EDUARDO FERREIRA DAWSON - ATM 25

o Pós-carga (resistência contra a qual

Insuficiência cardíaca ventrículo esquerdo ejeta o sangue)

o Frequência cardíaca.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: SINTOMAS E SINAIS CLÍNICOS:

• A IC é uma alteração complexa progressiva na
• Devido a disfunção sistólica, diastólica ou de
qual o coração é incapaz de bombear sangue
ambas.
suficiente para suprir as necessidades do
• Ortopneia
organismo.
• Dispneia paroxística noturna
• Respiração de Cheyne-Stokes*
• Edema agudo de pulmão
• Anorexia
• Náuseas
• Plenitude e dor abdominal
• Edema periférico
• Reflexo hepatojugular
• Fadiga.
• Há dois tipos de insuficiência:
o Sistólica: com redução da ação de
bombeamento mecânico e da fração de
ejeção.
o Diastólica: enrijecimento e a perda do
relaxamento adequado leva a redução do
enchimento e do débito cardíaco.

• Hospitalizações frequentes
• Deterioração da capacidade física
• Menor expectativa de vida
• Condição altamente letal – taxa de mortalidade
em 5 anos de aproximadamente 50%.

CLASSIFICAÇÕES:
• A IC crônica tem sido classicamente categorizada
• A alteração da função cardíaca pode ser com base na intensidade de sintomas em 04
causada por qualquer das seguintes classes, propostas pela New York Heart
modificações: Association (NYHA):
o Estado contrátil do miocárdio o Classe I: ausência de sintomas (dispneia)
o Pré-carga do ventrículo (volume sanguíneo durante atividades cotidianas. A limitação é
intraventricular) semelhante a indivíduos normais.
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o Classe II: sintomas desencadeados por o Melhorar a capacidade funcional e a

atividades cotidianas.
o Classe III: sintomas desencadeados em
atividades menos intensas que as cotidianas
ou pequenos esforços
o Classe IV: sintomas em repouso.
• Essa classificação tem caráter funcional, alidada
também a qualidade de vida do paciente frente à
doença.
• Essa divisão não é necessariamente proporcional
à fração de ejeção encontrada, mas ao
prognóstico do paciente avaliado.
qualidade de vida
o Prevenir a internação hospitalar,
o Reduzir a mortalidade.
• Grau de recomendação:
o A: IECA (Enalapril), Betabloqueador
(Metoprolol), BRA (Losartana).
o B: Antagonista da Aldosterona
(Espironolactona), Vasodilatador (Hidralazina
+ nitrato), Digitálico inotrópico (Digoxina).
o C: Diurético de alça (furosemida), Digitálico
inotrópico (Digoxina).

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS:
• A IC crônica é tratada geralmente com limitação
de líquidos (menos de 1,5-2L/dia)
• Ingestão de dieta com baixo sódio (menos de
2g/dia)
• Tratamento de comorbidades
• Uso criterioso de diuréticos, inibidores do
sistema renina-angiotensina-aldosterona e
inibidores do sistema nervoso simpático.
• Fármacos inotrópicos são reservados contra
sinais e sintomas de IC aguda na maioria dos
pacientes hospitalizados.
• Fármacos que podem precipitar ou agravar a IC,
como AINES, álcool, bloqueadores dos canais de
cálcio não dii-hidropirimidinas e alguns
antiarrítmicos, devem ser evitados, se possível.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
• Os objetivos são:
o Melhorar o estado clínico
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• As intervenções farmacológicas melhoram a
hemodinâmica e a função cardíaca através da:
o Redução da carga de trabalho do miocárdio,
pré e pós-carga
o Diminuição do volume de líquido
extracelular
o Melhora da contratilidade cardíaca
(inotropismo +)
o Redução da velocidade de remodelamento
cardíaco).
• Se os mecanismos de adaptação reestabelecem
adequadamente o débito cardíaco, a IC é
considerada compensada.
• Se os mecanismos adaptativos não conseguem
manter o débito cardíaco, ela permanece
descompensada e o paciente desenvolve
agravamento dos seus sinais e sintomas.
IECAS:
• Os IECAs diminuem a resistência vascular (pós-
carga) e o tônus venoso (pré-carga), resultando
em aumento do débito cardíaco.
• Eles também diminuem o aumento da epinefrina
e aldosterona mediado pela angiotensina II,
observado na IC.
• Os IECAs melhoram os sinais e sintomas clínicos
da IC e aumentam significativamente a sobrevida
do paciente na IC.
• Reduz o metabolismo da bradicina, com
propriedade vasodilatadora que continui para o
efeito global dos IECAs.
• Exceção captopril, os IECAs são pró-fármacos.
• Enalapril:
o Dose inicial: 2,5 mg (2x/dia)
o Dose alvo: 20mg (2x/dia)
• Captopril
o Dose inicial: 6,25mg (3x/dia)
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o Dose alvo: 50mg (3x/dia).
• Indicação IECA:
o São fármacos de escolha no tratamento da
IC, sendo utilizados, também, no controle
da HAS, do infarto agudo do miocárdio e da
nefropatia diabética, apresentando redução
dos riscos de morte ou comobirdades para
eventos cardiovasculares.
o Indicado para pacientes em todos os
estágios da IVE – disfunção assintomática e
sintomática de VE.
• Dependendo da gravidade da IC, esses fármacos
podem ser usados em combinação com
diuréticos, BBs, digoxina, antagonistas da
aldosterona e combinação de doses fixas de
hidralazina + dinitrato de isossorbida.
• Terapia deve ser iniciada em doses progressivas
até atingir a dose máxima tolerada pelo paciente.
• Controlar os níveis de creatinina e potássio (pode
causar hiperpotassemia).
• Containdicações:
o Potássio elevado
o Estenose aórtica grave
o Estenose de artéria renal bilateral
o Hipotensão sintomática
o Angioedema com uso prévio de IECA.
BRAS:
• São bloqueadores seletivos do receptor AT1 de
angiotensina II, permitindo acoplamento da
angiotensina em receptores AT2, promovendo
vasodilatação arterial adicional, redução de
catecolaminas e aldosterona e diminuição da
resistência vascular periférica.
• Indicações:
o Em pacientes intolerantes aos efeitos
adversos do IECA, como tosse seca.
• Losartana:
o Dose inicial: 25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 50-100 mg (1x/dia).
• Nos idosos, há um aumento da probabilidade de
hipotensão clinicamente significativa, disfunção
renal e hiperpotassemia
• BRAs não afetam os níveis de bradicina
• Todos os BRAs são ativos por via oral e
administrados uma vez ao dia, com exceção da
valsartana, que deve ser ingerida duas vezes ao
dia.
• Menor incidência de tosse e angioedema
• Contraindicados na gestação.
BETABLOQUEADORES (BBS):
• Os BBs seletivos do receptor b1-adrenérgico
melhoram a sobrevida isoladamente ou
associados aos IECA ou BRA, diminuindo a
mortalidade global e cerca de 20% das mortes
por progressão ds IC.
• Reduzem a atividade simpática, sendo
recomendados os seletivos para B1.
• Os BBs diminuem a frequência cárdica e inibem a
liberação de renina pelos rins.
• Os BBs previnem também os efeitos prejudiciais
da norepinefrina na fibra muscular cardíaca,
diminuíndo o remodelamento, a hipertrofia e a
morte celular.
• Metoprolol succinato:
o Dose inicial: 12,5 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 200 mg (1x/dia)
o É um antagonista do receptor b1-seletivo
o A apresentação de curta ação do fármaco
tem uma meia-vida de eliminação de
aproximadamente 06 horas.
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o A formula de liberação prolongada é
suficientemente dosada pra administração
01 vez/dia.
• Carvedilol:
o Dose inicial: 3,125 mg (2x/dia)
o Dose alvo: 25-50 mg (2x/dia)
o É um antagonista não seletivo dos
receptores beta e um antagonista a1-
seletivo que foi aprovado pela FDA para o
tratamento da ICC leva a grave.
o A dose de 25 mg 2x/dia esteve associada à
redução de 65% da mortalidade por todas as
causas, independente de idade, sexo,
etiologia da ICC ou fração de ejeção VE.
• Nebivolol:
o Dose inicial: 1,25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 10 mg (1x/dia).
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA:
• Pacientes com doença cardíaca avançada
apresentam níveis elevados de aldosterona
devido à estimulação da angiotensina II e à
redução da depuração hepática do hormônio.
• A espironolactona é um antagonista da
aldosterona; dessa forma, ela previne a retenção
de sal, a hipertrofia miocárdica e a
hipopotassemia.
o Dose inicial: 25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 50 mg (1x/dia)
• A esplerenona é um antagonista competitivo da
aldosterona nos receptores mineralocorticoides.
o Dose inicial: 25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 50 mg (1x/dia).
• São diuréticos fracos, poupadores de potássio.
• Indicações:
o Em pacientes com estágios de ICFEr mais
grave (IC com redução da fração de ejeção)
ou ICFEr e infarto do miocárdio recente.
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA E
NEPRISILINA:
• Novo composto inibidor da neprilisina e inibidor
do receptor de angiotensina (ARNI)
sacubitril/valsartan (LCZ696 – Entresto),
• É indicado como substituto dos IECAs em
pacientes sintomáticos mas que já estão com
tratamento otimizado.
DIURÉTICOS:
• Os diuréticos aliviam a congestão pulmonar e o
edema periférico
• Também são úteis na redução dos sintomas da
sobrecarga de volume, incluindo ortopneia e
dispneia paroxística noturna.
• Os diuréticos diminuem o volume plasmático e,
subsequentemente, diminuem o retorno venoso
ao coração (pré-carga)
• Os diuréticos de alça são os mais comumente
usados na IC
• Eles são usados em pacientes que necessitam de
diurese intensa e naqueles com IR.
• Diminuição da pré-carga.
DIURÉTICOS DE ALÇA:
• Indicados no tratamento de IC classe III e IV
• Mais potentes e de rápido início, EV.
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• Furosemida é mais efetiva no tratamento dos
sintomas congestivos.
• Furosemida:
o Dose inicial: 20-40 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 40-240 mg (1x/dia)
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS:
• Indicados no tratamento de IC Classe II
• Ineficaz se a taxa de filtração glomerular for
menor que 40 mL/min.
• Hidroclorotiazida:
o Dose inicial: 25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 12.5-100 mg (1x/dia).
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO:
• Indicados bloqueadores de receptores de
aldosterona;
• Espironolactona:
o Dose inicial: 25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 50 mg (1x/dia)
• Esplerenona:
o Dose inicial: 25 mg (1x/dia)
o Dose alvo: 50 mg (1x/dia).
VASODILATADORES:
• Hidralazina e nitratos.
• A dilatação dos vasos sanguíneos venosos causa
diminuição na pré-carga cardíaca por aumentar a
capacitância venosa.
• Os nitratos são dilatadores venosos comumente
usados para reduzir a pré-carga em pacientes
com IC crônica.
• Dilatadores arteriais como a hidralazina
diminuem a resistência arteriolar sistêmica e
diminuem a pós-carga.
• O uso combinado destes fármacos reduz a
mortalidade, em associação com a diminuição de
eventos de morte súbita, sendo indicados
especialmente para pacientes com IC classe I ou
II.
HIDRALAZINA:
• Vaso dilatador direto, atua como agonista de
canais de cálcio.
• Reduz principalmente a pós-carga por redução
da resistência vascular sistêmica e pulmonar.
• Indicada para pacientes com doença renal e
intolerância aos IECAs por diminuição da
resistência vascular e aumentar o fluxo
sanguíneo renal.
• Biodisponibilidade oral varia entre 30 e 50%
• Meia-vida plasmática de 2 a 8 horas
• Início de ação: VO – 20 a 30 min; EV – 5 a 20 min.
• Apresolina.
NITROPRUSSIATO E NITRATOS ORGÂNICOS:
• Efeito vasodilatador comum por aumentarem a
concentração de óxido nítrico (NO) circulante.
• Promovem vasodilatação e diminuindo tanto pré
quanto a pós-carga
• Agentes orais de curta duração como dinitrato de
isossorbida (Isordil); agentes orais de longa
duração como mononitrato de issosorbida
(Monocordil)
• Sofrem intenso metabolismo de 1ª passagem
• Se o paciente é intolerante aos IECAs ou aos BBs,
ou se é necessária uma resposta vasodilatadora
adicional, pode usar a associação hidralazina +
dinitrato de issosorbida.
• Usados principalmente em descompensação
aguda.
• Nitroprussiato:
o Via EV por infusão contínua de 0,3 a 0,5
mcg/kg/min com aumento de 0,5 até a dose
usual de 3 mcg/kg/min.
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• Nitroglicerina:
o Administração SL (cp e aerossol), tópica,
transdérmica e EV.
o Início de ação:
▪ SL: início de 1 a 3 min; duração de 25 min.
▪ Via tópica: início de 15 a 30 min; duração
de 7 horas.
▪ Via transdérmica: início de 30 min;
duração de 10 a 12 horas.
INOTRÓPICOS:
• Fármacos inotrópicos positivos aumentam a
contratilidade cardíaca e, dessa forma,
aumentam o débito cardíaco.
• Embora os inotrópicos atuem por mecanismos
diferentes, a ação inotrópica é resultado do
aumento da concentração de cálcio
citoplasmático, o qual aumenta a contratilidade
do músculo cardíaco.
• Disponíveis na forma de Elixir, suspensão,
comprimidos e EV.
• Os glicosídeos cardíacos são frequentemente
chamados de digitálicos ou glicosídeos
digitálicos, pois a maioria dos fármacos são
provenientes da planta conhecida como digital
(dedaleira).
• Indicações:
o Em pacientes com IC com fração de ejeção
reduzida sintomática, na vigência de
tratamento otimizado ou fibrilação atrial com
frequência ventricular aumentada.
• Benefícios:
o Inibição de Na+/K+ - ATPase da membrana
plasmática em miócitos
o Efeito inotrópico positivo no miocárdio com IC
o Supressão da resposta à taxa ventricular
rápida na fibrilação atrial associada à ICC
o Regulação de efeitos deletérios à jusante de
superativação do sistema nervoso simpático.
DIGOXINA:
• Atualmente, a digoxina continua sendo o único
agente inotrópico oral disponível para uso em
pacientes com ICC.
• A digoxina aumenta a força de contração
cardíaca, causando um débito cardíaco mais
próximo ao do coração normal.
• Farmacocinética:
o A digoxina está disponível para
administração oral (cp, elixir, suspensão) ou
EV
o Posologia inicia-se com 0,125 ou 0,25
mg/dia, com dose alvo de 0,5-0,8 ng/mL
(1x/dia)
o Biodisponibilidade oral de 70-80%, pico de
01 a 03 horas.
o Efeito terapêutico é considerado ótimo entre
0,7 e 1,2 ng/mL
o Meia-vida longa entre 24 e 36 horas (1x/dia)
o Sofre redistribuição para o tecido muscular,
devendo ser calculada com base na massa
magra do paciente.
o Janela terapêutica estreita, muitos efeitos
adversos e risco de intoxicação
o Baio índice terapêutico.
• Efeitos adversos:
o Anorexia, náusea e emese podem ser
indicadores iniciais de toxicidade
o A toxicidade pode ser controlada
descontinuando a digoxina.
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o Os pacientes também podem apresentar
visão turva, visão amarelada (xantopsia) e
várias arritmias cardíacas.
o A intoxicação grave, que pode resultar em
taquicardia ventricular, necessita da
administração de antiarritmíacos e do uso de
anticorpos à digoxina (digoxina imuno Fab),
que se ligam e inativam o fármaco.
DOPAMINA E DOBUTAMINA:
• Disponíveis para o uso emergencial e atual por
aumento de AMPciclico intracelular
• Podem auxiliar na manutenção da função
cardíaca em pacientes que estão aguardando
transplante ou sob suporte mecânico.
• Dopamina:
o Baixas doses: induz vasodilatação do músculo
vascular liso dependente de AMPc.
o Dose intermediária: estimula receptores B
cardíacos e os neurônios simpáticos
vasculares, aumentando contratibilidade
miocádica e liberação neuronal de
norepinefrina.
o Doses mais altas: constrição arterial e venosa
periférica por estimulação dos receptores
alfa-adrenérgicos.
• Dobutamina:
o Atua indiretamente, por ação agonista sobre
receptores beta-adrenérgicos (mistura
racêmica estimula receptores b1 e b2)
o Via EV; infusão lenta, início de ação de 1 a 2
min, meia-vida de 2 min.
o É um b-agonista usado no tratamento de
pacientes com ICC com disfunção sistólica.
o Nas taxas de infusão que resultam em efeito
inotrópico positivo, o efeito b1 – adrenérgico
no miocárdio predomina.
o O principal efeito hemodinâmico da
dobutamina é o aumento do volume sistólico
devido a sua ação inotrópica positiva, há
relativamente pouco efeito cronotrópico.
o Efeito colateral: taquicardia e arritmias
supraventriculares ou ventriculares.
MILRINONA E INANRINONA:
• Os inibidores da PDE do AMPc reduzem a
degradação do AMPc celular, resultando em
níveis elevados de AMPc
• Os efeitos fisiológicos são inatropismo
miocárdico positivo e dilatação dos vasos de
resistência e capacitância.
• A inibição de PDE melhora o débito cardíaco por
meio da inotropina e reduzindo a pré e pós-
carga.
• Milrinona:
o Usada para o suporte circulatório de curto
prazo na ICC avançada
o A dose de ataque geralmente é de 50 ug/kg
e a taxa de infusão contínua varia de 0,25 a 1
ug/kg/min.
o Meia-vida de eliminação é de 0,5 a 1 hora
(dobradas em ICC).
ANTIAGREANTES PLAQUETÁRIOS E
ANTICOAGULANTES:
• IC é fator de risco para tromboembolismo, pois
determina estase sanguínea nas câmaras
cardíacas e nos vasos periféricos em decorrência
do baixo débito, aumentando a produção de
trombina.
• Antiagregante plaquetário, como aspirina, está
indicado quando há miocardiopatia de origem
isquêmica.
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• Disfunção sistólica isolada não justifica o uso • Nesiritida:

rotineiro de antiagregantes plaquetários ou
anticoagulantes, além de não trazerem
benefícios clínicos, podem diminuir a eficácia dos
IECAs
• Pacientes com IC hospitalizados ou acamados
devem receber qualquer tipo de heparina
subcutânea para prevenção de evento
tromboembólico.
• Para indicação de medicações que tenham como
objetivo diminuir a incidência de fenômenos
tromboembólicos na IC, usualmente diante de
fibrilação atrial (FA), utiliza-se o CHADS para
estratificação de risco:
o C: insuficiência cardíaca ou FEVE reduzida
o H: hipertensão
o A: idade > 75 anos
o D: diabetes
o S: acidente vascular cerebral ou episódio
isquêmico transitório, que se somam.
o É um peptídeo natriutético humano, que
produz relaxamento da musculatura lisa
vascular.
o Infusão intravenosa por curto prazo está
associada a melhora hemodinâmica e
sintomática de pacientes agudamente
descompensados e parece não ter efeito
arritmogênico.
o Vasodilatador venoso e arterial com discreto
efeito diurético e natriurético.
• Tolvaptana:
o É um antagonista seletivo do receptor V2 de
vasopressina, que promove diurese.
o Ensaios clínicos estão em andamento para
avaliar a sua eficácia no tratamento da IC
descompensada.

OUTROS FÁRMACOS POTENCIALMENTE ÚTEIS NO

TRATAMENTO DE IC AGUDA DESCOMPENSADA:
• Ivabradina:
o É um inibidor dos canais If (iônicos) do nó
sinusal e recebeu maior destaque do que a
digoxina em pacientes sintomáticos
o Reduz a taxa de despolarização diastólica das
células marca-passo do nó sinoatrial por
inibição seletiva e específica da corrente If
cardíaca, resultando em bradicardia sem
efeitos inotrópicos negativos.
o A ivabradina atua através da redução da FC e
também pode ser considerada como segunda
opção antianginosa associada à dose máxima
de BB ou como seu substituto nos casos de
intolerância.
o Nitratos são considerados terceira linha de
antianginosos, juntamente com trimetazidina
e amlodipina.