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- Asma

1. Fisiopatologia e Fenótipos

FISIOPATOLOGIA:

CRÔNICA (à custa de EOSINÓFILOS) com

- Inflamação episódios REVERSÍVEIS de
HIPERREATIVIDADE brônquica (“crises asmáticas”)

- FATORES ENVOLVIDOS: CIGARRO, PÓLEN, EXERCÍCIO FÍSICO, AAS, PELO DE GATO, ETC

FENÓTIPOS:

- Asma ALÉRGICA (> 80%): relação com aeroalérgenos e eosinofilia

- Asma NÃO-ALÉRGICA: relação com inflamação neutrofílica e resposta ruim ao corticoide

- Asma de INÍCIO TARDIO: relação com resposta ruim ao corticoide. Sempre importante excluir asma ocupacional (relacionada ao trabalho)

- Asma com OBSTRUÇÃO PERSISTENTE: perda irreversível da função pulmonar com obstrução fixa (exemplo: fibrose pulmonar, síndrome de overlap asma x
DPOC)

- Asma da OBESIDADE: patogênese pouco esclarecida, mas com boa resposta a perda de peso

2. Manifestações Clínicas

- TOSSE, DISPNEIA, SIBILO, APERTO NO PEITO, RINITE

SINTOMAS VARIÁVEIS, COM HISTÓRIA DE ATOPIA,

INTERMITENTES, QUE PIORAM A NOITE E GERALMENTE TEM
GATILHOS.
ALGUNS CUIDADOS PARA A PROVA...

 SIBILO = PODE ESTAR AUSENTE NO INÍCIO DA DOENÇA E

TAMBÉM NAS CRISES GRAVES!

Nem tudo que sibila é asma! Nem toda asma sibila.

 SIBILO + AUSÊNCIA DE HISTÓRIA DE ASMA = IC, TEP, OBSTRUÇÃO

DE VAS, DRGE... “PEPINO”!

E cuidado... Um adulto que chega no PS sibilando e sem história de asma, deve ser pepino... Pode ser IC, TEP, obstrução de VAS, DRGE.

 CHURG-STRAUSS = PODE CURSAR COM SIBILO! DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR

ALÉRGICA (IGE > 1.000  TRATAR A ALERGIA!)

Lembrando: existe uma vasculite que pode causar sibilo  Churg Strauss! O principal diagnóstico diferencial dessa doença é a aspergilose broncopulmonar alérgica,
que também pode causar sibilo (nela, IgE está > 1000. Seu tratamento é tratar a alergia, e não dar um anti-fúngico).

 TÓRAX SILENCIOSO: INDICA ASMA MUITO GRAVE! NÃO HÁ SIBILO E NEM MV!

Qual o sibilo que indica mais gravidade? Inspiratório ou expiratório? NENHUM DOS DOIS! Fique atento! Em uma crise muito grave de asma temos um tórax silencioso!

 NO INÍCIO DA DOENÇA PODE HAVER APENAS TOSSE (SEM SIBILÂNCIA)!

Às vezes, no início da doença, a criança pode apresentar somente a tosse (principalmente noturna) como clínica, sem sibilância! Cuidado!

A GRANDE MAIORIA DAS PESSOAS QUE TEM ASMA TAMBÉM TEM RINITE!

A grande maioria das pessoas que tem asma, também tem rinite! Além disso, em torno de 40% das pessoas que tem rinite, tem asma. São doenças que se
entrelaçam...
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3. Diagnóstico e Avaliação

1. ESPIROMETRIA INICIAL: TIFFENAU < 0,7

2. PROVA BRONCODILATADORA: VEF1 > 200ML E > 12% em relação ao valor de base (pré-broncodilatador). Em crianças, considera-se apenas o
aumento do VEF1 > 12%.

3. TESTE PROVOCATIVO (METACOLINA): QUEDA DO VEF1 > 20% EM RELAÇÃO AO VALOR DE BASE APÓS INALAÇÃO.
Indicado para aqueles que se encontram momentaneamente assintomáticos e com espirometria normal, mas a suspeita clínica é elevada. Observa-se VEF1 após
administração inalatória de metacolina, histamina ou carbacol. Outra opção é o esforço.

4. VARIABILIDADE DIÁREIA MÉDIA DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO: PFE > 13%. Pode ser útil em casos em
que a espirometria é indisponível.

ALGUMAS MALDADES DE PROVA...

(1)BETA-BLOQUEADORES INDUZEM BRONCOESPASMO  USAR BROMETO DE PFE | “PEAK FLOW”

IPRATRÓPIO (ATROVENT)!

E isso acontece mesmo se em forma de colírios! Nos casos de broncoespasmo induzido por essas drogas, usar atrovent (brometo de ipratrópio). Não faz sentido dar
beta-2-agonista! Esses receptores estão bloqueados...

 AINES TAMBÉM PROVOCAM BRONCOESPASMO (AAS PRINCIPALMENTE)  PRINCIPAL CAUSA DE

BRONCOESPASMO INDUZIDO POR DROGAS!

Isso que foi dito para betabloqueadores também se aplica para os AINES! Principalmente o AAS! A principal causa de broncoespasmo induzido por drogas na nossa
prática é AINES!

(2) BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO  NÃO TRATAR  USAR BETA-2 AGONISTA ANTES DA ATIVIDADE!

E o broncoespasmo induzido por exercício (geralmente em climas frios e secos)? Você não trata! O que se faz é usar um beta-2 agonista de curta ANTES da atividade!

(3) E A ASMÁTICA GRÁVIDA?

- 1/3 melhora; 1/3 piora; 1/3 não muda

- TRATAR COMO SE NÃO ESTIVESSE GRÁVIDA! Cuidado apenas na hora do parto! Se fizer crise no trabalho de
parto, também trata como se não estivesse grávida. Mas, se fez beta-2-agonista em dose alta, tem que monitorar a glicemia do RN, pois
pode haver hipoglicemia (principalmente se pré-termo)!

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ASMA:

RECOMENDAÇÕES:

- Medidas de função pulmonar antes de iniciar o tratamento, depois a cada 3-6

meses e, em seguida, periodicamente em intervalos mínimos de 1 ano.

- Reforçar a importância do tratamento não farmacológico: ADESÃO,

FATORES AMBIENTAIS, IMUNIZAÇÃO PARA
INFLUENZA, EXERCÍCIO FÍSICO
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4. Tratamento (GINA 2023)

ESCOLHENDO A TERAPIA...

- Dupla: BUD – FORM (budesonida inalatória + formoterol)

- O formoterol é um B2 de longa, mas tem início de ação rápida

ADULTOS E ADOLESCENTES > 12 ANOS

PASSO 1/2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5

“BUD-FORM” SOS “BUD-FORM” FIXO “BUD-FORM” FIXO “BUD-FORM” FIXO

MANUTENÇÃO Dose BAIXA Dose BAIXA Dose MÉDIA Dose ALTA

(“BUD” 200-400mcg) (“BUD” 200-400mcg) (“BUD” 400-800mcg) (“BUD” > 800mcg)

CONSIDERAR:
- Tiotrópio
- Especialista
- Anti-IGE
- Anti-IL5

“BUD-FORM” (200-400mcg + 6mcg)

SOS
Opção: beta-2 de curta + CTC inalatório

CRIANÇAS MAIORES (6-11 ANOS)

PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5

CI DOSE BAIXA CI DOSE BAIXA CI DOSE MÉDIA CI DOSE MÉDIA + BETA-2 CI DOSE ALTA + BETA-2 LONGA
SOS FIXO FIXO LONGA FIXO
FIXO
(quando usar beta-2)

MANUTENÇÃO Dose BAIXA Dose BAIXA Dose MÉDIA Dose MÉDIA Dose ALTA

(“BUD” 100-200mcg) (“BUD” 100- (“BUD” 200-400mcg) (“BUD” 200-400mcg) (“BUD” > 400mcg)
200mcg)
Opção: CI DOSE Opção: TIOTRÓPIO
BAIXA + BETA-2
LONGA (“BUD-
FORM”)
CONSIDERAR:
CONSIDERAR:
-Especialista
-Especialista
- Avaliar anti-IGE

BETA-2 DE CURTA
SOS
Opção: “BUD-FORM” (200-400mcg + 6mcg)
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CRIANÇAS MENORES (< 5 ANOS)
PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4

CONSIDERAR CI DOSE CI DOSE BAIXA CI DOSE BAIXA “DOBRADA”

BAIXA FIXO FIXO
SOS

SOMENTE SE
“VIROSE”
MANTÉM TRATAMENTO
Dose BAIXA Dose BAIXA Dose BAIXA DOBRADA
MANUTENÇÃO +
(“BUD 500mcg por (“BUD 500mcg por NBZ ou (“BUD 1.000 mcg por NBZ ou
NBZ) BECLOMETASONA 100mcg) BECLOMETASONA 200mcg) ENCAMINHA AO ESPECIALISTA

Opção: CI DOSE BAIXA +

ANTILEUCOTRIENO

CONSIDERAR:

- Especialista

“BUD-FORM” (200-400mcg + 6mcg)

SOS
Opção: beta-2 de curta + CTC inalatório

ALGUNS CUIDADOS

- ATÉ 3 ANOS: espaçador COM máscara

- 4-5 ANOS: espaçador +/- máscara

ENXERGANDO DE OUTRA FORMA (ADULTOS E > 12 ANOS)

Imagem: GINA 2023

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STEP 1 – SINTOMAS MENOS DE 2X/MÊS

- CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) [preferência pelo formoterol] para alívio sintomático
conforme a necessidade

 ALTERNATIVA 1: UTILIZAR PARA ALÍVIO SINTOMÁTICO CONFORME A NECESSIDADE – CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE CURTA
DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)
 ALTERNATIVA 2: UTILIZAR PARA ALÍVIO SINTOMÁTICO CONFORME A NECESSIDADE APENAS Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

CRIANÇAS ENTRE 6-11 ANOS: É O MESMO TRATAMENTO PRECONIZADO ACIMA

STEP 2 – SINTOMAS 2X/MÊS OU MAIS, MAS MENOS QUE DIARIAMENTE

- USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE ou UTILIZAR PARA ALÍVIO SINTOMÁTICO CONFORME A NECESSIDADE

- CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) [PREFERÊNCIA PELO FORMOTEROL]
 ALTERNATIVA 1: ANTILEUCOTRIENO
 ALTERNATIVA 2: UTILIZAR PARA ALÍVIO SINTOMÁTICO CONFORME A NECESSIDADE – CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE CURTA
DURAÇÃO INALATÓRIO

EM SITUAÇÕES QUE NECESSITEM DE ALÍVIO SINTOMÁTICO IMEDIATO “RESGATE” (MANTENDO O TRATAMENTO ACIMA):

OPÇÃO A) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) (PREFERÊNCIA PELO FORMOTEROL)

OPÇÃO B) CONFORME NECESSIDADE: Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

OPÇÃO C) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

CRIANÇAS ENTRE 6-11 ANOS: A MELHOR OPÇÃO É O USO DIÁRIO INALATÓRIO DE CORTICOIDE EM BAIXA DOSE

STEP 3 – SINTOMAS NA MAIORIAS DOS DIAS OU ACORDAR POR ASMA ATÉ 1X/SEMANA

- USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA)
 ALTERNATIVA 1: USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE DOSE MÉDIA
 ALTERNATIVA 2: USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + ANTILEUCOTRIENO

EM SITUAÇÕES QUE NECESSITEM DE ALÍVIO SINTOMÁTICO IMEDIATO “RESGATE” (MANTENDO O TRATAMENTO ACIMA):

OPÇÃO A) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) (PREFERÊNCIA PELO FORMOTEROL)

OPÇÃO B) CONFORME NECESSIDADE: Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO

OPÇÃO C) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

CRIANÇAS ENTRE 6 – 11 ANOS: A MELHOR OPÇÃO É O USO DIÁRIO INALATÓRIO DE CORTICOIDE EM DOSE MODERADA

STEP 4 – SINTOMAS NA MAIORIA DOS DIAS OU ACORDAR POR ASMA > 1X/SEMANA

- USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE DOSE MODERADA + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA)
 ALTERNATIVA 1: USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE DOSE ALTA
 ALTERNATIVA 2: ADICIONAR AO ESQUEMA TIOTRÓPIO OU ANTILEUCOTRIENO

EM SITUAÇÕES QUE NECESSITEM DE ALÍVIO SINTOMÁTICO IMEDIATO “RESGATE” (MANTENDO O TRATAMENTO ACIMA):

OPÇÃO A) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) (PREFERÊNCIA PELO FORMOTEROL)

OPÇÃO B) CONFORME NECESSIDADE: Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

OPÇÃO C) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

CRIANÇAS ENTRE 6 – 11 ANOS: É O MESMO TRATAMENTO PRECONIZADO ACIMA

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STEP 5 – SINTOMA NA MAIORIA DOS DIAS OU ACORDAR POR ASMA > 1X/SEMANA + ↓FUNÇÃO PULMONAR

- USO DIÁRIO DE CORTICOIDE INALATÓRIO DE ALTA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO, PODENDO ADICIONAR OUTROS
MEDICAMENTOS AO ESQUEMA COMO TIOTRÓPIO E ANTI-IGE.

- DEVE-SE REALIZAR FENOTIPAGEM E AVALIAR A ADIÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICO DE MANUTENÇÃO (ANTI-IGE, ANTI-IL5, ANTI-IL4R, ANTI-IL5R
 são exemplos OMALIZUMABE, DUPILUMABE E MEPOLIZUMABE).

- A PRESCRIÇÃO DE AZITROMICINA 3 DIAS NA SEMANA REDUZ AS EXACERBAÇÕES, PORÉM A RESISTÊNCIA ANTIBIÓTICA AUMENTA.
 ALTERNATIVA: ADICIONAR AO ESQUEMA ACIMA CORTICOIDE SISTÊMICO EM BAIXA DOSE PARA MANUTENÇÃO

EM SITUAÇÕES QUE NECESSITEM DE ALÍVIO SINTOMÁTICO IMEDIATO “RESGATE” (MANTENDO O TRATAMENTO ACIMA):

OPÇÃO A) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) (PREFERÊNCIA PELO FORMOTEROL)

OPÇÃO B) CONFORME NECESSIDADE: Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

OPÇÃO C) CONFORME NECESSIDADE: CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE + Β2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO INALATÓRIO (SABA)

CRIANÇAS ENTRE 6 – 11 ANOS: É O MESMO TRATAMENTO PRECONIZADO ACIMA

5. Avaliação dos Níveis de Controle e Gravidade

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE GRAVIDADE:

Refere-se a quantidade de medicamento necessária para atingir o controle. Só deve ser utilizada após a exclusão de causas importantes de descontrole (ex:
comorbidades não tratadas), uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.

ASMA LEVE A asma pode ser controlada utilizando a terapêutica do STEP 1 ou STEP 2

ASMA MODERADA A asma pode ser controlada utilizando a terapêutica do STEP 3 ou STEP 4

ASMA GRAVE Quando o paciente necessita de DOSES

ALTAS DE CTC INALATÓRIO,
INDEPENDENTE DE A DOENÇA ESTAR CONTROLADA OU NÃO

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONTROLE:

Nas últimas 4 semanas...

ADEQUADO INADEQUADO

ATIVIDADES Não Sim

- Asma CONTROLADA: todos adequados  ↓ etapa
LIMITADAS
- Asma PARCIALMENTE CONTROLADA: até 2
< 2x/semana > 2x/semana inadequados  avaliar ↑ etapa
BRONCODILATADOR
DE ALÍVIO 1x se < 5 anos 1x se < 5 anos - Asma NÃO CONTROLADA: > 2 inadequados  ↑
etapa
CORDOU A NOITE Não Sim
Atenção! Se a asma do paciente não estiver controlada:
antes de aumentar o passo, verificar ambiente, aderência
DIURNOS < 2x/semana > 2x/semana
e técnica do tratamento! Mostrar como usar o dispositivo
inalatório!
1x se < 5 anos 1x se < 5 anos

* Exclui o uso inalatório de beta-2 de curta ação como profilaxia de broncoespasmo induzido por exercício.
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6. Tratamento Crônico – Um algo a mais...

Principais Drogas Disponíveis - Um Panorama Geral:

CORTICOIDES INALATÓRIOS

- Os principais efeitos adversos são CANDIDÍASE e ROUQUIDÃO, cujos risco e

gravidade podem ser reduzidos por espaçadores de aerossóis e boa higiene da
orofaringe. Os efeitos sistêmicos são raros e relatados apenas em doses altas,
destacando-se a redução da taxa de crescimento em crianças (com pequena ou
nenhuma alteração sobre a estatura final), equimoses e catarata (risco incerto).

LABA

- Ainda que benéficas na terapia de manutenção, devem SEMPRE SER ASSOCIADAS AO CORTICOIDE INALATÓRIO.

- Entre seus efeitos adversos, temos a TOLERÂNCIA AO EFEITO BRONCODILATADOR E ANTI-INFLAMATÓRIO do corticoide, aumento do risco de crise asmática grave
e até aumento da mortalidade.

- Os principais representantes são o FORMOTEROL (FLUIR) e SALMETEROL (SEREVENT).

ANTILEUCOTRIENOS

- Apesar de usados na asma de uma forma geral, apresentam EFEITO MAIS CONTUNDENTE NA FORMA INDUZIDA POR AAS OU AINE (drogas de escolha nessa
situação).

- São administradas VO, 1x ao dia, com excelente perfil de efeitos adversos. É importante destacar que a classe precisa de algumas semanas de uso até atingir seu
efeito pleno.

- Os principais exemplos são MONTELUCASTE e PRANLUCASTE (não disponível).

METILXANTINAS

- Mecanismo pouco conhecido, mas acredita-se que seja relacionado a inibição de certas formas de fosfodiesterases.

- As opções no mercado são a TEOFILINA e BAMIFILINA.

OBS: A TEOFILINA DIMUNUI A RESISTÊNCIA AOS CORTICOIDES!

- O grande problema são os efeitos adversos – por isso são reservadas para terapia de terceira ou quarta linha. Entre os efeitos, temos CEFALEIA, ANOREXIA, NAUSEA,
TAQUICARDIA, PALPITAÇÕES. Casos graves podem evoluir com arritmias malignas e convulsões. Para maior segurança, recomenda-se acompanhar os níveis séricos
de teofilina.

ANTICORPOS MONOCLONAIS

- O OMALIZUMAB é um anticorpo que se liga à IgE circulante, promovendo a sua depuração. Assim, evita o processo de sensibilização mastocitária, inibindo a
broncoconstrição associada ao contato com alérgeno. É uma excelente opção para os casos de asma atópica grave em pacientes com mais de 6 anos de idade e
níveis elevados de IgE sérica. Em virtude do alto custo, seu lugar no esquema de tratamento ainda não foi muito bem estabelecido, sendo consideradas normalmente
drogas de segunda linha a serem associadas ao corticoide inalatório. Sua dose depende do peso e dos níveis de IgE. Devido ao potencial de anafilaxia, todos os
pacientes precisam ser monitorados após a injeção (por 30-60 minutos).

- MEPOLIZUMAB (SC) e RESLIZUMAB (IV) são anticorpos monoclonais dirigidos contra a IL-5 e o benralizumab (SC) contra seu receptor. O DUPILUMAB é o anticorpo
monoclonal contra o receptor de IL-4. Embora ainda não aprovados para uso clínico de rotina, em pequenos ensaios randomizados reduziram exacerbações entre
pacientes com asma moderadamente grave que ainda apresentavam eosinofilia no escarro apesar do tratamento com corticoide inalatório. Nos demais, este
benefício não foi demonstrado. O dupilumab também foi aprovado para tratamento de dermatite atópica moderada-grave.

CORTICOIDES SISTÊMICOS

- São drogas eficazes para o tratamento de asma grave, bem como para exacerbações graves ocasionais, mas o mecanismo exato de seu efeito terapêutico ainda
não foi estabelecido. O ideal é manter a dose alta do CTC inalatório e tentar fazer a mínima dose necessária de prednisona, de preferência 5-10mg em dias alternados.
Em pacientes não hospitalizados com asma refratária, pulsoterapia com doses iniciais de prednisona na ordem de 40-60mg/dia, com desmame em 7-14 dias, podem
ser recomendados > 20%.
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CROMONAS

- Representadas pelo CROMOGLICATO DE SÓDIO, são drogas estabilizadoras

da membrana dos mastócitos, prevenindo a sua degranulação. Já foram
opção de monoterapia; contudo, caíram completamente em desuso em
virtude da eficácia inferior à do CTC inalatório e da dificuldade posológica (1-
2 doses inalatórias de 6/6h). Aparentemente, são melhores na criança ou
quando um estímulo é identificado especificamente (ex: atividade física).

BETA-2 DE CURTA DURAÇÃO

PARA NÃO ERRAR BESTEIRA EM PROVA...

- Os principais representantes são SALBUTAMOL (AEROLIN) e TERBUTALINA

B2 AGONISTA DE LONGA: salmeterol e formoterol
(BRYCANIL).
B2 AGONISTA DE CURTA: salbutamol, fenoterol, terbutalina
ANTICOLINÉRGICOS ANTICOLINÉRGICO DE CURTA: brometo de ipratrópio
ANTICOLINÉRGICO DE LONGA: brometo de tiotrópio
- Os principais representantes são o BROMETO DE IPRATRÓPIO (ATROVENT) METILXANTINA: teofilina | MUCOLÍTICO: carbocisteína
e TIOTRÓPIO (SPIRIVA). São drogas amplamente utilizadas na crise asmática
e na manutenção dos pacientes com DPOC, mas menos usadas no
tratamento de manutenção da asma, tendo sido incluídos pelo GINA como
opções nas etapas mais avançadas.

7. Crise Asmática

Avaliar pela CLÍNICA e pelo PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE/Peak Flow)!

TRATAMENTO:

- OXIGÊNIO: manter saturação 93-95%. Em crianças, cardiopatas e

grávidas: 94-98%. Se muito grave: CTI/preparar IOT

- BETA-2 AGONISTA DE CURTA (SABA/SALBUTAMOL)

(preferencialmente com 4-10 puffs de 20-20 minutos por 1 hora com
inalador + espaçador. NBZ é uma alternativa)

 Se não houver melhora ou crise grave/muito grave:

ACRESCENTA IPRATRÓPIO (ATROVENT)

- CORTICOIDE SISTÊMICO: iniciar na 1ª hora (mas efeito só em

4-6 horas). Fazer Prednisolona VO 1mg/kg (máximo de 50mg). Via IV
somente se VO indisponível!

SULFATO DE
- Crises refratárias ou crises graves: considerar
MAGNÉSIO (25-75mg/kg com máximo de 2g em 20-30m) e CTC
INALATÓRIO
O GINA 2023 não considera/indica o uso de TERBUTALINA (IV, SC) nas
crises refratárias, apesar do uso rotineiro na prática médica.

- Para alta: recomenda-se a prescrição de terapia de controle regular (ou aumento da dose atual) durante 2-4 semanas seguintes a crise e redução
da terapia de alívio para utilização conforme necessidade. PRESCREVER CTC 5-7 DIAS (CRIANÇAS 3-5 DIAS). Consulta deve ser
agendada em 2-7 dias.
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- DPOC

1. Conceitos Iniciais

DEFINIÇÃO:

- Obstrução CRÔNICA E GERALMENTE IRREVERSÍVEL DE VIAS AÉREAS

O que é DPOC segundo o GOLD? É uma obstrução do fluxo que não é totalmente reversível! Essa obstrução tem
característica progressiva, o que quer dizer que não tem cura! O que fazemos com o paciente DPOC é tentar
diminuir a velocidade com que o paciente perde função pulmonar! Eventualmente, até mesmo estancar essa
evolução, mas nunca curar! Então, essa obstrução progressiva, que não tem cura, também é associada a uma
resposta inflamatória do pulmão! Só que aqui o gatilho é diferente... Aqui o gatilho não é infiltração de eosinófilos
na lâmina própria... O que nós temos aqui é uma resposta inflamatória do pulmão a inalação, seja a partículas
(poluição, por exemplo) ou gases tóxicos (cigarro, principalmente).

FISIOPATOLOGIA:

Existem 2 diferentes mecanismos de lesão.

- BRONQUITE CRÔNICA OBSTRUTIVA: INFLAMAÇÃO/FIBROSE

 A bronquite crônica por si só não constitui uma DPOC e pode ser totalmente reversível com a suspensão do tabagismo.

- ENFISEMA PULMONAR: ENZIMAS PROTEOLÍTICAS (TRIPSINA, ELASTASE)

O TABAGISMO É CAPAZ DE INDUZIR AS DUAS FORMAS DE LESÃO!

E cuidado para não confundir isso... Ah, são duas doenças na DPOC... O enfisema e o bronquítico crônico! Elas não são doenças diferentes, tanto é que se trata da
mesma forma! Fazem parte da mesma doença... Mostram que o paciente chegou ao extremo da patologia! São os extremos da doença! São os extremos, mas
entenda: todo paciente enfisematoso tem um pouco do bronquítico e todo bronquítico tem um pouco do enfisematoso... E mais: na maioria das vezes o paciente
está ‘no meio’ dessas duas situações, escondido... Por isso, DPOC é uma doença extremamente SUBDIAGNOSTICADA! É o paciente que fuma e nem se sabe que ele
é DPOC... Até porque, normalmente, a pessoa precisa fumar em média 20 anos para evoluir para DPOC e se tornar sintomático.

Os “PINK PUFFERS” são os “SOPRADORES RÓSEOS”. Na

inspeção, nota-se PLETORA FACIAL e TÓRAX EM TONEL.
Geralmente são MAGROS, com DISPNEIA DO TIPO
EXPIRATÓRIA (“sopradores”), mas sem sinais de cor pulmonale
e hipoxemia significativa.

Os “BLUE BOATERS” são os “INCHADOS AZUIS”. Há um distúrbio

grave de troca gasosa, com hipoxemia significativa e CIANOSE. A
hipoxemia leva ao COR PULMONALE e, portanto, ao quadro de
INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA e CONGESTÃO
SISTÊMICA (por isso o corpo “inchado”). Esses pacientes
frequentemente são OBESOS e apresentam apneia OBSTRUTIVA
DO SONO.

É importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes com

DPOC apresenta graus variados de bronquite obstrutiva crônica
Ilustração: Jorge Muniz e enfisema, apresentando um quadro misto entre estes dois
estereótipos.

TAXONOMIA (GOLD 2023):

G-DPOC Genético U-DPOC Unknown (sem causa)

D-DPC Desenvolvimento anormal PRISm VEF1/CVF > 0,7 e CVF ou VEF1 reduzidos

C-DPOC Cigarro, vape e cannabis Fator de risco, alt. espirométrica, enfisema, porém com
VEF1/CVF > 0,7
Pré-DPOC
P-DPOC Poluição e biomassa

I-DPOC Infecções, tuberculose, HIV I-DPOC Infecções, TB, HIV

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FATORES DE RISCO:

- TABAGISMO (pelos 2 mecanismos) com CARGA > 20-30 ANOS/MAÇO

- OUTROS: PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA, SEXO FEMININO, IDADE AVANÇADA, BAIXA CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA, ASMA, TUBERCULOSE, IVAS DE REPETIÇÃO.

- DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTI-TRIPSINA (só enfisema). Quando desconfiar?

 Pelo GOLD 2023, também pode ser chamado de G-DPOC

 ENFISEMA EM JOVEM SEM RISCO CONHECIDO. O paciente que tem o enfisema da DPOC causado pela deficiência de alfa-1
geralmente é aquele paciente jovem e que não tem fator de risco conhecido! É o inverso do ‘normal’... Normalmente se precisa de 20 anos fumando para
desenvolver a doença e o tabagismo é um fator de risco muito bem estabelecido... Resumindo, é o jovem que não fuma!

 ENFISEMA EM REGIÃO BASAL (tabagismo = centroacinar). Quando se olha um enfisema pulmonar por tabagismo e radiografa o tórax do
paciente, o pulmão está todo hiperinsuflado... O enfisema, portanto, pega todo o tórax! Na deficiência de alfa-1, a área mais hiperinsuflada é mais
localizada: fica em regiões basais do pulmão! E aí tem que começar a desconfiar... Enfisema em paciente que não fuma? Enfisema em paciente jovem?
Enfisema só em região basal?

 HEPATOPATIA INEXPLICADA/VASCULITE C-ANCA +. São as outras manifestações que são decorrentes da deficiência de alfa-1!
Por exemplo, hepatopatia... Uma hepatopatia inexplicada... O paciente não bebe! O paciente começa a apresentar vasculites... Vasculite C-ANCA positivo.
É a vasculite que tem um ANCA para chamar de Ceu: Wegener!

 HISTÓRIA FAMILIAR. Esses pacientes normalmente têm uma história familiar envolvida.
 ENFISEMA PANACINAR. É aqui que está o “pulo do gato”... A biópsia do enfisema desse paciente é diferente do enfisema do tabagismo!
Quando biopsiamos a região basal do pulmão, que é onde tem mais lesão, vamos encontrar um enfisema do tipo panacinar! No enfisema do tabagismo,
ele é centroacinar! Atenção para isso... Como guardar? O tabagismo é o CENTRO da doença! Sem tabagismo não tem enfisema!

 CONDUTA: REPOR ALFA-1-ANTITRIPSINA

2. Manifestações Clínicas

QUAIS?
- DISPNEIA, CIANOSE,
COR PULMONALE, TOSSE CRÔNICA E PRODUTIVA
- AUMENTO DO DIÂMETRO ANTERO-POSTERIOR DO TÓRAX, REBAIXAMENTO
DO DIAFRAGMA, RETENÇÃO CRÔNICA DE CO2
- ORTOPNEIA, HIPERFONOSE DE P2/B2 SECUNDÁRIA A HAP, EDEMA MMII
COMO?

- Obstrução ao fluxo de ar  HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR (aumento do diâmetro antero-posterior do tórax,

rebaixamento do diafragma)

- HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR (DISTÚRBIO V/Q)  ↑CO2 (retenção) e ↓O2 (dispneia, cianose)

- A retenção crônica de CO2 torna o bulbo resistente a ele! Consequência: A HIPOXEMIA PASSA A SER O FATOR
ESTIMULADOR DO BULBO! Muito cuidado ao oxigenar o paciente! Você tem que apenas “atenuar” a hipoxemia, e não
a corrigir por completo!

- COR PULMONALE PELA HIPOXEMIA CRÔNICA (falência de VD com turgência jugular, hepatomegalia, edema em
MMII)

3. Achados Radiológicos

- HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR
- AUMENTO DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS
- VISUALIZAÇÃO DE > ARCOS COSTAIS ANTERIORES
- RETIFICAÇÃO DAS HEMICÚPULAS DIAFRAGMÁTICAS
- MAIOR HIPERTRANSPARÊNCIA
- CORAÇÃO EM “GOTA”
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4. Diagnóstico

TIFFENAU < 0,7 APÓS USO DE BRONCODILATADOR (PROVA BRONCODILATADORA NEGATIVA)

Como é feito o diagnóstico? Através da espirometria! O que vamos encontrar? Cuidado agora! Vamos encontrar obstrução, com tiffeneau inferior a 0,7 ou 70%!
Agora... Cuidado em prova discursiva! É um tiffeneau inferior a 0,7 MESMO APÓS A PROVA BRONCONDILATADORA! É uma obstrução que NÃO REVERTE!

- NOS CASOS DUVIDOSOS, com resultado entre 0,6-0,8, RECOMENDA-SE QUE A ESPIROMETRIA SEJA REPETIDA
em outra ocasião antes de fechar ou descartar o diagnóstico. PEGADINHA DE PROVA!

- Cabe lembrar também que, outro parâmetro que pode aparecer nas provas (considerado o PRIMEIRO A SE ALTERAR NAS OBSTRUÇÕES) é a FEF
25-75%.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DPOC:

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A GRAVIDADE DA OBSTRUÇÃO:

De acordo com o GOLD, o paciente deve ser estadiado de acordo com parâmetros espirométricos específicos, obtidos após a administração de broncodilatador.

GOLD I (leve) VEF1 > 80%

GOLD II (moderada) VEF1 50-79%

GOLD III (grave) VEF1 30-49%

GOLD IV (muito grave) VEF1 < 30%

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A INTENSIDADE DOS SINTOMAS:

O GOLD prioriza 2 scores: MMRC, que avalia apenas a dispneia; e CAT, preferencial, com uma avaliação mais abrangente. Ambos podem ser respondidos pelo próprio
paciente. Aqueles com CAT > 10 ou MMRC > 2 são considerados os mais sintomáticos.

CAT MMRC
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CLASSIFICAÇÃO INTEGRADA:

Após avaliada a sintomatologia pelo CAT ou MMRC, iremos conjugá-la ao risco de exacerbações e dividir os pacientes em 3 grupos de gravidade crescente.

ATENÇÃO A GRANDE MUDANÇA DA GOLD 2023

Vamos fazer um quadrado com 3 quadradinhos dentro, ficando dois andares (2

em baixo e 1 em cima). O andar de baixo é DPOC “do bem”! O andar de cima é
DPOC “do mal”! E agora classificamos opaciente em A, B ou E.

E GOLD 1 ou 2 = A ou B; GOLD 3 ou 4 = E
E como colocar essa paciente no andar de cima ou no andar de baixo? Usando,
por exemplo, a classificação da GOLD de acordo com o estágio (I, II, III, IV, via
VEF1). O melhor VEF1 era do estágio I (> 80) e o pior VEF1 era do estágio IV (<
30). Portanto, se temos 4 estágios, ficam dois para o andar de baixo e dois para
o andar de cima. Os dois do andar de baixo são os melhores VEF1 (I e II) e os dois
do andar de cima são os piores (III e IV).

NENHUMA OU UMA EXACERBAÇÃO/ANO = A ou B; 2 OU MAIS EXACERBAÇÕES/ANO OU 1 COM

INTERNAÇÃO = E
O número de exacerbações por ano também vai alocar o paciente para o andar de cima ou de baixo... Qual é o número ‘do bem’ para exacerbações dentro de 1 ano?
No máximo uma! Então, se o paciente tem uma exacerbação por ano e o VEF1 dele está no estágio I ou II, ele é ‘A’ ou ‘B’! Se ele tem um VEF1 alto (III ou IV) e 2 ou
mais exacerbações por ano (ou 1 com necessidade de internação), ele é do andar “do mal”.

CAT < 10 OU MMRC 0-1 (POUCO SINTOMÁTICO) = A ou E; CAT > 10 ou MMRC > (MUITO SINTOMÁTICO) = B
ou E
Certo... Já sabemos dizer se o nosso paciente está no andar de cima ou no andar de baixo... O problema agora é saber se, no andar de baixo, ele é ‘A’ ou ‘B’, visto
que no andar de cima só tem “E” (independe dos sintomas). Essa separação se faz através da classificação de sintomas do paciente! Existem dois questionários (CAT
e MMRC) que podemos utilizar (ou um, ou outro) para saber se o paciente está muito sintomático ou pouco sintomático. O paciente mais ‘do bem’ que existe na
DPOC é o do grupo A. É aquele paciente que através dos questionários é pouco sintomático! Entenda: se o paciente é do andar do bem (tem um VEF1 de 75), nunca
teve exacerbação e é pouco sintomático, ele é ‘A’! Agora... Se ele tem um VEF1 de 75, nunca teve exacerbação, mas é muito sintomático, ele é do ‘B’!

5. Tratamento

0-1 exacerbação/ano > 2 exacerbações/ano

Sem hospitalizações 1 com internação

GRUPO A GRUPO B GRUPO E

↓Sintoma ↑Sintoma

INTERROMPER TABAGISMO, VACINA (PNEUMOCOCO + INFLUENZA + DTPA + HERPES ZOOSTER) + REABILITAÇÃO (B E E)

+ ATIVIDADE FÍSICA + “BOMBINHA SOS” + AVALIAR NECESSIDADE DE O2 DOMICILIAR (VER ABAIXO)

“ALGUM” LABA + LABA + LAMA

BRONCODILATADOR
LAMA (formoterol + tiotrópio)
(beta-2 ou anticolinérgico  ação
curta para sintomas eventuais; (formoterol ou tiotrópio) ** CORTICOIDE INALATÓRIO
ação longa para sintomas mais
(SE > 300 EOSINÓFILOS)
frequentes)
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(**) Quando considerar CORTICOIDE INALATÓRIO na DPOC?

FORTEMENTE INDICADO: SEMPRE AVALIAR OXIGÊNIO DOMICILIAR

 História de hospitalização por exacerbação prévia - PAO2 < 55MMHG OU SATO2 < 88% EM REPOUSO
 2 ou mais exacerbações moderadas no ano
 Eosinofilia > 300
- PAO2 56-59MMHG + POLICITEMIA (HT > 55%) OU COR
 História de asma concomitante PULMONALE
 Reduz mortalidade quando bem indicado (usar pelo menos
A FAVOR DO USO: 15h/dia)

 1 exacerbação moderada no ano COLHER A GASOMETRIA LONGE DOS PERÍODOS DE EXACERBAÇÃO!

 Eosinófilos entre 100-300
A pessoa utiliza oxigênio todo santo dia, pelo resto da vida, por mais de 15h
CONTRA O USO: por dia! Imagine o custo! Portanto, a indicação tem que ser muito bem-
feita! E para você fazer a indicação, precisa de gasometria, que não pode
 Episódios repetidos de pneumonia ser feita na presença de uma exacerbação (o paciente precisa estar estável).
 Eosinófilos < 100 Tem que decorar esses valores! Cai em prova!
 História de infecção por micobactéria

- Programas de REABILITAÇÃO PULMONAR (baseados em FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA) estão indicados para pacientes nos
GRUPOS B/E.

UM ALGO A MAIS...

TEOFILINA DE LIBERAÇÃO LONGA

- A teofilina de liberação longa, broncodilatador de uso oral da classe das metilxantinas, deve ser evitada no tratamento de manutenção da DPOC (o mesmo vale
para exacerbação) devido a sua elevada incidência de efeitos adversos (ex: arritmias cardíacas), A MENOS QUE outras formas de tratamento não estejam disponíveis
ou não sejam praticáveis (por questão de custo ou impossibilidade de uso de medicação inalatória, por exemplo).

E O CTC INALATÓRIO?
- As evidências de benefício são para a combinação de LABA + CI em pacientes que continuam tendo exacerbações a despeito do uso de broncodilatador inalatório
de longa ação, ESPECIALMENTE NAQUELES QUE APRESENTAM CONTAGENS ELEVADAS DE EOSINÓFILOS NO SANGUE PERIFÉRICO (> 300/microlitro). No grupo de
pacientes com contagem de eosinófilos < 100/microlitro, a eficácia do CI é expressivamente menor. Também é possível combinar LAMA + LABA + CI em casos
refratários.

E O ROFLUMILASTE?
- O roflumilaste é um inibidor da fosfodiesterase-4 (PDE-4), aprovado como terapia de adição para pacientes com obstrução respiratória grave ou muito grave
(GOLD 3 ou 4) que apresentam bronquite crônica e exacerbações recorrentes a despeito do uso de LABA + CI ou LAMA + LABA + CI. Apesar de inibir a
fosfodiesterase, seu efeito é eminentemente anti-inflamatório, e não broncodilatador. Seus principais efeitos adversos são náusea, redução de apetite, diarreia, dor
abdominal, perda de peso e alteração do sono. Deve ser evitada em pacientes com baixo peso e depressão, e não deve ser administrada junto às xantinas.

E A AZITROMICINA?
- Os antibióticos macrolídeos possuem ação anti-inflamatória direta nas vias aéreas, aparentemente independente de seu efeito antimicrobiano. Isso é mais
proeminente com a azitromicina (250-500mg 3x/semana). A literatura mostra que EX-TABAGISTAS que continuam apresentando exacerbações apesar de terapia
inalatória otimizada, podem se beneficiar do uso de azitromicina oral por até 1 ano, reduzindo a frequência de exacerbações. Os principais efeitos adversos são a
seleção de cepas microbianas resistentes e o surgimento de disfunção auditiva.

OUTRAS MEDIDAS
- O uso regular de agentes antioxidantes e mucolíticos como erdosteína, carbocisteína e N-acetilcisteína também pode reduzir o risco de exacerbações em pacientes
que não estejam recebendo corticoides inalatórios. Os antileucotrienos ainda não foram testados adequadamente em pacientes com DPOC.

E AS VACINAS?

- Não esquecer de ANTI-INFLUENZA, PERTUSSIS, COVID-19, HERPES-ZOOSTER e ANTIPNEUMOCÓCICA. Um conceito interessante é o de que não há
indicação para vacinação de rotina contra hemófilo, uma vez que a vacina disponível é eficaz contra o H. influenzae tipo B, capsulado, e não contra o H. influenzae
não tipável (sem cápsula polissacarídea), o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com DPOC.