DIAREILE ACUTE

CAUZA MAJORA DE MORBIDITATE

Prof.dr. Coriolan Emil Ulmeanu

CLASIFICARE

Diarei virale Rotavirusuri Diarei bacteriene - Shigella, Salmonella, V.cholerae, E.coli Diarei parazitare Diarei in sindroamele de malabsorbtie

RISCURI EVOLUTIE :
- 800 milioane cazuri / an - 3 milioane de decese / an : 17% - Intre 3 - 6 episoade diareice anual pentru tarile in curs de dezvoltare

COMPLICATII
A : Sindroame de deshidratare acuta - SDA B : Infectie sistemica in diareile invazive, care sunt poarta de intrare C : Diaree persistenta sindrom postenteritic D : Malnutritie secundara

1. DIAREI NEINVAZIVE TOXIGENE

TOXIGENE enterotoxice Sindrom holeriform - secretor (E.Coli, enterotoxigen, V.Cholerae) Scaune apoase abundente , numeroase Risc major de SDA Hidratare orala eficace

TOXIGENEZA
confera capacitate patogena microorganismelor exotoxinele (polypeptide): produse de toxinele grampozitive fiind eliberate in timpul vietii acestora endotoxinele - lipopolizaharidice din interiorul bacteriilor gram-negative sunt eliberate numai dupa moartea acestora.

Toxinele bacteriene
-tropisme

diferite de actiune (enterotoxine, neurotoxine,s.a) - efecte patogenice diferite (hemolitice, dermonecrozante) -diferite mecanisme de actiune (de ribolizare a ADP, adenilatciclaze, s.a).

Tipuri de toxine bacteriene: neurotoxice enterotoxice citotoxice.

TOXINE BACTERIENE ENTERALE

ENTEROTOXINE SECRETORII: Vibrioni non-holerici Escherichia coli Salmonella Klebsiella Clostridium perfingens Shigella dysenteriae B.cereus ENTEROTOXINE PROBABILE E.coli V.cholerae CITOTOXINE Shigelle C.perfingens V.parahemolyticus S.Aureus Clostridium difficile (A si B) E.coli,C jejuni, H.pylori

Enterotoxinele microbiene cresc secretia de lichide intestinale, prin activarea adenilciclazei si acumularea de AMPc (toxina holerica, toxina E.coli enterotoxigen) si inhiba absortia de Na si Cl. Pompa de sodiu se pastreaza ca functionalitate dar este inhibata absorbtia de sodiu si clor. Este permisa o hidratare orala eficace. Citotoxinele genereaza inflamatii destructive ale mucoasei intestinale (toxina dizenterica).

DIAREILE INVAZIVE
Sindrom dizenteric Scaune in cantitate mica, gleroase
Cu striuri de sange Cu puroi

Risc difuziune septica - sistemica foarte important antibiotice general.

Etiologia acestor tipuri de diaree

Bacterii : - Shigella
- E.coli enteroinvaziv - Salmonella enteritidis - Campylobacter jejuni - Clostridii - Yersinii

Parazitii : Entamoeba histolytica

Mecanismele patogenice
- Actiunea directa a unor enterotoxine bacteriene (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinii) foarte diferite de toxina holerica, capabile sa potenteze secretia intestinala de lichide si electroliti distructie enterocite reducere suprafetei de absorbtie. - Modificari inflamatorii locale prin hipersinteza de prostaglandine care ar declansa diareea, fapt confirmat de efectul indometacinei si a altor inhibitori de prostaglandine. - Cresterea transudarii lichidelor in colon, cu scaderea absortiei; ca o consecinta a leziunilor epiteliale intestinale; acumularea de lichide la aceste nivele determina aparitia diareii.

DIAREILE VIRALE
- Rotavirusuri virus ARN 4 serotipuri frecvente iarna 90% din diareile la 0 - 5 ani - Enterovirusuri - Adenovirusuri enterice - Calcivirusuri - Astrovirusuri - Coronarovirusuri - H.I.V - Parvovirusuri

Fiziopatologie
ROTAVIRUSURI

Agentul patogen cel mai frecvent in diareile sub 5 ani - Incidenta majora ianuarie martie - Diarei severe, epidemii in colectivitati si spitale diarei nosocomiale - Transmisie interumana, calea fecalorala sau prin aerosoli - Durata de incubatie 1-3 zile - Identificare in scaun prin tehnici rapide de tipul ELISA. Se identifica antigenul A din structura. - Rotavirusurile 60% din etiologia diareilor acute
-

FIZIOPATOLOGIE
-

ROTAVIRUSURI
- ARN segmentat 11 segmente cu ARN dublu unite intr-o capsida cu spiculi - 90% dintre gastroenterite sunt date de genotipurile G1, G4, si G9. - exista si starea de purtator - Rotavirusurile au fost descoperite in 1973 de catre Bishop - alte virusuri implicate in etiologie : - Calcivirusuri- ARN - Astrovirusuri ARN - Adenovirusuri enterice virusuri ADN

INFECTIA CU ROTAVIRUSURI
- Initial poarta de intrare rinofaringiana si apoi colonizare digestiva. - Virusurile vor popula enterocitele mature cu alterarea activitatii marginii in perie intestinale cu diminuarea activitatii dizaharidazice si diminuarea absorbtiei glucozei si a leucinei realizand DIAREE OSMOTICA - Se secreta glicoproteina NSP4 prima enterotoxina virala izolata in 1996, care va induce diaree secretorie. -- MOdificarea transportului apei si electrolitilor cu hipersecretie de clor si apa si cresterea calciului intracelular

DIAREILE INDUSE DE ROTAVIRUSURI

-

Determina alterari morfologice si functionale la nivelul epiteliului intestinal patrunde in enterocit Anomalii de transport ale apei si electrolitilor diaree secretorie Cresterea secretiei de clor in lumen, controlata prin sistemul nervos enteric Glicoproteina virala NSP4 prima enterotoxina virala cunoscuta induce secretie de clor si de apa in absenta leziunilor morfologice

CLINICA
-

Incubatie 2-4 zile tablou de enterita grava Scaune diareice, numeroase, lichide, apoase frecvent striuri de sange Varsaturi, febra mare Semne de afectare ORL rinofaringita, otita SDA grava si frecventa, colaps hipovolemic si anhidremic Diaree persistenta 10% din cazuri cu intoleranta secundara la lactoza Malabsorbtie a grasimilor - enteropatie exudativa, atingere hepatica cu transaminaze crescute Atingere neurologica : convulsii si edem cerebral citotoxic

DIAREILE DIN SINDROMUL DE MALABSORBTIE Ex : Giardia intestinalis Entamoeba histolitica

Scaune abundente, pastoase, grasoase Dureri abdominale epigastrice Cauze de malnutritie Alte cauze de malabsorbtie pot fi asociate :
- sindrom de intestin scurt - atrezie de intestin - boala celiaca - deficit enzimatic selectiv diaree osmotica

Alte etiologii :
- diarei fungice : - Candida -diarei post-antibioterapie Clostridium dificilae colita pseudo membranoasa

PROBE PARACLINICE
Coproculturi Coprocitograma ELISA pentru Rotavirusuri Hemograma cu formula ORL Ionograma Hemocultura CRP

TRATAMENT
1.

2. 3.

4. 5.

Dieta hidrica 4 - 6 ore cu 50 -100 ml/kg solutie GESOL SAU 150 200 ML KG/ZI. Trebuie impusa rehidratarea obligatorie cu SRO, disponibile la domiciliul tuturor nou nascutilor si sugarilor. Parintii informati de riscurile BDA si de nevoia de hidratare. Realimentare precoce NU realimentare in trepte tardiva si progresiva Intoleranta secundara la lactoza si alergia la proteina din laptele de vaca in 20% din cazuri impun folosirea de preparate delactozate si hipoalergenice Inainte de 4 6 luni realimentare precoce cu preparate fara lactoza sau preparatul anterior imbolnavirii. In diareile severe diete elementale cu hidrolizate de tipul ALFARE, PREGOMIN timp de 2-3 saptamani apoi preparat integral.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
1.

ALUMINOSILICATI de tipul DIOSMECTITA SMECTA 1-3 pachete / zi RACECADOTRIL TIORPHAN - inhibitori de encefalinaza intestinala cu actiune antisecretorie prin cresterea nivelului de encefaline in mucoasa intestinala. Doza 6 mg / Kg corp impartita in 3-4 prize

2.

3.

LOPERAMIDA IMODIUM peste varsta de 6 ani 0,8 mg / Kg corp

ANTIBIOTICE
Antibioterapia are urmatoarele indicatii : In diareile invazive : Shigella, Salmoneloze, Holera La sugarii sub 3 luni MPC severa Deficit imunitar Diaree glerosanghinolenta Hemoculturi pozitive

ANTIBIOTICE
RECOMANDARI : - Ampicilina 100mg/Kg/zi in 3-4 prize +Cotrimoxazol 50mg/ Kg/zi - Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/zi i.v, i.m priza unica - Pefloxacina 15mg/Kg/zi doza unica i.v sau per os - Ciprofloxacina 20 mg/Kg corp 2 prize per os sau i.v - Cefotaxima 100mg/Kg corp 3 prize i.v, i.m.

DESHIDRATAREA ACUTA LA SUGAR (SDA)

Anamneza :
Varsta Ultima greutate Tipul alimentatiei : apetit,sete, refuz, varsaturi Aspectul si nr. scaunelor: - semiconsistente - lichide Cresterea recenta a nr. scaunelor Diureza prezenta sau nu Culoarea urinei

Tabloul clinic
- greutatea actuala a copilului - semne de deshidratare

Extracelulara
-pliu

cutanat abdominal persistent, - fontanela anterioara deprimata, -ochii infundati in orbite, -colaps, -puls absent la marile artere, -tegumente reci, cIanozate, marmorate, -oligurie, hipotensiunea arteriala, -timp de recolorare capilara prelungit

Intracelulara
-sete

vie, -uscaciunea mucoaselor (fata inferioara a limbii), -febra, -tulburari de constienta, -pliu cutanat cu consistenta de coca

Se calculeaza pierderea in greutate (daca este posibil)

5-10%

deshidratarea medie peste 10% (pliu cutanat persistent) deshidratarea grava 15% deshidratarea foarte grava (fiind prezenta coma)

Semne de gravitate
- sugar sub 3 luni - scadere ponderala peste 15% - colaps - tahicardie - timp de recolare capilara prelungita - extremitati reci - puls periferic slab perceptibil - oligurie si hipotensiune - semne de acidoza : polipnee (respiratie de tip Kussmaul) - modificarea starii de constienta : agitatie, convulsie si coma - emisie a catorva picaturi de urina hematurica - MPC asociat

Examene complementare
La inceput
-ionograma sanguina Na, Cl, K, uree, creatinina (hemoconcentratie) -hematocrit -ionograma urinara si osmolaritetea urinara ( din prima urina recoltata)

Urmeaza:
-ASTRUP ( ph, gazele, sanguine) -Glicemia,calcemia -Coprocultura -Examen ORL -Radiografie cardiopulmonara ( indice cardio-toracic scazutcord mic prin hipovolemie)

SINDROMUL DE DESHIDRATARE
DESHIDRATARE USOARA GR.I DESHIDRATARE MEDIE GR. II DESHIDRATARE SEVERA - GR. III

DESHIDRATAREA DE GR. I (usoara)

-pierdere de 5% din greutatea corpului -necesita corectia prin administrare de 50 ml/kg corp de lichide, administrare pe cale orala.

Clinic:
tegumente si mucoase uscate, sete, tahicardie, pliu cutanat lenes, cu pastrarea tensiunii arteriale si a diurezei normale.

DESHIDRATARE DE GR. II (medie)

-corespunde unui deficit de 8% din greutatea corpului.

Clinic:
sete intensa, turgor cutanat net scazut, crampe musculare, hipotensiune arteriala, cu puls rapid si slab perceptibil si oligurie, fara modificarea starii de constienta.

Corectia necesita administrarea intravenoasa de lichide in cantitate de 80 ml/kg corp, urmata apoi de hidratare orala (eventual pe sonda nazo-gastrica).

DESHIDRATAREA DE GR. III ( severa) -atrepsie-corespunde unei pierderi de lichide de 10% din greutatea corpului -necesita inlocuirea acestora pe cale intravenoasa in cantitate de 100 ml /kg corp si de 6 mEq de sodiu pentru fiecare 100ml de lichide pierdute.

Clinic:
Starea bolnavului - deosebit de grava cu: colaps, puls filiform si rapid, stare de soc, globi oculari infundati, turgor cutanat diminuat, mucoase uscate, extermitati cianotice, sete intensa, deprimarea fontanelei la sugari, oligoanurie, hipopotasemie cu crampe musculare si alterarea starii de constienta cu obnubilare sau coma.

TOXICOZA DE EXICATIE la sugari

Clinic: deshidratare extrema: colaps, voma si diaree, facies toxic ( pupile miotice, ochi intredeschisi cu clipiri rar, cearcane violacee cornee uscata si ulcerata), slabire brusca, sete vie aparitia de tulburari organice- cardiovasculare( puls rapid, colaps si soc hipovolemic dar si indus de toxine bacteriene), neurologice (obnubilare , convulsii, hipertonie musculara prin encefalopatie, hematom subdural s.a ), respiratorii ( dispnee Kussmaul prin acidoza metabolica), hepatice ( disproteinemie, alterari coagulare, hepatomegalie).

Conduita de urmat in primele 12 ore

1.In absenta semnelor de gravitate SDA 5-7 %
- se administreaza solutie antidiareica tip OMS (Gesol), GES 45 (Milupa), Litren (Mead Johnson), reconstituita din pulbere ( un pliculet la 250ml apa fiarta si racita) - se administreaza aceasta solutie copilului , la fiecare 15 min in primele 6 ore, apoi la 3 ore. In primele 12 ore se administreza un volum de 100-120 mg/kg. In caz de refuz sau varsaturi se perfuzeaza in primele 24 de ore ( daca deshidratarea este peste 10%) solutii hidroelectrolitice dupa cum urmeaza : - 50ml/kg de glucoza si electroliti in 4-6 ore - apoi restul de jumatate din pierderi + nevoile fiziologice (100mg/kgc) in urmatoarele 20 de ore, deci 150ml/kg in primele 24 de ore.

2. In prezenta semnelor de gravitate

abord venos (eventual denudare)

umplerea patului vascular cu solutii macromoleculare de tip Dextran, Macrodex, plasma, albumina: 10-20 ml/kg in 15 min
corectarea acidozei cu solutie bicarbonat de sodiu izotona 14%, 10-20 ml/kg sau 84%( 1ml= 1mEq) 3-4 ml/kg dizolvat de doua ori cu glucoza 5% in urmatoarele 15 min se continua cu rehidratare dirijata cu glucoza 5 % initial si apoi 7.5%la care adauga : NaCl 58,5% -3 mEq/kg si calciu gluconic 1-2ml/kg, KCl 74,8% se introduce in flacon dupa reluarea diurezei se supravegheaza la 3 ore greutatea, semnele de deshidratare acuta, diureza

CE NU TREBUIE FACUT
* Sa minimalizati severitatea semnelor clinice de deshidratare acuta la un sugar paratrofic (dificil de apreciat pliul cutanat abdominal) * Sa recoltati probe sanguine de la un sugar in colaps, inainte de umplerea patului vascular al sugarului (risc de spasm vascular si de tromboza) * Sa mentineti un volum de perfuzie identic daca, dupa 6-12 ore, diareea acuta sau varsaturile persista cu pierdere de greutate. * Deci trebuie sa readaptati si sa cresteti volumele de perfuzie.