Fundamentos Basicos em Geriatria 2021 SANAR

2021
Título: Fundamentos Básicos em Geriatria

Editor: Guilherme Melo
Projeto gráfico: Bruno Brum
Revisor: Bernardo Machado
Diagramação: caixadedesign.com
Capa: Mateus Machado
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Itaciara Larroza Nunes,
Paulo Costa Lima, Sandra de Quadros Uzêda, Silvio José Albergaria da
Silva
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
S729f
Souza, Jonas Gordilho (org).
Fundamentos Básicos em Geriatria / Organizadores: Jonas Gordilho Souza
e Débora Fontenele Alves.– 1. ed.– Salvador, BA : Editora Sanar,
2021.
512 p.; 16x23 cm.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-89822-12-7.
1. Fundamentos Básicos. 2. Geriatria. 3. Medicina. I. Título. II. Assunto.

III. Souza, Jonas Gordilho. IV. Alves, Débora Fontenele.
CDD 618.97
CDU 616-053.9
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Outros ramos da medicina: Geriatria.
2. Geriatria.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
SOUZA, Jonas Gordilho; ALVES, Débora Fontenele (org.). Fundamentos
Básicos em Geriatria. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2021.
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 0800 337 6262
sanarsaude.com
atendimento@sanar.com
COORDENADORES
Jonas Gordilho Souza

Foto Jonas_Grayscale.jpg
Médico geriatra titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia (SBGG), professor do Departamento de Medicina Interna e
Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia - FMUFBA. Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Débora Fontenele Alves

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Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus Sobral
(2017-2023). Presidente da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMG GES), no ano de 2019.
AUTORES
Adriano Cesar Gordilho

Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Especialista em Gerontologia e
Geriatria pela PUC/Porto Alegre. Ex-presidente da SBGG nacional Biênio
2002-2004.
Alini Maria Orathes Ponte Silva

Médica geriatra com área de atuação em Medicina Paliativa. Pós-graduação
em Medicina da Família e Comunidade pela Irmandade da Santa Casa de
São Paulo (2007). Pós-graduação em Geriatria pela Universidade de São
Paulo - USP (2009). Pós-graduação em Medicina Paliativa pela
SBGG/AMB (2017). Médica assistente em Medicina Paliativa no Hospital
Universitário Edgard Santos (HC/UFBA)
Ana Rebeca Sousa de Freitas

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus Sobral
(2018.2- 2024). Membro da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMGGES), no período 2018-2020. Integrante da
Liga Interdisciplinar de Saúde Digital (LISD), desde 2019.
Andressa Maria Guedes Lemos

(2018-2023). Tesoureira da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de 2019.
Atila Coelho Botelho Ponte
Médico formado pela Universidade de Fortaleza, em 2015, com residência
médica em Clínica Médica pelo hospital geral dr. Waldemar Alcântara
concluída em 2019, atualmente Residente de Geriatria no Hospital Geral
Dr. César Cals pela Universidade de Fortaleza.
Cândido Rodrigues Maia Neto
(2018-2023). Membro da Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia
de Sobral (AMGGES).
Christiane Machado Santana
Médica Geriatra especialista pela SBGG. Professora de Geriatria da
Faculdade de Medicina da UFBA. Médica Geriatra do Serviço Médico
Universitário Rubens Brasil - UFBA.
Débora Fontenele Alves
(2017-2023). Monitora de Princípios de Farmacologia e Farmacologia de
órgãos e sistemas pelo Programa de Iniciação à Docência (PID), vinculado
a Pró Reitoria de Graduação, no ano de 2019; Monitora de Endocrinologia
clínica e pelo PID, vinculado a Pró Reitoria de Graduação no ano de 2020.
Presidente da Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral
(AMGGES), no ano de 2019, diretora de marketing da AMGGES em 2020.
Edmilson Correia Timbó
Médico Graduado pela UFAL (Universidade Federal de Alagoas). Pós-
Graduado em Saúde da Família Lato-Sensu. Possui especialização em
Geriatria pela Escola de Saúde Pública do Ceará.
Francisca Thalía Magalhães Rodrigues
(2017-2023). Monitora de Imunologia Básica pelo Programa de Iniciação à
Docência (PID), vinculado à Pró Reitoria de Graduação no ano de 2020.
Secretária da Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral
(AMGGES), no ano de 2019, e Vice-presidente da AMGGES em 2020.
Gabriel Costa dos Reis
(2017-2022). Membro da Sociedade Científica de Neurociências de Sobral
(2018-2020). Monitor de Semiologia Médica pelo Programa de Iniciação à
Docência (PID), vinculado a Pró Reitoria de Graduação, no ano de 2019;
Monitor de Fisiologia Médica pelo PID, vinculado a Pró Reitoria de
Graduação no ano de 2020. Estagiário da Emergência Adulto pelo
Programa de Integração Ensino Serviço (PIES) da Santa Casa de
Misericórdia de Sobral no ano de 2021.
Gustavo Pessoa Pinto
(2017-2022). Monitor de Atenção Básica à Saúde pelo Programa de
Iniciação à Docência (PID), vinculado a Pró Reitoria de Graduação, no ano
de 2019; Diretor de Pesquisa da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de 2019. Presidente da
AMGGES em 2020.
Hiroki Shinkai
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará. Especialista em
Geriatria pela Escola de Saúde Pública do Ceará. Médico de Família e
Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade. Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal do
Ceará. Professor Assistente na Universidade Federal do Ceará. Professor
Adjunto na UNINTA.
Ianna Lacerda Sampaio Braga
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2003).
Residência em clínica médica no Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC)
(2006) e Residência em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) (2009). Titulada pela Associação Médica Brasileira (AMB) em
Terapia Intensiva (2012) e Cuidados Paliativos (2016). Doutora em
Biotecnologia pela UNIFOR (2018). Médica do Hospital Geral Dr. César
Cals (HGCC) e coordenadora da Geriatria/Cuidados Paliativos. Professor
Assistente na Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Ithaan Barboza da Silva
Médico formado pela Universidade Federal do Maranhão (2012-2017).
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Geral de Fortaleza (2018-
2020). Residente de Geriatria pela Universidade de Fortaleza (2020-2022).
Ivna Vasconcelos de Oliveira
(2019-2025). Tesoureira da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de 2020. Integrante da Liga de
Medicina de Família e Comunidade de Sobral (LIMFACS), por meio da
qual realiza estágio voluntário em Centros de Saúde da Família (CSF),
desde 2020. Tesoureira do Projeto Interdisciplinar de Abordagem a
Sexualidade e Gênero (PIASG), desde 2020. Integrante do corpo docente
do projeto Espaço Novo Acadêmico, desde 2019.
Izabelle Fraga Gomes
Acadêmica de Medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia-FMB/UFBA
(2017-2023). Bacharela em Saúde pelo Instituto de Humanidades, Artes &
Ciências Professor Milton Santos (IHAC) da Universidade Federal da Bahia
(UFBA) (2017). Integrante do Projeto de Extensão chamado AbraSUS da
FMB/UFBA, desde 2019. Membro e atual diretora de extensão da Liga
Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da Bahia, desde 2020.
Médico geriatra titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia SBGG. Residência Médica em Geriatria pelo Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor adjunto do Departamento
de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia – FMUFBA. Vice-presidente da
SBGG seccional Bahia biênio 2021-2022.
Josecy Maria de Souza Peixoto
Médica geriatra titulada pela SBGG/AMB. Graduação em Medicina pela
Universidade Federal da Bahia (1989). Mestrado em Medicina e Saúde pela
Universidade Federal da Bahia (2006). Doutorado em Medicina e Saúde
Humana pela EBMSP (2018). Professora assistente da Fundação Bahiana
para Desenvolvimento das Ciências e Universidade de Salvador
(UNIFACS). Coordenadora da Residência Médica em Geriatria e
Gerontologia das Obras Sociais Irmã Dulce.
Juliana Borges Casqueiro Fernandes
Graduada em medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA). Residência Médica em
Geriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica Geriatra titulado pela
SBGG/AMB. Supervisora da Residência de Clínica Médica do Hospital
Ana Nery (HAN). Diretora Científica da SBGG seccional Bahia, 2021-
2022.
Juliana de Araújo Melo Fortes
Graduada em medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA). Residência Médica em
Geriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica Geriatra titulada pela
SBGG/AMB. Supervisora da Residência de Clínica Médica do Hospital
Ana Nery (HAN).
Juliana Rodrigues Teixeira
Geriatria pela Universidade Federal do Ceará- UFC, pós graduação em
Cuidados Paliativos pela Unifor, mestranda em Saúde Coletiva pela
Universidade de Fortaleza (Unifor), preceptora da Unifor, membra da
equipe de Cuidados Paliativos.
Leonardo Brandão de Oliva
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em Geriatria
pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Residência Médica em
Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina-SP. Graduado pela
Universidade Federal da Bahia. Presidente da SBGG-BA biênios 2016-18 e
2018-20.
Lílian Barbosa Ramos
Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em
Nutrição Humana aplicada pela Universidade de São Paulo (USP). Doutora
em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora
Associada da Escola de Nutrição da UFBA, especialista em Gerontologia
pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).
Coordenadora do Centro de Estudos e Intervenção na Área do
Envelhecimento (Ceiae) da UFBA.
Lucas Khun Pereira Prado
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (USP). Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade de São
Paulo (USP). Professor assistente da Universidade de Salvador (UNIFACS).
Preceptor da Residência de Geriatria das Obras Sociais de Irmã Dulce.
Presidente da SBGG secional Bahia biênio 2021-2022.
Luisa Castro Souza
Médica geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em Geriatria
nas Obras Sociais Irmã Dulce (2018 – 2020). Residência médica em Clínica
Médica pelo Hospital Português da Bahia (2016 – 2018). Graduada em
Medicina pela Faculdade de Tecnologia e Ciências em 2014.
Madeleine Sales de Alencar
Médica formada pela Universidade Federal do Ceará (UFC)- 2014.
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Geral de Fortaleza- 2017.
Residência em Geriatria pelo Hospital Universitário Walter Cantídio
(UFC)- 2019. Pós- graduação em Cuidados Paliativos e Bioética pela
Universidade de Fortaleza- 2021. Mestranda em Fisioterapia e
Funcionalidade pela Universidade Federal do Ceará- em curso. Professora
do curso de Medicina da Universidade Christus.
Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães
Médica geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em Clínica
Médica e em Geriatria nas Obras Sociais Irmã Dulce. Mestrado em
Medicina e Saúde pela UFBA (2006). Doutorado em Saúde Pública com
área de concentração em Epidemiologia pelo ISC-UFBA (2018). Professora
assistente de geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
da Bahia e da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Médica
preceptora da Residência Médica em Geriatria e Gerontologia das Obras
Sociais Irmã Dulce.
Maria das Graças d’Araujo Senna
Assistente Social Graduada pela Universidade Católica do Salvador – 1987.
Titulada como Especialista em Gerontologia Social pela Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia - 1993. Pós-Graduada em
Gerontologia Social pela Faculdade Olga Mettig. Pós-Graduada em Saúde
Mental pela UFBA. Professora da Pós graduação em Gerontologia da
Universidade Católica do Salvador - UCsal. Professora da Pós graduação
em Gerontologia do Instituto de Desenvolvimento Educacional – IDE.
Idealizadora e Coordenadora da Faculdade Livre da Maturidade/São Bento
desde 2007. Fundadora e Membro da ANG/Bahia – Associação Nacional de
Gerontologia da Bahia e Vice-Diretora Técnico-científica. Sócia fundadora
e professora do Curso de Formação para Cuidador de Pessoa Idosa, da GR
Consultoria gerontológica desde 2017.
Marina Filgueiras Gordilho Caldas
Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Salvador-Ucsal. Especialista
em Reabilitação Gerontológica pela UNIFESP. Presidente da Associação
Brasileira de Alzheimer regional Bahia (ABRAz-Ba). Secretaria adjunto da
SBGG-BA. Coordenadora técnica do Instituto Longevitat.
Márlon Juliano Romero Aliberti
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Doutor em Ciências Médicas
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor da Disciplina de Geriatria do Departamento de Clínica Médica da
FMUSP. Professor de Epidemiologia do Programa de Pós-graduação do
Hospital Sírio-Libanês São Paulo.
Olivia Carla Bonfim Boaventura
Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela USP e pela SBEM.
Titulada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e especialista em
DENSITOMETRIA ÓSSEA. Profa. Assistente da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e da UNIFACS, Salvador-BA.
Preceptora da Residência de Clínica Médica do Hospital São Rafael, Rede
D'Or, Salvador-BA.
Patrick Gonçalves de Oliveira
(2019-2025). Membro do Núcleo de Pesquisa em Avaliação Neurocognitva
e Comportamental (Neurocog), desde 2020. Diretor de marketing da Liga
Acadêmica de Cirurgia Plástica de Sobral (LACIPS) no ano de 2019.
Secretário da Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral
(AMGGES), desde 2020. Secretário do Projeto Interdisciplinar de
Abordagem a Sexualidade e Gênero (PIASG), desde 2020.
Priscila Pinheiro Silvestre Nogueira
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2008),
especialização em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará
(2011). Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará
(2012) e Residência em Geriatria pela Universidade de Fortaleza(2019).
Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro
Médico pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Residência em Clínica
Médica no Hospital Geral César Cals (HGCC). Residência em Geriatria
pela Universidade de Fortaleza (Unifor).
Sileno de Queiroz Fortes Filho
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (USP). Doutorado em Ciências do Aparelho Locomotor pela
Universidade de São Paulo (USP). Professor da Universidade do Estado do
Amazonas.
Simone Lessa Metzger
Médica geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em Geriatria
pelas Obras Sociais Irmã Dulce. Residência Médica em Clínica Médica
pelo Hospital Sagrada Família. Professora assistente da Universidade
Salvador. Professora auxiliar na Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública. Preceptora da Residência Médica de Geriatria nas Obras Sociais
Irmã Dulce. Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia.
Thayná Araújo Freire
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2014-2019).
Residente de Clínica Medica pela UFC/Santa Casa de Misericórdia de
Sobral (2020-2022).
Thays Araújo Freire
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2014-2019).
Residente de Clínica Medica pela UFC/Santa Casa de Misericórdia de
Sobral (2020-2022).
Wallena Cavalcante Brito
Médica formada pela Universidade Federal do Ceará - campus Sobral em
2015. Residência de Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará -
Santa Casa de Misericórdia de Sobral 2017-2019. Residência de Geriatria
pela Universidade de Fortaleza 2019-2021.
Sumário
Capítulo 1
Abordagem do idoso: Avaliação Geriátrica Ampla
Caso clínico
Introdução e epidemiologia
Histórico da Geriatria
Avaliação Geriátrica Ampla
Evidências do uso da AGA
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 2
Síndrome de fragilidade no idoso
Caso clínico
Definição
Fenótipo de fragilidade
Escala de Rockwood
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico e abordagem diagnóstica
Tratamento
Medidas não farmacológicas
Tratamento medicamentoso
Prognóstico
Considerações finais
Capítulo 3
Polifarmácia e princípios da prescrição medicamentosa no
idoso
Caso clínico
Introdução
Epidemiologia
Idosos e o metabolismo dos fármacos
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Excreção
Adesão ao tratamento
Reações adversas a medicamentos
Uso inadequado de medicações
Princípios gerais da prescrição e desprescrição
Prognóstico
Capítulo 4
Iatrogenia
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fatores de Risco
Classificação
Distanásia
Prevenção
Capítulo 5
Doença de Alzheimer e outras síndromes demenciais
Caso clínico
Fisiopatologia
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
História clínica
Testes para rastreio diagnóstico
Testes laboratoriais
Neuroimagem
Punção lombar
Biópsia
Tratamento
Prevenção
Prognóstico
Capítulo 6
Delirium
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Fatores de risco
Quadro clínico
Prevenção
Tratamento
Prognóstico
Versão em português do Confusion Assessment Method (CAM)8
Capítulo 7
Depressão
Fisiopatologia
Quadro clínico
Peculiaridades no diagnóstico da depressão no idoso
Tratamento
Medidas não farmacológicas
Capítulo 8
Transtornos do movimento
Caso clínico
Doença de Parkinson Breve histórico e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Diagnóstico diferencial
Tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológico
Terapias cirúrgicas para doença de Parkinson
Prognóstico
Tremor essencial
Capítulo 9
Instabilidade postural e quedas
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Classificação
Fatores de Risco
Prevenção e tratamento
Consequências
Conclusões
Capítulo 10
Síndrome da imobilização
Caso clínico
Introdução
Definição
Epidemiologia
Etiologia
Complicações da síndrome de imobilização
Manejo clínico
Prevenção
Prognóstico
Capítulo 11
Incontinência urinária
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Diário de micção
Questionários validados
Exame Físico
Teste de esforço
Exames laboratoriais e de imagem
Exames urodinâmicos
Dispositivos e cirurgia
Prognóstico
Capítulo 12
Abordagem social no paciente idoso
Caso clínico
Introdução
Políticas Públicas voltadas ao idoso
Relações familiares
Insuficiência familiar
Institucionalização do idoso
Condições sociais
Violência contra o idoso
Capítulo 13
Distúrbios do sono em idosos
Caso clínico
Introdução
Fisiologia do sono
Insônia
Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono
Síndrome das Pernas Inquietas
Transtorno comportamental do sono REM
Sono e comorbidades
Capítulo 14
Exames de rastreamento no paciente idoso
Caso clínico
Introdução
Rastreio de doenças não oncológicas
Rastreio de doenças oncológicas
Capítulo 15
Abordagem do idoso em cuidados paliativos
Caso clínico
Introdução e conceitos
Princípios fundamentais dos cuidados paliativos
Conhecendo o paciente geriátrico
Principais condições clínicas
Indicações de cuidados paliativos
Aspectos éticos em cuidados paliativos
Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV)
Capítulo 16
Hipertensão arterial em idosos
Caso clínico
Definição e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Tratamento
Prognóstico
Capítulo 17
Diabetes no idoso
Caso clínico
Fisiopatologia
Quadro clínico e exame físico
Metas glicêmicas no idoso
Fatores associados à hipoglicemia
Acompanhamento
Prognóstico
Capítulo 18
Osteoporose
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Fatores importantes ao crescimento ósseo
Tratamento
Prognóstico
Capítulo 19
Manejo da perda de peso no idoso
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Etiologia
História
Exame clínico
Exame laboratorial
Tratamento
Prognóstico
Referência bibliográficas
Capítulo 20
Manejo da anemia no idoso
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia e classificação
Quadro clínico
Tratamento
Prognóstico
PREFÁCIO
Este projeto trata-se de uma iniciativa da Academia de Medicina

Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES) em parceria com a Sanar e
diversos colaboradores. Ele surgiu com o objetivo de fornecer um material
didático de qualidade para aqueles que buscam aprimorar seus
conhecimentos básicos em geriatria, focando nas particularidades do idoso.
Cada tema apresentado foi embasado em casos clínicos fictícios de forma a
facilitar o entendimento do leitor, permitindo uma maior proximidade com a
rotina do atendimento dos pacientes nessa faixa etária. Durante o
desenvolvimento do livro, pudemos contar com a participação de diversos
profissionais com ampla experiência clínica e acadêmica nas áreas de
geriatria e gerontologia, que, em parceria com os alunos da liga
colaboraram com a escrita e revisão de cada capítulo. Portanto, com esse
processo, buscamos escrever um livro que possa abranger tanto os
estudantes quanto médicos, trazendo uma visão atualizada e prática das
rotinas no atendimento ao idoso.
Coordenadores
e Débora Fontenele Alves
1. ABORDAGEM DO IDOSO: AVALIAÇÃO
GERIÁTRICA AMPLA
CASO CLÍNICO
MCV, sexo feminino, 76 anos, viúva, natural e procedente de Sobral/CE,
mora com a irmã, Isabela, 73 anos. Foi conduzida ao departamento de
Emergência após ter escorregado no banheiro durante a madrugada. Após a
admissão hospitalar, uma fratura de colo de fêmur foi identificada, sendo
indicada para a intervenção cirúrgica, de onde, posteriormente, seguiria para
a enfermaria, na qual receberia os cuidados de reabilitação. Isabela relatou
que a paciente era independente em suas atividades, controlava seus
remédios e o dinheiro, ia à missa todos os domingos e saía para conversar
com os amigos na praça diariamente. Há cinco dias começou a ingerir
“remédio para dormir”, por conta própria, pois não conseguia dormir à
noite, desde o falecimento do marido, há dois meses. Dado o exposto,
responda:
A. A paciente se beneficiaria da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)

antes do procedimento cirúrgico? Por quê?
B. Se sim, quais profissionais estão habilitados para conduzir a AGA

neste caso?
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O envelhecimento populacional é um fenômeno que tem sido observado
mundialmente, em meio a uma redução das taxas de mortalidade e
natalidade.8 44 Em 2050, estima-se que o número global de pessoas idosas
alcançará 2,1 bilhões. Dados epidemiológicos da Organização das Nações
Unidas (ONU) também demonstram que a população com 60 anos ou mais
cresce a uma taxa de 3% ao ano, mais rápido que os grupos etários
jovens.45 No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
estima que, em 2060, 25% dos habitantes terão 65 anos ou mais, o
equivalente a 58,2 milhões de indivíduos. Apesar desse processo de
transição demográfica ocorrer universalmente, não é homogêneo, uma vez
que sofre influência dos ambientes habitados e das circunstâncias sociais
vivenciadas.7 46 51
Diante do aumento global no número de idosos, alguns conceitos
precisam ser esclarecidos, a fim de não considerar toda alteração associada
ao envelhecimento como algo patológico. Enquanto senescência se refere a
um processo fisiológico, que envolve alterações no organismo de um
indivíduo — cabelos brancos e pele enrugada, por exemplo —, senilidade
compreende processos patológicos que interferem na qualidade de vida e
capacidade funcional, ou seja, na independência para realizar atividades
diárias (AVDs).13 A autonomia é um outro conceito importante de ser
descrito, que está relacionado à capacidade do indivíduo de tomar suas
decisões e gerenciar sua vida (cognição).
Tendo em vista a heterogeneidade observada entre os idosos,
instrumentos destinados para avaliá-los de forma individualizada tornam-se
necessários, permitindo assim um atendimento multidimensional e integral.
Nesse contexto, a AGA é uma ferramenta fundamental para guiar os
processos de diagnóstico e formulação de planos de cuidado.7
HISTÓRICO DA GERIATRIA
No início do século XX, o norte-americano Ignatz L. Nascher foi um
dos primeiros autores a sugerir uma abordagem médica focada no paciente
idoso, recebendo o nome de Geriatria, pela junção das palavras gregas
geronto (idoso) e iatro (médico/medicina). No entanto, foi apenas na década
de 1930 que a especialidade passou a ganhar visibilidade, quando, no Reino
Unido, Marjory Warren elaborou um plano de cuidados e reabilitação
individualizado para os pacientes crônicos do Hospital West Middlesex.
Antes, esses idosos eram vistos como pacientes enfermos, sem previsão de
melhora. No entanto, após a intervenção proposta, muitos deles puderam ser
reabilitados e alguns receberam alta para o domicílio. A partir de então,
ficou clara a importância de uma abordagem multidisciplinar,
individualizada, servindo como pilar para o desenvolvimento da AGA.17 28 41
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
A AGA é um processo diagnóstico, frequentemente multidisciplinar e
sempre multidimensional, cujo objetivo é traçar um plano de cuidados e
assistência ao idoso a médio e longo prazo. Inicialmente, são coletados
dados sociodemográficos e, em seguida, outros domínios importantes são
avaliados, como capacidade funcional, cognição, humor, estado nutricional,
equilíbrio, marcha, suporte social, visão e audição. Em diversos serviços, o
processo de avaliação multidimensional se dá por um time, que pode ser
composto por médico (geriatra), enfermeira, assistente social e outros
profissionais — entre eles terapeutas ocupacionais, farmacêuticos,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores físicos, nutricionistas e
dentistas.16
Avaliação da Funcionalidade:
A capacidade funcional diz respeito ao potencial que os idosos têm para
atuar independentemente em suas vidas. Uma vez que a senilidade é um
processo que pode culminar com perda funcional, um dos principais
objetivos da abordagem geriátrica é preservar ou reduzir essa perda de
independência.23
Existem diversas escalas sugeridas para a avaliação de AVDs. No
entanto, as mais comumente utilizadas nos serviços de atendimento ao
idoso são as escalas de Lawton e Katz, para avaliação de atividades
instrumentais e básicas de vida diária, respectivamente.38 39
Quadro 1. Escala de Avaliação Funcional de Atividades Básicas de Vida Diária (Katz).
ATIVIDADE INDEPENDENTE Sim Não
Não recebe ajuda ou somente

1. Banho recebe ajuda para uma parte
do corpo
2. Vestir-se Pega as roupas e se veste sem

nenhuma ajuda, exceto para
amarrar os sapatos
Vai ao banheiro, usa o

banheiro,
3. Higiene
veste-se e retorna sem
pessoal
nenhuma ajuda (pode usar
andador ou bengala)
Consegue deitar na cama,

sentar
4.
na cadeira e levantar sem
Transferênci
ajuda
a
(pode usar andador ou
bengala)
Controla completamente urina

5. Continência
e fezes
Come sem ajuda (exceto ajuda

6. Alimentação para cortar carne ou passar
manteiga no pão)
Escore: 6 pontos (independência para AVDs); 4 pontos (dependência parcial para AVDs);
2 pontos (dependência importante).
Adaptado de Katz et al., 1970.35
Quadro 2. Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária (Lawton e Brody).
Sem ajuda 3
1. O(a) Sr.(a) consegue usar o Com ajuda 2

telefone?
Não
1
consegue
2. O(a) Sr.(a) consegue ir a locais Sem ajuda 3
distantes, usando algum
transporte sem necessidade de Com ajuda 2
planejamentos especiais?
Não
1
consegue
Sem ajuda 3
3. O(a) Sr.(a) consegue fazer Com ajuda 2

compras?
Não
1
consegue
Sem ajuda 3
4. O(a) Sr.(a) consegue preparar Com ajuda 2

suas próprias refeições?
Não
1
consegue
Sem ajuda 3
5. O(a) Sr.(a) consegue arrumar a Com ajuda 2

casa?
Não
1
consegue
Sem ajuda 3
6. O(a) Sr.(a) consegue fazer os
Com ajuda 2
trabalhos manuais domésticos,
como pequenos reparos?
Não
1
consegue
7. O(a) Sr.(a) consegue tomar os Sem ajuda 3
seus remédios na dose certa e
no horário correto? Com ajuda 2
Não
1
consegue
Sem ajuda 3
8. O(a) Sr.(a) consegue cuidar de Com ajuda 2

suas finanças?
Não
1
consegue
Escore: 9 pontos (totalmente dependente); 10 a 15 pontos (dependência grave); 16 a 20 pontos

(dependência moderada); 21 a 25 pontos (dependência leve); 25 a 27 pontos (independência).
Adaptado de Lawton et al., 1969.8
Avaliação da Cognição
Cognição é definida como o processo que permite aquisição de
conhecimento. Entre seus componentes estão inclusos a atenção, raciocínio,
memória, juízo, abstração, linguagem, pensamento, percepção, associação.4
47
Existem diversos instrumentos que auxiliam no rastreamento de

alterações cognitivas em idosos. A seguir, serão destacados os mais
utilizados na rotina diária, a exemplo do miniexame do estado mental
(MEEM), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) a fluência verbal e teste
do desenho do relógio.
MEEM
É um dos testes de triagem cognitiva mais utilizados mundialmente. Ele
avalia diversas funções: orientação temporal, orientação espacial, memória
imediata, atenção e cálculo, memória de evocação e linguagem. É
importante, no entanto, que os resultados sejam avaliados de forma crítica,
levando em consideração a escolaridade de cada indivíduo, além da relação
entre os domínios afetados e a provável etiologia da demência. Existem
diferentes pontos de corte, corrigidos para o nível educacional, sugeridos na
literatura, a exemplo da classificação de Brucki et al. (2003): analfabetos
(20); escolaridade de 1 a 4 anos (25); escolaridade de 5 a 8 anos (26,5);
escolaridade de 9 a 11 anos (28); escolaridade superior a 11 anos (29) —
(Quadro 3).11
Quadro 3. Miniexame do Estado Mental.
1. Ano
Orientação
2. Mês
temporal
3. Dia do mês 5 pontos
(Qual é o...
4. Dia da semana
?)
5. Hora
1. Local específico
Orientação
2. Local genérico
espacial
3. Bairro ou rua próxima 5 pontos
(Onde
4. Cidade
estamos?)
5. Estado
Memória Nomear 3 objetos e pedir para o

3 pontos
imediata paciente repetir: “carro, vaso, tijolo”.
Pedir para o paciente diminuir 7 de

Atenção e
100 (até 5x). Alternativa: soletrar a 5 pontos
cálculo
palavra mundo na ordem inversa.
Memória de
Repetir os 3 objetos nomeados antes. 3 pontos
evocação
Linguagem Mostrar um relógio e uma caneta e

2 pontos
pedir para nomear
Repetir “nem aqui, nem lá”. 1 ponto
Seguir o comando de 3 estágios:

“pegue este papel com a mão direita,
3 pontos
dobre-o ao meio e coloque-o no
chão.
Ler, executar a ordem: Feche os

1 ponto
olhos.
Escrever uma frase. 1 ponto
Copiar o desenho
1 ponto
Adaptado de Folstein et al., 1975, e Brucki et al., 2003.10 26
MOCA:
Trata-se de uma ferramenta de rastreio cognitivo, que se destaca pela
sua sensibilidade em identificar indivíduos com Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) e estágios iniciais da demência, uma vez que avalia
funções como memória, orientação, planejamento, linguagem, praxia e
função visuoespacial. Neste teste, um escore acima de 26 é considerado
normal. Sua aplicabilidade, no entanto, é mais limitada em indivíduos de
baixa escolaridade, como uma grande parte dos idosos em nosso país
(Figura 1).27
Figura 1. Montreal Cognitive Assessment.

Adaptado de Rosas et al., 2007.53
Fluência verbal:
Esse teste é de fácil aplicação, em especial nos indivíduos com baixa
escolaridade. Ele avalia a função executiva, a linguagem e a memória
semântica, envolvendo a capacidade de gerar o máximo de palavras em 1
minuto. Existem diversas formas de aplicação, entre elas a semântica e a
fonêmica. A primeira é relacionada à geração de palavras pertencentes a
certa classe semântica, por exemplo à categoria “animal”. Já a fonêmica se
dá pela evocação de palavras que começam com certa letra, por exemplo, a
F. Para analfabetos, o ponto de corte é 9, já para indivíduos com mais de 8
anos de escolaridade, o ponto de corte é 13. 10, 52
Teste do relógio
Trata-se de uma ferramenta de fácil e rápida aplicação, que consiste em
solicitar que o paciente desenhe um relógio com números e ponteiros,
marcando determinado horário como 11 horas e 10 minutos. No entanto, em
alguns pacientes, o seu uso pode ser mais limitado, uma vez que o
desempenho no teste depende do grau de escolaridade. Tendo em vista essa
limitação, recomenda-se realizar o teste naqueles com escolaridade superior
a quatro anos. Além da utilização como ferramenta diagnóstica, o teste do
relógio também pode ser útil para acompanhamento da evolução do quadro
demencial. Atualmente, existem diversas pontuações sugeridas na literatura,
sendo a de Sunderland et al. (1989), uma das mais utilizadas — Quadro 4.3
62
Quadro 4. Pontuação sugerida para o teste do relógio.
Avaliação do desenho
10 a 6: Desenho do relógio e números corretos.
10 Ponteiros na posição correta.

9 Distúrbio leve nos ponteiros.
8 Distúrbios mais intensos nos ponteiros.
7 Ponteiros completamente errados.
6 Uso inapropriado dos ponteiros.
5 a 1: Desenho do relógio e números incorretos.
Números em ordem inversa ou concentrados em

5
alguma parte do relógio.
Distorção da sequência numérica, falta números ou

4
estão fora dos limites do relógio.
Números e mostrador não estão relacionados. Não

3
há ponteiros.
Aparenta ter entendido as instruções, mas o

2
desenho tem vaga semelhança com um relógio.
Não tentou ou não conseguiu representar um

1
relógio.
Adaptado de Sunderland T et al., 1989 e Mendes-santos L et al., 2015.42 62
Avaliação do Humor
O humor, ou estado de ânimo, é definido como o tônus afetivo do
indivíduo, seu estado basal em um determinado momento. Alterações no
humor de idosos, por vezes, passam despercebidas por cuidadores, médicos
e familiares, levando a um risco de desfechos negativos. Portanto, é crucial
que a equipe de saúde realize uma busca ativa desses sintomas, que podem
inclusive estar mascarados em queixas somáticas.15
Um instrumento amplamente utilizado e de fácil aplicação é o Geriatric
Depression Scale (GDS). Trata-se de um questionário com respostas
dicotômicas com 30 questões associadas ao estado de humor, com um ponto
de corte de 10 pontos para o diagnóstico de depressão. Existem também
versões reduzidas de 15 e 4 itens com pontos de corte de 5 e 1
respectivamente. Essas versões permitem uma aplicação em menor tempo,
o que facilita seu uso na prática diária. O GDS também é uma excelente
ferramenta para o monitoramento da resposta ao tratamento
medicamentoso.2 No Quadro 5 está demonstrada a escala na versão de 15
itens.
Quadro 5. Escala de Depressão Geriátrica, versão 15 itens.
Você está basicamente satisfeito com sua 0 1

vida? Sim Não
Você deixou muitos de seus interesses e 1 0

atividades? Sim Não
1 0
Você sente que sua vida está vazia?
Sim Não
1 0
Você se aborrece com frequência?
Sim Não
Você se sente de bom humor a maior 0 1

parte do tempo? Sim Não
Você tem medo de que algum mal vá lhe 1 0

acontecer? Sim Não
Você se sente feliz a maior parte do 0 1
tempo? Sim Não
Você sente que sua situação não tem 1 0

saída? Sim Não
Você prefere ficar em casa a sair e fazer 1 0

coisas novas? Sim Não
Você se sente com mais problemas de 1 0

memória do que a maioria? Sim Não
0 1
Você acha maravilhoso estar vivo?
Sim Não
Você se sente um inútil nas atuais 1 0

circunstâncias? Sim Não
0 1
Você se sente cheio de energia?
Sim Não
Você acha que sua situação é sem 1 0

esperança? Sim Não
Você sente que a maioria das pessoas 1 0

está melhor do que você? Sim Não
Total
Adaptado de Almeida e Almeida, 1999.2
Avaliação do Risco Nutricional

Os idosos compõem um grupo de vulnerabilidade nutricional. A
desnutrição, por sua vez, está associada a mortalidade, redução da qualidade
de vida e susceptibilidade imunológica a diversas infecções. Investidas para
prover uma nutrição adequada a esse grupo encontram alguns problemas,
como: dificuldade de definir suas necessidades nutricionais, diminuição da
massa corpórea e o declínio energético/metabólico.64
Dentro da abordagem interdisciplinar da AGA, destacamos a
importância do nutricionista que, junto com a equipe de saúde, pode utilizar
instrumentos que estimem o risco nutricional e auxiliem no plano de
intervenção. A medida do Índice de Massa Corpórea (IMC) e a avaliação da
circunferência da panturrilha < 31 cm podem ser utilizadas para estimar o
estado nutricional e avaliar sarcopenia, por exemplo.7 Desde 1992, a
Nutrition Screening Initiative determina que o IMC que o idoso obeso tem é
o IMC ≥ 27 Kg/m2.48
Durante a aplicação da AGA é importante realizar um inquérito
nutricional, no qual paciente ou acompanhante são questionados sobre
histórico alimentar recordatório.64 Além disso, existem ferramentas de
rastreio, como a Mini Avaliação Nutricional (MAN), instrumento que tem o
objetivo de avaliação do risco nutricional, por meio de um questionário
padronizado, composto de duas partes (triagem e avaliação global) —
Quadro 6.
De acordo com o teste, todos os indivíduos com uma pontuação menor que
11 na triagem devem ser submetidos à segunda parte do questionário, e
aqueles com escore abaixo de 14 são considerados desnutridos. 30, 31
Quadro 6. Mini Avaliação Nutricional.
TRIAGEM
A. O consumo de E. Problemas
alimentos diminuiu nos neuropsicológicos:
últimos 3 meses devido à 0 = demência ou depressão
perda de apetite, grave
problemas digestivos, 1 = demência leve
dificuldades para 2 = sem problemas
mastigar ou deglutir? psicológicos
0 = diminuição severa da
ingesta.
1 = diminuição moderada
da ingesta.
2 = sem diminuição da
ingesta.
B. Perda de peso nos F. Índice de massa

últimos 2 meses: corpórea
0 = superior a três quilos. (IMC = peso [kg]/estatura
1 = não sabe informar. [m]2):
2 = entre um e três quilos. 0 = IMC < 19.
3 = sem perda de peso. 1 = 19 ≤ IMC < 21.
2 = 21 ≤ IMC < 23.
3 = IMC ≥ 23.
C. Mobilidade: G. Vive independente e

0 = restrito ao leito ou à não está asilado ou
cadeira de rodas. hospitalizado?
1 = deambula, mas não é 0 = não.
capaz de sair de casa sem 1 = sim.
ajuda.
2 = deambula normalmente
e é capaz de sair de casa
sem ajuda.
D. Passou por algum Escore de triagem

estresse psicológico ou (máximo de 14 pontos)
doença aguda nos últimos ≥12 = normal;
três meses? desnecessário continuar a
0 = sim. avaliação.
2 = não. ≤11 = possibilidade de
desnutrição; continuar a
avaliação.
AVALIAÇÃO GLOBAL
H. Utiliza mais de 3 M. Quantos copos de

medicamentos por dia? líquidos (água, suco, café,
0= sim. chá, leite) o paciente
1= não. consome por dia?
0,0 = menos de três copos
0,5 = três a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
I. Lesões de pele ou N. Modo de se alimentar

escaras? 0 = não é capaz de se
0 = sim. alimentar sozinho
1 = não. 1 = alimenta-se sozinho,
porém com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho
sem dificuldade
J. Quantas refeições faz O. O paciente acredita ter

por dia? algum problema
0 = uma refeição. nutricional?
1 = duas refeições. 0 = acredita estar
2 = três refeições ou mais. desnutrido
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter
problema nutricional
K. O paciente consome: P. Em comparação a

outras pessoas da mesma
Pelo menos uma porção idade, como o paciente
diária de leite ou derivados considera a sua própria
(queijo, iogurte)? saúde?
( ) Sim ( ) Não 0,0 = pior
Duas ou mais porções 0,5 = não sabe responder
semanais de legumes ou 1,0 = igual
ovos? 2,0 = melhor
( ) Sim ( ) Não
Carne, peixe ou aves todos
os dias?
( ) Sim ( ) Não
0,0 = nenhuma ou uma Q. Circunferência do

resposta «sim». braço (CB) em cm:
0,5 = duas respostas «sim». 0,0 = CB < 21.
1,0 = três respostas «sim». 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22.
1,0 = CB > 22.
L. O paciente consome R. Circunferência da

duas ou mais porções panturrilha (CP) em cm:
diárias de frutas ou 0 = CP < 31.
vegetais? 1 = CP ≥ 31.
0 = não.
1 = sim.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL:

< 17 = DESNUTRIDO.
17 A 23,5 = RISCO DE DESNUTRIÇÃO.
≥ 23,5 = NUTRIDO.
Adaptado de Guigoz et al., 1994.30
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E MARCHA

No idoso, podem existir fatores intrínsecos que culminam com alteração
da marcha e equilíbrio, levando a uma maior propensão ao risco de quedas.
É importante que isso seja prevenido, uma vez que pode gerar inúmeras
consequências, como fraturas, dependência e redução da qualidade de vida.
Nesse contexto, dentro da AGA, existem diversas formas para avaliar esse
risco.34
Inicialmente, em toda consulta, o paciente precisa ser questionado
ativamente sobre o histórico de quedas, uma vez que isso pode ser um sinal
de alarme para futuros eventos. Existem também alguns testes de fácil
aplicabilidade que podem ser realizados, como a avaliação da velocidade de
marcha e o teste do Get Up and Go.
No teste do Get Up and Go o paciente deve se levantar de uma cadeira
reta e com um encosto (apoio de aproximadamente 46 cm de altura e braços
de 65 cm de altura), caminhar por 3 metros e voltar após girar 180°,
retornando para a mesma posição inicial, sentado. Um escore final
qualitativo pode ser obtido com uma escala que vai de 1 (normal) a 5
(severamente anormal).40 Outra forma de avaliação do teste é calcular o
tempo necessário para o deslocamento, aqui descrito como o Timed Up and
Go. Existem também outros testes validados para a avaliação da marcha e
equilíbrio, como a escala de Tinetti, que serão descritos com mais detalhes
posteriormente, em outro capítulo desta edição.
AVALIAÇÃO SENSORIAL
A deficiência auditiva/visual, comumente, é desvalorizada pela maioria
dos cuidadores e pelos próprios idosos, sendo associada a perdas naturais
do envelhecimento. Entretanto, esses deficits podem culminar em
dificuldade para execução de atividades diárias básicas, além de interferir
na comunicação, fundamental para a vida em comunidade.60 Cabe ao
geriatra rastrear alterações visuais e auditivas e, caso seja identificado
deficiências, encaminhar para um especialista.
VISÃO
No idoso, a perda da acuidade visual tem sido associada a risco de
quedas, perda de capacidade funcional, isolamento e depressão. Existem, no
entanto, possíveis maneiras do médico generalista rastrear essa perda.
Inicialmente, deve ser realizada uma avaliação subjetiva, através da
anamnese, escutando as queixas do idoso a respeito de dificuldade para
enxergar. O médico também pode usar estratégias como perguntar
ativamente se tem problemas em atividades cotidianas — como assistir
televisão — ou dificuldade para enxergar quando alguém o cumprimenta de
longe.7
Uma ferramenta amplamente usada para triagem é o teste de Snellen,
que é realizado com o paciente situado a uma distância de cinco metros de
um quadro contendo letras do alfabeto. Cada olho é testado separadamente,
com ou sem o uso de lentes corretivas. De acordo com o teste, as seguintes
pontuações definem alterações: 0,1 - 20/200 (cegueira); 0,5 - 20/40 (perda
visual importante); 0,8 (demanda investigação complementar com
oftalmologista). O uso alternativo de símbolos como a figura “E” é
importante no contexto da avaliação de pacientes de baixa escolaridade, já
que costumam ter dificuldades em identificar as letras do alfabeto.33
AUDIÇÃO
A perda da audição também está envolvida com a funcionalidade do
idoso, podendo contribuir inclusive para um maior isolamento social,
depressão e alteração cognitiva. É necessário questionar o paciente sobre
dificuldades para escutar, se certificar de estar em um ambiente sem ruídos,
falar de forma clara e simples, além de fazer testes objetivos, como o teste
do sussurro, que se configura como um bom método de triagem para
detecção de presbiacusia.7,36 Para a realização do teste, o avaliador deve se
colocar fora do campo visual do participante, a uma distância de 0,6 metros,
com o braço estendido tocando em seu ombro. Após a oclusão do ouvido
contralateral, são sussurrados uma combinação de três números e letras
intercalados. Para aqueles incapazes de repeti-los corretamente, a avaliação
deve ser repetida com a utilização de outros três números e outras letras.
Em caso de alteração no teste, é necessário avaliar o conduto auditivo, em
busca de obstruções, como o cerume e, caso permaneça alterado, o idoso
deve ser encaminhado para o otorrinolaringologista.60 63
MULTIMORBIDADES, COMORBIDADES E FERRAMENTAS

PROGNÓSTICAS
O termo multimorbidade é usado para definir a ocorrência de duas ou
mais doenças crônicas em um mesmo indivíduo, ao passo que comorbidade
se refere a efeitos somados de outras doenças sobre uma principal. A
multimorbidade é comum na população idosa, mas não deve ser um estigma
da idade, como propagado. É crucial que o médico atendente valorize as
queixas trazidas, pois negligenciar os sintomas apresentados passa a
mensagem para o paciente idoso de que todas as alterações são fisiológicas,
pertencentes à idade, o que, em muitas das situações, não é verdade.21
Existem diversos instrumentos para avaliação das comorbidades e
prognóstico, como o índice de comorbidade de Charlson12, que avalia o
risco de mortalidade em um ano, baseado na presença de 19 condições
clínicas, com diferentes pesos. Outro instrumento muito utilizado é o
Cumulative Illness Rating Scale - Geriatric (CIRS-G), que permite uma
estimativa de prognóstico com base em uma pontuação composta de acordo
com a gravidade do problema em cada sistema orgânico.50
Apesar da ampla utilização de tais ferramentas, o seu uso ainda é
discutido, uma vez que foram desenvolvidos em amostras específicas, o que
dificulta a aplicação em populações com características diferentes. Baseado
nesse racional, Suemoto61 e Cols desenvolveram um modelo preditivo de
mortalidade em dez anos com base em dados obtidos em cinco estudos
longitudinais populacionais, inclusive estudos brasileiros. Tal ferramenta se
tornou bastante útil na prática clínica, uma vez que leva em consideração a
heterogeneidade das populações. Para se obter a pontuação, deve-se inserir
diversos dados clínicos em um modelo que calcula a porcentagem de
indivíduos com as mesmas características que irão morrer em 10 anos,
fornecendo um importante dado para tomadas de decisões na prática do
geriatra.9
POLIFARMÁCIA E MEDICAÇÕES POTENCIALMENTE

INAPROPRIADAS
Polifarmácia pode ser definida como o uso de cinco ou mais
medicamentos, ou como a prescrição de um número de medicamentos
maior do que o clinicamente indicado.32 43
Tendo em vista a magnitude desse problema entre os idosos, a AGS
vem publicando periodicamente os critérios, como os de Beers, que
sistematizam três grupos de medicações: 1) drogas potencialmente
inapropriadas e classes que devem ser evitadas em idosos; 2) drogas
potencialmente inapropriadas e classes que devem ser evitadas em idosos
com determinadas doenças, e sintomas que possam ser exacerbados pela
droga; 3) drogas que devem ser usadas com cuidado em idosos.24
No Brasil, recentemente foi publicado um consenso brasileiro de
medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, para auxiliar
médicos a avaliarem os medicamentos utilizados por idosos e propiciar
escolhas mais apropriadas e com menos efeitos colaterais.49
Com base nesses critérios, é recomendado que o geriatra, durante a
consulta, revise todas as medicações utilizadas e indicações para o uso, de
forma a buscar as opções mais seguras e adequadas. Um detalhamento
maior ao tema será dado no capítulo de princípios de prescrição
medicamentosa e polifarmácia.
SUPORTE SOCIAL
O apoio social é definido como grupo de pessoas com as quais o
indivíduo tem algum vínculo. Ele constitui um elemento importante para a
manutenção do bem-estar do indivíduo idoso, tendo impacto positivo sobre
a aderência às condutas terapêuticas, funcionalidade e diminuição da
mortalidade. Para que o médico possa entender toda rede social do
indivíduo, é necessário que, durante a consulta, o paciente seja questionado
a respeito das pessoas que moram na mesma residência, presença de
familiares ou vizinhos que possam dar qualquer tipo de suporte. Muitas
vezes nos deparamos com idosos de baixa escolaridade, alteração cognitiva,
limitações de comunicação ou motoras, sozinhos em consulta. Isso traz
diversas dificuldades, uma vez que pacientes com tais características
necessitam de uma rede de apoio.6 18
Em busca de um instrumento capaz de avaliar o apoio social em todas as
suas dimensões, Sherbourne CD et al., 1991, desenvolveram o Medical
Outcomes Study (MOS), um questionário que avalia cinco aspectos do
suporte social — ajuda física, suporte afetivo, emocional, informativo e
interação social — por meio de 19 perguntas, com respostas graduadas que
variam de 1 (nunca) a 5 (sempre). O escore final fornece um valor entre 0 e
95, sendo que não há ponto de corte proposto na literatura. Tal instrumento
também já foi validado no Brasil por Griep et al., 2005, o que permite seu
uso em nossa população.22 29 56
Uma outra ferramenta utilizada é o APGAR da família e dos amigos,
que representa o seguinte acrônimo da língua inglesa: A, adaptation
(adaptação); P, partnership (companherismo); G, growth
(desenvolvimento); A, affection (afetividade); R, resolve (capacidade
resolutiva). Esse instrumento está demonstrado no Quadro 7.57 58 59
Quadro 7. APGAR da família e dos amigos.
Está satisfeito e pode contar com 1. Raramente

seus familiares (amigos) para 2. Ocasionalmente
resolver seus problemas? 3. Frequentemente
Está satisfeito com a forma com

1. Raramente
que seus familiares (amigos)
2. Ocasionalmente
conversam e compartilham os
3. Frequentemente
problemas com você?

1. Raramente
que seus familiares/amigos
2. Ocasionalmente
acatam e apoiam suas vontades e
3. Frequentemente
decisões?

que seus familiares/amigos
1. Raramente
expressam afeição e respondem
2. Ocasionalmente
às suas emoções, como raiva,
3. Frequentemente
sentimento de culpa, medo,
afeto?

1. Raramente
que você e seus
2. Ocasionalmente
familiares/amigos compartilham
3. Frequentemente
o tempo juntos?
Escore: < 3 pontos, acentuada disfunção nas relações familiares e de amizade; 4 a 6 pontos,
moderada disfunção nas relações familiares e de amizade; > 6 pontos, disfunção leve ou ausente.
Adaptado de Smilkstein et al., 1978.58
EVIDÊNCIAS DO USO DA AGA

As evidências atuais têm demonstrado benefícios com o uso da AGA
em diversos cenários. Idosos no contexto de internação hospitalar parecem
ser aqueles que mais se beneficiam. Em uma revisão da Cochrane, o uso da
AGA em pacientes admitidos no hospital esteve associado a um menor
tempo de internação hospitalar.19 20 Outro estudo avaliou idosos internados
por fratura de fêmur e o impacto do apoio do geriatra, sendo concluído que
houve uma redução do tempo de internação hospitalar.5 Em pacientes
hospitalizados, a aplicação da AGA foi associada a uma menor perda de
independência para AVDs, menor taxa de institucionalização, menor custo
na hospitalização, além de reduzir as taxas de readmissão em 30 dias.
Importante pontuar que houve aumento da satisfação entre os pacientes,
familiares, médicos e enfermeiras com a abordagem. 14 25 37
Já no ambiente ambulatorial, apesar de evidências menos robustas, o uso
da AGA parece diminuir o número de internações e teve impacto positivo
na sobrevida dos pacientes após dois anos de seguimento.19 20 O benefício
foi semelhante com idosos frágeis da comunidade, levando a uma redução
da taxa de admissão hospitalar e o risco de readmissão naqueles que
receberam alta.54 A evidência mais escassa sobre os benefícios do uso da
AGA no ambiente ambulatorial talvez esteja ligado ao fato de ter sido
estudada com populações mais heterogêneas, em diferentes ambientes.
Parece existir um menor benefício nos indivíduos em extremos de saúde e
doença, sendo indicada, principalmente para os idosos com síndromes
geriátricas, multimorbidades e utilização mais frequente dos serviços de
saúde, risco de fragilização e perda de capacidade funcional.19 20 Um ponto
negativo da AGA é o tempo necessário para a sua aplicação, que
normalmente dura de uma a duas horas. Visando facilitar sua aplicabilidade,
Marlon et al. desenvolveram uma avaliação geriátrica compacta de 10
minutos, que demonstrou boa acurácia diagnóstica, podendo ser uma
alternativa à AGA tradicional, principalmente no contexto de limitação de
tempo.1
Concluindo, a AGA evoluiu muito desde sua criação. Constantemente,
novos estudos são publicados tentando mensurar os impactos da AGA na
saúde da população idosa, o que já foi corroborado por outras publicações.
Selecionando corretamente os pacientes que se beneficiam, planejando as
condutas individuais junto a uma equipe interdisciplinar, os impactos
positivos poderão ser maiores.
A. A paciente se beneficiaria da Avaliação Geriátrica Ampla antes do

procedimento cirúrgico? Por quê?
RESPOSTA: Margarida é uma candidata que se beneficiaria do uso da
AGA. Isso porque estamos lidando com uma paciente que sofrerá uma
queda brusca na sua funcionalidade, às custas de uma fratura de fêmur.
Ademais, precisará ser internada para cuidados de reabilitação pós-
cirúrgicos. É sabido que um longo período de hospitalização e imobilização
aumenta os riscos de desfechos negativos para pacientes, como óbito, perda
de funcionalidade e imobilidade. Isto posto, é conhecido que estudos
mostram a eficácia da utilização da avaliação multidimensional no contexto
hospitalar, reduzindo o tempo de internação e diminuindo a mortalidade.
B. Se sim, quais profissionais estão habilitados para conduzir a AGA

neste caso?
RESPOSTA: Para um melhor cuidado no caso descrito, é imprescindível a
elaboração de um plano terapêutico de reabilitação, envolvendo diversos
profissionais, compondo um grupo multidisciplinar. Este pode conter o
médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, assistente social entre
outros.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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desenvolvimento e validação de um instrumento de rastreio
multidimensional breve para idosos. São Paulo. Tese. [Doutorado em
Ciências Médicas] - Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo; 2018. Acessado 04 de fevereiro de 2021.
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brasileira da Escala de Depressão em Geriatria (GDS) versão
reduzida. Arq. Neuro-Psiquiatr. 1999; 57(2B): 421-426.
3. Atalaia-Silva Kelly Cristina, Lourenço Roberto Alves. Tradução,
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idosos no Brasil. Rev. Saúde Pública. 2008 Oct; 42(5): 930-937.
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estado mental em uma população geral. Arquivos de Neuropsiquiatria.
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to-operation in elderly femoral neck fracture patients. Arch Orthop
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2. SÍNDROME DE FRAGILIDADE NO IDOSO
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 72 anos, obesa, portadora de diabetes
mellitus tipo 2 há 30 anos, em uso de insulina há 10 anos; tem transtorno de
ansiedade, faz uso de escitalopram regularmente e o que mais a incomoda
são as dores que sente no joelho, secundárias à ostroartrite avançada.
Devido ao quadro álgico de difícil controle, tem estado progressivamente
mais restrita nos movimentos, caminha com lentidão e muita dificuldade e
precisou deixar de fazer muitas atividades rotineiras como sair para passear
no shopping com sua filha e ir para o supermercado, por exemplo. Por ser
uma pessoa sempre muito ativa, isso tem causado sintomas depressivos, que
se refletem na redução de interesse por atividades prazerosas e redução do
apetite, a ponto de ter perdido cerca de 6 kg nos últimos seis meses. O que
agora é muito perceptível é que a paciente está cada vez mais restrita, com
dificuldade para andar e com menos força, passando a depender de muito
mais ajuda de terceiros para realizar atividades básicas da vida diária. Há
dois meses, necessitou ser internada para tratamento de uma infecção
urinária complicada e, após sete dias restrita ao leito, teve alta hospitalar e
foi percebido que agora ela está com muito mais dificuldades em relação à
capacidade funcional. Em relação ao peso, mantém IMC de obesidade grau
1, apesar da perda nos últimos meses. Foi orientada a procurar um geriatra,
que a encaminhou para outros profissionais, como nutricionista e
fisioterapeuta.
A. Em relação a esse caso, pode-se suspeitar que essa paciente é frágil?

Por quê?
B. Quais são as consequências que a fragilidade pode trazer a essa

paciente?
C. Mesmo considerando a condição de obesidade, perder peso poderá

piorar a mobilidade devido à fraqueza muscular. Como você justificaria
essa afirmação?
D. Quais seriam as melhores estratégias de abordagem diagnóstica e

terapêutica nesse caso, na intenção de minimizar as consequências da
fragilidade?
DEFINIÇÃO
A fragilidade constitui um quadro sindrômico que se apresenta, em
geral, em pacientes com mais de 65 anos, levando a uma condição de
vulnerabilidade que interfere, sobremaneira, na autonomia e na qualidade
de vida da pessoa idosa. É uma condição multifatorial, no qual mudanças
fisiológicas e relacionadas à senilidade, em diferentes sistemas, levam a
alterações homeostáticas significativas a ponto de interferir no equilíbrio do
organismo.4 Entre os sistemas e fatores envolvidos na fragilidade, pode-se
destacar o envelhecimento celular, alterações no sistema osteomuscular,
com destaque para a sarcopenia, no sistema endócrino e no sistema
imunológico, resultando em uma apresentação fenotípica considerada
característica.25
O idoso considerado frágil vivencia a diminuição gradativa e mais
acentuada de suas reservas fisiológicas, quando comparado a um indivíduo
não frágil, com aumento do risco de perda da capacidade funcional, além de
outros desfechos adversos, como será visto adiante. Há um
comprometimento da força muscular, do desempenho locomotor,
dificuldade no enfrentamento dos diversos insultos orgânicos aos quais o
idoso é suscetível e, com frequência, o comprometimento cognitivo, entre
outros aspectos.
Conforme proposto por Fried et al., a fragilidade pode ser reconhecida
clinicamente por características que compõem um conjunto de sinais e
sintomas, conhecidos como o “modelo do fenótipo da fragilidade”. Essas
características representam, de alguma maneira, a tradução clínica da
vulnerabilidade do indivíduo, cujo organismo reage de forma
desproporcional aos estressores aos quais é exposto. O modelo do fenótipo
surgiu em 2001, quando Linda Fried e colegas analisaram numa população
de idosos, prospectivamente, a relação existente entre determinadas
características clínicas hipoteticamente representativas da fragilidade e
desfechos, como a incidência de doença, hospitalizações, quedas, perda da
capacidade funcional e morte. Os resultados corroboraram a hipótese e os
indivíduos com dois ou mais, dentre os cinco sinais propostos (considerados
frágeis), apresentaram maior prevalência dos desfechos analisados. Fried e
colegas embasaram, desde então, o conceito de fragilidade a partir de uma
rede complexa e interligada, descrita como ciclo da fragilidade, exposto na
Figura 1 e que será detalhado ao longo deste capítulo.13 A Figura 1 traz o
modelo conceitual proposto por Linda Fried, que mostra a fragilidade como
uma complexa rede sistêmica de desequilíbrio homeostático.
Figura 1. Ciclo da Fragilidade, conforme proposto por Fried et al. 2001
Adaptado de Fried e colegas, 2001.13
Um outro modelo surgiu em 2005, quando Rockwood e colegas,

também a partir da análise prospectiva de uma dada população em estudo,
propõem um outro olhar sobre a compreensão da fragilidade enquanto
quadro sindrômico. Nesse estudo, os autores representam a fragilidade não
a partir de determinados sinais e sintomas, mas de um conjunto composto
por “deficit” que, acumulados, graduariam a vulnerabilidade compreendida
no conceito de fragilidade. Quanto maior a soma dos deficit, maior a chance
e o grau de fragilidade. Foi classificado como deficit toda e qualquer
condição adversa e prevalente em indivíduos idosos e que,
consequentemente, seria capaz de levar a perdas e prejuízos à saúde. Esse
modelo ficou conhecido como Índice de Fragilidade por Acúmulo de
Deficits e veio complementar a proposta de Linda Fried no modelo do
fenótipo.24 A seguir, os critérios diagnósticos de cada modelo.
FENÓTIPO DE FRAGILIDADE
O modelo do fenótipo é representado por cinco características clínicas,
que podem ser facilmente identificadas. O paciente será considerado frágil
caso sejam identificados três ou mais dos cinco critérios. Se um ou dois dos
sinais estiverem presentes, o indivíduo será classificado como pré-frágil.13
Quadro 1. Critérios de fragilidade de Linda Fried (modelo do fenótipo).
Perda de peso: não desejada, equivalente a pelo menos

5% do peso corporal ou superior a 4,5 kg no último
ano.
Sensação de exaustão: relatada pelo próprio paciente.

Para mensurar essa queixa, usa-se a escala CES-D.
Diminuição da velocidade da marcha: apresentada pela

redução de 20% na velocidade de deambulação. A
marcha deve ser cronometrada numa determinada
distância e a velocidade deverá ser corrigida pelo sexo
e altura.
Baixo nível de atividade física: estimada pela

quantidade de Kcals perdidas semanalmente pelo
paciente por meio de atividade física cotidiana ou por
meio de exercícios.
Redução da força: avalia a força do paciente através da

preensão palmar, medida pelo dinamômetro e que deve
guardar proporção com o Índice de Massa Corpórea
(IMC).
Adaptado de Fried et al., 2001.13
ESCALA DE ROCKWOOD
O índice de fragilidade por acúmulo de deficit é representado por uma
ferramenta em que o paciente é classificado de acordo com o conjunto de
deficit que ele apresenta, que basicamente se traduz em funcionalidade.
Foram elencadas nove categorias, baseadas no quadro clínico do paciente,
em que ele pode ser classificado entre robusto (saudável e não frágil) e em
condição de fragilidade terminal, cujo prognóstico traduz a proximidade
com a morte.24
Quadro 2. Escala Clínica de Fragilidade (Clinical Frailty Scale).
Robusto: indivíduo com um estado geral condizente

com sua idade e que se apresenta ativo em relação a
suas atividades cotidianas e pratica exercícios
regularmente.
Saudável: não tem doenças ativas. Porém, não é tão

ativo quanto o paciente robusto e pratica exercícios
esporadicamente.
Controlado: possui comorbidades que estão controladas

e tem a prática de atividade física restrita a caminhadas.
Vulnerável: possui quadro clínico sintomático,
apresenta lentificação da caminhada e cansa em
ocasiões do cotidiano.
Fragilidade leve: necessita da monitorização de um

cuidador em relação a medidas cotidianas, como uso de
medicamentos controlados e a deambulação.
Fragilidade moderada: necessita dos cuidados de uma

outra pessoa para realizar atividades que impõem um
maior esforço, como subir escadas, ou até mesmo para
deambular, além de requerer cuidados durante o
período do sono noturno.
Fragilidade severa: significativa limitação da

capacidade física e também cognitiva, requerendo
ampla ajuda de um cuidador. Nesse caso não há
estimativa de morte em curto período de tempo (seis
meses).
Fragilidade muito severa: diz respeito a uma

proximidade maior com a morte, podendo ser ela
ocasionada por uma doença adquirida neste momento.
Fragilidade terminal: é quando o fim da vida é

iminente, em um período de tempo inferior a seis
meses.
Adaptado de Rockwood et al., 2005.24
Na verdade, o conceito de fragilidade ainda é algo em construção e cada

vez mais aproxima-se da ideia de que quanto mais ampla a abordagem ao
paciente, maior a precisão diagnóstica. O desafio está em desenvolver um
instrumento que seja facilmente aplicável na prática clínica.
EPIDEMIOLOGIA
Com a transição do perfil populacional nas últimas décadas, a
percentagem de indivíduos idosos e muito idosos tem aumentado
significativamente. No início do século XX, cerca de 4,1% da população
mundial era idosa e apenas 3,2% tinham mais de 85 anos. Na metade do
século, cerca de 8% da população era idosa, evoluindo para 12,6% no início
do século XXI.12 Essas mudanças demográficas e epidemiológicas refletem,
respectivamente, a maior proporção relativa de idosos e o aumento da
expectativa de vida. Esses fenômenos se devem à redução da natalidade
(levando a menos nascimentos e menor proporção de jovens) e aos avanços
em indicadores sociais, junto aos progressos na ciência e na medicina,
permitindo maior sobrevida e mais longevidade. Ressalta-se que, nesse
cenário, é menor a prevalência de doenças infectocontagiosas em
detrimento do aumento das doenças crônicas degenerativas, configurando
um quadro no sistema de saúde em que as demandas são tanto maiores
quanto contínuas. E é nesse contexto que a síndrome de fragilidade tem
apresentado uma importância epidemiológica significativa, atrelado ao
avanço da expectativa de vida e ao aumento da prevalência de
comorbidades nos indivíduos idosos.
Mais recentemente, muito vem sendo estudado sobre síndrome de
fragilidade e sua relação com desfechos como quedas, declínio funcional,
hospitalização, institucionalização e morte; e os estudos mostram que
idosos frágeis têm piores resultados frente a eventos estressores
relacionados ao envelhecimento.
A prevalência de fragilidade cresce com a idade, de acordo com os
dados obtidos do Cardiovascular Health Study que deu origem aos critérios
do fenótipo, corroborado com os trabalhos subsequentes.13 Um outro dado
importante é que a maioria dos indivíduos pré-frágeis evolui para a
condição de fragilidade, ao passo que é rara a conversão de frágil para não
frágil. Idosos institucionalizados são mais frágeis, se comparados a idosos
da comunidade. Em relação às diferenças quanto a sexo, a fragilidade
predomina em mulheres, de acordo com os estudos que analisaram essa
variável. Isso deve-se possivelmente ao fato de que mulheres têm menos
massa magra, menos força muscular e mais sarcopenia associada a maior
risco nutricional. Por outro lado, a mortalidade é maior entre os homens.15
Em 2009, foram analisados dados de um estudo realizado em 10 países
europeus, com uma amostragem de 18.227 pessoas, com idades superiores a
50 anos. Entre os idosos com mais de 65 anos, cerca de 42,3% dos
entrevistados atendiam a um ou dois critérios de Fried para a fragilidade,
sendo classificados como pré-frágeis. Cerca de 17% atendiam a mais de três
critérios, sendo classificados como frágeis; entre esses, 21% eram do sexo
feminino e 11,9% eram do sexo masculino.18
Em 2012, foi publicada uma revisão sistemática sobre a prevalência de
fragilidade em que 21 estudos foram analisados, num total de 61.500 idosos
da comunidade. A prevalência variou entre 4% e 59%. No entanto, não foi
verificada uniformidade nos parâmetros diagnósticos utilizados, o que
explica essa grande variação.6
FISIOPATOLOGIA
A síndrome de fragilidade tem fisiopatologia complexa e resulta da
perda da homeostase do organismo ao longo do tempo em que o paciente se
expõe a fatores de desgaste orgânico, psíquico e social. O estado de
fragilidade leva o indivíduo a apresentar uma resposta desproporcional aos
estresses aos quais é submetido, gerando um ciclo no qual um fator de
exposição leva a outro. Diferentes sistemas estão sabidamente envolvidos
no quadro sindrômico, principalmente o osteomuscular, endócrino,
imunológico e nervoso.25 A seguir, serão detalhadas as alterações presentes
em cada um deles.
Sistema muscular
A sarcopenia é compreendida como o elemento-chave e principal
desencadeante da fragilidade. Ela é definida como diminuição de massa,
bem como alterações qualitativas nas fibras musculares. Isso pode resultar
em redução de força, com repercussões no desempenho motor, prejudicando
a capacidade funcional.4 Nesse contexto, ocorre uma substituição do tecido
muscular por tecidos de reparo, como tecido fibrótico, ou por tecido de
reserva.9 Entre os tecidos musculares acometidos, o de contração rápida,
tipo IIB, é o que sofre maiores perdas via morte celular por apoptose e
estresse oxidativo.22 A sarcopenia pode ainda ser classificada em primária e
secundária, de acordo com sua etiologia, sendo a primeira relacionada
especificamente ao processo de envelhecimento fisiológico e a sarcopenia
secundária resultante de quadros clínicos concomitantes.
Além das alterações teciduais propriamente ditas, outros fatores podem
estar envolvidos e favorecerem o aparecimento e a perpetuação da
sarcopenia. A seguir, serão descritos mais detalhadamente.
• Sedentarismo: a perda de massa muscular é um processo natural do
envelhecimento. Nesse sentido, a falta de prática de exercícios
físicos, especialmente os resistidos, interfere de forma negativa na
atenuação da perda fisiológica da massa magra, na manutenção da
força e da resistência muscular.9
• Ação das citocinas: no desenvolvimento da sarcopenia o papel
inflamatório assume relevante importância pela elevação de
interleucinas e fatores de lesão celular. Entre os marcadores
inflamatórios, os níveis de proteína C-reativa (PCR), de IL-6 e de
IL-10 encontram-se aumentados em idosos, além de fatores de
necrose tumoral, como o TNF-a. Dessa forma, ocorre uma
exacerbação do processo oxidativo e da lesão de tecidos saudáveis
pelo sistema imunológico.14
• Deficit nutricional: a ingestão insuficiente de calorias e proteínas
pode levar à perda mais acentuada de massa magra no idoso,
contribuindo de maneira relevante na gênese e na perpetuação da
sarcopenia.9 No contexto do envelhecimento, o equilíbrio nutricional
exerce função essencial na homeostase corpórea. A diminuição na
ingesta alimentar deve-se, de uma forma global, entre outros fatores,
à redução da necessidade de reposição nutricional frente a uma
lentificação metabólica, além das frequentes perdas sensoriais,
afetando visão, olfato e paladar, e diminuindo a percepção e o prazer
em comer. Também são frequentes problemas relacionados à saúde
bucal, como dentição precária e/ou ausente.
• Alterações endócrinas: com o envelhecimento e a fragilidade podem
ocorrer algumas alterações hormonais no organismo, a exemplo da
redução nas concentrações do hormônio do crescimento (GH) e o
fator de crescimento insulina-símile (IGF-1). Esses hormônios estão
relacionados com a regulação das reservas energéticas, estruturais e
com a síntese proteica, afetando, desse modo, processos anabólicos.
Além desses, a insulina, a vitamina D e o paratormônio também
estão envolvidos na manutenção da estrutura muscular e podem
sofrer alterações ao longo do desenvolvimento da fragilidade.4
É importante também destacar outras condições que geram

desequilíbrios no sistema muscular e contribuem para o quadro sindrômico
da fragilidade. Esses quadros estão associados à sarcopenia secundária; a
seguir, os mais comuns.
• Obesidade sarcopênica: quando ocorre redução da massa muscular e
aumento significativo da gordura corporal, sobretudo a visceral,
mais comumente associada a quadros de dislipidemia e maior risco
de eventos cardiovasculares. Nessas situações, se estabelece um
quadro de desequilíbrio orgânico no qual o tecido adiposo em
acúmulo contribui para um estado pró-inflamatório intermediado por
interleucinas e TNF-alfa que, por sua vez, retroalimenta a
sarcopenia, como já exposto acima. Junto a isso, o excesso de peso
leva à diminuição da mobilidade, menos atividade física e mais
perda de massa muscular por esse motivo.3
• Caquexia: consiste em uma perda grave de tecido muscular
associada a processos inflamatórios sistêmicos, devido ao aumento
de citocinas inflamatórias em circulação, como as interleucinas.
Além disso, pode haver nesses casos desequilíbrios de hormônios
regulatórios do apetite, como a grelina e a leptina. Comumente
observamos processo de caquexia como consequência de neoplasias
avançadas, quando os tumores apresentam alta taxa metabólica, a
ponto de consumirem fontes energéticas dos tecidos muscular e
adiposo.23 Doenças infecciosas, como a AIDS, também podem
cursar com caquexia, assim como patologias que afetam a função
pulmonar, como o DPOC. Nesse último caso, a obstrução ao fluxo
aéreo leva à hipoxemia crônica em tecidos periféricos, contribuindo
para a perda e fragilidade muscular.16
Sistema endócrino
Hormônios cuja função é anabólica, como o GH e o IGF-I estão
reduzidos na fragilidade. No caso do IGF-1, trata-se de uma molécula
produzida principalmente no fígado e tem importante função no anabolismo
do tecido muscular estriado, além de atuar na neuroplasticidade. Ademais,
existem evidências da relação inversa entre o IGF-I e os mediadores
inflamatórios alterados na sarcopenia, que causam danos às células, como
as IL6 e o TNF-a. Outros hormônios envolvidos na fragilidade são os
hormônios sexuais, cujas alterações ocorrem no eixo hipotálamo-hipófise-
gonadal. A testosterona é o hormônio mais estudado e tem relação com o
ganho e a manutenção da massa muscular. Estudos têm mostrado uma
possível associação entre o sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA), em
ambos os sexos, com a maior probabilidade de morte entre indivíduos
frágeis. Além disso, o deficit de vitamina D está relacionado à fraqueza
muscular e à perda de massa muscular em idosos. Níveis séricos muito
baixos de vitamina D têm como consequência, entre outros pontos, a
desregulação do paratormônio, levando a um aumento da expressão desta
molécula. Por conseguinte, há alterações no metabolismo do cálcio, com
redução de massa óssea e aumento de nível sérico podendo acarretar,
inclusive, desordens cardiovasculares.5
Sistema imunológico
No envelhecimento fisiológico do sistema imune, o desequilíbrio da
função de defesa associado a uma predisposição ao estado inflamatório
constitui um dos mecanismos de dano às próprias células e estruturas,
predispondo ao desenvolvimento de infecções oportunistas e defesas
imunes muitas vezes erráticas e insuficientes. A esse processo de declínio e
comprometimento das funções imunológicas no envelhecimento normal dá-
se o nome de imunossenescência.14 No idoso frágil ocorre, entre outros
fatores, redução da resposta imune inata, que constitui a defesa
prioritariamente oferecida ao organismo. Entre esses mecanismos de defesa
primária encontramos a função de barreira, geralmente exercida pela pele e
pelos seus anexos. Dessa forma, fatores como a desidratação e a queda da
função sebácea, muito comum em pacientes com neuropatia diabética, por
exemplo, tornam esse tecido mais propenso a uma perda de continuidade
por um trauma mecânico, facilitando, assim, infecções cutâneas que podem
ter repercussões sistêmicas. Ademais, as células da imunidade inata também
sofrem declínio em suas funções biológicas; entre elas, as células
apresentadoras de antígenos, que são essenciais para a ativação da resposta
imunológica adaptativa. Além disso, ocorre comprometimento dos
neutrófilos, amplamente envolvidos em infecções bacterianas, como
determinados tipos de pneumonias, assim como células NK, o que
predispõe a proliferação de agentes microbianos, como fungos. A resposta
imune inata, mediada por linfócitos T e células B, também apresentam
desordens. Em relação às respostas mediadas por linfócitos, tornam-se mais
comuns, em idosos, processos autoimunes que levam a lesões de células do
próprio organismo, causando assim, declínio das funções orgânicas. Além
disso, a resposta contra organismos intracelulares é prejudicada pela
diminuição da produção de plasmócitos pelas células B. Em indivíduos
frágeis, constata-se uma cronicidade e exacerbação do estado inflamatório
basal, com elevação de interleucinas, a exemplo da IL-6, e fatores de
necrose tumoral, TNF-α.4 Além de comprometer a resposta imune às
infecções, esse processo alimenta o ciclo do acometimento muscular, uma
vez que também está presente na fisiopatogenia da sarcopenia, como visto
anteriormente.4 14
Sistema nervoso
Na fragilidade, a redução da força muscular também se relaciona a
alterações juncionais neuromusculares e nos neurônios motores. Além
disso, evidências da literatura mostram que pacientes frágeis têm maior
acometimento nas áreas da cognição, o que embasa o conceito de
“fragilidade cognitiva” e justifica a maior prevalência de síndromes
demenciais nesses pacientes.4 Isso pode ser observado no estudo FIBRA,
em que idosos frágeis apresentaram menores pontuações no miniexame do
estado mental, quando comparados aos pré-frágeis ou normais.10 Na
fisiopatologia da perda cognitiva na fragilidade, deve-se ponderar fatores de
risco e comprometimento cerebral, como doenças cerebrovasculares. Além
disso, causas endócrino-metabólicas, como aumento de níveis de cortisol,
parecem guardar relação com a neurodegeneração na região do
hipocampo.21
QUADRO CLÍNICO E ABORDAGEM
DIAGNÓSTICA
A fragilidade é multifatorial, complexa e desafiadora para toda equipe
envolvida, incluindo a própria família e cuidadores. Além do mais,
representa um contexto de elevado risco para o paciente idoso e um desafio
ao sistema de saúde, dada a grande possibilidade desse indivíduo necessitar
de tratamentos de longa duração ou de permanência em instituições de
cuidados especiais. O reconhecimento do quadro de pré-fragilidade e de
fragilidade é tão importante quanto estimar o risco de desenvolvê-la.
Conforme já mencionado, a fragilidade dificilmente pode ser revertida e o
diagnóstico precoce é essencial, pois possibilita melhores intervenções
preventivas e terapêuticas.18 Existem diferentes modelos que vêm sendo
utilizados na prática clínica e que, apesar de serem instrumentos não
completamente precisos para o diagnóstico, são os que mais se aproximam
em acurácia e estimam o grau de fragilidade do indivíduo. Vale ressaltar
que as manifestações relacionadas à mobilidade e à função
musculoesquelética são as mais representativas e emblemáticas do quadro
sindrômico.
Em 2013, foi publicado um consenso composto por especialistas que se
reuniram em prol de uniformizar os critérios diagnósticos e a abordagem
diagnóstica e terapêutica. De acordo com esse consenso, em idosos acima
de 70 anos e/ou que tenham apresentado perda maior que 5% do seu peso
no último ano por doença crônica recomenda-se o rastreio, ou uma busca
ativa pela identificação da fragilidade ou da pré-fragilidade. Isso será
importante para o planejamento diagnóstico e terapêutico, para se prever
desfechos e estimar o prognóstico, frente a uma condição de base, bem
como a abordagem da fragilidade propriamente dita.19
Dentre os instrumentos recomendados, os critérios do modelo do
fenótipo, conhecido como modelo de Linda Fried, é um dos mais
conhecidos na prática clínica. No entanto, requer instrumental para
avaliação: dinamômetro para medida de preensão palmar, espaço físico e
tempo para medida de velocidade de marcha. Além disso, não prevê obter
informações sobre a etiologia dos problemas apresentados pelo paciente, o
que poderia permitir uma abordagem direcionada a um problema
específico, sem que necessariamente houvesse a condição de fragilidade
como pano de fundo. Por exemplo, perda de peso e marcha mais lenta
poderiam significar uma determinada doença, para qual haveria necessidade
de procedimentos diagnósticos e terapêuticos específicos.13
A Escala Clínica de Fragilidade foi outro instrumento recomendado,
com vantagem de se tratar de uma abordagem mais abrangente, mas que,
por sua vez, requer a aplicação da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA). Esse
tipo de abordagem necessariamente demanda tempo e aplicação de escalas
de avaliação funcional para classificar o indivíduo quanto ao grau de
dependência.24
Como forma de facilitar o diagnóstico de fragilidade na prática clínica,
outros autores sugeriram instrumentos de rastreio mais simples. Ensrud e
colegas, com base no “Study of Osteoporotic Fracture” em 2018,
desenvolveram escore que consiste em 3 questões: 1) presença de perda
ponderal não intencional maior que 5% no último ano; 2) inabilidade
para sentar e levantar da cadeira cinco vezes sem apoio; 3) perda de energia,
definida pela pergunta: “Você se sente cheio de
energia?”. Os indivíduos que apresentarem dois dos três critérios podem ser
definidos como idosos frágeis, com acurácia semelhante aos critérios
fenotípicos de Linda Fried.10 Outro instrumento de fácil aplicação além das
escalas mencionadas acima, baseia-se em um questionário, simples, com
perguntas ligadas à mobilidade, força, presença de comorbidades e perda de
peso. Trata-se do mnemônico FRAIL, que refere-se aos termos em inglês:
fatigue, resistance, aerobic, illnesses, loss of weight. Ele possibilita uma
avaliação prática e factível, que pode ser realizada mesmo na ausência do
paciente, com informações de terceiros (Quadro 3).18
Quadro 3. Escala FRAIL.
Fadiga: “Sente-se fadigado?”
Resistência: “Não consegue subir um lance de

escadas?”
Aeróbico: “Não consegue caminhar um quarteirão?”
Doenças (illnesses): “É portador de mais que 5

doenças?”
Perda de peso (loss of weight): interrogar se o paciente

teve uma perda indesejada de pelo menos 5% do peso
corporal nos últimos seis meses.
Classificação: ≥ 3, frágil; 1 ou 2, pré-frágil.19
Adaptado de Morley JE et al., 2012.18
Ademais, devido à complexidade e à multiplicidade de acometimentos

orgânicos, é necessário estabelecer o diagnóstico diferencial da síndrome de
fragilidade. Entre os diagnósticos, o conceito de incapacidade e de
comorbidades são os que mais causam dúvidas. A fragilidade constitui um
quadro sindrômico multifatorial, de caráter progressivo, no qual as
alterações fisiológicas nos diferentes sistemas corporais alteram a
homeostase do organismo, causando declínio nas reservas do organismo. Já
a incapacidade, em geral, é resultante de um evento agudo que acomete,
prioritariamente, a funcionalidade de um determinado órgão ou sistema em
específico. O conceito de comorbidade, por outro lado, é a coexistência de
duas ou mais doenças. Relaciona-se às chamadas doenças de base (de
caráter crônico) que afetam o indivíduo, como diabetes e doenças
cardiovasculares, mas que não necessariamente cursam com o desequilíbrio
homeostático característico da fragilidade.4 13
TRATAMENTO
A abordagem terapêutica da fragilidade segue a perspectiva multifatorial
do quadro sindrômico. Estratégias nutricionais e exercícios são os dois
principais pilares da abordagem, na intenção de minimizar as consequências
de ser frágil.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Abordagem nutricional
Em idosos com fragilidade, sobretudo naqueles que possuem desordens
musculares esqueléticas, como a sarcopenia, é interessante e quase sempre
necessária a prescrição de dietas de reposição proteica e calórica, com
suplementos especiais para essa finalidade. De acordo com uma publicação
em 2013, do grupo de estudos PROT-AGE, composto por várias
sociedades, recomenda-se maiores quantidades de proteína na dieta de
indivíduos idosos, suprindo a perda fisiológica de massa muscular
relacionada ao envelhecimento. Nesse mesmo consenso, para idosos
portadores de doenças crônicas, o aporte de proteína na dieta deverá ser
ainda maior. A única restrição seria a doença renal crônica com clearance
de creatinina < 30 mL/min.2
Quadro 4. Recomendações nutricionais do PROT-AGE.
A ingesta diária de proteínas

Idosos saudáveis deve ser de 1 a 1,2 g/kg de peso
por dia.
Idosos com doenças

agudas e/ou crônicas,
A ingestão diária deve ser de 1,2
exceto doença renal
a 1,5 g/kg de peso por dia,
crônica avançada e
podendo chegar a 2 g/kg de peso
com clearance de
por dia.
creatinina < 30
ml/min.
Adaptado de Bauer J et al., 2013.2
Exercício físico
A prática de exercício físico é de grande importância para a manutenção
ou ganho de capacidade funcional de um idoso. Além do mais, é
sabidamente importante no controle das doenças cardiovasculares e do
diabetes. Na sarcopenia, os exercícios podem ser a arma fundamental tanto
na prevenção da perda quanto na recuperação da massa muscular. Em
indivíduos frágeis da comunidade e nos idosos institucionalizados, os
trabalhos mostram que o exercício melhora a mobilidade, a força muscular
e a velocidade de marcha, principalmente através de treinos de resistência e
equilíbrio aliados ao exercício aeróbico. Dentre os obesos, os exercícios
aeróbicos assumem importância ainda maior. Junto a isso, a prática de
exercício físico está positivamente relacionado com a eficiência da terapia
nutricional, considerando que a absorção e o anabolismo muscular
proporcionado pelo aporte proteico é potencializado pelo exercício.28 29
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Em muitos casos, além dos exercícios e da ingesta proteica, outras
medidas podem ser interessantes, mas infelizmente poucas são as
evidências em relação à eficácia de medicamentos ou substâncias, como
reposições hormonais, por exemplo.
Testosterona
É comprovado que a reposição de testosterona melhora a massa
muscular em homens idosos, mas está indicada em casos de hipogonadismo
confirmado por quadro clínico e exames laboratoriais. Os estudos não
mostraram benefícios na melhora muscular em pacientes com diagnóstico
de fragilidade e sarcopenia, principalmente se considerar como desfecho a
redução de quedas e melhora na performance motora.7 Por outro lado, a
reposição de testosterona está relacionada a eventos adversos importantes,
como acidentes vasculares — maior risco de IAM e AVC, e morte. Além do
mais, caso o paciente tenha câncer de próstata in situ ou subclínico, a
reposição hormonal poderá fazer com que a doença progrida de forma
indesejada.
Hormônio do crescimento (GH)

A reposição de GH em pacientes idosos sarcopênicos leva ao aumento
da massa muscular sem, no entanto, aumentar a força muscular. Em um
estudo com 220 idosos que receberam reposição de GH por 27 semanas, os
resultados não foram favoráveis em relação ao GH e os indivíduos
apresentaram efeitos adversos como edema, síndrome do túnel do carpo,
artralgias e alterações glicêmicas. Quando comparado à prática de
exercícios físicos, não houve vantagem no uso do GH em pacientes frágeis,
não sendo, portanto, indicado como tratamento na fragilidade.1
Deidroepiandrosterona (DHEA)
A DHEA está relacionada com a maior expressão de IGF-1 no
organismo, auxiliando assim na manutenção do anabolismo muscular, além
de regular outros hormônios sexuais envolvidos na homeostase desse
tecido. Entretanto, a reposição desse hormônio, de 50 a 100 mg/dia, não
apresenta efeitos esperados, tanto em relação ao volume quanto à força
muscular, além de causar efeitos colaterais significativos, como resistência
à insulina e dislipidemias.7
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Na década de 1990, um estudo sobre os efeitos do enalapril no músculo
esquelético cardíaco provou que essa substância melhora a estrutura e a
função bioquímica muscular. Depois disso, a partir da hipótese da ação
positiva do IECA no sistema muscular, vieram outras pesquisas; uma delas,
em ratos, com a infusão direta de angiotensina II. O resultado foi a atrofia
dos músculos estudados, reforçando o provável efeito positivo da inibição
dessa substância no organismo, no que se refere à função muscular e da
possível vantagem para a população idosa enquanto estratégia no
tratamento da sarcopenia e da fragilidade. Contudo, são necessários mais
estudos e não há consenso sobre o uso dessa substância com essa
finalidade.27
Vitamina D
A hipovitaminose D em pacientes idosos está relacionada a quedas,
fraturas e mortalidade, secundário à redução da força muscular. Há
suficiente evidência para que seja recomendada suplementação de vitamina
D nos muito idosos pré-frágeis e frágeis com níveis séricos < 30.20
PROGNÓSTICO
A fragilidade, comprovadamente e de acordo com os inúmeros estudos
já existentes sobre o tema, está intrinsecamente relacionada aos desfechos
mais indesejados para a população idosa: quedas, hospitalizações, mais
agravos em situações agudas, iatrogenias, declínio funcional, perda de
independência, de autonomia e morte. Uma vez instalada, a fragilidade
tende a ser irreversível, o que vale dizer que é uma síndrome de prognóstico
adverso, e por isso deve ser essencialmente prevenida, quando não
diagnosticada precocemente. Mas a característica de irreversibilidade não
deve frustrar a intenção de intervir terapeuticamente, implementando
estratégias, principalmente relacionadas ao sistema osteomuscular.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fragilidade é uma condição clínica que merece a melhor abordagem
possível no diagnóstico, na prevenção e no manejo da condição já instalada.
Ela representa ameaça à funcionalidade, à saúde física, à qualidade de vida
e tem consequências socioeconômicas tanto no plano individual quanto
populacional. É preciso incorporar, na prática clínica, a busca pelo
diagnóstico correto e precoce, principalmente naqueles idosos pré-frágeis,
na intenção de instituir as medidas corretas para evitar as perdas e
consequências que a fragilidade traz para o indivíduo.
A. Em relação a esse caso, pode-se suspeitar que essa paciente é frágil?

Por quê?
RESPOSTA: Sim, essa paciente pode ser considerada portadora da

síndrome da fragilidade. Segundo os consensos, há critérios diagnósticos
tanto de acordo com o modelo do fenótipo quanto pela escala clínica da
fragilidade, como alteração da força, perda de peso não intencional, marcha
lenta e dependência em atividades de vida diária.
B. Quais são as consequências que a fragilidade pode trazer a essa
paciente?
RESPOSTA: A fragilidade é resultado de um processo em espiral, que

ocorre ao longo de um tempo e que culmina em menor capacidade
homeostática por parte do organismo. As principais consequências são
agravos de saúde, desfechos indesejados e exacerbados em situações de
estresse relativamente pequenos, como uma infecção localizada, por
exemplo. Idosos frágeis têm maior risco de morte, de delirium, quedas,
hospitalizações etc.
C. Mesmo considerando a condição de obesidade, perder peso poderá

piorar a mobilidade devido à fraqueza muscular. Como você justificaria
essa afirmação?
RESPOSTA: A obesidade muitas vezes “esconde” uma redução acentuada

de massa muscular, denominada sarcopenia. É sabido que o tecido adiposo,
através de mecanismos pró-inflamatórios, cria um cenário orgânico muito
propício para a redução de massa muscular e para a menor qualidade e
função das fibras musculares. A perda de peso, se não orientada com
reposição proteica adequada aliada a exercício físico, poderá, via de regra,
levar à redução do tecido muscular, piorando em muito o fator força como
um dos determinantes da síndrome da fragilidade.
D. Quais seriam as melhores estratégias de abordagem diagnóstica e

terapêutica nesse caso, na intenção de minimizar as consequências da
fragilidade?
RESPOSTA: As medidas mais adequadas a serem adotadas se referem ao

trabalho de reabilitação funcional com ênfase em resgate da força e da
mobilidade. Em paralelo, a abordagem nutricional é de fundamental
importância, com aporte proteico adequado. Aliado a isso, toda a avaliação
médica com compensação das comorbidades e tratamento de outras doenças
subjacentes deverá ser feita.
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3. POLIFARMÁCIA E PRINCÍPIOS DA PRESCRIÇÃO
MEDICAMENTOSA NO IDOSO
CASO CLÍNICO
M.S.A, 80 anos, feminino, viúva, natural de Goiás, aposentada, mora com dois
filhos e três netos. Portadora de dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensão arterial
sistêmica há dez anos e hipotireoidismo clínico há um ano, além de depressão há
seis anos. Em uso de rosuvastatina 20 mg uma ao dia, metformina 500 mg três vezes
ao dia, glibenclamida 5 mg uma vez ao dia, carvedilol 25 mg duas vezes ao dia,
levotiroxina sódica 25 mcg uma vez ao dia, amitriptilina 25mg um comprimido à
noite. Paciente refere que faz uso de diazepam regularmente, sem prescrição médica,
pois não consegue dormir à noite. Relata que faz uso intermitente da levotiroxina
porque não consegue acordar cedo para fazer o tratamento em jejum e
frequentemente esquece de tomar os remédios à noite. Chega ao consultório com a
filha, referindo tontura, dor muscular e solicita que você prescreva alguma
medicação que “resolva seus novos problemas”.
A. Após analisar o caso clínico, você acredita que deva ser prescrito uma nova
medicação de imediato?
B. O que deve ser conversado com a paciente em relação ao uso dos
medicamentos?
C. De acordo com os critérios de BEERS, existe alguma medicação inapropriada
na prescrição da paciente?
INTRODUÇÃO
Diante do cenário mundial de envelhecimento populacional, tem sido observado
um crescimento na prevalência de doenças crônicas. Consequentemente, esse
fenômeno leva a um aumento no número de pacientes que necessitam fazer uso de
múltiplos medicamentos para o tratamento de suas patologias.27 A polifarmácia pode
ser definida como o uso de cinco ou mais fármacos, ou como a prescrição de um
número de medicamentos maior do que o clinicamente indicado. 11 17
Sabemos que a polifarmácia em idosos tem uma forte associação com reações
adversas a medicações (RAM), que podem ocorrer mais nesse grupo, principalmente
quando os medicamentos são prescritos de forma inadequada. Além disso, os idosos
são mais propícios a sofrer uma condição chamada de cascata medicamentosa, que
ocorre quando um medicamento é prescrito para tratamento de evento adverso de
outro, levando a um ciclo vicioso com alto potencial de trazer danos.5 16
Por isso que, no cuidado ao idoso, o profissional deve ter um alto grau de
suspeição relacionado ao surgimento de novos sintomas e sempre pesquisar
possíveis reações adversas como fator etiológico. Este processo está esquematizado
na Figura 1.
Figura 1. Cascata de prescrição.
Dessa forma, entende-se que a prescrição no idoso deve ser realizada sempre
com cautela e embasamento científico, levando em consideração individualidades de
cada paciente, de forma a evitar possíveis danos. Logo, compreender as ferramentas
discutidas neste capítulo será de fundamental importância para as boas práticas de
prescrição medicamentosa nesse grupo.2
EPIDEMIOLOGIA
Evidências apontam que, entre os indivíduos norte-americanos da comunidade
acima de 65 anos, cerca de 40% fazem uso de mais de cinco medicações e
aproximadamente 12% usam mais de dez medicações.13 Dados brasileiros do Estudo
Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE) demonstraram uma prevalência
semelhante de 36% de polifarmácia em pacientes idosos.3
Em uma instituição de longa permanência (ILPI) em São Paulo observou-se que
27% das prescrições continham pelo menos um medicamento inapropriado para
idosos.1 Nos Estados Unidos, outro estudo concluiu que a prevalência de
polifarmácia entre os residentes de uma ILPI foi 40%, entre as classes
medicamentosas mais prescritas estavam laxativos, antidepressivos, antipsicóticos e
analgésicos.6
Segundo publicação realizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), 30%
das consultas de emergência são derivadas de problemas relacionados ao uso de
medicamentos.29 Um estudo conduzido por Passarelli et al mostrou que, de 186
pacientes hospitalizados, 115 (61,8%) apresentaram pelo menos uma reação
medicamentosa adversa, sendo essa a causa da hospitalização em 11,3% da
população do estudo.22
Em algumas ocasiões, no entanto, a polifarmácia nem sempre é evitável, uma
vez que a presença de doenças como diabetes, hipertensão, dislipidemia,
osteoartrose e depressão necessitam de múltiplas medicações para seguimento.
Entretanto, isso não deve justificar a prescrição irracional de medicamentos sem que
haja uma individualização do cuidado. Mira et al. em 2017 constataram que apenas
32,5% dos pacientes eram questionados pelos médicos a respeito das medicações em
uso, o que demonstra que em uma boa porcentagem dos pacientes a polifarmácia
não é avaliada com a devida importância.18
IDOSOS E O METABOLISMO DOS FÁRMACOS

A forma com a qual os fármacos e nosso organismo interage depende dos
mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Ambos são de grande relevância
para o idoso, uma vez que cursam alterações em diversas partes desse processo,
podendo impactar na resposta ao medicamento, assim como em risco de eventos
adversos. É importante destacar também que essas alterações variam entre os
indivíduos de acordo com as suas individualidades no processo de senilidade e
senescência.
A farmacocinética é a forma como o corpo interage com um fármaco. Isso
inclui os processos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção, que serão
descritos a seguir.2
ABSORÇÃO
Com o envelhecimento, existem diversas mudanças farmacocinéticas nessa fase,
a exemplo da redução na superfície de absorção, aumento do pH gástrico, redução
do fluxo sanguíneo esplâncnico na mobilidade gastrointestinal. Felizmente, isso não
costuma ter repercussão clínica na grande maioria dos pacientes. No entanto, isso
pode ser potencializado naqueles que fazem uso de medicamentos que atuam na
motilidade gastrointestinal e que interagem entre si.2 26
DISTRIBUIÇÃO
Após ser absorvido, o fármaco é distribuído para a circulação sistêmica. Na
população idosa, no entanto, encontramos algumas alterações que afetam esse
processo, como: proporção de gordura/massa magra aumentada, redução de água
corporal total, diminuição da albumina sérica.
Nesse contexto, as medicações hidrofílicas, como a digoxina, podem ter maiores
níveis séricos e risco de toxicidade. Por outro lado, as medicações lipossolúveis,
como diazepam, têm volume de distribuição aumentado, o que leva a um
prolongamento da sua meia-vida. Por fim, a redução da albumina sérica pode levar a
um aumento da fração livre de medicamentos que se ligam a proteínas com
consequente aumento no risco de toxicidade, a exemplo da varfarina.2 26
METABOLISMO
Com o processo de envelhecimento é observado um declínio da fase I, na qual os
medicamentos são convertidos em metabólitos ativos ou inativos por meio de
reações de oxidação e redução no citocromo P450. No entanto, o metabolismo de
fase II, importante para a conjugação dos fármacos, tornando-os mais polares e
fáceis de serem eliminados, geralmente não é alterado pela idade.2
EXCREÇÃO
Após os 40 anos, a função renal tende a sofrer alterações, ocorrendo uma
redução progressiva na filtração glomerular e função tubular. Esse declínio da
função renal está associado com uma taxa maior de eventos adversos
medicamentosos, mesmo com valores de creatinina sérica normais, considerando a
diminuição da massa muscular em idosos.2 No Quadro 1 estão resumidas todas as
alterações farmacocinéticas que podem ser observadas com o envelhecimento.
Quadro 1. Síntese das alterações farmacocinéticas comumente encontradas em pacientes idosos.
Mudança fisiológica Significância

Processo
no idoso clínica
Absorção Superfície absortiva Pouca mudança

diminuída. na absorção com a
idade.
Fluxo sanguíneo
esplâncnico diminuído.
PH gástrico aumentado.
Motilidade GI alterada.
Concentração
aumentada de
Água total corporal
fármacos que se
diminuída.
distribuem em
Distribuição Massa magra diminuída.
fluidos.
Aumento da gordura
Maior meia-vida
corporal.
de fármacos
lipossolúveis.
Diminuição de albumina
sérica.
Ligação proteica Aumento da
alterada. fração livre no
Metabolismo Massa hepática reduzida. plasma de
Redução do fluxo fármacos com alta
sanguíneo hepático. ligação proteica.
Diminuição da fase 1 do
metabolismo.
Redução do fluxo renal.

Diminuição da
Redução da taxa de
eliminação renal
Eliminação filtração glomerular.
dos fármacos e
Diminuição da função
metabólitos.
tubular.
Alterações no número de
receptores.
Pacientes podem
Alterações na afinidade
ser “mais
Sensibilidade dos receptores.
sensíveis” ou
tecidual Alterações nos segundos
“menos sensíveis”
mensageiros.
aos fármacos.
Alterações das respostas
celulares e nucleares.
Adaptado de Beyth et al., 2002.2
Nesta perspectiva, a farmacodinâmica diz respeito a como o fármaco altera o

organismo ao interagir com seus receptores em órgãos-alvo. No idoso podem ser
observadas alterações farmacodinâmicas, como maior sensibilidade a medicamentos
anticolinérgicos, que podem gerar, confusão mental, delirium e agitação. Outra
alteração frequentemente observada é a maior sensibilidade a efeitos colaterais
antidopaminérgicos de neurolépticos levando a quadros de parkinsonismo. Os
receptores b-adrenérgicos também são alterados, sofrendo uma downregulation pela
diminuição da atividade pré-sináptica do receptor alfa-2, causando aumento da
liberação de noradrenalina.2 5
ADESÃO AO TRATAMENTO
A adesão, segundo a OMS, pode ser definida como em até que ponto o
comportamento de uma pessoa — tomar medicação, seguir uma dieta, e/ou executar
mudanças no estilo de vida — corresponde às recomendações estabelecidas por um
profissional de saúde. Dados epidemiológicos demonstram que, nos países
desenvolvidos, as taxas de não adesão para o tratamento de doenças crônicas
correspondem a cerca de 50%, sendo que esse índice pode ser ainda maior nos
países em desenvolvimento.30
Esse é um importante foco de discussão, uma vez que o controle adequado das
patologias depende em grande parte dos fatores que envolvem a adesão, como:
fatores sociais e econômicos, fatores relacionados à terapia medicamentosa, fatores
relacionados ao paciente, fatores relacionados à doença em questão e fatores
relacionados ao sistema de saúde. Portanto, entender cada uma dessas dimensões se
torna necessário para uma melhor abordagem ao paciente idoso, que muitas vezes
pode ter problemas tipo comprometimento cognitivo, baixo alfabetismo em saúde,
suporte social inadequado, perda de capacidade funcional e polifarmácia. 30
Na prática clínica, existem diferentes métodos que podem ser utilizados para
avaliar a adesão do paciente ao tratamento. Um deles é o método direto, que é
realizado por meio de técnicas analíticas, como a identificação de metabólitos ou
marcadores químicos. O outro consiste no método indireto, que inclui dados obtidos
durante a avaliação clínica, como contar quantos comprimidos o paciente tem na
cartela, por exemplo. Apesar desse método indireto ter uma menor sensibilidade,
uma vez que os pacientes podem não passar informações de forma adequada, é o
mais aplicável na rotina médica, por ser simples e de baixo custo.15
Podemos também classificar a não adesão em diversos tipos: 1) não adesão
primária, que ocorre quando a prescrição é realizada, no entanto a medicação não é
iniciada ou o tratamento não é completado; 2) desistência, que ocorre quando o
paciente decide parar a medicação depois de ter começado, sem consultar o médico;
3) não condizente, que corresponde a um conceito mais amplo que inclui diversas
formas nas quais as medicações não são usadas corretamente (pular doses, horários
incorretos de uso e doses incorretas).
Portanto, monitorar a adesão do paciente durante as consultas de seguimento é
essencial. Após identificar possíveis causas de não adesão, a equipe de saúde deve
traçar estratégias individualizadas de forma a trazer maiores benefícios para o
paciente.30
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Conforme já discutido, as RAM são frequentes na população geriátrica,
principalmente quando há polifarmácia e uso inadequado de medicamentos. Existem
dois tipos de RAM: as do tipo A ocorrem como resultado de efeitos fisiológicos que
são indesejados, sendo mais comuns em idosos, haja vista que resultam da interação
do fármaco com as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Um
exemplo seria o uso dos bloqueadores levando a uma síncope. RAM tipo B são
menos frequentes e não se relacionam com os alvos fisiológicos do fármaco, a
exemplo das reações anafiláticas.9
Prevenir as RAM nem sempre é um processo factível, porque grande parte delas
advém de prescrições razoáveis, nas quais os fármacos apresentaram as reações
adversas conhecidas e indesejadas, ao interagirem com condições clínicas
preexistentes ou com alterações no metabolismo do fármaco. No entanto, o uso de
medicamentos de forma prudente, seguindo boas práticas, certamente reduz o risco
de RAM no idoso.2 É fundamental avisar o paciente sobre as reações adversas de
medicamentos prescritos e realizar monitoramento ativo de possíveis efeitos
colaterais durante as consultas. Muitas vezes reações medicamentosas podem ser
confundidas como sintomas de uma nova doença, por isso esse entendimento é
extremamente importante para se evitar cascatas medicamentosas.
USO INADEQUADO DE MEDICAÇÕES

Na década de 1990, visando estabelecer critérios para uma melhor tomada de
decisões associadas ao uso de fármacos nos idosos, a Sociedade Americana de
Geriatria desenvolveu os critérios de Beers, que incluíam três grupos de
medicamentos: 1) drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser
evitadas em idosos; 2) drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser
evitadas em idosos com determinadas doenças e sintomas que possam ser
exacerbados pela droga; 3) drogas que devem ser usadas com cuidado em idosos
(Quadros 2, 3 e 4). Essa ferramenta tem sido amplamente utilizada e tem servido de
base para o manejo apropriado de idosos em diversos serviços médicos. Os critérios
de Beers também destacam medicamentos com forte efeito anticolinérgico, que
podem estar associados a um maior risco de delirium, deficit cognitivo e outras
complicações, como xerostomia, constipação e retenção urinária (Quadro 5).8
Quadro 2. Drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser evitadas em idosos, de acordo
com os critérios de Beers 2019.
Categorias Racional
Recomendação
e fármacos teórico
Anticolinérgicos
Anti-histamínicos de
primeira geração
• Forte efeito
Dexclorfeniramina anticolinérgico,
• Difenidramina clearance reduzido em
idades mais avançadas, Evitar uso.
• Meclizina risco de confusão
mental, boca seca,
• Hidroxizina constipação.
• Prometazina e
outros
Antiparkinsonianos Existem tratamentos

mais eficazes para a
• Triexifenidil doença de Parkinson Evitar uso.
com menos efeitos
• Benzotropina anticolinérgicos.
Antiespasmódicos
• Escopolamina Forte efeito
Evitar uso.
• Atropina anticolinérgico.
• Propantelina
Categorias Racional
Recomendação
Antitrombóticos
Dipiridamol de curta Risco de hipotensão

Evitar uso.
duração postural.
Existem alternativas
Ticlopidina Evitar uso.
mais seguras.
Antibióticos
Risco de toxicidade
pulmonar, Evitar uso em
hepatotoxicidade, indivíduos
Nitrofurantoína
neuropatia periférica, com clearance
principalmente com < 30 ml/min.
uso prolongado.
Cardiovascular
Bloqueadores alfa-1 Risco de hipotensão

periféricos postural, não é
recomendado como Evitar como
• Doxazosina anti-hipertensivo, uma anti-hipertensivo.
vez que existem
• Prazosina melhores alternativas.
Alfa-agonistas de ação Risco de eventos

central adversos em sistema
• Clonidina nervoso central,
hipotensão postural,
Evitar como
anti-hipertensivo
• Metildopa bradicardia. Não deve
de primeira linha.
ser usado de rotina
• Reserpina > como tratamento de
0,1mg/dia hipertensão.
Categorias Racional
Recomendação
Potente inotrópico
negativo, podendo
induzir insuficiência
Disopiramida cardíaca, forte efeito Evitar uso.
anticolinérgico.
Melhores alternativas
disponíveis.
Evitar em
indivíduos com
Piores desfechos
fibrilação atrial
relatados em
permanente,
indivíduos com
Dronedarona insuficiência
fibrilação atrial ou
cardíaca severa
insuficiência cardíaca
com
severa.
descompensação
recente.
Não deve ser usado

como primeira linha
em fibrilação atrial,
uma vez que existem
melhores alternativas,
Evitar como
podendo estar
primeira linha em
associado com maior
fibrilação atrial e
mortalidade.
insuficiência
Digoxina Efeitos questionáveis
cardíaca.
na insuficiência
Evitar doses
cardíaca, podendo
maiores que 0,125
levar a aumento de
mg/dia.
mortalidade em idosos,
principalmente quando
usado em doses
elevadas na presença
de insuficiência renal.
Categorias Racional
Recomendação
Risco de hipotensão e
Nifedipina de
miocardiopatia Evitar uso.
liberação rápida
isquêmica.
Evitar uso como

primeira linha na
fibrilação atrial
Maior toxicidade do crônica, exceto no
que outras medicações indivíduo com
Amiodarona
utilizadas na fibrilação insuficiência
atrial. cardíaca ou
hipertrofia de
ventrículo
esquerdo.
Drogas com ação em sistema nervoso central
Antidepressivos de
primeira, tricíclicos e
outros
Forte efeito
• Amitriptilina anticolinérgico,
Evitar uso.
• Clomipramina sedação, hipotensão
postural.
• Nortriptilina
• Paroxetina
Categorias Racional
Recomendação
Evitar uso, exceto

em esquizofrenia,
transtorno bipolar
e como
antiemético
durante a
quimioterapia.
Risco de acidente
Evitar uso em
vascular encefálico,
Antipsicóticos de transtorno
declínio cognitivo e
primeira geração e comportamental
mortalidade em
atípicos associado à
indivíduos com
demência, exceto
demência.
quando houver
falha com
tratamento não
farmacológico e o
paciente trazer
risco para ele ou
terceiros.
Risco de dependência,
Barbitúricos intoxicação mesmo em Evitar uso.
doses baixas.
Categorias Racional
Recomendação
Benzodiazepínicos de Evitar uso.

ação curta e Pode ser
intermediária apropriado em
indivíduos com
• Alprazolam Idosos têm maior
crises convulsivas,
sensibilidade com
uso como
• Lorazepam redução do
medicação pré-
metabolismo.
anestésica,
Benzodiazepínicos de Aumenta o risco de
distúrbios de
ação longa disfunção cognitiva,
ansiedade
quedas, fraturas,
• Clonazepam delirium, acidentes
generalizados,
crises de
automobilísticos em
• Clordiazepóxido idosos.
abstinência
associadas ao uso
• Diazepam de
benzodiazepínicos
• Flurazepam e etanol.
Efeitos colaterais
semelhantes aos
benzodiazepínicos em
idosos: delirium,
Hipnóticos não
deficit cognitivo,
benzodiazepínicos Evitar uso.
quedas. Maior risco de
Zolpidem
idas à emergência,
hospitalização,
acidentes
automobilísticos.
Hormônios
Evitar uso, exceto

Riscos cardíacos,
em casos de
contraindicados em
Testosterona hipogonadismo
indivíduos com
confirmado com
patologias prostáticas.
sintomas clínicos.
Categorias Racional
Recomendação
Evitar uso de
reposição oral e
Potencial
adesivo. Uso
carcinogênico para
tópico vaginal é
mama e endométrio.
Estrógenos com ou aceitável para
Ausência de efeito
sem progestágenos tratamento de
cardioprotetor e
dispareunia,
proteção cognitiva em
infecção urinária
mulheres idosas.
baixa e secura
vaginal.
Efeito sobre a
composição corporal é
Evitar uso, exceto
pequeno e está
em casos de
associado a efeitos
Hormônio de reposição
colaterais como:
crescimento hormonal após
edema, artralgia,
ressecção da
síndrome do túnel do
pituitária.
carpo, ginecomastia e
alteração glicêmica.
Evitar uso,
principalmente a
utilização isolada
de insulina de
Insulina em doses Alto risco de
ação rápida para
variáveis hipoglicemia.
corrigir
hiperglicemia, na
ausência de
insulina basal.
Efeito mínimo no peso,

com maior risco de
Megestrol Evitar uso.
eventos trombóticos e
morte em idosos.
Categorias Racional
Recomendação
Sulfonilureias de
longa duração Risco de hipoglicemia
em idoso.
• Clorpropamida Risco de secreção
Evitar uso.
inapropriada do
• Glibenclamida hormônio antidiurético
com clorpropamida.
• Glimeperida
Sistema gastrointestinal
Risco de efeitos
Evitar uso, exceto
extrapiramidais,
Metoclopramida em casos de
discinesia tardia,
gastroparesia.
quedas.
Risco de pneumonite
aspirativa. Existem
Óleo mineral Evitar uso.
outras alternativas
mais seguras.
Categorias Racional
Recomendação
Evitar uso por

mais de oito
semanas, exceto
em paciente de
alto risco: uso
crônico de
corticoides, anti-
Risco de infecção por
inflamatórios não
Inibidor de bomba de Clostridium difficile,
hormonais,
prótons perda de massa óssea e
esofagite erosiva,
risco de fraturas.
esófago de
Barrett,
hipersecreção
gástrica, falha do
controle de
sintomas após
descontinuação.
Analgésicos
Baixa eficácia em
doses comumente
Evitar uso,
usadas para uso oral,
especialmente em
alto risco de
Meperidina indivíduos com
neurotoxicidade e
doença renal
delirium. Existem
crônica.
alternativas mais
eficazes e seguras.
Categorias Racional
Recomendação
Sangramento digestivo
e úlcera péptica, com
Anti-inflamatórios maior risco nos
não hormonais seguintes indivíduos:
• Aspirina > 325 idade acima de 75
anos, uso de
mg/dia
corticoide,
• Diclofenaco antiagregantes
Evitar uso, exceto
plaquetários e
quando outras
• Ibuprofeno anticoagulantes. O uso
alternativas forem
de inibidor de bomba
• Ácido de prótons e
ineficazes e se o
paciente fizer uso
mefenâmico misoprostol de prótons
de protetor
reduz o risco, porém
• Meloxicam não elimina.
gástrico.
• Naproxeno Indometacina tem

maior risco de efeitos
• Piroxicam adversos no sistema
nervoso central, lesão
• Indometacina renal, sangramento
digestivo e úlcera
péptica.
Relaxantes Baixa tolerância em

musculares idosos por efeitos
• Carisoprodol anticolinérgicos,
sedação e risco de
Evitar uso.
• Ciclobenzaprina fraturas.
Adaptado de Fick DM et al, 2019.8
Quadro 3. Drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser evitadas em idosos com
determinadas doenças e sintomas que possam ser exacerbados pela droga, de acordo como os critérios de
Beers 2019.
Medicações
Doença ou
ou classes Racional Recomendação
síndrome
de fármacos
Cardiovascular
• Anti-inflamatórios
não hormonais e
inibidores da COX-
2.
• Bloqueadores do
canal de cálcio não
diidropiridínicos
Risco de
(verapamil e
Insuficiência retenção
diltiazem). Evitar Evitar uso.
cardíaca hídrica e piora
apenas se fração de
clínica.
ejeção baixa.
• Tiazolidinedionas
(pioglitazona,
rosiglitazona)
• Cilostazol
• Dronedarona
Medicações
Doença ou
síndrome
de fármacos
• Inibidores da
acetilcolinesterase
• Bloqueadores
alfa-1 periféricos
(doxazosina, Risco de
prazosina). hipotensão
Síncope Evitar uso.
• Antidepressivos postural e
bradicardia.
tricíclicos.
• Clorpromazina.
• Tioridazina.
• Olanzapina.
Sistema nervoso central
Medicações
Doença ou
síndrome
de fármacos
• Anticolinérgicos.
Evitar uso.
• Antipsicóticos. Maior risco de
Os antipsicóticos
delirium em
• idosos com
atípicos só devem
ser usados no
Benzodiazepínicos. fatores
transtorno
predisponentes.
• Corticosteroides. Antipsicóticos
comportamental
associado à
Delirium
• Antagonistas H2 estão
associados com
demência quando
(ranitidina, houver falha com
maior risco de
cimetidina, tratamento não
doença
famotidina). farmacológico e o
cerebrovascular
paciente trazer
• Meperidina. em idosos com
risco para ele ou
demência.
terceiros.
• Hipnóticos
sedativos.
Evitar uso.
Os antipsicóticos
Podem levar a atípicos só devem
• Anticolinérgicos. uma piora ser usados no
cognitiva. transtorno
• Antipsicóticos comportamental
Demência e
Benzodiazepínicos. estão associados associado à
disfunção
com maior risco demência quando
cognitiva • Hipnóticos não de doença houver falha com
benzodiazepínicos. cerebrovascular tratamento não
• Antipsicóticos. em idosos com
demência.
farmacológico e o
paciente trazer
risco para ele ou
terceiros.
Medicações
Doença ou
síndrome
de fármacos
•
Anticonvulsivantes.
• Antipsicóticos.
•
Benzodiazepínicos. Evitar uso, exceto
em casos de
• Hipnóticos não alternativas mais
benzodiazepínicos. seguras não
Risco de ataxia, disponíveis.
Quedas e • Antidepressivos piora Evitar
fraturas tricíclicos. locomotora. anticonvulsivantes,
• Inibidores de exceto em casos de
convulsão ou
recaptação da
alteração de
serotonina.
humor.
• Inibidores de
recaptação da
serotonina e
noradrenalina.
• Opioides.
• Todos os
antipsicóticos
exceto quetiapina, Antagonistas
clozapina e dopaminérgicos
Parkinson Evitar uso.
pimavanserina. podem piorar
sintomas.
• Metoclopramida.
• Prometazina.
Medicações
Doença ou
síndrome
de fármacos
Sistema gastrintestinal
Evitar uso, exceto

• AAS > 325 quando outras
História de mg/dia. Risco de piora
alternativas forem
úlcera da úlcera ou
ineficazes e se o
gástrica ou • Anti-inflamatórios aparecimento
paciente fizer uso
duodenal não hormonais de novas.
de protetor
(COX 1). gástrico.
Sistema geniturinário
Doença renal
crônica Risco de piora
estágio 4 ou • Anti-inflamatórios da função Evitar uso.
clearance não hormonais. renal.
< 30 ml/min
Estrógenos orais e
transdérmicos (exceto
Incontinência de uso vaginal). Risco de
urinária em Bloqueadores alfa-1 eventos Evitar uso.
mulheres periféricos adversos.
(doxazosina,
prazosina).
Drogas com efeito

Sintomas
anticolinérgico forte, Risco de piora
urinários Evitar uso em
exceto do fluxo
ligados a homens.
antimuscarínicos para urinário.
prostatismo
incontinência urinária.

Quadro 4. Drogas que devem ser usadas com cuidado em idosos,
de acordo com os critérios de Beers 2019.
Fármacos Racional teórico Recomendação
Maior risco de
• Aspirina para sangramento em
Usar com
prevenção idosos. Evidências
cuidado em
primária de inconclusivas
pacientes com
doença quanto aos
idade maior ou
cardiovascular e benefícios para
igual a 70 anos
câncer colorretal prevenção
primária.
Risco de Usar com cuidado

sangramento no tratamento de
gastrointestinal, fibrilação atrial e
• Dabigatrana comparado à tromboembolismo
varfarina, em uso venoso em
• Rivaroxabana prolongado pacientes com
em idosos acima idade maior ou
de 75 anos. igual a 75 anos.
Risco de
• Prasugrel sangramento em
idosos.
Risco de síndrome Usar com

• Antipsicóticos da secreção cuidado em
• Carbamazepina inapropriada do pacientes com
hormônio idade maior ou
• Diuréticos antidiurético, com igual a 75 anos.
hiponatremia.
• Mirtazapina
• Oxcarbazepina
• Antidepressivos
tricíclicos
• Inibidores de
receptação da
serotonina
• Inibidores de
receptação de
serotonina e
noradrenalina
• Tramadol
Risco de
hipercalemia Usar com
quando usado em cuidado em
• Sulfametoxazol e associação com pacientes com
trimetoprima inibidor da ECA e redução da taxa
antagonistas do de filtração
receptor da glomerular.
angiotensina 2.
Adaptado de Fick DM et al., 2019.8
Quadro 5. Drogas com forte efeito anticolinérgico.
Antiarrítmico — disopiramida
Antidepressivos — amitriptilina, clomipramina,

imipramina,
nortriptilina, paroxetina.
Antieméticos — prometazina.
Anti-histamínicos de primeira geração —

ciproeptadina (Cobavital), bronfeniramina
(Descongex), carbinoxamina (Coristina), clemastina
(Agasten), dexbronfeniramina, dexclorfeniramina
(Polaramine), dimenidinato (Dramin), difenidramina
(Difenidrin), doxilamina (Hitus), hidroxizina,
meclizina.
Clordiazepóxido
Escopolamina.
Propantelina.
Antimuscarínicos — darifenacina, solifenacina,

oxibutinina, tolterodina.
Antiparkinsonianos.
Antipisicóticos — clorpromazina (Amplictil), clozapina,

tioridazina (Melleril), trifluoperazina (Stelazine).
Antiespasmódicos — atropina (excluindo oftalmológico),

belladonna, escopolamina.
Relaxantes musculares — ciclobenzaprina.
Além dos critérios de Beers, existem outras diretrizes que buscam guiar boas
práticas de prescrição nos idosos. Entre eles destacamos o Screening Tool of Older
Person’s Prescriptions (STOPP) e Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment (START), que avaliam medicações que devem ser evitadas em idosos e
medicações que não podem deixar de ser prescritas em determinadas condições
clínicas, respectivamente.
Os critérios de STOPP incluem 65 itens que são subdivididos em sistemas
fisiológicos, de forma que a visualização dos critérios é simplificada. Isso faz com
que esses critérios sejam amplamente utilizados e venham ganhando destaque. De
igual forma, os critérios de START são representados por 22 itens, também divididos
em sistemas fisiológicos.10 23
No Brasil, em 2017, foi publicado pela Geriatrics, Gerontology and Aging, o
Consenso Brasileiro de Medicamentos Inapropriados. Por meio da técnica Delphi
modificada, tendo como base os critérios de Beers 2012 e Stopp 2008, foi verificada
a relação de medicamentos inapropriados no Brasil.20
O uso de medicações potencialmente inapropriadas continua sendo um grande
desafio para a prática médica; por esse motivo, é crucial que existam listas
padronizadas, de forma a guiar a prescrição medicamentosa, sem, entretanto,
restringi-la ou substituir o julgamento clínico. O processo de prescrição é dinâmico,
envolve o paciente como um todo, desde as suas múltiplas comorbidades, até seu
contexto social. Essas listas existem para tentar garantir uma maior segurança para o
paciente, de forma que devem ser utilizadas em conjunto, sempre que possível, e
levando em conta as aspirações do paciente, sua condição atual e as perspectivas do
tratamento.19 20
PRINCÍPIOS GERAIS DA PRESCRIÇÃO E

DESPRESCRIÇÃO
Antes de prescrever uma medicação existem alguns princípios que devem ser
considerados. Hanlon et al. (1992) desenvolveram a ferramenta Medication
Appropriateness Index, que consiste em nove questões que podem servir de guia
para iniciar ou ao revisar uma lista de prescrição (Quadro 6).12
Quadro 6. Medication Appropriateness Index.
Existe indicação para esse medicamento?
O medicamento é efetivo para essa condição?
A dose está correta?
A forma de tomada é correta?
Existem interações medicamentosas clinicamente

significantes?
Existem interações entre medicamentos e condições

clínicas?
Existem duplicações desnecessárias com outras

drogas?
A duração da terapia é aceitável?
Existe algum outro medicamento de menor custo,

porém com igual utilidade/eficácia?
Adaptado de Hanlon JT et al., 1992.12
Outros princípios importantes no manejo do idoso são: 1) começar com doses

baixas e fazer aumentos gradativos; 2) avaliar a adesão antes de adicionar ou trocar
medicamentos; 3) buscar terapias com menor complexidade posológica; 4) sempre
que possível buscar uma desprescrição adequada.
A desprescrição consiste na retirada de um medicamento da lista de prescrição,
ou a redução da dose para valor mínimo efetivo. Isso pode acontecer quando a
medicação não é mais necessária, quando existe duplicação na prescrição, em casos
de ineficácia ou quando ocorre uma mudança na expectativa de vida do paciente,
fragilidade e capacidade funcional levando a uma modificação nos objetivos
terapêuticos.16 24
A desprescrição se constitui como um desafio, haja vista que para o sistema de
saúde a inclusão de novos medicamentos é mais solidificada como prática do que o
contrário. Estamos treinados a reconhecer a eficácia de um fármaco para tratar uma
condição, mas não seguros e preparados o suficiente para interromper um
medicamento de uso crônico, por exemplo.7 Um estudo evidenciou que pacientes
gostariam de tomar menos medicamentos, mas, por vezes, esperam que o médico
expresse essa ideia primeiro.24 No Quadro 7 estão descritos alguns passos que
podem ser seguidos para tornar o ato de desprescrever seguro.
Quadro 7. Passos para uma desprescrição adequada.
Preparar o paciente, conversando com ele.

Identificar as medicações inapropriadas, através de
critérios validados, como Beers e STOPP.
Determinar quais medicações podem ser interrompidas

e quais doses reduzidas.
Planejar o processo de redução da dose, para que

ocorra de forma gradativa.
Monitorar o paciente.
Documentar os desfechos encontrados.
Adaptado de Farrell B et al., 2019.7
PROGNÓSTICO
Uma análise adequada da prescrição, avaliando polifarmácia, medicamentos
inapropriados e risco de reações adversas é um dos pontos mais importantes na
avaliação multidimensional do idoso. Dados da literatura já demonstram que a
polifarmácia está associada a uma maior mortalidade intra-hospitalar, maior retorno
ao serviço de emergência em 30 dias e readmissão hospitalar, sendo preditivo de
mortalidade em seis meses.
Baseado nos princípios aqui discutidos, existem diversas medidas que podem ser
tomadas, baseadas em princípio de boa prática farmacológica, de forma a
proporcionar um melhor cuidado ao idoso.
A. Após analisar o caso clínico, você acredita que deva ser prescrito uma nova
medicação de imediato?
RESPOSTA: Sabemos que a paciente não faz uso das suas medicações de forma
correta, sendo necessário avaliar se algum sintoma apresentado não pode ser
originado de uma condição clínica preexistente e não tratada ou de uma reação
adversa. Além disso, é fundamental que a paciente entenda sua conduta e você deve
ser o mais claro possível sobre os objetivos dela, envolvendo as expectativas da
paciente e seu contexto social.
B. O que deve ser conversado com a paciente em relação ao uso dos
medicamentos?
RESPOSTA: Lembrar que parte importante da prescrição é a adesão do paciente ao
tratamento. É necessário esclarecer a gravidade das condições clínicas, reforçar a
importância do tratamento e seus impactos positivos, assim como as consequências
da não adesão, que pode culminar em eventos relacionados à perda de
funcionalidade e ao óbito, por exemplo. Além disso, averiguar o horário que as
medicações estão sendo tomadas, para que sejam avaliados possíveis ajustes que
melhorem a qualidade de vida da paciente. Lembrar que o uso de levotiroxina de
forma intermitente não é o correto; nesse caso, a condição clínica subjacente,
hipotireoidismo, não está sendo tratada. Parte da conduta pode envolver a família,
que mora com a paciente, para checar se as medicações estão sendo ingeridas nos
horários corretos e da forma correta.
C. De acordo com os critérios de BEERS, existe alguma medicação inapropriada

na prescrição da paciente?
RESPOSTA: Sim. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que possui forte
ação colinérgica e sedativa, podendo predispor o idoso a hipotensão postural e
quedas. O diazepam é um benzodiazepínico que pode resultar em declínio cognitivo,
delirium, quedas e fraturas. Já a glibenclamida oferece maior risco de hipoglicemia
prolongada grave em idosos.
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Acessado em 9 junho 2020.
4. IATROGENIA
CASO CLÍNICO
Paciente M.A.N., 87 anos, masculino, sem comorbidades prévias,
admitido no pronto-socorro com quadro de agitação psicomotora e
desorientação havia 2 dias. Feita suspeita diagnóstica de delirium hiperativo
secundário à ITU, e iniciada antibioticoterapia venosa com ceftriaxone,
além de prescrição de haloperidol 5 mg via intramuscular para a agitação.
Evoluiu nas 12 horas seguintes com sonolência e baixa aceitação da dieta
oral, sendo necessária sondagem nasoenteral. Em episódio de agitação
subsequente, paciente retirou a sonda, que foi novamente posicionada após
contenção mecânica no leito. Foi encaminhado para unidade de terapia
intensiva por necessidade de monitorização contínua, onde foi obtido
cateter venoso central em veia subclávia direita. A radiografia de tórax de
controle evidenciou pneumotórax hipertensivo pós-punção, com
necessidade de drenagem torácica. Evoluiu nos dias seguintes com
constipação intestinal sem resposta satisfatória ao uso de laxativos, sendo
necessário o uso de solução de glicerina via retal. Durante a permanência
hospitalar, realizou tomografia de tórax e abdome com contraste para
elucidação diagnóstica por outras complicações. Após uso do contraste,
apresentou redução do débito urinário e elevação de escórias nitrogenadas,
sendo tratado conservadoramente com hidratação venosa e diuréticos sem
necessidade de terapia de substituição renal. Recebeu alta hospitalar após
14 dias, com melhora clínica e laboratorial, mas ainda apresentando lesão
por pressão em região sacral grau 2, além de perda ponderal evidente e
dificuldade na deambulação, necessitando de apoio bilateral. Entregue ao
familiar receita de quetiapina 50 mg para uso à noite e orientado curativo da
lesão sacral.
A. Identifique as potenciais iatrogenias encontradas, relacionando-as

conforme sua classificação.
B. Identifique as cascatas iatrogênicas contidas no caso.
C. O que poderia ter sido feito de diferente para evitar as iatrogenias
identificadas?
DEFINIÇÃO
Iatrogenia vem do grego iatros, relacionando-se à Medicina e ao
médico, e gen, relacionando-se a efeitos adversos ou resultados — positivos
ou negativos — provocados pela conduta médica. Atualmente, o termo já
possui sentido mais amplo e está inserido também no contexto de impactos
causados pela conduta de outros profissionais da saúde, como
fisioterapeutas, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas e cuidadores,
mesmo que a atitude seja considerada correta ou justificável, mas que cause
consequências negativas à saúde do paciente e que esses efeitos não sejam
resultados da história natural da doença. Além disso, também pode estar
associada ao uso crescente de tecnologias avançadas de diagnóstico e ao
estímulo crescente do uso excessivo de testes e tratamentos múltiplos.2 12 22
Quando um médico ou qualquer outro profissional de saúde, por meio
de um tratamento, de um diagnóstico ou até mesmo de uma falha de
comunicação, acarreta outras doenças ou perturbações, esse profissional
está realizando uma conduta iatrogênica. Tais efeitos indesejáveis incluem
problemas físicos, como doenças e deformidades, ou psíquicos
(psicoiatrogenia), medos, dúvidas etc.4 22
Idosos geralmente estão mais propensos a episódios de iatrogenia,
devido às modificações ocorridas no processo de envelhecimento com
consequente diminuição de suas reservas fisiológicas, além de possuírem
maior número de comorbidades e, por consequência, frequentemente
estarem expostos à polifarmácia. Em decorrência de eventos iatrogênicos,
os idosos podem ter comprometidas sua independência e autonomia, e, em
casos extremos, maior risco de morbimortalidade.16
Quadro 1. Exemplos de iatrogenias.
Mialgias após caminhada Fratura decorrente de

do grupo de hipertensos. atividades da fisioterapia.
Desnutrição por prescrição Alergia provocada pela
inadequada da dieta. vacina contra o tétano.
Cistite após passagem de

Hematoma após venóclise.
sonda vesical.
Epigastralgia causada por Fibrilação ventricular por

ácido acetilsalicílico. intoxicação digitálica.
Solicitação de muitos
exames ao paciente, sem
Angústia excessiva causada
indicação precisa, com
ao paciente por conta de
achados incidentais que
uma má notícia dada pelo
exigem novas
profissional da saúde.
investigações sem contexto
clínico.
Prolongamento artificial da Desatenção às queixas

vida do paciente, quando subjetivas do paciente ou
não há perspectiva de da família, gerando
melhora ou cura. angústia.
Diagnóstico de câncer de Subdiagnóstico de

próstata em idade avançada depressão no idoso por
que não apresentaria associar a uma perda de
sintomas e nem seria a energia ocasionada
causa do óbito no paciente exclusivamente pelo
não tratado. envelhecimento.
EPIDEMIOLOGIA
Iatrogenia é um tema complexo e com diagnóstico muitas vezes de
difícil identificação, devido às suas variedades de formas e possibilidades.
Em decorrência disso, não há epidemiologia rica sobre o assunto em todas
as classificações que o permeiam, principalmente no que tange à
psicoiatrogenia.18
Dentro desse contexto, estima-se que de 3,7% a 17% de todos os
pacientes que deram entrada no hospital sofreram algum tipo de iatrogenia e
cerca de 7% de todas as admissões hospitalares têm causas iatrogênicas.15
Carvalho Filho et al, 1988, observaram uma frequência ainda maior de
complicações iatrogênicas em pacientes internados que variou de 19,5% a
35,6%.3 Nos Estados Unidos, ocorrem, por ano, em torno de 12.000 mortes
por cirurgias desnecessárias, 7.000 mortes por erros nas medicações, 80.000
mortes por infecções nosocomiais e 10.6000 mortes por efeitos adversos de
medicações. Com isso, somam-se mais de 250.000 mortes anuais em
decorrência de iatrogenias.27 Vale ressaltar que esses estudos envolvem
somente pacientes hospitalizados e que também não incluem os efeitos
adversos dos procedimentos em pacientes que sobreviveram. Dessa forma,
a partir desses dados, a iatrogenia é elencada como a terceira maior causa
de morte nos Estados Unidos, ficando atrás somente das doenças cardíacas
e do câncer.27
Em 2017, no Brasil, morreram, por consequência de eventos
iatrogênicos, 148 pessoas por dia em hospitais públicos e privados. No final
desse mesmo ano, totalizaram-se 54.076 pacientes que perderam suas vidas
no país em decorrência de iatrogenia.7 Na população idosa, a prevalência é
cerca de duas vezes maior, além de contar com implicações mais
importantes, quando se compara com pacientes entre 16 e 44 anos.13
FATORES DE RISCO
As alterações ocorridas no processo de envelhecimento influenciam
diretamente — em maior ou menor grau — o aumento das chances de o
paciente passar por eventos iatrogênicos. A diminuição da reserva
fisiológica, as alterações neuroendócrinas e inflamatórias, o maior número
de comorbidades, associados ao grande número de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos e ao elevado número de medicações, fazem com
que essa população esteja mais suscetível aos eventos adversos. Por isso,
não se deve abordar o paciente idoso como qualquer paciente adulto, sendo
imprescindível que o cuidado seja ofertado levando em consideração as
mudanças decorrentes do processo de senescência e senilidade.9
Quanto maior o número de doenças crônicas e sua complexidade, maior
o número de intervenções para tratá-las. Dessa forma, os tratamentos de
algumas patologias podem influenciar negativamente a evolução de outras,
a exemplo do uso de diuréticos no tratamento da hipertensão arterial ou da
insuficiência cardíaca, provocando ou piorando a incontinência urinária.9
Além disso, muitos estudos também associam o tempo de internação
com iatrogenia em idosos: documentou-se que pacientes internados por
mais de 10 dias tiveram risco elevado em até quatro vezes de sofrer eventos
iatrogênicos, e o tempo de internação de pacientes que sofreram
complicações iatrogênicas foi em média duas vezes maior do que os que
não tiveram esse tipo de complicação. Tal fator pode estar relacionado com
o maior risco de adquirir infecções hospitalares, além de reações
transfusionais, sem desconsiderar o papel da modificação da rotina, maior
restrição da mobilidade e modificações do padrão alimentar, provocados
pelo internamento.24 28
Quadro 2. Fatores de risco relacionados à ocorrência de iatrogenia em idosos internalizados.
Idade
Complexidade das patologias
Tempo de internação
Funcionalidade prévia
Número de comorbidades
Polifarmácia
Gravidade da doença que demandou internamento

Adaptado de Szlejf C et al., 2008.28
CLASSIFICAÇÃO
Iatrofarmacogenia
Estima-se que 23% da população brasileira é responsável por consumir
cerca de 60% da produção de medicamentos do país, destacando-se as
pessoas com mais de 60 anos de idade.25
Gnjidica et al. (2012) afirmaram que o uso de cinco ou mais medicações
seria o suficiente para definir polifarmácia, relacionando-se a eventos
adversos importantes como maior risco de fragilização, incapacidades,
mortalidade, institucionalização e quedas.7 Comorbidades múltiplas,
somadas à elevação proporcional do número de medicamentos necessários
para o seu tratamento, propiciam maior número de reações adversas e de
interações medicamentosas. Além disso, o acompanhamento realizado por
mais de um profissional que atende um mesmo paciente é fator importante
na ocorrência desse tipo de iatrogenia.8
Os prejuízos causados por reações adversas de muitos medicamentos
são bem documentados e estudados. Por isso, muitos fármacos são
considerados inapropriados para uso em idosos, já que os benefícios
trazidos pelo seu uso não justificam os efeitos negativos associados.
Existem listas amplamente aceitas pelas sociedades de Geriatria e
Gerontologia que elencam esses medicamentos.
Os Critérios de Beers, desenvolvidos pela Sociedade Americana de
Geriatria (SAG), compõem os critérios mais amplamente aceitos e contam
com revisões e atualizações a cada três anos, a última em 2019. A lista
conta com medicações potencialmente inapropriadas (MPI) para idosos,
explicitando medicamentos cuja prescrição deve ser evitada na maioria das
situações ou em casos específicos.29
A tabela abaixo exemplifica algumas drogas elencadas de acordo com
os Critérios de Beers, que será discutido com maior aprofundamento em
outro capítulo deste livro.
Quadro 3. Medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos.
Medicamentos Justificativa
Benzodiazepínicos de ação Por se tratar de fármacos

curta e intermediária: lipossolúveis, aumentam
Alprazolam, Estazolam, sua meia-vida nos idosos
Lorazepam, Oxazepam, (aumento do percentual de
Temazepam, Triazolam; e gordura corporal),
os de longa duração: aumentando risco de
Clonazepam, Clorazepato, comprometimento
Clordiazepóxido, cognitivo, delirium,
Diazepam, Flurazepam, quedas, fraturas e acidentes
Quazepam. automobilísticos.
Não é recomendado para

Benzotropina e prevenção ou tratamento de
Triexifenidil. sintomas extrapiramidais
com antipsicóticos.
Antiespamódicos (como
atropina, exceto a Alta atividade
oftálmica, Escopolamina, anticolinérgica.
Metilescopolamina).
Nifedipina. Risco de hipotensão.
Sulfonilureias de ação
Aumentam risco de
prolongada (Glimepirida,
hipoglicemia prolongada
Glibenclamida,
em idosos.
Clorpropamida).
Bloqueadores alfa-1 para Alto risco de hipotensão

tratamento de hipertensão ortostática.
(Doxazosina, Prazosina,
Terazosina).
Aumentam risco
cardiovascular e maior
índice de declínio
Antipsicóticos de primeira
cognitivo e mortalidade em
(Clorpromazina,
portadores de demência.
Haloperidol, Flufenazina) e
Evitar, exceto em pessoas
segunda geração
com esquizofrenia, com
(Olanzapina, Paliperidona,
desordem bipolar, ou para
Quetiapina, Risperidona).
uso de curto prazo como
antiemético durante a
quimioterapia.
Adaptado de American Geriatrics Society Beers Criteria, 2019.29
Além desses, há outras listas com critérios distintos:29
• Fármacos que devem ser evitados em idosos em situações

específicas, a exemplo de pacientes com delirium que devem evitar
anticolinérgicos, uma vez que podem desencadear uma piora do
quadro confusional.
• Medicações que podem ser usadas em idosos, mas com cautela,

como a aspirina para prevenção de doença cardiovascular, por conta
do aumento do risco de hemorragias em idades mais avançadas.
• Potenciais interações medicamentosas, por exemplo, a associação

de varfarina e amiodarona aumentando o risco de hemorragias.
• Medicamentos que necessitam de ajustes de dose de acordo com a
função renal.
Iatrogenia em outras medidas terapêuticas
Iatrogenia terapêutica não relacionada ao uso de medicações
corresponde a cerca de 26% dos casos de iatrogenia.2 No quadro abaixo é
possível verificar alguns procedimentos e implicações iatrogênicas que
podem ser causadas nestes casos.
Quadro 4. Procedimentos e suas implicações iatrogênicas.
Procedimento Complicação
Acesso venoso
Flebite.
periférico.
Atraso na realização
Internação prolongada.
de cirurgias.
Aspiração de alimentos, sinusite,

Sonda nasogástrica. sonda colocada no trato
respiratório.
Acesso venoso Infecção, acidente na punção,

central. pneumotórax.
Sonda vesical de
Infecções urinárias de repetição.
demora.
Hemorragia, deiscência
anastomótica, hematoma na
Cirurgia.
ferida cirúrgica, delirium, infarto
agudo do miocárdio.
Hemodiálise. Hipotensão arterial.

Drenagem pleural. Infecção.
Intubação
Parada cardiorrespiratória.
orotraqueal.
Flebotomia. Anemia.
Adaptado de Szlejf C et al., 2008 e Carvalho Filho et al., 1998.3 28
Iatrogenia em procedimentos diagnósticos

Essa modalidade de iatrogenia pode ocorrer tanto por um equívoco no
resultado do processo investigativo quanto por uma complicação causada
durante a realização de um procedimento diagnóstico, como perfuração
intestinal durante uma colonoscopia. Outra forma de iatrogenia diagnóstica
é a solicitação de exames desnecessários, como PSA para pacientes
assintomáticos com mais de 90 anos. Dentro dessa perspectiva vale ressaltar
a conhecida “cascata propedêutica”, que consiste na realização de uma série
de exames em decorrência de um primeiro, sem uma indicação precisa.17
Além disso, com o avançar das tecnologias diagnósticas, tornou-se cada
vez mais comum o sobrediagnóstico. Essa problemática consiste na
identificação de afecções subclínicas, que não apresentariam risco de morte
ou de morbidade importantes para o paciente. Muitas vezes, o diagnóstico
dessas condições provoca mais sofrimento psicológico do que a própria
doença em si, e em alguns casos, expõe o paciente a tratamentos que geram
consequências que poderiam ter sido evitadas.10
Iatrogenia por omissão

Esse tipo de iatrogenia ocorre quando o profissional de saúde deixa de
tomar uma atitude, normalmente pela falha na avaliação das circunstâncias
e dos riscos da ação que deveria ter sido tomada. Um exemplo de iatrogenia
de omissão é deixar de realizar o ajuste da analgesia em paciente em
cuidados paliativos, submetendo-o a sofrimento que poderia ser evitado.19
Iatrogenia da palavra
A iatrogenia da palavra acontece quando a comunicação do profissional
de saúde causa impactos negativos na relação médico-paciente, ou mesmo
na saúde mental do indivíduo. É exemplo de iatrogenia da palavra uma má
notícia dada sem a devida preparação, que inclui o ambiente, o
esclarecimento das dúvidas e a linguagem adequada ao nível de formação
do receptor.14
A comunicação de uma má notícia pode propiciar altos níveis de
estresse ao paciente e seus familiares, prejudicando a receptividade de um
eventual tratamento e até mesmo colaborando para o desenvolvimento ou
agravamento de doenças mentais, como depressão e ansiedade.11 23
Assume-se, então, que é essencial manter uma postura ética e respeitosa
diante do sofrimento do paciente e de sua família no momento de
compartilhar uma má notícia, que deve ser transmitida com uma linguagem
simples, de forma empática e, se necessário, deixando clara a existência de
serviços de apoio disponíveis.14
DISTANÁSIA
O termo distanásia pode ser entendido como “obstinação terapêutica”,
ou seja, atitudes que prolongam a vida a todo custo, a despeito de uma
condição irreversível e que submetem o paciente a situações de sofrimento,
sem benefício. Com o desenvolvimento de tecnologias e a supervalorização
da capacidade médica de curar em detrimento de cuidar, impõem-se sobre o
profissional a ideia de que deve usar todos os meios possíveis para manter
um paciente vivo, independentemente do prognóstico e do sofrimento
gerado, admitindo que a sobrevida é mais importante do que o conforto do
paciente.21
PREVENÇÃO
Pela importância do tema no paciente geriátrico, é de suma importância
que se construam mais meios para prevenção de condutas iatrogênicas. Para
isso, é necessário que haja uma rígida observação e análise dos tipos de
iatrogenia e dos fatores de risco que os predispõem.
• Avaliar de forma criteriosa o uso dos medicamentos prescritos;
• Optar por fármacos cujo limiar de concentração da dose terapêutica
seja distante do limiar de concentração da dose tóxica;5
• Estar atento às terapias não farmacológicas complementares; 2
• Pedir ao paciente que leve às consultas ou internamento todos os

medicamentos de uso habitual, sejam prescritos ou não pelo médico;
• Revisar as interações medicamentosas dos fármacos em uso;
• Definir critérios objetivos e individualizados para solicitação de
exames e evitar intervenções cujo benefício não esteja bem definido;
• Prevenir possíveis sobrediagnósticos, identificando indivíduos que

são mais propensos ao risco de intervenções excessivas e
desnecessárias;1
• Desenvolver habilidades para comunicação de más notícias. 20 27
A. Identifique as potenciais iatrogenias encontradas no caso,

relacionando-as conforme sua classificação.
RESPOSTA:
Iatrogenia diagnóstica: tomografia com contraste e consequente lesão renal
aguda.
Iatrogenia terapêutica: haloperidol intramuscular em dose mais alta que a
necessária, com consequente sedação (reação adversa a medicamento);
sonda nasoenteral com consequente contenção mecânica ao leito; passagem
de cateter venoso central com consequente pneumotórax.
Iatrogenia em ocorrência: contenção mecânica ao leito com consequentes
redução da mobilidade e lesão por pressão em sacra.
B. Identifique as cascatas iatrogênicas contidas no caso.
RESPOSTA:
Haloperidol intramuscular sonolência UTI passagem de CVC
pneumotórax.
Haloperidol intramuscular sonolência redução da ingesta passagem
de SNE contenção mecânica no leito redução da mobilidade
obstipação TC de abdome lesão renal aguda.
Haloperidol intramuscular sonolência redução da ingesta passagem
de SNE contenção mecânica no leito redução da mobilidade lesão por
pressão em sacra.
Haloperidol intramuscular sonolência UTI complicações

internamento por 14 dias perda de massa muscular com impacto
funcional.
C. O que poderia ter sido feito de diferente para evitar as iatrogenias
identificadas no caso?
RESPOSTA: Inicialmente, em um paciente com delirium hiperativo por
provável quadro de infecção urinária, além do início precoce da
antibioticoterapia, deveria ser priorizada a via oral na administração do
haloperidol, em doses de 0,5 a 1 mg, com doses adicionais em caso de
necessidade. Deve-se fazer uso da menor dose que controle adequadamente
os sintomas, pelo menor tempo possível.
Na presença de sedação em consequência ao uso do antipsicótico, a
medicação deveria ser suspensa até que haja melhora do quadro, com a
necessidade de reintrodução avaliada posteriormente, havendo ajuste de
dose caso o paciente mantivesse agitação psicomotora com
aloagressividade ou autoagressividade. Evitar, nesse momento, a passagem
de sonda nasoenteral, bem como o uso de outros equipamentos que
diminuam a mobilidade, por se tratar de efeito transitório relacionado ao
uso da medicação.
Atentar para a correta indicação de exames e procedimentos
diagnósticos, priorizando, sempre que possível, aqueles de menor
complexidade e menor risco de complicações. No caso relatado, a
realização da tomografia não acrescentou benefício às condutas já definidas
e complicou com lesão renal aguda pelo uso do contraste iodado. Para a
investigação da evolução do pneumotórax poderia ter sido realizado apenas
uma nova radiografia de tórax de controle; e para a avaliação da obstipação,
poderia ter sido otimizada a mobilização do paciente e realizada mudança
dietética, além de avaliar a hidratação, e observado a evolução após as
medidas iniciais.
O paciente encontrava-se estável hemodinamicamente e sem uso de
medicações que não pudessem ser administradas por via oral ou por acesso
venoso periférico, não havendo, naquele momento, necessidade de
passagem de cateter venoso central.
No caso do paciente em questão, após iniciada antibioticoterapia e
realizados os exames de triagem infecciosa e metabólica iniciais, deveria
ser avaliada a alta o mais precoce possível, assim que obtivéssemos a
melhora dos sintomas de agitação, podendo completar o período da
antibioticoterapia em domicílio. Além disso, mesmo no período intra-
hospitalar, atentar para mobilização precoce e fisioterapia motora
intensificada, no intuito de evitar a perda de massa muscular e a
consequente perda funcional.
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2. Carvalho-Filho, E.T. et al. Iatrogenia no idoso. Rev. Bras.
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5. DOENÇA DE ALZHEIMER E OUTRAS
SÍNDROMES DEMENCIAIS
CASO CLÍNICO
Paciente M.P.J, sexo masculino, 75 anos, trabalha como vendedor de
frutas em uma barraca próxima de sua casa, mora com a esposa, natural e
procedente de Sobral/CE, procura o posto de saúde por solicitação dela.
Durante a entrevista o paciente diz estar “esquecido”, pois tem apresentado
dificuldade em organizar o dinheiro das vendas em sua barraca, e por isso
sua esposa pediu que procurasse o médico. Sua cônjuge afirma que ele está
toda hora “trocando as ideias” no momento de falar os nomes das coisas,
esquecendo objetos em lugares estranhos dentro de casa e esquecendo
avisos corriqueiros. O paciente acha seu esquecimento “normal” para sua
idade e diz ser exagero da esposa.
A. Diante do caso clínico, quais elementos indicam a suspeita de uma

síndrome demencial?
B. Como podemos realizar uma abordagem inicial do desempenho

cognitivo desse paciente?
C. Qual a importância da família e/ou pessoas próximas na avaliação,

diagnóstico e acompanhamento deste caso?
D. Qual a importância do reconhecimento do impacto da doença de

Alzheimer na autonomia e independência do paciente idoso baseado
neste caso?
O envelhecimento da população traz à tona a relevância do
entendimento das patologias que são mais comuns nos idosos, destacando-
se as demências. Elas são caracterizadas pelo prejuízo em diversos
domínios cognitivos, como memória, orientação, compreensão, cálculo,
função executiva e linguagem, que levam a um comprometimento na
independência do indivíduo.4 14 15
Dentre as etiologias que compõem o grupo de síndromes demenciais, a
doença de Alzheimer (DA), as demências vasculares (DV) e mistas (quando
existe a coexistência entre a doença de Alzheimer e demência vascular), são
as mais prevalentes, com grande relevância epidemiológica e clínica.4
Outras causas incluem: demência associada a doença de Parkinson e
Parkinson-plus, demência por corpúsculos de Lewy (DCL), demência
frontotemporal (DFT), hidrocefalia de pressão normal (HPN), alterações
cognitivas relacionadas ao uso de drogas, álcool e de medicamentos,
neurossífilis, HIV, tireoidopatias, deficiência de vitamina B12, doença de
Creutzfeldt-Jakob, hipoxemia crônica, tumores, hematoma subdural, assim
como distúrbios psiquiátricos. Em um estudo realizado no Brasil, com base
na análise clínico-patológica de cérebros de pacientes idosos, foi observado
que dentre os pacientes acometidos por demência, a maior prevalência foi
de DA, com 35,4%, seguida pela demência vascular, com 21,2% dos casos.
A prevalência de demência mista nessa amostra foi de 13,3%.44 56
A compreensão epidemiológica desse tema é extremamente relevante,
uma vez que no cenário atual de envelhecimento populacional há um
aumento do número de pessoas com demência em nível global. Estudos
indicam que aproximadamente 35,6 milhões de pessoas viviam com
demência em 2010, e as previsões mostram que esse número pode chegar
até 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050. Além disso, dados
demonstram que em 2010, 58% das pessoas com demência viviam em
países de média a baixa renda, e essa proporção pode chegar a 71% até
2050.70
Em relação à associação entre prevalência das demências e idade,
estudos nacionais apontam para uma frequência de 0,12% até 4,1% em
indivíduos de 65 a 69 anos, podendo chegar até 33,07% a 77,80% em
idosos de 90 a 94 anos.14 Da mesma forma, existe uma associação com
outros fatores de risco não modificáveis (sexo feminino e histórico familiar
da doença)46, assim como fatores modificáveis (baixo nível educacional,
hipertensão arterial, obesidade, perda auditiva, depressão em idade idosa,
diabetes, sedentarismo, tabagismo e isolamento social). É importante
ressaltar que esses fatores de risco para os diversos tipos de demência
interagem entre si de diferentes maneiras, ou seja, riscos cardiovasculares
não aumentam apenas o risco de demência vascular, mas também podem
estar relacionados a um maior risco de desenvolvimento da DA.58
Neste capítulo serão abordadas as principais síndromes demenciais (DA,
DV e demência mista), assim como demência na doença de Parkinson,
DCL, demência frontotemporal (DFT), e outras demências rapidamente
progressivas e potencialmente reversíveis.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DA e outras síndromes demenciais envolvem
processos complexos, sendo que muitos ainda não foram totalmente
elucidados, apesar dos grandes avanços das pesquisas nas últimas décadas.
A seguir, serão discutidos dados relevantes sobre esses processos e algumas
peculiaridades para os diferentes tipos de demência.
Primariamente, na DA há uma degeneração sináptica e morte neuronal
em regiões-chave para o desempenho de funções cognitivas, como córtex
cerebral, hipocampo, córtex entorrinal e estriado ventral. Dentre os achados
anatomopatológicos mais característicos da doença destacam-se as placas
senis e os novelos neurofibrilares (NFT). Segundo a hipótese da cascata
amiloide, as placas senis têm como origem o acúmulo de restos celulares
formados por uma substância chamada peptídeo beta-amiloide (Aβ).7 23 75
Esse composto é derivado da clivagem patológica da proteína precursora de
amiloide (APP) que, quando realizada por meio das enzimas β-secretase e
γ-secretase, origina diferentes tipos de AB, como os Aβ1-42, que são mais
amiloidogênicos.32 Já os NFT são compostos por filamentos helicoidais
provenientes da hiperfosforilação da proteína tau, que em condições
normais atua na estabilização de microtúbulos dos neurônios, mas quando
hiperfosforilada compromete a sua estabilidade, contribuindo para o
desenvolvimento da DA e outras síndromes demenciais.32 75 Associado a
esses achados de depósitos amiloides e emaranhados neurofibrilares
existem mecanismos, como a ação direta de espécies reativas de oxigênio,
nitrogênio e radicais livres levando a uma neurodegeneração. Ocorre
também uma neuroinflamação que se dá pela resposta de células como
astrócitos e células da micróglia que liberam citocinas pró-inflamatórias
como interleucinas, prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos. Dentro
desse processo fisiopatológico uma das hipóteses mais estudadas é a de que
uma disfunção do sistema colinérgico contribua para as manifestações
clínicas da doença. Essa teoria se sustenta na ação da fosfolipase A2
(PLA2) que está reduzida na DA, o que leva a um declínio na síntese de
acetilcolina. Outra associação que vem sendo investigada ao longo dos anos
é a relação entre a DA e altos níveis de colesterol. Isso parece ser
especialmente relevante, pois ressalta a importância de medidas de
prevenção básica que podem contribuir para um envelhecimento saudável,
como o controle dos níveis de colesterol ao longo da vida. Além disso, a
carga genética também pode ter uma importante contribuição,
principalmente para aqueles pacientes de apresentação precoce, que podem
estar associados a mutações autossômicas dominantes como da presenilina
1 e 2, assim como dos genes para APP. Por isso, observamos que pacientes
com trissomia do cromossomo 21 têm risco elevado de desenvolver DA.
Outro marcador genético relevante para a DA esporádica é o alelo do gene
apolipoproteína E (apoE) do tipo 4. A apoE é codificada por um gene
localizado no cromossomo 19, que apresenta três alelos comuns
responsáveis por gerar isoformas distintas da apoE (E2, E3 e E4). A apoE
E4 é uma proteína plasmática envolvida no transporte do colesterol e outras
moléculas hidrofóbicas que possui relação positiva com alterações
anatomopatológicas das DA.75
Outros tipos de demência também possuem peculiaridades em seu
desenvolvimento e fisiopatologia. A DV, por exemplo, tem como marcador
a ocorrência de lesões cerebrovasculares com diferentes perfis, como
infartos extensos, múltiplas lesões tromboembólicas ou lesões únicas em
territórios estratégicos. A topografia dessas lesões é particularmente
importante para determinar o curso dos sintomas, já que pode atingir
diferentes áreas cerebrais como tálamo, gânglios da base, substância branca,
áreas corticais e subcorticais límbicas ou paralímbicas. Enquanto
determinadas áreas estão associadas à manifestação cognitiva e
comportamental, outras estão relacionadas à manutenção da memória
(hipocampo-núcleo, mamilar-tálamo e amígdalo-tálamo-frontal).29 Devido à
gama de alterações vasculares que podem ocasionar esse quadro, é preciso
estar atento aos fatores de risco que podem aumentar a ocorrência desses
fenômenos, como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, alcoolismo,
doença cardíaca prévia, aterosclerose, dislipidemia e obesidade.76 A DCL
tem como achado histopatológico a presença dos corpúsculos de Lewy,
estruturas de localização intracitoplasmática, esféricas e eosinofílicas que
estão presentes em diferentes regiões cerebrais de pacientes acometidos,
levando ao desenvolvimento de sintomas. Assim como a DV, a topografia
cerebral das lesões encontradas na DCL é importante para definir sua
expressão sintomática. Áreas na via nigroestriatal estão ligadas a
manifestações extrapiramidais; já os gânglios autonômicos, estão ligados ao
desenvolvimento de hipotensão postural; o acometimento do córtex límbico
está associado ao desenvolvimento de psicose, enquanto o neocórtex está
mais ligado ao declínio cognitivo.80 A expressão da demência em pacientes
com doença de Parkinson, por sua vez, está ligada aos neurotransmissores
já envolvidos no desenvolvimento dessa doença. Acredita-se que a perda de
inervação colinérgica, dopaminérgica e noradrenérgica sejam os principais
elementos envolvidos na patogênese dessa doença.16 A DFT também é um
tipo peculiar de demência, uma vez que está relacionada ao acometimento
das estruturas cerebrais nas regiões que dão o seu nome, com lesões em
córtices frontal, pré-frontal e temporal anterior. Acredita-se que a
hiperfosforilação da proteína tau seja um importante componente na sua
fisiopatologia.68
Além das etiologias já mencionadas, existem algumas características
peculiares para cada tipo de demência que vão além do objetivo deste
capítulo. No entanto, todas elas têm em comum uma via final de dano
estrutural ou funcional em regiões do sistema nervoso associadas com a
função cognitiva.40 42 67
QUADRO CLÍNICO
Doença de Alzheimer
A DA possui um curso insidioso e lentamente progressivo. Diante disso,
é importante identificar seus possíveis sintomas através da anamnese com
paciente e familiares, assim como avaliar o desempenho cognitivo e
capacidade funcional. A doença usualmente inicia com o acometimento da
formação hipocampal, evoluindo com comprometimento progressivo de
áreas corticais associativas, com relativa preservação dos córtices
primários. Por conta disso, a DA comumente está associada a alterações de
campo cognitivo e comportamental, mas com relativa preservação de
funções motoras.86 Na maioria das vezes, o declínio da memória é o
primeiro sintoma clinicamente significativo, em especial a memória
episódica, voltada para fatos recentes. Esse deficit pode vir acompanhado
de outros comprometimentos, como linguagem, orientação, gnosia, praxia,
funções executivas e visuoespaciais, além de outros sintomas psicológicos e
comportamentais, como agitação, agressividade, delírios, alucinações,
transtornos de humor, apatia, desinibição e perturbações do sono.59 60 86
O curso da DA é dividido em três fases e costuma se estender em um
período de 8 a 12 anos, mas que podem variar de 2 até 25 anos. Na primeira
fase, o paciente apresenta perdas de funções cognitivas que levam a
dificuldades na realização de atividades instrumentais de vida diária, como
cuidar das finanças, medicamentos, realizar trabalhos domésticos, perda da
localização espacial com dificuldade de deslocamento em trajetos
conhecidos. A sintomatologia predominante envolve perdas de memória de
curto prazo — com queixas como dificuldade para recordação de datas,
compromissos, nomes e fatos recentes —, assim como perda da
flexibilidade do pensamento e perda do pensamento semântico. Pacientes
nesse estágio também podem apresentar perda de concentração, iniciativa,
retraimento social, abandono de antigos hábitos, apatia, alterações de humor
— como a depressão (importante diagnóstico diferencial, que pode simular
ou mascarar o desenvolvimento de uma síndrome demencial) —, assim
como outras manifestações psicológicas e comportamentais. Na segunda
fase, a perda cognitiva torna-se mais intensa, com diminuição da memória
remota e da capacidade de aprendizado. Podem ainda ocorrer afasia,
apraxia, agnosia, alterações visuoespaciais, dificuldades de nomeação, de
leitura, escrita com empobrecimento do vocabulário e limitações na
comunicação. Nessa fase, o paciente tende a evoluir com comprometimento
de atividades básicas de vida diária, como vestir-se, alimentar-se, tomar
banho, realizar higiene pessoal adequada, transferência e continência. A
fase mais avançada da DA é caracterizada pelo comprometimento de
diversas funções, com perdas graves na memória, fazendo com que o
indivíduo não reconheça familiares e objetos utilizados no dia a dia,
comprometimento severo da linguagem, com perda progressiva para
atividades básicas de vida diária até se tornar totalmente dependente de
cuidados. É importante destacar, no entanto, que essa fase é muito
heterogênea, uma vez que pode incluir desde idosos que deambulam e ainda
têm um certo grau de comunicação, até indivíduos com fragilidade
importante, acamados, com disfagia, contraturas, dupla incontinência e
úlceras de pressão, quando não forem cuidados adequadamente.33 59
Demência vascular e demência mista

Pacientes acometidos por DV usualmente apresentam sintomatologia
comum com histórico de acidente vascular cerebral prévio, sintomas
neurológicos focais em decorrência das lesões em porções específicas como
hemiparesia, ataxia, hemianopsia e afasia. O curso da DV usualmente tem
início abrupto (após evento cerebrovascular), podendo ainda apresentar
piora dos sintomas em degraus. Ainda assim, alguns indivíduos com
condições cardiovasculares crônicas podem apresentar uma instalação mais
lenta e insidiosa do quadro, com curso progressivo sem outros sintomas
perceptíveis além do deficit cognitivo.18 73 76 A demência mista, por outro
lado, é caracterizada pela coexistência da DA e a DV, com a ocorrência de
lesões vasculares paralelamente a um declínio cognitivo característico da
DA. Essa concomitância entre os processos patológicos aumenta o impacto
do comprometimento cognitivo, favorecendo também uma expressão mais
precoce de sintomas demenciais.36
Demência da doença de Parkinson e demência com corpos de

Lewy
A demência associada à doença de Parkinson costuma ocorrer após um
longo período de evolução da doença, geralmente após dez anos. Ela é
caracterizada por uma disfunção executiva, perda de atenção, alterações
visuoespaciais, comprometimento moderado da memória, com relativa
preservação das funções de linguagem. Também podem ser observados
sintomas neuropsiquiátricos, como alucinações, depressão, apatia,
ansiedade e insônia.1 45 A DCL, por outro lado, apesar de ter características
semelhantes da demência na doença de Parkinson, se diferencia pela
característica temporal, uma vez que é definida pela ocorrência da alteração
cognitiva até um ano após o início dos sintomas de parkinsonismo. Ela é
marcada pela presença de flutuação cognitiva, associado a alucinações
visuais bem detalhadas e sintomas parkinsonianos. Também tem como
característica uma relativa preservação da memória nos estágios iniciais da
doença, mas com a progressão do seu curso clínico as diferenças em relação
às outras síndromes demenciais se tornam cada vez menos claras. É
conhecido que a progressão da DCL é mais rápida do que a progressão da
DA. Vale ressaltar que outras condições predominantes em pacientes
idosos, como delirium e demência vascular, também podem apresentar esse
curso flutuante.1 18 45 79
Hidrocefalia de pressão normal

A HPN é uma doença caracterizada pela presença de uma tríade de
sintomas clássicos, que são: distúrbios de marcha, comprometimento
cognitivo e incontinência urinária, associados ao achado de dilatação dos
ventrículos sem atrofia proporcional. É uma das causas reversíveis de
demência e seu diagnóstico é normalmente realizado com o auxílio de
exames de imagem e TAP Test, que consiste em um protocolo que avalia
ganhos cognitivos e melhora da marcha após retirada de uma quantidade
determinada de líquor. O tratamento é geralmente cirúrgico com derivação
ventrículo-peritoneal.11 24
Demência frontotemporal
A DFT, que tem início insidioso e curso progressivo, costuma acometer
indivíduos em idade mais jovens. Normalmente cursa com um menor
comprometimento da memória, porém com fortes alterações no
comportamento que podem ser manifestadas como isolamento social,
apatia, desinibição, irritabilidade, inflexibilidade mental, sintomas
depressivos, preocupações somáticas e alterações na linguagem com
redução da fluência verbal, estereotipias e ecolalia.86 É comum que os
pacientes neguem ou não demonstrem preocupação com seus sintomas, que
normalmente são relatados pelo acompanhante.68 A distinção entre DFT e
DA pode ser difícil, a depender do estágio clínico da doença, uma vez que o
declínio da memória episódica pode ocorrer de forma similar a pacientes
com DA. Além disso, algumas variantes da DA podem ter sintomas
semelhantes com a DFT.47
Outras demências rapidamente progressivas
As demências rapidamente progressivas constituem um conjunto de
doenças que têm uma evolução mais rápida, com o comprometimento
cognitivo em um a dois anos — ou até menos. Nesse grupo são incluídas
demências neurodegenerativas (doença de Creutzfeldt-Jakob, algumas
variantes da DA, DV, DCL, DFT, paralisia supranuclear progressiva,
degeneração corticobasal), demências imunomediadas (encefalopatia
límbica, encefalopatia de Hashimoto, encefalopatias associadas a diversas
doenças autoimunes), vasculites, encefalites, neuroinfecções como HIV,
neurossífilis e outras. Devido à potencial severidade dessas condições e a
possibilidade de tratamento curativo em alguns casos, é importante que
esses pacientes tenham uma avaliação adequada, com diagnóstico precoce.30
42
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
A avaliação de um idoso que potencialmente está desenvolvendo uma
síndrome demencial requer uma anamnese detalhada, acompanhada de
ferramentas de avaliação de desempenho cognitivo, exame físico, incluindo
neurológico, exames laboratoriais e de imagem.41 50 51 53
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica do paciente pode ser narrada por ele mesmo. No
entanto, o ideal é que o médico também possa contar com a ajuda de
membros da família ou pessoas próximas para confirmação dos dados. A
anamnese deve abordar todo o histórico de doenças, que inclui passado de
sintomas neuropsiquiátricos, mudanças do padrão cognitivo e
comportamento. O uso de medicações também precisa ser investigado, pois
algumas drogas com efeito anticolinérgico podem gerar comprometimento
cognitivo.17 19 41 51
Na DA, a perda de memória costuma ser a alteração mais marcante na
história clínica, no entanto ela não está presente em 100% dos casos, uma
vez que existem variantes da DA e outros tipos de demência que podem
levar a deficit em diferentes domínios cognitivos. Além disso, o avaliador
também precisa procurar ativamente alterações comportamentais, como
agitação, agressividade, perambulação, apatia, delírios e outras que possam
auxiliar no diagnóstico.48 É essencial que também seja realizado diagnóstico
diferencial de transtornos de humor, uma vez que podem levar a alterações
cognitivas reversíveis.
Uma característica necessária para que o paciente receba o diagnóstico
de uma síndrome demencial é a perda de desempenho para exercer
atividades de vida diária (AVD). Em fases iniciais é comum observar perda
de atividades instrumentais de vida diária, mais complexas, como
organização de finanças e trabalhos domésticos, que podem ser avaliadas
pela escala de Lawton. Com a evolução do quadro clínico, o paciente passa
a apresentar dependência em atividades básicas de vida diária, como
continência, transferência e alimentação, que podem ser avaliadas pela
escala de Katz. Esses instrumentos estão descritos no capítulo de Avaliação
Geriátrica Ampla. Caso o paciente apresente alterações cognitivas que não
levem à perda de capacidade funcional, ele recebe o diagnóstico de
transtorno cognitivo leve e precisa ser observado ao longo do tempo, uma
vez que existe um maior risco de desenvolver demência no futuro.2 41 50 51 52
55
No Quadro 1 estão demonstrados alguns elementos-chave que podem

ser observados na história clínica dos indivíduos com DA, que podem servir
como sinais de alerta.40
Quadro 1. Elementos-chave no diagnóstico da doença de Alzheimer.
Perda de memória.
Dificuldade em participar de atividades familiares.
Dificuldades na linguagem.
Desorientação em tempo e espaço.
Declínio do julgamento.
Dificuldades com pensamentos abstratos.
Guardar objetos em locais inadequados.
Mudanças de comportamento.
Mudanças de personalidade.
Perda de iniciativa.
Adaptado de Galvin e Sadowsky, 2012.40
Uma boa estratégia para identificar adequadamente esses doentes é a

utilização de critérios diagnósticos padronizados. Atualmente, os critérios
presentes no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-V) figuram entre as listas de critérios para o diagnóstico da doença
de Alzheimer, conforme demonstrado no Quadro 2. Os critérios A, B, C e D
norteiam o diagnóstico da doença de Alzheimer.2
Quadro 2. Critérios diagnósticos para a doença de Alzheimer.
A. São atendidos os critérios para transtorno

neurocognitivo maior ou leve.
B. Há surgimento insidioso e progressão gradual de

prejuízo em um ou mais domínios cognitivos (no caso
de transtorno neurocognitivo maior, pelo menos dois
domínios devem estar prejudicados).
C. Os critérios são atendidos para doença de

Alzheimer provável ou possível, do seguinte modo:
Para transtorno neurocognitivo maior

Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se
qualquer um dos seguintes está presente; caso
contrário, deve ser diagnosticada possível doença de
Alzheimer.
1. Evidência de uma mutação genética causadora de

doença de Alzheimer a partir de história familiar ou
teste genético.
2. Todos os três a seguir estão presentes:
a. Evidências claras de declínio na memória e na

aprendizagem e em pelo menos outro domínio
cognitivo (com base em história detalhada ou testes
neuropsicológicos em série).
b. Declínio constantemente progressivo e gradual na

cognição, sem platôs prolongados.
c. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e.,

ausência de outra doença neurodegenerativa ou
cerebrovascular ou de outra doença ou condição
neurológica, mental ou sistêmica provavelmente
contribuindo para o declínio cognitivo).
Para transtorno neurocognitivo leve
Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se há

evidência de alguma mutação genética causadora de
doença de Alzheimer, constatada em teste genético ou
história familiar.
Possível doença de Alzheimer é diagnosticada se não

há evidência de mutação genética causadora de doença
de Alzheimer, de acordo com teste genético ou história
familiar, com presença de todos os três a seguir:
1. Evidências claras de declínio na memória e na

aprendizagem.
2. Declínio constantemente progressivo e gradual na

cognição, sem platôs prolongados.
3. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e.,

ausência de outra doença neurodegenerativa ou
cerebrovascular ou de outra doença ou condição
neurológica ou sistêmica provavelmente contribuindo
para o declínio cognitivo).
D. A perturbação não é mais bem explicada por

doença cerebrovascular, outra doença
neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro
transtorno mental, neurológico ou sistêmico.
Fonte: American Psychiatric Association (APA). DSM-5: Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais, 2014.2
Em 2011, o National Institute on Aging (NIA) em união com a

Alzheimer’s Association (AA) sugeriram também uma abordagem
diagnóstica que inclui a classificação em três grupos: 1. Doença pré-clínica,
na qual já existem substratos anatomopatológicos da doença, sem
manifestação clínica; 2. Transtorno cognitivo leve, com preservação para
AVD; 3. Demência, com manifestações clínicas mais claras, que incluem
alterações cognitivas, comportamentais e perda de capacidade funcional.
Segundo Jack et al., as alterações neuropatológicas da DA já podem ser
observadas anos antes do desenvolvimento da doença e podem colaborar
para um diagnóstico mais precoce. Em 2018 esses critérios foram revisados
e atualmente se discute o uso individualizado de biomarcadores liquóricos e
de neuroimagem funcional na prática clínica.48
TESTES PARA RASTREIO DIAGNÓSTICO

Existem diversos testes cognitivos que podem ser utilizados para
rastreio de demência, conforme já demonstrado com detalhes no capítulo
inicial sobre Avaliação Geriátrica Ampla. Os mais utilizados são o
miniexame do estado mental (MEEM), fluência verbal (FV), teste do
relógio e o Montreal Cognitive Assessment — moCA.65 Uma vez que no
Brasil a escolaridade média dos idosos é baixa, instrumentos como o teste
do relógio e o moCA têm uma aplicabilidade mais limitada, mas pode ser
utilizado em grupos de indivíduos com melhor perfil educacional. Caso o
avaliador ainda persista com dúvidas diagnósticas após testes de rastreio, o
padrão-ouro para avaliação cognitiva é o teste neuropsicológico que pode
ser realizado por um psicólogo treinado.12 78
A seguir serão descritas peculiaridades do MEEM, que é largamente
utilizado no Brasil. Ele é composto por duas seções distintas, que medem
domínios diferentes. A primeira sessão é composta por itens que avaliam
orientação, memória e atenção, enquanto a segunda sessão avalia a
capacidade de nomeação, obediência a um comando verbal e um escrito,
redação livre de uma sentença e cópia de um desenho poligonal, totalizando
um escore de 30 pontos. Apesar de amplamente utilizado, o MEEM conta
com limitações, sendo a principal delas a influência do nível educacional.
Existem diferentes sugestões para pontos de corte do MEEM, de acordo
com a escolaridade, destacamos aqui o trabalho de Bertolucci e colegas, que
sugeriram os seguintes pontos de corte: analfabetos (13 pontos); baixa ou
média escolaridade (18 pontos); alto grau de escolaridade (26 pontos) —
Quadro 3.9 35 63
Além da questão da influência do nível educacional, um outro ponto
negativo do MEEM é a ausência de uma seção destinada à avaliação de
função executiva e planejamento. Isso pode ser contornado com a adição do
teste de FV, que consiste em solicitar que, durante um minuto, o paciente
fale o máximo de animais (FV semântica) ou palavras que comecem com a
mesma letra (FV fonêmica). Para analfabetos, o ponto de corte é 9, e para
indivíduos com mais de 8 anos de escolaridade o ponto de corte é 13.12 35
Tendo em vista a necessidade de testes de rastreio com boa acurácia e
tempo de aplicação curto, Apolinário e colegas desenvolveram em 2016 um
instrumento simplificado de avaliação cognitiva, o 10-point Cognitive
Screener (10-CS), que consiste em um questionário com três itens para
avaliação de orientação, três itens para avaliação de memória de evocação e
quatro pontos destinados à avaliação da FV de animais. No seu estudo de
validação foi demonstrado que tal ferramenta apresentou boa acurácia,
comparada ao MEEM, mostrando-se adequada para o uso em nosso meio.3
Quadro 3. Miniexame do estado mental.
1. Ano.
Orientação 2. Mês.
5
temporal (qual é 3. Dia do mês.
pontos.
o...?) 4. Dia da semana.
5. Hora.
1. Local específico.
Orientação 2. Local genérico.
5
espacial (onde 3. Bairro ou rua próxima.
pontos.
estamos?) 4. Cidade.
5. Estado.
Nomear três objetos e pedir

Memória 3
para o paciente repetir:
imediata pontos.
“carro, vaso, tijolo”.
Pedir para o paciente

Atenção e diminuir 7 de 100 (até 5x). 5
cálculo Alternativa: soletrar a palavra pontos.
“mundo” na ordem inversa.
Memória de Repetir os três objetos 3

evocação nomeados antes. pontos.
Linguagem Mostrar um relógio e uma 2
caneta e pedir para nomeá- pontos.
los.
Repetir: “nem aqui, nem lá”. 1 ponto.
Seguir o comando de três

estágios: “pegue este papel
3
com a mão direita, dobre-o
pontos.
ao meio e coloque-o no
chão”.
Ler executar a ordem: “feche

1 ponto.
os olhos”.
Escrever uma frase. 1 ponto.
Copiar o desenho:
1 ponto.
Adaptado de Folstein et al., 1975; e Brucki et al., 2003.12 35
TESTES LABORATORIAIS
Exames laboratoriais são importantes para identificar quadros
potencialmente reversíveis que podem estar contribuindo para o
comprometimento cognitivo; em especial, deve-se destacar a dosagem dos
níveis de vitamina B12, TSH, T4 livre, função renal, função hepática e
distúrbios eletrolíticos. O rastreio de outras doenças infecciosas que podem
resultar em sintomatologia neuropsiquiátrica, como sífilis ou HIV, também
devem ser realizados quando a história clínica sugerir um risco aumentado
de exposição a esses agentes infecciosos.53
NEUROIMAGEM
Os exames de neuroimagem estrutural são essenciais para que sejam
afastadas condições como hematoma subdural, acidente vascular cerebral,
hidrocefalia, tumores e outras alterações.42 Os métodos mais empregados
são a tomografia computadorizada (TC) e o exame de ressonância
magnética (RM) de crânio. Alguns achados em exames de imagem, como
atrofia e neurodegeneração do sistema nervoso central, podem ser
observados — apesar de serem inespecíficos como marcador de DA. No
sistema nervoso central, geralmente os primeiros locais a serem acometidos
são a via hipocampal — córtex entorrinal, hipocampo e córtex cingulado
(Figura 1). Posteriormente, áreas do neocórtex temporal, parietal e frontal
são acometidas.39
Os exames de neuroimagem funcional como a tomografia por emissão
de pósitrons (PET) ou a tomografia por emissão de fóton único (SPECT)
também são ferramentas diagnósticas úteis e são amplamente disponíveis.13
Atualmente, já existem marcadores de depósito amiloide e proteína tau,
como o PET amilóide e o PET FDDNP, respectivamente. No entanto, esses
marcadores ainda são pouco acessíveis no Brasil, sendo restritos para
ambientes de pesquisa. O uso da neuroimagem funcional ajuda a corroborar
o diagnóstico de demência e risco para evolução do quadro, no entanto, a
sua aplicação para diferenciar os diferentes tipos de demência ainda não
está bem estabelecida, podendo ser útil para sugerir algumas etiologias
específicas DFT — (Figura 2).48 71
PUNÇÃO LOMBAR
A avaliação do líquido cefalorraquidiano, que normalmente é utilizada
para a investigação de patologias com perfil infeccioso, inflamatório ou
neoplásico no sistema nervoso central, pode ser realizada a fim de dosar
marcadores como peptídeo beta-amiloide AB42 e a proteína tau total e
fosforilada. Mesmo que não seja recomendado para um diagnóstico de
rotina, acredita-se que a utilização desses biomarcadores pode favorecer o
diagnóstico precoce da doença. Espera-se, portanto, que nesses pacientes
exista uma diminuição dos níveis de peptídeo beta-amiloide AB42 e
aumento dos níveis de proteína tau (total e fosforilada). É importante
ressaltar que eles não permitem diferenciar diferentes tipos de demências;
no entanto, são muito úteis no contexto de pesquisa clínica, uma vez que
ajudam a fornecer informações sobre pacientes de maior risco para
desenvolver DA, que potencialmente se beneficiam de novas terapias.27 28 52
53 61
BIÓPSIA
Apesar de sua utilidade para auxiliar no diagnóstico diferencial das
demências, trata-se de um exame invasivo em que o paciente está sujeito a
diferentes complicações com possíveis sequelas, e por isso a prática clínica
acaba sendo pouco utilizada com esse intuito.81
Figura 1. Ressonância nuclear magnética em corte

coronal demonstrando atrofia do hipocampo.
Paciente controle Doença de Alzheimer
Adaptado de Petrella et al., 2003.69
Figura 2. PET amiloide demonstrando alterações em indivíduo com doença de Alzheimer.

Adaptado de Jack CR et al., 2018.48
TRATAMENTO
Tratamento não medicamentoso
Estudos sugerem que abordagens não farmacológicas em pacientes com
DA leve a moderada contribuem para uma melhora geral da qualidade de
vida, impactando positivamente no prognóstico. A combinação de
intervenções que incluem treinamento cognitivo, exercícios físicos
direcionados, terapia ocupacional e outros estímulos para realizar atividades
cotidianas pode contribuir para uma melhora global na funções cognitivas e
capacidade funcional.43 83 85 Outras técnicas, como terapia com animais,
musicoterapia e aromaterapia acompanhada de programas de massagem
podem ser úteis para reduzir sintomas como agitação.64 77 A indicação
dessas terapias não farmacológicas deve ser feita de forma individualizada,
considerando as peculiaridades e gostos de cada idoso.
O tratamento medicamentoso para a doença de Alzheimer é constituído
pelos inibidores da acetilcolinesterase e antagonistas do receptor do
glutamato.
Os inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina e
galantamina) atuam aumentando a transmissão colinérgica em pacientes ao
inibir a enzima acetilcolinesterase (Quadro 4).38 49 As evidências atuais
suportam que a atuação desses fármacos pode reduzir a progressão da
doença, mesmo que não levem a uma resolução completa do quadro no
longo prazo. Os efeitos colaterais mais frequentes resultam de uma
hiperativação colinérgica periférica, como: náuseas, vômitos, diarreia, dor
abdominal, sialorreia, síncope, arritmia, bradicardia, tonturas, cefaleia,
agitação, insônia entre outros. Em geral são bem tolerados.34 38
Outro fármaco disponível para o tratamento da doença de Alzheimer é a
memantina, cujo mecanismo de ação envolve o antagonismo nos canais e
N-metil-d-Aspartato (NMDA).32 Estima-se que o estímulo excessivo de
receptores NMDA possa induzir um quadro de isquemia que leva à
neurotoxicidade. Dessa forma, a memantina tem como mecanismo de ação
o bloqueio da ativação patológica desses receptores, configurando seu perfil
neuroprotetor. A memantina também possui um perfil seguro, com baixa
incidência de efeitos colaterais, que normalmente são bem tolerados. O
tratamento com memantina está reservado para pacientes em fases
moderada e moderadamente graves de doença.5 25 26 54 62 72 Evidências
também demonstram que o uso combinado de um inibidor da colinesterase
e a memantina seja capaz de melhorar o desempenho cognitivo de pacientes
com doença de Alzheimer moderada a severa (quando comparado à
monoterapia com a segunda classe).21
Atualmente, qualquer uma dessas medicações pode ser utilizada para o
tratamento da demência de Alzheimer, demência vascular e demência
associada à doença de Parkinson. Em algumas demências, como a demência
frontotemporal, as evidências para o uso dessas drogas é menor.
Quadro 4. Medicamentos inibidores da acetilcolinesterase

e antagonistas do receptor do glutamato.
Correção para
Medicamento Dose
função renal
Rivastigmina Cápsulas: 1,5 mg após o Para taxa de filtração

café e jantar. Após quatro glomerular ≤ 50 mL/minuto
semanas. 3 mg 12/12 não há necessidade de
horas. Depois, 4,5 mg ajuste de dose. Nesse caso,
12/12 horas (já é dose pode ser recomendado
terapêutica) até 12 mg/dia. iniciar mais lentamente
com 1,5mg uma vez ao dia.
Solução: 2 mg/ml.
Patch: menos efeitos

gastrointestinais; 4,6
mg/24h, 9,5 mg/24h, 13,3
mg/24h.
Para taxa de filtração

Cápsulas: iniciar com 8 glomerular entre 9 e 50
mg por quatro semanas, mL/minuto, recomendado
Galantamina depois aumentar para 16 dose máxima de 16 mg/dia.
mg e 24 mg (16 mg já é Não é recomendado o uso
dose terapêutica). se taxa de filtração
glomerular < 9 mL/minuto.
Iniciar com 5 mg (já é

dose terapêutica). Depois
de quatro semanas, Sem recomendação de
Donepezila
aumentar para 10 mg ajuste.
(alguns estudos chegam a
doses de 23 mg).
Para taxa de filtração

Iniciar com 5 mg/dia, com glomerular de 5 a 29
aumentos de 5 mg a cada mL/minuto iniciar com 5
Memantina
semana até dose final de mg uma vez ao dia por uma
10 mg 12/12 horas. semana, depois manter 5
mg de 12/12 horas.
PREVENÇÃO
Além da intervenção farmacológica e do uso de terapias não
farmacológicas, muito se discute sobre o impacto da prevenção em
diferentes populações, o que contribuiria para uma diminuição dos riscos de
síndromes demenciais em idosos. As evidências mais recentes apontam
fatores de risco modificáveis, como menor acesso à educação, hipertensão,
comprometimento auditivo, uso de cigarro, obesidade, depressão, diabetes,
pouco contato social, poluição do ar, traumas cranianos e consumo
excessivo de álcool. A importância de reconhecer esses fatores reside no
fato de que através de medidas públicas (como melhor acesso à educação)
ou pessoais (hábitos de vida mais saudáveis) pode-se trabalhar em prol da
manutenção da saúde e diminuição dos riscos de desenvolvimento de uma
síndrome demencial.57 74
PROGNÓSTICO
No manejo do idoso com síndrome demencial é importante um
diagnóstico adequado, a fim de que sejam identificadas causas
potencialmente reversíveis de forma precoce. Já as síndromes demenciais
não reversíveis são caracterizadas por terem um curso progressivo,
independentemente do tratamento farmacológico. Ainda assim, devido a
todo progresso científico e estudos voltados para essa área, hoje existem
terapias cada vez mais promissoras, que embora não representem uma cura
definitiva para a doença, são capazes de melhorar a qualidade de vida de
pacientes e familiares envolvidos.14 15 20 38 77 Estudos apontam que
aproximadamente um terço das pessoas acima dos 60 anos de idade chegam
ao óbito sendo portadoras de síndromes demenciais, e as taxas de sobrevida
após o diagnóstico da doença variam entre 3,3 a 11,7 anos. Ainda assim, é
estimado que apenas um quarto das pessoas que morrem com demência
estão na fase avançada da doença.8 Atualmente observa-se que
determinadas populações como mulheres, minorias étnicas e social têm
maior risco de chegar ao óbito em estado severo de demência. Acredita-se
que esses indivíduos comumente possuem menos acesso à educação ao
longo de suas vidas, o que contribuiria para uma “carga cognitiva”
reduzida. Além disso, as mulheres, em geral, possuem uma expectativa de
vida maior do que os homens, o que também contribuiria para um maior
tempo de vida “disponível” para a progressão dos sintomas para uma fase
severa da doença.8 As estatísticas também revelam que existe um aumento
das taxas de mortalidade em grupos cada vez mais idosos, uma vez que é
estimado que grupos nas faixas etárias de 70 a 74 anos apresentam um
aumento de 9,5% de mortalidade, podendo chegar a um aumento de até
84% em pacientes com 85 anos ou mais.57 74 Por fim, demais fatores podem
contribuir para um aumento da mortalidade na DA e outras demências,
como comorbidades e desnutrição. Por isso a identificação e manejo desses
fatores modificáveis torna-se, então, uma peça-chave para uma melhora do
prognóstico dos pacientes, o que envolve a atuação conjunta de equipes de
saúde e cuidadores.22
A. Diante do caso clínico, quais elementos indicam a suspeita de uma

síndrome demencial?
RESPOSTA: No caso clínico pode-se observar sinais de alerta para uma

possível deterioração cognitiva, uma vez que o paciente apresenta
esquecimento para fatos recentes, dificuldade de organização de suas
finanças, de nomeação de objetos, entre outros. Muitas vezes o próprio
paciente pode “subestimar” seus sintomas, por acreditar que certos
“esquecimentos” são comuns para sua idade (ideia que muitas vezes é
reforçada pela família ou até alguns profissionais da saúde sem o devido
conhecimento da doença).
B. Como podemos realizar uma abordagem inicial do desempenho

cognitivo desse paciente?
RESPOSTA: Na consulta geriátrica é importante uma anamnese detalhada

com enfoque nas alterações cognitivas e o quanto elas interferem nas
atividades de vida diária, uma vez que esses dois elementos são condições
necessárias para um diagnóstico adequado. Existe um conjunto de testes
que podem ser realizados para avaliação cognitiva e de capacidade
funcional. Em nosso meio, os mais utilizados são o miniexame do estado
mental (MEEM), teste do relógio, fluência verbal de animais em um
minuto, além dos testes de Lawton e Katz para avaliação de atividades
instrumentais e básicas de vida diária, respectivamente.
C. Qual a importância da família e/ou pessoas próximas na avaliação,
diagnóstico e acompanhamento deste caso?
RESPOSTA: Tanto a família quanto as pessoas mais próximas são

essenciais para o cuidado do idoso com demência. Durante as consultas a
presença do acompanhante é importante para fornecer informações a
respeito do quadro clínico, já que, na maioria das vezes, o paciente com
declínio cognitivo não é capaz de reconhecer seus sintomas e a progressão
deles. Além disso, familiares e cuidadores normalmente compõem uma rede
de suporte, uma vez que de acordo com a evolução da doença o paciente
tende a cursar com deterioração cognitiva e se torna dependente para
atividades de vida diária.
D. Qual a importância do reconhecimento do impacto da DA na

autonomia e independência do paciente idoso baseado neste caso?
RESPOSTA: As síndromes demenciais, como a DA, são caracterizadas por

um declínio progressivo e irreversível de diversas capacidades cognitivas
que afetam sua capacidade funcional. Atividades como cuidar das próprias
finanças, medicamentos, trabalhos domésticos e preparo das próprias
refeições normalmente são comprometidas na fase inicial. De acordo com a
progressão, a doença pode chegar a um nível de acometimento mais severo,
onde o paciente é incapaz de realizar atividades básicas sem auxílio, como
comer, tomar, banho e deambular. Isso ressalta a importância do rastreio,
diagnóstico e acompanhamento desta doença em pacientes idosos. No caso
clínico o paciente em questão tem como sustento uma atividade comercial
informal, e os impactos de uma possível síndrome demencial na
organização das suas finanças pode ter fortes implicações em suas
condições de vida e moradia, o que torna importante que esse paciente
conte com uma estrutura de saúde, familiar e social, para o manejo da sua
possível condição.
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6. DELIRIUM
CASO CLÍNICO
MJFS, 75 anos, foi levada ao pronto-socorro pela neta, após ser
encontrada caída no chão durante a madrugada. Ao chegar na emergência,
identificou-se uma fratura de colo de fêmur, sendo então realizado cirurgia
e, em seguida encaminhada para a unidade de terapia intensiva. Paciente
apresentava um histórico de diabetes, hipertensão, depressão e fazia uso
domiciliar de metformina, carvedilol, nifedipino, amitriptilina e diazepam
(sendo esse último sem prescrição médica). Durante a evolução da
internação, a paciente apresentou confusão mental, confundiu os
enfermeiros com seus netos, não sabia onde estava e tentava
constantemente sair do leito. O médico plantonista receitou risperidona e foi
realizada a contenção no leito. Após algumas horas a paciente ainda
apresentava confusão mental, no entanto, estava mais hipoativa.
A. Que fatores de risco para delirium podem ser identificados no caso

acima?
B. Quais medidas não farmacológicas poderiam ter sido adotadas em

conjunto com as farmacológicas?
DEFINIÇÃO
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda caracterizada
primariamente por deficit na atenção e no nível de consciência, de forma
flutuante, associado a prejuízo na cognição. Entre os domínios cognitivos
que podem ser afetados destacamos a memória, orientação, linguagem,
habilidade visuoespacial e percepção. Ele também não pode ser explicado
por outra desordem neurocognitiva preexistente, necessitando de evidências
clínicas e laboratoriais de que o distúrbio é causado por uma condição
médica, efeito colateral de medicação, intoxicação por substância ou
abstinência.4
Podemos classificar o delirium em dois grupos, de acordo com sua
apresentação. O delirium hipoativo é marcado por lentificação psicomotora,
letargia e pouca responsividade, sendo a forma mais comum encontrada em
pacientes idosos. O delirium hiperativo, por outro lado, é caracterizado por
agitação psicomotora, inquietação, labilidade emocional. Em grande parte
dos pacientes podem ser observadas ambas apresentações, que flutuam ao
longo do dia, sendo nesses casos classificados como delirium misto.52
EPIDEMIOLOGIA
O delirium é uma síndrome frequentemente observada em idosos,
principalmente quando hospitalizados. Em idosos de comunidade, as taxas
de delirium situam-se em torno de 2%, chegando a 14% para aqueles com
idade acima de 85 anos.22 52 Nos pacientes internados, por outro lado, a
incidência de delirium se aproxima de 30%17, atingindo até 50%14 dos
idosos em pós-operatório e até 80% dos internados em unidades de terapia
intensiva.16 36 Essa taxa parece ser maior em instituições que não realizam
medidas preventivas adequadas, conforme será discutido no escopo deste
capítulo.
FISIOPATOLOGIA
Apesar de o delirium ser conhecido há milênios, a sua fisiopatologia não
está bem esclarecida, nem há um consenso sobre os fatores envolvidos no
seu desenvolvimento. Entretanto, sabe-se que o estado confusional agudo é
a via final de vários fatores que culminam em disfunção cerebral.
Os mecanismos mais aceitos envolvem aumento de citocinas
inflamatórias, hipóxia, alterações na permeabilidade da barreira
hematoencefálica e estresse oxidativo, ativação do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, alterando a síntese de neurotransmissores.44 Embora
muitos neurotransmissores estejam implicados, as alterações mais
comumente descritas incluem deficiência de acetilcolina e/ou melatonina e
excesso de dopamina, norepinefrina e/ou glutamato, com destaque para o
efeito direto das alterações na via colinérgica e dopaminérgica.32 52 Na
Figura 1 estão demonstrados os principais componentes fisiopatológicos do
delirium.
Figura 1. Componentes fisiopatológicos do delirium.
Adaptada de Maldonado, 2017.32
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para o desenvolvimento do delirium são divididos
em fatores predisponentes e fatores precipitantes. Os fatores predisponentes
se referem a condições preexistentes individuais de cada paciente,
geralmente não modificáveis, enquanto os fatores precipitantes se
relacionam aos gatilhos que podem contribuir para o desenvolvimento do
delirium (Quadro 1).16
Quadro 1. Condições preexistentes e fatores desencadeantes de delirium.

Fatores predisponentes Fatores precipitantes
Admissão em emergência e
Idade > 75 anos
unidade de terapia intensiva.
Demência Trauma.
Comprometimento
Sepse e outras doenças agudas.
visual
Comprometimento
Imobilização.
auditivo
Sonda nasoenteral, sonda

vesical, cateteres venosos
Comorbidades
centrais e outros dispositivos
invasivos.
Doença
Desnutrição e desidratação.
cerebrovascular
Medicações e outras
Uso de álcool
iatrogenias.
Multimorbidades Cirurgias.
Distúrbios metabólicos e
Delirium prévio
hidroeletrolíticos.
Abuso ou abstinência de
Depressão
substâncias.
Status funcional ruim Mudança de ambiente.
Doença terminal Abuso ou privação de sono.

Adaptado de Inouye SK et al., 2014.24
QUADRO CLÍNICO
Para diferenciar o delirium de outras situações clínicas, é importante
estar atento ao curso agudo característico da síndrome, destacando que o
paciente idoso pode apresentar flutuação do estado mental, fazendo-o
transitar entre estados hipoativos e hiperativos, caracterizando o delirium
misto. O deficit de atenção é comumente encontrado e, somado ao
pensamento desorganizado, dificulta a comunicação. Outros sintomas que
podem ser observados são: alterações no ciclo do sono-vigília, depressão,
medo, inquietação, euforia, agressividade, alucinações e delírios.
Frequentemente, esses sintomas duram poucas horas e têm rápida
resolução; contudo, se não identificado e tratado adequadamente, o delirium
pode persistir por semanas ou meses.7 27
Dada a grande prevalência dos casos de delirium nas unidades de saúde
e o impacto que essa síndrome pode causar nos idosos, os conhecimentos
sobre seu diagnóstico têm grande importância para a prática clínica e devem
ser conhecidos por todos os médicos, não só especialistas geriatras. Além
disso, ela pode representar o único sinal de uma doença grave e indicar
risco de vida22; contudo, o subdiagnóstico ainda é comum, principalmente
quando ela se apresenta em sua forma hipoativa. Portanto, o delirium
normalmente é um indicador de outras enfermidades — considerando que
muitas vezes as doenças apresentam sinais e sintomas atípicos na população
geriátrica. Um recente estudo de coorte demonstrou que o delirium era
identificado em 28% dos idosos com COVID-19 que adentravam as
emergências; em 37% desses casos os pacientes não apresentavam sintomas
típicos da infecção pelo vírus Sars-CoV-2.26
O diagnóstico do delirium se baseia na avaliação clínica criteriosa e na
utilização de instrumento de rastreio, destacando-se o Confusion Assesment
Method (CAM), que está disponível anexo no final do capítulo.15 A
aplicação das escalas de rastreio pode ainda ser complementada pela
avaliação dos critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM 5), conforme demonstrado no Quadro 2.4
Quadro 2. Critérios diagnósticos de delirium do DSM-5.4
A. Perturbação da atenção (i.e., capacidade reduzida

para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e
da consciência (menor orientação para o ambiente).
B. A perturbação se desenvolve em um período breve

de tempo (normalmente de horas a poucos dias),
representa uma mudança da atenção e da consciência
basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo de
um dia.
C. Perturbação adicional na cognição (p. ex., deficit de

memória, desorientação, linguagem, capacidade
visuoespacial ou percepção).
D. As perturbações dos Critérios A e C não são mais

bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo
preexistente, estabelecido ou em desenvolvimento e
não ocorrem no contexto de um nível gravemente
diminuído de estimulação, como no coma.
E. Há evidências a partir da história, do exame físico

ou de achados laboratoriais de que a perturbação é uma
consequência fisiológica direta de outra condição
médica, intoxicação ou abstinência de substância (i.e.,
devido a uma droga de abuso ou a um medicamento),
de exposição a uma toxina ou de que ela se deva a
múltiplas etiologias.
Adaptado de American Psychiatric Association, 2013.4

Conforme demonstrado, para que seja realizado um diagnóstico
adequado de delirium é necessária a caracterização do estado cognitivo
basal do doente (através, por exemplo, da conversa com familiares ou
cuidadores), para que possa ser identificado um real declínio que sinalize a
necessidade do rastreio de delirium com instrumentos diagnósticos.28
Já em relação ao CAM, que corresponde à ferramenta mais utilizada
para a identificação da síndrome, observa-se uma excelente sensibilidade e
especificidade de 94% a 100% e 96% a 100%, respectivamente. Esse
instrumento consiste em uma série de perguntas que devem ser feitas pelo
médico para o paciente, onde os seguintes critérios indicadores são
analisados: A) início agudo; B) presença de desatenção; C) pensamento
desorganizado; D) alteração do nível de consciência. O CAM também
contempla outros itens, como desorientação temporoespacial, alteração de
memória, agitação psicomotora e distúrbio do ciclo sono-vigília. Para um
rastreio positivo de delirium o paciente precisa apresentar os critérios A e
B, somados ao C ou D. Existem ainda outras versões do CAM e adaptações
para cenários, como as unidades de terapia intensivas, nas quais muitas
vezes os pacientes estão em ventilação mecânica e precisam ser avaliados
de forma mais adaptada.13 22
Aliado ao uso dessas ferramentas diagnósticas, a abordagem do delirium
deve incluir uma avaliação cuidadosa do médico, que deve ser focada na
história clínica, no exame físico e nos exames complementares dos
pacientes, a fim de que seja identificada corretamente a síndrome, assim
como possíveis etiologias. É importante ressaltar que, nos idosos, é comum
a presença de diversos fatores etiológicos em um mesmo paciente.33
A anamnese deve focar na investigação dos sintomas característicos do
delirium (conforme já descrito), assim como fatores predisponentes e
precipitantes, a exemplo de infecções, de distúrbios metabólicos, alterações
eletrolíticas, desidratação e uso de medicamentos, principalmente aqueles
com efeito anticolinérgico. No Quadro 3 estão descritas as principais drogas
que podem contribuir para o desenvolvimento do delirium.
Quadro 3. Principais drogas que podem contribuir para o desenvolvimento do delirium.

Anti-histamínicos.
Antimicrobianos (ex.: quinolonas, cefalosporinas de 4ª

geração)
Analgésicos opioides, anti-inflamatórios não

hormonais.
Corticosteroides.
Antiparkinsonianos: levodopa, pramipexol,

bromocriptina, amantadina.
Anticonvulsivantes.
Propantelina, atropina.
Relaxantes musculares.
Antipsicóticos: clorpromazina, olanzapina, tioridazina,

clozapina.
Antimuscarínicos para incontinência.
Antidepressivos: tricíclicos, paroxetina, mirtazapina.
Sedativos: benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos,

barbitúricos.
Cardiovasculares: antiarrítmicos, betabloqueadores,

metildopa, clonidina, diuréticos, digitálicos,
disopiramida.
Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida,

loperamida, hioscina.
Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil.
Adaptado de American Geriatrics, 2019; Lobo et al., 2010; Marcantonio, 2017.2 33
O exame físico deve focar na análise dos sinais vitais e achados clínicos
que possam indicar possíveis etiologias como baixa saturação de oxigênio,
febre, taquicardia, hipotensão, dor, alterações na ausculta, assim como
achados neurológicos que possam justificar outra doença do sistema
nervoso central.
Existem também diversos exames complementares que podem ser
realizados de forma a auxiliar no diagnóstico, que devem ser solicitados de
forma individualizada, levando em consideração a apresentação clínica de
cada paciente (Quadro 4). Nesse contexto, é preferível inicialmente realizar
exames mais acessíveis e menos invasivos, de forma a prevenir iatrogenias.
A depender do quadro clínico e gravidade, podem ser necessários exames
mais complexos.22 30
Quadro 4. Principais exames que podem ser realizados na investigação etiológica do delirium.
Eletrólitos.
Ureia e creatinina.
Bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama GT.
Glicemia.
Hemograma.
Sumário de urina.
Culturas.
Avaliação da tireoide.
Vitamina B12.
Gasometria arterial e lactato.
Exames de imagem: radiografia de tórax, neuroimagem

(apenas em casos sem nenhuma causa aparente, sinais
de trauma e achados em exame neurológico). Outros
exames de imagem podem ser necessários de acordo
com a suspeita clínica.
Eletroencefalograma: em casos suspeitos de

convulsões.
Estudo do líquor: em casos suspeitos de

meningoencefalite, ou hemorragia subaracnóidea,
quando a causa não está clara.
Adaptado de Lôbo et al., 2010.30
Vale ressaltar que o diagnóstico diferencial também é muito importante,

pois as características do delirium se assemelham com diversas outras
enfermidades que devem ser sempre consideradas, como os quadros
demenciais, a depressão e as psicoses. Nesse sentido, a história clínica do
paciente e o relato do acompanhante têm importância crucial, porém, na
falta deles, é sensato considerar a afecção do paciente e tratá-la
primariamente como delirium.33 Nesse sentido, o diagnóstico diferencial
também deve focar na identificação das características mais comuns ao
delirium, que se diferenciam de outras afecções. Por exemplo, no caso das
demências, sabemos que o início é mais insidioso e não apresenta flutuação
dos sintomas. Já a depressão pode ser confundida com o delirium hipoativo,
porém, durante a anamnese muitas vezes conseguimos identificar condições
de gatilho e sintomas prévios que podem sugerir transtorno de humor. O
quadro abaixo apresenta de forma objetiva os principais aspectos a serem
considerados nas doenças mais comuns que devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial do delirium. É necessário, então, considerar que o
quadro clínico dessas doenças pode sofrer variações, principalmente entre
os idosos, portanto o conhecimento fundamentado delas pelos profissionais
é imprescindível.
Quadro 2. Diagnóstico diferencial.
Característica Delirium Demência Depressão
Coincide com alterações

Início Súbito. Insidioso. da vida; frequentemente
recente.
Efeitos diurnos,
Flutuante com
tipicamente piora pela
Curso nas 24h exacerbação Estável.
manhã; menos flutuações
noturna.
do que delirium.
Consciência Reduzida. Clara. Clara.
Globalmente Normal, exceto Prejuízo mínimo;

Atenção prejudicada. em casos graves. distrativo.
Memória prejudicada;
Globalmente Globalmente ilhas de memórias
Cognição prejudicada. prejudicada. intactas; pensamentos
negativos.
Frequentemente
prejudicadas; Frequentemente Seletivamente
Orientação flutua em prejudicada. prejudicada.
gravidade.
Frequentemente
visuais ou Frequentemente Ausentes, exceto em
Alucinações visuais e ausentes. casos graves.
auditivas.
Ideias Fugazes; Frequentemente Ausentes, exceto em

delirantes pobremente ausentes. casos graves.
sistematizado.
Dificuldade em
Frequentemente
encontrar
Linguagem incoerente, lenta
palavras e
Normal.
ou rápida.
perseverança.
Adaptado de Moraes et al., 2010.37
PREVENÇÃO
Tanto a prevenção quanto o tratamento do delirium são baseados nos
seguintes princípios: 1) evitar fatores agravantes a exemplo da polifarmácia,
desidratação, imobilização, comprometimento sensorial e interrupção do
ciclo sono-vigília; 2) identificar e tratar a doença subjacente; 3) fornecer
cuidados de suporte para prevenir piora do comprometimento cognitivo e
físico; 4) na presença de agitação que pode levar a agravos ou risco de
remoção de dispositivos, usar agentes farmacológicos de curta ação e em
baixa dosagem. Portanto, as medidas preventivas se assemelham, dessa
forma, ao tratamento não farmacológico, que será detalhado mais à frente
no Quadro 3.
As evidências atuais demonstraram que as medidas de prevenção não
farmacológica multidisciplinar constituem o fator de maior impacto na
redução da incidência de delirium, conforme será abordado mais adiante.
Essas medidas preventivas parecem ser mais eficazes em um grupo
selecionado de idosos hospitalizados com maior número de fatores
predisponentes e precipitantes. Entre esses, se destacam pacientes com
alterações metabólicas e infecciosas, cirúrgicos, pacientes admitidos por
trauma e indivíduos internados em unidades de terapia intensiva.1 24 33
Em relação à prevenção farmacológica, as medicações antipsicóticas
não são recomendadas, devido à ausência de benefícios e risco de efeitos
colaterais.28 Alguns estudos apontam para a suplementação de agonistas de
receptores da melatonina com essa finalidade, porém o tema ainda se
mantém controverso, com uma sugestão para o uso de ralmeteona 8mg, na
prevenção do delirium.10 21 52 Quanto à melatonina, existe uma maior
heterogeneidade entre os estudos, com uma variação entre doses
sugeridas.11 51
TRATAMENTO
Manejo não farmacológico
Até o momento, as evidências na literatura sugerem que as medidas não
farmacológicas multicomponentes são os fatores de maior impacto no
tratamento do delirium, sendo que o uso de medicamentos é restrito para
controle de sintomas refratários, de forma individualizada. No Quadro 3
estão sugeridas as principais medidas não farmacológicas.
Quadro 3. Abordagem multifatorial do delirium.
Estímulos cognitivos: reorientação temporoespacial,

fornecer relógios, calendários, janelas com vistas
externas e reorientação verbal, estimular a cognição e
memória.
Evitar restrição ao leito
Deambulação precoce
Higiene do sono: evitar procedimentos médicos e de

enfermagem, incluindo administração de
medicamentos, durante as horas de sono. Reduzir o
ruído noturno.
Ambiente de internação calmo e iluminado
Permitir acompanhante: promover uma

familiarização com o ambiente em que está inserido e
com as pessoas que estão ao seu redor.
Prover órteses: permitir que possa permanecer com
seus óculos e aparelho auditivo, se utilizados.
Evitar dispositivos invasivos: evitar procedimentos

que limitem alguma função, como a colocação de
sondas e cateteres.
Manejar dor: gerenciar a dor usando medicamentos

não opioides, sempre que possível.
Tratar condição médica subjacente
Manter hidratação e nutrição

Adaptado de Inouye SK et al., 1999.23
Algumas dessas medidas são bastante factíveis de serem

implementadas, porém outras necessitam de um planejamento estratégico
direcionado dentro das instituições. É muito importante que todos os
serviços de saúde que atendem a idosos atuem de forma a implementar tais
medidas, uma vez que a literatura já demonstra benefícios claros na redução
de incidência, tempo e gravidade do delirium.
Manejo farmacológico
As evidências atuais sugerem que o uso da maioria dos fármacos não é
eficaz em reduzir a incidência e tempo de delirium. Porém, em casos de
sintomas hiperativos refratários a medidas não farmacológicas que tragam
risco de danos, o tratamento farmacológico pode ser indicado.
Entre as classes de medicamentos que têm sido estudados no tratamento
do delirium hiperativo destacam-se: os neurolépticos, dexmedetomidina,
benzodiazepínicos, agonistas dos receptores da melatonina, analgésicos e
tiamina.
Os neurolépticos constituem o grupo de medicamentos mais utilizados
na prática clínica. Apesar disso, os estudos indicam que eles não têm efeito
significativo na redução da duração do delirium, assim como na
mortalidade.40 41 Além disso, seu uso tem sido associado a eventos adversos,
como: prolongamento de intervalo QT, parkinsonismo e risco de morte
súbita.6 34 Atualmente, nenhum deles está aprovado pela Food and Drug
Association (FDA) para o tratamento do delirium, portanto o uso desses
agentes nesse contexto deve ser individualizado, dando preferência ao uso
de doses mais baixas, por período curto, quando possível.18 42 No Quadro 4
estão demonstradas as particularidades de cada antipsicótico, que auxiliam
na tomada de decisões. Essa escolha deve levar em conta aspectos
farmacocinéticos e farmacodinâmicos, via de administração e os possíveis
efeitos adversos. Atualmente, o fármaco mais utilizado é o haloperidol, pois
apresenta menos efeitos sedativos e tem experiência clínica mais longa.
Quadro 4. Neurolépticos mais utilizados na prática clínica para o tratamento do delirium.
Dose diária
Medicamento Dose
máxima Vantagens Desvantagens
neuroléptico inicial
recomendada
Maior Maior risco de

0,5 a 1 mg 3 a 5 mg/dia experiência prolongamento de
Haloperidol
VO/IM/EV. VO/IM/EV clínica. Menor QT. Sintomas
efeito sedativo. extrapiramidais.
50 mg VO
(alguns Menos efeito
autores extrapiramidal.
12,5 a 25 Efeito
Quetiapina sugerem 100 Fácil titulação
mg VO. anticolinérgico.
a 200 para pela meia-vida
atingir efeito de 6 horas.
antipsicótico).
Sedação, efeito
Melhora
anticolinérgico,
2,5 a 5 mg apetite e peso
Olanzapina 20 mg VO. difícil titulação
VO. em pacientes
pela meia-vida de
com caquexia.
30 horas.
Risperidona 0,5 a 0,5 3 mg VO. Menor efeito Risco de sintomas

mg VO. sedativo. extrapiramidais,
porém ainda menor
do que o
haloperidol. Risco
de hipotensão
ortostática.
Necessidade de
ajuste para função
renal.
Adaptado de Marcantonio E., 2017.19
VO = via oral; IM = intramuscular; EV = endovenoso.
A dexmedetomidina trata-se de um agonista alfa-2 adrenérgico que tem

sido amplamente usada para o tratamento do delirium nas unidades de
emergência de terapia intensiva. No entanto, a literatura tem trazido
resultados conflitantes, sem que haja uma comprovação na diminuição da
incidência de delirium.9 20 29 45 49 Seu uso tem sido preconizado
principalmente para aqueles pacientes em ventilação mecânica, de forma a
poupar o uso de benzodiazepínicos, uma vez que parece estar associado a
uma redução na duração do delirium e tempo para extubação.45 No manejo
do idoso é recomendado um maior cuidado, uma vez que doses altas têm
sido associadas a eventos adversos como hipotensão e bradicardia. Por isso,
é indicado que o paciente esteja monitorizado e que seja realizada titulação
cautelosa, muitas vezes evitando dose de ataque.
Os benzodiazepínicos têm uso bastante restrito no delirium, uma vez
que estão associados a diversos eventos adversos no idoso que podem levar
a piores desfechos.2 Atualmente sua principal indicação é para o uso no
delirium tremens associado à abstinência do uso de álcool. Nesse caso, é
preconizado o uso de lorazepam na dose de 0,5 a 1 mg, devendo-se estar
atento ao risco de agitação paradoxal e sedação excessiva após o seu uso.31
Os benzodiazepínicos podem ser indicados também para os idosos em
cuidados paliativos, em terminalidade, com sintomas refratários a medidas
clínicas, quando nesse caso pode se indicar o uso do midazolam. Outra
condição comum são aqueles idosos que fazem uso crônico de
benzodiazepínicos em domicílio, e por isso é imprescindível uma atenção
especial a fim de que seja realizado um desmame progressivo, reduzindo
assim o risco de abstinência.33 Os agonistas dos receptores da melatonina —
conforme já descrito — têm sido uma classe bastante promissora para o uso
na prevenção e tratamento do delirium, com uma sugestão para a redução
na incidência de delirium com o uso de ralmeteona 8 mg antes de dormir. Já
para a melatonina, as evidências são mais heterogêneas, a fim de se indicar
uma dose padrão. A grande vantagem dessa classe de medicações é a baixa
incidência de eventos adversos, o que torna convidativo o seu uso na prática
clínica.21 Seu uso é indicado principalmente para aqueles com alteração do
ciclo sono-vigília.
Dentro do contexto de delirium, um componente importante que precisa
ser avaliado adequadamente é a dor. A suspeição de dor mascarada
exacerbando o delirium deve ser ainda maior nos idosos com dificuldade de
verbalização, admitidos por trauma, em pós-operatório ou com doença
oncológica de base. Sinais como agitação, taquicardia, hipertensão,
taquipneia e gemência devem fortalecer a suspeita. O tratamento da dor
deve ser individualizado e quando possível é recomendado evitar opioides e
anti-inflamatórios não hormonais.2 5 38 39
Outra condição que deve ser tratada é a deficiência de tiamina, que pode
levar a uma síndrome de Wernicke (encefalopatia, ataxia de marcha e
distúrbios oculomotores). Ela deve ser suspeitada nos pacientes etilistas,
desnutridos e portadores de síndromes disabsortivas — e tal condição deve
ser tratada antes mesmo da confirmação laboratorial.19
PROGNÓSTICO
A ocorrência de delirium está associada a um pior prognóstico, uma vez
que pode levar a um aumento do tempo de internação, risco de
institucionalização, aumento da mortalidade durante a internação e no ano
seguinte a ela.48
É importante salientar que os sintomas do delirium podem ter uma
duração prolongada, estendendo-se por várias semanas no período pós-
agudo, mesmo após correção dos fatores desencadeantes e patologia
subjacente. Estudos atuais já sugerem que as alterações cognitivas podem se
perpetuar por períodos maiores que um ano e, em alguns casos, o delirium
pode levar a danos permanentes na autonomia, funcionalidade e perda da
qualidade de vida.8 12 25 32 46 50
Isso demonstra a importância das estratégias de prevenção com o
objetivo de reduzir o risco de delirium em idosos, assim como diagnóstico
precoce e manejo adequado. Por isso, é essencial que esses conhecimentos
sejam disseminados para todos os profissionais de saúde que prestam
cuidados ao paciente idoso.
A. Que fatores de risco para delirium podem ser identificados no caso

acima?
RESPOSTA: A combinação de algumas condições predisponentes e fatores

precipitantes podem deixar a paciente mais suscetível ao desenvolvimento
de delirium. Nesse caso, podemos observar condições como a própria idade
da paciente, a presença de dor, o uso de benzodiazepínicos, múltiplas
comorbidades, a realização de cirurgia complexa, o contexto de
hospitalização e a contenção no leito.
B. Quais medidas não farmacológicas poderiam ter sido adotadas em

conjunto com as farmacológicas?
RESPOSTA: Medidas não farmacológicas influenciaram de forma

determinante na prevenção, porém mesmo com a doença instalada elas
devem ser usadas como tratamento. Primeiramente deve ser retirada a
contenção física. Além disso, é preciso revisar os medicamentos em uso e
retirar os desnecessários, pesquisar a possibilidade de sintomas de
abstinência pelo uso prévio de benzodiazepínicos, investigar alterações
clínicas e realizar o tratamento adequado (dor, desidratação e infecção),
regular os horários de sono, adequar a iluminação do quarto ao dia e noite,
tornar o ambiente mais confortável e familiar a ela, reduzir a troca de
acompanhantes e da equipe. Se a paciente usar óculos ou aparelho auditivo,
incentivar que sejam usados durante a internação. O monitoramento dessa
paciente deve ser priorizado pela equipe, pois o aparecimento de delirium é
fator de risco para uma nova manifestação da doença.
VERSÃO EM PORTUGUÊS DO CONFUSION
ASSESSMENT METHOD (CAM)8
1. Início agudo
Há evidência de uma mudança aguda do estado mental de base do
paciente?
2. Distúrbio da atenção*
A. O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo
distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava
sendo dito?
• Ausente em todo o momento da entrevista.
• Presente em algum momento da entrevista, porém de forma leve.
• Presente em algum momento da entrevista, de forma marcante.
• Incerto.
B. Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a
entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir
de gravidade?
• Sim.
• Não.
• Incerto.
• Não aplicável.
C. Se presente ou anormal, descreva o comportamento.
3. Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a
conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou
ilógico, ou mudança imprevisível de assunto? quadrado.png
4. Alteração do nível de consciência

Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente?
• Alerta — normal. quadrado.png
• Vigilante — hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais,
assustando-se facilmente. quadrado.png
• Letárgico — sonolento, acordando com facilidade. quadrado.png
• Estupor — dificuldade para despertar. quadrado.png
• Coma. quadrado.png
• Incerto. quadrado.png
5. Desorientação
O paciente ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo
pensando que estava em outro lugar que não o hospital, que estava no leito
errado, ou tendo noção errada da hora do dia? quadrado.png
6. Distúrbio (prejuízo) da memória

O paciente apresentou problemas de memória durante a entrevista, como
incapacidade de se lembrar de eventos do hospital, ou dificuldade para se
lembrar de instruções? quadrado.png
7. Distúrbios de percepção
O paciente apresentou sinais de distúrbio de percepção, por exemplo
alucinações, ilusões ou interpretações errôneas (pensando que algum objeto
fixo se movimentava)? quadrado.png
8. Agitação psicomotora
Parte 1: durante a entrevista, o paciente apresentou aumento anormal da
atividade motora, como agitação, beliscar de cobertas, tamborilar com os
dedos ou mudança súbita e frequente de posição? quadrado.png
Parte 2: durante a entrevista, o paciente apresentou diminuição anormal
da atividade motora, como letargia, olhar fixo no vazio, permanência na
mesma posição por longo tempo, ou lentidão exagerada de movimentos?
quadrado.png
9. Alteração do ciclo sono-vigília

O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo sono-vigília, como
sonolência diurna excessiva e insônia noturna? quadrado.png
*As perguntas listadas abaixo deste tópico foram repetidas para cada
item, quando aplicáveis.
Fonte: retirada do artigo “Validity and reliability of the Portuguese version of the confusion
assessment method (CAM) for the detection of delirium in the elderly”.15
fluxograma delirium
Fonte: fluxograma adaptado de “Delirium e estados confusionais agudos: prevenção, tratamento e

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7. DEPRESSÃO
CASO CLÍNICO
JPS, sexo masculino, 71 anos, aposentado, mora com sua esposa e um
neto, natural e procedente de Sobral/CE. Paciente com antecedente de
hipertensão, vem em consulta de rotina com seu cardiologista para ajuste de
tratamento. Chega ao consultório acompanhado da esposa e neto. Durante a
consulta o paciente demonstra pouco interesse em responder as perguntas
do entrevistador, mantendo os olhos baixos e respondendo sempre de forma
lenta. Sua esposa se incomoda com sua participação na consulta e se queixa
que seu marido “não está normal”, pois não está comendo direito, está
constantemente reclamando, “não sai da cama” e ultimamente tem pedido
ajuda para realizar a auto-higiene pois alega estar “sempre cansado”; ela
pergunta se isso não pode ser “efeito do remédio” que ele está tomando para
hipertensão (losartana 50 mg). Quando perguntado sobre sua condição geral
e bem-estar, o paciente revela uma profunda insatisfação com a vida,
saudade de seu antigo emprego (trabalhava como barbeiro), tem dificuldade
para dormir e que não sente mais prazer nas suas atividades diárias. Durante
a entrevista, seu neto o interrompe e alega que isso é “normal para velhice”
de seu avô, embora reconheça que ele tenha piorado nos últimos meses.
A. Diante do caso apresentado, quais elementos podem indicar um
comprometimento do estado de humor do paciente?
B. De que forma podemos avaliar um quadro de possível depressão em

pacientes idosos como este?
C. O que devemos levar em consideração acerca da fala do neto do

paciente?
D. Qual a relação do caso apresentado a uma possível síndrome

demencial?
A depressão é um transtorno psiquiátrico da área afetiva, caracterizado
como um estado de humor deprimido ou perda de prazer associado a outras
alterações. Tratando-se de pessoas idosas, sabemos que essa parcela da
população está exposta a diversos fatores de risco, como baixo nível
socioeconômico, perdas, isolamento, baixo suporte social,
institucionalização, multimorbidades, perda de capacidade funcional e de
autonomia. Além disso, parte dos idosos com depressão não são
adequadamente diagnosticados, uma vez que os sintomas podem ser
encarados como “normais da velhice”.34 37 Esse tipo de concepção é muitas
vezes aceita e perpetuada entre idosos, familiares e até entre alguns
profissionais de saúde, o que certamente dificulta uma detecção precoce.
Estudos epidemiológicos demonstram que, comparado aos jovens,
pessoas idosas têm menor prevalência de transtorno depressivo maior
confirmado por critérios estabelecidos, apesar de manifestarem com maior
frequência sintomas depressivos.10 Estima-se, portanto, uma prevalência
que varia entre 3% a 15% para o transtorno depressivo maior, e de 13% a
39% para sintomas depressivos em idosos da comunidade.10 Dados também
apontam que entre os indivíduos acima de 65 anos, quanto maior a idade
maior a frequência desses sintomas, que podem atingir até 50% dos
pacientes acima dos 90 anos.9 44
Ao avaliar especificamente os idosos, também observamos que existe
uma maior prevalência de depressão associada a doenças orgânicas, como
neoplasias (33%), acidente vascular encefálico (47%), infarto agudo do
miocárdio (45%), demências (31%) e doença de Parkinson 39%.14 Já em
contextos hospitalares, sintomas depressivos podem estar presentes em até
56% dos pacientes, enquanto que nas instituições de longa permanência
essa porcentagem varia de 25% a 49%.2 29 49 73 84
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da depressão no idoso inclui fatores psicossociais,
ambientais, hormonais, genéticos e disfunção de neurotransmissores que,
em conjunto, contribuem para o desenvolvimento da doença.42 Conforme já
discutido, diversas condições pré-existentes podem contribuir para quadros
depressivos, a exemplo das endocrinopatias, neoplasias, doenças
neurológicas, cardiovasculares, desordens metabólicas como deficiência de
vitamina B12 e desnutrição. Alguns fármacos e substâncias podem também
atuar como fatores de risco, a exemplo da metildopa, benzodiazepínicos,
propranolol, reserpina, antiparkinsonianos, cimetidina, clonidina,
hidralazina, tamoxifeno, álcool e outros.3 6 26
Atualmente, atribui-se com um dos principais componentes dessa
fisiopatologia o complexo balanço entre as substâncias que compõem os
sistemas monoaminérgicos, dentre elas a norepinefrina, serotonina,
dopamina e acetilcolina. É creditado a esses neurotransmissores a regulação
de atividades como apetite, sono, atividade psicomotoras e, por fim, o
humor. A partir da observação da ação de fármacos inibidores da
monoamina oxidase (MAO), aumentando as concentrações de
noradrenalina e serotonina através da inibição da recaptura sináptica de
monoaminas, pode-se embasar a “hipótese catecolaminérgica” que atribuía
os sintomas depressivos a uma baixa dessas substâncias. Ainda assim, é
sabido que os efeitos das drogas antidepressivas costumam se manifestar
somente após algumas semanas — duas a três, dependendo da literatura —,
embora os níveis de norepinefrina e serotonina sejam elevados após poucas
horas de ação do fármaco. Diante disso, foi necessário formular hipóteses
que justificassem esse fato. Atualmente, as pesquisas mais recentes
apontam para a função dos receptores pré e pós-sinápticos como peça-chave
para entender a fisiopatologia da depressão. A hipótese de dessensibilização
dos receptores levanta uma proposta de que o atraso na resposta de
medicações antidepressivas está associado a uma alteração da sensibilidade
dos receptores monoaminérgicos. Essa linha de investigação propõe que
exista uma superssensitividade de receptores beta-adrenérgicos. Ainda
assim, não há provas concretas que possam demonstrar que a
hiperssensibilização ou subssensibilização expliquem com exatidão a ação
dos efeitos terapêuticos desses fármacos.42
QUADRO CLÍNICO
As alterações presentes nos idosos com depressão podem ser
semelhantes às encontradas em outras faixas etárias, no entanto, muitas
vezes são observados quadros atípicos.34 Existem também diferentes tipos
de apresentações, que são classificadas de acordo com características
específicas, conforme demonstrado no Quadro 1.
Quadro 1. Diferentes apresentações da depressão em idoso.
Associada a doenças cerebrovasculares, que

tem como característica um maior
Depressão
comprometimento de funções cognitivas,
vascular
como fluência verbal e nomeação de
objetos.3
Caracterizada por retardo psicomotor,

Disfunção redução de interesse em atividades e
executiva comprometimento das atividades de vida
diária.3
Presença de alucinações ou delírios,

Depressão
geralmente com temáticas de culpa, doença,
psicótica
morte e persecutórios.3 26
Quadro de grave comprometimento da

Estupor
psicomotricidade no qual o paciente tem
melancólico
grau de imobilidade.26
Depressão Quadro tipicamente crônico, de intensidade

distímica inferior ao transtorno depressivo maior.26
Depressão Definida pela alternância de episódios de

bipolar depressão e episódios de mania ou
hipomania. O estado de mania é
caracterizado por humor expansivo ou
eufórico, diminuição da necessidade de
sono, aumento da energia, aumento de
atividades prazerosas, aumento da libido e
agitação psicomotora. A hipomania possui
as mesmas características, porém sua
apresentação é mais leve.1 51
Em relação ao quadro clínico dos idosos com depressão, os sintomas

psíquicos incluem tristeza, sentimento de culpa, autodesvalorização,
sensação de “vazio” e apatia. É notável uma incapacidade de experimentar
sensações de felicidade e prazer em atividades da vida.55 Outros sintomas
que podem estar presentes são a sensação de fadiga, diminuição da
capacidade de concentração, retraimento social, crises de choro, retardo
psicomotor, lentificação generalizada ou agitação psicomotora e alterações
cognitivas.26 59 Essas alterações cognitivas podem ser tão intensas a ponto
de confundir o diagnóstico com algumas demências.32 65 Entre os domínios
mais afetados estão a função executiva, atenção e memória episódica.63
Também é comum a ocorrência de sintomas “fisiológicos” como alterações
do sono (insônia ou hipersonolência) e do apetite (perda ou aumento do
apetite). Alguns pacientes ainda podem manifestar o quadro depressivo
através de queixas somáticas, como dores crônicas.26 Por fim, em seus
desfechos mais graves, a depressão pode levar o paciente a comportamentos
letais como tentativas de suicídio. Por conta disso, é preciso estar atento
para a severidade do quadro, assim como o histórico de tentativas de
suicídio anteriores. Já é sabido que embora os idosos apresentem menos
ideações suicidas do que pacientes mais jovens, eles possuem uma maior
taxa de sucesso das suas tentativas, fazendo uso de mecanismos mais letais
e geralmente dando menos sinais de uma intenção suicida.3 9
O diagnóstico da depressão é eminentemente clínico, e por isso é
preciso que, durante a anamnese, o entrevistador procure por sintomas
sugestivos, conforme já descrito no parágrafo anterior.26 Também é crucial
investigar o uso de medicações e outras substâncias, para que se afaste a
possibilidade de depressão induzida por fármacos, a exemplo do
propranolol, metildopa e drogas. Por fim, é necessário a realização de
exames laboratoriais e, eventualmente de imagem, para afastar condições
orgânicas que podem confundir o diagnóstico de transtornos de humor.3 6
Atualmente existem diversos critérios que podem ser utilizados para o
auxílio diagnóstico. Neste capítulo será descrito o Manual de Diagnóstico e
Estatístico de Doença Mental (DSM), atualmente em sua quinta edição, de
autoria da Associação Americana de Psiquiatria (Quadro 2).
Quadro 2. Critérios diagnósticos de depressão — Manual de Diagnóstico e Estatístico de Doença

Mental (DSM 5).
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram

presentes durante o mesmo período de duas semanas e
representam uma mudança em relação ao
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é
(1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou
prazer.
Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra
condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos
os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex.,
sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por
observação feita por outras pessoas (p. ex., parece
choroso).
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em
todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo
ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar
fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do
peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do
apetite quase todos os dias.
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
(observáveis por outras pessoas, não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais
lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou
inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os
dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por
estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar,
ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo
ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente
medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um
plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano
específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos
de uma substância ou a outra condição médica.
Fonte: American Psychiatric Association (APA), 2014.6
Após um diagnóstico adequado, os idosos com depressão podem ainda

ser classificados de acordo com a gravidade do quadro clínico em:
• Episódio depressivo leve, que é caracterizado por sintomas clássicos

de humor deprimido, perda de interesse e aumento da sensação de
cansaço. Indivíduos que vivenciam esse tipo de episódio podem ter
dificuldades em manter sua rotina de trabalho e eventos sociais, mas
não perdem totalmente seu envolvimento nessas atividades.86
• Episódio depressivo moderado, que é caracterizado por um maior
comprometimento das funções individuais e maior dificuldade em
engajar compromissos de trabalho, sociais ou até mesmo atividades
domésticas.86
• Episódio depressivo grave, que é marcado pela presença de sintomas

mais severos, como: forte angústia ou agitação, retardo psicomotor,
comprometimento da autoestima, sentimentos de inutilidade, culpa e
maior comprometimento de suas atividades sociais. Também pode
estar associado à presença de sintomas psicóticos como delírios de
culpa e alucinações. Além disso, pacientes dentro dessa categoria
têm maior risco de suicídio.86
›
PECULIARIDADES NO DIAGNÓSTICO DA
DEPRESSÃO NO IDOSO
É importante ressaltar que, nos idosos, os quadros de depressão podem
não se apresentar de forma clara, com sintomas mascarados, que passam
despercebidos durante o atendimento. Por exemplo, é comum a presença de
sintomas como menor resposta afetiva, lentificação psicomotora, fadiga e
outros sintomas somáticos, o que dificulta o diagnóstico de acordo com os
critérios do DSM 5, em alguns casos. Além disso, é comum observarmos
idosos em fase de luto patológico. Portanto, muitos podem ter sintomas
depressivos clinicamente significativos, com impacto na saúde e qualidade
de vida e, mesmo assim, serem subdiagnosticados.62 Atualmente, existem
ferramentas que auxiliam o rastreio e acompanhamento da depressão nesse
grupo, e dentre essas destaca-se a Escala de Depressão Geriátrica (EDG),
elaborada por Yesavage e colegas, em 1983. A versão original do
instrumento incluía 30 itens, sendo que, posteriormente, foram validadas
versões mais curtas, como a de 15 itens, com ponto de corte a partir de 5
para definição de pacientes potencialmente depressivos, o que facilita a
aplicação na prática clínica. Conforme demonstrado no Quadro 3, a EDG
também contempla alguns sintomas mais específicos da população
geriátrica, não abordados no DSM 5.59 72 87
Quadro 3. Escala de Depressão Geriátrica,
versão de 15 itens.
1. Você está basicamente satisfeito com sua

(Sim/Não)
vida?
2. Você deixou muitos de seus interesses e

(Sim/Não)
atividades?
3. Você sente que sua vida está vazia? (Sim/Não)
4. Você se aborrece com frequência? (Sim/Não)
5. Você se sente de bom humor a maior parte

(Sim/Não)
do tempo?
6. Você tem medo de que algum mal vá lhe

(Sim/Não)
acontecer?
7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? (Sim/Não)
8. Você sente que sua situação não tem saída? (Sim/Não)
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer

(Sim/Não)
coisas novas?
10. Você se sente com mais problemas de

(Sim/Não)
memória do que a maioria?
11. Você acha maravilhoso estar vivo? (Sim/Não)
12. Você se sente um inútil nas atuais (Sim/Não)

circunstâncias?
13. Você se sente cheio de energia? (Sim/Não)
14. Você acha que sua situação é sem

(Sim/Não)
esperanças?
15. Você sente que a maioria das pessoas está

(Sim/Não)
melhor que você?
Fonte: Almeida e Almeida. 1999.4
TRATAMENTO
Recomendações gerais
O perfil multifatorial dos transtornos depressivos no idoso requer do
clínico uma abordagem ampla de seus sintomas, comorbidades, contextos
sociais e familiares.78 Antes de iniciar qualquer tratamento é importante que
sejam revistas algumas questões, como: a presença de ideação suicida,
assim como histórico de tentativas;19 avaliar medicações que podem induzir
depressão, assim como abuso de álcool;6 26 procurar por outras condições
clínicas que possam justificar o desenvolvimento desse quadro depressivo,
por exemplo, endocrinopatias, tireoidopatias e doenças cerebrovasculares;3
averiguar se o episódio é o primeiro que o paciente está experimentando, ou
se é uma recorrência;6 enfim, investigar sintomas prévios que possam
sugerir a presença de um transtorno bipolar, uma vez que um tratamento
inadequado pode desencadear uma crise de mania.1
A escolha do tratamento é influenciada por diversos aspectos, como
severidade dos sintomas, tipo de depressão, cronicidade do episódio, risco
de eventos adversos, custo, adesão e preferências do paciente, uma vez que
não existe uma grande diferença na resposta a diferentes classes de
antidepressivos.53 61 Para casos leves, a psicoterapia pode ser usada de
forma isolada, com a mesma evidência de benefício quando comparado ao
tratamento medicamentoso. Já para casos moderados a severos, o
tratamento medicamentoso é sempre recomendado.61 78 Durante todo esse
processo é importante que familiares e pessoas próximas estejam
envolvidas, uma vez que podem ajudar a melhorar a adesão, observar o
andamento do tratamento e apontar sinais de melhora ou não resposta do
paciente.3 57 76
Normalmente, medicações antidepressivas possuem um tempo de
latência de duas a quatro semanas até que haja uma resposta significativa.85
Indivíduos idosos, por outro lado, podem apresentar uma latência ainda
maior, chegando a até oito semanas.77 Ainda assim, pacientes que com
quatro semanas de tratamento não demonstraram nenhum sinal de melhora
possuem uma menor tendência de exibir melhoras significativas nas
próximas semanas de tratamento.54
O tratamento com fármacos antidepressivos pode ser dividido em etapas
de fase aguda (6 a 12 semanas), fase de continuação (4 a 9 meses) e fase
preventiva (um ano ou mais). É importante que sempre seja buscada a
remissão dos sintomas, portanto, mesmo que o paciente apresente alguma
resposta ao tratamento, se ainda tiver sintomas residuais, deve ter seu
tratamento otimizado. Após o desaparecimento dos sintomas, o paciente
ainda está sujeito a recaídas. Depois de um período de quatro a seis meses
após o fim dos sintomas, esse paciente pode ser considerado como
“recuperado”, e a partir desse ponto a ocorrência de novos sintomas
depressivos o colocará em estado de recorrência.30 Além disso, nos idosos, a
fase de continuação pode durar por anos ou a vida toda, principalmente
quando os fatores desencadeantes não puderem ser tratados, ou em caso de
múltiplas recorrências.78 Outra questão relevante no manejo farmacológico
da depressão em indivíduos com idade mais avançada é que, nesse grupo,
comumente se inicia o tratamento com pequenas doses, seguido de titulação
progressiva, com monitoramento constante de possíveis efeitos colaterais.57
A seguir serão discutidas peculiaridades de cada classe de antidepressivos
mais utilizadas, que estão resumidas no Quadro 4.
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

Trata-se da primeira classe de antidepressivos a ser descoberta.15 Seu
mecanismo de ação se dá pela inibição da monoamina oxidase, envolvida
no metabolismo da serotonina, noradrenalina e dopamina, o que leva a uma
aumento da atividade desses neurotransmissores.52 Exemplos dessa classe
incluem a selegilina, tranilcipromina e moclobemida.78 Atualmente, essa
classe tem sido menos utilizada, devido ao seu perfil de efeitos colaterais
como hipotensão ortostática, diarreia, taquicardia e ansiedade, assim como
o aumento dos níveis pressóricos.52 70
Antidepressivos tricíclicos (ADT)

Têm como mecanismo de ação o bloqueio da bomba da recaptura de
serotonina, norepinefrina e dopamina, exercendo, por isso, um ótimo efeito
antidepressivo.52 70 No entanto, são medicamentos que devem ser evitados
em idosos, pois estão associados a diversos efeitos colaterais, como: 1)
efeitos anticolinérgicos por bloqueio de receptores colinérgicos
muscarínicos, que incluem deficit cognitivo, delirium, visão turva,
xerostomia, retenção urinária e obstipação; 2) efeitos anti-histamínicos por
bloqueio dos receptores do tipo H1, que incluem sonolência, ganho
ponderal, sedação, fadiga e hipotensão; 3) efeitos por bloqueio de
receptores adrenérgicos alfa-1, que incluem taquicardia reflexa, tontura e
hipotensão postural. Também são contraindicados em pacientes com
glaucoma de ângulo fechado, assim como determinadas cardiopatias. O uso
dessa classe está associado à disfunção sexual.23 52 70 Atualmente, os ADT
disponíveis são: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina,
sendo que esse último tem um perfil de efeitos colaterais um pouco mais
tolerado no idoso, quando comparada aos outros representantes da classe.52
70
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS)

Têm como mecanismo de ação o bloqueio seletivo da recaptação de
serotonina, o que leva a uma maior tolerabilidade, com menos efeitos
adversos. Por isso, são considerados primeira linha no tratamento de
depressão na maioria dos idosos. Atualmente, estão disponíveis no Brasil:
fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e fluvoxamina.52
70 77
Entre os efeitos colaterais mais frequentes destacam-se a disfunção
sexual e ocorrência de hiponatremia, sendo por isso importante monitorar
os níveis de sódio, principalmente no início do uso.23 24 27 70 Em doses
excessivas também pode levar a quadros de síndrome serotoninérgica. Em
especial, citalopram deve ser utilizado com cautela, pois estudos indicam
que em doses acima de 40 mg pode causar prolongamento do intervalo QT,
com risco de arritmias em idosos.28 Entre os IRSS, é recomendado evitar o
uso de paroxetina, uma vez que tem forte efeito anticolinérgico e pode levar
a eventos adversos.5 Outra medicação que deve ser usada com cautela neste
grupo, principalmente nos pacientes mais frágeis com polifarmácia, é a
fluoxetina. Isso se dá pela sua meia-vida longa, e interação com enzimas do
sistema microssomal hepático, o que pode resultar na elevação dos níveis
de outras medicações como ácido acetilsalicílico, carbamazepina,
diazepam, diclofenaco, dipirona, fenitoína, zolpidem, entre outras.21 Além
disso, em alguns casos, na fase inicial do tratamento, o uso de fluoxetina
está associado à diminuição do apetite, o que pode levar à perda de peso.60
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

(IRSN)
Têm como mecanismo de ação a inibição da recaptação de serotonina e
noradrenalina, com ação seletiva. Seus principais representantes são a
duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina.52,70 Trata-se de uma classe segura
com poucos efeitos colaterais, o que torna atrativo seu uso no idoso. A
duloxetina, particularmente, possui um efeito secundário adjuvante no
tratamento da dor, podendo ser indicado no contexto de pacientes com
depressão e dor por neuropatia diabética.56 Os principais efeitos adversos
associados ao uso dos duais são: náusea, boca seca, sonolência, insônia,
sudorese, obstipação e disfunção sexual. Outro efeito colateral mais
relacionado com a venlafaxina é a elevação da pressão arterial, sendo,
portanto recomendado monitorização dos níveis pressóricos.23,70 Assim
como IRSS e outros fármacos que agem em vias serotoninérgicas, seu uso
pode propiciar um quadro de síndrome serotoninérgica, quando utilizado de
forma inapropriada.35,47,79
Antidepressivos atípicos
Essa classe inclui a mirtazapina, bupropiona e agomelatina, que
possuem diferentes mecanismos de ação.
A mirtazapina é um antidepressivo que atua através de um aumento da
atividade central noradrenérgica e serotoninérgica, por meio de
antagonismo alfa-2 nos neurônios pré-sinápticos, antagonismo dos
receptores de serotonina e histamina, sendo particularmente útil para o
tratamento de idosos com depressão associada à perda de peso e transtornos
do sono. Seus principais efeitos colaterais estão relacionados ao bloqueio de
receptores histamínicos, podendo levar a quadros de sedação excessiva e
ganho ponderal. É uma opção com boa resposta para o tratamento de
pacientes com disfunção sexual induzida por antidepressivos.7 17 46
A bupropiona é um fármaco que age inibindo a recaptação da dopamina
e serotonina, sendo uma alternativa para o tratamento de abstenção ao
tabagismo. É também indicado em associação com outros antidepressivos,
para aqueles idosos com episódios mais graves ou refratários. Como efeito
colateral mais relevante destacam-se crises convulsivas, e por isso deve ser
usado com mais cautela em indivíduos com epilepsia ou histórico de
traumatismo cranioencefálico. Apresenta também a vantagem de estar
menos relacionado à disfunção sexual.25 31 38 40 80
A agomelatina é um antidepressivo com ação agonista dos receptores de
melatonina e tem como principal vantagem sua atuação na melhora da
qualidade do sono, assim como na facilidade de iniciar o sono. Como efeito
colateral mais relevante destaca-se o risco de hepatotoxicidade, sendo,
portanto, contraindicada em indivíduos com doença hepática grave.36 81 88
Moduladores de serotonina
A trazodona e nefazodona são os representantes dessa classe que atua
por meio de antagonismo dos receptores de serotonina pós-sinápticos, além
de inibir a recaptação da serotonina. Eles se diferem dos IRSS, pois inibem
fracamente os receptores pré-sinápticos de serotonina. Atualmente, essa é
uma classe pouco utilizada para o tratamento da depressão, uma vez que
tem risco de hipotensão postural e interação medicamentosa. Tem sido
muito usada em doses baixas para tratamento de distúrbios de sono, com
indicação individualizada. Outra vantagem é que não causa disfunção
sexual.20 45 79
Multimodais
A vortioxetina é um fármaco mais recente, que atua por múltiplos
mecanismos, através da inibição da recaptação de serotonina (5-HT), efeito
agonista no receptor 5-HT1A, efeito antagonista no receptor 5-HT3. Seu
uso tem sido associado a uma melhora do desempenho cognitivo de
pacientes com depressão. Além disso, também não causa disfunção
sexual.43 48
Quadro 4. Principais antidepressivos utilizados no idoso.
Correção para
Medicamento Dose
função renal
Tricíclicos
10-150 mg/dia
Nortriptilina dividida em 1 a 3 Não.
doses.
Inibidores de recaptação da serotonina
Fluoxetina 20-70 mg/dia. Não.
Sertralina 25-200 mg/dia. Não.
Escitalopram 10-20 mg/dia. Não.
Usar com cautela se

taxa de filtração
Citalopram 10-20 mg/dia.
glomerular < 30
mL/min.
Paroxetina 10-40 mg/dia. Não.

Duais
Usar com cautela se a

taxa de filtração
Venlafaxina 37,5-225 mg/dia.
glomerular < 30
mL/min.
Se taxa de filtração
glomerular < 30
Desvenlafaxina 50-100 mg/dia.
mL/min não passar de
50 mg ao dia.
30-120 mg/dia Evitar se taxa de

Duloxetina dividido em duas filtração glomerular <
doses. 30 mL/min.
Atípicos
Se taxa de filtração
glomerular < 40
Mirtazapina 15-45 mg/dia.
mL/min não passar de
30 mg/dia.
150mg duas vezes

Bupropiona Não.
ao dia.
Agomelatina 25-50 mg/dia. Não.
Modulador da serotonina
Uso com cautela na

Trazodona 50-200 mg/dia. insuficiência renal
grave.
Nefazodona 50-600 mg/dia Não.

duas vezes ao dia.
Drogas multimodais
Uso com cautela na

Vortioxetina 5-20 mg/dia. insuficiência renal
grave.
Fonte: Autor.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Psicoterapia
Inclui uma variedade de métodos com diferentes abordagens para o
manejo da depressão a exemplo da psicoterapia interpessoal, psicoterapia
cognitiva e comportamental e psicoterapia psicodinâmica breve. Diversas
evidências sustentam a indicação de psicoterapia como uma medida eficaz
para o tratamento dessa condição com efeitos comparáveis ao uso de
medicações antidepressivas, principalmente em casos leves. Em
determinadas situações, evidências também apontam que o uso da
psicoterapia associada ao tratamento farmacológico pode levar a melhores
resultados quando comparado ao tratamento medicamentoso isolado em
idosos.8 39 61 71
Procedimentos de neuromodulação
Alguns pacientes com depressão não respondem ao tratamento
farmacológico e psicoterapia. Nesses casos, podem ser oferecidos
procedimentos de neuromodulação. Atualmente, existem diversas técnicas
em estudo; no entanto, neste capítulo serão descritas algumas mais
utilizadas na prática clínica.
A eletroconvulsoterapia (ECT) é a forma mais antiga de
neuromodulação indicada, especialmente em pacientes com quadros mais
graves, refratários, assim como na presença de sintomas psicóticos ou alto
risco de suicídio. Evidências demonstraram que trata-se do tratamento mais
efetivo para a depressão unipolar e tem tolerância semelhantes entre jovens
e idosos. No entanto, é importante ter conhecimento dos eventos adversos
associados ao procedimento, a exemplo de complicações cardiovasculares e
deficit cognitivo, que normalmente é transitório. Além disso, é um
procedimento que necessita de anestesia, e por isso a indicação deve ser
realizada de forma individualizada após avaliação de todos os potenciais
riscos e benefícios.18 58 68 82 83
Além da ECT existem outras técnicas, como estimulação magnética
transcraniana repetitiva — do inglês, repetitive transcranial magnetic
stimulation (rTMS) e a estimulação transcraniana por corrente contínua —
do inglês, transcranial direct current stimulation (tDCS).67 A TMS
repetitiva é uma forma já conhecida de estimulação que ajuda a modular a
atividade cortical. Sua técnica consiste no uso de um aparelho que gera uma
corrente elétrica pulsante que passa por uma bobina, gerando um campo
magnético alternado. Trata-se de uma opção para o tratamento de pacientes
com depressão resistente, sendo considerada uma técnica segura e eficaz.
Apesar de ser menos adversa, quando comparada à ECT, por não necessitar
de anestesia, nem induzir convulsões, alguns pacientes podem apresentar
cefaleia, parestesias em couro cabeludo e face, assim como lacrimação
ipsilateral.41 66 67 Já a tDCS consiste no uso de dois eletrodos em esponjas
imersas em uma solução salina que são posicionados na cabeça do paciente.
Sua técnica utiliza correntes baixas (1 a 2 mA) em um fluxo constante entre
um eletrodo e outro. Evidências sugerem sua eficácia no tratamento da
depressão, apesar da necessidade de novos estudos. É uma técnica segura,
que no entanto pode levar a alguns eventos adversos como lesões ou
queimaduras na pele, cefaleia, parestesia, fadiga e náusea.12 13 67
Exercício físico
A prática de exercícios físicos em idosos deve ser estimulada, uma vez
que as evidências suportam que pode levar a uma redução dos sintomas
depressivos, principalmente no curto prazo. Os efeitos no humor ao longo
prazo ainda precisam ser melhor estabelecidos, no entanto, sabemos que a
prática de exercícios físicos também está associada a diversos benefícios
para a saúde, como uma redução do risco de doenças cardiovasculares,
tratamento da obesidade, melhora da capacidade funcional e tratamento da
sarcopenia. É importante que essa prática seja associada ao tratamento
farmacológico e à psicoterapia, de forma a melhorar a adesão do paciente a
uma rotina de exercícios mais regular.16 33 75
Prognóstico
Sabemos que a depressão no idoso pode levar a condições como
agravamento de condições patológicas com perda de autonomia e
capacidade funcional, aumentando hospitalizações e custos pela utilização
de serviços de saúde.59 Conforme já descrito, da mesma maneira que nos
pacientes mais jovens, também existe um maior risco de suicídio. Quando
comparado a esse grupo, as evidências demostram que, apesar da incidência
de suicídio em idosos ser um pouco menor, eles são mais bem-sucedidos
em suas tentativas.9 44 Além disso, a mortalidade em idosos com depressão é
elevada não apenas pelos casos de suicídio decorrentes e sim pelas outras
doenças concomitantes, que podem ser subdiagnosticadas e subtratadas.22 64
Levando em consideração a importância epidemiológica da depressão
no idoso, assim como os impactos das complicações, é crucial que essa
condição seja adequadamente rastreada e manejada.
A. Diante do caso apresentado, quais elementos podem indicar um

comprometimento do estado de humor do paciente?
RESPOSTA: Diante de um paciente descrito como no caso clínico, devem

ser observados os detalhes que são importantes para se determinar qualquer
comprometimento de sua saúde mental, como síndromes afetivas — nesse
caso, a depressão. Pacientes idosos com depressão nem sempre vão se
queixar de sentimentos de tristeza ou culpa presentes, e isso requer do
clínico uma investigação ativa sobre esses detalhes. Nosso paciente
apresentou durante toda a entrevista uma postura passiva, com aparente
lentificação do curso do seu pensamento. Sua esposa também proveu
informações importantes para determinar seu estado. Outras queixas, como
alteração na alimentação e lentificação psicomotora devem ser percebidas e
são elementos que ajudam a identificar a depressão no paciente idoso.
Quando questionado, o paciente alegou insatisfação com a vida e descreveu
o que chamamos de “anedonia”, ou seja, a incapacidade de sentir prazer ou
satisfação com atividades do seu dia a dia.
B. De que forma podemos avaliar um quadro de possível depressão em

pacientes idosos como este?
RESPOSTA: O diagnóstico de um possível quadro depressivo é

eminentemente clínico, e por conta disso a anamnese deve ser o elemento
fundamental na hora de se realizar essa avaliação. Além disso, podemos
aplicar instrumentos de rastreio como a escala de depressão geriátrica.
C. O que devemos levar em consideração acerca da fala do neto do

paciente?
RESPOSTA: A ideia de que o processo de tristeza, isolamento e solidão

são coisas “normais para a idade” é um preconceito bastante enraizado em
diferentes camadas da sociedade, desde jovens, idosos e até mesmo
profissionais da saúde. Essa concepção errada de que é “normal” para um
idoso ser infeliz e insatisfeito é muito nociva, e muitas vezes o próprio
paciente não consegue compreender a importância de seus sintomas e de
sua “tristeza”, fazendo com que ele não leve essas queixas para seu médico.
No contexto de vida desse tipo de paciente, ele próprio e todos ao seu redor
repetem que ser “rabugento” assim é normal para sua idade. Esse tipo de
fala deve ser desestimulada, e diante de posicionamentos desse tipo é
importante que o clínico esteja capacitado a orientar pacientes e familiares
sobre a importância do reconhecimento da saúde mental do idoso. Também
é necessário, por parte do profissional de saúde, uma busca ativa por
sintomas depressivos, uma vez que muitos idosos podem não apresentar
essa queixa espontaneamente.
D. Qual a relação do caso apresentado a uma possível síndrome

demencial?
RESPOSTA: O desenvolvimento de um quadro depressivo está associado
às síndromes demenciais de diferentes maneiras. Já é comprovado que a
depressão isoladamente é um fator de risco para o desenvolvimento de
deficit cognitivo, assim como certas demências podem ocasionar em
sintomas depressivos. Todos esses fatores são importantes elementos que
agravam o prognóstico cognitivo de pacientes idosos, e diante dessas
situações é recomendado que seja realizado um rastreio para detecção
precoce de uma síndrome demencial.
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8. TRANSTORNOS DO MOVIMENTO
CASO CLÍNICO
M.A.D, sexo masculino, natural de Massapê, no Ceará, 69 anos, pardo,
ensino fundamental incompleto. Apresentou-se no ambulatório da Santa
Casa de Misericórdia de Sobral, acompanhado de familiar. O acompanhante
relatou que o paciente apresenta tremor nas mãos há cerca de seis anos (em
padrão contagem de moedas nos dedos) e que por volta de um ano acomete
também os membros inferiores. No exame físico encontrava-se lúcido,
orientado em tempo e espaço, perda de mímica facial, afebril, acianótico,
anictérico, eupneico, frequência cardíaca, pressão arterial 120/82 mmHg
deitado e 90/60 mmHg em pé. Exame cardiorrespiratório, abdominal e de
extremidades sem alterações. Ao exame neurológico, observou-se tremor de
repouso maior à direita, rigidez em roda denteada assimétrica e bradicinesia
assimétrica também maior em membro superior direito. Marcha com passos
alargados, com lentidão e com perda de balanço dos braços, postura com
anteroflexão do tronco.
A. O que o caso clínico sugere como potencial patologia? Como

confirmar o diagnóstico?
B. Quais sintomas podem ocorrer futuramente?
C. Qual tratamento inicial? Quais efeitos adversos esse tratamento pode

trazer?
Os transtornos do movimento, como doença de Parkinson e tremor

essencial, são condições muito prevalentes no idoso por possuírem quadro
clínico complexo e variável, e acabam sendo de difícil diagnóstico. Portanto,
é importante conhecer as manifestações da doença e peculiaridades da
apresentação nesse grupo para que se possa acompanhar o paciente de forma
adequada.
O parkinsonismo é uma síndrome que consiste em bradicinesia acrescida
de um ou mais sintomas, sendo eles: tremor, rigidez muscular, instabilidade
postural (não sendo causada por disfunções visuais, vestibulares, cerebelares
ou proprioceptivas).29
DOENÇA DE PARKINSON BREVE HISTÓRICO E

EPIDEMIOLOGIA
A doença de Parkinson, também conhecida como parkinsonismo
primário ou como parkinsonismo idiopático, é uma afecção neurológica
descrita primeiramente por James Parkinson em 1817. Porém, só foi melhor
entendida no início do século XX, quando o patologista Friedrich Lewy
observou inclusões citoplasmáticas neuronais em diversas regiões do cérebro
e as descreveu como corpos de Lewy, que são inclusões citoplasmáticas
neuronais com agregados anormais de proteínas distribuídas em diversas
regiões do cérebro.29 34
A doença de Parkinson tem baixa incidência em pessoas com menos de
50 anos, sendo considerada rara nessa população. Porém, a incidência
aumenta de 5 a 10 vezes entre os 60 e os 90 anos, evidenciando sua
importância no paciente idoso.54 68 69
FISIOPATOLOGIA
Ainda no século XX, outros pesquisadores descreveram uma associação
com perda de neurônios na substância negra e depleção de dopamina nos
gânglios da base com a doença de Parkinson.29 Atualmente, apesar da causa
ainda não ser completamente elucidada, sabemos que parece existir uma
interação entre diversos fatores ambientais e genéticos, a exemplo de
afecções mitocondriais, estresse oxidativo, intoxicação por substâncias
endógenas e exógenas, disfunção do sistema proteossomal e da ubiquitina,
que levam à acumulação de proteínas tóxicas, resultando na morte desses
neurônios dopaminérgicos da substância negra.65
Conforme citado anteriormente, a inclusão de corpos de Lewis é
característica do parkinsonismo primário. Eles são corpúsculos
arredondados, eosinofílicos, feitos majoritariamente de alfa-sinucleínas,
ubiquitina, mas também contém calbindina, proteínas do complemento,
subunidade de microfilamento, tubulina proteína associada a microtúbulos 1
e 2 e Pael-R.31 32 33 42 52
Com a despigmentação da substância negra, a perda de dopamina resulta
em uma deficiência no controle do processamento das informações pelos
gânglios da base — substância negra, estriado (caudado e putâmen), globo
pálido, núcleos subtalâmicos e tálamo — dificultando a atividade das áreas
motoras do córtex cerebral, prejudicando a regulação de movimentos
voluntários. Além disso, ocorre perda de células do núcleo do pedúnculo-
pontino e aumenta-se a inibição do mesmo, desinibição das vias retículo-
espinhal e vestíbulo-espinhal, acarretando contrações excessivas dos
músculos posturais, essa relacionada a um deficit colinérgico.59
Nos Quadro 1 e Figura 1 estão demonstradas as diversas estruturas
afetadas na doença de Parkinson e sintomatologias referentes em cada
situação. Por conta do comprometimento do número elevado de áreas do
encéfalo e do tronco, podem ocorrer também manifestações não motoras,
incluindo distúrbios do sono, alterações de olfato, de cognição e sintomas de
humor.8
A fim de mascarar esses efeitos da depleção dopaminérgica, existem
mecanismos compensatórios que ocorrem a partir do aumento da síntese de
dopamina pelos neurônios restantes, além de um aumento das aferências
para os dendritos dos neurônios dopaminérgicos. Entretanto, esses
mecanismos são ineficazes com a progressão da doença.
Quadro 1. Estágios da doença de Parkinson de acordo com as estruturas

afetadas e a sintomatologia de cada uma.
Estágio Estruturas afetadas Sintomatologia
1
• Núcleo motor dorsal • Constipação
do intestinal
nervo vago
• Distúrbios do
• Formação reticular sono
• Hiposmia
• Núcleo olfatório
anterior
• Núcleo caudal da rafe • Depressão

• Formação reticular • Distúrbios do
2 sono
• N. • Dor central
coeruleus/subcoeruleus
primária
• Sinais
motores
• Substância negra clássicos
3
• Núcleos basais do • Alterações
prosencéfalo cognitivas
• Distúrbios do
sono
• Bradifrenia
• Mesocórtex temporal • Apatia
4 • Amígdala • Sonolência
diurna
• Núcleos da Rafe excessiva
• Depressão
5
• Áreas pré-frontais • Desatenção
e hipomnésia
• Neocórtex sensitivo
• Ínsula • Agnosia e
apraxia
• Giro do cíngulo
• Demência
• Áreas pré-motoras • Disfunções
sensitivo-
6 • Área motora primária motoras
• Áreas de associação • Demência
sensitiva grave
Adaptado de Braak et al., 2003; e Wolter e Braak, 2006.12 72
Figura 1. Encéfalo marcado com os números de acordo com os respectivos estágios

de comprometimento neuropatológico da doença de Parkinson.
Adaptado de Braak et al., 2003.12
QUADRO CLÍNICO
Entre as diversas manifestações clínicas da doença de Parkinson,
destacam-se a bradicinesia, tremor e rigidez, inicialmente assimétricos.
Alguns autores trazem também a instabilidade postural como um dos sinais
cardinais da doença. Abaixo, será mostrado um quadro resumindo os sinais
cardinais e logo a seguir serão descritas mais detalhadamente cada uma
delas.
Quadro 2. Sinais cardinais da doença de Parkinson.
Bradicinesia: lentidão dos movimentos voluntários.

Tremor: inicialmente de repouso, movimento de
rolar pílula.
Rigidez muscular: movimentação pausada,

fragmentada.
Instabilidade postural: alterações nos reflexos

posturais.
A bradicinesia, que é definida como lentidão de movimento associado à

redução de amplitude, é percebida em cerca de 80% dos pacientes com
parkinsonismo primário. Costuma iniciar distalmente, com perda na destreza
das mãos, micrografia, evoluindo com hipomimia facial, hipofonia, marcha
arrastada, passos curtos e sensação de instabilidade, que muitas vezes podem
levar a uma dificuldade para realização de atividades da vida diária. Com o
decorrer da doença, o paciente pode ainda apresentar sintomas mais intensos,
como acinesia, com pobreza importante dos atos motores e freezing, que é
caracterizado como uma impossibilidade súbita de iniciar ou continuar um
movimento.46
Outro sintoma característico da doença de Parkinson é o tremor de baixa
frequência 4/7 ciclos/segundos (hertz), de repouso, que melhora com a
atividade.21 Progressivamente envolve outras partes do corpo, tornando-se
perceptível inclusive com postura e ação.55 No início do quadro clínico, cerca
de metade dos pacientes relata uma sensação de tremor interno, nos
membros e em outras partes do corpo; tal sensação pode ser percebida pelo
paciente até mesmo antes do tremor externo ser visualizado.57 A forma
característica do tremor é semelhante ao ato de tentar rolar pílulas, estando
presente em aproximadamente 70% a 80% dos pacientes e tende a se
exacerbar com o estresse e desaparecer com o sono.46
A rigidez muscular costuma acometer membros, pescoço e tronco,
ocorrendo de 75% a 90% dos pacientes. Assim como o tremor e a
bradicinesia, costuma ocorrer, de início, unilateralmente, progredindo para o
outro lado com o passar da doença, mas permanece em grau assimétrico.
Essa rigidez é denominada como “roda denteada”, porque o movimento se
torna fragmentado, não sendo mais contínuo, como se fosse em quadros de
animação, diminuindo a manifestação pelo movimento dos braços ao andar.46
55
Já a instabilidade postural é notada quando se queixam de falta de

equilíbrio, podendo ocasionar até mesmo quedas — que em idosos podem
trazer consequências extremamente danosas. A instabilidade postural
causada pelo Parkinson só é percebida em fases mais avançadas da doença;
dessa forma, quando ocorre no início, sugere outro tipo de parkinsonismo,
como atrofia de múltiplos sistemas ou paralisia supranuclear progressiva.
Com o curso da doença pode ocorrer que o idoso fique impossibilitado de
levantar-se ou de manter-se em pé sem assistência de um cuidador, tornando-
o cada vez mais dependente.44 Além disso, outras disfunções autonômicas
são comuns no paciente com Parkinson, como constipação, disfagia,
sudorese, dificuldades urinárias e disfunções sexuais.6 70
Além dos sintomas físicos, alterações neuropsiquiátricas têm grande
importância na doença de Parkinson. Sabemos que a prevalência de sintomas
de depressão e ansiedade pode chegar próximo de 30% a 40%.11 13 64
As desordens de sono afetam de 55% a 80% dos pacientes, verificando-
se tanto em estágios iniciais quanto tardios da doença. Distúrbios do sono
incluem insônia, síndrome das pernas inquietas, distúrbios do
comportamento do sono REM e fragmentação do sono.44 47 63 Os distúrbios
de comportamento do sono REM, ocorrem de 15% a 47% dos pacientes com
Parkinson, causando vocalizações noturnas, agitação excessiva, chegando
até a deferir golpes que podem machucar a si próprios ou a quem divide a
cama.16 22 59 As causas potenciais para a fragmentação do sono estão
relacionadas com a noctúria, dificuldade de se virar na cama, cãimbras,
pesadelos e dor, principalmente no pescoço e nas costas. Além disso,
acredita-se que o tremor também pode estar associado, já que desaparece
somente no sono REM, mas não no sono leve.7 15 23
No paciente com Parkinson também podem ocorrer disfunções olfativas
antes mesmo do aparecimento de sintomas motores. Tais deficit se
manifestam na dificuldade de identificação, discriminação e detecção de
odores.49 53 66
Diferentemente da doença de Alzheimer, na demência parkinsoniana os
achados mais característicos incluem disfunção executiva, perda de atenção,
alterações visuoespaciais e perda de memória verbal — enquanto outras
funções cognitivas de memória verbal e linguagem costumam ser mais
preservadas. Os pacientes com demência de Parkinson podem também
apresentar alterações comportamentais como apatia, alucinações e delírios.2
19 36 43
Sabemos que as alucinações visuais são um dos sintomas mais
frequentes, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com Parkinson.71
Além disso, as próprias drogas antiparkinsonianas podem causar
manifestações neuropsiquiátricas — como delírios e paranoias — que
podem dificultar o diagnóstico.1
Tendo em vista essas diversas manifestações clínicas da doença de
Parkinson no paciente idoso, a depender da fase da doença pode-se esperar,
portanto, que muitas vezes esses pacientes apresentam síndromes geriátricas,
como: instabilidade de marcha e quedas, incontinências, deficit cognitivos e
de humor, polifarmácia e síndrome de fragilidade. Dessa forma, é importante
que se tenha uma visão multidimensional de forma a prevenir ou identificar
possíveis riscos.
O diagnóstico de doença de Parkinson deve ser baseado em uma
anamnese e um exame físico minuciosos, associado a testes laboratoriais e
estudos de imagem. Os testes laboratoriais e de imagem usualmente são
utilizados para afastar outros diagnósticos, no entanto, ultimamente temos
visto exames de medicina nuclear ganharem espaço no auxílio diagnóstico.
Inicialmente é essencial identificar a presença de bradicinesia mais tremor
ou rigidez, que são os sintomas cardinais mais frequentes na apresentação
inicial da síndrome. O segundo passo é identificar possíveis condições que
podem cursar com outras formas de parkinsonismo, conforme será discutido.
Além disso, uma resposta positiva à terapia dopaminérgica é um importante
sinal para o diagnóstico, enquanto a ausência de respostas ao tratamento em
altas doses (levodopa > 1000 mg/dia) torna o diagnóstico improvável para
parkinsonismo primário.50 Nos Quadro 3 e Figura 2 estão demonstrados os
critérios da International Parkinson and Movement Disorder Society e
fluxograma para diagnóstico:
A. Bandeiras vermelhas — se referem a sinais que potencialmente

podem indicar patologias alternativas.
B. Critérios de sustentação — são características que dão maior
confiança no diagnóstico da doença.
C. Critérios de exclusão absolutos — são sinais completamente
incompatíveis com a doença; na presença de qualquer um desses sinais
pode ser excluído o diagnóstico de parkinsonismo primário.
Para haver um diagnóstico estável e seguro para doença de Parkinson

seguindo esses critérios, necessita-se que haja o diagnóstico da síndrome
parkinsoniana, a ausência de critérios de exclusão absoluta, pelo menos dois
critérios de suporte e nenhuma bandeira vermelha. Caso haja presença da
síndrome parkinsoniana associada a nenhum critério de exclusão e a
presença de bandeiras vermelhas com o mesmo número de critérios de
suporte dessas (exceto acima de duas bandeiras vermelhas), há certa
probabilidade de doença de Parkinson.
Quadro 3. Critérios da International Parkinson and Movement Disorder Society.
Bandeiras vermelhas
Progressão rápida de comprometimento de marcha, a

qual requer o uso constante de cadeira de rodas nos
cinco primeiros anos de desenvolvimento do quadro
clínico.
Estabilização dos sinais ou sintomas por 5 ou mais
anos, a não ser que esteja relacionada com o
tratamento.
Disfunção bulbar precoce: disfonia, disartria ou
disfagia severas dentro dos cinco primeiros anos.
Falha autonômica nos primeiros cinco anos, como
hipotensão ortostática, retenção urinária ou
incontinência urinária (em homens a retenção urinária
não deve estar associada com doenças prostáticas e sim
com disfunção erétil).
Quedas recorrentes causadas por diminuição do
equilíbrio nos três primeiros anos.
Flexão involuntária do pescoço ou contraturas da mão
ou dos pés nos dez primeiros anos.
Ausência de comprometimentos não motores comuns

da doença de Parkinson — como distúrbios do sono,
disfunções autonômicas e disfunções psiquiátricas —
mesmo com 5 anos de início da doença.
Sinais piramidais sem explicação, definidos como
fraqueza piramidal ou hiperreflexia patológica clara,
exceto assimetria reflexa leve e resposta de reflexo
plantar isolada.
Critérios de sustentação
Resposta excelente à levodopa, com melhora de 70% a

100% (em alguns pacientes não melhora do tremor de
repouso, mas bradicinesia e rigidez muscular devem ter
resposta positiva).
Presença de deficiência olfativa ou denervação
simpática na cintilografia com
metaiodobenzilguanidina (MIBG, iobenguano I-123)
Tremor de repouso.
Discinesia induzida pela terapia com levodopa.
Critérios de exclusão absolutos
Anormalidades cerebelares comprovadas.

Paralisia supranuclear progressiva, paralisia vertical do
olhar (dificuldade de olhar para cima ou para baixo).
Diagnóstico de provável demência frontotemporal ou
afasia primária progressiva nos primeiros cinco anos.
Sintomas restritos aos membros inferiores após os
primeiros cinco anos.
Tratamento em andamento ou em até um ano atrás com
bloqueadores de receptor de dopamina ou com agente
redutor de dopamina, que seja suficiente para causar
parkinsonismo medicamentoso.
Ausência de resposta ao tratamento de levodopa.
Perda sensorial cortical, apraxia ideativa límbica ou
afasia progressiva.
Função normal do sistema dopaminérgico por
neuroimagem.
Conhecimento de alguma condição alternativa que
possa causar parkinsonismo.
Adaptado de Postuma RB et al., 2015.49
Figura 2. Fluxograma para diagnóstico da doença de Parkinson.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ao abordar um paciente com síndrome parkinsoniana é preciso estar
atento às diversas condições que devem ser diferenciadas da doença de
Parkinson. Inicialmente devem ser afastadas causas de parkinsonismo
secundário, como medicamentoso, vascular, hipóxia, neuroinfecção, tumor,
traumas, intoxicações, alterações metabólicas, doenças heredodegenerativas
— como Huntington —, estágios tardios da doença de Alzheimer e outras
alterações estruturais do sistema nervoso central. Dentre essas destacamos os
medicamentos, que são trazidos como a segunda causa mais comum de
parkinsonismo, principalmente no contexto do paciente ao idoso. Sabemos
que, muitas vezes, esse tipo de parkinsonismo é reversível com a suspensão
das medicações, podendo levar certo tempo até a completa recuperação.3 67 O
Quadro 4 traz os medicamentos que estão mais comumente associados ao
parkinsonismo medicamentoso.
Quadro 4. Principais medicamentos associados ao parkinsonismo.
Bloqueadores
do canal de Flunarizina, cinarizina.
cálcio
Butirofenonas (como haloperidol) e

Neurolépticos fenotiazinas
(a exemplo da clorpromazina).
Antieméticos Metoclopramida, bromoprida.
Anti- Metildopa, reserpina, nifedipino,

hipertensivos verapamil, diltiazem.
Adaptado de Han S et al., 2019.26

Existem também diversas apresentações mais atípicas, que são
classificadas como Parkinson-plus, sendo que algumas delas têm rápida
progressão para o comprometimento cognitivo e funcional. No Quadro 5
estão descritas as principais características de cada uma delas.
Quadro 5. Características dos diferentes tipos de Parkinson-plus.
• Demência ocorre concomitantemente

ao aparecimento de sintomas motores,
enquanto na doença de Parkinson a
demência se desenvolve após mais de
um ano da percepção dos sinais
motores.
Demência
com • Parkinsonismo simétrico, alucinações
corpúsculos visuais constantes.
de Lewy40
• Quadro flutuante.
• Hipersensibilidade ao uso de
antipsicóticos.
• Resposta ao uso de inibidores da
acetilcolinesterase.
Degeneração
corticobasal
• Transtorno de movimento assimétrico
raro.
• Inicialmente acomete um membro
com diversas combinações, que
incluem: acinesia, rigidez, distonia,
mioclonia, apraxia ideomotora, mão
alienígena.
• Alterações cognitivas são comuns
(disfunção executiva, afasia, apraxia,
alteração de comportamento, alteração
visuoespacial, com memória episódica
relativamente preservada).
• Início assimétrico, como no
parkinsonismo primário.
• Há ausência de resposta à levodopa.

• Frequentemente apresentam
parkinsonismos associados a afecções
cerebelares, disautonomia e sintomas
Atrofia de piramidais.
múltiplos • Sintomas iniciam simetricamente.
sistemas73
• Baixa resposta à levodopa.
• Função cognitiva não costuma ser tão
afetada.
Paralisia
supranuclear
• Síndrome parkinsoniana incomum que
progressiva73 pode parecer com a doença de
Parkinson nas fases iniciais.
• Instabilidade postural e quedas logo

no início
do quadro clínico.
• Oftalmoparesia ou oftalmoplegia
supranuclear vertical.
• Disartria e disfagia, redução do

reflexo de piscar e perda da
movimentação vertical dos olhos.
• Em fases mais avançadas, manifesta-
se demência.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Para o tratamento adequado da doença de Parkinson é importante uma
abordagem multidimensional e interdisciplinar. Conforme discutido
anteriormente, esses pacientes podem se apresentar com diversas síndromes
geriátricas que se beneficiam de tratamentos individualizados, a depender da
apresentação e da fase da doença.
Já é conhecido que a prática regular de atividades físicas é essencial na
promoção do bem-estar físico e mental. O fisioterapeuta ou o educador físico
podem atuar de forma positiva no fortalecimento muscular, evitando quedas
e melhorando a capacidade funcional. Na prevenção de quedas, deve-se
atuar tanto nos fatores extrínsecos quanto intrínsecos, destacando-se o
tratamento da hipotensão postural, principalmente na presença de
disautonomia e polifarmácia.2 17 56
O terapeuta ocupacional é outro profissional que tem um papel
importante, que visa encontrar estratégias que busquem vencer limitações
motoras e cognitivas de forma a preservar a independência.61
No contexto de fragilidade e de sarcopenia, o nutricionista atua
procurando balancear a dieta, de modo a preservar massa magra com aporte
proteico adequado.41 Para aqueles pacientes com disfagia, sialorreia e
dificuldade de comunicação, o fonoaudiólogo atua visando reabilitação de
deglutição, fala e adequação da consciência da dieta.62
Sabemos também que existe uma alta prevalência de ansiedade e
depressão secundária na doença de Parkinson, principalmente pelo contexto
das limitações motoras. Nesses pacientes, a psicoterapia traz grande ganho
associado ou não ao tratamento farmacológico.25
Para aqueles indivíduos com doença mais avançada em uso de
gastrostomia, ou com imobilismo e úlceras de pressão, o enfermeiro deve
atuar na orientação adequada de cuidados, curativos e ostomias.
Por último, não podemos esquecer que muitas vezes iremos lidar com
indivíduos que necessitam tratamentos complexos e que podem apresentar
má adesão, seja por alteração cognitiva ou baixa escolaridade. Neste caso, o
assistente social exerce um importante papel acionando a rede de apoio para
que o paciente seja cuidado de forma adequada.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Até o momento, não existem tratamentos que evitem a progressão do
processo neurodegenerativo da doença de Parkinson. Dessa forma, a
abordagem terapêutica baseia-se no controle dos sintomas e deve ser iniciada
quando essas manifestações interferirem negativamente nas atividades de
vida diária. A seguir, serão discutidas as principais classes de medicamentos
utilizados.14
• Levodopa: trata-se da primeira linha de tratamento em pacientes

idosos, uma vez que tem boa eficácia no tratamento dos sintomas
motores. Atualmente existem diversas apresentações da levodopa,
conforme descrito no Quadro 6. A levodopa é o precursor da síntese
de dopamina e deve ser usada em associação com um inibidor da
enzima L-Aminoácido aromático descarboxilase (AADC), a fim de
reduzir efeitos colaterais e melhorar sua efetividade clínica.
Inicialmente deve-se começar o tratamento com uma dose mais
baixa, titulando-se aos poucos a fim de monitorar resposta e efeitos
colaterais. Com o passar dos anos, após uso de doses mais altas, os
pacientes podem se tornar mais propensos a experimentar um efeito
de deterioração de fim de dose (wearing-off), o que leva a uma
necessidade de reduzir o intervalo entre as doses. Além disso, existe
ainda muita discussão na literatura se no longo prazo o uso da
levodopa pode levar a um aumento da incidência de discinesias. Por
causa deste contexto, a maioria dos autores sugerem iniciar o
tratamento quando já há algum tipo de repercussão das atividades de
vida diária. Outros efeitos colaterais mais comuns incluem:
alucinações, náuseas, vômitos, sonolência e hipotensão ortostática.
Se descontinuada de forma repentina, pode causar um quadro de
síndrome de descontinuação.5 24 37
• Agonistas dopaminérgicos: trata-se de uma outra classe de
medicamentos amplamente utilizada para o tratamento da doença de
Parkinson. Podem ser divididos em dois grupos: derivados do ergot
(pergolida, bromocriptina, cabergolina) e não derivados do ergot
(pramipexol e rupinol), sendo o pramipexol o representante mais
utilizado em nosso meio. Trazem a vantagem de causar menos
discinesia e wearing-off quando comparado com a levodopa. No
entanto, aparenta que tem menor efeito antiparkinsoniano. Pode ser
utilizado em monoterapia no início do desenvolvimento da doença
ou associado à levodopa em estágios mais avançados. Essa classe
costuma estar associada também a uma maior frequência de efeitos
colaterais não motores, como sonolência súbita, tontura e
comportamentos impulsivos, além de alucinações e confusão
mental. Em virtude destes efeitos é sempre orientado iniciar o
tratamento em baixas doses, com titulação lenta e evitar doses
maiores que 1,5 gramas por dia em idosos.5 35
• Amantadina: é uma medicação com mecanismo de ação pouco

esclarecido, parecendo atuar aumentando a liberação de dopamina,
inibindo a recaptação e estimulando receptores de dopamina. Pode
ser usada como monoterapia ou em associação para o tratamento de
discinesia induzida pela levodopa. Pode causar efeitos colaterais
como boca seca, hipotensão ortostática, tontura, alucinações,
pesadelos, livedo reticular e edema.5
• Inibidores da COMT (entacapona e tolcapona): atuam inibindo a
catecol-O-metiltransferase, enzima que metaboliza perifericamente a
dopamina, o que leva a um aumento da meia vida plasmática e o
tempo de ação da levodopa, reduzindo assim flutuações motoras. É
utilizada como droga de segunda linha, sempre associada ao uso de
levodopa. Entre os efeitos colaterais mais importantes destaca-se o
risco de hepatotoxicidade, principalmente com tolcapona, e diarreia
com entacapona.5
• Inibidores da MAO-B (selegilina e rasagilina): Atua inibindo a
monoamina oxidase, enzima responsável pelo metabolismo
intracerebral da levodopa. Podem ser usados como monoterapia em
estágios iniciais da doença de Parkinson e em associação com
levodopa em estágios avançados. Entre os efeitos colaterais mais
comuns, destacam-se náusea, cefaleia, confusão mental, alucinações,
insônia e quedas. Em associação com antidepressivos tricíclicos e
inibidores de recaptação da serotonina pode causar reações graves
também.18
• Anticolinérgicos: Apesar de ser a classe de medicação que atua de
forma mais eficaz nos tremores, devem ser evitados em idosos, pois
podem causar comprometimento cognitivo e alucinações.20
Quadro 6. Principais medicamentos utilizados no tratamento

da doença de Parkinson no idoso.
Classe Dose
Levodopa Levodopa/benserazida 200/50 mg.

Levodopa/benserazida BD 100/25 mg.
Levodopa/benserazida dispersível
125/2 5mg: pacientes com dificuldades
para engolir ou que necessitem de um
início de efeito mais rápido.
Levodopa/benserazida HBS 125/25
mg: efeito mais prolongado.
Levodopa/benserazida DR 200/50 mg
(liberação dupla): tem rápido início de
ação até 40 minutos com uma duração
de ação mais prolongada.
Levodopa/carbidopa 250/25 mg.
Iniciar com dose pequena de ½

comprimido BD 100/25 mg ou ¼ do
levodopa/benserazida.
200/50 mg três a quatro vezes ao dia e
titular em intervalos menores (até seis
vezes ao dia) conforme evolução da
doença (a resposta costuma ser
observada nas doses de 300 a 600
mg/dia). Ingerir 30 minutos antes ou
uma hora após as refeições, para que a
proteína dos alimentos não interfira na
absorção do
medicamento. Posteriormente podem
ser incluídas outras apresentações para
otimização do efeito.
Com o tempo, começa a ter deterioração

no fim da dose. Com isso, é preciso
aumentar o número de doses (atenção
ao efeito colateral de discinesia).
Alguns pacientes usam de 4/4h ou 3/3h.
Geralmente não ultrapassa 1 g a 1,5
g/dia.
Selegilina 5 mg uma a duas vezes ao

IMAO dia.
Rasagilina 0,5-1 mg uma vez ao dia.
Amantadina 100 mg duas a três vezes ao dia.
Pramipexol iniciar 0,125mg três vezes

Agonistas
ao dia;
dopaminérgicos
até 1,5-4,5 gramas por dia.
Inibidores da Tolcapona 100-200 mg três vezes ao

COMT dia.
Entacapona 200 mg três vezes ao dia
(dose máxima 2 gramas ao dia).
TERAPIAS CIRÚRGICAS PARA DOENÇA DE

PARKINSON
Para os pacientes mais jovens que têm uma boa resposta ao uso de
levodopa, mas que possuem efeitos colaterais ao medicamento exacerbados,
uma opção terapêutica é o tratamento cirúrgico. Entre as opções destaca-se a
estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico ou globo pálido
interno. Já existem evidências de que esta estimulação de alta frequência tem
efeito inibitório, a qual leva a uma melhora em quadros de flutuação motora
e discinesia. No entanto, sintomas não motores que não são relacionados ao
uso da levodopa, como freezing e instabilidade postural, não respondem à
implementação da DBS. Além disso, como todo procedimento cirúrgico, há
riscos de complicações, como crises convulsivas perioperatórias,
hemorragias e infecções relacionadas com o dispositivo.5 39 Outros
procedimentos, como talamotomia, palidotomia e subtalamotomia também
podem ser indicados. No entanto, são mais reservados para situações em que
os recursos financeiros não permitem o uso do DBS.
PROGNÓSTICO
O prognóstico da doença de Parkinson é muito variável, não havendo
sinais da doença que possam indicar precisamente como será o curso da
doença de cada indivíduo. No entanto, com a evolução do quadro clínico,
uma parcela dos pacientes tende a evoluir com limitações funcionais e perda
de autonomia. Em um estudo realizado com pacientes, entre 1949 até 1964,
verificou-se que 25% desses desenvolveram sérios sintomas debilitantes ou
morte. Com o aumento de 5 para 9 anos, essa porcentagem aumentou para
67%, enquanto de 10 a 14 anos, para 80%. Apenas um pequeno grupo de
pacientes teve progressão lenta da doença, mantendo estabilidade postural
por mais de dez anos e ausência de deficiências graves por mais de 20
anos.28 Em um outro estudo multicêntrico realizado em Sydney, 100
pacientes com doença de Parkinson foram acompanhados por 20 anos, sendo
observado após o período de seguimento uma mortalidade de 74%, e dos que
sobreviveram 83% evoluíram com demência.27
TREMOR ESSENCIAL
Uma vez que se trata de um importante diagnóstico diferencial da doença
de Parkinson, iremos discutir um pouco sobre o tremor essencial. Sabemos
que é a principal causa de tremor de ação em adultos, acometendo cerca de
5% das pessoas com mais de 60 anos, sendo observada a presença de
histórico familiar de 30% a 70% dos casos. Ele ocorre frequentemente nas
extremidades, manifestando-se como um tremor de alta frequência,
bilateralmente ocorrendo durante a movimentação ou sustentação de postura.
Pode também afetar a voz e, raramente, os membros inferiores, tronco e
face.9 38 O tremor dos pacientes costuma aumentar gradualmente com o
tempo, além de poder ser exacerbado com ansiedade ou quaisquer outras
situações de estimulação adrenérgica. Normalmente, os pacientes só
apresentam o tremor de ação como sintoma, mas em alguns casos o quadro
pode ser mais intenso, levando à dificuldade para realização de atividades de
vida diária.10
Os critérios diagnósticos, de acordo com a International Parkinson and
Movement Disorder Society (IMPDS), definem o tremor essencial de acordo
com quatro fatores: tremor bilateral dos membros superiores (ação e
postural) sem outras anormalidades motoras, pelo menos três meses de
duração, com presença ou não em outros locais (cabeça, voz, membros
inferiores, por exemplo), e ausência de outros sinais neurológicos, como
distonia, ataxia ou parkinsonismo.10
A decisão do tratamento medicamentoso deverá levar em consideração o
grau de interferência que os sintomas possam estar causando para a
realização das tarefas cotidianas, uma vez que as medicações podem causar
efeitos colaterais. Entretanto, alguns pacientes sentem necessidade de serem
medicados por questões estéticas, mesmo que não tenham nenhum prejuízo
funcional com a doença.51 Atualmente existem duas medicações que podem
ser utilizadas no tratamento do tremor essencial. O propranolol, um
betabloqueador que atua no controle dos sintomas; no entanto, é preciso ficar
atento às contra indicações, como bradicardia, bloqueios atrioventriculares
significativos, broncoespasmo e doença arterial periférica. Por atravessar a
barreira hematoencefálica, também há uma associação do seu uso com
sintomas neuropsiquiátricos como delirium e depressão. Uma outra opção de
medicamento é a primidona, um anticonvulsivante que atua no controle dos
sintomas de tremores. Para seu uso com segurança é preciso titular a dose
lentamente, a fim de controlar efeitos colaterais como sedação e quedas.
Neste contexto o tratamento deverá sem ser individualizado, pesando riscos
e benefícios.
A. O que o caso clínico sugere como potencial patologia? Como

confirmar o diagnóstico?
RESPOSTA: O paciente apresenta quadro clínico de síndrome

parkinsoniana. A presença de bradicinesia, tremor de repouso com padrão de
“contar de moedas”, rigidez com roda dentada, assimétricos, sugere um
quadro clássico de síndrome parkinsoniana. Para confirmar o diagnóstico de
doença de Parkinson, é necessário investigar se não existem outros tipos de
parkinsonismos. Inicialmente deve-se verificar se o paciente faz uso de
medicamentos antagonistas de dopamina, como os neurolépticos e
bloqueadores de canais de cálcio, como a flunarizina. Outras condições que
devem ser descartadas no diagnóstico diferencial são parkinsonismo
vascular, degeneração corticobasal, demência com corpos de Lewy, atrofia
de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, doença de
Huntington, doenças de depósito toxinas, lesões cerebrais que afetam
circuito estriatonigral e quadros anteriores de encefalite. Ademais, a resposta
positiva à administração de levodopa é um sinal importante que sugere
doença de Parkinson. Outro diagnóstico diferencial, porém pouco provável,
é o tremor essencial, que costuma se apresentar como tremor de alta
frequência, notado majoritariamente durante ação e manutenção postural,
raramente nos membros inferiores, sendo bilateral — além disso é
fortemente associado a histórico familiar, o que facilita o diagnóstico.
B. Quais sintomas podem ocorrer futuramente?
RESPOSTA: Com o tempo, a medicação terá menor resultado, alguns
pacientes podem apresentar o chamado “wearing-off”, deterioração de fim
de dose, notando a diminuição da ação do efeito da levodopa. Além disso,
podem aumentar os sintomas de deterioração motora, piora da marcha e
dificuldade de fala. Também pode desenvolver-se suor excessivo,
termorregulação ineficiente, disfunção urinária e constipação, apesar de que
nos pacientes geriátricos grande parte desses sintomas já coexistem antes
mesmo que as afecções neurológicas parkinsonianas possam afetá-las. Com
a progressão da doença, podem surgir distúrbios do sono, demência,
alucinações, quedas e instabilidade de marcha, incontinência, imobilismo e
síndrome de fragilidade.
C. Qual tratamento inicial? Quais efeitos adversos esse tratamento pode

trazer?
RESPOSTA: Como não há tratamento que evite a neurodegeneração da
doença de Parkinson, o tratamento é baseado no controle da sintomatologia.
O fármaco mais utilizado e mais eficaz é a levodopa, que é um precursor
metabólico da dopamina. Agentes dopaminérgicos no geral podem produzir
sintomas psiquiátricos, como paranoia e alucinações. Esses sintomas
normalmente são reversíveis, entretanto, tendem a se acentuar nos últimos
estágios da doença.
Recomenda-se, também, a associação com métodos não farmacológicos,
como a instrução ao paciente sobre a caracterização e desenvolvimento da
doença de Parkinson, a fim de se evitar reações desproporcionais e danosas
psicologicamente ao paciente, principalmente no que se concerne ao início
do diagnóstico. Lidar da melhor e mais humanizada maneira possível com os
sentimentos da pessoa e da família na hora da notícia, evitando danos
iatrogênicos e, se necessário, encaminhar o paciente para auxílio psicológico
e para grupos de apoio especializados. Ademais, a prescrição de fisioterapia,
também é um importante aliada no tratamento.
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9. Instabilidade postural e quedas
Caso clínico
Paciente JAP de 83 anos, masculino, natural de Massapê, interior

do Ceará, aposentado, viúvo, relatava morar sozinho desde o
falecimento da esposa há 3 anos. Foi levado ao pronto-socorro da
Santa Casa de Misericórdia de Sobral, por conta de uma queda da
própria altura sobre o quadril direito. Durante avaliação relatou a
ocorrência de três quedas no último ano e sensação de “cabeça
leve”. De antecedentes médicos tinha hipertensão arterial sistêmica,
insônia e catarata discreta. Fazia uso de hidroclorotiazida 25mg/dia
e clonazepam 0,5mg para dormir. No exame físico encontrava-se
alerta e orientado, com pressão arterial de 140/70, sem hipotensão
postural, frequência cardíaca de 52 batimentos por minuto, em
ritmo regular. Observado também, no exame segmentar, hematoma
em face lateral de quadril direito, encurtamento e rotação externa
do mesmo membro. Durante avaliação paciente referia muita dor,
não permitindo que o membro fosse mobilizado. A radiografia
indicou fratura no colo do fêmur direito.
Como você abordaria esse paciente?
Quais fatores desse paciente podem ter relação com as quedas

sofridas?
Quais modificações você faria nesse caso clínico?
Definição
Queda pode ser definida como um deslocamento não intencional

para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de
correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias
multifatoriais, comprometendo a estabilidade.28 Elas são causadas
por uma perturbação do equilíbrio, associada à falha na
compensação pelo sistema de controle postural. O equilíbrio, por
sua vez, é controlado pelo sistema nervoso central, que utiliza
vários mecanismos aferentes, como visual, vestibular,
proprioceptivo, assim como eferentes, a exemplo de força
muscular, flexibilidade articular.4 28
Em todas as idades a queda pode trazer agravos, mas em pacientes

mais idosos acaba por possuir maior relevância clínica, uma vez
que nesse grupo de indivíduos a chance de gerar sequelas é maior,
sendo considerada, portanto, uma síndrome geriátrica, que constitui
um problema de saúde pública.14 33
Epidemiologia
Atualmente, calcula-se que 30% a 40% dos idosos da comunidade

acima de 65 anos caem anualmente — e essa prevalência tende a
aumentar com a idade.38 De 65 a 80 anos estima-se uma
frequência de 34%, entre 80 a 89 anos em torno de 45%, e acima
de 90 anos ultrapassa 50%, sendo maior principalmente naqueles
que vivem em instituições de longa permanência. Além disso,
sabemos que 60% dos indivíduos com quedas no último ano caem
subsequentemente21, o que pode gerar danos físicos e
psicológicos.8 31 33 37
Na prática clínica observamos que muitos dos idosos deixam de

relatar a ocorrência desses eventos, acreditando que seja algo
natural do envelhecimento, sem relevância, terminando por relatar
somente na ocorrência de danos mais graves. Com isso, verifica-se
a importância do rastreamento ativo por todos os profissionais que
prestam cuidados aos pacientes da terceira idade.30
Classificação
As quedas podem ser classificadas de acordo com a frequência de

episódios anuais, assim como possíveis consequências, o que é
essencial para reconhecer aqueles sob maior risco de sofrer novos
eventos e aqueles com maior probabilidade de complicações
(Quadro 1).
Quadro 1. Classificação de quedas quanto à frequência, aos tipos

de consequências e ao tempo de permanência no solo.
Frequência
Acidental Evento único que está relacionado mais com fatores

extrínsecos,
que dificilmente acarretará
novas quedas.
Dois ou mais no último ano, está mais relacionada

Recorrente
com fatores de risco intrínsecos.
Tipos de consequências
Lesões
Fratura, trauma cranioencefálico, luxação.
graves
Lesões
Abrasões, cortes, escoriações, hematomas.
leves
Tempo de permanência no solo
Prolongado 15 a 20 minutos.
Adaptado de Perracini, 2005. 30
Fatores de Risco
A análise de todos os fatores que possam contribuir para a
ocorrência de quedas é essencial, a fim que seja planejado uma
intervenção adequada no paciente idoso2 29; desse modo, eles são
divididos em fatores intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores intrínsecos são aqueles relacionados a características do

próprio indivíduo, como: 1) a idade avançada; 2) histórico prévio
de quedas, já que pacientes que caíram mais de duas vezes no ano
anterior têm mais chances de cair novamente; 3) sexo feminino; 4)
condições clínicas como hipotensão ortostática, demência,
depressão, doença de Parkinson, redução da acuidade visual e
auditiva, além de distúrbios que podem afetar marcha e equilíbrio,
como vertigem, alterações proprioceptivas, sarcopenia,
osteoartrose, neuropatia e calosidades; 5) uso de medicamentos
associados ao risco de quedas, como os diuréticos, antipsicóticos,
benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, hipnóticos não
benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores de
receptação da serotonina, inibidores de receptação da serotonina e
noradrenalina e opioides.9 22 26 34
Os fatores extrínsecos, por outro lado, são aqueles relacionados ao

ambiente. Dentre esses, destacamos o uso de calçados e roupas
inadequados, iluminação insuficiente, tapetes dobrados ou
escorregadios, pisos com facilidade de derrapagem, falta de
equipamentos que facilitem a locomoção em escadas e banheiros,
como corrimãos e barras, escadas com degraus altos e estreitos,
obstáculos inesperados (móveis baixos e fios, por exemplo), vias
públicas mal planejadas e mal conservadas.35
Abordagem Diagnóstica
Primeiramente, é necessário interrogar o histórico de quedas no
último ano, assim como investigar todo o contexto no qual ocorreu
determinada queda, através de uma anamnese detalhada, conforme
descrito no Quadro 2. Em seguida, é importante realizar uma
avaliação geriátrica ampla, focando em capacidade funcional,
cognição, humor, multimorbidades, deficiências sensoriais,
polifarmácia e dificuldade de marcha, que leva a necessidade do
uso de dispositivos auxiliares de marcha, como andadores e
bengalas.
Quadro 2. Principais perguntas que devem ser feitas ao paciente na

investigação de queda.
Número de quedas no último ano?
Quando foi a última queda?
Turno que ocorreu?
Lugar?
O que estava fazendo no momento da queda?
Tipo de calçado?
O que sentiu previamente à queda (tontura, fraqueza dos membros
etc.)?
Parte do corpo que colidiu primeiro?
Se estava usando óculos ou aparelho auditivo?
Se notou alguma mudança na sua saúde na última semana

(fraqueza, dor no peito, febre, taquicardia, cansaço etc.)?
Se houve mudança na medicação de uso contínuo

(alteração de dose, inserção de novo fármaco ou automedicação)?
Quais as consequências que a última queda trouxe

(cortes, luxações, fraturas etc.)?
Houve necessidade de busca de auxílio médico?
Ocorreu perda de consciência?
Houve alteração de alguma atividade corriqueira em decorrência

da queda? Caso sim, perguntar o motivo.
No exame físico existem algumas particularidades que precisam ser
avaliadas. Inicialmente, devem ser aferidas a frequência cardíaca e
pressão arterial com o paciente deitado, sentado e em pé, em um
intervalo de 5 minutos entre cada medição, para que possa ser
investigada hipotensão postural — queda de 20 mmHg ou mais na
pressão arterial sistólica ou de 10 mmHg ou mais na pressão
arterial diastólica. A presença de tontura e alteração do pulso,
mesmo sem uma queda da pressão arterial após se levantar,
também já é indicativo suficiente para diagnóstico de hipotensão
postural. É importante lembrar que alguns idosos podem ter uma
menor resposta de taquicardia reflexa, mesmo sem o uso de
betabloqueador. Outro teste que pode ser realizado é o Romberg, no
qual solicita-se que paciente fique em pé, parado, com os pés
juntos, mãos do lado do corpo e olhos fechados, sendo considerado
positivo caso o paciente balance ou movimente mais de um pé. A
estabilidade do paciente pode ser avaliada através de outro teste
simples, que consiste em empurrar levemente o paciente após aviso
prévio, com toda segurança necessária para que não ocorra nenhum
acidente. Uma avaliação adequada de membros inferiores e dos pés
também é fundamental na procura de atrofia muscular,
deformidades como geno valgo, varo, edema articular, joanetes e
calosidades, assim como exame direcionado para investigação de
neuropatias.24 30
Existem também diversos testes de desempenho físico que podem

ser realizados com o objetivo de avaliar a função motora do
paciente. O Teste do Equilíbrio de Marcha de Tinetti (Performance-
Oriented Mobility Assessment) é certamente um dos mais
completos. Ele consiste em duas seções, sendo a primeira destinada
a avaliar equilíbrio (9 itens) e a segunda para avaliar marcha (7
itens). Cada item é pontuado em 0 (pior performance), 1
(performance intermediária), 2 (melhor performance) e, no final, o
instrumento gera um escore contínuo, indicando menor risco de
queda para pontuações maiores (> 25 é baixo risco; 19-24 é médio
risco; < 19 é alto risco). Apesar da recomendação para o seu uso
em diversas publicações, ainda é um teste que demanda um tempo
maior para ser realizado, o que pode ser um obstáculo para sua
utilização durante um atendimento de um paciente com
multimorbidades, principalmente na ausência do apoio de uma
equipe multidisciplinar. Nesse contexto, buscamos realizar testes de
aplicabilidade mais simples.38 O Get Up and Go Test destina-se a
avaliar a qualidade da marcha. Ele consiste em orientar o paciente
que se levante de uma cadeira com os braços, caminhe por 3
metros, dê meia volta e volte a sentar na mesma cadeira
novamente. Dessa forma, a qualidade da marcha pode ser
classificada em um escore que varia de 1 (normal) a 5 (severamente
anormal). Existe também uma variação na qual o teste é
cronometrado e recebe o nome de Time Up and Go Test (TUG).
Não existe um ponto de corte claro na literatura para indicar uma
alteração no TUG; no entanto, alguns autores sugerem que um
valor acima de 13 segundos indica um teste mais alterado.18 32 O
teste do alcance funcional tem o objetivo de avaliar o controle
postural dinâmico. Para sua realização é solicitado que o paciente
descalço fique ereto, com os braços para frente, na altura do
acrômio, punhos em posição neutra, cotovelos estendidos e ombro
com flexão de 90°. Deve-se orientar então que ele se incline para
frente sobre uma régua fixa, o máximo que conseguir. Após três
tentativas, um alcance médio menor que 15 cm indica alto risco
para quedas (Figura 1)41 O Short Physical Performance Battery
consiste em um teste que avalia: tempo de tandem, semi-tandem e
lado a lado, conforme ilustrado na Figura 2; velocidade de marcha
em 4 metros; tempo para levantar-se e se sentar cinco vezes de uma
cadeira. A soma dos três componentes gera um escore que, quando
abaixo de 9, prediz de forma independente de dificuldades em
atividades instrumentais de vida diária e de mobilidade em um
tempo de seguimento de um a seis anos. Além disso, cada um dos
três componentes desse teste são preditores de quedas.7 12 13 A
Escala de Equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio em 14 itens da vida
diária, sendo que cada item é pontuado por uma escala ordinal que
varia de 0 a 4. Após a soma de todos os itens, escores abaixo de 45
indicam risco de múltiplas quedas em idosos.1
Figura 1. Teste do alcance funcional.
fig02
Figura 2. Teste tandem, semi-tandem e lado a lado.
fig01
Prevenção e tratamento
Para aqueles idosos que sofreram alguma queda, a primeira medida

deve ser a avaliação e tratamento de possíveis injúrias sofridas.
Lembrando que nos idosos que não se comunicam adequadamente
pode ser necessário a utilização de exames complementares para
afastar fraturas e outras lesões. Em seguida, deve-se investigar
todos os fatores envolvidos com o evento, a fim de que se evite
reincidências.29
Durante a consulta de rotina é importante que o médico questione
histórico de mais de uma queda no último ano e avalie sinais de
instabilidade de marcha. Para aqueles pacientes da comunidade
com risco de quedas, as diretrizes recomendam uma abordagem
multifatorial/multicomponente, conforme descrito no Quadro 3.24
Dentro dessa intervenção, a equipe multidisciplinar tem papel

essencial, de forma a minimizar riscos. Os componentes mais
importantes incluem: redução de medicamentos que podem
aumentar o risco de quedas, como anticonvulsivante, neurolépticos,
hipnóticos, antidepressivos, opioides e hipotensores; orientar
programa individualizado de atividade física incluindo treinamento
de marcha e balanço, alongamento, exercícios aeróbicos e de
equilíbrio, como o tai chi chuan.25 36 39 Deve-se também indicar
dispositivos auxiliares de marcha quando necessário, e realizar
tratamento direcionado de condições que levem à instabilidade de
marcha como a sarcopenia, doença de Parkinson, assim como
outras patologias ortopédicas e neurológicas; tratar adequadamente
deficiência visual; tratamento de doenças cardiovasculares que
podem levar à pré-sincope5 15; reposição de vitamina D na dose de
800 UI por dia3 19; Adequação do ambiente no domicílio, de
forma a minimizar fatores de risco extrínsecos.11 Em um estudo de
idosos da comunidade, a intervenção de um terapeuta ocupacional
em visitas domiciliares levou a uma redução de quedas em 36% no
período de seguimento de um ano.6
Uma condição que tem sido cada vez mais observada é a dos
idosos que moram sozinhos. Nesse caso, é importante que exista
alguma forma de monitorização. Diversas empresas já oferecem
dispositivos de alarme que podem ser acionados caso o indivíduo
sofra uma queda e não consiga se levantar. Tal ferramenta auxilia
no atendimento rápido ao paciente, reduzindo complicações, uma
vez que após sofrer uma queda muitos não conseguem se levantar
sozinhos e permanecem no chão por um período prolongado.
Quadro 3. Abordagem multifatorial/multicomponente preventiva

no idoso com risco de quedas.
Minimizar número de medicamentos.
Programa individualizado de atividade física.
Tratar alteração visual.
Tratar hipotensão postural.
Controle de arritmias cardíacas.
Suplementar vitamina D.
Tratamento de problemas com os pés.
Modificação do ambiente em domicílio.
Promover educação e informação.

Adaptado de American Geriatrics Society e British Geriatrics
Society, 2011.24
Consequências
O conhecimento das consequências que as quedas geram no idoso é

de suma importância, pois podem levar a danos físicos,
psicológicos e sociais.30 Evidências já demonstram que são a
principal causa de morte acidental em indivíduos acima de 65
anos.10 Além disso, sabemos que a incidência de injúria severa
após uma queda é de 5% a 10% nos idosos da comunidade e 10% a
30% naqueles que vivem em instituições de longa permanência.22
23 Entre essas injúrias, destacamos as fraturas de quadril que
ocorrem em até 1% dos episódios, sendo que 95% delas estão
associadas a uma queda.16 40 As fraturas de colo e fêmur têm
elevada mortalidade, chegando a 20% a 30% em um ano, mesmo
após correção cirúrgica. Além disso, cerca de 20% a 75% desses
indivíduos não conseguem recuperar a funcionalidade.16 34
Outra questão que merece destaque é que 32% daqueles que caem
têm medo de cair novamente, o que pode gerar problemas
importantes, já que esses indivíduos tendem a limitar mais suas
atividades, se tornando mais dependentes, e que pode também
servir de gatilho para isolamento social e transtornos de humor.17
30 Tal situação pode também acometer idosos que nunca sofreram
uma queda, mas que apresentem fatores de risco para o evento.20
Por último, é importante ressaltar que as quedas trazem prejuízos
do ponto de vista econômico, tanto com custos diretos (custos
médicos e não médicos, relacionados ao tratamento, recuperação e
reabilitação do paciente), quanto indiretos (perda de produtividade
advinda do problema de saúde).17
Conclusões
Queda é uma condição de grande relevância para o idoso, podendo

gerar complicações físicas e psicológicas, perda de capacidade
funcional e de qualidade de vida. Por isso, a prevenção trata-se de
uma ferramenta importante, principalmente para aqueles idosos
com fatores de risco. A equipe interdisciplinar é peça fundamental
tanto na prevenção quanto no tratamento de danos gerados por
quedas.
Como você abordaria esse paciente?
RESPOSTA: Inicialmente, deve-se buscar entender os fatores que

levaram à queda, de forma a identificar situações de alarme, como
síncopes e convulsões. Depois, deve ser seguido de exame físico
minucioso na procura de injúrias graves como sinais de trauma
craniano ou outras fraturas. Se necessário, podem ser realizados
exames de imagem e laboratório para complemento diagnóstico. A
fratura de quadril é uma urgência cirúrgica e o tratamento precoce
estar associado a um melhor desfecho. Aqueles que não realizam
correção cirúrgica da fratura de quadril tendem a evoluir com
imobilismo e complicações como sarcopenia, úlceras de pressão,
trombose e infecções. Idealmente ele deve ser acompanhado por
uma equipe multidisciplinar durante a internação, visando medidas
preventivas não farmacológicas de delirium. Lembrar também de
prescrever profilaxia de trombose venosa profunda e analgesia.
Como ele estava fazendo uso crônico de benzodiazepínicos, a
retirada abrupta pode gerar abstinência, por isso é mais prudente
um desmame progressivo da medicação. Após a cirurgia, deverá
passar por um processo intenso de reabilitação e se possível
deambular precocemente, visando um curto período de internação
hospitalar. Após a alta, deverá ser mantido o processo de
reabilitação, assim como abordagem multifatorial e
multicomponente visando prevenção de futuras quedas, conforme
descrito no texto. Uma vez que a fratura de colo de fêmur define
osteoporose, após a alta deverá ser iniciado tratamento adequado.
Quais fatores desse paciente podem ter relação com as quedas

sofridas?
RESPOSTA: A idade avançada, o histórico prévio de quedas

frequentes, uso de benzodiazepínicos, bradicardia, descrição de
“cabeça leve” (pode indicar uma pré-síncope ou vertigem) e
catarata. Além disso, o fato de morar sozinho é um fator
complicador em pacientes com maior risco de quedas.
Quais modificações você faria nesse caso clínico?
RESPOSTA: O uso de diuréticos pode causar síncope, por reduzir

o volume plasmático. Ademais, aumentam a frequência e a
urgência de urinar, o que pode aumentar o risco de queda. Se
possível, recomenda-se a troca por outra classe de anti-hipertensivo
que não os diuréticos, observando as necessidades do paciente. O
paciente também está em uso de clonazepam; benzodiazepínicos
aumentam o risco de quedas por reduzir sensório e reflexos.
Recomenda-se, portanto, suspender o seu uso com desmame ou,
pelo menos, usar a dose mínima. Como a catarata não apresenta
grande dano na visão desse paciente, não é tão preocupante, porém
é necessário reforçar a iluminação dos ambientes de sua casa,
principalmente os locais de trânsito mais comuns durante a noite,
como o caminho do banheiro. Também é recomendado verificar
outros fatores extrínsecos, como tapetes escorregadios ou que
dobram com facilidade, cordas, fios, móveis baixos etc. A
instalação de barras e de tapetes emborrachados no banheiro são
intervenções que podem ser benéficas. Além disso, deve ser
recomendado o incentivo de atividades físicas apropriadas
direcionadas de acordo com o processo de reabilitação do paciente.
Por último, devemos lembrar que se trata de um idoso que mora
sozinho, sendo, portanto, viável sugerir o uso de equipamentos que
alertam serviços de emergência em casos de queda, a exemplo de
colares ou pulseiras com botões que o idoso pode pressionar em
caso de queda.
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10. Síndrome da imobilização
Caso clínico
Paciente MJN do sexo feminino, 83 anos, branca, viúva,

analfabeta, aposentada procedente e residente do distrito de
Groaíras, no interior do Ceará, foi levada pela família ao hospital
do distrito relatando quadro de tosse com secreção, redução da
diurese e quadro de confusão mental, apresentando-se com
sonolência, letargia diurna e insônia noturna há 15 dias, com piora
gradual. Acompanhante também refere última evacuação há 5 dias.
Tratava-se de uma paciente acamada há quatro anos em
decorrência de um quadro de acidente vascular encefálico,
portadora de diabetes mellitus há 30 anos e de hipertensão arterial
sistêmica. Ao exame físico, estado geral regular, desorientada,
flutuando entre vígil e sonolenta, acianótica, hipocorada,
frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto, pressão arterial
90 x 50 mmHg, eupneica, não verbalizava. Exame segmentar
respiratório, cardíaco e abdominal, sem alterações. Observa-se
perda de massa muscular com múltiplas contraturas, presença de
lesão por pressão em região sacral grau II. Estava em uso de
fraldas. Não foi possível aplicar o Mini Exame do Estado Mental,
visto que a paciente tinha afasia. Conversando com acompanhante,
foi relatado que se tratava de uma idosa completamente dependente
para atividades básicas de vida diária, com dificuldade para se
alimentar, engasgos frequentes e não expressava nenhum sinal de
reconhecimento dos familiares.
Diante do exposto, a paciente pode ser diagnosticada com
síndrome de imobilidade?
Quais as possíveis complicações que essa paciente pode

apresentar?
Introdução
Com o envelhecimento populacional que vem ocorrendo em todo o

mundo nas últimas décadas, tem sido observado um aumento no
número de idosos com doenças que levam à perda de
independência e autonomia. Nesse contexto de multimorbidades,
muitos se tornam fragilizados, completamente restritos ao leito, em
uma condição de prognóstico reservado que afeta a qualidade de
vida.3 25
Definição
Durante muito tempo, pensou-se que o repouso prolongado poderia

trazer benefícios para o paciente, sendo uma modalidade
terapêutica bastante utilizada. Porém, com o advento da Segunda
Guerra Mundial esse panorama mudou, visto que os soldados
feridos eram rapidamente liberados em virtude da superlotação das
unidades. A partir de então, estudos foram realizados, percebendo-
se os benefícios da saída precoce do leito e mostrando que ocorre
uma recuperação mais rápida do paciente.11 15 19 Hoje, sabe-se
que um maior tempo de permanência acamado está associado ao
aparecimento de complicações clínicas, e por isso buscamos que os
idosos sejam ativos, sempre que possível. No entanto, alguns
pacientes que apresentam acúmulo de deficits em diversos sistemas
podem se tornar restritos ao leito, em uma condição chamada de
síndrome de imobilização (SI). Ela é definida como um complexo
de sinais e sintomas resultantes da supressão de todos os
movimentos articulares, que, por conseguinte, prejudica a mudança
postural e leva à incapacidade.10 26 A imobilidade pode ser
temporária, como no caso de fraturas e infecções, ou crônica, como
nos casos de doenças neurodegenerativas em fase avançada, entre
outras. Apesar dessa síndrome possuir etiologia multifatorial, tem
como principais componentes a disfunção nos sistemas
neurológicos e musculoesqueléticos.10
Epidemiologia
A literatura atual é bastante escassa, no que diz respeito a dados de

prevalência sobre a SI, uma vez que essa definição não é utilizada
de maneira uniforme entre os profissionais de saúde que não atuam
nas áreas de geriatria e gerontologia. Por vezes, conceitos como
imobilidade, dependência e síndrome de fragilidade se misturam.
No entanto, dados sugerem que a SI seja mais frequente em
instituições de longa permanência, uma vez que nesses locais a
prevalência de fragilidade situa-se em torno de 50%.2 Sabemos
também que entre os idosos frágeis, cerca de 38% podem evoluir
com alguma dependência para atividades básicas de vida diária em
um período de 3 anos.17 Um estudo brasileiro avaliou 566
pacientes em atenção domiciliar e observou que 9,9% dos pacientes
apresentaram critérios para a SI, sendo 13,1% mulheres e 6,1%
homens.13 Outro estudo avaliou 47 idosos em uma enfermaria de
geriatria em um hospital de São Paulo e observou, no período de
um mês, uma frequência de 25,53% pacientes que preenchiam
critérios para a SI.25
Etiologia
Existem diversas patologias que podem levar ao comprometimento

da mobilidade, com posterior evolução para a SI. Normalmente, em
um mesmo indivíduo são encontrados vários componentes que se
somam em uma condição de multimorbidades. Nesses pacientes,
além de problemas físicos podem também existir outros fatores
colaboradores de ordem psicológica, social e econômica.10 O
Quadro 1 demonstra condições comuns que podem contribuir para
o desenvolvimento da SI.
Quadro 1. Condições que podem contribuir para

o desenvolvimento da síndrome de imobilização.
Sociais e ambientais: restrição física, isolamento social, condições

sociais desfavoráveis, ambiente propício a quedas.
Psíquicas: medo de quedas, depressão.
Sistema musculoesquelético: osteoartrose com limitação de

amplitude de movimento e dor, instabilidade de marcha e quedas,
sarcopenia, fraturas, doenças reumáticas, amputações.
Sistema cardiorrespiratório: doença pulmonar obstrutiva crônica e
outras pneumopatias, insuficiência cardíaca congestiva,
cardiopatia isquêmica e hipotensão postural.
Sistema circulatório: insuficiência venosa profunda e úlcera

varicosa, erisipela, trombose venosa, doença aterosclerótica
periférica.
Sistema neurológico: acidente vascular cerebral, demências,

doença de Parkinson, neuropatias, tonturas, outras doenças
neurodegenerativas.
Sistema digestório: desnutrição proteico-calórica e disfagia.
Alterações sensoriais
Iatrogenias e medicamentos inapropriados
Adaptado de Chaimowicz et al, 2013; Façanha et al, 2016.10 14

Ao avaliar um paciente acamado, inicialmente devemos entender se
corresponde a um quadro de imobilização transitória de causa
reversível ou não. Para isso, precisamos conhecer todo contexto
clínico que levou à restrição ao leito. Algumas informações
importantes incluem identificar a reserva funcional e prognóstico
das patologias que estão acometendo o indivíduo. Outro dado
relevante é a evolução temporal do imobilismo, uma vez que
aqueles que permanecem acamados por mais de 15 dias têm mais
chance de evoluir com SI (Quadro 2).11 15
Quadro 2. Classificação temporal do imobilismo.
Repouso 7 a 10 dias.
Imobilização 10 a 15 dias.
Decúbito de longa duração Mais de 15 dias.
Adaptado de Cintra et al, 2013; Fernandes et al, 2011.11 15
Além das informações já citadas, a fim de que seja realizado o

diagnóstico da SI, é necessário que o paciente apresente os dois
critérios maiores e pelo menos dois critérios menores21, conforme
demonstrado no Quadro 3.
Quadro 3. Critérios diagnósticos para síndrome de imobilização.
Critérios maiores Critérios menores
Sinais de sofrimento cutâneo e/ou

Deficit cognitivo moderado a úlcera por pressão.
grave.
Disfagia
Dupla incontinência fecal e

Múltiplas contraturas em urinária.
grandes articulações.
Afasia.
Adaptado de Moraes EN et al., 2010.21
Complicações da síndrome de imobilização
Após realizar o diagnóstico de SI em um idoso é importante

conhecer as complicações que podem ser desencadeadas diante
desse quadro, visto que o repouso em tempo prolongado pode gerar
impactos negativos nos variados sistemas corporais (Figura 1).14
Figura 1. Sistemas afetados pela síndrome de imobilidade.
Figura 1. Sistemas afetados pela síndrome de imobilidade. cap10
Adaptado de Façanha et al, 2016. 14
Sistema musculoesquelético
Com o processo fisiológico do envelhecimento espera-se que

ocorra uma redução progressiva no tamanho e número de fibras
musculares. Em alguns pacientes esse processo é mais intenso e
pode levar a uma condição de sarcopenia, que é definida como
perda de massa e força muscular — e em alguns casos, chega a
afetar o desempenho físico.12 Esse quadro pode ser acentuado por
situações onde ocorram períodos prolongados de restrição ao leito.
Sabemos que a força muscular é decorrente de uma tensão que
provoca contração, somada a períodos de repouso, então a partir do
momento que essas forças não estão sendo geradas inicia-se a
perda muscular, que ocorre mais intensamente nos membros
inferiores, visto que são músculos antigravitacionais.29 Dados
apontam que 10% a 15% da força muscular é perdida por cada
semana de desuso.19
Dentre os fatores envolvidos nesse processo de atrofia muscular,

destacamos: diminuição do número de sarcômeros; alteração na
estrutura e função do sistema neuromuscular; mudança na
transmissão do potencial de ação e nos elementos do tecido
conjuntivo, que formam uma barreira para os capilares, que
deveriam suprir as fibras musculares, prejudicando assim o aporte
de nutrientes e de oxigênio; há também encurtamento das fibras
musculares, com perda importante de fibras do tipo II (rápidas) e
fibras tipo I (lentas).32
Somado a essa perda, o imobilismo está associado a alterações nos

tendões e ligamentos, que ficam encurtados em virtude da
deposição, cruzamento, fusão e encurtamento das fibras de
colágeno.19 31 A nível ósseo, a falta de movimento gera
diminuição da atividade dos osteoblastos e aumento da atividade
dos osteoclastos, que aumenta o risco de osteoporose.8 14 31 32
Nesse contexto, pode-se somar alguns fatores que contribuem para
a perda óssea, como deficit de atividade muscular, falta de
sustentação corporal, deficiência na ingestão de cálcio e falta de
exposição à luz solar.15
Figura 2. Efeitos da síndrome de imobilidade no sistema

musculoesquelético.

musculoesquelético. cap10
Sistema tegumentar
SISTEMA TEGUMENTAR
Com o envelhecimento, ocorrem alterações da pele, como

adelgaçamento da epiderme, diminuição do número de glândulas
sudoríparas, xerose, menor vascularização e diminuição do tecido
de sustentação, tornando-a menos elástica, aumentando a
incidência de lesões em situações de atrito com materiais como
colchão e lençóis.10 14
É também frequente a ocorrência de micoses e dermatites,

destacando-se a dermatite amoniacal, sobretudo naqueles idosos
acamados, em uso de fraldas, que podem gerar um ambiente
propício para o aparecimento dessas lesões.10
Idosos com imobilidade têm grandes chances de desenvolver lesões

por pressão (LPP). Elas são geradas por uma redução do fluxo
sanguíneo em determinadas áreas não submetidas a alívio
intermitente de pressão. Associado a isso, lesões de pele, por
fricção e por forças de cisalhamento contribuem para o processo.14
15 24 A grande maioria dessas LPP ocorrem em regiões de
proeminência óssea, como sacro, tuberosidade isquiática, trocanter
maior, tornozelo e calcanhares.19 A National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP)22 sugere uma classificação das LPP,
baseada na profundidade e aspectos, que são úteis na prática clínica
a fim de orientar condutas, conforme demonstrado no Quadro 4.
Quadro 4. Classificação das lesões por pressão segundo o National

Pressure Ulcer Advisory Panel.
Categoria/grau 1: eritema não branqueável. Geriatria_10_

01
Pele intacta com rubor não branqueável numa
área localizada normalmente sobre uma
proeminência óssea. A área pode estar dolorosa,
dura, mole, mais quente ou mais fria em
comparação ao tecido adjacente.
Categoria/grau 2: perda parcial da espessura da
pele.
Perda parcial da espessura da derme que se

Geriatria_10_
apresenta como uma ferida superficial com leito
02
vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode se
apresentar como flictena fechada ou aberta
preenchida por líquido seroso, ou como úlcera
brilhante ou seca sem tecido desvitalizado ou
equimose.
Categoria/grau III: perda total da espessura da

pele.
Perda total da espessura dos tecidos. O tecido

Geriatria_10_
adiposo pode ser visível, mas não há exposição de
03
fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e
osso. Pode estar presente algum tecido
desvitalizado, mas não oculta a profundidade dos
tecidos lesados. A profundidade varia conforme a
localização anatômica.
Categoria/grau IV: perda total da espessura dos Geriatria_10_

tecidos. 04
Perda total da espessura dos tecidos, com

exposição ou palpação direta da fáscia, músculo,
tendão, ligamento, cartilagem e osso. Em algumas
partes do leito da ferida pode aparecer tecido
desvitalizado ou necrose. Frequentemente são
cavitadas e fistulizadas.
Não graduáveis/inclassificáveis: profundidade

indeterminada.
Perda total da espessura dos tecidos na qual a Geriatria_10_

base da úlcera está coberta por tecido 05
desvitalizado e/ou necrótico no leito da ferida.
Até que seja removido tecido desvitalizado e/ou
necrótico suficiente para expor a base da ferida, a
profundidade não pode ser determinada.
Suspeita de lesão nos tecidos profundos:

profundidade indeterminada.
Área vermelha escura ou púrpura localizada em

Geriatria_10_
pele intacta e descolorada ou flictena preenchida
06
com sangue provocadas por danos no tecido mole
subjacente resultantes de pressão e/ou
cisalhamento. A área pode ser rodeada por tecido
doloroso, firme, mole, úmido, mais quente ou
mais frio comparado ao tecido adjacente.
Adaptado de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)22

e Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.30
tegumentar.

tegumentar. cap 10
Sistema cardiovascular
O sistema cardiovascular sofre extensas modificações com o

período de repouso prolongado, como alterações nos fluidos,
taquicardia, hipotensão ortostática e eventos tromboembólicos. As
alterações nos fluidos ocorrem porque em posição supina há
redirecionamento dos membros inferiores para o tórax, gerando
aumento do retorno venoso. Isso leva a um estiramento do átrio
direito, que induz a liberação do peptídeo natriurético atrial, o qual
aumenta a produção de urina e diminui volume sanguíneo. Em
resposta, ocorre estimulação dos barorreceptores que induzem
liberação do peptídeo antidiurético, que realizam uma ação inversa,
levando à reabsorção de água e diminuição da diurese. Quando o
paciente se encontra em repouso prolongado há um desequilíbrio
entre esses hormônios, aumentando a frequência cardíaca e gerando
edemas. Além disso, essa alteração no equilíbrio hídrico, associado
a uma desregulação no sistema nervoso autônomo, pode também
aumentar o risco de hipotensão postural.20 31 Outra complicação
que pode ocorrer são os eventos tromboembólicos, visto que o
tempo prolongado no leito contribui para gerar estase venosa, que
pode estar associada a outros componentes da tríade de Virchow,
como hipercoagulabilidade e danos aos vasos sanguíneos.16 20

cardiovascular.
cardiovascular.
Sistema endócrino
Em períodos de inatividade prolongada o nosso organismo inicia

um processo de catabolismo intenso, que gera sarcopenia e
fragilidade.24 31 Mesmo em indivíduos sarcopênicos, pode
também haver um aumento da adiposidade visceral com aumento
da resistência periférica à insulina.9 33 Além disso, evidências
demonstram que nos indivíduos com síndrome de fragilidade
ocorre decréscimo na produção de GH, IGF1, estradiol,
testosterona, DHEA (dehidroepiandrosterona), aumento na
produção diurna do cortisol e redução da 25-hidroxivitamina D18
e, consequente, hiperparatireoidismo secundário.

endócrino.

endócrino.
Sistema gastrointestinal
A desnutrição é um quadro bastante comum nos idosos acamados,

tendo como fatores predisponentes disfagia e alterações da boca,
transtornos de humor, demências, polifarmácia, perda do olfato, da
visão ou paladar, entre outros. A disfagia pode anteceder a SI e se
tornar mais grave, no decorrer da evolução, levando a um risco
maior de pneumonia aspirativa.6 31 Outra complicação comum é a
ocorrência de fecaloma, uma vez que o tempo de trânsito do trato
gastrointestinal torna-se mais lento nos idosos acamados.19 Isso é
exacerbado por outros fatores, como inadequada ingestão de
líquidos e fibras, fraqueza dos músculos abdominais e dificuldade
para defecar por não conseguir se manter na posição sentada ou por
não ter privacidade.10 24

gastrointestinal.

gastrointestinal
Sistema geniturinário
A incontinência urinária tem alta prevalência nesses pacientes,

visto que são portadores de várias morbidades, dentre elas os
quadros demenciais avançados, fazem uso de inúmeros fármacos,
são frágeis e têm dificuldades de comunicação. Nesse sentido, a
incontinência geralmente é multifatorial, podendo ser de urgência,
de esforço, mista, de transbordamento e funcional (conforme será
discutido com mais detalhe em outro capítulo do livro).10 14
Ademais, há diminuição do reflexo da sede, que pode levar à
desidratação e aparecimento de cálculos renais, uma vez que o
prejuízo na eliminação da urina, aumenta o tempo de precipitação e
agregação.7 19 Isso pode também contribuir para o
desenvolvimento de infecção do trato urinário, que tem elevada
incidência em idosos imobilizados. Outros fatores precipitantes
incluem uso de fraldas e pobre higiene perineal.7 10 29
geniturinário.

geniturinário.
Sistema respiratório
As principais complicações no sistema respiratório observadas nos

idosos com SI são atelectasia, embolia e pneumonia. Sabemos que
a senescência provoca uma série de modificações na fisiologia do
sistema respiratório, que são potencializadas pelo imobilismo:
redução do clearance mucociliar e reflexo da tosse, redução da
elasticidade pulmonar, dos fluxos expiratórios e complacência.14
20 Além disso, quando o idoso está em posição supina há uma
restrição dos movimentos da caixa torácica pela dificuldade de
movimentação do diafragma e dos músculos intercostais, pois o
peso do corpo reduz esse movimento, reduzindo o volume corrente,
a capacidade pulmonar total e o volume residual.20 28 Nesse
contexto de disfagia, redução do reflexo da tosse e clearance
mucociliar, há um grande risco de pneumonia aspirativa,
principalmente naqueles sem uma adaptação adequada na
consistência da dieta.6 Sabemos também que, mesmo naqueles
com nutrição via sonda nasoenteral ou gastrostomia, ainda há risco
de aspiração. Tanto pneumonia quanto embolia são condições
associadas à elevada morbimortalidade nos pacientes com SI.24

respiratório.

respiratório.
Sistema neuropsiquiátrico
A SI está associada a alterações neurossensoriais tanto pelo

repouso prolongado quanto pela condição que levou o indivíduo ao
quadro de inatividade. Portanto, podem ser observados transtornos
de humor, alterações cognitivas graves, sintomas comportamentais
como apatia, alteração do sono, agitação, irritabilidade, delírios e
alucinações.10 23 31 Conforme discutido, a presença de deficit
cognitivo de grau moderado a avançado é condição necessária para
o diagnóstico da SI e tende a se agravar com a evolução do quadro
clínico.1 5 Além disso, destacamos a depressão, que também pode
ser um fator contribuinte para o desenvolvimento da SI, ou ser uma
complicação desta, visto que o idoso acamado tem privação
sensorial, isolamento social e falta de estimulação, contribuindo
para o agravamento dos transtornos de humor.24 Outro problema
relacionado à síndrome de imobilidade e ao próprio processo de
envelhecimento é que o tecido neural se torna menos resistente aos
estressores gerados por doenças e quadros inflamatórios, tornando
esse tecido mais suscetível à lesão e à deterioração, incluindo maior
risco de delirium.27

neuropsiquiátrico.

neuropsiquiátrico.
Manejo clínico
A SI configura-se como um estado avançado de perda de

funcionalidade, complexo, tornando esse indivíduo elegível para
cuidados paliativos, no qual o objetivo passa a ser o alívio de
sofrimento nas esferas física, social, psicológica e espiritual.13
Esse manejo deve ter atuação interdisciplinar envolvendo médico,
enfermeiro, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, assistente
social, cuidadores e outros profissionais. Por isso, cabe a toda a
equipe multiprofissional estabelecer o diálogo com os familiares de
forma a esclarecer condutas e oferecer conforto.13 16 Essas
medidas de conforto incluem controle de dor, dispneia e outros
sintomas, adaptação da dieta, com uso de espessante quando
indicado, revisão de prescrição com suspensão de tratamentos
fúteis, tratamento de lesões por pressão, evitar iatrogênicas,
incluindo contenção no leito.4 Segundo a Sociedade Americana de
Geriatria, em idosos com demência avançada e SI o uso de nutrição
enteral artificial deve ser evitado, tendo em vista que se trata de um
procedimento invasivo para um quadro irreversível. A
comunicação adequada entre a equipe e familiares é essencial para
essa tomada de decisões.13
Prevenção
A prevenção deve ser realizada com a identificação e condução

adequada das condições clínicas que podem levar à SI. Para isso, é
muito importante a participação da equipe multiprofissional.25 31
O idoso deve ser estimulado a se movimentar e até mesmo
deambular, se possível. O ideal é que sejam estimulados
movimentos ativos, porém, naqueles que não forem capazes,
devem ser realizados movimentos passivos, de forma a evitar perda
de massa muscular, encurtamentos e rigidez articular. Nessa
abordagem é importante que o fisioterapeuta também oriente a
família a realizar estímulos específicos, para serem realizados
quando o profissional não estiver presente. Os exercícios de
fisioterapia pulmonar são igualmente importantes, pois evitam
complicações pulmonares como atelectasias e melhora o
condicionamento.14 16 Outro ponto crucial é na prevenção de LPP,
que podem ser evitadas por meio do reposicionamento no leito a
cada duas horas, manipulação cuidadosa evitando atritos, utilização
de materiais adequados para estarem em contato com a pele do
idoso, assim como colchões especiais.16 24 Além disso, deve-se
procurar manter a pele limpa e hidratada e realizar troca constante
de fraldas, pois o contato com urina e fezes torna a pele mais
sensível e mais suscetível ao aparecimento das lesões (vide Figura
10).14
Outro aspecto importante na abordagem preventiva é o

acompanhamento nutricional, com orientação de dieta balanceada e
aporte proteico adequado, objetivando evitar sarcopenia. É preciso
ressaltar, no entanto, que nos idosos com doenças
neurodegenerativas em evolução e disfagia, a oferta de dieta deve
também considerar a aceitação, adaptação, visando qualidade de
vida, uma vez que a depender do estágio de doença, nos pacientes
com demência pode ser considerado uma dieta de conforto.14 16
24
Por último, devemos realizar uma revisão medicamentosa

criteriosa, a fim de evitar medicamentos com risco de eventos
adversos.16 Por exemplo, um idoso que utiliza um
benzodiazepínico pode ter um quadro de sonolência e delirium, o
que implica em aumento de tempo de restrição no leito. Outro
exemplo é o uso de diurético para controle pressórico — como
hidroclorotiazida —, que pode desencadear incontinência urinária
ou levar a estados de hipotensão. Esses aspectos sobre uso de
medicamentos em idosos serão abordados de forma mais detalhada
em outro capítulo deste livro.
Figura 10. Reposicionamento do idoso no leito.
Geriatria_10_07
Adaptado de Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.30
Prognóstico
A SI é a etapa final do processo de imobilidade, com alto risco de

complicações clínicas e elevada mortalidade, gerando bastante
sofrimento ao paciente e aos familiares. Quando já instalada não é
possível uma reversibilidade do quadro, sendo essencial que sejam
adotadas condutas paliativas visando promover alívio de
sofrimento e prevenção de agravos, com uma abordagem
multidisciplinar.
Diante do exposto, a paciente pode ser diagnosticada com

síndrome de imobilidade?
RESPOSTA: Diante do exposto, paciente pode ser diagnosticada

com SI, uma vez que, conforme os critérios diagnósticos, a
paciente apresenta os dois critérios maiores, que são contratura do
MMII e deficit cognitivo moderado a avançado. Além desses, a
idosa também preenche quatro critérios menores, que são: afasia,
disfagia, incontinência urinária e lesão por pressão de grau II. De
acordo com a classificação temporal a paciente está imobilizada
por mais de 15 dias, se enquadrando na categoria de decúbito de
longa duração.
Quais as possíveis complicações que essa paciente pode

apresentar?
RESPOSTA: De acordo com o quadro descrito pode-se observar

que múltiplos sistemas já foram afetados, uma vez que ela tem
lesão por pressão, contraturas, incontinência, afasia.
Aparentemente essa paciente apresentou um piora aguda e quadro
de delirium multifatorial, com redução da diurese. Isso sugere que
ela tenha tido uma pneumonia por broncoaspiração, que levou à
desidratação e piora da função renal. Entre outras possíveis
complicações que podem surgir estão fecaloma, trombose venosa
profunda e embolia pulmonar.
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11. Incontinência urinária
Caso clínico
CMD Feminino, 70 anos, parda, evangélica, casada, 1º grau

completo, comerciante, natural de Cachoeira/BA, procedente de
Salvador. Paciente comparece à consulta, acompanhada por sua
filha, devido à perda involuntária de urina há seis meses, piorada há
sete dias. No momento, afirma perda urinária de quatro a cinco
vezes por dia, principalmente associado a algum esforço físico,
como tosse, carregar peso e subir escadas, e afirma ter vida social
prejudicada. Refere disúria e poliúria. Nega hesitação, hematúria,
algias e febre. Refere ritmo intestinal normal. Afirma G3P3A0,
partos normais, sem intercorrências, menopausa aos 48 anos sem
reposição hormonal sistêmica. Afirma hipertensão há 10 anos, em
uso de losartana 50 mg uma vez ao dia, hidroclorotiazida 25 mg um
comprimido uma vez ao dia e prolapso de bexiga há um ano sem
intervenção cirúrgica, aumento de peso significativo de 20 kg em
cinco anos. Nega cirurgias prévias. Ao exame físico: estado geral e
nutricional regular, idade aparente compatível com a referida,
fácies atípicas, lúcida e colaborativa, frequência cardíaca 66
batimentos por minuto rítmico, eupneica, pressão arterial 130/85
mmHg; índice de massa corpórea 36 kg/m2. Aparelho respiratório
e cardiovascular sem alterações. Abdome globoso às custas de
panículo adiposo, indolor à palpação superficial e profunda, perda
de urina na manobra de valsalva, ausência de hérnias e
visceromegalias, Giordano negativo. Prolapso de bexiga evidente
ao exame ginecológico sem outras alterações. Exame neurológico
preservado.
Qual o provável diagnóstico dessa paciente?
Quais condutas de tratamento você aconselharia?
Definição
A incontinência urinária (IU) é definida como a queixa de qualquer

perda involuntária significativa de urina, que pode afetar o bem-
estar físico, psicológico e social. Ela pode ser reversível, episódica
ou persistente e é classificada em tipos diferentes de acordo com a
sua fisiopatologia.1 40 35 A incontinência funcional é definida
quando ocorre perda de urina em casos que o paciente tem alguma
doença ou problema que o impeça de chegar ao banheiro em tempo
hábil, sendo que seu sistema urinário estrutural está funcionalmente
normal. Incontinência de estresse ou de esforço é o vazamento
involuntário de urina por esforço, por exemplo ao tossir e espirrar.
A perda de urina acontece quando ocorrem elevações repentinas na
pressão intra-abdominal e essa pressão ultrapassa a pressão de
fechamento do esfíncter uretra.4 Incontinência de urgência é o
vazamento involuntário de urina imediatamente precedido por
urgência. Também conhecida como bexiga hiperativa, é definida
como a perda de urina com volumes urinários baixos. Incontinência
por transbordamento é a perda de urina em casos de volumes
excessivos por causa de problemas na contração da parede vesical
ou no relaxamento do esfíncter urinário, pode estar relacionado a
componente neurológico e a um quadro de hiperplasia prostática
benigna.12 Alguns pacientes podem apresentar também
incontinência mista, que inclui mais de um tipo de IU. Existem
diversos fatores de risco para a incontinência urinária, e dentre eles
destacamos: idade avançada, sexo feminino, história familiar,
antecedente de cirurgia geniturinária, multiparidade, obesidade,
tabagismo, diabetes, doença cerebrovascular, alteração de humor e
cognitiva. Sabemos que em muitos idosos esses fatores de risco
podem interagir, aumentando o risco para o desenvolvimento da
IU. Dessa forma, a IU pode ser entendida como uma síndrome
geriátrica, um conjunto de sintomas predominantes em idosos, que
possui múltiplas etiologias e exige uma abordagem
multidimensional para o tratamento. Identificar as causas e a
origem da IU e como essa doença se desenvolve em cada paciente
é importante para a criação de um plano de tratamento focado no
indivíduo, que se faz imprescindível para a melhora da qualidade
de vida dos idosos.8 15 24 30 31 41 44 45 51
Epidemiologia
Ao envelhecer, os sintomas urinários, dentre eles IU, tornam-se

cada vez mais frequentes.53 No Brasil, observa-se maior
prevalência em mulheres jovens em comparação com homens
jovens, principalmente quando a causa da IU é associada com a
anatomia do trato geniturinário. No entanto, com o aumento da
idade essa diferença entre os sexos tende a diminuir, apesar de
ainda ser observado uma frequência 1,3 a 2 vezes maior nas
mulheres. Sabemos que entre os idosos, a prevalência de IU é de
35% nas mulheres e 22% nos homens na comunidade. Já entre os
pacientes em instituições de longa permanência observa-se uma
prevalência maior de aproximadamente 50%25 49 Sabemos
também que alguns pacientes que apresentam sintomas de IU
podem não contar e não levar como queixa para o consultório, por
ser um assunto que pode causar constrangimento — o que pode
gerar um subdiagnóstico.8
Fisiopatologia
É essencial que os sistemas muscular, urológico e nervoso de uma

pessoa estejam em equilíbrio para que seja mantida uma
continência eficaz. Por isso, é necessário entender a fisiologia
normal da micção a fim de se compreender os aspectos
fisiopatológicos envolvidos na IU. O sistema nervoso simpático é
responsável por permitir o armazenamento de urina através da
contração do esfíncter uretral e do relaxamento do músculo
detrusor. Enquanto isso, o sistema nervoso parassimpático permite
a micção por estimular a contração do músculo detrusor e provocar
o relaxamento do esfíncter uretral. Ou seja, qualquer desequilíbrio
nesse sistema, por exemplo uma hiperativação das fibras
parassimpáticas colinérgicas da bexiga, pode contribuir para o
desenvolvimento da IU.
Além do controle involuntário, os sistemas facilitadores e

inibidores do sistema nervoso também atuam permitindo o controle
voluntário da micção por meio da interação entre o tronco, córtex e
fibras esqueléticas somáticas para esfíncter externo. Sabemos
também que a função cognitiva desempenha um papel
extremamente importante para controlar a micção e que doenças
que causam alterações no sistema neurológico, como acidente
vascular encefálico, demência e delirium podem estar associados à
IU.44
Alterações anatômicas que afetam a estrutura e funcionamento do
assoalho pélvico também exercem um importante papel,
especificamente na IU de esforço entre as mulheres. A
hipermotilidade do colo vesical gerada pela fraqueza da
musculatura e tecido conectivo podem levar a uma redução na
habilidade de fechamento. Outro componente importante na
fisiopatologia da IU de esforço é a deficiência esfincteriana
intrínseca que é resultado de uma disfunção neuromuscular que
também pode colaborar para uma perda de função de sustentação
pélvica com perda de urina em situações de aumento da pressão
intra-abdominal, como o reflexo de tosse.38 Por fim, algumas
patologias como hiperplasia prostática benigna, estenose uretral,
prolapso genital e lesão medular, são outras anormalidades e
podem também colaborar com o desenvolvimento da IU por
transbordamento.
Na fisiopatologia da IU é preciso também entender que alguns

fatores podem atuar colaborando para agudização do quadro, sendo
muitos deles reversíveis, como infecção, atrofia por
hipoestrogenismo, uso de diuréticos, constipação e condições que
levam ao aumento da produção de urina.
Quadro clínico
A apresentação clínica está intimamente ligada à fisiopatologia da

IU, pois a depender da etiologia, o paciente pode apresentar
diferentes sintomas. Nos casos de hiperatividade detrusora, os
idosos costumam relatar sintomas como urgência miccional, com
vazamentos de volumes pequenos ou grandes. Indivíduos com
incontinência urinária de esforço costumam apresentar perda
involuntária de urina associado a um aumento de pressão intra-
abdominal, em situações como: tosse, espirros, gargalhadas e o
movimento de inclinação para frente. Os pacientes com IU por
transbordamento costumam relatar sintomas, como vazamento por
gotejamento, jato urinário fraco, intermitente, com hesitação e
frequência, micção noturna frequente e alto volume pós-miccional.
Pacientes com IU funcional costumam apresentar comorbidades
como imobilidade, demências e delirium. Em caso de alteração
cognitiva avançada, muitas vezes não percebem a perda de urina e
podem se tornar totalmente dependentes de absorventes para a
incontinência. É preciso lembrar também que grande parte dos
idosos podem apresentar quadros mistos, como IU de estresse e
urgência que pode levar a diferentes apresentações clínicas.33 51
Além dos sintomas urinários, certos sinais de alarme podem

direcionar o médico para avaliar causas secundárias de IU que
precisam ser investigadas, como dor pélvica ou disúria, que podem
ocorrer em doenças neoplásicas obstrutivas e doenças infecciosas.
Alguns idosos, principalmente aqueles com alteração cognitiva

cursam também com sintomas psicológicos e comportamentais,
principalmente durante a noite, levando a desconforto para o
paciente, familiares e cuidadores. Além disso, muitos podem
apresentar manifestações associadas ao constrangimento, levando a
isolamento social e sintomas de disfunção sexual. Outros também
podem evitar a ingestão de líquidos, aumentando o risco de
desidratação. Por fim, para aqueles indivíduos com dificuldade de
higiene — principalmente os que fazem uso de fraldas e têm perda
de mobilidade —, o excesso de umidade pode levar a
complicações, como dermatite amoniacal, fúngica, infecções
bacterianas de repetição e dificuldade para cicatrização de úlceras
relacionadas ao decúbito.25
O primeiro passo a ser tomado ao identificar um idoso com

sintomas de IU é afastar possíveis causas transitórias. De forma
prática, existe uma sugestão para se usar a regra mnemônica
(DIURAMID), que pode ser utilizada de forma eficaz e prática,
conforme demonstrado no Quadro 1.
Quadro 1. Regra mnemônica para identificar causas transitórias de

infecção urinária (DIURAMID).
Delirium
Infecção
Uretrite e vaginite atróficas
Restrição de mobilidade
Aumento do débito urinário
Medicamentos
Impactação fecal
Distúrbios psiquiátricos
Adaptado de Milton Luiz Gorzoni et al., 2010.32
A avaliação básica dos pacientes inclui uma história completa e

exame físico. A depender do quadro clínico, métodos diagnósticos
complementares podem ser realizados de forma individualizada.53
Inicialmente, conforme já abordado, a anamnese deve ser
direcionada para afastar causas transitórias como infecções,
restrição de mobilidade, fecaloma, atrofia vaginal, alterações
neuropsiquiátricas, condições que levam ao aumento do débito
urinário, medicamentos e substâncias como diuréticos tiazídicos,
diuréticos de alça, inibidores do cotransportador sódio-glicose 2
(SGLT2), drogas com efeito colinérgico (ex.: inibidores da
acetilcolinesterase), uso de álcool e cafeína. Além disso, devem ser
realizadas questões direcionadas com o objetivo de ajudar a
determinar qual o tipo da IU, a exemplo de perguntas como a
frequência, fluxo urinário, eventos precipitantes e se há esforço
para esvaziar. O histórico médico também precisa ser avaliado,
para que possam ser identificadas cirurgias prévias, problemas
ginecológicos, assim como neurológicos.8
Diário de micção
O diário de micção é uma ferramenta útil, já que fornece, durante
um período contínuo de 24 horas, informações sobre o tipo e a
quantidade de ingestão de líquidos, frequência e padrões de
micção, vazamentos de urina, assim como atividade realizada
durante o vazamento. Durante a realização do diário também deve
ser anotado os medicamentos em uso, assim como sintomas. É
indicado que o paciente realize o diário por dois a três dias para
uma avaliação adequada (Quadro 2).12
Quadro 2. Diário miccional.
Líquidos Volume
Horário Perdas Fator desencadeante
ingeridos urinário
0:00–3:00
3:00–6:00
6:00–9:00
9:00–12:00
12:00–15:00
15:00–18:00
18:00–21:00
21:00–24:00
Total
24 horas
Questionários validados
Existem diversos questionários que podem ser aplicados com o

objetivo de se avaliar severidade e o tipo da IU.8 Um exemplo de
questionário é o International Prostate Symptom Score (IPSS), que
é útil para medir o impacto dos sintomas sobre o paciente e para
avaliar a eficácia do tratamento para IU. Para cada pergunta no
questionário IPSS é atribuído um valor, de 0 a 5 (Quadro 3). O
escore final classifica o paciente em três grupos: sintomas leves, de
0-7; sintomas moderados, de 8-19; e sintomas graves, de 20-35.3 4
5
Quadro 3. International Prostate Symptom Score. Questionário

autoaplicado pelo homem com sintomas de trato urinário inferior.
Menos Menos Cerca Mais
que 1 que a de que a
Nenhuma Quase
Perguntas vez metade metade metade
vez sempre
em das das das
cada 5 vezes vezes vezes
1. No último mês,
quantas vezes
você teve a
sensação de não
esvaziar 0 1 2 3 4 5
completamente a
bexiga após
terminar de
urinar?
2. No último mês,
quantas vezes
você teve de
urinar novamente 0 1 2 3 4 5
em menos de 2
horas após ter
urinado?
3. No último mês, 0 1 2 3 4 5
quantas vezes
você observou
que, ao urinar,
parou e
recomeçou várias
vezes?
4. No último mês,
quantas vezes
você observou que 0 1 2 3 4 5
foi difícil conter a
urina?
5. No último mês,
quantas vezes
você observou que 0 1 2 3 4 5
o jato urinário
estava fraco?
6. No último mês,
quantas vezes
você teve de fazer 0 1 2 3 4 5
força para
começar a urinar?
Nenhuma 2 3 4 5
1 vez
vez vezes vezes vezes vezes
7. No último mês, 0 1 2 3 4 5
quantas vezes em
média você teve
de se levantar à
noite para urinar?
Adaptado de Berger M et al., 1999.5
Outro exemplo é o Overactive Bladder Validated 8 Questions

Awareness Tool (OAB-V8), um questionário que pode ser usado
em homens e mulheres, que tem como objetivo a identificação dos
sintomas associados com a bexiga hiperativa.10 Ele é composto de
oito questões, sendo que cada uma varia de 0 a 5. O diagnóstico de
bexiga hiperativa pode ser feito quando é considerado uma
somatória de pontos maior ou igual a 8.2 6
Quadro 4. Overactive Bladder Validated 8 Questions Awareness

Tool (OAB-V8).
O quanto você tem Nada Quase Um O Muito Muitíssimo

sido incomodado nada pouco suficiente
por… 0 4 5
1 2 3
1. Urinar Nada Quase Um O Muito Muitíssimo

frequentemente nada pouco suficiente
durante o dia?
2. Uma vontade
urgente e Quase Um O
Nada Muito Muitíssimo
desconfortável de nada pouco suficiente
urinar?
3. Uma vontade
repentina ou
urgente de urinar Quase Um O
com pouco ou nada pouco suficiente
nenhum aviso
prévio?
4. Perdas
acidentais de
Quase Um O
pequenas Nada Muito Muitíssimo
nada pouco suficiente
quantidades de
urina?
5. Ter que levantar

Quase Um O
durante a noite Nada Muito Muitíssimo
para urinar?
6. Acordar durante
Quase Um O
a noite porque teve Nada Muito Muitíssimo
que urinar?
7. Uma vontade
Quase Um O
incontrolável e Nada Muito Muitíssimo
urgente de urinar?
8. Perda de urina
associada a uma Quase Um O
vontade enorme de nada pouco suficiente
urinar?
Adaptado de Acquadroa C et al., 2006.2
Por último, destacamos o Questionnaire for Female Urinary

Incontinence Diagnosis (QUID), que é um instrumento utilizado
em mulheres que visa identificar, através de seis perguntas, se a
paciente apresenta sintomas de IU por estresse, urgência ou mista.
Cada item tem pontuação 0 (nenhuma vez), 1 (raramente), 2 (uma
vez por vez), 3 (frequentemente), 4 (na maioria das vezes) ou 5
(sempre). As respostas aos itens 1, 2 e 3 são somadas para a
pontuação de estresse; e as respostas aos itens 4, 5 e 6 são somadas
para IU de urgência. No Quadro 5 está demonstrado esse
instrumento.7
Quadro 5. Questionnaire for Female Urinary Incontinence

Diagnosis.
Você vaza urina (até gotas pequenas), se molha,
ou molha suas almofadas ou roupas íntimas...
1. ...quando tosse ou espirra?
2. ...quando você se abaixa ou levanta alguma coisa?
3. ...quando você anda rápido, corre ou se exercita?
4. ...enquanto você está se despindo para usar o banheiro?
5. Você tem uma necessidade tão forte e desconfortável de urinar

que você vaza urina (até gotas pequenas) ou se molha antes de
chegar ao banheiro?
6. Você tem que correr para o banheiro porque você tem uma
súbita, forte necessidade de urinar?
Adaptado de Bradley CS et al., 2005.7
Exame Físico
Um exame físico adequado direcionado pode auxiliar na
investigação diagnóstica dos pacientes com IU. Inicialmente, o
exame abdominal deve ser realizado na busca de massas, dor ou
bexigoma. Nos homens, o toque retal é importante para a avaliação
de doenças da próstata. Já nas mulheres, o exame da região
geniturinária, com palpação bimanual, ajuda a identificar alterações
anatômicas como prolapso de órgãos, neoplasias e sinais de
infecção. O exame neurológico também ajuda a complementar a
investigação. Ele inclui uma avaliação cognitiva adequada, assim
como busca de alterações motoras e sensitivas, incluindo o
períneo.35
Teste de esforço
Trata-se de um teste simples de estresse que pode ser realizado no

consultório. Para a sua realização o paciente precisa estar bexiga
cheia. Inicialmente ele é colocado em posição de decúbito dorsal e,
em seguida solicita-se que realize movimento de valsalva ou tussa
enquanto é observado se houve vazamento de urina ou prolapso do
órgão geniturinário. Caso não seja observado vazamento de urina
na posição de decúbito dorsal, deve-se repetir o teste com o
paciente em pé. Tal teste tem alto valor preditivo positivo para
diagnóstico de IU de estresse, variando de 78% a 97%.19
Exames laboratoriais e de imagem
Na abordagem diagnóstica da IU é necessário solicitar exames

laboratoriais básicos para excluir outras patologias que afetam o
sistema urinário, principalmente aquelas que causam quadros
reversíveis. Por isso, é indicado a avaliação de eletrólitos séricos,
glicemia de jejum, função renal, além de investigação de infecção
urinária com sumário de urina e urocultura quando necessários. Os
exames de imagens como ultrassonografia, tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética são
importantes para uma visualização dos rins e vias urinárias,
permitindo que sejam identificadas patologias como nefrolitíase,
tumores e obstrução.1 A ultrassonografia também é útil para
avaliação de resíduo pós-miccional, sendo que volumes acima de
150 a 200 ml sugerem esvaziamento vesical incompleto.34
Exames urodinâmicos
Os exames urodinâmicos fazem parte de uma investigação mais

especializada e devem ser indicados quando tratamentos iniciais
não forem eficazes, ou em casos mais complexos. Por meio de
cateteres inseridos na bexiga e na vagina ou reto, eles permitem
uma avaliação da função do trato urinário inferior, com medidas de
pressão, informações sobre o armazenamento e esvaziamento
vesical. O teste urodinâmico pode ser realizado com ou sem vídeo
e pode incluir três principais métodos de exames:
1) A cistometria, que consiste em um teste diagnóstico que faz uma

representação gráfica da bexiga e do abdome. Fornece um registro
pressórico relativo ao volume de fluido durante o ciclo miccional
(enchimento, armazenamento e esvaziamento). Dessa forma, busca
avaliar a sensação, capacidade e complacência da bexiga e
determinar as ações do músculo detrusor (contração e
relaxamento).
2) A eletromiografia é um exame que avalia a função muscular; seu
principal objetivo consiste em detectar a coordenação, contração e
relaxamento muscular do esfíncter uretral. A eletromiografia é
usada para estudar a atividade neuromuscular, sobretudo dos
músculos pélvicos e esfíncter uretral durante a micção.
3) A cistouretroscopia é um procedimento cirúrgico que consiste na

passagem de um endoscópio de fibra ótica flexível para examinar o
lúmen da bexiga (cistoscopia) e uretra (uretroscopia). Esse método
diagnóstico deve ser levado em consideração para a pesquisa de
incontinência, caso haja presença de hematúria, infecções urinárias
recorrentes, sintomas de IU de urgência de início agudo e histórico
recente de cirurgia ginecológica.8 52
Tratamento
O primeiro passo para o tratamento da IU é determinar a etiologia e

a gravidade dos sintomas, a fim de selecionar as opções de
tratamento mais adequadas. Também é importante identificar
comorbidades que possam contribuir ainda mais com o quadro
clínico e causas transitórias de IU, conforme já descrito
previamente. O tratamento inclui intervenções comportamentais,
reabilitação, farmacoterapia, uso de dispositivos e tratamento
cirúrgico, que serão descritos a seguir.1
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Um dos pilares no tratamento não farmacológico consiste em

estimular modificações comportamentais associadas a tratamentos
de reabilitação. Dentre essas, destacamos:
1) Perda de peso.
2) Interrupção do tabagismo.
3) Tratamento da constipação.
4) Redução do consumo de substâncias diuréticas como cafeína e

álcool, além de alimentos cítricos e apimentados que são irritantes
vesicais.
5) Gerenciamento de fluidos, em que o paciente é orientado a

reduzir a ingestão excessiva de líquidos em determinados
momentos do dia. É preciso ter cuidado, no entanto, que se não
forem bem orientados, alguns idosos podem cursar com
desidratação e por isso é importante orientar que o paciente
concentre a ingesta hídrica durante o dia, evitando tomar líquidos
durante a noite, a fim de reduzir episódios de incontinência
noturna.
6) Treinamento de hábito, que inclui práticas de esvaziamento da

bexiga antes de eventos específicos e de hábitos diários,
principalmente na rotina noturna, como ir ao banheiro antes de
dormir ou antes das principais refeições do dia.
7) Micção programada e micção imediata. A primeira consiste em

estabelecer horários exclusivos para a micção, que devem ser
programados na sua rotina diária, mesmo quando não seja uma
situação de urgência, havendo assim uma diminuição do volume
armazenado na bexiga. Já a micção imediata é mais utilizada
naqueles pacientes com IU funcional ou de urgência, que dispõem
de cuidadores em tempo integral, de forma a tentar evitar escapes.
8) Treinamento muscular pélvico, como a técnica de Kegel, que
inclui exercícios do músculo do assoalho pélvico, realizados com a
intenção de fortalecer os músculos perivaginais e periuretrais.
Esses exercícios podem também estar associados a outras técnicas,
como o uso de cones vaginais e outras adaptações de exercícios que
podem ser realizados pelo próprio paciente. Outra técnica que tem
sido associada a melhores resultados quando associada ao
treinamento muscular é o biofeedback, que visa facilitar o
aprendizado do paciente por meio da eletroneuromiografia e
transdutores vaginais.11 20 21 23 45
O uso de terapia farmacológica para o tratamento da IU em idosos

deve ser feito de forma muito individualizada, uma vez que grande
parte dos medicamentos usados têm efeito anticolinérgico — que
pode levar a eventos adversos, como delirium, alteração cognitiva,
xerostomia, agudização de glaucoma e constipação. Além disso,
drogas bloqueadoras alfa adrenérgicas, que são indicadas em
homens com hiperplasia de próstata, podem causar hipotensão
postural e quedas.48 Por isso, é importante que seja sempre
avaliado de forma criteriosa os risco e benefícios antes de se
indicar qualquer terapia farmacológica.
A seguir, serão descritas as principais classes de medicamentos

disponíveis: anticolinérgicos, bloqueadores alfa-adrenérgicos,
agonistas beta-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos, terapia
hormonal tópica e o uso da toxina botulínica.
Anticolinérgicos
Atuam inibindo a ação muscarínica da acetilcolina, reduzindo a
frequência das contrações vesicais não inibidas do detrusor e
aumentando a capacidade vesical. Existem cinco tipos de
receptores muscarínicos conhecidos (M1, M2, M3, M4 e M5),
sendo os receptores M2 e M3 encontrados na bexiga e o M3 o mais
importante na contração do músculo detrusor.42 Conforme já
descrito, os medicamentos antimuscarínicos devem ser indicados
de forma individualizada e evitados nos idosos, principalmente
naqueles frágeis e com risco cognitivo.42 48 50 51 Atualmente,
existem quatro medicamentos dessa classe disponíveis no mercado:
oxibutinina, tolterodina, darifenacina e solifenacina, sendo que a
oxibutinina é a que tem mais efeitos colaterais por ter menor
seletividades com os receptores muscarínicos específicos da bexiga
(Quadro 6).42
Quadro 6. Medicamentos anticolinérgicos.
Corrigir para
Medicamento Corrigir para função
Dose função
(apresentação) renal
hepática
Oxibutinina 5mg duas

(comprimidos de 5 a três Sem
Sem recomendações
mg e xarope 1 vezes ao recomendações
mg/ml) dia
Tolterodina (2 e 4 2 a 4 mg 2 mg uma vez ao 2 mg uma vez

mg liberação uma vez dia ao dia
prolongada) ao dia
7,5 mg em
7,5 a 15
Darifenacina (7,5 e Child B. Não
mg uma Não
15 mg) usar em Child
vez ao dia
C.
5 mg ao dia se taxa
5 a 10 mg 5 mg em Child
Solifenacina (5 e de filtração
uma vez B. Não usar
10 mg) glomerular < 30
ao dia em Child C.
mL/min
Bloqueadores A-adrenérgicos
São fármacos antagonistas dos receptores adrenérgicos tipo alfa.

Esse bloqueio permite o relaxamento da próstata, do colo vesical e
do tecido uretral, uma vez que os receptores alfa adrenérgicos
estimulam a contração desses tecidos. Esses fármacos promovem a
melhora do fluxo urinário e são indicados para homens com
obstrução vesical. Alguns desses medicamentos não são seletivos e,
dessa forma, promovem o bloqueio dos receptores alfa
adrenérgicos de outros lugares, a exemplo do sistema vascular.42
Atualmente existem duas medicações disponíveis para uso. A
doxazosina é uma droga que desempenha uma ação vasodilatadora
periférica através do bloqueio dos adrenorreceptores pós-sinápticos
alfa-1 de musculatura vascular lisa.14 Deve ser iniciada na dose de
1 mg, sendo progressivamente aumentado para a dose de 2 a 4 mg
ao dia. Não há necessidade de correção de dose para a função renal.
Alguns dos efeitos colaterais relatados são hipotensão ortostática,
cefaleia e tontura.17 26 54 A tansulosina, por outro lado, é um
agonista seletivo do adrenorreceptor alfa-1. Deve ser usada na dose
de 0,4 mg ao dia, sem necessidade de ajuste para a função renal. Os
eventos adversos mais comuns são: boca seca, prisão de ventre,
náuseas, dor abdominal, dispepsia, cefaleia, hipotensão ortostática,
astenia e tonturas. No entanto, por ser uma droga mais seletiva, os
efeitos colaterais são menos frequentes, quando comparados com a
doxasozina.17 26
Agonistas beta-adrenérgicos
Os agonistas beta-adrenérgicos representam uma classe mais nova

de medicamentos para a bexiga hiperativa, que atuam nos
receptores β-3 adrenérgicos, estimulando o relaxamento do
músculo detrusor. É representado pela mirabegrona, que tem como
principal vantagem o menor perfil de efeitos colaterais, quando
comparado às medicações anticolinérgicas. Seu uso é indicado na
dose de 50 mg uma vez ao dia, sendo que alguns grupos precisam
de um cuidado especial: 1) pacientes com hipertensão grave não
controlada; 2) doença renal em fase terminal; 3) comprometimento
hepático significativo. Não é recomendada sua utilização em
pacientes com taxa de filtração glomerular < 15 mL/min/1,73 m2,
sendo recomendada dose ajustada de 25 mg nos pacientes com taxa
de filtração glomerular entre 15 e 29 mL/min/1,73 m2. Por ser um
inibidor moderado do CYP2D6, é necessário monitorização e o
ajuste de dose quando usado em associação com outras drogas que
atuam no sistema microssomal hepático.8 50
Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina,
imipramina e nortriptilina) têm um efeito anticolinérgico, que induz
o relaxamento do músculo detrusor.42 Apesar do potencial
benefício no controle da IU, são classificadas como medicações
inapropriadas para o uso em idoso de acordo com os critérios de
Beers, em função dos seus efeitos adversos, que incluem: risco de
arritmias, xerostomia, turvação visual e agudização de glaucoma,
constipação, retenção urinária, delirium e deficit cognitivo.48
Terapia hormonal tópica
O uso de estrogênio tópico vaginal pode ser indicado em mulheres

peri e pós-menopausa com IU de estresse ou de urgência com
atrofia vaginal. Entre as diversas apresentações disponíveis, uma
das mais utilizadas é o creme de estrógeno conjugado ou estriol 0,5
mg duas vezes por semana. Apesar da absorção sistêmica da terapia
tópica ser baixa, o uso deve ser individualizado em pacientes com
histórico de neoplasia de mama.9 13
Toxina botulínica
A toxina botulínica é uma neurotoxina derivada da bactéria

anaeróbica Clostridium botulinum, que atua como um paralítico
muscular e inibe a resposta pré-sináptica de neurônios motores no
sistema de junção neuromuscular. Sua administração é por injeção
cistoscópica no músculo detrusor, e estudos demonstram que leva a
uma redução do número de episódios de IU de urgência.29 Entre os
efeitos adversos causados pelas injeções da toxina, destacam-se:
retenção urinária, esvaziamento completo da bexiga e infecções do
trato urinário. Esse procedimento pode ser uma opção de
tratamento para bexiga hiperativa em um grupo selecionado de
pacientes com potencial benefício.8
Dispositivos e cirurgia
Absorventes para incontinência
As fraldas geriátricas podem ser indicadas para uso, assim como

alguns dispositivos para coleta de urina. As fraldas são utilizadas
por pacientes idosos, com algum deficit cognitivo ou por aqueles
que possuem incontinência grave, principalmente quando associado
a alguma dificuldade motora. Os dispositivos para o manejo da
retenção urinária incluem o cateterismo ou sondagem vesical
intermitente, ou de demora, que consiste na passagem de um
cateter pela uretra até a bexiga com a finalidade de remover a urina.
Esse procedimento deve ser usado com cuidado devido ao risco de
desenvolver infecções urinárias.
Pessários
Os pessários são dispositivos usados, geralmente, por mulheres

com prolapso de órgãos geniturinários que apresentam IU. Podem
ser de plástico ou de silicone, de várias formas e tamanhos, e são
inseridos na vagina com o objetivo de evitar o prolapso dos tecidos.
Pessários de incontinência podem melhorar os sintomas da IU de
esforço ou mista. Os médicos aconselham a terapia pessária quando
os pacientes não conseguirem aderir à fisioterapia comportamental,
desejam evitar a cirurgia ou quando desejam um tratamento mais
imediato para o controle dos sintomas da IU.8
Dispositivos ureterais e outras terapias
Os dispositivos ureterais são os plugs uretrais internos que

funcionam como um balão, que pode ser inflado quando desejar
conter a urina e evitar vazamentos. Esses dispositivos têm o
objetivo de promover o bloqueio uretral temporário e costumam ser
usados para a IU de esforço. Outra possibilidade terapêutica são as
injeções de colágeno, que aumentam a medida da capacidade
uretral em relação ao fluxo de urina.22 43
Opções de suspensão cirúrgica
Trata-se de uma opção terapêutica para as mulheres com IU de

esforço que não apresentam melhora com outras medidas não
farmacológicas e farmacológicas. É preciso, no entanto,
individualizar a decisão de tratamento cirúrgico, baseado no estado
geral do paciente, capacidade funcional e autonomia, buscando
métodos menos invasivos naqueles indivíduos com mais
comorbidades.39
Atualmente, existem diversas técnicas cirúrgicas disponíveis, com

índice de cura que variam acima de 70%.27 Dentre essas, iremos
detalhar as colpossuspensões retropúbicas (Marshall-Marchetti-
Krantz e Burch), cirurgias de sling e tension-free vaginal tape
(TVT). A uretropexia vaginal (cirurgia de Kelly-Kennedy), que
historicamente foi muito utilizada, não tem sido mais indicada
devido a altas taxas de recorrência.36 47
A colpossuspensão retropúbica é um método que pode ser realizado

por via aberta ou laparoscópica, através de diferentes técnicas. A
cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz consiste no
reposicionamento do colo vesical através da aplicação de três
pontos em cada lado da uretra, fixando a fáscia periuretral ao
periósteo da face posterior da pube. Em virtude do risco associado
de osteíte púbica e desenvolvimento de retoenteroceles, atualmente
essa técnica de colpossuspensão tem sido menos utilizada. Já a
técnica de Burch, é realizada através de suturas com o intuito de
elevar a fáscia periuretral em direção ao ligamento iliopectíneo de
Cooper. Assim como a técnica de Marshall, também apresenta
maior risco de retoenteroceles.28 39 46
Atualmente, os procedimentos de colpossuspensão têm sido

gradualmente substituídos por técnicas menos invasivas, como o
sling e as cirurgias de faixa sintética, como o TVT, uma vez que
têm menor morbidade. O procedimento de sling, também chamado
de funda, consiste na utilização de uma faixa orgânica ou sintética
direcionada sob o colo e ancorada no tecido pélvico com a intenção
de obter um posicionamento normal da bexiga. A cirurgia de TVT
consiste em outra técnica de suspensão minimamente invasiva, que
se diferencia pela colocação de uma faixa de polipropileno
autofixante direcionada para a uretra média e sem ancoragem do
material, ficando livre de tensão. As evidências sugerem que ambas
as duas técnicas são igualmente efetivas e parecem ser superiores à
colpossuspensão.36 39
Neuromodulação
O método de tratamento através da neuromodulação sacral consiste

na estimulação de nervos da bexiga e do assoalho pélvico, com o
objetivo de tratar a disfunção no trato urinário inferior. Porém, o
seu mecanismo exato de ação ainda permanece desconhecido. A
primeira etapa de realização desse procedimento envolve a
colocação de um eletrodo para monitorar os sintomas e observar se
eles melhoram o suficiente para prosseguir com o tratamento para a
segunda etapa. A segunda etapa consiste na implantação de um
gerador de pulsos. A neuromodulação sacral pode ser considerada
em pacientes com IU de urgência que falharam em outras medidas,
incluindo treinamento da bexiga, fisioterapia do assoalho pélvico e
tratamento farmacológico.8
Prognóstico
A IU é uma síndrome geriátrica frequente no idoso que pode causar

transtornos, complicações e perda de qualidade de vida. É
importante que o diagnóstico e tratamento sejam realizados de
forma adequada para que o paciente possa ter resultados positivos.
Um bom prognóstico depende da identificação do tipo certo de IU,
dos fatores predisponentes, das comorbidades associadas, da
redução do impacto das doenças crônicas e da motivação e
empenho do paciente ou do cuidador. As mudanças
comportamentais e de estilo de vida mostram-se de grande impacto
na diminuição dos episódios de IU, bem como o auxílio
medicamentoso, uso de dispositivos e cirurgia. Lembrando que a
decisão de tratamento farmacológico e cirúrgico deve ser tomada
de forma muito individualizada, pesando risco, benefício e
procurando sempre evitar iatrogenias.
Qual o provável diagnóstico dessa paciente?
RESPOSTA: O caso clínico descrito sugere um quadro de

incontinência urinária de esforço. Trata-se de uma paciente com
fatores de risco para incontinência de esforço, uma vez que é obesa,
tem passado de três gestações e possui uma distopia. Além disso,
outros fatores podem estar colaborando para uma piora aguda do
quadro clínico, como o uso de diurético tiazídico e provável
infecção urinária, uma vez que apresenta disúria. Os dados clínicos
não sugerem urgência miccional, no entanto não é possível afastar
completamente uma incontinência mista com hiperatividade do
detrusor associada, sem um estudo urodinâmico.
Quais condutas de tratamento você aconselharia?
RESPOSTA: Em relação às condutas sugeridas, inicialmente eu

trocaria o diurético por outro anti-hipertensivo e trataria a provável
infecção urinária. Se após as medidas iniciais os sintomas
persistirem, deve-se avaliar medidas como fisioterapia motora,
estrogênio vaginal e, em casos refratários, tratamento cirúrgico se o
estudo urodinâmico confirmar incontinência urinária por urgência.
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12. Abordagem social no paciente
idoso
Caso clínico
Paciente C.S.L, 78 anos, viúva, natural e procedente de Sergipe, ex-

costureira, mora em casa de alvenaria com seu filho de 38 anos.
Tem antecedentes pessoais de doença de Alzheimer há sete anos,
diabetes mellitus tipo 2 há quinze anos, com retinopatia diabética
não proliferativa há cinco anos. Paciente chegou acompanhada do
filho em ambulatório especializado. O mesmo relatava que veio
buscar a receita do medicamento para tratamento da doença de
Alzheimer. A médica então verificou que a receita estava com
prazo vencido há quatro meses. Ao ser questionado, o
acompanhante relatou que havia esquecido que a mãe tomava esse
remédio. Além disso, foi observado uma perda ponderal de 15 kg
em quatro meses. A glicemia capilar às 9h da manhã foi de 320
mg/dl, em jejum, pois não havia tomado café da manhã. O filho
não sabia explicar quais outros medicamentos a mãe tomava.
Recusou sair da sala enquanto a médica examinava a paciente e
interrompia grosseiramente as falas de sua mãe. Ao exame físico
apresentava regular estado geral, estava desorientada no tempo e
espaço, com pressão arterial de 160x90 mmHg, frequência cardíaca
de 80 batimentos por minuto, mucosas hipocrômicas +/4+. Além
disso, apresentava escoriações pelo braço, coxa e pescoço e quadro
de candidíase vaginal. Restante do exame físico sem alterações.
Tendo em vista os achados, foi convocado apoio do assistente
social que, em visita ao lar da paciente, observou alguns dados
relevantes. A paciente ficava o dia inteiro na rede, só se alimentava
quando algum vizinho vinha deixar suas comidas, não tomava os
medicamentos de forma correta. Além disso, o filho só a banhava
uma vez por semana. Os vizinhos relataram então que o filho da
paciente era usuário de drogas e que possuía o cartão bancário da
mãe, dessa forma, controlando suas finanças. Afirmaram que em
certa ocasião ouviram gritos da paciente vindo da residência, uma
semana antes da consulta.
A paciente em questão se encontra em estado vulnerável para

algum tipo de violência?
Quais medidas podem ser sugeridas para ajudar no caso?
Introdução
A transição demográfica e o crescente envelhecimento

populacional que vêm ocorrendo nas últimas décadas têm
contribuído para uma mudança nos padrões epidemiológicos das
doenças, conduzindo a um aumento na prevalência de condições
ligadas à senilidade, que sobrecarregam os sistemas de saúde. Isso
demonstra a necessidade de uma reflexão ampla sobre como o
idoso tem sido abordado na amplitude de diversos aspectos sociais
que podem interferir na sua qualidade de vida.15 Em meio a todo
esse processo, vem sendo perceptível mudanças de valores e
alterações nas relações com os idosos que compõem um grupo de
maior vulnerabilidade social e que necessita de maior cuidado.8
No Brasil existe um conjunto de medidas direcionadas para os

cidadãos idosos, que visa promover a integralidade na assistência à
saúde, assim como implementar políticas que buscam bem-estar
físico, emocional e social. Entre essas medidas que estabelecem os
direitos dessa parcela da população idosa, destacam-se a Política
Nacional do Idoso, o Estatuto do Idoso e a Política Nacional da
Saúde do Idoso.7
Em meio a esse contexto, encontramos um perfil de indivíduos

heterogêneos que podem sofrer diversos problemas, como
desvalorização, incapacidades, alterações neuropsiquiátricas,
acesso a serviços de assistência à saúde precários, rede de apoio
social inadequada, poucas oportunidades de lazer, entre outros
desafios.8 Isso mostra o quão desafiador é para o profissional de
saúde atender ao idoso de forma plena, evidenciando a importância
da atenção interdisciplinar, assim como o apoio de toda a
sociedade.
Políticas públicas voltadas ao idoso
Considerando a importância da atenção voltada ao idoso, é válido

descrever acontecimentos que foram significativos nas conquistas
da luta em defesa aos seus direitos. Sabemos que existem muitos
desafios relacionados às políticas de saúde pública. Esses desafios
estão ligados a preocupações, reconhecidas pela Organização
Mundial da Saúde, na busca de estratégias que visam manter a
independência e a vida ativa, assim como promover melhor
qualidade de vida no processo de envelhecimento, por meio do
fortalecimento de políticas de prevenção e de promoção à saúde.24
Um grande marco para a população idosa foi a construção da

Política Nacional do Idoso, em 1994, cuja finalidade é assegurar os
direitos sociais dessa parcela da população, dando atenção à
criação de condições que promovam a sua autonomia, integração e
participação efetiva na sociedade. Já em 1997, houve a criação do
Plano Integrado de Ação Governamental para o Desenvolvimento
da Política Nacional do Idoso (PNI), com a intenção de
desenvolver ações de prevenção de doenças, ações curativas e de
promoção de saúde, no contexto das políticas voltadas à população
idosa. No ano de 1999, o Ministério da Saúde implementou a
Política Nacional de Saúde do Idoso, e em 2003 foi criado o
Estatuto do Idoso, um documento que acopla leis existentes,
determina e organiza direitos, além de esclarecer penalidade às
infrações desses direitos estabelecidos.10 O Estatuto do Idoso é
uma referência para o movimento que defende os direitos sociais
do idoso, além de servir como guia para que as políticas públicas se
adequem cada vez mais ao processo de ressignificação do
envelhecimento.2 Por fim, em 2006, tem-se a criação do pacto pela
vida, que incluiu diretrizes sobre o pacto pela saúde do idoso, bem
como a apresentação do objetivo de buscar o fornecimento de
atenção integral ao idoso.23
A implementação dessas ações demonstra uma preocupação no que

diz respeito a políticas públicas voltadas ao idoso. Elas fornecem
embasamento para que profissionais capacitados abordem questões
sociais ligadas à terceira idade, de forma integral e individualizada;
no entanto, ainda há muito a ser construído e conquistado.
Relações familiares
Com o avançar da idade, é comum o aparecimento de doenças

crônicas e outros agravos de saúde que culminam com maior
necessidade de suporte por parte daqueles que possuem
proximidade com o idoso. Nesse contexto, a família assume grande
importância como rede de apoio para grande parte desses
indivíduos.19 É esperado que a maioria das famílias passem por
diferentes fases do ciclo vital familiar, que consiste em uma série
de transformações dentro da sua organização. Ele é determinado
por dois papéis fundamentais, que são: proteção dos familiares que
compõem o núcleo (função interna) e socialização, assim como
transmissão de tradições e de elementos culturais (função externa).
Quando a família assume a função de cuidar de alguém de dentro
do seu núcleo, dizemos que ela atingiu uma fase madura do seu
ciclo vital.11
É importante que o idoso se sinta apoiado na sua rede familiar.

Entretanto, o aumento de condições agravantes de saúde e
consequentes limitações impostas à família por determinados
processos de adoecimento podem levar a um desgaste no
relacionamento. Esse desgaste é frequentemente associado ao
aumento de carga de estresse, principalmente quando o idoso
necessita de cuidados contínuos.19 A partir do momento que o
processo de envelhecimento passa a ser enxergado como um
problema, surgem muitas dificuldades, pois o idoso pode ser visto
de forma negativa. Nesse contexto, é importante que o profissional
de saúde atue desempenhando funções que vão além dos
conhecimentos biológicos, de forma a prestar o apoio necessário,
levando em consideração as particularidades de cada idoso e seu
núcleo social. Nessa abordagem podem ser orientadas estratégias
que minimizem condições, como estresse do cuidador. Além disso,
o Estado também possui um papel fundamental, de forma a
oferecer um cuidado integral, com políticas que abrangem o idoso e
familiares.11
Insuficiência familiar
Atualmente, o termo insuficiência familiar é considerado um dos

sete gigantes da Geriatria, merecendo ser explorado por todos os
profissionais que atuam na atenção à saúde do idoso. De forma
geral, a insuficiência familiar corresponde ao processo de
ineficiência ou ausência de interação entre a família, vizinhos ou
pessoas que costumavam ser mais próximas, sendo uma condição
que pode gerar obstáculos e contribuir com o surgimento de
agravos na saúde dos indivíduos de idade avançada. Isso pode
ainda ser potencializado pela falta de recursos financeiros e pela
presença de condições que levam a uma perda de capacidade
funcional ou de autonomia. O entendimento dessas relações de
interação entre o idoso com as pessoas de seu convívio é de
extrema importância para que possam ser detectadas condições de
vulnerabilidade social. Neste quesito, a atenção primária, via
unidades básicas de saúde, é fundamental, uma vez que permite
uma maior proximidade entre a equipe multidisciplinar e o núcleo
social do paciente. Tudo isso deve fazer parte de um plano de
assistência individualizado, buscando identificar situações de risco,
com o apoio dos agentes de saúde.13
Institucionalização do idoso
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),

instituições de longa permanência para idosos (ILPI) são
instituições governamentais ou não governamentais, de caráter
residencial, que fornecem um domicílio coletivo de pessoas com
idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em
condição de liberdade, dignidade e cidadania. Entre os fatores que
podem contribuir para o processo de institucionalização do idoso
destacam-se: número reduzido de familiares, ausência de condições
físicas, financeiras e psicológicas para o cuidado em domicílio,
problemas de relacionamento com os familiares, viuvez,
multimorbidades, demência e desejo do próprio idoso.
Existem muitos pontos de discussão no tocante aos impactos que o

processo de institucionalização pode gerar na vida do idoso. Essas
instituições são extremamente importantes pois fornecem
acolhimento e proteção a indivíduos de maior vulnerabilidade
social. Torna-se importante destacar que a institucionalização não
pode ser sinônimo de abandono. No entanto, podem levar a um
maior isolamento social externo, o que pode causar sofrimento
emocional nas pessoas que vivem nesses ambientes, principalmente
em condições de maior confinamento.6 A percepção do idoso ao
processo de institucionalização normalmente é muito
individualizada; fatores como rotina prévia, incapacidades e
qualidade de vida no contexto anterior à chegada na ILPI podem
exercer influência no processo de aceitação de cada idoso. Isso
demonstra o importante papel da equipe atuante nesses ambientes
de forma a acolher, atendendo demandas sociais, físicas e
psicológicas. Além disso, o contato familiar deve ser sempre
estimulado.
Condições sociais
Atualmente, vivemos em nosso país uma realidade na qual grande

parte dos idosos têm baixo nível socioeconômico, e muitas vezes os
recursos financeiros não são suficientes para adquirir itens básicos,
assim como custear alimentos, moradia e lazer. Nesse contexto, é
importante a atuação da família, Estado e toda a sociedade, de
forma a prover melhor qualidade de vida para os indivíduos idosos,
seja por apoio na assistência à saúde, segurança, suporte social,
estímulo para atividades culturais e educativas.12 Além disso, no
que diz respeito aos cuidados com a saúde, o médico e toda a
equipe multidisciplinar precisam estar atentos aos determinantes
que influenciam no bem-estar do idoso, a exemplo de alimentação
inadequada, acesso precário a terapias não farmacológicas e
farmacológicas, assim como possibilidade de realização de exames
complementares, quando necessários. Sabemos que o Sistema
Único de Saúde deve prover meios necessários para que os idosos
possam ter um acompanhamento adequado. No entanto, em virtude
da realidade atual, na prática encontramos algumas deficiências
nesse fornecimento e por isso toda equipe deve monitorar
dificuldades de forma a acolher e orientar o paciente da melhor
forma.1 12
Violência contra o idoso
A organização mundial da saúde (OMS) define “violência” como o

uso intencional de força física ou outro tipo de poder para ameaçar
ou atentar contra si próprio, outra pessoa, grupo ou comunidade,
tendo como resultado danos físicos, psicológicos e — inclusive —
a morte.28 Outra definição inclui também a ausência de uma ação
devida, que cause sofrimento ou angústia e que ocorra numa
relação de confiança. Sabemos que a violência pode ser
manifestada de diferentes formas, como violências física,
financeira, sexual, psicológica, e abandono e negligência — que
pode ser considerado um dos principais tipos de maus tratos no
idoso. Vale destacar a maior vulnerabilidade de idosos com perda
de capacidade funcional e comprometimento cognitivo.21 No
Quadro 1 estão resumidos os principais tipos de violência contra o
idoso.
Quadro 1. Principais tipos de violência contra o idoso.
Se manifesta pela ausência de amparo ou assistência

Abandono pelos responsáveis em cumprir seus deveres de prestar
cuidados a uma pessoa idosa.17
Recusa ou omissão de cuidados à pessoa idosa por

parte dos responsáveis familiares ou institucionais
Negligência (ex.: não procurar atendimento médico, não prestar
alimentação adequada, cuidados de higiene, entre
outros).
Comportamento com intuito de causar dano, como

Violência
ferir ou provocar dor (tapas, beliscões, empurrões,
física
queimaduras e outros traumas).22
Violência Qualquer ação que provoque dano psicológico, como

psicológica humilhar, ameaçar, insultar, isolar, infantilizar.
Qualquer ato ou jogo sexual que ocorra com intuito de

Violência estimular a vítima ou utilizá-la para excitação sexual e
sexual práticas eróticas, pornográficas e sexuais por meio de
aliciamento, violência física ou ameaças.16
Violência Ato de apropriar-se ou desviar os bens/recursos de um
financeira idoso, sem que esse tenha consentido, para benefício
próprio ou de terceiros.17 27
É importante que qualquer profissional da saúde esteja capacitado a

reconhecer casos de violência contra idosos, de forma a tomar
atitudes cabíveis. As manifestações mais comuns de agressão física
incluem lacerações, hematomas, fraturas, sinais de uso de
contenções, queimaduras, assim como transtorno de humor.
Também é importante estar atento a outros sinais, como alterações
emocionais, tipo tristeza e choro sem causa aparente, rejeição ao
toque e receio em relação à troca de roupa ou nudez.17 Em caso de
suspeita devemos conversar com o paciente sozinho, uma vez que a
presença do agressor pode deixar o paciente hesitante de dar
informações detalhadas.14 Casos de violência financeira são
comumente observados em idosos vulneráveis, que podem se
tornar vítimas de uma relação financeira abusiva; isso ocorre
principalmente na presença de processos demenciais e perda de
capacidade funcional, que tornam o indivíduo dependente de
terceiros.27 Os exemplos mais comuns de exploração financeira
consistem em atividades incomuns em contas bancárias,
diminuição do dinheiro da poupança e assinaturas falsificadas.20
O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741) determina que os casos de

suspeita ou confirmação de violência praticada contra idosos sejam
objetos de notificação compulsória pelos serviços públicos e
privados à autoridade sanitária, bem como devem ser
obrigatoriamente comunicados por eles a quaisquer dos seguintes
órgãos: I - autoridade policial; II - Ministério Público; III -
Conselho Municipal do Idoso; IV - Conselho Estadual do Idoso; V
- Conselho Nacional do Idoso.10 25
A paciente em questão se encontra em estado vulnerável para

algum tipo de violência?
RESPOSTA: O caso clínico ilustra uma paciente com extrema

vulnerabilidade a diversos tipos de violência que podem existir
contra a pessoa idosa. Os principais fatores que a tornam
vulnerável são a condição social, a doença de Alzheimer e a
insuficiência familiar. Há evidência clara de negligência quando
percebemos que a paciente não recebe cuidados básicos
relacionados à higiene e à alimentação, além de não receber os
cuidados mais específicos voltados para suas patologias, como uso
regular das medicações prescritas. Indícios de violência financeira
também surgem quando se percebe que o cartão bancário e o
controle das finanças ficam a cargo de um filho usuário de drogas.
Por último, os achados de exame físico e o relato de gritos nos
fazem suspeitar de violência física ou sexual.
Quais medidas podem ser sugeridas para ajudar no caso?

RESPOSTA: Diante de tantas evidências, o profissional de saúde
tem obrigação de notificar e realizar uma denúncia aos órgãos
competentes relatando o que foi percebido. O principal canal
disponível é através do telefone, com o “Disque 100”. A queixa
também pode ser endereçada diretamente aos órgãos responsáveis,
como a Delegacia do Idoso, Defensoria Pública, Ministério
Público, Conselhos Municipal ou Estadual da Pessoa Idosa ou
mesmo a uma delegacia comum. Além da denúncia, de forma mais
imediata deve-se tentar buscar alguma rede de suporte para ajudar,
procurando outro familiar ou mesmo algum amigo que esteja
disposto a assumir os cuidados daquela senhora ou ao menos ajudar
de alguma forma, sendo responsável pela alimentação e pelo
controle das medicações, por exemplo.
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28. World Health Organization. World report on violence and
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13. DISTÚRBIOS DO SONO EM IDOSOS
CASO CLÍNICO
A.J.C., 72 anos, masculino, casado e natural do Ceará. Portador de
hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, em uso de losartana 100
mg/dia e metformina 1 g/dia. Paciente relata sonolência diurna excessiva e
fadiga, além de ter sono pouco reparador e cefaleia ao acordar pela manhã.
A esposa relata que o paciente ronca e que apresenta curtos episódios de
falta de ar, semelhantes a um sufocamento, seguidos por breve despertar.
Possui IMC de 36,2 kg/m2 e circunferência do pescoço de 45,1 cm.
A. Qual hipótese diagnóstica melhor se adequa ao que foi apresentado

acima?
B. Qual é o principal exame utilizado para confirmar o diagnóstico?
C. Qual abordagem terapêutica deve ser indicada ao paciente?

›
INTRODUÇÃO
Com o processo de envelhecimento, ocorrem diversas mudanças
fisiológicas no organismo, que interferem no padrão de sono e no ciclo
circadiano. Os idosos apresentam mais dificuldades relacionadas ao sono
que os jovens, e o tempo que gastam dormindo tende a ser menor.62 No
entanto, é importante diferenciar modificações relacionadas ao
envelhecimento de distúrbios vinculados ao adormecimento.
Mais de 50% dos idosos apresentam queixas sobre seu sono, sendo
comuns relatos de cochilos matinais, despertares noturnos, eficácia do sono
diminuída e despertar precoce.26 Tais problemas podem estar relacionadas,
dentre outros fatores, a uso de medicamentos, alterações cognitivas e
distúrbios associados ao sono, como insônia, síndrome da apneia obstrutiva
do sono, síndrome das pernas inquietas e transtorno comportamental do
sono REM.
Portanto, levando em consideração a relevância na abordagem do
assunto, este capítulo tem o objetivo de discutir os principais distúrbios
relacionados ao sono, bem como o impacto que estes acarretam na
qualidade de vida do indivíduo idoso.
›
FISIOLOGIA DO SONO
Antes de abordar os distúrbios relacionados ao sono, é relevante
apresentar alguns conceitos básicos de sua fisiologia. Ele é dividido em
duas etapas: a fase sem movimentos rápidos dos olhos (NREM) e a fase
com movimentos rápidos dos olhos (REM), sendo aquele composto por três
estágios, que variam de um sono leve — estágios N1 e N2 — a um sono
profundo — estágio N3.75
Em idosos, ocorre uma diminuição da eficiência do sono, produzindo
dificuldades na iniciação e manutenção do sono sem despertar.34 Tal
situação pode ser explicada pela ocorrência de alterações nas durações das
fases, havendo redução da duração da fase REM e do estágio N3, bem
como aumento dos estágios de sono leve. Dessa forma, após despertar
facilmente por algum estímulo externo, o indivíduo pode demorar a
adormecer novamente.84
Outra modificação está na diminuição na duração total do sono com o
envelhecimento, já que indivíduos jovens exigem uma média de 9-10 horas
de sono por noite, enquanto idosos exigem cerca de 7 horas.84 Entre a meia-
idade e os 80 anos, há uma redução aproximada de 27 minutos de sono a
cada dez anos entre homens.79
Por fim, pode-se citar também a alteração nos níveis de melatonina,
hormônio relacionado à regulação do sono que é secretado pela glândula
pineal a partir de estímulos do núcleo supraquiasmático do hipotálamo.75
INSÔNIA
Ainda não há consenso na conceituação da insônia, entretanto duas
definições são abordadas na 5ª edição do Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) e na 3ª edição do International Classification of
Sleep Disorders. O primeiro defende que a insônia é marcada por uma
constante dificuldade de iniciar e manter o sono em, pelo menos, três dias
por semana durante três meses, em que o indivíduo desperta cedo e
apresenta prejuízos devido à baixa qualidade e/ou quantidade de sono, sem
haver outro motivo claro para que isso ocorra, como abuso de substâncias.6
Para o segundo, a insônia é definida como uma frequente dificuldade em
adormecer, manter o sono ou dormir com qualidade, mesmo em contextos e
circunstâncias adequadas para isso, havendo prejuízos durante as manhãs.66
Ao observar os casos de insônia, é possível perceber a relevância do
sexo do indivíduo, sendo a prevalência superior entre mulheres, existindo
estudos que confirmam esse fato.26
Ao analisar o sono do idoso, é importante verificar suas características.
Para isso, utiliza-se um diário do sono (Quadro 1), que registra horários em
que o indivíduo foi para a cama, o tempo total de duração do sono e o
momento em que despertou.84 Além disso, é importante questionar se as
condições ambientais em que o indivíduo se encontra são favoráveis, se ele
possui algum outro problema clínico que pode favorecer a insônia, como
depressão, se apresenta histórico familiar de insônia e se utiliza
medicamentos que interferem no sono (Quadro 2).62 75
O profissional também deve questionar se o idoso tem o hábito de tirar
cochilos diurnos, uma vez que, dependendo da duração deles, as horas de
sono durante a noite podem ser reduzidas. Cochilos que duram até 1 hora
não tendem a impactar, mas aqueles que duram cerca de 2-3 horas devem
ser evitados por prejudicar a qualidade do sono noturno.84
Quadro 1. Diário do sono
Dia 1 Dia 2 Dia 3

___/___ ___/___ ___/___
Que horas você foi

para a cama?
Que horas você

tentou dormir?
Quanto tempo
demorou até você
dormir?
Quantas vezes
você acordou, sem
levar em
consideração o
despertar final?
No total, esses
despertares duram
quanto tempo?
Que horas foi o seu

último despertar?
Após o seu último

despertar, quanto
tempo você ficou
na cama tentando
dormir?
Você acordou antes

do planejado?
Se sim, quanto
tempo antes?
Que horas você

saiu da cama?
No total, você
dormiu por quanto
tempo?
Como você Muito ruim Muito ruim Muito ruim

classificaria a Ruim Ruim Ruim
qualidade do seu Razoável Razoável Razoável
sono? Bom Bom Bom
Muito bom Muito bom Muito bom
Nenhum pouco Nenhum pouco Nenhum pouco

descansado descansado descansado
Ligeiramente Ligeiramente Ligeiramente
Quão descansado
Um pouco Um pouco Um pouco
você se sentiu ao
acordar?
Bem Bem Bem
Muito bem Muito bem Muito bem
Quantas vezes
você cochila?
No total, você
cochila por quanto
tempo?
Quantas bebidas
alcoólicas você
tomou?
Que horas você

tomou a última
bebida alcoólica?
Quantas bebidas
contendo cafeína
você tomou?
Que horas você

tomou a sua última
bebida com
cafeína?
Você tomou algum

medicamento com
ou sem prescrição
para ajudar a
dormir?
Se sim, qual foi o
medicamento, a
dose e o tempo em
que você tomou?
Comentário (se
houver)
Adaptado de Carney CE et al. 2012.18
Quadro 2. Substâncias que interferem no sono.
Substância Efeito no sono
Dificuldade de dormir à noite, fadiga

Antiarrítmicos
diurna.
Insônia, despertares noturnos,

Betabloqueadores
pesadelos.
Sonolência e fadiga diurnas, interrupção

Clonidina do sono REM, inquietação, despertar
cedo e pesadelos.
Corticosteroides Nervosismo durante o dia, insônia.
Aumento da micção noturna, cãibras

Diuréticos
dolorosas na panturrilha durante o sono.
Sono REM suprimido, sono noturno

Álcool
interrompido.
Nicotina Insônia, sonhos perturbadores.
Inibidores Redução do sono REM, fadiga diurna.

seletivos de
recaptação da
serotonina
Vigília semelhante à causada pela

Broncodilatadores
cafeína.
Hormônio Dificuldade em adormecer (em altas

tireoidiano doses).
Adaptado de Yaremchuk K. 2018.84
Existe também uma forte associação entre insônia e alterações de

humor, como depressão e ansiedade, que precisam ser adequadamente
rastreadas para que o paciente seja tratado de forma eficaz. Muitas vezes os
pacientes idosos apresentam sintomas atípicos de depressão e a insônia
pode servir como um sinal de alarme.3 16
Tratamento
Ao buscar solucionar ou amenizar os problemas de insônia em idosos, é
fundamental priorizar o tratamento não farmacológico, que consiste em
promover higiene do sono, terapia cognitivo-comportamental, controle de
estímulos, restrição do sono, fototerapia com luz brilhante e exercícios
físicos.34 87
Entre os diversos fatores que podem ser realizados para garantir a
higiene do sono, pode-se citar a importância de:75
• Manter um ambiente de sono adequado, controlando a temperatura,
luminosidade e os barulhos do local.
• Evitar o consumo de alimentos e bebidas com cafeína, ingerindo-os
até, no máximo, quatro horas antes de dormir.
• Evitar bebidas alcoólicas.

• Evitar fumar cigarros com nicotina, pois essa substância é
estimulante, comprometendo o processo de adormecimento.
• Limitar o consumo de líquidos antes de dormir, a fim de evitar que o
indivíduo desperte durante a noite para ir ao banheiro.
• Evitar o consumo de alimentos de difícil digestão antes de dormir.

• Realizar exercícios físicos em horários adequados, evitando fazê-los
próximo à hora de dormir.
No caso da terapia cognitivo-comportamental, são avaliados os
pensamentos e os comportamentos adotados pelo indivíduo que podem
trazer prejuízos ao sono. Desse modo, busca-se identificar e alterar as
crenças e os hábitos com caráter negativo quanto ao processo de
adormecimento durante sessões de terapia, que duram cerca de 30 a 60
minutos.62
O controle de estímulos consiste em estabelecer a cama como sendo
apenas um local para dormir e ter relações sexuais. Tal limitação é
extremamente importante, uma vez que muitos indivíduos desenvolvem o
hábito de realizar várias atividades na cama, como assistir televisão, fazer
refeições e ler livros.84 Com isso, ao deitar-se para dormir, a pessoa pode
encontrar dificuldades para adormecer em consequência aos diversos
estímulos que a cama promove, não estando mais apenas associada ao sono.
Nesse contexto, é importante estabelecer esses limites e, caso o indivíduo
não consiga dormir durante os primeiros 20 minutos após deitar-se, é
essencial recomendar que ele saia da cama e volte apenas quando estiver
cansado.15
A restrição do sono é caracterizada pela limitação do tempo gasto na
cama sem dormir na tentativa de tentar equilibrar o período em que o
indivíduo encontra-se deitado e o momento em que ele está realmente
dormindo, buscando aproximar esses períodos o máximo possível.70
Nas situações em que o tratamento não farmacológico não está sendo
satisfatório, nao sendo satisfatorio, existem diversos medicamentos
disponiveis como os benzodiazepínicos, os hipnóticos não
benzodiazepínicos (zolpidem), os melatoninérgicos (melatonina e
ramelteona) e a trazodona em dose baixa, como indicação off-label.35 75 87
Segundo os critérios de Beers, tanto os benzodiazepínicos quanto os
hipnóticos não benzodiazepínicos são classes de medicações a serem
evitadas em idosos e devem ser usadas apenas de forma individualizada,
preferencialmente por um período limitado, na menor dose possível, devido
a risco de efeitos colaterais, como prejuízo cognitivo, risco de quedas,
fraturas, sedação diurna e acidentes automobilísticos.1
É preciso lembrar também que, nos casos de insônia secundária a
transtornos de humor, é necessário tratar adequadamente a patologia de base
para se obter melhor controle da insônia. A decisão quanto à classe de
antidepressivo a ser utilizada deve ser feita individualmente, avaliando
pontos positivos e riscos de efeitos colaterais de cada uma delas. Para os
idosos frágeis, com baixo peso, insônia e depressão, a mirtazapina é uma
boa opção de tratamento farmacológico, quando bem tolerada.8
Prognóstico
A presença de insônia em idosos está associada a:62
• Diminuição na qualidade de vida;
• Aumento do risco de quedas;
• Ocorrência de complicações físicas e psicológicas;
• Admissão em instituições de longa permanência;
• Aumento da mortalidade.
SÍNDROME DA APNEIA/HIPOPNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO
A síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é um
distúrbio respiratório em que ocorrem recorrentes episódios de inibição
total (apneia) ou parcial (hipopneia) da respiração durante o sono,
produzindo despertares e, consequentemente, dificultando a restauração do
indivíduo. Cada um desses eventos duram, pelo menos, dez segundos e
ocorrem várias vezes durante a noite, tornando possível calcular o índice de
apneia e hipopneia (IAH), que registra a quantidade de apneia/hipopneia
por hora de sono, confirmando o diagnóstico de SAHOS caso resulte em
uma valor de no mínimo 5.34 84 Tais eventos ocorrem devido à obstrução do
trato respiratório superior, resultante de alterações anatômicas, obesidade e
ativação reduzida de músculos relacionados às vias aéreas, e provocam
redução da ventilação e dessaturação de oxigênio.62 84
Entre os idosos, a presença de SAHOS pode variar de 38% a mais de
60%, e é mais prevalente entre homens do que mulheres.7 43 Quanto à
obesidade, se o indivíduo apresentar um índice de massa corporal ≥ 30
kg/m2 e uma circunferência do pescoço de ≥ 43 cm, no caso de homens, ou
≥ 37 cm no caso de mulheres, há 70% de chance de ser diagnosticado com
SAHOS.84
Fisiopatologia
Alterações do funcionamento da musculatura relacionadas ao trato
respiratório superior estão diretamente relacionadas a obstruções das vias
aéreas durante o sono. A resposta do músculo genioglosso à hipóxia
encontra-se reduzida, e a sensibilidade de reflexo das vias aéreas superiores
também está diminuída, facilitando a ocorrência de colapso nessas
regiões.41 42 82 Vale ressaltar que a maior possibilidade de colapso pode estar
associada a um aumento da resistência faríngea e a uma redução do lúmen
das vias aéreas superiores.17 47 69 Quanto a isso, alterações do funcionamento
da musculatura da faringe e dos reflexos das vias aéreas superiores podem
ser resultados de um processo de desnervação e neuropatia faríngea.45 A
obesidade é outro fator importante quanto ao colapso das vias aéreas
superiores, já que, além de ocasionar redução das dimensões do trato
respiratório superior, os níveis de leptina — um hormônio que está
relacionado ao controle neuromecânico das vias aéreas superiores — podem
estar alterados em indivíduos obesos, contribuindo para a ocorrência de
SAHOS.44
Quadro clínico
Os principais sinais e sintomas da SAHOS são:34 62 84
• Roncos;
• Sonolência diurna excessiva;
• Obstrução das vias aéreas durante o sono;
• Insônia;
• Fragmentação do sono;
• Sono não restaurador;
• Irritabilidade;
• Fadiga;
• Cefaleia.
Para realizar o diagnóstico de SAHOS, é necessário promover a
anamnese adequada do paciente e a abordagem do parceiro de cama ou do
cuidador sobre o comportamento do idoso durante o sono, bem como
realização de exame físico a fim de observar alterações nas vias aéreas ou
de confirmar obesidade.62
O diagnóstico é então confirmado pela polissonografia que é realizada
em laboratórios especializados, sendo possível verificar os estágios do sono,
eletrocardiograma, eletroencefalograma, o eletrooculograma,
eletromiograma, a oximetria, o fluxo de ar nasal, os roncos, a excursão do
tórax e do abdome, posição do corpo e os movimentos dos membros.44, 84 A
partir desse exame, torna-se também possível classificar gravidade através
do índice de apneia-hipopneia (IAH). Se o resultado for de 5-15, o
indivíduo apresenta SAHOS leve; se 16-30, moderada, e, se maior que 30,
grave.62
Por fim, também pode ser utilizada a Escala de Sonolência de Epworth
(Quadro 3) para verificar a ocorrência de sonolência excessiva diurna, que é
um sintoma comum no idoso com SAHOS. Case sejam observados
pontuações de acima de 10, considera-se que o paciente tem alta
probabilidade diagnóstica.84
Quadro 3 - Escala de Sonolência de Epworth.
Chance de cochilar:
Nunca cochilaria (0)
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e
Pequena
não apenas se sentir cansado, na(s) seguinte(s)
probabilidade de
situação(ões). Considere o modo de vida que você
cochilar (1)
tem levado recentemente; mesmo que não tenha
Média probabilidade
feito alguma destas coisas recentemente, tente
de cochilar (2)
imaginar como elas o afetariam. Escolha o número
Grande
mais apropriado para responder cada questão.
probabilidade de
cochilar (3)
Sentado e lendo
Assistindo à TV
Sentado, quieto, em um lugar público (ex.: teatro,

reunião ou palestra)
Andando de carro por uma hora sem parar, como

passageiro
Deitado para descansar à tarde, quando as

circunstâncias permitem
Sentado e conversando com alguém
Sentado quieto após o almoço sem bebida alcoólica
Em um carro parado no trânsito por alguns minutos
Total
Adaptada de Johns MW. 1991.36
Tratamento
O tratamento para a SAHOS consiste em métodos não farmacológicos.
A principal abordagem, especialmente em casos graves, é a utilização de
aparelhos de pressão aérea positiva, podendo ser do tipo contínuo (CPAP)
ou do tipo automático (APAP), que mantêm as vias aéreas abertas por meio
de uma pressão de ar positiva.84 Tais aparelhos estão associados a uma
melhora da sonolência diurna excessiva e do funcionamento diurno.49, 59
Alguns pesquisadores acreditavam que o uso de CPAP era benéfico e
eficaz na prevenção de desfechos cardiovasculares. No entanto, para que
isso seja uma realidade é preciso que os pacientes também tenham uma boa
adesão a medidas preventivas farmacológicas e não farmacológicas, como
mudança do estilo de vida, uma vez que as evidências atuais sugerem que o
uso do CPAP isoladamente não anula esse risco.44, 52
Outro método utilizado, principalmente nos casos em que o idoso não se
sente confortável com o uso do aparelho de pressão positiva, é a adoção de
dispositivos orais, como aparelhos para projeção mandibular.62 A utilização
de tais instrumentos objetiva ampliar as vias aéreas superiores durante o
sono, reduzindo o risco de colapso dessas vias em pacientes com SAHOS.48,
73
É importante que o médico oriente o paciente idoso a reduzir o consumo

de álcool, cafeína, cigarros e sedativos e a manter a posição adequada do
corpo durante o sono, evitando o decúbito dorsal.54
Algumas cirurgias que podem ser realizadas para o tratamento de
SAHOS são a uvulopalatofaringoplastia, correção do genioglosso, correção
maxilomandibular e cirurgia bariátrica.54, 84 No entanto, ainda não há
consenso sobre a realização de tratamento cirúrgico no caso de pacientes
idosos, sendo pouco indicadas na prática clínica.62
Prognóstico
A SAHOS está associada a diversas complicações, conforme descrito
abaixo:
• Doenças cardiovasculares, como fibrilação atrial, hipertensão
arterial, doenças coronarianas, infarto do miocárdio e insuficiência
cardíaca44
• Hipertensão pulmonar 44
• Acidente vascular cerebral 61
• Disfunções cognitivas 63
• Menor qualidade de vida 9
• Acidentes de trânsito 31
• Aumento da mortalidade 44
SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

A síndrome das pernas inquietas (SPI) é um problema neurológico
caracterizado pela constante necessidade de movimentar as pernas devido à
ocorrência de desconforto ao deitar ou sentar, piorando, principalmente, ao
anoitecer.5 84 Nesse contexto, a urgência em mover as pernas ao dormir
provoca a fragmentação do sono e a diminuição da duração do sono, além
de estar associada à insônia.84
Esse distúrbio apresenta uma prevalência de cerca de 10% na população
geral, sendo comum o aumento com o avanço da idade, podendo estar
relacionado à deficiência de ferro, neuropatia periférica, distúrbio renal,
diabetes mellitus, doença de Parkinson, tabagismo, uso de álcool, esclerose
múltipla e distúrbio do movimento periódico dos membros (DMPM).60 84 O
DMPM acontece durante o sono não REM, caracterizando-se pela
ocorrência de repetidos movimentos das pernas em intervalos de 20-40
segundos.60 Cerca de 80% dos indivíduos que possuem síndrome das pernas
inquietas também apresentam DMPM.34
Fisiopatologia
Apesar de a fisiopatologia da SPI não estar totalmente esclarecida,
existem fatores importantes relacionados a questões genéticas, à deficiência
de ferro e à disfunção de neurotransmissores que devem ser levados em
consideração.
Quanto ao fator genético, é possível que a SPI seja uma doença
hereditária, já que mais de 50% dos pacientes com essa condição clínica
possuem algum parente de primeiro grau com a mesma patologia.64
A deficiência de ferro tem sido bastante associada ao risco aumentado
de desenvolver SPI, sendo demonstrado, inclusive, que a gravidade dos
sintomas de SPI aumentam com a redução de ferro periférico e que a
suplementação de ferro alivia os sintomas desse distúrbio.4 72 Mesmo em
situações em que os níveis de ferro periférico estavam normais em
pacientes com SPI, verificou-se uma redução desse mineral no sistema
nervoso central, principalmente na substância negra e, em menor grau, no
putâmen, no núcleo caudado e no tálamo.30 Defende-se que tal deficiência
de ferro no sistema nervoso central (SNC) está relacionada a uma falha no
transporte de tal substância através da barreira hematoencefálica.30
Como citado anteriormente, a disfunção de neurotransmissores,
especificamente dopaminérgicos e glutamatérgicos, está associada à SPI.
Inicialmente, acreditava-se que pacientes com esse distúrbio apresentavam
níveis reduzidos de dopamina, porém os estudos têm evidenciado o
contrário, demonstrando um aumento da produção desse neurotransmissor.22
Já em relação às funções glutamatérgicas, um estudo observou um aumento
dos níveis de glutamato e glutamina talâmica em pacientes com SPI,
estando relacionado à perda de sono e à hiperexcitação.55 Embora pacientes
com SPI apresentem uma condição hiperdopaminérgica, o uso de agonistas
da dopamina alivia os sintomas da doença, fato que pode ser explicado por
atuarem como antagonistas nos terminais glutamatérgicos aferentes,
diminuindo a hiper-reatividade de vias corticoestriatais.25
Vale ressaltar que a deficiência de ferro central está associada a
condições hiperdopaminérgicas e hiperglutamatérgicas, ocasionando a
alteração nos circuitos cortical-estrial-talâmico-cortical.23 86 Em roedores, a
deficiência desse mineral no SNC também está associada a alterações na
transmissão de adenosina, afetando negativamente o receptor A1 de
adenosina, fato que está relacionado à hipersensibilidade em terminais
glutamatérgicos no corpo estriado, facilitando a liberação dopaminérgica.24
86
Quadro clínico
Na síndrome das pernas inquietas, o indivíduo sente uma sensação de
formigamento, dor, prurido ou estiramento geralmente abaixo do joelho,
fazendo-o movimentar a perna na tentativa de aliviar o desconforto. A SPI é
caracterizada por:84
• Necessidade de movimentar as pernas, geralmente causada por
sensações desconfortáveis;
• Piora dos sintomas durante o repouso;
• Diminuição do desconforto ao movimentar a perna;
• Piora dos sintomas ao anoitecer.
Para realizar o diagnóstico da SPI, é essencial registrar as queixas de
desconforto do paciente, bem como verificar o histórico familiar do idoso.
Recomenda-se também avaliar os parâmetros sistêmicos de ferro, como
ferritina sérica e saturação de transferrina, e averiguar a presença de fatores
de risco associados, como neuropatia periférica, distúrbios renais, doença
de Parkinson, entre outros.30 Por fim, pode-se utilizar a International
Restless Legs Syndrome (RLS) Rating Scale, que está representada no
Quadro 4.80
Quadro 4. International RLS Rating Scale.
Perguntas Respostas PontoS
No geral, como você Muito grave (4)

classificaria o desconforto nas Grave (3)
pernas ou nos braços causado Moderado (2)
pela SPI? Leve (1)
Nenhum (0)
Muito grave (4)

No geral, como você
Grave (3)
classificaria a necessidade de
Moderado (2)
se movimentar por causa dos
Leve (1)
sintomas de SPI?
Nenhum (0)
Sem alívio (4)

Alívio leve (3)
No geral, quanto o
Alívio moderado (2)
desconforto no braço ou na
Alívio completo ou quase
perna causado por SPI foi
completo (1)
aliviado ao se movimentar?
Não há sintomas de SPI para
serem aliviados (0)
Muito grave (4)

Qual foi a gravidade da Grave (3)
alteração do sono ocasionada Moderado (2)
pelos sintomas de SPI? Leve (1)
Nenhum (0)
Muito grave (4)

Qual foi a gravidade do seu
Grave (3)
cansaço ou da sua sonolência
Moderado (2)
durante o dia devido aos
Leve (1)
sintomas de SPI?
Nenhum (0)
Muito grave (4)

Grave (3)
Qual foi a gravidade do seu
Moderado (2)
SPI como um todo?
Leve (1)
Nenhum (0)
Com muita frequência — 6-7

dias em uma semana (4)
Com frequência — 4-5 dias
em uma semana (3)
Com qual frequência você
Algumas vezes — 2-3 dias
apresentou sintomas de SPI?
em uma semana (2)
Ocasionalmente — 1 dia em
uma semana (1)
Nunca (0)
Quando você apresentou Muito grave — 8h ou mais
sintomas de SPI, qual foi a em 24h (4)
gravidade deles, em média? Grave — 3h a 8h em 24h (3)
Moderado — 1h a 3h em 24h
(2)
Leve — menos de 1h em 24h
(1)
Nenhum (0)
Qual foi a gravidade do

impacto dos seus sintomas de Muito grave (4)
SPI na sua capacidade de Grave (3)
realizar atividades diárias, Moderado (2)
como ter uma vida familiar, Leve (1)
social, escolar e profissional Nenhum (0)
satisfatória?
Qual foi a gravidade da

Muito grave (4)
alteração do seu humor
Grave (3)
devido aos sintomas (por
Moderado (2)
exemplo, zangado,
Leve (1)
deprimido, triste, ansioso ou
Nenhum (0)
irritável)?
Leve (0-10)
Moderado (11-20)
Resultados Total:
Grave (21-30)
Muito grave (31-40)
Adaptada de Walters AS et al., 2003.80
Tratamento
O principal método terapêutico para a SPI está relacionado ao uso de
medicamentos dopaminérgicos, como pramipexol e ropinirol.84 Outros
fármacos utilizados, apesar de menos comuns, são levodopa, gabapentina,
pregabalina e opióides.75 84 Acerca do uso de agonistas da dopamina, deve-
se lembrar que alguns de seus efeitos colaterais são náuseas, cefaleia,
transtornos do controle de impulsos e sonolência súbita, que pode aumentar
o risco de acidentes.30 Diante disso, é recomendada uma avaliação das
possíveis complicações provenientes do uso de dopaminérgicos a cada seis
meses, principalmente no uso a longo prazo, uma vez que o medicamento
pode exacerbar os sintomas de SPI progressivamente.30 É importante o
profissional de saúde estar atento para tal fato, podendo realizar as
seguintes perguntas ao paciente com SPI:29
• Os sintomas de SPI vêm aparecendo mais cedo em comparação ao
início do tratamento?
• Há necessidade de doses crescentes do medicamento ou antecipação
do horário da administração para otimizar o controle dos sintomas
em relação à abordagem terapêutica original?
• A intensidade dos sintomas piorou desde o início do uso da
medicação?
• Surgiram sintomas em outras partes do corpo, como braços, desde o
início do uso da medicação?
Para minimizar o risco de exacerbação dos sintomas de SPI, recomenda-
se utilizar a menor dose dopaminérgica possível e mantê-la pelo menor
período de tempo necessário.
O profissional de saúde também deve estar atento quanto ao uso de
medicamentos que pioram os sintomas de SPI, como os apresentados no
Quadro 5.30
Quadro 5. Medicamentos que intensificam os sintomas de SPI.
Agentes procinéticos, como metoclopramida.
Antipsicóticos.
Sedativos vestibulares, como sulpirida e flunarizina.
Anti-histamínicos, como prometazina.
Antidepressivos, como antidepressivos tricíclicos e

inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Adaptado de Garcia-Malo C et al., 2020.30
Outra abordagem terapêutica importante é a realização de

suplementação de ferro com base nos níveis de saturação de transferrina e
ferritina sérica.4
Quanto aos métodos não farmacológicos, é interessante promover
higiene do sono, realizar exercícios físicos, reduzir o consumo de cafeína e
de álcool, evitar a privação de sono e usar meias de compressão.85
TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO

REM
O transtorno comportamental do sono REM (TCSR) é uma parassonia
que ocorre durante a fase REM, na qual, normalmente, há uma atonia da
musculatura e uma ativação cerebral, ocorrendo os sonhos. Nesse distúrbio,
o indivíduo mantém o tônus muscular, movimentando-se em resposta aos
seus sonhos. Comumente, os parceiros de cama apresentam queixas, uma
vez que, durante esses momentos, podem ocorrer chutes ou socos
(chamados sonhos vívidos). Ao despertar, a pessoa costuma relatar
pesadelos em que estão sendo perseguidos ou atacados.75
Esse problema tem uma prevalência estimada de 0,5% na população
geral, sendo mais frequente entre homens com idade superior a 50 anos.57 84
Alguns estudos demonstram prevalência do TCSR entre 5% e 13% em
idosos que vivem na comunidade.1 14 46 77 Além disso, esse distúrbio está
associado à doença de Parkinson, à demência com corpos de Lewy e à
atrofia de múltiplos sistemas, sendo que 15% a 47% dos indivíduos com
Parkinson apresentam esse problema.60
Fisiopatologia
Ainda não há tantos estudos sobre a fisiopatologia do TCSR, no entanto,
acredita-se que esse distúrbio pode estar relacionado ao núcleo subcerúleo
glutamatérgico/núcleo dorsal sublateral, ao locus cerúleo noradrenérgico, ao
núcleo tegmental pedunculopontino colinérgico, ao núcleo tegmental
dorsolateral, à formação reticular magnocelular medular, ao hipotálamo, ao
tálamo, à substância negra, ao prosencéfalo basal, ao sistema límbico e ao
córtex frontal.37 38 65 Além disso, também tem sido relacionado ao gene do
microtúbulo associado à proteína tau (MAPT) e à quinase 2 rica em leucina
(LRRK2).10 28
O diagnóstico é feito, principalmente, pela história do paciente, pelo
relato do parceiro de cama e pela polissonografia.71 75 Nesse teste, é possível
verificar comportamentos motores ou vocais complexos e perda da atonia
muscular durante o sono REM.71 Em alguns casos, é possível observar
machucados ocasionados pela movimentação do indivíduo enquanto está
dormindo.51 58 67 É necessário confirmar se tais comportamentos não são
decorrentes de outros distúrbios, como síndrome SAHOS.71
Alguns instrumentos de diagnóstico, como o Mayo Sleep Questionnaire
(Quadro 6), podem ser utilizados nos casos em que a polissonografia está
indisponível ou quando o sono REM não é observado durante esse teste.12 13
Quadro 6. Mayo Sleep Questionnaire.
Perguntas Respostas
Sim Não — se
Você mora com o paciente? “Não”, termine o
questionário aqui.
Você dorme no mesmo quarto que o paciente? Sim Não
Se não, é devido aos comportamentos de sono

que ele apresenta (ex.: ronca alto, movimenta-se Sim Não
enquanto sonha, etc.)?
Nas perguntas a seguir, marque Respostas
“Sim” apenas se o evento descrito
ocorreu pelo menos três vezes.
1. Você já viu o paciente “encenar seus sonhos”

enquanto dormia (socar, agitar os braços ou Sim Não
gritar)?
a) Se sim, há quantos meses ou anos isso tem

Meses Anos
ocorrido?
b) O paciente já se machucou devido a esses

Sim Não
comportamentos?
c) O parceiro de cama já se machucou devido a Sim Não Não tem

esses comportamentos? parceiro de cama
d) O paciente já falou sobre sonhos em que Sim Não Nunca

estava sendo seguido, perseguido ou que lhe falou sobre os
precisava se defender? sonhos
e) Se o paciente se acordou e comentou sobre o Sim Não Nunca

sonho, os detalhes do sonho combinavam com lhe falou sobre os
os movimentos feitos enquanto ele dormia? sonhos
2. As pernas do paciente se agitam ou se

contraem repetidamente durante o sono (não Sim Não
apenas quando adormece)?
3. O paciente reclama de uma sensação de

inquietação, nervosismo, formigamento ou Sim quadrado.png
arrepios na perna que atrapalha sua capacidade Não
de adormecer ou manter-se dormindo?
a) Se sim, o paciente comenta que as sensações

quadrado.png Sim
na perna diminuem quando ele as movimenta ou
quadrado.png Não
quando anda?
quadrado.png Antes
de 6h da noite
b) Quando essas sensações parecem ser pior?
quadrado.png Após
6h da noite
4. O paciente já andou pelo quarto ou pela casa quadrado.png Sim
enquanto dormia? quadrado.png Não
quadrado.png Sim
5. O paciente já se engasgou acordado?
quadrado.png Não
6. O paciente parece parar de respirar enquanto quadrado.png Sim

dorme? quadrado.png Não
a) Se sim, o paciente está recebendo tratamento quadrado.png Sim

para isso (ex.: CPAP)? quadrado.png Não
7. O paciente tem cãimbras na perna durante a quadrado.png Sim

noite? quadrado.png Não
quadrado.png 0
quadrado.png 4
quadrado.png 8
quadrado.png 1
8. Classifique o nível de alerta do paciente nas
quadrado.png 5
últimas três semanas de 0 a 10 (0 = dorme o dia
quadrado.png 9
todo e 10 = totalmente e normalmente
quadrado.png 2
acordado).
quadrado.png 6
quadrado.png 10
quadrado.png 3
quadrado.png 7
Adaptado de Boeve BF et al., 2011.13
Tratamento
Os principais tratamentos farmacológicos para o TCSR são o
clonazepam e a melatonina. Nesse contexto, o primeiro medicamento é
efetivo em, aproximadamente, 90% dos casos, porém não deve ser utilizado
por pacientes com SAHOS, pois tal distúrbio pode ser exacerbado pelo
fármaco.75 Além disso, os benzodiazepínicos devem ser evitados em idosos,
uma vez que têm sido associados a diversos eventos adversos conforme já
descrito neste capítulo.
A melatonina tem demonstrado redução na latência do sono, de
despertares noturnos e de movimentos durante o sono, com boa tolerância
em idosos, tendo seu uso recomendado nos casos em que não é possível
utilizar o clonazepam.50 71
Ademais, a fim de promover a segurança do paciente durante o sono,
deve-se remover os objetos potencialmente perigosos do quarto, colocar um
colchão no chão e cobrir superfícies pontiagudas de móveis.71 Em alguns
casos, recomenda-se que o parceiro de cama durma em um quarto separado
para evitar lesões.71 75
SONO E COMORBIDADES
Para muitos indivíduos, as alterações relacionadas ao sono estão
vinculadas a outros problemas, como demência, depressão, doença de
Parkinson, doenças cardiovasculares e doença do refluxo gastroesofágico.
Sabe-se que a fragmentação do sono, a duração do sono, os distúrbios
respiratórios do sono e a hipoxemia promovem prejuízos cognitivos.11 83
Nesse contexto, cerca de 90% das pessoas que possuem demência com
corpos de Lewy ou demência por doença de Parkinson apresentam algum
tipo de distúrbio do sono.33 No caso de indivíduos com doença de
Alzheimer, estudos associam tal problema a distúrbios diurnos e noturnos
do sono, ocorrendo aumento da irritabilidade diurna, diminuição da
atenção, redução da motivação e piora do desempenho cognitivo.20
A insônia e a SAHOS são consideradas fatores de risco para demência,
principalmente para a doença de Alzheimer.34 Nesse caso, o gene da
apolipoproteína E (APOE), que está associado à ocorrência de doença de
Alzheimer, também tem sido vinculado ao desenvolvimento de distúrbios
respiratórios do sono, como SAHOS; no entanto; uma metanálise
demonstrou que essa associação é fraca.32 38 78 Já a demência com corpos de
Lewy tem sido associada ao transtorno comportamental do sono REM e à
insônia.53 56
Conforme já discutido, existe também uma forte associação entre

alterações do sono e depressão. As alterações de sono podem atuar tanto
como um fator de risco para o transtorno de humor como também um
sintoma desse problema psicológico.21 Acredita-se que modificações na
arquitetura do sono, alterações na duração e ocorrência de despertares
frequentes estão vinculados à depressão.34 Vale ressaltar também que os
distúrbios do sono também são fatores de risco para a recorrência de
depressão em idosos.19
Quanto à doença de Parkinson, as causas relacionadas aos distúrbios do
sono são: alterações dopaminérgicas, modificações do ciclo sono-vigília e
da arquitetura do sono, sintomas motores e não motores noturnos, efeitos
colaterais de medicamentos, entre outros. Os distúrbios mais frequentes
entre indivíduos com doença de Parkinson são insônia, síndrome das pernas
inquietas e transtorno comportamental do sono REM.68 75
Em relação aos problemas cardiovasculares, os distúrbios respiratórios
do sono, como SAHOS, têm sido relacionados a infarto do miocárdio,
doença coronariana, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e hipertensão
arterial, conforme já discutido neste capítulo.44 Alguns estudos têm
associado a duração do sono com o maior risco de desenvolver doenças
cardiovasculares. O risco de doença coronariana, por exemplo, parece ser
maior para as pessoas que dormem menos de seis horas por noite. Além
disso, evidências demonstram que os idosos que possuem sono de longa
duração e baixa qualidade têm maior mortalidade associada a doenças
cardiovasculares.74 81
Por fim, diversos estudos têm demonstrado relação entre problemas do
sono e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Em uma pesquisa, foi
revelado que a chance de ter dificuldades vinculadas ao sono é duas vezes
maior em pessoas com DRGE, sendo ainda mais pronunciada em
indivíduos que apresentavam sintomas noturnos da doença.39 Ademais, a
DRGE associada ao sono está relacionada à ocorrência de esôfago de
Barrett e esofagite.39 Apesar da relação entre SAHOS e DRGE ainda não
estar esclarecida, o tratamento para SAHOS, como o uso de aparelho de
pressão aérea positiva, tem demonstrado melhora no quadro de DRGE.39
A. Qual hipótese diagnóstica melhor se adequa ao que foi apresentado

acima?
RESPOSTA: Devido ao quadro clínico de sonolência excessiva, fadiga,

sono não reparador, cefaleia, roncos e obstrução das vias aéreas, é essencial
levantar a suspeita de que o paciente possui SAHOS. Tal hipótese torna-se
mais robusta ao verificar que o idoso é obeso e que apresenta circunferência
do pescoço que pode reduzir as dimensões do trato aéreo superior.
B. Qual é o principal exame utilizado para confirmar o diagnóstico?
RESPOSTA: Um importante exame que pode ser utilizado para confirmar

a suspeita de síndrome da apneia obstrutiva do sono é a polissonografia, que
permite coletar diversas informações durante o sono do paciente, como a
frequência cardíaca, oximetria e os momentos de obstrução da respiração.
Além disso, esse exame permite calcular o índice de apneia-hipopneia
(IAH), que classifica a gravidade da doença.
C. Qual abordagem terapêutica deve ser indicada ao paciente?
RESPOSTA: O paciente deve utilizar aparelho de pressão aérea positiva,

como o CPAP, além de realizar exercícios físicos e adotar uma alimentação
balanceada.
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14. Exames de rastreamento no
paciente idoso
Caso clínico
Paciente JNA do sexo masculino, 69 anos, casado, feirante,

católico, adentra consulta em atenção básica, afirmando que deseja
realizar “exame de próstata”, pois viu na televisão que isso
preveniria o aparecimento de câncer.
Como realizar a abordagem inicial deste paciente?
Há indicação de rastreio de câncer de próstata neste caso?
Quais outras condições podem/devem ser rastreadas?
Introdução
Os exames de rastreamento estão inseridos nas estratégias de

prevenção primária, visando a busca ativa de doenças
anteriormente ao aparecimento de sintomas, o que possibilita o
diagnóstico precoce, maiores chances de tratamentos curativos e/ou
melhor controle das condições encontradas. Devem ser
fundamentados nas melhores evidências científicas, com boa
relação de sensibilidade e especificidade, com alcance populacional
e a devida conscientização do público alvo sobre os riscos e
benefícios da sua promoção.5
O rastreamento em idosos se diferencia da população geral devido

às particularidades características do envelhecimento. A Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia recomenda “não prescrever
rastreio, tratamento, ou intervenção invasiva sem antes considerar:
(1) o estado funcional; (2) a expectativa de vida; e (3) o
compartilhamento da decisão com o paciente ou seu representante
legal.”10 A título de exemplo, rastrear um câncer de lento
desenvolvimento como o da próstata em um paciente muito idoso,
com 80 anos ou mais, frágil e com expectativa de vida menor que
10 anos, pode lhe causar agravos e não oferecer vantagens que os
superem. Portanto, ainda que a idade seja um fator de risco para o
aparecimento de inúmeras doenças, a realização do rastreio
indiscriminado de determinadas condições pode gerar mais danos
que benefícios e caracterizar-se como iatrogenia. Dessa maneira, as
recomendações sobre o rastreamento de doenças devem ser sempre
individualizadas, levando-se em consideração a condição do
paciente idoso, sendo indicado quando o benefício do diagnóstico e
tratamento precoces superarem os riscos inerentes aos exames e
tratamentos da doença a ser identificada.
Por intermédio da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), podemos

identificar o perfil clínico-funcional do paciente idoso, auxiliando
nesta tomada de decisão.48
Rastreio de doenças não oncológicas

Diabetes mellitus (DM)
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes50

(SBD), publicadas em 2019, e últimas recomendações da American
Diabetes Association4 (ADA), publicadas em 2020:
Critérios para DM4 50
DUAS glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL; e/ou

DUAS hemoglobinas glicosiladas ≥ 6,5% (ou uma medida na
presença de sintomas); e/ou
DOIS Testes de tolerância oral à glicose 75 g ≥ 200 mg/dL;
e/ou
Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL na presença de sintomas.
Critérios para pré-diabetes4 50
Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL; e/ou

Testes de tolerância oral à glicose 75 g entre 140-199 mg/dL;
e/ou
Hemoglobina glicosilada entre 5,7-6,4%.
Conforme essas diretrizes, o rastreio de DM deve ser realizado em

pacientes com 45 anos ou mais. Para paciente com menos de 45
anos devemos investigar se índice de massa corpórea (IMC) > 25,
associado a pelo menos um fator de risco: sedentarismo, parente de
primeiro grau com DM, DM gestacional, exame prévio alterado,
história de doença cardiovascular, mulheres com síndrome do
ovário policístico, hipertensão arterial, colesterol HDL < 35 mg/dL
ou triglicérides > 250 mg/dL, etnia de alto risco para DM ou
acantose nigricans.50
Já segundo as recomendações do US Task Force34, o rastreio do
DM deve ocorrer em pacientes entre 40 e 70 anos, que estão com
sobrepeso ou obesos, trienalmente.
Quadro 1. Recomendações de rastreamento para DM II.
Sociedade
Brasileira de SBD
Diabetes50 e (2019) Pacientes com 45 anos ou mais, com
intervalo de 3 a 4 anos. Na presença de pré-
American ADA diabetes, o rastreio deve ocorrer anualmente.
Diabetes (2020)
Association4
US Task Pacientes de 40 a 70 anos, com sobrepeso ou

2015
Force34 obesos, no intervalo de 3 anos.
Hipertensão arterial sistêmica
Durante o processo de envelhecimento ocorrem modificações,

como o enrijecimento vascular, alterações na sensibilidade dos
barorreceptores e a aterosclerose, que predispõem o idoso à
hipertensão arterial sistêmica (HAS).24 Segundo o Sistema de
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas
por Inquérito Telefônico6 (VIGITEL), 60,9% dos idosos do Brasil
tinham HAS em 2018.
Por se tratar de doença predominantemente assintomática e de alta
prevalência, o rastreio da HAS torna-se imprescindível, prevenindo
as graves complicações cardiovasculares a ela associadas.
Segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial24, as

diretrizes para o gerenciamento da hipertensão arterial da
Sociedade Europeia de Cardiologia57 (ESC), da Sociedade
Europeia de Hipertensão57 (ESH) e do US Task Force39, é
classificado como hipertenso o paciente que apresentar a pressão
arterial ≥ 140/90 mmHg e pré-hipertenso o indivíduo com PA
sistólica entre 121 e 139 mmHg e a diastólica entre 81 e 89 mmHg;
no entanto, a American Heart Association56 (AHA) difere dos
demais classificando como hipertensos os pacientes com PA ≥
130/80, devendo a aferição ocorrer em pelo menos dois momentos
diferentes no consultório.
Quadro 2. Recomendações de rastreamento para HAS.
ESC/ESH Clinical Rastreio bienal para adultos com a

Practice Guidelines for PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente
the Management of 2018 para pré-hipertensos ou pacientes
Arterial diagnosticados com hipertensão
Hypertension57 mascarada.
American College of Rastreio anual em pacientes a partir

Cardiology/American 2017 dos 20 anos com PA ≤ 120/80
Heart Association56 mmHg.
7ª Diretriz Brasileira de 2017 Rastreio bienal para adultos com a

Hipertensão24 PA ≤ 120/80 mmHg e anual para
pré-hipertensos.
Rastreio entre 18 e 39 anos no

intervalo de 3 a 5 anos. Para
US Task Force39 2015
pacientes > 40 anos ou com alto
risco, o rastreio deve ser anual.
Hipotireoidismo/hipertireoidismo
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia29

recomenda a realização do rastreamento de disfunção tireoidiana
por meio da dosagem sérica de TSH. Já a US Task Force45 indica
que não há evidências suficientes para recomendar o rastreamento
de disfunções na tireoide em adultos assintomáticos, uma vez que
não haveria uma padronização confiável e reprodutível dos
resultados do TSH. Vale ressaltar que alterações nos valores séricos
do TSH podem ocorrer por diversas causas, inclusive relacionadas
ao envelhecimento, e não finalizam o diagnóstico de hipo ou
hipertireoidismo, necessitando de uma avaliação pormenorizada
para a confirmação diagnóstica (Quadro 3).9
Quadro 3. Recomendações de rastreamento para

hipo/hipertireoidismo.
Sociedade Brasileira de 2016 Recomendam o rastreio a partir dos

Endocrinologia e 35 anos de idade, a cada 5 anos.
Metabologia29
Não há evidências suficientes para
US Task Force45 2015 recomendar o rastreamento de
disfunções tireoidianas.
Perda Auditiva
Segundo a US Task Force38, não há evidências suficientes para

justificar a realização de rastreamento populacional da perda
auditiva, porém atualizações sobre o rastreamento dessa condição
estão atualmente em progresso. Apesar das evidências
insuficientes, alguns estudos sugerem que os adultos acima de 65
anos sejam questionados e examinados quanto à perda auditiva e,
em particular, idosos vulneráveis em risco de declínio funcional,
hospitalização ou problemas cognitivos.60
Perda Visual
No atual momento não há recomendação para a realização de

exames de rastreio para perda visual e glaucoma pelo US Task
Force40 em pacientes com 65 anos ou mais. No entanto, outros
estudiosos recomendam que uma avaliação da visão seja incluída
como parte da investigação de rotina em caso de declínio cognitivo
recente, comprometimento funcional ou quedas.28
Osteoporose
A osteoporose é uma condição comum entre os idosos,

principalmente nas mulheres no período pós-menopausa, podendo
levar a fraturas e consequentes internações, incapacitações e até à
morte. Apesar disso, ainda há controvérsias quanto a
recomendações de seu rastreio na literatura médica. Quando
indicado, deve ser feito por testes de medição óssea, sendo a
densitometria óssea (DMO) o método mais utilizado.
Estão disponíveis ainda ferramentas para avaliação de risco para

osteoporose, que levam em consideração, por exemplo, história
familiar de fratura no quadril, tabagismo, consumo excessivo de
álcool, baixo peso corporal e uso de corticoides. Entre essas
ferramentas, destacamos a Fracture Risk Assessment Tool1 20 61
(FRAX), que avalia o risco de fraturas futuras.
Quadro 4. Recomendações de rastreamento para osteoporose.
Rastreio em mulheres acima de 65 anos por

meio de exames de medição óssea.
Para mulheres < 65 anos, o rastreio por exames

de medição óssea só é recomendado se
US Task estiverem na pós-menopausa e apresentarem
2018
Force42 pelo menos 1 fator de risco para a osteoporose,
identificado por ferramentas de avaliação de
risco validadas.*
Para homens, não há evidências científicas

suficientes para recomendar o rastreio.
Endocrine Rastreio é recomendado para homens > 70

Society anos. Entre 50 e 69 anos, o rastreio é
Clinical
Practice recomendado se apresentarem fatores de risco
Guideline55 adicionais.
Recomenda avaliação individualizada de

fatores de risco em homens idosos e a
American
realização de densitometria óssea de rastreio
College of 2008
naqueles que apresentam risco aumentado para
Physicians32
a doença e são candidatos para o tratamento
medicamentoso.
Realização de densitometria óssea para

mulheres ≥ 65 anos e homens acima de 70
anos, independentemente da presença de
fatores de risco
Ministério
Realização de DMO em mulheres na pós-
da Saúde
menopausa e homens entre 50 a 69 anos, na
(Portaria Nº
2014 presença de fatores de risco para fraturas.
224, de 26
de março de DMO para mulheres na perimenopausa (com
2014)27 fatores de risco aumentados para fratura), em
adultos que sofreram fratura até os 50 anos, em
indivíduos com anormalidades radiológicas e
para adultos com condições associadas à baixa
massa óssea ou perda óssea.
*As ferramentas validadas citadas na referência são: OST, ORAI,

OSIRIS, SCORE e FRAX.
Aneurisma de aorta abdominal
O aneurisma de aorta abdominal (AAA) é definido como o

alargamento da aorta abdominal com diâmetro de 3 cm ou mais33,
e entre seus fatores de risco estão o tabagismo, a idade avançada e
outras condições que podem estar ligadas ao envelhecimento
vascular, como a hipertensão e a aterosclerose.54 Essa condição
geralmente se apresenta de forma assintomática, e quando não
tratada pode levar à ruptura, que se classifica como uma
emergência médica grave, com alta taxa de letalidade — o que
evidencia a importância de seu rastreio.59 O método recomendado
para rastreamento é a ultrassonografia abdominal.
Quadro 5. Recomendações de rastreamento para AAA.
US Task Force33 2019 Homens entre 65 e 75 anos,

tabagistas ou ex-tabagistas:
rastreio único por meio de
ultrassonografia abdominal com
Doppler.
Homens entre 65 e 75 anos que

nunca fumaram: avaliação médica
individualizada que indique a
necessidade de rastreio em
homens neste grupo.*
Em mulheres entre 65 e 75 anos,

que já fumaram ou têm histórico
de AAA na família, não há
evidências suficientes que
justifiquem a recomendação do
rastreio.
Em mulheres que nunca fumaram,

a recomendação é contrária a
realização do rastreio.
Homens fumantes entre 65 e 75

anos: rastreio anual com
ultrassonografia. Caso o primeiro
rastreio demonstre aorta
abdominal com diâmetro < 2,6
cm, não se recomenda o rastreio
anual.
Sociedade Brasileira de
Angiologia e de Cirurgia 2015 Para homens não fumantes, a
Vascular49 recomendação é de avaliação
individual considerando os fatores
de risco para determinar a
necessidade de rastreio.
Em mulheres, não há evidências

suficientes para recomendar o
rastreio.
European Society for 2018 Homens acima de 65 anos:

Vascular Surgery (ESVS) rastreio único por meio de
2019 — Clinical Practice ultrassonografia. Caso nesta
Guidelines on the triagem única seja detectada uma
Management of aorta de 2,5 e 2,9 cm de diâmetro,
Abdominal Aorto-iliac há a possibilidade de considerar
Artery Aneurysms54 uma nova triagem após 5 a 10
anos.
Todos os homens e mulheres com

50 anos ou mais e que tenham
parentes de primeiro grau com
aneurisma da aorta abdominal
podem ser considerados para
rastreio em intervalos de 10 anos.
Mulheres sem fatores de risco não

têm recomendação de rastreio.
Para indivíduos que tenham

outros aneurismas arteriais
periféricos — ex.: ilíaco, femoral,
poplíteo — pode ser considerado
o rastreamento do AAA em
intervalos de 5 a 10 anos.
*Consenso indica que essa decisão deve ser discutida entre médico
e paciente, se baseando na história familiar, presença de fatores de
risco (aneurismas prévios, doença arterial coronariana, doença
cerebrovascular, aterosclerose, hipercolesterolemia e hipertensão),
histórico médico e valores do paciente.
Deficiência de vitamina D
A vitamina D está relacionada à absorção de cálcio pelo intestino,

podendo sua deficiência favorecer o aparecimento ou agravamento
da osteoporose. No entanto, seu rastreio populacional ainda é
controverso, justificado pela inexistência de uma concordância na
literatura quanto aos métodos de medição e diagnóstico dessa
hipovitaminose. Comumente, essa medição ocorre pela mensuração
do valor sérico de 25(OH)vitamina D.23
Quadro 6. Recomendações de rastreamento para hipovitaminose D.
Não recomenda o rastreio para

assintomáticos acima de 18 anos, pois não
US Task Force46 2014
há evidências científicas suficientes que o
justifique.
Sociedade
Brasileira
de
endocrinologia e 2014
metabologia23 Recomendam a mensuração do valor
sérico de 25(OH)vitamina D em pacientes
Endocrine 2011 com risco para a hipovitaminose.*
Society Clinical
Practice
Guideline21
*Portadores de osteoporose, idosos com história de quedas e

fraturas, pacientes com síndrome de má absorção intestinal,
insuficiência renal ou hepática, medicações que interfiram no
metabolismo da vitamina D e pessoas com restrição à luz solar,
como idosos institucionalizados ou internados por longos períodos
e religiosos.
Rastreio de doenças oncológicas
Câncer de mama
O câncer de mama é um dos cânceres mais incidentes em mulheres,

e a idade é um fator de risco determinante. A mamografia é o
método de escolha para o rastreio, sendo o autoexame e o exame
clínico feito pelo profissional da saúde pouco sensíveis, e,
geralmente, somente apresentam resultados significativos quando
já existem nódulos ou massas de tamanho moderado.26
A maioria dos consensos não recomenda o rastreio em mulheres

acima de 75 anos, o que pode ser explicado pela escassez de
estudos direcionados a essa população. A individualização do
cuidado, avaliando a condição funcional e a expectativa de vida da
mulher, talvez seja a melhor estratégia.
Quadro 7. Recomendações de rastreamento para câncer de mama.
US Task Force35 2016 Mamografia a

cada 2 anos para
mulheres de 50 a
74 anos.
Para mulheres
com 75 anos ou
mais, não há
evidências
suficientes que
justifiquem o
rastreio.
Mulheres com
alto risco para o
desenvolvimento
da doença
devem iniciar o
rastreio aos 40
anos.
Sociedade Americana de Câncer2 2019 Mamografia

anual em
mulheres de 40 a
44 anos, que
desejarem
rastreio.
Mamografia
anual em
mulheres de 45 a
54 anos.
Mamografia
bienal em
mulheres ≥ 55
anos, enquanto
expectativa de
vida > 10 anos.
Mamografia
bienal para
mulheres de 50 a
70 anos.
Para mulheres a
Instituto Nacional do Câncer26 2015 partir de 70
anos, a
recomendação é
contrária à
realização de
mamografia de
rastreio.
Recomendações do Colégio Brasileiro de 2017 Mamografia

Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da anual para
Sociedade Brasileira de Mastologia e da mulheres de 40 a
Federação Brasileira das Associações de 70 anos.
Ginecologia e Obstetrícia para o
rastreamento do câncer de mama52 Em mulheres
com ≥ 75 anos,
o rastreio deve
ser feito somente
naquelas que
tenham
expectativa de
vida > 7 anos.
Para mulheres
de alto risco, o
rastreio deve
iniciar antes dos
40 anos.
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão é o segundo mais comum em homens e

mulheres no Brasil15 e tem como principais fatores de risco o uso
de tabaco e a idade. O diagnóstico em estágios iniciais tem impacto
no desfecho do paciente, aumentando a sua taxa de sobrevida.41
Quando indicado, o rastreio deve ser realizado através da
tomografia computadorizada de baixa dosagem do tórax,
apresentando maior redução da mortalidade quando comparada à
radiografia. Além disso, é imprescindível que seja estimulado o
abandono do tabagismo em todos os pacientes.
Há poucos estudos na população brasileira, sendo adotadas as

recomendações de instituições internacionais.
Quadro 8. Recomendações de rastreamento para câncer de pulmão.
US Task 2013 Rastreio anual para adultos entre 55 e 80 anos

Force*41 com carga tabágica > 30 anos-maço com
tabagismo ativo ou que deixaram de fumar nos
últimos 15 anos. Interromper rastreio quando
cessação do hábito > 15 anos ou na presença de
comorbidade que limite a expectativa de vida ou
na impossibilidade ou ausência de vontade de
realizar uma cirurgia curativa.
Sociedade Rastreio anual para adultos de 55 a 74 anos com

Americana carga tabágica > 30 anos-maço com tabagismo
2019
de ativo ou que deixaram de fumar nos últimos 15
Câncer22 anos.
Instituto
Nacional Não há recomendações para a realização de
do 2018 rastreio, devendo ser uma decisão individual entre
Câncer5 o paciente e o médico.
15
*Atualmente, as recomendações da US Task Force estão em

processo de revisão com pretensão da diminuição da idade e da
carga tabágica para o início do rastreamento, ou seja, mais pessoas
serão incluídas na população para rastreio.53
Câncer de tireoide
De acordo com o US Task Force44 e o Instituto Nacional do

Câncer16, não há recomendações para a realização de testes de
rastreio para câncer de tireoide em assintomáticos. O rastreio só
deve ocorrer em pessoas que apresentem alguma situação de risco
aumentado para a ocorrência da doença, como parente de primeiro
grau previamente diagnosticado.
Câncer de colo de útero
O principal fator de risco para o câncer de colo de útero é a

infecção pelo papilomavírus humano (HPV), e o rastreamento tem
impacto significativo na identificação das lesões causadas por esse
agente.25
Quadro 9. Recomendações de rastreamento para câncer de colo de

útero.
Mulheres entre 21 e 65 anos devem realizar o

Papanicolau e um teste para detecção do
DNA-HPV a cada 5 anos. Se o teste não
estiver disponível, deve ser realizado o
Papanicolau a cada 3 anos.
Sociedade
Se remoção total do colo, manter rastreio de
Americana de 2016
NIC ≥ II.
Câncer19 51
Interromper rastreio se > 65 anos com três
citologias negativas consecutivas OU duas
citologias negativas e HPV negativo nos
últimos 10 anos, sendo o mais recente nos
últimos 5 anos.
US Task 2018 Mulheres entre 21 e 65 anos, devem realizar o
Force36 Papanicolau e um teste para detecção do
DNA-HPV a cada 5 anos. Se o teste não
estiver disponível, deve ser realizado o
Papanicolau a cada 3 anos.
Interromper rastreio se > 65 anos com três

citologias negativas consecutivas OU duas
citologias negativas e HPV negativo nos
últimos 10 anos, sendo o mais recente nos
últimos 5 anos E não tiver comprometimento
imune ou tratamento prévio para lesões pré-
neoplásicas de alto grau.
Mulheres entre 25 e 64 anos devem ser

rastreadas por meio do exame anual de
Papanicolau, aumentando para cada três anos
Diretrizes após dois resultados negativos consecutivos.
para o
Interromper rastreio aos 65 anos se ≥ dois
rastreamento
citológicos negativos consecutivos nos
do câncer de 2016
últimos cinco anos e não apresentarem
colo do útero
história prévia de doença neoplásica pré-
(INCA)25 e
invasiva.
Febrasgo18
Ressalta que mulheres sem história de
atividade sexual não precisam ser submetidas
ao rastreamento.
Câncer colorretal
O câncer colorretal, ou câncer de intestino, é um dos mais

incidentes em todo o mundo, mas sua mortalidade vem diminuindo
devido às estratégias de rastreamento e diagnóstico precoce.11
O método de rastreio pode variar, sendo selecionado em

consonância com a opinião do paciente e do médico. Vale ressaltar
que para pacientes de alto risco, com histórico familiar de câncer
colorretal, o rastreio deve ser iniciado mais precocemente.
Quadro 10. Recomendações de rastreamento para câncer colorretal.
Para indivíduos entre 50 e 75 anos,

recomenda o rastreio sem especificação
de um método.*
Para indivíduos entre 76 e 80 anos, a

US Task Force37 2016 decisão deve ser individualizada,
considerando o estado de saúde e a
expectativa de vida do paciente.
Contra a realização de rastreio em

pacientes acima de 86 anos.
Sociedade 2018 Para indivíduos entre 45 e 75 anos, por

Americana de exames que analisem as fezes ou
Câncer11 12 17 exames que permitam a visualização
interna do cólon e do reto.*
Entre 76 e 85 anos, a escolha deve levar
em consideração a expectativa de vida,
preferências e histórico de
rastreamentos prévios do paciente.
Para mais de 85 anos, a recomendação é

contrária ao rastreio.
O rastreio deve ser interrompido se o

paciente não estiver em bom estado de
saúde e tiver expectativa de vida menor
que 10 anos.
Instituto Nacional
Rastreio em pessoas acima de 50 anos
do Câncer13 e
2019 com pesquisa de sangue oculto nas
Organização
fezes.
Mundial da Saúde58
Rastreio a partir dos 50 anos, por

Sociedade Brasileira
pesquisa de sangue nas fezes anual, ou
de 2013
por retossigmoidoscopia anual ou
Coloproctologia31
bianual.
*Sangue oculto nas fezes ou teste imunológico fecal, anualmente;

OU teste de DNA de fezes com múltiplos alvos a cada três anos;
OU colonografia por tomografia computadorizada ou
sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos; OU colonoscopia a cada 10
anos.
Câncer de próstata
Segundo o INCA14, o câncer de próstata é o segundo mais

incidente entre os homens brasileiros e é considerado um câncer da
terceira idade, ocorrendo geralmente a partir dos 65 anos.
Seu rastreio é controverso, pois a medição do antígeno prostático

específico (PSA), com ou sem o toque retal, pode estar alterada em
condições não oncológicas, levando a abordagens diagnósticas
desnecessárias, com prejuízos aos pacientes.47 O paciente deve ser
informado sobre os riscos e benefícios do rastreamento e a decisão
final deve ocorrer em concordância com o parecer médico.
Quadro 11. Recomendações de rastreamento para câncer de

próstata.
US Task Para homens entre 55 e 69 anos, a realização do

Force43 rastreamento deve ser individualizada.
2018
Sociedade Em homens maiores que 70 anos, a
2018
Brasileira de recomendação é contrária à realização de
Urologia30 rastreio.
Sociedade 2019 Decisão compartilhada entre médico e paciente.

Americana Após decisão, pode ser realizado com PSA,
de Câncer3 com ou sem toque retal:
7 47
≥ 50 anos, se risco médio;
≥ 45 anos, se alto risco (negros, parente de 1º

grau com câncer de próstata com < 65 anos);
≥ 40 anos, se muito alto risco (múltiplos
parentes de 1º grau com a doença);
Após rastreio inicial, se PSA < 2,5 ng/mL,

testar a cada dois anos; se ≥ 2,5 ng/mL, testar
anualmente.
INCA5 14 2013 Não recomenda a realização de rastreamento.
Para homens entre 55 e 69 anos com

expectativa de vida > 10 anos, que desejem
realizar o rastreio, este deve ocorrer de forma
individualizada, por meio da medição do PSA
em intervalo de dois ou mais anos.
American
Urologic 2018 Pode ser iniciado antes dos 55 anos em homens
Association8 negros ou homens com história familiar de
câncer de próstata.
Em homens maiores de 70 anos, o rastreio só

deve acontecer se bom estado de saúde e
expectativa de vida maior que 10 a 15 anos.
Como realizar a abordagem inicial deste paciente?

RESPOSTA: A abordagem inicial ideal desse paciente seria a
realização da Avaliação Geriátrica Ampla. Contudo, dentro das
circunstâncias de consulta de atenção básica, esta avaliação pode
ser realizada de uma forma breve, buscando identificar fatores de
risco/benefício para a realização do rastreio desejado. Neste caso,
trata-se de idoso robusto e ativo. Ex-tabagista, tendo cessado o uso
há 20 anos, com carga tabágica de 15 anos-maço, sem histórico
familiar de cânceres.
Há indicação de rastreio de câncer de próstata neste caso?
RESPOSTA: De acordo com as principais referências e com as

características do paciente, a indicação de um rastreamento de
câncer de próstata pode ser realizada, devendo ser individualizada e
planejada. Nessa situação, o médico, analisando que o paciente é
robusto e não apresenta fatores de risco significativos para o
câncer, deve informá-lo de forma clara e acessível sobre os danos
inerentes à realização do rastreio, que podem ser físicos,
psicológicos e/ou financeiros (possibilidade de resultados falso-
positivos e consequente realização de exames mais invasivos
confirmatórios).
Quais outras condições podem/devem ser rastreadas?
RESPOSTA: É imprescindível lembrar que o rastreamento em

idosos sempre deve ser individualizado, levando em conta a
condição social, física e mental do paciente, além de sua vontade e
do parecer do médico. Dessa forma, analisando as recomendações
expostas, poderiam ser indicados o rastreio de DM, HAS, AAA e
câncer colorretal.
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15. Abordagem do idoso em
cuidados paliativos
Caso clínico
PVFN, sexo masculino, 81 anos, natural e procedente de

Sobral/CE, vive com a filha em uma chácara no interior. Após
intenso episódio de dispneia e hemoptise foi levado ao pronto-
socorro, sendo prontamente internado para manejo e avaliação.
Após estabilização do quadro foi realizada avaliação geriátrica
ampla; o paciente relata que tem sofrido de tosse e dispneia aos
pequenos esforços há 12 meses e com piora nos últimos dois meses
— agora com dispneia ao repouso. A acompanhante relata também
que o paciente perdeu 20 kg no último ano, de forma não
intencional. O paciente foi tabagista pesado durante 40 anos (80
anos-maço). A tomografia computadorizada de tórax evidenciou
tumor de 5 cm em pulmão direito e tumor de 2 cm em pulmão
esquerdo. Investigação adicional por meio de ressonância
magnética evidenciou massas adicionais no fígado e cérebro,
constatando-se metástases do câncer pulmonar (estágio IV). O
oncologista conversou com o paciente e a família, explicando que
em casos tão avançados as opções terapêuticas são limitadas e a
chance de cura é bastante reduzida.
Considerando o caso clínico exposto, responda:
O senhor PVFN poderia se beneficiar de uma abordagem em

cuidados paliativos geriátricos? Por quê?
Quais escalas poderiam ser aplicadas visando avaliação do
bem-estar geral do paciente?
Introdução E conceitos
Nas últimas décadas, ocorreram avanços científicos e

transformações tecnológicas que permitiram um aumento na
expectativa de vida da população. Nesse contexto observa-se
também uma maior prevalência de patologias associadas ao
envelhecimento, a exemplo das doenças crônico-degenerativas e
neoplásicas, que trazem um grande desafio na atenção ao idoso.
Em meio a essa mudança epidemiológica, o sistema de saúde
precisa estar preparado para lidar com condições ameaçadoras à
vida, incuráveis, nesses pacientes que se beneficiam de uma
abordagem individualizada. Para que esse cuidado seja realizado de
maneira adequada é muito importante a disponibilidade de equipes
multidisciplinares que incluam médicos geriatras e profissionais
com experiência em cuidados paliativos. No entanto, ambas
especialidades são relativamente novas quando comparadas às
demais, uma vez que não faziam parte da grade curricular da
maioria dos profissionais da saúde hoje atuantes. Portanto, apesar
de alguns médicos possuírem ampla experiência com intervenções
curativas, ainda carecem de treinamento na abordagem do idoso,
com doenças incuráveis e baixa expectativa de vida, visando a
individualização dos cuidados de acordo com características
identificadas em uma avaliação multidimensional. Isso demonstra a
importância do processo continuado de educação médica e
discussão sobre essa temática extremamente relevante na
atualidade.4
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidados

paliativos (CP) como “uma abordagem que promove qualidade de
vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que
ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do
sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento
da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e
espiritual”.24 Atualmente, é indicado que essa abordagem seja
iniciada o quanto antes, uma vez identificada condições clínicas
que podem gerar sofrimento, conforme demonstrado na Figura 1.
Figura 1. Curva de cuidados paliativos da OMS. Destaque para

ações paliativas no início da doença.
FIGURA 1
Adaptado do Manual da Residência de Cuidados Paliativos, 2018.5
Especificamente no cuidado ao idoso, esses conceitos de CP

precisam estar atrelados à identificação adequada de condições
peculiares do envelhecimento, como as síndromes geriátricas:
fragilidade, demências, disfunção social, dificuldades
comunicativas, imobilismo, polifarmácia e multimorbidades.
Portanto, os CP geriátricos visam fornecer uma atenção abrangente
aos pacientes idosos, com doenças ameaçadoras à vida, assim como
às suas famílias, visando mitigar danos, promover qualidade de
vida e conforto.23
Princípios fundamentais dos cuidados paliativos
No Quadro 1 estão descritos os princípios norteadores da atuação

da equipe de cuidados paliativos estipulados pela OMS.24 Eles
englobam conhecimentos e práticas de diversas áreas da saúde,
buscando uma atenção individualizada.18
Quadro 1. Princípios norteadores da atuação da equipe de cuidados

paliativos.
Promover alívio da dor e sintomas desagradáveis.
Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da

vida.
Não acelerar nem adiar a morte.
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado com o

paciente.
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver

tão ativamente quanto possível, até o momento de sua morte.
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a

doença do paciente e enfrentar o luto.
Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos
pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto.
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso

da doença.
Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com

outras medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e
a radioterapia e incluir todas as investigações necessárias para
melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes.
Adaptado da Organização Mundial de Saúde, 2002.24
Conhecendo o paciente geriátrico
Inicialmente, é importante pesquisar os dados bibliográficos do

paciente, buscando conhecer sua rede de apoio familiar/social,
aspectos psicológicos, valores e espiritualidade. Seja no
atendimento na emergência, ambulatório, domicílio ou enfermaria
é necessário entender o contexto de saúde/doença do idoso. Por
isso, a avaliação de capacidade funcional em cuidados paliativos é
primordial para a vigilância de agravos à saúde e elemento valioso
para tomada de decisões, prognóstico, diagnóstico planejamento de
linha de cuidado.20
Outras questões importantes são conhecer em que fase de evolução

se encontra a doença que está acometendo o indivíduo e identificar
corretamente quando o paciente estiver diante de uma condição
aguda potencialmente reversível. Dessa forma poderá ser
estabelecido se determinado quadro de descompensação clínica é
passível de resolução ou, caso contrário, seja uma progressão
esperada irreversível da doença de base. A seguir, serão abordadas
as principais condições clínicas com indicação de CP, assim como
as peculiaridades da avaliação do idoso.
PRINCIPAIS CONDIÇÕES CLÍNICAS
A OMS estabelece que pacientes portadores de doenças graves,

progressivas e incuráveis se beneficiam com intervenções
paliativas desde o diagnóstico.24 Os CP permitem intervenção
multidimensional para idosos com vasta gama de patologias,
incluindo doenças crônicas, infecciosas e neoplasias, que afetam
diferentes sistemas orgânicos. Na Figura 2 estão descritas as
principais doenças que levam à indicação de CP em adultos,
segundo a OMS: doenças cardiovasculares (38,47%), neoplasias
(34,01%), doença pulmonar obstrutiva crônica (10,26%) e
HIV/AIDS (5,71%).25
Dados nacionais do DATASUS demonstram que, no ano de 2018,

ocorreram 962 mil mortes em decorrência de doenças crônicas e
neoplásicas. Foi observado também que uma parcela de 67%
desses casos ocorreu em indivíduos maiores que 60 anos, sendo as
doenças cardiovasculares a principal causa de mortalidade, seguido
de doenças neoplásicas.14
Apesar desses dados epidemiológicos, a OMS ainda aponta o

Brasil como categoria 3A no Atlas Global de CP. Nessa categoria a
abordagem em CP é irregular, com apoio limitado, fontes de
financiamento altamente dependentes de doações, disponibilidade
restrita de morfina e pequeno número de serviços de CP comparado
à população geral, reforçando a necessidade de desenvolvimento e
expansão dos serviços de CP em nosso país.13
Figura 2. Principais doenças encontradas em adultos pelo

Globas Atlas of Palliative Care at the End of Life.
FIGURA 2
Adaptado de Worldwide Palliative Care Alliance, 2014.25
Uma vez que doenças crônico-degenerativas estão entre as mais

prevalentes nos idosos em CP, destacamos também o modelo de
perda de capacidade funcional ao longo do tempo nesses pacientes.
Como podemos observar na Figura 3, a cada exacerbação da
doença os indivíduos tendem a perder funcionalidade de forma
progressiva, podendo se tornar completamente dependente para
atividades de vida diária até a sua morte. As Figuras 4 e 5
demonstram, respectivamente, a curva de funcionalidade em
função do tempo em pacientes com doença neoplásica e
neurodegenerativa. A seguir, serão descritas as principais
condições crônicas que podem indicar cuidados paliativos na
população geriátrica.4
Figura 3. Curva de funcionalidade em função do tempo em

pacientes com doenças crônicas.
FIGURA 3
Figura 4. Curva de funcionalidade em função do tempo

em pacientes com doenças oncológicas.
FIGURA 4
Figura 5. Curva de funcionalidade em função do tempo em

pacientes
com doenças neurodegenerativas.
figura 5
INDICAÇÕES DE CUIDADOS PALIATIVOS
Doença cardíaca: trata-se da principal causa de morte na

atualidade, sendo mais prevalente com o avançar da idade,
principalmente a insuficiência cardíaca (IC). São indicadores de
doença cardíaca avançada (pelo menos dois): classificação
funcional da New York Heart Association (NYHA) III ou IV;
fração de ejeção menor que 20%; refratariedade ao tratamento
otimizado. Outros fatores indicativos de doença avançada podem
ser: arritmia cardíaca; história de parada cardíaca; síncope a
esclarecer; embolia cardiogênica.
Doença pulmonar: condição frequente em pacientes idosos,
especialmente a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
estando fortemente relacionada a fatores como o tabagismo e
exposição ocupacional. Indica-se cuidados paliativos para pacientes
com doença respiratória avançada, refratária a tratamento
otimizado, não passíveis de cura. Alguns fatores podem ser
descritos como preditores de mortalidade no idoso com DPOC,
como perda da função pulmonar, baixo IMC, tabagismo, VEF1,
gravidade da debilidade física, idade avançada e uso de oxigênio
suplementar.
Doença renal: idosos portadores de doença renal terminal (DRT)

são submetidos à diálise por períodos prolongados, considerando
que muitas vezes o transplante é intervenção limitada, dada a
fragilidade e comorbidades desse perfil de paciente. Com a
progressão da doença renal, os CP assumem papel essencial no
cuidado ao paciente e controle dos sintomas, considerando
inclusive a interrupção do tratamento dialítico, sendo aspecto
discutido integralmente com o paciente, a família e o médico
nefrologista. São critérios de doença avançada: recusa de indicação
de transplante ou tratamento dialítico, taxa de filtração glomerular
menor que 15 mL/min ou creatinina sérica > 8 mg/dL.
Doença neurológica: o cuidado do paciente idoso com doença

neurológica, irreversível, com alto grau de dependência e de
progressão muito lenta, constitui um extenuante desafio no
contexto de CP não oncológicos. O sofrimento desses pacientes vai
além do aspecto físico, envolvendo os aspectos emocionais,
familiares, sociais e espirituais, e que frequentemente são
negligenciados por médicos, cuidadores e familiares. Ademais, o
comprometimento cognitivo nesses pacientes dificulta uma
avaliação mais direta dos desconfortos, sendo necessário uma
intensa percepção por parte da equipe de saúde, cuidadores e
família. Dentre as condições neurológicas irreversíveis — que em
fase avançada levam a limitações físicas e/ou cognitivas
importantes, necessitando de abordagem paliativa —, destacam-se:
demências, acidentes vasculares encefálicos (AVE), doença de
Parkinson e esclerose lateral amiotrófica (ELA). No contexto do
cuidado ao idoso, as síndromes demenciais, principalmente a
doença de Alzheimer (DA), merecem grande atenção, devido a sua
alta prevalência e impacto na saúde. Nesses pacientes acometidos
com quadro cognitivos, existem alguns fatores que podem indicar
doença avançada, como por exemplo: restrição de deambulação,
dependência para atividades de vida diária, incontinências,
impossibilidade de comunicação, multimorbidades,
comprometimento nutricional e sarcopenia, infecções de repetição,
lesões por pressão (LPP) estágio III ou IV.11 Um instrumento
válido e amplamente utilizado para classificação de gravidade nos
idosos com DA é a escala Functional Assessment Scale (FAST);
através dela podemos identificar os pacientes com DA avançada
com indicação de cuidados paliativos (FAST 7C) — Quadro 2.11
Quadro 2. Escala de estadiamento funcional da doença de

Alzheimer (FAST).
Functional Assessment Scale (FAST)
Características clínicas Diagnóstico

1 Sem decréscimo. Adulto normal.
Declínio cognitivo
2 Queixas subjetivas.
associado à idade.
Transtorno
3 Deficit em ambiente de trabalho.
neurocognitivo leve.
Requerendo auxílio para tarefas Doença de

4
complexas. Alzheimer leve.
Requerendo auxílio para escolha de Doença de

5
vestuário. Alzheimer moderada.
6 Requerendo auxílio para vestir-se. Doença de

Alzheimer
moderadamente
Requerendo auxílio para banhar-se grave.
apropriadamente.
Requerendo auxílio para o toalete

(descarga no vaso sanitário ou limpar-se,
por exemplo).
Incontinência urinária.
Incontinência fecal.
Habilidades linguísticas limitadas a meia

dúzia de palavras.
Vocabulário inteligível restrito a uma

única palavra.
Doença de
7 Perda da capacidade de deambular.
Alzheimer grave.
Perda da habilidade de sentar-se.
Perda da habilidade de sorrir.
Perda da habilidade de sustentar a cabeça.
Adaptado de Reisberg et al., 1984.19
Doenças neoplásicas: constituem a principal condição clínica no

idoso que leva a uma abordagem de CP, a depender do tipo de
neoplasia, perfil do doente e prognóstico (Figura 4). Segundo a
OMS, a proporção de indivíduos com câncer que requerem
cuidados paliativos nos países em desenvolvimento é de 80%.26
Além do potencial de levar a danos físicos e limitações funcionais,
também podem gerar impactos psicológicos e socioeconômicos. Os
pacientes com doença oncológica podem se apresentar com
diversos sintomas que se beneficiam desse tipo de cuidado, por
exemplo: dor, anorexia, depressão, ansiedade, dispnéia,
constipação, disfagia, prurido e fraqueza.22 No contexto do
atendimento ao idoso em oncogeriatria, é essencial o uso de
ferramentas que auxiliem na tomada de decisões de forma
individualizada, auxiliando a estabelecer prognósticos, como a
Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), além das escalas de
performance status do Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG) e de Karnofsky (KPS) — Quadro 3.15, 21 O uso desses
instrumentos nos pacientes idosos com câncer é extremamente
relevante para a elaboração de um plano de cuidados, evitando
intervenções terapêuticas que prolonguem a sobrevida do paciente
paliativo de forma desproporcional ou reforçando a necessidade de
terapia devido a bom performance status e capacidade funcional.
Uma alternativa de fácil aplicação e boa sensibilidade como
preditor de mortalidade e rastreio de risco de óbito precoce em
pacientes oncológicos idosos é a escala G8, que permite definir
quais pacientes se beneficiariam do tratamento padrão de câncer e
quais se beneficiariam da AGA e de um plano de cuidados
individualizado. Um escore menor ou igual a 14 na escala G8 tem
alta sensibilidade para detectar indivíduos com características
geriátricas, alta mortalidade e declínio funcional após
quimioterapia.1
Quadro 3. Escalas de capacidade funcional ECOG e Karnofsky

utilizadas na oncogeriatria.
Escala ECOG Escala de Karnofsky — KPS (%)

PS 0 — atividade 100 — nenhuma queixa: ausência de
normal. evidência de doença.
90 — capaz de levar vida normal; sinais

menores ou sintoma de doença.
80 — alguns sinais ou sintomas de

doença com o esforço.
PS 1 — sintoma de
doença, mas deambula e
leva seu dia normal. 70 — capaz de cuidar de si mesmo;
incapaz de levar suas atividades normais
ou exercer trabalho ativo.
60 — necessita de assistência ocasional,

mas ainda é capaz de prover a maioria
PS 2 — fora do leito de suas atividades.
mais de 50% do tempo.
50 — requer assistência considerável e
cuidados médicos frequentes.
PS 3 — no leito mais de 40 — incapaz; requer cuidados especiais

50% do tempo. e assistência.
30 — muito incapaz; indica

hospitalização, apesar da morte não ser
iminente.
20 — muito debilitado; hospitalização
necessária; necessitando de tratamento
de apoio ativo.
PS 4 — preso ao leito.
10 — moribundo, processos letais

progredindo rapidamente.
Adaptado de Shag et al., 198421; Oken et al., 1982.15
Quadro 4. Escala G8.
Nos últimos três meses houve redução da ingesta alimentar

devido à perda de apetite, problemas digestivos ou
dificuldade para mastigar ou deglutir?
A Diminuição severa da ingesta.

0
Diminuição moderada da ingesta.
1
Sem diminuição da ingesta.
2
B Perda de peso nos últimos três meses:

3Kg. 0
Não sabe informar. 1
1 a 3 kg. 2
Sem perda de peso. 3
Mobilidade:
Restrito ao leito ou a cadeira de rodas. 0

C
Deambula mas não é capaz e sair de casa. 1
Normal. 2
Problemas neuropsicológicos:
Demência ou depressão graves. 0

D
Demência ou depressão leves. 1
Sem problemas psicológicos. 2
E Índice de massa corpórea:
< 19. 0
≥ 19 e < 21. 1
≤ 21 e < 23. 2
≥ 23. 3
Uso de mais de três medicamentos diferentes por dia?
F Sim.
0
Não.
1
Em comparação com outras pessoas da mesma idade, como

o paciente considera sua saúde?
Pior.
0
G
Não sabe informar. 0,5
Igual.
1
Melhor. 2
Idade em anos:
≥ 85. 0
H
80 a 85. 1
≤ 80. 2
Escore total ≤ 14/17 é considerado anormal.
Adaptado de Bellera CA et al., 2012.1
ASPECTOS ÉTICOS EM CUIDADOS PALIATIVOS
A abordagem em CP carrega consigo uma série de reflexões éticas

que devem ser consideradas no contexto de todos os pacientes.
Importante para os profissionais evitarem a distanásia ou
obstinação terapêutica, que pode ser definida como o excesso de
tratamento e intervenções desproporcionais, buscando reconhecer
os limites da técnica médica e da atuação profissional, evitando as
intervenções inúteis e fúteis que por vezes podem apenas agravar o
estado de sofrimento do paciente. Dois outros conceitos são muito
abordados atualmente e precisam ser esclarecidos nos CP: a
eutanásia e a ortotanásia. A eutanásia é definida como o ato de
abreviação da vida do paciente que sofre intensamente, seja por
estágio final de doença incurável ou que vive em estado vegetativo
permanente. No Brasil tal prática não é permitida. A ortotanásia,
por sua vez, é compreendida como a morte desejável ou “boa
morte”, denotando o não prolongamento artificial do processo
natural da morte, na qual o médico realiza terapias paliativas,
visando alívio do sofrimento, garantindo o bem-estar global dos
indivíduos e sua dignidade ampla no viver e no morrer, desde que
essa seja a vontade do paciente ou de seu representante legal. Na
ortotanásia, o profissional médico não interfere no desfecho
natural, não há antecipação ou postergação.27
A Associação Húngara de Hospices e Cuidados Paliativos (Council
of Europe, 2003) preconiza sete princípios éticos bem delimitados,
que podem inspirar a adoção desses preceitos no contexto de CP
em âmbito nacional.7
1. Os membros da equipe de cuidados devem respeitar a autonomia

dos pacientes, ao concordar com suas prioridades e objetivos, bem
como sobre as opções de tratamento. Conjuntamente formular o
plano de cuidados, sem nunca esconder a informação que o
paciente deseja receber, atendendo às suas necessidades de
informações sobre qualquer tratamento e respeitando a opção do
paciente, se este optar por abandonar o tratamento proposto.
2. A equipe de cuidados deve avaliar os benefícios e riscos do

tratamento, avaliar os riscos em relação aos benefícios de cada
decisão clínica, compreender que o paciente tem o direito ao mais
alto nível de padrão de cuidado no contexto dos recursos
disponíveis e entender as decisões em contexto de alocação e uso
de recursos.
3. Os direitos fundamentais dos pacientes que estão no final da vida

são os de: receber cuidados médicos necessários, ser respeitados
em sua dignidade, ser apoiados e cuidados em suas necessidades.
Além do mais, os pacientes têm direito ao alívio da dor e do
sofrimento, a serem informados, à autodeterminação e à recusa de
tratamentos.
4. O paciente tem o direito de receber informações detalhadas a

respeito de seu estado de saúde. Inclui-se aqui qualquer avaliação
médica, exames e intervenções propostas para considerar vantagens
potenciais e riscos, bem como decisão sobre tais exames e
intervenções. Além disso, o paciente tem direito de receber
informações a respeito de qualquer procedimento e método
alternativo, processo de tratamento e os resultados esperados.
5. Os pacientes têm o direito de participar nas decisões

relacionadas aos seus cuidados de saúde, isto é, exame e tratamento
proposto. A obtenção do consentimento informado do paciente é
uma exigência anterior a qualquer intervenção médica.
6. Caso o paciente sofra de doença considerada incurável e

terminal, que segundo o conhecimento médico atual provavelmente
levará à morte num curto período de tempo, intervenções de
suporte de vida ou de salvamento de vida podem ser eticamente
recusadas, deixando a doença seguir seu caminho natural. O que se
deseja evitar é a distanásia. O paciente pode nomear outra pessoa
para o exercício desse direito, em caso de vir a se tornar incapaz.
Essa declaração pode ser anulada a qualquer momento, se o
paciente assim o desejar. Não se deve esquecer que, quando os
pacientes optam por interromper o tratamento, sua dor e sofrimento
devem continuar sendo aliviados.
7. Cada ato e decisão deve ser documentado de forma escrita.
Diretivas antecipadas de vontade (DAV)
Na abordagem dos cuidados paliativos geriátricos é de muita

relevância explorar as diretrizes antecipadas de vontade (DAV). As
DAV constituem um instrumento de manifestação da vontade e
autodeterminação do paciente acerca de seu tratamento médico,
sendo os principais tipos o testamento vital e o mandato duradouro.
O testamento vital consiste em documento que o indivíduo
manifesta a recusa de tratamento diante de diagnóstico de
terminalidade ou por comprovação de estado vegetativo persistente
(EVP). O mandato duradouro, por sua vez, consiste na nomeação
de pessoa (procurador) para tomar decisões referentes ao
tratamento médico do indivíduo quando este não for mais capaz,
seja essa incapacidade temporária ou permanente.8
No entanto, as DAV ainda são pouco utilizadas como abordagem

relevante no contexto de cuidados paliativos, menos de 25% dos
americanos possuem testamento vital; as principais causas
apontadas são: falta de interação entre médico e paciente,
impossibilidade de predizer se a vontade do paciente permanecerá
diante de diagnóstico fatal, dificuldade dos indivíduos de
transferirem suas vontades para um documento e utilização de
termos genéricos no documento. Contudo, as DAV estão sendo
cada vez mais aperfeiçoadas e implementadas na prática clínica,
fortalecendo a autodeterminação dos indivíduos.10
No Brasil ainda não existe legislação específica acerca das DAV, no

entanto, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou em 2012
a resolução CFM 1.995 que reconhece o direito do paciente em
manifestar suas vontades sobre o tratamento médico e designar
representante para tais decisões, assim como o dever do
profissional médico de cumprir as vontades do paciente quanto ao
seu tratamento. A resolução reforça a necessidade de debate
legislativo acerca das DAV e sua importância na instituição do
melhor plano de cuidados visando respeitar os desejos do indivíduo
e sua autodeterminação diante dos contextos de terminalidade e
EVP.6
O senhor PVFN poderia se beneficiar de uma abordagem em
cuidados paliativos geriátricos? Por quê?
RESPOSTA: Sim, já que se trata de um idoso com uma doença

neoplásica avançada, ameaçadora à vida, sem possibilidade de
cura, que necessita de medidas de alívio de sofrimento. No caso
acima existem sintomas a serem paliados, como hemoptise e
dispneia. Além disso, é importante uma busca ativa de outros
possíveis sintomas físicos passíveis de tratamento, assim como
sofrimentos na esfera psicológica, espiritual e social.
Quais escalas poderiam ser aplicadas visando avaliação do

bem-estar geral do paciente?
RESPOSTA: A fim de que seja realizada uma avaliação global

deste paciente, existem alguns instrumentos que podem auxiliar na
condução do caso. Inicialmente, a aplicação da AGA permite
entender individualidades do idoso, que incluem capacidade
funcional, autonomia, assim como permite identificar a presença de
síndromes geriátricas a exemplo da fragilidade, imobilismo,
instabilidade de marcha, polifarmácia e outras. Uma vez que a
aplicação da AGA demanda tempo, podemos também lançar mão
de ferramentas mais breves, como a G8, que permitem de forma
mais direta identificar características geriátricas, assim como risco
de mortalidade e declínio funcional após tratamento oncológico.
Outros instrumentos como o KPS e ECOG também são muito
válidos na avaliação desses doentes. Por último, podemos usar
ferramentas que permitam triar de forma mais sensível sintomas a
serem paliados, a exemplo da Escala de Edmonton, que permite
quantificar a gravidade de sintomas como dor, cansaço, náusea,
depressão, ansiedade, sonolência, apetite, dispneia, sensação de
bem-estar ou outros problemas.2
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16. Hipertensão arterial em idosos
Caso clínico
MILG, 67 anos, comparece à consulta de rotina em médico clínico.

Ao ser aferida a pressão arterial (PA) verifica-se o valor 140/100
mmHg. Paciente previamente hígida, sem comorbidades. Apesar de
não realizar medidas da PA há dois anos, relata que nunca havia
chegado a esse valor. Refere estar tranquila, com a bexiga vazia,
não ter fumado ou ingerido alimentos estimulantes (ex.: café, chá
preto), nem feito exercícios físicos no dia da consulta.
Paciente pode ser considerada hipertensa?
Como deve ser feito o diagnóstico de hipertensão arterial da

paciente?
Se confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial, qual a

classificação de risco da paciente? E, portanto, qual a meta
pressórica recomendada?
Qual abordagem terapêutica mais indicada para essa paciente?

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser definida como “uma

condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada
dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg”.5 Com o crescente
envelhecimento populacional e o aumento da expectativa de vida
tem sido observado um aumento na prevalência de doenças
crônicas, destacando-se a HAS, que atinge cerca de 30% da
população mundial. No Brasil, essa prevalência se assemelha com
um número aproximado de “36 milhões de indivíduos adultos
(32,3%), e mais de 60% dos idosos, o que contribui direta e
indiretamente para 50% das mortes por doenças
cardiovasculares”.5 Esses dados se tornam mais preocupantes
quando observamos o papel das doenças cardiovasculares nas
causas de morbidade e mortalidade no país. De acordo com a
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, realizada em 2020, as
mortes por doenças cardiovasculares representaram
aproximadamente 30% dos óbitos do Brasil, sendo a principal
causa de mortalidade.5
Apesar da grande prevalência e impacto negativo da HAS, estudos

no Brasil demonstram que — sobretudo entre os idosos — a
doença ainda é subdiagnosticada e tratada de forma ineficaz.12
Esses resultados demonstram ainda um pior controle nos idosos do
nosso país, quando comparado a países com populações de melhor
nível socioeconômico. Também foi possível observar um controle
heterogêneo nas diversas regiões do Brasil, destacando uma relação
com as desigualdades sociais, uma vez que a doença tende a ter
melhor controle em pessoas com maior renda, acesso a planos de
saúde privados e maior nível educacional.11
Fisiopatologia
Fisiologicamente, a regulação PA se dá por vários mecanismos,

destacando-se: 1) sistema nervoso autônomo, que age conforme a
variação de pressão percebida pelos barorreceptores; 2) via
capilares, por ação hormonal e pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA).17 Durante o processo de envelhecimento
ocorrem alterações estruturais que modificam a homeostase
corporal e, consequentemente, trazem modificações nesses
mecanismos de regulação, o que pode gerar a HAS.
Em geral, a HAS no idoso apresenta uma fisiopatologia associada

ao envelhecimento cardiovascular, com destaque para rigidez
arterial, diminuição da função renal e outras alterações que serão
discutidas com mais detalhes a seguir.
1. O enrijecimento vascular faz parte do processo de senescência

(envelhecimento natural). Ele é causado basicamente por uma
desorganização da camada média nas artérias, diminuição da
deposição de elastina e pelo aumento da presença de colágeno.21
Isso ocasiona a elevação da PA, uma vez que “as artérias
endurecidas têm capacitância reduzida e recuo limitado, com
subsequente dificuldade para acomodar alterações de volume
sanguíneo ao longo do ciclo cardíaco”. Também é necessário
compreender que com o tempo há uma tendência ao aumento da
pressão arterial sistólica (PAS) e a uma diminuição da pressão
arterial diastólica (PAD), devido à predominância da rigidez
arterial central.22 23
2. Maior prevalência de placas ateroscleróticas, que se formam na
camada íntima das artérias19, promovendo a diminuição da
expansão dos vasos, obstrução, podendo até ocluir a passagem
sanguínea. Vasos que contêm placas apresentam enrijecimento e
durante a sístole não conseguem suportar de forma efetiva a
pressão gerada pelo coração, levando a um aumento da pressão
arterial sistólica.17 20 Esse processo também pode levar a uma
medição errônea de PA, pois durante a aferição uma força maior
que a real deverá ser aplicada para vencer a resistência da artéria
endurecida e marcará números maiores que os verdadeiros, o que é
chamado de pseudo-hipertensão. Esse erro pode ser evitado com a
aplicação da manobra de Osler, um procedimento simples e fácil de
ser realizado por qualquer médico. Para isso, o profissional deve
inflar o manguito do esfigmomanômetro até ultrapassar a pressão
sistólica; caso a artéria utilizada permaneça palpável, pode ser
indicativo de pseudo-hipertensão.27
3. Redução da sensibilidade dos barorreceptores, que sofrem

alterações decorrentes do envelhecimento, dificultando o controle
durante períodos de variabilidade pressórica. Dessa forma, os
adultos mais velhos não percebem de forma eficaz as variações de
PA, podendo gerar consequências como a hipotensão ortostática.22
23 Exames de monitoramento pressórico ambulatorial ou
residencial podem ser úteis no acompanhamento das variações da
PA.
4. Com o envelhecimento, a artéria aorta sofre injúrias na sua

camada elástica que levam à dilatação e ao enrijecimento; devido à
importância dessa artéria que recebe o sangue ejetado diretamente
do coração, há diminuição da capacitância com aumento da
velocidade da onda de pulso. Essa rigidez tende a elevar a PAS e o
aumento da velocidade da onda de pulso mantém a PAD, levando à
hipertensão sistólica isolada.13 21
5. Comprometimento fisiológico da função renal e alterações no

sistema renina-angiotensina-aldosterona, uma vez que o processo
de glomeruloesclerose e fibrose intersticial inicia-se aos 40 anos de
idade e modifica a capacidade de filtração renal por alterações na
vasoconstrição e resistência vascular. Além disso, com a idade, os
mecanismos neuro-hormonais relacionados aos rins, como o
sistema renina-angiotensina-aldosterona, também passam por
alterações que usualmente ocasionam a diminuição das suas
funções.6 17 36
Quadro clínico
A HAS, na maioria dos casos, não apresenta sinais e sintomas

característicos, prodrômicos ou mesmo patognomônicos. É uma
doença silenciosa, que pode demorar anos para ser diagnosticada,
principalmente em países que carecem de um sistema primário de
atenção à saúde eficaz. Muitas vezes, a condição só é percebida
quando se instalam as lesões de órgãos-alvo (LOA) como
consequência da falta de controle e tratamento desta doença.22
Entre as possíveis LOA que podem ocorrer, destacam-se as
doenças cerebrovasculares, retinopatia hipertensiva, doença renal
crônica e doenças cardiovasculares como cardiopatia hipertensiva e
doença arterial coronariana. Alguns indivíduos podem também se
manifestar com condições agudas, caracterizando uma urgência ou
emergência hipertensiva, a exemplo do edema agudo de pulmão
hipertensivo, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta,
acidente vascular encefálico, encefalopatia hipertensiva e
nefroesclerose maligna.
Dessa forma, dada a sua alta prevalência, é imprescindível que o

médico realize o rastreio para HAS nos pacientes acima de 60 anos.
De acordo com as diretrizes mais recentes, como da American
Heart Association/American College of Cardiology31, US Task
Force24, Sociedade Europeia de Cardiologia/Sociedade Europeia
de Hipertensão33 e as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial de 20205, o rastreamento dessa condição na população
idosa deve ocorrer a cada 2 anos, ou mesmo uma vez ao ano, a
depender da referência escolhida.
Para o diagnóstico precoce de HAS a sua abordagem deve ser

estabelecida por intermédio de uma anamnese detalhada e exame
físico. Uma vez diagnosticada a HAS, existem algumas condições
que precisam ser investigadas, principalmente naqueles em que a
doença inicia em idade muito avançada, ou apresentam níveis
pressóricos elevados e resistentes ao tratamento. Nesses casos,
devemos suspeitar de hipertensão secundária e, de acordo com o
quadro clínico do paciente, procuramos afastar condições como:
hiperaldosteronismo primário, apneia e hipopneia do sono
(SAHOS), hipertensão renovascular, doença renal, síndrome de
Cushing, hipertireoidismo e feocromocitoma; caso contrário, o
paciente recebe o diagnóstico de hipertensão essencial. Além disso,
pelo perfil assintomático da doença, no momento do diagnóstico é
necessária a investigação de LOA, que pode ser realizada com o
auxílio de outros exames complementares.5 31
A aferição da pressão é imprescindível nesse processo, devendo
ocorrer com técnica e materiais adequados e com o paciente calmo.
O paciente deve ainda ser indagado sobre a realização de atividades
recentes que possam alterar os valores de PA. Ela pode ser avaliada
de forma pontual ou por meio da curva pressórica, que é feita com
a monitorização ambulatorial ou residencial da PA — MAPA e
MRPA — por um período de tempo mais prolongado, sendo
indicada pelos médicos para casos específicos. Além disso, pela
alta prevalência de comorbidades associadas à HAS na população
geriátrica, é importante que se investigue concomitantemente
outras doenças crônicas, como diabetes mellitus tipo II, por
exemplo.
Dessa maneira, considerando pressão arterial elevada aquela em

que a PAS é maior ou igual a 140 mmHg e a PAD maior ou igual a
90mmHg, o diagnóstico deve ocorrer após pelo menos duas
aferições da PA em dois momentos diferentes, durante a consulta
médica.5 31 A população idosa exige do médico uma atenção
especial quanto à medição da PA devido às particularidades do
envelhecimento cardiovascular que podem alterá-la e levar a erros
de diagnóstico. O hiato auscultatório é uma dessas diferenças que
confundem a aferição da PA consistindo “no desaparecimento dos
sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da
fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em
valores falsamente baixos para a sistólica ou falsamente altos para
a diastólica” e pode ser evitado inflando o manguito acima do valor
em que ocorre o desaparecimento do pulso na aferição palpável da
PA sistólica ou utilizando um medidor automático de PA.8 18 25
Ademais, a hipotensão postural ocorre de forma frequente nos mais
velhos, e se não identificada, pode trazer consequências negativas
como sintomas de hipofluxo cerebral e quedas. Ela pode ser
identificada pela redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10
mmHg, três minutos após o paciente assumir a posição ortostática.
A pseudo-hipertensão também entra como um desses desafios na
medida de idosos quando há a suspeição da existência de placas
ateroscleróticas, podendo ser pesquisada pela realização da
manobra de Osler, citada anteriormente no capítulo.8 9 10
As peculiaridades da HAS nos idosos confirmam a importância da

individualidade do cuidado da doença nessa população, desde o
diagnóstico até o manejo. Vale ressaltar outras condições clínicas
que também são frequentes em indivíduos acima de 60 anos, a
exemplo da hipertensão do avental branco (PA elevada na consulta,
porém valores normais em outras ocasiões durante o dia do
paciente) e da hipertensão mascarada (PA elevada durante
atividades diárias do idoso em casa, porém valores normais durante
a consulta). Para que seja realizado um diagnóstico adequado
dessas condições são necessários o uso de meios para a aferição da
PA fora do consultório, como a medida residencial da pressão
arterial (MRPA) e medida ambulatorial da pressão arterial
(MAPA).2 5 8 32
Após a investigação diagnóstica, a fim de que seja estabelecida

uma conduta, é necessário classificar o paciente quanto aos
estágios da HAS, lembrando que para a classificação deve ser
considerado o maior valor aferido, entre PAS e PAD. No Quadro 1
estão demonstrados os estágios sugeridos pelas Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial, publicada em 2020.5
Quadro 1. Classificação da pressão arterial no adulto de acordo

com a medição no consultório.
Pré- PAS entre 130 e 139 mmHg e PAD entre 85 e 89
hipertensão mmHg.
Hipertensão PAS entre 140 e 159 mmHg e PAD entre 90 e 99

estágio 1 mmHg.
Hipertensão PAS entre 160 e 179 mmHg e PAD entre 100 e 109
estágio 2 mmHg.
Hipertensão PAS é maior ou igual a 180 mmHg e PAD é maior

estágio 3 ou igual a 110 mmHg.
Adaptado de Sebba BWK et al., 2020.5
Para medidas de PA fora do consultório, as Diretrizes Brasileiras

recomendam a adoção de níveis menores de pressão sendo
considerados valores ≥ 140/90 mmHg no diagnóstico de HAS.5
Existe, no entanto, uma certa discordância na literatura, uma vez
que a American Heart Association e o American College of
Cardiology (AHA/ACC) utilizam valores de PAS entre 130 a 139
mmHg ou de PAD entre 80 a 89 mmHg para definir hipertensão
estágio 1, enquanto que a European Society of
Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH),
recomendam valores > 140/90 mmHg — semelhantes aos das
Diretrizes Brasileiras de 2020 — para definição de HAS estágio 1
no adulto.5 31 55 Mais adiante, neste capítulo, iremos discutir prós
e contras desses diferentes posicionamentos, assim como
identificar aqueles indivíduos que se beneficiam de um tratamento
mais agressivo.
Além de classificar o paciente hipertenso quanto ao estágio da

doença, outro passo importante para a tomada de decisões é a
estratificação quanto ao risco cardiovascular, conforme
demonstrado no Quadro 2. Os fatores de risco a serem
considerados são a idade (homens > 55 anos e mulheres > 65 anos),
tabagismo, dislipidemia (triglicérides > 150 mg/dL; LDL > 100
mg/dL e HDL < 40 mg/dL), diabetes mellitus e história familiar
precoce de doenças cardiovasculares (homens < 55 anos e mulheres
< 65 anos). Portanto, devido ao critério etário, a maioria dos idosos
hipertensos são classificados em risco moderado ou alto, sendo, por
isso, importante identificar fatores de risco cardiovasculares além
da idade, a fim de atuar em fatores modificáveis.5
Quadro 2. Estratificação de risco no paciente hipertenso de acordo

com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e
de doença cardiovascular ou renal.
HAS HAS
HAS
PAS estágio 2: estágio 3:
estágio 1:
130-139 PAS 160- PAS ≥
ou PAS PAS 140-159
179 ou 180 ou
85-89 ou PAD 90-
PAD 100- PAD ≥
99
109 110
Sem fator de risco. Sem risco Risco baixo. Risco Risco

adicional. moderado. alto.
1-2 fatores de Risco Risco Risco Risco

risco. baixo. moderado. alto. alto.
≥ 3 fatores de Risco Risco Risco

Risco alto.
risco. moderado. alto. alto.
Presença de LOA,
Risco Risco
DVC, DRC ou Risco alto. Risco alto.
alto. alto.
DM.
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica;

HAS: hipertensão sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC:
doença renal crônica; DM: diabetes mellitus; LOA: lesão em
órgão-alvo.
Adaptado de Sebba BWK et al., 2020.5
Tratamento
A HAS é uma doença crônica que pode ser controlada com

medidas não farmacológicas e farmacológicas, evitando assim
complicações clínicas agudas e tardias.16 A seguir serão discutidos
aspectos peculiares à individualização do tratamento da HAS no
idoso, assim como as possíveis abordagens terapêuticas.
1. Particularidades no tratamento dos idosos e metas

terapêuticas
A fim de que sejam tomadas decisões individualizadas de
tratamento não farmacológico e farmacológico, devemos destacar
alguns aspectos importantes ligados à avaliação multidimensional
do idoso. Sabemos que essa população é composta por um grupo
heterogêneo que inclui desde indivíduos robustos e saudáveis, até
extremos, que incluem pacientes frágeis e com outras síndromes
geriátricas que podem culminar com perda de capacidade funcional
e autonomia. Uma vez que muitos estudos não contemplam esse
grupo de indivíduos com senilidade patológica, as metas
terapêuticas para esses idosos devem ser estabelecidas visando
riscos e benefícios, assim como tolerância e riscos de eventos
adversos. Dessa forma, cabe ao médico conhecer a realidade de
cada paciente e individualizar as suas decisões de acordo com a
necessidade própria de cada um.8 16 18
Nesse contexto, existe o questionamento se a realização de

tratamento é mesmo benéfica para todos os idosos, principalmente
para aqueles com idade mais avançada, portadores de
comorbidades e síndromes geriátricas. Atualmente, dados da
literatura sobre hipertensão em pacientes com mais de 80 anos de
idade, com algumas características específicas, apontam que tratar
hipertensão neste grupo reduz os efeitos negativos em pacientes.16
No estudo Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) foram
avaliados 3.845 pacientes com idade maior ou igual a 80 anos,
sendo a maioria deles idosos robustos, com PAS > 160 mmHg. A
intervenção consistiu em indapamida, acrescido de perindopril se
necessário, comparado ao grupo placebo, buscando um alvo de
pressão abaixo de 150/80 mmHg. Após um período de seguimento
de 1,8 anos, foram observadas reduções significativas em
mortalidade, acidente vascular encefálico fatal e insuficiência
cardíaca.7 Em outro estudo, o Systolic Blood Pressure Intervention
Trial (SPRINT), em uma análise de subgrupos com pacientes acima
de 75 anos de idade, foi observado que no grupo de tratamento
intensivo que atingiu uma média de PA alvo de 124/62 mmHg
houve uma redução significativa de eventos cardiovasculares e
insuficiência cardíaca, assim como morte por todas as causas,
sugerindo um benefício. No entanto, os autores também
observaram que houve maior incidência de quedas e maior risco de
disfunção renal no grupo com controle mais intensivo. Portanto, o
risco de efeitos adversos normalmente impossibilita a aplicação
dessas metas mais rigorosas na prática clínica. Além disso, foram
excluídos pacientes com perda de peso não intencional, expectativa
de vida menor que 3 anos, insuficiência cardíaca e polifarmácia,
havendo também um certo questionamento sobre possível viés na
autoaferição da PA não supervisionada neste estudo.34 35 Apesar
das evidências atuais, no que diz respeito ao manejo dos pacientes
muitos idosos, o estabelecimento de metas continua controverso,
principalmente naqueles mais frágeis com síndromes geriátricas,
uma vez que a maioria dos trials sobre o tratamento da HAS na
população idosa foram realizados em participantes mais
saudáveis.16
De forma geral, é sugerido iniciar o tratamento quando os níveis de

PA forem ≥ 140/90 mmHg em indivíduos idosos abaixo de 80 anos
hipertensos, com boa condição clínica, que tolerem o tratamento.
Para esses pacientes o alvo pressórico deve ser uma PAS de 130-
139 mmHg e uma PAD de 70-79 mmHg. Essa meta pode ser
menor, abaixo de 130/80 mmHg para os idosos mais jovens, sem
fragilidade, principalmente aqueles com risco cardiovascular mais
elevado e baixo risco de eventos adversos. É importante, no
entanto, que mesmo nesse grupo de indivíduos sejam evitados
valores abaixo de 120/70 mmHg. Para os idosos octogenários
robustos, as evidências sugerem evitar níveis de PAS acima de 150
mmHg. Já para os indivíduos frágeis com baixa expectativa de
vida, o tratamento deve ser individualizado, considerando riscos e
benefícios.5 8 Ou seja, apesar do critério etário, ressaltamos que
mais importante é investigar a presença de condições geriátricas,
sobretudo comprometimento cognitivo, funcional e fragilidade, que
possam justificar o uso de metas menos agressivas de PA.
2. Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico baseado na mudança de estilo de

vida beneficia tanto os pacientes de prevenção primária quanto
secundária. Ela deve ser orientada de forma individualizada,
levando em consideração as particularidades de cada idosos. As
principais medidas não farmacológicas são descritas a seguir.
A perda de peso orientada pode trazer benefícios na redução

dos níveis pressóricos. No entanto, é preciso identificar
adequadamente os idosos frágeis, de forma a evitar perda de
massa muscular. Muitos dos idosos podem inclusive apresentar
quadros de obesidade sarcopênica e se beneficiam de medidas
que levam à substituição de tecido adiposo por massa magra.
Para que essa intervenção possa ser realizada de forma eficaz,
aliado a uma dieta adequada, é importante a realização de
exercício físico aeróbico e resistido.22 28 31
A redução da ingestão de sódio em aproximadamente 2 gramas
de sal por dia é eficaz na redução da PA. No entanto, em
alguns idosos mais fragilizados, dietas muito restritivas podem
levar à inapetência, com aumento do risco de desenvolver
hiponatremia e sarcopenia. Por isso essa medida deve ser
individualizada, de acordo com o perfil de cada paciente,
baseado na avaliação multidimensional do idoso.5 22 28
Dietas ricas em potássio também podem trazer benefício no
controle da PA. No entanto, é importante um maior cuidado
nos pacientes com maior risco de hipercalemia, principalmente
aqueles com doença renal crônica.5
A cessação do tabagismo e diminuição da ingestão de álcool

deve ser orientada, uma vez que traz benefícios na redução da
PA, além de redução na incidência de outras doenças
cardiovasculares, respiratórias e neoplasias.22 31
Alimentação saudável deve ser sempre indicada, evitando
restrições proteicas intensas em pacientes com risco de
sarcopenia. Entre as dietas estudadas, que levam a benefícios
no controle pressórico, destacamos a Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH)”, que consiste em uma dieta
balanceada, rica em frutas, vegetais e alimentos com baixo teor
de gordura.3 5 21 22
3. Tratamento farmacológico
Entre os medicamentos anti-hipertensivos de primeira linha

disponíveis para uso em idosos, destacamos as seguintes classes: os
diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos
receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB).
Outros fármacos que podem ser utilizados em condições
específicas, são os alfabloqueadores, os simpatolíticos de ação
central, os antagonistas da aldosterona e os vasodilatadores diretos.
A indicação de cada fármaco deve ser realizada de forma
individualizada, levando em consideração o contexto
socioeconômico, assim como avaliação de riscos e benefícios,
buscando evitar eventos adversos.5 16 18 No Quadro 3 estão
descritas as principais classes de medicamentos utilizados no
tratamento da HAS nos idosos. Em seguida, serão descritas
algumas peculiaridades de cada uma delas. Vale ressaltar que,
durante a implantação e seguimento do tratamento farmacológico
no idoso, a equipe de saúde deve estar particularmente atenta a
vários aspectos, como adesão terapêutica, suporte social,
alfabetismo em saúde, risco de quedas, arritmias cardíacas,
comprometimento cognitivo e sintomas depressivos. Tais
condições são frequentes na faixa etária geriátrica e influenciam
diretamente na escolha da melhor terapia farmacológica.
Diuréticos tiazídicos
Os diuréticos tiazídicos agem no túbulo contorcido distal, inibindo

a ação do transportador Na+CL-. Inicialmente, isso leva a uma
redução do volume plasmático e extracelular, sendo que
posteriormente há uma queda na resistência vascular periférica. São
os medicamentos de escolha para idosos sem morbidades, devido
ao seu menor custo e eficácia comprovada, sendo representados
pela hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. Entre seus
efeitos adversos destacam-se hipovolemia, incontinência urinária,
hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia,
hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, cãibras e disfunção
erétil.18 O uso de doses menores pode reduzir a incidência dessas
complicações, no entanto sua indicação deve ser individualizada
nos idosos com maior risco. Além disso, em indivíduos com taxa
de filtração glomerular menor que 30 mL/min, sua eficácia é
reduzida.5
Diuréticos de alça
São diuréticos que atuam na alça de Henle inibindo o íon
transportador NaK2Cl. Seus representantes são a furosemida e
bumetanida, sendo o primeiro mais amplamente utilizado. Seu uso
pode estar associado a efeitos colaterais como desidratação,
insuficiência renal aguda pré-renal, hipernatremia, incontinência
urinária e hipotensão. Em virtude do risco de eventos adversos, sua
indicação é mais restrita para pacientes com HAS hipervolêmica e
insuficiência renal (com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min),
síndrome nefrótica, pacientes portadores de insuficiência cardíaca e
doença crônica parenquimatosa do fígado com ascite.5
Betabloqueadores
Medicamentos dessa classe agem reduzindo o débito cardíaco, a

resistência vascular periférica e a atividade da renina plasmática.37
Entre os efeitos adversos que podem ocorrer, destacam-se:
broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução
atrioventricular, vasoconstrição periférica, alterações
neuropsiquiátricas e disfunção sexual. Em virtude de evidências
demonstrando uma associação com maior risco de acidente
vascular encefálico, quando comparado a outros anti-hipertensivos,
essa classe tem sido indicada como primeira linha apenas nos
pacientes que tenham outros benefícios com o uso dos
betabloqueadores, a exemplo dos coronariopatas, indivíduos com
insuficiência cardíaca sistólica ou para controle de frequência
cardíaca.5 Além disso, nos idosos apresentam menor eficácia na
redução da PA comparado a outras classes. Entre os
betabloqueadores, procuramos evitar medicamentos muito
lipossolúveis, como o propranolol, pelo risco de depressão e
delirium. Em pacientes com broncoespasmo também é indicado o
uso de betabloqueadores cardiosseletivos como o metoprolol,
bisoprolol, atenolol e nebivolol.4 8 18
Bloqueadores de canal de cálcio
Fármacos dessa classe são divididos entre os grupos

diidropiridínicos (nifedipino, felodipino, anlodipino, nitrendipino,
levanlodipino, manidipino) e não diidropiridínicos (verapamil e
diltiazem). Eles atuam bloqueando os canais de entrada de cálcio
nas membranas celulares, levando à vasodilatação.37 Os
diidropiridínicos têm maior potência vasodilatadora periférica que
os não diidropiridínicos, sendo que o segundo grupo é mais
utilizado no tratamento de outras patologias cardiovasculares,
como arritmias e doença coronariana, uma vez que possuem efeito
na redução da frequência cardíaca e contratilidade.14 Vale ressaltar
que, para os pacientes afrodescendentes, a monoterapia com BCC é
melhor do que os outros anti-hipertensivos.18 Entre seus efeitos
colaterais destacam-se os sintomas ligados à vasodilatação
periférica, com edema maleolar, rubor facial e cefaleia. Na última
publicação dos critérios de Beers, em 2019, é recomendado evitar o
uso de nifedipino de liberação imediata em idosos, pelo risco de
hipotensão e isquemia miocárdica.1
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
São medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina,

inibindo a enzima conversora da angiotensina, levando a uma
menor formação da angiotensina II, um potente vasoconstritor e
estimulador da aldosterona. Os IECA também inibem a degradação
da bradicinina, um potente vasodilatador. Seus principais
representantes são captopril, ramipril, enalapril, lisinopril,
perindopril e enalapril.37 São considerados de primeira linha para
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, diabetes com
microalbuminúria ou que já sofreram de infarto do miocárdio.18
Entre os efeitos colaterais mais comuns destacam-se a
hipercalemia, aumento dos níveis de creatinina, tosse seca,
angioedema e agranulocitose (sendo as duas últimas mais raras).
Bloqueadores do receptor da angiotensina
Atuam via bloqueio do receptor da angiotensina, o que leva a um

efeito final semelhante aos IECA. Tem como principal vantagem a
ausência de efeito na bradicinina, sendo uma boa opção para
aqueles que não toleram o uso do IECA pela tosse seca. Seus
representantes são a losartana, candesartana, irbersatana,
telmisartana, valsartana e olmesartana. Entre os eventos adversos
mais comuns destacam-se a hipercalemia e aumento dos níveis de
creatinina.
Inibidores de renina
Representados pelo alisquireno, essa classe é uma opção ao uso dos

IECA ou BRA, uma vez que atuam no bloqueio direto da renina,
impedindo a formação da angiotensina. Tem como principal
vantagem a baixa incidência de hipercalemia e entre os eventos
adversos mais comuns destacam-se a diarreia e o rash cutâneo.5
Diuréticos poupadores de potássio

São fármacos que atuam via dois mecanismos de ação, bloqueando
a aldosterona (espironolactona e eplerenona), ou antagonizando os
canais de sódio no túbulo coletor (amilorida e triantereno). Tem
excelente efeito anti-hipertensivo, principalmente naqueles
pacientes em uso de várias medicações e HAS de difícil controle.
Entre os efeitos colaterais, a hipercalemia é o mais importante e os
seus níveis precisam ser constantemente monitorados.5
Vasodilatadores diretos
Essa classe, que exerce uma ação vasodilatadora direta nos vasos, é
representada pelo minoxidil e a hidralazina, sendo o segundo mais
utilizado na prática clínica. Normalmente seu uso é mais restrito
para pacientes com HAS de difícil controle. Entre os efeitos
colaterais mais comuns destaca-se a taquicardia reflexa, daí a
importância do uso associado de medicação para controle da
frequência cardíaca.5
Agentes de ação central
Entre os representantes dessa classe estão a clonidina e a

metildopa. São fármacos usualmente utilizados em indivíduos com
HAS de difícil controle, no entanto, apresentam efeitos centrais
pouco tolerados nos idosos, como hipotensão, boca seca, sedação,
depressão, confusão e bradicardia.18 Por isso, tais medicamentos
devem ser evitados nos indivíduos com idade avançada de acordo
com as orientações da Sociedade Americana de Geriatria de 2019.1
Alfabloqueadores
Seus representantes são a prazosina e doxazosina. Apesar de sua

relevância no tratamento de hiperplasia prostática benigna, não
devem ser utilizados para o tratamento da HAS em idosos, pelo
risco de hipotensão postural e outros danos associados.1 18 29
Quadro 3. Principais classes de medicamentos utilizados no

tratamento da hipertensão arterial sistêmica.
MEDICAMENTOS
DE
DOSE USO NA DISFUNÇÃO RENAL
APRESENTAÇÃO
ORAL
Diuréticos tiazídicos
Pouco efeitos nos pacientes com

12,5 a 50 TFG < 30 mL/minuto. Não
Hidroclorotiazida
mg/dia recomendado se TFG < 10
mL/minuto.
12,5 a
Não recomendado se TFG < 10
Clortalidona 100
mL/minuto.
mg/dia
Indapamida 1,5 a 2,5 Não recomendado se TFG < 10

mg/dia mL/minuto.
Diuréticos de alça
Indicado na hipertensão secundária

40 a 160
Furosemida com TFG < 30 mL/minuto, com
mg/dia
retenção volêmica.
Inibidores da ECA
Se TFG de 10 a 50 mL/minuto,
25 a 150
Captopril fazer 75% da dose, se TFG < 10
mg/dia
ml/minuto fazer 50% da dose.
5 a 40 TFG < 10 mL/minuto não é

Lisinopril
mg/dia recomendado.
Se TFG de 10 a 50 mL/minuto,
2,5 a 40
Enalapril fazer 50% da dose, se TFG < 10
mg/dia
mL/minuto fazer 25% da dose.
2,5 a 10 TFG < 40 mL/minuto fazer 25% da

Ramipril
mg/dia dose.
Perindopril 4a8 TFG < 30 mL/minuto não é

mg/dia recomendado.
Bloqueadores do receptor da angiotensina
Usar com cuidado se TFG < 30

25 a 100
Losartana ml/minuto e monitorar níveis de
mg/dia
potássio.

8 a 32
Candesartana mL/minuto e monitorar níveis de
mg/dia
potássio.
20 a 40 TFG < 20 mL/minuto evitar doses

Olmesartana
mg/dia acima de 20 mg/dia.

150 a 300
Irbesartana mL/minuto e monitorar níveis de
mg/dia
potássio.

20 a 80
Telmisartana mL/minuto e monitorar níveis de
mg/dia
potássio.

40 a 320
Valsartana mL/minuto e monitorar níveis de
mg/dia
potássio.
Inibidores da renina

150 a 300
Alisquireno mL/minuto e monitorar níveis de
mg/dia
potássio.
Diuréticos poupadores de potássio
Se TFG de 30 a 50 mL/minuto usar

25 a 100
Espironolactona até 25 mg; se TFG < 30 mL/minuto
mg/dia
não usar pelo risco de hipercalemia.
5 a 10 Evitar TFG < 30 mL/minuto pelo

Amilorida
mg/dia risco de hipercalemia.
100 a 300 Evitar TFG < 30 mL/minuto pelo

Triantereno
mg/dia risco de hipercalemia.
Bloqueadores do canal de cálcio
2,5 a 10 Sem ajuste.

Anlodipino
mg/dia
Nifedipino retard 10 a 40
mg/dia
2,5 a 10
Felodipino
mg/dia
20 a 40
Nitrendipino
mg/dia
2,5 a 5
Levanlodipino
mg/dia
10 a 20
Manidipino
mg/dia
Betabloqueadores
6,25 a 50 Sem ajuste.

Carvedilol
mg/dia
40 a 160
Propranolol
mg/dia
Metoprolol Tartarato
100 a 400
mg/dia
Succinato
25 a 400
mg/dia
Se TFG de 10 a 30 mL/minuto
25 a 100
Atenolol fazer até 50mg; se TFG < 10
mg/dia
mL/minuto fazer até 25mg.
1,25 a 10 Evitar TFG < 40 mL/minuto, titular

Bisoprolol
mg/dia lentamente.
Evitar TFG < 30 mL/minuto, iniciar

Nebivolol 5 mg/dia
2,5 mg e titular lentamente.
Alfabloqueadores
2a8
Doxazosina Sem ajuste.
mg/dia
Vasodilatadores diretos
100 a 300
Hidralazina Sem ajuste.
mg/dia
Minoxidil 5 a 100 Pacientes com disfunção renal

mg/dia podem requerer dose menor.
Alfa-2 agonistas de ação central
0,1 a 2,4 Atenção com bradicardia, sedação e

Clonidina
mg/dia hipotensão na disfunção renal.
500 a
Se TFG < 10 mL/minuto, fazer a
Metildopa 2000
cada 12 a 24 horas.
mg/dia
Prognóstico
O prognóstico da HAS está intimamente ligado ao grau das lesões

de órgãos-alvo causadas pela doença. Por ser frequentemente
assintomática, muitas vezes é de difícil reconhecimento e
tratamento precoce. Infelizmente, esse atraso no diagnóstico e o
controle inadequado acabam por tornar o indivíduo hipertenso mais
suscetível a complicações como retinopatia, doenças
cardiovasculares, acidente vascular encefálico, demências e doença
renal crônica. Portanto, a HAS representa um importante fator de
risco para morbimortalidade, podendo também trazer grandes
impactos na autonomia, capacidade funcional e qualidade de vida
do idoso.15 17 18 26 30 Nesse contexto, a prevenção primária e
secundária são peças fundamentais na abordagem desses
indivíduos. Já para aqueles idosos com complicações instaladas é
fundamental que seja oferecido um tratamento multidisciplinar
buscando reabilitação. Para isso, é imprescindível que os
profissionais de saúde levem em consideração a heterogeneidade
da população idosa, de forma a realizar intervenções
individualizadas.
Paciente pode ser considerada hipertensa?
RESPOSTA: Paciente apresenta valores alterados de PA, porém

como é a primeira vez que isso ocorre, pode ser que a elevação dos
valores pressóricos não seja sustentada, e sim decorrente de outras
situações, como hipertensão do avental branco.
Como deve ser feito o diagnóstico de hipertensão arterial da

paciente?
RESPOSTA: O diagnóstico deve ocorrer por meio de duas ou mais

aferições da PA em dois momentos diferentes; também, deve
abranger uma anamnese e exame físico bem feitos à procura de
outros fatores de risco. O uso do MRPA ou MAPA também podem
auxiliar no diagnóstico de HAS.
Se confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial, qual a
classificação de risco da paciente? E, portanto, qual a meta
pressórica recomendada?
RESPOSTA: Por apresentar PAD igual a 100 mmHg, paciente se

encontra no estágio 2. Em relação à estratificação de risco
cardiovascular, utilizando a tabela apresentada no capítulo ela se
enquadra no risco cardiovascular alto, o que indica que o médico
deve investigar lesões de órgão-alvo. A meta pressórica deve ser
individualizada após confirmação do diagnóstico e planejamento
do tratamento da paciente, sendo idealmente abaixo de 140/90
mmHg. A depender da estratificação de outros fatores de risco
cardiovasculares, por se tratar de uma idosa jovem robusta, pode-se
buscar um alvo abaixo de 130/80 mmHg se tiver baixo risco de
eventos adversos associados ao tratamento.
Qual abordagem terapêutica mais indicada para essa paciente?
RESPOSTA: Após confirmação do diagnóstico, o profissional de

saúde deve reconhecer que se trata de uma paciente robusta com
indicação imediata de terapêutica não farmacológica e
farmacológica. Pode ser encaminhada para uma nutricionista para
orientação nutricional, devendo ser também indicado atividade
física. Além disso, poderá ser prescrito um diurético tiazídico como
monoterapia inicialmente, com retorno breve para reavaliação.
Caso seja necessário, há possibilidade de associação com outras
classes de anti-hipertensivos (ex.: IECA, BRA ou bloqueador do
canal de cálcio do grupo das diidropiridinas).
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17. Diabetes no idoso
Caso clínico
JTM, 90 anos, sexo masculino, natural e procedente de Salvador,

casado, mora apenas com esposa que tem doença de Alzheimer,
tem três filhos que não moram com ele, ex-comerciante
aposentado, três anos de escolaridade, católico. Paciente com
antecedentes de diabetes mellitus há 15 anos, retinopatia diabética
não proliferativa há cinco anos, hipertensão arterial sistêmica há 20
anos, dislipidemia e osteoartrose de joelhos. Vem, nos últimos dois
meses, com perda de peso (4 kg) e inapetência. Referiu que cursou
com duas hipoglicemias no período da manhã no último mês. Em
ambas as ocasiões sentiu mal-estar, tontura e sudorese ao acordar,
refere que a glicemia capilar era de 45 e 57 mg/dL durante os
episódios. Tomou suco de laranja com açúcar, com melhora logo
após. Refere que nestes dias não comeu nada antes de dormir. Faz
controle glicêmico irregular, apenas pelo período da manhã em
jejum. No último mês, glicemias capilares variaram de 45 a 318
mg/dL. Medicações em uso: glibenclamida 10 mg um comprimido
uma vez ao dia; insulina regular dez unidades, apenas quando
glicemia acima de 200; captopril 25 mg um comprimido três vezes
ao dia; atorvastatina 20 mg um comprimido uma vez ao dia. Ao
exame físico apresentava bom estado geral, estava lúcido e
orientado no tempo e espaço, pressão arterial sentado de 160/90
mmHg, frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto, mucosas
normocrômicas. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular bem
distribuído, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular:
bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopro.
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, flácido, indolor, sem
visceromegalias. Osteoarticular: limitação de flexão em joelho
direito, com dor e instabilidade de marcha. Extremidades: bem
perfundidas, sem edema, calosidades em pés. Exame do
monofilamento sem alterações. Exames laboratoriais: glicemia de
jejum 210 mg/dL, HbA1C 10,0%, creatinina 1,8 mg/dL, ureia 60
mg/dL.
Do ponto de vista clínico, qual seria a melhor abordagem

inicial para esse paciente?
Qual é o tratamento indicado?
O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado

pelo aumento dos níveis de glicose no sangue, que pode levar a
complicações agudas e lesões de órgão-alvo no longo prazo. Ele é
classificado em DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), DM
gestacional e formas específicas, como: doenças do pâncreas
exócrino, endocrinopatias, diabetes medicamentoso, diabetes
autoimune latente do adulto (LADA), maturity-onset diabetes of
the young (MODY), defeitos genéticos de secreção de insulina e
outros casos mais raros de diabetes autoimune mediado. 28 25 29
Os tipos mais comuns são DM1 e DM2, observados em cerca de

5% e 90% das pessoas com diabetes, respectivamente, sendo o
DM1 mais comum na infância e adolescência.28 Apesar da grande
maioria dos idosos serem classificados como DM2, hoje tem se
tornado mais comum encontrar indivíduos com DM1 na terceira
idade em decorrência da melhoria na qualidade do tratamento e
aumento da expectativa de vida desses pacientes.29 Uma vez que o
DM2 é o tipo mais comum encontrado nos idosos, será o foco deste
capítulo.25
Atualmente, o DM configura-se um importante desafio de saúde

pública, uma vez que tem sido observado um rápido crescimento na
sua prevalência. Isso deve-se a fatores comportamentais, genéticos
e socioeconômicos, destacando-se: hábitos alimentares não
saudáveis, sedentarismo, obesidade, urbanização e envelhecimento
populacional. 14 28
De acordo com dados da International Diabetes Federation (IDF),

calcula-se que existem, no mundo todo, aproximadamente 463
milhões de pessoas com DM entre 20 e 79 anos de idade, sendo
136 milhões desses casos em indivíduos com idade acima de 65
anos (aproximadamente um em cada cinco idosos). Tem sido
também observado um aumento da prevalência de DM em países
em desenvolvimento, como o Brasil, onde existem cerca de 16,8
milhões de pessoas acometidas.14
Fisiopatologia
O DM1 é uma doença autoimune, resultante da destruição das

células β pancreáticas, que costuma levar a uma deficiência
absoluta na produção de insulina e, consequentemente, redução da
captação celular da glicose. A sua fisiopatologia não é ainda
totalmente conhecida, porém sabe-se que envolve predisposição
genética e fatores ambientais que desencadeiam a resposta
autoimune. Existem diversos marcadores conhecidos de
autoimunidade que podem ser encontrados, a exemplo do anticorpo
anti-ilhota, autoanticorpo anti-insulina, anticorpo
antidescarboxilase do ácido glutâmico, anticorpo anti-tirosina
fosfatase IA-2 e IA-2B, e anticorpo antitransportador de zinco.28 O
DM2, por outro lado, é caracterizado, inicialmente, por um
aumento na resistência periférica à insulina seguido de perda
progressiva da função das células β pancreáticas ao longo dos
anos.25 Essa resistência à insulina tem uma forte correlação com
obesidade central e, no idoso, mesmo em processo de sarcopenia, é
possível existir adiposidade visceral e resistência à insulina.20
Quadro clínico e exame físico
No idoso, as manifestações clínicas do diabetes podem ser um

pouco diferentes quando comparado aos jovens. Sintomas como
polidipsia, poliúria e polifagia são menos frequentes, uma vez que
ocorre uma atenuação dos mecanismos de sede e diminuição da
taxa de filtração glomerular. Além disso, alguns pacientes podem
ter complicações agudas acompanhadas de delirium ou
apresentações mais arrastadas que envolvem síndromes geriátricas,
incapacidades funcionais e perda de autonomia. Entre essas, as
mais comuns são as demências, quedas, depressão, síndrome de
fragilidade, incontinências e polifarmácia, que podem estar
associadas às complicações microvasculares e macrovasculares. As
complicações microvasculares — que costumam se manifestar após
cerca de cinco anos no DM2 mal controlado — incluem
retinopatia, neuropatia e nefropatia, enquanto as complicações
macrovasculares ocorrem após um tempo maior de doença e
incluem doença coronariana, doença cerebrovascular e doença
oclusiva arterial periférica.17
A retinopatia diabética é classificada em proliferativa e não

proliferativa, sendo a segunda o tipo mais comum, que acomete
cerca de 25% dos indivíduos com DM. Ela se caracteriza pelo
bloqueio de pequenos vasos sanguíneos causando edema macular.
Com o passar dos anos, esse quadro pode se agravar e evoluir para
a retinopatia proliferativa, configurando um estágio mais avançado
que ocorre em cerca de 1 em cada 20 pacientes. A retinopatia
diabética é uma condição importante de ser rastreada e detectada
precocemente, uma vez que pode levar a deficits visuais que
interferem na independência para exercer atividades de vida diária
e aumentam risco de quedas. Nos indivíduos com DM existe
também uma maior chance de desenvolvimento de condições como
catarata e glaucoma, que trazem um risco adicional para a redução
da acuidade visual.28
A neuropatia diabética é uma outra complicação frequente e

incapacitante que pode se manifestar de diversas formas, sendo a
polineuropatia simétrica distal sensitiva a mais comum. Ela
costuma provocar desconforto e perda de sensibilidade, tornando
esses indivíduos mais suscetíveis a traumas despercebidos e
quedas. Alguns indivíduos com DM podem apresentar também
neuropatias autonômicas, que incluem as gastroparesias, disfunção
erétil e bexiga neurogênica. No exame físico, o teste do
monofilamento de 10 g pode ser feito através da avaliação da
sensibilidade no membro inferior em dez pontos diferentes com um
filamento de nylon, sendo sugestivo de neuropatia diabética quando
o paciente apresenta a incapacidade de sentir a pressão do
monofilamento em quatro áreas diferentes (Figura 1). Outros testes
neurológicos podem também ser realizados, a exemplo da
avaliação de sensibilidade vibratória, sensibilidade dolorosa e de
reflexo aquileu.5 7 28
A nefropatia diabética é uma causa comum de doença renal

terminal, sendo que muitos pacientes podem passar um longo
período assintomático até o desenvolvimento de microalbuminúria,
seguido de proteinúria nefrótica e consequente redução da taxa de
filtração glomerular. A depender do estágio de evolução essa
complicação torna-se irreversível, podendo ser necessário o uso de
terapia substitutiva renal ou transplante.28
As lesões macrovasculares também podem levar a complicações

que são identificadas na avaliação do idoso com DM, a exemplo de
demências vasculares, incapacidades motoras, instabilidade de
marcha, amputações e perda de condicionamento físico. Por isso,
esses pacientes podem ter uma apresentação heterogênea que inclui
desde indivíduos autônomos e independentes com poucas
complicações em órgãos-alvo, até indivíduos mais frágeis em que o
processo de senilidade mostra-se mais avançado. Portanto, é
essencial que o profissional de saúde tenha pleno entendimento das
peculiaridades identificadas na avaliação geriátrica ampla a fim de
que a avaliação de lesões de órgãos-alvo seja individualizada.
Figura 1. Áreas para avaliação de sensibilidade.
_Geriatria_book_20210427_IMPRESSAO-420
Ilustração por Matthaus Rabelo da Costa, 2020.

O diagnóstico do DM no idoso não difere do dos jovens. Ele é

baseado na glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose
(TOTG) ou hemoglobina glicada (HbA1C).23 Na ausência de
sintomas específicos é necessário repetir os exames alterados; já
para os pacientes que apresentam os sintomas clássicos do DM, não
é necessário a realização de um segundo exame, caso o primeiro
demonstre uma glicemia ≥ 200 mg/dL.28
A glicemia em jejum é coletada em sangue periférico após jejum

calórico de oito horas, sendo que valores ≥ 126 mg/dL definem
DM. Valores < 100 mg/dL devem ser considerados normais e
valores ≥ 100 mg/dL e < 126 mg/dL devem ser melhor analisados
com o TOTG. No TOTG, é realizada uma mensuração da glicemia
duas horas após a ingestão de 75 g de glicose. Como critério
diagnóstico, um valor ≥ 200 mg/dL define DM; um valor < 140
define glicemia de jejum alterada e um valor ≥ 140 mg/dL e < 200
mg/dL define intolerância oral à glicose. 28
Uma outra forma de rastreamento se dá através da dosagem da

HbA1C, que é uma medida indireta dos níveis médios de glicose
no sangue ao longo de várias semanas.25 Diversas Sociedade
Médicas recomendam valores ≥ 6,5% como ponto de corte. É
importante destacar, no entanto, que algumas situações podem
interferir na leitura do resultado da HbA1C, a exemplo de
hemoglobinopatias, uremia e tireoidopatia.29
Metas glicêmicas no idoso

Na abordagem do DM no idoso um dos aspectos mais importantes
é a definição do alvo glicêmico, uma vez que é preciso levar em
consideração as individualidades, identificadas através de uma
avaliação multidimensional de forma a traçar um plano terapêutico
adequado. Alguns aspectos influenciam na escolha das metas
glicêmicas, como: risco de hipoglicemia, deficits sensoriais,
insuficiência renal crônica, fragilidade, suporte social,
escolaridade, comprometimento cognitivo e funcional, cardiopatias
e tempo de diabetes. Segundo a American Diabetes Association
(ADA), para o estabelecimento do alvo glicêmico e abordagens
terapêuticas deve ser realizada uma avaliação clínica, incluindo
aspectos sociais, neuropsicológicos e capacidade funcional, de
forma a identificar possíveis dificuldades de gerenciamento. Toda
essa cautela é importante a fim de se evitar hipoglicemias.3
O estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

foi o primeiro grande estudo que observou que controle glicêmico
com HbA1C menor que 7% reduz complicações associadas ao DM.
Embora esses benefícios tenham sido notados, estudos posteriores
mostraram que em pacientes mais idosos e com mais tempo de
doença e complicações cardiovasculares, níveis glicêmicos muito
baixos estiveram associados a maior mortalidade, sem que
houvesse benefício adicional. 1 2 11 31 Dessa forma, pode-se
perceber que as metas glicêmicas em pacientes idosos com DM2
deve ser individualizada. Para aqueles indivíduos com
complicações avançadas da DM, que possuem múltiplas
comorbidades — como cardiopatias e insuficiência renal crônica
— ou sérias deficiências cognitivas ou funcionais, é recomendado
definir metas glicêmicas menos intensivas. Já para aqueles mais
robustos, autônomos e independentes, podem ser definidas metas
glicêmicas menores.3 Segundo a ADA, são sugeridos alvos de
HbA1C de 7,0% a 7,4% para aqueles idosos robustos, com poucas
comorbidades, capacidade funcional e cognição preservadas e
expectativa de vida longa. Já para os idosos com alguma das
seguintes características, são sugeridos alvos de HbA1C entre 7,5%
a 7,9%: multimorbidades, alteração em mais de duas atividades
instrumentais de vida diárias, alteração cognitiva leve a moderada,
expectativa de vida moderada, alto risco de hipoglicemia, risco de
quedas e vulnerabilidade. Por último, sinalizam ainda pacientes que
devem ter metas de HbA1C entre 8,0 e 8,5, por se tratar de idosos
com multimorbidades que afetam de forma considerável a saúde;
ou doença renal crônica terminal; ou alteração cognitiva moderada
a grave; ou alteração em mais de duas atividades de vida diárias,
com baixa expectativa de vida.3
Fatores associados à hipoglicemia
O paciente idoso com DM normalmente faz uso de diversas

medicações, incluindo hipoglicemiantes orais e insulina, o que
aumenta o risco de hipoglicemia. Esse risco é ainda maior naqueles
mais frágeis, com alteração da função renal, baixo suporte social e
ingestão alimentar inadequada, com longos períodos de jejum. É
importante evitar a ocorrência desses episódios, uma vez que a
hipoglicemia pode estar associada a um maior risco de quedas,
eventos cardiovasculares e complicações neurológicas incluindo
alterações cognitivas. 17 29 33
Conforme já descrito, o tratamento do DM no idoso requer uma

abordagem individualizada que inclui estabelecimento de metas,
identificação de riscos de hipoglicemia, avaliação de autonomia,
capacidade funcional, alfabetismo em saúde e vulnerabilidade
socioeconômica. A partir de então, o paciente ou cuidador deve
passar por uma abordagem — preferencialmente interdisciplinar —
que engloba educação em diabetes, orientação nutricional e de
atividade física, assim como o estímulo à adesão a outros hábitos
de vida saudáveis, como abstenção do tabagismo e controle de
outros fatores de risco cardiovasculares.
A adequação nutricional é um dos componentes mais importantes

nessa intervenção e deve ser alinhada de acordo com as
comorbidades, realidade social e preferências pessoais.21 Nos
pacientes que possuem um índice de massa corporal > 30 kg/m2 é
recomendado restrição calórica com o objetivo de perda ponderal.
No entanto, dietas restritivas devem ser orientadas com cautela em
idosos, principalmente naqueles com risco de fragilidade e
obesidade sarcopênica. Nesse contexto, a figura do nutricionista se
torna importante de forma a orientar uma dieta equilibrada,
mantendo uma oferta adequada de proteínas.
Sabemos também que a prática de atividade física é benéfica para

ajudar a manter a função física, reduzir o risco cardíaco e melhorar
a sensibilidade à insulina em pacientes com DM.21 Segundo a
Sociedade Brasileira de Diabetes, recomenda-se a realização de
atividade física aeróbia moderada, como caminhada rápida, de 150
minutos semanais. Pode ser realizada em pelo menos três sessões e
recomenda-se que cada sessão tenha duração de 10 a 75 minutos.28
A prática de atividade física é um grande aliado da dieta na redução
de peso e, além disso, tem demonstrado um impacto significativo
no controle da glicemia, dos lipídeos e da pressão arterial. Para os
pacientes com risco elevado de doenças cardiovasculares,
recomenda-se iniciar com exercícios físicos de baixa intensidade e
ir aumentando gradualmente, após avaliação médica
individualizada.9
Existem diversas classes de medicações orais ou parenterais que

podem ser utilizadas no tratamento do DM no idoso. A seguir,
serão descritas cada uma delas, destacando aquelas indicadas para
os pacientes com DM2 (Quadro 1).
Biguanidas: a metformina é o único representante dessa classe e é a

primeira escolha para pacientes com DM2, desde que não haja
contraindicação de uso.3 Ela é um agente atraente para uso em
idosos, uma vez que é eficaz na redução da HbA1c em cerca de
1,5% a 2,0%, não é associada a ganho de peso e tem baixo risco de
hipoglicemia.8 No entanto, é preciso monitorar a taxa de filtração
glomerular, uma vez que a perda de função renal pode levar a um
aumento no risco de acidose lática. Esse risco é ainda maior
naqueles pacientes com outras disfunções orgânicas, conforme
descrito com o uso de seu precursor a fenformina.24 Por isso, essa
droga é contraindicada em pacientes com alterações orgânicas
graves, assim como pacientes cirúrgicos. Em relação aos eventos
adversos, a metformina pode causar deficit de vitamina B12 e
efeitos gastrointestinais como diarreia, náusea, desconforto
abdominal e anorexia, que costumam desaparecer com o tempo. No
idoso, o uso de apresentação de liberação prolongada reduz esse
risco.3
Sulfonilureias: representadas pela clorpropamida, glibenclamida,

glimepirida, gliclazida e glipizida são antidiabéticos orais que
promovem aumento na secreção pancreática de insulina pela célula
β.3 Apesar de serem medicações eficazes no tratamento do DM2,
com reduções de 1,5% a 2,0% na HbA1C, por causa do seu
mecanismo de ação pode levar a ganho de peso e maior risco de
hipoglicemia. Uma vez que esse risco de hipoglicemia é maior com
o uso da clorpropamida, glibenclamida e glimeperida, a Sociedade
Americana de Geriatria recomenda evitar o uso desses três
medicamentos no idoso.4 Além disso, os outros representantes
devem ser utilizados com cautela, e muitas vezes as doses devem
ser ajustadas naqueles pacientes com alteração da função renal.12
Glinidas: são antidiabéticos orais que possuem uma estrutura

semelhante às sulfonilureias. Seus representantes, a repaglinida e a
nateglinida, têm potencial de reduzir a HbA1C em 0,5% a 1,0% e
são uma boa opção para controle da hiperglicemia pós-prandial.
Elas apresentam vantagens em relação ao uso das sulfonilureias,
uma vez que, por terem meia-vida curta, causam menos
hipoglicemia e menor ganho de peso; no entanto, têm posologia
mais complexa, devendo ser usada a cada refeição.3 6
Tiazolidinedionas: representadas pela rosiglitazona e a pioglitazona

agem como sensibilizadores à insulina via receptor ativado pelo
proliferador de peroxissomos. Reduzem a HbA1C em 0,5% a 1,0%
e têm vantagens pelo baixo potencial de hipoglicemia. Estudos
prévios demonstraram uma associação entre o uso da rosiglitazona
e aumento de eventos cardíacos isquêmicos. Em virtude disso, a
rosiglitazona foi retirada de circulação, persistindo apenas a
pioglitazona, uma vez que não se trata de um efeito de classe.
Outros efeitos colaterais que devem ser levados em consideração
são: retenção hídrica e descompensação de insuficiência cardíaca,
assim como redução da massa óssea, com aumento no risco de
fraturas e possível associação com neoplasia de bexiga.3
Inibidores da α-glucosidase: a acarbose é o único representante e
ela atua ao inibir a absorção de carboidratos no intestino, reduzindo
assim a hiperglicemia pós-prandial, sem risco de hipoglicemia ou
ganho de peso. A acarbose tem sido cada vez menos indicada, uma
vez que tem baixa potência em reduzir a HbA1c, em cerca de 0,5%,
e é pouco tolerada em função dos eventos adversos que incluem
diarreia, dor abdominal e flatulência. Ela também é contraindicada
em indivíduos com creatinina acima de 2,0 mg/dL, doença
inflamatória intestinal, síndrome de má-absorção e doença crônica
parenquimatosa hepática. 3
Incretinas: mimetizam o feito do GIP (glucose-

dependent insulinotropic peptide) e GLP-1 (glucagon-like peptide-
1), que são hormônios gastrointestinais que modulam a
homeostasia da glicemia através da produção de insulina e
glucagon. Seus representantes são: exenatida, lixenatida,
liraglutida, semaglutida e dulaglutida. Seu uso está associado a uma
redução na HbA1C de 0,6% a 1,5%, com baixo risco de
hipoglicemia. As incretinas têm a vantagem de levar a uma perda
ponderal, através da lentificação do esvaziamento gástrico e
aumento da sensação de saciedade, sendo uma boa alternativa para
os pacientes obesos com DM2. Além disso, evidências prévias já
demonstraram redução na morbimortalidade cardiovascular em
pacientes de alto risco, com o uso da liraglutida, semaglutida e
dulaglutida, sendo por isso indicadas como segunda droga nesses
indivíduos. Apesar dos benefícios relatados, seu uso é um pouco
mais limitado na rotina do geriatra, principalmente nos pacientes
muito idosos, frágeis, pelo risco de eventos adversos
gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarreia e perda de peso.
Existem também relatos de pancreatite aguda, apesar de grandes
estudos não terem conseguido diferenciar do risco de pancreatite
intrínseco da própria doença. Por último, tratam-se de
medicamentos com elevado custo, o que também reduz o acesso
para uma grande parcela dos idosos. 3 26
Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): são agentes que

aumentam o efeito das incretinas, ao atuar inibindo sua degradação.
Apesar de terem um efeito discreto na redução de HbA1C entre
0,6% a 0,8%, apresentam vantagens pelo baixo risco de
hipoglicemia, sem o efeito de perda de peso observado com as
incretinas, o que torna atrativo seu uso no idoso, principalmente os
frágeis. Podem ser indicados como segunda e terceira droga, ou em
substituição à metformina nos pacientes intolerantes ou com
contraindicações. Seus representantes são: sitagliptina,
vildagliptina, saxagliptina, alogliptina, linagliptina, sendo que a
linagliptina é a única que não precisa ter sua dose corrigida pela
função renal.26 Os efeitos colaterais dessas drogas são pouco
comuns, sendo relatados: reações de pele, cefaleia, nasofaringite,
infecção do trato respiratório, discreto aumento de sintomas
gastrointestinais, raramente alteração de enzimas hepáticas (apenas
com vildagliptina e alogliptina). Assim como as incretinas, também
existem relatos de associação com pancreatite, porém de
causalidade duvidosa. Por último, estudos sugeriram um aumento
de internação por insuficiência cardíaca com a saxagliptina e
alogliptina — no entanto, essa associação ainda não está clara
como efeito de classe.19 30
Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2): atuam

através da inibição do receptor da SGLT2, que realiza a reabsorção
de glicose no túbulo renal proximal, gerando glicosúria. São
representados pela dapagliflozina, canagliflozina e empagliflozina.
Promovem uma redução na HbA1C de 0,5% a 1,0% e apresentam
algumas vantagens por reduzirem eventos cardiovasculares em
pacientes de alto risco, assim como retardar a progressão da doença
renal crônica, sendo, portanto, indicada como segunda droga nesses
indivíduos. Além disso, podem levar a discreta perda de peso. Em
idosos mais fragilizados é preciso ter cautela com alguns eventos
adversos, como hipotensão, disfunção renal transitória e risco de
infecção do trato geniturinário.3 10
Quadro 1. Medicamentos indicados no tratamento do diabetes tipo

2.
Correção para ClCr

Medicação Posologia
(mL/min)
Biguanidas
Metformina e 500-2550 mg (aumento 40-60 (metade da

metformina gradual) 2-3x/d, 1-2x/d dose)
XR (XR).
< 40 (suspender).
Sulfonilureias
60-89 (reduzir dose e

monitorar
Glibenclamida 2,5-20 mg/dia, 1-2x/dia.
hipoglicemia), < 60
(suspender).
Gliclazida MR 30-120 mg, 1x/dia. < 60 (reduzir a dose),
< 30 (suspender).
30-59 (reduzir dose),
Glimeperida 1-8 mg, 1x/dia. < 30 (atenção com

risco de
hipoglicemia).
Sem ajuste de dose.

Glipizida 2,5-15 mg/dia, 1-2x/dia. Usar com cuidado
em IRC.
Glinidas
Repaglinida 0,5-16 mg/dia, 1-3x/dia Sem ajuste de dose.
15-29 (usar até 60

Nateglinida 120-360 mg/dia, 1-3x/dia. mg 3x/dia), < 15
(não usar).
Inibidores da α-glucosidase
Contraindicado se Cr
Acarbose 50-300 mg/dia, 3x/dia.
> 2,0.
Tiazolidinedionas
Sem ajuste de dose,

Pioglitazona 15-45 mg, 1x/dia.
< 15 (não usar).
Inibidores da dipeptidil peptidase-4
< 30 (25 mg/d), 30-

Sitagliptina 25-100 mg, 1x/dia.
50 (50 mg/dia).
< 50 (50 mg/dia),

Vildagliptina 50-100 mg/dia, 1-2x/dia. IRCD (experiência
limitada).
Saxagliptina 2,5-5 mg, 1x/dia. < 50 (2,5 mg/dia).
Linagliptina 5 mg, 1x/dia. Sem ajuste de dose.
< 30 (não usar),

ajustar para 12,5 mg
Alogliptina 6,25-12,5-25 mg, 1x/dia.
se disfunção renal
moderada.
Antagonistas SGLT2
Dapagliflozina 5-10 mg, 1x/dia. < 45 (não usar).
Empagliflozina 10-25 mg, 1x/dia. < 45 (não usar).
< 45 (não usar), < 60

Canagliflozina 100-300 mg, 1x/dia. (pode tolerar até 100
mg/dia).
Incretinas (USO SUBCUTÂNEO)
30-59 (5 mcg 2x/dia

5 mcg 2x/dia no 1º mês, 10
Exenatida e monitorar), < 30
mcg 2x/dia no 2º mês.
(não usar).
0,6 mg com aumento

Não usar em IRC
Liraglutida gradual podendo chegar até
grave e IRCD.
1,8 mg, 1x/dia.
30-50 (experiência
10 mcg por 2 semanas, 20
Lixenatida limitada), < 30 (não
mcg na 3ª semana, 1x/dia.
usar).
Semaglutida Iniciar 0,25 mg, 1x/semana < 30 não usar.

por 4 semanas, depois 0,5
mg 1x/semana por 4
semanas, até 1 mg
1x/semana.
Atraso no
Iniciar com 0,75 mg esvaziamento
Dulaglutida 1x/semana. Depois 1,5 mg gástrico pode reduzir
1x/semana. a absorção das
medicações VO.
ClCr (clearance de creatinina); Cr (creatinina); IRC (insuficiência

renal crônica); IRCD (insuficiência renal crônica dialítica).
Insulina: é indicada para todos os pacientes com DM1 e para os

indivíduos com DM2 refratários aos outros antidiabéticos, ou com
glicemias muito elevadas (glicemia esporádica acima de 300
mg/dL ou HbA1C acima de 9,0% a 10,0%). Trata-se da terapêutica
medicamentosa mais eficaz no controle do diabetes, sendo capaz de
reduzir a HbA1C em 1,5% a 3,5%. Uma vez que no DM1 há uma
deficiência completa de insulina, é necessário o uso de esquema
basal-bolus, no qual o paciente faz uso de insulina ultralenta ou
intermediária associada a doses de rápida ou ultrarrápida nas
refeições. Em alguns casos específicos os pacientes com DM1
podem ser tratados com bomba de insulina; no entanto, esses
equipamentos são mais utilizados em indivíduos jovens. No idoso
com DM2, por outro lado, quando indicamos a insulina,
normalmente inicia-se com uma dose de ultralenta ou intermediária
(0,2 unidades/quilograma) uma vez ao dia, associada a
antidiabéticos orais. A preferência do uso é bedtime 22 horas, mas
nos idosos mais frágeis pode ser dado às 8 horas da manhã para
evitar hipoglicemia noturna pela redução da neoglicogênese
hepática. Esse tratamento deve ser realizado buscando metas
glicêmicas individualizadas, conforme já descrito neste capítulo,
porém normalmente procura-se evitar glicemias de jejum acima de
140 mg/dL e glicemias pós-prandiais acima de 180 mg/dL.
Conforme a evolução da doença e falência pancreática, pode ser
necessária a interrupção de outros antidiabéticos e o uso de
esquema basal-bolus semelhante ao tratamento do DM1. É
importante destacar que, no idoso, recomenda-se evitar doses
variáveis de insulina conforme necessidade de correção, devido ao
risco de hipoglicemia. Além disso, para aqueles com baixa
escolaridade, uma opção é a utilização de misturas com doses pré-
fixadas. No Quadro 2 estão demonstrados alguns tipos de insulina
disponíveis no mercado e suas particularidades. A insulina pode ser
utilizada em pacientes que possuem insuficiência renal ou hepática,
desde que a dosagem seja calculada adequadamente a fim de se
reduzir episódios de hipoglicemia. Além do risco de hipoglicemia,
outra desvantagem inclui o ganho de peso. Para que seja usada de
forma segura, é essencial que o médico avalie características como
alfabetismo em saúde, condições socioeconômicas, autonomia e
capacidade funcional. Caso seja necessário, deve-se solicitar
auxílio de familiares ou cuidadores de forma a realizar tratamento e
monitoramento adequado. É essencial também que todos os
envolvidos passem por um processo de educação em diabetes. Nos
idosos, quando possível, é recomendado utilizar insulinas
ultralentas, uma vez que têm menor risco de hipoglicemia, quando
comparado com as de ação intermediária. O uso da caneta também
é de grande utilidade, pois facilita a adesão e uso correto naqueles
indivíduos com deficiências visuais ou baixa escolaridade. 3 22 27
28
Quadro 2. Características dos tipos de insulina.
Atividade da insulina (ação)

Tipo de
Insulina
Início Pico Duração
Rápida
Regular 30 minutos 2-4 horas 5-7 horas
Ultrarrápida
Lispro
5-15
Asparte 60-90 minutos 3-4 horas
minutos
Glulisina
Intermediária
NPH* 2 horas 6-10 horas 13-20 horas

Plana
Glargina 2 horas Sem pico 20-24 horas
Pico menos
Detemir 2 horas 6-24 horas
pronunciado
Degludeca Sem pico 42 horas
*NPH: Neutral Protamine Hagedorn.
Acompanhamento
O monitoramento glicêmico nos idosos é importante para manter a

doença controlada e reduzir eventos adversos como a hipoglicemia,
que são mais frequentes nessa faixa etária de indivíduos, conforme
já descrito. Para isso, é indicado que a HbA1c seja monitorada
semestralmente em pacientes com níveis controlados e
trimestralmente naquelas que estejam fora de suas metas ou que
tenham mudado de terapia. Outra ferramenta muito útil é o MAPA
glicêmico, no qual avalia-se os valores antes e após as três
principais refeições, por meio de um glicosímetro ou através de
dispositivos de monitoramento subcutâneo. Ele é especialmente útil
pois permite titular doses de medicamentos de forma mais eficaz,
uma vez que a HbA1C pode não representar o real controle
naqueles indivíduos com muita variabilidade glicêmica. Outra
medida laboratorial que pode ser utilizada é a dosagem de
frutosamina, que reflete as medidas de glicemia nas últimas
semanas, trazendo informações mais atualizadas do controle,
comparado com a HbA1C, trazendo valores médios das glicemias
dos últimos três meses. Além do controle glicêmico, o
acompanhamento do idoso com DM2 também requer um
monitoramento de complicações micro a macrovasculares através
de anamnese, exame físico e exames complementares. Dentre
esses, destaca-se a avaliação adequada dos pés, exame de fundo de
olho, pesquisa de proteinúria ou microalbuminúria, além de
pesquisa de doenças cerebrovasculares e cardiovasculares, sendo
essas duas últimas mais indicadas em pacientes sintomáticos. Esse
monitoramento deve ser feito de forma individualizada de acordo
com as metas estabelecidas, prognóstico e implicações das lesões
de órgão-alvo na capacidade funcional e autonomia. 17 18 28
Prognóstico
O prognóstico do DM depende muito das características de cada

paciente, assim como adesão ao tratamento farmacológico e não
farmacológico. Sabemos que aqueles idosos com múltiplas
síndromes geriátricas e complicações de órgão-alvo tendem a ter
maior risco de perda de capacidade funcional. Além disso,
evidências demonstram que as doenças cardiovasculares são a
principal causa de morbidade e mortalidade nestes indivíduos. Por
isso, o rastreamento e manejo adequado dessas condições é
essencial para evitar consequências piores e agravamento da
doença.3 28
Do ponto de vista clínico, qual seria a melhor abordagem

inicial para esse paciente?
RESPOSTA: Inicialmente, é importante que seja realizada uma

avaliação geriátrica ampla, de forma a identificar individualidades,
riscos e que possam ser estabelecidas metas terapêuticas. No caso
descrito, questões pertinentes de serem esclarecidas incluem
sobrevida estimada, deficits sensoriais, baixo suporte social,
alfabetismo em saúde inadequado, comprometimento cognitivo e
funcional, assim como diversas síndromes geriátricas, tempo de
doença, risco de hipoglicemia, presença de cardiopatia, nefropatia e
outras complicações de órgão alvo. O paciente trata-se de um
nonagenário que vem com DM descompensada e ao mesmo tempo
em uso inadequado de medicações, com alto risco de hipoglicemia.
Além disso, apresenta instabilidade de marcha e deficiência visual
que aumenta o risco de quedas. É muito importante também que
seja realizada uma avaliação cognitiva de forma a identificar se o
paciente tem capacidade de autogestão e, independentemente disso,
podemos convocar os filhos de forma a melhorar a rede de suporte
social, uma vez que o paciente mora sozinho com sua esposa que
tem doença de Alzheimer e provavelmente precisa se dividir entre
cuidar da esposa e de sua própria saúde.
Qual é o tratamento farmacológico indicado?
RESPOSTA: De acordo com os critérios de Beers, a glibenclamida

é uma medicação inapropriada para idosos, com alto risco de
hipoglicemia. Além disso, não é recomendado que o paciente faça
uso de doses variáveis de insulina. No caso descrito, uma vez que
os níveis de HbA1C estão acima de 10,0%, é indicado tratamento
não farmacológico associado a tratamento farmacológico.
Inicialmente, é preciso orientar adequadamente a dieta, de forma a
evitar carboidratos com alto índice glicêmico e evitar longos
períodos de jejum. O nutricionista é um profissional muito
importante nessa abordagem. O tratamento medicamentoso deve
incluir insulina ultralenta ou intermediária em uma dose diária.
Uma vez que o paciente tem retinopatia diabética, o uso de canetas
torna mais seguro a aplicação das doses de insulina. Outros
antidiabéticos orais podem ser usados também em associação com
a insulina e sua indicação deve ser individualizada de acordo com a
taxa de filtração glomerular estimada.
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18. Osteoporose
Caso clínico
JCF, 84 anos, sexo feminino, natural e procedente de Salvador,

viúva, sem filhos, ex-balconista, aposentada, analfabeta. Paciente
tabagista (40 anos-maço), com antecedentes de hipertensão arterial
sistêmica há 25 anos, vem para atendimento ambulatorial com
queixa de dores em joelho direito há três meses, uso de anlodipino
5 mg um comprimido uma vez ao dia, prednisona 20 mg meio
comprimido por conta própria há cerca de três meses. Tem
antecedente de menarca aos 14 anos e menopausa aos 40 anos. Não
apresentava alterações de humor ou cognição, sendo independente
para atividades de vida diária. Ao exame clínico, apresentava bom
estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço, pressão arterial
de 130/80, frequência cardíaca 55 batimentos por minuto, peso 45
kg, altura 1,6 m, IMC 17,57. Mucosas normocrômicas, aparelho
respiratório com murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos
adventícios, aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas,
normofonéticas em 2 tempos, sem sopro. Abdome flácido, indolor,
sem visceromegalias, extremidades bem perfundidas, sem edema,
marcha lentificada sem características específicas. Exames
laboratoriais sem alterações. Densitometria óssea com T-score de
coluna L1-L4 -2,8, colo de fêmur -2,6, fêmur total -2,8.
Quais fatores de risco para osteoporose você pode observar no

caso descrito?
Qual o diagnóstico e conduta sugerida?
Definição
O sistema esquelético é responsável por fornecer sustentação ao

corpo, proteção aos órgãos vitais, além de desempenhar diversas
funções metabólicas.24 Alterações na estrutura óssea, que
conduzem à quebra do equilíbrio da formação e reabsorção óssea,
levam ao desenvolvimento de patologias como a osteoporose (OP).
Essa doença se caracteriza por modificações na microarquitetura
dos ossos, redução na densidade mineral óssea, levando o paciente
à condição de fragilidade esquelética e o expondo a maiores riscos
de fraturas.25 Os principais sítios de ocorrência dessas fraturas são
as vértebras, o fêmur proximal e o rádio distal — o que pode gerar
dor, deformidades, incapacidades e complicações clínicas
graves.35 Em termos gerais, a OP pode ser classificada em
primária e secundária. A primária, engloba a OP idiopática, a OP
pós-menopausa (tipo I) e a OP senil (tipo II). Já a secundária, é
decorrente de outros fatores, como alterações endócrinas, processos
inflamatórios, por uso de drogas, por alguns tipos de neoplasias,
entre outros fatores.19 O foco de discussão deste capítulo está
voltado para o paciente idoso e serão discutidos, especialmente, a
OP pós-menopausa e a OP senil.
Epidemiologia
O crescente envelhecimento populacional traz como consequência
o aumento da prevalência da OP. Ao considerar a faixa etária mais
avançada, o subgrupo de mulheres pós-menopausa merece
destaque, uma vez que estudos demonstram que as fraturas de
baixo impacto são mais comuns na população feminina, chegando
a ser de duas a três vezes mais frequentes em mulheres após os 50
anos do que em homens. Esses, por sua vez, apresentam a perda de
massa óssea mais tardiamente que as mulheres.27
É estimado pela National Osteoporosis Foundation (NOF) que 10,2

milhões de americanos têm OP e que outros 43,4 milhões têm
baixa massa óssea. Além disso, mais de 2 milhões de fraturas
relacionadas com a OP ocorrem anualmente nos EUA, sendo cerca
de 70% destas em mulheres.5 No contexto do Brasil, estudos
realizados em determinadas regiões, como Recife, mostraram uma
prevalência da OP na coluna lombar de 33,2% na faixa etária de
60-69 anos e 38,3% na faixa etária 70-79 anos, de acordo com os
critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS).1 Já em São
Paulo, seguindo os mesmos critérios, 33% de mulheres na pós-
menopausa tinham a doença no fêmur e na coluna lombar.34
Dentre os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento

da OP, destaca-se o baixo pico de massa óssea, que costuma ocorrer
na adolescência, entre 10 e 16 anos, e tende a reduzir
progressivamente após os 35 anos de idade.51 Mediante situações
de desordem do equilíbrio ósseo, como na menopausa que ocorre
após certa idade nas mulheres, é possível explicar as consequências
ósseas metabólicas ocorridas em grande parte das pessoas da
população feminina.38 A seguir, estão descritos os principais
fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da OP
(Quadro 1). 19 22
Quadro 1. Fatores de risco para osteoporose.
História familiar de osteoporose — fatores hereditários.
História familiar de fratura de quadril.
Caucasianos e asiáticos.
Presença de escoliose.
Baixo IMC < 19 ou anorexia.
Consumo de álcool e tabagismo.
Cafeína.
Sedentarismo.
Má nutrição com baixa ingestão de cálcio (< 400mg/dia).
Nuliparidade.
Amenorreia.
Menarca tardia.
Menopausa precoce.
Hipogonadismo (ex.: síndrome de Turner e Klinefelter, pan-

hipopituitarismo).
Endocrinopatias (ex.: síndrome de Cushing, acromegalia,

hiperprolactinemia).
Medicamentos (ex.: corticosteroides, anticonvulsivantes,

anticoagulantes, quimioterápicos, inibidores de aromatase,
análogos de GnRH etc.).
Imobilização prolongada.
Adaptado de Grau JC., 2011; Kanis JA et al., 2004. 19 22
Fisiopatologia
A estrutura do tecido ósseo é dividida em: tecido ósseo
esponjoso/trabecular e tecido ósseo cortical/compacto. Além disso,
existem células que exercem papéis cruciais no metabolismo ósseo,
a exemplo dos osteoblastos e osteoclastos, que desempenham
funções relacionadas à formação e reabsorção óssea,
respectivamente.24 Esse processo dinâmico de remodelamento
ocorre de forma constante durante toda a vida adulta. No entanto,
quando ocorre um desequilíbrio que conduz a uma prevalência de
reabsorção óssea sobre a formação, gera perda de massa óssea e da
qualidade óssea. Isso pode acontecer por alguns motivos, como
redução da ação dos osteoblastos no processo de formação óssea,
aumento da ação dos osteoclastos na reabsorção, além da questão
da influência de fatores, como estado hormonal, idade, sexo,
alimentação, estilo de vida. 36
Nesse contexto, a OP senil decorre da redução da atividade celular

do tecido ósseo,37 enquanto que na OP pós-menopausa, com a
queda dos níveis de estrogênios ocorre um aumento de reabsorção
óssea pelos osteoclastos, sem ocorrer um aumento compensatório
suficiente de atividade osteoblástica.47 Para um melhor
entendimento das consequências das alterações hormonais
causadas pela menopausa, é válido observar como acontece a
sinalização via receptor do ativador do fator nuclear kappa ligante
(RANK-L), receptor do ativador do fator nuclear kappa (RANK) e
osteoprotegerina (OPG). Essa via de sinalização é importante na
regulação do processo de remodelação óssea e funciona de forma
que o RANK-L, produzido por osteoblastos e osteócitos, liga-se ao
RANK, receptor presente na membrana plasmática dos
osteoclastos. Essa ligação provoca estimulação da atividade e de
diferenciação dos osteoclastos. A OPG atua como um antagonista
dessa ligação, inibindo os osteoclastos, pois a OPG impede a
ligação de RANK-L ao RANK. Dessa forma, a OPG consegue
reduzir o processo de reabsorção óssea.26 42
Fatores importantes ao crescimento ósseo
O processo do crescimento e maturação óssea, por meio do

estabelecimento do pico de massa, pode determinar se o indivíduo
estará suscetível ao surgimento de quadros de OP ou osteopenia. O
que irá determinar a suscetibilidade é a qualidade desse processo,
sendo que o estabelecimento de uma boa saúde óssea é decorrente
de muitos fatores, como: os níveis de hormônios circulantes que
acabam por agir no processo de calcificação; a sobrecarga
mecânica que é imposta ao esqueleto ósseo; ingestão adequada de
laticínios, assim como a produção de vitamina D. 43
O cálcio, juntamente com o fosfato, forma a hidroxiapatita, que se

constitui o principal depósito mineral do esqueleto. A vitamina D,
por sua vez, tem a função de regular os níveis de cálcio e fósforo,
sendo essencial ao mantimento ideal das funções metabólicas e do
processo de mineralização óssea.4 43 Além disso, a vitamina D é
um facilitador da absorção do cálcio oriundo da alimentação,
atuando também na reabsorção tubular do cálcio urinário. 38 Dessa
forma, é perceptível que alterações nos níveis de cálcio e de
vitamina D são relevantes na fisiopatologia da osteoporose.
É comum que um grande número de pacientes desconheçam o

diagnóstico de OP, uma vez que a doença não costuma apresentar
manifestações clínicas, até a ocorrência de fratura. Muitas vezes, o
único sinal pode ser a redução da altura, ou a presença de cifose.
Alguns pacientes relatam quadros álgicos, consequentes das
microfraturas trabeculares, que tendem a evoluir para fraturas
ósseas maiores, nas regiões do rádio distal, das vértebras e do colo
do fêmur. Essas fraturas podem então gerar dor, incapacidade
física, deformidades, promovendo redução da qualidade e da
expectativa de vida. 35 No Quadro 2 estão detalhadas informações
importantes que devem ser analisadas durante a anamnese. 27
Quadro 2. Informações importantes de serem avaliadas durante a

consulta no paciente com osteoporose.
Avaliar como foi o pico de massa óssea:
Ingestão de cálcio, exposição solar e atividade física na

infância e adolescência;
Cor da pele;
Peso e crescimento na época (atingiu estatura-alvo?);
Idade da menarca.
História familiar de osteoporose.
Avaliar na atualidade: ingestão de cálcio e de sal, exposição solar,

atividade física, índice de massa corpórea, perda de peso recente
Se mulher, avaliar a idade da menopausa e se realizou terapia de

reposição hormonal
História pessoal de fraturas de fragilidade após os 40 anos (colo de

fêmur, coluna torácica ou lombar, antebraço e úmero).
História de perda de estatura (recomendado medir a altura nas

consultas para avaliar se ainda está havendo perdas).
História familiar de fratura de quadril.
Avaliar se há presença de fatores de risco que levam à perda de

massa óssea (vide Quadro 1).
Avaliar risco de quedas:
Acuidade visual;
Equilíbrio, tonturas;
Deambulação, marcha;
Quedas recentes;
Uso de medicações que causem sedação, tontura ou
hipotensão postural (benzodiazepínicos, sedativos, ansiolíticos
e diuréticos);
Incontinência urinária;
Deficiência de 25-hidroxi-vitamina D.
De forma geral, o diagnóstico da osteoporose é estabelecido através
da densitometria óssea, uma técnica de absorciometria por emissão
de raios x, que permite avaliar a distribuição mineral por área. A
partir de então, o resultado da densidade óssea em pelo menos dois
sítios diferentes é avaliado através do T-score, que representa
desvio padrão se comparado com indivíduos adultos jovens durante
o pico de massa óssea.23 25 A Organização Mundial de Saúde
(OMS) propõe que o diagnóstico de osteoporose pode ser feito em
mulheres na menopausa ou homens > 50 anos com base nos
resultados do T-score em qualquer um dos sítios — fêmur proximal
(colo femoral ou fêmur total), coluna lombar (L1-L4) e rádio 33%
distal. Dessa forma, é possível estabelecer três categorias: T-score ≤
-2,5 (osteoporose); T-score entre -1,0 e -2,5 (osteopenia); T-score ≥
1,0 (normal).15
É relevante destacar que outros achados também indicam OP como

a ocorrência de fraturas de fragilidade que já definem o diagnóstico
de OP estabelecida, independentemente da densidade mineral
óssea, mesmo que o T-score seja maior que -2,5. Além disso, a
presença de verticalização do osso trabecular das vértebras, vista ao
RX também é um achado muito típico de OP. Ademais, para
homens e mulheres < 50 anos e mulheres pré-menopausa, deve-se
usar o Z-score (que compara a pessoa com um banco de dados de
pessoas com o mesmo sexo e idade atual do paciente), e neste caso
não se fala em osteoporose, mas apenas em baixa massa óssea,
quando Z < -2,0. Deve-se destacar ainda que os critérios da OMS
também podem ser aplicados às mulheres na transição menopausal.
15
No contexto de rastreamento populacional, a densitometria óssea é
indicada para mulheres com idade ≥ 65 anos e homens com idade ≥
70 anos, além de mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos ou
homens acima de 50 anos de idade que apresentam risco elevado de
osteoporose como fatores de risco citados no Quadro 1.11 A
periodicidade de realização do exame é dependente do paciente, de
critérios clínicos, bem como se o exame está sendo feito de forma
preventiva ou de controle de tratamento. Habitualmente, um ano
após início ou mudança do tratamento, nova medida de
densitometria óssea é indicada, mas o tempo pode variar. 38
Existem também alguns exames complementares que devem ser

realizados, servindo como medidas de base para o estabelecimento
do plano terapêutico e para a observação da evolução do quadro
clínico do paciente, bem como para se afastar OP secundária,
conforme descrito no Quadro 3, que sugere uma triagem básica.
Portanto, de forma individualizada, é recomendado excluir:
etilismo, Cushing, hipogonadismo, mieloma múltiplo,
osteomalácia, hipertireoidismo, hipoparatireoidismo, síndromes
disabsortivas e insuficiência renal crônica.11 27
Quadro 3. Exames complementares indicados nos indivíduos com

osteoporose.
Afastar causas
Metabolismo mineral Homens com
secundárias se
ósseo osteoporose
história sugerir
Perfil de cálcio Hemograma; Testosterona
completo: cálcio Velocidade de total;
total, fósforo, hemossedimentação; Hormônio
calciúria de 24 Proteína C-reativa; luteinizante
horas, magnésio; Creatinina, ureia; (LH);
Fosfatase alcalina; Transaminases; Hormônio
Albumina; Função tireoidiana. folículo-
Vitamina D; estimulante
Paratormônio (FSH);
(PTH). Globulina
ligadora de
hormônios
sexuais
(SGBG).
Adaptado de Federação Brasileira das Associações de Ginecologia

e Obstetrícia Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2011; Reutter,
1975.15 38
Existem também os marcadores de turnover ósseo, que, embora

não sejam obrigatórios, ajudam a avaliar como está o
remodelamento ósseo e qual tipo de medicamento seria mais
indicado em cada caso, como: marcadores de formação óssea
(osteocalcina, fosfatase alcalina e o propeptídeo N-terminal do
colágeno 1 (P1NP) e marcadores de reabsorção; destacam-se o
telopeptídeo C-terminal do colágeno tipo I (CTX, mais usado),
telopeptídeo N-terminal do colágeno tipo 1 (NTX) e hidroxiprolina
urinária (estes dois últimos, pouco usados). 11 27
Por fim, e levando em consideração a importância da observação

dos fatores de risco para a osteoporose, foi desenvolvido o escore
de FRAX® (Fracture Assessment Tool), uma ferramenta que tem o
objetivo de avaliar risco de fratura em pessoas fora de tratamento,
de acordo com características de cada paciente.8 Atualmente, já
dispomos de uma versão para utilizar na população brasileira
(Figura 1). Por meio do escore calculado é possível se estimar o
risco de fratura de colo de fêmur e o risco de fratura osteoporótica
maior (coluna, quadril, antebraço ou úmero) nos próximos 10 anos,
que deve ser menor do que 3% e 20%, respectivamente, para não
indicar tratamento com drogas antirreabsortivas ou formadoras
ósseas.8 38
Figura 1. FRAX (Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura —

versão Brasil).
figura 1 (2)
Adaptado de Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura —

FRAX®.16
Tratamento
O tratamento da osteoporose inclui uma abordagem não

farmacológica e farmacológica. É importante avaliar pontos como
idade no surgimento da doença, hábitos de vida — que envolvem
alimentação e atividade física —, instabilidade de marcha,
capacidade de adesão ao tratamento, riscos de eventos adversos e
estrutura do ambiente em que vive, buscando fatores de risco para
quedas.
Pelo fato de o desfecho mais impactante da osteoporose ser a

ocorrência de fraturas, é essencial que a abordagem gire em torno
de um modelo, no qual a prevenção de quedas seja muito bem
trabalhada, a fim de reduzir danos.
Tratamento adjuvante
Atividade física e prevenção de quedas
A realização de exercícios físicos regulares durante toda a vida traz

muitos benefícios, podendo retardar a perda de massa óssea,
fortalecer musculatura, além de melhorar a estabilidade postural, o
que consequentemente reduz a incidência de quedas,
principalmente na população idosa. Os exercícios de alto impacto
durante a juventude são os mais benéficos na prevenção da
osteoporose. Já na abordagem do idoso visando prevenção de
quedas, os exercícios resistidos e de equilíbrio têm um papel
fundamental. 6 Isso demonstra a importância do acompanhamento
multiprofissional, uma vez que existem muitas esferas a serem
abordadas para que o processo preventivo ou de reabilitação seja
eficaz. 41 Nesse contexto, é interessante que o paciente tenha uma
rotina de exercícios físicos, considerando suas particularidades,
como condições físicas, emocionais, sociais e financeiras.
A estruturação do local de moradia também se faz necessário,

visando reduzir fatores de risco extrínsecos para quedas, a exemplo
de obstáculos pela casa, cômodos, pisos inadequados e tapetes,
visando uma circulação mais livre no ambiente doméstico. Paralelo
a essa intervenção também é essencial uma abordagem buscando
minimizar fatores de risco intrínsecos para quedas, que será foco de
discussão em outro capítulo. 39
Oferta de cálcio e vitamina D
A observação dos hábitos alimentares e do teor nutricional contido

nas refeições de cada paciente é necessária, pois parte do cálcio
essencial à saúde óssea advém da dieta, através de alimentos como
leite e derivados. 38 A recomendação atual é de que a oferta de
cálcio seja principalmente via alimentos, e caso o paciente
necessite de complemento, pode ser feito através da reposição
farmacológica, visando atingir aproximadamente 1200 mg por dia
em mulheres pós-menopausa e 1000 mg em homens. Existem
diversas apresentações de cálcio no mercado, como o carbonato,
citrato e malato. Outro componente importante no tratamento da
osteoporose é a vitamina D. Ela é sintetizada na pele através da
exposição solar e também deve ter um complemento de reposição
por meio de uma ingestão de alimentos ricos em vitamina D. Para o
tratamento de manutenção da osteoporose pós-menopausa, é
recomendado o uso oral de 800 a 1200 unidades ao dia, via cápsula
ou gotas, para manter os valores séricos > 30 ng/ml. 40 No Quadro
2 estão sintetizados os principais alimentos ricos em cálcio.
Quadro 4. Principais alimentos ricos em cálcio.
Alimento Teor de Cálcio

Leite desnatado — 240 ml. 322 mg.
Leite integral — 240 ml. 295 mg.
Leite enriquecido com cálcio** — 240 ml. 384 mg.
Iogurte — 180 g. 230 mg.
Queijo fresco — 56 g. 324 mg.
Ricota — 100 g. 253 mg.
Ovo galinha inteiro — uma unidade. 49 mg.
Espinafre cozido — 190 g, 213 mg.
Alfavaca crua — 100 g. 258 mg.
Caruru, cru — 100 g. 455 mg.
Brócolis cru — 100 g. 86 mg.

Sardinha assada — duas unidades de 50 g. 219 mg.
Adaptado da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos —

TACO Versão IV, 4ª edição, 2011.46
** Fornecido pelo fabricante.
O tratamento medicamentoso da osteoporose pode ser dividido em

dois grupos — inibidores da reabsorção óssea e ativadores da
formação óssea —, que incluem: os bisfosfonatos, moduladores
seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), calcitonina,
raloxifeno, denosumabe, teriparatida e ranelato de estrôncio. 45 A
escolha da medicação deve ser feita baseado em eficácia, custo,
conveniência, risco de eventos adversos e contraindicações.
Atualmente, carece-se de estudos comparando os efeitos entre as
diferentes classes.
Bisfosfonatos
Esses fármacos são análogos sintéticos não hidrossolúveis do

pirofosfato, que possuem grande afinidade com os cristais de
hidroxiapatita, o que permite que eles se depositem na matriz
óssea. Essa classe atua inibindo a enzima farnesil difosfato sintase,
bloqueando a síntese de proteínas do osteoclasto, e
consequentemente reduzindo o processo de reabsorção óssea. São
fármacos de primeira linha no tratamento da osteoporose, tanto em
mulheres como em homens.
Os representantes dessa classe são o alendronato, o risedronato, o
ibandronato e o zoledronato. As evidências atuais apontam que os
bisfosfonatos reduzem fraturas vertebrais e não vertebrais em 20 a
50% — com exceção do ibandronato, no qual as evidências não são
claras na redução de fraturas não vertebrais (Quadro 3). 9 48 52
Quadro 3. Principais bisfosfonatos disponíveis no mercado.
Redução de risco para tipo de

Medicação Dose
fratura (nível A de evidência)
70 mg/semana (via Fratura vertebral, não vertebral

Alendronato
oral. e de quadril.
35 mg/semana (via Fratura vertebral, não vertebral

Risedronato
oral). e de quadril.
150 mg/mês (via

Ibandronato* Fratura vertebral.
oral).
5,0 mg, 1x/ano

Ácido Fratura vertebral, não vertebral
(infusão
zoledrônico e de quadril.
endovenosa).
*Reduziu apenas em subconjunto de pacientes (análise post hoc)
fratura não vertebral e não avaliado fratura de quadril.9
É preferencial que a ingestão oral seja feita ao despertar pela

manhã, em jejum, com água, uma vez que a taxa de absorção da
medicação é muito baixa. Além disso, é recomendado que o
paciente fique um período sem se deitar. Para aqueles pacientes
com contraindicação para o uso oral ou síndromes disabsortivas, é
recomendado o uso de ácido zoledrônico parenteral.26
Entre os efeitos colaterais mais frequentes associados ao uso de

bisfosfonatos destaca-se a esofagite, que pode levar a sintomas
intensos a ponto de ser necessário descontinuar a medicação.
Outras questões importantes associadas ao uso de bisfosfonatos são
contraindicações para uso em pacientes com taxa de filtração
glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m2 e risco de eventos
adversos, como dor muscular, hipocalcemia, sintomas gripais e
possível fibrilação atrial. Também existe uma associação com
osteonecrose de mandíbula. No entanto, esse efeito é raro no
contexto do tratamento da osteoporose, uma vez que é mais
descrito com uso de altas doses em pacientes oncológicos.
Atualmente, existe muita controvérsia em relação ao tempo do uso

de bisfosfonato, uma vez que tem sido descrito risco de fraturas
atípicas de diáfise de fêmur após uso prolongado. O racional
teórico é que a redução do remodelamento ósseo atua como fator
de risco para esse tipo de fratura. Felizmente, esse risco é baixo,
observa-se um aumento após sete anos de uso. Para minimizar esse
risco, existem estratégias de interrupção do uso de bisfosfonatos.18
Atualmente, as evidências apontam que o alendronato é bem
tolerado e tem eficácia comprovada por dez anos de uso,2 enquanto
que o risedronato e ácido zoledrônico têm eficácia comprovada por
sete e seis anos, respectivamente; no entanto, esse período pode ser
individualizado de acordo com as características de cada paciente.
12 13 31
Denosumabe
É um anticorpo monoclonal humano que atua através do bloqueio

da ligação entre RANK-L e RANK, levando a uma redução do
processo de reabsorção óssea. 27 35 Seu uso é recomendado na
dose de 60 mg, via subcutânea, a cada seis meses. Entre os efeitos
colaterais mais frequentes destacam-se: hipocalemia —
principalmente nos indivíduos com taxa de filtração glomerular
abaixo de 30 mL/min/1,73 m2 ou em hemodiálise —, assim como
fibrilação atrial, dores musculares, eczema ou celulite (no local da
aplicação).
No estudo “FREDOOM”, que comparou denosumabe com placebo

em 7.868 mulheres pós-menopausa com média de idade de 72,3
anos e T-score entre -2,5 e -4,0. Após um seguimento de três anos,
a medicação levou a uma redução no risco de fraturas vertebrais em
68% e não vertebrais em 20% e de 40% em quadril.8
Posteriormente, foi publicado um seguimento do mesmo estudo
após sete anos, no qual foi observado um efeito de aumento
acumulativo na densidade lombar (18,4%) e de quadril (8,3%),
com baixo risco de eventos adversos e baixo risco de fratura.
Baseado nesse ensaio clínico, atualmente recomenda-se o uso da
medicação por até 10 anos.3 É importante que a decisão do
tratamento seja sempre individualizada, levando em consideração
custo, adesão e risco de eventos adversos. Na maioria dos casos o
denosumabe não deve ser considerado como terapia inicial; no
entanto, seu uso torna-se atrativo para aqueles indivíduos com
dificuldade de uso de medicações via oral, assim como alguns
pacientes com alteração de função renal.
Teriparatida
A teriparatida é uma forma recombinante do hormônio da

paratireoide, que atua através da ligação ao receptor do PTH,
estimulando a ação dos osteoblastos, diminuindo a apoptose e
aumentando a remodelação óssea. Inicialmente leva a um aumento
na formação óssea e, posteriormente, gera uma redução do
processo de absorção.27 35
A medicação deve ser usada na dose de 20 mg via subcutânea uma

vez ao dia, por um período de 18 a 24 meses. Entre os efeitos
adversos mais frequentes destacam-se: aumento de ácido úrico,
calciúria e hipercalcemia transitória, câimbras, náuseas, cefaleia e
risco de sarcoma se uso maior do que o recomendado. É
contraindicado em casos de hiperparatireoidismo primário e
terciário, doenças hipercalcêmicas, a exemplo de doenças
granulomatosas crônicas e hipercalcemia relacionada a
malignidade, fatores de risco para osteosarcoma como doença de
Paget e antecedente de radioterapia em esqueleto, litíase renal e
insuficiência renal.
Trata-se da classe de medicamentos mais potentes na redução de

fraturas, chegando a reduzir em 65% o risco de fratura vertebral e
em 50% o risco de fratura não vertebral.20 Seu uso é indicado para
homens e mulheres pós-menopausa com osteoporose severa (T-
score < -3,5), na ausência de fraturas osteoporóticas, ou em
pacientes com T-score < -2,5 na presença de fraturas de fragilidade,
com falha no tratamento com outras medicações. Seu uso também
pode ser indicado para aqueles indivíduos com intolerância ou
contraindicações ao bisfosfonato.27 35
Calcitonina
É agente antirreabsortivo, que atua reduzindo a atividade dos

osteoclastos, através da interação com o receptor de calcitonina.
Pode ser administrado por via nasal, na dose de 200 UI.
Evidências demonstram que seu uso está associado a uma redução

de fraturas vertebrais, sem atuar nas fraturas não vertebrais.
Atualmente, seu uso é mais indicado em situações de fraturas
vertebrais agudas com o objetivo de analgesia, até que o processo
de consolidação se complete.26
Raloxifeno
Pertencente à classe dos moduladores seletivos dos receptores de

estrogênio (SERMs), o raloxifeno atua reduzindo o processo de
reabsorção óssea. Ele é utilizado via oral na dose de 60 mg uma
vez ao dia, e evidências do estudo “MORE” demonstraram que ao
longo de três anos o raloxifeno reduziu o risco de fraturas da
coluna em 55% nas mulheres sem fraturas vertebrais, e em 30%
nas mulheres com mais de uma fratura vertebral.14 A terapia com
raloxifeno, no entanto, não levou a uma redução nas fraturas de
quadril ou punho, o que foi posteriormente confirmado no estudo
“CORE”. 49 Entre os efeitos colaterais mais comuns observados
destacam-se: câimbras, fogacho, possível aumento do risco
cardiovascular e de trombose. Seu uso tem sido mais indicado em
mulheres com risco de câncer de mama e osteoporose da coluna. 14
35 44
Ranelato de estrôncio
Esse fármaco atua em ambos os processos de reabsorção e

formação óssea, através da inativação dos osteoclastos e ativação
dos osteoblastos. Ele é utilizado na dose de duas gramas, via oral,
na forma de sachês. Atualmente seu uso tem sido bastante restrito,
devido ao risco de trombose venosa profunda e infarto agudo do
miocárdio.32
Prognóstico
Dados da literatura demonstram que 95% das fraturas de quadril

estão associadas a quedas.49 A ocorrência de fraturas merece
atenção especial, pois uma primeira fratura é pré-requisito para
demais, futuramente. Por exemplo, um paciente que já sofreu uma
fratura vertebral tem um aumento em cinco vezes de ocorrência de
futura lesão semelhante, e em dobro para ocorrência de outros tipos
de fraturas osteoporóticas.45 Daí a importância de medidas
preventivas que busquem reduzir fatores de risco intrínsecos e
extrínsecos para quedas. Sabemos também que a mortalidade em
um ano após uma fratura de quadril é muito elevada, e beira 20% a
30% quando tratada cirurgicamente.28 Para os indivíduos que não
tenham condições de realizar tratamento cirúrgico, essa
mortalidade é ainda maior e o paciente tem alto risco de evoluir
com imobilismo e complicações associadas, uma vez que 25% a
75% dos indivíduos após uma fratura de quadril não recuperam
completamente a sua funcionalidade.40 Além das consequências
físicas, as fraturas podem gerar danos psicológicos e tendem a
afetar a qualidade de vida dos pacientes. Tendo em vista esse
cenário, é importante que a osteoporose seja rastreada e tratada
adequadamente com medidas farmacológicas e não farmacológicas,
de forma multidisciplinar, a fim de prevenir complicações.
Quais fatores de risco para osteoporose você pode observar no

caso descrito?
RESPOSTA: No caso podemos observar vários fatores de risco

para osteoporose, uma vez que se trata de uma idosa tabagista, sem
filhos, com menopausa precoce, menarca tardia, baixo peso, em
uso de corticoide por 12 semanas. Ao aplicarmos o escore de
FRAX® Brasil como base em alguns fatores de risco relatados,
podemos observar que a paciente apresenta um risco de 9,8% de
fratura de colo de fêmur e de 14% da composição de fraturas (colo
de fêmur, coluna, punho e ombro), nos próximos dez anos.
Qual o diagnóstico e conduta sugerida?
RESPOSTA: De acordo com dados da densitometria óssea, essa

paciente tem diagnóstico de OP de colo de fêmur e coluna, uma vez
que os valores do T-score estão abaixo de -2,5. É recomendado que
após o diagnóstico de OP sejam solicitados exames laboratoriais a
fim de descartar quadros metabólicos que podem interferir na saúde
óssea, a exemplo da 25-hidroxivitamina D e perfil de cálcio.
Inicialmente devemos orientar a prática de exercícios, incluindo
atividades resistidas e de equilíbrio, a fim de fortalecer a massa
muscular e prevenir quedas. Além disso, devemos atuar tanto nos
fatores intrínsecos quanto extrínsecos, de forma a evitar quedas.
Quanto à alimentação, devemos orientar uma ingestão de cálcio
próxima de 1200 mg por dia e, caso esse valor não seja alcançado
com a dieta, podemos lançar mão de suplementos à base de cálcio.
É importante orientar também à exposição solar e reposição de
vitamina D visando uma dose de manutenção de 800 a 1200 UI por
dia. Caso seja identificado níveis de 25-hidroxivitamina D abaixo
de 20 ng/ml, é recomendada uma dose de ataque de 50000 UI uma
vez por semana por oito semanas. Por último, essa paciente deve
fazer uso de uma droga antirreabsortiva ou formadora óssea. A
primeira medicação indicada é um bisfosfonato (alendronato de
sódio ou risedronato de sódio). Em caso de contraindicações para o
uso dessa classe, efeitos adversos, quadros mais graves, ou falência
terapêutica, outros tratamentos podem ser indicados.
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19. MANEJO DA PERDA DE PESO NO IDOSO
CASO CLÍNICO
D.S.B, 76 anos, masculino, viúvo e natural do Ceará. Mora em uma
instituição de longa permanência para idosos (ILPI) e não possui demência.
Após infecção por coronavírus, apresentou perda ponderal significativa,
sendo identificadas desnutrição, por meio da realização da Mini Avaliação
Nutricional Reduzida (MAN-R), na qual foram contabilizados apenas 5
pontos, e sarcopenia grave mediante o uso do algoritmo do European
Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP).
A. A partir do que foi apresentado, cite os exames que devem ser

solicitados inicialmente.
B. Explique como é possível constatar o diagnóstico de desnutrição e

sarcopenia grave mediante o uso dos métodos expostos no caso acima.
C. Quais intervenções devem ser realizadas para reabilitar o paciente?
DEFINIÇÃO
A perda de peso não intencional em idosos pode ser uma consequência
do processo de senilidade, levando a uma diminuição da massa corpórea, e
deve ser considerada relevante durante a avaliação do paciente, pois quando
ocorre de forma significativa está associada à morbimortalidade nesse grupo
etário.3
Desse modo, embora não haja consenso no âmbito científico quanto aos
parâmetros utilizados para definir perda de peso involuntária significativa, é
recomendado que o profissional de saúde esteja atento a perdas de 5% da
massa corporal em um mês, 5% ou mais em um período de três meses e 10%
em seis meses.7
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de desnutrição em idosos depende da população estudada,
variando de acordo com geografia, distribuição etária e situação de vida. A
perda de peso não intencional ocorre em 15% a 20% das pessoas com mais
de 65 anos.3
Em uma meta-análise de 2016 sobre desnutrição em vários locais de
assistência à saúde (principalmente na Europa), que incluía dados de 240
estudos e mais de 110.000 pessoas, as taxas de desnutrição foram: pacientes
ambulatoriais, 6%; hospital, 22%; nursing home, 17,5%; unidade de
cuidados prolongados, 28,7%; e unidades de reabilitação/tratamento
subagudo, 29,4%.13
Dados da literatura evidenciam aumento da mortalidade em idosos de
comunidade com a perda de apenas 5% do peso em um período de três anos,
podendo aumentar de 9% a 38% em um intervalo de um a dois anos e meio
após a perda de peso.6 42 52 56
FISIOPATOLOGIA
Ao analisar a diminuição da massa corporal do idoso é possível
identificar algumas ocorrências que podem ter relação com essa redução.
Entre essas situações, pode-se citar a redução do paladar e do olfato, a menor
eficiência da mastigação, a diminuição da velocidade de esvaziamento
gástrico, o aumento de colecistoquinina — responsável pela sensação de
saciedade — e alterações de citocinas, como interleucina-1, interleucina-6 e
fator de necrose tumoral.15 57 65 68 69 70 Vale ressaltar ainda que a alteração da
massa corporal pode estar associada a condições clínicas importantes, como
sarcopenia, caquexia e anorexia.
A sarcopenia é uma doença — CID-10 M62.5 — caracterizada por uma
perda progressiva e generalizada de massa muscular esquelética, força e
função muscular, estando relacionada à redução de fibras musculares tipo II
e ao acúmulo de gordura no tecido muscular — mioesteatose.16 51
Atualmente, uma característica-chave da sarcopenia é a baixa força
muscular; assim, se utiliza a detecção de baixa quantidade e qualidade
muscular para confirmar o diagnóstico da doença e identifica-se o baixo
desempenho físico como indicativo de sarcopenia grave.17
A prevalência desse problema é de 6% a 22% em pessoas com mais de
65 anos, podendo ser de até 50% em idosos com mais de 80 anos, como
mostram estudos.18 37 48 Entretanto, a sarcopenia não tem sido mais vista
apenas como uma consequência do processo de envelhecimento, pois
diversos fatores presentes ao longo da vida do indivíduo podem favorecer o
seu surgimento, não estando limitado à idade.24 63 64 Vale ressaltar que tal
doença está relacionada ao aumento de quedas, fraturas, incapacidade física
e mortalidade.17
Com o envelhecimento, a perda de massa muscular fica mais evidente.
Sob essa lógica, até os 70 anos de idade é possível verificar uma redução de
8% da musculatura a cada dez anos; após essa idade, o indivíduo passa a
perder 15% a cada década.31 Nesse contexto, a sarcopenia está associada a
diversos fatores, como:16 19 33
• Alteração do nível de hormônio do crescimento;
• Alteração do nível de fator de crescimento semelhante à insulina tipo
1 (IGF-1);
• Diminuição de testosterona ou de estrógenos;
• Alterações relacionadas a corticosteroides;
• Diminuição dos níveis sanguíneos de vitamina D;
• Perda de neurônios motores;
• Resistência à insulina;
• Aumento dos níveis de fator de necrose tumoral alfa, interleucina-6,
interleucina-1 e proteína C-reativa;
• Má absorção de nutrientes;
• Inatividade física;
• Redução do número de células satélites
• Ingestão inadequada de proteínas.
A caquexia é definida como um distúrbio metabólico vinculado a outras
condições clínicas, como doenças crônicas, que é caracterizado por perda de
massa muscular e peso, podendo apresentar redução do tecido adiposo.27 Tal
problema está relacionado a um desequilíbrio entre os processos de
anabolismo e catabolismo, em que há uma redução do fator de crescimento
semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), dos níveis de andrógenos e da
proliferação de células satélites e um aumento de processos catabólicos,
como disfunção mitocondrial, apoptose, autofagia e via da miostatina.11 35 54
55 62 76
Além disso, pode-se observar alterações inflamatórias no indivíduo com

caquexia, em que interleucina-6, interleucina-1 e fator de necrose tumoral
tipo alfa promovem a ativação do sistema ubiquitina-proteassoma,
ocasionando a quebra de fibras musculares.2 Por fim, vale ressaltar que
citocinas que promovem um aumento do nível de cortisol e de hormônios
adrenérgicos induzem atrofia do tecido adiposo, resistência insulínica e
hipermetabolismo.2
A anorexia do envelhecimento está relacionada a uma redução do olfato,
paladar, apetite e consumo de alimentos, podendo ocorrer uma redução de
25% de ingestão de nutrientes entre os 40 e 70 anos de idade.50 53 Entre os
fatores que podem estar vinculados a esse distúrbio por promover a sensação
de saciedade, é possível citar:
• Redução da velocidade de esvaziamento gástrico. 10
• Menor complacência do fundo gástrico, o que promove um

estiramento antral mais expressivo.74
• Aumento de colecistocinina. 73 75
• Aumento de peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP-1). 22 36 39
• Redução de grelina (hormônio indutor da sensação de fome). 58 66 67 75
• Aumento dos níveis de leptina. 23 46
• Alterações de citocinas. 4 25
ETIOLOGIA
A perda de peso não intencional pode ocorrer devido à diminuição da
oferta de nutrientes, à intensificação do metabolismo e à perda calórica
demasiada.40 Tais aspectos podem estar relacionados a várias causas, que
serão apresentadas, didaticamente, em três categorias: orgânicas,
psicossociais e socioeconômicas.
Entre as causas orgânicas, pode-se citar as neoplasias, principalmente as
de origem gastrointestinal, doenças não malignas (problemas
gastrointestinais, endócrinos e orais) e efeitos colaterais de drogas, que
podem ser observados no Quadro 1.1 12 34 43
Quadro 1. Efeitos colaterais de medicamentos que podem interferir na alimentação e no peso.
Amantadina, anfetaminas, anticonvulsivantes,

benzodiazepínicos, descongestionantes, digoxina,
inibidores seletivos de recaptação de serotonina,
Anorexia
levodopa, metformina, neurolépticos, nicotina, opioides,
teofilina.
Anticolinérgicos, anti-histamínicos, clonidina, diuréticos

Xerostomia
de alça.
Acetazolamida, agentes quimioterápicos, álcool,

alopurinol, anfetamina, antibióticos, anticolinérgicos,
anti-histamínicos, bloqueadores do canal de cálcio,
carbamazepina, cocaína, componentes do cigarro,
Disgeusia e/ou
fenitoína, hidroclorotiazida, hidralazina, inibidores da
disosmia
ECA, levodopa, metformina, nitroglicerina, opioides,
propranolol, triazolam, tricíclicos, vasoconstritores
nasais, entre outros.
Alendronato, agentes quimioterápicos, anticolinérgicos,

anti-inflamatórios não esteroidais, bisfosfonatos,
Disfagia
corticosteroides, ferro, levodopa, teofilina, potássio,
quinidina.
Amantadina, antibiótico, bisfosfonatos, agonistas

Náuseas e dopaminérgicos, digoxina, estatinas, fenitoína, ferro,
vômitos inibidores seletivos de recaptação de serotonina,
levodopa, metformina, metronidazol, medicamentos de
reposição hormonal, nitroglicerina, opioides, potássio,
teofilina, tricíclicos.
Adaptado de Alibhai SM et al., 2005.3
Já no âmbito psicossocial, a depressão e a demência são os fatores que

mais contribuem para a perda de peso não intencional, sendo as causas
principais em 58% dos pacientes institucionalizados.47 A depressão apresenta
características como falta de motivação e perda de apetite, enquanto que na
demência o indivíduo pode ter dificuldade em expressar que está com fome
ou que está com algum problema que dificulta a ingestão de alimentos, além
de poder apresentar o quadro de perambulação e a própria disfagia, comum
em pacientes com demência avançada.3 43
Em relação aos determinantes socioeconômicos, é indubitável que uma
baixa renda econômica dificulta a aquisição e ingestão de alimentos
nutritivos, comprometendo a massa corporal do indivíduo.71 Além disso,
idosos que possuem um maior grau de dependência podem perder peso
devido a uma assistência insuficiente por parte de parentes e cuidadores em
seu cotidiano, fato que interfere diretamente na ingestão alimentar desses
idosos.43
Um método que o profissional pode utilizar para formular suspeitas sobre
a causa da perda de peso no idoso é observar o paciente consumindo alguma
refeição. Desse modo, será possível perceber os obstáculos que o indivíduo
tem que lidar durante a alimentação, como dificuldade em utilizar talheres,
engolir, concentrar-se na refeição, entre outros fatores.
Ademais, é importante reafirmar que cerca de ¼ dos idosos que
apresentam perda de peso não intencional não possuem uma causa
determinada.38 44 Tal situação deve ocorrer devido aos diversos fatores
debilitantes que essas pessoas apresentam, sendo difícil selecionar uma
causa principal.
Visando auxiliar os profissionais, no Quadro 2 são apresentados os 9 Ds
e o chamado Meals on wheels, que citam as diversas causas de perda
ponderal não intencional em idosos.49 60
Quadro 2. 9 Ds e Meals on wheels.
9 Ds Meals on wheels
M: Efeitos colaterais de medicamentos

Demência
(medication effects).
E: Problemas emocionais (emotional

Depressão
problems).
Drogas A: Anorexia nervosa ou alcoolismo.
L: Paranoia da idade avançada (late life

Disgeusia
paranoia).
S: Distúrbios de deglutição (swallowing

Disfagia
disorders).
Dentição O: Fatores orais (oral factors).
Doença
aguda ou N: Falta de dinheiro (no money).
crônica
W: Perambulação e outros comportamentos

Diarreia relacionados à demência (wandering and
other dementia related behavior).
Disfunção H: Hipertireoidismo, hipotireoidismo,

(fatores hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo.
sociais e
econômicos) E: Problemas entéricos (enteric problems).
E: Problemas alimentares (eating

problems).
L: Dieta com baixo teor de sal e/ou de
colesterol (low salt, low cholesterol diet).
S: Obstáculos, problemas sociais (stones,

social problems).
Adaptado de Morley JE et al., 1995 e Robbins LJ, 1989.49 60
O diagnóstico de perda de peso não intencional em idosos baseia-se em
coletar a história do paciente, realizar exame clínico e avaliar exames
laboratoriais.
HISTÓRIA
A coleta de informações relacionadas ao cotidiano, ao histórico médico e
às mudanças na vida do idoso é essencial para estipular o momento em que
ele começou a perder peso e para delimitar alguma causa para a ocorrência
dessa redução.34 Desse modo, o médico deve questionar quando o paciente
começou a perceber as alterações em sua massa corporal.34 Sob essa lógica, é
importante ressaltar que alguns idosos subestimam ou não reconhecem a
perda de peso, sendo extremamente relevante a presença de familiares ou
cuidadores que possam alertar o profissional sobre essa modificação
corpórea, durante a abordagem médica.34
Com efeito, são fundamentais informações sobre os hábitos alimentares
do paciente, o aporte calórico, de macro e micronutrientes, a disponibilidade
e a qualidade nutricional dos alimentos ingeridos e o uso de suplementos
nutricionais.34
Acrescenta-se ainda a importância de averiguar o histórico médico do
idoso, devendo ser coletadas informações acerca de doenças
gastrointestinais, além de problemas cardíacos, hepáticos, renais e
respiratórios, de infecções e de doenças psiquiátricas.34 Com isso, o
profissional deve questionar o paciente sobre a ocorrência de dores
abdominais, de refluxo e de dispepsia e de disfagia.34 Também, é essencial
verificar os medicamentos utilizados pelo idoso, mantendo em mente os
possíveis efeitos colaterais que podem estar associados à redução da massa
corporal.34
Outra medida que deve ser executada é a análise de informações sobre o
histórico social do idoso. Nesse sentido, o médico deve questionar sobre o
consumo prévio e/ou atual de bebidas alcoólicas e sobre o tabagismo.43
Ademais, é interessante avaliar o contexto socioeconômico em que o
paciente se encontra, perguntando, por exemplo, sobre as condições de
moradia e de renda, o cotidiano, a relação com parentes e cuidadores, a
perda de algum ente querido e o estado funcional.43
No caso de idosos que se encontram em instituições de longa
permanência, o médico deve estar atento às condições ambientais e à
qualidade de serviço que esses locais oferecem. Desse modo, o profissional
pode questionar sobre o ambiente em que o idoso realiza as suas refeições,
uma vez que locais com ruídos podem comprometer a ingestão alimentar,
principalmente de pacientes com demência.34 Além disso, também pode ser
avaliada a rotatividade dos funcionários da instituição e os intervalos de
tempo destinados às refeições, pois isso pode afetar o consumo calórico do
idoso.34
EXAME CLÍNICO
Levando em consideração a diversidade etiológica relacionada à perda de
peso em idosos, é interessante que o paciente seja submetido a uma
avaliação clínica multifatorial, na qual seja abordado por médicos, dentistas,
nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, por
exemplo.
Sob essa perspectiva, é importante verificar a cavidade oral do idoso à
procura de possíveis fatores complicadores durante o processo de
mastigação e ingestão.43 Além disso, o profissional deve atentar para a
presença de massas e tumores palpáveis e de linfadenomegalias durante a
avaliação do paciente.43 A investigação de prováveis problemas
gastrointestinais, respiratórios e cardiovasculares também é essencial para
eliminar doenças importantes relacionadas a esses sistemas.43 Acrescenta-se
ainda a necessidade de avaliar alterações cognitivas e humorais, o que pode
ser feito por meio do Mini Exame do Estado Mental e da Escala de
Depressão Geriátrica, respectivamente, se o profissional perceber possíveis
alterações, mencionadas ou não pelo paciente ou familiares.43
O profissional de saúde também deve estar atento a indicadores de
desnutrição, como alopecia, glossite, edema e alterações cutâneas e deve
avaliar se o paciente apresenta desidratação.20 Outro fator bastante
importante durante o exame físico é a realização da avaliação antropométrica
do paciente. Dados que servirão para avaliação da massa corporal, como a
velocidade de perda de peso (VPP), o índice de massa corporal (IMC) e a
circunferência do braço, são fundamentais.29 Para estimativa da massa
muscular, pode ser usada a circunferência da panturrilha.29 A força de
preensão manual é recomendada para avaliação da força muscular: esta
medida de força pode ser feita com o auxílio de um dinamômetro.29 A
bioimpedância também pode ser utilizada para avaliação da composição
corporal. Ademais, deve-se realizar o cálculo de velocidade de perda de peso
(VPP):29
VPP (%) = peso habitual (kg) - peso

atual (kg) x 100
peso
habitual (kg)
Esse cálculo é utilizado para verificar a gravidade da perda ponderal, podendo ser classificada de
acordo com os resultados da Tabela 1:7
Tabela 1. Valores de referência para a VPP relacionada ao tempo.
Período Significativa (%) Grave (%)
1 semana 1a2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 5a7 >7

6 meses 10 > 10
Adaptado de Blackburn GL et al., 1977.7
Além disso, com o intuito também de verificar o estado nutricional do

idoso, pode-se utilizar a versão reduzida da Mini Avaliação Nutricional, a
qual está representada no Quadro 3:61
Quadro 3. Mini Avaliação Nutricional (versão reduzida).
Triagem
A) Nos últimos três meses, houve diminuição da

ingestão alimentar devido à perda de apetite,
problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou
deglutir?
0 = diminuição grave da ingestão.
1 = diminuição moderada da ingestão.
2 = sem diminuição da ingestão.
B) Perda de peso nos últimos três meses:

0 = superior a três quilos.
1 = não sabe informar.
2 = entre um e três quilos.
3 = sem perda de peso.
C) Mobilidade:
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas.
1 = deambula, mas não é capaz de sair de casa.
2 = normal.
D) Passou por algum estresse psicológico ou doença
aguda nos últimos três meses?
0 = sim.
2 = não.
E) Problemas neuropsicológicos:
0 = demência ou depressão grave.
1 = demência leve.
2 = sem problemas psicológicos.
F) Índice de Massa Corporal = peso (kg)/estatura (m2)

0 = IMC < 19.
1 = 19 < IMC < 21.
2 = 21 < IMC < 23.
3 = IMC > 23.
Pontuação da triagem (subtotal, máximo de 14

pontos).
12 pontos ou mais: estado nutricional normal — sem
necessidade de continuar a avaliação.
11 pontos ou menos: possível desnutrição —
necessário continuar a avaliação.
Adaptado de Rubenstein LZ et al., 2001.61
Como a perda de peso em idosos pode estar associada à sarcopenia, é

importante estar atento a sintomas relevantes como queda, fraqueza,
lentidão, autorrelato de perda muscular ou dificuldades na realização de
atividade de vida diária.45 Com a suspeita clínica de sarcopenia, o
profissional pode realizar o questionário SARC-F (Quadro 4), em que
resultados acima de 5 sugerem a possibilidade de sarcopenia, sendo
necessário realizar, em seguida, a avaliação de força, massa e desempenho
muscular.41
Quadro 4. Questionário SARC-F.

Componente Pergunta Pontuação
Nenhuma = 0
Quanta dificuldade você
Alguma = 1
Força tem para levantar e
Muita ou
carregar 5 kg?
incapaz = 2
Nenhuma = 0
Quanta dificuldade você Alguma = 1
Auxílio para
tem para atravessar um Muita, usa
caminhar
cômodo? apoios, ou
incapaz = 2
Nenhuma = 0
Levantar-se Alguma = 1
tem para levantar de
de uma Muita ou
uma cadeira ou de uma
cadeira incapaz sem
cama?
ajuda = 2
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Subir escadas tem para subir um lance
Muita ou
de 10 degraus?
incapaz = 2
Nenhuma = 0
Uma a três vezes
Quantas vezes você caiu
Quedas =1
no último ano?
Quatro ou mais
vezes = 2
Adaptado de Malmstrom TK et al., 2013.41
Em 2019, o European Working Group on Sarcopenia in Older People

(EWGSOP) desenvolveu um novo algoritmo para diagnosticar a sarcopenia
e identificar a gravidade da doença durante a prática médica (Figura 1).17
Esse algoritmo aborda a força muscular, a quantidade ou a qualidade
muscular e o desempenho físico, sendo que o primeiro componente é
identificado por meio da avaliação da força de preensão palmar ou da
realização do teste de sentar e levantar.17 Já a quantidade ou a qualidade
muscular podem ser avaliadas por meio de: ressonância magnética e
tomografia computadorizada, que não são tão viáveis devido ao alto custo;
absorciometria por raio-X com dupla energia (DXE), que pode gerar dados
inconsistentes; bioimpedância, que não verifica a massa muscular de forma
direta; e avaliação da circunferência da panturrilha, que, apesar das
limitações, é bastante utilizada no exame físico por ser barato, rápido e
considerado um dos indicadores antropométricos mais sensíveis de alteração
de massa muscular em idosos.17 Entre os testes que podem ser utilizados para
avaliar desempenho físico, pode-se citar o teste de velocidade de marcha e o
teste Get Up and Go.17
Figura 1. Algoritmo para diagnosticar sarcopenia e identificar

a gravidade da doença na prática médica.
Adaptado de Cruz-Jentoft AJ et al., 2019.17

EXAME LABORATORIAL
A partir do histórico do paciente e das informações coletadas por meio
dos exames físicos, o médico pode solicitar alguns exames laboratoriais que
poderão confirmar as suspeitas relacionadas à causa da perda de peso no
idoso.
Nesse aspecto, os exames laboratoriais recomendados são hemograma,
pesquisa de sangue oculto nas fezes, ureia e eletrólitos, proteína C-reativa,
glicose, desidrogenase láctica, testes de função hepática, testes de função
tireóidea, testes de função renal, exame de urina, radiografia de tórax,
velocidade de hemossedimentação, cálcio e fósforo, albumina, pré-albumina,
transferrina, proteína ligadora de retinol, baciloscopia, sorologia para HIV,
ferro e vitamina B12.3 6 32 43 44 56 60 72 77
Não há consenso na literatura quanto ao prosseguimento da investigação
com a solicitação de exames de imagem. Achados incidentais são comuns, e
estudos são caros e podem ser inapropriados em pacientes frágeis ou com
múltiplas comorbidades.59
Na ausência de recomendações baseadas em evidências, pode ser
solicitado de forma individualizada uma tomografia computadorizada
torácica/abdominal/pélvica com e sem contraste para o paciente com perda
ponderal importante, persistente e refratária, principalmente quando
suspeitado de neoplasia. No entanto, indivíduos idosos com neoplasia e
caquexia costumam apresentar algum sinal ou sintoma que auxiliam no
direcionamento da abordagem diagnóstica.59 A ressonância magnética (RM)
pode ser solicitada como alternativa quando o contraste intravenoso não
puder ser administrado, desde que não haja contraindicações, como em
pacientes com insuficiência renal crônica.59
A endoscopia digestiva alta é indicada para pacientes com saciedade
precoce.59 A colonoscopia, não deve ser indicada para a maioria dos idosos
na avaliação da perda de peso, pois na avaliação da perda de peso, pois o
câncer de cólon geralmente não induz redução de peso ou caquexia, a menos
que haja obstruções ou metástases extensas.59
Vale ressaltar ainda que, no caso de o médico encontrar alterações no
paciente que possam estar relacionados a câncer, deve-se solicitar os exames
necessários para a confirmação da suspeita, como mamografia e biópsias de
tecidos afetados.40
Na maioria dos casos, é possível identificar o que está ocasionando a
perda identificar o que está ocasionando a perda de peso no paciente idoso;
no entanto, em ¼ dos casos, não é possível concluir o que está provocando a
redução da massa corporal ou não são identificadas alterações nos exames
realizados.38 44 Sob essa lógica, pode-se afirmar que raramente o paciente
possui alguma causa orgânica, uma vez que esses fatores etiológicos são, em
sua maioria, identificados a partir das primeiras avaliações realizadas.40
Portanto, quando o desfecho do problema for inconclusivo mesmo após a
coleta da história do paciente, a realização do exame clínico e a solicitação
dos exames laboratoriais, é recomendado que o médico acompanhe e
observe cuidadosamente a situação do paciente durante três meses em vez de
promover uma busca incessante por meio da solicitação de mais exames, que
podem ser invasivos e caros.40
Por fim, cabe citar que os pacientes que apresentam exames iniciais
normais possuem, em sua maioria, uma boa evolução clínica, enquanto os
indivíduos que apresentam alterações nesses exames costumam apresentar
piora e deterioração clínica.42
Quadro 5. Exames utilizados para avaliação de perda de peso.
Hemograma
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Proteína C-reativa
Ureia e eletrólitos
Glicose
Desidrogenase láctica
Testes de função hepática

Testes de função tireóidea
Testes de função renal
Exame de urina
Radiografia de tórax
Velocidade de hemossedimentação
Cálcio e fósforo
Albumina
Pré-albumina
Transferrina
Proteína ligadora de retinol
Baciloscopia
Sorologia para HIV
Ferro
Vitamina B12
Endoscopia digestiva alta (em casos específicos)
Outros exames complementares (em casos específicos)

TRATAMENTO
O tratamento para a perda de peso em idosos é, principalmente, não
farmacológico, devendo ser promovido mediante atuação multiprofissional.
Em relação à alimentação, o nutricionista, juntamente com os demais
profissionais, buscará maneiras de estimular a ingestão de alimentos pelo
paciente para atendimento das necessidades nutricionais. Portanto, deve-se:8
9 43
• Minimizar dietas restritivas;

• Aumentar a densidade calórica da dieta;
• Diminuir o volume e aumentar o fracionamento das refeições;
• Atentar para o aporte proteico da dieta para evitar a sarcopenia ou
auxiliar na recuperação dessa doença;
• Adequar as vitaminas e minerais às necessidades nutricionais do
idoso;
• Oferecer alimentos que o idoso aprecia;
• Variar a textura e adequar a consistência dos alimentos à condição de
mastigação e deglutição do paciente;
• Adicionar intensificadores de sabor nos alimentos;
• Recomendar companhia para o paciente, especialmente para os que
apresentam alguma incapacidade física ou cognitiva.
De modo geral, é recomendado que a dieta seja composta por 30 a 40

kcal/kg/dia e que se busque o alvo de, no mínimo, uma dieta normoproteica
(1,0 a 1,2 g/Kg de proteínas), porém na maioria dos casos, é necessária uma
dieta hipercalórica e hiperproteica (1,2 a 1,5 g/kg de proteínas).5 8 Para
indivíduos sarcopênicos sem comprometimento renal importante, os valores
poderão chegar a 2 g/kg de proteínas.5
A suplementação calórico-proteica pode ser uma alternativa em caso de
pacientes que não consigam ingerir o recomendado ao longo do dia nas suas
refeições. O uso de multivitamínicos e suplementos de minerais, apesar de
ser bastante utilizado, não é indicado para reduzir infecções em idosos
frágeis e provavelmente não é benéfico, a menos que esteja claro que o idoso
não atende às necessidades de micronutrientes devido à baixa ingestão
total.30
A atuação de dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos também é
bastante relevante durante o tratamento, uma vez que irão promover a saúde
bucal do paciente, estimular a realização de exercícios físicos e auxiliar
idosos com disfagia, respectivamente.
Em relação ao tratamento farmacológico, é importante ressaltar que
muitos medicamentos ainda não foram objetos de um número expressivo de
estudos e apresentam diversos efeitos colaterais, fatos que põem em
questionamento o risco/benefício de utilizá-los para tratar pacientes idosos.
Por esse motivo, o uso de fármacos não deve ser a primeira opção
terapêutica. Dito isso, os medicamentos mais aplicados em casos de perda de
peso não intencional estão listados no Quadro 6.28 34
Quadro 6. Medicamentos que podem ser utilizados no tratamento de perda de peso não
intencional.
Antidepressivo que tem demonstrado

Mirtazapina induzir o aumento do ganho de peso e do
apetite
Canabinoide que tem promovido o aumento

de peso em pacientes com AIDS. Como
pode causar confusão mental e tontura,
Dronabinol
deve ser evitado em casos de indivíduos
cuja condição cognitiva não é bem
definida.
Megestrol Progestágeno que tem sido usado para

tratar caquexia e anorexia em pacientes
com câncer ou AIDS. Pode causar edemas,
constipação e delirium. Portanto, é uma
medicação inadequada para idosos.
Adaptado de Fawcett J et al.; 1998 e Huffman GB, 2002.28 34
A título de informação, vale citar que os dados disponíveis sobre a

recomendação do uso de testosterona e hormônio do crescimento como
método terapêutico para perda de peso não intencional em idosos e
sarcopenia são insuficientes.21
O Fluxograma 1 apresenta, resumidamente, como pode ser realizado o
manejo de perda de peso não intencional em idosos.
PROGNÓSTICO
Como dito anteriormente, a perda de peso não intencional em idosos está
relacionada a um aumento da mortalidade. Além disso, também está
associada a:14 26 40 43 52
• Maior risco de incapacidade funcional;
• Aumento de internações;
• Maior tempo de internação;
• Maior risco de fraturas, principalmente do quadril;
• Maior grau dependência;
• Maior risco de complicações hospitalares;
• Maior admissão em instituições de longa permanência;
• Prejuízo na qualidade de vida.
A. A partir do que foi apresentado, cite os exames que devem ser
solicitados inicialmente.
RESPOSTA: Devem ser solicitados hemograma, glicemia de jejum,

desidrogenase láctica, testes de função hepática, testes de função renal, testes
de função tireóidea, testes de função renal, velocidade de
hemossedimentação, proteína C-reativa, albumina, pré-albumina,
transferrina, proteína ligadora de retinol, sumário de de urina, radiografia de
tórax e, de forma individualizada, avaliar pesquisa de sangue oculto nas
fezes baciloscopia, sorologia para HIV. Além disso, outras deficiências
podem ser pesquisadas a depender dos exames iniciais de triagem.
B. Explique como é possível constatar o diagnóstico de desnutrição e

sarcopenia grave mediante o uso dos métodos expostos no caso acima.
RESPOSTA: No caso clínico, foi utilizada a MAN-R para avaliar a

presença de desnutrição. Tal questionário, ao observar aspectos do cotidiano
e da saúde do indivíduo questionado, pode classificar essa pessoa como
nutrida, sob risco de desnutrição e desnutrida mediante a soma de pontos que
foram atingidos durante o questionário. A sarcopenia foi identificada e
classificada como grave por meio da utilização do algoritmo disponibilizado
pelo European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP,
2019). Tal algoritmo evidencia as etapas que devem ser aplicadas durante a
avaliação do paciente e apresenta métodos que podem ser utilizados em cada
uma delas, como o uso do questionário SARC-F, a avaliação de força de
preensão palmar, a medição da circunferência da panturrilha e a realização
do teste Get Up and Go.
C. Quais intervenções devem ser realizadas para reabilitar o paciente?
RESPOSTA: Inicialmente, é importante investigar possíveis causas de

perda de peso, como baixo suporte social, alterações cognitivas (mesmo que
não tenha relato prévio de demência), alterações de humor, uso de
medicamentos que tenham efeitos colaterais no trato gastrointestinal, e
patologias em boca e orofaringe que possam levar à redução da ingestão de
alimentos. É essencial o acompanhamento do paciente por um nutricionista,
que terá a responsabilidade de investigar os hábitos alimentares do idoso e,
caso for necessário, realizará intervenções na alimentação desse indivíduo.
Dependendo da capacidade desse idoso de ingerir nutrientes e do valor
calórico e proteico total da dieta, será necessário promover suplementação
hipercalórica e hiperproteica; além disso, também a realização de fisioterapia
e de exercícios físicos para melhorar o quadro de sarcopenia. Acrescenta-se
ainda o acompanhamento geriátrico para avaliar as funções cognitivas e a
fragilidade do paciente.
Fluxograma 1. Manejo de perda de peso não intencional em idosos.
Fluxograma 1. Manejo de perda de peso não intencional em idosos.
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20. MANEJO DA ANEMIA NO IDOSO
CASO CLÍNICO
Paciente AMT do sexo feminino, 80 anos, negra, analfabeta,
aposentada, natural e procedente de Sobral, no interior do Ceará, solteira,
mora sozinha. Procurou atendimento ambulatorial com queixa de cansaço
para realizar as atividades habituais, como limpeza do lar, falta de apetite e
perda de 2 kg há cerca de dois meses. Na história pregressa, a paciente
apresentava hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 controlada, em
uso de metformina. Nega cirurgias anteriores, tabagismo e etilismo. Na
história familiar, pais falecidos sem causa conhecida pela paciente. Possui
irmã de 75 anos com doença renal crônica há dois anos, em tratamento
dialítico. Não apresenta queixas cognitivas e é independente para atividades
de vida diária. Ao exame físico, a paciente apresenta-se em estado geral
regular, mucosas hipocoradas ++, anictérica, acianótica, afebril, frequência
cardíaca 80 batimentos por minuto, pressão arterial 130/80 mmHg. No
aparelho respiratório, apresenta-se eupneica e presença de murmúrios
vesiculares distribuídos. No aparelho cardiovascular, bulhas normofonéticas
em dois tempos com ausência de sopros. No exame abdominal, abdome
normotenso com ausência de massas palpáveis. Extremidades bem
perfundidas, com edema +.
A. Quais as possíveis etiologias do quadro descrito acima?
B. Quais exames devem ser solicitados para o esclarecimento da

etiologia?
DEFINIÇÃO
A anemia é uma doença comum na população idosa, caracterizada pela
redução da hemoglobina e do hematócrito, com consequente diminuição da
oferta e transporte de oxigênio aos tecidos, prejudicando as atividades
fisiológicas.4 É definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como
níveis de hemoglobina menores do que 13 mg/dl em homens e menor do
que 12 mg/dl em mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
Após os 50 anos, a prevalência de anemia aumenta progressivamente
conforme o avanço da idade, sendo mais frequente entre idosos frágeis. De
acordo com dados da Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III), aproximadamente 10% da população idosa é
diagnosticada com anemia e, após 85 anos de idade, essa frequência
ultrapassa 20%. Além disso, essa condição é mais comum no homem do
que na mulher após os 75 anos (Figura 1).10 14
Figura 1. Percentagem de indivíduos com anemia de acordo com sexo e idade.
Adaptado de Guralnik JM et al., 2004.10

ETIOLOGIA
A anemia possui causas multifatoriais e se apresenta na população idosa
de forma particular, pois os fatores que comumente induzem o
desenvolvimento dessa condição podem ser diferentes dos observados em
jovens.4 8 O Quadro 1 descreve as três principais categorias responsáveis
por gerar anemia nos pacientes acima de 65 anos.
Quadro 1. Categorias da anemia nos idosos.
Categorias
1. Deficiência Nutricional (34%)

• Ferro
• Vitamina B12
• Ácido fólico
2. Doença renal crônica/anemia de inflamação crônica

(32%)
• Neoplasias
• Infecções
• Doenças inflamatórias
3. Anemia inexplicada (34%)
Adaptado de Guralnik JM et al., 2004.10
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Deficiência nutricional
Essa categoria inclui a deficiência de ferro, de vitamina B12 e de folato.
O deficit de ferro é uma das causas mais conhecidas de anemia, e no grupo
dos idosos essa carência é desencadeada principalmente por alterações do
trato gastrointestinal (TGI), que levam a sangramentos, muitas vezes
ocultos. Alguns indivíduos podem também apresentar deficiência de ferro
por baixa absorção, no entanto, isso é incomum na prática clínica e,
geralmente, ocorre nos pacientes com desnutrição mais intensa, síndromes
disabsortivas ou pós-operatório de cirurgia bariátrica.11 22 O ferro está
distribuído entre as proteínas, como a mioglobina, a transferrina e a
ferritina, que estoca esse íon. O ferro plasmático é absorvido pelos
enterócitos no TGI, sobretudo na região do duodeno e jejuno, e em seguida
pode seguir diferentes trajetos, por exemplo, sendo utilizado pelas células
do enterócito, armazenado como forma de ferritina ou levado para outros
locais do organismo através da transferrina. Isso ocorre pela ação da
hepcidina, que é uma molécula produzida pelo fígado e que controla a
ferroportina. Esta tem ação semelhante a uma “porta” contida na membrana
de células, permitindo entrada e saída do ferro para armazenamento como
ferritina ou para liberação no sangue, respectivamente.20 A hepcidina é
inibida ou ativada de acordo com o ferro sérico. O idoso, quando em um
estado de desnutrição, apresenta baixos níveis de ferro sérico, acarretando
inibição da hepcidina, provocando ativação da ferroportina, e assim
permitindo a utilização do ferro armazenado na forma de ferritina — este é
liberado na circulação na forma iônica, sendo transportado pela
transferrina.5
A deficiência de vitamina B12 e de folato, diferentemente da descrita
previamente, pode causar a anemia megaloblástica. A vitamina B12 é
encontrada em alimentos, principalmente de origem animal, como carnes,
leite e ovos. Ao ser ingerida, é degradada por proteases, ligando-se ao fator
intrínseco, que se acopla a um receptor no íleo terminal, sendo então
absorvida. Ela está envolvida na formação de substratos que darão origem à
mielina, na ativação do folato (de forma que este possa ser utilizado pelo
organismo) e na formação do heme. Entre as doenças que podem levar à
deficiência de vitamina B12 nos idosos, destacamos: gastrite atrófica,
anemia perniciosa com deficiência de fator intrínseco e outras condições
que levam a uma diminuição da acidez gástrica. Alguns medicamentos
como metformina e inibidores de bomba de prótons podem contribuir com
esse processo.22 Raramente observamos deficiência de B12 em indivíduos
com baixa ingestão, uma vez que os estoques orgânicos costumam durar
anos; porém, indivíduos com síndromes disabsortivas e dietas restritivas
prolongadas — principalmente vegetarianas — podem também evoluir com
deficit nos estoques. A deficiência de folato, por outro lado, é menor, uma
vez que muitos alimentos na atualidade são enriquecidos com esta vitamina.
Alguns fatores como abuso de álcool e uso de medicamentos — a exemplo
dos anticonvulsivantes — podem também colaborar para o aparecimento
desse quadro.22 O folato é importante na produção de purinas e pirimidinas,
que são utilizadas na formação do ácido desoxirribonucleico (DNA) e ácido
ribonucleico (RNA). Dessa forma, as deficiências de vitamina B12 e folato
podem prejudicar a hematopoese, causando uma anemia megaloblástica.5
Doença renal crônica/inflamação crônica

A doença renal crônica (DRC) é comum na população idosa e tem como
principais doenças de base o diabetes mellitus e a hipertensão arterial,
sendo definida como diminuição progressiva da taxa de filtração glomerular
em um período maior do que três meses. No decorrer dessa redução, há a
diminuição da produção de eritropoietina, que é sintetizada pelas células
dos túbulos proximais do néfron.6 16 21 Essa glicoproteína é importante na
indução da eritropoiese na medula óssea, tendo impacto na redução da
produção de hemácias na sua falta/redução, causando a anemia.18
As doenças inflamatórias podem ter inúmeras causas, como tumores,
doenças autoimunes e infecção crônica. No processo de imunossenescência,
ocorre o fenômeno do “inflammaging”, que é definido como um estado
basal de atividade inflamatória.3 20 22 Ocorre, portanto, intensa produção de
citocinas, como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose
tumoral (TNF) e interferon alfa (IFN-α), ocasionando o quadro anêmico por
estímulo elevado da produção de hepcidina, que inibe a ferroportina,
impedindo que o ferro se direcione ao plasma; ou seja, este se mantém
armazenado e impossibilitado de ser utilizado.6 11 16 22 Ademais, a hepcidina
reduz a absorção de ferro no duodeno e a liberação do ferro pelos
macrófagos. Estas células têm papel de hemólise de hemácias velhas no
baço e contribuem para a reciclagem do ferro. Além disso, essas citocinas
prejudicam a hematopoese, pois podem ter um efeito tóxico sobre as células
progenitoras eritroides por alterações na sua diferenciação e proliferação.3 6
Anemia inexplicada
Esse tipo de anemia é denominada como inexplicada por não se
encaixar nas outras subclassificações, porém estudos demonstram teorias e
possíveis componentes relacionados, como: 1) a deficiência endócrina
relacionada à falta de eritropoietina; e 2) inflamação crônica, que aumenta
os níveis de citocinas inflamatórias que influenciam na ação da hepcidina.
Como possível componente endócrino tem-se a deficiência de androgênio,
que tem relação com o declínio de testosterona com o avanço da idade,
alteração renal e síndrome mielodisplásica.6 16
QUADRO CLÍNICO
O início dos sintomas acontece de forma silenciosa, visto que algumas
apresentações, como astenia, são tidas como próprias da idade e muitos
sintomas são inespecíficos, não sustentando relevância na prática clínica.
Além disso, o metabolismo do idoso procura se adequar ou compensar esse
quadro, permitindo que a anemia evolua de forma insidiosa. Assim,
corriqueiramente, o diagnóstico ocorre ao realizar exames de rotinas. É
relevante, entretanto, compreender a apresentação clínica e quais os
possíveis sinais ou sintomas que os pacientes idosos podem apresentar na
consulta ambulatorial (Quadro 2).
Em geral, a anemia tem grande importância clínica no idoso, em virtude
dos múltiplos prejuízos desencadeados. Essa condição pode gerar
comprometimento cognitivo, pois atua reduzindo o estado de alerta, humor,
atenção e concentração.21 Além disso, o idoso anêmico se torna menos ativo
e menos interessado nas atividades cotidianas, o que pode gerar um declínio
na capacidade funcional, contribuindo também para o desenvolvimento da
síndrome da fragilidade em decorrência do sedentarismo.
Quadro 2. Sinais e sintomas da anemia.

Fraqueza
Fadiga
Dispneia
Cefaleia
Intolerância ao exercício
Irritabilidade
Disfagia
Diarreia
Angina ou piora do seu padrão
Insuficiência cardíaca
Anorexia
Alterações neurológicas
Palidez conjuntival
Alterações de pele e fâneros, a exemplo da coiloníquia
Apresentação menos comum: síndrome de Plummer-

Vinson (disfagia, glossite atrófica, queilite angular e
membrana esofágica
Adaptado de Gualandro et al., 2010.8

O diagnóstico de anemia no paciente ocorre por meio da história clínica
apresentada na consulta, do exame físico, além do auxílio dos exames
laboratoriais e outros. Essa investigação busca identificar possíveis
etiologias e deve ser direcionada de forma individualizada, de acordo com a
apresentação clínica de cada paciente. No Quadro 3 estão descritos alguns
exames laboratoriais que podem ser solicitados.8
Quadro 3. Exames que podem ser solicitados na suspeita de anemia.
Exames
Exames para
específicos na
Exames gerais avaliação de Outros
suspeita de
iniciais inflamação e exames
deficit
doença crônica
nutricional
• Hemograma • Ferro sérico • Função renal • Coombs

» Hemácias • Ferritina • Função direto
» Hemoglobina •
• Transferrina tireoidiana
» Índices • Função Eletroforese
hematimétricos
• Saturação de hepática
de
hemoglobina
transferrina
» Plaquetas • Bilirrubina •
» Leucócitos • Capacidade sérica Eletroforese
total de
» RDW ligação do • de proteína
• Reticulócitos
ferro (TIBC) Desidrogenase • Dosagem
• lática (DHL); de
haptoglobina
Concentração
do receptor
solúvel de
transferrina
• Vitamina
B12
• Ácido fólico
•
Homocisteína
• Ácido
metilmalônico
Adaptado de Ershler et al., 2019; Gualandro et al., 2010; Stauder et al., 2018.6 8 22
Inicialmente, a avaliação morfológica das hemácias pode auxiliar na

investigação. Por exemplo, anemias microcíticas (VCM < 80 fl) são
comumente observadas na deficiência de ferro, assim como
hemoglobinopatias a exemplo da talassemia minor. Por outro lado, as
anemias de doença crônica costumam ser hipocrômicas, enquanto anemias
macrocíticas (VCM > 100 fl) podem sugerir mielodisplasia, etilismo,
doença hepática, drogas, hipotireoidismo, hemólise, deficiências de B12 e
ácido fólico. No entanto, em uma parcela dos idosos as anemias podem ter
etiologia mista e essas alterações morfológicas podem se confundir.
Existem vários exames laboratoriais que podem ser realizados a fim de
se investigar carências nutricionais. Nas anemias ferroprivas o ferro sérico
costuma estar reduzido, porém essa quantificação está sujeita a variações ao
longo do dia, sendo por isso indicado a utilização de outros métodos
indiretos de mensuração. Uma pequena fração da ferritina circula no plasma
e a sua dosagem reflete o estoque tecidual do ferro, sendo um importante
marcador de anemia ferropriva quando os valores estiverem abaixo de 30
ng/ml. É preciso lembrar, no entanto, que por ser um marcador de atividade
inflamatória pode estar aumentado em algumas condições clínicas —
mesmo quando o estoque de ferro estiver reduzido. Outro exame utilizado é
a dosagem da transferrina que se apresenta com valores elevados na
deficiência de ferro, já que essa molécula realiza o transporte do íon com a
finalidade de recrutar o ferro dos estoques para entregar aos tecidos. A
capacidade total de ligação do ferro (TIBC) é também outra forma indireta
de avaliar esse recrutamento, uma vez que mede a capacidade de ligação do
ferro à transferrina e tende a estar elevada na anemia ferropriva. Por outro
lado, a saturação de transferrina que é obtida a partir da relação ferro
sérico/TIBC costuma estar reduzida em situações de deficit, uma vez que
tem pouco ferro ocupando os pontos de ligação desta proteína.12 Por último,
destacamos a concentração do receptor solúvel de transferrina (sTfR), que é
um bom indicador clínico, por não sofrer as mesmas influências sistêmicas
a qual estão sujeitos os valores do ferro sérico e da ferritina. Sua principal
indicação é para diferenciar anemia de doença crônica da anemia ferropriva,
estando com valores normais em quadros inflamatórios e elevados em
situações de depleção de ferro. Até o momento não existe uma
padronização dos pontos de corte, que variam de acordo com o método
utilizado. Alguns autores sugerem também a utilização da relação sTfR/log
da ferritina como um melhor parâmetro nessa diferenciação (Quadro 4).
Para a identificação de outras carências nutricionais é recomendado
medir o nível sérico de ácido fólico e da vitamina B12.16 Além disso, outros
testes, como concentrações de homocisteína e de ácido metilmalônico
(MMA), podem auxiliar na investigação de quadros suspeitos, aumentando
a sensibilidade diagnóstica.11 A homocisteína encontra-se em concentrações
elevadas nos indivíduos com deficiência de ácido fólico e B12, enquanto o
ácido metilmalônico se eleva apenas naqueles com deficiência de B12.15
Na investigação de doença renal crônica e quadros inflamatórios
sistêmicos, também devemos solicitar alguns exames complementares,
conforme já descrito nos Quadros 3 e 4. Os testes de marcadores
inflamatórios normalmente não entram na investigação da anemia.7
Existem ainda outros exames que podem ser realizados de forma
individualizada, conforme a apresentação clínica de cada paciente. Por
exemplo: se o idoso relatar presença de exteriorização do sangramento do
trato gastrointestinal, ou resultados laboratoriais indicarem anemia
ferropriva, é indicado investigar a origem do sangramento com exames que
incluem endoscopia, colonoscopia, ultrassom de abdome ou outros exames
de imagem. Um aspecto que sempre deve ser considerado nesta
investigação é que alguns exames, como colonoscopia e tomografias
contrastadas, podem gerar danos — principalmente naqueles pacientes mais
frágeis. Por isso que a Avaliação Geriátrica Ampla tem um papel crucial no
auxílio da tomada de decisões que deve considerar autonomia, capacidade
funcional, comorbidades e prognóstico. Por exemplo, se um paciente idoso
frágil acamado, com demência avançada, em cuidados paliativos, apresentar
anemia ferropriva discreta, sem exteriorização do sangramento, devemos
avaliar se a investigação invasiva poderá trazer benefício em qualidade de
vida e sobrevida. Dessa forma, podemos, então, realizar decisões
compartilhadas com pacientes e/ou familiares avaliando riscos e benefícios
de cada procedimento.8 15 16
Ainda na investigação clínica, após a realização de exames de
laboratório e imagem, alguns quadros podem permanecer com etiologia
indeterminada. Nesses casos, devemos ampliar a investigação na procura de
hemoglobinopatias sem diagnóstico prévio, outras anemias hemolíticas,
mielodisplasia e diversas neoplasias hematológicas. Em alguns pacientes
selecionados, portanto, a realização de um mielograma e biópsia de medula
óssea poderá direcionar para um diagnóstico adequado.
Quadro 4. Níveis séricos para diferenciação entre anemia ferropriva e anemia de doença
crônica.
ANEMIA
DE ANEMIA AMBAS
VARIÁVEL
DOENÇA FERROPRIVA CONDIÇÕES
CRÔNICA
Ferro Reduzido Reduzido Reduzido
Transferrina Reduzido Aumentado Reduzido
Saturação da
Reduzido Reduzido Reduzido
transferrina
Ferritina Normal ou Reduzido Reduzido a

aumentado normal
Receptor
Reduzido a
solúvel de Normal Aumentado
aumentado
transferrina
Receptor
solúvel de Reduzido (< Aumentado (> Aumentado
transferrina/log 1) 1) (> 1)
da ferritina
Adaptado de Guenter W and Lawrence TG, 2005.9
TRATAMENTO
Após realizar o diagnóstico e classificar a etiologia do quadro anêmico,
deve-se realizar o tratamento direcionado. Quando existe deficiência de
ferro, recomenda-se iniciar a reposição por via oral, que é a forma mais
simples e acessível. Para alguns casos selecionados pode ser indicada a
reposição por via parenteral.20 22 Atualmente existem diversas apresentações
de compostos ricos em ferro no mercado. O sal ferroso, representado pelo
Sulfato Ferroso, é o mais disponível na rede básica de saúde. Para uma
absorção adequada deve-se orientar o paciente a ingerir a medicação de
estômago vazio e evitar o uso concomitante de medicações que aumentem o
pH do estômago, como os inibidores de bomba de prótons. Há também uma
sugestão de que o uso concomitante de vitamina C pode ajudar a otimizar
sua absorção. Nos idosos, em específico, há um risco maior de efeitos
colaterais gastrointestinais, e por isso muitos deles não conseguem aderir ao
tratamento de forma adequada. Para esses indivíduos, uma alternativa é o
uso de sais férricos que costumam causar menos eventos adversos. Eles são
representados pelo ferro quelato e o ferro sacarato. Além disso, eles sofrem
menos interferência dos alimentos em sua absorção. Em relação à dose para
uso, é recomendado administrar diariamente 100 a 200 mg de ferro
elementar, sendo que a forma de uso irá depender do composto utilizado.15
Em pacientes com idade mais avançada as atuais evidências não permitem
estabelecer uma dose padrão, no entanto, alguns autores sugerem que
baixas doses de ferro oral ou menor frequência da dose contribuem para
reduzir os efeitos colaterais e, consequentemente, melhoram a adesão.19
Após o início do tratamento oral já é esperado uma melhora nos níveis de
hemoglobina e ferritina após 6 a 8 semanas do tratamento oral e a reposição
deve durar 3 a 6 meses após normalização, para que o estoque corporal seja
restabelecido.11
Para aqueles idosos com intolerância ao uso oral, ou com condições que
reduzem a absorção gastrointestinal, é recomendado o uso de ferro
parenteral. Atualmente se indica o sacarato de hidróxido férrico, que pode
ser administrado por via intravenosa ou intramuscular. Existem fórmulas
sugeridas que permitem o cálculo do deficit a ser reposto, levando em
consideração o peso do paciente e a meta de hemoglobina a ser alcançada.
Historicamente, o uso de ferro parenteral era associado com elevados
índices de efeitos adversos, uma vez que até a década de 1990 o dextran de
alto peso molecular era a única apresentação disponível. No entanto, com o
passar dos anos e o desenvolvimento de novas fórmulas como gluconato e o
sacarato de ferro, esses efeitos colaterais têm sido cada vez menos
frequentes. Ainda assim, é indicado que a reposição parenteral seja
realizada em um ambiente com estrutura hospitalar e sempre sob supervisão
médica.15
Na deficiência de vitamina B12 pode ser realizada a reposição por via
oral, parenteral (intramuscular) ou sublingual, apresentação mais recente
disponibilizada no mercado.11 22 Porém, para garantir a adequada reposição,
a via parenteral é a preferencial. De acordo com a avaliação posterior do
paciente, se os valores da vitamina estiverem normais pode-se dispensar o
uso do medicamento. Entretanto, em alguns idosos com dificuldades
permanentes de absorção da vitamina B12, como na anemia perniciosa,
opta-se por manter o uso do medicamento ao longo da vida. Em relação ao
uso do ácido fólico, pode ser realizada administração por via oral na dose
de 1 a 5 mg/dia por um período de 1 a 4 meses.11 15
O tratamento da anemia gerada por doença renal crônica é baseado na
administração do agente estimulador da eritropoiese (AEE) por via
intravenosa ou subcutânea. Antes de iniciar o tratamento, deve-se avaliar as
reservas de ferro com o objetivo de descartar deficiência nutricional e
também causas por inflamação.11 18 22 Nesse contexto, caso as reservas de
ferro estejam esgotadas, faz-se primeiro a reposição e depois inicia a terapia
com o AEE. Dentre as várias formulações produzidas, existe a primeira
geração, que inclui a alfapoetina, betapoetina e zetapoetina, as quais são
seguras e têm meia-vida curta. A segunda geração inclui a darbepoetina
alfa, que tem maior estabilidade metabólica e meia-vida mais longa. A
terceira geração inclui o ativador contínuo de receptor da eritropoetina
(CERA), que possui uma meia-vida maior do que a primeira e a segunda
gerações. No Brasil, a formulação disponível é a alfapoetina, que tem
liberação restrita aos pacientes renais crônicos.1 Já para os pacientes com
anemia de doença crônica sem insuficiência renal importante é
recomendado tratar adequadamente a doença de base. Na grande maioria
dos quadros esses indivíduos apresentam anemia mais leve. Para esses
casos, o uso do AEE é mais restrito, uma vez que o benefício não é claro e
que pode estar associado a eventos adversos, como tromboembolismo,
hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, infarto agudo do
miocárdio — principalmente quando os níveis de hemoglobina estão acima
de 13 g/dl. Além disso, ainda há um impacto desconhecido no crescimento
de células tumorais.2 13
Para os idosos com anemia inexplicada não existe um tratamento
específico disponível, visto que os mecanismos fisiopatológicos ainda não
são bem conhecidos.11 Porém, assim como em todas as outras anemias, a
transfusão de concentrado de hemácias pode ser indicada em situações
específicas. Sabemos que nos pacientes com anemia ainda existe uma certa
controvérsia quanto à indicação de transfusão, visto que alguns estudos
indicam benefícios e outros não, principalmente para os casos em que a
queda dos níveis de hemoglobina é lenta.16 No geral, pode ser indicada
quando os valores de hemoglobina estão abaixo de 7 a 8 g/dl, sendo
considerados níveis ainda maiores para aqueles indivíduos com doença
aterosclerótica, insuficiência cardíaca e quando os pacientes são
sintomáticos ou apresentam instabilidade hemodinâmica. No entanto, não
deve ser indicada em indivíduos com níveis de hemoglobina acima de 10
g/dl.
PROGNÓSTICO
A anemia nos idosos é uma condição prevalente, a qual possui causas
multifatoriais e pode levar a complicações como quedas, perda de
capacidade funcional, hospitalização e diminuição da qualidade de vida.
Além disso, essa condição está associada a uma maior mortalidade.4 9 14
Desta maneira, é importante o rastreio da doença nessa população, com o
intuito de definir a causa base e realizar o tratamento adequado, sempre
avaliando os riscos e benefícios das intervenções de forma individualizada.
Com o advento e melhorias tecnológicas, as técnicas investigativas têm se
tornado mais flexíveis e acessíveis, facilitando a abordagem desses
indivíduos.
A. Quais as possíveis etiologias do quadro descrito acima?

RESPOSTA: As informações do quadro clínico da paciente — perda de
apetite, perda de peso, fadiga e mucosas hipocrômicas — sugerem um
diagnóstico de anemia. Uma vez que se trata de uma paciente de 69 anos, os
três grupos mais prevalentes de anemia incluem as anemias por deficiência
nutricional, anemias de doença renal crônica/inflamação crônica e anemias
inexplicadas. Muitas vezes esses quadros podem ser mistos, no entanto,
uma vez que se trata de uma paciente hipertensa e com diabetes é
importante afastar a doença renal crônica. Outro fator que pode colaborar
para o quadro clínico é a deficiência de vitamina B12, visto o uso crônico
de metformina — apesar de não ser tão frequente na prática clínica.
B. Quais exames devem ser solicitados para o esclarecimento da

etiologia?
RESPOSTA: Inicialmente deve ser solicitado o hemograma completo.
Caso seja confirmada a anemia, os principais exames complementares
incluem perfil férrico, função renal e sumário de urina, eletrólitos, glicemia,
reticulócitos, função tireoidiana, função hepática, dosagem de vitamina B12
e ácido fólico. A depender da investigação podem ser necessários exames
como DHL, Coombs direto, haptoglobina, eletroforese de hemoglobina,
eletroforese de proteínas, homocisteína e ácido metilmalônico. Caso seja
confirmado anemia ferropriva, indica-se a realização de exame de imagem
abdominal, endoscopia e colonoscopia, uma vez que se trata de uma
paciente independente e autônoma. No entanto, essa tomada de decisão
depende também da função renal, uma vez que a colonoscopia pode trazer
riscos em pacientes com redução da taxa de filtração glomerular. Em
pacientes octogenários, idealmente a realização de colonoscopia deve ser
realizada em centro dia ou ambiente hospitalar na presença de
acompanhante, a fim de reduzir o risco de eventos adversos. Dessa forma, o
paciente pode ser adequadamente monitorado e hidratado. Caso a anemia
permaneça inexplicada após investigação inicial pode-se avaliar indicação
de mielograma e biópsia de medula óssea. Essa decisão deve ser tomada de
forma individualizada, a depender da gravidade da anemia e outras
alterações no sangue periférico, para excluir condições como
mielodisplasia.
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Table of Contents
Capa
Créditos
COORDENADORES
AUTORES
Sumário
Prefácio
1. Abordagem do idoso: Avaliação Geriátrica Ampla
2. Síndrome de fragilidade no idoso
3. Polifarmácia e princípios da prescrição medicamentosa no
idoso
4. Iatrogenia
5. Doença de Alzheimer e outras síndromes demenciais
6. Delirium
7. Depressão
8. Transtornos do movimento
9. Instabilidade postural e quedas
10. Síndrome da imobilização
11. Incontinência urinária
12. Abordagem social no paciente idoso
13. Distúrbios do sono em idosos
14. Exames de rastreamento no paciente idoso
15. Abordagem do idoso em cuidados paliativos
16. Hipertensão arterial em idosos
17. Diabetes no idoso
18. Osteoporose
19. Manejo da perda de peso no idoso
20. Manejo da anemia no idoso

Fundamentos Basicos em Geriatria 2021 SANAR

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2021

Título: Fundamentos Básicos em Geriatria

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

1. Fundamentos Básicos. 2. Geriatria. 3. Medicina. I. Título. II. Assunto.

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

Editora Sanar Ltda.

Jonas Gordilho Souza

Débora Fontenele Alves

Adriano Cesar Gordilho

Alini Maria Orathes Ponte Silva

Ana Rebeca Sousa de Freitas

Andressa Maria Guedes Lemos

Este projeto trata-se de uma iniciativa da Academia de Medicina

A. A paciente se beneficiaria da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)

B. Se sim, quais profissionais estão habilitados para conduzir a AGA

Quadro 1. Escala de Avaliação Funcional de Atividades Básicas de Vida Diária (Katz).

ATIVIDADE INDEPENDENTE Sim Não

Não recebe ajuda ou somente

2. Vestir-se Pega as roupas e se veste sem

Vai ao banheiro, usa o

Consegue deitar na cama,

Controla completamente urina

Come sem ajuda (exceto ajuda

Adaptado de Katz et al., 1970.35

Quadro 2. Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária (Lawton e Brody).

1. O(a) Sr.(a) consegue usar o Com ajuda 2

3. O(a) Sr.(a) consegue fazer Com ajuda 2

4. O(a) Sr.(a) consegue preparar Com ajuda 2

5. O(a) Sr.(a) consegue arrumar a Com ajuda 2

8. O(a) Sr.(a) consegue cuidar de Com ajuda 2

Escore: 9 pontos (totalmente dependente); 10 a 15 pontos (dependência grave); 16 a 20 pontos

Existem diversos instrumentos que auxiliam no rastreamento de

Quadro 3. Miniexame do Estado Mental.

Memória Nomear 3 objetos e pedir para o

Pedir para o paciente diminuir 7 de

Linguagem Mostrar um relógio e uma caneta e

Seguir o comando de 3 estágios:

Ler, executar a ordem: Feche os

Escrever uma frase. 1 ponto

Adaptado de Folstein et al., 1975, e Brucki et al., 2003.10 26

Figura 1. Montreal Cognitive Assessment.

Quadro 4. Pontuação sugerida para o teste do relógio.

10 a 6: Desenho do relógio e números corretos.

10 Ponteiros na posição correta.

8 Distúrbios mais intensos nos ponteiros.

7 Ponteiros completamente errados.

6 Uso inapropriado dos ponteiros.

5 a 1: Desenho do relógio e números incorretos.

Números em ordem inversa ou concentrados em

Distorção da sequência numérica, falta números ou

Números e mostrador não estão relacionados. Não

Aparenta ter entendido as instruções, mas o

Não tentou ou não conseguiu representar um

Adaptado de Sunderland T et al., 1989 e Mendes-santos L et al., 2015.42 62

Quadro 5. Escala de Depressão Geriátrica, versão 15 itens.

Você está basicamente satisfeito com sua 0 1

Você deixou muitos de seus interesses e 1 0

Você se sente de bom humor a maior 0 1

Você tem medo de que algum mal vá lhe 1 0

Você sente que sua situação não tem 1 0

Você prefere ficar em casa a sair e fazer 1 0

Você se sente com mais problemas de 1 0

Você se sente um inútil nas atuais 1 0