al, a e e e a eja b e id a a la e l a .9

Consequências siológicas do surfactante

O fac a e l a e e e a i e face a ­l id e efei i ci ai :

1. Red da e e ficial: c e a ed , c e a e da c lac cia, e a a i fla

l a ai f cil. A a e da le a a a e d ec lhi e el ic e de 2 a 3 e e e c e e e
di i i da c lac cia. E c ia a e a a, i e a de d de fac a e ai da e be
de e l id , aca e a d a d e d de c f e i a i d ec ­ a . L g , ai ec ­ a a e e a
ele ad e f c la c a fi alidade de e a di a idade al e la e e c la .

1.1

Apoprote na Solubilidade Fun ão

2. Red d ac l de fl id : fac a e ed ac l de fl id al l , ege d da f a de
ede a. A e da de fac a e a e a a e e ficial, i d a c la al e la , a d fl id d i e ci
e di e a e a al e la . O efei fi al e a e ae e a da ca ada l ida, e dific l a a dif
de ga e .

1.6

3. Ma e da if idade d a a h al e la e da e ila : e e aj e c e de f a di ica. D a e

ida i fla , a e f cie al e la e a de e al el cidade e i ibili a a e e de g a de
c gl e ad de l c la de fac a e i ada abai da e f cie al e la a e e . A i , h a
e f cie al e la e a abe c e d g a a e e c gl e ad de fac a e, e fa ece a ele a
da e e ficial. E e eca i fa ece a e da e e ficial d a e a i i a . Na e e a de
i ge eidade, h e ace ba de al eca i . E idade al e la ca ac e i ada ida e a
( i el e e bai a e i cia, e e licada adia e), h a babilidade ai de ca a al a e
e ficial c a ada a a idade al e la ca ac e i ada le a e a ( i el e e al a e i cia).8 A
al a e e ficial d ida aca e a ele a d ec lhi e el ic e e e a a ai e a .
A i , e a i a , h dific ldade de e a da idade al e la e ca ac e i ada bai a e i cia. P
lad , al dific ldade de e ae a d al l e e de a i fla ai aga a e e,
eja, a ele c al a e i cia. O ce a ece c e d a e a e i a . A difica e
fac a e a ece e a e e ac ib i a a fe e de hi e e e b e ad a c a VP d a e a
e ia ba al.

P op iedade el ica de pa ede o cica

C e ia e e e ci ad , a a ede cica defi ida c da a e a e e e d a e cicl
e ia i ,c e ce d l . L g , al d a , diaf ag a, a a ede abd i al e edia i fa e a e
da a ede cica. A fi al de ae i a ba al, a CRF, l e c la a al e e c a da a da
a ede cica b e l e.P i , i ci d cicl e i a i , a a ede cica c ib i ii a e e a
i i a . O e il b i el ic da a ede cica a i gid e de 75% da CV, a al e a e d cia
de e a j a e ec l , fa ece d a e i a . I e e a e a e, dife e e e e da c lac cia
l a , e e ed e al l e l ae, a c lac cia da a ede cica ed e bai l e
l ae.
A e a de a dife e e e a e e d cia , a c lac cia da a ede cica e d l
a i ada e e i ila e e h a a d ei (2 /KPa 0,2 /c H2O). Me de e de d d al ela a e
da c la a e i a ia, e a edida i a e diag ic de de e i ada afec e e e ec e a
c lac cia d i e a e i a i , igi ia de al e a a a ede cica. De e e a d e a , de­ e
de aca : cif e c li e ace ada, a il e e eb al, ifica da ca ilage c ai , a a l a , cica i e
 e l a e de ei ad a e e a a , be idade, g a ide e di bi abd i ai .5 Ne a li a ,
diaf ag a a i a e e a iea e i a­abd i al, e de ed i a C e de 60%.

Medida da p e o e of gica
A i ei a de c i da e a i di e a da e le al ela e e f gica f i a e 1878, e d
la i ada e 1949 el abalh de B e dijk. De e i ad c idad de e e ad a fi de e i a e c
a edida da e e f gica. D a e a e i a e e ea , a a ia e i i a da e e f gica e fa e
c ef i i a i i dica e ca e e e l cali ad e ag . A e a c fi a , e i a­ e
ca e e aga a e e a e a a ia ega i a da e e f gica e eja c g e e c ef i ia i .
A i , c i a­ e a e i a ca e e l a de 10 c , a e e eja e fag . Ne e ,a a e i al d
ca e e e a ei ca i h e e ice e a ba e l a . Pa a e a alia c e ici a e d ca e e
e f gic , eali a ­ e a a ba l ia e ica de Val al a e M lle c a gl e abe a. E e a , e a
a ba de dif cil eali a e i acie e e a de fecha e gl ic , c de a , de e
i . U a al e a i a a eali a d e e de cl , e c i e a c aa da a ia da e
e f gica c a a ia da e a abe a da b ca ( Pe e Pa , e ec i a e e) c a a ia e i a ia fechada
a fi al de ae ia ba al (Fig a 1.7). A i d ca e e c ide ada acei el a d h c c d cia e e
a difica e da d a e e e e , ad i i d a dife e a e e 5% e e ela (Fig a 1.8).
E ai cl ic de a a i cia da edida de e e f gica c f a de a alia a e
a l a ac d de e a gia de e ila e a, b e d , a e , e l ad be fic af
l a .10 J a c d d de a e e ila i , de ­ e e, e ele f ba ead ela e e f gica, de
aca e a e i ada ec ce da e e e ila ia. Al de e e e l , ca e e e f gic de e de g a de ilidade
a a de a a al e a e e c e i e a e ia i e e c e e l e a ede cica,
ibili a d i a e e ia i bei a d lei ai efe i a. Di e fa e i fl e cia ec lhi e
el ic d l e da a ede cica: a, idade, a e e ia, a ali ia, e e .

1.7

1.8

e al

Modi ca o da c a ol me-p e o pela po a

Ac a VP d i e a e i a i difica­ e c a a, ca a d c e e l a , a ela a ede
cica. I e de e, i ci al e e, a efei da g a idade c e d abd i al. I di d a i i a
( i a c ai i fl cia d c e d abd i al b e i e a e i a i ), a d b e id a a e
ega i a a ed da egi abd i al, a e e a c a VP d i e a e i a i e elha e ela b ida a i
e ada ( i a c e i fl cia d c e d abd i al b e i e a e i a i ). A i a e e e
abd i al (Pab) ig al e a f ica cha a­ e de el e e c e a d h e il b i e e a f a
el ica da a ede abd i al, diaf ag a, cai a cica, l e a f a g a i aci al d c e d abd i al. A fi al
de ae i a ba al, eja, a CRF, e ad e e i e a e i a i e e e il b i el ic (li ha acejada
h i al da Fig a 1.9 A), a e abd i al ega i a, e de 3 a 4 c H2O. Q a d a fe ida a a a
i i a, a e abd i al a a a e ii a e l e l a (li ha acejada h i al da
Fig a 1.9 B). C c e cia, l e l ae c e de e a e il b i el ic da a ede cica
(li ha E a a E ), c eg i e d i e a e i a i (li ha F a a F ), f e ed a d a a da i
eea aa a i i a (Fig a 1.9 C e D). Na a e e a, a e hid ica e ada a e f cie
abd i al d diaf ag a gi a e de 20 c H2O VR e la e de 55% da CV ( i a de e il b i da
a ede cica). J e l e aci a de e al , a e e a al e de e hid ica a­a f ic . Na
i i a, c e al e a i a alela a ch , a difica e da Pab a l g da CV
a i ada e e a e ade da ela e c e a a e e a (a li ha acejada c e de e Pab ai
i cli ada a i e e a), eja, a a a e a a ia de l e a a aeea a i a, h ai
a ia da Pab a i ei a e c aa c a eg da (Fig a 1.9 A e B). A e c lac cia da a ede
abd i al a a e e a de e a ib da ai e hid ica a licada a a ede abd i al a e i . Na
a la e al, a g a idade a a e a i e a abd e­diaf ag a e ad e ia i l i fe i ,
e a l ei e ad i i a i . Al di , h dife e a e e dec bi . Sabe d e
l e dife e e a a h , a c a VP de e , a , e dife e cia e e dec bi la e al di ei e
e e d . De fa , e i di d a e e iad e a ali ad , a CRF 0,24 ai (ce ca de 5% CV, d CV
5
i ila a 5 ) dec bi la e al di ei c a ad a dec bi la e al e e d .

1.9 e
A B

e C D

Modi ca o da c a ol me-p e o ao longo da ida

A iedade el ica d i e a e i a i e difica a l g da ida. A a i de j e ad l e dia e,
a CV di i i a e e li ea e e c a idade, e d e a ed i e a e e ci al a a e d VR, e
difica a CPT. O ec lhi e d l di i i c a idade, a i l e l a c e de e a e
de e il b i el ic a e a b a cial e e. P lad , ec lhi e da a ede cica a e a, e
dec cia de a igide , e l e l a elaci ad c e de e il b i el ic di i i. De a d a
e d cia a , e alece a di i i d ec lhi e l a c a a da idade c e lica a a al
a e da CRF. U a e e, a fai a de l e c e e, a c lac cia d l a e ae a a da a ede
cica di i i, a c lac cia d i e a e i a i , a i d d e e il b i el ic , i ela idade,
fe a e e a ed .

Modi ca o da c a ol me-p e o pela ane e ia

A a e e ia aca e a ed da CRF (Fig a 1.10), e de e edi a ela eg i e e a :

e ea difica da CRF ( CRF) e e a e efe cia ela d i di d ac dad , e d idade, e e

al a dad e a , il g a a e ce e , e ec i a e e.
N ee de e e, edida e e a e a dice de a a c ea (IMC), c e a di i i
ci al da CRF. E e eca i ed a ai d de a e e ia e acie e be . S ge e­ e e a a i idade
ica a d c l da a ede cica a d diaf ag a a e a ec lhi e el ic da a ede cica e
i di d de e . E e a , al c a e a ad al, i eh a ela i e ae e e ec i
e a CRF. E a ala a , i a i i a, e e a CRF ai , a a e
i a a e e a, e e a CRF e . H e id cia e de a al e a d f a d diaf ag a
a ai d da a e e ia e a ali ia, e d e e lificada ela di i i d di e a e ei ,a i c
a e d di e a e . Me a i , e cla e c e ed ig ifica i a d l e da ca idade
cica dec e e de a difica e . A Fig a 1.10 il a a c a VP d i e a e i a i (A), l (B) e
a ede cica (C) de i di d a d ei a i i a, a e e a a i d de a e e ia e a ali ia da
c la a e el ica. Ela i dica e a ed da CRF a a a e e ia efle e a e d ec lhi e el ic
d i e a e ia i e ed a da a e e da fai a de l e l a . Al di , e a difica d
i e a e i a i i de e de da f didade da a e e ia e afe ada ela a ali ia c la . Si ila
difica e da CRF, a al e a e da iedade ec ica d i e a e ia i a b e ibe al a
a iabilidade e e i di d . A di i i da C e de e b e d al e a e da ec ica l a, c
de ada ela i ila idade da Fig a 1.10 A e B, e ig ifica i a c ela c a Fig a 1.10 C. V i fa e
de di i i a c lac cia l a (CL), c a e d de c la a li a e i la de
ele e c ei a ia e i a ia e a i a, a elec a ia fecha e de ia e i a ia di ai e
al e a e a f de fac a e. Dificil e e, h ec heci e de fa e ec fic a ciad ed da
CL, i el e e de i ad de a al e a e , i e a difica e b e ada a a ede cica ca i a
ed da CRF. Me a i , abe­ e e a e a cia d l e c e e a fai a de bai l e l ae
a cia­ e di i i da c lac cia, a el e e e i de da ai e e ficial, e de a lifica a
e a i icial de eda da c lac cia ela a e e ia, i .

1.10 e

e al

T da a i f a e ia de i ada da c e a i e d ca e e e f gic , a i c a de ida

i e ea da a ia e de e e f gica efle i d e a ia e da e i a le al. A iedade
el ica d i e a e i a i i fl e ciada ela iedade de cada de e c e e.

Medida da p op iedade el ica do i ema e pi a io, p lm o e pa ede

o cica
Complac ncia
Ac lac cia defi ida c a a ia d l e ela a ia da e .

Complacência estática
Pa a a a e a , ece ia a a cia de fl . A defi i cl ica de c di e e ica e elaci ada c
e ficie e de a a, eja i i a ia e i a ia, a fi de a la al e fl e e ilib a a f a
13
i c el ica d i e a e i a i . S ge e­ e e de 4 a 5 a a cl da l la a a a i i a ia.
Ne e e , a e a eal ed e de 2 c H2O, e e a a ag i de de a eda de e de d
c e e e i i ( e adia e). A a a l gada, a e , e e a e e dif cil e i di d de e ,a
e e e e eja al a e e ei ad e c e a i . Ca i ac e a, a c la a e i a ia de e e
ela ada (i di d edad e/ a ali ad ), e d eali ada i d a a a a l g d cicl e i a i .
Ac lac cia e ica a e a e iad c e e el ic e e e e a a di e ibilidade d l e.
J a ela cia e e e a i e da c lac cia (E = 1/C). P l e c al a di e ibilidade bai
ec lhi e el ic e ice­ e a. O c lc l da ela cia fe ece alg a a age , j e a ela cia d i e a
e ia i ig al a da ela cia d l e da a ede cica. E e a , e c e aa a
di e ibilidade. O g adie e de e aa l e e a a ede cica igi i d e a i a le al e
ela a fe a. A i , c de ad a Fig a 1.11, c e e l a e de a ede cica e e
a alel e ela a g adie e de e c ide a d a di e ibilidade de a ba a e a. L g , a
c lac cia d i e a e i a i calc lada a d ­ e i e da c lac cia d l e a ede cica:
1/C = 1/CL + 1/CW.

1.11

Complacência dinâmica
Ne e ca , i di d e iae a ea e e e egi ad l e bili ad e a e e egada. Pa a
c lc l de a c lac cia, ece ia a e a de a ad de l e e de e , ai fl
a a el e , eja, fi al da i ia e fi al da e i a , e i d de a a i i a ia. E i di d
a d el, h g a de dife e a e e a c lac cia e ica e di ica e da a fai a de f e cia
e i a ia. E e a , al dife e a e ace a a d h ig ifica i a he e ge eidade a e ila , c e i
a Fig a 1.12.
Pa a c lc l da c lac cia l a, e e l , de e­ e ili a e i e aa e a a difica e
l e l a e ca e e e f gic a fi de i fe i a a ia e da e i a le al. C i di d
i i a d VC de 0,5 , a e a l a (PTP) a e a ( e a e da ea hach ada a Fig a 1.13). E e
a e e de e di i i da e i a le al e de 2,5 c H2O, a i d da c di de e (5,5
c H2O) e alca a d al i a 8 c H2O (Fig a 1.13). De ed al e da a ia de l ec e e
e a ia da PTP, calc la­ e a CL a d fl f e , eja, a d c a a ab ci a (Fig a 1.13).

1.12

Relação complacência dinâmica e estática

Pa a c lc l i de c lac cia di ica e e ica l a e , f a ad ada a a ia e de l e e
e a l a d a e ai c e i a ia (i ). N b a e, e f e cia e i a ia de a 15
i , e i di d ai , al e de c lac cia a i ada e e i ila e , e d a ela c lac cia
di ica e e ica ig al a 1. A Fig a 1.12 il a al eca i .
O ai el e i (Fig a 1.12) de a g fic de VC e f d e d a eai ia de
i di d a d el (li ha c a e a). N e e i c e e d VC c e e af e e cial. C aa
al e ce e e cial, a c a e de e () i e al ece i aa e a e c le de 63%.
E i di d a d ei , a a i ada e e 0,2 . P a , a a a i i a , a e e 63% d VC e
c le e 0,2 , e d 86% a 0,4 e 95% a 0,6 e dia e. A i d e e di el a a a
i ia eja e de 2,5 , a a af e cia e i a ia e de 12 i , a VC i a de 500 .N
ai el i fe i , l a­ e a li ha efe e e (li ha ilhada) a e a f e cia (12 i ). Ele a d a f e cia e i a ia
a a 24 i (li ha ecci ada), e di el a a a i i a e e de 1,25 , d i d VC de 499 .
Al di , ele a d a f e cia e i a ia a a 48 i (li ha acejada), e di el a a a i i a de
0,625 , e de c a e de e , aca e a d a VC i a de 478 . O l a d el e
dife e e f e cia e i a ia f e g a de a ia e d VC. P a , aa a de e i ada VC e f
de a de e i ada PTP e e e e a de dife e e f e cia e i a ia , a ela c lac cia
di ica/c lac cia e ica i a de 1.

1.13

E ea , acie e c ei cia de ia e i a ia (R a) ele ada a fl de a e alg a da e e a

ia e i a ia (li ha e a acejada), a ela da c lac cia di ica/c lac cia e ica f e a eda
d ica c f eaf e cia e i a ia a e a. Se a R a a e a e 5 e e d al ba al, a c a e de e
() i a e a ci al e e (1 ). Pa a a fe cia e i a ia de 12 i (li ha ilhada) c e
i i a i de 2,5 , a a ia d VC e ia e de 459 . Me b bai a f e cia, acie e c
di bi b i , a e e a ed d VC. Ele a d a f e cia e i a ia a a 24 i (li ha ecci ada),
e e e e 1,25 e di ei a a a i i a , a VC 357 . E e efei a­ e e ide e a d a
fe cia e i a ia de 48 i , c e i i a i de 0,625 (li ha acejada), e a VC de e e 232 ,
7
e de a a eda ace ada d l ec e ec a e da f e cia e i a ia. P a , a eda da
ela c lac cia di ica/c lac cia e ica i dica ele a da e i cia, a i c e i e i di e a e e
he e ge eidade de e ila da idade al e la e . E b a e a e cia did ica de e e i lifi e a
e e e eal e e c e c le l h a , ela lida a a e e lifica a i fl cia de al l c
c a e de e ele ada e, a d b e id a al a f e cia e i a ia, c ib i a a c lc l da
c lac cia di ica. Q al e ia a e e c cl ica de e e e l ? U ca cl ic ic de e eca i c e
acie e a ic e de a ele ada R a, c c lac cia e ica ela i a e e al. J acie e
e fi e a a ee a a a e da R a c da c lac cia e ica.

Complacência especí ca
Sabe­ e e a c lac cia de e de d l e l a . A fi de c aa l e c dife e e a a h , e
de i di d a d ei e e e ha a e a di e ibilidade, ece ia a ali a el l ea a i d al
e fa a edida, ge al e e a CRF. A e a ali a ed e de c lac cia e ec fica (Ce ).
Al de c a a dife e e a a h de l , c lc l da c lac cia e ec fica de e de g a de ilidade
a d e d de c f e i a i ag d (SDRA). Ne a d e, e b a haja a ed ig ifica i a da
ea al e e ae ada , a c lac cia a ece e a a di e de l e , cha ad de bab l ng.
I e e el ei d c lc l da Ce e de e l c SDRA e ia gid , e i e e ,
15
e e a di e ibilidade da ea e id ai i ad al.

e
U a a ei a de ab da a f a ea a ecid l a c ee de eca i de e e ain. O
i ei defi id c a di ib i de f a i e a idade de ea d a e a a lica de a f a e e a. J
eg d e elaci ad c a difica c e e e, e e cala li ea , a a i de de e i ad f a i icial
al de efe cia d l .S b de i a l a , de e­ e ab da ain l a c a a da
difica d VC ( VC) b e l e l a a fi al da e i a (CRF, a c di ba al) (Fig a 1.14).

S ain
 1.14 e ain

e
ain

J e a e de e l ida ela e a l a e a lica de a f a de di e . Tal f a de

di e cha ada de e a l a (PTP). O e e ain e a e a ica e e i e ligad a
c a e, e, a e, c e de a d l de Y g. Na fi i l gia l a , al c a e de i a­ e
ela cia e ec fica l a, e a e,a ee a al e di i e e di e a fe .

S e S ain

A i , aae i a al e de e e ain l ae bei a d lei , ece i , al de i d i

ca e e e f gic a a e a a a ia da e le al, ili a c ica e ibili e a e a d l e
l a de e (CRF), a b cha ad de l e de efe cia. De e e alie ad e ain, e ad
l e l a b c di e ba ai , e c a­ e e a i a ­e e ada , e e a PTP a ia de 1 a 3
c H2O. E e a , d a e a VM, e e al de ­e e e a ece e eglige ci el, i al e de e e
a a be ecid l a d a e a VM. A i a fica ai da ai c licada c a difica d l e
l a ba al a a a lica da e i i a a fi al da e i a , c j al de e adici ad a l e
l a de e (CRF) VC, i , a de i ad a e ad , e ec i a e e. Alg e d
de aa e a ai f e e ain, ai e c ei e l a , e d le al a d
e al e alca a a CPT.16 E b a a ab dage a f dada b e al a f ja d e c de e ca l , e de­
e a g ia a VM c ba e c cei de e e ain e de i e da ili a de e de la de ia
e i a ia, be c d l e l a (Fig a 1.14).

P op iedade e i i a do i ema e pi a io
Na e e a de fl de a , h ga e e g ic adici al a a b e ja a f a e i i a elaci ada c a
i cia, a e i cia f icci al d ecid e a e i cia f icci al de l c la de a . O c e e i e cial
de e el a af e cia e i a ia de 1,5 He , eja, 90 i . Aci a de a f e cia, a a a de difica
d fl , eja, a acele a , a a a e c ide el e de e e de c ada da e de e a el ica (Pel), i
a ba a a e ada baf a de e e gia e cial. J a e i cia f icci al d ecid l a, e e e e a
e de 20% d abalh e i i al, ca ada el a i da l c la e c e d a eae a e
a b d a e a e a . E e a , al e ce al de a e a e i a de a c id e e fib e l ae,
a i c d a e a b c c i e e i a cada de e i ad ale g i . C al c i , h
c c i a e e e di d a i a adjace e e d de ai a i da l c la . N b a e, ai
e e i e ce al de abalh e i i (80%) e de e l c la de a e afega ela ia e i a ia .
E a, a e , de a e a ace ada e e a e i di d a d ei a a ele e f e de
de e i ada d e a , c ,d e a l a b i a c ica, a a e fib e c ica.

P opo cionalidade do o
O i c i e ege fl de a a a de ia e i a ia i ila a d fl de a g e a a d a ea
fl de c e e el ica a a de cab , bedece d , a a lei de Oh . A i , fl a e (V ) ci al
e i ( P), i e a e e ci al e i cia de ia e i a ia (R a):
 Pa a l e,a e i ( P) a dife e a PA e a PBS. P a , c ide a d a ei cia c a e,
aa e e a ele a fl , ece ia ai e i , e e ige ai decai e da e al e la ,
l g , ai e f c la . E e a , e a i e ba eada e b e a ifica e e di e ei .
Le a d e c ide a a c licada a e a da ia e i a ia , c ia a ifica e e e ei a e
ge i ,a f la aci ada e e f ece ae i ai ad e eal e e c e a a age de fl
de a .
Q a d fl la i a , a l c la de a fl e e fai a a alela a ede d b , c el cidade
di i a . O fl al, ia e e di , a a d fl da i ea l i a c c ica . E ge al, a
l c la de g jei a a f a de ci alha e , e ig ifica e ca ada adjace e e e e
el cidade di i a . A i , c e a ca ada de li a a bea a , ela e jei a a f a f icci ai
c a da i e a lec la . O c eficie e de a f ic cha ad de i c idade. E a, a e , de e de e
da i e a da l c la e d g e dad .
A l c la i ada e ife ica e e el cidade e ca a da f a f icci ai c a a ede da ia
e i a ia, a a ea l c la i ada ce a el cidade ai , a 2 e e ai ida d ea
el cidade dia, e d a i c idade al de e el.

Aplica o da lei de Hagen-Poi e lle

Q a d a afega a a de b gid de calib e if e, e c a e egid ela lei de Hage ­
P i e lle. A difica c i e de e b e e ai , e ific ­ e e a a ia de e ( P) ece ia a a
de e l e ce fl de e de di e a e e d c i e d b (l), da i c idade ( ) e i e a e e
ci al a a cia d ai ( ). Sabe­ e ela a al gia da lei de Oh , e:

Ea e i cia (R), ela lei de Hage ­P i e ille, dada :

S b i i d a ei cia a f la a e i , e ­ e e:

O a e f da e al da f la ci ada a e ibilidade da P difica e d ai da ia e i a ia

(ele ad a a cia). E b a a lei de Hage ­P i e ille eja a lic el e e e fl la i a e , fl a e
la i a ai da ai e el difica e d ai , a d e e alca a al e de i a cia e fl
bilh a . C ide a e de e e le a ada e a ge a c aa de fl la i a e . O fl la i a
a e e a cila e a el cidade, e d fl de P i e ille i de fl la i a . O fl de P i e ille
ece a ia e e c e e b l g e e . J fl la i a de c e e b c , e e e
5
a ificad . L g , e a dife e a i ibili a a i ia e e d i fl .
Pa a e a fl a e di e a e e, ili a­ e e ac g af ac lad b a eal a al
acie e e eja e i a d . E e a , a e i de f cil e a , dada a dific ldade e e a a
e al e la d a e a e i a . U ei de c a al dific ldade a ili a d le i g af de c
i ei . O fi i l gi a D B i e al. ili a a a lei de B le aa e a a PA. A i , e d ic de fl d a e
ai ia ba al ig al a 0,5 / ( c e , al ega i de a fl e di e a al l ) e a PA
e i a e 1 c H2O ( e ada ela P d i e i d le i g af e i ale e a PA), e ­ e:

E i di d ai , a R a 1,5 c H2O/ / a de e a fai a e de 0,6 a 2,3 c H2O/ / . O

al e de e i cia ele ad e acie e c d e a e ia ia e de e cede 10 c H2O/ / ca
e e .

N me o de Re nold
Ca a el cidade dia d fl id , eja ele ga l id , l a a e de e i ad al c ic , de c e
a a i a a e a d fl e e a li ha c c ica c e a a e i a . E e al e e, e
fl ele ad , cada a cela de g e a aje ia ca ica c j i e la e al e a ig .A i ,c
de a a eci e da li ha c c ica , h a de i a fl bilh a . Ne e fl , ad i i d a ei cia
c a e, h a ece idade de ai g adie e de e i a a a e de e i ad fl . P ei d e
adi e i al de Re ld , de­ e edi e e fl e c a e la i a bilh a , e d al
a e i de e de e d c i e d b . N fl la i a , e e i ae al e abai de 2.000. P
lad , a d e de Re ld l a a a al e de 3.000, fl e g a de babilidade de e
b le . E e e e d i e ,h a cila e e e fil la i a e bilh a . Pa a c lc l d e de
Re ld ili a­ e a eg i e f la:

e e ai ; a el cidade li ea d fl de g a a da ea de e a e a; e a de idade e a
i c idade d g , e ec i a e e. P e e l , e i di d a d el b a e ia ba al, ic de fl
a i ada e e a 1 / a a eia, e, a e , e ai a i ada e e a 1 c . De ed al e de
de idade ( ) e i c idade ( ) d a , 1,2 10 3 g/ e 2 10 4 g/c / , e ec i a e e, calc la­ e e de
Re ld e de 4.000. E e e de e ai da ai d a e e e c ci , c cl i d e fl a a eia
, i , b le . E e a , a i a dife e e a e e a ia e i a ia . A a e a ge a da
e a e b ica, a ia e i a ia ai i a1 , fl al de 1 / ig al e e
di idid e e a 26 = 64 ia e i a ia a alela da e a ge a . I d e de Re ld e cada ia
e i a ia da e a ge a e de 600, e a i e e e e fil la i a .

N me o de Wome le
Pa a d i fl la i a c a li ha c c ica a ai a e d cicl e i a i (c di di a ead ),
ece i de e i ad e e e e e a de e de Re ld bai . Sabe­ e e fl a ia
e i a ia e e c a e a de e id c a fa e d cicl e i a i . A i , e ece i aa e e
a i a di a ead ead de e de, de e fa e , da f e cia e i a ia. E a e
ab dada al adi e i al cha ad de e de W e le (a), defi id c :

e ef af e cia e i a ia. A a i e e fl ead e ead c e e al e de a i a 1.

Na e a e b ica, a a i ge e ai al a a eia, i e ai ai de e a ia e i a ia . E
a e ia ba al de 12 i , al de a a i ada e e ig al a 2,7, a a d e fl e c a­ e e a
ai a ed e a i a ead . I ig ifica e a li ha c c ica a a e e e e abelece d a e
a fa e d cicl e i a i (i i a e ia )a e e fl eja e e id .17
A e a e b ica c a i e a de b a ificad , de dife e e a a h , c ad e
a ede i e a i eg la . C ida a ifica e a ia e i a ia, h ed i d i de fl a ici al.
E e a , al e ia a i cia cl ica e diag ica i de fl e de i e d ? E a di i e
elaci ada c ga e e g ic ece i aa d i fl . Se d fl la i a , e e ci al Pe
de a da ela i a e e ca e e gia. C fl a ici al, de e­ e ge a a e ai aa a e e
fl da c di ia, la i a . E e ga e e g ic adici al e de e ge a de ice , e acaba ele a d a
ei cia. J fl bilh a , fl ci al a P, e i a a ai ad ada. L g , a e e a de e
i de fl , ece ia a ge a de e i ai da ai e a d a i a e a ei e aa a e
 e fl a e .
O fl a e a ia e i a ia e fei a e e e el. Me a i , a e ­ e aa del
a e ic , c di e de al e abilidade, j e e ie c lc l da R a el i c i b ic e de af a
eci a, a fi de elaci a e aef de ia e i a ia.

Di ib i o da e i ncia na ia e pi a ia
C di c id a e i e e, g a de a e da e i cia d i e a e i a i , e de 80%, e de e
ei cia l a , ai eci a e e ela elaci ada c a ia e i a ia . De e e ce al, a ai a e da
ei cia e c ce ada a ia e i a ia e i e : a i , c cha a ai , fa i ge, a fa i ge, la i ge,
a eia e ia e i a ia i ai . Le a d ­ e e c ide a a idade da ia e i a ia c ai ed id , e a
a e e a ei cia ele ada. E e a , a ia e i a ia e ali hada e a alel e a R a e e . A
Fig a 1.15 de a e l cal de ai ei cia i a­ e b i i ad a a i a ge a , di
eg e a e e b eg e a e .

1.15

e al

Al di , a ele a d fl (fl de P i e ille a 1,67 / ) e ide cia al l cal de ai ei cia.

Si ila e e, e e ad i i e a a c la , e e a a e la e a g a de c ib i a
ei cia fi al c a ada a ca ila e . A di ib i da e i cia a ia e i a ia e i cia cl ica
(Fig a 1.16).
Se d a e i cia da ia e i a ia c d a (Rc) e e if ica (R ) e de 90% e 10% da R a,
e ec i a e e, a a a R a de 1 c H2O/ / , e ­ e e Rc = 0,9 c H2O/ / e R = 0,1 c H2O/ / . Vale e al a
e a di i e e a Rc e a R c e l a da 12a ge a , eja, da a ia e i a ia i ada a f e e de a
ge a e e ce a c e e e if ic . S d e e ade da ia e i a ia e if ica eja bl eada , a
R a e a de 0,1 c H2O/ / a a 0,2 c H2O/ / , e difica a Rc. A R a a i a c e ade da ia
e ia ia cl da i a e a a a 1,1 c H2O/ / , c de ad a Fig a 1.16. I feli e e, e a
19
difica e a fai a de e da edida. A i , a b da ia e i a ia e if ica de dif cil de ec ,
e a a b a e i a ia f ada ( e adia e). U ce a l gic e le a a b de e ade da
ia e i a ia e if ica c ide ad g a e d de i a cl ic , , ig ifica i a e e i de ec el
d cl ic de e a de R a. P e a a , a ia e i a ia e if ica cha ada de a
ile ci a l a e . E e a , al difica de e diag icada c ai e ibilidade c d
ca a e de de ec a a de ig aldade de e ila . De e a d e a b i a de ai i cia, de aca ­ e a
d e a l a b i a c ica e a a a. A i ei a dec e a de b i e c ica c al e a e
ae i a a le a d de i da a ede al e la e . J a eg da di bi i fla a i c
b c a dec e e de de e il b i a e ai l gica a di e a ge .

1.16
Fa o e e al e am a e i ncia
V i fa e de d la a R a, de e ai : i e a e a (SNA), fa e h ai e
difica e d l e l ae.

Sistema nervoso aut nomo

C ib i a a a e da R a a a a d e ag , di i aa i ica d SNA, e libe a ace ilc li a e a a
be ece e ca ic (M3) i ad a c la a li a b ica, e l a d e b c c i . P
lad , c abala a d a a e d e ag , h a di i i ica d SNA, e libe a e i ef i a e dila a
b i eb l , ed i d a e i cia de ia e ia ia . A dila a , ediada ela ade i a f fa
c clic (cAMP, c clic aden ine, m n h ha e), c e ei d ece e be a­2 ( 2) ad e gic ,
ed i a e a ia e i a ia . E e a , al dila a f aca, j ea e i ef i a f ac ag i a de
ece e 2 ad e gic . Se d a i , a c la a li a b ica al e e e b ai
aa i ic d e i ic .7

Fatores humorais
De e fa e h ai , de aca ­ e a e i ef i a, libe ada ela ed la a e al. A e i ef i a ag i a 2
ad e gic ai e e ea e i ef i a, e d , a , e e b c dila ad . P lad , a hi a i a
e c i de b l e d c al e la e e, a , ele a a R a. Si ila e e, c a a
l gada, le c ie LTC4 e LTD4 e e a e elha e, a i c de e i ada agla di a .

Volume pulmonar
U d de e i a e da R a i l e l a , e d e e a e e al a VR di i i d e di e
CPT (Fig a 1.17). S d i fa e de a ela , a b e l e d a ia e i a ia di ai e c
e h a i ca ilagi , de d e a di e ei a c e ei . O i ei fa e elaci ad c
a e a al (P ). E a e dada ela b a e ea e i e i da ia e i a ia (P a) e a
e le al (P l) ci c da e (P = P a P l). A i , c ef i i a i ig , h a a d
c l i ia i e d ed da e i a le al e a e da e a al. Vi e
a e d ai da ia e i a ia aca e a di i i da R a, a e a al e c i i e i a e
de e i a e d calib e da ia e i a ia. Ai da a Fig a 1.17, e e, a a de e i ad l e l a
(li ha acejada), acie e e fi e a al a R a. E e a , ai acie e bili a VC e a fai a ele ada
d l e l a (c c l fechad e c ), e e a R a ela i a e e e .7

1.17

e al

1.18 A.

B.
 Acoplamen o pa n ima- ia e pi a ia
O eg d fa e elaci ad c a a d a i a ci c da e b e a e e a ia e i a ia e a
d eca i de i e de e d cia al e la (Fig a 1.18 A). E l e l a e ele ad , al l dila a
ci al e e e ai g a d e b l adjace e , aci a d ­ e di i i d a R a. E e a , e
i a e e e a, a a de e ade ada. Se d a e a c i a de ia e i a ia de e de e da
e ibilidade d i di d , a ela de e e age ada f e e a de e i ad ale g i e i di d di c hi e ­
e i (Fig a 1.18 B).
Al di , a hi e ­ e i idade de ia e i a ia dec e e d a a j ge ic de a e a . De a
f a, c l e c ad ela e a e c e a c a (ci a­e c ) f e al e a c a
c a da c la a li a b ica, a c a a ici a a ed d l e de ia e i a ia c ib i d a a
17
a e da R a. Vale e al a e ea c a e i e ede aciada, eja, c ai l e, a ed da l da
ia e i a ia e ci al e e ai . A ec e e e e a ia e i a ia a b c ib i a a a e
da e i cia eca i i ila . O c e e e de d la a e ac i aa de e i ad
ag i a e dela e da ia e i a ia e d a i a l a. E b a e a e a b c e
e dela e de a d a e a fa ece ia ej dica ia a c i da ia e i a ia, de e i ad e d
e e i e ai , ei da a li e da c a de d e e a de e ac li a, e e f a a a l ci a al c ia
(Fig a 1.19). P a el e e, c e dela e de ia e i a ia e a i a l a j i alad , b e a­ e
a e ig ifica i da R a a i f de l ali a. N b a e, e­ e e, e d e bai a de e ac li a,
h f a ficie e a a e f a ida el e dela e . I de ad a Fig a 1.19, a al
a d e i iciai de e ac li a i d e e e a e da e i cia, e de a e ibilidade ed ida e a.
P lad , c i ce e da d e de e ac li a e, c eg i e a e da f a c i a, b e a­ e
19
ele a da R a.

1.19

e al

P e o an m al no mecani mo de dila a o e comp e o de ia

e pi a ia
C e ia e e e ci ad , fa e c c e a d la d calib e da ia e i a ia: SNA, b cia
h ai e l e l a. U a fa e d la a R a i fl e e e a ia e i a ia
c d a . A a ia e de fl ca al e a e de e a a da a ede da ia e i a ia (P ) ca a d
a dila a c la . A dila a da ia e i a ia ge al e e c e d a e a i i a f da. Na Fig a
1.20 A e C, e e e a i ad a cai a cica e l e , e d e e e e lificad c c l i c le
( ai el ei )e de e i a e da P [ e e de ia e i a ia (P a) e le al (P l)] ( ai el i fe i ). Pa i d
de ae ia f da, abai da CRF, eg ida de i i a ig aa e al e la alca a d al de 15
c H2O e e e l e l a a a ela CRF, de e afi a e a PTP eja e i ale e a +5
c H2O. eci e al a ea e le al ece ia a a ge a e al e la i ila a 15 c H2O de 20
c H2O. Pe ceba e e a (Fig a 1.20 A), a i c g fic c e de e (Fig a 1.20 C) e a P a decai d
al l ( 15 c H2O) e di e a b ca (0 c H2O). Q a ai a di cia d al l , ai a P a e, a ,
ai aP , ad i i d a e a P l. C ide a d a li ha ecci ada, e eaP eja ig al a 12 c H2O,
a ia e i a ia ai e e 2 de di e e de a dila a , e d e a de e de e da a ia
c lac cia. A e e a de ca ilage , e e e ia e i a ia, e ace a c ide a el e e a a i da
 a 11a ge a . A i , a ia e i a ia i ai e de a e e c lac cia, e i i d a c la e
dec cia da difica e de e e e i ei .
A c e de ia e i a ia c e e c e d a e a e ia f ada. Na Fig a 1.20 B e D,
b e a ­ e e e e a i ad e e da, a i c g fic de e e de ia e i a ia e le al.
Pa i d de ai ia f da eg ida de e ia f ada, e e e l e l a a a a
el da CRF, a e e al e la e a l a ig ai a + 15 c H2O e + 5 c H2O, e ec i a e e. Vale
e al a e a P l ece ia a a d i a PA de +15 c H2O de +10 c H2O. A P a di i i d al l (+15
c H2O) b ca (0 c H2O). Q a ai di a e d al l , e a P a e, a , e aP . E
de e i ad ( e a a Fig a 1.20 D), e e l ,e ea e de ia e i a ia + 8 c H2O, a a a
dada e le al (+10 c H2O), a P 2 c H2O. E a e i ei da ia e ia ia e
c e di ica. A f a de a d e al e la e , e e i e a PTP, e ei cia a
c e da ia e i a ia .7 C d ,aR a ai d a e a e i a d e a i i a . Tal eca i de
c la di ic e ace bad e acie e c e fi e a, i h ed de e al e la e c c c ia e
ed de a b e a ia e i a ia . A i , h a c cia de e a a e ai e , c di i i de
de e a e e j a i a. P a , acie e c e fi e a ai edi a ca a
c e di ica e a ia e i a ia e ca acidade de e i cia a c la . I e e a e a
e e e acie e de a e e a ad e e i a i e facili a ia ce de e i a , c :e ia
le a, i a i h ed d al e de PA; e i a e al l e l ae e a e a i a de a i i a a
a a d e al e la e b e a ia e i a ia; e i a c l bi e eabe , c ia d a ificial e e
a e da e i cia, e de fa a el e e de l ca de ig al e a e a e b ica.
E b a ce de li i a d fl e i a i e licad ela P eja did ic , ele de ad i a ealidade.
U a e lica al e a i a ba eada efei Be lli. Q a d a a a de fl a e afega e b de
de e i ada ea de e a e a, a e ,e al e a ia c d a, e ada e e dic la e e
di e d fl (cha ada de e la e al) e d ea e e efe i a e e di eci a fl a e .E
a ala a , eg i d i c i de c e a de a a, a ai id g e e a l g d b ,
ai e a e e gia ci ica e e a e e gia e cial e ada ei de a d la e al. Ade ai , a
babilidade de c e efei Be lli a e a a d h di i i da e a al, ga d a a ede da
ia e i a ia, a , ed i d e l e . Pa a fl c a e, e a c i da ia e i a ia
a e a a el cidade d fl , e de e ace ba efei Be lli. C e e eca i , el, de e de d da
ca ac e ica el ica da ia e i a ia , c e c la c le . I ac ece d , efei Be lli
17
de a a ece e a ia e i a ia eabe a , jei a a e elha e ce .

Colap o da ia e pi a ia: a a a de o e pi a io fo ado o na- e

independen e do e fo o
Sabe­ e e a f a de a d a i a l a b e a ia e i a ia a e a edida e l e l a
ele a. E e a­ e, a , e l e l a ai a ci a ai e abilidade de ia e i a ia f e e
e d cia de c la . Na Fig a 1.21, de a­ e fl e f da a ia da e e i i a ( PR e
dife e e l e l a e . E A, l e l a e i da CPT; e B, e i a e il b i
el ic d i e a e i a i (CRF); e C, e i d VR. E da a i a e l ica , f a
eali ada i ida e e ficiai . Pe ceba e a i cli a da c a a e a c f e l e l a di i i.
Al di , e e, e 3, a a e e i a ia, h a f a de a al a ( e a) e ic de fl e i a i di i i,
e a a PR e i i a a e a. E e g fic ge e a c cia de li i a de fl e i a i . De fa , al
fe e c ec ai babilidade a fai a d l e e id al, e e eca i de a d a i a
b e a ia e i a ia e . P ei da c a i l ica de e ­fl , a i c l e­fl , e e
eca i e l ad . Pa a e a a e le al, l e l a e fl a e , ili a ­ e ca e e e f gic ,
e i e e e ac g af , e ec i a e e.
 1.20 A
B

C D

A ela de e ­fl e cada l e l a de ada a Fig a 1.22. Na c a A, i a da CPT,

eali ­ e e i a f ada, a a ea a c a BeC e ee a a b a ad de e i a ,
e . E b a b dife e e g a de e f e ia i , bili a a ­ e l e e elha e , a , a c a
i l ica . Pe ceba e, a c a A, fl e i a i alca a al e e de 8 / eg d , a a
e, a c a C, fl de 2 / eg d . Al di , da c a A e e c eai e d fl e i ale a
0,8 , e e e e a 20% da CV (CV e i ale a 4 e a a b a). L g , c cl i­ e e h a ela d ef
e ia i c fl e ia i e a de e i ada fai a d l e l a (a 20% da ca acidade i al). O
fl de e de e d e f e a fai a de l e l a . A a i de 20% da CV, e ceba e da a c a (A,
B e C) c a ilha a e a a a de decai e d fl e di e a l e e id al. Al di , e
eali a d ai e f e ia i , ei da ele a da e a l a, h ele a d fl ,
i dica d e, e e e , ele i de e de e d e f .I e de e a c e di ica de ia e i a ia.23
Q a e f ef e i a i , ai ec ce fl e e fil i de e de e d e f e i a i . Vale
e al a e e l e l a al c e a a e i a f ada f ai e 75% da CV, fe e de
i de e d cia d fl e i i .I i dica i da i fl cia de a ida el e al e la e be
c a e da ia e i a ia e al l e l ae.

1.21 A.
B. C.
e al

T abalho e pi a io
Condi e e ica
A edida de e a a da a ede cica de e b ida a a a alia a ca acidade d c l i ia i
e eali a abalh e i a i . De e d , abalh e i a i e e e a d e e e e a e ec i a
a ia d l e l a. E ea , i e a e ia i de e e dad a a i a e ica c
di ica. Na i ei a i a , c i e a ela ad e ela a li e da c a VP, h de alha e da iedade
el ica a i a d c e e d i e a e ia i . A i , a e e a l a e (PL = PA P l),
a cica (PW = P l PB) e a e i a ia (PRS = PA PB) , e ge al, de ada c a l e
24
l a diag a a de Rah (Fig a 1.1). E i di d c eai e ei ad , a ca ac e ica da c a VP
elaci ada c l b ida ela PL d a e ae ia le a (V < 0,3 / ) i e ida da CPT e
di e a VR. Ca e a a b a eja de dif cil eali a , a PL de e e i ada ei de cl e i e i e e
da ia e i a ia (2 a 4 ) a l g da e i a le a. J a a a a ede cica e i e a e i a i , ili a ­ e a Pe
e Pa , e ec i a e e. A ali a d e e a c a d i e a e i a i (Fig a 1.23), e e a di cia da c a
e ela a ei e c e de a abalh el ic , a i d d VR ( ea A ci a­cla ) a i c d l e
24
l a e de 67% da ca acidade i al ( ea B ci a­e c ). O acie e c hi e i fla di ica da
 ia e i a ia de a e e a c a de abalh el ic a i e elha e ea B. E e a e d abalh de
alca a al e 5 e e ai e e al.

1.22 e

Condi e din mica

J e i a di ica, al d abalh el ic , c a­ e abalh e i i (Fig a 1.24). Pa a al, lida a
24
i e ea d diag a a de Ca bell. Ne e diag a a, ge ada d a c a : a i ei a dec e da i fla
a i a, i ila ela b e ada diag a a de Rha ; a a e e e a a i fla a i a. Ne a, h c ela da
e le al ega i a e l e l a c e ce e, e e abalh eali ad el c l i ia i
d c la i da e le al e l e. A a da d a ea c e de a abalh e i a i al
(el ic e e i i ) e cada cicl . A d a c a e c a de ela a e , al a e e de ec
el ic d l e a ede cica e elha e e al i a 5 c H2O. Al da edida de abalh
e ia i , diag a a de Ca bell de f ece al e de e e e i a ia i a, i a e a
e i a i a de fadiga e i a ia. E b a eja e e de g a de i e e e fi i l gic e ba a e ili ad a e i a,
aa e e ili ad a ica cl ica, i el e e c a de a dif cil eali a . A de a age de al d
e ba a a dific ldade de ela a e d i e a e i a i , i ci al e e e i di d ei ad . Me
a i , f cil c ee de e ca , c a a e d abalh e i i , a ea c e de e a e e abalh
a e a (hach ada ci a cla ), i ai f a c la , eja, ai e i i a ia, e ece ia a a
bili a de e i ad l e.

1.23

1.24

Sob en ila o mec nica

O a f a de c a abalh e ia i i ia i ela a ifica da ea d e e ,
cha ada de PTP. Pa i d de de i a da a c la , a de a da e e g ica de c l (e i a i a de
e el de a i a ) de e i ada ela a e de e l ida a l g d e ( ela e ­e ), a i
c ela a a a de abalh ec ic . De e d , d e e a i eg a da e i i a ia a
l g d e , e d e e a e i e al de 1 i , a , c H2O i . U a a ei a c de
e e a e a a i el c a ali a el e d de a age de cicl e ia i (TTOT). S b
c di e de e ila c a e, a e i cia c la e i a ia, fl a g e ea difica e a a a de
c de ig i d i e a e i a i c ela ig ifica i a c d e e .27 Ade ai , e e
a e de e e i a abalh e i a i ec ic ( P V) a d c elaci ad c c
de ig i d c l e i a i .28 E e a , a a al e a , ece ia a i e d ca e e e f gic ,
e a a e e eali ad , haja i a a i a de a idade de a a e i e i .U af a de e i a a e
ge ada el c l e ia i a a ela c ica de i e ida e dad e d cicl
29
e i a i . E a c ica e ba eia i c i de e il b i d i e a e i a i a a cia de fl a e .N
b a e, e a cl e d ida, ela i a ea. L g , al da PA ( cl ) e da cl
de e e e a lad , aj e d de i ad da ai li ea da P a (Fig a 1.25, li ha c a) a
e da i e (li ha e ical acejada). A i , a e d ida el c l d acie e e
da cl (P c, cl ) de e calc lada b ai d ­ e a PA de cl da e de la d ec lhi e
30
el ic d i e a e i a i (Pel, ). De e de e al (P c, cl ) e i eg a d el e de cl ,
b ­ e a PTP ( cl ).

1.25

e al

1.26

e al

A Fig a 1.26 de a a c ela de a a i el c a adici al PTP ( = 0,96, < 0,001). L g , el e

ae i ai ad e f e i a i d acie e e VM c e cial e a a cia d ca e e e f gic .

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 Introdução
A f n o mai conhecida e impo an e da en ila o p lmona a de fo nece o ig nio pa a o ang e eno o e dele
emo e o e ce o de g ca b nico (CO2), a e iali ando­o. No ecido pe if ico , oco em p oce o in e o : o
ang e capila ecebe o CO2 p o enien e do ecido e a ele cede pa e do o ig nio (O2) e an po a.

Ventilação alveolar
Denomina­ e en ila o al eola a po o da en ila o global e, a cada min o, alcan a a ona e pi a ia. A
di ib i o da en ila o ao longo do p lm o de ig al. E do em indi d o na po i o e e a demon a am e a
en ila o maio na ba e e no pice (Fig a 2.1). E a de ig aldade na di ib i o da en ila o e de e
p incipalmen e pela a o da g a idade.1
A g a idade ca a de ig aldade no alo e de p e o in aple al ao longo do p lm o aca e ando dife en a
egionai no ol me, na en ila o e na complac ncia. A p e o in aple al no pice de ap o imadamen e 10
cmH2O, en an o na ba e ce ca de 2,5 cmH2O, endo e a de ig aldade mai e iden e no indi d o em po i o
o o ica o en ado, dada a di ncia en e o pice e a ba e, ando compa ada ele indi d o em dec bi o la e al.2
O p lm o epo a ob e a ba e e i o fa com e a p e o na ba e eja maio , endo meno nega i a, do e no
pice. A im, o g adien e de p e o an p lmona no pice maio e, con e en emen e, o al olo apicai
ap e en am maio ol me e meno complac ncia e compa ado com o al olo ba ai .
 2.1 Distribui o da ventila o pulmonar nas diferentes regi es do pulm o em um indiv duo na posi o ereta.
Nota­se que a ventila o maior no ápice do que na base pulmonar.

En e an o, d an e ma in pi a o ba al, o al olo apicai ap e en am meno a ia o de ol me ando

compa ado ao al olo ba ai , e pa i am de m ol me al eola meno . No a­ e e, ape a de a ba e p lmona e
meno e pandida do e o pice, ela mai bem en ilada. A egi o e ap e en a melho en ila o denominada
egi o dependen e, o eja, em m indi d o en ado, e a egi o e ep e en ada pela ba e. Se o indi d o e i e em
dec bi o la e al, o p lm o e e i e na pa e infe io e a egi o dependen e e o e e i e na pa e pe io e a
egi o n o dependen e.

Distribuição da perfusão
No p lm o, e i em doi ipo de ci c la o: b n ica e p lmona . A ci c la o b n ica em a f n o de n i a
e a p lmona e ap e en ando e i ncia ele ada e ed ida pe f o e p e o i mica. A ci c la o p lmona
em como p incipal f n o a a e iali a o do ang e po meio de oca ga o a na egi o al olo­capila , al m de
banha d c o e al olo , e ap e en a fl o ig al ao d bi o ca d aco, bai a e i ncia e n el p e ico.
A pa ede do a o p lmona e o delgada e po em g ande complac ncia. Sendo a im, o a o p lmona e
of em g ande infl ncia da a ia e da p e o al eola (PA) p od ida pelo mo imen o e pi a io , bem como
da p e o hid o ica, n o endo nifo me em odo o p lm o.3
E do em indi d o na po i o e e a demon a am e a pe f o maio na ba e do e no pice (Fig a 2.2).
I o e de e dife en a da p e o hid o ica den o do a o ang neo . Con ide e e a di ncia en e o pice
e a ba e p lmona de 30 cm e e o i ema a e ial p lmona eja ma col na de ang e con n a. A dife en a de
p e o hid o ica en e pice e ba e e de 30 cmH2O o 23 mmHg. Con ide ando e o i ema a e ial p lmona
de bai a p e o, e a dife en a de p e o (30 cmH2O) de e minan e na de ig aldade egionai da pe f o
p lmona .
 2.2 Distribui o da perfus o pulmonar nas diferentes regi es do pulm o em um indiv duo na posi o ereta. Nota­
se que a perfus o maior no ápice do que na base pulmonar.

De a manei a, pa a e plica melho a he e ogeneidade da pe f o p lmona , o p lm o e dida icamen e di idido

em ona (Fig a 2.3).
A ona 1 ep e en a o pice p lmona , onde a p e o a e ial p lmona (Pa) n o con eg e ence a p e o
hid o ica e meno e a PA, e e ap o ima da p e o a mo f ica p omo endo o colap o do capila e
p lmona e . E a ona n o e i e em indi d o no mal, i o e a p e o a e ial ficien e pa a le a o ang e a o
pice p lmona , ma pode oco e d an e a en ila o mec nica (VM) com p e o po i i a, ando a PA al a, o em
i a e pa ol gica , como hemo agia g a e.
 2.3 Zonas da perfus o pulmonar: modelo de West. Esse modelo explica as diferen as regionais da perfus o
pulmonar. Na zona 1, a press o alveolar (PA) maior que a press o arterial pulmonar (Pa) e do que a press o venosa
(Pv), causando colapso dos capilares. Na zona 2, a Pa maior que a PA e que a PV, reduzindo o fluxo sangu neo. Na
zona 3, a Pa maior que a PV e que a PA, causando recrutamento dos capilares.

A ona 2 ep e en ada pelo e o m dio do p lm o. Ne a egi o, a p e o a e ial maio e a PA e, po a

e, maio e a p e o eno a (PV). A im, a po o eno a do capila p lmona encon a­ e p a icamen e fechada.
O fl o ang neo de e minado pela dife en a en e a p e o a e ial e a PA. Ao longo de a ona, h ec amen o do
ao ang neo em i de do a men o da p e o a e ial em di e o ba e.
A ba e p lmona ep e en a a ona 3, onde a p e o a e ial maio e a PV. E a e cede a PA, po an o, ne a
ona, o fl o ang neo ge ado pela dife en a de p e o en e a a ia e a eia. Ob e a­ e a p e en a de di en o
do capila e p lmona e .4
A im como oco e com a en ila o, a pe f o amb m e al e a de aco do com o dec bi o, endo maio na egi o
dependen e.

Distribuição da relação ventilação/perfusão

De aco do com o e foi di c ido an e , an o a pe f o an o a en ila o o maio e na ba e p lmona . Na Fig a
2.4, ob e a­ e maio inclina o da e a e ep e en a a pe f o, o eja, a pe f o a ia mai do e a en ila o. A
ela o en ila o/pe f o (V/Q) ig al a 1 no n el da e cei a co ela, onde en ila o e pe f o o ig ai . De e
pon o em di e o ba e, e a ela o meno do e 1, j e a pe f o maio do e a en ila o. Do pon o de
in e e o da e a em di e o ao pice, a en ila o pe a a pe f o, fa endo a ela o e maio do e 1.
Em n e e, ape a da en ila o e da pe f o e maio na ba e, a ela o V/Q maio no pice.
A an idade de O2 a ida pela en ila o e a an idade e emo ida pelo ang e capila p od o e il b io. Po
con eg in e, no pice do p lm o, a p e o pa cial de o ig nio no ang e a e ial (PaO2) maio e na ba e, j e, no
pice, a en ila o pe io pe f o.
Na Fig a 2.5, ob e am­ e i a e dife en e . A i a o A ep e en a o efei o shunt, e deco e de
ob o da en ila o a ociada pe f o man ida. Logo, a ela o V/Q ig al a e o. I o oco e ando h ma
ob o da ia e pi a ia po ec e o, po e emplo. Na i a o da Fig a 2.5 B, h a ela o V/Q ideal (V/Q = 1),
em e en ila o e pe f o e o em e il b io. Na i a o da Fig a 2.5 C, a pe f o e ed ida e a en ila o
e no mal, ep e en ando o efei o e pa o mo o al eola . E a i a o pode acon ece em ca o de embolia p lmona .

2.4 Rela o ventila o/perfus o (V/Q). Observa­se que a ventila o e a perfus o decrescem da base para o ápice
pulmonar, por m a perfus o varia mais que a ventila o ao longo do pulm o. Sendo assim, no ápice, a rela o V/Q
maior do que 1 e, na base, inferior a 1.

2.5 Altera es da rela o ventila o/perfus o (V/Q). A. Situa o em que a ventila o está obstru da, levando a
rela o V/Q a valores pr ximos a zero. B. Situa o normal, em que a ventila o e a perfus o s o equivalentes, tornando
a rela o V/Q igual a 1. C. Obstru o do fluxo sangu neo causando uma rela o V/Q que tende ao infinito.
 Difusão e transporte dos gases
Princípio da difusão dos gases
A p incipal f n o do i ema e pi a io cond i e a eg a a en ega de O2 c l la , dela cap a o e d o de
e p oce o me ab lico , o CO2, e de ca ­lo pa a o ambien e. E e mecani mo o alcan ado po meio da
en ila o p lmona e da dif o do ga e en e doi compa imen o b ico de e i ema: al olo e capila e
p lmona e , a a da chamada ba ei a al olo­capila (Fig a 2.6).
A dif o de e ga e oco e de fo ma pa i a, em e haja al e ga o ene g ico, pela p e en a de ma ie
de fa o e p ee i en e de e minado pela p imei a Lei de Fick, em e:

G S = elocidade de an fe ncia do g a a da ba ei a al olo­capila ; A = ea di pon el pa a a oca; D =

con an e de dif o do g ; E = e pe a da ba ei a a e an po a; (P1­P2) = dife en a de p e o pa cial do g
a a da ba ei a a e an po a.

2.6 Barreira alv olo­capilar. A Lei de Fick rege a difus o de gases atrav s da barreira alv olo­capilar, que
apresenta uma composi o exata para favorecer a troca gasosa adequada: extensa área de superf cie dispon vel para a
troca (A), espessura m nima (E), diferen a de press o parcial de oxig nio e gás carb nico entre o gás alveolar e o
sangue capilar (P 1­P 2) e constante de difus o (D) elevada no sangue capilar para oxig nio (O2) e gás carb nico (CO2).

2.1 Press o parcial dos gases no sistema respirat rio (mmHg).

Pe A bie e T a eia A Sa g e a e ia Sa g e e

PO2 15 ,1 14 ,2 100 5 3

PCO2 0,3 0,3 40 40 46

PH2O 0 4 4 4 4

PN2 600,6 563,5 53 53 53

PTOTAL 60 60 60 55 05
PO2 = press o de oxig nio; PCO2 = press o de gás carb nico; PH2O = press o do vapor de água; PN2 = press o de nitrog nio

Con ide ando e a e a o ma em ica, imple comp eende e a ba ei a al olo­capila foi con i da
e a amen e pa a e a pa agem de O2 e CO2 oco a li emen e, i o e:

A e pe a en e a ba ei a con i da po fac an e, epi lio al eola , memb ana ba al al eola , in e cio

al eola , memb ana ba al endo elial, endo lio capila , pla ma, memb ana e i oci ia e in e cio e i oci io
e i ale ap o imadamen e a 0,5 mcm
A ea de pa n ima di pon el pa a a oca ga o a comp eende ce ca de 75 a 100 m2
O coeficien e de ol bilidade an o de O2 an o de CO2 o ele ado , con ide ando­ e a f m la da con an e de
dif o:

Po meio de e p inc pio, comp eende­ e e, ape a do pe o molec la (PM) do CO2 e ligei amen e maio , ele
20 e e mai dif el e o O2, p od indo maio con an e de dif o
Em ma mi a ga o a, cada elemen o con i in e e e ce ma p e o p opo cional ao e n me o de mol c la ,
po cen agem o f a o decimal na mi a (pressão parcial). Pa a e oco a oca ga o a, nece ia a e i ncia
de ma dife en a de PO2 e CO2 a a da ba ei a al olo­capila . E a dife en a a eg ada pelo e il b io en e
en ila o al eola e pe f o p lmona ade ada , ga an indo a conhecida compo i o do g al eola ao n el do
ma (Tabela 2.1).

Em i de de a ele ada con an e de dif o ecid al, o CO2 e e m g adien e p e ico m i o meno en e o
al olo e o capila ang neo pa a e dif ndi , ce ca de 6 mmHg, en an o o O2 nece i a de ma dife en a de p e o
a e 10 e e maio , em o no de 60 mmHg.
Em pacien e en ilado mecanicamen e, h ed o na ea de oca. O dec bi o do al, a pa ali a o m c la e a
ane e ia, f e en emen e ado ado em g ande pa e do pacien e acoplado p e e en ila ia, ind inibi o do
n da m c la a in pi a ia e ed o da p e o an p lmona , em a o do fa o ecimen o do ecolhimen o
el ico da cai a o cica pa a fo a e ele a o do diaf agma pa a ma po a mai c anial, de e minando o a men o da
ea de colap o al eola e a elec a ia po comp e o. Ne e con e o, a aplica o de p e o po i i a, o p e o
po i i a ao final da e pi a o positive end­expiratory pressure (PEEP), pode a eg a a e abilidade da e a
p lmona e , p e eni o colap o c clico do al olo e/o p omo e o ec amen o de ea p e iamen e colap ada ,5,6
ga an indo o a men o da pe f cie di pon el pa a oca ga o a.

Transporte de gases no sangue

Se oda a condi e da dif o fo em a i fei a , o O2 e o CO2 alcan am a co en e ang nea, de onde p eci am e
an po ado a a c l la ­al o.

O ig nio
O O2 pode e ca eado pelo ang e ob a fo ma di ol ida o acoplado hemoglobina, ob a fo ma de m conj n o
e e el.
O2 dissolvido
Ao a ingi o ang e capila , ma pe ena pa e do O2 dif ndido capa de pe manece no pla ma o no in e cio da
hem cia e, a im, e an po ado a o ecido pe if ico como ol o imple . O concei o de p e o pa cial e
aplica amb m ao ga e di ol ido em m l ido. Sendo a im, pa a de e mina a an idade eal de O2 di ol ido no
ang e, aplica­ e a Lei de Hen , e de e mina e o con e do de g di ol ido em m l ido pa a ce a empe a a
e i ale ao p od o da p e o pa cial do g no l ido pelo coeficien e de ol bilidade de e g no efe ido l ido .
Se fo con ide ada a empe a a do co po de 37 C, a PaO2 no mal de 100 mmHg e o fa o de ol bilidade de O2 no
ang e em o no de 0,003, em­ e:

O2 dissolvido no sangue = 100 0,003

Sendo a im, pa a i a o fi iol gica de PO2 de 100 mmHg, encon a­ e 0,3 ol% de O2 di ol ido no ang e
(0,003 m de O2/100 m de ang e, a cada mmHg de PO2). Logo, po el concl i ea an idade di ol ida i
a ia de aco do com a an idade de O2 na mi a ga o a e inalada e, con e en emen e, com a PO2 p od ida
(Fig a 2.7). Q ando m indi d o e pi a 100% de O2, em e a PaO2 l apa a 600 mmHg, o con e do di ol ido
pode alcan a a 2 ol%. Seg ndo a Lei de Hen , em i a e de a men o da p e o a mo f ica, como no o de
c ma a hipe b ica , o con e do di ol ido de O2 pode chega a 6 ol%. Con do, o o ig nio em ele ada
concen a e pode e p ej dicial ida,7 de endo e , po an o, admini ado de aco do com a nece idade de cada
indi d o, ob igil ncia m dica.

2.7 Curva de dissocia o de oxig nio (O2). A linha cont nua demonstra a curva de dissocia o da hemoglobina
com o O2, enquanto a reta tracejada representa o conte do de O2 dissolvido no plasma sangu neo, para um pH de 7,4,
press o parcial de gás carb nico PaCO2 de 40 mmHg e temperatura de 37 C. O conte do total de O2 transportado no
sangue pode ser observado pela curva pontilhada do gráfico. Durante a respira o com 100% de O2, a press o parcial de
oxig nio no sangue arterial excede 600 mmHg e o conte do de O2 dissolvido alcan a o conte do de 2 m /100 m de
sangue. HbO2 = oxi­hemoglobina; PO2 = press o de oxig nio.

Oxi-hemoglobina
Na p ica, a maio ia do O2 an po ada den o da hem cia, po meio de ma liga o mica de e g com a
hemoglobina (Hb), em m comple o denominado o i­hemoglobina (HbO2). E a p o e na conj gada compo a po
 a o cadeia polipep dica , cada ma a ociada a m comple o fo mado po ma mol c la de p o opo fi ina e m on
fe o no e ado fe o o, denominado heme. A Hb emp e con i da po d a cadeia polipep dica de m ipo e d a
de o o, den e o po ei b ipo : alfa, be a, del a, p ilon, gama o e a. En e o ad l o , o ipo de Hb mai
ab ndan e a HbA, con i da po d a cadeia alfa e 2 be a, en an o no fe o , encon a­ e a hemoglobina fe al
(HbF), con i da po d a cadeia alfa e d a gama. A e ncia do amino cido de e minan e de cada ipo de cadeia
imp e cind el pa a de igna a p op iedade de cada Hb, haja i a a HbF e ap e en a ma afinidade m i o maio
e a HbA, p e en e no ad l o, de modo a p io i a a cap a o de al e mol c la de O2 pa a a eg a a man en o
da f n e cel la e do fe o. En e an o, ao on fe o do comple o heme e a mol c la de O2 e liga, a im como o
mon ido de ca bono (CO), e ap e en a ma afinidade m i o maio pela Hb e O2. Po an o, o CO aca e a liga o
mai e el e, em i a o em e ga e emi ido pelo mo o de m e c lo den o de ma ga agem fechada o
inalado , pode oco e in o ica o po CO. Po di p a em o me mo io de liga o, ando ligado ao heme, o CO
impede a a ocia o en e o O2 e a Hb, podendo le a mo e. O e ado ed ido do on fe o amb m m fa o c cial
pa a ga an i a fo ma o da HbO2. O e ado fe o o p opo cionado pela p e en a da en ima me emoglobina ed a e
den o da hem cia, po m, em alg ma ci c n ncia , como a a ncia cong ni a de a en ima o po ea e a
medicamen o o idan e , o on fe o pe manece em e e ado f ico e a liga o ao O2 n o e abelecida.
A an idade de Hb no ang e e p e a em g/m , de modo e, em m ad l o a d el, h ce ca de 15 g de Hb
pa a cada 1 d de ang e. Se cada g ama de Hb pode ca ea a 1,39 m de O2, o p od o da a a de Hb no ang e pela
8
an idade m ima de O2 po ela an po ado de e mina a capacidade de transporte de O2 no sangue, po e emplo:

1,39 m /g 15 g/d = 20,1 m /d

A saturação da hemoglobina ep e en a a p opo o da hemoglobina ci c lan e e e encon a a ociada ao O2,

endo calc lada pela a o en e o con e do de HbO2 e de Hb o al. E a a i el amplamen e ili ada bei a do lei o
como ma medida de o igena o ang nea. En e an o, a an idade o al de O2 p e en e no ang e ep e en ada pelo
conte do de O2, o eja, o oma io do con e do de O2 di ol ido com a ele an po ado pela Hb.
A im como o O2 di ol ido, a HbO2 amb m a ia de aco do com a PaO2, po m n o linea men e (Fig a 2.7). O
g fico da PO2 con a a HbO2, amb m chamado de curva de dissociação da hemoglobina, e ibe doi a pec o
impo an e da a fo ma igmoidal: (1) m acha amen o na pa e pe io da c a, na fai a fi iol gica de PaO2 (80 a
100 mmHg), e elando e me mo ma eda do di ido de en of e (SO2) a 80% n o implica al e a e ele an e na
PaO2, da me ma fo ma a men o na PO2 em deco ncia do inc emen o de O2 no a in pi ado ( en ila o com 100% de
O2) em i a e fi iol gica o in ignifican e ; e (2) inclina o acen ada da c aa alo e de PO2 em o no de 60
mmHg, demon ando e, ne a fai a, pe ena a ia e da PO2 de e minam impo an e al e a e da SaO2, fa o
e fa o ece a libe a o do O2 pa a o ecido pe if ico , em e a fai a de PO2, no malmen e bai a, po ibili a a
ed o da afinidade da Hb pelo O2.

Fatores que in uenciam a ligação hemoglobina-oxigênio

Di e o fa o e podem infl encia a liga o da HbO2 e, a im, de loca a c a de di ocia o da Hb pa a a e e da o
pa a a di ei a, a men ando o ed indo a a afinidade pelo O2, e pec i amen e. Po e e mo i o, alg n fa o e de em
e m i o bem moni o ado bei a do lei o:

pH ang neo: a a ia e do pH ang neo ind em m dan a na confo ma o da mol c la de Hb, dific l ando a
liga o do O2 ao comple o heme. Q ando o pH ang neo a men a (ambien e alcalino), oco e maio cap a o de O2
(de locamen o da c a de di ocia o pa a a e e da, a a a o da Hb pa a ma dada PO2 a men a a men o da
afinidade). E e o ca o do ang e e e o na ao p lm e a a da a ia p lmona pa a of e a hema o e. Po
o o lado, ando o pH ang neo ap e en a­ e ed ido (ambien e cido), maio libe a o de O2 ob e ada
(de locamen o da c a de di ocia o pa a a di ei a, a a a o da Hb pa a ma dada PO2 dimin i ed o da
 afinidade). E e o ca o do ecido pe if ico , ando a in en a cap a o de CO2 ind ma eda do pH
ang neo, facili ando a libe a o de O2 pela Hb. E e efei o do pH ob e a afinidade da Hb pelo O2, denominado
efeito Bohr, e emamen e impo an e pa a a eg a a o igena o ecid al9,10
Tempe a a: a dife en a egionai da empe a a co po al amb m afe am a afinidade da Hb com o O2 com o
obje i o de a ende demanda me ab lica ecid ai . Ne e en ido, em ecido e ap e en am ele ada
empe a a, como o m c lo e el ico d an e ma a i idade f ica e ap e en am ele ado ga o ene g ico, h
o de locamen o da c a de di ocia o da Hb pa a a di ei a, com ed o da a afinidade pelo O2 e p on a libe a o
de e g pa a o ecido . Do me mo modo, em i a e de eda na empe a a co po al, em e h a
de acele a o do me aboli mo cel la , a c a de di ocia o de locada pa a a e e da, aca e ando a men o da
afinidade da Hb pelo O2, e ingindo a a libe a o pa a o ecido
2,3­difo foglice a o (2,3­DPG): e e fo fa o o g nico, p od o in e medi io da glic li e anae bica, ia ene g ica da
hem cia, e ba an e p e en e no in e io do e i ci o, no al fo mam liga e mica f aca , e abili ando o
e ado de o igenado da Hb, o e ed a afinidade pelo O2. Alg ma i a e pa ol gica , como anemia, alcalo e
e hipo emia c nica, aca e am o a men o in acel la da concen a o de 2,3­DPG e fa o ecem a libe a o do O2
pa a o ecido .

Ae i ncia de e fa o e de e ema impo ncia pa a o f ncionamen o do mecani mo de di ponibili a o do O2

pela Hb pa a o ecido , haja i a a ele ada afinidade en e e e doi fa o e . Ele a am modificando a e a da
Hb, dific l ando a liga o do O2 ao comple o heme.

Di ido de ca bono
O CO2, ad indo do me aboli mo cel la , ca eado pelo ang e a o capila e p lmona e , de onde i e dif ndi pa a
o al olo p lmona e e, finalmen e, pa a o a ambien e. E e an po e pode e eali ado po di e o mecani mo :
di ol ido no pla ma, on bica bona o, compo o ca bam nico , on ca bona o e cido ca b nico (Fig a 2.8).
O ipo de an po e p imei amen e ci ado o o mai encon ado , ma e e o e gio de on
ca bona o (HCO3 ) e cido ca b nico (H2CO3) o in e medi io fo ma o de compo o mai e ei e, po an o,
e o mai de acado a eg i .

CO2 Dissolvido
Em i de de a ele ada ol bilidade pla m ica (coeficien e ol bilidade de 0,063 ol% po mmHg de p e o pa cial
de CO2 PCO2), o CO2 ap e en a ma ep e en a i idade maio an o ao e con e do e an po ado di ol ido no
pla ma, ap o imadamen e 8%, em compa a o ao O2.

Íons bicarbonato
G ande pa e do CO2 cap ado pela Hb, ap o imadamen e 80%, eage no pla ma ang neo e no meio in acel la da
hem cia, com a mol c la de H2O (p oce o de hid li e), p od indo o H2CO3. No pla ma ang neo, e a ea o
oco e de fo ma len a e g ad al, po m, no in e io da hem cia, e a ea o ca ali ada po ma en ima denominada
anidrase carb nica. Con do, o H2CO3 m cido in el e apidamen e e di ocia em HCO3 e H+. No pla ma, on
H+ li e o amponado po p o e na pla m ica , en an o no in e io da hem cia, ai on o amponado po m
g po imida ol da Hb ed ida, o eja, de ca egada de O2. Po an o, a libe a o de O2 no ecido nece ia pa a a
homeo a e e pa a a cap a o ade ada do CO2 p o enien e do me aboli mo cel la , ob a fo ma de ca bo i­
hemoglobina. A hid li e con n a do CO2 (ca ali ada pela anid a e ca b nica) p omo e o ac m lo de HCO3 no in e io
da hem cia, pa e do al e dif nde pa a o pla ma ig alando a concen a e ao edo da memb ana e i oci ia.
En e an o, como al memb ana n o li emen e pe me el a c ion , a infil a o de nion Cl­ pa a o in e io da
hem cia p o eg e a fim de a eg a o e il b io ele ol ico den o e fo a da hem cia, fen meno e e denominado de
efeito Hamburguer (ou desvios de cloretos). Como con e ncia de e fen meno, mol c la de H2O amb m e
encaminham pa a o in e io da hem cia, ga an indo o e e il b io o m ico.

2.8 Transporte de gás carb nico (CO2) no sangue. O CO2 pode ser transportado das seguintes formas: dissolvido
no plasma sangu neo ou no l quido intracelular da hemoglobina; por compostos carbam nicos pela associa o a prote nas
plasmáticas; sob a forma de ons bicarbonato; e associado à hemoglobina, sob a forma de carbaminoemoglobina
(HbCO2).

Compostos carbamínicos
Co e pondendo ao an po e de ap o imadamen e 12% do CO2 o al, e e compo o e l am: no pla ma, da
in e a o mica en e o CO2 molec la e a e mina e amina li e ( NH2) da p o e na pla m ica ; e no in e io
da hem cia, da in e a o do CO2 com a Hb, fo mando a chamada carbamino­hemoglobina. A d a i a e e l am
+
na fo ma o de on H , o ai o amponado , no pla ma, po p o e na pla m ica , e na hem cia, pela Hb ed ida.
Semelhan e ao O2, a an idade de CO2 di ol ido linea men e dependen e da PCO2, en an o o compo o
ca bam nico e o on HCO3 ap e en am compo amen o di in o (Fig a 2.9).
Ao con io do O2, c ja c a de di ocia o ap e en e ma ligei a e ifica o em a pa e pe io , a do CO2
man m a inclina o con an e, inali ando e, i a e de e en o de CO2 (como em egi e de bai a ela o V/Q)
podem e con o nada com o a men o da en ila o p lmona . A im como o eo de CO2 afe a a c a de a a o do
O2, dada a infl ncia ob e o pH (efei o Boh ), a a a o da HbO2 infl encia di e amen e a afinidade da Hb pelo CO2
(efeito Haldane). De e fen meno, pode­ e dep eende e, p imo ao capila e i mico , no ai a a a o da
HbO2 bai a, a cap a o de CO2 pela Hb facili ada, en an o ao edo do capila e p lmona e , no ang e ec m­
a e iali ado (ele ada a a o da HbO2), o CO2 facilmen e libe ado pela Hb pa a e dif ndi pela ba ei a al olo­
capila (Fig a 2.10).

Anormalidades no transporte gasoso

Den e a po ei ca a de ano malidade na en ega de O2 c l la e da emo o de CO2 pa a o ambien e, podem­
e de aca a hipo emia e a en ila o inade ada.

2.9 Curva de dissocia o de gás carb nico (CO2). As linhas representam o comportamento da dissocia o do
CO2 no sangue, a uma temperatura de 37 C. Notam­se as principais formas de transporte de CO2 no sangue:
compostos carbam nicos, ons bicarbonato (HCO3 ) e dissolvido no plasma. PaCO2 = press o parcial de gás carb nico.
 2.10 Conte do de oxig nio (O2) e gás carb nico (CO2) no sangue em presen a de diferentes press o parcial de
oxig nio (PaO2) e press o parcial de gás carb nico (PaCO2). Observa­se que o incremento da PaO2 al m de valores
fisiol gicos pouco influencia o conte do de O2 no sangue. No caso do conte do de CO2, pode­se notar que o excesso de
CO2 mantido em uma regi o de baixa rela o ventila o­perfus o (V/Q), pode ser eliminado por um aumento de
demanda em uma regi o de alta rela o V/Q.

Hi o emia
Comp eende­ e po hipo emia al e i a o em e a di ponibilidade de O2 cai al m da nece idade cel la e ,
podendo e l a da eda da PaO2 o no con e do de Hb, a im como da ed ida a a o da Hb.
A eda da PaO2 pode e e l an e: da inala o de ma mi a com bai a concen a o de O2 ( e pi a o em
ele ada al i de , a a efei o); de i a e de hipo en ila o ( e pode e de o igem ne al di bio do cen o
e pi a io o ana mica cifoe colio e g a e); de di bio da dif o, po al e a o da ba ei a al olo­capila
(fo ma o de memb ana hialina, fib o e p lmona , edema in e icial), o e comp ome e a pa agem de O2 do al olo
pa a o capila ; de de e il b io na ela o en ila o­pe f o, e, em i a e pa ol gica , e l am em con e do de
O2 abai o do no mal; o de i a e em e o ang e eno o de iado pa a al olo n o en ilado (pob e em O2) e
mi a ao ang e a e ial ec m­o igenado ad indo de al olo eg la men e en ilado , e l ando em bai a
o igena o ang nea ao n el da eia p lmona , fen meno conhecido po shunt fisiol gico. Toda e a i a e
e l am da ed ida ofe a de O2 ao ecido , fen meno e pode e ca ac e i ado de fo ma gen ica como hipoxia
hip xica.
O o fa o nece io pa a a eg a alo e fi iol gico de PO2 a Hb no mal di pon el na co en e ang nea.
Q an idade in ficien e de Hb (defici ncia ab ol a) o ano malidade da Hb (defici ncia ela i a) podem e l a em
bai a cap a o de O2 e bai o con e do de O2 a e ial, a d an e a en ila o com po e de O2 a men ado. A ed o
da Hb ci c lan e pode e l a de i a e de hemo agia g a e o na fo ma o in ficien e de no o e i ci o . A
p e en a de a ian e ano mai con i e na p e en a de mol c la de Hb com fo ma i eg la e , como o ca o da HbS,
com fo ma o de foice, p e en e em po ado e de ma m a o gen ica no c omo omo 11, apelidada de anemia
falcifo me. Inicialmen e, a HbS pode o igena ­ e no malmen e, po m, ao di ib i e O2 ao ecido , ela ende a e
agl ina , di o cendo a fo ma o iginal e comp ome endo o an po e de O2. A oc pa o da mol c la Hb po
elemen o de al a afinidade, como o CO, amb m aca e am ed ido an po e de O2 pela Hb e, con e en emen e, a
bai a di ponibilidade c l la ecid ai . Toda a ci c n ncia de hipo ia deco en e de al e a e na Hb di pon el
o efe ida como hipoxia anêmica.
A ed o da di ponibili a o de O2 ao ecido pode deco e ainda de ca diopa ia e in fici ncia ci c la ia,
como o cho e e a i emia, ca ac e i ando a hipoxia de estase. Em a o do bai o d bi o ca d aco e do fl o ang neo
in ficien e o ano mal ge ado po ai condi e pa ol gica , oco e pe man ncia da hem cia den o do capila e
i mico po empo mai p olongado, a men o da cap a o do O2 pela c l la e, con e en emen e, meno apo e de
O2 ao ecido b e en e . De modo con io, em de e minada i a e , a cap a o de O2 encon a­ e en i elmen e
ed ida po ca a de ma incapacidade do ecido em me aboli a o O2, como no en enenamen o po ciane o, o al e
liga en ima ci oc omo o ida e mi ocond ial da cadeia an po ado a de el on , impedindo a concl o da
fo fo ila o o ida i a. E a i a o conhecida como hipoxia histot xica.

Ven ila o inade ada

A emo o in ficien e de CO2 e l a p incipalmen e de ma ed o da en ila o al eola . O a men o da p e o
pa cial do g ca b nico no ang e a e ial (PaCO2) e elacionado com a modifica e da en ila o pa a a m da
fai a de no malidade, deco en e: da ed o da en ila o min o (po di bio ne om c la e o do cen o
e pi a io, e pan ibilidade o cica ed ida, como na cifoe colio e g a e); do a men o da en ila o do e pa o mo o
(po con a de ma e pi a o pida e pe ficial, pelo a men o do e pa o mo o fi iol gico com egi e p lmona e de
ela o V/Q ig al a e o o pelo o de bo endo a eai m i o e en o ). Sendo a im, pa a compen a ele ado
alo e de PCO2, pode­ e p o eg i com o a men o da en ila o al eola , eja de modo a i o ( e pi a o e pon nea
em indi d o h gido) o pa i o (po meio do pa me o do en ilado mec nico, em indi d o en bado e ob VM
con olada). Em alg ma ci c n ncia e peciai , como no ca o de doen a p lmona ob i a c nica, em e a
de ig aldade do fl o ang neo (po de i o do lei o capila ) e da ela o V/Q (po de o gani a o do pa n ima
p lmona ) o g a e e c nica , a PaCO2 pode ap e en a ­ e ano malmen e ele ada e, m i a e e , compen ada
pelo in (po meio da e en o c nica de bica bona o pa a en a compen a a eda e age ada do pH). E e pacien e
p eci a iam man e ma en ila o al eola ligei amen e a men ada pa a en a compen a o a men o e ace bado da
PaCO2, e pode a e di e a complica e a longo p a o (a i mia ca d aca , in abilidade hemodin mica e edema
ce eb al). En e an o, e e e a men o demanda m ga o ene g ico m i o in en o, ele i o e adap a a m pad o
en ila io meno f e en e, com ma PaCO2 fi iologicamen e mai al a e m pH endo compen ado pelo abalho
enal. Ne e cen io, median e a nece idade de acoplamen o en ila o mec nica, e e pacien e de e e man ido com
ma f e ncia e pi a ia e a eg e, pelo meno , m pH acima de 7,20, ainda e ma ce a hipe capnia (PaCO2
en e 45 e 65 mmHg) eja man ida.

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■ Introdu ão
Na l ima d cada , a a i cia e ila ia c m ili a de e ila mec ica (VM) em id em egada c m
ce efe cia c e ce e em acie e bme id a e e ia ge al c m i fici cia e i a ia de di e a
1
e i l gia . O e e ila i mec ic ade ad e mi e melh a de al e a e c m hi e ila e hi emia,
c m melh a da ca ga a e da ela e a cial de ig i a e ial/f a i i ada de ig i
(PaO2/FiO2). Tamb m ibili a e abili a da a ede cica, imi a da ca acidade e id al f ci al (CRF),
dimi i da ea de a elec a ia el de e i i a, al m de dimi i d abalh m c la e d c m
de ig i (O2) i mic e mi c dic .
A e a d g a de de e l ime ec l gic d e i ame e d c hecime m dic elaci ad c m a VM,
e dimi am g e i ame e a c m lica e elaci ada c m e e cedime m dic , abe­ e e a VM de
ca a efei g ic ec d i e de em e c ide ad em a i dica e a l g de a ili a .
O efei lm a e elaci ad c m a VM e elaci am al e a e e ica em ia e i a ia
m ida ela a i cia e ila ia, c ce a de ig i ili ada e i a da ia e i a ia ma e iai
c m da de i ba a eal e a i ad e , de e . I de e de eme e da d e a de ba e, a VM de al e a
a hi l gia lm a e ca a ce i flama i , al de c ib i a a a m bim alidade elaci ada c m a
2,3
a l gia de ba e.

■ Altera es siol gicas pulmonares

A VM m e i e d ad e ic fi i l gic i a cic . D a e a e i a e ea mal, a
le a ca a a me de a e ega i a c mi i de d i m ime i i a i . Na VM, a i i a
eali ada el i fl de ga e a a d b e d a eal, ca i a d a me e ic i a cic d a e a
i ia (i e d ad e ic i a cic ).4
O a e a me d e a m .5 A c la e d a eal e ci c i e ila i e e e am e a
m d i ema. A ia e ila , i ci alme e a d ili ad g a de l me , ca dimi i d
e e e b edi e al e la , ca i a d a me d e a m fi i l gic c m e shunt
al e la . I feli me e, me m c m de a me fi i l gic d a e a e ila , h cha ce de le mec ica e
6
cel la .
O l me e a e e ili ada a VM dem ca a e e c e hem di mica , c m dimi i d e
e , a me da ­ca ga me m al e a e d bi ca d ac .
Na e ila c lada, ic de fl i i a i de e mi a a el cidade de e ada de a ela ia e i a ia .
P e em l , m ic mai , a a m de e mi ad l me c e e e f e cia e i a ia, ca i a m em de
7
i fl me e mai ic de e i a lm a .
A da de fl e i a i , e dem e aj ada em alg a a elh , dem i fl e cia amb m a fi i l gia
lm a . O da de acele ada , em ela ad ada a e e am dimi i d e a m e me ic
e ic a d a ciada a m mai em i i a i . O da acele ada i idai a e e am a a
4,8
im cia, e d c ili ada .
A ela e ei ia ee ia (I:E), fi i l gicame e, ad l , a e e ada c m 1:2. Em i a e de
VM, e a ela de e al e ada. P e em l , em ma ela 1:1, h a me d em i i a i , fa ece d a
ige a , c d , c m em e i a i e a dimi d , al e haja em ficie e a a e d a
i flad d a e a i i a aia d a e a e i a . De a ma ei a, de c e a i i ame de a g ada i
7
lm , ge a d a ­PEEP (positive end­e pirator pressure). E e fe me de c e amb m em ca de
ili a de ele ada f e cia e i a ia , c m mai e e 20 i c e mi (i m). C d , acie e
c md e a ia , em e ila e a me m c ia a dem eci a de a me da f e cia e i a ia
d a e a VM.9
A c ce a fa de ig i (FiO2) ili ada d a e a VM de e e a ela ficie e a a ma e a
a a acima de 90%, bem c m a me ga m ic ade ad . Pacie e c m lm e a d ei
c m me e ficam bem c m ma FiO2 < 50%, ma e e a ambie e i 21% de ig i .
Al e a e lm a e c em c m de PEEP. C m be ef ci , h ma melh a d ec ame al e la ,
dimi i de a elec a ia , melh a da CRF, dimi i d abalh e i a i e de a elec a ma . O fa ecime
e ic al e la di e be fic a a a dimi i de e a a ame l id i a­al e la (edema lm a ,
a da memb a a al l ­ca ila em i a e i flama ia de hi e ia), dimi i d g adie e e ic
l cal. E e a , a PEEP e elaci ada amb m c m al e a e hem di mica e i mica . H dimi i d
e e , c m c e e e e e ame a g e a ci c la e l c ica e c a ia a, de d le a a
a me d ei e ic de ai e i i e dimi i de d bi ca d ac . Oc e, ai da, a me d e a
10
m e dimi i d fl a g e b ic , ge a d shunt al e la , c m e licad e iame e. Al m di , a
PEEP m e dimi i d d bi i i , em a d a me d h m i a idi ic (ADH).11 O aj e da
PEEP a a al ideal de imi a a a age e mi imi a a de a age de a ma b a ili ada d a e a VM.

■ Lesão pulmonar
A al e a e lm a e da VM elaci am­ e a i c de le m ida ela ia e ila el de
al a c ce a e de ig i , d i d bi a ma, i ci alme e c m libe a de mediad e i flama i . P
lad , a ma mec ic elaci ad c m ba a ma, l a ma e a elec a ma amb m dem c d i a
bi a ma. Adici alme e, a c cia de a elec a ia de edi a i fec e le e ec d ia e ecificame e
elaci ada c m a e ila mec ica.
O ba a ma efe e­ e le ca i ada e ce e ic be al l . J l a ma defi e a le
b edi e al e la . O a elec a ma dec e d c la e i a i c clic al e ad eabe a i i a ia de
idade al e la e c m c e e e le lm a . P fim, bi a ma c e libe a de ci ci a , le c ci ,
i icia d ce i flama i , le a d a m ecid lm a mai f i el e ce el a le e (Fig a 3.1).12,13
F g a 3.1 Lesão pulmonar associada à ventilação mecânica. Adaptada de Gattinoni e Protti (2008) e Marini e Gattinoni
(2004). 12,14

Insu ci ncia respirat ria aguda

A VM de ca i a le em lm e e iame e mai (le lm a d ida ela e ila mec ica
15
VILI, ventilator induced lung injur ). Em lm e c m le ia, a e ila de ag a a da lm a j
16,17
i alad (le lm a a ciada a e ila mec ica VALI, ventilator aggravated lung injur ).
D a e cicl a ificiai , lm bme id a f a mec ica fi i l gica , e d efei
dele i b e ai ecid , ca i a d le e e di f e . E d em h ma e a imai ge em e a
def ma cel la cada ela e ila a ificial ci a libe a de ci ci a e imi ci ci a e ei
6,17­20
el e a a ame , ec ame eai a de le c ci , ca a d , a im, a VILI e a VALI.
O meca i m el al c em ai le e dad ela a i a de ca ai i ic , ia e acel la e e e a ma i ,
i eg i a e ci e ele , al m de m da a a j e i e cel la e , ca a d a d mec ica da le
e ila ia.21 A i ali a i acel la mei de meca i m de eg d me agei c m am lifica d i al e
22,23
ca ca a e im ica , bem c m a m d la ge ica, amb m e e l ida .
Hi l gicame e, a VILI e di i g e da d me d de c f e i a i ag d (SDRA) da le
lm a ag da (LPA), dem a d m ad i flama i , c m libe a de ci ci a fa de ec e m al
(TNF , tumor necrosis factor alpha), i e le ci a IL­1 , IL­6, fa i flama i de mac fag (MIF, macrophage
migration inhibitor factor) e e a i flama ia de mac fag 2 (MPI 2, macrophage inflammator protein
).18,24 26 S f mad ai da le c ie , ea e , fa de ag ega la e ia (PAF, platelet­activating factor),
bem c m c a eg lad e , c m IL­10. Oc e ai da a me da e meabilidade e d elial e e i elial,
18,27,28
e a a ame le c ci i , edema e i a da ca ga a. O de ei ele ad de e d a e a
e ila lm a de c d i f ma de memb a a hiali a, al m de hem agia e i fil a e f lica
al e la .29 mic c ia ele ica, i ei le e a e d eliai a e i eliai , c m m ime de
e m ci i 2 e da j da memb a a ba al c m a c l la e d eliai . Mai a diame e, de ha e a e l
de ai le e a a m edema al e la e life a de fib bla .23,30
Pacie e em le lm a ia, bme id a e de ic i ia i ele ada (30 a 45 cmH2O), dem
31
a e e a le lm a . Me m e e me e e 30 cmH2O dem e ej diciai em ca de acie e c m
32
d e a lm a ia. O a me e ic fa ece a eb a da ba ei a al l ­ca ila , dimi i d a eab
+
de l id e i ibi d a eai de Na , mei da dimi i da Na+/K+ ATPa e d e m ci i 2.33,34
A al a f e cia e i a ia e a ciada amb m a VILI/VALI, le a d a mic le e al e la e e e e de
35,36
e e i , di e e e a . Em acie e edi ic c m le lm a , a a alia em me a li e d de
e ila c m al a f e cia e bai l me c m e a gia e a e i a ia m dife e a ig ifica i a
37
a a a e ila c e ci al em e m de m alidade m bidade. O me m f i b e ad a me a li e
eali ada a a a e ila de al a f e cia cila ia, amb m em g edi ic .38
Va ia e d ei de e de e d a e a VM c lada a i ida dem dimi i ce
i flama i e ila i ­de e de e, bem c m melh a a ca ga a , em c m a a c m a e ila
m mica c e ci al.39,40 Tai e d eme em hi e e de e a di ib i da e lm a a e
mai im a ed ea e de e i ladame e. P lad , a me d em i i a i , c m
ili ad a i e da ela I:E, a cia­ e a a me de le al e la , i flama , edema e i a da c m lac cia
41,42
lm a .
A VM amb m e a ciada i a i a d fac a e. M da a ig ifica i a f am i a em acie e c m
le lm a ia e de g a de l me c e e .43 E e efei dec e da m da a a ea e a me da
a i idade de ea e al e la e . A im, h ma e d cia mai a c la al e la i fici cia de fac a e. H
ai da, ela me ma ca a, ma e a he e g ea da idade lm a e , c m a me d e e e mec ic ­
e ila i b al l e a me da e de fil a a c la , fa ece d ac m l de l id de d
32
al l e a ima (edema). C e cia mai g a e da VILI/VALI i cl em ag a ame de f la a ea ,
e m a , e fi ema bc e , e m media i , e m e ic di , e m e i i e e fi ema i e icial.44­47
V ia e a gia m id em egada a a a ame e e da i fici cia e i a ia ag da a ciada
VM. Ma b a de ec ame al e la m id ada a a abe a al e la em lm e c la ad b i c de
48
c la al e la c m i i de dimi i ea de a elec a ia, VILI/VALI, al m de melh a a hema e. C d ,
ai efei be fic melh a am e l ad de m alidade e d a d em de VM.16 Ai da, a me
em i da e i a cica d a e a ma b a de ec ame al e la dem le a i abilidade
49
hem di mica.
De e m d , e i em e id cia de e a ma b a de ec ame al e la , em acie e c m le ag da
lm a c m SDRA, dimi am a m alidade em de e e ila i , a e a de e em f e e eme e
15
ili ada .
O de a e ic i ala i a ece da e c a VILI/VALI.50,51 O efei de ­c dici ame de e
52,53
age e em id ili ad amb m c m bje i de e a g c m c a e i . Efei a i­
i flama i e e e c aa e e m e cel la d e fl a e i fl a a ecem e lica al e l ad a a
lm e demai g .
A e ila c m bai l me (7 m /kg), c m a ada a l me mai e (10 a 15 m /kg), dem dimi i
54
da m alidade 28 dia e a al a h i ala , e d c cl i a a a m alidade a l g a . Em acie e
c m SDRA/LPA, h mai e ibilidade di e al e la , em i de da le l cali ada, a elec a ia e edema.
A im, l me me e , c m 6 m /kg, e elaci ad c m melh g ic , a d c m a ad c m l me
55,56
c e e mai ele ad .
O de bai l me c e e d a e a VM (6 m /kg de e ideal) a e a a a, ma amb m e i a
VILI/VALI. Tal e a gia a e e ma dimi i de 22% da m alidade, a d c m a ada a de m l me
55
c e e de 12 m /kg e e ma e d a e de la abai de 30 cmH2O. O de bai l me c m c le da
e de la f i de mi ad de e a gia de e lm a .54 Um ece e e d dem dimi i de 3%
57
de m alidade a 2a d da e a gia e a.
 C m c la al e la c e fi al da e i a , de PEEP e e cial a a ma e l me lm a
d a eae ia e e i a a elec a ia . E e a , a d h c la al e la e a e f ecida ela PEEP
c eg e eab i al l , al e de e edi ib da a a al l mai , de d ca i a
16
b edi e e le lm a .
O de i a a me a l me lm a a fi al da e i a , dimi i a elec a ia , m e ma
ae a mai h m g ea e a me a a di ib i a g ea em egi e e ai e d ai , melh a d a me
e ila i e ige a , le a d a ma el dimi i de VILI/VALI.58 C d , e d m falhad em
59
dem a be ef ci cl ic , e ce aa g de SDRA, al e b e dimi i da m alidade a
idade de e a ia i e i a (UTI) c m de i a.60
O de eda em acie e b e ila mec ica c m m ambie e de e a ia i e i a. C d , a
i e de a e a ciada dimi i de dia de de e ila mec ica e da d a da e adia a UTI.61
N b a e, e d di i de e i a e ea e c ci cia a i e g amada d eda i
62
dem a am be ef ci c g i i e ic l gic .
A ad e med li a m e di eg la i e l id a m l i lica cel la e a ee eica. O e
dem ed da e meabilidade lm a , ma e d a i eg idade da ba ei a e d elial, dimi i d ac m l
63
de le c ci al l , al m de melh a a ige a em a . Al m di , a a de e a elaci ada c m
64­66
meca i m de e c a fib e lm a .
P fim, de a i cia e ila ia e alme e aj ada (NAVA, neurall adjusted ventilator assist) em id
e ad c m efici cia, a e a d a VILI/VALI.67,68 E e m d e ila i eali ad c m de ele d ac lad
a m b a g ic e ca a m ime diaf agm ic e aci a d cicl e ila i a i id , e d
f dame al a ece idade de drive e i a i d acie e a a e e m d . A NAVA de melh a a i c i a
e e acie e e e ilad , c m a e ila ci al a i ida (proportional assist ventilation PAV).69 O
de NAVA em a lica e amb m a e ila i a i a70 e de mame e ila i .71

Efeitos delet rios da inadequada manuten ão do recrutamento alveolar

O lm em ma e c ica de c labame al e la , defi ida el a a i d al a e e e ficiai
d fac a e e da a ede al e la e am mai a f a de e e e a , c lmi a d c la al e la
72
a elec a ia.
D a e a VM, a ma e da e c ica c e i ci alme e el l me c e e ili ad e ela PEEP.73
C d , alg ma ea lm a e dem e de f ma de a elec a ia , e d ece ia ma b a de
ec ame al e la e ili a de ma f a de ig i me d a e a i ba a a e i a a a elec a ia de
ab .74­76
Uma e c labada , a e a al e la e ece i am de m e f e ila i bem mai aa e a em
c f ma fi i l gica ia. Q a d c m a ada a a elec a ia f mada h alg ma h a c m a f mada h
alg dia , e a a ecem ece i a de mai e de abe a al e la , dem a d mai dific ldade de
77
eabe a c m l game d em de a elec a ia.
Di e a c di e dem ca a ag a a a a elec a ia , c m ici ame d acie e, e m a ia ,
de ame le ai , d me da e a i flama ia i mica (SIRS, s stemic inflammator response s ndrome), e e
78
e a ma. Na a elec a ia c m e , h c labame al e la dec e e de f a c m e i a b
a ima lm a . C m e em l ca ad e , de­ e ci a e d a , c m e e e e a, e i a­
abd mi al ele ada e a e e ia. Em ai ca , efei g a i aci al e a c m e al e la e l a e f mam ea de
a elec a ia, em em e e e ei . Em acie e a e e iad e b efei de bl ead e e m c la e , h e da
d m c la cic , le a d a ela ame e c labame al e la , e em l de a elec a ia de c m e
de e de e amb m d ici ame d acie e e de fa e c m be idade.76
Na a elec a ia b , bl ei d fl a e a al l le a a c la da e a al e la e
ca a da dimi i da e i a­al e la al m d da e c ica. Mic e mac a i a d a ea
VM, e e a de e m a l a ma ba a ma e a i a de c e a h ei ca a .
 Na a elec a ia ab , c e c labame al e la ab ga a i a­al e la . Ne e ca , h
dimi i da e i a­al e la em i de da e da de g . O de ig i a 100%, e em l , d a e a ­
ige a a e da i ba , e a ciad a al i de a elec a ia.
O meca i m de le ec d i ili a de al a f a e i i ada de ig i c e icidade,
le di e a e ce i flama i ,79 ma amb m ela ca acidade lm a de ab d g , e d O2
ab id em c mi . D a e a a e e ia, e em l , a d h b de ia e ia ia di ai , O2
e e ad al l a idame e e dif de, le a d f ma ec ce de a elec a ia ab . Ga e c m
h li e a ambie e dem am de 2 a 3 h a a e em c m le ame e ab id .
Na a elec a ia , h e da dimi i da a i idade e ad fac a e c l i a l cal, bem c m a fal a
de ca ga a, e a e l ida, ce i flama i l cai e a me da e meabilidade l cal. De a ma ei a, h
f ma de m ambie e ci a de e l ime de bac ia a g ica .80,81 A im, a ea a elec a iada e
elaci ada c m a c cia de e m ia82 e i a da hema e dimi i di e a da e ila al e la ,
dimi i d a ela e ila / e f (V/Q).
C m c e cia da a elec a ia, c e a c i ca ila d al l c m me id , fa ece d fl
80
a g e el al l mai . C d , e e meca i m c m e a i limi ad a d l me a g e
lm a al e mai c m a a a e a el al l a d ei . E , c e c m me ime e ila i
eal, de d e mai ec ce, a me al l a d ei e a e e i i em a a ga a i ma hema e
ade ada. Em c ia a , h mai e d cia a elec a ia em a d me ama h al e la e da me ei cia a
77
c la , al m de mai c m lac cia lm a . A dimi i de fac a e, c m b e ad a d e a da memb a a
hiali a, af game ece e e a SDRA, a me am ai da mai e e i c .
A e ila c la e al defi ida ela a agem de a a a al l a a de ca ai em a ili a da ia
83
e i a ia i ci ai (b pass). P de c e ca ga a i e al e la , b i l al e la , i e b i la e me m
i e l ba . E e fe me ig ifica i em lm e a d ei , ma a a a e m im a e meca i m
c m e a i em ca de e fi ema e e m a . E e meca i m de e ila c la e al e lica a i ali a
de a elec a ia a e e a de b al da ia e i a ia di ai , c m em alg ca de m e , c
84
e a h ea i a . Em c ia a mai j e , a e ila c la e al e de e l ida, a me a d i c de
77
de e l ime de a elec a ia d a e a e ila mec ica.
C m a me da ea a elec a iada , h i a e ila ia, de d le a a i fici cia e i a ia e
ece idade de e, e e i a i . Tamb m f e e e e a l gia lm a e ca i em ad de
77
a elec a ia. P a , a e e a de acie e c m a elec a ia b VM em UTI i c m m. De e m d , c m
a a ecime de a elec a ia , h ag a d i c lm a e , ma e e a ia VM de ag a a a le
81,85
lm a e a e m ia a ciada e ila .
D a e a VM, i ma cl ic mi imi ad , e d diag ic de a elec a ia eali ad mei de i a
d a me e ila i , adi g fic e ga m ic . A feb e, i al de c i cla icame e a ciad a elec a ia,
86
i ci alme e ­ e a i imedia , ca ece de e id cia cie fica a al. A i a cl ica gl bal d acie e b
VM em e de e le a ei a de e m ia, de e d e a ciad m d de c l a a a diag ic e
87
ac m a hame adi l gic .
O a ame de a elec a ia de e de da ca a de ba e, de e d e ba ea a e l de a a a a ame
88
efe i . A medida ge ai em egada a ma b a de ec ame al e la , a imi a d a me
e ila i , a m da a de ici ame d acie e, a a i a e a e ifica d b e d a eal e
ac m a hame m dic ­fi i e a ic i e i .88 Na a elec a ia c m e , a e i ada da ca a de ba e, c m
a e da de e aa be , c idad de ici ame d acie e e e e da a e e ia, a ba e d
a ame , a c l g a . O me m c e em ca a b i a , em e a mali a e ila ia l cal
a ame , eja a ia d b e d a eal e i ada da le e b c c ia ci gia, e de
ga a i ec ame al e la . Na a elec a ia ab , de­ e a cia O2 a g h li a a ambie e.
A e e de e m ia em d ca de a elec a ia i dicada c a da c hecida a cia e e ea
a elec a iada e i fec , e d eali ada mi imi a d ­ e ei fa e de i c , m e d diag ic
ade ad e a ame ec ce, dimi i d a m bim alidade elaci ada.81,89

Efeitos delet rios do uso de press es e volumes pulmonares excessivos

H m i em , ba a ma e l a ma c ide ad le e a ciada a e ce de e e l me
i a lm a e , i im de le e a ciada e ila mec ica. A e e c e mac c ica de e e e
ad e cada e me i ali ada a ica m dica.45 H 20 a , a i cid cia de ba a ma e a de 40 a
60%;90 a alme e, 6 a 11%.45
Em 2004, f i eali ad e d c m 5.183 acie e , b e a d ­ e e i di d c m le lm a ia,
c m SDRA, a e e a am a me da i cid cia de ba a ma d a e a VM. N e a , f i e c ada
a cia e e a me e ila i e e ic c m a c cia de ba a ma, me m em bg c m
d e a lm a e ia . F i ela ad ai da m a me da m alidade a UTI em 12% e a me m di d em
de e adia de 3 dia .91 O e d m e, em m ic e ili am m e e, ei e ic em a
92
ia e i a ia dem a i gi 150 cmH2O, em a e e a em c m lica e mec ica lm a e . Pa ece e a
di ib i e a di e al e la e m i mai a ciada c m lica e mec ica mac c ica d e ei
16
e ic a ia e i a ia m i ad el a a elh e ila i . Al ei e ic em ia
e i a ia , i , m c ela di e a c m ele ad ei e ic al e la e . Pa a le e mec ica ,
ece ia a b edi e al e la , e d m el i c a ili a de l me e ila i mai e a ca acidade
lm a al.16 Al a e e ( ic e ic de 45 cmH2O), em g a de l me , ca am le lm a
g a e.
E d e e ime ai c m g a de l me lm a e amb m dem am l a ma b edi e
mec ica, c m de e l ime de le e lm a e g a e .93,94
im a ef i a, m, e al ei e ic f e e e em acie e c m l a ma, i ci alme e
a ele c m d e a lm a e ia , e d dif cil a a cia c m a me e ila i .45
Pacie e c m le e lm a e ia , c m d e a lm a b i a c ica (DPOC), SDRA e LPA,
a e e am i c mai de de e l ime de ai c m lica e ela e e a de al e a e e ai al e la e e
me c m lac cia lm a .16,95
C m lica e cl ica elaci ada c m l a ma e m a , e media i , i fici cia
96
e i a ia, e fi ema e e m e ic di . Se d l a ma e ba a ma c m lica e mec ica , e
a ame , em ge al, eali ad ela imi a da e ila i a i a, ili a d l me e e e me e ,
e a gia e ila ia e a ela ab dagem ci gica de d e agem cica.

Efeitos delet rios da hiper xia sobre os pulm es

A ele a da c ce a de ig i e i dicada em i a e e ec fica a ame da hi emia. E e a ,
i ad e id de al a f a e i i ada de O2 de e al ame e dele i a ecid lm a , c ib i d a a a
libe a de mediad e i flama i e de e l ime de i fici cia e i a ia.79
Bi imicame e, a hi e ia ci a da di e icidade e i di e libe a de meca i m
i flama i ecid lm a . O ig i em e ce le a f ma de e cie ea i a de ig i (ROS,
reactive o gen species), a ai d de ida ed d O2. A i ci ai ROS : i adical
e id (O2 ), e id de hid g i (H2O2), di ig i i g le (1O2) e adical hid il (HO ).97 A ROS
m al a ca acidade de ida , ge a d e e e ida i cel la e a i a da ia de a e98 ia ece Fa
(CD95, APO 1 a ge de a e 1), 2 e e /DIA (d m i i e age e c m BH3 de m e cel la ),
ei i a e C (PKC, protein kinase) e ca a e . N b a e, a hi e ia ge a libe a de ci ci a i flama ia
IL­1, IL­6, IL­8, TNF­ , fa de c e cime e d elial (VEGF, vascular endothelial gro th factor), fa de
99
c e cime a f mad (TGF­ , transforming gro th factor beta). Ai da, h le di e a da memb a a al l ­
100 101
ca ila ela f ma de a gi ie i a 2 e VEGF (Fig a 3.2).
C m a f ma de ROS c e dia iame e ga i m em dec cia d me ab li m fi i l gic da e i a
ae bica, a c l la c am c m meca i m de de a de ai adicai li e . P e em l , H2O2 me ab li ad
 ela e ida e , e a e id fe a da e id di m a e.79 C d , em i a e c ica de
hi e ia, ac m l de ROS e a ai meca i m c a eg la i , ca a d le cel la , le lm a ag da
98
e i fici cia e i a ia. E a e a lm e f em efei da hi e ia, ma amb m a demai c l la d
c , fica d acie e c m m d bme id a e e e ida i ge ad em al i a . O c ca de ,
e l id c le fi i l gic e i a i , amb m de e afe ad ela hi e ia c ica. Tai al e a e e l em
m da a m f l gica , cel la e e bi mica , e dem aca e a blema e i a i ­ a al c m mai
102
i c de m e bi a ec m­ a cid . S ela ada ai da dimi i d l me e hi e ibilidade d c
ca de e l a e da hi e ia.
P a , a hi e ia de c ib i a a le al e la di e a e i di e a, de d ci a le lm a
ag da, i a da hema e, i fici cia e i a ia e a a ecime de VILI/VALI.79,103

■ Altera es relacionadas com a intuba ão traqueal

D a e a e ila mec ica, le e c m lica e elaci ada c m a ma e d b a eal c hecida e
bem de c i a ,104 de d e e i ada em m i ca .
O de l came d b c m e ba acide al em e al cia de 0,1 a 3,6 ca a cada 100 dia de i ba a
UTI. Fa e de i c elaci ad c m e e e e APACHE > 16 ( i ema de a de m alidade e imada,
Acute Ph siolog and Chronic Health Disease Classification S stem II), DPOC, acie e ac dad eda le e, e
ma c li , de meca i m e ii de m ime a e agi a .105 Pa a e i a e ee e , acie e de em
a a iagem c m id e de fa e de i c , e a d da e i e da UTI cie e e ei ada a a ai
c cia .
Le da c da cai , f a a de ca ilage da la i ge, e f a e e lace a e da ia e i a ia ei e
106
dem c e a a i ba a a ma i la d b e d a eal, me m d a e m ad de
104
agi a d acie e. A b d b e d a eal de dimi i a efici cia da e ila , ca a d hi ia e
107,108
i fici cia e i a ia. Tamb m de im edi a a da d ga e , le a d a hi e ca bia, a ­PEEP, e e
i a­al e la e ele ada , a al e la , le lm a ag da, a elec a ia, e m ia e e m a . A e e
c e c m a igil cia c a e de da e i e e l ida c idad a acie e c m m dic , fi i e a e a e de
e fe magem, ga a i d igil cia c ad ad e e ila i , ga m ic , adi l gic e de m i ame
c m ime ia, ca g afia, c a de e e fl .109
Le e el c a a eal c m bal e e (cuff) d b a eal dem ge a e e e, lce a e g a l ma em
a da i emia, a d h hi e i fla c a l gad .110 A ec me da a al de ma e de cuff
111
e e 20 e 30 cmH2O. Ca haja hi i fla , h i c de b c a i a e ei e m ia. A fal a de
eda e a ma e l gada d b e d a eal e a ciada a mai i c de hi i fla d cuff.111 O
c le ade ad da e d bal e e de e b id c m de ma me e ec fic a a e ifica e aj a a
e d cuff a cada 8 h. C d , im ac de ai c idad b e i cid cia de c m lica e elaci ada c m
111,112
bal e e ai da ca ece de e d .
O l gad d b e d a eal, a ciad e ele ada d cuff e e ma da a e mia e
elaci ad c m a e e e a eal.11­13 Pacie e c m e id de c f e ia i e i e e a i ba
de em e ac m a had e eg id . O a ame de a c m lica de ece i a de ci gia ec i a a eal
113
c m e ec da ea e e ada.

■ Pneumonia associada à ventila ão mecânica

Pacie e em e ila mec ica a e e am mai i c de de e l e e m ia.114 A defi i de e m ia
a ciada VM (PAVM) dada ela c cia de m ad de i fec lm a em acie e bme id VM
mai de 48 h.85
F g a 3.2 Demonstração esquemática da lesão celular pulmonar induzida pela hiperóxia. Fas (CD95, APO 1 – antígeno
de apoptose 1), 2 vezes/DIA (domínio interagente com BH3 de morte celular). VEGF = fator de crescimento endotelial;
IL = interleucina; TGF­b = fator de crescimento tumoral beta; TNFa = fator de necrose tumoral alfa. Adaptada de
Bhandari V (2010). 101

A i cid cia de PAVM em UTI de 10 a 40%, e a m alidade a ciada de l a a a 30%,85,87,115 a i gi d 0 a

5,8% a cada 1.000 dia de VM. Al m di , e i c lada a m a me m di de 7 a 9 dia de e adia a UTI, al m de
87
m ac cim mai e 4 dia a d a da VM. Pa a cada i di d c m PAVM, e ima­ e m a me d c de
116
20 a 40 mil d la e EUA.
A fl a fa gea em acie e h i ali ad f e m difica . H a me d bacil e ic G am­
ega i (E e bac e iaceae). Ai da, em acie e g a e , de e i i a e e a de P. aeruginosa. Tai c l i a e
c em fa e c m g a idade da d e a de ba e, de i ,c l i a ela fl a h i ala , de a ibi ic
e e e a de b e d a eal.117,118
O meca i m mai c m m de c ami a lm a a PAVM a mic mac a i a de bac ia
fa gea a a b i di ai , ge a d ade cia l cal de e mic ga i m e al e li e e f lica.85,114,119
O a ia de c ami a a hema g ica, ca eame de i di a e i fec ad . A e ila mec ica
amb m e a ciada facili a da a l ca bac e ia a e c m a a agem a g ea de d ic da
120
bac ia . E i ame e i a i c ami ad , b c c i , ili a de ae i e ac m l de g a
ci c i e ia i (Legionella) a ei ia . Me m i a de ca ea bac ia (Aspergillus).87
A PAVM e elaci ada c m VILI e VALI.17
O fa e de i c a a a PAVM121,122 :

DPOC
Idade ei 60 a
C ma i c ci cia
T a ma a ma i m c a i e cef lic (TCE)
Q eimad a
Se ma c li
Ne ci gia
Ci gia cica
Age e a ali a e m c la e
Seda e ac a
M da a f e e e d ci c i e ila i (me e 24 h de e ma cia)
Ve ila mec ica l gada
Medica e ili ada a a lce a de e e e (bl ead e de b mba de , i ibid e hi am ic )
T b a g ic
Ta e mia
Rei ba
Ta e a a f a da UTI
P i i ae iac m i e e al
Pe d cuff < 20 cmH2O ( b e d a eal).

A a ibi ic e a ia amb m de e fa de i c a a PAVM. N imei 8 dia de de e f mac , h

dimi i da i cid cia de PAVM. C d , a ibi ic e ca am ele bac e ia a e e i cia e a ciad
c l i a c m PAVM a dia (a 5 dia de VM) e e i fec .87,114
A PAVM dem e a dia (> 5 dia ) ece e ( 5 dia ). Ela e dife e ciam el i de bac ia
123
a ciada , e d G am­ ega i mai c m a a dia . O a dife e a dada el i g ic da PAVM
a dia, c m a mai ela c m di f e i mica , bac ia mai a g ica e m l i e i e e , al m de mai
124
em de UTI.
O i c de c ami a d a e a e ila mec ica mai imei 5 dia , c m a me di i de 3%
125
i c de c ami a . N 10 dia, h m dec cim de 2% de i c a cada dia.
O mic ga i m mai c m me e e l id bacil G am­ ega i (25%), Skaph lococtus aureus
(20%), Pseudomonas aeruginosa (20%), Haemophilus influen ae (10%), al m d e e c c .126,127 Im a ef i a
e amb m h ma al a i cid cia de i fec limic bia a 13 a 58%.128
Em PAV a dia , mai c m P. aeruginosa, Acinetobacter , S. aureus e i e e a me icili a e bacil
126,129
G am­ ega i m li e i e e .
O diag ic de PAVM dad ela ade de e id cia cl ica , adi g fica e mic bi l gica d a
e i a i i fe i .85,87,114
A i a cl ica d acie e a UTI a ciada i a e i a ia e d a me ga m ic , bem c m a
ece idade de a me d a me e ila i e al e a i a da ec e e e i a ia , de em i dica
ei a de PAVM. Image e iada de c le c m i a d ad i , a d em c j c m ma cl ica
ge i a, c b am diag ic . C l a de ma e iai c le ad mei de la ad b i al e la , de s abs
d a i ad e d a eal ili ada me e a a diag ic , ma amb m a a g ia a ame .85,87,114
O de ma cad e lab a iai c m mei de diag ic de PAVM e m ei a m d
c e ci ai .130 O ma cad e mai ad ece eme e e a C ea i a, ­calci i a e ece e
a i ad e l ei de c l la miel ide ­1. C d , a a lica em id mai c m i dicad e de g ic e
e i ada da a ibi ic e a ia.131
Pa a a ame , a mai ec ce i ci da a ibi ic e a ia c e a, melh g ic d acie e.132
L g , a ili a de a ibi ic e a ia em ica c m m a PAVM, de e d e a a ciada a c l ad i ad
133 134
l cai . Tai g ia amb m de em le a em c ide a a la e a fl a l cai de cada UTI.
Pa a a a li e da a ibi ic e a ia em egada e e e l ad , de e­ e ili a a cl ica d acie e e c l a
e iada c m a ibi g ama a a igil cia, a li e de e ibilidade e aj e e a ic .135 Ma cad e lab a iai ,
c m a e a C ea i a e a ­calci i a, dem e em egada em c j .131
Em acie e c m PAVM, efe el de a ibi ic e a ia de c a d a ( 7 dia ) a e a ia l gada
136
(10 a 15 dia ), e ce a a bacil G am­ ega i m li e i e e . A ibi ic e a ia l gada le a a mai
babilidade de efei ad e e a me da c l i a bac ia m l i e i e e , e de ag a a ai da
mai ad d acie e. Pacie e em i c de i fec bacil G am­ ega i de dif cil a ame ,
c l i ad e iame e alg m age e m l i e i e e, fa c m m em ia UTI,137 de em ecebe i icialme e
e a ia em ica c mbi ada c m d i a ibi ic . Pa a bacil G am­ ega i , m­ e ili ad be alac mic ,
i l a ami glic di .87,135 E e a , em acie e em e e ia, c j mic ga i m f i ide ificad e
a e ibilidade c hecida, e i dicad de e a ia c mbi ada, e d id dem ad be ef ci .87,135
Em ca de bac ia d a de be alac ama e de e ec e e did , i dicad de ca ba e mic ,
127
malme e a ciad amicaci a. E e ami glic di de e admi i ad ia i ala ia a a f ece al a
c ce a e lm a e c m me i c de icidade. Bac ia c m P. aeruginosa Acinetobacter baumannii
138
m l i e i e e , e em i ca h a e a m el a ame c m a ibi ic , a c li i a ( limi i a
E).139 Em acie e c m S. aureus e i e e me icili a, de e ad a a c mici a a li e lida, em
140,141
ig ifica e e i idade de ma b e a a.
A e e da PAVM c me a c m medida j ad i ada a a c gi bi l gic de de ambie e h i ala ,
c m a la agem da m , g ama ge ai i eg ad de c mba e a i fec c mial, me ade ad de
fi i ai de e fe magem bem ei ad , ma e iai di ei , a i e a c e a d ambie e, ei ame da
e i e c m ed ca c i ada, ma c mi de c le de i fec e h i ala e (CCIH) e e e, a i e igila e,
ma e ade ada d e ilad e e di ii a ilia e , al m d de c l ad i ad de
a ibi ic e a ia a UTI.115,119,142
Medida mai e ec fica c i em em:

Re i gi de hem de i ad , ma e e h a cia c m a me d i c de i fec 143

E ia de VM ag e i a, el fa da VILI/VALI e a a ciada a a me de i c de e m ia144
Re i a a VM i a i a mai id el, a a dimi i em de e i a i c . O de VM
i a i a dem am i be ef ci e e e id 145
E i a ei bac 127
Ma e dec bi ele ad (45 ), e dem ma ed d me de ca de PAVM146,147
Fa e a i a c a de ec e e bgl ica 148
U ili a b e d a eal c m e e ime de a a. A a a em a i idade a imic bia a de am l e ec e ed
a ade bac e ia a, aj da d a c mba e a f ma d bi filme elaci ad c m b 149,150
P efe i a i ba al a al87,114
151,152
Reali a de c ami a fa gea (cl e idi a al) a a e i a c l i a de bacil G am­ ega i
Reali a de c ami a ele i a d a ga i e i al, i i e id cia fa ei .153­156

P fim, e abelecime de i a de ca de ci c i e ila i , i ema de midifica , i ema fechad

de a i a a eal e lei c m i ema aci al de m ime dem a am be ef ci em e m de
dimi i a i cid cia de PAVM, d a da VM d em de i e ame a UTI, a e e e m me .157­160
■ Efeitos pulmonares da ventila ão mecânica temporária durante anestesia em
paciente com pulm es previamente normais
A VM f e e eme e em egada a eali a de cedime ci gic em a cia c m a e e ia ge al.161 Tai
cedime e elaci ad c m c m me ime lm a e, c e e eme e, c m mai m bim alidade
162
­ e a ia. C m lica e lm ae ­ e a ia c em em 3 a 4% da ci gia ele i a , de d chega
a a 10 a 20% a ci gia de g a de e de eme g cia.163,164 O efei a e ic be lm
72
ci am dimi i da c m lac cia lm a , c j al mal de 0,2 a 0,3 /cmH2O, e a me da
ei cia a fl de a a ia e ia ia .165,166 E e a me da e i cia ac e cid ai da mai a e e a de
b a eal.
A g a idade amb m em im a e a el a fi i l gia d i ema e i a i , e d de e mi a e aa a
di ib i al e la e e f , al m de aj da c m m ime m c cilia .165
O efei g a i aci al b e lm e e di e ame e ligad a ici ame d acie e. A i i a
fa ece a dimi i da CRF e e e efei e ma ia dimi i cada ela a e e ia, eja e a
i ala ia.146,167,168 A i ci al ca a de a dimi i a e ica da CRF c e f a c m e i a ca i ada
el de l came c a ial d diaf agma ela ad (de l cad ela e i a­abd mi al), el e ca d ac e ela
i e e ica le al, a al a a a e i i a d a e a i i a .169 De a ma ei a, h f ma de
72
a elec a ia , i ci alme e a egi e de a f a c m e i a mai e . C ide a d a i i a,
d a e a a e e ia, a 90% d acie e f em alg m ce de a elec a ia, i ci alme e em ea mai
e i e , em a da de e d cia e ila ia e d e f c ag a i aci al, eja em e ila e ea
170
a ali ia m c la , eja c m a e e ia e a i ala ia. E a ea de c m me ime lm a , em ge al, e
limi a a 3 a 4% da ea lm a al. C d , em i a e de ci gia cica, e ce al de bi a 20%.171
C i ame e, a c i d e e e e a, e e e ce al e e c a dimi d em acie e c m DPOC.170,172
O ici ame em a fa ece a ca ga a , al e a d a a de We , dimi i d shunt,
12,173,174
a me a d a ea e il el lm a , a d ­a mai if me. A i la e al e a ciada a mai
f ma de a elec a ia , shunt e ila ­ e f al e la e le lm a lm de e de e.170,175 O shunt
e ila ­ e f de a me a ela mai a agem de fl a g e el lm de e de e e ilad ,
175
de d d i e da de 8 a 10% d d bi ca d ac . E a e da de e ai da mai c ide a d e a mai ia
175
d a e ic ca di de e e , e ce a ce ami a. A e ila mec ica im ede e e e fa ece
fl a g e a a a egi e lm a e de e de e , de d e mai ig ifica i c m de al ei de
175
PEEP. Pacie e em cli e m a ea lm a e mai ima a fi i l gic , e a cefal decli e, a
ea a icai lm a e f em mai c m e ,i e e d a a de We .
A elec a ia e fechame de ia e i a ia e e e am 74% da ca a de i a da ca ga a d a e a
168
a e e ia. O de f a e ele ada de ig i , c m a ­ ige a , de le a a elec a ia de ab .176,177
A ili a de ma f a de ig i de 80% ficie e a a e i a a mai a e da a elec a ia , e a
a me da CRF el PEEP demai m d m e e c a fechame de ia e i a ia .168
Ae i l gada hi e ia e el dimi i da a i idade le c ci ia e m c cilia , a me de
adicai li e de ig i , i d i d e e e ida i cel la , a e, le lm a e i mica.79,103
O a e ic hi ic e a alg ic , c m age e i ala i 178 e i ide ,179 dimi em a e a
e ila ia a a me de CO2, de d dific l a a e ila , a d ili ad m d de g ama
e ila ia ai ga ilh e ia i d acie e me m a e i a e ea ejam ece i .
P fim, bl ead e m c la e facili am a e ila e f ecem melh e c di e a a i ba
180
a eal. C d , a alme e, m e ce al de a 40% d acie e dem fica c m c a i a e id al
(defi ida ma e a m i ame c m train­of­four < 90%) ­ e a i imedia . De a ma ei a,
de c e a me de ea de a elec a ia, de em ece i a ala de ec e a a e ica e de c m lica e
c m di f fa gea, de e e i a ia, hi ia e agi a .181,182
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 Introdu o
A f n o ca dio a c la of ndamen e afe ada ela en ila o o meio de mecani mo com le o e, m i a e e ,
o o o . Pa a e oco a a di ib i o do o ig nio ob ido ia oca ga o a elo lm e , nece io m fl o
ade ado, e de e e le ado a a do a o com ma e o m nima e ga an a a chegada c l la. A ela o
en e a f n e en ila ia e ca dio a c la de ende da e e a mioc dica, da f n o de bomba do mioc dio, do
ol me ci c lan e efe i o, da di ib i o do fl o ang neo, do n a nomo, da e o a end c ina, da e o
in a o cica (PIT), do ol me lmona e e da e o em o no do demai com onen e do i ema ca dio a c la .1
A PIT e a al e a e do ol me lmona d an e a en ila o e o en ol ida no com ome imen o da f n o ca d aca
o meio de mecani mo e incl em:

M dan a no e o no eno o
A men o da e i ncia a c la lmona
Com e o di e a do e ic dio
In e de end ncia en ic la .2

Efeitos da press o intrator cica na hemodin mica

Po a condi o ana mica, e ando i ado den o de ma c ma a e i ada, o co a o afe ado o al e
m dan a na PIT, o e i in e fe i no e o no do ang e eno o i mico a a o en c lo di ei o e no fl o eje ado
elo en c lo e e do, de modo inde enden e. O a men o na PIT ele a a e o no io di ei o (PAD) e ed a
e o an m al i lica do en c lo e e do (VE), de e minando ma eda no g adien e e ico a a o
e o no eno o e eje o do VE, dimin indo o ol me ang neo in a o cico. Po a e , ma ed o na PIT a men a
o e o no eno o e o e­ e eje o do VE, ele ando o ol me ang neo in a o cico.3

Ventila o espont nea

D an e ma e i a o e on nea, a e o in a o cica nega i a ca ada ela e an o o cica e l a em a men o
do fl o ang neo da eia ca a a a o io di ei o (AD). A en ila o mec nica (VM) com e o o i i a ode afe a
o co a o elo meno de d a manei a . P imei o, como oco e a men o do ol me lmona e , h m a men o
g ad al da e i ncia a c la lmona (RVP), o e le a a a men o da ­ca ga do en c lo di ei o (VD). Seg ndo,
o a men o na e o le al deco en e da e o o i i a an mi e­ e e f cie do co a o. C ia­ e m g adien e
e ico en e a PIT e a e e in aca d aca , denominado e o an m al (P m).4 Como a PAD a e o
meno do g adien e e oco e a a ha e o e o no eno o, al e a e na en ila o ind ida ela PIT aca e a o
m dan a na PAD, facili ando o dific l ando o e o no do ang e ao co a o.5 Em e do cl ico em modelo animal,
G on et al.6 demon a am e o e o no eno o m imo ando a e o no AD nega i a 2 a 4 mmHg. O
e o no eno o dimin i og e i amen e medida e a PAD a o imo ­ e de e o, ce ando ando e e alo
chego o co acima de 6 mmHg (Fig a 4.1).

Ventila o com press o positi a

Do on o de i a fi iol gico, a VM com e o o i i a em in me o efei o inde ej ei . Ne a condi o, a
m dan a na PAD e e en am o inci al fa o en ol ido no g adien e e ico a a o e o no eno o.5 Q ando
al e a­ e o e o no eno o a a o VD, concomi an emen e ha e al e a o na ­ca ga do VE. O a men o na PIT
d an e a VM ode ed i o enchimen o do VD e e e c i no ol me i lico do VE.2
O o efei o da e o in a o cica ob e a hemodin mica deco e da al e a o na geome ia en ic la d an e a
en ila o com e o o i i a. Um nico ciclo com e o o i i a ode o oca a ia o no d bi o ca d aco (DC).
O VD e onde com ma eda no e ol me i lico em con e ncia da dimin i o do e o no eno o d an e a
in i a o, o e e acom anha de ma ed o na a dimen e , oco endo o con io d an e a e i a o. O
ol me i lico do VE afe ado elo ol me ang neo, ela f e ncia e i a ia (FR) e elo ol me co en e (VC)
d an e ma in fla o lmona .7

F g a .1 Rela o en e o e o no eno o e a e o a ial di ei a. O e o no eno o m imo ando a e o a ial

di ei a nega i a 2 a 4 mmHg.

Respiração e retorno venoso

A con e ncia na al da al e a e do e o no eno o ao VD o al e a e na ­ca ga en ic la e e da. D an e
a VM, o a men o da PIT ode ed i o enchimen o do VD, e, o a e , le a ed o da ­ca ga do VE e do
DC. Q ando ho e dila a o do VD, a com lac ncia dia lica do VE e a ed ida, dimin indo o ol me dia lico
final do VE em ed i a e o dia lica final. bei a do lei o, e a ed o da com lac ncia do VE ode e
in e e ada de modo e i ocado como ma di f n o con il, o e ha e ed o do abalho en ic la e e do
a a ma de e minada e o de enchimen o.2

Enchimento do ventrículo direito

O enchimen o en ic la di ei o m i o o co afe ado ela e o i o ag da de fl ido . Embo a a PAD a men e com a
e o i o ol mica, a e o e ic dica amb m a men a, le ando a e o en ic la di ei a a e manece
inal e ada.5 Q an o mai imo do e o da e o a mo f ica e i e a PAD, maio e o g adien e a a o e o no do
ang e eno o i mico. Pa a e e e mecani mo f ncione e fei amen e, o ol me i lico (VS) de e e ig al ao
e o no eno o, oi , do con io, oco e di en o do VD e a men o da PAD. E e e il b io om ido a idamen e
ando h dimin i o da com lac ncia do VD o e a PAD a men a inde enden emen e de al e a e no ol me
dia lico final do VD. Uma condi o e e em lifica e a i a o a dila a o ag da do VD, e oco e na embolia
lmona , no infa o ag do do VD o na hi e in fla o lmona , o ocando eda ignifica i a do DC n o
8
e on i a e o i o ol mica.

Pré-carga do ventrículo esquerdo e interdependência ventricular

O VD e o VE e o aco lado mecanicamen e o com a ilha em o me mo e o e a fib a ci c nfe enciai , al m de a
e an o de ambo e infl enciada o m e ic dio com m. Po e e mo i o , o enchimen o dia lico de m
en c lo di e amen e infl enciado em a geome ia e com lac ncia elo o o en c lo, m fen meno conhecido
como in e de end ncia en ic la dia lica.2,9 O efei o di e o da in e de end ncia en ic la odem e clinicamen e
ignifica i o . O a men o do ol me do VD de ia o e o in e en ic la em di e o ao VE, imedia amen e
dimin indo a com lac ncia do VE. D an e a en ila o com e o o i i a, o ol me do VD em ge al e dimin do,
minimi ando o efei o da in e de end ncia en ic la . O o de e o o i i a na en ila o a men a o ol me
lmona e , com imindo m en c lo no o o e ed indo e ol me . O e abelecimen o do ol me dia lico
final do VE com a inf o de ol me le a ao e abelecimen o do DC d an e o em ego de e o o i i a ao final da
e i a o (PEEP, positi e end­e pirator press re), em al e a a com lac ncia dia lica do VE.1
Na e en a de am onamen o ca d aco, a in e de end ncia en ic la o inci al de e minan e da al e a o c clica
na e o de l o a e ial e do ol me i lico, conhecida como l o a ado al.8 Em indi d o no mai e i ando
e on aneamen e, a e o a e ial i lica (PAS) a e en a ma ligei a eda, em o no de 10 mmHg, d an e a
in i a o. No am onamen o ca d aco, a eda na PAS acima de 10 mmHg ca ac e i a o l o a ado al, e amb m
ode e a e en e em ca o de a ma ag da g a e, de ame le al ol mo o, embolia lmona , cho e anafil ico,
h nia diaf agm ica e ang lada e a e ia ic ide.10

Efeitos da pressão positiva expiratória nal na hemodinâmica

A PEEP ili ada h ia d cada a a co igi a hi o emia, a ic la men e em acien e com nd ome do
de confo o e i a io ag do (SDRA). O inci al mecani mo elo al o em ego de PEEP com ome e a
hemodin mica a ed o do DC. En e o mecani mo elo ai a PEEP ed o DC, de acam­ e: ed o do
e o no eno o, dimin i o da con a ilidade, a men o da ­ca ga e mediado e h mo ai .4

Red d e n en
O efei o da PEEP ob e a hemodin mica de endem of ndamen e do ol me in a a c la . Em ge al, a e o
o i i a na ia e i a ia ca a ed o do DC o dimin i o na ­ca ga. No ca o do em ego de PEEP, o DC ode
e e a ado com a no mali a o da ­ca ga, com a inf o de fl ido o ela ed o de e n ei , o e le a a
11
m inc emen o no e o no eno o. Em e do e e imen al de le o lmona ag da (LPA), a men o no n el de
PEEP a 21 cmH2O n o com ome em a f n o do VD, en an o ed em o VS do VE.12 E e com ome imen o da
f n o en ic la e e da ode deco e do de io do e o in e en ic la a a den o da ca idade do VE, como
con e ncia da dimin i o de a dimen e .4 Em h mano , o em ego de en ila o com e a gia o e o a (VC =
6 m /kg de e o) e n ei de PEEP i lado a a man e a e o de la a 30 cmH2O dimin i o DC, m i o mai
elo a men o da ­ca ga do VD do e ela ed o da ­ca ga. O efei o da PEEP ob e o DC fo am abolido elo
a men o do ol me ci c lan e efe i o, o meio da ele a o a i a do memb o infe io e .13 Em condi e de
e olemia e e abilidade hemodin mica, acien e bme ido ci gia ca d aca ole am n ei de e o na ia
e i a ia de 20 cmH2O o 25 , n o a e en ando al e a o ignifica i a no DC, a e a do a men o na PAD. O
mecani mo e on el ela man en o do DC e ia o a men o concomi an e da e o in a­abdominal e a
com e o do f gado.14

Dimin i da c n a ilidade
A o ibilidade de e o o de PEEP o a ind i a n e e de mediado e com efei o mioc dio­de e o ge ida
o alg n e do e e imen ai . Toda ia, an o em e do e e imen ai como em h mano , alendo­ e do em ego
de in me a cnica a a men a o amanho da ca idade ca d aca , n o foi o el demon a ­ e al e
infl ncia da PEEP no de em enho en ic la .9 Em m modelo e e imen al, a e e o g nica de mediado e ­
15
inflama io , como a in e le cina­1 (IL­1 ), foi ind ida ela en ila o com VC ele ado . o el e e i a
ela o en e a e o a inflama ia deco en e da VM e a f n o mioc dica ne e acien e , o e ainda eci a e
confi mado em no o e do .

A men da -ca ga
A ­ca ga e e en a a fo a e e o e eje o en ic la , e ando a ociada P m d an e a ole, no a co
a ico a a o VE e no onco da a ia lmona a a o VD. O mecani mo elo ai a e i a o in e fe e na ­
9
ca ga do VE e do VD o dife en e en e i. A en o na a ede en ic la e e da o o cional ao od o da P m
do VE e o aio de a c a a. A im, m a men o na PIT, em e oco a al e a o na e o a e ial, e l a em
dimin i o da en o na a ede do VE. Do me mo modo, ma dimin i o na PIT com ma e o a e ial con an e
a men a a e o an m al do VE e, o con eg in e, a ­ca ga. O e l ado de a al e a e e o a men o da
5
PIT ode a men a a eje o do VE em deco ncia da ed o na ­ca ga.
A ­ca ga do VD e emamen e de enden e da e o al eola (PA). Q ando a PA a men a, o a n ima
lmona a men am a ona de We 1 o 2, a ai e ca ac e i am­ elo fa o de a e o al eola e al minal do
ca ila e al eola e l a a a a e o in al minal, aca e ando a com e o. Na ona 3 de We , a e o ca ila
in al minal maio do e a e o al eola . A im, al e a men o no ol me lmona ca a de od i ona
de We 1 o 2 c a da dimin i o da ona 3, a men ando a ­ca ga do VD.9 O a men o da ­ca ga do VD
o oca ma ed o na com lac ncia do VE, e l ando em ele a o da e o a ial e e da e no e o no eno o.2
O a e id ncia do a men o da ­ca ga de VD a oco ncia de eg gi a o ic ide d an e a VM, a al ode e
ind ida e ag a ada elo em ego de PEEP.16

Mediad e h m ai
A hi e e an o en ada do lm e ode le a e en o de l ido elo e i amen o de ece o e no AD, e
a men am o n ei la m ico de no e inef ina e a a i idade da enina, al m de dimin i a a i idade do e dio a ial
na i ico. A com o a o cl nica de e fa o e, em acien e com in fici ncia ca d aca, o em ego de e o
o i i a con n a na ia e i a ia (CPAP, contin o s positi e air a pross re) dimin i a a i idade do e dio
a ial na i ico de modo in e o ao a men o do DC.1

Efeitos do olume pulmonar na hemodin mica

A m dan a c clica do ol me lmona al e a o n a nomo e RVP. Q ando hi e in flado , o lm e
com imem o co a o, aca e ando ma limi a o ab ol a do ol me ca d aco, com m ad o emelhan e ao e oco e
no am onamen o ca d aco. Toda ia, ao con io do am onamen o ca d aco, em e a e o e ic dica e
a men ada, na hi e in fla o lmona , a e e e ic dica e le al j aca d aca amb m a men am.8
A in fla o de a no lm e ind a ma al e a o imedia a no n a nomo. A e o a mai conhecida o
a men o da f e ncia ca d aca (FC) ando m VC abai o de 10 m /kg in i ado. E e a men o da FC mediado
ela inibi o do i ema a a im ico e conhecido como a i mia in al e i a ia. Q ando e ili a m VC
acima de 15 m /kg, oco e o o o o, ha endo ed o da FC e a ocon i o lmona , em ha e m efei o
hemodin mico ignifica i o.8
A al e a e no ol me lmona e afe am a RVP. Um a men o ignifica i o nela, como o e acon ece na
hi e in fla o do lm e , ode o oca cor p lmonale ag do e cho e ci c la io. O mecani mo e le am a
e a al e a e o m l ifa o iai , de endendo an o de fa o e h mo ai como mec nico . Dife en emen e da ci c la o
i mica, e a e en a a odila a o em condi e de hi o emia, na ci c la o lmona oco e a ocon i o.
Q ando a e o a cial de o ig nio a e ial (PaO2) cai abai o de 60 mmHg, o n a omo o do a o lmona e
de a ea a men a, le ando a ma eda ele i a do fl o ang neo, m mecani mo conhecido como a ocon i o
lmona hi ica. E a al e a o no n a c la em i a e de hi o emia o a elmen e i a a minimi a o
im ac o da hi o en ila o al eola na ela o en ila o/ e f o. Como o acien e com in fici ncia e i a ia
ag da hi o mica a e en am lm e com e eno ol me , e e mecani mo m do inci ai e on ei elo
a men o da RVP ne a condi o. Po o o lado, a hi e in fla o lmona a i a com ime o a o al eola e e
a men a a RVP. I o ode le a a hi e en o a e ial lmona , fal ncia en ic la di ei a e i emia de VD. A im,
com e eno ol me lmona e , a RVP a men a o ca a da a ocon i o lmona hi ica, do cola o do
a o e a­al eola e e da com e o al eola .3

Circula o pulmonar
A ci c la o lmona no mal m ci c i o de bai a e i ncia a c la , em condi e de ecebe o DC do VD me mo
com ma g ande a ia o no fl o. Como o calib e do a o lmona e e eno e de o ido de camada m c la ,
a e e ne e i ema o bai a , com a e o da a ia lmona m dia (PAPm) no mal endo em o no de 10 a
12 mmHg. Como a ci c la o lmona com lacen e, m a men o no fl o ode oco e em e haja a men o na
e o. A RVP definida ela f m la PAPm POAP/DC*, endo de enden e di e amen e do fl o ang neo
lmona a el de e ec ado. I o ignifica e a men o no DC odem dimin i a RVP, e a men o na PIT
d an e a VM, em ge al a men am a RVP. O o de PEEP amb m ode a men a a RVP elo a men o da PA e da
com e o do ca ila e . Si a e cl nica e o o de VM e e l e em hi e in fla o lmona a men a a RVP,
com o i co o encial de c ia hi e en o a e ial lmona e cor p lmonale ag do.2

Impacto da entila o mec nica em situa es de fun o cardiorrespirat ria

alterada
A inci al indica o da VM ando h com ome imen o ignifica i o da f n o e i a ia, e ode e a o n o
a ociado di f n o ca dio a c la . No momen o da in ba o a eal e ao inicia ­ e m c o de VM, o in en i i a
i de e mina al o modo en ila io a e ili ado e aj a o a me o do en ilado mec nico a a co igi a
al e a e e en e . V ia o a condi e cl nica em e a VM e ili ada na e en a de com ome imen o
ca dioci c la io, como LPA, SDRA, doen a lmona ob i a c nica (DPOC) e in fici ncia ca d aca.

Les o pulmonar aguda e s ndrome do desconforto respirat rio agudo

O acien e com LPA/SDRA nece i a de VM com e o o i i a e PEEP a a a man en o da oca ga o a e da
e abilidade al eola . Toda ia, o a men o da e o na ia e i a ia ode n o efle i a men o da PIT, o e, na
LPA/SDRA, o a n ima lmona a e en a ed o da com lac ncia em g a a iado e dimin i o da
com lac ncia da a ede o cica. Como a di ib i o do cola o al eola n o homog nea, ob iamen e a di en o do
al olo d an e a VM com e o o i i a ode e omen e o efle o de hi e di en o em alg ma ea c a
da bai a com lac ncia em o a egi e . Ne e acien e , a e o m dia na ia e i a ia (P a) efle e a di en o
de nidade e i a ia e j e o ae ada an e da in i a o. O em ego do modo en ila io con olado e o
(PCV) i a a e i a a hi e di en o da egi e j ae ada .3
N o e i e com o a o de e o modo en ila io per se infl encie a condi o hemodin mica do acien e com
LPA/SDRA, ando com a ado com VC e n ei de PEEP a eado . Q ando e ili a o modo PCV com VC bai o e
o modo con olado a ol me (VCV), o DC mai al o no g o e en ila no modo PCV.3 P o a elmen e, como o
modo PCV melho a a com lac ncia lmona mai ido do e o modo VCV,17 i o e mi e e a oca ga o a e
fa am com n ei de e o mai bai o na ia e i a ia , n o com ome endo ignifica i amen e o e o no eno o
e o DC.
Q ando h eda do DC com a VM, na maio ia da e e ela ode e e e ida com a inf o de fl ido , o meio
da e a a o do ol me ang neo in a o cico3 o a ena com a ele a o a i a do memb o infe io e .13 Q ando
n o oco e melho a hemodin mica com a inf o de l ido , de e­ e en a em o o fa o com o ca ado da c i e
hemodin mica, o e em lo, cor p lmonale ag do o a men o da RVP.3
A oco ncia de cor p lmonale ag do n o incom m em acien e com in fici ncia e i a ia ag da,
inci almen e na ele com SDRA. Ne e con e o, de e­ e e a a en o na ob eca ga im o a ela ia VM,
e ode e l a em dila a o do VD, de io ano mal do e o in e en ic la e bai o DC. E e acional
fi io a ol gico o ibili a e ec la e a ed o da mo alidade na SDRA deco en e da VM com bai o VC ode ia e ,
ao meno em a e, ela melho a da f n o do VD.10

Doen a pulmonar obstruti a cr nica

A al e a e hemodin mica deco en e da DPOC e de em hi e in fla o lmona e ao a men o da e i ncia na
ia e i a ia. A hi e in fla o lmona o mecani mo im io a a a oco ncia de hi e en o a e ial lmona
(HAP) ind ida ela VM e fal ncia de VD ne e acien e . A e en a de al e a e na ela o en ila o/ e f o i o
omo e no o a men o no n a omo o , ia mecani mo de a ocon i o lmona em e o a hi o ia.3
Na c i e de e ace ba o de DPOC, fa o e como hi o emia, acido e e i a ia, a men o do n im ico,
al m do e fo o e i a io do acien e, agem em conj n o a a a men a o abalho e i a io. Ne a condi o, a
medida ado ada a a melho a a ob o da ia e i a ia ed i o o abalho e i a io, melho ando a
hi o emia, e e endo a acido e e i a ia e dimin indo a ­ca ga do VD.3

Insu ci ncia card aca

O o ado e de in fici ncia ca d aca (IC) ca ac e i am m g o de acien e no ai a de con in a o da VM
ba an e dif cil. A an i o da VM a a a en ila o e on nea ne a condi o a men a o abalho e i a io, o
e o no eno o e o ol me ang neo in a o cico. A e i ada da VM ode ag a a m ad o de i emia mioc dica e
aca e a fal ncia en ic la e e da, o ocando edema ag do de lm o em ca o e emo . Como ne e acien e
n o o a men o do abalho e i a io e ind a IC, e im a a ia o nega i a da PIT, o o de CPAP e indicado,
o i elmen e ela a ca acidade em ed i a ­ca ga do VE.3
O o de PEEP em acien e com IC em m efei o ben fico, n o ha endo eda do DC ando a POAP e acima
de 18 mmHg,18 me mo na ele acien e em edema ag do de lm o.19
D an e a de con in a o da VM, o acien e com di f n o ca dio a c la o bme ido a m e e de e fo o.
A en ila o e on nea a i a o i ema im ico, com e i ei al e a e na f e ncia ca d aca e na e o
a e ial. Pela enocon i o e a concomi an e ed o na com lac ncia eno a, oco e a men o na e o in a a c la
i mica e a men o da ­ca ga do VE, o e a men a ob emanei a o abalho de m co a o j com ome ido. O
e l ado final de a e ncia de e en o m a men o no con mo de o ig nio elo mioc dio. Pa a e oco a
ce o no oce o de de con in a o da VM, o co a o de e e ca a de lida com e a i a o.10

A alia o da responsi idade a uido: importante aplica o cl nica da

intera o cora o-pulm o
Um im o an e de afio a a o in en i i a iden ifica a nece idade de fl ido no doen e c ico. Com f e ncia, o
meio cl nico , m i o dif cil edi e a nece idade de l ido i ando e abilidade hemodin mica. A a ia e
hemodin mica ind ida ela VM e mi em iden ifica a e en a de hi o olemia o meio da a ia o da e o
i lica (VPS),20 a fl ido e on i idade na e en a de cho e ci c la io com a a ia o da e o de l o ( P )21
o a e o a da a ia o do ol me i lico (VVS) na edi o da nece idade de l ido em ­o e a io.22

Varia o da press o sist lica

Como o VS do VE m im o an e de e minan e da e o a e ial i lica, a an li e da a ia o e i a ia na
e o i lica (PS) e mi e e ima a m dan a no VS d an e a VM. O c lc lo da dife en a en e o alo m imo e
o alo m nimo da e o i lica em m nico ciclo e i a io denominado VPS, endo di idido em doi
com onen e : o alo m imo (D ) e o alo m nimo (Ddo n).23
O a dife en a en e o alo m imo da e o i lica em m ciclo e i a io e a e o i lica de
efe ncia. Refle e o a men o in i a io na e o i lica e l an e do a men o do VS deco en e do a men o na
­ca ga do VE, da dimin i o na ­ca ga do VE o ambo . O do n a dife en a en e a e o i lica de
efe ncia e o meno alo da e o i lica em m ciclo e i a io (Fig a 4.2). Refle e a ed o e i a ia na
­ca ga do VE e no VS deco en e da eda do VS do VD d an e a in i a o. Em acien e ob VM e com
hemo agia, h m inc emen o na VPS e do do n, en an o a e o i o ol mica dimin i a VPS e o do n. A im, o
do n ode e con ide ado m indicado de fl ido e on i idade, oi an o mai al o e alo an e da inf o de
23
l ido, maio e o a men o do DC em e o a e o i o ol mica.

F g a .2 Al e a e da e o a e ial i lica ind ida ela en ila o mec nica. VPS = a ia o da e o

i lica.
Fg a .3 Al e a e e ia ia e na e o a e ial em m acien e ob en ila o mec nica.

Varia o da press o de pulso ( Pp)

A e o de l o a dife en a en e a e e i lica e dia lica. di e amen e o o cional ao VS do VE e
in e amen e com lac ncia a e ial. A e o de l o n o afe ada di e amen e ela al e a e c clica da e o
le al, oi o a men o de a, ind ido ela VM, afe a an o a e o i lica como a e o dia lica. A a alia o
da fl ido e on i idade com o o do P ode e fei a ela f m la:

P (%) = 100 (PPma PPmin)/[(PPma +PPmin)/2]

em e PPma e PPmin oo alo e m imo e m nimo da e o de l o em m nico ciclo e i a io (Fig a

4.3).

A im, o c lc lo da P ode e e emamen e il na omada de deci o a a inf ndi fl ido no acien e c ico.
Q ando e i e abai o de 13%, o co o el e a inf o de fl ido aga alg m benef cio, de endo­ e, ne e
ca o , e colhe o a o o e a ica, como o o de ino ico o a o e o .23 De e­ e e a a en o ao VC ili ado
ne a de e mina o. A DP confi el ando o VC ili ado fo elo meno 8 m /kg.24 Em acien e ob VM com
VC abai o de 8 m /kg do e o ideal, a P com m alo meno do e 13% n o de ca a a nece idade de l ido,
inci almen e ando a dri ing press re e i e abai o de 20 cmH2O.25

Varia o do olume sist lico

A VM ind a al e a e c clica do VS do VE, ca ac e i ada o m bai o VS d an e a e i a o em ela o
in i a o. E e ad o en ila io inci almen e e licado ela dimin i o do enchimen o do VE d an e a
e i a o, e oco e a o e a do ec nd io dimin i o do VS do VD d an e a fa e in i a ia do ciclo
26
e i a io. A VVS calc lada a a i da f m la:
 A VVS ba eia­ e na m dia de elo meno a o alo e m imo e a o alo e m nimo do VS d an e o 30
eceden e .27

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_________

*POAP = e o de ocl o da a ia lmona .

 Introdu o
O ge enciamen o da ia e pi a ia definido como o emp ego de cnica e di po i i o c jo obje i o com m
admini a o ig nio e, e po el, elimina o di ido de ca bono p od ido. E e ge enciamen o co ma e ili ado
em pacien e c ico o ob ane e ia ge al.
A in ba o a eal fa pa e do ge enciamen o da ia e pi a ia e definida como a cnica de in od o de ma
onda o bo a eal no l men da a eia com o obje i o de man e a ia e pi a ia pa en e, admini a o ig nio
e elimina o di ido de ca bono p od ido. Ela pode e eali ada a a da na ofa inge (in ba o na o a eal), da
o ofa inge (in ba o o o a eal) o po meio de ma abe a na pa ede da a eia (in ba o an a eal), mai
conhecida como a eo omia.

Indica es
A in ba o a eal con ide ada o m odo defini i o de con ole da ia e pi a ia. Uma e indicada, de e­ e
con ide a : o e ado cl nico do pacien e, a po ibilidade de ma ia e pi a ia dif cil, a e pe i ncia do m dico, o
p epa o ade ado do pacien e e do ma e ial nece io pa a a e ec o do p ocedimen o e a medida de con ing ncia
nece ia .
A p incipai indica e de in ba o a eal o:

P o e o da ia e pi a ia do pacien e con a o i co de a pi a o p lmona de ma e ial po al e mo i o,

e pecialmen e ando o n el de con ci ncia n o compa el com e a eg an a (coma)
Man en o de ma ia e pi a ia pa en e no pacien e em condi e de man ­la de modo e pon neo, como a
co p o da ana omia local da ia e pi a ia pe io e ( a ma, edema e c.) o a dimin i o do n el de
con ci ncia (coma com e cala de Gla go meno e oi o)
Toile p lmona ineficien e do pacien e, le ando ao ac m lo de ec e e p lmona e (doen a ne om c la
a an ada)
Man en o de ade ada o igena o e en ila o p lmona . Pacien e com ad o e pi a io com ele ado h n
 p lmona o defici ncia impo an e da en ila o al eola com e en o impo an e de di ido de ca bono (edema
p lmona g a e e doen a ne om c la a an ada).

Anatomia da via respirat ria superior

Boca
A ca idade o al limi ada, na pa e pe io , em a po o an e io , pelo pala o d o e po e io men e pelo pala o mole.
S a face la e ai ficam bali ada pelo den e e bochecha . Infe io men e, o limi e o a oalho da boca, onde e
in e ida a l ng a. Se m c lo in e em­ e no o o hioide, no ma ila infe io e na ap fi e do ligamen o e ilo­hi ideo.
A ine a o mo o a da l ng a fei a pelo ne o hipoglo o. A ine a o en i i a do doi e o an e io e fa ­ e pelo
ne o ling al e co da do mpano, amo do ne o ig meo e facial, e pec i amen e. O e o po e io ecebe a
ine a o en i i a do ne o glo ofa ngeo (Fig a 5.1).

Nari
O na i di idido pelo ep o na al em na ina di ei a e e e da, e a a da na ina e e alcan a a fo a na al
di ei a e e e da, a ai oe a im ica . Em a pa ede la e ai , iden ificam­ e o co ne o pe io e ,
m dio e infe io e , onde e de e mina o pon o de maio e ei amen o da fo a na ai (Fig a 5.2). A e a do e o
do na i compo a pela l mina c ibifo me do o o e moide, egi o ea f gil onde e encon a a maio pa e da
e a olfa ia do na i .
A m co a na al icamen e a c la i ada e a e pon el pelo a ecimen o e midifica o do g inalado pelo
co ne o . O ne o e fenopala ino, em a maio pa e, e o ne o e moidal an e io p o eem a ine a o en i i a do
ep o e da bina na al.

5.1 Re e e a da a.
 5.2 C e a a a a e a.

Na egi o po e io , a fo a na ai e nem fo mando a coana na al, e e a com nica o com a na ofa inge. A
na ofa inge comp eende a egi o da coana na al a o final do pala o mole na egi o na al. Chama­ e o ofa inge a egi o
e comp eende o final do pala o mole a a in e o da ba e da l ng a, e la ingofa inge a egi o da ba e da l ng a a a
en ada da la inge, onde oco e a epa a o da ia a ea e dige i a. Na pa ede la e ai da o ofa inge, encon am­ e
a am gdala pala ina , limi ada pelo pila e amigdaliano an e io e e po e io e (Fig a 5.3 e 5.4).

Laringe
A la inge ma e a comple a c ja f n o fo nece pa agem do g a mo f ico pa a a ia e pi a ia mai
infe io de ma manei a al la , impedindo e o a b ncia ganhem a a eia. Em i de de a f n o
al la , po ibili a a in pi a o do g a mo f ico e a e ala o de g al eola .
Locali a­ e an e io men e a a, in a e e a eb a ce icai no ad l o. En e an o, na c ian a fica mai
al a, no n el da eg nda e e cei a eb a ce icai (Fig a 5.5). compo a po in me a ca ilagen , memb ana e
ligamen o e e a ic lam pe fei amen e. S a ca ilagen o em n me o de no e, pa e e impa e . A
ca ilagen em n me o pa o a i enoide , co nic lada e c neifo me ; a mpa e o i e idea, c ic idea e epiglo e
(Fig a 5.6 a 5.8).
5.3 A e B. D e a a ca de a fa e, fa ee a fa e.
 5.4 E a c a da fa e.

5.5 D fe e a c a e ea a e da c a a e a d ad .

Em ma ab a o e pacial, a la inge no ad l o em fo ma cil nd ica, e a da c ian a p ­e cola em fo ma de ma

ec o c nica (Fig a 5.9). A la inge limi ada pe io men e pela epiglo e; infe io men e pela ca ilagem a i en idea;
an e io men e pelo ligamen o da epiglo e e o o hioide e ecido conj n i o an e io ; po e io men e pela memb ana
m co a e e e ende en e a ca ilagen a i en idea ; la e almen e pela dob a a i enoepigl ica . A co da ocai no
ad l o o pe pendic la e ao ei o da a eia, en an o na c ian a o inclinada a e e ei o em di e o c anioca dal.
A fenda gl ica ep e en a, no ad l o, o pon o de maio e ei amen o da ia e pi a ia; j na c ian a com meno de
10 ano , a ca ilagem c ic idea o local de e maio e ei amen o. A ca ilagem c ic idea a nica ca ilagem da la inge
e ep e en a m anel comple o e e ap e en a em fo ma de m ine e. Ao na cimen o, i a­ e na al a da a a
eb a ce ical e, a pa i do 6 ano de idade, no n el da e a eb a ce ical, man endo­ e ne a po i o a a
idade ad l a.

5.6 Ca a e da a e a a a e a.

5.7 Ca a e da a e a af a.
 5.8 Ca a e da a e a a e .

5.9 D fe e ae ac a e ea a e d ad e a da c a a ­e c a .

A epiglo e ma e a ca ilagino a fle el de fo ma plana, lemb ando ma folha no ad l o ; a bo da

pe io a edondada e p oje a­ e an e io men e a pa i da la inge. No ad l o, ap e en a­ e d an e o p ocedimen o de
in ba o a eal com a fo ma de U in e ido (Fig a 5.10); na c ian a, ap e en a­ e como a le a ? in e ida.
A memb ana en e o o o hioide e a ca ilagem i e idea conhecida como memb ana i eo­hi idea. Abai o de a
de aca­ e a memb ana c ico i e idea, e cong ega a bo da pe io da ca ilagem c ic idea a a i eoide. o pon o
mai p imo da ia e pi a ia com o meio e e io e a a a p e en a de a o ang neo no local, o e facili a a
manip la o ci gica (Fig a 5.11).
O ne o la ngeo eco en e, e amo do ne o ago, o e pon el pela maio pa e da ine a o mo o a da
la inge e con ib i pa a pa e da ine a o en i i a, e pecialmen e abai o da co da ocai . A ine a o en i i a pa a
a egi e acima da co da ocai dada pelo amo in e no do ne o la ngeo pe io ; po o o lado, a ine a o
mo o a da me ma egi o eali ada pelo amo e e no, o al ine a o m c lo c ico i e ideo e o en o da co da ocal.
O ne o la ngeo pe io , e amb m amo do ne o ago, em a o igem p ima ao fo ame j g la e di ide­ e
p imo ao co no maio do o o hioide no e amo in e no ( e pene a na la inge j n o com a a ia la ngea pe io
pela memb ana i eo­hi idea) e no e amo e e no ( e pene a na la inge pela memb ana c ico i e idea). Emi e alg n
file e ne o o e fa em inap e com amo do ne o la ngeo eco en e, fo mando a al a de Galeno com f n o
en i i a. O ne o la ngeo eco en e eco e e e da no a co a ico e di ei a pela a ia bcl ia.
A co da ocai o con i da po d a p ega de m c lo e memb ana. O e pa o en e a d a co da ocai
em fo ma iang la , com e ice in e ido na pa ede an e io da ca ilagem i e idea e a ba e na ca ilagen
a i en idea . Em epo o, a co da ocai encon am­ e em di c e a abd o (abe a). D an e a e pi a o an ila,
ob e a­ e di c e a ad o (fechamen o) inicial, e eg ida de ligei a abd o. Na in pi a o fo ada o
hipe en ila o, ob e a­ e abd o p on nciada.
Em ma pe oa incon cien e, a p incipal dific ldade em man e a ia e pi a ia pa en e a eda da l ng a con a o
pala o mole e da epiglo e con a a la inge. A e en o da cabe a po ibili a e o ecido an e io do pe co o ele e o o o
hioide e e e, po meio do ligamen o hioepigl ico, ele a a epiglo e, o e o na po el a de ob o da epiglo e
ob e a la inge. Sim l aneamen e, a manob a e g e a ba e da l ng a com ela o ao pala o mole, o e amb m
po ibili a a de ob o da ia e pi a ia (Fig a 5.12).

5.10 F a da e e d ad ad a e ced e de ba a ea e e a e ac ada .

Traqueia
No ad l o, a a eia em ap o imadamen e 2,5 cm de di me o e 10 a 13 cm de comp imen o, e ende­ e da la inge
( e a eb a ce ical) a a ca ina ( a a eb a o cica). D an e ma in pi a o p of nda, a ca ina de loca­ e 2,5
cm em en ido ca dal, mo imen o e e e pode facili a a e pan o do pice p lmona e . A a eia e e ida po
epi lio p e doe a ificado cil nd ico ciliado e po g ande n me o de c l la m co a . Se an i ca ilagino o o
an e io e e incomple o em a face po e io . Ap e en am­ e em n me o de 16 a 20 nidade e o ligado po ecido
conj n i o. A pa ede po e io da a eia do ada de m c la a li a e e em ela o com o e fago. E a e a
epe e­ e no b n io loba e , o ai e di idem p og e i amen e oca ionando a pe da do e e imen o m c la e
ca ilagino o.
No ad l o, a a eia e o b n io p incipal di ei o fo mam m ng lo de 25 ; com o b n io p incipal e e do,
fo ma m ng lo de 45 . Na c ian a p ­e cola , a a eia fo ma com o b n io di ei o m ng lo de 30 , e com o
b n io e e do, m ng lo de 47 . Pelo fa o de o ng lo da a eia e o di me o do b n io p incipal e e do
e em meno e , mai f e en e a in ba o ele i a do b n io p incipal di ei o (Fig a 5.13).

Equipamentos e materiais cl ssicos

O e ipamen o nece io pa a a en ila o p lmona e a in ba o a eal eg a o:

Co in pa a o co e o po icionamen o
Fon e de o ig nio a i a
Si ema de en ila o bal o­ l la­m ca a, e pode e a oinfl el (amb ) o n o (KT­5). E e l imo
dependen e da fon e p e i ada de o ig nio (o o o o d plo T de Ba aka, ci c i o ci c la e c.)
C n la o ofa ngea ( onda de G edel) e na ofa ngea ade ada ao pacien e
M ca a faciai ade ada ao pacien e

5.11 Me b a a c c e dea.
 5.12 A e e da cabe a e a de b da a e a a ac e e c c e e.

La ingo c pio di e o f ncional e ade ado ao pacien e

○ Cabo ade ado com ba e ia f ncionai
○ L mina e a , c a o amba ade ada
T bo a eai de di me o co e ponden e ao pacien e
E ile e mold ei (mand il)
F cep de Magill
A pi ado f ncional
Sonda de a pi a o
Sonda g ica (Le ine)
 5.13 E a da a ea e d b ad ec a a ­e c a .

Gel l b ifican e
Lidoca na em a
M ca a la ngea eg la e ap op iada ao pacien e
E e o c pio p eco dial
Moni o e e enciai : o me o de p l o, capn g afo e ca dio c pio
Di po i i o de fi a o de bo a eal
O o di po i i o de em fica di pon ei pa a o imedia o e fo em nece io ; ai di po i i o p eci am e
indicado eg ndo o algo i mo de con ole de ma ia e pi a ia dif cil
G ia de in ba o a eal chamado de g m ela ic bo gie , e o conhecido amb m como g ia in od o e
de Macin o h­Venn­E chmann
M ca a la ngea de in ba o a eal ap op iada ao pacien e
Ma e iai e de em e a di pon ei pa a o imedia o, e nece io:
○ E ile e l mino o
○ La ingofib o c pio
○ Combi be
○ Ma e ial de in ba o e g ada
○ Ma e ial de c ico i eo omia.
M scara facial cl ssica
A m ca a facial encon ada em di e o modelo e amanho . A mai com m a de fo ma o c nico, com a bo da
acolchoada adap ada face do pacien e (Fig a 5.14). O o if cio e e no da m ca a de e e aj a ao i ema
en ila io. A m ca a an pa en e o p efe ei , poi o nam po el a i ali a o da conden a o do g
midificado e alado e o econhecimen o imedia o de eg gi a o. O gancho e ci c ndam o o if cio e e no m
como obje i o p ende a m ca a po meio do di po i i o el ico pa a melho fi a o.

5.14 M ca a fac a c e c a.

C nula orofar ngea

A c n la o ofa ngea, amb m conhecida como onda de G edel, foi ideali ada pa a facili a a en ila o no pacien e
incon cien e, poi po co ole ada no indi d o con cien e o com a con ci ncia po co comp ome ida. Se fo ma o de
ma g la e, ando po icionada co e amen e, ele a a ba e da l ng a (Fig a 5.15).

C nula nasofar ngea

A c n la na ofa ngea m i o fle el pa a facili a a in od o pela na ina. Tem emelhan a com m bo
o o a eal em c ff e in od ida pela na ina a a fa inge, de ob indo a ia e pi a ia (Fig a 5.16).

Tubo traqueal cl ssico

O bo a eai ap e en am de e minada c a a pa a adap a o ana omia da boca, o ofa inge e la inge. O bo
o ai m a c a a mai acen ada ( aio de c a a ap o imado de 14 cm). e o na ai . mai a e ( aio de
c a a de 20 cm). Na e emidade di al, fica o c ff e eda a ia e pi a ia.
 5.15 S da de G ede .

5.16 S da a fa ea.

Ma ca i ei l na al facili am o econhecimen o do di me o do bo, e emp ego na al o o al e a

di ncia da pon a a de e minado pon o. A en ada do c ff pilo o, e e e pa a in fla o c ff a eal, em en ada na
ma ca 20 cm (Fig a 5.17).
Ca o n o e i a con aindica o fo mal em ec m­na o e em c ian a a ap o imadamen e 30 kg, d ­ e p efe ncia
ao bo a eai em c ff; do con io, em adole cen e e ad l o, ili am­ e onda com c ff. De e minado modelo
incl em ma cado e adiopaco e po ibili am con a a o bo a eal adiog afia imple . H ainda bo
e peciai do ado de fib a me lica em e pi al em a pa ede, e confe e ma g ande fle ibilidade em, con do,
con en i dob a em a e a ( onda a amada). E e bo o emp egado ando e i e a p obabilidade de
oco e em dob a com a manip la o ci gica.
Como a e i ncia ao fl o a eo a ia com a a a po ncia do aio, d ­ e p efe ncia ao bo de maio
di me o, de de e compa ei com o egmen o de e ei amen o c ico da ia e pi a ia .
O bo o iden ificado confo me a dimen e po meio do di me o in e no em mil me o (2,5 a 10 mm); o
comp imen o do modelo com m p opo cional a e e di me o (14 a 36 cm). A e pe a da onda a eai a iam
de 0,16 a 2,4 mm.
De e minado modelo de bo ap e en am ma eg nda a da em a e emidade di al, conhecida como olho de
M ph , c ja finalidade e ma al e na i a ca o a e emidade do bo en e em con a o n imo com a m co a a eal
e de en ol a m mecani mo al la , o e pode le a ao ai a ing.

Laringosc pio cl ssico

O la ingo c pio cl ico compo o do cabo em fo ma cil nd ica no al em ge al o acondicionada a ba e ia pa a
il mina o. E e cabo pode e e di me o maio o meno , confo me enha ido ideali ado pa a c ian a o ad l o .
Q ando ele e a ic lado com a l mina, fo ma m ng lo de 90 (Fig a 5.18).
A l mina c a (Macin o h) compo a de pa e : a e p la o l ng a, a falange o bo da e a pon a (Fig a
5.19). A e p la e e pa a comp imi e manip la o ecido mole da ca idade o al e de aca­ e na a i ncia ao
de locamen o da l ng a pa a o e pa o e omandib la e no a lio na bl a o da a ic la o empo omandib la . O
obje i o da falange o ien a a in men a o e amb m afa a o ecido mole , incl indo amb m a l ng a. A
e emidade da l mina po icionada na al c la da epiglo e; ma e ne a po i o, aplica­ e o mo imen o de pi o
(ele a o) com o cabo e, a im, a epiglo e e ele a, e elando a la inge pe io .
5.17 S da a ea c e c a e a efe ca .

5.18 C e a d a c c e c a.
 5.19 C ef da a e da a de Mac .

A l mina e a (Mille , Magill e c.) o cla icamen e de inada in ba o de c ian a a 2 ano o de pacien e
ad l o com de io da ana omia. E a l mina o po icionada ob e a epiglo e, aden ando na la inge pe io . A
l mina (Macin o h, Mille e c.) o confeccionada em io amanho , n me ada de e o a a o e o e colhida
em f n o da dimen e da ia e pi a ia do pacien e. A l mina c a a meno i co de le o do den e e ofe ece
maio e pa o pa a a pa agem do bo na o ofa inge (Fig a 5.20).
 5.20 E a da a de Mac eM e.

Avalia o cl nica da via respirat ria

e iden e e, em de e minada i a e cl nica , em f n o da eme g ncia do e en o m dico, n o po el fa e
ma a alia o de alhada da ia e pi a ia an e do p ocedimen o de in ba o a eal. Con do, e a i a o cl nica
pe mi i m aj i amen o p io, e e de e e fei o me mo e apidamen e.
De e minado de alhe ge ai de em e abo dado no pacien e e e ige m con ole eme gencial da ia e pi a ia.
No pacien e poli a ma i ado, pode oco e f a a da col na ce ical com a in abilidade. Uma e indicada a
in ba o a eal, de e­ e oma o m imo c idado pa a n o mobili a o pe co o e a cabe a do pacien e, pa a e i a o
ag a a a le o ne ol gica bjacen e.1­4 O o de alhe ge al e a in ba o a eal m do e m lo mai
in en o e e pode of e , po an o, o nece ia al a do e de ane ico i mico pa a o e con ole. A
indica o de in ba o a eal em ca o de hipe en o a e ial i mica o in ac aniana pode ag a a ai condi e .
O o pon o e, me mo com m dico einado , a in ba o a eal oca iona m pe odo de apneia e, dependendo
da e e a p lmona , pode aca e a hipo ia hip ica. Em i a o de g ncia e eme g ncia, n o po el de e mina o
empo de jej m, po an o, em pacien e ne a condi e , a eg gi a o g ica e a a pi a o p lmona podem oco e .
Po fim, o diagn ico de ma po el ia e pi a ia dif cil de e e fei o an e da en a i a de in ba o a eal, o
e amb m m p oblema na i a e c ica .
A pad oni a o do concei o de la ingo copia dif cil, in ba o dif cil, in ba o impo el, en ila o dif cil e ia
e pi a ia dif cil, eg ndo ASA Ta k Fo ce on Diffic l Ai a Managemen . P ac ice G ideline fo Managemen of
he Diffic l Ai a ,5 :

La ingo copia dif cil: n o po el i ali a al e po o da co da ocai ap m l ipla en a i a de

la ingo copia con encional
In ba o dif cil: in ba o a eal eali ada com ce o ap m l ipla en a i a , na p e en a o a ncia de
doen a a eal
In ba o impo el: in ba o a eal impo el me mo ap m l ipla en a i a
Ven ila o dif cil: i a o cl nica na al m ope ado nico, con encionalmen e einado, em dific ldade em
en ila man almen e o pacien e ob m ca a facial, e e e de en ol e ciano e; ob e a­ e a ncia de g ca b nico
(CO2) e alado e de e pan ibilidade o cica. A di en o g ica e p e en e
Via e pi a ia dif cil: i a o cl nica na al m ane e iologi a con encionalmen e einado e depa a com ma
en ila o dif cil, in ba o dif cil o impo el, o amba .

Como n e e de cond a no a endimen o eme gencial, de e­ e fa e ma pida a alia o do pacien e an e da

in ba o a eal, como: a e ima i a da e abilidade da col na ce ical, a p e en a de hipe en o in ac aniana o
a e ial i mica, a e e a p lmona do pacien e, o e ado de jej m e inai g o ei o de ia e pi a ia dif cil. A
incid ncia de dific ldade de in ba o a eal no pacien e a endido em i a o de eme g ncia de ap o imadamen e
de 1 a 7%.6 Po o o lado, na i a e de in ba o ele i a, a incid ncia de ma ia e pi a ia dif cil de apena
0,01%. Si a e o inei a de in ba o a eal de em e a aliada de alhadamen e po meio de hi ia e e ame
f ico o ien ado. De em­ e iden ifica o po enciai pacien e de i co de ma ia e pi a ia dif cil. F en e ao
econhecimen o de ma po a ia e pi a ia dif cil, o m dico de e elabo a m plano de a o e de con ing ncia pa a
ga an i a in eg idade do fl o a eo e a ade ada o igena o, con ib indo pa a dimin i a mo bimo alidade e dimin i
a epe c e no io i ema o g nico .7,8
O pacien e com p oblema an e io na in ba o a eal de e e enca ado como de ele ado i co pa a e a i a o.
No e ame o ien ado, o m dico inicialmen e ob e a o den e do pacien e. Den e longo dific l am o po icionamen o
co e o do la ingo c pio e p omo em o de locamen o cef lico da l mina, o e dific l a o alinhamen o do ei o e a
i ali a o da glo e.
O e pa o e omandib la de e e g ande, poi e a a do local onde a l ng a e pa cialmen e acomodada pa a o
alinhamen o do ei o o al, fa ngeo e la ngeo de in ba o. Q al e i a o em e e e e pa o encon a­ e
p ej dicado pode p opo ciona m de acoplamen o do efe ido ei o e, como con e ncia, ma dific ldade de
in ba o. A p e en a de o e bi e, e pode e definido como o den e pe io e ob e o den e infe io e , config a
ce o g a de mic ogna i mo e, po an o, e i e e i o do e pa o em di c o.7,8
A cla ifica o de Mallampa i elaciona o amanho da ca idade o al com a l ng a e emp egada em conj n o com
o o ma cado e na a alia o da ia e pi a ia. E e e e eali ado com o pacien e na po i o en ada, com a
cabe a em po i o ne a e com a abe a m ima da boca (5 a 6 cm no ad l o). Sem al e fona o, olici ado e
fa a a p o o fo ada da l ng a; o e aminado fica po icionado na f en e do pacien e e, com olha no me mo n el do
olho do pacien e, ob e a a ca idade o al (Fig a 5.21).
O con l o de e egi a a p opo o da l ng a na o ofa inge. No g a I, a l ng a pe ena pa a a ca idade o al e
po el ob e a ambo o pila e amigdaliano an e io e e po e io e . Ob e am­ e amb m a foice e a la
comple amen e. Ao f ndo, ­ e a o ofa inge e, no e o, o pala o d o e mole. No g a II, e ificam­ e omen e a
foice , n o endo po el e a ba e do pila e . A la i a em oda a e en o, ma n o e a o ofa inge ao
f ndo. O pala o mole e d o ap e en am­ e em oda a e en o. No g a III, no a­ e omen e a ba e da la e o
pala o mole e d o. No g a IV, no a­ e omen e o pala o d o e pa cialmen e o pala o mole.7,8
e iden e e a abe a b cal de e e medida. No ad l o, ela de ap o imadamen e 5 a 6 cm e e elacionada
com a f n o da in eg idade da a ic la o empo omandib la . Q ando a abe a da boca meno o ig al a 3 cm, o
c ndilo da mand b la fa o a o den o da a p p ia a ic la o. Q ando a abe a b cal e ap o ima de 5 a 6 cm, h
ma bl a o an e io do c ndilo da mand b la. O e aminado de e palpa o doi mo imen o da mand b la e no a
e o pacien e ap e en a do , c epi a o o o o inai ano mai . Pode­ e a alia a abe a b cal olici ando ao pacien e
e in od a dedo (5 a 6 cm) pe pendic la e linha m dia da l ng a; e e a di ncia fo meno o ig al a 4 cm,
pode­ e an ecipa ma p o el la ingo copia di e a dif cil7,8 (Fig a 5.22).
Pacien e com den i o incomple a con i em o o g po e de e e con ide ado de i co pa a ia e pi a ia
dif cil, e pecialmen e elacionado com a en ila o ob m ca a facial. A p e en a omen e do canino pe io e
dific l a a loca o do la ingo c pio.
A di ncia i eomen oniana e elacionada com a g ande a do e pa o e omandib la . E a di ncia medida da
p oemin ncia da ca ilagem i e idea a a pon a do men o, e de e medi mai e 6 cm com a cabe a em e en o
m ima. O a medida elacionada com o e pa o e omandib la a di ncia en e o ng lo da mand b la, e de e
e maio e 9 cm. Q ando e a medida n o a ingem o alo e e pe ado , a i ali a o da glo e in en amen e
p ej dicada, em a o do mode o e pa o di pon el (Fig a 5.23).

5.21 A a a de Ma a a .
 5.22 A a a da abe a b ca .

5.23 D ca e e a a.

A e pe a do pe co o amb m em a impo ncia na a alia o. O a men o da ci c nfe ncia e a dimin i o do

e comp imen o (c o e g o o) dific l am a a e en o d an e a en ila o e a in ba o. O o achado , como
p e en a de ecido adipo o em e ce o, e ela de eimad a , p e en a de o cicolo cong ni o, hig oma e c.,
amb m p ej dicam a manob a de en ila o e in ba o.
Doen a e aca e am defo midade com dimin i o do mo imen o da a ic la o a lan o­occipi al dific l am o
alinhamen o do ei o o al, fa ngeo e la ngeo, po ca a da dimin i o da mobilidade ce ical (meno e 35 , Fig a
5.24).
Po fim, a complac ncia do e pa o e omandib la de e e a aliada. A a ncia de m e pa o e omandib la
complacen e em ela o com a dific ldade da l a o da l ng a pa a e a egi o, o e le a a ma dific ldade de
in ba o a eal.
Em n e e, na p oped ica da ia e pi a ia, de em­ e a alia o i en elacionado na Tabela 5.1.

5.24 M e a da a c a a a ­ cc a.

O m odo LEMON9 em endo ili ado pa a a alia a p e i o de ia e pi a ia dif cil em i a e eme genciai ,
com bon e l ado . Ele con i e em:

Look: de e­ e ob e a defo ma e g o ei a po a ma o con i cionai e e elacionam com la ingo copia

dif cil, in ba o dif cil e en ila o dif cil, como o a ma facial, a obe idade, o mic ogna i mo e c.
E al a ion: a alia­ e a di ncia in e inci i o , hioidomen oniana e i eomen oniana
Mallam a i: cla ifica o eg ndo o c i io de Mallampa i. De e­ e e al a e, em de e minada i a e,e a
a alia o n o pode e fei a
 Ob c ion: de e­ e ob e a ob o da e pi a o e e elaciona com la ingo copia dif cil, in ba o dif cil e
en ila o dif cil, como o a ma facial
Neck: a alia­ e a mobilidade ce ical ando n o ho e pei a de f a ade a. Pacien e com cola ce ical
ap e en am dific ldade de la ingo copia e in ba o.

Na g ncia e na eme g ncia, m i a e e , a colabo a o do pacien e n o con eg ida, po an o, de e­ e eali a a

a alia o com o m odo LEMON implificado, i o , ando n o e ili a a cla ifica o de Mallampa i.

Preparo do paciente para intuba o traqueal

Ap a a alia o cl nica, em in cio o p epa o do pacien e, c ja impo ncia capi al pa a o ce o do con ole da ia
e pi a ia. A p imei a e apa co e ponde info ma o e ob en o do con en imen o do pacien e ob e o e e
p opo o pa a a manip la o da ia e pi a ia.
Seg e­ e o po icionamen o ade ado da al a da me a, e de e e a do ap ndice ifoide do fac l a i o, e a
in ala o do co in no occip cio do pacien e ad l o pa a a ob en o da po i o olfa ia . O pacien e na po i o
pina ne a ap e en a comple a incong ncia do ei o o al (EO), fa ngeo (EF) e la ngeo (EL). No pacien e ad l oa
in od o de m co im de 10 cm na egi o occipi al ap o ima o ei o o al do fa ngeo. Com a e en o da cabe a,
oco e ap o ima o do ei o (Fig a 5.25). A o imi a o comple a com o o do co im occipi al e fa colocando­
e co im ficien e pa a alinha o pa ilh o a ic la e e no com a al a do e e no.
Na c ian a com meno de 1 ano de idade, pelo fa o de a cabe a co e ponde a ma p opo o maio eo a ,o
melho alinhamen o e fa com o co im emp egado no omb o do pacien e. No p ­e cola e , com o c e cimen o maio
do a , o emp ego de co in n o nece io.
impo an e de aca a ob iga o iedade de e a alia a p e en a e a f ncionalidade do e ipamen o e f maco
nece io pa a o planejamen o ideali ado. De e­ e p ocede ao moni o amen o, e incl i ma n o limi ado a
medida da p e o a e ial n o in a i a, ca dio copia e o ime ia de p l o. A capnog afia emp e de ej el, poi a a­
e de m odo e a ilia na a alia o da efici ncia da en ila o p lmona ob m ca a facial e confi ma a ade a o
do di po i i o ili ado pa a e e fim (m ca a la ngea, combi be, c ico i eo omia e in ba o a eal). A
capnog afia confe e p eci o e eg an a indi pen ei em oda a cnica de ace o ia e pi a ia .8
A p ­o igena o m bom ma cado de alidade. E a cnica elimina o ni og nio al eola e a men a a p e o
pa cial de o ig nio no ang e, o e p olonga a ole ncia ao empo de apneia. A cnica cl ica con i e em adap a a
m ca a facial ao o o do pacien e e ind i a e pi a o com o igena o a 100% po 4 min. E i em e id ncia de e
a p ­o igena o do pacien e em cefaloacli e mai eficien e.10 Va ia e como o o de o ig nio a 80% em a m ido
ge ida como mai efica po po amen e dimin i a a elec a ia de encadeada pela f a e p a de o ig nio.11,12

5.1 A a a ed ca da a e a a: a e e fac a dfc a a ba a ea .

Pa me o Achado acei ei Signi cado

Comprimento dos incisivos superiores Incisivos curtos Longos: a lâmina do laringosc pio entra em dire ão cefálica

Rela ão entre os dentes maxilares e Dentes maxilares não ultrapassam a linha dos Dentes maxilares anteriores aos mandibulares: a lâmina do
mandibulares (grau de retrognatismo mandibulares (avalia ão de per l) laringosc pio entra em dire ão cefálica
involuntário)

Protrusão voluntária da mand bula Dentes mandibulares ultrapassam a linha dos Mobilidade da ATM: capacidade de deslocamento anterior da
maxilares (avalia ão de per l) mand bula durante a laringoscopia

Distância interincisivos Acima de 3,5 cm Existe espa o para posicionamento da lâmina do laringosc pio
entre os dentes superiores e inferiores

Teste de Mallampati Classe menor ou igual a II Rela ão entre l ngua e cavidade oral adequada
Conforma ão do palato Palato não deve ser ogival ou estreito Palato ogival e estreito reduz o volume da orofaringe
Distância tireomentoniana Maior que 5 cm ou 3 dedos Menor que 5 cm ou 3 dedos torna o espa o reduzido para luxar a
l ngua para alinhamento dos eixos oral, far ngeo e lar ngeo

Complac ncia do espa o retromandibular Depressão digital poss vel Depressão digital diminu da. Espa o endurecido para luxar a
l ngua para alinhamento dos eixos oral, far ngeo e lar ngeo

Comprimento do pesco o Avalia ão subjetiva Pesco o curto di culta o alinhamento dos eixos

Largura do pesco o Avalia ão subjetiva Pesco o grosso di culta o alinhamento dos eixos

Extensão do movimento da cabe a e pesco o Flexão da cabe a e do pesco o sobre o t rax de Capacidade de assumir a posi ão olfat ria
35° e extensão da cabe a e do pesco o sobre
o t rax de 80°
ATM = a c a e a db a .

5.25 E a (EO), fa e (EF) e a e (EL).

Po e a a de e m lo in en o, a in ba o a eal e fa com o emp ego de ane e ia ge al e blo eio

ne om c la o blo eio loco egional, de de e n o e i am limi a e de o dem cl nica.
De aca­ e e, ma e pei ada a ia e pi a ia dif cil, a in ba o a eal de e e eali ada com o pacien e
di c e amen e edado e man endo a e pi a o e pon nea, com o obje i o de man e o d i e e pi a io e, po an o, a
oca ga o a in ba o com eda o con cien e po ia e pi a ia dif cil. e iden e e em pacien e n o
coope a i o e em c ian a , e a cnica n o em aplicabilidade cl nica.
O con ole da ia e pi a ia eali ado de manei a p og amada e e jej m p io. No pacien e com onda
g ica in alada, n o e i e con en o ob e a ob iga o iedade de a e i ada an e do p ocedimen o. En e an o, ela o
p econi am o o de onda de pe eno calib e e a a pi a o an e da ind o da ane e ia e in ba o a eal, poi a
incompe ncia do e f nc e e of gico infe io e o efl o e o elacionado com a e a e g ica e o calib e da onda
ili ada.
Na impo ibilidade de ag a da o empo nece io do jej m, o na­ e po el acele a o e a iamen o g ico e
a men a o n do e f nc e e of gico infe io com admini a o de me oclop amida. Pode­ e ed i a ec e o cida
g ica com cime idina o ani idina. ob iga io ag a da o empo de a o do f maco elacionado , e de 30 a
60 min.
Si a e cl nica emelhan e do pacien e em jej m o a e p omo em o alen ecimen o da mobilidade
in e inal, como a ma, ep e, ob o in e inal e c. Ne e ad o , ili a­ e a cnica de in ba o com e ncia
pida o a cnica de in ba o com ane e ia pica da o ofa inge po e mago cheio. No eg ndo ca o, o inc modo
ca ado pela in men a o da ia e pi a ia com o pacien e de pe o pode e a en ado com eda o di c e a. De e­
e e al a e a ane e ia pica em e ce o e/o o blo eio do ne o la ngeo pe io bila e almen e, do la ngeo
eco en e e do ne o glo ofa ngeo bila e almen e o con aindicado ne a i a o, po impedi o efle o
p o e o e da la inge.

T cnica cl ssica de ventila o e acess rios convencionais

A dimin i o do n el de con ci ncia po le o do i ema ne o o cen al o ane e ia le a ob o da ia
e pi a ia, p imei amen e na al a da epiglo e ando o ela amen o da m c la a do ecido an e io do pe co o
ind eda de a con a a la inge o da inofa inge, onde o pala o mole en a em con a o com a pa ede po e io da
fa inge.
A ia e pi a ia man ida pa en e po meio da e en o da cabe a, ando n o e i e con aindica o de a
manob a. Com a e en o, oco e a ele a o do o o hioide pelo ecido an e io do pe co o e e e da epiglo e, po meio
de e ligamen o. A bl a o da a ic la o empo omandib la em en ido an e io p o oca o de locamen o an e io
da mand b la e a ilia ne e p op i o (Fig a 5.26).
Pa a a ilia na de ob o da ia e pi a ia, po el emp ega de e minado di po i i o e amb m ele am
a ba e da l ng a, como a c n la o ofa ngea ( onda de G edel). De e­ e oma o c idado de ade a o amanho de a
c n la ao pacien e, ma e e a c n la pe ena le a a ba e da l ng a con a o pala o mole, pio ando a ob o. Po
o o lado, a c n la de p opo cionalmen e maio emp a a p p ia epiglo e con a a la inge. A a alia o co e a do
amanho da c n la pode e fei a medindo­ e o e amanho da ima b cal a o ng lo da mand b la, o ag da
o elha (Fig a 5.27).
A cnica mai emp egada na in od o da onda de G edel coloc ­la na di po i o in e a de a po i o final
pelo pala o d o; em eg ida, de li a­ e a c n la a a an i o de e com o pala o mole e, en o, e fa a o a o de
180 e coloca­ e na po i o co e a (Fig a 5.28).
A c n la na ofa ngea mai bem ole ada pelo pacien e con cien e o emicon cien e e a o ofa ngea e pode
e ada pa a facili a a en ila o ob m ca a, ob e do ando ho e dific ldade pa a a abe a b cal. Na ocl o
da boca e da na ina con ala e al, po el con eg i a en ila o com e a c n la, a al po ibili a amb m a a pi a o
de ec e e . A con aindica o da c n la na ofa ngea a p e en a (o pei a) de f a a da ba e do c nio, di bio
da coag la o e defo midade na ai impo an e .
A di ncia en e a e emidade do na i e o lobo da o elha indica ap o imadamen e o comp imen o da ia
e pi a ia na ofa ngea. A c n la na ofa ngea in e ida pe pendic la men e face. A l b ifica o da c n la com
ane ico local o o o p od o pode e il pa a facili a a in od o.
F 5.26 A e e d e c a a a e a a a e e.

F 5.27 E c a da da de G ede .

F 5.28 P c a e da da de G ede .

Ventila o com m scara facial

A en ila o com e e di po i i o fei a com a cabe a do pacien e em e en o com m co im occipi al de
ap o imadamen e 10 cm de al a. A m ca a de e e o amanho ade ado ao pacien e e de e aba ca a ca idade o al e
na al im l aneamen e. Q ando adap ada ob e face, e pice apoiado na pon e na al. De e e p e ionada
a emen e apena pa a e i a a amen o do g ili ado (Fig a 5.29). Ca o n o e i a con aindica o, a mand b la
de locada an e io men e e a cabe a fle ionada d an e o p oce o de en ila o. Pa a e e e obje i o eja alcan ado, o
indicado da m o e eg a a m ca a de e e po icionado na f en e do o if cio e e no e o polega a de e; o
demai dedo o di ib do na mand b la pa a e e a eja acionada, p omo endo a ele a o e a e en o da
cabe a (Fig a 5.30).
A en ila o eali ada com a p en a do bal o com a o a m o. O i ema mai emp egado conhecido como
bal o­ l la­m ca a (Fig a 5.31) e pode e a oinfl el (amb ) o n o (KT5).
D an e a en ila o com m ca a facial, n o acon elh el emp ega ol me co en e ele ado, poi o a men o da
p e o na ia e pi a ia pode ind i a abe a do e f nc e e of gico infe io , oca ionando di en o g ica e
eg gi a o g ica.

F 5.29 E c a da ca a fac a ade ada a ac e e.

F 5.30 T c ca c e a da ab da e da be a ca a fac a e . De e­ e ac a a a db a e
e ae e da cabe a, ca e ac a d ca .
F 5.31 A e a b da e e a ba ­ a­ ca a c a c aa e a.

Em ge al, no indi d o de o , a m o e e da adap a a m ca a ao o o do pacien e confo me a cnica efe ida,

e a m o di ei a eali a a p en a do bal o.
De e­ e e al a e e i em i a e , como a obe idade, o mic ogna i mo, a p e en a de ba ba, en e o a , em
e a en ila o o na­ e dif cil, endo nece io o conc o de m a ilia . O fac l a i o de e coap a a m ca a com
a d a m o , en an o o a ilia eali a a p en a do bal o.

Anestesia antes da intuba o

No pacien e com i co imedia o de mo e e na ele e e encon a com dimin i o do e ado de ig lia, alg ma e e
pode­ e eali a a manob a em a nece idade do o adj an e da ane e ia. Q ando e indica o o da ane e ia pa a
inibi o efle o o ola ingo a eai , podem e emp egado ane ico ge ai o com blo eio loco egional. O
ane ico ge ai e a a ocia e o m i o e dependem da e pe i ncia do fac l a i o. o inei a a a ocia o en e
m f maco hipn ico (p opofol, mida olam e c.), m analg ico (fen anila, alfen anila, fen anila e c.) e m
blo eado ne om c la (a ac io, oc nio, ccinilcolina e c.). A condi e hemodin mica do pacien e, o e ado
de jej m e a con aindica o e pec fica a cada f maco de e mina o a a e colha e a do e mai ade ada (Tabela 5.2).
O blo eio loco egional en ol e a in e en o ob e o ne o glo ofa ngeo, la ngeo pe io e eco en e. E
indicado ando e e p e e a o d i e en ila io com manip la o eg a e confo el da ia e pi a ia. Em
ge al, o blo eio loco egional ili ado na ia e pi a ia dif cil econhecida em pacien e em ma con aindica o
e pec fica, como m di bio na coag la o, infec o no local da p n o e c.
O ne o glo ofa ngeo e pon el pela en ibilidade da m co a o al e fa ngea e do e o po e io da l ng a, e
pode e blo eado pela in ila o pica de ane ico local na o ofa inge o blo eio di e o do ne o pela ia an e io .
A a pe o de lidoca na 4 a 10% ( a ) na m co a o al e na l ng a ane e ia ai e a . A pida ab o o pela
m co a e ige a en o ao limi e de eg an a do ane ico locai . O o de f maco e dimin em a ialo eia,
como a a opina, e i a a dil i o do ane ico local pela ali a.
A e im la o do ecep o e de p e o p of ndo encon ado no e o po e io da l ng a pode, ia ne o
glo ofa ngeo, p o oca o efle o de enga go (gag efle ). E e ecep o e n o o a ingido pela dif o do ane ico
local a a da m co a da l ng a e, a im, o blo eio bila e al do ne o glo ofa ngeo pela ia an e io , em ge al,
eali ado pa a aboli e e efle o. I o e fa com a inje o do ane ico local no pon o m dio do a co pala ofa ngeo
(pila amigdaliano po e io ). E a cnica, e bila e al, ca a blo eio da fib a en o iai da fa inge, l ng a e
am gdala , bem como da fib a mo o a do m c lo e ilofa ngeo .
O ne o la ngeo pe io pode e blo eado e, po an o, ob m­ e a ane e ia da egi o da epiglo e a a co da
ocai . Ap a ep ia local, a abo dagem mai com m a pe c nea la e al e bila e al do la ngeo pe io ao n el do
co no maio do o o hioide. Ap a ep ia do local p imo ao co no maio do o o hioide, e e locali ado com ma
da m o . A o a m o de e con e e inga com 5 m de lidoca na a 1 o 2% a mada com ag lha fina compa el. A
ag lha in od ida pe f ando a memb ana i eo­hi idea a oca o co no po e io do o o hioide; ne e momen o,
a pi a­ e o mbolo da e inga e, na a ncia de efl o de a o ang e, inje a­ e 2 a 3 m de lidoca na a 1 o 2% em
epinef ina. A inje o de e e con n a medida e e e i a a ag lha.

T 5.2 F ac ad d a ea ba a ea : d e , c de a e efe ad e .

F maco Do e (mg/kg) In cio de a o ( ) Efei o inde ej ei

Hipn icos

Propofol 1 a 2,5 40 a 60 Hipotensão

Tiopental 2,5 a 5 20 a 50 Hipotensão

Midazolam 0,02 a 0,2 60 a 120

Cetamina 0,5 a 2 40 a 60 Hipertensão

Etomidato 0,2 a 0,3 20 a 50 Rigidez muscular

Rela an e m c la e

Succinilcolina 1a2 45 a 60 Hiperpotassemia

Rocur nio 0,6 a 1,2 60 a 90

Atrac rio 0,3 a 0,5 90 a 120

Pancur nio 0,05 a 0,1 90 a 120

O ne o la ngeo eco en e blo eado omen e pela cnica an a eal. Ap a ep ia do local p imo a
memb ana c ico i e idea, e a locali ada com ma da m o do m dico. A o a m o de e eg a a e inga com 5 m
de lidoca na a 1 o 2% a mada com ag lha fina compa el. A ag lha in od ida pe pendic la men e na memb ana, ao
me mo empo e e e e ce a a pi a o do mbolo. A inda de a indica a pene a o na a eia, en o, inje a­ e a
ol o de lidoca na. Em ge al, o pacien e ap e en a efle o de o e ap a inje o. A p n o mai di al, a a da
memb ana c ico a eal, minimi a o i co de le o da co da ocai , ma pode a ocia ­ e a ang amen o po p n o
aciden al da i eoide.
Na impo ibilidade de blo eio m l iplo , a ane e ia pica a al e na i a ado ada pa a p omo e in en ibilidade
da ca idade na al e o al. Ob m­ e ane e ia na ca idade na al com a in ila o de lidoca na com a op e o , eg ida
de emb ocamen o com ab embebido na me ma ol o e amponamen o com ga eig almen e p epa ada.

Intuba o traqueal
T cnica cl ssica
A in ba o o o a eal a cnica mai f cil de e ap endida e p a icada, po i o a emp egada na o ina da
in ba e eme genciai . O cabo do la ingo c pio a ic lado com a l mina e colhida e ele emp nhado com a m o
e e da. Com a e en o da cabe a, a maio ia do pacien e j ap e en a abe a b cal, con do, e i o n o oco e ,
fa ­ e a abe a do l bio e da a cada den ia com o polega e o indicado da m o di ei a. Seg e­ e a in od o da
l mina e colhida pela di ei a da boca do pacien e, p omo endo o afa amen o do ecido pa a a e e da (Fig a 5.32).
A an ando len amen e, p oc a­ e i ali a a epiglo e. Ap a iden ifica o de a, a al c la de e e alcan ada com a
pon a do la ingo c pio ( cnica com l mina de Macin o h); ne a po i o, o cabo fo ma m ng lo ap o imado de 45
com o ho i on e. Logo e p omo e o mo imen o de pi o em en ido pa a cima. E e mo imen o po ibili a a
bl a o da a ic la o empo omandib la e le a ao de locamen o da l ng a ob e o e pa o e omandib la (Fig a
5.33). O mo imen o de f lc o de e e e i ado, dada a po ibilidade de le o den ia (Fig a 5.34). A conj n o de a
manob a fac l a a cong ncia do ei o (o al, fa ngeo e la ngeo) e, po an o, a i ali a o da e a da
la inge pe io . Ap a iden ifica o co e a da e a da la inge, eg a­ e o bo a eal com a m o di ei a e e e
in e ido pelo lado di ei o da boca do pacien e, eg indo ma linha e fa in e e o com a linha da pon a da l mina do
la ingo c pio na al a da glo e. I o de e e fei o pa a e a in od o do bo n o dific l e a i o da la inge pe io
(Fig a 5.35).

F 5.32 De ca e da e a da b ca c a ad a c .

O c ff inflado a e a pe da de g pela a eia e a a da pela boca do pacien e n o e ejam mai p e en e .

A cnica com a l mina e a (l mina de Mille ) dife e em alg n po meno e ando compa ada com a an e io .
P oc a­ e alcan a a epiglo e e l apa ­la, in od indo a pon a do la ingo c pio den o da la inge pe io e
defo mando po comple o a epiglo e. S ap a in od o na la inge pe io da l mina e e eali a o mo imen o de
pi o pa a cima com o cabo do la ingo c pio e a in od o do bo a eal.
Em c ian a en e 1 e 2 ano , a ecomenda o ili a a cnica com a l mina e a, em i de da mo fologia
dife enciada da epiglo e de e pacien e . Pa a c ian a maio e e 2 ano , adole cen e e ad l o , ecomenda­ e o
emp ego da cnica com a l mina c a (Tabela 5.3 e 5.4).
F 5.33 M e de aa e de ca e da a be e a e a db a, d d a
c ca d e .
F 5.34 M e de b c a e de e e e ad .

D an e a i ali a o da fa inge e da la inge pe io , pode­ e cla ifica a dific ldade de in ba o eg ndo o

c i io de Co mack­Lehane (Fig a 5.36).
Na oco ncia de cla ifica o de Co mack­Lehane II, pode­ e ili a a manob a conhecida como BURP (back a d,
a d and igh lace) pa a facili a a i ali a o da la inge pe io , poi ap o ima e a egi o da pon a da l mina do
la ingo c pio. E a manob a eali ada de locando­ e a ca ilagem i e idea, e de anel incomple o, pa a a egi o
do al, cef lica e di ei a do pacien e (Fig a 5.37).
Na i a e de Co mack­Lehane II e III, po el e a manob a BURP eja inefica . Ne a i a o, pode­ e
ili a o e ile e mold el em m fo ma o de aco de h ei. De e­ e oma o c idado pa a e o e ile e ne a manob a
n o l apa e o bo a eal, dado o i co de le o da la inge o da fa inge. Uma al e na i a o o do g m ela ic
bo gie, m di po i i o longo e male el com capacidade de mem ia de a moldagem em fo ma de aco de h ei. Ele
in od ido delicadamen e na la inge a e eja po el en i a pa agem pelo an i a eai ; en o, ado
como g ia pa a a in od o do bo a eal l b ificado. E en almen e, e e di po i i o podem a ilia amb m na
i a o de Co mak­Lehane IV (Fig a 5.38).
Na i a o de Co mack­Lehane IV, al e na i a mai a an ada o nece ia , como m ca a la ngea de
in ba o, in ba o po la ingofib o copia e c.
M i a da con ide a e com ela o ao p epa o e ao po icionamen o do pacien e o lida pa a a in ba o
na o a eal. A in ba o na al pode e fei a ob i o di e a o cega , endo e a l ima mai dif cil em i de da
fal a de i ali a o da e a . E a ia con aindicada na p e en a de p lipo na ai , di bio da coag la o,
a ma facial g a e, f a a de ba e de c nio ( ino eia ce eb oe pinal), in i e e hipe en o a e ial g a e. Na
in ba o na al ob i o di e a, o in men ado da ia e pi a ia de e inicialmen e a alia a pa ncia da na ina e
e colhe a de melho fl o a eo. Seg e­ e a ane e ia pica, o emp ego de a ocon i o na al com a in ila o de
a ocon i o na na ina e colhida e a ane e ia pica da ca idade na al; e indicado, aplica­ e ane e ia da na ofa inge,
o ofa inge e blo eio do ne o la ngeo pe io e infe io . Um p o e o na pon a do bo a eal adicionado; e e
p o e o co ma e a e emidade de m dedo de l a co ado com m fio de eg an a fi o pa a e i a a pe da
d an e a manob a . O bo in od ido delicadamen e pela na ina e colhida a a de a ba e em en ido po e io
e ca dal a alcan a a o ofa inge. Sob la ingo copia di e a, ob e a­ e a pon a do bo a eal e e fa a e i ada a a
da boca do p o e o com e fio de eg an a com o f cep de Magill. A eg i , com o me mo f cep , eg ando a
do c ff, in od ­ e a onda na la inge, pene ando a a a eia. O c ff do bo a eal n o pode e eg o com o
f cep de Magill, pelo i co de a p a.

T 5.3 T e ea da a ada de ac d c a dade.

Idade L mina

Prematuro Miller 0

Neonato Miller 0

Infante Miller 1

Crian as de 1 a 2 anos Miller 1 ½ ou 2

Crian as de 2 a 6 anos Macintosh 2

Escolar Macintosh 2 ½ ou 3

Adolescente Macintosh 3

Adulto Macintosh 3 ou 4

T 5.4 D e da da a ea c f e a dade.
Idade Di me o in e no (mm) da onda aq eal

Prematuro < 1.000 g 2,5

Prematuro entre 1.000 e 2.500 g 3

Neonato at 6 meses 3 a 3,5

Lactentes entre 6 meses e 1 ano 3,5 a 4

Lactente entre 1 e 2 anos 4 a 4,5

Al m de 2 anos Idade (em anos) + 16/4

A in ba o na o a eal cega eali ada com o pacien e edado, ma man endo o d i e e pi a io. Em
emelhan a com a cnica ob i o di e a, anali a­ e a pa ncia da na ina e e colhe­ e a de melho fl o a eo. Seg e­
e a ane e ia pica e o emp ego de a ocon i o na al com a in ila o de a ocon i o na na ina e colhida, al m de
ane e ia pica da ca idade na al e, e indicado, da na ofa inge, o ofa inge e blo eio do ne o la ngeo pe io e
infe io . Uma e po icionado na o ofa inge, o bo a an ado pa a a glo e, o ien ado pela opacifica o de a pa ede
po apo de g a, pela an mi o do do e pi a io o pela capnog afia do g e alado. Na in e p o de e
pa me o , de e­ e e i a ap o imadamen e 1 a 2 cm e ein od i o bo, po m em fo ­lo; ca o n o eja
ob e ado al c idado, a e emidade di al pode pene a no eio pi ifo me o enc a a ­ e no ece o en e a ba e da
l ng a e a epiglo e, ca ando g a e le o. O bo de e e in od ido na la inge d an e a in pi a o p of nda. No
in ce o inicial de a cnica, pode­ e fa e no a en a i a, o acionando­ e o fle ionando­ e a cabe a.

F 5.35 I d d b a ea ea d e a e b a da a e.

F 5.36 C de C ac ­Le a e de ba .
F 5.37 Ma b a BURP. EO = e a ; EF = e fa e ; EL = e a e

F 5.38 G e a ic b gie.

A ia na al foi ili ada em en ila o p olongada, pa ic la men e em c ian a . E a ia facili a a higiene o al e

po ibili a melho fi a o da onda a eal, o e e l a em meno a ma da a eia e melho ole ncia.13,14 No
en an o, em­ e ela ado a ocia o f e en e de in ba o na o a eal com ob o e infec o do eio da face
15,16
( in i e), fa o e limi a a ili a o de a ia. A in ba o na o a eal con in a, oda ia, indicada em afec e e
impe am abe a da boca e in e en e ci gica na o ofa inge. A ia na o a eal ainda indicada no ca o em
em e p e in ba o a eal dif cil. Ne a i a o, en e an o, a in ba o eali ada com o pacien e aco dado e em
e pi a o e pon nea (in ba o na o a eal cega ).13,14

P ici ame d b a eal

A i o di e a da pa agem do bo a a da co da ocai confi ma ace o a eia. A pa i de e pon o, o bo
de e e in od ido a e o bo do p o imal do c ff l apa e a co da ocai , endo e in od o e ce i a a o
i co de in ba o b n ica aciden al (in ba o ele i a). Q ando e e e o oco e no ad l o, ge almen e pa a a
di ei a, e cl indo o p lm o e e do, pelo fa o de o b n io fon e di ei o e p a icamen e a con in a o da a eia. A
co e a in od o do bo a eal de e e de 22 cm pa a o homem e de 20 cm pa a m lhe e , ma e e a di ncia
en e o den e inci i o e a ca ina a eal de ap o imadamen e 28 cm no homem e de 25 cm na m lhe .
Ap o c ff a eal e inflado, ob e a­ e a e pan o im ica do a do pacien e, e idenciando o co e o
po icionamen o do bo. A a c l a em in cio na ba e p lmona e e da, ba e di ei a, pice di ei o, pice e e do e
finalmen e o e mago. A confi ma o do po icionamen o a eal da p e e de e e fei a po meio da capnog afia do
g e alado, e po ibili a e ifica a p e en a con an e de di ido de ca bono.5
Com a cabe a na po i o ne a, a onda a eal de e e a e emidade di al en e 5 e 7 cm da ca ina a eal,
ma e e pode mo e ­ e 3 a 5 cm com a fle o o e en o da cabe a. S a la g a n o e cede doi e o do
di me o da a eia.

Ma ej d b a eal, cu e a ia a eal
A ade ada fi a o do bo n o apena e i a a de in ba o e a in ba o b n ica aciden al po manip la o
inade ada, ma amb m minimi a o a ma i mo da a eia e do apa elho gl ico. Ro inei amen e, a onda a eal
fi ada com fi a ade i a colada a ela e na pele da egi o da a cada den ia pe io e bochecha. A pele da egi o pode
e limpa com in a de benjoim pa a facili a a fi a o.
Uma al e na i a ili a m bo de a pi a o de 15 cm com ma fenda ao meio po onde e pa a ma fi a de
algod o (cada o) mbelicada. A a do mbigo, fi a­ e a onda e a fi a ao pe co o do pacien e; o emp ego de i a de
algod o pode, ao longo do empo, le a a ima b cal. De e­ e c ida pa a n o ob i a eia do pe co o. E i em
di po i i o come ciai e pec fico pa a e e fim ( elc o). in e e an e ma ca com cane a ap op iada, na onda
a eal, o local co e o da ima b cal em ela o a e a, pa a diagn ico imedia o da mobili a o inad e ida.
P o e o e con a mo dida podem e nece io no pacien e com hipe onia m c la e con cien e .
Embo a o no o ma e iai da onda e c ff de bai a p e o e al a complac ncia enham dimin do a f e ncia
de e eno e de a eia e o a le e a ociada , o moni o amen o da p e o do c ff e encial. Como i o, ap a
in ba o, o c ff de e e inflado a a pe da de g pela a eia e a a da pela boca do pacien e ce a em. Uma
p e o en e 15 e 20 mmHg no c ff de e pe mi i m ade ado elo da ia e pi a ia na maio ia da ci c n ncia
em p omo e le o i mica da m co a. O moni o amen o pa a a e i ada o a in od o de g no c ff de e fei o de
o ina.
A a pi a o a eal de e fica e i a ao pacien e com ele ada p od o de ec e o a eal. N o de e e
eali ada o inei amen e po ca a do po enciai efei o dele io , como con amina o da a eia, ele a o da p e o
in ac aniana, ele a o da p e o ang nea, a elec a ia , hipo emia e di i mia ca d aca . A p ­o igena o ed o
i co de hipo emia.

I ba em e cia ida
A a pi a o p lmona ma complica o da in ba o a eal c ja incid ncia a ia confo me a pop la o e dada. Ela
a a no pacien e em pe odo pe iope a io. De e­ e e al a e de e minado g po , como pacien e ob ica ,
a endimen o na nidade de g ncia, eanima o ca diop lmona , ep e, ob o in e inal, ele a ob emanei a a a
f e ncia.17­20 Po an o, o pacien e de i co, como po ado e de efl o ga e of gico, g ida , p ico ,
poli a ma i ado , com ob o in e inal, em o de opioide e c., de em e cond ido e a in ba o a eal fo
indicada com a in ba o em e ncia pida, e pecialmen e no pacien e e ap e en am con aindica o de in ba o
a eal aco dado.
A cnica ili ada pa a a in ba o com e ncia pida en ol e m i a con o ia , como po icionamen o do
pacien e (cefaloacli e e cefalodecli e), empo de p ­o igena o (3 min e 10 min), concen a o de o ig nio
(80% e 100%), efic cia da manob a de Sellick e c. Cla icamen e, ela de c i a eg ndo a e apa :

P epa o e a alia o do ma e ial nece io e moni o amen o do pacien e

Po icionamen o ade ado, como co in , al a da me a, cefaloacli e
P ­o igena o po 10 min com 100% de o ig nio po meio de m ca a facial coap ada ao o o
Ind o de ane e ia com f maco de a o pida, como p opofol o e omida o, ccinilcolina o oc nio,
alfen anila o fen anila e c.
Manob a de Sellick, ape a da ecen e di c e , o nando­ e m pa o opcional
 A p inc pio, n o e de e en ila o pacien e
In ba o a eal
Confi ma o da in ba o a eal
Libe a o da manob a de Sellick ( e eali ada).

Na dific ldade de in ba o a eal, de e­ e, ao po co , libe a a manob a de Sellick, ma e e e a manob a

dific l a a in ba o. No de encadeamen o de hipo emia, pode­ e da in cio en ila o p lmona man endo­ e a
manob a de Sellick.

C m lica e da i ba a eal
A e a a incid ncia da complica e elacionada com in ba o a eal de conhecida. Fa o e como amanho do bo
emp egado, p e o do c ff ili ada e ap endi ado da cnica o fa o e en e m i o e o nam e a incid ncia dif cil
de men a .
A complica e elacionada com a in ba o a eal podem e a elacionada com falha do e ipamen o, com a
cnica e com o m odo, e a podendo e p ecoce o a dia .
Complica e elacionada com falha do e ipamen o o a ela e deco em da fal a de a alia o p ia do
e ipamen o nece io, como:

Il mina o do la ingo c pio e n o f nciona

Fl o de o ig nio ine i en e
M ca a facial inade ada e c.

A complica e elacionada com a cnica o ec nd ia a falha na aplica o do m odo o a ma ia e pi a ia

dif cil. A mai com n o:

Le o o a ancamen o den io
Ob o da onda po olha de ec e o o dob a do bo
Pe f a o o lace a o da fa inge, la inge o a eia
A pi a o p lmona de con e do g ico
L a o da ca ilagem a i en idea o co nic lada
Hipo emia a e ial
La ingo pa mo acompanhado o n o de edema p lmona n o ca diog nico
Hipe en o a e ial
Ta ica dia o b adica dia e c.
A complica e p ecoce ine en e ao m odo o:
La ingi e, fa ingi e o a e e (40 a 100% do ca o )
Edema la ngeo
Ro id o
Pa ali ia de co da ocal e c.

Al e a e mic o c pica oco em j com 2 h da pe man ncia do bo a eal na a eia, ape a de odo o
c idado e po am e infe ido . A e id ncia mac o c pica oco em ap 6 h de in ba o a eal.
A complica e a dia ine en e ao m odo e o mai en ol ida com a in ba o a eal p olongada do e com
a de meno de 6 h. Ela podem e elencada em:

Sin ia de co da ocal
G an loma de co da ocal
E eno e de a eia e c.
T ca d b a eal
A oca do bo a eal e fa com o a lio de di po i i o ap op iado encon ado em io amanho (Ciaglia
In ba ing S c ion Ca he e , Cook Inc., EUA). T a a­ e de bo emi gido com di me o infe io ao do bo a eal,
de 45 cm de comp imen o pa a o pedi ico e de 83 cm pa a o em ad l o . Ele o na po el a admini a o de
o ig nio (O2) com fl o bai o . Pode­ e emp ega a en ila o a ja o de al a f e ncia (VJAF) po meio do
di po i i o, de endo­ e e o c idado de m empo e pi a io p olongado. S a abe a p o imal con i da de ma
cone o de 15 mm ipo l e lock, e de e e e i ada ao eali a a oca de onda a eal. Em a pa ede e e na,
e o g a ada ma ca g ad ada pa a o ien a e po icionamen o e, na e emidade di al, ap e en a abe a la e ai .
A p incipai complica e com o o do ocado de bo o a le o de b n io e o ba o a ma.

M scara lar ngea cl ssica

A m ca a la ngea m di po i i o p agl ico ideali ado po B ain em 1981. Inicialmen e, foi emp egada pa a man e
a ia e pi a ia pa en e em pacien e bme ido a p ocedimen o ane ico con encionai . A almen e, amb m
ada no ace o ia e pi a ia dif cil. A m ca a p op iamen e di a con i e em m mang i o infl el no al e
f nde m bo e e mina p o imalmen e em cone o pad o de 15 mm. No modelo con encionai , a abe a di al
do bo p o egida po ab c la e impedem a he nia o da epiglo e pa a den o dela. Com a e ol o, ob e am­
e io modelo e lemb am a ele em ab c la , o com fo ma o ana mico, a m ca a de cond o pa a
in ba o e c.
A m ca a la ngea cl ica aplica­ e como p imei a e colha em ia i a e config ada no algo i mo da
Ame ican Socie of Ane he iologi (ASA), poi pode b i i o bo a eal e indo de ia e pi a ia defini i a
o empo ia na i a e gen e ( en ilo, ma n o in bo ) o eme gencial ( n o en ilo e n o in bo ). O amanho
da m ca a la ngea fa o c ico pa a ga an i a a efici ncia (Tabela 5.5 e 5.6).
A m ca a la ngea de e e de in flada an e de a in e o, po meio de a pi a o e comp e o do e mang i o
ob e ma pe f cie plana. A bo da da m ca a la ngea de em fica li a e de fo ma o nifo me. Amba a face ,
ob e do a po e io e de li a ob e o pala o e a c a a po e io da fa inge, o l b ificada com geleia ane ica
o ne a hid o ol el (Fig a 5.39).

T 5.5 Ta a da ca a a ea.

Tamanho da m ca a la ngea Pacien e

No 1 Rec m-nascidos a lactentes de 5 kg

No 1,5 Lactentes de 5 a 10 kg

No 2 Lactentes de 10 kg a pr -escolaresde 20 kg

No 2,5 Crian as de 20 a 30 kg

No 3 Crian as e adolescentes de 30 a 50 kg

No 4 Adultos de 50 a 70 kg

No 5 Adultos de 70 a 100 kg

No 6 Adultos de grande porte

T 5.6 V e de a aa fa a da ca a a ea.

Tamanho da m ca a la ngea Vol me m imo pa a in a o mang i o

No 1 4m

No 1,5 7m

No 2 10 m
No 2,5 14 m

No 3 20 m

No 4 30 m

No 5 40 m

No 6 50 m

O pacien e po icionado como e fo e candida o in ba o o o a eal con encional. O fac l a i o e ende a

cabe a do pacien e com a m o e e da e in od a m ca a la ngea com a di ei a, eg ando­a como e fo e ma
cane a, com o dedo indicado na j n o do mang i o com o bo. A e emidade di al da m ca a p e ionada con a o
pala o d o d an e a in od o, em m mo imen o pido e con n o com o dedo indicado a a fa inge. Uma linha
de efe ncia ao longo do bo da m ca a la ngea indica o lado c nca o o an e io de a e po icionado na di e o do
na i do pacien e. A eg i , ainda com o dedo indicado , a m ca a la ngea in od ida a a hipofa inge. Logo, o dedo
indicado e i ado da o ofa inge e da boca, e a m o li e de e fa e a p og e o da m ca a la ngea a a hipofa inge,
onde o con a o com a epiglo e e a a i enoide de e e e i ado. A e i ncia p og e o da m ca a indica e ­ e
alcan ado o e f nc e e of gico pe io (Fig a 5.40 a 5.42).

F 5.39 M ca a a ea e a de fa .

Ob e a­ e m di c e o e oce o da m ca a la ngea com a in fla o de e mang i o (1 a 1,5 cm), o e indica

o co e o po icionamen o da m ca a la ngea na hipofa inge. Q ando a m ca a la ngea co e amen e po icionada, e
amanho ade ado e e aplica o ol me m imo de in fla o do mang i o, n o e ob e a e cape de g .
A con a a o da e pan o o cica p o ocada pela in fla o p lmona ob p e e di c e a (< 20 cmH2O) ge e
po icionamen o a i fa io da m ca a la ngea. Um p o e o de mo dida man ido en e o den e la e almen e
m ca a la ngea e eg e­ e a a fi a o (Fig a 5.43).
A m ca a la ngea con aindicada ando h i co a men ado de eg gi a o de co g ico, como no
po ado e de h nia de hia o, obe idade m bida, ob o in e inal, ne opa ia com e a do do e a iamen o
g ico, hipe en o in ac aniana, e eno e pil ica, no pacien e em o de opioide , poli a ma i ado , g ida ap
a 14a emana e na i a e em e o empo de jej m in ficien e. Ela amb m con aindicada em pacien e com
bai a complac ncia p lmona e al a e i ncia en ila ia, como o acome ido de doen a p lmona ob i a c nica,
b onco pa mo, edema p lmona , fib o e, obe idade m bida, a ma i mo o cico e g ande mo e ce icai .
Al e a e e impo ibili em a abe a da boca o p ej di em a e en o ce ical, como a i e e ma oide,
e pondili e an ilo an e, in abilidade da col na ce ical, afec e fa ngea , la ngea e o ai ( mo e , hema oma
ab ce o , ob o la ngea o bgl ica) amb m con i em con aindica e pa a o e o. Ob e gl ica e
inf agl ica n o o ol cionada com a m ca a la ngea, po e a a de m di po i i o p agl ico.
 En e a complica e a ociada a in e o o man en o da m ca a la ngea, e dific ldade em po icion ­la,
a ma da epiglo e o la, la ingo pa mo, de locamen o da m ca a o ma po icionamen o com p ej o o
impo ibilidade de en ila o, di en o g ica, eg gi a o, mi o e a pi a o p lmona .

F 5.40 T c ca de e da ca a a ea.

F 5.41 T c ca de e da ca a a ea.
F 5.42 T c ca de e da ca a a ea.

F 5.43 I fa d a , e de d da e f a .

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■ Introdução
No momen o da indica o da en ila o mec nica, na ral q e oin en i i a enha a a en o concen rada na
modalidade a er in i da, no par me ro a erem programado e na erapia da doen a de ba e q e pro oco a
in fici ncia re pira ria. No en an o, para chegar a e a fa e, preci o pa ar por ma imple e apa q e, infeli men e,
alg ma e e pode n o er o imple : a in ba o raq eal.
E en o ad er o , relacionado com o manejo da ia re pira ria na nidade de erapia in en i a (UTI), a ociam­ e
com mai freq ncia a bi o e dano cerebral defini i o do q e ane e ia cl nica.1 Al m do fa ore ineren e ao
pacien e, h ainda fa ore ambien ai q e con rib em para e a pior e ol o: rec r o ma eriai n o pron amen e
di pon ei , ace o dific l ado cabeceira do lei o em ir de da pre en a de bomba de inf o, en ilador, moni ore
e c.
A manobra de in ba o raq eal, como com men e conhe­cida, con i e em reali ar laringo copia dire a com o o
de laringo c pio con encional po icionado no in erior da ca idade oral, ili ando a l mina e a flange para de locar
la eralmen e a l ng a e i ali ar a fenda gl ica. Uma e i ali ada, in rod ­ e o bo pela laringe e a an a a a
raq eia. O ce o do procedimen o depende de cada e apa:

Aber ra da boca: nece ria ma aber ra m nima de 3 cm (d a polpa digi ai ) para po ibili ar a in rod o
an o da l mina do laringo c pio como do bo raq eal
L ng a pa el de er de locada: macroglo ia, more in raorai , in er en e cir rgica o radio erapia pr ia
podem comprome er a mobilidade
E po i o adeq ada da fenda gl ica: ob ida apena q ando n o h ang e e ecre e e q ando h o melhor
alinhamen o po el do ei o oral, far ngeo e lar ngeo
Traje o re il neo a a raq eia para po ibili ar a progre o a e e a ra m ica do bo: amb m dependen e do
alinhamen o do ei o e de m ng lo n o m i o ag do en re a aber ra gl ica e o re an e da laringe e raq eia.

De erminada condi e pa ol gica doen a degenera i a o me ab lica , deformidade cong ni a o

ra m ica , e amb m caracter sticas constitucionais n o pa ol gica , podem comprome er a in ba o raq eal.2
Para a American Socie of Ane he iologi (ASA), ia re pira ria dif cil definida como aq ela em q e o
profi ional adeq adamen e reinado encon ra dific ldade para in bar e/o en ilar.3
O pior e en o ad er o relacionado com a in r men a o da ia re pira ria bi o o le o cerebral an ica
4
irre er el ad m geralmen e do NINV ( n o in bo e n o en ilo ), em q e an o a in ba o q an o a en ila o o
impo ei . Por er ma i a o cr ica, e a condi o de e er e i ada a odo c o, por meio da iden ifica o pr ia
de e en ai fa ore predi ponen e e planejamen o de e ra gia de abordagem. No ca o de con role da ia re pira ria,
o fa or empo f ndamen al e, por an o, a an ecipa o a cha e para garan ir eg ran a.
No pa ado, defini ­ e intuba ão dif cil como aq ela q e nece i a a de mai de 10 min o mai de r en a i a
para er concl da.5,6 Parece inadeq ada a a ocia o de empo e/o n mero de en a i a ao concei o de in ba o dif cil,
j q e m l ipla en a i a de laringo copia e in ba o podem a ociar­ e a complica e gra e , incl i e parada
card aca.7
Ventila ão dif cil sob máscara definida como a ncia o inadeq a o do mo imen o de e pan ibilidade or cica
e on p lmonare , a c l a de ob r o, ciano e, a ncia o inadeq a o de g carb nico (CO2) e alado,
incapacidade de man er SpO2 perior a 92% com FiO2 de 1, o ainda al era e hemodin mica relacionada com a
hipo emia e/o hipercarbia, como hiper en o, aq icardia e arri mia.3
Han et al. prop eram ma cla ifica o, di idida em q a ro gra , para a dific ldade de en ila o man al ob
m cara:8

Gra I: en ila o em dific ldade

Gra II: nece idade de c n la oro o na ofar ngea para ob er en ila o (Fig ra 6.1)
Gra III: nece idade de doi operadore para man er o igena o adeq ada (Fig ra 6.2)
Gra IV: en ila o impo el (a ncia de e pan ibilidade or cica o CO2 e pirado me mo com doi operadore ).

6.1 Cânula orofaríngea e cânula nasofaríngea.

 6.2 Ventilação sob máscara facial otimizada: dois operadores.

O capn grafo o moni or padr o­o ro da en ila o. De e er ili ado precocemen e d ran e a en ila o ob
m cara facial , e n o omen e ap a in ba o.

■ Identi cação de via a ra dif cil de intubar em paciente na unidade de terapia

intensiva
Alg n e e de cri o para a alia o da ia re pira ria como capacidade de aber ra b cal, e e de Mallampa i,
pro r o ol n ria da mand b la, fle o do pe co o e e en o da cabe a n o o e eq ei no pacien e
incon cien e, in el o po co colabora i o, como com m encon rar em UTI. Toda ia, e i em inai o informa e
q e independem da par icipa o a i a do pacien e. S o ele :

Rela o de in ba o dif cil pr ia (de familiare o pron rio)

2,9
Diagn ico a ociado : e pondili e cer ical, ar ri e re ma oide, diabe e , en re o ro
In er en e cir rgica pr ia de cabe a e pe co o
Tra ma de face o de col na cer ical
Mand b la re ra da: aferida por meio da di ncia en re a car ilagem ireoide e a e remidade do men o. Di ncia
inferior a 6 cm o r polpa digi ai pode rad ir dific ldade , obre do e a ociada a o ro inai po i i o .
Me mo em i a e de rela i a rg ncia, po el fa er e a a alia o, por e emplo, d ran e a en ila o ob
m cara facial q e an ecede a in ba o (Fig ra 6.3)
Inci i o cen rai periore longo
Complac ncia red ida do e pa o mandib lar
Pe co o c r o e largo.
 6.3 Medida da distância tireomentoniana.

■ Via a rea dif cil de ventilar

A in ba o ma da forma de pro er o igena o, ma e longe de er a nica. T o o mai impor an e q e a
10
in ba o a capacidade de pro er ventila ão. A iden ifica o pr ia de carac er ica q e po am oferecer dific ldade
para reali a o de en ila o ob m cara facial, ma e primida a capacidade de en ila o e pon nea, pode nor ear
a e colha de f rmaco a erem empregado d ran e ma in ba o ele i a.
Langeron et al., em 2000, p blico o primeiro e do referen e ao a n o, anali ando 1.500 pacien e . Iden ifico
cinco fa ore independen e para en ila o ob m cara dif cil: idade perior a 55 ano , ndice de ma a corporal
(IMC) perior a 26 kg/m2, pre en a de barba, a ncia de den e e hi ria de ronco.11 Po eriormen e, Khe erpal et al.
corroboraran par e do achado de Langeron et al., acre cen ando ainda a cla e de Mallampa i III o IV (Fig ra 6.4) e
limi a o impor an e da pro r o mandib lar como fa ore a ociado en ila o dif cil.12 Con in ando a ob er a o,
13
Khe erpal et al. chegaram ca ica de 53.000 pacien e , concl indo q e o eg in e fa ore eram predi ore de
en ila o ob m cara impo el (gra IV):

Al era e no pe co o ec nd ria irradia o pr ia

Se o ma c lino
S ndrome da apneia ob r i a do ono (SAOS)
Cla e de Mallampa i III o IV
Pre en a de barba.

Na ine i ncia de pa ologia perigl ica, como p lipo, mor o hema oma, sempre de e er en ada a en ila o por
meio de di po i i o pragl ico (p. e ., m cara lar ngea) na impo ibilidade de en ila o ob m cara facial.
Re abelece­ e a o igena o e, en o, em m eg ndo momen o, com o pacien e e abili ado, procede­ e en a i a de
in ba o pela cnica con encional o imi ada (laringo copia ima er adian e) o pela cnica al erna i a.
 6.4 Classificação de Mallampati. A. classe I B. classe II. C. classe III. D. classe IV.

■ Laringoscopia tima
Freq en emen e, ob er am­ e i a e ro lada como in ba e dif cei q ando, de fa o, n o o o. E i em cer o
pr ­req i i o q e de em er alcan ado an e de e proceder manobra de in ba o. Tai req i i o con i em i en
do q e e con idera tentativa tima de laringoscopia.
En ende­ e por condi e ima de laringo copia a ili a o de l mina de laringo c pio de amanho e ipo
adeq ado para cada ca o, aplica o de compre o lar ngea e erna ( e nece rio), a ncia de re i ncia por par e do
pacien e e po icionamen o o imi ado de cabe a, pe co o e ra .14
A compre o lar ngea e erna, conhecida como BURP (back­up­right­pressure), con i e em pre o a e aplicada
obre a car ilagem ireoide em dire o po erior e cef lica (e freq en emen e para a direi a). N o de e er conf ndida
com a manobra de Sellick, q e a pre o aplicada obre a car ilagem cric idea com a finalidade de red ir o ri co de
reg rgi a o e a pira o do con e do g rico d ran e a manobra de in ba o em condi e de e mago cheio. E a
l ima freq en emen e piora o gra de i o laringo c pica e, n o raro, dific l a a in ba o e/o a in er o do
di po i i o pragl ico.15
O po icionamen o o imi ado po i o olfa ria o sniffing position con i e na fle o do pe co o obre o ra
conferido pela ili a o de co im ob a regi o occipi al a ociada e en o da cabe a obre o pe co o reali ada
man almen e. Tem como obje i o proporcionar o melhor alinhamen o po el do ei o oral, far ngeo e lar ngeo
d ran e a laringo copia dire a, proporcionando melhor gra de i o laringo c pica (Fig ra 6.5). E e, ape ar de
e remamen e imple , m do i en mai e q ecido no preparo para a in ba o e, ao me mo empo, o q e mai
benef cio ra para a i ali a o da e r ra lar ngea .
O emprego de cefaloacli e pode a iliar no gra de i o ob ida, por irar pro ei o do componen e gra i acional,16
al m de a men ar a capacidade re id al f ncional (CRF) e, por an o, prolongar o empo de oler ncia apneia.17
No grande obe o, apena o co im occipi al n o ficien e para proporcionar al alinhamen o, endo nece rio o
po icionamen o em rampa (o HELP, head­elevated laryngoscopic position). E e po icionamen o pode er ob ido por
meio de len i o campo cir rgico dobrado e colocado ob o dor o e o occip cio, rap io pr ­moldado de e p ma
de al a den idade o colch e infl ei (Fig ra 6.6).18
 6.5 S iffi g ii ou posição otimizada para laringoscopia e intubação traqueal.

6.6 Otimização do posicionamento para laringoscopia e intubação no grande obeso: colocação de lençóis ou
campos cirúrgicos sob o dorso e o occipício ou emprego do trapézio de Simoni®.
■ Adjuvantes da intubação convencional
Ba an e conhecido , o e ile e ­g ia m a finalidade de moldar o bo raq eal no forma o mai adeq ado para facili ar
a pa agem de e pela fenda gl ica. Geralmen e, o forma o a emelha­ e a m j o aco de h q ei.
O ro g ia n o o conhecido, embora enha ido de cri o em fin da d cada de 1940, o g ia in rod or male el o
bougie (Fig ra 6.7). Par ic larmen e indicado no ca o de i o incomple a da glo e (cla e II o III) (Fig ra 6.8), al
g ia mai eficien e na in ba o do q e o e ile e­g ia.19
O modelo de bougie a almen e di pon ei no Bra il o o da marca Cook Medical e VBM .

6.7 Guias introdutores maleáveis (b gie ) disponíveis no Brasil: Cook e VBM.

6.8 Classificação de Comack e Lehane para visão laringoscópica: I – a fenda glótica é totalmente visível; II – a
fenda glótica é parcialmente visível (comissura posterior + cartilagens aritenoides ou apenas as cartilagens aritenoides);
III – apenas a epiglote é visível; IV – apenas a língua ou o palato é visível.
■ Dispositivos e t cnicas alternativas à intubação convencional
T cnicas cegas
Intuba ão nasal às cegas
Ba an e ili ada no pa ado, an e do ad en o da fibra p ica fle el, e a cnica ainda hoje em a indica e ,
endo a principal dela o ca o em q e primariamen e e aria indicada a in ba o na o raq eal com a lio de
fibro c pio, por m e a cnica e con ra­indicada o n o di pon el. Con i e na in rod o do bo raq eal a ra
de ma da narina para e i ar a ang la o e ce i a nece ria q ando e ado a a ia oral (VO) com o pacien e em
en ila o e pon nea. Se, por m lado, a cnica ba eia­ e na implicidade, por o ro, depende de elemen o bje i o ,
como a percep o da m dan a na carac er ica do om e a pre en a de apor no in erior do bo como indica i o da
po i o de e no in erior da ia re pira ria. Para a men ar a ac r cia do m odo, pode­ e empregar a capnografia
en or main stream o side stream conec ado dire amen e ao bo.20 Ne e ca o, o obje i o ob er a c r a de pre o
final de di ido de carbono e pirado (ETCO2) mai pr ima do padr o.
recomend el preparar a ca idade na al com o o de a ocon ri ore e gel l brifican e, poi a m co a na al
ba an e ce el a hemorragia .
A in ba o na al cega reali ada em pacien e ima de ra ma facial e/o fra ra da ba e do cr nio em ido
con raindicada em ra o do ri co de po icionamen o in racraniano do bo q ando h fra ra da placa cribriforme. E a,
por m, ma complica o e remamen e rara, n o e j ificando com e id ncia a con raindica o.21 Cada ca o de e
er a aliado cri erio amen e q an o ao ri co e benef cio a ele relacionado .

Intuba ão digital
Tal e ma da cnica mai an iga de cri a para ace o ia re pira ria.22 O princ pio ba an e imple e con i e
na in rod o do dedo indicador e m dio do operador no in erior da ca idade oral do pacien e, a q e eja po el a
preen o da epiglo e com a e remidade do dedo m dio. O bo raq eal, geralmen e em balone e e amolecido em oro
morno, en o in rod ido a ra da ca idade oral o na al e g iado com o dedo indicador a a en rada da fenda
gl ica. Em ra o da menor di ncia en re a aber ra labial e a ba e da l ng a no rec m­na o e lac en e , ne a
pop la e q e e concen ram a p blica e com e a cnica.23,24
impor an e q e o pacien e e eja ane e iado o incon cien e para a reali a o da in ba o. Ca o con r rio, poderia
ha er de encadeamen o de refle o como do mi o, al m do ri co de morded ra obre o dedo do operador.

Intuba ão retr grada

Reali ada a par ir da p n o da membrana crico ire idea o ligamen o crico raq eal. Di er a arian e o de cri a ,
por m oda con i em no princ pio de e in rod ir m g ia longo, fino e fle el a ra do local da p n o em en ido
cef lico. Geralmen e o empregado g ia me lico endo a c lare o ca e ere perid rai .
O g ia e eriori ado a ra da ca idade oral o na al para q e, por ele, eja de li ado o bo raq eal em en ido
in er o (ca dal).
O emprego de e pe ador obre o g ia al como o q e acompanha o kit comercial (Fig ra 6.9) melhora a
efic cia da cnica, j q e, por e ra ar de cnica de Seldinger, q an o mai pr imo forem o di me ro in erno do
bo e e erno do g ia, maior a chance de o bo acompanhar corre amen e o raje o do g ia.25,26
 6.9 Ki para intubação retrógrada Cook.

A in ba o raq eal pela cnica re r grada ma boa al erna i a para o ca o não emergenciais de ace o ia
re pira ria dif cil, q ando o ro rec r o (p. e ., o fibro c pio) n o e o di pon ei o o con raindicado . ma
cnica q e con ome empo ao meno 5 min em m o h bei e com o de ma erial apropriado n o de endo jamai
er a e colha na i a o NINV.

Intuba ão por máscara lar ngea (Fastrach® e Air Q®)

A m cara lar ngea di po i i o pragl ico compro adamen e efica para pro er a en ila o em modelo
e pecialmen e de en ol ido para f ncionar amb m como cond o facili ador da in ba o raq eal. A rigor, q ando
a ociado ao o do fibro c pio, odo o pragl ico m e a propriedade. No en an o, de erminada carac er ica
e pec fica da Fa rach (ILM LMA) e da Air­Q (ILA Cookga LLC, Fig ra 6.10) ornam po el a in ba o
cega com o o de e di po i i o .
Amba m forma o em L e cond o de en ila o c r o e r gido. E o di pon ei an o na er o de car el
como re ili el. A Fa rach di ponibili ada no amanho 3, 4 e 5 e, por an o, con empla apena pacien e com pe o
perior a 30 kg (adole cen e e ad l o ), enq an o a Air­Q em amanho para crian a e lac en e a par ir de 7 a 10
kg.27­30

Dispositivos pticos
Fibroscopia ex vel
A in ba o raq eal por meio de fibro c pio fle el ainda o padr o­o ro da cnica de ace o ia re pira ria
dif cil pre iamen e reconhecida. A carac er ica de er ma cnica a ra m ica, q e e molda ana omia do pacien e e
prod menor re po a hemodin mica q ando comparada in ba o con encional, j ifica al cla ifica o. En re an o,
na UTI, meno com m fr ir de a an agen , ob er ada no con e o da ane e ia cl nica, em ra o da condi e
pec liare do doen e cr ico.
Tra a­ e de cnica ele i a, q e e ige reinamen o pr io e q e em a efici ncia ba an e comprome ida na pre en a
de ang e e ecre e .31,32
O ra de an agem o c o ele ado de aq i i o e a nece idade de pe oal reinado para a limpe a, a de infec o e
o corre o arma enamen o do aparelho.

6.10 Máscaras laríngeas de intubação: LMA Fastrach® e Air­Q® (Cookgas).

A a ocia o da cnica de fibro copia fle el ao o de di po i i o pragl ico ba an e in ere an e, ma e

er a fa e inicial, i o , a progre o do aparelho de de a boca e/o nari a a fenda gl ica, a e apa q e imp e maior
dific ldade ao meno afei o ana omia endo c pica da ia re pira ria periore . O componen e fle el do
aparelho, j n amen e com o bo raq eal (com l brifican e hidro ol el o dime icona em e in erior), in rod ido
a ra do cond o de en ila o do di po i i o pragl ico e e preferencialmen e conec ado a m conec or em forma
de L al lado para q e n o e in errompa a en ila o, a q e e iden ifiq e a fenda gl ica. O fibro c pio , en o,
a an ado a o in erior da raq eia para po ibili ar o de li e do bo.

Estiletes pticos
E e di po i i o combinam a facilidade de man eio do e ile e de in ba o com a q alidade da imagem fornecida
pela fibra p ica. E a e encon ra pro egida den ro de e r ra me lica r gida o emirr gida, endo, por an o, meno
ce el a danifica e d ran e e man eio.33
Ape ar de rio modelo j erem ido de en ol ido , apena o Bonfil (Karl S or , Fig ra 6.11) e o Le i an
(Clar Medical) e o di pon ei no Bra il.

Videolaringosc pios
E a cla e de laringo c pio a im chamada por poderem ran mi ir a imagem ob ida na e remidade di al de a
l mina para m moni or de deo o para ma ela acoplada ao cabo do aparelho. U ili am ecnologia digi al
(Glide cope , King Vi ion ), CCD (Pen a AWS ) o CMOS (C­MAC , McGra h MAC ) como m odo de ob en o
de imagem. O laringo c pio p ico Air raq , formado por m conj n o de len e e pri ma , pode er cla ificado como
ideolaringo c pio q ando a ociado a m i ema de deo (c mera + moni or). E o par ic larmen e indicado na
cla e IV de i o laringo c pica. O diferen e modelo m em com m a forma em L da l mina, q e po ibili a a
i o da fenda gl ica em nece idade de alinhamen o do ei o . Com men e, di ­ e q e e e di po i i o propiciam
i o al m da c r a . De a maneira, di pen am a nece idade de po i o olfa ria, endo de grande aj da no ca o de
le o cer ical confirmada o pei a, por e emplo.
S o di idido ba icamen e em doi ipo : o q e m canal de inado a acomodar o bo raq eal e o de pro ido
de e canal. O modelo do ado de canal o mai ol mo o e, por an o, de in er o mai dif cil q ando h limi a o
da aber ra b cal. Por o ro lado, o modelo de pro ido de canal, mai delicado , nece i am q e o bo eja moldado
com o e ile e­g ia, para q e a mam a me ma c r a ra acen ada da l mina.
No Bra il, e o di pon ei cinco marca de ideolaringo c pio : Glide cope modelo Ranger de car el (Vera hon
Medical), Air raq (Prodol Medi ec, Fig ra 6.12), C­MAC (Karl S or , Fig ra 6.13), King Vi ion (King em ,
Fig ra 6.14) e McGra h MAC (Co idien).33­35

6.11 Estilete óptico Bonfils® (Karl Storz).

6.12 Laringoscópio óptico Airtraq® (Prodol Meditec).

 6.13 Videolaringoscópio C­MAC® (Karl Storz).

■ Via respirat ria emergencial

Dian e do ri co de le o cerebral defini i a por hipo ia gra e o per i en e, de e­ e imedia amen e pro er a o igena o
por meio de di po i i o pragl ico (m cara lar ngea, Combi be o Ea be , bo lar ngeo LTS­II e LTS­D ,
i­gel e c.) o crico ireoido omia. impor an imo de acar q e a raq eo omia não de e er a e colha na i a o de
emerg ncia para ob en o da ia re pira ria.
A a imila o do conhecimen o e rico do que fa er an e ma emerg ncia para re abelecimen o de ma ia
re pira ria n o dif cil. A dific ldade e apre en a em como fa er.
 6.14 Videolaringoscópio King Vision® (Kingsystems).

Em ir de da raridade do e en o , a pr ica di ria n o capaci a o m dico a reali ar e e procedimen o com

profici ncia, ampo co a er a dilig ncia de decidir o momen o cer o de pra ic ­lo .36
Para e ec ar adeq adamen e ma crico ireoido omia, obre do e o profi ional n o em forma o cir rgica,
nece rio q e haja familiari a o com a ana omia da laringe (por meio da palpa o em pacien e com diferen e
bio ipo , pr ica de raq eo omia perc nea e c.) e com o ma erial in egran e do kits ado ado no er i o. S o
nece rio ainda reinamen o con in ado em maneq im o modelo animal. Sim la e de i a e cr ica ,
a almen e cada e mai reali a , o rec r o alio o no reinamen o compor amen al para a ar ne e cen rio .
A di oria reali ada no Reino Unido iden ifico falha em mai da me ade do ca o de crico ireoido omia reali ada por
p n o.1 Como al erna i a, em i a o de emerg ncia, po el reali ar p n o imple da membrana crico ire idea
com di po i i o e pec fico e in i ir en ila o a ja o ran raq eal (Fig ra 6.15).
 6.15 Dispositivos para acesso emergencial à via respiratória. A. Cateter agulhado para punção da membrana
cricotireóidea (Cook). B. Cânula de Arndt ® (Cook) para cricotireoidostomia por punção. C. Manujet ® (VBM): dispositivo
regulador de pressão para ventilação a jatos. D. Dispositivo ENK ® (Cook): modulador de fluxo de oxigênio.

6.16 LMA Supreme® e i­gel® (dispositivos supraglóticos de 2a geração).

A familiaridade com o o de pragl ico adq irida com o emprego de e di po i i o em i a e de ro ina.

Em UTI, ele ada a probabilidade de reg rgi a o do con e do g rico e, a im, o pragl ico da no a gera o
q e m canal a ra do q al po el fa er a de pre ri a o e o e a iamen o g rico e o par ic larmen e
indicado (LMA S preme , i­gel , LTS­II e LTS­D ) (Fig ra 6.16).

■ Desintubação de via a rea dif cil

Uma e alcan ada a condi e para de mame da en ila o mec nica, de e­ e proceder ao preparo para de in ba o.
I o porq e ma ia re pira ria q e enha apre en ado dific ldade para er in bada inicialmen e, pode er ainda mai
dif cil o me mo impo el de er rein bada no ca o de ma e en al falha de de mame. A doen a cr ica de ba e
o complica e a ociada a ela pode de erminar a forma o de edema generali ado, o q al n o pri a a ia
re pira ria , podendo modificar m i o a ana omia original.
O ra condi o para de in ba o de ri co o o p ­opera rio de in er en e cir rgica de grande por e obre a
regi o da cabe a e pe co o, como recon r e de mand b la, lopala ofaringopla ia o cir rgia para corre o de
ra ma ma ilofacial. In er en e com ri co de de en ol er hema oma q e podem comprimir e rin ecamen e a ia
re pira ria, como ireoidec omia e endar erec omia de car ida, amb m merecem a en o.
Di er a o a e ra gia de cri a para ma de in ba o programada,37 por m, par ic larmen e na UTI,
impor an e refor ar a pr ica da ili a o do g ia rocadore (Fig ra 6.17). E e f ncionam como e apa in ermedi ria
da de in ba o, j q e permi em ob er ar e o pacien e a me a onomia en ila ria ao me mo empo q e f ncionam
como g ia para rein ba o, ca o e a eja nece ria.
De em er in rod ido no bo raq eal enq an o e e ainda e encon ra po icionado. Seg e­ e a re irada do bo e o
acoplamen o do g ia a m i ema de o igena o (por meio do conec or pro imal), a en ando­ e para q e a e remidade
di al n o oq e a carina, para e i ar o de encadeamen o do refle o de o e.
O ra aplica o do bo rocador j amen e para a roca de bo o c n la de raq eo omia q e apre en em
a amen o em pacien e ainda dependen e de por e en ila rio mec nico e por adore de ia re pira ria dif cil.
Ne e , ma e en al falha de rein ba o o fal o raje o na rein rod o de c n la de raq eo omia o po encialmen e
fa ai .

6.17 Guia trocador para tubo traqueal (Cook).

■ Consideraç es nais
Lidar com ma ia re pira ria dif cil na UTI en ol e mai fa ore de ri co para complica e do q e em ane e ia. A
menor re er a re pira ria e hemodin mica, aliada condi o de e mago cheio, freq en emen e encon rada no
pacien e gra e, ele am a incid ncia de e en o como hipo emia, a pira o do con e do g rico, hipo en o e parada
card aca.
A iden ifica o do pacien e de ri co e a an ecipa o da e ra gia , o reinamen o con in ado da eq ipe e a pron a
di ponibili a o de rec r o ma eriai e h mano o medida recomendada para red o do e en o ad er o
en ol endo o manejo da ia re pira ria na UTI.

■ Refer ncias bibliográ cas

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 Hi ic
O m odo pa a ob e o con ole da ia e pi a ia da am da an ig idade, i o e h efe ncia a e a cnica na
fig a mi ol gica , no hie glifo eg pcio e na c l a hind .1,2 A p imei a a eo omia bem­ cedida foi eali ada
po B a a ola em 1546, endo chamada de b onco omia. Apena em 1718, Hei e in od i o e mo a eo omia, e
amb m foi acei o m c lo mai a de.3
D an e m i o empo, foi ili ada como p ocedimen o e emo, pela al a a a de mo bimo alidade na poca, poi
e a eali ada em ob o iminen e da ia e pi a ia, p incipalmen e a p o ocada po a ma oco ido na g e a .
Po e io men e, amb m e a ili ada em i a e pa a al a o pacien e com le e ia og nica da la inge, co po
e anho e infec e la ngea , como a dif e ia e a angina de L d ig.1,3,4
A a eo omia ol o a e di c ida ando, no c lo 19, gi m in e e e eno ado na in ba o o al, e
e im lo o deba e ace ca do m odo mai ap op iado pa a o con ole da ia e pi a ia5, endo a p imei a b i da
pela in ba o no ca o de c pe e de dif e ia, poi gi am o bo fle ei de melho fo ma o e con o no. Me mo
a im, a in ba o e a e e ada pa a c ian a pe ena e a a eo omia pa a indi d o com mai idade.
Che alie Jack on1, em 1909, pad oni o a indica e pa a a a eo omia, o in men o ap op iado e a
p p ia cnica. Ne a poca, condeno eemen emen e o o m odo de con ole da ia e pi a ia, p incipalmen e a
c ico i eoido omia, e, na a opini o, ca a a complica e e ce i a , ando compa ada com a a eo omia.6
Hoje abe­ e e i o oco ia po e a ope a e e am eali ada em pacien e com doen a infeccio a , e l ando em
di emina o da infec o e complica e dif cei de a a , en e ela a e eno e bgl ica. E a filo ofia de Che alie
Jack on domino o pen amen o m dico d an e m i o ano , e apena mai ecen emen e a c ico i eoido omia foi
ein od ida.
Na d cada de 1980, o gimen o de p ocedimen o mini­in a i o e pe c neo em o a e pecialidade le o ao
de en ol imen o de cnica pe c nea de a eo omia.
A almen e, a a eo omia o p ocedimen o com cnica e indica e bem definida e com bai o ndice de
complica e .2,4,5,7­10
 De i e
C ic i e id ia
T a a­ e de m odo ci gico emp e de eme g ncia, pa a ace o da ia e pi a ia pe io po meio de abe a da
la inge, na memb ana c ico i e idea.

Ta e ia
T a a­ e de m odo ci gico ele i o o amb m pode e de g ncia, pa a ace o ia e pi a ia pe io po meio de
abe a da a eia.

Ta e ia abe a c e ci al
T a a­ e do m odo ci gico cl ico, no al e eali a a abe a po plano , di ecando­ e de de a pele a a a eia.
No malmen e eali ado em cen o ci gico, ma amb m pode e fei o no lei o da nidade de e apia in en i a (UTI),
de de e e di ponha de condi e cnica ade ada . ba an e ili ado a almen e.

Mi i a e ia
T a a­ e de m odo ci gico emelhan e a eo omia con encional, e ce o pelo amanho da abe a, e ed ido.
E e p ocedimen o po co ili ado a almen e, pela fal a de an agem em ela o ao demai m odo .

Ta e ia e c ea
T a a­ e de m odo ci gico no al n o h abe a de odo o plano (da pele a a a eia), endo fei a p n o da
a eia eg ida de dila a o do aje o e coloca o da c n la de a eo omia. Tamb m ba an e ili ada a almen e,
de p efe ncia no lei o da UTI.

Ta e ia de ii a
T a a­ e de p ocedimen o eali ado ap ma la ingec omia o al o ma di j n o la ingo a eal. A a eia
o almen e epa ada da la inge, endo ada a pele.

Ta e ia de e
T a eo omia eali ada ap p ocedimen o ce icofacial e en o, em e e p e edema impo an e na ia e pi a ia
pe io e po el in fici ncia e pi a ia ob i a. Tem ca e empo io.

Ta e a
a abe a eali ada in encionalmen e, de com nica o en e a a eia e a pele.

F la a e c ea
a com nica o e id al, inde ejada, e pe manece ap a decan la o. M i a e e nece i a de a amen o ci gico
pa a a co e o.

I dica e
A indica e de a eo omia o:1,3­5,7,11­24
Ob o de ia e pi a ia pe io :
○ T mo e a an ado da la inge, a eia ce ical, fa inge e boca (Fig a 7.1 e 7.2)
○ T a ma g a e da la inge, fa inge e a eia ce ical
○ E eno e (Fig a 7.3) e mal cia la ingo a eai (Fig a 7.4)
○ Infec e g a e de ia e pi a ia pe io ( p aglo i e ag da, la ingi e e id lo a, dif e ia e be c lo e)
○ Pa ali ia bila e al de p ega ocai
 ○ Co po e anho na ia e pi a ia pe io
○ Ca a cong ni a (la ingomal cia e memb ana la ngea)

7.1 A. C e a a de a a c ad ada c c a e, e de ca d e a e da de
ca c a e ce a e e d a a d b a; e e a , e ac e e de a e a a. B. C e a a de
a a c ad ada, a a e a ea, c a d ac e e da a d b a. C. I a e a de
e a a e ce ca ad ca e e d d . D. P ­ e a ed a , a d a e a de e . . P ­
ea a d a de ede a ce c ac a e b a a e a a e .

7.2 A. C e a a de a ac ad ada e de c a d b da a e a ae e c , de
ac e e c ca c ae ce a . B. O e e d ac e e a e ad , e a d e de ac a
e ca.
 7.3 A B e C. I a e de a c a d e a e de c a d a ee e a (A) e e e e e d
ce da b e (B e C). D. C e c a de a ac ad ada e de c a d e e e a a ea e
d ce ( e a ). . C e a a de e ca a ca a d e e e b ca ( e a). . C ec a de
e ca a ca a d e e e e d ce da b e.

P o e o da ia e pi a ia pe io de a pi a o:
○ Pacien e com e ela ne ol gica
P o e o da la inge em pacien e em in ba o a eal p olongada (UTI).

T c ica ci gica4,5,24-26
A po i o ideal (Fig a 7.5) em dec bi o do al e em hipe e en o ce ical. Nem emp e al po i o pode e ob ida,
em i de do g a de de confo o do pacien e.

Ta e ia c e ci al
O pacien e de e, emp e e po el, fica em dec bi o do al em hipe e en o ce ical, pa a e oco a a
an e io i a o da a eia.
 7.4 A. T a e a a d a e e e a . B. T a ea a d a ea a , e de c a d
a ca c ace ada ed d d e da a e a a.

7.5 A. H e e e ce ca b da e de c be ca a (1). B. H e e e ce ca b da
e de a a da cabece a c d (2) e e e a e 45 d d d ac e e.

A ane e ia de e e , p efe encialmen e, ge al, e ce o e a in ba o fo de e ema dific ldade, como em mo e

a an ado da la inge. Ne e ca o , op a­ e po ane e ia local.

De c i da cnica
p eci o fa e a an i ep ia e coloca campo e ei . P ocede­ e, en o, com a inci o da pele, e de e e fei a en e
a ca ilagem c icoide e a f c la e e nal; pode e longi dinal na linha m dia o an e al. O amanho a ia com o
g a de dific ldade, em m dia 2 cm no ca o habi ai .
Ab em­ e o plano , ecido cel la bc neo, m c la a p ­ i eoidiana (na afe mediana) a a ingi o i mo
i eoidiano. Se o i mo i eoidiano e i e locali ado ob e o anel a eal, op ado pa a abe a da a eia, pode­ e
eba ­lo pe io men e o fa e ma i mo omia.
Pa a e i a le a o balone e do bo o o a eal, dei ando a ia e pi a ia pe io e po a e dific l ando a
en ila o do pacien e, pode­ e olici a ao ane e i a e, momen aneamen e, d an e a abe a da a eia, de in fle
comple amen e o balone e. O a op o , em e de a o bi i, pe f a e dila a a memb ana e ne o an i
a eai com ma pin a de Hal ed e, c idado amen e, a a e o a de Me embal pa a ecciona o anel a eal.

7.6 I a a a ea e de c a d a e ba a c c e dea (A), a ca a e c c de (B) e a

a ea (C).

O local e colhido pa a abe a da a eia co ma e o eg ndo o o e cei o anel a eal. Em alg ma i a e

e peciai , op a­ e po o o (Fig a 7.6):

1o anel: ando o pacien e e bme ido a ma la ingec omia o al o a ma di j n o la ingo a eal, j e an o

mai a eia ob a , mai f cil e ­la pele
4o o 5o anel: ando o pacien e e bme ido a ma la ingec omia pa cial ho i on al, j e, ando o egmen o
e ecado da la inge ai , e nece io pende a po o infe io da la inge pa a econ i o defei o. Ne e
momen o, ando a la inge emane cen e bi , a a eia amb m bi , e o a eo oma fica no n el da ba e do
pe co o. O pa o a pa o da cnica e ep e en ado na Fig a 7.7.

E i em m i a manei a de ab i a a eia: em U ; em U in e ido; em T ; em T in e ido; em H ;

longi dinal; em S e e ecando­ e a po o an e io do anel. No ad l o, nenh ma pa ece e pe io demai , endo
ma p e oga i a do ci gi o a e colha do ipo mai ade ado. Na c ian a, n o e de e e eca o anel a eal,
podendo­ e fa e al e o o ipo de abe a.
A confec o de epa o com fio na a eia, pa a a ilia e en ai oca p ecoce de c n la, amb m o
fac l a i o .
A hemo a ia de e e igo o a, com e pecial a en o ao a o do i mo i eoidiano e da m co a a eal, e
eali ada an e de e pa a a c n la a eal.
A po i o da c n la de e e e ificada po meio de a c l a p lmona , po adiog afia imple o po b onco copia.
P ocede­ e en o fi a o da c n la e c a i o.

Ta e ia e c ea7,26-34
E e p ocedimen o n o de e e fei o no eg in e ca o :

Pacien e no ai n o eja po el palpa elemen o ana mico , como a ca ilagem c icoide, o an i a eai e a
f c la e e nal (obe o m bido , pe co o a ino e c.)

7.7 A. Pac e e c ad , c a c a e a a cada e e a ca a e c c de (1) e a c a

e e a (2). B. Pe e c ada. C. O ec d bc e ea c a a ­ e d a a (3) e eba d , e de c a d
a d a e de (4). D. E a a da d a e de. . De ca e e da d a e de (4), c
e da a e a (5). . E a a da a e a (5). . T a e a (5) abe a e ecad d 2 a e a ea
(7), c e d ba e e (6) d b a ea . . P de e a (8) a a e a (5) c ba e e (6) a . .
C a de a e a (9) c ada.

Ci gia ce icai e en a p ia
Di c a ia ang nea, j e a nica fo ma de hemo a ia ne e ca o a comp e o e e cida pela c n la no o if cio
de abe a
B cio ol mo o
C ian a , poi o amanho do kit apena pa a ad l o
Pacien e c ja in ba o eja dif cil, j e no p imei o dia m i o dif cil epa a a c n la.

E a con aindica e o ela i a e de em le a em con ide a o a e pe i ncia do ci gi o e do e an e da e ipe

m l ip ofi ional e p e a a i ncia a e e pacien e .
Ape a de ha e de c i e da cnica em o o de b onco copia, o a o e emp e ili am­na poi :

A ilia no po icionamen o co e o da p n o a eal

E i a aciden e de p n o, como a le o de pa ede po e io da a eia
 Diagno ica p ecocemen e complica e como hemo agia
Ve ifica, ob i o di e a, o po icionamen o da c n la a eal.

E e p ocedimen o emp e ele i o, com o pacien e j in bado e p efe encialmen e eali ado na UTI, e i ando­ e o
an po e do pacien e.
A po i o a me ma de c i a an e io men e, e a ane e ia local de e e aplicada e o pacien e e i e apena edado.

De c i da cnica
p eci o fa e an i ep ia e coloca campo e ei . O b onco copi a e ocede o bo o o a eal a o n el da glo e
e, com i o di e a da a eia, a ilia o ci gi o a eali a a a eo omia.
O local da inci o o me mo de c i o an e io men e, ma o amanho meno , ce ca de 1,5 cm.
De e­ e palpa o anel de ejado e p ncion ­lo em a po o an e io , pe mi indo­ e ma pe ena a ia o (da 11
13 h). Apa ece a na e inga e a b onco copia i confi ma a po i o co e a da p n o. Ap a pa agem de m g ia,
a­ e m dila ado ( e a ia de aco do com a ma ca do kit) a e o di me o da c n la a eal eja a ingido. Ne e
momen o, de e­ e ob e a e h p e en a de ang amen o e, em ca o po i i o, op a­ e pela con e o do p ocedimen o
e hemo a ia ob i o di e a.

7.8 A a . I a d a da a e a ec ea, de de a a a d ee e a a c , a
da a e a, a a e d ­ a e d d a ad . P de­ e b e a a b a d b c c a.
 7.9 A a . C a d a da a e a ec ea. Pa a e d d a ad e a e c a da
c a a ea . P de­ e b e a a b a d b c c a.

P ocede­ e, en o, pa agem da c n la com o a lio do in e o de c n la e a e ifica o final da po i o pela

b onco copia. O pa o a pa o da cnica demon ado na Fig a 7.8 e 7.9.

C lica e
A complica e encon ada o emelhan e , ando e compa am a cnica con encional e
2,4,7,8,18,25,27,30,31,33,35­39
pe c nea.
A complica e imedia a e media a o:

Hemo agia: oco e em a a a i ei . Pode e de al e local do lei o ope a io, en e an o, com m e

o i nda do i mo i eoidiano e da m co a a eal
Pne mo a : manife a­ e po enfi ema bc neo; di pneia e o pacien e e i e e bado; a men o da p e o de
ia e pi a ia no pacien e in bado ; impani mo no hemi a acome ido; dimin i o o aboli o do m m io
e ic la do hemi a acome ido e; em ca o mai g a e ; com de io do media ino. diagno icado clinicamen e
e po m odo de imagem, em ge al adiog afia imple do a
Enfi ema bc neo: de em­ e e cl i o diagn ico de pne mo a e pne momedia ino ec nd io a le o
a eal (fo a do a eo oma). Ne e ca o , oco e habi almen e po e cape a eo pela la e al da c n la a eal
e n o encon a a da pela fe ida ope a ia, e e he me icamen e fechada no en o no da c n la a eal. De e­ e
a men a m po co a p e o de balone e e ab i m a doi pon o da fe ida ope a ia
Le o a m ica do e fago: em m p ocedimen o com maio dific ldade cnica, com dific ldade de can la o, e e
ipo de le o pode oco e . O pacien e pode ap e en a ang amen o pela c n la a eal, p e en a de con e do
g ico na ia e pi a ia e dific ldade de en ila o e a le o fo an fi an e. O diagn ico pode e confi mado
po meio de endo copia dige i a o e pi a ia
Infec o de fe ida ope a ia: a a eo omia o ci gia po encialmen e con aminada , en e an o, na maio ia da
ee,j o infec ada e, ando e ab e a ia e pi a ia, pe cebe­ e a p e en a de ec e o p len a.

O a complica e o le o de ne o la ngeo infe io , pne monia , fal o aje o, c n la ele i a, b onco pa mo e

pne momedia ino. En e a complica e a dia e o:

E eno e a eal: oco e em e cala a i el, em ge al no local do balone e e e di e amen e elacionada com o
 empo de o da a eo omia e a p e o do balone e. Pa a p e eni­la, de em­ e a balone e de bai a p e o,
com p e o de 20 a 30 cmH2O, afe ido po apa elho p p io pa a e e fim
G an loma: oco e com m i a f e ncia; i am­ e p efe encialmen e na bo da do a eo oma e na pon a da c n la
a eal. Podem e a ado com co ico e oide o po e ec o ci gica (Fig a 7.10)
F la a eoe of gica: a oco ncia meno f e en e e a e eno e, amb m co ma oco e no local do
balone e e amb m e di e amen e elacionada com o empo de o da a eo omia e a p e o do balone e. Pa a
p e eni­la, de em­ e a balone e de bai a p e o, com p e o de 20 a 30 cmH2O, afe ido po apa elho p p io
pa a e e fim

7.10 A. P e e a de a a de a e a (1) e e (2). B. P e e a de e e e de a e a.

F la a eoinominada: complica o a a e de dif cil con ole, e ol indo m i a e e pa a bi o do pacien e po

cho e hipo ol mico. Oco e pelo me mo mo i o da f la a eoe of gica, en e an o, na pa ede an e io da
a eia, no c amen o da a ia b a iocef lica com a a eia. Tamb m pode e p e enida pelo o de balone e
de bai a p e o, com p e o de 20 a 30 cmH2O, afe ido po apa elho p p io pa a e e fim
E cape de a : podem oco e po falha na l la do balone e e po f o no balone e. Ne e ca o , ba a oca po
ma c n la no a. Con do, pode amb m oco e em pacien e e nece i am de p e o de ia e pi a ia
a men ada pa a a en ila o; ne e ca o , e o e cape e i e dific l ando a en ila o, pode e nece io p e o
no balone e m po co mai al a do e o no mal. O a ca a de e cape a eo a p e en a de mal cia a eal,
diagno icada habi almen e po b onco copia. Ne e ca o , e a mal cia fo apena na egi o do balone e, pode­ e
a ma c n la de al a aj el e po iciona o balone e em o a po i o (p efe encialmen e po b onco copia).

O a complica e o hemo agia, infec e de fe ida ope a ia, e eno e de a eo oma, a eomal cia,
di fagia, a pi a o pa a ia e pi a ia e pne monia .

14,39-41
C idad
Ta a h da c la
A c n la de a eo omia a iam no di me o e no comp imen o. O amanho de e e ade ado ele indi d o. O
ci gi o e eali o a a eo omia, po abe o di me o da a eia e a di ncia da pele a a a eia, em de e
e colhe inicialmen e a c n la. Se o pacien e n o e adap a com a c n la, a b onco copia pode a ilia na e colha de
ma no a c n la.

Pe d bal ee
O balone e de e e de bai a p e o. De e­ e afe i a p e o do balone e com o apa elho p p io pa a e e fim e dei a
a meno p e o de balone e e ede a ia e pi a ia, p o egendo­a de a pi a o e pe mi indo a en ila o mec nica.

Higie i a
Toda a c n la de a eo omia de em e higieni ada ao meno 2 a 3 e e no dia. Semp e e o pacien e e i e
ec e i o, e a f e ncia de e e a men ada de aco do com a nece idade. A c n la p o ida de c n la in e na
facili am a higieni a o e o mai eg a , pe mi indo a de ob o imedia a e f cil.

T ca da c la
A oca da c n la de e acon ece emp e e ap e en a ma f ncionamen o. N o h m p a o fi o em e a c n la
de am e ocada , me mo e f ncionan e . A me lica de em e ocada emp e e o ida em. Q al e ipo de
c n la de e e b i da emp e e e pe cebe e a higieni a o n o mai efe i a. H ela o na li e a a de
pacien e e fica am longo pe odo em oca a c n la e oco e fo e ade ncia de a na a eia e no a eo oma,
endo nece io emo ­la em cen o ci gico. Po al mo i o, o a o e ecomendam oca a c n la
pl ica / iliconada a cada 3 me e .

U idi ca d a
Como o a n o mai fil ado, midificado e a ecido no na i e no eio pa ana ai , com m o e ecamen o do
e e imen o da ia e pi a ia a j an e da a eo omia. Pa a ameni a i o, podem­ e ili a midificado e de a .

C ai
De em e confo ei e ab o e a ec e e a eai . Podem­ e a de de ga e a c a i o p p io .

Fi a
De e e confo el e n o pe mi i a e o da c n la de a eo omia. Como o pe odo mai dif cil pa a ecan la o
pacien e o o p imei o dia de p ­ope a io, ne e pe odo, alg n ci gi e ad ogam pelo o de pon o nindo a
c n la pele, al m da fi a o da c n la com cada o em ol a do pe co o.

Ti de c la
Se bal ee
Ideai pa a o em pacien e e n o ap e en am a pi a o pa a ia e pi a ia. S o eg a con a olha de ec e o
po ap e en a em c n la in e na, o e pe mi e ma higiene efica e a de ob o imedia a e f cil, e nece ia. Pode
e confeccionada em la o (c n la me lica), em clo e o de poli inilo (PVC) o em ilicone. A d a l ima
ap e en am a an agen de n o p eci a em e ocada po o ida o, pa a eali a e ame de imagem como a
e on ncia magn ica e omog afia comp ado i ada e pa a eali a adio e apia. Podem a ia no comp imen o: c a
(pa a pacien e b e il neo o com e ema en ibilidade a eal), pad o (pa a a maio ia do pacien e ) e longa (pa a
pacien e obe o ). Ap e en am amanho a iado (de 0 a 6) com a men o g ada i o do di me o in e no. Podem e o
n o fene a, a al a ilia na fona o do pacien e.
H c n la a eai pa a o em c ian a , fei a de pl ico o ilicone, em balone e, en e an o, pa a o em
e pi ado mec nico (Fig a 7.11).

C bal ee
Ideai pa a o em pacien e e p eci em p o ege a ia e pi a ia de a pi a o o e nece i em de en ila o ob
p e o po i i a. S o fei a de pl ico o ilicone. Podem ap e en a balone e nico o d plo (em de o). Podem e
o n o c n la in e na e, ando p e en e, mai eg a con a olha de ec e o. E i em c n la a eai com
comp imen o maio do e o pad o, o e pe mi e aj e na al a, de aco do com a nece idade (p. e ., pa a pacien e
obe o ). Podem e o n o fene a, a al a ilia o pacien e na fona o, j n amen e com a l la de fala. O balone e
podem e de al a p e o (em de o) o de bai a p e o (de 20 a 30 cmH2O).

T e de a e a
U ado em pacien e com a eo omia defini i a, e n o p eci a iam de c n la de a eo omia, en e an o, po
ap e en a em e eno e de a eo oma, man m o di me o do a eo oma com o o de e oe.

Deca la
N o h eg a fi a an o ao ema nem con en o na li e a a. O e e eg e ma ge o do a o e . A
decan la o de e e iniciada emp e e o mo i o e indico a a eo omia e i e e ol ido.

7.11 T de c a . A B. C a e ca, c a e a d (1), c a e a (2) e c a e e a

(B). C. A c a e a e ca a de da e e a. D. C a de PVC, c ba e e, c a e a (2) e a d (1). .
C a ca c de e ba e e.

Q ando a indica o foi po ob o, ecomend el e m e ame de endo copia comp o e a ine i ncia de
ob e e id ai .
Em pacien e o i ndo de UTI, de e­ e pen a em decan la o ando o pacien e ap e en a condi e ne ol gica
e p lmona e pa a al, o eja, ando o pacien e po i n el de con ci ncia ficien e pa a com nica o e n o e i e
dema iadamen e ec e i o. O pacien e de e e capa de en ende e eg i in e de fi io e apia e pi a ia e
fono e apia de degl i o.
A p imei a medida a e omada e a e o pacien e ap e en a a pi a o de ali a. Pode­ e da a l de me ileno po
ia o al (VO) pa a o pacien e (p. e ., 2 go a a cada ho a) e ob e a e h a da pelo a eo oma o pela c n la. Se
em 24 h o pacien e n o ap e en a a pi a o, pode­ e de in fla o balone e. O eg ndo pa o ocl i a c n la e
ob e a e o pacien e pe manece confo el. Se o pacien e pe manece e pneico com a c n la ocl da, fa endo a
a i idade habi ai , pode­ e decan la o pacien e. Pa a pe mi i e o pacien e fa a a a i idade habi ai , de e­ e
ag a da pelo meno 48 h con n a (pa a o pacien e deamb la , bi e cada, oma banho, fa e a fi io e apia, do mi
e c.). Em ca o de de confo o e pi a io em alg m momen o de maio demanda e pi a ia, de e­ e de ocl i a c n la
imedia amen e e, e oco e a melho a com a abe a da c n la, de e­ e po e io men e e da a ia e pi a ia po
meio de endo copia a fim de de e mina o mo i o do de confo o (p. e ., e eno e, g an loma e c.). Na opini o do
a o e , n o h nece idade de, an e de decan la , oca po c n la em balone e (me lica o de PVC), nem de oca
po c n la ce i amen e meno e . O fechamen o do a eo oma oco e po eg nda in en o, endo nece io
apena c a i o ocl i o . Ag a dam­ e pelo meno 30 dia an e de e con ide a como f la a eoc nea
pe i en e e indica a co e o ci gica.

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2010;25(5):362­5.
 Introdu o
Um do p incipai obje i o da en ila o mec nica ali ia , de manei a o al o pa cial, o abalho e pi a io do
pacien e. O abalho e pi a io ep e en a a ene gia nece ia pa a mo imen a de e minado ol me de g a a da
ia e pi a ia e e pandi o p lm o, po ibili ando a oco ncia de oca ga o a no n el al eola . O mo imen o de
ga e a a da ia e pi a ia , an o d an e a in pi a o como d an e a e pi a o, p od i fo a de a i o
opo a di e o do mo imen o. A e pan o do p lm e i di ende e a i coel ica , en ol endo pa ede
o cica e diaf agma, dando o igem a fo a de na e a i coel ica . D an e a en ila o e pon nea, o pacien e de e
de en ol e , po meio do m c lo e pi a io , ma fo a in pi a ia ficien e pa a ence a fo a de a i o e
i coel ica . A oco ncia da pa ologia p lmona in a ia elmen e ep e en a m a men o da fo a q e e op em ao
mo imen o do ga e , e igindo n ei ele ado de e fo o po pa e do pacien e e p edi pondo fadiga m c la .
Ne a i a o, indicado o o de eq ipamen o en ilado e a ificiai capa e de bombea o ga e pa a
den o do p lm e , de modo c clico, o nando po el in e alo pa a q e o ol me in pi ado eja e alado
pa i amen e. E a fo ma de en ila o, ili ando p e o po i i a pa a bombea o g pa a o in e io do p lm e , a
manei a mai com m, embo a e i am eq ipamen o capa e de p od i p e o nega i a. Na en ila o com p e o
nega i a, e a aplicada ao edo da cai a o cica do pacien e, po meio de cole e gido , p omo endo a e pan o do
a e a in pi a o, en e an o, e e meio n o e abo dado ne e cap lo.

Sistema de ventila o
O en ilado e a ai m ma a q i e a imila em di e o a pec o . A ili a o de mic op oce ado e , en o e
ele nico e l la ele opne m ica o nam po el ma fle ibilidade m i o g ande no con ole do pa me o
en ol ido na en ila o mec nica. A dife en a en e o en ilado e e o p incipalmen e na concep o da l la ,
q e de em e empo de e po a ed ido, bai o con mo de ene gia, al a confiabilidade e p eci o.
 O e q ema b ico de m en ilado ele nico con i do po l la de fl o, l la de e ala o, an d o e
de p e o e fl o, painel de con ole e moni o amen o e ci c i o de con ole (Fig a 8.1).
A pa i do con ole efe ado pelo painel de con ole e moni o amen o eali ado pelo an d o e de p e oe
fl o, eali ado o con ole da l la de fl o e e ala o po meio do ci c i o de con ole do en ilado .
A en ila o mec nica eali ada po meio de ciclo en ila io , em d a fa e : in pi a ia e e pi a ia. O
en ilado inicia a fa e in pi a ia ab indo a l la de fl o e fechando a l la de e ala o. Ne a fa e, oco e o
enchimen o do p lm e com o en ilado e e cendo a p e o nece ia pa a ence o a i o na ia e pi a ia e
e pandi o p lm e .
O final da fa e in pi a ia i coincidi com o in cio da fa e e pi a ia, com o en ilado fechando a l la de
fl o e ab indo a l la de e ala o. Ne a fa e, oco e o e a iamen o do p lm e , endo a fo a mo i a p p ia
p e o no in e io de e , o eja, em ge al, a e ala o pa i a.
Di e a concep e o ili ada na con o da l la de fl o e e ala o. Ge almen e o en ilado e o
acionado po fon e p e i ada de a e o ig nio, e a l la de fl o e con i i ba icamen e em ma e i ncia
a i el, acionada po mo o e de pa o, bobina ele omagn ica o olenoide (Fig a 8.2).
Alg n en ilado e inco po am ma bina, admi indo o a ambien e e eliminando a nece idade de fon e de a
pe i ada. Em alg n en ilado e de e ipo, o con ole de fl o fei o di e amen e pela o a o da bina, enq an o
em o o e i e ma l la con olado a de fl o. Pelo fa o da bina e m ge ado de al o fl o e bai a p e o,
m i o ili ada em eq ipamen o de inado en ila o n o in a i a.

F 8.1 Representa o esquem tica de um ventilador conectado ao paciente. A partir dos controles efetuados pelo
painel de controles e pelo monitoramento realizado pelos transdutores de press o e fluxo, realizado o controle das
v lvulas de fluxo e exala o por meio do circuito de controle do ventilador. O ventilador inicia a fase inspirat ria abrindo a
v lvula de fluxo e fechando a v lvula de exala o. O paciente representado pelas vias respirat rias, pulm es e caixa
tor cica. Cct = complac ncia da caixa tor cica; Cp = complac ncia do pulm o; CPU = unidade de processamento central;
Pva = press o nas vias respirat rias; Rva = resist ncia das vias respirat rias; Rte = resist ncia do tubo endotraqueal.
F 8.2 Representa o esquem tica de diversos modelos construtivos de v lvula de fluxo. A. Um motor de passo
atuando sobre uma esfera controla a abertura da passagem do fluxo. B. O acionamento da esfera, nesse caso,
realizado por um solenoide proporcional. . Um mecanismo tipo pin a, acionado por motor de passo, atua sobre um tubo
flex vel, controlando a rea de passagem do fluxo. . Uma s rie de solenoides, calibrados com fluxos discretos,
obedecendo rela o 2n, ao serem acionados (abertos) na combina o apropriada, possibilitam o ajuste do fluxo
requerido. Por exemplo: fluxo 6 /min = solenoides 2 e 4 /min acionados; 50 /min = solenoides 2, 16 e 32 /min
acionados.

A l la de e ala o, a im como a de fl o, ep e en am ma e i ncia a i el no final do amo e pi a io

do ci c i o do pacien e. Po meio de m diaf agma acionado po olenoide , bobina o mo o e de pa o, po ibili a a
ocl o o al, a man en o de m limi e de p e o o p e o e pi a ia final po i i a (PEEP, po i i e end­e pira or
pre re) o o al abe a do ci c i o do pacien e (Fig a 8.3).
A medi o de p e o fei a po meio de an d o e de e ado lido, endo ma ecnologia ace el e ili ada
em di e a ea de aplica o (ae oe pacial, ind ial e c.). A medi o da p e o eali ada com o en o de p e o
em pa alelo, o eja, a p e o an mi ida do pon o de medida, p imo ia e pi a ia do pacien e, pa a o en o
no in e io do en ilado , n o e i indo fl o de g a a do en o . A medi o de fl o ap e en a dific ldade
ine en e aplica o em en ila o mec nica, endo nece io q e o en o e eja po icionado em ie com o ci c i o.
O en o de e e po icionado idealmen e p imo ia e pi a ia do pacien e, ap e en a peq eno ol me in e no e
bai a e i ncia, e ela i amen e in en el ao ac m lo de ec e e e g a, po ibili a e e ili a o e c. (Fig a 8.4).
O inai de p e o, fl o e ol me podem e ep e en ado g aficamen e, fac l ando ma an li e de alhada do
f ncionamen o do en ilado (Fig a 8.5), ili ando m e emplo n m ico:

Fl o ( /min) empo ( ): a l la de fl o abe a no in an e 1 . in cio da fa e in pi a ia e o fl o a inge

o alo de 30 /min. O alo po i i o indica q e o fl o in pi a io. O fl o man ido con an e em 30 /min a
o in an e 2 .A l la de fl o, en o, fechada, e o fl o cai a e o (ei o ho i on al). Sim l aneamen e, a l la
de e ala o abe a in cio da fa e e pi a ia e o g no in e io do p lm e e alado pela p p ia p e o no
in e io do p lm e . O fl o a inge o alo m imo de 40 /min. O alo nega i o indica q e o fl o e pi a io.
 medida q e o p lm o e a ia, dimin i a p e o no e in e io e, con eq en emen e, o fl o e pi a io. O fl o
e pi a io e o indica o e a iamen o o al do p lm e no in an e 3 . No in an e 4 , iniciado m no o ciclo

F 8.3 Representa o esquem tica de diversos modelos construtivos de v lvula de exala o. A. Um motor de passo
atuando sobre um diafragma flex vel controla a abertura do ramo expirat rio. B. O acionamento do diafragma realizado
por uma bobina eletromagn tica. . Um solenoide comuta as press es inspirat ria e expirat ria, provenientes de v lvulas
pneum ticas, que atuam sobre o diafragma. . Uma bobina eletromagn tica aciona um mecanismo tipo pin a, que
controla a rea de passagem de um tubo flex vel. PEEP = press o expirat ria final positiva; PIP = pico de press o
inspirat ria
F 8.4 Representa o esquem tica de diversos tipos de sensores de fluxo. A. Nos pneumotac grafos, a passagem
do fluxo por uma restri o calibrada ocasiona uma queda de press o. Tal queda, proporcional ao fluxo, medida por um
transdutor de press o diferencial. Nos pneumotac grafos tipo ei c , que utilizam um arranjo de tubos de pequeno
di metro em paralelo, a rela o entre o fluxo e a queda de press o (P1 P2) linear. B. Nos pneumotac grafos que
utilizam uma restri o fixa de maior di metro, a rela o press o fluxo aumenta com o fluxo e exige a lineariza o por
meio de algoritmos e/ou circuitos eletr nicos. . A utiliza o de uma l mina flex vel, resultando em uma rea vari vel,
aumenta a sensibilidade do pneumotac grafo para baixos fluxos. . A passagem do g s atrav s de p s fixas
direcionadoras de fluxo causa a rota o das p s rotativas da turbina. A rota o proporcional ao fluxo e/ou volume
deslocado. Os sensores de turbina apresentam pouca sensibilidade para baixos fluxos, influenciados pelo atrito e in rcia,
sendo mais utilizados para expirometria. . A passagem do fluxo por um fio de platina aquecido promove a troca de
calor. Por meio de um circuito de controle, a corrente el trica atrav s do fio aumentada de modo a manter a
temperatura constante. A corrente de realimenta o proporcional ao fluxo.

Vol me ( ) empo ( ): no in an e 1 , iniciado o enchimen o do p lm e po meio do fl o in pi a io de 30

/min. O ol me definido como a in eg al do fl o em ela o ao empo e pode e ep e en ado g aficamen e como
a ea da c a fl o empo. O ol me in pi ado a ea definida en e a c a de fl o in pi a io e o ei o do
empo, e o ol me e alado a ea definida pelo fl o e pi a io. Como, ne e ca o, o fl o man ido con an e, o
ol me a men a linea men e a o alo de 0,5 no in an e 2 . Ne e in an e, com o fechamen o da l la de
fl o e a abe a da l la de e ala o, inicia­ e o e a iamen o do p lm e , com o ol me e o nando a e o no
in an e 3 . D an e a e ala o, o ol me dimin i de modo e ponencial. Ca o o ol me e alado eja meno q e o
in pi ado, a c a n o i e o na a e o, efle indo a dife en a en e o doi alo e
Pe o (cmH2O) empo ( ): com o in cio do fl o in pi a io no in an e 1 , oco e m a men o ab p o de
pe o da ia e pi a ia (P a), co e pondendo p e o nece ia pa a ence o a i o e mo imen a o ga e
a a dela . medida q e oco em a e pan o do p lm e e a di en o da e a i coel ica , h m
a men o p opo cional de p e o, nece ia pa a ence a fo a i coel ica . A p e o a inge e alo m imo
no in an e 2 , q ando ainda e i e fl o in pi a io e o p lm e a ingi am o ol me m imo d an e o ciclo. A
p e o e o na ao alo inicial linha de ba e d an e a e ala o. A p e o da linha de ba e, d an e a fa e
e pi a ia, pode e man ida acima da p e o a mo f ica, com o con ole da l la de e ala o, o eja, e a
l la pode pe manece pa cialmen e fechada, impedindo a a da de odo o ol me de g do in e io do p lm e .
Ne e ca o, a p e o e pi a ia man ida po i i a (PEEP).

Com o o da an li e g fica, pode­ e de e mina , ili ando o dado do e emplo:

Tempo in pi a io (Tin p) = 2 1 =1
Tempo e pi a io (Te p) = 4 2 =2
Rela o I:E = 1:Te p/Tin p = 1:2/1 = 1:2
F 8.5 Tra ados das curvas de fluxo, volume e press o indicando os principais par metros que podem ser extra dos
da leitura gr fica. Os instantes A e B correspondem ao in cio da fase inspirat ria (abertura da v lvula de fluxo e
fechamento da v lvula de exala o) e expirat ria (fechamento da v lvula de fluxo e abertura da v lvula de exala o)
respectivamente. FR = frequ ncia respirat ria; PEEP = press o expirat ria final positiva; PFE = pico de fluxo expirat rio;
PFI = pico de fluxo inspirat rio, Ppico = pico de press o; Tciclo = per odo do ciclo ventilat rio; Texp = tempo expirat rio;
Tinsp = tempo inspirat rio; Vexp = volume expirado; Vinsp = volume inspirado.

Pe odo do ciclo en ila io (Tciclo) = Tin p + Te p = 1 + 2 = 3

 F eq ncia e pi a ia (FR) = 60 /Tciclo = 60 /3 = 20 ciclo /min
Fl o in pi a io m imo = 30 /min
Fl o e pi a io m imo = 40 /min
Vol me in pi ado (Vin p) = 0,5
Vol me e pi ado (Ve p) = 0,5
P e o in pi a ia m ima (pico) Pico = 25 cmH2O
Pe o e pi a ia (PEEP) = 5 cmH2O.

A pa i de a de c i o cin a do f ncionamen o do en ilado a ificial, podem e de alhada a p op iedade do

i ema e pi a io e a in e ela o com a a i ei en ol ida na en ila o: e i ncia da ia e pi a ia (R a)
e complac ncia do i ema e pi a io (C ) er p e o, fl o e ol me.

Resist ncia das vias respirat rias

Resist ncia atrav s de um tubo
Pa a mo imen a m lido ob e ma pe f cie, nece ia a aplica o de fo a ficien e pa a ence a fo a de
a i o. Da me ma manei a, pa a q e o a e/o o ig nio e mo imen e a a da ia e pi a ia , nece io q e
e i a ma dife en a de p e o po i i a na di e o do mo imen o. O fl o de g i e e abelece em f n o de a
dife en a de p e o e o e en ido e do pon o de maio pa a o de meno p e o. A p e o a fo a mo i do
fl o.
A de c i o de m e pe imen o ili ando m bo endo aq eal, m man me o o an d o de p e o e m
fl me o facili am o en endimen o do concei o da e i ncia (Fig a 8.6).

F 8.6 Representa o esquem tica do arranjo para medida de resist ncia de um tubo endotraqueal. Para cada fluxo
ajustado no flux metro, realizada a medida de press o na entrada do tubo endotraqueal utilizando­se um man metro
ou transdutor de press o. atm = atmosf ras.
 O fl me o e conec ado ao bo endo aq eal, no pon o em ge al conec ado ao en ilado . Po meio de m T ,
eali ada a medida da p e o ne e me mo pon o A (PA), ili ando­ e o an d o de p e o. A o a e emidade do
bo, pon o B (PB), e abe a, o eja, a p e o no PB a p e o a mo f ica. O e pe imen o cond ido aj ando­
e di e o fl o e medindo­ e a dife en a de p e o en e o pon o A e B. Como a p e o no PB a p e o
a mo f ica (PB = 0), a dife en a de p e o en e o doi pon o (PA­PB) a p p ia p e o medida pelo an d o no
PA. O alo e e pe imen ai ob ido e o e p e o na Tabela 8.1.
O dado ob ido com e e e pe imen o e elam q e:

A p e e medida em doi pon o di in o do bo o dife en e q ando e i e m fl o a a do bo. A

p e o dimin i no en ido do fl o
A dife en a de p e o en e doi pon o do bo maio pa a fl o mai ele ado .

A dife en a de p e o en e o pon o A e B a fo a mo i q e mo imen a o ga e a a do bo, encendo a

fo a de a i o.
A ela o en e a dife en a de p e o en e doi pon o de m bo, o ia e pi a ia, e o fl o a a do me mo
bo ep e en a a R a en e o doi pon o .

T 8.1 Rela o entre o fluxo e a press o diferencial.

Flu o ( /min) PA-PB (cmH2O)

20 0,5

40 1,5

60 3

80 5

100 8

120 11
PA = ponto A; PB = ponto B.

Rva = (PA­PB)/fluxo

PA: p e o na en ada do bo endo aq eal (cmH2O)

PB: p e o na a da do bo endo aq eal (cmH2O)
Fl o: fl o ( / )
Ob .: 60 /min = 1 /

Pa a o bo do e pe imen o, pode e calc lada a e i ncia pa a cada fl o en aiado.

Rva = (PA­PB)/fluxo

Pa a fl o = 20 /min; (PA PB) = 0,5 cmH2O

20 /min = 20/60 / = 1/3 /
R a = 20 /min = 0,5 cmH2O/0,33 / = 1,5 cmH2O/ /

Calc lando­ e R a pa a o demai fl o , ob m­ e o q e mo a a Tabela 8.2.

Ve ifica­ e q e a e i ncia calc lada n o con an e e a men a com a ele a o do fl o. E e a men o de
e i ncia em f n o do fl o e plicado pela na e a do fl o q e e e abelece no bo (Fig a 8.7).
Pa a fl o meno e , a mol c la do ga e mo imen am­ e em camada conc n ica . A camada em con a o com a
pa ede do bo ap e en a elocidade e o, e a demai de li am en e i, em m mo imen o o denado, obedecendo ao
me mo en ido e di e o, alcan ando elocidade m ima no cen o do bo. E e ipo de fl o denominado lamina .
Ne e ca o, a fo a de a i o o e l an e do mo imen o ela i o da mol c la do g , e l ando em ma e p cie
de e i ncia in n eca do g , em f n o da a i co idade.

T 8.2 Rela o entre fluxo e Rva.

Flu o ( /min) R a (cmH2O/ /s)

20 1,50

40 2,25

60 3

80 3,75

100 4,8

120 5,5
Rva = resist ncia das vias respirat rias.

F 8.7 Representa o dos fluxos laminar e turbulento em um tubo. No fluxo laminar, as mol culas dos gases
movimentam­se em camadas conc ntricas. A camada em contato com a parede do tubo apresenta velocidade zero, e as
demais deslizam entre si, em um movimento ordenado, obedecendo ao mesmo sentido e dire o, alcan ando velocidade
m xima no centro do tubo, apresentando um perfil parab lico. No fluxo turbulento, as mol culas do g s apresentam uma
movimenta o desordenada, em trajet rias distintas, e o perfil de velocidades apresenta­se achatado. PA = ponto A; PB
= ponto B; Rva = resist ncia das vias respirat rias.

Com o a men o do fl o, a mol c la do g ap e en am ma mo imen a o de o denada, em aje ia di in a .

Ne e ca o, al m da i co idade, amb m infl em na e i ncia ao fl o a den idade do g e o a i o com a pa ede do
bo. E e o ca o mai com m, p e en e incl i e no i ema e pi a io.
No ca o de fl o b len o, a eq a o q e elaciona a q eda de p e o en e doi pon o de m bo e o fl o
a a de e a eq a o de Roh e :

PA­PB = K1 fluxo + K2 fluxo2

A con an e K1 e K2 ep e en am o componen e da e i ncia pa a fl o lamina e b len o.

Pa a o ca o do bo endo aq eal do e pe imen o, fo am ob ido , po meio de eg e o linea , o eg in e alo e
K1 = 0,6 e K2 = 2.
Do pon o de i a p ico, o mai com m de e mina a e i ncia a m de e minado fl o. Ao e p ocede de a
manei a, de e­ e lemb a q e o alo da e i ncia elaciona e cl i amen e a q eda de p e o ao fl o ili ado. N o
co e o de e mina ­ e o alo de e i ncia pa a m alo de fl o e ili ­la indi in amen e com o o alo e .
Confo me i o pa a o bo endo aq eal, nece ia a ili a o de di e o pon o na fai a de fl o po ei pa a
de e mina ma eq a o q e de c e a adeq adamen e o compo amen o e i i o da ia e pi a ia.

Resist ncia do sistema respirat rio

A me ma ela o en e p e o e fl o encon ada no bo endo aq eal lida pa a o i ema e pi a io, o eja, pa a
a ia e pi a ia na ai .
No ca o do i ema e pi a io, o pon o e emo podem e con ide ado como a p e o na boca o , no ca o do
pacien e em en ila o mec nica, a aq eia (P ) e a p e o in ap lmona no n el al eola (Pal ). Conhecendo­ e a
pe e aq eal e al eola pa a m de e minado fl o, po el calc la a e i ncia da ia e pi a ia do
pacien e.
Con ide ando a fa e in pi a ia, com m fl o in pi a io con an e, pode e ili ada a f m la da e i ncia do
bo endo aq eal, em q e PA = P e PB= Pal

Rva = (Ptr­Palv)/fluxo

Po e emplo, e d an e a fa e in pi a ia, com m fl o de 30 /min, a p e o aq eal fo e 15 cmH2O e a

pe o al eola 5 cmH2O, e l a ia:

30 /min = 30/60 /s = 0,5 /s

Rva = (15 a 5)cmH2O/0,5 /s = 20 cmH2O/ /s

A me ma con ide a e fei a pa a o bo endo aq eal em ela o ao fl o lamina e b len o e aplicam pa a o

i ema e pi a io. Al m di o, nem emp e di p e­ e de fl o con an e. Po e emplo, pa a e ima a e i ncia
e pi a ia, di p e­ e de m fl o dec e cen e e, con eq en emen e, oco e o al e a e de e i ncia no deco e da
fa e e pi a ia. Em i de da na e a el ica da ia e pi a ia , amb m oco e o al e a e deco en e da
p p ia defo ma o da ia e pi a ia .
Ape a da impo ncia da con ide a e ap e en ada , pa a o obje i o de e cap lo, ficien e en ende a
ela o en e o g adien e de p e o e o fl o ao longo da ia e pi a ia .
No pacien e em en ila o mec nica, a p e o medida an e do bo endo aq eal. Po an o, o alo e medido de
e i ncia ili ando­ e a p e o in pi a ia p o imal, efe ida como p e o na ia e pi a ia (P a) , na ealidade,
a oma da e i ncia do bo endo aq eal e da ia e pi a ia do pacien e.

Rva = Rva do tubo + Rva do paciente = (Pva­Palv)/fluxo

A oma da e i ncia do bo endo aq eal e do i ema e pi a io e con i i na p p ia R a. A dife en a de

p e o en e a en ada do bo endo aq eal e a al eola (P a­Pal ) denominada p e o e i i a (P e ). A e i ncia
da ia e pi a ia pode en o e implificada:

Rva = Pres/fluxo
 Complac ncia
Complac ncia do sistema respirat rio
O a men o do ol me p lmona d an e a fa e in pi a ia oca iona ma e pan o do p lm e e, con eq en emen e, da
pa ede o cica, di endendo a e a el ica do i ema e pi a io. Analogamen e a m i ema de mola , e a
e a el ica i e e ce ma fo a con ia e p opo cional defo ma o, po a e p opo cional ao ol me
in pi ado. E a fo a el ica, di ib da pela pe f cie do p lm o, p od i ma p e o in ap lmona po i i a. A
ela o en e o ol me in pi ado e a a ia o de p e o no in e io do p lm e ep e en a a C (Fig a 8.8).
Na p e en a de PEEP, a a ia o de p e o e l an e do a men o do ol me ape o al eola b a da da
PEEP.

Csr = volume/(Palv­PEEP) /cmH2O

F 8.8 Representa o de um arranjo para determina o da rela o entre o volume inspirado e a varia o de press o
no interior dos pulm es, definida como complac ncia do sistema respirat rio. A medida da press o deve ser realizada em
condi es est ticas (fluxo zero). A curva press o volume representa a curva de complac ncia do sistema respirat rio
(pulm o e parede tor cica). A inclina o da curva em um determinado ponto determina a complac ncia para o volume
considerado. Pelo tra ado do exemplo, observa­se que, para volumes baixos, a inclina o da curva, ou seja, a
complac ncia menor. Cct = complac ncia da caixa tor cica; Cp = complac ncia do pulm o; Csr = complac ncia do
sistema respirat rio; Palv = press o alveolar; PEEP = press o expirat ria final positiva.

O a men o de p e o in ap lmona (Pal PEEP) em a o do ol me in pi ado e con i i na p e o el ica

(Pel) ela i a ao ol me. A C pode en o e implificada:

Csr = volume/Pel
 Po e emplo, e d an e a en ila o, com PEEP de 5 cmH2O e ol me co en e de 0,5 , a p e o al eola no final
da in pi a o fo e 15 cmH2O, e l a ia o eg in e alo de complac ncia:

Csr = 0,5 /(15 a 5)cmH2O = 0,05 /cmH2O

O eja, ne e ca o, m a men o de ol me de 50 m oca iona m a men o de 1 cmH2O no in e io do p lm e .

In e amen e, con ide ando a complac ncia de 0,05 /cmH2O e PEEP 5 cmH2O, pa a m ol me in pi ado de 0,75
,ap e o no in e io do p lm e e l a ia:

Palv = Vol ( )/Csr ( /cmH2O) + PEEP (cmH2O) =

0,75 /0,05 /cmH2O = 15 + 5 = 20 cmH2O

Da me ma fo ma q e a e i ncia, a complac ncia n o ap e en a m alo con an e. Al e a e da complac ncia

podem oco e em f n o de m maio o meno ec amen o al eola , p opiciado, po e emplo, pela ili a o da
PEEP. A ili a o de ol me ele ado pode ca a ma hipe in fla o do p lm e , com ma dimin i o da
complac ncia e l an e da e i o impo a pela pa ede o cica.

Complac ncia do sistema de ventila o

Al m da complac ncia do i ema e pi a io, inco po ando a pa ede o cica e o p lm e , o p p io en ilado ,
j n amen e com o ci c i o e pi a io, ap e en a ma complac ncia in n eca, c jo efei o pode in e fe i na en ila o
mec nica.
O ci c i o do en ilado fo mado po bo , m i a e e fle ei , e ol me comp e ei , como a ja a de
midifica o. No ca o de en ilado e ili ado em ane e ia, inco po ando fole o bol a de einala o, a
complac ncia do i ema de en ila o ap e en a alo e ignifica i o . O efei o de a complac ncia in n eca depende
do modo de en ila o ili ado. Po e emplo, e a modalidade en ila ia emp egada fo nece m ol me
p ede e minado ao pacien e, pa e de e ol me pode fica comp imida no p p io ci c i o, n o pa icipando da
en ila o, dimin indo o ol me co en e efe i o.
Pa a e calc la a complac ncia in n eca do i ema de en ila o, nece io in fla m ol me p ede e minado
no in e io do ci c i o, ob indo oda a a a da , e e ifica a a ia o de p e o e l an e. Na p ica, i o pode
e eali ado ob indo­ e a a da do Y do ci c i o e ce ificando­ e da ine i ncia de a amen o , elecionando a
modalidade ciclada a ol me, aj ando­ e m ol me em o no de 100 m e m fl o de 10 /min, ge almen e
di pon ei no en ilado e . De e­ e en o ob e a q al a P a ob ida no in e io do ci c i o e eali a o c lc lo da
complac ncia.
Po e emplo, pondo q e a p e o na ia e pi a ia ao final da in pi a o fo e 20 cmH2O, a complac ncia do
ci c i o (Cci c) e ia:

Ccirc = volume/Pva = 100 m /20 cmH2O = 5 m /cmH2O

I o ignifica q e, d an e a en ila o mec nica, 5 m de ol me pe manece no ci c i o pa a cada 1 cmH2O de

pe o na ia e pi a ia, o eja, e d an e a en ila o, a p e o in pi a ia chega e a 15 cmH2O, o ol me
pe dido no ci c i o e ia:

Volume perdido = Ccirc Pva = 5 m /cmH2O 15 cmH2O =75 m

O efei o da complac ncia do i ema de en ila o de e e a aliado p incipalmen e na en ila o de pacien e com
complac ncia ed ida, p incipalmen e c ian a . Ne e ca o, o ci c i o de e e o imi ado, ed indo­ e o comp imen o
e o di me o do bo , emp egando­ e ma e iai com po ca di en ibilidade e ed indo­ e o ol me comp e ei .
Q ando a medida da complac ncia efe ada no pacien e conec ado ao en ilado , impo an e e ifica onde e
endo eali ada a medida do ol me.
Se o ol me con ide ado no c lc lo o ol me medido no amo e pi a io do ci c i o, en o a complac ncia
medida inco po a o ci c i o do pacien e. Ne e ca o, pa a de e mina a complac ncia do pacien e, de e­ e de con a do
alo ob ido a Cci c.
Se o ol me ili ado no c lc lo de complac ncia medido po m en o di e amen e po icionado na en ada do
bo endo aq eal, en o o alo ob ido a p p ia complac ncia do pacien e.

Equa o do movimento
A pa i da defini e de e i ncia e complac ncia, po el elaciona a p op iedade do i ema e pi a io e do
i ema de en ila o com a p e e , fl o e ol me de en ol ido d an e a en ila o.
Re o nando ao modelo do i ema de en ila o (Fig a 8.1), a P a medida na en ada do bo endo aq eal.
D an e a fa e in pi a ia, con ide ando­ e o pacien e em en ila o con olada, em e fo o in pi a io, o alo da
P a i inco po a an o a componen e e i i a P e como a componen e el ica Pel. Con ide ando q e o ol me
medido na me ma po i o, o eja, o ol me efe i amen e in pi ado pelo pacien e:

Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva Fluxo + volume/Csr + PEEP

A pa i de a eq a o, a c a de p e o pode e mai bem de c i a ili ando­ e o concei o de e i ncia e

complac ncia.
Con ide ando como e emplo doi pacien e com mec nica e pi a ia di in a :

Paciente 1: R1 = 20 cmH2O/ /s; C1 = 0,025 /cmH2O

Paciente 2: R1 = 40 cmH2O/ /s; C2 = 0,05 /cmH2O

U ili ando o me mo pa me o en ila io do e emplo, ol me 0,5 , fl o in pi a io con an e 30 /min e

PEEP 5 cmH2O, ob m­ e o eg in e a ado de p e o (Fig a 8.9):

No in an e 1 , a l la de fl o abe a, libe ando m fl o de 30 /min a a da ia e pi a ia . Ne e

in an e, o ol me in pi ado ainda e o e a p e o na ia e pi a ia:

Pva = Rva fluxo + volume/Csr + PEEP

Paciente 1: Pva1 = 20 cmH2O/ /s 0,5 /s + 0 /0,025 /cmH2O + 5 cmH2O
Pva1= 15 cmH2O
Paciente 2: Pva2 = 40 cmH2O/ /s 0,5 /s + 0 /0,05 /cmH2O + 5 cmH2O
Pva2 = 25 cmH2O

No in an e 1,5 , a l la de fl o pe manece abe a. Ne e in an e, o ol me in pi ado a ingi 250 m . Po an o a

p e o el ica (Pel) no in e io do p lm e a men o . Como o fl o foi man ido con an e, e con ide ando­ e q e
n o oco e am m dan a na R a, a p e o e i i a (P e ) amb m pe manece con an e. Calc lando­ e a p e o
na ia e pi a ia pa a e a no a i a o:

Paciente 1: Pva = 20 0,5 + 0,25/0,025 +5 = 10 + 10 + 5 = 25 cmH2O

Paciente 2: Pva = 40 0,5 + 0,25/0,05 + 5 = 20 + 5 + 5 = 30 cmH2O

No final da fa e in pi a ia, no in an e 2 , o ol me a ingi 0,5 , e a l la de fl o ainda e abe a:

Paciente 1: Pva = 20 0,5 + 0,5/0,025 + 5 = 10 + 20 + 5 = 35 cmH2O

Paciente 2: Pva = 40 0,5 + 0,5/0,05 + 5 = 20 + 10 + 5 = 35 cmH2O

E e e emplo il a ma i a o em q e doi pacien e com mec nica e pi a ia di in a ap e en am o me mo

alo de p e o na ia e pi a ia P a ao final da in pi a o, o p e o de pico (Ppico). En e an o, no Pacien e 1, a
p e o Ppico compo a de 10 cmH2O de p e o e i i a e 20 cmH2O de Pel, al m da PEEP. O eja, a p e o
in ap lmona no pacien e 1 de 25 cmH2O.
No Pacien e 2, a P e de 20 cmH2O e a el ica 10 cmH2O, e l ando em ma p e o in ap lmona de 15
cmH2O, infe io do Pacien e 1.
A imple e ifica o do pico de p e o (Ppico) n o efle e co e amen e o n ei de p e o a q e efe i amen e
e o bme ido o al olo d an e a en ila o.
O in cio da fa e e pi a ia oco e no fechamen o da l la de fl o e abe a da l la de e ala o. D an e a
fa e e pi a ia, pondo ma l la de e ala o ideal, q e n o ofe e a e i ncia ao fl o, oco e ma pida
de p e i a o do ci c i o, e a p e o na ia e pi a ia e ed ao alo da PEEP p og amada. Ne e in an e,
in e e­ e o en ido do fl o, o eja, a p e o in ap lmona maio q e a P a. A fo a mo i do fl o e pi a io a
p p ia Pel no in e io do p lm e . No ca o do Pacien e 1, a Pel a ingi 20 cmH2O, e no pacien e 2, 10 cmH2O. E a
a p e o di pon el pa a mo imen a o ga e a a da ia e pi a ia . S pondo q e a e i ncia e pi a ia eja
ig al in pi a ia, a eq a o do mo imen o i de e mina o fl o e pi a io no in cio da e pi a o:

Pva = Pres + Pel + PEEP

Pres = Pel
Rva fluxo exp = volume/Csr
Paciente 1:
Fluxo exp1 = volume/Csr/Rva = 20 cmH2O/20 cmH2O/ /s =1 /s = 60 /min
Paciente 2:
Fluxo exp2 = 10 cmH2O/40 cmH2O/ /s = 0,25 /s = 15 /min

Constante de tempo
medida q e oco e o e a iamen o do p lm e , dimin i a Pel e, con eq en emen e, o fl o e pi a io. O empo
nece io pa a q e o p lm o e ale odo o ol me depende do alo e da complac ncia e e i ncia do pacien e.
Q an o maio a complac ncia, meno a Pel pa a m de e minado ol me e, con eq en emen e, meno a fo a mo i pa a
e ala o. Po o o lado, q an o maio a e i ncia, meno o fl o e pi a io, pa a de e minada p e o el ica. O
p od o da e i ncia e complac ncia define a con an e de empo do i ema e pi a io, elacionada com o empo de
e a iamen o do p lm o:

T = Rva Csr (s)

F 8.9 Tra ados das curvas de fluxo, volume e press o para dois pacientes com mec nicas respirat rias distintas. No
exemplo, foram utilizados fluxo inspirat rio (30 /min) e volume (0,5 ) constantes. Pode­se observar que, apesar de
apresentarem o mesmo pico de press o, as press es alveolares nos dois pacientes s o diferentes. Al m disso, no
Paciente 2, em virtude de uma constante de tempo maior, a exala o ocorre de maneira mais lenta, com o pico de fluxo
expirat rio menor. Csr = complac ncia do sistema respirat rio; Pel = press o el stica; PFE = pico de fluxo expirat rio;
Pres = press o resistiva; Vinsp = volume inspirado; Rva = resist ncia das vias respirat rias.

Calc lando­ e a con an e de empo pa a o ca o do e emplo:

Paciente 1: T = 20 cmH2O/ /s 0,025 /cmH2O = 0,5 s

Paciente 2: T = 40 cmH2O/ /s 0,05 /cmH2O = 2 s

O e a iamen o do p lm o obedece a ma eq a o do ipo e ponencial. De aco do com e a eq a o, a pa i do

in cio da e ala o, o ol me no in e io do p lm e dimin i pa a 36,8%, 13,5%, 5% e 1,8% do ol me inicial,
e pec i amen e, ap 1, 2, 3, 4 e 5 con an e de empo (Fig a 8.10).
Pa a o Pacien e 1, o empo nece io pa a a e ala o comple a e ia de ap o imadamen e 2,5 , e pa a o pacien e 2,
10 .
Ca o n o e concede e empo ficien e pa a a e ala o, iniciando e o o ciclo en ila io, e l a ia em ma
p e o po i i a no in e io do p lm e ao final da e ala o, efe ida como a oPEEP o PEEP in n eca.

Medida da resist ncia e complac ncia no ventilador

Pa a q e e po am iden ifica a componen e e i i a e el ica d an e a en ila o, o en ilado e di p em de m
ec o, a pa a in pi a ia, q e e a da a abe a da l la de e ala o em ela o ao momen o em q e oco e o
fechamen o da l la de fl o. D an e a pa a in pi a ia, n o e i e fl o na ia e pi a ia (fl o = 0 e P e = 0),
po an o, a P a, medida pelo en ilado , a p p ia p e o in ap lmona .
F 8.10 Tra ados gr ficos das curvas de fluxo, volume e press o, relacionando a constante de tempo com os valores
de volume e press o durante a fase expirat ria. S o representadas as pausas inspirat ria e expirat ria, que tornam
poss vel a visualiza o da press o alveolar no final da inspira o e exala o, respectivamente. Nos tra ados de press o,
a press o alveolar representada em linha pontilhada. Palv = press o alveolar; PEEP = press o expirat ria final positiva;
Pva = press o das vias respirat rias; Rc = resistor/capacitor.
 Pva = Rva 0 + volume/Csr + PEEP = volume/Csr + PEEP = Pel + PEEP

A p e o da ia e pi a ia na pa a denominada p e o de pla (PPla ), e a p e o m ima in pi a ia,

an e io pa a, Ppico. A dife en a en e a Ppico e a PPla aP e .

Pausa: Pva = Pplat = Pel + PEEP = volume/Csr + PEEP; Pres = 0

Pres = Ppico­PPlat = Rva fluxo

Conhecendo­ e Ppico, PPla , PEEP, fl o no in an e da pa a e ol me in pi ado, po el de e mina o alo e

de complac ncia e e i ncia (Fig a 8.11):

Rva = (Ppico PPlat )/fluxo

Csr = volume/(PPlat ­PEEP)

Trabalho respirat rio

O abalho mec nico ep e en a a ene gia eq e ida pa a de loca m co po, o fl ido, encendo­ e a fo a opo a ao
mo imen o. No ca o da en ila o mec nica, a a i ei q e de e minam o abalho o a p e e el ica e
e i i a e o ol me. O abalho e pi a io pode e definido pela eq a o:

A ep e en a o g fica do abalho (in eg al da p e o em ela o ao ol me) a ea ob a c a da p e o em

ela o ao ol me, o c a PV, em q e podem e i ali ada a componen e el ica e e i i a (Fig a 8.12).
F 8.11 Tra ados gr ficos representando a pausa inspirat ria. Medindo­se o pico de press o (Ppico), a press o na
pausa inspirat ria (press o de plat PPlat ), a PEEP (press o expirat ria final positiva), o fluxo no instante da pausa e
o volume inspirado, poss vel determinar os valores de complac ncia e resist ncia. Csr = complac ncia do sistema
respirat rio; Pel = press o el stica; Pres = press o resistiva; Rva = resist ncia das vias respirat rias.

O abalho mec nico a men a medida q e o de locado maio e ol me e/o o eq e ida p e e mai
ele ada d an e a en ila o. Ge almen e, o abalho mec nico medido d an e a fa e in pi a ia, j q e a e ala o em
ge al pa i a, e a ene gia ili ada a p p ia fo a el ica do i ema e pi a io. Em ma e pi a o a i a, o
m c lo e pi a io efe i amen e eali a o m abalho mec nico. D an e a en ila o mec nica, a f a o de
abalho eali ado pelo en ilado e pelo pacien e depende do modo de en ila o, da ca ac e ica do en ilado e
do pa me o aj ado d an e a en ila o. O c lc lo do abalho ba eado na p e o medida na ia e pi a ia
e l a no abalho eali ado pelo en ilado . Pa a c lc lo do abalho eali ado pelo pacien e, nece ia a ili a o da
p e o ple al (Fig a 8.13), Na p ica, ili ada a p e o e of gica (Pe ), medida po m meio meno in a i o, a
in od o de m peq eno bal o no e fago. A p e o e of gica efle e o e fo o e e cido pelo m c lo e pi a io
d an e a in pi a o.

Modos de ventila o mecânica

O modo en ila io definem como o ciclo en ila io o iniciado , man ido e finali ado . O ciclo en ila io
incl i an o a fa e in pi a ia como a e pi a ia, en e an o, a cla ifica e do ciclo e do modo m e ba eado
p incipalmen e na fa e in pi a ia.

Ciclos ventilat rios

O ciclo en ila io podem e cla ificado em ipo :

Ciclo con olado

Ciclo a i ido
Ciclo e pon neo .

E a cla ifica o le a em con a como o ciclo o iniciado , efe i amen e con olado e finali ado .

F 8.12 A representa o gr fica do trabalho mec nico (integral da press o em rela o ao volume) a rea sob a
curva da press o em rela o ao volume, ou curva PV, na qual podem ser visualizados os componentes de trabalho para
vencer as for as el sticas (Wel) e resistivas (Wres). O c lculo do trabalho baseado na press o medida na via respirat ria
representa o trabalho realizado pelo ventilador. Csr = complac ncia do sistema respirat rio; PEEP = press o expirat ria
final positiva; Pel = press o el stica; Pplat = press o de plat ; Ppico = Press o de pico; Pres = press o resistiva; Pva =
press o da via respirat ria; Rva = resist ncia das vias respirat rias; exp. = expira o; insp. = inspira o.

F 8.13 Para medida do trabalho realizado pelo paciente, deve ser utilizada a press o esof gica (Pes), que reflete o
esfor o exercido pelos m sculos respirat rios durante a inspira o. Durante a inspira o espont nea, o trabalho para
vencer as for as el sticas definido pela rea entre as curvas da complac ncia do pulm o e da caixa tor cica. Cct =
complac ncia da caixa tor cica; Cp = complac ncia do pulm o; exp. = expirat rio; insp. = inspirat rio; Pes = press o
esof gica; Wel = trabalho el stico; Wres = trabalho resistivo.

O ciclo con olado o iniciado , con olado e finali ado e cl i amen e pelo en ilado . O ciclo con olado
o iniciado ge almen e de aco do com m c i io de empo, pelo aj e da f eq ncia e pi a ia o po m empo de
apneia. A pa i do in cio do ciclo con olado, o en ilado de e mina o modo de a a o da l la de fl o e a
e ala o confo me o con ole elecionado. O final do ciclo con olado de e minado em f n o do c i io e pec fico do
modo de en ila o.
O ciclo a i ido o iniciado pelo pacien e, con olado e finali ado pelo en ilado . D an e a fa e de con ole
do ciclo a i ido , dependendo de como eali ado o con ole, o en ilado pode pe mi i q e o pacien e modifiq e o
ciclo a i ido. O in cio do ciclo a i ido ( di pa o ) e d pelo econhecimen o do e fo o in pi a io do pacien e pelo
en ilado , ge almen e po ma al e a o na p e o o fl o na ia e pi a ia (Fig a 8.14).
No di pa o po p e o, nece io q e n o e i a fl o na ia e pi a ia. A im, a q eda na p e o al eola
e l an e do e fo o in pi a io do pacien e an mi ida in eg almen e ia e pi a ia, endo po el a de ec o
po m an d o .
O inal do an d o de p e o compa ado com o n el de en ibilidade aj ado, de e minando o di pa o do
ciclo. No di pa o po fl o, nece io q e o en ilado man enha m fl o con n o na ia e pi a ia. A q eda de
p e o al eola e l an e do e fo o do pacien e de e mina o g adien e de p e o nece io pa a de ia o fl o
pa a o in e io do p lm e . O fl o in pi ado medido po m en o de fl o, c jo inal compa ado com a
en ibilidade aj ada.
O de empenho do dife en e ipo de di pa o depende da ca ac e ica con i a de cada en ilado . Uma
meno defle o de p e o na ia e pi a ia, no ca o do di pa o po fl o, n o de e e conf ndida com ma meno
q eda de p e o no n el al eola . E i em, en e an o, i a e na q ai a indica o de de e minado ipo mai
adeq ada. Po e emplo, na en ila o neona al q ando e ili a fl o con n o, imp a ic el a ili a o de di pa o
po p e o.
Ap a de ec o do e fo o in pi a io, o acionado o i ema de con ole pa a abe a da l la de fl o e
fechamen o da l la de e ala o. O in e alo en e a de ec o do e fo o e o acionamen o do fl o m pe odo
c ico, no q al o abalho e pi a io pode a mi alo e ele ado , no ca o de ma ofe a de fl o in ficien e no
in cio do ciclo. A pa i do in cio do ciclo a i ido, o con ole de mino oco e e a amen e como o e ificado no
ciclo con olado .
O ciclo e pon neo o iniciado pelo pacien e, podendo e con olado e finali ado pa cial o o almen e pelo
pacien e. O ciclo e pon neo podem e con olado e cl i amen e pelo pacien e o podem e pa cialmen e
a i ido pelo en ilado . O en ilado pode man e , po e emplo, m fl o con n o no ci c i o, o pacien e pode
e pi a e pon aneamen e, con olando o almen e a f eq ncia, o fl o e o ol me.
O o ipo de ciclo e pon neo, pa cialmen e a i ido, oco e q ando o en ilado , de alg m modo, a ilia a
in pi a o do pacien e, a men ando, po e emplo, o fl o e/o p e o na ia e pi a ia em e po a a m e fo o
e pon neo, como oco e com a en ila o com p e o po e. Ne e ca o, o pacien e man m m con ole pa cial
ob e o fl o, o ol me e o in an e de mino do ciclo.
F 8.14 A detec o do esfor o inspirat rio para o in cio do ciclo ventilat rio ( disparo ) pode ser feita pela press o ou
pelo fluxo. No disparo por press o, na aus ncia de fluxo, o esfor o inspirat rio do paciente (press o alveolar negativa)
transmitido integralmente via respirat ria (condi o isom trica), causando a queda de press o. No disparo por fluxo, o
esfor o do paciente desvia um fluxo cont nuo presente na via respirat ria, detectado por um sensor de fluxo. Nesse caso,
a press o alveolar negativa n o transmitida via respirat ria, n o sendo detectada queda de press o na via
respirat ria.

Modos básicos de ventila o mecânica

Ge almen e o en ilado e ap e en am q a o modo de en ila o, ba eado no ipo de ciclo di ponibili ado pelo
en ilado : con olado, a i ido, en ila o in e mi en e inc oni ada (SIMV, nchroni ed in pira or manda or
en ila ion) e p e o po i i a con n a na ia e pi a ia (CPAP, con in o po i i e air a pre re (Fig a 8.15).

M d c n lad
D an e o modo con olado, ge almen e de ignado pela igla CMV (con rolled manda or en ila ion), o en ilado
di ponibili a apena ciclo con olado , ba eado na f eq ncia e pi a ia p og amada. A f eq ncia e pi a ia pode
e p og amada di e amen e, o de i ada de o o pa me o .
Po e emplo:

O en ilado di p e de con ole de empo in pi a io (Tin p) e e pi a io (Te p): FR = 60 /(Tin p + Te p)

O en ilado di p e de con ole de ol me min o (Vmin) e ol me co en e (Vc): FR = Vmin/Vc.

A pa i da f eq ncia e pi a ia p og amada, o en ilado defini o pe odo en e o ciclo con olado . Cada

pe odo co e ponde a ma janela de empo, no q al o en ilado inicia m ciclo con olado:

Janela de tempo = per odo T = 60 s/Freq

M d a i id
No modo a i ido, o en ilado di ponibili a ciclo con olado e a i ido . Ge almen e, o modo a i ido
denominado a i ido/con olado, j q e o en ilado pode, na a ncia de e fo o in pi a io do pacien e, man e o
ciclo con olado na f eq ncia p og amada. Ne e modo, al m da f eq ncia e pi a ia, nece io p og ama o
n el de en ibilidade a i ida o rigger pa a econhecimen o do e fo o in pi a io do pacien e.
No modo a i ido, a im como no con olado, o en ilado define a janela de empo com ba e na f eq ncia
e pi a ia p og amada. No ca o de a ncia de e fo o in pi a io, o en ilado inicia cada janela de empo com m
ciclo con olado. Ao e de ec ado o e fo o in pi a io, o en ilado en ia m ciclo a i ido e einicia a con agem da
janela de empo. De a manei a, o pacien e pode a men a a f eq ncia e pi a ia al m da p og amada, ecebendo
emp e ciclo manda io (con olado o a i ido ).

M d SIMV
No modo de en ila o in e mi en e inc oni ada, em ge al denominado SIMV, o en ilado di ponibili a o ciclo
con olado , a i ido e e pon neo . Ne e modo, o en ilado amb m ili a a janela de empo. En e an o,
dife en e do q e oco e no modo a i ido, a con agem da janela de empo n o einiciada a cada ciclo, e a d a o da
janela e man m con an e. Em ma janela de empo, o p imei o e fo o ap m ciclo con olado e l a em m ciclo
a i ido, e o demai e fo o ap o ciclo a i ido o e pon neo . Uma janela de empo iniciada com m ciclo
con olado, apena e, na janela an e io , n o i e ido de ec ado nenh m e fo o in pi a io. Ca o con io, o
en ilado ag a da a oco ncia do e fo o e en ia m ciclo a i ido.
F 8.15 No modo controlado, o ventilador inicia um ciclo controlado a cada janela de tempo, definida a partir da
frequ ncia respirat ria programada (janela = FR/60 s). No modo assistido/controlado, o ventilador inicia um ciclo assistido
na ocorr ncia do esfor o do paciente, reiniciando a contagem da janela de tempo (janelas vari veis); ao final da janela,
na aus ncia de esfor o, iniciado um ciclo controlado. No modo SIMV (ventila o mandat ria intermitente sincronizada)
o ventilador mant m as janelas fixas e torna poss vel apenas um ciclo assistido por janela, atendendo aos demais
esfor os inspirat rios com ciclos espont neos. Um ciclo controlado s ocorre ap s uma janela de apneia ou ap s uma
janela na qual s ocorreu um ciclo controlado. O modo CPAP (press o positiva cont nua nas vias respirat rias) um caso
particular do SIMV, em que a frequ ncia respirat ria ajustada em zero, possibilitando apenas ciclos espont neos (sem
janelas).

M d CPAP
No modo CPAP, o en ilado di ponibili a apena ciclo e pon neo . O modo CPAP ca ac e i ado pela man en o de
ma p e o po i i a con an e na ia e pi a ia . Em alg n en ilado e , o modo CPAP ob ido p og amando­ e
f eq ncia e pi a ia e o no modo SIMV. Ne e ca o, a modo de ignado SIMV/CPAP.
O modo b ico ap e en ado e o ciclo di ponibili ado em cada m o ap e en ado in e icamen e na Tabela
8.3.

Modos de controle
Al m do modo b ico an e io men e de c i o , o en ilado e ap e en am modo e pec fico , como ol me
con olado, p e o con olada, p e o po e, en ila o ol m ica a i ida com p e o de po e (VAPS, ol me
a i ed pre re ppor en ila ion), q e e efe em ao ipo de con ole e e cido ob e o ciclo en ila io .

T 8.3 Modos ventilat rios b sicos e caracter sticos dos ciclos disponibilizados.

Ciclo

Modo Controlado Assistido Espont neo

C

A /C

IM

CA
SIMV = ventila o intermitente sincronizada; CPAP = press o positiva cont nua nas vias respirat rias.

V l me c n lad
O modo ol me con olado a a ob e o ciclo con olado e a i ido no modo b ico con olado,
a i ido/con olado e SIMV.
Ne e modo, o en ilado con ola a l la de fl o pa a man e o fl o p og amado d an e a fa e in pi a ia, o
eja, o fl o o pa me o con olado ( fi o ) e a p e o na ia e pi a ia e l an e ( li e ). Di e o pad e de
fl o podem e ili ado : con an e, acele ado, de acele ado, enoidal. O ciclo e finali ado q ando o ol me
in pi ado a ingi o alo de ol me con olado p og amado (Fig a 8.16).
A p incipal ca ac e ica do modo ol me con olado a man en o do fl o e ol me con olado ,
independen emen e da imped ncia ( e i ncia e complac ncia) do i ema e pi a io. E a ca ac e ica pode a e
alg n incon enien e d an e o ciclo a i ido , q ando o pacien e ap e en a e fo o in pi a io mai in en o.
F 8.16 No modo volume controlado, o ventilador apresenta padr o de fluxo fixo, terminando a fase inspirat ria ao
ser alcan ado o volume programado. Durante o per odo de pausa inspirat ria, poss vel visualizar a press o no n vel
alveolar. A utiliza o de fluxo controlado decrescente resulta em uma diminui o do pico de press o (Ppico), em rela o
ao fluxo constante. Isso decorre da diminui o da press o resistiva no final da inspira o. Csr = complac ncia do sistema
respirat rio; PPlat = press o de plat ; Rva = resist ncia das vias respirat rias.

O con ole no modo ol me con olado impede q e o en ilado al e e o fl o in pi a io em f n o do e fo o do

pacien e. Q ando o pacien e e e ce m e fo o, como o fl o e o ol me a cada in an e pe manecem fi o , oco e ma
q eda de p e o na ia e pi a ia, p opo cional ao e fo o (Fig a 8.17).
O e fo o ep e en a a demanda de fl o do pacien e, e ma ofe a in ficien e de fl o do en ilado e l a em
m a men o acen ado do abalho e pi a io do pacien e. D an e o ciclo a i ido no modo ol me con olado, o
fl o in pi a io aj ado no en ilado de e e ficien e pa a a ende a demanda do pacien e e minimi a a inc e
nega i a de p e o na ia e pi a ia.

Pe c n lada
O modo p e o con olada a a ob e o ciclo con olado e a i ido no modo b ico a i ido/con olado e
SIMV.
Ne e modo, o en ilado con ola a l la de fl o pa a man e a p e o na ia e pi a ia con an e, no alo
p og amado, d an e a fa e in pi a ia. A pa i de e ipo de con ole, a cada in an e o fl o e e l an e do n el
de p e o con olada p og amada e da mec nica e pi a ia do pacien e, o eja, a p e o na ia e pi a ia o
pa me o con olado ( fi o ) e o fl o o pa me o e l an e ( li e ). O fl o e l an e p opo cional ao g adien e
de p e o en e a ia e pi a ia e o in e io do p lm e e in e amen e p opo cional e i ncia da ia
e pi a ia . No in cio do ciclo, o p lm e e o a io , e o g adien e de p e o, e con eq en emen e o fl o, o
m imo .
medida q e oco e o enchimen o do p lm e , dimin em o g adien e de p e o e o fl o. O fl o e eo
q ando a p e o no in e io do p lm e a ingi o alo da p e o con olada na ia e pi a ia. I o oco e eo
empo in pi a io fo ficien emen e longo.
No modo p e o con olada, o empo in pi a io con olado di e amen e, o eja, o ciclo e minado q ando fo
a ingido o empo in pi a io p og amado. De a manei a, o ol me in pi ado e e l an e do aj e da p e o
con olada, do empo in pi a io e da mec nica e pi a ia do pacien e. Pa a en ende a din mica do ciclo no modo
p e o con olada, nece io ili a o concei o da con an e de empo.
A con an e de empo ep e en a o p od o da e i ncia pela complac ncia e e elacionado com o empo
eq e ido pa a q e oco a o enchimen o comple o do p lm e , o ainda, pa a q e a p e o no in e io do p lm e
a inja o me mo alo da p e o na ia e pi a ia, em ma i a o de eq il b io.
A Tabela 8.4 demon a o empo eq e ido pa a q e a p e o in ap lmona e o ol me in pi ado alcancem a
po cen agen indicada de p e o con olada e do ol me m imo po el a e a p e o.
O ol me m imo o ol me do p lm o q ando a p e o in ap lmona a ingi o alo da p e o con olada.
F 8.17 No modo volume controlado, os ciclos assistidos tamb m apresentam padr o de fluxo fixo. No caso de
esfor os inspirat rios intensos, ocorre uma queda de press o na via respirat ria, em virtude da insufici ncia do fluxo
ofertado pelo ventilador em rela o demanda do paciente.

T 8.4 Rela o entre o n mero das constantes de tempo e a porcentagem da press o controlada.

n. const. tempo press o controlada (%)

1 63

2 86,5

3 95

4 98,2
5 99,3

A p incipal ca ac e ica do modo p e o con olada a depend ncia en e a mec nica e pi a ia do pacien e e o
fl o e ol me in pi a io . Ao e man e con an e a p e o na ia e pi a ia, e i a­ e a oco ncia de p e e
ele ada , de e minan e no mecani mo de le o p lmona na p e en a de dife en a de e i ncia e complac ncia em
n el al eola . Em con apa ida, a de e io a o da mec nica e pi a ia e l a em dimin i o do ol me in pi ado .
Confo me i o, o modo ol me con olado n o pe mi e a al e a o de fl o d an e o ciclo a i ido (fl o
fi o ), o q e pode e l a em a men o de abalho e pi a io do pacien e.
Como no modo p e o con olada, o en ilado aj a a oma icamen e o fl o pa a man e con an e a P a (fl o
li e ), o e l ado de m e fo o in pi a io do pacien e o a men o p opo cional de fl o (Fig a 8.18).
O eja, o efei o do e fo o in pi a io do pacien e eq i alen e ao a men o da p e o con olada, j q e e e
e fo o a a no en ido de a men a o g adien e de p e o en e a ia e pi a ia e o in e io do p lm e , e l ando
em m a men o de fl o e e i ando a q eda de p e o ob e ada no modo ol me con olado. De a manei a, o modo
p e o con olada o na po el a ed o do abalho e pi a io do pacien e d an e o ciclo a i ido , n o
a eg ando, en e an o, o ol me co en e.

Pe de e
O modo de con ole de p e o de po e a a e cl i amen e ob e o ciclo e pon neo no modo b ico SIMV e
CPAP, an o no modo ol me con olado como p e o con olada.
O ipo de con ole e e cido ob e o ciclo e pon neo no modo p e o po e id n ico ao e e cido ob e o
ciclo a i ido d an e o modo p e o con olada, no q al a p e o o pa me o con olado ( fi o ) e o fl o o
pa me o e l an e ( li e ). En e an o, dife en e do modo p e o con olada no q al o mino do ciclo oco e po
empo, no modo p e o po e, o en ilado moni o a con in amen e o alo do fl o in pi a io e e mina o ciclo
q ando fo a ingido m de e minado alo m nimo, o fl o de co e. E e alo de fl o m nimo pa a mino do ciclo
pode e m alo fi o o ma po cen agem do fl o inicial.
O empo in pi a io do ciclo no modo p e o de po e depende do e fo o e da mec nica e pi a ia do
pacien e. A p e o de po e a a no en ido de complemen a o e fo o do pacien e, po ibili ando q e ejam encida
a fo a e i i a e el ica do i ema e pi a io e de en ila o. Con ide ando q e a oma do e fo o in pi a io e
da p e o de po e e con i i na fo a mo i do ciclo, pa a ma de e minada demanda in pi a ia do pacien e, a
p e o po e pode e aj ada pa a p opicia de de m po e o al (PSV 100%, p e o de e fo o in n eco Pei
0%) a a a ncia de po e (PSV 0%, p e o de e fo o en n eco Pei 100%). E e po e fac l a ma ed o
ela i amen e con olada do abalho e pi a io do pacien e, fa o ecendo a e i ada g ad al do po e en ila io.
F 8.18 No modo press o controlada, o ventilador apresenta fluxo livre para manter a press o na via respirat ria
constante, e os ciclos s o terminados por tempo. O volume inspirado depende dos ajustes da press o controlada, do
tempo inspirat rio e da mec nica respirat ria do paciente. Durante os ciclos assistidos, o ventilador aumenta o fluxo
proporcionalmente ao esfor o do paciente, otimizando o sincronismo.

O ol me in pi ado depende an o do n ei de p e o po e, da mec nica e pi a ia e do e fo o in pi a io

do pacien e.
O p o ocolo cl nico ado am ge almen e como p e o po e m nima o alo de 5 cmH2O, q e e ia a eq e ida
pa a ence a e i ncia in n eca do i ema de en ila o. Q ando o pacien e con eg e man e a en ila o com
e e n el de po e, po el e i a o po e en ila io.
O ciclo com p e o po e ap e en am fl o, ol me e empo in pi a io dependen e do e fo o in pi a io e
da mec nica e pi a ia do pacien e (Fig a 8.19).
O efei o ob e ado ob e fl o, ol me e Tin p d an e o modo p e o de po e, embo a po am e definido
eo icamen e com ela i a p eci o, o infl enciado na p ica pela ca ac e ica e pec fica de cada do en ilado .
 O a men o do n el de p e o po e o do e fo o in pi a io ep e en a m a men o an o no fl o como no
ol me in pi ado . O empo in pi a io e p edominan emen e infl enciado pela con an e de empo do i ema
e pi a io e pela d a o do e fo o in pi a io.
O a men o da e i ncia dimin i o fl o in pi a io, a men ando o empo in pi a io e podendo comp ome e o
empo e pi a io, p edi pondo a oco ncia de a oPEEP.

Ven ila l m ica a i ida c m e de e

O modo de con ole en ila o ol m ica a i ida com p e o de po e (VAPS, ol me a i ed pre re ppor
en ila ion) e aplica ao ciclo con olado e a i ido no modo b ico con olado, a i ido e SIMV.
O p incipal obje i o de e modo ed i o abalho e pi a io do pacien e d an e o ciclo a i ido , q ando o
pacien e demanda m po e en ila io com con ole de ol me.
A dific ldade de inc oni mo e a men o de abalho e pi a io ob e ado no modo ol me con olado e de e
ba icamen e ao pad o de fl o fi o. Po o o lado, o fl o li e ob e ado no modo p e o con olada e p e o de
po e n o a eg a o ol me co en e, e i indo o i co de hipo ia no ca o de de e io a o da mec nica e pi a ia o
dimin i o do e fo o in pi a io.
F 8.19 O modo de controle press o suporte (PS) se aplica exclusivamente aos ciclos espont neos. O ventilador
auxilia a inspira o do paciente aumentando a press o na via respirat ria, liberando um fluxo livre similar ao encontrado
no modo press o controlada. O ventilador continuamente monitora o valor do fluxo inspirat rio e termina o ciclo quando
for atingido um determinado valor m nimo, ou fluxo de corte. O tempo inspirat rio e o volume dos ciclos no modo PS
dependem do esfor o e da mec nica respirat ria do paciente.

No modo VAPS, o en ilado e e ce m d plo con ole, combinando o fl o fi o e li e pa a a eg a q e,

d an e a fa e in pi a ia do ciclo con olado e a i ido , a q e eja alcan ado o ol me con olado:

O fl o e l an e na ia e pi a ia eja maio o ig al ao fl o con olado

A p e o e l an e na ia e pi a ia eja maio o ig al p e o con olada.

No modo VAPS, po meio de m d plo con ole, combinando­ e o algo i mo do modo ol me con olado e
p e o de po e, o en ilado e i a a q eda ob e ada de p e o no ciclo a i ido , ele ando o fl o in pi a io
 li e , al m do fl o con olado fi o , emp e q e a p e o na ia e pi a ia e i e abai o de m n el m nimo
aj ado (Fig a 8.20).
O modo VAPS eq e o aj e de fl o, ol me e p e o de po e. Se, em f n o do aj e do con ole de
fl o e ol me, a p e o e l an e na ia e pi a ia fo pe io ao alo aj ado de p e o de po e, p e alece
o con ole ipo ol me con olado, ca o con io p e alece o con ole ipo p e o con olada/ po e.
Na concep o o iginal do modo VAPS, o ciclo o e minado como o ciclo no modo ol me con olado, ao e
alcan ado o ol me p og amado, endo po el amb m a p og ama o de pa a in pi a ia. Ne e ca o, a pa a
man m o con ole da p e o na ia e pi a ia, po ibili ando a oco ncia do fl o li e . E i em a ia e na
q ai o mino do ciclo eg e o c i io de mino do modo p e o de po e, po meio de m alo de fl o de
co e. Ne e ca o, pode oco e a men o do ol me in pi ado em ela o ao con olado.

Volume controlado com press o regulada

O modo ol me con olado com p e o eg lada (PRVC, pre re reg la ed ol me con rol) aplica­ e ao ciclo
con olado e a i ido no modo a i ido/con olado e SIMV. O ope ado aj a o ol me co en e e o en ilado
eg la con in amen e o n el de p e o con olada de modo a a ingi o alo de ejado.
F 8.20 No modo VAPS (ventila o volum trica assistida com press o de suporte) aplic vel aos ciclos controlados e
assistidos, o ventilador controla simultaneamente os n veis de fluxo e a press o na via respirat ria. Nos ciclos assistidos
no modo volume controlado, o esfor o do paciente ocasiona uma depress o na curva de press o, indicando que o
paciente assumiu uma parcela do trabalho respirat rio. No modo VAPS, por meio de um duplo controle, combinando­se
os algoritmos dos modos volume corrente e press o de suporte, o ventilador evita a queda observada de press o nos
ciclos assistidos, elevando o fluxo inspirat rio livre al m do fluxo controlado fixo .

Inicialmen e, o en ilado en ia m ciclo com p e o con olada de 5 cmH2O e eali a o c lc lo da complac ncia
din mica. Po meio da complac ncia, calc la­ e o alo de p e o nece ia pa a alcan a o ol me co en e obje i o.
No ciclo eg in e , aplica­ e 75% do alo de p e o calc lada. No demai ciclo , o en ilado aj a o n el de
pe o con olada em deg a de 3 cmH2O a alcan a o ol me de ejado.
O n el de p e o eg lado con in amen e com ba e no ol me medido no ciclo an e io (Fig a 8.21).
Na oco ncia de e fo o in pi a io in e mi en e e/o in el, oco e ma a ia o do ol me co en e a da p e o
con olada a cada ciclo.
A p incipal an agem de e modo po ibili a m fl o li e e, ao me mo empo, aj a o n el de p e o face
m dan a de mec nica e pi a ia. En e an o, de e­ e a en a pa a o fa o de q e a ia e de e fo o do pacien e
podem afe a nega i amen e o con ole.
No ca o de a men o de demanda en ila ia do pacien e, po e emplo, o a men o de e ol me in pi ado e l a
em dimin i o do n el de p e o no ciclo b eq en e , in e amen e ao q e e ia de ejado (Fig a 8.22).

F 8.21 No modo volume controlado com press o regulada, aplic vel aos ciclos controlados e assistidos, o ventilador
regula o n vel de press o controlada para manter o volume corrente desejado (alvo). A press o continuamente
regulada, ciclo a ciclo, com base no volume medido no ciclo anterior. PRVCV = press o ventila o com controle de
volume regulado.

Ventila o com press o positiva bifásica

O modo en ila o com p e o po i i a bif ica (BIPAP, bile el po i i e pre re air a ) ca ac e i ado po man e
doi n ei de p e o con n a na ia e pi a ia, em q e o pacien e pode e pi a de manei a e pon nea.
Analogamen e e pi a o e pon nea ao n el da PEEP, po el a e pi a o e pon nea na p e o in pi a ia,
ca ac e i ando m eg ndo n el de p e o de CPAP.
A almen e, e a modalidade e conf nde com a p p ia p e o con olada, em en ilado e q e ap e en am l la
e pi a ia a i a d an e a fa e in pi a ia. A l la de e ala o a i a ca ac e i ada po con ola e man e o limi e de
p e o ig al p e o con olada d an e oda a fa e in pi a ia: ca o o pacien e e e a m e fo o e pi a io d an e
a fa e in pi a ia, a l la de e ala o ab e e o na po el a a da de ol me, limi ando a p e o.

Compensa o automática do tubo

D an e o ciclo e pon neo o a i ido , o pacien e de e e e ce m e fo o in pi a io ficien e pa a ence a
e i ncia da ia e pi a ia e do bo endo aq eal. Q an o maio o fl o in pi a io, o maio a e i ncia do
bo endo aq eal, maio e a dife en a de p e o a a do bo (p e o de boca p e o aq eal).

F 8.22 No modo volume controlado com press o regulada (PRVC) na ocorr ncia de esfor o inspirat rio intermitente
e/ou inst vel, ocorre uma varia o do volume corrente a da press o controlada a cada ciclo. Pode ocorrer uma
diminui o da press o quando o paciente demanda mais volume, inversamente ao que seria desejado.

O ec o da compen a o da e i ncia do bo endo aq eal (ATC, a oma ic be compen a ion) ca ac e i ado

po a men a o n el de po e de p e o in an aneamen e, obedecendo a ma eq a o q e ca ac e i a o
compo amen o e i i o do bo. Pa a eali a a compen a o, de e­ e in od i o n me o do bo endo aq eal
ili ado e a po cen agem de compen a o de ejada. O en ilado mede, a cada in an e, o fl o na ia e pi a ia e
calc la a p e o nece ia pa a ence a e i ncia do bo endo aq eal (P e ), adicionando e e po e adicional
(po cen agem de ejada) ao n el de po e p ee abelecido d an e o ciclo com p e o con olada o p e o de
po e (Fig a 8.23).
A ela o ili ada pa a c lc lo da P e do ipo:

Pres = K fluxo^2

E e modelo ma implifica o da ela o q e e e abelece no bo endo aq eal em f n o do fl o b len o:

Pturb = K1 + K2 fluxo^2.

O ac m lo de ec e e no bo endo aq eal ep e en a m a men o da R a, dimin indo a efici ncia da

compen a o.
Em i a o de demanda in pi a ia ele ada, o modo ATC, ao ele a o n el de po e, po ibili a ma ed o do
abalho e pi a io do pacien e maio q e a ob ida com o o da p e o de po e apena .

Ventila o de suporte adaptativa

O modo en ila o de po e adap a i a (ASV, adap i e ppor en ila ion) inco po a m algo i mo q e e abelece
a oma icamen e a f eq ncia e pi a ia e o ol me co en e pa a o pacien e ba eando­ e no pe o ideal e em ma
f m la e abelecida po O i em 1950. A f m la de O i de e mina a f eq ncia e pi a ia q e minimi a o abalho
e pi a io do pacien e, le ando­ e em con ide a o a con an e de empo do i ema e pi a io, o ol me do e pa o
mo o al eola e o ol me­min o (Vm) ba eado no pe o ideal.
Inicialmen e, o ope ado in od , ia painel de con ole do en ilado , o pe o ideal do pacien e e a po cen agem de
Vm ideal a e man ida.
F 8.23 O recurso da compensa o autom tica do tubo endotraqueal (ATC) caracterizado por aumentar o n vel de
suporte de press o instantaneamente, obedecendo a uma equa o que caracteriza o comportamento resistivo do tubo.
PCV = ventila o controlada press o.

O Vm ideal calc lado a pa i do pe o ideal pela ela o:

Vm = 0,1 /min/kg para peso ideal maior que 15 kg

Vm = 0,2 /min/kg para peso ideal menor que 15 kg

A po cen agem de ol me min o pode e aj ada en e 25 e 350%, le ando­ e em con a a a ia e na ela o

en ila o/pe f o e na en ila o al eola .
A pa i de e pa me o iniciai , o en ilado admini a ma ie de cinco ciclo manda io com p e o
con olada de 15 cmH2O. Po meio de e ciclo iniciai , po el calc la a con an e de empo a e aplicada na
f m la de O i pa a c lc lo da f eq ncia e pi a ia ideal:
 F = (1+2 a RCe (VM­f VD)/VD­1)^2/a RCe

Em q e:

a = fator de onda de fluxo (constante)

Rce = constante de tempo expirat ria
Vm = volume­minuto
VD = volume do espa o morto anat mico = 2,2 m /kg, de acordo com o nomograma de Radford

A pa i da f eq ncia e do ol me­min o, o en ilado de e mina o ol me co en e obje i o do ciclo

manda io .
O ciclo manda io o do ipo p e o con olada a oaj ada pa a a ingi o ol me co en e obje i o. Ao
de ec a o e fo o e pon neo do pacien e, o en ilado o na po el ciclo com p e o po e, dimin indo a
f eq ncia do ciclo manda io .
En e a po enciai an agen do modo ASV, e m aj e mai adeq ado do pad e en ila io do pacien e
e l ando em ed o do abalho e pi a io e a men o do confo o. En e an o, de e­ e emp e con ide a a
a i ei ada no algo i mo de con ole. Al e a e no e pa o mo o al eola e na mec nica e pi a ia pode iam
cond i a aj e inadeq ado do pon o de i a cl nico.

Ventila o proporcional assistida

No modo en ila o p opo cional a i ida (PAV, propor ional a i en ila ion), o en ilado al e a in an aneamen e o
n el da p e o na ia e pi a ia, d an e o ciclo e pon neo , de modo a con abalan a ele i amen e o efei o da
e i ncia da ia e pi a ia e da complac ncia do i ema e pi a io. E e con ole fei o com ba e na eq a o de
mo imen o do i ema e pi a io, con ide ando­ e o e fo o in pi a io do pacien e:

Pav = R fluxo + E volume + PEEP esfor o inspirat rio

R resist ncia das vias respirat rias
E = elast ncia do sistema respirat rio = 1/C
C = complac ncia do sistema respirat rio

O en ilado con ola a P a po meio da p e o de po e p opo cional, q e e calc lada a pa i da medida do

fl o e do ol me in pi ado e de doi fa o e de amplifica o de fl o e ol me, q e e iam eq i alen e a e i ncia
(R) e ela ncia (E) na eq a o do mo imen o.
Q an o maio o e fo o in pi a io do pacien e, maio e o fl o e o ol me. A aplica o do fa o e de
amplifica o a men a o n el de p e o de po e p opo cionalmen e ao e fo o do pacien e.
Ca o oco a dimin i o do n el de e fo o do pacien e, oco e dimin i o do po e de p e o. E a i a o
e ia inde ejada, po e emplo, em pacien e q e e o iniciando o p oce o de de mame e ap e en am in abilidade de
dri e e pi a io e fo a m c la . Po o o lado, m a men o do e fo o in pi a io do pacien e pode ia ca a
ele a o e ce i a da p e o de po e, cond indo a ma i a o de ignada ecnicamen e de r n a a , apena
limi ada po ala me . Como o fa o e de amplifica o e o a ociado mec nica e pi a ia do pacien e, q alq e
m dan a na complac ncia p lmona o R a pode al e a ob emanei a o n ei de en ila o e p e o aplicado ao
pacien e.
F 8.24 Composi o do aparelho de anestesia com os quatro componentes: circuito respirat rio fechado, sistema de
administra o de gases, vaporizadores e ventilador pulmonar. CO2 = g s carb nico; N2O = xido nitroso; O2 = oxig nio.

Ventiladores pulmonares para anestesia

O en ilado e p lmona e ili ado em ane e ia ge almen e e o in eg ado a m i ema o apa elho de ane e ia.
O apa elho de ane e ia o eq ipamen o de inado ob e do admini a o de ane e ia po ia inala ia, po
meio de agen e ane ico apo i ado no g in pi ado pelo pacien e.
Em a o do al o c o do agen e ane ico e do i co de con amina o do ambien e, o apa elho de ane e ia
emp egam m ipo de ci c i o e pi a io q e po ibili a a einala o da maio pa e do g e pi ado pelo pacien e e
denominado ci c i o fechado o ci c la . O apa elho de ane e ia pode e di idido em q a o b i ema p incipai
e q ema i ado na Fig a 8.24: ci c i o e pi a io fechado, i ema de admini a o de ga e , apo i ado e e
en ilado p lmona .
O f ncionamen o do i ema pode e mai bem en endido a pa i do ci c i o e pi a io. O ci c i o fechado
con i do pelo bo in pi a io e e pi a io, como em m ci c i o de en ila o con encional. En e an o, o g
in pi ado pelo pacien e n o p o m di e amen e do en ilado , ma de m e e a io em fo ma de m fole colap el.
O fole p e iamen e p eenchido com ma mi a de ga e aj ada a pa i de fl me o de a , o ig nio e ido
ni o o do i ema de admini a o de ga e . E a mi a pa a pelo apo i ado , onde en iq ecida pelo agen e
ane ico. D an e a fa e in pi a ia, o en ilado p lmona p e i a a c ma a gida do fole, con eq en emen e
mo imen ando o ga e pa a a o bo in pi a io e pa a o pacien e; d an e a e ala o, o en ilado de p e i aa
c ma a, po ibili ando o e o no do g e alado pa a o in e io do fole. Pa a o na po el a einala o do g e alado,
ili ado m i ema de l la acoplado a m e e a io de cal odada com a p op iedade de e e o CO2 da
mi a.
Ge almen e, o e e a io colocado na ia in pi a ia pa a minimi a a e i ncia d an e a e ala o. O i ema
de l la no ci c i o di eciona o fl o e alado di e amen e pa a o fole e o fl o in pi ado, pa ando pelo e e a io
ab o edo de CO2.
Ob iamen e, d an e a e pi a o, h con mo de o ig nio, al m de a amen o ine en e en ila o. De a
manei a, nece io m fl o con n o de ga e e ane ico , p o enien e do fl me o e do apo i ado . E e
fl o, denominado fl o de g f e co, e elacionado com o con mo de o ig nio e a amen o , e n o com o Vm do
pacien e, j q e a maio pa e do g einalado. A im, po el ma economia b ancial de agen e ane ico e da
pol i o do ambien e.
En e an o, n o i el con ola e a amen e q al o fl o de g f e co eq e ido pa a e i a o e a iamen o do
ci c i o em a o do con mo e e cape no ci c i o. Na p ica, ili a­ e m fl o de g f e co pe io oma do
con mo fi iol gico e do e en ai a amen o . Como o ci c i o fechado, m e ce o de g ca a a p e i a o
do ci c i o. Pa a e i a e a oco ncia e man e a p e o no ci c i o apena con olada pelo en ilado , e i e m
i ema de l la de al io de p e o q e libe a o e ceden e pa a o ambien e, ma e comple ado o ol me do
ci c i o. Pa a e i a a pol i o do ambien e, o g q e e capa do ci c i o canali ado a ma ia de e a o fo a do
local de aplica o.
O en ilado ne e ca o emp egado pa a p e i a o fole e mo imen a o ga e no ci c i o, o q e oco e de
modo di ecionado a a da l la . Em m i o eq ipamen o , ili a­ e apena o a comp imido no en ilado , j
q e e e n o comp e a mi a in pi ada pelo pacien e. Em o o , o en ilado con i do po m pi o, q e
po ibili a o acionamen o di e o da mi a.
Na Fig a 8.25 a 8.27, e o il ada a di e a fa e do ciclo e pi a io em m ci c i o fechado.
F 8.25 Fase inspirat ria com pressuriza o do fole. CO2 = g s carb nico; N2O = xido nitroso; O2 = oxig nio.
F 8.26 Fase expirat ria com retorno do g s exalado para o fole. CO2 = g s cab nico; N2O = xido nitroso; O2 =
oxig nio.
F 8.27 Fase expirat ria com al vio do excesso de g s fresco. CO2 = g s carb nico; N2O = xido nitroso; O2 =
oxig nio.

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 Introdu o
O modo en ila o manda ia con n a com ol me con olado (VCV, ol me­con rolled en ila ion) ciclado a
ol me. I o ignifica e o en ilado ofe ece m fl o de g (con an e o dec e cen e) a e e a inja m ol me
p ede e minado, ando en o oco e a ciclagem po meio do fechamen o da l la in pi a ia e abe a da l la
e pi a ia.
O p imei o apa elho po p e o po i i a, indicado pa a en ila o mec nica p olongada, foi de en ol ido pelo eco
Ca l­G nna Eng om em 1951, pa a enf en a a epidemia de poliomieli e.1 O en ilado de Eng om ofe ecia fl o de
g com con ole de ol me, podia e ili ado po c ian a e ad l o e ope a a com ciclo con olado .
Na d cada de 1960, fo am de en ol ido en ilado e ciclado a ol me e ope a am com ciclo a i ido e
con olado , como o Eme on Vol me Ven ila o , em 1964, e o The P i an Benne MA1, em 1967, ambo no EUA.
A a al ge a o ( e cei a) de en ilado e (mic op oce ado ) ofe ece o modo a i ido­con olado, en ila o
manda ia in e mi en e inc oni ada (SIMV, s nchroni ed in ermi en manda or en ila ion), amba ciclada a ol me,
e demai modo combinado , alg n de e com ol me ga an ido.

Indica o da ventila o ciclada a volume

A VCV e indicada pa a c ian a e ad l o em i a e cl nica na ai e p e enda alcan a al e m do
obje i o a eg i :

O igena o do ang e
Remo o do g ca b nico (CO2) do ang e, a eg ando meno a ia o da p e e de e g no o gani mo
Red o do abalho e pi a io.

T a a­ e de modalidade eg a de en ila o mec nica in a i a (VMI), ma e e o ol me co en e (VC) fi o e

con an e, e a p e e p od ida na ia e pi a ia podem e limi ada po meio do aj e do ala me de al a
p e o in pi a ia no en ilado . Vale ainda menciona e, no modo VCV, o ol me fi o e o pa me o a i el e
a p e o da ia e pi a ia , pa me o e e emp e di pon el em odo o en ilado e come ciali ado no B a il,
confo me legi la o ani ia eg la ia.
O egi o na li e a a cnica n o con am e id ncia cien fica em fa o de nenh m modo de VMI.2,3 I o n o
ignifica, po m, e n o e i am pacien e e e adap em melho a m modo do e a o o. Cabe ao m dico o ao
fi io e ape a iden ifica o melho modo, pe onali ando a a i ncia e, a im, aplicando ce a dimen o a ica
p ica cl nica.

Ajustes do modo VCV

Pa a aj a o modo VCV:

1. E colhe a modalidade de in cio do ciclo: a i ido­con olado o SIMV

2. Aj a o VC
3. Aj a a f e ncia e pi a ia (FR)
4. Aj a o fl o de g ( )
5. Aj a a f a o in pi ada de o ig nio (FiO2)
6. Aj a ap e o e pi a ia final po i i a (PEEP, posi i e end­e pira or press re)
7. Aj a a en ibilidade
8. Aplica pa a in pi a ia (0,5 a 1 ).

Escolha da modalidade de in cio do ciclo

Pode­ e inicia com modo a i ido­con olado o SIMV, de de e a FR manda ia eja ficien e pa a a ende
nece idade me ab lica de elimina o CO2 fo mado. Pa a ad l o , e a demanda co ma e a endida com ol me­
min o (Vm) = VC FR, en e 7 e 8 .

Ajuste do volume-corrente
De e e aj ado em f n o do pe o mag o o p edi o do pacien e. Podem­ e ili a a eg in e f m la :

Homen : 50 + 0,91 (al a em cm 152,4)

M lhe e : 45,5 + 0,91 (al a em cm 152,4).

E imado o pe o mag o, o eg in e ndice de em e e colhido confo me o conhecimen o o a p e n o da

complac ncia e pi a ia:

Complac ncia no mal (acima de 50 m /cmH2O): 6 m /kg

Complac ncia ed ida (pne monia , nd ome do de confo o e pi a io do ad l o, ep e g a e, cho e p ico
e c.): 3 a 6 m /kg.

Ajuste da frequ ncia respirat ria

De e e aj ada pa a a ingi m Vm de 7 a 8 pa a ad l o . U ili e a eg in e e a o:

V = VC FR FR = V /VC

Po e emplo, pacien e com pe o mag o de 70 kg e complac ncia p lmona no mal, VC = 6 m /kg 6 70 a 420
m ; Vm = 7 /min; FR = 7/0,42 = 16 e pi a e po min o.

Ajuste do uxo de g s
O fl o de g co e ponde elocidade pela al o g di pen ado pelo en ilado . medido em li o po min o.
J n o com o VC e a FR, comp e o de e minan e do empo in pi a io. Vale lemb a e, no modo VCV, n o
po el eali a m aj e di e o do empo in pi a io. A im, e e empo e o e l ado da compo i o de e
pa me o . Como VC e FR j fo am a ib do , e a aj a o fl o de g ( ). O empo in pi a io pad o pa a
ad l o fica en e 0,8 e 1 . De e­ e p oje a a ela o in pi a o e pi a o emp e pe io a 1:2; o eja, a e pi a o
mai demo ada e de e d a pelo meno o dob o do empo da in pi a o. Pa a e ima o empo in pi a io eg ndo o
a endimen o de a me a , ecomenda­ e, emelhan a do aj e do VC, aj a o inde ado ao pe o mag o do
pacien e. A im, fl o de 0,6 a 0,7 po kg de pe o mag o co mam e ade ado . Em ge al, pa a ad l o , fl o de
40 a 60 /min o ap op iado .
O en ilado e podem ofe ece fl o con an e (onda ad ada) o fl o de acela ado no modo VCV. O fl o
con an e, a ociado pa a in pi a ia, ap op iado pa a o moni o amen o e pi a io e a men a o da p e o de
pla . N o h incon enien e em en ila pacien e com complac ncia no mal do i ema e pi a io com fl o con an e.
No en an o, no pacien e com complac ncia ed ida ( nd ome do de confo o e pi a io do ad l o SDRA,
pne monia e c.), melho ofe ece onda de fl o de acele ada, ma e e a p e o de pico e l an e e meno ,
poi , ao final da in pi a o, o fl o e a ed ido o e ado, mino ando o an lando a e i ncia ao me mo (Fig a
9.1).

Ajuste da fra o inspirada de oxig nio

O aj e inicial da f a o in pi ada de o ig nio (FiO2) de e e de 100% o 1. A eg ada ma boa o igena o do
ang e, p omo e­ e a ed o da FiO2 pa a o meno alo e a enda e e obje i o, o eja:

Pe o pa cial de o ig nio (PaO2) maio e 60 mmHg o

Sa a o a e ial de o ig nio (SaO2) maio e 92% o
Sa a o de o ig nio a e ial (SpO2) medida po o ime ia maio e 92% (pele cla a) o 94% (pele e c a).

F a 9.1 N d ec ad , e ad a e e a ad de f f , e a d a fa e a aa e
a gd e g a ad . D a e e d de a a a a, e a a a e e a e a.
A a de f c ad dec e ce e e ae ad d c de e (P c ) e ea a f
c a e. I dec e da d da e e a f a da a . C = c ac ca d e a
e a ; PP a = e de a ; R a = e c a da a e a a .

Con m menciona e f a e ele ada de o ig nio de e minam le o al eola , e a de ni ogena o da mi a

ga o a p omo e a elec a ia .

Ajuste da press o inspirat ria positiva nal

A PEEP de e e inicialmen e aj ada em 5 cmH2O. Se fo nece io melho a a o igena o do ang e, de e­ e
a men a a PEEP. N o h e id ncia cien fica ob e al o melho alo da PEEP, ampo co ecomenda o fo mal pa a
m de e minado n el em ela o dife en e doen a p lmona e . Confo me ma e i o i em ica e incl i 2.299
pacien e ,4 egi o ­ e ed o de mo alidade em pacien e com SDRA, ob e do na ele com p ej o mai
impo an e da o igena o do ang e ( ipo mai g a e ).
A PEEP de e e inc emen ada len amen e, i o , a men ando doi a pon o de cada e , pa a e i a p ej o
hemodin mico. A ed o amb m de e e g ada i a pa a e i a colap o do al olo .
H m i a manei a p econi ada pa a e e ima o melho alo da PEEP. A eg i , e o mencionada d a e o
ecomendada pa a o pacien e mai g a e , i o , a ele e demandam FiO2 maio e 60%:

Ti la o da PEEP pela c a PEEP complac ncia (PEEP dec e cen e)5

Tabela FiO2 PEEP (Tabela 9.1).6

A i la o da PEEP pela c a de complac ncia ba eia­ e no encon o da PEEP e de e mina a melho

complac ncia e ica (C ) do i ema e pi a io (p lm e , cai a o cica e abdome, em alg n ca o ). O pacien e
de e e en ilado em VCV, com bai o VC (5 m /kg), FC de 12/min, fl o con an e (onda ad ada) de 60 /min e
pa a in pi a ia de ce ca de 1 . Inicia­ e a i la o com PEEP de 25 cmH2O, ofe ecem­ e pelo meno 10 ciclo , e
calc la­ e a complac ncia e ica (C ). Red ­ e p og e i amen e a PEEP com dec emen o de 2 cmH2O e calc la­ e
a C em cada fai a da PEEP. A medida da PEEP de e minan e do melho alo da C ( alo mai al o) de e e
ado ada, ac e cida de mai 2 cmH2O. E a e con ide ada a PEEP ideal po e e m odo. Ei a e a o pa a o c lc lo
da C :

Ta a 9.1 F O2 PEEP ad ada e e d ARDS NET.

F O2 (%) 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20 a 24
(c H2O)
PEEP = e e a af a a; F O2 = f a ada de g .

VC = ol me co en e
PPla =pe o de pla
PEEP = p e o e pi a ia po i i a final

E a abela de f cil aplica o e ep e en a ma al e na i a in e e an e pa a a i la o da PEEP.

Ajuste da sensibilidade
A en ibilidade ep e en a o e fo o e o pacien e p eci a eali a pa a ab i a l la in pi a ia ob demanda. Ela
em aplica o no ciclo a i ido . A en ibilidade pode e aj ada em p e o, cmH2O, (nega i a, o eja, abai o da
PEEP) o em fl o (li o po min o). O aj e inicial de e le a em con a e m do obje i o da VMI ed i o
abalho e pi a io. A im, de e­ e elege alo e bai o pa a a en ibilidade 1 o 2 cmH2O o 3 a 6 /min).

Aplica o da pausa inspirat ria

A a ib i o da pa a in pi a ia po ibili a a medi o da PPla . No pe odo de pa a in pi a ia, a l la
in pi a ia e fecha, ed indo o fl o de g a e o, e a l la e pi a ia ainda n o ab i (po an o, a d a l la
e o fechada ). Ne e c o pe odo, h eda da p e o, e e e abili a em m pa ama . E a a p e o de pla
(Fig a 9.2).
In alada a VMI no modo VCV, de em­ e anali a a p e e p od ida na ia e pi a ia po meio do
man me o o da c a de moni o amen o e pi a io, ando di pon el. O concei o de en ila o p o e o a con i e
em e i a e i amen o o a e e ce i a na e a p lmona e ca ado pelo efei o da p e o po i i a. E e
efei o mai ele an e na ea meno acome ida , ma e e habi almen e a le e p lmona e o he e og nea .
O e i amen o depende da p e o an p lmona , i o , a fo a aplicada no p lm o. Con m limi a a PPla em 30
cmH2O e abalha com a ia e meno e , i o , del a de p e o (dife en a en e PEEP e pla ) meno . A aplica o
de a e a gia em p lm e m i o inflamado com de e il b io en ila o pe f o e ea de sh n implica na
admini a o de PEEP ele ada com bai o VC, pa a limi a a PPla em 30 cmH2O. A deco ncia e ac m lo de CO2
no ang e (hipe capnia pe mi i a). E a e a gia ed i mo alidade.7,8 A limi a o da PPla em 30 cmH2O pode e
fle ibili ada no ca o de SDRA g a e (PaO2/FiO2 meno e 100) de de eape o de di en o pe mane a ig al o
meno e 15 cmH2O. Pa a an o, e nece io aplica alo e de PEEP acima de 15 cmH2O. E a e a gia
de e mina meno e i amen o (s rain) da e a p lmona e , o e, eg ndo a ecen e e id ncia , e con i i
em en ila o p o e o a.9
Ce ca de 30 min ap a in ala o da VMI, con m cole a amo a de ang e a e ial pa a a medi o do ga e
ang neo (ga ome ia a e ial). A pa i de e e l ado e do alo e ob ido da lei a da p e e na ia
e pi a ia , po el e abelece m plano e ap ico com foco na p o e o p lmona .
F a 9.2 T a ad g f c e e e a d a a a a a. Med d ­ e c de e (P c ), a e a
a a a a (PP a , e de a ), a e e a af a a (PEEP), f a e da a a e
e ad e de e a a e de c ac ca e e c a. I age ced da D . J ge B a a.
C =c ac c a d e a e a ; Pe = e e ca; P e = e e a; R a = e c a da a
e a a.

Logo ap a in ala o da VMI, pode oco e in abilidade hemodin mica ca ada po :

Pne mo a hipe en i o
Hipo olemia/cho e di ib i o
P e o po i i a no a
I emia mioc dica.

p eci o econhece a ca a e agi apidamen e pa a o con ole da i a o. No ca o de pne mo a hipe en i o,

ge a de comp e o imedia a, po meio da p n o abe a com Jelco 14, eali ada no eg ndo e pa o ine e co al na
linha hemicla ic la do hemi a pe inen e. Ob ida a e abili a o, fei a a d enagem em f a co com elo de g a.
A demai ca a o meno ca a fica , ma ig almen e g a e . Em ge al, e pondem inf o de ol me e/o
admini a o de a op e o e .

Recomenda es para VMI/VCV segura

Ve ifica p e iamen e a config a e do en ilado mec nico e p omo a o aj e nece io pa a o pacien e em
e o, an es de conec ­lo
Aj a o ala me de al a p e o em 45 cmH2O, an e de conec ar o en ilador. Ve ifi e al a p e o in pi a ia
de abalho e eaj e o ala me de al a p e o pa a m alo ce ca de 30% acima de a
 Aj a o ala me de bai a p e o pa a m alo ce ca de 30% abai o da p e o de pico in pi a io de abalho
E i a an po a o pacien e logo ap a in ala o da VMI. Con m ag a da ao meno 30 min o pa a e ce ifica
e e alcan o a e abilidade hemodin mica
Em pacien e e nece i am de PEEP ele ada, p oc a n o de comp imi o ci c i o. U ili a i ema fechado de
a pi a o, n o p e c e a inala e , e i e an po e pa a eali a o de e ame e p ocedimen o
Fa e moni o amen o con n o de ele oca diog ama (ECG), o ime ia e p e o a e ial no pacien e bme ido
VMI.

Refer ncias bibliogr cas

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 De nição e nomenclatura
O modo de entila o controlada press o (PCV, press re con rolled en ila ion) consiste na oferta de ciclos
respirat rios nos quais o entilador pulmonar mec nico alcan a uma press o na ia respirat ria, mantendo­a constante
em um alor predeterminado pelo operador. Este objeti o alcan ado por um mecanismo de al a fechada que monitora a
press o das ias respirat rias apro imadamente a cada 2 milissegundos como sistema de feedback para controle da oferta
de flu o inspirat rio. Ao rastrear a ta a de mudan a da press o na ia respirat ria durante a inspira o, o entilador
consegue desacelerar o flu o inspirat rio medida que a meta press rica atingida. A ciclagem, ou o t rmino da fase
inspirat ria, ocorre por um crit rio de tempo, ou seja, o operador programa a e ata dura o da inspira o ao final do qual
cessa o flu o e abre­se a l ula de e pira o.1,2 H alguma confus o na terminologia, uma e que este modo permite
ciclos controlados (disparados pelo entilador) e assistidos (disparados pelo paciente). Neste cap tulo, ser abordado o
primeiro tipo de ciclo controlado.3

Fisiologia da ventilação controlada à pressão

A Figura 10.1 ilustra o funcionamento do modo PCV em um ciclo respirat rio controlado.
A determina o do olume corrente (VC) e do flu o em ciclos controlados no modo PCV se fa de maneira indireta,
ariando­se, ora o tempo inspirat rio (Tinsp), ora o de press o acima da press o e pirat ria final positi a (PEEP),
nas ias respirat rias ou ambos. O VC e o flu o inspirat rio s o ari eis dependentes tamb m da imped ncia
(resist ncia e complac ncia) e da constante de tempo do sistema respirat rio do paciente.1 5 A ele a o da press o da ia
respirat ria resulta em aumento de VC e de flu o para um mesmo tempo inspirat rio com consequente aumento da
press o al eolar e ice­ ersa.
As Figuras 10.2 e 10.3 apresentam ciclos controlados, ciclados a tempo, no modo PCV, e ilustram os efeitos da
mudan a de ajustes do entilador sobre o flu o inspirat rio e o VC.
 importante destacar que ciclos respirat rios em PCV n o garantem os alores de press o al eolar, uma e que
esta determinada pela rela o entre o VC e a complac ncia est tica do sistema respirat rio. Este conceito costuma ser
objeto de confus o, sendo frequente o operador do entilador ter a impress o de controlar a press o al eolar no modo
PCV, o que um grande equ oco.
Ao se optar pelo modo PCV, os par metros a serem ajustados pelo operador s o: a press o de ias respirat rias
(dependendo do aparelho, escolhe­se a press o m ima inspirat ria ou a press o a ser aplicada acima da PEEP), o Tinsp
e a frequ ncia respirat ria m nima. Esses ajustes resultar o em caracter sticas de flu o inspirat rio e de VC, que de er o
ser monitorados. Os entiladores atuais disponibili am a possibilidade de ajuste do chamado flu o de ataque , ou a
elocidade de entrega do flu o inicial para se alcan ar a press o das ias respirat rias o mais r pido poss el. Este ajuste
comumente chamado de rise ime ou tempo de subida.
A Figura 10.4 mostra os efeitos de aria o do tempo de subida ou rise ime no modo PCV em ciclos controlados.
Na pr tica, pode­se ajustar o modo PCV fi ando­se o Tinsp em um determinado alor, 0,6 a 1,2 s, por e emplo, e
titulando­se o de press o na ia respirat ria para se alcan ar um determinado VC desejado. O rise ime comumente
aria entre 0,1 e 0,2 s, mas de e ser ajustado indi idualmente, tendo por meta o VC al o predefinido.

Importância do conceito de constante de tempo na PCV

Por defini o, uma constante de tempo em entila o mec nica corresponde ao tempo necess rio para que a press o
intra­al eolar alcance 63% da press o medida na por o pro imal do tubo endotraqueal. O produto da resist ncia pela
complac ncia comp e a constante de tempo do sistema respirat rio.5,6 Assim, em um paciente com resist ncia das ias
respirat rias (R a) de 10 cmH2O/ /s e uma complac ncia est tica (Cst) de 0,04 /cmH2O, a constante de Tinsp de 10
0,04, ou de 0,4 s. Ou seja, ao se aplicar uma press o de 20 cmH2O na ia respirat ria pro imal ao tubo, le a 0,4 s at
que a press o al eolar alcance 63% desse alor, ou cerca de 12 cmH2O. Para que a press o distal chegue a 86% da
press o pro imal (17 cmH2O) ser o necess rias duas constantes de tempo ou 0,8 s, e para 95% (19 cmH2O), ser o
requeridas tr s constantes de tempo ou 1,2 s. Alcan ando­se cinco constantes de tempo (2 s), as press es se tornam
irtualmente iguais. Assim, aria es do ajuste do Tinsp implicam aria es na press o al eolar na mesma dire o at o
limite de tr s a cinco constantes de tempo. A equali a o entre as press es pro imal e distal resulta em desacelera o do
flu o at ero. Por meio do monitoramento das cur as de mec nica pulmonar, pode­se inferir que a press o al eolar
alcance a press o da ia respirat ria quando o flu o inspirat rio desacelera at ero ( er Figura 10.2 e 3o ciclo
respirat rio da Figura 10.5).
F 10.1 Ciclo controlado no modo de ventilação controlada à pressão (PCV). Destaques para os dois principais
ajustes no ventilador, o que diferencia este modo do tradicional volume controlado: o de pressão ( P) na via
respiratória acima da pressão expiratória final positiva (PEEP) e que é mantido pelo ventilador por um tempo inspiratório
pré­ajustado. A linha cinza demonstra a variação da pressão alveolar. Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®. A/C
= assistido­controlado.

Varia es na R a e na Cst do sistema respirat rio resultam em mudan as na constante de tempo e, portanto, no VC e
no flu o inspirat rio na PCV. A Figura 10.5 mostra o efeito que a aria o da resist ncia de ias respirat rias produ
sobre o flu o e o VC na PCV.
Tanto o aumento da R a quanto a redu o da Cst podem redu ir sobremaneira o VC e modificar o padr o de
desacelera o do flu o inspirat rio. beira do leito, a inspe o do padr o da cur a de flu o pode ser um bom ind cio do
que est ocorrendo com a mec nica entilat ria no modo PCV. No caso de obstru o ao flu o a reo, a obser a o de
uma onda de flu o menos desacelerada, s e es semelhante a uma onda quadrada t pica do modo entila o ciclada a
olume (VCV), pode ser um bom indicador diagn stico de que a obstru o ao flu o a reo est aumentando. Por outro
lado, em casos de piora da Cst, obser a­se uma r pida desacelera o do flu o at ero.1,4,5
Logo, o alarme mais importante para a seguran a do paciente no modo PCV o de VC m imo e m nimo.
Infeli mente, nem todos os entiladores de unidades de terapia intensi a (UTI) disponibili am esta funcionalidade.
Outra caracter stica peculiar da PCV di respeito rela o entre aumento da frequ ncia respirat ria e o efeito desta
sobre o olume­minuto (Vm) e o VC. A Figura 10.6 ilustra o que acontece quando se ele a a frequ ncia respirat ria a
ponto de causar hiperinsufla o din mica nessa modalidade entilat ria.
Esta caracter stica de funcionamento do modo PCV le a o aumento da frequ ncia respirat ria a causar aumento do
Vm at um limite m imo a partir do qual qualquer aumento de frequ ncia respirat ria acabe por redu ir o Vm, ou seja,
mudan as na frequ ncia respirat ria programada do entilador podem ter feitos n o pre is eis sobre o Vm e a press o
parcial do g s carb nico (PaCO2).1 Este fen meno de e ser particularmente obser ado em pacientes com obstru o gra e
ao flu o a reo com tend ncia a r pido desen ol imento de auto PEEP. Pior ainda, nestes casos, o agra amento do
aprisionamento a reo pode piorar a fra o de espa o morto ou a rela o VD/VC com maior reten o de g s carb nico
(CO2) para um mesmo Vm.1 Por outro lado, sabido que a hiperinsufla o din mica n o gera aumento no pico de
press o ou na press o al eolar ao final da inspira o no modo PCV, o que ocorre comumente na entila o ciclada a
olume.1

F 10.2 Ciclos respiratórios mecânicos controlados no modo PCV. O tempo inspiratório foi modificado, sendo de 0,5,
1 e 1,5 s, respectivamente, nos 1o, 2o e 3o ciclos. Notar o incremento significativo do volume corrente no 2o ciclo em
relação ao 1o e um aumento mínimo no 3o em relação ao segundo. O de pressão aplicada acima da PEEP foi
mantido constante em 15 cmH2O, produzindo uma pressão máxima na via respiratória de 20 cmH2O (linha tracejada). A
diferença entre a pressão de via respiratória do ventilador e a pressão alveolar do paciente determina o fluxo inspiratório,
que sempre apresenta um padrão de desaceleração exponencial. Quando quatro a seis constantes de tempo do sistema
respiratório são alcançadas, o fluxo inspiratório se aproxima ou zera em virtude da equalização da pressão alveolar com
a pressão nas vias respiratórias no final da inspiração. Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®. PA = pressão
alveolar; Pmus = pressão muscular.
F 10.3 Ciclos respiratórios controlados em PCV. O Tinsp foi fixado em 1 s, enquanto o de pressão acima da
PEEP foi modificado, sendo de 15, 20 e 25 cmH2O em sequência. Observe que o VC e a pressão alveolar se elevam.
Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®. PA = pressão alveolar; Pmus = esforço muscular do paciente.
F 10.4 Modo PCV, ciclos controlados. Efeitos de diferentes velocidades de subida ou i e ime (variação de 0,1 a
0,5 s) sobre as curvas de fluxo e VC. Mudanças no i e ime podem implicar variações significativas do VC. Curvas
produzidas no simulador virtual Xlung®. P = variação da pressão.
F 10.5 Efeitos de variações na Rva e na Cst em um paciente em PCV, ciclos controlados. Tanto o aumento da Rva
quanto a redução da Cst reduzem sobremaneira o VC e modificam o padrão de desaceleração do fluxo inspiratório em
virtude de mudanças nas constantes de tempo do sistema. Esta mudança aumenta na obstrução de vias respiratórias e
se reduz nas doenças restritivas. Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®. PEEP = pressão expiratória final
positiva.
F 10.6 PCV, ciclos controlados registro por 1 min. O aumento da frequência respiratória (FR), cujos valores são
apresentados no topo da figura, encurta o tempo expiratório e causa hiperinsuflação dinâmica, reduzindo o VC efetivo em
razão do desenvolvimento de aprisionamento aéreo e autoPEEP (intervalo de tempo entre as setas).

Sendo comumente uma alternati a ao modo mais tradicional com ciclagem a olume, a Tabela 10.1 mostra as
principais diferen as entre os modos PCV e VCV nos ciclos controlados. interessante compreender que o padr o de
desacelera o do flu o inspirat rio obtido com o modo entila o controlada press o (PCV) pode ser mimeti ado pela
ado o de flu o em rampa no modo entila o cilcada a olume (VCV), o que redu as diferen as entre essas duas
modalidades.1

Aplicaç es cl nicas e evid ncias

O modo PCV tem sido isto como um poss el meio de e itar altos picos de press o al eolar em unidades al eolares
mais pr imas s ias respirat rias e que tenham constantes de tempo r pidas. Em condi es de heterogeneidade de
distribui o de les es pulmonares, diferen as significati as de press o e de olume regionais podem surgir a partir de
condi es locais que influenciam o flu o e a complac ncia do par nquima pulmonar. No modo PCV, o perfil de
desacelera o do flu o pode causar uma distribui o mais uniforme da entila o e das for as mec nicas no interior dos
al olos, possi elmente redu indo o risco de barotrauma e olutrauma.1,7 Em irtude da desacelera o e ponencial do
flu o na PCV, a maior parte do VC fornecida no in cio do ciclo respirat rio, aumentando a press o m dia das ias
respirat rias.7 Este fen meno pode melhorar a o igena o na les o pulmonar difusa, quando comparada com outros
padr es de ondas (quadrada ou acelerada) de flu o pro a elmente por fa orecer maior abertura de unidades al eolares
que sofreram colapso.8 Al m disso, h e id ncias de que a iscoelasticidade do par nquima pulmonar seja menor no
modo PCV com flu o desacelerado.9 Por outro lado, tamb m h e id ncias e perimentais de que altos flu os no in cio
da inspira o tamb m podem ser lesi os s ias respirat rias e ao par nquima pulmonar e que reas normais podem
sofrer maior hiperinsufla o durante o modo PCV.1
O modo PCV pode ser usado em qualquer cen rio cl nico, mas seu uso tem sido particularmente difundido na
s ndrome do desconforto respirat rio agudo (SDRA) e algumas outras condi es.
Infeli mente, h poucos ensaios cl nicos comparando diretamente PCV con encional com VCV na SDRA. Em um
dos estudos mais conhecidos, pacientes com o diagn stico de SDRA foram aleatoriamente designados para VCV ou
PCV com ajuste no entilador mantendo­se a press o de plat menor que 35 cmH2O. A oferta de VC, medidas de troca
gasosa e complac ncia pulmonar n o foram significati amente diferentes entre os dois grupos do estudo. A mortalidade
hospitalar e a disfun o de m ltiplos rg os ocorreram mais frequentemente no grupo VCV, mas os resultados foram
atribu dos a caracter sticas basais distintas, incluindo de presen a de fal ncias de rg os, entre os grupos. A an lise
multi ariada sugeriu que o tipo de modo de entilat rio influenciou os desfechos.10 cada e mais reconhecido que,
com raras e ce es, o modo PCV n o parece oferecer qualquer substancial antagem sobre o modo VCV, principalmente
quando se adota o flu o em padr o desacelerado neste ltimo.11,12 Em alguns pacientes com hipo emia refrat ria, utili a­
se o recurso de entila o com rela o in ertida (in erse ra io en ila ion), sendo o modo PCV o mais utili ado para este
fim.1,2 Contudo, o papel do uso da rela o in ertida na SDRA permanece incerto quanto a benef cios fisiol gicos e
cl nicos.1

T 10.1 Principais diferenças entre os modos PCV e VCV nos ciclos controlados.

Modos/Parâmetros A/C-VCV A/C-PCV

Principais ari eis aj s eis Vol me, o e Tinsp Press o da ia respira ria e Tinsp

Tipos de ciclos Assis idos e con rolados Assis idos e con rolados

Disparo Tempo o pacien e Tempo o pacien e

Con role de o inspirado To al, pode-se op ar por padr o em rampa Indire o

(desacelerado)
Fl o de press ri a o o Ri e i e

Tempo inspira rio o Sim Sim, de ermina a ciclagem

Ciclagem Vol me Tempo

Principal an agem Con role do VC e da press o al eolar Melhor dis rib i o do g s em p lm es he erog neos
Compensa o de f ga a rea

Principal alarme Pico de press o na ia respira ria VC, m imo e m nimo

VC = volume corrente; Tinsp = tempo inspiratório; disparo a tempo = ventilador;A/C­VCV = ventilação ciclada a volume assistido­controlada;
A/C­PCV = ventilação controlada à pressão assistido­controlada.

Pacientes com SDRA e f stula broncopleural com alto escape a reo podem e entualmente se beneficiar do modo
PCV, ha endo relatos emp ricos na literatura.13 Teoricamente, a entila o al eolar pode ser mais bem mantida neste
modo do que em VCV, uma e que a perda de parte do VC pela f stula compensada pelo entilador, ao mesmo tempo
que se obt m maior controle da press o m ima de ias respirat rias. O mesmo pode­se di er em casos de a amento de
ar ao redor do balonete de ar do tubo endotraqueal.
O uso de PCV em pacientes com gra e obstru o ao flu o a reo tem sido muito pouco estudado. Nestes casos,
imprescind el monitorar e ajustar os alarmes de Vm e VC, uma e que grandes flutua es na resist ncia de ias
respirat rias podem pro ocar mudan as bruscas na entila o al eolar com risco de indu ir acidose ou alcalose
respirat rias agudas, particularmente em pacientes asm ticos. Nos pacientes com doen a pulmonar obstruti a cr nica
(DPOC), o uso de modo VCV com flu o em rampa pode ser particularmente prefer el ao PCV em irtude das longas
constantes de tempo que esses pacientes apresentam, principalmente se hou er componente importante de enfisema
pulmonar.1
 Consideraç es nais
O modo PCV consiste em uma alternati a efeti a de suporte entilat rio ao modo VCV durante a entila o controlada.
Sua utili a o requer um conhecimento mais aprofundado dos conceitos de mec nica respirat ria, incluindo constante de
tempo, isando a um ajuste otimi ado dos seus par metros. imprescind el que o entilador pulmonar mec nico
ofere a monitoramento dos dados de mec nica, incluindo cur as de flu o, olume e press o tempo e, principalmente,
possibilidade ajuste dos alarmes de Vm e VC. At o momento, este modo entilat rio n o demonstrou superioridade em
rela o a desfechos cl nicos importantes sobre o modo VCV, especialmente quando este ltimo ajustado com o flu o
desacelerado ou em rampa que reprodu o padr o comumente obtido no modo PCV.

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 Introdu o
A en ila o manda ia in e mi en e inc oni ada (SIMV, nchroni ed in pira or manda or en ila ion) m do
1­3
mai ili ado modo de en ila o mec nica (VM) e de mame no B a il e em odo o m ndo. Como o p p io nome
ge e, pe mi e a inc onia en e o ciclo ob iga io (manda io ) eali ado pelo apa elho e o ciclo e pon neo do
pacien e; a im, eo icamen e, em a p oe a de e , ao me mo empo, m m odo eg o pa a en ila o (ga an indo
ciclo p ­aj ado ) e confo el pa a o de mame (po ibili ando ao pacien e e pi a com e p p io e fo o). No
en an o, o fo ma o, a comple idade e a e en ai limi a e do apa elho m o nado a SIMV m do ema mai
con o e o da VM, com dado confli an e q an o ao e l ado , p incipalmen e em ela o in e a o pacien e­
en ilado .

Dinâmica do modo SIMV

De manei a impli a, na VM com p e o po i i a, h doi ipo de ciclo : aq ele eali ado in eg almen e pelo
en ilado (o e fo o eali ado pelo apa elho; a a i idade m c la do pacien e n o con eg e in e fe i no ol me o
fl o in pi a io) e o e pon neo , em q e o ol me, o fl o in pi a io e a f eq ncia e pi a ia o definido pela
fo a m c la e mec nica e pi a ia do pacien e.
O modo SIMV (e e an ece o , o modo en ila o manda ia in e mi en e (IMV, in ermi en manda or
en ila ion) o na po el a al e n ncia en e e e doi ipo de ciclo :

Aj a­ e o en ilado pa a ciclo a om ico ( ejam ciclado a ol me o con olado a p e o), definindo­ e a

f eq ncia de e ciclo , o q ai podem e di pa ado pelo pacien e, po meio do ga ilho de p e o o fl o
Po o o lado, no in e alo en e e e ciclo do en ilado , pe mi ida a e pi a o e pon nea (ciclo o almen e
eali ado pelo pacien e).

Na maio ia do en ilado e , o ciclo e pon neo o pe i ado po p e o po i i a con n a na ia

e pi a ia (CPAP, con in o po i i e air a pre re). Tamb m pode ac e cen a ­ e o modo p e o de po e
(PSV, pre ion ppor en ila ion) a e e ciclo e pon neo .

Hist ria
O p imei o en ilado e mec nico (d cada de 1950 e 1960) con a am apena com o modo a i ido­con olado o
con olado, o eja, odo o ciclo do en ilado e am mono onamen e ig ai e eali ado omen e pelo apa elho; ciclo
e pon neo do pacien e e am po ei de conec ando­ e o en ilado ( bo­T in e mi en e ).
No in cio da d cada de 1970,4 foi in od ido o modo IMV. Tal m odo po ibili a a q e e pi a e e pon nea
p de em e fei a in e calando­ e ao ciclo p ­p og amado do apa elho, in od indo­ e ma l la nidi ecional
no amo in pi a io no ci c i o (Fig a 11.1). No amo la e al da l la pa a a e pi a o e pon nea, e a acoplado m
i ema de fl o con n o (CPAP) o imple men e fei a neb li a o de o ig nio (como em ma m ca a de o ig nio
O2).
Ape a de e m impo an e a an o na VM, q e po ibili a a al e n ncia de ciclo do en ilado e do pacien e (e,
po an o, facili ando o de mame da VM), pelo meno p oblema m i o impo an e fo am pe cebido com o o do
5,6
modo IMV:

A al e n ncia en e o ciclo do apa elho e do pacien e n o e a o confo el pa a o pacien e; o ciclo do en ilado

n o e am di pa ado pelo pacien e (a i ido ), ma im con olado , o eja, a f eq ncia e a fi a p ede e minada.
E a com m ha e di p a en e o ciclo do pacien e e do en ilado , o me mo a oma en e o doi ol me
A l la nidi ecionai e am e ce i amen e gida . Pa a e abe a pelo pacien e (e e con eq en e e pi a o
e pon nea) e a nece io m a o el e fo o
O e fo o in pi a io do pacien e no ciclo e pon neo e a e age ado pela e i ncia do p p io ci c i o.
 11.1 A. S e a de IMV c e c e e. B. D a e a e a c e a, a a
d ec a d e ad e c a­ e abe a e a a e a a e de de a da fec ada . Ne a fa e, f
a e d ge a ac e e, f d d c e c e a b a e a a, e e a a
e a b dade ada e a aa e­ e a ( ­ ff). C. C e f d ac e e, a a de de a da e
ab e e ea a a a d e ad e c a­ e fec ada. O f d e ac de g d ge­
e efe e c a e e a ac e e, e c a a e a a a a c a e e abe a. D. Fa e e a a, a a
e a a e c a­ e a e e abe a e a e a a ac ece. Ne a fa e, a a d ec a d e ad
e c a­ e fec ada. VUD = a d ec a ; FCG = f e de f c de g ; VUDV = a d ec a d
e ad ; VEX = a e a a a; BR = b a e e a a; PO = a ­ ff.

A im, no final da d cada de 1970, gi o modo SIMV. Po meio de apa elho m l ip oce ado , o no ­ e
po el q e o ciclo do apa elho fo em di pa ado pelo pacien e, e of are mai elabo ado cond iam o apa elho a
e adap a f eq ncia e pi a ia do pacien e, po ibili ando m maio confo o ( inc onia). Al m di o, l la
olenoide pe mi i am maio agilidade de abe a e fechamen o do ci c i o, ed indo o e fo o in pi a io do pacien e.
No in cio da d cada de 1980, in od i ­ e o modo PSV,7 q e pode e acoplado ao ciclo e pon neo do modo
SIMV. Hoje, a amen e e ili a o modo SIMV em p e o de po e no ciclo e pon neo .

Mecânica
A mec nica e pi a ia no modo SIMV e il ada na Fig a 11.2.

Aplica es
O modo SIMV pode e ili ado an o na VM de pacien e c i icamen e enfe mo (p. e ., com nd ome do de confo o
e pi a io ag do SDRA), na en ila o de pacien e com doen a com e i o ao fl o a eo (p. e ., doen a
p lmona ob i a c nica DPOC), q an o no de mame en ila io.
Q ando ado em m pacien e c i icamen e enfe mo edado, em ge al, o modo SIMV omen e ili ada no ciclo
p ­p og amado do en ilado . A im, ipicamen e a­ e ma f eq ncia e pi a ia mai ele ada, e o e en ai
ciclo e pon neo ( e a ) o a o .
Tem­ e demon ado o manejo en ila io de pacien e com SDRA em o de eda o.8,9 A im, ne a e a gia,
o modo SIMV pode e ma il fe amen a de en ila o mec nica, j q e ga an e alg m ol me min o (pelo ciclo
do apa elho).
A ili a o mai com m do modo SIMV como m odo de de mame en ila io. Embo a alg n e do enham
demon ado meno efici ncia de a e a gia, ainda con in a a e m do mai pop la e modo ne a fa e.5
Tal e o momen o mai adeq ado e em q e mai e ili a e a modalidade eja o pe odo de an i o en e a
en ila o do pacien e c ico (p of ndamen e edado e e en almen e pa ali ado) e o de mame (em q e o ideal q e o
ciclo ejam e pon neo , com a i idade m c la e pi a ia pelo pacien e). No en an o, o concei o de de mame em
e ol do de m p oce o len o e p og e i o pa a p oc a libe a o pacien e da m q ina; o eja, q an o mai pido,
melho . A im, o o do modo SIMV pode ia e ma p o ela o do de mame e da e ba o (po inibi a en ila o
e pon nea), com p ej o de a men o do empo de VM e de nidade de e apia in en i a (UTI), podendo po encialmen e
ele a a mo bimo alidade.10
 11.2 Mec ca e a a de ac e e d SIMV. A. SIMV­VCV c CPAP e PSV. B. SIMV­VCV c
PSV. C. SIMV­PCV c PSV. O c c e e ( a cad ) e a e. N cc a d VCV,
ec e e f ,e a cc PCV ec e e a e.
 Vantagens
O modo SMIV encon ado em p a icamen e odo en ilado di pon el no me cado, o q e facili a a di emina o de
e o. Al m di o, po j e d cada , m m odo ni e almen e conhecido. Tamb m pe mi e eg an a de ciclo do
en ilado (independen e do e fo o e mec nica do pacien e) e o na po el e colhe como e o e e ciclo : a
ol me ( ol me e fl o fi o ) o con olado a p e o (com p e o e empo in pi a io aj ei ).
O ciclo e pon neo podem e ac e cido do modo PSV.

Limita es/problemas
Como o mo o SIMV ili ado em pacien e com dri e en ila io, h o i co de p olonga o empo de de mame.5 I o
pode e deco en e da inibi o da en ila o e pon nea, o eja, pode p o oca acomoda o do pacien e (p incipalmen e
em i a e de a ofia m c la e pi a ia), j q e o ciclo do en ilado ga an em alg m ol me min o.
O ciclo e pon neo podem e igi e fo o in pi a io m i o g ande do pacien e; an o po con a de e a do no
di pa o in pi a io (o q e pode a ia confo me o apa elho) q an o pela imped ncia e ce i a do ci c i o. Q an o a e e
l imo, a adi o do modo PSV pode ed i o abalho in pi a io,11,12 embo a amb m haja g ande a ia o en e o
modelo de en ilado e .
Ape a do i co e ico de a men o do abalho e pi a io pelo modo SIMV, al achado di c epan e na li e a a:
po e emplo, o con mo de O2 (VO2) n o e mo o a men ado q ando compa ado a o o m odo , como o modo
air a pre re relea e en ila ion/bile el (APRV) o o modo de en ila o con olada pe o (PCV, pre re
con rolled en ila ion).13
E do compa ando dife en e modalidade de de mame encon a am pio de empenho do modo SIMV q ando
compa ado ao modo PSV o ao e e di io de e pi a o e pon nea.10,14 No en an o, e e e do ili a am o SIMV
em PSV, al m de a alia em pacien e com empo de en ila o mec nica ela i amen e c o. Em e do q e incl am
SIMV + PSV, n o ho e dife en a no empo de VM o e e foi fa o el a e e m odo.15,16

Recomenda es brasileiras de ventila o mecânica

A Recomenda e B a ilei a de Ven ila o Mec nica, de 2013, elabo ada pela A ocia o de Medicina In en i a
B a ilei a (Amib) e Sociedade B a ilei a de Pne mologia e Ti iologia (SBPT),17 ecomendam e i a , de modo ge al, o
o do modo SIMV pela po ibilidade de a men o do empo de VM e de mame. Ca o nece io, ecomenda­ e o o
do modo PSV no ciclo e pon neo e oca pa a o modo PSV a im q e ho e dri e en ila io adeq ado pelo
pacien e.

Considera es nais
O modo SIMV ma e ol o do modo IMV, em q e ciclo do apa elho (a i ido o con olado ) coe i em com
ciclo e pon neo . O ciclo do pacien e (e pon neo ) podem e p e i ado con in amen e (CPAP) o ac e cido
do modo PSV.
Ape a de m i o ili ado, a efici ncia con o e a, p incipalmen e no momen o finai do de mame, q ando
pa ece e a da a deci o de e ba o e, con eq en emen e, pode p olonga o empo de VM.
Po o o lado, pode e ma e celen e fe amen a pa a en ila o de pacien e ainda n o p imo da e ba o,
po m j em condi e de pe manece em eda o.

Refer ncias bibliográ cas

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 Introdução
Hi o icamen e, o modo de en ila o mec nica (VM) i a am a ga an i a eno a o do a al eola ando o acien e
n o odia fa ­lo, o mo i o de doen a o o ind o em i de de oce o ane ico­ci gico . De a manei a, a
me a do modo en ila io inicialmen e n o incl a a a ici a o do acien e. A e o de o e foi de en ol ida
a a e mi i ma en ila o in a i a mai confo el a a m acien e j con cien e o com leno con ole do di a o
1
da en ila o.
Ne e ca lo, e abo dado o f ncionamen o da en ila o ob modo e o de o e (PSV, pression support
ventilation), a an agen , de an agen e inci ai ecomenda e e c idado .

Contextualização
Com o de en ol imen o da medicina in en i a e da VM, no a ca a da nd ome de in fici ncia e i a ia ag da
a a am a e a ada , ago a fo a do cen o ci gico e den o da nidade de e a ia in en i a (UTI).
O oce o de melho a no deco e do a amen o en ol ia a e a a de de con in a a en ila o in a i a e e i a o
acien e da a i ncia do en ilado , bem como e i a a e e. E e oce o incl a a dimin i o da eda o do
acien e, com ec e a o inicial do con ole da en ila o (drive) e, o e io men e, ec e a o da con ci ncia,
de a ando­ e o acien e com a e e en ila ia, inc moda per se, e, ao me mo em o, com a im o ibilidade de
fala . I o ode ia ca a an iedade e agi a o, oca ionando ej o ao oce o e a ico final. Ao me mo em o, o
modo con olado n o fac l a a ao acien e en ila ando i e e, am o co como i e e ( ol me, fl o, e o).
Com a e ol o da VM, no o modo gi am, o nando o el ao acien e di a a o in cio da in i a o ando
con eg i e en ibili a o en ilado da a in en o. S gi am en o o chamado modo a i ido­con olado e
a i ido, e e l imo de enden e o com le o do di a o fei o elo acien e, ma , oca, em ofe ece a me o
1,2
mai confo ei ao acien e, a ena o ­ eg lado elo c idado .
A im, o acien e a ena ode ia di a a o en ilado , em e confo o de ecebe mai o meno ol me, em m
em o in i a io (Tin ) maio o meno , de aco do com a demanda, o e ode ia ca a m i o de confo o e
 b iga do acien e com o en ilado , deno ando de aco lamen o en e o em o ne al do acien e e o em o mec nico do
en ilado a ificial.3
To no ­ e en o m i o im o an e de en ol e m meio de a i ncia en ila ia e de e ofe ece ol me
co en e (VC) de modo li e, em f n o do de ejo do acien e e de a mec nica en ila ia, e a com eendendo
ba icamen e a e i ncia da ia e i a ia (R a) e a ela ncia al eola (E).
Pa a alcan a e a me a, e ia eci o o ibili a e o a me o e con ola a o em o in i a io de fo ma fi a
a a e a e con olado elo en ilado / acien e, e n o mai elo c idado , odendo en o e eade ado em em o
eal nece idade do acien e. E e a me o o fl o in i a io, e fi o no modo chamado de en ila o
ciclada a ol me o ol me con olado (VCV), mai com m na oca do de en ol imen o do modo PSV.
Den e o modo e melho a am m i o a in e a o en e o acien e e o en ilado , o PSV me ece g ande de a e.
Na maio ia do a a elho de VM, e e modo f e en emen e encon ado com a igla PSV, ma i o ode a ia de
aco do com a ma ca do fab ican e do en ilado .1­3
O en ilado e mai ecen e , in od ido d an e a d cada de 1980, ca ac e i am­ e o incl i ecnologia de
mic o oce ado , o e o ibili a e a in e a o en e acien e e en ilado eja mai ofi icada, incl indo o
de en ol imen o do modo PSV.3
O modo PSV foi in od ido come cialmen e em m en ilado (Siemen 900C, S cia) e, hoje, ofe ecido
in eg almen e o a e odo o en ilado e no o no me cado.3

Modo de operação
O modo PSV foi ideali ado a a e i ada do acien e de en ila o mec nica in a i a (VMI). Con i e em de e mina ao
oce ado do en ilado ma diretiva prim ria (meta): alcan ar e manter a press o nas vias respirat rias (Pva) em
um n vel predeterminado de maneira fi a, durante toda a inspira o. E a me a im o an e, oi ignifica e a P a
n o ode e a nem fica abai o do alo ede e minado, o eja, o en ilado nece a iamen e eci a a alia ,
a e con in amen e, o alo da P a medida e o a en a na ia e i a ia infe io e , aj ando a ofe a de fl o
e ol me de a a a n o de c m i a di e i a im ia.1­6
Pa a o en ilado eali a e a di e i a, o controle da v lvula de flu o dei ado a ca go do oce ado , e
e abelece o fl o nece io, medida e o Tin a an a, obje i ando em e c m i a di e i a im ia, o eja,
man e a P a no alo ede e minado. A a ia o na elocidade do fechamen o da l la de fl o e maio o meno ,
em f n o do eg in e de e minan e : e fo o do acien e (Pm ), da com lac ncia e ica do e i ema e i a io
e da R a.
De a manei a, o acien e nece a iamen e eci a di a a o en ilado (o eja, a f e ncia e i a ia [FR]
e cl i amen e do acien e), o e ca ac e i a o modo PSV como e on neo . E e di a o ode e o a ia o de
fl o o e o, endo nece io e o c idado e abele a e a en ibilidade de di a o. Uma e en ibili ado, o
en ilado ab e a l la de fl o in i a io, o ocando m fl o in i a io e ode a e ele ado, i ando a
a ingi mai o meno ido o alo de P a fi ado ela di e i a im ia.2­8 O alo final da e o (= P a) e
em e a oma do alo de PSV + e o e i a ia final o i i a (PEEP, positive end­e pirator pressure).
Se o lm o n o a e en a e nenh ma com lac ncia, a idamen e e ia alcan ada a di e i a im ia (me a) e i o
fo a ia o en ilado a fecha a l la in i a ia ab amen e. Do con io, a e o l a a a ia a me a,
de obedecendo a di e i a. E e fa o o oca ia m Tin e emamen e c o e como con e ncia m ol me co en e
(VC) m i o bai o.
No en an o, o lm o no mal a e en a com lac ncia e ica do i ema e i a io (C ) ade ada. E e alo
ode e modifica no lm o doen e, odendo dimin i o ele a ­ e. A C , in e amen e o o cional ela ncia (E),
e e en a a dific ldade de ab i o al olo . J a R a e e en a a dific ldade de o a a a ela e en a ede
canalic la do i ema e i a io. A im endo, o e fo o in i a io do acien e an mi ido a a a le a, o
al olo e a ia e i a ia . Tal e fo o di e amen e o o cional eda de e o od ida na P a. Confo me
e licado, no modo PSV, n o e admi e m dan a da P a.1­10
 En o, como j ci ado, o fa o e e infl enciam o con ole da P a o:

E fo o do acien e
C
R a.

medida e o a en a, e e ce en o no al olo (stress), e m em o de abe a e e i ncia he e og neo ,

e en o o acomodando o a , di endendo­ e e acomodando o ol me de a de manei a mai o meno com lacen e, com
maio o meno di en o (strain). I o ai o ocando a men o de ol me g ad al do lm o como m odo. E a
ca acidade de acomoda o ol me de a ode e maio o meno , a de ende da e i ncia e da com lac ncia da ia
e i a ia e do al olo , o ibili ando, en o, e a di e i a im ia o a e alcan ada em em o di in o a a
cada acien e e i a o cl nica.2­4
Q ando e define o alo da PSV, chamado de e o in i a ia (Pi), de e­ e e em men e o ad o cl nico do
acien e a ali, a C e R a, bem como a fo a m c la na in e a o com o en ilado .
S ge e­ e inicia com alo e imo ao e e endo ado, e e i e em modo e o con olada ciclado a
em o ( en ila o con olada e o PCV) o , e em VCV, inicia com alo e en e 10 e 15 cmH2O, ob e ando­ e
de de logo o VC od ido a e inicia na PSV, aj ando­ e e e alo e da melho manei a, obje i ando o melho
VC elo e o edi o.
Um fa o im o an e e o alo de PSV (Pi) em e omado ao alo da PEEP e n eca ofe ecida, o eja, e o
acien e e i e com PEEP = 8 cmH2O e fo em ofe ecido 15 cmH2O de Pi (PSV), o alo final de P a e a oma de
ambo , o an o, 23 cmH2O. I o im o an e ando o obje i o con ola e e , como a e o de la (PPla ),
i ando a alo e 30 cmH2O. O o on o im o an e e, a almen e, a e o de di en o (driving pressure) em
ido m fa o de en ila o oeo a e de e e moni o ado b cando­ e man e no m imo em 15 cmH2O. A e o
de di en o (Pdi ) ob ida ela b a o da PPla PEEP. No ca o, como o acien e e em modo e on neo
(PSV), ode­ e con ide a na ica cl nica eo alo de PSV eg lado m io imo o ig al ao alo da
e o de di en o (Pdi ), inci almen e no ca o de e i ncia de ia e i a ia no mal.2,3 A im endo, e i a
PSV e io e a 15 cmH2O em ido a ge o da Di e i e B a ilei a de Ven ila o Mec nica.11
eci o c idado, oi man e a PPla 30 cmH2O em e foi in nimo de en ila o eg a, a ociado a VC 6 a
8 m /kg de e o edi o. Po e em lo, m acien e en ilado com PEEP = 6 cmH2O, PSV = 22 cmH2O e VC = 6 m /kg
de e o edi o, com PPla a o imada de 28 cmH2O, e a con ide ado como ob en ila o eg a a h o co em o.
A almen e, e e concei o m do : de e­ e man e VC 6 m /kg de e o edi o me mo em ca o sem s ndrome do
desconforto respirat rio agudo (SDRA), PPla 30 cmH2O, com Pdi 15 cmH2O, oi em e a ociado a meno
mo alidade em e do a ai .11
En o, logo e e inicia a en ega de fl o (di a o do en ilado elo acien e), e abelecido m ico de fl o
in i a io, a o al o en ilado fecha a v lvula inspirat ria progressivamente para manter a Pva dentro da
diretiva prim ria (Fig a 12.1).
im o an e ela a e, a e a do e fo o do acien e e ido o mo o de di a o da PSV, ele ode o n o ce a
a o in cio da en ega de a . H i a e em e o acien e a ena di a a o en ilado , de oi ela a a m c la a e
ecebe o a em f n o da com lac ncia e e i ncia versus di e i a im ia a e a ingida. Ca o o acien e man enha o
e fo o m c la e a men e a fo a in i a ia (Pm ), a end ncia da P a e dimin i . Con do, a di e i a im ia
im ede e i o oco a, o eja, o en ilado a men a o fl o in i a io i ando a man e a P a.3,6
De a manei a, nece io com eende e o VC ge ado no modo PSV e a i el, n nca con olado di e amen e
elo c idado .
O iginalmen e, o alo do ico de fl o in i a io e a bem ele ado, b cando a ingi o mai ido o el a
di e i a im ia. E e im le fa o ode e il em acien e com nece idade de maio fl o inicial a a o o ciona
confo o. No en an o, em de e minada doen a , como SDRA e a ma em c i e, fl o in i a io ele ado
 o ibili am ao en ilado alcan a ido demai a me a da di e i a im ia. Pa a n o l a a a a P a, o oce ado
e ec a m fechamen o m i o ido da l la de fl o in i a io. I o ca a m Tin m i o c o e m VC
ge almen e bai o.

12.1 Obser ar a dimin i o do fl o inspira rio ap s o pico de fl o e a dire i a prim ria a ingida e man ida em
m modelo de p lm o normal. P a = press o das ias respira rias; = fl o

Tin c o e/o VC bai o , em m acien e com comando ne al en ila io e e ado, o ocam a men o da FR
e on nea, o eja, o acien e eage de en ol endo a i neia a a man e e ol me­min o (VC FR). I o ca a
e en al b iga e a inc onia, com de confo o a a o acien e.
De e modo, ofe ece­ e hoje, na maio ia do en ilado e , a o ibilidade de con ola a elocidade em e e
alcan a e e ico de fl o in i a io, o de m comando chamado con ole da am a o rise time. E a o cen agem
ode e con olada de 10 a 100% do fl o m imo a el de e libe ado a a alcan a a me a de P a. O rise time n o
ignifica a e omada do con ole do fl o in i a io elo c idado . a ena m eg lado e e im e ao fl o, ainda
li e, con olado elo oce ado do en ilado . A me a a e alcan ada n o m da: o a a elho eci a alcan a a P a,
ma com a am a de fl o mai bai a, o e o na o ico de fl o in i a io meno . E e im le fa o ge a meno
bilhonamen o do a , e, o a e , e acomoda melho an o na ia e i a ia como no al olo . I o fa a
P a e a ingida mai len amen e. Com i o, ob m­ e a men o do Tin , fac l ando ao cen o en ila io ma
e ce o mai ade ada e aco lada ao em o ne al do acien e, eja ele e i i o (SDRA) o ob i o em c i e
3
(c i e de a ma). Em ge al, i o oca iona de ejada eda da FR, em i de do a men o do VC ob ido.
De e modo, em i a e de R a o e o el ica (Pel) ele ada (b onco a mo, fib o e o SDRA), ecomenda­
e rise time bai o (10 a 40%) i ando a a men a Tin (Fig a 12.2).3,12­14
J i a e de ele ada C c am de manei a o o a. O acien e ico a a e a i a o o o ado de doen a
lmona ob i a c nica (DPOC), com com onen e enfi ema o o im o an e. E e acien e acomoda m i o bem o a ,
o eja, o en ilado em e moni o a a P a i ando a im edi eda de P a, o e fe i ia a di e i a im ia. Pa a
an o, o en ilado fecha o fl o in i a io de modo m i o mai len o, a alcan a o momen o de ciclagem, o eja, o
c i io a a o final da in i a o. A con e ncia mai g a e de e fa o e ele ode oca iona Tin e VC m i o
ele ado e inade ado , inci almen e a a e e acien e. Po an o, em ma i a o a im, eci o en a fo a o
en ilado a e m Tin ade ado, no ca o, mai c o. Pa a i o, ecomenda­ e o de rise time ele ado (60 a 90%)
j amen e a a bilhona mai o a , facili ando ao en ilado alcan a a me a de P a mai cedo, ind indo­o a fecha o
fl o in i a io de manei a mai ida, dimin indo Tin e amb m VC, e o obje i o ne a i a o (Fig a
12.3).
 12.2 Mesmo com a limi a o do fl o, o en ilador alcan a a me a de press o das ias respira rias (P a), ainda
q e mais len amen e; = fl o

A eg lagem da am a m ec o il e in e e an e, e de e e ado com c idado, e onali ando a a cada

i a o cl nica.
A a i de ago a, e abo dado como e d a ciclagem na PSV. Como abido, a ciclagem a m dan a da fa e
in i a ia a a a fa e e i a ia. No ca o da PSV, a ciclagem de c i a como a flu o.
E e i o de ciclagem ca a m i a d ida em em e en ando en ende o f ncionamen o da PSV. S a
com een o, no en an o, e encial a a o bom o de e modo.
Como j e licado an e io men e, a o en ilado alcan a a di e i a im ia (me a de P a), o a a elho ai
con olando a l la de fl o in i a io, fechando­a e, o an o, dimin indo­o og e i amen e, a a man e a P a
fi a (Fig a 12.3). E a dimin i o og e i amen e dec e cen e a e a ingi m de e minado alo de fl o
in i a io. Uma e a ingido e e alo , o a a elho fecha a l la in i a ia e ab e a l la e i a ia,
ca ac e i ando o in cio da fa e e i a ia (Fig a 12.4).3,5,7
E e alo de fl o in i a io ode i ede e minado de f b ica (e, o an o, n o e eg l el), fi ado em li o
o min o ( /min), ge almen e no a a elho com a imei a ge a o da PSV. O fa o de o on o de ciclagem e fi o em
/min con i i em algo nega i o, oi o ico do fl o em e a i el em f n o do fa o e j e licado (C , R a
e e fo o do acien e, bem com a al a e ca acidade lmona o al). A im endo, acien e com ele ada
com lac ncia e ica, como o enfi ema o o , no ai o fl o fechado len amen e, m o con e ncia m Tin
e age adamen e longo, ej dicial. Em o a ala a , o en ilado demo a m i o em o a a alcan a o on o de
ciclagem, oi o acien e enfi ema o o o a al a C acomoda m i o bem o a (al o strain), com e e e
endem a fica abai o da me a, fo ando o en ilado a fecha o fl o in i a io m i o len amen e a a im edi a eda
da P a abai o da di e i a im ia, como j e licado an e io men e. Po an o, a melho e a gia n o fi a o on o de
ciclagem em /min.3,5 De a manei a, o en ilado e a am a di onibili a a ciclagem da PSV com ba e em ma
porcentagem do pico de flu o inspirat rio alcan ado. Hi o icamen e, foi modificado o on o de ciclagem a a em e
de e m alo fi o em /min a a a e m alo de 25% do ico de fl o in i a io nece io a a alcan a a
di e i a im ia (e e, per se, a i el como j e licado). Ne e ca o, onha e o ico de fl o in i a io chego
a 100 /min a a ode chega na di e i a im ia. D an e o fechamen o g ada i o da l la in i a ia, ao e
alcan a 25 /min (25% do ico de fl o in i a io), ela e fecha. No en an o, ca o o ico i e e ido de 50 /min, a
in i a o e finda ia eo icamen e no me mo Tin , ma ando o fl o in i a io alcan a e 12,5 /min (o eja, o
me mo 25% do ico de fl o in i a io), e a im o dian e. I o o no o el e ho e e maio confo o do
3,5
acien e e e o Tin lhe fo e mai con enien e e confo el.

12. O fl o abre com alor ele ado, o q e possibili a alcan ar a dire i a prim ria m i o rapidamen e, dimin indo
o empo inspira rio. P a = press o da ias respira rias; = fl o

12. Obser e q e a porcen agem do pico de fl o infl encia a q ando o en ilador man er a inspira o. P a =
press o das ias respira rias; Tinsp = empo inspira rio; = fl o

Q al a an agem de a no a fo ma de eg lagem da ciclagem da PSV? Como di o an e io men e, em i a e de

mec nica en ila ia m i o al e ada, como na DPOC com com onen e enfi ema o o, em e a com lac ncia e ica
 ode e m i o ele ada, a end ncia do acien e acomoda facilmen e o ol me de a e en a, ca ando ele ado (e
ina o iado ) alo e de VC, me mo com bai a P a. I o fo a o oce ado a dimin i o fl o in i a io de fo ma
m i o mai len a, demo ando mai em o a a alcan a a o cen agem a a ciclagem. I o ode oca iona m Tin
olongado, VC e ce i o e a e malef cio ao acien e (Fig a 12.5).
A im, o en ilado e de l ima ge a o e mi em modifica a o cen agem do ico de fl o (an e io men e fi ada
em 25%), eg lando­ e en o a denominada sensibilidade da porcentagem de ciclagem.
A an agem de e con ole ode infl i no Tin , me mo ciclando a fl o, com con e ncia maio e o meno e
ob e o VC final, a de ende da C e R a do acien e, bem como do e fo o m c la eali ado. De a manei a, m
acien e com DPOC com com onen e enfi ema o o, o e em lo i a o em e h ele ada do i ema e i a io ,
e e ec o e mi i a men a e a o cen agem de ciclagem a a alo e m i o acima de 25%, o nando o Tin
meno , melho ando a ela o in i a ia e e i a ia do acien e, od indo VC meno e e mai confo o (Fig a
12.5 e 12.6).
Em o a ala a , a o ibilidade de e eg la a o cen agem do ico de fl o ada a a ciclagem na PSV
e mi e e e o a aj da a eg la o em o in i a io na PSV, com con e en e aj e do VC de modo mai o
meno eficien e, a de ende de cada ca o.
A im, na e o de o e ode­ e e mi :

Di a o: fei o elo paciente em e, a fl o o a e o

Fl o: livre, dec e cen e

12. Em cin a, c r a de pacien e com p lm o normal. Em pre o, pacien e com p lm o m i o complacen e, o

q e fa o fl o se fechar len amen e, gerando empo inspira rio prolongado e ol me corren e (VC) inadeq adamen e
ele ado. P a = press o das ias respira rias; = fl o.
 12. Obser e, em cin a, q e foi a men ada a porcen agem de ciclagem da PSV, de maneira q e o en ilador
in errompe o fl o inspira rio m i o an es, gerando empo inspira rio bem menor e ol me corren e (VC) amb m
menor. P a = press o das ias respira rias; = fl o.

VC: livre
FR: livre
Ciclagem: a fl o

Vantagens
V io e do en a am iden ifica e o abalho en ila io (WOB, work of breath) com a PSV e a mai ade ado do
e com m odo cl ico a i ido­con olado , como VCV.2,3,15­20
O WOB, na PSV, a ia de manei a in e a ao alo ofe ecido de Pi, ma , em ce a condi e cl nica , me mo com
ele ado alo e de Pi ( . e ., 20 cmH2O o e io ), o acien e man m WOB ele ado. eci o a alia o mo i o
de e e ce o e en a a a na ca a ( . e ., acido e me ab lica).3
A PSV o modo a almen e mai ili ado a a a eali a o do oce o de e i ada da VMI. O confo o e ela
oca iona, me mo ando e o fi a d an e a in i a o (o e, per se, n o fi iol gico), m i o e io a m odo
mai an igo , como ciclagem a e o o ciclagem a ol me.
No en an o, j e i em modo mai fi iol gico , como a a i ncia en ila ia ne almen e aj ada (NAVA,
neurall adjusted ventilator assist) e a en ila o o o cional a i ida (PAV, proportional assist ventilation), em e a
P a a i el em f n o da a i idade el ica do diaf agma o do e fo o do acien e d an e oda a in i a o. Me mo
com e e no o modo e on neo , a PSV ainda , na li e a a, o m odo mai ado e e dado, m i o em i de de
e m ec o di on el em a icamen e oda a UTI, ao con io do no o m odo ci ado , ainda e i o a
g ande cen o .

Desvantagens e cuidados
A PSV m do modo o ei a a e en ila o acien e com drive en ila io e en e, de endo­ e e ca ela
ando e e drive e i e in el, eg lando­ e em e a en ila o de e ag a da, o , em l ng a ingle a, o chamado
back­up de a neia.3
O o c idado im o an e com a e en a de a amen o (cuff, f la e c.). Ne a i a o, de endendo do
 amanho do a amen o, o en ilado ode n o con eg i alcan a a eda de fl o nece ia a a cicla e man e a
di e i a im ia. I o ode olonga o em o in i a io de modo e igo o, chegando a a im edi a ciclagem em
alg n ca o , o ge ando a inc onia e a oPEEP em o o . Po i o, alg n en ilado e m ma al ag a da de
ciclagem na PSV, o eja, m eg ndo c i io a a fecha a l la in i a ia, e o em o in i a io, e a ia no
me cado en e 3 e 5 .3
De e­ e ainda e em e em men e e, como de ende da com lac ncia e ica, da e i ncia e do e fo o
in i a io do acien e, o VC n o e ga an ido no modo PSV. No en an o, a a m i o , ando en am em VC n o
ga an ido, i o ignifica ia omen e VC bai o o in ficien e. No en an o, n o omen e e a i a o e de e e
lemb ada. De e­ e en ende e o con io amb m ode oco e , o eja, VC e ce i o, como no acien e m i o
com lacen e , o e ode e m i o ej dicial. E e fa o em e e moni o ado de e o elo c idado , e de e fa e
o aj e e inen e de rise time e o cen agem de en ibilidade de ciclagem, bem como alo de Pi a fim de aj a o
ade ado Tin e o ade ado VC a a cada acien e ob PSV. E e aj e fino da PSV hoje f ndamen al na
cond o e ili a o ade ada de e modo.

Principais indicações
O modo PSV ma fe amen a ode o a de VM a inc io omen e in a i a de acien e con cien e . S a
ili a o no oce o de e i ada da VM hoje m i o im o an e e incl da na di e i e de e i ada mai im o an e
blicada na li e a a m ndial, incl i e na b a ilei a de 2013.3,11,21­35
No acien e e encon a condi e con ide ada ade ada a a inicia o oce o de e i ada da VM ode­ e inicia
e e oce o bai ando o alo de Pi em o di e amen e a a alo e mai bai o , en e 5 e 8 cmH2O. Po la­ e e
e e alo e ejam ficien e a a aj da o acien e a ence o WOB im o o ela e en a da e e e do en ilado
em i, o ibili ando, en o, e eja fei o m e e no al o acien e en ila com e e alo de Pi o elo meno 30
min, ob e ando­ e dado obje i o e bje i o de confo o e efici ncia en ila ia (TRE, e e de e i a o
e on nea). A e e em o, e o acien e e man i e den o do a me o obje i o e bje i o o o o como
ade ado , i o indica o el ce o de de mame do o e en ila io. Se o acien e n o a e en a
con aindica e e i ada da e e en ila ia ( . e ., oblema como a ncia inade ada, di fagia g a e,
inca acidade de defe a da ia e i a ia ), de e­ e ocede e i ada da e e , o eja, e ba o o de cone o
do en ilado , no ca o de acien e a eo omi ado .11,25­31,36­38
M io am PSV como modo en ila io de manei a n o in a i a. m i ema ada ado (PSV+PEEP) e, o
i o, com limi a e e ce a de an agem em ela o a i ema e am a a elho de en ila o n o in a i a e modo
e com en am a amen o de fl o, como bilevel positive air pressure (BIPAP). Ao a PSV+PEEP como modo de
en ila o n o in a i a, eci o a en o edob ada com o alo e de Pi, e n o o o me mo alo e de e o
o i i a in i a ia em ia e i a ia (IPAP, inspirator positive air pressure). Na PSV, Pi oma­ e ao alo de PEEP,
en an o IPAP j o alo final da e o in i a ia a e o i ema chega (e i ale ia P a), inde enden emen e
do alo de e o o i i a e i a ia em ia e i a ia (EPAP, e pirator positive air pressure), e e im,
e i alen e PEEP.3,11, 39­42

Considerações nais
O modo PSV ec o encon ado hoje a icamen e em oda a UTI, de com een o ela i amen e im le , ma
en ejando, como em e em VM, o c idado ade ado a a a eg lagem e o.
A de ei o da e i a ince an e ob e no o modo em VM, o modo PSV eg e como ma da fe amen a
inci ai no oce o de e i ada da VM. Al m di o, o modo mai ado hoje a a en ila acien e con cien e o
com drive en ila io e el, ma e ainda n o m condi o cl nica a a e i ada da VM.

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 Introdu o
Defi e­ e c e ia i a i a (VNI) c e ii a d e e i a i ad i i ad e a
e e a de c a e d a ea (i ba a e ia). Na VNI c e i i a, a i e face e e acie e
e e i ad b ida ei d ac a e de ca a a ai , faciai ca ace e .
O i ci ai bje i da VNI ac e da hi ia e/ hi e ca bia; a a e d e ae,
c igi d e i a d a e ec a ia ; a ed d aba h e ia i , i edi d a i ia d aa e da fadiga
c a;ea eh ad c f e i a i .1

Vantagens e desvantagens
Di e a a a age e ciai da VNI a d c a ada e ia ec ica i a i a, de e a ai : ai
c f c e e d e de eda i , faci idade de i a a e e , ee a da fa a e deg i ,2
ei i a da e e ec ica da ia e i a ia , e d c e e ei i i eac a a ea a da
3,4 5,6
ed da ece idade de i ba . A VNI ed a i cid cia de e ia a ciada e ia ec ica ,
5
e de i e a , c e a idade e acie e c i fici cia e i a ia hi e c ica e e acie e
i i id c i fici cia e i a ia hi ica.3,4
A i ci ai de a age i c e a ece idade de c ab a , e abi idade he di ica e e ai de
e ia aa e c aac e d di bi a ca ga a .1,7

Indica es
Ai da e a VNI a e ada e a e ec de i a e c ica a ciada i fici cia e i a ia, a
a efic cia a i e . T a­ e, a , ece i e ei a e i i e e ec hece a c di e e ej
e i e c e e abe ecid .
Edema agudo de pulm o cardiog nico
A a ica de e ii ac a a ia e ia ia (CPAP, con in o s posi i e air a press re) a ciada
edica c e ci a e a c e ai ida da ca ga a [ H, e a cia de g ca b ic (PaCO2) e
ea e a cia de ig i /f a i i ada de ig i (PaO2/FiO2)], e a a de i ba e e adia
h iaa e acie e c ede a ag d de a d c a ada a aa e fa ac gic i ad .8­12
Rec e da­ e i i a VNI [CPAP 5 a 10 c H2O, BIPAP, bile el posi i e press re air a c e ii a
e i a ia e ia e i a ia (EPAP, e pira or posi i e air press re) 5 a 10, e e i i a i i a ia e ia
e i a ia (IPAP, inspira or posi i e air press re) a 15 c H2O] acie e c ede a ag d de de
ige ca di g ica i a d a di i i a ece idade de i ba e d a ea [ i c e a i (RR) de 0,53; i e a
de c fia a (IC) 95% 0,34 a 0,83] e a a idade h i a a (RR de 0,6; IC 95% 0,45 a 0,84).13­16

Doen a pulmonar obstrutiva cr nica

E d c ad e e a i e i dica e a VNI e h a b a cia e e de fech c ic e acie e c
e ace ba ag da da d e a a b i a c ica (DPOC), e ecia e e a d a acide ia e i a ia e
e e e. De de e e ei ada a c ai dica e , a VNI aa e de e c ha a a ag di a da DPOC, a e
e ed a ece idade de i ba 17­19, e e c de h i a i a e a a idade h i a a , a d
c a ada e i a c e ci a .6,18

Insu ci ncia respirat ria hipox mica

A e a da i i a de VNI e i fici cia e i a ia ag da hi ica ( e ia, a a cic , a e ec a ia e
fa e i icia de d e d de c f e i a i ag d SDRA), e b e ed de a idade e e
20
g .
A g a de ai ia d e d de a e, e acie e i i id , a a ica de VNI, a cia­ e a
4
e a idade. E e e ad , a e e e, c e cia d e e de i fec e c iai . P
ad , i a e a a i a fa e edi e de i ce .
Adda e al., e e d e ec i , i c i d 99 acie e c gic ad i id e e cia e e e idade de
e a ia i e i a (UTI) ide ifica a e: e a d d i ci da VNI, a ece idade de edica e a e a, a
e a ia e a b i i a e a e e a de SDRA f a fa e a ciad a i ce . Ne e g , a a idade
h i a a f i ai e e ada, a i c e d de i e a a UTI e a a a de i fec .21
ece i a ie a ea ea da i ba a i fici cia e i a ia hi ica g a e e a ciada a
a e b a cia a bidade e a idade. Ne a i a , a VNI a e e a a a a i cid cia de fa ha, e
b iga ia e e a a i i a e e i a a a bie e de e a ia i e i a a a de e e g cia, b e i a
igi cia.22
A ec e da e b a i ei a de e i a ec ica de 2013 ge e a i i a de VNI e ecia e e ca
de SDRA e e e de ada, c c idad de e b e a a e a de ce e d de 0,5 a 2 h.13 E ca de
i ce , a ec e da e a da a i ba . A i i a de VNI a SDRA g a e e c ai dicada, e a a a
23
a a de fa cia e i a ia e ece idade de i ba a ea (IOT).
E acie e c ga e e ia ad i ida a c idade (PAC g a e), acei e i i a a VNI c
e c idad j e a ad a a SDRA.13
E acie e c a a cic , e a e e a e e a ciada da ia e i a ia e i e , i abi idade
he di ica e a ai c a ie cef ic (TCE) g a e, a VNI e f a e ec ai dicada. P ad ,
e acie e c a a cic i ad , a a ica ec ce de VNI a ciada a a ge ia ade ada ca a de
eh a a ca ga a , e i a a IOT, ed i e de e adia a UTI e c ica e .13 A a a ge ia e id a
cica i c da e a e a gia i da aa e de e c ha e a ia ce da VNI e a c di .
Na c ai dica f a a b ei e id a , j ifica­ e a i i a de a a ge ia i a e a (IV) c ada e
acie e b ei d e i e c ai . E acie e c d e i e a, a a ica de a a ge ia
13
i e i e e de e i i ada.
Ventila o n o invasiva na asma
E ad , c e d a a ia a a a ica da VNI a e ace ba da a a. E e e e d c ad e
a d i ad c 30 acie e c e ace ba de a a, a a ica da VNI a idade de e e g cia f i ca a de
ed i a a a de h i a i a (18 ers s 63%) e e h a e e i a i f ad i ei eg d (VEF1)
(80 ers s 20%) g a d i ad a a ecebe BIPAP. E e e ad f a e e c ad e e d
24
e aba i ad .
A a ica da VNI a a a, a a a fa e d c heci e , e ia j ific e , e acie e e a ae e e e
e ha e i cia i icia a b c di a ad e , e a ece idade i edia a de IOT e a cia de c ai dica e
VNI.14,25,26

Ventila o n o invasiva no per odo p s-operat rio

A VNI a a a a e da i fici cia e i a ia ag da ­ e a i i edia de ci gia abd i a e cica
e e i a e a ciada a e h a da ca ga a, ed de a e ec a ia e di i i d aba h e i a i , a de
di i i da ece idade de IOT e i e e e da a idade. P a , de de e e ei ada a i i a e e
c ai dica e , a a a ica e j ificada.13,27­29
C idad adici ai de e e ad e ci gia e f gica e ba i ica , e e a e e i ia ia
i i ada de e e ai bai a (EPAP < 8 e IPAP < 20).13,27­29

Ventila o n o invasiva no per odo de pr -intuba o

C bje i de e i a a hi e ia, i a a ­ ige a c FiO2 = 1 a e da IOT. N a e e, e e
cedi e ea i ad c a ii a d e ci ad a a c ac e e a i ac ad . Bai a d e al., e
e d a d i ad ( = 53) a a ia a a a a e if ica de ig i (S O2) i i a d ­ ige a ad (c
ca a a b , = 26) c a a ica c VNI [ e de e (PSV, press re s ppor en ila ion) = 27], e
e de 3 i a e da IOT. O g ea i iae e ea a idade, g a idade de d e a, diag ic a
ad i e a e de S O2 i . A fi a da fa e de ­ ige a , a e de S O2 f a ai e e ad
g VNI (98 6 2 s. 93 6 6%, < 0,001). E e efei a b f i b e ad d a e e d de IOT (81 6 15
g c e s. 93 6 8% g VNI, < 0,001). E e efei e a e ea i i a i ci da
e ia ec ica (98 6 2 g VNI s. 94 6 6% g c e, < 0,01). N h e dife e a
ig ifica i a e e a a i fi ad ae adi g afia, i dica d e da VNI a e i c
de b c a i a . Ne e e d , a i cid cia de e d de S O2 < 80 f a ei e g c e [20 (46%)
s. 2 (7%), < 0,01].30

Ventila o n o invasiva no desmame e no per odo de p s-extuba o

A a ica de VNI e id ac bje i de ace e a ce de de a e e e i a a ei ba ,
ai e ecifica e e a a de acie e c DPOC.31
A VNI a b de e be fica a e e de i fici cia e i a ia ec e e e acie e e a aa
e e de e i a e ea (TRE), de de e i iciada i edia a e e a a e ba , b e d e acie e c
a a babi idade de fa ha ce de e ba (VNI e e i a), c acie e hi e c ic c
i fici cia ca d aca c ge i a (ICC), acie e c e i efica e/ ec e e a e b ica e ce i a ,
ad e de d e a e c a e e acie e c b da ia e i a ia . O fa e , c idade >
65 a , e e a de ai de ac bidade, ai de f aca TRE, e de e i a ec ica ei a
72 h e APACHE > 12 a a iad dia da e ba a b i a e a ai a VNI ­e ba e a ia
8­11,13,14,32­34
i dicada.
E e be ef ci a b f a de c i a a acie e c i fici cia e i a ia ag da. E e d c ad
e a d i ad , 40 acie e b e id e ia ec ica, a ee che e ci i c ic de de a e,
f a e bad . C a ­ ea ii a i edia a de VNI ( = 20) c PSV = 7 c H2O e PEEP = 5 c H2O c a
ad i i a de ig i c ca a ( = 20) 48 h. A a a de ei ba g VNI f i de 5%, e g
c ca a f i de 39% (P = 0,016). O i c ab de ei ba a di i i de 33,9%, e a i e d
e ece i aa aa f i . N f ie c ada dife e a e d de i e a a UTI (P = 0,681). A
a idade h i a a f i e g VNI e 22,2% g c ca a (P = 0,041).35
i a e b e a ea ii a da VNI a a a eci e de i ai de i fici cia e i a ia ag da ­
IOT (VNI c a i a) e f a e e c ai dicada. Ne a i a , a ea da IOT e a ciada a ai
bidade e a idade.13

Ventila o n o invasiva na broncoscopia

A VNI de e i i ada d a e e a a b c c ia i a d a di i i i c de c ica e a ciada a
cedi e e acie e c hi e ia g a e ef a ia, i fici cia e i a ia ­ ea ia DPOC g a e.13

Ventila o n o invasiva na recusa à intuba o ou como medida paliativa

A VNI de e i i ada e acie e e ec a a i ba a ea .36 E d b e aci ai i dica e a 43%
de e acie e b e i e a a a a h i a a . N e a , a a a de a idade d a e 6 e e eg i e a a.37

Contraindica es
A c ai dica e i ci ai , ab a e eai a e Q ad 13.1.

Escolha da máscara
A a idade da ca a f da e a aa c f e ce da VNI. O a e ia de e e a a e e,
ibi i a d a i a i a de ec e e i .
I de e de e e e d i da ca a aa facia , a a e c e d a e ce . A ag i de d
aa e de e de di e a e e da e i i a a ca ada d a e e d i ia i e e i e a e e
e aci ada c a e de fi a da ca a c a a face. E a e e e e ada de fi a d e
de c f ea e da e e a ica da e e, g a de a a e i e fe e a efici cia d d e de
i d i e e da c ea e eca e . A e c ha da i e face de e e a e c ide a a ea e eh e
13
ada e face d acie e.
A ca a a ai (Fig a 13.1 A e B), a d c a ada c a ca a a a ­ a (Fig a 13.2) e facia a
(Fig a 13.3 A e B), icia ai c f , ibi i a e ec a , fa a e a i e a d a e VNI. P a ,
e e i a a acie e c ab a i c i fici cia e i a ia de i e idade e e a de ada, a e e
i ia f a e .E a a a e da ai a icabi idade da ca a a a ­ a e facia a e ad de
13,38,39
i fici cia e i a ia de ai g a idade.

Q a 13.1 Contraindicações absolutas e relativas à aplicação da VNI segundo as Recomendações Brasileiras de

Ventilação Mecânica de 2013.

Ab ol a

Nece idade de in ba o de emerg ncia

Parada card aca o re pira ria

Rela i a

Incapacidade de cooperar, pro eger a ia re pira ria o ecre e ab ndan e

Rebai amen o de n el de con ci ncia (e ce o acido e hiperc pnica em DPOC)

Fal ncia org nica n o re pira ria (encefalopa ia, arri mia maligna o hemorragia dige i a gra e com in abilidade hemodin mica)

Cir rgia facial o ne rol gica

 Tra ma o deformidade facial

Al o ri co de a pira o

Ob r o de ia re pira ria periore

Ana omo e de e fago recen e (e i ar pre ri a o acima de 20 cmH2O)

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica. Adaptada de Barbas e al. (2014).13

A e a gia de c bi a dife e e i e face e/ i i a di ii e c e a a, aae ia da

i ic ec d i e e e cida e a ca a, de e e c ide ada e ecia e e e acie e e
13,30
ece i a de a i cia e i a ia c a e e i a 24 a 48 h.
Mai ece e e e, a a e h a a e cia e, a e e , i i i a a e e di e a b e face, h e
di e g ica, f a de e id di ii i ca ace e (helme ) (Fig a 13.4). E e di ii
i c e ie e de d ie d e ce i , ai ibi idade de a i c ia acie e­ e i ad e ac de g
ca b ic (CO2). Ne e e , h e id cia de e efe id di ii a a e a age e ciai
e ea ca a habi a e e i i ada .40­43
F a 13.1 A e B. Máscaras nasais.
F a 13.2 Máscara nasal­oral.

F a 13.3 A e B. Máscara facial total. Nestas figuras, é possível observar a evolução das máscaras faciais totais, com
a redução do espaço morto e melhora do acoplamento à face (Performax ).
F a 13.4 Capacete para aplicação de VNI com pressão positiva. Imagem cedida por Dr. Alexandre M. sola.

F a 13.5 A e B. VNI utilizando máscara nasal­facial com ventilador convencional (ramo duplo). Nesta situação, a
exalação ocorre na válvula do ventilador.

Escolha do respirador e modalidades ventilat rias

A a ica da VNI de e ea i ada ei de e i ad c e ci a (Fig a 13.5) e ec fic (Fig a 13.6),
c a age e de a age e ciai , i c i d c e a de a a e , c e da FiO2 e e e a de
a a e . N e i ad c e ci a , a e a a c e a e e a a e a a ia d e i a e , e a
e i ad c a ic , a e aa a e e ea i ada a a e a a ia ac ada ia ca a. Mai
ece e e e, e i ad e e e d d id c a ibi idade de e i a i ai a VNI.38 A VNI
a b de e a icada c ge ad e de f c (Fig a 13.7 e 13.8).2,13,44,45
F a 13.6 VNI utilizando máscara facial total com respirador de ramo nico. A exalação ocorre no ramo nico, próximo
à máscara ou na própria máscara.

F a 13.7 Gerador de fluxo contínuo acoplado à rede de oxigênio.

F a 13.8 Paciente submetido à VNI com máscara nasal­oral com gerador de fluxo contínuo. Nesta situação, o valor
da CPAP é dado pela regulagem da válvula acoplada diretamente à máscara.

Ae e ecia de e e dada ibi idade de ei a a de CO2 d e i ad e de ci c i ic . O

i e a e a ee a if ci de e a a a ia i e face a e e a e i c de ei a a a d
c a ad a e e e if ci ci c i . O fa e e de c ib i a a a ei a a de CO2 a
ii a de bai a PEEP e ed id e e ic .13,46
E b a a g a de ai ia da da idade e i a ia a e ad i i ada c VNI, a a ica de CPAP e de
d i i ad e c f i e, c PSV e BIPAP, d ai i i ad .38
A CPAP e ec e dada ede a ag d de ca di g ic , ­ e a i i edia de ci gia
abd i a e a a eia d e e/ de ada. J a e i a e d i ei de e (BIPAP) e ec e dada a a
13
acie e c hi e ca ia ag da, a a icia de ca da c a a e i a ia.
O aj e i iciai d e i ad e PSV i c e a ii a da ai e ibi idade e (0,5 c H2O 2
/ i ); PSV i icia e e bai a (8 a 10 c H2O) e g ad a e ea e ada, de ac d c a e abi idade, a 15 a 20
c H2O, de d a be c f e ec e ea ed de 6 / g; PEEP i icia e e de 5 c H2O, c
38
a e ge i aaac e da hi e ia; FiO2 ece ia a a a e S O2 > 92%.
A a i c ia e a e e a de a a e de i i a da VNI. Ne a i a e , a i i a de da idade
e i a ia i i ada a e e cic ada a e , c e ia c ada e (PCV, press re con rolled
38
en ila ion) de e be fica.
Na i i a de e i ad i ai e blender, ece ia a ad i i a de ig i e e a a a
de b T, aj a d ­ e f de d a e b e S O2 > 92%.
A Fig a 13.9 a f ga a e de faci i a a a ica de VNI a i ci ai i a e c ica .13

Monitoramento
Rec e da­ e i a VC, a f e cia e i a ia e a S O2 d a e da VNI e, a d di e, ge e­ e
ea i a i a e g fic . A i c ia , e ca e , a PEEP, e f i efica e e eca i de c e a d
aa e de e e c a e e e b e ad .13,47­49
 Preditores de sucesso
Di e fa e , a d ee e,e a ciad a ce , i c i d i c ia c e i ad , de i i ac a,
bai e c e de APACHE II, ade ad e de c ci cia, c aa e , ca ec e e b a e abi idade
20,24
a ca a. A ida c e d Hc ed da PaCO2 e da f e cia e i a ia c eh a e de
c ci cia, a d b e ad d a ea i ei a h a da a ica da VNI, edi e ii .50

Complica es
A c ica e i c e i ba de e e g cia, di e abd i a, i ,a ia , e e da face, c ge
a a, i eia, e i a e, ce a de c ea e c a f bia.36
I ba de e e g cia a c ica ai g a e, i e a da VNI e e igi cia c ae
e e i cia da e i e i fi i a , a fi de de ec a ei fa ha e ea i a a i edia a c e aa e ia
i a i a.

Considera es nais
A VNI c e i i a, e g e eci ad de acie e , a e e a a age e ciai a d c a ada
e ia ec ica i a i a. C d , i a e ec hece a i i a e d d e a c ai dica e .

F a 13.9 Fluxograma para aplicação de VNI. BIPAP = bile el po i i e p e e ai a ; CPAP = pressão positiva
contínua nas vias respiratórias; EPAP = pressão positiva expiratória em via respiratória; FiO2 = fração inspirada de
oxigênio; FR = frequência respiratória; IPAP = pressão positiva inspiratória em via respiratória; PCP = peso corporal
predito; PEEP = pressão expiratória final positiva; PSV = pressão de suporte; SpO2 = saturação periférica de oxigênio;
VC = volume corrente. Adaptada de Meduri GU (1996). 1

A i ci ai c ai dica e da VNI i c e : a ada ca di e i a ia, e cefa a ia g a e, he agia dige i a

g a e, i abi idade he di ica, a i ia ca d aca g a e, ci gia facia e gica, b da ia
e i a ia e i e , i ca acidade de c e a ege a ia e i a ia e acie e c a i c aa
13,22
a ia .
 A ai e e id cia fa ei :

A ii a i ei a da VNI e acie e c DPOC ag di ada, e ecia e e e a ee a acide ia

51
e i a ia
Pacie e c ede a ag d de ca di g ic , de de e e i a ch e, i fici cia c a ia a ag da
ece idade de e a c a i a de g cia
Pacie e i i id , c i fici cia e i a ia ag da hi ica. A VNI de be eficia g ee
de acie e c a ca a de i fici cia e i a ia ag da hi ica, , e e e , e i e
ec e da i ei a e f a aa e , e ecia e e a d de fech a a iad a a idade. Ca a
VNI eja i i ada, c e fa i a e a IOT de e e e a dada e h e i abi idade he di ica, a
i ad ad c ic aa cia de e h a a e d c de b e a .

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 Introd o
C a a d a , i d e i de ciclage f a de e l id al d c ide ad b ic , c
bje i , de e ele : elh a a i c ia acie e­ e ilad , elh a a a lica de e a gia e ila ia
e ibili e e ila c ai g a de i a e e eg a a e a a di i i abalh e ila i (WOB,
work of breath), c i i de elh a ce de e i ada da e ila ec ica (VM).
N e a , d e e d , di a a ad , ai da eci a e b e id a e ai c ai el de
e id cia a a e c hece elh al e a el de fech fi al da e l d acie e.1

Modos a an ados
A igla e h je c ide ada d c ec a a ad e li ada a eg i :

PRVC: l ec lad c e eg lada (pressure regulated volume control)

VAPSV: e ila l ica a i ida c e de e (volume assured pressure support ventilation)
VS: l e de e (volume support)
Automode
APRV: e ila c libe a a ia e ia ia / e ila c e i i a bif ica (airwa pressure
release ventilation/bi­level)
PAV: e ila a i ida ci al (proportional assist ventilation)
ATC: c e a a ica d b (automatic tube compensation)
NAVA: a i cia e ila ia e al e e aj ada (neurall adjust ventilator assist)
ASV: e ila de e ada a i a (adaptive support ventilation)
HFOV: e ila cila ia de al a f e cia (high frequenc oscillator ventilation)
SmartCare/PS: d a a i ad a a e i ada da VM
 M i de e d e ciclage e elha e bje i e c cei , e d a ic la i ad i cia
e de a da e d a f dad de cada a dela aa de dife e ci ­la c e a e e. A eg i , a e e ada
a b e e de c i de cada dele .

Modos de al a aberta e al a fechada

O d c hecid c c e ci ai b ic defi id c de al a abe a. I ig ifica e e ilad
ecebe a di e i a ( e a) a e c ida. N c ide ad e l ad b id c c i e de a e a
a a e edefi i a di e i a a a i cicl . A di e i a e e e a e a, a e eja al e ada el e ad d
e ilad .
O d de al a fechada e l e a a li e d e l ad de a di e i a g a ada e e ec ada a edefi i
de a di e i a, eja, e ela e dificada i a d a a de e i ada e a de eg a a e e a ida. M i
d d cha ad de a a ad e eciai ( a ig d ) a ec da al a fechada a a
a e ila ai eg a e efica .1­4

PRVC
PRVC d c ide ad de al a fechada. Pa a e e d ­l elh , de e ­ e c ide a a li i a e d d
e ila ciclada a l e (VCV) e e ila c lada e (PCV). O d VCV ga a e ic de e
e e de la . O d PCV ga a e l e c e e (VC). A i e d , d PRVC f i ideali ad a a
ae elh d d i d : e a ga a i VC al , igia d a e ece ia a a alca ­l a cada cicl ,
aj a d e e al de li i e de e c f e ce e e a e VC al . A i , e ilad fa aj e
d al de e c lada e i c e e ge al e e de 3 c H2O, bje i a d alca a VC al . E e VC
al e a di e i a i ia e a e a a e c ida. Ele e c a ad c VC e i ad a cada cicl , e, c f e
e l ad , e ece i a e,a e a di i i al da e c lada el i e ilad aa e
VC al eja efe i a e e e eg e e de a ei a ga a ida. i a e de aca ee i e li i e a a aj e
a ic , a a i edi e ce i a e e a d e alca a VC al . Pa a eg a a, de e­ e eg la
ala e de high pressure (al a e a ia e i a ia ) e , i , 5 c H2O aci a d al e e e e de
a i a e e ilad a alca a c i a a c eg i e ega VC al . P e e l : e de eja
ea e da ia e i a ia (P a) a e de 30 c H2O. O ala e de high pressure de e e eg lad a a 35
c H2O. E e e li i e a a e ilad .1,3­5
A Fig a 14.1 ac f ci a PRVC.
N d PRVC, a i c a PCV e a e de e (PSV), a di e i a e l e a e a e d a e
a ele de e i ad cicl , e al ; a da a, e f ece ia, e i cicl , a a ai aa
e 3 c H2O d e al ad cicl a e i . De a a ei a, a i c d c e li i ada,
fl i ia i PRVC li e e dec e ce e. C el a e ad d e ilad de e i a af e cia
d a a elh , al de e e de e di a ad el acie e, PRVC d cla ificad c a i id ­c lad
(Fig a 14.2).5,6

VAPSV
O VAPSV f i de e l id B a il, c bje i de a eg a VC e d e ee e ga a id , e
a PSV.
Re ida e e, abe­ e e, a PSV, fl li e, e VC d id e f da c lac cia e ica e da
ei cia, be c d ef ge ad el acie e. I , a , ga a e ade ad al de VC e da
a i a e . E e VC e e eg e b fl li e, dec e ce e. A ideia d VAPSV ab i i l a ea e e d a
l la de fl i ia i : a de fl fi , de e i ad e ia e e el e ad d e ilad , e a de fl
li e, c lad el e ilad i a d a a e a e c lada e ia e i a ia . A l la de fl fi
fe ece fl de da ad ada, c a e a de ga a i VC a i id . J a l la de fl li e d
i l a ea e e fl dec e ce e, c j ic e ai e e dec cia da ec ica l a e cica e d
ef d acie e. E e fl dec e ce d a e a i ia i a d a a e a e al de e i ad
e ia e e de PSV, ca a d c f a acie e. Ca VC d id c fl li e da PSV eja ficie e,
1,7,8
fl ad ad d id i l a ea e e ga a i e VC i ee abelecid .
O d VAPSV b ca ga a i VC a PSV, c f e a ia igla defi e. P de e ad i ci da
e i ada da VM ai da e acie e c fa ea c la ec ica de fa el a c f e a e de
VC ade ad a e ila b PSV (Fig a 14.3). P e e l : d e a l a b i a c ica (DPOC) e
d e d de c f e i a i ag d (SDRA) j i icia d ce de e i ada da VM.

1 .1 Esquema de funcionamento do PRVC. VC = volume corrente.

 1 .2 No modo PRVC aplicável aos ciclos controlados e assistidos, o ventilador regula o nível de pressão
controlada mantendo o volume corrente desejado (alvo). A pressão é continuamente regulada, ciclo a ciclo, com base no
volume medido no ciclo anterior. Imagem cedida por Dr. Jorge Bonassa. PRVC = volume controlado com pressão
regulada.

VS
O d VS f i de e l id a a e ega VC al , ibili a d a e ilad fa e i c e e di i i e
al da e c lada a a alca a e a e a. E a defi i le b a i a defi i d d PRVC e, de
fa , e aci c i . A dife e a a i e, e a PRVC e ad d e ilad de e abelece
fe cia e i a ia (FR) c lada, al da a i ida di a ada el acie e, VS i ac ece, eja,
a a­ e de d e e , e d al e e di a ad el acie e ( h fi a de FR el e ad d
e ilad ). De e­ e e a e a e c a e PRVC c ala e de high pressure, eg la d e e ala e
al i 5 c H2O aci a de a e e e de ibili a e e ilad alca ce de al de e a ia
e i a ia a d eali a a a ia e a ica a a alca a VC al . P e e l : e bje i eaP a
a e de 35 c H2O, de e­ e eg la ala e e 40 c H2O, e a i dia e. O fl e e e dec e ce e
(Fig a 14.4).1,9
E e d i a a b a a e ila e ea c f el, c a b ida e PSV, a e a d ga a i
VC. N e de e ece e, e acie e i e c lac cia bai a (di ica e ica), e ilad e e
ele a al de e a a ga a i VC al , eja, h a b li i a ( ef i ­ eg lada eg a a).

A tomode
Na e dade, automode d de VM, a ec e b ca ibili a e e ilad
ide ifi e c e drive d acie e b d c lad a i id ­c lad e e d c a ad e
acie e a drive e el a­ e a i ad e ia e e a difica a e ila aa d c ide ad
e e (c VS PSV). E e d e e j e a ia c e a e ­ eg lad .Oi e
a b e a lica: e acie e l a a fica e drive (a eia) c drive i el, e ilad ai de d
e e e a lica PCV VCV, e a d e e e ia e e eg lad .
 1 . No modo VAPSV, aplicável aos ciclos controlados e assistidos, o ventilador controla simultaneamente os
níveis de fluxo e pressão na via respiratória. Nos ciclos assistidos no modo volume–controlado, o esforço do paciente
ocasiona uma depressão na curva de pressão, indicando que o paciente assumiu uma parcela do trabalho respiratório. No
modo VAPSV, por meio de um duplo controle, combinando­se os algoritmos do modo VC e PSV, o ventilador evita a
queda observada de pressão nos ciclos assistidos, elevando o fluxo inspiratório “livre além do fluxo controlado “fixo .
Imagem cedida por Dr. Jorge Bonassa.
 1 . Esquema do volume de suporte. P = pressão; = fluxo.

A i e d , c automode ligad , e acie e e i e e VCV e a drive e el, e ilad a a

a a ica e e a a VS. Se e i e e PCV, a a a a ica e e a a PSV. Se e i e e PRVC, a b a a
a a ica e e a a VS. Ca acie e e ha a i abili a e drive ai da e e e a eia e automode e eja
ligad , e ilad ea e e ec i d a i id ­c lad .
P de e ad e i a de e i ada de eda , i ci de e i ada da VM. N h e d ec e a
1,10,11
e i idade de e ec a a al da da a de d , a d c idad d acie e a i a alia .

APRV / BIPAP
T a a­ e de d de VM c j bje i fe ece d i ei e ic a ia e i a ia , c a
fe cia a ica de a ia . E e ei defi id c e e ia ia fi al i i a (PEEP, positive
end­expirator pressure) al a (high H) e PEEP bai a (low L).
d aa e ad e acie e c drive e ila i e e e. N h e id e a e acie e e
drive edad . Ne e ca , ele e ia id ic PCV.
I icial e e, de e­ e eg la al e d e d de PEEPH e PEEPL e a d a de cada dele e eg d ,
e abelece d ­ e a i a ela PEEPH:PEEPL. O al de PEEPH e PEEPL de e dife i e , i , 5 c H2O
e e i.
O g a de dife e cial a a PCV e j a e e fa de, d APRV, e ilad ibili a e acie e
eali e d e e , a e d de PEEPH c e PEEPL. O acie e de e a i h , e
e h a aj da, de­ e a cia PSV e a e ada e ea . De a ei a i eg a, e ilad a
al de PSV fe ecid a al de PEEPL, eja, e fe ad 5 c H2O de PEEPL e 15 c H2O de PSV, al
da P a e de 20 c H2O. Q a d e ilad da a a PEEPH, e e l , d ­ e e ela e ha id eg lada
a a 15 c H2O, e ilad fe ece ai 15 c H2O de PSV, a a e a 5 c H2O b e PEEPH, a e d aP a
e 20 c H2O.
U de alhe i a e a defi i : e a ela PEEPH:PEEPL f > 1, eja, acie e fica ai e e
PEEP al a ee PEEP bai a, i defi id c APRV. Se, c a ia e e, a ela PEEPH:PEEPL f < 1,
eja, acie e fica ai e e PEEP bai a e e PEEP al a, i cha ad de bilevel BIPAP (bilevel
positive pressure airwa ).1
APRV/bilevel d i dicad a d e b ca i icia a di i i de PEEP e acie e e e eja
de e de e de al e al , c ja e a i a de di i i da PEEP i a d e i ada da VM e ha e ad
i f fe a, c ca de SDRA c al e de PEEP ai e e 10, e e l .E ca a i , j e
e ila e ea e PSV, de­ e a a a a APRV, i icia d a f e cia de cila e e PEEPH e PEEPL e
ei cila e i e a ela PEEPH:PEEPL e 2.5:1, ga a i d ­ e a i g a de a e d e e PEEPH,
c e e a libe a d a c e , e e i a d ­ e i e ae eg ida. P de­ e i icia c a PEEP
e acie e e fa e d c PEEPH e eg la 5 c H2O, a e c al de PEEPL. A a i da , a
e l de e alg a e : 1) e i ei l ga , de e­ e a e a a f e cia de cila e i di i i d a
ela , a a a e ai e e PEEPL e acie e f le a d ; 2) i l a ea e e a i e 1 ( ), de e­ e
a alia dia ia e e a ibilidade de bai a c j de al e de PEEPH e PEEPL.
O a i dica a e ila e ea e acie e c SDRA ece e (< 48 h), e e d aa e
c e ci al ( e ie a eda ea a ali a c ci a ac i ca de SDRA c PaO2 / FiO2 < 120 a
i ei a 48 h). Mai e d e e d eali ad a a de a e APRV eal e e e alg a a age a
ce de c d da e ila d acie e c SDRA. O aci al a a e e i i a e ila e ea e ia e
acie e c diaf ag a a i a ece e ila i elh a ea de e de e ( e i e e i fe i e d l e)
eci a d de ei e e de PEEP a a ab i­la . I a ia el e el de eda e agili a ia
ce de ed de PEEP ai c , ibili a d a e i ada ai ida da VM.
 E ac aa de APRV e PSV c a e a e e e ia e i a ia , P e e et al. ela a a e
APRV ci elh ela e ila / e f (V/Q) e acie e e i e a le l a ag da (LPA).
E e e d a b a ali APRV a e e a e a a cia da e ila e ea e, a e e, de ac a
i cia da e i a e ea a a elh ela V/Q c e de e. O i a e e d de P e e et
al. i cl i 30 acie e i a de SDRA a a. O acie e f a a d i ad (15 e cada g ) a a ecebe
APRV PCV. O g APRV e e elh ca ga a, elh de e e h he di ic c e de
a e e. Og APRV e e e d a da e ila (15 versus 21 dia ) e e e de i e a a
idade de e a ia i e i a UTI (23 versus 30 dia ). E e a , e e e l ad e i ei el fa de
acie e g PCV e e id a ali ad e edad d a e i ei 3 dia , a a eli i a a e i a
e ea.1,12­14
O el be ef ci d d APRV a a i c ia . O APRV ciclad a fl d
e e ( a d h PSV a ciada) e a e ( a da a de PEEPH:PEEPL). De a a ei a, c acie e
e a a d de eja, eja e PEEPH, e PEEPL, e e e, ha e ia a i c ia, e d d a el de e
1,12,14,15
i dicad aa elh a alg i de a i c ia.
A Fig a 14.5 de a be d APRV.
U c idad e ecial a e c ide ad e, e APRV/bilevel, l e i (FR VC) a a d VC d
cicl e e (c e e ada de PSV j ) ai VC d id a d e ai de PEEPH a a PEEPL.
Sadd et al. blica a e d e e i e al e a al d Bi e (APRV BIPAP c f i defi id
e d ) f i a ciad a a cad e ed id de i fla a , a e e fib g e e, e a e da e i elial e
c l la e d eliai e ecid de l , e a b del de LPA, a d c a ad c PCV. O e d
ibili c cl i e, ca de LPA le e, de Bi e e e i ac bi l gic ai bai e ecid
l a e c aa c PCV. E c a e, a i cid cia de a elec a ia e le diaf ag ica Bi e dife i a
15
de ac d c a a a de e ila e ea/c lada e a e i l gia da le .

PAV
A PAV d de e l id a a a e a di i i a P a e a ef d acie e ( e ad ela
e ega i a a i i a , de i ada P ). E a f a e, e a ece b ia i l ia, eal e e di e a a e e
e PAV. Pede­ e a lei e a eleia c cal a e efli a: a d e a cha ad d e ciclage
e ila ia c e ci ai (VCV, PCV, PSV), e e d ad i e a de e ila e el e a
di e i a fi a c a e, e d VC (e VCV) a e fi al e ia e i a ia (e PCV e PSV). Oc e
e a e ila fi i l gica ac ece a i . O e h a e c i a e e a ia d a e (defi ida ai
de a e e c e c la P ), l e e fl , be c a FR. O d PAV e j a e e a
e c de a a ia : ibili a e, e f d ef e ila i d acie e de ec ad ela c a edi
de a P , e ilad a fe ece e i i a a i el e ci al a e e e f .
N h fi a de bje i de l e e .AP ,a i , a i fe cia de a ef acie e e
fa e d e, e a cia c dad de e i cia e c lac cia e ica, de e i i a e ilad e i a
abalh e ila i al (WOB ). Ai da de e da P , e ilad de abe a d WOB fei el
acie e (WOB ), e d e a e d WOB ee e d fei el e ilad (WOB e ). C e e ec ,
fi a­ e a fai a a al e de e a e WOB , e e e 0,3 e 0,7 J/ . Se WOB e i e abai di , e
e ilad e aj da d de ai acie e. Se e i e aci a di , aci c i i e eh ai cha ce de
acie e i a e fa iga . Pa a e l e a e , a i ei a i a , de e­ e di i i a i d e ilad , eja,
dei a acie e e ai WOB . Na eg da i a , a c i , de e­ e a e a a i d e ilad ,
di i i d WOB , a a a ­l e e a fai a ­e i lada de 0,3 a 0,7 J le J/ . Pa a a , e ad d
e ilad de e defi i a ce age de a i d e ilad a WOB . P e e l : a i icia c 50% de %S
( e cla a e al e ela c PSV), e ­ e ga a d e e ilad i i WOB c 50%,
e d e a e fei el acie e. I de e e ficie e a a a e WOB e e 0,3 e 0,7 J/ (Fig a
1,12,16­23
14.5).
 Pa a e e ilad a be e i cia e c lac cia e e a e eal, e ad , a eg lage i icial
da PAV, e a c i e a a h da e e. O software a e a i f a aae i a a ei cia da ia
e i a ia a ificial b di e al e de fl e ila i .
Na i iciali a da PAV, cicl e ila i e e di a ad el acie e ( , a , d
e e ) e a cada 4 a 10 cicl c e a a i i a ia c a a ica de 300 (e e e de ec ada el
i e a e ce al (SNC) e e ibili a a i e a de e i ia edida e calc la a c lac cia
(C a ) (e, a , a ela cia, a e ee a i e a e ic da C a ) e a e i cia d i e a (R a ).
A ic a a a b ibili a a e i a i a da e al ela (PA), e e e ada a c a de c a l a ela. A
c a b a ca e e e a a P a (Fig a 14.5). C i , e ilad fe ece al da PA e i ada e e eal (e
e ila e ea), a ai ia , a ae ia , eja, e ilad i f a a a PEEP e e
eal, e e ila e ea, e ece idade de a a e i a ia. Pa a alg acie e , c ad e de
1,12,16­23
DPOC g a e c a PEEP, e e dad de e i eci ce de e i ada da VM.

1 . Esquema de funcionamento do APRV/bilevel. PEEP = pressão expiratória final positiva.

U a i dica a a PAV acie e c fa ea c la e de a e dif cil, c a DPOC a ele

l ga e e e ilad , c e a ia d acie e c ic . Pacie e c a PEEP i a e a b de e ai
be i ad e e ila e ea.
eci a e, e alg a i a e, c e acie e c drive a gi al ai da c f la cuff
de i flad , de e e c ai dicad de PAV, i e ilad de ca e ce de fl e e ada a
ade ada e e.
i a e e al a e al e e e de ce age de a i (g afad c %S a ela) de e e
e i ad , e e l , aci a de 80% abai de 15%. N i ei ca , de e ­ e e a d a i id ­c lad
c e ci ai . Tal e acie e ai da e eja e a ad a a a PAV. N eg d ca , de e­ e e a e l i e e
de e i a e ea (TRE) e e a i a acie e da VM i a i a (VMI), a e ee a d be
WOB a e e e d e ilad (Fig a 14.6 e 14.7).
A PAV di a ada a fl e e ciclada a fl . d c ide ad e e , al e c l ca,
a , FR c lada a i ida.

ATC
T a a­ e de d e e e ilad e a e ec a fl da a ei a ai a e el e f d di e e
c i e da e e, a a d i a ai bai a e i cia e f de e e, c eg i e, di i i WOB .
P la e e, e ­ e di e i a c di e e ba ele ica , e ele e eac e a a 100% a
e e ad b . Ma e e ei c e, i e fa e (Fig a 14.8).
O de ATC i a a ed i WOB , ee a ad da e i a , elh a a i c i a e c f
 e i a i . P de di i i hi e i fla de ejada da PSV, a e i a . N e a , ec e e b
di i i d e l e de dific l a a di i i da e i cia el ATC.

1 . Tela de aparelho com PAV plus (B840). Observe a seta de WOBpt, com a discriminação de elastância e
resistência. A curva “preenchida é estimativa da pressão alveolar em tempo real, e a curva em linha branca é a Pva.

ATC ili a c eficie e e i i da e e e d a eal e a edida d fl i a e a a aj a a e

ci al e e e i cia d a e d cicl e i a i .
N h e d de f e e id cia c fi a d ec e da d d ATC e i a e d dia a dia, c a
e i ada da VM.1,12,24­27
 1 . Observe a tela de inicialização e os dados que precisam ser alimentados.

1 . O recurso da compensação automática do tubo endotraqueal (ATC, automatic tube compensation) é

caracterizado por aumentar o nível de suporte de pressão instantaneamente, de acordo com uma equação que
caracteriza o comportamento resistivo do tubo. ATC = compensação automática do tubo; PCV = ventilação controlada à
pressão.

NAVA
A NAVA d de VMI e a i al da a i idade el ica d diaf ag a (Edi, eletric activit of the diaphragan)
aac la ce de e ila a ificial. Edi e e e a drive e ila i e efle e a d a e a i e idade d
ef d acie e ei da de ec el ica da a i idade e al.
N d NAVA, a a i cia i i a ia c e a (trigger) a d ce e i a i ce eb al de la i a­ e e
a da e e i al a a diaf ag a. Pa a de ec a e a a ia d i al el ic diaf ag a a e e de i icia a
c a c la , de e l e ­ e a a da a g ica c e e e de e e ici ad a
al a d diaf ag a, de d l e e f gic al (e a i al). E e e e ca a e de de ec a a
a ia de Edi e e ia e a edida a e ilad . E e, a e , a alia a a ia da edida e i e e a c
de ej de e ila d acie e, i icia d e i de fl de a a l e, eja, d i ci a fl i ia i .
T d i c e, a , i de e de e e e de al e c e e ec ic e e i iciad de i a c e l g
1,12,28
e eg ida, e d di a e e cial e e el ic : di a e al.
A e i i a ia a NAVA a b a i el e e eg e de d ci al a ia da Edi edida. A
e ega de a ce a a d a Edi decli a a a 70% d e ic i egi ad . E a ala a , a ciclage da
NAVA a b el ica, e al.
 eci le b a e d e e , eja, e ilad a da a e f da a i idade e l gica
ce al, e i lica acie e e drive e ila i e e eee el.
A Edi edida e ic l . O ble a e a ic l age e a ciada f a c la , eja,
a ia e el ica e elha e de Edi e acie e c e e a f ci al c la e ec ica e ila ia di i a
d i VC dife e e . A i e d ,a i iciali a d NAVA, e ad d e ilad e e a ali a , a a
cada acie e, al a a ia de e d ida ela a ia da Edi, e cha ada fa de ga h de NAVA
NAVA gain. P e e l : a a ia de 1 ic l de, e de e i ad acie e, d i 1c H2O e i e
i ficie e a a a eg a a b a e ila . Ne a i a , ece i aj a fa de c e de NAVA
NAVA gain; a ela, ha e c le e e al c ela de e a e ada. P e e l : 1 ic l a aa
d i 2, 3, 4 c H2O, e a i ce i a e e, a e ee c e a elh ela e e fi e e e fa de c e .
Pa a facili a achad de e al , e e e , a a elh ai da e d ­NAVA ( . e ., PCV). C d , a
c a de e habi al, a a ece i l a ea e e a c a, de a a e e ia c a al al de fa de
c e de NAVA. edida e a e a fa de c e , el e e ga , e e eal, a a i a da
d a c a . Q a d a ba e i e e i a i ila e , c fi a­ e al d fa de c e de NAVA e,
e e e e e , d eal e e da, i icia d ­ e efe i a e e a e ila c c le e al.1,12,28
O i a e e, e h e alg a dific ldade d e ilad e de ec a a ia da Edi ( . e .,
de l ca e de da ), h di a ec d i de eg a a, ag a c e ci ai ( e ic ), c
di a a fl e a e , a i da hi e e , a e . I j de e e a ­ eg lad el e ad d
e ilad .
A g a de a age d d NAVA e acie e e facil e e a e e a a PEEP de di a a
e ilad e ece idade de e a a a PEEP a a e c eg i di a e ic . C i , h elh
1,12,29,30
ac la e e e a i c ia, c fi al d cha ad cicl e did (Fig a 14.9).
I feli e e ai da e i e f e e id cia aa e e ec e de d d NAVA de d ge e ali ad ,
ece i a d ­ e de ai e i a.31­34
E ei et al. de aa e acie e c a i c ia c cicl e did ai c ela c ai
35
e de VM. E a de ia e a e id cia d be ef ci e e al d NAVA.
 1 . Quando a NAVA está desligada, a despeito da atividade elétrica presente no diafragma, os ciclos perdidos
( ) em que não ocorre disparo pneumático efetivo devem­se ao fato de o paciente não conseguir vencer a autoPEEP. Edi
= ativida elétrica do diafragma. T = tempo. Adaptada de Suarez­Sippman et al. (2008). 28

ASV
C d PAV e ATC, d ASV a c ad WOB, eja, e e de da elh c f e ila i
e a c a e l e, fl e a ia e i a ia , bje i a d a ada a ece idade d acie e a
cada ciclage .
Ofe ece a e di i i d e e ila i de a ei a a ica, c ba e a da a d e f d
acie e e a ec ica l a . ASV ba ead c cei de i WOB, e ge e e acie e e i e c
VC e FR e i i i e a ca ga el ica e a e i cia, e a a a ca ga a e bala acid b ic ,
i cl i e c feedback e ab lic , eja, ca haja a e da ETCO2 (end­tidal CO2) e e l , e ilad
e i f ad de el ce de hi e ila .1
O e ad d e ilad ( dic /fi i e a e a) de e defi i e edi , i al de e
a i ad a alca a , li i a i e i al de PEEP e de FiO2 a i ad , aj a e de a e d
fl c f e a e e aj a a ce age da ciclage a fl , de 10 a 40% d ic i icial. C e a
i f a e, e ilad e c aj a cicl de d a e ada a ece idade e a c f d acie e, e
e e. O ASV ili a alg i a a e c lhe a c bi a e e VC e FR a a alca a l e i eg lad
el e ad d e ilad , ei de cicl e e e c lad , c a i a P a el. A e
de i ada I elli e ­ASV a e de CO2 fi al de e i a (ETCO2) e e de a a e if ica
de ig i (S O2) a a aj a a a ica e e PEEP e f a i i ada de ig i (FiO2) ili a d a abela.1,12

HFOV
E a dalidade f i de e l ida c aci al de e e i a a i a abe a­c la ­ eabe a f ada d
al l d e e , i edi d di i i d a fi i a l gia da le l a a ciada a VM (VILI, ventilator induced
lung injur ). Pa a i , a ­ e l al e e a ad , i flad , ha e d i VC. Na e dade, h VC
c habi al e e defi id . E a ala a , h i ia ee ia e c a e e . e ide e
ei le a eda a e ila eal e a el a e da e a cial de g ca b ic (PaCO2), a i
e ia ad i i el c a FR i ele ada, edida e a e i ( ), a e He . A g a de
a age e ia e i a a elec a a (tidal recruitment) e a b a hi e i fla c clica (tidal h perinflation) e, c
i , i i i a a cha ce de VILI. E 2002, De dak et al. a e b i e a ig ific cia a alidade c aa d
VM c e ci al HFOV e acie e c SDRA, g c e ila di a c e ci al a
e a gia e a da a ei a c e e h je, de d e e e id i . N e a , e a ec l gia e e
a e fei ad e j e e c a e ilad e c e ciali ad e c a c e a dalidade e a b fa e a
c e ci ai , eja, e ia ai eci e e ilad e e a a fa e HFOV. N e a , e 2013,
e d de e e e d elh a alidade (E d O ca ) e , a b e 2013 (e d
O cilla e), de i a da alidade ili a d ­ e HFOV e SDRA. C ba e e a e id cia, a Di e i e
12,36­39
B a ilei a de VM de 2013 ec e da de HFOV a al e e.

Smartcare/PS
SmartCare/PS, a b c hecid c Ne ga e h e A a ed Wea i g S e , i ei i e a de
de a e a a i ad c e ciali ad de a ei a efe i a. S a Ca e/PS ca ac e i a­ e a alia c i a e e
c l de de a e d PSV c ba e e edida de FR, VC e ETCO2 (ca g af ) a cada 2 a 5 i . O
eja, d a b c ide ad de al a fechada e c biofeedback. S a e a e a e acie e e a a de
c f e ia i ede e i ada, ada a d el de PSV e a a ica e e, edida e acie e ai
a d elh a cl ica. Q a d acie e alca a c i i edefi id de e ila , e ilad i icia
ce de TRE.
Pa a i icia d SmartCare, e ad d e ilad de e i d i alg a i f a e a ela de
i iciali a , a abe :

Pe edi d acie e
Se acie e ad de DPOC e/ di bi e l gic ce al
O i de e ee d a eal e acie e
O i de i e a de idifica e .

Se de ejad , de­ e ga a ce de de a e a ic a a ce a d a e a i e. Re al e­ e e e
a a de acie e de de a e dif cil, c j e de e e i i e ela e i e d a e ce de e i ada. P
i , e i ea ibilidade de g a a , a a a e c lha d dia. I , de d alg , ge e e e de a e i a
e ba acie e d a e la , e e i e e e c di a a a ; ca c i , e a deci
cl ica.
SmartCare/PS c ai dicad e acie e :

Sedad ( f da e e e drive)
C a
C g a eb c a
C g a e agi a ic a
C li e a ia i a ia g a e .

Se f ci a e c de a fa e e :

Ada a
Ob e a
Ma e
E ba .

Na fa e de ada a , bje i a e acie e e ad de a de c f e ia i . Pa a i ,

i e a ede a e bc le a cada e ila , a cada 2 a 5 i . A edida a el a cla ifica
d ad e ila i d acie e c ba e e a e ede e i ad el e ad d e ilad c e d
li i e a a a a de c f . S ele :

FR i ae i a
VC i
ETCO2 i .

C i , i e a ada a al de PSV (aci a da PEEP) a a a e acie e c f el e c e WOB

el, a a a ­l de d li i e c ja eg lage f i e ia e e e abelecida ( a de c f e ia i ).
O a e ge id S a Ca e/PS a a e e li i e :

FR al: de e e a e e 15 e 30 (e e aa , le a­ e 34 )
VC i e e 250 e 350
ETCO2 i de 55 Hg ( a a DPOC, ad i e­ e a 65 Hg).

De de e a e , de­ e di e e acie e e e e ila al . N e a , a d e a e

e c a f a d a e e ia e e e abelecid , ha e a a ica ada a d el de PSV c
bje i de e a acie e a a e a ei e. P e e l : i e a a e a a PSV e e a a
a i eia e hi e ila e ed a PSV ca .A ag i de d i c e e de e edefi ida, a ia d
e dia de 2 a 4 c H2O. U a e e acie e e a e el d al , i e a ed el de
PSV e i e al de 15, 30 e 60 i , de e de d d el i de ece idade de PSV d acie e.
A ea e c a i ( elh ) al de PSV e a e ha acie e a a de c f e ila i ,
c PEEP de 5 c H2O e . U a e e c ad e e , e ilad i icia a fa e de b e a , e
e i ale , a ica, a TRE. A a i a a TRE ada a ela d e ilad .
O al de PSV a a TRE (= fa e de b e a ) e abelecid el i e a a h da e ee e el
i e a de idifica e egad (j i f ad a software i ci d d SmartCare/PS. PSV de 5 a 7 c H2O
ece ia a a eali a TRE c a eced a i (HH) e a e ia b a la ge . J c de
fil cad e de cal e idade (HEM), TRE eali ad c PSV de 9 a 12 c H2O, eja c b a la ge
a e ia. A d a d TRE de e i ada el ad e ila i i d acie e. Q a ai a
ece idade de PSV, ai a d a d TRE, chega d a a 2 h.
D a e TRE, c i a a edi d a e . Se ad e ila i e a i e e el, al de PSV
e a ece c a e. Se acie e eci a de e e d a e TRE, al de PSV de cai a a 5 c H2O.
O i e a e ce a TRE e al de PSV f a e ad d a e ce , aci a de 2 e e . E e cicl de e
i eai e e i a a d acie e c le a c ce e d de b e a , eja, TRE. Ne e i a e,
a ela d e ilad i f a: C ide e a e a a d acie e d e ilad . Se e ad d e ilad c c da
c ac cl , ga a i d e e e de a cia da ia e i a ia f a fei a d ece i , cede­ e
e ba .
Se i g e i e b e a d e e i a e ai da f el e ba , e a TRE de
ce , SmartCare e a a cha ada fa e de a e . Se acie e e a i el a e e, h a a
eada a d e ilad a a a e a e ila al .
O e d de a e automated weaning s stem d SmartCare a a elh a di i i d WOB (
el e e i ale e) a a d ce c d id e e h a . O ai e d e a d e a ec l gia
f i c d id ela e i e de e c iad , B cha d et al. N e d , h e ig ifica i a e i a e di i i de
e de VM e e adia a UTI. N e a , e ­ e e ei e d a A lia (R e et al.) e e l ad f i
dife e e, e d e c ad be ef ci c da ec l gia. E c cl , de a e i a e f a fei a
a ec aa d i e d , de e d l gia e ca ica i dife e e (Q ad 14.1).40­43
N f , e d b e e a ec l gia de e e eali ad a a defi i e eal e e ela e il e e
al la .
E c cl , i ai d e d c e ci al a a ad e i, fa da dife e a e ei a alg
ecei de e ila delicada d l e . Ca eja eg id ai ecei , l de e i fla a a e a
e a b e id VMI.
A e i a e c heci e de d de VM c ce e a a i a a ec l gia e a e be ef ci ,
i a d a a e ila a ificial ai fi i l gica e e a i c ica. C i , al e e b e ha a e e i cia
ai efica de e i ada da VM, c e ece idade de eda e e e de VM, i ac a d a b e ida d
acie e.
Na a alidade, cabe ai da e al a e ece i e d a a e ec e da a a lica de ai d
dia a dia c b g a de ec e da .12

1 .1 Comparação das características dos estudos europeu e australiano, o que eventualmente justifica os
resultados díspares.

E d e e

Um a cada cinc acien e m diagn ic de DPOC

Pacien e c m mai di c ldade de de mama bene ciam- e melh d S a Ca e

O m d de en ila mec nica ili ad na l ima 24 h n em ecilh le ad em c n ide a

U a g ideli e ec nhecida in e naci nalmen e n b a n di igid el c m ad

E d a alian

Pacien e 10 an mai j en

Pacien e men g a e

Men idade e men g a idade a ciam- e a melh a a de ce de de mame

Nenh m acien e c m DPOC

G ande de acien e li a ma i ad acien e cl nic

N inf mad n ei de PSV e al de FiO2

Cen nic

Pacien e e a am men e PSV na 24 h an e i e a e d e am eleg ei

U a g ideli e l cai (n f mai ) n b a di igid el c m ad

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; PSV = ventilação com suporte de pressão.

Refer ncias bibliogr cas

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■ His ria
Emb a a en ila cila ia de al a f e ncia (VAF) enha id in d ida ecen emen e em nidade de e a ia
in en i a (UTI) de ad l , e e m d en ila i j em end ili ad e e en i amen e e dad em UTI ne na al
h mai de 20 an . Em mead da d cada de 1970, L nkenheime e al.1 m a am a eenden e de c be a de
e ea el alcan a ade ada em de g ca b nic (CO2) ili and m ib ad ele magn ic em
f e ncia e i a ia (FR) al a an 40 H (1 H = 60 inc e e i a ia min i m). Na d cada
eg in e, ma ie de e d e e imen ai e em e e h man a d ei aj d a de en l e a VAF c m de
2
a amen i el a a ec m­na cid c m nd me d de c nf e i a i (SDRA).

■ S por e en ila rio no pacien e gra emen e enfermo

A en ila mec nica (VM) fa ele an e na dimin i da m bidade e m alidade de acien e admi id em UTI.
A m dalidade de en ila mec nica di n ei melh am ignifica i amen e a igena e a en ila lm na ,
n en an , em alg ma i a e , h e id ncia de e a en ila mec nica c n enci nal (VMC) de i a a f n
lm na e c n ib i a a de en l imen de di f n m l i la de g na en a i a de ga an i ca ga a
n mal d an e a fal ncia e i a ia ag da. Den e efei dele i da VM, e dan ca ad a ecid
3,4
lm na em dec ncia da a ia de e e l me na nidade al e la e .
Di e a blica e ale a am a a a le lm na ind ida ela en ila mec nica (LPIVM). A ideia e
ed mina a almen e a de e em eg de al l me c en e (VC), e cam al a e e in i a ia
d an e a VM de acien e c m SDRA, de e mina le e al em ea de lm a en adia , e d ind a
le e ana m a l gica da SDRA ne a ea , ag a and a hi emia e i and a e l d acien e .5 A im, a
LPIVM de e definida c m le e im la a le lm na ag da (LPA) e e c e em acien e bme id
VM. S e di en e eii a d lm e e c n e en e de en l imen de a elec a ia c n ib em a a a le
lm na , a al e igina d ad en ila i ili ad a a e da igena e da en ila .6
Pa a dimin i a m bidade de acien e bme id VM, f am de en l ida n a m dalidade en ila ia e/
e a gia en ila ia en bme am ecid lm na a g ande a ia e de e e de l me.7 C m ba e
ne e c ncei , inci almen e n a amen de d en a lm na e e e igem em eg de bai l me e
e e lm na e , f i in d ida a VMC e a, c m n a ab dagem a a e en ila i . E e m d
i a e lm na , limi and VC em 6 m /kg d e ideal e ci nand e e i a ia final ii a
8
(PEEP, i i e e d­e i a e e) ade ada c m e de la 30 cmH2O.

■ Fisiologia
A VAF m m d en ila i ba an e a aen e,9 i f nci na de manei a dife en e da VMC. U ili a VC bem abai
d e a m ana mic (1 a 3 m /kg), c m FR bem acima da e i a fi i l gica (3 a 15 H ; 180 a 900 i m).
E a al a f e ncia ca ada m cilad diaf agm ic (Fig a 15.1), e i and a ia am la da e al e la
e a di en and e ili am al l me in i ad , ic da VMC.
O dife encial da VAF e, ne a m dalidade en ila ia, an a in i a an a e i a ai a , i
cilad diaf agm ic a i amen e c nd id em amba a di e e . C m a fa e e i a ia c e de m d a i ,
i dife encia a VAF de m d VM, n ai a e i a a i a e de enden e d ec lhimen el ic d
i ema e i a i . A e i a a i a de e ben fica na e en de hi e in fla e n c n le da elimina d
2
CO2. O en ilad de e mina a FR, a ela in i a :e i a , a f a in i ada de ig ni (FiO2), a am li de de
e ( ee elaci nada c m a e c d m c l diaf agma) e a e m dia da ia e i a ia (P a).10 Na
VAF, a P a c n an e e a licada a a alcan a e man e ec amen al e la , me m n final da e i a .11

1 .1 Circuito da ventilação oscilatória de alta frequência e oscilador diafragmático.

C m dem n ad na Fig a 15.2, VC na VMC, me m and e a ili ada de manei a e a, m i

mai e VC libe ad d an e a VAF.
A VAF em e m ad efica em f nece en ila e igena ade ada an em e d cl nic c m
e e imen ai , ili and VC mai bai e e a m e bai a a ia e de e na nidade al e la e ,
j n c m FiO2 mai bai a . E e fa e dem c n ib i a a a ed e g a idade da LPIVM e da icidade a
ig ni .12

■ Mecanismos de roca gasosa

A efic cia da VAF e de e b e d melh a na ca ga a lm na . Al m di , de ha e infl ncia fa el
b e a mec nica e i a ia e hem din mica.
 D an e a VMC, a ca ga a c e and ma an idade de g alcan a di e amen e al l (VC men
l me d e a m ). E e m del de en ila n c n eg e e lica a ca ga a n ca de VC abai d
l me d e a m ana mic . P an , a mi a d g f e c in i a i c m g e alad , n n el da ia
e i a ia e lm e , a ece e inci al mecani m a a ce da VAF em lm e en ilad c m VC
bai . Na VMC, a en ila al e la (Va) ig al a VC, b aind ­ e l me d e a m (Vem) m l i licad
ela FR, em e: Va = (VC­Vem) FR.
Na VAF, VC de ende da FR e da im ed ncia d i ema e i a i , eja, a e nece ia a a b e
fl ga , al c m c m lac ncia, in cia e e i ncia e infl enciad ela FR e d en a lm na . A
en ila al e la (VA) d an e a VAF f n da f e ncia cila ia e d VC a ad ad , em e: VA = FR
2
VC.

1 .2 Curva pressão­tempo mostrando a diferença entre o VC (área sob a curva) na VAF (linha contínua) e na
VMC (linha pontilhada).

im an e alien a e, na VAF, e i e ela in e a en e a f e ncia cila ia e VC, em i de da

ele ada f e ncia . A im, and a FR ele ada, VC dimin i (Fig a 15.3) e, c m e e l im em mai e na
f m la da en ila al e la , e a e ed , c m c n e en e a men da e a cial de g ca b nic (PaCO2),
a c n i d e e b e a na en ila mec nica c n enci nal.
A VA di e a ba eia­ e na e i ncia de m ce de c n ec emelhan e a e c e na en ila
c n enci nal, ma em a el ela i amen e men n an e de g d an e a VAF, emb a a elmen e c n ib a
b emanei a na en ila de nidade al e la e imai .
O e fi de el cidade d fl de g in i a i e e i a i a im ic le am a a c la cen ai a e
im l i nada a a in e i da ia e i a ia , e a e if ica a e dif ndi em adialmen e, m end a ca
ga a a ial c m g al e la e i ad . E e fen men a ic la men e e iden e na bif ca e da ia
e i a ia , na ai a c en e de g f e c e di ige a a al l j n a ede in e na da ia e i a ia ,
en an g al e la e i ad c e j n a ede e e na e, e a a , em a el im an e n mecani m de
an e c n ec l ngi dinal d an e a VAF.
 1 . Mecanismo proposto para ventilação e oxigenação na VAF. FR = frequência respiratória; PaCO2 = pressão
parcial de gás carbônico; VA = volume alveolar; VC = volume corrente.

Ta l 13 e a di e l ngi dinal de m l c la em m ce de dif inc emen ada

mecani m de an e adial and fl lamina a licad na a ncia e en a de b l ncia. F edbe g,14
b e en emen e, e a c mbina da di e de Ta l e a dif m lec la ejam e n ei ae
d an e de g d an e a VAF.
C m nem da a egi e lm na e m a me ma c m lac ncia e e i ncia, a nidade i inha c m
c n an e de em dife en e en ilada f a de fa e, end eenchida e e a iada em el cidade e l me
dife en e . P c n a de a a inc nia, a nidade dem e ca de ga e en e i e, c n e en emen e, me m c m
e ena an idade de g f e c , de ha e en ila de m i al l . E e efei c nhecid c m Pe dell f .
A iedade de dif d g c e e cl i amen e na ia e i a ia e minai , na ai a c a de fl
n la em a da end ncia na al a e il b i da a e e a ciai . A m l c la de ig ni (O2) e CO2
mig am na en a i a de e ilib a a a e ec i a e e a ciai e, em c n e ncia, h facili a da ca
ga a .
A f e c n a e ca d aca mica dem m e mi a de g ela d de fl n in e i de egi e
a en ima a i inha mai d e na abe a de ia e i a ia . A c n ib i da cila ca di g nica d an e
a VAF ainda n f i an ificada, emb a enha id ge id e a mi a ca di g nica de e e n el
me ade da ca a de ig ni na e en a de a neia. A en ila c la e al a a de canai en e al l i inh
amb m em id a c m mecani m adici nal de an e de g d an e e e m d en ila i .
E d an em m del e ic c m em animai e h man dem n a am e, d an e a VAF, VC em efei
mai na ca ga a d e a FR. P an , a efici ncia da en ila d an e a VAF (Q) de e e e a c m : Q =
2
FR VC.
Finalmen e, dem e ci ad efei di e na mec nica e i a ia e hem din mica: a e en a de P a
de e mina am l ec amen al e la , c m melh a da c m lac ncia e da ela en ila ­ ef V/Q(Fig a
15.4).

■ Seda o e bloq eio ne rom sc lar

O acien e de em e a f ndamen e edad n in ci da VAF, ili and ­ e, a a an , a a cia de
ben dia e nic e i ide . O bl ei ne m c la de e nece i e, and ili ad , de e e in e m id
dia iamen e a a a alia a nece idade de a man en . eci lemb a e e en e f e ia i e
al e am a P a, men e d e 5 cmH2O, n e igem a f ndamen da eda e/ d bl ei ne m c la , a
men ea igena a en ila e ejam c m me ida .10,11

■ E ame radiol gico

De e e b id 1 2ha in ci da VAF e a cada 6 8ha a e abili a . P e i men e, a adi g afia de
a de e e eali ada de ac d c m j lgamen da e i e m dica e a ignifican e m dan a de a me .11

■ Aspira o do bo raq eal

Aa ia d b a eal de e e limi ada a m im , e ecialmen e na imei a 24 h, dand efe ncia a
i ema fechad . O cedimen de e e c n ide ad e a PaCO2 e i e a men and g e i amen e. Sem e e
f nece i a ia b a eal, de e­ e c n ide a man b a de ec amen l g em eg ida.10,11

■ Par me ros ili ados d ran e a en ila o oscila ria de al a freq ncia
Press o m dia de ias respira rias
O efei fi i l gic c cial da a lica da Pa d an e a VAF a abe a de ia e i a ia lm na e
a elec a iada , e l and em im an e ec amen d l me lm na . Al m di , a abe a de ea c la ada
melh a a ela V/Q e ed h in a lm na . P an , a P a a me mai im an e a a c n la a
igena d an e a VAF.
O al inicial da P a de e e a imadamen e de 2 a 5 cmH2O mai d e da en ila c n enci nal
eceden e, ma de ende da d en a de ba e e de e e mai al d e a e de abe a lm na . A P a na
en ila c n enci nal de e calc lada de ac d c m a eg in e f m la:

Pva = PIP × (Tinsp/Tciclo total) = PEEP (Texp/Tciclo total)

Em e PIP = Pic de e in i a ia.

Ampli de de press o/ ol me oscila rio

A am li de de e m d de e minan e d l me cila i . O l me cila i e nencialmen e
infl encia a elimina de CO2. D an e a VAF, a me a a ingi l me im a d e a m (1 a 3 m /kg).
O l me cila i de ende amb m da f e ncia cila ia. N malmen e, f e ncia mai bai a ibili am
l me mai e . Al m di , me m e ena al e a e na e i ncia e/ c m lac ncia d i ema e i a i ,
e em l , ec e e na ia e i a ia de ci c i e i a i dife en e, dem al e a l me
cila i e, en , a efe i idade da VAF.

Freq ncia oscila ria

A f e ncia cila ia, medida em nidade de He (H = 60 cicl / ), infl encia l me cila i e a am li de
de endend d i de en ilad ad . A almen e, ainda n e i e m al ideal de f e ncia cila ia. A
f e ncia inicial ili ada a ia de 3 a 15 H . Em c ian a bme ida VAF, na ai f am medid l me
libe ad em f e ncia e a ia am de 10 a 15 H , c n a ­ e e l me de g libe ad e a, em ge al,
ignifica i amen e mai c m da f e ncia mai bai a. En e an , de endia­ e da a alia da f e ncia ideal
15,16
a a cada ca , de e minand melh de em enh d e i amen em ela a acien e. O eja, a me de
en ila de e e indi id ali ad a a acien e e d en a lm na .

■ Ven ila o oscila ria de al a freq ncia na s ndrome do desconfor o

respira rio ag do
A SDRA a a e en a cl nica mai g a e da in fici ncia e i a ia hi mica ag da. A d en a ca ac e i a­ e
ce inflama i e en e le a eb a da ba ei a al l ­ca ila c m de en l imen de edema in e icial e
al e la , dimin i da c m lac ncia lm na , de e il b i da ela V/Q e hi emia ef a ia admini a de
18
ig ni . A le d ne m ci d i 2, d e de fac an e, e a ina i a d fac an e el ce
inflama i amb m c n ib em a a c labamen e i a i de nidade al e la e , c m ed da ca acidade
e id al f nci nal. Al m di , e i e a men da e i ncia a c la lm na d id c mbina c m le a de
le lm na im ia, dec en e da e a inflama ia ag e lm na , e de c m lica e d a amen ,
inci almen e a LPIVM. A hi e en lm na im e ca ga adici nal a en c l di ei , limi and d bi
19
ca d ac .
 1 . Mecanismos de transporte de gás e de atenuação de pressão durante VAF. Os principais mecanismos de
transporte de gás que atuam durante a VAF nas zonas de convecção, convecção­difusão e difusão são: turbulência,
ventilação direta de alvéolos proximais, perfis de velocidade inspiratória e expiratória assimétricas, endell f , mistura
cardiogênica; fluxo laminar com dispersão de Taylor, ventilação colateral entre alvéolos vizinhos e difusão molecular. A
magnitude de atenuação da pressão oscilatória depende das características mecânicas do sistema respiratório. Alvéolos
atelectasiados experimentam pressões oscilatórias mais altas do que alvéolos normalmente aerados, ao passo que a
resistência periférica elevada aumenta as pressões oscilatórias transmitidas às vias respiratórias proximais e unidades
alveolares adjacentes. Adaptada de Bouchut e al. (2004). 17

A e a d melh en endimen da fi i a l gia da nd me e d a an ecn l gic b e ad na m ni amen

e a amen de acien e g a emen e d en e , a m alidade SDRA e manece ele ada, a iand de 31 a 60% em
8 20,21
ad l e de 43 a 62% em c ian a . A SDRA de e ca ada ag e lm na di e a ( im ia), c m
c e em a i a , infec lm na , af gamen e c n lm na , de e cada ag e indi e a
22
( ec nd ia), c m em e e, li a ma i m , an f e maci a de hem de i ad , en e a.
A VM f ndamen al a a a amen na medida em e melh a a igena ec amen al e la , c m
21
e abelecimen da ela V/Q. Emb a a man b a en ila ia am melh a a igena a e ial, ela n
ed em a hi e en lm na . Al m di , c m a ge da in fici ncia e i a ia, de e nece i
em eg de VC e de e e in i a ia ele ada ( e de ic e e de la ).
Em abalh d g de Ga in ni,22­24 f i b e ad , mei de e d m g fic d lm e , e
c m me imen d a n ima lm na n h m g ne na nd me, e i ind ea de lm n mal j n amen e
c m ea e emamen e c nden ada e a mediamen e le ada . Pa alelamen e, di e a blica e 25­28 ale a am
aaa c ncia de LPIVM e l an e de al al e de VC (10 a 15 m /kg) e de ic de e in i a ia (> 40
cmH2O) a licad , a en , inei amen e.
O em eg de al l me c en e d al a e e in i a ia na VM de acien e c m SDRA e
de e mina le e al em ea lm na e adia , e d ind le e ana m a l gica da SDRA, ag a and a
hi emia e a e l d acien e .29 Al m di , cicl ce i de abe a e fechamen de al l adi
dem de e mina c la af amen de a nidade de ca ga a, e e c n enci n chama de
a elec a ma. Al m di , a VM mai ag e i a de icia a a agem de mediad e inflama i libe ad n
al l a a a ci c la lm na e da a a a ci c la i mica, dend ca i na di f n e g nica
30
e a lm na e (bi a ma).
E e c nhecimen de e mina am m difica b ancial na manei a de ili a VM ne e acien e , end
in d id c ncei de VM e a. A im, a ec menda a al a a VM e a em SDRA ili a l me
c en e de 5 a 7 m /kg, limi and a e de la em 30 cmH2O. A VM e a le a n ei de a a a e ial
de ig ni (SaO2) en e 88 e 90% (hi emia e mi i a) e n ei de PaCO2 de a 100 mmHg (hi e ca nia
8
e mi i a). Al m di , a PEEP de e e aj ada a a man e abe a a mai ia da nidade al e la e e e i a e
c la n final da e i a 31 e, c m i , ed i h in a lm na e melh a a hi emia. O n de infle
infe i d am in i a i da c a e / l me (P/V) em id c m n de efe ncia a a e
enc n a a PEEP ideal. Na ica cl nica, n el da PEEP ideal em id b id bei a d lei , a men and ­ e e a
e de 2 a 3 cmH2O, g ad almen e, e ac m anhand e efei b e a SaO2. Na UTI edi ica da Fac ldade de
Medicina de B ca Une , em id ili ada PEEP m nima de 10 cmH2O na fa e inicial d a amen de lac en e
e c ian a c m SDRA, a men and g ad almen e e n el de 2 a 3 cmH2O de ac d c m a e a da SaO2, fi and
al e de e mina SaO2 en e 88 e 90% em ca a inai de hi e in fla lm na n e ame adi l gic de
32
a .
A c mbina de e ena a ia de l me e e e man en de P a nam da VAF a a i na
SDRA. Al m di , a man en d l me lm na , e e i a e di en lm na e a a ecimen de a elec a ia
em acien e ad e da nd me, e e ad de fl dem melh a a ela V/Q. O ce n a amen de
acien e c m SDRA e e da e a gia de man e lm e abe ( e l ga ach). Rec amen de
al l c la ad dimin i h in a lm na , nand el a ed da FiO2 a a c ncen a e men
 ica .11
A almen e, em­ e dad m i a a en ili a ec ce da VAF.33 A im, and em ig ncia de FiO2 0,6, PIP
11
de 30 a 32 cmH2O e PEEP 10 cmH2O, ec menda­ e a m dan a da en ila c n enci nal a a a VAF.

■ Uso da en ila o oscila ria de al a freq ncia com base em e id ncias na

pr ica cl nica
A VAF em id bme ida mai ig a a alia cl nica, e ecialmen e na in fici ncia e i a ia ne na al. O
e l ad iniciai de m g ande abalh cl nic and mi ad b e a ili a de VAF em ne na le an alg ma
e c a e a e ei d a men de hem agia ce eb ai e de en l imen de le c mal cia e i en ic la .34 N
en an , e e e d n ili a ab dagem i em ica d e l ga ach e, al m di , a limi ada e e i ncia n
m ni amen ne l gic d acien e em alg n cen de e ind id e l ad ad e c m c n e ncia
da hi e en ila , le and ed da PaCO2 e, c n e en emen e, ed da e f ce eb al.35 E e e l ad
c n a a c m abalh cl nic and mi ad b e en e e em ega am a ab dagem d e l ga ach c m
man b a de ec amen , dem n and a im e a VAF mm d eg em ne na , melh and a igena
e, a elmen e, ed ind i c de m e d en a lm na c nica.36 A in e e a d e l ad na li e a a
ne na al m de afi em i de da dife en a en e la e e dada ( ema . e m ); em de in ala
da VAF (imedia amen e a na cimen . in ci a di ); e c in e en e , c m d fac an e.37
Emb a a e e i ncia em acien e ne na ai a men e a c m een b e mecani m fi i l gic da VAF e a
im ncia da man b a de ec amen , b i e ai e l ad n dem e a licad di e amen e a acien e
ad l .2
A eg i , e de c i a a ili a da VAF em ec m­na cid , c ian a de i d e d ne na al e ad l , a im
c m e l ad da a lica de a m dalidade en ila ia em m del e e imen ai .

Em neona ologia
De de a a in d na ne na l gia, em 1981, incl ind i ec m­na cid c m nd me d de c nf
e ia i (SDR), i e d m id eali ad a a a alia a efic cia e a eg an a da VAF em ela VMC
n ema . E e e d a e en am g ande a iabilidade de e l ad . Inicialmen e, f i bem e abelecid e,
a im c m em ad l e em c ian a mai e , a P a a licada d an e a VAF inha c ela di e a c m a igena ,
de m d e al e ele ad de P a ibili a am a en ila c m bai a FiO2, n end b e ada e e c e
hem din mica de mai magni de. F i iden ificad e, em ema , ea el man e ma de e minada P a
nece ia a a b e e man e a e an al e la , e im l cila i eab iam ea a elec ica de manei a
mai eficien e d e a me ma e m dia man ida de manei a e ica, e e e en l me , d id a
ma FR de 10 a 15 H , ibili a am a b en de b a ma gem de eg an a a a e i a a e di en de ea
11
n mai d lm .
im an e lemb a e benef ci da VAF em ema e na am e iden e a e abelecimen de ma
e a gia en ila ia ba eada em ec e a d l me lm na , i and e e ec ce da ea de a elec a ia
mei d mai ag e i da P a e b end ­ e ed da FiO2 an e da ed da e e . Um eg nd
a ec de f ndamen al im ncia b e ad n e d e c m a a am a efic cia e a eg an a da VAF em ela
VMC em ne na l gia a e a gia ili ada na VMC, na al a PEEP ili ada ela i amen e bai a, ibili and
c labamen al e la a final da e i a , emb a a P a e man enha em n ei c abai d ili ad na VAF.
I c e e e a l ima m dalidade em a an agem in n eca de man e lm em e e acima da na de
c labamen al e la , em i a da e ena am li de de VC ili ad , facili and a man en d lm em e e
acima d n de infle infe i da c a e ­ l me, e m i mai dif cil de b e na VMC.11
K hele e al.,38 a aliand 41 c ian a c m hi e en lm na de ca a a iada b e a am e c ian a
f am a bi e a lac en e n e nde am VAF. N 34 lac en e e an e , n en an , h e a men
ignifica i na igena , ed da PaCO2 e da P a a 12 h d in ci da VAF.
 Em e d ,39 46% d beb in e nad a a igena memb ana e ac ea (ECMO) e nde am
bem VAF e n eci a am d a amen c m ECMO. N h e dife en a ignifican e en e beb e f am
en ilad c m VAF e e nece i a am de ECMO em ela a dia de en ila , in e na h i ala e a a de
b e i ncia.
Em 2009, N na e al.40 c ncl am e a VAF, c m imi a ec ce d l me lm na , melh a ca
ga a , ed i a nece idade d e e i a i e d em de lemen a c m O2 e ed i amb m a
m bidade lm na n ec m­na cid de m i bai e c m d en a da memb ana hialina.
Em e m , a m men , dad di n ei na li e a a c nfi mam e a VAF m dalidade en ila ia
eg a e di n el a a em ne na l gia, m n h e id ncia e dem n am cla benef ci an agem da
VAF em ela VMC em ec m­na cid , eja c m e a ia inicial de e ga e. A nica i a cl nica em e h
e id ncia de melh e e l ad c m a VAF n a amen d a e a lm na , a ic la men e na f la
b nc le al.

Em pedia ria
O da VAF em acien e de e a ia in en i a edi ica a ia de 3 a 30% de da a c ian a en ilada . E e
ela i amen e bai de e e licad i fa e . P imei , a fal a de e i amen a de c en a da e i e
an a ncia de e id ncia c m ela a efei . Em eg nd l ga , e al e ainda mai im an e, m i
a ec da VAF em edia ia ainda eci am e e l ad , incl ind iden ifica d acien e e m mai
babilidade de e beneficia c m a VAF, em de VAF ( ec ce de e ga e), c nfig a e ideai d cilad e
ac m anhamen d an e a VAF.41
O ce n a amen de acien e edi ic c m SDRA e e da e a gia a a man e lm e
abe . Em c ian a c m SDRA, dem n a am­ e melh a ignifican e na igena , ed da incid ncia de
ba a ma e melh a da e l c m da VAF,42 em infl ncia b e a m alidade.
O efei da VAF b e a m alidade f am c m a ad c m VMC em d i e d cl nic and mi ad . O
42
mai dele f i eali ad h alg n an em cinc cen , d an e e d de 3 an e mei . Ne e e d , 58
acien e c m in fici ncia e i a ia ag da ba a ma, c m ndice de igena (IO) > 13 dem n ad d a
medi e c n ec i a em m e d mai e 6 h, f am and mi ad a a VAF (n = 29) ili and e a gia de
a men g e i da am li de de e a a a ingi SaO2 90%, c m FiO2 0,6; a a VMC (n = 29)
ili and PEEP e limi and a Pi . O acien e c m d en a b i a da ia e i a ia , ch e ic
ca di g nic in a ei e acien e c m a d en a e minai f am e cl d . O al e ­al de ga me ia
ang nea f am ig ai a a cada g . A inci al c ncl f i e a VAF n melh a b e ida (VAF 66% .
VMC 59%) al de dia de en ila mec nica (VAF 20 27 . 22 17), em c m a a c m VMC and
f am anali ad dad iniciai . N en an , a cen agem de b e i en e nece i and de ig ni lemen a
de i de 30 dia f i ignifica i amen e men n g VAF (21% . 59%, = 0,03). Al m di , a m alidade f i de
a ena 6% (n = 1/17) em acien e e e am e cl i amen e en ilad c m VAF, en an f i de 42% (n = 8/19) a a
acien e e n le a am VMC e f am an fe id a a VAF. C n d , a m alidade em acien e e
ecebe am e cl i amen e VMC f i de 40% (n = 4/10).
N eg nd e d eali ad d an e 2 an em acien e c m SDRA, a e c m a a am VAF (n = 7 acien e )
c m VMC (n = 9 acien e ) e m a am e a b e ida f i mai n g e ecebe VAF (71%) em c m a a
c m VMC (44%). A inci al limi a de e e d f i e en n me de acien e , ma e e ele f i eali ad
43
em m nic cen .
N ca de SDRA, a VAF ec ea ic im an e e, a e a de n e id dem n ada ed de
m alidade c m em eg de e m d en ila i , e d enf cand a ili a ec ce de em e eali ad .

No pacien e ad l o
A e a de a de c i iginal em 1972 e e en a ili a em acien e ne na ai e edi ic , da VAF em
44
ad l f i de c i ela imei a e em 1997 F e al. F am en ilad 17 acien e c m Pa inicial ig al a
 e e a a end ili ada na en ila c n enci nal, end e a e a men ada em 2 a 3 cmH2O a m m im de
45 cmH2O a a a ingi SaO2 de el men 90% c m FiO2 ig al men e 0,60. O al de am li de de e
inicial f i de 60 a 90 cmH2O a a ga an i PaCO2 e H im d al e d an e a VMC. A f e ncia f i aj ada
em 5 H e de ia e dimin da a 3 H a a melh a a en ila e a ingi H de el men 7,25. A mai ia d
acien e bme id VAF a e en melh a da igena c m ba e n a men da ela PaO2/FiO2 e eda d
ndice de igena ( ndice de igena = FiO2 Pa 100/PaO2) a l ng d em . Q and a e
c m a a am b e i en e c m n b e i en e , b e a e f am n ada . N in ci , b e i en e
a e en a am mai ela PaO2/FiO2 e ndice de igena e a men , an , ele ecebe am VMC men
dia an e d in ci da VAF, m and e a le lm na e a men g a e ne e acien e .44 A im, e e ndice
m id ge id c m edi e de m alidade d an e a VAF, e de e m fa limi an e em i de d
ie e de ele , de b e i ncia e de b e a . Uma ab dagem encialmen e mai il e ia a iden ifica d
45
acien e c m e nded e n e nded e . O a e defini am c m e nded e acien e
e a e en a am a men na PaO2/FiO2 de el men 50 na imei a 24 h a in ci da VAF. De a manei a, 30
dia a a admi , 76% d e e nde am a a amen b e i e am, c n a 29% d en e nde am.
C n ide and e e imei e d , de e e le ad em c n ide a e nem d acien e le a am a
VAF. N imei e d m ad ,44 d 17 acien e , a f am e i ad da VAF na imei a 12 h c n a da
i a da igena , m i a da en ila e a e en a hi en a in ci da VAF. N eg nd
45
e d , cinc d 42 acien e f am e i ad da VAF i a da igena den da imei a 24 h.
Em ma da mai e ie de ca eali ada , Meh a e al.46 m a am e 42 de 156 acien e (26%) f am
em id da VAF em i de de igena e en ila inade ada , c m me imen hem din mic , end
em id 19 (12%) d an e a imei a 4 h. Inde enden emen e de a limi a e e da al a m alidade b e ada
ne e imei e d , a mai ia d in en i i a c nc da e a VAF ma b a al e na i a and c e falha na
47
VMC.

Trabalho cl nico randomi ado obre a ili a o de en ila o o cila ria de al a freq ncia em
ad l o
N mai e d cl nic eali ad , De dak e al.48 and mi a am 148 ad l c m men de 48 h d fechamen d
diagn ic de SDRA e c m ili a da PEEP de el men 10 cmH2O. O acien e and mi ad a a VMC f am
en ilad c m VC inicial m di de 10,6 m /kg d e ideal, c m a men g ad al da PEEP a a e c n eg i m
al de FiO2 men ig al a 0,60. A VAF f i iniciada ili and P a 5 cmH2O a mai d e a e inha end
ili ada na VMC e e, e i men e, f i a men ada a cada 20 a 30 min a man en de SaO2 em 88% c m FiO2
men ig al a 0,60. A PaCO2 de ejada em amb g f i de 40 a 70 mmHg c m H de el men 7,15. N
f i b e ada dife en a na b e ida a 30 dia , mh e end ncia a men m alidade n g VAF (37% .
52%; = 0,102).
U ili and c l de VAF a ecid , e d men 49 m e n h e dife en a na m alidade em 30
dia , n en an , e d f i limi ad el n me e en de acien e (n = 61) e a dife en a en e g n in ci
d e d . N en an , ma an li e m l i a iada m end ncia de melh e e l ad c m VAF em acien e e
a e en am i e ndice de igena ba ai .47 Mai ecen emen e, d i e d and mi ad e c n lad
c m a am a VAF c m en ila c n enci nal e a e n dem n a am dimin i de m alidade.50,51
Anali and e d cl nic e ili a am VAF, n e de ge i e e a m dalidade eja ben fica a a
acien e c m SDRA. Em c n a e, m i benef ci m id dem n ad em e d e e imen ai . Alg n
e i ad e m ge id melh ia na cnica de ili a e a da VAF.
A VAF em encial a a melh a e l ad em acien e ad l c m SDRA e al e e l ad
e i cad e m end m ad e ejam elaci nad c m im i de e m d de en ila el c
c nhecimen a e e ei .
Em pacien es com doen a p lmonar obs r i a cr nica
A VAF n ge almen e c n ide ada indica aa a amen de acien e c m d en a lm na b i a c nica
52
(DPOC), em a d i c e ic de a i i namen a e e hi e infla . N en an , F e ich e al., em ecen e
e d , bje i a am de e mina e a VAF de e a licada c m eg an a em acien e c m e ace ba da DPOC e
in fici ncia e i a ia ag da ec nd ia hi e ca nia. O a e a alia am 10 acien e c m idade en e 63 e 83
an e nece i a am de a amen in en i c m VM a falha na en ila n in a i a. A VAF f i bem le ada,
em efei ad e g a e , hi e in fla c m me imen hem din mic . A elimina de CO2 f i efica e
ndice de igena f am alcan ad . C m i , a e c ncl am e a VAF a c a , c m P a men e d
e ec mendad a a SDRA, a ece e m d eg em acien e c m DPOC, ga an ind ade ada ca ga a
lm na .

Em o ras doen as p lmonares

A VAF em id ili ada c m ce em acien e ea e en am nd me de e ca e de a , c m ne m a ,
enfi ema de media in e a in e icial lm na . E a c m lica e b e ada na LPA c m e l ad an da
d en a de ba e c m da e a ia en ila ia,53 enfa i and ­ e e a e a gia de e c m eende bai a P a e a ili a
da am li de de e em al e mai bai nece i a a man e ade ada en ila al e la , ibili and a
e l d e ca e de a .
D an e alg n an , a VAF f i c n aindicada em d en a lm na b i a el al i c de a i i namen de
a e hi e in fla din mica. En e an , em id ela ad ce c m a ili a da VAF em c ian a c m a ma
ag da g a e e b n i li e. I e de e, a elmen e, a ca ac e ica nica de e m d en ila i e ae ia
a i a. Ne a c ndi , a a i amen e em id d lm e em i c de a i i namen . A im e, na c ndi e
de c i a an e i men e, a VAF de e c n ide ada c m al e na i a and c e acid e e i a ia ef a ia
ca ada en ila al e la inade ada.11

Em modelos e perimen ais de s ndrome do desconfor o respira rio ag do

Dife en e d e e b e a c m ela c n ia d da VAF na ica cl nica, m i abalh
e e imen ai m dem n ad benef ci da VAF c m a ad c m a VMC.
O im an e a el e a VAF de em enha b e a melh a na igena em LPA e SDRA, and c m a ada c m
VMC, em id e en i amen e dem n ad i a e em dife en e m del e e imen ai .54­57
M ellenbach e al.58 m a am ed da e a inflama ia mei da a alia da e e g nica d cid
ib n cleic (RNA, ib cleic acid) men agei da in e le cina­1­b n ecid lm na de m del e e imen al em
c . Re l ad emelhan e f am enc n ad Jian e al.59 e dem n a am ed da e a inflama ia
a aliada mei da d d fa de nec e m al alfa (TNF­a), e infil a de ne fil n la ad
b nc al e la em m del de LPA em a .
E d eali ad el n g em m del de LPA em c elh 57 dem n e a VAF de em enh im an e
a el e na LPA, le and a melh a da igena , ed d ce inflama i e dan hi a l gic , al m
de a en a a le lm na ida i a a aliada mei da ca acidade an i idan e al (TAP a a ), and c m a ada
VMC e a. Em e d ecen e d n g , f i dem n ad e a VAF ed dan ida i a DNA
a aliad el e e d c me a n me m m del e e imen al de LPA. O dad ba an e in e e an e m ad
e ee d e bi ma cad e de e e e ida i a e en a am c ela i i a en e ecid al e ang e
e if ic , indicand e ang e de e ili ad em g ande e d cl nic eali ad den de UTI and
ecid n de e c le ad a a an li e.60
Recen emen e, He e e al.61 e idencia am e a VAF e a ciada a men c m me imen hem din mic
c m a ad c m VMC, me m and e ili am, e en l me c en e e bai a P a. A VAF n ej dic a
ef ce eb al igena ecid al em m del animal c m hi e en in ac aniana ag da e, de ia, an , e
e a gia en ila ia il a a e i a a in fici ncia e i a ia em acien e c m le ce eb al a m ica.
■ Req isi os para a ransi o da en ila o mec nica con encional para a
en ila o oscila ria de al a freq ncia
O inci ai e i i :

M ni amen c m ime ia de l , ela PaO2/FiO2 e ca n g afia

E abilidade ca di a c la , ga an ind ade ad l me in a a c la
C e ici namen d b a eal, de efe ncia, c m i ema fechad de a i a d b a eal
O imi a da eda e, em alg n ca , a c a i a de e nece ia
U ec ce: SaO2 < 90%, em FiO2 > 0,6 c m PIP de 34 cmH2O, e de la de 30 cmH2O e PEEP > 10 a 12
cmH2O, em c ian a de i d e d ne na al e ad l c m diagn ic de SDRA.11,33

■ Ins ala o Par me ros iniciais

O a me a a in ala a VAF :

FiO2 ficien e a a man e a SaO2 90% (100% n m men da an i da VMC a a a VAF)

Tem in i a i de 33% d cicl cila i . Em acien e de mai idade ( e acima de 30 kg) c m hi e ca nia
ef a ia, em in i a i de e de 50%
FR de 10 H a a lac en e e de 5 a 8 H a a c ian a mai e de ac d c m e d acien e: < 10 kg = 10 a
12 H ; 11­20 kg = 8 a 10 H ; 21­40 kg = 6 a 10 H ; > 40 kg = 5 a 8 H . Pa a ec m­na cid de e m , 12 15 H , e
a a ec m­na cid ema /m i bai e , 15 H
Fl de e fica en e 15 e 20 /min, de endend d amanh d acien e e da P a e e ida. Em ec m­na cid ,
ili a fl en e 8 e 15 /min
P a de 2 a 4 cmH2O acima da em egada na VMC. A Pa de, e i men e, e a men ada a a b e SaO2
90% c m FiO2 0,6 e b e and ­ e g a de in fla lm na n e ame adi l gic d a (ade ada = 7
c ela e i e ). Pa a ec m­na cid c m d en a al e la dif a nd me de e ca e de a , ili a P a 3 a 5
cmH2O acima da VMC. P de­ e eali a in e en ec ce de e ga e em ec m­na cid em egand ­ e P a de 10
a 14 cmH2O. Tan em ec m­na cid c m em c ian a mai e e ad l , e a SaO2 cai a idamen e abai de
90%, ec a c m en ila man al e a men a P a g ada i amen e
Am li de de e ( P) e a ela ficien e a a a ingi m imen a da a ede cica e ce el
(m imen a da cla c la a a ai da c a, a al mai facilmen e i ali ada), dend e m dificada a a
aj a n ei de en ila de ejad ela a alia da PaCO2. M dan a na f e ncia e i a ia amb m
de e minam al e a e na PaCO2 e, c n a iamen e a e c e na en ila c n enci nal, na VAF h eda da
PaCO2 and a f e ncia e i a ia dimin da. Em ec m­na cid de e m , a P de e 25 cmH2O e, n
ema /m i bai e , de e 16 cmH2O.

Se f eci melh a a igena , de e­ e a men a a P a g ad almen e, 1 a 2 cmH2O de cada e , a a a ingi

SaO2 90%, c m FiO2 0,6. P lad , e f eci melh a a en ila , de e­ e e ifica e b a eal
e a en e e a men a a am li de de e em inc emen de 3 cmH2O. Q and a am li de de e e i e
ma imi ada, dimin i­ e a f e ncia g ada i amen e de 0,5 a 1 H e . Al m di , a en ila de melh a , e
bal ne e f de inflad .11,62

■ Desmame
O de mame da VAF de e c n ide ad and e b e a ea ca ga a e a mec nica lm na ade ada
a a a an i a a a en ila c n enci nal c m a me acei ei . Alg n in e igad e m ela ad ce
na e ba de lac en e di e amen e da VAF, ma i dif cil de c n eg i em c ian a de mai idade e ad l .
Ge almen e, and a melh a cl nica c e n n em e a P a de e ed ida a a < 20 cmH2O, a FiO2 0,4 e
acien e le e a a i a a eal em ignifica i a eda da a a e if ica de ig ni (S O2), a an i aa
a en ila c n enci nal de e en ada. c m m acien e, a a an i a a a VMC, a e en a ca ga a
a i fa ia me m end bme id a ma e m dia na ia e i a ia i cmH2O abai da e e a a
ecebend d an e a VAF.11,62

■ Complica es
A c m lica e e dem c e d an e a VMC c m e i i a amb m dem ac n ece and a VAF
ili ada. C m acien e e nece i am de e m d de en ila m c m me imen lm na g a e, ele
edi a de en l imen de ne m a , ma a incid ncia n mai d e c m a VMC. De e­ e e al
ndice de ei a de ne m a and c e de e i a cl nica ab a. A hi en e a hi emia dem e
imei inai de m ne m a hi e en i . O n el de d ele ad d an e a VAF de dific l a a iden ifica
de al e a e na a c l a d a . Se hi emia e/ hi en c e em, ma adi g afia de a de e e b ida
imedia amen e.
A b da c n la a eal amb m de c e ec e e ce i a. A cl al da c n la a amen e
c e, ma de e e ei ada e a PaCO2 a men a , a e a de al e a na am li de de e , e h e ed na
FR a men d e ca e a a de c n la c m bal ne e.
P fim, ge id , a e d eali ad em animai , e a VAF de d i efei hem din mic
inde ej ei , c m dimin i d d bi ca d ac . En e an , em d e e e d , a P a f i g e i amen e
a men ada em ela c m a c m lac ncia lm na . Q and a P a f aj ada a a imi a l me lm na
and a ec menda e emelhan e de c i a an e i men e, n a ece ha e efei ad e be a
hem din mica (fl ang ne d bi en ic la e e d ).

■ Considera es nais
A VAF eg a a a a en ila de acien e c m in fici ncia e i a ia ag da n e n i a VMC. Tem
em ad il n ca e nece i am de ec amen al e la e amb m na nd me de e ca e de a , em e a
g ande a ia l m ica al e la d an e a en ila c n enci nal de in en ifica ba a ma.
C n ide a e e ica e m del animai de LPA ge em e a VAF de e e celen e e a gia e a de
en ila mec nica lm na . A almen e, em id indicada c m e a ia de e ga e a a ca ef a i VMC,
em acien e ad l , edi ic e ne na ai . N e d nece i an e de a VAF e indicada c m m d
inicial de en ila em acien e c m in fici ncia e i a ia, lemb and e a ili a ec ce a ece e mai
ben fica e a di .

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 In od o
A nd ome da in fici ncia e pi a ia ag da (IRA) compo a po manife a e cl nica e labo a o iai . En e a
manife a e cl nica , ob e am­ e a ela elacionada com a doen a p im ia e mo i o a fal ncia o g nica e a
e pec fica da IRPa, como a hipo emia e a hipe capnia.
A IRA pode e cla ificada em ipo 1, o p edominan emen e hipo mica, ca ac e i ada po fal ncia no
mecani mo de o igena o. Como con e ncia, a p e o pa cial de o ig nio (PaO2) infe io a 60 mmHg, com
alo e no mai o ed ido de p e o pa cial de g ca b nico (PaCO2). a fo ma mai com m de IRA e ge almen e
en ol e a doen a e acome em a nidade al eola e , como a pne monia, o edema p lmona ca diog nico e n o
ca diog nico, a hemo agia p lmona e a a elec a ia. E ame de imagem ge almen e mo am al e a e .
A in fici ncia e pi a ia hipe c pnica, o ipo 2, ca ac e i a­ e pela p e en a de fal ncia en ila ia e e pe a
po n ei de PaCO2 maio e 50 mmHg, em a ambien e. O pH do ang e a e ial depende do n ei ico de
bica bona o, e, po a e , dependem da d a o da hipe capnia. A e iologia com n o a ela e le am
fal ncia do mecani mo e pon ei pela en ila o, de de o n ei de comando cen al ( i ema ne o o cen al
SNC) ao pe if ico (m c la e ).
A ca a de IRA ipo 1 e 2 e o li ada no Q ad o 16.1 e 16.2.
A IRA f e en e ca a de indica o de in e na o em nidade de e apia in en i a (UTI). De aco do com e do
epidemiol gico , ap o imadamen e 30 a 40% do pacien e in e nado em UTI ecebem po e en ila io po mai de
12 h.1 E do an e al eali ado em 14 UTI de 11 ho pi ai da Rede E ad al de Sa de no Rio de Janei o mo o e
74,7% do 225 pacien e in e nado e a am em en ila o mec nica (VM).2
A IRA pode e ca ada po di f n o ag da do i ema e pi a io, como na pne monia ad i ida na com nidade
(PAC) g a e, o como pa e do ad o de fal ncia de m l iplo g o , pico da ep e g a e. Tamb m pode gi como
complica o ag da de ma doen a c nica, no pacien e com doen a p lmona ob i a c nica (DPOC), na ele
com in fici ncia ca d aca conge i a, ne e ca o e p e a como edema p lmona ca diog nico. N o a o, o pedido de
in e na o em UTI o pa a pacien e po ado e de doen a e minai e, em alg m momen o da e ol o na al da
a doen a, ap e en am IRA.
 A manife a e cl nica da doen a ca ado a da in fici ncia e pi a ia o a iada . Pode ha e pacien e com
di pneia e a ipneia, como na a ma b n ica, na pne monia e na nd ome do de confo o e pi a io ag do (SDRA),
e o o com apneia, como no a ma a imed la al o e em le e encef lica . Do me mo modo, pode ha e ,
emi ica do apa elho e pi a io, do ad en cio DPOC, o o p lm e e em no mai , como na le e do SNC,
na ec a i a o e na nd ome de G illain­Ba .3

Q adro 16.1 Ca a c de i fici cia e ia ia hi ica.

DPOC

Pneumonia

Edema pulmonar (cardiogênico e não cardiogênico)

Fibrose pulmonar

Exacerbação da asma

Pneumot rax

Embolia pulmonar

Pneumoconiose

Doenças granulomatosas pulmonares

Doença cardíaca congênita

Bronquiectasia

SDRA

Embolia gordurosa
DPOC = d e a a b i ac ica; SDRA = d e d de c f e ia i ag d .

Q adro 16.2 Ca a c de i fici cia e ia ia hi e c ica.

DPOC

Exacerbação da asma

Intoxicação medicamentosa (superdosagem)

Miastenia grave

Polineuropatia

Poliomielite

Doença muscular primária

Por ria

Cordotomia cervical, trauma raquimedular

AVE

Hipoventilação alveolar primária

Obesidade

Mixedema
DPOC = d e a a b i ac ica; AVC = acide e a c a ce eb a .
 A manife a e e pec fica de hipe capnia e da hipo emia demon am a di f n o da en ila o p lmona e da
oca ga o a. Na Tabela 16.1, e o a manife a e cl nica da hipo emia e hipe capnia ag da no di e o apa elho
e i ema , e no Q ad o 16.3, a de hipo emia c nica.4

Seg an a do pacien e com in ci ncia e pi a ia ag da

A VM ili ada pa a b i i a f n o p lmona , mai obje i amen e a f n o en ila ia. I o con eg ido
p od indo­ e g adien e de p e o en e o e ipamen o ( en ilado mec nico) e o p lm o do pacien e, de modo
in e mi en e o con n o. E a b i i o pode e empo­limi ada ec pe a o f ncional ag da p lmona o , em
alg n ca o , o na ­ e defini i a, o e ca ac e i a a in fici ncia e pi a ia c nica. Pode e pa cial, i o , o
pacien e e pon el po comanda pa e do ol me min o e do abalho en ila io ( en ila o a i ida), o o al
( en ila o con olada), ando o e ipamen o pa a a comanda oda a f n o en ila ia. To almen e nece ia,
embo a an ifi iol gica, a VM n o e i en a de i co .
E fo o de em e eali ado pa a e i a le e aciden ai o i nda de m p ica o e o no pacien e em VM.
De de o ace o ia e pi a ia a o de mame da p e e en ila ia, o pacien e de e ecebe igil ncia an o
in me a po ibilidade de e o . A in ba o ele i a, a mig a o do bo a eal d an e o banho o a imple
m dan a de dec bi o, e a fo ma o de olha de ec e o o e emplo do c idado e de e o e omado com o
man eio da ia e pi a ia a ificial ( bo a eal o a eo omia). Em 2002, fo am e i o 23 e en o ad e o
a ociado VM p olongada, e 19 e l a am em bi o e a o e ol am pa a o coma. De e 23 e en o , 65%
e a am elacionado com o ala me do apa elho, 52% com a de cone o e 26% com o po icionamen o do bo a eal.5
O fa o e e con ib am pa a e e e en o e o na Tabela 16.2.
Com ba e ne e achado , alg ma ecomenda e fo am ge ida pa a ofe ece eg an a ao pacien e em VM:

P omo e o ien a o da e ipe e einamen o em VM

E abelece p oce o de e e e e ifica o do e ado do ala me do e ipamen o
E abelece no o p ocedimen o elacionado com a p on a e po a ao oa o ala me

Tabela 16.1 Ma ife a e c ica da hi e ia e da hi e ca ia ag da.

Hi e ia Hi e ca ia

Si e a e ce a

Excitação Vasodilatação

Alteração do comportamento Cefaleia

Ins nia Hipertensão endocraniana

Cefaleia Torpor

Asterexia Coma

Convulsão

Coma

Descerebração

Morte encefálica

A a e h ca di a c a

P ecocemen e e dependendo da e e a f ncional do apa elho ca dio a c la e do i ema ne o o imp ico

Vasoconstrição periférica Vasoconstrição periférica

Taquicardia Taquicardia

Aumento do débito cardíaco Aumento do débito cardíaco

Aumento da pressão arterial sistêmica Aumento da pressão arterial

Em hipo emia mai g a e

Diminuição do débito cardíaco

Vasodilatação periférica

Arritmias cardíacas

Aumento da pressão arterial pulmonar Aumento da pressão arterial pulmonar

Aumento do trabalho cardíaco Aumento do trabalho cardíaco

Cianose Sudorese

Isquemia e disfunção orgânica

Sudorese Aumento das secreç es gástricas e br nquicas

Edema Acidose respirat ria extra e intracelular

Ada ada de Da id e Be h e (1984).4

Q adro 16.3 Ma ife a e c ica da hi e ia c ica.

Dispneia

Dist rbio do crescimento

Perda de peso

Alteração da vasculatura pulmonar caracterizada por espessamento da média, aumento da muscular, neoformação de vasos periféricos com desenvolvimento de
nova lâmina elástica interna

Hipertro a ventricular direita

Policitemia (eritrocitose)

Baqueteamento digital

Hiperplasia e hipertro a dos corpos carotídeos

Natriurese e diurese em hipoxias leves e antinatriurese e retenção aquosa em hipoxias graves

Osteoartropatia hipertr ca

Proliferação da vascularização periférica

Re e o de enho do ambien e da nidade pa a melho a o campo de i o do pacien e em VM

Melho a a man en o p e en i a do en ilado e .

A eg an a do pacien e em VM de e e pac ada com odo o memb o da e ipe m l ip ofi ional e en ol e

a pec o imple e de e o e a incl do no p ocedimen o ope acionai pad o (POP) de cada nidade (Q ad o
16.4).

E ame cl nico do pacien e em en ila o mec nica6

O pacien e g a e de e e ac ado e ame cl nico. O e ame complemen a e de em e co elacionado com o
pa me o do moni o amen o e o achado cl nico . O e ame de e e eali ado do me mo modo e no pacien e
in e nado em ma enfe ma ia cl nica o ci gica, p oc ando­ e o de alhe emi ico e ca ac e i am o bom e ame
cl nico. H , en e an o, dific ldade no man eio e alg ma pa ic la idade a ociada ao po e en ila io.
A alia o a pec o bje i o e a alidade do ono amb m fa pa e da anamne e do pacien e. Pe g n a ao
pacien e e e melho , e do mi bem, o e e en indo e e e e pi ando bem o a i de m i a e e
e ecida . A e plica o da finalidade do m odo in a i o e e o eali ado fa pa e n o do elacionamen o
m dico­pacien e, ma amb m da a i de do o o p ofi ionai da e ipe de a de m l idi ciplina com o pacien e.

Tabela 16.2 Fa e ec ib a aa e e ad e .

Re aci ada c ae i e i i a (%)

Orientação inadequada/falta de treinamento 87

N mero insu ciente de pro ssionais 35

Fa a de c ica

Entre os membros da equipe 70

Com paciente/família 9

A a ia i c e ad acie e

Áreas da unidade com observação ruim 30

Atraso na correção do problema 22

Não reconheceu a alteração no monitor 13

E i a e

Alarme desligado ou limites incorretos 22

Alarme não audível em todas as áreas da unidade 22

Distração (ruído ambiental) 22

Q adro 16.4 P cedi e e aci ai ad a a ga a i a eg a ad acie e e e ia ec ica.

1. Monitoramento da saturação de oxigênio arterial com a oximetria de pulso

2. Prevenção da VILI e da VALI

3. Prevenção da PAVM

4. Promoção do desmame e liberação da VM

5. Realização de higiene e troca de circuitos do ventilador

6. Utilização correta de alarmes do ventilador

7. Realização de métodos de imagem durante a permanência em VM e sempre ap s procedimentos invasivos ou novos eventos agudos
VILI = e a d ida e a e i a ec ica; VALI = e a a ciada e ia ec ica; PAVM = e ia
a ciada e ia ec ica; VM = e i a ec ica.

A a alia o cl nica de e e global, poi , no pacien e g a e, h impo an e in e a o en e g o , apa elho e

i ema . A VM em epe c e i mica e podem de encadea o ag a a di bio f ncionai de g o
di an e , eja po al e a e hemodin mica e pe f ionai , o po al e a e hemoga om ica .
No pacien e em VM, o pa ic la men e impo an e feb e, inai i ai , colo a o da m co a , g a de hid a a o,
do e e, ciano e, di pneia, e ame da boca, ec e o a eob n ica, po i o do bo a eal, e ame do apa elho
 e pi a io, di e e, pe f o pe if ica e pa me o en ila io . A pe meabilidade do d eno e e d bi o o
impo an e . A ciano e cen al pode e a a en e, me mo com impo an e hipo emia, em pacien e an mico .
O pa me o en ila io de em e elacionado com o dado hemodin mico e o da oca ga o a p lmona e
ano ado em fo m l io ap op iado pa a a a alia o e ol i a. A adiog afia do a e indicada emp e e o pacien e
e i e em p e e en ila ia o oco e pio a f ncional p lmona n o j ificada o ap a eali a o de m odo
in a i o.

Po icionamen o no lei o T oca ga o a p lmona e de mame da en ila o

mec nica
O pacien e em en ila o mec nica e hemodinamicamen e e el de e fica com a cabecei a ele ada (40 a 45 ), de de
e n o haja con aindica o. E a ecomenda o m i o impo an e, p incipalmen e d an e a n i o en e al, pa a
e i a a pi a e de ma e ial do con e do g ico pa a a ia e pi a ia infe io e e o de en ol imen o de pne monia
a ociada en ila o mec nica (PAVM).
Em en ila o a i ida o po po e p e ico, o diaf agma da egi o dependen e e, jogado pa a cima pelo
pe o da e a abdominai , ao e con ai , em maio inc o in pi a ia. No ca o de po icionamen o em dec bi o
la e al, a egi o dependen e a po i o infe io do dec bi o. Ne a egi o, h amb m maio pe f o con e en e
fo a da g a idade. A im, a men am­ e a en ila o e a pe f o de a egi o. Ne a i a o, de de e o p lm o
dependen e n o eja o mai g a emen e acome ido, ha e melho a da oca ga o a. Q ando o pacien e e i e en ilando
em modo con olado, e a ela e e modificam, ha endo maio pe f o na egi o dependen e e maio en ila o no
p lm o (n o dependen e) pe io , podendo ha e al e a o em en ila o/pe f o (V /Q ) e pio a da f n o p lmona .
A im, o po icionamen o em en ila o a i ida o e pon nea (CPAP) pode e ili ado pa a melho a a oca ga o a
p lmona , fa endo­ e a egi o p lmona mai acome ida fica ol ada pa a cima e melho ando a pe f o da egi e
meno o n o acome ida . Na SDRA, a po i o em dec bi o p ono o an e ola e al melho a a oca ga o a.7
O po icionamen o no lei o pode a ilia no de mame da p e e en ila ia. T a ma i ado a imed la e podem
e beneficia da po i o o o ica, e o pacien e p lmona e ob i o c nico , da cabecei a do lei o abai ada.
Ainda e e e a pec o de am e con ide ado , impo an e a alia o confo o, a cl nica e o pa me o f ncionai
pa a chega ao melho po icionamen o do pacien e.

N el de con ci ncia Agi a o, dep e oe

Agi a o e dep e o do n el de con ci ncia o manife a e com n no pacien e g a e e m e iologia
m l ifa o ial. M i a e e , a ca a hipo ia ce eb al con e en e a hipo emia, di bio da ofe a de o ig nio (D O2)
o da pe f o. A dep e o da con ci ncia, en e o a ca a , pode e con e en e hipo emia o hipe capnia.
O deli i m m impo an e p edi o independen emen e de mo alidade e de maio empo de pe man ncia na UTI
no pacien e em VM, e e diagn ico de e e eali ado.8 A fo ma hipe a i a meno f e en e do e a hipoa i a, e
e a l ima de dif cil diagn ico. En e an o, n o co e a a cond a de admini a eda i o e an ili an e em
p oc a a ca a.

Di pneia
Pode e bje i a o obje i a. Di pneia obje i a a ob e ada pelo e aminado . Di pneia bje i a a con ci ncia da
nece idade a men ada do e fo o e pi a io. Refle e a i a o da imp op iedade da en ila o em ela o p e o
de en ol ida pelo m c lo e pi a io . A di pneia bje i a e mai ligada ao e fo o e pi a io do e
en a o de fo a. Pa a m de e minado abalho m c la (fo a), a di pneia meno in en a ando o pacien e em
m c lo e pi a io fo e do e ando em m c lo f aco . Ba imen o da a a do na i e o o da m c la a
ace ia da e pi a o indicam dific ldade e pi a ia.
 O einamen o m c la , al m de melho a a fo a e a e i ncia da m c la a e pi a ia, pode dimin i o medo
da di pneia . De e e iniciado no pacien e em VM ap de can o ade ado e ec pe a o da fadiga m c la
e pi a ia. A eabili a o e pi a ia e mo o a de e e p og amada p ecocemen e no pacien e em VM,
p incipalmen e na ele com DPOC, e ei ob o pon o de i a hemodin mico.9

Sinai i ai
Como em al e pacien e g a e, o inai i ai o imp e cind ei e de em e moni o ado d an e o po e
en ila io. A epe c e hemodin mica deco en e da en ila o p e o po i i a o cica podem e
ignifica i a , p incipalmen e no pacien e hipo ol mico .

Pe o a e ial
A en ila o p e o po i i a pode p od i hipo en o a e ial po ia ca a .10

Hipo olemia
Po dimin i o e o no eno o ao a e o d bi o ca d aco, pode oco e hipo en o a e ial. Pa a e ol o, impo an e
eali a a epo i o ol mica com ol e c i aloide eno a e e i a p e e en ila ia al a de nece ia .

P e en a de p e o e pi a ia nal po i i a (PEEP) o in n eca (PEEPi)

A PEEPi de e e de e minada e ed ida a men ando­ e o empo e pi a io o dimin indo o empo in pi a io po
meio do a men o do fl o in pi a io o da dimin i o do ol me co en e; pode­ e amb m e i a o dimin i o pla
in pi a io o a f e ncia e pi a ia (FR) (ne e ca o, ando o pacien e e i e em en ila o con olada). Al m de
a a na a i ei en ila ia de c i a , pode ha e a nece idade de epo i o ol mica.

Pne mo a hipe en i o
N o a o, pode oco e ap in cio de en ila o mec nica. Clinicamen e manife ado po hipo en o a e ial e
dimin i o da en ila o do lado do pne mo a , impani mo pe c o, pio a da oca ga o a e a men o da p e o
in pi a ia m ima (PIma ), da p e o de pla (PPla ) e com g ncia j g la . eme g ncia m dica. A eali a o
da adiog afia do a , e complemen a o diagn ico, pode demo a e ce i amen e. De e­ e eali a a p n o
p lmona no eg ndo e pa o in e co al e, confi mado o pne mo a , p omo e a d enagem b la in e co al do
a .

Fe ncia e pi a ia
Denomina­ e pad o e pi a io a FR e o ipo de e pi a o. Pad e e pi a io in ei podem e indica e
pa a man e a en ila o con olada em de e minada doen a , po e emplo, na hipe en o in ac aniana. A FR no mal
de 12 a 18 inc e e pi a ia po min o (i pm). Em ad l o , FR pe io e a 35 i pm indicam e ci a o do cen o
e pi a io (d i e), impo an e dific ldade en ila ia, ob eca ga de abalho m c la e pi a io e a men o do
con mo de o ig nio. Al a f e ncia e pi a ia a ociam­ e dimin i o do ol me co en e, ha endo a men o da
en ila o do e pa o mo o fi iol gico.
A e pi a o de Che ne­S oke pode e manife a o pa ol gica o n o. C ian a e ido o podem e Che ne­
S oke d an e o ono. FR bai a , a ociada a pe eno ol me co en e, ge almen e indicam e m lo e pi a io
dimin do e dep e o ce eb al.
Ao e coloca o pacien e em modo en ila io a i ido o a i ido­con olado, com p e o po i i a con n a na
ia e pi a ia (CPAP, c n in i i e ai a e e) o n o, e moni o ando­ e omen e o ol me min o
( ol me co en e FR), po el e o a men o da FR, me mo com ol me co en e bai o, alcance o ol me min o
p ede e minado em di pa a o ala me, ape a de o pacien e e a com hipo en ila o al eola . M odo a i ido o
e pon neo (p e o de po e PSV, e e en ila i n), f e en emen e ado no de mame da p e e
 en ila ia, de em e a ociado FR de e ag a da (back ) pa a e ga e de eg an a, ca o o pacien e pa e o
dimin a a e pi a o. O en ilado e a ificiai de 3a e 4a ge a e ofe ecem di po i i o de eg an a de e ag a da.
Vol me min o al o e pe io e a 10 no ad l o oco em com g ande abalho m c la e pi a io e o
c i io ili ado pa a con aindica o de mame da p e e en ila ia.

Tempe a a
A feb e pode e con e en e doen a p im ia o o inal de ala me de complica o. Con ide a­ e n o omen e m
epi dio de feb e, ma a c a mica e o ien a melho pa a a e ol o do p oce o pa ol gico. Pode e de o igem
infeccio a, como a pne monia, o n o infeccio a. En e a ca a n o infeccio a e o a doen a omboemb lica e a
medica e . A a elec a ia ca a f e en e de feb e.
No a amen o cl nico da ep e po pne monia bac e iana a ociada VM, com m a p e en a de feb e, ec e o
a eob n ica p len a, infil ado p lmona e no o o p og e i o , le coci o e com de io e e da e pio a
f ncional p lmona .

In pe o o cica e a c l a p lmona
A e ifica o da e pan o da cai a o cica f ndamen al. Ob e a o a , olhando do p da cabecei a em di e o
cef lica, pode mo a pe ena a ia e da e pan o o cica. A ime ia da e pan o o cica podem e po ia
ca a , como in ba o ele i a, a elec a ia, pne mo a , de ame ple ai , e ec o p lmona o al o pa cial o
cifoe colio e. Ti agem in e co al e ili a o da m c la a ace ia de em e p oc ada .
Em condi e no mai , d an e a in pi a o, a con a o do diaf agma acompanhada de e de locamen o no
en ido ca dal. Com i o, h e pan o da pa ede an e io do abdome. Na fadiga do diaf agma, a in pi a o pa a a e
eali ada pela m c la a ace ia, e o diaf agma de locado no en ido da ca idade o cica em f n o da p e o
nega i a ali ge ada. E e de locamen o p o oca a e a o da pa ede abdominal, ao me mo empo em e h e pan o da
cai a o cica. E e mo imen o a inc nico a e pi a o pa ado al, e efle e a fadiga diaf agm ica. E e ad o
pode e ap eciado na i a e de pa ali ia do ne o f nico.
A fadiga m c la e pi a ia le a a al e a e hemoga om ica , como acido e e pi a ia, PaCO2 ele ada o
a men o de 5 a 7 mmHg/h e hipo emia. Pode n o ha e hipo emia e o pacien e e i e ando o igeno e apia.
Mo imen o an malo do a o ob e ado na f a a de a co co ai e ca ac e i am o a in el .
Manife a e e e oac ica o ien am o diagn ico e a e ap ica. A a c l a de e e eali ada em odo o a ,
incl i e na egi e po e io e . F e en emen e a c l am­ e e e o e oncan e , ibilan e , c epi an e e bolho o ,
indicado e de doen a com le e a eob n ica o pa en ima o a p lmona e . De e­ e coloca o pacien e em
dec bi o la e al e a c l a a egi o do al, e o local de maio concen a o de le e p lmona e .
No pacien e em VM, e n o ho e con aindica o, pode­ e a men a o ol me co en e do en ilado
empo a iamen e, de 2 a 3 e e o ol me a almen e ado, po ce ca de 8 inc e e pi a ia ; i o o na po el
a c l a e e o e c epi an e n o a d ei p e iamen e. A maio di en o al eola e a ene gia ac m lada de locam, na
e pi a o, ec e e da pe ife ia p lmona pa a a egi e mai cen ai e a a c l a de e e o e bc epi an e , onco
e ibilo . Depoi de eali ada e a manob a, de e­ e e o na o ol me co en e ao alo e an e io e .
Como o pacien e ge almen e ado a o dec bi o do al, o com n e e o e c epi an e e bc epi an e na egi e
mai dependen e . ne a egi o e p edominam, como mo o Ga inoni, a le e da SDRA e da a manife a e
e e oac ica .11
A a c l a p lmona e a adiog afia de a o m odo o inei amen e ili ado bei a do lei o. Na SDRA, a
ac cia de e p ocedimen o pe ena. Um e do p o pec i o com 32 pacien e com diagn ico de SDRA e 10
ol n io a d ei foi eali ado pa a compa a a ac cia da a c l a p lmona , da adiog afia de a e da
l a onog afia p lmona , compa ando ao e l ado encon ado na omog afia comp ado i ada de a . A a c l a
p lmona , a adiog afia de a e a l a onog afia i e am ac cia diagn ica, e pec i amen e, em 61%, 47% e 93%
pa a de ame ple al, 36%, 75% e 97% pa a con olida o p lmona e 55%, 72% e 95% pa a nd ome al olo­
in e icial. O e do ge e como al e na i a a a i a TC de a a ili a o de l a onog afia o cica bei a do
lei o pa a e e pacien e .12 No en an o, e e m odo e e einamen o e pec fico e con n o.

A inc onia pacien e- en ilado

A adap a o do pacien e p e e en ila ia m i o impo an e. f e en e a b iga (a inc onia) do pacien e com o
en ilado , fa o e ad m adap a o. S a ca a o ia , como o aj e inade ado da p e e nece idade
(demanda) do pacien e, en ilado e em alidade pa a man e a en ila o a i ida, bai a en ibilidade com e po a
e a dada pa a inicia o ciclo e pi a io, bai o fl o in pi a io, bai a f a o in pi ada de o ig nio e hipo emia,
al e a e ca dio a c la e , cho e, acidemia e hipo emia, ep e, le e do i ema ne o o cen al, ec e o na ia
e pi a ia o bo pa cialmen e ob do, ma po icionamen o no lei o, al e a e p icol gica com depend ncia do
pacien e da p e e en ila ia, o o de adap ado e inade ado e do . Ci c i o do en ilado ( a eia ) m i o longo
a men am o e pa o mo o, o e fo o e o abalho m c la e pi a io.
O a ca a f e en e de a inc onia pacien e­ en ilado , p incipalmen e no pacien e ob i o , a p e en a de
PEEPi. Na in pi a o, de e­ e eali a fo a in pi a ia ficien e pa a dimin i a p e o in a o cica a abai o da
p e o a mo f ica, em ge al p ima a 1 a 2 cmH2O ( igge , en ibilidade), pa a e o en ilado in a e di pa e o
ciclo e pi a io. No pacien e ob i o , na p e en a de al a PEEPi, po e emplo, de 8 a 10 cmH2O, a m c la a
e pi a ia de e fa e maio abalho in pi a io pa a deflag a o di pa o do en ilado . Embo a e ob e e i agem
in e co al e p ae e nal, pode n o ha e di pa o do en ilado . E e diagn ico fei o medindo­ e a PEEPi o
ob e ando a ela do en ilado . O a amen o fei o melho ando o b onco pa mo e ace ando­ e o pa me o do
en ilado (a men o do empo e pi a io) o aplicando PEEP e n eca com ce ca de 75 a 85% da PEEPi.13,14

S do e e e ciano e
A do e e, impo an e inal de ala me no pacien e g a e, pode oco e a ociada a agi a o, calo , e im la o do
i ema ne o o a nomo imp ico, feb e e o de an i mico , edema p lmona ag do, hipo en o a e ial e bai a
pe f o i la , hipoglicemia e hipe capnia. A a p e en a indica nece idade de a alia a ca a.
Em pacien e e falham no de mame da p e e en ila ia, com m acon ece agi a o, do e e, a ipneia,
a ica dia e a men o da p e o a e ial. E e inai e in oma le am a po e ga a e i ada da VM e podem ignifica
fadiga.15
A ciano e oco e ando h ce ca de 5 g% de hemoglobina ed ida. Pacien e an mico podem ap e en a ciano e
cen al omen e ando ho e acen ada ed o da a a o do ang e a e ial. M i a e e , noi e e em pacien e
af ode cenden e , pode e dif cil iden ifica a ciano e. A ciano e pe if ica depende da m pe f o.
A o ime ia de p l o a alia, de modo indi e o e n o in a i o, a a a o pe if ica de o ig nio (SpO2) e efle e
a ela do ang e a e ial ( a a o a e ial de o ig nio SaO2). Na i a e cl nica ec am com m pe f oe
ciano e pe if ica, a SpO2 pode n o e elaciona com a SaO2, pe dendo, a im, o e alo . Ne e pacien e ,
nece io cole a ang e a e ial e eali a hemoga ome ia a e ial.

Sec e o a eob n ica

A ca ac e ica da ec e o podem aj da no diagn ico da e iologia da in fici ncia e pi a ia. Den e ai
ca ac e ica , o impo an e a an idade, a colo a o e a i co idade.
O e ce o de ec e o e o a men o da i co idade impedem o fl o a eo, a men ando a PIma do en ilado o o
e fo o m c la e pi a io, al e ando a di ib i o e a oca ga o a p lmona .
En e a ca a de ec e o ang nea e o o a ma da ia e pi a ia , e pode e ca ado po m l ipla
a pi a e , edema e embolia p lmona , doen a a eob n ica , a c li e p lmona e , lep o pi o e e al e a e da
coag la o. A co ama ela ge e infec o p lmona o a eob on i e.
A ec e o m coide ab ndan e oco e em e ado hipe ec e o e como na in o ica e po o ganofo fo ado , na
a eob on i e , no e ce o de fl idifican e e de midifica o da ia e pi a ia . N o e comp o ado e o
e ce o de hid a a o i mica, em ha e in fici ncia ca d aca o edema p lmona , a men e a ec e o
a eob n ica. po el ha e a pi a o de con e do g ico o de alimen o admini ado po onda pa a a ia
e pi a ia infe io e , me mo e o pacien e e eja in bado. Ra amen e, pode ha e f la en e a ia e pi a ia e a
dige i a.

Via e pi a ia a i cial T bo a eal e ci c i o

O bo a eal pode p od i a ma f ico e p icol gico, dimin i a defe a p im ia con a a infec e e a men a a
e i ncia ao fl o a eo. No e ame f ico, impo an e e ifica a pe meabilidade do bo a eal, a pi ­lo e anali a
a ca ac e ica da ec e e . Na d ida an o a pe meabilidade, de e­ e oc ­lo.
O bo a eai de di me o in e no infe io a 8 mm a men am a e i ncia a ea. Pacien e com f e ncia
e pi a ia al a m al o fl o a eo e, na p e en a de bo fin , h a men o do abalho m c la e pi a io, e
pode e ficien emen e g ande pa a le a ao in ce o do de mame. No pacien e com pe ena e e a e pi a ia e
in bado , pode­ e a men a o confo o e dimin i o abalho m c la e pi a io ando­ e en ila o PSV em n el
> 7 cmH2O.
A in ba o a eal e i a a PEEP fi iol gica p od ida pela co da ocai e dimin i a capacidade e id al
f ncional, p od mic oa elec a ia , pio a a ela o V /Q , ag a ando a hipo emia. O pacien e in bado n o de em
fica longo empo ne a condi e . Pode­ e aplica PEEP na fo ma de CPAP, p efe encialmen e, o in e mi en e a a
e ba o a eal.
A e ba o n o p og amada complica o f e en e, p incipalmen e no pacien e agi ado , deli an e e n o
coope a i o . A eda o ol o ade ada pa a e e ca o . A fi a o do bo a eal de e e co e a. N o h m
m odo nifo me de fi a o, en e an o, de e­ e a a ele e p e ina a le e labiai , p incipalmen e a eili e
ang la e a cond i e da o elha . Le e da pele amb m podem oco e .
O bo a eal de e e ob e ado an o a po i o e p e o do balone e. Ge almen e, o pon o ade ado de
in od o do bo a eal ando o n el da in e o do balone e na c n la fica p imo da comi a labial o do
inci i o no ad l o, a 22 cm da pon a di al do bo. Na c ian a, o n el de in od o do bo a eal pode e
de e minado m l iplicando­ e o di me o do bo po 3 (p. e ., in od o = di me o do bo 4 3 = 12 cm). O
balone e de e e in flado o ficien e pa a e n o haja e cape ga o o en e a a eia e o bo a eal. Pa a e ifica
e h o n o e cape, pode­ e a c l a no n el do pe co o. Ven ilado e mode no m ala me pa a e cape ga o o. Pa a
e i a i emia da a eia, de e­ e man e a p e o do balone e ig al o abai o de 20 a 25 mm Hg (1 mmHg = 1,36
cmH2O, 1 cmH2O = 0,73 mmHg).
A in ba o ele i a m i o f e en e, ge almen e, di ei a. Q ando o bo e m i o in od ido, ob e a­ e
dimin i o do ol me do hemi a e da e pan o p lmona , com men e e e da, dimin i o do m m io e ic la
e pio a f ncional, ca ac e i ada po in a a o a e ial e hipo emia, e o manife a e da in ba o ele i a. Ne a
hip e e, confi ma com adiog afia do a o p a o bo e ob e a e h e pan o p lmona . Na adiog afia do
a , no pacien e ad l o, o bo a eal de e e a a 3 cm acima da ca ina.
De e­ e e ifica a midifica o no ci c i o , e e limpo, a p e en a de conden ado no e in e io e a
empe a a do a inalado. O c nden ad de ec e e no ci c i o de em e e i ado o inei amen e, poi om io
ico em mic o gani mo e, ando en am no midificado e , podem con amin ­lo , o ando en am no pacien e,
facili am a infec o, ma e e ep e en am g ande in c lo infec an e. f e en e pene a em na ia e pi a ia
infe io e d an e a m dan a de dec bi o. O cole o e de ec e o ado no ci c i o de em fica em plano infe io
e emidade e e na do bo a eal (n el do colch o da maca) pa a e, po g a idade, ecolham o conden ado .
 Apa elho ca dio a c la
A p e e e o d bi o ca d aco podem e al e a com o po e en ila io. A p e o po i i a in e mi en e o con n a
a men a a p e o eno a cen al, dimin i o e o no eno o e o d bi o ca d aco, p incipalmen e no pacien e
hipo ol mico , p od indo, al m da dimin i o do d bi o ca d aco, a ocon i o pe if ica, com hipo en o a e ial,
e emidade f ia , dimin i o da ampli de do p l o e da di e e. Q ando o p l o pedio o e i e amplo e p op l i o
(4+/4+), o ndice ca d aco de e e a no mal e acima de 2,6 /min/m2.
A ob o de ia e pi a ia p o oca a men o na p e o e pi a ia e o na a p e o ple al po i i a. Pode­ e
no a , no e ame f ico do pacien e com ob o de ia e pi a ia , aba lamen o e pi a io da egi o p acla ic la
e di en o da eia do pe co o com dimin i o do e o no eno o. Na in pi a o, a p e o ple al o na­ e m i o
nega i a, po ca a da ob o a ea, e pode ha e a men o da p ­ca ga do en c lo e e do. E a a ia o da
p e o in aple al pode p od i p l o pa ado al.
A a a o eno a cen al (S cO2) do ang e cole ado na eia ca a de e e medida e encialmen e pa a a alia a
con e ncia da en ila o ob e a ofe a e o con mo de o ig nio, a D O2 e a V O2. A S cO2 no malmen e > 70%.

Abo dagem do pacien e

O pacien e com IRA mo em po hipo emia. Po e e mo i o, de e­ e in i i o igeno e apia pa a odo o pacien e .
Ap a co e o da hipo emia e da e abili a o hemodin mica, o e fo o de em e ol ado co e o do
p oce o fi iopa ol gico e mo i a am a IRPa. O a amen o e pec fico i a ao conhecimen o da doen a de ba e.
Alg n pacien e nece i am de po e en ila io, e pode e admini ado de modo n o in a i o ( en ila o
n o in a i a VNI), me mo no ambien e da eme g ncia o na enfe ma ia. A ele com con aindica o pa a VNI o
e i e em indica o pa a en ila o in a i a de e e p efe encialmen e di ecionado pa a a UTI e acompanhado pelo
m dico in en i i a e a e ipe m l ip ofi ional pa a po e en ila io ade ado e eg o.

P ogn ico
A mo alidade a ia de aco do com a e iologia, a idade e a ili a o do ec o . Pa a o pacien e com SDRA, a
mo alidade a ia de 40 a 45%. Pacien e mai jo en m maio ob e ida do e o ido o . Ap o imadamen e doi
e o do pacien e e ob e i em a SDRA pe manecem com alg ma e ela f ncional p lmona ap 1 ano de
ec pe a o.16
O pacien e com in fici ncia e pi a ia hipe c pnica m maio mo alidade. I o p o a elmen e e a ociado a
o a como bidade a ociada , como a doen a ca diop lmona e o pio e ado n icional. A mo alidade do pacien e
com DPOC declino no l imo ano , de 26 pa a 10%. I o p o a elmen e e a ociado ao maio o de VNI.

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dec ea ed o e ime? A ema ic e ie . Am J Re pi C i Ca e Med. 2009; 179(3):220­7.
 Introd o
A e ila ec ica cedi e fe e e aaa a e da f e i ai e d i a ea i . A
l g da l i a d a d cada , ­ e e ide e e, e a alel a e a f be fica, a e ila ec ica
a b de d i efei le i , de e de e d a e e ia i ili ad e da c di e ­
e a ia d acie e.
Sabe­ e e a ai ia d cedi e ci gic e elaci ada c al e a da f l a ,1­3 e ge al
4
le e de ada, a ca i al e e g a e. Tai c lica e l ae ca a i a e de
bi alidade e i e a ia5,6 e id ela ada e 1 a 2% de d acie e b e id a ci gia de
e e di e, de d chega a 10 a 20% a ele b e id a ci gia abd i al al a cica.5,6 H
ela de c cia de 3% de le l a ag da (LPA) a ci gia ele i a , e d e a ai a e ca a de
4
i fici cia e i a ia ­ e a ia. Te d e i a e c lica e l ae e a ciada i a d
de fech ­ e a i ,7 f da e al a a a de e l i e e a i le e a de d de a i cia
e i a ia e i e a ia.
Ne e ca l , e di c id i c i a ai da e ila ec ica e d i a ea i e a
a cia c al e a e e i a ia ca i ada cedi e a e ic ­ci gic . Pa ic la e e, e
ab dad a e ila i a e a ia e c cei a ai elaci ad c a de e i a d a e
e ila i : l e c e e (VC), f a i i ada de ig i (FiO2) e e e i a ia fi al i i a (PEEP,
po i i e end­e pi a o pe e), bje i a d a i i a da ca ga a e da ec ica l a i l a ea e e
c a ed da le l a e da bi alidade ci gica.

Efeitos do procedimento anest sico-cir rgico sobre a f n o p lmonar

E ecifica e e e d i a e a i , di e fa e de i fl e cia a f l a, c efei d
ici a e d acie e, da c ica a e ica (ge al . egi al), da a i la ci gica l a e da e a
g ica a a a ci gic .
Posicionamento cir rgico
O ici a e ci gic e de c ib i a a al e a e l ae :

P i i a: ili ada a ai ia da ci gia . N acie e ad l , a ca acidade e id al f ci al (CRF)

ed ida e 0,7 a 0,8 ela da a da i c al de ica a a i a, c di i i adici al de 0,4
8
a 0,5 a i d da a e e ia ge al. C e l ad , l e e i a i fi al ed id de a i ada e e
3,5 a a 2 . E a ed da CRF c e a de ei da a e da e i a e ea9,10 e i de e de da
ili a de a e ic i ala i e .11,12 I ad d de l ca e c a ial d diaf ag a. E a i
13
e i e a di ib i ai if e da e ila a d c a ada i la e al
P i la e al: ili ada i ci al e e e ci gia cica, e al e de ad il. Ne a i , h ai f a de
14
a elec a ia l de e de e, e l a d e al e a da ela e ila al e la / e f (VA/Q) c
c ei e a i el da ige a a e ial e e i di d 15
P i a: ili ada i ci al e e a a ci gia de c l a e alg i de e ci gia . A i a
ci a elh a da ca ga a c e da ae a , ed d h n, e e a da e f a egi
16,17
ei d l c di ib i if e da e ila .

Altera o na mec nica respirat ria

A i ci al ca a da ed da CRF d a e a a e e ia ge al de l ca e c a ial d diaf ag a18,19 (Fig a 17.1).
D a e a fa e i i a ia da e ila ec ica, c i e a i d diaf ag a ela ad , a
de e de e e e ai e a de e de e, ela e e hid ica d abd e a egi a e i .18 I
c ib i a a a da a a di ib i da e ila l a , i ilegia d a egi e a e i e 20,21 e facili a d a
f a de a elec a ia a egi e i .
 1 .1 Mudança do volume torácico durante a anestesia, com consequente alteração do volume pulmonar e da
mecânica respirat ria. Durante a anestesia, há redução da CRF de aproximadamente 0,4 a 0,5 , redução da
complac ncia pulmonar e aumento da resist ncia das vias respirat rias. A perda do t nus da musculatura respirat ria
causa a redução da CRF, e a queda da complac ncia pode ser atribu da ao colapso pulmonar e fechamento das
pequenas vias respirat rias. O aumento da resist ncia das vias respirat rias pode ser relacionado com redução do seu
calibre e do volume pulmonar. Adaptada de Hedenstierna e Rothen (2012). 25

D a e a a e e ia, a c lac cia e ica de d i e a e i a i ( l e e a ede cica) ed ida de

1 22 1 1
95 a a 60 c H2O . A e i cia a fl de a , al e e a ed de 1 c H2O , e ge al
a e a d a e a a e e ia, eja e e i a e ea e ila ec ica.22 Na e e a de b c a le e
1 1 1 1
a de ad , c e a e a a 5 c H2O , de d chega a 10 c H2O ca ai g a e .23
E a al e a ai a e e a da i ba e d a eal. O b de di e 8 a ee a ei cia a ed de
1 1 1 1 1
5 c H2O a fl de 1 ec , e b de 7 a e aa ei cia a a 8 c H2O ,
c a el a ad de b c a de ad .24

Atelectasias
O c cei de a elec a ia i a ea i f i a d cada de 1960.26 A elec a ia i a e a ia defi ida c
c la d ecid l a e c ed a e a ai d a e ica. Ela cli ica e e ca ac e i ada
27
ed da c lac cia l a ec ei e da ige a a e ial.
A a elec a ia e ee e e a i ada e e 90% d acie e a e e iad ,28 a d a e a e ia
12,29
e ea c a a e e ia ge al. Re e e a e dia 3 a 4% da ea l a al, de d e cede 15 a 20%,
i ci al e e a ci gia cica ci c la e ac ea (CEC).30 A di ib i de e c la al e la
31
he e g ea, ai a egi e de e de e e bdiaf ag ica e e e di e a ice l a.
Alg acie e a e e a ec lia idade a f a de a elec a ia, c a ele c d e a l a
b i a c ica (DPOC), e e i cid cia a d c a ad a acie e a d ei .32 O eca i
e e i d c la l a e e acie e e cla , de d e el fecha e ec ce da e e a ia
33
e i a ia a e d c la al e la , e l a d e i a al e a a CRF.
Af a de a elec a ia e a di i i da CRF d a e e d i a ea i l ifa ial. A ai d
da a e e ia ge al, a e le al a­ e i i a, e dec cia d ela a e c la , de l ca e cef lic
d diaf ag a, e d c a e e a be a i a l a e da c e da egi e de e de e d
l , i a el e d i a i a l a . E a al e a e e i e a f a de a elec a ia
c e . Q a d acie e c l e ai e e dec bi e al, e d a i a l a
2
a i id a a a le a , ca d a e a e le al a i c e e de 0,25 g c ei
2
a e ei , de d chega a 1 g c e acie e c d e d de c f e i a i ag d
(SDRA).34,35 A a i da e i a el a i a l a b ejace e ec e da ia
e i a ia e al l i fe i e le a d a c la l a . De a ei a c c i a e, diaf ag a ela ad a a
i d a e ica de l cad a a de d a b e da ce a abd i ai , e d c e
l a e a e da e le al, c c e e e ed da e a l a a egi e ai
36
de e de e e ca dai d l e.
A a elec a ia ab dec e da ab d a al e la e ee chi e i l e g , eja
e ie e d a i i ad d a g e ca ila . Ela c e i a ea i a d e a al a f a i i ada de
ig i . P e e l , d a e a ­ ige a , a e da i d a e ica, al e e ili ada a a e e i a
hi e ia e l a e da dific ldade de e ila b ca a e i ba a eal. Ne e ca , a f a de
a elec a ia de ed i e de a eia eg a, i , e d a de e l i e de hi ia.
O fi al da a e e ia e e e al a c ce a e de ig i ge al e e ili ada . E a
a ba e egada c a fi alidade de ed i i c de hi e ia d a e de e a d acie e,37 de d e
ac a hada da a i a da ec e e de ia e i a ia . E e a , a c bi a de a e da FiO2 e a i a
ca i a c laba e al e la . O de e ii a c a b ca a, a ele a da cabecei a d lei e
e l ai ia e f da a a e i ada da c la a eal d ec ib e aa ec a e
l a a a e ba . C bje i de i i i a de ec a e a a e ba , ec a e al e la
a fi al da a e e ia de e e ac a had da e ila c al e de ad de FiO2. N ca da ece idade de
ai a e de ig i , e a de e e fei a c a ci ia a a efa e c la l a, c c e e e
a e d h n e c cia de hi e ia.
U e cei fa a b elaci ad c de e l i e de a elec a ia i a e a ia a di f d
38
i e a fac a e. E a al e a le a a c ei e da f de e e d c la al e la ela ed
da e e ficial e e e abili a da e a al e la (Fig a 17.2). A di i i d fac a e ada
e ila ec ica de d i a e e he e ge eidade a a i idade e ab lica a egi de e de e b e e e
e ilada, ge i d a e da i fla a l cal.39 E a e a i fla a ia d a e a e ila ec ica e
a ciada a e e e ec ic egi al, e fa i a d a i cia d c e a ei da e ila a ificial
i a ea i .
 1 .2 No pulmão normal (A), a insuflação alveolar e a perfusão sangu nea são associadas a menor estresse e
aus ncia de lesão. A barreira alveolocapilar formada por duas partes: o endot lio microvascular e o epit lio alveolar.
Por outro lado, na atelectasia (B), a insuflação e a desinsuflação alveolar podem ser heterog neas, resultando em
estresse das vias respirat rias, o que causa lesão epitelial. Tanto a lesão epitelial quanto a endotelial podem iniciar ou
propagar a lesão pulmonar. Esta ilustração retrata o estágio avançado da lesão pulmonar causada pela atelectasia. A
lesão inicial o simples colapso alveolar; entretanto, com o tempo, este leva à reação inflamat ria. A perda da
integridade epitelial leva à incapacidade de remoção de l quido do espaço alveolar. Em conjunto, neutr filos migram do
interst cio para o espaço alveolar com liberação de mediadores pr ­inflamat rios. IL = interleucina; MIF = fator inibidor da
migração macr fagos; PAF = fator de ativação plaquetário; TNF­ = fator de necrose tumoral alfa. Adaptada de Duggan
e Kavanagh (2005). 40

Pa a a ai ia d acie e b e id a e e ia ge al, e e ila e ea e a dea b la ec ce

ga a e e a ai ia da a elec a ia de e l ida d a e a ci gia eja e e ida de de 24 h, e al e
41
e ela cl ica l a. C d ,e acie e b e id a i e e e ci gica de g a de e, e e ecial
42,43
cica e de abd e ei , f a ­ e g a de ea de a elec a ia , e c a ca i a ai d a de
i e a e ece idade de a a e e ia i i e i .C c e cia, de c e ag a a e de le e
l ae j e i e e.

Efeitos p lmonares dos anest sicos e f rmacos coadj antes

A a e e ia ca c ei e e i a i , eja acie e a id e e ila e ea ec ica. E e
c ei e i ede a ade a da e ila al e la e da e f e, c e e e e e, da ige a a e ial.
U i a e fa aa c ei e e i a i d a e a a e e ia ge al c acie e e e ila
e ea a ed da e ibilidade a g ca b ic (CO2) ca ad el a e ic i ala i ,44 ba bi ic 45 e
i ide .46 A e a d e­de e de e, ha e d ela di e a e e a ed da e ila e a f didade
a e ica. I i ede da e ila e ea d a e a a e e ia i ala ia e c ia a e ad l ,48,49
47

fei a b i a e e aj e a iad .
A e a e ila ia al a CO2 ediada ela c la ai ec al.50,51 S a ed e a ciada a
i ade ad f ci a e de a c la a. A c la a e i a ia ecebe i fl cia d a e ic de d
if e, b e a d ­ e ed a i el da e c cica c a f didade da a e e ia.52
A ili a de bl ead e e c la e a a ade ad ela a e ci gic e d i a ea i de
e a i a e ca a de c lica e i a ia e gi e de hi e ia ­ ea i . I dec e
i ci al e e da e e a de bl ei e c la e id al.53 A i , de e­ e c ide a a a alia d acie e
54­59
c de i e a iai d bl ei e c la , a ic la e e a d e ili a bl ead e
de l ga a ,c a c i .
E i e e id cia de e a e ic i ala i , e e l , i fl a 60 e e fl a ,61 de ed i a
le l a d ida ela e ila ec ica (VILI, en ila o ind ced l ng inj ). O ­c dici a e c
62
i fl a l e ee g i la efei ca di e d ­c dici a e i ic , ei
da a i a d ece e de ade i a63 e ca ai de i e ei a ATP.64 P iedade a i­i fla a ia e
a ia ica d i fl a id de ada c eb ,65 c a ,66 f gad 67,68 e i .69 O i fl a i d
70
efei e e d a e i e ia­ e e f e le l a i d ida e d i a71 i a .72 Ta b h
73
be ef ci a ed da libe a de ci ci a ca i ada ela e ila ec ica, al de efei e c aa
le l a e ia e a ­i fla a ia .60
Na a e e ia egi al, efei e ila i de e de d i e da e e d bl ei . E a e e ia
e id al ba ac idea e e a, c bl ei de eg e cic , h ed da ca acidade i i a ia e d
l e de e e a e i a i de 20% a a e .74 A f diaf ag ica, e e a , ge al e e ada e
75
ca de e e i ad e ida d bl ei de e ei aa ei ce icai . Habi al e e, a a e e ia egi al al e a
i i a e e a ca ga a . A i , a ige a a e ial e a eli i a de di id de ca b d a e a
a ia e e ia e a e id al e e e ada . I c b a fa de e i i ed da CRF e al e a da ela
VA/Q d a e a a e e ia e id al.

Assist ncia entilat ria no intraoperat rio

C ba e a c ide a e f ci ai e fi i a l gica di c ida a e i e e, a eg i e a e e ad
dife e e a ec elaci ad c a de e i a d d e ila i e a e de e ila ec ica
e d i a ea i .

Modos de entila o mec nica

A al e e, e i e e id cia e j ifi e fa eci e de e h a dalidade e ila ia c bje i
76
de e e i c lica e l a e . Q a d VC, PEEP e ela i ia :e i a c a e, h
dife e a a elh a da ige a e de la , a d e c aa a e ila c lada a l e
e .77­79 E e d aci al, a e a gia e ila ia ai ad ada a e e i l gi a b a ilei a l e
80
c lada e 80% d ca .

Vol me corrente
O VC ili ad i a ea i fa c cial, e e a i i a da ca ga a , a a b a
li i a da le l a d ida ela e ila ec ica.81 Na l i a d cada , VC e di i d
ge i a e e, de ai de 12 a 15 kg 1 a a e de 9 1
kg de e c al eal.82­84 A ica a al
1 81,85­87
ec i a VC fi i l gic (6 kg de e c al ideal) e acie e c SDRA le e a g a e e 6 a 10
kg 1 de e c al ideal e acie e c l e ai .88
A li e a a ai da f aca a defi i d VC ideal e acie e c l e ai , e a e e ai da h
e ca e de e d a d i ad c lad . Di e e d cl ic ec i e a a a hi e e de e al
VC e/ al a e i i a ia de ia i d i le e l e a d ei . H dad c fli a e e ela
al e a d el la ic d ediad e i fla a i e dife e e e a gia de VC i a e a i de
89,90 91 91 89­92
ci gia ca d aca, abd i al e cica ele i a .
E ea , di e i , e de e e a a i ei a e e i c i ili ad a e ila ec ica de
88
acie e c LPA da ele ili ad e acie e e LPA. I e, a ic la e e e ci gia c le a ,
acie e c l e i icial e e ai de e b e id a e l i fla a i adici ai e de agi
de a ei a adi i a i e g ica a a a d de LPA/SDRA (m l iple hi heo ). Al di , e alg ca ,
diag ic de LPA/SDRA de e i edia a e e el ci i a a LPA/SDRA de e
i ei a e e a i fei , a i e a ­l e e cia.
Ne e ca , a le d ida al VC de e a lificada ela e e a de eca i de le .93
A i , da e ila ec ica e a a ic la e e i a e a e e a de fa e a ciad a
e l i fla a i e cial e e edi e e le l a, c a l ca bac e ia a ( . e ., d a e
ci gia abd i al i la i g l gica), bac e ie ia, e d e ia, LPA, a f a g ea, CEC, ch e e
cedi e c e d de i e ia/ e e f . Ne e ca , a ili a de al e de VC ec e dad a a
acie e c LPA de e e efe i a e e c ide ada.
A i fla a l a 94 de a b e ad i da da di ib i he e g ea d VC. E e di ib d a
a i a l a ae ad . Q a ai l e de l a elec a iad , ai VC e i e e a a egi e
c la ada , e d hi e i fla e ada de a egi e . O efei ci d VC a i a l a
c la ad e e abelecid e acie e c LPA95 e de e a b e dadei e acie e b e id
a e e ia ge al l gada. A i , ac edi a­ e e de e i ei de VC fi i l gic i a ea i , e
aa acie e h gid .
P e cial e e ele a e a a e d cl ic f , de VC fi i l gic a b a ece a e e a be ef ci
a a di bi de c ag la l a . E e d cl ic a a ci gia ele i a , a e ila ec ica c bai
96
VC le a e a e da b d li a e e a C a i ada la ad b c al e la .
Pa ic la idade da e ila e ci gia ca d aca c CEC e e ila l a e di c ida a fi al d
ca l .

Fra o inspirada de o ig nio

D a eai d a e ica, a ili a de FiO2 i fe i e a 0,4 ec e dada ed i e d de a eia
c ige a a i fa ia, di i i d a i a a ge de eg a a ca haja dific ldade de a i la da ia
e i a ia. F i de ad e de FiO2 e e e 100% d a e i d a e ica ed a f a de
a elec a ia .97 Di i i d ­ e a FiO2 de 1 a a 0,8, h e a elec a ia. E a di i i ed e de a eia a a
gi e de hi ia (7 a a 5 i ), e de e e le ad e c a el a e e i l gi a a i di id ali a d
98,99
a ei d acie e d a e a i d .
Na a e a e ica, ec e da­ e de ad de FiO2 c bje i de i i i a e e e ida i
e a elec a ia de ab , a e e e e a ige a ade ada ga a ida. Val e e e 0,21 e 0,5
ade ad a ai ia d ca .A e e ec e dad e ca de c ei e da ige a a e ial.99­
101

O ce de e ba e e de i ac a had de al a c ce a e de ig i . E a
c ce a de e ibili a a ige a a i fa ia, c ade ad c idad a a e i a a f a de
a elec a ia ab .
Mai ece e e e, e f ee ela a da FiO2 e id dificad a fi de i cl i efei d
ig i al da ele e cl i a e e elaci ad c a ca ga a . E e i cl e a ed de ea e
i ­ e a i ,102 a i idade a i ic bia a d ac fag al e la e ,103 e el di i i a i fec da
fe ida ci gica ­ e a i .104 U ic i a e a di i i da i fec da fe ida ci gica ­
e a i de ci gia c l e al, de ada e e d a d i ad c g a de e de acie e .105 Ne e ca ,
da FiO2 al a de e e c ide ada a e ai i f a e eja di el a a efei l ae
dele i d ig i . C e ce da ci gia c l e ai , a e id cia a ai ge e e ei be ef ci
d de al a FiO2 a c abala a a c e cia dele ia da e ciai c lica e l ae ­
ea ia .

Press o e pirat ria nal positi a

O da PEEP i a ea i e bje i e e b i i a e ii a ci ada ela gl e
d a ea e ia e ea e c j efei e id c a i ba e d a eal, a a b i i a al e
da e a l a. O el da PEEP a e ili ad e e a el a ed d i c de c lica e
e i a ia e alidade ­ e a i ai da e e abelecid .106 N al e e, PEEP de 5 c H2O ili ada
e acie e c l e ai e al e ai e e acie e c LPA. E acie e c DPOC, PEEP e e
 e ig ai a e de e ece ia , dada a e e a de a PEEP e e ca . E e a , e i e
bg de acie e b i e e be eficia c de PEEP, e, a , e e ec de e e c ide ad
d a e de e i a da ige a .
A i i a da e a l a a ic la e e i a e e egi e l ae jei a a c la
al e la ( egi e d ai e i i a). A ec a e d l c la ad , e fa e
edi e e f a da a elec a ia c i a ee e e a el e e e d a a fi al da a e e ia. De a
a ei a, da PEEP de e e c i ad a a e e i ec la al e la e de ia e i a ia e a
acie e e i e e i bad . A di i i da c cia de a elec a ia ed a e i cia de c ce a de f a
a i a l a , ed i d , a i , a babilidade de le ec ica d a i a.107 I e, a e e a
de a elec a ia , e e i i a ia ai de da ige a f a ec ica egi ai e age ada .107,108 Al
di , da PEEP ed a abe a e fecha e c clic d al l e ia e i a ia e if ica , e
109
c e el eca i de le ec ica l a.
Di e e d ili a a PEEP de 10 c H2O e de aa a abe a a cial de ea c la ada .29 ea
e ia e e a elec a iada be eficiada c e a a b a, ha e d ed d h n e de d c e
a e a elh a a cial da ige a a e ial.29
A e i cia d h n d a e a a b a de ele a da PEEP de e e licada ela edi ib i d fl
a g e a a a egi e de e de e d l e . Ne a ci c cia , a elec a ia e i e e a egi de e de e
ecebe g a de a e d fl a g e l a a d c a ada a acie e e ilad e PEEP.110
Adici al e e, a e da e i a cica i edi e e c eda d d bi ca d ac
111
de d c ib i a a ed da ige a a e ial. Al e a e he di ica de c e c al e de
112
PEEP aci a de 10 c H2O. Na ica cl ica, el da PEEP de e e i di id ali ad e i lad de ac d c a
ige a , ec ica e i a ia e c a e he di ic d a e a i e e ci gica, e d e f c a
li i a d eca i de le l a di c id a e i e e.
De d ge al, e acie e c l e e a ac al ai , a PEEP de 5 c H2O de e e ili ada. E
113
acie e be c LPA, al e e i e de e e c ide ad . U a a b a ela i a e e i le e
de a ia a deci i a ea i a i la da PEEP bje i a d a a i i a da c lac cia
l a .114,115
C cl i d , c e abe b e a PEEP ideal a e e egada e d i a ea i .U e d l ic ic
e a da e (PROVHILO)116 de e ae e be e a i f a e be efei d de PEEP a
c lica e ­ e a ia e ci gia abd i al abe a, la a c ica.

Rela o inspira o:e pira o

O e i i a i (Ti ) de e e c fig ad de d a ibili a ficie e i fla de d eg e
l a e . D a e a e ila ec ica de acie e ad l e d e a l a , Ti ge al e e de 1 a 1,5 .
P lad , e a i i a i icia a e da c le a e i a , e l a a i i a e de a (ai apping) e
i ad e ida PEEP, c e cial hi e i fla ec ei e he di ic .
A ele a da e al e la e di e a e e elaci ada c a e da PEEP e eca. O a e d Ti
e i e ele a da e al e la dia e al e a da e de ic . E e a , a d h a i i a e de a
(a e da PEEP i eca), c e a e da e de ic al e la a a a e d VC. Ca e ha
ele a da e de ic , c e ed d VC (Fig a 17.3).
Ai cia cl ica d ade ad e e i a i (Te ) ibili a a c le a de i fla l a (a a
CRF), a ed da e dia da ia e i a ia e a c e a d efei ad e ca ad ela e ila
a he di ica. A c ica e ila ia c e ci al e ega a ela i ia :e ia (I:E) de 1:2 e l e
ai . Ne e , a ed da ela I:E a e a a e dia da ia e i a ia e de ca a a i i a e
de a e ge a de PEEP i eca.
 1 . Relação da pressão de pico com a pressão alveolar m dia de acordo com a variação da PEEP e do VC.
mbar = unidade de milibar; PEEP = pressão expirat ria final positiva; Tinsp = tempo inspirat rio; VC = volume corrente.

N acie e c DPOC, h e ei a e e b da ia e i a ia c e l ad de b c c i ,
i fil ad i fla a i , hi e fia da gl d la c a,e e a e da c aea e da ec e de c .O
c ei e da ia e i a ia c a e da e i cia e ai ce ibilidade a c la c e
117
i ci al e e d a e a e i a , e l a d e a i i a e de a a idade al e la e . E e fe e
j ifica a ece idade da e ela I:E, a i i a d e e i a i d a e a e ila ec ica d
117
acie e c DPOC.
Dife e e e e, acie e c d e a e i i a a e e a bai ac lac cia l a . Ne a c di e , dada
a ai e e ficial a a ede al e la , h e d cia a a c laba e , ece i a d da i e da ela I:E. Tal
i e e c lica e ca di a c la e i e e e , de e d e ili ada c e a gia i icial. Se
ec e dad a a fal cia da e a gia adici ai , a e e h elh a de a c ica a ige a
77­79,118
e de la e VC e a PEEP e a i e e c a e.

Hipercapnia permissi a
A le l a a ciada e ila ec ica de e li i ada c a i i i da e a gia de e ila
e a a fi de ed i a a ec ic e c e e e efei i fla a i . E a e a gia, i a ia el e e,
e l e a ed d l e c e e e/ da e a al e la , e ge al e e le a a ele a da e a cial de
119,120
g ca b i (PaCO2), ca ac e i ada c hi e ca ia e i i a . Di e a e id cia cl ica e
e e i e ai 121­123 i dica be ef ci d da hi e ca ia e i i a c d e e de e
ec ica, a de e cial efei a i­i fla a i .124­126 O ic ai da e ece e d adici ai , i a ibilidade
de e CO2 a agi c l c la i ali ad a ei d H, e l a d e di i i da e a cel la
i l gica l .127
A c ai dica e hi e ca ia, c hi e e i ac a ia a, e e a de a i ia e hi e e l a,
de e e c ide ada . N i a e a i , e a a de a a a e ial e i ada, a e e ag da de CO2 aci a de
100 Hg a ece ca a c e cia g a e e acie e b e id a ci gia cica b a e e ia ge al.128
C d , a hi e ca ia e i i a d a e a a e e ia cica de a e e a di e ble a al d j
d c e ad e e a ia i e i a,129 al c a de e da c a ilidade d i c di ei da acid e
i acel la .130,131 E e efei de e c abala ad ela a e i la e d CO2 i e a a .130
E e a , a eali a da a e e ia e id al a ia e e ia de i i i a e e eca i c e a i
bl ei d i e a i ic .132

Pa sa inspirat ria
O a ed a i i ad a a a e ia ia de e de e de ce de c ec e dif e, a , a
f d e . A i , a i d de a a a i i a ia de elh a a ca ga a, elh a d a
di ib i d a i i ad . I de e c e , a ic la e e, ca e eh a he e ge eidade i a e a
di ib i de c a e de e egi ai , c ei e da dif ga a b i al e la .
D a e a e ila ec ica, a e da a a i i a ia e elaci ad c a e da eli i a de
CO2.77,133­136 E e efei de e­ e a ai e de e i d a i i ad al l , e i i d ai eli i a
de CO2, e a b c el ec a e de al l c e ilad b a ia e ia ia .133
E e l ga e a el e e a e a e di de di ib i d a i i ad , a i c e i e ai
e de dif d CO2 a a ia e i a ia ai ce ai .137 I a b c e e acie e c LPA e
SDRA,138 le a d ed da PaCO2 di i i d e a fi i l gic .136 Ne e acie e , a e e a de
20% de a a i ia ia ed 10% da PaCO2 a 30 i .139

Manobra de recr tamento al eolar

A a b a de ec a e a a abe a da ea a elec a iada e id e dada de de 1963, a d f i
i ei a e e ili ada a a e e a a ige a eac lac cia l a e acie e b e id a e e ia
26
ge al. De de e , i c l de ec a e f a ili ad , e d ai c a i fla
e ada,140 i 141 e a e ila c lada e 141
(Fig a 17.4).
A a elec a ia f ada a ai d da a e e ia ge al e acie e c l e ai de e e e ida
143
c ce a d a licada e e de ec a e de 40 c H2O. Ne e acie e , e e i fe i e a 20
c H2O al e a a a idade de a elec a ia ,143 e a e e de 30 c H2O de ed i a a elec a ia
143
e ade d a a h i icial.
A eali a da a b a de ec a e e l a a elh a da ca ga a.26,144 A e a d c c i a e a e
da e f e idade al e la e b e e e e ilada (bai a VA/Q), e l ad ge al a e a ige a ea
145
ed da PaO2 el e 40 i . Al di , ec a e al e la elh a a efici cia e i a ia a d
e ad ela eli i a de di id de ca b .146 Fi al e e, e e d e e i e al, f i de ad e a
147
ica i i a f da a b e l a a libe a de fac a e, c ib i d a a a elh a da e abilidade
al e la e e e de c laba e l ae.

1 . Diagrama demonstrando o traçado das press es nas vias respirat rias durante os diferentes tipos de
manobra de recrutamento. PEEP = pressão expirat ria final positiva. Adaptada de Paterson EF (2012). 142

U c cei i a e da PEEP e e cial eali a da a b a de ec a e . E acie e c

148,149
l e ai , a PEEP ed a a a de f a de a elec a ia , e a e e a de al a FiO2. Ne e
acie e , a a e da PEEP de 10 c H2O a ec a e le a i i a da c lac cia,
i l a ea e e i i i a d e a , i dica d ec a e i de al l efe i a e e
e a did .150
 P lad , a a b a de ec a e de e ac a hada de e ciai efei i de ejad , i cl i d
c ei e he di ic , e b a e e a e e e e l ad di e ge e a li e a a,151­154 e ecial e e e
acie e hi l ic ,155 c hi e di e de egi e l a e ,156 c i c de libe a de ediad e
157­159
i fla a i a a ci c la i ica e de e l i e de VILI. Alg ca de ag a a e de hi e ia
f a b e ad a a a b a de ec a e . E e efei , a a e e e e a ad al, e licad el de i da
ef l a a a egi e c la ada de bai a ela l e­ e f d a e e a a a b a de
160
ec a e . Tal b e a e fa i a a i cia da a e e e a ec e ila i , a a b
a ele elaci ad c a i i a da e f , al da c ide a de a e da PEEP e e cia a ba
de ec a e .
O be ef ci ei de a a b a al da e e d efei ec ic e da ige a . A
h ge ei a da di ib i da e ila a a abe a da ea c la ada a cia­ e ed da le
l a e e ece idade de e ila ec ica ­ ea i .

Estrat gia de entila o protetora no intraoperat rio

A e a gia de e ila e a ca ac e i ada ela a lica de bai l e c e e e li i a d ic de
e a ia e i a ia c bje i de ed i a le al e la . Pa a alg a e e i l gi a , ai da e i e
e c a da e a gia de e ila e a i a ea i , c e cial i c de a e de
a elec a ia c c e e e eda da ige a . C d , j f i de ada a c cia de al fe e . Cai e
161
al. e ide cia a , ei de g afia c ad i ada de a e l i a d ei , a e e a ai d
a e ica e a a e ila ec ica, a ig aldade de a elec a ia e acie e a ad c e ila c VC bai e
al, a b e a ili a de PEEP.
Na e e a de hi e ia i a ea i , b e ­ e e a i ci ai e a gia ili ada el
a e e i l gi a f a a e da FiO2, a le cia al a e de ic i i a ia e de bai al e de
PEEP (a i ada e e 5 c H2O),162 i d de e c a ec i ad ela e a gia e a.
O ic de e a ia e i a ia i a e a i f i elaci ad c de e l i e de LPA ­
4
e a i i edia e acie e b e id ci gia ele i a. O e d i a e a i e acie e fica
b e id a al a e e de, de fa , e a c elaci ad c de e l i e de LPA. E e ic de e
162
i i a ia e a ciad a a e da alidade ­ e a ia.
f da e al ec hece eaa i cia e ila ia ade ada i ae ­ ea i e e cial de ed i
a le l a . A e a gia e ila ia e a d acie e e idade de e a ia i e i a (UTI) de e e
e a lada a a i a e a i , i ci al e e acie e de i c , c bje i de i i i a a c lica e
l a e a ciada e ila ec ica.

Umidi ca o do o ig nio administrado

A idifica a al d ig i (O2) i i ad da e ila e ea c e d a e a e ila a ificial e
de e e fei a ade ada e e. A fal a de idifica de le a a e eca e de c a, i d i eai i a da
163
e a e b ica, al de a e a i c de i fec . D a e e d i a ea i ,a ili a de
fil hig c ic e fe a de ga e e idifica ade ada de a e a i c de c lica e e i a ia
­ e a ia .
O ga e a e ic di ei e cad i e ci al e e ec aa e ia a b da l la d
i e a e ia i . E e a , e e ga e di i e a a idade de idade di el a acie e. A f e de
idade i e a a e ic a a a de e de da g a i c ada g l da cal dada, d ga e id e
a ecid e alad el acie e, da ili a de bai fl d a e a a e e ia e d de e ad de cal e
idade.164 A ed d fl de g f e c le a a ai a ei a e d cal e da idade ge ad
e e a i d ab ed de CO2 ei da ea de e ali a d CO2 da i ae alada ela cal dada, e
e ica e le a f a de g a.165
 Partic laridades da entila o mec nica em anestesia cardiotor cica
Ventila o monop lmonar
A e ila l a ili ada i ci al e e a a a el ci gia a i a l a. O a
i dica e i cl e i la e d l e aa e ia c a i a c ala e al, c le da di ib i da
e ila , a eali a de la age b c l a ila e al e a elh a da e i d ca ci gic , c e
ci gia de a a e fag . A c ica i le e ada c de b de d l l e (Fig a 17.5)
bl ead e b ic . A e ila de d l e i e ida, al e e c abe a d l e a a
a bie e, i d i d c la l a d l c e de e. C a ef aa l e ilad
i e ida, b e a­ e al e e eda da a a de ig i . A hi e ia egi al, dec e e da i e
da e ila , ge al e e ac a hada ela a c i l a hi ica (VPH). A i e idade de a VPH
166
de e i a a ag i de d h n e c e e e hi e ia.
D a e a a e e ia, a ic la e e d a e a ci gia cica, a PaO2 a ida el eca i de VPH. A VPH
de e i ade ada i elaci ad c d e a de ba e a ee a ge ica, a fe e e e e
elaci ad c fa e ia g ic .

1 . Ventilação monopulmonar com tubo duplo l men. Adaptada de Hedenstierna G (2010). 24

T d a e ic i ala i de ed i efei da VPH,167 c a e e a dife e a e e i

168
f ac . Efei cli ica e e ig ifica i b e a VPH i a d ili ada c ce a e aci a de 1
CAM (c ce a al e la i a). O a dila ad e i ic , c i ia de di , a e e a de
alcal e e i a ia e ab lica, a b de ed i efei da VPH. A a i eficie e de e fe e de e
e i a e acie e c DPOC169 ci e,170 e i i d e eja ide ificad e c d id c dife e e
e a gia a e ica .
Oe l i i a a VPH a FiO2 a ia e ia ia , e a PaO2 d a g e e i .171 O i ci de
a da VPH id , c e d de de eg d c ali a a i de i iciada a e ila c FiO2
172
al. A VPH e e ada l a la ad , a ef l a c l ali a e l e
i lad , i dica d a cia de de e d cia d eca i e ­h al.173
Alg e d de ige a a e ila l a f cad efei i a ic l ic da a e e ia
e id al cica. A i a li e de i e fe i a VPH ei da ed d d bi ca d ac e da e i cia a c la
174­176
l a . A a iabilidade e a f e cia de e l ad c adi i ibili a , a e , a
c cl cla a.
H ele cia cl ica da VPH a ala de ci gia. I e e e i e ci ai i ad e ida eali ada el
a e e i l gi a ai efei a ag i de da VPH e c e cia a PaO2. A ig a VPH ibili a e d
ai e de e ila l a e hi e ia g a e, a e e ed a e f l e ilad e
a i ada e e e a e ade,177 al de e be fica c a a hi e ia ­ ea i e dec cia da
a elec a ia .
Pa a e ce de afi da hi e ia d a e a e ila l a , a e e i l gi a de la a de
e a gia c da PEEP l e ilad 178 e da e ii a c a a ia e i a ia (CPAP,
con in o po i i e ai a p e e) l e ilad 179,180, al de cedi e a a ee a de egi e
146,181,182
d l c la ad .
A e ila c lada e e id ge ida a a elh a a ca ga a a d c a ada e ila
c lada a l e. E e a , e a e ila f aj ada a a alca a e VC, h dife e a a ige a
183
a e ial e a e de la . A ica dife e a e e d i d de e ila ele ad ic de e a
e ila c lada a l e, e de e e licada ela dife e a de ad d fl i ia i .
R i ei a e e, a ei i icial da e ila l a i cl i a ili a de ig i a 100% c
bje i de i i i a a a eci e da hi e ia. E ea , h e id cia de e a e FiO2 el de e e
ili ada e ci gia cica, a a e i a da ida i e LPA ­ e a ia.184­186 O a ei a iad da a e e ia
l a de e la a da e FiO2 a a e a e SaO2 aci a de 90% e e i a FiO2 de 100% a a ed i a
a elec a ia ab .
A e ila l a ge al e e eali ada c e VC da e ila d d i l e .187,188 E a
ica f i ec e dada e elh a da ige a e ed d h n .26,178 P lad , VC e ce i
de i a a ige a a e da e i cia a c la l a e de l ca e d fl a g e aa
l e ilad .189 E a cia , a fi ali ada a e ila l a, l de e de e e ia e e
e ilad a e e a e i e e hi e e f , e a d a ciad a a e de le al e la dif a.190 A i , a
e ila l a i d a de i d ecid l a, e dec e d ­ e a i , e de e
a ib da a hi e e f e hi e i fla . F i de ad e acie e c e ila l a c e
VC (5 . kg 1) e PEEP (5 c . H2O 1) a e e a a a e a da e a ­i fla a ia i ica e elh a da
ige a , a d el a e ba ec ce.191 De a a ei a, ac edi a­ e e a a e d VC aa
e ila l a e a gia e de e e i ada.
A i c a e ila c e ci al d d i l e, e i e ad ge al acei de c de e i a
el de PEEP ideal d a e a e ila l a . A c bi a de al a c lac cia e ed da f a d
150
e a e id ge ida c al . E e a , a PEEP e d i e ciai efei a ag ic d a e a
e ila l a: lad , ela de ec a a ea a elec a iada d l de e de e e ed i h n
a, lad , a PEEP de di eci a fl a g e d l e ilad a a l e ilad ,
a e a d h n l a .192
A a b a de ec a e al e la a b e id ge ida a a ab i ea l a e c la ada d a e a
181,182
e ila l a. O ec a e a ciad PEEP elh a a ca ga a.143 N ei e e a
de ad de PEEP ficie e aa a e al l ec ad abe e i di d a d ei e
de e i a he di ica VPH.193 E c , ei de PEEP de 5 a 10 c H2O f a a ciada a elh a da
ige a e c l e l a ec ad , a PEEP de 15 c H2O e l e hi e di e al e la e
194
a e d h n.
C e a gia a ilia aa c le d c ei e da ca ga a, de­ e la a da a
fa ac l gica b e fl a g e egi al.195 Va dila ad e i ala i , c id ic e agla di a ,
i a ia e e e efei l cal e, a , de ia fl a g e da ea e ilada a a a egi e l ae
be e ilada .
O ici a e d acie e de al e a a g a idade d h n i a l a .196,197 C c e cia, a
hi e ia ai el a i i a a d c a ada a dec bi la e al, a e e efei g a i aci al
a e a a di ib i da e f aa l de e de e.
M i fa e de i c elaci ad c e ila l a e gi e da i fici cia e i a ia
ec hecid , i cl i d a i c a ibilidade VA/Q, a e da e ca ila l a, c laba e e
ec a e l a c clic , a e ila c al VC c ai e a ia e i a ia e a e d
6,198
e e e ec ic . E a e id cia i dica c idad e ecial e de e e ad d a e a e ila
l a . De e­ e e i a a i le e a la aa ca l a d a e e ila i
e ia e e ili ad d i l e.

Circ la o e tracorp rea

C ei e da ca ga a c a ci gia ca d aca e de a a cica a ce de e. A a CEC, a
199
di f l a be de c i a, a be e ec ee dida. E b a a i cid cia de SDRA a CEC eja
200
bai a (< 2%), a alidade al a (> 50%). D a e a ili a da CEC, a b l e a id
c la ad . Se f e ada edida i edia a a i da CEC, l e e ec ad le a e e e
ai da e ade d l de e a ece a elec a iad 1 a 2 dia a a ci gia, c h n i a l a a ed
30
de 20 a 30% d d bi ca d ac .
A e a gia e ila ia e a ­ ea i e acie e de i c ec e dada. E d c lad
a d i ad c aa d de al VC c e ila de bai VC a a CEC de a e ig ifica i
de ci ci a i fla a ia e e g e ilad c al VC.186 E e d ec i de 3.434 acie e
b e id a ci gia ca d aca, ide ific ­ e e a e ila ec ica ­ ea i c VC ai e 10 .
1 81
kg fa de i c a a di f g ica (Fig a 17.6) e l gad e de i e a a UTI.

1 . Modelo estat stico de regressão log stica não param trica demonstrando a relação entre o volume corrente
(VC) na admissão na UTI (m kg 1 do peso corporal ideal) e a probabilidade de disfunção orgânica. TV/PBW = volume
corrente/peso corporal ideal. Adaptada de Lellouche e al. (2012). 81

A ee a da idade c labada d a e e a a ci gia ca d aca de e alca ada c a a b a de

201 202,203
ec a e , c de ad e del a i al e e d e h a . A i fla d l e
 ili a d e de ia e i a ia de 40 c H2O, a id el e 8 a 9 , e ge al, ece ia a a
c le a a abe a de da a ea e ia e e a elec a iada. E ci gia ca d aca c a abe , a e de ia
e i a ia ili ada a a ec a e al e la ­CEC de e e e a a lica de 30 c H2O d a e 20
ficie e a ai ia d ca .30
A a b a de ec a e e l a di e a e e a abe a d ecid c la ad e ia e e, elh a d a ca
202
ga a, e a a PEEP i lada ca a i edia a hi e i fla al l j abe , e la d e a e da
148
e ila d e a ,c a e e a ee a da idade c labada a l g da h a e e eg e .
Ad a da CEC e ela di e a c a i cid cia de c lica e e i a ia ­ e a ia ,204 a i c
205
a i e idade d ede a i e icial l a . Al e a e l ae ga e c ede a i e icial e al e la de
c e a d e d da CEC e cede 150 i .204
A CEC e elaci ada c e a i fla a ia i ica i d ida i ci al e e el c a d a g e c
e f cie e d eliai . E a e a i cl i le e d elial c a e a e eabilidade a c la , e de
e l a a al e a da f e i a ia, c c ei e ae l ­ e a ia d acie e .206,207 Sabe­
e a b e a CEC le a a a e de calic e a e a i a di e a e e e fil , ai e ac la a
208,209
ci c la l a libe a d b cia ica e e d le ecid al. D e d , a CEC c d
ai a d i e ac le e c d de b cia a a i a e a afila i a , ca i a d le cel la . A
ai a d i e ac le e e la aai a d li f clea e ( e fil e ci ), e c ib e
210
a a a al e a e da f l a . U g a de e de ediad e d id d a e a CEC ca a a e
da g a e a a c la l a c ee chi e al e la c l la i fla a ia e le a i ai a d
fac a e e c laba e de alg a ea . I e lae difica a ela VA/Q, di i i da c lac cia e
a e d abalh e i a i .211
O a e lica a a a le l a da CEC a fe a i ade ada de a g e a a e i li al e la d a e
e d de i e d fl ela a ia l ae e ef a e a ela a ia b ica , e l a d e
e e i ade ada de fac a e el e ci i 2.212 A bai a e e a a a ida d a e a CEC de a b
ace a a a alidade de d ef d fac a e.213
Adici al e e, a l e ca di l gica ili ada d a e a CEC de ca a le l a c ee
al a c ce a e de cl e de i (20 E L 1). E a l e a aa i di ei e de e e a a
ic ci c la l a.P a , el e a l ca di l gica eja ica a a a c l la d e i li al e la
e a a e d li , le a d d a al i ficie e de fac a e, de d edi a a a eci e de
214
a elec a ia . el e fecha e dif da e e a ia e ia ia , ec d i libe a de
b cia ediad a c efei b c c i ,c b a , a b ac ib i a a a al e a e a
215
ca ga a .

Desmame da entila o mec nica ap s anestesia

O de a e da e ila ec ica ­ e a i ca ac e i a­ e a e de e e e ca di a c la e
e ab lic . Se d a i , de e­ e g edi de a e a d acie e a e e a­ e he di a ica e e e el,
e ilib ad d de i a hid ele l ic , c a alge ia ade ada e el de c ci cia ficie e a a c le
e ila i . A e ba de e eali ada a ala ci gica, a ec e a ­a e ica a UTI, de de e
c i i a e i e eja bedecid .216

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 In rod o
A ci gia ca d aca, c m em ci c la e ac ea (CEC), d al e a e e i a ia ag da ,
c m me e d a ige a e a mec ica e ila ia. A mai ia d acie e e ma ece e el, ibili a d ma
e i ada ec ce d e e ila i mec ic ­ ea i . C d , 5 a 10% ece i am da ma e da
e ila mec ica m e d e i a 48 h e, a imadame e 5% de e ma ife am m ad de
i fici cia e i a ia. C ib em aa a be de melh e e l ad ma a alia ­ e a ia c i e i a
ide ifica d afec e ee i e e , a ade a da g ama ci gica e a ab dagem e i e a ia a e fil de
g a idade d acie e , a im c m c hecime da al e a e fi i l gica ligada a ca di a ia de ba e e ag e
1
ci gica.

Fa ores implicados com a disf n o respira ria e siopa ologia

Va i ei cl ica , a e ica e ci gica a ciada CEC i e fe em di e a e deci i ame e a f e ia ia.2
O fa e ­ ea i :

3
Idade a a ada: ei a 65 a
Tabagi m : e ige e a 2 me e a e da ci gia, a cia­ e a i cid cia 4 e e mai de c m lica e
lm a e ­ e a ia . S a i e c dia a e da ci gia a me a a ec e m c a lm a .
P a , ac elha­ e a ce a d abagi m em m e d m im de 8 ema a a e d cedime 1
Obe idade: e a c m bidade, a ic la me e a d a ciada a diabe e , ca ac e i a­ e c m m i c
1
i de e de e
P e m a ia ia :1,2
○ Hi e e a e ial lm a
○ T icidade medicame a (ami da a)
○ Fib e lm a
○ I fec lm a a i a
○ A ma a i a: a ic la me e de e de e de c ic e a ia1
○ D e a lm a b i a c ica (DPOC): ge alme e e a a l gia bi e igada ­ e a i . Um
ele ad me de acie e bme id ci gia ca d aca d e a a e ial c a ia a e, e a la , h
ele ada e al cia de abagi m e DPOC. P a , a e e a de i dica i cl ic , m e e f ci al
e i a i de e e eali ad . O acie e ca ac e i ad c m ad e de DPOC c m e adiame III IV
(di e i e GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease),4 c ja e i me ia dem e l me e i a i f ad imei eg d (VEF1) < 50%,
c am c m m alidade ci gica 1,5 a 2 ee ei b ida em acie e ad e de
c m me ime f ci al lm a 1
C di e ge ai d acie e:1
○ E ad ici al: f a e a da m c la a e i a ia e mai ce ibilidade a i fec e
○ S b eca ga de l me i fici cia e i a ia, de d c m me e a ca ga a
○ D e a i mica a i a c m c m me ime d i ema e i a i
○ Al e a e d e ad me al e da f e m c la
○ Def midade da cai a cica.

O fa e i a ea i :

A elec a ia : de e i l gia m l ifa ial, elaci ada c m:

○ P cedime a e ic
○ Di ib i de fl ga : c e efe e cialme e a a egi e lm a e de e de e c m
e abelecime de mic a elec a ia a egi e lm a e de e de e
○ De le de fac a e d a e a CEC
○ D a e a CEC lm ma id em m egime de a eia e, a e mi , a ee a lm a de
e i c m le a
○ Efei c m e i b e l b i fe i e e d ela ma i la d c a a ci gia1
CEC: a e da a ci gia ca d aca a c abe eli ada c m a ili a de CEC, e e e e a ma
ag e a ga i m elaci ada a ic la me e c m fe me i emia­ e e f e ai a da ca ca a
i flama ia. O c a d eleme fig ad d a g e c m ci c i da CEC, a ace ada dimi i a
a cia de fl lm a c m eda im a e e e e de ci alhame ca ila e lm a e e a ag e
ci gica per si m em ma a i a i flama ia i iciada ela ca ca a d c m leme , c m libe a de
ci ci a , e i de m l c la de ade , e e e f lic a a c la a lm a e e ida da
memb a a li dica adicai li e . C m c e cia, c e a c i , a me a e meabilidade
ca ila lm a e a me de fl id i e ci lm a , c lmi a d c m ala game g adie e al l ­
a e ial e al e a e a ela e ila / e f (V/Q) lm a 1
A ac mia, a e , ed b ema ei a a c m lac cia d lm e da cai a cica, e d ma
im a e al e a a mec ica e ila ia, c j efei m im e ma ife a imei dia e e i e
d a e a imei a ema a de ­ e a i
O a fa e dem ge a m c m me ime adici al a mec ica e ila ia:
○ Le d e f ic , di f diaf agm ica e de m c l e ia i
○ C le e le ai c em c m mai f e cia cedime c m di ec da a ia cica i e a,
eali ad em mai de 90% da ci gia de e a c la i a mi c dica
○ P e e a de e m a d e ad .

O fa e ­ ea i :

Di f e ic la e e da
 Hi e ­hid a a
B c am
Di bi hid ele l ic
Fa e e d c i l gic e ici ai
P e e a de ef e le ai
Ma ici ame da c la e d a eal e g ama i ade ada d a me e ila i .

Al era es f ncionais
A al e a e f ci ai c elaci ada c m de e l ime de i fici cia e i a ia a fa e i iciai de ­
ea i e e e ada :

Dimi i drive e i a i
Di f da ia e i a ia
Di f a e ima a
Al e a e le ai c m c m me ime da di mica e ila ia
Di f e m c la e dimi i a c m lac cia cica
Di f ca di a c la .

E a de e m c ag d e e e el , e e , ca a d de e d cia l gada da e ila

mec ica. N Q ad 18.1 e me ad i ci ai fa e im licad c m me ime f ci al e i a i .
Al e a e g adie e al l ­a e ial e a ela V/Q, c m a me d shunt i a lm a , c m me em a
ca ga a . S mad a al e a e a c m lac cia d lm e da cai a cica, e e fa c m me e de em e h
e i a i c m i e fe cia di e a g ic .
N ­ e a i , c em al e a e ig ifica i a em a me f ci ai e i a i . Red e de a 25%
dem c e VEF1, a ca acidade i al f ada (CVF), a ca acidade e id al f ci al (CRF) e l me de
e e a e i a i . Tai al e a e dem e i i me e .

Q adro 18.1 A e a e f ci ai ec d ia ci gia ca d aca.

1. Dimin i o no dri e re pira rio

Ane e ia geral
Rela an e ne rom c lare
Narc ico

Le e ne rol gica (pree i en e o ec nd ria ao procedimen o)

2. Di f n o da ia re pira ria
Hiper-rea i idade br nq ica ec nd ria a medicamen o
E acerba o de pa ologia ob r i a pree i en e
Pre en a de rolha m co a

Ma po icionamen o o aco o elamen o de c n la endo raq eal

3. Di f n o parenq ima o a
Al era o de permeabilidade com edema in er icial p lmonar = alargamen o no gradien e al olo-ar erial p lmonar
A elec a ia
Al era o na rela o en ila o/perf o
 A men o do sh nt in rap lmonar
Dimin i o da complac ncia p lmonar
Tran f o ang nea

4. Al era e ple rai comprome endo a din mica en ila ria

Ef e ple rai
Pne mo ra

5. Di f n o ne rom c lar e dimin i o na complac ncia or cica

Comprome imen o f ncional da m c la ra re pira ria pela ane e ia geral, rela an e ne rom c lare e narc ico
De n ri o pree i en e o e ol i a
Di rbio ele rol ico : dio, po io, f foro e magn io

Endocrinopa ia hipo ireoidi mo

E erno omia mediana e dimin i o da complac ncia or cica
Di f n o e parali ia fr nica
Incoordena o da m c la ra re pira ria
Pre en a de dreno ple rai e media inai
Re ri o da e pan ibilidade or cica por dor

6. Di f n o cardio a c lar
In ci ncia en ric lar e q erda ( i lica e/o dia lica) edema in er icial p lmonar hidro ico
Hiper en o ar erial p lmonar

Em ma a li e ec i a de m bim alidade em acie e bme id ci gia de e a c la i a mi c dica,

ide ific ­ e e 6% i ham ad de i fici cia e i a ia, c a d c m m alidade de 41% imei 30
dia de e l , ba a e ei ela b ida acie e e e l am c m e a c m lica (3,5%, <
0,001). I m a a ece idade de ma ab dagem e i e a ia di eci ada ee a f ci al d i ema
e i a i .5

In er en es erap icas para o imi ar o desempenho respira rio

In er en es pr -opera rias1
E ea i e e e ea ica ­ ea ia e : c e ce acie e a a a de f ma m im 8 ema a
a e d cedime ; a a d ce ai de d e a ca di lm a , c m e m ia, b c a m e
i fici cia ca d aca c ge i a (ICC) a a imi a ige a e status e ila i ; a f di acie e e ma e m
hema c i e i a 30% e iame e ci gia, a a mi imi a a c e cia da hem dil i d a e ci gia e
a ece idade de a f e a g ea ; ade a de em e h hem di mic e e al ­ ea i .

In er en es in raopera rias1
A i e e e ea ica i a e a ia : ci c i de CEC e dimi am e m l i flama i , a
hem dil i ea ibilidade de a g ame , eja, a ige ad e de memb a a, b mba ce f ga e ci c i
he a i i ad ; c la a admi i a de fl id e a b eca ga l mica d a e a CEC; a ig cia de di f
e ic la , fa e de ei ic bal i a­a ic a a melh a de em e h hem di mic ( dice
ca d ac e i a 2 /mi /m2); e i a e e de e chime e ce i ame e ele ada ; c le glic mic e
 ece i a i li a i a e a a a ma e ei de glic e i fe i e a 180 mg/d (glicemia­al = 140 mg/d );
hem fil a a a em de mediad e i flama i e fl id acie e e c em c m i fici cia ca d aca
e/ di f e al; a c ic c m c a meia­ ida e f l a a eda .

In er en es p s-opera rias1
A i e e e ea ica ­ e a ia i cl em: a a ag e i ame e a g ame ­ ea i e
e a da a i dica de ee l a e , e id de ed i a ece idade de hem c m e e ; admi i a de ma ei a
j dici a l me a a b e e abilidade hem di mica e a di ic a im e h e ece idade de elimi a
e ce h d ic ; e i a hi e glicemia e i e e a a dimi i i c de i fec media i al; a medica a i l ica
e eda i a e ibili e m id de e a a a e ; ili a a alge ia ade ada em d i de e
e i a ia (m fi a i a e a c a) e medica a i­hi e e i a a a ade a ei e i ai ; ma e
a e ii a a a i dica de a f e a g ea , al em acie e em e a ma e de hema c i
mai ele ad a e be fica ( acie e c m hi e a e ial, a ica dia, di f e e ic la e e e da
ga e ige a i ade ada e acie e id ).

C idados na admiss o
Programa o do en ilador
Ob e am­ e d a eg a f dame ai :

Bai ei de e a ia e i a ia : ei ele ad elaci am­ e c m a g e e ma e da

2
di f e i a ia
Fa i i ada de ig i (FiO2) 70% de e e e i ada ( icidade ig i ).2

Modo en ila rio

A g ama i icial fei a mei de m m d ciclad a l me, c m e ila l me­c lada a i id ­
c lada. Na mai ia da e e , a e ila ciclada a l me d e a ia e i a ia e l me
c e e e ei .
A e ila c m e c lada ( e ila ciclada a em e limi ada e ) ma al e a i a a el em
lm e c c m lace e . Se em c m bje i limi a ei de e a ia e i a ia . O a
i dica da e ila e c lada a e e a de g a de a iabilidade de e a ia e i a ia c m
da e ila l me c lad .1
Fi alme e, de­ e afi ma e a e c lha d m d e ila i de e de a ic la me e da familia idade d
e ad a a a g ama e a lica .

Vol me corren e
P g ama­ e m l me c e e de 6 a 8 m /kg c m bje i de e ma e m l me­mi em de 100
m /kg. O l me c e e de e e ed id a a ei mai bai ( 6 m /kg) em ca de ace ada ed a
c m lac cia lm a . Ne a i a , ma al e a i a e ila e c lada, c f me ci ad
a e i me e. O bje i de a ma b a ma e a e de ic em m al 35 cmH2O e ma e de la
30 cmH2O.1

Sen ibilidade
Um m d c lad de e g amad i icialme e, c d de e e al e ad a a m m d a i id i ci d
de e a d acie e, a d c e e e g e i a d efei a e ic e d bl ei e m c la . A
e ibilidade d e ilad ma ida em al e e e 0,5 e 1 cmH2O, a a ibili a e ef i ia i
e e deflag em cicl e ila i .1
Fra o in pirada de o ig nio
Alg e i i iciam a a i cia e ila ia c m ma FiO2 de 1 ed i d ­a a a eali a de m c le
ga m ic e dem e ma a a a e ial de ig i (SaO2) 95%. C d , acie e e ma ife em
de a a dific ldade e ila ia bl c ci gic dem e e ilad i icialme e c m ma FiO2 de 0,4
(40%).
Salie e­ e e ei de FiO2 0,7 de em e e i ad e ad a d e i ame e ece i e c
e d , em i de de e e cial ic lm a .
N acie e e ilad i icialme e c m ma FiO2 a 1 (100%), eali a­ e ma ga me ia a e ial (15 a 20 mi
a a admi ) e, ma e ide ificada ma SaO2 95%, a FiO2 e ed ida a a 0,4 (40%).1

Pre o e pira ria nal po i i a

N ei em de 5 cmH2O bem le ad e i ei ame e ad . S a a lica b ca i a e da da PEEP
1
fi i l gica ma ida el c m e e gl ic , a e e d a e a i ba .

Rela o in pira ria/e pira ria

Ma m­ e ma ela e e 1:2 e 1:3 mei da g ama d l me c e e, d fl i ia i e da
fe cia a i ida.1

Vol me-min o
O l me c e e e a f e cia e i a ia g amad aa e be m l me mi de a imadame e
100 m /kg/mi .
Pacie e ad e de DPOC be eficiad el de m ad e ila i ca ac e i ad bai a
fe cia e i a ia e l me c e e, b id el a me d fl i ia i .I l ga em e i a i ,
ed i d e cial a a de e l ime de a PEEP e air­trapping, c m efei hem di mic ad e .
Bai l me c e e c m ele ada f e cia e ia ia ge alme e be fic em acie e c m d e a
lm a e i i a.1

C idados iniciais
In pe o or cica e a c l a p lmonar
De e­ e e ifica a e e a da ele a e ime ia de amb hemi a . Efe a a a c l a lm a bila e alme e
c m me m i i , eja, de ec a ele a e ime ia de m m i e ic la .
A a cia a ime ia a e a ibilidade m m i e ic la em c m ca a blema a c la
e d a eal (ac elame , cl lha de m c , i ba ele i a e ba acide al) a e e a de
c e d l id a a ca idade le al (de ame le al, hem a e m a ), limi a d a e a ibilidade
lm a .
Oblema c m a c la e d a eal e a al e a e le ai de em e ei ad a c cia de al ic
de e ma me d e ilad e mec ic , em a cia c m de a a a e ial de ig i e
1,2
hi e ca ia.

O ime ria de p l o
M i a a SaO2 bei a d lei . De ec a al e a e ab a a ige a e, em acie e e ei , dimi i a
1,2
ece idade da b e de ga me ia a e ial ca e a e ma e ha em al e 95%.

Radiogra a de ra
De e e eali ada l g a a admi . Ob e am­ e: i da c la e d a eal (2 cm acima da ca i a), i
d ca e e e ce al, da a g ica, ele d d ma ca­ a e ca e e da a ia lm a . De e­ e amb m
e a ae a a al e a e c m e e a de a elec a ia , ala game de media i , hem a , e m a ,
1,2
c ge e ca ila e i ai de hi e i fla lm a .

Ga ome ria ar erial

Reali ada em 15 a 30 mi a a admi d acie e a idade de e a ia i e i a (UTI). C ide a­ e c m
a me ade ad :

Pe a cial de ig i (PaO2) > 80 mmhg (SaO2 > 95%)

Pe a cial de g ca b ic (PaCO2) = 32 a 48 mmHg
1,2
H = 7,32 a 7,48.

Seda o e analge ia
Q ae d acie e ece i am de eda /a alge ia a e e b e ha a e e al d bl ei e m c la ,
b ca d c le da d e da a iedade e a m d la de ma hi e a i idade ad e gica e, ee,
e el ace ada ele a af e cia ca d aca e e a e ial.1,2
Medica e ada i ei ame e:

1
P f l: 25 a 75 g/kg/mi
S lfa de m fi a: 2,5 a 5 mg IV a cada 1 2 h1
De mede midi a: d e de a a e 1 g/kg em 10 mi , eg ida i f c a de 0,2 a 0,7 g/kg/h. P m e
eda de de 10 a 15 mi a i ci da i f . A ec e a da eda c e em ce ca de 2 h a a a
1
e i ada
Mida lam: ad a d e 2 a 6 mg em bolus i f c a de 2 a 10 mg/h. Red a ece idade al de
a c ic , ma de e a da a e ba . D a e a admi i a c a, a d agem de e a me ada
g e i ame e (i c eme de 2 mg/h) a e b e m el de eda ade ad . O mida lam em i dica
1
ec a ad ge i de ab i cia alc lica
Fe a ila: ada a d e b ca ma eda mai l gada. A d agem al de 50 a 100 g i a e a (IV),
em bolus admi i ad em 5 mi ; eg id d e b e e e a cada 20 mi a a ma d e al de 300 g.
P de e admi i ad i f c a (50 a 200 g/h)1
Me e idi a: de e ada a d e de 25 a 50 mg a a c le d em e . Ca e b e ha ce , dem
1
e ad bl ead e e m c la e ( a c i , ec i a ac i )
Hal e id l: ad e ecificame e a a c le d ca de delirium a d e de 5 a 10 mg em i e al de 20
mi a 4 h, a ma d e al de 30 mg.1

Em acie e e, al e a e e i a ia e ei am ma e ma cia l gada a e ila mec ica, a eda

de e eali ada ela a cia de mida lam c m fe a ila.1
Na ele em e e la eja ma e i ada g e i a da e ila mec ica de da imei a 48 h, f l
de e e a d e ed ida g e i ame e a 5 g/kg/mi e e i ad alme e. A el cidade da e i ada
elaci a­ e c m a e e a de ma ife a e de a iedade.1
N ca em e ai ma ife a e e i em d a e de mame e ila i , f l de e e b i d
de mede midi a, e, a e , de e f e ed e ge i a b e e e , a d e 0,1 g/mi .1 N Q ad
18.2 e e mid aj e i iciai d e e ila i e de m i i a ­ e a i imedia de ci gia
ca d aca.

Al era es respira rias ag das

A i ci ai ca a im licada c m al e a e e ia ia ag da a fa e i iciai d ­ ea i de ci gia
ca d aca e c am­ e Q ad 18.3.

Al era e ag da de PaO2
Pacie e g a de abagi a ad e de DPOC, ad e de shunt i a lm a fi , ma m ma PaO2 e e
60 e 70 mmHg e ma SaO2 ima a 90%, i de e de eme e da ili a de ele ada FiO2 al ei de PEEP.
Ne e g , ca e ma e ham al e de PaO2 65 mmHg e ma SaO2 90%, ad a­ e ma ac e ad a,
c m de bai al e de PEEP e FiO2 0,5. E a c l ca amb m lida a a acie e m i id e aa
ad e de hi e e a e ial lm a g a e, a ic la me e c m al e de e i lica em a ia lm a
ig ai e i e a 60 mmHg.
A e i cia de hi emia, al e al d g adie e al l ­a e ial lm a e de ela PaO2/FiO2 (< 300
mmHg) i dica i ec ce de ma de e d cia l gada de e ila mec ica, e a l gia lm a
im ia i abilidade ca di ci c la ia.1,2

Q adro 18.2 P g a a i icia d e i ad .

1. Vol me corren e 8 m /kg (6 a 8 m /kg)

2. Freq ncia re pira ria 8 a 10 irpm
3. Modo en ila rio A i ido-con rolado
4. PEEP 5 cmH2O

5. FiO2 1 (0,4 a 1)

6. Pre o de por e 5 a 8 cmH2O

O ro c idado :
a. Moni orar SaO2 O ime ria de p l o

b. Radiogra a de ra Reali ada na admi o

c. Ga ome ria ar erial 15 a 30 min ap a admi o
Obje i o : PaO2 = 100 mmHg

SaO2 = > 95%

PaCO2 = > 30 mmHg

pH = 7,30 a 7,50
FiO2 = f a i i ada de ig i ; PaO2 = e a cia ; PaCO2 = e a cia de g ca b ic ; i =i c e e ia ia
i ; PEEP = e e i a ia fi a i i a; SaO2 = a a a e ia de ig i . Ada ad de B a (2011).1

Q adro 18.3 P i ci ai ca a de a e a e e ia ia ag da .

Problema mec nico

Ma f ncionamen o do en ilador
Par me ro inadeq ado : FiO2, freq ncia, ol me corren e

Problema com o bo endo raq eal: ocl o, ma po icionamen o, aco o elamen o

E ado de bai o d bi o card aco

De a ra o eno a e sh nt enoar erial p lmonar

Problema p lmonare
 A elec a ia o colap o al eolar
Edema p lmonar cardiog nico o n o cardiog nico
Hemorragia in er icial
Pne monia

Broncoe pa mo gra e
Microemboli a e por ran f e ang nea

Problema in raple rai

Pne mo ra
Hemo ra e ef e ple rai

Problema me ab lico
remore e o ra ca a de a men o na a a de e ra o perif rica de o ig nio, a men o na a a me ab lica e na prod o de CO2

F rmaco q e inibem a a con ri o p lmonar hip ica, a men ando o sh nt enoar erial p lmonar:
Ni roglicerina
Ni ropr ia o de dio
Bloq eadore do canai de c lcio
Inibidore da en ima con er ora
CO2 = g ca b ic ; FiO2 = f a i i ada de ig i .

Fi alme e, ale alie a e a hi e ia (PaO2 150 mmHg) de e e e i ada, a ic la me e e efei

a c i e ce eb ai .

Al era e ag da de g carb nico

Hipocapnia
A PaCO2 < 30 mmHg de le a a alcal e, hi a emia, a i mia e ic la e , de l came da c a de
di cia da hem gl bi a a a e e da (c m c e e e dimi i da libe a de O2 a a ecid ). A c d a
1,2
dimi i a f e cia d e ilad , a me a e a m ed i l me c e e.

Hipercapnia
Sig ifica ma e ila i ade ada e/ m a me da a i idade me ab lica ea ecime em e .
Ma ife a­ e cli icame e a ica dia, hi e e a i mia . Tem c m i ci ai ca a : ma f ci ame d
e ilad , ma ici ame da c la e d a eal, ac elame cl a cial lha de ec e e
e m a .Ac d ac a ba icame e a e g ama d e ilad (m da a de m d e ila i : e ila
ma da ia i e mi e e i c i ada (SIMV, synchroni ied inspiratory mandatory ventilation) e de e,
ed d PEEP), eda e c ai a (a i cia e ila ia al), ca e ici ame da c la
1,2
e d a eal.
Al e a ab a a c a da ca g afia e al e da ETCO2 (end­tidal CO2) c elaci am­ e c m
blema e ila i c m al e a e hem di mica e me ab lica ag da . Emb a eja ili ada
i ei ame e UTI, de e il m i ame d ei de CO2. S a ac cia c m me ida a e e a de
al e a e a ela V/Q, ela d de CO2, e ila ­mi e d bi ca d ac . P e em l , m ETCO2 m i
mai bai e a PaCO2 a d h a me d e a m fi i l gic .
O ra medida para con role da al era e ag da
E e a medida aac le da al e a e ag da e :

A c la a bila e alme e, e ifica d ­ e a ime ia da e ila

A c la abd me i a d a ide ifica de l came d b ( ici ame e fag )
A me a a FiO2 a a 1 a a ide ifica d fa ca al da al e a
Ve ila c m amb a d h e ei a de ma f ci ame d e ilad , e amb m ibili a a
ide ifica de al e a e a c m lac cia lm a , ma ici ame da c la e d a eal (de l came
a a e fag i ba ele i a)
Ve ifica f ci ame e a me d e ilad ( imi a a g ama )
A e a a a a me ag d ic de e i i a ia e de ig ifica de e l ime de e m a ,
b c a m g a e, edema lm a e cl da c la a eal
Fa e d e agem cica a d ide ifica e m a , ef e le ai hem a de g a de m a
A alia e imi a a me hem di mic . Se f ece i , a i ic . Se a e a e ial ibili a ,
da efe cia d b ami a, e em efei a c i e if ic e de a me a a e e if ic de
ig i (O2). A a emia, e e e e em acie e c m g a e de c f e i a i , amb m de e e c igida
Adici a PEEP a ci c i d e ilad , c m bje i de ma e ma PaO2 > 70 mmHg e de ma SaO2 > 92%,
efe e cialme e c m ma FiO2 < 50% ( el efei ic d O2 em f a e m i ele ada )
E ia ei de e a ia e ia ia > 35 cmH2O ( e de ic ). E e bje i de e b id c m a
dimi i d l me c e e a al e me e e 6 m /kg. Q a d a c m lac cia lm a e i e m i
ed ida, ec me da­ e e ila c m bai l me c e e 5 m /kg
Na dific ldade d c le d ei de e a ia e i a ia , de­ e m difica m d e ila i a a
e c lada
A eda e a a ali ia m c la melh am a efic cia da e ila , ed i d ga e e g ic da a ede cica e
d diaf agma. Demai medida de e:
○ Di ic de al a: dimi i edema i e icial lm a
○B c dila ad e e c ic e ide em ca de b c am
1,2
○ A ibi ic e a ia, e h e ei a de i fec .

Desmame da en ila o mec nica e e ba o

Na fa e i iciai de ­ e a i , m e d de e ila mec ica ge alme e be fic e ece i ,a e e
b e ha a mali a da em e a a c al, a e abilidade hem di mica e e a alie a i e idade d a g ame .
I j ifica fa da g a de mai ia d acie e e em e bad e e a 6a e a 12a h a a admi a UTI.
P de­ e cede a ma e ba ec ce, bl c ci gic me m a imei a 3 h a a admi a UTI.
E a, c d , de e e la ejada e iame e, a a e e ili em a c ic de a ida ( emife a ila) d a e
cedime a e ic , eja eali ada em acie e bme id a ci gia ele i a e e i e am i e c cia
1,2
i a ea i .

Cri rios indica i os da possibilidade de desmame e e ba o

O ci i :

N el de c ci cia a i fa i
Re e d bl ei e m c la
De cic c m d bi i fe i a 50 m /h
Tem e a ac al acima de 35,5 C
E abilidade hem di mica
 dice ca d ac > 2,2 /mi /m2
Pe i lica e e 100 e 140 mmHg
Fe cia ca d aca < 120 b m (ba ime mi )
A cia de a i mia .

A ga me ia a e ial c ide ada a i fa ia a e e a:

Rela PaO2/FiO2 > 150 mmHg ( efe e cialme e acima de 200 mmHg)
PaCO2 < 50 mmHg
He e 7,30 e 7,50.

Sa i fei e e ci i , al e a­ e m d e ila i aa e de e, ge alme e em de 20 cmH2O,

aa ibili a m l me c e ee e 5 e 6 m /kg.
A e de e ed ida g e i ame e, a alca a em ei e e 8 e 5 cmH2O. Uma e alca ad
1 3
e e al e , cede­ e e ba .

Par me ros predi ores de s cesso

O a me e dem i dica ce :

Ga me ia a e ial: a me ga m ic a i fa i , j de c i
F a i i a ia ega i a > 25 cmH2O
V l me c e e > 5 m /kg
Fe cia e i a ia < 24 i c e e ia ia mi (i m)
Rela fe cia e i a ia/ l me c e e < 100 ( efe e cialme e < 80).

A a e ba , c idad c m m bili a , fi i e a ia e i a ia e m a, eb li a e i ecida c m

ig i (40 a 70%) e ma e de e abilidade ca di ci c la ia, e i a d ­ e b eca ga de l me, de em e
mad .
O acie e c m fa e de i c e a e e em alg m g a i icial de de c f e ia i de em e
imedia ame e ab dad m d i ai de e ila mec ica e ii a c a a ia
e i a ia (CPAP, continuous positive airway pressure) bilevel positive pressure airway (BIPAP). Ca e e
acie e e ma e am de e de e da e ila i ai a l g e d , ele de em e ei bad
ele i ame e, i a elme e i e e e e ila i a i a de de c e d .1­3

Par me ros predi ores de ins cesso

E e a me e dem i dica i ce e :

S l cia, agi a e diaf e e

A me da e i lica 20 mmHg/mi acima de 160 mmHg
Al e a af e cia ca d aca: ele a eda e i a 20%, fe cia ca d aca > 120 b m
Nece idade ag da de f mac a ai de a c i e
De e l ime de a i mia a me a af e cia.

R i ei ame e, 90 a 95% d acie e bme id ci gia ca d aca ece i a da e ila mec ica m
e d i fe i a 48 h. O fa e ci ad a eg i elaci am­ e di e ame e c m i ce d de mame e ila i
e c m a ece idade de ma e ila mec ica l gada.1,2

P ­ e a i : acie e id , bai a e f cie c ea, ca di a ia de c m e ada cla e f ci al IV

ch e ca di g ic , hi e e a e ial lm a g a e, e id cia de c m me ime d i ema e i a i
 abagi m DPOC, c m me ime de f e al1,2
I a e a i : e e a e , CEC l gada, ece idade de m l i la a f e de hem c m e e ,
hi e glicemia d a e a CEC, admi i a e ce i a de fl id , b e de em e h hem di mic i ic
1,2
bal i a­a ic , i fa ag d d mi c di e i e a i
P ­ e a i : a g ame media i al e ce i , ece idade de m l i la a f e de hem c m e e ,
d me de bai d bi ca d ac , e m ia e e e, di f e al, acide e a c la ce eb al de e
1,2
el de c ci cia, di f e al.

De 5 a 10% d acie e bme id ci gia ca d aca ece i am de e e ila i l gad .1

Ven ila o mec nica n o in asi a

M d e ila i eali ad em a ece idade de i ba a eal, i e ac lame d acie e a
e ilad eali a­ e mei de ma m ca a a al, a al facial. A lica­ e CPAP ei dife e e de
de e d a e cicl e i a i (BIPAP) e i i a i i a ia (IPAP) e e i a ia em ia e i a ia
(EPAP).
A e ila mec ica i a i a e e e a ma al e a i a a a e e ila i em acie e c m b m el
de c ci cia e drive e i a i e e ad . Tem c m i dica e de c f e ia i a a e i ada da
e ila mec ica i a i a, acie e ad e de DPOC, e e a de edema lm a (ca di g ic
ca di g ic ), f a e a da m c la a e i a ia e a elec a ia .
E e m d de e ila de e e ma id e d l gad ela ibilidade de c cia de e e
ad e , c m a ia (di e g ica e efl de c e d g ic mi ) e fadiga de m c la a
e i a ia.1­3
A ece idade de i ba em ca e eme ge cial a cia­ e f e e eme e a ia c e cia , c m
i abilidade hem di mica e a ada ca di ci c la ia.

Abordagem da disf n o respira ria

Alg d acie e e c am c m i ce de ma e e ila i a fa e ec ce de ­ ea i
ibili am a eali a de ma a e a i a de a e i ada ec ceme e:

Pacie e id be ec em c m de e de e i e e ia ia eci c la a e ica

A ele e de e l e am ad de b c a m e e e de am ame e admi i a de
b c dila ad e , a ic li gic , c ic e a ia e e i ada de medicame i d e (c m cid ace il alic lic
AAS, be abl ead e )
Di f e i a ia ec d ia a g a de ef e le ai e m a , e l ida e e a iame
1­3
d e agem.

O , e e a , c m mai g a de c m me ime ae ima e da mec ica e ila ia, dem e

e ad a eg i e g e l i :

Pacie e c m i ba l gada ( e d e i a 48 h) e e l am ec ceme e c m m de em e h

e i a i ade ad , ai de e eali ada ma a e a i a de e i ada da e ila mec ica
Pacie e e i ad d e e ila i e e, fadiga, ece i a am de a ei i i ec ceme e ma
a e a i a de de mame de e e eali ada a dec id m e d m im de 48 h
Pacie e e c am c m m ad de i fici cia e i a ia ma ife a, ece idade de e ila mec ica
e d l gad e e d cia c icidade, c m ia im lica e g ica , eja, ma m alidade
e i a e e 20 e 40%.5
 Ac d af e e i fici cia e i a ia c m e d cia c icidade i cl i:

Melh a e ad hem di mic : e fa mac l gic e/ a i cia ci c la ia mec ica

T a a a hi emia e dimi i a im ed cia d e ilad , c m de PEEP, a i a , fi i e a ia e i a ia e
m bili a , b c dila ad e , a f a g ea, di ic a hi e lemia, a me d calib e da c la
e d a eal
Red i a ece idade da e ila ­mi :
○ A alg ic e eda i a a d e a iedade
○ T a ame de i fec e : e m ia e e e
○ Red da feb e c m a i mic
Melh a drive e i a i e a f a e a m c la :
○ C ida d a e ici al, e i a d die a ica em ca b id a e em e a , da d efe cia die a ica
em li di
○ Seleci a m m d ade ad de e e ila i a a ed i abalh e i a i
○ Reali a fi i e a ia e i a ia
A alia a m bilidade diaf agm ica adi c ia fl c ia
O imi a e il b i cid ­b ic , hid ele l ic e e d c i . eci lemb a e a alcal e me ab lica e
hi i e idi m i ibem drive e i a i mal.1,2

Pa ologias associadas disf n o respira ria

Me ecem de a e alg a ec cl ic e e ila i em a l gia e ec fica im licada f e e eme e c m a
e i cia da di f e ia ia ­ ea i .

S ndrome do desconfor o respira rio ag do

Na e e a de m fa edi e e, c m CEC l gada, li a f ( a g e hem c m e e ), f mac
ce i flama i i mic e/ i fecci ; de e cadeia­ e m e e ce i flama i lm a , c m
al e a da e meabilidade ca ila e e a a ame de l id , c m al e eic a a e a i e icial e
al l . Oc em im a e al e a e a ela V/Q, dimi i da c m lac cia e a me shunt
i a lm a . E e ce ca a ace ada e da de a ima lm a , c m ma e de ma e e a
f ci a e, e fe efei de ma hi e i fla e ila mec ica (baby lung). E a a l gia
e cialme e g a e c a ma m alidade e e 30 e 40%.1­6
Na a ab dagem, b cam­ e e a gia e ila ia e i e ifi em a di f lm a , c m e ila
c m bai l me c e e, PEEP e ma b a de ec ame . A eg i , alg a ec e c ide ad e
c ce e a acie e em ­ e a i de ci gia ca d aca.

Ven ila o p lmonar pro e ora

E a ab dagem b ca limi a a ibilidade de ba a ma, l a ma e, em l ima a li e, e i a e a di f
7
e i a ia e l a a a a c icidade. O a me a a e ila lm a e de c i Q ad 18.3.

Adeq a o do n ei de PEEP

Tabela de combina o FiO2/PEEP

O ei de PEEP de em e aj ad a a a ma e de ma PaO2 em al e de 55 a 80 mmHg e ma SaO2 e e
88 e 95%, c f me dem ad Q ad 18.4.

Curva press o × volume

O el de PEEP de e e ma id em 2 cmH2O acima d imei de i fle (Fig a 18.1).

Efeitos adversos
Al ei de PEEP de em e ad c m ca ela, i dem c m me e a e abilidade hem di mica e d i
al ei de e i a cica e a ia e i a ia . D a e a ili a , c e ed e e ,
a me da e i cia a c la lm a c m c e e e de e da f e ic la di ei a. Adici alme e,
i ade a d l me de e chime d e c l e e d , de c e c m me ime d bi ca d ac , e
mai ace ad a e e a de hi lemia. A ed d bi ca d ac , a e , ed a e de ig i , a
ige a i la e dimi i a a a e a mi a de ig i c m efei ei e bea e a cial de
1,8,9
ig i a g e a e ial. A i f de l me f dame al a a c abala a e e efei .
Val e ele ad de PEEP, dec e e de ma hi e di e al e la , dem ca a ba a ma ( e m a ,
e fi ema bc e e e m media i ) c m c m me ime hem di mic e de em e h e ila i .
Alg ma i a e e ec fica me ecem ci a :

DPOC: ele ad ei de PEEP dem e l a em a me a a mi de e da ia e i a ia a a

lm e , hi e di e al e la , al e a a ela V/Q, a me shunt i a lm a , da e d elial e
hi ia. O el de PEEP g amad a a e e g de e e i a b iga iame e abai d al e d
a PEEP e e e 1,8,9
Alg g de acie e a ic la me e afei a a e e a i abilidade hem di mica d a e
de ei ele ad de PEEP:
○ Pacie e hi l mic
○P ad e de hi e e a e ial lm a , a ic la me e a d al e de e i lica em a ia
lm a e i e em em al e 60 mmHg
○ Pacie e c m di f e ic la di ei a ag da ma ife a de de ­ ea i
○ T a la e ca d ac , c j acie e , em g a de me , e l em c m di f e ic la di ei a a fa e
i iciai de ­ e a i , em i de da fal a de ada a d e c l di ei a ei de e mai ele ad
ee e e i i lm a d ece em ela a ei a ai e e c a a bme id d ad .

A e e ide cia al e g a de i abilidade hem di mica em acie e e ilad c m ele ad al e de

PEEP, a­ e ma da ia a eali a de m i ame hem di mic c m ca e e de a ia lm a , b ca d ­ e
ade a a lemia, a e de e chime d e c l e e d e de em e h e ic la di ei .1,8,9

Hipercapnia permissiva
E a gia e ila ia di eci ada ed d i c da e ila mec ica dem e l a em hi e ca ia. A
acei a da hi e ca ia c m a c i idade de a chamada hi e ca ia e mi i a. T le a­ e m el de PaCO2 90
mmHg, c d , a ele a de e e g ad al, a ma a a < 10 mmHg/h. O H a e ial de e e mali ad ,
10
m a el ma ­l em al e de 7,15 a 7,20. Na e e a de acid e i e a, ma al e a i a e a ica a
admi i a de bica b a de di , a ma a de 50 a 100 mE a cada 4 h, c m bje i de ma e al e de
10­12
H acima d al e a e i me e ci ad .

Q adro 18.4 Ve i a ec ica e a.

I. Pa e i iciai d e ilad

C lc lo do PCP

1. Homen = 50 + 0,91 [al ra (cm) 152,4]

2. M lhere = 45,5 + 0,91 [al ra (cm) 152,4]

Modo en ila rio A i ido-con rolado a ol me

 - Vol me corren e inicial = 8 m /kg de PCP

- Red ir o ol me corren e para 7 e para 6 m /kg de PCP a cada 1 a 3 h

Freq ncia inicial do en ilador 35 irpm para man er m ol me-min o ba al

II. Aj e be e e d l ec e e

PPla al o 30 cmH2O

Checar a PPla com 0,5 de pa a in pira ria no m nimo a cada 4 h e ap cada al era o de PEEP o de ol me corren e

Se PPla > 30 cmH2O, dimin ir ol me corren e em 1 ml/kg de PCP para 5 o e nece rio para 4 ml/kg de PCP

Se PPla < 25 cmH2O e ol me corren e < 6 ml/kg, a men ar ol me corren e em 1 ml/kg de PCP a PPla > 25 cmH2O o a m ol me corren e = 6
m /kg de PCP

Se ocorrer a oPEEP o di pneia impor an e, o ol me corren e poder er a men ado para 7 a 8 m /kg de PCP e PPla permanecer 30 cmH2O

III. O ige a a e ial e PEEP

O igena o-al o PaO2 = 55 a 80 mmHg o SaO2 = 88 a 95%

U ar a combina e FiO2/PEEP para ob er a o igena o-al o

FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

PEEP 5 5a8 8 a 10 10 10 a 14 14 14 a 18 18 a 24

A PEEP aplicada de er er iniciada com o alor m nimo para ma de erminada (FiO2) irpm = inc r e re pira ria por min o ; PCP = pe o corporal predi o; PPla
= pre o de pla ; PEEP = pre o e pira ria nal po i i a; SaO2 = a ra o ar erial de o ig nio; FiO2 = fra o in pirado de o ig nio.
Ada ad de The Ac e Re ia Di e S d e Ne (2000).7

Fig ra 18.1 C a e e. SDRA = d e d de c f e ia i ag d .

Dano po enciai
A hi e ca ia ge alme e bem le ada, a ic la me e e a e a cial de PaCO2 e ele a le ame e. Ele a e
b ca (hi e ca ia ag da) de em e e i ada , m mai e cial de d i ea e ad e a , e d a mai
im a e:

Ca di a c la : a e ciai ea e ad e a be i ema ca di a c la mediada hi e a i idade

ad e gica e e e e ada :
 ○ Ele a da f e cia ca d aca e e a e ial: a me ig ifica i da f e cia ca d aca e l me
i lic dem ele a d bi ca d ac . O a me e l a e da e a e ial a e ad ma dimi i
a ei cia a c la i mica. S ee de eme e, l me i lic a me a, a e a d efei de e e
da hi e ca ia e da acid e i acel la b eac a ilidade mi c dica
○ E ace ba de di f e ic la di ei a: a acid e e i a ia de ca a a c i e a me da
ei cia a c la lm a . E e a me da ­ca ga e ic la de le a i abilidade hem di mica em
acie e c m di f di ei a
○ A i mia ca d aca : h m e cial e ic a a a i d de a i mia ca d aca , dada a hi e a i idade im ica
○ R b de fl c a ia : a hi e ca ia e l a em a dila a c a ia a em c a e mai , c d ,
e e efei a ece e a a e e em acie e c m d e a ca d aca ( . e ., i fici cia e ic la e e da
i mica). Te icame e, a a dila a c a ia a i d ida ela hi e ca ia de a dila a efe e cialme e
a ia c ia em le e b i a , ca a d fe me de b . E e efei f i c fi mad em
h ma , ma m efei imila b e ad em acie e c m d e a a e ial c a ia a e a alg
age e a e ic . N e a , im ac cl ic d fe me de b i d id e e age e a e ic
a ece e m im
Ne l gica:
○ A me da e i ac a ia a: a a e la ce eb ai e dila am em e a hi e ca ia e, em g a de
a e, mediada el H e acel la . O a me d fl a g e ce eb al a me a l me a g e e a
e i ac a ia a. E a e a ge alme e a i ia e fl a g e ce eb al e aa e al e
ba ai em a imadame e 48 h de hi e ca ia c i ada
○ Agi a de e de c ci cia
○ Dimi i d limia c l i
A me da acid e i acel la : a im cia cl ica de c hecida, ma a elme e bai a, i ma ie
de meca i m c m e a i i iciada em e a a ma eda H i acel la .10­12

P a ,a i ci ai limi a e ili a da hi e ca ia e mi i a a e e a de hi e e i ac a ia a e
di f e ic la di ei a g a e.

Manobra de recrutamento
A ma b a de ec ame eali ada ela a lica , m c e d , de m al el de e ii a
c a a ia e i a ia . A e a de melh a a PaO2, e im ac b e a m alidade, em de h i ali a
i cid cia de ba a ma i ce . N h c e be melh el de e i i a a e a licada a ia
e i a ia , f e cia e d a da ma b a .
P a , ma ma b a de ec ame ideal ai da f i cla ame e defi ida. E c am­ e de c i a ia
ab dage : Ma i i13,14 a 40 cmH2O de PEEP d a e 40 ; Ba ba 15 a 34 a 40 cm H2O d a e 40 e g
ARDSNe 7 ili ei de CPAP e e 35 e 40 cm H2O 30 . P a , e aldad e e e d , de em e
ad ei de e e e 35 e 40 cmH2O d a e 30 a 40 .
C m fe ame a a a ide ifica da efic cia da ma b a e a a aj a melh e ei de PEEP, de­ e a
a ela PaO2/FiO2 c le image mei de m g afia de a c e ci al m g afia de
im ed cia el ica.
N e a , h e id cia de e a mai a ed ec ame al e la c ad a e imei 10 a e
i ci .13­15
O el de PEEP a a e i a e al l l em a e c laba amb m e eci ame e defi id . Na ica,
a PEEP ma ida em 2 cmH2O acima d 1 de i fle da c a e l me. Dem ­ e
e e ime alme e e al e de PEEP 20 cmH2O efe i aae ia c la c clic d al l .
N e i ec e be eal be ef ci de e ec ce. C d , a ef a a iedade ma b a e ila ia
i iciai , de e e i i da.
Posi o prona
A i a melh a a ige a acie e c m SDRA mei de m c j de meca i m :

Melh a a e ila : e efei b ea e le al

Na i i a, a e le al d al mai e a e al. C m e l ad , a e a lm a e al
e cede a e a lm a d al, e a e a d al l e ai mai e a d al l d ai . E e
efei a­ e mai i e acie e c m SDRA. A i a ed a dife e a e e a e e le ai ,
d al e e al, a d a e ila mai h m g ea. I dimi i a hi e i fla d al l e ai e
c la al e la d al, ci a d im l a eame e a abe a ( ec ame )
Dimi i efei c m e i d c a e diaf agma b e a egi ei e e ca dal d a ima
lm a , e ec i ame e. C m a i a, c a a­ e de e de e e de l cad , dimi i d a
c m e d a ima lm a e ca dal.16,17

Alg fa e dem edi e ma melh a a ige a d a ea i a:

A me de 10 mmHg a PaO2 d a e imei 30 mi de e ila a

Pacie e c m edema lm a dif e c la al e la de e de e a ecem mai e a melh a a PaO2
d a e a e ila a e acie e c m a malidade ed mi a eme e a e i e (im a e
c lida e/ fib e)
Pacie e c m ma ca a e a lm a de SDRA
Pacie e c m e i a­abd mi al ele ada em ela a ele c m e i a­abd mi al mal.16,17

Uma me a li e17 c m e e e ai cl ic em 555 acie e dem ma ed a m alidade bg

de acie e c m mai g a idade ( ela PaO2/FiO2 < 100 mmHg). E e e l ad f am c fi mad el e d
PROSEVA, al a a lica da i a ili ada ec ceme e f i ca a de ed i b ema ei a a
m alidade.18 im a e alie a e, efe id e d , ha ia acie e em ­ e a i imedia de ci gia
ca d aca.
A e ila mec ica c m acie e em dec bi e al id ica ili ada a i i a. A e e de
ic e da ia e i a ia e dem a e ele a imedia ame e a a c l ca d acie e em dec bi e al, c d
dimi em a idame e. E e a me i icial elaci a­ e c m ma dimi i a c m lac cia da cai a cica, e a
dimi i e i de e al e de e de e­ e, a elme e, a m ec ame al e la ge i .
Pa ali ia m c la ece ia e de e e cialme e ej dicial, i de ag a a c la al e la
16,17
adiaf agm ic .
A d a ima da i a de c hecida. A mai ia d e d m ili ad e e e e ida de
e ila a i ac md a de 6 a 8 h/dia, emb a a ili em e d mai l gad , c m
16,17
17 a 20 h.
S c ai dica e a ili a :

I abilidade da c l a e eb al (c ai dica ab l a)
Al e a e hem di mica e ca d aca , i e ace imedia a a a eali a da ma b a de ea ima
ca di lm a limi ad (c ai dica ela i a)
Ci gia cica e abd mi al (c ai dica e ela i a ).16,17

A alime a e e al d a e a e ila a i a de e e ed ida, i c e m a me l me

g ic e id al e i d de mi , a me a d a ibilidade de a i a .16,17
A Di e i e B a ilei a de Ve ila Mec ica de 2013 ec me dam de i a a imei a 48 h em
ca eleci ad de SDRA m de ada ( bg PaO2/FiO2 < 150) e ca de SDRA g a e, e al a d ­ e e a
e i e de em e a ade adame e ei ada aa a eali a .18
Modos ventilat rios alternativos
A e ila c m e c lada c m em i i a i l gad ela i i a ia­e i a ia i e ida
de e e e a ma al e a i a ca ef a i a m d e ila i ci ad a e i me e. O a e
a e ila c m libe a de e e e ila de al a f e cia.

Vasodilatadores inalat rios

ido n rico
P de e admi i ad ia i ala ia e em bai a c ce a e (ge alme e 5 a 80 m), acie e c m SDRA
a ele c m hi e e a e ial lm a de a e i l gia. m a dila ad a e ial lm a , c m meia­ ida
de alg eg d , i i a i ad a idame e a e liga hem gl bi a a d ga ha a ci c la . A i ci ai
a age de e :

Admi i ad ia i ala ia, c m a­ e c m m a dila ad lm a ele i , de id de efei be

a ci c la i mica, e c e f e e eme e a e a a dila ad e i a e (IV) de a ia
lm a e
N i a a ela V/Q, i m e a dila a me e e i i lm a e e ilad .

N h e id cia de e al e e a m alidade SDRA.1­3,19

Pro aciclina
A aci li a (PGI2) i d ma e a fi i l gica emelha e a id ic , c m dimi i a e da a ia
20
lm a e a hi ia. Em c a e, a PGI2 e e e i ame fi icad aa a admi i a . O
a dila ad e i alad , emb a melh em a ige a e a hem di mica lm a em c a , d em
ma melh a a m alidade d acie e c m SDRA. P a , e de e e e e ad a a acie e c m d e a
g a e, hi emia c m i c de m e, a e a d a ame c e ci al.

Oxigena o por membrana extracorp rea

N ca de lm e ace adame e c m me id e ef a i a a ame , de e ad ada c m e a gia a
e ila lm a m ima, c m bai l me c e e a ciad ed , amb m ace ada, da f e cia
e ila ia. A cia­ e a ige a c m memb a a e ac ea e id de em e CO2 e melh a a a a
e a de ig i , e amb m c ib i a dimi i da hi emia i mica.
b ida mei da ca la da eia fem ai afe a bila e alme e ( di ec ) e de i d
a g e e , ce ca de d i e d d bi ca d ac , a a a agem ma b mba ele mag ica (Bi m ) e
e i me e d i ige ad e (em a alel em ie) a a e e eali em a ca ga a ige a e
e i ada de CO2. Em eg ida, a g e a e iali ad e a aaa eia fem al afe a c ala e al.
A ige a c i a a e eali ada el lm e e e ma ecem abe d a e d cicl e i a i .
Pa a i , a PEEP de e e ma ida em a imadame e 2 cmH2O acima d 1 de i fle da c a e ­
l me. O lm e de em e di e did c m m ima e e i ia ia , e ma ece d em e a mai
a e d em .1­3,21

Corticosteroides
A c ic e a ia i i da a fa e fib life a i a da SDRA e a cia a a me da b e ida. Ide ifica­ e
melh a a ige a , a c m lac cia lm a , a e a e ial e em de fech c m dia li e d e ilad e
dia li e de ch e. C d , ca a m mai g a de f a e a e m c la .22

Asma e broncospasmo
O de e l ime de b c am de c e em acie e c m a ecede e de hi e ­ ea i idade b ica, e d
c m fa e eci i a e :
 S b eca ga h d ica
Rea a medicame (be abl ead e , AAS, i ce )
Ta f a g ea
I fec ec d ia.

Pacie e c m c i e de b c am dem e bme id a e e ila i a i a,1­3 be i

m i ame . A i ba a eal de e e e a dada a falha da e ila i a i a.18
N acie e b e ila mec ica i a i a, e ilad de e e g ama d bedece d a eg i e
a me :

U ili a bai l me c e e de 6 m /kg i icialme e.18 Red e adici ai dem e ece ia a a ed i

a hi e i fla ga e
Ma e a e de ic i ia i abai de 50 cmH2O e a e de la abai de 35 cmH2O. A e de
la g a da melh c ela c m a hi e i fla , i h c m me ime im a e da c m lac cia d
i ema e i a i a a ma. S a ele a dec e d a i i ame de a lm e , da d ma e ima i a da
a PEEP e e e a di e a idade al e la e he e ge eame e ac me ida . Rec me da­ e e ela eja
ma ida me al el, lemb a d ­ e d limi e de 35 cmH2O, e id de dimi i i c de
ba a ma18
U ili a fe cia e i a ia e e 8 e 12 i m
○ Al a fe cia e ila ia elaci am­ e c m a c cia de hi e i fla di mica e mai i c de
18
ba a ma
U ili a fl i i a i ele ad , acima de 60 /mi , a d em m d l me c lad . O m d limi ad
e ca ac e i am­ e fl i i a i li e e alca am e a mag i de18
A me em e i a i
○O de fl ele ad e mi e m em i i a i mai c , ma imi a d em e i a i (4 a 5 ).
N e e a me d fl i i a i ca a a me da e de ic a ia e i a ia , em f d
a me da e e i i a. N e a , a e de ic a ece e fa de i c a a ba a ma, i ela
e a mi e di e ame e a al l , a c i da e de la , e de e e e e a a e
alca ada al l a fi al de i i a 18
A FiO2 de e e aj ada c m ba e a ga me ia a e ial a ime ia de l
○ De e e ada a me FiO2 e ma e ha a SaO2 acima de 95%. Habi alme e, acie e c m a ma m
dific ldade de ige a e bai a FiO2 ficie e . Se c e hi emia, de e­ e e ifica e e a de
a elec a ia , e m a , e m ia c c mi a e ai da de shunt i aca d ac di ei a e e da.
im a e amb m medi a PEEP, a a e cl i a hi e i fla di mica c m ca a de hi emia18
Na e e alidade d de PEEP a a e a ma e m mai calib e da ia e i a ia e dimi i a e i cia
a fl , a melh c d a e ila acie e e , fi a d ­ e dife e cial de e ili ad . A im,
medida e e a me a al da PEEP, m i a­ e l me c e e e alad . Se e e e ed i , i al de e
e ha e d i a a hi e i fla e a PEEP de e e ed ida. Se, lad , l me e alad a me a , a
PEEP e ca i a d de i fla lm a e de e ma ida18
Hi e ca ia e mi i a: ele a da PaCO2 a a al e acima d mal (< 80 mmHg), c m H acima de 7,20,
23
de e le ada, ca eja ece ia a a mi imi a a hi e i fla lm a
A a PEEP de e e ma ida abai de 15 cmH2O a a dimi i a cha ce de c cia de ba a ma.18

Cor ico erapia

O c ic e ide ed em a i flama a a ede b ica e a d de ec e i al mi al, melh a d a
e a a b c dila ad e , ed d efei de downregulation dec e e d c ic de b c dila ad e .
I icialme e, admi i ad ia i a e a a i e al eg la e de 6 a 8 h (hid c i a = 200 mg d e;
me il ed i l a = 120 a 180 mg d e).1­3

An icolin rgico
D­ e efe cia a de i a i ia i ala ia a fa e i iciai de ­ ea i .1­3
H dad c fli a e a a efei ca di a c la e ad e d i a i ed i i , a d e fa
l gad em acie e ad e de d e a a e ial c a ia a.1­3

Agoni a be a-adren rgico

U ad efe e cialme e ia i ala ia, a ic la me e fe e l. O de ag i a be a­ad e gic , c m a
e b li a SC i a e a, de e e e i ad , i i d e e ad e , c m a i mia ca d aca , a dila a
e if ica e hi a emia.
E i ef i a de e ada, i al m de e efei i ic , m e cele e b c dila ad . Tem f e a
c ica e e limi ad a e e a de a ica dia i al ma ife a.1 3

Me il an ina
E eg em c m i ci al e e e a e a e fili a. Se de e e e i ad , ela ele ada i cid cia de efei
ad e , me m a d a c ce a e ica e c am­ e de d ei e a ic . Tai efei ad e
i cl em ea , mi , de c f ga i e i al, cefaleia, i i abilidade e a ica dia. Tamb m i d a i mia
a iai e e ic la e , c ja i cid cia a me a ci alme e ele a de e ei ic .1­3

S lfa o de magn io
N e c hece e a meca i m de a a a j ifica e efei b c dila ad . P de e ad a d e de 2 g
i f did em m e d de 10 a 15 mi , i a d a c le d b c a m , a ic la me e em acie e
ad e de DPOC g a e.1­3

Ind ore de bronco pa mo

E ia de f mac i d e de b c a m c m bl ead e be a­ad e gic , AAS e i ide (m fi a).1­
3

Doen a p lmonar obs r i a cr nica

O a ame d acie e ca ac e i ad c m ad e de DPOC g a e i icia­ e la ejame ci gic ,
mei da g ama de m cedime me ag e i . De e a ibilidade , h a eali a de m
cedime h b id ( e c e a ciad a ma ab dagem a c abe ), ci gia mi imame e i a i a ci gia
em CEC.
O ad e de DPOC m ma limi a c ica a fl a e ligada a:

Dimi i a e a el ica d a ima lm a

Hi e ­ ec e de gl d la m c a , ac m a hada i flama , fib eee ei ame da ia e ia ia
C a da m c la a li a d b i
Al e a a ela V/Q.

E a limi a e i e ificada el cedime a e ic , ag e ci gica, CEC, a i a i flama ia,

i fec e ela admi i a de hem c m e e e alg f mac .1­3,18
Aa i cia e ila ia fei a c m:

C la e d a eal c m di me 8 cm, a ic la me e a e e a de b c am
V l me c e e de 6 m /kg d e c al edi
 Se ibilidade m ima d e ilad
Bai a f e cia e i a ia, de 8 a 12 i m
Rela i i a ia­e i a ia (acima de 1:3); de e e g amada e id de l ga em e ia i
ficie e a a e mi i e a iame lm a e ed i a i i ame a e
A ili a de PEEP de e e c i e i a, l a a a d al e de a PEEP.

Em acie e c m hi e ca ia ia, de e­ e ma e PaCO2 e e 45 e 65 mmHg, c m H de d limi e da

malidade. C ide am­ e a i fa i al e de SaO2 92% e PaO2 65 mmHg, e i a d ­ e i c eme
ge i a FiO2.
O de e de e il a fa e de de mame da e ila mec ica.
A a e ba , acie e ad e de DPOC be eficiam­ e d de e ila i a i a (CPAP
BIPAP) c m ei de e i i a ia. De e­ e b ca a me fe a el de ig i e id de e ma e
18
ma SaO2 e e 92 e 95% e ma PaO2 e e de 65 e 80 mmHg.
O a medida a ad a :

A ab dagem d b c a m de e e id ica de c i a a e i me e
A c ic e a ia de e e i iciada ec ceme e acie e c m DPOC g a e, e adiame III IV (di e i e
GOLD Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease),3
c ja e i me ia dem e m VEF1 < 50%
C idad ici ai , c m medida a a dimi i a d de CO2 mei de m a e mai de g d a c m
f e cal ica, e i a d ­ e e ce i de ca b id a
A ibi ic e a ia ec ce a ei a de i fec .

Hiper ens o ar erial p lmonar

Defi ida c m a e e a de e m dia a a ia lm a 25 mmHg e i lica em a ia lm a
35 mmHg, c m acie e em e . Tem c m e i l gia al a ia , ca di a ia c g i a , di f e ic la
e e da g a e e DPOC.1­3
N ei de e i lica em a ia lm a 60 mmHg m ia im lica e g ica, e efei
22
beaf e ic la di ei a e de em e h e i a i . Mai e im lica e e l i a e ada a e e a
de de i e debilidade de m c la a e i a ia, e edi em a i ala de hi e ca ia.
O a ame fei c m:

Ab dagem e ec fica da hi e e a e ial lm a

○ U de id ic ia i ala ia, a d e de 5 a 80 m,1­3,24 a dila ad lm a e a ia de
admi i a , c m a PGI220
○P agla di a E2 IV a d e de 0,01 a 0,05 g/kg/mi . Tem efei a dila ad lm a , c d , de
1­3
i e ifica a hi emia a me shunt i a lm a
S ei ic
○ D b ami a IV em d e c e ce e , 2,5 a 20 g/kg/mi 1­3
○ I ibid e da f f die e a e (mil i a) m efei a dila ad e em e i i lm a e i mic , a ciad
a m efei i ic i i i . S a i dica e ligada e e a de i fici cia e ic la di ei a.
admi i ada IV a d e de 0,375 a 0,750 g/kg/mi , ecedida ma d e de a a e de 50 g/kg i f dida em
m e d de 10 mi . Tamb m de a e e a c m efei ad e a me d shunt i a lm a 1­3
Ade a da ­ca ga d e c l e e d e id de melh a de em e h hem di mic 1­3
PEEP ma ida em ei bai , a ic la me e acie e e c em c m di f e ic la di ei a. Ca
eja ece i a al e mai ele ad de PEEP, m i ame hem di mic a­ e ma da i .1­3
Les o de ner o fr nico e paralisia diafragm ica
Oc e ec da iame e a de l ali a gelada e ic di (le e f iame ) le di e a
d a e a di ec da a ia cica i e a.
A le ila e al de e m c lig i m ic , e e , c a c m ma ife a e a ic la me e a
e e a de di f e i a ia ee i e e de e cadeada el cedime .
A le bila e al i a ia elme e d i ma c m a i eia, e i a c m ad abd mi al e hi e ca ia
a d e e a e i a a e ila mec ica.
O diag ic de e e abelecid adi g afia de a dem a d a ele a da hemic la diaf agm ica
c m me ida, adi c ia fl c ia diaf agm ica.
O a ame c a da ma e d e e ila i a ec e a f ci al d e f ic . Plica a
diaf agm ica ci gica, emb a c m e l ad di c el, de e eali ada. Em ca de c m me ime bila e al,
e e ila i mec ic e e id em l gad , i e a di f d e f ic de e m
c l gad (a 2 a ).1­3

Pne mo ra
A e e a de ma e e a abe a le le al d a e a ci gia de e de ec ada i a ea i . P
a e , de ca a e m a em e h ma e e c i icial. C d , a e e a de e ila c m e
i i a, ac m l de a e a le al e de a e ge i .A iblidade de m e m a ge alme e
a e ada ela de ec de i a a me ga m ic , a ciada a i abilidade hem di mica ( e m a
hi e e i ) em ma a b ia. F e e eme e, e imei i al e e e ad bi a me a e de
ic i i a i , i dicad di a e eii d ala me d e ilad . O diag ic eali ad mei de
adi g afia de a e, a a eali a , a­ e im e i a a c l ca de m d e a le a ac me ida.
A a em d de cic , de c e m e e e m a (< 20%), em e e c , e de
e ac m a had adi g afia e iada . C d , e m a mai e e igem d e agem.1­3

Hemo ra e o ras cole es ple rais

Ef e
le ai ada em a imadame e 60% d acie e bme id a ci gia ca d aca. S mai c m
cedime c m ili a da a ia cica i e a, ela ibilidade de i a da ca idade le al d a e a
a di ec . O de e l ime de de ame le al di ei a de e dec e e de b eca ga de l me (l id
e a g i le ).

Apre en a o e ra amen o
O hem a de e de e l e em acie e c m a g ame media i al ig ifica i a e e a de ma
c m ica le media i al. De e­ e ei a de hem a a c le e le ai a i ala de
i abilidade hem di mica ac m a hada eda hema c i , bai a e e de e chime i e i a
e i h d ica e a me d al e da e de ic i i a i . P a e , a m g afia c m ad i ada de
a e ec ca di g ama ei a a ifica da c le l ida.
Um g a de de ame le al de d i c la dia lic a ial e ic la e i ai de am ame ca d ac ,
me m a a cia de de ame e ic dic ig ifica i . E e achad dem e c fi mad ela ec ca di g afia.
A mai ia d acie e c m de ame le al a i m ica. C d , a ele c m d e a lm a de ba e
dem de e l e di eia a e e a de de ame le ai m de ad . Ne a i a , i dica­ e a ac ce e e.1­3
A d me ­ e ica di mia de c ib i aa de e l ime de de ame e
e a g i le ec e e . I icialme e, de e e a ada c m admi i a de a i­i flama i h m ai
(AINH) c ic e ide , e de amb m e e e ac ce e e a a al i d i ma .1­3

Debilidade de m sc la ra respira ria

P ee, ec eg e e i a acie e d e ilad , ele ece i a e ei bad c a de f a e a e fadiga
da m c la a e i a ia, c m ma e de l me c e e i ade ad e a i eia c m e a ia. Oc e c m
mai f e cia em acie e c m e ad ici al c m me id , a ic la me e a ele c m ca e ia ca d aca e
c m ei ace adame e ele ad de e a e ial lm a .1­3
D a eaa i cia e ila ia, ei mai ele ad de e de e dem e ece i , a fim de ma e
ade ad l me c e e e a f e cia e i a ia.
A e de e de e e ed ida g ad al e le ame e, e e 2 cmH2O a cada 24 h. Q a d e alca a
ma e de ee e 14 e 15 cmH2O, de e­ e al e a e d de CPAP de 10 cmH2O, i icialme e 15 mi
a cada h a, a me a d g ada i ame e a e d de 1 h. A e ila c m e de e de e e ma ida
d a e e d , a a e i a fadiga da m c la a e i a ia.
Q a d acie e e i e e i a d em CPAP de 8 a 10 cmH2O, m e d de 1 h ( e ema de
1­3
al e cia), de e e bad .

Pne monia associada en ila o mec nica

A PAVM ce e m mic e ge 48 h a a i ba e d a eal e a i i i da e ila mec ica
i a i a. S a i cid cia c m la i a , c m a a de 1 a 3% a dia de ma e da e e e ila ia.
A cla ifica :

PAVM ec ce, a d c e a 4 dia de a i cia e ila ia

PAVM a dia: i icia­ e a 5 dia da i ba ei i i da e ila mec ica.

O diag ic eali ad ela e e a de m i fil ad lm a a adi g afia de a , a ciad ee a

de c i i cl ic , c m a me d me de le c ci ai , a me e m da a de a ec de ec e
a eal, i a e ila ia ( ela PaO2/FiO2), feb e hi e mia, e a c l a c m a el c m c lida .
O fa e de i c a a i fec bac ia ei e e :

Pe d de i e a h i ala e i a 5 dia
U de a ibi ic e a ia l im 15 dia
Pacie e e ci gic
Vig cia de c ic e a ia
Ve ila mec ica l gada
Pacie e c m SDRA.

E e a medida fil ica e :

Dec bi ele ad e e 30 e 45 e de a ed i a i cid cia de PAVM em me a li e de e e e d

De c ami a da ca idade al c m cl e edi a a d agem de 0,12 a 2% a ece e efe i a a fila ia da
PAVM
Si ema de c fechad ed em c m lica e a ciada a i a , m m m be ef ci c m ad
a ed da PAVM
T b e d a eal c m a i a bgl ica efica em ed i PAVM em acie e em UTI c m em de i ba
e i a 24 h
De c ami a ele i a d b dige i a ace dimi i a i fec de c e e a g ea bacil G am­
ega i e a m alidade em acie e c m e ec a i a de i ba m e d e i a 24 h.

Ac d a :

Ob e c l a de ec e e hem c l a:
○C l a de ec e e ia ia ( a i a i a): ha e d di ibilidade e bai i c elaci ad c m
 cedime , eali a­ e efe e cialme e ma b c c ia a a a c le a de ec e e . Ca c i ,
a i ad a eai dem e ad
○ Hem c l a : d a am a de el me 10 m , c le ada em l cai dife e e (bai a e ecificidade
diag ica)
A ibi ic e a ia de e e i iciada em i icame e, em e l ad de c l a (Q ad 18.5).

A e l ad da c l a , a a ibi ic e a ia de e de e cal ada, i i i d ­ e a ame e ec fic .

Dec ida 72 h, i ce d a ame em ic ca ac e i a­ e :

A cia de melh a da a PaO2/FiO2

Pe i cia de feb e (> 38 C) hi e mia (< 35 C), em adi ec e e ia ia le a
E e d i fil ad lm a e (> 50%)
Ch e ic fal cia de m l i l g ( mai fal cia g ica ), ee e imei dia de
23
a alia .

Ac d a :

Am lia a e a ia a imic bia a a cia d ­ e ma i l a a i e d m a (ci fl aci ) ami glic di

C ide a c be a a a f g

Q adro 18.5 A ibi ic e a ia e ica a PAV

PAV precoce em fa ore de ri co Ao B

A. Be alac mico cefepima

B. Q inolona re pira ria le o o acino

PAV ardia em fa ore de ri co A+B

A. Cober ra para bacilo Gram-nega i o :

Cefepima o
Piperacilina- a obac am o
Cipro o acino

B. Cober ra para e a lococo me icilino-re i en e:

Vancomicina o
Teicoplamina o
Line olida

PAV ardia com fa ore de ri co A+B

A. Cober ra para bacilo Gram-nega i o :

Cefepima o piperacilina- a obac am o q inolona
Carbapen mico: imipen m o meropen m
e/o polimi ina

B. Cober ra para e a lococo me icilino-re i en e:

Vancomicina o
Teicoplamina o
Line olida
PAV = e ia a ciada e ia ec ica.

Reali a b c c ia c m c le a de ec e aac l a a e de eali a a am lia da a ibi ic e a ia

Ve ifica a ibilidade de i fec em ca e e e
Reali a ec d le ca dig ama, efe e cialme e a e f gic , a a de ca a a ibilidade de e d ca di e
i fecci a.25

Traq eos omia

O ace ia e i a ia a a e ila mec ica de e f ecid b e d a eal a e mia.
I icialme e, ad de i fici cia e i a ia ag da, acie e e ilad mei de m b
e d a eal. A m da a a a a e mia c ide ada a d h a ece idade de e ila mec ica l gada.
A a e mia ed i c de le la gea, de di f da degl i e de e i cia a ia e i a ia ;
facili a a e i ada (a i a ) de ec e da ia e i a ia i fe i e ; dimi i i c de i i e; melh a c f
e a m bilidade d acie e; e, ge alme e, ab e ia em ece i a a a e i ada d acie e d e ilad . C d ,
h e id cia de ma ed a m alidade a i cid cia de e m ia a ciada e ila mec ica c m
d cedime .1­3,26
A c ai dica a eali a d cedime :

Di e e hem gica
Al e a a a mica g ei a d e c : hema ma, m , a me da i e ide def midade cica i
ci gica a egi a e i d ec
T a e mal cia
E id cia de i fec l cal
Obe idade e e c c ; e e , e igem c la e eciai e a aj ei
I ca acidade a a a e e de ec :f ce ical, a i e e ma ide i abilidade da c l a ce ical.25

A e e ac m i ci ai c m lica e :

I a e a ia : m e e e e ca di ci c la i g a e
Le da a eia e ma ici ame da c la de a e mia
E fi ema bc e e e m a
Ob a eal dec e e de de e l ime de ecid de g a la , dife i d da e e e e e de e l e
em acie e c m i ba e d a eal
F la a e a e ial, eja, f ma de f la e e a a eia e a a ia i mi ada, c m ibilidade de
hem agia g a e
P blema c m e ma, c m i fec e a g ame .26

O m me im a a eali a a a e mia ai da al de c ia .
A a e mia defi ida c m a dia a d eali ada 3 ema a a ai ba a eal, emb a e d
ece e a defi am c m cedime eali ad a 2 ema a .
A a e mia ec ce de melh a alg e l ad cl ic c a , ma a m c adici al
e e e ad a me da f e cia de c m lica e ci gica d e ma. N e dem am be ef ci a l g
de a eali a ec ce.
P a e, e j ifica c cei adici al de e, acie e bme id e e mia media a, a
a a
a e mia de a e eali ada a 2 3 ema a de e l el i c de i fec a fe ida e e al.
A a e mia de e e i ada a d e e a e ba a 10 dia de e l . Emb a haja c e ,
a e ec i a de de e d cia l gada d e ilad , j lga­ e de e eali ­la e e 7 e 10 dia de e ila
1­3,25
mec ica.
 Fi alme e, a a e mia e c ea e e e a ma ea ica i e e a e, i fe ece i me a
a age em ela a e mia ci gica. de me c , e e me em a a a a e ec e,
ge alme e, eali ada mai ced . Al m di , a e e a me fe cia de c m lica e , emb a c e c m m i c
a me ad de le da a eal a e i e de e f a a a ede e i .1

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 In od o
A e ila mec ica (VM) f e e eme e ili ada em acie e e l gic , b e d a d el de
c ci cia e i i elme e c m me id , a e e a de i fici cia e i a ia a ciada, ai da a
i ca acidade de ege a ia e i a ia . A de ei d e be ef ci , im a e a eg a e a VM
d a efei dele i em a me ce eb ai b ic , c m e i ac a ia a (PIC), e de e f
ce eb al (PPC) e fl a g e ce eb al (FSC). A g a de dific ldade e, a ig cia de ma ag e ce eb al
im a e, meca i m de a eg la f dame e afe ad , e a ef e fl m i
de e de e da hem di mica i mica. Em acie e em a l gia lm a ch e, e e efei mai
facilme e c lad d e em i a e a ai e i e f a ca i fici cia e i a ia, c m a d me d
de c f e i a i ag d (SDRA). Ne e ca l , e ab dada a i ci ai i e a e e e i ema
e i a i , ca di a c la e e l gic , a a, a im, a eg a m ma ej e ila i aci al a a acie e c m
a ma de c a ie cef lic (TCE), acide e a c la ce eb al e c ma de m m d ge al.

Rela o en e pa me o de pe f o e o ang neo ce eb al com

hemodin mica i mica e en ila o mec nica
O FSC a ia a l g d em , di e ame e c m PPC e i e ame e c m a e i cia a c la ce eb al (RVC),
a FSC = PPC/RVC. O al e mai de FSC i am­ e a fai a de 50 a 60 m /100 g de ecid ce eb al. A
PPC defi ida ela dife e a e e a e a e ial m dia (PAM) e a PIC (PPC = PAM PIC). Di e fa e
i fl e ciam a RVC, de e ai a ca ac e ica d lei a c la e a i c idade a g ea. O i ci ai
de e mi a e da i c idade a c ce a da hem cia , a i c idade la m ica, a el cidade m dia a g ea, a
ag ega d eleme c c la e d a g e e di me d a .
O FSC eg lad c i ame e di e meca i m , de aca d ­ e a a eg la mediada ela e e
meca i m mic , mei da a ia e de g ca b ic (CO2), ig i (O2) e i ema im ic .
Mecani mo de a o eg la o pela p e o
Em i di d adi , a ci c la ce eb al e ada a a ia e i mica da e a e ial m dia, a a al e
e em de 50 a 160 mmHg. I c e c a da ada a d a m . Na e e a de hi e e a e ial
c ica, e e limi e e i e de l cad a a al e mai ele ad e, em acie e c m TCE g a e, b e d a
imei a 48 h, de e a e emame e ej dicad (Fig a 19.1).
A i ce eb al, i cl i d a fe a de ig i e demai ie e , al ame e de e de e da PPC, e de e e
ma ida acima de 60 mmHg.1

F a 19.1 Re a e e PPC e FSC.

D e , f cil c m ee de e da a e e e a PPC e ed (c m ch e) ma e d ­ e me m
el da PIC, FSC e de a ed i , e a e a fi i l gica e e ada a a dila a ce eb al, e a ame e c i
d b e ad lei a c la e i mic . P lad , a me e age ad da e a e ial i mica d
a c i ce eb al, de m d a ege c eb de m fl ce eb al e ce i , e f a de a fai a de
a eg la , FSC a ia di e ame e c m a PAM. Fica cla a, a , a ece idade de e e i a , a fa e i icial
a dia d a e dime de acie e e l gic ag d , a hi e i mica. A e e a da hi e e a ciada
2
a a me a a a de m bidade e m alidade em acie e c m TCE g a e.

CO2 e eg la o do FSC
O FSC a ia i e ame e c m a RVC, e e a am lame e i fl e ciada el di me da a e la ce eb ai . Al m
d meca i m de a eg la ela e , e a ea i idade am lame e i fl e ciada ela a ia da CO2,
e e a dila ad ce eb al, e d , a , FSC di e ame e ci al e a cial de g ca b ic
3
PaCO2 (Fig a 19.2). Va ia e m ima a PaCO2, da dem de 1 mmHg, m dificam FSC em 2 a 3%. O i ci al
meca i m e l id dec e da ea d CO2 c m a H2O, m e d a f ma de cid ca b ic e, a e
+
di cia , libe a H, e e a dila ad . Val e de PaCO2 acima de 70 mmHg ca a e de d b a FSC,
a im c m al e abai de 25 mmHg d em ed de 40% d FSC. Val e i fe i e a 20 mmHg
ac m a had de ed e ema d FSC, a a ei de 20 a 25 m /100 g e acha ame d ele ca di g ama (ECG).
Di e a b cia dem al e a e e c m ame , ma e a i ab dada . E a a ba e fi i l gica
ec b am a ili a de m ca ia c m al i ci al a e dime i icial de acie e e c ic .4­6

O ig nio e FSC
Val e m i bai da e a cial de ig i (PaO2), di e a i di e ame e, d em f d efei a
ige a ce eb al. A hi emia g a e (PaO2 < 50 mmHg), al m de ed i a fe a ce eb al de ig i , i d ida
e i e a a dila a ce eb al, c m a me d FSC, em m del e e ime ai (Fig a 19.2). A a dila a
ce eb al e c eb em i c d a a e i ci ai . Em imei l ga , m e hi e emia e edi e a edema
ce eb al a ea le ada e amb m a egi e mai ; em eg d l ga , a a me a FSC e l me ce eb al,
ele a a PIC de d dimi i ig ifica i ame e a PPC, ca a d i emia ec d ia. E d cl ic m
c fi mad e a hi emia em acie e c m d e a e l gica ag da m e a me a a a de m bidade e
1,2,7
m alidade. Em acie e c m SDRA e i e ma c ela di e a e e el da hi emia e a e e a de
e ela e l gica .8

F a 19.2 Re a e e a e de FSC c a e de PaO2, PaCO2 e PAM. FSC = f a g e ce eb a ; PaO2

= e a c a de g ; PaCO2 = e a c a de g ca b c ; PAM = e a e a d a.

Re a de e mi a a a i de al a hi emia d a dila a ce eb al c m ele cia cl ica. O al e de 50

mmHg e l ad de e d e e ime ai e, a , dem efle i a ica cl ica. E d eali ad em
l i h ma adi ili a d c ica de D le a c a ia m al e de PaO2 = 58 mmHg
a a e if ica de ig i (S O2) = 90%, a , acima d b e ad e e ime alme e.9 O ec me dad el
10
di e i e da B ai T a ma F da i e ia al e de PaO2 < 60 mmHg a a acie e c m TCE.
P lad , a hi e ia im a e, ge alme e a a al e de PaO2 > 300 mmHg, de aca e a a c i
11
ce eb al. N e i e e h ma e id cia fa el ili a de ei ele ad em acie e e l gic .

Efei o da en ila o mec nica e da PEEP ob e pa me o ce eb ai

A ili a da VM e da e e i a ia fi al i i a (PEEP, po i i e end­e pi a o p e e), de e de d de a
mag i de, d efei hem di mic dele i , c m ed d e e e d bi ca d ac c m eda da
PAM. E a eda de ed i a PPC e FSC. O a me da e i a cica de dific l a ade ad e
12
e ce eb al e ele a a PIC.
E e efei e ace bad ela e e a de hi lemia e dem e mi imi ad c m ade ada e i
l mica e de ami a a a i a .
O efei da PEEP a ci c la ce eb al de e de de fa e , i cl i d e e a ce al (PVC),
c m lac cia i ac a ia a, c m lac cia d i ema e i a i e d al ab l da PIC. N malme e, a PIC
13
afe ada e a e i e acima da PVC d ida ela PEEP.

Medida ge ai e abo dagem da ia e pi a ia

A medida i iciai i am e abili a hem di mica c m ma e ade ada de PPC, bem c m a e e da
hi e e i ac a ia a (HIC) e da f e de le ce eb al ec d ia. De e i ci ai de e mi a e de le
ec d ia, e a hi emia, a hi e e a hi ca ia, a hi e a e ial, a al e a e d di la m ic (hi e
hi a emia), feb e, agi a ec l e . A e e a de e fa e , i lad a ciad , i am a e l cl ica
10,14
e ece i am e f c de a e j a fa e i iciai d a ame .
Pacie e c m e cala de c ma de Gla g 8, e i ca a e de ege a ia e i a ia de e l em
de e i a d ad e l gic de em e imedia ame e i bad , ili a d efe e cialme e c ica e e cial
15
ida. O bje i i ci al mi imi a i c de le ec d ia ce eb al.
D a e a i ba a eal (IOT), de e­ e ma c idad e eciai a a e i a a ele a da PIC e,
acie e c m ei a da a ma a imed la , f dame al ege a c l a ce ical. O i ci ai fa e
a ciad HIC hi e a e ial, hi emia e hi e ca bia.1,2
N e de be ima efei da da eali a da ia la i g c ia di e a a a a IOT, b e d em
acie e i ade adame e edad , a im c m a ibilidade de a i a . Se el, de e­ e eali a a IOT c m
e mag a i , ed i d amb m em em e a cabecei a e ma ece abai d 30 . A e de cede IOT,
m ace e de g calib e de e e b id , e l e c i al ide e medica e a a i a de em e a
di ei . O ace a di ii e facili am a b e da ia e i a ia dif cil, c m m ca a la gea b
la ge , e e , dem e i a ca fe i e e ei d a e a IOT. A ili a de ca g af de e de
g a de alia a c fi ma imedia a da l ca d b a eal.
O c idad e a ecedem a IOT, i cl i d ade ada eda , a alge ia e bl ei e m c la , a im c m a
­ ige a b m ca a c m ligei a hi e e ila , de em e eali ad ai da c m a cabecei a ligei ame e
ele ada. A e a fa e, de­ e h i ali a a cabecei a e cede IOT. A c fi ma da ade a da IOT de
e c fi mada ela b e a da c a ca g fica, ela ade ada e a ibilidade cica e a c l a lm a . L g
a eg i , a cabecei a imedia ame e ele ada. Ne a fa e, im a e e i a a hi e ila e, a me m em ,
a eg a S O2 acima de 94%, e a ila de em e b e ada f e e eme e. A a fi a d b a eal,
ma adi g afia de a de e e eali ada a a defi i l cal ade ad da c la a eal.
Di e age e fa mac l gic dem e ili ad a a e a fi alidade. N malme e ili ad eda i e
bl ead e e m c la e de a ida a a a eg a c m me a i ci al a a ali ia e a eda de de 45 a
60 .16
Em m c e de e abilidade hem di mica, a admi i a de fe a ila (50 a 100 g) a ciada a f l (1 a
2 mg/kg) mida lam, c m a me g e i da d e de e il. O bl ei e m c la de e e b id c m
medica e de a ida c m cci ilc li a (1,5 mg/kg i a e a IV) a ac i (0,5 g/kg).
Em acie e c m i abilidade hem di mica, a ili a de eda i c m bai efei ca di de e , c m
ce ami a (1 a 2 mg/kg/IV) e mida (0,3 mg/kg IV), a ic la me e acie e hi e c m i c de
16
hi e , a ciad a bl ead e m c la de a ida, e a e c ide ada .

Indica e de en ila o mec nica in a i a

Na Tabela 19.1, e a i ci ai i dica e de IOT e VM em acie e e l gic .

Aj e da en ila o mec nica

S ge e­ e ili a m d l me­c lad (VCV, e ila ciclada a l me) a a acie e c m le e l gica
g a e a fa e ag da, i a d a e i a cila e d l me c e e (VC).16,17
ec me da e e a e i a , e a fa e ag da, c m al a babilidade de hi e e i ac a ia a, a ili a de
m d e ila i e e .1,16,18

Ta a 19.1 P c a d ca e de e a ec ca a ae ac e e e gc .

Causas neurológicas Causas respiratórias

Coma (Gla go < 8) Broncoa pira o

Cri e con l i a recorren e o e ado de mal Pne monia

Di f n o do ronco cerebral SDRA

Hiper en o in racraniana Embolia p lmonar

Nece idade de reali a o de procedimen o ob eda o e ane e ia A elec a ia

An ecipa o de piora ne rol gica (HSA, hidrocefalia, roke hemi f rico) Edema ag do de p lm o ne rog nico
SDRA = d e d de c f e a ag d ; HSA = he ag a ba ac dea.

O aj e da VM de em e c m me a im ia a m ca ia (PaCO2 35 a 40 mmHg), e d c ai dicada a

4­6
hi e e ila fil ica ag da. Pa a c le ade ad d ei de CO2, ec me dad ac lame de
ca g af a m i ame m l im dal , a im ibilidade de e, a c le a de ga me ia a e ial c m mai
16
fe cia, b e d a fa e ag da da d e a e l gica. A a li e d al e da PaCO2 e a da ETCO2 (end idal
CO2) c e de e , de de e e i ae a m a me ad (D PaCO2 ETCO2 < 4 a 5 cmH2O), ibili a
e i a hi hi e ca ia i de ejada c m eg a a. A hi e e ila ea ica (PaCO2 30 a 35 mmHg), em
m i ame da PIC, e e e ada a acie e e a e e am dege e a e l gica bi a c m i c de
he ia .4­6
Em acie e c m acide e a c la ce eb al (AVC) i mic ag d , de ej el e i a PaCO2 < 35 mmHg, el
16
ele ad i c de i emia a ea de e mb a.
Em acie e c m m i ame de PIC, a hi e e ila e i dicada c e d (15 a 30 mi ) e a
e e a de de i a e ic la e e a, a a fal a de e a d e agem li ica.10
Pe d l g de hi e e ila dem e ece i aa c le da HIC ef a ia, de de e da a
medida c m eda , bl ei e m c la , d e agem li ica, ali a hi e ica e di ic m ic e ham
falhad . Ne a e e alidade, e ec me dad de a a e a j g la de ig i (S jO2) a medida
ecid al (Pb O2) a a m i a a el i emia ce eb al ec d ia.14 Um fl g ama le a d em c ide a
d e e fa e de a ilia ma ei aci al d al e de PaCO2 d a e a ame de acie e c m HIC
14
(Fig a 19.3).
A hi e ia de e e e i ada em i de de a icidade e ela fal a de e id cia fa ei , me m em acie e
19
c m diag ic de e cefal a ia a ic ­i mica.

U ili a o da PEEP
A ili a da PEEP ed a i cid cia de le lm a d ida ela e ila (VILI, en ila o ind ced p ng
inj ), a me a a CRF e e i a a ili a de al a FiO2. Emb a el eg da PEEP eja c e acie e
c m TCE g a e em m i ame da PIC, e e efei hem di mic f am eg ame e e e imad a l g
d a .
Em c di e de e abilidade hem di mica, a me da PEEP a al e de 10 mmHg a a imi a a ige a
e a ciam ed de PPC FSC.13,20
A PEEP, lad , e ecialme e em acie e hi l mic e em al ele ad , de c ib i a a ed
d FSC e a me da PIC. im a e a i ala e a me da e i a cica de ed i a PAM e PPC
c m mai mag i de, e ecialme e em acie e c m lm e c m c m lac cia mal, a d c m a ad a
acie e c m c m lac cia ed ida.12 Em e d c m m me ed id de acie e c m le lm a ag da
(LPA), a e a de icia a me ig ifica i da PIC, a me da PEEP de 10 a a 15 cmH2O d i
al e a a PPC.21
A ece idade de ili a PEEP ele ada (> 12 cmH2O) em acie e c m TCE g a e de e e ie ada el
10,22,23
m i ame da PIC.
Ven ila o mec nica na SDRA em pacien e comle o ce eb al
O de e l ime da SDRA i a a e l e l gica e de fech fi al de acie e c m TCE g a e. A
ec me da a al e a e a gia e a a a a ame de SDRA em acie e c m le ce eb al g a e de e e
16,24,25
im leme ada de de e m i ame de PIC e PPC e ejam di ei .

F a 19. F ga a aa aa e da h e e ac a a a. PaCO2 = e a c a de g ; S O2 =
a a e a g a de g ; TC = g af a c ad ada. PIC = e ac a a a; PBTO2 = e
de g d ec d d c eb ; PPC = e de e f ce eb a . Ada ad de Haddad e A ab (2012). 14

Ne e acie e , e f malme e c ai dicada a hi e ca ia e mi i a. O VC de e e aj ad a a al e <

6 m /kg de e ideal c m bje i da mi imi a a VILI e, a me m em , a FR de e e aj ada a a e mi i
m ca ia. Medida de i ada a a me a a elimi a d CO2, c m a ed d e ce de e a m ,
ade ad i c i m acie e­ e ilad , a cia ade ada d TOT, dem aj da a ma e a PaCO2 em ei
ade ad . im a e lemb a e a e e a de de ame le al l m , a im c m a ci e, de dific l a a
e ila e, a , de em e em id .
Em ca de SDRA g a e, de PEEP ele ada de e e i di id ali ad em e a e e a de m i ame
c da PIC.12,16,22
A eg a a da ma b a de ec ame f i ade adame e e ada em acie e e l gic e, a d
 ece i , de e e ie ada ela m i ame da a me hem di mic e ce eb ai . A e e a de HIC
c ai dica a ili a da i a.16
N acie e c m c m me ime lm a g a e, a ili a de a e a gia e ila ia , c m ma b a
de ec ame , i a, em de CO2 memb a a e ac ea A­V e ige a memb a a
e ac ea (ECMO), de em e i di id ali ada , a alia d i c e be ef ci .16,26,27

Po icionamen o e medida io e pica

Ha e d HIC, acie e de em e ma id c m a cabecei a d lei e e 30 e 45 , i a d melh a d e
e e cef lic e dimi i da i fl cia da PEEP b e a PIC.28
A eali a de fi i e a ia e i a ia de e e c idad ame e a aliada d a e a imei a h a d TCE g a e,
i di id ali a d ca a ca , a im c m a ece idade e a f e cia da a i a da ec e e a eai . Emb a
e i a ma ec me da e e a a a a a ili a , i ema fechad de a i a de mi imi a a ma i la
da ia e i a ia .

De mame e aq eo omia
O de mame de e e i iciad a c le da HIC, c m al de PIC abai de 20 mmHg, PPC > 60 mmHg ,
m im , 48 h; a eg i , e i a­ e a eda e el de c ci cia i dica e de mame i g edi . Um
al m im de 8 a e cala de c ma de Gla g limi e acei el, e ecialme e em acie e a e mi ad . A
e abilidade d demai a me , e ila i e hem di mic , me m b e ad a a acie e em le
ce eb al.29
A a cia de TCE c m SDRA (20%) c m e m ia a ciada VM (PAV; 40%) fa e a ciad e
dific l am de mame e l gam a VM.16 Emb a e i a di e g cia e e em ade ad de a e mia,
ge e­ e, e a i a e , a eali a de a e mia ec ce (a 7 dia ).
Em acie e c m a ma a imed la ce ical al , a a e mia ec ce amb m e i dicada, i e le
med la em C5 acima m fa edi i de e de e a a VM l gada. O acie e c m le e abai de e
el de em e a aliad i di id alme e.30,31
S ge e­ e amb m eali a a e mia ec ce acie e c m TCE g a e (e cala de Gla g < 8), e
ge alme e ece i am de e e ila i l gad .
N e i ec e de e a a e mia ed a a a a de e m ia a ciada VM. Da me ma ma ei a,
e i em e d e dem em e a eali a de a e mia ec ce ed a a m alidade, a le e da ia
32
e i a ia e em de i e a h i ala .

Con ide a e nai

A VM am lame e ili ada a a a eg a a ade ada e l de acie e c m d e a e l gica ag da,
e ecialme e a ele c m g a e c m me ime d el de c ci cia i fici cia e i a ia a ciada.
A e a d e ide e be ef ci , a VM de d i efei i de ejad a hem di mica i mica e ce eb al, c m
c e e e ed da PPC. C m i c i ge ai , f dame al e i a hi ia, hi e a e ial, hi e
hi ca ia, fa e a ciad a e l de fa el. S ge e­ e ili a m d VCV a a acie e c m le
e l gica g a e a fa e ag da, i a d a e i a cila e d VC. A hi e e ila e , a , c ai dicada
c m medida i ei a, e e ada a a i a e c m i c de he ia ce eb al e c e d ,a e medida
adici ai a a c le da PIC ejam ad ada .
A ili a da PEEP f dame al a a a eg a ige a ade ada; al e a 12 cmH2O em acie e c m
i fici cia e i a ia e al e a e da c m lac cia lm a , a e e a de e abilidade hem di mica, afe am
ig ifica i ame e a PPC. Na ece idade de al e de PEEP mai ele ad , e ec me dad m i ame de
PIC a a g ia a a ili a . Na e e a de SDRA a ciada, e ec me dada a ili a de e a gia e a,
e d c idad de e i a a hi e ca ia, mei d aj e ade ad da f e cia e i a ia. A ili a de
ma b a de ec ame e a medida adici ai a a a ame da hi emia ef a ia dem e ili ada ,
efe e cialme e c m m i ame de PIC, a alia d ­ e em e bi mi i c ­be ef ci . O de mame de e e
i iciad a c le da HIC , m im , m e d de b e a de 48 h. Um al m im de 8 a e cala de
c ma de Gla g limi e acei el, e ecialme e em acie e a e mi ad . A e abilidade d demai
a me , e ila i e hem di mic , me m b e ad a a acie e em le ce eb al. A
a e mia ec ce e i dicada em acie e c m g a e c m me ime da c ci cia (Gla g < 8) e a ele
c m le med la al a (acima de C5).

Refe ncia bibliog ca

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■ Introdu o
Doen a ne om c la e (DNM) o a ela e afe am o m c lo e/o o ne o e con olam a m c la a o
ainda a j n o ne om c la . A c l la do co no an e io da med la e pinal o ecnicamen e pa e do i ema ne o o
cen al (SNC), no en an o, amb m fa em pa e da nidade mo o a. A im, a doen a e acome em o co no an e io da
med la o, em ge al, di c ida com a doen a ne om c la e .
O con ole ol n io da e pi a o o igina­ e no c e ce eb al, en an o o con ole a om ico e ide no n cleo
p im io en ila io na egi o pon omed la . O imp l o ne o o co icai chegam ao diaf agma a a do ne o
f nico, e e o igina no co no an e io e da c l la da e eb a ce icai C3­C5. O o o m c lo
e pon ei pela in pi a o incl em a m c la a in e co al e o e caleno , ine ado pela a e ce icai .
Adicionalmen e, o m c lo ace io da e pi a o, e e nocleidoma ideo, pei o ai maio e e meno e e g ande
do al o ec ado ando a demanda e pi a ia al a. Finalmen e, a com nica o en e ne o e m c lo da
e pi a o acon ece ia an mi o in p ica na j n o ne om c la .
O m c lo in pi a io con ib em pa a a en ila o, e a m c la a e pi a ia pa a a e pi a o e e fo o de
o e. To e efe i a e e in pi a o p of nda p ­ o e, eg ida de fechamen o da glo e e fo a da m c la a
e pi a ia a fim de p od i p e o in a o cica ficien e pa a ob e fl o e pi a io al o . Em i de da f a e a
p og e i a de a m c la a na DNM e do a men o da ca ga el ica ind ida pela ed o da complac ncia do
p lm o e cai a o cica, h ed o p og e i a da capacidade i al e a men o do abalho e pi a io. O pad o
e pi a io pe ficial e pido, a im como a incapacidade de in pi a o p of nda, le a mic oa elec a ia c nica, com
con e en e ed o da complac ncia p lmona . A f a e a da m c la a b lba com p ej o pa a o m c lo da
face, o ofa inge e la inge pode afe a a fona o, a degl i o e a limpe a da ia e pi a ia , a men ando a
po ibilidade de a pi a o e pne monia. Al m di o, a DNM podem e a a ociada apneia do ono, de o igem
ob i a o cen al, le ando o acen ando a hipo en ila o al eola , com pio a da de a a o de o ig nio (O2) e da
hipe capnia, dependendo amb m do maio en ol imen o da m c la a da ia e pi a ia , de obe idade e
como bidade . Em i a da dific ldade de deamb la o, a en a o de di pneia apa ece mai a diamen e ne e
pacien e , o nando manda io o moni o amen o pe i dico da f n o p lmona .1
 In fici ncia e pi a ia pode e ma complica o de DNM ag da e c nica . A indica e de a i ncia
en ila ia a iam de aco do com a DNM. Se o a i di c ida a e id ncia e i en e pa a o a amen o da
in fici ncia e pi a ia em d a DNM c nica (e cle o e la e al amio fica e di ofia m c la de D chenne
DMD) e d a ag da (poli adic lone i e ag da e mia enia g a e).

■ Distro a muscular de Duchenne

A DMD ma doen a ece i a ligada ao X e oco e em 1:3.000 na cimen o ma c lino . A im como em o a
DNM, ca a pe da p og e i a da fo a m c la com e en al con e ncia pa a a f n o da m c la a e pi a ia,
le ando, com o empo, in fici ncia e pi a ia. Adicionalmen e, a maio ia do pacien e de en ol em ca diomiopa ia.
Ne e pacien e , a capacidade i al alcan a e pico en e no e e 16 ano de idade, e dec e ce ce ca de 5 a 10% ao ano
a o na ­ e nece io o po e en ila io pa a ga an i a ob e i ncia. Ce ca de 90% do pacien e e n o
ecebem po e en ila io falecem em deco ncia de complica e p lmona e en e o 16 e 19 ano de idade o ,
meno f e en emen e, ao 25 ano . Epi dio de infec e e pi a ia imple f e en emen e le am in fici ncia
e pi a ia, e e endo en ila o mec nica, pela incapacidade de o i efica men e.2

■ Esclerose lateral amiotr ca

A e cle o e la e al amio fica (ELA) ma doen a ne odegene a i a ca ac e i ada po pe da de ne nio mo o e na
med la e pinal, no onco ce eb al e no c e mo o . De e iologia ainda de conhecida e inc el, h inicia i a
e ap ica di pon ei pa a o e manejo, incl indo medicamen o , n i o e e apia e pi a ia. O manejo e o
diagn ico da di f n o e pi a ia o c ico , ma e e a maio ia da mo e em ELA e de em in fici ncia
e pi a ia.3

Monitoramento da fun o respirat ria

Com a p og e o da doen a, e pe a­ e o de en ol imen o de in fici ncia e pi a ia, po m a elocidade de a
e ol o a i el. A f e ncia ade ada de a alia e da f n o e pi a ia n o e abelecida e depende da
elocidade da p og e o. A e pi ome ia, a o ime ia de p l o, a capnog afia, a medida de pico de fl o e a p e e
m ima in pi a ia e e pi a ia o ada pa a iden ifica o pacien e e nece i a de po e en ila io e o e
a i ida, de endo e eali ada a cada a alia o e pi a ia.4 O moni o amen o da f n o e pi a ia ne e pacien e
o meio obje i o de a alia a p og e o da doen a e defini a nece idade de po e en ila io.
A capacidade i al fo ada (CVF) a medida mai com men e eali ada no acompanhamen o da f n o e pi a ia
em pacien e com ELA. A CVF bem pad oni ada, em boa ep od ibilidade e alo e de efe ncia bem e abelecido .
eali ada com facilidade e em bom c o­benef cio. Tem boa en ibilidade pa a de e mina p og e o da doen a em
di f n o m c la mode ada a g a e. N o ob an e, em po ca co ela o com in oma de hipo en ila o e
de a a o no na. A CVF em po ca en ibilidade pa a a f a e a m c la e pi a ia inicial, e mai bem
medida pela a alia o da p e e e ica m ima . Q ando a ed o da fo a m c la ignifica i a, acima de
50%, a CVF cai abai o do n ei no mai . A a a de decl nio da CVF mo a co ela o com ob e ida an o em
pacien e com ELA an o em DMD. A CVF ob ida em po i o pina, embo a mai dif cil de eali a , pode e m
melho p edi o de di f n o diaf agm ica, po a co ela o com a p e o an diaf agm ica (Pdi). Na maio ia do
indi d o no mai , a CVF na po i o pina 5 a 10% meno e em p o en ado, em f n o da fo a g a i acional
no con e do abdominal. Um alo abai o de 75% j p edi ma bai a Pdi. Uma ed o de 40% o mai no alo da
CVF em dec bi o do al indica de empenho ano mal do diaf agma, o e con ib i pa a a de e io a o da f n o
e pi a ia d an e o ono. Uma ed o de 30% o mai indica g a e di f n o diaf agm ica.3­5

Press o inspira ria e press o e pira ria m ima

Valo e de p e o e pi a ia m ima (PEma ) de 60 cmH2O e co elacionam com ge a o de fl o compa ei com
o e efica , a im como alo e meno e e 40 cmH2O e o a ociado a fl o de o e ineficien e .
Press o de pico do o da osse
A p e o de pico do fl o da o e (PPFT) e co elaciona com a efic cia da o e e, con e en emen e, com a limpe a
da ec e e ac m lada em ia e pi a ia . O alo e no mai de pico de fl o e pi a io e o en e 360 e 960
/min. O alo e abai o de 160 /min indicam a o e inade ada, e pecialmen e em epi dio de infec o e pi a ia.
Seg ndo alg n a o e , o limi e de 270 /min ili ado pa a de ec a pacien e e e beneficia iam de mecani mo de
o e a i ida.4

Hemogasime ria ar erial

A hemoga ime ia a e ial e o g adien e al olo­a e ial mo am po ca al e a o a a in fici ncia o na ­ e mai g a e.
Em ag di a e , h impac o e pecialmen e na p e o pa cial de g ca b nico (PaCO2), pela oco ncia de a elec a ia e
infec e . A p e en a de hipe capnia di na imp o el, a meno e haja ma ed o da fo a m c la abai o de
40% e de CVF abai o de 50% do p e i o.5

Determina o de hipoventila o noturna

Pacien e com f a e a m c la mode ada a g a e e idenciam ca ac e i icamen e eda de a a o de o ig nio
d an e o ono, pa ic la men e o ono REM. O papel da poli onog afia em pacien e com DNM n o cla o. O e ame
labo io o e ela i amen e ca o. A o ime ia de p l o eali ada d an e a noi e imple de e eali ada. A confi ma o
de de a a o no na con i i indica o de en ila o n o in a i a (VNI) d an e o ono.6

Abordagem ine ca da tosse

O a men o da efici ncia da o e pode e fei o po meio de cnica man al, e p omo e o a men o da a da do fl o
a eo. Di po i i o como in flado ­e flado mec nico podem e emp egado . E e di po i i o emp ega ma p e o
in pi a ia na ia e pi a ia po meio de ma m ca a facial, eg ida de ma p e o nega i a e l ando em m
fl o e pode e ficien e pa a limpa a ia e pi a ia . E a cnica o de g ande impo ncia em pe odo de
7
in e co ncia infeccio a com a men o de ec e o. Um e do ob e o o do in flado ­e flado mec nico em
pop la o pedi ica com DNM mo o eo e o foi eg o, bem ole ado e efica em p e eni complica e
8
e pi a ia .

Par metros para in cio do suporte ventilat rio

E do ob e acionai e e i e i em ica m indicado a nece idade de a i ncia en ila ia ando
de e minado pa men o o a ingido en e o ai : capacidade i al < 50% do p e i o 1.200 a 1.500 cc; p e o
in pi a ia m ima (PIma ) < 30 o < 60% do p e i o; PEma meno e 40 cmH2O; PPFT < 270 /min; PCO2 > 45
e hipe capnia no na.

Assist ncia ventilat ria

A a i ncia en ila ia de e pacien e mo i o de m i o e do ob e acionai e de e i o. Uma me an li e da
9
Coch ane Da aba e iden ifico doi e do andomi ado con olado com 54 pa icipan e com ELA, em e a
melho a da hipo en ila o no na e o p olongamen o de ob e ida fo am con e ncia do o de en ila o n o
in a i a (VNI). De de en o, ho e g ande a men o do o de VNI em ELA. Uma a ali a o de a me an li e
iden ifico m e do andomi ado e con olado en ol endo 41 pa icipan e e ecebe am VNI compa ado com
a amen o pad o ( en ila o mec nica in a i a VMI ia a eo omia). No g po de VNI, ho e a men o
ignifican e de ob e ida e alidade de ida. Em an li e de bg po, e e benef cio n o e man m no pacien e com
di f n o b lba g a e.
O o de VNI ben fico em pacien e com ELA, e cl indo o bg po de pacien e com di f n o b lba g a e. O
o de VMI ia a eo omia indicado em pacien e com dific ldade de p o e o de ia e pi a ia e di f n o
b lba g a e, po m, ap di c o ampla com o pacien e e a a fam lia an o a complica e e implica e ociai e
9,10
log ica .
Modo ventilat rio
A VNI pode e fei a com m ca a o al o na al, omando­ e o c idado efe en e adap a o confo el do
di po i i o com foco na c omi a o. A im, en a­ e minimi a a ma facial e ejei o ao m odo. impo an e e o
di po i i o e eja bem adap ado, pa a e i a a amen o e de cone e . A end ncia da li e a a o o da en ila o
em doi n ei de p e o (BIPAP, bilevel positive air a pressure).
A VMI ia a eo omia fei a com modo en ila io de aco do com o ipo de demanda, ca o haja pa ologia
p lmona a ociada. Me mo em e a ando de en ila p lm e no mai , h de e fica ale a pa a a oco ncia de
a elec a ia, ac m lo de ec e o e pne monia ne e pacien e , an o em VNI an o em VMI.
No c idado do pacien e com DNM, ma doen a c nica de de fecho de fa o el e ine o el, nece io ma
efle o com o pacien e e a fam lia an o ao limi e de a amen o, ob e do em ca o de deci e en ol endo
eali a o de a eo omia e en ila o in a i a. Di c e em o no de palia o e e minalidade fa em pa e da
abo dagem da e ipe m l inacional e p e a c idado a e e pacien e . Alcan a­ e, a im, m a amen o com
pa icipa o da fam lia, do doen e e a ga an ia de a a onomia.

■ Polirradiculoneuropatia aguda (s ndrome de Guillain-Barr )

A nd ome de G illain­Ba ma poli adic lone opa ia inflama ia ca ac e i ada pelo apa ecimen o ag do de
f a e a gene ali ada e a efle ia. A nd ome engloba dife en e b ipo cl nico , endo o mai com m a
poli adic lone opa ia de mielini an e ag da. Va ian e meno com n incl em a ne opa ia a nico­mo o a ag da e a
ne opa ia mo o a e en i i a a nica, al m da fo ma com manife a o mai locali ada, como a nd ome de Mille
Fi he .11 Ap o imadamen e m e o do pacien e com nd ome de G illain­Ba p eci am de en ila o mec nica
d an e o c o da doen a. F a e a gene ali ada g a e, p og e o pida e en ol imen o b lba e o a ociado
nece idade de en ila o mec nica ne e pacien e .12 Capacidade i al < 20 m /kg, PIma pio e 30cmH2O,
PEma meno e 40 cmH2O e ma ed o da capacidade i al em mai de 30% da medida ba al o p edi i o da
nece idade de en ila o mec nica em pacien e com G illain­Ba , a im como di f n o b lba . Po an o, pacien e
com poli adic lone i e ag da de em e a aliado pe iodicamen e com medida de PIma , PEma e capacidade i al.
Pacien e e ap e en em capacidade i al < 20 m /kg, PIma pio e 30 cmH2O, PEma meno e 40 cmH2O o
ed o da capacidade i al em mai de 30% de em e in bado ele i amen e pa a e i a in ba o o o a eal de
g ncia.13 A in ba o ele i a p ecedendo a in fici ncia e pi a ia cl nica f ndamen al pa a p e eni complica e
como ano ia ce eb al. O o da VNI n o foi ade adamen e a aliado em pacien e com poli adic lone i e ag da.13
Um e do o medida de capacidade i al, PIma e PEma pa a calc la m e co e de f n o p lmona em
pacien e com nd ome de G illain­Ba e nece i a am de in ba o o o a eal. O a o e compa a am o e co e
do dia da in ba o com o e co e do dia 12 p ­in ba o e e ifica am e pacien e com e co e < 1 m i o a amen e
fo am de mamado da en ila o mec nica den o de 3 emana , de endo, po an o, e bme ido a eo omia.14
A deci o de a eo omi a pacien e com G illain­Ba pode e adiada po 2 emana . Se, ap e e pe odo, a
p o a de f n o p lmona n o melho a em ignifica i amen e, a a eo omia de e e con ide ada. Se a p o a de
f n o p lmona e i e em melho ando, a a eo omia pode e adiada, a e o de mame eja eali ado.15

■ Miastenia grave
Mia enia g a e ma doen a a oim ne ca ac e i ada po di f n o da j n o ne om c la em a o do a a e po
a oan ico po do componen e p ­ in p ico da placa mione al. O a oan ico po en ol ido na fi iopa ologia da
mia enia g a e o mai com men e di ecionado ao ecep o de ace ilcolina, no en an o, o o componen e p ­
in p ico , como a i o ino ina e m c lo­e pec fica (M SK), amb m podem e al o do a a e a oim ne. O
p oce o e l a em f a e a m c la apendic la , b lba e da m c la a oc la .16 C i e mia nica ma condi o
p eoc pan e, definida como f a e a ec nd ia mia enia, e g a e o ficien e pa a nece i a de in ba o
o o a al o e a da a e ba o p ­ci gia. F a e a b lba g a e ge almen e acompanha a f a e a da m c la a
 e pi a ia, podendo amb m e a ca ac e ica mai p oeminen e. P o a de fo a e f n o e pi a ia podem aj da a
eleciona pacien e com in fici ncia e pi a ia iminen e, pe mi indo in ba o ele i a e n o de g ncia, ma e
alo e o meno definido do e na poli adic lone opa ia ag da. A im como na poli adic lone i e ag da,
capacidade i al < 20 m /kg, PIma pio e 30 cmH2O, PEma meno e 40 cmH2O e ma ed o da capacidade
i al em mai de 30% o pa me o e podem e ili ado pa a indica in ba o ele i a em pacien e com c i e
mia nica.17
Em pacien e com c i e mia nica, o papel da VNI foi a aliado e pode e con ide ado como ma al e na i a. Em
ma ie da cl nica Ma o, o o de VNI com BIPAP e i o in ba o o o a eal em e e de 11 ca o de pacien e com
c i e mia nica. Ne a ie, BIPAP foi bem po ado e ec e o a eal n o foi ca a de de con in a o em nenh m
pacien e. N ei de PCO2 > 50 mmHg no in cio da VNI fo am p edi o e de nece idade de in ba o.18 Po an o,
pacien e com c i e mia nica de em e a aliado pe iodicamen e com medida de PIma , PEma e capacidade i al.
Pacien e e ap e en em capacidade i al < 20 m /kg, PIma pio e 30 cmH2O, PEma meno e 40 cmH2O
podem e bme ido a ma en a i a de a amen o com en ila o n o in a i a (BIPAP) e, ca o falhem, de em e
in bado ele i amen e pa a e i a in ba o o o a eal de g ncia. A de an agen da VNI em pacien e mia nico
incl em a dific ldade de p o e o de ia e pi a ia com po ibilidade de ob o e do e a do da in ba o
o o a eal. E a de an agen de em e pe ada con a o i co de en ila o mec nica p olongada e o i co de
pne monia a ociada en ila o mec nica.12,19
Um e do e o pec i o em pacien e com c i e mia nica ge i o impac o po i i o de m p og ama e pi a io
in en i o, incl indo pi o , o de p e o e pi a ia final po i i a (PEEP, positive end­e pirator pressure)
a pi a o f e en e da o e b n ica, fi io e apia, m dan a de dec bi o e admini a o de an ibio ico e apia em
ca o de infec o doc men ada. Pacien e bme ido ao p og ama in en i o ap e en a am m empo meno de
en ila o mec nica e de in e na o em nidade de e apia in en i a (UTI).20 O o de VNI com BIPAP amb m e
mo o efe i o em pacien e com mia enia g a e com f a e a pe i en e o eco en e ap e ba o.

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 I d
A ma ma d e a c ica de ia e i a ia e e ca ac e i a : b d fl a e a cial alme e
e e el (e a eame e c m a ame ), e ma d e a i flama ia c m a ici a im a e de ma ci
e e i fil ; hi e ­ e i idade b ica e ma ife a e cl ica ec e e ( ibil cia, di eia, a e ei e
e). N B a il, c em a imadame e 2 mil m e /a a ma. O me ele ad a elme e de e­ e a
ec hecime da g a idade da d e a el m dic , e l a d em b a ame . A i fec e i ai
im a e de e cadeame de c i e a m ica , e d ide ificada f e e eme e em acie e e ece i am de
i e a h i ala ( i ci alme e em c ia a ). C ide a­ e acie e em i c de de e l e c i e g a e a ele
e i i mai e e a eme g cia c md a mai i e a e a ma l im 12 me e ;
ece eme e e/ c m f e cia c ic e ide a e e al; a e e ci ega e ia e ece i de i ba ;
ili mai de d i b de b c dila ad (BD) m ;a ee blema ic ciai , c m bidade, a ma
l bil c m ma cada a ia e de f lm a e g a de e a a BD [> 30% de l me e i ad f ad
imei eg d (VEF1) e i ]; e m e ce el acie e d g a de b . Em ge al, a e l da c i e
d a dia , a ame e mi ,e a m ic c me a a e cebe i ma a d :

VEF1 cai abai de 65% d e i d melh al i de a medida

VEF1 e e 45 e 50% d e i ibil cia e di eia i e mi e e a e e i ci de de e a e
VEF1 de 35% d e i i ma i e a e , e e a de e e ibil cia d a e da a ie
VEF1 15% d e i f a ca i fici cia e i a ia.

A hi e ca ia m i al de g a idade, i e e e a hi e ila (i ca acidade m c la a a ea a

g a de ca ga im a ela hi e i fla , a e i cia i i a ia da ia e i a ia , a e e i a ia fi al
i i a (PEEP, positive end e pirator pressure) i eca e a de a agem mec ica d e c ame diaf agm ic ].

Ide i ca de g a idade da c i e a m ica

O i ai de ide ifica f cil a e ame cl ic cia e, d e e, e a , agi a l cia e dific ldade
 a a fala . Medida d ic d fl e i a i (PFE; Fig a 21.1) em ge al c e dem a 10% a mai ea
medida de VEF1 de em e fei a em e e acie e a e e a c di e de eali a a ma b a :

PFE < 30% d e i ( d melh al d acie e f a de c i e) < 100 /mi em m dia i dica i e a ,
i a e e ibilidade c m medica ade ada a ima 3 a 4 h c el
PFE e e 30 e 50% d e i ( melh al ) < 200 /mi em m dia i dica a ame ag e i a
eme g cia e ea alia em 4 h
PFE e e 50 e 70% d e i ( melh al ) e e 200 e 300 /mi em m dia, em i ai de g a idade
a ma de i c , i dica ed i a ia al (VO), a ciada a be a2 ag i a i ala i , e ea alia em 30 mi ; e
h e melh a da c i e, de e ecebe al a a a d e de be a2 ag i a i ala i
PFE > 70% d e i ( melh al ) > 300 /mi em m dia i dica al a c m bai i c de ec cia, a
a ame ade ad d i ma c m be a­2 ag i a.

21.1 Medida de pico de fluxo expiratório na crise asmática.

O e ame c m leme a e i dicad :

Ga me ia a e ial: i dicada e a a a de ig i (O2) e ma i e 93% e/ PFE e i i < 30%. Se a

e a cial de g ca b ic (PaCO2) e i e mal ele ada, i dica­ e b e a em idade de e a ia
i e i a UTI (h ca ga e e, me m c m PaCO2 bai a, e l em a idame e a a a e a )
Radi g afia cica: e h e ei a de e m a i ai e i ma de e m ia
Hem g ama: e h e ei a de i fec . A d agem de ele li de e e lici ada em acie e ca di a a ,
em de di ic e e ham fei de al a d e de di ic . O de al a d e de be a­2 ag i a de
c a c m hi a emia
Ele ca di g ama: de e e lici ad a a acie e c m mai de 50 a e aa e mc a i a ia.

T a ame
O a ame i dicad c i e em:

O ig i : fe ad c m al fl (ma e a a de O2 > 93%)

Be a2 ag i a : c ide ad medicame de imei a li ha. A de e e ela ia i ala ia e a f e cia
de e mi ada ela e a d acie e e el em dema dad a a a eb li a c m le a. Em ge al, a d e
de em e al a , ela ed da ela d e/ e a b e ada a c i e g a e (VEF1 PFE < 50%): fe e l
 alb am l 2,5 a 5 mg (10 a 20 g a ) em 4 m de fi i l gic ; 400 a 800 g (4 a 8 ja ) spra c m
e a ad al lad de g a de l me, e e i a cada 15 mi ; de­ e a el de 1 ja /mi . O limi e da
d e defi id :fe cia ca d aca (FC) > 140 ba ime mi (b m), em g ei e e a le
e e ai . P de­ e ma e e e e ema a 2 a 3 h. A a ab dagem i icial, de­ e e e i d be a2
ag i a a cada 2 a 4 h, e a cada 6 h a PFE e alca ad 50%
B me de i a i (BI): i dicad e a e a a BD f i ade ada a e ea d e . P de e efei
adi i a be a2 ag i a. D e ec me dada a a ad l : 0,5 mg (40 g a ) 120 g (6 ja ) eb l me
c m e a ad
Ami fili a: medica de e c lha a ame i icial da c i e a m ica. D e de a a e: 6 mg/kg em 20 mi
( e acie e i e ad e fili a a l ima 12 h, ed i a d e me ade). Ma e : 0,5 mg/kg/h
Te b ali a: 0,25 a 0,50 mg bc ea (SC). I dicad a d acie e a e e a e e ce i a e
m ib d
C ic e ide : ed em a i flama da a ede b ica e a d de ec e i al mi al, melh am a
e a a BD ( ed d efei de downregulation dec e e d c ic de BD). A ili a ia
i a e a (IV) ec me dada a d a c i e m i g a e e PFE e ma i e abai de 50% a 3d e
de be a­2­i ala i . A d e ec me dada : hid c i a 100 a 200 mg me il ed i l a 40 a 80 mg. N
demai ca , de­ e a ela ia al, ili a d ­ e a ed i a 30 a 60 mg. A e a de a ec me da e ,
h e id cia de e a IV ci e ei ic de ejad de ma ei a mai ida e a VO; amba a ia ,
c ic e ide eci am de a imadame e 6 a 24 h a a i icia em a a . Tamb m h ed
me de i e a e c m ec ce de c ic e ide ia a e e al a idade de eme g cia. H
a alme e a e d cia de e ili a d e m de ada a al a de c ic e ide ia a e e al al c m
i i de melh a a f lm a d a e a i e a e a ame da a ma ag da. H m abalh e
dem e de c ic e ide ia i ala ia, em al a d e , melh b ema ei a a f
lm a em m i e al de 3 h em acie e c m a ma ag da, a e did em e i de eme g cia
S lfa de mag i : de e e ili ad a c i e g a e ef a ia a d e de 2 g IV em 20 mi , i de
melh a a f lm a e dimi i a ece idade de i e a h i ala .

I dica e de UTI
H ba icame e d i ad e de acie e a m ic e ece i am de UTI:

A m ic g a e e a e e am c i e de e l g e i a, c m m e a a a ame , a ee a d
ace ad edema e i flama de a ede b ica
P ad e de a ma l bil, e e l em c m i e a c i de m c la a li a b ica, a e i a
age e de e cadead , a e e a d ed m i e f lic a bm c a da ia e i a ia e me m c
i al mi al.

O ci i aai e a :

Pi a g e i a da b ,a ea d a ame ade ad (PFE < 100 /mi me el VEF1 < 1 )

Fe cia e i a ia ei a 40 e i a e mi
P l a ad al a ce de e em eda
Se a de e a i ca acidade a a fala
Al e a e ial: c f me al e l cia
Sa a de O2 ime ia de l me e 90% e a cial de ig i (PaO2) me e 60 mmHg em
a ambie e
Ele a g e i a da PaCO2 e e a de acidemia
Si ai de fadiga da m c la a e ia ia.
 C idad a UTI
A c i e de a ma ag da e ace ba da a ma e el ce ca de 1,7% da admi e em UTI. Ce ca de me ade
de e acie e e e e e ila i mec ic i a i a imei a 24 h, c m m alidade h i ala de ce ca
de 10%. T a a­ e de acie e j e (a imadame e 40 a de idade em m dia) e c m mai e al cia d e
femi i . O fa e a ciad a da e ila mec ica c igid aa e c e APACHE II a ada
ca di e i a ia a e da admi h i ala , le e l gica, hi emia e hi e ca ia. O i ci al fa a ciad
m alidade h i ala da c i e a m ica a a ada ca di e i a ia a e da admi h i ala e e f de em
e fei e id de e e de e e i di .
im a e alie a e a ec me da e a a aj e da e ila mec ica a c i e de a ma ag da
ba eada a e e de ia ge ia c m ba a ma, e, a ad , le a am acie e em c i e de a ma a
c m lica e g a e e a bi , a e em bme id a e e cedime . E d c m e ila e a e
hi e ca ia c a a am e a m alidade c m e a c ica e ila ia ­ e ig ifica i ame e me em
ela ae d e ili a am a e ila adici al d a e a c i e de a ma ag da. A im, a e ila e a
c m l me c e e bai efe cia e i a ia bai a de e e ili ada e a la de acie e , i
m e me ia g ica: dimi i a c cia de ba a ma a c i e de a ma ag da e ilada meca icame e e a
m alidade de a la de acie e .
Q a a a ame medicame , a icame e h dife e a a fe ecid a idade de eme g cia,
de d ­ e ac e ce a , em ca ef a i medida ade ada j ad ada , de be a2 ag i a IV ( alb am l 5
g/mi , de d ­ e ele a a a 20 g/mi ; dil i 10 am la em 500 m de fi i l gic , e d cada 1 m = 10 g;
e b ali a 5 g/mi , c m m i ame ca d ac ).
O e e ila i a c i e a m ica de e i a i (i ba a eal) i a i (Fig a 21.2). O
e e ila i i ai a c i e a m ica de e ili ad c m imei a medida a a melh a a e ila e
a ige a a ele acie e c m el de c ci cia ma id e e e ejam ece i a d de FiO2 me e e 50%.
De em e admi i ad b c dila ad e ia i ala ia e/ bc ea c c mi a eme e A e ila
i a i a (VNI) de e e admi i ada mei de d i ei de e : e i i a i i a ia em ia
e i a ia (IPAP, inspirator positive air pressure) ficie e a a ma e de l me c e e de 4 a 6 m /kg, e
ei de e i i a e i a ia em ia e i a ia (EPAP, e pirator positive air pressure) ficie e a a
ma e da ia e i a ia abe a e a me ia acima de 90% c m ei de f a i i ada de ig g i
(FiO2) de a 50%. N ca de melh a, a VNI de e e ma ida a a melh a e/ e e d b c am ,
m me e acie e de l a a ili a m ca a de Ve i e/ ca e e de ig i . N ca de VNI em e
acie e melh a d b c a m e/ e ece i a de FiO2 mai e e 50%, ai da e c a ebai ame
d ei de c ci cia e/ a i mia g a e e/ ch e, a m ca a de e e ili ada c m e aaai ba e
e ila mec ica i a i a (VMI).

I ba a eal
A i ci ai i dica e a a i ba a eal a c i e de a ma ag da a ada e i a ia ca di e i a ia,
ef e ia i g e i e i ai de fadiga, al e a ga ed el de c ci cia (agi a l cia),
ee g e i a de g ca b ic e hi emia c igida ela leme a de ig i c m m ca a e VNI
(PaO2 < 60 mmHg a a a e ial de ig i SaO2 < 90%).

Ve ila mec ica

A e e a al g a de c m lica e (m alidade em de 10 a 15%). De em­ e e i a l me c e e e
fe cia e i a ia al a a a a c cia de e e ame de a i a cic (a PEEP) e c e e e
ba a ma (Fig a 21.3).
O a me e de em e ili ad d a e a e ila mec ica a c i e de a ma ag da :

V l me c e e: 5 a 7 m /kg; a alme e ec i a­ e a ili a de l me mai bai a a e a dimi i

i c de hi e i fla e ba a ma. A hi e ca ia, e de dec e de a medida, de e e e mi ida e a
acid e dec e e de e e c lada c m bica b a de di em e e ece i
Fe cia e i a ia: 8 a 12 mi , c m bje i emelha e de e a a hi e i fla e
ba a ma

21.2 Ventilação mecânica não invasiva na crise de asma.

21. Barotrauma: uma das principais complicaç es da ventilação mecânica na crise de asma aguda.

Fl i ia i :5a6 ee l me­mi . Fl al dem c ib i a a ele ad ic de e ,

e e a , abe­ e e e a e e e di igem ba icame e ia e i a ia , e d dele ia a
a ima lm a
Pic de e : de e e me e 50 cmH2O
Pe de la : < 30 cmH2O
A PEEP: < 15 cmH2O
PaCO2 de e i a em ei mai e e 40 e me e e 90 mmHg
 H: > 7,2 e < 7,45; de­ e c igi­l c m bica b a de di a d e i e abai de 7,2 e f c e cia da
PaCO2 ele ada
PaO2: > 80 e < 120 mmHg
PEEP: em de 5 cmH2O a 80% da PEEP i eca b e ada. P de e efei b c dila ad mec ic .

Na i a e de b c e a m ef a i a a ame c e ci al, la ad b c al e la mei de

fib b c c ia de a ilia a e ila mec ica. O me m de e e eali ad l b a l b c m al a de
50m de fi i l gic m ,c m bje i de e i a lha e ec e e ade ida
O de mame e ila i de e e i iciad a d a ei cia de ia e ia ia f me e 20 cmH2O/ /
( ale e al a e b a eal c ib i a a a me a a e i cia, e d e e a me i e ame e ci al
a di me d b ). De e­ e i icia dimi i de eda e ili a m d a i id de e ila , c m e de
e, c m ei ficie e a a ma e l me c e e ade ad . Seg e­ e c m ed g e i a da e de
e a ei de 5 cmH2O e PEEP de 5 cmH2O, ece i a e a a a e ce a e i cia d i ema d
e ilad ec la a eal; e a i a , e acie e a e e a c di e fa ei , de­ e eg i c m a e ba

Te a ia al e a i a
A e a ia al e a i a a a c i e da a ma ag da :

Heli : mi ac m a em ge al de 70% de h li e 30% de ig i ; ca ac e i icame e me de a e a

ambie e, ci a mai e fl e dimi i, a im, a e i cia da ia e i a ia , abalh e i a i ,
c la de ia e i a ia e a hi e i fla lm a . Se be ef ci a c i e a m ica ef a ia
c e ,e i i d e d em am melh a cl ica e f ci al, em melh a da ige a , e e d e
m am a e a di c e a melh a d PFE, em e e c e cl ica im a e
Ve ila c m mi a de ga e hal ge ad (hal a i fl a ): e ba eia­ e a iedade
b c dila ad a e a e ica . S i dicad em ca ga e e c am c m hi e i fla e hi e a emia
em c le ade ad , a e a de da a medida ad ada
U de memb a a de ige a e ac ea (ECMO) e e a: i dicada em ca ga e a a e i ada de CO2.

Medica e e m em libe a de hi ami a, c m m fi a e me e idi a, de em e e i ada .

E e alme e, de e ece ia a leme a da eda c m bl ei e m c la . C m bl ead e
e m c la e dem le a mi a ia, b e d em acie e em de c ic e ide, ele de em e ad el
me em el (a d a d bl ei e m c la a ece elaci a ­ e c m a c cia da mi a ia).
A de mame d acie e da e ila mec ica, e de e e ece da ma e da e a ica c m
c ic e ide (Fig a 21.4) e be a­2­i ala i , al m d c ic e ide VO a a c e a ei cid cia da c i e
de a ma.
 21. Terapêutica de manutenção com corticosteroide inalatório pós­crise de asma aguda.

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 Introdução
Ad e a a b i a c ica (DPOC) e i e e a e ; ca ac e i a­ e i ia e i e ea f
a e , a e e e e e , e ge a g e i a e a ciada e a i f a a ia c ica da ia e i a ia ,
d a i a e da ci c a a dec e e da e i a a c a e ga e ci , e ecia e e e aci ada
c abagi .A e e ac i a i ci ai e, e ec a e/ di eia a ef . Pa a c fi a
diag ica, ece ia a ea i a de e i e ia, e de e e ici ada a a d acie e c i a
c a ei c DPOC a ciad hi ia de e i a fa e de i c .1,2
E i di de e ace ba e e e c e c a a da d e a e a a a e a ia de 0,5 a 3,5
e i di a ai acie e.1,2 S ca ac e i ad i a ag da d i a aci a da a ia di ia habi a ,
1
a e a d a ece idade de e a edica e . E e e i di e a ciad a ed da f a e
1­4
de e ga e ficie e a a de e i a ece idade de h i a i a . A ai ia da e ace ba e ag da
ca ada i fec e i ai bac e ia a , a c di e , c b e b i a, e a e
i fici cia ca d aca c ge i a, a b de e e de ca ada .2­6
E i a­ e e 52 i h e de e a eja ac e ida DPOC e d d .7 a a a ca a ai
f e e e de a idade dia e, a c i da a ca a , e id b e ada a e d cia a a e de a
i cid cia i a .8 N EUA, ac e e a i ada e e 5% da a , e d e e a a e e
ai de 8 i h e de c a , 1,5 i h de a e di e e e i de e e g cia e a i ada e e 450 i
9
h i a i a e , ca a d bi de ai de 120 i e a /a . De d ge a , a a idade de 3 a 4%
acie e e ece i a de i e a h i a a , chega d a 11 a 24% a d h ece idade de i e a e idade
de e a ia i e i a (UTI).3,7
N B a i , a DPOC ac e e a i ada e e 5,5 i h e de e a .2,7 O e d PLATINO a
10
e a cia de DPOC a cidade de S Pa (SP) de 18% e e h e e 14% e ea he e . O e i di de
e ace ba e a ciad a c ec ic i e e ad a a e da a de, e a d e aci ada c ai
2,7,9­11
de 150 i h i a i a e /a e i b ic de a de e 30 i bi /a B a i.
 A i ada e e 10% de d acie e e ece i a de e i a ec ica (VM) a e e a i fici cia
e i a ia dec e e de e i di de e ace ba ag da de DPOC.3 N i 20 a , a e a gia de e
e i a i de e acie e fe a e a e ig ifica i a , e ecia e e e e efe e a a e da e i a
i a i a (VNI) e c ee d eca i fi i a gic , a ec f da e a a a aj e ade ad da
e a gia e i a ia de d a ed i efei ad e da VM.3,4,7,12

Fisiopatologia
O de e i e de i fici cia e i a ia ag da d a e e i di de e ace ba da DPOC e e aci ad
c a e a e fi i a gica ec e e a ec ica e i a ia, a ca ga a eaf d c
3,4,7
e ia i .
E acie e c DPOC e abi i ada, h a e da e i cia da ia e i a ia , e e e c a
a i ada e e 6 c H2O/ / aci a d a e ai .13 D a e e i di de e ace ba ag da, e a
ei cia a ca a a e ai da ai e e ad (adici a d 16 c H2O/ / ai ) ca a d e ei a e d
di e da ia e i a ia e c e cia d b c a , d ede a de c a b ica, d a e da
d de c ed c a di ic d a e a e i a ( ec d i de i d a i a a e e da
4,14­16
d ec hi e e ic a ).
O a e da e i cia da ia e i a ia a ciad ed d ec hi e e ic a e a a
a e da c a e de e e i a ia. De e d , c eg e e a a e e de e a
fi a da e i a , e de e i a ag a a a hi e i f a a di ica, i , e a
3,4,7,16,17
e i a i fi a e cede a ca acidade e id a f ci a . Ade ai , c e i a d de e e h c a
e i a i , i ci a e e d diaf ag a, difica ac f a ge ica de a fib a c ae c
ed de a c a a, e b iga a aba ha e a de fa e da c a de e a c i e ­
3,4,7,18,19
e . Pacie e c d e a a a ada a b de a e e a ed di e a da f a c a
3,4,7,18,20­23
deg ada eica da fib a c a e , de i e gad de c ic e ide i ic .
A hi e i f a di ica e i a ia e e e a ciada a a e da e de ec hi e e ic a fi a da
e ia , e de i ad de e e i a ia fi a ii ai eca (PEEPi) a PEEP. A a PEEP e
ee e e a ica e e d acie e c DPOC b VM e i e a b eca ga de aba h c a a
i i a ia a a def ag a f de a i i a i , i acie e eci a d i a e ega i a ai ea
a PEEP a a i icia f i i a i .3,4,16,24
O a ec i a e a a e a e he di ica de e i ada e a hi e i f a a di ica e
e a a PEEP. I icia e e, a ed d e e de e i ad e a e da e e i a cica ed a
­ca ga d e c di ei .24 Ade ai , a e da e i cia a c a a ee a a ­ca ga e e
dia ic fi a d e c di ei , e de e a de i d e i e e ic a a a i e i d e c
e e d , dific a d e chi e de e (fe e de i e de e d cia e ic a ).3,4,24 Fi a e e, a ca ga i a
a c i ia i a b de e i a a e da ­ca ga d e c e e d e a ai ega i a da
e e a d a e a i i a . T d e e fe e de e i a a ed d d bi ca d ac e da e
a e ia i ica, fe e c e acie e c DPOC e ace bad e ecia e e a d b e id
24,25
e ia ec ica i a i a (VMI).
Pacie e c DPOC e ace bad de e e i ci a e e i fici cia e i a ia i II e i a ia. Na
a cia de ac e i e a e a ( e ia ede a a ca di g ic c c i a e), a e e a de h n
3,26
a ica e e i ig ifica e. Ce ca de e ade d acie e c DPOC e ace bad e ece i a de i e a
h i a a a e e a hi e ca ia. A di , acide ia e ee e e a ica e e d acie e e
4,27
ece i a de VMI.
A hi e i a a e a e a ciada b e d a e a e a ec ica e i a ia, e de e d
e e i a i ce a , e, a e dade, e c a­ e a e ad (e ce e acie e c a ada e i a ia
i i e e) e i de da de a da e i a ia e e ada, e de e i a a e da f e cia e i a ia c ed
d e i ia i ee ia i e, c e e e e e, d ec e e(e ia ida e e ficia ), e a d
aee a d e a e c e e fi i gic (VD/VC) e i a da hi e ca ia.4,28,29
Aee a da e e i a cica e a e d aba h c a e ia i c de e i e de fadiga
c a de e b e ada c i ica e e e da c a a ace ia, i age i e c a , a ad a ,
hi e ca ia, acide ia e i ai de bai d bi ca d ac .3 Ne e ce i , a e e c a fa cia e i a ia c
c e e e a ada e i a ia ca d aca, e e ia i ec ic de e e i i d ei i ai
i a i .3,7,12

Ventilação mecânica
A ai ia d acie e e ece i a de ad i h iaa e ace ba da DPOC eh a e e c a
e a ia fa ac gica e ige e a ia, 10 a 30% e e e a i cia e i a ia.3,4,7,29
A deci de i icia a VMI a VNI de e e ba eada j ga e c ic c i e i e ga ic , i c i d
g a idade, e cidade da ge da i fici cia e i a ia e e e a de c bidade . i a e a ie a e,
a a e h efe i idade, e e i a i de e e c ide ad ec ce e e e de e e gad a a a
2,3,7
i a de e e g cia.
O i ci ai bje i da VM a DPOC : e e da c a a e i a ia, e h a
di bi ag d da ca ga a, ed i a hi e i f a a e i i a a i c ia acie e­
3,4,7,12,25,29,30
e i ad .

Ventilação não invasiva

A VNI de e e i i ada, ca e i a c ai dica e , c i ei a de e e i a i a a acie e
c i fici cia e i a ia dec e e de e ace ba de DPOC, i ci a e e ca de ad e g a e c
acid e e i a ia e a cia de g ca b ic (PaCO2) > 45 Hg) a ciada a acide ia ( H a e ia < 7,30)
e i e e, e a i i a d aa e edica e e ige e a ia.4,9,31­36
Ae e g ic d acie e c DPOC e ece i a de e e ia i ec ic a e e a a
eh ae e i aa ai d da VNI a ica c ica, b e d a d i dicada ec ce e e e i i a d 2
ei de e [PEEP + e de e (PSV, e e en ila i n) (BIPAP, bile el ii e e e
7,12,32,37
ai a )].
E e d c ic ic ic , B cha d e al.32 a a ia a 85 acie e c DPOC e i fici cia
e i a ia ag da e f a di ib d de a ei a a ea ia e d i g : g a e a ic VNI (PSV +
PEEP) e g c e a ad de d c e ci a . H e a e ece idade de i ba a ea
(IT) g VNI (26% e 74%), e i cid cia de c ica e (16% e 48%), ed d e de
i e a (23 dia e 35 dia ) e e a idade (9% e 29%). P e i e e, di e e d c ic e
31,33­35
e i e i e ica c ea i ec b a a e e achad .
I icia e e, ge e­ e e a VNI e acie e c DPOC eja aj ada e d i ei de e (PSV+PEEP
BIPAP), a ica d ­ e a PSV a a ge a VC de 6 a 8 / g e PEEP e e 3 e 5 H2O, e aj e ei e
d a e de e e ea i ad de ac d c a e ac ica e i a e d acie e.12
A ii a da VNI e a ciada ida e h a da ige a , da ca ga a e d H a e ia ( i ci a e e
a i ei a h a), e a d eca i de a d d i ei de e , e e a PSV e ii a
i i a ia e ia e i a ia (IPAP, in i a i i e ai e e) ci a a e da e i a a e a,
di i i d aba h e i a i e ed da hi e ca ia e a a PEEP e ii a e ia ea i a ia
4
(EPAP, e i a i i e ai e e e a di i i da hi e i f a di ica (Fig a 22.1).
A e a d be ef ci c ad da VNI a e ace ba d DPOC, e d ea i ad Rei U id
b e e e e 16% de e acie e f a c ide ad ade ad a a e b e e VNI. Ade ai , a a a de
fa ha da VNI c ece idade de IT e VMI e a iad e e 5 e 40% acie e e ee che c i i de
e egibi idade e dife e e e d . Ne e ca , ec heci e da fa ha da VNI de e e i edia , i h i c
de a e a ai da ai a g a idade e a a idade a e ga ­ e a IT.7
A a a de ce da VNI e di e a e e e aci ada c a e e i cia d fi i ai . De e e ea i ada e
ca ade ad e c a e ia c a e ( ca a , fi ad e , ci c i e e i ad e ), a de e i ee e e
12
acie e e c e­ e b i a e c c i i aa ic e a a ie a i e ia de .
Ag fa e de i c a a a fa ha da VNI : acid e e i a ia g a e, e de c ci cia ebai ad ,
i e idade da hi e ia, f e cia e i a ia e e ada e e c e de g a idade e e ad . U e d b e aci a c
1.033 acie e c ec i a ad c VNI a a e ace ba da DPOC i c de IT de 70%
eg i e ca : e ca a de c a de G a g < 11, e c e APACHE II 29, f e cia e i a ia 30 i c
12
e i a ia i (i ) e H a e ia < 7,25 e da ad i a UTI.

22.1 Altera es fisiopatol gicas e efeitos da entila o n o in asi a na e acerba o da DPOC. VNIPP =
entila o n o in asi a com press o positi a; RVA = resist ncia de ias respirat rias; PEEPi = press o e pirat ria final
positi a intr nseca; CPAP = press o positi a cont nua nas ias respirat rias; EPAP = press o positi a e pirat ria em ia
respirat ria; IPAP = press o positi a inspirat ria em ia respirat ria; VC = olume corrente; PaCO2 = press o parcial de
g s carb nico.

Pi a e i cia d i ai e i a de i fici cia e i a ia ag da i dica i de fa ha da VNI, e IT de e

36
e ea i ada i edia a e e. Ade ai , e ca de i a e i cia da a a idade c ica e/ ga ica
12
a 2 h de VNI, IT a b de e e c ide ada.

Ventilação mecânica invasiva

A VMI e e i a i de e c ha a e ace ba da DPOC,2­4,7,12 e d e 54% de 138
acie e c i fici cia e i a ia hi e c ica ec d ia e ace ba de DPOC f a i bad a 8ha a
ad i a UTI.38
A deci de ea i a IT e e j ga e c ic c i e i . Ge a e e, h ece idade de i i i de VMI
a e a e a ia edica e a i a e ha id i i da e a VNI e ha fa had e eja c ai dicada. De
 d ge a , i dica e a a i i i de VNI: ebai a e d e de c ci cia, i ca acidade de e da
ia e i a ia , i ca acidade de ida c a ec e e e i a ia e fa ha da VNI. eci a ie a e
e i e a e ab de e a cia de ig i (PaO2), PaCO2 e H e i di e VMI.2­4,7,12,33,37
i a e a ie a e, e f e ide e e acie e i e i c ece idade de VMI, e a de e e
i edia a e e i i da, i a de e i a d ad c ic de c e a ida e e.4,12

I ba a ea (IT)
A IT e acie e c hi e i fa a de e e fei a c i c idad e efe e cia e e fi i ai
e e ie e .4
O idea a ii a de b c di e ei a 8 a a ed i a e i cia de ia e i a ia e
3,7,12,33,37
faci i a a e de ec e e . E ecia a e a b de e e dada i ci ai c ica e i iciai
d a e a VMI, e i abi idade he di ica e i a da hi e i f a a .4,39,40
A e ia e a ai de e e ea i ada de d de icad , c bai a f e cia e i a ia, e i a d a i
e i di de hi e a e ia i ica e ba a a, i c e d e i ba .3 Hi e a e ia
i ica ig ifica i a de c e e 25% d acie e b e id IT de e e g cia d a e e ace ba da
39,40
DPOC, a ic a e e a e e hi e c ic .
Ve i a c e ii ai a cica e a edica e i i ada a a eda c c e e e ed d
i ic e a di a a e de a eci i a i abi idade he di ica, b e d a e e a de hi e ia,
e de e e a e e c igida. O fa a e c ide ad e acie e e de e e i abi idade
he di ica a e e a de hi e i f a a c ed d e e . Ade ai , a hi e i f a
a e e aci ada c ac ica g a e: ba a a.39,40

M i a e da ec ica a
O i a e da ec ica e i a ia e da hi e i f a a de e e a a iada de d i ei . O
i ci ai a e a e i ad : e de a , e de ic , a PEEP, e i cia da ia
3,7,12,33,37
e i a ia e a c a f e , e e e e e .

Pressões inspiratórias
A e de a ef e e a e a e a ea e e ac ea e e ada c a hi e i f a di ica e e e a
3,4,7
d e a b i a e i c de ba a a. A ed da e de a de e a ca ada a e d e
c e e bai (< 6 / gd e edi ), e­ i bai e c igi d a a PEEP. O i c de ba a a e
a a de e ed id a e d ­ e a e de a abai de 30 c H2O.3,7,12,33,37
E c i e g a e de b c a , e de ic de a 45 c H2O de e e ada, de de e e eja
3,12
ac a hada de e de a aci a de 30 c H2O.

Resistência das vias respiratórias

A ei cia da ia e i a ia de e e i ada di idi d ­ e a dife e a e e a e de ic e a e de
a e f i ia i c da ad ada (e / ). O a e e c ad de ie a a i i i a a ia
a efic cia da e a ica b c di a ad a. De e­ e e e a a e de e i cia de ia e i a ia i fe i e a 20
c H2O/ / .3,4

PEEP intrínseca ou autoPEEP

A PEEP i eca a PEEP ef e e g a de a i i a e a e a fi a da e i a e ci a a
e i a i a da g a idade da hi e i f a di ica. De e d , acie e c i ia e i a ia a f a e
b e id e ia ec ica ece i a de i a e c a e da ec ica e i a ia, bei a d ei , a a
de ec a a e e a de a PEEP.3,4,7,12,39
 A b e a d di a de cic e ia i ,a e e a a a e i a ia da c a f e a i ja a
i ha de ba e, b i dicad de a i i a e a e . O a a i e g fica e faci i a a ide ifica da e e a
de a PEEP a e a cia de f e ia i , a c a f e, a e d i ci de cic
3,4,7,39,40
e ia i .
A a ei a ai ica de e edi a a PEEP a e ica, ei da a b a de c da a de e a a
a fi a da e i a , e a da d ­ e i ci d i cic e i a i . E a edida e e e acie e
e ec e e f e i a i e e e a a dia da e e a e a e a fi a da e i a de dife e e idade e
3,39,40
c a c a ia e i a ia i ai (a PEEP e ic ). N e a , a e b id e a c ica
de e a be i ad , i e e d e c e e a ia e i a ia e eja ae e , a
a e c ec a da ia e i a ia di ai a fi a da e i a de c i e a ia , ed i d
a d a PEEP e a e e a de hi e i f a i e a. Ne e ca , a edida da e e a ei de
4,39,40
ca e e e f gic a e h edida a a a a ia da hi e i f a a.

A e da e i a ec ica i a i a
A VMI acie e c DPOC a e e a ca ac e ica ec ia e , e de e a a ia c ica e c e e ada
bidade e a idade e f e ec hecida e a ejada de d ade ad . O a ej eg de e acie e
e e ac ee d eca i fi i a gic e e a gia a a e i a a i a da hi e i f a a e
ge e ci ­ a, j ee e fe e i e i e e g a de a e d acie e c DPOC e VMI.4

Modo ventilatório
Na i ei a h a de VMI, ec e da­ e e da c a a e i a ia. Ne e e , d
e ia i efe id a i id ­c ad (cic ada a e VCV c ada e PCV),
a ciad a eda e a a ge ia ficie e a a e e c a e i a i .3,4,7,12
N h e d ec ae e ecifica e e d e ia i PCV e VCV a e ace ba da DPOC.3,7
N d VCV, e i e a g a a age c f ece ec e ee e i ai e ei , ga a i
i a e da ec ica e i a ia e e i i aj e ade ad d f i i a i e da e a e e e
i ia i e e e i a i ( ea I:E). A de a age i c de ai a ia a e e i i a ia
( i ci a e e a d h a e a ei cia da ia e i a ia ) e de i a da i e a acie e­ e i ad
( e cia e e ej dicada cic a i id ca a da ga a de a de f i i a i fi ).7
P ad , d PCV, a a age f ece e de e i i a ia ai e e e ibi i a
eh i ea acie e­ e i ad cic a i id , ibe a f i i a i i e e a e da de a da
d acie e. S a i ci a de a age ga a i e c e e e e , e de a ia de ac d c
a ea e a ec ica a de e i a d hi e i a a e a, eh e i a da i ed cia e i a ia,
i c de hi e i f a , e h e eh a da i ed cia, fa e e ige i a e c a e d e
7
c e e e i ad i e i .
De d ge a , a e d e ia i
(VCV PCV) de e i i ad a ab dage i icia da
e ace ba da DPOC, de de e haja i a e ade ad da e i a ec ica. Ne e ca , ai
3,7,12,40
i a e a fa i ia idade da e i e c d e i a i a e i i ad .

Fração inspirada de oxigênio

U i ce e e e a fa i i ada de ig i (FiO2) ge a e e ficie e a a b e a ige a
ade ada a e ace ba da DPOC. De e d , a e e a de hi e ia ef a ia, i a e e i a a
c cia de a e ec a ia, e a , e ia i fici cia ca d aca e e da c c i a e.4
E ecia c idad de e e ad c i ade ad de FiO2 e e ada , i de i a de e i b i da
ea e ia ef , ag a a d a hi e ca ia. Ne e c e , idea e eja i i ada a e FiO2 e
7,12
a e ha a a a a e ia de ig i (SaO2) e e 92 e 95% e a PaO2 e e 65 e 80 Hg.
Volume corrente
D a e i a , e ific ­ e e de e c e e e e e a ei e ee egad de e
e i i ad e acie e b e ia ec ica. E acie e c DPOC, de e c e e ai
e e ad (10 / g) i a a a hi e i f a , a e a a e a ea e a e a . De e d ,a a e e
ge id e eg de e e e,e de 6 / gd e edi , c bje i de i i i a efei
7,12,37,40
de e i de e c e e ai e .

Frequência respiratória e volume-minuto

A ga a da f e cia e i a ia de e de da a a e ab ica d acie e, d e de e i a e ea e d
e de e a .Fe cia e i a ia aci a de 15 a 20 i e acie e c e ace ba da DPOC,
a e da e i cia da ia e i a ia e i i a a f a e de edi a ai a i i a e
a e e a e da a PEEP. De a a ei a, d a i id ­c ad , a ed d e i ,
e ecia e e c de f e cia e i a ia bai a a a e i i e a ia e d a e a e ga e d
3,7,40
e e ia i , a da e a gia e i a ia ai eficie e a a ed i a hi e i f a a.
Pacie e c e ace ba da DPOC f e e e e e a e e a hi e ca ia g a e, a e a de a e e a e
e i a c a e ad . A i ci a ca a da hi e ca ia e e ca a e de VD/VC, e
e i i a e e e aci ad c a g a idade da hi e i f a di ica. Te a i a de ed i a PaCO2 c a e
d e i de a e a ai da ai a hi e i f a a e ca a e adici a d VD/VC.
A di , h i c ,c a ad de a c d a, de de e i a a ca e ia, c ej da fe a de ig i a a
ecid e de e d i e a e ce a .3,4
De e d , ec e da­ e ga a afe cia e i a ia i icia e e 8 e 12 i . O e i
de e e aj ad c bje i de ai a H a e ia e a PaCO2, de de e a hi e ca ia e eja
c ai dicada, c ca de hi e e i ac a ia a c c i a e.3,7,12,37,40

Fluxo inspiratório e relação entre os tempos inspiratório e expiratório

A b a f a e e a e e ada e i cia de ia e i a ia , b e d ae ia , a ece i
e e ia i gad a a ga a i e a ia e a e a. A i , d a e a VMI de acie e c DPOC,
c a­ e ed i e i ia i ea e a e e ia i a i , di i i d a e a e e e
i i a i ee i a i (I:E) c bje i de ed i a hi e i f a di ica.3,4,7,12,30,40
N d VCV, a e f a d f i i a i de e e e e g a ad e e aj e a ia de
3,7
ac d c a fi i a gia e c f d acie e. F i i a i de ace e ad e e 40 e 60 / i c
aj e da e a I:E e a e i fe i e a 1:3 ibi i a e e ia i gad c a e de a
e de a ade ada (< 30 c H2O). C a a e e ec i a­ e de e c e e bai (6 / gd
e edi ), ge a e e h ece idade de i i a f i ia i 60 / i c a iga e e e a ge id
a a acie e c DPOC, a d e i i a a e a gia e i a ia c e ci a c e c e e > 10 / g
d e edi .12 Ade ai , de e­ e a e a a a d f i i a i de ace e ad , e ad de f
ec e dad a e e a de he e ge eidade a ( d e de de c f e i a i ag d SDRA, a a
b ica e DPOC), i a ece e h a a di ib i ga a e de c f e i a i d ad , ed i e a
, a e a a e de ig i , ed i a e i i a ia de ic e a e a a e dia a ia
e i a ia .3
Ta b a e a e a a ie a ef i i a i i ade ad de a e a e f d acie e cic
a i id d VCV. Ne e ca , i i a e e f i i a i eja aj ad a a e
c f d acie e e ed i aba h e i a i . Pacie e c e ace ba da DPOC a ic a e e
e a a i ade ada i e a acie e­ e i ad , e i de de a e d e d ce e ia i ,
i ia a f de a e i a i , a e d aba h e i i e e ic e ed da f a c a, e d
4
ece i de d e ibi i e a fe a de f i ia i ai e e ad .
N d PCV, h ece idade da ga a d f i ia i , i e e i e e dec e ce e, e e a
de e de di e a e e d e de e a icada, d e f i i a i d acie e e da ec ica e i a ia
(ei cia e c ac cia d i e a e i a i ). Rec e da­ e aj e da e a I:E e a e i fe i e a 1:3 e
e eja i i ad e a da e de di e , de d a de e i a e i ia i ficie e a a
3,7,12,30,40
c e a e age d f i ia i e e i ad .

Pressão expiratória nal positiva

Na fi i a gia da i i a a f a e de acie e c DPOC, a de i d a i a a c
e da de a adia e i abi idade da e e a ia e i a ia , e a d a c a e ia i di ic , a
ca ac e ica a ca e. A a ica e e a de PEEP de, a ec ica, c a e e fe e , a e d
ca ib e a ia e i a ia , faci i a d , a i , f a e e i a i , e i i d a de i fa a.
E e a , e a ca ac e ica h g ea d e , ag a ea de f e hi e i fa a d a
PEEP a icada e a a a PEEP. P i , a a ica de PEEP e e a de e e a ciada a i a e ade ad
3,41,42
da ec ica e i a ia.

A ica de PEEP a e i a c ada

N d VCV, a edida da e de a ec e dada e de e ada a a i a da PEEP e e a a icada. A
de i fa i d ida e a PEEP e e a de e de ec ada e a a e eda da e de a . Se,
ad , a e de a a e a , a PEEP e e a de e a ca i a d hi e i f a a adici a e
3,12,41,42
de e e ed ida e i ada.
N d PCV, edida e e a e a a da PEEP e e a, i a­ e e c e e e a ad . Se e e e
ed i , i a de e e ha e d i a a hi e i f a e a PEEP e e a de e e ed ida e i ada. Se,
ad , e c e e e a ad a e a , a PEEP e e a e ca i a d de i f a a e de e
3,12,41,42
a ida.

A ica de PEEP a e i a a i ida/e ea

Na e i a a i ida/e ea, a a PEEP de a a c a b eca ga a a ef i i a i e e id
de c i a c a ai e e e a e d aba h e i a i e a i a . N ca de e i ad e c
di a a e , a a ica de PEEP e e a a a i ad de 85% da a PEEP de e i i ada a a
faci i a a acie e chega a i ia de di a d e i ad , ed i d a ca ga i i a ia i a e a a PEEP e
ef i ia i d acie e, e h a d a i c ia acie e e i ad e aj da d de a e da e i a
ec ica. O a d di a a f .3,7,12,30,43,44

Broncodilatadores inalatórios
A edica e b c di a ad a de e e ad i i ada ia i a a ia, c de eb i ad a
d i e ad ac ad a e a ad . O a d i e ad e c a age : ai faci idade de a i a ,
e d ibi idade da d e e e i c de c a i a . De e­ e a ie a e e c e e d a e a a ica
de e e aj ad a a, e e , 500 . Q a d be a­2­ag i a ad e gic ad i i ad ei de a
d i e ad , ge e­ e a d e de a ja (i icia e e, a 3 e e c i e a de 20 i e, aa e de
a e , a cada 2 a 4 h).45,46

Desmame da ventilação mecânica

C e a e a c di , de a e da e i a ec ica acie e c DPOC c e a a d a ca a
eci i a e da i fici cia e i a ia ag da f i a cia a e e e e ida, i c i d c ed b c a
e da e e a i fec . A di , i a e e acie e a e e e e abi idade he di ica, di bi
hid e e ic e ha id c igid e haja e c a ade ad .2,7,12
A ibi idade de e i ada da e i a ec ica de e e a a iada e e dia ia e e e, a e ide ificada,
e e de e i a e ea (TRE) c b T bai de ei de e de e e i a ia
(a i ada e e 7 c H2O) de e e i i d .12,47,48 A e e e i ad da VMI, acie e c DPOC be eficia ­
 ed ec ce de VNI, a a e ia de e i e de i fici cia e i a ia ­e ba .12,49
Pacie e c DPOC ge a e e a e e a ai dific dade de a ej aa be a ade ada i e a
acie e­ e i ad d a e de a e da e i a ec ica. De e d ,a ii a de d e a a
12,47,48,50
eh i ea acie e­ e i ad e e i a e i i a e e e acie e .
A PSV d e ia i ai c e e i i ad ce de de a e da e i a ec ica. De
d ge a , a PSV ca a de ed i aba h e i a i a d i i ada de d ade ad , e i a d a fadiga e
acie e e de a e da e i a ec ica.3,7 E e a , h e d ea i ad e ecifica e e e acie e
7
ad e de DPOC.
U a e e acie e de e i a a a f e cia e i a ia a PSV, a ade a d aj ed e de e de
e de e a a iada i a d ­ eaf e cia e i a ia e c f d acie e.
eci c idad e ecia c a e de PSV e e ad e de dific a a cic age e i a a i e a
acie e­ e i ad , i a d a a PEEP. Aj e d i e ime e d c i i de cic age da PSV, j di ibi i ad e
ag e i ad e , de a i ia aj e da i e a acie e­ e i ad .3,7,12,51,52
Pacie e c DPOC a e e a e de ace e a d f i ia i , e e a a a e d e
3
i i a i e PSV c a e ibi idade e i a ia habi a (25% d f i i a i i icia ). N e i ad e e
e ie aj e da cic age da PSV (% de c i i de cic age , e ibi idade e i a ia c cling­ ff c i e ia),
aj e da e ibi idade e i a ia de cic age aa ei ai e e ad (40 a 60%) ed e i ia i ,
ga e e i a i e de e a eh i c ia acie e­ e i ad . Ta b c bje i de
ed i e i ia i e e c f d acie e, a ace e a d f i i a i ( i e ime) de e
aj ada e a e ai e e ad , e d ­ e c idad de e i a a bida e ce i a d f i ia i
3,12,51,52
( e h ).
Ve i a ci a a i ida (PAV, i nal a i en ila i n) e a i cia e i a ia e a e e aj ada
(NAVA, ne all adj ed en ila a i ) d i e a a e h a da i e a acie e­ e i ad ,
e ecia e e e acie e c DPOC, ai da ece ia ai e id cia a a e e ec e dada
7,12,50
i ei a e e.

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■ Introdução
A in fici ncia ca d aca pode e definida como a incapacidade do co a o, como bomba, de ofe ece m fl o ang neo
ade ado pa a a man en o da f n e o g nica . Vale lemb a e pacien e em fl o ang neo ade ado em
epo o m a nd ome do cho e. Po o o lado, a defini o pode e e endida nece idade de al a p e e de
enchimen o en ic la pa a a man en o de m d bi o ca d aco ade ado. Reco dando e o diagn ico de
in fici ncia ca d aca conge i a (ICC) cl nico, m pacien e com d fici g a e de enc amen o, ma a in om ico,
n o em ICC.1 A impo ncia cl nica da en idade m i o g ande: ap 5 ano do diagn ico, 50% do pacien e e a o
p o a elmen e mo o .2
O pacien e com ICC of em f e en emen e ag di a e e o le am a p oc a e i o de eme g ncia e e em
admi ido em ho pi al, endo a p incipal ca a de admi e ho pi ala e em pa e de en ol ido .3 A ana a ca e a
di pneia o o inal e o in oma mai p e alen e (65 a 70%) na de compen a e .4 O po e en ila io nece io
em a 7% do pacien e in e nado com ICC de compen ada; de e pacien e , 70% am en ila o n o in a i a e
30% am en ila o in a i a.5

■ Interação coração-pulmão
Den o de oda a comple idade da fi iologia de in e a o en e co a o e p lm e , alg n a pec o cl nico de em e
lemb ado bei a do lei o:

Pacien e hipo ol mico em ge al m e po a com ed o do ol me i lico ao e a men a a p e o m dia da

ia e pi a ia 6
En e a p e e medida em ia e pi a ia [pico, pla , m dia e pe o e pi a ia final po i i a (PEEP)], a
p e o de pla pa ece e a mai co elacionada com efei o hemodin mico no e h mano7
Ape i a o o cica le a ed o do amanho ( aio) do en c lo e e do e da p e o an m al de e, o
e, ao final, pode e clinicamen e in e p e ado como ma ed o na p ­ca ga do co a o e e do8
O efei o da a ia o do ol me p lmona na p ­ca ga do en c lo di ei o impo an e em cada ciclo e pi a io,
 ma ma p e i a o con n a, em g ande a ia e do ol me p lmona , p o a elmen e n o e m g ande
impac o cl nico a m dio e longo p a o
A a ia e a on mica com o ol me p lmona m impo ncia ainda n o bem el cidada bei a do lei o9
Em ca o de le e p lmona e g a e e na p e en a de en ila o le i a ao p lm e , e e podem e pe pe ado e
da di f n e o g nica , incl i e ca dio a c la .10

Com e e concei o em men e, e o di c ido o po ei o da en ila o mec nica e a in e a o com o

i ema ca dio a c la na p ica cl nica.

■ Uso da ventilação mecânica na insu ciência cardíaca congestiva

descompensada
A eg i , e di c ido o o da en ila o mec nica em i a e e pec fica em pacien e com ICC: na
in fici ncia e pi a ia, pa a o po e hemodin mico e na a alia o da e pon i idade e pan o ol mica.

Insu ciência respirat ria

Em pacien e com ICC, o a amen o da in fici ncia e pi a ia mode ada a g a e po meio de en ila o n o in a i a
(VNI) e p e o po i i a con n a na ia e pi a ia (CPAP, continuous positive airwa pressure) em ganhando
e pa o ecen emen e. Sendo de c i o de de 1936 po Po l on, a CPAP ed a nece idade de in ba o a eal em 30 a
35% do ca o .11­16 P opo ciona melho a f ncional e pi a ia p ecoce em e po a medica o habi al; en e an o,
n o e i e comp o a o da ed o de mo alidade com o e o.17 Ape a de a an agen , como a f cil
aplicabilidade, a ed o no c o e a po ca complica e , a fo ma n o in a i a de aplica o de p e o em ia
e pi a ia n o i olam a ia e pi a ia, endo po i o con ide ada fo ma ec nd ia de po e.
A p e o po i i a in a o cica ed o e o no eno o e, po con e ncia, a p ­ca ga, a p e o an m al em
pa ede de en c lo e e do e a p ­ca ga. O apoio p e ico in pi a io ed o con mo de o ig nio da
m c la a e pi a ia e, em condi e ba ai , de 5% e pa a a a 40 a 50% do d bi o ca d aco em condi e de
e e e, ed indo o abalho ca d aco.18
Do pon o de i a cl nico, o o de 10 cmH2O de CPAP capa de ed i a nece idade de in ba o a eal11 e o
o de en ila o n o in a i a em doi n ei de p e o, com p e o e pi a ia en e 5 e 10 cmH2O e p e o
16
in pi a ia en e 10 e 15 cmH2O o capa e de ed i a nece idade de in ba o a eal. No en an o, n o h
e id ncia de e a en ila o em doi n ei de p e o eja pe io CPAP no a amen o do pacien e com edema
19
ag do de p lm o ca diog nico. Ape a de alg n e do ge i em ed o da mo alidade em pacien e com edema
16
ag do do p lm e e am en ila o n o in a i a (VNI), o e do 3CPO (maio e do a o momen o a e plo a
e l ado da en ila o n o in a i a no edema ag do do p lm e ) n o confi mo e e achado.17
D an e a conge o, o p lm e podem of e com a hipe en o capila , oco endo eb a da pa ede
20
a c la e . De a manei a, a nd ome hemodin mica do edema p lmona pode compo a ­ e como ma le o
p lmona ag da.21 Se fo nece ia, a en ila o mec nica con encional (VMC) de e e eali ada e i ando­ e o
ac cimo da le o a ociada en ila o mec nica ao p lm e .22­25

Suporte hemodinâmico
O con mo de o ig nio pela m c la a e pi a ia habi almen e bai o, ce ca de 2 a 5% do con mo o al do co po,
e, em i a e de de confo o e pi a io, pode chega a 30 a 50% do con mo o al. E a demanda a men ada pode
de e mina d fici de o igena o em o a egi e nob e , c lminando em of imen o cel la .18,26
O o p ecoce da en ila o mec nica d an e a nd ome do cho e ca diog nico pode p opicia acoplamen o mai
f cil en e ofe a e con mo de o ig nio,26,27 o e, em pacien e ap op iado , pode e m de e minan e da boa e ol o
da di f n e o g nica .28 Si a e em e a en ila o mec nica nece ia n o o habi ai , po i o, ela de e e
28
ada apena ando a eanima o hemodin mica falha . E a l ima coloca o n o e aplica a pacien e com f anco
de confo o e/o in fici ncia e pi a ia. Em pacien e com in fici ncia/de confo o e pi a io ag do, a in ba o
com a in i i o da en ila o mec nica a ociada26 ed o do lac a o pla m ico na fa e ag da da doen a.
Em pacien e com cho e ca diog nico p ­infa o ag do do mioc dio, o o p ecoce da en ila o mec nica
a ociado ao de mame mai p ecoce da con ap l a o a ica, o de medica e ino pica e maio ob e i ncia.28,29
Ne e ca o, h pelo meno d a po ibilidade de e e plica o ganho ofe ecido. A p imei a pelo fa o j ci ado da
ed o do con mo de o ig nio global pa a n ei em e o i ema ca dio a c la debili ado p de e p i , e a
eg nda pela ed o da p e p ­ca ga ofe ecida pela p e i a o da cai a o cica. Em animai com cho e
ca diog nico ind ido po amponamen o ca d aco, a en ila o mec nica p olonga a ob e i ncia de e , em ela o
e pi a o e pon nea, p o a elmen e a ociado ao fa o ci ado p e iamen e.27
Uma aplica o e pe imen al da en ila o mec nica em pacien e com in fici ncia ca d aca g a e e nd ome de
bai o d bi o a en ila o de al a f e ncia em ja o , inc oni ada com a ole en ic la , na al o p lm e ,
30
d an e a in pi a o, aj da iam a comp imi o co a o, facili ando a eje o.
Concl indo, a en ila o mec nica de e e lemb ada no a amen o do pacien e c ico no en ido de ed i o
con mo de o ig nio pelo epo o da m c la a e pi a ia, ma amb m como po e ci c la io, p incipalmen e
em pacien e com cho e ca diog nico e in fici ncia ca d aca de compen ada.

Responsividade a volume
A e pon i idade e pan o ol mica algo bem e plo ado na li e a a, endo a defini o mai com m a ele a o em
10 a 15% do ol me i lico com inf o de a 500 m de ol e c i aloide o coloide . De a manei a, o na­ e
acional o o de e pan o ol mica, em e o foco pela fi iologia g oniana a ele a o da p e o a e ial, pela
ele a o do d bi o ca d aco, e, na p ica cl nica, e i a­ e a inf o de an ia de ol me de nece ia , em e n o h
ganho de pe f o e apena e i e a men o do edema do pacien e.31
O m odo pad o pa a a men a o da e pon i idade a ol me a inf o de e e a e ifica o de ele a o o n o
do d bi o ca d aco. En e an o, e e e e e fo eali ado a cada no a inf o, o ol me inf ndido e a e o dob o do
planejado, fo a e nece io e e i a alg m meio de e medi a ele a o do ol me i lico.
A comple idade da in e a o en e co a o e p lm e po ibili a e, a cada ciclo e pi a io, e i a ma ele a o
do e o no eno o pa a o en c lo e e do, pela comp e o do i ema en la p lmona . Tamb m d an e a
in pi a o h a men o da p ­ca ga do en c lo di ei o e ed o do e o no eno o a e e; a im, d an e a e pi a o,
e a ed o do ol me i lico do en c lo di ei o e epe c o no enchimen o do en c lo e e do, ca ando
ed o do ol me i lico ne a fa e. A men a o do ol me i lico em empo eal pode mo a e a al e a e ,
ma ela amb m podem e de ec ada pela a ia o da p e o de p l o. A ea da c a de p e o in a i a, po an o
amb m a al a (p e o de p l o), p opo cional complac ncia do g ande a o a e iai e ao ol me i lico
do ba imen o ca d aco en ol ido. Como a complac ncia a e ial n o a ia apidamen e (ba imen o a ba imen o), a
a ia o da p e o de p l o d an e o ciclo e pi a io e l ado da a ia o do ol me i lico. De a manei a,
an o maio a a ia o da p e o de p l o, maio a chance de e po a e pan o ol mica e maio a mon a de a.
A a ia o de p e o de p l o alidada pa a pacien e p ico , com linha a e ial di pon el, hipo en o ,
en ilado em ol me con olado, em modalidade con olada, com ol me co en e > 8 m /kg, PEEP < 10 cm H2O,
ela o I:E de 1:3, em a i mia e em hipe en o p lmona .32 E a e ncia e inge a aplica o na p ica cl nica.
O ndice da a ia o da p e o de p l o o DPP calc lado pela p e o de p l o in pi a ia p e o de p l o
e pi a ia/a m dia de a . O alo de co e pa a ma ac cia al a (acima de 95%) pa a p edi o de e po a e pan o
ol mica de 13% de DPP.32
Em pacien e com di f n o en ic la e e da, en e an o, a a ia o da p e o de p l o inac ada pa a p e e
e po a a ol me,33 p o a elmen e po ca a da hipe en o p lmona com di f n o de en c lo di ei o com men e
e i en e ne e pacien e .34­36 E a l ima i a o cl nica e pon el pelo apagamen o da e po a do componen e do
en c lo di ei o den o da a ia o da p e o de p l o (delta down).35,36 O o componen e e p o a elmen e pode
inibi o delta down o ec amen o de ol me a c la da ca idade abdominal com o a men o da p e o de a d an e
a in pi a o.6 Ne e me mo acioc nio, p o a elmen e e incl em o a modalidade de moni o amen o hemodin mico
 e nece i am da in e a o en e co a o e p lm e .37

■ Consideraç es nais
A en ila o mec nica f e en emen e nece ia em pacien e com ICC de compen ada, p ima iamen e pa a po e
da in fici ncia e pi a ia. No en an o, a aplica o de a pode ofe ece amb m benef cio hemodin mico e ada
com ca ela, ma , em pacien e com ICC g a e e hipe en o p lmona , a in e a o en e co a o e p lm e n o de e e
ada pa a moni o amen o hemodin mico f ncional.

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 Introdução
O romboembolismo p lmonar (TEP) ma doen a com al a pre al ncia e po co diagnos icada. Tem sinais e sin omas
com ns a di ersas o ras pa ologias, o q e conf nde e a rasa o diagn s ico e o ra amen o, piorando o progn s ico.
A almen e, di ersas es ra gias es o sendo ado adas para diagnos icar pacien es por adores de TEP, ili ando
algori mos q e, por s a e , s o baseados em e ames dispon eis e fa ores de risco. Esses pacien es podem c rsar com
ins fici ncias respira ria e circ la ria, necessi ando de en ila o ar ificial, q e pode, em alg ns casos, agra ar o
choq e circ la rio e o cor p lmonale ag do, res l an es da obs r o gra e da circ la o p lmonar. An es de se disc ir
a assis ncia en ila ria nesses pacien es, preciso re isar alg ns aspec os da fisiopa ologia do TEP.

Tromboembolismo pulmonar
O TEP se ins ala q ando co g los sang neos migram pelo sis ema circ la rio, ca sando obs r o da circ la o
ar erial p lmonar e red o o obs r o comple a do fl o sang neo na rea afe ada. E is em e id ncias de q e a
incid ncia seja de 60 a 70 casos para cada 100 mil habi an es por ano e de q e o TEP seja a principal complica o
p lmonar ag da em pacien es in ernados e ma das principais ca sas de mor alidade.1,2
A mor alidade, q e aria de 5 a 30%, depende de fa ores como gra idade da obs r o ar erial, presen a o n o de
choq e circ la rio, necessidade de en ila o mec nica e precocidade do diagn s ico e ins ala o do ra amen o.3,4 Nos
EUA, s o diagnos icados cerca de 500 mil casos por ano, indo a falecer cerca de 200 mil pacien es de TEP.
De e­se es ar a en o principalmen e a pacien es in ernados q e desen ol em ins fici ncia respira ria s bi a e/o
choq e circ la rio q ando o ras doen as n o conseg em e plicar o s rgimen o des es q adros. Tamb m preciso
a en o presen a de fa ores de risco, como cir rgias recen es, principalmen e abdominais, p l icas e pr eses de
membros inferiores, pr ­ecl mpsia, p erp rio, fra ras de membros inferiores, neoplasias malignas, acamamen o,
epis dio pr io de TEP o romboses enosas, rombofilias conhecidas, ins fici ncia card aca conges i a (ICC),
hiper ens o ar erial sis mica (HAS), so de con racep i o oral, doen a p lmonar obs r i a cr nica (DPOC), his ria de
longas iagens, s ndrome nefr ica, en re o ras.
 Repercuss es hemodinâmicas
Assim q e m rombo se desloca pela circ la o enosa e a inge o p lm o, a hiper ens o ar erial p lmonar ag da se
ins ala e o en r c lo direi o (VD) se orna incapa de responder adeq adamen e ao s bi o a men o da resis ncia
asc lar p lmonar, res l ando em disf n o sis lica e dias lica des e. Ocorre dila a o do VD com al era o da s a
morfologia e, em ra o do mecanismo de Frank­S arling, as press es do VD se ele am, inicialmen e man endo o d bi o
card aco in ac o. Com a progress o do amanho da obs r o, o d bi o card aco come a a se red ir. Reg rgi a o
ric spide ag da pode ocorrer, piorando a disf n o en ric lar direi a.
Um dos principais fa ores q e con rib em para a fal ncia en ric lar direi a decorren e da hiper ens o p lmonar
ag da a isq emia coronariana. O fl o ar erial coronariano dimin i sobremaneira na presen a de hiper ens o ar erial
p lmonar. Na en a i a de compensar essa defici ncia na demanda de o ig nio pelo mioc rdio, ocorre hipo ens o ar erial
sis mica e/o ele a o da press o no en r c lo direi o, q e acarre a q eda impor an e da press o de perf s o
mioc rdica. Se a isq emia persis ir, o infar o ag do do mioc rdio (IAM) do VD amb m pode se ins alar, mesmo com
coron rias normais. Nes es casos, o so de aminas asoa i as ca sando ele a o da press o sis mica ca sa amb m a
ele a o da press o de perf s o coronariana, podendo re er er a isq emia e res a rar a f n o en ric lar.
A disf n o en ric lar direi a, por s a e , ca sa decr scimo na pr ­carga do en r c lo esq erdo (VE).
S bseq en emen e, ocorre a in ers o do gradien e de press o ransep al, deslocando o sep o in er en ric lar em dire o
ao VE e ca sando q eda da complac ncia en ric lar esq erda, piorando o q adro hemodin mico.
A press o ar erial p lmonar m dia se ele a proporcionalmen e ao gra de obs r o da circ la o p lmonar, mas
press es maiores q e 40 mmHg s o raras em pacien es sem doen a cardiop lmonar pr ia. Para q e o choq e
circ la rio se ins ale, necess rio q e 50 a 70% da circ la o p lmonar seja comprome ida5,6 o q e o pacien e enha
doen a card aca pr ia.7 Nessas condi es, o pacien e pode apresen ar mor e s bi a.

Repercuss es respiratórias
Como a red o da perf s o p lmonar d ran e o TEP n o m processo homog neo, apesar das nidades al eolares
serem en iladas niformemen e, a perf s o local aria bas an e, a men ando o espa o mor o. A hipocapnia decorren e
da hiper en ila o m i o com m, lembrando q e an o hipocapnia como hipercapnia podem ocorrer; no en an o, a
hipo emia o efei o mais impor an e ca sado pelo TEP no mecanismo respira rio. Nos pacien es sem doen a
cardiop lmonar pr ia, o gra de hipo emia corresponde ao gra de obs r o da circ la o p lmonar, e is o ca sado
pelo gra do dis rbio da rela o en ila o/perf s o (V/Q) e da q eda na ens o do o ig nio no sang e enoso mis o,
decorren e, por s a e , da q eda do d bi o card aco.
Seg em­se broncocons ri o, a men o da resis ncia das ias respira rias, red o da complac ncia p lmonar
din mica e es ica e dis rbio dif sional. Em alg ns pacien es, o a men o progressi o da press o a rial direi a pode
abrir m forame o al pa en e acarre ando sh n card aco, agra ando prof ndamen e a hipo emia sis mica e amb m
podendo le ar embolia parado al.8,9
Com o passar das horas, a prod o do s rfac an e red ida, podendo ocorrer colapso al eolar, edema p lmonar,
piora da resis ncia e da complac ncia p lmonar e agra amen o do dis rbio de V/Q e da hipo emia. Podem aparecer
a elec asias segmen ares. A agrega o plaq e ria res l a em libera o de rombo ano A2 e sero onina, mediadores q e
amb m con rib em para a broncocons ri o e asocons ri o p lmonar. A prod o de ido n rico parece es ar
en ol ida na reg la o da resis ncia asc lar p lmonar em ad l os sa d eis, e e is em e id ncias da presen a de
m i os o ros mediadores h morais na fisiopa ologia do TEP.

Indicaç es da ventilação arti cial

impera i o q e o pacien e sob s spei a de TEP seja man ido em ambien e hospi alar e q e o ra amen o adeq ado seja
ins alado precocemen e. O so de rombol icos o a indica o de romboembolec omia em base na presen a de
ins abilidade hemodin mica,10­12 e n o na presen a de ins fici ncia respira ria. Os dis rbios en ila rios e
circ la rios podem le ar o pacien e a m gra de ins fici ncia respira ria o choq e obs r i o q e j s ifiq e a
necessidade de en ila o ar ificial.
A principal ca sa de mor alidade s o os dis rbios hemodin micos, e n o a ins fici ncia respira ria d ran e o TEP.
Por isso, impor an e, nesses pacien es, iden ificar a presen a da disf n o en ric lar direi a para indicar a romb lise
em pacien es c rsando com press o ar erial normal, pois a mor alidade ele ada em rela o aos pacien es sem disf n o
en ric lar direi a.
A hipo emia pode ser re er ida em m grande n mero de pacien es com o so de o igeno erapia por meio de
m scaras de adminis ra o de o ig nio, e mais raramen e a en ila o mec nica necess ria. Medidas para dimin ir o
cons mo de o ig nio de em ser ins i das, como o ra amen o de febre e seda o le e para red ir a agi a o.
Um dos melhores par me ros sados para indicar en ila o ar ificial, al m da hipo emia refra ria, o a men o do
esfor o e, conseq en emen e, do rabalho respira rio. Na Tabela 24.1, s o lis adas alg mas medidas para a iliar na
ins ala o de en ila o mec nica.13­15

Ta a 2 .1 Medidas para auxiliar na instala ão de ventila ão mecânica.

Medidas Valor normal Ventila o mecânica

V ec e e( / g) 5a8 <5

Ca ac dade a ( / g) 65 a 75 < 50%

Ca ac dade e d a f c a 50 a 60% < 50%

Fe ca e a a( ) 12 a 20 > 35

Pe a a a (c H2O) 80 a 100 < 25

Pe e a a a (c H2O) 80 a 100 < +25

V e- (/ ) 5a6 > 10

E a /V e c e e (%) 0,25 a 0,40 > 0,60

PaO2 ( Hg) 75 a 100 < 50

PaCO2 ( Hg) 35 a 40 > 50

PaO2/F O2 ( Hg) 350 a 450 < 200

Sh nt a a (%) <5 > 20

FiO2 = fra ão inspirada de oxig nio; PaO2 = pressão parcial de oxig nio; PaCO2 = pressão parcial de gás carb nico.

A modalidade en ila ria a ser ins alada depende m i o mais da e peri ncia do profissional assis en e do q e das
condi es do pacien e, j q e inicialmen e o par nq ima p lmonar encon ra­se normal. A grande maioria dos
profissionais es mais familiari ada com a en ila o ciclada a ol me (VCV), sendo es a a mais sada; no en an o, a
en ila o con rolada press o (PCV) pode ser sada normalmen e e com seg ran a.
Nessas d as modalidades, os pacien es podem ser en ilados an o de forma con rolada como assis ida o
sincroni ada (SIMV, s nchroni ed inspira or manda or en ila ion) de endo­se aj s ar o n el da seda o de acordo
com a modalidade pre endida. No as modalidades m s rgido na l ima d cada e m i as delas s o eis no manejo do
pacien e com TEP, por m ainda fal am e id ncias de q e ma modalidade seja s perior o ra.

Manejo da ventilação mecânica

Um c idado e remo de e ser obser ado ao ins alar en ila o com press o e pira ria final posi i a (PEEP, posi i e
end­e pira or press re) nos pacien es em ig ncia de TEP, em ra o dos efei os hemodin micos q e a en ila o pode
ca sar no sis ema circ la rio. A press o posi i a in ra or cica ind ida pela en ila o ar ificial pode ca sar prej o no
re orno enoso, piorando a disf n o en ric lar direi a. Assim, de e­se manejar a PEEP com c idado, j q e es e o
principal componen e da press o m dia das ias respira rias.
O VD especialmen e s sce el ao a men o da press o in ra or cica. O re orno enoso para o enchimen o do VD
depende, em grande par e, do gradien e de press o en re o sis ema enoso e o rio direi o, sendo es e l imo s sce el
press o in ra or cica.16 A press o den ro do compar imen o enoso depende do ol me sang neo e da s a dis rib i o
den ro do sis ema asc lar, assim como do n s asc lar.
Como a press o no sis ema enoso se man m cons an e, o re orno enoso fica dependen e da press o in ra or cica.
D ran e a en ila o espon nea, es a press o cai na inspira o, a men ando o re orno enoso e, conseq en emen e, o
ol me dias lico final e o ol me sis lico do VD. D ran e a en ila o com PEEP, ocorre e a amen e o con r rio: o
a men o da press o in ra or cica dimin i o re orno enoso com q eda do ol me dias lico final e do ol me sis lico
do VD.
A p s­carga do VD depende do se ol me dias lico final e da s a press o sis lica. O a men o da press o na
ar ria p lmonar a men a a p s­carga do VD, dific l ando a eje o do ol me sis lico q e dimin i,17,18 a men ando o
ol me dias lico final do VD, a press o dias lica final do VD e, conseq en emen e, dimin indo o re orno enoso.
Assim, no a­se a rela o e is en e en re a resis ncia asc lar p lmonar e o d bi o card aco.
D ran e a corre a en ila o mec nica, espera­se q e a resis ncia asc lar p lmonar dimin a em decorr ncia de ma
melhor o igena o (melhora da asocons ri o decorren e da hipo ia), melhor recr amen o al eolar (dimin i o da
resis ncia dos asos e ra­al eolares), corre o do Ph sang neo (melhora da asocons ri o decorren e da acidose) e
dimin i o do n s simp ico.
Pode amb m ocorrer a men o da resis ncia asc lar p lmonar decorren e da en ila o mec nica q ando ocorre
hiperdis ens o dos al olos, principalmen e q ando se rabalha com grandes ol mes p lmonares o PEEP ele ada.
E is em e id ncias nos rabalhos de Gracie e al.19 de q e o d bi o card aco em pacien es com disf n o card aca
a men a com o so de PEEP em pacien es com press o capilar p lmonar acima de 18 mmHg, mas cai nos pacien es c ja
press o capilar p lmonar encon ra­se abai o de 18 mmHg.
Ven ila o pro e ora de e ser ili ada em odos os casos com ol mes corren es em orno de 6 m /kg e isando a
n o e ceder press o de pla de 30 cmH2O e press o de pico nas ias respira rias de 30 cmH2O. A almen e, sabe­se
q e a en ila o mec nica acarre a ma s rie de rans ornos p lmonares q e o desde a o icidade pelo o ig nio a
baro ra ma, ol ra ma (repe idas dis ens es das nidades al eolares), a elec ra ma ( ra ma gerado pelo recr amen o e
desrecr amen o al eolar s cessi os) e bio ra ma, com libera o de di ersos mediadores inflama rios en ol idos na
piora da les o p lmonar e na g nese na s ndrome da disf n o org nica m l ipla.
Q ando s o sados al os fl os e empos inspira rios m i o c r os, os alores de resis ncia indi id ais das
nidades al eolares se ornam m i o impor an es na g nese de les o al eolar, pois ais par me ros en ila rios
fa orecem o deseq il brio no enchimen o al eolar com press es al eolares desig ais no final da inspira o. Des a
maneira, a compar imen ali a o de al as press es com dis rib i o desig al do ol me inspirado fa orece les es
microes r rais nas nidades al eolares com menores cons an es de empo, e a mesmo les es por al as press es
e pira rias nas nidades com maiores cons an es de empo.
Assim, a en ila o de e ser ins alada precocemen e com clara indica o, de endo ser manejada com ca ela e
re irada o mais bre e poss el.

Complicaç es
Di ersas complica es podem ad ir da ins ala o da en ila o mec nica nesses pacien es. Al m de baro ra ma,
ol ra ma, a elec ra ma, bio ra ma e reperc ss es hemodin micas, j ci ados, de e­se es ar a en o a ma as a gama de
complica es q e podem afe ar o pacien e. Come ando pela in ba o raq eal, podem­se obser ar as les es ra m icas
associadas ao procedimen o. Tamb m com m ocorrerem aspira es e microaspira es q e fa orecem o aparecimen o
de pne monias, al m de sin si es e raq eobronq i es.
 Com rela o ao aparelho diges i o, obser am­se gas roparesia, les o ag da da m cosa g s rica com hemorragia e
red o do fl o sang neo por al. Associados ao aparelho cardio asc lar, e is em dimin i o do ol me sis lico,
hipo ens o ar erial, arri mia card aca, bloq eio do ramo direi o, a men o do sh n direi o­esq erdo in racard aco,
a men o da resis ncia e da press o ar erial p lmonar, isq emia mioc rdica silenciosa relacionada com o desmame
en ila rio e red o da pr ­carga do VD e VE.
Al m das complica es mencionadas, podem ocorrer isq emia da m cosa br nq ica, isq emia cerebral res l an e de
alcalose respira ria acen ada, embolia gasosa sis mica, al era es na dis rib i o do fl o sang neo p lmonar,
alcalemia, acidemia, hipofosfa emia, re en o de s dio e de g a, dimin i o do fa or na ri r ico a rial, a men o da
aldos erona, a men o da secre o end gena de asopressina com dimin i o do d bi o rin rio, a men o da press o
in racraniana e red o do fl o sang neo cerebral.
A en o especial de e ser dada pne monia associada en ila o mec nica (PAVM), por s a al a incid ncia e
pre al ncia. Tra a­se de pne monia nosocomial c ja incid ncia 20 e es maior do q e em pacien es sob en ila o
espon nea, ocorrendo em 9 a 67% dos pacien es sob assis ncia en ila ria. A presen a de PAVM a men a a
mor alidade em 36 a 80%, principalmen e q ando bac er mica. Des a maneira, de e­se pesq isar a i amen e a presen a
de PAVM nos pacien es sob en ila o ar ificial, ra ando­a empiricamen e no in cio e en ar iden ificar os germes
en ol idos.

Tromboembolismo em pacientes mecanicamente ventilados

O diagn s ico de TEP ainda mais dif cil q ando o pacien e j se encon ra sob en ila o ar ificial. Sabe­se q e
pacien es sedados e acamados es o em risco de desen ol er rombos e mbolos na circ la o enosa, mesmo sob
ra amen o profil ico.2,3 A dific ldade de reali ar es e diagn s ico pro m do fa o de o pacien e sob en ila o mec nica
j es ar cri icamen e doen e e, em geral, sedados, endendo a prod ir sin omas m nimos e inespec ficos.20
Como fa ores de risco adq iridos para TEP em pacien es in ernados em nidade de erapia in ensi a (UTI), h
imobili a o, so de seda i os e agen es paralisan es, sepse, ransf s es, so de asopressores, presen a de ca e eres,
principalmen e na eia femoral, e en ila o mec nica.21,22 Pacien es em en ila o mec nica em p s­opera rios, imas
de ra ma e por adores de les o raq imed lar s o par ic larmen e s sce eis ao desen ol imen o de TEP.23
De e­se s spei ar de TEP sempre q e m pacien e em en ila o mec nica desen ol e s bi amen e hipo emia,
hipocapnia o colapso cardio asc lar.24 Al m des es, a falha no desmame en ila rio e a presen a de febre persis en e
sem foco infeccioso e iden e de e le an ar s spei a sobre a possibilidade de TEP.25,26
A erapia de e ser reaj s ada para a no a si a o en ila ria e hemodin mica do pacien e. Podem ser necess rios
reposi o ol mica j diciosa, s por e ino r pico e asopressor. Mais ma e , a PEEP de e ser manejada com c idado
para n o piorar a disf n o en ric lar direi a25 e sempre recomendado o so de en ila o pro e ora.27
Raramen e necess rio m dar o modo en ila rio em decorr ncia e cl si a da TEP. Pacien es gra emen e enfermos
podem es ar sob en ila o ciclada a empo com press o con rolada e sando PEEP al a em decorr ncia de ma bai a
complac ncia p lmonar. Nes a si a o, o s rgimen o de TEP piora m i o o progn s ico do pacien e.

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 Introdu o
M i o fa o e con ib em a a o de en ol imen o da obe idade: o gen ico de em enham m a el e mi i o e
in e agem com o fa o e ambien ai . O fa o e he edi io o e on ei o 30 a 70% da a ia o da adi o idade,
con do, a maio ia do olimo fi mo g nico e on ei ainda n o fo am i olado .1 E ilo de ida eden io
a ociado a die a inade ada o a ca a mai im o an e de obe idade na ociedade mode na.2
A ele ada e c e cen e e al ncia global de obe idade3,4 e e a e i e de e a ia in en i a mai a iada
5 6­8
dific ldade de: mobili a o, ob en o de ia e i a ia defini i a, ob en o de ace o eno o , do agem ade ada
de medica e ,9 aj e e de mame de en ila o mec nica (VM).10
O e en e ca lo de c e e o inci ai a ec o elacionado com a VM de acien e obe o .

De ni es
E ce o de e o efe e­ e ecnicamen e a m e ce o de e o co o al, ao a o e obe idade efe e­ e a m e ce o
de go d a. No en an o, o m odo ado a a medi di e amen e a go d a co o al n o e o di on ei na ica
di ia. Po e a a o, a obe idade m i a e e a aliada o meio de e ima i a indi e a de go d a co o al.
O ndice de ma a co o al (IMC) a medida ad o acei a de ob e e o e obe idade em ad l o e c ian a acima de
2 ano . Ele fo nece ma di e i a a o e o em ela o al a e ig al ao e o co o al (em ilog ama ) di idido
ela al a (em me o ) ele ada ao ad ado. A Tabela 25.1 a a cla ifica o do e o de aco do com o IMC.11,12
O e mo obe idade m bida ee ado a a iden ifica o indi d o com como bidade elacionada com a
obe idade. No en an o, e e e mo ode e cono a e ejo a i a a a o acien e , endo f e en emen e ado de
manei a inade ada, como in nimo de obe idade g a e. Se o, o an o, de e e e i ado.

Epidemiologia do e cesso de peso e obesidade no Brasil

Em 2006, foi im lan ado o Si ema de Vigil ncia de Fa o e de Ri co e P o e o a a Doen a C nica n o
T an mi ei o In i o Telef nico (Vigi el), c jo obje i o moni o a a f e ncia e a di ib i o de fa o e de
i co e o e o a a doen a c nica n o an mi ei em oda a ca i ai e no Di i o Fede al.
Seg ndo dado cole ado elo i ema Vigi el em 2012 (Fig a 25.1 e 25.2),13 a f e ncia do e ce o de e o
(IMC en e 25 e 29,9) foi de 51%, endo maio en e homen (54,5%) do e en e m lhe e (48,1%).
A obe idade ob e ada foi de 17,4% da o la o; 16,5% do homen e 18,2% da m lhe e eenche am o c i io
diagn ico de obe idade (IMC > 29,9). Con do, e i e ma a ia o im o an e na f e ncia de obe idade na
ca i ai e dada , e ai de 13% em S o L (MA) a 21% em Na al (RN). A e a do e cen al de obe o do B a il
e bai o ando com a ado a a e i inho , como U g ai (19,9%), A gen ina (20,5%), Pa ag ai (22,8%) e Chile
(25,1%), o me mo ao EUA (27,7%), de de 2006 ob e a­ e ma eoc an e end ncia de a men o na e al ncia do
e ce o de e o e obe idade na o la o b a ilei a.13

Tabe a 25.1 C a ca d e de ac d c IMC.

2
IMC kg/ C a i ca

Abaixo de 18,5 Baixo peso

Entre 18,6 e 24,9 Peso ideal

Entre 25 e 29,9 Sobrepeso

Entre 30 e 34,9 Primeiro grau de obesidade

Entre 35 e 39,9 Segundo grau de obesidade

Acima de 40 Terceiro grau de obesidade ou obesidade grave

IMC = d ce de a ac a.

Fig a 25.1 P e a ca a a de e ce de e B a . Ada ada de V e (2013). 13

Fig a 25.2 P e a ca a a de be dade B a . Ada ada de V e (2013). 13

Fa o e com o amen ai o de c i o na Tabela 25.2 e odem e lica a c e cen e e al ncia de e ce o de e o e

obe idade na o la o b a ilei a.
A ocio ­ e e cola idade acima de 12 ano de e do, maio con mo eg la e ecomendado de f a e ho ali a
e meno inge o de ca ne com e ce o de go d a, ef ige an e , lei e com go d a in eg al e feij o.13

Tabe a 25.2 Fa e c a e a e ac ad c be dade a a ba e ae a e e ce a .

Fa e c a e ai %

Consumo regular de frutas e hortali as 30

Consumo recomendado de frutas e hortali as 22,7

Consumo de leite integral 56,9

Consumo regular (< 5 ×/semana) de refrigerantes 29,8

Consumo regular (5 ou mais dias da semana) de feij o 69,1

Pr tica do volume recomendado de atividade f sica no tempo livre 33,5

Atividade f sica no deslocamento (30 min/dia no percurso de ida ou volta) 17

Inatividade f sica (indiv duos que n o praticaram qualquer atividade f sica) 14

H bito de assistir televis o por 3 ou mais horas di rias 27,1

Consumo abusivo de bebidas alco licas, nos ltimos 30 dias 17

13
F e: V e (2013).

No me mo in i o, a f e ncia de diagn ico m dico io de hi e en o a e ial alcan o 22,7%, endo maio

em m lhe e (25,4%) do e em homen (19,5%), e a f e ncia do diagn ico m dico io de diabe e foi de 5,6%,
13
endo de 5,2% en e homen e de 6% en e m lhe e .

Obesidade e mortalidade
Ad l o com ob e e o e obe idade m mo bidade e mo alidade a men ada .14 Dado de ma an li e colabo a i a de
900 mil ad l o em 57 e do o ec i o 15 mo a am e a mo alidade ge al e a mai bai a com IMC en e 22,5 e
25 kg/m , e, acima de a fai a, a a cada 5 kg/m2 de a men o no IMC ho e m a men o de mo alidade o oda a
2

ca a de o dem de 30%. Con do, a e a de ma e al ncia maio de como bidade e end ncia maio a de a anjo
fi iol gico , m efei o inde enden e da obe idade no de fecho de fa o el de doen e c ico n nca foi demon ado.
O e do mo am e l ado confli an e an o ao efei o da obe idade na mo alidade de doen e c ico .16,17
Pa a a alia e a obe idade e a a a ociada a maio mo alidade e mo bidade em nidade de e a ia in en i a (UTI),
Ho g e e al. e da am, em e i o i em ica, o e l ado de 22 e do , incl indo 88.051 acien e . A an li e
conj n a do dado n o mo o dife en a de mo alidade na UTI e mo o ma meno mo alidade ho i ala do
acien e obe o e obe o g a e ( i co ela i o RR 0,76; in e alo de confian a IC 95% 0,59, 0,92; RR 0,83; IC
95% 0,66, 1,04, e ec i amen e) ando com a ado a con ole com e o no mal. Pacien e obe o i e am in e na o
mai longa. N o ho e dife en a com ela o ao em o de en ila o mec nica d an e a e man ncia na UTI. O
a o e concl am e a obe idade n o e a ociada a a men o de mo alidade na UTI, odendo e a a ociada, im, a
meno mo alidade.18
E e a ado o da mo alidade do obe o c i icamen e enfe mo ainda n o em e lica e cla a , endo nece ia
mai e i a ne a ea. E i e ma lac na no conhecimen o de como a obe idade ode afe a a com lica e na
doen a c ica e e de fecho a longo a o ne e g o de acien e .

Efeitos da obesidade na siologia respirat ria

Mec nica entilat ria
A obe idade dimin i a com lac ncia e i a ia o al em a doi e o da com lac ncia medida em indi d o n o
obe o .19 Inicialmen e, en o ­ e e e a ed o e l a e da ed o da com lac ncia da a ede o cica a ociada a
de o i o de go d a ao edo da co ela , do diaf agma e do abdome. In e iga e o e io e em indi d o obe o
a d ei e ela am maio ela ncia do i ema e i a io o al e da a ede o cica d an e o ela amen o m c la
ol n io do e d an e a ali ia,20 ge indo e o ela amen o incom le o ode e con ib do a a a meno
com lac ncia da a ede o cica. Na e dade, a com lac ncia da a ede o cica ge almen e no mal em indi d o
obe o e a ed o da com lac ncia o al do i ema de e­ e ed o do e com onen e lmona . A ed o da
com lac ncia lmona em obe o elacionada e onencialmen e ao IMC.21 E a ed o deco e do a men o do
ol me de ang e, do cola o da ia e i a ia de enden e 22 e do a men o na en o e ficial al eola e l an e
21,23,24
da ed o da ca acidade e id al f ncional (CRF).

Volumes pulmonares e espirometria

A al e a o mai com m da f n o lmona em obe o a ed o da CRF. A ca ga da ma a de ecido adi o o ao
edo do g adil co al e do abdome ca am e a modifica o.25 O ol me e id al (VR) ge almen e no mal e a ela o
VR:ca acidade lmona o al (CPT) e manece no mal o le emen e a men ada.26 Como e l ado, o ol me de
e e a e i a ia (VRE) e ed e onencialmen e com o a men o do IMC, me mo em obe idade le e o ob e e o,
em i de da o o do diaf agma no en ido in a o cico e do a men o de ma a da a ede o cica.
A ed o do VRE maio em o i o ina. E a ed o co ma e o c ica e a CRF e a o ima do VR.
Ne e on o, al a onamen o a eo ode oco e ca ando m a men o na ela o VR/CPT.27
A CPT e a ca acidade i al (CV) dimin em linea men e com o a men o do IMC, ma a m dan a o e ena , de
modo e a CPT ge almen e e manece acima do limi e infe io de no malidade. Uma al e a o ignifica i a de a
ca acidade em acien e com ob e e o o obe idade g a 1 e 2 de e le an a a ei a de doen a lmona
in n eca o ne om c la . Pacien e com obe idade g a 3 o obe idade cen al e ce i a ( ela o cin a: ad il >
0,95) odem a e en a ed e mai acen ada de CPT e CV.28
A e i ome ia no mal na obe idade le e. Com o a men o do IMC, h ma ed o do fl o e i a io e ma
dimin i o no ol me e i a io fo ado no imei o eg ndo (VEF1) e na ca acidade i al fo ada (CVF). A ela o
VEF1/CVF e e ada o a men ada confo me o fechamen o da ia e ia ia e if ica e a i ionamen o a eo,
o e ed o ol me co en e (VC). A ed o do VEF1 e da CVF fo emen e co elacionada com a obe idade
abdominal, o e ge e m efei o da obe idade na ia e i a ia de g ande calib e amb m.29 O VC ed ido na
obe idade g a e, e a en ila o eg e m ad o e ficial ido.30 Q ando a CRF e o na meno e o ol me de
fechamen o, o cola o da ia e i a ia oco e d an e a en ila o de VC. J n o do cola o al eola da o e
de enden e , oco e o de aco lamen o en e en ila o/ e f o e hi o emia. Po e a a e , an o a e o a cial de
o ig nio (PaO2) an o o g adien e al olo­a e ial o elacionado com CRF.
O efei o da obe idade ob e o ol me lmona e (Fig a 25.3) e a com lac ncia o cica odem e ag a ado
ela ane e ia e a ali ia m c la , manife ando­ e ela ed o do ol me lmona e e elo a men o da
ela ncia do lm o e do i ema e i a io. E a de e io a o da f n o lmona mai e iden e em ci gia
abdominai , ma amb m i a em o o i o de ocedimen o n o abdominai . Embo a a e i ome ia em ­
o e a io de acien e obe o mo e dimin i o de VEF1, CVF e ico de fl o e i a io (PFE), a ed o na
ca acidade i al (CV), an o maio o IMC, a al e a o mai ignifica i a em ocedimen o in a e e a­
abdominai .31,32
A melho a da f n o lmona ob e ada com o emag ecimen o o aa ela e de ca a e efei o ob e o i ema
e i a io e idenciada na obe idade.33,34

M sculos respirat rios e trabalho entilat rio

Indi d o obe o demon am a inefici ncia do m c lo e i a io , inci almen e do diaf agma. A e e
in i a ia e e i a ia m ima em odo o ol me lmona e o mai bai a em acien e obe o ando
com a ada ao g o ­con ole. A en ila o ol n ia m ima (VVM), ma medida da e i ncia do m c lo
e i a io , ed ida em 20% em indi d o obe o a d ei e em 45% em acien e com nd ome de
hi o en ila o­obe idade (SHO).35
S ge e­ e e o e ce o de ca ga ca e ma de an agem do i o com imen o­ en o do diaf agma, colocando a
fib a em m com imen o abai o do ideal. Al m di o, a an li e do ele omiog ama diaf agm ico e ela e i ncia
da a i idade el ica em fa e ecoce da e i a o, o e ed o fl o e i a io. E e e l ado indicam e a
ca acidade de od o de ol me do diaf agma, de endendo do g a de obe idade, ed ida.36­38
Em n el cel la , obe idade elacionada com inge o ele ada de li dio com de i o m c la in e fe e na f n o
mi ocond ial cel la ela od o de e cie ea i a de o ig nio. E e com o o ind em le o e o ida i a da
memb ana li dica e da al e a o de en ima mi ocond iai , e l ando em dimin i o do me aboli mo o ida i o.
Tamb m ob e ada ed o da ca acidade de o ida o de cido g a o elo m c lo e el ico de obe o , an o
an e an o a o emag ecimen o, o e ge e ma al e a o in n eca do oce o o ida i o de go d a .39,40

Fig a 25.3 I ac da be dade e a e . CI = ca ac dade a a; CRF = ca ac dade e d a

c a ; CV = ca ac dade a ; VC = ec e e; VR = e e d a ; VRE = e de e e a e a a; VRI
= e de e e a a a.

A o emag ecimen o, an o a fo a an o a e i ncia do m c lo e i a io e o nam ao no mal, e a

e i ncia melho a de modo mai acen ado. E a melho a da e i ncia e elacionada com melho a da com lac ncia
41
da a ede o cica e do ol me lmona e e oco em com a e da de e o.

Resist ncia das ias respirat rias

Indi d o obe o m e i ncia e i a ia o al a men ada mai elacionada com a men o da e i ncia da ia
e i a ia do e da a ede o cica. No en an o, ando a e i ncia da ia e i a ia aj ada a a o ol me
lmona em e a men a e o fei a , a e i ncia da ia e i a ia e ec fica e na fai a no mal, indicando
e a a a en e ed o de e calib e em obe o a ib el mai dimin i o do ol me lmona e do e
42
ob o da ia e i a ia . In e iga e ecen e m ge ido e o a men o da e i ncia ode n o e
in ei amen e deco en e da ed o da CRF, ma e e a dife en a en e obe o e n o obe o odem e i i a o
aj e do ol me lmona .26,43
O mecani mo elo al a obe idade ode ia o oca a men o da e i ncia da ia e ia ia n o
com le amen e cla o. Hi e e o ei incl em: e en a de a o ia elacionada obe idade, ed o do di me o da
ia e i a ia e if ica , di f n o de m c la a li a e efei o inflama io da le ina ca ando an o ob o
an o hi e ­ e on i idade b n ica . Con do, a confi ma o de a hi e e ainda ca ece de confi ma o
cien fica.44,45
O efei o da obe idade na hi e ­ e on i idade da ia e i a ia em ido demon ado de modo incon i en e,
embo a e enha men ado a men o da e on i idade me acolina em n o a m ico bme ido a a men o e e no
46
de ma a abdominal e de a ede o cica. A ela o en e IMC e hi e ­ e on i idade amb m foi ela ada no E o ean
Comm ni Re i a o Heal h S e , ma a a ocia o en e a ma e obe idade falho em demon a m a men o
con i en e da hi e ­ ea i idade b n ica.47 Al m do mai , a e da de e o amb m n o e l o em modifica e
ignifica i a na hi e ­ e on i idade da ia e i a ia , a e a da melho a da f n o lmona . Po an o, embo a
e i a ma e lica o la el a a como a obe idade im licada na hi e ­ e on i idade da ia e i a ia , a
confi ma o de a hi e e ainda n o foi e od ida em en aio cl nico .

Controle da entila o
En an o alg n e do de d i e en ila io em obe o demon a am ma e o a en ila ia no mal inala o de
g ca b nico (CO2), o o mo a am ma e o a ed ida, e ecialmen e no acien e com SHO.48,49 Inicialmen e,
e a ano malidade fo am a ib da limi a e mec nica e en ila o inade ada, o m, a a ncia de e o a
e e ada a a a e da de e o em o ado e de SHO e a a ncia de ela o en e a a o e a o mo o/ ol me co en e
(VD/VC) com a PaCO2 de e o o in alidam e a infe ncia .50
H m oblema em ili a a e o a en ila ia como m ma cado de d i e: a en ila o min o em e o a a
m e m lo ode e infl enciada ela f n o do m c lo e i a io e ela mec nica e i a ia. Ac edi a­ e e a
e o de ocl o (P0.1) e e en e o d i e ne og nico. A P0.1 o dob o do no mal em obe idade le e e a men a
no malmen e com a inala o de CO2, o e n o oco e em o ado e de SHO ando ela a me ade do alo encon ado
em obe o em SHO.49
A info ma o ac m lada le a concl o de e obe o em SHO m d i e en ila io a men ado, en an o
obe o o ado e de SHO m o d i e de imido o inade adamen e imido.51

Custo de o ig nio da entila o

Em n o obe o , o c o de o ig nio (O2) a a a en ila o ( e cen al do d bi o ca d aco e con mo o al de o ig nio
dedicado ao abalho m c la e i a io em e o o) meno do e 3%. J em obe o e c nico , e e c o de 4
a 10 e e maio . Obe o g a e dedicam m e cen al de o o cionalmen e ele ado do con mo de o ig nio (VO2)
a a o abalho e i a io.52
O acien e obe o a e en am m VO2 mai bai o ando co igido elo IMC, o e em ido a ib do ao fl o
ang neo ed ido e a a a me ab lica meno e do ecido adi o o. Con do, a co e o do VO2 elo IMC n o dimin i
o im ac o da obe idade g a e no con mo de O2. E a inefici ncia en ila ia od ma e e a en ila ia limi ada,
edi ondo e e acien e in fici ncia e i a ia ando e o o a doen a lmona o i mica ag da .52

Ventila o e perfus o
Em n o obe o , a en ila o maio em ona de enden e e dimin i no en ido c anial; j em obe o , a di ib i o
ode e in e ida.
E dando a ela o V/Q em acien e obe o com ol me de e e a e i a ia (VRE) a 21% do edi o, o VC
no mal e di ib i edominan emen e na ona e io e , en an o a e f o na ona infe io e . Pacien e com
VRE a 49% do edi o a e en a am di ib i o da en ila o no mal.53 Po an o, a locali a o do e ce o de e o em
m a el im o an e na al e a e V/Q od ida . Pacien e com obe idade cen al o mai afe ado .
O de aco lamen o da ela o V/Q e l a do cola o da ia e ia ia na o e de enden e do lm e de
acien e obe o .
Capacidade de difus o e trocas gasosas
A ca acidade de dif o (DLCO, diff ing ca aci f he l ng f ca b n m n ide) em acien e obe o ge almen e
no mal, a e a de dado confli an e na li e a a. O a men o de DLCO o a elmen e elacionado com o ol me de
ang e e fl o a men ado , en an o ma DLCO ed ida e l a de modifica e e ai do in e cio ela
de o i o li dica e da ed o de e f cie al eola . O e im o a e o a amen o da obe idade, an o cl nico
an o ci gico, em m nimo efei o ob e a DLCO.54­56
A obe idade g a e e a a ociada a ma e o a cial de o ig nio (PaO2) bai a e a m g adien e al olo­a e ial de
O2 a men ado. E a al e a e o mai e iden e em homen do e em m lhe e , endo ec nd ia a dife en a na
56
ela e cin a/ ad il.
A e o a cial de g ca b nico (PaCO2) ge almen e no mal em obe o em SHO. Pacien e obe o m bai o
limia a a o e e c cio, a e a de melho a em a oca ga o a d an e o ico de a i idade f ica. A hi e en ila o
com en a ia limi ada a j ifica i a a a al fen meno.57,58
A elec a ia ba ila e o fechamen o de ia e i a ia e cola o al eola omado a ol me lmona e
ed ido e licam como a obe idade afe a a oca ga o a e a o igena o. O a men o de e i ncia em o ca ela o
com oca ga o a em e o o, o m em m a el na bai a ole ncia ao e e c cio em f n o da limi a o ao fl o
a eo e hi e in fla o din mica. A a lica o de e o e i a ia final o i i a (PEEP, i i e end­e i a
e e) de 10 cm H2O e a o i o de T endelenb g e e a a en am o efei o da obe idade na oca ga o a .54,57

Altera o da siologia respirat ria do e erc cio

Em e o o, o VO2 ba al em obe o a o imadamen e 25% maio e em n o obe o . Pelo fa o do ecido adi o o e
ma a a me ab lica meno eo o ecido , o ico de VO2 aj ado elo e o eal co ma e a ed ido, o m,
59
ando o aj e eali ado elo e o ideal, o ico de VO2 co ma e no mal o a men ado. A inclina o da c a de
abalho em cicloe g me o n o e modificada, ma de iada a a cima em a o imadamen e 6 m /min/kg de e o
co o al e a. O a e o a odem a ia de endendo do o ocolo de e e c cio e g a de obe idade.
Pa me o incl indo o ico de l o de O2 (VO2/f e ncia ca d aca FC) e o limia anae bio ge almen e o
no mai em obe idade le e a mode ada. A FC de e o o ge almen e a men ada, efle indo a men o do d bi o
ca d aco. Com o e e c cio, h ma ela o FC­VO2 no mal, efle ida o ma inclina o no mal da c a FC­VO2
inc lada a ma FC edi a em e e a de FC.
N o com m ha e demon a o de limi a o en ila ia em obe o , a e a da ano malidade im o a ela
obe idade ao i ema e i a io em e o o. O fa o da ela o V/Q no mali a ­ e d an e o e e c cio fa a en ila o
de e a o mo o e onde no en ido da no mali a o, a e en ando ma ed o com o e e c cio.60

Vasculatura pulmonar
A e o i lica da a ia lmona (PSAP) ecoca diog fica e co elaciona com o IMC inde enden emen e da
idade, e o o como bidade . PSAP 30 mmHg e 35 mmHg oco e em 66% e 36% do indi d o obe o ,
e ec i amen e. Pa a cada nidade de a men o no IMC, a PSAP a men a 0,1 a 0,4 mmHg. O mecani mo e a o de al
fen meno n o cla o, ma o a elmen e e elaciona ao a men o do ol me ang neo. A neia ob i a do ono e
hi o emia no na o o o fa o e o ei . Dado ecoca diog fico de em e alo i ado com ca ela na a ncia
61
de ca e e i mo de c ma a di ei a .

Via respirat ria de niti a em pacientes obesos

A al e a e na fi iologia en ila ia e e i a ia de c i a na e o an e io , com a con e en e meno ole ncia
a neia, omada al e a e ana mica deco en e do ac m lo de go d a na a e mole , o nam o manejo eg o
e efe i o da ia e i a ia de obe o m de afio. Todo acien e obe o de e e con ide ado m o ado em o encial
de ia a ea dif cil (VAD).
 E e fa o e le am o acien e obe o a e ol em facilmen e a a i a o de ob o da ia e i a ia no
ca o de ebai amen o do n el de con ci ncia elo oce o de doen a e/o ela ind o ane ica, dific l ando o a
im o ibili ando a en ila o com bol a­ al a­m ca a. Ne a i a o, oco e m enc amen o do em o de e ol o
a a hi o emia g a e e, ao meno e eja on amen e e abelecida a ca acidade en ila ia, o acien e e ol i aa
a ada ca dio e i a ia e bi o o le o ce eb al hi ica. Feli men e, com o ad en o de no o di o i i o aa
i ali a o indi e a, en ila o agl ica e melho einamen o do m dico , e a i a o cada e mai a a.62
Po an o, o manejo da ia e i a ia de acien e obe o , a im como de o o acien e , de e eg i m
o ocolo o e acional e a men e a eg an a do ocedimen o. e encial a mi an eci adamen e a o ibilidade de
dific ldade e laneja e eali a einamen o io a a m ocedimen o eg o.

A alia o
Hi ia ia de VAD em ocedimen o an e io e al amen e indica i a de VAD. A e a de dado con adi io na
li e a a, ma hi ia cl nica ge i a de nd ome da a neia ob i a do ono (SAOS) onco , can a o, a neia
ob e ada, hi e en o a e ial, omada a IMC ele ado, ci c nfe ncia do e co o ele ada e e o ma c lino e
63,64
co elaciona com o diagn ico e n i o de SAOS e o encial VAD.
O e ame f ico e encial. Pacien e com Mallam a i 3 o la ingo co ia ia cla ificada como Co mack
65­67
Lehane 3 a 4 e o fo emen e a ociado a VAD. O fa o i olado e mai fo emen e e co elaciona com in ba o
o o a eal (IOT) dif cil a ci c nfe ncia ce ical: e maio o ig al a 40 cm, 5% de in ba o dif cil; e maio o
ig al a 60 cm, 35% de in ba o dif cil.68 E do ecen e, blicado o Cha a e al., ge e e o ndice in eg ado de
ia medida ana mica eja e io na edi o de dific ldade de in ba o em obe o em ela o a medida
i olada . Embo a ma g ande coo e e o ec i a de L nd om e al.70 enha falhado em demon a a a ocia o
69

en e IMC ele ado e falha na la ingo co ia, e i e ma ie de fa o e e e o com o adamen e a ociado a

dific ldade no manejo da ia e i a ia (Q ad o 25.1 e 25.2).
Po an o, no manejo da ia e i a ia do acien e obe o, o e enciai o lanejamen o an eci ado e a
di onibilidade de di o i i o al e na i o , me mo e la ingo co ia enha ido o m odo im io elei o a a
in ba o. De em e a on amen e di on ei : m ca a la ngea , m odo de in ba o endo c ica
(fib ob onco c io , ideola ingo c io ) e ma e ial a a ia e i a ia ci gica.

Q ad 25.1 Fa e a c ad a d c dade de e a c b a­ a a­ ca a.

Presen a de barba

IMC > 26 kg/m2

Aus ncia de pe as dent rias

Mais que 55 anos

Hist ria de roncos

Mallampati classe III ou IV

Sexo masculino

Massas de via respirat ria superior

Modi ca es anat micas p s-radioterapia

IMC = d ce de a ac a.

Q ad 25.2 Fa e a c ad a a c ad c .

Retrognatismo

Macroglossia
Incisivos proeminentes

Incapacidade de projetar a mand bula

Corcunda cervical limitando a extens o do pesco o

Cirurgia facial ou das vias respirat rias pr via

Radioterapia na cabe a e no pesco o

Massas na cabe a, no pesco o ou no mediastino

Queimaduras t rmicas e qu micas

Trauma de cabe a, pesco o ou cervical

Presen a de colar cervical ou outros imobilizadores da coluna

Dentes da frente lascados (sinal de intuba es dif ceis anteriores?)

Gravidez

Pr -ecl mpsia

Doen as cong nitas (Treacher Collins, Goldenhar, trissomia do 21 etc.)

Seg ndo a Di e i e B a ilei a de Ven ila o Mec nica de 2013,71,72 de e­ e con ide a odo acien e obe o como
o encial (VAD). Ne e acien e , em ca o de e cala de Mallam a i 3 e Co mack 3 a 4 e a men o da ci c nfe ncia
ce ical, con ide a VAD e e a a inf ae a a a al condi o.7

Posi o da cama
A o i o T endelenb g e e a a ece melho a a com lac ncia e i a ia e a oca ga o a em obe o g a e
d an e ci gia ba i ica, ma n o e cla o e e e efei o ben fico ode e e licado em oda a ci gia abdominai
e n o abdominai em acien e obe o .73
Seg ndo a Di e i e B a ilei a de Ven ila o Mec nica de 2013,71,72 ode­ e ado a a o i o de T endelenb g
e e a d an e a en ila o com o obje i o de melho a a PaO2, a com lac ncia e o d bi o ca d aco, al m de ed i a
fo ma o de a elec a ia .73
Em acien e in bado , com abdome g ande, a o i o de T endelenb g e e a a 45 e a ociada a VC maio e
FR meno do e a 90 . E e e l ado ge em e a o i o de T endelenb g e e a ode e ideal a a acien e
obe o , e ecialmen e a ele in bado na UTI o em ec e a o de ane e ia e ci gia.74
Recen emen e, foi demon ado e a o i o en ada e e e, com le a o a cialmen e, a limi a o ao fl o
e i a io em obe o en ilado com PEEP de e o em o i o ina, bem como ca a eda da a oPEEP e da
75
e e al eola e ( e o de la ) ob e ada . O a o e ge em e a o i o en ada com a lica o de PEEP
e n eca eja a melho e a gia en ila ia a a obe o com IMC > 35 kg/m2.

Medica es comumente utili adas em pacientes obesos na UTI

Pacien e obe o m m ol me de di ib i o (Vd) maio a a medica e li of lica , a men o da de a o de
medica e hid of lica e ed o de ma a mag a e g a ecid al ando com a ado a con ole n o obe o .5,76,77 Em
obe o , a ed o do me aboli mo ia CYP3A4, m memb o da fam lia do ci oc omo P450 e de a i a ia
b ncia , o a men o da de a o o glic onida o e fil a o glome la edi em e e acien e an o a do e
bea ica an o a efei o ico da medica e .9
Pa a encon a a do e de o ioide , a o el e ma ie de e ena do e f e en e , a cada 15 min, o
e em lo, eja admini ada a e o efei o analg ico de ej el eja alcan ando. Em inf o con n a, o e o ideal de e
e ili ado a a g ia a do e iniciai de fen anila, mo fina e emifen anila com i la o cl nica da inf o a a ma
me a e a ica definida.78,79
A a di ib i o inicial no i ema ne o o cen al, medica e li of lica , como o ofol, mida olam e
lo a e am, edi ib em­ e am lamen e no ecido adi o o ando ili ada o ia in a eno a con n a. Da me ma
manei a e o o ioide , ge e­ e e a do e iniciai ejam calc lada omando como ba e o e o ideal, eg ida da
i la o cl nica da do e a a a me a definida.78,80
Blo eado e ne om c la e , como ccinilcolina e oc nio, de em e a do e calc lada com ba e no e o
o al do acien e, en an o o a ac io e o ec nio de em e a do e calc lada com ba e no e o ideal.79
O ol me de di ib i o da he a ina em obe o dife en e de n o obe o , ma e e o ecido adi o o em meno
ol me de ang e e o ecido mag o; como con e ncia, a do e nece ia de he a ina n o a men a linea men e com o
e o co o al.81,82 A do e ima de he a ina n o f acionada e de he a ina de bai o e o molec la em obe idade n o e
e abelecida, o e e e acien e o e cl do da maio ia do e do .83 Con do, a ecomenda o a al e e e
o e o o al a a o c lc lo da do e de a a e de he a ina n o f acionada e e e aj e a inf o a a me a de em o de
ombo la ina a cial a i ada (TTPA) ee abelecida, medido a cada 6 h. He a ina de bai o e o molec la , como a
eno a a ina, de em e aj ada de aco do com o e o co o al o al,84,85 ma , ma em f n o de a ab o o
bc nea a i el em obe idade g a e, o moni o amen o da a i idade an i­Xa de e e ili ada, e di on el.83,83 A
do e de eno a a ana de 40 mg bc nea a cada 12 h efe i a na ofila ia de e en o omboemb lico eno o em
acien e com IMC a 50 kg/m2, de endo e a men ada a a 60 mg a cada 12 h em acien e com IMC e io a 50
kg/m2.86­88

Como entilar o paciente obeso

Seg ndo a Di e i e B a ilei a de Ven ila o Mec nica de 2013,71,72 ge e­ e:

U ili a en ila o n o in a i a em ca o de in fici ncia e i a ia hi e c nica com o c idado e inen e

cnica. A ili a o em acien e com IMC 45 kg/m2 de e e eali ada com mai c idado, em i de do maio
i co de falha ne e g o
U a modo A/C en ila o con olada e o (PCV, e e c n lled en ila i n) o en ila o ciclada a ol me
(VCV),89 j e na en ila o mec nica in a i a, n o h e io idade en e o modo
Reali a o moni o amen o da mec nica e i a ia. o moni o amen o da e o in a­abdominal de e e a aliado
em ca o de a men o do n ei de PaCO2 e/o a men o da e e na ia e i a ia , e n o o a e
j ificado o ca a lmona e
VC 6 m /kg de e o edi o. Man e o m nimo alo a a man e a a o a e ial de o ig nio (SaO2) 92%
PEEP/Manob a de ec amen o90­92 a a a men a a CRF, e eni a fo ma o de a elec a ia e ed i o i co de
le o lmona od ida ela en ila o mec nica (VILI, en ila ind ced l ng inj ). S ge e­ e amb m eali a
manob a de ec amen o al eola no ca o de hi o emia, dimin i o do ol me co en e o n ei ele ado de
PaCO2
U ili a n ei de PEEP 10 cmH2O
Limi a e o de la 35 cmH2O93
Em ca o de nd ome do de confo o e i a io ag do (SDRA) mode ada e g a e, ole a­ e bi a e o de
la a m m imo de 40 cmH2O, man endo­ e ma e o de di en o 15 cm H2O, nece a iamen e
A im e a condi e cl nica e mi i em, a e ba o ode e fei a, odendo­ e ili a en ila o n o in a i a
(VNI) a a facili a o.

Desmame e e tuba o do paciente obeso

N o e i em con en o e ec fico a a libe a o de m acien e obe o da VM. Di e i e ge ai e e a licam a
acien e n o obe o amb m e a licam ao acien e obe o. A libe a o m oce o de d a e a a : o de mame, o
 eja, a ed o do o e en ila io, iniciado a im e o acien e eenche c i io de a id o a a al, e a
e ba o e en ol e a eali a o de m e e de a onomia o e e de e i a o e on nea (TRE).
O acien e de em e con ide ado a o a a ed o de o e en ila io a im e eenche em o c i io
do Q ad o 25.3.94­99

Q ad 25.3 Te e de a d c eD e e B a e a de Ve a Mec ca de 2013.

Ca a da fa cia e i a ia e ida c ada

PaO2 60 mmHg com FiO2 0,4 e PEEP 5 a 8 cmH2O

Hemodin mica est vel, com boa perfus o tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, aus ncia de insu ci ncia coronariana descompensada ou arritmias
com repercuss o hemodin mica

Paciente capaz de iniciar esfor os inspirat rios

Balan o h drico zerado ou negativo nas ltimas 24 h

Equil brio cido-b sico e eletrol tico normais

Adiar extuba o quando houver programa o de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas 24 h seguintes
F O2 = a ada de ; PaO2 = e a c a de ; PEEP = e e a a a a. Ada ada de B a a
Rec e da Mec a ca Ve a (2014) e Ba ba e al. (2014).71­72

acei el eali a m TRE ao dia com d a o de 30 a 120 min100 confo me a o ien a e do TRE da Di e i e
B a ilei a de Ven ila o Mec nica de 2013:71,72

No e , o acien e de e e colocado em bo em T o e o de o e (PSV, e e en ila i n) de 5 a 7

94­99,101­104
cmH2O d an e 30 a 120 min. D an e o e , o acien e de e e moni o ado a a inai de in ce o.
con ide ado ce o no TRE acien e e man i e em ad o e i a io, oca ga o a, e abilidade hemodin mica
e confo o ade ado
D an e a eali a o do TRE, im e cind el a ob e a o c idado a do acien e a a de ec o ecoce de inai de
in ole ncia ao TRE de c i a no Q ad o 25.4.

O acien e e ole a am o TRE de em e e bado e a ele e falha am no e e de em e e o nado VM.

O acien e e nece i am e ein bado m ma mo alidade mai ele ada do e a ele e i e am ce o na
105 106
imei a en a i a. A falha de e ba o m edi o inde enden e de mo e.
Ven ila o n o in a i a em ido ili ada ­e ba o a a a men a a chance de libe a o da en ila o mec nica
e a a ed i a a a de ein ba o. O o de en ila o com e o o i i a bif ica BIPAP, bile el ii e
e e ai a ( e o o i i a in i a ia em ia e i a ia IPAP, in i a i i e ai e e 8 cmH2O e
e o o ii ae ia ia em ia e i a ia EPAP, e i a i i e ai e e 4 cmH2O) no ­o e a io de
acien e obe o melho o ob emanei a em a me o fi iol gico e de o igena o em ela o ao con ole e
ecebe am omen e o ig nio.107 Em acien e e a e en a am in fici ncia e i a ia ­e ba o, a en ila o n o
in a i a falho em e i a a ein ba o, e o e a do em ein ba foi a ociado a maio mo alidade.106,108 Em e do e
o e ba o di e o a a en ila o n o in a i a e e a ia ad o, foi demon ada ed o da a a de ein ba o
109
em acien e de al o i co no g o in e en o.

Q ad 25.4 I e c a a TRE.

Fa e

Frequ ncia respirat ria > 35 rpm

Satura o arterial de O2 < 90%

Frequ ncia card aca > 140 bpm

Press o arterial sist lica > 180 mmHg ou < 90 mmHg

Sinais de sintomas: agita o, sudorese, altera o do n vel de consci ncia

Ada ad de B a a Rec e da Mec a ca Ve a (2014) e Ba ba e al. (2014).71­72

Em m nico e do fei o em obe o e ecebe am en ila o n o in a i a imedia amen e ­e ba o com

BIPAP, a en ila o n o in a i a foi efe i a em e eni in fici ncia e i a ia ­e ba o. Ne e e do, o
acien e ecebe am IPAP inicial de 12 cmH2O i lado a a a ingi ma FR meno e 25 m m e man e ma a a o
de elo meno 90%. A EPAP foi man ida con an e em 4 cmH2O. A en ila o n o in a i a e l o em ma ed o
110
ab ol a de 16% da a a de in fici ncia e i a ia em obe o g a e com a ada ao a amen o con encional.

Progn stico
Obe idade n o e a ociada a m a men o de mo alidade, ma e inc lada a ma maio d a o da VM e
111
e man ncia na UTI. N o h dife en a en e na mo alidade en e acien e g a emen e obe o e n o obe o e
91,112,113
nece i a am VM. Em com a a o com acien e de e o no mal, o obe o a e en am ma mo bidade maio ,
incl indo dific ldade de in ba o e e ido ­e ba o.111,112

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 Introdu o
A ei ad a e e e a d i ai de a ad e de a a, de e cadea d e e f ica g a e e e e e
ic gic e a ac e ida . P ci a e e ada bidade e a idade d a e a i e a h iaa,a de
aca e a ig ifica i c di e e i di e a a a ciedade.
P de­ e defi i ei ad a c a e e ecid g ic e dec cia de a a de ige ica.
A i , a ei ad a de e c a ificada a a f didade ( ei ad a de 1 , 2 e 3 g a ) e
e e ( e e , di e g a de ei ad ) e a a age e ca ad . E e i ci ai age e ca ai ,
de aca ­ e id e ca da e , cha a , e e e ica e ei ad a ica . A defi i e de g a de ei ad
e c a ­ e de c i a Q ad 26.1.1
Le i a a ia e i i ad a a de c e e a e ca ada e c a d i e a e i a i c ga e
a ecid , f a a c ic i i a e e ic . De a a ei a, a e ia i de e ag edid e
a ai da egi e : ag ica, a e b ica e a i a a. Ga e i ica e a b
de e de e cadeada e a ab i edia a de c i i e da f a a, c id de ca b (CO) e cia e ,
e i ede a fe a de ig i a ecid e/ e c , de e cadea d , de ce d , a fi ia e ab ica.
De a a ei a, de f da e a i cia e dic i e i i a e ha c heci e da fi i a gia da
e i a a ia e d i ci ai a ec d aa e i e i d acie e g a de ei ad c e i a a ia.
A i , i ci ai bje i de e ca de c e e a a ife a e c ica , diag ic e aa e da
e i a a ia c fa e e ecia e e e ia i a acie e c i fici cia e i a ia ag da, be
c ab da a i ica e cada CO e cia e .

Epidemiologia
Seg d dad d Mi i i da Sa de (Da a ), a de 2009, c e a ce ca de 80.607 i e a e e h i ai
b ic e e dec e e de ei ad a , e a d e 2.175 i a fa ai . A ai ia da i a de
 ei ad a Bai d e a c i , b e d ad j e a fai a e ia de 20 a 29 a e c ia a c
e de 10 a . A e id cia ca de c cia de ei ad a e a 62% d ca . E e age e ca ai
ai f e e e , e e ca d , eg id de cha a.2

Q 26.1 Definição de grande queimado da Associação M dica Brasileira.

Queimaduras de 2o grau com área corporal atingida maior do que 20% em maiores de 12 anos

Queimaduras de 3o grau com área corporal atingida maior do que 5% em menores de 12 anos

Queimaduras de 3o grau com área corporal atingida maior do que 10% em maiores de 12 anos

Queimaduras de 2o ou 3o grau atingindo o períneo, em qualquer idade

Queimaduras de 3o grau atingindo mão, pé, face, pescoço ou axila, em qualquer idade

Queimaduras por corrente elétrica

Qualquer extensão associada a uma ou mais das seguintes condições: lesão inalatória, politrauma, fratura óssea em qualquer localização, trauma craniano, choque
de qualquer origem, insu ciência renal, insu ciência cardíaca, insu ciência hepática, diabetes, distúrbios da coagulação e hemostasia, embolia pulmonar, infarto
agudo do miocárdio, quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura, síndrome compartimental ou do túnel do carpo associada ou não à
queimadura, doenças consumptivas, qualquer outra afecção que possa ser fator de complicação à lesão ou ao quadro clínico da queimadura.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (2008).1

A a ai a a a idade d acie e g a de ei ad a iea a, de aca­ e a ig ifica i a eda a a a de

a idade a g d i 40 a . V i fa e de e e abi i ad e a di i i , e d
i ci ai a c ia de idade e ec fica de a a e a a acie e ei ad , a a e e a ia i e i a e a
ab dage ci gica ec ce c de b ida e e e e ia. E e a , a a idade b e ada e acie e c
g a de ea ei ada e c e e a de e i a a ia ai da a a a e.

Crit rios de interna o hospitalar e fatores progn sticos

Q ei ad a c e fe e e e e e e e e a ea e ece i a e e de a a e
a b a ia . E e a , ca ai c e e ee h iai a e ce e ec fic a a acie e
ei ad e, ca i a e e, ee idade de e a ia i e i a (UTI). O c i i aai e a h iaa e
idade de ei ad a e i ad Q ad 26.2.
De a f a, dic e a i e a acie e ei ad de e e a a e a fa e e de e e a a
a idade e a a . T adici a e e, acie e c ai de 60 a de idade, e e a de e i a a ia
e e f cie c a ei ada (SCQ) ai e 40% a cad e de i g ic e b iga ia e e de e e
c ide ad d a e a ad i h iaa.Q a d de e fa e e e e e, a a idade h i a a e i ada
de 3%; c a e e a de d i fa e , a a idade e i ada be a a 33%, e c a ee ad fa e , a
3
a idade e i ada de a i gi 90%.
E e fa e eee a a bidade e a idade e acie e g a de ei ad , a e i aa ia e a e
deci i e ia a e e dada . A di , a g a idade da e i a a ia e e a di e a c ad a da
e i , e e a a a ca ada d a e a c b ,c i d age e i a ad e c bidade ee i e e .
A i , de­ e e c a g a de a iedade de a e e a e c ica de e e i a a ia , c dife e e i ica e
g ica .
E ecia e e e i c di e a bie e fechad , a i ica e CO, ibe ad eac b i c e a de
hid ca b a , e e ce ca de 80% d bi ec ce (< 24 h). A i ica e cia e , e a
c di e e ec fica , a b de e e c ide ada.4

Q 26.2 Crit rios para internação em unidade de queimados.

Lesão de 3o grau em mais de 10% da SCQ

Lesão de 2o grau em área > 20% da SCQ no adulto

Lesão de 2o grau em área > 10% da SCQ na criança

Presença de lesão inalatória

Queimaduras em região perineal ou genitália

Extremos de idade

Queimaduras em face, mãos e pés

Trauma elétrico e presença de rabdomiólise

Comorbidades preexistentes signi cativas e traumas associados

Queimadura circunferencial em extremidades

SCQ = superf cie corporal queimada.

Atendimento inicial ao grande queimado

N e e acie e g a de ei ad ad i id h ia, ece i e e a e di e eja c ad
e i e ai ad , i a fe ida ei ada, a e e, de ia a a e de da e i e de a de e a ec i iciai
i a e de a a de e cebid . A i , acie e ei ad de e e e ca ad c a i a de
a ai e, c e e e e e, a ab dage i icia de e eg i i c i ec e dad e Ad a ced T a a
L fe S C e (ATLS). Ne a b a, e e c e di c id e ecifica e e, a e i ci ai
e e id a Fig a 26.1.
D a e a a a ia i ia e ec d ia, de e­ e a a ia i a ea e e a e e e a f didade da
ei ad a , a i c a e e a de i ai e i a e i di e a ibi idade de e i a a ia. P a ,
de e ­ e b e , c a e i e de e ga e, dad e aci ad c ci e ica d a a, c : e ei ,
ca i a d f g , a bie e abe fechad , e c e e , e e i e a a a ciad , e h e de c
a b cia i ci a . Ta b de e e b ida i f a e be ei a e gia , edica e de
habi a , hi ia dica eg e a, i a efei . A di , dic de e c fe i e ad aci a d acie e
c a a , i a ei ad a a i a idea a a a ife a d baci d a , ea i a d a fi a ia
a d ece i .
A e i a a ia a i ci a ca a de e de i a de ei ad a. O ede a a ge ca ad e a ei ad a
e ace bad e a ea i a ica ag e i a e ge a e e e de e e de da i ei a 24 h, a d dif ci
a be e i de ia e i a ia defi i i a.

Les o das vias respirat rias superiores em pacientes com les o inalat ria
M i e b aa e ea ad a e a aa c e d i c di a a ca a 1.000 C, a c bi a de
fa e ege a e a a, i ia d a e e ica aci a da egi ca i ea . E e fa e i c e a bai a
ca acidade d ca e a ii a a d a , a di i a eficie e d ca a ia e i a ia ei e e a
e e a de ef e de fecha e da a i ge. A e e , a , c e a g a, e ig e e ega
a i e e ig ica , c g a e ede a e c e e e b da ia e i a ia e i e . De aca­ e e fa de
acie e a e e a diag ic de e i a a ia a ad i a a da i e abe eci e fi ic de
ia e i a ia defi i i a. E a deci de e e ada a a i e de fa e c ic e d e a e f ic .
E i a­ e e ce ca de e da i a de e i a a ia a e i c ece idade de i ba
a ea (IOT) e, a d h e a i dica , e de e e g ­ a. I dica e a a cedi e i c e :
e ad e a a e ad , i i cia de b da ia e i a ia ei e ede a e i fici cia e i a ia a
de ei da i i a de edida c ica .5,6 A e ica di e a da face e da ia e i a ia e e
i dica i de ia e i a ia dif ci . A i ci ai a ife a e c ica d acie e c e i a a ia e
e ida Q ad 26.3.
i a e a i aa e e a e e a de e id a ge , di f ia, di fagia e ia eia e
c e aci a c a ece idade de IOT (Fig a 26.2). E e e e d e ec i c 41 acie e c
e i a a ia, d ai i ece i a a de IOT, a ica c e a b e ada f i achad de f ige a ca idade
7
a.
O i cha e de e e a g da h a , e a a ea i a h d ica e e c , a ea a a
a a ia i icia b i dicad da g a idade da b .8

F 26.1 Algoritmo para abordagem do grande queimado. CO = mon xido de carbono.

 O acie e de e e c i a e e i ad a a a a ia a ece idade de c e da ia e i a ia e de
e ia ec ica. Se a hi ia e e a e e ide cia e a e e a de e ica ig ifica i a a a a ia
e i a ia e i e , a IOT de e e i edia a e e c ide ada.5
P ad , ec e da­ e a IOT fi ica e d g a de ei ad , c ac e i e de ai de 40%
de SCQ.9 I ba c e cia ida a c ica de e c ha, e a cci i c i a de e e e i ada a 72 h d e e ,
e i c de i d de hi e a e ia g a e, e de e e a e da ife a de ece e e aj ci ai
e e acie e .
A e abi i a ce ica de e e a ida e d ca de ei a de i abi idade da c a. E ia
i a e , a g a idade da e e da ia e i a ia i ede a IOT, e d ece ia a ia e i a ia ci gica,
habi a e e a c ic i e ide ia (Fig a 26.3).

Fibrobroncoscopia
O e a e de fib b c c ia de ide ifica acie e c i c e e ad de b ag da de ia e i a ia
ei e, e d d i dicad e de IOT ec ce, i ci a e e a e e acie e c ede a ace ad a egi
ag ica. A di , de faci i a ce de IOT e acie e c a a ia ej dicada e a e i a a ia.
O idea e da a i a c ei a de i a a de f a a eja b e ida fib b c c ia a a e
de e i a a g a idade e a e e da e ; e ge a , de e­ e ea i a cedi e a de 24 h de i e a .10
A fib b c c ia a b de e i i ada a a higie i a a ia e i a ia , ei da e d
a e ia a ic ad , de a e c b ic b i e da g a de a idade de ec e i f a a ia e e
9,6
f a e a ec e ce a . O a da idade de diag ic a a e i a a ia, c a ii a de adi i
c ec ci ­99 e e i ­133, de c fi a a e i a a ia, ad i ei a e e a ica
c ica (Fig a 26.4 a 26.6).11

Q 26.3 Sinais e sintomas de lesão inalat ria.

Tosse persistente, estridor ou sibilância

Rouquidão, sialorreia

Queimaduras faciais ou circunferenciais do pescoço

Narinas com in amação ou com pelos nasais queimados

Escarro carbonáceo ou material queimado na boca ou no nariz

Bolhas ou edema da orofaringe

Redução do nível de consciência, uso de substâncias

Disfunção ventilatória

Hipoxia ou hipercapnia

Carboxi-hemoglobina elevada
F 26.2 Paciente com queimadura grave de face provocada por chama. Apesar da presença de estridor lar ngeo e
disfonia, o paciente não necessitou de IOT.

F 26.3 Paciente grande queimada com lesão extensa da via respirat ria. O grave edema impediu a IOT e houve a
necessidade de cricotireoideotomia.

Les o das vias respirat rias inferiores e s ndrome do desconforto respirat rio
agudo
A e ae e c b , a ai ia da b cia d a e ia ic aa a e ia i .5 A ei a de
b acha e a e iai ic d e di id de e f e, di id de i g i , a ia e c , f a d , e
c bi a c a g a, cid f e e ca i . O bi i i a i ad e ai i de e e i e ibe a cia e . A
ei a d a g d d a de d ic . O da c e a c a e i e iai e e d i d ca i a e da
ia e i a ia , e ai a e a e hi gica e a e e ha a e b i e. O a e c ci ia de d e
5
a de a bac e ia a, ed ida.
A e ica de e cadeia a i e a ea i f a a ia a ia e ia ia , c ai a de fa e ­
c ag a e e ibe a de e cie ea i a de ig i , e e ica a i aa cia c de e i e da
d e d de c f e i a i ag d (SDRA).
A ea i f a a ia a i ge i icia e e b i , de e i a d b e b c a . Seg e­ e
e d de i e a ea i f a a ia c ed da d d fac a e a, c a e a e ec a ia . O
a e da e eabi idade ca i a a ia a e da ia e i a ia e ede a a .5 i a ea i aa e
e i a b e ada a b c c ia f e e e e e ei e d a i a a e if ic , e e a
12­15
e e de e e e a ai i cid cia de SDRA.

F 26.4 A e B. Broncoscopia realizada nas primeiras horas de paciente com lesão inalat ria das vias respirat rias
superiores. É poss vel observar o intenso edema inflamat rio da região das cordas vocais.

F 26.5 Broncoscopia realizada nas primeiras horas de paciente com queimadura das vias respirat rias. Lesão
inflamat ria grave da traqueia, com ulceraç es e grande quantidade de fuligem nas vias respirat rias inferiores.
F 26.6 A e B. Aspecto do filtro do circuito do ventilador com grande quantidade de fuligem e do material obtido da
higienização das vias respirat rias com o uso da broncoscopia em paciente v tima de grande inc ndio em recinto
fechado.

A i fici cia e i a ia de c e a a i de 12 a 48 h a ae i f aa da e ica. A

hi e ia e a e dec e da e e a de e e a ea de c a a e a a a cia c ef a ida
( h a e de e i b i da e a e ia / ef V/Q). A e de g edi a a de ca a da
c a e he agia i a a,c b ec ica da ia e i a ia i fe i e e i da e de a .A
ec e d e i i e i a i edi e acie e a i a bac e ia a ec d ia e e ia bac e ia a
5
be a.
E d ece e c fi ad a ac cia da a c a ifica de Be i a a de e i a g a idade e g ic
e acie e ei ad e c SDRA. B de e a ., e e d de c e e ec i , a a i a a i de
40 acie e c ei ad a , d a e e d de 2 a . F a i c d acie e e i ad e d
i de 48 h e i ha diag ic de e ia. O bje i i ci a e a a a ia a ac cia d c i i aa
SDRA ad ad e a AECC e c i i de Be i a a SDRA. De ac d c a defi i The A e ca E ea
C e C fe e ce (AECC), 11 acie e i ha c i i aa e a ag da (27,5%) e 29 acie e
ee chia c i i a a SDRA (72,5%). U i i a d a defi i de Be i , d i ha c i i a a SDRA: 4 (10%)
a a SDRA g a e, 25 (62,5%) a a SDRA de ada e 11 (25%) a a SDRA e e. A ca eg i a d acie e
ii a d c i i de Be i e b e a dife e a e a ica ig ifica i a e e g , fa
b e ad a d a defi i da AECC f i i i ada. C c e a e e a defi i de Be i ai ac ada
d e a da AECC a a e a ifica a g a idade da SDRA e e de de fech e acie e c ei ad a .16
Be e i e a . a a ia a e ec i a e e dad de dad fe id ei ad a d a e a g e a d
I a e e d Afega i , e e ja ei de 2003 e de e b de 2011. O bje i f i a a ia a e a cia e fa e
a ciad a idade i a­h i a a . O acie e f a ide ificad e c a ificad eg d c i i de
Be i . De a de 876 dad ad i id ei ad a , 291 (33,2%) ece i a a de e i a ec ica. A
e a cia de SDRA f i de 32,6% e a a idade g ba f i de 16,5%. A a idade a e b e a ei a c a
g a idade da SDRA, e d de 11,1% a a a f a e e, 36,1% a a a de ada e 43,8 a a a g a e, a dife e a de
a idade i a e a d c a ad a acie e e SDRA (8,7%) ( < 0,001). O i ci ai edi e a a
SDRA de ada e g a e f a e i a a ia [ dd a (OR), 1,90; 95% i e a de c fia a (CI), 1,01 a 3,54;
= 0,046], ee c e (ISS) [OR 1,04; 95% CI, 1,01 a 1,07; = 0,0021], e ia [OR, 198; 95% CI, 1,07 a
3,66; = 0,03] e a f de a a f e c [OR, 1,32; 95% CI, 1,01 a 1,72; = 0,04]. A e e da ea ei ada
e e e a ciada a de e i e de SDRA de ada e g a e (a i e i a iada), f i edi
i de e de e a a SDRA ( a ae g c eg e ( > 0,05). Idade, e e de ea ei ada,
de e i e de SDRA de ada e g a e f a edi e i de e de e de a idade.17

Uso de ventila o n o invasiva no grande queimado

S i eg ei be ef ci da e i a i a i a (VNI) e di e a c di e c ica e e f a a ada e
ca e ec fic de a b a. N e i e , ,e d e a a ia a a efic cia da VNI e ecifica e e a fa e
ag da de e i a a ia, a e g a de a e de e acie e a e e a c ai dica e f ai a d ,c :
i c ci cia, a a facia , a a ca ga de ec e e b da ia e i a ia e i e e ede a.5
D a e a h a i iciai d aa e d g a de ei ad , i c de i fici cia e i a ia e e ad ,
e ace bad e a ece idade da e a ica ig a, a e e ece ia. A VNI de ia, e e c e , e
c ide ada c a e a gia fi ica d a e a ea i a e acie e de a i c , e a e d i ai
f a c de i fici cia e i a ia gi e .
A Rec e da e b a i ei a de e i a ec ica de 2013 ge e a i i a de VNI e ecia e e ca
de SDRA e e e de ada, c c idad de e b e a a e a de ce e d de 0,5 a 2 h. E ca de
i ce , a ec e da e a da a i ba . A i i a de VNI a SDRA g a e e c ai dicada e
18,19
i de da a a a a de fa cia e i a ia e da ece idade de IOT.

Ventila o mec nica invasiva no grande queimado

Pacie e ei ad e e e c i fici cia e i a ia c i ai de b da ia e i a ia
e i e de e e a e e i bad e b e id e ia ec ica i a i a (VMI). A e e a de
i ica e id de ca b e/ cia e e e de e e c ide ada e i a de i c di e a bie e
fechad , ef a d a ece idade da VMI c a a f a e i i ada de ig i . C j e a ad , a ge
e a d ede a da ia e i a ia ei e de dific a a IOT e a fa e ai a dia. Na i ibi idade
de e a a ia ig a e e i ai de i a de b g e i a da ia e i a ia e i e , e ecia e e
e ca fe c i a i a , a IOT ec ce a e.
C j e a ad , a a ica d ci i de Be i (Tabe a 26.1) e i e e a ifica i c a b e acie e
i a de ei ad a c SDRA. De a a ei a, aa e de e acie e de e e ead e a g a idade da
e .20
Pacie e c e i a a ia e g a de e e e ei ada ecebe g a de a idade de f id d a e a fa e de
ea i a ica. De e d , d acie e ei ad c hi e ia e ei a de e SDRA de e e
e c da a ibi idade de b eca ga ica a e de e e abe ece diag ic de SDRA.
O aa e da SDRA e ab dad de a hada e e e ca e ec fic , a , de d ge a , ec e da­ e
a e ia ec ica cic ada a e (VCV) e (PCV, e ec ed e a ) a fa e i iciai , c
a ii a de bai e c e e , a fai a de 4 a 6 / g/ e edi e , e d c eaa i ia da
e de a e 30 c H2O.
A a ica da e e i a ia fi a i i a (PEEP, e e d­e a e e) f da e a a a
a eg a ige a e ed i a e i d ida e a e i a ec ica. H je acei e a PEEP di a idea a e
e c ada ag d de c i a i e a a, i a d a a e abe , ai da e a cia e e. A
a a ai ec e da a a ica de a de PEEP acie e c SDRA a a e i a c a a e a , be
c di i i da ec e ,h ge ei a d . O ei de e e c a e e a da PEEP ai da
18,21­23
i e a i e a a, e i acei .
A i a (PPR) e id i i ada i a c e a ia adj a e e acie e c SDRA,
24­28
e h a d a ige a ec ibi idade de ed i a a idade de a ei a ig ifica i a. A PPR a b e
id e dada e de c i a c e a gia e i a ia ca a de ec a a e, a e e , di i i a
 b eca ga d e c di ei (VD). A i , de e a fe a e a eci a acie e c fa cia ag da de
VD.29
A ii a da PPR e g a de ei ad c SDRA g a e f i ece e e e a a iada Ha e e a . E
e e e d e ec i c 16 acie e , efei da PPR f a a a i ad d a e a 48 h da ad i .F a
a a i ad c a e da e a e a cia de ig i /f a i i ada de ig i PaO2/FiO2 (a i e de
a i cia) a e , d a e e a a a ica da i a, c ica e e a idade. A dia da e a PaO2/FiO2
f i de 87 ( 38) a e da PPR, e i edia a e e a a PPR f i de 133 ( 77) ( < 0,05). A ea a e
ig ifica i a e e a cada 6 h, d a e d i e a da a ica da PPR. N h e e ba e acide ai
bi d a e a a ica da PPR. C i ec cia e d a e a a ica da PPR, a acie e (22%)
de e ea ce a de e faciai . A b e ida a a a h i a a f i de 33%. O a e c c e e a PPR f i
ca a de e h a a ige a e acie e ei ad c SDRA g a e, e c f i i e e ad c
eg a a e a idade de c idad i e i a a ei ad .30
Oe e a eg i aae de a acie e c SDRA cada e i a a ia. A acie e f i
ad i ida a idade de a a e de ei ad (UTQ) d H i a Pad e A bi da Fac dade de Medici a de
Ca a d a, c diag ic de ei ad a g a e d eg e cef ic cad cha a (acide e c c ).
Na ad i , e c a a­ e c cie e, c ei ad a de 2 g a a face, e da de a e d cabe e c i , e
e id a ge di eia. A adi g afia de a i icia (Fig a 26.7) a a­ e a.
Vi e e a h a a a ad i , a acie e a a a e e a di eia, c i ai de i fici cia
e i a ia ag da e a a adi g afia de a f i ea i ada (Fig a 26.8).
L g e eg ida, a acie e f i b e ia a IOT e VMI c e a gia e a e ece idade de FiO2 = 1. E
i de da hi e ia ef a ia, a acie e f i b e ida a b a de ec a e a e a e i a da PEEP e
d da e h c ac cia a , e d ea i ada a adi g afia cica (Fig a 26.9).
A g afia c ad i ada b ida a a b a de ec a e a, ai da, e e a ea de c a
a e a , e d ece ia a a (Fig a 26.10).
A acie e e a ece e PPR 16 h di ia , e d e e cia de 3 dia . C i b IOT e VMI
a 8 dia . A Fig a 26.11 a a adi g afia de a b ida 2 dia a a e ba .
E a g a i a e e ec fica , a e e a de ei ad a ci c a e e f da da egi cica a e i , a
i e a icidade da fe ida ei ada de dific a a i c e e i a ia , e d ece ia a ea i a de e ca ia
1
(i ci e a fe ida ei ada) a a ibi i a a ade ada e a ibi idade cica (Fig a 26.12 A). A acie e e
e a b de e e d ec a i e a d e b i fe i e , e d ece i ea i a fa ci ia
e e b i fe i e (Fig a 26.12 B).
O fa a e c ide ad e acie e c g a de e e e ei ada , e i a a ia e e e e c
i fici cia e i a ia a ibi idade d de e i e de hi e e i a­abd i a (HIA) e d e d
c a i e i a­abd i a (SCA), e e a ad e ca e ec fic de a b a. A e e a da SCA
dific a a ei da e i a ec ica e a c e cia he di ica g a e . A eg i , e fei a a g a
c ide a e e i e e a acie e g a de ei ad .

26.1 Classificação de Berlim.

I ci Aparecimento súbito dentro de 1 semana após exposição a fator de risco ou aparecimento ou piora de sintomas
respiratórios

Hi e ia (PaO2/FiO2) Leve: Moderada: Grave:

201 a 300 com PEEP/CPAP 5 101 a 200 com PEEP 5 ≤ 100 com PEEP 5

O ige d ede a Insu ciência respiratória não claramente explicada por insu ciência cardíaca ou sobrecarga de volume

I age ( adi g a a de a Opacidades bilaterais não explicadas por derrame, nódulo ou colapso lombar/pulmonar
g a ac ad i ada)
CPAP = pressão positiva cont nua nas vias respirat rias; FiO2 = fração inspirada de oxig nio; PaO2 = pressão parcial de oxig nio; PEEP =
pressão expirat ria final positiva; TC = tomografia computadorizada.

F 26.7 Radiografia de t rax obtida no momento da internação.

F 26.8 Radiografia obtida 24 h ap s a lesão inalat ria, antes da IOT. Velamento pulmonar bilateral. A gasometria
obtida com VNI (EPAP = 5, IPAP = 15), mostrava relação PaO2/FiO2 = 140.
F 26.9 Radiografia de t rax obtida ap s IOT, recrutamento e titulação da PEEP (PEEP ideal =15 cmH2O). VCV
com 5 m /kg peso ideal; FiO2 = 1; P AO2/FiO2 = 100.

F 26.10 Tomografia computadorizada de t rax obtida ap s o ajuste da ventilação mecânica. Ainda poss vel
observar extensa área de colapso alveolar.
F 26.11 Radiografia de t rax obtida 10 dias ap s a lesão inalat ria.

E b a c e d e ha a a iad a ea i cid cia da HIA e da SCA g a de ei ad , ba a e e

e ai c di e c ica e ha id be i ada . A e be a e e a i f a a ia g a de ei ad , a
ga a e ia, e ea e i ica ig a de f id ce a e e c ib e aa a.A e i ica
g a de ei ad de ac ece e a a idade ai e a ec e dada. Pacie e c e e a ea de
ei ad a , e ge a aci a de 35% de ea c a , de ecebe a a idade ai de f id a i ei a 48
h da e . E e a e de e cede e a 86% ( 32) d ca c ad e a f a de Pa a d. Tai dad i dica
e i a e da HIA a da i e acie e g a de ei ad e c e i a a ia.31
U e d ea i ad e ce aa aa e de ei ad aE a f i de i ead c bje i de a a ia a
i cid cia e a e a cia da HIA (P > 12 Hg) e da SCA (P > 22 Hg) e a a de acie e g a de
ei ad . D a e 1 a , f a i c d acie e c ai de 18 a , c SCQ > 20%, e d e c d a e e
e ece i a a de da e ica . O e ad f a e e e edia a e a f e cia, e ce age . A
e i a e ica f i edida d a e 5 i ei dia da ad i . De a de 333 acie e ad i id , 25
acie e f a i c d e d , d c ei ad a de 2 g a e 3 g a ; 21 acie e (84%) e a ac i ,
c idade dia de 42 a (30 a 69) e SCQ de 33% (25 a 58); 17 acie e (72%) i ha c i i a a HIA, a
e e acie e (4%) de e e SCA. A i cid cia a a HIA e SCA f i, e ec i a e e, de 0,56 e 0,04
ca / acie e dia. O acie e c HIA a e e a a ai e de fa cia g ica e c aa c
e a e e a a HIA [2 (0 a 2,2) e 0 (0 a 0); = 0,03]. O acie e c SCQ > 20% a e e a a a
e e ada i cid cia a a HIA. O de e i e de fa cia g ica c e e aa a e de ad de
a e da e . C c e a e e a edida da e i a­abd i a de e e ea i ada i ei a e
32
acie e g a de ei ad .
F 26.12 A e B. Paciente grande queimado com lesão circular do t rax, de 2o grau (profundo) e 3o grau com grave
lesão inalat ria. Realizada escarotomia para possibilitar adequada expansibilidade torácica durante VMI, al m de
fasciotomia bilateral em membros inferiores.

Q a d acie e a e e a c i i de HIA, a e a gia a a ed i a e i a­abd i a i c e

i icia e e de ­ci ic , da a g ica abe a, eda ig aeb ei e c a . Q a d ai da
e i e a HIA, e ai aa de ca e e i a­abd i a e d e age ec ea d id a c ic .33 Q a d h
ef a a iedade da HIA e e e a a SCA, de e­ e c ide a a ea i a de a a ia e ad a e
c fec de e i i ia.34

Into ica o por mon ido de carbono

O CO g ee e ei a bie e e c ce a e e e a e e bai a , a e e i fe i a 0,001%.
A e e a a ca ac e ica de e i d , i c e i ia e c a . E ea , e e g , e ibe ad e a
c b i c e a de hid ca b e , e e ce ca de 80% d bi ec ce (< 24 h) e acie e
35,36
i a de i c di , e ecia e e e a bie e fechad .
Me e c ce a e bai a , c 1%, de d i e e g a e . Q a d i a ad , ab id
i edia a e e e e i i a e, e i de de a a a afi idade e a he g bi a (ce ca de 200 e e ai e
a d ig i ), f a a ida e e c e ca b i­he g bi a (COHb). O i de f a e c ce a
de e de d a da f a i i ada de CO e d e de e i .P e e , ae i de 30 c a
fa i i ada de 1% de CO ficie e a a de e i a a e de 10% de COHb. O e de eia­ ida de
8,37
a i ada e e 250 i .
C af a d COHb, c e a e a d f ci a e da he g bi a. A i , h de ca e da c a
de di cia da i­he g bi a a a a e e da e, c c e cia, ej a ibe a d ig i a ecid .
A di , a e de ig i a ecid c e id e a ed ida ca acidade ca ead a de ig i d
a g e. O CO a b i ibe c eii a e e i e a i ace a e e i ic ci c ­ ida e, ai
a e e e ci c P­450, e a d a i ca acidade de i e a ce a e de ii a ig i
eficie e e e.37,38
Meca i adici ai i c e a iga i g bi a, ej dica d a ae a e de ig i c ea
e ida d i di ce eb ai .39 Q a d a e ida c e a a e i a CO, e a e e ha e a
fe e de e e f ­i ic e ediada a ea e f a g e ce eb a e e ida i a
40
adicai i e .
A a ife a e c ica ag da a ai ica ga e CO i e ec fica e de ea ee a c
c e, c e, c a, i e ia i c dica, a i ia e ic a e , ede a a e acid e c ica g a e. A
a gi a de c e e c a ia c ia ai . A i , acie e e de e igi i e iga
ca di a c a , i c i d e e ca di g a a e e a de a cad e de ec e i c dica.34
Pacie e e be i e i ica CO de a e e a e e a e gica e a c a e . C a ica e e,
de c e d a d e c ica : a i ei a ca ac e i ada e ea e gica ec ce e
eh a d a g d e ; a eg da ca ac e i ada e ea e gica a dia , de d e acie e
a e e a eca da d i ai e i a e gic de i de e d a i i de e h a c ica. A di i
e e e a c di e de e dif ci a ica c ica. O i a de icidade c ica CO de i c i fadiga,
c di e afe i a , e e e e ci a , d fici de e ia, dific dade de aba h , di bi d , e ige ,
e a ia, a e e ia , i fec e ec e e , ici e ia, d abd i a e dia eia.35­37
A e ea e ic gica c a e e e a e CO. O a c e cia e ciai i c e
be a c a a cha, di bi e, e a ia e if ica, e da a di i a, a e a e e ib a e , de cia e
ic e. E a a e a e de e e a e e .38­40

Diagn stico e tratamento

U d b e a e f e ad ai ica CO a dific dade de e e abe ece diag ic c d
a e e di ei . O e de a e e di ei a UTI ca a e de dife e cia a i­
he g bi a da COHb, e i de da e e ha a d e ec a a a ab da a i ada (Fig a 26.13).
J a edida da PaO2 b ida c ga e ia a e ia ef e e a a idade de ig i di id a a, e a
a a de he g bi a, e ai i a e de e i a e da ca acidade ca ead a de ig i d a g e. O
e de COHb de e edid di e a e e a g e, a a c ica e a e e di e a ce a,
a , ei edid a ad i d acie e a idade de e e g cia ef e e a e dadei a e e da
41,42 R
i ica . E b a ai da c di e , a edida de CO c ica i a i a (S CO ) a e e a i a
ac cia c a e edid de COHb a g e a e ia e ce a e e de g a de a ia a a a de ec ec ce da
i ica . Na Fig a 26.14 A e B, e b e a a i a de g a de i c di e a bie e fechad , e,
a ea d ei e e ad de CO de ec ad , a e da a a e if ica de ig i (S O2) e a fai a da
a idade.
O aa e c i e a e e a de ig i , e e ia i e i a e ca d ac .36 A eia­ ida
da COHb de ce ca de 250 i , a de e ed ida a a 40 a 60 i c a ii a de ig i a 100% e
di ii de a f . A ad i i a de ig i de e e ea i ada ai a ida e e e, 6 a 12 h,
8,43
i de e de e e ed a e de S O2 PaO2.
A e a ia c ig i hi e b ic (OHB) ed c ide a e e e e de eia­ ida da COHb. A
ad i i a de ig i a 100% e a 1 a ed a eia­ ida a a 80,3 i , e a a ad i i a de O2 a 3 a
ed a eia­ ida a a 23,3 i .36 A OHB ec e dada e a ai ia d ic gi a a d e de COHb
ai d e 25. O idea e a e a ia eja i iciada de da i ei a 6 h, e h be ef ci c ad a a
acie e a ad c ai de 12 h a ae i a CO.44
O g a de i i a e de a c ica a e e a de i abi idade he di ica ig ifica i a a fa e ag da e a
i di ibi idade d d a ai ia d ce h i a a e .45
U a e i i e ica a a i a d e e e ai c ic a d i ad c a a d a e a ia c OHB e e a ia
b ica f i c c i a de e de OHB ed a a i cid cia de e e a e gica . E e a ,
i a e a ie a e aba h c f i a e e he e g e e e de e h , e d gia, c
39,46,47
i i ad , a e dada e a i e .
F 26.13 Coeficiente de extinção de quatro tipos de hemoglobina. A semelhança do espectro da luz polarizada não
permite ao ox metro de pulso diferenciar a ligação do CO ou do O2 com a hemoglobina.

Into ica o por cianeto

O cia e de hid g i (HCN) c f ad ea c b i c e a de a e ia ca b ce e
i ge ad , i c i d a g d , eda, adei a, a e , ic , e ja , ac ic e e i ic e ge a . E
a bie e a e i ad , a a c ce a de e e a ­ e ce ca de 10 e e .47
O HCN, a a iga c a ci c ­ ida e a3, i ibe a f f i a ida i a i c d ia , e a d a c a
a e ab i a ae bic , a e a da fe a de ig i ecid a ade ada. C c e cia, h a acid e
e ab ica g a e, c i ga a a gad , ac a e e ad , ed da e a ecid a de ig i , a e da
a a e a i a de ig i (SVO2) e eda c e a ia d g ca b ic a fi a da e i a (ETCO2, e d­
da CO2). A a e e a c ica de a i ica i e ec fica e e e ha e i ica CO. A i dica de
aa e de e e ec ce e f da e a idade a ciada e ba eia­ e a ei a c ica: ed d e de
c ci cia, a ada de c e a ca di a c a , e e a de acid e c ica de e i gia de c hecida a ciada
ETCO2 bai a e dec i , e c heci e da c i da f a a i a ada.
S b e i e e de i ica cia e de de e e a i i de i ci a di a e ea
e gica ; a ec e a a i e .48 C a i acie e b e i e , ea de e e a e gica
e ca . E ea , e e e a e e e e a e ca a ec hecida de e e e gica
e a e e , a ia d de a ife a e i e a e a i a ida de i e idade di e a a e ad ege a i
e i e e, ge i a g de a .49
A edica de e c ha a a aa e de acie e c ei a de i ica HCN a
47­49
hid ic ba a i a. C id i ci de a , a hid ic ba a i a e iga a HCN f a d a cia c ba a i a,
e e i i ada e a i a. A d e ec e dada de 5 g di d e 100 de g a de i ada i f did 15 a 20
i . A d e de e e e ida e ca de c a i abi idade he di ica e i e e. E e e e a e e
50
b e ida de 67% de e acie e i a de e i i a ia HCN.
O aa e e ic de e e ai ec ce e e, de efe cia, ai da a e di e ­h i a a , e
da a i a de e i i a ia a e e a d de e d e de c ci cia (e ca a de G a g 13), i ai de
i abi idade he di ica e i fici cia e i a ia ag da. A e e a d ac a a i ei a 2 h da e i a a ia
47
a b i dica i d e be ef ci d a a e c hid ic ba a i a.
 Considera es nais
A da e e ica da e e, a e i a a ia de de e cadea ac e i e de d i e a e ia i e
c a c ca ea i aa de a e iai ic e a ic ad . Ta b i a e de aca a e
c cia de g a e i ica e (a fi ia e ab ica) ei de a g c i i e da f a a, c CO e cia e ,
e i ede a e ega de ig i a ecid e/ e c .
O diag ic da e i a a ia ba ead e a hi ia de e i f aa e e a fechad . A
e e a de e facia , e a ai cha cad , f ige a ia e i a ia i ai , d de e ca
ca b ce e da a a de aj da a a ia diag ic . e e a e e dif ci e a a da dec e e
da e i a b cia i i a e e a e i a a ia e a e i d g a ecid .

F 26.14 A e B. Valores cont nuos de SpCOR e da SpO2 revelam que, apesar dos n veis normais da oxigenação
arterial (SpO2 = 94), o paciente apresenta n veis elevados de CO no sangue arterial (SpCOR = 22).

A e i a a ia a i ci a ca a de ee i a de ei ad a. O ede a a ge ca ad e a ei ad a
e ace bad e a ea i a ica ag e i a e ge a e e e de e e de da i ei a 24 h, a d dif ci
a be e i de ia e i a ia defi i i a.
Na e e a de g a e ede a da ia e i a ia ei e,c i ai de b e id cia de i fici cia
e i a ia ag da, a IOT de e e a e e ea i ada e a e ia ec ica, i iciada. Ce ca de 30% d acie e
c e i a a ia de e e SDRA. A VMI de e e c d ida e d c ea c cei da e a gia
e i a ia e a, c ec e e<6 / g de e idea e de PEEP ade ada.

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 Introdu o
O a ma cic e e en a a imadamen e 25% da ca a de m e em acien e li a ma i ad , e ma a e
b ancial de e e en c n ide ada e i el. Em a ena 10 a 15% d acien e , a ac mia nece ia,
an , a imen a mai ia d acien e a ada ade adamen e c m medida de e, e incl em analge ia,
en ila mec nica e d enagem cica. A inci ai en idade encialmen e fa ai : c n lm na ,
ne m a hi e en i , ne m a abe , hem a maci , am namen ca d ac , a in el, h nia
diaf agm ica e fe ida an fi an e media inal. M i a de a le e dem e a a ciada , e ecialmen e n
acien e c m a in el. A c e a cial al de a le e f ndamen al, i e a en ila mec nica
c m e i i a ag a a a in abilidade hem din mica. O inci al e c de e ca l ab da a fi i a l gia e
a amen da in fici ncia e i a ia ag da dec en e d a ma cic fechad .

Mecanismos de les o
O mecani m b ic de le n a ma cic fechad c em an fe ncia di e a da ene gia ela
de acele a dife encial d g in e n (Fig a 27.1).
 27.1 T a ma o cico fechado p o ocado po e en a con o p lmona bila e al e pne momedia ino.

N a ma di e , a g l ead m bje em m imen ai de enc n a ma e a fi a.

Se encialmen e, a cai a cica, e a ela i amen e gida, ab e im ac e an mi e ce a . E em l
de e i de mecani m a ma a m bil ic e a eda . Ne a i a , a le e mai bem delimi ada , e
a g a idade dec e da ene gia cin ica an mi ida, dend e de de im le f a a de c ela a , mai a amen e,
le d c a de g ande a .1,2
N a ma c m e , a ene gia cin ica di ib da da a e f cie cica, d ind le e mai
dif a e mal delimi ada . eci lemb a e i ema e i a i m i ema fechad e abalha b m
i ema e i ad nega i c n an e ( 7 cmH2O na in i a a 3 cmH2O na e i a ). N m men d ch e,
a ene gia de c m e a men a a e cica bi amen e e ca m imen d a n ima lm na e/
b n i . E em l de e i de a ma c em n de m namen e de li amen de e a. Na i a e de
c m e l ngada, de c e a fi ia a m ica end c m m a e en a de cian e ce ic facial e hem agia
bc nj n i al. Em c ian a , e e mecani m de a ma m i im an e, em i de da mai ela icidade da cai a
cica e, an , mai babilidade de le e e en a ce a ( nd me d e magamen ).
N a ma de acele a , g cic in e n chic ead c n a a a ede cica in e namen e.
S c m n n aciden e a m bil ic e na g ande eda . Ne e i de a ma, c e ce inflama i d
g ac me id , ca and edema e e en a de infil ad linf m n ci i . E e fa e , n lm , de e minam a
1,2
c n lm na e, n c a , a c n mi c dica.

Les es associadas ao trauma torácico fechado

Fraturas de costelas e esterno
A c ela a e a mai afe ada , c end em a imadamen e 10% and c n ide ad a ma de
m m d ge al, em ce ca de 60% n acien e c m a ma cic fechad . O n me e a l cali a da f a a de
ien a a endimen inicial em ela g a idade. O mai ac me imen c e na la e al d 3 a 8 a c
a a
c al, l cai de mai e dec en e da c m e cica. F a a da 1 2 c ela , n malmen e egida
ela e c la, indicam a ma de al im ac , e dem e a a ciada le de g c m al a m bim alidade
(30%). A e en a da f a a de c ela c n ib i, di e m i , a a a di f n e i a ia. Den e
inci ai fa e , e a d , e limi a a ade ada e an cica. A f a a amb m dem d i lace a e da
le a e d a n ima lm na , c m de en l imen de ne m a e/ hem a ag a and a di f n
1
en ila ia.
A f a a de e e n , n malmen e ca ada el a ma di e , n c m n . O im an e e a a
e en a n malmen e indica a le de a e a , c m c ela , l ng e a ma c aniencef lic (TCE).
A a cia de f a a de e e n c m c n ca d aca c e em a imadamen e em 20% d ca . D
en ila ia de enden e e di neia, a ciada e im e l cal c m def midade ana mica, ibili am
e abelecimen d diagn ic .1,2

Pneumot rax
A e en a de inai e in ma de in fici ncia e i a ia ag da, a ciad in abilidade hem din mica, de
indica a e en a de ne m a hi e en i , e n amen e de e e ec nhecid e a ad em i de d i c
iminen e de m e (Fig a 27.2). Ne a i a , a men da e in a le al acima da a m f ica m e de i
c n ala e al da e a media inai , b g a e a e n en e ed d d bi ca d ac (ch e
b i ). F e en emen e, mam­ e cl nica de ne m a de i c n ala e al da a eia, inai de hi e en
en a cen al ( eia j g la e gida ), l a ad al e ch e. Na e en a de inai e in ma indica i de
ne m a hi e en i , a n le al c m ag lha de e e imedia a, di en and e ame adi l gic c nfi ma i ,
en an ma e ial de d enagem idenciad .3
A incid ncia de ne m a ,i lad a ciad a hem a , n a ma i m cic c n i a­ e na fai a
de 25 a 30%. E a le e cada f a a de a c c ai a men bi da e e in a cica e
al e la c n a a gl e fechada. A f ga de a de e a limi ada , mei de mecani m al la , na ­ e
hi e en i a. Fe imen ene an e n malmen e iginam ne m a im le .
A incid ncia em acien e b en ila mec nica gi a em n de 5 a 15%.4,5
O diagn ic adi l gic e abelecid ela i ali a da le a i ce al e e de c la da a ie al, iginand
ma linha definida a a i da al n e i e a n ima lm na . A l cali a ana mica d ne m a de ende da
i d acien e, d l me de a e da e en a de ade ncia a elec a ia .

27.2 Pne mo a hipe en i o p o ocado po a ma o cico fechado. po el ob e a cla amen e o de io

con ala e al da e a media inai .

Na i e e a, a e de l ca a a a egi e i e la e al d hemi a , en an , na i ina, ende a

e de l ca a a a egi an e i e medial acima da ba e lm na e . C le e ba ila e e b lm na e ,
an , ca ac e ica de ne m a na i ina.6,7
A e en a de a n lc c f nic la e al e na egi ima a diaf agma igina al e a e adi l gica
den minada inal d lc f nd e inal d d l diaf agma. O a li e ma geia a b da ca d aca, b a ic e a
eia ca a e i .8,9
C m e alien a e ne m a de e ena m n a de n e i ali ad em n de 30 a 50% da e e ,
and a adi g afia b ida na i ina a ena na incid ncia f n al. Ne e ca , diagn ic de e
e abelecid ili and incid ncia la e al c m ai h i n ai . Em i de da limi a e a ici namen ade ad ,
e ecialmen e em acien e c m a ma cic , a eali a de m g afia c m ad i ada e indicada.9­11
A e en a de ea de a elec a ia e ade e le ai d l cali a e a ica de ne m a .
A d enagem cica im i i a em i a e bem definida : e en a de inai hi e en i , acien e
bme id en ila mec nica (inde enden emen e de al e fa ) e nece idade de an e, be d
a e .

F stula broncopleural
A e en a de c m nica en e b n i e a le a ca ea de bai a e i ncia e al a c m lac ncia lm na e,
de e m d , fl di eci nad a a a f la c m dific ldade de en ila em lm c n ala e al. I de
aca e a dific ldade a a man e en ila al e la c m c n e en e hi emia, hi e ca nia e acid e e i a ia. A
e en a da ec e b n ica acen a e e e a a c n amina e ca dei c ncia da cica i le i nal.

Contus o pulmonar
Oc e em a imadamen e em 30 a 75% d acien e c m a ma cic , c m al de de le alidade. mai
c m m em acien e ac me id a ma cic fechad , e ecialmen e em aciden e a m bil ic , and
a e ch ca c n a lan e a a d a m el. Tamb m c e a eda de al a e fe ida a ma de
f g .
A le e a l gica b e ada na c n lm na de enden e da magni de de a, e en l em de de
edema in e icial a hem agia in a­al e la g a e. A ea adjacen e d a n ima n le ad dem de en l e
a elec a ia e c n lida e c n a d a men da d de m c , ang amen e edema.
A di f n e i a ia e ad di neia e a i neia. Hem i e, cian e e hi en achad
f e en e . im an e a inala a al a babilidade de le e c mbinada , c m ne m a e/ hem a . Na
adi g afia cica, el i ali a infil ad al e la e dec en e da hem agia in a­al e la (Fig a 27.3).
E e infil ad endem a c ale ce en l end m l b egmen lm na . E a le e alcan am m ice em
a imadamen e 48 h, e a e l de e infil ad a a i de e em de e le an a a ei a de a i a
lm na e/ nd me d de c nf e i a i ag d (SDRA). A e l adi l gica na a ncia de
12
c m lica e n malmen e c e en e 4 e 7 dia .

Hemot rax
A e en a de in fici ncia e i a ia ag da, in abilidade hem din mica, e an ibilidade lm na ed ida, c m
macice bmacice , indica a e en a de hem a l m , e de e e n amen e d enad .1 A e en a de
g ande c n e d ang ne n a im ede a ade ada e an lm na e dific l a a en ila . A adi g afia e a
m g afia cica dem c nfi ma diagn ic (Fig a 27.4 a 27.6).
A inca acidade de e a ia almen e a a a d enagem m e a f ma de c g l n e a le al
(hem a e id c ag l a ) e c n e en e c ag l a ia de c n m , d ind a chamada nd me d
c g l e id . O inci ai m i e a d na c l ca d d en a a ma ( and j e i em c g l )
e ici namen inade ad de e. Ne a i a , im e a i da ide ac c ia a a a e i ada d
c g l e e ang ne da cai a cica (Fig a 27.7) , na im ibilidade de c n a c m a efe ida cnica,
da ac mia. A e en a de ang e na ca idade le al amb m de d i e e amen le al e
enca ce amen lm na a m di l ng a .
 27.3 Radiog afia o cica ob ida ap 4 h de e ol o de m pacien e com a ma o cico fechado, com
con o p lmona bila e al. po el ob e a infil ado al eola e com con olida o em hemi a di ei o e
pne momedia ino.

27.4 Pacien e ima de aciden e a omobil ico com opacifica o o al do p lm o e q e do.

 27.5 A eali a o de omog afia comp ado i ada confi ma o hemo a ol mo o, comp imindo o p lm o
e q e do, q e e encon a o almen e a elec a iado.

27.6 Hemo a ol mo o e q e da em pacien e com a ma o cico fechado. po el ob e a o de io da

aq eia e do b nq io pa a o lado con ala e al.

H rnia diafragmática traumática

O a ma ac abd minal de m n a de d i a diaf agm ica e h nia diaf agm ica a m ica. A g ande
mai ia de a le e c e n hemidiaf agma e e d , n mai f gil da ca idade abd minal, e de e a
a ciada a e l nica. im an e alien a e g ande a e da le e diaf agm ica de a a
de a e cebida, e ecialmen e and a a de e mina ma le en e mi e a a agem da ce a , em ge al
e mag e in e in , a a a ca idade cica. A l ng d an , e e if ci , em i de da e abd minal
im a, e e andind e a h nia diaf agm ica e e abelece.
A e en a ag da da ce a abd minai na ca idade cica de e mina in en a e i e an ibilidade
lm na , e inai cl nic dem e indi ing ei d hem a . O i c , ne e ca , e a e en a de e
inai cl nic n malmen e im e a d enagem cica imedia a, c m i c de e f a de ce a d an e
cedimen . A adi g afia de a e a m g afia c m ad i ada ac abd minal na g ande mai ia d ca
e abelecem diagn ic . O fe imen inc m le d diaf agma de diagn ic dif cil, e e end cnica c m
a la a c ia di e a (Fig a 27.8 e 27.9).

27.7 Video o aco copia de hemo a di ei a, na q al pode­ e ob e a o p lm o di ei o (lobo pe io , m dio

e infe io ) e o ang e cole ado no eio co of nico.

T rax instável
Pacien e e a e en am f a a de d a mai c ela em d i mai l cai de en l em e e den mina
a in el. E a le e cam m imen a d e ec i egmen , inde enden emen e d e an e da cai a
cica, cand e i a a ad al e in fici ncia e i a ia (Fig a 27.10). A g a idade e di e amen e ligada
c n lm na a ciada, end encialmen e g a e and ac me e mai de ei c ela f a ada .
ela i amen e f e en e a a cia de le e cica , TCE g a e e le e abd minai . Emb a e i am de e minada
i a e em e a fi a ci gica da c ela nece ia, medida de e aliada ili a de en ila
mec nica c m e ii a ca a e de icia e abilidade cica na imen a mai ia d acien e .13

Ventila o mec nica no paciente com trauma torácico

Na e en a de in fici ncia e i a ia g a e c n aindica e f mai a en ila n in a i a (VNI), c m le
da ia e i a ia e i e , in abilidade hem din mica e TCE g a e, im i i a a imedia a in ba a eal
(IOT) e en ila mec nica in a i a (VMI).14­18
Inicialmen e, nece i ili a m d de en ila a i id ­c n lada, en ila ciclada a l me (VCV)
en ila c n lada e (PCV, p e e con olled en ila ion). Inde enden emen e da m dalidade e c lhida,
acien e c m a ma cic de em e en ilad inicialmen e c m l me c en e (VC) de 6 m /kg de e edi ,
f e ncia e i a ia (FR) en e 16 e 20 m e f a in i ada de ig ni (FiO2) ficien e a a man e ma
a a e if ica de ig ni (S O2) > 92% e e e ia ia final i i a (PEEP, po i i e end­e pi a o
19
pe e) en e 5 e 10 cmH2O.
N ca de SDRA, acien e de em e en ilad c m c ncei da e a gia e a e, na e en a de
hi e en in ac aniana, a en ila de e e aj ada a a i i a a hem din mica ce eb al.
 27.8 Radiog afia o cica ob ida ap a pa agem de d eno o cico em pacien e com a ma o cico g a e.
po el i ali a a p e en a de bolha g ica no a .
 27.9 A e B. A omog afia comp ado i ada confi ma o diagn ico e e idencia a coloca o inadeq ada do d eno
o cico no pa nq ima p lmona . O achado ci gico confi ma am a p a diaf agm ica com a p e en a de p a
e pl nica, com e mago e in e ino delgado den o da ca idade o cica.
 27.10 T a ma o cico g a e com con o p lmona , enfi ema de bc neo, f a a m l ipla de co ela e
a in el.

Na e en a de f la le al, a ili a de PCV a mai ade ada, i e, ne a m dalidade, a amen e

c m en ad . Em n ei ele ad , a PEEP amb m de e e a aje fi l .20,21
O a da en ila de al a f e ncia (HFOV, high f eq enc o cilla o en ila ion) a ena n
cen c m e e ec e e al e eciali ad . N ca mai g a e , de­ e a en ila inde enden e
a nc na (Fig a 27.11) n , en iland ­ e lm da f la c m m d PCV c m e de di en < 15 cm
19
H2O e PEEP mai bai a (< 10 cm H2O).

27.11 Ven ila o p lmona independen e. Imagem cedida po D . Ale and e Go la .

Ventila o mec nica n o invasiva

Em acien e c m a ma cic i lad , a a lica ec ce de VNI ca a de melh a a ca ga a, e eni a
IOT, ed i em de e adia na nidade de e a ia in en i a (UTI) e c m lica e .14­19
O de VNI de e e m ni ad fi i nal da a de bei a d lei de 0,5 a 2 h. O ce da VNI
n malmen e ac m anhad de dimin i da FR, a men d VC, melh a d n el de c n ci ncia, dimin i
ce a de de m c la a ace ia, a men da e de ig ni (PaO2) e/ da a a e if ica de
ig ni (S O2) e dimin i da e a cial de g ca b nic (PaCO2) em di en abd minal ignifica i a.
19
Q and n h ce , ec menda­ e imedia a IOT e en ila in a i a.

Controle da dor no paciente com trauma torácico

A analge ia f ndamen al. O a , mai e ecificamen e a c ela , nic egmen e d c e, n a ma
ag d , n beneficiad el melh a amen analg ic , e a im bili a . Inc n cien emen e, acien e c n ai
a m c la a cica na en a i a de ali ia a d . Ne e cen i , h d i fa e e e mam e dimin em a am li de
e i a ia: a d e a c n a m c la , c m gimen de a elec a ia , facili and a life a bac e iana e,
c n e en emen e, edi nd ne m nia. P an , im e cind el m e c c l ici e e e abelece.
Rec menda­ e analge ia e id al cica den de ma e a gia m l im dal. Na im ibilidade
c n aindica da e id al, de­ e ili a analge ia in a en a c n lada el acien e e, men f e en emen e,
bl ei d ne in e c ai .19,22
Em i a e de d men in en a, a a lica de analge ia in e mi en e de e il. Em i a e na al a d
cica men in en a e acien e n eci a mai de analge ia e id al en a, inicia­ e a analge ia ia al
c m in i de al a. Na mai ia da e e , a a cia de an i­inflama i n h m nai (AINH) e analg ic
19
ba e de c de na ficien e.
 Controle e cuidados com drenos torácicos
Pacien e c m diagn ic de ne m a nece i am de m ni amen cl nic e adi l gic , inde enden emen e da
c nd a inicial, i and a de ec a e an e l d blema.
A e meabilidade ade ada d d en cic f ndamen al a a defini a e en a a ncia de f la le al. Na
e en a de f la, clam eamen , me m em i , de d en cic , e ecialmen e d an e a a lica de
en ila mec nica, de e e e i ad , el i c encial d ne m a na ­ e hi e en i .
E i em c ndi e indi en ei a a e mi i a e i ada d d en cic : a ncia de e ca e de a
(b b lhamen ) na l ima 24 h, bai l me de l id d enad (infe i a 100 m ) e c nfi ma adi l gica da
23,24
al e an lm na .

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 I d
Di e a modifica e fi iol gica oco em d an e a ge a o, em io i ema o g nico . M i a de a
modifica e podem, di e a o indi e amen e, dific l a o man eio da en ila o mec nica (VM). Po o o lado, o
e ca a a p blica e a e pei o da aplica o ade ada da VM com p e o po i i a.
A p incipai al e a e ca dio a c la e incl em o a men o do d bi o ca d aco no p imei o doi ime e da
ge a o. E a ele a o deco e do a men o do ol me i lico e da f e ncia ca d aca. A p e o a e ial, po o o
lado, e ed ne a fa e, em i de da a o a odila ado a da p oge e ona. A p e e de enchimen o o ge almen e
no mai e e i e ala gamen o da c ma a ca d aca . No e cei o ime e, o d bi o ca d aco, ando compa ado ao doi
ime e iniciai , ende a e ed i , pela comp e o da ca idade e ina ob e a ao a e a eia ca a infe io .
A p incipai al e a e hema ol gica o anemia dil cional, g an loci o e, omboci openia le e e a men o do
fa o e de coag la o. O e ado de hipe coag labilidade a ociado e a e eno a a men a o i co de ombo e eno a
p of nda (TVP) e embolia p lmona .
Oco e ed o no n do e f nc e do e fago, n ea , mi o e di pep ia, fa o e e podem facili a a
a pi a o p lmona .
E pecificamen e em ela o ao i ema e pi a io, de acam­ e a al e a e da mec nica e pi a ia, como edema
e hipe emia em ia e pi a ia pe io e , eda de 10 a 30% da capacidade i al fo ada (CVF), com m nima
ed o de capacidade p lmona o al, e dimin i o da complac ncia da cai a o cica. O n ei a men ado de
p oge e ona de e minam a men o do ol me­min o em a 50%, oca ionando le e alcalo e e pi a ia. Na fa e a dia
da ge a o, o con mo de o ig nio (O2) pode a men a a 30% do alo ba al. Todo e e fa o e podem p opicia
dific ldade no man eio da en ila o.1

I ba a eal
A in ba o o o a eal (IOT) na pacien e ob ica de e e enca ada como de i co po a e p incipai :
p imei o, pela p p ia dific ldade cnica p o ocada pelo e ei amen o da ia e pi a ia ; eg ndo, pelo al o i co de
hipo emia; e cei o, pelo a men o do con e do abdominal e pela ed o do n do e f nc e infe io do e fago, e
o nam eal o i co de a pi a o. A falha da IOT ce ca de 8 e e maio em pacien e ob ica ando compa ada a
1,2
o o pacien e .
O edema e a hipe emia da ia e pi a ia pe io e a men am o i co de ang amen o, e a in ba o na al de e
e e i ada.1,2 A ed o da capacidade e id al f ncional (CRF) e o a men o do con mo de o ig nio na fa e a dia
da ge a o o nam a pacien e mai ce el hipo emia, ecomendando­ e p ­o igena o com f a o in pi ada de
o ig nio (FiO2) = 1, ma p oc ando n o p o oca hipe en ila o.3

Ve ila mec ica i ai a

O dado em en ila o mec nica in a i a (VMI) p olongada na ge an e o limi ado . con en al e i a
hipe en ila o em i de da po ibilidade de ed o do fl o ang neo e ino.4
Po o o lado, alo e de p e o pa cial de g ca b nico (PaCO2) a 60 mmHg, de de e a o igena o e eja
5
ade ada, pa ecem n o afe a a iabilidade fe al. C mp e alien a e a acidemia fe al p o oca al e a e do i mo
ca d aco e n o e , nece a iamen e, a ociada a of imen o fe al. A acidemia ma e na e fe al deco en e de e a gia
p o e o a com hipe capnia pe mi i a pode e minimi ada pela admini a o de bica bona o de dio.6
A e a gia p o e o a habi almen e ada em o a i a e , como a limi a o da p e o de pla , pode n o e
ade ada pa a a pacien e p ­ e mo, po e emplo. A p e o an p lmona pode n o e a ele ada e p e e maio e
podem e acei a pa a ga an i ol me co en e (VC) ap op iado.1,4

Ve ila mec ica i ai a

A maio p eoc pa o com o i co a men ado de a pi a o em i de do a men o da p e o in a­abdominal,
e a damen o do e a iamen o g ico e dimin i o do n do e f nc e infe io do e fago. De e e e e ada a
ge an e o almen e l cida e colabo a i a , e enham a capacidade de p o ege a ia e pi a ia e com me a
definida (ge almen e c a) pa a defini melho a o nece idade de IOT.1,6­8

O a medida
Como j ela ado, m i o embo a oco a m a men o p og e i o do d bi o ca d aco d an e o p imei o 6 me e da
ge a o, o c e cimen o e ino comp ime a ao a e a eia ca a infe io no l imo ime e. I o de e mina eda do
e o no eno o e d bi o ca d aco, p o ocando, em m i a oca i e , hipo en o na po i o pina. O dec bi o la e al
e e do e a ele a o pa i a do memb o infe io e pode minimi a ai al e a e .9
A e po i o fe al adia o pode p opo ciona efei o oncog nico e e a og nico , e dependem da an idade de
adia o ili ada e do empo da ge a o. E pecialmen e em ela o e a ogenia, o p imei o ime e c ico. A
ili a o de e po i o en e 20 e 50 mG (2 a 5 ad ) d plica a po ibilidade de le cemia, en an o e po i e de 50 a
100 mG (5 a 10 ad ) de e minam al e a e e a og nica . Na Tabela 28.1, e o e po o o n ei da adia o pa a
cada p ocedimen o adiol gico ili ado. A e po i o adiol gica, po an o, de e e limi ada ao n ei de eg an a, e
emp e com p o e o do abdome.10

Ta a 2 .1 Risco de exposi o fetal à radia o: resultado de estudos em pacientes gestantes com insufici ncia
respirat ria aguda.

E ame adiol gico E po i o fe ala adia o (mG )

Radiogra as de ra com pro e oabdominal 0,01

Mapeamen o en ila o-perf s o

Perf s o 0,1 a 1
 Ven ila o 0,1 a 0,4

Angio omogra a p lmonar 0,1 a 1

Tomogra a de pel e e abdome 30 a 50

Efei os da radia o sobre o fe o

Tera og nico 50 a 10
Oncog nico 20 a 50
1
Adaptada de Lapinsky e al. (2009).

Pa ic la idade da eda a e ila mec ica a ge a

A a ai e id ncia o e i a ao o de ben odia ep nico , e c am a placen a e podem e ac m la no fe o. O
o de dia epam na ge a o p ecoce pode e a a ociado a pe eno i co de fenda pala ina e l bio lepo ino. E i em
e id ncia de e a pa agem placen ia meno com o o de mida olam e lo a epam. N o h dado ob e o o do
p opofol d an e a ge a o, endo ido ado na ind o do pa o.1,11

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 Introdu o
A o igeno e apia hipe b ica (OHB) m a amen o eali ado em e e in e mi en e d an e a q ai g ande
q an idade de o ig nio e di ol em no ang e e chegam ao ecido mal o igenado (hipo ia locali ada).1 No B a il, a
aplica o da OHB, eg lamen ada pelo Con elho Fede al de Medicina (CFM) h q a e 20 ano , pode e indicada pa a
aciden e oco ido em me g lhado e o abalhado e em ambien e hipe b ico, in o ica e e p oce o infeccio o
o i q mico de ia na e a .2
A indica e econhecida pa a OHB (Re ol o CFM 1457/95) o:

Embolia ga o a
Doen a de comp e i a
Embolia a m ica pelo a
En enenamen o po mon ido de ca bono o inala o de f ma a
En enenamen o po ciane o o de i ado cian d ico
Gang ena ga o a
S nd ome de Fo nie
O a infec e nec o an e de ecido mole : cel li e , fa cii e e mio i e
I q emia ag da a m ica : le o po e magamen o, nd ome compa imen al, eimplan a e de e emidade
amp ada eo a
Va c li e ag da de e iologia al gica, medicamen o a o po o ina biol gica (a acn deo , of dio e in e o )
Q eimad a mica e el ica
Le e ef a ia : lce a de pele, p diab ico , e ca a de dec bi o, lce a po a c li e a oim ne , dei c ncia
de a
Le e po adia o: adiode mi e , o eo adionec o e e le e ac nica de m co a
Re alho o en e o comp ome ido o de i co
O eomieli e
 Anemia ag da, no ca o de impo ibilidade de an f o ang nea.

No B a il, de de 1992, o n me o de cl nica hipe b ica em c e cendo e e e a men o e o no mai pido a

pa i de 2010, q ando o a amen o pa o a fa e pa e do ol de p ocedimen o da Ag ncia Nacional de Sa de
S plemen a (ANS), o nando­ e ob iga io pa a o pacien e io do plano de a de. A cl nica locali ada
den o de ho pi ai , em a maio ia, m c ma a hipe b ica do ipo monopacien e (monoplace) de en ol ida
e cl i amen e pa a OHB, meno e , ela i amen e po ei , q e compo am apena m pacien e po e . A cl nica
in alada fo a de depend ncia ho pi ala e ge almen e con am com c ma a do ipo m l ipacien e (m l iplace), bem
maio e , na q ai podem e bme ido a a amen o io pacien e im l aneamen e.3
O pacien e com indica o pa a o a amen o com OHB po e e podem e a em i a o cl nica m i o g a e,
in e nado em nidade de e apia in en i a (UTI), em choq e e/o in fici ncia e pi a ia. A e pe i ncia mo a q e o
pacien e mai g a e o aq ele q e m o maio e benef cio com o a amen o hipe b ico. Po e emplo, em cl nica
ni e i ia do EUA, o e l ado do a amen o de 42 pacien e com fa cii e nec o an e a ado com OHB fo am
compa ado com o dado hi ico do a amen o con encional eali ado no me mo ho pi al. Ho e cinco bi o (12%
de mo alidade) compa ado com 34% de mo alidade com o a amen o con encional e o ndice de amp a e foi e o,
compa ado com 50% de pacien e amp ado q ando a ado em OHB.4 Re l ado o enco ajado e o m incen i o
pa a q e n o e dei e de bme e pacien e ao OHB, q ando indicado, apena po q e e o dependendo de a i ncia
en ila ia mec nica o de b ncia a oa i a . No en an o, de e­ e ga an i a melho e condi e de eg an a ao
pacien e , e i ando­ e ag a a o e ado cl nico. Se ap e en ado ne e cap lo, como a a em OHB, de fo ma eg a,
o pacien e g a e ob a i ncia en ila ia mec nica.

Princ pios da oxigenoterapia hiperb rica

D an e a OHB, o pacien e pe manece den o da c ma a hipe b ica, q e em pa ede gida e e i en e p e o. A
p e o ambien e a men ada g ad almen e enq an o o pacien e e pi a o ig nio p o [100% o f a o in pi ada de
o ig nio (FiO2) = 1]. Po meio de e mecani mo, da e pi a o e da ci c la o p lmona , da di ol o de o ig nio (O2)
no pla ma, pode­ e ofe ece ao ecido hip ico a ei ol me % de O2, ob endo­ e o e l ado de ejado com o
1
a amen o. Po defini o da Unde ea and H pe ba ic Medical Socie (UHMS), a p e o m nima nece ia pa a q e
e ob enha efei o hipe b ico de 2,4 ATA (a mo fe a ab ol a), o eja, 142 kPa (kilopa cal, nidade de p e o
eq i alen e a 100 ba ).5 E a me ma defini o ado ada no B a il pela Sociedade B a ilei a de Medicina Hipe b ica
pa a a p e i a e com o ig nio.6
Den o da c ma a hipe b ica, o pacien e a im como odo o obje o e di po i i o in e no , e o bme ido
me ma p e o ela i a. A ma ia ob p e o e compo a de manei a dife en e confo me e e ado f ico: o ga e
ed em e ol me d an e a comp e o obedecendo Lei de Bo le­Ma io e7 e e e pandem d an e a
de comp e o; o l q ido n o al e am e ol me, ma e defo mam, podendo efl i o e a a a d an e a
comp e o; e o lido n o e modificam. Se, d an e a e o de OHB, m pacien e nece i a de en ila o mec nica
o inf o de l q ido o medicamen o , o compo amen o do eq ipamen o d an e a comp e o de em e
conhecido e p e i o .
Na c ma a hipe b ica do ipo m l ipacien e (m l iplace), ob iga ia po Lei a p e en a de m g ia in e no
cnico de enfe magem, enfe mei o o m dico j n o com o( ) pacien e( ).8 Em ge al, doen e g a e o bme ido
ao a amen o em a p e en a de o o pacien e no in e io da c ma a, dife en emen e da o ina no mal, q e con i e
em a a io pacien e e abili ado o amb la o iai ao me mo empo. I o ignifica q e, pa a cada a amen o,
de e­ e a a c ma a pa a m nico pacien e e amb m q e o g ia q e acompanho aq ela e o de e ag a da 24
h pa a pode e no amen e comp imido, como o dena a Lei b a ilei a.8
Al m di o, pacien e g a e de em e f eq en emen e acompanhado po mai de m p ofi ional, pa a q e e
po a eali a adeq adamen e odo o p ocedimen o , q e o bem mai comple o do q e no pacien e amb la o iai .
Pa a eali a a a i ncia en ila ia, o en ilado mec nico de e en a na c ma a j n o com o pacien e.
Na c ma a hipe b ica do ipo monopacien e (monoplace), o pacien e pe manece dei ado o em dec bi o ele ado a
30 , no m imo, e n o e pode e ace o di e o a ele. Ca o ele nece i e de a i ncia en ila ia, o e pi ado
mec nico fica fo a da c ma a, e o fl o de g pa a pa a den o po meio de e en e in od ida a a de
pa ado e locali ado na po a (Fig a 29.1). A e pi a o ai pa a o in e io da c ma a.
Pa a o a amen o de e pacien e , f ndamen al q e o m dico hipe ba i a enha amb m g ande e pe i ncia em
Medicina In en i a, a im como a o a pe oa da eq ipe. De e e familia idade com man eio de pacien e g a e e
in ei , abe iden ifica e a a complica e de OHB e conhece o compo amen o do pacien e e eq ipamen o
q ando bme ido a comp e o e de comp e o.
V ia cl nica q e a am pacien e ga e p efe em eali a a i ncia en ila ia mec nica em c ma a
monoplace.9
E i em i a e pa ic la e na q ai o pacien e q e e bme ido OHB nece i a de a i ncia di e a, com a
pe man ncia do m dico o do enfe mei o ao e lado, den o da c ma a, e, ne e ca o , ada a c ma a m l iplace. O
p imei o g po con i do pela c ian a , q e ap e en am maio e dific ldade de man eio d an e a i ncia
en ila ia e nece i am de aj e f eq en e no pa me o de en ila o e eda o; me mo a im, podem e m
n me o maio de in e co ncia , confo me ela ado em ma cl nica da F an a, q e anali o 32 c ian a em OHB ob
en ila o mec nica, com idade de 3 dia a 11 ano (m dia 4,8 ano ). O diagn ico fo am: fa cii e nec o an e em 22
ca o , in o ica o po mon ido de ca bono em no e ca o e embolia a e ial a ea ia og nica em doi ca o .
Ob e o ­ e hipo en o em 63% do pacien e , b onco pa mo em 34%, hemo mpano em 13% e hipo ia p og e i a em
6%, com m dia de 1,16 in e co ncia po c ian a, n me o bem maio q e en e o ad l o . Toda a in e co ncia
fo am ol cionada e foi po el comple a o a amen o com OHB.10 O o o g po compo o po pacien e q e,
pelo g ande pe o o pelo ol me co po al a an ajado, n o cabem em ma c ma a monoplace, po e emplo, o obe o
m bido , como ma pacien e diab ica de 150 kg com gang ena ga o a, q e foi a ada em m l iplace.11 No l imo 5
ano , foi po el a a q a o pacien e m i o obe o , g a e , ob en ila o mec nica em c ma a m l iplace q e n o
cabiam na c ma a monoplace. Doi ca o fo am de gang ena de Fo nie , m ca o de infec o g a e de pa ede
abdominal p ­ci gia de h nia e m de infec o p ­ a ma com e magamen o de memb o infe io (Fig a 29.2).

F a 29.1 P a da c a a hi e b ica. Vi a e e a c a ad e a a ia e a e e i ad .

A almen e, e o di pon ei no com cio c ma a monoplace de fab ica o no e­ame icana (Sech i e Pe
Ba omedical Co po a ion) com di me o de 20 a 65% maio , q e po ibili am o a amen o de pacien e com g ande
ol me co po al. O a an agem de a c ma a q e o dec bi o pode e ele ado a 45 , facili ando ba an e a
 en ila o mec nica na maio ia do ca o .

F a 29.2 E fe ei a e dic de de c a a m l i lace c acie e be bid a e i ad , e d

e i ad c f i e i e e de ig i .

Tipos de equipamentos de ventila o mec nica durante OHB

A c ma a monoplace no malmen e o p e i ada com o ig nio e, po an o, o ambien e de o ig nio p o (100%).
A nidade de en ila o mec nica q e amb m fo nece 100% de o ig nio fica do lado de fo a; o ci c i o pa am pa a
den o da c ma a po di po i i o e peciai q e n o pe mi em a amen o e i en e na po a (pa ado e ) e o
conec ado ao bo endo aq eal o aq eo omia. O apa elho mai com m na maio ia da cl nica o Sech i 500 A
(Sech i Ind, Anahein CA) (Fig a 29.3). Em ecen e e i o de li e a a e pecificamen e ob e a amen o de
pacien e g a e com OHB no EUA, Wea e menciona amb m o Omni­ en (Allied Heal hca e P od c , S Lo i ,
MO) e o A lan i H pe ba ic Chambe Ven ila o (P o idence Global Medical Inc, Sal Lake Ci , UT).12 A p e o de
abalho de e e pi ado e de 5,5 a m (552 kPA) pa a pode plan a a p e o m ima den o da c ma a, q e de 3
ATA (p e o ela i a de 2 a m). S o apa elho de po co ec o , ciclado a empo e q e pe mi em aj e de fl o.
N o m nenh m ipo de ala me; po an o, o con ole do pacien e d an e oda a e o eali ado i almen e. E i e
m comando q e aciona in pi a e man ai q ando nece io. O g ande dife encial de e e pi ado e q e podem
en ila o pacien e de de a p e o ambien e (1 ATA) a p e o m ima alcan ada pela c ma a (3 ATA).
Pela pa e in e na da po a, fi ada a l la e pi a ia, na q al, acoplando­ e m en il me o, po el le o
ol me co en e a cada e pi a o. A p e o ela i a da ia e pi a ia lida em cmH2O no man me o do apa elho,
amb m pelo lado in e no da po a (Fig a 29.4).
No in cio do p oce o, o pacien e ligado ao en ilado hipe b ico com a po a da c ma a abe a em p e o
ambien e. Ne a condi e , eg la­ e o e pi ado q e fo nece 100% de o ig nio, de modo q e o pacien e fiq e
inc oni ado e confo el. Pa a i o, emp e nece ia eda o e/o c a i a o, po an o, e emp egada ma
bomba de inf o hipe b ica q e fica pelo lado de fo a da c ma a, conec ada a m eq ipo e pecial, e i en e p e o,
q e pa a pa a den o da c ma a po pa ado e e ligado a ma linha eno a do pacien e. O eq ipo po i ma l la
q e impede o efl o do ang e d an e a comp e o da c ma a (Fig a 29.5).
O a op o pa a man e a eda o a admini a o em bol da medica o. Pa a i o, ma e inga acoplada ao
eq ipo e pecial ig al ao da bomba de inf o hipe b ica. A aplica o de medica o fei a pelo m dico o enfe mei a de
aco do com a nece idade, po meio da e inga, aplicando­ e ma p e o ficien e pa a ence a p e o in e na da
c ma a. Q ando a po a fechada he me icamen e, inicia­ e a p e i a o g ad al da c ma a a alcan a a p e o
de ejada pa a aq ela e o, e cada e o d a de 90 a 120 min, dependendo de cada ca o. D an e oda a p e i a o,
a cada momen o, nece io aj a o e pi ado pa a man e o a co en e planejado. Ap 10 a 15 min, a p e o e
e abili a e e man m o e pi ado ob e ando­ e i almen e o pacien e pa a man ­lo confo el e bem adap ado.

F a 29. Re i ad hi e b ic Sech i 500 A.

F a 29. Vi a i e a da a da c aac e i e , a e de e e a i a da ia e ia ia
e idificad .
F a 29. Re i ad hi e b ic e b ba de i f hi e b ica ac ad a da c a a.

po el moni o a a p e o a e ial, o p l o e o ba imen o ca d aco po meio de moni o e e peciai , c jo

cabo pa am pa a den o po pa ado e la e ai e o ligado ao pacien e po en o e e pec fico . Tamb m ne e
moni o e n o h ala me , a im como no e pi ado . nece io ob e ­lo d an e odo o pe odo pa a a lei a do
dado e eali a o do aj e .
Ao mino da e o, eali ada a de comp e o g ad al da c ma a, de endo­ e fa e im l aneamen e a ed o
do po e en ila io pa a n o ha e hipe di en o o a p a p lmona .
Na c ma a m l iplace, amb m po el eali a en ila o mec nica, po m odo o eq ipamen o e ado
ap e en am limi a e . Um do p incipai mo i o a modifica o da den idade do a q ando e ele a a p e o no
in e io da c ma a. O e pi ado e podem e o en ilado e com n de UTI, adap ado pa a cicla em p e o, poi
o apa elho el ico n o podem f nciona den o da c ma a po mo i o de eg an a. Em e e eali ado com
im lado e p lmona e , a o e alem e a alia am o e pi ado e de UTI modificado ciclado a empo do modelo
EVITA 4, O log 2000 HBO e Mic o en ( odo da D ge Alemanha) e o Se o 900C (Siemen ­Elema S cia). O
e pi ado e fo am e ado p e o ambien e, a 2,8 ATA, e m dele em a 6 ATA. E e n el de p e o pode e
ado q ando e p e i a com a e po po co min o ; fa pa e de alg ma abela de a amen o de g a e aciden e
de me g lho. D an e o pe odo do e e , ho e nece idade de aj e con an e pa a man e a en ila o
p og amada. O a o e concl am q e e pi ado e de UTI adap ado podem e ado com efici ncia e eg an a
den o de c ma a m l iplace e q e aq ele con olado p e o o melho e pa a con eg i a co e e
nece ia .13
A UHMS de Hong Kong p blico e p o ocolo pa a a amen o de pacien e g a e em OHB, ecomendando o o
do apa elho O log 1000 (D ge , Alemanha) adap ado, po m ob e ando q e h m i a dific ldade pa a en ila o
pacien e d an e o pe odo de p e i a o da c ma a e q e f ndamen al a e i ncia de eq ipe e pe ien e.14 No
B a il, ho e alg ma en a i a de emp ega o apa elho Bi d M7 o M8 na Fac ldade de Medicina da Uni e idade
E ad al de Campina (Unicamp), com a finalidade de po ibili a a en ila o mec nica de pacien e em m l iplace,
encon ando­ e amb m dific ldade em a o do a men o da i co idade do ga e ob p e o.15
Em no a e pe i ncia, em q a o pacien e q e nece i a am de a i ncia en ila ia em m l iplace em 5 ano ,
odo aq eo omi ado , op amo po eali a a en ila o mec nica man almen e, po meio de m amb ligado ao
ci c i o da m ca a da c ma a q e fo necem o ig nio a 100%. A e pi a o amb m foi ligada l la nidi ecional
da e pi a o da m ca a , endo eliminado pa a fo a do ambien e da c ma a. O a e pi ado ico em o ig nio n o pode
en a na c ma a, onde, po medida de eg an a, o o ig nio pode e de, no m imo, 23%.6 E e modo de en ila o
pacien e em ido no o p efe ido po q e mai f cil, n o nece i a de adap a e comple a e pode e bem
con olado pelo( ) ope ado (e ).
E e pacien e amb m m de e edado e/o c a i ado . Ne e ca o, a bol a de o o e o eq ipo de inf o o
colocado na linha eno a an e de e inicia a comp e o. Reg la­ e o go ejamen o de ejado e e man m d an e a
comp e o. De e­ e ab i o i ema pe iodicamen e pa a efa e a bolha de a do compa imen o do eq ipo q e
de apa ece pela comp e o. Na de comp e o, ob iga io o na a ab i o i ema pa a q e o a e pandido e cape
pa a o ambien e, e i ando­ e embolia ga o a ne a fa e.12 Tamb m po el eali a a aplica o de eda i o o c a e
em bol po meio de e inga, aplicando­ e ma p e o m po co maio q e o habi al, pelo a men o da i co idade
do l q ido ob p e o. Den o da c ma a m l iplace, o con ole do pacien e ob e do cl nico, po meio do p l o,
a aliando­ e a f eq ncia e ampli de; di e e, e o pacien e e i e ondado; inai de adap a o ao apa elho; e confo o
e pi a io.

Efeitos mec nicos da pressuriza o

Como j e plicado, d an e a comp e o e a de comp e o, o compa imen o ga o o e con aem o e e pandem,
obedecendo lei de Bo le­Ma io e.7 Em condi e habi ai , o oc pan e da c ma a hipe b ica ap endem a
compen a o efei o de a modifica e q e o mai en ido na o elha m dia, poi , medida em q e a p e o e
ele a na o elha e e na, o mpano p e ionado pa a den o em di e o o elha m dia, o q e ca a do e de confo o.
A p e o o na­ e eq ilib ada en e a o elha e e na e m dia pela en ada de a a a da ba a di i a ( ompa de
E q io), p omo endo a eq ali a o da p e e . E e p ocedimen o eali ado a oma icamen e, ma amb m
ap endido pelo einamen o. Se ho e alg ma di f n o o ob c lo na ompa, n o po el eali a a eq ali a o, e
16
pode ha e le o do mpano em g a a i ei , chegando a p a. Compa ando­ e 11 pacien e com dific ldade
de eq ali a o e 19 em dific ldade bme ido pe i a o em c ma a hipe b ica , e ifico ­ e a incid ncia de
ba o a ma le e e g a e de mpano em 91% do p imei o g po e 37% de al e a e le e no eg ndo g po.16
Em pacien e com n el de con ci ncia ebai ado, impo el e a a capacidade de eq ali a o. Alg n a o e
p econi am q e, ne e pacien e , eja eali ada mi ingo omia colocando­ e bo de en ila o no mpano o
eccionando a memb ana p ofila icamen e.12,17 En e an o, a maio ia da cl nica n o ado a e a p ica, como foi
e ificado no inq i o eali ado em 126 e i o de OHB no EUA. Apena 24% de a cl nica eali am mi ingo omia
p ofil ica em pacien e in bado .18 Em no a e pe i ncia, de de q e e fa a a p e i a o com c idado, dando empo
pa a a eq ali a o, p a icamen e n o oco em ba o a ma . Em 4.453 e e de OHB eali ada d an e o ano de 2011,
ho e doi ba o a ma de mpano (0,04% da e e ), m dele em m pacien e con cien e e o o em m pacien e
em coma. Em pacien e q e o p e i ado e bme ido en ila o mec nica, de em e eali ada o o copia
pe iodicamen e pa a e ifica a condi e do mpano.
O o c idado impo an e a e omado com e e pacien e com o c ff do bo endo aq eal o da
aq eo omia. Como j foi e plicado, d an e a p e i a o, a bolha ga o a e ed em e, ao final da
de p e i a o, ol am ao ol me p io. Po an o, de e­ e emo e o a e p eenche o c ff com g a an e de inicia a
e o de OHB pa a e i a a amen o do o ig nio fo necido pelo e pi ado . No malmen e, a oca do a po g a
eali ada ainda na UTI e, emp e an e de inicia a e o, checa­ e o con e do do bal o (Fig a 29.6).

Efeitos sobre a oxigena o

O plano de a amen o com OHB q e o pacien e de e ecebe q e incl i a do e de o ig nio ( empo e p e o
emp egada ) e o in e alo depende da pa ologia q e e endo a ada, da ole ncia e da e po a ob ida. No
pacien e ob en ila o mec nica, e e plano n o de e e al e ado; o pacien e con ide ado como endo ma f n o
p lmona no mal. Se ho e ma in fici ncia e pi a ia, a PaO2 alcan ada pode e mai bai a, ma chega a 1.000 a
1.400 a m, de modo emelhan e ao indi d o no mai ob OHB,19 ficien e pa a a hipe o igena o ecid al, q e o
p inc pio do a amen o hipe b ico.
F a 29. P ee chi e d c ff c g a.

D an e a e o de OHB com en ila o a i ida, n o fo am de ec ado efei o fi iol gico dife en e daq ele q e
oco em q ando o pacien e em e pi a o e pon nea. Fo am anali ada 48 e e de 21 pacien e a ado na R ia,
po ado e de hemo agia in ac aniana ob en ila o mec nica em OHB, com medida da p e o in ac aniana.
Ob e o ­ e q e, d an e a e e , ho e a men o em 31,3% da e e , ed o em 15% e n o ho e modifica o em
54,4%. N o foi e idenciada nenh ma co ela o com a OHB.20 No en an o, imedia amen e ap e po i o ao o ig nio
hipe b ico, pacien e ob en ila o mec nica f eq en emen e nece i a am de ele a o da FiO2 acima do alo q e
e a a endo ado an e .21
Em 10 pacien e ob en ila o mec nica e eda o con n a, na ia, fo am medido d bi o ca d aco, e i ncia
pe if ica e p lmona , ofe a e con mo de o ig nio an e e depoi da e e . N o ho e al e a o hemodin mica,
po m ho e a men o do h n em 150% e q eda de a a o de o ig nio em 50%, ob igando a ma ele a o da FiO2
pa a man e a o igena o.21 Em e do mai comple o, p blicado alg n ano ap , foi comp o ado q e a hipo ia
ela i a ob e ada imedia amen e ap a e o de apa ece ap 6 h e q e oco e ma ele a o da PaO2/FiO2 acima do
ap e en ado p e iamen e.22 N o foi po el de e mina e a amen e o mo i o de a al e a e , po m a hipo ia inicial
p o a elmen e pode e a elacionada com o modo de en ila o d an e a OHB; a melho a po e io pode e po
ec amen o. En e an o, a ele a o da PaO2/FiO2 a alo e pe io e ao an e io e , pode deco e do efei o da p p ia
OHB na ed o do edema e da conge o p lmona .23

Experi ncia pr tica

De de 1992, iniciamo no a a i idade no Ho pi al da Cl nica da Uni e idade de S o Pa lo (USP) e,
po e io men e, no Ho pi al 9 de J lho, emp e ligado a pacien e g a e e in e nado em UTI. A e pe i ncia como
m dico in en i i a f ndamen al pa a q e eja po el eali a a i ncia en ila ia mec nica em pacien e ob
a amen o hipe b ico. Em m dia, en e 18 e 23% do no o pacien e e o in bado o aq eo omi ado ob
en ila o mec nica em alg ma fa e do a amen o com OHB (Fig a 29.7A e 29.7B). Pa a e po el eali a e e
a endimen o, o pacien e de e e a hemodinamicamen e e abili ado, me mo q e ecebendo medica e a oa i a , de de
q e a p e o e eja eg lada na l ima 12 h. Do pon o de i a e pi a io, a FiO2 de e e a em 50% o meno e a
p e o e pi a ia final po i i a (PEEP, po i i e end­e pira or pre re) em 10 o meno . O pacien e de e pode
ecebe eda o e/o c a i a o em complica e e ole a e colocado em e pi ado de an po e. Todo e e dado
de em e checado na UTI, an e de e emo e o pacien e pa a a ala da c ma a. O an po e de e e eali ado pelo
m dico e, an e de ai da UTI, de em e a pi ada ec e e da ia e pi a ia .
No pe odo de 1 ano (janei o a de emb o de 2011), fo am a endido , na Cl nica do Ho pi al 9 de J lho, 258
pacien e , do q ai 48 e am p o enien e de UTI (19% do o al). Foi e a amen e me ade de homen e me ade de
m lhe e , com idade en e 16 e 78 ano (m dia 44 ano ). O n me o o al de e e foi de 4.453. No pacien e de
UTI, fo am eali ada 828 e e e, de a , ho e 240 e e em q e o pacien e e a am ob a i ncia en ila ia
mec nica. N o ho e complica e ia e nenh m do bi o foi elacionado com a OHB. O diagn ico e o
e p e o na Tabela 29.1.
Compa ando­ e o pacien e de UTI com o pacien e de fo a da UTI, e ifico ­ e maio mo alidade (14,5 %
2,8%), maio n me o de abandono (17,% 12,8%) e maio g a idade q ando cla ificado pela E cala de G a idade da
USP, alidada em p blica o in e nacional,24 endo 68% do g po III (g a e) e 32% do g po IV (m i o g a e). Em
pacien e de fo a da UTI, n o ho e nenh m do g po IV, 44% do g po III (g a e), 41% do g po II (mode ada
g a idade) e 15% do g po I (po ca g a idade).

Ta a 29.1 Diag ic d acie e i e ad e UTI e ea i a a aa e hi e b ic H i a 9 de j h

e S Pa , e d de ja ei a de e b de 2011.

Diagn ico N me o de ca o Po cen agem %

Doen a ag da

Complica e p -ope a ia (infec o, fa ci e , f la e nec o e ) 19 40

Infec e , fa ci e , ab ce o de pa e mole /Fo nie 8 17

T a ma/ eimad a 6 13

Doen a c nica infec ada + e e

P diab ico/ lce a c nica /o eomieli e 8 17

lce a de p e o 7 15

F a 29. A i cia e i a ia ec ica de da c a a hi e b ica m n lace. . Pacie e d e fe i i ,

37 a de idade, i bada. . Pacie e d e fe i i , 65 a de idade, a e i ada.

Considera es nais
Em ce o a pec o , a OHB pode a e compa ada ao o de m an ibi ico, pelo e efei o an i­infeccio o po en e
e pido .25 No a amen o da ep e, pode­ e emp ega pa a a OHB m acioc nio emelhan e q ele j con ag ado da
aplica o de an imic obiano apidamen e logo q e e e abelece o diagn ico.26 A po ibilidade de eali a a i ncia
en ila ia d an e a e e de OHB pe mi e q e m n me o maio de pacien e eja a ado em fa e mai p ecoce .
Em m i o ca o , e e ganho de empo pode pa ece peq eno, ma de e minan e pa a e con eg i al a ma ida,
p incipalmen e q ando e lida com infec e g a e .
En e an o, a ga an ia de q e o p ocedimen o eja eali ado de manei a eg a depende na e i ncia de m dico
in en i i a com habili a o e e pe i ncia em Medicina Hipe b ica, al m de pe oal de apoio mo i ado. De e­ e e
eg an a no an po e da UTI a a c ma a e no e o no, a im como a po ibilidade de ec pe a o na UTI ap a
e o. Pa a an o, amb m nece io q e o m dico in en i i a da UTI aibam lida com a al e a e imedia a
q e o pacien e ap e en a ap a e o de OHB com en ila o mec nica.

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 I d
Po m i o empo, c idado palia i o foi in nimo de e minalidade, e a p ica e a e e ada apena pa a pacien e na
fa e final de ida. Com o empo, ob e o ­ e q e abo da a q e o de a manei a e a in ficien e. De de 2002, po m,
a O gani a o M ndial da Sa de (OMS) edefini o concei o de c idado palia i o1, eg ida depoi pela mai di e a
ociedade m dica do m ndo.2­6 Na i o a al do conhecimen o, o c idado palia i o n o m diagn ico, ampo co
ma fa e da ida. C idado palia i o, confo me definido pela OMS, C eme p, Amib, Ame ican Tho acic Socie ,
Ame ican Socie of Clincal Oncolog e an a o a ; ma abordagem, q e de e come a no momen o do diagn ico
de ma doen a g a e e amea ado a ida. Se obje i o p incipal p omo e a q alidade de ida e ali ia o in oma de
of imen o d an e a doen a, i ando n o ao pacien e, ma amb m a e familia e e pe oa impo an e de a
con i ncia. En ende­ e hoje q e, d an e a e ol o da doen a, o c idado c a i o e palia i o andam lado a lado,
n o endo nece a iamen e e cl den e . No pe odo de e ace ba o o de compen a o da doen a, ao me mo empo
em q e oco e a in en ifica o do c idado c a i o, de e ha e amb m a in en ifica o do c idado palia i o, b cando o
con ole adeq ado de in oma . A in eg a o en e c idado c a i o e palia i o e encial, e pecialmen e na nidade
de e apia in en i a (UTI), e i ando­ e a abo dagem do do o nada , confo me a ecomenda o a al de di e a
1­7
ociedade m dica do m ndo (Fig a 30.1).
A q e o a e colocada ne e con e o n o e o pacien e em UTI o n o candida o a c idado palia i o . Pa a a
Ame ican Tho acic Socie 2, po e emplo, odo o pacien e de UTI de e iam ecebe c idado palia i o , ma e q e
odo ap e en am doen a q e amea am a con in idade da ida, e i o n o e cl i a b ca da c a e o c idado c a i o. A
q e o q e e o na c cial : q al a prioridade do a amen o: a c a o o confo o? Seg ndo o Comi de C idado
Palia i o da Amib,5,7 de aco do com o obje i o p io i io do c idado, o pacien e pode e cla ifica na eg in e fa e :

Fa e 1: aplic el pa a a maio pa e do pacien e da UTI, q ando a ec pe a o o de fecho mai p o el, e o

c idado q e b cam a c a o o con ole da doen a o a p io idade. Ne a fa e, o c idado palia i o p omo em,
po e emplo, o adeq ado con ole de in oma e a com nica o emp ica com pacien e e familia e . Nada mai do
q e boa p ica m dica, q e pode e de e e p a icada po odo o in en i i a , ma , infeli men e, m i a e e
po co p a icada e po co e dada, confo me mo am e do em UTI e ho pi ai concei ado m ndo afo a.6,8 Um
 do maio e de afio pa a e a boa p ica q e a pe oa n o abem q e n o abem. P ofi ionai acham q e
abem p omo e analge ia, ma p e c e em mo fina a cada 8 h. Acham q e abem con ola n ea , ma
p e c e em onda en ona pa a n ea ind ida po opioide . Acham q e abem e com nica , ma n o con eg em
o i o pacien e e a fam lia. P ofi ionai da mai di e a ea pode iam, a im, de en ol e e a habilidade
b ica de c idado palia i o .8 em b ca do de en ol imen o de ai compe ncia q e ociedade como a
Ame ican Tho acic Socie 2 de en ol e am m c c lo m nimo de c idado palia i o pa a in en i i a
Fa e 2: q ando a ec pe a o o o con ole da doen a o imp o ei , pode­ e, po meio do con en o com pacien e
e/o fam lia, p io i a o c idado q e b cam o q e o pacien e en ende po confo o e q alidade de ida, ili ando
in e en e pa a con ole de doen a de manei a p opo cional a e e obje i o p io i io do c idado. A alia­ e, en o,
e a po el in e en o ca a de confo o, p omo e confo o e pode e impac o na e ol o da doen a. a
adeq ada p opo cionalidade en e e a q e e q e e l a na in od o o n o de de e minada in e en e ne a
fa e em q e a p io idade o c idado palia i o e a q alidade de ida. A q e e de com nica o e o conhecimen o
de con ole de in oma o nam­ e ainda mai impo an e
Fa e 3: na i a e em q e a mo e ap e en a­ e iminen e o ine i el, o c idado palia i o pode e e cl i o, i o
, oda a a e da eq ipe de a de ol am­ e pa a a p omo o de confo o, de q alidade de ida e de al io de
in oma , an o pa a pacien e q an o pa a e familia e . Q ando n o h mai nada a fa e pela doen a, pode­ e e
de e­ e fa e do pela dignidade do pacien e. A in en idade do c idado m ima, e o conhecimen o de c idado
palia i o o e enciai
Fa e 4: ap o bi o, po meio de po e e apoio ao familia e .

30.1 A. C idado c a i o n o in eg ado ao c idado palia i o (modelo do o nada ). Modelo de a ali ado
de de 2002. B. Modelo in eg ado de c idado palia i o em e m pacien e ecebe c idado palia i o (linha acejada)
im l aneamen e ao a amen o c a i o/modificado da doen a (linha con n a) de de o momen o da admi o na UTI,
de manei a indi id ali ada. Como no a amen o c a i o, a in en idade do c idado palia i o a ia pa a efle i a
nece idade e a p efe ncia do pacien e e de a fam lia. Adap ada de Lanken e al. (2008). 2

Vi o de e ng lo, o con ole adeq ado do in oma d an e a doen a adq i e ma impo ncia e p e i amen e
maio . Lemb ando q e a de n o a imple a ncia de doen a, ma im a en a o de bem­e a f ico, ocial e
men al, en ende­ e q e o con ole adeq ado do in oma pode p opo ciona m i o de a en a o de bem­e a e
impac a po i i amen e a pe cep o de q alidade de ida e a e ol o da doen a.9,10 Ne e pon o, pode­ e en ende o
pacien e como m e h mano, em q e o in oma n o o omen e f ico . O of imen o h mano ai al m da
dimen o da do f ica, da di pneia, da n ea o do mi o . Incl i a dimen o p q ica, com in oma como
ang ia, dep e o o an iedade, a dimen o ocial e amb m a dimen o e pi i al.1­3,6,11 E a l ima, a mai p of nda
e comple a de oda , ab ange q e e ob e a p p ia e i ncia, ob e o e ignificado e ob e o e en ido.11,12
E a dimen e o definida pela OMS,1 apoiada em m co po de e id ncia cada e maio ob e a nece idade
h mana de a en o a q e e q e o al m da pe f cie da dimen o f ica, e pecialmen e pa a aq ele q e e o
mo endo.11 impo an e ainda enfa i a q e o foco de a abo dagem n o e e inge ao pacien e, incl indo amb m
e familia e . I o e pecialmen e lido na UTI, onde m i a e e o pacien e encon a­ e incon cien e, enq an o a
fam lia encon a­ e lne el. A a alia o da dimen e p q ica e e pi i ai na fam lia pode facili a deci e em
i a e de fim de ida.13
Den e o di e o a pec o do c idado palia i o, o foco de e cap lo e m in oma pa ic la da dimen o
f ica: a di pneia.

T a ame da di eia e a ab dagem de c idad alia i

po el c ida pa a q e o pacien e fiq e em di pneia me mo q e n o haja po ibilidade de in e en o pa a a doen a
q e ca a a di pneia. Pa a i o, p eci o comp eende o q e e ca ando a di pneia, e e e o q e pode e e e ido e
palia o in oma q e ca a de confo o, p o endo, a im, confo o e dignidade, me mo pa a pacien e com doen a em
fa e final de e ol o. E e li o ap e en a di e a in e en e e pec fica pa a abo da a ca a da di pneia, a im
como in e en e pa a fo nece adeq ado po e a ificial de ida em i a e de in fici ncia e pi a ia. Ne e
cap lo, e o abo dada in e en e pa a o con ole do in oma di pneia, q e podem e ofe ecido concomi an emen e
ao a amen o e pec fico da doen a, o podem a me mo con i i odo o a amen o ofe ecido no ca o em q e a
doen a ca ado a encon a­ e em fa e final de e ol o.
Di pneia definida pela Ame ican Tho acic Socie como a e pe i ncia bje i a de de confo o e pi a io, q e
con i e em en a e q ali a i amen e di in a q e a iam em in en idade .2 m in oma bje i o, i o , depende
da e pe i ncia do indi d o q e a e pe imen a. No en an o, pode e q an ificada em e mo de in en idade em ma
e cala de e o a 10, em q e e o a en a o de a ncia de di pneia, e 10 a pio di pneia imaginada pelo indi d o.
S a q an ifica o pode e il pa a men a a efic cia da in e en e em p o e confo o.11
A di pneia pode o n o e a a ociada in fici ncia e pi a ia, e an o a hipo emia q an o a hipe capnia podem
e a a ociada ao in oma de di pneia.14 Al m de a al e a e , o e m lo de mecano ecep o e na ia
e pi a ia , no pa nq ima p lmona , na pa ede o cica e na face podem con ib i pa a o al io o a pio a da en a o
de di pneia.15
m do in oma mai p e alen e em pacien e c ico e naq ele em fa e final de ida,2,3,6,7,14 infeli men e
m i a e e a ado de manei a inadeq ada. Em m e do no e­ame icano en ol endo mai de 9.000 pacien e , q a e
odo o q e inham an eceden e de doen a p lmona ob i a c nica (DPOC) q ei a am­ e de di pneia mode ada o
14
in en a no 3 l imo dia de ida. Me mo em pacien e ob en ila o mec nica in a i a (VMI), a di pneia pode e a
p e en e, com ma p e al ncia de a 47% do indi d o .15
Em pacien e g a e , a di pneia pode e ca ada po in me a doen a e nd ome ,11,16 m i a dela e en almen e
pa ei de in e en e e pec fica . A eg i , e o li ada alg ma da mai com n :

De ame ple ai ol mo o (neopl ico , hemo gico o infeccio o )

De ame pe ic dico
Ob o de eia ca a pe io
Ob o de ia e pi a ia : co po e anho, DPOC, a ma, comp e oe n eca po neopla ia
Embolia p lmona
In fici ncia ca d aca
In fici ncia enal com hipe olemia
A ci e ol mo a com e i o en ila ia
Linfangi e ca cinoma o a
Fadiga m c la (a ociada a caq e ia de doen a a an ada , de n i o o de condicionamen o f ico)
Infec e
An iedade.

Independen emen e da in e en o e pec fica pa a o con ole da doen a q e ca a a di pneia, pode­ e in e i de

modo a con ola o in oma di pneia, como mo am a medida e pecificada a eg i :2,3,6,7,9­11,16

Reabili a o p lmona com fi io e apia: medida il pa a po e ga a pio a p og e i a da di pneia em doen a como

DPOC
Inala o com an icolin gico : dimin i a ec e o b nq ica e melho a o ba imen o m cocilia , com melho a do
 clearance de ec e e
O igeno e apia pa a pacien e hipo mico . A o momen o, n o h e id ncia de q e o o de o ig nio eja pe io
ao o de a comp imido no al io de di pneia em pacien e em hipo emia2,11,16
M col ico e/o an ibi ico : pa a pacien e com ec e o ab ndan e, podem ali ia o in oma, me mo q e n o
po am e e e a doen a bjacen e
Balan o h d ico nega i o: com dimin i o do ol me h d ico ofe ado a ociado o n o ao o de di ico de al a
Opioide : ma da medida mai efica e pa a ali ia di pneia em pacien e com doen a em fa e a an ada de
e ol o. E i em ecep o e opioide di ib do an o no pa nq ima p lmona q an o no n cleo
2,11,16
e pi a io , e o mecani mo de a o ge ido do opioide no con ole da di pneia o ed o na pe cep o
cen al da di pneia; na en ibilidade hipe capnia; na an iedade elacionada di pneia; no con mo de o ig nio; no
e o no eno o; al m de melho a no de empenho ca dio a c la .2,11,16,17 Pelo meno e e e do p o pec i o ,
andomi ado e con olado ob e a am a eg an a e a efic cia do o de mo fina no al io da di pneia, em
ob e a o de al e a e ignifica i a em ga ome ia, a a o o ob e ida.2,11,16­19 A pop la e e dada fo am
p edominan emen e de pacien e com c nce , embo a alg n e do amb m incl em pacien e com DPOC e
in fici ncia ca d aca. A do e ili ada fo am bai a (a 20 mg de mo fina ia o al VO po dia, o do e de 2 a
5 mg bc neo SC de mo fina na c i e de di pneia), q e o, em ge al, in ficien e pa a p o oca in oma de
in o ica o po opioide em pacien e com in oma de de confo o e pi a io. p eci o e al a q e a in o ica o
po opioide oco e de manei a g ada i a, de aco do com o eg in e in oma : le a gia/conf o men al, mio e,
onol ncia, b adipneia, mioclonia e, em ca o g a e , pa ada e pi a ia. Opioide em do e bai a o medica e
1­6 11,20
eg a e ecomendada po ociedade m dica e po e peciali a pa a e em ili ada no con ole da
di pneia in en a em pacien e com doen a a an ada , i lada pela in oma ologia e com ea alia o con an e
An iol ico : an iedade e p nico o mai com n em pacien e com doen a e pi a ia ,11,16 e an iedade e
fo emen e co elacionada com di pneia.2,16,15 Ben odia ep nico podem a ilia no con ole de di pneia,
e pecialmen e em a ocia o com opioide ,18 endo medida ecomendada po alg ma ociedade no ca o de
di pneia in en a em pacien e com doen a a an ada .2,3,6,7

Ve ila i ai a
Uma e i o ecen e ob e o o da en ila o n o in a i a (VNI) cla ifico e a in e en o pa a pacien e com
in fici ncia e pi a ia ag da em ca ego ia , de aco do com o e gio de e ol o de a doen a , o obje i o do
c idado e a p efe ncia e alo e do pacien e.21 E i em, en o, ca ego ia :

1. VNI como po e de ida em pacien e em limi a e p edefinida pa a a amen o de en a o a ificial da

ida. Ne a ca ego ia, o obje i o do c idado incl i, al m de ali ia di pneia e p opo ciona confo o, melho a
o igena o, dimin i hipe capnia, e i a in ba o e a men a ob e ida. O ce o da VNI ne a ca ego ia oco e
ca o ai pa me o ejam alcan ado .
2. VNI como po e de ida q ando a eq ipe m dica, em conj n o com o pacien e e e familia e , decidi n o e
ap op iada a in ba o o o aq eal (IOT). Ne a ca ego ia, o obje i o do c idado o m i o emelhan e ao da
ca ego ia 1, po m medida q e po am ca a do o de confo o, como a IOT, n o e iam ap op iada , pelo
e gio a an ado da doen a e pela p efe ncia e alo e do pacien e. O a medida pa a con ole de in oma ,
como o o de do e bai a de opioide a ociada o n o a do e bai a de ben odia ep nico , podem a ilia na
adap a o ao o da VNI. Em ca o de doen a em fa e final em q e n o e alcance o adeq ado confo o com ai
medida , pode e a indicada a eda o palia i a.
3. VNI como ma medida palia i a, q ando a eq ipe m dica, em conj n o com pacien e e familia e , op a po
con aindica q ai q e medida de po e a ificial de ida, e ecebe apena medida de confo o. Ne a ca ego ia,
odo o obje i o do c idado co e ponde ao confo o do pacien e. Pa a aq ele pacien e q e e en em mai
confo ei na VNI, e a pode e ma medida bem indicada. Pa a aq ele pacien e q e n o a de ejam o e en em
de confo ei com e o, a VNI pa a, en o, a e ma medida con aindicada. Ne e ca o amb m, o o de
 o a medida pa a al io da di pneia, como o opioide em do e bai a a ociada o n o a ben odia ep nico ,
pode e ecomendado. Em ca o de in oma ef a io na fa e final de ida, pode­ e ili a a eda o palia i a.

A im, a indica o ap op iada da VNI condicionada ao ap op iado obje i o do c idado.

Ve ila mec ica i a i ae cedime e ad e da ida em

c idad alia i
Po po e a an ado de ida (SAV) en ende­ e en ila o mec nica, amina a oa i a , hemodi li e e eanima o
ca diop lmona ­ce eb al (RCP), medida a ificiai q e n o con i em p ima iamen e m a amen o e pec fico a ma
doen a, ma im m po e a g o e i ema q e n o con eg em e ec a adeq adamen e a a f n e .22 E a
in e en e podem ofe ece po e i al em i a e em q e h e pec a i a de e e e ma doen a ag da o c nica
de compen ada. No en an o, em i a e na q ai e a e pec a i a n o o mai i ei , ela p olongam, de manei a
m i a e e dolo o a, o p oce o de mo e .23­25 Q ando o obje i o do a amen o e cl i amen e o confo o e o bem­
e a , podem e en endida como medida f ei .26 Ne a ci c n ncia , limi a o e i a o SAV di ing e­ e de
e an ia, poi al cond a b ca ofe ece ao pacien e, q e j e mo endo, ma condi o mai na al e com meno
of imen o pa a enf en a a a p p ia mo e; j a e an ia ca a a i amen e a mo e. En ende­ e q e limi a o SAV
pode e , po e emplo, n o a men a a do e de no epinef ina o do pa me o da en ila o mec nica. A e i ada SAV
e ia de liga a inf o con n a de a op e o e o e ba o pacien e.27 Dei a­ e, a im, de p olonga a ida de modo
a ificial, po ibili ando a mo e na al.
E a di in o en e e an ia versus limi a o o e i ada de SAV em fa e final de ida con en al pa a in me a
ociedade m dica . A Ame ican Tho acic Socie ,2 po e emplo, ecomenda em e con en o ob e fim de ida em UTI
q e o m dico de am inicia a di c e ob e e i ada da en ila o mec nica q ando o pacien e o e ep e en an e
legal abo da em a q e o, q ando o p ofi ionai de a de q e c idam do pacien e ac edi am q e a en ila o mec nica
j n o a i fa o obje i o do pacien e, o o no ­ e mai mal fico do q e ben fico pa a o pacien e. Pa a a Ame ican
Academ of C i ical Ca e Medicine,28 a e i ada o limi a o de m po e a ificial de ida em ma i a o de fa e
final de ida e ia po ibili a ao pacien e mo e de a doen a bjacen e, dife en e do a o de lhe ca a mo e. A
ociedade e opeia de medicina in en i a econhecem a nece idade da limi a o de a amen o q e p olong em a
ida, q ando a i a o cl nica i e e el e m a amen o pa ece f il o de acon elh el.25,29 O Con elho Fede al de
Medicina do B a il, em a Re ol o 1.805/2006, em igo de de 2010, e abelece q e fac l ado ao m dico limi a o
pende p ocedimen o e a amen o q e p olong em a ida do doen e, em fa e e minal, de enfe midade g a e e
inc el, e pei ada a on ade da pe oa o de e ep e en an e legal. Pa a a Ig eja Ca lica,30 di in a da e an ia a
deci o de en ncia ao chamado e ce o e ap ico , o eja, a ce a in e en e m dica j inadeq ada i a o
eal do doen e, po q e n o p opo cionada ao e l ado q e e pode iam e pe a o ainda po q e dema iado g a o a
pa a ele e pa a a a fam lia. Ne a i a e , q ando a mo e e an ncia iminen e e ine i el, pode­ e, em con ci ncia,
en ncia a a amen o q e da iam omen e m p olongamen o p ec io e peno o da ida, em, con do, in e ompe
o c idado no mai de ido ao doen e em ca o emelhan e (...) A en ncia a meio e ao din io o
de p opo cionado n o eq i ale ao ic dio o e an ia; e p ime, an e , a acei a o da condi o h mana dian e da
mo e .
A compa a o bio ica en e dife en a e eq i al ncia de e i ada e limi a o de SAV eali ada h , pelo meno , 20
ano .31 Na d cada de 1990, di e o bioe ici a e pe q i ado e e plo a am o a n o.32 Mai ecen emen e, foi
eali ada ma e i o i em ica ob e doc men o da li e a a m dica m ndial p blicada em ingl q e di co e em a
e pei o de deci e de man en o o n o de SAV em fim de ida.33 Fo am encon ado 49 e do p blicado , endo
q e 60% de e abo da am a po ei dife en a en e a e i ada e a limi a o de SAV. De e , 28 de 29 doc men o
conco da am q e a e i ada e a limi a o de SAV o medida e icamen e eq i alen e . De e ei de e doc men o
amb m incl am ma dife encia o en e amba no q e conce ne a a pec o emocionai o p icol gico . Como colocam
o a o e da e i o, e a dife en a en e p inc pio e en imen o a di co d ncia de confo ei na p ica cl nica.
Embo a a maio ia do a o e conco dem q e n o e i a dife en a ica en e a e i ada e a limi a o de SAV, alg n
a o e di co dam, con ide ando q e e i em dife en a ica f ndamen ai .34 No en an o, a eq i al ncia ica de amba
a cond a econhecida po di e a ociedade e con en o m dica do m ndo, como Ame ican Medical
A ocia ion, Ame ican Tho acic Socie ,2 Socie of C i ical Ca e Medicine,28 Uni ed Kingdom Gene al Medical
35

Co ncil,36 E opean Re pi a o Socie ,27 E opean Socie of In en i e Ca e Medicine,25 Soci de R anima ion de
Lang e F an ai e.25 En e an o, e i em impo an e dife en a emocionai o me mo p ica en e e i ada e limi a o
de SAV, e e a dife en a de em e con ide ada e e pei ada na deci e de fim de ida.33­36 Mai ainda, di e o
e do e al am o q an o e a in e p e a e e dife en a de pe cep o a iam en e m dico , enfe mei o e pop la o
leiga,34,37,38 e al ando a impo ncia da com nica o, da empa ia e do con en o ne a deci e .
Ne a q e o, a fal a de ma abo dagem con en al, pode n o e nece a iamen e m p oblema. O de afio e i a
a ob ina o e ap ica, q e p olonga o of imen o e adia a m dan a de obje i o de a amen o q e i am c a pa a
c idado q e i em ao confo o, ao me mo empo q e e p oc a e i a deci e p ema a de e i ada de SAV q e
pode iam le a a mo e po encialmen e e i ei .25 Mai ainda, confo me coloca m do maio e e peciali a no
a n o,34 n o h ma nica f m la q e de e mine o melho o o pio a amen o no fim da ida. H o bom a amen o,
q e o a amen o ofe ecido com compai o e c idado, q e e eja adeq ado nece idade de pacien e e fam lia .

C ide a e ai
O a an o da Medicina mode na na b ca da c a al o in me a ida . No en an o, o e, pa a o a , of imen o e
de mani a o no momen o da mo e. O c idado palia i o eme ge no l imo ano como ma abo dagem q e en ende a
mo e como pa e na al da ida, p oc ando ofe ece q alidade de ida po meio do al io de in oma f ico ,
p q ico e e pi i ai , de pacien e e familia e q e enf en am a mo e.
O c idado palia i o pode e de e e in eg ado ao c idado c a i o de doen a g a e e amea ado a ida, de de o
momen o de e diagn ico. S en a­ e em ma a a li e a a m dica, q e fo nece e id ncia ob e a melho e
op e e cond a , endo ecomendado pela mai di e a ociedade m dica do m ndo, incl indo a OMS.
O c idado palia i o b ca o con en o en e eq ipe c idado a, pacien e e fam lia, e pei ando o alo e e c en a de
cada indi d o, abendo q e a com nica o f ndamen al pa a e ob e al con en o. En ende q e e i a o limi a
po e a ificiai de ida q e n o agam benef cio pa a a pe oa q e e mo endo pode e impo an e, po m o
mai impo an e indica a amen o e c idado q e agam confo o, q alidade de ida e dignidade a o momen o da
mo e, pa a o pacien e e pa a e familia e . En ende ainda q e a de n o a ncia de doen a, ma im, en a o de
bem­e a f ico, p q ico, ocial e e pi i al, q e pode e b cada incl i e no momen o da mo e, e q e c ida ai
m i o al m de c a .

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 Introdu ão
O a a e de g , e i ca , a ica a e a i a e a ica a a acie e ad e de i fici cia
f ci a e i a e ac e e g e e ciai . P ad , h g a de de e e i de c e ci e
1,2
da i a de ca dida a a a e e e de a a e efe i a e e ea i ad . E a de
a i e ada dife e e a ec d ce de d a e a a e, c dific dade c ica e e ai a a
ea i a d diag ic de e e cef ica (ME), bai a a a de ifica da ME e a idade de e a ia
i e i a (UTI), c c d cia d fa i ia e d e cia d ad e efe i a a d a , c ai dica e a
a ib da e a e i e dica, be a g ic e e da de e ciai d ad e fa ha d a e ce de
a e .1,2
N B a i , a a a de e da d e ciai d ad e d a e a a e di i i d i a
(23,8% e 2008; 20,1% e 2009; 18,3% e 2010; 16,6% e 2011 e 14,8% e 2012). E b a e a ed da e da
e ha c e d de d c i e e, e ab de e da a ada ca d aca a ca a a a a a e (1.188
3
d e ciai d ad e ificad e 2012). P ai ea edida de a e eja b ia e e e e a e ,
e ade da e da a ada ca d aca c a c e a i ei a 24 h de ME e e a ej ade ad e ha id
i i d .E ac aa e ide cia a e ce a da e a ia i e i a c age e de da a de a ea idade. C
c a , a ie de b ica e e de a d e a c de a ai a d ce de d a e a
ii a de c f cad a e abi i a he di ica e a e e a h a de ed i a e da
2,4
a ada ca d aca a a a i a de e .
P a , e e e ca e e a de aca a ec e ia i e e ciai a a e d e cia
d ad de g aa a a e.

Cuidados ventilat rios com os pulm es

Ventila ão no pulmão normal
O e de e ciai d ad e f e e e e e a e e a de e i a f ci a ca h a a diag ic
de ME; a de e i a de e a a ciada a a ad i f a a i i ic a a efei ia g ic de
5­7
a e e i a i i ade ad . Ma cia et al. de aa ea i ada e e 2/3 d e ciai d ad e
ea e i ad c e c e e e ce i (9 a 14 / g) e bai a e de e e i a ia fi a ii a
(PEEP, positive end­expiratory pressure) (35,3% i i a a PEEP = 0 c H2O), b e e d e cic ica e e
a a f a de e i a e e ce i ( a a, bi a a e ba a a), a a c a a e a
8
(a e ec a a e bi a a). A ai a de, e g ea i e ai c ic a d i ad ea ai
efei da e ia e a e 118 e ciai d ad e b e a e egibi idade e a di ibi i a de e aa
a a e. O g b e id e a gia e a (6 a 8 / g e PEEP = 8 c H2O) a e e dia de i e e ci a
6 (IL­6) 4 e e e e g ­c e ( < 0,05), ai e de d ad e e eg ei a a a a ea 6h
(95% vs. 54%; < 0,001) e ai e de d ad e efe i de e (54% vs. 27%; < 0,004).7
C ba e e e dad , a da idade de e i a ai ec e d e e cia d ad c e ai
a ii a de baixos volumes correntes (6 a 8 m /kg) e PEEP mínima de 8 cmH2O.9

Ventila ão no pulmão doente

C di e c ica ia da d e a de ba e, d e a ae eg e a , ede a a hid ic ,
ba a a e a a de c ib i a a a i a da f e i a ia. E de 50% d e ciai d ad e
de e e d e d de c f e i a i ag d (SDRA), ca a d hi e ia g a e e a e d i c de
di f i a g ica.8 A i c de ai acie e c SDRA, e ciai d ad e e a c di c ica
de e e e i ad c e c e e de 5 a 8 / g, e de a < 30 c H2O, e de e­ e i a PEEP e
fa i i ada de ig i (FiO2) a a a b e de a a a e ia de ig i (SaO2) > 90%.

Manobras de recrutamento alveolar

A a b a de ec a e a e a (MRA) bje i i ci a a h ge ei a a , ed i d a
10
a idade de ea c a ada e c SDRA. Te bje i i ci a c igi a hi e ia, e e
ei be ef ci adici ai e aci ad c a ed da i f a a a e da a idade d acie e ai da
10­12
e b i e iga .
Q a d e a e , a MRA de e e ea i ada ec ce e e c da d e a e e e a d a
9
ea i a he di ica e ha id ea i ada ade ada e e. Aj e da PEEP a a ea i a da MRA
9,12
ece i .
E i e de c i e de i e a MRA: (1) e ii a c a de ia e i a ia (CPAP, continuous
positive airway pressure) = 40 c H2O d a e 40 ; (2) i a; (3) i e i e e de i ; (4) a b a de
PEEP c e ce e i a d a ec a e i (Fig a 31.1).
P a , a MRA de e e consideradas quando houver piora da hipoxemia e após a realização do teste de
apneia.8­10

Teste de apneia para o diagn stico de morte encefálica

A e e cef ica defi ida e C e h Fede a de Medici a e e a Acade ia A e ica a de Ne gia c a
ce a i e e e da f e de d c eb , i c i d c e cef ic .13,14 O diag ic de e e cef ica
ba ead e e e a de c a dec e e de e e gica i e e e e d c e ada, a cia de ef e de
c ce eb a e e e de a eia ii .T d ee e ci ad de e e a b iga ia e e ee e.N
a , a b b iga ia a ea i a de e a e c e e a (a e i g afia, ci ig afia, a g afia c D e
de a ce eb ai ) a a a de e i a da e e cef ica.
Fig ra 31.1 E a gia de ec amen al e la m im a ciad i la da e e ia ia final i i a.
Ada ada de Wijdick e al. (2010). 14

A e a de a ia e a e d gia e e egi e e a e a a a de e i a da e e cef ica e de ai da

ha e c e e abe ecid , a ea i a d e e de a eia c e e e e cia a a e e diag ic .
O e e de a eia b ca a a ia a a de e i a a a cia de c eef d ce e ia i c
e cef ic . Pa a i , e e de e e ea i ad d a e a e e a de f e e aaa e ia , c id
a e da e a cia d g ca b ic (PaCO2) a a > 60 Hg. O e e ii a d h a cia de
a e i e e ia i e a c di e , e e e ega i a d c e ef i e
e ia i .
A e d gia a a ea i a d e e de a eia a e e a i a a iabi idade a i e a a e a ica c ica
15
di ia. Dada a i cia da de e i a da e e cef ica e a i ica e , e e de a eia de e e eg ,
de b a ac cia e e d e . O e e de a eia cedi e de c cia f e e e a UTI. Me e
ce de a e di e e ci i e de a a c e idade, a c cia de ai 20 a 30 e ciai d ad e a
c c .P i , i c a c cia de d ida be cedi e e e fi i ai .
Pa a a ea i a d e e, a da i fa e i a e ca d ac , e i a i , de i e ia de e de
e a e ia i a i a ade ad . Ta b ec e dad i i a ca e e e ce a , i c a ece idade
de i f de edica e a a i a a e , d a e e a e e.16
A ea i a d e e ecedida ­ ige a c FiO2 = 1 e aj e da f e cia e i a ia (FR) a a 10 a
12 cic i , bje i a d a e a e da e a cia de ig i (PaO2) e ca ia. O e­
i ece i aa e b ida a PaCO2 a a ia i e cada i a ,e a da e e a de i a e
c ed d e ab i i d id e a e e cef ica e a e a e ae ( e ia, a i a , c ,
SDRA) c c i a e . C i , ec e da­ e a c e a de ga e ia a e de i icia e e de a eia a a e ifica e
bje i f a a ca ad e ea i a aj e a d ece i .
O e e de a eia c a ica e e de c i ii a d método de oxigenação em apneia, c de c e d
e i ad e i d de c aa e da ca i a a ea , c f de ig i de 4 a 10 / i . E e f e ie
a ige a d a g e ei da dif d ig i da eb ica a a a , e aa cia de
 i e e ia i . Ad a da de c e de e e ficie e a a e e a a PaCO2 aci a de 60 Hg. N
acie e c hi e ca ia c ica, a PaCO2 a e a ca ada de e e 20 Hg ei a e de ba a i . O
e ge id de de c e a a e a ca a e e a e de a i ada e e 10 i . E a ge e a de
edida e i di d ai ai h a e de 2 a 4 Hg da PaCO2 e cada i de a eia. A
c i idade d e e de a eia de e a ida a e ad da ga e ia, e acie e a i e ige a e
e abi idade he di ica. D a e e e, e ac ece i e e i a i , hi e ( e a e ia i ica
PAS < 90 Hg), hi e ia ( a a e if ica de ig i [S O2] < 85% 30 ) a i ia g a e,
cedi e de e e e e e i ad , ec ec ad . A ga e ia de e e c e ada a e da ec e e, ca a
PaCO2 eja e i a 60 Hg a a cia de i e e i a i , e e c ide ad ii .E i de de
ea a i e a a a cia d a e d gia da ige a e a eia c c ica e g a e e a e fa ai
( e a , e edia i , hi e ia ef a ia, c a ca di a c a ), ec e da­ e a ii a de
a e ai a c i fa de g ca b ic (CO2), ad i i a de ig i T de A e c a de CPAP
a a e d e i ad e d CPAP.15,17,18 E e i e e a ae e ecia a a a ibi idade de
di a d e i ad a efa (ac de ec e , a a e d ci c i e a eia , ci a e ca i ada
e ba i e ca d ac , f a, e e ) e ca i ad ef e i a i .19 A i i a de CPAP
e ia c a de g a de ea a e . Re ad de e d ece e de a a a eg a a da ea i a d
e e de a eia e d CPAP, e, c a ii a de e i a e a, e e ai d e e
20
de ai g aa a a e. A i , d CPAP d ec e dad a a a ea i a d e e de a eia. Na
i ibi idade de e e eg , de e e ea i ada a b a de ec a e a e e de a eia.21
O Q ad 31.1 e ea cedi e a a a ea i a d e e de a eia a a diag ic de e e cef ica.

Cuidados não ventilat rios com os pulm es

Reposi ão criteriosa de l quidos
A hi e ia a i ci a ca a da i abi idade he di ica e cia d ad , e a b e de ei e ic
16,22
i e a a e e e e a ciada a e e da de e ciai d ad e a ada ca d aca.
A e i ag e i a de f id e i i de a fe i e ciai d ad e e e e c a a fa e
a ce de e da c a de F a ­S a i g ( e i a e) a a a de a c a ( e i a e).
M ga et al. b e a a e e ciai d ad e e i ai i f a ad e e i ,
a ee a d ig ifica i a e e ai e de IL­6 ( = 0,001) e de fa de ec e a (TNF, tumor necrosis
factor) ( = 0,03). O e i a b i e a a cia c e a ei a e de dife e e g
6
( e , i , c a , e f gad ) a a a a e ( = 0,036).
A i c a e i i ficie e de id i ica a i a i f a a ia, di f g ica e e a idade
de g c i e f gad a a a a e,6 a i f de ece ia de ca i a b eca ga h d ica e c ee
23
a iabi idade da d a d e . O g a de de afi abe e id e j ficie e e ai da
ece i i f di ai .

Q adro 31.1 Me d l gia a a e ec d e e de a neia a a diagn ic de m e encef lica.

1. P - :
M a ca ac , a, a a a a, a a
PAS > 100 H

E a
E ca a (PaCO2 35 a 45 H)

2. P c :
 P c c - a c F O2 1 10

A a ca a a a a 10/
C a a a( b PaCO2 35 a 45 H)

C ca a CPAP c ca a c ca a CPAP a 10 /

S CPAP , c ca a c ca ca A c O2 6a8 / a a a ba c a a
Ob a a a 10 c a a a a
Rc ca a , a c
S c a a a , PAS < 100 H S O2 < 85% a 30 , c a a a , ca a c ca
C a ca a ca a c PaCO2 a 60 H, a a
CPAP = e i i a c n n a na ia e i a ia ; FiO2 = f a in i ada de ig ni ; PaCO2 = e a cial de g ca b nic ; PAS
= e a e ial i mica; S O2 = a a e if ica de ig ni .

Reversão precoce da instabilidade hemodinâmica

Vi a d a e i a i f e ce i a de id , a infusão de vasopressores deve ser iniciada sempre que a expansão
volêmica não for suficiente para recuperar valores mínimos de pressão arterial pressão arterial média – PAM 65
mmHg ou PAS 90 mm Hg) e auxiliar na manutenção do fluxo tecidual. i a e ea e a a da e ia
a eceda a ad i i a d a e e aae ia a a c i e age ada e i e ia d g e ecid e
16,23
e de eja e e a a a a a e. P ad , de e iniciar medicações vasopressoras antes de
completar a reposição volêmica quando a hipotensão é extrema (PAM < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg).16
Pa e da i abi idade he di ica b e ada d ad fa ecid dec e da de e da a e i a, e e i icia
i a ai aa da ME e ac e e ce ca de 80% d e ciai d ad e e ece i a de a e e.A
reposição de vasopressina (bolus de 1 U seguido da infusão contínua de 0,5 a 2,4 U/h) é recomendada para auxiliar na
estabilização hemodinâmica sempre que houver indicação de aminas vasoativas, e b a d d i c de a c i
c a ia a, e a e e c ica, i ci a e e a d a d e e i e a 0,04 U/ i . A i e h e
e abi i a da e a e ia , a infusão das aminas vasoativas deve ser reduzida progressivamente até que se alcance
a dose mínima requerida para manter a meta pressórica.9,16
A fa a d h i a idi ic (ADH, antidiuretic hormone) e a f e e e e e e i ia (> 4 / g/h)
hi e ia, hi e a e ia e hi e a idade (diabe e i id ). Quando não houver hipotensão com necessidade de
vasoconstritores, a desmopressina (1 a 2 mcg IV em bolus a cada 4 h até diurese < 4 m /kg/h) é o fármaco de escolha
para tratar o diabetes insípido, e d e i a aa e c i ae ece e V2 (a idi ic ). E e ciai
d ad e c diabe e i id e ece idade de a c i e , i dica­ e a a e i a, e age e ece e V1 e
V2. E casos refratários, a combinação da desmopressina com vasopressina pode ser considerada.9,16

Transfusão sangu nea criteriosa

A e da d a e if ic e c e a ME de ia e a e i ade a a di ib i d f
a g e e da e ega de ig i . A c e cia de e i b i a ea fe a/c de ig i
(DO2/VO2) egi a , a e a d e cia de e de g a ee a a ad . T a f e e ce i a de
ca a e da i f a a a .24 Ne e c e , a a f de he cia de ia a i ia a ade a da
DO2. C h e id cia e defi a eh e ei de he g bi a (Hb) a a e e fi , ec e a­ e
transfundir hemácias quando Hb 10 g/d associada à não obtenção de metas de reanimação, e manter a Hb entre 7 e
10 g/d quando houver estabilidade hemodinâmica.9

Reposi ão de corticosteroides
O d fici de c i a b ba a e e a e e, e a d e e e e ce ca de 80% d e ciai d ad e ,
b e a d ­ e i e a di i i d de e h i de i e acie e c a a c a ie cef ic (TCE)
e a a a ME.25,26 E e d fici de c i de ia, e e e, c ib i c ai abi idade he di ica e e a
a ece idade da e e a de c ic e ide.9
A di , e f da a a a i­i f a a ia, a administração intravenosa de metilprednisolona (15 mg/kg a
cada 24 h) após a confirmação da ME de c ib i a a e h ige a e ai e de a a e eai de
,27 be c e e d e e he ic ediada e a d a de ediad e i f a a i (IL­2, IL­6
e TNF).28

Aspectos log sticos e crit rios de sele ão de pulm es para transplantes

O a a e a a ica e a ica efe i a a a a a e d d e e c d e a a e fa e e i a .
A i c de ai g , a ece idade ai e a fe a, e a d a aa a a idade e i a de e e a.
S ad a i e fa de e e ca ac e i a a ee a dice de ca a e a e a 15 a 20% d
d ad e . V ia a ca a de e e e, a eg i , e e a a g a edida e id a aa
e h a a di ibi i a de e aa a a e, a d c idad c e cia d ad , a e i e e
de c i .
O d ad idea de de e ee che eg i e c i i , b icad e c e e 2003:29

Idade i fe i a 55 a
Hi ia de abagi < 20 a /a
Radi g afia de a a
PaO2 > 300 c FiO2 = 1 e PEEP = 5
A cia de a i a , e e, a a cic ci gia ca di cica ia
A cia de ic ga i a ec e e e i a ia e a cia de ec e e a ab c c ia.

C a a a c ica ci gica , i e e a ea da a a gia, a i i a de d ad e

e ee che e e c i i , de i ad d ad e de c i i e a did , e ac ecid c ai
30
fe cia. A i i a de d ad e de aa a a ec idade ai e 55 a e id e a ada, c
de fech e e ha e a d ad e ideai a c e di a , a e a de a i fe ed de b e ida a g
31,32
a (> 5 a ).
A ii a d e de d ad e c hi ia de abagi aca e a ai i c de a idade a a
ece a d c a ad c a a ad e hi ia de d abac . A e a di , i c de bi e
33
i a de e e a ai d e ecebe de d ad abagi a.
A e e a de ic ga i a ec e e i a ia de e ef e da c i a da ia e i a ia d
acie e b e id e ia ec ica i a i a (VMI), a e ec ai dica a i i a d a d
f ac a hada de ec e de a ec e . A ea i a da fib b c ia a da ia a a e a a a ia .
A a e da iabi idade d e de e de de i fa e a a ci gia de e i ada. Pa a e h a a
e e a , ec e da­ e de e ec fica c e d De a a­40, g ic e e c i , c
ad i i a ei de i f a e g ada e e g ada, c adi de ag a di a E1 e he a i a. A e e a a
de a a e a e de e e de 4 a 8 C, e e de i f a de e e 50% da ca acidade i a , c FiO2 = 0,5.
O e de i e ia f ia de e e , e ge a , i fe i a 8 h. U e ai f i a ciad a ai i c de
a idade d ece . C a a a c ica de ee a , e de i e ia de a 10 a 12 h id
34
e a ad c b ae .
A d a a a a ada ca d aca e a e ad e de d ad e de g , i c i e de e.
Dife e e e e da e e cef ica, e e afe ad e a a e a e he di ica , e ab ica e
h ai ca i a d e a, d ad e de c a a ad ge a e e a e e a e e eh e
c di e a a a a e. O d ad e de c a a ad controlados a e e a e e gica g a e, e e i
aa e e cef ica, e eh a a a e i ada de e ea ic , e cedida c ci gia de e i ada
i edia a e e a a a i ia e c a ada. O d ad e de c a a ad não controlados e a e de a ada
ca d aca (habi a e e ­h i a a ) e ea a b a de ea i a e i a ; ee ,e , a id
b ci c a a ificia a cedi e de e i ada de g . O e ad b icad d a a e de e
31
e i ad de d ad e a a a ada ca d aca e ce e e . E i a e, a e de e de d ad e de
c a a ad ge i , e ee a d e ai e d a de d ad e . E a g a e , e a ca eg ia
e e e a a 20% d a de d ad e e e e e a eg e c ai ibi idade de c e ci e a a a fe a de
30
g .
E i de da e e ae, e e a bai a ca a de e d ad e de i g ,ag
g ge id a a e de e f ex­vivo ag a h a , ibi i a d e a e a ad
e ec e ad a a ea a ia ei ea e i e a a ad a. A g g eaaa a e d e de
35,36
g a ei ad aa a a e e ge e e ad eh e d a a e c e a c ica. Mai e
e d e e a da e e de c fi a achad i iciai e e ai i a e a i i a de a c ica
aca e a e h ia e ad e de e i dicada.30

Velocidade no processo de capta ão de rgãos e gerenciamento no processo

de manuten ão do doador
A ME a c di e e a e e ­i f a a ia e e ei de IL­6 ea e ai de 120 e e i ie
ei d a e de efe cia j e d diag ic da ME. O e ad i f a a i a e a a g d
e ,c ib i a a a i abi idade c ica, dific a a a e d e cia d ad e c ee a b e ida d
5
ece 6 ee ­ a a e. A edida ade ada a a a a e d d ad de e e i i da de
a ei a ida, ag e i a e c de ada a a e e e a ida e e a hi ia i a, i a a e a e e e
a ciad a ifica da e a i f a a ia.4­6
E e de­ e e e d de 12 a 24 h eja c ide ad ade ad a a c i e d ie c ic e
b c ic e a e e da di f e g ica . De e d , a e i e de e a ia i e i a e a c de a e i a­
h i a a e (CIHDOTT) e e ad ai (CNCDO) de a a e de e e a e a ada a a gerenciar o processo e
auxiliar na viabilização da retirada de órgãos em até 24 h após o diagnóstico de ME.16,23
A ad a a ica ag e i a de a a e c ic d e cia d ad , Sa i et al. b e a a , e e d
de 8 a , a ed de 87% a e da de e ciai d ad e i abi idade he di ica (p < 0,001), a e
de 82% e de d ad e eai (p < 0,001) e 71% de a e d e de g a a ad (p < 0,001).4
U a ie de e d de e ai de g b id d ad , e h a idade d g
a a ad , a da ea i a de a a e be ­ cedid c g a ei e e c ide ad
i ade ad .2 U e d i , e a ai efei de c ie ad e a e d i h i ai
b a i ei , b e a ed de e da a ada ca d aca (27,5% a a e ; = 0,006) e a e a d a e
22
efe i a (44,4% a a 75%; = 0,04). A i i a de checklists e ec fic de faci i a a b e de a ea
c ica e a e a e de g a a ad d ad , be c a e af d e e .9,16,22,29,37
A O ga i a Naci a de T a a e da E a ha e i a ii a de c a a ie a ce de
d a e a a e a a i da di ga aci a de g ia de b a ica . A i icia i a e e 15% de
a e e de d ad e de g e 2011.38 U a a e e ha e c de ada e Hea h a d H a
Se ice De a e (HHS) d EUA ce a i ef h i ai e ee 80% d e ciai d ad e de
g . Ob e e­ e a e de a e 20% de d ad e efe i , a d i ce e de 3,06 a a 3,75 g
39
a a ad /d ad e e a de 2003 e 2006. De e d , c a a­ e e i icia i a g e a e ai e/
a cia i a e a a e c de ada d ce de d a e a a e de a ifica efei de a
e e i cia e c ib i a a a ed da de e e de a da e fe a de g aa a a e.

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 In od o
O e e ia i ci a e da c a a e i a ia e e a ige a d acie e e
i fici cia e i a ia ag da (IVA), ibi i a d aa e da d e a de ba e. A i i a de a a e h de
e ia a ec ica (VPM) e i e f ece a a c ce a e de ig i e e ii a aa
acie e c i fici cia e i a ia.
O efei be a e c ica d acie e b e id VPM de e de d eg i e fa e : a c ica
e h ada da VPM, e i de d de e i e de i e a c e e e ga a i f a i ad ; e
c heci e ai c e b e a fi i a gia da d e a . A a e e, i e­ e e de a idade a
a c heci e e aci ad c a e ia a ificia a a di e a i a e c ica , c a a a IVA, a
de c e a de d e a c ica b i a , da d e a e gica e e c a e . P ec i a­ e a
di i i d efei ec d i da VPM a be a i a a c be g e a ae
e c e ia i , c a d ade a a ece idade e a de a da e i a ia d acie e.

Indica e
A i ei a i dica de e e ia i a fa cia e i a ia, e d i a e c hece e d i i
b ic :

Fa ha e i a ia hi ica: a ca a ai f e e e a e ia , ede a e a a , a he agia

a,a d e d de c f e i a i ag d (SDRA) c a ea da e a e ia / ef (V/Q)
e h n a . Si ai de fa ha e i a ia hi ica: a a a e ia de ig i (SaO2) < 90% c fa
i i ada de ig i (FiO2) > 60%. Obje i da VPM e e ca : ade a a SaO2 c e ii a e
e e de ig i ficie e aa eh a a ea V/Q e di i i h n i a a
Fa ha e i a ia hi e c ica: e a e de c di e c ica e c a c di i i d e­ i
(V ) a e d e a fi i gic , i a d a e i a a e a e a e a d a de a da e ab ica.
Si a e c ica a ciada : d e a e c ae c ia e ia gra i , i adic a ia a a , i a ia ,
 d e a ec a c fadiga da c a a e i a ia e a e d aba h e i a i ( . e ., a a, d e a
a b i a c ica DPOC , d e a ae e ii a , e e a ). Si ai de fa ha e i a ia
hi e c ica: e a cia de g ca b ic (PaCO2) > 150 Hg e H < 7,30. Obje i da VPM: e
e ia i de e e i i d e e ca , e e a , e a e de e c e a
fa e /c e e da d e a ag da e c ica. O a e da VPM de e de da e da d e a; e
acie e e i e c fi e e i a i e di i i d e de c ci cia ( e a e d g
ca b ic CO2), a VPM i a i a a da ia. Ne e ca , de e­ e bje i a a ai a d Hc
a e a e d CO2. E acie e c d e a a e ii a b i a g a e, c ea e da e a
ia e i a ia e, ia e e , ece i i ia ec e e (VC), e d e ai a H,
e d e ada a hi e ca ia e i i a. E a e a gia e e eda d acie e a a e i a a a i eia e a
a i c ia acie e­a a e h de VPM
O a i a e c ica : e a i a e , a a ica da VPM i c i c e da hi e e i a a a di i i
f de a g e ce eb a e acie e c ee a da e i ac a ia a e h a a he di ica a
de acie e ­ ea i ec e c hi e e a ; di i i aba h e i a i , e di i i a
e ­ca ga ca d aca de acie e c fa ha ca d aca c ge i a i e ia i c dica.

Fi iologia
A VPM fe a g a ecid e idificad ia e i a ia c dife e e e, e e e e . Oa aeh
f ece a e e gia a a a i i a , e i i d e d c diaf ag a e da cai a cica. A e i a
a i a, dec e d d ec hi e d e e da cai a cica.
A e e i a ia fi a i i a (PEEP, po i i e end­e pira or pre re) aj da a a e da a cia
a e a e da e e a ia e i a ia a e e a de fa e de e abi i a e , e h a a ca ga a ( ea
V/Q) e e e e a a e ec a ia . U a PEEP de a 10 c H2O , ge a e e, eg a e efe i a. Va e ai a de e
i i ad ca de hi e ia ef a ia e eh a c a e da FiO2 a 60%, a a e a i c de
ba a a e de hi e a e ia .
A e i i a afe a i e a ca di a c a e a a i da e i a cica a a c a , a e a d
e e . I icia e e, a e i i a di i i a ea ­ca ga; a a de c i a a e aa d a .O
efei c ic e ciai de e e c ide ad a da a/a e a e d a e e i a i , i ci a e e
acie e ej e c i abi idade he di ica.

Con ide a e im o an e elacionada com o acien e edi ico

E edia ia, de e e c ide ada a ca ac e ica a a ica , fi i gica e f ci ai di i a de a fai a e ia.
P i a e a e c ide ad :

C a e de e (C ): e ece i a a e che e a ia e, aa e c a
e i b i e ea e e da ia e i a ia e a a e a ca ga a eja ei . S ece ia de 3 a
5c a e de e (1 C d ec ­ a cid = 0,15 ; 1 C d ac e e = 0,20 ; 1 C d ad = 0,30 ) a a e
a ca a e i b i de 95 a 99% da e e e
Ca ai c a e ai da e i a : a cia d ca ai de Ma i (i ab i a e ), de K h (i a­a e a e )
e ca ai de La be (b i a e a e ) (Fig a 32.1)
 32.1 De a d ca a c aea de e a .

Ca ac e ica a a ica e fi i gica : diaf ag a c ed i de fib a c a e de e i cia (fib a i

2) edi d a a e d aba h e i a i . O e e ai ae e c ba e i e aa a c ea ,
e d e a ai c ace e e h i a i ada ; c a ai ec a c de e ida; c ac cia da cai a
cica ai d e a d ad , ca ac e ica e edi e i abi idade cica c a e da a d
diaf ag a. A ai a e d c e a fa e de i e id d h (REM, rapid e e mo emen ),
a d h i c de a e e a e ia cica e diaf ag ica, c a e d ga e e g ic a a a
e ia c efe i a. A e i cia da ia e i a ia ai , a d c a ada a ad , ca a d ai ,
d c i e ed e de di i e da eb ica
V e e ca acidade ae: e c ac cia a a d c a ada a ad , de id a a ia,
a idade e ica e a e a . Me ca acidade e id a f ci a (CRF) ca i a d e
c ic de fecha e ai e ai e d cia a c a da ia e i a ia di ai .

O e acionali a o/manejo do a a elho

Te minologia
M d e i a i : efe e­ e a ei a c a a e h f ece a e i a e (di a , cic age e i i e)
Di a : efe e­ e e ibi idade/ca acidade d a a e h de ec a a ece idade de i icia a e ia a i ida
Cic age : efe e­ e a fa e e de e i a fi a da i i a . E e : cic age a e , e, e
Li i e: efe e­ e a a e e eci ad e e ad a a e h de VPM. E e : a d a e a ia
e i a ia a ca ada, c e i da i i a e a e ci c i d a a e h cai a a e da
e a f ica da PEEP ­ e eci ada.

Modo en ila io
Q a e d e i a i a icad e acie e ad de e i i ad e edia ia, e e a , de e­ e da
i idade ii a de d e ia i e a a ica e de ee a e a e i a e ea. A
ee de d e ia i f e e e e e de e de da efe cia d dic e da ia i i i .

Ve ila c e c lada
d de e ia ai i i ad , a c ic e eci a a e e e i ia i .Of
de e i ad e a a e h de VPM e e c e e f ecid a c e cia da e e d e
e eci ad , a i c da ec ica e i a ia da c ia a ( e i cia e c ac cia). A f eci e de a
e ia , e i id a acie e e a a a i a a i a e e, a ea e ci c i e ea e da PEEP
e eci ada (Fig a 32.2).
O ic de e i ia ia a i da e de di e d i e a e ia i e da e i cia da ia
e i a ia (Fig a 32.3).
T d d ef ece a e i ia ia c a e a ciad a ad de f i ia i
de ace e a e.

Ve ila c e de e
A e ia c e de e c a ificada c a e ia e ea c e e c i e e aj da a
e ia e e ea d acie e e VPM (i a i a e i a i a) c e ee abe ecid de e .E e
d a eg a e c e e e cada e i a , e af e cia e i a ia de e e a.

32.2 M d de e a c e c ada c a a ca de e a a e e a
e ec ad . O ec e e a e e de e de, e a e, da ec ca e a ad ac e e. PEEP = e
e a a a a. Ada ada de S e e C b d e (2011). 1
 32.3 F a de da ­ e . A. F a de da ad ada c c a e, c e ad d a e
da e d a ea e a . B. F a de da de e a a de ace e a e, c e ad da a ca
de a e c a e. A e e ad c ea e de d e a e a.

O a a e h de VPM ga a e a e a e e ic , i ica d ai c e idade da i e a acie e­

a a e h de VPM. O a a e h de e ec hece ef e i a i d acie e, ibe a f de g e ee e a
e da i ha de ba e a e ede e i ad e, fi a e e, ec hece e acie e e i ai ia e
ce a a ibe a d f (Fig a 32.4).
E ai ea ge e ciada e a a e h de VPM ei de e e , ag i eci i .O e i a e de
di e fab ica e e dife e cia j a e e e e a ec , a d ag ai ade ad e . Seg a e e,
e i a e e ii a ci c i de a a fechada eh e ea ee c a a abe a, e i e fa de
e e i ee c ec hece e acie e e i a e ia .

32.4 M d de e a c e de e. O e e a d ac e e de e cade a a e
 e ec ada, e a cada a a ca a e de a e abe ec d . H e a cca e d a a e , c a
e aa a a a a d ac e e. PEEP = e e a a a a. Ada ada de S e e C b d e
1
(2011).

Va a e ci c i e i a i de ej dica e de e e f eai e a aa e
i e e ad c e d d acie e. A e i a c e de e de e de i da i e a acie e­
a a e h de VPM. Se eca i de e a i e a ( e ­c ad ) f e id ficie e a a
e e de a e i a e ea, ibe a e c igi f fe ecid , de ac d c ad de f i ia i d
acie e, a e i a c e fica c e ida.
A e ia c e de e d e e de VPM e de e i i ad i ada e e e
a ciad a a e a gia de e i a a da ia i e i e e i c i ada (SIMV, nchroni ed in ermi en
manda or en ila ion) (Fig a 32.5)

32.5 Ve a a da a e e e c ada, a c ada e a c e de e d

c ad e . Ada ada de S e e C b d e (2011). 1

Ve ila c e eg lada e c lada a l e

d de e i a e aj a a e i i a ia e e a a e a e di ica a ec ica e i a ia
a c ia a. C f e haja a e a da ec ica, a a e h aj a a e e eci ada a a a b e de e
c e e­a . P a , e e d e e e c ic e eci e e c e e. A a i d e e e
a e e eci ad , a a e h f ece a ie de e e e i a i a a e abe ece a e i i a ia
ece ia a a a b e d e c e e­a . Pe fa de a e i i a ia e c a e d a e cada
e ia f ecida, a a e h de e de ace e a f i i a i (Fig a 32.6).
E e d de e i a e i e a c ic fi a e c e e e, a i , eg i e ia e e a e a gia
e a de VPM acie e c SDRA.
Ve ila c libe a de e de ia e ia ia
A e ia c ibe a de e de ia e i a ia (VLPVA) d de e i a ea e ad i ei de
PEEP: PEEP bai a (PEEPb) e PEEP a a (PEEPa). O e c e e de e i ad e a dife e a d d i ei de
PEEP e egad , be c e a ec ica e i a ia d acie e, de e d dic aj a a dife e a a a b e
e c e e de 4 a 6 d de VLPVA. A e i a e ea de c e i ci a e e d a e
e d de PEEP a a, i e d de PEEP bai a ge a e e c , a d e i ia i ai g d
e e e i a i (Fig a 32.7).
O d VLPVA be e ad e e he di ic e de eh a a ige a acie e c SDRA.

Ve ila bif ica

O d de e i a bif ica a b c hecid c d bi e e . Ne e d de e i a a b e i e
a e cia e e a PEEP a a e a PEEP bai a (Fig a 32.8).
O dic de e i a d a d d i ei de PEEP. O a a e h de VPM d de e i a bif ica de
e de a e f d acie e e ad e i e. D a e i e a e e , e i ida e i a e
e ea , a a e a de e cadeada e acie e. D a e i e a i c i ad de e bai , e i e a
a i da PEEP bai a a a a PEEP a a, de ac d c a ad da i ei a e i a da Fig a 32.9.

32.6 M d de e e ada c ad a e. Ne e d ,a e a a a ada e e a

a e a e a ec ca e a a d ac e e. Pa a c a , a a e de VPM ea a e e e a aa
de e a a e ece a aa e be e c e e­a . PEEP = e e a a a a.
1
Ada ada de S e e C b d e (2011).
 32.7 Ve a c be a de e de a e a a c ea e a, a a e e
ac e e e a ece c e a a a (PEEPa, e e a a a a a a), e cede e a
e a ba a (PEEPb, e e a a a a ba a). O ac e e e a e a ea e e ( a
ace ada ), c e d be d d a e e a (Ta), e a de e d c e ba (Tb).
Ada ada de S e eC b d e (2011). 1

32.8 M d de e a b c . A e ec a d de e a b c , e c e ­ e d e
d e e e de PEEP (PEEPa e PEEPb). P de­ e ea a e a e e ea d a e a a ca de PEEPa. A
e a e c e de e de e ec da d a e e da a ca de PEEPb. PEEPa = e
e a a a a a a; PEEPb = e e a a a a ba a. Ada ada de S e e C b d e (2011). 1
 32.9 D d e a d de e a b c .D a e e a e e e ba (Tb),
e e a d ac e e de e cade a a e a e c e de e. O e e a d a e
e a c ad d Tb ca a a a da PEEP ba a (PEEPb) a a a PEEP a a (PEEPa), c
de ad a e a e a d a ad de e . Ta = e a . Ada ada de S e e C b d e (2011). 1

Com a a o da fo ma de onda em alg n modo de VPM

N e i e e h a de a c i e e de e d de VPM eja ei a a d e a a ia a
e c ica. O c idad ade ad d a e e a e d ge a e e de de e i a bje i eg e
e e i a i i c ic a c ia a c eda ade ada. A f a de da de e e e de
e a e id ica , i i a d d e eci ad de e e e (Fig a 32.10).
O a ej ade ad d acie e ece i a de e e di e de c a a e h de VPM i e de a e a e da
ec ica e i a ia (Fig a 32.11).
A e ia d c ad a e f ece ec e e ­ e eci ad e da a e i a e
a da ia , e a di i i ac ac cia d i e a e i a i ca i a a e da e e a
e c e e. C a ia e e, d de e i a e , c e c ada, VLPVA e e i a
bif ica, h f eci e de a e i i a ia e d e i ia i ­ e eci ad , e d e
c e e e a e da ec ica d i e a e i a i e d e f e i a i , e, a , a di i i da
c ac cia de e i a a eda d e c e e.

Com lica e
Ai ba i a a ea e de e ii a efei di e e i di e e e a ia e ia ia ,
i e a ca di a c a , ga i e i a e i e a e ce a.C ica e :

Ba a a (c de e e > 50 c H2O)
P e ia c ia
T icidade e ig i
E e e a ea
Pe da de f a c a e ia ia
P e ia a ciada a VPM ( e de VPM > 48 a 72 h)
Hi e
ce a de e e e
 C e a e e ea de ada.

De mame e e ba o
A e d e e i a i e a e ba d acie e e e a i e de i fa e e a ece idade de
e abe ece c i i aaa ada de deci . Pa a e c ide a i ci d ce de de a e da VPM, ece i
e a d e a e ca i c ib i a a a de c e a e i a ia e c e­ e e e j e ida.
O acie e de e e a c e abi idade he di ica (b a e f ecid a , i de e d cia de a e e d e
bai a e e ei e ei , a cia de i fici cia c a ia a de c e ada, a cia de a i ia c
e ec he di ica); a e e a ade ada ca ga a e a cia de ig i (PaO2) 60 Hg c
a FiO2 0,40% e a PEEP 5 a 8 c H2O, e e ca a de i icia ef i ia i .

32.10 C aa da a de da e d e d de VPM. O a ad de e e e
d c a a ad d de VPM. N d c ad a e, a d de ace e a e, d da
a da de e ad ada. U a da ad ada de e b da d de e , c d d de
e c ada (AC) e e e ada a ec ad (PRVC). N d b c , de­ e da e a a
a de da de e e a b da d . PEEP = e e a a a a; VC = e
1
c e e. Ada ada de S e e C b d e (2011).
 32.11 Re a a ea e a c ac c a d e a e a . C a d da c ac c a,
a ae d de ec ad c aa ece e c e e e ec ad , a c a e da
e (A). E e a , d e , e a e d d e c e e (VC), de ac d c a
d da c ac c a (B). PC = e c ada; PEEP = e e a a a a. Ada ada de S e
e C b d e (2011). 1

Pa a b e e acie e a e e de e i a e ea (TRE) e e ba , de e e c ide a e de

c ci cia e de eda , g a de c ab a d acie e e a a ca acidade de e i i a ec e e da ia
e i a ia . Le b a d e, a a a e a e i a e ea, c i i a i de e d i af a
ficie e a a b e ­ e e a cia d e e da a ede cica (ca ga e ica d e e da a ede
cica), be c ei cia da ia e i a ia e ecid a (ca ga e i i a). I e e:

F ci a e ade ad da c a a e ia ia
I eg idade a a ica e f ci a d i e a e ce a e e if ic
Ta i e c a i a e ada
Pa ede cica i ac a
F ae e i cia c a ade ada .

Te e de e i a o e on nea
U e e de 30 i a 2 h de e i a e ea i a a e eci a acie e a aaae ba a ea . A
de c e da VPM de e e ea i ada fe ece d ig i (O2) e e a aa a e a a a e if ica de
ig i (S O2) > 90%. A e e a de ig i (O2) de e e ei a a FiO2 de 40%, de e d e
a e ada d a e ce de i e da VPM. A da e i a e b T , da e i a e e de
e e e ii a c a a ia e i a ia (CPAP, con in o po i i e air a pre re), TRE
de e efe ad c e ia i a i a (VNI) e d e ia i c d i ei de e i i a (BIPAP,
bile el po i i e pre re air a ), c a c e a a ica da c a i a a ea (ATC, a oma ic be
compen a ion) c a e ia a i ida ci a (PAV, propor ional a i en ila ion). E e d
a e e a a e ad e e ha e a d b T e da e de e. De e­ e ea i a a a a ia bje i a
( e de c ci cia, i ai de a e d de c f e i a i ) e a a a ia bje i a ( ca ga a , e abi idade
he di ica, i ai i ai ).
N ca e e e i a ag i a de i e cia c ica, TRE de e e e e acie e, b e id
c di e e i a ia ia . A e e acie e e a e e ae i ai de i e cia a TRE de e e
a a iad a ibi idade de e ba e b e ad ( i ad ) e e d de 48 h a a e da
c a, a idade de e a ia i e i a (UTI). Se a 48 h da e ba e a ece e c a ia e i a ia,
ce e c c d c ce . Se, e e e d , ece iae d e VPM, c ide a­ e fa ha da
e ba .

Cond a a a o acien e e n o a o no e e
Re da c la a e ia ia
O acie e e fa ha TRE i icia de e e a a a a VPM e e a ece 24 h e d e ia i
e fe e a c f e ia i ,e e a a ia c ica. Ne e e d , a ei ca a de i e cia a
TRE de e e ea a iada e a ada . A i ci a a e a fi i gica e i e e a i fici cia e i a ia a ece e
de e i b i e e a ca ga i a a i e a e i a i e a habi idade e e de a e a de a da. De e­ e a e
acie e e e ia i c a e i a TRE d a e 24 h a a fa ha da e ba , a e de
a e a i a de de a e, a a e haja ec e a f ci a d i e a e i a i e de i e a e
a e i f e ciad a fa ha d e e. A ec e a da c a a e i a ia c ee e d e d
e 24 h.
N a e a i aa 24 h
Ad i i d ­ e e acie e e a e a e eg e a a a e ba a ea e e a ca a de i e cia f a e i a ,
TRE de e ea i ad a 24 h. A ea i a di ia d TRE ab e ia e de VPM a d c a ad a
c e e TRE ea i ad dia ia e e, a a acie e ad .

Cond a a a o acien e e a o no e e
Q a d acie e a e e a ce a e ec d TRE, e e de e e eg e aae ba e dia,
de e de d de fa e e aci ad c e e ag d e i a VPM.

P o ocolo de de mame
O ci i a a a iabi idade da e ba e edia ia, a d j ci ad , de e i i ad dice edi i de
e ba . P de e c ide ad c a i ia e a deci da e ba : f e cia e i a ia de ac d c a
idade (20 a 60 c < 6 e e ; 15­45 < 2 a ; 15­40 < 5 a ; 10­35 5 a ); VC 6 a 8 /kg; dice de e i a
ida e ficia (IRS) [(f e cia ea i a ia FR/ e c e e VC)/ e ] < 6,5).
O a e e a a ia a ca acidade de e da ia e i a ia de f ci b e a e a i ia de a ei a
ica e ida ce de de a e e a deci da e ba bei a d ei : e e i a ia i a
(PE a ); d bi e i a i i ; ef e de e( e aa e c a da de a i a ); efic cia da e;
e de ec e ; f e cia da a i a e a eai ; a a ia da e ca a de c a de G a g .
O dice edi e de de a e da VPM e de e ba a ea ci ad a eg i de f ci e a bei a
d ei e id i i ad f e e e e e a UTI ad , edi ica e e a ai de di e h i ai d B a i e
d d .

Pico de e o in i a ia m ima, ela o P0,1/PIma , combina o PI/PIma e IRS

A f a da c a a e i a ia de e e ada c a ii a da a ac e ia, d i ai ,
i e e ic de e a icad . E e e e de e efe ad c acie e e e ia e ea, i bad
a e i ad . Pa a a a e ec e acie e edi ic ee e e i a i , de e­ e c ec a a ad
a ac e c a i a a ea a e ia da c ia a, e de e e a c a cabecei a d ei e e ada a
30 O a a iad de e ag a da e a c ia a ea i e ef i ia i e e i a i . De e e c ide ad
a ai a d ef a a cada fa e da e i a (i i a ia: e i i a ia i a [PI a ];
e i a ia:PE a ). O e e de e d a e e 15 e 45 .
O i ei a ic b e ad a ac e , e 1 , de i ad e de c (P1), e
e i e ca c a a P0,1/P100. A c bi a da e dia a ia e ia ia [ e dia de ia e ia ia ,
MAP = [PIP PEEP] [Ti /(Te +Ti )] +PEEP], da PI a e d IRS de i ada e a ca ga/f a [RCF =
15 (3 MAP)/(PI a +0,03) IRS 5].

ndice de e i a o ida e cial em edia ia e od o de IRS e PIma

A fa ha d de a e da VPM e ad d de e i b i e e a ca acidade d c e id a ec ica
e i a ia e a de a da e i a ia. A a e e a FR e VC aj ad e e e kg d a e a e i a
e ea a e a a d e i e e e de e i b i . Te id acei de c e d IRS c e ig a a
6,5 c / /kg a a edi e ce de e ba a ea e edia ia, c bai a e ecificidade (70%).

ndice CROP
dice e ag ega dad da c ac cia di ica (Cdi ), FR, g adie e a ­a e ia de ig i (PaO2/PAO2)
e a PI a . E edia ia, a e c ad a a dice CROP (compliance ro e o igena ion pre re inde ) de e e
aj ad e e e kg, de c e a a ce a e ba a ea CROP 0,15 /kg/c H2O/c .
ndice e o- em o
Q a d defi id VC e e i ia i , a iedade i eca (e ica e f icci ai ) d i e a
e i a i de e i a a e ge ada i c e i a ia, a i c aba h e i a i . E acie e
edi ic , c diag ic de b i i e i a ag da, f i ide ificad de c e d dice e ­e
(IPT) 0,50 c H2O/kg/ c edi de ce a e ba ( e ibi idade de 94%; e ecificidade de 100%). E
aa a ge a de c ia a , ce de e ba c e a d IPT 0,08 c H2O/kg/ . E e a gia, e e
dice ai da f ie dad .

ndice en o- em o
E i e d a e a e aa c c d dice e ­e (ITT): ITT1 e ITT2. Pa a c c d ITT1, de e e
c ide ad a P1, a PiMa , e i ia i e e a d cic e ia i (TCR). E edia ia, b ­ e
ce da e ba c c ITT1 = 0,02 c H2O/ / i . Pa a c c d ITT2, de e e c ide ad a MAP,
a PI a , e i ia i e TCR. O de c e < 0,05 c H2O/ / i e aa a ge a de acie e
edi ic edi de ce da e ba a ea .

ndice im li cado de de mame

N dice i ificad de de a e (ISD), c ide ada a e i cia d c e i a i e a ca acidade a a
a e a ca ga a ade ada . E e dice a c bi a d IPT dificad [IPTM = [(Ti /TCV) (PIP
VC)]/(VC e e /PI a )] e de a e e a a ia a efici cia da ca ga a [ETG = (VE PACO2)/(VC
e e 40)]. N e i e de c e defi id e edia ia e e a gia.
S ge e­ e a ii a d ag i da Fig a 32.12 a a a eja e da e ba a ea .
 32.12 A de a e a e da e ba e ed a a. ICC = c c a ca d aca c e a; VPM =
e a aec ca; PEEP = e e a a a a; F O2 = a ada de ; PI a =
e a a a; PIM = e c e de a dade ed c ; PIP = e a a a; FR = e ca
e a a; VC = e c e e; VE = e­ ; S O2 = a a e ca de ; SIMV = e a
a da a e e e c ada; TRE = e e de e a e ea.

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 Introd o
Ao longo da l ima d a d cada , ho e m g ande in e e e em b ca medida mai efe i a pa a o con ole da
in fici ncia e pi a ia do neona o, como o o mai con i en e do co ico e oide p ­na al, a dimin i o da
e po i o en ila o in a i a com p e o po i i a con n a na ia e pi a ia (CPAP, con in o o i i e ai a
e e), o ap imo amen o do en ilado e mec nico com inco po a o da ecnologia de mic op oce amen o, o
efinamen o da e a gia de a amen o com fac an e e a melho comp een o do fa o e e pon ei pela le o
p lmona . Hoje, po co beb mo em p ima iamen e de in fici ncia e pi a ia po doen a p lmona , o bi o
deco em ob e do de o a complica e da p ema idade, como ep e e hemo agia pe i­in a en ic la (HPIV).1
Embo a a ed o da mo alidade ainda eja ma me a impo an e, o foco m do pa a o con ole da al a incid ncia de
di pla ia b oncop lmona (DBP).2
No p e en e momen o, a ade a o do po e e pi a io no ec m­na cido (RN) em c idado in en i o
con in a e ol indo com apide . Ape a da fal a de dado ine oco , m dan a b anciai na p ica cl nica
o na am­ e e iden e no l imo ano , e l ando na ed o do n me o de beb e ecebem en ila o in a i a.3
Hoje, a maio ia do neona o e a ecebe m i o meno e mai ima a do e o en ilado h ma d cada. E e
pacien e m i a e e nece i am de en ila o po longo pe odo po mo i o n o elacionado di e amen e com a
doen a p lmona , como apneia e ep e. Embo a a en ila o de al a f e ncia enha e mo ado p omi o a em ed i
a le o p lmona , e l ado incon i en e e p eoc pa e con n a ob e o pe igo da hipe en ila o inad e ida m
limi ado a a acei a o como e apia de p imei a linha em RN com in fici ncia e pi a ia. Pa a o e nece i am de
en ila o mec nica (VM), e di pon el ma no a ge a o de apa elho mic op oce ado com ec o ecnol gico
a an ado e o nam po el a inc oni a o da VM com a e pon nea. Ainda mai p omi o o ad en o de
modalidade ol me­al o e po ibili am o con ole do ol me co en e (VC) ofe ado d an e a VM.

Fatores associados ao aparecimento de les o p lmonar

E e o nando cada e mai e iden e e o p oce o de le o p lmona come a cedo, j na ida in a e ina, em
i de de infec e p ­na ai , e e pe pe a ap o na cimen o po ca a da VM, do o de concen a e ele ada de
o ig nio, do de e il b io hid ele ol ico , da de n i o e do p oce o infeccio o .4 Todo e e fa o e ca am
inflama o no p lm o, con e gindo em m caminho com m e le a le o p lmona e ao c e cimen o de o denado de
p lm o ima o.

Premat ridade
Na l ima d cada , a m dan a na p ica da neona ologia com in e en e mai fi iol gica cond i ao a men o da
ob e ida de p ema o e emo . E a melho ia no c idado e l o no gimen o de ma pop la o de c ian a mai
p open a a of e le o p lmona . O p lm e de e beb ap e en am e a b ica pa a a oca de ga e
dimen a , em, ainda, o e dadei o al olo . A c l la epi eliai n o de en ol e am a capacidade plena pa a
p od i e ec e a o fac an e e a ia e pi a ia , com f e ncia, e o p eenchida de l ido po ca a da
ima idade da ba ei a al olo­capila . Al m di o, a cai a o cica in el dado o de en ol imen o incomple o da
e a m c loe el ica e o cen o e pi a io incapa de man e a e pi a o e pon nea efe i a.

O ig nio
A le o p lmona ind ida pelo o ig nio deflag ada pela p od o e ce i a de adicai ico , como pe ido,
pe ido de hid og nio e adicai li e . O RN, ob e do o p ema o, mai lne el a e e ipo de le o po e o
i ema an io idan e ainda n o e de en ol e am po comple o. O me ab li o a i o do o ig nio p o ocam dano
ecid al po meio da o ida o de en ima , da inibi o da p o ea e e da n e e de cido de o i ibon cleico (DNA,
deo ibon cleic acid, da dimin i o da n e e de fac an e e da ind o da pe o ida o lip dica. A o momen o, n o
e con eg i iden ifica nenh ma e apia efica e po a p e eni o efei o ad e o do o ig nio o a men a a
defe a an io idan e do beb . A e e e agen e e ejam di pon ei , a implemen a o de e a gia pa a minimi a
o o de o ig nio em p ema o e encial.

Ventila o com press o positi a

O doi p incipai fa o e elacionado com o apa ecimen o da le o p lmona d an e a VM o a in abilidade al eola
e ca a a elec a ia e hipe di en o egional. O e mo a elec a ma efe e­ e le o p lmona p o ocada pelo ciclo
epe ido de colap o e ein fla o al eola . D an e a VM, abe­ e e a pe da p og e i a do ol me do p lm e
com gimen o de ea a elec ica n o apena con e ncia, ma amb m ca a de le o p lmona . De a fo ma,
e a gia en ila ia e ili am bai a p e e e pi a ia finai po i i a (PEEP, o i i e end­e i a e e)
a ociam­ e a maio le o p lmona . A ib i­ e o e mo ol a ma le o ca ada pela hipe di en o da e a
p lmona e , con e en e ao o de al o VC d an e a VM. Ac edi a­ e e o e i amen o da ia e pi a ia
e minai e do endo lio capila d o igem le o, a men ando a pe meabilidade capila com e a a amen o de fl ido
ico em p o e na , ina i a o do fac an e e a men o e libe a o de mediado e inflama io . A im, a bai a
complac ncia p lmona a ociada cai a o cica ela i amen e complacen e fa com e o p ema o, d an e a VM,
fi e jei o an o ao a elec a ma como ao ol a ma.

Infec o
A liga e en e a infec o e a le o p lmona o comple a . A inflama o in a­amni ica (co ioamnioni e) dimin i a
incid ncia de nd ome do de confo o e pi a io (SDR) em i de do amad ecimen o do p lm o. Con do,
in e ompe o de en ol imen o e o c e cimen o do p lm o, e l ando na fo ma o de meno al olo e a o
ang neo . De a fo ma, a co ioamnioni e p edi p e o p lm o p ema o le o ag da po fa o e p ­na ai , como a
VM, e con ib i pa a o de en ol imen o da DBP. P e me­ e e o e e o de c l la inflama ia no p lm e e
a libe a o de mediado e inflama io ejam o mecani mo e pon ei pela le o. En aio cl nico com an ibi ico
p ­na ai m mo ado benef cio ma ginai , ge indo ca ela no o imp den e da an ibio ico e apia.

Biotra ma
Uma ie de e id ncia cl nica e e pe imen ai em mo ado e a p od o de mediado e inflama io a ia final
com m do io p oce o en ol ido na le o p lmona ag da. S p e­ e e o mediado e inflama io
de encadeiem ma ie de ea e inflama ia em ca ca a e c lmina com a le o ecid al local e a di ncia,
con ib indo pa a a fal ncia de m l iplo g o .

Estabili a o e c idados de s porte

Hoje, com o ad en o do fac an e e geno e de no a cnica en ila ia , con eg e­ e, na g ande maio ia do ca o ,
o con ole da fa e ag da da in fici ncia e pi a ia. De e­ e lemb a , no en an o, e o emp ego de e ec o
i oladamen e o in i do a diamen e e fadado ao in ce o. Ne e con e o, a e ec o da p ica pa a
minimi a a le o p lmona de e e inicia j na ala de pa o.

C idados na sala de parto

A a fi ia pe ina al m do p incipai fa o e e limi am a ob e ida do neona o com in fici ncia e pi a ia, em
pa ic la , o p ema o. Po an o, dian e do na cimen o de m RN p ema o, f ndamen al a p e en a, na ala de pa o,
de ma e ipe de p ofi ionai com e pe i ncia na eanima o neona al. Ca o o pacien e nece i e de manob a de
eanima o, p oc e ili a ma cnica en ila ia gen il , ma e e o p oce o de le o p lmona
(ba o/ ol a ma) inicia­ e ao na cimen o, me mo ap c o pe odo de en ila o.5 A eg i , p inc pio pa a p em
p ica d an e a en ila o com p e o po i i a na ala de pa o:

Confe i pe iodicamen e o f ncionamen o do e ipamen o pa a en ila o com p e o po i i a. Da p efe ncia ao

en ilado mec nico man al em T em e do bal o a oinfl el
N o en ila de fo ma ag e i a. P oc a aplica omen e ma p e o ficien e pa a ob e e pan o o cica
m nima
Moni o a emp e o n ei de p e o aplicada. Se po el, con ola o VC, man endo­o en e 4 e 6 m /kg
E fo a ­ e pa a man e ma en ila o com i mo con an e. A im e po el, b i i a en ila o man al pela
mec nica
Inicia a en ila o com o ig nio a 40% (21% no PT a dio e no e mo). A men a a concen a o de o ig nio
omen e e n o ho e melho a com a concen a e an e io e . Ap a e abili a o inicial e de aco do com o
moni o amen o pela o ime ia de p l o, p oc a­ e aj a a concen a o de o ig nio ofe ecida po meio de m
blende .

Pre en o da hipotermia
Sabe­ e e o mecani mo de compen a o con a m dan a de empe a a ainda o po co de en ol ido no pe odo
neona al. Po an o, odo RN e ob i co de ap e en a hipo e mia, ob e do, o p ema o. Pa a p e eni a hipo e mia,
de e­ e p em p ica o eg in e p inc pio :

A men a a empe a a da ala de pa o pa a 25 C

Ga an i o f ncionamen o da fon e de calo adian e
Recepciona o RN em campo a ecido
En ol e o beb em filme pl ico po o o (Magipack ) o aco de polie ileno (30 3 50 cm), em eca o co po
Seca a cabe a e coloca o ca de algod o.

M ia e e , o neona o p ­ e mo de e emo bai o pe o, me mo com o c idado mencionado , n o con eg em

man e ­ e no mo mico . Ne e ca o , acon elha­ e o emp ego da inc bado a de d pla pa ede com i ema de
midifica o con olada. E fo a ­ e pa a man e a empe a a na pe f cie abdominal do pacien e ao edo de 36,5 C.
Po m, de e­ e e i a a oco ncia de hipe e mia.

A alia o da necessidade de s porte hemodin mico

Na p e en a de empo de enchimen o capila pe io a 3 , p e o a e ial m dia (PAM) abai o de 30 mmHg,
f e ncia ca d aca (FC) e pe mance acima de 160 bpm, d bi o in io abai o de 1 m /kg po ho a o acido e
me ab lica (pH 7,20 e BE > 10), ado a a eg in e medida :
 Ca o haja e id ncia de pe da de ol me ang neo ao na cimen o, admini a 10 m /kg de ol o alina a 0,9%
in a eno o (IV) em 10 a 15 min. Se pe i i em o inai de in fici ncia ca dio a c la , de e­ e epe i a inf o
de e ol me 1 a 2 e e . Lemb e­ e de e, em ge al, e e pacien e o p ema o e com i co de ap e en a
HPIV e DBP. Po an o, de e­ e e c idado na manip la o de ol me, e i ando­ e o e ce o
Se n o ho e e id ncia de pe da ang nea d an e o p oce o de na cimen o o e pe i i em o inai de
in fici ncia ca dio a c la ap e pan o de ol me, de e­ e come a com a inf o de dob amina (5 a 15 g/kg
po min) e, e nece io, a ocia dopamina (5 a 10 g/kg po min). Se n o ho e e abili a o do e ado
hemodin mico, inicia­ e inf o con n a de epinef ina (0,1 a 0,3 g/kg po min) e, a eg i , e nece io, a ocia
de ame a ona (0,25 mg/kg po do e a cada 12 h) o hid oco i ona (1 mg/kg po do e a cada 12 h) d an e 3 dia
Ten e man e o hema c i o na fa e ag da da doen a e pi a ia em o no de 40%
Aj e a ofe a de l ido en e 50 e 70 m /kg/dia na p imei a 48 h e, no dia b e en e , en e 100 e 150
m /kg/dia. Aj e a ofe a de aco do com o eg in e p inc pio :
○ Re pei a a pe da fi iol gica de pe o no p imei o dia de ida, o eja, de 3 a 5% ao dia o ce ca de 15% a o
5o dia de ida
○ Man e o d bi o in io en e 1 e 3 m /kg po ho a e o dio ico en e 137 e 150 mE / .

Processo infeccioso
Lemb e­ e de e ma da p incipai ca a e de encadeiam o abalho de pa o p ema o o a infec e an ena ai .
A im, afa e p oce o infeccio o po meio da a alia o de le cog ama , p o e na­C ea i a e hemoc l a e iada .
Reali e a p imei a cole a de e e ame en e 12 e 24 h de ida. Se o concep o foi e po o a ma i a o de al o i co
infeccio o (co ioamnioni e, amnio e e p olongada, infec o ma e na e c.) o e o e ame labo a o iai ie em
al e ado o na p e en a de alg m inal cl nico ge i o de ep e, in od i an ibio ico e apia i mica (penicilina +
aminoglico dio). Ap 72 h, ea alie a nece idade de con in a an ibio ico e apia.

Ventila o n o in asi a
A en ila o n o in a i a (VNI) efe e­ e a al e cnica e ili a p e o con an e o a i el pa a fo nece
po e en ila io em a in ba o a eal. Al m da CPAP, ma a iedade de al e na i a de VNI de c i a, com
de a e pa a en ila o com p e o po i i a in e mi en e na al inc oni ada (VPPISn) com o mo imen o
e pi a io e pon neo o n o (VPPIn).6
A ili a o da CPAP com o em fac an e em ido acei a g ada i amen e como meio mai efica pa a ed i o
i co de le o p lmona . O e emp ego f ndamen ado no eg in e efei o ob e o apa elho e pi a io:

A men a a capacidade e id al f ncional (CRF), ade ando o di bio da ela o en ila o­pe f o. Como
e l ado, dimin i o h n in ap lmona e melho a a o igena o a e ial
P e ine o colap o al eola e melho a a complac ncia p lmona . Em con e ncia, a men a o ol me co en e (VC)
efe i o, e abili a a en ila o­min o e dimin i o abalho e pi a io
E abili a a cai a o cica e o imi a a a i idade do diaf agma, ade ando a a con a ilidade
P e e a a f n o do fac an e al eola , p e enindo o ciclo epe ido de colap o e in fla o da ia
e pi a ia di ai
Redi ib i o l ido p lmona
E abili a e a men a o di me o da ia e pi a ia pe io e , e i ando a ocl o e dimin indo a e i ncia
Red a e i ncia in pi a ia po dila a o da ia e pi a ia , o e o na po el a ofe a de maio VC pa a
de e minada p e o, dimin indo, a im, o abalho e pi a io.

Na fa e ag da da SDR, a aplica o p ecoce da CPAP pa ece dimin i a nece idade de po e en ila io mai
ag e i o.7,8 O efei o ben fico mai e iden e ob e ado d an e a fa e de e i ada da en ila o in a i a, ando o e
emp ego, po meio de di po i i o na ai , facili a a e ba o a eal, dimin indo a oco ncia de a elec a ia, epi dio
de apneia e nece idade de ein ba o.9 Recen emen e, m e do anali ando a e a gia e e i am a en ila o
in a i a, incl indo a aplica o p ecoce da CPAP de de o na cimen o em p ema o abai o de 30 emana de idade
ge acional, concl i e e a e a gia ap e en am efei o ben fico em ed i a DBP.10 Em ela o ao e ipamen o
ili ado pa a fo nece a CPAP ( en ilado , CPAP de bolha e CPAP de fl o a i el), a o momen o, n o h
e id ncia conc e a de e m eja pe io ao o o.11 Q an o in e face en e o i ema CPAP e a ia e pi a ia
do RN, o e do m mo ado e a p onga de pe eno ca e e e bina ai f ncionam melho e a de ca e e
nico o na ofa ngeo. Uma da p eoc pa e le an ada com o o p ecoce da CPAP o e a do na admini a o do
fac an e. Alg n cen o m ili ado a e a gia INSURE (in ba fac an e e ba pa a CPAP) pa a e i a
a en ila o in a i a. O m odo, compa ado ao o ele i o e a dio do fac an e, a ocio ­ e com meno nece idade
de VM no p imei o dia de ida e dimin i o da incid ncia de nd ome de e cape de a e DBP.12 En e an o, e a
an agen n o fo am ob e ada ando e compa o o m odo ao o p ecoce da CPAP.8
P o o ­ e e a VPPISn pe io CPAP na ed o da a a de falha de e ba o a eal em p ema o
e emo .13 No en an o, a o momen o, o o da VNI como e a gia al e na i a in ba o a eal e en ila o
in a i a na falha da CPAP n o e comp o ada.14 Hoje, ob e a­ e m g ada i o a men o do o da VNI na p ica
cl nica, no en an o o e l ga no a enal e ap ico ainda n o e o almen e definido. E i em ainda po co
di po i i o concebido e pecificamen e pa a e em ili ado na VNI. Tamb m n o h m con en o ob e a melho e
config a e do en ilado pa a e em ada ne a modalidade, po e emplo, e a inc oni a o melho do e a
fo ma n o inc oni ada de VNI. nece ia ma ba e cnica melho pa a o da VNI em RN, como e ipamen o e
in e face ade ado a e e pacien e , al m de mai p o a da a efe i idade pa a inco po ­la no manejo da
in fici ncia e pi a ia neona al.

Pr tica com a CPAP nasal

Em no o meio, pelo c o ela i amen e bai o, o emp ego da CPAP em ido e im lado. No en an o, e a
ecomenda o de e e anali ada com e al a , poi , m i a e e , ob alega o de fal a de ec o , a aplica o da
CPAP eali ada po meio de cnica a e anai e com e ili a o de ma e iai de o nico. Tal ad o pode oc l a
o a defici ncia e ai , como a de ec o h mano , j e, pa a e ob e ce o com o emp ego da CPAP,
f ndamen al o empenho, m i a e e de ga an e, da e ipe m l ip ofi ional na ade a o e man en o do i ema e,
p incipalmen e, na igil ncia con n a do pacien e. Ao op a pela CPAP, de e­ e p em p ica o eg in e p inc pio :

Indica a CPAP na condi e a eg i :

○ RN com pe o infe io a 1.500 g, a al e inal de a men o do abalho e pi a io. In ala a CPAP
p ecocemen e, e po el, de de o na cimen o, na ala de pa o ap e abili a o
○ RN com pe o pe io a 1.500 g man endo a a a o a e ial de o ig nio (SaO2) abai o de 90% em o ig nio
inala io ig al o pe io a 40%
○ P ­e ba o a eal pa a odo o RN com pe o infe io a 1.500 g
○ Apneia neona al
P efe i aplica o da CPAP po meio de p onga na al po n o e m m odo in a i o e pela facilidade de o. De e­
e e colhe o amanho da p onga de modo a n o ha e e cape de ga e pela na ina . N o ili e a CPAP po meio de
c n la a eal, p incipalmen e em RN de m i o bai o pe o. I o po e a c n la imp e m g ande abalho
e i i o, ob e do, a de meno di me o, p edi pondo fadiga e, em con e ncia, a epi dio de apneia
P o eje a na ina e o l bio pe io com c a i o hid ocoloide D ode m
Ce ifica ­ e de e a midifica o e o a ecimen o do ga e e o ade ado
A pi a a o o e a na ofa inge e in ala onda g ica no 8 o 10, man endo­a emp e abe a pa a de comp e o do
e mago
Ve ifica pe iodicamen e a adap a o da p onga na ina , a pe meabilidade da ia e pi a ia pe io e , a
po i o do pe co o e o a pec o da a a e do ep o na al an o p e en a de i emia e nec o e. Vigie a en amen e a
po i o da p onga na na ina , e i ando a comp e ona egi o do ep o. Lemb e­ e de e e a in e co ncia o
a p incipai ca a de falha no emp ego da CPAP
 Inicia com p e o de 5 cmH2O, fl o de 6 po min o e f a o in pi ada de o ig nio (FiO2) de 0,40. Logo ap a
in ala o da CPAP, ob e e o eg in e pa me o :
○ Ca o n o haja melho a do de confo o e pi a io, a men a a p e o e, a eg i , o fl o
○ Se SaO2 90%, a men a a FiO2 e, a eg i , a p e o
○ Ob e a a o cila o da p e o de ia e pi a ia (moni o de p e o) a cada mo imen o e pi a io. Se a
o cila o de p e o em ela o linha de ba e fo pe io a 2 cmH2O, a men e o fl o e, a eg i , a p e o
○ Se o ol me p lmona (VP) fo infe io a e e co ela po e io e , na a alia o adiol gica, a men a a p e o
a a ingi o VP ade ado (Fig a 33.1)
○ Ca o haja alg m inal de comp ome imen o hemodin mico, in i a medida pa a melho a o de empenho
ca dio a c la (e pan o de ol me e/o f maco a oa i o ) e, e nece io, dimin a a p e o. Se n o ho e
melho a do ad o, penda a CPAP e inicie a VM

F a .1 Avaliação radiológica do volume pulmonar. Considerar volume pulmonar adequado quando a c pula
diafragmática direita, no nível da linha hemiclavicular, atingir entre oito e nove costelas posteriores, ou seja, entre a 8a e
a 9a vértebra torácica (T8 e T9). Para distinguir as vértebras torácicas, identificar a ltima costela. Esta se insere na 12a
vértebra torácica (T12).

Ap o aj e mencionado , eali e o eaj e no eado pela an li e pe i dica do alo e da SaO2 na o ime ia

de p l o e da ga ome ia a e ial:
○ Se SaO2 90% o p e o pa cial de o ig nio (PaO2) 50 mmHg, a men e a FiO2 a 0,60 e, a eg i , e
nece io, ele e a p e o em 1 a 2 cmH2O po e, a 8 cmH2O. Ce ifi e­ e de e o VP na adiog afia
o cica e ade ado e afa e a eg in e i a e : p e o e/o fl o no ci c i o in ficien e; p onga de
amanho inade ado; de locamen o da p onga; ob o de ia e pi a ia po ec e o; e pe da de p e o em
ia e pi a ia po abe a da boca. P oc e co igi e a ca a ; e n o ho e melho a do ad o, penda a
 CPAP e inicie a VM in a i a
○ Se SaO2 > 95% o PaO2 > 70 mmHg, ed i g ada i amen e a FiO2 e a p e o. S penda a CPAP, e o RN
man i e e pi a o e pon nea efe i a com pa me o ga om ico acei ei em FiO2 0,40 e p e o de 4
cmH2O
Con ide a falha da CPAP na eg in e i a e :
○ SaO2 90% o PaO2 50 mmHg em FiO2 > 0,60 e p e o de 8 cmH2O
○pe o pa cial de g ca b nico (PaCO2) > 65 mmHg
○ Doi o mai epi dio de apneia po ho a e nece i em de en ila o com p e o po i i a pa a a e e o
○ Acido e (pH 7,20).

Ventila o in asi a
Cada en ilado f nciona de manei a dife en e e apena ma fe amen a na m o do p ofi ional, a al pode e bem
ili ada o n o. A im, f ndamen al e e io e eja familia i ado com a ca ac e ica e pec fica de e
e ipamen o (o ien a ­ e no man ai de e e ec i o e i amen o ). E abele a m plano de me a da
en ilo e apia implemen ando a e a gia de p o e o do p lm o e i e o imi a o do VP e i ando an o a
hipe in fla o ( ol a ma) como a e ncia colap o­ ein fla o da ia e pi a ia (a elec a ma), ole ando a
hipe capnia mode ada e man endo o alo e de o igena o a e ial den o de limi e e i o , al m de ado a ma a i de
ag e i a pa a ed i o po e en ila io endo emp e em men e a e ba o a eal.
D an e ce ca de d cada , o e ipamen o mai ili ado pa a a a a in fici ncia e pi a ia neona al foi o
en ilado de fl o con n o, limi ado p e o e ciclado a empo (TCPL, ime c cled e e limi ed). O a an o na
ecnologia de mic op oce ado e e o de en ol imen o de en o e de fl o capa e de de ec a pe ena a ia e de
ol me iabili a am e ipamen o e po ibili a am ma ie de no a modalidade en ila ia , como en ila o
manda ia in e mi en e inc oni ada (SIMV, nch oni ed in i a o manda o en ila ion), a i ido­con olado
(AC), en ila o com p e o de po e (VPS) e en ila o ol me­al o . Me mo no adicional TCPL, e a no a
ecnologia o no po el m aj e mai fino do pa me o en ila io . A SIMV ma modifica o cnica da
IMV con encional, na al o apa elho libe a a en ila e a i ida , na f e ncia p ede e minada, logo ap o in cio
do e fo o in pi a io e pon neo do pacien e. Se, no en an o, o e fo o e pi a io n o fo de ec ado den o de ce o
empo e abelecido, o apa elho fo nece en ila e mec nica con olada na f e ncia p ede e minada. Po an o, ao
con io do AC, ne e modo o ciclo e pi a io a i ido o con an e e in e calado com e pi a e
e pon nea e ecebem omen e o po e da PEEP. No modo AC, o apa elho fo nece m po e en ila io com
pico de p e o e empo in pi a io p ede e minado em e po a ao e fo o e pi a io e pon neo (ciclo a i ido ).
Se, no en an o, o pacien e n o eali a e fo o in pi a io em de e minado pe odo de empo, o e ipamen o fo nece
en ila e mec nica con olada na f e ncia p ede e minada (ciclo con olado ). Po an o, ne e modo de
en ila o, odo o ciclo e pi a io e pon neo o a i ido . A p inc pio, o pacien e em comanda a
f e ncia, ma , e a f e ncia e pon nea cai abai o da f e ncia de apoio , o apa elho en a com o ciclo
con olado a e a f e ncia do pacien e pe e a f e ncia de apoio . A en ila o com p e o de po e (VPS)
ma fo ma de po e en ila io e a ilia o pacien e d an e a e pi a o e pon nea, facili ando o e fo o
e pi a io d an e a fa e in pi a ia, ando o apa elho fo nece de e minada p e o po i i a. Ne a modalidade, o
pacien e inicia e e mina o ciclo e pi a io a i ido. A ili a o cl nica de a e a gia i a a dimin i o abalho
e pi a io com meno ob eca ga m c la , a im como a po ibilidade de fadiga. A almen e, no pe odo neona al,
e a cnica em ido emp egada em conj n o com a SIMV na fa e de e i ada da VM a i indo a e pi a e
e pon nea com o obje i o de dimin i o epi dio de hipo emia e b adica dia deco en e do a men o da ca ga
e i i a.
A comp een o de como o imi a o o de e no o e ipamen o em melho ado con an emen e, po m
pe manece ainda em i mo mai len o do e a ino a o ecnol gica. Ao p opo ciona melho in e a o en e a
en ila e con olada e e pon nea , o modo inc oni ado e iam an agen po enciai de ofe ece maio confo o ao
pacien e e facili a a e i ada da VM, dimin indo o empo de en ila o e a incid ncia de DBP. No en an o, a e i o
i em ica do e do con olado demon o e e a e a gia en ila ia dimin i omen e a d a o da
en ila o, com an agen pa a o modo AC ob e o SIMV. N o e ob e o al e benef cio an o ed o de
15
mo alidade, DBP o le o ce eb al. Ape a da fal a de e id ncia defini i a de pe io idade em ela o ao IMV
adicional, o benef cio da en ila o inc oni ada o ge almen e acei o e a maio ia da nidade de e apia in en i a
(UTI) neona ai em ado ado e a cnica . A e colha en e SIMV e AC , a ce o pon o, ma e o de p efe ncia
pe oal. Na ealidade, h po ca dife en a en e o doi na fa e ag da da in fici ncia e pi a ia, e pecialmen e no
p ema o e emo o g a emen e doen e e em po co o nenh m e fo o e pi a io p p io o o pacien e e e
fo emen e edado o a me mo pa ali ado. Sob e a ci c n ncia , e ­ e, na ealidade, fo necendo en ila o
con olada, independen emen e da ele o do modo de en ila o. A dife en a en e SIMV, AC e p e o de po e
(PSV, e e o en ila ion) o nam­ e mai p on nciada a pa i do momen o e o beb ap e en a e pi a o
e pon nea, em pa ic la , d an e a fa e do de mame, e o e pecialmen e impo an e no p ema o in bado com
bo a eai e ei o . Ven ila o p olongada com bai a f e ncia no SIMV de e e e i ada ne a c ian a , em
e e imp e m inde ej el a men o do abalho e pi a io po ele ada ca ga e i i a impo a pelo bo a eal.
E e p oblema pode e minimi ado a i indo o ciclo de e pi a o e pon nea d an e a SIMV com VPS.16
O econhecimen o de e o ol me, e n o a p e o in pi a ia (PIP), o p incipal de e minan e da le o p lmona ,
a maio ia do p ofi ionai ende ago a a man e de fo ma e i a o moni o amen o e o con ole do VC ofe ado.17 No
modo TCPL adicional, o aj e do PIP de e mina o VC e e de eja admini a . No en an o, e e ol me fl a de
aco do com a a ia e na mec nica p lmona , o eja, m meno ol me de g e en eg e na condi e de bai a
complac ncia, en an o, na i a e de melho a da complac ncia, o ol me ofe ado e maio . impo an e lemb a
e e a al e a e o mai ab p a na p imei a ho a de ida em e po a eab o o do l ido p lmona fe al e
ap a e apia com fac an e. Po ca a de a m dan a con an e , m po e imo em m dado in an e pode
e p imo em o o momen o, de modo e f ndamen al a p e en a de m p ofi ional igilan e e aj e
con in amen e o pa me o en ila io . A di ponibilidade do en o de fl o no en ilado e de no a ge a o o no
po el o moni o amen o em empo eal do VC e e an fo mo em m in men o alio o no a lio do aj e de
PIP, PEEP e empo in pi a io. I o po e o aj e do PIP ba eado omen e na ob e a o cl nica da
e pan ibilidade o cica mo a am­ e e i ocado pa a a alia o VC ofe ado. A locali a o do en o de fl o
c ica, endo ecomendada pa a o neona al a po i o p o imal j n o en ada do bo a eal. A e colha do VC ideal
ainda mo i o de e do. A maio ia do e peciali a ado a alo e en e 4 e 6 m /kg.18 VC e alado de 4 a 5 m /kg
ap op iado no p ema o pico com SDR. Beb p ema o e emo e igem VC pe o de 6 m /kg pa a compen a o
ol me do en o de fl o. Da me ma fo ma, ol me en e 6 e 8 m /kg de em e man ido em beb en ilado
c onicamen e de ido ao a men o do e pa o mo o ana mico e fi iol gico e oco e com o a an a da idade.
Ape a do a an o do modo TCPL a ociado a AC, SIMV, VPS e moni o amen o do VC, a hipocapnia e a
hipe en ila o inad e ida con in am m p oblema com m na p ica di ia. Ne e en ido, a en ila o ol me­al o
ge como pe pec i a pa a dimin i a le o p lmona e ce eb al, e i ando o ol a ma e dimin indo o epi dio de
hipocapnia. A en ila o ol me­al o e ne ma a iedade de modo h b ido e l an e de modifica e da TCPL
e combinam a an agen da en ila o limi ando a p e o com o benef cio de con ola o VC ofe ado.19 E e
modo o p oje ado pa a ofe ece e man e m VC p ede e minado ( ol me­al o) aj ando a oma icamen e o n ei
do PIP o do empo in pi a io. V ia fo ma de en ila o ol me­al o m mo ado e i ei e eg a me mo
em p ema o de e emo bai o pe o, com de a e pa a o ol me ga an ido (VG), a p e o eg lada ol me
con olado, o ol me a i ido com p e o de po e (VAPS) e o ol me con olado. O modo VG, o mai a aliado em
RN, fo nece de mame a om ico da p e o de pico em e po a melho a da complac ncia p lmona e do e fo o
e pi a io (a ode mame). E do ili ando e a cnica20 demon a am meno o cila e no ol me co en e
ofe ado, nece idade de meno PIP, meno epi dio de hipocapnia e meno e n ei de ci ocina inflama ia . A
e i o i em ica do e do con olado mo o an agen da en ila o ol me­al o em ed i empo de
en ila o, epi dio de hipocapnia, pne mo a , complica e ne ol gica g a e (HPIV g a e e le comal cia
pe i en ic la ), al m de a men a a ob e ida em DBP.21 E e e l ado pa ecem p omi o e , no en an o, a e e
enham e id ncia mai conc e a an o eg an a e confiabilidade de e e ipamen o na condi e de o
p olongado e ao efei o a longo p a o, ap op iado e e a e a gia eja ili ada j dicio amen e omen e po
a ele com einamen o ade ado pa a a a aplica o.
Tamb m c ico e o VC ofe ado eja di ib do de fo ma nifo me em m p lm o ae ado, fa o e n o em
ido m i o ap eciado na p ica di ia e e ige ma a en o e pecial. Na p e en a de ea pe i en e de a elec a ia,
me mo o VC con ide ado fi iol gico en ando na po o de al olo ainda abe o cond i o ine i a elmen e
hipe e pan o de a egi o com b e en e ol a ma e bio a ma. A po o colap ada do p lm o amb m e
danificada como e l ado da e ncia do ciclo de colap o­in fla o pela fo a de ci alhamen o (a elec a ma).
A im, o benef cio de al e e a gia en ila ia n o podem e ob ido em a ga an ia de e o VC eja
di ib do nifo memen e ao longo do p lm e . Em e mo p ico , a ade a o do VP ili ando o concei o p lm o
abe o ob ida pela aplica o ade ada da PEEP. Po ma a iedade de a e , o neona ologi a ainda man m o medo
de a n ei ade ado de p e o e pi a ia final. Len amen e, e a c l a da PEEP­fobia ai endo pe ada,
ma ainda pe manece como m do p incipai ob c lo pa a o imi a a p ica da VM. impo an e en ende en o
e i e m nico n el de PEEP eg o . Em e di o, a p e o e pi a ia final ideal de e e adap ada pa a o g a de
le o p lmona (i. e., a complac ncia p lmona ). Pa a c ian a com p lm e no mai e, po an o, complac ncia no mal,
PEEP de 3 cmH2O ade ada e PEEP de 5 cmH2O pode e l a em e pan o e ce i a do p lm e , com
comp ome imen o do e o no eno o e do d bi o ca d aco e, em con e ncia, al e a e no fl o ang neo ce eb al
e i mico. Con do, em p lm e com ea e en a de a elec a ia pode­ e e igi n ei de 8 a 10 cmH2O o mai pa a
alcan a m ec amen o al eola ade ado a fim de melho a o de e il b io en e en ila o e pe f o.
Uma e e abili ado o VP, ecomenda­ e, de de e a condi e cl nica po ibili em ma a i de ag e i a pa a
ed i o po e en ila io, endo emp e em men e a e ba o a eal. D an e odo o p oce o, de e­ e e i a a
hipocapnia e a hipe ia po e a em a ociada ao maio i co de DBP, le comal cia pe i en ic la e e inopa ia da
p ema idade. Se o beb ap e en a ­ e clinicamen e e el e com o alo e de ga e ang neo acei ei em FiO2
0,40 e f e ncia e pi a ia (FR) 20 cpm, a e ba o a eal pode e bem­ cedida, me mo em p ema o
e emo . N o e ecomenda ili a a iagem com a CPAP po meio da c n la a eal an e da e ba o, me mo e
eja po c o pe odo de empo, e pecialmen e em RN p ema o de m i o bai o pe o pelo a men o do abalho
e i i o impo o pela c n la.22 A chance de ce o no p oce o de e i ada da en ila o pa ecem a men a com o
o da an ina 23 e da VNI p ­e ba o.
Embo a a en ila o con encional enha con ib do deci i amen e pa a a ed o da mo alidade do RN com SDR,
em ce ca de m e o do beb en ilado ob e am­ e complica e , como a nd ome de e cape de a e a DBP. Na
en a i a de ed i a mo bimo alidade elacionada com a en ila o e com a p p ia p ema idade, gi a en ila o
de al a f e ncia (VAF). A VAF ma cnica e ope a com FR en e 600 e 800 ciclo po min o e VC p imo o
abai o do ol me do e pa o mo o ana mico. En e a ia fo ma de VAF de c i a , a mai e dada em
neona ologia a en ila o de al a f e ncia o cila ia (VAFO). A an agen da VAFO ob e a en ila o
con encional fo am comp o ada em pe i a com modelo e pe imen ai . O o da VAFO e l o em in fla o
p lmona mai homog nea, melho o igena o e meno in en idade da le o p lmona . Tai fa o c ia am a e pec a i a
de e e a modalidade, ando in i da p ecocemen e no c o da in fici ncia e pi a ia do RN, pode ia p e eni
o ed i a le o p lmona , melho ando, a im, o p ogn ico de e pacien e . A e i o i em ica do e do
cl nico con olado e a alia am a efic cia do o ele i o da VAFO em modifica a e ol o cl nica do pacien e
po ado e de SDR n o comp o o cla amen e e a e e. Ob e o ­ e ma pe ena an agem da VAFO ob e a IMV no
en ido de ed i a incid ncia de DBP. En e an o, a VAFO n o al e o a mo alidade e, al m di o, ob e o ­ e ma
end ncia ao a men o de complica e ne ol gica , como HPIV e le comal cia pe i en ic la , no pacien e e
ecebe am e a modalidade en ila ia. Com ba e na fal a de e id ncia concl i a de e a VAFO eja pe io
con encional como modo p im io de a i ncia e pi a ia e da po el a ocia o de a modalidade com
complica e ne ol gica , no momen o e a cnica de e e e e ada pa a a i a e de falha da en ila o
con encional.24

Pr tica com a entila o in asi a

A aliando a nece idade de en ila o p lmona mec nica no dia a dia da UTI neona al, pa a a maio ia do RN ec a
com in fici ncia e pi a ia, ba a o ec o da en ila o con encional com o apa elho TCPL. Pa a a in ala o e a
cond o da en ilo e apia, iga o pa o no eado na Fig a 33.2 a 33.4.

Funcionamento do aparelho
Pa a checa o f ncionamen o do apa elho, de e­ e ocl i o almen e a ia de a da pa a o pacien e no do ci c i o e
ob e a o mo imen o do mo ado de p e o ge ada pelo en ilado . Se o apa elho di p e do en o de fl o,
e ec a o e e com o en o conec ado no . Ca o o mo ado n o e mo imen e o a elocidade com e a p e o
ai da linha de ba e a o limi e e abelecido eja len ao e o limi e de p e o n o fo a ingido, checa o p oblema
li ado a eg i , p oc ando co igi­lo o , e nece io, oca de apa elho:

E cape de g pelo ci c i o o pelo ja o midificado

V l la e ala ia mal aj ada o f ada
Si ema el ico de ligado
Rede de ga e com p e o in ficien e pa a a ciclagem do en ilado
Defei o in e no do en ilado po p oblema na pa e hid lica o no i ema de mic op oce amen o.

Plano de metas da ventiloterapia

De e­ e ado a ma e a gia en ila ia e i e o imi a o do VP e i ando an o a a elec a ia como a
hipe in fla o (Fig a 33.5), ole ando hipe capnia mode ada e man endo o alo e de o igena o a e ial den o de
limi e e i o , al m de ado a ma a i de ag e i a pa a ed i o po e en ila io endo emp e em men e a
e ba o a eal. Ponha em p ica o eg in e p inc pio de p o e o p lmona :

Semp e e po el, ili a e apia a ilia e , como o o de fac an e e ido n ico inala io
P oc a emp e indi id ali a a e a gia en ila ia
U ili a emp e o meno pico de p e o in pi a ia po el. N o e i e m limi e m nimo eg o
Limi a o empo de o de FiO2 acima de 0,60
N oe ece da PEEP e p e eni a oco ncia do a oPEEP
Acei a a acido e e pi a ia na fa e ag da da doen a hipe capnia pe mi i a (p e o pa cial de g ca b nico
PaCO2 m ima de 65 mmHg)
N nca e a da o in cio do de mame.

Ajuste inicial dos par metros ventilat rios

A e colha do pa me o iniciai depende da e en o da doen a do pa n ima p lmona e da ia e pi a ia , do
comp ome imen o da m c la a e pi a ia e do con ole da e pi a o no n el do i ema ne o o cen al (SNC).
Di eciona o aj e do pa me o en ila io con ide ando i a e pad o: dimin i o da complac ncia
p lmona (SDR, pne monia , a elec a ia , edema e hemo agia al eola e hipopla ia p lmona ); a men o da e i ncia
de ia e pi a ia ( nd ome de a pi a o de mec nio SAM, nd ome do p lm o mido o a ipneia an i ia,
DBP, ec e o em ia e pi a ia e edema in e icial); e al e a e no con ole da e pi a o, eja no n el da
m c la a e pi a ia eja no do SNC (apneia da p ema idade, encefalopa ia hip ico­i mica, f maco
dep e o e do SNC, malfo ma e ne ol gica , en e o a ). P oc e lemb a ­ e do eg in e p inc pio :

O aj e da PIP de e mina o VC e e de eja admini a . A im, na i a e em e p e alece a dimin i o da

complac ncia p lmona o a men o da e i ncia da ia e pi a ia , o aj e do limi e de p e o de e e
maio e ice­ e a. Tai aj e de em e moni o ado con an emen e po meio da ob e a o cl nica do mo imen o
do a e, e di pon el, do VC ofe ado. A PIP ade ada de e e a ela e p omo a ma ampli de de
mo imen o o cico de ap o imadamen e 0,5 cm na al a do e o m dio do e e no o m VC en e 4 e 6 m /kg
(con ide e emp e o VC e pi ado)
F a .2 Fluxograma básico para o ajuste dos parâmetros ventilatórios em recém­nascidos com dificuldade
respiratória. CPAP = pressão positiva contínua nas vias respiratórias; FiO2 = fração inspirada de oxigênio; PEEP =
pessão expiratória final positiva; PIP = pico de pressão inspiratória; FR = frequência respiratória; PaCO2 = pressão parcial
de oxigênio; SaO2 = saturação arterial de oxigênio; Texp = tempo expiratório; Tinsp = tempo inspiratório; RN = recém­
nascido; VPP = ventilação com pressão positiva.

A PEEP e abili a o VP d an e a e pi a o, e i ando a fo ma o de a elec a ia e o nando o ec amen o al eola

mai homog neo d an e a in pi a o, dimin indo, de a fo ma, o de e il b io en e en ila o e pe f o. A PEEP
a e elecionada de e e o ficien e pa a man e o ol me do p lm e na fa e e pi a ia no n el da CRF. Na
p ica, p oc a aj a o alo e de PEEP de aco do com a alia e pe i dica do g a de de confo o e pi a io
e do VP na adiog afia de a . Com a o imi a o do VP, e pe a­ e e haja melho a no inai cl nico de
de confo o com a ed o do abalho e pi a io. Tal efei o indicado po meio da dimin i o da e a e na
cai a o cica d an e a e pi a o e pon nea. Q an o ao VP, con ide ­lo ap op iado e na adiog afia de a a
c p la diaf agm ica di ei a alcan a en e oi o e no e co ela po e io e na linha hemicla ic la (Fig a 33.1).
Aj a g ada i amen e o n ei da p e o a o encon o de e inai
A e colha do empo in pi a io (Tin p) de e emp e le a em con ide a o a con an e de empo do i ema
e pi a io. A im, pa a e a p e o aplicada na ia e pi a ia p o imai e e ilib e em oda ea a p lmona
o nece io ce ca de cinco con an e de empo. E e empo nece io pa a e oco a o enchimen o comple o
do al olo , o imi ando, a im, a oca ga o a . Como a con an e de empo o p od o da complac ncia e da
e i ncia p lmona , o aj e do Tin p a ia de aco do com a doen a de ba e e indico a VM. De a fo ma, na
i a e de dimin i o de complac ncia (SDR), empo c o , en e 0,2 e 0,3 , e o ficien e . Con do, ando
ho e a men o da e i ncia (SAM), e o nece io empo mai p olongado , po ol a de 0,5 . O aj e fino
do Tin p e po el e e di p e do moni o amen o da c a de fl o. Em o a pala a , e colhe alo e
 de Tin p pa a man e o fl o in pi a io em e o po m m nimo de empo po el
A e colha do empo e pi a io (Te p) amb m de e le a em con ide a o a con an e de empo do i ema
e pi a io. Recomenda­ e e o Te p d e, no m nimo, 3 a 5 con an e de empo pa a e o al olo e e a ie a
o ol me de e minado pela CRF. Q ando e en ila com Te p infe io e a 3 a 5 con an e de empo, a e pi a o
incomple a e h ap i ionamen o de g no in e io do al olo ao mino da e pi a o, endo e e fen meno
denominado a oPEEP. A pe di en o al eola deco en e do a oPEEP de encadeia eda da complac ncia
p lmona e do VC, al m de comp e o do capila e al eola e , com hipo emia e hipe capnia

F a . Fluxograma para recém­nascidos com dificuldade respiratória refratários aos cuidados básicos. AC = modo
assistido­controlado; EIP enfisema intersticial pumonar; FC = frequência cardíaca; FiO2 = fração inspirada de oxigênio;
FR = frequência respiratória; HPIV = hemorragia peri­intraventricular; O2 = oxigênio; PaO2 = pressão parcial de oxigênio;
PaCO2 = pressão parcial de gás carbônico; PCA = persistência do canal arterial; PEEP = pressão expiratória final
positiva; PIP = pico de pressão inspiratória; PTx = pneumotórax; RN = recém­nascido; SaO2 = saturação arterial de
oxigênio; SIMV = ventilação mandatória intermitente sincronizada; VAF = ventilação de alta frequência; VAFO =
ventilação de alta frequência oscilatória; VC = volume corrente; VP = volume pulmonar; VP = ventilação com pressão de
suporte.
F a . Fluxograma para recém­nascidos com dificuldade respiratória que melhoram com os ajustes iniciais da
ventilação. FiO2 = fração inspirada de oxigênio; FR = frequência respiratória; AC = modo assistido­controlado; CPAP =
pressão positiva contínua nas vias respiratórias; PaO2 = pressão parcial de oxigênio; PEEP = pressão expiratória final
positiva; PIP = pico de pressão inspiratória; FR = frequência respiratória; PaCO2 = pressão parcial de gás carbônico; RN
= recém­nascido; VNI = ventilação não invasiva; VPS = ventilação com pressão de suporte; SIMV = ventilação
mandatória intermitente sincronizada; VC = volume corrente; SaO2 = saturação arterial de oxigênio; IMV = ventilação
mandatória intermitente; O2 = oxigênio.
F a . A estratégia ventilatória protetora é aquela que oferece um volume corrente normal (4 a 6 m /kg) em um
volume pulmonar otimizado (PEEP adequada) (1). Deve­se evitar estratégias que utilizam (2) altos volumes correntes
com baixos volumes pulmonares e os de volumes correntes adequados, porém com (3) altos e (4) baixos volumes
pulmonares. VC = volume corrente; PEEP = pressão expiratória final positiva.

A FR m do p incipai de e minan e do ol me­min o e, po an o, da en ila o al eola . De a manei a, a

ele o da FR elaciona­ e di e amen e com a man en o da PaCO2 al eola e a e ial. Ap o aj e do VC po
meio de PIP, VP pela PEEP e pelo empo de enchimen o al eola pelo Tin p, a e colha da FR depende do alo e da
PaCO2 ob ido na ga ome ia. Aj a a f e ncia pa a man e o n ei de PaCO2 en e 40 e 60 mmHg.

Condu o da ventiloterapia ap s o ajuste inicial

Uma e aj ado o pa me o do apa elho, f ndamen al e ifica e ele e o ade ado ao pacien e em e o. A
adap a o do pa me o en ila io po el com o moni o amen o con n o do pacien e, p incipalmen e do
ga e ang neo e, e po el, da mec nica p lmona . Logo ap conec a o RN ao en ilado , a alia a eg in e
condi e :

Ve ifi e pe iodicamen e o n ei de midifica o e de a ecimen o do ga e e a condi e da c n la a eal,

como pe meabilidade, fi a o e po i o da a pon a na ia e pi a ia
Sinai cl nico de a men o do abalho e pi a io (agi a o e e a e da cai a o cica) e ciano e
E ado hemodin mico: p l o , pe f o pe if ica, p e o a e ial, d bi o in io e f e ncia ca d aca
Ga ome ia a e ial: a an li e do ga e ang neo , aliada ao pa me o cl nico , ainda o melho indicado da
nece idade de modifica e do po e en ila io. Ten e man e o eg in e alo e :
○ pH > 7,20 na p imei a ei ho a de ida e, a eg i , acima de 7,25
○ PaCO2 en e 40 e 60 mmHg
○ PaO2 en e 50 e 70 mmHg o Sa O2 en e 88 e 93%.

No a: a en e pa a o locai de cole a da ga ome ia, e em io p (memb o pe io di ei o e egmen o cef lico)

o p ­d c ai (memb o infe io e e a ia mbilical)

Radiog afia de a : ob e e e a pon a da c n la a eal e en e a 1a e a 3a eb a o cica, e o VP alcan a

en e oi o e no e co ela po e io e no n el da linha hemicla ic la di ei a (Fig a 33.1) e afa e complica e
como enfi ema in e icial p lmona (EIP), pne mo a (P ) e a elec a ia
VC: aj e o pa me o en ila io (PIP, PEEP e Tin p) pa a man e o VC e pi ado en e 4 e 6 m /kg
Ap checa a i a e mencionada , en ad e o pacien e em: RN n o melho a ( e Fig a 33.3) e RN melho a
( e Fig a 33.4).

O que fazer quando o RN n o vai bem

Q ando RN pe i i com inai de a men o do abalho e pi a io, ape a da co e o da hipo emia e da hipe capnia
( i a o A, Fig a 33.3).

Ve ifi e a pe meabilidade da ia e pi a ia : po i o da c n la a eal e ec e o

In i i p o ocolo de manip la o m nima
A alie a nece idade de admini a analg ico : fen anila (1 a 2 g/kg po ho a, IV con n o. Pode­ e a men a a
do e, e nece io, a cada 3 dia , a o m imo de 4 g/kg po ho a) o mo fina (do e de a a e: 100 g/kg, IV, e,
ap ma ho a, 10 a 15 g/kg po ho a, IV con n o)
A alie a nece idade de a ocia eda i o : mida olam (1 a 5 g/kg po ho a IV con n o)
Con ide e o o da en ila o inc oni ada: AC o SIMV a ociada VPS.

Q ando RN man i e hipo emia: Sa O2 88% o PaO2 50 mmHg ( i a o B, Fig a 33.3).

 Con ide e o do fac an e e geno ca o haja e id ncia de comp ome imen o do pa n ima p lmona na
a alia o adiol gica
Aj e a PEEP po meio da a alia o do VP pela adiog afia de a . Se VP infe io a oi o co ela , a men a a
PEEP em 1 a 2 pon o po e . Se ili a n ei acima de 8 cmH2O, a en e pa a a epe c e hemodin mica
Se, ap o aj e da PEEP, n o ho e melho a do ad o, a men e a FiO2, e i ando o o p olongado de
concen a e de o ig nio acima de 60% em i de do i co de a elec a ia po la agem de ni og nio e de le o
p lmona po e ce o de adicai li e
Se nece io, aj a a PIP a ob e VC en e 4 e 6 m /kg o ma ele a o da cai a o cica de ce ca de 0,5 cm
Se, ape a do aj e ci ado , o RN man i e hipo emia, afa e hipe en o p lmona pe i en e neona al,
pe i ncia do canal a e ial (PCA), EIP e P . Con ide e o o de e a gia al e na i a , como a VAF e o o de
a odila ado e p lmona e ( ido n ico inala io o mil inona o ildenafila).

Q ando RN man i e hipe capnia: PaCO2 > 65 mmHg ( i a o C, Fig a 33.3).

Ve ifi e a pe meabilidade da ia e pi a ia : po icionamen o da c n la a eal, ocl o o emiocl o da

c n la po ec e o
Afa e a eg in e condi e : edema p lmona po PCA, EIP e P
Aj e a PIP a a ade a o da e pan ibilidade o cica e do VC
Se VP acima de no e co ela adiog afia de a , dimin a a PEEP em 1 a 2 pon o
Ca o n o haja melho a ap o aj e ci ado , a men e a FR. A en e pa a o limi e m nimo do empo
in pi a io e e pi a io a fim de e i a a hipo en ila o e o apa ecimen o do fen meno do a oPEEP. Ca o o
aj e da FR fi e acima de 80 cpm, dimin a o n el da PEEP pa a 2 cmH2O
Se, ape a do aj e mencionado , o RN man i e hipe capnia, con ide e o o da VAF.

Q ando RN ap e en a pio a bi a do e ado ca dio e pi a io: hipo emia, b adica dia, palide , m pe f o,
agi a o e apneia ( i a o D, Fig a 33.3).

In e ompa imedia amen e a VM e inicia a en ila o man al com bal o a oinfl el e o ig nio a 100%. A eg i ,
in e iga a ca a da pio a
Afa e o p oblema cl nico e le am de e io a o ag da, como hipo en ila o, ob o pa cial o o al da
c n la a eal, de locamen o da c n la a eal (e ba o o in ba o ele i a), EIP, P e complica e cl nica
e ap lmona e , como ep e, cho e e HPIV
Ve ifi e o f ncionamen o do apa elho, ocl indo o almen e a ia de a da pa a o pacien e e ob e a o mo imen o do
mo ado da p e e ge ada pelo en ilado . Ca o o mo ado n o e mo imen e, eja i em F ncionamen o do
apa elho . Ne e ca o , p oc e co igi o e en al p oblema o , e nece io, o e o apa elho.

O que fazer quando o RN responde ventiloterapia

A VM no pe odo neona al m p oce o din mico, em e o aj e de em e fei o com a me ma in en idade, n o
ando o pacien e n o ai bem, ma amb m ando h melho a da in fici ncia e pi a ia. Na medida em e o
pacien e melho a do ad o e pi a io, dimin a o pa me o en ila io pa a e i a a hipe en ila o. M i a
e e , a demo a na co e o da hipocapnia o hipe ia pode e mai le i a do e a pe i ncia de hipo emia o
hipe capnia mode ada . Ao ed i o po e en ila io, d p efe ncia m dan a pe ena e con an e do e a
dec cimo g ande e e po dico do pa me o do en ilado . No ma i e o p oce o de e i ada da en ila o
p lmona mec nica e policie con an emen e o inai de hipe en ila o. A eg i , e o li ado o pa me o de ale a
e o aj e do po e en ila io:

E pan ibilidade o cica acima de 0,5 cm: dimin a a PIP

VC acima de 8 m /kg: dimin i a PIP
 VP na adiog afia o cica acima de no e co ela : dimin a a PEEP
PaO2 acima de 70 mmHg: dimin a a FiO2 e, a eg i , a PEEP
SaO2 pela o ime ia de p l o acima de 93%: dimin a FiO2 e, a eg i , a PEEP
PaCO2 abai o de 40 mmHg: dimin a o pa me o na e ncia PIP, FR e PEEP.

Q ando RN man i e hipe ia: SaO2 > 95% o PaO2 > 70 mmHg ( i a o A, Fig a 33.4).

Afa e hipe en ila o ob e ando a e pan ibilidade o cica, o VC e o VP na adiog afia de a

Se FiO2 > 0,60, dimin a a concen a o de o ig nio em ce ca de 10%, a cada 15 a 30 min. E i e ed e ab p a da
FiO2, poi podem de encadea a ocon i o p lmona e hipo emia de dif cil e e o (efei o flip­flop )
Se FiO2 0,60 e PaCO2 en e 40 e 60 mmHg, ed a a PEEP em 1 a 2 pon o po e , a cada 15 a 30 min, a o
m nimo de 4 cmH2O
Se FiO2 0,60 e PaCO2 40 mmHg, ed a a PIP em 1 a 2 pon o po e , a cada 15 a 30 min, a ce ca de 15
cmH2O. Se a e pan ibilidade o cica e i e ade ada, dimin a a FR em 2 a 4 pon o po e a cada 15 a 30 min e
con in e com a dimin i o da FiO2 emp e e po el
Se FiO2 0,60 e PaCO2 en e 40 e 60 mmHg, ma e aj ada a PEEP e a PIP, con in e a ed o na concen a o
de o ig nio em ce ca de 10% po e a cada 15 a 30 min, a 30 a 40%.

Q ando 6B. RN man i e hipocapnia (PaCO2 40 mmHg):

Afa e hipe en ila o ob e ando a e pan ibilidade o cica, o VC e o VP na adiog afia de a

Se PIP > 25 cmH2O, e pan ibilidade p lmona no mal o e ce i a e SaO2 > 95% o PaO2 > 70 mmHg, dimin a
pe o em ce ca de 1 a 2 cmH2O po e a cada 15 a 30 min, a alcan a m VC en e 4 e 6 m /kg
Se PIP 25 cmH2O, e pan ibilidade p lmona no mal e SaO2 en e 88 e 93% o PaO2 en e 50 e 70 mmHg, ed a a
FR em 2 a 4 pon o po e a cada 15 a 30 min, a 20 mo imen o po min o
Se PIP 25 cmH2O, FR 20 ciclo po min o, e pan ibilidade p lmona no mal o e ce i a e SaO2 > 95% o
PaO2 > 70 mmHg, dimin a a PIP em ce ca de 1 a 2 cmH2O po e a cada 15 a 30 min, a alcan a m VC 4 e 6
m /kg
Se ho e falha na e i ada da en ila o in a i a em alg n pacien e , ob e do o p ema o abai o de 1.000 g
(confo me e p ocede ed o da FR do apa elho, ob e am­ e epi dio de eda de a a o e b adica dia),
e e epi dio oco em ando a f e ncia aj ada abai o de 30 cpm. A p incipal ca a o a men o do abalho
e i i o impo o pela c n la a eal. Ne a i a e , e ca o n o eja po el a e ba o a eal, con ide e o
o da modalidade inc oni ada AC o SIMV a ociada VPS.

Procedimento de extuba o traqueal

E abele a m p o ocolo pa a a e ba o a eal. Con ide e a e ba o a eal e o RN man i e o ad o
e pi a io e el, po no m nimo 6 h, com o eg in e pa me o en ila io : FR 20 cpm, PIP 20 cmH2O,
PEEP de 4 cmH2O e FiO2 0,40.

O pacien e de e e a e el em ela o ao eg in e i ema :

○ Hemodin mico: PA, pe f o pe if ica e FC de em i a ­ e no limi e da no malidade em po e o ob
inf o m nima de f maco a oa i o
○ Infeccio o: e diagno icado ep e e/o meningi e e/o en e ocoli e nec o an e, e a infec e de em e a
con olada
○ Hema ol gico: o RN de e e m hema c i o m nimo de 35% pa a p e e a a capacidade ca eado a de o ig nio
○ Me ab lico: o pacien e de e e a e glic mico e com n ei no mai de dio, po io, c lcio e magn io
 Ne ol gico: e ifi e e RN capa de man e a e pi a o e pon nea de manei a mica e eg la . Se po ado
○ de alg ma le o ce eb al, a e en o da afec o n o de e comp ome e o f ncionamen o do cen o e pi a io
N o eali e a iagem com o CPAP po meio da c n la a eal an e da e ba o, me mo e eja po c o pe odo
de empo, e pecialmen e em p ema o de m i o bai o pe o
U ili e ci a o de cafe na (5 a 8 mg/kg/dia ia o al, VO o IV) pa a e m lo do cen o e pi a io, a men o da
con a ilidade da m c la a e pi a ia e dimin i o do i co de DBP no p ema o com pe o ao na ce infe io
a 1.000 g logo ap a e abili a o da condi e ca dio e pi a ia (en e o 3o e o 5o dia de ida)
Admini e co ico e oide pa a p e eni o edema de la inge e/o bgl ico no RN e pe manece am in bado po
pe odo pe io e a 2 emana o e ap e en a am falha na e ba o de ido ob o de ia e pi a ia
pe io e . Inicia com de ame a ona 0,1 mg/kg po do e, do e , endo a p imei a ce ca de 4 h an e da
e ba o e a d a b e en e a cada 8 h ap a e ba o. No ca o de e ba o n o planejada, mini e a
p imei a do e logo ap a e ba o e a d a do e b e en e a cada 8 h.

Cuidados p s-extuba o
S o e mido como: man e o jej m po ce ca de 2 h ap o p ocedimen o; eali a inala o com 1 m da ol o
mile imal de L­epinef ina, imedia amen e ap a e ba o e, depoi , a cada 4 h, confo me indica o cl nica; e moni o a
o pacien e c idado amen e em ela o ao efei o i mico da epinef ina, como a ica dia, a i mia ca d aca e
hipe en o a e ial, en e o o .
U ili e o eg in e po e en ila io ap ae ba o a eal:

Se pe o infe io a 1.500 g, coloca o RN em CPAP na al com p e o de 4 a 6 cmH2O e FiO2 ficien e pa a man e

a Sa O2 en e 90 e 95%
Se o RN ap e en a epi dio de apneia me mo com aj e da CPAP, con ide e o da en ila o n o in a i a.
Aj a o pa me o en ila io no eg in e n ei : PIP en e 15 e 20 cmH2O, FR en e 15 e 20 cpm, PEEP
en e 4 e 6 cmH2O e FiO2 ficien e pa a man e a SaO2 en e 90 e 95%
Se pe o pe io a 1.500 g, op e po CPAP na al o o ig nio em inc bado a o ca e e na al, de aco do com a
e ol o da doen a de ba e, o g a de de confo o e pi a io, a al e a e ga om ica e o e ado hemodin mico.

Pr tica com a entila o sincroni ada

De e­ e op a pelo modo AC na fa e ag da da doen a, ando nece io m al o po e en ila io. Ap a
e abili a o, na fa e de e i ada da en ila o in a i a, p efe el ili a o modo SIMV a ociado VPS.
Ao op a pelo modo inc oni ado, ce ifica ­ e do eg in e c idado com o en ilado :

A en e pa a a condi e e a men am o empo de comp e o do ci c i o em i de do p olongamen o do empo

de e po a do i ema. U ili a ci c i o e ja o midificado e ecomendado pa a RN e ob e a e n o h
a amen o de g pelo ci c i o e po cone e
Afa e fa o e e podem ge a a a ociclagem, p incipalmen e em apa elho e ili am di pa o a fl o, como
ec e o, conden a o de apo d g a no ci c i o e e cape de g em ol a da c n la a eal.

E i em po co dado compa ando o io ipo de di pa o da l la e inicia o ciclo e pi a io. A almen e,

o me cado di p e omen e de apa elho e emp egam o fl o e a p e o como m odo de di pa o, endo o p imei o o
ecomendado pa a a pop la o neona al. f ndamen al e oda a e ipe, incl indo a m dica, a de enfe magem e a de
fi io e apia e pi a ia, e eja familia i ada com o manejo do apa elho di pon el, e i ando o e man eio inco e o.
Pa a aj a o pa me o en ila io :

Tempo in pi a io: man enha po ol a de 0,3

F e ncia de apoio: 30 a 60 pm
Pe e: ili e a me ma ecomenda e da IMV con encional. Pa a o c lc lo da p e o de po e inicial, ili e
 o eg in e p inc pio: 50% do dife encial en e a PIP e a PEEP.

Pa a aj a a en ibilidade, an e de conec a o apa elho ao pacien e, e e a en ibilidade eg indo o pa o :

Colo e inicialmen e no modo AC e aj a o bo o da en ibilidade pa a a po i o de m ima en ibilidade

Sim le a a ociclagem manip lando o ci c i o. A eg i , aj e (dimin i ) g ada i amen e a en ibilidade a en o
oco a mai a a ociclagem
Conec e o apa elho ao pacien e e, a eg i , e amina o pad o e pi a io e a condi e de o igena o
Ce ifi e­ e de e o pacien e de encadeia odo o ciclo e pi a io , ob e ando a en amen e o inal l mino o
( igge ) no i o do apa elho
O pacien e de e fica mai confo el dimin indo­ e o g a de de confo o e pi a io. Inicialmen e, a f e ncia
ainda pe manece al a, dimin indo g ada i amen e na medida em e o ol me­min o a men a
Ca o pe i am o inai de dific ldade e pi a ia, che e no amen e o n el de en ibilidade e o f ncionamen o do
apa elho. Ve ifi e o n el do po e de p e o e, e nece io, aj ­lo pa a a condi e do pacien e. Man enha
o alo e do VC en e 4 e 6 m /kg.

Ap o aj e inicial, o n el da en ibilidade n o de e e modificado, me mo na fa e de e i ada da VM, com o

in i o de a men a o e fo o e pi a io como e a gia de einamen o da m c la a e pi a ia. I o po e e a
manob a pode a men a o empo de e po a e p opicia o apa ecimen o da e pi a o a i a.
Aj e po e io e :

Modo AC: aj e pe iodicamen e o alo e da PIP e da PEEP, p oc ando man e o VC en e 4 e 6 m /kg. Man enha
o aj e da f e ncia de apoio emp e abai o da e pon nea. Pode­ e op a pela SIMV + VPS ando a FiO2
alcan a alo e abai o de 0,60
Modo SIMV: aj e pe iodicamen e o alo e da PIP e da PEEP pa a man e o VC en e 4 e 6 m /kg. Con ole o
alo e da f e ncia de apoio, p oc ando man e a PaCO2 en e 40 e 60 mmHg. A ocie o modo VPS ando a
fe ncia de apoio alcan a 30 cpm.

Q ando e como tili ar as terapia

P oc e emp e e lemb a do co icoide an ena al. A admini a o ma e na de co icoide p e ine e modifica a e ol o
da SDR, o imi a o efei o da e ap ica com o fac an e ap o na cimen o e ed a incid ncia de HPIV.25 A im,
e a p ica de e e e im lada em ge an e com i co de pa o p ema o e e en ad em na eg in e i a e :

Pacien e en e 24 e 34 emana de ge a o com i co de pa o p ema o

Pacien e eleg ei pa a e apia com ocol ico po e amb m podem e eleg ei pa a o a amen o com
co ico e oide
Ca o de p a p ema a de memb ana com meno de 30 a 32 emana de ge a o e na a ncia de
co ioamnioni e cl nica, po e e i e al o i co de HPIV. Recomenda­ e, ne e ca o , o emp ego a ociado da
an ibio ico e apia i mica
Ge a e complicada , ando o pa o an e de 34 emana p o el, a meno e e i am e id ncia de e e
m efei o ad e o definido na m e o de e o pa o eja iminen e
A deci o de emp ega co ico e oide n o de e e infl enciada pela a a o pelo e o do concep o, ampo co pela
di ponibilidade do fac an e e geno
O a amen o con i e em d a do e de 12 mg de be ame a ona admini ada po ia in am c la (IM) a cada 24 h
o a o do e de de ame a ona admini ada IM a cada 12 h. O efei o ben fico o mai e iden e 24 h ap o
in cio da e apia e pe d am po 7 dia
Em i de de o a amen o com co ico e oide po meno de 24 h ainda e a a ociado a ed e ignifica i a da
 mo alidade neona al, incid ncia de SDR e HPIV, o co ico e oide p ­na ai de em e emp egado , a meno e
o pa o imedia o eja p e i o.

Terap tica com o s rfactante

O ad en o da e ap ica de epo i o com o fac an e modifico de manei a e p e i a o p ogn ico do beb
p ema o , ob e do o de m i o bai o pe o ao na ce . I o oco e de al modo e hoje a e apia com fac an e fa
pa e da o ina m dica do c idado ao pacien e com SDR. A almen e, o me cado b a ilei o di p e de doi p od o
de o igem na al pa a o cl nico: alfapo ac an e e be ac an o.
O efei o ben fico da e apia com fac an e em RN e e ol em com SDR e na ele e ap e en am i co pa a
de en ol e a doen a fo am e en i amen e a aliado em ma ie de e do con olado . Logo ap a admini a o
do fac an e, ob e a­ e m a men o da CRF, g a a e abili a o do al olo ainda abe o e ao ec amen o do
a elec ico . O a men o da CRF p opicia ma maio pe f cie pa a a oca ga o a , melho ando a ela o en ila o­
pe f o, dimin indo o h n in ap lmona e, con e en emen e, co igindo a hipo emia. Na ho a b e en e , com
o ec amen o mai homog neo da nidade al eola e e com a dimin i o da di o o da cai a o cica pela ed o
do po e en ila io, ob e a­ e a men o da complac ncia p lmona . Q an o ao efei o na en idade cl nica
a ociada p ema idade e SDR, a e ap ica com fac an e ed de fo ma impo an e a incid ncia de P e EIP e
a mo alidade. No en an o, a e apia com o fac an e n o modifico a incid ncia de DBP, PCA, hemo agia p lmona ,
ep e e HPIV.
Na o a doen a p lmona e e c am com di f n o do fac an e, como SAM, pne monia , hemo agia
p lmona , DBP e nd ome do de confo o e pi a io ag do (SDRA), a e id ncia an o ao efei o po i i o de al
e ap ica ainda o pob e . Ne e ca o , como a ina i a o do fac an e m do p incipai fa o e e limi am o
ce o da epo i o da b ncia en oa i a, e i em ind cio de e a no a ge a e de fac an e fo m lado
com pep dio in ico (KL4) o com a SP­C ecombinan e ejam p omi o a em melho a a al e a e da ela o
en ila o/pe f o, ed indo, a im, a nece idade de e a gia e ap ica mai ag e i a .26

Pr tica para uso do surfactante

Ado a o eg in e p inc pio pa a melho a o efei o da e apia com o fac an e:

E im la o o do co ico e oide an ena al em ge an e de i co pa a o pa o p ema o

Implemen a o ec o m nimo de pe oal, de e ipamen o e de labo a io pa a o c idado de RN com
in fici ncia de m l iplo g o . Al m di o, man enha ma igil ncia con an e an o alidade de a endimen o
a e e pacien e
Q an o e colha do fac an e, p efe i o p epa ado con endo fac an e end geno de animai , p incipalmen e na
i a e em e a le o inflama ia e en a, como na SDR g a e, na pne monia , na SAM e na SDRA.

P gia
Inicie com do e de 100 mg/kg de fo folip dio . Ca o o pacien e ap e en e melho a da f n o p lmona , man enha e a
do e e ho e nece idade de e a amen o. Na i a e e c am com le o inflama ia e en a (SDR g a e,
pne monia , SAM e SDRA), con ide e o o de do e maio e , p ima a 150 mg/kg de fo folip dio . A nece idade
de do e adicionai de e e indi id ali ada. Recomenda­ e m in e alo m nimo en e a do e de ap o imadamen e 6
h, lemb ando e n o e i em e id ncia da an agen do o de do e pe io e a a o.

C idad c a a i a d edica e
A ece o f a co eg ando­o na m o d an e 8 min. Ap o a ecimen o, e o f a co n o fo ili ado, de e­ e
ecoloc ­lo no amen e no ef ige ado . E e pode e a ecido mai ma e an e de a ili a o. Pa a
homogenei a o p od o, de e­ e i a o f a co de cabe a pa a bai o po d a e e . N nca agi e o f a co, pa a e i a a
fo ma o de e p ma. Re i e o fac an e do f a co ili ando ma e inga de 3 o 5 m e ag lha de amanho 25 38,
emp egando­ e, pa a al, cnica de a ep ia ade ada .
I dica e
Na SDR, ado e como eg a a e a gia e ap ica, o eja, admini a o fac an e o logo e enha o diagn ico da
doen a, ob ido po meio de c i io cl nico e adiol gico . Al m di o, o RN de e e a em VM nece i ando de FiO2
maio o ig al a 0,40 pa a man e a PaO2 en e 50 e 70 mmHg o SaO2 en e 90 e 95%. A cada 12 h, ea alia­ e a
nece idade de do e adicionai . De e­ e indica o e a amen o e o pacien e pe manece em VM e e man i e
depend ncia de concen a e de o ig nio acima de 30% pa a man e a PaO2 en e 50 e 70 mmHg o Sa O2 en e 90 e
95%. Ca o o RN nece i e de e a amen o, de e­ e, emp e, afa a a po ibilidade de nd ome de e cape de a ,
pne monia cong ni a, PCA e hipe en o p lmona .
Em p ema o com pe o de na cimen o abai o de 1.000 g, con ide a ­ e a admini a o do fac an e ap
e abili a o da condi e hemodin mica , ca o o pacien e enha ido bme ido in ba o a eal na ala de pa o
como pa e da manob a de eanima o. In ila o medicamen o a 1 h de ida, independen emen e do ad o
e pi a io o adiol gico, de de e o pacien e pe mane a em VM. A cada 12 h, ea alie a nece idade de do e
adicionai . Indica o e a amen o e o pacien e pe manece em VM e e man i e depend ncia de FiO2 acima de 0,40
pa a man e a PaO2 en e 50 e 70 mmHg o SaO2 en e 90 e 95%. Ca o o RN nece i e de e a amen o, de e­ e,
emp e, afa a a po ibilidade de nd ome de e cape de a , pne monia cong ni a, PCA e hipe en o p lmona .
Em ca o de SAM, pne monia cong ni a , hemo agia p lmona , SDRA e h nia diaf agm ica cong ni a, con ide a
a epo i o do fac an e, e o pacien e e ol i com in fici ncia e pi a ia g a e nece i ando de en ila o p lmona
mec nica in a i a. Pode­ e ili a o me mo c i io da SDR, o eja, e o pacien e pe manece em VM e e
man i e depend ncia de FiO2 acima de 0,40 pa a en a ma PaO2 en e 50 e 70 mmHg o Sa O2 en e 88 e 93%. A
cada 12 h, ea alia a nece idade de do e adicionai . Ca o o RN nece i e de e a amen o, de e­ e, emp e, afa a a
po ibilidade de nd ome de e cape de a e hipe en o p lmona .

C idad c RN a e de i ia edica e
Ce ifi e­ e da po i o da pon a da c n la a eal po meio da a c l a p lmona o , p efe encialmen e, pela
adiog afia de a , e de e e man ida en e a 1a e a 3a eb a o cica .
N o in e ompe a VM, ili ando a c n la de d plo l men pa a admini a o fac an e. Ca o n o di ponha da
o
c n la, mini a o medicamen o po meio de ma onda de a pi a o a eal n 5 in e ida pela c n la a eal. Se
nece io, a pi a a c n la a eal ce ca de 10 a 15 min an e da in ila o do fac an e.
Moni o e a f e ncia ca d aca, a o ime ia de p l o, a pe f o pe if ica e a PAS pa a e ifica e a condi e
hemodin mica e o ade ada . Na p e en a de hipo en o e/o cho e, de e­ e co igi e e abili a o pacien e an e
da in ila o do fac an e.
Aj a o pa me o do en ilado pa a o eg in e n ei :

FiO2: n o al e a , e ce o e ho e a nece idade de in e p o da VM. Ne e ca o, a men a em 20% da FiO2

an e io
Tin p: man e en e 0,3 e 0,5
Te p: man e acima de 0,5
PIP: aj a pa a ob e a ele a o da cai a o cica em o no de 0,5 cm no n el do e e no. Se ho e di ponibilidade
de moni o a o VC, de e­ e man ­lo en e 4 e 6 m /kg
PEEP: man e en e 4 e 6 cmH2O.

Se o pa me o en ila io fo em pe io e ao de c i o , n o h nece idade de modific ­lo .

C idad d a eai ia d edica e

De e­ e moni o a con in amen e a FC, a PA e a o igena o a e ial po meio da o ime ia de p l o, a im como a
oco ncia de efl o do f maco pela c n la a eal o pela boca do pacien e.
Admini a­ e a do e o al em no m imo d a al o a , com o pacien e na po i o ne a. In ila cada f a o do
medicamen o em 30 a 60 .
Ca o oco a b adica dia (FC 80 bpm) e/o hipo emia (SaO2 85%), in e ompe a admini a o do
medicamen o. Ve ifica a po i o da c n la a eal e e abili a o pacien e, aj ando o pa me o do en ilado o
po meio de en ila o man al com o ig nio a 100%, an e de con in a a in ila o do fac an e.

C idad a ai ia d edica e
N o a pi e a c n la a eal na p imei a ho a b e en e in ila o do fac an e, a meno e haja e id ncia cl nica
de ob o da c n la.
Moni o e a o igena o a e ial (o me o de p l o e ga ome ia a e ial), FC e PA. A m dan a na f n o p lmona
o pida ap a in ila o do fac an e, endo nece io a ob e a o e o moni o amen o con an e do pacien e.
Aj e o pa me o en ila io pa a man e a SaO2 en e 90 e 95%, a PaCO2 en e 40 e 60 mmHg, a f e ncia
ca d aca en e 120 e 140 bpm e a p e o a e ial m dia en e 30 e 40 mmHg. Ado e o eg in e aj e:

FiO2: o c idado imedia o, ap a in ila o do fac an e, de e e o de dimin i a ofe a de o ig nio. Red a a FiO2
em 5 a 10% po e , de aco do com a o ime ia de p l o
S po e de p e o: aj e con in amen e o n ei de p e o, na medida em e a complac ncia p lmona melho e.
A alia al melho a pelo g a de e pan ibilidade (man e po ol a de 0,5 cm de ele a o da cai a o cica no n el do
e e no) e pelo alo e de VC (man ­lo en e 4 e 6 m /kg). N o ed a o n ei de PEEP pa a abai o de 4 cmH2O
Man enha o Te p acima de 0,5 ap a in ila o do fac an e, pelo i co da oco ncia do a oPEEP com a
melho a da complac ncia p lmona .

Vasodilatador p lmonar
A in fici ncia e pi a ia hipo mica, ca ac e i ada po hipo emia g a e e ef a ia, ma da p incipai ca a de
mo alidade en e o neona o en ilado . O ad o, em ge al, c a com a men o da e i ncia a c la p lmona
(hipe en o p lmona ), podendo oco e de fo ma p im ia o ec nd ia a ma g ande a iedade de doen a
ca dio e pi a ia neona ai , como SDR g a e, SAM, ep e, pne monia, a fi ia pe ina al, hipopla ia p lmona e
ca diopa ia cong ni a , en e o a . Ape a de a hipo emia deco e , em ge al, do h n e ap lmona , o
comp ome imen o do pa n ima p lmona ag a a a oca ga o a de ido ao h n in ap lmona . Al m di o, o
di bio ca dio a c la e como hipo en o, hipo olemia e al e a e da con a ilidade mioc dica comp ome em o
balan o n e en e a p e e da ci c la o i mica e p lmona . Po an o, o a amen o efe i o do pacien e com
in fici ncia e pi a ia hipo mica e e a igil ncia con an e de odo o a pec o da in e a e ca diop lmona e
e o econhecimen o do papel ela i o do componen e a c la e , p lmona e e ca d aco na con ib i o da hipo emia.
A e ap ica de e i a , al m do al io da a ocon i o p lmona , e abili a o da condi e hemodin mica e
en ila ia .

Óxido n trico inalat rio

O ido n ico (NO, do ingl ni ic o ide) p od ido na almen e pela c l la endo eliai e age localmen e ob e a
m c la a li a a c la le ando ao e ela amen o e a a odila a o. A a o ele i a no a o p lmona e ,
ando o NO ili ado po ia inala ia, de e­ e p op iedade do g em e dif ndi po meio da memb ana al olo­
capila e a imedia a ina i a o ando em con a o com o ang e, pela liga o com a hemoglobina, fo mando a
me emoglobina. Al m do e efei o a odila ado e da ed o do h n e ap lmona , o NO inala io (NOi) dimin i o
h n in ap lmona no pacien e e c am com comp ome imen o g a e do pa n ima p lmona po meio de ma
a o mic o ele i a , o eja, edi ecionando o fl o ang neo pa a a egi e mai bem en ilada , ade ando, a im,
a ela o en ila o­pe f o. E, po fim, abe­ e e o NO ap e en a p op iedade an i­inflama ia e an io idan e , e
e im la o c e cimen o a c la e a al eoli a o. Ape a de e po encial pa a p e eni a DBP, a o momen o o NOi
e indicado omen e pa a RN com idade ge acional pe io a 34 emana e e ol em com in fici ncia e pi a ia
27
hipo mica g a e, man endo ndice de o igena o acima de 25 a ociado a:
 E id ncia ecoca diog fica de h n di ei o­e e do e ap lmona e/o inai de hipe en o p lmona
E id ncia cl nica de hipe en o p lmona :
○ Dife encial de PaO2 o SaO2 p e p ­d c al, e pec i amen e, pe io e a 20 mmHg o 5% (de de e a SaO2
e eja en e 70 e 95%)
○ Doi o mai epi dio de eda da SaO2 abai o de 85% no pe odo de 12 h
Ob .: Calc la o ndice de o igena o (IO) pela eg in e f m la: IO = MAP FiO2/PaO2. Onde a FiO2 ep e en a a
f a o in pi ada de o ig nio, a PaO2 a p e o pa cial de o ig nio a e ial p ­d c al e a MAP a p e o m dia de
ia e pi a ia
Se, no momen o da indica o, o RN ap e en a ­ e com PAM 30 mmHg, e id ncia cl nica de ang amen o a i o o
con agem de pla e a infe io a 50.000, p oc e co igi e a in e co ncia an e de inicia o NOi. Lemb a ­ e de
e o o de NOi e con aindicado no ca o de ca diopa ia cong ni a dependen e de h n di ei o­e e do
pelo canal a e ial.

P ica a a d NOi
O NO de e e acondicionado em cilind o de al m nio. O conec o e , a l la ed o a de d plo e gio e o
fl me o de em e man fa ado de a o ino id el, poi , em condi e de p e e pa ciai ele ada e al a
concen a e , o g al amen e co o i o. Recomenda­ e e eja dil do com m g ine e e po co ea i o, endo o
ni og nio o mai com men e ili ado. Al m di o, a mi a n o de e con e o ig nio o apo d g a, em i de da
p od o de NO2 e pe o ini i o . O n el m imo de NO2 no cilind o n o de e l apa a 2% da concen a o de NO e
a an idade de apo d g a de e e infe io a 3 ppm. Na p ica cl nica, com a concen a e com men e ili ada , a
o icidade do NO m nima. I o po e, no en ilado e neona ai aj ado com m fl o con n o de
ap o imadamen e 10 /min o, o empo de con a o do NO e O2 e emamen e c o, d ando ce ca de 0,6 en e o
ja o midificado e a en ada pa a o pacien e. No en an o, de ido al a o icidade do g e de e bp od o , a
admini a o do g e e alg n c idado :

O fl o de NO a e admini ado de e e con olado po m fl me o de al a p eci o ( o me o)

O local de en ada do g no ci c i o de e p opo ciona ma mi a ade ada do NO com o fl o de g do
en ilado e limi a a p od o de NO2. Recomenda­ e admini a o g no amo in pi a io do ci c i o, ce ca de 30
cm do conec o da c n la a eal, de de e o i ema de midifica o e a ecimen o do ga e eja eali ado po
meio de fio a ecido . Ca o n o di ponha de e i ema, ecomenda­ e fi a a en ada do g no amo in pi a io,
an e do ja o midificado . Ne e ca o, man m­ e o fl o no en ilado po ol a de 10 /min o, ili a­ e ja o
midificado neona al e limi a­ e o empo de o de concen a e de NO acima de 40 ppm e de o ig nio acima de
60%
A amo a de g pa a an li e da concen a e de NO e NO2 de e e e i ada do amo in pi a io do ci c i o,
p imo ao conec o da c n la a eal. O m odo mai com men e ili ado pa a o moni o amen o con n o do
ga e po meio de en o e ele o mico . E a cnica meno di pendio a, po i m i ema de calib a o
imple e pido e ofe ece medida confi ei de NO e NO2 en e 3 e 100 ppm e 0,5 a 10 ppm, e pec i amen e. No
en an o, a medida podem e afe ada pela midade, empe a a e p e o do en ilado e a cnica ap e en a m
empo de e po a ela i amen e len o, de 30 a 40 . Na p ica cl nica, no en ilado e de fl o con n o, a
confiabilidade do m odo acei el
Aj e pe iodicamen e o fl o de g pa a man e o n el de ejado de NO pelo moni o . Lemb e­ e de e a adi o de
m fl o ace io de g no ci c i o dimin i a concen a o final de o ig nio e o pacien e e ecebendo
A nece idade do i ema de e ac a o do g i ando p e en o da e po i o do p ofi ionai e o o pacien e
na p o imidade do ci c i o, a almen e, di c el. A e id ncia ecen e indicam e, em nidade bem
en ilada , o n ei m imo de NO e NO2 ambien ai ficam di an e do limi e e abelecido pela Comi o
Ame icana de Seg an a em T abalho (OSHA, 1988), o eja, 25 ppm de NO e 3 ppm de NO2.
M i a e
An e da in ala o do Noi, de e­ e a alia c idado amen e o ipo e o g a de comp ome imen o do campo p lmona e
e da f n o ca d aca, po meio do e ame adiol gico e ecoca diog fico. Em i a e e c am com dimin i o do
VP o com g ande al e a e da ela o en ila o­pe f o (a elec a ia e hipe in fla o), ec a­ e o VP pelo aj e
do pa me o da en ila o con encional o pela m dan a na e a gia de en ila o pa a al a f e ncia o do o de
fac an e. Tai manob a i am o imi a o da e ap ica com o NOi, j e o melho e efei o o ob ido ando
o g a inge a ia e pi a ia di ai . Al m di o, o e do ecoca diog fico e iado f ndamen al pa a de ec a a
ca a da hipo emia e di eciona a e ap ica com NOi, afa ando le e e ai ca d aca , a aliando a in en idade do
h n e ap lmona e o de empenho do en c lo e e do. Sabe­ e e a e po a ao NOi pe io no ca o em e
a hipo emia deco e p edominan emen e pelo h n e ap lmona . Afo a i o, o pacien e e ap e en am e e a
ca d aca dimin da, em pa ic la do en c lo e e do, m i co de fal ncia mioc dica em a o da a odila a o
p lmona eg ida de a men o do fl o ang neo pa a a c ma a e e da . Ne a i a e , f ndamen al a
e abili a o da condi e hemodin mica po meio do o de medicamen o ino pico .
De e­ e moni o a a SaO2 na egi e p (memb o pe io di ei o) e p ­d c al (memb o infe io e ) pela
o ime ia de p l o. Ca e e i a a a ia mbilical pa a moni o amen o da p e o a e ial e do ga e ang neo .
Lemb e­ e de e a ga ome ia cole ada da a ia mbilical p ­d c al.
Moni o e a PAM con in amen e o a cada 2 h e a alia a FC con in amen e po meio do moni o ca d aco. Reali e
l a onog afia an fon anela . Moni o e amb m con in amen e o n ei de NO e NO2 e p oc e man e o alo e de
NO2 abai o de 1 ppm, endo o limi e m imo de 5 ppm.
Moni o e o n ei de me emoglobinemia pe iodicamen e. Reali e pelo meno m con ole do n ei de
me emoglobina na p imei a 24 h ap a in ala o do NOi. S penda o dimin a a concen a o de NOi e o n ei de
me emoglobina l apa a em 5 g%. E a condi o e cepcional e a do e de NOi fo man ida abai o de 40 ppm.

Aj e i iciai d NOi
Inicia­ e com do e de 5 ppm e a men a em 5 ppm, e nece io, a o m imo de 20 ppm. Con ide e e po a po i i a
e, ap 30 a 60 min do in cio o da m dan a de do e, ho e melho a da o igena o, o eja, dimin i o do IO em
pelo meno 15 a 30% do n el de indica o o a man en o da PaO2 p ­d c al > 50 mmHg o SaO2 p ­d c al > 88%.
Se ap a do e de 20 ppm n o ho e e po a po i i a, e ifi e a eg in e po ibilidade :

Aj e o pa me o en ila io pa a ade a o VP. Con ide a o o do fac an e e geno pa a adap a o do VP

Afa e pne mo a hipe en i o
Ce ifi e­ e e a condi e hemodin mica e o ade ada .

Ca o n o oco a melho a da o igena o ap a eg la i a o de e i en , con ide e o a men o da do e a 40 ppm.

Se n o ob i e e po a, penda o NOi. Afo a i o, a admini a o do g de e e in e ompida o a a
concen a o dimin da e o n ei de me emoglobinemia alcan a em 5 g% o e a concen a o de di ido de
ni og nio pe a 1 ppm o , ainda, e ho e epi dio de ang amen o a i o.

Aj e ei e
Ca o o RN e eja em en ila o con encional, man e a do e em e ho e e po a po i i a po ce ca de 24 h. A eg i ,
e o n ei de o igena o e man i e em e ei , ed i a do e em 5 ppm a cada 6 h a alcan a a concen a o de 5
ppm, man endo­a ne e n el po ce ca de 24 h. Se, d an e e e p oce o, ho e pio a do ad o e pi a io, e o na
concen a o imedia amen e an e da ed o e man ­la po 24 h; a eg i , en a­ e e oma o p oce o de ed o.
Ne e pe odo, emp e e po el, de e­ e aj a o pa me o en ila io . Se o VP e i e ade ado ao e ame
adiol gico de a , n o al e e a PEEP. Aj a o alo e da PIP pa a man e o VC en e 4 e 6 m /kg o ele a o da
cai a o cica na al a do e e no de ce ca de 0,5 cm. A eg i , ed i a FiO2 10% po e , a 0,60.
Ap 24 h de o de 5 ppm de NOi, e o pacien e man i e a condi e de o igena o e ei , dimin i a
concen a o em 1 ppm a cada 6 h, a pende a ofe a do g . Reinicia o NOi com a do e de 5 ppm e, ap a
pen o, fo nece io a men a a FiO2 em pelo meno 20% da an e io pa a man e a SaO2 p ­d c al acima de 88%
o PaO2 p ­d c al pe io a 50 mmHg.

Outros vasodilatadores pulmonares

A o gimen o do NOi, io a odila ado e ine pec fico ( ola olina, ni op ia o de dio, p o aglandina ,
lfa o de magn io, adeno ina, en e o o ) fo am ili ado pa a o a amen o de neona o com hipe en o p lmona .
N o e i em e id ncia conc e a a fa o do o de e agen e e, com f e ncia, p o ocam efei o i mico ando
admini ado em do e ele ada (Tabela 33.1).
A iabili a o do o do NOi na p ica cl nica ep e en o m g ande a an o no a amen o da hipe en o
p lmona do RN. En e an o, ape a do o imi mo inicial, em ce ca de m e o do ca o n o e ob e a melho a do
pa me o fi iol gico . A im, no a medica e m ido e dada ,28 de acando­ e o inibido e da fo fodie e a e
III e V, mil inona (0,2 a 0,75 g/kg po min o IV con n o) e ildenafila (1 a 4 mg/kg/dia VO a cada 6 h),
e pec i amen e. A o momen o, a e id ncia pa a o o inei o de a medica e no con ole da in fici ncia
e pi a ia hipo mica o pob e . De e­ e e ingi o o a ca o indi id ai em e n o e ob m e po a ao NOi
o ando n o e di p e do a odila ado e pec fico.

Ta a .1 Agentes vasodilatadores pulmonares inespecíficos.

Medica P gia

S lfa o de magn io A a e: 200 mg/kg IV em 30 min

Man en o: 20 a 50 mg/kg o ho a IV con n a

P o aglandina E1 0,05 a 0,1 g/kg o min o IV con n a

Ni o ia o de dio Inicial: 0,25 a 0,5 g/kg o min o IV con n a

Do e m ima: 4,0 g/kg o min o

Adeno ina 25 a 50 g/kg o min o IV con n a

IV = via intravenosa.

Corticosteroides p s-natais
Sabe­ e e o p oce o inflama io em ma pa icipa o impo an e na pa og ne e da DBP. E a a ocia o em
p opiciado o o de e apia e po am ed i o mod la o p oce o inflama io p lmona na en a i a de dimin i a
incid ncia e a g a idade da doen a. O o de co ico e oide em p ema o com DBP melho a a f n o p lmona ,
facili ando a e i ada da VM e a e ba o a eal. No en an o, de ido ao efei o cola e ai ag do ine en e
co ico e apia (hipe en o a e ial, hipe glicemia, p e o da p a enal, p oce o infeccio o , pe f a o
ga in e inal, hipe calci ia, nef ocalcino e, ca aboli mo p o eico, dimin i o do ganho de pe o e hipe ofia
mioc dica), o o da medica o, a longo p a o, a ocia­ e a maio i co de de en ol imen o de ano malidade
ne ol gica e pa ali ia ce eb al.29
A im, o o de co ico e oide i mico de e e e i o ao p ema o dependen e de VM po mai de 2
emana (nece idade con an e de FiO2 maio e 0,40 e MAP acima de 8 cmH2O pa a man e Sa O2 en e 90 e 95%)
a ociado a inai adiol gico ge i o de DBP e com pe pec i a de e ba o a eal. An e de inicia a
co ico e apia, afa a e co igi a condi e e po am con ib i pa a a g a idade do ad o e pi a io, como PCA
com epe c o hemodin mica, nd ome de e cape de a , a elec a ia, p oce o infeccio o , fal a de imp l o
e pi a io eficien e (ima idade do cen o e pi a io o le o de i ema ne o o cen al) o in fici ncia da cai a
o cica (p ema idade e ema, de n i o, di bio me ab lico ). Recomenda­ e o o da de ame a ona IV o o al
na eg in e po ologia:
 0,15 mg/kg/dia a cada 12 h, po 3 dia
0,10 mg/kg/dia a cada 12 h, po 3 dia
0,05 mg/kg/dia a cada 12 h, po 3 dia .

Se ho e e po a po i i a (dimin i o do po e de p e o, da FiO2 e e ba o a eal) ap o p imei o

dia , con in a o a amen o eali ando o e ema comple o. Ca o n o oco a e po a po i i a ap a p imei a do e ,
de e­ e pende o co ico e oide.

Di r ticos
Com f e ncia, no c o da DBP, ob e am­ e epi dio de edema p lmona e al e am a mec nica e pi a ia
le ando ao a men o do abalho e pi a io. O o de di ico efe i o em melho a a f n o p lmona a c o p a o,
en e an o n o e ob e a al e a o na e ol o da DBP. A im, de e­ e indica o di ico omen e como e apia de
c a d a o pa a melho a a f n o p lmona e ed i o abalho e pi a io em RN e c a com DBP. O
medicamen o de e colha a f o emida (1 a 2 mg/kg po do e, 2 e e /dia IV o VO), poi , al m do efei o di ico,
ap e en a a o di e a no p lm e melho ando a oca ga o a . E i e o o p olongado da medica o de ido ao
efei o cola e ai (hipona emia, hipopo a emia, alcalo e me ab lica hipoclo mica, hipe calci ia, o eopenia,
nef ocalcino e e o o o icidade). Como al e na i a pa a ed i o di bio ele ol ico , pode­ e ili a a clo ia ida
(10 a 20 mg/kg po do e VO a cada 12 h) a ociada e pi onolac ona (1 a 3 mg/kg po do e VO a cada 24 h).

Broncodilatadores
A c ian a com DBP ap e en am c i e
ea i idade de ia e pi a ia . O
p lmona , po m n o al e a a e ol
hipe en o a e ial e a i mia ca d aca
ag a amen o da mal cia b n ica e a
eco en e de b oncoe pa mo, de ido hipe ofia da m c la a li a e hipe ­
o de be a­agoni a melho a an i o iamen e a oca ga o a e a f n o
o da DBP. Lemb e­ e do efei o cola e ai ca dio a c la e ( a ica dia,
), al e a e na ela o en ila o­pe f o com pio a do h n in ap lmona e
eal. Pode­ e ili a a eg in e medica e com a e pec i a po ologia :

Feno e ol: ol o pa a neb li a o (1 m = 5 mg): 0,05 a 0,1 mg/kg po do e em 3 m de SF 0,9%, a cada 6 a 8 h

Salb amol:
○ Sol o pa a neb li a o (1 m = 5 mg): 0,1 a 0,5 mg/kg po do e em 3 m de SF 0,9%, a cada 4 a 6 h
○ Ae o ol do ime ado (1 do e = 100 g): 1 a 2 do e po e , a cada 6 a 8 h
○ Sol o o al (5 m = 2 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg po do e, a cada 8 h
○ Inje el (1 m = 0,5 mg): 0,2 g/kg po min o, inf o in a eno a con n a (m imo: 10 g/kg po min o)
Te b alina:
○ Sol o pa a neb li a o (1 m = 10 mg): 0,5 mg em 3 m de SF 0,9%, a cada 4 a 6 h
○ Sol o o al (5 m = 1,5 mg): 0,05 mg/kg po do e a cada 8 h (m imo: 5 mg/dia)
○ Inje el (1 m = 0,5 mg): do e de a a e de 2 a 10 g/kg e man en o de 0,1 a 0,4 g/kg po min o, inf o
con n a (m imo: 1 g/kg po min o) o SC de 5 a 10 g/kg po do e, a cada 15 a 20 min, po d a e e e
nece io (m imo: 400 g po do e)
B ome o de ip a pio: m b oncodila ado an icolin gico e age de modo in gico com o be a­agoni a , endo
no malmen e ili ado em a ocia o com e a medica e . U ili e­o na eg in e po ologia: ol o pa a
neb li a o (1 m = 250 g): 125 a 250 g po do e em 3 m de SF 0,9%, a cada 6 a 8 h.

Estim lantes do centro respirat rio

A me il an ina , em e pecial a cafe na, o o f maco de e colha pa a o a amen o da apneia da p ema idade, poi
eg la i am o i mo e pi a io e melho am a con a ilidade do diaf agma. Na fa e ag da da SDR, a cafe na pa ece
melho a a f n o p lmona dimin indo o empo de VM e a nece idade de ein ba o a eal. A cafe na amb m
pa ece efica em ed i o i co de DBP e PCA com nece idade de a amen o fa macol gico e ci gico.30 A
medica e mai ili ada o o ci a o de cafe na e a aminofilina
 Ci a o de cafe na: inicia com do e de a a e de 10 mg/kg (20 mg/kg de ci a o de cafe na) po ia en e al o IV,
eg ida de do e de man en o de 2,5 a 4,0 mg/kg/dia (5 a 8 mg/kg de ci a o de cafe na) a cada 24 h. A do e de
man en o de e e iniciada 24 h ap o a a e. Se po el, de e mina o n el ico de cafe na en e 48 e 72 h
ap o in cio do a amen o e, a eg i , emanalmen e. Ob e ando­ e a p e en a de n el b e ap ico (n el
e ap ico en e 5 e 25 g/m ), de e­ e a men a a do e em 25%. Con do, na i a e de in o ica o (n el
ico en e 40 e 50 g/m ), a admini a o do medicamen o de e e de con in ada
Aminofilina: inicia com do e de a a e de 4 a 6 mg/kg IV em 20 a 30 min, eg ida de do e de man en o de 1,5 a
3 mg/kg po do e a cada 8 a 12 h po ia en e al o IV. A do e de man en o de e e admini ada 8 a 12 h ap o
a a e. Semp e e po el, de e mina o n el ico de eofilina en e 48 e 72 h ap o in cio do a amen o e, a
eg i , emanalmen e. Ob e ando­ e a p e en a de n el b e ap ico (n el e ap ico en e 7 e 12 g/m ), de e­
e a men a a do e em 25%. Toda ia, na i a e de in o ica o (n el ico acima de 20 g/m ), a admini a o
do medicamen o de e e de con in ada
O a amen o com a me il an ina de e e man ido a e o RN comple e 34 emana de idade p ­concep al o
po 10 a 14 dia ap o l imo epi dio de apneia. O efei o cola e ai mai f e en e o a ica dia,
i i abilidade, hipe ­ efle ia, emo e , con l e , hipe glicemia, n ea , mi o e hema me e. A cafe na
ap e en a alg ma an agen em ela o aminofilina an o ao efei o cola e ai de meno in en idade, maio
limia en e o n ei e ap ico e ico e maio facilidade de admini a o.

Considera es nais
A fim de e ob e ce o na en ilo e apia neona al, nece io m i o mai do e a p e en a de e ipamen o
ofi icado na nidade. p eci o implemen a m odo efe i o e e im lem a inco po a o da p ica ba eada em
e id ncia . De e­ e lemb a e al p ica n o de e fica e i a e ipe m dica. I o po e, em ma UTI neona al,
a a o m dica n o ficien e pa a alcan a o i o, ma f ndamen al a p e en a de ma e ipe de enfe magem, de
fi io e apia e pi a ia e de o o p ofi ionai einado no a endimen o ao RN en ilado. O al o de alidade e
po el e ho e m comp omi o da e ipe m l ip ofi ional e lida com RN c i icamen e doen e em melho a a
inf ae a de a endimen o, em a an a no conhecimen o do mecani mo e le am in fici ncia e pi a ia
ne e neona o , p oc ando emp e an ecipa a a nece idade e e i ando o e ce o e a ia ogenia .

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 Definições
A imei a de c i da d me d de c f e i a i ag d (SDRA) f i blicada A hba gh e a ., em
1
1967. Pa i d de 272 acie e c m ma f ma a ic la de i fici cia e i a ia, meca icame e e ilad ,
a e ide ifica am 12 e e l am c m di eia g a e, a i eia, cia e, bai a c m lac cia lm a e
i fil ad dif e ame adi l gic d a . Ele amb m a e e a am hi emia ef a ia ele a da f a
i i ada de ig i (FiO2) e, em ge al, i ham b a e a admi i a de e e i a ia fi al ii a
(PEEP, i i e e d­e i a e e). D 12 acie e de c i , e e f am a bi , e a ec ia e el m
ad hi a l gic c m m: mic a elec a ia , c ge a c la , hem agia, edema lm a e f ma de
memb a a hiali a e e e em a e f cie al e la .
A a i de 1971, a d e a a a e de mi ada d me d de c f e i a i d ad l , c m i i de
dife e ci ­la da d me da memb a a hiali a d ec m­ a cid , ca ac e i ada ela fal a de fac a e lm a . N
i ci da d cada de 1980, f am blicada c di e cl ica edi e e a a de e l ime da d me e, em
2
1988, M a e a . blica am m e c e de le lm a a a ma melh defi i e a ifica da d me.
E e e c e f i am lame e ili ad em i e d cl ic e ba ead em a c i i , em ma e cala de 0 a 4
(Tabela 34.1).
Em i de da dific ldade em e de e mi a a i cid cia da SDRA, a ei he e ge eidade da d e a de
ba e e a if midade d a ame , f i eali ada a E a ha, em 1992, a Ame ica ­E ea C e
3
C fe e ce Ac e Re i a Di e S d me (AECC), a e a i a de e b e melh e i f ma e
e idemi l gica mei da if mi a da defi i da d me, c m e abelecime de ma ad i a e e
di e e d cl ic . Cheg ­ e a c e de e e m a e em egad de e ia e me m
1
i icialme e A hba gh e a ., m, em e de ad , ­ e el e m ag d , el fa de a SDRA e
limi ada a imei g , i , a ela c m ica igi al, m d 12 acie e ela ad i ha 11 a . A AECC,
e defi i c i i diag ic a a le lm a ag da (LPA) e a a a SDRA, f i blicada em 1994.3 Amba ,
LPA e SDRA, e a defi i , a e e am i ci ag d e ca ac e i ada hi emia ef a ia
ige e a ia, i fil ad lm a e bila e ai e ame adi l gic de a , ela e a cial de ig i
PaO2/FiO2 300 a LPA e PaO2/FiO2 200 a a a SDRA, al m de ma e cl da da a ia lm a (POAP)
18 mmHg a a cia de e id cia cl ica de a me da e a ial e e da. A LPA e a SDRA em
 ili ad a a g ad a a dife e e fa e e l i a da le lm a , e a ica dife e a e e amba g a de
c m me ime da ca ga a.3 A im, a a ca ac e i a a SDRA, ece ia ma le mai i e a, c m
e ec f ci al mai im a e. O al da ela PaO2/FiO2 de e e a licad i de e de eme e d el da
PEEP e da FiO2 ili ad . N e a , a defi i da AECC i cl i i de e e ila i ili ad em a
leme a de ig i , e ibili a a i cl de acie e c m dife e e fe a de ig i e ila
4
i a i a (VNI). A defi i da AECC im le , ma a e e a m i c ela i de e de cla ifica . U ili ada a
ica cl ica h 18 a , e a defi i a e e a limi a e . E d dem am e a ela PaO2/FiO2 de a ia
a de e d cia d l me c e e (VC), da ma b a de ec ame , da PEEP e da FiO2 ili ad , e de
5
i e fe i e l ad de i cid cia da d me a la . O a limi a da defi i ela AECC a
ece idade de i fil ad bila e ai a adi g afia de a a e e i , em a e id cia de hi e e a ial
6
e e da. R be feld e a . dem a am em 1999 e a c c d cia i e b e ad a a lica d ci i
adi l gic da defi i ela AECC a a a LPA f i a e a m de ada [ka a = 0,55, 95% IC (i e al de c fia a),
0,52 a 0,57%].6

Ta a .1 E c d a.

Ec e 0 1 2 3 4

RX de a, ad a e Nenhum 1 2 3 4

O ige a , PaO2/FiO2 300 225 a 299 175 a 224 100 a 174 100

PEEP, cmH2O 5 6a8 9 a 11 12 a 14 15

C m lac cia d i ema e i a i , m /cmH2O 80 60 a 79 40 a 59 20 a 39 19

O a a d c b d a a da d da a a d c ad . N a 0; L a
d ada 0,1 a 2,5; L a > 2,5. PaO2 = a ca d ; F O2 = a a ad ; PEEP = a a
a a.

A fal a de e ecificidade d c i i ad ad ela AECC ibili a e ia c di e lm a e ag da , e

ece a iame e c am c m SDRA, ejam diag icada c m SDRA. H m i ad cl ic de i fici cia
e i a ia e dem mime i a e e diag ic dife e ciai a ei de c f c m a SDRA: e m ia
i e icial ag da; e m ia e i f lica; hem agia al e la ; e m i e de hi e e ibilidade; ea a
medicame ; e e ce de l id . Um g de a e eali me d e a ali a efic cia d c i i de
SDRA da AECC c m ba e em e l ad de ec ia. E e 127 acie e c m c i i cl ic de SDRA, 43
a e e a am achad hi a l gic de da al e la dif . O i ci ai achad f am: e m ia ( = 32);
hem agia al e la ( = 4); edema lm a ca di g ic ( = 3); emb lia lm a ( = 3); e d e a i e icial
lm a ec d ia imi e a ia ( = 1). C d , em 27 acie e e a e e a am c i i cl ic aa
diag ic de SDRA, a ec ia c fi m a e e a de da al e la ag d . E e ele , 12 i ham diag ic de
e m ia, 12 de edema lm a ca di g ic e 3 i ham diag ic lm a alg m. E a di c d cia e e
achad cl ic e hi a l gic em ela SDRA de e mi am ma eci limi ada d c i i da AECC,
4
c m e ibilidade de 75% e e ecificidade de 84%. Q a d a me ma defi i f i e ada a alia di ia ela
e ifica da e e a de i fil ad bila e ai adi g afia de a , a e ibilidade e ma ece m de ada (84%), ma
a e ecificidade f i ig ifica i ame e me (51%). P a , a LPA b­ ec hecida el cl ic , a ic la me e
4,7
e di e ei a bg de acie e c m hi emia mai le e. O a limi a elaci ada c m a defi i da
SDRA ela AECC de c i a a li e a a e efe e b e c ela i e b e ad be a e e cl da em
a ia lm a e a hi e e a ial e e da, e de e i i em c c mi cia, b eca ga de l me
ele ada e e le ai .
De i de 46 a da de c i i icial da d me,1 a e a d a a c hecime da fi i a l gia e d
a ame mai e ec fic , e i cl i ma m da a a e a gia e ila ia,8,9 a d me e ma ece ma ca a
f e e e de i fici cia e i a ia ag da e ele ada m alidade acie e i e ad em idade de e a ia
i e i a (UTI).10,11 A e a da eali a de i e d e idemi l gic a e ei da SDRA, ai da e i em
c ia b e a i cid cia e e de fech m dial, i ci alme e em i de da limi a e ci i
ili ad a a a defi i ela AECC, da me d l gia d e d e da a ia e ge g fica .
Rece e e i e a e ei da defi i da d me f am eali ada , c m c e Del hi, e a mai ece e
a defi i de Be lim a a a SDRA,12,13 de e l ida m ai el de e eciali a da S ciedade E eia de
Medici a I e i a, da S ciedade T cica Ame ica a (ATS) e da S ciedade Ame ica a de Medici a I e i a (SCCM),
gid a a i de e i e em Be lim (2011) a a e a e l e a limi a e da defi i a ei AECC, melh a
de em e h diag ic da d me e e a ifica a g a idade, c m ibilidade de fe ece a acie e
melh e e ea ica . Va i ei cl ica e e ac edi a a e im a e e ei a defi i de SDRA
c m lac cia e ica d i ema e i a i , g a idade adi g fica, PEEP > 10 cmH2O f am edi e de
m alidade de de fech cl ic .
A defi i de Be lim cla ifica a SDRA c m le e (PaO2/FiO2 201 a 300), m de ada (PaO2/FiO2 101 a 200) e
g a e (PaO2/FiO2 100), a ciada a m c hecid i l cl ic c m i ci ag a ame d i ma
e ia i a de 1 ema a (Tabela 34.2).

Ta a .2 D d B a a a SDRA.

Aparecimento s bito dentro de 1 semana ap s exposi o a fator de risco ou aparecimento ou piora de

I ci
sintomas respirat rios

Leve: Moderada: Grave:

Hi emia(PaO2/FiO2)
201 a 300 com PEEP/CPAP 5 101 a 200 com PEEP 5 100 com PEEP 5

O igem d edema Insu ci ncia respirat ria n o claramente explicada por insu ci ncia card aca ou sobrecarga de volume

Imagem ( adi g a a de a m ga a Opacidades bilaterais n o explicadas por derrame, n dulo ou colapso lombar/pulmonar
c m ad i ada)
F O2 = a ada d ; PaO2 = a ca d ; PEEP = a a a a; CPAP = a a a
c ac a a a.

A e cl d e m LPA a a defi i aj d a e i a a i e e a e ea de e acie e ad e de

PaO2/FiO2 e e 200 e 300 i ham LPA e c m PaO2/FiO2 < 200, SDRA, a d , a e dade, de ac d c m a
defi i igi al da AECC, acie e c m PaO2/FiO2 me e e 300 e am ad e de LPA e c m PaO2/FiO2
abai de 200, de SDRA. A ece idade ci al de m ca e e de S a ­Ga a a de ec a ma e de cl da
a ia lm a me e 18 mmHg, a fim de e cl i m edema lm a ca di g ic , f i amb m mi ida. Na a
defi i , ma a alia ec d le ca di g fica bei a d lei de e ifica a f ade ada d e c l
e e d ( i lica e dia lica) e, a me m , e ima a e e da a ia lm a e d ca ila lm a , c m
amb m ma el di f e ic la di ei a. A al e a e bila e ai a adi g afia de a , c i e e c m
edema lm a , f am ma ida c m i ci ai c i i adi l gic diag ic da SDRA, ma ec hece ­ e
e a m g afia c m ad i ada (TC) de e ili ada a a m melh e mai eci diag ic da d me. A
TC i c ada a defi i d diag ic da SDRA de amb m e ili ada a a eali a de m diag ic
dife e cial mai ade ad ,14 a a alia da g a idade14 e a imi a da e a gia e ila ia.15 O achad
m g fic ca ac e ic da SDRA e elam ma he e ge eidade lm a , ed mi a eme e a egi e
de e de e da f a g a i aci ai ( egi e d ai a i i a).
Na a defi i de Be lim,12,13 h e e h ma al e a a c m ee c cei al da SDRA c m le
lm a i flama ia ag da e dif a, e le a a me da e meabilidade da memb a a al l ­ca ila lm a ,
a me d e lm a , e da de ecid lm a ae ad a ciada hi emia, acidade adi g fica bila e ai ,
a me d e a m fi i l gic e dimi i da c m lac cia lm a .
E a a defi i c eg i e e m alidade ig ifica i ame e melh d eaa e e i e e (AECC)
a d a licada a ma c e de 4.490 acie e . Ela dem ma melh alidade edi i a a a a m alidade c m
 ma ea b a c a ecei e e a i g cha ac e i ic (ROC) de 0,577, em c m a a c m a defi i ela AECC, em
e a ea b a c a f i de 0,536. N e a , al ab l da ea b a c a ROC f i bai , e ge i a
el a ici a de fa e edi e de m alidade ai da bem e abelecid .
Uma da a madilha da a defi i de Be lim ci i diag ic e ili e a PaO2/FiO2. A ela
PaO2/FiO2 i fl e ciada i a me de e e ila i : FiO2, PEEP, VC/ e i ia ia, f e cia
e i a ia, ma b a de ec ame , i d acie e e a i de ci c la e ac ea. Villa e a . ge em
e a PaO2/FiO2 eja calc lada c m ma PEEP de 10 cmH2O e FiO2 > 50% a 24 h de diag ic da SDRA, i
m e a ica a i el de e ila ia ca a de cla ifica de ma ei a c e a acie e a ca eg ia da
defi i de Be lim, c m ma m alidade a UTI ig ifica i ame e dife e e e e g de SDRA le e, m de ada
e g a e.16 Em ece e e i , C a e Ama ge i am amb m a ili a da ela PaO2/FiO2 a 24 h de
e abili a d acie e e a ili a da c m lac cia lm a mali ada em 0,4 m /cmH2O/kg de e c al
17
ideal, c m a de melh a ai da mai a e a ifica de acie e e a defi i da SDRA.
Na blica e mai ece e , gi am a de bca eg ia a a a defi i de Be lim, c m a e e a de
m bg de acie e mai g a e c m di f d e c l di ei , e ide ciada el ec d le ca di g ama
bei a d lei .18 K him e a . dem a am e i i c ela e e dice de g a e a a c la e
19
e meabilidade lm a e a g a idade da SDRA, ela defi i de Be lim. O a f ma de e ifica a eci d
c i i cl ic da a defi i da SDRA mei da a alia d da al e la dif (DAD) a ec ia, c m
ad de efe cia. Rece eme e, Thille e a . a ali a am d acie e e m e am a UTI a l g de m
e d de 20 a (1991 a 2010) bme id ec ia. A ele c m c i i cl ic da SDRA f am ide ificad
a a i d i e cla ificad c m i a le e, m de ada g a e, de ac d c m a defi i de Be lim. O
a e b e a am e, e e a 712 ec ia a ali ada , 356 acie e i ham c i i cl ic da SDRA,
m me da m e, cla ificada c m le e ( = 49, 13,8%), m de ada ( = 141, 39,6%) e g a e ( = 166, 46,6%). A
e ibilidade a a ide ifica a d me mei da defi i de Be lim f i de 89% e e ecificidade de 63%. O DAD
20
f ie c ad em 159 de 356 (45%) acie e c m SDRA. Ne e e d , c cl i ­ e e achad hi a l gic
e c elaci a am c m a g a idade e a d a da SDRA.

Ta a . P a aaad d B .

De i AECC Berlim Propostas de melhoria para a de ni o de Berlim

(1994) (2012)

Cla i ca LPA/SDRA SDRA leve, moderada e grave Inclus o de um grupo com disfun o ventricular direita

Cla i ca em ela a Nenhuma Somente PaO2/FiO2 Inclus o de um ndice progn stico

g ic

Pa me e ila i Independem da PEEP CPAP/PEEP 5 cmH2O Inclus o de VC, m todo da titula o da PEEP, manobra de
ece i recrutamento, FiO2 e FR no 1o dia do diagn stico

A alia d CO2 Independe do CO2 Independe do CO2 Inclus o do PaCO2-EtCO2 ou avalia o do espa o morto

Imagem cica Radiogra a de t rax Possibilidade de incluir Inclus o para diagn stico, avalia o das manobras de
tamb m a tomogra a recrutamento, titula o da PEEP e sinais precoces da fase
torácica broproliferativa

Nece idade de a alia Opcional N o; possibilidade de Inclus o da ecodopplercardiogra a para avalia o da fun o de
da e cl da em avalia o pela VE e VD e a avalia o da água extravascular pulmonar
a ia lm a ecodopplercardiogra a

Nece idade da e e a de N o Sim Inclus o e avalia o de novos fatores de risco

fa de i c a a SDRA

A alia de Inclus o de avalia o gen tica e de biomarcadores

bi ma cad e e ge ica

Tem de i ci No At 1 semana Inclus o de marcadores para diagn stico precoce

Fa e ag a a e e No No Alertas para preven o e fatores agravantes da SDRA

ee
AECC = A ca ­E a C C c ; LPA = a a da; SDRA = d d d c a a d ; VC
= c ; FR = ca a a; VE = c d ; VD = c d ; PEEP = a a a a;
CPAP = a a ac ac a a a a a ; PaO2 = a ca d , PaCO2 =
a ca d ca b c ; F O2 = a ada d ; CO2 = ca b c ; ETCO2 = a d d d d ca b ad .

Emb a a a defi i de Be lim e ha a id melh ia e im lifica em ela defi i e a e i e , ai da

ece ia e i a aa e e a e ma a alia de e im ac e d e idemi l gic .
A defi i da SDRA e e cial a a a i i i ade ada de m a ame ad i ad be e ide ce c m a
ide ifica de bg de acie e e dem e be eficia de i e e e fa mac l gica e e ila ia
e ec fica , bem c m a li d g ic , da al ca de ec ed e ai de i e iga .21 Em m
e d ece e, melh de fech b e ad acie e c m a SDRA e PaO2/FiO2 < 150 f i c m de dec bi
em ela a dec bi i .22 Ne e e d , a e ili a am c i i de g a idade da defi i de
Be lim, e le a e i ame e a di i a ela a cla ifica me m a melh a a decidi a
f a e a gia de a ame de ac d c m a g a idade da d me.
Na Tabela 34.3, a ei melh ia ai da a e i c ada defi i de SDRA f .18

Incidência da SDRA
O e d e idemi l gic f dame ai a a de e mi a e fil de a e dime aae a la de acie e
e, e i me e, c m a ­l e e i. O c hecime da e idemi l gia da SDRA ece i , i e a a
i cid cia egi ada a li e a a a i el, me m EUA, de e d ec i e ili a am a defi i da
23 10
AECC de 1994 dem a am ma a ia de 64,2 a 78,9 ca /100.000 habi a e /a . O e d
laci ai egi a am me e i cid cia da d me d e eali ad EUA, c m a egi d e da
E a;24 a E a ha, e em l , f am 7,2 ca /100.000/habi a e /a .25 A i cid cia f i imila d e d
e e a e i e e ma i e am­ e a a me e d e e d eali ad aA lia26 e EUA.10 E e
di e e d e idemi l gic blicad , e i em ela da d me e e 2 e 26% de da a admi e em UTI,
e e e e a 4,5% d acie e b e ila mec ica (VM) h i ali ad . E d a e i e AECC
a ali a am a dife e a a i cid cia da d me a di e a egi e ge g fica ; m i dele f am e d
e ec i e ili a am dife e e defi i e e me d l gia . Um e d blicad a e da defi i da AECC,
27
a ilha Ca ia , e el ma i cid cia da SDRA e e 1,5 e 3,5 100.000 habi a e /a , a de e d cia da
ela PaO2/FiO2, ili ada a cla ifica . Q a d c ide ada a ele d acie e ma ela PaO2/FiO2 <
100, a i cid cia da SDRA f i me .
A ai d da defi i da AECC, mai i cid cia de ca de LPA f i b e ada.9,24,26 E e ee
28
a ., em m e d ec i eali ad a A ge i a, egi a am e 7,7% d acie e admi id a UTI e 19,7%
da ele bme id VM a e e a am c i i a a diag ic da SDRA. E a i cid cia f i mai d ea
blicada E eba e e a .,29 e b e a am a i cid cia da SDRA em 4,5% d acie e bme id VM.
Be e e e a .,26 em me d ec i b e a i cid cia de LPA e SDRA em 21 UTI a A lia, el c i i
da AECC, egi a am ma i cid cia de 34/100.000 habi a e /a a a LPA e 28/100.000 habi a e /a a a SDRA.
Um e d b e LPA eali ad EUA ela ma i cid cia e imada de 17,3 a 64,2 ca /100.000
23
habi a e /a e 0,7 a 5,8 ca /lei de UTI/a . E e e d ili ba c de dad da Ac e Re i a Di e
S d e Ne k (ARDSNe ), efe e e a a e e 1996 e 1999 em 20 h i ai , e dem ma g a de
a iabilidade a i cid cia de LPA e e h i ai e­ame ica . H c ica em ela me d l gia ili ada,
i f am i cl da e d a UTI d h i ai i e i i c m me de 20 lei .
 O Ac e L g I j Ve ifica i f E ide i g S d (ALIVE) f i m e d de c e ec i e
m l ic ic e e l e 6.522 acie e em 78 UTI, em 10 a e a E a, e dem ma i cid cia de LPA
30
em 7,1% da admi e e em 16,1% de d acie e bme id VM.
Em 2005, R be feld e a . blica am m e d de c e ec i de i cid cia de LPA em 21 h i ai em
Wa hi g , EUA, c f me c i i da AECC, bme id VM i a i a: Ki g C L g I j P jec
10
(KCLIP). O e d ide ific 1.113 acie e ad l c m LPA, em e f am calc lada ma i cid cia de 58,7
ca /100.000 habi a e /a da SDRA e m alidade h i ala de 38,5%, c m a ia em de e d cia da idade e d
fa de i c . O dad e c ad f am je ad a el aci al e de aca am ma i cid cia de LPA em de
190.600 ca /a e e ima i a de 74.000 m e /a EUA. Ne e e d e em imila e , f i dem ad
e a i cid cia a me c m a idade, de 16/100.000 habi a e /a e e 15 e 19 a de idade a a 306/100.000
habi a e /a e e a e a c m 75 a 84 a . A e e a de e e g a e e m l i la a f e a g ea f i
a ciada a mai i cid cia da SDRA.
Li e a .31 blica am e l ad de m e d de c e e ec i , eali ad em acie e a UTI da Ma
Cli ic, e ide e em Olm ed C , Mi e a, EUA. P mei da ili a de m ba c de dad ele ic ,
d a e e d de 8 a (2001 a 2008), acie e admi id a UTI f am a ead de ac d c m c i i
da AECC e a b e e e c fi ma d diag ic el e i ad e . O dad blicad dem a am ma
e d cia e a i icame e ig ifica i a de dimi i a i cid cia da SDRA, e d d e d , aj ada a a idade
e e , de 81 a a 38 ca 100.000 habi a e /a . O a e a e a am a hi e e de e a b a ica
a i e ciai a UTI, e i cl em a ili a da VM c m bai VC, l ica e i i a de hem a f e
de i ad , e i cia de c l a a e m ia e e e g a e e a e e a d e eciali a i e i i a bei a d
lei , c ib am a a a ed b e ada da SDRA ad i ida h i al.
Mai ece eme e, Villa e a .32 eali a am m e d b e a i cid cia da SDRA a e a da e a gia de VM
e a lm a . T a ­ e de m e d ec i e m l ic ic eali ad a E a ha, c m ma i cid cia da
SDRA de 7,2 ca /100.000 habi a e /a , a me d e a i cid cia e d eali ad EUA e a
A lia, ma ma a a de m alidade h i ala ai da ele ada de 47,8%. Um e d e ec i eali ad a
I l dia, d a e 23 a (1988 a 2010), egi ma i cid cia de 9,4 ca /100.000 habi a e /a da SDRA, c m
a me em de 0,2 ca /a e dimi i da m alidade h i ala em de 20%.33 Rece e a a a
ica h i ala a ecem e e ei ela ed b e ada a i cid cia e a m alidade d acie e c m
5,34,35
SDRA.
Dife e a dem g fica , c l ai , ec mica e i ema de a de dem j ifica a dife e e mag i de
e c ada e d de i cid cia da SDRA. A me d l gia ili ada amb m c ide ada de g a de ele cia
e d de a i cid cia, c m c i i em egad aa diag ic , bem c m dife e e me ad e e
de mi ad e ili ad aa c lc l da i cid cia, i dife e a f e e e e c ada e d . T a­ e
ece i e im a e ad i a di e ge e a medida da i cid cia e e di e e d , a fim
de e e a c hece a i cid cia eal da d me em d m d , e a el, la ejame da
e a gia de c le e a ame da SDRA f .
O i ci ai e d b e a i cid cia da SDRA el c i i e abelecid ela AECC e, ece eme e, ela
defi i de Be lim, c m a a iabilidade , e e e e ad a Tabela 34.4.

Fatores de risco, características clínicas e mortalidade

Obe idade, ab i c ic de lc l e e c e de g a idade APACHE II (Ac e Ph i g a d Ch ic Hea h
E a a i ) > 16 a admi d acie e a UTI c ide ad fa e de i c m dific ei a a
de e l ime da SDRA.5 O ab i c ic de lc l e a ciad mai i cid cia da SDRA, bem c m a
a me da m alidade, a d c mbi ad a fa e de i c . A SDRA de c e em da a fai a e ia ,
ma a e e a mai i cid cia e m alidade a e a mai id a .10
E d mai ece e m elaci ad abagi m a i e a i c m ma mai i cid cia da SDRA. Amb
f am fa e de i c i de e de e a a de e l ime da d me a a ma g a e, m achad de ele cia
a a a a de blica. E e a , de c i a a li e a a ma a iedade de fa e de i c e cialme e
m dific ei a a a SDRA, c m i a­h i ala e , ge id ece e e d e idemi l gic : m l i la
a f e a g ea , VM c m ele ad VC; e ce i a ea ima c m fl id ; fal cia a ma b a de ea ima
l mica de da imei a h a d i ci d ch e ic ; e a ili a d a ibi ic ade ad de da
imei a h a d diag ic de ch e ic .10 O acie e c m diabe e meli (DM) a e e am
a imadame e a me ade d i c de de e l e SDRA a d c m a ad ele c m me m i c , ma em
DM.
im a e c hece meca i m de e mi a e de e fa e de i c a a e eja el de e l e
medida a a a e e da SDRA. Ele dem e cla ificad , de ac d c m a fi i a l gia, em ca a
lm a e a d e l am de ma le di e a a lm e ca a i di e a e e l a e de ma le
e a lm a (Tabela 34.5). O i c ele ad a a de e l ime da d me de e a a ciad be i
de e dife e e fa e me m acie e.

Ta a . P c a d d c b a cd c a da SDRA.

E d Pa De e h d e d I cid cia

Luhr e a .24 Su cia, Dinamarca e Isl ndia Prospectivo, multic ntrico 8 semanas AECC-SDRA: 13,5/100.000 hab
1999

Estenssoro e a .28 Argentina Prospectivo, multic ntrico AECC-Admiss es nas UTI

2002 15 meses SDRA: 7,7%

Esteban e a .29 20 pa ses Prospectivo AECC-Admiss es nas UTI

2002 28 dias SDRA: 4,5% dos pacientes VM

Bersten e a .26 Austrália Prospectivo, multic ntrico AECC-SDRA: 28/100.000 hab/ano

2002 2 meses

Goss e a .23 EUA Banco de dados: ARDS Ne AECC-17,6 a 64/100.000 hab/ano

2003

Brun-Buisson e a .30 Europa: Prospectivo AECC-Admiss es nas UTI

2004 10 pa ses 2 meses SDRA: 6,1%

Rubenfeld e a .10 EUA Prospectivo, multic ntrico AECC-SDRA: 58,7/100.000 hab/ano

2005 1 ano

Plurad e a .21 EUA Retrospectivo AECC-Admiss es nas UTI

2007 6 anos SDRA p s-trauma: 3,8%

Linko e a .36 Finl ndia Prospectivo, multic ntrico AECC-SDRA: 5/100.000 hab/ano
2009 8 semanas

Li e a .31 EUA Retrospectivo AECC-SDRA intra-hospitalar:

2011 8 anos 38,3/100.000 hab/ano

Villar e a .32 Espanha Prospectivo, multic ntrico AECC-SDRA: 7,2/100.000 hab/ano

2011 1 ano

Caser e a .37 Brasil Prospectivo, multic ntrico AECC-SDRA: 6,3/100.000 hab/ano

2013 1 ano LPA sem SDRA: 3,8/100.000/hab/ano
Berlim: 10,1/100.000 hab/ano

Hernu e a .38 Fran a Prospectivo, multic ntrico Berlim: 32 casos/100.000 hab/ano

2013 6 meses
AECC = A ca E a C C c ; ARDSN = Ac e Re pi a o Di e S nd ome Ne o k; SDRA = d d
d c a a d ; UTI = dad d a a a; VM = a c ca.

A i fec lm a i ci al fa de i c a a a SDRA22 dife e e e d . Em m g a de e d

ec i , a e e lm a (46%) e a e a lm a (33%) f am fa e de i c mai f e e e , eg ida
a ia (11%), a ma c m e c e de g a idade > 15 (7%), hem a f (3%), ab i de d ga (3%) e
a c ea i e ag da (3%). A SDRA ­ a ma de gi mai ec ceme e, ge alme e elaci ada c m a g a idade
i icial d ch e hem gic , a i e idade da ea ima l mica ac lm a . A SDRA mai a dia a
a ma e ge alme e elaci ada c m a i fec c mial, i ci alme e e m ia e e e. O a c di e
cl ica a ciada SDRA i cl em b a ca di lm a , ci gia , eimad a , a la e e al, hem agia
ba ac idea e ec e a da e e ia. Gajic e a .35 eali a am m e d ec i e m l ic ic c m 5.992
acie e a a a alia a e e a d fa e de i c a a a SDRA (ch e, e e, e m ia, a c ea i e, a ma
ci gia de al i c ), a fim de de e l e e alida m e c e edi de le lm a ag da. A imadame e
10% d acie e e a e e a am fa e de i c de e l e am a d me. A i cid cia, e a , ai m i
em ela c di edi e e (de 2,7% a a acie e c m a c ea i e a 27% a a a ele e i ala am
f ma a). O e c e edi a a a SDRA e c ad e d a ee ma ea b a c a ROC de 0,8,
e ibilidade de 69% e e ecificidade de 78%.

Ta a . Fa d c .

Le di e a Le i di e a

Aspira o de conte do gástrico Sepse extrapulmonar

Pneumonia (v rus, bact ria, fungo) Trauma grave n o torácico

Quase afogamento Pancreatite aguda

Inala o de gases t xicos Abuso de drogas

Contus o pulmonar Les o de reperfus o

Radia o Circula o extracorp rea

Coagula o intravascular disseminada

Embolia gordurosa

Politransfus o

Choque

Em m e d de 217 ca da SDRA a A ge i a,28 fa e de i c mai f e e e f am: e e, i cl da a

e m ia (44%); ch e (15%); a ma (11%); e a i a g ica (10%). N e d ARDSNe , a c di e
cl ica edi e e a a LPA em SDRA e SDRA f am e m ia (em 34% d ca ), e e (27%), a i a
(15%) e a ma (11%), b e d a c lm a e a f a a m l i la .9 im a e egi a e dad d
e d KCLIP amb m c fi ma am a b e a e a e i e de e a m alidade a d me a ia em de e d cia
amb m d fa de i c cl ic . Ne e e d , a mai a a de m alidade e e e a ciada a i a (44%) e e e
lm a (41%), e a ma f i a ciad me a a de m alidade. Na li e a a m dica, a c cia egi ada de
10,30
LPA em SDRA e SDRA a a ma e e e em de 7 a 22%, e d id de c i a ma ed g e i a da
i cid cia d ca de SDRA ­ a ma l im a .21 O de e l ime da SDRA em acie e c m a ma
e a ciad a ma mai e ma cia d acie e em VM, i e a em UTI e h i al. E d dem am e
acie e ima de a ma e a e e am a SDRA e l em c m me m alidade e fal cia e al lig ica,
e a a ele c m ch e ic e am mai e a a de m alidade h i ala . I ge e e, d a e
imei dia de i e a , e e acie e de am e e a ificad e a ad de ac d c m a g a idade da d me e
a c m bidade a ciada . Em m e d eali ad em ma ie de 51 acie e e a e e am SDRA g a e, c m a
e e e e e em 71% d ca e ch e ic em 63%, e c e Se e ia O ga Fai e A e e (SOFA)
15
dia d diag ic f i a ciad m alidade h i ala .
D e a he ica c ica, im e , hi alb mi emia e be idade amb m e a ciada a
de e l ime da SDRA.35
C m di a e i me e, di e e d e idemi l gic mai ece e 31,35 ge i am ma a iedade de i c
i a­h i ala e e dem c ib i a a de e l ime da SDRA, c m m l i la a f e a g ea , VM
c m al VC, ea ima e ce i a c m l id , e m ia c mial, bem c m ci gia de al i c , c m a
a ica, a ca d aca e de abd me ag d , d fa e de i c e cialme e e i ei . Em m e d eali ad
h i ai d EUA,39 a i c a de m i ema de ale a ele ic e m i ame a ma i ad d lab a i ,
a a a a li e d ga e a g e a e iai e de ec de hi emia, e da adi l gia a a a e e a de i fil ad
lm a e bila e ai , dem a am ma e ibilidade de 97,6% (i e al de c fia a IC 95%, 96,8 a 98,4%) e
ma e ecificidade de 96,8% (IC 95%, 96,8 a 98,4%), em c m a a c m alg i m ma al, e a e e ma
e ibilidade de 57,1% (IC 95%, 54,5 a 59,8%) e ma e ecificidade de 99,7% (IC 95%, 99,4 a 100%). O e l ad
de e e d i dica am e a iagem i a­h i ala a ma i ada a e e a age , a me a a cha ce de
diag ic da SDRA, i ali a d a ili a de c l cl ic e i e e e e a ica mai ec ce .14
Rece eme e, Mikkel e e a . a ali a am m e d e ec i b e aci al de c e de 778 ad l c m
40
e e g a e admi id a eme g cia. O de fech im i f am de e l ime da SDRA a a i da
defi i de Be lim e a ece idade de VM d a e imei 5 dia de i e a . Ob e ­ e e a i cid cia da
SDRA f i de 6,2% (48 de 778 acie e ) em d g . O de e l ime de SDRA a i : 0,9% d acie e
ee che am c i i da SDRA a eme g cia; 1,4% a e fe ma ia; e 8,9% a admi a UTI. A SDRA e
de e l e c m ma media a de 1 dia a ai e a e f i a ciada a m i c a e e mai de m alidade
i a­h i ala (14% e 60%, < 0,001). Fa e de i c i de e de e a ciad a a me d i c de
de e l ime da SDRA f am: ei ic ele ad ( 4) de lac a ( = 0,008); e c e de edi de le
lm a ( < 0,001); e i fec mic bi l gicame e c m ada ( = 0,01). A e e a de fa e de i c
m dific ei , c m a me da f e cia e i a ia, a de ec de de a a a ime ia de l , a me
da ece idade de leme a de ig i , a e e a de H bai , acid e hi emia a ga me ia a g e
a e ial a ica cl ica, c m ela a LIPS (L g I j P edic i Sc e), de melh a a
ca acidade d m dic em eali a diag ic ec ce e a i e e ea ica a SDRA. A e e a de e
fa e de i c m dific ei de ale a e e fi i ai a e i a e i e h i ala e ec d ia , c m
d de a f e de a g e, admi i a e ce i a de l id , i f de medicame e cialme e ic ,
ili a de al VC a VM, a i a g ica e e m ia a ciada VM, e de ed i a i cid cia da SDRA.
Em m e d a d mi ad , De e ma e a .34 c m a a am d a e a gia em VM, a ili a de bai VC e a
e a gia c e ci al. E e a e dem a am ma dimi i a i cid cia da SDRA (2,6% e 13,5%; =
0,01) e da ci ci a i flama ia acie e e ili a am a e a gia c m bai VC. P a , a ili a de
bai VC em acie e bme id VM em c ib d a a a m da a a e idemi l gia da SDRA. Rece eme e,
Se a Ne e a ., em ma e i i em ica da li e a a m dica b e da e a gia de e ila e a
lm a em acie e em a SDRA, e c a am e id cia de e a e a gia de e ila e a c m a ili a
de me e l me c e e e e e a ciada a m me i c de de e l ime da SDRA.41 E e e l ad
e em ma li ha de e i a c m m i e d blicad l im a , c fi ma d a el da
e ila c m bai VC a e e de c m lica e lm a e , c m de e l ime da SDRA e i fec e
lm a e .
Emb a a TC d a e ma e a ad ­ a a alia da m f l gia d lm e e d ec ame
 lm a a dife e e e e, gem a ec l gia mei da imagem a a a SDRA, c m a m g afia
im ed cia el ica e a l a g afia lm a , c m a me i a i a e eali ada bei a d lei aa
5
a alia a ec abilidade lm a e a i la da PEEP. A m g afia emi de i c m 18F
fl de iglic e (FDG­PET), mai ece e, a e e a a e ec i a de a alia a i flama lm a e de, a im,
c ib i a a melh c hecime da fi i a l gia da SDRA.
A ide ifica e a a ifica de bi ma cad e a g e e if ic e la ad b c al e la de
42
ci a mei adici ai diag ic e g ic da SDRA. F em e a ., ili a d m ai el de
bi ma cad e em acie e c m a ma, de ec a am a ele a de ­c l ge III, e di a i ic ce eb al
(BNP), a gi ie i a II, i e le ci a 8 e 10 e fa de ec e m al alfa la ma d acie e e a e e a am
LPA, m a d m b m de em e h diag ic da d me c m c a ROC = 0,86 (95% IC, 0,82 a 0,92%). A
c mbi a de ma cad e cl ic e bi l gic aaa e i de i c de ci a ma a alia mai eci a
ae l da d me.
Pe ec i a e gi d a a i de e fi de e e de ge e a a melh a diag ic acie e c m
5
SDRA, a d a ide ifica de fe i e ec fic de be eficia alg ma e a gia e a ica .

Mortalidade e alterações persistentes em longo prazo

A SDRA a e e a ma a a de m alidade h i ala em de 40%.22,39 E d i m a am ma a a de
m alidade i a­h i ala de 38,5 a 50% a a LPA e 41,1 a 57,9% a a SDRA.10,30
A li e a a a e e a g a de a ia da a a de m alidade da SDRA, ma e e de e de de fa e c m
e i l gia, idade d acie e, e c e de g a idade, e e a de c m bidade , me de fal cia de g
c c mi a e , i fici cia e al lig ica, e e a de le a ciada a e ilad mec ic , a idade de
a f e a g ea , bala h d ic i i e, amb m, d i de e d , ma e e e d ec i
9
a d mi ad e c lad e ili am c l de VM a e e am melh e de em e h . M i e d bea
m alidade da SDRA f am eali ad a e a da defi i da AECC de 1994 e c m a a li e da ARDS Ne k. Na
li e a a m dica, h c ia em ela e l em al e m alidade d acie e c m a d me.
E ick e a . eali a am m e d de c e e ec i em 2.451 acie e c m LPA, d a ici a e de e ai
cl ic a d mi ad e e 1996 e 2005, dem a d ma ed a a a de m alidade de 35% (1996 a 1997) a a
26% (2004 a 2005) ( = 0,002), a aj e de a i ei dem g fica e cl ica .43 O a e c cl am, e e e d ,
e d a e a l ima d cada h e ma melh a em al a b e ida d acie e c m LPA a ad ce e
a ici a am d e ai cl ic a d mi ad .
D a ece e e i e i em ica b e m alidade a SDRA a e e a am e l ad di c da e . Uma me a­
a li e eali ada e e 1994 e 2006, e e l e 72 e d em acie e c m LPA e SDRA, c a ma
m alidade de 43% e a ia (de 15 a 75%) c m e d cia de dimi i a l g d em .44 O a e i
i em ica eali ada e e 1984 e 2006, c m 89 e d , dem ma a a de m alidade de 40 a 45% a SDRA,
11
a d f am c ide ad e d b e aci ai . P a , f i ela ada ma ed a m alidade a a
44
e d b e aci ai a 1994 e e dem ed a e a da a. A di c d cia e e a d a e i e
i em ica de e j ificada dife e a a me d l gia em egada e ela he e ge eidade d e d .
Mai ece eme e, c m a blica da defi i de Be lim,12 e d de c e eali ad , a m alidade a i
de ac d c m a ela PaO2/FiO2, e d de 27% (IC 95% de 24 a 30%) a a acie e c m SDRA le e (PaO2/FiO2 >
201 a 300), 32% (IC 95% 29 a 34 %) a a a ele c m SDRA m de ada (PaO2/FiO2 > 101 a 200) e 45% (IC 95% 42 a
48%) a a a ele c m SDRA mai g a e (PaO2/FiO2 100). Alg e d dem a am ma dimi i a a a de
m alidade a SDRA, a elme e ela im leme a da e a gia de VM e a, mei da ili a de VC
43 31
mai bai , al m de a e a gia a ciada b a ica a a i cia. E e a , e d
31
dem a am e a m alidade e ma ece i al e ada e e acie e e ili a am a VM e a. He e
a .38 ela a am, em m e d ec i mai ece e, mei da defi i de Be lim, ma m alidade a 28 dia
em de 35%. Ne e e d , a defi i de Be lim f i alidada a a a SDRA.
F i eali ad ela a a de e ca l m e d ec i e b e aci al em da a 14 UTI cl ic ­
ci gica a la da G a de Vi ia,37 e ad d E i Sa , B a il, dem a d e, e e 7.133
acie e admi id a UTI e a aliad , 130 bme id VM i a i a 24 h a e e a am a SDRA. Pela defi i de
Be lim, a mai ia d acie e a e e a f ma le e (37,7%) e m de ada (52,3%), e d a f ma mai g a e
ela ada em a e a 10% d acie e c m a d me. A e m ia e a e e lm a f am fa e de i c
mai f e e e , eg id a ia e a ma. M da a a ica a i e cial i a­h i ala , c m eali a
diag ic mai ec ce, ili a e a gia e ila ia e a, em ega medida e e i a de a i a de
c e d g ic , melh a c le de i fec e ad a ma e a gia e i i a a ili a de a g e e de i ad ,
dem c ib i a a a dimi i a i cid cia da SDRA. C b a d e d i , a ela PaO2/FiO2 dia
d diag ic da SDRA, a la e dada a G a de Vi ia, e e e a ciada m alidade a 28 dia . A
m alidade e e e d f i emelha e d e d b e aci ai blicad ,11 e acie e c m LPA em a
SDRA a e e a am dife e a a m alidade a 28 dia e h i ala a d c m a ad ele e
de e l e am a d me ela defi i e da AECC e de Be lim. E e e d amb m fe ma c m a a e ea
defi i e de AECC e Be lim a a a SDRA em ela m alidade edi i a a 28 dia , dem a d dife e a
37
e a ica a e a ifica de g a idade da a defi i em b e de em e h e e a defi i e .
Um e d ece e b e VM, eali ad em 45 UTI B a il,45 ide ific a SDRA em 31% d acie e e e
bg de acie e e ilad ( e ila i ai ae i a i a), a d a defi i de Be lim. F am b e ada
a a de m alidade de 46% a UTI e de 52% h i ala acie e c m a d me. Na a li e m l i a iada, idade,
e e a de c m bidade , e e a da SDRA m de ada/g a e, fal cia da e ila i a i a, VM i a i a,
bala h d ic c m la i ii a imei a 72 h, a me d lac a e di f de g f am fa e
i de e de e a ciad a mai m alidade h i ala .
A de e mi a e a melh ca ac e i a d fa e edi e e m dific ei e m dific ei a ciad
d me, c m a ide ifica da la de i c , diag ic mai ec ce e medida e a ica de e e ,
dem a ilia a dimi i da m alidade.
Emb a a e a gia VM e a eja ma ec me da ba eada em e id cia cie fica,8,9 ela b ili ada
acie e c m SDRA, c f me dem ad em di e e d . Mai e e f a a im leme ­la a ica
46
cl ica de ed i a m alidade de e acie e . E eba e a ., blica am m e d e idemi l gic a e ei
de m alidade e VM, dem a d ae l a ili a da e a gia e ila ia e a, c m ma m dia
de VC = 8,5 2,1 m /kg, e edi em 1998, VC = 7,4 1,9 m /kg, em 2004, e VC = 6,9 1,9 m /kg, em 2010. A
a li e m a e h e ma m da a ig ifica i a a ame da VM a l ima d cada, de d e e e
e el ela dimi i da m alidade b e ada a la e dada.
E a gia e a ica adj a , c m a ige a memb a a e ac ea, ili ada a em de di id
de ca b (CO2), dem e im lica g ic d acie e c m a SDRA mai g a e. Uma me a­a li e
ece e be dec bi ge i be ef ci a b e ida d acie e e a e e a am ma PaO2/FiO2 < 150).22
O acie e be i e e SDRA a e e am ma ed a alidade de ida, a ciada defici cia
e c g i i a, em ci al e f ica, e al e a da f lm a . Um e d ec i ide ific 109 acie e
e b e i e am a m e i di de SDRA em m h i al de T e e 1998 e 2001.47 O acie e f am a aliad
em i e al eg la e de a 5 a . A 1 a , 12 (11%) d acie e i ham id a bi e, a 4a , 9
(8,2%) falece am. ca da i e a , 83% abalha am em em i eg al e, 5 a de i , 83% d be i e e
amb m abalha am em em i eg al. A m dia de di cia de ma cha em 6 mi f i me d e edi aa
c le a ead e e idade (436 m e 574 m) e acie e c m SDRA i e am ma a me em
alidade de ida (41 e 50 afe id el e i i SF­36 Medica O c e S d ). O e l ad d
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a .

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 Histopatologia do dano alveolar difuso
Estágio agudo
Hi ologicamen e, a al e a e mai p ecoce con i em em edema in e icial e al eola com g a a iado de
hemo agia e dep i o de fib ina.1 Sob mic o copia ele nica, degene a o ac ola do ci opla ma oco e no endo lio
do capila e e na c l la epi eliai al eola e , e o edema in e icial p oeminen e.2­4 Memb ana hialina , o pa me o
hi ol gico mai impo an e do e gio ag do, podem e iden ificada po ca ho a ap a le o e, dia depoi , o nam­
e n me o a . A memb ana o econhecida po a apa ncia homog nea, amo fa e eo inof lica, di po a ao longo
da pa ede al eola e (Fig a 35.1).5 E da o p o ein ceo in a­al eola com deb i cel la e f eq en emen e
acompanha a memb ana hialina . Ne e e gio, a mic o copia ele nica demon a pe da do epi lio al eola e
den da o da memb ana ba al a ociada a colap o al eola . A memb ana hialina , embo a homog nea mic o copia
p ica, l ae almen e con m deb i n clea e e ci opla m ico , o i ndo da c l la epi eliai le ada , em meio
fib ina. Infil ado inflama io e pa o com linf ci o , pla m ci o e mac fago amb m e p e en e. S o
iden ificado ombo de fib ina em io e gio de o gani a o e egmen o de peq ena a ia p lmona e , o
6
q ai o ec nd io le o endo elial.
Em po co dia , b eq en e le o, oco e a hipe pla ia de c l la al eola e , mai p oeminen e na fa e final do
e gio ag do e q e pe i e d an e o e gio o gani an e. Ela ca ac e i ada po p olife a o ao longo do ep o
al eola e de c l la c boidai q e f eq en emen e e p o ejam no e pa o al eola . Con ide el a ipia pode e
iden ificada po a men o do n cleo , c oma ina g o ei a, n cl olo eo inof lico p oeminen e e pleomo fi mo
cel la .7 A c l la p olife an e e ibem ca ac e ica im no­hi oq mica e l ae ai de pne m ci o ipo 2.8,9
S bmic o copicamen e, a al e a e de le o em c o o e idenciada po edema in acel la e dila a o do e c lo
endopla m ico. O co po lamela e podem e a a men ado o dimin do , bem como e ano malmen e g ande o
peq eno . A p olife a o de pne m ci o ipo 2 m fen meno epa ado em b i i o ao pne m ci o ipo 1, q e
m capacidade de dife encia ­ e em pne m ci o ipo 1 com o fim da le o. Ele amb m p o egem o p lm e de
le e b eq en e e inco po am a memb ana hialina no ep o al eola e , con ib indo pa a o e pe amen o do
in e cio.
Estágio organizante
Ca ac e i a­ e po p olife a o de fib obla o , ob e do no in e io do in e cio, ma amb m, focalmen e, den o do
e pa o al eola e (Fig a 35.1).10 Inicia­ e, em ge al, em ma o mai emana , endo p oeminen e d a o mai
emana ap a le o. Pe manecem a inflama o in e icial e a hipe pla ia de c l la al eola e , e o edema e a
memb ana hialina o meno p oeminen e . O e da o in a­al eola do e gio ag do o gani a­ e de e minando
fib o e a i a in al minal (Fig a 35.1), q e pode e e en a, compo a po fib obla o e miofib obla o , al m de
c l la inflama ia , po m com di c e a depo i o de col geno.11 Pela l ae a, al m da p e en a de fib obla o
p olife ado , iden ificam­ e colap o e apo i o do al olo , e eepi eli a o po pne m ci o , o q e le a ao
e pe amen o do in e cio (Fig a 35.2).2­4 No ca o mai g a e , a fib o e p og ide com e en o emodelamen o do
pa nq ima p lmona e fo ma o de h e c mb (fa elonamen o).
Com men e, o b onq olo mo am e id ncia de le o no dano al eola dif o (DAD). No e gio ag do, h
nec o e da m co a e, depoi , egene a o do epi lio, q e pode e e ende ao longo do ep o al eola e adjacen e .
S gem amb m me apla ia e camo a e a ipia ci ol gica .
A iden ifica o e a epa a o do DAD em e gio ag do e o gani an e o a e ei pa a a comp een o da
pa og ne e e da e ol o da ia al e a e mo fol gica oco ida . A eo ia do doi e gio encon a
emba amen o em modelo animai , ma mai imp eci a em h mano , i o q e dif cil de e mina o e a o momen o
do in cio da le e . S o b eq en e da le o podem oco e e, po an o, dife en e ea na me ma bi p ia podem
e ibi e gio ob epo o . De fo ma adicional, pacien e com DAD, independen emen e da e iologia, em ge al e o
ob en ila o mec nica (VM), eq e em al a concen a e de o ig nio e, ainda, podem e o c o cl nico complicado
po hipo en o, ep e o coag la o in a a c la di eminada (CIVD), fa o e q e, po i , amb m de e minam
DAD. In e iga e ob e o a n o ge em q e fa o e locai como fo a in e iciai hid o ica e hid odin mica ,
al m da p e o in a­al eola elacionada com a VM, podem amb m infl encia o de en ol imen o e a o gani a o a
pa i do DAD ag do j e abelecido, conco endo, a im, pa a a coe i ncia de ea ag da e o gani an e .12

F 35.1 C d da a e a d . H a a a a e e a e d da a ede
a e a ea de ec d c , a a (A), e ba a a a (B) e ea de e c
2 (C).
F 35.2 H a a a c ea ca de h ne c mb ( a e a e ) a ea c e e a e
ed e a e a e , b ba e a a c ca (A). E a a e , e b e a a e e a
de e ba a a a , b ba e a a c ca (B).

Patogênese do dano alveolar difuso

N me o o e do e pe imen ai m demon ado a impo ncia da le o epi elial e endo elial na pa og ne e do
DAD.13­18 A le o de c l la endo eliai de e mina pe da de fl ido do capila e pa a o in e cio e, e en almen e, ao
e pa o al eola e . A de i o da c l la de e e imen o al eola inco po a­ e ao e da o in a­al eola e con ib i
pa a a b eq en e fo ma o da memb ana hialina . A l mina ba al o na­ e de n da no p oce o, po m pe manece
in ac a, fo mando ma ede pa a o epa o p lmona iniciado pela p olife a o de pne m ci o ipo 2. Colap o e
coale c ncia do al olo oco em em ea de memb ana ba al de n da e con ib em pa cialmen e pa a a fo ma o do
e pe amen o in e icial.19 A inflama o in e icial, q e acompanha e a al e a e , eg ida po p olife a o de
fib obla o . A fib o e oco e p edominan emen e no in e cio, ma e p e en e em con ide el e en o no e pa o
al eola e . Um fa o adicional ao e pe amen o ep al al eola e elacionado com a inco po a o da memb ana
hialina e o o e da o in a­al eola e ao in e cio. I o oco e q ando o pne m ci o ipo 2 p olife am ao longo
do e pa o al eola e , mai do q e ep ai , ao lado da memb ana hialina .20
O mecani mo p eci o da le o cel la no DAD ince o, ma ne filo o econhecido como f ndamen ai .21
Uma da eo ia e i en e ob e o a n o ge e q e ne filo e im lado pela a i a o do i ema complemen o o
ec ado po agen e q imio ico ag egam­ e ao capila e p lmona e , no q ai b ncia ica como a ela a e
o o adicai o idan e o libe ada le ando di e amen e o endo lio e a aindo mai c l la inflama ia . Embo a e a
eo ia eja a aen e, n o emba a o fa o de q e pacien e ne op nico podem de en ol e DAD.22 H , ainda, e id ncia
de q e o o o idan e , como pe o ini i e,9 podem amb m con ib i pa a a le o p lmona .23 Fa o e adicionai , q e
incl em o ina ci c lan e , ag egado plaq e io , ci ocina (como fa o de nec o e mo al) o in e le cina e io
9,24
mediado e lip dico , podem amb m p od i o a men a a le o. A e en al fib o e q e oco e no e gio a dio do
DAD elaciona­ e com a libe a o de b ncia q e e im lam a eplica o de ai c l la , como o fa o de c e cimen o
de i ado da plaq e a (PDGF, la ele ­de i ed g h fac ) e a fib onec ina.25 Recen emen e, Pa a e al.26
in e iga am a di ib i o do linf ico em dife en e e gio de emodelamen o da pne monia in e iciai ag da
(AIP, ac e i e i ial e m i i ) e c nica e ob e a am q e ho e m a men o ignifica i o de linf ico D2­40+
com impac o po i i o na ob e ida de pacien e com DAD po AIP. O a o e ge em q e a i eg la idade e o
de acoplamen o no linf ico p lmona e podem impedi o clea a ce al eola e e a da o fen meno epa ado , le ando
a g a e p og e o da doen a em pacien e com AIP/DAD.
 Etiologia
Uma ampla gama de in l o ico pode ca a DAD/SDRA ( nd ome do de confo o e pi a io ag do), o q ai
27
o con emplado na Tabela 35.1.
Na maio pa e da e e , ma ca a e pec fica n o pode e de e minada apena com a hi opa ologia e a
iden ifica o eq e conhecimen o da hi ia cl nica e do dado labo a o iai . Ainda a im, a e pecificidade pode
pe manece inde e minada, poi a ca a o m l ifa o iai .28 Po e emplo, pacien e com c nce podem e a
ecebendo q imio e apia e medica o e, ainda a im, e e c o cl nico complicado po ep e o CIVD, com
nece idade de VM com al a concen a e de o ig nio. Ig almen e, o c o de pacien e poli a ma i ado pode i a
e complicado po hipo en o, embolia go d o a, CIVD e/o ep e. Ra amen e, o DAD oco e em pacien e
p e iamen e a d ei em ma ca a iden ific el, i a o conhecida como pne monia in e icial ag da o nd ome
de Hamman­Rich.
En e o agen e infeccio o , o o o q e mai ca am DAD. I fl e a ma ca a cl ica de a le o,
ma o o , q e incl em adeno , he pe ­ , ci omegalo , han a , nd ome e pi a ia ag da e e a
(SARS) a ociada ao co ona , H1N1 e, a amen e, o incicial e pi a io, podem de e min ­lo.1,9 O a ca a
impo an e na p ica a e ace ba o ag da da pne monia in e icial al (Fig a 35.3).

Diagnóstico diferencial
M i a condi e e pi a ia podem mime i a a SDRA e oda a en o de e e ol ada e cl o de o a ca a de
fal ncia e pi a ia a fim de a eg a o a amen o ap op iado. O Q ad o 35.1 incl i o o diagn ico impo an e
q e c am de manei a emelhan e.27
A fe amen a in e iga i a na SDRA incl em o e ame de imagem, o la ado b oncoal eola , a bi p ia
an b nq ica e a bi p ia p lmona ci gica (amba e e ada pa a ap e en a o a pica e confi ma o hi ol gica), o
moni o amen o hemodin mico e o bioma cado e .27

T 35.1 C d e c ca a c ada a DAD/SDRA.

Le o p lmonar dire a Le o p lmonar indire a

Ca a com n Ca a com n
Pe a Se e

A a de c ed c Ta a a ec c ee a a e
Ca a meno com n Ca a meno com n
C a C c a e ac ea

E b a a a S e d a e de d a
Q a ea a e Pa c ea e a da
I aa Ta de d a e
Ede a a ee a a a e e b ec a a
Ada ad de D a a e al. (2011).27
F 35.3 A e B. H a a a a e a e ca a c a ea e a a e a a e
a a .

Q 35.1 D a c d e e c a da SDRA.

Ede a a ca d c a d
O a ca a de ede a a:
○E e e de a ae a

○ G a de a de
○D a
○Ta ac a a
L a e ca c a a
De a ae e - c a
Va c e

E ace ba a da de d e a ae e ca
Pe a de e e b dade a da
Pe ae ca a da
Ada ad de D a a e al. (2011).27

Lavado broncoalveolar
O la ado b oncoal eola (BAL, b ch al e la fl id) ili ado em pacien e com SDRA pa a di eciona o a amen o
com an ibi ico . T a a­ e de m p ocedimen o bem ole ado pelo pacien e , ma pode de e mina pio a da hipo emia e
in abilidade hemodin mica.29 Na SDRA, o BAL ge almen e m i o cel la , com p edom nio de ne filo no
e gio ag do . Eo in filo podem e a p e en e no e gio a dio , po m, e em al a p opo e no e gio
p ecoce da doen a, podem ge i pne monia eo inof lica. Linfoci o e, e p e en e em p opo e ele ada , ge e
pne monia de hipe en ibilidade o pne monia o gani an e. Hemo agia al eola dif a pode mime i a SDRA,
ci c n ncia em q e o BAL pode e diagn ico. O BAL pa ic la men e il pa a iden ifica o gani mo pa og nico
a pico em pacien e im nocomp ome ido com DAD (Fig a 35.4 . O a de a ilidade e i como fe amen a
de in e iga o pa a e do de bioma cado e inflama io , mo ando­ e p omi o como po encial al o de a amen o
no f o.13­15,30­31
Biópsia transbrônquica, cir rgica e necropsia
S o e e ada ao pacien e com ap e en a e a pica e q e nece i am de confi ma o hi ol gica.
Ba ba e al.32 ela a am q e 12 pacien e em en ila o mec nica com in fici ncia e pi a ia ag da (IRA) fo am
bme ido bi p ia p lmona ci gica po n o ap e en a em e po a cl nica ao a amen o­pad o. A ca a mai
com m de IRA foi infec o i al, iden ificada em 40% do pacien e . A a alia o p ­ope a ia da ca a da IRA foi
modificada em 91,6% do pacien e , e m diagn ico e pec fico foi e abelecido em 100% do ca o . Do pacien e ,
50% ob e i e am e i e am al a ho pi ala .

F 35.4 La ad b c a e a (BAL) da c e c da e a a ca e ac e e
c e d . A. G c . B. S ng l ide . C. Pne m c i Ji ecci. D. A e gill .

O o e do fei o po Can ian e al.33 em 63 pacien e com IRA bme ido bi p ia p lmona ci gica mo o
q e 15 ap e en a am M c bac e i m be c l i como fa o e iol gico. Ap a bi p ia, o diagn ico foi e ificado em
37 pacien e . Nec op ia fo am eali ada em 25 pacien e e confi ma am o e l ado da bi p ia em 72% do ca o . O
a amen o foi modificado pa a 65 pacien e e 49% dele ob e i e am e i e am al a ho pi ala . A b oncopne monia
bac e iana e e e p e en e em 33,9% do ca o e o c nce em 28,1%.
Soei o e al.34,35 e i am nec op ia de 4.710 pacien e com IRA de 1990 a 2008 e demon a am DAD em 40,7%
do ca o . A hi opa ologia p lmona foi ca ego i ada como DAD, edema p lmona , hemo agia al eola e pne monia
in e icial linfopla moc ica. Po eg e o log ica, demon a am ignifica i o pode de a ocia o en e: DAD com
b oncopne monia, da im nodefici ncia h mana (HIV, h ma imm deficie c i )/ nd ome da
im nodefici ncia adq i ida (AIDS, ac i ed imm deficie c d me), ep e e choq e p ico; ci o e hep ica com
omboembolia p lmona ; edema p lmona com infa o do mioc dio; mioca diopa ia dila ada com c nce ; hemo agia
al eola com b oncopne monia e omboembolia p lmona e pne monia in e icial linfopla moc ica com HIV/AIDS e
ci o e hep ica. O o e emplo em q e a bi p ia p lmona pode modifica o c o cl nico da IRA incl em: linfangi e
ca cinoma o a (Fig a 35.5), edema p lmona ca diog nico (Fig a 35.6) e pne monia de hipe en ibilidade c nica. A
Tabela 35.2 incl i o eq i i o pa a melho a o e l ado no diagn ico dife encial.
F 35.5 A­D. H a a a a a e ca c a ac b e c e a ca.
F 35.6 A a D. H a a a a ede a a d de ca d c a d e a e e a e
c .

T 35.2 P ced e aa e a e ad d BAL e a b a a a SDRA/DAD.

E p cime Procedimen o

La ad b ca e a H-E
○ c 70 Pe ( e de e )
○C a dn e ca a e ( d a)

B a a b ca I - ca
○F a a 10% ○V
○C a
A a a a a ME
○ c 70 ○V
○C a ○ Ba e a a e ca a

B a a c ca IF
○F a a 10% (H-E) ○I c e
○ G a a de d 2% (ME) C e a de
 ○ Ve c e ec a (IF)
○C a
H­E = e a a­e a; IF = e c c a; ME = c c a ee ca.

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 Introdução
A d me d de c f e i a i ag d (SDRA) em f ea cia c ma e e a 47,5%. O ch e ic
em e al cia ai da mai em a cia c m SDRA.1­5
S a ca a mai c m dem e di idida em d i g a de g : a ela em e a ag e c e
di e ame e lm e (SDRA lm a di e a); e a ela em e a ag e f i a di cia e ad
i flama i i mic afe lm e (SDRA e a lm a i di e a).2­5
A mai ia da m e e l a e de ca de SDRA amb m e a ciada e e, bem c m di f de
m li l g e i ema (DMOS) dela dec e e , e di e ame e d c m me ime a ca ga a e da
hi emia e c em a d me.2­8
O a ame da SDRA e elaci ad c m e h m f mac medicame e ec fic . A c i , ma
ie de e a gia de e e a licada em c j c m bje i de e abelece e ade ad a a a ec e a
d acie e.
A me a de ec hece diag ic de SDRA e i icia a lica de e a gia e ila ia c m l me c e e
(VC) bai (4 a 6 m /kg de e edi ideal) de em e im leme ada a idame e.9
N e a , a ili a de VC bai de ma ei a i lada de le a a m ej dicial ec ame al e la em
lm e i flamad ag d , c m a SDRA. O acie e c m SDRA b e ila mec ica i a i a (VMI) ecebe
e ada de VC. Me m em al bai , c m ec me dad , de ha e e e al abe a­c la ­ eabe a f ada de
a e d al l . I em i de d c m me ime he e g e (Fig a 36.1 a 36.3), de m d e h al l
e: ma m c m ame mal a i i a e a e ia ; e m am alme e c la ad e ab em
me e c m a a ia d VC; f em hi e di e ee e d ad e ce de l me; e, fim, f em, em
ma egi de a i , abe a e c la c clic c m a a ia d VC, fe me chamad ec ame c m
l me c e e idal ec i men . E e fe me de abe a­c la ­ eabe a, e ma id em , c m
e m i dele i , c m i ala de le lm a d ida ela e ila mec ica, de igem i flama ia g a e,
2,10­13
defi ida c m VILI ( en ila o ind ced l ng inj ).

Ventilação mecânica
Volume corrente
H je, ec me da­ e a VM c m a ili a de bai VC, a fai a de 4 a 6 m /kg/ e edi me , em e a me a
1,8,14­17
a limi a da e de la em 30 cmH2O. Uma blica d g e e de Te ag i e al.18 b e
e, ca mai g a e de SDRA, me m a d al e de 30 cmH2O de e de la f am e ei ad ,
c e am hi e di e e mai d de mediad e i flama i d e em acie e e ilad c m me de
28 cmH2O de e de la . E e fe me , e ca ac e i a m meca i m de le hi e di e cila e
( idal h e infla ion), f i dele i a ec ame de idade c la ada de m d cila e ( idal
ec i men ). Em c a a ida, e d c me am a dem a e de ec e ab am lm c m e e
ele ada , c m a ma b a de ec ame m im (MRM), fei a c m de id c idad , dem e eg a e,
e e alme e, melh a de fech .19 E mai e ide e amb m e al da e de la abai de 30 cmH2O,
de ma ei a i lada, em id ca a de ga a i e ila e a. H e e e ei a amb m a e de
di e , amb m chamada d i ing e e. A e de di e , a ica cl ica, b ida ela b a da
e de la e e i a ia fi al i i a (PEEP) e eca, c j al de e e de, m im , 15 cmH2O.
Ne a i a , em ca de SDRA g a e e ece i em de PEEP mai ele ada ( . e ., acima de 20 cmH2O), a
Di e i e B a ilei a de Ve ila Mec ica de 2013 ge em e e a le a e de la de, m im , 40
19,20
cmH2O, de de e, ece a iame e, a e de di e fi e abai de 15 cmH2O.

Pressão e pirat ria nal positiva

Uma da e a gia a a c mba e c la al e la fe ece m l me de a ma id a fi al da e i a , c j
al e a i el de ac d c m e , e e al a, e amb m c m a g a idade d ca , e dif cil de e medid e
m i ad bei a d lei . N e a , a e dec e e da e e a de e l me de a de e m i ada de
ma ei a bem mai im le . E a e de ig ada PEEP, c j de c i de de 1970.

.1 Raio X de toráx (A) e imagem tomográfica (B) obtida de paciente politraumatizado na fase aguda da SDRA
em que é poss vel observar o comprometimento heterogêneo. Verificam­se áreas dorsais em colapso e áreas superiores
totalmente abertas.
 .2 A a D. Imagens tomográficas de um paciente com diagn stico de choque séptico e SDRA grave. É poss vel
observar o extenso colapso alveolar em região posterior do t rax.
 . A a C. As imagens obtidas em três n veis do diâmetro anteroposterior evidenciam que a região dorsal
encontra­se totalmente colabada. Na região média, o colapso é parcial e, na região anterior, não é mostrado nenhum
colapso. Em virtude da gravidade, optou­se pela pronação do paciente.

E d da d cada de 1990 c m a am be ef ci de e ila acie e c m ma e a gia me le i a,

ed i d l me c e e e a e de la , c m bje i de mi imi a a hi e di e e e i a a abe a
13­17
c la eabe a c clica d al l . De de i ci , ai e d eme iam ideia de e im a e ab i
lm e ma ­l abe .21 Pa a a , f am e dada a a a ide ifica a de PEEP de e ia e ada.
H je, acei e a PEEP di a ideal de e e c ada alg m d de c i a li e a a, e i e
ma e d lm abe , ai da e a cialme e. A ma a ai ec me dam a a lica de al de PEEP
acie e c m SDRA c m bje i de e i a c la al e la , bem c m dimi i idal ec i men , h m ge ei a d
2,9,10,14,16,17,20
lm . A ma ei a de e c a e e al de PEEP ai da a ia a li e a a.
I me e d e e ime ai e cl ic j f am eali ad a a e abelece al melh al de PEEP a e
ad a ica cl ica e, a ic la me e, a SDRA. P m, ai da a a alidade, h e a e a de ma ei a
defi i i a. O e d ALVEOLI, d ARDS e , blicad em 2004, i a a a ma e a, a d a lic a e a gia
e ila ia d ARDS e em acie e c m SDRA c m a a d ­ e a e a a a i el PEEP al a e PEEP bai a .
N h e dife e a de m alidade. N e a , e e e d em e m i e i ad a a me d l gia,
i ci alme e em d i i e , a abe : a dife e a ig ifica i a da g a idade d d i g a d mi ad ; e a al e a
da abela a a b e da PEEP g al a PEEP c m bai a f a i i ada de ig i (FiO2) , j ificada el
a e e al e m di de PEEP e c ad d i g a imei a a li e i e i a e am
ig ifica i . A de ei de e e i ame , abalh f i blicad c m a i f ma de e i ha id ili ad
 m aj ee a ic aa e l e blema da a d mi a .16
Mai d i e d f am c d id em ca emelha e , m ca ade e, c hecid c m e d LOV22, e
f a c , de mi ad e d EXPRESS.23 Amb f am blicad em 2008 e e a am PEEP al a e PEEP bai a,
c m de e h dife e e . N EXPRESS, g de PEEP ele ada, e a e mi id aj a m al m im de PEEP
de ejad , de de e a e de la l a a a e 30 cmH2O. O g de bai a PEEP de e ia e e al
m im de 9 cmH2O. Amb g e mi i am a eali a de MRM e i a. eci de aca e
g e PEEP mai ele ada a e e me e i di de hi emia ef a ia, mai me de dia li e de
VM, bem c m de a fal cia g ica , a e a de e ha id ig ific cia a ed de m alidade.23 N
e d LOV, em e e c m a m g c m e a gia e a d e d ARMA (ARDS e ) a m g de
e ila e a c m m d de e ila c lada e (PCV, e e con olled en ila ion) e de PEEP
22
mai ele ada e MRM, amb m f ie c ada dife e a de m alidade. I em ci ad di c be
ei c e: me d l gia e ada? Pacie e c m ca ac e ica e e ciai de ec abilidade lm a dife e e
c l cad me m g ?
Em 2010, f i blicada ma me a­a li e B iel e al.24, e i cl i e d (ALVEOLI, EXPRESS e
LOVS). Bem elab ada, ela e el a me m dad de VM adici ai em ela blica e igi ai e
ibili ma a li e ade ada. O e l ad f am im a e : a d f am e id mai de 2.000 acie e
d e d , b e ­ e e ca de SDRA ( a defi i de Be lim, h je SDRA m de ada e g a e) i e am
me m alidade c m em eg de PEEP m dia de 15 3 cmH2O (34,1% 39,1%, = 0,049). J ca de SDRA
le e (chamad a ig de SDRA ) i e am e l ad , c m e d cia de mai m alidade g e
e ia ecebid PEEP al a (27,2% 19,4%, = 0,07). eci e al a e e a a e id cia mai c i e e h je
a a a ilia , dia a dia, a deci de em e be eficia de PEEP mai ele ada mai bai a. im a e e ifica
e al de PEEP di a mai ele ada e e e d f i de 15 3 cmH2O imei dia de a ame . Em a
ala a , ai da h ece idade de m e d mai , RCT ( andomi ed con olled ial), e e ee a gia c m PEEP
mai ele ada (acima de 20 cmH2O) e PEEP bai a (abai de 10 cmH2O).
A im, a a al e id cia de e acie e c m SDRA mai g a e m melh be ef ci c m PEEP de al mai
ele ad e, a a e eme e, mai e cial de ec abilidade al e la . E a i f ma ad m d e d de 2006, de
25
B ged e al., em e f am a aliad 68 acie e c m SDRA bme id PEEP de 5 a 45 cmH2O. Ai da e
e ele alg ma limi a e , a im cia de e e d e ide em e id el ide ifica m g de acie e c m
al e cial de ec abilidade e c m bai e cial de ec abilidade. O imei m ­ e e g c m
acie e c m lm e e imad c m mai e ad , e a e e mai e a a de hi emia e mai m alidade,
e e be eficia am mai de MRM. J eg d g , de bai e cial de ec abilidade, m ­ e a ciad a
me e e lm a , a a de hi ia e m alidade, e al acie e a e e a am hi e di e mai
ig ifica i a d e g mai g a e, a d bme id PEEP de 45 cmH2O. Ne e g , f i ej dicial a
acie e e em bme id MRM.
A im, de e­ e em e a PEEP acie e b VMI, ai da mai c m SDRA. C d , e e e i a a
d e d em di , eja, an o de PEEP a lica d a e a e l d ad de SDRA, a im c m em e
m me , em e i de acie e e b al e a gia. C m mai me e id cia, m gi d e a , ma
19,20,22­28
ai da ece i mai e d a a e cla ece alg ma d ida e c d a .

anobras de recrutamento
A ma b a de ec ame (MR) dem e eali ada de ia ma ei a , ma , ba icame e, mei d de
19,20,26­31
l me e e g e i ame e mai e a licad de m d i e mi e e, h je de mi ad MRM, e
el ici ame d acie e em i a, e m e e ga e de al l c la ad , ai da e de m d
a cial.20,29

Manobras de recr amen o m imo

A h je, e e a a di ibilidade de e d m l ic ic a d mi ad em e e h ma , a d c m a ad
e cl i ame e be ef ci de fech d acie e c m SDRA bme id MRM. O c l de
e d c d id el ARDS e ec m a d a e cala de PEEP/FiO2 em acie e c m le lm a ag da
(e d ALVEOLI)16 i cl i de MRM g de al a PEEP/bai a FiO2, m me e em ma mi ia d
acie e , e im edi ma c cl defi i i a a a e .
17
N e d b a ilei de Ama e al., g de acie e b e a gia e a f i bme id MRM, ma
ig ifica i be ef ci a m alidade e c ad e e g de e c edi ad e cl i ame e a de a
ma b a , i e e i i am a a i ei e ada c m al e ba a e di i de PEEP e de VC. De a
ma ei a, im a e e l ad de e abalh 17 de e e a ib d a c j da e a gia e ila ia e a, e
me e MRM ili ada g de i e e .
Uma e i i em ica de 2008 b e ema, e e l e 40 e d c m 1.186 acie e , c eg i dem a
e a eali a de MRM ealme e melh a a e a cial de ig i PaO2/FiO2, c m c efei ad e , em
e mai c m f am hi e (12%) e de a a (9%); a i mia e ba a ma f am i f e e e (1%). N
e a , a me ma e i m e, e d em e e a ali a m alidade (a e a 20 d 40 i cl d , em m
al de 407 acie e ), e a f i de 38% acie e e ilad c m e a gia e i cl a MRM. Em i de d
be ef ci i ce de fech d acie e bme id melh a a i ia da ige a c m a eali a de MRM
a ca (2008),30 a e i c cl i e e de ia ec me da em de e c aja e i ei a e
a e id cia gi em e e e id .
a e i , de Kacma ek e Villa (2011),31 e al a e a MRM
O eg a e ca a e de melh a a ca
ga a , de de e fei a em acie e em i abilidade hem di mica e ade adame e m i ad . C d , ai da
h c m a de melh a de de fech em m alidade. De de 2012, m im a e e d , ART, e em
a dame , em e m RCT eali ad B a il em mai de 80 idade de e a ia i e i a (UTI) c m bje i de
e de a e a im a e e .
O im a e a e al a a ade ada ele de acie e a a bmi MRM, i e efei
be fic b id c m a abe a e a h m ge ei a al e la dec e e da ma b a eci a e ma id . Pa a i ,
eci e c a a PEEP ece ia. H i m d a a defi i e e al , e bje i de e ca l de alha
20
d a ele de c i a li e a a. E e m d , mai e dad a i la dec eme al da PEEP, a el de
eali a a ma ei a b ica : c m m a ali ad de PaO2 c a i a­a e ial; ili a da m g afia
c m ad i ada (TC) de a c e ci al; da m g afia bi im ed cia (EIT, elec ical im edance
omog a h ); e c lc l da a ia a c m lac cia e ica.
O m d da a ia da c m lac cia e ica c ide ad mai f cil de em ega a ealidade a al da mai ia
19
da UTI. Em e d im a e, de Ma e al. eali a am MRM em acie e c m SDRA g a e e e ifica am e a
PEEP m dia a a ma e be ef ci f i de 24,6 ( 2,9 cmH2O). Pa a i , ili a am e de la acima de 30
cmH2O imei 7 dia , em c m lica e e l a e di . Me m em e m RCT, f i e c ada m alidade
de 28%, c ide ada bai a a d c m a ada m alidade hi ica d ce m dic de f i eali ad e d , al m
30
de e i fe i a ela ad ela li e a a. A im, a i dica a eali a de MRM, eci lemb a e,
i e i a elme e, e ece i a ma PEEP ade ada a fi al da MRM, b ida, em ge al, i la
dec eme al, a a ma e b efei da MRM. A li e a a em dem ad e e e al e ge alme e
ele ad , e i e a 17 cmH2O.19,20,26,27,31
A im, h je e i em e d em a imai e e e h ma e dem am be ef ci da MRM em e m de
abe a al e la , h m ge ei a e melh a da ige a , ma ai da e am d ida a ma ei a mai eficie e e
eg a de eali ­la , al m d im ac fi al de a ili a de fech em e m de m alidade acie e c m
SDRA.19,20,22­28,30,31
A eali a de MRM i a a ci a a abe a al d lm e , le a d a a me a i i de ­ca ga
de e c l di ei (VD) ela ele a da e i cia a c la lm a (RVP), d a e alg mi .P la­ e e
e e a me da RVP ( ela ele a da e ada) acabe e c m e ad ela e e da a elec a ia a
e de e de e d lm e , abe a c m a MRM. N e a , eci c ide a e e a dimi i da RVP
 ela melh a da e ila em ea c la ada a e a lada c m a me da RVP ca i ad ela ece idade
de de PEEP ele ada a a MRM, ece ia a a ma e e efei , c m de c i a e i me e. Em a
ala a , a a im edi ec la e e ma e be ef ci da MRM, e ece i i la a PEEP, em ge al em al
ele ad , acima de 15 a 17 cmH2O. A MRM, e , de e e fei a em acie e hem di amicame e c m e ad ,
lemicame e ea imad , a mai ia da e e c a i ad e c m e e a f ci al de VD e ificada e iame e c m
em i ai de ac e co lmonale (ACP).20,31 N acie e c m SDRA c m ACP, da i ona c m MR
32­43
mai a aj .

Uso da en ila o com posi o prona

A i a em id ili ada l im a c m e a ia adj a e em acie e c m SDRA c m melh a da
29,44­49
ige a (Fig a 36.4).
I icialme e, f i c ide ada em im ac a b e ida, a a i d e l ad dem ad e d cl ic de
49
Ga i i e al. P m, a a li e o ­hoc de e e d , h e e id cia de be ef ci a ed da m alidade em
10 dia , bg de acie e c m ela PaO2/FiO2< 88, e le a a hi e e de e acie e mai g a e
de iam e be ef ci de ed da m alidade c m em eg de a e a gia. A a i de e , da i
a ­ e ma e a ia adj a e c m ec me da em ca de SDRA c m hi emia g a e (PaO2/FiO2< 150),
em idade c ja e i e e eja ei ada a a a lic ­la.9 A alme e, a e id cia gi am c m da i
a, c m melh a da m alidade.37 39
E a i em a g a de a agem de ec a al l c m im ac hem di mic ii . E d m
dem ad melh a hem di mica, a e de la e a e a cial de g ca b ic (PaCO2) g de
e ded e bme id i a.33 35 Ga i i e al. blica am im a e abalh de acie e c m SDRA
e ilad b i a, em e a dimi i de PaCO2 b e ada g de acie e ad f i ide ificada
c m ma cad de m alidade.34

. Paciente em posição prona. Coxins posicionados. Choque séptico + SDRA grave (relação PaO2/FiO2= 98),
com extenso colapso alveolar em regi es basais (Figuras 36.2 e 36.3). Ecocardiograma revelou aumento de ventr culo
direito e hipotensão arterial com aumento da PEEP de 10 para 15 cmH2O. Manteve­se a estratégia protetora com
volume corrente = 5 m /kg, frequência respirat ria = 25 ipm, e a PEEP foi reduzida de 15 para 10 cmH2O, com pressão
de plat = 25 cmH2O e pressão de distensão = 15 cmH2O. Optou­se pela pronação por 18 h, com melhora importante e
sustentada da relação PaO2/FiO2, chegando a 300 no final do per odo, com redução da PaCO2 de 65 mmHg (pré­prona)
para 45 mmHg (p s­prona). FiO2 = fração inspirada de oxigênio; PaCO2 = pressão parcial de gás carb nico; PaO2 =
pressão parcial de oxigênio; PEEP = pressão expirat ria final positiva.

N Se i de Te a ia I e i a d H i al d Se id P blic E ad al de S Pa l , la e al.36 eali a am m

e d em e f am c le ad dad de acie e c m SDRA m de ada e g a e bme id e ila em i
a a 12 h ma b a e e ei a 5 dia c ec i , e ece i . N acie e ad
c ide ad e ded e , h e eda ig ifica i a da PaCO2 e da e de la , ma ida me m de i de
acie e e a em i i a ( = 21, 31 ma b a de a ). Pa e de e acie e f i m i ada c m
ca e e de a ia lm a l m ic ( = 11, 18 ma b a ). N g d c ide ad e ded e , b e ­ e
ig ifica i a me da f a de eje de VD a 12 h de de e ila em i a, em m difica
de medicame i ic a me da fe a de fl id e d , eja, b e ­ e melh a
hem di mica acie e bme id VM c m i a. Tamb m f am b e ada ig ifica i a eda de
e a e ial lm a m dia e e a e ial lm a i lica e dia lica. A melh a e a ma ida me m de i
de acie e l a i i a, c m al ig ifica i .36
A i a m cedime ela i ame e im le , eg e de bai c , de de e eali ad e i e
ei ada . Se ec ce em acie e c m SDRA g a e a alme e ec me dad em i de de ed i
b a cialme e a m alidade,20,37­39 be ef ci e e dem ad em acie e c m SDRA m de ada ( bg
PaO2/FiO2< 150) e g a e, mei de d a me a li e 37,38 e el e d PROSEVA.39
C m mai de 400 acie e , e d PROSEVA e VM em acie e c m SDRA e ilad c m e a gia
e a a el e d ARDS e , c m a d mi a aa da a a m alidade f i me
g a, de ma ei a m i ig ifica i a ( < 0,0000256). Vale e al a e amb g i e am e de
la < 30 cmH2O e VC ade ad , c m a ia a imada de PEEP m dia e e 9 e 10 cmH2O, eja, ma
e a gia c m PEEP c ide ada bai a a a acie e c m SDRA g a e. A ciad demai me a­a li e ci ada ,
e d e mi i e a Di e i e B a ilei a de VM de 2013 ec me da em de a a imei a 48 h em
ca eleci ad de SDRA m de ada ( bg PaO2/FiO2< 150) e ca de SDRA g a e, e al a d ­ e e a
e i e de em e a ade adame e ei ada aa a eali a .20
A Rec me da e B a ilei a de Ve ila Mec ica 2013 ge em amb m alg c idad aa a a ma b a
mai eg a:

Ele a FiO2 a a 100% d a e a a

T ma c idad c m a eda de l me e alad e acie e e i e e ila d em PCV
O imi a a eda e a a alge ia
I i i ace e ce al e m i ame c de e a e ial i a i a
C l ca a e ei a f e e d acie e di ib d de m d a ali ia de a i a a mic i ci ai
C l ca c i a ci a l ica e e ca la d acie e a a al i da c m e be abd me
Ua e a a e a, face, j elh e mb ( laca hid c l ide ) acie e
C ide a c l ca ma f alda ab e e a face d acie e ( ca e m i mida)
M i a ele ca di g ama (ECG) ela c a
M ime a acie e, i ci alme e a face, el me a cada 2 h a
M da a i d ba d acie e, acima e abai da li ha i e e ca la , a el me cada 2 h a
Ma e die a e e al c m l me me
Ce ifica ­ e de e lh d acie e e fechad
Ma e ici ame d acie e em ece i de de e e i am i ai a ib d i a, de
f ime c e g
M i a e a a c m a a e if ica de ig i (S O2); e h e de a a abai de 90%
ma ida a 10 mi da a , e a aa i a
Re a acie e i i a e c e a ada ca di e ia ia (PCR), i a hem di mica g a e,
 a i mia malig a ei a de de l came da e e e ila ia
E l e a ci c e a a a efe a a a
T ei a a e i e mei d de de c a e a li e a a e a i e e
C le a ga me ia a 1 h de a. C ide a acie e e ded e a ela PaO2/FiO2 a me a em 20
PaO2 a me a em 10 mmHg.

E i em alg ma c ai dica e ab l a e ela i a a a a eali a de a, c m :20

Hi e e i ac a ia a
F a a l ica
F a a de c l a
Hi e e i a­abd mi al (c ai dica ela i a)
Pe i i mia
Ge a (c ai dica ela i a)
T a i el
E i e i e e ie e.

A a amb m em id e dada e de c i a c m ma e a gia e ila ia e ec a al l , a me m em

em e dimi i a b eca ga d VD, e de e ma eci a fe ame a acie e c m fal cia ag da de VD (ACP,
ac e co lmonale).40­43
T a­ e a c cial de e mi a al a i cid cia d ACP. B i ie e al.,50 em e d b e aci al
ec i em ma UTI acad mica a F a a, a aliSDRAm 226 acie e c m SDRA (m de ada e g a e, eg d a
defi i de Be lim) admi id c ec i ame e 5 a .51 T d f am e ilad c m e de la limi ada a
30 cmH2O c m PEEP m dia ela i ame e bai a (8,8 3,6 cmH2O) e bme id ec ca di g afia a e f gica
imei 3 dia a diag ic de SDRA. F i de ec ad ACP, defi id c m VD dila ad c m di ci e ia e al, em
49 acie e ( e al cia de 22%; i e al de c fia a IC 95% em 16 a 27%). A m alidade em 28 dia e h i ala
f am m i mai e g e e e co lmonale ag d (60 e 36 %, < 0,01). ACP f i a ciad a e e a
de e e e de e de di e ele ada (acima de 17 cmH2O) c m fa de i c i de e de e a m alidade
em 28 dia .50
Vieilla d­Ba e ma ab dagem e a ba a e i e e a e a a VD acie e c m SDRA, em e e
le am em c a e de la abai de 30 cmH2O e e de di e bai a. Se, e a c di , f ece i
a me a a PEEP, eci ce ifica ­ e d a da f e ic la di ei a e i la al da PEEP em a de a
e a.52
De a ma ei a, el e i a e a a defi i de SDRA (Be lim)51 de e ia i cl i ei a
e a ifica de g a idade da d me, c m a e e a de ACP a ec ca di g afia, al d dice de g a
lm a e a a c la , dice de e meabilidade a c la lm a e da m g afia de al a e l aa
ide ifica ec ceme e i ai da fa e fib life a i a a ciada a mai de e d cia da VM e m alidade. Al m
di , f eci a e de e h m ma cad ge ic de edi i a a de e l ime da d e a de
53
i el cli icame e.
A i a amb m c a c m e ciai e g a e c m lica e , eja, m cedime em i c .
Na li e a a, h m dice bai de c m lica e , de de e e eali e cedime c m de id c idad e
20
m i ame ade ad em de a i , e em l . Sabe­ e e i c c m e ba la ejada e e da
37­39
de da e ca e e e ge alme e ig ifica i em c m a a ag i .
E i em e e ai da a e mai bem e cla ecida da e ila c m i a:

Q al im ac d el a me da e abd mi al a ci c la e l c ica d acie e ad (e, de

de e i em, e i de a i abd mi al de e e ad , de e ma e m ic )?
 De e­ e a acie e c m le a a cialme e?
A a de e e e ica, c m g a de e d , di mica, fei a em cama e eciai e ci a iam
a e a ia ci ica, c m ibilidade de e mai a aj a i ci alme e a dimi i de c m lica e ?
Ua a a me a a a a de efl ga e f gic ela c m e g ica?
Ua a, e e, im ac a i i ame e a i cid cia de e m ia a ciada VM?

A e a a e a e a a eg a e ma ecem c m g a de e id cia ai da bai c adi i a

li e a a.

Consideraç es nais
A li e a a de ce e d i g a de g de e a gia de MR: a MRM e a eali ada c m i a. Amba
a e e am a age e de a age , ma mai im a e em amba abe eleci a acie e ade ad a a cada
ma dela . Re a de aca e ma e a gia e cl i a a: em ca eleci ad , el eali a a a lica
c j a de a e a gia , c m ca ela e m i ame c de e efei , dele i e be fic .

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 Introdução
A manob a de ec amen o al eola con i e em a men a a p e o an p lmona de manei a b e e e con olada com a
finalidade de eab i o al olo p e iamen e colap ado .1
O concei o de ec amen o al eola e en ila o com p e o e pi a ia final po i i a (PEEP, positi e end­
e pirator press re), i lada ge almen e em n ei mai al o q e o habi ai , foi p opo o h mai de 20 ano .
En e an o, o e l ado de e do e pe imen ai e en aio cl nico ainda o con o e o , al m de n o ha e m
con en o ob e o melho m odo pa a eali a a manob a.1
A aplica o de a cnica i a a a men a o ol me p lmona ae ado e melho a a oca ga o a e a mec nica
p lmona pa a a ilia no a amen o, ob e do, da nd ome do de confo o e pi a io ag do (SDRA) adicionalmen e
e a gia en ila ia p o e o a com o de ol me co en e bai o, de a 6 m /kg de pe o co po al p edi o, e p e o
de pla in pi a io limi ada a 30 cmH2O.2­4

Indicaç es
A Di e i e B a ilei a de Ven ila o Mec nica de 2013 ge em a aplica o de manob a de ec amen o al eola em
pacien e com nd ome do de confo o e pi a io ag do (SDRA) mode ada e g a e com o obje i o de ed i a
p e o de di en o in pi a ia (dri ing press re) e, como con eq ncia, po i elmen e melho a a e ol o cl nica
do pacien e . En e an o, a q alidade da e id ncia q e demon em a efe i idade da manob a de ec amen o
al eola em a ocia o com a PEEP i lada, pa a melho a ob e ida e o o de fecho cl nico em pacien e com
SDRA mode ada a g a e, ainda ba an e limi ada.1 De fa o, ob e ma e po a confi el pa a e a q e o o obje i o
de e do andomi ado m l ic n ico em andamen o: o e do ART, coo denado po b a ilei o , e o PHARLAP,
coo denado po colega da A lia.5,6
Con do, o ec amen o al eola m do ec o e ap ico q e pode e aplicado a pacien e com SDRA q e
e ol em com hipo emia ef a ia, n o e pon i o po i o p ona.7
 M todos utilizados
Uma e i o i em ica q e en ol e e do ob e manob a de ec amen o al eola e ifico q e o m odo mai
com men e ili ado o de ec amen o com p e o po i i a con n a na ia e pi a ia (CPAP, contin o s
positi e air a press re) ele ada (o in fla o en ada), eg ido de ele a o g ad al da p e o con olada e
ele a o g ad al da PEEP.8

CPAP elevada
O m odo de CPAP o in fla o en ada ca ac e i ado po m a men o ab p o da p e o de ia e pi a ia
ge almen e pa a 40 cmH2O, man ido po a 40 (Fig a 37.1). O o n ei de p e o con n a podem e
con ide ado , em ge al, en e 30 e 45 cmH2O.9
E e m odo de ec amen o melho a a oca ga o a e, con eq en emen e, a o igena o, en e an o alg n e do
ela am e en o mai acen ada de g ca b nico (CO2) e efei o hemodin mico ad e o .10,11

Elevação gradual da pressão controlada e/ou da PEEP

E do ecen e demon a am q e a manob a eali ada g ad almen e pode e l a em ma en ila o mai homog nea
do pa nq ima p lmona , minimi ando o efei o ad e o oca ionado pela hipo en ila o. Al m di o, alg n e do
ge em ed o da e po a inflama ia e apop o e de c l la p lmona e po meio do ec amen o al eola eali ado
de manei a g ad al.8,10­12
O a men o g ad al da p e o pode e fei o po meio do a men o da p e o con olada (p e o acima da PEEP),
em q e o n ei de PEEP o man ido , o pelo a men o da PEEP, em q e a p e o con olada pe manece con an e. O
p imei o m odo, po p o oca ele a o da p e o de di en o al eola , n o p ica o inei a. Manob a eali ada
com man en o da p e o con olada e ele a o da p e o an p lmona po meio da ele a o apena da PEEP m
e mo ado eg a e o ecomendada pela di e i e a ai (Fig a 37.2).7

Fig a 3 .1 Rela en e e na ia e ia ia e em c m man b a de ec amen al e la el m d

CPAP ele ada.
Fig a 3 .2 Rela en e e lm na e em c m man b a de ec amen c m a men g ad al da PEEP
em 5 cmH2O a cada 2 min, c m alcance de 25 cmH2O e a e c n lada ( e acima da PEEP) man ida
c n an e.

O o ipo de manob a de ec amen o al eola ela ado na li e a a o pi o , q e con i e na aplica o de

ele ada p e o de ia e pi a ia po m pe odo c o em de e minada f eq ncia. A maio pa e do dado ob e e a
cnica de ec amen o p o m de an li e em modelo e pe imen ai , e o nece io e do cl nico pa a melho
a alia o m odo e ecomenda a a i ei en ol ida , como f eq ncia e pi a ia e alo de p e o de ia
e pi a ia.

Estrat gia | Manutenção das unidades alveolares abertas

E id ncia indicam q e a manob a de ec amen o al eola i oladamen e, me mo q ando ap e en am ce o em
ab i nidade colabada , n o ga an em efei o d ado o e n o fo em cedida po e a gia com o obje i o de
man e a e abilidade al eola . Ne e en ido, foi p opo a a e a gia open l ng, compo a po manob a de ec amen o
a ociada ao aj e de PEEP ap o ec amen o, com a finalidade de ab i a nidade p lmona e em colap o po
meio de ec amen o al eola e man ­la a im po meio de n ei ficien e de PEEP. Al m di o, o aj e de PEEP
ap o ec amen o minimi a o a elec a ma, po meio da ne ali a o do mecani mo q e o ca a (e e e ao final da
e pi a o e in cio da p ima in pi a o).13,14
V io m odo m ido p opo o pa a aj e da PEEP ap o ec amen o al eola , q e incl em o c lc lo da
complac ncia e ica (Q ad o 37.1), da complac ncia din mica, q eda do n ei de p e o pa cial de o ig nio (PaO2)
o a a o pe if ica de o ig nio (SpO2) e m odo de imagem, como a omog afia comp ado i ada e a omog afia
po bioimped ncia el ica.7
A Fig a 37.3 e 37.4, adap ada da Di e i e de Ven ila o Mec nica,7 ge em o m odo de ec amen o
al eola e aj e de PEEP p ­ ec amen o pa a pacien e com SDRA mode ada­g a e.
 Contraindicaç es e crit rios para interrupção da manobra
A con aindica e ge ai pa a eali a manob a de ec amen o al eola em pacien e com SDRA o:2,15,16

In abilidade hemodin mica o nece idade de f maco a oa i o em do e c e cen e o em do e al a

Pacien e q e ap e en e con aindica o hipe capnia, como hipe en o in ac aniana o nd ome co ona iana ag da
P e en a de pne mo a , enfi ema bc neo, pne momedia ino o pne ma ocele.

Ape a de n o e em con aindica e pa a a eali a o da manob a de ec amen o al eola , nece io a alia

c i e io amen e o e i co e po enciai benef cio em pacien e com doen a p lmona ob i a c nica e doen a
in e iciai .
Ge almen e, a manob a de ec amen o al eola bem ole ada. En e an o, o a men o da p e o in a o cica
ca ando pela manob a pode ed i o e o no eno o e o d bi o ca d aco, o q e pode le a hipo en o. Al m di o, o
a men o da p e o in ap lmona capa de ele a a p e o do en c lo di ei o, de ia o ep o in e en ic la e
p ej dica a f n o do en c lo e q e do. Po e a a o, o pacien e de e e a e el hemodinamicamen e, e, dian e
de inai de in abilidade hemodin mica, a manob a de e e in e ompida de imedia o, a fim de minimi a o i co
ao pacien e. Com ba e em e i o da li e a a, po el con ide a o eg in e c i io pa a in e p o da manob a
16­18
de ec amen o al eola :

F eq ncia ca d aca pe io a 150/min o infe io a 60/min

Q eda da p e o a e ial m dia pa a meno de 65 mmHg o p e o a e ial i lica meno q e 90 mmHg
Q eda da a a o de o ig nio pa a meno de 88% q e e man enha po mai de 30
A i mia ca d aca g a e como fib ila o o fl tter a ial o aq ica dia en ic la , en ada o n o.

Q ad 3 .1 F m la a a c lc l da c m lac ncia e ica d i ema e ia i .

C = c m lac ncia d i ema e ia i ; PEEP = e e ia ia final i i a; P la = e de la .

Fig a 3 .3 In e e a me en ila i a a ec amen al e la . Ada ada de Med ff e al. (2000). 7 FiO2 =

fa in i ada de ig ni ; PEEP = e e i a ia final i i a.
Fig a 3 .4 E a gia open l ng. Ada ada de Med ff e al. (2000). 7 PEEP = e e ia ia final i i a.

A ca a de in e p o mai f eq en e o hipo en o an i ia e q eda da a a o de o ig nio, ge almen e

e e ida ap a in e p o da manob a, em g a e con eq ncia ao pacien e. Ne e en ido, o moni o amen o
con n o da a a o pe if ica de o ig nio e de p e o a e ial in a i a o manda io pa a a eg an a do pacien e
d an e a manob a. Al m di o, nece io in i i ace o eno o cen al pa a admini a o de fl ido e
17­19
a op e o e , ca o oco a hipo en o a e ial.
Dian e de ma da i a e de c i a , o o o e en o clinicamen e ele an e, a manob a de ec amen o al eola
de e e imedia amen e in e ompida.

Preparo para a manobra de recrutamento alveolar

Al m de econhece odo o c i io de in e p o da manob a de ec amen o al eola , ge e­ e a en a a alg n
c idado no p epa o do pacien e, como o de c i o na Tabela 37.1.
Pa a ga an i o benef cio da manob a de ec amen o al eola , f ndamen al n o oco e b eq en e
de cone e do ci c i o en ila io. Ca o oco a, ha e colabamen o al eola e nece idade de epe i o da manob a
com i co adicional ao pacien e.

Tabe a 3 .1 P e a d acien e a a man b a de ec amen al e la .

Seda e bl ei e m c la Seda e admini a blo eado ne om c la

Higie e b ica Reali a a i a o de ec e e da ia e i a ia ; in ale i ema fechado de a i a o a eal

Ci c i Ve i ca a e en a de a amen o no ci c i o; ca o nece io, oca o ci c i o

M i ame Sa a o de o ig nio, e o a e ial efe encialmen e in a i a, f e ncia e i mo ca d aco

O imi a da lemia Se o el, ga an i e a a ia o da e o de l o a e ial d an e o ciclo e i a io ( PP) n o
e eja acima de 13%. No momen o da men a o do PP, o ol me co en e de e e aj ado
o i o iamen e em 8 ml/kg de e o co o al edi o. Se nece io, inf ndi c i aloide o coloide
de modo ido an e da manob a

Ve ila de back de a eia De abili a a en ila o de back o de a neia no en ilado mec nico

Consideraç es nais
Manob a de ec amen o p lmona podem, em pacien e com SDRA mode ada e g a e, a men a o ol me p lmona
ae ado e melho a a oca ga o a e a mec nica p lmona . O aj e da PEEP ap o ec amen o, com o in i o de e i a
no o colap o al eola , pode p olonga o efei o ob ido. En e an o, e benef cio em de fecho cl nico ele an e ainda
o ince o . E do cl nico andomi ado de la ga e cala pode o e ponde a e a q e o de manei a defini i a.

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 Introdução
A igena memb ana e ac ea (ECMO, e aco o eal memb ane o gena ion) ca ac e i a­ e ela
igena ang nea e em de g ca b nic (CO2) mei d b mbeamen mec nic d ang e em m ci c i
e ac e , a l ng de ma memb ana na al c e a dif d ga e . O inci al bje i de a e a ia
ibili a ma en ila mec nica (VM) men le i a a lm , c m a ibilidade de ec e a g ad almen e
e e e ag d e ca a in fici ncia e i a ia. E e ca l i a a di c i a fi i l gia, a a licabilidade cl nica e
a ec cnic d de ECMO c m e e i a i na nidade de e a ia in en i a (UTI).
A almen e, a ci c la e ac ea c m e e ia i ma m dalidade de e ga e, c m e i a
i a e de hi emia ef a ia ai e en ila i nece i a a man e igena e en ila
ade ada , i , m fa ag a an e da le lm na . A nd me d de c nf e i a i ag d (SDRA) a
c ndi cl nica e c n i i a inci al ca a de hi emia ef a ia c m nece idade de ECMO. A SDRA
ca ac e i a­ e in en ce inflama i , le end elial ca ila e d e i li al e la , c m ed d
1
fac an e. Clinicamen e, c n i e em dimin i da c m lac ncia lm na , c la al e la e e f cie de ca
ga a ed ida.
N in ci de e a amen , a m alidade d acien e c m SDRA e a a 90%.2 A a i da blica d
e d e ili a am ma e a gia de en ila lm na c m bai l me c en e e c n le da e e
3,4
al e la e , e a m alidade f i ignifican emen e ed ida. A e c n ide a e a eda na m alidade c m a
en ila e a, c ncei de e a ECMO ibili a ia a man en de ma c ndi m nima eg a de
en ila e igena en an lm de can a im l i n de ci c la e ac ea c m e
e i a i em hi emia g a e.
O ela inicial de bem­ cedid de ECMO f i em 1972 em m acien e li a ma i ad c m in fici ncia
e i a ia.5 C n d , imei e d cl nic e a alia am na in fici ncia e i a ia n dem n a am
2,6
efei ignifica i da e a ia. P ei e lica e a a ai e l ad incl em ec amen a di de acien e ,
de memb ana men bi c m a ei e ma VM c m al l me c en e (n e a). A im, a fim da
d cada de 1990, a nece idade de e i e e eciali ada n manej de ECMO e e l ad de e e d e ingi am
a e a ia a c cen e ca eleci nad .

Evidência clínica atual

A a i d fim da d cada de 1990, c m a c m a d benef ci da en ila e a na SDRA, de
ECMO ad ii mn c ne aa ibili a ma e a ia men ej dicial a lm . Aliada a i , melh ia
ecn l gica na ci c la e ac ea, c m gimen de memb ana bi c m a ei de lime il en en ,
ci c i e e id c m he a ina e b mba cen f ga , ed i am a c m lica e a ciada ECMO, e
ibili mn de a e a ia.
N an de 2009, c m a andemia d n infl en a A (H1N1) e a nd me e i a ia ag da g a e ca ada
e a d en a, in e e e n de ECMO a a a a acien e c m hi emia ef a ia ca ada el f i
en ad . Em ma an li e e ec i a de 215 acien e c m infl en a A e nece i a am de UTI, 102 ili a am
alg m i de e a ia de e ga e a a hi emia ef a ia, e incl i en ila de al a f e ncia, i na,
7
de id n ic e ECMO.
Na Oceania, de 201 acien e b VM c m infl en a A (H1N1), 68 (34%) nece i a am de e e ac e
8
c m medida de e ga e. A im, a e a de ca e id ncia cl nica a a ele m men , de ECMO c m e
e ia i e gi c m al e na i a a a e e acien e c m hi emia ef a ia.
De de en , m gid e d b e an fe ncia de acien e c m hi emia ef a ia a a cen de ECMO9­
12
, c m m alidade infe i e de c i a a a SDRA em e d i .11
N fim de 2009, f i blicad e d b i nic Ce a T ial,13 n al 180 acien e c m hi emia ef a ia
f am and mi ad a a e em an fe id a a m cen e eciali ad em ECMO a a ecebe e a e a ia man e
VM c n enci nal n h i al de igem. O e l ad f i m a men de 47 a a 63% n n me de acien e e
13
b e i e am em di f n e n g an fe id a a inicia ECMO.
A a i de 2010, f i c iad em S Pa l g de S e Re i a i E ac e d H i al da Cl nica
da Fac ldade de Medicina da Uni e idade de S Pa l (HCFMUSP) e d H i al S i ­Liban . T a a­ e d imei
g b a ilei ideali ad c m bje i de eali a ECMO de ina em acien e c m hi emia ef a ia. A
m men , g ili e a ecn l gia em 10 acien e , c m e l ad a i fa i .14
Finalmen e, a e a de m hi ic c n e , de en l imen ecn l gic n ee ac e , aliad
cnica de en ila e a e e id ncia cl nica a al i i a, fe d de ECMO a a e e i a i ma
cnica em e an e c m e l ad enc ajad e .

Racional siológico, indicaç es e contraindicaç es

O aci nal fi i l gic d de ECMO em i a e de hi emia ef a ia c n i e em c igi a hi emia e a
acid e e i a ia g a e a me m em e na el e abelecimen de ma en ila lm na men
le i a a i ema e i a i . A im, el man e a ca ga a nece ia mei da ECMO me m em
i a e em e a en ila lm na a ima­ e de e . Na ECMO c m e e i a i , a m dalidade
ili ada a en en a (VV), na al ang e e i ad e de l id a m e i i en cen al. O a m dalidade
de ECMO ( en a e ial VA) e efe ida mai adian e. A im, na ECMO VV, ang e d enad da eia ca a infe i
d acien e a a mei da memb ana de igena em e c e a ca de ig ni e g ca b nic e, en ,
e na im a i di ei , n al e mi a c m fl en i mic . E a mi a de ang e enien e
da ECMO e d ang e en i mic a a el lm e , eali a n a ca ga a e e na c ma a
ca d aca e e da , na ai e di ib d ci c la a e ial i mica. Em ca de ma ici namen da
c n la , a e d ang e igenad enien e da ECMO de e n amen e d enada a a ci c i em a a ela
ci c la lm na . E e fen men chamad eci c la e de ej dica a e a ia de e e ac e a licada
a acien e.
 C m e e c ncei b ic b e f nci namen da ECMO, fica mai im le c m eende ai a i ei
de e minam a me de igena ( e a cial de ig ni PaO2 e a a de ig ni Sa O2) e e
fa e aac igi e en ai di bi . De a manei a, a Sa O2 a aliada na ga me ia a e ial e if ica de ende:

D fl ang ne da ECMO, i de e mina a an idade de ang e e en a n ci c i a a eali a a ca

ga a
D d bi ca d ac d acien e, i an mai d bi ca d ac (e ad hi e din mic ), men a an idade de
ang e na ci c la a e ial e e a ad el ci c i da ECMO
D g a de eci c la d ang e
Da a a de ig ni d ang e en d acien e, e efle e c n m de ig ni n ecid
Da f n lm na , i ang e ind da ECMO ainda a a ela ci c la lm na , dend fa e n a
ca ga a.

C n d , and anali ad de e minan e da e a cial de CO2 (PaCO2), de e­ e le a em c n ide a a

mai dif ibilidade d CO2. De a manei a, inci al c m nen e e de e mina a PaCO2 fl de a ( ee e )
e a a ela memb ana de igena , i , ela a al a dif ibilidade, CO2 e en e n ang e e n a e a a
ela memb ana en a a idamen e em e il b i . A im, a me m em e ee e e e ce c efei bea
igena ang nea, inci al de e minan e da elimina de CO2 d ang e e, c n e en emen e, da c e da
acid e e i a ia.
O da ci c la e ac ea amb m de e iniciad a a fe ece e ca di e i a i , e n a ena
e i a i e cl i , em acien e c m in abilidade hem din mica e c l cad em ECMO a m e en
de a ada ca di e i a ia. Ne e ca , a can la eali ada a VA (ECMO­VA), na al c e m b a
ca d ac e fl d id ela b mba mec nica ca a de c m lemen a b i i almen e (em ca de a ada
ca d aca) fl d id el c a . Em i de da g a idade de e d en e e da c m lica e a ciada a
m d VA, a b e ida d acien e c m nece idade de e ca di lm na de a ena 33%.12
O m men ideal a a inicia a e a ia e ac ea c m e e i a i ainda n e bem definid . O in ci
da ECMO em a 6 dia d e abelecimen da hi emia ef a ia e a ciad a ma b e ida de 72%, en an
a ele acien e e inicia am ea 7 dia a e en a am ma b e ida de a ena 31%.12 O c i i aa
de ECMO ili ad na UTI da Di ci lina de Eme g ncia Cl nica e Pne m l gia d HCFMUSP e na UTI d
H i al S i ­Liban e de c i n Q ad 38.1. C m ela c n aindica e , ci i n nif me
15­17
na li e a a e a iam m i c nf me a blica . Em ge al, c n ide ada c n aindica e ab l a a
e en a de d en a de ba e em e ad e minal e d en a c nica limi an e . S c n aindica e ela i a a
im ibilidade de an ic ag la i mica, a VM e a le lm na mai de 7 dia , a fal ncia de ace en e
a di f n e g nica e limi a iam benef ci da ECMO.

Manejo do paciente
A in ci d e e ac e , a b mba de e e aj ada a ma bai a a min de manei a a d i
m fl de ce ca de 500 m /min. A im e d ci c i e i e eenchid c m ang e d acien e, de e­ e ele a
len amen e fl d id ela b mba a alcan a a ime ia de l almejada. Em a cia a a men n fl
ang ne , de e­ e aj a ee e de ig ni (O2) de manei a a man e ma ela de ce ca de 1:1 en e amb
fl . A Fig a 38.1 m a i ema da ECMO.

Q adro 38.1 I dica e de ECMO e i fici cia e ia ia e ad .

Critérios obrigat rios:

Intubação traqueal e ventilação mecânica

Doença pulmonar de início agudo
 In ltrado pulmonar bilateral
Relação PaO2/FiO2 < 200 com pressão expirat ria nal positiva 10 cmH2O

Possibilidade de reversão da lesão pulmonar

Critérios complementares (há necessidade de pelo menos um):

Relação PaO2/FiO2 50 com FiO2 = 1 por pelo menos 1 h, com ou sem o uso de manobras de resgate (recrutamento alveolar, xido nítrico inalat rio e posição
prona)
Escore de Murray (Lung Injury Score) > 3, com paciente em piora do quadro clínico
Hipercapnia com manutenção do pH 7,20 em uso de frequência respirat ria 35 ciclos/min (quando possível), volume corrente = 4 a 6 ml/kg e pressão de plat
30 cmH2O

Relação PaO2/FiO2 50 com FiO2 0,8 por pelo menos 3 h, apesar da realização de manobras de resgate
Ada ad de A e ed e al. (2011).18 FiO2 = f a i i ada de ig i ; PaO2 = e a cia de ig i .

Fig ra 38.1 Si e a de ECMO c i d b ba ce f ga, c ee e b a a de ca .

C m acien e em in abilidade hem din mica e a ECMO em f nci namen c m a me e ei , im

a aj a a VM a a ed i ag a amen da le lm na a ciada en ila . Em ge al, a­ e eg i
a e a gia ili ada el e d cl nic a ai ,13 e c n i e em de m d e c n lada, e
e i a ia final i i a (PEEP, o i i e end­e i a o e e) de 10 a 15 cmH2O, e de ic de 20 a 25
cmH2O, f a in i ada de O2 (FiO2) de 0,3 e f e ncia e i a ia de 10 i m. De i da m difica da VM,
a me e abelecid na ECMO e c n lad mei da an li e da ga me ia a e ial e d aj e d fl de
ang e e ee e de ac d c m a me a de e a cial d ga e e H ang ne de c i n Q ad 38.2.
C nf me e iamen e de c i ne e ca l , aac e e da PaCO2, de e­ e aj a ee e da ECMO, en an
c e e na PaO2 e Sa O2 eali ada inci almen e a men ed n fl de ang e. im an e
lemb a e fl de ang e m i al dem e a a ciad hem li e n in e i d ci c i , a a e fl
m i bai dem edi f ma de c g l .
A an ic ag la d acien e em ECMO m d n f ndamen ai da e a ia, i e a f ma de mb
e c g l n i ema e n el ed na ca ga a, a i a d i ema inflama i e, i elmen e,
e da de d ci c i . C n d , de ma e iai bi c m a ei men mb g nic a ciad a i c de
c m lica e hem gica ne e acien e demanda c n an e e i da e a ia an ic ag lan e. A almen e,
ec menda­ e de he a ina n f aci nada em inf c n n a c m m ni amen a cada 6 h a a alcan a m
al de a (R) d em de mb la ina a cial a i ada (TTPA) en e 1,5 e 2,5. cid ace il alic lic na d e de
300 mg de e a ciad he a ina. A e en a de hem agia b iga a ed na me a de an ic ag la
en da inf de he a ina e admini a de cid ace il alic lic .
O m ni amen de d ci c i da ECMO de e e eali ad ia e e a dia ela e i e da UTI e el
men 1 e /dia m e eciali a em ECMO. O bje i iden ifica ec cemen e a e en a de d b a n b d
ci c i , ang amen , inflama infec em l cal de in e de c n la , bem c m de c g l n i ema. A
memb ana de igena i iada dia iamen e c m de m f c de l a a facili a a i ali a de mb e
c g l em a e f cie. A c le a de e ame lab a iai e encial n c n le e l i d acien e e n
diagn ic de c m lica e dec en e da e a ia e ac ea. Ga me ia a e iai , en a , e ­memb ana
ibili am a alia a ca ga a n ci c i e de em e eali ada el men 1 e /dia. O c n le de hem gl bina
ica e TTPA na el a a alia da e en a de ang amen , hem li e e a efic cia da e a ia an ic ag lan e e
amb m de e e eali ad mai de 1 e /dia. Ele li ic , f n he ica, f n enal, a alia da a de
hem li e e adi g afia de a n lei dem e eali ad 1 e /dia a ena .

Q adro 38.2 Me a d a e ECMO­VV.

PaO2 entre 55 e 65 mmHg

SatO2 entre 88 e 95%

PaCO2 entre 35 e 45 mmHg ou pH > 7,2

PaO2 = e a cia de ig i ; PaCO2 = e a cia de g ca b ic ; Sa O2 = a a de ig i .

O de mame da ECMO c m ei e i ada d e de e e eali ad and a f n lm na d acien e

na el igena e en ila ade ada a ena c m a VM em a me n le i a lm . Nece idade
de bai fl na ECMO a a alcan a a PaO2 de ejada, melh a adi l gica e a a a e ial de O2
g e i amen e mai e a en a inai e ge em ec e a lm na e ibili am a eali a d e e
de e i ada da ECMO.
O e e eali ad c m acien e ac dad e de dem n a inai de de c nf c m a ce a da e a ia.
Inicialmen e, a me en ila i aj ad a a fe ece ma en ila e a e e manece de i da
e i ada da ECMO. A aj e da en ila , ee e d mi ad de a e ig ni ed id a e de m d e
n c am mai ca ga a na memb ana de igena , a ena n lm d i acien e. A 1 h ne a
c ndi e , ma n a ga me ia c le ada e a e en a de ma PaO2 e i a 55 mmHg, a ciada a ma PaCO2
infe i a 60 mmHg, ibili a ce a d e e ac e e decan la d acien e. D an e d e e,
acien e m ni ad e a e en a de eda da ime ia de l (men e 85%) inai e iden e de de c nf
e i a i de e mina a in e da ae e n a e ECMO. O Q ad 38.3 e me a c ndi e
nece ia a a min da ECMO.

Complicaç es
O e e ia i mei da ECMO ca ac e i a­ e e ma medida de e ga e e, a im, de e e eali ad em
cen e eciali ad na a lica de a e a ia c m bje i de ed i a c m lica e . Se nece i , e
de e iniciad n h i al de igem, a can la ela e i e e eciali ada, e acien e an fe id a a a
13,20
c n in a da e a ia em m cen de efe ncia. P m, me m em in i i e familia i ada c m ECMO, a
incid ncia de c m lica e e manece al a12 e demanda c n an e m ni amen d ci c i e d acien e.
Dida icamen e, a c m lica e dem e di idida em a ciada a acien e e a ci c i de ECMO iamen e
16
di , c nf me e di c id n im a g af .
A hem agia a inci al c m lica e ac me e acien e em ECMO. P de e a elaci nada c m l cal de
 n fe ida e a ia (mai c m n ) , ainda, em l cai n elaci nad , c m a ECMO cedimen ,
c m hem agia in ac aniana e ga in e inal, e, a e, mai a a , ma de mai g a idade. Em ma
an li e de 405 acien e em ECMO n e d de 1989 a 2003, ang amen n l cal de n c e am em 31,4%
21
d acien e , en an hem agia d a ga in e inal c e am em 7,4%. O de an ic ag la i mica e a
e en a de c ag l a ia e la e enia dec en e da f ma de mic mb n ci c i da d en a de ba e d
acien e a inci ai ca a a a e a al a incid ncia.

Q adro 38.3 Re i ada da e a ia e ac ea.

Paciente acordado e confortável durante o teste

Ventilação mecânica: PEEP 10 cmH2O; VC 6 m /kg; FiO2 0,6

Interrupção do uxo de gás pela membrana (sweeper = zero)

PaO2 > 55 mmHg; PaCO2 < 60 mmHg ou pH > 7,3 em hipercápnicos cr nicos ap s 1 h de teste
Ada ad de Pa e al. (2011).19 FiO2 = f a i i ada de ig i ; PaCO2 = e a cia de g ca b ic ; PaO2 = e a cia de
ig i ; PEEP = e e i a ia fi a i i a; VC = e c e e.

A e en a inci al medida a a ed i a incid ncia de hem agia n acien e em ci c la e ac ea.

C idad l cai n m men da n , e i a cedimen ci gic e n ejam e emamen e nece i e
ed i cedimen in a i medida f ndamen ai na e a ia de e acien e . N ca de hem agia de
men g a idade, a amen inicial c n i e em ed i a inf de he a ina a a man e R en e 1,2 e 1,5 e a alia
a nece idade de an f de la e a . Ca ang amen e i a a e a de a medida e de c idad l cai , c m
c m e mec nica e c a i cl i , a­ e ende a inf de he a ina a c n le d ang amen .
Em ca de ang amen mai e , de la ma f e c c ngelad e hem de i ad de e e c n ide ad a a
e e de c ag l a ia e la e enia. O a c m lica ignifica i a a e en a de hem li e n i ema.22
Ge almen e, e a c m lica e l ad da f ma de c g l e mb , e ci na a ma cel la e li e
da hem cia . A im, a e en fei a mei da an ic ag la d acien e c nf me e iamen e di c id . O
c n le e iad de al e de hem gl bina, bili bina indi e a, ha gl bina, de id gena e l c ica e hem gl bina li e
ibili a ec nhecimen ec ce da e i ncia de a c m lica a a a amen ade ad .
A c m lica e a ciada a ci c i incl em emb lia ga a, de c ne a d i ema c m e da
ang nea maci a, f ma de c g l e e da de fl n i ema. Emb lia ga a e a d i ema a de
mai i c a acien e e demandam imedia clam eamen d ci c i c m ce a d e e ac e a
c e d blema.
A c n i d e ECMO­VA, n al e ena emb lia ga a e e en am m i c mai ela
el emb li a aa i ema ne cen al, de ECMO­VV mai le an e c m emb lia de e ena
m n a, i de in d ang e a ci c la lm na . P m, c m a b mba cen f ga ili ada a almen e, a
e nega i a d ida a a c d ang e chega a 100 mmHg mai e, a im, al e de c id n manej d
ci c i de ci na ma en ada maci a de a n i ema. Ne a i a e , ci c i de e e clam ead e
a me en ila i eaj ad aa ci na a en ila em a li da ECMO.
N ca de a de c ne d i ema, a ab dagem de e e a me ma, c m clam eamen d i ema e
e n a e en ila i . A c n ide a e fl ang ne iginad ela b mba i a­ e habi almen e em
n de 5 /min e de alcan a al e de a 10 /min e nece i , al e m nima dem a em ab da e a
c m lica de e e l ad ca a fic .
P l im , a c ncia de eda n fl de ang e ma c m lica c m m e e de e g a e ela
hi emia e l an e. S a inci al ca a a e en a de hi lemia e c n e en e ed n fl da c n la de
d enagem. N ca d de b mba cen f ga , a e nega i a d ida ela b mba em m lei a c la c m
c c n e d ang ne de fa e a c n la a a a ga a a ede d a d i di ei . A cl d if ci
de d enagem le a a ma eda ab a d fl ang ne e c n e en e hi emia. Em alg n ca , e a c da
 a ede na­ e in e mi en e el m imen da c n la den d a e ca a m a a en e chic eamen d b de
d enagem da ECMO. Ne a i a e , de­ e en a e ici na acien e eali a ma man b a de ele a d
memb infe i e a a a men a e n en . Ca n haja e n d fl n mal, de e­ e ed i fl
( a e min ) da b mba a a in e m e a c da a ede d a e, e i men e, ele a len amen e a
al de ejad . A c n ide a e a amen d acien e em ECMO incl i ma e a ia e i i a em fl id ,
de e an e l mica c m in i de e e e e a i a na­ e ma al e na i a a ena and a a medida
n enham id efei .

Consideraç es nais
A ECMO c n i i ma e a ia de e ga e a acien e em hi emia ef a ia and a medida e a ica
falham. Se em c e cend g e i amen e n l im an c m e l ad mi e . C n d , em a d
al i c de c m lica e , ainda ca ac e i a­ e c m ma e a ia de al a c m le idade e e de e e a e e ada a
cen e eciali ad .

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 De nição
A nd me d de c nf e i a i ag d (SDRA) ca ac e i ada ma ea inflama ia dif a d
a n ima lm na , c m a men da e meabilidade al l ­ca ila a ciad a ma ie de an malidade cl nica ,
adi l gica e fi i l gica .1 A SDRA f i de c i a imei amen e em ad l em 1967 A hba gh et al., em e f am
c n a ad em 12 acien e : fal ncia e i a ia ag da; hi emia ef a ia a de al a f a e in i ada de
ig ni (FiO2); ed da c m lac ncia lm na e infil ad lm na dif i na ele adi g afia de a . O
e ame hi l gic e idencia am mic a elec a ia , c nge a c la , hem agia e edema in a­al e la , f ma de
memb ana hialina e e e ea e f cie al e la , edema in e icial e fib e.2
Em 1994, The American European Consensus Conference (AECC), c n en en e a S ciedade Ame icana e
E eia de Pne m l gia e Te a ia In en i a e abelece eg in e c i i a a defini da SDRA:

In ci ag d
Infil ad bila e al dif ele adi g afia de a
Pe ca ila lm na 18 mmHg a ncia de e id ncia cl nica de fal ncia ca d aca e e da
ndice de igena ( ela en e e a cial de ig ni e f a in i ada de ig ni PaO2/FiO2)] ii a
200, al e e f e n el de e e ia ia final i i a (PEEP, positive end­expirator pressure)
ili ada.

O ad men g a e , ca ac e i ad ela PaO2/FiO2 en e 200 e 300, e iam den minad le lm na ag da

1
(LPA). E a defini em ibili and melh c m a a , c m een e ad ni a n e d cl nic da
LPA/SDRA. En e an , em a da di e a limi a e de a cla ifica , c m defini d e e ia m in ci
ag d , inc n i ncia na a alia da PaO2/FiO2 e de ia a ia em f n d al da PEEP FiO2 bem c m
in e e a da ele adi g afia de a , ma inicia i a da S ciedade E eia de Te a ia In en i a c m a i da
S ciedade Ame icana de T a e da S ciedade Ame icana de Te a ia In en i a de en l e a defini de Be lim.3 O
n c n en cla ific a SDRA em le e, m de ada e g a e c m ba e n g a de hi emia: le e [200 mmHg <
PaO2/FiO2 < 300 mmHg c m PEEP CPAP (continuous positive airwa pressure e i i a c n n a na ia
e ia ia ) 5 cmH2O], m de ada (100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg c m PEEP 5 cmH2O); e g a e (PaO2/FiO2
 100 mmHg c m PEEP 5 cmH2O). V ia c ndi e cl nica e ci gica dem aca e a de en l imen da
SDRA, e de e ind ida m in l di e a e i li al e la ( lm na ) indi e el end li a c la
(e a lm na ), em e a le e lm na e ca ada mediad e inflama i ci c lan e libe ad d f c
e a lm na a a a c en e ang nea ( . e ., e i ni e) (Tabela 39.1). E d e e imen ai 4­6 e cl nic 7 m
dem n ad dife en a m f f nci nai e e a ica en e a SDRA lm na e e a lm na .

Epidemiologia
A incid ncia da SDRA de dif cil men a , blema elaci nad c m a a defini e falha n e e
diagn ic . A imadamen e 7% d acien e admi id na nidade de e a ia in en i a (UTI) de en l em
SDRA, e a a a de m alidade a ia en e 30 e 35%.8 Ne e c n e , a incid ncia da SDRA men e n EUA de
a imadamen e 200 mil ca an ,9 c m e ima i a de a men a a 300 mil ca an ai a l ng d 10 an
eg in e . A almen e, 74.500 acien e an m em em dec ncia da SDRA na ele a .9 N B a il, ainda n
f am eali ad e d laci nai b e a incid ncia da nd me; en e an , e d eali ad em h i ai
ni e i i e idencia am incid ncia de SDRA de 2,3% n al de in e na e n H i al da Cl nica , de P
Aleg e, 2% n H i al S i ­Liban , em S Pa l , e de 6,3%, n H i al da Cl nica de Ribei P e .10

Ta a 9.1 Causas da s ndrome do desconforto respirat rio agudo.

SDRA a SDRA e a a

Ca a a c

Pneumonia Sepse

Aspiração de conteúdo gástrico Trauma não torácico grave com choque e múltiplas transfusões

Ca a e c

Trauma torácico grave Circula ão extracorp rea

Embolia gordurosa Pancreatite aguda

Quase afogamento Superdosagem de drogas

Lesão por inalação Coagulação intravascular disseminada

Edema por reperfusão pulmonar Hipertransfusão em reanimação de emergência

A g a idade da SDRA e l a na nece idade de cnica de e de man en da ida c m da en ila

mec nica (VM), a al, a l ng da l ima d cada , n ­ e im e cind el na e a ia em acien e c m a nd me.
N en an , a ili a da VM de aca e a i c de de en l imen de le lm na a ciada VM (VALT,
ventilator aggravated lung injur ) le lm na d ida ela en ila mec nica (VILI, ventilator induced lung
injur ) al m de e a a ciada di f n m l i la de g . E d dem n a am e acien e c m e ad
debili ad mai ce ei SDRA, c m c n e ncia de a ad a (m alidade de 50 a 60%). Al m di , a a
acien e e b e i em, a c n ale cen a ( e d de an i en e a d en a e e abelecimen da a de)
11
l ngada, e i c de m alidade ele ad a 5 an a in ci da d en a.
Ademai , a ab dagen fa mac l gica a a a SDRA e a di f n m l i la de g , c m fac an e inalad ,
id n ic , aciclina , glic c ic ide , ce c na l, an i idan e , b­ag ni a e en ifilina, e bje i am
12
imi a e a inflama ia n aca e a am ed da m alidade. A e a d a an na c m een da
fi i a l gia da SDRA, bem c m d e l ad mi e d e d ­cl nic , nem em e achad
e e imen ai an fe id aaa ica cl nica. O e l ad nega i d e e cl nic dem e e licad
el en endimen inc m le d mecani m e da e a m lec la e na SDRA, da c m lica e e l an e de
e a ia im n e a , d em de a amen e d efei adici nai ej diciai da VM. P an , a e a d
a an ea ic , ma e e a a a de m alidade c n in a ele ada,8 h nece idade gen e de de en l e n a
e a gia e a ica a a a SDRA.11

Fisiopatologia
Na SDRA lm na , e i li al e la a imei a e a a e le ada, e aca e a edema al e la , ed da
de a d fl id e en e n l men al e la , dimin i da d e turnover d fac an e e fib e lm na . O
e a ade ad d e i li al e la de ed i de en l imen da fib e lm na , i e a camada e i elial
13
in ac a ime a life a de fib bla e a de i de ma i . O e a e i elial en l e di e mecani m
m lec la e , e incl i in e a e en e ne m ci i 2, c l la me en imai , c l la end eliai e a ma i
e acel la (Fig a 39.1).13
Na SDRA e a lm na , a c l la end elial ima iamen e le ada mediad e inflama i ci c lan e
libe ad d f c e a lm na . O dan a end li mic a c la ind edema in e icial e infil a ne f lica.13
O end li lm na m ecid al amen e e eciali ad c m f n e fi i l gica , im n l gica e de n e e, e e
a ma ena in me a en ima , ece e e m l c la de an d , e in e agem ma c m a a e c m
c n i in e da a ede d ca ila e c l la ang nea ci c lan e . A in eg idade da ba ei a al l ­ca ila a e en a
a el deci i n e a e n em delamen . Vale e al a e a ca ac e ica m f l gica d d i i de SDRA
13
dem c e i i .
Uma ede c m le a de mediad e ­inflama i e n el el in ci e ela am lifica da e a
inflama ia na SDRA. Na fa e ag da da nd me, ci cina ­inflama ia dem e d ida n lm
c l la inflama ia , c l la e i eliai al e la e e fib bla . O mac fag al e la e ec e am in e le cina (IL)­1,
6, 8 e 10 e fa de nec e m al (TNF­a, tumor necrosis factor alpha). A IL­8 a ece a a e im land a
imi a ia e a a i a de ne fil . O ne fil , ma e a i ad , dem libe a e cie ea i a de ig ni ,
ea e , le c ien e a m l c la ­inflama ia , c m fa de ag ega la e ia (PAF, platelet­
14
activating factor).

F a 9.1 Fisiopatologia da SDRA. Ela pode ser induzida por um insulto direto ao epitélio alveolar (SDRA pulmonar),
caracterizada inicialmente por formação de edema alveolar e membrana hialina, redução da depuração do fluido presente
no l men alveolar, e consequente diminuição da produção, e t rno er do surfactante pulmonar. No caso da SDRA
induzida por um insulto indireto por meio do endotélio vascular (SDRA extrapulmonar), ocorrem inicialmente infiltração
neutrof lica e edema intersticial.

A ca ac e ica m f l gica lm na mai ele an e enc n ada na SDRA dan al e la dif (DAD), e e
de en l e em al e g e i amen e a a le inicial. A ca ac e ica m f l gica d DAD di idida , de
m d adici nal, em fa e : a inicial e da i a (ag da), eg ida de ma life a i a e, finalmen e, a a dia,
den minada fa e fib ica.
A fa e e da i a e ca ac e i a ma e a inflama ia ag da c m le de c l la e i eliai al e la e e
end eliai , e m e a men da e meabilidade da memb ana al l ­ca ila c m c n e en e e a a amen de
g a, e na , hem cia e c l la inflama ia a a in e ci e l men al e la , nec e d ne m ci i 1e
2 e de na a d fac an e al e la . A f ma da memb ana hialina, ca ac e ica eminen e de e e d , c m
l cali a m i ima a d c al e la . A memb ana hialina c m a im n gl b lina , fib in g ni ,
fac an e e e na d c m lemen . C m a de i e a nec e e en a d ne m ci i 1, a memb ana
al l ­ca ila na­ e de n da e edi a ade em a e f cie de memb ana hialina, fib ina e debris
cel la e .
A fa e life a i a e d de gani a d e da al e la e in e icial. Pne m ci i 2 life am a a
ec b i a egi de n da da memb ana ba al e amb m dem e dife encia em ne m ci i 1 c m ec n
da memb ana al l ­ca ila , dand c n in idade a ce de e a da ba ei a al l ­ca ila . O fib bla
life am e mig am mei da memb ana al l ­ca ila a a in e i d al l e ec e am c l gen . A
de i de c l gen e n el el em delamen ecid al, c m ibilidade, em alg n ca , de g edi a a
ma fa e fib ica. O ce fib ic e l a de ma in e a c m le a en e fib bla e mac fag . O
fib bla mig am a a egi e le i nada e e im lad a d i e ec e a c l gen e a e na da ma i
e acel la . E a c l la ec e am, ainda, in me a ea e , e ca a e de deg ada e em dela a ia
e na da ma i e acel la . O fa an f mad de c e cimen (TGF­b, transforming growth factor beta)
libe ad mac fag e a c l la d a n ima lm na e im la fib bla a de i a em e na de
ma i e acel la .
Em e m , m del cl ic da fi i a l gia da SDRA ge e e dan e f cie end elial e e i elial
le am e da e inflama . Em eg ida, inicia­ e a fib life a , e le a a e abelecimen de fib e em
ca mai g a e . N en an , e i em e id ncia c e cen e e ge em e a fib life a m e en ec ce
na a g ne e da SDRA, end m m del al e na i , mai a al: ce de fib e c e ec cemen e,
em ma fa e mai ag da na SDRA (Fig a 39.2). De a e, de­ e di e e ce inflama i e mecani m
de em delamen dem c e em a alel , e n em ie, c m e iamen e de c i . L g , a e a ia ideal da
SDRA de e a a n be ce inflama i , ma amb m b e a fib g ne e, j e, ma e e abelecida a
fib e, i gn ic d acien e.

Células-tronco
O c ncei de c l la ­ nc f i in d id Ale ande Ma im n in ci d c l 20. En e an , men e em
1963, Till e McC ll gh a e en a am a imei a e id ncia c n i en e da e i ncia dele na med la ea.15 A
c l la ­ nc definida c m c l la indife enciada ca a e de e di idi indefinidamen e e e dife encia em
di e i cel la e e eciali ad . Em a de ai ca ac e ica , a c l la gem c m el fe amen a
ea ica a a di e a d en a lm na e , e, a en , n inham m a amen efica . Di e e d m
dem n ad e an c l la ­ nc end gena c m e gena dem e ec ada e a ici am d e a d ecid
16
lm na le ad . En e an , mecani m en l id n ec amen da c l la ­ nc a a l cal de le e
c m a ici am d em delamen , da egene a e d e a ecid al ainda eci am e mai bem el cidad .

Classi cação
N e ange a igem, a c l la ­ nc dem e cla ificada em d i i inci ai : c l la ­ nc
emb i n ia (CTE) e c l la ­ nc ad l a (CTA) m ica .

C l las-tronco embrion rias

P imei i lada Jame Th m n et al. em 1998,17 a CTE c l la indife enciada b ida d in e i da ma a
cel la de emb i e em e ad de bla ci e dem da igem a i cel la e de i ad d f lhe
emb i n i : end de ma, me de ma e ec de ma. V i e d dem n a am ce na b en de di e i
cel la e a a i de CTE em lab a i (ca di mi ci , he a ci , c l la be a­ anc e ica , c l la ang nea ),
a im c m c l la d e i li al e la e da ia e i a ia .16 En e an , a e a ia c m CTE e a ciada a
di e a limi a e , c m a ele ada incid ncia de f ma de m e ( e a ma e e a ca cin ma ), e im land ,
a almen e, de en l imen de m d e m am a dife encia de a c l la em i cel la e e ec fic ,
de m d a m e e a ecid al ade ad ; e ele ad i c de ejei , c m c e em al e i de
an lan e, c m nece idade de a cia de e a ia im n e a, e e e acien e a i efei
ad e . Uma l a a al limi a e ia a ili a da cnica de an fe ncia n clea a a a b en da CTE,
em e n cle de ma c l la d ad a an fe id a a in e i d ci la ma de m an clead . De e m d , a
c l la an lan ada e iam me m DNA d ece , e ed ignifica i amen e a chance de ejei .16 H je,
en e an , i n el an d n de i a ec n mic an cien fic , c m nece idade de mai
in e imen financei e e d . Ademai , em i de da limi a e aci ada , a m men n f am
blicad e d cl nic c m em eg de CTE em acien e .

F a 9.2 Fases da SDRA. O modelo clássico da fisiopatologia da SDRA sugere que os danos às superf cies
endotelial e epitelial levam a uma fase de exsudação e inflamação, seguida de uma fase fibroproliferativa, que resulta
em estabelecimento de fibrose em casos mais graves e/ou reparo. Já em um modelo mais atual, acredita­se que, ap s o
dano endotelial e/ou epitelial, as fases exsudativa e fibroproliferativa podem ocorrer concomitantemente.

C l las-tronco ad ltas
Tamb m chamada de c l la ­ nc m ica , a c l la ­ nc ad l a (CTA) e e en e d an e a ida ad l a em
alg n ecid e g , f necend e aa e a ea e i d ecid n ai e idem em e aa
e en a m ic me m a turnover cel la na al. S enc n ada em nich bem egid , ine ad e
a c la i ad d ai ec ada a a man e a h me a e ecid al. Recen emen e, al m d ne m ci i 2
e da c l la de Cla a, ec e da c l la e i eliai al e la e e da ia e i a ia , e ec i amen e, di e
nich de CTA m id iden ificad n ecid lm na :

Regi e in e ca ilagin a da e a e b n ica

C ne e i eliai d b n l
J n e d d c b nc al e la e , e dem c n ib i de manei a efe i a n e a e na egene a d ecid
lm na le ad .11,17

Ac edi a a­ e e a CTA e am e i a life a e dife encia em linhagen cel la e e ec fica a g

em e . En e an , n a e id ncia dem n a am e a CTA ca a e de e dife encia em i cel la e
i nd de f lhe emb i n i di in , c m fib a m c la e e el ica , m c l ca d ac , ne ni d
 i ema ne cen al (SNC), al m de he a ci e c l la end eliai , c m ai , inicialmen e, n e a iam
16
c m me ida . N en an , mecani m m lec la e e le am dife encia da CTA nece i am e el cidad
a a e ela am e ili ada c m e a gia e a ica a a di e a d en a e i a ia .
V i ecid f n e de CTA, c m e ide me, m c l e el ic , f gad , in e in , e c l , e ina e, mai
ecen emen e, SNC, c a e lm , g di , a en , de ca ca acidade egene a i a (Fig a 39.3).16
C n d , a inci al f n e de CTA a med la ea, na al el enc n a d i inci ai i de c l la ­ nc ,
a hema ica (CTH), c m me ida c m a linhagem ang nea d gani m , e a me en imai (CTM),
enc n ada n e ma da med la ea e ca a e de e life a e e dife encia in vitro em di e i cel la e ,
en e ele e bla , c nd bla e adi ci .

F a 9. Diversos tecidos são fontes de células­tronco adultas (multipotentes), como epiderme, m sculo esquelético,
f gado, intestino, test culo, retina, sistema nervoso central, coração, pulmão, tecido adiposo e principalmente a medula
ssea, ajudando na regeneração tecidual. CTM = células­tronco mesenquimais; CTH = células­tronco hematopoéticas.

C l las deri adas da med la ssea

O e m c l la m n n clea e de i ada da med la ea (CMDMO) ili ad a a de igna an a CTH c m a
CTM.
 A CTH c l la n ade en e a l ic de c l a e ca a e de e life a e e dife encia em di e a
c l la ang nea . Ela e e en am a imadamen e 1 em 104 a 1 em 105 d al da c l la ang nea na med la
ea, ca ac e i ada e em CD34+ e CD45+. A CTH c l i ada e dem a idamen e a ca acidade de life a
e dife encia in vivo, e limi a a mani la in vitro a a ei i ea ic .
A CTM c l la m l i en e , e c m em a f a e mal da med la ea, ca a e de ad a a m f l gia
e fen i de c l la a en imai de m i ecid , a me m n hema ic , e incl i lm e , nde
dem a men a n me de c l la emelhan e a fib bla e e dife encia em c l la an d e i li b n ic
c m al e la ( ne m ci i 1 e 2). Emb a a med la ea eja a inci al f n e, a CTM m id
iden ificada em dife en e ecid , c m m c la e el ic , c d mbilical, a lacen a, ecid adi e
lm na . N en an , ainda n e cla e ai c l la e iden e d ecid em e ec ada da
ci c la /med la ea d an e a ida ad l a. De ac d c m c n en e abelecid ela In e ne i nal Societ for
Cellular Therap (ISCT) em 2006, a CTM dem e ca ac e i ada ci i inci ai : 1) ca acidade de
ade ncia a l ic em c ndi e de c l a; 2) e e de de e minad ma cad e de e f cie CD29+, CD73+,
CD105+ , a im c m a ncia de CD45 , CD34 , CD14 , CD11b , CD79 e CD19 ; e 3) ca acidade de
dife encia in vitro em adi ci , c nd bla e e bla .18 E a c l la d em ma am la a iedade de
m l c la , e incl em fa e hema ic , imi cina e fa e angi g nic . Ademai , dada a igem na
med la ea, n e a e a CTM a e en em m im an e efei im n m d la i em i de da ca ncia de
e e de an gen d c m le inci al de hi c m a ibilidade cla e 2, e e i a a c n e en e e a im ne
dec en e de an lan e al g nic e a me m en g nic . Ne e c n e , i e d m dem n ad ea
CTM imem dife en e f n e de c l la T naive e de mem ia, c l la B e natural killer, bem c m a di in e
f n d m n ci . De e m d , m id ili ada c m e e a a e a ia g nica, j e n de encadeiam
e a im n l gica efe i a.12

Mecanismos de ação
A c l la ­ nc de i ada da med la ea dem m e e a d ecid lm na mei de dife en e
mecani m , en e ai a la icidade cel la , definida c m a ca acidade a e en ada ela CTA de ad a
fen i f nci nal de c l la e ec fica de de e minad ecid c m al inicialmen e n e a iam c m me ida . A
a i i de m n fen i a e da CTA de c e mei de dife en e fen men :

Dife encia : ce el al ma c l la indife enciada e na e al e f nci nalmen e mai c m le a e

e eciali ada. N lm , a dife encia da CTM em ne m ci i 2 mai e eciali ad de c n ib i a a
e a da e f cie al e la le ada, ca ac e ica de di e a a l gia e i a ia , c m a SDRA
T an dife encia : efe e­ e ca acidade de a CTA j c m me ida c m ma dada linhagem cel la al e a em
da a e e gen ica em e eja nece ia a f dela c m a c l la le ada . En e an , a m men ,
al fen men ainda bem e i nad i e n e i e nenh m dad blicad e ealmen e am a e al e ia
F cel la : a CTA e f nde c l la le ada, ad and e fil gen ic de a
T an fe ncia la e al de cid ib n cleic (RNA, ribonucleic acid): di e ei inc a de mic e c la de
RNA men agei , den minad e m de i ad de dife en e i cel la e , e m e a al e a d
11,16
ad de e e g nica da c l la e inc e a mic e c la . Recen e e d dem n a am e
a amen c m RNa e, en ima deg adad a de RNA, inibe efei ben fic da mic e c la i nda da
CTM, e ge e e e e e l am d RNA de i ad da CTM, end m im an e mecani m de
c m nica cel la
T an fe ncia mi c nd ial: mei de al fen men , a CTA an fe em, ela e c la , el nan b l
mecani m , mi c nd ia f nci nai a a a c l la le ada de m d a e a a e e fil g nic (Fig a
12,19
39.4).

A almen e, ma e e im lan e da c l la ­ nc n lm m i bai , efei dela m end

a ib d a a i idade a c ina , i , ca acidade de ec e a em fa e ca a e de m d la a e a im ne.
Tal mecani m f i imei iden ificad a a i da b e a de e a admini a i mica de CTM f i ca a de
inibi a e e de di e a ci cina inflama ia e fib g nica em m del de SDRA. N en an , e d
e i e dem n a am e n men e a CTM c m amb m mei n al f am c l i ada de iam m e
ai efei ben fic .

F a 9. Mecanismos de ação da terapia com células­tronco: 1) diferenciação processo pelo qual uma célula
indiferenciada se torna estrutural e funcionalmente mais complexa e especializada , e transdiferenciação: refere­se à
capacidade das células­tronco já comprometidas com uma dada linhagem celular em alterar toda sua expressão genética
sem que seja necessária a fusão delas com as células lesadas; 2) fusão celular a célula­tronco se funde à célula
lesada, adotando o perfil genético desta; 3) transferência lateral de RNA (ocorre a incorporação de microves culas de
RNA mensageiro com promoção da alteração do padrão de expressão gênica da célula que incorporou as microves culas)
e transferência mitocondrial (por meio de tal fen meno, as células­tronco transferem mitoc ndrias funcionais para a
célula lesada); e 4) efeitos parácrinos capacidade das células­tronco em secretar fatores capazes de modular a resposta
imune, como fator de crescimento de queratin citos (KGF), fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), interleucina
(IL)­10 e IL­13. RNA = ácido ribonucleico.

Recrutamento celular
A c l la de i ada da med la ea de ac d c m g a e i de le ecid al ec ada a a ecid em
e , em e a a inai imi ic libe ad n l cal de le , nde dem e dife encia em i cel la e
e ec fic , m end e a e al e f nci nal d g . N en an , a f n e d inai e n ei ela
m bili a e el ec amen de ai c l la e manecem c en endida . Uma gama de ci cina a ece ind i
m bili a cel la a a ecid ­al . Ac edi a­ e e ai mediad e afe em a in e a en e a c l la ­ nc e a
c l la e mai da med la ea e mi ind e aiam da med la e ganhem a ci c la ang nea. Recen emen e, f i
dem n ad e fa e im lad de c l nia de g an l ci (G­CSF, granuloc te colon stimulating factor)
a men a n me de CTM de i ada d d ad an na med la c m n ang e e if ic , e le a a ma
ec n i i da f a e mal da med la ea.20 Adici nalmen e, mediad e m id a ciad a
ec amen inci almen e da CTM, c m : fa de i ad de c l la e mai (SDF­1a, stromal derived factor 1
alpha) imi cina ec nd ia d ecid linf ide (SLC, secondar l mphid tissue chemokine); ligan e d CXCR­4,
CXCR­7 e CXC­12.21

Células-tronco na SDRA
O encial e a ic da e a ia cel la na SDRA em end a aliad , i e a c l la ­ nc a e en am a i idade
an i­inflama ia e an ifib g nica em di e a d en a e i a ia .13,16
A c l la geni a , e a e en am ma ca acidade de life a mai limi ada and c m a ada demai
c l la de i ada da med la ea, dem e e enciai a a e a c m le d ecid lm na le ad , ma e e
ca a e de ge a ne m ci d i 1, fib bla , m n ci in e iciai e mac fag lm na e (Tabela
39.2). Em acien e c m SDRA, n me de c l la geni a ci c lan e e e en e em n ei mai ele ad d
e em indi d a d ei , e amb m f i b e ad em m del e e imen ai de LPA ind ida
22
li li aca di . A mai a e d e d em f cad a el da c l la geni a n e a d e i li
lm na , n en an dan a end li amb m ca ac e ic da SDRA. Ne e c n e , em­ e b e ad ea
c l la geni a a e en am ca acidade de e dife encia em c l la end eliai , c m e a d end li le ad ,
al m de e em ma f n e de eg la da angi g ne e.
A CTM m id ili ada em e d e e imen ai na SDRA, a e en a em a i idade im n m d la ia. Em
23
m m del e e imen al de SDRA ind ida ble micina, R ja et al. b e a am ed da e a inflama ia
i mica a a admini a de c l la me en imai em i de de m e il b i en e a libe a de mediad e
e an i­inflama i , inde enden emen e d c n a en e a c l la ­ nc admini ada e a c l la d lm .
Re l ad emelhan e f am b id and admini ad men e mei c ndici nad enien e de ai c l la .24
Ademai , alg n e d em m del animai m de c i e a admini a in a lm na da CTM ed a
23
f ma de edema lm na e melh a a a a de b e ida, bem c m m e e a d e i li e end li , c m
25
melh a na f n lm na . E d ecen e dem n e a e a ia c m a f a m n n clea de i ada da med la
ea f i efica na m d la d ce inflama i e fib g nic em m del de SDRA de e i l gia lm na e
e a lm na , de manei a mai ignifica i a n e c nce ne a a de b e ida, f n e hi l gia lm na e na
SDRA e a lm na . Tai e l ad f am a ib d a efei a c in , i e im lan e de ai c l la n
6
ecid lm na f i ed id . A a cia en e e a ia cel la e g nica m e efei ben fic na SDRA a
f nece ma f n e de libe a i ­e ec fic de e na e a ica e/ d cel la e . Ne e c n e , a
admini a de CTM an fec ada c m angi ie ina­1 e l em ma mai ed d ce inflama i e
26
e meabilidade al e la , and c m a ada a de CTM n an fec ada (Fig a 39.5).
O m del ili ad em di e e d e e imen ai a a a ind da SDRA a ci gia de ligad a e
ef a de cec (CLP, cecal ligation puncture), c n ide ada ad ­ (gold standard) e ind a ma infec
30­32
limic biana c m e e c e i mica , de encadeand ma e en a e a inflama ia, eg ida de ch e
ic , di f n m l i la de g e, a final, m e. O a e b e a am ed na cel la idade e de e na n
fl id d la ad b nc al e la (BALF, bronchoalveolar lavage fluid), bem c m d edema lm na e d ce
inflama i . Tai efei ben fic f am b e ad n men e n lm , ma amb m em g di ai , c m
dimin i n n me de c l la em a e n ba e n in . Ademai , al e dad mai ele an e de ai e d
eja a ed ignifica i a na m alidade n animai a ad c m a c l la de i ada de med la ea.
Recen emen e, f i a aliad efei da admini a de CTM em animai bme id le lm na ind ida
33
el en ilad . Tal e a ia m e e a da e a lm na , ed d ce inflama i , a a en a a
c ncen a e de TNF­a e a men a a de IL­10, e le c n e en emen e melh a da c m lac ncia lm na e
da igena i mica. Simila men e, de mei c ndici nad de ai c l la amb m aca e melh a
ignifica i a n e a lm na e a en a da e a inflama ia. N me m e d , e e imen in vitro f am
eali ad a fim de en ende mecani m de a a da c l la ­ nc : a a en emen e, da CTM mediad
fa de c e cimen de e a in ci (KGF, keratinoc tes growth factor), na SDRA, j e efei ben fic n
f am mai b e ad c m a inibi de al fa de c e cimen .

Ta a 9.2 Terapia com células­tronco na s ndrome do desconforto respirat rio agudo.

Refe ca M de de LPA Ad a da c a Efe be c

Gupta et al.27 LPS IT em camundongos IT, 4 h após LPS. Sacrifício em 24 e 48 h Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Proteínas no BAL
Mortalidade

Xu et al.28 LPS IP em camundongos IV, 1 h após LPS. Sacrifício em 6 h, 24 h, 48 h e In ltração neutrofílica

14 dias
Edema pulmonar

Prota et al.25 LPS IT em camundongos IV, 1 h após LPS. Sacrifício em 28 dias Complacência pulmonar

Araujo et al.6 LPS IT e IP em camundongos IV, 6 h após LPS. Sacrifício em 7 dias In amação pulmonar
Fibrose pulmonar
Mortalidade

Krasnodembskaya et al.29 E. coli IT em camundongos IT, 4 h após E. coli. Sacrifício em 18 h Proteínas no BAL
Neutró los no BAL

Mei et al.30 CLP em camundongos IV, 6 h após CLP. Sacrifício em 28 h Celularidade no BAL
Edema pulmonar
In amação pulmonar
Mortalidade

Nemeth et al.31 CLP em camundongos IV, 24 h antes ou 1 h após CLP. Sacrifício em 1 e Transaminases
4 dias
Apoptose em órgãos distais
Mortalidade

Ornellas et al.32 CLP em camundongos IV, 1 h após CLP. Sacrifício em 1 e 7 dias Mortalidade
In amação pulmonar
Apoptose em órgãos distais
Complacência pulmonar

Rojas et al.23 Bleomicina IT em camundongos IV, 6 h após bleomicina. Sacrifício em 14 dias In amação pulmonar

Curley et al.33 VILI em ratos IV, após VILI. Sacrifício em 48 h Complacência pulmonar
In amação pulmonar
LPA = lesão pulmonar aguda; LPS = lipopolissacar dio; CLP = cirurgia de ligadura e perfuração do ceco; VILI = lesão pulmonar produzida pelo
ventilador; IT = intratraqueal; IP = intraperitoneal; IV = intravenoso; BAL = lavado broncoalveolar.
F a 9. Mecanismos de ação benéfica das células­tronco na s ndrome do desconforto respirat rio agudo: produzem
efeitos imunomodulat rios em células inflamat rias, como neutr filos, linf citos e macr fagos; auxiliam no reparo do
epitélio e endotélio pulmonar; melhoram o clearance do fluido alveolar; e secretam diversos mediadores, como fator de
crescimento de queratin citos (KGF), fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e angiopoetina­1 (ANG­1).

Consideraç es nais
A e a ia cel la na SDRA, a e a de mi a, eci a e el cidada em ela a n ele an e , c m : mai
ade ad i cel la e a e em ili ad ; m men mai a iad a a a eali a d a amen ; a melh d e,
a im c m a melh ia de admini a da c l la ­ nc ; e mecani m de a en l id . P an , mai
e d e e imen ai e cl nic nece i a a a efe i a an fe ncia da e a ia c m c l la ­ nc a a a ica
cl nica.

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 Introdu o
Pela g a idade de e ad , acie e i e ad a idade de e a ia i e i a (UTI) c m f e cia ecebem
b a eai , da a g ica a e e ai , ca e e e e ce ai , d e cic , ca e e e de S a ­
Ga , e e di ii . M i dele e c am­ e em e ila mec ica e f e e e, a a e
m i ame , a eali a de adi g afia de a c m i a di ia.
N e a , e a c d a em e d e i ada em i de d bai al diag ic da adi g afia de i a, em
ma i dica e ec fica.1
A ili a di ia de ma adi g afia de a c m medida de i a e de m i ame de acie e c ic ,
a d c m a ad ele ai ela f i b ida a e a i dica e e ec fica , e a ci a me
m alidade, a me d a da i e a a UTI e h i al, em me m ed me de dia e ilad .2
A eali a da adi g afia de a a e a m i e ec fic ibili a ma ed de ce ca de 30% me
de e ame em c m a a a a d b ida dia iame e, em c m me ime ad de alidade d a ame .3
O e d j dem a am al cl ic ed id da adi g afia de a de i a a UTI: em me de 6%
da e e , f am e c ad achad i e e ad e em a e a 2% d ca e ame de e mi ma
4
m da a e a ica. C d , ma ce agem mai de adi g afia c m achad ig ifica i , e e e em
m da a de c d a, e c ada a d e ame lici ad c m i dica cl ica e ec fica em c m a a a
5
eali a c m a e de ma i a di ia.
E d em UTI ca di cica amb m dem a am ma bai a i cid cia de achad ig ifica i a
6,7
adi g afia de a de i a (ce ca de 4,5%) c m m im im ac a ame de e i di d .
A ec me da d Ame ica C llege f Rad l g (ACR) e i a em eg da adi l gia cica di ia c m
medida de m i ame aa cia de ma i dica cl ica e ec fica. Pa a acie e e ei , admi id aa
m i ame ca d ac d e a e a cica, ec me dada a eali a de adi g afia de a d a e a
admi a UTI. O a adi g afia de eg ime de em a e a e b ida de ac d c m i dica e cl ica .
 Tubos traqueais
A mai a e de alg e d e a alia am a im cia da adi g afia de a a i e d b a eal
e c ma a a e e 12 e 15% de b mal ici ad , m i d ai c m ece idade de e ici ame .7­
9
A ca acidade de e ame f ic diag ica b mal ici ad bai a (ce ca de 3% versus 14% ela
adi g afia).10,11 A im f ma, e c a­ e bem i dicada a adi g afia imedia ame e de i da i ba a eal aa
12
a alia d ici ame ade ad d b . E e me de ici ame i ade ad a me a em c ia a
e e a e em ec m­ a cid .
A c la e d a eal de e fica ici ada a egi i e medi ia, e e a gl e e a ca i a. A je da ca i a
a al a da 5 /6 eb a cica e a da gl e (c da cal), a ed de C6/C7. P a , a i ideal da c la a
ed de T2/T3 (Fig a 40.1). E e m d de ici ame m i im a e, i c la ima ca i a, a d
h m ime da cabe a em fle ( . e ., acie e a e de m im c m cabe a), fa a c la a ma i a a
ca i a Fig a 40.2). O ici ame m i bai ca i ba ele i a, malme e d b i f e di ei , e
a elec a ia (Fig a 40.3 e 40.4). A c la em i m i al a, c m m ime da cabe a em e e , de
ca le da e a bgl ica me m e ba acide al (Fig a 40.5).

Cateteres venosos centrais e de Swan-Ganz

A mai a e d e d c cl i e a imadame e 10% da adi g afia de a dem am ca e e e mal
ici ad . A e e a de e m a f i ide ificada em ma e e a ce agem d acie e .8­10,13­18
im a e alie a e a c m lica e mai f e e e c m ca e e e bcl i em ela ele de i e
j g la . P a , c ide a­ e ec me d el a adi g afia de a a ai e de ca e e e ce al e ca e e
ce al de i e ec ea (PICC, peripherally inserted central catheter) a a dem a a a l cali a e de ec a
ei c m lica e ; e a , adi g afia de eg ime de em e eali ada a e a a d h e ei a
12
cl ica de c m lica .

40.1 T bo a eal em o icionamen o ade ado (T2/T3).

 40.2 T bo a eal o icionado m i o bai o, o e ode o oca a ma na egi o ca ineal.

A i ideal da a de e ca e e e a eia ca a ei , im e ada d i di ei (AD) (Fig a

40.6). Ca e e e i ade adame e ici ad a me am em a 30% a ibilidade de mb e a ed d AD.
im a e e m dic c he a a f didade c m e ca e e de e e i e id , em e le a d em c ide a
l cal de . A Fig a 40.7 a 40.10 e e e am i e i ade ada e i dicam a ece idade de
e ici ame e i ada imedia a d di i i . A l cali a da a de d i d e c l ,
i ci alme e em ec m­ a cid de bai e , de ca e f a mi c dica/ e ic dica e e a a ame
d c e d i je ad el ca e e .
A a d ca e e de S a ­Ga malme e de e e a ici ada em m am da a ia lm a e
ibili e a medida da e cl da da a ia lm a a a i da i fla c m le a d bal e e (Fig a 40.11). O
ici ame m i im a c da a ia lm a im ibili a a medida da e cl da (Fig a 40.12), e
ici ame m i di al de ca mig a e cl d am lm a di al c m el i fa lm a
egme a (Fig a 40.13).
 40.3 T bo a eal o icionado ele i o na en ada do b n io fon e di ei o com a elec a ia a cial do lobo
e io di ei o.

40.4 T bo a eal o icionado ele i amen e em b n io fon e di ei o com a elec a ia con ala e al.

Tubos nasog stricos

Alg e d dem am ici ame i ade ad d b a g ic em ce ca de 1% d ca .8,13,15 N
e a , e i em e d ec i a a a alia a adi g afia de a imedia ame e a ai e d b .
A im, e d em i a e, em ma ce agem e e a, m ig ifica i a d acie e , e e b de e a
ici ad lm e (Fig a 40.14) e em em e i de ec ad cli icame e, ec me da­ e ma adi g afia de
a a a i e d b a g ic , a e da imei a alime a . Radi g afia de eg ime
ec me dada .
A da g ica de e e a em e de d e mag , e el c m ma meia l a a cial (Fig a 40.15).
 eci lemb a , i ci alme e a c ia a , e da a da m d i if ci ( mai imal l cali ad a 2 cm
da a), fa im a e em i de de e ici ame da da a a i e fag ­g ica de facili a a
a ia de c e d alime a (Fig a 40.16).

40.5 T bo a eal o icionado m i o al o com i co de o oca le e na e a gl ica e e ba o

aciden al.

40.6 Ca e e eno o cen al em o i o ade ada.

40.7 Ca e e in od ido ela eia j g la in e na di ei a com a on a com locali a o in aca d aca.

40.8 Ca e e in od ido ela j g la in e na e e da o icionado na eia igo .

 40.9 Ca e e in od ido ela eia bcl ia di ei a com on a locali ada na eia j g la in e na di ei a.

40.10 Po icionamen o inade ado de ca e e eno o cen al. O ca e e foi in od ido ela eia bcl ia
e e da e a on a e o icionada na eia bcl ia di ei a.
 40.11 Ca e e de S an­Gan em o i o ade ada. A in fla o com le a do balone e o na o el a medida
in e mi en e da e o ocl da da lmona .

40.12 Po icionamen o ade ado do bo a eal e do ca e e eno o cen al. O ca e e de S an­Gan encon a­
e em o i o m i o o imal, o e im o ibili a a medida in e mi en e da e o de ocl o da a ia lmona . O
ca e e de e e in od ido.
40.13 Ca e e de S an­Gan o icionado com a on a m i o di al.

40.14 Sonda na og ica locali ada em o i o in a lmona .

 40.15 Sonda na og ica na o i o ade ada.

Drenos tor cicos

P c e d f am eali ad a a a alia a efic cia da adi g afia de a i icial a i e de m d e
8,9,14
cic , ai f i dem ad e a imadame e 10% d d e ficam mal ici ad . M i a da
al e a e de ec ada adi g aficame e de e e a im cia e e l am em ece idade de e ici ame .
A ec me da de e, a ai e de m d e cic , ma adi g afia de a de a e b ida a a a alia
a i (Fig a 40.17).
A a g la e ce i a (d b ad a) (Fig a 40.18) a i i ade ada (Fig a 40.19) dem im edi e a da
ae a lm a a e e a de e m a im edi a d e agem ade ada de fl id da ca idade le al. A
e e a de g a de a g la e de i dica ici ame i de id d d e i ei d a ima lm a
(Fig a 40.20).
 40.16 Sonda na og ica em o i o inade ada com a on a den o do e fago.

40.17 Pacien e com a ma o cico com d enagem o cica bila e al. O d eno e o ade adamen e
o icionado .
 40.18 D eno o cico dob ado na ca idade le al e ode im edi o e a da a e an o lmona na
e en a de ne mo a o fl ido da ca idade le al.

40.19 D eno o cico colocado em egi o m i o ima ao diaf agma.

 40.20 A e B. De alhe do hemi a e e do com o d eno dob ado na ca idade o cica. Tomog afia
com ado i ada de a e idencio a e en a do d eno no a n ima lmona com ne mo a .

A a i da , a ece idade de a adi g afia de e e g iada i dica e cl ica e ec fica e ela

ece idade da a alia da e a lm a .12
A de e mi a e a a da i da ad de ,a ei ei , de e im a e aa a el a
ade ada e a de e m a de ame le al. M i a ee,i de e de e mi ad ma adi g afia em
 e fil, e, c m f e cia, el d e e c ic . N a ma cic e ­ ea i , de
c l cad malme e a li ha a ila m dia/ e i . Na e e a de e m a i lad , d e i e id mai
a e i me e em i al a mai eficie e a a a e l ida d e m a .

Aspectos t cnicos e limita es

A a li e ade ada da adi l gia cica a UTI de e le a em c ide a di e fa e c ic e dem limi a
a i e ea da image me m i d i a e ,c m a i d acie e, a di cia e e filme e a f e
adi l gica, a i cid cia, a ime ia, a a idade de adia ili ada e e a adi g afia f i b ida a i i a a
e i a . Em dec cia de da e a limi a e , m i a e e e ece ia a ec l gia , c m m g afia
c m ad i ada cica e l a g afia a a e abelece diag ic .
A adi g afia de a a idade de adi l gia b ida c m acie e em , c m di cia da f e adi l gica de
1,8 m, a i cid cia e a ei e bi ia m ima. C m acie e e c am­ e e i a lei em
i i a, c m filme adi l gic ici ad d , a UTI a i cid cia a e e i e c m ma
di cia f cal de a imadame e 1 m. E e fa e de e mi am am lia d media i e da ea ca d aca efei
g a i aci al. O a a elh ei c e ci ai m me cia, e a me a a ece idade d em de
e i e ca a b ame m ime e i a i e mai e i adia . C m h e a e e
acie e e filme, dem c e b ame i adia ec d ia.
im a e b e a a ime ia e e hemi a di ei e e e d . A i i ade ada d fal a image
em ela a ama h da ca idade ca d aca, bem c m de i i e i e e da e a media i ai .
A image adi l gica am lame e i fl e ciada e b ida a i i a a e ia . Na UTI, em
acie e b e ila e ea, i c m m e e ejam i ca a e de c e a . im a e e, acie e
em VM, e e ha c idad de b e a image d a e a i i a .
A edi ib i de l id li e a ca idade le al a dif cil a dife e cia e e ce a e ima e
de ame. Na i em , l id e de l ca a a a ba e lm a e e, c m acie e dei ad , di ib i­ e
if meme e e a ba ila c m a ec h m g e e a me a de i e idade em di e ba e, e a a
ama b c al e la e e ada (Fig a 40.21). I , b iame e, dific l a a de ec de e e de ame .
O de l came d a am lame e i fl e ciad el ici ame d acie e e de dific l a diag ic de
e m a . Em adi g afia c m acie e a i e e a, a a ca idade le al de l ca­ e a a a egi
a ic la e al, e a , a i i a, de l ca­ e a e i me e dific l a d a de ec de e m a . O a e
de l ca a a a egi a e medial e b lm a (e e a ba e d lm e diaf agma) (Fig a 40.22). C m e
alie a e e m a de e e a m a de e i ali ad em de 30 a 50% a d a adi g afia fei a
a i i a a e a a i cid cia f al. Ne e ca , diag ic de e e abelecid c m a b e de
i cid cia la e al c m ai h i ai . Em i de da limi a e a i e a , e ecialme e em acie e acamad ,
a eali a de m g afia am lame e ada.
40.21 A e B. De ame le al com di ib i o homog nea do l ido na ca idade le al.
 40.22 Na adiog afia, o el ob e a o o icionamen o de a na egi o ba al en e o lm o e o diaf agma.
A imagem da omog afia e idencia o ne mo a an e io i ado.

Considera es nais
N m me a al, ac edi a­ e e a adi g afia de a de i a a UTI i dicada. C i em i dica e
ge a a a ma adi g afia de a ai d de b a eai e a g ic , ca e e e e ce ai e
ai e i e de e ida, bem c m al e a e da c di cl ica d acie e.

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 Monitoramento da o igena o
A a e da ige a a g ea a da i ci ai ea d a e aa e i e i a a e e ia. A
e e a de hi e ia g a e de ec ada a ida e e e efei de e i , ei c i e e gica i e e e
e a ada ca d aca.1 T a­ e, a , i eai e i a e e dife e e cai , c ci c i
e ia i , a g e a e ia e a g e e i .
A edida d ig i ci c i d e i ad e , ece e e e i c ada, de e i a ig i da i a
i a ada c e eg de a g af ga a e .
O i a e c d H e de ga e a e iai b id di e a e e e a i e de ca e e e a e iai c
di ii e ec fic e e i , e e e , i e iga e fa a e da i a c ica. Va age
2
e ciai e ia i i a ai ida d a e e ia i e e e da a g ea.
E i de de di e a i i a e c ica , e i c e fa a de ac cia e i a e de bai f e ed da
3
e ea ac ea, i a e da ige a e a ia a c ea i i ad c fe cia e ad .
R i ei a e e, a ga i e ia a e ia e a i e ia de d i i ad a a a a a ia da f
a .4,5

Gasimetria arterial
O a aeh a a ga e ia a e ia e i ad c ee d a a H, e a cia de g ca b ic
(PaCO2) e e a cia de ig i (PaO2), ai ede a dife e a de e cia e eaa aea
ad a a de e i a PaCO2 e H. A PaO2 b ida e a edi da c e e c iada e a ed d ig i . E e
i e a a e edid a a ca c a bica b a de di (HCO3 ), e ce de ba e (BE) a a de
ig i (Sa O2), he g bi a (Hb) ed ida e g adie e a ­a e ia de ig i (O2).
T c ica de c e a e a ae a e d a g e f da e ai aaai e ea ade ada d e ad .4­6
Ac ea ea i ada i e i e e da a ia e a i ha a e ia i a ada e i de de ece idade de
 i a e c da e a e ia . A a ia a e e i i ada a adia , e ec e dada a ea i a d
e e de A e a a a a ia a ci c a c a e a , ga a i d , de a a ei a, e f di a e ca de b e da
a ia ci ada. De e­ e e i a a de a ia e i a , c a b a ia , e i i a da a ia fe a de e
c ide ada a i ibi idade da c e a adia . A c ai dica e a ace a e ia a cia de a e,
ce i e i fec ca , f aa ei e a i a ca da , c ag a ia g a e e e e de A e ega i .
Pa a a c ea i e ea d e ad , fa ­ e ece i , a edida d e , e abi i a a c di e
c ica ( b e d e c ce e ige e a ia e e ia a ). A i , b ca­ e a e c a e,
15 a 20 i e a ecede a c e a, a f a i i ada de ig i (FiO2) e, acie e b e i a a ificia ,
a e e i a i .7,8 E acie e c d e a a b i a c ica (DPOC), de e ece i
e c ai , e de 30 i .4,9
O cedi e de e e fei c c ica a ica e, e e e e , e icad a acie e.4,5 A c e a de
a g e eci a e efe ada c ag ha ca ib e 22 a 25 G, c ki ad i ad e i ga e ia e e he a i i ada
(0,2 he a i a); a a e e ia ca ia (ag ha 27 G i i a ,c id ca a a 1% e a c i )
i i i a de c f e a ece afe a e ad b id . De i da , ec e da­ e a a ica de
e 5 i e ai e ca de c ag a ia de a ic ag a e a a e i a a f a de
4,5
he a a.
Di e fa e de i e fe i e ad , e e ai a e ea a, e ce de he a i a, eda e
da e i ga e e de a a e a e .
A dife e a de e e a a da a a e ea a ad e e a a i ada (37 C) de i e fe i
e ad , e b a e e a a de 35 C a 39 C eja ac a hada de a e a e ig ifica i a .
E a a fa a de he a i a e ad c ag a da a a, a di i e i de d e ce de he a i a (>
0,2 ) de d i di i i de PaCO2 e d bica b a .10
A e i ga de e e c e a e e edada a a e i a e i b i di e da a fe a c ga e a g e ,ea
b ha de a a e e e ida .
Se a e aa i e de ae ai de 20 i , ac eh e a a e a e da e i ga e ge ,
c idad e, e f ad , de e a e di i i e ig ifica i a de H e PO2 e a e de PaCO2
dec e ed e ab i de e c ci e a e a .4,5,11
Rec e da­ e egi a eg i e a e e da c e a: FiO2, e c e e, f e cia
e ia ia, e e ia ia fi a i i a (PEEP), i e ia de ( a a e if ica de ig i S O2) e
4
ETCO2 (end­ idal CO2) e e de ca g af .

Press o parcial de o ig nio

Defi e g a de ige a d a g e a e ia , e d a hi e ia (bai a c ce a de ig i a g e a e ia ),
defi ida c PaO2 < 80 Hg e a e e i a FiO2 0,21 a e d a . E e a­ e di i i da PaO2 c
a a a da idade b FiO2 0,21, a 60 a , a PaO2 ai e 80 Hg; a 70, ai e 70 Hg; a
80, ai e 60 Hg; e a 90, ai e 50 Hg.

Satura o arterial de o ig nio

Ob ida c ba e a e a e ea i­he g bi a e a he g bi a a , a Sa O2 de e de da PaO2 e da afi idade da
he g bi a e ig i . E FiO2 de 0,21, a a e e 95 e 100% c ide ada a . G a de a e a e de
PaO2 de e a a e a e e e a difica e a Sa O2, e a da c a de di cia da i­he g bi a
(Fig a 41.1). Na ei a de i ica e ca e ee g bi e ia e ca b i­he g bi e ia, a Sa O2 de e e
4,5
b ida di e a e e c ­ i e ia.
Na c a e e aci a ei de Sa O2 a a cada PaO2, e b e a e a a i de a PaO2 de
a i ada e e 60 Hg, ai de 90% da he g bi a e a ada e ig i (Sa O2 > 90%), a a i d
 a g a de a e da PaO2 e a e a e e a e a Sa O2. C a ai a e d ig i
a ad a g e aa ecid e c a­ e igad he g bi a, a Sa O2 aci a de 90% a be ef ci
12
adici a ef ecid a .
C d , aa ei de Sa O2 aci a de 97%, e e e a PaO2, a ea a a a e ia a e e a
i ie aa i a e da ige a ,e a da c f a da c a de di cia da i­he g bi a.

1.1 C a de d ca da ­ e g b a. PaO2 = e a c a de g .

e c c i e a PaO2 i a a a a ia a ca acidade de ige a d a g e a e ia e e,

e a a Sa O2 a a ia e e de ig i a g e a e ia ade ad aaa ef d ecid .
Di e fa e de ia a c a de di cia da i­he g bi a, i e fe i d a ibe a de ig i a a
ecid . Hi e e ia, a e ia, acid e e ed de dif f g ice a (2,3 DPG) de ia a c a a a a di ei a e
faci i a a ige a ecid a . Hi e e ia, a ca e e a e de 2,3 DPG de ia ­ a a a a e e da c efei
12,13
ad e .

Diferen a alv olo-arterial de o ig nio

U ada a a a ifica a e a e a ca ga a e e a . Se c c de e ea i ad ei da
f a i ificada:

P (A a) O2 = PAO2 PaO2

E e:

PAO2 = FiO2 (PB PH2O) (PaCO2/R)

PAO2: e a cia de ig i a e a
FiO2: f a i i ada de ig i
R: cie e e i a i ( ea e e d de di id de ca b ec de ig i , a i ada e e 0,8
e e )
PB: e a f ica
PH2O: e a cia de a de g a
PaCO2: e a cia de g ca b ic a g e a e ia
PaO2: e a cia de ig i a g e a e ia .

E ea , a P (A a) O2 ge a e e ca c ada b FiO2 = 1, a d a e de O2 a e ae d
a e i ad , e ef e e, a i , h n fi i gic .
O a a da dife e a a ­a e ia de 5 a 20 Hg, e de e a e ad c a idade; , a e
ai e e 20 Hg de e e c ide ad i dica i de di f a . A e e a de hi e ia c
dife e a a ge e e a hi e i a eja a c di i ia da hi e ia. eci a ie a e di e
fa e , e i c e FiO2, a e a e da e a e ia ­ ef ec de ig i , i f e cia c c da
dife e a a ­a e ia e i i a e a ica c ica.14

Rela o PaO2/PAO2
A c i d g adie e a ­a e ia , e a e a i f e ciada f e e e e a FiO2. O a e ai
e a fai a de 0,75 a 0,77 b a a bie e (FiO2 = 0,21) a 0,80 a 0,82 b FiO2=1,0. Va e abai di i dica
15
di f a.

Rela o PaO2/FiO2
E b a c ide e a i f cia da PaCO2, a ige a de e a a iada ei de dice e ef e e eh
a a ea e a ige a PaO2 i ada e e. A a e e, a e a PaO2/FiO2 dice ai i i ad a a g ad a
a g a idade da i fici cia e i a ia. E i di d ai , e e a­ e PaO2/FiO2 aci a de 300 Hg. Pa a
d fici di c e , e e 225 e 299 Hg; de ad , e e 175 e 224 Hg; g a e , e e 100 e 174 Hg; i e ,
abai de 100 Hg. Pa a a e de PaO2/FiO2 < 200 Hg, e i e a e ei a c e a c h n aci a de
20%.16
Na d e d de c f e i a i ag d (SDRA), a a e ade ada, a e a da g a idade de e e
b ida c e ii ac a a ia e i a ia (CPAP) PEEP 5 c H2O; a e a PaO2/FiO2 e e 201
e 300 defi e SDRA e e, e e 101 e 200 de ada e 100 g a e.4

Fra o de
Sh n a f a d d bi ca d ac (f a g e a ) e e f de a e i ad . P de e edid
e acie e b e id a i a e he di ic i a i c ca e e de S a ­Ga , c a a i e de ga e
14
b id d a g e e i e a g e a e ia . E b a fa a a e da i a i a e da ca
ga a, e i de de i i a e c ica e da c e idade d c c , a g a c ide a e ece ia .
O h n a a ic e ige a g e e da eia b ica , da eia de Thebe i d a
ae; h n efe i dec e da a e a e a e a e ia / ef ;e h n fi i gic c e de
ad h n a a ic e efe i . E c di e ai , a ia de 3 a 6% d DC. Na Fig a 41.2, de
e e ificad .

Q /QT = (CcO2 CaO2)/(CcO2 CVO2), e d :

Q = h n
QT = d bi ca d ac
CcO2 = c e d de ig i a g e ca i a a
CaO2 = c e d a e ia de ig i
CVO2 = c e d e i de ig i

O a de CcO2 de e b id di e a e e, eja, c c de e e ea i ad c FiO2 = 1 (he g bi a

100% a ada), e de ca i a a e ec a ia de ab e ea c bai a e a de e f .14
A a i e c e d e i c a dife e a a e i e a de ig i (C (a­ ) O2) de 3,5 /d ,
e ­ e c c d h n e i ad :

Sh n e ad = (CcO2 CaO2)/(CcO2 CaO2 + C (a­ ) O2)

 A c ea e e Q /QT e h n e i ad (0,94) ei a b e ad e e Q /QT c g adie e a ­
a e ia de ig i (0,62), PaO2/PAO2 ( 0,72) e PaO2/FiO2 ( 0,71).16

1.2 M de c d c a e aa c c d sh n . Pa e d d b ca d ac de ada da dade

a e a e . CaO2 = c e d a e a de g ; CcO2 = c e d de g a g e ca a a ; C O2 =
c e d e de g ; Q = sh n ; QT = d b ca d ac .

O imetria de pulso
A a a a e ia de ig i de e i ada c i a e e e de a ei a i ai a ei da i e ia de
(S O2), a ea a e , ei c ia i icidade, dif di ­ e e a ga e ca a a idade de e a ia
i e i a, idade de e e g cia e ce ci gic .17
A i e ia de ba eia­ e fa de e a i­he g bi a (O2­Hb) e a Hb a e e a dife e e
ca ac e ica de ab de e a d e c i e de da. O e e ie ,e a e e idade d
be , c d i c i e de da dife e e (660­ e e ha e 940­ i f a e e ha), e
a a e a ecid (ge a e e a e e idade d ded b da e ha) e a i id aa a a
e e idade d obe, a a e ida . N aje e ecid , d i c i e de da ab id ea
i­he g bi a e e a he g bi a. E a da ci a idade de ab de cada d c i e de da
e i id , a a e h ca c a a ce age da he g bi a d a g e a e ia e ee c a a ada e ig i .18­
20

A i e ia de a ee a eci ai e e a da fai a de Sa O2 e de a e a aa
21
a e de 90 a 95% (PaO2 e e 60 e 160 Hg) ­ e a e i de 4%, e d ed ida a a e de
22
12% a a a e e abai de 80%.
A i e ia de , a ,i e e a a de ec a a e a e a ige a e acie e c ei e e ad
de PaO2. Ne a c di e , e a de da a fa a eg a a e i e e g a de a e a e a ige a de a a
de e cebida .23
Di e a i a e de i edi a ei a da Sa O2, e e a ai : bai a e f e if ica (bai DC
22 24 25
a ea e cai ); hi e ia; i e a i e a; i idade e ce i a; e e e a de e a e a ha
(a , e de e ).26
A i e a e ce i a a da i ci ai f e de e eaa e i ade ad d a e i a e a
e a ia i e i a.26 N ag i id efica e aa eh a a a idade d i ai a a e c i a efa .27
A eci da i e ia de e c e ida e ei e e ad de ca b i­he g bi a e a­
he g bi a (a Sa O2 e e i ada); a d da ad i i a de a de e i e , a Sa O2 be i ada.
28
P ici e ia , a e ia ic e cia c ee ig ifica i a e e a eci .19
A ig e a da e e de e e c ide ada, i i f e cia e ad : a e de a a aci a de 92% e
acie e b a c e a ciad a ige a acei e ; e eg , de e e e a hi e ia. E acie e
29
eg , de e­ e c ide a a e aci a de 95%.
E c c , a i e ia ce a e e e e e g a de a a i a e de acie e c ic ,
a i ia d a de ec da hi e ia, a de ibi i a a i i a aci a d ig i , a ed i a c e a de
ga i e ia. E e a , de e i i ada c a e i ad a a i e da ige a ade ada, e i de da
i ia e a ai d d .

Monitoramento da ventila o
Press o parcial de g s carb nico
O CO2 a ad a g e b af a di ida (10%) e c bi ad he g bi a (90%). A PaCO2, a
5,12
edida de e i a , a PaCO2 a g e a e ia , c ide ada a e e 35 e 45 Hg.
A hi e ca ia (PaCO2 > 45 Hg) ef e e e e a e ia i ade ada, e a a hi ca ia (PaCO2 < 35
Hg), de a hi e e i a (e a a hi e ia, acid e e ab ica a ea e e gica ).13
A a ia da PaCO2 (c e e e ia i d e i bi cid ­ba e) afe a H, e e e ad da
ea e e bica b a e cid ca b ic ( a e e 20:1). A i , a a cada a e de 20 Hg a PaCO2,
e ­ e di i i de 0,1 H e, a a cada di i i de 20 Hg a PaCO2, a e de 0,1 H.
O a da PaCO2 a e e a­ e i icia e e e e ad a acid e e i a ia e ed id a a ca e e ia ia.
C e c e a a ea e e ab ica i ia d e ad cid ­ba e, a e de PaCO2 a b
afe ad di bi e ab ic . Na acid e e ab ica, a hi e e i a de e i a a ed ei de
PaCO2, c ee a d H; j a a ca e e ab ica, c e hi e i a ea e da PaCO2, c ed d
H.12

Capnogra a e capnometria
Ca e ia a edida da PaCO2 a e a ad . A b e a c a da c a de e a a d a e cic
30
e ia i de i ad ca g afia, a a de e e e ae a d e d e e a ad .
E acie e i bad , a edida d CO2 b ida c ai f e cia ei da i e i de di ii de
e ec e ia i f a e e ha ci c i d e i ad ( i e a main eam); a e e b e ia e ea,
ea i ada a a a i ada da ia e i a ia e i e ( i ema ide eam). Ob d ca e e de a i a ,
a efa e e de e a e a i ci ai de a age d i e a a i a i .30
O CO2 e a ica e e a e e g fe ad a acie e, c d i dif e ea e ba aa ­
ca i a a . Se d a i , a fi a da i ia , a e ee c a e a ( ea e fe ca
ga a a eia, b i eb ) a e e a CO2, e a a a a e e ae ei ig ai
a d a g e a e ia . E a di , a ca g afia a e e a fa e (Fig a 41.3): a i icia , e e CO2
e , efe e e e aa d a d e a (fa e 1); a eg da c ee a ab a d CO2, efe e e
e aa ge i ad a a e a e c j c a idade cada e e e de a d e a (fa e 2); e
a e cei a ca ac e i ada a , efe e e e a a a e a de g a e a (fa e 3). O a d CO2 a fi a da
e ia de i ad (PETCO2, e e of end­ idal ca bon dio ide) e d i i d CO2 a e ia .30­32
Ai e ea da ca e ia e de e de i de e e a e c ide a a fa e de d , a ee
e ce d CO2, c de ad a Fig a 41.4.

1. Ca ga a a e a d e . PaCO2 = e a c a de g .

1. Fa e de d , a e e e ce d CO2 e ca ga a a . CO2 = g ca b c ; ETCO2 =

c ce a f a de d d de ca b e ad ; FR = f e ca e a a.

Aplica es cl nicas
E acie e e a ea e a e d a e a e e ia ge a , a edida da PETCO2 f ece a e i a i a ade ada
da PaCO2, e g adie e i fe i a 5 Hg.32 C d , a e e a de i fici cia e i a ia, e a e a
33,34
a ee ai a e i i a e dec e e d a e d e a e/ h n. A ca e ia de a i ia
aa e de acie e c a a c a i e cef ic g a e e e a a ciada, de d a e ia
hi e e i a ia g ica.4,35
S ge e­ e a ii a da ca e ia d a e a ea i a ca di a, e i ce e da PETCO2 e e
36
ea de e i dicad ii de efe i idade da a b a de ea i a .
O i a e c da PETCO2 de a e i f a e ee a e e dec cia de aa ea a g
37
d e e di e a i a e c ica .
 Ee a e ge i a a PETCO2 (Fig a 41.5) c e a hi e ia ,e a ee a e b ca eg e a
ad i i a de bica b a , ibe a de i ee , a e d DC, defei a a de e a a d e i ad e
a e d e ab i , hi e e ia e c e .38,39
J ed e g e i a (Fig a 41.6) ac ece c hi e e i a , hi e ia e hi e f a,
e a ed e b ca , c a ada ca di a , e b ia a aci a, de c e d e i ad ,
aa e b e a g d ci c i d e i ad .37,38

1. Na c a ca g f ca, e b e a a e ge da PETCO2. CO2 = g ca b c .

1. Na c a ca g f ca, e b e a ad ge a da PETCO2. CO2 = g ca b c .

A ca e ia de f da e a i cia d a e ce de i ba , eaa cia de CO2 a e a ad

39,40
a ag a i fa e a ai i dica ici a e e f gic da c a a ea (Fig a 41.7).
O de a a eci e d a e ia i i ce e a fa e 3 e a ciad a e a ia e i eg a de idade
a e ae,e i de d a e da e i cia e i a ia (Fig a 41.8), c e ee de CO2, f e e e e e
b e ad b c e a . Ne a i a , a a ica de b c di a ad e de e afe ida c a ai a d
41
ca g a a.
Def idade c e a ciad ec e a de e i a e ea e dec cia da ec e a de
b ei e c a fa a de i c ia e e acie e e e i ad (Fig a 41.9).31

1. Ca ga a c c a a a de a d ed ge a a a a c a de de ec d g
ca b c (CO2) e a ad .
 1. Ca ga a c de a a ec e d a e a , a c ad a e a a e a e a eg a e
dec c a de a e de e ca e a a. CO2 = g ca b c .

1. Def dade d a a , a c ad a e e a e e . CO2 = g

ca b c .

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 Introdução
Al m da a alia o do g ca b nico (CO2) e i ado, a ilidade cl nica imedia a da ca nome ia e da ca nog afia1,2
eali ada d an e a en ila o mec nica e na o ibilidade de moni o a em o acien e a cada ciclo e i a io.3,4
A almen e, a eali a o de medida de CO2 o m i o im le e e a fo necem e l ado ba an e confi ei .
A ca nome ia a medida n m ica da concen a o de CO2 ao final de m ciclo e i a io (ETCO2, end­ idal
1,2
CO2) e e e a a concen a o m dia de e g no a al eola . De a manei a, ETCO2 con ide ado m e i alen e
da medida indi e a da e o a cial de CO2 (PaCO2) no ang e a e ial i o e e eno o g adien e de PaCO2 en e
o g al eola e o ang e a e ial em indi d o no mai (ao edo de 2 mmHg, em l a a a 5 mmHg). No en an o,
ando h alg ma doen a lmona , e a dife en a ode e maio e o ETCO2 chega a e 10 mmHg meno ea
PaCO2.5,6
A ca nog afia o egi o g fico da f a o de CO2 e i ado em a o do em o (ge almen e de c i o em eg ndo ),
em e e em o chamado e i og ama, o do ol me, i a o em e e a a de m ca nog ama, amb m conhecido
como ca nog ama ol m ico o ca nog afia ol m ica.2

Monitoramento
A ca nog afia ol m ica con i e em ma c a da medida da concen a o o f a o e i ada de CO2 em a o do
ol me e i ado (Fig a 42.1). No g fico da ca nog afia ol m ica, o ol me e i ado de CO2 de m ciclo
e ia io nico o e e en ado no ei o da o denada e o alo e de CO2 e i ado im l aneamen e medido , na
7
ab ci a .
Pa a o en endimen o da e e c e f ncionai da ela o en e a en ila o e a e f o, em egam­ e concei o
como a cnica de elimina o de ga e ine e . Ne e m odo, ili a­ e m a h­o de di ido de ni og nio (NO2)
a inala o de o ig nio a 100%, o e ode e ej dicial ao acien e, e ecialmen e a ele e a e en am m
com ome imen o e i a io c nico.8
A ca nog afia ol m ica e e en a ma al e na i a mai eg a na oc a de ma ela o fi iol gica ade ada
en e a en ila o e a e f o.9,10 E i em no me cado a a elho di on ei ao ane e iologi a e e endem
11
eali a e e i o de moni o amen o d an e ma ci gia.
 Fases do capnograma volumétrico
O a ado da c a do ca nog ama ol m ico , em ge al, di idido em fa e (Fig a 42.2),7 de c i a a eg i .
Na fa e 1, ob e a­ e a e e en a o da elimina o do a da g ande ia e i a ia , na al a concen a o de
CO2 ima de e o o e o. Inicia­ e ando a m dan a do fl o de ec ada elo ne mo ac g afo, indicando o
in cio da e i a o, e e mina ando a concen a o de CO2 no a e i ado a men a 0,1% acima da linha de ba e.
Na fa e 2, em­ e ma config a o an icional, ca ac e i ada o m a men o ab o da concen a o de CO2
medida e o a do al olo mai o imai come a a e mi a ao a do e a o mo o ana mico. A im, e e en a
a an i o do g e alado en e a ia e i a ia e o al olo . Tem in cio ando a concen a o de CO2 no a
e i ado a men a 0,1% acima da linha de ba e. A inclina o da e a de i ada da fa e mai a cenden e ( lo e 2)
calc lada em cada on o ce i o da c a, o con e o anal gico­digi al, no momen o de a i i o do dado , a
e e e ejam con i en e com o lo e m imo. O mino de e minado ela in e ec o da e a de inclina o
e i a a a a fa e 2 e 3 ( lo e 2 e lo e 3).

2.1 Capnograma ol m trico. CO2 = g s carb nico; PETCO2 = press o final de di ido de carbono e pirado.

2.2 Fases do capnograma ol m trico. CO2 = g s carb nico

Na fa e 3, amb m chamada de fa e do la al eola , o g con ido na g ande ma a de al olo do a n ima

lmona eliminado, com a maio a e do CO2 de cada ciclo e i a io e elida ne a fa e. Inicia­ e na in e ec o
da e a da fa e 2 e da fa e 3 e e mina ao final da e i a o, ando o ne mo ac g afo econhece a m dan a do fl o.
A inclina o ( lo e) da fa e 3 a eg e o linea de i ada elo m odo do m nimo ad ado , com ili a o de odo
o on o ob ido en e 50 e 70% do ca nog ama. A e a de a fa e 3 con i i m la facilmen e iden ific el em
e oa no mai , nela e i e m di c e o a men o linea na concen a o do CO2 e i ado medida e e com le a a
e ala o.
 Princípios da capnogra a volumétrica
No a a elho e o ibili am o moni o amen o da ca nog afia ol m ica, o ol me e i ado ode e de e minado
o con e o anal gico­digi al do inal de fl o e a a in eg a o em a o do em o. O inal de fl o ob ido o m
ne mo ac g afo, com o al o inc io da medida do fl o a co ela o linea e e i e en e o fl o e a e o
dife encial, ge ada o m fl o e a a o ma e i ncia fi a.11,12
E a cnica de moni o amen o em ega ma a ia o do inc io de Fick e fo nece alo e con n o de d bi o
ca d aco (DC) com ba e na al e a e da concen a e e i ada de CO2 ob en ila o lmona e el e m nimo
h n lmona (F m la 42.1).13­15 O DC a aliado a cada ciclo e i a io o meio da afe i o do CO2 eliminado.
Um conj n o con i do de ma l la ada ado ao ci c i o de einala o e m en o combinado de CO2 e fl o, e
e o icionado en e o bo a eal e o Y do ci c i o do en ilado . A al a de einala o ode e e a da o
e andida a a o imi a o n el de einala o. A elimina o de CO2 (VCO2) calc lado o meio da in eg a o
ma em ica do fl o e do inai de CO2, medido a icamen e no me mo on o na ia e i a ia do acien e, o e
a eg a melho eci o. De a manei a, o meio da ca nog afia ol m ica, di e a a i ei ca dio e i a ia
odem e fo necida e o a amen o do acien e e facili ado (F m la 42.1).9,11,16,17

DC = (VCO2n VCO2r)/(C CO2r CaCO2n)

F m la 42.1 E a o em egada a a o c lc lo de d bi o ca d aco e em como ba e o inc io de Fick. DC = d bi o

ca d aco (,/min); VCO2n = CO2 medido na en ila o; VCO2 = CO2 einalado; C CO2 = con e do eno o de CO2;
CaCO2n = con e do a e ial de CO2. Ada ada de Ha gade e al. (2000).13

Aplicação clínica
Pode e am la a a lica o cl nica de e i o de moni o amen o. o el abe , o e em lo, o h n lmona e o
1
ol me do e a o mo o e, e a PaCO2 conhecida, calc la facilmen e o e a o mo o fi iol gico. Di e a a i ei
hemodin mica amb m odem e calc lada , como o ndice ca d aco, o ol me i lico e o ndice i lico.9
E e m odo em endo a licado em a ocia o a o o i o de moni o amen o d an e ci gia , e ecialmen e
a ele em e e ob e am maio e al e a e hemodin mica .18 Doen e g a e em nidade de e a ia in en i a
(UTI) amb m odem e beneficiado . Pe i a cl nica com c ian a com a ologia lmona e amb m j fi e am
18
o de a cnica de a alia o da ela e ca dio lmona e .

Vantagens e limitaç es
Em com a a o o a fo ma de moni o amen o, di e o e do m a on ado e e e m odo n o in a i o,
18
a e a de limi ado, ode fo nece alo e ealmen e eg o . A limi a e e o inci almen e elacionada com
di onibilidade e i a de moni o e encon ado no me cado, o c o ele ado de a ecnologia e o fa o de ainda
n o e em conhecida a indica e eci a de e o o inei o.
A de e mina o do DC o meio da ca nog afia ol m ica, ando com a ada com m odo con encionai , como a
afe i o o meio de ca e e de a ia lmona , a ece fo nece medida emelhan e em indi d o em
com ome imen o lmona .19 J na ele acien e com doen a lmona conhecida, o e l ado o
15,20,21
con o e o .
Alg n a o e a on am e o o cl nico con in ado de a fo ma de moni o amen o ode a e g ande benef cio
ao acien e , an o ad l o an o c ian a .22 O em o de in ba o o o a eal em UTI ode e ed ido, o e
dimin i amb m a com lica e elacionada com a in ba o olongada, a im como o c o do a amen o,
o ibili ando ma ec e a o mai ecoce com n me o meno de dia de in e na o.23
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 In od o
O m ni e ili ad na nidade de e a ia in en i a (UTI) n l im 30 an e l am ficien e a a
m e el cidade, ac cia e c n eni ncia na a i i d dad e, mai ecen emen e, amb m na a in e e a .
N a ad , m ni amen da mec nica e i a ia f ndamen a a­ e na calib a , m i a e e dem ada e
dif cil, de ne m ac g af , am lificad e de inai e g a ad e de a el. A almen e, and e c nec a m acien e
a e i ad , i ignifica e imei e ac lad a m i ema ­calib ad de en de fl e a ma ela
c n lada mic ce ad em a d dad c nf me a c nfig a .
E a facilidade em ela a i i d dad de f nci na c m ma ba ei a in e e a eal e fidedigna,
a ind i a angenciamen da c ica, n a ena na a i i d dad , ma , inci almen e, em a in e e a ,
e, infeli men e, e l a em deci e e i cada e e a ia n ade ada a a acien e em e .
A a de e ca l di c i f ndamen da e ia da men a e de c e e inc i fi i l gic da
mec nica e i a ia, a men a da mec nica e i a ia e e m ni amen , a im c m a a lica e cl nica
c m a e id ncia mai ele an e .

F ndamen o da eo ia da men a o
Men a e eali ada an c m aa di e a, c m m ad , an indi e a, el de m i ema
1
calib ad . Medida de e e al a e em l de c m a a di e a de m bje c m m ad acei . O
m ni e de ma UTI ili am a c m a a indi e a, i c n e em ma an idade f ica, c m e , em ma
a i el in e medi ia, c m l agem, mei de ma ela e iamen e e abelecida ela c m a a de m
2
ad . De manei a ideal, ad de e e a e el.
A me­ e e da men a a e en a e ; me m ad e , i im le men e a melh e ima i a de m
al eal e l an e de m i a medida c n lada de manei a c idad a.
O e i em ic c em de manei a e i el e dem e ca a de b e e ima e de m al eal.
P dem e c n an e mei de ma e en de al e in e id , ci nai a al e in e id , amb , e
n afe ad men a e e e ida , ma dem e ed id c ma ili a de calib a a iada.
E and mic ( alea i ) c em de manei a im e i el em i de de fa e inc n l ei e e l a em
men a e b e e imada de m al eal. C nf me n me de medida e e ida de ma me ma
an idade a men a, e and mic endem ma de e . E en almen e, e e e e ibem ma di ib i
n mal ga iana,1 i e a e, a ciada a e ema d limi e cen al da e a ica,3 de e mina a ba e a a
e abelece a babilidade de m dad al de men a e, a im, a c nfian a de e a b e a e eg a .
O efei d e de men a dem e e e da eg in e manei a:

Valor medido = valor real + (erro sistem tico + erro rand mico)

A men a b e ada i ac m a ma d al e eai e d e ,4 e bje i de e e iden ifica e

minimi a e de men a .

Ac cia
Definida c m a dife en a m ima en e m al medid e al eal,1,5 a ac cia e e ac m ma cen agem
d al eal:

Em a ala a , a ac cia a ma d e i em ic e and mic inde enden emen e d i , da igem

5­7 1,8,9
da di e . En e an , alg n a e a definem c m m efle d e i em ic a ena a dife en a
en e al m di de m g ande n me de men a e e e ida e al eal, e a defini d e m e a ic
i bias.

P eci o
Men a e e e ida da me ma an idade e ibem e ena dife en a en e al e b e ad em i de d e
and mic . P eci definida c m g a de c n i ncia en e e l ad e e id ,1,5,8,10 an ificad c m ndice
e a ic c m a i ncia, de i ad e in e al de c nfian a. Uma men a c n ide ada al amen e eci a
a e en a m e en de i d al eal, e ice­ e a.
P eci n de e c nf ndida c m e l , definida c m a men an idade inc emen al e de e
6
medida. A e l ma limi a ine en e d m ni e digi ai , e m am a ena a ia e a a i de ma
an idade m nima ee abelecida. Q al e a ia men e e a, ign ada. Na ica, e ac n ece em
c a e em n e i ad e , g amad a a medi inc emen de 1 cmH2O; and ad a a eali a
men a e e e ida da linha de ba e da e da ia e i a ia , dem d i lei a ba an e eci a ( em
a ia ), ma n a e en am a e l a a de ec a m dan a na e men e 1 cmH2O, i elmen e
ca ada e ena a ia e na e ca ada e en ef in i a i c nden a c m ib a
n ci c i d e i ad .

Fal a de ac cia, i e imp eci o

el defini fal a de ac cia c m e al de ma men a ; i , c m e i mic ; e im eci , c m
e and mic . A im, ma men a al fal a de ac cia definida c m a ela e a e en a m g ande i
e/ al amen e im eci a.7,11 A im:

Erro total = valor mensurado valor real = vi s imprecis o

O efei de i e im eci na men a e e il ad na Fig a 43.1.

Linea idade
Um a a elh in men di linea and ma be i de dad e e e en em e d (i. e., a
men a e ) versus e dad ad de e f ma ada em ma linha e a. A linea idade de ej el e, ma
e e i ema e eja calib ad c m el men m dad ad , dad ad de c nhecid e ac adamen e
men ad b e ma e en linea .

43.1 Ilustra o dos efeitos de vi s e imprecis o. Quando o vi s baixo, as mensura es se agrupam ao redor do
valor real (representado aqui como buracos de bala ao redor do olho do b falo). Quando a imprecis o baixa, o
agrupamento justo, mostrando que os erros rand micos de mensura es repetidas (ou tiros de rifle) s o pequenos. A
situa o ideal acontece quando tanto vi s quanto imprecis o s o baixos, o que resulta em baixo erro total em
mensura es repetidas. Adaptada de Chatburn RL (1998). 2

A e ecifica de linea idade elaci na­ e melh linha e a mei d dad , en an a fal a de ac cia, linha
da iden idade.7,8 Pa a m a a elh in men c m i in ignifican e, a e ecifica de n linea idade
e i alen e e ecifica de ac cia gl bal, j e a linha e a e e aj a melh a dad a da iden idade.2

Calib a o
T a a­ e d ce de aj a dad e l an e d de m a a elh a a e aj a a m dad ad c nhecid
aa e e i em ic eja minimi ad .
A e ifica de calib a amb m de e definida c m ce de men a m al c nhecid c m m
a a elh calib ad e de e mina e me b e ad acei el n a a men a e f a.
Pa a m i ema de men a linea , a calib a de e m ce de d a e a a : na imei a, a lei a
in i da n e , en an nenh m inal de dad ad a licad a in men ; e, na eg nda, a en ibilidade
(ganh decli e) ici nada a e a lica m inal d dad ad de al c nhecid , de m d efe encial, n
final e i da a ia d dad e l an e e aj and lei a a e e al . Ca in men a e en e b a
linea idade, lei aa d al e d dad ad en e e e d i n de calib a e ac ad . O
al e medid d an e m e e imen e m i im d al e eai e a c a de e a eg i ima
2
linha de iden idade.

O igen de e o de men a o
Vi (e o i em ico)

E c n an e
Ca n e n e eja ici nad de manei a ade ada d an e a calib a , ma ganh e eja c e ,
in men a e en a m i , e le , de manei a c n i en e, abai acima de da a e cala i den minad
e c n an e.4,12

E ci nal
Ca n e e eja ici nad c e amen e, ma ganh e eja e ad , i de ende d n el de en ada.
Q an mai al de en ada eal, mai e e n dad medid i c nhecid c m e ci nal.4,12

E de alcance
Oc e and al eal d inal de en ada enc n a­ e f a d alcance e ad el in men . Sinai abai
acima d al e calib ad da e cala dem e a dad .2

Hi e e e
ca ac e i ada ca m in men e l e em ma lei a dife en e a a de e minad dad in e id , de endend e
e e e em dec e cen e em c e cen e, i , e m dad in e id al e nadamen e a men a e dimin i, e e l ad
8
de f ma ma al a. Na mec nica e i a ia, mai e em l a al a e l me d i ema e i a i .

Tem e a
a medida de an em le a a a in men e nde a ma m dan a, c m a in an nea de m al de ma
6
c n an e a a a. De manei a al e na i amen e, a e a de e e e a c m em nece i a a alcan a
6
90% da m dan a de in e al .

Fe ncia e a
T a a­ e da medida da habilidade de m in men men a de manei a ac ada m inal cila i .6,8 O i ema de
men a ge almen e be ima (a en a ) e e ima (am lifica ) a am li de de m inal eal
c nf me a men da f e ncia. Um i ema em ge al eg i fielmen e m inal cila i c m bai a f e ncia ,
ma e cede a am li de c nf me a f e ncia a men a, em i de da e n ncia, ma iedade de al e
i ema mec nic e a e en a an in cia an ela ncia e e c e and a ene gia encial e cin ica d
c m nen e a ma enada e libe ada em inc nia (i. e., nd l ). A f e ncia e c e chamada e nan e
na al. Em al a f e ncia , i ema a en a inal.2
Di ­ e e m i ema e dampeado and alg ma da f e ncia d c m nen e d inai enc n am­ e
a en ada . Um i ema e a e en a im damping a e en a men a e de da a f e ncia de inai den
d limi e ­im (alcance) c m ig al am li de.13
P blema efe en e fe ncia e a dem e a e iden e em men a e de e e fl .13

E de b eca ga
Um a i ma b ic da e ia da men a e ce de men a ine i a elmen e al e a a ca ac e ica da
f n e da medida. A im, em e ha e alg m e efe en e men a ,1 e em l , a in ala de m
ne m ac g af na linha de fl e e e al e a a a a de fl ela e i ncia im a.

C ndi e ambien ai
Ca m i ema eja ad b dife en e c ndi e ( e em e a a) em ela ela na al f i calib ad ,
e e n h c ela , de e l a em e i em ic .10

E d e ad
Va ia e in e b e ad e na cnica de men a e h bi in a e ad e dem e l a em i .11 Ob e ad e
h man ca a e de e ibi a chamada efe ncia digi al, e m d c m a ed ndam n me e eleci nam
amb m de le a a e .

Imp eci o (e o and mico)

R do
T da a men a e jei a a alg m g a men e a idamen e e bad ca ad ma a iedade de fa e
ambien ai , chamad d . P de e dif cil ec nhec ­l e a e ­l , n ed id el cedimen de calib a
e de e blem ic be d and h inai f ac e al amen e am lificad .

N o linea idade
P de e l a em im eci a le a a m el e im e i el e a ia c nf me alcance da e a em
de end ncia d n el d inal im lemen ad (a c n i de m e ci nal, e e i el). E elaci nad
c m a n linea idade dem e minimi ad ela calib a em d i n den d alcance n al a mai a e
2
da men a e eali ada.
E de e ad amb m dem e and mic . Va ia e in e b e ad e dem ac n ece na lei a de
medida g fica na de end ncia de ang la e em di c e a a ia e n e a de an d e am a .11

P inc pio iol gico da mec nica e pi a ia e e moni o amen o

Mec nica a a e da F ica e anali a m imen , a a ia e de ene gia e a f a e a am b e m c ,
bje i ema. De a f ma, de­ e imagina a im ncia de a men a e e m ni amen and
in e ida n c n e d i ema e i a i , inci almen e and em fal ncia de e il b i , c m c n e en e
nece idade d e en ila i , e n el ela man en da ida ela en a da ca ga a e ade ada
fe a ecid al de ig ni .
O m ni amen da mec nica f ndamen al na man en d acien e g a e e de endem da en ila
mec nica (VM) ela eg in e a e :14­18

A ilia na ca ac e i a da fi i a l gia da d en a bjacen e in fici ncia e i a ia, a im c m n

diagn ic dife encial
A ilia n en endimen d e ad e na ge da d en a
P m g ia a a medida e a ica , c m a a lica de e e i a ia final i i a (PEEP, positive end­
expiratory pressure), m dan a al, admini a de l me, b nc dila ad e e c.
A ilia n aj e d a me d e i ad c nf me acien e a e en a m dan a e, a im, m e melh
inc nia acien e­ e i ad
E iac m lica e elaci nada c m e i ad e ind de le lm na
A ilia n lanejamen da de c n in a da VM.

Na hi ia men em a da VM, iniciada n an 1950 c m a e idemia de li mieli e, f i im lemen ad

m ni amen e e n d acien e b e en ila i .19 O c ncei de m ni amen da mec nica e i a ia
d an e a en ila c n lada e a i ida mai ecen e e f i ba ead n en endimen da fi i a l gia da d en a
e e l am em in fici ncia e i a ia, a im c m n de en l imen ecn l gic e incl i a inc a de
20­23
in men de men a e mic ce ad e n e i ad e m de n , c nf me i na Fig a 43.2.
O e i ad e de l ima ge a a iliam na men a e na an li e de a c m le a ma ia den d ni e
da VM a mec nica d i ema e ia i , e e l a de f a im lemen ada el e i ad (c nf me
a me aj ad ) b i ema e i a i (c nf me a d en a e e l em in fici ncia e i a ia) e da
e a f ica egen e de a a e (a e a d m imen , de c i a a eg i ).

Eq a o do mo imen o
A e a licada a i ema e i a i de m acien e b VM a ma da e ca ada el e i ad [medida
na abe a da ia e i a ia (i. e., b ca) (Pa )] e a ela ad inda da m c la a e i a ia, e de e de c i a ela
e a d m imen , e a 1:
Psr = press o do sistema respirat rio; Pao = press o na abertura da boca (via respirat ria); Pmus = press o produzida
pela musculatura respirat ria; V = volume; = fluxo; R = resist ncia das vias respirat rias (Rva); C = complac ncia
est tica do sistema respirat rio (Csr); k = constante que representa a press o alveolar no final da expira o (PEEP ou
autoPEEP).

Q and a a i idade e i a ia d acien e in ei amen e a i a, eja, a en ila c n lada, a e

de en l ida ela m c la a e i a ia in ignifican e, e a e nece ia a a m e a a a in e i e
e e i d i ema e i a i de e de c i a ela e a (2) d m imen im lificada:

43.2 Exemplo de tela gr fica de um respirador de ltima gera o em que se observam as curvas press o
tempo, fluxo tempo e volume tempo. Acima das curvas, encontra­se a denomina o do modo ventilat rio (Bivent),
em que h tamb m a identifica o, nesse caso, de um animal sob experimento (ipBivent 75 1). Ao lado das curvas, est
o monitoramento num rico do que encontrado nelas: press o em vias respirat rias (pico, m dia, PEEP); frequ ncia
respirat ria; e fra o inspirada de oxig nio medida. Abaixo, encontram­se os par metros ventilat rios utilizados: PEEP;
press o alta e fra o inspirada de oxig nio.

A e a d m imen de e de memb ada em d i c m nen e , c nf me a ca ac e ica de f a

nece ia a a e ­l : el ic e e i i .
Rc e nde e di i ada mei da ia e i a ia e d b end a eal a a e a f a de
f ic d ida el fl de g , al, a ciad a , de e mina a e i ncia d i ema e i a i (R ).
V/C c e nde e a e a licada n i ema a a e a a f a el ica e de ende an d l me
in flad em e ce a l me e id al an da c m lac ncia e ica d i ema e i a i .

Componen e e i i o
Fl ( ) m imen d a , e de ende de m g adien e de e ( P) e in e amen e elaci nad c m a
ei ncia a fl (R). E a ela de e de c i a na e a 3:
 P an , a e i ncia de e men ada c nf me a e a 4:

O g adien e de e ( P) e d fl de e de e minad a final da in i a , a e b ai a e

de ic ( din mica) da e de la ( e ica) da ia e i a ia, e a l ima men ada a licand ­ e ma a a
a final da fa e in i a ia, e e l a em fl e n i ema e i a i c nf me dem n ad na Fig a 43.3.
Em indi d n mai , a e i ncia in i a ia a amen e e cede 15 cmH2O/ eg nd .24

43.3 Representa o de curva press o tempo em um ciclo respirat rio que demonstra os determinantes da
resist ncia de vias respirat rias (press o de pico Ppico, press o de plat Pplat e fluxo inspirat rio), complac ncia
din mica [volume corrente (VC) expirado; Ppico e press o expirat ria final positiva PEEP], complac ncia est tica (VC
expirado, Pplat e PEEP). D i ing p e e definida pela diferen a entre a Pplat e a PEEP, e a varia o do VC,
nesse vetor, relaciona­se com a complac ncia e a prote o ventilat ria.

A e i ncia al d i ema e i a i (R m , SR) de e di idida em e d i c m nen e : hmic (R

m n, SR e e en a a e i ncia da ia e i a ia) e adici nal ( R, SR e e en a fen men i c el ic
25
dife en e c n an e de em pendelluft), amb ele ad na nd me d de c nf e i a i ag d (SDRA),
i elmen e c m c n e ncia da ele de ia e i a ia eenchida in ndada , hi e a i idade da ia
e i a ia, efle agai e ed d l me lm na .
Pel i et al. elaci na am a e i ncia da ia e i a ia c m l me lm na ab l e, a im, b i e am a
e i ncia e ec fica da ia e i a ia , e n f i dife en e da n mal, e indica e a men da e i ncia na
SDRA a elmen e n e elaci nada c m e ei amen ana mic , ma im c m l me lm na ed id e,
i elmen e, c m a ed da ea lm na en ilada ( efe en e a lm de beb baby lung).26­28
Alg n e d in e iga am efei da PEEP na e i ncia e i a ia: em d i dele ,29,30 b e ­ e ma
ele a ignifica i a e ine e ada dela. En e an , em ge al a PEEP e elaci na c m ed da e i ncia da ia
e i a ia ind i b nc dila a , an di e amen e an c m e l ad d a men d l me lm na .
N ei de PEEP acima de 10 cmH2O ed em a e i ncia da ia e i a ia de ac d c m l me lm na ,29,31
ma amb m dem a men a ignifica i amen e a e i ncia adici nal,29,32 e ge e e al e a e na iedade
i c el ica d ecid lm na he e geneidade de abe a e/ c la al e la am c e and m n el
ele ad de PEEP a licad na SDRA. De e­ e c n ide a amb m e a e i l gia da SDRA de infl encia n
c m amen da e i ncia c nf me a PEEP a licada.33
PEEP in n eca
Em acien e de enden e de VM, a e al e la de e manece i i a a final da e i a e em
e i a i f men e em nece i aa l me lm na e na a l me e id al (VR) e e
c n e ncia de:

Red d ec lhimen el ic lm na
Ele ada e i ncia a fl
Limi a a fl e ia i
V l me c en e e ce i
Red id em e i a i (Te ) ec nd i , e em l , a f e ncia e i a ia ele ada.

Dian e da ci c n ncia de c i a , a e i a n e c m le a an e d in ci d im cicl manda i

enien e d e i ad , e, i , l me lm na n final da e i a e e abili a acima da ca acidade
34,35
e id al f nci nal (CRF) VR. O ec lhimen el ic a final da e i a em dec ncia de e i a
inc m le a chama­ e PEEP in n eca (PEEPi) a PEEP.36­38 O fa e ca ai a a a e en a de PEEPi e e
amb m de e minam a magni de :

Mec nica e i a ia al e ada: al a e i ncia e c m lac ncia, e limi a a fl e ia i

Re i ncia e e na a i ema e i a i : b end a eal, ci c i
Pa me en ila i c m a ili a de al l me c en e , al a f e ncia e i a ia, c Te e a a
in i a ia.

Q and e en e, a PEEPi e e c e de f ma ignifica i a em d acien e de enden e de VM e, en e

efei c la e ai , de ed i d bi ca d ac (DC), im lemen a b eca ga a a a i a ga ilh d e i ad
37
d an e a in i a a i ida (trigger inefica ) e a men a abalh e i a i .
D an e m ni amen e i a i , ec nhecida and , na c a fl em fl l me, fl n
alcan a a linha de ba e ( e ) a min da e i a , e im lica e im cicl e i a i e inicia
ab amen e a a i da e i a (Fig a 43.4), a n e e haja a i idade m c la ab a. A hi e in fla
din mica e a e i ema icamen e a ciada PEEPi.39
A e ima i a an i a i a da PEEPi de e e eali ada, de efe ncia, c m acien e edad e ela ad , em m d
en ila i c n lad , mei da man b a de cl da l la e i a ia;37 e ca a PEEPi e eja e en e,
a ad da c a e em e emelhan e ele de c i na Fig a 43.5. A PEEPi e l an e efle e
ec lhimen el ic a final da e i a d i ema e i a i b c ndi e e ica (a ncia de fl ), de de e
40
men ad a l ng de 3 a 5 a a alcan a m la . E e em nece i a a e haja m e il b i na e
al e la ela an fe ncia de e en l me de g d al l c m al a e a a nidade c m bai a e
41
(pendelluft).
 43.4 Representa o esquem tica da curva fluxo tempo, em que a fase expirat ria tracejada n o alcan a a linha
de base ou zero, o que determina a press o expirat ria final positiva intr nseca (PEEPi).

43.5 Representa o esquem tica de mensura o da press o expirat ria final positiva intr nseca (PEEPi) est tica.
PIP = pico de press o inspirat ria.

De e­ e chama a a en de e a PEEPi e ica (PEEPi, ) de e a be imada and , d an e a a

men a , n h c m en a efe en e c m lac ncia d ci c i d e i ad ; en e an , a em e
midificad ( and em ) e ed i ci c i , e e e de e ignifica i amen e ed id .42
O a manei a de men a a PEEPi, amb m de m d a i , a ela de c i a c m din mica (PEEPi, d n), em
e e g a a c n in amen e fl ea e da ia e i a ia a l ng d em , e a me­ e e a ele a da
e da ia e i a ia imedia amen e an e d fl in i a i efle e al da e nece ia a a
c n abalan a a PEEPi.36 A PEEPi, d n de e men e a PEEPi, . O m i de a dife en a ba eia­ e na
c n an e de em t, definida c m fa de e minan e a a e a iamen de g lm na e c m ada ela e a
43
5:

=C R

Em e C c m lac ncia e R a e i ncia.

 Ne e aci nal, cada nidade al e la a e en a a t. A im, e i em nidade c m t c a ( a a de e a iamen
ida) l nga ( a a de e a iamen len a), e de e mina a dife en a en e a PEEPi, e a PEEPi, d n.37
D an e a en ila a i ida e n nea, amb m el men a a PEEPi. A PEEPi, de e medida
el m d de cl a final da e i a de m cicl i de manei a alea ia, id n ica de cl de c i a
an e i men e em acien e en ilad de m d c n lad .44,45 En e an , ili a em c e a a cl i a l la
na e i a e inc ni a c m a in i a d acien e de e c m licad e, inci almen e, n e ac cia, e:
a c n a da m c la a e i a ia de ele a a e al e la e da ia e i a ia inde enden emen e da
46
hi e in fla lm na bjacen e; acien e eagem cl e i a ia de manei a im e i el;47 a a iabilidade
48
d Te ne al, f e en e d an e a en ila e n nea, a e en a efei im e i ei n em di n el a a
e ia e, an , na PEEPi e acien e e e imen a and a ia e i a ia n e cl da; a ab dagem
a i m ica de b ai a PEEP al da PEEP e e na a a b e a PEEPi, de e e ili ada na a ncia de limi a
46
a fl e ia i .
A PEEPi, d n amb m de e men ada d an e a en ila a i ida mei da al e a na e e f gica
(Pe ) ecedend fl in i a i (m d de c n abalan ), cnica e e e a in ala de ca e e e f gic a a
e ima a e le al. A PEEPi, d n medida c m a defle na Pe d in ci d e f in i a i a in ci
48,49 47
d fl in i a i , c m ba e em alg ma emi a : a e al e la n final da e i a e e en a a
e de ec lhimen el ic d i ema e i a i ela ad ; a al e a na Pe n in ci d e f in ia i a
in ci d fl in i a i efle e a e in i a ia­m c la a a c n abalan a ec lhimen el ic n final
da e i a d i ema e i a i ; e a me a ncia de c n a m c la e i a ia.

Componen e el ico
O lm e e a a ede cica dem e c n ide ad e a el ica e a e en am ma ca ac e ica: a ela ncia
(E), definida c m a ia de e (cmH2O, mmHg kPa) nidade de a ia de l me (L m ),
c m men e ada a a de c e e a iedade el ica d i ema e i a i (E ) e e e a em cmH2O/ ,
c nf me a e a 6:

Em e Pel, e V a ia e na e en l me el ic an e i a i , e ec i amen e. A me­ e

e, n h man ad l e e , a E e ica e i a ia (E , ) enc n a­ e em 10 cmH2O/ . E , a ma da E
e ica lm na (E , L) e E da a ede cica (E , ), e cada ma enc n a­ e a imadamen e em 5 cmH2O/ ,
c nf me e a e 7, 8 e 9:

Em e PL a e an lm na , i , a dife en a en e e de abe a da b ca (Pa ) e a e n

e a le al (P l), end a Pe a ela e ma e ima i a da P l.
Ela ncia m em la en e fi i l gi a e c m lac ncia (C), in e da ela ncia (C = 1/E), en e
cl nic e in en i i a . P an , eci b e a a e a e 10 e 11 e a Fig a 43.3 a 43.6:
 C enc n a­ e em 0,100 /cmH2O, en an C ,LeC , m al a imad de 0,200 /cmH2O cada.

43.6 Representa o esquem tica do t rax e as respectivas equa es para avalia o da mec nica beira do leito.
Ppico = press o de pico inspirat ria; Ppl = press o pleural; Pes = press o esof gica; PA = press o alveolar; Pplat =
press o de plat ; Csr = complac ncia est tica do sistema respirat rio; Cst, w = complac ncia da parede tor cica; Pes =
varia o da press o esof gica; Cst, L = complac ncia pulmonar; Ri = resist ncia inspirat ria. Adaptada de Saddy F
(2011). 50

C a o al a p e o e ol me
A defini da iedade el ica d i ema e i a i ( ), lm na ( ) e da a ede cica ( ) c m m nic
n me fa en id and a ela P V( e versus l me) linea d an e a a ia d l me. En e an ,
a iedade el ica c m le a d i ema e i a i , lm e a ede cica n dem e de c i a m
nic al . A ela P V d i ema e i a i linea a ena na cen al e na­ e acha ada (c m lac ncia
ed ida) and , ainda, ac m da l me e en ( . e ., ed m ni de ea c la ada em acien e c m SDRA)
alcan a l me lm na e ele ad ( im da ca acidade lm na al), c m m e l ad da n linea idade
51
da c a V P lm na em l me ele ad . Na SDRA, a c a V P d i ema e i a i a e en a f ma
igm ide ela he e geneidade da di ib i da le lm na .52
Re al a­ e a im ncia de ec nhece n de infle (Pfle ) da c a, eja, a ele n ai a c a
m da de di e : Pfle infe i e e i . En e e e n , na cen al, b e a­ e m ad linea (de c i
an e i men e), em e, a a de e minad l me, h men a ia de e ( ea de mai c m lac ncia). C n d ,
an e d Pfle infe i , e a e i , h mai a ia de e a a de e minad l me ( ea de men
c m lac ncia) (Fig a 43.7). A a i d Pfle infe i , d ­ e in ci abe a de ea al e la e e iamen e
c la ada e, n Pfle ei , a min d ec amen al e la , c m ibilidade de inicia a hi e in fla
53
al e la , eja, d i n elaci nad c m e e e e strain lm na e , e ec i amen e.
A a lica de PEEP le emen e acima d Pfle infe i (2 cmH2O) de e i a c la a final da e i a ,
melh a shunt in a lm na e a ca ga a, a elmen e c m e l ad de ec amen al e la en ad
alcan ad a eali a c m le a da al a P V, c nf me de c i na Fig a 43.8.
A cnica aaac n f ma a da c aP V :

S e e inga: a a men a a c a P V a a i d VR lm na a a ca acidade lm na al, ili a­ e ma

55,56
e inga calib ada c m m l me c nhecid de 1,5 a 2,0 , definida c m e e inga. O l me de g
in flad ela e inga men ad ele nicamen e a a i d de ici namen d mb l , en an a P a c m
 m an d calib ad c m a e a m f ica. Pa a an , acien e de em e a edad e a ali ad . A
men a e eali ada a en ila em PEEP e c m f a in i ada de ig ni (FiO2) = 100%. An e d
ac lamen da e inga a b end a eal, nece i imedia amen e de c nec a e i ad a a e haja a
c m le a e ala de g d lm e , alcan and ­ e, a im, VR. A e inga e le a c m O2 midificad e
c nec ada a b , m men em e a e e ig al a e .57 A imei a c a de e e de ca ada a a aj a a
hi e e e lm na mei de i en ila man al, i e e c idad de m da f ma da c a.56,58
Pa a c n i a c a, in fla­ e a a la inamen e d VR e e a ma e m ima de 40 a 50
56
cmH2O and e alcan a 25 m /kg de e . A cada in fla , in ilam­ e 50 a 200 m e, em eg ida, ili a­
e ma a a de 1 a 5 ( ) a a alcan a ma c ndi e ica.56,58,59 E a man b a em d a en e 60 e 70 ,
em l a a a 90 . A c a e ica c n da mei da liga d n e ic de e e l me. A
56,60
e d da c a de c i a c m e celen e, en e an a eci a an li e de e n de fle de
a e en a dife en a en e e aminad e . Limi a e : n e a a c m nen e lm na da cai a cica; h
a ia de e da de l me na e inga e de chega a 50% d l me inje ad ; e, c m l me cic eal
n men ad , ma de ici namen d mb l , a ea de hi e e e de e e e imada,61 e de
e a elaci nad c m em e a a d g in flad , g c n mid n lm e em de in fla (de efe ncia
62
men e 40 )

43.7 Curva est tica press o e volume na fase inspirat ria do sistema respirat rio em pulm o com SDRA.
Adaptada de Saddy F (2011). 50 Plex = pontos de inflex o.
 43.8 Imagens de tomografia computadorizada do t rax de um paciente com SDRA enquanto foi realizada uma
al a P V em condi es est ticas. O recrutamento alveolar se inicia ap s o LIP (ponto de flex o inferior) na al a
inspirat ria e continua at o ponto m ximo de press o alcan ada, mesmo depois do UIP (ponto de flex o superior). N o
h derrecrutamento quando a press o na via respirat ria inferior a esse ponto at o PMC (ponto expirat rio de
curvatura m xima). O derrecrutamento ocorre com press es abaixo desse ponto e continua at o final da al a expirat ria.
Adaptada de Albaiceta e al. (2008). 54

Ple i m g afia cica ind i a (PTI): imila e e inga, ma , nela, a man b a nica e l me cic
men ad e e namen e a calib a a iada, mei de ma fai a cica, c m acien e edad e
a ali ad , c n ide and ­ e e h ma c nfig a c n an e en e a e abd me. Di ide­ e e calc la­ e a a a
de defle e de PTI d a ­abd me a a in fla c m a e inga ( l me de 200 a 1.200 m ). E a cnica f i
ili ada a a aj a VC m im em acien e c m SDRA63
T cnica de fl len : Mankinian et al. de enha am m a a elh e c n i ia em m ge ad de fl c n an e e
d ia fl len de ig ni (1,7 /min) n lm e e ibili a a e a defla ac n ece e de manei a
a i a. O e l ad e d ei e c m a ei c m da e e inga.64,65 E e m d e ba eia n fa de
e, and lm e e in flad m fl in i a i c n an e, a m dan a da e em ia
66,67
e i a ia in e amen e ci nal c m lac ncia d i ema e i a i . Fl c n an e < 10 /min
na el a b en de c a P V a e e n ei ela b ida m d e ic .65,68­70
E e n ei de fl dem e d id ela mai ia d e i ad e ili ad na e a ia in en i a em
al e e i amen e ecial. Pa a an , aj a­ e e i ad em m d l me c n lad c m c a de fl
in i a i c n an e ( ad ad ), VC en e 500 e 1.500 m , ela in i a : e i a de 80% e ma
f e ncia e i a ia de 5 inc e min . De e m d , a a ece na ela em em eal a c a P V e, a e
ili a c , de e minam­ e Pfle infe i e ei .N e de e ili a fl e i a 10 /min, i
Pfle an infe i an e i enc n a ­ e­ e e imad ela e e i i a ca ada el fl
68
ele ad
T cnica de in e : inicialmen e a a a men a a e i ncia da ia e i a ia, amb m f i ada a a
a a a c a e ica P V d i ema e i a i de e minada e en de VC.71 A ia e i a ia cl da
a final da in i a e acien e, de c nec ad d e i ad ma l la e ada ne ma icamen e ada a a
alcan a ma ie de in e e ida (0,1 a 0,2 ) a a libe a da cl . A man b a eali ada de f ma
and mica a cada 8 a 10 inc e e i a ia . A c a P V e ica de e de e minada b e nd ­ e a
e de la (P la ) na e ­in e c n a l me c e nden e acima da i n final da
 e ia d an e a VM. A e a de mi a, e a cnica n ili ada na ica cl nica e nece i a de m
e i amen adici nal57
T cnica de m l i la cl de in e de fl : ba eia­ e na ca acidade de e i ad d i l me e
e e ica d an e cl e eali ada em dife en e l me de in fla c m m me m fl in i a i
72­75
de m d c n an e; a im, anali a­ e c m amen d i ema e i a i a a cl d fl
76
in i a i . A a i d de a cnica, Ranie i et al. blica am ma ie de e d b e a infl ncia d
efei da PEEP n ec amen al e la em acien e c m SDRA.73,77 A en , n ha ia id de c i a c m
eci a an ifica d ec amen , men ad mei d l me lm na a final da e i a acima d
VR d an e e e e i a ia final (ZEEP, zero end expiratory pessure) e PEEP. O ec amen lm na f i
calc lad c m a dife en a en e l me lm na em ZEEP e PEEP c m a me ma P a, end e a e c lhida em
20 cmH2O e a di n el em d n ei de PEEP. A c a e a c n da a a a ma linha mei d
n de l me e e .73

ndice de e e eo e inde
de e minad a cada cicl e i a i d an e a en ila c m fl c n an e, em e e anali a a m f l gia da
77­79
c a de e de abe a da ia e i a ia na in i a . A im, a me­ e e, d an e a in fla c m fl
c n an e, a m dan a na e de abe a da ia e i a ia b e em efle e a m dan a da ela ncia d i ema
66
e i a i . Um e d e e imen al c m m g afia c m ad i ada (TC) ge i e ndice de e e e
a e en ac cia a a an ifica g a de hi e in fla al e la ;80 b e en emen e, m en ai cl nic em
acien e c m SDRA c m le e f cai na TC d a dem n ee e ndice de e ili ad a a i la a
81
PEEP e e i a a hi e in fla al e la .
O ndice de e e e de c i na e a 12:

Pva = a tempo inspirat riob + c

Em e c eficien e b ( ndice de e e e) de c e e a m f l gia da c a n egmen da Pa , e c e nde

a e d de in fla de fl c n an e d an e a en ila l me­c n lada c m fl c n an e, c nf me
m a a Fig a 43.9:

Pe o ple al
A im ncia da e n e a le al, c nf me di c id an e i men e, efe e­ e men a da e de
di en d i ema e i a i , e e, b c ndi e e ica , de e ili ada c nf me a e a 13:

PL = PA Ppl

Em e PA e e en a a e al e la , e ig al e da ia e i a ia (P a), Pa P la men ada

de manei a e ica, eja, c m fl de a e mei de a a in i a ia de 3 a 4 n e i ad , a final da
in i a ; e P l a e le al; PL a e an lm na (e a 14).

Pw = Ppl PBS

Em e PW e e en a a e an cica de ec lhimen da a ede cica, e PBS a e da e f cie

c al ( e ba m ica) (e a 15).

Psr = Ppl + Pw

Psr = PA Ppl + Ppl PBS = PA PBS

P an , a men a da P l na­ e nece ia a a medi a e an lm na , e e di e amen e

elaci nada c m n el de e e e lm na , al m de di idi a mec nica d i ema e i a i em c m nen e
 lm na e da a ede cica.
Na ica cl nica, n e e ec a a men a di e a da e le al el i c en l id , dand ­ e
efe ncia men a da a ia da Pe , j e e a efle e a m dan a na e le al. Pa a an , in ala­ e m
ca e e de l e (c m bal eenchid c m l id n e di al d e fag ) e en a em c n a c m a le a
bila e almen e, ca em e h men in e fe ncia da e d media in (c a e g ande a ). Se
82
ici namen de e e c nfi mad a a e haja c e a lei a da a ia e da e e in a cica . Q and a
ia e i a ia enc n am­ e fechada a min da e i a e ma in i a ac n ece, amb m c e eda na
Pe , cen i n al n h al e a e n l me lm na e a ed na Pe e ali a c m a P a, i , na a ncia de
de l camen d l me, a PL e n la.82 O ca e e ­bal de e e ici nad a fim de e b e ma ela en e P a
e Pe mai ima el de 1.
A limi a e a a c lc l d abalh e i a i : nece idade de in ala de m ca e e ga e f gic
d l ­l men; alidade d al da Pe , i a P l infl enciada ela g a idade e de e m dificada el e d
c ne d cic e ela a en e an , a am li de da a ia e da Pe n afe ada ; ili a d al
e ic da c m lac ncia da a ede cica em e d al men ad ; e h dific ldade em de e mina n el de
abalh e i a i im a a cada acien e em i a e cl nica .83
Al m da e an lm na , a e le al, infe ida ela Pe , ili ada a a calc la abalh e i a i ,
84
ma manei a il de men a ga ene g ic de en l id ela m c la a e i a ia. Em ge al, abalh
eali ad d an e cada cicl e i a i ma ema icamen e e e c nf me a e a 16:

Trabalho respirat rio = press o volume

Em a ala a , a a­ e da ea n diag ama e ­ l me. Ne e ca , a e a Pe .

A ela din mica en e P l e l me lm na d an e a e ia e efe encia c m diag ama de Cam bell
de in e fe ncia.83 A cila e da Pe d an e a in i a de em e a d a f a : a el ica d a n ima
lm na e da a ede cica; e a e i i a ca ada el m imen de g mei da ia e i a ia . E e
d i c m nen e dem e calc lad c m de c i an e i men e ne e ca l .
Pa a inicia a men a d abalh e i a i , de e­ e inicialmen e in ala ca e e e f gic e anali a
diag ama de manei a a i a, eja, b en ila c n lada em c n a m c la . E a ela e l me
a i a m c m nen e c cial d diag ama de Cam bell, calc lad a a i de al e de Pe b id el l me
lm na and a ia e i a ia e cl da e a m c la a c m le amen e ela ada; a im, al eal da
ela l me­ e da a ede cica d an e a e i a a i a de e b id e ad c m efe ncia a a
b e en e men a e and acien e de en l e e f in i a i e n ne .84,85
 43.9 Representa o gr fica do conceito do ndice de estresse. Para valores de ndice de estresse menor que 1, a
curva da press o na abertura da boca (Pao) apresenta uma concavidade para baixo, o que sugere uma redu o cont nua
da elast ncia; para ndice de estresse maior que 1, a curva da Pao apresenta concavidade para cima, o que prop e um
aumento cont nuo da elast ncia; e para um estresse ndice igual a 1, a curva da Pao retil nea, o que sugere a aus ncia
de varia es na elast ncia. Adaptada de Grasso e al. (2007). 81

O abalh e i a i e e em j le , em e 1 J (j le) a ene gia nece ia a a m e 1 de g

mei de 10 cmH2O de g adien e de e . O abalh li de en ila (J/ ) abalh cicl di idid el
86
VC (e e em li ). Em m indi d a d el, al n mal 0,35 J/ . O abalh e i a i de e
e e em abalh nidade de em , a a i da m l i lica de j le cicl ela f e ncia e i a ia
(e e em e i a min ) a a b e a ene gia da e i a (j le /min ). Em m indi d a d el,
86
al n mal 2,4 J/min. O abalh e i a i amb m de e infl enciad ela PEEPi e ela e i a a i a.83
N ca de e f e i a i inefica , eja, c n a m c la em de l camen de l me, n el
men a abalh e i a i el diag ama de Cam bell, i e e de ende d de l camen d l me. Ne a
i a , a men a d d e em (PPT) de efle i ga ene g ic da m c la a de manei a
mai ac ada.
O PPT d da e de en l ida el m c l e ia i el em da c n a m c la ,
e e em cmH2O eg nd c nf me de c i na Fig a 43.10. A e ele an e a dife en a en e a Pe
men ada e a c a de ela amen e ica da a ede cica.83 O PPT adici nalmen e medid c m a in eg al d
em da dife en a en e a ad da Pe e a e de ec lhimen da a ede cica. En e an , e e m d de
n c n a c m ga ene g ic nece i aa e a a ca ga d m c l in i a i n in ci da in i a de
acien e c m hi e in fla din mica e de amb m falha em n c n a c m a ene gia nece ia a a ce a a
e ia a i a. A de e mina d e al e i e infe i na c a d PPT habili a e c lc l d an e d
cicl e i a i , i ibili a a a ima d ga ene g ic al.87
 43.10 Tra ado cont nuo e concomitante de um animal sob ventila o mec nica em modo APRV (airway pressure
release ventilation/bi­level), no qual se permite ventila o espont nea em dois n veis de press o. Os tra ados
demonstram a press o das vias respirat rias (Pva), press o esof gica (Pes), press o transpulmonar (PL) e fluxo ao longo
do tempo. Calcula­se o trabalho respirat rio pelo produto press o­tempo. PPT refere­se ao produto press o­tempo.
Ppico, sr = press o de pico do sistema respirat rio; Ppico, L = press o de pico do pulm o; Pxt = press o 3 tempo; Tinsp
= tempo inspirat rio; Texp = tempo expirat rio; Ttot = tempo total.

E id ncia e implica e cl nica da an li e da mec nica e pi a ia na SDRA

Diagn ico
A hba gh et al. de c e e am imei amen e a SDRA em ad l , em 1967, and a e en a am 12 acien e c m in ci
ag d de a i neia, hi emia e ed da c m lac ncia d i ema e i a i .88
O c i i diagn ic a a a le lm na ag da e SDRA mai f e en emen e ili ad f i a ele de c i el
The American European Consensus Conference (AECC),89 en e an md ci i e ainda ili ad n a ena
90
na ica cl nica, ma amb m em e d da SDRA, a ele de c i M a et al., e e am m m d
de diagn ic ba ead em ma n a e le a em c n ide a a c m nen e : adi g afia d a ;
hi emia; n el de PEEP em ; e c m lac ncia e ica d i ema e i a i . Q and a n a enc n a­ e
en e 0,1 e 2,5, c n i i­ e le lm na le e m de ada, e, and mai e 2,5, a a­ e de SDRA.
Pa a defini diagn ica, fa ­ e nece ia, de f ma b iga ia, a e en a de infil ad al e la bila e al na
adi g afia d a e hi emia, a a melh e ca ac e i a e ac m anhamen da g a idade, e a ilia na
dife encia en e SDRA le e e m de ada: a bai a c m lac ncia e ica e idenciada di e amen e ela a men a
(men e 40 m /cmH2O) e indi e amen e ela nece idade de PEEP, mai e 11 cmH2O, dei am cla a a im ncia
90,91
da an li e da mec nica n diagn ic de a nd me n ambien e da e a ia in en i a.

Manejo do po e en ila io
S e et al., em 1975, e da am a fi i l gia ca di lm na de 15 acien e n m l mic c m in fici ncia
e i a ia ag da ec nd ia a ci gia, a ma, infec e di bi me ab lic . P mei de VC de 13 a 15 m /kg, a
PEEP f i i lada de e a n el em e ha ia ignifica i a eda d DC. H e a men d c n e d a e ial de
ig ni e ed d shunt lm na a ciad ele a d n ei de PEEP. En e an , c e eda d DC
and alcan n el ele ad de PEEP. O e m melh PEEP (best PEEP) f i ili ad a a de c e e n el c m
al e elaci na a c m m im an e de ig ni , al e amb m enc n c e nd ncia na melh
c m lac ncia lm na .92
Ama et al.93 e da am 53 acien e c m SDRA, di idid em d i g : m g en ilad de manei a
c n enci nal (VC = 12 m /kg, PEEP m nima a a man en de igena acei el e g ca b nic [CO2] en e 35 e
38 mmHg); e en ilad de manei a e a, em e a PEEP f i i lada c m em eg da a alia da c a V
P e man ida em 2 cmH2O acima da Pfle infe i ; VC ili ad f i men e 6 m /kg; a P acima da PEEP
man ida men e 20 cmH2O; e man b a de ec amen c m e i i a c n n a na ia e ia ia (CPAP,
continuous positive airway pressure) de 35 a 40 cmH2O 40 e am f e en emen e ili ada . E e f i imei
e d c n lad e and mi ad e m ed da m alidade d acien e en ilad de manei a e a
(38% versus 71%, < 0,001).
S b e en emen e, Villa et al.,94 mei de m e d m l ic n ic , c n lad e and mi ad , incl am 95
acien e e ili a am m c l m i emelhan e a de Ama et al.,93 e c m a a am a e a gia en ila ia
c n enci nal c m a e a, na al VC e a e e em ia e i a ia e am limi ad , al m de e em
em egad a c a V P d i ema e i a i c m alcance de e e in i a ia en e 35 e 40 cmH2O
( ec amen ) e man id a PEEP em 2 cmH2O acima da Pfle infe i . A e a gia ba eada na an li e da mec nica
en ila ia ( e a) a e en ed da m alidade na UTI (32% versus 53,3%, = 0,04), e h i ala (34%
versus 55,5%, = 0,041), al m de ed n em de VM (6,02 7,95 dia versus 10,90 9,45 dia , = 0,008) e
men incid ncia de fal ncia g nica e a lm na (0,3 versus 1,2, < 0,001).
Talm et al.95 e da am em acien e c m SDRA im ac d aj e d n el de PEEP ba ead na men a da
Pe c n em land eg in e a me : VC = 6 m /kg e PEEP i lada a a man e a PL en e e e 10 cmH2O n
final da e i a , aj ada c nf me abela a a FiO; ca a PL n final da in i a f e mai e 25 cmH2O, VC
e ia ed id (n nca nece i ). De i , c m a a am e e m d c m a e a gia en ila ia ec ni ada el
96
ARDS Network, eja, limi a am VC men ig al a 6 m /kg, e a PEEP f i aj ada c nf me ma abela
PEEP/FiO2. T d acien e e am bme id man b a de ec amen c m CPAP = 40 cmH2O 30 aa
h m genei a lm na an e da and mi a .
O e d em e a e en a a c m bje i im i a a alia da igena ( e a cial de ig ni
PaO2/FiO2) en e g e, de m d ec nd i , a alia a a c m lac ncia e ica d i ema e i a i (C ) e
gn ic . O e d f i in e m id a a incl de 61 acien e e ha ia alcan ad e bje i im i : a
ela PaO2/FiO2 a 72 h de incl e a 131 mmHg mai n g a ad g iad c m a Pe ( = 0,002). A C
melh ignifica i amen e de de a imei a 24 h d e d e, c m 72 h, man e e­ e melh n g c m Pe (45
14 m /cmH2O versus 35 9 m /cmH2O, = 0,005). Al m di , a a a de m alidade f i men n acien e a ad
c m Pe (17% versus 39%, = 0,055).

Con ide a e nai

O m ni amen e a an li e da mec nica e i a ia c m ba e n c nhecimen de a limi a e , mei d
ec nhecimen de a ei falha , dem e a a ciad e ia e a f ndamen da men a . En e an ,
 and anali ad e in e e ad c e amen e e inc i bi f ic , c m a a em c nj n na a lica da
e a d m imen , n c n e bi l gic , in e fe ind e e m ldand na ana mia e na fi i a l gia de d en a
e e l am em fal ncia e i a ia, de­ e alcan a inf ma e eci a e a iliam n diagn ic e a amen
de acien e g a e de enden e de VM, e in e fe e i i amen e e de manei a di e a em e gn ic .

Refe ncia bibliog ca

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 I d
O en ilado e mec nico e ol am de manei a d am ica no l imo 20 ano . O no o di po i i o podem
e ponde com maio efici ncia demanda do pacien e, ofe ece no o modo en ila io , e ado pa a aplica o de
en ila o n o in a i a e alg n j come am a implemen a i ema de con ole a om ico.1,2 Al m di o, ela pa a a
i ali a o em empo eal do g fico de p e o, ol me e fl o em a o do empo e o di pon ei em q a e odo
o en ilado e mec nico come ciali ado a almen e, o q e po ibili a melho a alia o da in e a o pacien e­
en ilado .
No en an o, o o de en ilado e ofi icado n o e i a q e a inc onia pacien e­ en ilado eja im. A manei a
como e aj a o en ilado m i o mai impo an e do q e o en ilado ili ado. Alg n e do mo am q e a
in e p e a o de g fico bei a do lei o b ili ada e q e o ien a e pa a e a a i idade o po co dif ndida en e
o p ofi ionai , ape a de ha e fa a li e a a a e pei o do ema, o q e incl i fe amen a ed ca i a in e a i a
di pon ei na in e ne .3 A in e p e a o da c a do en ilado ma impo an e fe amen a na a alia o do pacien e
ob en ila o mec nica (VM), ma eq e co ela o com dado cl nico e einamen o adeq ado pa a p oc a inai ,
ee i , de a inc onia en e pacien e e en ilado .
No modo a i ido o en ilado mec nico, comandado po m mic ocomp ado , o ideal e ia iden ifica o in cio e
a in en idade do e fo o in pi a io do pacien e e e ponde p on amen e e com a in en idade de ejada po aq ele. Do
me mo modo, de e ia pe cebe q ando o pacien e ce a o e fo o in pi a io e finali a , de manei a im l nea, a
a i ncia in pi a ia. En e an o, e a im l aneidade e p opo cionalidade q a e n nca o pe fei a , e m i o oo
fa o e q e de e minam n o apena a manei a como o en ilado e ponde ao e m lo do pacien e ma amb m como
e e e ponde ao ciclo e pi a io p o ocado pelo en ilado . Q ando a demanda do pacien e n o a endida pelo
en ilado em in en idade o em im l aneidade , h a inc onia pacien e­ en ilado .2
Cabe ao ope ado , m dico o fi io e ape a, iden ifica i a e na q ai e a a inc onia e p e en e,
p ej dicando a VM, e aj a o en ilado pa a minimi a o de acoplamen o en e pacien e e en ilado .4,5
impo an e minimi a a a inc onia pacien e­ en ilado po q e ela ca a ma ie de efei o p ej diciai ao
pacien e, o q e incl i a men o do abalho e pi a io, fadiga m c la , a a o no de mame, pe man ncia mai
p olongada na nidade de e apia in en i a (UTI) e, p o a elmen e, a men o da mo bimo alidade.6,7

Ca a de a i c ia acie e e ilad
Ge almen e m l ifa o ial, a a inc onia pacien e­ en ilado pode e cla ificada como elacionada com o pacien e po
e emplo, al e a e da mec nica do i ema e pi a io ( e i ncia ele ada, complac ncia ano mal, hipe in fla o
din mica), al e a e do d i e e pi a io, do o agi a o p icomo o a e f aq e a m c la ) o com o en ilado (e
com o ope ado ) o q e incl i ca ac e ica cnica da l la in pi a ia e e pi a ia , en o e de fl o e
p e o, a im como do ci c i o en ila io inadeq ado, m odo de midifica o e, p incipalmen e, aj e inadeq ado
da en ibilidade de di pa o, n el de a i ncia in pi a ia, modo en ila io e empo in pi a io (Tin p).7
H po co e do ob e a p e al ncia de a inc onia pacien e­ en ilado na e apia in en i a.8­10 Um dele , q e
a alio mai ca o , incl i 62 pacien e e ob e o oco ncia de a inc onia clinicamen e ele an e em 24% dele .9 O
diagn ico de a inc onia pacien e­ en ilado n o dif cil, ma po co dif ndido, e m i o a o e ge em q e a
oco ncia eja mai com m do q e habi almen e ela ado, manife ando­ e em alg m g a pa a a maio ia do
pacien e q e ecebem VM po in fici ncia e pi a ia.7

Im cia da i c ia acie e e ilad

A inc onia pacien e­ en ilado n o apena ma q e o de confo o pa a o pacien e e pode e g ande impo ncia no
de fecho cl nico em UTI.7 Con do, io e do demon a am q e amb m pode e l a em ma ie de efei o
inde ejado , c ja con eq ncia podem e g a e (Q ad o 44.1).
Uma e po a f eq en e do cl nico dian e de m pacien e q e ap e en a di inc onia com o en ilado o a men o da
eda o, ma e a gia, en e an o, po co efe i a. Ao eda o pacien e, n o e e o imi ando a inc onia, ma apena
ed indo a pa icipa o do pacien e na en ila o e adiando o p oblema, com p olongamen o do empo de VM, o q e,
po i , e a ociado a ma ie de complica e e maio mo alidade.2 Mai do q e i o, n ei de eda o
mode ado podem pio a a a inc onia pacien e­ en ilado , o q e a men a o n me o de e fo o inefe i o .10
Po an o, a eda o de e e a men ada em pacien e com a inc onia de manei a c idado a, apena pa a ed i do
e an iedade e po ibil a q e o aj e da VM ejam o imi ado pa a a i a o cl nica do pacien e, e i ando­ e eda o
p of nda e en ila o con olada p olongada.
No polo opo o, a men a o n el de po e en ila io pa a a a a a inc onia com o en ilado , i o , ele a o
n el de p e o de po e no modo p e o de po e (PSV, p e e ppo en ila ion) o no fl o e ol me
co en e (VC) en ila o ciclada a ol me (VCV), pode le a a mai , e n o a meno , a inc onia.11,12 A eq ipe a i en e
pode e a fal a imp e o de q e o pacien e q e e de confo el e a inc nico com o en ilado p eci a de po e
en ila io al o e n o e p on o pa a m e e de e pi a o e pon nea, q ando, na e dade, e em a inc onia po
e a ecebendo a i ncia e ce i a. Se o pacien e e i e de confo el e a inc nico com o en ilado , a ed o do
po e en ila io, e n o o e a men o, pode e mai efe i a.

Ti de a i c ia
po el cla ifica o ipo de a inc onia pacien e­ en ilado de aco do com a fa e do ciclo e pi a io em q e
oco em: na an i o da e pi a o pa a a in pi a o, o fa e de di pa o; na fa e in pi a ia p op iamen e di a; e na
an i o da in pi a o pa a a e pi a o, o fa e de ciclagem (Fig a 44.1). Como o en ilado em compo amen o
pa i o d an e a e pi a o, n o e ili a o e mo a inc onia pa a de c e e fen meno q e oco em d an e e a fa e.

a e de di a
A odi pa o a oco ncia de m ciclo e pi a io em q e o pacien e enha eali ado e fo o in pi a io. Ge almen e,
o en ilado iden ifica e e ipo de ciclo como a i ido, poi alg m a efa o de in cio a o cila e no i ema q e
le a am ao di pa o de m ciclo a i ido. S pei a­ e de a odi pa o q ando o en ilado em ciclo a i ido n o
p ecedido po q eda de p e o na c a de p e o empo do en ilado . A ca a mai com n de a odi pa o o
aj e de en ibilidade inadeq ado (m i o en el), a amen o no ci c i o, p e en a de g a no ci c i o e in e fe ncia
po o cila e ca d aca .13

Q ad 44.1 E dca da a c a ac ­ ad .

A e d aba h e a

Fad ga c a

P a da ca ga a

Nece dade de eda gada

H e a d ca (a PEEP)

A e a e he d ca

A a de a e

Ma e de e a ca b e a ec ca e a dade de e a a e a
PEEP = a a a a.

Fig a 44.1 A a d cc a a ada ac ad a d . 1. a d d a ; 2. a

a a; 3. a d c c a .

A a o de di pa o definido como o empo en e o in cio do e fo o do pacien e e o in cio do ciclo p o ocado pelo

en ilado . Alg m g a de a a o de di pa o ine i el, poi o pacien e p eci a fa e e fo o ficien e pa a alcan a a
en ibilidade de di pa o aj ada e o en ilado de ec ­lo, iniciando a p e i a o. En e an o, ca ac e ica cl nica ,
do pacien e, e e ai , do en ilado , podem fa e com q e o a a o de di pa o eja maio e clinicamen e ele an e.
Ven ilado e mai mode no o cada e mai en ei e pido , ape a de ha e ba an e a ia o en e o modelo .
A a o de di pa o mai longo do q e 100 mili eg ndo (m ), con ide ado o limi e pa a pe cep o do pacien e,
a amen e oco e em en ilado e mai mode no , e ce o em i a e e ema de mec nica e pi a ia.1,13
Di pa o p e o o a fl o pa ece e po ca ele ncia, e ce o em neona ologia. Ape a do en ia mo inicial com
o de en ol imen o do di pa o a fl o, a maio ia do e do mo o q e ciclagem a fl o n o ed ignifica i amen e
o abalho e e cido pelo pacien e d an e o di pa o.13
E fo o inefe i o a oco ncia de e fo o in pi a io do pacien e q e n o capa de di pa a o en ilado e da
in cio a m ciclo e pi a io. po el iden ifica e e ipo de a inc onia pacien e­ en ilado , m do mai f eq en e
14
e e dado , a pa i da an li e da c a de p e o e do fl o do en ilado mec nico, ao e no a ma di c e a
q eda na p e o, concomi an e ed o do fl o e pi a io, ma n o ficien e pa a di pa a o en ilado (Fig a
44.2).
De manei a in i i a, po el pen a q e o e fo o foi inefe i o po q e o pacien e fe po ca fo a, in ficien e
pa a alcan a a en ibilidade de di pa o, ma , na e dade, io e do mo a am q e a p incipal ca a de e ipo de
a inc onia hipe in fla o din mica a ociada a i ncia e ce i a, i o , o de p e o de po e e/o VC
m i o al o .4,12 Q ando a p e o de po e aj ada e al a e p o oca g ande VC, o empo e pi a io p eci a e
longo pa a e ala e e VC. Se o pacien e i e e i ncia e pi a ia al a, como oco e com po ado e de doen a
p lmona ob i a c nica (DPOC), pa e do VC fica e ida po n o e ha ido empo ficien e pa a e ala o
comple a, o q e le a hipe in fla o din mica o a oPEEP (po i i e end­e pi a o p e e p e o e pi a ia
final po i i a). Se o pacien e com hipe in fla o din mica fi e m e fo o in pi a io an e do mino da e pi a o
an e io , o no o fl o in pi a io p o ocado po ele fica ob c ecido pelo fl o e pi a io do ciclo an e io e n o
de ec ado pelo en ilado , com oco ncia do e fo o pe dido. O o fa o e q e podem con ib i pa a a oco ncia de
e fo o inefe i o o f aq e a m c la , en ibilidade de di pa o bai a ( en ilado po co en el), alcalo e
e pi a ia e eda o e ce i a, ma a hipe in fla o din mica a p incipal e pon el pelo fa o de o e fo o n o e
de ec ado.4

Fig a 44.2 E : ac b a c ca d , a a ada a a

c a . O ac a da a a d a a a , c cd
ad . N a­ , a c a d , ac c d a a a ;
a a , b a­ a da d d a a a a c a d ( a ),
c a a a ca a a b dad d d a d ad .

D plo di pa o definido como a oco ncia de doi ciclo in pi a io con ec i o com m in e alo meno do q e
a me ade da m dia do Tin p. Pode e da q ando o d i e e pi a io e m i o al o, como na acido e me ab lica,
q ando o po e en ila io in ficien e e o pacien e en a ob e mai fl o in pi a io depoi q e o en ilado ciclo
pa a a fa e e pi a ia, o q ando o Tin p do en ilado mai c o q e o Tin p ne al do pacien e (confo me di c ido
a eg i na a inc onia da fa e de ciclagem).

a ei ia ia
A a inc onia de fl o oco e q ando o fl o in pi a io ofe ecido pelo en ilado d an e a fa e in pi a ia
in ficien e pa a a demanda en ila ia do pacien e. E e ipo de a inc onia foi inicialmen e de c i o no modo VCV,
poi , ne e, o fl o in pi a io fi o e de e minado pelo ope ado , e e a in nimo de a inc onia q ando o modo VCV
e a o mai emp egado na fa e de de mame, an e da in en o do modo PSV. Se o fl o aj ado e abai o da demanda
do pacien e no modo VCV, e o pacien e fa m e fo o na fa e in pi a ia pa a ob e mai fl o, no a­ e ma
defo ma o na c a de p e o empo do en ilado , q e a me m a pec o c nca o15 (Fig a 44.3). E e ipo de
a inc onia pode e minimi ado aj ando­ e o alo do fl o in pi a io no modo VCV o , de p efe ncia, com
ili a o de modo en ila io com fl o in pi a io a i el de aco do com o e fo o do pacien e, como a p e o
de po e.
A a inc onia de fl o n o oco e apena no modo VCV, ma amb m em modo com fl o in pi a io a i el,
como a p e o de po e. p eci o lemb a q e o fl o no modo p e o (p e e de po e e con olada)
depende do e fo o do pacien e, da imped ncia ( e i ncia e complac ncia) do i ema e pi a io e do n el de p e o
in pi a ia ofe ecido pelo en ilado . De e modo, o pacien e con eg e in e fe i no fl o in pi a io a ce o pon o;
ma , e a mec nica e pi a ia e i e m i o al e ada, e nece io e fo o m i o in en o pa a a men a o fl o.
O aj e da acele a o inicial do fl o no modo p e o, chamada in pi a o i e ime, o lope, de e mina o
q o pido a p e o limi e alcan ada no in cio da in pi a o. A maio ia do en ilado e mai mode no po ibili a o
aj e de a acele a o, o q e pode aj da a ed i a a inc onia de fl o no modo PSV e p e o con olada (PCV).
Acele a e de fl o len a podem ca a a inc onia po a men a em o abalho in pi a io do pacien e, ma
acele a e dema iadamen e pida , ape a de ed i em o abalho e pi a io, fo am con ide ada meno confo ei
do q e alo e in e medi io (Fig a 44.4).16,17

Fig a 44.3 A c a d d c ad . A c a d d a a a
d c da, c a c c ca a a a ad d ac ( a ac ada). E
a c c ca aa ad a a d ac d a a a , d a
da a a a ( a ).

a e de ciclagem
Ne a fa e, a a inc onia oco e q ando o mino da in pi a o mec nica n o coincide com o final da in pi a o do
pacien e. E e ipo de a inc onia acon ece facilmen e em modo en ila io a i ido­con olado , no q ai o TI
de e minado pelo ope ado , eja de manei a di e a, pelo aj e do TI o ela o I:E no modo PCV, o indi e a, pela
combina o do aj e de VC e fl o in pi a io no modo VCV.18
A a o de ciclagem o p olongamen o do TI mec nico d an e a e pi a o do pacien e, i o , o pacien e e mina a
in pi a o, ma o en ilado con in a a ofe ece fl o in pi a io. Como e l ado, o pacien e, com f eq ncia, a i a
a m c la a e pi a ia d an e a in fla o mec nica, o q e a men a o abalho e pi a io. Alg n a o e
con ide am o a a o clinicamen e ignifica i o q ando o Tin p mec nico maio o ig al ao dob o do Tin p ne al, ma ,
em depend ncia do d i e e pi a io, a a o mai c o podem le a a de confo o e a men o do abalho e pi a io.
O a a o de ciclagem ed o empo e pi a io mec nico e p ej dica o e a iamen o p lmona , com po ibilidade de
ca a hipe in fla o din mica (a oPEEP). Se le a hipe in fla o din mica, e e a a o de ciclagem pode a men a
o i co de a a o de di pa o e da incid ncia de e fo o inefe i o .18
Fig a 44.4 E d d a da ac a d d a a a a a d d .
A a c a a ac a a, d a c a d a ad ada, c a c
ac a d a( a ada) ac a a( a ac ada), d c a ac ac a, a
a a ­ a ca ada a a d a .

Ciclagem p ecoce oco e q ando o in cio do Te p mec nico p ecede o fim da in pi a o do pacien e, i o , o
en ilado e mina a in pi a o an e do pacien e. Como o e fo o in pi a io do pacien e ainda e p e en e q ando a
l la e pi a ia e ab e, e e e e fo o no fim da in pi a o fo in en o o ficien e pa a ed i a p e o de ia
e pi a ia , ele pode di pa a m no o ciclo e pi a io e da in cio a d plo di pa o, confo me di c ido
an e io men e.
Ape a de alg m g a de a inc onia de ciclagem e e pe ado no modo a i ido­con olado , i o q e dif cil
e ima o Tin p ne al pa a aj a o Tin p do en ilado , e e ipo de a inc onia amb m pode oco e no modo PSV,
com po el ele ncia cl nica. A ciclagem na PSV e d q ando o fl o in pi a io cai pa a ma po cen agem do pico
de fl o inicial, adicionalmen e 25% do pico de fl o. E e m odo de ciclagem po ibili a ce a mod la o do Tin p
do en ilado pelo Tin p ne al do pacien e, poi , na medida em q e o pacien e ela a a m c la a in pi a ia, no
in cio da e pi a o ne al, o fl o in pi a io cai apidamen e e alcan a o 25% do pico de fl o inicial, o q e le a
ciclagem do en ilado . Em pacien e com mec nica e pi a ia ela i amen e no mal, e a mod la o ba an e
eficien e.
En e an o, em pacien e com mec nica e pi a ia al e ada, como aq ele com DPOC, q e enham e i ncia
e pi a ia al a, a q eda do fl o in pi a io ap o mino do e fo o in pi a io len a e le a mai empo pa a q e o
fl o caia a 25% de e pico, o q e ca a m p olongamen o do Tin p mec nico (Fig a 44.5).
O a a o de ciclagem pode e iden ificado pela ob e a o de q eda len a do fl o in pi a io na c a de fl o,
e e acompanhada de m pico de p e o na c a p e o empo do en ilado , no final da in pi a o. E e pico
oco e e o pacien e a i a a m c la a e pi a ia no fim do Tin p mec nico. A a i a o da m c la a e pi a ia
d an e a fa e in pi a ia mec nica pode facili a a ciclagem po fo a a q eda do fl o in pi a io a q e o c i io
de ciclagem eja alcan ado. O aj e do c i io de ciclagem pa a alo e mai al o , de a 70% do pico de fl o,
ed i o abalho e pi a io, o a a o de ciclagem e a incid ncia de e fo o pe dido em m e do de pacien e com
DPOC ob en ila o mec nica.19
Em con apa ida, em pacien e com complac ncia do i ema e pi a io bai a, como aq ele com nd ome do
de confo o e pi a io ag do o fib o e p lmona , ciclagem a 25% do pico de fl o pode e l a em ciclagem p ecoce,
poi o fl o in pi a io cai apidamen e a im q e o pacien e ce a e e fo o in pi a io. Ne e con e o, o Tin p
mec nico pode fica dema iadamen e c o em ela o ao Tin p ne al e p o oca d plo di pa o (Fig a 44.6).20

iag ic
Como di o an e io men e, a a inc onia pacien e­ en ilado com m e de e e a aliada em odo o pacien e ob VM,
ob e do naq ele de al o i co: pacien e com al e a e do d i e e pi a io, al e a e da mec nica e pi a ia (em
e pecial DPOC), f aq e a m c la c nica o adq i ida na UTI, en e o o .7 Moni o amen o f eq en e da inc onia
pacien e­ en ilado fa pa e da a alia o de pacien e ob VM. Em ca o mai g a e , a a inc onia pode e
clinicamen e e iden e, com e fo o e pi a io in en o e de coo denado, do e e, aq ica dia e agi a o, em q e o
pacien e b iga com o en ilado . Em ca o de meno g a idade, ma a alia o mai min cio a de e e fei a, poi a
a inc onia pode e a p e en e em e e inai . O moni o amen o da inc onia pacien e­ en ilado e ba eia na
ob e a o do pacien e, ma , ob e do, da in pe o da c a do en ilado .3 A a alia o da c a de fl o, p e o
e ol me do en ilado po ibili a a de ec o do ipo mai com n de a inc onia e em boa co ela o com o o de
m odo in a i o de a alia o do e fo o do pacien e.9,10,21

Fig a 44.5 A a d c c a : d d c cca a 25% d c d ac c

c a a a. D a a a , ca a a a ca a c , , a d ac a
a , a da a ca c d cca . A a c ca a d a a
a d ac , a a , ad a a d ac a d a da
a , ac a ad d da a a c a da c a d a .E c b aa
a a a 25% d c d , a d c a cca . A = a a (T ); B:
a c c (T ); C = a a d d a ; D = a a d c c a .

A Tabela 44.1 de c e e o pad o encon ado na c a de fl o e p e o de ia e pi a ia do en ilado pa a

cada ipo de a inc onia.

T a ame
De e­ e e i a a a a a inc onia pacien e­ en ilado com eda o p of nda do pacien e. O ideal a o m nimo
po el de eda i o e analg ico q e man enham o pacien e calmo e em do , ma aco dado e in e agindo com o
en ilado . O a amen o depende do ipo de a inc onia encon ada, da ca ac e ica cl nica do pacien e e do modo
en ila io ili ado, e de e e indi id ali ado pa a cada pacien e.2 Pa a aq ele hemodinamicamen e e ei e em fa e
de e ol o da in fici ncia e pi a ia, melho aplica modo en ila io mai e pon neo , como a p e o de
po e.
Pa a e i a a odi pa o, de e­ e ga an i q e n o haja a amen o no ci c i o o ac m lo de g a conden ada no
ci c i o do en ilado e aj a a en ibilidade pa a o alo m nimo (mai en el) q e n o ca e a odi pa o. Pa a
e i a a oco ncia de e fo o inefe i o , p eci o ed i o po e en ila io e, con eq en emen e, o VC, ob e do
em pacien e com ob o ao fl o e pi a io, e e i a o de en ibilidade m i o bai a (po co en el).7,15 A
aplica o de PEEP e n eca em alo e p imo , ma abai o do a oPEEP medido, n o a men a a hipe in fla o e
pode aj da a di pa a o en ilado pa a pacien e com hipe in fla o din mica.22,23

Fig a 44. C c a c c : ac c b a, d d , c c d cca

a ad a a 25% d c d . OT aa d T , ad c c a a ac
a da a a a . N a­ , a a cca , a a ca a c , a d
a da , ac a da a d a. E da, T a a aa
a a , c d a a. S a ac a a a a cca ,
d ca a b dad d d a a ca ada. N ca , cc a
a a aaa a (d a c c a ). A = a a (T ); B = a
c c (T ).

Tabe a 44.1 M d aa d ca d a c a ac ­ ad c d c d ad .
 A d a P e e a de c c e a eced d eda de e (e f
a ad a a e ad ), c FR ac a da g a ada d
a d -c ad
Fase de disparo
Ef efe De e e a c a de e de a e a a a e d e 0,5 c ,
a c ada a a e d de a , e e a a d a d e ad
(F g a 44.2)

F a ce e N d VCV: c a de e d c da, c ca a (F g a 44.3)

N d PCV e PSV: e be e a e e e e de e de aa
e a ca ad (F g a 44.4)
Fase inspirat ria F a e ce N d VCV: c de e a e e ad cc c ad d e
cc a d
N d PSV: c de e ac a d e de e a fa e c a d c c
(F g a 44.4)

A a de c c age Na PCV: e e a de a a a a( e ) ac a de
Na PSV: c de e a da a , a c ad da a ad
Fase de ciclagem da c a de a (F g a 44.5)

C c age ec ce D d a ,c ad de d c c e a ae e e a aa
e a , eg d a a ae a a a ga
FR = ca a a; PCV = a c ada ; PSV = d ; VCV = a c c ada a .

O aj e do fl o in pi a io no modo VCV pode dimin i a a inc onia pacien e­ en ilado , ma , emp e q e

po el, p efe el o o de modo e pon neo como a PSV. Q ando e pei a q e o fl o in pi a io eja
in ficien e pa a o d i e e pi a io do pacien e no modo PSV, po el aj a a acele a o de fl o pa a m alo
mai pido o a men a o n el de p e o de po e, com a en o pa a o i co de apa ecimen o de hipe in fla o
din mica e e fo o inefe i o .11
O a amen o da ciclagem p ecoce, a ociada o n o a d plo di pa o no modo VCV e PSV, de e e co igido com
o a men o do Tin p no en ilado . Se o pacien e e i e no modo PSV, pode­ e ed i o c i io de ciclagem. De
manei a an loga, o a a o de ciclagem pode e minimi ado no modo VCV e PSV com a ed o do Tin p aj ado no
en ilado e, amb m no eg ndo, com a men o do c i io de ciclagem.15,18,19 En e an o, p eci o lemb a q e o Tin p
ne al do pacien e n o e ico e pode m da ao longo do dia o ho a , e ea alia e f eq en e e o nece ia .
Em e mo, o aj e fino da a i ei con olada pelo ope ado em cada modo en ila io a fe amen a mai
impo an e no a amen o da a inc onia en ilado ­pacien e. Aliado a moni o amen o con an e, de ec o p ecoce e
ea alia e pe i dica , pode ed i d a icamen e a oco ncia de a inc onia en ilado ­pacien e e a con eq ncia
dele ia .
No l imo ano , alg n a an o ecnol gico na ea de VM fo am inco po ado a en ilado e come cialmen e
di pon ei , o q ai podem aj da a melho a a inc onia pacien e­ en ilado . En e ele , e o algo i mo
a oma i ado , no o modo en ila io e no o modo de de ec o do e fo o do pacien e.
D e al. de en ol e am m algo i mo a oma i ado elabo ado e pecificamen e pa a melho a a inc onia pacien e­
en ilado d an e a ciclagem: a a­ e de m aj e a om ico do c i io de ciclagem da p e o de po e,
inco po ado no en ilado Ne po E500. O algo i mo a ma eq a o ma em ica ba eada na con an e de empo do
i ema e pi a io e cap a pa me o de ec ado pelo en ilado pa a aj a o c i io de ciclagem
a oma icamen e.24 O en ilado e da Re pi onic /Philip ili am o m odo do hape ignal, m m odo de di pa o e
ciclagem q e a o fo ma o da c a de fl o in pi a io q e o pacien e e ecebendo pa a de e mina o momen o de
25
di pa o e ciclagem do en ilado .
En e o no o modo en ila io clinicamen e di pon ei , de acam­ e a en ila o p opo cional a i ida (PAV,
p opo cional a i en ila ion) e a a i ncia en ila ia ne almen e aj ada (NAVA, ne all adj ed en ila o
a i ) como op e pa a melho a a inc onia pacien e­ en ilado .
A PAV a a eq a o do mo imen o e e ima i a da e i ncia e complac ncia do i ema e pi a io do pacien e
pa a ofe ece po e in pi a io p opo cional ao e fo o fei o pelo pacien e, ciclo a ciclo. Po p eci a do alo e de
e i ncia e complac ncia do i ema e pi a io, a implemen a o cl nica de PAV foi dif cil e len a. M i o e do
cl nico mo a am q e a PAV ali ia a m c la a e pi a ia e a men a o confo o e a inc onia compa ado com
PSV,26 ma o e do fo am de c a d a o e com po co pacien e . Mai ecen emen e, ma e o o imi ada de e
modo, mai a oma i ada e q e n o e ige medida de e i ncia e complac ncia e ica , chamada de PAV+, foi
ap o ada pelo g o eg la io ame icano FDA (Food and D g Admini a ion) e pela An i a (Ag ncia de Vigil ncia
Sani ia), no B a il, e inco po ada ao en ilado e P i an­Benne PB840. Um e do cl nico q e compa o PAV+
com PSV mo o q e o PAV+ ed i a fal ncia de de mame e o ndice de a inc onia de 29 pa a 6%.27
O modo NAVA amb m ofe ece po e en ila io p opo cional ao e fo o do pacien e, ma , em e de a
ca ac e ica mec nica do i ema e pi a io pa a aj a o po e ofe ecido, ili a o inal el ico da con a o do
diaf agma cap ado po m ca e e e fago­g ico. Al m de po ibil a po e p opo cional, o inal el ico
ili ado pa a di pa a e cicla o en ilado .28 O modo NAVA amb m ap o ado pela FDA e pela An i a e e
di pon el no en ilado Se oi , da Maq e , ma a aplica o cl nica ainda e i a po e mai ecen e e depende
da coloca o do ca e e e fago­g ico. Con do, como o inal el ico do diaf agma n o afe ado po al e a e da
mec nica e pi a ia, em e pecial hipe in fla o, e e modo em maio po encial de melho a a inc onia de di pa o e
de ciclagem em ela o PAV+, q e e concen a na ed o da a inc onia de fl o. E do fi iol gico com o modo
NAVA mo a am q e ele ed a incid ncia de e fo o inefe i o , ed o a a o de ciclagem e dificilmen e ca a
hipe a i ncia em compa a o p e o de po e.29­31
impo an e lemb a q e nenh m en ilado o modo en ila io di pon el no momen o e li e de p o oca
a inc onia pacien e­ en ilado e o aj e fei o pelo ope ado , de manei a con cien e e com ea alia e f eq en e ,
o a p incipal fe amen a pa a minimi a e a i a o.

C ide a e ai
A a inc onia pacien e­ en ilado com m, e a ociada a complica e cl nica g a e e de e e emp e pe q i ada
em pacien e ob VM, po meio da a alia o do pad o e pi a io do pacien e e da in pe o da c a do en ilado
mec nico.
O a amen o da a inc onia pacien e­ en ilado ba eia­ e f ndamen almen e no aj e fino da a i ei e pec fica a
cada modo en ila io, com nece idade de ea alia e f eq en e .
Alg n a an o ecnol gico , q e incl em aj e a oma i ado e no o modo en ila io , como PAV+ e NAVA,
podem con ib i pa a melho ia da in e a o pacien e­ en ilado , ma ainda o ecen e e p eci am e mai bem
e dado .

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 In od o
E acie e g a e , i e ad e idade de e a ia i e i a (UTI), f da e a c igi di bi de e f
ecid a , a i c a e a ade a e e a fe a de ig i (DO2) e c de ig i (VO2) ecid ai .
Pa a ec hece di bi e f i ai , a e he di ic e de e f ecid a , be c a e a
e a gia e a ica e egada , de e e edid e a e ai , a , b e d , a di ica de
a a ia e ; e e a e d i a e he di ic .1
U i he di ic idea de e ia a e e a a eg i e ca ac e ica :2

Se i i a e ei a i ea a e e a ic e
P ibi i a a b e de edida c a ee e ea de d bi ca d ac (DC), DO2, e ­ca ga
Se de f ci e ea bei a d ei
M a c a e a a de a e faci idade a i e ea d dad
Se c ­efe i
Se de e de de e a a e ad .

Ne h i , a a e e di e , a e e a da e a ca ac e ica . A c ica ad ­ aa
i a e he di ic ai da ca e e de a ia a (CAP). A d i e aba h e
e i aa a ea efic cia, a ca ac e ica a ca e a i a i idade e a dific dade de ida i a a ,
i ci a e e e a a de e e g cia e ce ci gic . N i a , f a de e ida a ec gia a a
i a e he di ic de i ad i i a e e i a i , de f ci e ida i a a di e ce i
de ab dage de acie e c ic .
E e i e i i a e ei a i ii a d a i ci ai d de edida d DC:
 A i ed c da da de e de a e ia , ca ib ad
Tec gia de D e
P i c i de Fic
Tec gia de bi i ed cia/bi eac cia.

E a ic a acie e b e ia ec ica i a i a c e i i a (VMPP), i a e

he di ic e a e i a e a a b e a e e e de a i f cia da e e a e a e e a be
e c , a a g e i a cic e a c e cia de a i e a a e ­ca ga (i e a c a ­
). Ne e acie e , i a e he di ic de a i ia a de ec d efei de e i da VMPP a
ed d e e , af d e c di ei (VD) e b e DC,3 e i i a a ci a e c c ica d
e i ic i d ida e a a e a e de e d a eai i a eae i a aa ici a acie e
a c a de F a ­S a i g, e ge e a ca acidade de e de c a e d DC a de afi de e
(f id e i idade).4
A a a ia da ac cia da di e a ec gia i i a e e i a i a ba eia­ e a c ica ad ­ , CAP,
e e d i fa e c ide ad :

A ac cia de a edida ica e c aa a ad

A ca acidade de ac a ha a da a d VS e d DC de a ei a ac ada e e d e.

Pa a eg d c i i , ai i a ee i de d i ac a ea ica, d de a i e e a ica ai
i i ad de B a d­A a , e a a ia, i dia e e, g a de c c d cia d d e ea a
ad ­ (c i ica e e acei e e dife e a < 30%), eja, i ei d c i i ci ad , b e a c c d
eg d c i i .5,6
O bje i de e ca a e e a , de a ei a e ida, a ei fe a e a de i a e
he di ic i i a e ei a i ai c hecida , e dada e di ei a a e e e ai a a age e
i ia e ,a i c de c e e fe a e a de a a ia d dice de e f ecid a .

An li e do con o no da e o de l o a e ial
O c cei de e d ba eia­ e i c i de e e i ic (VS) de e c i a e e e i ad ea
a i ed f a da da da e a e ia b id de a i ha a e ia (Fig a 45.1). A ca ac e ica d f a
da da de e a e ia de e de da i e a e e eg i e fa e :

VS
C ac cia a c a (i ed cia e e i cia a e iai ).

We e i g e al. b ica a , e 1983, ag i a e ic a a de e i a VS ba i e a ba i e

ei da di i da ea b a c a da e a ica e a i ed cia a ica7 ( e de a ia de acie e a a acie e
e acie e e e dife e e ). O di ii c e cia e e di ei a a a a i a c da
c a de e a e ia di ide ­ e e ca eg ia :

1. C ca ib a da edida d DC di i de i dicad (PiCCOTM S e ; P i TM, M i e,

A e a ha/LiDCOTM S e ; LiDCOTM, Ca b idge, Rei U id /V e Vie TM; Ed a d Life cie ce , I i e,
CE, EUA).
2. A e e e e e dad de g fic e ca ac e ica f ica aae i a ai ed cia a e ia (F T acTM S e ;
Ed a d Life cie ce , I i e, CA, EUA).
3. A e e e e e ca ib a dad ­i e id (M Ca eTM S e ; V e ech Hea h, P d a, I ia)
di e B a i.
 Pa a b e a e c fi ei de VS e DC e a c ica d c de , i de e de e e e d di ii
i i ad , f da e a a e e a de a ad de e a e ia i , e b ea eci e (de ec ad
e e e d fa ­fl h). A di , a e e a de a i ia de ba i a­a ic a b fa e ea ea a
ei a da c a de e .O a i a e a e e e a ada a ed da ac cia da edida a e e a de
i abi idade he di ica ( ida da a a e i cia a c a ) de ch e ef a i , fa e de e e f ­
a a e he ic de a a d e de a e e.I de e c igid eca ib a e f e e e e
de a e ia ce a (a ia fe a a ia)e e de e if ica (a ia adia ).9
PiCCO e (P i Medica S e , M i e, A e a ha) e V e Vie (Ed a d Life cie ce ,
Ca if ia, EUA): i i a ca e e a e ia c e i i e id , de efe cia, e a ia fe a a ia, e
ibi i a a a ia d VS e DC ba i e a ba i e . O i e a i i a a e di i a a ( ai a
ge ada) a a a ca ib a d DC, a a e ece ia, a b , a i a a de ca e e e ce a . A ca ib a
e c bje i aj a a edida a a a ia e i di id ai da i ed cia a ica (Fig a 45.2). Rec e da­ e
eca ib a d i e a, i , a cada 8 h. E i a e de i abi idade he di ica, de e­ e e e i ce
10
de ca ib a c ai f e cia. A d DC, a c a de e di i a a, c aa i ed c
11,12
da da de a e ia , ibi i a e i a (Fig a 45.3):

V e dia ic fi a g ba (VDFG), e a g e i a cic (VSI), g a a e a a c a (APEV),

dice de e eabi idade a c a a (IPVP)
Fa de eje g ba (FEG), dice de c a i idade d e c e e d (ICVE), e i cia a c a i ica
(RVS)
Va ia da e de ( PP) e a ia d e i ic (VVS).

U e d e acie e c d e d de c f e i a i ag d (SDRA) de e a e e e ad
da APEV e IPVP edi e i de e de e de a idade e 28 dia .13
LiDCO e (LiDCO L d., L d e , UK): i i a a g i de a i e da da de (P eCO) a a
de e i a VS ei d i c i da c e a de a a (dife e a e e a a idade de a g e e e a a
ede a c a , VS, e a e f i a a a e ife ia), a i ha a e ia . O LiDCOTM e e ca ib a e ii a
c ica de di i a a de i dicad , i , e de e i f did ace e ce a e if ic 14 e
egi ad e e ec fic i ­ e e ada ad i ha a e ia . De i da de e i a d DC e a di i
a a de 0,3 de i (DC ea ), c a a­ e a d DC ca c ad e a a i e da c a de e a
a e ia (DC i a ) a a, c i , de e i a fa de c e a e i i ad a c e d c c d DC
i a c igid (DC i a fa de c e ) ba i e a ba i e . De e­ e e i a ca ib a a 30 i a
i f de b ead e e c a e ade a i a e (c a e) e i de da i e fe cia f ci a e d
e i ­ e e i d ida e e age e . A d DC e d VS, e e i f ece (Fig a 45.4):15
F a .1 Representação esquemática do cálculo do débito card aco pelos métodos de análise do contorno da curva
de pulso da pressão arterial (superior) e da termodiluição pelo cateter de artéria pulmonar (inferior). a = integral; a da
área sob a curva = volume sist lico. FC = frequência card aca. Adaptada de Drummond KE e Murphy E. (2012). 8
F a .2 Representação esquemática da calibração do débito card aco pela técnica de termodiluição transpulmonar.
AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventr culo direito; VE = ventr culo esquerdo.

F a . Volumes compartimentados em cavidade torácica pass veis de medição pela técnica de termodiluição
transpulmonar. APEV = água vascular extrapulmonar (EVLW); CVC = cateter venoso central; EDT = tempo de
decaimento exponencial; MMT = tempo de trânsito médio; VDFAD = volume diast lico final do átrio direito (RAEDV);
VDFAE = volume diast lico final do átrio esquerdo (LAEDV); VDFG = volume diast lico final global (GRDV); VDFVE =
volume diast lico final do ventr culo esquerdo (LVEDV); VDFVD = volume diast lico final do ventr culo direito (RVEDV);
VPT = volume pulmonar total (TPV); VSP = volume sangu neo puimonar (PBV); VSIT = volume sangu neo intratorácico
(ITTV).

VSI ( in a h acic bl d l me ITBV)

DO2, VO2 e RVS
PP, VVS.

E d e acie e ci gic de a i c aa e de a ec gia a iad a c ea ic

2
c bje i de i i a a DO2 (> 600 / i / )a ci ­ e ed da a a de c ica e ­ ea i e
d e de i e a .16 Ta b f i de ad e fe a e a de i ie a a ea i a ica e
acie e ci gic de a i c c e a gia ai e i i a de i f ica c ed ig ifica i a a
c ica e e e d cia di i i da a idade.17 F i ece e e e de e id e a LiDCO L d. LiDCO
a id, e ece i a de ca ib a e a dad ece i a a a de e i a d DC e a d de
g a a, ba ead e a i ei a ica , i e id f a e. E e i e a ai da ece i a de ai e
a ida e , ­ e i a a a a ia e d cia e i i a e e a ia.
F T ac/Vigi e e (Ed a LifeScie ce , I i e, EUA): e e a d i (F T ac) ada ad e
a i ha a e ia e c ec ad a i Vigi e , e e e ca ib a . Pa a a e i a i a d DC, c e aci a­ e
de i ad da e de d a e i e a de 20 a VS a e e ad c ba e e ba c de
dad c a i ei a ica (idade, e , a a e e ) i e id a e ia d i ed a a b e
e ae i f a e b e a i ed cia a ica. N i 5a , e f ae a ia ada a e aa
a e fei a e da ac cia e ce i hi e di ic , c e h a ig ifica i a.18 P , ai da h i i a e e
ce i de g a de i abi idade he di ica.19

F a . Imagem de uma das telas do LiDCO plus com demonstração de dados hemodinâmicos. PAM = pressão
arterial média; IC = ndice card aco.

V i e d f a ea i ad aac a a a ac cia d di ii de a i e de c da c a de
de e a e ia i i ad c e cia e e (PiCCO, LiDCO e F T ac), e e i e e c aa a CAP.20,21
O e ad f a e e ha e e de aa e i idade d PiCCO e LiDCO e e a a F T ac.
H , ai da, e cad di ii e a ai a c da da de egi ada e
( ei g afia). E d ec aaa a ci a e a a i de da da d ­ e ( i ai )c a
c ica ad de ca e e i a a e ia de a a b a ac cia e f e c e a e e a ba a c ica e
acie e b VM c ada a e acie e a e e iad a a UTI.22­25 A a ia aa i de da da de
ei g fica ai e 15% ( POP > 15%) a e e a e e ada ac cia a edi de a PP > 13% e,
a i , di c i i a acie e f id e i c e ibi idade de 80% e e ecificidade de 90%. O f a e a a
c c c d dice de a iabi idade e i g fica IVP (Ma i C a i , I i e, CA, EUA) j e
di e e cad e i i ad fa e e e ha e a a e di i i de a i e da c a de e a e ia ,
e a ic a bai a e f e if ica e hi e ia.
Aa i ed c da da da e de a e ia , e acie e b VM c ada e e a i ia, e
c a age f ece a i ei di ica de a a ia de f id e i idade ( PP, VPS e VVS), ai e ei e
e ec fica e e e a ca acidade de a e d DC dia e de de afi c f id d e a a i ei e ica de
a a ia de ­ca ga adici a e e i i ada . A Tabe a 45.1 de a, e e , a a age e de a age da
c ica de a i e de c da da de da e a e ia .

Ta a .1 Vantagens e desvantagens na utilização da técnica de análise do contorno da curva de pulso da pressão

arterial.

Vantagens Des antagens

Fácil uso Requer acesso vascular

D bito card aco cont nuo Tra ado de press o arterial adequado

Uso em estudos de GDT Necessidade de calibra o/recalibra o

Variáveis de uidorresponsividade Erros em arr tmicos

Avalia pr -carga e edema pulmonar (PiCCO) Interfer ncia de calibra o por medicamentos (LiDCO)
GDT = grupo de discussão e trabalho.

Moni o amen o de d bi o ca diaco o cnica de Do le

O DC de e e i ad de a ei a i ai a ei de c ica de D e c be c cad a e f gica
( a e f gic ), c de ad a Fig a 45.5.
ODM II (Abb Maid­e head, UK) e Ca di Q (De e Medica L d., Chiche e , S e , UK): D e e f gic
ede a e cidade d f a g e a a a de ce de e, a i icad e e de eje e e a ea d
c e ecci a da a a, c e i a i a, a i , d VS, e i icad e a f e cia ca d aca a a de e i a
DC. E d de aa ab ac ea e e ai ei de i ada de e d de e a c c di e de
­ca ga e c a i idade i c dica. O f de e c igid (FTc) f i di e a e e c e aci ad c ­ca ga,26
27
e a e cidade de ic de f (PF), c ac a i idade i c dica. H ia i i a e a a de a c ica:

S eh a di i c a ed f a g e aa a e cef ic e a a de ce de e e c ide a de
a ei a ea a d e i ic di igida a a c ia , ca ida e bc ia ; e e c c e i ad
fa e de c e fi
P be e e e ig a de i i e ci a e e
ea de c e ecci a da a a c a e, i de e de e e e da c di c ica; dad e ad de
 g a a ba ead e a i ei a ica e e ee a c a e a ea e e aci ada c
ce i c ic .

A e a de a i i a e , a ie de e d de ea i i a he di ica e i e a ia di igida
a e b id c de a ec gia i e ed i c ica e e e de i e a .28
A Tabe a 45.2 aa i ci ai a age e de a age de e d , c d ae a e a e a a e,
f ece edida c a d VS e DC, a e ec heci e ec ce da i a he di ica da e a
ii a ea ica i a. A di , a i a a ida e eg a.29 U e d de e e i cia c
d a ii a e , e e , 12 acie e .30 O be e bai e cia de e , c ibi idade de
e a ece e fag a 10 dia , c i i c de i fec e i a bie e de i a a (
e f gica).
P a ,e acie e ci gic , b VM c ada, a c ica i a de ec de i abi idade he di ica,
a e i a i a de ­ca ga e i a e de e aa aa e .

A lica o do inc io de Fick

V i e d f a ea i ad ei da ii a de e i c i c e eg d g ca b ic (CO2) c
i dicad de di i : ei a a a cia de CO2.
NICOTM e (N a e i Medica S e , Wa i gf d, EUA): ea i a edida d DC e acie e i bad ,
edad e b VM, c ii a de di i i de ca e , e a a, c ec ad a ci c i d e i ad . E e
i e ac i ee e i f a e eh e afe e CO2, e de f de ca e e e de .A
d de CO2 d da c ce a de CO2 e d f a e e cada cic e ia i , a a e
c e d a e ia de CO2 de i ad da ETCO2 (end­ idal CO2) e ac e de e c a de di cia . A cada 3
i , e ad de ei a a d id ei da a a c ec ada a ci c i e ia i , e e ae a e
da ETCO2 e ed ida e i i a de CO2. A e c ide a e DC da ig ifica i a e e e e e ad a
e de ei a a , a dife e a e e dice ai e de ei a a i i ada a a ca c a DC. H ia i i a e
a e a c ica, e i c i a ece idade de i ba e VM c ada, a de i a a a idade a ca
ga a .31 M da a a e d e i ad , cic e i a i a i id e e ,a e da f a de
h n e i abi idade he di ica f a a ciad di i i da ac cia de e i e a; a , a c ica
a ic e e ce i be defi id . S a a age e de a age de e i a a Tabe a 45.3.

Ta a .2 Vantagens e desvantagens na utilização do Doppler transesofágico.

Vantagens Des antagens

Utiliza o simples; prolongado sem riscos Suposi o matemática di metro da aorta (erro)

N o requer acesso venoso Fluxo somente da aorta descendente

Vários estudos cl nicos provam sua utilidade Di culdade ocasional de posi o de probe

Con ável Curva de aprendizado

Fluidorresponsividade
F a . Representação esquemática do cálculo do débito card aco por técnica de Doppler transesofágico. FC =
frequência card aca; ACS = área da superf cie corporal; IVT = integral da velocidade­tempo. Adaptada de Drummond e
Murphy (2012). 8

Bioim ed ncia e bio eac ncia

Si e a ad de bi i ed cia a ica a c e e e ica de a a f e cia e de c hecida a i de e a e
afe e da a e a age (a i de d i a de e c a ad c i a de e ada). A a e e age
ea i de de c e e a edida di e a da e i cia c e e a cica ( a b cha ada de i ed cia
Z ) e a ia ci a e e a idade de f id a . O a i edia da da a de Z e e aci ad c
f a g e a ic . P , VS ci a a d da i a a ia de Z (dZ /d )e e de
eje e ic a (TEV). Pa a ea i a e a edida , c cad d i e e d de e ada e d i de a da , e h
e i a de c e e e ica a a ide ifica a a ia e de i ed cia c a cica i d ida e a
da a c c ica f a g e ca ada e ba i e ca d ac . V i e d c c a b ec ea
32
e e e a c ica e e di i (CAP). H i i e ea ii a a a de e i a c a d DC e a
a age e de a age de ada a Tabe a 45.4.
Bi ZTM (Cadi D a ic , Sa Dieg , EUA) e ECOMTM (C ed C , U ica, EUA): i c i de bi i ed cia
e ica. O i ei ii a ee d b e a ee e eg d , e e d i a ad de d b e d a ea .
A a i a a a ia e i a e ic c dife e e de a e ic a a de e i a d DC. Me a
i aj e de a e ic , e d c ic a a a a ida ai da a e ad c f i a e .

Ta a . Vantagens e desvantagens na utilização da reinalação parcial de CO2.

Vantagens Des antagens

Fácil instala o Sem relatos signi cativos em GDT

N o requer acesso venoso Mudan as no espa o morto e dist rbio V/Q alteram medidas de d bito card aco

Fornece medidas cont nuas de d bito card aco

GDT = grupo de discussão e trabalho; V/Q = ventilação/perfusão

Ta a . Vantagens e desvantagens na utilização da bioimpedância elétrica.

Vantagens Des antagens

Completamente n o invasiva Dif cil instala o

Numerosas suposi es matemáticas

 N o utilizável em arr tmicos

N o utilizável em centro cir rgico

Requer estabilidade hemodin mica

Poucos estudos de avalia o

NICOMTM (Chee ah Medica L d., Maide ­head, Be hi e, UK): i c i da bi eac cia, a difica da
bi i ed cia cica. A a i a a a ia e ec a de a c e e e ica ci a ia. E d i iciai aa
e ad ai i e e da bi i ed cia.33
C ad e de ia c ica de edida he di ica c i a e de fe a e a , ge a
e e b e a a e h e e e a e a a e e a ai eci e c c d cia c a e b id e CAP.
U a e a i e f i ea i ada c i i de a a ia a ac cia e eci de a a c ica de edida d DC
(a i e de c de , D e e f gic , ei a a a cia de g ca b ic e bi i ed cia a cica),
e d c i i e acei ei a a c c d cia e 30% (95% de i i e de c c d cia/ dia d DC) e
ea a d ad ­ (e di i ).
Ne h a da a c ica a e e ada a e a ca i i e de c c d cia bje i ad , c
de ad a Tabe a 45.5 e 45.6.34

Pa me o de e f o ecid al
A ade a da DO2 a g e ecid f da e a a a g ia e a a ia a c d a ad ada ce de
ea i a de acie e c ic . E a g a i a e , a di ia ecid a egi a de e i i a e a de aa ae e
a idade d f a g e ecid a , da e a e ia e d c e d a e ia de ig i (O2). I de aa
ece idade de dice ai e ec fic de ige a ecid a .35 E ge a , a a i ei de e f ai c e e
i ada a UTI a e a efe e e ef g ba ( ac a e a a e a de ig i ). P ,
ef e e de a ei a fidedig a a e f egi a , e de e a a iada ia a e a gia . A ia c ica
aa i a e da ige a ecid a e f ic ci c a i e de ada a Tabe a 45.7.

Ta a . Concordância entre os métodos análise de contorno de pulso, Doppler esofágico, reinalação parcial de CO2
e bioimpedância transtorácica e termodiluição. A análise estat stica foi baseada em uma medida nica de cada paciente.

Porcentagem m dia de erro (

M todo (n = estudo) n Varia o m dia /min ( 95% IC) Precis o /min 95% IC)

Análise do contorno de pulso (n = 24) 714 0,00 (± 0,09) 1,22 41,3 (± 2,7)%

Doppler esofágico (n = 2) 57 0,77 (± 0,29) 1,07 42,1 (± 9,9)%

Reinala o parcialde CO2 (n = 8) 167 0,05 (±0,17) 1,12 44,5 (± 6,0)%

Bioimped ncia transtorácica (n = 13) 435 0,10 (± 0,11) 1,14 42,9 (± 3,6)%
IC = intervalo de confiança; n = n mero total de medidas avaliadas.

Ta a . Correlação entre os métodos análise de contorno de pulso, Doppler esofágico, reinalação parcial de CO2 e
bioimpedância transtorácica e a termodiluição. A análise estat stica foi baseada em uma medida nica de cada paciente.

M todos (n = estudos) n r

Análise do contorno de pulso (n = 12) 359 0,75

Doppler esofágico (n = 2) 57 0,69

Reinala o parcial de CO2 (n = 5) 104 0,57

Bioimped ncia transtorácica (n = 8) 288 0,79
n = n mero total de medidas avaliadas; r = coeficiente de correlação.

SVO2 e S cO2
Sa a e a i a de O2 (SVO2) e a a e a ce a de O2 (S cO2) de e afe ida a a a ia
ga ica i e i e e a edida c a ei de fib a ica c ida e CAP ca e e e ce a .
A a ia a ca eia d a e de a g e e ie e d ei e d ga i , i
de i ad a g e e i . O ig i c id e e e e e a a a idade e e a ci c a i ica
a a a age e ecid , eja, ef e e de a ei a i di e a a e a e e DO2 e VO2 e de e de da a a de
e a de ig i d dife e e ecid e de a ie de a i ei de ada af a:36

SVO2 = SatO2 VO2/1,36 Hb DC

P a :

SVO2 e e ada (= a a de e a de ig i TEO2 bai a) de e i ada VO2 ed id , DC e e ad ,

he g bi a (Hb) e e ada Sa O2 e e ada
SVO2 bai a (= TEO2 e e ada) de e i ada VO2 e e ad , DC ed id , Hb ed ida a a de ig i
(Sa O2) ed ida.

A i e ea da SVO2 de e dific ada e ce i c a ea e a ea DO2/VO2 ( d e da

37
e ai fa a ia i ica, e e e h n a e i e ).
Pa a b e de edida da SVO2, ece i CAP, e dific a a a a ia e a bie e c a a de
e e g cia e ce ci gic . J aaa be da S cO2, eci e e ca e e e ce a. A a a
e ad a g e a e ia a e da eia ca a ei e a a e e ig ai , a g a da b a c e a e
38,39
a ia e aae . E d e acie e c e ega e ch e ic de aa e a e a gia de
ea i a ec ce c bje i de a e a S cO2 aci a de 70% a ci ­ e ed da a idade.40 E
acie e de a i c b e id a ci gia de g a de e, a ed da S cO2 abai de 64% a ci ­ e a ai
i cid cia de c ica e .41 i a e a ie a e SVO2/S cO2 bai a de e i dicad i a e de
42
i ade a da DO2, a e ai e e ad ga a e e e eja ade ada.

Lac a o
A a e a a a edida d ac a de e i i ada c i dicad de g a idade d ch e ci c a i de e­ e a
fa de e a hi e f ecid a e i ade ada DO2 de e i a di f i c d ia , g ic i e a ae bica e d
de ac a . O ac a d id a a i d i a ae i a ee e ci , a ac a de id ge a e. O
ac a afe id e ad d e i b i e e d g ica ( i ci ai : c eb , , f gad e
c ) e c a ea e (he ic 50%, c a 30%, e a 20%). P a , a acid e c ica de e a a da
d e ce i a a da e i i a ed ida. C ce a de ac a > 2,0 / ge a e e c ide ada
a cad bi ic de ige a ecid a i ade ada e e a ciad e de acie e i e ad e
43
UTI. P , a e d cia dec e d e e ai a c edi de a idade e e a i icia .44
U e d ic ic , a d i ad e c ad ec a d a e a gia de ea i a ec ce e acie e
ic (clea ance de ac a 10% e S cO2 70% a i ei a 6 h) b e a idade i a­h i a a 6%
e i ei g .45 A da fa cia ci c a ia e hi e f ecid a , a ca a de acid e c ica
ai a da g ic i e, ed da a i idade da e i a i a de id ge a e, fa cia he ica e f ac (big a ida ,
46
i ibid e da a c i a e e e a). U e d ec i e acie e ic de b a c ea e e
47
ac a d ad e a g e a e ia , e ce a e ca i a . C DO2 VO2, TEO2%, SVO2 e S cO2, ac a ic
f ece dad bea ef ecid a g ba d ga i , a ef e e a e f egi a de g e i e a
i ada e e.

Ca nome ia egional
A a aa de edida egi ai de CO2 a a a ia d ch e e de e e e a ida de e ei ecid ai
a e e a de hi ef . A de c be a de e ei ac a e c ic afe ad i ec ce e e a ig cia
de ch e e e d i a e ec e a de i da ea i a ca g a de i ee e e c ica c a
e ia g ica, a a a de ec ec ce de hi e f ecid a a a a eg i e de a a e .48,49 P
ei da i d de e g ic ( da e ecia c ba e e e e e a CO2 ee chid c
a i a) a a edida da e de CO2 da c ag ica (PaCO2), de­ e a a ia a e f ecid a de a egi . E a
da e ecia ede a e c a de CO2 (PaCO2) e, a i , c a edida e a g e a e ia da PaCO2 e
bica b a , ibi i a c c da dife e a a e i c a de CO2 (PaCO2 ga ) e H i a c ( Hi) g ic ,
50
i f a e e aci ada c ef e c ica. Ta PaCO2 ga a Hi de aa e a cad e de
51
di ia da c ag ica e edi e de bidade e a idade e acie e g a e .

Ta a . Técnicas para avaliação de perfusão tecidual e microcirculação.

Ferramenta M todo Vari el Global/Regional In asi o/n o in asi o

Satura o venosa mista de O2 e Avalia o de oxigena o por SvO2 Global Invasivo

satura o venosa central de cateter de art ria pulmonar
O2 ou cateter venoso central

Lactato Teste enzimático laboratorial Lactato Global Invasivo

Tonometria gástrica Medida da PaCO2 em um PrCO2/PaCO2 Regional Minimamente invasivo

balonete com ar ou soro pHi
siol gico a 0,9%

Espectroscopia quase Análise de absorv ncia de luz Hb/HbO2 Regional N o invasivo

infravermelha quase infravermelha
Citocromo aa3

Eletrodos de O2 polarográ cos PaO2 Regional Minimamente invasivo

Microvideoscopia Dispers o da luz polarizada Di metro vascular Regional N o invasivo

Velocidade de hemácias
Densidade capilar funcional
Hb = hemoglobina; HbO2 = oxi­hemoglobina; PaCO2 = pressão parcial de gás carb nico; PaO2 = pressão parcial de oxigênio; pHi = pH
intramucoso; O2 = oxigênio; PrCO2 = pressão regional de gás carb nico; SvO2 = saturação venosa mista de oxigênio.

O a ece e e a gia a a a a a a ia egi a de CO2 a ca e ia b i g a , ec ica e e de ai

f ci d ea e ia g ica. E e i e a ede a PaCO2 b i g a (P CO2) ei de e de CO2
de ca e c ec ad a ei i (Ca P be N80, Ne c , CA, EUA). F i de ad e f
a g e aa a g a e e i i e c ic ed e de a ei a a a e a ig cia da ed da e de
52,53
ef ecid a , be c a c ea e e PaCO2 da c a g ica e P CO2 e acie e g a e . C a
PaCO2 a e ia , e ca c a P CO2 ga (PaCO2 P CO2) e e d aa e P CO2 ga > 25 Hg a
ad i e e a ece e e ad a ea i a , a de ei da ai a de a e c e ci ai ,
c e aci a­ e c ai e a a de a idade.54

NIRS ( )
d i a i ec e
ii a i c i de a i e ab da a a de e i a a a a
ecid a de ig i (S O2) ei da a a da he g bi a, da i g bi a e d ci c aa3 (c f )
 c e e ic , c be ,a i , de dice de e f .55 E a edida ea i ada di i i c cad
a e i cia a . Ob ­ e edida da Hb ige ada e de ige ada, a i c e ad ed d ci c aa3
(c aa3), c a dia d a e a g e a e ia , e e ca i a c f e a ei de La be ­Bee . O c aa3
ci c e i a da cadeia e i a ia e e ,a i ada e e, 90% d c ce a de ig i
ei d ce de f f i a ida i a. Di i i da DO2 ce a e a e ed da f f i a ida i a
e ed d ei ida i d c aa3 i dicad de di ia ecid a .56 a c ica i a i a de a a ia da
ef egi a de ig i i a, h ece idade ai da de e d a a de e i a a e de
efe cia c c e a a diag ic e eg i e ea ic .

Ten o de o ig nio ecid al

O i a e da e de ig i ecid a aa e ce i c ic ea j e i e di de
i ia a i a ei de e e d de C a e e a g fic de O2 e ibi i a afe i di e a e
c i a e e a e a cia de ig i ecid (P iO2), g e id g ic . O a da P iO2
c e de a ig i di e e e ce a e f ece i f a e be i e e ii a d ig i e
ei ecid ai e ec fic .34 E a edida de e i i ada a e a bie e ci gic a e e a ia i e i a.
E d c fi a a ibi idade de i d e ei a e ecid c a ec b ac ea c a e a e da
57,58
ef e c ica, e e a c e de ei c ic de P iO2 e i ac e ad . A i ia e a
de e di i i dec e de fa e e aci ad c ecid , c e ea a e ede a, c i ee d ,
c fa a e e da e e a i a a c a.

Mic o ideo co ia OPS ( )

A ea e e he di ica i ica e ic ci c a e a a ea e d a e ce de ea i a
c e a, c e ide ciad ea e i cia de hi e f ecid a e a a e a a da ac ­
he di ica. I e de e a dife e e eca i de eg a da ac e da ic ci c a . A ic ide c ia
a c ica ae i ai a e a e a b e a di e a e di ica de i age da ic ci c a ea
59
i i a da ea de ejada fei e de a i ada ( ide ic c ia de ca ec c fei e a e a ), e
ec i ee ide ic c i i c a e di d e i de e b c ica. A e de e e e a a
3 ecid a icada ei ac ae e ficiai e ab ida e a he g bi a; a i , a he cia
a ece e c a . P d ­ e, a i , de de a c a ed f a g e a ic a c a a b c a.60 P
e a ca ac e ica, ecid i i ad efe e cia e e c a de f ci ab dage , c a bi g a.
I age f ecida e OPS f a i i ada a a b e a a a e a e cada e e ad de ch e a
ic ci c a da c a bi g a a a de idade de ca i a e c a de ca i a e e f did .61,62
Pa a e i a a bje i idade a a i e da i age , de e­ e i i a dice j e abe ecid , c e c e de De
63 64
Bac e e dice de f ic c c a i . S a i i a e efe e ­ e a i e a , e e a de ec e e
c a i a e a g e, e ece idade de e i de he cia e e a aaaf a da i age . Ai da
h c de e i a c eci a e c ide ad c i ica e e a ai .

Con ide a e nai

O bje i f da e a aa e d acie e g a e a e a fe a de ig i ade ada a ecid . Pa a
diag ic e a ie a ea ica de e acie e , fa ­ e ece i i a e c a e de a e
he di ic e de e f ecid a . O ad e de a c ica i i a e e i a i a de a a ia c a d DC
e f id e i idade, e a cia c ica de a a ia da e f , a g ba a egi a , c ib i a a
ai a ide ec heci e da hi e f ecid a , e h de e i a de bje i ea ic e a a
de a ec gia f a d a bie e da e a ia i e i a. P , i a e c hece a c ica i i ada e a
i ia e aaac eai e ea d dad f ecid .
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 Introdução
O bje i im i d i ema ca di lm na man e a fe a ade ada de ig ni a a a i fa e a demanda
me ab lica d gani m , mei da igena ade ada d ang e e d fl ang ne e le a e e ig ni
c l la . Na i a e e nece i am de e en ila i , al m de a ilia na igena e melh a a ca ga a
ang nea, e e ec b a a dimin i da demanda me ab lica e igida ela m c la a e i a ia.
O e en ila i c m e i i a de le a a al e a e hem din mica , dec en e da in e a c a ­
lm , ca a e de ci na an a men an dimin i d d bi ca d ac (DC), a de ende da i a
cl nica d acien e e d al e e ic ili ad aa e en ila i .
O c a e lm e e ac lad an ana mica an fi i l gicamen e. O i ema ca di a c la e
e i a i a am em c nj n na cadeia e i a ia ( ca ga a ), a a man e a igena cel la ade ada e
elimina g ca b nic (CO2). A fe a de ig ni (DO2) de ende d fl ( ndice ca d ac ) e d c n e d a e ial de
ig ni , e en l e hem gl bina, a a a e ial de hem gl bina e, em men a ici a , an idade de ig ni
dil da n la ma. A al e a e na f n e e i a ia e ca di a c la dem c m me e a DO2. Al m de le a
ig ni a ecid , i ema ca di e ia i em e CO2 d id el fl ang ne d ecid a
lm e em e CO2 eliminad .
A in e a mec nica en e e e d i i ema a ib da em g ande a e a l cal em e e enc n am (cai a
cica) e a fa de lm e e in e liga em c ma a ca d aca di ei a e e e da m i ema de a
1
c m nican e .
Pacien e g a e c m f e ncia a e en am di f n ca di a c la e/ e i a ia e aca e am dimin i na
DO2, ela dimin i d fl ela dimin i da igena . O e abelecimen da DO2 ade ada nece i aa
e i a le cel la dec en e da hi ef e dimin i da igena ecid al. Alg ma da in e en e
ea ica di igida a a c igi a di f n d i ema ca di a c la dem le a i a da f n lm na ( .
e ., eanima ag e i a c m fl id ), inci almen e and n eali ada c m m ni amen ade ad e bje i
bem e abelecid . O e en ila i c m e i i a na ia e i a ia de ed i a e a e ial a
a men a a e in a cica e dific l a e n en , c m c n e en e ed d DC e da fe a ecid al de
ig ni , c m me e f nci namen d en c l di ei (VD) ela ili a de e e i a ia final
2
i i a (PEEP, po i i e end­e pira or pre re) ele ada. Ne a i a e , m ni amen hem din mic a ilia na
ade a d fl em ela a inf de fl id , bem c m na iden ifica da di f n de VD c m de al
al e de PEEP.
A indica e d m ni amen hem din mic em en ila mec nica (VM) ba eada n ad cl nic de
cada acien e. P de e c n ide ada de g ande aj da a ibili a a igil ncia hem din mica d acien e g a e, a ilia
n diagn ic e, inci almen e, na mada de deci bei a d lei c m g ia e a ic . C m em da fe amen a
de m ni amen , im e cind el e acien e eja em e ea aliad a al e in e en hem din mica.

Tipos de monitoramento hemodinâmico

O m ni amen hem din mic de e cla ificad c m in a i ( e c m eende ace en cen al, e
a e ial in a i a e ca e e de a ia lm na CAP) n in a i .
A c n ide a a cnica a a m ni amen d DC, i , e m dil i lm na , e m dil i an lm na ,
dil i de indicad e an li e d c n n de l , m ni amen hem din mic de e di idid em in a i
e ab ange d CAP, e ili a a e m dil i lm na e minimamen e in a i e im lica de
fe amen a e ili am a an li e de c n n de l , e m dil i an lm na dil i d indicad .
C n ide and a ibilidade de m ni amen in a i di n ei a a acien e em VM e a me
e dem e de i ad dela, bje i de e ca l ma e i bje i a b e e en a cen al (PVC), CAP
e m ni amen c n n d DC.

Monitoramento hemodinâmico invasivo e minimamente invasivo

O m ni amen hem din mic , c m ba e na e ima i a d DC, de e di idid em in a i e minimamen e in a i
(Q ad 46.1). A m ni e de cnica minimamen e in a i a de e ac lada a ca acidade de a alia a me
din mic de fl id e n i idade c m al a en ibilidade e e ecificidade ( a ia de e de l e a ia de
l me i lic ). O m ni amen in a i ibili a a alia c n in amen e a i ei e dem efle i a da
c ma a di ei a , c m ndice de l me dia lic final de VD e a f a de eje de VD. De e m d , a dife en e
cnica dem e c m lemen a n m ni amen d acien e g a e, m ainda n h nenh ma fe amen a ca a de
i da a nece idade de m ni amen ne a la . A in eg a de a i ei ce amen e a ilia na
deci de c nd a, eja, a c mbina de dife en e cnica c m a a i i de i a me de a men a
3
benef ci a acien e . im an e lemb a e nenh ma fe amen a de m ni amen ed i a m alidade e n
e i e ac lada a c l ea ic definid , e e ad em me a a e em alcan ada , c m c e da
4
hi e f ecid al.

Pressão venosa central

A indica e d de ca e e en cen al na nidade de e a ia in en i a (UTI) : im ibilidade de ace
en e if ic e ia de ace eg a a a medicamen de al i c , c m agen e a e e, b ncia
i iai a ,c m n i a en e al, l e hi e nica , imi e ic e nece idade de hem di li e. Tamb m de
e il d an e a eanima l mica ela ibilidade de m ni amen da PVC e da c le a de ga me ia en a
cen al. P m, de ac d c m a nece idade da el cidade de inf , calib e e c m imen d ca e e en
cen al dem e fa e limi an e da eali a ade ada da inf . A im, m ace en e if ic calib a
manei a ideal a a eali a ma inf ida.

Q adro 4 .1 T cnica de moni o amen o in a i o e minimamen e in a i o.

Moni o amen o in a i o
Cateter de artéria pulmonar
Intermitente bol s
Semicontínuo
Vigilance® Edwards Lifescience©

Moni o amen o minimamen e in a i o

Termodiluição transpulmonar
PiCCO2 Pulsion©

Volume View® Edwards Lifescience©

Análise de contorno de pulso

Com calibração
LiDCOplus
PiCCO Pulsion©
Sem calibração

Vigileo®-Flotrac® Edwards Lifescience©

LiDCO Rapid
PiCCO plus Pulsion©

Doppler esofágico
Cardio Q
HemoSonic

Reinalação e CO2

NICO

Bioimpedância elétrica torácica

Biorreactância torácica
CO2 = g ca b nico.

A PVC de e c n ide ada i de m ni amen hem din mic mai ili ad e f cil de e eali a .
En e an , e infl enciada fa e i d acien e e, alg ma e e , ine en e a a amen in i d , e
al i lad n de e e c n ide ad m fa nic na mada de deci bei a d lei . A a alia d f ma da
nda e c n i em l en de f nece inf ma e ali a be i ema ca di a c la , m a
an li e n c n em la bje i inci al de e ca l .
A PVC habi almen e afe ida m ca e e en cen al c ja e emidade de e e a ici nada a ce ca de 3
cm da an i da eia ca a ei c m i di ei . Se al e e en a a ­ca ga d VD e de e minad ela
in e a en e a f n mi c dica e e n en . A f n mi c dica elaci nada c m m al de e minad de
­ca ga f e infl ncia da ­ca ga, da c n a ilidade mi c dica e da f e ncia ca d aca. J e n en
infl enciad el l me a c la e e ad , ela c m lac ncia en a e ela e i ncia en a.
Al m d a me elaci nad c m a c ndi cl nica d acien e, a VM infl i a PVC a al e a a e
an m al da e a in a cica . A e i i a in a cica in i a ia ( e de ic e de
la ) a PEEP an mi ida a a a PVC de manei a n linea e n e i el. De a manei a, bai al e de
PEEP dem ca g ande al e a e na PVC a de ende da c m lac ncia cica e lm na . E a al e a da
e an m al de e i ali ada bei a d lei el c m amen da nda de PVC d an e m cicl
 e i a i mec nic . G ande cila e nega i a da PVC a ciada a di a d en ilad ge em aj e
inade ad d di a ( rigger), e i ncia de ia e i a ia a men ada c m lac ncia lm na dimin da mai
ef in i a i . Ne a i a e , a imei a a i de a en a i a de aj a a e e mec nica a acien e; ca n
e b enha ce , aj a­ e acien e VM a ed ­l ade adamen e. Q and a VM ca i na g ande a men
in i a i da PVC, h amb m g ande ele a da e le al ge i a de ed da c m lac ncia cica
edema, de ame le al l m a men da e in a­abd minal.
Al m d di e cen i cl nic e dem al e a a PVC, fa de e bei a d lei de afe i
e e en ad el ici namen inade ad d an d de e de a calib agem. O i ema de medida de
e de e e a ici nad ade adamen e em ela a i di ei ( e fleb ic ) e e a m f ica
( e a m f ic ). A e e en a i idade d i di ei e manece a me ma em dec bi h i n al c m a cabecei a
ele ada en e 30 e 45 e ili a­ e c m efe ncia n m di an e ei n a e a in e c al. Se
an d de e e i e ne e n el, ab e­ e i ema a a a a m f ic a a a de e mina d e
a m f ic a m ni . O e a m f ic de e mina, a a i ema de afe i , n de efe ncia a a lei a d
al e de e .
A e c n ide a em in me fa e e infl enciam a PVC, n a­ e e e al i lad n de e e
c n ide ad a me nic a a g ia a amen in i d bei a d lei . Pa a melh c m eende i ema
ca di a c la e a al e a e ind ida b e ele ela VM, de e­ e ili a a end ncia da PVC a a ia de e
al a alg ma in e en . O ici namen ade ad d an d de e e d e d i ema de em e
e ificad de m d inei an e de e ili a a PVC a a mada de deci a alia e l ad de ma
in e en .
C m limi e de eg an a bei a d lei na a alia d e ad l mic d acien e, de­ e fa e da eg in e
e ga i a: PVC men e 4 mmHg de ignifica hi lemia; e a men da PVC em mai de 2 mmHg a
e an l mica de ignifica eanima l mica ade ada e a ncia de e n i idade a fl id . N can e
5
fl id e n i idade, al i lad da PVC m a me e ic de bai a en ibilidade e e ecificidade , eja,
m ma a me a a a alia e a inf de fl id e ca a de a men a DC el ec amen de ­ca ga.
En e an , a elaci na a a ia da PVC ( PVC) c m cicl e i a i em acien e b e ia e n nea,
e e a me c n ide ad m m d din mic de fl id e n i idade. Na c ndi e em e PVC mai
e 1 mmHg, Magde enc n a am en ibilidade de 93% e e ecificidade de 92% a a e e a men d DC em 250
m /min.6 E a a alia im le e n de ende d al e de PVC enc n ad , ma de f e infl ncia d
ef e i a i e da c n a d m c l abd minai ca a e de ca a ma ed in i a ia da PVC. Pa a
e ce ifica de e i n e c end , a PVC n de e a men a d an e a e i a .

Pressão arterial invasiva

Q and h e nece idade de c le a e iada de ga me ia a e ial de agen e a e , eci b e ma
linha a e ial in a i a a a m ni amen da e a e ial. D an e a i la da d e de a e e a ciada
a alia d fl n e ad de ch e, de­ e c nec a ecn l gia minimamen e in a i a a a e ima DC
linha a e ial. A e ima i a d DC de e fei a cnica de e m dil i an lm na , ela dil i de
indicad e , c m l i , ela an li e de c n n de l (ne a l ima, a ad e a m f l gia da c a de
e a e ial in a i a de em e a aliad a a e a e ima i a d DC eja eali ada c m b a ac cia e eci ).
Al m d DC, a fe amen a de m ni amen minimamen e in a i dem fe ece a a i ei e enham a
a ilia a c nd d acien e g a e b en ila mec nica in a i a (VMI), c m a me din mic de
fl id e n i idade, a i ei de ­ca ga e g a lm na e a a c la (APEV).
O a me de e n i idade a fl id ci nam ma melh a alia d eal benef ci da inf de
fl id . im an e lemb a e nem d acien e fl id e n i nece i am ecebe fl id bje i da
inf de e imi a ndice ca d ac a a ade a a e f ecid al e e fl id e n i n ignifica e
a ele acien e e hi l mic . A im, e i a­ e a inf de fl id de nece ia and acien e n e
beneficia dela; ne a i a , e ainda eci a da imi a de fl , de e­ e a el em eg de agen e
in ic . Em a e de e li , e di c ida c m mai de alhe a a alia de fl id e n i idade.

Termodiluição transpulmonar
A fe amen a di n ei a a eali a m ni amen minimamen e in a i d DC PICCO , P l i n e a
Pla af ma EV1000, Ed a d Life cience , e fa em ela e m dil i an lm na . O al b id ela
e m dil i ili ad c m efe ncia a a e a calib a d m ni eali e m ni amen c n n d DC,
ba imen a ba imen (bea o bea ), ela an li e de c n n de l a e de c i a. Pa a eali a a e m dil i
an lm na , nece i in ala m ca e e en cen al e nci na ma linha a e ial imal (fem al, a ila
b a ial) c m ca e e a e ial e ec fic e a e en a m e mi . Pa a e ima DC, ili a­ e a cnica de inje de
bol de m indicad gelad . P mei d ca e e en cen al, inje am­ e 15 a 20 m de l alina gelada, de
ac d c m m ni ili ad a em e a a ang nea e m dificada a l ng d i ema ca di lm na , end
de ec ada el e mi e e enc n a n ca e e a e ial. E e e mi ca a a dife en a de em e a a c nf me a
a agem d ang e el en e c n i a c a de e m dil i . O DC calc lad ela ili a da e a
m dificada de S e a ­Hamil n.7 A inje a a l gelada n ca e e en cen al, e a e mi a c m ang e n
i di ei , eg ind a a VD, e a al e a e na em e a a efle em fl d DC el i ema ca di a c la
(Fig a 46.1). V i acien e g a e b VM in e nad em UTI nece i am de m ni amen da e a e ial
in a i e de ace en cen al, e facili a a ili a da me d l gia. En e an , im an e lemb a e
nece i e m ca e e a e ial e ec fic a a eali a a e m dil i an lm na e a n de ma a ia
imal. Na i a e em e n f el ca e e i a a a ia fem al, a a ia a ila de e can lada.8,9
A e m dil i an lm na ibili a e ima a a i ei al m d DC, c m a APEV, l me mic
in a cic (VTIT) e l me dia lic final gl bal (VDFG) (Q ad 46.2).
A APEV ma a i el e de a ilia na a alia d edema lm na em acien e g a e , end e dada em
dife en e i de la e e em ela c m m alidade.10 Sinai cl nic , adi g afia de a , ed da
c m lac ncia lm na e i a da f n lm na indicad e f ac a a a alia a in en idade d edema lm na
de dife en e ca a . H je, a a fa e de eanima hem din mica e e abelecimen da e f ecid al,
e il b i n balan h d ic e a e l d edema lm na inc i im an e e dem c n ib i a a a
11­14
ed da m bim alidade na la de acien e g a e . O al e de APEV c n ide ad n mai en e
5 e 7 m /kg (inde ad el e edi ela e a a), e al e acima de 10 m /kg e a ciad a de fech
cl nic de fa ei .15
Inicialmen e, a APEV f i e imada mei da cnica de e m dil i an lm na c m d i indicad e ,
indicad mic ( l gelada) e indicad c an e (ind cianina e de). En e an , c m a imidade da ela
en e VDFG e l me ang ne in a cic (VSIT), amba a a i ei f am e dada . O e l ad enc n ad
f i m c eficien e (1,25) e ibili a a ili a d VDFG a a calc la VSIT e, a im, a APEV a a a e
calc lada c m a ili a a ena d indicad mic .16 A APEV de i ada da b a en e l me in a cic
mic (VTIT) e VSIT. A c m a a a APEV medida ela e m dil i an lm na c m d i indicad e e
a ena c m indicad mic , enc n ­ e c ela c nfi el en e d i m d .16­18
Fig ra 4 .1 C a de e modil i o an lmona .

Q adro 4 .2 P inc io e c lc lo da g a lmona e a a c la de i ada da e modil i o an lmona .

Volume térmico intratorácico (VTIT, m ) = DC × tempo médio de trânsito do indicador térmico

Volume pulmonar térmico (VPT, m ) = DC × exponencial do tempo de decaimento da curva de termodiluição

Volume diast lico nal global (VDFG, m ) = ITTV PTV

Volume sanguíneo intratorácico (VSIT, normal 850 a 1.000 m /m2) = 1,25 × GEDV

Água pulmonar extravascular (APEV, normal 3 a 7 m /kg) = VTIT VSIT

DC = d bi o ca d aco; PTV = ol me lmona o al; GEDV = ol me dia lico final global; VSIT (ITTV) = ndice de ol me ang neo
in a o cico.

Ainda el a alia ndice de e meabilidade lm na (IPP), i , a ela en e a APEV e l me

ang ne lm na (VSP). De e minad ela dife en a en e l me mic lm na (VTP = VTIT VDFG) e a
APEV, VSP de a ilia na di c imina en e edema hid ic e inflama i (Fig a 46.2). E e a­ e e, n
ca de edema hid ic , c m na ele de in fici ncia ca d aca de c m en ada, edema c a em a cia
c m m a men d l me ang ne lm na . N ca de edema inflama i , c m na ele de le lm na
ag da (LPA) nd me d de c nf e i a i ag d (SDRA), edema gi em e e a men d VSP.
P an , a ela e ia de enden e de m e ad de e il b i en e VSP e a APEV e a al e a e de e meabilidade
de iam e m fa inde enden e de c nf na i a e de in fici ncia ca d aca de c m en ada e e ce de
inf de fl id . Um a men na ela en e APEV e l me ang ne de e ca ad bai a e e
c l ide m ica e a men am a end ncia f ma de edema lm na , me m na a ncia de e meabilidade
a men ada.19 E i em e d e a iam de APEV e VSP d IPP c m a me a a a mani la de
10,20,21
fl id em acien e c m LPA e SDRA, a me m c n ide ad ma cad e gn ic de a la .
En e an , e d e i nam a eal ilidade de e ndice , a in e ga a dife en a en e edema de dem
22 24
inflama ia e hid ica. I c e e m i a a i ei dem in e fe i n de en l imen de edema
al e la , c m a f a c l ide m ica e hid ica, a e meabilidade ca ila , fl linf ic e ece e e
medeiam a eab de g a al e la .
E i em limi a e medida da APEV elaci nada c m m d de indicad nic , c m ba e em d a hi ee.
A imei a de e VDFG e ia e a e en a ma ela c n an e e e i el c m VSIT, i , a ili a
m d de indicad nic ( mic ), VSIT e imad (calc lad ), en an , a ili a a cnica c m d i indicad e
( mic e c an e), e a a i el medida.25 P an , a e em ega a cnica de indicad nic , a me­ e e a
ela en e l me ang ne den c a e da ci c la lm na man m­ e c n an e na a de 4:1.26 I
de n e c n an e, i e al e fa e a al e a VSP a dimen e ca d aca amb m infe i iam
na ela en e l me ca d ac e VSP. E a c ndi de le a e ima i a e nea da APEV a ili a m d
de indicad nic .

Fig ra 4 .2 Rela o en e a e o hid o ica lmona e a fo ma o do edema lmona ob condi e no mai e a

e en a de a men o da e meabilidade a c la . Em condi e no mai , o a men o da e o hid o ica le a
fo ma o do edema lmona . En e an o, na e en a de a men o da e meabilidade a c la , o a men o da e o
hid o ica am lifica a fo ma o do edema lmona .

A eg nda hi e e de e d en e DC e em e nencial de cenden e (D ) d indicad mic

mede c m ac cia VTP, e na ia el a e ima i a d VDFG. E a hi e e dem f e al e a e
ec nd ia a a me an m ic , fi i l gic , a ili a agen e a a i e amb m el m d da VM
em egad , e dem le a a be ima a APEV. En e an , a le a em c n ide a e a hi e e e c m a a a
medida da APEV en e a d a cnica , enc n ­ e ma dife en a a 10% men c m a cnica de indicad nic ,
26
e f i c n ide ad clinicamen e acei el.
Pa a men a ade adamen e a APEV, lm de e e a d e f ndid ; ca n e eja, na ea eh e
dimin i da e f lm na , a APEV e be imada e indicad n de de ec a a g a lm na
ne a egi e . O m d de e m dil i a a a medida da APEV ba ead na e da de cal en e e i li al e la
e a ba ei a end elial d an e aje e ang e e c e na ede a c la lm na . O indicad mic de e
ec e d e i i lm na , i VTIT de e minad ela an idade de cal an fe ida en e ang e
25
e f iad e ecid a ed d an e a e f d a in a cic . A im, a b e de a lm na e
g ande (emb lia lm na ) e en (mic mb e e en e na le lm na ag da) a c n i
dec en e de hi emia dem le a ed da e f lm na . P m, e d ge em e a cl de
a ig ai mai e e 500 mm, c m c e na emb lia lm na , de ia le a a ma APEV be imada c m
ele ncia cl nica e e, n ca em e a cl c e e em a infe i e a 175 mm, c m na le lm na
27­30
ag da, a a ia da medida da APEV n e ia ele an e.
Em ge al, n a amen de acien e g a e , a in eg a de m g ande n me de a me ci na mai
chance de ace na mada de deci . A im, a APEV de e in eg ada a a inf ma e be i ema
ca di e i a i a a a alia edema lm na . Inf ma e c m lemen a e de a me calc lad e
medid ela cnica de e m dil i an lm na , c m l me de eenchimen ca d ac , dem c b a na
31
dife encia en e edema lm na hid ic e edema lm na inflama i .
 Cateter de artéria pulmonar
O CAP e indicad and : h nece idade de m ni amen da e e de a ia lm na , h di f n d VD
ad hem din mic n a e en a e a ade ada e a ia in i da. A almen e, a ili a d CAP em e
e ingid a acien e de al a c m le idade a i a e em e h nece idade de m ni amen de fl (e a nica
fe amen a di n el m ni amen in a i ).32
O CAP ca e e de S an­Gan f nece dad e ic d i ema ca d ac di ei , ibili a a afe i d
DC e de f nece a me l m ic de ­ca ga e b e f a de eje , amb , d VD. Tamb m fac l a a
de e mina da a a en a mi a.
O m ni amen d DC e a de e mina da a a en a mi a dem e fei de m d in e mi en e
c n n a. A a a en a mi a m a me e na el a a alia da a a de e a ecid al de
ig ni e, c n e en emen e, f nece dad b e a ela en e fe a e c n m de ig ni .33
A e e afe ida el CAP a de i di ei (PAD), da a ia lm na ( i lica, dia lica e m dia) e de
cl da a ia lm na . A PAD m indica i da ­ca ga d VD e a e de cl da a ia lm na
(POAP), da ­ca ga d en c l e e d (VE). Q and e ili a CAP chamad de l m ic , b m­ e
a me l m ic d c a . O l me dia lic final d VD e a f a de eje d VD, a me
l m ic de ­ca ga, melh e indicad e de ­ca ga en ic la di ei a e a me e ic (PVC
e POAP). O l me en ic la e , a e a de e em melh e edi e de ­ca ga en ic la , n em e f cei
de b e , m c a ciad , de endem d e ad e n f necid em em eal.
O CAP de e in e id ela eia j g la in e na, bcl ia, fem al e eia mai calib a d memb ei ,
na f a an ec bi al. H ma efe ncia el ace j g la e bcl i ela facilidade da cnica.
Na in e d CAP, n a­ e a al e a g e i a d ad da c a e ica a a de e mina ici namen
da e emidade d ca e e . O bal ne e di al de e e in flad a in d de 15 cm d ca e e a a e haja
ce e a de e a ele n e enc n a den d in d .
A l ng d e i an de e i ncia, a e a de ha e indica e eci a a a e em eg , CAP ca
l mica em i de d ela de a men de m alidade c m e . Em 2002, Rh de e al. dem n a am, em
m e d and mi ad e c n lad , e a ili a d CAP n a men a m alidade per e em acien e g a e .34
P e a a de m in men de m ni amen , efei ad e a ciad a e e , a elmen e,
elaci nad c m a al e a e d a amen ca ada ela in e e a d dad b id de e m ni .
A i a e cl nica em e h nece idade de al e eai de e de a ia lm na , POAP e a me de
igena a inci ai indica e d d CAP. A im, e e indicad na a alia e n a amen d ch e
n e n i medida e a ica iniciai e c m fe amen a a ilia n m ni amen e a amen d
acien e ad e de in fici ncia ca d aca c nge i a g a e. Tamb m ma fe amen a il n diagn ic e
a amen da fal ncia d VD (c ja inci ai e i l gia i emia mi c dica di ei a, mb emb li m lm na
ag d , hi e en lm na , e e, SDRA e e ad ­ci gia ca di cica e da hi e en lm na ), de
a ilia n diagn ic e a amen da fal ncia de de mame en ila i de igem ca d aca, a ilia n m ni amen
d acien e bme id e a ia g iada me a e m d ad a a alida n di ii de afe i d
DC.
Alg n e d dem n a am a ilidade d CAP n m ni amen em i a e de SDRA e fal ncia de VD. Em
ma an li e de bg de m e d f anc be d CAP na SDRA, O man e al. dem n a am ma
incid ncia de 10% de cor p lmonale ag d (fal ncia en ic la di ei a) mei da e a gia de en ila e a.
Ne e e d , n h e a men de m alidade e, ela an li e d a e , a de ec ec ce da fal ncia en ic la
35
mei d m ni amen in a i al e a c nd a cl nica. F g e e al. dem n a am e, d an e a i la
da PEEP na SDRA, h e dimin i d DC a ciad a a men da PEEP em i de d a men da e i ncia
a c la lm na e da dife en a de e an lm na ( e de a ia lm na m dia POAP. O DC f i
e a ad el ec amen l mic end gen c m a man b a de le an amen a i da e na (pa i e leg
rai ing) e h e dimin i da e i ncia a c la lm na e da dife en a de e an lm na , e ge i
ec amen da mic a c la a lm na ec nd ia a a men d l me ang ne n c m a imen cen al.36
N acien e ad e de hi e en lm na , e d de en l id Fi he e al. e Rich e al.
dem n a am e CAP m d de e c lha na afe i da e e da a ia lm na e e, a e a de D le
e ca a de e im ­la de manei a n in a i a, h ma ma gem de e ignifica i a, ne e m d , an a a mai
c m a a men .37,38 Rich e al. ge em e a e ima i a da e a e ial lm na i lica el D le n de e
e ili ada a a diagn ic egmen d a amen da hi e en lm na .38 Em acien e em fila a a
an lan e ca d ac , K ahall e al. c m a a am a a alia da e e lm na e el D le mei de
ec ca di g afia an cica e CAP: CAP b e e de em enh melh em acien e c m a men lim fe da
e i ncia a c la lm na iden ificad el D le e e eci a iam e a aliad a a an lan e ca d ac .39
Em i a e de fal ncia en ic la n ­ e a i de ci gia ca d aca, Meba aa e al.40 ge i am a ili a
d CAP n a amen d acien e ci gic de al i c . Ne a i a , ca e e a ilia n m ni amen d
a fa e im diai na mada de deci da e a ia: f e ncia ca d aca; lemia; n a c la ; e f n
mi c dica. O a e amb m ge em e a a cia de CAP c m ec ca di g afia de dife encia hi e en
lm na de i emia en ic la di ei a. Uma e e VD ma c ma a e n le a a men ignifica i da ­
ca ga, inci almen e de e i l gia i mica, diagn ic ec ce e m ni amen da e a e a ia c m
bje i de ed i a ­ca ga e melh a a f n en ic la di ei a, f ndamen ai .40
O m ni amen c m CAP, and in i d e iamen e, de a ilia n diagn ic d de mame dif cil da VM
de igem ca d aca. Q and h in le ncia ca d aca a c l de de mame, h m a men an mal da POAP
a ciad n a ma ed da a a en a mi a, a al ende a dimin i and a al e a e d c n m de
ig ni n dem e c m en ada a men d DC m c a in ficien e. P e a a de m
m ni amen in a i , CAP n e indicad na in e iga de falha de de mame da VM. Lamia e al.
enc n a am b a c ela en e a me ec ca di g fic e fal ncia de de mame de igem ca d aca ela E/A
41
> 0,95 a ciad a E/Ea > 8,5 edi em a men da POAP c m en ibilidade de 82% e e ecificidade de 91%.
E d dem n a am e a ili a d CAP c m a e de ma e a gia de a amen g iada me a ed i
a m alidade e i e a ia de acien e ci gic de al i c .42 O me m e l ad n f i b id em ma la
mi a de acien e c ic . E a ambi al ncia de e l ad elaci nada c m a ili a d CAP n de e e licada
nicamen e ela ili a d ca e e . P de­ e en a infe i e a infl ncia d dad b id el ca e e ca
m dan a n a amen , in e e a i elmen e e n el e e e l ad cl nic dife en e .
P de­ e n a e a indica e de ili a d CAP ca e bem de e minada . A afe i c n n a da
e a e ial lm na , da ­ca ga en ic la di ei a e e e da, d DC e, and el, d l me
en ic la e de aj da em ma la de acien e c ic , em ge al, m i g a e . Se i lad , i ,n
a ciad a m alg i m de a amen , de n d i b n e l ad dem n ad em i e d cl nic .
Uma e e e e ca e e m i de m ni amen , a cia inf ma e cl nica , de m ni amen e de e ame
lab a iai f ndamen al na mada de deci e na b ca de m de fech cl nic fa el. T d m d de
m ni amen dem ind i a e and a aliad de manei a i lada.

Consideraç es nais
O m ni amen hem din mic in a i d an e a VM de e e m l im dal e ag ega i a me aaac ea
mada de deci bei a d lei . N m d de m ni amen per e e ga an i b n e l ad e de fech
cl nic fa ei . Inde enden emen e d m d e c lhid , a limi a e ine en e a cada m d e a
a ic la idade a a cen i cl nic em e de em e c nhecida . O c nj n e incl i e c lha d m d
a iad , e i e einada n m d ili ad , c l de c nd a a ciad a i ei b ida mei de e
m d e a ag ega de m l i la a i ei a a a mada de deci , e ga an e b n e l ad bei a d lei .
D an e a VM, aj e d en ilad e e en a de cicl de en ila e n nea fa e e infl enciam a
b en d dad hem din mic e a in e e a . Mai im an e e m ni a d an e m cen i de
in abilidade hem din mica ea alia e l ad de cada in e en hem din mica em em e f e ncia ade ad .
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 Introdu o
A a efa de a alia l me in a a c la em acien e g a e de afiad a, i nenh ma medida di e a el
bei a d lei . Na ica di ia, a ei a de hi lemia ge dian e de inai cl nic , c m enchimen ca ila
alen ecid , dimin i da em e a a na e emidade , ele m eada, hi en , a ica dia, lig ia, en e .
1
N en an , e a a alia cl nica m i a e e ine ec fica e n nece a iamen e c nfi el.
Acima da e e da hi lemia ab l a ela i a, al ea ic e encial da e an l mica em
acien e g a e a c e da hi ia ecid al, el e a inf de fl id a men a e n en e de,
2
c n e en emen e, ele a d bi ca d ac (DC) e a fe a i mica de ig ni . N en an , e ima­ e e me ade
3
d acien e g a e e nda c m a men de DC a e an l mica.
Uma e e a nica a a a admini a fl id a men a DC, ideal e ia iden ifica acien e e
e nde de e m d . I ele an e e de nece i de fl id e a ciad a i c de ag a amen
d edema lm na , e ecialmen e em acien e c m a men da e meabilidade ca ila , e de e im lica e
gn ica im an e .4 Al m di , balan h d ic ii de c n ib i a a a m bidade ignifica i a em
acien e c m e e, le enal ag da e ci gia abd minai .5­7
J e a admini a de fl id ge almen e c n ide ada a imei a e a a n ce de a amen na ele c m
inai de hi emia ecid al,8 a iada ma ab dagem c i e i a a a c nd i a e an l mica. Ne e en id ,
d a e a gia dife en e dem e ad ada : a a i ei de fl id e n i idade a de l me . Ne e
ca l , e de c i aci nal e emba a e a d a ab dagen .

Mecanismo de Frank-Starling
De ac d c m inc i de F ank­S a ling, a ela en e ­ca ga e l me i lic (VS) c il nea, eja,
a men na ­ca ga d en c l ac m anhad de a men d VS a de e minad n , a a i d al
inc emen adici nai de ­ca ga n le am a a men d VS. E e n el im de ­ca ga e elaci nad c m a
be i m ima da mi fib ila de ac ina­mi ina (Fig a 47.1). P c n eg in e, and en c l f nci nam
na a e de la da c a de F ank­S a ling, a e an l mica n a men a efe i amen e VS.8
Va i ei e ica de ­ca ga, c m a PVC e a e cl da de a ia lm na (POAP), m c al aa
3
edi e e a inf de fl id e n de em e ada a a e e fim. J a a i ei din mica c n eg em
e e ce e e a el c m mai eci , j e, de ce m d , iden ificam em e fa e da c a de F ank­S a ling
en c l e f nci nand .
A a i ei din mica ba eiam­ e na e a d i ema ci c la i a a ia e c n lada e e e ei de ­
ca ga.9 T a a­ e de man b a e mime i am a men d e n en , c m ac n ece na fa e e i a ia da
en ila mec nica (VM) e na ele a a i a d memb infe i e . P dem e di idida em g , de ac d
c m m d ad a a a a ia da ­ca ga: 1) ndice e e ba eiam na a ia e c clica d l me i lic
( de a me elaci nad , c m e de l e fl a ic ), ind ida ela VM; 2) ndice e e ba eiam
na a ia e c clica de a me n elaci nad c m l me i lic (c m di me da eia ca a e e d de
­eje en ic la ), ind ida ela VM; e 3) ndice e e ba eiam em man b a e m dificam a ­ca ga, n
elaci nada c m a VM, c m ele a a i a d memb infe i e . A a i ei d imei d i g e
f ndamen am na in e a c a ­ lm d acien e em VM.

.1 Relação de Frank­Starling. Na fase de rampa da curva de Frank­Starling, há reserva de pré­carga. A

expansão volêmica induz a um aumento significativo do volume sistólico. Nesse momento, a variação da pressão de
pulso ( PP) e a variação de volume sistólico (VVS) estão aumentadas e a elevação passiva das pernas (EPP) sugere
resultado positivo. Na fase de platô da curva, as respostas são diferentes. Adaptada de Marik e al. (2011). 8

Intera o cora o-pulm o

D an e a VM, VS d en c l di ei (VD) dimin i na in i a e d en c l e e d (VE) a men a. E a
a ia e c clica fi i l gicamen e b e ada em d acien e e a in en idade ci nal e a
10
inf de fl id .
A ed in i a ia d VS d VD de e minada ela ed na ­ca ga e el a men na ­ca ga d VD. A
dimin i na ­ca ga em id a ib da an a m a men da e a ial di ei a an c m e da eia
ca a, e le am eda n e n en . O fa e n el ela ed in i a ia n VS d VD
a men na ­ca ga. A in fla lm na c m ime e en a e ial e la e , e a men a a e i ncia
a c la lm na . A ca a de e minan e da ed d VS d VD ainda m i de deba e e amb fa e dem
9
c n ib i de manei a a i el em dife en e acien e .
O fa e in e fe em n VE d an e a fa e in i a ia da VM e le am a a men d VS. A ele a da e
an lm na e e ce efei de c m e n lei a c la lm na e, c n e en emen e, a men de ­ca ga.
O mecani m el a ed de ­ca ga d VE, e a ece e de a ic la im ncia em ca de
di f n en ic la e e da. A in e de end ncia en ic la amb m de c n ib i ne e ca , ma e e a
ed n VS final d VD amb m fa ece enchimen d VE e, c n e ncia, VS.
Efei b e ad d an e a fa e e i a ia da VM. O VS d VD a men a a men d e n
en e ed na e i ncia a c la lm na . J a ed n VS d VE ec nd ia, inci almen e, dimin i
n VS d VD na fa e in i a ia eceden e, em i de d em de n i ela ci c la lm na (Fig a 47.2).
Uma e e a DPP a e ial ci nal a VS e c m lac ncia a e ial, ela de e ada a a e ima a
a ia d VS d an e cicl e i a i , em c ndi e e ei de c m lac ncia a e ial. Q an mai a a ia ,
mai a babilidade de d i en c l e enc n a em na fa e de am a da c a de F ank­S a ling.11

Varia o de press o de pulso ( PP) e de volume sist lico (VVS)

A VVS de e de e minada bei a d lei mei de m ni e c me cialmen e di n ei e e imam VS ela
an li e d c n n de l a e ial. medida a a i d VS m im e m nim , em ge al, d an e cicl
e i a i em ad a ma icamen e.
J h amb m m ni e c me cialmen e di n ei e di nibili am de manei a a m ica PP. O c lc l
fei de m d emelhan e: VVS = (VVS m VVS min)/VVS m di e PP = ( PP m PP min)/ PP m di .
O e d e e a am a ca acidade edi i a da d a a i ei n nif me an la e dada,
a di ii ad a a calc l ­la , a l me admini ad , defini de e a ca d aca, en e fa e .
Pela medi da a i el din mica an e da a de l me e da PP a a admini a de fl id , el
e a i icamen e, mei da an li e de c a ROC (recei er opera ing charac eris ics), chega a m n de c e e
e mi e di c imina e nded e de n e nded e . E e n , c n ide ad melh balan en e en ibilidade
12
e e ecificidade, ge almen e im a 12 a 14% a a a VVS e a PP. I n ignifica e, c m m al acima d
n de c e, indi d em e e e nded e, abai , n e nded . A de ei da e celen e ca acidade
edi i a n e d , al e im a n de c e inc ncl i , a a e al e m i acima
13
abai a men am a ce e a d e l ad (Fig a 47.3).
Uma ie de limi a e e inge de e ndice na ica di ia. Pa a e am e al i ad ,
nece i e acien e a enda eg in e c ndi e :

VM c n lada, em e i a e n nea e em e i a ai a
V l me c en e acima de 8 m /kg

.2 Representação esquemática das possíveis alteraç es da interação cardiopulmonar com alteraç es da

pressão intratorácica e volume pulmonar total. VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.
 Ri m in al em ec ia en ic la e a en ic la e f e en e
A ncia de cor p lmonale
Rela en e f e ncia ca d aca/f e ncia e i a ia > 3,6
A ncia de a i idade d i ema ne a n m d an e a medi e ( . e ., e m l c m d , ba lh e
an iedade).

O a i a e m encial de in e fe i na ac cia da medida , c m hi e en in a­abd minal e c ndi e

de a abe .
Tamb m el e ima a VVS ind ida ela VM di ii , e em l , ela ec ca di g afia e
ela le i m g afia de l .

Eleva o passiva das pernas

O a manei a de a alia a e a inf de fl id en a di e amen e a in e a c a ­ lm a ele a
14
a i a da e na (EPP) , d an e a al ma an idade de ang e an fe ida d memb infe i e e d
c m a imen abd minal a a a ci c la cen al, e de e mina a men na ­ca ga. Se acien e f
e n i , ha e a men n DC. Um a ec im an e e a men na ­ca ga ind id ela EPP
de a a ece c m le amen e and acien e e na i h i n al. P an , a man b a de e c n ide ada ma
be e e e e el a de l me. De e­ e alien a amb m e, and h efei da EPP n DC, e e n
en ad and e e e e l ngad . Uma an agem de e ndice e a al e a e hem din mica ind ida
ela EPP n afe ada a i mia m d de en ila .
A man b a e e ce efei hem din mic m im ce ca de 1 min de i de e iniciada. I j ifica de
fe amen a de m ni amen c n n ca a e de efle i em em eal m dan a n DC, c m D le e f gic , a
ec ca di g afia an cica e m ni e e anali am DC an li e de nda de l .
Alg n c idad im an e a a a in e e a ade ada d e l ad . O de di ii c m e i
na e na e a hi lemia im an e dem le a a e l ad fal ­nega i . Al m di , ideal a i da i
de 45 a a a i de EPP, e n d dec bi h i n al, ma e e, ne a i a , a m bili a de ang e
men .

Provas de volume
Em m i e i , n h di nibilidade de a i ei din mica . Ne e ca , lan a­ e m de a de l me ,1
e dem e c ncebida c m ma in e en a a a alia e acien e c m c m me imen hem din mic e
beneficia d de fl id . O f ndamen admini a m l me ede e minad de l c i al ide c l ide em
m c e a de em e a alia m dan a n a me ca di a c la e . C m ba e n inc i de F ank­
S a ling, e h e a men d DC ( de a i ei indi e a , c m a a en a mi a de ig ni (SVO2), e
a e ial, di e e e c.), n a en a i a dem e fei a . A e en a cen al (PVC) de e ma fe amen a il
d an e a a de l me . N h e id ncia de e al e ab l , me m m dan a na PVC, ejam ca a e
de e e e a inf de fl id . En e an , m a men ignifica i da PVC em melh a d a me
ca di a c la e de indica i c de c nge i mica e lm na . O a el da PVC m a e l me
inf ndid de a men a a ­ca ga e, a me m em , e i c m m limi e de eg an a, i a men de PVC
em melh a hem din mica indicam e acien e n e n i a fl id .
 . Probabilidade de resposta à infusão de fluidos de acordo com a variação da pressão de pulso ( PP). Há
uma zona cinza em torno do ponto de corte (aproximadamente 13% para a PP). A capacidade de diferenciar
respondedores de não respondedores aumenta quando o valor da PP se distancia dessa zona. A maior parte dos
estudos classifica como respondedores indivíduos que aumentam o DC em 10 a 15% após a infusão de fluidos.

Ecocardiogra a
N l im an , c m a an ecn l gic e a e e i ncia ad i ida, a ec ca di g afia n ­ e ma fe amen a
im an e e cada e mai ili ada n ambien e de e a ia in en i a. A inf ma e b ida mei da
ec ca di g afia an cica e an e f gica e mi em infe i b e s a s l mic d acien e , e, aliad a
c ncei da in e a c a ­ lm , ibili am edi e a e a inf de fl id c m b a ac cia.
A inci ai afe i e ec ca di g fica ( eg nd g de a i ei din mica ) e dem a ilia na a alia da
fl id e n i idade ndice de di en ibilidade da eia ca a infe i (IDVCI) e ndice de c labamen da eia
ca a e i (ICVCS). A an agen da medida din mica da ec ca di g afia em ela a i ei e ica ,
e ica e/ l m ica e idem n fa de e a f n e i lica e dia lica e al e a e al a e n
in e fe em de manei a ignifica i a na in e e a d dad e, an , na deci ea ica (Fig a 47.4).15
Em acien e b VM, a a ia d di me da eia ca a infe i c e de manei a c n ia, eja, na fa e
in i a ia, h a men da e in a cica e an fe ncia da e e a i di ei e, c n e en emen e, a
a c m nican e , c m di en da eia ca a infe i . E a a alia de e eali ada ela ec ca di g afia
an cica (ECO TT), na janela bc al e n m d M, c m afe i din mica da a ia d di me da ca a c m
16
cicl e i a i . J a a alia da eia ca a ei eali ada ela ec ca di g afia an e f gica (ECO TE) e
b e a­ e c la da eia ca a e i d an e a fa e in i a ia da VM, ec nd ia a a men de e
in a cica.
O al e de c e alidad c m melh ac cia ( en ibilidade 90% e e ecificidade de 95%) na edi de
fl id e a f am: IDVCI mai e 12% ([Dm Dm n]/Dm di )17 e/ mai e 18% ([(Dm
18
Dm n)/Dm n). Em ela a ICVCS, ili a­ e al de c e mai ig al 36% ([Dm Dm n]/Dm n).19
A im c m a a i ei din mica , ma ie de limi a e e inge de e ndice na ica di ia. S a
ac cia de ende e acien e a enda eg in e c ndi e :

VM c n lada, em e i a e n nea e em e i a ai a
V l me c en e acima de 8 m /kg e e e i a ia final i i a (PEEP, posi i e end­e pira or press re) 10
cmH2O
A ncia de cor p lmonale
A ncia de hi e en in a­abd minal ignifica i a.

Al m di , a ec ca di g afia e mi e a a alia d VS, d ndice ca d ac e de a a i ei din mica . Aliad

a a e a gia , c m EPP a de l me, afe e a e a de a men n IC m i il bei a d lei .
 . Avaliação do IDVCS e do ICVCS. A. Nota­se a influência da ventilação mecânica na veia cava inferior, por
meio da ECO TT no modo M e na janela subcostal. B. Observa­se o colapso da veia cava superior na fase inspiratória da
ventilação mecânica, pela ECO TE.

. Algoritmo avaliação fluidorresponsividade. Sugestão para aplicação das ferramentas destinadas a melhor
acurácia na predição de fluidorresposta. DPP = variação de pressão de pulso; EPP = elevação passiva das pernas; ECO
TE = ecocardiografia transesofágica; ECO TT = ecocardiografia transtorácica; IDVCI = índice de distensibilidade da veia
cava inferior; ICVCS = índice de colabamento da veia cava superior; VM = ventilação mecânica; VVS = variação do
volume sistólico.

Considera es nais
A ei a de hi lemia le an ada dian e de inai cl nic , c m enchimen ca ila alen ecid , dimin i da
em e a a na e emidade , ele m eada, hi en , a ica dia e lig ia.
A inf de fl id a men a e n en e de, c n e en emen e, a men a DC e a fe a i mica de
ig ni .
P a de l me ba eiam­ e n inc i de F ank­S a ling. Se h e a men d DC ( de a i ei indi e a ,
c m SVO2, e a e ial, di e e e c.), n a en a i a dem e fei a .
A in e e a da in e a c a ­ lm e mi e a alia a e a inf de fl id el c lc l na a ia
d VS e na e de l : VVS = (VVSm VVSm n)/VVS m di e DPP = (DPPm DPPm n)/DPP m di .
Ec ca di g afia aliada in e ea da in e a c a ­ lm ma fe amen a il na a alia de
fl id e a.
P fim, ge e­ e alg i m a e en ad na Fig a 47.5 na a alia de e a inf de fl id .

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 I d
A hipe en o in a­abdominal (HIA) e a nd ome do compa imen o abdominal (SCA) o condi e eco en e em
nidade de e apia in en i a (UTI) e fa o e independen e p edi i o de mo alidade no pacien e c ico. A incid ncia de
HIA a i el en e 30 e 80%, em depend ncia da pop la o e dada, da doen a de ba e e de a g a idade.1­6 Em
i de de a al a incid ncia, a HIA em ido obje o de e do na l ima d cada , com o in i o de ap imo a a
cnica de moni o amen o e o a amen o de e po ado e e a men a a ob e ida.

e i e
O compa imen o abdominal pode e con ide ado ma cai a fechada, com pa ede gida (a co co ai , col na e pel e)
e el ica (pa ede abdominal e diaf agma). A ela icidade de a pa ede e a ca ac e ica do e in e io de e minam
a p e o den o do abdome, q e a men a com a in pi a o (con a o diaf agm ica) e dimin i com a e pi a o
( ela amen o diaf agm ico). E e alo , ainda, di e amen e afe ado pelo ol me do g o e da ce a , q e podem
pe manece a io o eple o po a , l q ido o ma e ial fecal, pela p e en a de a ci e, ang e o le e q e podem
p eenche a ca idade, como mo e , e me mo pela p e en a de condi e q e limi em a e pan o da pa ede abdominal
(q eimad a o edema).5,6
O alo no mal da p e o in a­abdominal (PIA), em o no de 0 a 5 mmHg, infl enciado po pe o co po al,
po i o do co po, e pi a o e a i idade da m c la a abdominal. Ce a i a e fi iol gica , no en an o, podem
e a a ociada ele a o c nica da PIA pa a alo e q e alcan am 10 a 15 mmHg, em q e o pacien e e o almen e
adap ado a e a p e e em ca a p oce o fi iopa ol gico . o ca o do indi d o obe o m bido e da
7
ge an e .
A PIA de e e e p e a em mmHg (1 mmHg = 1,36 cmH2O) e medida no final da e pi a o com o pacien e em
po i o pina, em a o do m c lo abdominai . O an d o de e e e ado no n el da linha a ila m dia. A
ele a o da cabecei a do pacien e le a ao a men o da PIA.7
Em pacien e c ico , f eq en e encon a ele a o da PIA, i o q e condi e com n ne e ca o , como
ci gia abdominai ecen e , ep e, di f n o o g nica, nece idade de en ila o mec nica (VM) e m dan a de
po icionamen o, e o a ociada a e e a men o. Ao me mo empo q e alg ma ele a e o an i ia , m dan a
mai p olongada podem e l a em di f n e o g nica .8
De a fo ma, m alo de PIA con ide ado pa ol gico, ma q e n o ca e ignifica i o efei o ad e o e g a e
con eq ncia ao i ema o g nico denominado hipe en o in a­abdominal (HIA), c ja defini o ma ele a o
9,10
en ada e epe ida da PIA maio o ig al a 12 mmHg.
Q an o mai g a e fo o g a de HIA, mai gen e a nece idade de de comp e o do abdome, com e ol o da
ca a da ele a o da p e o. A HIA pode e cla ificada, de aco do com o e alo , em q a o g po (o q e em
impo ncia p ogn ica): o g a 1 con ide ado en e 12 e 15 mmHg; g a 2, 16 a 20 mmHg; g a 3 21 a 25 mmHg; e
g a 4, acima de 25 mmHg.
J a SCA definida como m e ado pa ol gico ca ado po m a men o ag do e en ado na PIA, alcan ando
5
alo acima de 20 mmHg, a ociado a no a di f n e o g nica . Q alq e in l o q e ca e ele a o da p e o
abdominal pode le a SCA, como a ma abdominal, panc ea i e, hemo agia, p a de ane i ma de ao a
abdominal, eanima o maci a e q eimad a . Em m i o ca o , a di en o abdominal e cede o limi e de di en o do
compa imen o, o q e e l a em hipe en o abdominal. Ne e e gio, oco em efei o ad e o no f ncionamen o do
o gani mo, como ed o do fl o ang neo na mic oci c la o, o q ai podem ca a ia complica e . com m
encon a , ne e pacien e , acido e, in abilidade hemodin mica, dimin i o do d bi o ca d aco (DC) e aq ica dia com
o em hipo en o e olig ia. Me mo com co e o p ecoce da HIA, po meio de in e en o ci gica po
de comp e o, a SCA em al a a a de mo alidade, em pa ic la no pacien e com a ma di e o.5,7,9
A Tabela 48.1 mo a a p incipai defini e elacionada com a HIA.
A d a o da HIA, em conj n o com a g a idade do q ad o, co ma e a a ociada a m pio p ogn ico do q e o
alo da PIA i olado. Pacien e com ele a o p olongada da PIA n o a ada, em ge al, manife am pe f o inadeq ada
e b eq en e di f n o o g nica.11 Como bidade p ee i en e , como in fici ncia enal c nica, doen a p lmona o
ca diomiopa ia, de empenham m impo an e papel no ag a amen o do efei o da HIA.5,11
A SCA p im ia ca ac e i ada pela p e en a de HIA ag da o bag da de d a o ela i amen e c a e como
e l ado de ag e e ao abdome de o igem a m ica o ci gica, como a ma abdominal, p a de ane i ma de
ao a abdominal, hemope i nio, panc ea i e ag da, pe i oni e ec nd ia o an plan e hep ico. A SCA ec nd ia
definida pela p e en a da HIA bag da o c nica de en ol ida a pa i de ca a e a­abdominai , i a em ca o de
ep e, e a a amen o capila , g ande q eimad a e o a ca a q e nece i em de eanima o ol mica maci a. E,
finalmen e, a SCA e ci ia, o eco en e, ap e en a­ e naq ele pacien e q e j de en ol e am in oma p eg e o de
HIA p im ia o ec nd ia com e ol o da ca a. com men e a ociada ao de en ol imen o de HIA em pacien e
ainda em ec pe a o de m e en o p io e pode oco e ap a de comp e o abdominal, q ando o abdome ainda e
abe o, o me mo ap o fechamen o ecen e da ca idade.5,11
Um p edi o com boa ac cia na a alia o da g a idade da HIA a p e o de pe f o abdominal (PPA). An loga
ao concei o de p e o de pe f o ce eb al, a PPA calc lada como a p e o a e ial m dia (PAM) meno a PIA,
con ide ada m impo an e dado na a alia o da pe f o i ce al e m obje i o pa a a eanima o ol mica. Foi
demon ado q e a PPA e a i icamen e pe io a o o pa me o i olado como p edi o de ob e ida de pacien e
com HIA o SCA. Uma PPA em o no de 60 mmHg pa ece e a elacionada com melho de fecho ne e pacien e .12
O fa o e de i co pa a o de en ol imen o da HIA podem e di idido em dife en e ca ego ia : ci gico (como
hemo agia p ­ope a ia, ed o de h nia diaf agm ica, fechamen o abdominal ob en o e ce i a); p ­
a m ico (como q eimad a e m l iplo a ma ); e, ainda, aq ele mai bem e abelecido , como di li e pe i oneal,
infec o abdominal e edema o a ci e ec nd ia eanima o ol mica. O a condi e p edi ponen e o
hipo e mia, acido e, poli an f o, di bio de coag la o, ep e com e a a amen o capila , eanima o ol mica
com g ande q an idade de fl ido e di f n o hep ica.1,13,14
Tabe a 4 .1 Defi i e da HIA.

Va i ei De ni e

Pressão intra-abdominal Pressão localizada no interior da cavidade abdominal

Pressão de perfusão abdominal Diferença entre a pressão arterial média e a pressão intra-abdominal

Pressão intra-abdominal normal O valor normal da pressão intra-abdominal é de 5 a 7 mmHg em pacientes cr ticos adultos

Hipertensão intra-abdominal Valores sustentados de pressão intra-abdominal acima de 12 mmHg

S ndrome compartimental abdominal Pressão intra-abdominal sustentada acima de 20 mmHg associada ao surgimento de nova disfunção orgânica

ii a l gia
Em i a e de bai o ol me e p e o abdominal, a pa ede abdominal m i o complacen e e g ande a men o de
ol me ca am peq ena m dan a na PIA. J em al o ol me , a pa ede abdominal alcan a e limi e compen a io e
peq ena m dan a de ol me podem le a a a men o ignifica i o da PIA, i o , peq eno a men o do ol me
abdominal podem aca e a HIA. A c a p e o­ ol me abdominal de locada pa a a e q e da em i a e em q e a
complac ncia da pa ede abdominal ed ida em deco ncia da fo ma o de hema oma, a i idade m c la ol n ia
o edema. Po i o, a HIA ge almen e a ociada a ma i a o q e le a ao a men o do ol me abdominal,
dimin i o da complac ncia abdominal o a ma combina o de ambo .
Di e o e do mo a am q e inc emen o de PIA acima de 20 mmHg afe am de manei a nega i a o i ema
e pi a io, ca dio a c la , e pl ncnico, ne ol gico e enal.15,16 Em pacien e com a ma abdominal, 40% do ca o
q e ap e en a am PIA en e 15 e 25 mmHg i e am di f n o p lmona e 20% e ibi am di f n o ca dio a c la ,
enq an o odo o pacien e com PIA maio q e 35 mmHg ap e en a am, im l aneamen e, di f n e p lmona ,
ca dio a c la e enal.17
O mecani mo q e a ocia HIA e di f n o o g nica ainda n o e o almen e cla o. H m efei o mec nico di e o do
a men o da PIA na ofe a ang nea ao g o abdominai , p incipalmen e ao in . Alg n do efei o dele io
podem e a a ociado comp e o di e a do g o en ol ido , bem como a m dan a ho monai . Con do, a HIA
amb m e e ce impac o na f n o de g o mai di an e .
Em e mo ca dio a c la e , a HIA e elacionada com efei o dele io pelo mecani mo da an mi o
o acoabdominal a p e o in a o cica a men a d an e a HIA em i de do mo imen o cef lico do diaf agma, o q e
le a in fici ncia e pi a ia e ed o do DC ca ada pela comp e o o cica. I o aca e a m l iplo de a anjo
fi iol gico , o q e incl i comp ome imen o hemodin mico e dimin i o do DC, al e a o da f n o enal e di f n o
e pi a ia. E pe imen o com animai mo a am q e 20 a 80% da PIA an mi ida ao a . E e fen meno
10,18
e pon el pela maio pa e da con eq ncia ca dio a c la e , p lmona e e ne ol gica .
Em i de da an mi o da p e o abdominal pa a o a , a p e e de enchimen o adicionai , como a
p e o eno a cen al (PVC) e a p e o de ocl o da a ia p lmona (POAP), o fal amen e ele ada na p e en a
de HIA e n o efle em e dadei amen e o enchimen o ca d aco.10,19 Al m di o, a ed o do DC infl enciada pela
dimin i o do e o no eno o, p o ocada pela comp e o da eia ca a infe io e po a. Em pacien e en ilado
mecanicamen e com HIA, a p e o an abdominal (e imada po meio da p e o no final da e pi a o meno a PIA)
pode e ada pa a ob e ma ideia da p e o de enchimen o an m al e, al e , da p ­ca ga, j q e a PIA em ma
infl ncia de 60 a 70% na p e o an m al.3,20
J no i ema ne o o, o efei o da HIA a ociam­ e ao a men o da p e o in ac aniana (PIC) po ele a o da
p e o in a o cica, o q e le a a m a men o da PVC e dimin i o do e o no eno o, com con eq en e conge o
eno a e edema ce eb al. A ed o da p e o ang nea i mica com dimin i o da p ­ca ga e a men o da PIC
amb m le a dimin i o da p e o de pe f o ce eb al (PPC).21
A di f n o enal, po a e , a di f n o o g nica mai con i en emen e de c i a a ociada HIA, endo de
e iologia m l ifa o ial. O efei o mai impo an e da ele a o da PIA no in e elacionado com o fl o ang neo
 enal. A HIA le a comp e o do i ema eno o enal, o q e a men a a p e o e a e i ncia a c la enal. Al m
di o, o fl o ang neo a e ial enal e a mic oci c la o no c e enal e o dimin do , pa a o q al a comp e o
di e a no c e enal pode e m fa o con ib in e. A m dan a no fl o ang neo enal le am a i a o do i ema
enina­angio en ina­aldo e ona e, ainda, a m a men o da ec e o de ho m nio an idi ico na HIA.10
Em e mo e pi a io , p e e in a­abdominai ele ada podem ca a al e a e b anciai na mec nica
e pi a ia. Como de c i o an e io men e, o diaf agma compo a­ e como ma e a pa i a na cai a o cica e
an mi e a p e o e i en e na ca idade abdominal ao i ema e pi a io. G ande pa e da complac ncia o cica
de i a do diaf agma; m a men o da PIA dimin i a complac ncia da pa ede o cica em i de da comp e o do
diaf agma pelo abdome. Em con eq ncia, a complac ncia do i ema e pi a io ed ida.10,17 Em pacien e com
SCA e q e e ol em com le o p lmona ag da concomi an emen e, o a men o da p e o abdominal pode ag a a o
q ad o p lmona , i o q e a HIA ende a comp imi o lobo infe io e em deco ncia de a ele a o do diaf agma
, o q e p o oca a elec a ia de comp e o, p incipalmen e, na po e mai ca dai e po e io e do p lm e .3,17
Tai egi e (g a idade­dependen e ) o amb m a mai acome ida na le o p lmona , con ib indo, a im, pa a a
pio a da hipo emia. A comp e o abdominal e l a na ed o da complac ncia e ica o al do i ema e no
acha amen o e de locamen o pa a a di ei a da c a p e o­ ol me do i ema e pi a io, em i de da dimin i o da
complac ncia da pa ede o cica, enq an o a complac ncia p lmona pe manece inal e ada.22­24
Al m di o, a HIA le a ele a o da p e o ple al e in a o cica, o q e e l a na fo ma o de edema e
a elec a ia , ca ando dimin i o da capacidade e id al f ncional e de odo o o o ol me p lmona e , como em
doen a p lmona e e i i a . Em pacien e ob VM, h a men o de a oPEEP (positive end­e pirator pressure
p e o e pi a ia final po i i a) e do alo e de pico, pla e p e e m dia , o q e pode e l a em ba o a ma, e
dimin i o da complac ncia e ica e din mica do i ema e pi a io o al, em i de da ed o da complac ncia da
pa ede o cica. A HIA pode e l a em hipe capnia, hipo ia com ed o da ela o p e o pa cial de o ig nio/f a o
in pi ada de o ig nio (PaO2/FiO2), a men o do e pa o mo o e do shunt in ap lmona .3,17
Al m do efei o mec nico per se, dado demon am q e a le o p lmona ec nd ia HIA ca a a men o do
n me o de ne filo no p lm e , den o infil ado inflama io e fo ma o de edema al eola .3,17,25 Ainda, h m
a men o do i co pa a infec o p lmona omado a elec a ia de comp e o, como ci ado an e io men e, o q e
e l a em p olongamen o do dia de VM e dific ldade de de mame.3,17 A im, ao mecani mo de le o p lmona
p p io da le o p lmona ag da (LPA) omam­ e o efei o dele io mec nico e inflama io da SCA, o q e
po i elmen e con ib i pa a ma mo bimo alidade ainda mai acen ada ne e pacien e .

iag ic e m i ame
Inicialmen e econhecida como doen a de pacien e com poli a ma i mo, a HIA e a SCA o a almen e iden ificada
em ma pop la o m i o mai ab angen e de pacien e c ico . O fa o e de i co independen e pa a HIA e o
de c i o no Q ad o 48.1. Em i de da ele ada mo bimo alidade da condi o e da p e en a de in me o fa o e de
i co iden ific ei , ecomenda­ e q e odo o pacien e in e nado na UTI e com doi o mai do fa o e de i co
ci ado an e io men e de am e a PIA medida logo ap a admi o.12
Como e pe ado, o diagn ico de HIA depende da men a o ac ada e f eq en e da PIA. Recomenda­ e a
men a o e iada a in e alo de empo eg la e da PIA em pacien e com doen a c ica, no adamen e naq ele com
fa o e de i co. A de pei o de ma con ide el a iabilidade q an o cnica e ao ol me in ilado na be iga d an e o
p ocedimen o de medida, ecomenda­ e a e a gia de c i a no Q ad o 48.2 pa a men a o da PIA.12

Q ad 4 .1 Fa e de i c a ciad HIA.

Fa o e elacionado com a dimin i o da complac ncia dapa ede abdominal

Ventilação mecânica, principalmente assincronia e uso de musculatura acess ria

Uso de pressão expirat ria nal positiva (PEEP) ou presença de autoPEEP
 Pneumoperit nio
Cirurgia (vascular) abdominal, especialmente com fechamento de parede apertado
Posição prona
Sangramento da parede abdominal ou hematomas da bainha do reto abdominal

Correção das hérnias grandes

Queimaduras com escaras abdominais

Fa o e elacionado com o a men o de con e doin a-abdominal

Gastroparesia/distensão gástrica/ leo/pseudo-obstrução col nica

Tumor abdominal
Hematoma de parede abdominal ou retroperitoneal
Coleç es abdominais volumosas de ar, l quido ou sangue
Disfunção hepática com ascite
Infecção abdominal (pancreatite, peritonite, abscesso)

Fa o e elacionado com e a a amen o capila e eanima o ol mica

Acidose (pH abaixo de 7,2)

Hipotermia (temperatura central abaixo de 33°C)
Coagulopatia (contagem de plaquetas abaixo 50.000/mm3 ou um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) mais de 2 vezes o normal ou tempo de
protrombina (PTT) abaixo de 50% ou uma relação internacional padronizada (INR) maior do que 1,5
Politransfusão/trauma (> 10 unidades de concentrado de hemácias/24 h)
Sepse grave ou choque séptico
Reposição vol mica maciça (> 5 l de coloide ou mais de 10 l de cristaloide/24 h com balanço h drico positivo)

Queimaduras graves

O i ema ge ido pa a moni o amen o da PIA e ical encon a­ e na Fig a 48.1. Q an o f eq ncia de
men a o, o ela o na li e a a m dica ge em q e m in e alo de ce ca de 4 h e ia adeq ado na maio pa e do
pacien e com HIA o com i co de de en ol ­la. Con do, naq ele com di f n o o g nica em e ol o, e e
in e alo pode e de e e enc ado, com eali a o de medida da PIA a me mo a cada ho a.9
Mai ecen emen e, no a cnica de men a o da PIA, incl i e com men a o con n a, m ido de c i a .
Con do, me mo q e pa e am p omi o a , ainda nece i am de alida o em e do p o pec i o .9

Q ad 4 .2 T c ica de e a da PIA.

Medida expressa em mmHg (1 mmHg = 1,36 cmH2O)

Medida realizada no nal da expiração

Medida realizada em posição supina
Zero do sistema no n vel da linha axilar média

Medida realizada com instilação intravesical de no máximo 25 m de salina

Mensuração realizada ap s 1 min da instilação para possibilitar relaxamento do m sculo detrusor da bexiga
Fig a 4 .1 Si e a a a i a e da PIA.

T a ame
O a amen o ap op iado da HIA e da SCA ba eado em q a o p inc pio ge ai : moni o amen o da PIA; o imi a o da
pe f o i mica e da f n o o g nica em pacien e com HIA; in i i o de p ocedimen o cl nico e pec fico pa a
ed i a hipe en o no abdome e a con eq ncia ; e de comp e o ci gica em ca o ef a io a a amen o
con e ado .12
Do , agi a o, a inc onia com o en ilado e o da m c la a ace ia d an e o abalho da en ila o podem
con ib i pa a o a men o do n da m c la a o acoabdominal, pode le a ao a men o da PIA. Seda o e analge ia
o capa e de ed i o n m c la e dimin i o n ei de p e o den o do abdome. A complac ncia da pa ede
abdominal amb m pode e a ed ida em i de da do e da comp e o do abdome pelo fechamen o da ca idade.
Ne e ca o , pode­ e a o bloq eio ne om c la pa a minimi a a a i idade m c la e, con eq en emen e, a
PIA.12
leo ga in e inal com m em pacien e bme ido ci gia abdominal, com pe i oni e, a ma e en o ,
eanima o ol mica maci a o di bio ele ol ico , m i o do q ai fa o e de i co independen e pa a o
de en ol imen o da HIA o SCA, a im como g o eple o de a o fl ido . D enagem na og ica e/o e al,
enema , e me mo de comp e o endo c pica podem ep e en a m odo imple e po co in a i o pa a o a amen o
da HIA.12
A eanima o ol mica pa a co igi hipo olemia e e i a a di f n o o g nica ma p ica m i o dif ndida no
c idado ao pacien e c ico. O concei o de epo i o ol mica p ecoce, o iginalmen e de c i o no a amen o da ep e,
amb m e aplica a pacien e com HIA/SCA. A epo i o ol mica e ce i a, m p edi o independen e an o de HIA
como de SCA, de e e e i ada, no en an o ep e en a o maio fa o e iol gico pa a SCA ec nd ia, em q e a
eanima o ol mica a almen e pa ece dimin i a ob e ida. E do ecomendam q e a epo i o ol mica de e e
moni o ada com c idado em pacien e com i co de de en ol e HIA/SCA, e ol e c i aloide hipe nica e
coloide p eci am e con ide ada em pacien e com HIA a fim de dimin i o i co de SCA ec nd ia.12
Pacien e q e de en ol em olig ia o an ia a de pei o de ma e apia pa a e abelecimen o da f n o enal
mo a am melho e e l ado com a emo o de ol me po meio da di li e in e mi en e o da
hemofil a o/ l afil a o con n a. E a pode e ma in e en o ap op iada pa a ed i o i co da SCA
ec nd ia. Al m di o, e apia com di ico em a ocia o com coloide podem e con ide ada ma al e na i a
pa a ed i o e ceden e de ol me, ma e q e o pacien e con in a hemodinamicamen e e el.12
 O o pon o a e con ide ado no a amen o da HIA/SCA a mo bidade em ca o de de comp e o abdominal
abe a. De a fo ma, m odo meno in a i o pa a a ed o da PIA m ido e dado , en e ele a de comp e o
abdominal po ca e e pe c neo, q e pa ece e efica na ed o da p e o abdominal e no a amen o da SCA
ec nd ia. Po meio de e m odo, h d enagem de l q ido li e na ca idade abdominal, a , ab ce o o ang e. ma
cnica ge almen e g iada po omog afia comp ado i ada o l a onog afia e pode co igi a di f n o o g nica
ca ada pela SCA.12
Po fim, a de comp e o ci gica do abdome o a amen o de e colha pa a pacien e com SCA, em e pecial
naq ele em q e a HIA o na­ e ef a ia ao a amen o con e ado e e a di f n o o g nica e iden e. O m odo
mo o e ba an e efe i o em pacien e bme ido lapa o omia com al o i co de de en ol e HIA/SCA, com
12
a men o da ob e ida. Con do, a lapa o omia de comp e i a (LD) dei a o pacien e com o abdome abe o, o q e le a
pe da de fl ido , infec e , f la en e oc nea , h nia en al e o a di f n e . Al m di o, a LD ada em
pacien e com HIA q e n o e pondem a a amen o con e ado e . A lapa o omia de comp e i a e l a na abe a
do abdome, q e de e e cobe o com ma camada p o e o a o com cnica de fechamen o abdominal empo io, como
ela, po ibili am melho cica i a o, eg ida da econ o da pa ede abdominal, q e, em ge al, eali ada ap a
10,12
no mali a o da PIA. impo an e econhece a SCA eco en e com o o de a cnica , ob e do e o
aplicada de modo q e n o impo ibili em a e pan o do abdome d an e a p ica de eanima o ol mica. Se i o
oco e , o abdome de e e imedia amen e abe o e fechado apena q ando o n ei de PIA ap o ima em­ e daq ele
acei ei .12
A im, com ba e na li e a a m dica e ao le a em con ide a o a ignifica i a mo bimo alidade da SCA n o
a ada, ecomenda­ e q e a de comp e o ci gica eja eali ada em ca o de SCA ef a ia a a amen o con e ado
e con ide ada naq ele pacien e bme ido lapa o omia q e ap e en am m l iplo fa o e de i co pa a HIA/SCA.12
Ap a de comp e o ci gica e a e ol o da HIA, o o abdome do pacien e de e e fechado.

C ide a e ai
A HIA e a SCA o condi e eco en e em UTI e fa o e independen e p edi i o de mo alidade. Se diagn ico
p ecoce m i o impo an e e e i a ma ie de complica e , i o q e o a men o da PIA in e fe e de manei a
i mica no o gani mo. O g ande obje i o de e a amen o n o apena ed i a p e o no in e io do abdome, ma
amb m o imi a o f ncionamen o do di e o g o afe ado pela HIA.

Refe cia bibli g ca

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 Introdu o
A a g afia a (USP), d c ea i ada h je, e a e eai a e e ,c a e a d a
d cada . A e a di , j e a ida ficie e a a e a ada c a fe a e a f da e a c heci e
d i e i i a. D a e i e , ac edi ­ e e, e i de da iedade f ica da da de a , da
a de e de a a d i a i age da e a c ai , a c ica de a g afia (US) e ia b
d a a a a ia a a e a e ae,j e a da a ica e aga a d a e, i ,
de ia i dica a e a e a i a a eg . E a di , e a e e a e e a e e i i ad ,
ba ica e e e i a a ia de de a e e ai e c g ia a a a g cedi e , c a ac ce e e.1
E ea , e d i ei de Da ie Lich e ei e al., e e ea acie e g a e e e e fe
ac e id di e a a gia a e e e ai , e ifica a e de e i ada i age (ge a e e a efa )
e e e ia de d e ec fic e i e ic e a c di e . Ai da, c aaa e e a i age a b i ha
c e d cia c a e a e e ec fica g afia c ad i ada (TC) de a e a d e a. C ba e
2,3
e e achad , c i ­ e a a e c a a e f a e ab ad di e f g a a diag ic . A a i
de e e d i iciai , i f a de e id , c a ia da i i a d d aa a d
diag ic , e e d a ca acidade de i a e he di ic e e i a i , ca ac e i ica e e
i a i a ,ec b a d a ii a a a g ia cedi e .

T cnica do e ame
De de a i ei a de c i da c ica de USP, i e c f a b icad . E e a , d ii a
e d b ic a a a ea i a d e a eeai e ea da i age . N e i e ec e da i e aa
e eg de a e i de e i a e a d . E e a , Lich e ei e a e ai ade ad e ia
a e e ai ic , id e i e ea da idea a ic c e a i e a de 6 MH ( i i ada ee a
ea i a d e a e de d e e d , a e e i i ad a ca di ibi idade a ai ia d
e i a e fe ecid e cad ).2,3 Na ica, e e cia e e, a e a d de e ad , a e i e a
efe cia a ee c e c i e de da, i e i e e h a a ia de fe e i ,c
de i a e e a, e ii a ge a e e ac c e c 3 MH . Oca i a e e, ca de da
dec e d e e a e, a de e de da a idade da i age b ida , d i de fe e a e a eciad e d
bi i d acie e.
A di i da a cica e a e a e e a a iada a ia e e a e e e c .P ,e
ge a , d a a i a ca a e a e i e (e a a e e i e i fe i , i i ada e a b da a e a d
e e , i fe i da c a c a e e a i ha a i a a e i ), a e ai (e e a i ha a i a e a ei e ei ) e
e i e (a da i ha a i a ), e de e i a i ad a Fig a 49.1 e 49.2. C e e, a b e ec i a
a c ca d a d e i a e a a g adi c a a a e be a i age e e e i a i a a i ha
e a e de ai a efa e a e , e e a b da da c ea e i e i fe i , c f e i ad a
Fig a 49.3.2­4
C a be da ja e a ade ada, a i e e a d achad a e de e c e a a a i da ide ifica
da i ha e a , e e e a b a a a ia de e de i a e ,e eg i c a c a d de ai a efa
(de c i a Tabe a 49.1). C ai i f a e, e a i ad de e ca a de a a ia a c di e e i a ia
c a ifica a g a a e a a c a (APEV) d acie e.
A d achad a g fic e a Tabe a 49.1, i e f a de c i Lich e ei e
al., e e ai e de aca a i ha E ( e aci ada c e fi e a bc e ), a i ha F (de fan a ma e e e
a e e ha i ha B, a ee che d ci i f gic e a ca ac e i a e e a b
ig ific cia c ica), a i ha Z ( e e ha e i ha B, , a e a de i icia e a i ha e a ,
a i ida a fi a da e a) e a i ha E ( e aci ada c e fi e a bc e ). Cabe e a a e a i ha A,
BeC a ai i a e,c a ai a ai ia d diag ic de a gia e ae e acie e
3,4
g a e e e e fe ea i ad .

49.1 Pontos p lmonares, propostos por Lichtenstein, conforme o protocolo BLUE. A. Pontos p lmonares
anteriores (s perior e inferior): para encontr ­los, o e aminador coloca as m os estendidas sobre o t ra do paciente,
ma ao lado da o tra, paralelamente cla c la. Entre o terceiro e o q arto dedo da m o colocada acima, encontra­se o
ponto p lmonar s perior e, no meio do dorso da m o inferior, o seg ndo ponto p lmonar inferior. B. O ponto fr nico
identificado por ma linha sagital imagin ria tra ada a partir da linha fr nica, a q al corresponde borda inferior da m o
do e aminador, entre as linhas a ilares anterior e posterior, logo abai o do mamilo do paciente. C. Por fim, seg indo o
ponto p lmonar inferior em ma reta sagital em sentido ao dorso do paciente, proc ra­se o ponto PLAPS (po erior
and/or la eral al eolar and/or ple ral ndrome). 2,4,5
 49.2 A e B. Pontos para a alia o p lmonar, cada hemit ra di idido em seis onas de a alia o: anterior
inferior e s perior; lateral s perior e inferior; e posterior s perior e inferior, totali ando 12 onas de a alia o. Os a tores
tili aram essa metodologia para a elabora o de escores destinados s monitora es p lmonar e entilat ria, descritos
mais adiante neste te to (a alia o de aera o p lmonar, predi o de e t ba o e progress o de recr tamento al eolar).
Adaptada de Lichtenstein e al. (1999); Bo hemad e al. (2011); Bo hemad e al. (2010). 6­8

49.3 A. Coloca o do transd tor trans ersalmente ao gradil costal. B. obser a­se a representa o da linha
ple ral, q e se encontra in aria elmente a 0,5 cm da borda e terna do contorno das costelas (C). 4

49.1 Ultrassonografia p lmonar: apresenta o normal e principais artefatos encontrados na an lise

ltrassonogr fica p lmonar no paciente gra emente enfermo. 2­5,9­14

Artefato Imagem da ultrassonogra a pulmonar Descrição do artefato

A linha pleural encontrada a 0,5 cm da borda e terna da

costela (linha paralela hiperecoica). Pode ocorrer
desli amento pleural (mo imento da pleura isceral sob a
pleura parietal durante o ciclo entilat rio), o que e clui o
diagn stico de pneumot ra (ao menos no ponto estudado).
Caso n o possa ser apreciado, isso tanto pode indicar
Linha pleural (desli amento pleural) pneumot ra quanto causas que impossibilitem o
desli amento ( brose pulmonar, intuba o seleti a, entre
 outras). preciso obser ar que abai o das pleuras, no
pulm o normal, imposs el que a ultrassonogra a forme
qualquer imagem em decorr ncia da dispers o das ondas
ultrass nicas pela presen a do ar no interior dos al olos

Linha hiperecoica, paralela linha pleural, que representa a

re erbera o da ultrassonogra a entre a linha pleural,
altamente ecorrefringente, e o transdutor, que funciona
como uma superf cie re etora (caso a superf cie pulmonar
abai o da pleura esteja aerada, o fei e de ultrassom n o
Linha A
consegue progredir e a onda re etida repetidas e es).
Uma caracter stica importante desses artefatos a dist ncia
a entre eles, id ntica quela entre a linha pleural e a
superf cie do transdutor. Al m disso, assemelham-se a
imagens em espelho da linha pleural

Representa o aspecto pulmonar normal e a aus ncia de

pneumot ra , a aliada por meio do modo-M, no qual a
Sinal da praia parede tor cica im el corresponde s ondas do mar, e o
desli amento pleural, com a dispers o do ultrassom causada
pelo ar abai o das pleuras, areia da praia

Ilustra o limite entre a rea de pulm o com pneumot ra e a

sadia. Nesse ponto, a imagem do desli amento pulmonar ou
Ponto P
de linhas B substitu da intermitentemente por aus ncia de
desli amento ou aparecimento e clusi o de linhas A

Representa a e ist ncia de ar entre as pleuras parietal e isceral

(pneumot ra ), no modo-M. A re erbera o da ltima
Sinal da estratosfera estrutura (pleural parietal) pro oca uma imagem
semelhante da estratosfera (como se abolisse a areia do
sinal da praia, mantendo-se apenas as ondas do mar)

Linhas hiperecog nicas bem de nidas, oriundas da pleura

isceral, que se mo imentam com ela, percorrem toda a tela
e apagam as linhas A por onde passam. Correspondem ao
Linha B
espessamento do espa o interlobular (como nos casos de
edema pulmonar cardiog nico, aumento da gua pulmonar
e tra ascular, brose pulmonar ou conte do in amat rio)

A presen a de pequenas reas de consolida o que tangenciam

a pleura forma a imagem da consolida o subpleural. A linha
hiperecog nica que se propaga de uma consolida o
Consolida o e linha C
(subpleural ou alguma maior) corresponde linha C
(relacionada com preenchimento al eolar, pneumonia e
 hemorragia al eolar, p. e .)

Sinal relacionado com consolida o que surge a partir da pleura,

sem interposi o de derrame, e n o de grandes dimens es.
Tem as bordas irregulares que lhe conferem um aspecto de
Sinal do retalho retalho . Representa s ndromes al eolares, circunst ncias
em que o pulm o parece estar picotado, com reas
hiperecoicas de permeio a outras hipoecoicas, com
aerobroncogramas

Opacidade hiperecog nica puntiforme ou linear, isuali ada no

Aerobroncograma din mico
interior de uma consolida o (equi alente a
aerobroncogramas na radiogra a de t ra ), que mudam
conforme o ciclo entilat rio, o que caracteri a a in u ncia
do u o a reo nas ias respirat rias. Sugere uma
consolida o n o retr til, o que praticamente descarta uma
atelectasia (apenas 6% delas s o associadas a esse achado).
Muito sugesti o de origem infecciosa (presente em 60% dos
casos)

Opacidades hiperecog nicas puntiformes ou lineares no interior

Aerobroncograma est tico de uma consolida o, que n o ariam durante o ciclo
entilat rio. Sinal altamente sugesti o de atelectasia

Imagem compat el com perda total da aera o pulmonar e

presen a de consolida o que pode estar associada a edema
pulmonar maci o, broncopneumonia lobar, contus o
Sinal pseudotissular( hepati a o pulmonar)
pulmonar e atelectasia. Apresenta um aspecto
hipoecog nico, de limites irregulares, semelhante ao padr o
ultrassonogr co do f gado

A presen a de uma quantidade signi cati a de l quido (derrame

pleural) aumenta o espa o interpleural, que pode ser
facilmente identi cado nessa circunst ncia. Lichtenstein
Sinal do sustenido bati ou essa imagem em decorr ncia da semelhan a com o
sinal musical, como se pode obser ar na gura, e que
tamb m ser e para indicar o local para a reali a o da
toracocentese

A an lise com o modo-M da rea que tangencia o derrame

pleural apresenta um padr o sinusoidal formado pela pleura
Sinal do sinusoide
isceral e pelo par nquima pulmonar, e que representa a
e pans o e a retra o pulmonar durante o ciclo entilat rio
 A d c de c i , e i e a idad . O ai i e di ide cada he i a e a:
a e i ( a 1), a e a ( a 2) e e i ( a 3) da i i ada i fe i e e e diaf ag a. A a1 e
c i ie e i a c a c a, edia eb d a e a d e e e a e a a i ha a i a a e i . A a2 i i ada
e a i ha a i a e a e i e ei .A a3 ca i ada a a i da i ha a i a ei .

Ultrassonogra a pulmonar Ferramenta diagn stica

O i ei c e e da US a a diag ic de a gia e ae f i c BLUE,
eg d a e de e i ei a ea a a a e da egi a e i d a , de c i a
Fig a 49.1. A e e a de de i a e e a , a ciada a i ha A, e a efa , f i de i ada e fi A (f i
a b de c i e fi O a e e a de de i a e e a aa cia de i ha A , e de c e e a 19%
d i di d ai ). A e i cia de ai de d a i ha B e e e a i e c a f i de c i a c
e fi B. A i a i a de c ida b e a , d i a d e a h , de i ha C de ae b c g a a f i
de i ada e fi C. Na ci c cia e eaa cia de de i a e e a c e i i c ag de e e fi ,
adici a­ e a f a e, c perfil . O i de a a ia PLAPS (po erior and or la eral
al eolar and or ple ral ndrome), b id e dec bi i ,c i a bi i a a e a d acie e e a c ca
a d a egi ei d a , ac a ha d a i ha i agi ia a ada de de a i fe i
e di e egi d a , a a i da i ha a i a ei ,e a e b ca a a ia a e e e a de de a e
e ai e de c ida e (Tabe a 49.2).2­4
Of g a a a eg i e ec ed ai e ea i e ica d a e . A e ifica d e fi
c e aci ad c cada de e de c d i a diag ic da a gia e ae ai e ae e
acie e g a e e e e fe .2,4 S ge e­ e e ei a a e a a a a Fig a 49.4 e, a a i da , eg i aci c i
diag ic f g a a da Fig a 49.5.

Aspecto pulmonar normal ultrassonogra a pulmonar Asma, doen a pulmonar obstrutiva

cr nica e tromboembolismo pulmonar
A US c e fi A Oe d e ca de a i e c fig a a USP a, e, e acie e
ga e e e e fe , e i ge diag ic dife e cia ca de di eia a ca ca a : d e a a
b i a c ica (DPOC), a a b e b i a (TEP). P a , e e ca , dad adici ai
ece i aa a f a diag ica, c a hi ia c ica d acie e, a a c a a e a a i e
a g fica da eia d e b i fe i e , e e .
O diag ic de TEP de e c fi ad , e e ca , c a e e a de b e e a f da (TVP) e
a i e a g fica de e b i fe i e .2,4 Lich e ei e al de aa e 95% d acie e c TEP
15
a ee a b e fe a. O e a , a a a ia a eia f da da a i ha, e c a
2
e ibi idade de 81% e a e ecificidade de 99% a a diag ic de TEP. A e a de a ai ia d ca de TEP e
a ee a c e e e fi , a e e e e c e i fa a , a ea ac e ida de e a c a
c ida a b e a (de d e e ha e i age c e aci ada c a e ia ). Ne e ca ,
a e ibi idade e a e ecificidade a a diag ic de 64% e 95%, e ec i a e e.12 Ne e acie e , ca a TEP
eja e c da, i a e e e ha e diag ic de DPOC a a, ai , b e d a e e c
DPOC, a e i cia c ica de i f a a de de a ca i eg a idade e ai e de e i a i ada US
(Fig a 49.6 e 49.7). C a c e i cia de DPOC e i fici cia ca d aca e e ada e acie e g a e e e
e fe a idade de e a ia i e i a (UTI), a US i d a a efe a a di i , i aa cia de
2
i ha B a ica e e c fi a a e i gia ca d aca da di eia e e c e .

Pneumot ra
A e e a de a e e a e a i ibi i a a a age d fei e de a . A i , a i ae aa e
i a i ada e a e a a ie a , e a e a i ce a e a i ace e aaaf a da i age e ee c a
abai da ca ada de a d e a . A i ha A ai da de e f ada e a e e be a a a i da e a
 a ie a , a de i a e e a , c ja c cia de e de da i a i a da ca ada i ce a , j ee a a
ica e e ec cic e i a i . E a i age c fig a cha ad e fi A (Fig a 49.8).16 Ne e ca ,
a e ea i a e a e e d ­M, i a da e a fe a c fi a a a cia de de i a e .2 A i i a de
a d e de a a f e cia (e de 10 MH ) de a e a a i ide de e a e ficiai e a i ia a
5
ide ifica da e e a a cia d de i a e e a . A c ca d a d de d aae c ea
(h i a ) de a b a i ia e e achad (a e a d a ea de a ed a ca e dad ).17 A e e a de
i ha B, a ai ia da e e , e c i diag ic de e a i e dad , i ig ifica e a da de
a a i gi a i a a (a e a de ece e e a de ca ha e de c i a e e a de i ha B e
18
acie e c hid e a ).
Q a d ac e de a e e a e a e e e e, de e ai dif ci de e ide ificada ( e
e a USP eja d ai e e d e a adi g afia, e a ci c cia ).18 Ne e ca , achad
a g ic de e a de e e c ad : a ( e Tabe a 49.1 e Fig a 49.9). Lich e ei e
al e c aa a e ibi idade de 66% a a a de ec de e a c a de ec d a , ai da
4
ai ca de e a c (75%); e a b c e ,ae ecificidade f i de 100%.
E acie e c a a cic , e a a e c ica e de aca e a i a e
e ec e c ica . A USP e de ad e b d a a ea i a e a ea e . Zha g e al.
bi ea e ibi idade de 86% e e ecificidade de 97% a b ca de e a e acie e i a de a a
ad i id e e i de e e g cia, c ece idade de 2 a 4 i , e dia, a a ea i a diag ic , e a
a adi g afia de a a e e e ibi idade e e ecificidade de 28% e 100%, e ec i a e e, e eci , ai da, de
ai e a a e ea i ada e i e e ada ( dia de 20 a 30 i ).21 Ki k a ick e al. a b de aa
a e da e ibi idade a ea e de e a e acie e i a de a a c a ea i a da USP
22
( e e ca , c a ea i a d ­ a )e c aa adi g afia de a , e i idade a b de ada e
e d c a i ai . O e a d e al. i d i a e a de dife e e e e c e e c aa a
23
ig ifica i a dife e a e e d , be d e e a de e e e. A US a ca a
e ibi idade de 100% c e de 50 ,e a , aa e e, a e ibi idade da adi g afia f i de
18
a e a 22%, c a e e ad a Tabe a 49.3.

49.2 Res mo dos perfis p lmonares encontrados na ltrassonografia p lmonar.

Per l pulmonar Ultrassonogra a pulmonar (exemplo) Descrição

Presen a de desli amento pleural e de linhas A, na aus ncia de

Per l A
outros artefatos patol gicos

Presen a de duas ou mais linhas B em um mesmo espa o

Per l B
intercostal
 Presen a de artefatos sugesti os de consolida o pulmonar:
Per l C aerobroncogramas, consolida es subpleurais, linhas C ou
sinal do retalho

Presen a de artefatos indicati os de consolida o, derrame

PLAPS
pleural ou ambos no ponto PLAPS

PLAPS = po erior and/or la eral al eolar and/or ple ral ndrome. Adaptada de Lichtenstein e Me iere (2008); Lichtenstein D (2010).2,4

49.4 Est gios propostos para a seq ncia do e ame de ltrassonografia p lmonar. PLAPS = posterior and/or
lateral al eolar and/or ple ral s ndrome. Adaptada de Lichtenstein D (2010). 4
 49.5 Fl ograma diagn stico do protocolo Bl e. DPOC = doen a p lmonar obstr ti a cr nica; PLAPS = po erior
and/or la eral al eolar and/or ple ral ndrome; TEP = tromboembolismo p lmonar. Adaptada de Lichtenstein e Me iere
(2008). 2
 49.6 Esq ema q e apresenta a forma o de ma imagem ltrassonogr fica com perfil p lmonar A (par nq ima
p lmonar aerado na a s ncia de edema o fibrose em espa o intersticial, e o fei e de US refletido ao incidir no ar dos
al olos). Adaptada de Lichtenstein D (2010). 4

49.7 A. Paciente com DPOC, internado em UTI, com ins fici ncia respirat ria ag da, apresentando, USP, perfil
O, com irreg laridade ple ral. B. Destaq e para a irreg laridade ple ral no mesmo paciente.

49.8 Esq ema q e demonstra a forma o de ma imagem ltrassonogr fica com perfil p lmonar A do
pne mot ra (no q al o fei e de ltrassom refletido ao incidir no ar encontrado entre as ple ras). Adaptada de
Lichtenstein D (2010). 4
 49.9 Il stra o da forma o do ponto p lmonar: limite entre o p lm o sadio e a l mina de pne mot ra d rante
o ciclo entilat rio. Adaptada de Ha elock e al. (2010); Zieleskie ic e al. (2012); Sh ams ndar e al. (2013). 17,19,20

A e a de a e ide e ac cia a de ec d e a ,h c dad de i e a a b e a a icabi idade

a a ifica d e. V ice i e al. de c e e a a a e a i a a a a a a ia e i a i a i a, ba eada
ca i a d P, e c aa di cia i e e a c ada e a adi g afia e a e e ad e a
TC de a , e d ­ c a ificad e e e g a de e ad c i i e a i ha a i a dia. E a aa a ,
ca e e Pe c a a­ e ei i ha a i a dia, i c e dia a ci i adi g fic
e i dica a g a de e d e a ( e ibi idade 81,4 a 88,2% e e ecificidade 64,7 a 72,6%), i i e
a b a a edi e c a a ai ig a a 15% e a TC ( e ibi idade 83,3% e e ecificidade
24
82,4%).

Derrame pleural
A US e ab a aga e ei id e, a e def a c e a b cia, f a i age hi ec ica
a ec ica (Fig a 49.10). D e d , de a e e a a b d i i age a ec g ica
hi ec g ica e a i e e a . A e a a iad c a ii a d d ­M, i a i dica i de de a e
e a d i ide ( e Tabe a 49.1). A US ca a , a i , de de ec a de a e de a 3 a 5 , c a a
25
eci . A di , i a e de i i ­ c ba , f gad e diaf ag a, b e d e f ea i ada a
ac ce e e g iada e a US ( ei da i i a d i a d e id e Tabe a 49.1). O e d c D e
6
d a e ic e he ic de faci i a e a di i . e , ai da, e i a eea a ead
de a e e a .

49.3 Compara o entre a US p lmonar e a radiografia de t ra em modelo animal, q anto sensibilidade

presen a de pne mot ra ind ido com diferentes ol mes.

Volume do Pneumot rax(m ) Ultrassonogra a pulmonar Sensibilidade (%) Radiogra ade t raxSensibilidade (%)

15 65 11

25 90 5
 50 100 20

100 100 22

200 100 26

300 100 63
18
Adaptada de Corradi e al. (2014).

A e i ai a d e d de a e e a de e fei a ei de di e d , e ii a ai
di e e e a e a a a e a a a ia . E a e d gia ge a e e e de a di i i a eci da e i a i a
e g a de e e e e ( ai e d e 1.000 e e e d e 500 ).5 R ch e al de aa e,
a d h e a di cia ai ig a a 50 e ea e a , e d de a e e a e de a e ai
26
ig a a 500 . O d de e i f i de c i a Lich e ei , e i i a d e da i ha a i a
ei fi a da e i a e afe i a di cia e e a e a . A i , a di cia de 3 c e de ia a 15 e
30 de de a e; 10 , a 75 a 150 ; 20 , a 300 e 600 ; e 35 ,a e e e 1.500 e 2.500 .27
Pe i e al. de e ea d ai da ai i e de e i a e d de a e e a , a a di cia
i ae ea e a ( fi a da e i a ) i icada 20 , e e ad e ia e d de a e
e a . Pe i e al. i i a a e a e a e bi ea a b a c ea c a a idade de id d e ad ( =
0,65; < 0,0001).28 Re a d e al ea a a ei a ai di e a a a b e a a a ia d e d
de a e e a . Pa a a ea i a de a e i a i a, e a i ad ece i a i ei di i g i a e e c a i ca da
d de a e (L ) e, e di , ca c a a ea ecci a d de a e (A ). Pe a i ica de a d a
edida , b id e e i ad (c ab ac ea c e e i ad e a adi g afia, c i ad
29
a Fig a 49.11). O d e i a iai e i e de e a ec i a a a a ia bje i a d e
d de a e, c a ifica d ­ e : i ( e id i a i ad a e a g c f ic , e e i a e ia a
e de 100 ); e e (c ja di e e i a e ia a d c i e d a d ec e de ia a e
e e 100 e 500 ); de ad (di e de d i a d e ec e de e a e e e 500 e 1.500 ); e
g a de aci (di e de ai c i e d a d ,c e de d a e ai e ig ai a
1.500 ).30 J Ya g e al.31 ga i a a e e e d a abe a c a e i a i a ba eada a ai di cia
e e a e a ( e Tabe a 49.4).

49.10 Il stra o referente forma o da imagem ltrassonogr fica do derrame ple ral. Adaptada de Lichtenstein
D (2010). 4

49.11 C lc lo do ol me de derrame ple ral obtido por meio da m ltiplica o de (A) dist ncia entre os pontos
q e delimitam o derrame ple ral em se limite s perior e inferior (L s) e (B) rea do derrame ple ral aferida no ponto
m dio entre os limites s perior e inferior do derrame ple ral (A s). Adaptada de Rem rand e al. (2006). 29

A de e i a e, c a USP e e a b a e ec i a d i de de a e e a , ca ac e i a d ­
a c a da e da , ei de a g achad ic a cada de e . O a da e e
a ec ic . O e da de e a ec ic , a a e e a de e a e c e a e de c e d ec ic
he e g e (e de a e he gic e ie a de e h g e ), a de e e a ciad aa ea e
da i ha e a e a c ida e a e i a a (Fig a 49.12). A e e a de d e a,e c a a ida,
f e i dica i de a ig idade. E ac ec 320 acie e c de a e e a , Ya g e al. de aa
a ec ca ac e ic de cada de e i de de a e, c e ide ciad a Tabe a 49.5.31

49.4 Estimati a de ol me de derrame ple ral.

Distância máxima perpendicular entre pleura parietal e

Equivalente em volume da efusão (m ) Variação(m )
visceral (mm)

0 0 0 a 90

5 80 20 a 170

10 170 50 a 300

15 260 90 a 420

20 380 150 a 660

30 550 210 a 1.060

40 1.000 490 a 1.670

50 1.420 650 a 1.840

29
Adaptada de Yang e al. (1992).

C a USP e e a b a ac cia a a defi i a e i cia de de a e e a , de e i i ada de d eg

a a g ia cedi e c ac ce e e e d e age cica, di i i d a i cid cia de c ica e a ciada
(c a ii a d , aai , i a d e id e Tabe a 49.1); a de de de e i a a c d a a e e a
5,6,32
dad da a e a d de a e e a ( e Tabe a 49.5). I c i e, a ac ce e e de e ea i ada c eg a a
e e acie e e eja b e i a a i a i a a ificia c e i i a a fi a da e i a
e e ada.6 N ada e e, a B i i h Th acic S cie c ide a e e cedi e c e cia c ic a .17 A c ica de
ea i a de e e ica (a e a c a de ec e de a ca d eh ca a a a ) di ica ( a a a
i d da ag ha fei a b i a i a di e a e e ea ). A i i a de a c ica c ada e e
 ci a ai eg a a a cedi e . Ma (ap d Sik a e al.) c d i e d a ea i a a 232
ac ce e e g iada US e i e a a i cid cia de a e a ca de e a [1,3%, c i e a de
33
c fia a (i e a de c fia a IC) 95%: 0 a 3,7%]. I f i e a ad a e i ea i ada Sik a e al., e
a ee i cid cia de e a de 4,3% c cedi e g iad e a US, e a a e e ea i ad da
33
a ei a adici a c e aci a a ­ e c a a a i ai (30%). A cha ce de c ica e c a US
be e e,e a ic a de a e c ae e de e e e a i e c ai , c f didade
ai ig a a 15 .6 A di , de­ e ig a e e i i a a USP a a a a ia a c e a c ca d de
34
cic . E acie e c c ida a i a e, a aga e da i ha e ai de ca i a
d ida a e i cia de de a e e a . Pa a a a ia e h e e a ec , de­ e a ica d ­M e c a
e i a d i ide, f e e id cia, e e e e, da e e a d de a e e a .13

49.12 A a . E emplos de derrames ple rais septados.

49.5 Diferencia o da nat re a do derrame ple ral com a US.

Complexonão Complexo Homog neo Lesão N dulo

Anecoico (n = Pleuraespessada(n
septado(n = septado(n = ecog nico(n = parenquimatosa pulmonar(n =
172) = 76)
50) 76) 22) (n = 54) 10)

Transudato (n = 96 0 0 0 3 3 0
96)

E sudato (n = 30 27 40 14 38 42 0
224) 45 23 36 8 13 31 10
N o maligno
(n = 111)
Maligno (n =
113)
n = n mero total de medidas a aliadas. Adaptada de Yang e al. (1992).31

S ndromes intersticiais
De a ei a dife e e de a d ee c ac e a e e ae ad e a da de a a e e
ef e ida , a e e a de a g c e d ec g ic e a i e b a (c APEV, a e ia i fa a i
fib e) ci a a fei e de a ca i h aa e aga e . Ta aje ia f a a i age
a g fica c hecida c i ha B ( e Tabe a 49.1 e Fig a 49.13). A a ifica da i ha B e aci ada
c a ae a a. A e e a de i ha B c e a e ig a a 7 e e i f i a ciada a
 ee chi e d e i e b a e (ede a i e icia ) e, a d e ig a a 3 ,e i e a b c ea
c ede a a e a (c e de d i age e id f c i a i ada a TC de a ).5,9,10,35,36

49.13 Il stra o referente forma o da imagem ltrassonogr fica das linhas B. Adaptada de Linchtenstein D
4
(2010).

A a ee a ica da d e i e iciai a be d e fi a B ( ai i ha B
e a i ec a) a a ea ei d a , e de e e c ad a i ci ai d e i e iciai ag da d
acie e g a e e e e fe a UTI, b e d ca de ede a a he di ic , i f a a i a b .
A 28% d i di d de e e e d a i ha B e a i ec a, e e haja a g ig ificad
a gic ( , h e id cia de e a a da i ha B ae a ei e de c e de a
a e ig ifica i de APEV, e e haja e de de a cada e a i e c a ). A i , a e d
2,4,5
e de i ha B ac a ha ia a e e da APEV. Lich e ei e al. de aa e a US de a e e a a
2,4 37
e ibi idade e e ecificidade de 93% a a a e e a de ede a a . Cibi e e al. a a ia a acie e c
di eia ­ c , e e a US a e e e ibi idade de 93,6% e e ecificidade de 84%, c a
edi i i i de 87,9% e ega i de 91,3% a a a ide ifica de ca a ca di g ica ( ei da a a ia da
e e a de e fi B a e i ). Ne e e d , a e e a de i ha B ( ai e cada e a i e c a ) aj d a
di c i i a i ca de di eia e i de e e g cia e di i g i acie e c DPOC da e e c ede a
38
a ca di g ic . Me a i e ece e de e ce e e eci da USP a a de ec a ede a a
ca di g ic c fa de e cadea e de di eia ­ c .36
A i ha B de ige ca di g ica (APEV) e e e faci e e dife e ci ei da e a e aci ada c
a e i gia (c id i f a a i a ea e a , a fib e). Dia e de a d ida, de e­ e a cia
a i e a ec c ic e e ide i gic d acie e. E e a , a g dad de aj da e a dife e cia .
A i ha B e aci ada c a e a e ca di g ica ge a e e e a e e a e ai e , e de e
i ica ai e ide e he i a di ei ; a di , e e ed id c de di ic (e ge a ,
39,40
e ca h a ) e d a e a ea i a de he di i e. N ca de fib e, a g a e ge e e a ea
c i ha B a gica a e e a ­ e i e ca ada ea de a, e d b iga ia e e
e aci ada c a egi e g a i aci ai de e de e . A di , e ia a b a ciada a cia ed
13
d de i a e e a e e e a de ea c idada .
A c a de e e c ada e a i d acie e c a a c de a , c
a ee a de ad i f a a i i e icia , a de e a e e a c e fi a B. E a a e a
e e ibi idade e e ecificidade de 94,6% e de 96%, e ec i a e e, e a a adi g afia a e e a,
 e ec i a e e, 27% e 100%.41 A di , de e a e e a c e e b e ai hi ec g ica , c a ge
i eci a e e a ia c cic e i a i . Q a d h e f a a de a ai c e a , de e­ e e b a de
fa e a ea e a ea a e a ed .42

49.6 Apresenta o de diferentes ca sas de consolida o p lmonar.

Apresentação Pneumonia TEP Carcinoma Atelectasia

Ecogenicidade Hipoecoico Hipoecoico Hipoecoico Moderadamente ecoico

Ecote tura Heterog nea Homog nea (in cio) Maioria homog nea Maioria heterog nea
Heterog nea (tardia)

Forma Poligonal Triangular (maioria) Redonda ou polic clica C nca a

Redonda

Bordas Margens inde nidas Bem de nida Pode ser in ltrada Estreitas/ nas

Aerobroncograma Presente/din mico Ausente Ausente Presente/est tico

Particularidades Sinal do retalho Pode ter somente rea ecoica Pode ter necrose tecidual Redu o com toracocentese
central (quando associada ao
Linhas C
derrame pleural)*

Vasculari a o ao Doppler Visuali a o das reas do sinal Sem asculari a o is el Pode detectar u o Pode detectar u o
do retalho
*A reali a o de recr tamento al eolar tamb m pode dimin ir a rea de atelectasia is el ltrassonografia. TEP = tromboembolismo
p lmonar. Adaptada de Reissig e al. (2012).48

S ndromes alveolares
A a ee a a g fica da d e a e ae i a iada, c ibi idade de i a i a de
c ida e b e ai , ae b c g a a , i a d e a h , i ha C e e fi PLAPS (Tabe a 49.6). A c ida e
b e ai e ec fica de e ia e de e a ee e a b e ca de i fa a (c
e ci ad a ab dage d TEP) e e a e a e . Pacie e g a e e e e fe de a e e a a
98,5% de c ida e ae e a ge cia a e a, e j ifica a i a i a de a i age US (Fig a
49.14).4
C de c i a Tabe a 49.1, a acidade hi e ec g ica if e i ea e i a i ada i e i da
c ida e i a e e a ae b c g a a , e de e di ic ( a ia c cic e ia i )
e ic ( da c a e i a ). O di ic ca ac e i a a i f cia d f a e a ia e i a ia ,
e ge e ac ida e i , e a ica e e de ca a a a e ec a ia (a e a ce ca de 6% da a e ec a ia
a e e a e e achad ) e a e a a babi idade de ce de ige i fecci a ( e e e e 60% de e
ca ).14 O d D e e ide cia ad ac a ae b c g a a di ic , c ge de diag ic de
13
e ia ( de d e i i ad e ca de d ida a a e e a efa ). P a , ae b c g a a e ic
ge e a e e a de a e ec a ia, e a di ic , e ia (Tabe a 49.6). O c BLUE i dica e
diag ic de e ia de e dad a a i da b e d eg i e e fi a e : e fi B ( e e a de
i ha B a gica e e de i a e e a ); e fi A/B A/PLAPS (di e g cia de achad e e
d i e:e ad , c e i ha B a gica e e a de PLAPS; , h e id cia de
a ); e fi C ( c c ida , c i a e d ecid a , i ha C, c ida
2,3
b e a, ae b c g a a di ic ). U a e a i e ece e e ide ci c a a e e a ac cia d d aa
diag ic de e ia, a e e a a ea b c a ROC (recei er opera or charac eri ic) de 0,99 (IC 95%
0,098 a 1,0), c e ibi idade de 97% e e ecificidade de 94%.43
A e e a de ab ce a a b de e diag icada e a US, de de e a ge cie a e a. O ab ce
a e e a­ e c a i age hi ec ica, be defi ida, c a e e a de a a ge e e a. Ca haja,
i ei d ab ce , ag a ea de ca i a , a efa hi e ec g ic e d id . A de ibi i a
diag ic , a US de e i i ada c fe a e a a a g ia a d e age ec ea.44­47

49.14 Il stra o esq em tica da forma o de ma consolida o p lmonar, com fotos do sinal
pse dotecid al/hepati a o p lmonar (paciente com pne monia). Nos casos de consolida o, os espa os a reos est o
repletos de l q ido inflamat rio e, conseq entemente, apresentam melhor transmiss o s nica. Adaptada de Rose e al.
(1994). 15

S ndrome do desconforto respirat rio agudo

Me a e e a d ­ e USP c a d e i e icia ( e fi B), e ibe a e a e e ai e ae ea
dife e cia d ede a a ca di g ic . A a e a e e ai e aci ada c e e a c ida e
b e ai , e e ea ae ada (c a ec a g fic a) i e ca ada c ea c
i a i ha B e c ida e de ad e di e ificad . A a e a e ae de e efe i e da de
ae a f ca ( ed i a e e e de e de e da egi a ) e dif a ( e da de ae a h g ea e e a ea
a e ).49 S da i e al. de aa a a ea e e dife e cia a SDRA d ede a ca di g ic e a US ( e
Tabe a 49. ),41 a b b e ada e acie e c SDRA e aci ada c e ia i a (i f e a A H7N9).
Ne e acie e , f a b e ada c ida e b e ai , a ciada a de a e e a , i e a i ha B
(c a e ce e c f e e ), c b a c (he a i a a/ i a e d ecid a ) e a e a e a.
Ai da, a e e da e e ae e i e c j c a ge c ica d acie e ( eja, a d
h e e h a c ica, a i age a g fica e h a a , c e d ca de e ).50

49.7 Diferencia o entre os achados ltrassonogr ficos encontrados na SDRA e no edema p lmonar
cardiog nico.

Achados SDRA % Edema cardiog nico % p

Linhas B patol gicas 100 100 NS

Altera o de linha pleural 100 25 < 0,0001

Desli amento pleural redu ido ou abolido 100 0 < 0,0001

Consolida o 83,3 0 < 0,0001

Derrame pleural 66,6 95 < 0,0001

41
NS = n o significati a; SDRA = sindrome do desconforto respirat rio ag do. Adaptada de Soldati e al. (2006).
 O e de i ha B i e a e e e aci ad c a ae a a e a ea e a cia de
ig i /f a i i ada de ig i (PaO2/FiO2).18 C e e a efa a b a ciad a a e da
APEV, fa g ic i de e de e acie e c SDRA, a a ifica de i ha B a b c ide ada
51
fa edi de de fech e e acie e . Va e e a a e a i ha B e c ada e e acie e eg e
ad de ca i a g a i aci a ­de e de e (dife e e e e d ad e ificad ede a a
52
ca di g ic ).
E c e e USP, a ec ca di g afia de c ab a eh e e di e e i a i e he di ic d
acie e c SDRA, j e e a d e c a c a ea e a ci c a a e a e a, a e da
ei cia a c a a,c c e e e hi e e a ei ce e d aba h d e c di ei , e
de aca e a cor p lmonale (di a a e ic a di ei a e di ci e ia e a ). E a a e a e de e ec ce e e
a a iada e a ec ca di g afia.18
E e , i ci ai achad US a di e a a gia a e i c e de de a a cia de a e
a efa a e i e da e a , d a i a a e d i i e ci ; a , a a i e
i e ica f da e a a a e abe ece diag ic . Na Tabe a 49.8, e e ida a a e a e e c ada a
i ci ai a gia e ae. O a i a a e e e c ide ada a i i a da USP a e cida
diag ica de acie e c di eia e d cica (Tabe a 49.9).

Ultrassonogra a pulmonar Ferramenta de monitoramento no paciente

gravemente enfermo
C de acad a e i e e, a USP a e ce e e fe a e a a a a a ia e a ifica a APEV, a de de
f ece a e ce e e e i a i a da ae a a.C ba e e e dad , a US de e i i ada c i
i e de i a e i ai , a e he di ic , i c i e c a ca acidade de edi e i c
de acie e g a e e e e fe .C b d de i a e , a USP di ibi i a a i ei ee a e ,
c dad i e e ei de b a ac cia, e d e d e e i fe i a a acie e. A di , e e ce e e ea
c ­be ef ci e de g ia da a a c d a dica.
S a a icabi idade i a e he di ic ba eada a a ifica de i ha B, e de e i a a
a idade de APEV e a a ece a e i e e de ec de a e a e a ca ga a e a a a eci e de
i a .20 S a c fiabi idade f i c ada i e d , e d id i c i e c a ada a d
ga i ic e de a i ai ( d ad ­ ), c ai a e e b a c e a .54 Ag ic a e al.
a b a a ia a e a e a , c ii a da edida e di i a a e i e a PiCCO c
55
d ad ­ (c f ei ad a Fig a 49.15: = 0,42, c = 0,001). A di , c a APEV
e aci ada c a e de c da a ia a (POAP). Ag ic a e al. a b a a ia a a e a e e
i ha B e a POAP, de a d b a c ea e e e a a i ei (c f ei ad a Fig a 49.15: = 0,48,
55
c = 0,001). Lich e ei e al. de aa e a e e a de e fi B ae a ei e
56
f e i dicad de e a POAP e a e e e ai ig a a 18 Hg (Fig a 49.15). Va e e a a e d
e d e aci ad c a a ifica de i ha B i i a a d c acie e e i i a, fa
ee a e e, c a ea de i e e e a a a a ia da APEV a a e i e e ede a a a b
e aci ad c a g a idade, ca e fa a e d e acie e e ad , e c ai g de
57
i c i a , a a idade de i ha B e c ada a aa ei d a de a e a .

48.8 Res mo das principais patologias ple rop lmonares e de s as apresenta es ltrassonografia p lmonar.

Patologia Artefato/achado Extensão Distribuição Alteraç es pleurais

Pulm o normal Per l A ou O (pode apresentar Difuso Bilateral Pleura na

per l B em dorso/ ona 3)
Sim trico Desli amento pleural
preser ado
Pneumonia/broncopneumonia Consolida o com sinal Focal ou multifocal Monolateral (no in cio) N/A
pseudotecidual ou
Dorsal (mais frequente) Bilateral, assim trica
hiperecoico (fase inicial
(conforme en ol imento
e sudati a), te tura regular Anterior ou lateral podem
pulmonar)
com margens mal de nidas estar presentes
aerobroncogramas
din micos

Per l B (s ndrome intersticial), Focal Monolateral (no in cio) Altera es pleurais (espessada,
na pneumonia intersticial irregular, consolida o
Multifocal Bilateral, assim trica
subpleural), se per l B
Linhas B irregularmente (conforme en ol imento
Anterior/lateral
separadas pulmonar) Desli amento pleural ausente
Dorsal ou diminu do
Pode ter pulso pleural

Atelectasia Consolida o com margem Focal Unilateral N/A

regular, sem
Anterior/lateral/dorsal
aerobroncograma

Per l A ou B (com atelectasia) Focal anterior/lateral/dorsal Unilateral Pulso pleural

Edema pulmonar
cardiog nico/hidrost tico
Per l B
Linhas B regularmente
separadas (edema septal)
M ltiplas/coalescentes
Linhas B (edema al eolar)
Difusa, anterolateral (fase Bilateral Pleura na com desli amento
aguda, n o tratada), lateral pleural preser ado
Sim trica
(tratada, subaguda)
Homog nea
Relacionada com for a
gra itacional (n o
considerar em dorso)

S ndrome do desconforto Per l B (s ndrome intersticial)
respirat rio agudo
Linhas B irregularmente
separadas
Consolida o
N/A = n o a aliado. Adaptada de Via e al. (2012).53
Difusa Bilateral assim trica Altera es pleurais
heterog nea ( reas
N o relacionada com a for a (espessada, fragmentada,
poupadas de permeio)
gra itacional consolida o subpleural)
Desli amento pleural redu ido
Pulso pleural

49.9 Diagn stico diferencial de pacientes com dispneia e dor tor cica.

Deslizamento pleural Lesão cerca de Superf cie pulmonar

M ltiplas linhas B TVP
ausente + linhas A subpleuralhipoecoica normal

Pneumot ra TEP Edema cardiog nico DPOC TEP

Pneumonia SDRA Asmas

Atelectaisa compressi a Aspira o

Atelectasia obstruti a
Contus o pulmonar
TVP = trombose enosa prof nda; TEP = tromboembolismo p lmonar; SDRA = s ndrome do desconforto respirat rio ag do; DPOC = doen a
p lmonar obstr ti a cr nica Adaptada de Reissig e al.40

Pacie e c i fici cia e a c di e e di i da e a e e c ade e a ia de b i i e a

58,59
e de a a e e a a e de APEV e, c e cia, de i ha B, a ai i c i a ­ e a ed i de
 e c a e a ia dia ica.59 T e i e al. a a ia a a a iabi idade da eia ca a i fe i (VCI) e a a ia da
a idade de i ha B a e e a he di i e, c b a d c a ideia de e a i ha B de e b
d de i a e e e acie e (Tabe a 49.10).40 E a de e a a e a i a de g a de a
aa e i di id a i ad d acie e c i fici cia ca d aca, hi e ic c ece idade de he di i e
60
(de e i a d e efe i e i ad d acie e).
A a idade de i ha B e , ai da, c e a di e a c a C a e F ci a da Ne Y k Hea A cia i e
acie e c i fici cia ca d aca, c a i ha B de Ke e , c e c e de g a a adi g afia de a ,
c ei de e de a i ic ce eb a (BNP, brain na ri re ic pep ide) e c g ic de acie e c
i fici cia ca d aca e c a ia a.55,61­64 V ice i e al. a a ia a 81 acie e c i fici cia ca d aca
de c e ada, ai a i ha B f a c ada e 11 i ( ei ad di ei e ci c e e d ), i e a
a dia a i ica ca c ada e, e eg ida, f a c a ada c a adi g afia de a c e i a i a da APEV,
c a c ica e c BNP. T d acie e a e e a a i ha B a ad i , e de a a ece a e e a di e a
c a a e a e c ica e adi gica ( d c < 0,05), e e ide cia c a USP de e d
65
ade ad a a a a ia a e a ea ica d acie e c i fici cia ca d aca de c e ada. E e acie e ,
a d c a de d a i fa i c a edida e a ica , e de a e i c di i i g e i a da
66
i ha B (Fig a 49.16).

49.15 A. Rela o entre a q antifica o de linhas B (Come Score) e a press o de ocl s o da art ria p lmonar
(POAP). B. Rela o entre a q antifica o de linhas B e g a p lmonar e tra asc lar (APEV) aferidas por termodil i o
transp lmonar pelo sistema PiCCO . C. Gr fico demonstrando q e, nos pacientes em q e predomina o perfil B, q ase
in aria elmente a POAP est acima de 18 mmHg (o q e n o foi achado em pacientes sem Perfil B) A e B. Adaptados
de Agricola e al. (2004). 55 C. Adaptada de Lichtenstein e al. (2009). 55

49.10 Compara o da aria o da q antidade de linhas B e do di metro da eia ca a, antes e ap s a reali a o

de hemodi lise.

Parâmetros Pré-diálise P s-diálise p

Peso (kg) 66,2 13,1 65,8 13,2 > 0,001

Press o arterial m dia (mmHg) 94,4 17,2 94,5 15,6 NS

Total de linhas B( alor m dio) 24,8 25,3 8,6 9,8 > 0,001

Di metro de eia ca a inferior no nal da inspira o (mm) 10,5 5,7 7,6 5,3 > 0,001

Di metro de eia ca a inferior no nal da e pira o (mm) 116,6 3,8 11,9 4,6 > 0,001

Varia o da colapsabilidade de eia ca a inferior (%) 37,4 23,4 43,1 28,8 NS

NS = n o significati a. Adaptada de Tre i e al. (2013).40
 49.16 A­ . Paciente com edema p lmonar cardiog nico. No in cio do tratamento, apresenta linhas B
coalescentes, q e se tornam mais esparsas com a terapia oltada para a descompensa o da ins fici ncia card aca,
regredindo q ase completamente conforme e ol o do paciente, retratada nas imagens (todas em ona anterior do
t ra ).

O P c FALLS, e ab ad Lich e ei e al , ba ead a i f a e b ida e a USP, e a

ec ca di g afia e e a a i e de VCI. Ne e, de c e e­ e ag i de ea i a ica e acie e c ch e
ci c a i . P i ei , afa a ­ e e e cia e e i de ch e ( b i , ca di g ic , hi ic e
ic ). De i , ea i ada ec ca di g afia a a e i a a f e ic a e e da e a a ia e e a c a a de
a a de a ei a ade ada c a ­ca ga a e ada, be c e i i a a i e da c a a di ei a (a a ia d
i ai ge i de TEP e hi e e a ) a a i e da VCI e i e a e i a i a da ­ca ga. P fi , a USP
a a ia a e e a e ibi i a a a ifica de i ha B a ea a e a e ai d a . Me a d a
ec ca di g afia de e e egada, a e a c a USP e a a a ia de VCI, e a i ad j e dad ficie e
aa i a e i i a e e ade ad d acie e. E e , dia e de acie e c ch e ci c a i ,
aa cia de i ha B a e a ia a POAP e d e 18 Hg e de bai e de APEV, ea i a ia a
ea i a ica (j e acie e ai da e e c a ia a fa e a ce de e da c a de F a k­S a i g, eja,
de e de e da ­ca ga) a gi e de i ha B ( a d acie e j e e c a ia a fa e de a da c a de
F a k­S a i g, eja, e ia ai e i a e).67
A ae a a de e a a iada de d a i fa i c a ii a da US. C ba e i , R b (ap d
B he ad e al.) ea i e d c aa d dad da USP c a e e b id a a i da c a e ­
e a a a a ia a e a a b a de ec a e a e a . Pa a i , i i a a 12 de a a ia
(Fig a 49.2), ai e c aa a g de a efa : c ida ; i ha B i a ; i ha B
c a e ce e ; e ae ad . A eg i , de e i a a ­ e dife e e a e a a cada achad e e ab ­ e ec e
c f ea e a a b a ea i ada (Tabe a 49.11). E acie e c SDRA, e c e de eae a ai
ig a a 18 f i e aci ad c ec a e ai d e 600 ,e a ec e e ig a a 14, a
7
e de 75 a 450 . E e e c e a b f i a icad e acie e c e ia a ciada e i a ec ica
(VM), a e d i ci da a ibi ic e a ia e a 7 dia (c a a i a e e a achad g fic ). Ne a i a ,
e c e ai ig a a 5 f i a ciad a ec a e ai ig a a 400 ,e a ec e e e d
e 10 f a a ciad e da de ae a a ai d e 400 e fa ha a a ibi ic e a ia.8 She e al.
a b aa ab ac ea e ea da a da USP e a c a de e ­ e d a e ec a e
a e a ( = 0,82, < 0,01) e c a e da PaO2 i d ida ai a b a ( = 0,66, < 0,01). C d ,
a ie a a fa de a US e i i a e ig ifica i a a a a ia da hi e i fa a, e i ia e
68
de d i ad i a e d ec a e .

49.11 Escore de reaera o p lmonar para estimati a de recr tamento al eolar.

Quanti cação de reaeração Quanti cação da perda de aeração

+1 +3 +5 5 3 1
ponto pontos pontos pontos pontos ponto

B1 N B2 B C N N C N B2 N B1
B2 B1 C B1 B1 C B1 B2
C B2 B2 C
B1 = moderada perda de aera o p lmonar (m ltiplas linhas B com espa o irreg lar o 7 mm); B2 = perda gra e de aera o p lmonar
(m ltiplas linhas B coalescentes, com espa o 3 mm); C = consolida o p lmonar; N = normal. Adaptada de Bo hemad e al. (2011; 2010).7,8

49.17 A­ . Recr tamento al eolar g iado por US, demonstrando a mento da aera o p lmonar.

A a a ia da ae a a e e aci ada c a i ha B e a c ida e (c de c i a e i e e).

A i , fa e e de e c e aci ad c fa ha a e ba , c ede a a , e ce de ec e e
fa ea c a , acaba e a e di i i da ae a a. I ge e e e c e de ae a
a de e a e ig ifica i a e i da e ba (Fig a 49.17). I fe i e e, dice de fa ha de
e ba ai da eai a e ea , e e a ciad , e e i , fa ea c a, a idade de
ec e a e ada e e e a de ede a a. M d e a e a ciad a a ed e a fa ha
de a e be ef ci ig ifica i a e e acie e . A USP a fe a e a e de e de a i a de a
e e a ciada fa ha, ei da a ifica da APEV e da a a ia da ae a a,a ai de e
c e e ada e a a i e da f a c a diaf ag ica (a i de e c a )e i f a e beaf
ca d aca f ecida e ec ca di g afia. Q a e e de APEV e e c idad , ai a
cha ce de ce da e ba , a a a e a ig ifica i a e e a ig cia de b a c a i idade e i e a
diaf ag ica , a iada a af ca d aca e e ada. C a i cid cia de fa ha de a e e i a i a a
(31%), i a e ig aa ea a i i a d de e e h ca di a d acie e de g a de
i e e e.18 A i , f i de ad ea ii a da USP, da ec ca di g afia a cica e d BNP i a e i
de ce de a e da VM.
U e c e de e i de ce da e ba f i c a ii a d e 12 de a a ia
a e c ad e a ad e a g fic ad i a e d ec a e a e a,
c a a di i a, e a ia a e e 0 e 36. Ne a ie, de ­ e e, a ai e c e,
ai e ia a cha ce de fa ha a e i ada da e i a a a ificia (Tabe a 49.12). O e c e f i ig ifica i a e e
ai acie e ee a c e e e e ia i a a e ba ( dia de 19, c a ia de 16 a 21),
d e a ee e a i ea b ad e i a i ( dia de 10, c a ia de 7 a 13), c < 0,001. O
ic acie e e a ee aa a e de e c e a a e ba f a e e a c e e e
4,10,35,69,70 10­12,15,35,71
e i a i (a e de 15 a a 19, c < 0,01), c a ea b a c a ROC de 0,86 a a
72
e i de e e e e i a i ­e ba .
A a a ia diaf ag ica de ac e ce a dad i a e a i a e e i a i . O diag ic de
f a e a ( ed d i e ca da ) de a a i ia diaf ag ica ( i e c a ia a ad a d c ) de
73
e fei c acie e e e ia e ea. A a a i ia ag da, e ge a , de e i a a fia diaf ag ica.
P , c ica e e, de e a e a ed ig ifica i a de a e e a (< 2 ). A US diaf ag ica
a b de aj da a edi d ce da e ba . Ki e al., a a a e a a i a a , de aa e
29% d acie e i e ad e UTI i ha a g g a de di f diaf ag ica (c ide ada a e e a de
i e a ad a e c e ica c a e d e 10 )e ea ee aa e de de a e
e ia i ai gad (401 h er 90 h), ai e de e i a ec ica (576 h er 203 h), ai
dice de fa ha a e ba (20 de 24) e de ei ba a 48 h de e i a e ea (34 de 58).74 U d
ai i e, Jia g e al., f i a a ifica i di e a d i e diaf ag ic ei da afe i d
i e e ic e he ic d bidi e i a . A i , a a ia de i e ai ig a a 1,1 c
75
e e a e ibi idade de 84,4% e a e ecificidade de 82,6% a e i de ce de e ba . A di , a
a ia de e e a d a e cic e ia i e e 30% ­ e f e i dicad de fa cia d ce
de de a e e i a i .76 Ca eja e , ac ci da i f a e da ec ca di g afia de aj da ce
52
da e ba , ea d edida a a i i a d bi ca d ac .

49.12 A alia o de aera o p lmonar d rante desmame como preditor de estresse entilat rio p s­e t ba o,
considerando a pont a o:N = 0, B1 = 2, B2 = 2, C = 3.

Falha no de Sucesso no de % de estresse p s- Razão de

Escore IC 95% Risco
pacientes pacientes extubação verossimilhança

< 13 4 39 9 0,2 0,08 a 0,5 Bai o

13 a 17 7 15 32 0,91 0,42 a 1,99 Bai o

> 17 18 3 85 11,8 3,79 a 36,78 Alto

Total 29 57
IC = inter alo de confian a. Adaptada de So mmer e al. (2012).72

A e a da di cia e e a i ha B f i e aci ada c ia edida da f a . Ha a e

Makh f e c aa a b a c ea e e e a a i e e a ca acidade i a f ada ( = 0,848, < 0,001),
ca acidade a a ( = 0,664, < 0,001), ca acidade de dif de CO2 ( = 0,817, < 0,001) e c a PaO2
( = 0,902, < 0,001) (Fig a 49.18).77
O a e fei a e da he di ica a e f da e a d a a e d ch e ic . C d , a e a gia
ag e i a de e i de f id de c ib i a a a e d ede a a e acie e c SDRA, e,
ca ac e i ica e e, a e e a a e i a e da e eabi idade ca i a a. A e a he di ica
e e ada (a e de 10 a 15% d dice ca d ac ) de e a ciada di i i da ige a e e da da ae a
a , e e acie e . Dia e di , Ca abe i e al. ea i a a e d c 32 acie e c ch e ic e
SDRA, a a iad e e (T0: a e da ea i a ica; T1: a fi a da i f de 1 de
fi i gic e 30 i ; e T2: 40 i de i da i f ), c edida he di ica (afe ida d de
e di i ) e e i a ia (afe i da ae a a e a US). C a ­ e, e , e dice ca d ac
a e e T1 ( < 0,001) e e a e ba a e T2; a e a PaO2/FiO2 a e e T1 (de 144 a a 165;
c < 0,005) e e a a e ba ai e T2; , ec e a c i a a e a e T2 ( e
i dica a e da g e i a da ae a a ) (Fig a 49.19). E e achad e aa a e ac c i ea
e i ica ec ce e h a de d a i i a e he di ic e a ige a , a de e a
e da da ae a a . E e dad aj da a e a a ec e da d da USP a a c a de d
78
eg a e i ica e e acie e , e i a d a e de APEV e e da da ae a a.
 49.18 Correla o da dist ncia entre as linhas B e a f n o p lmonar. A. Capacidade ital for ada. B. Capacidade
p lmonar total. C. Capacidade de dif s o do g s carb nico (CO2). . Press o parcial de o ig nio (PaO2). Adaptada de
Hasan e Makhlo f (2014). 77

Sa e al ea i a a e d de c e ec i b e aci a e e i de e e g cia e ci i a a
e a e c e de ede a a c a cad de g a idade de acie e c ch e ic . Sei egi e
cica f a a a iada e de i i ada a a e a e a i ha a ae e a , a i a a e i e e i e,
a h i a , e e cei e a e a i e c ai . Cada a de a egi e ecebe a a ,c f e
ad a e e ad : ad A (ae a a e fi A) ecebe 1 ; ad B ( de ada e da de ae a
a e fi B), 2 ; ad C (g a e e da de ae a a i a i ha B c a e ce e ), 3 ;
e ad D ( e da c e a da ae a a e fi C), 4 . A ae a a f i ca ac e i ada ec e
e ig a a 6. O e c e f i ai acie e ic ai g a e ( e e g a e e ch e ic ), be c
a ee c a i ea PaO2/FiO2. E e dad e ide cia , a a ea e e a e da de ae a e a
g a idade d ad .79 Thee a i e al., a a a ia e a a ifica a de i ha B e a g da i ha a i a a e i ,
de aa ee i e ab ac ea e e a ba ( = 0,90, < 0,01) e e a a ifica de a i ha B a
i ha a i a a e i f i i e a e e ci a ea PaO2/FiO2 (c e a : = 0,704, < 0,05). A i ,
a e de de ai i ha B f i e aci ad c ed de PaO2/FiO2 (Fig a 49.20).80
 49.19 A. Distrib i o do escore p lmonar nas diferentes reas de a alia o p lmonar, demonstradas em (C). B.
Escore de aera o p lmonar* dos pacientes no tempo T0 (antes da inf s o ol mica), T1 (ap s inf s o ol mica) e T2
(40 min ap s t rmino da inf s o), o q e e idencia significati o a mento do escore e perda de aera o (p < 0,001). *O
escore aria de 0 a 36; com a pont a o dada pela seg inte forma: normal = 0 pontos; B1 (edema intersticial) = 1 ponto;
B2 (edema intersticial e al eolar) = 2 pontos; C (consolida o p lmonar) = 3 pontos. Adaptada de Caltabeloti e al.
(2014). 78

49.20 A. Gr fico q e demonstra a rela o in ersa entre o escore de perda de aera o p lmonar (SLESS) e a
rela o PaO2/FiO2. B. Gr fico q e relaciona gra idade da sepse e o escore SLESS. FiO2 = fra o inspirada de o ig nio;
PaO2 = press o parcial de o ig nio. Adaptada de Santos MT (2013). 79

Vantagens e limita es do m todo

A USP e a e id , de f ci a e di ad , e d e, e de e fei bei a d ei , e ca a da
i c a acie e, c ja e ec e e aci ada c bai c . A di , e a e di ic e
i a i , ca a de ie a dic diag ic , i a e , a ada de deci e, ai da, g ia
cedi e i ai .
C a ada c d adici a e e i i ad a a a a a ia a , a US e e ad ei
adi g afia e c eg id e e ad i TC de a a ab dage de ia a gia . A adi g afia, a e a
de ai da e e a e ai a a e e i i ad a i a d c idad a acie e g a e e e e fe , ii ea
 i ia e , c de e e h e efici cia e i ei , i e e a eci a e a de ada a a a a ia
acidade ca ada a gia ca di a e , e d i e ec fica a a e i gia e, i c i e, e d
i ca a de ide ifica ade ada e e a e a e a e i a a i a e ai (c ede a a, e ia e
81
he agia a e a ). A USP f i ei adi g afia e i e d , a a a ia diag ica da ai di e a
a gia e ae, c e ia, a e ec a ia, e a , TEP e ede a a .2,81 A di ,
de e i ei adi g afia e a i ci ai achad c ic (e a e f ic e ab a iai ) a a a ia
diag ica da d e ica ­ c .82 Ta b de de ec a de a e e ai de e i e e
( e e ia i a i ad a adi g afia), a e dad bea e e i gia d de a e e a (e da
a da ) e a e e i c fe a e a a a g ia ac ce e e e d e age cica, c di i i de
c ica e e a e da eg a a d cedi e .9 B cie e al. e c aa aa a e i idade da US
b e a adi g afia de a diag ic de e ia e de e e g cia ( e ibi idade de 95% er 60%,
c < 0,01; e ecificidade de 56% er 76% = 0,09; a edi i i i de 93% er 93%, a edi i
83
ega i de 67% er 25%, < 0,01).
A TC de a , ai da e a e ad ­ a a a i e iga de a gia e ai e a e , de, i c i e,
c ab a c i f a e diag ica adici ai e a 70% d ca (e e a i f a e f ecida e a
adi g afia) e a e a a c d a e a 40% de e . P , e a g ica e e e e i e aa e
ea i ada, a e e a d i c e aci ad c a e d acie e de UTI. A di , e e e e
di e e d e i h i a a e e a ciada e i de adia . P a e , a US, a de eg a,
9,69,70,84,85
i e e i c e aci ad , ai da e ab ac ea c a TC de a (Tabe a 49.13).
A ii a e c j da USP c a ec ca di g afia a cica (ECOTT) ea i ada e i e i i a de
a e a ai da ai a ac cia diag ica. Ba ai e e al. c a a e a hi e e a a a ia a USP i i ada de
d i ad e c e e ada c a ECOTT. A i i a e c j d d i d a ee a ai ea
b c a ROC a a diag ic de ede a a ca di g ic (0,97 er 0,68 < 0,001), TEP (0,85 er
0,8 = 0,001), e ia (0,9 er 0,6 < 0,001) e e a (0,95 er 0,8 < 0,001). Ne e e d ,
f ic ad a e ig ifica i de diag ic c e c c j da USI a e da ECOTT,
a a a ede a a ca di g ic (94% er 65% = 0,003) c aa e ia (83% er 66% =
0,016), c a e d cia a a a e de diag ic de e a (75% er 58% = 0,67) e e e a
e i ac diag ic c e de TEP.86
A USP, e , a e e a e ad ig ifica i a e e e h e e a adi g afia diag ic de a gia
e a e . Dia e de ai e id cia , a i a a e de ia a ed i e de adi g afia e g afia
e, c eg i e, d c a ciad a e e e a e . Pe i e al de aa e a i e e a da USP
ed i e e e i edid de adi g afia e 26% ( < 0,001) e de TC de a e 47% ( < 0,001%). A
di , e a ed f i di e a e e ci a a e d e d ( eja, c a ai ade a d , ai
28
e a f a b ida c a US e e e a e c e e ae f a ece i ). A i , e e dad ge e
e a a a ia da a gia e ai e a e e a US de e c c i a a a diag ic e aa e d
acie e de UTI e e , i c i e, c ib i c di i i de i c a ciad a e a e.
A USP de a b ae i f a e i a e aa aa e d acie e i a a i ad , ibi i a d
diag ic de e a , he a a de a ede cica, a i e de de a e e a e a a ia da c
a .42 E a a age e a a a ac ci de e d a j adici a e a e a g fic b ic de
g cia de e acie e , FAST, a , a adici a a a a ia cica, da a e c a a a a E­FAST.86 E a
ab dage ai ida e di ica e a adi g afia e e acie e , a de ai eg a, c fi e e, ai da, de
e i c fe a e a a a g ia cedi e , ibi i a d a ed de e dic , c a d i ede a
c f e e de a e e a e a diaf ag ica c he ia i ce a , e de ia e a d e age cica
87
i de ida e e ca .

49.13 Compara o da USP e da radiografia de t ra com a tomografia comp tadori ada de t ra (m todo
considerado padr o­o ro).

Sensibilidade Especi cidade

Patologia US/RX TC+ TC % % VPP % VPN % Acurácia

Consolida o US+ 66 4 100 78 94 100 95

US 0 14

RX+ 25 2 38 89 93 28 49
RX 41 16

Pneumot ra US+ 6 5 75 93 55 97 92
US 2 71

RX+ 0 1 0 99 0 90 89
RX 8 75

Derrame pleural US+ 63 0 100 100 100 100 100

US 0 21

RX+ 41 4 65 81 91 44 69
RX 22 17

S ndrome US+ 51 2 94 93 96 90 94
intersticial US 3 26

RX+ 25 6 46 80 81 45 58
RX 29 24
RX = radiografia de t ra ; US = ltrassonografia de t ra ; TC = tomografia de t ra ; + = confirma o diagn stico; = e cl i o diagn stico; VPP
= alor prediti o positi o; VPN = alor prediti o negati o. Adaptada de Xiro chaki e al. (2011).69

M i a da i ci ai ca a de a ada ca di e i a ia de e diag icada e a USP. E dec cia di ,

Lich e ei e ab c i i ad SESAME, eg d a i e i i a, ei da US, c a a
e i cia de ca a ei de a ada ca di e i a ia, c e a e TEP.88 E a e d gia de
c ib i de d ig ifica i e ad da ea i a de e acie e .
P ei da c aa d de i a e e a, e , a b , a a ia c e ici a e d b
e d a ea . A c cia de a g a fa ha a c ica d cedi e de i ba e e e e a i ba
e f gica e a a cia de de i a e e a acie e a d e i ad ei a ificia ( a ea i c e
e i a ia e ea ). I ba e e e i a , a d b a ea e c a­ e e c i a e e e i a d
d e, a e , e a e de i a e e a iaea ei iaea a b .89
A USP de, i c i e, da a c d a dica e acie e g a e e e e fe .90 I f i e ide ciad e d
de Xi chaki e al., a , a ac a ha e 189 acie e de UTI b VM, c a ea i a de 253 e a e ,
bi ea i f a e ei d ia da a de c d a dica e 119 e a e . De e , 81 i dica a cedi e
i ai ,c d e age de a ac ce e e, e 38 e a a ea i a de cedi e i ai ,c
a b a de ec a e a e a. A di , 53 e a e icia a diag ic , c e a
91
de a e e a .
A e a de da a a age i ada a e ei da i i a da USP, ce a e e e e d e, c d
, e i i a e . P i ei , ece i a de ei a e ade ad a a a a ea i a ei e ea c fi ei ,
c f i de ad a e a­a i e ea i ada Cha e e al., e e ide ci a ac cia e h d d aa
diag ic de e ia a d ea i ad e a i ad e e e ie e e UTI, a d c a ad e a de
92
e a i ad e e ei ad , e de ia e e di c e a e edia e a a ida ai h g ea d
ei a e . A i , a g e d de a ida de ei a e de aa e a e di ad id e e a
a iabi idade i a e i e b e ad a a e a 6 e a a de ei a e e e 5%, e c da a a i e da
e e a de e a , e ece i a de ai e de ei a e (i a e e ee i de de a bai a
5,9
i cid cia e c aa c achad a gic e dad ). A di , a g a i a e c ica
de di i i a ac cia, dific a e a e i iabi i a a ea i a e i e e a . A e e a de e fi e a
 bc e , e e , i ede e a da de a e ag e a a e a, e ai i e a be de
i age ae cai de c e, e c e e .9,93 O acie e ee i ee c c ai e
de a , i b i ,i ag a i ia e aaaa i ec e a d e a e, e a b de
93
c e e ci c cia e c e c e da ecid a , e e , e ei ad . C e a ad
a ei e e, e a ai ia, a d e a e ae diag icada c a be de i age a e ai e,
be d , ei e d a . E a ab dage de e ai c icada e acie e c be idade bida. O a
dific dade c ica, e i de di c e e, ai da, ece i a de ai c e , a a a ia de
5
hi e i f a a c e e ae i a cica a e ada .

Considera es nais
A e a de e e a e eai a e e , a USP e e ad a fe a e a diag ica c e e ada ac cia
a a a ia de acie e g a e e e e fe , ca a de f ece diag ic , a de e d de
i a e he di ic e e ia i i a i , c fi e , ba a e c b a e d ibi idade, ca ac e ica
c c b a de a a i e a a. E e a , e i e ai da a ece idade de ai if i a de ei a e e
ea e d gia, c a ai di ibi idade de a a e h de a a UTI, e de c ab a c
a a da i i a de a c ica a ab dage a acie e g a e e e e fe .

Refer ncias bibliogr cas

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 Introdu o
Na a alidade, a ec ca di g afia c ide ada e ame de imagem ca d ac mai ili ad a ica cl ica1 e, em
i de de e ca e i a i e di ibilidade bei a d lei , em id cada e mai em egada a ala de
eme g cia e em idade de e a ia i e i a (UTI).2 S a ca acidade em f ece di e a me hem di mic ,
al m d a ec a a mic , fe e e m d e a , de m d g e i , ma fe ame a de m i ame
hem di mic bei a d lei d acie e g a e, c a d e a d m d i ai , m em e i c .2
A ade e a ica i ici ­ e de ma ei a le a e i idi a i e i i a e a e e i a em g a de ce h
2­4
d a d cada , ma a e a l im a em e dif di d de m d c i e e e i e . A a ide d
diag ic bei a d lei , eg ida da im leme a imedia a de medida e a ica , a g a de i de d m d ,
c m g a de im ac g ic acie e c ic . A facilidade d a e d e i ame a acie e, a
i c idade d m d l a g fic , a ab a g cia de i f ma e e ai e f ci ai d c a b ida e
c ela i ame e bai d e ame c i em a age adici ai e de e mi am a e a ilidade d m d
ec ca di g fic e e ce i m dic .
Em alia a c m a adigma , a ec l gia eme gi am c m a c ia de a ibilidade de da
ec ca di g afia de de a al a abilidade de e e ec ca di g af de b l a e i ame a e f gic c m
imagem idime i al. E a m l i licidade d e cial d m d em id ab dada dife e e fi i ai ,
e de i ci dema da a ie a e a a defi i e e eec m e cia ece ia a a e melh
de em e h .5
Dia e d acie e c ic , f e e e dilema e e em ga a a defi i ma c d a e el de i f ma
almejad . N a di e i e m ec me dad a ame imedia d acie e hem di amicame e i el, ela a
6­7
ide ifica d meca i m ca ad eg ida da e a ia f cada, c m ba e i c i em al a ida . A
ec ca di g afia ibili a id ec hecime d meca i m da fal cia ci c la ia e em e d eali ada em
g a de ce el i i e i i a bei a d lei , de de e e eja de idame e ca aci ad .8 Ca haja imagem
i ade ada el ace a cic f e e e em acie e c ic , ( b e d b e ila mec ica VM, al m
d dec bi d al b iga i , d e , c a i , ele d e a c di e de limi a da ja ela cica e
de e i a da imagem) ece idade de i f ma adici al, de e ili ad m d a e f gic , e,
a e , dema da em , habilidade , c m e cia e c mai e .9
O de alhame d f dame c ic d e ame f ge d e c de e ca l , e e c ce a , a , em
e a ec ic . Ba icame e, a di e a c ica ec ca di g fica ili ada a a alidade ba eiam­ e
i c i da l a g afia, ca a de d i image i e bidime i ai d c a em di e la
(l gi di al; a e al; 2,3,4 e 5­c ma a ) (Fig a 50.1 A, 50.1 B e 50.1 D) a a i de ea de i cid cia d fei e
l a ic e ame a cic (ja ela a ae e al, a ical, bc al e ae e al) e a ja ela e f gica
e ame a e f gic . A dife e e m dalidade de D le am el a a alia da el cidade d fl
a g e i e i da ca idade ca d aca e g a de a , c m a li e de a di ib i e acial (ma eame de
fl em c e ) e a a ia em al (c a e ec ai de el cidade el D le l il, Fig a 50.1 C, e D le
c , Fig a 50.2). O D le ecid al c i e a a li e da bai a el cidade d mi c di , em ge al b ida
el d a el mi al (Fig a 50.3) ic ide. H je, a mai ia d e i ame di ei a e e a da e a
f e . O e ame idime i al, mai fi icad , dema da mai e e e, ece i a de a d dedicad e
a a elhagem e ec fica c m c mai ele ad , e i ei ame e em egad . Emb a a g a de mai ia d e ame
c e ci ai eja c i da el e ame a cic , e e ige e a , eci lemb a e e ame
a e f gic e ige jej m de el me 4 h e ece i a de eda le e, e d c ai dicad a g ame
dige i ai e a di fagia .
Pa a fi did ic , da ec ca di g afia ambie e de e a ia i e i a e ab dad em d a a e : c m
fe ame a de m i ame hem di mic i ai a e c m i me diag ic em dife e e i a e
cl ica . P fim, e c me ada alg ma a ic la idade d e ame acie e b VM e di c ida f a
e d cia .

50.1 A. Imagem unidimensional (modo­M) do ventr culo esquerdo (VE). B. Imagem bidimensional do cora o ao
corte paraesternal longitudinal (esquerda) e apical 4­câmaras (direita) que demonstra as cavidades card acas (VD =
ventr culo direito; AE = átrio esquerdo: AD = átrio direito). C. Curva de velocidade do fluxo diast lico mitral ao Doppler
pulsátil, com configura o bifásica (onda E inicial durante o esvaziamento passivo, seguida da onda A final que
representa a contra o atrial). D. Mapeamento de fluxo em cores do fluxo na via de sa da do ventr culo esquerdo (VSVE)
ao corte apical 5­câmaras. AO = aorta.

50.2 Refluxo tric spide: à esquerda, imagem da curva sist lica do refluxo tric spide com velocidade máxima de
regurgita o (VRT) de 2,28 m/s, que, pela equa o de Bernoulli, significa um gradiente normal de cerca de 20 mmHg
entre ventr culo e átrio direitos. direita, observa­se a distribui o espacial do jato regurgitante tric spide no interior do
átrio direito, ao mapeamento de fluxo em cores.

50.3 Doppler tecidual: curva de velocidades do anel mitral (por o septal) obtida pelo Doppler tecidual.
Observam­se as ondas e (no in cio da diástole) e a (no final da diástole), em dire o contrária às respectivas ondas E e
A do fluxo diast lico mitral ao Doppler pulsátil (Figura 50.1 C).

Avalia o hemodinâmica
Pa a b e i d a me hem di mic f ecid mei da ec ca di g afia, ece i a e a m
ei ame id em alg i c i b ic d e ame el 1 de f ma .10 Tai dad dem e ei a a
elab a efi ame d diag ic , c m im lica e imedia a a c d a e a ica, c m e i de
a me hem di mic a e m i ad d a e a ame a a a alia a efic cia.

Estimativa do d bito card aco

Pela ec ca di g afia, el calc la l me i lic eje i e, c e e eme e, d bi ca d ac (DC),11 ela
f m la: e c ee = (DVSVE/2)2 IVT VSVE [em e DVSVE: di me da ia de a da d
e c l e e d (VE), b id c e a ae e al l gi di al; VSVE: ia de a da d VE; IVT: i eg al da
el cidade­ em b ida ela la ime ia da ea b a c a de fl i lic da ia de a da d VE c e a ical 5­
c ma a , de i ada d D le l il]. A Fig a 50.4 A e 50.4 B il am, e ec i ame e, a image da VSVE e
da c a de el cidade d fl i lic ( if ic ) de a egi .
O DC d d l me i lic eje i ela f e cia ca d aca.

50.4 Cálculo do volume sist lico. A. Medida do diâmetro longitudinal da via de sa da do ventr culo esquerdo
(VSVE) no corte paraesternal longitudinal ampliado. B. Medida da integral da velocidade­tempo (VTI) do fluxo sist lico
na via de sa da do ventr culo esquerdo, obtida pelo Doppler pulsátil com amostra de volume posicionada nessa regi o, no
corte apical 5­câmaras.

A limi a de e m d e a medida da ia de a da d VE, e, a d i c e a, am lifica e , j e

ele ada a ad ad . C d , e a ia a el cidade d fl e a i eg al el em (IVT), e amba e e e am
b a me de a alia da e a ela i a d d bi m da a de c d a eali ada .12

Avalia o da fun o sist lica ventricular esquerda

Af i lica d e c l e e d (FSVE) de e de da ­ca ga, da ­ca ga, c a ilidade e da f e cia
ca d aca. O a me bje i mai ili ad a a a alia da c a ilidade e, c e e eme e, da FSVE a f a
de eje (FE), emb a f a i fl cia da ­ca ga e, em e ecial, da ­ca ga.13 A FE calc lada ela f m la: FE
= VDF VSF/VDF (%), em e VDF = l me dia lic fi al d VE) e VSF = l me i lic fi al d VE. A
dife e a e e VDF e VSF e e e a l me i lic eje i a e g ad , e c i i a a cela de l me
e ic la eje ada a cada le.
D i m d mai ili ad aa be de e l me e ic la e . O mai im le de Teichh l ,14
idime i al, em e l me calc lad a a i da im le medida d di me i lic e dia lic
b id c e a ae e al l gi di al (Fig a 50.1 A). E e m d de e ili ad em acie e c m
al e a c il egme a (hi ci e ia, aci e ia di ci e ia), i c ide a a e a a c a ilidade da a ede
e al a e i e la e al i fe i ( e i ). Emb a mai abalh e de e da de mai e e i cia, m d ideal a a
medida da FE d VE bi la a de Sim m dificad ,15 e c i e em b e a image bidime i ai d VE
c e a ical 4 e 2­c ma a , em le e em di le, e, em eg ida, aceja a b da e d c dica da ca idade a a
c lc l a m ic d e ec i l me el f a e d e i ame (Fig a 50.5). Pa a amb m d ,
c ide ad mai al e de FE acima de 0,55. C d , a ica di ia em UTI, ec ca di g afi a e e ie e
de eali a a e ima i a bje i a da FE a d h i ibili a ade ada de da a a ede e ic la e ,
b e d em acie e b VM, a al ca a de e i a da imagem.
C m ad e d m d ec ca di g fic idime i al, gi a ibilidade da a li e d l me
e ic la e mei da ec idime i al alg i m ma em ic e, a im, b e a l me eje ad
cicl ca d ac c m a f a d l me dia lic e f i eje ada. A FE a im calc lada c ma a e e a me e
al e em c m a a c m m d bidime i al, e mai ima da e imada ela e cia mag ica.16

50.5 Ilustra o esquemática do m todo de Simpson modificado para obten o dos volumes do ventr culo
esquerdo pela ecocardiografia bidimensional, nos cortes apicais nas proje es duas (à esquerda) e 4­câmaras (à direita).
A partir do tracejamento da borda endocárdica, o aparelho constr i in meros cilindros paralelos, cuja somat ria resulta
nos volumes ventriculares.

O l me eje i calc lad ela eg a de Sim el m d idime i al ( l me dia lic me

l me i lic ) de e ili ad c m al e a i a a m d d fl da ia de a da d VE a a c lc l d DC
( e i em a e i ), a a cia de efl a ic mi al ig ifica i .
Al m da a li e da f i lica gl bal, im a e a a alia c idad a da c a egme a d VE.
Emb a alg e i ame e ham f a e de a li e a m ica, e a a li e ba icame e bje i a, al ame e
de e de e da e e i cia d b e ad el a a ad (ca eg ia 2 e 3).10 Q a d h al e a c il egme a ,
de e­ e ei a de d e a c a ia a, emb a e a a malidade c il egi al a c e em a i a e,
c m a ca di mi a ia chag ica e a mi ca di e.

Avalia o da fun o diast lica ventricular esquerda

A a li e da f dia lica d VE em id al i ada ece eme e, em a d mai c hecime be a
im lica e e a ica e g ica da i fici cia ca d aca dia lica i fici cia ca d aca c m FE mal.
Al m di , a di f dia lica, a d a ciada di f i lica d VE, c i i eleme de i
g ic .
Em ge al, a f dia lica a aliada el e d c mbi ad da c a de el cidade dia lica d fl mi al,
bif ic , el D le l il (Fig a 50.1C) e da el cidade dia lica d a el mi al el D le ecid al (Fig a
50.3) e, e e alme e, ela de e mi a d l me a ial e e d b id ela ec ca di g afia bidime i al. A im,
ca ac e i ad ad e b ic de di f dia lica (al e a de ela ame , e d mali a d fl
mi al e ad e i i de e chime e ic la ), c m g a idade c e ce e e g ic g e i ame e i .17 A
Fig a 50.6 m a m e em l c m m de di f dia lica le e, e e e ad ela al e a de ela ame ,
ide ificad ela c a ica de el cidade dia lica d fl mi al a D le l il: ed da da E
( ad i d ale ecime d e a iame a ial a i dia lic ), eg ida de m a me da da A (c m
e e da mai a ici a da c a a ial e chime e ic la eledia lic ), e c e e e i e da
ela E/A (< 1). Vale lemb a e id , em ca di a ia a a e e, c m f e cia a e e am e e ad de
di f dia lica di c e a, e ece a iame e ig ifica i fici cia ca d aca dia lica.

50.6 Curva de fluxo mitral diast lico ao Doppler pulsátil do tipo altera o de relaxamento, o que caracteriza
disfun o diast lica leve. Observa­se a redu o da onda E em rela o ao aumento da onda A .

Avalia o da fun o sist lica ventricular direita

Em i de da ge me ia c m le a d e c l di ei (VD), a a alia de a f i lica f e e eme e
eali ada de ma ei a bje i a, emb a haja ma ie de a me a iai e de c ib i a a e a a li e,
c m ae c d a el ic ide ( c da a a e ce c = TAPSE), a el cidade i lica d a el
ic ide la e al a D le ecid al ( ) e a ea c il f aci al d VD, e e a em ce agem. Pa a a a alia
18
da dime d VD, de e a ali ad e di me a e al c e a ical 4­c ma a .

Estimativa de press es intracavitárias

Pressão sist lica arterial pulmonar
Pela ec ca di g afia c m D le , el de e mi a a medida di e a da e i aca i ia. P m, mei
19
de ma e a hid di mica b ica e a de Be im lificada , el c e e a el cidade d fl
a g e b ida c m D le c em g adie e de e e e c ma a ca d aca : P (P2 P1) = 4(V2)2, em
e: P g adie e de e m im e e ca idade c m m if ci c m ica e; e V2 a el cidade m ima d
fl acele ad i ei d if ci a ali ad .
A im, el e ima g adie e de e e e ca idade c g a , c m icada m if ci e i i
( e e e a i fici cia e e e e al a e ), e calc la i di e ame e e e ca i ia em alg ma i a e ,
c m , em e em l mai c m m, a e ima i a da PSVE e, c e e eme e, da e i lic a e ial lm a
(PSAP) , mei da el cidade i lica m ima d efl ic ide (VRT), e e a ela f m la: PSAP =
g ad e e de e e e e c e d e + e e ada e d e . O efl ic ide m i
f e e e, me m em i di d mai ( fi i l gic ), e, a a e e a, b m­ e a c a da VRT el D le
c g iad el ma emame de fl em c e e deli eia ja eg gi a e i ei d i di ei
(Fig a 50.2 e 50.7 A). A VRT m ima e e e a a dife e a de el cidade d fl e e a ca idade di ei a , e
di e ame e ci al a g adie e de e e e ela , calc lad a ma icame e el f a e d e i ame
ela a lica da e a de Be lli. A g adie e de e a im b id ma­ e a e d i di ei ,
e imada a a i d di me e da a ia e i a ia da eia ca a i fe i (VCI) em 3 mmHg (VCI e ei a, c m
c labame i i a , Fig a 50.8), 8 mmHg 15 mmHg (VCI dila ada, ed i i a ia m i a e ada,
18,19
Fig a 50.7 B, a e e). Re al a­ e e e a e ima i a da e a ial di ei a lida a a acie e em
e ia e ea e de e, a , e a licada a c di e de VM ( e ic Ve ila mec ica e
i e de e d cia e ic la ec ca di g afia adia e). De ma ei a ideal, acie e c m ca e e e ce al, ili a­
e a medida di e a da e e a ce al (em mm de g a, c igida a a mmHg), mai fidedig a.

Pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (E/e )

A e de e chime d VE, c ela a da e ca ila lm a , de e e imada de m d i ai e
i di e ela c mbi a de dad d D le l il d i fl mi al c m a ele d id el D le ecid al
d a el mi al. I icialme e, b m­ e a el cidade m ima da da E, c e de e fa e de e chime id d
i fl mi al a di le el D le l il (Fig a 50.1 C e 50.6) e, em eg ida, a el cidade m ima da da e
d a el mi al e al e/ la e al, c e de e a me m m me d cicl ca d ac , el D le ecid al (Fig a
50.3). A a e e e a el cidade ea E/e di e ame e ci al e ca ila lm a a aliada
17,20
de m d i a i . F i dem ad e al e de E/e < 8 e elaci ad c m e e de e chime mai ,
e a al e acima de 15 c m d e e al ( 12 c m d e la e al, 13 e f ili ad al m di
d e e al e la e al) e a ciad a a me da e e de e chime d VE. Val e i e medi i
17,20
i c cl i a e e de e chime d VE.
 50.7 A. Curva de refluxo tric spide obtida com Doppler cont nuo em paciente com hipertens o pulmonar cr nica
grave, com exibi o de gradiente sist lico de 90 mmHg (VRT máxima: 4,75 m/s). B. Imagem unidimensional (modo­M)
da veia cava inferior do mesmo paciente, que se apresenta dilatada (30 mm), com m nima varia o respirat ria de seu
calibre (< 50%), o que indica hipertens o atrial direita (pletora da veria cava inferior). Nessas condi es, poss vel
acrescentar 15 mmHg (press o presumida do átrio direito) ao gradiente obtido anteriormente, o que resulta na press o
sist lica da art ria pulmonar (PSAP) de 105 mmHg.

50.8 Comportamento do calibre da veia cava inferior (VCI) em paciente hipovol mico sob ventila o espontânea,
à ecocardiografia unidimensional (modo­M) guiada pela ecocardiografia bidimensional (imagem superior: corte
longitudinal da veia cava inferior pr xima à desembocadura no átrio direito, envolta pelo f gado). Observa­se abaixo o
diâmetro reduzido da veia cava (9,5 mm) na expira o, com colabamento > 50% na inspira o.
 A ela E/e f i e ada e alidada em di e a i a e cl ica , c m ca di a ia a iada e dife e e g a de
f i lica d VE. P m, c ide ada ade ada a a a alia a e de e chime VE de i di d
mai (c m FE e e ada), a d eleme ec ca di g fic ece i ( . e ., l me a ial
17
e e d ), de ac d c m alg i m . E e dice de e e amb m e i ad em acie e c m al a ia
mi al im ia (e e e e i fici cia mi al), e e al a e e e ica di e c i i a.17
Emb a de a im a e fe ame a i a i a de a alia hem di mica e eja c ag ad acie e
amb la ial c m di f i lica d VE cli icame ee el (i fici cia ca d aca c m e ada), e al em id
e i ad em acie e i e ad c m g a e de e i lica d VE (FE < 30%) e de c m e a ag da.21
C d , m e d e i bem de e had e c d id c fi m al da ela E/e em acie e e a
c di e , ca a , i cl i e, de de ec a m da a da e ca ila lm a (acima abai de 5 mmHg) i d ida
a ame fa mac l gic (di ic , a dila ad e , f mac a e ca di a i ), c m me ac cia a e a a
22
e e a de bl ei de am e e d ma ca­ a .
O dad a ag a di ei , a ,a i am da ela E/e c m ma al e a i a i a i a lida
a a a alia a e ca ila lm a e m i a efei d a ame fa mac l gic acie e c ic de e a ia
i e i a, de de e b e ada a ec me da e ci ada .

Avaliação da volemia e responsividade a volume

O di me da eia ca a e a a ia e i a ia f ica e elam i f ma e im a e b e e ad l mic
d acie e e e e e am ma cad e d e chime e ic la di ei . Em c di e fi i l gica de e ila
e ea, a i i a de e mi a m efei de c d c a , a mi da e ega i a i a cica
a e ic di , e ed a e i di ei e ca a a me d fl a e g ad da eia ca a , c m
c e e e dimi i m me ea de e calib e; ce i e c e ae i a .
O calib e da VCI e a a ia c ma e ia a aliad ec ca di g afia a cica a ja ela bc al.
Mede­ e a VCI a 2 cm da a de emb cad a i di ei , ela ec ca di g afia idime i al g iada el
ec ca di g afia bidime i al (Fig a 50.7, e i ). Em e ila e ea, ed i i a ia de 50% mai
calib e da VCI e a ciada e e a ce al mal. Na hi lemia e em e i a e ea, h
dimi i d calib e da VCI c m ace a da ed i i a ia de e di me (Fig a 50.7, i fe i ). A im,
a me g a de hid a a d acie e, me e di me da eia ca a e mai e a a ia
e i a ia (c la c labame i i a i ). C d , em acie e hi e l mic b e ila e ea, a
VCI a e e a­ e dila ada e c m a ia e i a ia e e a a e e, e ge e le a d a e hi e e
a ial di ei a.
A medida i lada d di me m im da VCI amb m de e il, emb a, c m dime e e e ima i a da
e e da ca idade di ei a , dem em me ac cia em edi e a e a e a l mica.23­26 A VCI
c m di me i fe i a 1 cm em ge al e a ciada hi lemia e b a e a e i l mica, e a
26
di me 3 cm, c m me e, e i idade e a l mica.
Em ig cia de VM c m e i i a, c e a me i i a i da e i a cica, e de e mi a a
ed d e e i mic , c m c e e e e a i i a ia d calib e da VCI.
A a ia e i a ia d di me da eia ca a amb m b a edi a de e a e a l mica
acie e bme id VM c lada, ai calc la­ e d ce de d e b dade da VCI ec ca di g afia
a cica c e bc ai , e e c m : d e a d e
e a /d e e a (%). dice de di e ibilidade da VCI 18% e e a fa el
e a l mica, c m e ibilidade e e ecificidade de 90%,23 e i dica e ai da h e e a de ca aci cia
c m a ime e ce al.
De m d al e a i , em acie e b VM, el ili a a ec ca di g afia a e f gica a a a alia
c m ame e i a i d calib e da eia ca a e i (VCS). P e a de da cai a cica, a VCS f e
efei di e da e i a cica, a c i d e c e a VCI i ada abd me. N acie e b VM
m d c lad , h a me da e i a cica d a e a fa e i i a ia e c e e e c la da VCS, em
c di e de lemia ade ada. P a , calc la­ e d ce de c a b dade da VCS, e e c m : d e
e a d e a /d e e a . dice de c la ibilidade da VCS
27
36% e b a e a e i l mica.
im a e de aca e e a medida f am e dada em acie e c m ca di a ia e, a , dem
e e a lada a a e a i a . P a , e l ad de al e a alia ec ca di g fica e e acie e de e
e i e e ad c e cl ic i di id al de cada m.
Uma ma ei a de a eci a a e a e i l mica b e a a a ia d DC a a ma b a de ele a
28
a i a d memb i fe i e ( a e eg a g). E e e e fei c m a ele a d memb i fe i e a 45 ,
e a me a e a g e e . Q a d h a me d l me eje i d VE 12,5% a a ma b a,
e i e al a babilidade de acie e e de e a l mica.

Ecocardiogra a em situa es cl nicas no paciente cr tico

Al m de f ece a me hem di mic em di e c e d acie e c ic de UTI, e ame c ib i c m
i f ma e e ec fica a a e cla ecime diag ic . A ec ca di g afia em id ca a de de e cadea m da a a
c d a de e a ia i e i a em a me ade d ca , e d a ic la me e il acie e hem di amicame e
3,4,29,30
i ei , c m ele a e im lica e g ica . O me e a . ela a am al e a e a admi i a de fl id ,
i ic medicame , limi a e d a ame de i da eali a de ec ca di g afia a cica
a e f gica, me m em acie e b VM. Ne e , c i ame e a a cela de e ame a cic c m image
a i fa ia cai a e a 7% (de 91% a a 84%), a d bje i d e ame e a f ece e a di e a e f cada . J
a eali a de m e ame diag ic c m le a cic f i el em a e a 27% d acie e e ilad ,4
c di e de ia e m dificada c m a c m leme a d e d a e f gic .
A eg i , e elaci ada alg ma a lica e ica d e ame ambie e de e a ia i e i a.

Instabilidade hemodinâmica
N acie e c m i abilidade hem di mica ag da em ca a le ame e defi ida, a ec ca di g afia em a el
im a e diag ic e a e cl de ia ca a de ch e. Pela ca acidade de afe i dad e ai b ic e
a me hem di mic c m eci em c mi , e e e ame c i i fe ame a ideal a a alia de
acie e c m ch e e i e e a e a da e a ia.
A ec ca di g afia de ide ifica c m e e ca di g ic d ch e a ca ac e i a c m me ime
mi c dic c m di f i lica im a e d VE, d VD bi e ic la em d e a ca d aca im ia
ec d ia a d e a i mica , de ec a di f e al a e ag da g a e , ec hece c a e ag d , ,
ai da, dem a e l ime e ic dic c m am ame ca d ac .

Choque associado à disfunção ventricular sist lica

A di f e ic la e e da e e e e em a 60% d acie e c m ch e hi e i e licada.29,30 A
ec ca di g afia de ca ac e i a c m e e ca di g ic d ch e a a ifica d fici c il e ide ifica a
ca a: al e a c il egme a a i emia mi c dica (hi ci e ia, aci e ia di ci e ia) e c m lica e
mec ica d i fa ag d d mi c di (IAM) (i fici cia mi al ag da a de m c l a ila , c m ica
i e e ic la a de e , a e i ma e dadei , e d a e i ma, a mi c dica de a ede li e c m
am ame ca d ac ). Me c m m, a ma fechad de a c m c ca d aca de ca di f VE
31
gl bal egme a , a ei de ec hecime ec ca di g afia.
A di f e ic la di ei a, defi ida el e ame, de ge i i fa d VD, a d a PSAP mal,
mb emb li m lm a (TEP), a d h ele a da PSAP.

Choque associado a doenças valvares

A al a ia de e a i ci al ca a d ch e, c m a i fici cia a ica e mi al ag da , c ib i de
ma ei a e e i a a i abilidade hem di mica e a dific ldade de a ame cl ic . A ec ca di g afia e ame
ad a a a alia al a , i ibili a a a a alia e al da al a ca d aca ela imagem bidime i al
c m a a alia f ci al D le e ec al e ma eame de fl em c e .
el de e mi a a e e a de e e e al a ela imagem de calcifica , e e ame e ed de
m bilidade da al a, e a ifica a g a idade el c lc l d g adie e (m im e m di ) e da ea al a , a im
c m e ima g a da eg gi a e a c e e e e ec e hem di mica . el, ai da, defi i a
e i l gia da i fici cia al a ag da, c m a e d ca di e i fecci a, a a de m c l a ila a IAM, a
ae ea de c d alha la da al a mi al e a di da al a a ica a di ec a ica imal
( i A).
Na di f ag da de e e al a , e ame a cic , c m leme ad el e ame a e f gic , de
ac e ce a i f ma e ei a e ei de mb e c m e e e de e e mec ica, a de f lhe c m
efl maci de e e bi l gica , al m de efl aa ic e d ca di e e ab ce e ia la em amb
i de e e.

Choque associado a tromboembolismo pulmonar

N el e abelece diag ic de mb emb li m lm a (TEP) ela ec ca di g afia, ma e ame
ca a de a alia a e e c hem di mica da ele a bi a da PSAP ( e i em c e de e). Dia e da ei a
cl ica de TEP, el e ima a PSAP e b e a i ai de a me da ca idade di ei a , di f e ic la
di ei a e aba lame d e i e e ic la a a a e e da. E e a , TEP bmaci , a dila a e a di f
e ic la di ei a m ac cia limi ada, c m e ibilidade e e ecificidade de 29% e 51%, e ec i ame e; e 52% e
56% a d amb ci i e a ciad .31 A a cia de PSAP ele ada e/ di f e ic la di ei a
e cl em diag ic de TEP de me g a , em e e c hem di mica.31 C d , e e i ai dem e a
e e e a d e a lm a b i a c ica (DPOC), a hi e e lm a im ia e a a eia d .
Di f e ic la di ei a i lada c m PSAP mal e hi e i mica de em lemb a a ibilidade de i fa
d VE. Em e e a de PSAP ele ada, a dila a e a di f c il d VD c ide ada i dica ela i a a a
32
e a ia mb l ica TEP. O achad de hi e e lm a TEP dem e m i ad ela ec ca di g afia
e iada; a ed a mali a d ei ele ad de PSAP ili ada c m a me de e a fa el
a a ame . E ce ci alme e, e em ge al c m em eg da ec ca di g afia a e f gica, el i ibili a
mb a ca idade di ei a a imal d am da a ia lm a .

Choque associado a tamponamento cardíaco

A ec ca di g afia ibili a de ma ei a ida e eg a, me m a e ad c e e ie e, a ide ifica de
de ame e ic dic ig ifica i (Fig a 50.9). Cabe alie a ea e ec hem di mica d de ame e ic dic
am ame e l a m i mai da el cidade de i ala d ce d e iame e d l me de fl id
c le ad e ic di . Alg ma ca a de am ame dem e ec hecida a e ame: i fa d mi c di c m
a da a ede li e d VE; di ec a ica imal ( i A), e f a ca d aca a ma e e a e de a
de ca a ia g ica (ca e e i m ca d ac i ala de ele d de ma ca­ a i aca i i ).
O i ci ai i ai hem di mic de am ame ca d ac , de diag ic emi e eme e cl ic , :

Dila a da VCI e e da da a ia d di me c m a e i a (facilme e ide ific el, m i e el, m

i e ec fic , b e d em ig cia de VM)
C m e da a ede a ial di ei a fi al da di le ( e el, m c e ec fic )
C la d VD i ci da di le ( c e el, m e ec fic )
Red e ace bada, d a e a i i a , da el cidade da da E ( 40%) fl dia lic mi al a me
e age ad ( 80%) da el cidade da da E fl dia lic ic ide. E a ig ifica i a a ia e i a ia
ec ca e i e a e e el cidade de fl mi al e ic ide efle da i e de e d cia e ic la a me ada
ela ele a da e i a e ic dica e e e e a ma ace a de a ia e fi i l gica de e e ec i
 fl , meca i m d l a ad al.33 P de c e amb m em a i a e,c m TEP DPOC.

50.9 Imagem apical 4­câmaras à ecocardiografia transtorácica de um paciente com derrame pericárdico ( P)
importante. VE = ventr culo esquerdo; VD = ventr culo direito; AE = átrio esquerdo: AD = átrio direito.

A ee a a i e idade de e i ai hem di mic de am ame ca d ac de a ia a l g da

e l , a de e d cia d bala e ea e e i aca i ia ( a e , de e de e da lemia) e da e
i a e ic dica. P e a a , e e i ai de em e f e e eme e m i ad dia e da ei a de m ce
e ii e ic dic em i ala .
A ec ca di g afia amb m aj da a g ia a e ica di ce e e, c m i ibili a da e ada da ag lha e c fi ma de
a l cali a e a e ic dic mei de i f de l ali a agi ada.34 Em i a e de eme g cia,
be d acie e li a ma i ad c m a ma cic , a de ec imedia a d am ame ca d ac e id
al i ela g iada ec ca di g afia f cada bei a d lei dem ig ifica al ame de ma ida.

Outros tipos de choque

N ch e hi l mic hem gic , a ec ca di g afia dem a e ad de hi e c a ilidade e ic la e i ai
de bai a e de e chime e ic la di ei ( e ic E ima i a de e e i aca i ia a e i me e),
a im c m m i a a mali a de e a me a a e e d ad . Oca i alme e, e c l
hi e fic dem eagi hi lemia c m hi e c a ilidade e b di mica da ia de a da d VE c m
e e al d de eje i , a ada e eame e c m f mac a e ca di a i e c ib em a a
ace a a b di mica e ag a a a hi e a e ial. A ec ca di g afia e e cial a a defi i d e e
eleme e ie a a ame ade ad c m e a l mica, e d medicame e e e al de
be abl ead , d c me a d a eg e d g adie e ba ic di mic .
N ch e ic , de ha e c m me ime dif da c a ilidade mi c dica em a 60% d ca .35 Em
acie e c m i abilidade hem di mica e e, ec ca di g ama de e edi da e a ea ima
l mica.

Avalia o do componente cardiog nico na insu ci ncia respirat ria aguda

Ne a i a , f e e e a UTI, f dame al e cl i ca ac e i a a e e a de d e a ca d aca e al
e el el ad e i a i ag d . M i a e e , acie e g a e, a ma ife a e cl ica de i fici cia
ca d aca ca d ac em em e e ide e a ig cia de VM. A ec ca di g afia a cica
 a e f gica, a d ece ia, de f ece eleme deci i a a a ca ac e i a d e l ime ca d ac , em
a cia a e ame lab a iai , a e em l d e de a i ic ce eb al (BNP), e de e a ele ad em a
c di e al m da i fici cia ca d aca.36

Suspeita de endocardite infecciosa

Em acie e c m feb e e i e e a e a da e a ia, f c i fecci i de e mi ad ei a de emb lia ica, a
ec ca di g afia de e e eali ada a a defi i afa a diag ic de e d ca di e i fecci a. Em a ic la ,
ambie e de e a ia i e i a, e a ibilidade de e em e e a e e e em i de d f e e e de ca e e e
ce ai , cedime i ai (hem di li e, i ala de ele d de ma ca­ a , dage e d e age
ca i ia ) e ma i la e di ia ( e e, e a e iai ), e a me am a cha ce de e d ca di e.
A imagem cl ica de ege a e d c dica ec ca di g afia ma a gl b a filame a , alg d a, de al a
m bilidade, ade ida a ecid al a c e de a m d c i i mai e de D ke m dificad aa diag ic
de e d ca di e.
I icialme e, de e e eali ad e ame a cic , e em e ibilidade de 60 a 70%37 a a a de ec de
ege a e d c dica (Fig a 50.10). A ec ca di g afia a e f gica m m d emi­i a i e e e e mai
ca aci a d e ad , ma a e e a mai e ibilidade (90 a 100%) a a a de ec de ege a , e d c ide ad
37
e ame ad ­ a a i ibili a de ege a . De e e eali ada a d e ame a cic f ega i
a a e d ca di e dia e de al a ei a diag ica ( babilidade ­ e e), bem c m acie e c m image
limi ada e i c cl i a a ec ca di g afia a cica, a ei a de c m lica e da e d ca di e
(ab ce / e d a e i ma a la e e i al a e , a ef a de f lhe de al a a i a ) e acie e
c m e e al a (e ecialme e mec ica), c m mai i c de e l ime a la e i ic (ab ce ,
dei c cia , a ame ei ic f la ). A ec ca di g afia a e f gica amb m ece ia a ei a de
c ami a de ca e e e ce ai e ei a m d a cic em i de da mai defi i d m d a
i ibili a da egi da de emb cad a da VCS i di ei , al e i alam a ege a e ade ida a
ca e e e (Fig a 50.11).

Avalia o de dor torácica aguda

Em acie e c m d cica ag da, a ec ca di g afia de aj da a defi i e i l gica.

50.10 Imagem t pica de vegeta o endocárdica em valva mitral (seta), aderida à face atrial dos folhetos,
detectada à ecocardiografia transtorácica no corte apical 4­câmaras. AE = átrio esquerdo; AD = átrio direito; VE =
ventr culo esquerdo; VD = ventr culo direito.
 50.11 Ecocardiografia transesofágica (corte bicaval longitudinal) que demonstra a presen a de um trombo
infectado (TR) no interior da veia cava superior (VCS) proximal, inacess vel ao exame transtorácico, relacionado com a
presen a de cateter central de longa perman ncia. AE = átrio esquerdo; AO = aorta.

Na d me c a ia a ag da, achad de a al e a c il egme a em al al edi i ii ,

e ge e a e e a de i emia mi c dica a a ede ac me ida, ma e ige mai e e i cia d e ami ad . O al
da ec ca di g afia mai a a alia de ea de i emia c l a ele ca di g afia, a e em l da a ede la e al.
A e ibilidade d e ame mai a d eali ad a ig cia da d . A e i cia da di f c il egme a
ge e i fa ; a e e ibilidade de i dica a e a i emia a i ia. E e a , a e e a de c a ilidade
egme a mal e cl i diag ic de d me c a ia a ag da.
O a ca a de d cica em e e de aca a el diag ic ele a e da ec ca di g afia a di ec da a a
e a demai d me a ica ag da , c m hema ma i am al e a lce a a e cle ica e e a e. O e ame
a cic em b m al edi i ii , m bai al edi i ega i a a diag ic de di ec da
a a. Tem mai e ibilidade a d ce ac me e a a a a ce de e imal ( i A de S a f d) e a c
a ic , e de ca ac e i a f a da ima, e ec i ame e, a ja ela a ae e al e ae e al. Si ai i di e a
e ame a cic i cl em dila a da a a a ce de e e i fici cia a ica. Em alg ca , el e a
di ec a a a abd mi al imal a ja ela bc al.
C d , e ame a e f gic em al a e ibilidade e e ecificidade a a diag ic da di ec (Fig a
50.12) e a a ia e (hema ma i am al e lce a a e cle ica e e a e), emelha e da m g afia
c m ad i ada, e e mi e e ami a da a a a cica. Al m de i ibili a fa , a el ca ac e i a
( ) if ci ( ) de c m ica e e l me e dadei e fal .38
Emb a em a g a idade da ca a a e i me e de c i a de d cica ag da, a e ica di e ag da a
c di cl ica a al a ec ca di g afia amb m de e il. Na mai ia da e e , a e a de al e a e cl ica
(a i e ic dic ) ele ca di g fica ( ade el dif d egme ST em da Q ), h de ame
e ic dic de ec el ec ca di g afia. O e ame de e e alme e ide ifica di f c il egme a
em ia ca c m e l ime mi c dic a ciad ( e imi ca di e), a d ma cad e de ec e
(CKMB e i a) amb m dem e a ele ad .

Pesquisa de fonte embol gena

O c a ca a f e e e de e i di emb lic i mic e lm a e , a e em l d acide e a c la e
ce eb al ca di emb lic , da cl a e ial e if ica ag da e d TEP, b e d em ig cia de fib ila a ial
c ica/ e ada ag da/ a ica, a ciada ca di a ia de ba e.
 50.12 Ecocardiografia transesofágica (corte longitudinal) em um caso de dissec o a rtica proximal (tipo A de
Stanford), com origem logo ap s o plano valvar a rtico, acometendo a raiz a rtica e a aorta ascendente. Observa­se o
verdadeiro l men (interno), separada do falso l men (cavidades anterior e posterior) pela membrana dissecante (flap da
ntima).

A ec ca di g afia e ame de e c lha a a i e iga a e e a de mb i aca d ac .8 N e ame

a cic , el ide ifica mb a ca idade ca d aca , a ic la me e e d VE ca de i fa
ag d (Fig a 50.13) c ic d mi c di , a e i ma e ic la e i mic chag ic e a mi ca di a ia
dila ada ; c m me fe cia, dem e a e e e e c l i di ei .
Na e e a de fib ila a ial e e e emb lic , fa ­ e ece i c m leme a e ame a cic c m a
ec ca di g afia a e f gica, e a e e a ac cia ei a ide ifica de mb i e ed ,
a ic la me e a dice a ial e e d , l cal f e e e de e a e a g ea (Fig a 50.14). O c a e ec g fic
e e , g a mai ace ad ( e, dge), c i i c di ­ mb ica e de e e c ide ad f e
emb l ge a i di e a ( e cial).
A ca di e el ica da fib ila a ial al la c m mai de 2 dia de d a g iada ela ec ca di g afia
a e f gica a ciada he a i i a be e cedime c m m a a alidade, c m ed d em de de
ea ica a i mb ica em ela a cedime c e ci al, e ili a mai em de a ic ag la al.39
E a e a gia de e il ca em e ece i id e abelecime d i m i al, a e em l da
di f e ic la e i fici cia ca d aca. Ne a ab dagem, a ec ca di g afia a e f gica ia a cedime
de e e cl i a e e a de mb i a dice a ial e e d . O de he a i a i a e a le a
bc ea (e a a i a) em d e e a ica a 48 h im e ci d el a a e e i a mb emb li m e
c e e d ­ca di e , em i de d a d ame a ial a i i ( g) e ca ac e i a a di f
mec ica a ial/a e dic la mb g ica e e i ala l g a a ec e a d i m i al. Sim l a eame e a
da he a i a, ece i i icia a ic ag la al 4 ema a a cedime bem­ cedid de
ca di e . De e­ e e fa i a e e a e a gia de e e ili ada em al a a , b e d ca de e e e
mi al e e e al a e .
Q a d c e emb lia ce eb al e if ica em i m i al e el, a e cl i ­ e a ibilidade de fib ila
a ial a ica, e c m e ame a cic mal i c cl i , e ame a e f gic de e e eali ad a a
a alia a malia d e i e a ial (c m ica i e a ial, a e i ma fe e ad d e i e a ial e f ame al
a e e) c m f e emb l ge a. E ecificame e a ei a de f ame al a e e e emb lia a ad al, ili a­ e
i je i a e a de c a e ec g fic c m mic b lha ( ali a agi ada). A a e ma e c m licada da a a cica
ela e e a de deb i a ic (filame m ei de fib i a ade id a laca de a e ma lce ada ) l cali ad
a c a ic de amb m e ca a de ce emb lic e cef lic e if ic , a el de e ec hecida
ec ca di g afia a e f gica.
 50.13 Trombo (T) aderido ao ápex do ventr culo esquerdo (V) em um caso de infarto agudo do miocárdio
anterosseptoapical, diagnosticado à ecocardiografia transtorácica, corte apical 4­câmaras. Em tempo real, essa massa
globosa exibia ampla mobilidade no interior da cavidade, o que indicava grande potencial embolig nico. A = átrio
esquerdo.

50.14 Trombo (TR) que oblitera a cavidade do ap ndice atrial esquerdo, detectado à ecocardiografia
transesofágica, n o visibilizado ao exame transtorácico. Observa­se a rela o do ap ndice com o átrio esquerdo (AE) e a
veia pulmonar superior esquerda.

Vege a e e d c dica e m e ca d ac im i (mi ma ) a ca a de emb lia ide ificada

ec ca di g afia.

Parada cardiorrespirat ria

O bje i i ci ai da ec ca di g afia f cada bei a d lei acie e de m d imedia a a ea ima el
alg i m d ACLS (ad a ced ca d ac fe ) e a ec hece ca a e cialme e e e ei da a ada
ca di e i a ia e a me a a cha ce de ec e a a : 1) ca ac e i a a i idade mec ica ga i ada,
dife e cia d ­a da a i lia e a i idade el ica em l ; 2) ide ifica m c m e e ca d ac c m ca a da a ada
ca di e i a ia; e 3) g ia cedime bei a d lei .31 A e d a i idade el ica em l de e
diag icada a d h c a d bil ec ca di g afia, m em l ce ai al ei . De i da a ada
ca di e i a ia, dila a ace ada d VD de ge i TEP i fa d VD; c la e age ad da VCI i dica
ece idade de e a l mica imedia a e ig a, e a e i e iga a ca a da hi lemia; e de ame
e ic dic le a a a ei a de am ame c m ece idade de a d e agem/ .O da ec ca di g afia
a a ada amb m de ca ac e i a f c il d VE e e ame e de imida c m ece idade de e
31
i ic mec ic ; e f c il hi e di mica d VE de ge i hi lemia, e e TEP. A eali a
d e ame d a e a a ada ca di e i a ia e i dicada a e a a a i lia a i idade el ica em l , em
i e da ma b a de ea ima c m m ima i e fe cia, e de e a da a ame imedia de
a i mia e ic la e malig a . S de i d c le de a a i mia , m ec ca di g afi a de e e aci ad de
m d a a a alia a ibilidade de ca di mi a ia hi e fica di la ia a i m g ica d VD.31
A cede e im la el ica d a e a a a ada ca di e i a ia, ec hece a a i idade mec ica el
e ame ec ca di g fic il a a ide ifica ca a d e m l d ma ca­ a a e ca ac e i a efic cia de
31
ma ca­ a a c e .
A a ea ima bem­ cedida e a e abili a d ad ­ a ada ca di e i a ia, de e e eali ad
e ame ec ca di g fic c m le ec ca di g afi a e e ie e a a m diag ic ca di l gic defi i i .

Ventila o mecânica e interdepend ncia ventricular à ecocardiogra a

A a li e ec ca di g fica em acie e b VM de e le a em c a d a ec ab dad a e i me e, m
ac e cid da al e a e hem di mica dec e e d a me e ila i e abelecid .
Em ig cia de VM, a i fla lm a e de e e i a ia fi al i i a (PEEP, e e d­
e a e e) dem ej dica a alidade da imagem ec ca di g fica d acie e , e limi a im ac
ea ic d e ame a cic a d c m a ad a m d a e f gic .3 Em c a a ida, ma ec ca di g afia
a cica f cad aa e de a e e cl ica e ec fica de e eali ada a mai ia d acie e
4
e ilad , c m image ade ada b ida em 84% d ca . Pa a imi a a m im a image a e ame
a cic , de e ece ia a m da a de dec bi d acie e a a a i la e al e e da, ma
ec me dada al e a a me e ila i ( ed da PEEP, e em l ). Ca e i a a limi a de
imagem, a im ibilidade da m da a de dec bi , , ai da, a d h i dica e ec fica, ec me da­ e
4
c m leme a c m m d e f gic .
C m a VM, c ia­ e ma e i cia a fl mei da ci c la lm a , a mai a mai ele ada f a
e i i a im a, i a e de le a a a me da e de e chime da c ma a di ei a , e e
ela dila a de a ca idade e da eia ca a , c m ed de a a ia e i a ia, em e i ale e a me
da e de e chime e ic la e e d . E a di c d cia e e a e e de e chime d VD e VE
(de ac lame e ic ) c e em a 25% d acie e c m i fici cia ca d aca a a ada, e mai a d h
40
d e a lm a i eca a c la a ciada, c m e e c e cl ica de fa ei . E a i a de e
cla ame e defi ida c m da ec ca di g afia a ciada a D le , a c i de m d e a aliam a
ci c la c m m d , de ma ei a i di c imi ada, c m a a ia d l de e f (del a PP).40 Re i
l mica e ce i a em ma i a de i e e a e ea de bai fl eda de lemia, c m c
41
a e, de le a de e i a d e chime e ic la e e d , ia efei Be heim e e .
C d , a ele a da e de e chime e ic la e e d dec e e de di f ca d aca a i ci al
42,43
ca a de i ce a e i ada d e e ila i mec ic , e e ee a ae m e da e ai a e
43
c b a a im cia de e e ima amb m a e de e chime e ic la e e d .
 Perspectivas de novas tecnologias
Oc a ea a ec l gic em dad im a e c ib i e a ea da ec ca di g afia, c m a ic la i e e e
a ea de medici a i e i a. O de c a e de mic b lha c m age e e ec fic a a melh deli eame d
b d e d c dic em acie e c m image i ade ada , c m acie e em VM, de melh a a alidade da
a alia da f c il e ic la el e ame a cic , b i i d e ame a e f gic a a e e fim.
E e a , e e age e em em e e di ei a a cl ic c e e. A a elh ei , de ama h
ed id ( a d­ca ed a d de ce, c e ec ca d g a ), m id em egad a a e ame f cali ad em
31
i ce i cl ic , i cl i e a eme g cia m dica . eci c ide a c hece a a age e, b e d ,
a limi a e de e i de a a elhagem. O ad e de a c ica , mai elab ada , a a a ifica a c a
egme a ba eada d a ec e ac g, c m medida bje i a de def ma mi c dica, ai da
d i ee e ic d i e i i a. C d , de a d e e f gic mi ia i ad a a m i ame
l gada d DC a ea em de e l ime e im ac a fa a elme e a UTI f im .

Considera es nais
Me m c m a ece e ge de e d e e l em a ec ca di g afia c m fe ame a diag ica de imei a
li ha a a a alia de acie e i ei hem di amicame e, a acei a ela c m idade de medici a i e i a
ai da bai a.2 Pa e de a dific ldade dec e d hia e e a ibilidade , em e ia, fe ecida el e ame e a
ealidade e f e ada m dic i e i i a , em em e e a ad de m d ade ad a a a a ce d m d . A
ec ca di g afia m e ame abidame e e ad ­de e de e, c ja c fiabilidade e ige f ma e ec fica d
e eciali a, em ei ge i de c m le idade, eg d ie a da ciedade de ca di l gia b a ilei a e
i e aci ai , e dema da m em ela i ame e l g de a i i e c m c e d e ic e habilidade ica ,
31
b e d a a a c ica mai a a ada . Pa a m dic i e i i a, ei ame m i c em e cal ame
ade ad d c hecime , a ciad ili a de e i ame ei de alidade c ica i fe i , c am,
em a ad ece e, a c e a a i ade a da ec ca di g afia a cica em e ce al e e i de acie e
c ic , b e d a ele b VM.3 E a fal a de e m l em id e e ida em a e c m g ama de
ei ame mai e ad , c m a f dame da e e e e d c hecime alca ad m dic
31,44
i e i i a de el a a ad el 2.
Di e i e elab ada ela ciedade ame ica a de medici a de g cia e de ec ca di g afia b e ei ame e
i dica e e ec fica d e ame ec ca di g fic f cad c m le a e, e ec i ame e, d i e i i a e
ec ca di g afi a , m id blicada e di c ida , a a a eg a alidade m ima de a e dime c m a eg a a
31,44
ece ia ce de deci m dica bei a d lei d acie e c ic . De fa , ec hece limi e de
a a d i e i i a e d ec ca di g afi a e e ce i c i i m g a de de afi . Rec me da­ e e m dic
i e i i a de a e ei ad em ec ca di g afia a cica b ica el 1 de f ma ,10 c ja a a de ecede
a a c m leme a d m dic ec ca di g afi a, ca di l gi a f ma , a a e ame c m le .2 Seg d
di e i e ,31 e ame de g cia bei a d lei , f cad (f c ed ca d ac a d: FOCUS) a a a alia de
c ma a ca d aca , f gl bal, e ad de lemia, de ame e ic dic , ici ame de ca e e e e i e de
ag lha a a e ica di ce e e de eme g cia dem e i icialme e efe i ad el i e i i a, ag a da d
c fi ma d ec ca di g afi a a a diag ic de ma a i aca d aca ( mb , ege a e ), a malidade
c ei egme a e , di f al a , di ec a ica, a alia de e e ca i ia e f dia lica, e
c i em i a e e e e em ei ame adici al.31 A ica da ed ca c i ada a a e e fi i ai e
a alia e i dica de c m e cia e habilidade , b e abilidade da e ec i a ciedade m dica de medici a
de g cia e de ec ca di g afia, amb m a efa e e ige e f e ma e e e c j a a ga a i a ma e da
31,44
alidade de e e i .
F dame al a i e a e e m dic ec ca di g afi a e i e i i a, haja i a da a ec lia idade
acie e c ic , c m da a e abilidade de m diag ic c e em i a de eme g cia. Uma e fei
diag ic defi i i el ec ca di g afi a, a eali a de e ame f cad a a m i ame hem di mic da
 e a ea ica de e efe i ada i e i i a de idame e ei ad , ag ega d alidade a e dime a
acie e c ic , c m j e em b e ad em alg ce de e cel cia b a ilei . O a e e ai da em abe
di em e ei a i de ec l gia a e e c lhida em cada i a ea c ­be ef ci e c ­efe i idade de e
em eg .
E a m da a de a adigma b ca i c a a ambie e da medici a i e i a da a e cialidade d m d
ec ca di g fic f e e a acie e c ic , m c m e ei e b e a a ic la idade de cada i ema de
a de.

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 Introdu o
A ecoca diog afia, inicialmen e de en ol ida no ano 1950, e e e o defendido a a i do final do ano 1980 o
alg n in en i i a a a a alia o efe encial em acien e hemodinamicamen e in ei . A e a di o, o
e i amen o de ecoca diog afia, a h alg m em o, e a am di on ei omen e em labo a io de ecoca diog afia e
o e ame, no B a il, a ic la men e, e a eali ado a ena o m dico com e eciali a o, o e e ingia ba an e e
o. No ambien e da e a ia in en i a, a olici a o de m e ame de ecoca diog afia e a, e ainda , em g ande a e do
cen o , ce cada de ce a dific ldade , e o de de o de locamen o de e i amen o e ado e de dif cil man eio a
a di onibilidade de ofi ionai e con igam eali ­lo. En e an o, e e cen io em a e en ado end ncia de
m dan a acele ada em con e ncia de di e o fa o e , como a minia i a o e o ba a eamen o do e i amen o , a
com o a o de ilidade do e ame como meio confi el e eci o no diagn ico e moni o amen o de acien e
g a emen e enfe mo e a con a a o de e o einamen o a a a ili a o efe i a de m e ame ecoca diog fico g iado
o me a e e ec ado elo m dico in en i i a o eme genci a ela i amen e limi ado e f cil.1­6 A ecoca diog afia
e ela­ e, en o, ma fe amen a ode o a e a aen e a a diagn ico e moni o amen o bei a do lei o, eja elo e
ca e n o in a i o (o minimamen e in a i o, como no ca o da ecoca diog afia an e of gica), eja ela in me a
a lica e diagn ica , o ibili ando n o ma a alia o ali a i a e bidimen ional da f n o ca d aca, ma amb m
o fo necimen o de medida de dimen e e de fl o e e co elacionam de manei a ba an e confi el ela ob ida
ela fe amen a ad o­o o de moni o amen o em ge al ili ada no acien e g a emen e enfe mo.

Aplica es da ecocardiogra a pelo intensivista

S o m i a a a lica e da ecoca diog afia no acien e g a e. Ne e con e o, al m do em ego habi al como
fe amen a diagn ica, e fo nece info ma e ana mica e f ncionai ob e o co a o e o g ande a o , a
ecoca diog afia bidimen ional, aliada ao Do le , ode e abelece de modo ali a i o e an i a i o a f n o con il e
a ­ca ga de ambo o en c lo , e ima de fo ma eci a o d bi o ca d aco (DC), bem como e e a e o a
inf o de fl ido in a eno o . Al m di o, ando com a ada ao m odo mai adicionai de moni o amen o
hemodin mico, a ecoca diog afia a e en a a di in a an agem de el cida di e amen e di e a al e a e
hemodin mica e, de o o modo, e iam inde ec ei , como de end ncia in e en ic la , con i o e ic dica,
al e a e de con a ilidade egionai , dimin i o da com lac ncia en ic la e ob e din mica ao a o de a da
do en c lo e e do (VE), en e o a . Re al e­ e amb m e a inco o a o de no a ecnologia , como a
fo ma o de imagem digi al e ha m nica, o e em lo, o ibili o e a imen a maio ia do acien e g a emen e
enfe mo o a e hoje a aliada de manei a confi el ela ecoca diog afia an o cica, me mo ando bme ido
en ila o lmona a ificial.7 A l ima blica o da fo a­ a efa do Ame ican College of Ca diolog aa
ecomenda o do o a o iado da ecoca diog afia oc o amb m e abelece a inci ai indica e de e e ame
em acien e ag damen e enfe mo .8 Na Tabela 51.1, o mo ado a indica e e o co e onden e e co e de o
a o iado (EUA) do e ame ne e con e o.
A e a da cla ifica o do EUA de a alia o da olemia como ince o, h di e o e do e demon am a
ilidade da ecoca diog afia an o cia e an e of gica na a alia o da ­ca ga bi en ic la 9­12, da olemia e da
de end ncia da ­ca ga.13­15

Ta a 1.1 Indicaç es e classificação de uso apropriado da ecocardiografia em situaç es de emergência. O escore

incerto considera que o exame pode ser aceitável ou razoável e que mais pesquisas ou informaç es sobre o paciente
são necessárias para classificar definitivamente a indicação.

ndica o

Hipotens o/instabilidade hemodin mica de etiologia incerta o cardiaca Apropriado

A alia o do estado ol mico em pacientes gra emente enfermos Incerto

Dor tor cica ag da com s speita de IAM e ECG inconcl si o Apropriado

A s ncia de dor tor cica e o tros achados o e ames s gerindo IAM Apropriado

S speita de complica es do IAM Apropriado

Ins ci ncia respirat ria o hipo emia de etiologia incerta Apropriado

Ins ci ncia respirat ria o hipo emia associada a ma etiologia e tracard aca j identi cada Incerto

Diagn stico de EP ag da Inapropriado

Para orientar a terapia de EP ag da j identi cada Apropriado

A alia o de rotina de EP pr ia com f n o de VD e PAP normais Inapropriado

Rea alia o de m dan as de f n o do VD e PAP ap s terapia para EP conhecida Apropriado

S speita de tra ma card aco Apropriado

A alia o de rotina de tra ma tor cico le e sem altera es de ECG o biomarcadores Inapropriado
IAM = infarto agudo do miocárdio; ECG = eletrocardiograma; EP = embolia pulmonar; VD = ventr culo direito; PAP = pressão da artéria
pulmonar. Adaptado de Douglas e al. (2011).8

Paciente gravemente enfermo | Ecocardiogra a guiada por metas

Me mo e, em m i a i a e , a ecoca diog afia eali ada no acien e g a emen e enfe mo enha indica e cl ica
elacionada com di bio ca d aco , e e e ame f e en emen e eali ado em con ing ncia di in a e, em g ande
a e dela , com de e mina e di e a da ela a ociada ecoca diog afia con encional. No ambien e de eme g ncia
e de nidade de e a ia in en i a, em ge al a ecoca diog afia de e e eali ada com g ncia e a inci al indica o o
e cla ece e ado de cho e e de in fici ncia e i a ia ag da.16 Pa a e a cnica enha melho de em enho,
im e a i o e eja fei a na admi o do acien e a fim de e a al e a e de e minan e do e ado de cho e o da
in fici ncia e i a ia ejam iden ificada e acom anhada . Em deco ncia de a nece idade, m e i amen o de
ecoca diog afia e m o e ado habili ado de e o em e e a di on ei . Con do, a maio ia da i a e e
de e mina o a a ecimen o de ai ca o cl nico m como ba e fi io a ol gica condi e ana mica e f ncionai
mo ada de manei a ela i amen e b ia ao e ame ecoca diog fico: me mo com o co einamen o, n o dif cil
di ing i ma di f n o i lica g a e, inai ico de am onamen o o me mo de hi o olemia ia o de
in fici ncia mi al g a e, e en almen e e on ei elo ad o. Com ba e ne e ecei o e enfa i ando o e ca e
di ecionado, e e i o de e ame em ido denominado ec ca di g afia g iada me a , de igna o e e a i
ado ada.
No l imo ano , m ido blicada di e a o o a de o ocolo de inado eali a o de e ame
ecoca diog fico g iado o me a . Um dele , chamado FATE ( c e ed an h acic ch ca di g a h )17
ba eia­ e na ili a o de a o lano o cico de i ali a o (Fig a 51.1), e incl em: 1. lano bco al, no al
ob ido m co e de 4­c ma a (Fig a 51.2); 2. lano a ical, no al odem e i ali ado o co e de 4 (Fig a 51.3)
e 2 c ma a (Fig a 51.4); 3. lano a ae e nal, no al odem e i ali ado o co e de ei o longo (Fig a 51.5) e
c o (Fig a 51.6); e 4. lano le al (Fig a 51.7).
O o ocolo FATE eali ado a a i da a o o i e an e io men e a e en ada em ma e ncia ida com
o obje i o de: 1. e cl i a ologia b ia ; 2. a alia a e e a da a ede e dimen e da 4­c ma a ca d aca ; 3.
a alia a con a ilidade; 4. i ali a a le a em ambo o hemi ace ; e 5. elaciona a info ma e cole ada ao
con e o cl nico. O o i o do o ocolo ob e info ma e a e ei o da olemia e da con a ilidade ca d aca. Al m
di o, odem e ili ada medida de dimen e e a alia o com Do le , confo me nece io.
O Ho i al Na ean, em S dne , A lia, de en ol e m o ocolo emelhan e, denominado RACE ( a id
23
e men b a diac ch ), e a o modo mono e bidimen ionai em cinco lano ( a ae e nal ei o longo e
c o, a ical 4 e 2­c ma a e bco al) a a e onde a a o e e : 1. Q al a f n o do VE? 2. Q al a f n o do
en c lo di ei o (VD)? 3. H e id ncia de de ame e de am onamen o e ic dico ? 4. Q al o e ado ol mico? E e
o ocolo dife e do FATE o e n o e a ili a o de Do le nem en ol e a i ali a o da le a .
Inde enden emen e do i o de o ocolo e colhido, o inci al o i o do e ame ecoca diog fico g iado o me a
o na o el ao m dico in en i i a eali a m e ame ido, obje i o, i em ico e efe i o em e cla ece o ad o
do acien e.
A ecoca diog afia foi amb m o o a como ma fe amen a diagn ica b ica d an e a eanima o
24,25
ca dio lmona . O o ocolo FEEL ( c ed ch ca di g a hic al a i n in ife ) foi de en ol ido a a
e ili ado como adj n o ao algo i mo de eanima o do ACLS (ad anced ca diac life ), incl i e em ambien e
26,27
­ho i ala . O obje i o e ia a m e ame ecoca diog fico ido (d a o de meno 10 ), no in e alo
e i o elo algo i mo de eanima o, em m de lano (a ical, bco al e a ae e nal) com o in i o de
diagno ica o e cl i alg ma da ca a de a ada ca d aca, como am onamen o e ic dico, embolia lmona
maci a, di f n o en ic la g a e, hi o olemia, a i idade el ica em l o o fib ila o en ic la fina e n o
enha ido de ec ada ela ele oca diog afia, com a imo amen o, o an o, do c idado e i e ci a o. Em m e do
o ec i o,27 foi o el ob e imagen in e e ei em elo meno m lano ecoca diog fico, inci almen e o
lano bco al, em odo o acien e en ol ido . Al m di o, o achado ob ido an o como a e do o ocolo de
eanima o an o do c idado e i e ci a o de e mina am m dan a de cond a em 89% e 66% do ca o ,
e ec i amen e, incl indo e ica diocen e e, admini a o de fl ido in a eno o o de ino ico .
F a 1.1 Posiç es do transdutor no protocolo FATE: 1. plano subcostal; 2. plano apical; 3. plano paraesternal; 4.
plano pleural.

F a 1.2 e . Plano subcostal, com a obtenção da visualização de quatro câmaras card acas. AD = átrio direito; AE
= átrio esquerdo; VD = ventr culo direito; VE = ventr culo esquerdo. Adaptada de Atlas of ecocardiography (2013). 18
F a 1. e . Plano apical, com a obtenção da visualização de 4­câmaras card acas. AD = átrio direito; AE = átrio
esquerdo; VD = ventr culo direito; VE = ventr culo esquerdo. Adaptada de Atlas of ecocardiography (2013). 19

F a 1. e . Plano apical, com a obtenção da visualização de 2­câmaras. AE = átrio esquerdo; VE = ventr culo
esquerdo. Adaptada de Atlas of ecocardiography (2013). 20

F a 1. e . Plano paraesternal, com obtenção do eixo longitudinal. AE = átrio esquerdo; AO = aorta; VD =

ventr culo direito; VE = ventr culo esquerdo; RVOT = trato de sa da do ventr culo direito. Adaptada de Atlas of
ecocardiography (2013). 21

F a 1. e . Plano paraesternal, com obtenção do eixo curto. VD = ventr culo direito; VE = ventr culo esquerdo.
Adaptada de Atlas of ecocardiography (2013). 22

F a 1. . Plano pleural à direita (posição 4, Figura 51.1). . Tecido pulmonar normal aerado. . Efusão pleural e
atelectasia pulmonar. . Plano pleural à esquerda. Di = diafragma; AP = atelectasia pulmonar; P = derrame pleural; TP
= tecido pulmonar. Adaptada de Jensen e al. (2004). 17

O que pode ser respondido pelo exame ecocardiográ co guiado por metas?
Informa es a respeito da volemia e da depend nciade pr -carga
Pela e al ncia da hi o olemia e elo fa o de a ena 50% do acien e g a emen e enfe mo e onde em com
a men o de DC a ma ofe a de fl ido in a eno o ,28 info ma e a e ei o da ­ca ga e da e i o e o a a
fl ido o na almen e alo i ada elo m dico in en i i a. A ecoca diog afia ode fo nece di e a a i ei
e ica e din mica de ­ca ga, an o do VD an o do VE. A e a ilidade do e ame o na o el a a alia o di e a
da ­ca ga do en c lo , ela medida de ea e ol me en ic la e o da e ima i a de e e in aca i ia ,
e, indi e amen e, o meio de a ecia o do di me o da eia ca a e de a a iabilidade, al m de an ifica
m dan a no ol me i lico em e o a a m de afio ol m ico, a a ia e e i a ia da e o in a o cica e
a o a manob a , como ele a o a i a da e na (EPP).
O efei o de m de afio ol m ico ode e en o acom anhado em em o eal ela ecoca diog afia Do le da
eg in e manei a :

Com a medi o da a ia e do ol me i lico de eje o do VE em e o a o a. A ecoca diog afia

an o cica, a im como a an e of gica, ca a de fo nece a e ima i a do ol me i lico e do DC de di e o
 modo .29,30 A mai ili ada ob ida ela medida da ea da ia de a da do VE (a a i do di me o de a ia) e a
an idade de ang e e a a o e a ea em ma ole en ic la , o meio da ob en o da in eg al da
elocidade­ em o (IVT) com o Do le l ado o icionado no n el da ia de a da do VE no lano a ical de 5­
c ma a
Com a medi o da ole ncia a e e e e o meio da e ima i a de ea , ol me e e e de enchimen o do VE e
do VD, e odem e ob ida ela ecoca diog afia Do le , amb m de di e a manei a .31

A a i ei de i ada do fl o de en ada da al a mi al ob ido elo Do le l ado (an li e da ela e en e

onda E/A do fl o mi al) e manecem como efe ncia de a alia o da e e de enchimen o do VE. Infeli men e,
e a a i ei o amb m m i o infl enciada ela condi e de di en ibilidade da c ma a. Po ca a de a
defici ncia, o Do le colo modo­M e o ecid al, meno infl enciado ela condi e de ­ca ga, m ido
inco o ado a e a a alia o, com o a el com lemen a de ne ali a a infl ncia da condi e de com lac ncia
en ic la na an li e da e e de enchimen o o e a cnica. Al m di o, a ecoca diog afia alidada a a a alia
o ol me do VE, an o de modo ali a i o an o an i a i o. Na ig ncia de ma hi o olemia g a e, ode oco e a
e cl o i lica do VE, c ja e f cie endoc dica e o na i al ao final da ole. U a­ e habi almen e a
medida eledia lica no lano a ae e nal ei o c o, no n el do m c lo a ila e , a a ma e ima i a an i a i a
da ­ca ga. A a alia o ne e lano efe el ela e od ibilidade da janela e o e a m dan a de olemia
afe am em maio g a a mo fologia do ei o c o em ela o ao ei o longo.32 En e an o, a co ela o en e a ea
dia lica final en ic la e e da (ADFVE) e o ol me i lico, a im como com a e i o de e o a inf o de
fl ido , o co con i en e.33 Con do, a e a de n o ha e m limia e ec fico de ADFVE abai o do al eja
o el e e confia elmen e e o a inf o de fl ido em odo o acien e , e a a i el ode e il em
iden ifica alg n dele e, e en almen e, e beneficiem de a medida.
O a manei a de a alia a olemia com a ecoca diog afia Do le median e a e ima i a da e o eno a cen al
(PVC) o in e m dio do di me o e da a ia o do calib e da eia ca a ind ida elo ciclo e i a io.14,15,34,35 A
an li e da eia ca a infe io (VCI) a ic la men e a a i a, oi ma e a de f cil ace o de modo n o in a i o
ecoca diog afia an o cica, elo lano bco al. Uma eia ca a dila ada (di me o e io a 21 cm em dimin i o
do calib e acima de 50% com in i a o le e) ge almen e indica ma PVC ele ada. A a ia o do di me o da VCI com
o ciclo e i a io em e mo ado m a me o fidedigno a a e e e o a inf o de fl ido , an o em
acien e ob en ila o lmona an o a ificial.35
De manei a ge al, o io ndice ecoca diog fico e a aliam a in e a o co a o­ lm o a a e e a e o a
inf o de fl ido em acien e com le amen e a i o , ob en ila o com e o o i i a in e mi en e e em i mo
in al, o eci o . A im, a ia o e i a ia de 12,5% no ol me i lico de eje o,12 de 18% na di en ibilidade
da VCI35 e de 36% na cola abilidade da eia ca a e io o alo e de co e bem alidado ,14 com en ibilidade e
e ecificidade e gi am em o no de 90 a 100%.
Po fim, no acien e com e m lo e i a io o e a e en em a i mia ca d aca, a a ocia o da manob a de
EPP a ociada a medida da a ia o do ol me i lico ( a ia o da IVT na ia de a da do VE com o Do le
l ado) mo o ­ e ma manob a adj an e il em e e a e o a inf o de fl ido .36

Informa es a respeito da fun o ventricular

Na ig ncia de ma in fici ncia ci c la ia o e i a ia ag da, a a alia o da f n o de bomba do doi en c lo ,
fo necida ela ecoca diog afia Do le , m i o im o an e a a di a o diagn ico e no ea a e a ica. Al m da
ca a cl ica de cho e ca diog nico o fal ncia do VE como con e ncia de infa o ag do do mioc dio o de
ca diomio a ia g a emen e de com en ada, o e em lo, alg ma o a i a e odem de e mina fal ncia do VD o
do en c lo bi en ic la , como cho e ico,37 embolia lmona e nd ome do de confo o e i a io ag do
(SDRA).38

A alia o da f n o i lica do en c lo e q e do
Uma manei a ela i amen e f cil e ida de a alia a f n o en ic la i lica e e da o meio da f a o de
enc amen o, a a i do lano a ae e nal ei o longo o c o com o fei e l a nico c ando a e emidade di al
do folhe o mi ai , o eja, na o i o m dio­ en ic la .39 O modo­M a cnica de elei o o a al a e ol o e
melho ca acidade de delimi a a camada endo elial. En e an o, de e­ e lemb a e e e a me o em limi a e e
eci a e em e anali ado em conj n o com ma a alia o ali a i a da con a o de oda a c ma a ca d aca. A im,
o eali ada a medida do di me o ele i lico (DTS) e eledia lico (DTD) do VE, ando e ob m a f a o de
enc amen o (FEn) o meio da e a o:

FEn = (DTD DTS)/DTD

O alo e no mai da FE o cilam en e 28 e 42%.

Al m di o, a e a o de Teichol , di on el a oma icamen e no e i amen o de ecoca diog afia, fo nece m
alo e a olado da f a o de eje o (FE) do VE ( alo no mal: acima de 55%). im o an e e em men e e an o
e e doi m odo de a alia o da f n o i lica do VE an o a ela o FEn/FE n o m alidade ando h
al e a e egmen a e da con a ilidade do VE.40 O a medida da f n o i lica de VE o meio da ecoca diog afia
bidimen ional, como f a o de enc amen o de e f cie e m odo de Sim on, odem amb m e ili ada , ma
e igem ma maio e e i ncia do o e ado e condi e de ecogenicidade e fei a .

Medida do d bi o ca d aco e do ol me i lico de eje o

A ecoca diog afia Do le n o a ena o ibili a medi o DC, ma amb m iden ifica e en ai ca a de al e a o
de e a me o, o meio da a alia o mo fof ncional do co a o. A medida do ol me i lico mai em egada em
acien e g a emen e enfe mo , o e a mai eci a e e od el, a e a a ea da ia de a da do VE (a a i
do di me o de a ia) e a an idade de ang e e a a o e a ea em ma ole en ic la , o meio da
ob en o da IVT, an e io men e de c i a.

A alia o da f n o i lica do en c lo di ei o
O VD, e em o f n o eje a odo o e o no eno o o enien e da eia ca a a a ma egi o a c la de o ca
e i ncia, abalha, o an o, com bai a e e de eje o. I o, omado manei a ca ac e ica de a c ma a (c jo
ei o e eno em ela o a e f cie), e lica como o VD con eg e eje a m g ande ol me de ang e, a e a do
enc amen o i lico ela i amen e e eno. Tal enc amen o de ende m i o mai da a ici a o da fib a
mioc dica do e o in e en ic la , com n ao VE, do e da con a o de a a ede li e. Al m di o, amb m o
ca a da ob e m c la i a o, a ela ncia do VD bem meno do e a ela do VE e, na g ande maio ia do ca o em
e oco e cho e deco en e da fal ncia de bomba en ic la di ei a, e a c ma a a e en a­ e dila ada. A men o da
­ca ga amb m o o co ole ado elo VD e e i em n me o a i a e , no con e o da medicina in en i a e de
eme g ncia, na ai oco e fal ncia de VD ec nd ia a a men o bi o da e i ncia a c la lmona , como na
embolia lmona ,41 na SDRA42 e no cho e ico.43
O e ame ecoca diog fico do VD idealmen e eali ado ela i ali a o de m lano, em ei o longo, a a e ima
o amanho da ca idade e, em ei o c o, a a a alia a cin ica do e o in e en ic la .40
Ao con io do acon ece com VE, a dila a o do VD n o a aliada o meio da medida eledia lica do e ol me
o ca a da geome ia com le a de a c ma a. A manei a mai im le de a alia a dimen o do VD ao elaciona a
e f cie eledia lica do VD ela do VE, no lano a ical de 4­c ma a . No malmen e, e a ela o infe io a 0,6.
Uma ela o de 0,6 a 1,0 indica ma dila a o le e do VD, en an o a ela de 1,0 a a 2,0 e ela ma dila a o g a e.
Uma ela o acima de 2,0 oca ionalmen e encon ada no ca o de embolia lmona maci a.44 Al m di o, na
i a e de c lm nale ag do, oco em mo imen o a ado al e acha amen o do e o in e en ic la , mai bem
a eciado em m lano de ei o c o, a ae e nal o bco al, e a a a ncia da egi o a ical do VD e de a a fo ma
no malmen e iang la a a ad i i o a, mai a edondada.44 Al m di o, a dila a o do VD e ge almen e
40
a ociada dila a o do io di ei o (AD), da VCI e de in fici ncia ic ide.

Informa es a respeito da fun o valvar

Embo a a an ifica o de in fici ncia al a e e ija m maio g a de e eciali a o e eja de maio in e e e ao
ecoca diog afi a, a e en a de in fici ncia al a e de g ande magni de, em a ic la da al a mi al, a ica e
ic ide, ode e facilmen e de ec ada elo in en i i a/eme genci a, o meio da cnica de Do le em a
dife en e modalidade (e, a ic la men e, o Do le colo ido) em ia a ical de 4 o 5­c ma a . No Do le colo ido, a
in fici ncia mi al g a e o oca m ja o eg gi an e em a l, la go na a o igem, e eenche ae o
com le amen e o io e e do (AE) e efl i a a eia lmona e . Oca ionalmen e, e e ja o ode e e c n ico e
di ecionado a ede a iai , o e ode le a be ima o da in fici ncia mi al. No ca o de eg gi a o a ica
g a e, o ja o eg gi an e i o em e melho ao Do le colo ido, em lano a ical de 5­c ma a .45

Informa es sobre o pericárdio

A ecoca diog afia a ilia a e ela , locali a e an ifica o de ame e ic dico. A a a ncia do e ic dio no mal a e e
e ame a de ma e a linea e den a in e a el do e ic dio; a en ibilidade na de ec o de de ame
e ic dico amb m ba an e ele ada, e elando ef e de a 20 m , a ena .46 Achado de a 50 m de l ido
e ic dico, en e an o, odem e com le amen e no mai , em indi d o a d ei . Q ando o aco e ic dico con m
mai de 25 m , a ef o a a ece ob a fo ma de ma camada li e de eco d an e odo o ciclo ca d aco. Se o de ame
e eno e n o e ado, cole ado efe encialmen e na egi e de maio decli e do aco e ic dico, com ela o
a ede infe io e o e io do co a o. Q ando alcan a m ol me mai ignifica i o, o de ame e o na ci c nfe encial
e i el em ela o o a a ede do co a o. De ame m i o ol mo o oca ionam o e e co ma de igna
co a o dan an e (do ingl , inging hea ), o e i alen e ecoca diog fico da al e n ncia el ica,
ele oca diog afia. T i a e e odem oca iona conf o de em e e al ada : 1. a e en a de m
de colamen o e ic dico nicamen e i lico, o al n o em ignificado a ol gico, oi o e ic dio no mal con m
alg n milili o de l ido e o o; 2. conf ndi a e en a de ma f anja go d o a e ic dica com m de ame
e ic dico; e 3. oma ma ef o le al e e da o m de ame e ic dico (ne e ca o, em m lano a ae e nal
ei o longo, o de ame le al e e ende al m da ao a de cenden e, en an o o de ame e ic dico e mina na j n o
en c lo­a ial).
A e a de o diagn ico do am onamen o e ic dico e e encialmen e cl nico, o o da ecoca diog afia
al amen e ecomendado47,48 ne e ca o . O inci ai achado de am onamen o e ic dico a e e e ame o:

Cola o da c ma a ca d aca : mai com men e da c ma a di ei a , e ge ando a e o e ic dica e cede

a ela do in e io da c ma a. Em deco ncia da na e a com lacen e do AD e do VD, e e in a e ic dica
di c e amen e e io e ela in aca i ia ode o o oca o cola o de a e a .49 O cola o dia lico
do AD, ob e do e e i en e d an e mai de m e o do ciclo ca d aco, ba an e en el e e ec fico de
am onamen o. En e an o, cola o de AD o c o e odo n o e nece a iamen e inc lado a e a condi o.50 O
cola o do VD meno en el, o m bem mai e ec fico do e o cola o dia lico do AD.51 O cola o do AE
ode oco e em a 25% do acien e com in abilidade hemodin mica e ba an e e ec fico de am onamen o.52
O cola o do VE mai a o, ma ode oco e em ca o de am onamen o egional52
Va ia e e i a ia de fl o e ol me : m dan a c clica no ol me en ic la e di ei o e e e do , e
in e fe em no fl o mi al e ic ide, oco em o in e fe ncia da e i a o. No malmen e, a a ia o na
am li de do fl o de en ada e a da de a al a n o maio e 25%. En e an o, no am onamen o, a a ia o
do fl o mi al ode e cede 35%, en an o a a ia e do fl o ic ide odem e cede de 80 a 100%. Al m
di o, ode ha e a ia e no fl o ca o deo e a ico53
Dila a o da eia ca a: ma VCI com ma a ia o de meno de 50% do e di me o in i a o, o e efle e ma
e o eno a cen al ele ada de manei a im o an e, i a com f e ncia no acien e com am onamen o.
A e a de a al a en ibilidade, e e inai o o co e ec fico .54

Considera es nais
No l imo ano , a di onibili a o do e i amen o de l a onog afia a a ili a o elo m dico in en i i a e
eme genci a em o ocado ma e dadei a e ol o em a ec o de moni o amen o e na cond a do acien e
g a emen e enfe mo. O o de a fe amen a, n o e ia l a onog afia ca d aca, ma englobando a amb m em
o a modalidade , di igida a o i o ba an e e ec fico da e ecialidade, em e o ado m i o il no dia a dia
do ofi ionai e abalham j n o ao acien e g a emen e enfe mo. A ecoca diog afia di igida o me a m modo
ba an e a i fa io e com le o a a aj da a a alia e cond i ai acien e , j e ela i amen e f cil de e
a endida e fo nece info ma e i ai e ali a i a m i o mai f cei de e em in e e ada do e a ela
amen e an i a i a fo necida o o a fe amen a adicionai de moni o amen o. Al m di o, a ecoca diog afia
o ibili a o e cla ecimen o diagn ico de oda a condi e de e minan e de cho e ci c la io e de ma g ande
a e da ela ca ado a de in fici ncia e i a ia. Uma confe ncia de con en o eali ada em Viena, em 2009,1,55
e en ol e di e a a ocia e cien fica de medicina in en i a de odo o globo, con ide o e o a endi ado da
ecoca diog afia b ica de e fa e a e do c c lo de fo ma o de odo m dico in en i i a, com a nece idade de e a
en idade en ida em e fo o a a omo e o en ino e o a endi ado da cnica. medida e o e i amen o de
l a onog afia e o na em ob iga ia e e manen emen e e en e em oda a nidade de e a ia in en i a, al
como oco e hoje com o en ilado e lmona e a ificiai e a bomba de inf o, e e e ame de e e o na mai
ma alio a fe amen a diagn ica e de moni o amen o na m o do in en i i a . P e ­ e, a im, e e e eja
i l mb ando o limia de ma no a e a, na al a l a onog afia a e m a el o ele an e na iden idade de a
e ecialidade an o o e e o ca e e de a ia lmona em m a ado ecen e.

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 Introdução
O b c c i fle el (BF), imei a e e ad c m idade m dica em 1966 Shige Ikeda, a IX
C fe cia I e aci al de D e a d T a em C e hag e , a Di ama ca, f i i d id de m d mai am l a
ica m dica a a i da d cada de 1980. H je, m i em egad a ica cl ica de e m l gia e ci gia cica.
A a i de 2010, c m a blica da e l da Di e ia C legiada RDC 7 da Ag cia Naci al de Vigil cia
Sa i ia (ANVISA), ­ e b iga i da idade de e a ia i e i a (UTI) di ibili a e e m d a a
ili a em e acie e . De e m d , d m dic i e i i a de e c hece a i dica e , i c e
1­3
be ef ci d m d .
O bje i de e ca l ca aci a i e i i a a i dica e ame e abe e e e a dele.4

Técnica
A b c fib c ia fle el de e eali ada mei de ma f e de l c ec ada a m a i ad . O e ami ad
em ma i di e a ela ica d a a elh (Fig a 52.1).
O a ac la ma mic c me a a b c fib c i e i ali a a imagem em m m i c m a me
em de 20 e e (Fig a 52.2).
 52.1 Broncofibro c pio.

E amb m di el ide b c c i (Fig a 52.3), e em c me a de de a e emidade di al d

a a elh em de fib a ica .
Pela facilidade de a e e el c mai bai , mai ili ad a UTI b c fib c i ac lad a ma
f e de l . Em d ele , h m ca al de abalh e ibili a a fi i al i ila l e , a i a ec e e
a a i me c m ag lha, e c a, al a de e ec e i a de bi ia (Fig a 52.4).

52.2 A e B. Microc mera acoplada ao broncofibro c pio.

 52.3 A e B. Proce adora de imagem, fon e de l e moni or.

Q a d acie e e e c a em e ila e ea, a a elh de e i d id el a i ela b ca em

de e d cia de c di e a a mica e da efe cia d e ami ad . eci lemb a ­ e em e de a b cal de
e a d i me a ad ela b ca a a e haja da a a elh m dida d acie e. N
acie e em e ila mec ica, i dicad eali a cedime em a i e mei de m ada ad em
T (Fig a 52.5) ac lad c la de a e mia b a eal e ibili a ma e a e i a da ia
e i a ia.
D a e a e ma cia d a a elh b a eal el ada ad ec me dad , a f a i i ada de ig i
(FiO2) de e e ig al a 1 e de e­ e b e a egi de l me e i ad , a im c m a a a de ig i . A
ela I:E de e e ma ida acima de 1:2, ma e e b e d c ic de dific l a a a da d a . O e ame
eali ad c m acie e a i i a em ece idade de abai a d ( malme e, ec me da­ e a UTI a
5­7
c ica c m d ele ad a 30 ).
 52.4 Pin a de biop ia.

52.5 Videobronco c pio Pen a .

Indicaç es
A b c fib c ia de e fei a c m i i diag ic ea ic . Pa a fi diag ic em acie e de UTI,
m­ e a i dica e de c i a a eg i .

Suspeita de pneumonia
Na ei a de e m ia a ciada e ila mec ica, e cime a a a li e mic bi l gica dem e c le ada
el b c c i fle el. Se el, a e i a d age e e i l gic de e e eali ada a e da i d da
a ibi ic e a ia em ica a 12 h a e i ci . O la ad b c al e la amb m ec me dad ca de
falha e a ica. A e a de e m ema c e , ma c l a a i a i a c m al acima de 104 idade
f mad a de c l ia milili de l c fi ma e l ad ii a a age e e i l gic .8

Tumores ou n dulos pulmonares

A b c c ia fle el ma b a ab dagem a a a a alia diag ica de m e ce ai , e dem e c le ad
la ad , e c ad me m bi ia di e a da le c le a a b ica.9
Hemo i e
Na UTI, a hem i e de e m i da i e a ma i e c cia, ela i ame e c m m, de acie e
i bad em e ila mec ica. Na e e a de a g ame , e ame e d c ic de e e eali ad mai b e e
el ela g a idade em e cial de i da a ia e i a ia e amb m ela mai cha ce de ide ifica l cal d
a g ame . Q a d a g ame c e a ia e i a ia mai ce al e ace el a b c c i , el a a
di e ame e l cal c m ele ca i . Sa g ame mai e if ic e ma ife am a e a ela d e agem d me m
el egme e l id , ca em e a b c c ia mai limi ada ( cl bal l e a c i a ).
A ide ifica d ( ) egme ( ) e l id ( ) f dame al a a g ia a emb li a a e ial me m a e ec
10
ci gica.

Suspeita de obstrução de via respirat ria

O e id la ge , ma ma ife a c m m em acie e de i da e i ada de c la a eal, de dec e de
edema da ega cai , g a l ma , laca de fib i a a ali ia i bila e al. O e ame e d c ic de e e
eali ad imedia ame e (de efe cia a e da ei ba ) a a de e mi a a ca a d de c f e e e al
ece idade de a e mia. A e e e da bgl e da a eia e ma ife a de ma ei a g e i a, alg dia
11,12
a a e i ada d b , e e ame de b c c ia de e e fei media e e a ei a. A Fig a 52.6 (A e B)
il a m acie e li a ma i ad e fic i bad mai de 20 dia e, de i de 1 m , j f a d h i al,
c me a e c agem e fal a de a a e f .
Na Fig a 52.7 (A a C), e em l de m acie e c m lce a de a i e ide (A) e memb a a a a eia (B). F i
eali ada dila a da a eal, e, a cedime , calib e da a eia am liad .

A elec a ia e i en e
N ca de a elec a ia e i e e , i da b c c ia ide ifica e em e a b mai
c m me e e e e ada a UTI lha de ec e (Fig a 52.8) , de m d mai e e al, c e a h .

O acidade e i en e
A e l i c m le a le a de ma e m ia e mida c m m. O BF de b e e cime c m a e da
a alia a a ma e i l gia al e a i a. E id cia ge em e, e e a acidade e i e e em diag ic
13
defi i i , a mai ia de e diag icada ela b c c ia.

Suspeita de traqueobroncomalácia
A i ali a b c c ica d c la di mic da ia e i a ia ad ­ aa diag ic da
a e malacia da a e b c malacia. De e­ e ei a de a d a c di e a d acie e a e e a
de c f e ila i ­e ba c m c agem e i a ia.14,15
52.6 A e B. E eno e de bglo e por forma o de ma membrana p ­en ba o oro raq eal.
 52.7 A a C. P ­e ba o com lcera de ari enoide e membrana na raq eia 3 cm acima da carina principal
q e impedia a pa agem do aparelho. Foi reali ada dila a o com calibre a i fa rio.
 52.8 Rolha de ecre o m co a no br nq io do lobo inferior direi o q e pro oca a elec a ia. Tra ada com p ­
a pira o e la agem com oro fi iol gico.

Inala o de f ma a
O BF f e e eme e eali ad em ima de i c di a a diag ic de i ala de f ma a, c ja e id cia i cl i
alide da m c a, lce a da m c a e e i ema da m c a da a i a e da b ca.16,17

Suspeita de rejeição de transplante pulmonar

Q a d m acie e a la ad a e e a m ad cl ic e ge e ejei , a c le a de ma e ial c m bi ia
a b ica e la ad b c al e la de dife e cia e e ejei e i fec .18

T a ma o cico
O a ma fechad e e a ed a d ec de ca a le de ia e i a ia, e de e ei ada
a d acie e de e l e e m media i e/ e m a de i d a ma. A lace a e da ia e i a ia
a a ma fechad ge alme e e l e a memb a a da a eia di al imal d b i i ci al.
19
E a le e dem e i ali ada e cla ificada a g a idade el BF.

Suspeita de fístula traqueoesofágica

P el c m lica de ma i ba l gada ia g ica. O BF c eg e i ali a bem if ci fi l
ela ca ac e ica e al da a eia, mai facilme e d e a e fag c ia.20

Suspeita de fístula broncopleural

N ­ e a i de e ec e lm a e , a d h a ame a e e i e e, BF de e ad a a a alia a
i eg idade da ab ica. Em c a a ida, e ame a ilia a ide ifica d l cal de ma fi la a
bi ia lm a , ac ce e e le a agem de ca e e e ce al e b c fib c i
21
i ali a e e a ia e i a ia .

Indicaç es terapêuticas para broncoscopia

Pa a fi ea ic , el ili a b c c ia a eg i e i a e:

Ac m l de ec e e : ac m l de ec e a ia e i a ia de e g a e ficie e a a i e fe i a
e ila e a ige a , ai da, icia a elec a ia ec e e . O BF c m a i a da ec e e el ca al
de abalh de e il e a c di e
 C e a h : de e em id el de i di ii d i i a a ad el ca al de abalh . Em
e a ia i e i a, c m m achad de f agme de de e e a de ee e f am je ada a a
22,23
i e i da a eia d a e acide e i ba
Ma i la d b e d a eal: b c c i fle el de e ad c m g ia de i e de m b
a eal a a c fi ma a i de m b . Q a d h ei a de blema a ia e i a ia, el
e ami a a i d b a a d b c fib c i f ad b ( el a i ela ca idade al) ,
ai da, de d b e l cali ­l c m eci de da ia e i a ia.24 Na Fig a 52.9, de­ e b e a a
imagem de ma acie e e, em ce de de mame, a e e a a e e de a cia em e ca e a e . A
b c fib c ia f i eali ada ia a a al e de ec e b a eal e a a ici ad c m
bal e e a bgl e c m a e dele i el acima da gl e. A acie e f i e bada c m ce e ma a
b c c ia f i eali ada (Fig a 52.10), m a d a e e a de lce a bgl ica e laca de fib i a cada
ela i i ade ada d bal e e

52.9 Bronco copia reali ada por ia ran na al q e demo ra o po icionamen o inadeq ado do balone e da
c n la raq eal na regi o bgl ica.

La e e a ia: ser de e ad mei d BF a a a abla de le e e d b ica 25

Ele c ag la : m ca e e egid c m a ae a de e a ad el ca al de abalh e ili ad a a
ca e i a le e a g ame de ia e i a ia ce al. Tamb m el a a a al a i li ec mia a a
e eca le e de da ia e i a ia e de b ­la. O di ii ligad a m ele ca i ci gic 25
Dila a da ia e i a ia: a ia e i a ia dila ada el BF mei de bal emelha e a ili ad aa
26
a gi la ia. P de­ e a amb m dila ad e me lic c m e l ad emelha e
C l ca de ste ts: ste ts dem e a ad el ca al de abalh d b c c i fle el e e a did
27,28
l cal de ejad m lda d a ea da e e e

Complicaç es
Em ge al, a b c c ia m cedime de bai i c , m, a UTI, c m m e haja acie e c m alg m
g a de hi emia, ec i i a i ci al c ai dica a a e ame. I e a e e a d a a elh a
a eia ed 10 a 15% d l me a eal mal, e de a me a abalh e i a i e ed i a e
a cial de ig i (PaO2) em 10 a 20 mmHg. E, a d e a cia la ad b c al e la , de ha e ma i a ai da
mai ciada a ige a .A c fei a mei d a a elh d a e e ame ed l me e i a i fi al e
a e e ia ia fi al, c m ibilidade de ca a c la al e la .
Em m e d ec i m l ic ic f a c , e a ali 169 b c c ia eali ada em acie e c m ma
ela PaO2/FiO2 < 300 mmHg e em e ila e ea, b e a am­ e ece idade de a me d e
e ila i em 35% e de i ba a eal em 15%. O i ci al fa g ic a a a i ba f i a e e a de
d e a lm a b i a c ica (DPOC). N acie e c m DPOC bme id b c c ia, h i a d ad
e c e a me da ca acidade e id al f ci al em 17% c m a a agem d a a elh el a i , e le a a
a i i ame a e .
De e m d , em acie e hi mic e c m DPOC de e mai eg j i icia a b c c ia c m e ila
i a i a a a, e e alme e, e i a a i ba a cedime . De e­ e em e a alia e a b c c ia
de m da a c d d ca e a i de be eficia acie e a a e e a bem be ef ci em ela a
29
i c .

52.10 A e B. Bronco copia reali ada ap a e ba o da pacien e da Fig ra 52.9 q e e idencia a pre en a de
lcera bgl ica e placa de fibrina pro ocada pelo po icionamen o inadeq ado do balone e raq eal.

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■ Introdução
A fi io e a ia a ci ncia e e da o mo imen o h mano e ili a ec o f ico no a amen o e na c a de doen a ,
com a ca acidade de omo e a ec e a o e e e a o da f ncionalidade do indi d o . O ofi ional de
fi io e a ia, a im, em ega m odo e cnica e m como finalidade e a a , de en ol e e con e a a ca acidade
1,2
f ica do acien e, de aco do com cada ca o.
O fi io e a e a em im o an e im ac o no a men o da ob e ida do acien e c i icamen e enfe mo. A cnica
fi io e a ica na nidade de e a ia in en i a (UTI) m e ol indo en i elmen e, de aco do com a nece idade, e, em
conj n o com a e i e m l i ofi ional, m ido ca a e de e eni e a a a doen a e i a ia e al e a e
mo o a ca ada ela imobilidade e/o do .1,2

■ Avaliação sioterapêutica
A a a o fi io e a ica e d em io egmen o , como no ca o de acien e em e i a o e on nea, na a i ncia
a acien e g a e e nece i em de o e en ila io ( i a o em e o fi io e a e a a a de de a mon agem e
checagem do a a elho de en ila o mec nica VM a o e a o do aj e do en ilado a ificial), na e ol o do
acien e d an e a VM, na in e o e no de mame do o e en ila io e na de in ba o e a i ncia ­
ci gica (com o obje i o de e i a com lica e e i a ia e mo o a ).
A a alia o fi io e a ica e inicia na admi o do acien e, com o conhecimen o c i e io o de a hi ia
eg e a e a al , em ela o al e a e ca d aca , ne ol gica e lmona e e a e en a o j enha a e en ado.
De oi de cole ado o dado da admi o, o fi io e a e a come a a a alia o acien e, confo me o eg in e
on o :

Si ema ne o o cen al: e cala de Gla go e e cala de Ram a , ca o o acien e e eja edado
Ca ac e ica hemodin mica : o o de medicamen o a oa i o , e o a e ial, f e ncia ca d aca
F n o e i a ia: f e ncia e i a ia, i o de e i a o, a c l a lmona , e an o o cica, com ob e a o
 do o da m c la a e i a ia
Radiog afia de a e e ame labo a o iai , inci almen e ga ome ia a e ial e lac a o
Pe o e al a do acien e.

O acien e em VM e o a aliado de aco do com:

Po icionamen o da c n la a eal o a eo omia

Mec nica lmona , o meio do alo e de com lac ncia e e i ncia lmona
Aj e ade ado do a me o en ila io de aco do com o e o, o n el de con ci ncia e a a a o de o ig nio.

De oi de a a alia o, o fi io e a e a define o a amen o a a o acien e a e di c ido dia iamen e com a e i e

m dica e m l idi ci lina confo me a e ol o do ca o.

■ Técnicas sioterapêuticas
Fisioterapia respirat ria
A fi io e a ia em acien e bme ido en ila o mec nica in a i a (VMI) a a di e amen e no i ema en ila io,
com o ibilidade de al e a a mec nica lmona ela com lac ncia lmona din mica e ela e i ncia do i ema
e i a io a o a endimen o fi io e a ico. O diagn ico fi io e a ico de e e o imei o a o an e da
in e en o.
A ecomenda o cl nica ob e a fi io e a ia na nidade de e a ia in en i a incl i ea cl nica :

P e en o e a amen o de a elec a ia
Condi e e i a ia elacionada com a emo o de ec e o
Condi e elacionada com o de condicionamen o f ico e decl nio f ncional.3

A com lica e elacionada com o o da VMI ab angem le o a eal, ba o a ma e/o ol a ma, dimin i o
do d bi o ca d aco e o icidade elo o do o ig nio.
O acien e em VMI endem a ac m la ec e e e i a ia , o e con i i m fa o com licado g a e e
ode olonga o em o de VMI e, o con e ncia, afe a de manei a nega i a o ogn ico do acien e. O ac m lo
de ec e o oco e em i de do an o e m cocilia ej dicado e a o e inefica , em de imen o do n o fechamen o
da glo e do bo a eal.
A e en o de ec e o ca a a men o da e i ncia da ia e i a ia , ob o a cial o o al e le a a
ma hi o en ila o al eola e ao de en ol imen o de a elec a ia (o e con ib i a a e i dio de hi o emia), e
a men o do abalho e i a io.4,5
A a a o do fi io e a e a em acien e em VMI ode e con ide ada ma e a gia de e en o e a amen o de
infec e do a o e i a io, ma e e em como obje i o emo e ec e e b n ica e man e a en ila o e a
6
oca ga o a ade ada .
A cnica de fi io e a ia e i a ia a a emo o da ec e o de ia e i a ia incl em:7

D enagem o al: cnica ele an e em e o co o do acien e o icionado de aco do com o egmen o lmona
a e abalhado, fa o ecido ela a lica o de fo a g a i acionai e a men am o an o e de m co de lobo e
egmen o e ec fico do lm o em di e o ia e i a ia cen ai , em e a ec e e de em e emo ida
mai a idamen e, com o e o a i a o8
Com e o o cica man al com hi e infla o man al (bag ee ing): a hi e in fla o man al fei a com o
a lio de m e ci ado man al a ociada com e o o cica. A manob a em o finalidade emo e a
ec e e b n ica im lando o a o de o i e indicada a a acien e em VMI com dimin i o o a ncia de
efle o de o e, o e inefica e/o hi e ec e o lmona . O imei o a o da manob a e efe e in fla o len a
 de al o ol me co en e; o eg ndo a a a in i a ia de 2 a 3 ; e, no e cei o, oco e a libe a o ida do
e ci ado , ao od i m ico al o de fl o e i a io, i o , m ico acima de 10% do ico de fl o
in i a io, nece io a a o de locamen o da ec e o9,10
A i a o a eal: a nece idade de e e a aliada elo fi io e a e a, oi m ocedimen o in a i o, ba an e
i i an e e de confo el a a o acien e . Pode ca a com lica e , en e a ai o e, b oncoe a mo,
di i mia e le e na m co a.

Ac edi a­ e e a manob a de higiene b n ica melho am a mec nica e i a ia elo a men o da com lac ncia
din mica (Cdin) lmona e ela dimin i o da e i ncia do i ema e i a io (R ).11,12
A a mobili a o da ec e o lmona , o acien e de e e bme ido e a ia de e an o lmona o meio
de cine io e a ia e i a ia e e i ome ia de incen i o.
A cine io e a ia e i a ia ba eada em e e c cio e i a io e e a gia a a a men a o ol me lmona ,
dimin i o abalho e i a io e a en a o de di neia, edi ib i e a men a a efic cia da en ila o lmona , bem
como melho a a oca ga o a , a men a o con ole en ila io e a efici ncia de con a o do m c lo
13,14
e i a io .
O obje i o da cine io e a ia e i a ia inc emen a o ol me lmona elo a men o do g adien e de e o
an lmona o ed o da e o le al o o a men o na e o in a­al eola , e e indicada a a acien e
com i co de com lica e lmona e deco en e da hi o en ila o. A dimin i o da e o le al oco e em i de
da con a o m c la in i a ia, o e o na a e o le al mai nega i a.15
Q an o mai o en e fo a con a o m c la , maio e o g adien e de e o an lmona od ido e,
con e en emen e, maio e o ol me de g mobili ado.
O e e c cio e i a io odem e ili ado o meio da e o o i i a in e mi en e na ia e i a ia
(RPPI, e pi a o po i i e p e e in e mi en ), da e o o i i a e i a ia na ia e i a ia (EPAP,
e pi a o po i i e ai a p e e), da e o o i i a con n a na ia e i a ia (CPAP, con in e po i i e ai a
pe e) e da en ila o com doi n ei de e o na ia e i a ia (bile el).5
O obje i o inci al da RPPI a men a an o o ol me co en e an o o ol me­min o, com o imi a o da
oca ga o a . f e en emen e ili ada elo fi io e a e a no acien e in bado e n o in bado em en ila o
e on nea, com a lica o de e o o i i a na ia e i a ia d an e a fa e in i a ia.16,12
A EPAP con i e na a lica o de e o o i i a omen e d an e a fa e e i a ia do ciclo e i a io. E a
e o o ii a od ida o di o i i o e o ocam e i ncia ao fl o e i a io, como l la p ing­
loaded, e odem e a conec ado a m ca a , bocai o di e amen e ia e i a ia a ificial do acien e . A
e o e i a ia final o i i a (PEEP, po i i e end­e pi a o p e e) od ida omo e a men o do ol me
17
lmona e e ec amen o al eola .
A CPAP, ob ida com ge ado de fl o e e ode e ili ada em acien e em en ila o e on nea com e em ia
e i a ia a ificial, con i e na a lica o de m n el de PEEP a ociada a m fl o in i a io na ia
e i a ia .8 O benef cio do o da CPAP e o di e amen e elacionado com o a men o da e o al eola e da
ca acidade e id al f ncional (CRF), o e de e mina ec amen o de al olo e iamen e cola ado .18,19
O bile el m modo de en ila o n o in a i a c ja ca ac e ica ili a doi n ei de e o o i i a, a licado
na fa e in i a ia e e i a ia, o e ca a a men o do ol me lmona . A e o a licada d an e a fa e
in i a ia em e maio e na e i a ia, o ibili ando e, me mo com m nima o nenh ma colabo a o do
acien e, oco a a men o da e o an lmona .20
A ili a o de ec o de o ioce o, e im la o, con ole e con cien i a o diaf agm ica fa o ecem a
e an o e o con ole e i a io em acien e colabo a i o , com o obje i o de fa o ece a mec nica diaf agm ica e
incen i a o ad o en ila io diaf agm ico.
A cnica de con ole e con cien i a o diaf agm ica, e ode e fei a com o acien e em dec bi o do al o
en ado, com a m o abai o do oce o ifoide, eali ada com inc e en ila ia de modo e a m o do
ofi ional de fi io e a ia e mo imen em a a a f en e d an e a in i a o e e de imam na e i a o.
 Na o ioce o e na e im la o diaf agm ica, com o acien e, de efe ncia, em dec bi o do al, o
fi io e a e a de e man e a m o na egi o logo abai o do oce o ifoide, e im la a o ioce o diaf agm ica e
eali a mo imen o de com e o d an e a en ila o.

Técnicas inspirat rias associadas ou não a exercícios de membros superiores e inferiores

In pi a o p of nda
O acien e eali a in i a e of nda a ociada ele a o de memb o e io e e fle o de ad il e joelho
d an e a fa e e i a ia com o obje i o de fa o ece a mec nica diaf agm ica.

In pi a o f acionada o ol o in pi a io
O acien e eali a in i a e ce i a eg ida de a a ­in i a ia , com o obje i o de e andi ao m imo o
lm e .

E pi a o ab e iada
Con i e em ciclo in e mi en e de in i a o of nda in e calado com e ena e i a e . O acien e imei o
in i a of ndamen e elo na i e e i a ma e ena an idade de a ; de oi , ol a a in i a of ndamen e com
no a e i a o de ma e ena an idade de a ; e, a a finali a , a mai ma in i a o of nda, e i a
com le amen e.

S en a o m ima da in pi a o
O acien e in i a of ndamen e, man m ma a a en e 3 e 10 e e i a a emen e, com o obje i o de a i iona o
a no lm e a fim de o imi a a en ila o cola e al al eola .
Dian e de m acien e com diagn ico de nd ome do de confo o e i a io ag do (SDRA), o im o an e a el
do fi io e a e a de b ca man e , o meio de e a gia de VM, a en ila o e a o igena o nece ia a a a
ob e i ncia de e indi d o , al m de dimin i a le o lmona oca ionada ela e o o i i a. O em ego da
o i o em dec bi o en al ( ona) em acien e com SDRA em demon ado melho a da o igena o em mai de 70%
do ca o , al m de melho a da he e ogeneidade a en ima o a, da com lac ncia lmona , da ela o en ila o­
e f o (V/Q), da a ocon i o lmona e do ec amen o, bem como dimin i o do h n in a lmona .

Fisioterapia motora
A ob e ida do acien e g a e em a men ado com o a an o da ecnologia em e a ia in en i a no abalho
m l idi ci lina e, com ela, a eoc a o em ela o ao imobili mo, o nando­ e fa o cada e mai im o an e na
cond a fi io e a ica.
A nd ome do imobili mo o conj n o de al e a e e oco em no indi d o acamado o m e odo
olongado. A imobili a o olongada no lei o ode ca a com lica e me ab lica , hemodin mica e e i a ia ,
fa o ece o a a ecimen o de con a a e enc amen o m c la e , al m do efei o noci o do bem­e a emocional,
e odem le a a an iedade, de e o e a a ia.
O efei o da imobilidade a amen e e e inge a ena a m i ema do co o. Em ela o ao i ema
m c loe el ico, le a a con a a e f a e a m c la e , o eo o o e e hi e calcemia. O e o o com le o ca a
no m c lo e da de 10 a 15% de a fo a o emana, o ce ca de 1 a 3% o dia. Um acien e em e o o o al no
lei o o 3 a 5 emana ode e de me ade de a fo a m c la .
A a ofia m c la , im o an e con ib in e a a a f a e a m c la , amb m e e en e. O oce o de a ofia
m c la e el ica e a ociado a ia a ologia , como a in fici ncia ca d aca, a infec o elo da
im nidade ad i ida, a e e e a doen a neo l ica , bem como a de e mini mo biol gico , como o en elhecimen o.21
A al e a e e i a ia iniciai deco en e do imobili mo e o ligada ao mo imen o do a , e e encon a
e i o no lei o em dec bi o do al, odendo incl i dimin i o no mo imen o diaf agm ico, ed o og e i a na
am li de de mo imen o da a ic la e co o e eb ai e co ocond ai e e i a o mai e ficial com b e en e
a men o na f e ncia e i a ia. I o ode ca a ed o de 2% na ca acidade i al, 7% na ca acidade lmona
o al, 19% no ol me e id al e 30% na ca acidade e id al f ncional. A ca acidade i al e de e e a f ncional
odem e ed ida de 25 a 50% a e o o olongado no lei o.20
O imei o abalho e a alia am o im ac o da fi io e a ia mo o a em UTI da am da d cada de 1970. Em 1972,
Lemelin e al.22 de c e e am ma cnica a a a men a a en ila o d an e a deamb la o do acien e e ecebe am
VM. Tamb m de c e e am o benef cio e a ico da a i idade f ica como ma en a o de bem­e a e m a men o
23
na fo a ge al. Em 1975, B n e Jone de c e e am o o de m andado , e ode acomoda o en ilado , o o ig nio
e o ca e e e in a eno o e em m banco ane ado, no al o acien e ode e en a e de can a . A deamb la o
ecoce em acien e em VM, eg ndo o e i ado e , facili o o de mame do o e en ila io e minimi o o
oblema a ociado ao e o o olongado.
Em 2004, Zafi o o lo e al. com a a am a mobili a o de acien e bme ido ci gia abdominal al a,
in bado , na o i e en ado na cama, en ado na ol ona, em e caminhada de 1 min no local. O a o e
demon a am a men o da e an o o cica e melho en ila o da ea n o de enden e do lm o, o m em
24
m dan a ignifica i a no dado ga om ico .
Com o e e c cio f ico de memb o e io e e infe io e d an e 6 emana em 20 acien e em VM em
com a a o a 19 acien e amb m en ilado mecanicamen e como g o­con ole, mo o ­ e m a men o
ignifica i o na e o in i a ia m ima e e o e i a ia m ima. En e an o, n o o el mo a al e a o
na VM em ela o ao em o de en ila o li e.1
O o da ancha o o ica em e a ia in en i a com a finalidade de coloca o acien e em em ido
incen i ado a a minimi a o efei o ad e o da imobili a o olongada. A e a da fal a de en aio cl nico , e do
em indi d o a d ei m demon ado melho a do ol me co en e, do ol me min o e da ca acidade e id al
12,14,25
f ncional. Na e a ia in en i a, n o h dado an i a i o di on ei ob e o o da ancha o o ica.
Con do, ma e i a o meio de e ion io ob e a ili a o, eali ada o fi io e a e a do cen o de
c idado in en i o a aliano , em e a ancha foi em egada em 67,5% do acien e ne ol gico , mo o e
e ecomendada a a de locamen o do e o do acien e .

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 Introdu ão
E e ca l ab da ema eabili a /c idad de fi i e a ia a a acien e edi ic /ne na ai em nidade de
e a ia in en i a (UTI), a fim de ab da c idad h i ala em i a e de al a c m le idade. A c m le idade e/
g a idade cl nica de e e fil de acien e de limi a c idad e in e en e de eabili a /fi i e a ia, ma n
e cl em.
A de c ian a c m d en a c nica e/ m bidade e em ele a (ce ca de 50% em h i ai
1­5
edi ic ), c ja c n e ncia n e almen e e dada e iden ificada e n me eai n e
2 6
ade adamen e e imad . B ia li et al. anali a am ma am a de 1.629 admi e c n ec i a na UTI
edi ica g ega ( e d de 1996 a 2001) e iden ifica am e 38% da c ian a admi ida a e en a am c m bidade
ignifica i a .
C eme et al.,7 em m e d an e al e en l e acien e ne na ai e edi ic de 45 UTI ( edi ica e/
ne na ai ), c m e cl da ele n ­ e a i , iden ifica am ma e al ncia de 67% de c ian a em i a e
c nica , me m na di nibili a de ma e i e de eabili a . O a e efe i am e a al a e al ncia indicada
de e a elaci nada c m a bai a e c i de fi i e a ia m a, c m a d en a de ba e (ne e e d ,
ed minan emen e c ian a c m di la ia b nc lm na ), al e c e de g a idade (PIM, Pediatric Inde of
Mortalit ), de en ila lm na mec nica (VPM) e em l ngad n lei .
A deci cl nica ne e ca en l e ma ie de e a a in e ­ elaci nada , e ca aci am a e i e
m l i fi i nal a laneja c idad e in e en e de e en e eabili a efe i a , c m a ei c m a i a
cl nica d acien e, c m a nece idade e me a da c ian a e de a fam lia, e e incl em (Fig a 54.1)*:8
A alia d a ai n ei de f n e al e a e f nci nai da c ian a

O gani a , an li e e in e e a d dad da a alia

E abelecimen de me a a c e l ng a
De en l imen de m lan de in e en a iad aa e a me a ejam alcan ada
In e en efe i a n acien e
 Rea alia da c ian a e d e l ad b id
O ien a d acien e, c idad e e fam lia.

eci e em men e e a e a a d ce de mada de deci e a a a in e en / a amen (Fig a 54.1)8

em UTI de em e iniciada ela a alia da c ian a, a c n ide a d i ema (ne l gic , ca d ac ,
e i a i , en e ), inde enden emen e de e e acien e e a em e i a e n nea em e
en ila i .
Em i de de c idad in e en e de eabili a incl em a mani la da c ian a, de al a c m le idade
ne e c n e , de em e a aliada a e abilidade fi i l gica e a in e a de e i ema inde enden emen e de a
ab dagem e i a e de c idad ge ai ( . e ., ici namen n lei ), fi i e a ia e i a ia m a. O
fi i e a e a, c m in eg an e da e i e m l i fi i nal, a a em di e a e a a da mada de deci , c m na
e en in e en , n diagn ic cin ic ­f nci nal, n diagn ic dife encial, n gn ic , na a alia
alidade da in e en e e na im lemen a e a alia de g ama e ec fic .9

Preven ão e tratamento das complica es cl nicas da crian a grave

Aspectos relacionados com imobilidade erepouso no leito
O efei ca di a c la e e e i a i da im bilidade e e n lei bem d c men ad .10 S c ian a c m
e i da m bilidade a ela bme ida analge ia/ eda , c m le ag da de c l na e inal e g a emen e
enfe ma , im ibili ada de e em m bili ada em i de da in abilidade hem din mica. A e i da m bilidade e
a c nc mi an e dimin i d e e e (n ecid e na a ic la e ) elaci nada c m e e c ci ac me em
encialmen e cada g e i ema d c , c m efei f nd n i ema ca di a c la e ne m c la . O
efei mai im an e da e i da m bilidade a ele n i ema ca di a c la e ca di lm na , c m
c n e en e al e a d an e de ig ni (O2).

F a .1 E a a d ce de ada de dec e .F e: Ada ada de O S a SB (2006). 8

O ici namen e a m bili a da c ian a m efei im an e em a f n ca di lm na e

ca di a c la , e de e mina ma melh a na ca acidade de an e de O2 (Tabela 54.1).
O efei da m bili a ed ici namen da c ian a dem melh a a ca ga a e dimin i a f a
in i ada de O2 e e fa mac l gic e en ila i .11 Ne e c n e , f n e d fi i e a e a a alia ,
e c e e e eali a ai in e en e aa imi a a ca ga ae an e de O2. Vale e al a e e e a el e
di ing e da ele fei c m f e ncia ela enfe magem, i e e a ina de ici namen e m bili a , bje i a,
inci almen e, dimin i efei ad e da im bilidade, e incl em a c m lica e lm na e e al e a e
m c l e el ica .

Ta a .1 Efe ag d da e e da b a a e de O2.

Resposta sist mica Est m lo

Po icionamen o
( pino pa a a mobili a o em p )

Ca diop lmona Capacidade p lmona Ven ila o al eola

Vol me co en e Vol me co en e
Capacidade i al Fe ncia e pi a ia
Capacidade e id al f ncional G adien e (A a) O2

Vol me e id al Sh nt p lmona
Vol me de e e a e pi a io Rela o V/Q
Vol me e pi a io fo ado Di en o e ec amen o de nidade p lmona e
com pe f o e en ila o bai a
Fl o e pi a io fo ado Mobili a o de ec e o
Complac ncia p lmona D enagem linf ica p lmona
Re i ncia de ia e pi a ia P od o e di ib i o de fac an e
Fechamen o da ia e pi a ia Al e a o da di ib i o do o ang neo
p lmona
PaO2
T abalho e pi a io
Di me o AP do a
Mobilidade diaf agm ica
Di me o la e al g adeado co al e abdome
Mobili a o da ec e e
O2 = g ; PaO2 = e a c a de g ; V/Q = e a / ef . Ada ada de Dea E (1985).10

P an , a e i da m bilidade e a c n e ncia de em e minimi ada . A m bili a e ici namen

em de em e ma imi ad a a e i a a c n e ncia nega i a da im bilidade n lei , a im c m a men d
i c de m bidade a ciada a e e efei .
A m bili a ( a i a, a i ­a i ida, e i ida) ili ada el fi i e a e a c m ma cnica de a amen
a a acien e c m ma am la a iedade de al e a e , e incl em a ele g a emen e enfe m em UTI, e em c m
bje i melh a a f n e i a ia (c m imi a da ela en ila / e f , a men d l me
lm na e e melh a d clearance da ia e i a ia ), dimin i efei ad e da im bilidade e melh a
n el de c n ci ncia, a inde end ncia f nci nal, c ndici namen ca di a c la e a c ndi ic l gica.12

Aspectos relacionados com a nutri ão

A a alia n ici nal ma ea ica im an e em c ian a c m d en a e i a ia c nica, i a c ndi
n ici nal amb m de e a a ciada VPM l ngada e/ dific ldade n de mame e na e ba . A de n i
de e mina i efei ad e elaci nad c m f n ac lm na , c m al e a da c nd en ila ia
(dri e e i a i ), dimin i da e a en ila ia hi ia, dimin i da ma a, f a, c n a ilidade e
e i ncia d diaf agma, dimin i d al ngamen da m c la a e i a ia, hi e ca nia, dimin i da n e e de
fac an e al e la , al e a da im nidade h m al e cel la e mai ade de bac ia n i ema e i a i
infe i .
En e an , defici ncia n ici nai e ec fica , c m hi f fa emia, amb m dem e c n e ncia
elaci nada c m a f n e i a ia, e ca i na in fici ncia e i a ia ag da.13 Um e d 14 e a ali a
 c ncia de hi f fa emia em c ian a h i ali ada em ma UTI e ific e n f i a ciada a m alidade,
em de e man ncia na UTI em de VPM. En e an , Mene e et al.15 b e a am ma e al ncia de
hi f fa emia de 61% d an e imei 10 dia de e man ncia na UTI. O a men da n e e de li di a a i da
glic e e a dimin i da m bili a de iglice di em dec ncia da a ncia de e e c ci f ic dem c n ib i
16
a a m a men na ma a de g d a, iciand a a ecimen de ecid de b i i n m c l
c m me id ela im bilidade.

Complica es musculoesquel ticas

A c ian a dem e a e en a na UCI c m ia c ndi e m c l e el ica de ba e, c m e l ad de m
am l e ec de ca a . O in ma m c l e el ic dem e manife a c m c ndi e encialmen e
amea ad a ida, c m e e, a c li e, le e n aciden ai e ca a maligna , c m f e ncia a ciada a ia
17
a c ndi e c nica em edia ia, c m d en a inflama ia in e inal, fib e c ica, a i e e a e. Na UTI,
e de de e mina ma a fia gene ali ada, mai e iden e n m c l an ig a i aci nai , c m
ga cn mic e le .18
eci lemb a e a c ian a n e en ad l , e a a alia d i ema ne m c la de e e
e ec fica a a cada fai a e ia. Na a alia da c ian a e n e bem e a e en a d l cali ada, eci
19
ca ac e i ­la c m ma ibilidade diagn ica de a i e ica e mieli e. A ca ac e i a de m
en l imen m l i i mic il na iden ifica e nece idade de in e iga de ma infec ga e d en a
maligna. Na ela c m d dif a, a ibilidade diagn ica le cemia, ne bla ma, a i e idi ica j enil,
l e i ema i mic j enil, de ma mi i e e a c li e.
Uma g ande a iedade de d en a ne m c la e e ac me em a c ian a e incl em al e a e d i ema
ne cen al, c m a ali ia ce eb al e le de c l na e inal, al e a e d ne ni m ( . e ., a fia m c la
e inal), al e a e d ne e if ic , c m na d en a de Cha c ­Ma ie­T h, al e a e da j n ne m c la
( . e ., na mia enia c ng ni a g a e) e al e a e da fib a m c la e ( . e ., na di fia m c la de D chenne)
de e mina ma e l c m c m lica e m c l e el ica , da ai a mai f e en emen e enc n ada a
20
d en a ne m c la e (cif e c li e, def midade aci nal de e di la ia c fem al).
A line a ia e a mi a ia d d en e g a e m id de c i a e a adamen e a ciada . B l n et al.21
defini am a line mi a ia d d en e g a e c m : ca ac e i ada c m degene a a nic im ia da fib a
ne a m a e en iai , ac m anhada degene a d m c l e el ic c m e l ad de a
dene a . J La nic et al.22 defini am a mi a ia d d en e g a e c m : mi a ia im ia ag da ca i nand
f a e am c la e a ali ia n acien e g a emen e d en e .
Na UTI edi ica, amba a c ndi e dem ca i na ma m bidade ignifica i a. Cl nica e fi i l gicamen e
imila e em c ian a e ad l , e i e a nece idade de e d ec i a a ca ac e i a melh a f e ncia, a
hi ia na al e ignificad cl nic da line a ia e da mi a ia na ica edi ica.23
A fi i a l gia da line mi a ia d d en e g a e incl i di f n mi c nd ial, al e a e na mic ci c la ,
libe a de ci cina ­inflama ia , ina i a d canai de di n m c l e el ic e a men da
e e da cal a na. V i fa e de i c a a e de en l imen n d en e g a e, c m nd me da
e a inflama ia i mica, e e, hi e glicemia, c ic e ide, bl ead e ne m c la e , amin glic di ,
medica e , n i a en e al (hi e m la idade), im bilidade, a men da g a idade da d en a, nd me d
de c nf e i a i ag d , anc ea i e e eimad a , an lan e de g e a ma (e e d i l im dem e
fa e de i c em edia ia).
Pa a diagn ic dife encial da f a e a m c la n acien e in e nad em UTI, de e ili ada a eg a
mnem nica MUSCLES M = medica e (c ic e ide , bl ead e ne m c la e [ anc ni , ec ni ],
id dina, ami da na), U = n diagn icada (al e a ne m c la n diagn icada: mia enia , nd me
mia nica de Lambe ­Ea n, mi a ia inflama ia , mi a ia mi c nd iai , defici ncia de mal a e cida); S =
e inal (d en a da c l na e inal [i emia, c m e , a ma, a c li e, de mielini a ]), c ic (mi a ia d
d en e g a e, line a ia), L = e da ( e da de ma a m c la [mi a ia d ca ic , abd mi li e]), E =
ele li (al e a e ele l ica [hi a emia, hi f fa emia, hi e magne emia]) e S = i mica (d en a
i mica [ fi ia, ind me de im n defici ncia ad i ida AIDS), a c li e, ica, a ane l ica]).24
Pa a a a alia d m c l , em id ili ada a e cala d Medical Re ea ch C ncil, na al a aliada a
e emidade e i (fle d nh , fle d an eb a e abd d mb ) e infe i (d ifle d n el ,
e en d j elh , fle d ad il). O e c e a a cada m imen :

0: a ncia de c n a i el
1: c n a m c la i el, ma em m imen d mb
2: m imen a i , ma n c n a a g a idade
3: m imen ai c n a a g a idade
4: m imen ai c n a a g a idade e ma e i ncia
5: m imen ai c n a ma e i ncia al.

O e c e m im ig al a 60 ( a memb , m im de 15 n memb ) e m nim ig al a 0

( ad i legia).25
O a amen da line mi a ia d d en e g a e e encialmen e em ic e n e i em e a ica e ec fica
di n ei . A iden ifica da d en a im an e na ele d acien e c m i c de fal ncia en ila ia na
en a i a de e ba a eal. Rec menda­ e e i a a e a ica c m c ic e ide e bl ead e ne m c la e
and el. N e c m a m men e a fi i e a ia m a a men e a el cidade de ec e a ;
en e an , e i a a c m lica e f nci nai da line mi a ia.
O gn ic da line mi a ia d d en e g a e e elaci nad di e amen e c m gn ic da d en a de
ba e, end m i a i el. b e ada ma ec e a len a ( emana a me e ) na mai ia d acien e ad l e
edi ic . A f a e a f nda de ca i na al e a f nci nal ignifica i a a l ng a .

Altera es cardiocirculat rias

emelhan a de i ema , i ema ca di a c la de na ­ e de c ndici nad c m a ina i idade. Oc e
a men da f e ncia ca d aca me m em e , a im c m a m e e c ci bm im . O l me i lic em
e dimin i, ma d bi ca d ac n e al e a de m d ignifica i . A hi en ica de c e
ma dific ldade fi i l gica d gani m em eaj a a e a en a and na i em . Em e a adia , a
e a ca di a c la e e de a 3 emana de e n lei . P dem e nece ia 3 a 5 emana de e a ica
aa gani m ade a a e a c m en a ia and da al e a d ici namen .
E d m d c men ad a e en a de hi en ica de i da le de c l na e inal,26 c j fa e
edi nen e e da d c n le d n im ic , al e a da en ibilidade de ba ece e , al e a d
m c l e el ic , e da d c ndici namen ca di a c la , al e a d balan de g a e al e m l ifa ial. A
hi en ica mai c m m na c ian a e a l gica d e na a a l gica, end ma c ndi n a ena
e iden e a e d ag d a a le , ma e i i em m n me ignifica i de acien e m i an . A
m bili a ad d an e a fi i e a ia ( en a fica em ) de ind i ma dimin i da e ang nea e e
ac m anhada de in ma cl nic , em i de da hi en ica (cefaleia, mbid , fadiga, f a e a m c la ,
nc e, i b ada). A Tabela 54.2 ma i a efei ca di ci c la i d ici namen ( in a a em ) d
acien e.
A a alia da f n a n mica ca di a c la e encial c m fe amen a a a e cla ece a f n d i ema
ne a n m em di e a c ndi e cl nica , c m ili a e de mame da VPM, a i mia , m e bi a
ine lic el, di bi d n e hi e en .

Ta a .2 Efe ag d da e e da b a d ac e e a e de g .

Po icionamen o ( pino pa a de p ) Mobili a o

Resposta sist mica
Vol me ang neo o al D bi o ca d aco
 Vol me ang neo cen al Vol me i lico e f e ncia ca d aca

P e o eno a cen al Liga o do O2 hemoglobina

Cardio asc lar Conge o a c la p lmona Di ocia o e e a o de O2 em n el ecid al

D enagem linf ica

T abalho ca d aco
10
O2 = g . Ada ada de Dea E (1985).

A e ia e medeia a a iabilidade da f e ncia ca d aca e e de f n ca di agal mai ili ad c m

ndice da f n ca d aca a a im ica. A a iabilidade ba imen a ba imen da f e ncia ca d aca
ed minan emen e mediada el ne ag , e a am li de de a a iabilidade c m a e i a c m f e ncia
ili ada c m medida da f n a n mica. U ili am­ e, amb m, de i ad d in e al R­R n
ele ca di g ama e a ela in i a e e ia ( ela I:E). Habi almen e, e e na bei a d lei aa
e ifica e a a iabilidade c m e i a f nda eali ad na i ina, em e n agal mai .
Ge almen e, e e eali ad c m ei cicl e i a i .27
A e en e a amen ec ce a a a e da d c ndici namen ca di a c la dem incl i m bili a
ec ce, e e c ci de am li de de m imen da a ic la e (ROM, range of motion), e e c ci i m ic e/
i nic de al ngamen , ici namen e e na cama ( e el) e ici namen em ( and a iad ).

Altera es pulmonares
Pacien e g a e na fai a e ia em e ( ec m­na cid e c ian a ) c m em al e a e f nci nai nece i am de
c idad e i a i em i de de a ce ibilidade a i g a de m bim alidade. A inci ai al e a e
e i a ia e elaci nada c m a f a e a d m c l (diaf agma, in e c ai e abd minai ), ca i nada
e n lei e al e a e n ici nai , e m d de e en ila i ( en ila c n lada). A al e a e
e l an e da f n e i a ia e dem e b e ada dimin i d l me c en e, d l me min , da
18
ca acidade i al e da en ila l n ia m ima.
Q and el, de e­ e eali a medida de e en , e n men e a amen de def midade al e a e
f nci nai . C m lica e n i ema e i a i dem e e enida m bili a ec ce, ici namen n
lei c m cabecei a ele ada en e 30 e 45 , de a da ec e e da ia e i a ia , e e c ci c m e i a
f nda (c m a ili a da in i me ia de incen i , and el, a a c ian a acima d 5 an de idade,
c lab a i a , em e i a e n nea hi e in fla man al em c ian a em e en ila i in a i ),
ib a cica man al mec nica, a men d fl e i a i ( a a c ian a c m i c de hi e in fla
lm na , . e ., a ma), e m l e e al ngamen da m c la a e i a ia.
Na cnica de d enagem al, de­ e ili a a i na, c m ignifica i a ibilidade de e ei
na melh a da igena and c m a ada i ina. Adici nalmen e, em ne na e c ian a , de melh a a
f n e i a ia. En e an , nece i m ni amen ca di e i a i c n n d acien e na ca d
28
dec bi e d an e a i na.
Uma da c m lica e e i a ia mai f e en e em acien e edi ic c m d en a c nica , e ecialmen e
a ele c m d en a ne l gica , a a i a de c n e d g ic a a lm e . A a i a c nica de e mina
inflama da ia e i a ia infe i e e a men da an idade de ec e . A de a da ec e e da ia
e i a ia infe i e e f e en emen e al e ada na c ian a c m al e a e f nci nai , em dec ncia de e
inefe i a e l an e de f a e a d m c l e i a i , da al e a e da mec nica en ila ia e da a ede cica,
29
em i de de cif e c li e e limi a da deamb la . A d enagem al ad e a ib a cica a iliam na
m bili a da ec e e da ia e i a ia e if ica a a cen ai , end e i men e e ec ada ela e. A
mai ia da a / ici namen ad ad na d enagem al dec bi ele i e ela benef ci aa a
de a da ec e e da ia e i a ia ; en e an , ici namen em T endelenb g n de e e ili ad em
c ian a em UTI, em i de de a g a idade cl nica, na ela c m efl ga e f gic .
 A in e na de c ian a c m d en a n i ema e i a i f e en e em UTI edi ica, en e an m i a e e
c m me imen de e i ema de e ma c m lica d l ngad da VPM in a i a, d ici namen
inade ad n lei , d em l ngad n lei e/ de cnica inade ada de a i a da ia e i a ia .
C ian a c m d en a lm na e c nica (a ma, m c i cid e), and in e nada em UTI edi ica ag di a
da d en a, me ecem c idad e ecial, i a a lica de m d inade ad de fi i e a ia e i a ia de
de e mina i a d ad cl nic e a me m nece idade de VPM in a i a n in a i a.
Ge almen e, a c ian a c m d en a lm na b i a a e en am ed d ic de fl e ia i , c m
end ncia a a i i namen de a , b da ia e i a ia ec e e ed d al ngamen da
m c la a en ila ia.30 E e c ci e i a i c m a ili a d l me lm na e e einamen da
m c la a e i a ia melh am a c ndi e f ica e de al ngamen d m c l en ila i de c ian a c m
31
a ma e a iliam na de b da ia e i a ia .
A f a de defla ma cnica ad ­ ili ada a a e amina a ca ac e ica d fl m im em
32
c ian a g a e in bada . A licada man almen e fi i e a e a man al, e a cnica em id ili ada c m
bje i de a men a fl e i a i (den minada a men d fl e ia i AFE) e, a im, a ilia na
m bili a de ec e de c ian a c m em e en ila i ,33 end c n ide ada eg a me m and
34
a licada em a 48 h a a e ba e ec m­na cid . A en , n f am dem n ada c m lica e e/
c n aindica e a a a lica d AFE em edia ia. En e an , na ica cl nica n e indicada a a c ian a em
di li e e i neal (c m ca idade cheia i c de a men da e in abd minal PIA), c m a men da PIA e
em ­ e a i ca d ac c m ac mia.35
C ian a c m d en a lm na c nica dem e l i c m b n iec a ia , diagn icada em 4% d acien e
c m e c nica a ca a mai f e en e em edia ia a infec e i ai , ma de e a elaci nada c m ma
ie de diagn ic (a ma, e ic g nica, efl ga e f gic , di cine ia cilia , en e ). A e
36
c nica (definida c m e di ia mai de 3 a 4 emana ) md inai mai f e en e em c ian a . S
ca ac e ica d inai e in ma de c ian a c m b n iec a ia a e c nica, a ec e na ia e i a ia , a
e n d i a e a edi i a d en a lm na e ag da c m ac m l de ec e , i a e em e
ec mendada a fi i e a ia e i a ia al m da e a ica medicamen a (m c l ic , b nc dila ad e , an i­
inflama i , an ibi ic e, em ca mai g a e , l bec mia). En e an , a ec menda de fi i e a ia e i a ia
a a e e acien e ba eada na ini de e eciali a , dend a e en a melh e e l ad d an e a e ace ba
ag da da d en a.37 En e an , me m em e id ncia definida , im an e e acien e c m d en a lm na e
c nica ecebam ien a e a ici em de m g ama de e en , inde enden emen e de e a em n na fa e
ag da da d en a, a a e a c m lica e da d en a ejam e i ada .
C ian a em e dem e beneficia c m a ili a de m i ema de in fla ­de in fla ( . e ., a a elh
C gh A i ). C m em eg de ma m ca a facial, i ema d in ci a ma e in i a ia man ida, eg ida
ma e e i a ia nega i a, a a m bili a a ec e e d an e a e ala , m d a al e den mina e
38
a i ida.
S in e en e de fi i e a ia e i a ia c m f e ncia a licada em c ian a c m al e a e e i a ia em
UCI a m bili a (al e a da a, e e c ci a i eai d memb e ea ica aci nal c n n a), a
ib a mec nica man al, a hi e in fla man al, e e c ci e i a i (in flan e de in flan e ) e
39
einamen m c la ( einamen d m c l e ia i ed m c l e if ic ). A e id ncia de a i
in e en e de fi i e a ia em c ian a em UTI limi ada , ainda e, n ac m anhamen de a e l , enha
id b e ada a im ncia de a a a a a e i a a c m lica e ine en e in e na h i ala .

Úlceras de pressão
T a a­ e de le dec en e da c m e d ecid m le ( ele) en e a emin ncia ea e a e f cie e e na
m e d l ngad , de e minand in e d f necimen de ang e a a a ea afe ada.
A c ian a g a emen e enfe ma a e en am mai babilidade de de en l e lce a de e (UP) e
e edada , bme ida VPM e a e in a ia elmen e im bili ada n lei l ng e d , c m
c m me imen da in eg idade c nea, al m d fa e de g a idade e c m bidade ine en e a e e acien e .
A UP ca i na de c nf , d , l ngamen da d en a, a men n em de e man ncia h i ala e na
eabili a da c ian a, e e l a na i a da alidade de ida d acien e.
E e acien e dem e a aliad an a i c a a de en l imen de UP ela e cala de N n40 de
41,42
B aden, alidada n B a il e ec mendada na di e i e in e naci nai .
C n ide a­ e i a de i c a a UP d ca de c ian a e i a a lei cadei a de da , a ela
c ja ca acidade de e e ici na e debili ada. A lena a alia d i c d acien e incl i c ndi cl nica
ge al/a alia d acien e (m bilidade, midade e inc n in ncia, n i e d ). Pacien e e i a lei cadei a
de da , a ele bme id a ma in e en ci gica, de em e a aliad an e i e , f ic
e ci alhamen em da a ea de i c , na eali a de m imen de a e and e ici nad .
A im, a a a UP, de e­ e eleci na e a m m d de a alia d i c , c m j ci ad e cala de
41,42 40
B aden e de N n en e in me di n ei . eci a alia d acien e de i c n
m men da admi e, e i men e, em in e al eg la e , de m d c n n ; a f e ncia da ea alia e
de ende da m dan a da c ndi cl nica da c ian a B aden, e em l , ge e e e a de e e ba eada n
achad iniciai da a alia e na e l d ad cl nic . Idealmen e, acien e de e e a aliad an a i c de
de en l e UP na admi n h i al, em 48 h e c m ma f e ncia c nf me g a de m bidade indicad .
B aden fe a eg in e ec menda e an e i dicidade da a alia de i c da UP, c nf me l cal em e
42
acien e e enc n a:

In i i e de l nga e man ncia (id , c nic ): na admi , a cada emana 4 emana e, e i men e, a
cada ime e
Unidade de c idad in en i : dia iamen e
Unidade de in e na cl nica ci gica: dia al e nad
C m nidade: a cada i i a d micilia .

Al m di , de e­ e iden ifica d fa e indi id ai de i c an UP, c m dimin i d e ad men al,

eda , in abilidade hem din mica, midade, inc n in ncia de e f nc e e , defici ncia n ici nai , al e a
c m me imen f nci nal, de m d a di eci na a medida e en i a e ec fica . Ainda, eci c n ide a
im ac da d ne e acien e , j e ela de dimin i a m bilidade. A d de e c n lada medica
efe i a, aj e a ma i c nf el, em eg de e f cie de a i e a in e en e n fa mac l gica , e
e im ac de e e c n ide ad na e f ecid al.

Trombose venosa
A mb e en a f nda (TVP) em acien e edi ic ma c m lica h i ala a a, ma e
43,44
ec nhecimen em a men ad em i de da al a incid ncia de m bidade e m alidade. A e idemi l gia da d en a
na inf ncia dife e da ela em acien e ad l : a incid ncia men em c ian a , e ad l a e en am i c ela i
el men e e e e mai em c m a a la edi ica.45 A mai ia da c ian a c m TVP em ma
al e a bjacen e e fa e edi nen e , c m ca e e en f nd , ci gia, a ma ( inci almen e le de
46,47
c l na e inal) e al e a e mb ica maligna . A incid ncia de TVP e mb emb li m em c ian a
h i ali ada de 5.3/10.000, end mai ele ada em lac en e (1 a 23 me e de idade) e ad le cen e (15 a 17 an de
idade).

Altera es gastrintestinais
C ian a c m al e a e f nci nai dec en e de d en a c m a ali ia ce eb al, e inha b fida a al e a e
ne l gica a e en am f e en emen e blema ga in e inai a ciad , e incl em di f n e ne m a
e ca i nam dific ldade de alimen a , i c de a i a lm na , em l ngad a a e alimen a e
de n i , c m c n e en e c m me imen f ic . O efl ga e f gic ma d en a f e en e ne e
acien e e de nece i a dec e ci gica. A c n i a in e inal amb m m blema f e en e,48,49 i a
em e de e nece ia a eali a de ga mia, c m el melh a da c ndi e ge ai de a de e da
alidade de ida.
O ang amen em dec ncia de lce a g ica de e e e ma c m lica f e en e em c ian a g a emen e
enfe ma admi ida em UTI, c m ma incid ncia e a ia de 10 a 53% em UTI ne na al.50 Fa e de i c
ignifica i a a ga i e e lce a ga in e inal incl em a ma de c ni g a e, eimad a g a e, ili a de
medicamen e ac me em a ga in e inal, i c de hi ia d a ga in e inal, mb ci enia, em
l ngad de mb la ina a cial, ili a de VPM ( e de ic in i a i 25 cmH2O), PRISM (Pediatric
Risk of Mortalit Score) 10 e fal ncia g nica.51
O a amen fa mac l gic fil ic (inibid e da b mba de n) de e e c n ide ad a a a c ian a e
a e en am ai fa e de i c , en e an a fila ia a a acien e g a e de n e c ­efe i a e a men a a
52
incid ncia de ne m nia a ciada VPM.

Aspectos psicol gicos

A UTI edi ica /ne na ai ac lhem a c ian a e a e en am ma ag e f ica im an e e/ ma d en a
g nica e nece i a de c idad in en i . Tem a men ad de m d ge i n me de c ian a in e nada na
UTI m i de acien e a ic la men e lne el a al e a e em ci nai e de c m amen , e incl i a
ibilidade de de en l e ma al e a de e e e ­ a m ica (PTSD, post­tra mtic stress disorder),53 e
em ci nai , c m de e e an iedade. E e a ec ic l gic c em em i de da e i f e en e a
cedimen in a i e a fa de ambien e da nidade e e emamen e e e an e a a acien e e a fam lia.
f ndamen al a iden ifica d fa e enciai de e e e d an e a amen da c ian a e im lemen a
medida a a dimin i e im ac . P ca e i a m id eali ada a a de e mina efei da in e en e
e bje i am melh a a e l ic cial de acien e g a e ( la edi ica) e e ai ,
inde enden emen e d ec nhecimen d efei ad e e a h i ali a em UTI de e mina n acien e e
ai .54
O acien e dem a e en a amb m al e a e d n / ig lia em i de de a c ndi cl nica e/ d
ambien e da UTI c m m e ce i 55 e l c n an e. A ili a de medica e , a ic la men e
eda i /analg ic , m c l ­ ela an e , amb m de ca i na al e a e d en i e di e da en a e
g nica c gni i a .56 A c ian a dem e l i c m e d de c nf , de ien a , del i e al cina e . O
ai a e en am m i c de de en l e an iedade, de e e a al e a e em ci nai , e incl i in ma de
PTSD.57
O g ama COPE (Creating Opport nities for Parent Empo erment)54 a alia a ilidade de ma in e en
ed caci nal e ambien al a a ai /c ian a em m men : d an e a fa e ec ce (6 a 12 h) de admi na UCI;
a (2 a 16 h) a an fe ncia a a a nidade edi ica ge al; e 2 a 3 dia de i da al a h i ala . Enc n ­ e ma
im an e dimin i na e l e ad e a , an n ai (men e e e d an e e men de e e PTSD de i
da h i ali a ) an na c ian a (c ndi men al melh ) c m a a i amen e a g ­c n le e ecebe a ena
ien a ed caci nal.
Uma e i a eali ada Ra nake et al.58 m dimin i da an iedade e e e e ambien al d an e
cedimen em c ian a e f am e a ada c m inf ma e a iada , c m a a i amen e ela e ecebe am
inf ma ad . P dem­ e, amb m, minimi a im ac d ambien e da UTI e dimin i e e e da c ian a c m a
eali a de ma f e en e ien a elaci nada c m em (dia, n i e, e h a ) e a im lemen a de ma
ina n mal de c idad dia/n i e.
A e man ncia d ai a lad da c ian a, n B a il, m di ei dec e ad lei, c n and n E a da C ian a
e d Ad le cen e, m fa im an e a a ed i a an iedade e a a een de e acien e. E im la ai a
c n e a e man e c n a il c m a c ian a aj da a dimin i e e e e a melh a e c nf . A e en a d
ai e a a ici a f e en e n c idad da c ian a dem n am m im ac i i na c ian a e em i me m .54
En e an , efei ic l gic ad e in e na h i ala dem e i i m e d l ngad a a
al a; a c ian a bme ida a m n me mai de cedimen in a i e elam m i c mai de de en l ­la .
Traumas de crânio e raquimedular
T a ma i m c a i e cef lic (TCE)
A la icidade ne nal d i ema ne cen al ibili a a ende e elemb a inf ma e , e gani a a
e a a e m l e ec e a ­ e a TCE (TBI, tra matic brain inj r ) e a le e inal.59 O TCE ma da
ca a f e en e de al e a e f nci nai em edia ia. C ian a e ad le cen e c m TCE m de ad a g a e, in e nad
em UTI, de em a ici a de g ama in en i de eabili a /fi i e a ia.
N e i em di e i e definida a a lan de fi i e a ia a e ad ad a a e a la , em i de da
he e geneidade d diagn ic d TCE e da a iabilidade de ibilidade de al e a e f nci nai dec en e dele.
De e m d , a in e en e de fi i e a ia de em eg i a hi ia da d en a,60 ma a alia eci a d acien e e de
e e ame de imagem e f nci nai . Adici nalmen e, fi i e a e a de em ili a a e e i ncia cl nica
ia e einamen acad mic e a i encial em c nj n c m a e i e m l i fi i nal (m dic , enfe mei ,
f n a di l g , e a e a c aci nai , n ici ni a , ic l g , en e fi i nai ).61
A melh a e a e e a f nci nal da c ian a de i d TCE de endem de in me fa e : e ad cl nic d
acien e; g a idade d TCE; e en a de le e e ac aniana ; a amen m dic in en i ; d a e in en idade da
62
al e a e de c n ci ncia; e e en a de e a icidade na e emidade . A c n ide ­l , e el a alia ai
de e fa e enciai a a defini a eabili a f nci nal e de e mina a f e ncia e a in en idade da
in e en e a e em eali ada em UTI.
De ac d c m G ia de ica fi i e a ica (G ide to ph sical therapist practice, 2001)63, da Ame ican
Ph ical The a A cia i n, a in e en e de fi i e a ia incl em, en e : e e c ci e a ic ; einamen
f nci nal (c idad e ai , a i idade de ida di ia); einamen f nci nal em ca a, na e c la e na b incadei a ;
a lica de cnica man ai (m bili a e a i a , a i ida , a i a , en e a ); e c i , a lica e c nfec
de e i amen ( . e ., e e ); de b da ia e i a ia ; e a lica de ele e m f e a ia.
Uma e i a eali ada Te a et al.64 dem n e f nci nal em i de d a a da indica de
fi i e a ia/ eabili a a a c ian a c m TCE, de e minand e a in e en e de em e mai ec ce ei
a a melh a ei amen da chance de eabili a d acien e . A h a de dia de aa a
in e en fi i e a ica em in ci a im e a c ian a chega a e de eme g ncia.

T a ma a imed la (TRM)
O TRM e l a na le da c l na e inal e a ali ia d m c l ine ad el egmen n n el da le . A e a ia
e i a ia de e acien e ed a m alidade dec en e da falha e i a ia. A c m lica e e i a ia a
imei a ca a de m bim alidade a TRM, e ecialmen e n ca de le n n el ce ical (C3 a C5; C5 a
65,66
C7), em 40 a 70% d ca .
A a alia inicial da c ian a na UTI c n i e em e ifica a e abili a da c l na e inal, al e a ici namen
d acien e a cada 2 h, eali a e e c ci de e i a f nda a cada 4 h (in i me ia de incen i , e a i ida e
cnica man ai de fi i e a ia e i a ia) e a a acien e a a e i a a e en de ec e e ( e i a c m
e i i a in e mi en e a in e al eg la e , ili a de b nc dila ad e , m ni amen cl nic e adi l gic
a a e ifica de a elec a ia, e a ia a a a a elec a ia e abelecida). C m ai medida , ce d de mame da VPM
65
na­ e mai . A ili a de l me c en e mai e facili am de mame e dimin em a ibilidade de
67
c m lica e e i a ia . O ici namen indicad a a e eni le e de ele, ne a ia c m e ,
68
c n a a e a men da e a icidade.

Paciente em processo de desmame da VPM

A mai ia da c ian a de e e i ada da VPM em in e c ncia . En e an , m e en n me de acien e
nece i a de m e d l ngad de de mame, a ic la men e, a ele c m d en a de ba e lm na ,
ne m c la , de a ede cica e ca d aca. A ili a de en ila n in a i a c m e i i a (VNIPP) de
e ma e a gia il, ibili and a em mai ec ce da VPM in a i a.69 Um e d 70 and mi ad c n lad
dem n e a e ba ec ce e a a lica de VNIPP de e minam dimin i de em de e man ncia na UTI,
da incid ncia de c m lica e e melh a da b e ida.
Pacien e c m al i c de falha ­e ba beneficiam­ e c m dimin i da nece idade de ein ba c ma
71,72
a lica imedia a da VNIPP a a e ba , c m melh a da b e ida na ele e a e en am hi e ca nia na
71
e ba . P an , a a lica de VNIPP n de e e ma ina em da a c ian a de i da e ba , ma e
a aliada n acien e c n ide ad de i c a a de en l imen de al e a e e i a ia , c m b e a aaa
71,72
a a lica imedia amen e a a e ba an e e acien e de en l a inai de de c nf e ia i .
A ili a da VPM em al e ad a e l e gn ic da c ian a c m i diagn ic cl nic .
En e an , e i e m g ande n me de a la e de ende d e en ila i an em n el h i ala
73
c m d micilia .
A defini de VPM l ngada m i a i el (48 h a 6 me e ).74 De ac d c m c n en da Na i nal
A cia i n f Medical Di ec i n n Re i a Ca e, a VPM l ngada definida c m nece idade de e
74
en ila i c n ec i d an e m e d de 21 mai dia el men 6 h dia.
V i a e de en l e am nidade e ec fica de c idad e f necimen de VPM a a acien e e ei ,75,76
a ai de e minam men e c e c m le idade em c m a a a c idad f necid na UTI, e na
el mai e a i idade e di nibilidade d lei aa acien e g a e .

Pacientes com doen a neuromuscular

A c ian a c m al e a e ne l gica a e en am al a incid ncia de blema e i a i de ca a m l ifa iai ,
c m a ia de c n e d g ic a a lm e , al e a e da mec nica en ila ia dec en e da e c li e,
al e a da e em dec ncia da f a e a da m c la a e i a ia e c n e en e dific ldade na elimina de
ec e da ia e i a ia , a neia d n , al e a e n ici nai , di la ia b nc lm na e al e a e n
de en l imen e c e cimen .77
C ian a c m d en a ne m c la (DNM) a e en am m i c mai de de en l e c m lica e e i a ia e
m c l e el ica and em UTI. Recen emen e, b e ­ e e ela a e en am m i c a men ad a a infec
e i a ia g a e dec en e d incicial e i a i (VSR), m m i f e en e de nece idade de in e na em
78
UTI.
E a la edi ica (c m em e en ila i ), and em UTI, b iga iamen e, nece i a de
in e en e de e en . Q and em e i a e n nea, de e­ e a lica a cnica c n enci nai de fi i e a ia
e i a ia ( ici namen , ca de dec bi , d enagem al, cnica de a men d l me lm na e ,
cnica de de b da ia e i a ia , a li eea ia da ia e i a ia , and nece i )ea
ili a da VNIPP de m d in e mi en e a a ci na m de can m c la a e i a ia e e i a a
e en de g ca b nic (CO2) d an e n .
eci e ca ela d an e a fi i e a ia e i a ia a a n ca i na fadiga m c la , b e d d m c l
e i a i . De e­ e lemb a e acien e c m DNM e n e ejam em VPM in a i a VNIPP a e en am m
l me c en e in i a i b e em i de da DNM c m end ncia cl da ia e i a ia e i e .79

Considera es nais
A eabili a /fi i e a ia na c ian a g a e c m al e a e f nci nai dife e da ela e abelecida a a acien e ad l :
ma c mbina d c idad de ma c ian a n mal a ciada melh e a gia de in e en a a eabili a . A
de c ian a c m c ndi e c nica e/ al e a e f nci nai in e nada em UTI e em c e cen e a men
e, an , e e ad e a nece idade de eabili a /fi i e a ia amb m a men e.
E i e cla amen e ma di c e ncia en e a nece idade e a ibilidade de c idad de eabili a /fi i e a ia em
c ian a in e nada em UTI. S nece i mai e d a a defini m d de eabili a a a ec m­na cid e
acien e edi ic em UTI a a e i a e a a a al e a e f nci nai .
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_________

*Em cada e a a de e ce , im an e e a e i e m l i fi i nal: enha habilidade e c nhecimen cl nic ; enha

habilidade a a a mada de deci e ; e eja c m a d c men a d acien e ac ada; e e c m ni e de manei a efe i a c m
acien e /familia e .
■ Introdu ão
O acometimento do sistema respirat rio com e ol o para ins fici ncia respirat ria ag da (IRA) com m nas nidades
de terapia intensi a (UTI), em q e o so da entila o mec nica (VM), em m itos casos, imprescind el. Os a an os
tecnol gicos e organi acionais das UTI possibilitaram q e m n mero maior de pacientes sobre i esse ao ins lto ag do,
fato q e ca sa a mento consider el de doentes criticamente cr nicos, com depend ncia prolongada da VM e de o tros
c idados de UTI. Essa pop la o, q e se encontra restrita ao leito, poder apresentar fraq e a m sc lar adq irida na
UTI, a q al contrib i para altera es f sicas relacionadas com f ncionalidade, q alidade de ida e prolongamento do
tempo de interna o.1
A associa o da VM prolongada com os efeitos do imobilismo res lta em perda das fibras m sc lares, acarretando
significati a red o da for a m sc lar respirat ria e perif rica. Assim, o tempo de imobilidade ser determinante na
gra idade da disf n o contr til pelas m dan as nas propriedades intr nsecas das fibras m sc lares.2
A inati idade f sica com m em pacientes mecanicamente entilados com IRA. Longos per odos de inati idade
promo em perda de prote na m sc lar, atrofia das fibras e, conseq entemente, fraq e a m sc lar. Em jo ens sa d eis,
28 dias de repo so res ltam na perda de 0,4 kg de massa magra dos membros inferiores e ma red o de 23% na for a
de e tens o da perna. Em ad ltos, 10 dias de repo so acarretam dimin i es de 1,5 kg de massa magra e de 15% na
for a m sc lar.3
A atrofia m sc lar ind ida pelo des so res lta na dimin i o da s ntese de prote nas, no a mento da degrada o de
prote nas e nas altera es do estado redo . Um fator prim rio para isso parece ser a dimin i o da s ntese proteica, haja
ista q e, no repo so, a ta a de s ntese dos m sc los dimin i rapidamente (em torno de 6 h) ap s o in cio da inati idade
f sica.4
O doente cr tico apresenta ma s rie de mecanismos e conseq ncias relacionadas com tal fraq e a m sc lar, sendo
o principal associado ao repo so no leito, o q e, de modo conseq ente, relaciona­se com o a mento das esp cies reati as
de o ig nio, assim como de citocinas inflamat rias, q e res ltar o em anormalidades ne rom sc lares. Essas
anormalidade, associadas m n tri o dos pacientes cr ticos, pro ocar o a fraq e a m sc lar, a q al ser respons el
pelo a mento no tempo de VM, no tempo de perman ncia na UTI e no hospital, assim como pela red o da f n o
f sica e da q alidade de ida (Fig ra 55.1).5
A fraq e a m sc lar do paciente cr tico, q e se apresenta de forma dif sa e sim trica, acomete a m sc lat ra
estriada esq el tica apendic lar e a ial. Os gr pos m sc lares pro imais geralmente s o mais afetados q e os m sc los
distais, com ari el en ol imento dos refle os tendinosos prof ndos e da iner a o sens rio­motora. A poline ropatia
do paciente cr tico bastante incidente em pacientes internados na UTI e s bmetidos VM por mais de 7 dias (25,3%
dos casos). Tal constata o preoc pante porq e a ne ropatia respons el por prolongar o tempo de VM e a
perman ncia do paciente na UTI.6

F a .1 Mecanismos associados ao desenvolvimento de fraqueza muscular na UTI e suas consequências. ERO =

espécies reativas de oxigênio; UTI = unidade de terapia intensiva; VM = ventilação mecânica. Adaptada de Truong et al.
(2009). 5

F a .2 Fatores de risco para desenvolvimento de fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva e tratamento
antecipado. Adaptada de Schweickert et al. (2007). 8
 A mobili a o precoce do paciente cr tico considerada ma inter en o seg ra e i el ap s a estabili a o
cardiorrespirat ria e ne rol gica dos doentes, e raramente obser am­se rea es ad ersas. Utili ada por m itos
fisioterape tas, a mobili a o precoce de e ser aplicada diariamente nos pacientes cr ticos internados em UTI, tanto
naq eles est eis acamados e inconscientes q anto naq eles conscientes e q e apresentam bom padr o de ati idade
m sc lar. Entretanto, mesmo com e id ncias claras do beneficio de tal ati idade em rela o ao paciente q anto aos
efeitos da imobilidade, o q e acarreta ma e ol o do ponto de ista cl nico, alg mas UTI ainda mostra­se
e cessi amente ca telosas q anto abordagem, o q e res lta no a mento da inati idade dos pacientes. De e estar claro
para a eq ipe m ltiprofissional a necessidade de in cio precoce da mobili a o precoce, assim como a adeq a o de
e erc cio ao paciente.6,7

■ Avalia ão dos pacientes

A adeq ada a alia o do paciente cr tico de e trema import ncia, entretanto o tro fator determinante o
reconhecimento de pacientes cr ticos com risco de desen ol imento de fraq e a adq irida na UTI, com antecipa o,
assim, do tratamento de fatores q e podem modificar os riscos do desen ol imento dessa sit a o (Fig ra 55.2).8
Primeiro, antes de se iniciar q alq er inter en o precoce nos pacientes internados na UTI, necess rio q e eles
sejam a aliados de modo adeq ado a fim de q e, a partir do diagn stico f ncional, seja tra ada ma proposta terap tica
para eles. Um par metro importante seria conhecer o status f ncional dos pacientes pre iamente interna o na UTI por
meio de escalas espec ficas para f ncionalidade, como a Medida de Independ ncia F ncional (MIF) e a escala de Barthel,
o , ainda, testes f ncionais. Estes dados, por m, dificialmente est o dispon eis no momento da admiss o dos pacientes
na UTI.9
Q ando da a alia o na UTI, poss el encontrar dois perfis de pacientes: os cooperati os e os n o cooperati os.
Para o primeiro caso, de e­se aplicar o Medical Research Council (MRC), escore tili ado na a alia o da for a
m sc lar perif rica, em pacientes de risco para decl nio f ncional e para a adeq a o do tratamento.10 Nessa escala,
q ando o gra for 0, o paciente n o apresenta contra o m sc lar; 1 eq i ale a sinais como tremor o esbo o de
contra o; em 2, h mo imentos ati os no alinhamento da gra idade; em 3, o paciente reali a mo imentos contra a
gra idade; em 4, o paciente reali a mo imentos contra a gra idade e le e resist ncia; e, por fim, em 5, ele reali a
mo imentos contra a gra idade e forte resist ncia. A escala a alia, ainda, cinco mo imentos artic lares, o q e res lta em
ma a alia o de 0 a 60, em q e 0 corresponderia q adriplegia e 60 for a m sc lar normal. Pacientes q e
apresentarem alores menores o ig ais a 48 j apresentam fraq e a m sc lar (Tabela 55.1).10
N o somente as altera es perif ricas dos pacientes de em ser a aliadas, como tamb m s a for a m sc lar
respirat ria, por meio da mano ac ometria na q al ser o erificadas a press o inspirat ria m ima (PIma ) e a
press o e pirat ria m ima (PEma ) , al m do ol me de ar mobili ado pelo sistema respirat rio de forma ol nt ria,
por meio da manobra de capacidade ital (CV). De e­se destacar q e os pacientes apresentar o altera es m sc lares
respirat rias associadas ao tempo de VM. Nestes, a entilometria possibilitar , ainda, a a alia o do ol me min to, da
freq ncia respirat ria, do ol me de ar corrente e do ndice de respira o r pida e s perficial (IRRS).11

■ Estrat gias de mobiliza ão precoce

Um dos principais objeti os da reabilita o precoce interferir diretamente no tempo de imobili a o no leito, q e pode
ser afetado por di ersos fatores, intr nsecos e/o e tr nsecos ao paciente: o q adro cl nico; o moti o da interna o; a
prefer ncia indi id al por permanecer no leito; a administra o de seda o e analg sicos; e a c lt ra da eq ipe de
reabilita o.7,8,11
Com rela o seda o e analgesia, recentemente, os profissionais da UTI t m dado mais aten o aos efeitos
delet rios dessa pr tica, n o somente relacionados com o bloq eio ne rom sc lar, mas tamb m com o so prolongado de
ansiol tico e analg sico, a fim de tornar a analgesia e a seda o procedimentos q e beneficiem e rec perem mais
rapidamente os pacientes. Portanto, de e trema import ncia conhecer adeq adamente a t cnica e as caracter sticas dos
f rmacos tili ados na UTI, o seja, m dos pontos determinantes na instit i o de m protocolo de mobili a o precoce
em terapia intensi a a m dan a da c lt ra dos profissionais da eq ipe.12

Ta a .1 Escala Medical Research Co ncil (MRC).

Mo imento testado Pontua o para cada mo imento

Abdu o do bra o 0 = sem contra o is el

Fle o do coto elo 1 = contra o is el sem mo imento do membro

Fle o do punho 2 = mo imento ati o insu ciente para encer a gra idade

Fle o do quadril 3 = mo imento ati o contra a gra idade

E tens o do joelho 4 = mo imento ati o contra a gra idade e resist ncia

Dorsi e o do torno elo 5 = fun o normal

No as abordagens sobre o tema b scam desen ol er programas de reabilita o precoce com a progress o de
ati idades f ncionais, como mobili a o passi a, ati o­assistida, ati a, e erc cios de promo o da a tonomia f ncional
em n eis mais simples at alcan ar n eis de deamb la o na UTI, com o int ito de definir diretri es de atendimentos
aos pacientes gra emente enfermos.5­7,12
A implementa o da reabilita o precoce i el na grande maioria das UTI, pela tili a o de m processo de
melhoria de q alidade estr t rado. A implementa o bem­s cedida req er ma abordagem m ltifacetada q e incl i
en ol er os administradores do hospital e os l deres da UTI e da fisioterapia q e apoiar o o programa e aj dar o a
promo er a m dan a na c lt ra da UTI, com a organi a o de ma eq ipe m ltiprofissional com m objeti o com m e
compartilhado e a fim de identificar e resol er os obst c los para alcan ­lo. Essa eq ipe m ltiprofissional ser
encarregada do planejamento, da e ec o e da a alia o do programa de reabilita o precoce, e, ainda, da identifica o
de barreiras mobili a o precoce e reabilita o, como o e cesso de seda o e del rio, e do desen ol imento de
estrat gias para s per ­las, como incenti o a m dan as nas pr ticas de seda o e promo o de triagem de rotina para
del rio. A eq ipe tamb m estabelecer m g ia de seg ran a relacionada o , ainda, protocolos de triagem para a iliar a
implementa o reabilita o precoce dos pacientes cr ticos.7,13
A ideali a o de protocolos de mobili a o precoce m fator importante e q e res ltar em melhores res ltados.
Em pacientes em VM por ins fici ncia respirat ria ag da, pode­se di idir o protocolo em cinco est gios desde a
admiss o do paciente at a alta hospitalar (Fig ra 55.3). No 1o, o paciente encontra­se sedado e inconsciente, sit a o em
q e se de e priori ar alongamentos passi os e mobili a es passi as dos q atro membros. Assim q e o paciente
conseg ir abrir os olhos, direcionar o olhar e ter gra 2 do escore MRC de for a para membros s periores, poder
ingressar no 2o est gio neste, ser o acrescentados e erc cios ati o­assistidos para os q atro membros, assim como o
paciente ser transferido da posi o deitada para sentada. Q ando o paciente apresentar gra de for a maior o ig al a 3,
poder ingressar na pr ima etapa o est gio 3 , em q e os e erc cios de membros ser o ati o­resistidos e ser
adicionado o cicloerg metro para membros inferiores aj stado pela escala de Borg. Q ando rea aliado, se o paciente
apresentar for a m sc lar gra 3, estar apto para o 4o est gio, momento em q e ser acrescida a transfer ncia para a
cadeira e para a posi o ortost tica. No 5o est gio, iniciam­se o treino de eq il brio e a deamb la o (Fig ras 55.4 a
55.6).14

■ Eletroestimula ão na UTI
A estim la o el trica ne rom sc lar (EENM) com mente tili ada em ambientes de reabilita o amb latorial e
hospitalar para preser ar o aprimorar a for a, a f n o e a massa m sc lar. Essa abordagem terap tica no doente
cr tico apresenta­se como ma promissora ferramenta no tratamento das altera es m sc lares relacionadas com o
imobilismo, assim como na pre en o delas, e de e ser tili ada em pacientes cr ticos incapa es de reali ar contra o
m sc lar ol nt ria.15
F a . Protocolo para mobilização precoce em pacientes críticos em ventilação mecânica. UTI = unidade de terapia
intensiva; AP = alongamento passivo; 4 MM = quatro membros; MP = mobilização passiva; PA = posicionamento
articular; MMSS = membros superiores; EAA = exercício ativo­assistido; TDpS = transferência de deitado para sentado;
MRC = Medical Research Co ncil; EAR = exercício ativo­assistido; MMII = membros inferiores; CicloMMII =
cicloergômetro de membros inferiores; TSpC = transferência de sentado para cadeira; PO = postura ortostática; ECR =
exercício contrarresistido. Adaptada de Morris et al. (2008). 14
F a . Paciente em pós­operatório de esofagectomia, com dreno de tórax, sentado na poltrona, realizando
exercícios ativos de membros inferiores.
F a . Paciente em ventilação mecânica realizando exercícios de membros superiores.

Est dos q e tili aram a eletroestim la o na UTI demonstraram grandes benef cios da abordagem, entre eles a
red o no tempo de VM, o tempo de desmame e a interna o na UTI, assim como no hospital.16
Os pacientes em VM por mais de 5 dias apresentam red o significati a da massa m sc lar do q adr ceps,
entretanto, q ando tili ada a eletroestim la o, fica e idente a red o da perda em compara o q eles pacientes q e
n o tili aram essa terap tica.15,16
F a . Paciente traqueostomizado em ventilação mecânica em posição ortostática.

Em pacientes cr ticos na fase ag da, incapacitados de reali ar a contra o ol nt ria, esse rec rso pode ser tili ado
a fim de estim lar a f n o m sc lar e os ner os motores perif ricos, dando in cio contra o m sc lar passi a e ao
a mento da capacidade m sc lar o idati a. Os res ltados da tili a o dessa t cnica est o relacionados com o a mento
de massa e for a m sc lar.17
A tili a o da EENM apresenta como res ltados positi os e q e acabam por firmar s a indica o:16,17

A mento das fibras tipo IIa

A mento da capacidade o idati a
Maior perf s o m sc lar
Aprimoramento da cin tica do cons mo de o ig nio (VO2)
Red o da incid ncia de fraq e a m sc lar
Red o do tempo de VM.

Q ando se analisa a tili a o de EENM, fica claro q e se emprego predominante na m sc lat ra do q adr ceps,
seg ido pelo m sc lo gastrocn mio e o tibial anterior.15­17
De e­se considerar q e a di ersidade entre os protocolos de eletroestim la o encontrados e os m todos de a alia o
limita a compara o direta entre os est dos. N o h consenso q anto mod la o tima, de forma a promo er
contra es fortes com m m nimo de fadiga m sc lar.

■ Cicloerg metro
Na UTI, o cicloerg metro apresenta desfechos positi os, com possibilidade de ser tili ado tanto para os membros
s periores q anto para os inferiores, res ltando, assim, no a mento da capacidade de e erc cio e da for a m sc lar de
tais membros.18
 O cicloerg metro em pacientes sob VM prolongada pode ser tili ado em associa o fisioterapia con encional,
q ando ficam e identes o a mento da capacidade ao e erc cio e a red o da sensa o de fadiga e dispneia.18
A tili a o dessa abordagem pode ser precoce, como demonstrado por B rtin et al., q e in estigo a reali a o
di ria de e erc cios em cicloerg metro para membros inferiores. Ficaram e identes a mentos significati os da
capacidade de e erc cio, da a topercep o do estado f ncional e da for a de q adr ceps dos indi d os q e reali aram o
tratamento fisioterap tico, q ando comparados a s jeitos­controle. De modo interessante, os a tores demonstraram,
ainda, q e os pacientes q e fi eram so do cicloerg metro apresentaram m a mento na dist ncia percorrida no
momento da alta hospitalar, m fato de grande rele ncia, haja ista q e a marcha independente considerada pelos
pacientes ma meta importante para o retorno ao domic lio.19
A compara o dos est dos demonstra q e os e erc cios em cicloerg metro, aplicados em membros s periores o
inferiores, reali ados precoce o tardiamente, promo eram melhoras na capacidade de e erc cio e for a m sc lar nos
doentes cr ticos internados na UTI. No entanto, de e­se salientar q e essa abordagem foi reali ada de maneira
concomitante s fisioterapias respirat ria e motora con encional, o q e demonstra q e essa modalidade de e erc cio pode
ser sada de forma complementar, isando melhora do desempenho f ncional do e erc cio em indi d os internados
em UTI (Fig ra 55.7).

■ Ortostatismo
Nos pacientes cr ticos, h ma grande di ersidade de caracter sticas, entre elas o imobilismo e a man ten o em dec bito
dorsal o lateral. Assim, alternati as terap ticas q e adotem a posi o ortost tica (q e pode ser adotada de forma ati a
o passi a) est o recomendadas.
A ortostase pode ser tili ada em pacientes cr nicos q e estejam sob VM e q e apresentam estabilidade. O so da
prancha ortost tica indicado para readaptar os pacientes posi o ertical q ando n o podem manter essa post ra com
seg ran a so inhos o at mesmo com consider el assist ncia.
Essa pr tica de e ser estim lada em pacientes cr ticos, pois apresenta como benef cios melhora do controle
a t nomo do sistema cardio asc lar, estim la o sensorial (q e red o e ita os efeitos delet rios do imobilismo),
melhora da o igena o, aprimoramento da entila o, melhora do estado de alerta, estim la o estib lar, facilita o de
resposta post ral antigra itacional e pre en o de contrat ras artic lares e lceras por press o.
Um fator importante para a reali a o de tal pr tica na UTI est relacionado com o monitoramento adeq ado desses
pacientes, assim como o treinamento da eq ipe q e q e a far ; dessa forma, de e­se estar atento s poss eis altera es
relacionas a freq ncia card aca e respirat ria, assim como press o arterial m dia.

■ ABCDE
O aprimoramento nos desfechos de pacientes q e apresentam del rio e fraq e a m sc lar adq iridos na UTI pode ser
alcan ado com o alinhamento de atit des, processos e tecnologias j e istentes nessa nidade (Fig ra 55.8).20
F a . Paciente intubado realizando cicloergômetro de membros inferiores.

F a . Relação do delírio e fraqueza muscular adquiridos na UTI. Adaptada de Vasilevskis et al. (2010). 20

Tal melhoria pode res ltar da implementa o de m conj nto de pr ticas, como coordena o do despertar e
respira o, monitoramento do del rio e in cio precoce da mobilidade e e erc cio f sico. ABCDE m processo com
m ltiplos componentes interdependentes, de modo intencional, e projetado para: (1) melhorar a colabora o entre os
membros da eq ipe cl nica; (2) padroni ar processos de atendimento; e (3) interromper o ciclo de seda o e cessi a e
entila o prolongada, q e aparecem cas almente ao del rio e fraq e a.21
O ABCDE (Awakening and Breathing Coordination of Daily sedation and ventilator removal trials; Choice of
sedative or analgesic exposure; Delirium monitoring and Management; and arly mobility and exercise) pre ma
di ersidade de inter en es correspondentes a cada ma das letras q e comp em o termo, da seg inte forma:20­22

(A) Despertar o paciente diariamente e pa sar e/o interromper a seda o. Os f rmacos sedati os red em o trabalho
entilat rio e a agita o, entretanto a mentam fortemente o risco de del rio. A interr p o da seda o red o tempo
de VM, assim como as complica es e a comorbidade associadas UTI.
(B) Promo er a respira o espont nea do paciente com interr p o di ria da VM. Aq eles pacientes q e preenchem os
crit rios de seg ran a de em ser s bmetidos diariamente ao teste de entila o espont nea.
(C) Coordena o do despertar e respirar diariamente. A red o e/o interr p o da seda o associadas ao teste de
 entila o espont nea red em as altera es cogniti as, tempo de interna o hospitalar e mortalidade.
(D) Monitoramento do del rio. Pr tica recomendada e q e pode ser reali ada por meio de escalas e testes espec ficos. A
seda o dos pacientes de e ser a aliada por escalas espec ficas, integradas pr tica a aliati a dos pacientes, com o
objeti o de clarear a indica o, os objeti os e os desfechos de tal cond ta. Assim, pode­se red ir o impacto
negati o da seda o, como a mento no tempo de entila o, imobilidade e del rio.
(E) E erc cio e mobili a o precoce. A mobili a o precoce red a disf n o cogniti a e f sica ag da. Essa abordagem
se apresenta de maneira e eq el e seg ra e res lta na red o do tempo de interna o na UTI e no hospital, e do
del rio, al m de aprimorar a independ ncia f ncional dos pacientes.

A fraq e a adq irida na UTI e o del rio podem ser pre enidos e modificados, o q e res ltar em melhores desfechos
aos sobre i entes da UTI.

■ Considera es nais
As complica es ne rom sc lares s o com ns nos doentes cr ticos e podem ser gra es e persistentes, com poss eis
reperc ss es a longo pra o tanto na f ncionalidade q anto na q alidade de ida dos pacientes. De e ficar claro q e a
fraq e a m sc lar adq irida na UTI m ltifatorial, com ca sas diretas e indiretas, as q ais contrib em para as
complica es relacionadas com o imobilismo.23 De fato, a a alia o adeq ada e peri dica desse doente de e trema
import ncia, assim como o in cio precoce das inter en es relacionadas com mobili a o. As inter en es podem
red ir os efeitos delet rios associados perman ncia na UTI e aprimorar a f ncionalidade desses pacientes no momento
da alta hospitalar. A mobili a o precoce apresenta­se como ma alternati a seg ra, efica e com potenciais benef cios
q e j stificam a cria o de protocolos espec ficos para cada UTI, bem como a implementa o dessa estrat gia pela
eq ipe de fisioterapia.

■ Refer ncias bibliográ cas

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 Introdução
A in fici ncia e i a ia ma nd me c ja inci al ca ac e ica gimen de di f n bi a em al e
a ed i ema fi i l gic en l id na ca ga a , eja, di f n e d i ema e i a i , ne l gic
ca di a c la e e l am em inade ad l me de a e chega a al l a fl ang ne n ca ila
lm na .1 diagn icada ela a alia d inai e in ma d acien e, bem c m mei de m d
diagn ic de im le a lica .
Dian e da e en a d inai e in ma ca ac e ic , eci defini ma c nd a e a ica a iada a cada
ca , i and ade ada ca ga a, dimin i d abalh e ia i e imi a d c nf d acien e.
Pa a a ilia a e i e de a de n ec nhecimen e m ni amen da in fici ncia e i a ia ag da (IRA), e
di n ei e i amen ili ad de ina h d cada na ica cl nica. Pa a ac m anhamen d e fil en ila i
de acien e em en ila mec nica (VM), de acam­ e e i amen de ime ia de l e a ca n g afia,
facilmen e di n ei bei a­lei , c j man ei e in e e a d al e de em e lenamen e c nhecid el
fi i nai . Al m di , a a a c nfi ma diagn ica e ac m anhamen da c ndi e da ca ga a
anali ada a e e d ga e em am a ang nea ela ga me ia a e ial, c ja c le a e encaminhamen de
e n abilidade d enfe mei na mai ia da in i i e .
Q an a a amen , e a e en ad ne e ca l a ec de enfe magem elaci nad c m a in ba
end a eal, a a i a da ia e i a ia e a medida e en i a a ciada e en de ne m nia h i ala
cedimen indi en ei n a amen d acien e em IR A g a e.
 M todos auxiliares de diagn stico
Oximetria de pulso | Saturação perif rica de oxig nio
De de a d cada de 1970, a men a da a a de ig ni (SaO2) ela ime ia de l (S O2) ec nhecida
i e eciali a c m m d a an ecn l gic mai im an e n m ni amen cl nic d acien e . A
S O2 ibili a de manei a c n n a e eg a a men a in an nea da igena a e ial, i e e al
efle e a a a a e ial de ig ni ela hem gl bina.2
Am lamen e ili ada em e i de a de, b e d em ala de eme g ncia, cen ci gic e nidade de e a ia
in en i a (UTI), a ime ia de l de ende n a ena d e fei f nci namen d a a elh e c e
ici namen d en n acien e, c m , e inci almen e, da in e e a de dad el fi i nal de a de, em
c nj n a a me cl nic ad ad .
A S O2 de e b ida de manei a im le mei de m en de l c l cad em m l cal ana mic e
ibili e a medida (ge almen e, em m d ded da m em ad l ), a a e e e inf me b e a f e ncia e a
am li de de l . An e da am la ili a da ime ia de l , a a a de ig ni e a e a c m ba e
2,3
em m inal cl nic a di de hi emia, a cian e. P m, al m de e manife ada de manei a a dia, a in e e a
da cian e el fi i nal de a de bje i a e, ca a in n eca ( . e ., anemia f nda) e n eca a
acien e ( . e ., il mina inade ada), de e e i cada. P an , a ime ia de l ma fe amen a de
e ema im ncia n manej de acien e c ic , f nece m a me de ele ncia cl nica e facilmen e b id
de m d n in a i .
A men a da S O2 de indica de manei a bje i a a e en a de hi emia. En e an , fi i nal de e
abe e e l ad n e fidedign and a a a eal e i e abai de a imadamen e 70 a 75%. De m d
ge al, and a a a ima d n mal (ce ca de 90%), a a ia de 6 2% d al eal. Na e en a de
hi emia g a e, a SaO2 a e ial c n n a de e e c n ide ada.3­5
Alg n fa e e dem in e fe i n al e de S O2 e le a a fal ala me e in e ea inc e a de dad
incl em m imen a d acien e, hi emia l cal, e en a de ca b i­hem gl bina, me a­hem gl bina, al e a e
n n ei de bili bina, anemia, hi e igmen a da ele, c n l , l a en a, c nge en a, acien e em
3,5
a ada ca di e i a ia ch e.
Um e c m m e le a e da d inal e in e d m ni amen da S O2 c l ca en em m d
ded da m d me m lad d mang i d e figman me . Da me ma manei a, and c l cad n me m memb
de in e d ca e e de e a e ial in a i a (PAI), en de c m me e a lei a e a i ali a da nda de
5
l , em i de da dimin i de a am li de. A e en a de bai d bi ca d ac , a c n i e if ica e
hi en g a e dimin i l me de ang e l il e ed a f a e a alidade d inal, dific l and bl eand
a lei a el en .2,5
N Q ad 56.1, a e en ad inci ai c idad elaci nad c ma a ili a .2,5

Capnogra a
Em c nj n c m a ime ia de l e a medida , a ca n g afia ibili a e i e de a de b e dad
c m lemen a e a a a c nd d a amen de di bi elaci nad c m a ca ga a.
En an a ime ia de l f nece dad b e igena , a ca n g afia fa a e ei da en ila , da
ef e d me ab li m em acien e in bad em en ila e n nea6 a medida da c ncen a de g
ca b nic (CO2) e i ad . A Pe CO2 ( e e f end­ idal ca b n di ide) a e de CO2 em am a de a
e i ad , de e minada alg ma a i ei , c m d de CO2, fl ang ne lm na , en ila ­min
al e la e e a m , de m d e, e d al l e i e em bem e f ndid , a Pe CO2 e a ima d al
da e a cial de g ca b nic (PaCO2) d ca ila lm na . O al n mal de 30 a 43 mmHg, e dife e da ele
7
b id na ga me ia em a d e a m al e la .
Q adro 6.1 Cuidados de enfermagem: oximetria de pulso.

Deve-se manter o sensor continuamente para que que ajustado, sem compress o local ou muito folgado, quando posicionado nas e tremidades digitais. N o
colocar o sensor no mesmo bra o do manguito do es gman metro ou do cateter de press o arterial invasiva nem em dedos com esmaltes escuros ou unhas
arti ciais

Em casos de visuali a o ou sinal de alarme de bai a satura o, con rmar o valor mensurado, com busca de poss veis artefatos, e reposicionar o sensor. Deve-se
adequar o tipo de sensor ao local utili ado. Sensores largos para o tamanho dos dedos ou sensor de dedo utili ado nos l bulos das orelhas podem n o captar o
sinal corretamente, e tais improvisa es devem ser evitadas. Veri car tamb m mau funcionamento do sensor ou do cabo, quando se deve providenciar a troca

Observar o tra ado gr co ao monitor. As ondas visuali adas s o semelhantes quelas observadas no monitoramento da press o arterial invasiva. Pacientes
hipovol micos tendem a apresentar curvas de press o arterial invasiva e de SpO2 de menor amplitude

Checar simultaneamente outros sinais e sintomas de hipo emia, como altera es do n vel de consci ncia, taquicardia, hipo ou hipertens o arterial

Se o paciente apresentar tremores ou vasoconstri o perif rica por hipotermia (p. e ., em ambiente frio), providenciar aquecimento adequado

Atentar-se para os valores em pacientes que recebem f rmacos vasoativos em altas doses ou que apresentem algumas altera es intr nsecas, como da hemoglobina,
pois podem reportar resultados pouco dedignos. Em casos de d vidas, comparar o valor da SpO2 com a SatO2 por meio da gasometria arterial
SatO2 = satura o de oxig nio; SpO2 = satura o perif rica de oxig nio.

Pa a a an li e da am a de CO2, d i i de i ema e di n ei : fl inci al ( main eam), em e

en de CO2 ada ad en e a ia e i a ia d acien e e ci c i d en ilad mec nic , fl la e al (
ide eam), em e en e l cali a n in e i de m m ni , de f ma e g chega a a a elh m
i ema de d enagem ( eja, ili ad acien e em en ila mec nica e n nea).6
Uma da an agen da ca n g afia a ibilidade d ac m anhamen c n n d al e de CO2, de m d
6,7
ind l a acien e em a nece idade de c le a ang nea e e ida . C m m d de m ni amen , a
ca n g afia ec mend el a a in ba a eal a a c nfi ma da l cali a d b ,n ac m anhamen de
acien e em e en ila i , bem c m a a a alia indi e a d fl ang ne , c n ide and ­ e e, em
7
c ndi e de hi e f ecid al, h ac m l d CO2. De e­ e lemb a e e e ec , a im c m a S O2,
c m lemen a e n b i i a a alia cl nica e lab a ial.
A indica e da ca n g afia em acien e in bad e de c i a n Q ad 56.2.

Gasometria arterial | Coleta e interpretação

A ga me ia a e ial c nfi ma diagn ic e e ela al e an mai da e a cial de ig ni (PaO2) e da
PaCO2. Na IRA, a ga me ia a e ial c le ada em a ambien e (f a in i ada de ig ni = 0,21) a e en a PaO2 60
9
mmHg, PaCO2 > 45 mmHg e H < 7,35.
E e cedimen c n i e na an li e da e e a ciai de O2, CO2 e H ic em ma am a de ang e
a e ial. T a a­ e de m e ame c le ad bei a d lei m dic enfe mei , e cl i amen e, e e f nece al e
eci de a me indi en ei a a ien a a c nd a e a ica ideal a acien e. Na Tabela 56.1,
a e en ad a defini e e al e d inci ai a me anali ad ela ga me ia a e ial.
O di bi e ia i e me ab lic elaci nad c m e il b i acid b ic e e midamen e
a e en ad na Tabela 56.2.
A e c nhece em al e de efe ncia d a me e inci ai di bi acid b ic elaci nad c m a
ga me ia a e ial, enfe mei dem ac m anha de m d bje i a e l d acien e e a efe i idade da
medida e a ica , c m a in i i de a e c lab a i a e a iliem n a amen .

Q adro 6.2 Indica es da capnografia em pacientes intubados.

Veri car o posicionamento do tubo endotraqueal (logo ap s sua coloca o e durante o transporte do paciente)

Determinar a adequa o da ventila o

Titular n veis de CO2 em pacientes com hipertens o intracraniana e determinar progn stico em trauma (a hipercapnia leva vasodilata o, e vice-versa. Logo, a
eucapnia recomendada pela Brain Trauma Foundation)8

Determinar a efetividade das compress es tor cicas e o progn stico durante a parada card aca
CO2 = g s carb nico. Adaptada de Krauss e Silvestri (2012); Zwerneman K (2006).6,7

Tabela 6.1 Gasometria arterial.

Par metro De ni o Valor de refer ncia

Potencial hidrogeni nico (pH) ndice que indica a acide , a neutralidade ou a alcalinidade de pH = 7,35 a 7,45
um meio qualquer. Quanto menor o ndice, mais cido o
meio. Pode ser regulado pelo sistema-tamp o, mecanismo
respirat rio ou renal

Press o parcial de o ig nio (PaO2) Fra o dissolvida de o ig nio no sangue arterial. Depende PaO2 > 80 mmHg
e clusivamente de mecanismo respirat rio

Press o arterial de g s carb nico (PaCO2) Fra o dissolvida de g s carb nico no sangue arterial. Depende PaCO2 = 35 a 45 mmHg
basicamente do mecanismo respirat rio

Bicarbonato (HCO3 ) Sistema tamp o capa de alcalini ar o meio HCO3 = 22 a 26 mEq/

E cesso de base ou ba c (BE) E pressa o que seria necess srio acrescentar (BE negativo) ou BE = 2,5 a + 2,5
subtrair (BE positivo) para corrigir o pH

Satura o de o ig nio (SatO2) Valor da porcentagem de O2 ligada a hemoglobina SatO2 > 95%
O2 = oxig nio. Adaptada de vora PRB (2008); Edwards SL (2008); Woodrow P (2004).10­12

Tabela 6.2 Dist rbios relacionados com o equil brio acidob sico.

Dist rbio Altera es Poss veis condi es cl nicas

Acidose respirat ria pH Qualquer condi o que comprometa a troca gasosa ou ventila o pulmonar; hipoventila o;
into ica o barbit rica, obstru o de via respirat ria, trauma craniano ou tor cico
PaCO2

Acidose metab lica pH Perda aguda de bicarbonato por diarreia grave ou f stula pancre tica. Ac mulo de cidos fortes
nas disfun es renais, na fal ncia circulat ria/choque e na descompensa o diab tica
HCO3

Alcalose respirat ria pH Qualquer condi o que estimule a hiperventila o (emo es fortes, ansiedade, hipo emia, dor,
febre, infec es sist micas). Les o ou tumor cerebral e disfun es pulmonares, como crise de
PaCO2
asma, est gio inicial de doen as congestivas/obstrutivas, pneumopatias agudas

Alcalose metab lica pH Perda aguda de cidos fortes e pot ssio: v mitos ou drenagem g strica, diarreia cr nica, f stulas
biliares, tumores pancre ticos, uso de corticosteroides, diur ticos. Infus o de bicarbonato
HCO3
HCO3 = bicarbonato; PaO2 = press o parcial de oxig nio; PaCO2 = press o parcial de g s carb nico. Adaptada de vora PRB (2008);
Edwards SL (2008), Woodrow P (2004).10­12

Cabem e al a , ainda, d i a ec im an e elaci nad c m m men da n a e ial: 1) a c ndi e

de igena d acien e d an e a c le a de em e de c i a n edid de e ame e/ n i ; e 2) a c le a n
de e e eali ada n m men de ca de e a ia de igena , e im a 20 a 30 min, a a e e l ad ejam
13,14
c m a ei c m a e a ia in i da. N ca d acien e in bad , e l ad de em e anali ad
c n ide and e a FiO2 n m men da n a e ial a a e b e al da ela en e a PaO2 e a FiO2
(PaO2/FiO2). O al e de n malidade e i ad en e 350 e 450 abai de 300, ignifica e a ca acidade de
igena in a i fa ia e e h le lm na ag da (LPA); abai de 200, c n ide ada IRA g a e.9
 N malmen e, l cai ili ad aa n a a ia adial, b a ial, fem al, edi a a ila . N h
e id ncia ec m em a indica de m i em ela a , m a a ia adial nci nada c m mai
f e ncia e ace mai f cil a a fi i nal e e ca a mai c nf aa acien e.12­14 Pa a a e c lha
da a ia, fi i nal de e a alia a c ndi e d acien e, de m d e e ame n ej di e, em e
lemb and e di e a c le a ei e de e eali ada , e fa nece ia a e c lha em m l cal li e de
le e , c m b a e f e da manei a men ag e i aed l a el.13,14
Pela e e i ncia ica d dia a dia, ec menda­ e e, al m da de ida ien a a acien e, m eg nd
fi i nal a ilie imei na c le a, i e ame d l a acien e e a m imen a d l cal n m men da
in e da ag lha f e en e e, m i a e e , de dif cil c n le. O memb a e nci nad de e e e e
ici nad de manei a ade ada a a e fi i nal a en i a l a da a ia, en an a ilia aj da
acien e na man en da i e a a e e i e e m imen a .
Em ge al, c m lica e dec en e da c le a dem ac n ece inabilidade de c id d e ec
m imen a b ca el acien e. A n c idad a e i a minimi a alg ma da eg in e c m lica e :
hem agia l cal; an fi a de a ia; edema c m c n e en e dimin i da e f l cal; le c nea le
a c la . A am a de f e al e a e e ce fal a de he a ina, falha em c l c ­la em ambien e c m bai a
em e a a, em ei a ec ni ad el lab a i a a a en ega da am a (ge almen e, em n de 60 min),
12­14
b lha de a na e inga e inga em eda e l me in ficien e de ang e.
N Q ad 56.3, de acam­ e inci ai c idad elaci nad c ma n e a c le a da ga me ia a e ial.
Na ica, e l ad da ga me ia a e ial n im e cind el a a inicia a c nd a de a amen e al i d
de c nf e i a i , ma ela im an e n acien e bme id VM de ec a ec cemen e a al e a e da
ca ga a , indica a g a idade d ad e di eci na a amen , e , an , al amen e indicada.11­14

Tratamento
O a amen i a, al m da c e da ca a b ica, man en da ia e i a ia e a e en ila i . C m e
a a de acien e c m i c de ida, in i em­ e ma ia e i a ia a an ada ( b end a eal a e mia) e
en ila lm na mec nica in a i a. Ne e ca , alg n cedimen de enfe magem eali ad de ina,
c m aa ia end a eal e da ca idade na al e al. En e an , c idad ele an e inci almen e a
e c n ide a g ande encial a a gimen da ne m nia a ciada en ila mec nica (PAV) e e ba
aciden al.

Q adro 6.3 Cuidados de enfermagem: gasometria arterial.

Preparo do material

Seringa (pr pria para coleta de gasometria, dispon vel comercialmente) ou seringa de 3 ou 5 m (com as paredes lubri cadas de heparina); agulha de calibres
menores (13 mm 4,5 mm ou 25 mm 7 mm ou escalpes no 21 ou 23 G, de acordo com a art ria selecionada), luvas de procedimento; ga e; lcool a 70%; tira
de adesivo

Preparo do paciente

Avalia o do membro a ser puncionado, em que se inclui o teste de Allen nos casos de pun o das art rias das m os. Deve-se posicionar o membro para facilitar a
pun o e n o causar desconforto ao paciente. Evitar a coleta com o paciente em condi es que propiciem resultados n o dedignos, como secre o endotraqueal
abundante no momento da pun o, coleta imediatamente ap s descone o do ventilador ou, ainda, coleta durante o per odo de hiperventila o indu ida pelo
estresse da dor e desconforto pela pr pria pun o

Pro ssional

E plicar o procedimento ao paciente e solicitar sua colabora o. Reali ar a pun o arterial de acordo com a t cnica preconi ada, com luvas de procedimento. Deve-se
ser cuidadoso durante todo o processo de manipula o do material, por envolver sangue e agulha

T cnica
Antissepsia do local com ga e est ril e lcool. Uma das m os palpa delicadamente a art ria, enquanto a outra posiciona a seringa para a pun o. Com a seringa em
m os, o posicionamento correto da agulha com o bisel voltado para cima, em ngulo apro imado de 45 em rela o pele do paciente, at que a agulha
encontre a art ria. (Se a agulha for pequena ou a art ria mais profunda braquial ou femoral , pode-se introdu ir a agulha em 90 .) O sangue tende a re uir
pela agulha, sem necessidade de press o para aspirar. A coleta de 2 ml de volume de sangue su ciente para a an lise. Ap s a retirada de poss veis bolhas de ar
com a seringa em posi o vertical, deve-se lacr -la (a presen a de bolhas pode comprometer o resultado da an lise dos gases) e fa er movimentos rotat rios
entre as m os delicadamente, sem agitar

Manter compress o local durante apro imadamente 5 min, fa a curativo compressivo e avalie a perfus o do membro puncionado

Ap s a coleta

A seringa deve ser encaminhada rapidamente ao laborat rio (em no m imo 10 a 15 min) em temperatura ambiente. Se n o for poss vel, manter a amostra em
ambiente frio, pr imo de 5 C (na geladeira e em cai a de isopor com gelo reutili vel durante o transporte da amostra) com tampa ou lacre, para que se evite a
dispers o dos gases. N o utili ar a amostra se ultrapassar o per odo de 60 min, mesmo se conservada resfriada
Adaptada de Woodrow P (2004); Viegas CAA (2002); Williams AJ (1998).12­14

Via respirat ria

Pa a acien e em f anca in fici ncia e i a ia em e a a a e a ia , h indica de in ba
end a eal ela ca idade al, a e c n ide a a facilidade de ace . O enfe mei de e ec nhece m men ideal
aa cedimen c m a e i e e e a a acien e e ma e ial, imi and em e c lab and a a ce
d cedimen . N Q ad 56.4, de acam­ e i i i e de em e eali ad imin ncia de in ba
a eal.15­17
A a in ba , acien e nece i a de c idad di i e ec fic aa e ia a c ncia de c m lica e
dec en e d cedimen , a ai dem in e fe i n a amen , ag a a ad lm na e minimi a a
chance de ec e a .

Q adro 6.4 Cuidados de enfermagem: intuba o orotraqueal (IOT).

Preparo do material

Medica o para seda o do paciente, laringosc pio testado, tubo endotraqueal (diversos tamanhos), o-guia, seringa de 10 ou 20 ml, cadar o ou material pr prio
para a o do tubo, Ambu e m scara facial, estetosc pio, luvas de procedimento e m scara cir rgica. O material para intuba o sempre deve estar dispon vel e
ser de f cil acesso, obrigatoriamente, no carrinho para atendimento de parada card aca. Dei ar o aspirador de secre es pronto para uso

Preparo do paciente

O paciente deve ser colocado em dec bito dorsal, com monitoramento da SpO2 e ventilado com m scara facial, Ambu e o ig nio a 100%. Deve-se proceder
seda o conforme solicitado. No momento da intuba o, a cabeceira abai ada totalmente para que o paciente que em dec bito dorsal hori ontal, com
hipere tens o da cabe a (se n o houver contraindica es), para que o m dico possa e por a laringe para o procedimento. Se necess rio, reali ar a aspira o da
cavidade oral

O procedimento reali ado pelo m dico e, de maneira colaborativa, o enfermeiro ou sioterapeuta, ap s a intuba o, insu a o c e checa o posicionamento da
c nula por meio da ausculta da regi o epig strica e pulmonar bilateralmente

O tubo endotraqueal no paciente ado ap s a con rma o da ventila o de ambos os pulm es e este conectado ao ventilador mec nico, que j ter seus
par metros programados previamente, adequados a cada caso. A con rma o de nitiva deve ser reali ada por meio da radiogra a de t ra

O posicionamento inicial do tubo deve ser con rmado, anotado e mantido enquanto o paciente estiver intubado. Desse modo, o posicionamento deve ser checado
por todos os plant es, visando a evitar que ele se desloque e possa comprometer a ventila o do paciente por estar e teriori ado, ou muito introdu ido, o que
poderia, por e emplo, ocasionar uma intuba o seletiva
SpO2 = satura o perif rica de oxig nio. Adaptada de Pierce LNB; Gardner e al. (2005); Zanei SSV (2010).15­17

Cuidados diários ao paciente intubado

A a alia da c ndi e d b a eal fa a e d e ame f ic eali ad el enfe mei na UTI e de e e
ig a e a en a. Di e a ec , de alhad a eg i , eci am e in e igad .
Veri cação de poss veis les es na cavidade oral | L ngua, dentes, gengivas, mucosas e lábios
De e­ e a i a a b ca e iamen e, c m a ili a de e la e lan e na, e nece i , a a facili a a i ali a da
ca idade.

a e en a d b n acien e edad c m ebai amen d n el de c n ci ncia dific l a a ade ada

higieni a da b ca e fa ece a f ma de laca e ecada na l ng a, na gengi a , n den e e na m c a , al m
d d de ag ad el. A laca bac e iana e mic gani m e en e na e f cie d den e e na ca idade al
dem life a a idamen e e fa ece a c l ni a bac e iana. N inc m m a e en a de ce
inflama i gengi ai e e i d n ai , c m e en ang amen , edema em l ng a e l bi , fi a e inc a e.
A dimin i da ali a ( e mia) ca i nada ela b ca c n an emen e emiabe a abe a, a e en a de feb e,
dia eia e f e en e de de e minada medica e , c m di ic , an ic lin gic e an i­hi e en i , cam
al e a e n H da ali a e na ali a . A e mia dimin i a e en a de im n gl b lina A, lac fe in e
c m nen e ali a e e a iliam na man en da fl a mic biana n mal e na ed da ade ncia de
18
mic gani m ca idade al.

de e­ e eali a a higieni a al (HO) c m f e ncia (a cada 4 6 h)

c m an i ic ec mendad , c m l de cl e idina a 0,12%. U ili e m d de em mec nica da
laca , de efe ncia, e c a de den e infan il macia a a facili a a en ada e manej da e c a na b ca, a a alcan a
a mai e f cie el. De e­ e cede a i a da b ca c m delicade a c m bai a e de c , e i and
a men a le e e ang amen . U a­ e l b ifican e labial e en i amen e na e en a de e ecamen . E i am­ e
i a e e fa e am e ecamen da m c a al ( igen e a ia em midifica , e i a ela b ca,
17­19
de id a a ).

Manutenção de xação adequada do tubo traqueal

di ii de fi a d b a eal (TT), c m cada m i a e ad , al m de ca a em
de c nf e d , dem le a a ele n n de c n a (fi a labial egi e i da elha ). A c n i ,
and f n ca de ade i c ade en e , iciam a m imen a d b den da a eia, e
ca a i c n an e d b c n a a a ede a eal e ca i na e de l camen . O a i de, amb m, le a a
15
a ede e ca i i a e e i edema de c da cai . O de l camen de e a a in e i da a eia,
e na a in ba ele i a, , n ca de e e i i a d TT, ca a e ba aciden al n lanejada. A
e ba aciden al e e i ein ba m id elaci nada c m mai em de VM, mai em de e man ncia
na UTI e n h i al, al m de e c n ide ada m im an e fa de i c a a a PAV. H , ainda, a ibilidade de
la ing a m , edema la nge , al e a e da c ndi e hem din mica , a i mia e a ada ca di e i a ia.20,21

c nfi ma c e ici namen mei da ma ca em cen me n

i b e na an a de enfe magem eali ada a a c nfi ma adi g afia. Em ge al, a ma ca de ej el
de e e a na al a d den e inci i na a cada e i . Em h men , a al a c e nden e de 21 cm e, na
m lhe e , de 22 a 23 cm, a imadamen e. Reali a­ e ade ada fi a d b c m cada de alg d (1 a 2 cm de
la g a), ade i fi ad i . N h c n en na li e a a b e al melh m d a a a fi a d b
a eal. N ca de cada , ce ifi e­ e de e n e m i a e ad f . Pa a ameni a n de
c m e , de e­ e ili a e en c in de ga e laca de hid c l ide b a ea de c n a . Em ca de
ade i , lim a e eca ade adamen e a ele an e de a lic ­l . Na e en a de el faciai e c m me am a
ade ncia, fa e ic mia l cal ia. Di ii c me ciai de em e de idamen e checad n n de ade ncia
fi a­ b e n n de aj e c m elc a a c l ca n acien e. A al a da c n la de e e checada c m
f e ncia, b e d em acien e agi ad e m imen am c n an emen e a cabe a. A ca da fi a de e e
di ia, e ec ada d a e a , i , ne a i a , acien e de i a e en a efle de mi e
ibili am e de l camen . N ec mend el fi a b c m di ii , c m nda g ica
en e al, i , em ca de de l camen de m dele , amb m e de l cad . Reali e a a c l a lm na a a
c nfi ma a in fla de amb lm e d an e e ame f ic e em e e h e alg m inal de de l camen .
Man enha efe encialmen e b em i cen al, m, e n f el, fa ­l na i la e al di ei a
e e da. N h e id ncia na li e a a e indi em al ici namen mai ade ad ; a im, eci
c n ide a ici namen mai fa el a a acien e, e i and f ma de le e na c mi a labiai . E i e a
a d b ca i nada el ci c i e ia i ace i . Se nece i , e e i d
15­17
en ilad a a a i d ci c i e ace i .

Atenção para o risco de extubação não planejada

a e ba n lanejada (ENP) em c ncia a i el ela ada a a de 3 a 22,5%.20­22 P de e
n in enci nal, em dec ncia da mani la d acien e ela e i e de a de d an e alg n cedimen ( . e .,
adi g afia n lei , m dan a de ici namen , higieni a al/c al), c m men e de ignada e ba aciden al
23
el i acien e (a e ba ). A e em c n ide ada a c n e ncia elaci nada c m a ENP, a
c n en f ica e a eda e a gia f e en emen e ili ada a a e i a e d de agi a , m imen a
b ca e el e i ada d di ii el acien e. Alg n a e iden ifica am fa e de i c a a ENP,
c m e ma c lin , ima de a ma, fal a de e al de enfe magem e b eca ga de a i idade , fal a de e e i ncia
fi i nal, e ame e nece i am de an e in a­h i ala e e c e acima de 9 na e cala de c ma de Gla g .23A
c n en f ica eali ada a a e i a a ENP e i nada, i alg n e d c n a a am e a a e ba c e ,
a e a da e i , em 47 a 67%16 d ca e/ em 80% d acien e c ic a aliad . Em ela a n el de
eda , a a e ba e d em 53 a 70% d acien e c m e cala de Ram a c m e c e en e 2 e 3 n , eja,
24
ac dad e ndend a c mand . C m ba e em am la e i de li e a a, m dic , enfe mei e ea e a
e i a i ame ican , ligad ea de c idad c ic , elab a am m g ideline n al e ec menda a ili a
de analg ic e an i l ic a a minimi a a nece idade de e i d acien e n lei , e, i , de
24
a men a i c da ENP.

iden ifica ec cemen e acien e c m i c encial a a

a e ba ( e en a de agi a , an iedade, deli i m, d , de c nf e eda ina iada). Se acien e e i e
c n cien e e ien ad , e cla ece a nece idade d di ii in a i e enciai c m lica e e e i ad
ec cemen e. A alie de m d c i e i a nece idade de e i f ica n lei . Di c a c m m dic a im ncia
de c n en mica ( eda ). Se h e nece idade de in e m e a eda , e em l , n e d de de mame,
man enha igil ncia c n n a. Se acien e e i e de ien ad , inca a de c e a e h e i c aaa a ia
eg an a, ili e c n en f ica a iada, c m fai a e a la ga e ac lch ada a a e i a le e ca ada
ei e i amen e c m e . Se n h e ma e ial a iad , ili e a ad a de c e e e e c m
alg d dic . Se man id c m c n en f ica, a alia e i dicamen e, a cada 2 h, l cai de c n a c m a
fai a a a e i a a f ma de le e , inci almen e em memb . Re i e a fai a de c m e l g an
el. Se man id edad , m ni e n el de eda , c m a ili a de mei a iad [e cala e i amen
de m ni amen c n n d EEG­BIS (ele encefal g ama­ ndice bi ec al].15­17,21­24

Aumento da resist ncia das vias respirat rias

c m imen e di me d b end a eal dem ca a a men da e i ncia da ia
e i a ia , e de ca i a de c nf . Q an mai c m imen e men di me , mai a
e i ncia e, c n e en emen e, abalh e i a i . A e en a d di ii a a a ecimen e midifica d
g in i ad (HME, hea and m i e e change ) cad de cal e midade], c nhecid c m fil , de
a men a a e i ncia a fl a e .15 A d b a n ci c i e i a i d en ilad da c n la, a e en a de g a
n ci c i ( and ili ad i ema de midifica c n enci nal), a dimin i d calib e d b em i de de
ec e a eal e a m ded a da c n la el acien e amb m a men am a dific ldade a fl a e e c m me em
a en ila . Al m da ca a e e na ci ada , b nc e a m de e im an e fa de a men da e i ncia da
ia e i a ia .15

n m men da IOT, b end a eal de e e eleci nad de m d

ade ad a a cada acien e. Em ge al, b ili ad em ad l a iam de amanh de 7 a 8 mm (di me
in e n ) e dem e m c mai calib n indi d d e ma c lin (8 a 8,5 mm). De e­ e m ni a
inai de a men da e i ncia de ia e i a ia , c m b e a d a men da e d ic in i a i n
en ilad (ala me de al a e ) e da e en a de ibil a ncia de m m i e ic la e de g ande e en . A
e i ncia d inai b i le a acien e a a e en a de c nf e ia i ge i . T e fil
em e e nece i , inci almen e e e i e mid . C nf me ec menda d Cen e f Di ea e C n l and
P e en i n (CDC), di ii de e man id a 72 h n me m acien e de de e man id em c ndi e de
15,25
.

Problemas relacionados com o cu

a e d c ff d b end a eal a e mia de e e ificada 3 e e /dia. A f n e d
c ff m e ade ada eda da a eia a a a lica de en ila c m e i i a, e eni a a i a
de ec e e da fa inge a a lm e e a ilia na e en da e ba aciden al. O c ff amb m a ilia na
man en d b em i cen al e minimi a ei le e ca ada ela n a d b em c n a c m a
15
a ede a eal. En e an , a hi e in fla ca i na a men da e in e na d c ff, e e cede a e de
ef a eal e d in ci i emia l cal, e de e l i a a e da g e i a da ca ilagem c m e en e e
a e malacia (flacide da a ede a eal em dec ncia de ed a fia da fib a el ica l ngi dinai
ej da in eg idade da ca ilagem).26 A e de e f a eal em indi d n m en a ia de 25 a 35
cmH2O, e ec mendada ma e de in fla em n de 30 cmH2O (22 mmHg) , e el, ligei amen e
men .15,26 O b end a eai den minad de al l me e bai a e n ga an em bai a e e e,
15
an , a men a da e de e e eali ada e i dicamen e (a cada 6 8 h).

eali a a medida da e d c ff mei de m man me de e

em cmH2O mmHg m man me i ane ide ada ad a a e e fim a a elh i di n ei
c me cialmen e (c f me ). eci checa blema elaci nad c m a amen de a a ed d c ff
in fla inade ada. Q and c in flad , de icia a a i a de ec e e c n aminada e e ac m lam
na egi acima d c ff e ej dica a VM (dimin i d l me c en e). O a amen de e de ec ad facilmen e
and e e cebe e i a id a ela b ca e bal ne e e e n enc n a­ e e a iad . Va amen di c e
e ce ei a e a c l a a egi da a eia. De e­ e e i a a hi e in fla d c ff. Rec menda­ e ili a men
l me el, de m d ficien e a a man e a eda ; e e a i el e de ende d calib e da c n la e da la g a da
a eia. P de­ e a c l a a egi da a eia d an e a in d d a e in e m ­la imedia amen e and n f
mai a d el nenh m m indica i de a agem de a ( cnica d l me m nim de cl ). A ili a de a
cnica n ga an e e a e eja bai a e de e e c m lemen ada c m a e ifica da e d c ff. De e­ e
cede a i a da fa inge an e de man ea c ff, man end acien e em dec bi emiele ad .15­17,26
A e d c ff de e men ada el enfe mei e/ el fi i e a e a e i a i em de end ncia da ina
de cada in i i .

Prevenção da pneumonia relacionadacom a ventilação mecânica

Uma c m lica g a e a ciada en ila in a i a a PAV, e e e en a 80% d e i di de ne m nia
h i ala e a mai f e en e ca a de infec em ambien e de c idad in en i , eg ida ela infec e de
27,28
c en e ang nea a ciada a ca e e e en . A PAV definida c m a ne m nia de en l ida a 48 h da
in ba a eal e e a ciada a a men da m bim alidade e a m a men c n ide el d c na UTI.27­
29

Em 2001, IHI (In i e f Heal hca e Im emen ), c m alg n e eciali a , ideali ma ie de c nd a

n a amen d acien e c ic . En e ela , a e a ica d acien e in bad f i iden ificada c m i idade,
c n a de al ndice de m alidade e m bidade a ciad a e e acien e . A e i a em a e id ncia , f i el
30
e cebe a elemen e e iam a el f ndamen al na e en da PAV, chamad Ven ila B ndle, c n i d
m ac e de medida a licada de manei a c nc mi an e (Q ad 56.5).
 Em 2010, m in elemen f i in i d , a higiene al c m cl e idina. A laca bac e iana e e f ma em
acien e in bad de e a igem de a gen ca ad e de ne m nia. A higiene al ade ada e de
an i ic b cai ed em a c l ni a bac e iana l cal e i c de infec d a e i a i . A cl e idina m
an i ic a ad a a a fila ia da laca bac e iana e gengi i e, e de e enc n ad em f m la de 0,12% a
19
0,2%.

Q adro 6. Ve ila B dle.

Eleva o da cabeceira entre 30 e 45

Diversos trabalhos na literatura mostram que pacientes submetidos ventila o mec nica que permaneceram em dec bito dorsal hori ontal foram mais suscet veis
pneumonia do que aqueles que se mantiveram em dec bito elevado. Al m disso, essa medida fa a ventila o do paciente ser mais efetiva

Interrup o di ria da seda o ( despertar di rio )

Todos os dias, ap s a avalia o da equipe de sa de, fa -se uma tentativa de manter o paciente sem seda o para veri car a possibilidade de e tuba o do paciente,
visando diminui o do tempo de ventila o mec nica. Obviamente, essa conduta n o livre de riscos, como a e tuba o n o programada, e, por isso, a equipe
deve estar junto ao paciente, atenta a qualquer tipo de agita o ou desconforto dele

Pro la ia de lcera de estresse

Agentes que elevam o pH g strico podem promover o crescimento de bact rias no est mago, principalmente bacilos gram-negativos origin rios do duodeno. A
frequ ncia com que o re u o de conte do e as secre es g stricas ocorrem em indiv duos saud veis sugere que pacientes cr ticos em ventila o s o suscet veis
aspira o. Como fator agravante, pacientes intubados perdem os re e os de defesa das vias respirat rias. Re u o esof gico e aspira o de conte do g strico
associados intuba o orotraqueal podem levar coloni a o endobr nquica e pneumonia ou, ainda, desencadear quadros de pneumonia em virtude da
diminu da a o bactericida em meios de bai a acide . A pro la ia da lcera p ptica deve ser reali ada com medicamentos. Como em qualquer interven o cl nica,
deve-se analisar o risco-benef cio de modo a garantir que a assist ncia recebida pelo paciente tenha um potencial maior de benef cio do que de risco

Pro la ia de tromboembolismo venoso

Medida recomendada, pois a literatura evidencia uma redu o dram tica dos casos de pneumonia associada ventila o mec nica com a aplica o de todos os
elementos do pacote, incluindo a pro la ia da TVP. Essa interven o continua sendo uma e celente pr tica de cuidados gerais a pacientes em ventila o
TVP = trombose venosa profunda. Adaptado de McCarthy e al. (2008).30

im an e edi c i ema ne e c n e el fa de a higiene al e m cedimen b ic eali ad na

ina de c idad di i , ainda e e d ida na e i e c m ela a ma e iai , m d e f e ncia de
cedimen .
el enc n a na li e a a m i e d e de c e em cnica a a a ade ada higiene al em acien e
in bad , mh e i namen b e melh m d a e eg id . A em mec nica mei da e c a
b cal c m e c a de den e macia e e ena a a facili a a a in d e man ei em a cia l de
cl e idina e a i a c nc mi an e da ca idade al, c nf me c men ad a medida e enc n am mai
e ald cien fic a m men .19,30
Al m da igil ncia e man en da medida b ica de e en de infec , c m a la agem da m , ge em­
e de en l imen e a ad ni a de cedimen de higiene al na in i i e de a de, inci almen e de
acien e in bad , a a e fi i nai da enfe magem ejam einad ade adamen e e c nhe am a im ncia
e a c e a eali a d cedimen .

Aspiração endotraqueal
Um d cedimen mai c m n eali ad em acien e c m ia e i a ia a ificial, a a i a end a eal
c n i e na in d de m ca e e / nda el b c m a a lica de e nega i a n m men da e i ada da
15,17,31
ec e e ; an , ec menda­ e e cedimen eja e il.
Pa a a c e a indica d cedimen , fi i nal de a de de e a alia a eal nece idade, c m in i de
e ia e e e eja m cedimen inei , j e ele n li e de c m lica e . A f e ncia d cedimen
de e minada ela e en a e an idade de ec e , de ec ada, m i a e e , de manei a i el ela a c l a
lm na ia. A a i a em a c l a lm na ia em a de ida a alia an a a nece idade e e
acien e a i c de nece i e, i ,n ec mendada.15
D a cnica a a a a i a end a eal dem e ili ada : a a ia c m i ema abe e a c m i ema
fechad . A cnica de a i a em i ema abe e e a de c ne acien e­ en ilad , en an fechad c n i e
em ma nda e il en l a ma e l ica, de m d ee a nda fica e manen emen e c nec ada ia
e i a ia d acien e, e na de nece ia a de c ne d acien e d en ilad mec nic . ideal a a
acien e en ilad c m e e ele ada e/ al a FiO2, i n e beneficiam da f e en e de c ne e d
i ema. O a indica a a a ili a d i ema fechad a mai eg an a c m ela ag c la e ae i em
acien e c m i lamen e i a i .31
O e d de c n de e l a a a 15 , e de e e e e ida e in e calada a e d de hi e igena , a
e e b enha a higiene b n ica nece ia. A e nega i a a licada de m d c n n de ind i a efei
dele i , c m ag a amen da hi emia, a elec a ia, a ma a eal e/ da m c a b n ica, in abilidade
hem din mica, b nc e a m , a men da e in ac aniana, infec de ia e i a ia, a i mia ca d aca ,
15,16
ang amen , hi e /hi en .
Q an a de l alina ( fi i l gic 0,19%) d an e a a i a , h c n ia na li e a a, a e a
de a e id ncia a ai a n a em a a a n ili a . De aca­ e e, al m d de c nf in en e de n
a e en a benef ci c m ad cien ificamen e, de e ej dicial a fa ece de l camen de mic gani m
ade id n in e i da ia e i a ia (bi filme) a a i ema e i a i .31
O ce d cedimen e e n a ena a alia cl nica d acien e, ma amb m cnica e ma e ial
ade ad . O Q ad 56.6 de aca n im an e elaci nad c m ma e iai e a cnica ade ada a a
cedimen .

Q adro 6.6 Cuidados de enfermagem: aspira o endotraqueal.

Material

Sistema aberto: sonda de tamanho apropriado ( recomendada a utili a o de sondas de tamanho inferior a 50% do l men do tubo); luvas est reis; frasco para
aspira o com e tens o; rede de v cuo; Ambu ; m scara cir rgica; culos de prote o e estetosc pio.
Sistema fechado: al m dos materiais descritos no sistema aberto, sonda de aspira o comum (ainda necess ria, para a aspira o da cavidade nasal e oral), com
e ce o das luvas est reis. Deve-se usar luvas de procedimento

Preparo do sistema para aspira o

Cone o da sonda a rede de v cuo, de modo que a por o a ser introdu ida na traqueia do paciente seja mantida na embalagem est ril at o in cio do procedimento

Preparo do paciente

A melhor posi o a de maior conforto ao paciente e ao pro ssional que reali a o procedimento; a mais indicada o dec bito dorsal com a cabeceira elevada, para
facilitar a ventila o do paciente e a introdu o da sonda. recomendada a oferta de o ig nio (O2) a 100% por no m nimo 1 min, principalmente em pacientes
com hipo emia pr via ao procedimento. N o recomend vel a instila o de solu o siol gica durante o procedimento. Manter o monitoramento da SpO2

Pro ssional de sa de: lavar as m os antes e ap s o procedimento e paramenta o adequada (m scara cir rgica, culos de prote o, avental se necess rio e luva
est ril na m o dominante)

Com o paciente monitorado, inicia-se o procedimento com a descone o da via respirat ria/ventilador com a m o n o dominante, no caso de sistema aberto. Se o
paciente estiver em suporte ventilat rio com alta FiO2 ou press es elevadas, optar por sistema fechado de aspira o

A m o dominante introdu a sonda sem aspirar at que se sinta uma resist ncia, momento em que a aspira o iniciada. A sonda pode ser retirada com movimentos
circulares (opcional), para que a via respirat ria seja abordada de forma completa. Evitar movimentos bruscos. Intercalar o igena o, se houver necessidade de
nova aspira o

Reconectar o paciente ao ventilador. Observar as altera es decorrentes do procedimento, o aspecto e a quantidade das secre es aspiradas. Manter o paciente
 confort vel e proceder aos registros necess rios.
FiO2 = fra o inspirada de oxig nio; SpO2 = satura o perif rica de oxig nio. Adaptada de Pierce LNB (1995); Gardner e al. (2005); Zaney
SSV (2010); AARC (2010).15­17,31

A aa ia end a eal, de e­ e cede a i a da ca idade na al e al, a e in eg an e d ce ,

a fim de ga an i a a i a de ec e e na ia e i a ia e i e . N ca de i ema abe , de­ e ili a a
me ma nda ili ada a a a a i a end a eal, e e a n e i e b da ec e e jidade ,
l b ificand ­a c m ane ic gel l fi i l gica an e de a in d na na ina , a a e i a de c nf a
acien e (n nece i a de cnica a ica). A ca idade al a l ima a e a i ada, e de e ili ada a me ma
nda e e i e em c ndi e de . N ca de i ema fechad , a a eali a da a i a end a eal,
ma e ial a a i ema abe de e e e a ad a a a a i a da ca idade na al e al, e ec i amen e.

Consideraç es nais
O acien e e a e en am IRA g a e e e nece i am de e en ila i in a i , em ge al, bme id a
di e a in e en e diagn ica e e a ica , e, a e a de nece ia , m i a e e , fa ecem gimen de
efei ad e c m lica e a l ng de a in e na na UTI n h i al. Ne e ca l , f am di c ida
alg ma in e en e de enfe magem elaci nada c m diagn ic e a amen d acien e em ca de IRA,
c n ide ada ele an e , em, c n d , ab da a ec e ec fic da VM, e nece i a iam de ca l a e.
Finali and ­ e, de aca­ e ainda e fi i nai de a de de em m e medida de eg an a e e i em
e en inde ej ei . Em a ic la , enfe mei eci am e a a a in i i medida e en i a e a de ec a
ec cemen e al e a e indica i a de ag a elaci nada c m i ema e i a i e c n ib i , a im, a a a melh
e mai ida ec e a d acien e , c m men e dan e c financei ei .

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 Introdução
Aa c idad dic e ci gic ibili a e e cada e ai de acie e be i a a
d e a ga e, a a ei e a e e idade de e a ia i e i a (UTI). Al d fi e dec e e da ca a
da i e a , a e a cia d acie e a UTI e a ciada a e e e f ic e ic l gic i a e.
C e e e e e, a e c a c i ac de e e e e b e a alidade de ida d acie e e fa ilia e
le eali a de e i a b e e a. O abalh e a UTI e id a b a ad c i a ef e
de e e e a a fi i ai . O bje i de e ca l di c i , b a e ec i a ic l gica, a e ei de
acie e ad l i e ad e UTI, e fa ilia e e/ c idad e e fi i ai e abalha a ea.

Paciente
Di e e d a ciad a i e a e UTI a f i e ic l gic , ej a alidade de ida, de i i ,
i a de a iedade, de e e a de e e e ag d e de e e e ­ a ic (TEPT).1­4
Ta de e e e ag d de e defi id c de e l i e de a a iedade ca ac e ica,
i a di cia i e , e c e de de 1 a ae i a e e a ic e e .O
e e e l e e a ea a i eg idade f ica ia de , e i e de i cia e i e ed .5
O a de e e e ag d dife e d TEPT e, i ei , i a, a d a ife ad , e l id
de de 4 e a a a e e a ic e, eg d , e i e ai de 1 . Q a d h e a dife e a de
e l e i a a e de a c i i de TEPT, diag ic dificad de a de e e e ag d a a
5
a de e e e ­ a ic .
Calc la­ e e 5 a 64% d acie e i e ad e UTI de e l a TEPT i a d a .E ea ,
i e ili ad a a alia ( . e ., e e i a cl ica ad i ada, i e de a ela ), e
e e eali ada e deli ea e d e d a ia de d c ide el. A i , dif cil de e i a c cla e a
 a el de e e had el e e e ecede a a i e a a UTI ( . e ., d e a a a f id ) ela
ia i e a e aa e ecebid de e l i e d a .1,4
Di e fa e a ece a e a a l e abilidade a a de e l i e de TEPT, c e fe i i ,
de i i , i de eda , hi ia de a e ai , d a da i e a , el ci ec ic e e il de
e fe a e d acie e1,6,7 ( f a c g ii a , c a e ai e e ci ai c a e a ad i i a
8
i a e e e a e c bje i de i i i a efei d e e e be ga i ).
Oe e ea e a i c aa a e ai , e a e e a de i a de de e e de a iedade c
6
e e b e i e e de UTI a i e a d e a ga e. E b a e de i a a e i ficie e
aa e a d h da a iedade eja diag icad , a e e a de e i a ca a ig ifica i
fi e aa acie e.7
O fa e e a ece a e a a l e abilidade a a f i e ic l gic , a e ai e ed a
alidade de ida de e di idid e ­i e a a UTI, i e a , ­i e a e e l ad . A Tabela 57.1
a ee a a e e d fa e e a ece a e a a l e abilidade d acie e a a f i e ic l gic e
a e ai , be c e l ad da i e a b e f ci a e ic cial d acie e.
E b a acie e i e ad e UTI a a ee a fi e ic l gic e a e ai , i
e ilie e e e ec e a a ida e e. Re ili cia efe e­ e a ce e e l ad de e ada a c ce a
e e i cia de ida dif cei de afiad a , e ecial e e a a de fle ibilidade e al, e ci al e c a e al
e aj a e a de a da e e a e i e a .10 O i i e eligi idade/e i i alidade e a b a ciad a
ec e a ai ida, ed d fi e ic l gic e elh alidade de ida dia e de ble a de a de e
2,11,12
ge al, i cl i e a a acie e i e ad e UTI e e fa ilia e .

Tabela .1 Fa e e a ece a e a a e ab dade d ac e e a a e c c e a

e a ,d a ee ­ e a e UTI. 2,6,9

P -in e na D an e a in e na A a in e na Re l ad

Hist ria de transtornos mentais
Sexo feminino
Menos idade (jovem)
Estar desempregado(a)
Baixa escolaridade
Tabagismo e/ou uso de álcool
Pessimismo
Gravidade do problema
Percepção subjetiva de ameaça à vida
A pr pria internação
Uso de benzodiazep nicos
Procedimentos invasivos
Dor
Perda de controle
Di culdade para expressar as pr prias
necessidades
Duração do uso de ventilação
mecânica
Duração da internação
Mem rias da internação Transtorno de estresse p s-
traumático
D cit cognitivo
Depressão
Aus ncia de suporte social
Redução na qualidade de vida
Sintomas de estresse agudo
Di culdades para retornar à vida
Sintomas de depressão
pro ssional
Mem rias de experi ncias
ameaçadoras e/ou psic ticas

Fatores neurobiol gicos

De i da i e a e UTI, i a e e de acie e a i a e i e e ea e e a a
2
e ai a i a de i da al a. A i , ece i ide ific ­l aa e a e di e ade ad a e
f ecid .1

A e al cia de de i i e acie e i e ad e UTI a ia e e 28 e 73%. Dad i dica e 56% d id e

e ad c ic e a 80% d acie e e e ila ec ica a e e a de i i , c di a ciada a a e da
bi alidade, d decl i f ci al e d e da i e a . A e a di , ble a c i a
 bdiag icad .13­15
De i i de e defi id c e ad de e ba da c ci cia. Ca ac e i a­ e de a e ,e de
e ce d a bie e, e a e de de ad , al e a e c g i i a ( . e ., de ie a , d fici de e ia,
10,15­17
e ba da li g age ) e e ce ai , al ci a e , il e e e de i e e a de e i age .
C di fl a e, de i i i de e de d e de i e a a UTI e ge al e e ac a had de al e a e d
cicl ­ ig lia, d c a e ed h .18
P de a i a f a hi e e hi a i a: a i ei a, diag icada c ai f e cia, acie e de
a e e a agi a , hi e igil cia, al ci a e , di c i c e e e e ag e i idade; e, a eg da, a ece c f e
17,19
edad , c ea d f ci a e , lha fi e a a ia. E b aaf a hi a i a c a e a 80% d
id i e ad e UTI, ia e e diag icada e, c e cia, e i g ic . Pacie e
de , ai da, a e e a , de f a al e ada, a d a f a de de i i , e e de i ad de i i i .19
Fa e de i c e ca a a a de e l i e de de i i a UTI a e e ad a Tabela 57.2. S a
ide ifica ec ce f da e al e de e i a efei ega i be acie e.14
C de i i e e i l gia l ifa ial, a ab dage de e e l i/i e di ci li a a a ide ifica e c igi
ei ca a e b e c le d i a.C de e l i e de e cala c fi ei a a a de ec e
ec heci e d fa e de i c , a e fa ac l gica e fa ac l gica de e a i ada a a e c le.17
E e a a e fa ac l gica , a al e a de e e de alhe a bie e e c a e d
fi i ai de ca a i ac i i , ficie e a a c le d de i i (Q ad 57.1).
O acie e i e ad de e e a aliad de a ei a eg la ei de i e alidad e ada ad
ealidade da idade. De ac d c a li e a a i e aci al, d de a alia ec i ad CAM­ICU
(C f i A e e Me h d i a I e i e Ca e U i , a e ili ad fi i ai da a de de de e
de ida e e ei ad .17,18

Intervenção psicol gica para pacientes internadosem UTI

Pe i e a .20 a alia a i ac de ai e e ic l gica b e a a iedade, a de e e TEPT 12 e e
a a al a da UTI. A i e e f i eali ada d a e a i e a e i cl i ic ed ca , ac elha e , ei aa
aa e d e e e, a i e e i de e a gia de e f e a e . O fa ilia e c e a a a a ici a d a e
e d e e acie e e a a i c cie e, e i eg a a e d acie e e de a e e e i ad d a e a
i e a , e hi ia de a e ai e de a d e a c ica . O e l ad i dica a e e a a de
a iedade e de e g e ecebe a i e e ( = 123), e c aa a g ­c le. Al di ,
g i e e a ee i c ig ifica i a e e e de de e l e TEPT, e a g ­c le e e
ece idade e e i a e e ai de edica e i i ica a fi al de 12 e e .

Tabela .2 Fa e de c e ca a de deli i e ac e e e ad e UTI. 13,14,18,19

Fa e de i c Ca a

D cit cognitivo Medicaç es

Uso de psicofármacos Dor
Imobilidade Infecção
Desidratação Mudança de ambiente
Desnutrição Imobilidade
Idade avançada Uso de cateteres venosos/urinários
D cit auditivo e visual Contenção f sica
Dist rbios metab licos
Desidratação
 Hipoxia
Infarto agudo do miocárdio
Privação sensorial
Procedimentos cir rgicos
Privação do sono

Q adro .1 A e a ac ca ea a a e e ac e e e ea a deli i . 13,16,17,19

Possibilitar a presença de um familiar (acompanhante) junto ao paciente e estimular o uso de rel gios, calendários e crachás pelos pro ssionais, pois isso auxilia a
manter o paciente orientado quanto a tempo e espaço e a reduzir sua ansiedade
Estimular a mobilização, manter o paciente confortável e sem dor
Estimular o uso de aparelhos visuais e auditivos e remover precocemente dispositivos invasivos possibilita que o paciente assuma o controle e se sinta parte
integrante e participativa do processo de recuperação, interagindo com o ambiente e com as pessoas

Reduzir o impacto de est mulos que prejudicam o sono do paciente, como alarmes sonoros, conversas e ru dos, principalmente durante o plantão noturno, com o
uso de protetores oculares e auriculares

E b a a e e ha de c i c de alhe cada d cedi e i cl d ai e e , a Tabela

57.3 f ece a de c i da e a gia ili ada e d de Pe i e a .20 e de a e a gia c ide ada ei
a a a ilia ic l g e abalha e UTI a deli ea i e e e e elha e .
O e d eali ad Pe i e a .20 a e e dad e i dica a e acie e e ecebe a ai e e
ic l gica d a e a i e a e UTI a e e a a e i a de TEPT e ed da a iedade e de e .
S dad al a e e ele a e , e ge e a ibilidade de di i i fi e ic l gic de acie e e
a aa i e a e UTI e ecebe a i e e ic l gica ec ce. P ic l g ea a a ea ece i a
eali a e i a a a e de a i ea e e,c : al elh e aaai e e ic l gica?;
al a elh i e e , de c i a de f a cla a e bje i a, a a e ili ada c ica­ ad ic l g e
1
a a e UTI? C a e a ia c g i i ­c a e al (TCC) e efe i a a a e e i TEPT a la
ge al, eci eali a e i a a a a alia e i ac a a e e i al a e acie e i e ad e UTI.

Familiares e/ou cuidadores

Fa lia a idade cial, c a i di d i e de e de e e a i e ci al, f ic e fi a cei . a
ela e ai al da c a g i idade, d a e e c legal da afi idade e ci al e i cl i e a c ide ada
i a e a g . O ad eci e de d e b de a fa lia aca e a da a de a i e ece idade de
e a gia ade ada de e f e a e . A i e a i e e ada e UTI i a e e e aa d
21,22
e b d g , i ci al e e el ig ificad e ela c e cia a ciad e e i cia. Se i ac
de e de de i fa e , c a e ce da i i i e da UTI, a g a idade d e ad d acie e, a c fia a
fi i ai e a alidade de i f a e ecebida da e i e be e ad d acie e. O e i e
e e i e ad de a ia e e ag e i idade, de c fia a, ed , i eg a a, i e a, a g ia e i cia.21,23
U e d eali ad e h i al i e i i b a ilei ide ific e i ci ai e e e aa
fa ilia e e a a elaci ad c acie e e i cl a i eg a a e ed a a e ad cl ic d acie e,
24
i e e de i e a e e acie e e c a ( . 182). O e e e a ad e d , ei a a
h a i a a e di e a UTI, f a i ibilidade de e a ece c ac a ha e, a a elh ili ad
aa e d acie e, a bie e da idade, e /c i e c acie e .24 O Q ad 57.2 a e e a a
ece idade ide ificada c ai f e cia e e fa ilia e de acie e i e ad e UTI.
Fa ilia e i a e aliad ce a de­d e a e eci a , a , e c idad , a fi de a e
cle fa ilia a d el.25 I cl i a fa lia c idad e i ac ii b e a alidade de ida e
 aa e d TEPT de acie e i e ad e UTI.26
A fal a de i f a a c di e d i ci a iedade e da a e i e l i fi i al de e de e l e
e a gia a a c ica ­ e ade ada e e c a fa lia. i a e c ide a e, e i a e de e e e, a
ca acidade de c ee de i f a e fica ed ida, e e lica a dific ldade da fa lia e ab e a e lica e
fe ecida dia ia e e ela e i e.22,25

Q adro .2 Nece dade de a a e de ac e e e ad e UTI. 26,29

Ver o paciente com frequ ncia

Receber informaç es que possam ser compreendidas
Ter suas d vidas respondidas
Perceber interesse dos pro ssionais pelo paciente
Ser orientado sobre como se comportar à beira do leito
Perceber que o paciente está seguro
Sentir-se aceito pelo quadro de pro ssionais do hospital

Tabela .3 De ,e de a ab ca, de c e e da e e c ca a a ac e e e ad e
UTI.

C m nen e De ni

Acolhimento Acolher a atitude de inclusão do outro em sua singularidade, um bom encontro que faz v nculo. O acolhimento como
diretriz de qualquer serviço de sa de um contrato tico: respeito às necessidades e demandas dos usuários,
resolutividade e compromisso 21

Aconselhamento Aux lio pro ssional para o manejo de problemas (p. ex., emocionais, doença, reabilitação) usando t cnicas como escuta
ativa, orientação, clari cação e testes psicol gicos10

Apoio emocional Renovação da con ança, encorajamento, compreensão, empatia e aprovação que se recebe de um indiv duo ou grupo 10

Clari cação Formulação [feita por um pro ssional] em termos mais claros e sem indicar aprovação ou desaprovação, da a rmação ou
expressão de sentimentos [do paciente ou familiar] 10

Ensino de estrat gias de Processo de ensinar a pessoa a identi car os componentes de um estressor, distinguir entre aqueles que podem (ou não)
enfrentamento ser modi cados e utilizar estrat gias para lidar com aqueles pass veis de mudança. O ensino ou treino de
enfrentamento geralmente utiliza modelo cognitivo-comportamental de manejo do estresse, fortalecendo o indiv duo
e capacitando-o para lidar com situaç es adversas22

Escuta ativa Processo de ouvir cuidadosa e atentamente, fazendo perguntas conforme necessário, na tentativa de compreender
inteiramente o conte do da mensagem e a profundidade da emoção [do paciente, do familiar] . O pro ssional expressa
de novo o que foi dito, para assegurar que o outro [paciente, familiar] foi realmente compreendido10

Orientação Direcionamento e aconselhamento fornecidos em cooperação [com paciente ou familiares] que pode utilizar dados
pessoais, entrevistas e testes psicol gicos10

Psicoeducação Processo de educar sobre determinada condição (p. ex., doença) ou situação causadora de estresse. Parte do princ pio que
compreender a condição/situação faz a pessoa sentir maior controle e, por consequ ncia, menos estresse

Treino para manejo do estresse Baseado em princ pios cognitivo-comportamentais, ensina o paciente a manejar ou eliminar fontes de estresse. Inclui, por
exemplo, identi cação de sintomas de estresse, restruturação cognitiva, manejo da ansiedade, assertividade, treino em
relaxamento e reconhecimento de limites23,24

C ica h je alice ce da a i cia h a i ada. A e i e e el facili a di l g abe e e

 ec ida e e c idad .25 De e e a di el a a f ece i f a e b e e ad de a de d acie e, a
fi de di i i , a i , i ac da i e a b e a alidade de ida da fa lia e a e a a a i fa c
a e di e e e i e de c le b e a i a . I f a e cla a e ade ada a fa ilia e ai a
i a e d c idad e e ciali a a a a i aa a el de c idad (e ) i f al(i ), ia e e
27
ece i ( )a al a da UTI.
Q a d ac lhida, a e a d ed , da a iedade e da i e a, a fa lia de a a i fa e aleg ia el abalh
eali ad c acie e, be c ec hece a dific ldade e a ife a a g a id da a e i e.25
C ah a i a da a i cia, a e i a f a ef lada , i ci al e e a elaci ada c
h i e e de e a cia de fa ilia e a UTI. i a e le b a , e e a , e a e fa ilia
de da UTI, e a i a e de i c e a a e i e al e a ada a a a e de ece idade d acie e, de
ca a ble a e c fli ai da ai e .25 Pe i i a e e a de fa ilia e 24 h a lad d acie e
ig ifica a e de a ece idade , e d acie e, a e e e a gia di eci ada a a e e bje i
25
eja de e l ida .
O fa ilia e e e a ecebe i f a e a e a b e e ad de a de d acie e, a a b bea
i a da idade e d e i a e , a ibilidade de al a, a fe cia, eja, de al e i f a e a
27
i i ec e a de c hecida ealidade da UTI. O Q ad 57.3 e cla ece b e a i a de a e di e a fa ilia e
ela ic l ga de a UTI.
A a a d ic l g j a fa ilia e de acie e i e ad a UTI e c bje i i i i a a
a iedade da fa lia e, ai da, c igi e e cla ece fal a c e a elaci ada c a idade.23

Q adro .3 R a de a e d e c c a a a e de ac e e e ad a UTI d H a de Ba e de S
J d R Pe (SP).

1. O primeiro contato com os familiares acontece na sala de espera, onde são fornecidas informaç es sobre higiene de mãos, equipamentos à beira do leito,
comportamento proativo junto ao paciente, obtenção de informação m dica, horários para visita, rotinas e regras espec cas da unidade

2. O familiar acompanhado durante a visita à beira do leito, com o objetivo de oferecer um modelo adequado de conduta junto ao paciente internado, at sentir-se
mais seguro e tranquilo para a realização dessa tarefa

3. Sempre que necessário, o psic logo acompanha o momento em que a equipe m dica fornece informaç es acerca do estado de sa de do paciente para a fam lia,
com o objetivo de observar o n vel de compreensão da fam lia e/ou aspectos que di cultem sua compreensão

4. Intervenção psicol gica fornecida aos familiares com di culdades diante da internação e perman ncia na UTI, do tratamento e da doença

5. Orientaç es quanto à organização da fam lia para a alta hospitalar (p. ex., necessidade de acompanhamento constante do paciente, sintomas que podem indicar
presença de transtorno de estresse p s-traumático)

6. No caso de bito, o psic logo acompanha o m dico para a noti cação da fam lia, momento em que realizado o acolhimento e são tomadas provid ncias de
proteção, para que esta pessoa tenha aux lio de outro membro da fam lia ou de um amigo para dar continuidade ao processo de luto

A e a de UTI a ece e l cai c ac lhed e , a ­ e da a de c a e eai de da e i e

e ela a acie ee a fa lia, c a i le e a de e a gia ec le e a a ece idade da
fa lia ( . e ., h i ai fle ei de i i a, ai facilidade e be i f a e e ai i idade c a
e i e).22 C ida da fa lia d acie e i e ad c i eae i e l i/i e di ci li a da UTI de e
a e de a a i c a e de a ica fi i al.

Pro ssional
A a de d fi i al ai a e a i el a a a eg a a alidade d e i e ad e a eg a a d
acie e. Q a d ej dicada, de afe a e be ­e a e de a fa lia, a a b a alidade de a
28,29
ica e i e a de a a.
A i c acie e e fa ilia e , fi i ai e abalha e UTI l e ei a e e e ee e
c e de a a . De de a d cada de 1980, e e ee dic e id a aliad e d l gi di ai e de
c e . O e l ad i dica , de f a i e ica, e dic a e e a c ide el e e e a d c a ad
29,30
a fi i ai .
A e i a e e e lab al e ce i e a ciada ed da alidade d abalh e da eg a a d
acie e, a ab e e e a i idade de fi i ai . B e ili ad a a de i a e l ad de
ae i l gada a e e e lab ai , c i a f ic ( . e ., d e c la e , e e , cefaleia),
ic l gic ( . e ., i a i fa , e c a , i i abilidade), c a e ai ( . e ., c e ce i de lc l, de
a ili a e , ali e a i ade ada, ede a i ) e ciai ( . e ., e ai e , c fli c c lega e c a
fa lia).31,32 E UTI, a e e a de b e e dic e e fe ei e id f e e e e e ela ada.33­35 U
e d eali ad e UTI ge al ide ific al ei de e e e, e e a de b e i a de de e e de
a iedade e e fi i ai a aliad ( = 153). O i ci ai e e e i dicad el a ici a e f a
ca ga e al d abalh , abalha c fi e e c a e, fal a de a ia, ece idade de ai
ei a e e di ib i da a efa .35
E b ae e ble a e eja ee e a b e a fi e , b e d a ela ee l e c a
e ci al c a e a, dic id a ad c al a e e l e ei a e e e.30,36 A e a de
ee ei ad a a c ida d , e e ei c a c i e a de a de, e e fi i ai a ece e ia
dific ldade a a ec hece e i li i e e c a aj da. O ble a a ece i de de a g ad a , c i
37
e d e ela a dific ldade i e ciada al de edici a e d fici a f a a a de e l e
habilidade f da e ai a a a ica ( . e ., e a ia) e lida c alg a a efa i e e e fi ( . e ., da
37­41
cia a acie e e fa ilia e ). A ai a e a de d al d a e a g ad a , i cl i e c e i
de habilidade c a e ai i di e ei f a ica fi i al ( . e ., c a eja e e e a ciad
fi ;c da cia a a acie e e fa ilia e ; c ec a de f ae ica), de ia e e i
dific ldade e a ili a de e a gia i ade ada de e f e a e , c ab de lc l.41
O a i a e e elaci ada c c a e d fi i al a ica ba eada e e id cia ,
c ide ada f da e al a a a i a a alidade d e i de a de. E e a , a a idade de i f a e
di ei , be c a li i ada ca acidade da e a a a ab ­la e ili ­la ade ada e e, dific l a a a efa
de a a elh e deci e e ela a acie e.
O de di e i e g ide i e e id ec e dad a a a i a a alidade d c idad a acie e e
ed i c e a de. A e a di , e i e a lac a e e abe (di e i ) e fa e ( ica cl ica).42­44 A
ide ifica de ba ei a e a e a lac a a el a ed ea i a e i e ad . A ela
e c ada c ai f e cia de e cla ificada c de ec ( . e ., fal a de a e ial ade ad a a
eg i di e i e ), i ica ( . e ., dific ldade de ace a di e i e , c le idade da i f a e , fal a de e
a a b ca i f a e ), elaci ada c a a i de d fi i al ( . e ., e ce de ed da a ia,
li i a da e de a a e , e i cia de i a e cebida c dif cei de da , fal a de c fia a,
i fl cia de c lega ) e elaci ada c acie e ( . e ., ec a, e e c l ai , dific ldade de ade ).43
Pa a Oe e ,43 e a a lac a e e c heci e e ica cl ica e e da a c a e d
fi i ai . E ela UTI, a lide a a efe i a, f e e [...] abalh e e i e i e di ci li a , e
d ida, i ei a a a ed i a lac a e e c heci e ­c a e .43

Consideraç es nais
A al e e, e i e dad e i dica e a i e a e UTI de e a a ciada a f i e ic l gic e
ble a c de i i , a da a iedade ( . e ., TEPT) e de e .A i , ece i ili a e a gia
de e e e i a acie e a a e eja f ecid a e di e ade ad . E b a ai e d eja ai da
ece i , e i e e id cia b e e a gia efe i a de i e e a a acie e e a ee ae
c ei e ic l gic a ciad i e a e UTI. Al di , al e a e c e da UTI de ed i
a l e abilidade d acie e a ble a e ci ai .
 Fa ilia e e/ c idad e de e e a b al de a e da e i e i e di ci li a . V ia e a gia , c
f ece i f a e c ee ei a e ei d e ad d acie e, a ece a ilia a fa lia a lida de f a ai
efe i a c e e e de e de e e b i e ad e UTI.
Fi al e e, a e i a e, ece i c ida d fi i ai ec e ae i e e el
el a e di e a acie e i e ad e UTI. O e e e e ce i e a ciad a f i e ig ifica i aa
fi i al, e fa ilia e e a e i eea e a i c de e , e ca a ej a b aa acie e .
P ga a e e ae fi i ai , de de a g ad a , a a a dif cil a efa de e f e a e e e a ciad a
abalh a a de, ai da ece i .

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 In od o
A in ba o das ias respira rias associada assis ncia en ila ria m procedimen o reali ado principalmen e em
pacien es q e apresen am ins fici ncia respira ria por rias ca sas. Os principais obje i os da en ila o mec nica
(VM) s o red ir o rabalho respira rio, asseg rar confor o e sincronia en re o pacien e e o en ilador, e fornecer
en ila o e o igena o adeq adas.1 Caso n o haja perspec i as de desmame do s por e en ila rio a c r o pra o, h
necessidade de s bs i ir o bo endo raq eal pela raq eos omia.
Pesq isadores m s gerido a associa o en re o a men o do risco de aspira o raq eal e a en ila o ar ificial ia
c n la de raq eos omia2­4, sendo a aspira o, em geral, silen e.3 As principais ra es q e podem e plicar a presen a da
disfagia orofar ngea d ran e o so da VM s o al era o do padr o respira rio, dific ldade na coordena o en re
respira o e degl i o e fraq e a da m sc la ra respira ria, somadas aos prej os da raq eos omia. O pacien e pode
apresen ar di ersas m dan as fisiol gicas com a presen a da c n la de raq eos omia, como dimin i o da ele a o,
an eriori a o e es abili a o lar ngea, red o da sensibilidade raq eal, inabilidade na limpe a das secre es das ias
respira rias s periores por meio do refle o de osse, compress o esof gica, dimin i o do refle o ad or das pregas
ocais, a rofia por des so da m sc la ra lar ngea e inabilidade de pro ocar press o a rea s bgl ica e fl o a reo.2,5
Al m disso, os pacien es, de maneira geral, es o debili ados, ins eis, im nodeprimidos, rebai ados, acamados,
desn ridos, sob efei o de medicamen os e com risco para infec es, com necessidade de c idados especiais. Em
conseq ncia, a possibilidade de desen ol er pne monia aspira i a significa i a na presen a dessas condi es.6
Ao se considerarem ais informa es, necess rio reali ar o diagn s ico e o ra amen o da disfagia orofar ngea de
modo precoce nessa pop la o pelo fonoa di logo.
 A alia o fonoa diol gica
A almen e, o rabalho desen ol ido pelo fonoa di logo com pacien es em VM em recebido grande a en o e
considera es especiais de em ser fei as com rela o essa a alia o.
As m dan as das condi es cl nicas q e acompanham o pacien e dependen e de VM le an am q es es sobre o
momen o apropriado para o fonoa di logo reali ar al in er en o. Hoje, obser a­se fal a de informa es na li era ra
sobre pro ocolos padroni ados de a alia o cl nica da disfagia orofar ngea dessa pop la o espec fica. Por conseq ncia,
com m ocorrer a raso na rein rod o da alimen a o por ia oral (VO). A almen e, de modo con r rio a essa
cond a, cada e mais preconi a­se q e a al era o da degl i o seja iden ificada e ra ada o mais r pido poss el, a fim
de e i ar complica es respira rias e garan ir o s cesso erap ico.1,2
Assim, a a alia o fonoa diol gica pro ocolar beira do lei o f ndamen al e de e ser reali ada assim q e o
pacien e apresen e condi es cl nicas e hemodin micas.2,3 S a principal me a erificar se o pacien e em capacidade de
pro eger ias respira rias inferiores, bem como analisar a e is ncia de disfagia orofar ngea, o q e pre ine as
pne monias aspira i as. Um seg ndo obje i o obser ar a possibilidade de rein rod o da alimen a o precoce e seg ra
VO.
A an agem da reali a o da a alia o cl nica precoce a possibilidade de o fonoa di logo e i ar os efei os
nega i os da res ri o alimen ar por m per odo prolongado, a a rofia m sc lar, a dimin i o da sensibilidade das
es r ras orofar ngeas, os riscos ad indos do so da sonda de alimen a o e os riscos de broncoaspira o.
Para os pacien es n o disf gicos, a a a o fonoa diol gica ass me m significado cl nico impor an e, pois, por
meio dela, poss el es abelecer ma no a ia de alimen a o precocemen e. Caso seja confirmada a presen a da
disfagia orofar ngea, pode­se reali ar a reabili a o fonoa diol gica, mesmo na presen a da raq eos omia e VM, como
amb m salien ado por rios a ores.1­11
Para a a alia o fonoa diol gica, alg ns cri rios de enq adramen o de em ser le ados em considera o. Uma e
q e o rabalho f ndamen a­se na roca de informa es, primordial a disc ss o desses cri rios en re o fonoa di logo e
a eq ipe in erdisciplinar para, em conj n o, decidirem pela reali a o o n o da a alia o naq ele momen o, como
amb m salien ado na li era ra.3,12 Dados referen es es abilidade cl nica, n el de consci ncia, aspec o cogni i o,
procedimen os m dicos, condi o p lmonar e par me ros en ila rios s o considerados cri rios de enq adramen o para
a a a o fonoa diol gica.
necess rio q e o pacien e apresen e es abilidade cl nica, o seja, q e man enha os sinais i ais (press o ar erial,
empera ra, freq ncia card aca e freq ncia respira ria FR) den ro da normalidade, le ando em considera o a
doen a de base, para es ar ap o a receber a in er en o fonoa diol gica.13,15
O ros dois aspec os impor an es es o relacionados com o n el de consci ncia e o aspec o cogni i o. Si a es em
q e o pacien e es eja sonolen o, orporoso, agi ado e em coma impedem o so de alimen os d ran e a a alia o cl nica.
Desse modo, o pacien e de e er s a a en o ol ada para a degl i o e o a o de se alimen ar, degl indo ol n ariamen e
e median e solici a es. Ele de e es ar ap o a seg ir comandos erbais e e ec ar as cnicas erap icas solici adas no
momen o da a alia o fonoa diol gica.
Q an o aos procedimen os m dicos, a a alia o de e ser reali ada 48 h depois da reali a o da raq eos omia, em
ir de da presen a do edema raq eal, do ac m lo de secre o e da odinofagia res l an es do a o cir rgico.2 Nos
pacien es in bados dependen es de VM, n o h possibilidade de a a o fonoa diol gica, em ra o da din mica da
degl i o es abelecida nessa condi o.16
Do pon o de is a do aspec o p lmonar, poss el a aliar o pacien e por meio de en ila o mec nica in asi a
(VMI), al m de o ras si a es. A almen e, ainda incom m obser ar o fonoa di logo em a a o d ran e o per odo
em q e o pacien e encon ra­se s bme ido assis ncia en ila ria.17­19 Tal e isso se de a a dois mo i os: o primeiro
di respei o ao po co conhecimen o do fonoa di logo sobre a fisiologia da degl i o associada VM; o seg ndo se
refere pr ica cl nica dos m dicos in ensi is as e/o normas prees abelecidas do se or, pelas q ais, normalmen e, o
ser i o de fonoa diologia acionado para dar in cio ao rabalho ol ado degl i o q ando o pacien e encon ra­se fora
da VM. Tais j s ifica i as amb m foram encon radas nos es dos de Goldsmi h8 e Lo reiro.20
 Ao se comen ar sobre assis ncia en ila ria, impor an e mencionar o c idado por par e do fonoa di logo em
rela o escolha do modo en ila rio ili ado pelo pacien e no momen o de s a a alia o, is o q e a coordena o
en re respira o e degl i o de e ser garan ida, pois ass me m papel f ndamen al no mecanismo de pro e o das ias
respira rias inferiores.6 Por conseq ncia, a pa sa apneica ida como m dos mecanismos de pro e o q e ocorre
d ran e a fase far ngea da degl i o. Em ra o de s a real impor ncia, os pacien es em desmame en ila rio com o so
con n o de press o de s por e (PSV, press re s pport entilation) s o ap os a alia o fonoa diol gica, pois h
melhor in era o en re pacien e e en ilador no momen o da degl i o, al m de serem pacien es com bom progn s ico.
Nessa si a o, os pacien es podem con rolar a d ra o dos ciclos inspira rio e e pira rio, bem como reali ar a apneia
no momen o mais con enien e, sem ha er in erfer ncia da en rada de m no o ciclo inspira rio d ran e o momen o da
degl i o.
Elpern et al.21 refor aram essa ideia, ao salien arem q e a sincronia en re respira o e degl i o pode ser dific l ada
para pacien es q e en ilam na modalidade ol me con rolado d ran e a VM, com po co con role do empo e da d ra o
dos ciclos respira rios. Isso n o significa q e o rabalho fonoa diol gico n o pode ser reali ado em o ros modos
en ila rios. Nessa no a si a o, necess rio q e o ros par me ros da VM sejam reaj s ados pelo fisio erape a,
sobre do a FR e, conseq en emen e, a rela o inspira o e e pira o (I:E). Assim, h possibilidade de dimin i o dos
ciclos respira rios, o q e proporciona m per odo de apneia adeq ado e dimin i o risco de incoordena o e aspira o do
bolo alimen ar. En re an o, o fisio erape a de e a aliar o pacien e an es do procedimen o fonoa diol gico para a erig ar
se n o ho e a men o do rabalho respira rio com a m dan a desse par me ro en ila rio, o q e pro oca desconfor o,
al era o indesej el da roca gasosa e poss eis ciclos adicionais iniciados pelo pr prio pacien e.
Ao refle ir sobre essas q es es, de e­se lembrar q e n o s o modo en ila rio, mas a modifica o dos par me ros
do en ilador pode in erferir na fisiologia da degl i o d ran e a a alia o fonoa diol gica. Apesar de os par me ros
serem aj s ados o mais pr imo dessa fisiologia e conforme a necessidade e o confor o do pacien e, a coordena o en re
respirar e degl ir er q e ser reaprendida e readap ada a essa no a si a o, e o fonoa di logo q em ass me m papel
f ndamen al nesse con e o. Com rela o aos par me ros en ila rios, a en ila o com PSV de e ser ig al o menor
q e 12 cm de H2O, is o q e press es ele adas m grande escape de dif cil compensa o. A press o e pira ria final
posi i a (PEEP, positi e end­e pirator press re) de e ser ig al o menor a 8 cm de H2O, pois apro ima­se da PEEP
fisiol gica; a fra o inspirada de o ig nio (FiO2), ig al o menor q e 50%, pois acima, desse alor, pode significar
ins abilidade cl nica; e a FR, ig al o menor a 30 irpm (inc rs es por min o), pois acima, desse alor, pode ha er
a oPEEP e/o incoordena o no momen o de degl ir.13
Q an o a alia o fonoa diol gica beira do lei o, na a alia o es r ral, o fonoa di logo de e obser ar a
morfologia, a sensibilidade, a pos ra, o n s, a mobilidade, a coordena o e o ri mo dos rg os do sis ema
es oma ogn ico. fei a a alia o dos refle os de degl i o, mi o e osse. O res l ado da a alia o es r ral
associada condi o cl nica do pacien e e se desempenho d ran e a degl i o de sali a s o f ndamen ais para
de erminar se h indica o o n o para o pacien e ser s bme ido a alia o f ncional da degl i o, q e consis e na
ofer a de alimen o de maneira geral, a aliado com odas as consis ncias (l q ido fino, l q ido espesso, pas oso e
semiss lido). O fonoa di logo obser ar rios par me ros, como cap a o do bolo alimen ar, manip la o e
organi a o do bolo alimen ar, preparo oral, empo de r nsi o oral, n mero de degl i es por ofer a, empo do disparo
da degl i o, ele a o lar ngea e sinais s ges i os de broncoaspira o (p. e ., al era o ocal, m dan a do padr o
respira rio, fadiga, pigarro, osse).
M i os pacien es apresen am fadiga d ran e a e ec o das manobras fonoa diol gicas propos as d ran e essa
a alia o, o q e mos ra ser necess rio m c idado maior com rela o ao n mero de repe i es do mo imen o. M i as
e es, necess rio di idir a a alia o em d as e apas, o seja, es r ral, em m primeiro momen o, e f ncional,
pos eriormen e.
O ro c idado q e se de e er di respei o s ano a es fei as pelo fonoa di logo, no in cio e no rmino da a alia o
cl nica, dos sinais i ais e dos par me ros en ila rios.
preciso salien ar q e a a alia o fonoa diol gica pode ser reali ada com a l la de fala em pacien es
raq eos omi ados dependen es de VM. Esse rec rso erap ico promo e a res a ra o da press o posi i a s bgl ica, o
q e red a aspira o raq eal. Possibili a amb m a limpe a das ias respira rias por meio do refle o de osse, o q e
promo e, assim, m ra amen o efica das secre es p lmonares. Al m disso, a passagem do ar e pirado pelas ias
respira rias s periores promo e a melhora na sensibilidade lar ngea e far ngea, e dimin i, por conseq ncia, a
possibilidade da ocorr ncia de aspira o raq eal e pne monias aspira i as. D ran e a a alia o fonoa diol gica,
poss el a aliar a fala, a ling agem oral e a q alidade ocal, bem como reali ar manobras de limpe a em ir de do
direcionamen o do fl o a reo para as ias respira rias s periores.
De e­se salien ar q e a l la de fala de e ser bem indicada, is o q e se so n o se aplica a odos pacien es.
Normalmen e, pode ser ili ada de maneira seg ra e efica em pacien es raq eos omi ados, dependen es o n o de VM,
acordados, conscien es, es eis clinicamen e, com ias respira rias s periores p r ias e com condi es para olerar a
comple a desinfla o do c ff, com man en o adeq ada da en ila o nessa condi o. A l la pode ser acoplada no
pacien e ap s 48 o 72 h p s­ raq eos omia, a depender da permeabilidade das ias respira rias.
impor an e assinalar q e as rea alia es fonoa diol gicas s o de e rema impor ncia em ir de de oscila es
cl nicas e no n el de consci ncia dos pacien es.2,5
No es do de Rodrig es,13 foram a aliados 24 pacien es raq eos omi ados dependen es de VM in ernados em UTI.
Desse o al, 17 eram disf gicos, e os par me ros mais prej dicados foram ampli de do mo imen o de laringe,
onicidade de l ng a e de l bios, seg idos de ampli de do mo imen o de l ng a, de l bios e de mand b la. Assim, os
pacien es apresen aram comprome imen os das es r ras orofar ngeas, como a rofia m sc lar e dimin i o da
mobilidade, o q e, possi elmen e, in erferi na coordena o da din mica da degl i o. No es do de Tolep et al.14
foram amb m es dados pacien es ne rol gicos e n o ne rol gicos raq eos omi ados dependen es de en ila o
mec nica, e as principais al era es encon radas foram q an o ampli de do mo imen o de l ng a e laringe.
Q an o lo dness (sensa o s bje i a de in ensidade: for e/fraco), grande par e da amos ra apresen o esse
par me ro dimin do. Tal e essa al era o seja decorren e do des so da m sc la ra lar ngea, fraq e a da m sc la ra
respira ria e da fal a de direcionamen o do ar para as ias respira rias s periores de ido presen a cons an e do c ff
ins flado d ran e o so da en ila o mec nica.
Nos par me ros referen es degl i o de alimen os, obser o ­se presen a de al era es principalmen e no q e se
refere ao empo do disparo da degl i o e ele a o lar ngea, sendo es es achados condi en es com o es do de Tolep et
al.14 bem pro el q e es e l imo achado seja conseq ncia da al era o da ampli de do mo imen o de laringe
obser ada na a alia o fonoa diol gica es r ral, o q e refle e na e ec o dessa f n o. Con do, o edamen o labial
d ran e a degl i o foi pra icamen e man ido em oda a cas s ica analisada. Tamb m no o ­se q e po cos pacien es
apresen aram ac m lo de alimen o em ca idade oral ap s a degl i o, apesar da cons a a o da incid ncia de
comprome imen o da onicidade e ampli de do mo imen o de l bios e l ng a na a alia o es r ral. Q an o sincronia
en re degl i o e respira o, erifico ­se q e oda a amos ra foi capa de coordenar essas d as f n es na presen a da
en ila o com PSV, o seja, a pa sa apneica n o sofre in erfer ncia do a lio dado pelo en ilador, o q e discorda dos
dados de An nes et al.11 Tal e isso se de a ao fa o de se ra ar de ma modalidade espon nea, o q e fa orece essa
sincronia.
A q alidade ocal dos pacien es foi carac eri ada como molhada na maior par e da amos ra. A esse respei o, sabe­se
q e e is e ma rela o en re q alidade ocal e degl i o, is o q e a presen a de o molhada s ges i a de sali a e/o
alimen o na regi o lar ngea, o q e demons ra falha no mecanismo de pro e o das ias respira rias, o seja, a s ncia de
e pec ora o an es, d ran e o ap s a degl i o acompanhada da ocorr ncia de pene ra o o aspira o raq eal do
alimen o oferecido. A a s ncia de osse e engasgo ap s a degl i o foi obser ada em 76,5% da amos ra, o q e pode
j s ificar a al a incid ncia da al era o ocal na pop la o pesq isada.
Especificamen e, no a­se q e a a alia o cl nica fonoa diol gica beira do lei o cons a o grande incid ncia de
anormalidades na degl i o dos pacien es pesq isados, o q e demons ra risco dessa pop la o para desen ol er
complica es p lmonares e n ricionais na UTI, o q e refor a a ideia do a endimen o fonoa diol gico precoce. Em
adi o a essa cons a a o, Elpern et al.21 afirmo q e odos os pacien es s bme idos en ila o ar ificial de em ser
a aliados clinicamen e, pelo fa o de apresen arem al a incid ncia de aspira o silen e.
Um c idado q e se de e omar a n o generali a o desses res l ados encon rados no es do de Rodrig es.13 N o se
pode esq ecer de q e os pacien es es dados receberam longo per odo de VM ia raq eos omia e es a am es eis
clinicamen e, aler as e colabora i os no momen o da a a o. A a alia o fonoa diol gica foi reali ada no modo PSV,
com par me ros m nimos, o q e garan i a onomia do pon o de is a respira rio q an o coordena o respira o­
degl i o. Por an o, q alq er pop la o com carac er s icas diferen es precisa ser mais bem in es igada.
Com rela o aos e ames complemen ares, a li era ra mos ra q e, para alg ns casos, a combina o en re as
a alia es cl nica e ins r men al pode fornecer informa es eis sobre a disfagia orofar ngea, com a lio na pre en o
das pne monias aspira i as.7,22­24 O m odo diagn s ico adj n o ili ado a ideonasoendoscopia da degl i o, j
propos o por Langmore et al.,25 m e ame obje i o, padroni ado, reaplic el e bem olerado pelo pacien e. Pelo fa o de o
aparelho ser por il, o o orrinolaringologis a pode reali ar a alia es beira do lei o, o q e e i a a e posi o radia o
e o so de b rio, e ser facilmen e ili ado q ando o pacien e necessi a de m e ame imedia o. Seg ndo Langmore et
al.25 e Leder et al.,26 n o h res ri es para aq eles com dific ldade de posicionamen o, obesidade e/o depend ncia do
en ilador, al m da possibilidade de a alia o da aspira o de sali a e sensibilidade lar ngea.
Leder27 mos ro em se es do q e, com a reali a o da ideonasoendoscopia da degl i o, foi poss el res abelecer
a alimen a o VO de maneira seg ra, com recomenda o de consis ncias espec ficas e e i ando comprome imen os
p lmonares. Por m, n o se pode esq ecer de q e os pacien es raq eos omi ados dependen es de VM se encon ram em
cons an e m dan a. Por conseq ncia, a decis o cl nica n o de e se basear somen e no res l ado desse e ame. Sem
d ida, a ferramen a diagn s ica de escolha a associa o da a alia o fonoa diol gica cl nica com a
ideonasoendoscopia da degl i o, o q e parece ser o m odo mais sens el para de ec ar a disf n o da degl i o em
pacien es em q e o fonoa di logo n o conseg e chegar ao diagn s ico preciso e pon al.

Con ide a e nai

Com base nas considera es apresen adas, j s ifica­se a necessidade da reali a o da a alia o fonoa diol gica em
pacien es raq eos omi ados dependen es de VM. Por meio desse procedimen o, ser poss el a aliar e diagnos icar os
pacien es com e sem risco para a disfagia orofar ngea, bem como fa er as recomenda es referen es possibilidade de
re orno seg ro da alimen a o VO.
bem pro el q e o re orno precoce da habilidade de degl ir, mesmo q e em m ol me peq eno, pode ser m
resga e impor an e da sa de e do bem­es ar f sico e psicossocial do pacien e. Pode­se s por q e h a associa o en re a
rein rod o de alimen a o VO e a melhora na q alidade de ida, sendo es e m impor an e passo para a rec pera o
geral do pacien e. Al m disso, o rabalho fonoa diol gico al e possa e i ar a ocorr ncia de pne monias aspira i as.
Con do, n o h d ida de q e essas q es es precisam ser in es igadas.

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■ Introdução
A p eoc pa o com o e ado n icional do pacien e g a e m fa o ecen e, i o q e, em m pa ado n o m i o
emo o, e e dificilmen e ob e i ia fa e ag da da doen a g a e e a con eq ncia da de n i o n o de e mina am o
e l ado do a amen o. Q ando m pacien e e ec pe a a da in abilidade hemodin mica e a ofe a de l q ido
dimin a, e a po el ob e a a in en idade da pe da de ma a mag a; omen e a pa i da e ifica o an opom ica da
de n i o j e abelecida, o po e n icional e a cogi ado.
O i co de de n i o em pacien e ho pi ali ado econhecido h mai de 40 ano : H dle e William
de c e e am defici ncia de cido f lico em mai de m e o de ido o admi ido em m ho pi al de Lond e d an e o
ano de 1964, me mo em mac oci o e iden ificada.1 J a a ocia o en e de n i o e doen a g a e come o a e
de c i a no ano 1980, momen o em q e e encon am ela o como o de Bea d, ob e o de en ol imen o de
de n i o ag da em pacien e com p a de ane i ma de ao a abdominal.2
O impac o da de n i o no e ado cl nico do pacien e di e amen e p opo cional a in en idade. Uma pe da
ag da de 10% da ma a mag a comp ome e a a i idade f ica di ia de pacien e p e iamen e e fico . En e 10 e
30% de pe da da ma a mag a, j e ob e a m a men o da mo bimo alidade e, en e 30 e 40%, o i co de bi o
a men a e ponencialmen e.
D an e a d cada de 1980, e abelece ­ e a a ocia o en e de n i o e e ol o cl nica de pacien e com doen a
p lmona ob i a c nica (DPOC). D i e , ao compa a ma ie com 27 pacien e , ob e o a a ocia o en e
de n i o e e ol o pa a nece idade de po e en ila io, ge indo q e o e ado n icional e a a di e amen e
a ociado e ol o cl nica, e q e pacien e admi ido ao ho pi al com e e diagn ico de e iam e a aliado e
ag e i amen e n ido o mai b e e po el;3 j B a n co elaciono inge a cal ica in ficien e com nece idade de
ho pi ali a o.4
O pacien e o bme ido ao po e en ila io po dife en e ca a , de de a nece idade de man e a oca
ga o a a a ed o do con mo de o ig nio ec nd io ao a men o do abalho e pi a io, e o io fa o e q e
in e fe em na a a me ab lica em epo o (TMR) doen a de ba e, empe a a co po al e o de analg ico , eda i o
e bloq eado e m c la e . A fa e do a amen o amb m de e e con ide ada: pacien e em modalidade con olada
q e n o in e agem com o e pi ado m po co o nenh m abalho e pi a io, j aq ele com modalidade a i ida
m con mo e, con eq en emen e, nece idade maio de ene gia, ob e do q ando o acoplamen o com o e pi ado n o
e adeq ado.
O planejamen o do po e n icional do pacien e ob en ila o mec nica (VM) de e eg i a ecomenda e pa a
o ca o g a e , como in cio p ecoce, de p efe ncia pelo bo dige i o, hipe p o eica e, inicialmen e, com mode ada
ofe a cal ica. En e an o, alg ma pa ic la idade do a amen o podem in e fe i na ole ncia e no me aboli mo do
n ien e , o q e e ige indi id ali a o.

■ Avaliação do risco e do estado nutricional do paciente sob ventilação

mecânica
Seg ndo a Sociedade E opeia de N i o Pa en e al e En e al (E opean Socie fo Clinical N i ion and Me aboli m
ESPEN), odo o pacien e g a e com p e i o de jej m maio q e 3 dia e o ob i co n icional e de e iam
ecebe po e n icional o mai p ecoce po el.5 Se fo em e cl do aq ele admi ido nidade de e apia in en i a
(UTI) no p ­ope a io de g ande ci gia o p ocedimen o ob eda o n o complicado com de in ba o p e i a
pa a a p ima 12 o 24 h, odo o demai pacien e e o ob i co n icional, ma e q e n o podem alimen a ­ e
na p e en a do bo aq eal.
Se, po m lado, o econhecimen o do i co n icional imple , po o o, a q an ifica o do e ado n icional
n o o . Na ecomenda e da Sociedade Ame icana de N i o Pa en e al e En e al (Ame ican Socie fo Pa en e al
and En e al N i ion ASPEN), e ifica­ e q e a fe amen a ge almen e ili ada pa a a a alia o n icional
(alb mina e p ­alb mina ica e an opome ia) n o e o alidada pa a o no pacien e g a e e q e info ma e
p ia in e na o, como pe da de pe o, inge a de alimen o , g a idade da doen a de ba e e como bidade , pa am a
e alo p ogn ico.6
A dific ldade em e q an ifica a de n i o impac a n o no planejamen o do po e n icional Q an a
calo ia ? Q an o de p o e na de e e con mido? Todo o pacien e de em ecebe a me ma q an idade po q ilog ama
de pe o o aq ele mai de n ido p eci am ecebe p opo cionalmen e mai ? , como amb m na capacidade de
acompanha o e l ado da in e en o.
E i em e id ncia de q e o adeq ado po e n icional ed a mo bimo alidade no pacien e g a e, po m,
q ando encon ado e l ado em bg po , e e ap e en am a iabilidade. Um e do p o pec i o holand com 250
pacien e ob VM po mai de 3 dia 7 ela o ed o da mo alidade apena em m lhe e q ando a me a n icionai
(1,2 g/kg/dia de p o e na e calo ime ia indi e a) fo am igo o amen e man ida d an e o pe odo de VM.
T o impo an e q an o econhece o i co e q an ifica , na medida do po el, o e ado n icional do pacien e a
pe cep o de q e a nece idade a iam de aco do com o momen o do a amen o. Se, no in cio do po e en ila io,
a nece idade cal ica podem e meno e q e o calc lado pela p e en a de analg ico e eda i o no a amen o, em
ig ncia de feb e, pe odo de agi a o d an e o de mame da VM e q ando do in cio da eabili a o do pacien e, e a
de em e co igida .
Uma ob e a o in e e an e do g po holand , ne e me mo abalho, foi de q e a a ocia o da co e a ofe a de
p o e na e calo ia foi mai eficien e q e a ofe a cal ica i olada, o q e confi ma, na p ica, a efici ncia de oda a
ecomenda e de Sociedade de N i o Pa en e al e En e al q e ge em acima de 1,2 g/kg/dia como me a p o eica
pa a o pacien e g a e.

■ Controv rsias a respeito da oferta cal rica ao paciente sob ventilação

mecânica
Pacien e g a e om io ce ei ofe a inadeq ada de n ien e , pa a meno o mai . Na d cada de 1990, a
ol e pa en e ai compo a po ca boid a o e p o e na e am di ponibili ada ao g ande cen o b a ilei o com
alg ma facilidade (financiada pelo i ema p blico de a de); como a ecnologia de de en ol imen o e admini a o da
 ol e en e ai e a incipien e, o o de ol e pa en e ai foi hipe ofiado, ob e do na UTI, q ando a con ci ncia
a e pei o da impo ncia do e ado n icional na e ol o do pacien e g a e pe meo o in en i i a .
A facilidade de admini a o de ol e pa en e ai po ibili a q e a ofe a inad e ida de n ien e alcance
q an idade imp o ei , q ando compa ada ofe a en e al, o q e o na a hipe alimen a o m e en o com m ca o o
moni o amen o n o eja adeq ado. Ape a de a ol e di pon ei poca j e em a maio ia do p oblema f ico­
q mico ob e ado na d cada de 1960 e 1970 em o o pa e de en ol ido , ainda n o e di p nha no B a il da
ol e em m (com lip dio a ociado ) e a epo i o em pa alelo de e mac on ien e amb m c ia a ia
di o e q ando n o adeq adamen e moni o ada. Cabe, ainda, a ob e a o de q e, po n o e em n icionalmen e
comple a pe e, a ol e pa en e ai de em e plemen ada de modo adeq ado po oligoelemen o e i amina , o
q e e ige e pe i e fa mac ico, ma e e depa a, ne a i a o, com p oblema de ol bilidade.
A complica e a ociada ofe a pa en e al de n ien e pa am a e de c i a na li e a a a pa i da d cada de
1970, na medida em q e no a ecnologia e concei o o inco po ado ao e conhecimen o, ma e papel como
p ica q e man m a ida na a ncia da f n o dige ia inq e ion el.
A pa i do ano 1990, ma ie de a igo pa a a de c e e complica e da ofe a de calo ia a pacien e ob
VM, inicialmen e com foco no po e pa en e al. T abalho como o de Ro e8 e idencia am e en o de g ca b nico
(CO2) e acido e e pi a ia q ando a ofe a de ca boid a o e cedia a capacidade o ida i a do pacien e e,
po e io men e, o po e en e al, como a p blica e de Ib ahim, q e a ocio a ofe a p ecoce de n ien e no
pacien e ob VM a m a men o na incid ncia de pne monia a ociada VM em m e do p o pec i o com 150
pacien e 9 e B llok, em m e do e o pec i o com q a e 2 mil pacien e , q e elaciono o po e n icional en e al
com maio n me o de ca o de pne monia a ociada VM e mo alidade em pacien e no p ­ope a io em VM,10
en e o o .
Sim l aneamen e de c i e de complica e da ofe a de n ien e a pacien e ob VM, gia m no o deba e:
11
o pa ado o da obe idade. Come a am a gi na li e a a abalho como o de Dicke on, em q e e demon o q e
a ofe a de meno calo ia (em o no de 12 kcal/kg/dia) a pacien e obe o g a e (pe o acima de 125% do pe o ideal)
ed ia a pe man ncia na UTI, a nece idade de an ibi ico e o empo de VM. En e an o, e a p ica pode ca a
di o e , e pecialmen e na pop la o de pacien e ob VM, como e ificado po K le,12 q e ob e o m a men o do
i co de e i o cal ica de 2,8 e p o eica de 15,7 e e .
O o a o e con e a am a hip e e de q e a e i o cal ica a ia benef cio ao pacien e obe o g a e. Ville ,13
em m e do p o pec i o com 50 pacien e , encon o ma fo e co ela o po i i a en e o d bi o cal ico e a
complica e infeccio a em pacien e ci gico g a e . Em m elegan e e do m l ic n ico, com 21 pa e ,
p o pec i o e ob e acional com mai de 2.500 pacien e g a e ob VM, Albe da14 demon o q e m a men o de
1.000 kcal po dia na ofe a cal ica ed ia a mo alidade ap 60 dia em 24% (OR 0,76) o maio benef cio
ob e ado foi em de n ido e obe o (no e emo de ndice de ma a co p ea: 25 e 35).
Em 2006, A inian15 e idencio ma ed o ab ol a de 4% na mo alidade de pacien e g a e ob VM
alimen ado p ecocemen e (a 48 h) pela ia en e al. E e e do p o pec i o com mai de 4 mil incl e mo a,
ainda, q e, q an o mai g a e, maio o benef cio ob e ado, o q e pode ed i a mo alidade p e i a pelo APACHE II
en e 20 e 25%. Uma con ide a o impo an e a e pei o de a p blica o e em econhece q e a ofe a en e al de
n ien e fa o de i co independen e pa a pne monia a ociada VM, ma o cla o benef cio ob e ado na
mo bimo alidade do g po de pacien e e dado j ifica plenamen e e o.
po el, en o, concl i q e, com ba e na info ma e di pon ei a o momen o, o pacien e g a e ob VM em
g ande i co n icional e ma g ande a iabilidade na nece idade cal ica , ma e q e analge ia e eda o bem
como a modalidade en ila ia impo a pelo a amen o e a doen a p im ia podem in e fe i na a a me ab lica de
epo o. Ape a de e i i o i co de hipe alimen a o pacien e, a p obabilidade de n o ofe ece a q an idade adeq ada de
calo ia e p o e na a ele m i o maio ; al m di o, o benef cio da ofe a en e al p ecoce de alimen o pe am em
m i o o i co da a ocia o en e ofe a en e al de alimen o po onda e pne monia a ociada VM.

Se a oferta enteral precoce o m todo de eleição para nutrir o paciente grave sob ventilação
mecânica, quando utilizar a oferta parenteral?
Como di c ido, a po ibilidade de ofe a inadeq ada de calo ia e p o e na maio q e a de hipe alimen a o pacien e .
Reid16 ob e o q e o i co da ofe a inadeq ada come a na p e c i o do po e n icional. O le an amen o da
p e c i o de calo ia e p o e na mo a q e, em m dia, o p e c i a 81% da nece idade cal ica e 76% da p o eica;
me mo con ide ando alo e inadeq ado , como abai o de 80% da nece idade calc lada , e amo 50% do
pacien e ob i co n icional. A hipe alimen a o oco e em 19% da e e . Q ando e p oc am a ca a de
in e p o da ofe a, encon a­ e manip la o o eg an a da ia e pi a ia em 21% da e e e in ole ncia do
bo dige i o em 14%. A ofe a inadeq ada mai f eq en e no in cio do a amen o e a hipe alimen a o oco e mai
em pacien e em in e na o p olongada, a diamen e.
Em 2006, m g po i aelen e lide ado po Singe demon o em m abalho p o pec i o com 50 pacien e g a e
(APACHE II e co e m dio 23) ob VM,17 no q al e men o a ofe a efe i a de n ien e e a nece idade po
calo ime ia indi e a, q e o n me o de complica e ( lce a de p e o e di f n e o g nica ) e a a di e amen e
elacionado com a in en idade do d fici cal ico ob e ado (p 0,0001) a ofe a cal ica di ia m dia foi de 1.500
kcal e o d fici cal ico m dio p imo a 5.000 kcal. in e e an e no a q e, ape a de o de enho do e do p oc a
po complica e , n o e ob e a am al e a e da a i ei habi almen e e dada ( empo de VM, de pe man ncia
na UTI o ho pi ala e mo alidade) en e o g po . Com me odologia emelhan e, Fai 18 acompanho 38 pacien e
g a e ob VM h 7 dia e ob e o q e m d fici cal ico di io maio q e 1.200 a 1.300 kcal a ocia a­ e fo emen e
mo alidade (p 0,0004) e, no amen e, o d fici cal ico foi con ide ado fa o independen e de i co.
A p incipal dife en a en e o e do o o de calo ime ia indi e a pa a c lc lo da nece idade . Como Fai
ili o eq a e pa a c lc lo do nece idade cal ica e e a , abidamen e, a pe e imam, o alo do d fici
cal ico a ociado m e ol o pa ece e maio , ainda q e po a ep e en a apena a dife en a de en ibilidade en e
o m odo p opo o .
De de 2006, a ESPEN ecomenda q e pacien e q e n o alcan am a me a cal ica com n i o en e al e cl i a
o aq ele in ole an e de e iam e a nece idade plemen ada po n i o pa en e al p ecoce,5 de de q e o
adeq ado moni o amen o impe a a oco ncia de hipe alimen a o. En e an o, na ecomenda e da ASPEN,6 a
plemen a o e ecomendada ap o 7o dia de in e na o.
E a dife en a de ecomenda e e a a e i a ao campo e ico a ago o de 2011, q ando o g po de Le en,
lide ado pela D a. Van den Be ghe, p blico o e l ado do p o ocolo EPaNIC, q e compa o a ecomenda o
e opeia com a ame icana e concl i q e a ofe a pa en e al p ecoce a men a a o n me o de complica e infeccio a e
o empo de VM e de nece idade de di li e, o q e ele o o c o da in e na o ape a de n o e ob e a dife en a na
mo alidade en e o g po .19 E i em ia e i e me odol gica a e a p blica o, bem como condena o o do
po e n icional pa en e al p ecoce com ba e apena em e e l ado e ia p ecipi ado; con do, o e l ado chama
a en o pa a o i co do o inad e ido da n i o pa en e al. M i o e peciali a ac edi am q e o e l ado
nega i o ob e ado e iam con eq ncia da ofe a pa en e al de n ien e a pacien e e fico , p incipalmen e
ca boid a o em e ce o, em q e o benef cio e iam pe ado pela complica e .
Ape a de oda a con ide a e ob e a ela o i co e benef cio do po e n icional pa en e al p ecoce, h
e id ncia de q e a ofe a de adeq ada q an idade de calo ia e p o e na a pacien e g a e ob VM ben fica e pode
ed i a mo alidade. Em m e do ecen e,20 Weij acompanho p o pec i amen e 900 pacien e g a e ob VM, com
a me a de ofe ece 1,2 g/kg/dia de p o e na e calo ia pela o ien a o da calo ime ia indi e a. T g po fo am
fo mado : m con ole, em q e e ob e e 75% da me a; m com me a cal ica ob ida; e m e cei o com me a cal ica e
p o eica ob ida . Em compa a o com o g po­con ole, o ha a d a io pa a mo alidade em 28 dia foi de 0,83 ( ed o
do i co em 17%) e 0,47 ( ed o do i co em 53%) pa a o g po me a cal ica e me a cal ica e p o eica,
e pec i amen e. Al m di o, abe­ e, de de a d cada de 1980, q e, q ando o moni o amen o me ab lico da ofe a
pa en e al de n ien e eali ada de manei a adeq ada, o de mame da VM n o comp ome ido.21

■ Consideraç es nais
Em i a do e po o an e io men e, ac edi a­ e q e, q ando o po e n icional de elei o, po ia en e al, iniciado na
p imei a 48 h de in e na o, n o a ende nece idade cal ica e p o eica do pacien e g a e ob VM, o po e
n icional pa en e al c idado amen e moni o ado de e e con ide ado.

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 Introdu o
O i ema e pi a io e ponde nece idade me ab lica do o gani mo an o em epo o q an o no e e c cio.
En e an o, em i a e de e e e, o con mo de O2 (VO2) p eci a e a men ado.
A ili a o de o ig nio (VO2) e l a em con mo de CO2 (VCO2), p od ido a pa i de b ao n icionai ,
n el de a i idade, empe a a co po al e a i idade ho monal. A ela o en e p od o de CO2 e con mo de O2
(VCO2/VO2) definida como q ocien e e pi a io (QR).
Pode­ e con ide a q e o e ado de eq il b io do i ema oco e q ando o QR do ecido ig al ao QR do
p lm e . Com a modifica o da con i i o da die a e a o ida o do dife en e n ien e , pode ha e al e a o do QR,
com maio o meno p od o de CO2 (Tabela 60.1).1
Em i a e de hipe me aboli mo (a men o de VO2), como a q e oco e no pacien e g a emen e doen e ,
nece ia a elimina o de CO2. Pa a an o, h m e m lo do cen o e pi a io , com con eq en e a men o do
ol me­min o. Se h incapacidade de o i ema e pi a io man e a demanda de o ig nio ao ecido , in ala­ e ma
i a o de in fici ncia e pi a ia ag da.
O a men o do CO2 (VCO2) pode le a acen a o do abalho e pi a io e e a o da m c la a e pi a ia.
Com a incapacidade do i ema e pi a io em a ende nece idade igen e , ele a­ e a p e o pa cial de g
ca b nico (PaCO2).

T 60.1 Varia o do QR em depend ncia da dieta.

N ien e Q cien e e i a i

Li dio 0,7

Glic dio 1

P o e na 0,8
 A e pi a o e pon nea in ficien e o na nece io o a lio e pi a io e e no, o eja, a en ila o mec nica
(VM) in a i a o n o in a i a. A maio demanda e pi a ia dific l a, ainda, o de mame daq ele enfe mo j ob
VM.
A e iopa ogenia da in fici ncia e pi a ia ag da e elacionada di e amen e com o pa nq ima p lmona o a
al e a e e ap lmona e . Na p imei a i a o, como manife a o de doen a p lmona c nica ag di ada o al e a o
ag da em p lm o inicialmen e adio.2 A VM, in a i a o n o in a i a, ma e a gia e ap ica ne e g po de
doen e . E abelece a e apia n icional opo na e adeq ada, com a iden ifica o de ia de admini a o,
e pecifica e de n ien e e nece idade p o eico­cal ica , pa e in eg an e de a e a gia.

Risco e avalia o nutricional

A iden ifica o de q alq e i co n icional e pec fico o de de n i o cond ecomenda e co e a pa a
melho a o e ado n icional do doen e. A in e en o de apoio n i o ecomendada pa a pacien e iden ificado
como em i co de de n i o o de n ido .3
Pacien e com doen a p lmona a an ada podem of e al e a e na compo i o co po al com pe da de pe o
p og e i a. M i o dele ap e en am de n i o, o q e p ej dica a con a ilidade m c la e afe a a mec nica
e pi a ia.4 En e 25 e 40% do pacien e com doen a p lmona ob i a c nica (DPOC) o de n ido .5
Em q ad o ag do , a e po a inflama ia i mica e i en e a ocia­ e a e ado de e e e ca ab lico, com
a men o da complica e infeccio a , ho pi ali a o p olongada e a men o da mo alidade.
A in e en o n icional em como finalidade p e e a a ma a co po al mag a, man e a f n o im ne e e i a
complica e me ab lica .
A mod la o da e po a ao e e e incl i a e apia n icional p ecoce, em e pecial a n i o en e al p ecoce.

In cio, meta cal rica e progress oda terapia nutricional

A ia en e al a p efe el pa a e e g po de pacien e .6­8 De de q e haja e abilidade hemodin mica, a e apia
n icional en e al de e e iniciada den o da p imei a 24 e 48 h da admi o. A pa i da , odo o e fo o e
e a gia de em e in i do pa a q e a me a cal ica p e c i a eja alcan ada idealmen e em a 72 h.6,8
Em pacien e in ei hemodinamicamen e, q e e ejam ecebendo do e maio e , em p og e o, de f maco
a oa i o , h q e e p ocede eanima o ol mica an e de inicia a admini a o da f m la en e al.6
Con do, a a ncia de do hid oa eo o de elimina o de fe e o ga e n o o impedimen o pa a inicia a
e apia n icional.6
O eq e imen o n icionai , em ge al, n o o e abelecido , ma ecomenda­ e q e ejam aj ado de aco do
com a e ol o da doen a e a ole ncia in e inal. De modo ideal, de e iam e medido po calo ime ia indi e a, ma
n o h na li e a a con en o pa a a ili a o habi al.6,8 De modo ge al, d an e a fa e inicial do q ad o ag do,
alo e maio e q e 20 a 25 kcal/kg/dia pa ecem e a elacionado com p ogn ico pio .7
Na in od o da e apia n icional en e al, d a e a gia m ido ili ada : o a men o g ad al da inf oo o
a men o com ol me inicial q e con emple a me a cal ica p e c i a.
A inf o g ad al da f m la en e ai de e e ol i de aco do com o p o ocolo e abelecido pa a q e 50 a 65%
da me a inicial eja alcan ada em 1 emana.6
O abalho eali ado com pacien e em VM, q e compa a am a d a e a gia , concl am n o ha e dife en a
no n me o de dia em en ila o e empo de in e na o na nidade de e apia in en i a (UTI), embo a ho e e maio
in ole ncia ga in e inal e mai complica e no g po q e ecebe , de in cio, a me a cal ica.9,10
Recen emen e, m e do andomi ado com 200 pacien e com le o p lmona ag da ili o o doi modo de
e ol o da f m la en e al: n o fo am ob e ada dife en a no empo de VM, na a a de complica e infeccio a o
de mo alidade ap 60 dia ; en e an o no g po em q e a e ol o e a g ad al, o ol me g ico e id ai e o
n ei de glicemia medido e am meno e e a a a de inf o de in lina eq e ida foi maio .11
A im, m i o p ofi ionai m p efe ido inicia a admini a o en e al com ol me m nimo, fa e a p og e o
apidamen e e alcan a a me a cal ica p opo a no meno empo po el. Con do, e a e a gia pode encon a
alg ma dific ldade .
P o ocolo de inf o e p og e o m endo implemen ado em pacien e ag damen e enfe mo , ob e do ob
VM,9,12 e a ili a o da e apia n icional en e al melho a a ob en o da me a p o eico­cal ica p opo a .6,8
Di f n o ga in e inal ( mi o , dia eia), p ocedimen o (ci gia , e ame ) e de locamen o da onda e o
en ol ido com o e a do na p og e o o a in e p o inad e ida da e apia n icional en e al.
A im, o na­ e f ndamen al o con ole do pe cen al en e o q e p e c i o e o ealmen e admini ado. Um e do
m l ic n ico ob e acional ecen e a alio fa o e elacionado com a dific ldade de admini a o da n i o en e al,
en e ele o o de p o ocolo de analge ia­ eda o, in abilidade hemodin mica e con ole i em ico do e d o g ico
(apena e e l imo foi a i el independen e a ociada ela o p e c i o/admini ado). Na p ica, q ando o e d o
foi medido, a chance de melho a e a ela o a men a am.13
Limi e mai libe ai pa a ol me de e d o g ico, como indicado e de modifica o na admini a o da
f m la en e al, m ido p opo o no in i o de ed i in e p e de nece ia .14
Recomenda e ge em q e a o o de e d o de 500 m , na a ncia de o o in oma ga in e inai de
in ole ncia, a admini a o da f m la n o de e e in e ompida.6

Localiza o da sonda nasoenteral

O po icionamen o da onda na oen e al, a p inc pio, pode e g ico o jej nal6­8, e a e apia n icional pode e
admini ada de modo con n o o in e mi en e.8 De aco do com a locali a o da onda, po el p efe i m modo de
inf o a o o no d odeno, ende­ e a p a ica a admini a o con n a, enq an o, em po i o g ica, ambo o
modo o com f eq ncia ili ado .
Uma an li e e o pec i a ecen e em 428 pacien e mecanicamen e en ilado ob e apia n icional en e al a alio
a p e en a de pne monia a pi a i a elacionada com locali a o da onda en e al, com ob e a o de fa o e como a
ele a o da cabecei a, o n el de eda o e o e d o g ico.
A oco ncia de pne monia foi meno q ando a f m la e a ofe ada na eg nda po o d odenal o adian e dela.15
A ociedade de e apia n icional m ndiai apena ecomendam a locali a o p ­pil ica da onda e facilmen e
eali el6,7 o e ho e i co impo an e de a pi a o o in ole ncia admini a o da f m la po ia g ica.6,8
Pacien e ob VM em n i o en e al de em e con ide ado em i co de a pi a o. A e ifica o do e d o
g ico e a pen o da inf o, em alg ma i a e , dimin em o i co de a pi a o. Al m de a , o a medida
aplicam­ e em pa ic la :

Po i o da cabecei a da cama em 30 a 45 , o maio empo po el6,8,16

Admini a o con n a e/o o de agen e pa a p omo e a mo ilidade, q ando de ec ada in ole ncia
6,7,8
admini a o g ica
U o de clo e idina na higiene da ca idade o al d a e e ao dia pode ed i o i co de pne monia a ociada
en ila o.6

Composi o das f rmulas

N o e i em e id ncia ob e a pe io idade de f m la q e con enham mac on ien e ob a fo ma mai imple ,
i o , oligom ica o monom ica . F m la polim ica e o indicada na e colha inicial da p e c i o n icional.
No pacien e em in fici ncia e pi a ia, amb m n o e a e abelecida a pe io idade de f m la com al a
p opo o de lip dio em ela o ao ca boid a o . E do ge em q e a ed o ignifica i a na p od o de CO2 a
q al e e ipo de f m la pode ia fa o ece oco e ia q ando da ofe a de mai calo ia do q e o ealmen e eq e ido.8
A nece idade p o eica pode e e imada en e 1,2 g/kg/dia e 2 g/kg/dia o em ma ela o de calorias n o
proteicas:nitrog nio proteico en e 70:1 e 100:1.6
p eci o e al a q e, ne e g po de pacien e , como no demai ag damen e enfe mo , do agen de alb mina e
an fe ina n o o ma cado e alidado pa a epo i o p o eica.
Fo m la e mai den a (1,5 a 2,0 kcal/m ) podem e con ide ada , ma e q e h ac m lo de l q ido
in e icial p lmona con eq en e e po a inflama ia.

Imunonutri o
A ili a o de de e minado n ien e na fo m la e em modificado o concei o da e apia n icional. Ao e a a
ma defici ncia e i en e o ed i pe da de b a o , o concei o ap o ima­ e do modelo da f maco­im non i o.

Glutamina
A gl amina en e al pode e con ide ada em pacien e q eimado e poli a ma i ado .8 Melho e efei o o ob e ado
com do e al a (0,3 a 0,5 g/kg/dia) po ia pa en e al.

Arginina
Si a e econhecidamen e de defici ncia de a ginina, como p ­ope a io e a ma, o beneficiada com o o de e
n ien e. Con do, em pacien e cl nico , o benef cio ed ido e po el q e haja m a men o da mo alidade
q ando ili ada em ca o de ep e g a e e di f n o de m l iplo g o .

Ácidos graxos mega-3 e antioxidantes

leo de pei e, leo de bo agem e an io idan e e o en e a ecomenda e da ociedade in e nacionai em i a e
de le o p lmona ag da e nd ome do de confo o e pi a io ag do (SDRA),6,8 ma o e l ado de li e a a o
con o e o e n o h dado ficien e pa a a ado o de a p ica de modo i e i o.
Alg n e do cl nico m in e igado o efei o do an io idan e ma me an li e q e incl i e o em
pacien e en ilado , po e emplo, concl i a admini a o e a eg a e podia e a a ociada ed o da
mo alidade.16 En e an o, a n o e i ncia de e do adicionai q e e abele am, po e emplo, q ai a melho e ia de
admini a o e do e e ap ica, ainda fa de a ecomenda o ma con o ia.17
N o h , a almen e, di ponibilidade de fo m la e q e con enham e e fa macon ien e de modo i olado.
A e id ncia demon am q e alg ma de a f m la com mai de m ipo de famacon ien e podem e a o
ben fica em pacien e g a e VM, embo a haja con o ia na indica o de a die a na p e en a de ep e g a e.6
No e l ado de m e do m l ic n ico andomi ado em pacien e em ep e inicial em di f n e o g nica q e
ili o ma f m la com cido eico apen aenoico, cido gamalinol nico (EPA/GLA) e an io idan e , foi demon ado
m papel ben fico no g po de e do, com o e a do na p og e o da ep e, ob e do em ela o a di f n e
ca dio a c la e e e pi a ia .18
Em con apa ida, o e do OMEGA, eali ado em indi d o com le o p lmona ag da pa a de e mina e a
plemen a o com cido g a o mega­3 e an io idan e e a capa de ed i o empo de VM, foi in e ompido
p ecocemen e: e a o e concl am q e n o apena o empo de en ila o n o e a ed ido, como e a in e en o
pode ia e pe igo a.
De e­ e e al a q e a di f n o ga in e inal com m em pacien e g a e pode limi a a q an idade de
im non ien e a e ecebido . H , na li e a a, ecomenda o de n o admini ­lo q ando a ole ncia di ia n o
l apa a 700 m .7

Considera es nais
Em e mo, a condi e q e le am in fici ncia e pi a ia ag da, po doen a c nica e ace bada o le e
ag da , ca am de n i o impo an e. A ela o da de n i o com ma pio e ol o p ogn ica en endida como
ca a­efei o en a a impo ncia da e apia n icional como i em p io i io da p e c i o m dica.
O benef cio da e a gia en e al a indicam como p efe encial, emp e q e a condi e de n i o ga in e inal
po ibili a em.
O aj e do eq e imen o e a e colha da f m la eg em o ge ido na li e a a pa a pacien e ag damen e g a e .
N o ob an e, a p e c i o da n i o en e al no pacien e g a e e, em pa ic la , naq ele em VM, n o e i en a de
i co . De em e ado ada emp e medida e pec fica pa a a men a a eg an a da admini a o, poi omen e a im
a n i o en e al o na ­ e­ fe amen a e pecialmen e il, o q e o na po el a a en a o da e po a inflama ia, a
ed o de complica e e a modifica o do p ogn ico e ol i o ne e g po de pacien e .

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blinded, con olled d : he INTERSEPT d . C i Ca e. 2011;15:R144.
 Introdu o
Na a alidade, a en ila o mec nica (VM) a eg nda in e en o e ap ica mai eali ada na nidade de c idado
in en i o , pe ada apena pelo a amen o de a i mia ca d aca . Embo a com benef cio indi c ei , e a ociada
1,2
a m l ipla complica e .
O de en ol imen o de bi o de confo o e pi a io em pacien e p e iamen e e el ge e a oco ncia de
complica o g a e o falha do e ipamen o, i a o na al o en ilado de e e de con in ado de modo imedia o e a
en ila o man ida man almen e (Amb ) com f a o in pi ada de o ig nio (FiO2) = 1 a o e cla ecimen o da i a o.
A p e en a de de confo o e pi a io com f e ncia e e aj e no pa me o en ila io , ade a o da eda o
e analge ia o me mo blo eio ne om c la . C mp e alien a e o blo eio ne om c la , ando nece io, de e
3
e a e i o ao meno empo po el, de modo a minimi a complica e , como a miopa ia.
Pa a efei o did ico , e o abo dada a complica e em a o g po : dano ia e pi a ia e ao pa n ima
p lmona ; complica e hemodin mica ; complica e i mica ob e a f n e ne ol gica, enal, hep ica,
ga in e inal e o e il b io acidob ico; e complica e infeccio a .

Complica es relacionadas com o dano s vias respirat rias e ao par nquima

pulmonar
Intuba o
A complica e podem oco e d an e o p oce o de in ba o e no pe odo em e a m co a da ia e pi a ia
pe manecem con an emen e e po a a g a a i ei de p e o, com con e en e po ibilidade de lce a e . M i a
de a complica e e manife am ap a e ba o.
D an e a in ba o, pode oco e e ace ba o de efle o a nomo imp ico com hipe en o e a ica dia,
b oncoa pi a o, hipe en o in ac aniana, al m de e pa mo gl ico, o e dific l a o impede o p ocedimen o.
 In ba o a m ica a ocia­ e a le o da a cada den ia, fa inge, la inge, a eia e b n io , o e incl i
pe f a e , e, no pacien e com a ma a imed la , a dano col na ce ical.

C nula traqueal
A can la o ade ada da a eia efo ada pela i ali a o di e a da co da ocai ; ap a in ba o, o balone e
de e e inflado e a en ila e man ai , iniciada . A en ila o com p e o po i i a de e p omo e e pan ibilidade
o cica bila e al e, na di ponibilidade de capn g afo, de ec o imedia a do CO2 e pi ado.
Uma adiog afia de a manda ia pa a a eg a o po icionamen o ade ado da pon a da c n la, e de e e a
ce ca de 5 cm acima da ca ina (Fig a 61.1) ando a cabe a e encon a na po i o ne a, o e e ia e
de locamen o p omo am in ba o ele i a (Fig a 61.2 e 61.3) o e ba o aciden al (Fig a 61.4). Mo imen o de
e en o e fle o da cabe a e do pe co o p omo em de locamen o de ap o imadamen e 2 cm da pon a do bo a eal.
Alg ma efe ncia ana mica , ob e ada adiog afia de a , podem facili a o ade ado po icionamen o da c n la
a eal, ob e do ando a ca ina n o i ali ada. No malmen e, a co da ocai e o locali ada en e a in a e a
e a eb a ce ical (C5­C6) e a ca ina en e a a a e a in a eb a o cica (T4­T5).
A p e en a do bo a eal a men a a e i ncia da ia e pi a ia , fa o e de e e con ide ado d an e a
aplica o de VM.4,5
Ob o e a amen o o complica e a e em e i ada d an e a VM. A ob o pa cial o o al da c n la
mai p o ocada com maio f e ncia po ec e o o olha hem ica , al m de mo ded a, ang la o e he nia o do
balone e. O a amen o e o elacionado com ol me inade ado do balone e o de locamen o pa a egi o
p agl ica e a amen e po a p a.6
A e ba o aciden al, com con e en e nece idade de ein ba o, p o oca a men o b ancial de pne monia,
bem como c o e e adia na nidade de e apia in en i a (UTI).7 S a ca a mai com n o analge ia e eda o
in ficien e , locali a o e fi a o inade ada do bo o o a eal, mobili a o inade ada e einamen o in ficien e da
e ipe m l ip ofi ional.8,9

1.1 Radiografia de t rax obtida em dec bito dorsal que evidencia posicionamento adequado da ponta da c nula
traqueal.
 1.2 Radiografia de t rax com posicionamento inadequado da c nula traqueal. A ponta da c nula se encontra
introduzida no br nquio fonte direito.

1. Radiografia de t rax com intuba o seletiva do br nquio fonte direito com atelectasia completa do pulm o
esquerdo.

V io fa o e podem de e mina o p edi po a le e p o ocada pelo con a o da c n la o a eo omia com a

pa ede a eal, como alidade do ma e ial emp egado, le e d an e a in ba o, empo de pe man ncia na UTI,
infec o a ociada, cho e ci c la io, a pi a o e p e o e e cida pelo c ff. Tai le e o manife ada
clinicamen e, em ge al, ap a e ba o, de imedia o (edema de glo e) o ap m pe odo, em i de do edema, da
10
e eno e e/o da a eomal cia.
A aplica o ade ada de VM in a i a com p e o po i i a e e edamen o da a ia ob ido com a in fla o do
balone e. impo an e alien a , e me mo a eda o ade ada da c n la a eal o da a e omia, n o impedem
comple amen e a a pi a o de ec e e o ofa ngea o die a pa a a ia e pi a ia infe io e , em m i o da e e
e a a pi a o ilencio a.11
O ol me in flado de e e ficien e pa a e i a a amen o em o no do balone e, em p o oca , no en an o,
i emia da m co a da pa ede a eal (Fig a 61.5). A p e o do balone e de e e moni o ada f e en emen e com
e ipamen o e pec fico (Fig a 61.6) e n o e cede 25 mmHg (35 cmH2O).12

1. Radiografia de t rax com posicionamento inadequado de c nula traqueal. A ponta da c nula est localizada
em por o alta.

1. Radiografia obtida de paciente com s ndrome do desconforto respirat rio agudo na qual fica evidente a
hiperinsufla o extrema do balonete alargando com nitidez o l men da traqueia.

Embo a n o e i a m con en o a e pei o do empo ade ado pa a a eali a o de a eo omia, com f e ncia
nece ia em pacien e bme ido VM p olongada. S a an agen po enciai o maio confo o, elimina o mai
ade ada de ec e e e ed o do i co de le o la ngea.13
Embo a n o f e en e , a complica e hemo gica , po encialmen e fa ai , o p o ocada po le e di e a de
a ia d an e a a eo omia o pela p a do onco inominado p o ocada pela pon a do bo a eal (in ba o
bai a).

es es pulmonares
Ba o a ma
A p a al eola pode oco e em ap o imadamen e 25% do pacien e en ilado e en ol e a f ga de g do e pa o
al eola pa a o in e cio, o ecido bc neo, o media ino, o pe i nio, o e ope i nio, a ci c la o e o e pa o
ple al.14
O fa o e de i co incl em a p e en a de doen a p lmona e (infeccio a, degene a i a o a m ica) a ociada
hipe in fla o al eola e m ele ado g adien e de p e o en e o al olo e o e pa o ple al o in e icial.
O enfi ema in e icial e o ci o bple ai o mai ob e ado com maio f e ncia em adiog afia de c ian a
do e em ad l o . A p e en a do pne momedia ino i olado de e e in e p e ada como inal de ale a da e id ncia de
e cape de g al eola e po encial i co pa a pne mo a hipe en i o. S a e ol o habi almen e e pon nea
(Fig a 61.7).
O enfi ema de bc neo, e oco e em i de da con in idade da f cia , a amen e pode le a e i o
o cica o comp imi a o j g la e , e en alidade em e o a amen o con i e em ed i a p e e in a­
al eola e . Na maio ia da e e , no en an o, a e ol o e pon nea.
O pne mo a ec nd io, em ge al con e en e ao ompimen o da ple a media inal (o , com meno f e ncia,
de ci o bple ai o aciden e de p n o), a complica o com po encial i co de ida, ando a me ca e
hipe en i o (Fig a 61.8). O inai cl nico deco em do colabamen o o al do p lm o com de io da a eia e da
e a media inai pa a o lado con ala e al, com comp e o a c la . O e econhecimen o e e d enagem
imedia a.
Alg ma con ide a e o f ndamen ai em pacien e com al o i co pa a ba o a ma, mai e pecificamen e na
c i e g a e de a ma. O moni o amen o da mec nica e pi a ia e da hipe in fla o p lmona acon elh el e em po
obje i o p incipai ed i a incid ncia de ba o a ma e a alia o a amen o fa macol gico.15

1. Monitoramento da press o do balonete (cuf metro).

 1. Radiografia de t rax que revela a presen a de pneumomediastino evidenciado por linha de
hipertranspar ncia em borda card aca direita e esquerda.

1. Radiografia de t rax que evidencia acentuado pneumot rax hipertensivo em hemit rax direto com desvio
contralateral das estruturas do mediastino.

A VM de e e aj ada com a finalidade de minimi a a hipe in fla o p lmona deco en e do a men o da

e i ncia da ia e pi a ia e, de e modo, ed i a incid ncia de efei o hemodin mico e ba o a ma. A ed o
do ol me min o e o p olongamen o do empo e pi a io o, po an o, f ndamen ai . A ili a o de ol me
co en e (VC) na fai a de 5 a 7 m /kg ed a mo alidade em compa a o a VC mai ele ado (> 10 m /kg).16
No in cio da VM, impo an e e o pacien e pe mane a p of ndamen e edado, em en ila o con olada. O aj e
da f e ncia e pi a ia abai o de 11 ciclo /min o a ocia­ e a meno hipe in fla o din mica e ba o a ma.17,18
 Ape o de pico in pi a io e a p e o de pla de em e limi ada a 50 e 35 cmH2O, e pec i amen e, a im
como a medida da a oPEEP (p e o e pi a ia final po i i a) < 15 cmH2O.
Ap e o de pla ap e en a a maio co ela o com hipe in fla o din mica, a oPEEP e ba o a ma.18­20
A ed o do VC e da f e ncia e pi a ia pode p o oca a men o da p e o pa cial de g ca b nico (PaCO2) e,
de de e n o e i am con aindica e , pode e ole ada (hipe capnia pe mi i a). Na p e en a de acido e g a e, a
ili a o de bica bona o de dio inf ndido len amen e pode e il.21,22
A f la o mai com n na p e en a de doen a de ba e, ob e do na nd ome do de confo o e pi a io
ag do (SDRA), na pne monia nec o an e , na neopla ia e na p ­in e en e ci gica . O fa o e de man en o
da f la o a p e o po i i a, a le o al eola e a p e o nega i a no e pa o ple al. O a amen o e e a i ncia
en ila ia pa cial, ed o da p e e na ia e pi a ia , da PEEP e do VC, po icionamen o de d eno calib o o
e dec bi o la e al com o p lm o da f la em po i o penden e. A en ila o independen e com bo de d plo l men e a
epa a o ci gica podem e nece ia .

Le o lmona od ida o en ila o mec nica ol a ma, ba o a ma e bio a ma

Embo a po mecani mo n o o almen e el cidado , p e e ele ada (ba o a ma) e/o ol me e ce i o
( ol a ma) aplicado ciclicamen e e a p lmona podem p od i al e a e da memb ana al olo­capila , com a
fo ma o de edema inflama io, dando o igem e/o pe pe ando le e p lmona e p ee i en e .23,24
E id ncia e pe imen ai ge em e a le o p lmona p od ido pela en ila o mec nica (VILI, en ila o
agg a a ed l ng inj ) ma e e abelecida, po a con ib i , pela libe a o de mediado e inflama io , endo o ina
e bac ia pela di f n o m l ipla de g o ob e ada em pacien e c ico . E e fen meno denominado
25,26
bio a ma.
Em e pecial, na SDRA, em i de da di ib i o n o nifo me da le e e do colap o al eola , ea de
pa n ima no mal podem e bme ida a ol me e p e e e ce i a (Fig a 61.9). O e l ado final de a
hipe in fla o pode o igina f a a de e e e na memb ana al olo­capila .27
Em pacien e po ado e de SDRA, a limi a o do VC a alo e infe io e a 6 m /kg de pe o p edi o e da p e o de
pla a 30 cmH2O e a ociada ed o b ancial da mo alidade.28­30
A ed o do VC e do ol me min o pode p od i ac m lo de g ca b nico, e, g a dado alg n limi e ,
pe fei amen e ole ado (hipe capnia pe mi i a).31,32
A ili a o de PEEP, embo a n o e i a con en o a e pei o do alo e con ide ado ideai (PEEP al a e
PEEP bai a), ob iga ia e em como obje i o minimi a o impedi o colap o c clico do p lm e ao final da
in pi a o, al m de po ibili a a ili a o de f a e in pi ada n o ica de o ig nio.32­42
 1. Tomografia de t rax em paciente com diagn stico de s ndrome do desconforto respirat rio agudo, em que
fica evidente a distribui o n o uniforme da les o alveolar. O colapso predominante nas reas dorsais, enquanto as
reas ventrais est o preservadas.

To icidade elo o ig nio

A con a a o de e o ig nio em do e ele ada (> 60%) po pe odo p olongado p opicia le o p lmona (edema
al eola dif o) o i nda de e do em animai e em h mano o ­mo em. O o dado a ociado a p e en a de
a elec a ia de eab o o.
O o da PEEP a men a a p e o m dia da ia e pi a ia e impede o colap o al eola , o e po ibili a a
ili a o de f a e m nima de o ig nio com o obje i o de man e ma a a o pe if ica de o ig nio (SpO2) > 90 o
ma p e o pa cial de o ig nio (PaO2) > 58 a 60 mmHg.32

Complica es hemodin micas

A aplica o da VM com p e o po i i a p omo e al e a e no de empenho ca d aco e hemodin mico, po meio de
mecani mo comple o e incl em efei o na p e na p ­ca ga da ambo o en c lo .34
A VM com p e o po i i a a men a a p e e m dia in ap lmona e in a o cica, o e ed o e o no eno o e
o p eenchimen o ca d aco pa a ambo o en c lo . E e efei o o po enciali ado po ed o do ol me
in a a c la , al a p e e in pi a ia , PEEP ele ada e i a e cl nica a ociada hipe en o p lmona . De
modo oca ional, o a men o da e i ncia a c la p lmona com n ei de p e o po i i a de e mina a men o da p ­
ca ga do en c lo di ei o com po ibilidade de fal ncia en ic la di ei a e de io pa ado al do ep o en ic la .35
Clinicamen e, a VM com p e o po i i a com PEEP e a ociada ligei a eda da p e o a e ial e no d bi o
ca d aco e a l ima mai p oeminen e no pacien e hipo ol mico . Na p e en a de di f n o en ic la e e da, a
ili a o de PEEP pode a men a o d bi o ca d aco.

Complica es relacionadas com as fun es neurol gica hep tica renal e o

equil brio acidob sico
A complica e ne ol gica , a ociada p incipalmen e ao efei o hemodin mico ( ed o do e o no eno o e
d bi o ca d aco), p opiciam eda na p e o de pe f o ce eb al e a men o da p e o in ac aniana (PIC), com
con e en e ed o do fl o ang neo ce eb al.
O n el eg o da PEEP con o e o no a ma c anioencef lico g a e. O a men o da p e o in a o cica pode
a men a a PIC, ob e do em pacien e com p lm e com complac ncia no mal, fa o n o ob e ado na ele com
complac ncia ed ida. A nece idade de ili a PEEP ele ada (> 10 cmH2O) em pacien e com a ma i mo
c aniencef lico (TCE) g a e de e e o ien ada pelo moni o amen o da PIC.36­39
O o fa o ele an e a e con ide ado e o fl o ang neo ce eb al (FSC) e f e en emen e ed ido na
p imei a 24 h do TCE g a e e amplamen e infl enciado pela a ia o da PaCO2. A hipo en ila o p omo e
a odila a o ce eb al e a men o do FSC, en an o a hipe en ila o, a ocon i o e ed o do FSC e da PIC. O
FSC e ed 1 a 2 m /min pa a cada 1 mmHg de ed o na PaCO2, mo i o ficien e pa a e i a a hipe en ila o
i em ica (PaCO2< 25 mmHg) ne a fa e inicial. Valo e de PaCO2 en e 30 e 35 mmHg o con ide ado eg o .40,41
A VM, po meio de efei o di e o o indi e o , in e fe e na f n o enal, de e minando ed o da di e e e
na i e e com e en o h d ica. O efei o di e o deco em da ed o do d bi o ca d aco e da con e en e dimin i o
da p e o de pe f o enal, ao pa o e o indi e o efle em o a men o da p e o in a o cica, e de e minam
a men o na a i idade imp ica, al o n ei de enina, aldo e ona e ho m nio an idi ico (ADH, an idi e ic
ho mone) e ed o na p od o de ho m nio na i ico a ial.
Ic e cia e di f n o hep ica o com n em pacien e en ilado po pe odo p olongado , embo a dificilmen e e
po a e abelece ma ela o di e a de ca a­efei o. A dimin i o do e o no eno o p o oca eda da pe f o hep ica
e a men o da p e o hid o ica da eia hep ica e d c o bilia e , a im como ce o g a de e a e hep ica (e
po e io nec o e). O diagn ico da di f n o hep ica elacionada com a VM inf e en e e o a i a e , como
coleci i e acalc lo a, infec e do a o bilia , ab ce o in a­abdominai , ea e a f maco o an f e e hepa i e,
de em e con ide ada . Al e a e meno e pec fica , como lce a de e e e g ica o d odenai e leo, amb m
podem e ob e ada .
A hipe en ila o delibe ada com hipocapnia le e e l a em dep e o e pi a ia e melho adap a o do pacien e
ao en ilado . A alcalo e e pi a ia em e a ociado a hipopo a emia e al e a e do i mo ca d aco. C idado
e peciai o nece io no pacien e po ado e de doen a p lmona ob i a c nica (DPOC), e en o e c nico
de CO2 e e, no malmen e, ap e en am bica bona o ele ado em i de de compen a o me ab lica. Ne e g po, a
in ba o e a en ila o in empe i a podem e l a em alcalo e mi a com g a e epe c e.
A hipo en ila o n o delibe ada com hipe capnia pode deco e de aj e inade ado no pa me o en ila io
o do ma f ncionamen o do e pi ado , o e incl i a amen o . A hipo en ila o delibe ada pode e con e ncia de
ed o b ancial do VC em a ocia o e a gia en ila ia p o e o a (hipe capnia pe mi i a). A e en o de CO2,
com e ce o do pacien e ne ol gico , co ma e bem ole ada den o de limi e de pH > 7,2.29

Complica es infecciosas
Di e o fa o e podem con ib i pa a o de en ol imen o de infec e e pi a ia em pacien e en ilado
mecanicamen e, como ed o da im nidade, coloni a o da ia e pi a ia pe io e , con amina o de ci c i o de
en ila o, p e en a de onda na og ica, e en o de ec e e no eio pa ana ai e al e a o no mecani mo de
o e e degl i o.42,43
Clinicamen e, a infec e e pi a ia e e e io i am como a eob on i e, in i e e pne monia a ociada
VM (PAV). E a definida como pne monia no ocomial e oco e ap 48 h de VM; ando p ecoce (a o 5o dia de
in ba o), p edominam bac ia com ni ia m l i en ei , en an o a a dia a ocia­ e a bac ia ho pi ala e
m l i e i en e .42 A PAV e elacionada com maio e adia ho pi ala e na UTI, c o e mo alidade.44
En an o medida imple como alimen a o p ecoce e dec bi o ele ado o efe i a em ed i infec e , a
ili a o de fil o e i ema de a pi a o fechado, e a man en o da acide g ica o p ocedimen o di c ei .45

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 Introdução
A en ila o mec nica (VM) ada pa a po e en ila io em di e a i a e cl nica . A depende do modo como
o fei o o aj e do en ilado , ob e do em pacien e com acome imen o p lmona p io (p. e ., nd ome do
de confo o e pi a io ag do SDRA , infec o e inflama o p lmona ca ada po ep e), a VM pode le a le o
p lmona p od ida pela en ila o mec nica (VILI, en ila o ind ced l ng inj ), ca ac e i ada po dano p lmona
com p od o local de ci ocina , infil ado inflama io ne of lico e q eb a da ba ei a al olo­capila .1 A VILI pode
ca a o ag a a m q ad o de SDRA, q e e ca ac e i a, eg ndo a defini o de Be lim,2 po ma in fici ncia
e pi a ia hipo mica [ ela o en e a p e o pa cial de o ig nio (PaO2) e a f a o in pi ada de o ig nio (FiO2) 300
mmHg] de in cio ag do, com infil ado p lmona e bila e ai e n o e plicada o almen e po in fici ncia ca d aca o
hipe olemia. A al a le alidade a ociada SDRA co ma e ag a ada na p e en a de VILI, achado cla amen e
demon ado em e do cl nico .3,4 Ne a condi o, o o de ma e a gia en ila ia q e e i e a VILI (e a gia
p o e o a) capa de ed i a le alidade em 22 a 46%.3,4
Uma comp een o mai ap of ndada da mic omec nica p lmona em pe mi ido iden ifica a i ei q e melho
efle em o de e minan e da le o p lmona : o e ce o de en o e de defo ma o do pa nq ima p lmona . Me mo em
pacien e com p lm e no mai (p. e ., d an e o in aope a io), o o de ol me co en e (VC) habi ai (8 a 10
m /kg) a ociado p e o e pi a ia final po i i a (PEEP, o i i e end­e i a o e e) bai a pode de e mina
inflama o p lmona e le o p lmona ag da. Ne e cap lo, o di c ido , de modo cin o, a fi iopa ologia da VILI
e o aj e indi id ali ado de ma VM p o e o a com ba e no ma cado e da en o e defo ma o p lmona e .

Fisiopatologia
O p incipai mecani mo p opo o da VILI o a hipe di en o de al olo e capila e ( ol a ma) e o a elec a ma,
ca ac e i ado pelo e ce o de en o na p o imidade da egi e p lmona e n o ae ada , a ociado o n o ao
fechamen o e abe a c clico de peq ena ia e pi a ia e al olo d an e o ciclo e pi a io (Fig a 62.1).5­7 Na
in pi a o, o amanho do p lm o a men ado de manei a he e og nea, ob e do em p lm e doen e (Fig a 62.1), o
q e le a concen a o egional de fo a no p lm e q e podem e ca ac e i ada po meio do o de e mo da
bioengenha ia: a) en o mec nica o e e e a di ib i o de fo a po nidade de ea de p lm o; e b) defo ma o
( ain) o e i amen o ca ado po ma en o de ma e a o egi o p lmona em ela o ao e comp imen o no
1,6,7
e ado de ela amen o. Di e a a i ei e pi a ia m ido ili ada como ma cado e da en o e defo ma o
5
p lmona e . A p e o an p lmona , dife en a en e a p e o den o do al olo ( efle ida pela p e o de pla na
p ica cl nica) e a p e o ple al (e imada po meio da p e o e of gica), con ide ada o eq i alen e cl nico da
en o. O eq i alen e da defo ma o, po a e , a ela o en e a m dan a do ol me p lmona e a capacidade
e id al f ncional ( ol me de epo o p lmona ).1

2.1 Mapas de aera o pulmonar obtidos com tomografia computadori ada em paciente com les o pulmonar
aguda com e id ncia de dois mecanismos de les o pulmonar produ ida pela entila o mec nica associados e pans o
heterog nea do pulm o. Obser a­se que ocorrem hiperdistens o al eolar c clica na por o entral do pulm o, ao final da
inspira o, e colapso c clico de pequenas ias respirat rias e al olos na regi o dorsal do pulm o, ao final da e pira o.

Em m p lm o no mal, com e pan o homog nea, a en o di ib da de modo nifo me en e a fib a

p lmona e q e comp em m e q ele o de fib a a iai e pe if ica con i do po col geno e ela ina.6 E e e q ele o
fib o o e locali ado na ma i e acel la ao q al e o anco ada a c l la epi eliai e endo eliai .1 Em m p lm o
he e og neo, com ea colap ada , a defo ma o no ecido ae ado e a en o na an i o do ecido ae ado pa a o
colap ado podem e e ce i a ,6,7 o q e pode le a a al e a e na c l la p lmona e (Fig a 62.2).
A in e a o en e a defo ma o mec nica e a ea o biol gica foi m i o in e igada em c l a cel la .8
Mecano ecep o e ad em o inal mec nico em e po a bioq mica den o da c l la, fen meno conhecido como
mecano an d o1. Po e emplo, no mac fago e na c l la al eola e , ma defo ma o ignifica i a libe a
in e le cina q e a aem ne filo (Fig a 62.2).8 Se a defo ma o fo e ce i a, oco e mo e cel la (Fig a 62.2). A
d a o, a magni de, a ampli de e a f eq ncia o oda impo an e pa a o a men o da le o cel la . Al m di o, a
defo ma o e ce i a pode le a a de con in idade (po o ) na c l la epi eliai e endo eliai (o en e ela ) o le o
de a c l la e da memb ana ba al (pa e da ma i e acel la )1,9 (Fig a 62.2). Po an o, e a c l la , a im como a
ia e pi a ia pe if ica e a ma i e acel la , o a p incipai e pon ei po inicia o p oce o da VILI po
meio da libe a o de mediado e inflama io q e a ai o o a c l la , como o ne filo , q e, po a e , libe am
en ima p o eol ica e amplificam a le o e a inflama o p lmona e (Fig a 62.2). A im, o q e di pa a a VILI o
 en e ele ada em odo o p lm o (p. e ., o de p e o in pi a ia ele ada ca ada po al o VC) o en e e
defo ma e locai ele ada ca ada pela he e ogeneidade do p lm o, como na SDRA.
Em p lm e doen e (p. e ., com SDRA), a en ila o e pon nea pode e efei o ben fico , poi capa de
de e mina melho a da o igena o e ed o da p e o de pla , a i el e a di e amen e a ociada a pio p ogn ico
em pacien e com SDRA.10,11 En e an o, ale e al a q e a en o e o e i amen o p lmona e o de e minado pela
p e o an p lmona , q e le a em con a n o omen e a p e o po i i a aplicada pelo en ilado , ma amb m a
p e o nega i a em deco ncia da con a o do m c lo in pi a io .6,12 Em p lm e com SDRA en ilado
mecanicamen e, me mo com p e o de pla infe io a 30 cmH2O, a p e en a de e fo o in pi a io igo o o pode
le a pio a da le o p lmona .13

2.2 Mecanismo proposto da les o pulmonar indu ida pelo entilador.

A al e a e hi ol gica no pa nq ima p lmona ca ada pela VILI dependem da condi e p ia do p lm o,

da d a o da VM e da in en idade do e m lo le i o.9 E do em animai com al o VC e idencia am ma le o
p lmona g a e indi in a da ob e ada na SDRA, com edema al eola e in e icial, hemo agia al eola , fo ma o de
memb ana hialina e colap o al eola .9 Ap a le o inicial ag da, a in e a o en e o mecani mo le i o e o
epa a i o de e mina a man en o, a p og e o e a epa a o comple a o com dano e a p lmona .

Intervenç es para reduzir a VILI

A maio ia da in e en e fa macol gica eali ada pa a minimi a a VILI em pacien e com le o p lmona ag da
LPA/SDRA (p. e ., fac an e, ido n ico, be a2­agoni a ) n o foi efica em ed i a mo alidade,14 com e ce o
do o de co ico e oide em alg n ca o elecionado de SDRA14 e do o de ela an e m c la 15 pa a ed i a
en o ob e o p lm o.
A e a gia en ila ia p o e o a , o p incipal ipo de in e en o q e de e mina ed o impo an e da
mo alidade em pacien e com SDRA.3,4,16 obje i am e i a a hipe di en o e o a elec a ma ca ado pela VM.1

Estratégia ventilat ria protetora

Na d cada de 1970, e a f eq en e o o de VC de 12 a 15 m /kg e PEEP de 5 a 10 cmH2O pa a pacien e com SDRA.6
Na p ica cl nica, a e a gia pa a e i a o ol a ma ba eia­ e no o de VC bai o (em ge al 6 m /kg de pe o ideal o
meno ).3,4 A p e en o do a elec a ma, po a e , f ndamen a­ e no o de PEEP ele ada o ficien e pa a e i a o
colap o p lmona . A almen e, a e a gia en ila ia p o e o a mai ili ada aq ela p blicada pelo g po Ac e
Re pi a o Di e S nd ome Ne o k (ARDSNET),4 q e a ocia o o de bai o VC com o aj e de alo e de
f a o in pi ada de o ig nio (FiO2) e PEEP ba eado em ma abela ob ida po con en o de e peciali a .
Em ela o ao e mo ol me co en e bai o, impo an e e al a q e o VC habi al de di e o animai p imo
de 6,3 m /kg.17 A im, ape a da denomina o en ila o com ol me co en e bai o , a a­ e de VC fi iol gico do
e h mano. Vale amb m e al a q e o VC aplicado, e imado com ba e no e o e na al a, e ia fi iol gico pa a
p lm e de amanho no mal e, po an o, n o impede o mecani mo de ol a ma em p lm e c ja po o ae ada
di pon el pa a en ila o e ed ida pela p e en a de colap o, fen meno conhecido como bab l ng.18 A m e o
do pacien e com SDRA g a e en ilado com VC de 6 m /kg de pe o ideal podem of e hipe di en o p lmona
c clica.11 Po an o, como m alo fi o de 6 m /kg de pe o ideal pode e dano o pa a alg n pacien e , b ca­ e o a
a i el q e e p e e melho a en o q al o p lm o e endo bme ido. Um e do e pe imen al q e o
f agmen o ( i a ) de p lm o de a o mo o q e a fo a aplicada ao ecido mai impo an e q e a ampli de do
e i amen o pa a ind i fib o e.19 A ad o de e achado pa a dimen e ge e q e mai impo an e q e o
ol me de in fla o p lmona a p e o p od ida pa a ob e e e ol me. A p e o an p lmona pa ece e m
melho ma cado do g a de en o e defo ma o ob e o p lm o do q e o VC.6, 12 A dife en a en e a p e o
in pi a ia ap ma b e e pa a (p e o de pla ) e a PEEP, conhecida pelo e mo em ingl d i ing e e,
20 3
amb m foi con ide ada em alg n e do m fa o p edi o de le o p lmona e mo alidade, independen emen e do
alo e ab ol o de p e o in pi a ia e PEEP. A p e o de pla n o m bom ma cado de en o e
defo ma o;12,18 po an o, a ecomenda o de man ­la meno do q e 30 cmH2O pode n o e p o e o a o ficien e em
alg ma i a e .10,11
O aj e da PEEP pa a e i a VILI, q e o fa na medida em q e ed o colap o p lmona , melho a a complac ncia e
ed a en o e defo ma o egionai , amb m con o e o. Pa a alg n a o e , o papel noci o do colap o al eola
e me­ e imple men e em ca a hipe di en o na egi e p lmona e q e pe manecem ae ada . Ne e ca o, o al io
de a hipe di en o (com ed o do VC) e o o de ma PEEP ficien e pa a man e ma o igena o adeq ada
e iam ficien e pa a p o ege o p lm o, n o ha endo nece idade de ab i o p lm o colap ado (a elec a ia pe mi i a)
e e o concei o ge ido pelo e do do g po ARDSNET.4
O o a o e ac edi am q e nece io indi id ali a o a amen o po meio de manob a de ec amen o
p lmona e aj e da PEEP com ba e em pa me o fi iol gico pa a minimi a o n me o de nidade al eola e
colap ada . E a abo dagem, denominada o en l ng a oach (OLA),21 al m de melho a a oca ga o a , pode ia
ed i o dano p lmona ca ado pela abe a e pelo fechamen o c clico do al olo e da peq ena ia e pi a ia .
Na e a gia OLA, ap manob a de ec amen o al eola , a PEEP de e e aj ada pa a e i a q e o p lm o ol e a
colap a .3,16,22,23 A ele o da PEEP enf en a m ine i el dilema p ico: PEEP mai al a e i am o a elec a ma, ma
a men am o i co de ca a mai hipe di en o p lmona . O obje i o ob e m comp omi o ideal en e e a d a
end ncia opo a , i o , ob e o meno alo de PEEP ainda ficien e pa a e i a o a elec a ma.
E a gia com PEEP mai al a n o mo a am ed o ignifica i a da mo alidade em compa a o com a e a gia
p o e o a do g po ARDSNET,24­26 ma ho e e l ado ignifica i o em de fecho ec nd io como empo de VM26
e o de e apia de e ga e.25 Tal e a a ncia de ed o de mo alidade no e do e de a i la o b ima da
PEEP, j q e m i o e do n o a alia am o g a de colap o nem e g ia am po a i ei ma cado a da en o e
defo ma o p lmona e . Ape a di o, d a me a­an li e q e a alia am e do com o de PEEP al a ge em meno
mo alidade com o o de PEEP al a em pacien e com SDRA.27,28
Ape a da e en a li e a a a e pei o, a defini o do papel da PEEP e a an agem de e a gia OLA com
ec amen o m imo ob e o a e a gia p o e o a ainda o mo i o de deba e.

Outras intervenç es
O o de po i o p ona em pacien e com SDRA de e mina melho a na oca ga o a em doi e o do pacien e
com SDRA, en e an o em melho a da mo alidade.29 E do e pe imen ai 30 m e idenciado di c e a melho a da
complac ncia p lmona na po i o p ona em ela o pina com ed o do h n p lmona , ma em dife en a em
colap o p lmona (ao con io do q e e ac edi a a p e iamen e). A melho a na oca ga o a pode e e plicada po
ma melho ela o V/Q em p ona de e minada pela maio pe f o p lmona na egi e do ai do p lm o31 do q e
na en ai , o q e le a a meno h n na po i o p ona (Fig a 62.3). Ne e en ido, a po i o p ona pode e ma
e a gia in e e an e pa a en ila pacien e com hipo emia ef a ia o SDRA g a e, ma n o de e e aplicada a
odo pacien e com SDRA.
Manob a de ec amen o p lmona o in e en e de c a d a o q e m o obje i o de e e e o colap o
p lmona , com ili a o de p e e p lmona e ele ada po pe odo maio e do q e ma in pi a o habi al (de 30
a 2 min), em ge al em pacien e com LPA/SDRA.32,33 O melho modo de eali ­la ainda q e o de e do, ma
di e a o a almen e acei a .32,33 O ec amen o, em depend ncia de como aplicado, de e mina melho a da
o igena o, ma n o da mo alidade eg ndo me a­an li e ecen e.32,33 Como hoje n o h m benef cio comp o ado da
manob a de ec amen o em e mo de ed o da mo alidade e como e i em i co p lmona e e ca dio a c la e
ine en e a ela , m i a nidade de e apia in en i a (UTI), confo me o pa e a egi o, n o ili am e a in e en o.33
Alg n pacien e com SDRA ap e en am g ande e fo o in pi a io capa de ca a p e e an p lmona e
ele ada . Um e do f anc a alio 340 pacien e com SDRA g a e andomi ado pa a ecebe ela an e m c la
(ci a ac io) o placebo po 48 h, e mo o ed o na mo alidade em 28 dia no g po de a amen o (23,7% con a
33,3% do g po­con ole).15 E e achado ge e q e o o de ela an e m c la pode e il em alg ma
ci c n ncia pa a ed i a en o e a defo ma o ob e o p lm o, ao minimi a a VILI.

2. Mapas de aera o e de perfus o pulmonar obtidos com a tomografia computadori ada (TC). Obser a­se
que, na posi o prona, ocorre redistribui o do colapso pulmonar para a regi o entral menos perfundida, o que causa
uma melhora significati a da PaO2 por melhor acoplamento entila o­perfus o (melhor PaO2 apesar de maior
quantidade de colapso pulmonar). PaO2 = press o parcial de o ig nio.

Em alg n ca o de SDRA, ma ed o adicional do VC pode ia e ben fica pa a ed i a VILI, ma pode le a

hipe capnia ignifica i a. Ne e ca o , ma al e na i a e ia o o de en ila o o cila ia de al a f eq ncia (HFO),
q e pe mi e oca ga o a adeq ada ape a do VC bai o em a o da al a f eq ncia e pi a ia .5 E i e m e do
m l ic n ico em andamen o (OSCILLATE) q e compa a o o da HFO com ma en ila o p o e o a pad o em SDRA
p ecoce. O a op o e ia o o de o igena o e aco p ea eno­ eno a po memb ana pa a emo o de g ca b nico
(ECMO­VV), a ociada VM com VC meno q e 6 m /kg.5 Um e do ecen e mo o ed o ignifica i a da
mo alidade com e a ecnologia em pacien e com SDRA g a e em compa a o a ma e a gia en ila ia
con encional com o de bai o VC (CESAR T ial).

VILI em pulm es normais

po el en ila pacien e com p lm e p e iamen e a d ei po me e o ano , me mo com alo e pe io e ao
VC fi iol gico, em q e a VM ind a le o p lmona (p. e ., pacien e com a ma ce ical o doen a ne om c la ).
No en an o, aq ele com p lm e a d ei bme ido ane e ia ge al o VM em UTI po ca a n o p lmona e
ap e en am condi e q e facili am o de en ol imen o de a elec a ia, o q e o na o p lm o mai he e og neo. A
fo ma o de a elec a ia d an e VM com PEEP bai a (meno q e 5 cmH2O), al m da implica e di e a ob e a
oca ga o a , i o , h n e a men o do e pa o mo o, e do a men o da e i ncia a c la p lmona ,7 pode facili a a
oco ncia do doi mecani mo de VILI hipe di en o al eola e a elec a ma.11,34
T adicionalmen e, VC de 8 a 12 m /kg de pe o ideal o maio e m ido ado no pe odo in aope a io.6 No
en an o, d an e a ane e ia ge al, a p e en a de m eg ndo e m lo le i o (como ma ci gia q e p od a e po a
inflama ia impo an e) pode po enciali a a inflama o p lmona .35 Al m di o, o empo de VM mai p olongado
fa o ece o de en ol imen o de VILI.36 Um e do em pacien e q e de en ol e am VILI d an e a VM mo o q e
cada m /kg acima de 6 m /kg de pe o ideal a men a o i co de de en ol e VILI em 30% do ca o .36 O o e do
q e anali a am VM em pacien e com p lm o no mal no cen o ci gico37,38 ge i am q e VC ado de modo
habi al podem inicia a i idade inflama ia. Mai ecen emen e, o o de VC em alo e mai p imo ao fi iol gico
(6 m /kg de pe o ideal) em ido p opo o pa a e i a a VILI amb m em pacien e com p lm e a d ei .35,39 E a
ecomenda o le o ed o do VC ne e ipo de pacien e de 10 a 15 m /kg35,39 pa a 7 a 11 m /kg35,40,41 an o na UTI
como no in aope a io.
O o de bai o VC pode e i a a hipe di en o ( ol a ma) ma al e n o o a elec a ma, bem como de e mina
inflama o p lmona .34 En e an o, em ela o ao aj e da PEEP em pacien e com p lm o no mal, a cond a o
35
ainda m i o a i ei , e, dife en emen e do ecomendado, p e alecem alo e de PEEP m i o bai o , an o no
in aope a io (1 a 5 cmH2O)40,41 como na UTI.

Consideraç es nais
No l imo ano , p og e o m ido fei o pa a melho en endimen o da VILI an o em p lm e no mai q an o no
doen e . O e l ado de e e do em m dado o modo como eali ada a VM, com ed o da mo bidade a ela
a ociada. A melho comp een o do fa o e q e a men am a en o e a defo ma o no pa nq ima e o o de no o
m odo pa a moni o a e e fa o e le i o pode o le a a benef cio pa a defini modo mai indi id ali ado de
e i a o ed i a VILI no pacien e bme ido VM.

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 De ni o
A e ia a ciada e ila ec ica (PAV) c cei al e e defi ida a i fla a a i a
l a ca ada age e i fecci a e e e e a a e i c ba e e e a e ila
ec ica (VM) f i i iciada. Te al e e, c cei a­ e PAV a d diag icada e ia c e e i 24
1,2
a 48 h de i ba e d a eal e VM.
De d cl ic , c cei a a­ e a PAV e ec ce e a dia, c ba e a dife e cia elaci ada c
dife e e a ge e l id de a ei a ed i a e e a ela e e ai . O e e ec ce, defi id a d
c ed a ea i ei a 48 a 72 h de h i ali a , e ge al e e g a idade e e a ciad a elh
g ic . Relaci a­ e a a ge c e i cid cia de e i cia a age e a i ic bia . A PAV a dia,
ca ac e i ada a d diag icada a 72 h de h i ali a , e ge al elaci a­ e c ge e li e i e e e
3
g a da a cia c ai bidade e alidade.
E e a , h je, e e c cei e al ec e dad de a ei a i lada a e a ifica a a ge e
ai ei e ca ac e ica e l i a de e acie e . Di e fa e de i c elaci a ­ e c e a
c di e , e ecial e e e i de d e l i e c c idad de a de e a i cia c i ada e a­h i ala ,
c e i de a i cia d icilia , i i ci ali a e , de a ibi ic d icilia e e he di li e. De e e
c ide ad e c j c a c e ali a e al fa e de i c elaci ad c c di d acie e
(Q ad 63.1).

Epidemiologia
A PAV a i fec ad i ida ai c a idade de e a ia i e i a (UTI), c i cid cia e a ia e e 10
4
e 52% d ca , i el e e e licad ela di e g cia a defi i e , ela ic ec l gia h i ala , ela
la e dada e ela edida e a ica e, b e d , e e i a .5

Q ad 3.1 Fa e de i c a a PAV a gen m l i e i en e .

Tempo de interna o > 5 dias

Uso recente de antimicrobianos (< 90 dias)

Hospitali a o recente (< 90 dias)

Microecologia local com alta incid ncia de germes multirresistentes

Pacientes institucionali ados

Doen a ou terapia imunossupressora

Doen a renal cr nica

Uso de cateteres de longa perman ncia

A i cia d e a elaci a­ e e ecial e e c a ele ada bidade e alidade, al d a e

ig ifica i c da i e a , c ai e de i e a e UTI e h i ala , e g a de i ac
i e a de a de.6
O i c de i fec , e ge al, dec e ce e e ela a dia de VM: e i ad e 3% a dia i ei 5
dia , eg id 2% a dia e e 5 e 10 dia e, fi , 1% a dia.3
A a a de alidade ele ada e a ia e e 24 e 76%, e e ece de a e a i i i ec ce de edida
e e i a ea ea ica e ica i icial, a al, a d ade ada, e c ela di e a c elh g ic .7

Fisiopatologia e fatores predisponentes

A fa i ge e a da la i ge a e i c da cai al e e c l i ada i a bac ia . E ea ,a
i fe i d a e i a i , e ge al, li e de a c l i a . O a e i a i f ci al e e ce a
a a iedade de eca i de defe a c ae ac l i a e c e e e i fec e (Q ad 63.2). O i ci ai
eca i i cl e a e e ec ica , c a ba ei a a a ica (gl e e la i ge), efle da e c
clea a ce c cilia e bili a d ac l de ec e b ica. Al di , a e a cel la e h al, c
e l i e d i e a fag ci i e ig a de e fil , a el f da e al c le de c a i a e.

Q ad 3.2 Mecani m de defe a inci ai na e en de ne m nia.

Anatomia das vias respirat rias preservada

Re e os de tosse

Produ o de muco e c ea a ce mucociliar

Macr fagos alveolares

Leuc citos

Imunoglobulinas

Sistema complemento

Membrana basal

A e ia e l ad da life a e da i a ic bia a ecid l a dec e e de ele ada

i c la e , ce a ai i le a , a ciada a de e il b i a e a d h edei ( ec ica, defe a cel la e
h al).8
Na VM, i fa e c ee eca i de defe a ci ad . A i ba e d a eal ed efle de
e, c e e clea a ce c cilia , e le e a e f cie e i elial e, i ci al e e, e i de
c ica aa a c l i a bac e ia a a e i fe i e d a e i a i . Al di , c e d
 acie e c ic , c a c bidade e de i ,i ac a ega i a e e a f e d i e ai e.9
C e l ad de e ce , a c l i a da ae dige i a a i ci al f e da c a i a d a
e i a i i fe i a ai ia d ca de PAV. A c a i a de c e di e eca i , c j
ec heci e f da e al a a a ade a de e a gia e e i a f ci ai . A ia e d ge a, c
c a i a e ie e da ic a i a e e le e d e i li , e c fl a c a i a e i ci al a c l i a e
da egi fa gea. Via e ge a de c a i a , c i c la di e a de a ge c iai , e l e
ge al e e a falha elaci ada c higie e, li e a de a e iai e a i la da ia e i a ia
10
fi i ai de a de.
Di e di ii ili ad a a i la d a e ia i e a ciad e i l gia da c a i a a
PAV, ai de e ecebe a e e ecial a a a i la e de i fec (Q ad 63.3). Al di ,
fa e elaci ad c c idad e ca ac e ica d acie e c ic c ide ad de i c a a c lica
c PAV (Q ad 63.4).

Q ad 3.3 Di ii elaci nad c ma i ncia en ila ia enciai de encadead e da PAV.

Tubo traqueal

Umidi cador

Circuitos do ventilador mec nico

Broncosc pio e acess rios para coleta de esp cimes

Laringosc pio

Nebuli adores

Vias respirat rias oral e nasal

Dispositivo ventilat rio acess rio com reservat rio

Sondas de aspira o

Sensores de temperatura

Q ad 3.4 P inci ai fa e de i c a ciad PAV.

Idade acima de 70 anos

Doen a pulmonar cr nica

Aspira o

Cirurgia tor cica

Trocas frequentes do circuito do ventilador

Redu o ou falta de controle da press o de c

Reintuba o

Uso de bloqueadores H2 ou anti cidos

Transporte intra-hospitalar

Diagn stico
A ei a de PAV e e igil cia di ia de i ai cl ic , lab a iai e adi l gic , i e a i ei i lada
c e ec fica a a diag ic . A e e a de i fil ad a adi g afia de a g e i a ciada
a i ai cl ic e e a e lab a iai ge i de i fec i dica i de el c lica a ciada VM.
S a ­ e a i alg dad , b e d feb e, i a al e a a ca ac e ica da ec e l a, i a a
ige a , le c ci e le c e ia e e l ad de c l a d e ci e e i a i .
Na a cia d i fil ad adi l gic ca ac e ic , diag ic de c lica e a ciada VM de e e
e cl d . De e­ e i i a edida e e i a e c ide a a el a e b i e, a al e i ac
11
e de i e a e UTI b VM.
A ai li i a da ab dage ba eada a e a ci i cl ic elaci a­ e a i ade ad de
a i ic bia e ci c cia e e h a ei l gia, e e l , i fici cia ca d aca, a elec a ia ,
b e b li l a , ea af ac , he agia al e la d e d de c f e i a i ag d . A
e e , ead diag ic i fecci e aa e a i ic bia e i ac a e de
alidade.12
O diag ic ic bi l gic ade ad a b i a e a a ed i i ade ad de a ibi ic c
a l e ec . O i e i de a i ic bia de a e a a e ele i a b e dife e e e cie
bac e ia a e fa ece a life a de ge e l i e i e e . A c le a de a a de ec e d a e ia i
i fe i de e e eali ada dia e da ei a cl ica e adi l gica.3
P ei de ea alia e c a e cl ic ­lab a iai , c a li da c l a , d bi a cad e e d e a e
de i age , el elh a a e ibilidade e a e ecificidade diag ica e e a ica. Alg de alhe diag ic
e e a e cia e i a a ab dage diag ica e e a ica a e e ad a Fig a 63.1.

Escores de crit rios cl nicos, radiol gicos e laboratoriais

A ai ia d di e ci i li a , a e a i a de elh a ac cia e ad i a
diag ic de PAV, c ide a a a cia de a ife a e cl ica , adi l gica e e l ad de c l a da e ci e
d a e i a i . A ac cia de e dife e e c i i a i el, e eci i e e a a li i a e de cada
e d l gia i a d a ai i .
A c bi a de d diag ic il e alidada, c b ca de b a e ibilidade a c a e,
ei e e, c e l ad de c l a e a e l , e e i e a ade a ea ica a i ic bia a a
ece idade de i e iga de f c a a i fec . O ci i di c id a eg i e e Q ad 63.5
i cl e ci c cia cl ic ­lab a iai alidada a a diag ic de PAV.
Fig a 3.1 S m i diagn ic e e a ic . PAV = ne m nia a ciada en ila mec nica.

Dia e da di e a a ea li e de e d e e e a i , a Na i al Heal hca e Safe Ne k (NHSN),

g d Ce e f Di ea e C l a d P e e i (CDC), ece e e e blic a a i a de defi i
diag ica ba eada c cei de c lica e a ciada VM, a al ag ega dad cl ic , lab a iai ,
adi l gic e e ila i (Tabela 63.1). E a a e d l gia e c bje i i ci al ad i a
diag ic , e ecial e e a a c le i i ci al ela c i e de c le de i fec , e a a a i i i
ec ce de edida e e i a .13­15

Crit rio de Johanson16

C elaci a a ife a e cl ica e adi l gica , a d ­ e g e i i fil ad a adi g afia de
a ad a ai da eg i e a ife a e cl ica : feb e ai e 38 C; le c ci e le c e ia; e ec e
le a. O d de f cil e ida a lica , a i ci al e elaci ada c a bai a e ecificidade da
17
adi g afia de a e d c i i cl ic , c ac cia e i ada e de 73%.

Clinical P lmonar Infection Score (CPIS)18

Ba eia­ e e ei a i ei : feb e; le c ci e; a i ad a eal; ige a ; i fil ad adi l gic ; e e l ad de
c l a e i a iai a d a e ia i c c l a de G a . P a ­ e achad de ac d c
CPIS > 6 ge i de PAV, c e ibilidade e d de alida de 93% e e ecificidade
de 100%. P ,a e d e ei e e ela e e e ibilidade e e ecificidade , e ecial e e e i de
d d de a li e e i a i a i a da c l a e da li ia a a ec cidade, i e ece i e l ad
de c l a .OGa a ece e ade ad e b i i c l a,c ai agilidade a eali a .
F a a difica e da f a igi al d CPIS ( e i ada d c i i ic bi l gic ), c i i de
­l il c e e de iage , a a a ada de deci e a a i ci e a alia b e e ed aa e .
A ea alia d aa e de e c e l a d 3 dia, a d acie e e ded e e de elh g ic
a ee a i ai c e de e de elh a. A ili a de a e a gia de e i i a i e ec ce da
ea ica acie e de bai a babilidade diag ica. Ne e ca , acie e c bai a babilidade cl ica de
PAVM e c CPIS < 6 3 dia d a a e e ic , a a ibi ic e a ia de ia e de c i ada, e e, c
19
i , c aa e da a a de alidade.

Culturas
A c le a de a e ial d a e i a i a a eali a de c l a a iai a il e c j c dad
cl ic e adi l gic , i i de ca ac e i a el age e e i l gic da PAV. Dife e e e d l gia de c le a
e a li e f a alidada e a licada a ica cl ica, c a i ad a eal a iai , la ad
b c al e la e e c ad b ic . i a e e al a e a e d l gia e i ale e diag ic
ic bi l gic de PAV a a la e ge ai , c li i a e e d l gica e c ­ ff a iai dife e e . A
e c lha d d de e de da e e i cia d l cal, a e c ide a e c , di ibilidade c ica e c i i aa
i e ea d e l ad .20­22

Q ad 3.5 C i i cl nic a licad aa diagn ic de PAV.

Crit rios de Johanson

Presen a de um novo ou persistente in ltrado radiol gico, somado a ao menos dois dos seguintes sinais:
○ Febre > 38 C
○ Leucocitose ou leucopenia

○ Secre o purulenta

Clinical Pulmonary Infection Score

Temperatura ( C)
○ 36,5 e 38,4 = 0 ponto
○ 38,5 e 38,9 = 1 ponto

○ 39,0 ou 36,0 = 2 pontos

Leucometria sangu nea (por mm3)

○ 4.000 e 11.000 = 0 ponto
○ < 4.000 ou > 11.000 = 1 ponto + bast es 500 = 1 ponto

Secre o traqueal (0 a 4+, cada aspira o, total/dia)

○ < 14+ = 0 ponto
○ 14+ = 1 ponto + secre o purulenta = 1 ponto

ndice de o igena o: PaO2/FiO2, mmHg

○ > 240 ou SDRA = 0 ponto

○ 240 e aus ncia de SDRA = 2 pontos

Radiogra a do t ra
○ Sem in ltrado = 0 ponto
 ○ In ltrado difuso = 1 ponto
○ In ltrado locali ado = 2 pontos

Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0-1-2 ou 3+)

○ Cultura de bact ria patog nica 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
○ Cultura bact ria patog nica > 1+ = 1 ponto + mesma bact ria identi cada ao Gram > 1+ = + 1 ponto
Clinical P lmonar Infection Score mai e6 n ge e PAV. SDRA = nd me d de c nf e ia i ag d ; PAV = ne m nia
a ciada en ila mec nica.

Tabe a 3.1 P a de alg i m a a defini de ne m nia el NHSN.

Radiologia Sinais/sintomas/laborat rio

Duas ou mais radiogra as de t ra com pelo menos um dos achados: Febre (> 38 C)

Novo ou progressivo e persistente in ltrado Leucopenia (< 4.000 wbc/mm3) ou leucocitose (> 12.000 wbc/mm3)
Consolida o Adultos > 70 anos, altera o do estado mental
Cavita o e
Mudan a na caracter stica da secre o pulmonar (purulento, ou aumento na
quantidade)
Piora ventilat ria
Piora na o igena o (PaO2/FiO2 < 240), aumento na oferta de fra o
inspirada
FiO2 = f a in i ada de ig ni ; PaO2 = e a cial de ig ni .

O e l ad i i de c l a e i a ia e b a ilidade diag ica a a PAV, e ecial e e e acie e

c bai a ei cl ica da d e a. C d , eci ca ela a i e e a i lada d e l ad , i de
e ee a c l i a bac e ia a e a, e d ge ida a c le a a e a dia e da ei a cl ica.
Al da c le a de a e ial d a e i a i , de e­ e c ide a a diag ica e a c l a de de a e
le al, al de e i a de a ge e ec fic de a ge , c a Legi ella, e e ad a he c l a
e if ica . A he c l a a e e a bai a e ibilidade a a diag ic e i l gic de PAV, c a ia de 8 a 20%
i ci ai e d , de e e di e ada.23

Biomarcadores
A li i a e a ai d c i i a c fi a diag ica de e ia de e ad g a de i e e e a
i e iga de a cad e bi l gic ge i da e e a de i fec l a.
Bi a cad e b cia e de e de ec ada e al e a a de a e ial bi l gic , e i cl i
la a e ec e a eal. N c e i fecci , alg a de a b cia c ce a e a e ada . U a
l c la c al a e ecificidade e ia ca acidade de g ia a e e a a e l de a i fec .
A e a C­ ea i a, a calci i a e TREM­1 ( l ble igge i g ece e e ed el id cell )
bi a cad e i e a a diag ic de PAV, ai da e e ei a ai e d a a elh de e i a de
24 27
a ac cia, e de e ili ad c a i ei adici ai a de ai c i i e .

Tratamento
O ce aa e de acie e c PAV i fl e ciad i fa e c le , de de a dific ldade e
i ce e a diag ic , c a be ade ada d a e iai e a a li e da c l a , a a e e a f e e e de
ge e l i e i e e . U d a ec ai i a e d aa e da PAV i ci de a ibi ic e a ia
e ica ec ce e c a ibi ic a iad , c i ac ig ifica i a alidade.28,29

Sele o do antimicrobiano e otimiza o da terapia

O e de i e a e de VM ad ca ac e ica d acie e a a i c de c l i a ge e
l i e i e e de e e c ide ad e c j a a ili a e ica c a i ic bia (Fig a 63.1 e
63.2). O Q ad 63.1 ci a i ci ai fa e de i c a a i fec ge e li e i e e .
A e c lha de a ibi ic de e le a e c ide a a fl a ic bia a de cada idade, a di ibilidade e
c a ciad . O c heci e da ic ec l gia l cal e de a ce ibilidade a a ibi ic elh a a ade a
a a e c lha e ica.30 f da e al a c a ici a da c i de c le de i fec e h i ala e a a li e e
di lga de e dad a fi i ai .
Q a i i a da e a ia c a ibi ic , de e­ e b ca aj a a d e c a ca ac e ica i di id ai
d f ac e d acie e, c ide a d a c ce a i ibi ia i ad edica e , clea a ce e al, e ea
e f cie c al, c ade a ca ac e ica ideai elaci ada c fa ac ci ica e fa ac di ica de cada
31,32
f ac .

Terapia combinada e monoterapia

Defi ida c de d i a ibi ic c e ec a cial e e b e c a a e de e i ad g de
ic ga i , aci al da e a ia c bi ada ba eia­ e a e a i a de e ciali a da a a i ic bia a be
e e age e (efei i gic ).
E i e i a di e g cia a ec e da e e e id cia a a e a de ei de alg a ge i e
da e a ia c bi ada a a bacil g a ­ ega i , a e id cia ece e a ea e a ia efica a
a e a ia c bi ada, e d ec e dad e i ei .33­35
Fig a 3.2 S m i aaa ili a de an imic bian na PAV. ATB = an ibac e ian ; MR = m l i e i en e .

S ge e­ e e a ia e ica c bi ada a a acie e e ic e a a acie e c i fec g a e (ch e

ic c di f e i a ia g a e) ge e li e i e e ,c Aci e bac e e P e d a .36,37
A a cia de cla e dife e e de a i ic bia di igid a a ai ge e de e l a e elh de fech .38,39

Dura o da terapia antimicrobiana

O e de a a e de e e ficie e a a ga a i a e da a i idade ic bia a. E ea , e d
l gad da e a ia a e a i c de icidade, de e ele i a e de e i cia bac e ia a, e de le a a
e i fec e , e e ecial bac ia c P. ae gi a e e e bac ia li e i e e .
Di e e d de aa elh a a e cl ic a ce ca de 6 dia de e a ica a i ic bia a.
De e d , i fec e c ja e a cl ica c a ibi ic e a ia f i a i fa ia e ida de e a ada 7 a 10
dia . I fec e bacil g a ­ ega i fe e ad e (P e d a .; Aci e bac e .) i el e e
ece i a de ai e de a a e , c de e d ec i , a d i ad e l ic ic de
Cha e e al.40 N ade ad , de i a, l a a a 14 dia de e a ia.
Dad e a ilia a deci da e a cicl c de a ibi ic i cl e e l elh a da
41
di f e g ica , b e d a da ige a . O bi a cad e e e d de aj da a elh a a ac cia d
e ai ade ad a a e d a ibi ic .26

Modi ca o da terap utica emp rica

A c bi a da elh a cl ica a ciada a e l ad b id a c l a d e ci e e i a i e ie a
ade a da e a ica e ica i icial. Rec e da­ e e cal a a i ic bia de a l e ec de ac d c a
c l a .36
Dia e de i a e e e a cl ica a i fa ia, c a e de i ai de e a i fla a ia e di f e
g ica a 48 a 72 h de e a ia a i ic bia a, c c l a ega i a , i a e a ea alia e e cial
e c ide a e cal a a cia a cla e de a i ic bia e a ia e ica. Ne e c e , cabe e e
c a i c de i fec ge e li e i e e , a e i a de f c ei de i fec a e
c lica e c e ie a le al ca i a e .

Motivos relacionados com as falhasdo tratamento emp rico

O i ci ai i elaci ad c falha e a ica de e di idid e a ca eg ia : elaci ada c
aa e a i ic bia age e ca al; c lica e da PAV; i fec e e a l a e ; e c di e
i fecci a (Tabela 63.2).

Preven o
A ica e e i a de c le da PAV e ag ada e a e a i ci ai : ed ca da e i e e
e l i e a e e da i fec ; igil cia da i fec e d dad ic bi l gic ; e e da a i de
42,43
ic ga i ; e al e a d i c de i fec a a h edei .
A ed ca d fi i ai de a de a e e da e ia e a c a e igil cia da c cia de a
i fec f da e ai : al a e e efica e e e e ea i ci ai c e cia de ac i de c le
de i fec h i ala e e i e l i fi i al.14
E i e di e e d e a alia a e e de PAV, i dele de alidade li i ada, c e l ad
c e e e ca ece de i e ea ade ada. A di e a ciedade e i i i e e ab da e a
elab a a b dle , ac e , de e had a a ed i a i cid cia de PAV. B dle c j de edida e,
a d a licada de i a, a e e a b i ac .

Tabe a 3.2 M i elaci nad c m falha e a ica em ica.

Causas relacionadas com o regime antibi tico ou o Complicaç es da Condiç es que confundem a
agente etiol gico PAV Outra infecç es resposta terap utica

Sele o inapropriada de antibi tico Cavita o Sinusite adquirida no hospital S ndrome do desconforto respirat rio
agudo
Posologia/n vel pulmonar bai o de antibi tico Empiema Sepse por cateter vascular
profundo Atelectasia
Resist ncia antimicrobiana [MRSA ( e hici i - e i a
S a h c cc a e ), Pseudomonas aeruginosa, Sepse abdominal (coleciste Broquiolite obliterante com
Acinetobacter spp., Stenotrophomas maltophilia] acalculosa, pancreatite, pneumonia organi ante
colite)
Microrganismos n o contemplados no tratamento inicial Hemorragia pulmonar
(Ca dida spp., A e gi spp., citomegalov rus, Legi e a Sepse urin ria
Embolia pulmonar
spp., P e c i ji eci)
Insu ci ncia card aca congestiva
Superinfec o
Contus o pulmonar
Edema ap s ressec o pulmonar
Febre medicamentosa
PAV = ne m nia a ciada en ila mec nica.

A a lica d b dle de e ila a el I i e f Heal hca e I e e (IHI) acie e e VM

de ed i de d d ic a i cid cia de PAV. A e d cia de b e l ad ai e e i e e ade e
c le a e e a b dle. A a e d ce a el e e dec e e d efei da i e e e e d abalh
e e i e de e l id a a a a lica c i e ed c idad .44 Alg a edida ci ada a eg i .

Modula o da coloniza o

Higieni a o b cal
C i e a li e a da ca idade b cal ei de e ec ica da laca de ia e g e c l e
a i ica . A c ide a e a fl a da ca idade b cal de e e e a a a ea a a acie e c ic , de
a i ic e id al de i e iga c edida de e e da PAV.
E e d de ic a c a al, a cl e idi a age e a i ic bia ai e ad , c ai
efici cia c ag a ­ ii . Te ab el ecid l cai , c a a 5ha a a lica .45
A a lica ica de cl e idi a acie e e VM a fila ia da PAV a ece e eficie e. T a a­ e de
cedi e eg e le el, e efei c la e ai ig ifica i de ad .46­49

Descontamina o seleti a do trato gastrintestinal

De d c cei al, a e e a e aci al da de c a i a al, c ed de a ge c l i a e d
a ga i e i al, e ciai ca ad e de PAV. N e a , a efic cia, a eg a a, a e aa e e i
e a ei cia a a ibi ic e c ­efe i idade e a ece di c ei , a e a de e de e a­
50­52
a li e e e ai cl ic c lad de a e ed de PAV, e i ac a alidade.
A i , e e e, da de c a i a al c cl e idi a e elh a a a ed da PAV, c
ai facilidade de ad i i a ec e e cial b e a de e i cia a i ic bia a e c aa
a egi e a a de c a i a d a ga i e i al.

Reduzir microaspira es
O b e d a eal ai fa de i c a a c cia de PAV, b e d facili a a ic a i a e de
ec e c a i ada. O ac l de ec e aci a d bal e e, a egi bgl ica, de le a a d e age aa
a e i a i i fe i e ca i a di e ag a e ia i .

Ele a o da cabeceira da cama

Rec e da­ e a a e d acie e e i e i ec be e, c a cabecei a d lei ele ada e e 30 e 45 ,
e de ed i efl ga e f gic , a c l i a a al da fa i ge e a b e e e a i a d c e d
g ic .
A ea d aci al l gic elaci ad c ai e e e da ge aa a ica ela ai ia d b dle ,
c e d ele a e a alia a e i ac a e e de PAV.53,54

Vigil ncia da press o de c

U c idad c fig ad c ele a e a e e da PAV c i e a a e ade ada da i fla d
bal e e: e e ce i a e e i flad , de ca le e i ica a c a a eal; e c i flad , e ie
a a age da ec e e ac lada a e i a i i fe i . A a e da e de c ff d b
e d a eal ai e 20 c H2O c ide ada fa de i c i de e de e a a de e l i e da PAV.55
Me d l gia e di ii a a i ad de e a ec le da e d bal e e de a ei a c a
56
e e d de e l id , ai da e ca ece de elh e e id cia da a efici cia. A i a de e ifica
i e i e e da e i e i d bal e e de e e eali ada c fe cia. Rec e da­ e a e a e d
57
bal e e e e 20 e 30 c H2O.

Aspira o de secre o s bgl tica

O di ii de d e age da ec e bgl ica ada ad a b e d a eai , ei de l e
d al i de e de e, l g aci a d bal e e. A e da ec e e ed ei de i e a de c c .
U a ece e e a li e, e i cl i 13 e d a d i ad e c lad (2.242 acie e ), c fi a ed
da i cid cia de PAV acie e c ai de 24 h de VM ( i c ela i RR 0,55; 95% i e al de c fia a IC
0,46 a 0,66; < 0,00001), e i ac a alidade. N f a b e ad e e ad e elaci ad
c d di i i .58,59
A ec e da e da ai ia da e idade e b dle c ide a d b e d a eal c i e a de
a ia bgl ica c edida il a e e da PAV.

Considera es nais
O diag ic de PAV c elaci a­ e a a e a bi alidade e c ele ad e e a ciad a ge e
l i e i e e . A i fec de e e d ge a e ge a, c i fa e de i c a ib d a a g e e.
dif cil b e diag ic eci e i de da l i la c di e d acie e c ic ec ac al e a e
e ila ia e a ige a . O c i i cl ic ela NHSN d CPIS > 6 aliad a e l ad
ic bi l gic de c l a a iai a e e ciai a a diag ic .
O aa e e ic ba ead a e e a a cia de fa e de i c a a ge e li e i e e . O
a i ic bia de e e e c lhid c ba e a ce ibilidade da fl a l cal, c ee a di ibilidade.
A PAV e a a de alidade e a ia e e 20 e 76% i e d , e a i le e a de edida
e e i a b dle i ac a ig ifica i a e e a ed da a i cid cia.

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 I d
E acie e i bad , a e i a ec ica (VM) fe ece e e i a i e e cia e a i e a
e i a i e ec e a da i fici cia e i a ia ag da. N e a , a VM e a ciada a i c e c ica e e
1
ga ad a ea e a i c de ida. P a , ea i a de a e e i a i d acie e de a ei a
eg a, g e e, i dia ab a ge d ce de ibe a d acie e d e e ia i ed
2
b e d a ea , e a b i c i a ec e e a e de c idad e i ai .
A e i ada d acie e da VM, ia e e , ai dif ci e a ­ e de c a a 40% d e a de e
2,3
cedi e . E i e i e a i ce e a be eh e d a a a ea i a de e ce e, a de
e igi a c e a d acie e d a e a fa e de ec e a da d e a c ica, e e a e e a c a e da e i e de
e a ia i e i a a a aj a e c igi be a e a i a gi . P a , ag a e de c e e e a fa e
c a ea de e b a a e a ia i e i a , e e, e e e ecia i ada , e i e a i a de a e
3,4
e ci cia .
O de a e da VM ef e e a e cia da idade de e a ia i e i a (UTI), e i de de a idi ci i a idade,
a a dife e e fi i ai e id , a d c i cia i i a . E a e a ga i ada e
e e cia faci i a a de ec d e ce , faci i a diag ic da ca a de fa ha d de a eea e aa
a a g ba de ce , c ed d c e da a idade a UTI.
E e ca e bje i de c e e , de a ei a ga i ada, a ece i a a a ea i a d de a e
da VM, a de a ha a ec c cei ai , fi i a gic , idi ci i a e e ec gic d ce . A i edia a
e ba ­ ea i c icad f i i a e e e c da d bje i d ca .

De e
De a ei a did ica, ce de de a e de e c ide ad continuum e e i ci e da
2
i ba a ea e e i a e da a a da UTI (Fig a 64.1). A Tabe a 64.1 a a defi i e ai
i a e , e a Tabe a 64.2 a a a c a ifica d de a e, e e ba eia a dific dade e e de de a e.2,4
i a e a ie a e a fa ha i ei e e de e i a e ea (TRE) de e ge i a staff da UTI e
e e acie e ece i a e ai be a a iad , i , defi i , j a e e a i g ic a d c a ad
5
e e acie e e bad c ce a i ei TRE.

Fig a 4.1 Processo cont nuo do desmame (seis fases) que se estende desde a intuba o at a alta da unidade de
terapia intensiva (UTI). TRE = teste de respira o espont nea. Adaptada de Boles e al. (2007). 2

Tabe a 4.1 Defini es importantes.

De i Sig i cad c ic

In err p o da en ila o mec nica Refere- e ao pacien e q e oleraram m e e de re pira o e pon nea (TRE) e q e podem o n o er eleg ei para
e ba o

S ce o da in err p o da en ila o TRE bem- cedido. O pacien e q e ob i erem ce o no TRE de em er a aliado q an o indica o de re irada da ia
mec nica re pira ria ar i cial (po ibilidade de e ba o)

Falha da in err p o da en ila o Q ando o pacien e n o olera o TRE

mec nica

TRE T cnica q e po ibili a ao pacien e en ilar e pon aneamen e por meio do bo endo raq eal, conec ado a ma pe a em
forma de T , com ma fon e enriq ecida de o ig nio, o recebendo pre o po i i a con n a em ia re pira ria de 5
cm H2O, o com en ila o com pre o de por e de a 7 cmH2O, o com m odo de compen a o de bo
Adaptada de Boles e al. (2007); Gold asser e al. (2007).2,4

De a e ba ead e a
P c de de a e
Di e i e , checklists e c fe a e a ada a a ed i a a ia e ( e e ) a ica c ica, a
a ie a e e ga i a e a ica ba eada e e id cia e i d ie ­ a c idad c ic bei a d ei .6 A e a
de da a c ica e ce ca a a ica , ed d e e e h a d de fech c ic ge a e e a cia ­
ea de a fe a e a .
U a ece e e a i e7 a a i 11 e d c ic a d i ad (ECR), e ai 1.971 acie e e
de e de c de de a e f i ca a de ed i e 25% e de VM e e 78% e ga
ce de de a e ia e e di . N h e ed a a idade d acie e . P a e e e, e UTI
c e e ea e ica staff­ acie e c e g a de expertise de e fi i ai , ai e
be ef ci d de c . P c de de a e a b a i ia a ed da i cid cia de e ia
a ciada VM e fa e a e da e ig cia i e aci ai de Ac edi a H i a a e igida e g
i e aci ai de a idade a i e cia ( .j i c i i i e a i a . g).

De a ea c
O c e ce e a e da de a da e a VM a ciad a ai b e ida de e acie e e e ad a a e
c e ce e da VM gada. I ad a a bie e c e e ca de fi i ai habi i ad e c ia d
ce i e e d a ic de de a e e a e cada e ai i a e. E be c a e
de fech d acie e i e ad a UTI e di e a e e e aci ad c ca ga de aba h d fi i ai e id
c idad . A di , je a­ e d b de acie e c VM gada (> 96 h) i 10 a , e
c aa a dad a ai .8
A a e aa a i e e a de c a a i ad de de a e e e aci ada c c d
f ci i da UTI e a e da de a da e a g e i a dific dade de a fe cia d c heci e ica di ia
a e d aba had e da ea da a de. Pa a i , i a ba ei a , e e e a , c e ad i , a fa a de
c heci e e a i ca acidade de e a a i cia, de e e a a ada . A i, a e e ad a g d
e ia i a ic a a de a e:

V e­ i a da i (MMV; mandatory minute ventilation): d e e acie e de e i a e

a e c bi a de f e cia e i a ia (FR) e e c e e (VC) e a i fa a de e i ad e
i . O e ad ga a VC e a FR a da ia, e defi e, a i , de e i ad e­ i . O
e i ad ada a a FR a da ia a a i da FR e ea d acie e e, a , a FR a da ia
a i ei ; i e dife e cia e e d da e i a a da ia i e i e e i c i ada (SIMV, synchronized
inspiratory mandatory ventilation), e e a FR a da ia fi a . Ca acie e a ca ce e­
i aj ad , e i a e i icia a ibe a da FR a da ia e VC e ad , e a d eg e
ca de fadiga d acie e. O be a ee e d dife e cia ad e ia i a ( . e ., VC
= 500 c FR = 16 ) de e ia i e ficia ( . e ., VC = 250 c FR = 32 ).8 A e a de
e id de e id a a ace e a ce de ibe a da VM, a e e i e e id cia da
e i idade a d c a ada a c ica c e ci ai de de a e8
Ve i a c e ada a i (ASV, adaptive support ventilation): ba eia­ e ag i de aba h
e ia i i a a fe a a acie e e e de ia e i a ia e FR a da ia de ac d c ad
c ic d acie e e . O e ad i dica e idea d acie e ( a a e i a i a d e a ­ ),
i ie i de e i i a ia, a e e i a ia fi a i i a (PEEP, positive end­expiratoru pressure),
afa i i ada de ig i (FiO2), e de a a, a cic age ba eada a ce age de f d ic de
f i icia e a ce age de f e i a i di ib d e e a a 0,1 /kg/ i ibe ad e e i ad .
A ASV i i a eca i de c e feedback ega i , c aj e da e c ba e a dife e a e e
VC a a e de ejad a a i d cic e i a i a e i . Se a ec ica e i a ia d acie e e h a, a e
ed ida de d ge i a e e a ca ce e de 5 c H2O aci a da PEEP. A ASV , a e , d
a ic de de a e ai e dad e.8 U a ie de e d a a i a ASV e ­ ea i de
ci gia ca d aca (Tabe a 64.3), f i de ada e i idade a d c a ada a ce de
de a e adici ai 8

Tabe a 4.2 Tipos de desmame.

C a i ca De i I cid cia (%) M a idade a UTI (%)

De mame imple Pacien e olera o primeiro e e de re pira o e pon nea (TRE)

30 a 69 0 a 13
e e bado com ce o

De mame dif cil Pacien e falha no primeiro TRE, nece i ando de a 3 TRE o a
15 a 40 1 a 25
7 dia em en a i a de de mame

De mame prolongado Pacien e nece i a de 3 o mai TRE o demora mai de 7 dia

6 a 30 13 a 42
em en a i a de de mame
Adaptada de Boles e al. (2007); Thille e al. (2013); Haos e Loik (2012).2,5,6

Auto­mode: fe a e a ca a de a e a d e ia i de e c ada a a e de e (PSV,

 pressure support ventilation) c ba e a e e a a cia de e f d acie e. Da e a a ei a, a e a de
ec ad c e eg ada (PRVC, pressure regulated volume control) e ia cic ada a e
(VCV) a a e de e (VSV). O e ad aj a, a d a e adici ai , e ece i aa
8
e a ca de d c a: e de e cia de a eia (habi a e e, 10 a a ad ). N e i e
e id cia e e e a a ace e a ce de de a e. S a i i a de e e a
e ece idade de aj e d a e d e i ad 8
SmartCare/PS: i e a ca a de aj a a a ica e e e de a i cia (PSV) c ba e e i c i :
1) a e d acie e e a a de c f ei d aj e a ic da e de e; 2)
ed g ad a d e da e de e e ca de e abi idade e i a ia; e 3) i e e a a ica
de TRE c ei bai de PSV. O e de PSV aj ad de d a ic a cada 2 a 5 i c ba e VC,
a FR e g ca b ic (CO2) e a ad (Tabe a 64.4 e 64.5).7,8

Tabe a 4.3 ECR comparando ASV como m todo de desmame da VM.

E d P a E a gia c a ada De fech Re ad

S l er (2001)10 PO de CRM ASV (n = 16) versus SIMV (n = D ra o da VM no PO ASV: 193 min

20)
SIMV: 243 min
(p = 0,02)
Pe er (2003)11 PO cir rgia card aca ASV (n = 18) versus SIMV/PS D ra o da in ba o na UTI ASV: 2,7 h
(n = 16)
SIMV/PS: 3,2 h
Gr ber (2008)12 PO de CRM ASV (n = 23) versus PRVC + D ra o da in ba o na UTI ASV: 300 min
auto-mode (n = 25)
PRVC + auto-mode: 540 min
(p < 0,001)
Dongelman (2009)13 PO de CRM ASV (n = 64) versus D ra o da in ba o na UTI ASV: 16,4 h

PCV/PS (n = 64) PCV/PS: 16,3 h

Kirakli (2011)14 DPOC ASV (n = 49) versus PCV/PS (n Tempo de de mame ASV: 24 h
= 48)
PCV/PS: 72 h
(p = 0,04)
PO = p s­operat rio; CRM = cirurgia de revasculari a o do mioc rdio; ASV = ventila o com suporte adaptativo; SIMV = ventila o
mandat ria intermitente sincroni ada; VM = ventila o mec nica; PCV = ventila o controlada press o; PS = press o de suporte; PRVC =
volume controlado com press o regulada; UTI = unidade de terapia intensiva; DPOC = doen a pulmonar obstrutiva cr nica. Adaptada de
Branson RD (2012).8

Tabe a 4.4 Dados informados ao ventilador para alterar o controle da press o de suporte baseado na condi o do
paciente e no plano de desmame. .

Ace da ia
Dad Pe d acie e U idi cad e i a ia Hi ia dica De ca

Par me ro 15 kg a 34 kg A i o o pa i o T bo raq eal versus DPOC versus N el de PSV

raq eo omia
35 kg a 55 kg al era o ne rol gica
> 56 kg

M dan a A fai a de pe o de ermina A pre o de por e A pre o de por e Valor normal de PETCO2 O de mame a om ico
o VC m nimo e aj a m nima al erada: 7 m nima al erada: 5 al erado: Sem pa ado por
o alarme cmH2O com a i o e 12 cmH2O com DPOC o di rbio per odo e peci co
 cmH2O com pa i o raq eo omia e 7 ne rol gico: PETCO2
cmH2O com bo < 55 mmHg; Com
raq eal. Tamb m h DPOC: < 65 mmHg;
al era e com Com doen a
midi cador a i o o ne rol gica: PETCO2
pa i o < 45 mmHg
DPOC = doen a pulmonar obstrutiva cr nica; PSV = volume de press o de suporte; VC = volume corrente. PETCO2 = valor de g s carb nico
ao final da e pira o. Adaptada de Branson RD (2012).8

Tabe a 4.5 ECR com uso de SmartCare como m todo de desmame da VM.

E d P a E a gia c a ada De fech Re ad

Lello che (2006)15 VM > 24 h Smar Care (n = 74) versus Tempo a o ce o de Smar Care: 3 dia
e ba o
Pro ocolo de de mame (n = Pro ocolo: 5 dia (p = 0,03)
70)

Ro e (2008)16 VM > 24 h Smar Care (n = 54) versus Tempo a o ce o no TVE Smar Care: 20 h
Red o grad al da PSV Red o da PS: 8 h (p = 0,3)

Sch dler (2012)17 PO com VM > 9 h Smar Care (n = 150) versus Tempo o al de VM Smar Care: 31 h
Pro ocolo de de mame (n = Pro ocolo: 39 h
150)
VM = ventila o mec nica; PO = p s­operat rio; PSV = volume de press o de suporte; TVE = teste de ventila o espont nea. Adaptada de
Black ood e al. (2011) e Branson RD (2012).7,8

E a e a gia ai da ece i a de ai c a be e eai be ef ci c ea i c ia

e i a ia e faci i a d de a e da VM. P , ce a e e d i i e.

I c a da e e a (c ca a)
O a ej a iad d de a e da VM ece i a de a ada de deci di ica e c ab a i a c i i de
i i i a,a i ,a c ica e e e i a a a i de ej ei . Ne e , f da e a a c ica efe i a e e
di e fi i ai e id c idad d acie e c ic . Q a d h defici cia da c ab a
i fi i a , de a e de e f ag e ad , i c i e e e de ad . U ece e e d ic ic
9
i e aci a de e a c ab a i e fi i a i f e ciada e a e e a de c e ea ea
d e de e fe ei acie e. O a e a ie a b e a ece idade de i e e a de c e
e abe e a a i idade e e abi idade e ec fica a a cada fi i a , c bje i ca e be ­defi id .
E c b ic de de a e, e e a a ag a ea a , c i e di ia de eda ,
c idad c ba a h d ic , a a ia da id , a a ia d edi e de de a e, ea i a de e e de
e ia e ea e de e i a ec ica i a i a (VNI), c c e e b ic d ce e e
de e ia e di ib d e e fi i ai da e i e de e a ia i e i a a a ci a ai agi idade a e e
ce .

Fa e -de a e (d a e aa e da c ca e a a ag da)
Ca ac e i ada e e e e acie e ai da e e aa e da i fici cia e i a ia ag da, e a fa e a
e c a d dic i e i i a c a ida d acie e e de a e e i a i c e i c de fica e
eg d a . Sa ie a­ e, , e da a edida ada c i i de ade a a e i a e a eda , be
c a i i a d aa e i fecci , ici a , e e ic e he di ic , de , a de a a a ida d
acie e, ace e a ce de de a e e i a i . A eg i , de c i a g c idad f da e ai e de e
 e ec i ad e a fa e.

S e c a
A de i e id e a ada e a 40% d d e e c ic . N i i ade ada e a a ca ab i eic e
ej dica de e e h , a de afe a a f e i a ia c a e de a b e a a ciada de e i a da
e a e i a ia a hi ia, be c e a e i a ia hi e ca ia. S a e a c de a e
e ia i ,c d , ai da f i be e abe ecida.2
N e e ,a eai e a de ej dica a de c i idade da VM, e e a e ce i a d de
CO2 e de b eca ega ai da ai a c a a e i a ia. A di , a be idade e a ciada ed da
c ac cia e i a ia, a a e da e a e de fecha e ­ca acidade e id a f ci a e a aba h
e i a i a e ad . De , e d aa ea i ea e e be idade e ga e d e de
e e ia i , e d b e aci ai d i ci da d cada de 1980 ge i a e ade ad e
2
ici a de ia a e a a cha ce de ce de a e da VM.
Rec e da­ e, a , e acie e i e ad e UTI eja ac a had i ei a e e e i e
i fi i ai de e ici a i a d a aj e di i da e a ica ici a , be c a e
ade ad de f f , i e ag i , a e e a defici cia de a b cia e a ciada fa ea
c a . S ge e­ e e e e i eja e ad e d acie e e fa ha i ei TRE.

S
A VM i i ada i icia e e a a e a e h a da ca ga a , e de ca da c a a e i a ia a
i fici cia e i a ia ag da. Pa a a ca a e e bje i , i a e e acie e fa a ef f a de
i c ia c e i ad . C c a e d e e i a i di i i d a e , de ca d
18
c e i a i e de a e ai e e e d , i a e de e , a de e de d d e ia i
e ad , di a de a a e , ece idade de aj e c a e e i a e e a eia ce a ec d ia
18
hi e e i a , e ca i e e fe e e d . P a , acie e c ic a e e a e
a de a ( igei a e e ed id ), aa ie ad g a e e e a e ada eja, e ­ e
a idade, a idade d .
A e i gia da i e d a UTI ifa ia , e e a bie a fa i ad ai i a e.
T adici a e e, d i ci a fa , e d ece e j de aa eee e e e e
a e e a a ce a da f ag e a d .18 O a ca a de i e d e e aci ada c c idad
d acie e ( e ifica de i ai i ai e c e a de a a de a g e), efei ad e de edica e ( e
d REM [rapid eye movement]) da da e a d , ibe a de ci i a e efei e d ci gic ) e
efei ic de i fec e (delirium), be c de e i e de e cefa a ia e ab ica .
M i e d i e igad a a idade d acie e c e e ia i , c e abe a
e ei da i f cia d ce de de a e. E d e i di d a d ei e e de a i ai
de aa ea i a d ca a de ed i a e i cia da c a a e i a ia (endurance).18 Se a
ca acidade d c e ia i e e ce a ca ga i a e e aci ada de d di e c dific dade
de a e, e e e a i a d e a c e e e ed da ca acidade da c a a
e i a ia de ia dific a de a e. Na a cia de e d e ec fic e a ea, ec e d e e acie e
c de a e dif ci gad eceba a ic a a e , a aj e d d e ia i a c e
d d da UTI, d a e e d da i e.

Ba a d c
N aa e i icia da d e a c ica ag da, a ea i a h d ica ag e i a de f da e a i cia. A ia
i i i da e i i a ca a hi e ( ec d ia ed d e e , a efei ad e d
eda i e bi a i ibi fa ac gica d i e a e ad e gic ), fa e e a ad i i a de
a idade ficie e de f id c i a a e a a a ci c a . Pacie e c ee a ca di a c a i ficie e
de e dific dade e ida c e a ece ia b eca ga ica a fa e de de a e da a i cia d
a . E d b e aci ai ge id e ba a h d ic (BH) ii a 48 a 72 h ia a de a e
e ia i e a ciad a ai e a a de fa ha TRE e a e ba . Mek ­De a et al.,19 e ece e
ECR, e da a 304 acie e ( de di ic c ba e j ga e c ic , = 152 versus de di ic
ba ead e d e di a i ic i ­B [BNP, brain natriuretic peptide] = 152). N g g iad e BNP, a
e a ia di ica f i ad i i ada ai f e e e e e e e ai e d e , e a d e BH ai ega i d a e
de a e da VM. O e i e de VM f i ai g g iad e BNP, b e d g c di f
ca d aca i ica, h e dife e a e de UTI e a a idade d acie e .
E e dad ge e e BH ii , fa e cia e e dific e , de e a a ciad a i a
ce d de a e e i a i . A i i i de a a e c di ic , c bje i da ega i a (
ii a e ce i a) d BH, a a e abi i a he di ica d acie e, a ece e a e a gia be fica a
faci i a d de a e, i ci a e e acie e c di f e ic a i ica, e e g iad a a ia e
f e e e de BNP.

Ade a e a a( d ee a ga )
O ce de ed g ad a d e e i a i de e ie a a ej e i a i de de e da i ba
d acie e. N e i e ec e da e ec fica a a d e ia i e de e e i e e ad d e e
c ic ag d , de de e e a e ha a ade a da ca ga a e da ec ica e i a ia. A e c ha d d
e i a i de e de da d e a de ba e d acie e, d i da i fici cia e i a ia e da efe cia de e
aj a a e i a . E a g bg de acie e , a e a gia e i a ia de e a a ciada a de fech
eh e i e. E acie e c d e d de c f e i a i ag d (SDRA), a e i a c bai
VC (4 a 6 /kg de e idea ) e a ciada ed d e de VM. O de PEEP e e ada e e acie e
3
a b a ece a e be ef ci .
N acie e c d e a a b i a c ica (DPOC), a hi e i a c ada c hi e ca ia
e i i a a e a gia e i a ia e ibi i a ed i a hi e i f a di ica. Pa a i i i a a PEEP
i eca, ec e da­ e e i a c ed id VC ( 8 /kg de e idea ) e e e ia i ai
gad , a e d ­ e a ea e e e i ia i ee ia i e e 1:2 (idea : > 1:3). O da
PEEP e eca (e de 80% da PEEP i eca) de ed i aba h e i a i e e acie e e e i a
c a e i a i da ia e i a ia , e faci i a di a d e i ad e ace e a de a e.3

D c a e a a
A di i c ia e e acie e e e i ad ba a e c , c e a cia e de a 80% e a g a
i a e , de e de e de i fa e , c d e a de ba e, da idade e i a ia, e de eda . E id cia
ece e , b ida ei de e d b e aci ai , ge e e ei a de di i c ia e a ciad a
20
i de fech d acie e , de e di e a e e e aci ad c a ada de deci a a ce de
de a e (Q ad 64.1).
Ag a e de ad e ce de a e ai , e de VM e e a ece idade de
3,8,20
a e ia e a e e acie e c dice de di i c ia e i a ia i fe i a 10%. S ge e­ e e a
de ec e a c e da di i c ia e i a ia f da e ai a a ade ad e e ia i , e e
a e e e e e e ed d e de VM d acie e .20

Q ad 4.1 Efeitos adversos da dissincronia paciente­ventilador no desfecho do paciente.

Le o ao m c lo re pira rio

Piora da mec nica (a men o da pre o po i i a ao nal da e pira o in r n eca)

Al era o de roca ga o a (a odi paro: red o da PaCO2)

A men o do rabalho re pira rio (carga de nece ria )

Ven ila o n o in a i a red o da efe i idade e da oler ncia

Ven ila o peri dica, fragmen a o do ono

De confor o e di pneia: a men o da eda o

Tomada de deci o no de mame: pode conf ndir o operador

PaCO2 = press o parcial de g s carb nico.

Pe e da f a e a c a
O de e i e de f a e a c a ( i e i a ia da d e a c ica) i c e acie e de UTI,
3
b e d a ee e b e i e de ad ic . abid e acie e c fa ea c a a ee a
i g ic c ea a de a e da VM e ca a a e e e i a c hecida a e a e ei
de e ce i . Rec e da ­ e c e g ic ic (e i a hi e g ice ia), ca e de ce f ac ( . e .,
a i g ic di , b ead e e c a e e c ic e ide ), a bi i a c a ec ce d acie e e a
c e de ai di bi e e ic (hi f fa e ia, hi a e ia e hi ag e e ia).2,3,21

Ade a da ed -a a ge a e da a a a c a
M i acie e b e id VM ece i a de eda e a a ge ia, e, e a g ca , de b ei e c a
adici a . A ece idade de de b ead e c a c a UTI ed i i a i a d a d cada e
a i ci a i dica ai da a di i c ia g a e (c c ei e da ca ga a), e eh ac a
eda f da.
O c heci e da fi i a gia da i fici cia e ia ia e da i e a e i ad ­ acie e f da e a a a
e abe ece a ed ­a a ge ia e b ei e c a ade ad a a cada acie e. U a e a gia
i di id a i ada ec i ada, e a d e c a bje i de a a ge ia e de e de eda e ia e e e abe ecid .
Re a a­ e e acie e b e id i ba e VM de e e i e a de c f ig ifica i , be
c d ca ada cedi e , e ­ ea i ea ia d e a de ba e. A e e a de d de
a e a a ibe a de ca ec a i a , ca hi e e e a ica dia e a e a i c de delirium, fa e e
abida e e ej dica ce de de a e.
C bje i de aj a a a a ge ia acie e e VM e, de a f a, faci i a a e i ada d e e ia i ,
ec e da­ e a a ia a g a idade da d e d acie e e i ad eca ica e e. A e ca a i ai de
a a ia da d i e de a ica e ba a e ei a e h a d c f d acie e.
O de eda i e i dicad a a ed i a a iedade, e h a a e a de di eia, aj a a i c ia
acie e­ e i ad (c e h a da ca ga a) e ed i a de a da i c dica de ig i (c e h a, a i , da
di f e i a ia). E i e i e a e ca a a a a a ia e de eda acie e c ic , e e e a a
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), a da ai ade ada c a ifica g a de eda e de agi a d
acie e e e de f ci a ica . A di , e id a idada a a a ica di ia e UTI e di e e d .
A i c a a a ge ia, bje i d g a de eda d acie e de e e i di id a i ad . E i e a e d cia a a
de a e acie e e VM c e ai e ficia de eda , c bje i de ace e a ce de
de a e. P , e a g a i a e e eciai , h ece idade de eda ai f da, c e acie e c
hi e ia g a e, hi e ca ia e i i a, e i a c bai VC e e i a.
O i ac da e a gia de ed ­a a ge ia e b ei e c a ce de de a e c c hecid .
P ,e d ece e i dica e e ce i de be dia e ic de ia a e a a i cid cia de delirium,
6
e e i ica di e a e de VM e a a idade d acie e . O a e ec e da e eg de a
e a gia de ed ­a a ge ia c ada, c bje i e abe ecid a a cada acie e. A i e e a de c
i i ci ai de ia a i ia a e c ha d f ac e aj e da d e a a a e de e de eda e
2
a a ge ia ade ad , e fa ece a e a gia de e i ada d e e ia i .

Fa e da e a a a de a e
Ca ac e i a­ e e e e e a e i e da UTI a a a ei a , a a i d a e bje i e bje i
de ad Q ad 64.2, e acie e a i icia de a e e i a i . M i e d f a ea i ad
i a b e e a fa e e ce a e e h je h b a e id cia cie fica e a i ia a ada de deci e
c ica , c f e e ad a eg i .

P c de eda e de e d a da eda
O de eda c ae acie e b e id VM e a ciad a e gad de e e ia i .
E e d ec i ee e 242 acie e , f i de ad e c de eda i i a e
e e e a ciad a ai e de VM a d c a ad a i e i e e de eda i (185 h versus 55
h, e ec i a e e) e e achad f a c b ad ei e e a e.E e d a d i ad
ee d efei da a a di ia eda i e 128 acie e b e id VM, g b e id a a di ia
a ee e e de VM a d c a ad a g ­c e (4,9 versus 7,3 dia , e ec i a e e). V i
e d ei e a e acie e c j eda i ad i i ad ei de c a a a ca a
ei defi id de eda , g iad dic e g de e fe age , a e e a ei ai ade ad e
c a e de eda e e e de VM e de i e a a UTI ed id . Rece e e e, f i e dad efei da
a a di ia d eda i e acie e j a ad c c e ec fic c e ede e i ad de eda ,22
c ja c c f i de e a i e di ia de eda i e acie e edad de a ei a c ada ed i
e de VM de i e a a UTI.

Q ad 4.2 Considera es para avaliar a prontid o para o desmame.

To e adeq ada
Dad da a a ia c ica A ncia de e ce i a ecre o raq eobr nq ica
Re ol o da doen a q e mo i o a nece idade de en ila o mec nica (ca a da in ci ncia re pira ria)

O igena o adeq ada

SpO2 > 90% (com FiO2 0,4) o PaO2/FiO2 150)
PEEP 8 cmH2O

E abilidade cl nica
E abilidade cardio a c lar (FC 140 bpm, PAS 90 a 160 mmHg e nece idade de do e m nima de a opre ore )
E ado me ab lico adeq ado
Adeq ada f n o p lmonar
Medida b e i a f/VC < 105 mrpm/,
FR 35 mrpm

VC > 5 m,/kg
PIma 225 a 30 cmH2O

A ncia de acido e re pira ria igni ca i a

Adeq ado e ado men al
A ncia o adeq ada eda o
PEEP = press o e pirat ria final positiva; FC = frequ ncia card aca; PAS = press o arterial sist lica; f/VC = ndice de respira o superficial;
FR = frequ ncia respirat ria; FiO2 = fra o inspirada de o ig nio; SpO2 = satura o perif rica de o ig nio; PaO2 = press o parcial de
o ig nio; VC = volume corrente; PIma = press o inspirat ria m ima. Adaptada de Boles e al. (2007).2

Rec e da­ e, a e d acie e de e de e de VM e ha a ed ­a a ge ia c ada

c i i ci ai cai e, ca i eja e, e a i a di ia de i e da eda eja
i e e ada, j e e a e a gia c ada e e faci i a e ace e a ce de de a e e i a i d
acie e .
De ec e e e d
O delirium e e e e e a 80% d acie e b e id VM, e e a ciad a i de fech c ic , c
a e da a idade e d e de i e a h i a a , ai c da i e a e ej c g ii a g
a .A ea e e e e a de delirium e ai e de VM f i c ada e a g e d .
Rec e da­ e a i a a de edida e e i a de delirium, c c e ade ad da d , e i i a de
d ,i i a ade ada, e h a idade d e bi i a ec ce. O i a e di i de e e a icad
e d acie e e VM ei de fe a e a a idada a a diag ic de delirium a UTI.

A a a d ed e de de a e
O e e e g a h je : e i e a e a a edi e ce de de a e? A g a e ge e e a
a a ia i ei a de edi e de de a e ece ia e e acie e de e ia e b e id di e a e e a
TRE. E e ac edi a e a a a ia d edi e de de a e faci i a ia ce e a a a ia de a e da
VM.2,3 A i, e de c i a g d ai i a e edi e de de a e.

d ce de e a e ca
I d bi a e e e, dice de e i a e ficia (IRS f/VC) edi de de a e ai e dad d .
S ai cia e a de c i , de d a e ic , da fi i a gia da i fici cia e i a ia ag da e de e e
i i ad c a fe a e a a a a a ia da id d acie e a a ea i a TRE.3
De de a a c ia , i e d e a a ia a de e e h d IRS ce de de a e. U a
e i e e a da i e a a de e e e edi edid d a e TRE a i id ( b T) d a e 1 a
3 i i iciai d e e f i ai ac ad edi , de ig ifica i a da a a babi idade de
3,5
ce de fa ha de a e. U a c ica e ae a e i ,e a c c e , a g a de he e ge eidade
3
d e d e c hid , e e i c de e i e ic .
U b e a f da e a a i i a d IRS e e aci ad c a a ei a de e a [ e e PSV, e
ii ac a a ia e i a ia (CPAP, continuous positive airway pressure) b T] e e e eee
e ad . A i , e i e ae e a ia de e e h de e edi , e icada a b e a g a de a ia
a babi idade ­ e e (Fig a 64.2).3 S ge e­ e e a e a d IRS defi e a e ba d acie e
e de TRE, , e ca de fa ha, de ia aj da a defi i de ca a ei a a a fa ha.

Pe a a a
A e a de i i i ada a ica di ia, a e i i a ia i a (PI a ) a e e a a bai a ac cia a a
3
edi e ce d de a e, e fa de e, a a i , acie e ece i a a e a de f a, a a b de
ei cia c a, dad e ad e a a a ia da PI . O a dific dade d d e e i e
c e b e a c ica de e a da PI a : de ­ c e i e digi a , a a gic i
e i ad . Ta b de a a idi eci a , e e de e a a e , ig a e e, de a ia
( , ec i a ­ e 20 de c ). A dia de edida ada c a .
Fig a 4.2 Sequ ncia de testes diagn sticos no processo de desmame e e tuba o com o desfecho definido como
habilidade de respirar sem suporte ventilat rio ap s 24 h da e tuba o. Para que um teste diagn stico tenha um bom
desempenho, a probabilidade pr ­teste tem que ser de apro imadamente 0,5. f/VC = ndice de respira o superficial;
TRE = teste de respira o espont nea. Adaptada de Tobin e Jubran (2013). 3

A PI a i a e a cad de f a e a e e a da c a a. Va e ai e e 15 c H2O ge e a
a a babi idade de acie e e ia c a ia d a e e d gad . Va e h je c ide ad
c a ei c ade ada f a c a i i a ia e e, e ica e e, ge i ia ce de a e e a
3
ed de < 20 c H2O a 30 c H2O. P a , a i i d a e , a a idade da e a da PI e a
de ec de a e i e e ad e gi a e acie e ai da e a a e e i ad da VM. Ta e a
e i dica i da ece idade de ei a e ec ce da c a a e i a ia.

d ce eg a de de a e ( d ce de Ne e )
O dice i eg a i de de a e (IID), i icia e e de e id g de a e b a i ei e 1995,
ca c ad e a eg i e f a:

IID = (Cst) (SaO2) f/VC

P ei de e a e , e e a a a ia e e g ba a ec ica e i a ia (c ac cia e ica

23
C ), a ige a (SaO2) e ad e ia i (f/VC). Va e > 25 edi e ce d de a e da VM. A
i ia d dice a e a da c ac cia e ica e acie e ee e i a d de d e e ,
e i i a ia i e c e .O a e a e e edi e ai i i .

T aba e a
Na f ica, aba h ec ic ig a a d da f a e de ca e . N ca d i e a e i a i , aba h
ad ­ e e d da e e e cida e a a ia d e i e a. A e i a i a d aba h da c a a
e i a ia ca ac e i a­ e c a edida idea da f a e d endurance c a, a b ec e e edi e d
de e i e da fadiga c a.E e a e fi i gic j de ,c e a i a ac cia, a ibi idade de
de e d cia d e e ia i , c e he e g e e d e ie c c e
defi i i a be e e eg e a ga e ca a a edi d de a e (Tabe a 64.6). C ea e ba , a a i
da a a ia de acie e e eaa TRE, Tei ei a et al.24 de aa e a e d aba h e i a i
f i ca a de edi e i c ei ba . C d , a e ec e da de a edida, e ce e
a bie e e e i e ai .

Pe de c da a e a a
A e de c da ia e i a ia (P0,1) edida a 100 d i ci da i ia , c a ia e i a ia
3
c da a ca acidade e id a f ci a . C edida c f e i de e de da c ac cia e da e i cia d
i e a e ia i , a e i a i a i e e a e d drive e c a.D a ea e ia e e e e a
ai , a P0,1 a ed de 0,5 a 1,5 c H2O. E di e e d de e a e c edi de de a e da VM,
a e e edi ia fa ha de a e a ia a de 3,4 a 6 c H2O.3

Tabe a 4. Estudos que descreveram o trabalho respirat rio na predi o de sucesso ou falha no desmame.

E d Ta a h a a S ce de de a e Fa ha de de a e *

Proc or (1973)25 168 < 13,2 J/min > 13,2 J/min < 0,05
Henning (1977)26 28 < 9,8 J/min > 16,6 J/min < 0,001
Fia ro (1988)27 17 < 15,7 J/min o < 1,27 J/ > 15,9 J/min < 0,05
H bma r (1988)28 10 < 9,12 J/min > 11,98 J/min 0,02
Le (1995)29 24 < 0,75 J/
Kir on (1995)30 28 < 0,8 J/ > 0,8 J/ 0,44
* N vel de signific ncia. Adapatada deTei eira et al. (2009).24

A e a de e e ad b edi a a de fech de a e da VM, a e ec e da a

ii a da P0,1 i ada e e bei a d ei aa ada de deci .

Sa a e a
A a a e a i a de ig i (SVO2) ce a (S cO2), be c ac a , a cad e de ige a
ecid a . Bai a e de a a e a c e aci a ­ e c ed ida fe a de ig i a ecid , e a d
a ciad a i g ic d acie e c i ica e e d e e . J f i de ad e a ed da SVO2 d a e
TRE e aci a a­ e c a fa ha de a e e i a i . J Tei ei a et al.,31 e acie e c de a e dif ci ,
de aa e a eda de 4,5% a S cO2 d a e TRE e aci a a­ e c fa ha da e ba e acie e e
aa c ce e e ( ea b a c a = 0,87). E a b e d , ge i ­ e e a ed da a a
e a e ha c id ai e c e cia da b eca ga c a e i a ia d e da di f ca di a c a .
E e a cad ece i a de e h a a ia a e e e eja i c ad e a ga e ca a c de
de a e e i a i .

T e ag ca ( H a c )
A edida d Hi a c ( Hi ) b ida i di e a e e ei da a i e da e a cia de g ca b ic
(PaCO2) ba ic a icada e a de He de ­Ha e ba ch. A e­ e e a PaCO2 a ca ada
ai e ficiai da c a g ica e eja e e i b i c c e d i a e e a c ce a ecid a de
bica b a eja a e a d a g e a e ia . O Hi de a b e e ad e a a a ia di e a da PaCO2 d
c g ic , c ica ai i e e c ibi idade de b e ei de a da a g ica c .
A g a a i ei de a e a a fidedig idade d dad ic , be de c i a a i e a a: e e a de die a
g ica; de a i­hi a ic ; e a ica d bica b a a e ia a a c c d Hi . S a i i a
i a e i di c i i ad e acie e c ic ai da i de deba e.
A i e ia ee da a a edi i de a c ica a edi de de a eee acie e c DPOC
 bi ea e ad fa ei . A e , , e i e ec e da aa e , e ce e a bie e
e ei e a.

U a ga a a , ca d aca e c a
A a e e, a a g afia e id i c ada ica c ica di ia d i e i i a a d , e e ,
ibi i a a a a ia da ae a a bei a d ei , e c i e e i c adici ai a a
acie e. A da a a ia de fa e e de ej dica a e d de a e, c de a e e a
e a , a a g afia a a ii a edi da fa ha da e ba , a d h e ed d
32
e c e de ae a a d a e TRE ; e e a , e i e e id cia ficie e a a e i ei a
a a ia da c di e de de a e da VM de e ba . Ai da a i , e e e a e a ece e i de
a a ia , de a ei a ida e eg a, a c cia de c ge a.
A ec ca di g afia a b de e ada a edi d de a e, a e e a da i ci ai ca a de fa ha
33
de e ce de ige ca di a c a . Cai e et al. a a ia a a ec ca di g afia a cica i edia a e e a e e
a 30 i d TRE. N 117 acie e e dad , a a a de fa ha de de a e e de e ba f i de 20% (23
acie e ). Na e e e fa ha a , f i b e ada e fa de eje d e c e e d (36% versus 51%, =
0,04) e ai ea E/E (7,0 versus 5,6, = 0,04) e i a i a da e ca i a a . A a a ia
ca di a c a c ec ca di g afia e i dicada e d acie e c ei a de di f e ic a
b e id VM.
A da a ica e ci ada a e i e e, a a g afia e id ada c d de a a ia da
f d diaf ag a, c ja di f i d ida e a e i a de e b e ada ec ce e e, a i ei a h a de
VM, e e a ciada dific dade de ibe a da VM. Ne e c e , a edida da e e a d diaf ag a fi a da
34
e ia ea a g afia de e i c edi de de a e. Ki et al. a a ia a a e e a
diaf ag ica e 82 acie e e VM e b e a a e 29% ( = 24) de e a e e a a di f diaf ag ica
(i c e i a ia < 10 i c ega i a, e ge e i e diaf ag ic a ad a ). E e
acie e a e e a a ai a a de fa ha de de a e (31% versus 17%; < 0,01), ai e de de a e (401 h
versus 90 h; < 0,01) e ai e a de VM (576 h versus 203 h; < 0,01). A a a ia di ia da e e ad
diaf ag a, a , de e a fe a e a i a ide ifica ec ce de acie e c de e i e de
f a e a diaf ag ica e i c de de a e dif ci .21

A ca d e e de e a e ea
De f da e a i cia ce de de a e e ia i , e a fa e a e i e da UTI a a ia a ca acidade d
acie e e e ia e a ea e e.
E acie e c de a e i e , a de c e d acie e d e i ad e d b T c ec ad a a
f e de ig i fa e a e d TRE ai c e e ad . A g a e, e a , efe e c e a
e ic aba h e i a i fe ecid e b a ea ei d ac ci de ei bai de e i i a.
P a , e e de e ea i ad a c e ia e de e (PSV = 7 a 10 c H2O), c e PEEP
(5 c H2O), e c e e eg da e a gia a ica de c e a de b (ATC), c e a a ica de
2,3,5
e c a da ia e ia ia (CPAP = 5 a 10 c H2O). A e c ha da SIMV a ece e ae a gia
2
ade ada a a de a e e i a i , e ce e ac e ce ada de PSV a e i a e e ea . Ne e ca , a ece
ha e e i idade de ae a gia e c aa a a (Fig a 64.3).
R i ei a e e, acie e a id de 30 a 120 i e TRE, i 60 a 70% da fa ha TRE c e
i ei 20 a 30 i d e e e a a a de ce dife e e a d c a ad 30 e 120 i .2
C ea a acie e c de a e dif ci , id , ad e de DPOC di f e ic a , e i e
dad e e e ai e c c e a a e d TRE, de CPAP PEEP.
O acie e e fa ha TRE (Q ad 64.3) de e e a i edia a e e VM e a e aj ad c
bje i de e fi e c i ica e e c f ei d a e a i a 24 h, e a e e de e e
 ea i ad .1,2,5 Se ece ia, ed ­a a ge ia de e fe ecida a a ai c f d acie e e e e d . U a
e ca a a a a fa ha de a e de e e i e igada e, e e , a ada d a e e a 24 h de e
(Q ad 64.4).

F a g a da fa a d de a e
A ai ia d acie e ibe ada da VM e dific dade . P , ce ca de 30% de e fa ha i ei TRE, e
c fig a fa ha de a e, c ja fi i a gia de e c e ae ifa ia . E e de e a fa ha de a i a a
c ica de de a e a a cada acie e, a i ia a ide ifica d eh e aae i a e i ada d e
e i a i e ed i a cha ce de fa ha a i a e a i a.

Fig a 4.3 ECR que compararam TRE com tubo T com PSV/CPAP com rela o falha do desmame ventilat rio
(dados n o publicados). IC = intervalo de confian a; ECR = estudo cl nico randomi ado; TRE = teste de respira o
espont nea; PSV = ventila o por press o de suporte; CPAP = press o cont nua positiva nas vias respirat rias.

I e e a e a ie a e, d a e TRE, acie e e fa ha a e e a ec a e ge i e
3
e i e da c a a e i a ia. A e cia i iciada c a e da a i idade diaf ag ica e d
c i i a i da cai a cica, eg id d ec a e d e e c eid a ide e 4 i e da
c a a e i a ia e 17 a 20 i . A e e ec a e g e i , a a ece i ai c ic de
i fici cia e i a ia ag da. P ei da ei a da e de c a a diaf ag ica (PDI), c ii a da
e i a d e f ic , a e , f i e ide ciad de e i e de fadiga c a, ec a e
a a ife a e c ica de i fici cia e i a ia a a ecia a e d de e i e da fadiga diaf ag ica, i
e e acie e e a a i edia a e e VM c ba e j ga e c ic . A i , c ea fa ha
de a e e i a i , a ee e e , e i e e id cia de ai a fia c a a e e acie e e
3
fa ha TRE, h c a cie fica de de e i e de fadiga c e ia i .
A acie e fa ha e TRE, ec e da­ e e e e ea i a 24 h, j e a ai a e da e e
e a a e a i a e ei e a g a de e e e da c a a e i a ia. T da ia, e e c cei e
3
de e d e i di d a d ei , i d id fadiga diaf ag ica, e f a d c e da e a ia i e i a. P a ,
ai da f a ea i ad e d e e ha a a iad e de ec e a da c a a e i a ia e
acie e e fa ha a e TRE. A di , e e acie e e de a e i e ece i a d e e
de ec e a e acie e e de a e gad a fa ha e TRE? Se e acie e e fa ha e
TRE ea e e e e i e fadiga diaf ag ica?21 E a e e , ai da de ida e e e c a ecida , e
di e a e e e aci ada c a a ce de de a e.

Q ad 4.3 Crit rios de falha no teste de respira o espont nea.

Agi a o e an iedade

Depre o do e ado men al

Dad da a a ia c ica S dore e
Ciano e
E id ncia de a men o do e for o re pira rio (a men o da a i idade da m c la ra re pira ria ace ria, di pneia, inai
faciai de de confor o)

PaO2 50 a 60 mmHg o SpO2 88% (com FiO2 0,5)

PaCO2 50 mmHg o a men o 10 mmHg da PaCO2

pH 7,32 o q eda 0,07 do pH

f/VC > 105 mrpm/
Medida b e i a FR > 35 mrpm o 50% de a men o da FR
FC > 140 bpm o 20% de a men o da FC
Arri mia card aca

PAS > 180 mmHg o 20% de a men o da PAS

PAS < 90 mmHg
PaO2 = press o parcial de o ig nio; FiO2 = fra o inspirada de o ig nio; f/VC = ndice de respira o superficial; FR = frequ ncia respirat ria;
FC = frequ ncia card aca; PAS = press o arterial sist lica. Adaptado de Boles e al. (2007).2

A ca a e e ei de fa ha, c e ada a eg i , de e dida ica e e ca eg i ada c b eca ga

e i a ia, b eca ga ca d aca, a a idade e c ae (ce a e if ica), fa e e ic ,
di bi e d c i e e ab ic .

Q ad 4.4 Recomenda es pr ticas na falha do teste de respira o espont nea.

Re i ar a ca a da in ci ncia re pira ria, proc rando e id ncia de re ol o parcial o comple a do mo i o q e le o o pacien e en ila o mec nica

U ar broncodila adore , e nece rio, e con iderar oracocen e e em ca o de derrame ple ral ol mo o

Reali ar io erapia re pira ria e promo er a remo o adeq ada da ecre o re pira ria

Proporcionar repo o m c lar adeq ado ap a falha, com eda o m nima e par me ro en ila rio adeq ado para man er incronia pacien e-re pirador.
Recomenda- e repo o m c lar por 24 h an e da no a en a i a de de mame

Iden i car po ei ca a card aca de falha. Man er ra amen o cl nico o imi ado e balan o h drico nega i o e po el

Reali ar io erapia mo ora e mobili a o precoce do pacien e (a falha de de mame n o de e impedir a mobili a o do pacien e, a meno q e a ociada
in abilidade hemodin mica)

Corrigir di rbio me ab lico

Re i ar a medida de pre en o do delirium promo er ma il mina o adeq ada, minimi ar r do , e im lar a com nica o do pacien e, a en ar para di rbio
i ai o a di i o pr io

Garan ir a q alidade do ono

Con iderar raq eo omia

Adaptado de Tobin e Jubran (2013) e Thille e al. (2013).3,5

Ca a e a a
O ce d de a e de e de a i c i da ca acidade e i a ia d acie e. M i a a i ei fi i gica de
e a e ida a fa ha b eca ga e i a ia, e e e a a i ci ai a ea e a ec ica e i a ia
(c ac cia e e i cia) e a ca ga a . A e h a a c ac cia e ica d a e a VM de e
i e e ada c c i i a a a ed d e e i a i e e id i i ada e e i ad e c de a e
a a i ad , e ea e de a e d e 30 c H2O c ec e e ai d e8 /kg i c da
2,3
ag i a a ed da e de e.
A ed da c ac cia de e ec d ia a e ia e ida, ede a a , i fi ad a
dif , de a e e a e e a d e ad . B c c i e e e de ia e i a ia a b
de e ca a de fa cia e i a ia e fa ha de de a e, e de e e de ida e e a ada a d ide ificada. A
di , i ce de de a e de i a e da ca ga e i i a b e c e ia i
3,5
ei d b e d a ea d a e e e de e i a e ea.

Ca a ca d aca
M i acie e diag icad c ca di a ia i ica, a a ia di f e
ic a i ica
dia ica a e da e a i a de de a e da VM. A e i ada d e e ia i c e i i a ca a a e
d e e ea e da ­ca ga d e c e ed ,c c e e ea e d c i c dic de
ig i . De a a ei a, a g acie e a e e a di f ca di a c a a d b e id a TRE.3 A
ed da SVO2, da S cO2 a e da a a de e a de ig i de e edi e de fa ha de de a e e
e ba e e acie e .3,31 A e e c fa ha de de a e ec d ia a di f e ic a de e
ide ificad a b ea ee a d BNP. U a e de ec ada di f ca di a c a e d de a e da
VM, acie e de e e a ad c di ic e a di a ad e , e de e c ide ada a e a c a i a i c dica,
3
e i dicada.

Ca a e c ae
O ce de de a e da VM e e a i idade e c a ade ada, e i c i ge a de i a i e a
e ce a , a i d i a e ia i , c a a e i a ia e j e c a i ac a . O ej
c e e i a i ce a de e be i ad a TRE. O drive e i a i ce a de e a ed id
3
a ca e e ab ica, e a ia VM e de edica e eda i a hi ica . C ide a­ e f da e a
a e e de eda e a a ge ia ade ad , c f e a ece idade d acie e, j e e ce de eda i
ga e de de a e.
A a idade e c a e e if ica a b de e e c ide ada acie e e fa ha e e de
e ia e ea. Ca a i ia de f a e a c a, c d e de G i ai ­Ba , ia e ia g a e e
d e a d e i de e diag ica . P , a ai ia d ca de di f e c a e
c ica de a e de f a e a c a ad i ida a UTI.3 A i e i a ia d d e e c ic aa ea
e c a ad i ida ai c ,c ac e i e de c e e . A e a cia a ia de 50 a 100% e
acie e b e id VM, de e de d d e d , e e a ciada g a idade da d e a. ca ac e i ada fa ea
c a bi a e a e i ica, c ed i cia a c a a i a. A ee e i g afia e ide cia e
a ica e ia­ a c e cia de a c e cidade e e ada e a i de ed ida.2,3 E i e a g a
e id cia de e diaf ag a d acie e c i e i a ia d d e e c ic ac e id , e dific a
13
di e a e e de a e. Sabe­ e e a i e a ia d d e e c ic e e aci ada c ai e de VM e
fa ha de de a e, a de ai ece idade de a e ia.

Ca a e ca
A ea e c delirium, a iedade e de e de ej dica de a e.2,3 A e a cia de delirium
acie e c ic a ia de 22 a 80%, c f e a b a e dada. E a di f ce eb a ag da e id
a ciada a ai e de i e a a UTI e edi a de a idade. e e a e e a a b e eja
a ciada a fa ha de de a e.3
O e e e e ci a e aci ad c ai e a a UTI e a de e d cia de VM de ca a i ac ega i
ce de e i ada d e e ia i . E e d e a a i a e e a de di bi de e i e
3
acie e b e id a de a e, a e a cia de a de e i f i de 42% (142 d 336 acie e ). O
a e de aa a a a ai de fa ha de de a e e e acie e (61% versus 33%, = 0,0001), be c
de a idade (24% versus 10%, = 0,0008).3
 A a iedade a b de e a a ciada a dific dade de de a e, c e e e ag a e a gia de
aj da , c e h ade a d d e i a i (c f ), a a ge ia e e h a idade d ( ed i d e
3,18
i i a i e).

Ca a e ab ca e e d c a
A hi f fa e ia, a hi ag e e ia e a hi a e ia de c ib i a a a f a e a c a .3 A e e a de
hi i e idi e hi ad e a i a b e a ciada a dific dade de de a e.

E ba
Q a d acie e e a TRE, a e g a fei a : Se eee e a a e ia a a e ba ? . O e
e de e e e e e e a e ba e a e cia fa e a e de aea ad ce de de a e e de e de
de a ade ada a e da ia e i a ia e i , da habi idade de e e bai a e de
ec e e e i a ia e de e ade ad de c ci cia. A ideia de e ba de e e , e ,i c ada a e
e de e ea i a TRE, i a fa ha e e cedi e a ece i ai i a ed e a TRE.
A i, c e ad a g d edi e de e ba ai e dad a i e a a.

Te e d
E ag acie e , a i i a ec ica cada e b e d a ea ca a i a e ede a da a i ge, a
de ei da ec gia a a de ba e e c e e ad e e bai a e e . O ede a da a i ge, e ge a , c e
40
e a 8h a a e ba . C i ica e e, a e e a­ e e id e di eia, c e i a aa e
c ic e c e e e a ece idade de ei ba . A b da ia e i a ia ede a de a i ge ac e e de
3 a 30% d acie e , c ece idade de ei ba e 1 a 5% d ca .40 C a ee ad b ej dica a
i ai a di e a da ia e i a ia , e e de cuff­leak de e i screening de acie e c b de
ia e i a ia a e ba .
O e e de cuff­leak c i e e de i f a ba e e d b e d a ea c bje i de edi e ca e de a ,
e de i dica , de d i di e , a a cia da ia e i a ia ei . U e e aa e a cia de
a age de a de ge i b .M i e d f a ea i ad a a defi i a i idade c ica de e e e. U a
41
e a i e b icada ece e e e, e i c i 11 e d (2.303 acie e ), de e e e ii , i ,
a cia de e ca e de a , edi i a e de e e a de ede a de a i ge, e a a e e cia c ica d e e
ega i i i ada. E e a , de fech de ai i e e e c ic , a ei ba , f i a a iad e c e d ,
e d a ag i de da a cia e e e e de cuff­leak i i e a ei ba e d ec a e e a de
b de ia e i a ia.
O a e ec e da e e e e e eja ad de i a, e, e ii , i eaae ba , a ae e a
e i e d i c da fa ha da e ba .

e gc
A e ca a de c a de G a g edi de ce de e ba e acie e e gic .42 A a a de ce de
e ba acie e e gic e e gic c Ga g 7 be e d e ce de acie e
c Ga g 8. Ta b e de a a ia e e ia ei da ca acidade d acie e e eg i a
c a d i e : ab i h ;a e a a d e a i ad ; ac a ha e a i ad c ha ; e a a
g a. Q a d ada e a c ica, acie e e c eg i a c ea a c a d i e a cha ce 4,3
e e ai de ei ba ( i c eai RR: 4,3; i e a de c fia a IC 95%: 1,8 a 10,4), a d c a ad
c acie e e c eg i a eg i­ .
A e a de da a c ia , a a a ia d status e gic de f da e a i cia a a ce da
e ba e/ a a a deci de ea i a de a e ia.

Ca ac dade de eea e da ec e e a a
A e i ade ada e e ce de ec e e i ai f e e e e acie e e ece i a de ei ba
a d c a ad a e a ece i a . A e e de ec e e ca a e da e i cia da ia
e i a ia e, c e cia, d aba h i a i e a e i a i ; e a i ca acidade de i e cia i a
1,40
e e ad .
A ca acidade de e de e e ificada ei da edida d ic de f , e a c ica d ca ba c e
e c e de c idad de ia e i a ia . N i ca , a ai e c e, ai i c de ei ba (Tabe a
64.7).2, 40
A e a d e de ec e e c ai aba h a a a a ica di ia bei a d ei . P de e
fei a de a ei a bje i a ( . e ., g a de, de ada e e a a idade), e i a i a i a ( e e c e de c idad
de ia e i a ia ) a iai a( e de ec e e a i ada e de e i ad e d de e 2 h).40
O a e a ie a e acie e c e i i efica ( ec d ia f a e a c a ) a ciada a
e ce de ec e e i a ia de e ia e e bad e e ea a h , c a i cia da e i e de fi i e a ia
e/ a i e e ec ic de e (cough­assist). Ne e acie e , e ca de ei ba , a a e ia de ia
e be fica.

P ed e de de a ec be de e ba
M i a e i e igad a habi idade d edi e de de a e e edi e ce de e ba . De a ei a
ge a , edi e de de a e b edi e de e ba (Fig a 64.4).40,43 Me a c bi a de e
44 5,40
a e ,c f/VC, ba a h d ic ii e e ia, a e e a ade ada ac cia.
A a ea a e de e i i a edi e de de a e a a a i ia a ada de deci e ea a
e da e ba e a fi i a gia da fa ha de e ba dife e da fa ha d TRE. U a e e edi e de
de a e f ci a c e e diag ic , fica c a e edi de de a e ( . e ., f/VC) de e ab a
ca acidade edi i a a a a eci a a fa ha e TRE, a i e e e e a ca acidade e e edi e
ce da e ba (Fig a 64.2). O a a e a ai ia d acie e e ea TRE a b ea a
e ba , e ej dica j ga e d edi , i ea babi idade ­e e a­ e i a a. A ica
a ei a de i e iga e acie e e a e e e edi e de de a e a i fa i e a a e ba e a
45
edi de de a e e, e , e b ­ e e e ea i a TRE. O a e ec e da de edi e
de de a e i a d e ba d acie e .

I e e -e ba : de c c e de
U a da ca a ai c de fa ha a e ba de e i e de ede a de a i ge.40 E i a­ e e a
b a a da ia e i a ia c a e 15% d acie e e ece i a de ei ba .40,41 A g a de ai ia
d acie e e de e e e a c di , a d e de eb i a c e i ef i a, ece i a de
ei ba .
P ca a e a ia e e i a a a e a c di . U e a i e46 e i c i 6 ECR ( = 1.923) de
e a a ica de i a d e de c ic e ide i a e a 12 h a e da e ba a ejada e a ca a de
ed i a ece idade de ei ba (odds ratio OR 0,29 [IC 95% 0,15 a 0,58]). Re a a­ e a i e de
c ic e ide e acie e c ch e ic c e ei e e abe a e a ica c i ei a
de i e fe i dice de ede a da a i ge ­e ba .

Re ba
A e ba a bie e de UTI , e ge a , cedi e c ad , e c di e c ide ada ideai , e ba ead
e a e e ia e e ci ad . E e 2 e 30% d acie e e bad e e c fa cia e i a ia, a ai ia
40
de e c ece idade de ei ba . A defi i de fa ha de e ba a ia i e e a e,e e e
eea c e de a ia de 24, 48 72 h a 7 dia . A di , a i e e a d e d de e ej dicada e a
i c g de fa ha de e ba d acie e ee e c e id ece idade de VNI, e e
e ija ei ba .
Tabe a 4. Escore de cuidado das vias respirat rias.

Q a idade de Vi c idade d N e de Ca ac e ica d

P T ee ea Re e fa ge e ca e ca a i a e e 8h e ca

0 Vigoro a Vigoro o A en e Ag ado >3 Claro

1 Moderada Moderado Po ca E p mo o 2a3 E c ro

2 Fraca Fraco Moderada E pe o 1a2 Amarelado

3 A en e A en e Grande Vi co o <1 E erdeado

Valor m nimo: 0. Valor m imo: 18. Adaptada de Tobin e al. (2013).40

Fig a 4.4 Curvas ROC de preditores de desmame testados para a e tuba o. . No 1o minuto do TRE. . No 30o
minuto do TRE. . Varia o absoluta (delta) que compara o 30o e o 1o minuto. . Varia o percentual que compara o
30o e o 1o minuto. FiO2 = fra o inspirada de o ig nio; FR = frequ ncia respirat ria; f/VC = ndice de respira o
superficial; ROC = Recei er Opera ing Charac eris ic; PaO2 = press o parcial de o ig nio; PaCO2 = press o parcial de
g s carb nico; VC = volume corrente; PIma = press o inspirat ria m ima; CROP = ndice de complac ncia. Adaptada
de Savi e al. (2012). 43

M i a e eaa ai a idade e e g de acie e , c a e de 1,5 a 10 e e a cha ce de

 e acie e e ece i a de ei ba . T bi et al.40 j ifica e e a e a a idade ei de
ei e ica e : (a) c ica e i cedi e de i ba ; (b) e de e i e de
b e a e i a i e e a e ba e a ei ba ; (c) e a ece idade de a ei ba e, i ,
a cad de i g ic , a e e acie e ai ga e a ee a ai cha ce de fa ha de e ba .40
S ad a i , a g a e ag e a e a ei ba e efei ega i g ic d acie e e
c fe cia eg ida de de e i a c ica i edia a i a e.1,2
I de e de e e e d i da ei ba , abe­ e e a ece idade e a ciada, de d i ai e, a
i g ic . Dia e di , staff da UTI de e a a de a e ade ad a e a i a de ed i a cha ce
de ei ba , e a a a a e i ada d e e ia i . De da a e a ia e i a a ed i a fa ha de
e ba , a VNI a ece e a ai i a.

I d ca da e a a a
O da VNI c e i i a a a e e standard of care aa e da i fici cia e i a ia ag da d
47
acie e c e ace ba da DPOC e c ede a a ca di g ic . Ne a i a e , e eg da VNI
ed i c de i ba ,c a b a e a a b e ida.
N i a , e a e ad i ee e a a da VNI e d ­e ba , a i a e
c ica de a ica da VNI f a e dada : (a) faci i a d de a e; (b) a a e e e i da i fici cia
48
e i a ia ­e ba ; e (c) a a e da i fici cia e i a ia ­e ba . A i e e a d achad
d e d e i e a i ada a Fig a 64.5 e a ec e da e de c i a c de a he a Tabe a 64.8 (Di e i
Ca ade e de a ica da VNI).47 O e d e a a ia a da VNI a faci i a d de a e da VM f a
ea i ad e acie e c de a e dif ci (fa ha 1 TRE), eja, acie e , 2 e , f a a d i ad
3,48
a a: TRE e ba + VNI. Na a a ia e e a a a VNI c ea ica e e i a, a e a
a ica a d a e 6 a 8 h, de d i e i e e, a i ei a 48 h a a e ba .
P a , ec e da­ e de VNI e d ­e ba e e a d ci i aci ad f e
bedecid e e ce c expertise a i i a de e cedi e . eci e ba e acie e ad e
de DPOC, i ci a e e a d hi e c ic , c i e ­ e a g a de i dica de e d . Re a a­ e a b
fa de e a ei ba eja ca e gada e da VNI a ea ica (b c di a ad e , ca a
de ige e a ia, e e a )e i de d g a e ej ea ada a dia de a deci a ca a a acie e.

De a e gad ( ac e e de e de e de VM)
Ag acie e a e e a a a e e ada de fa ha ce de de a e e/ e ba e a a a de e de de
e e ia i e gad . E i a­ e e 10 a 15% d acie e e a ece e VM 14 a 21
dia , e ca ac e i a bg de i ad d e e c ic c ic . Ag a, e de c i a a g a c di e e
de a e e a e e ada i cid cia de de a e gad .

Tabe a 4. Recomenda es da Diretri Canadense de uso de VNI em situa es agudas.

Dec a a da Di e i GRADE

Recomenda- e o o de VNI na facili a o do de mame da VM de pacien e com DPOC, em cen ro com expertise ne a 2B
erap ica

N o e i em recomenda e obre o o de VNI na facili a o do de mame da en ila o mec nica de pacien e em DPOC, Sem recomenda o
em ir de da a ncia de e id ncia (e do )

Recomenda- e o o de VNI ap e ba o planejada em pacien e con iderado de al o ri co para recorr ncia de 2B

in ci ncia re pira ria, em cen ro com expertise ne a erap ica

Recomenda- e q e a VNI n o eja ada na facili a o do de mame da en ila o mec nica de pacien e de bai o ri co 2C
para recorr ncia de in ci ncia re pira ria
Recomenda- e q e a VNI n o eja ro ineiramen e ada em pacien e em DPOC q e de en ol am in ci ncia re pira ria 2C
p -e ba o

N o e i em recomenda e obre o o de VNI em pacien e com DPOC q e de en ol am in ci ncia re pira ria p - Sem recomenda o
e ba o, em ir de da a ncia de e id ncia (e do )
VNI = ventila o n o invasiva; DPOC = doen a pulmonar obstrutiva cr nica. Adaptada de Keenan e al. (2011).47

D e a a b ac ca
O acie e ad e de DPOC ca ac e i a ­ e ga ec ei e a e e e ad i c de de e d cia
38,39,49
da VM. S e e ECR c aaa c ica de ea i a d TRE ( b T versus PSV) e acie e c
DPOC, e e ide cia e i idade de a b ea a.
O g a de a a de a e de e acie e c e e i de d da VNI a faci i a d de a ee
acie e c de a e dif ci e c e a ia e e i a i edia a e e a a e ba (Fig a 64.5).
Ag a e ge e de i g ice i a, de e b a a e i eced a de O2 ( ige a e ba a
e ac ea ECMO) e/ cad a de CO2 a e ia ec ce e e acie e i a d a ce
3
de a e da VM.

Da e gc
M i acie e b e id VM e a be TRE, a ca a e de ege ade ada e e a ia
e i a ia e e bad . E de bg i c i acie e c c e e a i a i fa i da ia e i a ia ( eda da
ba e da g a e ca b de ia e i a ia a a) c ej d ef e a ge ( i c a e ad
de a i a ). E ge a , e a a a ee a e ce eb a .
T a a­ e de acie e c e e ada a a de fa ha e ba , e aca e a a e de bi a idade e ca
de de e d cia gada da VM e d b e d a ea . A a a ia d e de c ci cia ei da e ca a de
c a de G a g c i i a fe a e a i e e bg de i di d . Pacie e c a e 7 de
40
a ic a i c a a a fa ha de e ba .
De e­ e c ide a a b a a e ia ec ce (4 a 7 dia de VM) a a acie e c ac ei e
e gic e e e e ec i a de e h a a c a .42

Id
Pacie e id ( 70 a ) e ei ae a e ade da i e a e a UTI e ge a , ai
debi i ad , c ai c bidade e ai i c de ida.
Fig a 4.5 Representa o esquem tica da aplica o da VNI durante as diferentes fases do desmame ventilat rio. VNI
= ventila o n o invasiva; TRE = teste de respira o espont nea; APACHE = avalia o fisiol gica aguda e cr nica da
sa de; VM = ventila o mec nica; PaCO2 = press o parcial de g s carb nico. Adaptada de Ferre ra e al. (2011). 48

Dad ece e ge e e TRE de e ia e ai gad (a 8 h) e a a , c bje i de

ed i a a a de fa ha de e ba . Pacie e id a b a e e a a a e a cia de hi e e e ia, e
de a e a a f a e a c a e i a ia, dific a de a e e i edi a eabi i a d e .N e abe
ea e i de e e a e e acie e de ia ace e a de a e da VM. A di , a a­ e de a
a e a a de e i e de delirium, e e a da e ed a cha ce de de a e da VM. A de ec
ec ce d delirium e ei a e c a ,a e , a d a ec e da e a idada a iea a aa
e a b a .

C ce
Ce ca de 15% d acie e c diag ic de e a ia e e a a i fici cia e i a ia e ece idade de VM,
c a idade a i ada de 50%. O acie e c gic e VM, e ia i a e , e e e a de afi
diag ic , e dific a aa e e, i a e e , a a a ia g ica.
O ece e a a a edici a ci a a a eh a d g ic d d e e c e a ia e a
eh b e ida d acie e c ic . Ne e c e , i acie e e e ia ei egad a UTI h 1 2
d cada h je de be i e a i ag d c a e a idade de ida. O de a e de e acie e a b
de e c icad e status i d acie e e a g a idade da d e a e e VM. O a a e ,
e e a , de e e i di id a i ad , c ba e a ec de cada i di d . Re a a­ e a i e diag ic de
i fa gi e ca ci a a a de e e e b ad e i e i i a e aba ha c e e bg de acie e , i
e ee a ad de e e a g a idade e de g ic defi id .

D e a e c ae
Habi a e e, acie e c d e a e c ae a ee a a g a de ed da ca acidade i a e da
e, e fa ece ac de ec e e e i a ia e gi e de a e ec a ia . S ad ia e e
c acie e i de a ei , fadad a i e c a ia e i a ia a ificia ( a e ia) e e i a c
e i i a.
T da ia, e ag ca , de be i e e a ece idade de a e e e ia ia ei da ea i a de
 a e a ia efe i a a a e de ec e e e i a ia e a i i a da f a. E ge a ,
acie e c d e a e c a de e e bad a d a e did eg i e c i i :

Ma e de a a e if ica de ig i (S O2) > 94% e a a bie e (TRE e ig i e e a)

Re da a a idade adi g a a de a
Pacie e a e e a e a e c ab a i
E ba aa e ia c e ii a e ig i e e a
Ca acidade de e e da de a a c e i a e de e eca ica e e a i ida (cough­assist).

A VNI de e e i i ada c a c bi a de i e face ( ca a a ai , a ai e e a b cai ) e e d

a i id ­c ad c VC e e ad (800 a 1.500 )ef e cia de 10 a 14 .
Oci i e a ca a fa ha de e ba e e acie e ic de f de e < 160 / i .50
i a e e a a e acie e c d e a e c a ea ee e c ei e b ba ( . e .,
e ce e aea a i fica) e e ad a e e i de ab dage .
E e bg de acie e c de a e gad de e/ de e e a fe id a a ce c expertise
de a e de acie e c ic , ca e e i a e e e ece i a de a i e iga diag ica a a e de
a a i de c a i a d a e i ada da VM. A a i de ag a, e de c i a g diag ic a e a i
e de e ia e e i ad e e a ica de e ce e de ia e i i ada e e ca .

C a d c da a e a a( a e a c a/b c a c a)
O c a e i a i da ia e i a ia ce ai defi id c ed de e e 50% d di e
a e a da ia e i a ia d a e a e i a , diag icad fib b c c ia g afia di ica. P de
e ca ad a e b c a acia (TBM), e i de d a eci e da ca i age da ia e i a ia ,
e ce i aba a e da a e b a a ei c a di ic e ce i da ia e i a ia .51 A ba
d de b di ica da ia e i a ia ce ai e id cada e ai ide ificada c i ad a de
51
a a e DPOC. E b a a b ce a ca a i a e ia i , h c ea be e a
c di e e ca a i fici cia e i a ia e fa ha de a e de VM.
E acie e i bad , b e d a ea a a cia e e a a eia e i ede, e e e a e,
c a da ia e i a ia . A di , a e i i a f ci a c stent e ic , a e d a e e e
e . U a e e ida a e ii a, e e e i b i e de fa , c i c de ei ba . A e e a de
TBM/c a di ic e ce i da ia e i a ia de ga de a e da VM e ca a fa ha e ba . O
diag ic e aa e de a c di e de faci i a de a e da VM e e h a g ic de e
51
acie e .
O aa e a a da TBM/c a di ic e ce i da ia e i a ia de e de da e e , d i e da
g a idade da a e a ada a ia e i a ia , be c da a e e a c ica. O b c di a ad e
i dicad e e a d c e id a i d i a a a ad i i a . P e ii ac a a ia
e i a ia (CPAP bilevel) de e e e e c ide ada, i , i a e e , e e acie e ea TRE
c b T, c ece idade de a e c i a e e a ia e i a ia abe a. A i e de stent e d i a de
eh a a i a gia e a f a , e d i dicad e acie e ef a i a aa e c ic .
Ta e ia a b ca a de faci i a de a e. T a a e c laser e d b ic , stents eab ei e
c ica de ege e a de ca i age a a da e ia e i a ia c a ada a b id e dad ,
ai da c ide ad aa e e e i e ai .
Na ica c ica d a e, e ­ e b e ad a g ca de de a e gad fa ha de e ba
ec d i a TBM/c a di ic e ce i da ia e i a ia . P , h je e abe a a a h ea
de e b e a. O a e ec e da e a ia e i a ia de d acie e c de a e gad eja a a iada
e a e de fib b c c ia c i i de diag ica TBM/c a di ic e ce i da ia e i a ia .

D b e c ( , de e ee e e - a c )
Pacie e b e id VM de a i c a a de e i e de delirium, de e , di bi d e
e e e ­ a ic , e e a e ea c g ii a . I e de e a dific dade de c ica ea e e a d
b e d a ea , e e ce i de f ac ic a i ( ed ­a a ge ia), d , a ia, i ca acidade de c e e
e a de i eg a a. Q a ai e de VM, ai i c a a de e i e de a c ica e .
3
T bi M et al., e e d b e aci a e a a i 336 acie e b VM, de aa ea ee c diag ic
i de de e a ee a a ee ai cha ce de fa ha de a e, be c ai cha ce de e a
UTI (OR 4,32; IC 95% 1,99 a 9,33). O da ica e aa e d delirium de ia faci i a de a e e e
3,5
acie e .

Te a e c a a
P de e ea i ad de di e a a ei a : e i a e e ec fic ( ei cia de ca ga i ea ) e e
e i ad ec ic ( ei d aj e da e ibi idade); a b e c ide a e i TRE d de fa ­
.
O e ad da e i a , a e , c fia e ,c e h a e dife e e de fech (f a c a
3
i i a ia e de de a e). Sa ie a­ e e ei a e c a i i a i (TMI) a e e e eja ai
i e acie e c i a fa ha de a e (de a e gad ) e id .
O a e ec e da e TMI eja ea i ad e acie e e ee cha ci i a a de a e gad .

Q a d ea a a a e ac a a de a e?
Ta e ia cedi e c e e ea i ad acie e i e ad a UTI. U g a de survey
i e aci a , e a c 5.081 acie e b e id VM 12 h e 361 UTI, e 10,7% d acie e
ea i aa a e ia d a eai e a a UTI a deci e e cedi e c e e 33% d ca
d a e ce de de a e e e 27% da e e a a ece idade de ei ba .3
C a ada a b e d a ea , a a e ia ed aba h e i a i e ic e e i i , e e a
ed da e i cia da ia e i a ia e da PEEP i eca.52 Va age adici ai da a e ia : (a)
ai faci idade da higie e a e de ia; (b) e h a d c f d acie e; (c) ibi idade de ad i i a de
52
die a ia a (VO); (d) e ece idade de ed ­a a ge ia; e (e) ai faci idade a bi i a d acie e. A e a
d ca be ef ci , a a e ia i e a de i c . Sa g a e i fec a, dific dade a
ca a e de ca e da c a ag d be a f e e e ,eae e e a ea e e aa.
A deci b e a ea i a da a e ia dec e ba ica e e de d i c i i : b da ia
52
e i a ia e i e a a i ba e babi idade de ece idade de VM e gad . O e de
ea i a da a e ia acie e c ic ( ec ce a dia) e a ece e deba e. N h c e a b
b e a defi i d e a e ia ec ce (2 a 10 dia ). A g a di e i e i e aci ai ec e da e
acie e c a a c a i e cef ic eja b e id a e ia ec ce (3 a 7 dia ), e i i de ed i a
a idade, a i de ab e ia e de VM e ed i e d de i e a a UTI. P a e e e, e a
ec e da a e e a ada a a acie e c i a ai g a eea ee e gic a a i ad
c e ce eb a i f a e ia e a e e e Ga g 7 e i ai c ic de e de c ce eb a . Dad
e ec fic a a acie e c DPOC, SDRA e a a acie e c ic e ge a e de a e fa ei ea i a de
52 53
a e ia ec ce (< 7 dia ). U a e a i e a a de e d he e g e de e acie e c ic
b e id a e ia ec ce a e e a a ed e de VM e UTI, e di i i a a a de
53
e ia a ciada a VM de a idade.
A deci b e a ea i a de a e ia acie e b e id VM bedece, ai da, a c ic
j ga e c ic . O cedi e de e e ea i ad e acie e ib d , i ei d de i a
he di ic , e i a i e gic c e e ad i c de ida. ica c e eg de a e ia
ec ce (< 3 dia de VM) e acie e c a g a e. A Fig a 64.6 ge e ag i e ea deci de
ea i a a e ia acie e c i ica e e d e e .
 De a e e a : ea dade, b dade c ?
Pacie e e e gi fi a de ida i f e e e a UTI. A deci c idad
a ia i , e e e
e , de e e ada a e da i e a a UTI, , ia e e , ca cia de diag ic ,
i defi i e fa i ia e e i ca acidade dica a i de c idad de fi de ida eja, i de e
acie e i bad e b e id a e e ia i .
E i e i a d ida a ibi idade de e i ada da VM e a c idad e de e e ad e a
i a . Q a a eh a ei a de a a ia g a de f i e e ia i ?C a ai ­ e acie e c a ?
C e de e i a a d e de i ce e e acie e ? Seda i f da e ficia c c f ?Q a
d i icia de de a e: ed d ig i d e e i a i ?54
Ta e a ai d ida de da eja b e a ibi idade de e ba :54 a eg da (a e ba ) a ece
e a c d a ai ag e i a, i a e a ai be e cebida e fa i ia e e, a b , a e a e e e ab e ie
de d ai id a ida d acie e. N B a i , e a c d a de e i ada de e de ida ai da
a e e acei a , e ce ca de e e cef ica. P a , di c e i di id ai de cada ca de e e
ea i ada e e a e i e da UTI e fa i ia e a e de a e ada de a i de e e e id .

Pac e e ca a de e de a ad
Oa a c idad c ic e ibi i ad a ig ifica i a e h a da b e ida d d e e , c a
de a c e ce e a de acie e de e de e de c idad a a ad , i c i e de VM. A e a de a g a de
ai ia d acie e i e ad a UTI ece i a de c e d de VM, a a ce a c e ce e de a da g
e d a de e d cia d e i ad e e , a a a g , a a da a ida.

Fig a 4. Algoritmo de decis es sobre a reali a o de traqueostomia em pacientes cr ticos. Em qual dia deve­se
pensar sobre a reali a o de traqueostomia? SDRA = s ndrome do desconforto respirat rio agudo; LIS: escore de les o
pulmonar. Adaptada de Durbin CG Jr. (2010). 53

A VM gada c a ica e e defi ida c a ece idade de VM e d ig a e i a 21 dia .21,52

Sabe­ e h je e a i ada e e 10 a 20% de d acie e e e ije e e ia i ee che e e
c i i de d e a c ica c ica. De e , de 30 a 53% c eg e e de a ad de d h ia, a ai
2,5
ce c ee idade e ecia i ada e de a e.
Me a i , a a ce a de acie e e a ece de e de e da VM e d i ai e , a e a a
e e, c a ee c d e a e c a e , idade a a ada, DPOC e g a e i e a ia ec d ia
e e g a e.
 C de a e a
E b a e e ia i ec ic eja a da idade c ica de e ida e acie e c i fici cia
e i a ia, a a ce de de a e a e a a bidade e c e aci ad c ai e a a UTI.
P , a ag e i idade a i e da VM de e e c aba a ada c a ibi idade de c ica e e i de
da i e e a a, e e a ai a dific dade e ee abe ece a ia e i a ia a ificia e
c ei e da ca ga a . A fa ha da e ba e a ciada a de fech ad e , e i c e a a
a idade h i a a , ai e de h i a i a e c ai e e ad . A g a e j e i aa e
acie e a a a 42% d e de VM ce de de a e e e e ee a eja i
ai a ee c d e a a de e e a. A i e d e e ia i ec ic de e e
i iciada a d e ec hece e acie e c e a e ec e a da c di e e VM. O c i i e
ai c ic decide e acie e e ec e ad ficie e a a e a a e i ada d e e i a i ai da
e c a a e e defi id e, de a a ei a, id e egada ia c bi a e de c i i bje i e
bje i de a a ia e de e a cad e de ec e a .
C f e dad di ei a i e a a, a a a acei e de ei ba a ia de 5 a 15%. de f da e a
i cia c hece a a a de fa ha de e ba a a idade a fi de igia e ad e a a ia a e e a de
a a de a e de e ba ec ce e be a ejada. E a gia c i e da eda e TRE
di i de ace e a ce de de a e, e a e ec heci e d e e e acie e
e a a a e ba . O de c a b de a i ia ce de de a e, e ed a cha ce de
fa ha e e i a a ba a i a de a ea a i a e aa e d d e e c ic . U e , ce a e e, de
i ia a a d staff da UTI e, i ci a e e, a a acie e.

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 Introdução
Pacien e cr ico freq en emen e nece i am receber por e en ila rio ar ificial, o q al comp e m comple o
erap ico nece rio man en o da ida. Como q alq er o ra erapia, n o de i da de efei o cola erai , como
le o p lmonar, infec o re pira ria e di f n o diafragm ica,1 e, al m di o, e en almen e, alg n doen e e ornam
dependen e do por e en ila rio, o q e config ra m cen rio denominado doen a cr ica cr nica.2,3 O per odo de
por e en ila rio q e define a doen a cr ica cr nica amplo, de de per odo de en ila o mec nica (VM) mai
c ro maiore q e 24 h, 4 o 7 dia a mai longo como 3 emana 2­6 , a l ima mai pre alen e e
3,5,7,8
con en al. A de ec o da ran i o de ma i a o em q e o pacien e e cr ico a ma em q e e encon ra cr ico
cr nico dif cil, e n o h , de maneira geral, m cen rio pa ognom nico q e a men e a chance de q e acon e a. N o h ,
por e emplo, ma clara o e iden e a ocia o en re doen a cr nica pr ia (in fici ncia card aca, doen a re pira ria
cr nica, diabe e meli o, c ncer) e e a condi o, e ce o o doen e com di f n o ne rom c lar pr ia, obre do
aq ele com doen a ne rol gica e/o m c lar degenera i a.3 A percep o de a ran i o impor an e, ma e q e
doen e com nece idade de por e en ila rio in a i o prolongado c r am com in mera morbidade , longa
perman ncia na nidade de erapia in en i a (UTI) e ho pi alar, ele ado c o e mor alidade ele ada.3,9

Epidemiologia do doente dependente de suporte ventilatório prolongado

Apro imadamen e 5 a 20% do doen e q e o in ernado na UTI permanecer o dependen e de VM por mai de 3
emana , endo o per odo m dio de ho pi ali a o de 60 dia . A pre al ncia de VM prolongada em ido mai e e
a ociada a idade mai ele ada,10,11 e core de gra idade mai al o na in erna o,12 moni oramen o in en o no
primeiro dia de in erna o,12 VM na admi o e perman ncia por 4 o mai dia na UTI.13 O progn ico do
pacien e q e obre i em in erna o r im: apena m peq eno percen al (10%) rela ada como prod i a e i endo
com m bom padr o de q alidade, enq an o 50 a 70% n o obre i em ap o 1o ano da al a ho pi alar. En re o
obre i en e , 70% nece i am de por e permanen e (como in erna o domiciliar) o e o in i cionali ado .14­18 O
c o nor e­americano com doen e dependen e de en ila o e q e permanecem in ernado por longo empo n o bai o
o cila, em diferen e rela o , en re 10 e 20 bilh e de d lare ao ano , o q e pra icamen e fa o ema er encarado
como m problema de a de p blica.2,19­21 Um e do cond ido em ma UTI pri ada no S l do Bra il3 de ec o ma
incid ncia de VM prolongada em 9% da in erna e , com c o m dio e ca i a de apro imadamen e 300.000 reai
(m i o ignifica i o em compara o ao c o m dio e ca i a de doen e q e n o e ornam cr nico na UTI, algo
pr imo de 65.000 reai ), bem como mor alidade ho pi alar ele ada, a ingindo 56%. E e e do amb m gere q e a
combina o im l nea de alg ma ari ei na primeira emana da in erna o colabora na predi o de depend ncia
prolongada de por e en ila rio; o modelo mai predi i o a ocia a obrepe o, en rada na UTI por ep e, in fici ncia
en ila ria com nece idade de VM e e core Gla go anormal (e e r par me ro por 4 dia con ec i o ) e
inadeq ada n ri o (3 o mai dia com ofer a cal rica inadeq ada no primeiro 7 dia ), com probabilidade de 92% de
ocorr ncia do de fecho. Uma e q e o pacien e eja ( e orne) m doen e cr ico cr nico, a en rada na UTI por ep e e
idade perior a 70 ano carac eri am m bgr po de ele ada mor alidade.
In e igadore do gr po ProVen p blicaram recen emen e m modelo de predi o de mor alidade com dado do
doen e em VM no dia 21 de e adia na UTI. O dado e o re mido na Tabela 65.1 e demon ram claramen e q e a
a ocia o de morbidade e idade mai ele ada e correlaciona com a men ada mor alidade.22

Ta a .1 Vari eis de risco e predi o de mor alidade em doen es no dia 21 de en ila o mec nica.

E core ProVen % de mor alidade ob er ada

0 20

1 6

2 56

81

4 5 100
Soma dos pon os das seg in es ari eis: idade en re 50 e 64 anos (1 pon o), idade s perior a 64 anos (2 pon os), con agem de plaq e as
ig al o inferior a 150 109/ (1 pon o), necessidade de asopressor (1 pon o) e necessidade de hemodi lise (1 pon o).

E e dado ornam e iden e a nece idade de conhecer melhor e a pop la o e in i ir pro ocolo para ofer a
adeq ada de por e en ila rio e ra amen o global, com o obje i o de red ir o per odo o al de en ila o e
ho pi ali a o, dimin ir o c o e a men ar a a a de obre ida e a q alidade de ida do obre i en e .
Al era e e r rai e fi iol gica do doen e dependen e de prolongado por e en ila rio
A condi o cr nica na UTI carac er ica do doen e dependen e de por e en ila rio prolongado n o corre ponde
imple men e a ma prolongada in erna o de m pacien e cr ico. A ran i o da fa e ag da para a fa e cr nica de
dif cil percep o e po i elmen e re l e de permanen e agre e , como infec o de repe i o, de n ri o,
anormalidade p lmonare (p. e ., a elec a ia e al era e e r rai e fi iol gica do i ema re pira rio), al era e
renai e miopa ia/poline ropa ia.12,15,23­25
O concei o de re er a fi iol gica par ic larmen e il ne e con e o e e dire amen e relacionado com a
incid ncia de cronicidade na UTI. A i a e q e de erminam dimin i o de a re er a e o m i o relacionada com a
cronicidade, como idade a an ada, pa ologia pr ia recorren e e cr nica , in l o ag do de repe i o e doen a cr ica
gra e.26,27 Di f n o m c lar, q e em papel de de aq e ne e cen rio, ec nd ria a al era e de ran mi o na
placa ne rom c lar, miopa ia e ne ropa ia , i olada o em combina e en re ela , de erminando o q e em ido
chamado de fraq e a adq irida na UTI (FAUTI) o ne romiopa ia da doen a cr ica (NMDC).28,29 ob er ada
a ocia o de di f n o m c lar com per odo de en ila o ig al o perior a 7 dia , ndrome da re po a
inflama ria i mica (SIRS) e di f n o de m l iplo rg o e i ema (DMOS), e pecialmen e ao complicar a ep e.
A ili a o de por e en ila rio con rolado por per odo ig al o perior a 48 h de ermina di f n o con r il do
diafragma e en ol e al era e e r rai , con r ei e no e pro eico na fibra m c lar, e re e o ida i o e
al era e na e pre o gen ica e inali a o cel lar.30,31 O ra ari ei amb m o impor an e , como ili a o de
ca ecolamina , cor ico eroide , aminoglico dio , bloq eadore ne rom c lare , al m da pre en a de doen a
ne rom c lar pr ia.28,29,32,33 O acome imen o do i ema m c loe q el ico pode er ec nd rio a m m l iplo
en ol imen o de ner o perif rico , em geral im rico , e q e pode combinar di f n o a nica e de mielini a o em
ne r nio predominan emen e mo ore .29 Acredi a­ e q e e a al era e dif a e im rica de a nio mo ore (e
 en i i o ) repre en em a par icipa o do i ema ner o o perif rico na SIRS o na DMOS.34 A miopa ia, de
de conhecida e iologia, carac eri a­ e por fibro e, a rofia, inflama o e a ncia de necro e. H ma for e a ocia o
com alg n f rmaco , obre do cor ico eroide e bloq eadore ne rom c lare , q ando e em, en o, ma primeira
po el janela de pre en o, na medida em q e e e medicamen o ejam ili ado com e ri a indica o e no menor
empo po el.29 A imobilidade infligida a e e doen e amb m em papel no e abelecimen o de miopa ia e de ermina
a rofia m c lar, man en o de m ambien e ecid al de inflama o e maior e re e o idan e, com con eq en e
di f n o, de maneira q e, modernamen e, m i a UTI de en ol em programa de po icionamen o e mobili a o
precoce a pacien e bme ido VM.29,35­37
O ambien e me ab lico e ne roend crino no doen e q e permanece em UTI por nece idade de por e en ila rio
ofre modifica e b ancialmen e diferen e do aj e q e ocorrem no primeiro dia de in l o. A al era e
hormonai do doen e gra e o din mica e ornam­ e di in a en re a fa e ag da e cr nica do doen e de erapia
38
in en i a. Con do, n o h ma condi o pa ognom nica em ermo de aj e do ambien e hormonal q e carac eri e o
doen e q e e orno cr nico. E a modifica e do ambien e end crino, em a ocia o com al era e h morai e
ne rol gica , po ibili am ma i o al erna i a para o e abelecimen o do cen rio de doen a cr ica cr nica (q a e
empre ca ado por en ila o prolongada), relacionando a e a o do conj n o do mecani mo adap a i o
homeo ico dian e da modifica e e im lada pelo in l o ag do e a pa agem do empo. Alo a ia m ermo q e
em ido ili ado para definir ai adap a e q e, em conj n o, de erminam m no o e ado de eq il brio peran e
al era e fi iol gica igen e .39,40 Em ir de do prolongado per odo de adap a o e/o modifica e erap ica com
o obje i o de corrigir a ari ei fi iol gica (para o n el da normalidade e, en o, a ando omen e com o concei o de
homeo a ia de de erminado i ema), ha eria ma obrecarga e, po eriormen e, e a o de e mecani mo adap a i o
adq irido.39­43 E e concei o ci am di c o de q e o doen e q e e orno cr nico e adap ado, em e
i ema , em m n el diferen e do indi d o a d el o com in l o ag do e n o por a corre e de ari ei
fi iol gica com a b ca do par me ro de normalidade.

Desmame e reabilitação
Pro ocolo e proce o de de mame de VM o di c ido e de en ol ido em o ro cap lo ne e li ro; con do, o
apre en ado aq i a pec o mai e pec fico de a pop la o.
Um e do m l ic n rico44 q e en ol e 1.400 pacien e bme ido en ila o prolongada demon ro q e 54%
do doen e recebem al a ho pi alar em nece idade de por e en ila rio, 21% nece i am ainda de por e
en ila rio ap o per odo de ho pi ali a o e 25% morrem logo ap a a da do ho pi al. A im, po el ob er ar
q e ma parcela ignifica i a de doen e bme ido en ila o prolongada e q e obre i eram ao per odo de
ho pi ali a o receberam al a ainda com depend ncia de por e en ila rio, com nece idade de c idado elaborado em
ca a o in i cionali a o dado q e refor am a na re a comple a e gra e de e doen e .
Em ir de da adap a o ne rol gica, hormonal e h moral ( er an eriormen e) q e o doen e cr nico (VM
prolongada) nece i am, ec nd ria a ma obrecarga alo ica ao longo do per odo de ho pi ali a o, cnica de
de mame de en ila o alidada e ado ada para doen e cr ico n o o reprod ei naq ela pop la o. Por e emplo,
o ndice de en ila o r pida e perficial m i o ili ado como predi or do ce o de de mame em doen e ag do ,
ma n o apre en a a me ma ac r cia no doen e cr nico , embora m bprod o da ferramen a, ma an li e de
medida eriada q e demon ra ma end ncia red o n m rica ( alor) e da ariabilidade do ndice parece poder
pre er q em er afa ado do por e en ila rio prolongado com ce o.45 po el q e o alor n m rico do ndice
enha de er alidado para e a pop la o, de maneira q e, pro a elmen e, alore mai al o ejam adeq ado e
a i fa rio a ela.8
Em geral, o progre o no afa amen o do en ilador de doen e cr nico m i o mai len o e rabalho o do q e do
doen e ag do . Uma pr ica com m rabalhar com n ei de pre o de por e mai al o daq ele em geral
ili ado (com freq ncia, me ade do alor de pre o por e o imamen e olerado pelo doen e) q ando e define o
momen o do in cio do per odo de en ila o li re na raq eo omia. Por a e , o empo programado para
en ila o na raq eo omia em a i ncia en ila ria o c r o , o planejamen o do incremen o mode o e o
 ce o no de mame a relado a per odo maiore do q e aq ele ili ado no doen e ag do na UTI. A mobili a o
do pacien e cr nico f ndamen al e e a ocia com menor reab or o e rec pera o f ncional da m c la ra. A
reabili a o de a pop la o ai al m da ili a o de pro ocolo de de mame da en ila o (embora e e ejam
f ndamen ai ne e proce o) e, po i elmen e, a ran fer ncia para nidade (o ho pi ai ) referenciada e
e peciali ada ne e ipo de reabili a o a men e o ce o do de mame e a men e a q alidade e empo de ida do
doen e .8,46­48

Suporte nutricional
O pacien e dependen e de VM c r am com de n ri o pro eica, o q e po i elmen e in erfira na q alidade do
reinamen o m c lar ol ado reabili a o da fadiga e fraq e a m c lar. Al m di o, e a pop la o geralmen e
apre en a hiperglicemia, al era e ne rol gica , ne rom c lare e ne roend crina , lcera de pre o, depre o e m
prof ndo ofrimen o.42 Uma da ari ei ligada ao rgimen o de a condi o cr nica a inadeq ada (no en ido de
meno o in ficien e) ofer a cal rica energ ica.3 A im, m do pilare na reabili a o de e doen e con i e em ma
erapia n ricional hiperpro eica (ofer a pro eica ig al o perior a 1,5 g/kg/dia de pro e na) e normocal rica (e i ar
42
glicemia e/o hipercarbia). Calorime ria indire a eria m e celen e g ia para e a repo i o. Na a a ncia, a
e ima i a de 25 a 30 kcal/kg/dia adeq ada a maioria do doen e . F rm la emielemen are , por proporcionarem
melhor ab or o de ni rog nio, podem er preferenciai a e e pacien e . De e­ e a en ar para corre o de ele r li o ,
q e, q ando in ficien e , proporcionam m cen rio cl nico de in fici ncia m c lar (f foro, po io, c lcio e
magn io). Em paralelo, a corre o da defici ncia de i amina D (man er em 30 ng/m o mai ) impor an e e ra
benef cio na reabili a o m c lar. Em ca o de caq e ia gra e, a ili a o emanal de 100 mg in ram c lar de
e o erona de e er con iderada, o q e amb m pode de erminar melhora do ape i e do doen e.42
A glicemia ( alore en re 100 e 180 mg/d ) amb m de e er con rolada ne a pop la o. Con do, a ariabilidade
glic mica ampla e o ri co de hipoglicemia a men a m i o com in i i o de in lina in ra eno a. A im, a ofer a de
f rm la com fon e de carboidra o de menor ndice glic mico (como mal ode rina) e o e en al de in lina em regime
bc neo (e n o in ra eno o) o mai adeq ado ne a pop la o.42
Uma po ibilidade a raen e a er e plorada em f ro e do o o efei o ben fico po enciai de m me ab li o
do amino cido e encial le cina, o ­hidro i­ ­me ilb ira o, con i en emen e relacionado com a melhora da f n o
m c la ra e q el ica de pacien e com caq e ia ec nd ria a c ncer e melhora do de empenho m c lar em a le a . O
efei o ob er ado na melhora da f n o m c lar poderia er e plorado na reabili a o m c lar da pop la o bme ida
e dependen e de VM prolongada.49 52 Um de dobramen o de e concei o ob er ado na recomenda o de e peciali a
de q e a ofer a pro eica para doen e cr ico cr nico a maioria em reabili a o m c lar e em afa amen o de
en ila o prolongada poderia er compo a de ma q an idade ignifica i a de amino cido e enciai .53

Outros aspectos clínicos

Como di o an eriormen e, o doen e dependen e de en ila o e q e e ran forma em doen e cr ico cr nico c r a com
anormalidade p q ica q e infl enciam a q alidade de ida e de erminam in en o ofrimen o.42
Cerca de me ade do doen e de en ol em, por e emplo, depre o e apre en am ma a a de ce o no de mame
da VM menor do q e e pare n o deprimido .54 Depre o amb m com m (incid ncia de 33%) em c idadore de
doen e dependen e de por e en ila rio q e receberam al a da UTI.55 A an iedade m i o pre alen e e amb m pode
con rib ir para in ce o no de mame de e doen e . Ne e en ido, con l oria p iq i rica e por e p icol gico
de em fa er par e do ra amen o.8 Me mo o de alhe , como o banho, de em er dimen ionado ne e doen e q an o
ao in cio de ma i a o de an iedade e a incroni a o com o per odo planejado de en ila o e pon nea
po i elmen e, o banho de e er e i ado d ran e m per odo de en ila o e pon nea.56
O doen e em en ila o prolongada e o em maior ri co de rombo e eno a prof nda (nece i am de m
programa de reabili a o q e incen i e e a men e a mobilidade, al m de profila ia farmacol gica), hipo en o po ral
(pro a elmen e ec nd ria al era e ne rol gica , hormonai e h morai de cri a an eriormen e), o eoporo e
( amb m de e er pre enida e ra ada com mobili a o e repo i o de c lcio e i amina D, q ando deficien e ), lcera
de pre o (mobili a o, pro e o da rea de apoio e n ri o adeq ada con i em pre en o e ra amen o da
condi o), hiperglicemia, con ipa o in e inal (q e pode melhorar com ma ofer a adeq ada de g a 30 m /kg/dia e
fibra ol ei e in ol ei 20 g ao dia), dimin i o da cogni o e deli i m.57

Consideraç es nais
O doen e dependen e de por e en ila rio prolongado e con i em no q e e m denominado doen e cr ico
cr nico , ma condi o adap a i a carac eri ada por perman ncia na UTI o no ho pi al, c o e mor alidade ele ado .
Uma eq ipe m l iprofi ional de e er con i da para a ofer a de m ra amen o mai e peciali ado, q e pa a por
por e n ricional e p iq i rico, con role glic mico, mobili a o e reabili a o m c lar. Cada ma de a erapia
difere de modo con ider el da pr ica com m de pacien e cr ico bme ido VM. O ce o de a rec pera o
pro a elmen e maior em cen ro referenciado .

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 Introd o
A mo alidade na nidade de e a ia in en i a (UTI) em ido ed ida de de 1980 em a o imadamen e 2%, eda
a ib da a modifica e no c idado do doen e c ico (de en ol imen o do conhecimen o e ec fico da e ecialidade,
o imi a o do abalho m l idi ci lina e de en ol imen o de o ina e o ocolo io a a c idado e eg an a do
1
acien e c ico ), melho a na ca acidade de omada de deci e e eoc a o com e a gia de com nica o en e o
aff da UTI, o acien e e o memb o da fam lia.2
No en an o, e e ob e i en e o mai ce ei ao de en ol imen o de doen a c nica ,3­6 a al a a a de
mo alidade a a al a da UTI4,7 e io a da alidade de ida (QV) no me e e ano b e en e al a.8 E i em
in me a e id ncia e ge em ma io a da QV no acien e ob e i en e da UTI ando com a ado a dado
o lacionai .5,7­9 V io ela o de c e em oblema icol gico ,6,9,10 como an iedade, de e o,6,11 di bio do
12 13 9
ono e e e e ­ a m ico; di f n o cogni i a; io a da f n o lmona e de en ol imen o de com lica e
14
ne om c la e e if ica e a e en am im lica e ignifica i a ao acien e , familia e e c idado e e
im em ma con n a ca ga financei a ao e i o de a de i ado e go e namen ai .5,10
A UTI, o defini o, a a de acien e g a e , com al o i co de ida. Po an o, com een el e, d an e
m i o ano , o nico de fecho anali ado ela e i a cien fica e elo ge o e de a de enha ido a a a de
ob e ida do acien e . No en an o, no l imo ano , o concei o de QV em ido alo i ado e, a almen e, a e en a
an a im o ncia an o o conhecimen o da a a de ob e ida da UTI.8 A e a de a a alia o da QV e m do
a n o do momen o, ainda n o o inei amen e fei a na UTI o de c i a e anali ada na blica e fa o e e em
i de da nece idade de a lica o de e ion io e eciali ado , longo e, e e , de in e e a o amb g a,
con io facilidade do de fecho dico mico: i o o mo o. Al m di o, amb m o em o imo de eg imen o do
acien e i ando a alia o da QV ainda n o e ade adamen e de e minado.8,9
O obje i o de e ca lo o: (1) fo nece info ma e ob e como a alia a QV a a al a da UTI, com
e em lifica o de alg n e ion io e ec fico ; (2) de c e e dado ob e a QV a a al a da UTI em o la e
e ec fica , como na nd ome do de confo o e i a io ag do (SDRA), na doen a lmona ob i a c nica
(DPOC), no acien e ico , na ele de enden e de en ila o mec nica o em o olongado, no ca o de
f a e a m c la , en e o o ; e (3) abo da o benef cio do conhecimen o da QV no acien e ob e i en e da UTI.
 Modos de a alia o da q alidade de ida
O e mo condi e de a de , f ncionamen o ocial e alidade de ida m ido ado em e do cl nico
como in nimo e definido em conj n o como hea h­ e a ed a i f ife (HRQoL). Q alidade de ida m concei o
m l idimen ional e ab ange odo o a ec o de ida de ma e oa, o ai incl em f ncionalidade f ica,
ca acidade de e ec a a i idade di ia , a de men al, f ncionalidade ocial, do , fadiga e ene gia, ono e
f ncionalidade e al.3 E cala fo am de en ol ida e alidada com in i o de nifo mi a a cole a de dado e a alia
e e dife en e a ec o : o ej o o dano em g o e ec fico ( . e ., a alia o de ed o da ca acidade lmona
o o a e i om ica de f n o lmona ); o e ado f ncional men al; a f n o ne o icol gica; o e ado f ico
f ncional; o g a de ec e a o; e a alidade de ida elacionada com a de.15 E e a ec o o dom nio o
de alhado a eg i e de c i o como medida :

Medida do e ado f ncional men al: eali ada o e cala e m o obje i o a a alia o de alhada do afe o o do
h mo . E em lo com men e ado o: e fil do e ado de h mo (POMS, fi e f d a e ); in en io de
de e o de Bec (BDI); in en io de an iedade de Bec (BAI, Bec a ie i e ); e e cala ho i ala da
an iedade e de e o (HAD, h i a a ie a d de e i ).15 O obje i o inci al de a e cala a eali a o do
diagn ico de de e o; o m, alg ma amb m o ca a e de diagno ica di bio de an iedade (POMS e
HAD)15
Medida da f n o ne o icol gica: eali ada o e cala e, ando a licada o m o einada (ne o ic logo ,
i ia a o ne ologi a ), m o obje i o o diagn ico de d fici cogni i o , bem como a locali a o de
ano malidade o g nica no i ema ne o o cen al.15 E a medida efe em­ e inci almen e cogni o,
a en o, ao oce amen o da info ma o e mem ia, o m ia ca ego ia f ncionai odem e a aliada o
meio de e cala e ec fica , di ecionada e de dif cil a lica o (Tabela 66.1)16

Ta a .1 Medida da f e ic l gica.

Dom nio Exemplos de teste neuropsicol gicos

Cogni o Escala de intelig ncia de Wechsler para ad ltos-III (WAIS-III)

E ame do Estado MiniMental (MMSE)

Moti a o Contagem de pontos

Personalidade In ent rio m ltif sico de personalidade de Minnesota

In ent rio de depress o de Beck

Processamento da ling agem Teste de Token

Concentra o e aten o Cartas de an la o de letras e s mbolos

Mem ria e aprendi ado erbal Escala de mem ria de Wechsler (WMS)

F n es e ec ti as Teste Wisconsin de classi ca o de cart es

Medida de ec e a o: eali ada o e cala de f cil a lica o e alificam o g a de ec e a o do acien e

a e em of ido alg m dano. E em lo com n o a e cala de Gla go c e e a de an li e da ca acidade de
15
e o no ao abalho
Medida do e ado f ico f ncional: a an li e do e ado f ico f ncional, ma a e im o an e da a alia o da QV,
e e a o meio de ndice gen ico , como Ka ­a i idade da ida di ia (AVD), de Ka nof k , de Ba hel e de
La on­AVD, o o ndice e ec fico de doen a, como Q e ion io da A ocia o Ca diol gica de No a Io e
(NYHA), Q e ion io Re i a io da Sociedade To cica Ame icana (ATS) e e e de caminhada (1, 6 e 12 min).
S i dife en a no obje i o de cada e cala odem e e em lificada na com a a o en e o ndice de Ka nof k , e
enfa i a o de em enho f ico e o g a de de end ncia, e o de La o ­AVD, com foco na habilidade de eali a a
 AVD8
Medida de alidade de ida elacionada com a a de: eali ada o e ion io m l idimen ionai e i am a
a alia io a ec o da ida, como a ca acidade f ncional, o a ec o f ico , a do , o e ado ge al de a de, a
i alidade, o a ec o ociai e emocionai e a a de men al. Alg n e em lo com men e ado o o Medica
c e d 36­i e h ­f (SF­36), a e o ed ida com 12 i en (SF­12) o 8 i en (SF­8), a e cala de
a alia o da alidade de ida da O gani a o M ndial da Sa de (WHOQoL), a e o e mida (WHOQoL­
BREF) e o E Q EQ­5D.

A alia o da q alidade de ida p s-UTI em pop la es espec cas

S ndrome do desconforto respirat rio ag do
A nd ome do de confo o e i a io ag do (SDRA) em al a mo alidade e e a ociada a ma ignifica i a
mo bidade. A incid ncia de le o lmona ag da em a men ado, o m, com a e ol o do c idado e ec o em
medicina in en i a, o n me o de ca o fa ai em dimin indo o eja, a a­ e de fa o a ociado a de blica. O
ob e i en e de a nd ome a e en am al o i co de de en ol e e ela f ica , ne ocogni i a e emocionai e
afe am a alidade de ida a a al a ho i ala . En e a ela a ociada dimin i o da alidade de ida, e o a
f a e a m c la , a ed o da ca acidade f ncional lmona , a do , a dimin i o da i alidade, a al e a e na a de
men al, o con io ocial e a ca acidade de abalho com con e en e ed o da enda.
E do iniciai i e am foco edominan e no ogn ico a c o a o, en e 6 e 12 me e a a al a ho i ala , e
e idencia am di f n e e i en e elacionada com f a e a m c la e io a da f n o lmona . O me e a .17
a alia am o ogn ico cogni i o, emocional e a QV de 74 ob e i en e de SDRA em 1 e 2 ano a a al a ho i ala ,
o e demon a ad e di in o de ogn ico: o ad o 1 (e ado f ico, i alidade e i a o ocial) mo o ­ e
bai o na al a ho i ala , melho o d an e o 1o ano e e ol i no 2o ano; o ad o 2 (e ado emocional, do e a de ge al)
e manece e el na al a ho i ala e ao longo de 2 ano de eg imen o; e o ad o 3 ( a de men al) demon o
melho a ignifica i a no 1o ano, o m e o no ao n el da al a ho i ala em 2 ano . He idge e a .18 a alia am 109
ob e i en e de SDRA em 3, 6 e 12 me e e 2, 3, 3 e 5 ano a a al a da UTI. Em 5 ano de eg imen o, 77% do
ob e i en e e o na am ao abalho, 94% dele ao abalho o iginal. O a o e demon a am e a dimin i o na QV
e na ca acidade f ica e l a am, de modo edominan e, de f a e a m c la e i en e e de oblema
ne o icol gico . Re al a­ e e o memb o da fam lia amb m a e en a am oblema icol gico .
Em e mo, e e e do mo am e a io a da f n e f ica e cogni i a e i e em 5 ano a o e i dio
da le o lmona ag da, endo a doen a c ica m fa o inde enden e a a o decl nio na QV. S ge e­ e e a
in e en e ­UTI ( eabili a o lmona e fi io e a ia mo o a, en e o a ) o am n o melho a o ogn ico
de e acien e e e oblema d an e a in e na o, como hi e glicemia e i en e d an e a fa e c ica, o am
e a elacionada com a io a da f n o cogni i a. Recomendam­ e, o an o, in e en e ecoce an o
mobili a o e ao con ole me ab lico, oi e a ode iam melho a o ogn ico a dio do ob e i en e de SDRA.
A Tabela 66.2 mo a alg n e do im o an e no acien e com SDRA.

Doen a p lmonar obstr ti a cr nica

E ace ba e ag da da DPOC o ca a f e en e de admi o no ho i al e na UTI, al m de e em a ociada a
ignifica i a mo bidade, mo alidade, ele ada a a de ein e na e e al o c o ao i ema de a de. A o imadamen e
m e o do acien e com e ace ba o ag da da DPOC mo e d an e a in e na o na UTI, e a mo alidade ainda
e manece al a no 1o ano a a al a ho i ala . Q ando a aliado a 2 ano da al a da UTI, a ob e ida a ia de 32 a
19
51%. O ogn ico a m dio e longo a o de e acien e em ido elacionado com m l i lo fa o e , o e incl i
de em enho no e e de f n o lmona , alo e de ga ome ia a e ial, g a de hi e en o lmona , idade, e ado
n icional, doen a a ociada ( inci almen e, a doen a a e ial co ona iana), nece idade de o e en ila io
(in a i o o n o in a i o) e e co e de g a idade ( . e ., APACHE II) d an e a in e na o na UTI. E ene e e a .20
ge i am e a ia e ace ba o ag da da DPOC con i i o inci al definido da QV a a al a da UTI. J
Q innell e a .21 demon a am a im o ncia de ma abo dagem m l idi ci lina e do o da en ila o n o in a i a no
de mame de e acien e , o e ge e e o em ego de a fe amen a ode a men a a ob e ida e melho a a QV
do acien e a longo a o.
Ri e a­Fe n nde e a .27 demon a am e 72% do acien e com DPOC ob e i en e in e na o na UTI e am
a o ficien e ando a aliado 6 ano a a al a. A maio ia do acien e man inha a ca acidade de mobili a o e
de e ec o de a efa e e e iam eci o de mo imen o , man inham ma ade ada f n o cogni i a e e e a am
a ela e in a e in e familia . E e a o e efe i am, no en an o, e o acien e em e o a e en a am
ed o da ole ncia ao e e c cio e da ca acidade de e ec a a a i idade labo ai . E ene e e a .20, ao a alia em
ma b o la o de acien e de enden e de VM 14 dia , demon a am a a de f ica dele a e en a a ma
ma cada ed o, o m com a de men al ela i amen e e e ada a 6 me e da al a da UTI. Um ecen e e do
19
b a ilei o mo o e 87,8% do acien e , ando a aliado a 2 ano da al a da UTI, eali a am a oc idado de
modo ade ado, o m com ignifica i a ed o da inde end ncia f ncional e da ca acidade de e ec o da a i idade
di ia . E e a o e amb m demon a am e 18% do acien e nece i a am de o igeno e a ia domicilia e e
6% a a am a eci a de o e en ila io, ia a eo omia o o meio de en ila o n o in a i a. Con io a
e e achado , o e do CAOS mo o e, a 6 me e da al a da UTI, 73% do acien e com e ace ba o da
DPOC o a ma efe iam melho a da QV, em nece idade de ac cimo de medica e a a o a amen o da DPOC, em
com a a o ao e odo an e io in e na o na UTI. A Tabela 66.3 mo a alg n e do im o an e no acien e
com DPOC.

Ta a .2 E d be alidade de ida ­UTI d acie e c m SDRA.

Autor, ano n Seguimento Avaliação Desfecho

Bien en (2012)22 109 5 anos SF-36 Piora da QV, por m com retorno s ati idades
laborais em po cos anos

Bal in (2009)23 160 6 meses Escore de ansiedade e depress o Presen a de sintomas depressi os

He land (2005)24 73 1 ano SF-36 Piora da QV e da f n o p lmonar

St. George

Orme (2003)17 74 2 anos SF-36 Piora da QV e seq elas ne rocogniti as

Herridge (2003)25 109 1 ano SF-36 Piora da QV e da f n o p lmonar

Schelling (2000)26 50 5 anos SF-36 Piora da QV e da f n o p lmonar

Pro as de f n o p lmonar
= me de a me e imad ; QV = alidade de ida.

S o e ca o o e do em ob e i en e de in e na o na UTI e am e ion io e ec fico ( . e ., Sain

Geo ge) a a a a alia o da QV de acien e com DPOC. S o e ca o amb m e do ob e a ca acidade f ncional
elacionada com o e e c cio ( . e ., e e de caminhada do 6 min), a e a da ge o de a a ece e ma da maio e
e da do acien e com DPOC ob e i en e de ma in e na o na UTI.19
Em e mo, o acien e e in e nam o e ace ba o da DPOC na UTI a e en am: (a) ele ada mo alidade na
UTI; (b) ele ada mo alidade no 1o ano a a al a ho i ala ; (c) boa ca acidade cogni i a a longo a o; (d) ed o da
ca acidade mo o a e ca acidade de e ec a a i idade di ia a longo a o; e (e) ed o da mo alidade com o o de
o e en ila io n o in a i o na UTI e a a al a ho i ala .

Doen a cr tica cr nica

A nece idade o c idado in en i o olongado ode amb m afe a o ogn ico do acien e em ela o
habilidade a a eali a AVD.28 O concei o de doen a c ica c nica (DCC) n o e bem e abelecido, ma a defini o
mai ili ada de MacIn e29: nece idade de o e en ila io o 21 dia con ec i o com ili a o de VM o
 elo meno 6 h o dia. Ao longo da a e 3 d cada em e a DCC em ido e dada, ob e a­ e e e e acien e
e e en am de 6 a 10% do acien e a ado em UTI an almen e, ma e do ecen e mo am e e e n me o e
c e cendo.30 De aco do com alg n a o e , de 5 a 20% do acien e de ma UTI nece i am de o e en ila io
in a i o e, de e , 25% de VM o m e odo e io a 7 dia , o e al e o a demon a o in cio da de end ncia
o c idado in en i o o m e odo olongado. A maio ia do acien e mo e den o de 6 me e a a al a o o
in i cionali ado em i de de ej o f ncional e/o cogni i o g a e . Q a e odo o acien e com DCC dei am o
ho i al com defici ncia of nda da ca acidade f ncional, e ado cogni i o e QV, com nece idade de c idado
olongado a a al a. Al m di o, a eadmi o ho i ala ode l a a a 40% no 1o ano da al a.32 Meno de 12%
31

do acien e e ob e i e am a 1 ano da al a da UTI e o inde enden e ,31,32 e a nece idade de o e

en ila io olongado abidamen e ed a e ec a i a de ida e a QV do ob e i en e .28,33
A Tabela 66.4 mo a alg n e do im o an e no acien e com DCC.

Ta a . E d be alidade de ida ­UTI d acie e c m DPOC.

Autor, ano n Seguimento Avaliação Desfecho

Miranda (2011)34 126 90 dias EHAD* Sintomas psiq i tricos s o com ns

Tei eira (2011)19 66 2 anos Karnofsk e La ton-AVD Red o do estado f ncional e man ten o da
a toss ci ncia

Ri era-Fern nde 107 6 anos Q ali f life c e Red o da QV (AVD e capacidade f sica) e
(2006)27 man ten o da a toss ci ncia

E tene er (2006)20 73 6 meses SF-36 e Red o da capacidade f sica e man ten o da

sa de mental
St. George

H rel (1997)35 223 6 meses EPQV** Man ten o da QV

*E cala h i ala de a iedade e de e ; ** E cala de e ce da alidade de ida; = me de a me e imad ; AVD =
a i idade da ida di ia; QV = alidade de ida.

Ta a . E d be alidade de ida ­UTI em acie e c m DCC.

Autor, ano n Crit rio DCC Seguimento Avaliação Desfecho

Dal (2009)37 334 72 h VM 4 meses SF-8 Necessidade de VM e dano cogniti o impactam

diretamente em pior q alidade de ida
Escore Kat man

Do glas (2007)38 335 72 h VM 2 meses SF-8 Risco a mentado de readmiss o hospitalar e

mortalidade

Chell ri (2004)39 817 48 h VM 1 ano La ton-AVD Mortalidade ele ada e relacionada com estado
f ncional pobre; 50% dos pacientes
SF-36
necessitam c idadores ap s 1 ano.

Do glas (2002)40 538 96 h de VM 1 ano SIP* Sem diferen as em rela o VM < 96 h

Chatila (2001)41 25 21 dias com VM 6 h/dia 2 anos SIP* Em pacientes selecionados, e iste m nimo dano
QV. Os dados est o relacionados com a doen a
de base
*Sickne impac profile. DCC = d e a c ica c ica; VM = e ila mec ica; QV = alidade de ida.

Obesidade e obesidade m rbida

Hog e e a .,36 em ma ecen e me a­an li e de 22 e do (n = 88.051), mo a am imila e a a de mo alidade in a­
ho i ala ando com a ado acien e obe o , obe o m bido e n o obe o in e nado na UTI. Toda ia, m e do
m l ic n ico ecen e demon o e m ndice de ma a co o al 40 kg/m2 e a ociado a maio em o de VM e
in e na o na UTI. N o e i em e do e a aliam a ca acidade f ica, o e ado men al o a QV a a al a da UTI
ne e g o de acien e .

Idosos
Hoje, acien e ido o ( 65 a 70 ano ) e fa em 26 a 51% do acien e in e nado na UTI.3 Uma e i o i em ica
da li e a a mo o e o decl nio f ncional do ob e i en e da UTI e in imamen e elacionado com a idade e o
n me o de doen a , o eja, o ido o a e en am maio e limi a e f ica e meno ca acidade de eali a o de a
AVD (fa e com a , a o banhei o e anda no an o e blico) ando com a ado ao acien e mai jo en .3
A a al a da UTI, a ec e a o do ido o mai len a ele e manece mai em o in e nado no ho i al e nece i a de
maio a i ncia na e omada de a f n e mo o a ( . e ., de mai em o de a i ncia fi io e a ica).11 Po m,
m dado im o an e efe e­ e e ec a i a de ec e a o de a o la o, meno e do e a do acien e mai
jo en , o e fa o indi d o mai ido o n o de c e e em ma io a na QV a ma in e na o na UTI.3 Dado do
a o e n o blicado mo a am e idade m fa o de i co inde enden e a a ed o do g a de inde end ncia
f ncional e da a onomia ( i co ela i o RR, 1,4; in e alo de confian a IC 95% 1,07 a 1,86). A Tabela 66.5 mo a
alg n e do im o an e no acien e ido o .
Em e mo, n o e i em e do ade ado ob e a a alia o da QV em acien e ido o ob e i en e da UTI
ele a ecem a e en a ma ed o da ca acidade f ica e cogni i a, o m n o e abe e i o e elaciona com
e ela da e ada na UTI o omen e com o en elhecimen o.

Politra matismo e tra matismo craniencef lico

O acien e a ma i ado g a e, e nece i a de c idado in en i o e in e na o olongada em UTI, a e en a m
e fil ba an e a iado: e ogn ico e elacionado com o i o e in en idade da le e a m ica , idade, doen a
ee i en e e alidade do a endimen o inicial. Po co e do m ido e ecificamen e di ecionado a a alia o
ogn ico e a QV a a al a da UTI. E cala e e co e m ido de en ol ido a a a alia a QV, o e ado emocional
e a ca acidade f ica do ob e i en e de a ma g a e. Ringdal e a .42, e a alia am a mem ia deli an e
i enciada d an e a in e na o na UTI de 239 acien e ob e i en e de a ma, concl am e ai mem ia odem
o enciali a o de en ol imen o de an iedade e de e o, a ai afe a iam a QV a a al a ho i ala . J Li ing on
e a .43 demon a am e a QV a al a da UTI ainda ob emen e a aliada ne e bg o de acien e .
O a ma i mo c aniencef lico (TCE) a inci al ca a de bi o e e ela em acien e oli a ma i ado , al m de
e ma im o an e ca a de defici ncia f ica e men al com g ande im ac o na QV e a onomia do ob e i en e . A
inci ai e ela e o a ociada a d fici mo o e e manen e , cefaleia e i en e, de e o e o o di bio
do h mo , d fici de mem ia e al e a e ne ocogni i a . Ne e ca o , a idade (> 60 ano ) em demon ado e m
fa o i olado de a men o da mo alidade e io a do e ado f ncional (de end ncia f ncional, alimen a o, e e o e
locomo o) ando a aliado 1 ano a a al a da UTI. Von Wild e a .52, e a alia am a QV e a ca acidade de
ein eg a o ocial em 883 acien e com TCE, demon a am e 165 indi d o n o ha iam e omado ade adamen e
a a i idade f ica , e dan i o labo ai a 1 ano de eg imen o e e a g a idade do a ma, a idade, a le e
concomi an e e o a com lica e infl encia am e n el de a de ela ado e a ein eg a o ocial. Z m ein e a .53
anali a am o ogn ico de 176 acien e com TCE em 10 ano a a admi o no ho i al e demon a am e
37,2% do ob e i en e a e en a am decl nio da a de ge al.

Ta a . E d be alidade de ida ­UTI d acie e id .

Autor, ano n Seguimento Avaliação Desfecho

Pa oni (2012)44 288 1 ano EQ-5D Piora da mobilidade e do a toc idado

Hofh is (2011)45 49 6 meses SF-36 Man ten o da QV

Sacanella(2011)46 150 1 ano La ton-AVD, Barthel-AVD e EQ-5D Man ten o da QV

Vest (2011)47 110 1 ano AVD e SF-12 Man ten o da QV
Tabah (2010)48 106 1 ano Kat -AVD e WHOQoL-BREF Man ten o da a toss ci ncia

Rooij (2008)49 204 1 ano QIDFG*, Kat -AVD, EQ-5D Man ten o da QV, f n o cogniti a e
capacidade f sica

Kaarola (2006)50 402 3 anos EQ-5D Man ten o da QV

Mont clard (2000)51 75 3 anos Kat -AVD e EPQVP** Moderada perda da capacidade f sica
*Q e i i i f mad de decl i da f c g i i a. ** E c e de e ce da alidade de ida de Pa ick. QV = alidade de ida.

Em e mo, o acien e de a ma ge almen e o jo en e a d ei an e do e i dio e de e mina a a

in e na o na UTI, o m a QV declina b ancialmen e,8 an o na dimen o f ica54 an o ico ocial,55 bem como
a mem ia elacionada com o em o de in e na o, de end ncia, dific ldade em e o na ao abalho e con io
ocial infl enciam nega i amen e a a e ce o de QV. Po an o, o melho en endimen o da com lica e do a ma e
de a con e ncia , com a an eci a o de oblema e omada ecoce de cond a e minimi em a e ela ainda
no ambien e da UTI, eabili a o ecoce e lanejamen o ade ado, ode a e benef cio im o an e a a o f o
de e acien e , i ando ade ada ein eg a o na ociedade e a ma ida f a a i a e od i a.
A Tabela 66.6 mo a alg n e do im o an e no acien e com a ma g a e e TCE.

Em q anto tempo ap s a alta da UTI de e ser a aliada a q alidade de ida

dos sobre i entes? De q e modo de e ser feita?
Q o longa a defini o da a alia e a longo a o? A he e ogeneidade da coo e de ogn ico eali ada em
acien e c ico a io de 3 me e a 12 ano .6 Um em o de eg imen o de 1 ano a a al a da UTI a ece
e dimen iona a limi a e f ica e a e i e de AVD, elegando a m eg ndo lano o oblema emocionai .8
J e do de acom anhamen o o mai de 3 a 5 ano a ecem e dimen iona oblema de e e e ­ a m ico,
8 8
an iedade e de e o. Uma ecen e e i o de Oe en e a . ge e e m eg imen o de 12 a 24 me e
o a elmen e e ia ca a de ca a , de manei a mai e ilib ada, a maio ia da dimen e da QV.
O o oblema im o an e na e ec o de e do e a aliem a QV a ele ada a a de e da de eg imen o do
acien e . Q an o maio o em o de eg imen o, maio a obabilidade de e da de acien e . A ele e n o
e ondem ao e ion io , odem n o fa ­lo o dife en e a e : (a) o e e ec e a am m i o bem odem
j lga e o e ion io eja m i o b io e n o im o an e; (b) odem e e e e ­ a m ico e n o go a iam de
elemb a o momen o de UTI e de eabili a o; (c) odem e a m i o doen e e debili ado e inca a e de e onde
ao e ion io ; o (d) odem e mo ido a a al a ho i ala , em e e con iga ec e a e a info ma o.
Po an o, o e ondedo e odem co e onde a ma amo a de acien e i o e ela i amen e a d ei .8,9
O e do de a lica o de e ion io de QV odem e eali ado o en e i a di e a e ao i o, o meio de
con a o elef nico, ia e­mail o o ca a en iada o co eio. Oe en e a .8 ecen emen e de c e e am e mai da
me ade do e do a aliam a QV o meio de con a o elef nico. o el e amb m e i am dife en a na
info ma e ob e e o cole ada di e amen e do acien e o de familia e , amigo o c idado e .
S o ge e de e cala , e ion io e i e a a a alia o da QV e de e dom nio :

SF­36
EQ­5D
WHOQoL
ndice de Ba hel
E cala de Ka nof k
E cala de Gla go O come
Heal h­Rela ed Q ali of Life Mea e (h :// .heal hmea emen .o g/Mea e .h ml)
 h :// . f g .b / i / ho ol.h ml.

Considera es nais
A a a de mo alidade do ob e i en e da UTI ele ada, o m de ende da o la o e dada e do em o de e
eg imen o.56 Hamel e a .57, ao a alia em ido o , demon a am ma mo alidade de 47% a 6 me e da al a.
Q innell e a . , em DPOC, e ifica am ma a a de mo alidade de 46% em 24 me e , e Abelha e a .59 de 21% em
58

eg imen o de 6 me e de acien e ci gico . J o ob e i en e a e en am dife en e e ce e ob e a QV.

E do ge em e e i e ma melho a da QV do acien e com o a a do me e e ano , o m, na maio ia da
e e , o acien e n o alcan am o n el de ida em e e encon a am an e da in e na o da UTI.8,9 Alg ma
o la e a ecem e mai edi o a a e ela mo o a o cogni i a a a a agem ela UTI o a a
12,63
ec e a o do mo i o e a le o a a a UTI ( . e ., SDRA, oli a ma i mo e e e g a e). Alg n a o e
ge em e a doen a ee i en e ejam a inci ai e on ei ela ed o da QV a a al a da UTI; j o o
elacionam o dano a longo a o omen e com a UTI, e ecificamen e.5,8,9 Embo a o a ec o f ico ejam o
imei o a e o na em ao no mal (me e ), a ec o da a de men al e emocional a ecem demo a m i o ano a a
e ec e ado .

Ta a . E d be alidade de ida ­UTI d acie e a ma g a e e TCE.

Autor, ano n Seguimento Avaliação Desfecho

Li ingston (2009)43 241 3,3 anos MIF* Piora da QV e red o da capacidade de

ati idades laborais

Ringdal (2009)42 239 18 meses SF-36 Ansiedade e depress o

Escala de ansiedade e depress o

Ul ik (2008)60 228 7 anos EQ-5D Piora da QV, dor e desconforto

TCE (trauma cranioencefálico)

Z mstein (2011)53 176 10 anos BeSc ** Red o da QV e da sa de geral

Von Wild (2008)52 883 1 ano Glasgo c e Red o da capacidade f sica e de reali ar as
ati idades laborais

Li ingston (2005)61 295 1 ano MIF e Glasgo c e Maior depend ncia f ncional nos mais idosos

Mosenthal (2004)62 235 6 meses MIF e Glasgo c e Red o da QV

*Medida de i de e d cia f ci al. ** Bel e i h Bel Score. QV = alidade de ida.

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