VIA AÉREA E VENTILAÇÃO MECÂNICA INDICAÇÕES

VIA AÉREA NA EMERGÊNCIA - IOT: PACEI

• Proteção (vômito, sangue, edema)

• Apneia
• Comprometimento iminente (doenças)
• ECG <= 8 (ATLS): para proteger VA
• Incapacidade de ventilar com
máscara/VNI/IRpA refratária

*Causas facilmente reversíveis não precisa IOT (ex.:

hipoglicemia/intoxicação opioide

- VA CIRÚRGICA: DIT

• Distorção anatômica
• Incapacidade de intubar
• Trauma maxilofacial intenso

Dispositivos auxiliar

• Bougie: colocar até sentir anéis traqueais

(retirar 1 cm e girar 90º), depois colocar o tubo
- Preditores de VA difícil • Airtraq: laringoscopia indireta
• Videolaringoscopia: melhor
• LEMON (laringoscopia) • Combitube: tubo retroglótico
Look externally: anatomia, sangue, obesidade • Máscara laríngea: colocar xylo, insuflar depois,
Evaluate: 332 pode deixar até 6h (evitar edema/lesões)
Mallampati III e IV/Commarck-Lehanne 3 e 4
• Fio guia: não deve sair pela ponta do tubo,
Obstrução: estridor, abafado, salivação intube, ao passar pelas cordas vocais, retire o
Neck Mobility: colar, reumático
fio guia antes de avançar
• RODS (supraglótico)
Restrição
Obstrução/obesidade
Testar antes: ATLAS
Distorção da VA
Short: curto diâmetro tireomentual • Ambu
• ROMAN (Ventilação ambu) • Tubo
Restrição/radiação: RTx cervical, asma, DPOC • Laringo
Obstrução/obesidade • Aspirador
Máscara selada/Mallampati/Male • Seringas: medicação/cuff
Age > 55
No Teeth: rolo de gaze na gengiva
• SMART (crico)
Surgery: anatomia/fibrose/edema
Massa
Anatomia: pescoço curto, gordura
Radiação: aderência/fibrose
Tumor
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) – 7P
• Preparo: orientar, monitorar, materiais, 2
acessos, medicações
• Pré-Oxigenação: máscara com reservatório,
ambu com O2 100% 5min ou 8 inspirações
profundas. *só realizar VPP se não tiver drive
• Pré-Otimização:
Analgésico: Taquicardia/Choro/Hipertensão
pode ser dor
- Fentanil (50mcg/ml amp 2 ml): 1-3mcg/kg,
3ml (70kg), 2 ml (50kg) em 3 min antes,
geralmente em emergência hipertensiva
- Lidocaína
• Posicionar: Tragus com o esterno do paciente,
nariz com o xifoide do médico. Rampa torácica
em obesos
• Paralisia pós-indução: *Etomidato + rocurônio
não tem contraindicação. Obesos pode
aumentar 30% dose, idosos baixar 30%
Hipnótico
- Etomidato – hemodinamicamente estável,
baixa PPC, PIC e adrenal levemente, evitar em
sepse, início < 1min, ação 3 min: (2mg/ml -
amp 10 ml): 0,3mg/kg, 10ml (70kg), 7,5ml
(50kg), criança 0,4mg/kg: 6ml (30kg)
- Propofol – baixa PA e PPC, causa
vasodilatação, dá depressão miocárdica,
broncodilatação leve, classe B gestação, CI em
instáveis: 10mg/ml (amp 20ml), início < 50s,
ação 3-10min, 1,5mg/kg - 10ml (70kg), 7,5 ml
(50kg). Criança: 2,5mg/kg, 7,5ml (30kg)
- Midazolam – baixa PA (principalmente se
junto a opioide), depressão
miocárdica/ansiólise, CI gestante e instáveis,
Início 2min, ação 30 min: (5mg/ml - amp 3 ml):
3 ml (70kg), 2 ml (50kg)
- Quetamina – baixa FC/PA, causa
broncodilatação (usar na asma), CI gestante,
emergência hipertensiva, início < 30s, ação 5-
10min infundir em 1 min. (50mg/ml amp 2ml).
1mg/kg, 2 ml (70kg), 1 ml (50kg). Crianças (1-
3mg/kg – 1ml (30kg)
+/-
Bloqueador muscular (se risco de
broncoaspiração/deixa IOT mais fácil)
- Succinilcolina: risco de hipertermia maligna,
hipercalemia. CI histórico de hipertermia
maligna, hipercalemia (exceto isolada ou DRC),
dç neuromuscular, choque elétrico. Início
1min, ação 5min. 10mg/ml (100mg + 10 ml
AD). Adulto 1,5mg/kg, 10,5ml (70kg), 7,5ml
(50kg). Criança 2mg/kg, 6ml (30kg)
- Rocurônio: usado em cirurgia e se CI ao
succinil, CI em anafilaxia prévia. Início 2min,
ação 1h. 1mg/kg, 7ml (70kg), 5ml (50kg).
Crianças 0,6mg/kg, 1,8ml (30kg)
- Suggamadex (antídoto do rocurônio):
100mg/ml – amp 2ml: Rotina 0,03ml/kg,
Imediato 0,16ml/kg (11,2 ml: 70kg, 8ml: 50kg)
• Passagem do tubo
Laringoscópio: 3 em M e 4 em H
- Reto (Miller) 0, 00, 1, 2, 3, 4: abaixo epiglote,
utilizado em criança, glote profunda e anterior,
incisivos proeminentes
- Curvo (Macintosh) 0, 1, 2, 3, 4: na valécula
Fio-guia: curvatura < 35º perto do balonete,
NÃO PODE ESTAR A FRENTE DA PONTA DO
TUBO (pode perfurar traqueia)
Manobras: tração rima labial, manipulação
externa bimanual*, sellick (pode obstruir),
BURP (controverso)
Tamanho do tubo: 1 tamanho e 1 menor
- Adulto: 7,5-8 M e 8,5-9,5 H
- Crianças: sem cuff (neonatal): < 1a: 3-5, 1-2a:
4-5, 2-15: 4 + (idade/4) *com cuff (melhor) é
0,5 a menos.
Dicas: colocar tubo até marcas pretas, fixar
depois, não soltar mão do tubo até fixar, fixar
na marcação que resulta do tamanho do tubo
x 3 (Ex.: tubo 7 é em 21cm). Insuflar o cuff com
10 ml (ideal é cuffômetro)
• Pós-intubação: capnografia (ouro), ausculta,
raio X (opcional), VM + gaso, sedoanalgesia,
prontuário. Cada Hospital tem suas diluições
Fentanil: 10mcg/ml (1000 mcg = 4amp + 80 ml
SF 0,9%): Ataque 2,5-10ml, Manutenção 2,5-
20ml/h
+
Dexmedetomidina (Precedex) – baixa FC e PA,
uso em agitados para sedação: 4mcg/ml (1
amp + 48 ml SF 0,9% OU 2 amp + 96ml SF 0,9%),
usado apenas na Manutenção: 0,2-0,7
mcg/kg/h
Midazolam (dormonid) – 1mg/ml (150mg –
10amp + 120ml SG 5%). Ataque 0,5-5ml,
Manutenção 0,05-0,1mg/kg/h
Propofol: 10mg/ml (5-10 ampolas sem diluir),
Manutenção 5-50mcg/kg/min
Quetamina 1mg/ml (1 amp + 98 ml SF 0,9%),
Manutenção 0,05-0,4mg/kg/h
+/- (se muita assincronia)
Rocurônio: 1mg/ml (100mg – 2 amp + 90ml SF
0,9%). Ataque 1mg/kg, manutenção
10mcg/kg/min ou 0,6mg/kg/h.
 Fórmula para V de infusão. Titular velocidade SN Capnografia

mcg/kg/min = ml/h . K / P - Intubação esofágica: queda progressiva na curva da

capnografia, pois paciente não está liberando CO2
K (constante) = mg/ml (diluição). 1000 / 60

Na Prática

Droga ml (70kg) Diluição ml/h

A (70kg) M
- Obstrução ao fluxo: curva em barbatana (aumento
Fentanil 3 ml 4 amp Começar
50mcg/ml, lento, 3 (1000mg) + 80 com 10 da resistência / broncoespasmo), causada por
amp 2ml min antes ml SF 0,9% = ml/h broncoconstrição, rolha no tubo
10 mcg/ml na
3mcg/kg manutenção
Midazolam 3 ml 10 amp Começar
5mg/ml, amp (150mg) + 120 com 5
com 3 ml ml SG 5% = ml/h
1mg/ml, na
0,3mg/kg manutenção
Etomidato 10 ml X X
2mg/ml, amp
10ml

0,3 mg/kg
Propofol 10 ml 5-10 amp sem Começar
10mg/ml, amp diluição = com 10
20ml 10mg/ml, na ml/h
manutenção
1,5 mg/kg
Succinilcolina 10 ml 1 amp X
10mg/ml, amp diluído (100mg) +
100mg 10ml AD no
ataque apenas
1,5 mg/kg
Quetamina 2 ml 1 amp Começar
50mg/ml, amp (100mg) + 98 com 10
2ml ml SF 0,9% = ml/h
1mg/ml, na
1mg/kg manutenção
Rocurônio 7 ml 2 amp Começar
10mg/ml, amp (100mg) + 90 com 40
5ml ml SF 0,9% = ml/h
1mg/ml, na
1mg/kg manutenção
Suggamadex 10 ml X X
100mg/ml, reversão
amp 2ml imediata
ao
0,16ml/kg rocurônio
Precedex X 1 amp + 48 ml Começar
100mcg/ml, SF 0,9% = com 3,5
amp 2 ml 4mcg/ml na ml/h
manutenção
- Crianças: coxins a altura das escápulas, porque o
occipício é aumentado, fazendo flexão do pescoço
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) Desmame da VNI

- indicações • Melhora clínica / hemodinâmica

• Balanço hídrico adequado -> desmame ->
• Exacerbação DPOC (principal) – Bínivel
diminuir parâmetros
• EAP Cardiogênico (Binível/CPAP)
• Diminuição hipoxemia
• Paliativo
• Pós-OP/Imunodeprimido/Pós-extubação Modalidades
• SARA em RN
- CPAP: Ventilador portátil e geradores de fluxo
*Colocar VNI se V min > 4L/min, PaCO2 < 50 e pH
- BIPAP:
> 7,25
• VNI A/C (assistido controlado): aparelho +
*VNI profilática pós extubação: hipercapnia, ICC,
espontâneo
Tosse ineficaz/secreção retida, > 1 fracasso teste
• VNI PSV: espontânea iniciada pelo pcte
resp espontânea, obesos e dçs neuromusculares.
• VNI PAP (P assistido proporcional): P e V
DPOC/Enfisema, obstrução VAS, > 65a, APACHE >
proporcional ao esforço
12 no dia, >72h VM
- Fuga: Pode até 24L/min
- Contraindicações
- Complicações: ressecamento/congestão nasal/oral,
- absolutas: IOT CRASH, PCR
lesões cutâneas e córnea, distensão gástrica,
- Relativa: incapacidade de proteger VA / muita broncoaspiração, cefaleia, pouca tolerância a terapia,
secreção, diminuição consciência, Cx facial/trauma, barotrauma/pneumotórax
deformidade facial, anastomose esôfago recente
- Interfaces: Nasal, orofacial, total-face, capacete
- Modos de VNI
- Outros dispositivos de O2

Iniciando

• Decúbito elevado
• Aparelho/interface adequada
• Parâmetros baixos
• Aumentar parâmetros conforme tolerância
*(Vc 4-6ml / kg peso ideal, EPAP/PEEP = 5-
10cmH2O, Trampa fluxo/ciclagem expiração,
sat 95-97% (DPOC 92-95%)
• Fixador + gel para evitar lesões
• Ajustar alarmes/orientar
• Monitorizar
• Gaso arterial: reavaliar em 30-120min

Reavaliação:

• Sucesso: diminui FR/Alto Vc/Melhoria da

consciência/Alta PaO2 e SpO2/melhora uso de
mm. Acessórios/Diminuição PaCO2
• Insucesso: IOT + VM
Parâmetros iniciais VNI em adultos

- CPAP

• 5-8 até 20 cmH2O

• FiO2 de acordo com demanda, para sat > 90%

- BIPAP

• IPAP: 8-12 até 20cmH2O (titular de 2/2)

• EPAP: 3-5 até 10cmH2O (pode reduzir Vc)
• FiO2 de acordo com demanda, para sat > 90%

CNAF: bronquiolite, asma moderada, PNM,

atelectasia, edema pulmonar, desmame e transporte
de paciente

- Fluxo inicial e máximo de acordo com peso

PRINCÍPIOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA - Curvas de fluxo (Tem + e -)

- Volume: V ar mobilizado em um período (ml)
- Pressão: P gerada pelo V inspirado (cmH2O)
- Fluxo: deslocamento de gás em um período (L/min)
• Após disparo, fluo inicia até atingir valor pré-
definido (V controlado) ou P de pico (P
controlado)
• No espontâneo, o fluxo é livre

- Gradiente de pressão: para o ar se deslocar e entrar

no pulmão, deve P alveolar < P abertura da VA

• Respiração espontânea: P transpulmonar -,

devido ao alto V alv e baixa P alv
• Ventilação mecânica: P transpulmonar + - Curvas de pressão (não atinge 0 pois tem PEEP)

*Principais pressões envolvidos no ciclo respiratório • No espontâneo, a contração dos mm. Gera
gradiente de P (Insp -, Exp +)
• Pressão pleural: interpleural (P -)
• Na VM, se mantém P durante todo ciclo,
• Pressão alveolar: intrapulmonar, inspiração (P
desde que haja PEEP
alv < P atm), expiração (P alv > P atm)
• Pressão transpulmonar: P alv – P pleural
(forças elásticas)

*o aumento da P inspiratória se deve aos

componentes (resistivo (resistência), elástico
(distensão))

- Ciclo ventilatório

• 1. Fase inspiratória: insufla conforme

propriedades elásticas/resistivas
• 2. Ciclagem: mudança fase inspiratória para
expiratória
• 3. Fase expiratória: esvaziamento passivo
• 4. Disparo: transição fase expiratória para
inspiratória novamente
- Curvas de volume (Sempre começa em 0 e termina
em 0)

• V min = V corrente x FR
*Vc: volume de ar em uma inspiração

- Complacência

• Avalia elasticidade: DPOC (mais), SARA/fibrose

(menos)
• É a variação do V pulm a partir de P transp
(obtém-se por pausa inspiratória)
• Aproximadamente 200ml/cmH2O P transp

- Resistência: diminuição calibre da VA, diminui

resistência (pq maior área de secção transversa total)

• Espontâneo: varia 0,6-2,4 cmH2O/L/s

• VM: varia de acordo com
viscosidade/densidade ar/doenças

- Tempo expiratório

• T exp = 3 x constante de tempo (ms)

• Constante de tempo = complacência x
resistência
MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA - Disparo (início do ciclo): 3 formas de fazer

- Parâmetros que auxiliam na indicação de VM

Parâmetro Normal Considerar

VM
FR 12-20 > 35
Vc 5-8 <5
Capacidade 65-75 < 50
vital
Vmin 5-6 >10
P insp máx 80-100 > - 25
P exp máx 80-100 > +25
Espaço morto 25-40% >60%
PaCO2 35-45 >50
PaO2 com Fi >75 <50
O,21
P(A-a)O2 Fi 1 25-80 >350
P/F >300 <200

- Ciclagem (mudança da fase inspiratória para

expiratória): 4 formas de fazer
- Modos e modalidades ventilatórias

• Não da para controlar a P parênquima e Vc em

uma mesma ventilação por isso diferencia os
modos, a partir de qual coisa se quer
controlar. Escolha com base na experiência
(não tem melhor)
• Modos: Pressão e Volume
• Modalidades (como entregar isso): VCV, PVC,
SIM-V/P, PSV
- Ajustes dos parâmetros iniciais

• Vc: 6-8 ml/kg do peso ideal

*P ideal
H: 50 + 0,91 (alt – 152,4cm)
M: 45,5 + 0,91 (alt – 152,4cm)
• FR: 12-16 (obstrutivo <12 / restritivo > 20)
• I:E -> 1:2 e 1:3 -> DPOC pode ser maior o T exp
pq aprisiona, disparo a fluxo 3-5L/min
• FiO2: ideal para sat 93-97%
• Sensibilidade: Valor mais sensível para evitar
autodisparo
• PEEP: 3-5cm (de acordo com patologia)
• Alarme primordial: P pico < 40, demais
alarmes pelos menos 50% a mais ou menos do
basal:
- P: 40
- Vmin: 4-12
- FR: 10-30
- P fim exp (PEEP): 5-15
INTERAÇÃO CARDIOPULMONAR E VM - Na prática

- Na VM por P+ não há negativo da pressão • VM em IVE: PEEP elevada (diminui pré e pós
intratorácica (PIT) carga, se falência de VD aumentar com
cuidado e monitorização). Evitar hipercapnia
- Variações da P intratorácica podem causar alterações
grave, pH < 7,15 ou PaCO2 > 80, (acidose
cardíacas e hemodinâmicas
aumenta consumo de O2 e diminui função VE)
Alterações hemodinâmicas durante respiração • VM em IVD: PEEP baixa < 10 e Vc <= 6ml/kg.
espontânea Evitar hipoxemia e hipercapnia grave
(diminuição O2 ou aumento PCO2 aumenta
• Mais esforço inspiratório, menos PIT, menos P resistência vascular pulmonar/pós carga do
AD (P AD < P cava), mais gradiente P, mais VD), evitar hipervolemia, considerar prova
fluxo, mais retorno venoso
com NO ou Oxido nítrico ou sildenafil
• Valores muito negativos de P pleural e
• VM e a Interdependência ventricular:
estiramento insterstício pulmonar diminuiem aumento da PIT aumenta Pós carga do VD
retorno para AE (represa no pulmão) e
(resistência) e aumenta V diast final VD,
diminuem o DC
desloca o septo VE, diminui V VE e o DC
Alterações hemodinâmicas durante VM • VM e IC: diminui esforço inspiratório e pós
carga do VE
• P+ -> Aumenta PIT e P AD, diminui retorno
venoso - Parâmetros importantes
• Mais P pleural e alveolar comprime cava e
capilares alveolares, aumentando retorno pro
AE e DC
• Mais gradiente de P entre PIT e aorta diminui
a resistência (pós carga) e aumentam DC, em
seguida pode diminuir DC pq o lado direito
não tem sangue, depende do estado volêmico

Efeitos da VM

- Na hipovolemia

- Na hipervolemia

• Cava e AD (pouco complacentes) respondem

pouco ao aumento da P pleura
• Mantém retorno venoso/DC/pré carga do VD
• Predomina zona III de West: Aumenta Pré
carga VE e DC VE
• A P+, com efeito de diminuição do DC, acaba
regulando hipervolemia
LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA *Cardiovascular (já visto)

- Causas: altas taxas de P insp / P pico / P platô / Vc /
O2. Valores inadequados de PEEP
- Tipos
• Barotrauma (pressão elevada): aumenta
pressão pode dar
PTx/pneumomediastino/pneumoperitônio/En
fisema
• Volutrauma (por volume elevado): mais
volume, mais distensão alveolar, alterações
permeabilidade vascular e edema pulmonar
• Atelectrauma (por baixos volumes): ex.: PEEP /
Comum em SDRA. Pouco volume causa
colapso cíclicos, estresse e dano alveolar
• Biotrauma: forças de distensão causam
reações inflamatórias
- TTO: Prevenir (evitar complicações pulmonares +
ajuste dos parâmetros adequados).
• Mais PIT, menor Retorno venoso, mais P
pulmonar, menor Pré carga e Vsist do VD,
menor pré carga VE e contratilidade, menor
DC e diminui a PA
• Paciente com baixa reserva cardíaca, diminui
PIT e aumenta Pré carga e DC (falha no
desmame ventilatório)
*Neurológica
• Hipoventilação (hipercapnia): vasodilatação
cerebral e aumenta PIC
• Hiperventilação (hipocapnia): vasoconstrição
cerebral e diminui O2 cerebral
• P de perfusão cerebral (PPC) = PAM – PIC
*Hiperventilação excessiva (PaCO2 < 25 causa
isquemia por diminuir PPC (manter PaCO2 em
35-40)
*Musculoesquelética

• Vc 6-8ml/kg, PEEP pela patologia, Ppico < 40, • Polineuropatia do doente crítico
Pplatô < 30, Driving pressure < 15, FiO2 para • Prevenção: mobilização precoce / fisio
93-97%, corrigir assincronias

Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (PAVM)

• Nova infecção após >= 48h de IOT

• Causas: S aures
• Critérios: Diagnóstico clínico. Mas Novo
infiltrado no Rx + Secreção purulenta e ou
leucocitose e ou > 38º
• Prevenção: lavar mãos álcool 70%, monitorar
e retirar precoce dispositivos invasivos, uso
racional do ATB, trocar circuitos de
ventiladores e umidificadores, aspirações, P
balonente < 25, cabeceira 30-45º, higiene oral
com clorex 2%, interrupção diária da sedação,
descontaminar TGI e prevenir úlcera estresse
• Toxicidade de O2: mais radicais livres, mais
inflama, mais permeabilidade pulmonar.
Manter FiO2 para Sat 93-97%
• Complicações extrapulmonares:
Cardiovasculares, Neurológicas,
Osteomusculares
ASSINCRONIAS VENTILATÓRIAS - Correção

- Incordenação entre demanda e oferta • Ajustar sensibilidade (cuidar autodisparo)

• Disparo a fluxo (+ sensível)
- Tipos
• Ajustar PEEP para 70-85% do auto PEEP
- Disparo *Se Auto PEEP, realizar pausa expiratória e
titular PEEP para 70-85% autoPEEP
• Disparo ineficaz
• Duplo disparo Duplo disparo: esforço paciente permanece na
• Autodisparo ciclagem, ocorrendo 2 disparos. T insp < T insp neural
• Disparo reverso do paciente

- Fluxo

• Fluxo insuficiente
• Fluxo excessivo

- Ciclagem

• Prematura
• Tardia

DISPARO

Disparo ineficaz: esforço inspiratório insuficiente para

atingir limiar de disparo. Ajuste pela sensibilidade

• Fatores do paciente: fraqueza dos mm.

- Correção
Respiratórios, depressão do comando neural,
presença de hiperinsuflação dinâmica • VCV: aumentar Vc, ajustar Fluxo insp
(autoPEEP), T insp mecânico prolongado > T conforme demanda
neural do paciente • PCV: aumentar T insp e ou P Controlada
• PSV: Aumentar P suporte ou diminuir % do
critério de ciclagem
• PCV -> PSV (fluxo conforme esforço do
paciente)

Autodisparo: ventilador dispara sem esforço do

paciente. Vazamento, condensado no circuito, trigger
muito sensível. FR maior do que ajustada, Ciclos sem
esforço do paciente

- Correção

• Corrigir vazamento
• Descartar condensados
• Diminuir sensibilidade até resolver
Disparo reverso: ventilador dispara e, durante
inspiração, paciente tem movimento reflexo com
pressão negativa, tendo outro disparo e ciclo, gerando
empilhamento do Vc. Ocorre por sedação profunda
Fluxo inspiratório excessivo
• Em VCV: fluxo ajustado acima do desejado. P
pressão alcançado precocemente
• Em PCV ou PSV: ajuste de P elevada ou rise
time mais rápido. P nas vias aéreas ultrapassa
o ajustado (overshoot)

- Correção
- Correção • Diminuir fluxo inspiratório
• Reduzir sedação

FLUXO
Fluxo inspiratório insuficiente: fluxo inadequada a
demanda, uso de mm. Acessórios
CICLAGEM
Ciclagem prematura: T neural do pcte > T insp no
ventilador. Ventilador finaliza o fluxo mas o esforço
inspiratório continua.
• Em PSV: Ajuste de baixo da OS e ou aumento
% de critério de ciclagem

- Correção

• Corrigir causa da demanda (febre, dor,

acidose, ansiedade) - Correção
• VCV: aumentar fluxo inspiratório
• VCV: diminuir fluxo inspiratório
• Mudança do modo para PCV,/PSV
• PCV: aumentar o Tinsp e ou PC
• PCV: Ajuste da velocidade (aumentar rise
• PCV -> PSV (fluo inspiratório livre)
time), aumento da PC
• PSV: aumentar PS ou diminuir % do critério de
*Ajuste rápido de velocidade e fluxo pode dar
ciclagem
taquipneia e duplo disparo
Ciclagem tardia: T neural do pcte < T insp no Ventilação Mecânica nas doenças obstrutivas
ventilador

• Em VCV: fluxo insp baixo e ou pausa insp

inadequada
• Em PCV: Ajustes prolongados do T insp >
desejado pelo pcte
- Ajustes iniciais

• Modo VCV ou PCV conforme experiência

• Vc 6ml/kg peso predito
• FR 8-12
• I:E inferior a 1:3
• Fluxo insp: Se VCV – fluxo insp desacelerado
40-60L/min
• FiO2: de acordo com gaso (menor possível
para sat 92-95%, PaO2 65-80) e monitorização
• V min: valores maiores para corrigir auto PEEP
(85% da auto PEEP)
- Correção
• Sensibilidade: -1 a -2 ou 2L/min
• VCV: aumentar fluxo insp rápido
- Corrigir Hiperinsuflação dinâmica
• PCV: Diminuir T insp
• PSV: aumentar a % critério de ciclagem (ex.: • Causas: mais resistência expiratória, menor Vc
25 -> 45%) exalado, menor T exp: não faz expiração
completa antes do próximo ciclo, aumenta V
residual, aumenta V pulmonar, P alveolar no
VENTILANDO PACIENTE PERFIL OBSTRUTIVO E final da expiração (Auto PEEP)
RESTRITIVO • Correção -> Vc / FR / I:E / PEEP / Fluxo

- Complacência

• Obstrutivo: Alta -> destruição do parênquima

(Asma e DPOC)
• Restritivo: Baixa -> fibrose pulmonar /SARA

- Controle da Ventilação, parâmetros

• P platô até 30cmH2O, ajustar Vc (até 6ml/kg)

ou P insp para não exceder o limite platô
• P pico: até 40 cmH2O, broncoespasmo pode
até 45 ou P platô < 30
• Resistência das VA: Até 30 cmH20/L/s, Normal
é 4-10
• Auto PEEP: Até 2 cm H2O desde que não
tenha repercussão hemodinâmica
- Ajustes finos - Manobra de recrutamento alveolar (controverso):
diminuir colapso alveolar e aumentar área funcional,
• Rampa ou Rise time (T de entrega do fluxo
diminuir Pressões distensão (atelectrauma)
inspiratório): evitar overshoot – pico de fluxo
excessivo) • Cuidados: sedação + BNM, supina, remover
secreções, verificar vazamento no circuito,
ajustar alarmes e backup. Monitorar Sat, PAI,
FC e ritmo

• Critério de ciclagem em PSV: Usar critério de

ciclagem maiores (baixos causam aumento T
insp, diminui T exp, aumento overshoot)

Ventilação mecânica nas doenças restritivas

- Titular PEEP pela complacência estática (para

- Ajustes iniciais: ventilação protetora manter maior área recrutada).

• Modo VCV ou PCV conforme experiência

• Vc 6ml/kg peso predito (SARA é 4-6 ml/kg)
• FR iniciar em 20 e aumentar até 35, desde que
não tenha auto PEEP
• P platô: <= 30
• FiO2 menor possível para Sat > 92
• PEEP: 5-10 cmH2O *SARA evitar < 5, titular
conforme gravidade
• Tamanho funcional do pulmão: DP, não pode
ter esforço
• DP = P platô – PEEP: < 15 cmH2O tem melhor
sobrevida

- Ajuste fino

• Rise time: menos acelerado

• Critério de ciclagem: < 25%, para prolongar T
insp
GRÁFICOS E LOOPS - Loop Fluxo-Volume (Alça fluxo-V)

- Loop P x V (alça P-V)

OUTRAS ALTERAÇÕES DE CURVA NO VENTILADOR

- Excesso de líquido

• Curva de fluxo expiratório serrilhada, excesso

de líquido (secreção/acúmulo líquido de
umidificação do ventilador) está interferindo
• Correção: aspirar tubo traqueal

- Vazamento de ar

• Volume que sai é menor que entrou, curva de

volume não chega a zero
• Causas: fístula aérea (pneumotórax), cuff
desinsuflado, extubação parcial, má conexão
de parte do circuito

- Auto PEEP

• T exp é menor do que o necessário para que

todo ar que entra saia
• Curva de fluxo na expiração não atinge zero

• Como medir? Pausa expiratória

• Correção: Tratar causa base
(Broncodilatadores), aumentar T exp: reduzir T
insp, reduzir FR, considerar reduzir Vc
GASOMETRIA ARTERIAL E VM Acidose Metabólica: HCO3 < 22 e pH < 7,35

• Causas: diarreia, mais ácidos, falha renal

• Compensação respiratória: aumenta
- Normal ventilação e diminui PaCO2
• Ajuste VM: encontrar PaCO2 ideal para ajuste
• pH 7,35-7,45
• PaCO2 35-45
• PaO2 80-100
• HCO3 22-26 Alcalose Respiratória: PaCO2 < 35 e pH > 7,45
• BE +/- 2-3
• Causas: ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia,
• SatO2 > 92%
altitude, lesão SNC, embolia
• Hiperventilação -> diminui CO2
• Ajuste VM
- Aumentar: Taxa de ciclagem
- Diminuir: Vc / FR / T insp

Alcalose Metabólica: HCO3 > 26 pH > 7,45

• Causas: vômito, ingestão alcalina, esteroides,

diurético, retenção HCO3
• Compensação respiratória: diminui ventilação
e retem CO2
*Sempre avaliar PaO2 na VM • Ajuste VM: Encontrar CO2 ideal para ajuste
• PaO2 ideal = 109 – (0,43.idade)
• Principalmente: DPOC / Dç neuromuscular
(hiperóxia pode dar depressão do centro
respiratório)
• Hiperóxia: baixo FiO2 / baixa PEEP
• Hipoxemia: alta PEEP / titular FiO2

Acidose Respiratória: PaCO2 > 45 e pH < 7,35

• Aguda: lesão SNC, sedativo, anestésico,

narcóticos
• Crônica: asma, DPOC, fibrose pulmonar, dç
neuromuscular
• IR II: Hipoventilação: retenção CO2
• Compensação renal: eliminar H+, retem
HCO3- e amônia

• Ajuste VM:
- Aumentar Vc / FR / T insp
- Diminuir Taxa de ciclagem
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Avaliando extubação

- Sucesso no desmame - Proteção de VA: ECG > 8 e sem/pouco secreção

• Sucesso no TER (teste respiração espontânea)
• Suspensão diária da sedação
- Extubação segura
• Causa da IOT resolvida
• Balanço hídrico 0 ou – em < 24h
• Estável hemodinamicamente
• Dose baixas de vasopressores
• Boa ventilação
• PaO2 >= 60 com Fi02 < 0,4 e PEEP <= 8
• Equilíbrio ácido básico e eletrolítico OK
*Adiar se transporte para exames ou Cx em
24h
- Índices preditivos para sucesso
- Permeabilidade da VA: Cuff leak teste (se falha
desmame, VM prolongada, trauma com mais risco de
estridor/obstrução), como fazer?
• Registrar Vc expirado durante 6 ciclos
• Higiene oral e aspiração
• Colocar A/C em VCV
• Registrar Vc insp e exp (deve ser similar)
• Desinsuflar balonete
• Vc expirado deve se < Vc insp em > 10%
- Corticoide: se alto risco para estridor/edema laríngeo
que não passaram no cuff leak teste
• *Metilprednisolona 20-40mg EV a cada 4-6h,
iniciar 12-24h antes da extubação

Ventilador Ventilação
espontânea
Uso de VNI pós extubação
V mínimo < 10 - 15 FR < 30-38
F insp neg <-20 - -30 Vc >325-408
(4-6ml/kg)
P insp máx <-15 - -30 Indice F/Vc < 105

Como fazer?

• Teste da respiração espontânea (TRE): Tubo T

ou modalidade PS (diminuir PS, entre 5-7),
deixar durante 30-120min/2h
- Boa ventilação/trocas gasosas/estável
hemodinamicamente -> SUCESSO
- FR > 35, sat < 90, FC > 140, PAS > 180 ou
<90, agitação, sudorese, alteração consciência
-> INSUCESSO
• INSUCESSO: Manter VM e manter 24h em
modo que ofereça conforto e repouso, repetir
TRE em 24h
• INSUCESSO DE NOVO: fazer mais TRE, com
menor duração de intervalo, diminuir PS
gradualmente, treinamento diário de
músculos acessórios (intercalar modalidade
espontânea e A/C)
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA Modos Ventilatórios avançados

Parâmetros - NAVA (neurally-adjusted ventilatory assist)

- FR: • cada esforço da musculatura disparo um ciclo

na máquina, com melhora da sincronia, pq na
• RN: 40-60
PED é muito comum assincronias: menor
• Lactente: 20-30
assincronia, maior variação do Vc, mais
• Criança e adolescente: 12-20 conforto, discreta redução do T de ventilação
- FiO2: 100% inicial, mas titular para PaO2 > 60 com
FiO2 50% no máx

- PEEP: 3-5 cmH2O, titular se PaO2 < 60 e FiO2 > 50%

- V corrente: 6-8ml/kg

- P insp: 15-20cmH2O (>20-30 em doenças obstrutiva

e baixa complacência, pode dar barotrauma) *NAVA à direita

- T insp: 0,5-1 s (níveis altos promovem O2, mas
elevam risco de autoPEEP e barotrauma)
- VAFO (ventilação de alta frequência oscilatória)
• mantém pressão média de via áerea (MAP),
promovendo distensão alveolar, para trocas
gasosas, diminuindo colapso-reabertura e
consequentemente VILI (ventilator induced
lung injury): meno Vc, FR altas 180-900/min
• Pode ser resgaste após falha de modos
convencionais/RN PT com hérnia
diafragmática

*RN:

- Alvos

• Pré-termo: PaO2 50-60 mmHg; Sat 86-92%;

PaCO2 50-55 mmHg
• Termo: PaO2 50-70 mmHg; Sat 92-93%; PaCO2
45-55 mmHg
Doenças que necessitam de VM na PED Asma muito grave

PARDS (pediatric acute respiratory distress - Indicações de IOT

syndrome)

- forma infantil de SARA

- TTO: VM: Modo PCV mais usado (não tem consenso).

FR pela idade (1-5a 12-16 / >5a 10-12). I:E 1:3. FiO2
menor possível para PaO2 > 60 e ou Sat > 90. PEEP 4-
5cmH2O. Vc 5-8ml/kg. P pico 30-35cmH2O pré
escolares e 35-40 para escolares e adolescente.

- Gravidade (não usa P/F), mas sim Índice de

Oxigenação (IO)

• Leve: 4-7
• Moderada: 8-15
• Grave >15

- TTO: VM protetora: PCV é mais utilizado (sem

consenso), FR para idade, FiO2 para PaO2 > 60 e ou
Sat > 90%. PEEP 3-5, titular até 2 cmH2O acima da sat
mais elevada. Vc <6ml/kg. P insp < 30-35. Prona pode
ser usada (geralmente precoce). Óxido nítrico
(hipoxemia grave refratária)

Bronquiolite viral aguda grave

- Diminuição do lúmen + maior complacência ->

colabamento mais fácil

- Calibre maior na insp do que exp -> na expiração

gera sibilos, hiperinsuflação (obstrutivo), autoPEEP,
queda da complacência +/- atelectasia/distúrbios V/Q
(se obstrução completa)

- TTO: VNI (pode tentar) +/- VM

• CPAP: 5-12 cmH2O / BIPAP (IPAP 8 / EPAP 4

cmH2O)
• VM: Modo PCV é mais usado, I:E 1:3 , T insp
0,7-0,9 e T exp 1,3-2s), FR reduzida 16-24.
FiO2 menor para Sat > 90. PEEP 4-6 cmH2O.
Vc < 6ml/kg, P insp 25-35 cmH2O