Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 1

Doença Arterial Coronariana

• Introdução:
o DAC crônica é também chamada de síndrome coronariana estável
o Quando temos uma obstrução coronariana por uma placa de ateroma, classificamos:
▪ Obstrução <50%: paciente assintomático
▪ Obstrução 50-90%: angina estável (também chamada de típica ou crônica)
▪ Obstrução >90% sem elevação de MNM (marcadores de necrose miocárdica): angina instável
▪ Obstrução >90% com elevação de MNM: IAM sem supra de ST
▪ Ruptura da placa com obstrução total da coronária por trombo: IAM com supra de ST
o Placas estáveis vão causar síndrome coronariana crônica
o Placas instáveis ou que rompem causa síndrome coronariana aguda
o O paciente que vamos tratar será:
▪ Um paciente que já possui um diagnóstico prévio e estamos tratando uma doença crônica
▪ Um paciente que está descobrindo seu diagnóstico

• Avaliação da DAC:
o 1ª: Definir a apresentação da doença, para classificá-la:
▪ Angina típica:
• Dor retroesternal, irradiação para ombro, pescoço ou MMSS.
• É desencadeada por esforço físico ou estresse emocional
• Melhora com repouso (<5-10min) ou uso de nitratos
▪ Angina atípica
• Apresenta apenas 2 critérios anteriores
▪ Dor torácica não cardíaca
• Apresenta apenas 1 ou nenhum critério anterior

o 2ª: Graduar a angina do paciente, para saber o quão grave ela se apresenta (CSS):

o 3ª: Estratificar o paciente, ou seja, investigar a dor torácica quanto:

▪ Grau de isquemia e função ventricular
▪ Anatomia coronariana (quantas e quais placas de ateroma)
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• Exames que avaliam o grau de isquemia miocárdica:

o Nesse tipo de exame observamos o sofrimento do músculo, ou seja, o grau de isquemia que o miocárdio
sofre durante um estres metabólico. Não vemos a placa, sua localização ou tamanho.
o O músculo cardíaco precisa fazer sua função de contração. Para isso ele precisa ser despolarizado, ou seja, ele
precisa da sua atividade elétrica (fluxo de íons, de oxigênio, ATP etc. )
▪ Como exemplo temos um músculo que precisa, de 5 ATPs para exercer sua função metabólica
▪ Mesmo com uma placa de ateroma, ainda há disponível um fluxo de 10 ATPs para o músculo, então em repouso, não
haverá alteração de metabolismo, sendo assim esse paciente não terá dor no peito típica da isquemia miocárdica.
(ele precisa de 5ATPs e tem 10 disponíveis)
▪ Contudo, durante esforço físico ou emocional, houve um aumento do metabolismo celular. Nesse caso, o grupo
muscular que precisava de 5 ATPs em repouso, passa a precisar de 15 ATPs durante esforço, não havendo agora fluxo
suficiente para manter o bom funcionamento cardíaco, gerando isquemia miocárdica, desencadeando a angina
o Os exames que avaliam a isquemia miocárdica, apenas estabelecem o problema, mas não são capazes de
determinar o que ocasionou a diminuição de fluxo de íons
o Como determinar qual exame realizar?
▪ Consegue realizar exercício físico!
• ECG basal normal
o Teste ergométrico (disponível pelo SUS)
• ECG basal anormal (BRE, HVE)
o Ecocardiograma de esforço
o Cintilografia de esforço (disponível pelo SUS)
▪ Não consegue realizar exercício físico (cadeirante, artropatia, claudicação, etc)
• Cintilografia com estress farmacológico
• Ecocardiograma com estress farmacológico
• Ressonância magnética com estress farmacológico

o Teste ergométrico
▪ É feito um ECG de repouso e posteriormente um ECG de estresse através do esforço físico
▪ Sempre em testes ergométricos será estresse físico, não será induzido por medicações.
▪ É avaliado à medida que o paciente é submetido a maior esforço físico, se há algum grau de isquemia.
▪ As principais indicações de sofrimento isquêmico são:
• Infra de ST ≥ 1mm (isquemia subendocárdica)
• Supra de ST (isquemia transmural)
• Inversão de onda T
▪ Critérios de alto risco: indicação de CAT!
• Sintomas em baixas cargas (<6MET’S) (estágio I de Bruce)
• Infra de ST ≥ 2mm
• Supra de ST
• TV sustentada
• Distúrbio de condução (BR, BAV)
• Déficit inotrópico (PA não eleva)
• > 5min para recuperar o infra

o Ecocardiograma de repouso
▪ Observa-se se todo o músculo ou apenas uma parte dele perdeu sua função contrátil
▪ É possível avaliar:
• Função ventricular
• Força de ejeção (se < 40% → alto risco)
• Avaliação de complicações mecânicas, como insuficiências valvares

o Ecocardiograma de estresse
▪ O estresse pode ser feito por esforço físico ou induzido por medicação
▪ O fármaco utilizado é a Dobutamina
▪ Maior sensibilidade e especificidade que o teste ergométrico
▪ Em comparação com a cintilografia, possui maior especificidade e menor sensibilidade
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o Cintilografia Miocárdica
▪ O estresse pode ser feito por esforço físico ou induzido por medicação
▪ Se avalia o metabolismo celular através da captação de radio-fármacos:
• Tecnécio (Avalia isquemia)
• Tálio (avalia isquemia + viabilidade)
▪ Em repouso, se injeta um radiofármaco e se verifica onde teve a penetração no músculo cardíaco
▪ No dia seguinte, o exame é refeito mediante ao estresse, verificando se houve a mesma penetração no
músculo
▪ Se houver alguma área em que no repouso houve penetração e no esforço não houve, isso é uma
positividade no teste para isquemia miocárdica.
▪ Déficit perfusional > 10% = Isquemia significativa
▪ Com estresse farmacológico, geralmente utilizado Adenosina ou Dipiridamol (contra indicado em
asmáticos, pode causar bronco espasmo)
▪ Na imagem se tem uma cintilografia em que se observa, a nível muscular, uma falta de pigmentação no
estresse, isso significa que houve uma baixa penetração do pigmento, pois houve uma má perfusão no
momento do exercício, revelando uma isquemia

ESTRESSE

REPOUSO

o Ressonância Nuclear Magnética

▪ É uma junção entre a cintilografia e o ecocardiograma, pois temos uma ingestão de radiofármacos
(cintilografia) e avaliamos a contratilidade do músculo (ecocardiograma)
▪ Esse é o exame mais completo
▪ As áreas brancas indicam isquemia ou necrose
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• Exames que avaliam anatomia coronariana:

o Nesse tipo de exame observamos o quanto a coronária está entupida, qual o tamanho da placa, quantas
placas o paciente tem, se é possível fazer uma angioplastia ou se devo fazer uma cirurgia de revascularização.
o Os principais exames são:
▪ Angiotomografia coronariana
▪ Cineangiocoronariografia (CAT) (disponível pelo SUS)

o Angiotomografia coronariana
▪ Não avalia isquemia
▪ Geralmente indicado quando outros testes foram inconclusivos
▪ Serve para fazer o escore de cálcio, que serve para fazer o risco cardiovascular do paciente
▪ Em pacientes assintomáticos que tem risco intermediário pelo Escore de Framingham para identificação
de alto risco ou não.
▪ Ponto de corte para alto risco: > 100
▪ Durante o exame das coronárias, o contraste (iodo) é injetado em uma veia do braço, sendo necessário
para que as artérias coronárias possam ser analisadas. As imagens são adquiridas sob interrupção da
respiração por alguns segundos durante o exame. A duração do exame é de 20-30 minutos.
▪ Lembrando que nesse exame não se vê fluxo, apenas a presença ou não de placas nas coronárias.

o Cineangiocoronariografia (cateterismo)
▪ Esse é o exame padrão ouro em que se faz a avaliação de imagem e vídeo das coronárias.
▪ Possui uma ótima resolução espacial e temporal (análise da dinâmica do fluxo).
▪ Contudo, usa muita radiação e contraste.
▪ Possui risco de sangramento, AVCi, dissecção aórtica, dissecção coronariana e arritmias (1%)

▪ Indicações:
• Estratificação de cardiopatia isquêmica aguda e crônica
• Tratamento de IAM
• Avaliação de anomalias coronarianas
• Diagnóstico de patologias aórticas

▪ Quando fazer CAT?

• Alto risco de DAC (alta probabilidade pré teste)
• Sintomas refratários ao tratamento otimizado para DAC
• Angina pós PCR abortada
• Angina + ICC
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▪ Como é realizado:
• Anestesia local;
• Inserção do cateter na artéria (geralmente, radial, femoral ou braquial) que será conduzido até o coração;
• Localização das entradas das artérias coronárias direita e esquerda;
• Injeção de uma substância à base de iodo (contraste) que permite a visualização das artérias e de seus pontos de
entupimento por raios X;
• Injeção de contraste dentro do ventrículo esquerdo, permitindo visualização do bombeamento cardíaco

• Probabilidade pré-teste:
o É a avaliação que vamos fazer em nossos pacientes para saber se faremos um exame que avalia isquemia
miocárdica ou anatomia miocárdica.
o Se o paciente tem uma probabilidade pré teste alta, ou seja, através da avaliação dos exames que o paciente
trouxe, das características da dor precordial do paciente e das comorbidades que ele apresenta, essa dor seja
de uma coronariopatia não é preciso submete-lo aos exames que avaliam isquemia, esses exames são
pulados, pois não há “tempo a perder” e se faz direto os exames de imagem da anatomia.
o Se o paciente tiver uma probabilidade pré teste baixa ou intermediaria, primeiro se faz os exames não
invasivos
o Quando o paciente tem probabilidade pré teste alta?
▪ Quando se tem disfunção ventricular (função de ejeção <40%)
▪ Grandes áreas de isquemia em exames de imagem (> 10% massa ventricular)
▪ Defeitos de contratilidade segmentar em mais de 2 segmentos com baixa carga de exercício ou baixa dose
Dobutamina
▪ Teste ergométrico positivo

o Quais exames sempre pedir?

▪ Sempre que houver dúvidas se a dor do paciente é anginosa, deve-se pedir exames de isquemia.
▪ O sus oferece teste ergométrico e cintilografia.
▪ Agora se o paciente é um diabético, tem dislipidemia descompensada, infarto prévio e/ou histórico de
doença coronariana na família, isso corrobora com o fato de ele ter uma probabilidade pré teste alta, não
necessitando de exames de isquemia e sim de anatomia.
▪ O exame de anatomia proporcionado pelo sus é o cateterismo
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• Tratamento
o Não farmacológico o Farmacológico
▪ Controle da PA <130/80 MMhG ▪ Drogas que fazem a prevenção de infarto
▪ Controle de DM glicemia <120 mg/dl ▪ Drogas que reduzem os sintomas de isquemia
▪ Parar de fumar ▪ Drogas que diminuem mortalidade cardiovascular
▪ Dieta
▪ Exercício físico

o Drogas que fazem prevenção do IAM

▪ Antiagregantes plaquetários:
•AAS/ Clopidogrel/ Prasugrel/ Ticagrelor
▪ Estatinas:
• Estatinas de alta potência (Rosuvastatina, Atorvastatina)
▪ IECA/ BRAs
• Utilizados se ICC ou DM concomitantes com a DC
• Também nos pacientes que estão estabilizando a placa aterosclerótica

o Drogas que reduzem os sintomas da isquemia

▪ β-Bloqueadores
• Aumentam a oferta de Oxigênio, aumentando o tempo de diástole
o O miocárdio ao contrário do resto do organismo, é nutrido durante a diástole e não na sístole
• Diminuem o consumo de oxigênio:
o Reduzem a frequência cardíaca e a contratilidade (inotropismo e cronotropismo negativos)
o Reduzem o aumento da PA e da FC durante exercícios físicos

▪ Bloqueadores dos canais de cálcio

• Diidropiridínicos:
o Promovem o relaxamento periférico, não exercendo mudanças significativas no miocárdio como FC e força.
o Ex: Anlodipino
• Não Diidropiridínicos:
o Diminuem a condução atrioventricular, possuem maior efeito no miocárdio
o Ex: Verapamil e Diltiazem

▪ Nitratos
• De curta duração: para alívio dos sintomas agudos do paciente
o Isossorbida 5mg/ Propatilnitrato 10mg
• De longa duração: são a 3ª linha de tratamento
o Tem maior risco de taquifilaxia!!
o Nitroglicerina, Dinitrato de Isossorbida (SL, VO), Mononitrato de Isossorbida
▪ Trimetazina
• Efeitos metabólicos locais, bloqueando a via de respiração anaeróbica. Sem efeito hemodinâmico
• Vastarel 35 mg 12/12h

▪ Ivabradina
• Inibidores dos canais I do nó sinusal. Reduzem a FC, mas sem efeito vasodilatador ou inotrópico
• Indicado para se usar ao mesmo em conjunto com a terapia betabloqueadora, se a FC for >60bpm.
• Só pode ser usado se o paciente possui ritmo sinusal

o Drogas que reduzem a mortalidade na DAC

▪ Antiagregantes plaquetários
▪ Betabloqueadores
▪ Estatinas
▪ IECA (se ICC associada)
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o Vacinação
▪ Influenza
▪ Pneumocócica

o Fluxograma do tratamento da DAC

o Quando optar por CAT ou CRM?

▪ ICP: intervenção coronária percutânea
▪ CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica

▪ Avaliado principalmente pelo score síntaxe:

• ≤ 22: preferência por ICP
• > 33: preferência por CRM

▪ Indicações clássicas de cirurgia

• Lesão tronco de coronária E ≥ 50% ou origem da DA, Cx
• Insuf. VE e/ou DM e/ou isquemia >10% do miocárdio: bivasculr com lesão proximal da DA (≥70%)
trivascular
• CI ou refratariedade à angioplastia

▪ Qual cirurgia realizar?

• Safena: maior facilidade
o 50% das pontes de safena estarão OCLUÍDAS após dez anos, e não é só isso... Até 40% dos enxertos
venosos remanescentes apresentarão suboclusão importante!
• Mamária: maior patência (devido ser uma artéria, “dura mais”)
o 85% dos enxertos estarão PATENTES (abertos) após dez anos!
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