Semiologia/N2

Lesão por pressão

É um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma
proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A
lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A
lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com
cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser
afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidade e pela sua condição.
Lesão por Pressão Estágio 1
Pele íntegra com área de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em
pele de cor escura. Mudança na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas
podem indicar dano tissular profunda.
Pele com uma mancha avermelhada, parecendo queimadura de 1° grau.

Lesão por Pressão Estágio 2

Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável,
de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha
intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecido profundos
não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes.

Lesão por Pressão Estágio 3

Perda da pele em sua espessura total na qual o tecido adiposo é visível e, frequentemente,
tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presente. Esfacelos e/ou
escara pode estar visível. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de
fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara
prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por
Pressão Não Classificável.

Lesão por Pressão Estágio 4

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da
fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e/ou escara pode estar
visível. Descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. Quando o esfacelo ou escara
prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classifica-la como Lesão po
Pressão Não Classificável.

Lesão por Pressão Não Classificável

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode
ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo
ou escara), podemos classificar a lesão.
Lesão por Pressão Tissular Profunda
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura,
marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com
leito escurecido ou bolhas com exsudato sanguinolento. A ferida pode evoluir rapidamente
e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular.

Lesão por Pressão Relacionada a dispositivo Médico

É resultante do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos.
A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo.
Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesão por pressão.

Frequência de avaliação da pele

 Baixo risco: 2 vezes ao dia
 moderado risco: 3 vezes ao dia
 Alto risco e risco muito alto: 4 vezes ao dia

Higienização e Hidratação da pele

 Manter a pele limpa e seca.
 Hidratar a pele seca e áreas ressecadas;
 Não massagear a pele com risco de LP, pois pode provocar lesão tecidual e/ou reação
inflamatória.
Manejo da umidade
 Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira
 Desencorajar o uso de fralda quando não há indicação;
 Dar atenção a outras fontes de umidade,

Manejo da Temperatura
 Não aplicar dispositivos de aquecimento diretamente sobre a pele ou lesões por
pressão.

Medidas preventivas para fricção e cisalhamento

 Tomar todas as medidas de prevenção para evitar arrastar o paciente utilizando
dispositivos para transferência
 Elevar a cabeceira do leito em 30°.
 Considerar a aplicação de curativos para prevenção de LP nos locais de proeminências
ósseas (calcâneo ou sacro) frequentemente submetidos à fricção e cisalhamento.

Reposicionamento

 Fazer planos de reposicionamento que constem a frequência e a duração da mudança

de decúbito;
 O rubor indica que a pele ainda não se recuperou da carga anterior e exige um intervalo
maior entre cargas repetidas;
 Nenhuma superfície de apoio permite o alivio total da pressão.

Tratamento de Feridas e Curativos

Curativo é a proteção da lesão ou ferida contra a ação de agentes externos físicos,

mecânicos ou biológicos. É um meio que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura
estéril em uma ferida.

Critérios para o curativo ideal

 Manter elevada umidade entre a ferida e ocurativo;
 Remover excesso de secreção;
 Permitir troca gasosa;
 Fornecer isolamento térmico;
 Ser impermeável às bactérias;
 Ser isento de partículas(asséptico);
 Permitir a retirada do curativo sem trauma.

Finalidades do curativo
 ✓Tratar e prevenir infecções;
 ✓Eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização;
 ✓Diminuir a incidência de infecções cruzadas;
 ✓Remover corpos estranhos;
 ✓Reaproximar bordas separadas;
 ✓Promover hemostasia;
 ✓Preencher espaços mortos e evitar a formação de serohematomas;
 ✓Favorecer a aplicação de medicação tópico;
 ✓Reduzir o edema;
 Absorver e facilita a drenagem de exsudatos;
 Manter a umidade da superfície da ferida;
 ✓Fornecer isolamento térmico;
 ✓Promover e proteger a cicatrização da ferida;
 ✓Limitar a movimentação dos tecidos
 ✓Dar conforto psicológico;
 ✓Diminuir a intensidade da dor.

Medidas assepsia
 Degermar as mãos antes de manipular o material esterilizado;
 Diminuir ao mínimo de tempo possível a exposição da ferida e dos materiais
esterilizados;
 Não falar enquanto faz o curativo;
 Estando com infecção das vias aéreas, evitar fazer curativos ouusar máscara.

Normas técnicas para a realização do curativo

 Curativos úmidos não são indicados em locais de cateteres, introdutores, fixadores
externos e drenos;
 A solução fisiológica 0,9% é indicada para limpeza e tratamento de feridas com
cicatrização por 2ªou 3ªintenção;
 A manutenção de calor é importante no processo de cicatrização;
 Em curativo contaminado com muito exsudato, colocar uma bacia aérea a ser tratada
com SF0,9%;
 Quando o cliente necessitar de vários curativos, iniciar pela lesão limpa, seguindo-se as
mais infectadas;
 Nas feridas com exsudato ou com suspeita de infecção, antes do curativo, deve-se
colher uma amostra de material para bacterioscopia.

Tipos de curativos
ABERTO: Curativo em feridas sem infecção, que após tratamento permanecem abertos
(sem proteção de gaze);
FECHADO: São curativos que permanecem fechados com gases, sendo fixado somente nas
laterais.
OCLUSIVO: Após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com
gaze ou atadura, pode ser seco ou úmido com soluções prescritas.
COMPRESSIVO: É o que faz compressão para estancar hemorragia ou vedar bem uma
incisão.
COM IRRIGAÇÃO: Nos ferimentos com infecção dentro da cavidade ou fistula, com
indicação de irrigação com soluções salinas ou anti-séptico. A irrigação é feita com seringa.
COM DRENAGEM: Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato, coloca-se dreno de
(Penrose, Kehr), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.

Desbridamento
Envolve a remoção de tecido necrótico, para permitir a regeneração do tecido saudável
subjacente. Dependendo do tipo de lesão, pode ser usada uma combinação de técnicas de
desbridamento.
Desbridamento instrumental
 Conservador: realizada uma retirada seletiva de tecido necrosado, sem atingir tecidos
vivos;
 Cirúrgico: retirada maciça de material necrosado ou desvitalizado (proc. médico).
Desbridamento mecânico
-Consiste em remover tecidos necrosados e corpos estranhos, feito por fricção com gaze ou
esponja macia, ou através do uso de instrumentos.

FRICÇÃO ÚMIDO SECO HIDROTERAPIA IRRIGAÇÃO

• Gazes • Deixar gaze úmida • Turbilhonamento • Remoção pela
• Esponjas macias até secar e depois se • Pouco seletivo força do jato de soro
umedecidas puxa. • Riscos de infecção • Seringa e agulha
• Do centro para •.Dolorosa cruzada. • Irrigador pulsátil.
fora da ferida • Não seletiva,
remove também
tecido vivo.

Desbridamento químico
-Ação de enzimas, atóxicas não irritantes (colagenase, papaína).

Desbridamento autolítico
- desbridamento natural da ferida, ocorre por autodesintegração das células degeneradas
pela ação de leucócitos e enzimas, manter o local úmido (hidrocolóides, ácidos graxos).

Irrigação de feridas
# Para essa irrigação é utilizado agulha de calibre 12 e seringa de 20ml, ou frasco de soro
perfurado de diferentes maneiras. Usar agulha 40x12.
# Em feridas profundas, estreitas ou com espaço morto, a limpeza é eficaz com o uso de um
cateter conectado a uma seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e
irrigado.

Pontos a serem observados na realização do curativo

- Na preparação:
 A lavagem das mãos deve preceder a organização e ordenação dos materiais;
 Utilizar EPI’s em feridas grandes;
 proceder a degermação das mãos e utilizar luvas de procedimento.

Remoção do curativo sujo:

 Remover primeiro a atadura do curativo e descartar;
 Remover o curativo com pinça estéril ou luvas de procedimento;
 Fazer o registro da ferida, tamanho, profundidade, etc.
 Para registro fotográfico deve-se ter o
consentimento do paciente.
Manter umidade na Remover o
interface excesso de
Em feridas sépticas: (contaminadas) ferida/cobertura, exsudato,
 Limpar de fora para dentro; permitir a troca
gasosa,
 Desbridamento e lavagem da ferida ocorre de promover
acordo com o grau de contaminação; isolamento
 A ferida é preenchida com material curativo; térmico,
Proporcionar proteção Permitir a
 Cobrir a ferida com materiais absorventes contra infecção, remoção sem
causar traumas.
Na dispensação e documentação:
 Desprezar ou dispor no expurgo o material utilizado;
 Desprezar as luvas;
 Documentar no prontuário todos os procedimentos.

Tipos de cobertura

Usado como curativo primário, por ser aplicado sobre o

Indicado em lesões infectadas ou
leito da ferida, necessitando de um curativo secundário
não, com média ou alta excudação,
ALGINATO para ocluir ou fixá-lo. A frequência de troca deve ser
com sangramento ou em presença
avaliada de acordo com a quantidade de exsudato
de necrose e fibrina.
presente na ferida, podendo permanecer até 4 dias.

Indicado em feridas não infectadas,
com médio e baixo volumes de
HIDROCOLÓIDE exsudação. Pode ser usado em
presença de tecido necrótico e
fibrina.
A troca do curativo deve ser realizada sempre que ocorrer
vazamento do gel. Poderá permanecer por até 7 dias. O gel
formado com o exsudato da ferida tem cor amarelada e
odor desagradável que desaparece após a limpeza da
ferida.
 Indicada para feridas necróticas e
Não deve ser usada ou misturada com substâncias
PAPAÍNA (1%, 5% na presença de fibrina, sendo
derivadas ou compostas de ferro ou iodo, pois é facilemnte
OU 10%) contra-indicada em casos de lesão
oxidada.
isquêmica.

CARVÃO Indicado para lesões infectadas, Curativo primário, exigindo sempre a cobertura com
ATIVADO COM com média e alta exsudação, um secundário. Deve ser trocado sempre que estiver
PRATA com ou sem odor. saturado, podendo permanecer por até 7 dias

Alginato de cálcio Tecido exudativo e colonizado; 24 hs em ferida colonizada ou Até 7 dias ou quando
Necrose com liquefação; saturado
Cavitária CONTRA INDICADO
PARA Necrose de coagulação

CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:

 Manter a umidade no leito da ferida;
 Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida;
 Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal;
 Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias;
 Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado;
 Não deixar resíduos no leito da ferida;
 Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida;
 Proteger contra traumas mecânicos.

Avaliação:
Os resultados esperados foram alcançados?
Aparelho Digestório

INTRODUÇÃO AO EXAME DO ABDOME 

  
 ✓Funções:
- Mastigação; - Ingestão; - Digestão; - Absorção.

✓Secreção de enzimas e substâncias

Processo patológico há alteração na estrutura e/ou função, manifestando-se por sinais

característicos.

Sistema digestório

Anamnese:
 - Queixa atual: tempo, duração, intensidade, fatores que exacerbam ou inibem a
sintomatologia;
 - Sinais e sintomas: sialorreia ou ptialismo, soluço, disfagia, pirose ou azia, náuseas,
vômitos, eructação, dispepsia,
 - Hábitos alimentares;
 - Alterações de peso;
 - Hábitos intestinais
 - Antecedentes pessoais e familiares;
 - Dor
  - Eliminações

✓Realizar exame físico do abdome;

Tipo de dor abdominal:
✓ Visceral- região epi e hipo gastrica, periumbilical,
✓ Parietal- piora com a tosse e movimento,
✓ Reflexa- aguda e bem localizada, acompanhada de hiperalgesia cutânea,
✓ Inflamatória- pode ser aliviada por ácidos ou alimentos, ✓ Outras- distensão e contração
abdominal.
• Em crianças observar letargia e postura.

✓Coletar e interpretar os achados;

✓OBS: A execução do exame deve ser precedida do planejamento das condições ideais, de
modo a garantir o conforto e a segurança do paciente:
- Preparação do ambiente;
- Preparaçãodo material;
- Preparação do paciente;

Preparo do ambiente
– A unidade de internação, ou uma sala de consultório, equipada com mobiliário básico, é o
local ideal para a realização desse exame. É fundamental que haja boa iluminação e
ventilação, que se garanta a privacidade do paciente e que se evitem correntes de ar
durante o procedimento, de modo a prevenir desconforto e alteração na tensão da
musculatura do abdome.

Preparo do material
– O enfermeiro deve ter à disposição materiais como: balança antropométrica,
estetoscópio, fita métrica, relógio com marcador de segundos, régua (20 cm), caneta
marcadora e dois travesseiros pequenos.

Preparo do paciente
– Antes de dar início à realização do exame, deve ser solicitado ao paciente que esvazie a
bexiga. A posição mais adequada é a supina ou em decúbito dorsal horizontal, com os
braços estendidos ao longo A execução do exame físico do abdome deve ser precedida do
planejamento das condições ideais, de modo a garantir o conforto e a segurança do doente.

Exame do abdome: sistema digestório do corpo e com um travesseiro pequeno colocado

sob a cabeça e outro sob os joelhos, para permitir o relaxamento da musculatura do
abdome. Para realizar o exame, o examinador deve expor o abdome do paciente, tornando-
o completamente visível desde o apêndice xifoide até a sínfise púbica. Deve preocupar-se
em cobrir-lhe a genitália e, se do sexo feminino, cobrir também as mamas. Para completar
o exame, a região posterior do abdome também deve ser examinada, principalmente
quando pretende-se avaliar órgãos retroperitoneais, como rins. Para tal, solicita-se ao
paciente que se sente na borda do leito ou da mesa de exame com os pés apoiados sobre a
escada de dois degraus, as mãos sobre os joelhos ou sobre a cama lateralmente ao corpo, e
mantendo o tronco ereto.

Quadrantes do abdome:
Inspeção
 Forma, simetria e características da pele do abdome;
 Alterações.
A inspeção inclui a observação da forma, simetria e características da pele da superfície do
abdome, incluindo outros acidentes anatômicos como abaulamentos, retrações, cicatrizes,
circulação colateral, hérnias e movimentos peristálticos visíveis na parede.
A observação deve ser iniciada com o enfermeiro posicionado em pé e à direita do
paciente. Entretanto, para melhor visualizar o contorno da parede abdominal, bem como
na procura por peristalse visível, o enfermeiro pode sentar-se ou abaixar-se de maneira que
consiga perceber tangencialmente a parede, ou ainda solicitar ao paciente para respirar
profundamente, destacando as alterações abdominais. O abdome normal deve manter-se
liso e simétrico na inspiração.

Ausculta
 - Avaliação dos ruídos intestinais
 - RHA (presença, qualidade, frequência e intensidade).
 Traçar 2 linhas imaginarias a nível da cicatriz umbilical em sistema de quadrantes (5
minutos*)
A avaliação dos ruídos intestinais, denominados ruídos hidroaéreos (RHA), que são
decorrentes dos movimentos peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo das
alças intestinais, constitui a principal finalidade da ausculta abdominal. Como citado
anteriormente, devido à sensibilidade do abdome ao toque, a palpação antes da ausculta
pode modificar os sons peristálticos, razão pela qual a ausculta deve preceder a percussão
e a palpação.
Utilizando o estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, o enfermeiro deve
iniciar a ausculta abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e
identificando a presença e a qualidade dos ruídos intestinais. Podem ser necessários até
cinco minutos de ausculta contínua antes que se possa determinar a ausência de ruídos
hidroaéreos. Quando for difícil auscultá-los, o enfermeiro deve prosseguir
sistematicamente repetindo a ausculta por dois a cinco minutos em cada um dos demais
quadrantes abdominais em busca de atividade peristáltica.

Percussão
A percussão direta ou indireta do abdome auxilia na determinação do tamanho e da
localização de vísceras sólidas e na avaliação da presença e distribuição de gases, líquidos e
massas. A percussão direta é realizada utilizando-se uma das mãos, ou os dedos, a fim de
estimular diretamente a parede do abdome por meio de tapas. Na percussão indireta,
coloca-se a mão não dominante estendida sobre o abdome e, com o dedo médio da mão
dominante, flexionado e usado como se fosse um martelo, percute-se sobre um dedo da
mão estendida. Inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior direito,
prosseguindo-se pelos demais quadrantes no sentido horário, até percorrer todos os
quadrantes do abdome.

Os sons produzidos pela percussão são descritos como timpânicos, hipertimpânicos,

maciços ou submaciços, e a distribuição ou as mudanças observadas durante a percussão
determinam o tamanho (ou a extensão) e a posição dos órgãos e o conteúdo intra-
abdominal. Em geral, predominam os sons timpânicos, definidos como sons claros e de
timbre baixo, semelhantes à batida de tambor devido ao conteúdo de gás das vísceras ocas
do trato gastrintestinal. Esses sons são encontrados sobre o estômago vazio e sobre os
intestinos. O grau de timpanismo depende da quantidade de ar e da intensidade de
distensão desses órgãos. Entretanto, sons breves, com timbre alto de macicez ou
submacicez, são percebidos sobre órgãos sólidos como o fígado, o baço ou sobre vísceras
preenchidas por líquido ou fezes.

Palpação
A palpação do abdome pode ser superficial e profunda, e auxilia na determinação do
tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos, além da identificação de
massas e acúmulo de fluidos. Os quatro quadrantes devem ser palpados em sentido
horário, reservando-se para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas
como dolorosas ou sensíveis.

A palpação superficial é iniciada mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos,

fechados entre si, e com a palma da mão e o antebraço em plano horizontal; pressiona-se
de forma delicada a superfície do abdome, em aproximadamente 1 cm, com movimentos
suaves e em sentido horário, evitando-se golpes súbitos. Assim, além de contribuir para o
relaxamento do paciente, o enfermeiro vai determinando as condições gerais da parede do
abdome, identificando grosseiramente massas ou órgãos superficiais e áreas de
sensibilidade dolorosa, além de reconhecer a contratura muscular reflexa. Quando
percebida a resistência muscular, é necessário distinguir entre resistência voluntária,
chamada de defesa, e a contratura muscular involuntária, característica da resposta
inflamatória do peritônio. Para isso, algumas técnicas de relaxamento devem ser tentadas,
incluindo o aquecimento das mãos e a realização da palpação durante as expirações do
paciente, quando os músculos do abdome tornam-se relaxados.

A palpação profunda é usada para delimitar mais precisamente os órgãos abdominais e

detectar massas menos evidentes. Com o paciente respirando pela boca, com a mandíbula
entreaberta, a parede do abdome é deprimida em profundidade (aproximadamente 5 cm)
a cada expiração, procurando-se perceber, com maior pressão dos dedos, tamanho, forma,
consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsação de órgãos ou massas. Em
pessoas obesas, a palpação profunda pode ser facilitada usando-se as duas mãos, uma
sobre a outra. Uma delas, em contato com a parede do abdome, percebe os achados,
enquanto a outra que a cobre exerce a pressão. São considerados normais os achados de
um abdome liso, de consistência macia, sem tensão, indolor e sem órgãos aumentados ou
massas.

Sinais propedêuticos
Sinal de Murphy: QSD, sob borda hepática, comprimir e solicitar ao
paciente que inspire profundamente. A resposta de dor intensa no
ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração
caracterizam o sinal de Murphy, indicativo de colecistite aguda.
Sistema digestório
• O exame do fígado e do baço requer procedimentos especiais de percussão e palpação,
para identificar alterações no tamanho, superfície, consistência e sensibilidade.

Sistema digestório
✓Exame do reto, canal e orifício anal:
 - Deve ser realizado em homens ou mulheres quando houver sinais e sintomas
relacionados a este tópico;
 - Presença de outro acompanhante;
 - Decúbito lateral esquerdo com flexão de joelhos sobre abdome e o tronco
ligeiramente fletido;
 - Técnica: inspeção, palpação.

Processo de Enfermagem
Regulamentação Art. 5º
O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto
na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987,
que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes
couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
 Autonomia técnica;
 Gerenciamento da assistência;
 Individualização do cuidado;
 Cuidado holístico;
 Continuidade do cuidado;
 Avaliação do cuidado

Processo de Enfermagem
É um método sistematizado para avaliar o estado de saúde do cliente, diagnosticar suas
necessidades de cuidados, formular um plano de cuidados, implementá-lo e avaliá-lo
quanto à sua efetividade. ”
Organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
 I. Coleta de dados de Enfermagem (Histórico de enfermagem)
 II. Diagnóstico de Enfermagem
 III. Planejamento de Enfermagem
 IV. Implementação
 V. Avaliação de Enfermagem

1º ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: Coleta de Dados

Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas
variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou
coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e
doença.
Investigação
Na investigação você realiza a coleta de dados/histórico/ anamnese e examina/ exame
físico, buscando informações sobre a situação de saúde; Buscando evidências de
funcionamento anormal ou fatores de risco que possam estar contribuindo para os
problemas de saúde.
2º ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: Diagnóstico de Enfermagem
Diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa,
família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que
constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva
alcançar os resultados esperados.

Componentes do diagnóstico de enfermagem

 Título: Nome do diagnóstico.
Ex: integridade tissular prejudicada.
 Fatores relacionados: é a origem do problemas, de ordem fisiológica, psicológica,
sociocultural, ambiental, espiritual.
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a mobilidade prejudicada e
circulação prejudicada.
 Características definidoras: são as provas de que existe um problemas . São sinais e
sintomas e, ainda as manifestações indicativas de um distúrbio.
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a mobilidade prejudicada e
circulação prejudicada evidenciada por tecido destruído com área de solapamento, 8
cm, na região trocantérica.
Diagnóstico de Risco
 Titulo : Nome do diagnóstico
 Fatores de risco: Fatores de natureza fisiológica, psicológica, genética, química que
tornam uma família, comunidade ou individuo suscetíveis a um evento insalubre.
Ex: Risco de infecção relacionado a inserção de uma sonda vesical de demora.

3ª ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Planejamento

Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de

enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de
Diagnóstico de Enfermagem.
É nesta etapa que o enfermeiro define metas e traçam objetivos a serem alcançados.
 Promove a comunicação entre a equipe multidisciplinar
 Direciona o cuidado e a documentação
 Cria um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações , em pesquisas e
situações legais.
 Fornece a documentação das necessidades de atendimento de saúde de maneira
segura.

4ª ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Implementação

Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de
Enfermagem.
É de incumbência privativa do enfermeiro a liderança na execução e avaliação do Processo
de Enfermagem, bem como o diagnóstico de enfermagem, a prescrição das ações e as
intervenções de enfermagem.
Prescrição de enfermagem
 Devem conter a ação a ser realizada com verbo no infinitivo
 Deve determinar quem vai realizar a ação
 Deve conter frases descritivas
 Ações prescritas e necessárias para a obtenção dos resultados esperados;
 Prescrições com foco voltado para reverter fatores associados ao Diagnostico de
Enfermagem;
 Ou na eliminação dos fatores (Diagnósticos de Risco);
 Prescrever cuidados compatíveis com a realidade do paciente e instituição
 Não prescrever cuidados para situações não diagnosticadas previamente.

5ª ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Avaliação

Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da
pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença,
para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado
esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do
Processo de Enfermagem.
 A avaliação de estrutura está relacionada com a adequação dos recursos físicos e
materiais, bem como os modelos organizacionais
 A avaliação do processo centraliza o foco nas atividades do enfermeiro que são
observadas e julgadas
 A evolução baseada em mudanças comportamentais é denominada de avaliação de
resultados.

A comunicação em enfermagem
No encontro comunicativo com o outro: descobrimos quem somos, nos compreendemos,
crescemos em humanidade, mudamos para melhor, nos tornamos fatores de
transformação da realidade em que vivemos.
Significa viver em “estado de graça” com paixão pelas pessoas e pela vida!
Permite a realização de ações coordenadas e transmite mensagens em várias direções e de
maneira formal e informal!
Prontuário do Paciente
Acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

Aspectos legais
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
 Art. 5º, inciso X– Constituição Federal :   "são invioláveis a intimidade, a vida privada, a
honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material
ou moral decorrente de sua violação".

 Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da
Enfermagem

 Resolução COFEN 564/17 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

estabelece critérios norteadores de condutas, comportamentos e atitudes que a
Enfermagem deve seguir sempre que mencionar, comentar, publicar ou compartilhar
conteúdos nas mídias sociais e nos meios de comunicação de massa. O objetivo é
proteger o paciente e os próprios profissionais.

 Arts. 186, 927, 951 – Código Civil

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência,
violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato
ilícito.
Art. 927: “Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos
casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo
autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem”
 Art. 951: aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício
de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte
do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho.

 Art. 18, inciso II – Código Penal A definição de crime culposo está prevista no artigo 18,
inciso II do Código Penal, que considera a conduta como culposa quando o agente deu
causa ao resultado por imprudência (agiu de forma precipitada, sem cuidado ou
cautela), negligência (descuido ou desatenção, deixando de observar precaução
normalmente adotada na situação) ou imperícia (agiu sem habilidade ou qualificação
técnica). Cabe ressaltar que as hipóteses de punição por condutas culposas estão
previstas em lei.

 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor: prevê como direito básico "a proteção
da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento
de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos".

 Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário   A prestação dos serviços e ações de
saúde aos usuários, de qualquer natureza ou condição, no âmbito do Estado de São
Paulo, será universal e igualitária, nos termos do artigo 2º da Lei Complementar n. 791,
de 9 de março de 1995.
 Resolução Cofen 358/2009 (dispõe Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras
providências):
 Art.6° “A execução do processo de enfermagem deve ser registrada formalmente”.
 Resolução Cofen 311/ 2007, que aprovou a reformulação do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem-CEPE:
 Art.41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da assistência.
 Art.68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem
informações referentes ao processo de cuidar da pessoa (grifo meu).
 Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar;
 Resolução Cofen 429/ 2012 (dispõe sobre o registro das ações profissionais no
prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem,
independente do meio de suporte- Tradicional ou Eletrônico)
 Art.1° É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar, no
prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de
suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de
cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho, necessários para assegurar a
continuidade e a qualidade da assistência.
 Prontuário - Documento Legal
 Todo documento (registros de enfermagem), para ser considerado autêntico e válido
deverá possuir assinatura do autor Registro e número do Coren.
(Art. 68 do Código do Processo Civil)
 Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características
que poderão gerar desconsideração jurídica do documento.
(Art.86 do CPC)

Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas

verdadeiras em relação a quem o assinou (Art.368 do CPC), fator importante na defesa
profissional em processos judiciais e éticos.

Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

Finalidades dos Registros de Enfermagem

 Fornecer informações sobre a assistência prestada
 Assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde
 Garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.

Anotações
 Devem ser feitas de modo objetivo, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião
pessoal. A informação subjetiva fornecida pelo cliente, sua família ou outros membros
da equipe da saúde deve ser incluída, utilizando aspas para esse tipo de informação
 Devem conter descrições/interpretações de dados objetivos apoiados em observações
específicas
 Evitar generalizações, inclusive termos vagos como "bom", "regular", "comum",
"normal”
 Devem conter dados descritos de modo mais completo possível, o que inclui a definição
de características como tamanho e forma, especificando os dados de forma concreta e
objetiva.
 Devem ser documentadas de modo claro e conciso, evitando informações supérfluas,
frases longas e vagas
 Devem ser escritas de modo legível, com tinta indelével. Os erros na documentação
devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial. O método mais
comumente utilizado envolve o desenho de uma linha sobre o item incorreto, a escrita
de "registro incorreto", e a efetivação do registro. O uso de corretores, borrachas ou
linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito
 Devem ser escritas gramatical e foneticamente corretos. O enfermeiro deve incorporar
somente aquelas abreviações aprovadas para uso no local de trabalho específico.
Termos de gíria, clichês e rótulos devem ser evitados, a não ser no contexto de uma
citação direta.

 Resumindo...
 Cuidados prestados
 Sinais e sintomas
 Intercorrências
 Respostas dos pacientes as ações realizadas!