Dietoterapia nas doenças

pulmonares
Profa Cristhyane Costa
Anatomia da Respiração

• Estruturas Auxiliares
- Esqueleto
- Músculos intercostais
- Músculos abdominais
- Diafragma

Principal função: troca gasosa

Fornecem O2 para a demanda energética celular
Removem CO2 produzido por este processo
Fisiologia Pulmonar

Pulmões: Funções
• Troca de gases
• Filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado
• Regulam o balanço corporal de ácido-base
Estrutura Anatomofisiológica
 Permite o crescimento e
desenvolvimento apropriados
da anatomia respiratória:
Alvéolos, brônquios, bronquíolos
Suporte esquelético, muscular,
nervoso e circulatório

Nutrição X Respiração
Permite que o corpo obtenha oxigênio
necessário para alcançar a demanda
celular
Macronutrientes  Energia

MAHAN, 2010
 O2 CO2

ALIMENT
ENERGIA
O
 Doenças Pulmonares: Queixas Principais:

Dispneia Queixa mais comum

Distúrbios crônicos Dispneia de inicio
insidioso

Paciente atribui a velhice ou despreparo físico

Outras queixas:
• Tosse
• Presença de escarro
• Hemoptise
• Dor torácica
Nutrição x Doença Pulmonar
Nutrição X Sistema Respiratório
• Desnutrição X Sistema Respiratório
• Afeta a estrutura
•  função dos pulmões
•  massa, força e resistência dos músculos respiratórios
•  mecanismos de defesa imunológica

MAHAN, 2010
 Desnutrição X Sistema Respiratório
• Deficiência de Proteína
• Edema pulmomar
• Hipoalbuminemia:  pressão coloidosmótica
• Deslocamento de fluidos para o espaço extracelular
•  Produção de Surfactante*
* Substância fosfolipoprotéica que auxilia na capacidade respiratória
Sem ela: alvéolos colabam e entram em colapso

• Deficiência de Ferro
• Baixos níveis de Hb   capacidade de carrear O2

• Deficiência de Cálcio, Potássio etc.

• Comprometem função muscular MAHAN, 2010
Desnutrição Problema comum no
paciente hospitalizado

A desnutrição é muito comum em

Pacientes com doenças pulmonares
crônicas

Correlação expressiva entre desnutrição

e mortalidade nesses pacientes
No processo de Desnutrição

Perda de massa muscular diafragmática é

maior que a perda da massa corporal total

Diminui a resposta ventilatória

 Alterações Respiratórias
• Distúrbios Primários: • Distúrbios Secundários
- Asma (associadas a):
- Fibrose Cística - DCV
- Enfisema - Obesidade
- Tuberculose - HIV
- Anemia
- CA de pulmão
- Escoliose
• Distúrbios Agudos:
- Aspirações de dietas enterais
- Obstrução das vias aéreas por objetos ou alimentos
- Reações alérgicas
MAHAN, 2010
Efeitos da doença pulmonar sobre o
estado nutricional:

Aumento do Gasto Energético:

• Aumento do trabalho respiratório
• Infecção crônica
• Tratamento medicamentoso
Doenças respiratórias:

Impõem consideráveis demandas sobre

os músculos respiratórios:

Custo energético da respiração:

• 2% da TMB (indivíduos normais)
• 20% da TMB (indivíduos com doenças
respiratórias)
Efeitos da doença pulmonar sobre o
estado nutricional:
Redução na ingestão:
• Restrição de líquidos
• Dispneia
• Diminuição da saturação de oxigênio
• Anorexia
• Desconforto gastrointestinal
Efeitos da doença pulmonar sobre o
estado nutricional:

Limitações adicionais:
• Fadiga
• Falta de recursos financeiros
• Padrões alimentares deficientes
• Metabolismo alterado
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC):
Estado mórbido, caracterizado por obstrução ao
fluxo de ar, devido a enfisema ou bronquite
crônica

As lesões pulmonares são irreversíveis

• Pacientes são hipermetabólicos

• Pacientes estáveis e eutróficos = TMR  em 10
a 15%
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC):
Obstrução das vias aéreas:

Contração do músculo
liso brônquico

Destruição do
Secreções excessivas
parênquima pulmonar
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC):
Definição: é uma entidade clínica que se caracteriza
pela presença de obstrução ou limitação crônica do
fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e
irreversível.
(Consenso Brasileiro de DPOC, 2004)
A DPOC pode ser subdivida em duas categorias:

Enfisema

Bronquite crônica
 Enfisema – Características
Falta de ar cada vez maior durante os últimos 3 ou 4 anos
• Tosse ausente ou produtiva de pouca expectoração branca
• Evidência de recente perda de peso
 Enfisema Pulmonar

Pacientes com enfisema:

• Magros ou caquéticos
• São mais velhos e tem uma hipóxia mais
leve
• Valores normais de Hematócrito
• O cor pulmonale (diminuição da
capacidade de funcionamento das
câmaras direitas do coração, por
doença pulmonar) se desenvolve mais
tarde
 Bronquite Crônica – Características
Tosse crônica com expectoração por vários anos
• Exacerbações agudas com expectoração purulenta
• Falta de ar aos esforços
• Ocorrência de cianose
 Bronquite Crônica
Pacientes com Bronquite Crônica
• Peso normal ou sobrepeso
• Hipoxemia mais severa
• Valores  de hematócrito
• O cor pulmonale se desenvolve
precocemente
• Produção excessiva de muco na
árvore brônquica
Enfisema X Bronquite Crônica
Enfisema
Pacientes magros e às vezes caquéticos
Geralmente idosos
Apresentam hipóxia leve
Cor pulmonale tardio
Valores normais de hematócrito
Cor pulmonale: alargamento do ventrículo direito e insuficiência cardíaca
Bronquite Crônica
Pacientes com peso normal e às vezes com
sobrepeso
Qualquer faixa etária
Hipóxia presente
Cor pulmonale precoce
Valores aumentados de hematócrito
SHILS, 2015
 Tabagismo:
• Responsável por 80% de
todas as mortes relacionadas
com a DPOC
• Fumantes de 2 maços/dia –
Risco 4,5 vezes maior de
desenvolver DPOC
• A exposição repetida ao
cigarro resulta em inflamação
crônica e tosse produtiva
Alterações causadas pelo fumo:
•  a motilidade ciliar
•  o número de células caliciformes
• Provoca hipertrofia das células mucosas
• Causa inflamação das paredes brônquicas e alveolares
• Reduz a atividade dos macrófagos
• Contribui para as infecções respiratórias
• Limita a produção de surfactante
• Provoca fibrose, espessamento e ruptura das paredes
alveolares
Existem evidências

Hipermetabolismo na DPOC é conseqüência da

SIRS que nesses pacientes é crônica

Pacientes com DPOC apresentam:

• Níveis elevados de citocinas (ativam resposta
imunológica)
•  da síntese de proteínas de fase aguda
• Resistência periférica a insulina
Papel da Leptina:

• Hormônio produzido pelo tecido adiposo,

envolvido na homeostase do peso corporal
• Em animais, sua administração resulta em  do
consumo de alimentos e  do gasto energético
• Níveis séricos elevados na DPOC agudizada,
principalmente no uso de corticóides
• Melhora do quadro de agudização e  dos
corticóides =  dos níveis de leptina
 Conduta Nutricional na DPOC

Avaliação do estado nutricional:

1- Avaliação subjetiva global
2- Avaliação do consumo alimentar
3- Antropometria
- IMC – 22 e 27: eutrofia
- <22 desnutrição
- > 27 obesidade
 Conduta Nutricional na DPOC
Avaliação do estado nutricional:
• Indice BODE ( Body mass, Obstruction,
Dyspneia, Exercise)
• IMC < 21 maior índice de morte em
pacientes
• Somatório das dobras cutâneas:
Tricipital, subescapular, bicipital,
suprailíaca = Reserva de tecido adiposo
 Conduta Nutricional na DPOC

Avaliação do estado nutricional:

• Circ. do braço vs Idade= Reserva
proteica somática
• CMB e AMB= muito importantes
• Bioimpedância: Os pacientes
enfisematosos: menor IMC e menor
% de gordura corporal
 Conduta Nutricional na DPOC

Objetivos Principais:
1- Promover a manutenção da força, massa e função
muscular respiratória
2- Manter uma reserva adequada de massa magra e
tecido adiposo
3- Corrigir desequilíbrios hídricos
4- Controlar as interações droga nutrientes
 Terapia Nutricional na DPOC
Necessidades Nutricionais: Energia
- Planejamento individualizado
 Durante a suplementação alimentar em pacientes
com DPOC é muito importante adequar a ingestão
a demanda
 Cuidado: excesso de calorias resulta em
lipogênese que está associado com aumento do
coeficiente respiratório.

Consenso Brasileiro de DPOC, 2004

 Terapia Nutricional na DPOC

1. SILVIA ESCOTT-STUMP, 2011

-Proteína: 1,2 – 1,5g de proteína/Kg
-GET: GEB x 1,5-1,7 para anabolismo
-40%-55% de carboidratos, 30%-40% de gordura e
15%-20% de proteínas
- Branda – regime anti-refluxo/ não incluir vegetais
formadores de gases
 Terapia Nutricional na DPOC

2. Diretrizes (DITEN, 2011)

-Proteína: 1,2 – 1,5g de proteína/Kg – guiada pelo
BN
-GET: GEB x 1,7 / Estável: GEB x 1,3
-máximo: 40 -45 kcal/kg/dia (com infecção)
 Terapia Nutricional na DPOC

3. Krause (2010)
-Proteína: 15-20%/ 1,2 – 1,7g/kg de peso seco
-Carboidratos: 40 a 55%
-Lipidios: 30 a 45%
 Terapia Nutricional na DPOC

4. Cuppari, 2009
- Proteína: 15-20%
- Carboidratos: 50 a 60%
- Lipidios: 25 a 30% Desnutridos: + 500 a 1000kcal/
obesos:- 500kcal/dia
 Terapia Nutricional na DPOC
-Carboidrato:
- Quociente Respiratório: é definido pela relação
entre a produção de CO2 e o consumo de O2
QR= VCO2/VO2
- Normal: a produção de CO2 é 200ml/min e
consumo de O2 e de 250ml/min, assim QR= 0,8

Lipídios- QR= 0,7 HC- QR= 1,0 Proteínas- QR= 0,8

(David et al, 1999)

 Carboidratos x Lipídeos

• Evidências científicas que sustentam o uso de

dietas ricas em gorduras são escassas e não
convincentes
• Dados mais recentes  pacientes tem menos
dispnéia após um suplemento rico em HC do que
após um rico em gordura
• O tempo de esvaziamento gástrico é
significativamente maior após um suplemento
rico em gordura
 Carboidratos x Lipídeos

Carboidratos:
- 55% (Consenso Brasileiro de DPOC, 2004)
- 40 a 55% (Escott-Stump, 2011)
Lipídios:
- 30 a 45% (Escott-Stump, 2011; Krause, 2010) -
Reduzir a produção de CO2
 Carboidratos x Lipídeos

Também deve ser oferecida uma dieta

enriquecida com:
1- lipídios, como ácidos graxos de cadeia
curta, ômega 3 e ácidos gamalinolênico e
eicosapentanóico;
2- aminoácidos, como glutamina, glicina,
cisteína e arginina;
3- nucleotídeos e oligoelementos (como
zinco, cobre e selênio).
 Produtos Nutricionais para Pneumopatias

Este suplemento contém 60% de carboidratos, 20% de

proteínas, 20% de lipidios, carotenoides e antioxidantes
(vitaminas C, E, zinco e selênio), sacarose, lactose e não
contém glúten.
Produtos Nutricionais para Pneumopatias
 Terapia Nutricional para DPOC

A consistência dos alimentos na dieta

para DPOC - Deve ser adaptada às
condições fisiológicas de cada paciente,
observando-se problemas dentários que
o impeçam de mastigar adequadamente
os alimentos, presença de falta de ar que
dificulta a ingestão de alimentos, ou
dificuldade para deglutir causada por
doenças neurológicas associadas.

Nestes casos, uma dieta branda ou

pastosa deve ser prescrita!
 Terapia Nutricional para DPOC

A dieta para DPOC deve ser

fracionada, com cinco a seis refeições
diárias de menor quantidade, pois
refeições volumosas podem causar
fadiga. Além disto, falta de apetite
pode limitar o volume de ingestão e
também costuma estar presente na
DPOC grave.
 Terapia Nutricional para DPOC
Vitaminas e Minerais:
- Vit. A e C para favorecer a
reconstituição dos tecidos.
- Rica em líquidos principalmente
se o paciente estiver febril
- Complexo B para equilibrar o
metabolismo energético.
- Cálcio e magnésio devido seu
papel na contração e
relaxamento musculares

(Britton et all., 1994; Escott-Stump, 2011; Krause, 2010)

 Terapia Nutricional para DPOC

- Modificações na dieta:
- As refeições devem ser pequenas e
concentradas para evitar fadiga.
- Evitar alimentos gases formadores
- A dieta deve ser pastosa (nada de
alimentos consistentes e fibrosos)
assim como regime anti-refluxo.
- Cuidados: repouso antes das
refeições, planejamento das
medicações expectorantes fora dos
horários das refeições.

(Escott-Stump, 1999; Krause, 2002)

 Orientações para se evitar diminuição do
consumo de alimentos em pacientes com DP
Anorexia
- Ingerir primeiro os alimentos + energéticos
- Utilizar os alimentos preferidos
- Fracionar a dieta durante o dia
- Adicionar equivalentes de gorduras nas devidas proporções.

Saciedade
- Ingerir inicialmente alimentos + energéticos
- Limitar líquidos às refeições; beber somente uma hora
após
- Dar preferência aos alimentos frios

(Consenso Brasileiro de DPOC, 2000)

 Orientações para se evitar diminuição do
consumo de alimentos em pacientes com DP
Dispneia
- Descansar antes das refeições
- Usar broncodilatadores antes das refeições
- Comer devagar
- Ter alimentos preparados nos períodos de dispneia

Fadiga
Aconselha-se descansar antes das refeições e escolher
alimentos de fácil preparo, além de ter sempre alimentos
preparados para os períodos que ocorre um aumento da
fadiga

(Consenso Brasileiro de DPOC, 2000)

Interação drogas-nutrientes
• Broncodilatadores:
• Albuterol e Terbutalina:
• Ingerir com alimento, caso ocorra desconforto do TGI
• Gosto amargo na boca, dor/secura na garganta, náuseas, vômitos,
diarreia, dispepsia,  nível sérico de glicose e  nível sérico de K
Interação drogas-nutrientes
• Broncodilatadores:
• Teofilina:
• Refluxo gastroesofágico, náuseas, vômitos, dor epigástrica, sabor
amargo na boca
• Álcool diminui o clearance do fármaco
• Fumo  o metabolismo da droga,  a meia-vida e o nível sanguíneo do
medicamento
•  a glicose, TGO (transaminase glutâmico oxalacética e ácido úrico
Interação drogas-nutrientes
• Corticosteroides:
• Pode causar náuseas, vômitos, dispepsia, rash, alterações gástricas
•  o apetite com consequente ganho de peso
• Retém sódio e água  edema
• Hiperglicemia com resistência a insulina
•  a perda urinária de K, Zn, Ca, P, Ácido úrico
• Bloqueia o metabolismo renal da vitamina D
•  sérico do Na, Colesterol, Triglicerídeos
•  sérico do T3, T4, TSH, K, Mg, Ca, Zn, P
Interação drogas-nutrientes
• Corticosteroides:
• Monitorar função endócrino-renal
• Atenção para os distúrbios hidroeletrolíticos
• Dieta pobre em carboidratos simples
• Perfil lipidico na dieta visando prevenção cardiovascular
Caso Clínico

• Paciente L.C.V., masculino, 65 anos, chegou no hospital com

dispneia e perda ponderal, sendo diagnosticado com DPOC.
Passado SNE para recuperação do peso.
• Peso atual: 60kg
• Altura: 1,68m
Defina as necessidades nutricionais;