Anotações plástica (Suzane eberhart med20, professor Rosseto)

24/04/18
- antes de todo procedimento em plástica realizar anamnese e exame fisico, investigar
problemas psicológicos, diferenciar cirurgia de reparo x cirurgia estética

- assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido

- se lesão benigna não é necessario retirar, seria apenas uma lesão estética

Criterios de malignidade de lesão de pele:

A – assimetria

B – bordas

C – cores

D – diâmetro até 0,7 cm

Caso clínico: paciente com verruga hipercromica em canto superior do lábio. Resolução:
aspecto benigno, seria uma cirurgia apenas estética. Se anamnese, exame físico, e termo de
consentimentp, alternativas para o tratamento seria: cauterização. Caso optasse por exerese
fazer remoção em elipse, sutura a favor das linhas de tensão, sutura intradermica.

Esterilização: A melhor esterilização para tecidos é por oxido etileno (porem é mais caro). Luz
ultravioleta, glutaraldeido, formalina não são eficientes.

Alternativa rudimentar para esterilização de tecidos é cozer o material em forno. E para

esterilizar instrumentos metálicos seria flambar o material (álcool + fogo).

Não utilizar iodo em regiao de nervos.

Luva cirúrgica foi inventada por hausted.

Escovação de mãos pode ser realizada com clorexidina ou com PVPI. Problema é que na
pratica utilizam água não estéril para lavagem.

Mesa de instrumentação cirúrgica não é estéril, se o campo sobre ela molhar todo material
fica contaminado.

Anestesia: lidocaína (até 5 mg/kg de peso), Bupivacaína, Prilocaína, Ropivacaína

Reação adversa de lidocaina: escotoma, gosto metálico, queda da saturacao, convulsao, coma,
PCR

Reação adversa lidocaína: 2 a 4h

Lidocaína com vasoconstritor: 1 ml de adrenalina dissolvida ( 1ml adrenalida dissolvido em 9
ml de água) dissolvido em 20 ml de lidocaina.

Solução de KLEIN: 200 ml SF + 1 amp adrenalina + 1 amp de 20 ml de lidocaína 2% + 4 ml de

bicarbonato 4%

Bloqueio anestésico: nervos supra orbitário, infra orbitário, mentoniano

Linhas de forca :

 braço proximal e abdômen: linhas horizontais.

 Antebraço e perna: linhas verticais
 peito: linhas circulares

Zetaplastia: colocar cicatriz na linha de força

Hemostasia: fios de ligadura, grampo de titaneo, bisturi elétrico (monopolar x bipolar), bisturi
de alta frequência

Realizar sempre duas ligaduras para hemostasia de grandes vasos

Grampo de tatano para hemostrasia de vesícula

Bisturi monopolar apesar de mais eficiente tem maior risco de despolarizar nervos e
marcappassos

Sutura:

 rosto: 5 zero (retirar pontos em 5 dias). Em palpebra usar 6 zero.

 tórax, braço: 4 zero (retirar pontos em 10 a 15 dias)
 perna: 3 zero ou 2 zero (retirar pontos em 21 dias)

jovem tem mais colágeno, por isso a cicatriz é mais feia e em menor tempo. Idosos tem menos
colágeno, tem melhor resultado estético, com maior tempo de cicatrização.

Não realizar sutura indradermica em ferida contaminada

Drenos: por capilaridade, tubulares, tubulares por aspiração

Dreno de penrose: retirar em ate 3 dias.

27/04/18
Cicatrização depende:

1) linhas de forca
2) tipo de ponto
3) raça (negros produzem mais colágeno)
4) idade
5) tensão no local. Realização de imobilização. Ex: se cirurgia em rosto, recomendar dieta
liquida para diminuir tensão da mastigação.

termino da cicatrização ocorre com 2 anos.

No sexto mês ocorre troca do colágeno cicatricial.

 1º mês: Usar curativo micropore. Curativo em X para evitar tensão

 2º mês: usar pomada cicatricure©, Contractubex©, óleo rosa de mosqueta©
 3º mês: creme Nivea©, creme de ureia a 10%, fisiogel©, óleo de malaleuca, manteiga
de karite.

Aguardar 1 ano para reintervenção cirúrgica se necessario.

Cicatrização: produção e consumo de colágeno

Se produção > consumo, ocorre cicatriz hipertrófica

Se producao < consumo, ocorre cicatriz hipotrófica

Corticoide inibe produção de colágeno

Hipertermia aumenta consumo de colágeno (aumenta atuação colagenase), produzir

hipertermia por meio de placa de silicone.

Compressao de pequenos vasos (oclusão) impede chegada de nutrientes para cicatrização.

Assim, o tratamento de cicatriz hipertrófica consiste em diminuir produção de colágeno por

meio de corticoide e compressão, e aumentar o consumo de colágeno por meio de
hipertermia

Tratamento cicatriz hipertrófica:

 corticoide tópico: CLOBETASOL, betametasona, mometasona, triansinolona

 imobilizar para diminuir tensão
 se corticoide tópico não for suficiente, utilizar corticoide injetável (triancil)
  se necessidade de reoperar, esperar 1 ano. Tentar primeiro a remoção. Se a remoção
não funcionar, reoperar novamente por meio de retalho. Se queloide, pode ser
utilizado radioterapia.

Tratamento de cicatriz hipertrófica e de queloide é semelhante, porem queloide tem pior

prognostico. Cicatriz hipertrófica respeita os limites da lesão, existe um aumento do colágeno
de forma paralela. Queloide não respeita os limites da lesão, e fibras de colágeno são
desorganizadas (risco de formação de queloide quando ferimento atinge derme).

Cicatricação: fase inflamatória, fase proliferativa, fase de maturação. Tensão final é 80% da
original na pele.

Cicatrização por primeira intenção: sutura, sem inflamação nem perda de tecido

Cicatrização por segunda intenção: tecido de granulação. Sem intervencao

Cicatrização por terceira intenção: falha em sutura (falha na cicatrização por primeira
intenção), por deiscência ou por infecção. Tratar infecção antes de novo procedimento.

Cicatriz em tórax normalmente torna-se hipertrófica devido movimentos da respiração.

Cicatriz de primeira cesárea normalmente é pior que da segunda, pois na segunda há menos
interferência hormonal.

Caso clinico: trauma em face. Resolução: 1º realizar ABCDER, anamnese, exame físico, rx,
analgesia, lavagem (não usar iodo em região de nervos), intervenção em 6 horas, anestesia
operatória (geral, solução de kaim ou bloqueio), ponto simples, nylon 6 zero para pálpebra e 5
zero para restante do rosto, pos operatório com dieta liquida por 15 dias.

Reações adversas ao corticoide: dor, atrofia de pele, despigmentação, telangiectasia

Tratamento cicatriz infectada:

Cultura e antibiograma (que demoram 7 dias), enquanto isso tratar com antibiótico tópico:
nebacetin© (Neomicina +Bacitracina, reação adversa de ototoxicidade e nefrotoxicidade, usar
somente por 7 dias) ou sulfadiazina de prata. Depois mudar para antibiótico especifico, por
exemplo cloranfenicol tópico (gram positivos), gentamicina tópico (gram negativo)

04/05/18
Medicação pós cirurgia

1. DIETA: dieta zero até as 16horas (que corresponde há 6 horas após raquianestesia), e
dieta livre a partir das 16 horas (ou dieta com restrição de acordo com comorbidade,
por exemplo, dieta hipossódica para hipertenso).
2. HIDRATAÇÃO: SF 0,9% ou ringuer lactato 500ml + 500ml + 500 ml em 24 horas,
equivalente a 21 microgotas/min (adulto deve ingerir no mínimo 2 litros de água por
dia, considerando tempo de jejum pré e pós anestesia optou-se por 1,5l)
3. ANALGESIA: segundo o ministério da saúde existe um escalonamento de analgesia
(dipirona -> AINH -> dipirona + AINH -> tramadol -> morfina e outros derivados
opioides). Durante pós operatório imediato normalmente prefere-se fazer
endovenoso, e depois para casa posologia oral.
 Dipirona 1g de 6/6horas e.v. Para casa opção de 500mg de 6/6h VO, ou 1
gota/kg até 40 gotas.
 Tramadol 50 mg ou 100mg de 8/8h e.v. ou v.o. Se endovenoso diluir em 100
ml de SF e correr lento para evitar flebite. (pode ser colocado observação na
prescrição “utilizar apenas se dor forte”)
 Morfina, 1 ampola= 10 mg, diluir em 9 ml de soro, aplicar 4 mg de 4/4 horas
 AINH poucas opções endovenosas, o doutor não utiliza muito, uma opção é o
tenoxicam
4. Antibiotico: é realizado durante a cirugia cefazolina 1g, como profilaxia. Pode-se
repetir outra dose após 8 horas. Se paciente apresentar alteração no hemograma
realizar hemocultura (resultado em 7 dias), enquanto o resultado não chega pode-se
realizar esquema tríplice via oral (clindamicina +ciprofloxacina + metronidazol). Se
paciente não tem alteração no hemograma pode ser realizado antibiótico apenas
tópico com Sulfadiazina ou com Nebacetim.
 Tratamento GRAM NEGATIVOS (-) : penicilinas (cristalina, benzatina
12000unidades IM em cada nadega de 3/3 dias, procaína 400mg IM de
12/12h), ampicilina, cefalosporinas (cefazolina 1g de 8/8h ev, cefalotina 1g de
6/6 h ev, cloranfenicol 1 g de 6/6h ev, cefalexina VO), clindamicina 2
comprimidos de 300mg de 8/8h ev.
 Tratamento GRAM POSITIVAS (+): gentamicina 80 mg ou 120 mg de 8/8h ev
(reação de ototoxicidade e negrotoxicidade, ajustar dose em 7 dias),
amicacina, ciprofloxacina 400mg ev de 12/12h ou 500mg VO de 12/12h.
 Tratamento anaeróbicos: metronidazol 25 mg 12/12h (flagil©).
5. Antiemetico: bromoprida 1 ampola ( 2 ml com 10 mg) de 8/8horas se náusea ou
vomito. Outras opções: Ondansetrona (nausedron ©) 8 mg ev ou vo de 8/8h; Dramin.
6. Tratamento de doenças de base: se diabético, não usar hipoglicemiante via ora,
prescrever glicemia de 6/6horas com insulina regular humana se necessário (se
glicemia 150-200= 2 unidades, 201-250=4unidades, 251-300=6 unidades, 301-350=8
unidades, 351-400= 10 u, se >400 chamar médico). Controle de pressão com captopril
25 mg sublingual de 12/12 se PA>140-90, ou losartana 50 mg VO de 12/12h.
7. Cuidados gerais: curativos, mudança de decúbito, cabeceira elevada, ...
8. Sinais vitais

Graus de úlcera

 1º grau: vermelhidão, não atinge derme

 2º grau: atinge epiderme e derme. Tratamento com placa de duoderme.
 3º grau: atinge musculatura.
Tratamento: anamnese, exame físico com palpação, decidir se tratamento clinico
ou cirúrgico, debridamento, cultura, antes do resultado da cultura tratar com
sufadiazina ou nebacetin, após resultado da cultura tratamento tópico (se
 paciente não tem alteração de hemograma). Se úlcera secretiva pode ser tratada
com curativo de pressão negativa (trocar a cada 3 dias), carvão aditivado adesivo,
açúcar (trocar de 4/4horas, não lavar, apenas secar), papaína (trocar de 12/12h),
alginato (derivado de alga marinha, trocar a cada 24-48h).
 4º grau: atinge osso.

Pseudomonas em ulcera pode ser tratado com AC acético.

A partir de 2horas uma pressão de 100mmhg já pode começar a provocar lesão tecidual, a
partir de 3 horas essa lesão é irreversível. Por isso o paciente tem que ser mudado de
decúbito de 2 em 2 horas.

Depois de debridamento de ulcera de pressão e melhora da mesma é possível fazer

retalho.

Prevencao de ulcera por meio de estimulo de movimento, fisioterapia, corrente russa.

Estudo radiológico de gerioes ulceradas buscando osteomielite.

Investigar necessidade de colostomia para impedir contaminação de ulcera por meio de

fistula do colon.

Mamoplastia de aumento

Histórico: inicialmente próteses eram revestidas por apenas 1 camada protetora,

vazamentos de silicone levaram a investigação por 10 anos quanto aos riscos do produto.
Nesse período de investigação utilizava-se próteses com soro ao invés de silicone
(problema: são próteses mais barulhentas e ficam mais geladas no frio). Atualmente as
próteses tem 7 camadas protetoras.

No pré-operatorio solicitar beta HCG, único exame obrigatório. Mas na prática também é
solicitado hemograma, coagulograma, tap, ttpa, creat, glicose, potássio e USG DE MAMA
(para avaliar câncer de mama).

Incisão: preferível quando possível a inframamaria

Pós operatório: paciente deve permanecer com braços junto ao corpo por 1 mês, sem
realizar qualquer esforço com os braços para não aumentar tensão em area operada.
 Opções de prótese: lisa, testurizada, testurizada com poliuretano.

Localização de prótese: subglandular, ou submuscular. A prótese submuscular na realidade

fica em 2 planos, parte em baixo do músculo e parte em baixo diretamente da glândula,
pois o músculo peitoral não cobre toda a prótese, ou seja, é falsa a ideia de que a prótese
submuscular fica melhor fixa do que a subglandular.

Perfil de prótese alto e perfil de prótese baixo. Protese alta é mais procurada, embora
melhor resultado estético, porem resultado menos natural.

Uma importante complicação é a contratura capsular, causada por: reação imunológica,

sangramento, talco, tipo de prótese, falta de mobilizacao precoce nas próteses lisas (era
necessário ficar palpando a prótese).

Tensão necessária para romper pele normal = 100 %

Tensão necessária para romper pele recém suturada = 20-30%

Tensão necessária para romper cicatriz 1-3 meses = 40%

Tensão necessária para romper cicatriz com mais de 6 meses = 85% (nunca volta ao 100%)

08/05/18
Fratura de Nariz

1º em trauma realizar ABCDE

Parar sangramento: pode ser realizado tampão nasal e se necessário sutura

Exame físico: Inspeção (com paciente deitado, verificar por trás se o nariz está desviado, e
pela frente há simetria nas narinaz, pode ser utilizado rinoscopio ou na falta dele um
otoscopio), Palpação de nariz (é com as duas mão!! Procurar creptacoes).

Anatomia: cartilagem alar, cartilagem trianguloar e osso nasal. (na palpação sentir
transição dura do osso nasal, para parte mais amolecida da cartilagem triangular). O
encontro dos ossos nasais é chamado “osso próprio”.
Solicitar RX: perfil nasal e Incidência de water (incidência naso –mento)

Drenagem do seio frontal no meato nasal médio

Drenagem do seio etmoidal no meado nasal superior

Drenagem do seio maxilar no meato nasal médio

Etiologia dos traumas de nariz: esportes, acidentes de trabalho, agressão, parto fórceps

Clinica: Edema + rinodesvio + rinodesvio + rinorragia. Investigar presença de saída de

Liquor pelo nariz, solicitar parecer imediato da neurologia pelo risco de meningite.

Tratamento de fratura de nariz: se fratura alinha e sem sangramento o tratamento é

conservador.

Se necessário operar, esperar 72 horas, sendo preferencialmente realizado no 5º dia. Entre

10º dia e 6 meses a fratura fica inoperável.

1º tentar reduzir a fratura do osso por intervenção fechada (Incruenta) com pinça fórceps,
normalmente utilizando anestesia geral.

2º se falha em redução incruenta, tentar realizar intervenção aberta (cruenta).

Pós-operatório: antibiótico e se edema utilizar hidrocortisona. Pode ser colocada uma tala
gessada no nariz, nos primeiros dias ela fica justa devido o edema.
Tampão nasal: gaze embebida em 1 ml de adrenalina diluída (1 ml de adrenalina em 9 ml
de SF) com 20 ml de lidocaína 2%

Abdominoplastia

Técnica e resultado depende de individualidades do paciente como presença de gordura,

estrias, cirurgias previas.

Ex: pacientes que já engravidaram tem diástase do músculo reto. Se via de parto natural
todo o músculo permanece com a diástase, se via cesaria é suturado os 2/3 inferiores do
reto (por isso paciente fica com abdômen mais globoso superiormente).

Classificacao de pacientes

 Grupo 1 – Má distribuição do tecido gorduroso. Tratamento: Lipoaspiração.

 Grupo 2 – Excesso de gordura + pequena ptose de pele. Tratamento: lipoaspiração

+ retirada de fuso de pele infra-umbilical

Obs: grupo 1 e 2 normalmente paciente não tem gravidez previa, por isso o
músculo não é reconstruído.
 Grupo 3 – Excesso de tecido gorduroso com pequena flacidez da musculatura.
Tratamento: Lipoaspiração + plicatura infra-umbilical.

Obs: normalmente paciente que tem gravidez previa mas pouco excesso de pele,
tto: lipo + reconstrução músculo + retirada pequena quantidade de pele sem
reconstrução do umbigo

 Grupo 4 – Excesso de tecido gorduroso + diastase do músculo reto abdominal +

grande ptose de pele. Tratamento: Lipoaspiração + plicatura do músculo reto +
retirada de fuso de pele infra-umbilical + reinserção umbilical.

Obs: normalmente gravidez previa com excesso de pele, tratamento: lipo +

reconstrução músculo + retirada grande quantidade de pele com reconstrução do
umbigo.
  Grupo 5 – Enorme flacidez de pele + diastase dos músculos retos abdominais.
Tratamento: Dermolipectomia vertical + clássica + plicatura do músculo reto.

Obs: realizada em ex-obesos, tratamento é retira de grande quantidade de

pele.Pós operatório de abdominoplastia: paciente tem que andar curvado com
coluna em 90º (mão abaixo do joelho) por 1 mÊs.

Observar paciente sempre sem calcinha para não confundir a classificação dela,
normalmente se paciente já tem abdominoplastia previa não é necessário retirar pele
novamente, realizar apenas lipoaspiração.

Pré-operatorio: USG de parede abdominal para verificar diástase do reto.

Complicacao comum de abdominoplastias é o edema de vulva, que é autolimitado.

Outra possível complicação é o abaulamento lateral devido lesão de músculo ou
invervacao do músculo obliquo.

Se paciente com IMC>40 o recomendado seria a perda de peso antes da abdominoplastia,

realizar gastroplastia. A reconstrução da musculatura antes da perda de peso gera o risco
de síndrome compartimental com compressão de vísceras abdominal e torácicas.

Mamoplastia

Diferença no numero de receptores das duas mamas pode causar assimetrias de mama.
Pode ocorrer também degeneração gordurosa, gravídica, senil.

Mamoplastia: aumento, redução, reconstrução.

Indicação:

 Gigantomastia (tratar principalmente utilizando a técnica de Lexer)

Lexer – Enxerto do CAM

 Grande hipertrofia de mama (pode ser utilizado técnica de Jurado)

Jurado

 Media hipertrofia de mama (pode ser utilizado técnica de Pitanguy ou técnica de

Peixoto)
 

Cicatriz: 90% fica como T invertido, 5% como L

Reconstrução de mama pode utilizar músculo grande dorsal ou com reto abdominal

Reconstrução de CAM (complexo areolo mamilar): se mamilo escuro usar enxerto de coxa
proximal, se mamilo claro usar enxerto retroauricular.

Pós operatório de intervenção em mamilo: curativo de Brown