28/07/2019

Insuficiência Respiratória na Criança

- Definição, fisiopatologia, diagnóstico e intervenção fisioterapêutica -

Leandro Saraiva
lefisio2@yahoo.com.br

Insuficiência Respiratória
• conceituada como a incapacidade do sistema respiratório de
atender às demandas de oxigênio e/ou eliminar o dióxido de
carbono (CO2) produzido pelo organismo.

• Pode decorrer de diversas situações clínicas.

• Abordagem terapêutica também diversa.

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Insuficiência Respiratória
• toda anormalidade que se manifesta por diminuição da pO2
arterial (<60 mmHg) em um paciente respirando ao nível do mar
e com uma FiO2 de 21%.

• Classificação de acordo com o tipo:

– Hipoxêmica ou hipercápnica
• Quanto a sua evolução
– Aguda ou crônica

Divisão didática dos tipos de IR

IR hipoxêmica (tipo I)
• Ocorre, predominantemente, a ↓PaO2, CO2 normal ou ↓.
– Vol Min. Mantido
– Posteriormente hiperventilação compensatória.

• ↑ gradiente alvéolo capilar de oxigênio

[ D(A-a)O2]
– A= alveolar
– a= arterial.

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Mecanismos de ação na IR tipo 1

• alterações na permeabilidade das barreiras alvéolo-capilares com
diminuição da capacidade de difusão
– edema pulmonar, pneumonia intersticial;

• alterações na relação ventilação/perfusão

– aumento do espaço morto (TEP) ou efeito shunt (ATL)

Divisão didática dos tipos de IR

IR hipercápnica (tipo II)
• quando coexistem hipoxemia e hipercapnia
• Ocorre diminuição do Volume minuto
• Subdividido em dois outros grupos:
– Central
– Periférica

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IR tipo 2 – Origem Central

• Ocorre hipoxemia e ↑CO2, porém, sem houver aumento
significativo do gradiente alvéolo-capilar de oxigênio [D(A-a)O2].
– A causa da diminuição do volume-minuto é extrapulmonar ou central
(hipoventilação central)

• Sem comprometimento no parênquima, nas pleuras ou nas vias

aéreas.
• ↓ da perfusão pulmonar regional → vasoconstrição pulmonar.

Esse efeito é revertido com a administração de oxigênio

IR tipo 2 – Origem Periférica

• Além da hipercapnia secundária à diminuição do vol min, a
hipoxemia é mais acentuada em consequência de um grande
gradiente alvéolo capilar
• [D(A-a)O2 elevada].
– Ex. Doenças pulmonares obstrutivas (BQL)

Auto ↑CO2 ↑FR

PEEP
– desproporção V/Q - mesmo com ventilação em determinadas áreas
pulmonares, não ocorre a passagem de O2 alveolar para o capilar.

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Classificação da IR

Evolução entre os tipos

• Progressão de algumas doenças pulmonares: IR1 → IR2

• Associação de mais de um mecanismo fisiopatogênico: as

doenças obstrutivas tem um componente restritivo e vice-versa

• Perturbações da relação V/Q participam em diferentes graus de

quase todos os quadros de IR1.

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

• Elevada incidência de IR na população pediátrica.
a) Calibre das vias aéreas: Ao nascimento: quantidade definitiva de
vias aéreas inferiores da idade adulta.
 Diferença - diâmetro e no comprimento.

– Elevada resistência à passagem do ar

e favorecimento aos quadros de obstrução.
– Alta prevalência de crises broncoespásticas e
quadros de laringite

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

b) Superfície alveolar: na criança é bem menor que a no adulto.
• Os alvéolos aumentam em tamanho e quantidade em função da
idade.
• 24 milhões de alvéolos no período neonatal
• 250 milhões com 4 anos de idade
• 300 milhões na população adulta.
• VC baixo; fr elevadas;

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

Vol Min = (VCxFR)-(FRxVD).

• Desvantagem: gasto energético elevado, maior “perda” de

volume (ventila-se mais vezes áreas de espaço morto anatômico)
áreas que não realizam trocas.

• Pequena superfície alveolar.

– Cça muito pequenas são mais propensas a apresentar
hipoxemia mais precocemente

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

c) Complacência torácica: compensa o comprometimento do
parênquima pulmonar.

• Ex. Broncoespasmo grave - resposta reflexa para ↑força contrátil da m.m.

intercostal e diafragmática – ↑ da pressão negativa intratorácica e ↑ do VC.

• Entretanto, os ossos da caixa torácica da cça são frágeis e muito

complacentes

• Retrações do arcabouço torácico

– Manobra compensatória ineficaz e limitada nas crianças menores

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

d) Massa muscular diafragmática
• Cças prematuras e desnutridas apresentam um diafragma
atrófico ou pouco desenvolvido.
• Sujeito à fadiga e ao esgotamento.
• Razão da elevada prevalência de apneias em prematuros e
lactentes pequenos quando acometidos de diferentes patologias
pulmonares.

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

e) Imaturidade pulmonar
• RVP ao nascer é mais elevada que a RVS (reversão em horas/semanas)
• Manutenção da maior RVP de forma idiopática ou secundária a outras
patologias - hipoxemia persistente.
Ventilação colateral – inicio a partir de 2 anos de idade (poros de Kohn e
canais de Lambert)
• elevada prevalência de colapsos e microatelectasias

Poros de Kohn: 1 a 2 anos

Canais de Lambert: 6 anos
Canais de Martin: 8 – 13 anos

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

f) Afecções congênitas: responsáveis por uma elevada parcela da
mortalidade infantil.

• Podem comprometer o sistema respiratório direta (hipoplasia pulmonar) ou

indiretamente (cardiopatias congênitas, hérnia diafragmática)
• Ausência de sintomas severos precocemente
– Ex. mucoviscidose, refluxo gastroesofágico
• dependerão de um alto grau de suspeição a fim de serem diagnosticadas

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Peculiaridades pediátricas relacionadas com IR

g) Imaturidade do sistema imunológico: frágil e imaturo, propensão
a infecções bacterianas e virais.

• Dificuldade na localização das infecções, as quais podem iniciar num

determinado local e facilmente se generalizarem.

• Assim, o sistema pulmonar, que é um dos grandes “filtros” de nosso

organismo, frequentemente é comprometido nessas faixas etárias

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Mecanismos Fisiopatológicos da IR
1 – Hipoventilação
2 – Efeito Shunt
3 – Efeito espaço morto
4 – Deitos na Difusão
5 – Diminuição no transporte de O2 para os tecidos

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Transporte do oxigênio para os tecidos

• 1 g de hemoglobina = 1,34 ml de O2
• 100 ml de plasma = 0,3 ml de O2 dissolvido
– (em condições ideais e com uma PaO2100 mmHg)

• Eritropoetina – controla o mecanismo sensor que regula a quantidade total

de hemoglobina para manter um balanço entre o oxigênio necessário e o
fornecido.

• Esse mecanismo aumenta durante a hipoxemia e pode elevar a produção

diária de eritrócitos cerca de duas vezes o valor normal

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Cálculo da diferença Alvéolo-arterial de O2 - D(A-a)O2

• PAO2 = FiO2 x (pressão atmosférica - pressão do vapor d’água)] - (pCO2/ constante)

PAO2 = { [FiO2 x (760-47)] - (pCO2/ 0,8)

Ex1. 0,21 x (760-47)-(40/0,8)

0,21 x (713) – (50) • D(A-a)O2 = 5 a 20 mmHg
149,7 - 50 = 99,73 – Pressão Alveolar de O2 • PaO2/FiO2 > 300 nl
• 200-299 SDRA leve
• 100-199 SDRA mod
Ex2. PaO2: 90mmHg. • <99 SRDA grave
D= 99,73 - 90 = 9,73mmHg
PaO2/FiO2: 428
• Troca normal
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Avaliação da IR pela gasometria Arterial

Leitura do pH (7,35 e 7,45) “ponto médio” 7,4.
• Definição do distúrbio primário (acidose/alcalose)
• “o organismo nunca hipercorrige!”
– esclarecer se o motivo dessa alteração é metabólica ou respiratória ou ambas

Leitura da PaCO2 (35 e 45 mmHg) “ponto médio”40 mmHg

• Estimasse que para cada 10 mmHg modificados no CO2 ocorra alteração
de 0,08 no pH.
– EX. CO2 de 40 para 50 mmHg; (10x0,08=0.8)
– pH cairá de 7,4 para 7,32

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Avaliação da IR pela gasometria Arterial

Leitura do Bicarbonato (HCO3) 22 e 26 mEq/L. “ponto médio” 24 mEq/L.

• Relação entre o pH e o nível sérico de BIC.

• Para cada 10 mEq/L modificados no HCO3 ocorrerá alteração de 0,15
no pH.
– EX. HCO3 de 24 para 34 mEq/L; pH subirá de 7,4 para 7,55

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Manejo terapêutico da IR
Medidas terapêuticas imediatas – Objetivos:
• Restaurar a ventilação e a oxigenação teciduais
• Tratar a sua possível causa base
• Normalizar as trocas gasosas

Plano de intervenção
• Administração de Oxigenoterapia com adequado sistema de
umidificação e aquecimento
• Eleição de suporte ventilatório direcionado

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Oxigenoterapia na IR
• Visa manter uma paO2 acima de 50-60 mmHg ou uma saturação
próxima de 90-95%.
• Situações especiais (cardiopatias cianóticas, SDRA em VM),
pode-se tolerar níveis de oxigenação arterial menores.

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Ventilação Mecânica na IR
a) Apnéia e/ou parada cardiorrespiratória – indicação absoluta;
b) IR evoluindo para falência respiratória (falha da oxigenoterapia)
c) Profiláticas – pós operatório de grandes cirurgias
d)Promoção de trocas supranormais - hiperventilação no tratamento
de HIC, HP)

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Terapias alternativas para o tratamento de IR

Membrana de Oxigenação
Extracorpórea
Ventilação de Alta
frequência Oscilatória

Surfactante Pulmonar
Exógeno

• Ventilação Líquida**

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Considerações finais
• Manter o paciente em ambiente de UTI (monitorização e tto)
• Re-avaliação contínua da sua oxigenação por oximetria de pulso.
• Manutenção de adequados níveis de hemoglobina
• A fisioterapia respiratória é recomendada como medida essencial
para minimizar a gravidade clínica e auxiliar na recuperação do
paciente.

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Caso clínico
• Criança L.A.S, 2 anos, 14kg, admitida no serviço de emergência
com quadro de febre, sonolência e tremores identificados pela
mãe. Na chegada, Temp 38°C, fr: 40ipm, SpO2: 88% respirando
em aa. Ao RX de tórax solicitado, evidenciada a seguinte
imagem. Gasometria Arterial:
pH: 7,38
CO2: 33
O2: 58
HCO3: 20
BE: -2
SatO2: 85%
Pergunta-se: Qual a HD com relação às
trocas gasosas?

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Caso clínico
Gasometria Arterial:
pH: 7,38
• Acidose Metabólica compensada
CO2: 33 • IR tipo 1 – hipoxêmica
O2: 58
HCO3: 20 • Mecanismo envolvido – PNM intersticial
BE: -2
SatO2: 85% 0,21 x (760-47)-(33/0,8)
Pergunta-se: Qual a HD com relação às 0,21 x (713) – (41,45)
trocas gasosas?
149,7 – 41,25 = 108,45

D= 108,45 - 58 = 50,45mmHg
Conduta: Oxigenoterapia e avaliar a
necessidade de P + para reversão da
hipoxemia;

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Caso clínico
• Cça evolui com SpO2: 94% após máscara de Oxigênio a 10L/min, porém, mantem
sonolência e apresenta instabilidade hemodinâmica com PAM: 40mmHg.
• Indicada IOT e acesso central para iniciar volume e DVA.
• HD: provável Choque séptico de foco pulmonar.
• Você ajusta a VM em PCV com PIP: 20, PEEP: 5, FiO2: 50%, Ti: 0.7 e fr: 25ipm. Vcex:
135ml, Vol min: 2.250ml
• Gaso após IOT: • Acidose respiratória
pH: 7,29 • IR tipo 2 – hipercápnica
CO2: 48
O2: 65
• Febre; acidose
HCO3: 22 • D(A-a)O2
BE: -3
SatO2: 92% PAO2 = { [FiO2 x (760-47)] - (pCO2/ 0,8)
Pergunta-se: Qual a HD com relação às PAO2 = 0,5 x(713)-(48/0,8)
trocas gasosas? PAO2 = 0,5 x(713)-(60)
PAO2 = (356,5) – (60) = 296,5

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Caso clínico

• D = (A-a)O2
D = 296,5 - 65 = 231,5 ↑ • Ventilação mecânica
• 9,6 ml/kg
Potencial lesivo
• PaO2/FiO2: 65/0.5 = 130 – SDRA Moderada
Conduta:
• Estratégia ventilatória Protetora e
otimização de PEEP
• Posição Prona
• Administração de Surfactante.

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Caso clínico
• Após otimização ventilatória, cça apresenta a seguinte parâmetros
ventilatórios e gasometria: PRVC/VC: 100/PEEP: 8/fr: 30/FiO2: 45%/Pressão
de pico: 18, Vol min: 3.000ml.
pH: 7,34
• Acidose respiratória
CO2: 45 • Sem hipoxemia
O2: 90
HCO3: 23 • D(A-a)O2
BE: 1
SatO2: 95% PAO2 = 0,45 x(713)-(45/0,8)
Pergunta-se: Qual a HD com relação às
PAO2 = 0,45 x(713)-(56)
trocas gasosas?
PAO2 = (320,85) – (56) = 264,85
Ventilação mecânica D = 264,85 - 90 = 174,85
• 7,14ml/kg
Potencial protetor em andamento PaO2/FiO2: 90/0.45 = 200

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Obrigado!

lefisio2@yahoo.com.br

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