Resumo Geral Técnica Cirúrgica - Gabriela Carvalho PDF

1 TÉCNICA CIRÚRGICA
1ª AULA
INTRODUÇÃO
Atualmente, empregam-se os antibióticos para:
 Evitar infecções de feridas operatórias e nosocomiais.

 As condutas de assepsia e antissepsia tornaram-se fundamentais para a redução
da morbidade e mortalidade e da contaminação cruzada.
 Antibioticoprofilaxia: deve-se manter um nível plasmático de antibiótico durante
todo procedimento cirúrgico, iniciada uma hora antes da indução anestésica.
Não é necessário em feridas limpas, exceto para colocação de próteses e
pacientes imunossuprimidos. Dura enquanto o procedimento durar e é aceitável
até 24h após o ato cirúrgico. Em cirurgias contaminadas e potencialmente
contaminadas é obrigatório. Nas cirurgias infectadas faz-se antibiótico-terapia
(se usado de 8h em 8h faz-se nestes casos de 4h em 4h). Nos casos de empiema
pleural, endometrite, e infecções do pós-operatório, como abcessos pélvicos,
deve-se colher material e obrigatoriamente mandar o mesmo para o exame
microbiológico. Não é indicado esperar o resultado sair para dar o antibiótico.
Com o resultado em mãos pode-se fazer a troca ou não, dependendo se o
antimicrobiano é sensível ou resistente.
Deve-se o quanto possível manter livre de germes o doente (responsabilidade do

cirurgião), a equipe cirúrgica (responsabilidade da enfermagem) e o ambiente
(responsabilidade do pessoal da limpeza).
INFECÇÃO
Penetração, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo no organismo
animal, que pode resultar em consequências variadas, geralmente nocivas.
1. INFECÇÕES INTRÍNSECAS:
 Microbiota indígena ou autóctona.
o A microbiota indígena habita a pele, cavidade oral, trato gastrointestinal,
e trato respiratório superior. A composição dessa microbiota varia
qualitativamente e quantitativamente nos diversos sítios. Exerce ações
benéficas ao hospedeiro, decorrentes de seu metabolismo, mas também
pode constituir reservatório de microrganismos potencialmente
patogênicos, principalmente em indivíduos imunossuprimidos. Diversos
fatores ambientais podem interferir na microbiota indígena, como por
exemplo a higiene pessoal, tipo de dieta, uso de antimicrobianos,
hospitalização, e outros fatores. O conhecimento da microbiota indígena
dos diversos sítios permite uma melhor análise de exames
microbiológicos, além de maior eficácia de terapias empíricas e medidas
profiláticas.
GABRIELA CARVALHO ABREU
 SimbioseRelação Parasitária.
 Mudança de localização do microrganismo.
o Ex: infecção urinária.
2. INFECÇÕES EXTRÍNSECAS:
 Fontes externas de contaminação.
 Diretas ou Indiretas.
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
As intervenções cirúrgicas exigem cuidados quanto ao risco de transmissão de infecções
devido ao grave problema de saúde pública que acarretam com alto custo social e
econômico.
Os procedimentos anti-infecciosos se reúnem em: limpeza, descontaminação, assepsia
ou desinfecção, esterilização e antissepsia.
1. LIMPEZA: É a remoção da sujeira e detritos. Antecede quase todos os métodos
anti-infecciosos. Utiliza métodos manuais, mecânicos (água e detergente) ou
enzimáticos. Reduz a população bacteriana dos materiais e facilita o contato com
agentes antimicrobianos.
2. DESCONTAMINAÇÃO: Antecede em alguns casos a limpeza de materiais
contaminados por sangue, pus ou secreções. Seu objetivo é livrar os materiais
de agentes contaminantes destruindo microrganismos patogênicos na forma
vegetativa para fornecer segurança para o pessoal técnico. É realizada por
métodos físicos e/ou enzimáticos.
3. ASSEPSIA OU DESINFECÇÃO: É a destruição de microrganismos patogênicos na
forma vegetativa em superfícies inertes por meio da aplicação de agentes
químicos ou físicos. O termo significa ausência total de todo agente infeccioso
em equipamentos e objetos inanimados. Utiliza-se desinfetantes, pois são
altamente tóxicos para todos os tipos de células.
4. ESTERILIZAÇÃO: É a destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias
vegetativas ou esporuladas, fungos e vírus) via aplicação de agentes físicos (calor,
radiação ionizante e filtração) e químicos (formas líquidas e gasosas).
5. ANTISSEPSIA: Resultado transitório (elimina a microbiota transitória). Permite a
eliminação (morte) de microrganismos ou inativação de vírus durante a cirurgia.
O objetivo é reduzir o número de microrganismos na superfície do corpo.
Portanto, são substâncias providas de ação letal ou inibitória da reprodução
microbiana, de causticidade e alergenicidade baixas destinada à aplicação em
pele e mucosas.

CUIDADOS COM O DOENTE

Fatores predisponentes:
 IDADE: imaturo (criança) ou em declínio (idoso).

 ALTERAÇÕES METABÓLICAS E DE NUTRIÇÃO: reduzem a imunidade.
o Diabetes, obesidade e subnutrição.
o Uso prolongado de esteroides.
 DURAÇÃO DA HOSPITALIZAÇÃO E DA OPERAÇÃO: aumenta à exposição aos
riscos.
o Utilização de drenos e sondas. São vias de contaminação, e portanto,
devem ser bem indicados.
o Tamanho da incisão. Aumenta a área exposta.
Obs: Atualmente usa-se monoterapia por período menor. O ideal é não internar
paciente na véspera da cirurgia. A prioridade para leito hospitalar é para pacientes que
tiveram alta do CTI.
Véspera:
 Banho com especial atenção para a cabeça, axilas e genitais. Recomenda-se o

banho na noite anterior, porém ainda é controverso, pois pode indicar
desequilíbrio da microbiota.
 Banho contraindicado no dia da operação.
 Trocar roupa de cama e roupa pessoal (pijama limpo).
 Tricotomia não é mais tão indicada, apenas em alguns casos.
 Recomenda-se que o paciente entre na sala operatória sem as roupas e lençóis
que saíram do quarto ou enfermaria. Se necessário troca-se a maca ou a cadeira
de rodas.
CUIDADOS COM A EQUIPE CIRÚRGICA

Toda a equipe cirúrgica:
 Hígida. Livre de qualquer sinal ou sintoma.

 Livre de infecções localizadas ou sistêmicas.
 Livre de lesões abertas ou em atividade.
Técnicas de assepsia:
 Minimizar o risco de contaminação.

 Imediatamente antes da operação:
o Uso de vestuário apropriado. A entrada no bloco exige roupa nova.
o Escovação das mãos e antebraços.
o Paramentação cirúrgica

Vestuário apropriado:
 Banho: disseminador de germes. Segue a mesma orientação para do doente.

 Roupas. Também serão trocadas. No bloco existe armário e cabideiro.
o Gorros e toucas: cobrem todo o cabelo. A esterilizada não é a melhor
opção.
o Máscara: boca e nariz. A vida útil de uma máscara é cerca de 2h. Ela
umidece e perde a capacidade filtrativa. Portanto, quanto mais fala-se
durante a cirurgia menor o tempo de vida da máscara.
o Óculos e Propé.
o Sapato fechado.
Lavagem das mãos, antebraço e cotovelo:
 As mãos e os cotovelos são sempre mais contaminados.

 Duração de 5 a 7 minutos no mínimo. E 3 minutos para a segunda lavagem, se a
primeira cirurgia do dia foi limpa ou potencialmente contaminada, com duração
menor ou igual a 3h. Se a primeira cirurgia foi contaminada ou infectada deve-
se trocar a roupa de bloco e escovar as mãos novamente.
 A princípio molha tudo e lava com degermante sem regra e sem enxague.
 A franja da escova é destinada apenas para a região subungueal.
 Movimento sempre distal para proximal e paralelamente (descendo das mãos
até alcançar os cotovelos – nem sempre é necessário alcançar os cotovelos).
 Fazer 25 movimentos.
 Escovação das unhas e dos dedos do 5º ao 1º.
 Estabelecer uma rotina:
o Ex: região tênar, entre os dedos, hipotênar, palma e dorso.
 Enxaguar com as mãos para cima e deixar a água escorrer.
 Jogar a escova no lixo e não deixar na bancada.
 Passar álcool iodado.
 Secar apertando distal para proximal.
 Inverter o pano e secar a outra mão.
 Jogar o pano no hamper.
 Pegar e jogar as coisas sem abaixar-se.
Sempre com as mãos erguidas, a pessoa está pronta para entrar na sala operatória. As
portas devem ser empurradas com o próprio corpo e não com as mãos.
Colocação dos Capotes:
 Auxílio da circulante.
 Pegar na gola e abrir o capote com as mangas voltadas para frente. Colocar uma
mão e depois a outra.

Calçar luvas estéreis:
 Evitar contato com sua parte externa.

 A marca deve estar voltada medialmente, assim como o 1º dedo.
 Uma mão deve puxar enquanto a outra entra.
CUIDADOS COM O AMBIENTE
 Filtragem e renovação constante do ar.

 Desinfecção da sala operatória.
Instrumentos cirúrgicos:
 Meios Físicos (calor e/ou pressão; radiação).

 Químicos (óxido de etileno). Antigamente utilizava-se glutaraldeído em material
laparoscópico.
CLASSIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
 Cirurgias limpas:
o Realizadas em sistemas estéries ou passíveis de descontaminação.
 Ex: pele, trato respiratório abaixo da carina.
o Realizada na ausência de processo infeccioso.
 Ex: cirurgias superficiais, neurológicas, cardiovasculares,
musculoesqueléticas, entre outros.
o Taxa de infecção de ferida habitual de 1-5% (aceitável, sendo ideal de 1 a
3% em cirurgias limpas). Risco de infecção igual a 0 é extremamente
difícil.
Obs: Há certificações nacionais e internacionais que fazem a acreditação dos hospitais.

O principal item a ser observado numa acreditação hospitalar é a segurança do paciente.
Item importante a ser avaliado é a resistência bacteriana daquele hospital. O melhor
hospital para operações é com resistência bacteriana baixa, ou seja, patógenos não
muito graves. E taxa de infecção aceitável.
 Cirurgia potencialmente contaminada:

o Realizada em sistemas colonizadas por microbiota pouco numerosa.
o Na ausência de processo infeccioso ativo.
o Ex: trato respiratório superior, estômago.
o Taxa de infecção aceitável, 3-11% (sendo ideal até 7%).
 Cirurgias contaminadas:
o Realizadas em sistemas colonizados por microbiota numerosa ou com
contaminação evidente.
o Ex: cirurgia de trauma com projétil dentro do corpo, cólon, orifício (ânus)
e entre outros.

o Taxa de infecção da ferida habitual de 10-17% (sendo aceitável até 15%).

 Cirurgia infectada:
o Realizada com infecção ativa.
o Ex: paciente com peritonite e meningite.
o Taxa de infecção superior a 27%. (aceitável de 25-30%).
Obs: Taxas de infecção já são esperadas para determinados tipos de procedimentos, e

as equipes devem se adequar a essas taxas preconizadas internacionalmente.
PRINCIPÍOS DA DIÉRERE, HEMOSTASIA E SÍNTESE

Estes três procedimentos técnicos constituem a base teórica para qualquer
procedimento cirúrgico, isoladamente ou em associação.
DIÉRESE
Procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da continuidade dos tecidos. Pode
ser realizada para fins terapêuticos e ou propedêuticos.
Os principais instrumentos cirúrgicos para a realização da diérese são:
 Bisturi de lâmina e o elétrico (eletrocautério).

 Serras.
 Tesouras.
 Agulhas.
 Trocater.
Também são utilizados instrumentos auxiliares como:
 Pinça anatômica e dente de rato.

 Afastadores.
A diérese pode ser feita por:

1. Incisão: feita com o emprego de instrumentos cortantes.
o Bisturi com lâmina, elétrico ou raio laser.
2. Secção: ato de cortar ou separar, geralmente com tesoura curva.
3. Divulsão: consiste no afastamento de tecidos.
o Transposição de músculos da parede abdominal.
4. Punção: método no qual se usam instrumentos perfurantes ou pérfuro-
contundentes.
o Punção na raquianestesia via trocater ou videolaparoscopia.
5. Dilatação: processo no qual se obtém o aumento do diâmetro de canais, orifícios
naturais e das fístulas. Geralmente requer o uso de balões, dilatadores especiais
(ex. vela de Hegar para colo uterino), podendo ser ainda feita manualmente com
o próprio dedo.

6. Serração: diérese feita com o emprego de serra, geralmente nas cirurgias de

amputações.
o Serra de Gigli.
Princípios Fundamentais da Diérese

REALIZAR A INCISÃO RESPEITANDO AS LINHAS DE FORÇA DO CORPO.
1) Seccionar toda a espessura de um plano anatomico-cirúrgico (pele, subcutâneo,

muscular, etc.) com um só movimento do instrumento.
2) Não biselar a incisão. Evita a formação de “dentinhos” ou incisão em “cone”.
Salvo em exceções as incisões podem ser oblíquas.
3) Não afunilar a incisão. O tamanho da incisão deve ser mantido até nos planos
mais profundos para permitir o melhor campo de visão.
4) Quando possível, seccionar os planos profundos ou adjacentes em maior
extensão que os planos superficiais.
Técnica de Incisão na Pele
1. Empõe o bisturi como se fosse um lápis ou caneta.

2. Mantém a ponta em posição perpendicular (90º) à superfície a ser cortada (plano
anatômico), evitando o biselamento.
3. Estica-se a pele com os dedos indicador e polegar, ao mesmo tempo que se
introduz a ponta do bisturi.
4. Dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado em posição mais oblígua (45º), e
no final mais perpendicular (90º) a superfície epitelial.
5. Comprime-se as bordas da ferida, por meio de compressas, iniciando a primeira
forma da hemostasia.

A incisão deve ser feita com lâmina curva e NUNCA com tesoura.
O bisturi deve ser entregue apresentando-o pelo cabo para evitar acidentes
HEMOSTASIA
Conjunto de procedimentos que visam prevenir e/ou estancar a hemorragia, após a
secção vascular, seja esta cirúrgica ou traumática. É realizado para conter um
sangramento de forma preventiva ou curativa.
Os principais materiais utilizados para a realização da hemostasia são:
 Compressas: é o 1º recurso a ser utilizado por meio da compressão.

 Gazes.
 Pinças diversas (mais comum a hemostática).
 Eletrocautério.
 Substâncias esclerosantes.
 Clipes metálicos.
 Fios cirúrgicos.
 Cera para osso.
 Êmbolos.
Classificação quanto à oportunidade:
 Preventiva: clampa-se (oclui) os vasos secundários antes de “abrir” um ramo

maior. Ex: clampo de Bulldog (temporário).
 Curativa: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. Geralmente
feita com compressas ou gazes.
Classificação quanto ao mecanismo:
 Compressão: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia.

Geralmente feita com compressas ou gazes. É útil para sangramentos superficiais
e não sangramentos difusos ou arteriais.
 Pinçamento: utiliza-se pinças hemostáticas para interromper o sangramento.
 Bisturi elétrico: coagulação do sangue devido ao calor. O eletrocautério funciona
simultaneamente como instrumento de diérese e de hemostasia. Empregar em
baixa voltagem para não queimar os tecidos principalmente estruturas
delicadas, usar em vasos de pequeno calibre, pois em vasos maiores podem

ocorrer recidivas e cuidado em cavidades, principalmente abdominal. Pode

entrar em contato diretamente como o vaso ou indiretamente ao encostar na
pinça. Geralmente o pedal azul é destinado para hemostasia e o amarelo para a
diérese.
 Esclerose: injeta-se na luz vascular substâncias lesíveis ao endotélio provocando
a trombose do vaso.
 Clipagem: clipes metálicos funcionam tanto na prevenção como na interrupção
da hemorragia. São normalmente de titânio.
 Cerificação: empregado para a hemostasia dos ossos.
o Ex: hemostasia do canal medular em amputação. São usadas ceras
especiais.
o Ex: cera de Horsley.
 Embolização: utiliza-se materiais variados capazes de interromper a hemorragia
por obstrução mecânica ou por ativação dos fatores que promovem a
coagulação do sangue.
o Ex: gelfoam, micropartículas, esfera sintética.
Outros métodos também utilizados na hemostasia são: a sonda de Foley (usado para
controlar sangramento de aneurismas), com as mãos e tratamento endovascular.
Princípios Fundamentais da Hemostasia
a) Por Compressão
 Só é usado de maneira definitiva para pequenos vasos da pele e da tela
subcutânea.
 Nunca empregar de forma definitiva em locais de difícil acesso.
 Em algumas situações, como na urgência, pode ser usado de forma transitória.
 É empregado em hemorragias em lençol (condição em que não se visualiza os
inúmeros pontos de sangramento).
b) Por Pinçamento
 Pinçar quantidade mínima de tecido. O pinçamento de grande quantidade de
tecido pode levar à necrose provocando dor intensa no pós-operatório,
predisposição às infecções e formação de cicatrizes defeituosas.
 Nunca pinçar às cegas.
 Transfixar o tecido junto à ponta da pinça.
SÍNTESE
É a união cirúrgica das bordas dos tecidos e tem por finalidade manter as mesmas em
íntimo contato, até que a cicatrização se complete. A cicatrização é processo orgânico
natural que se processa basicamente por três fenômenos:
 Angiogênese.

 Proliferação celular.
 Formação do tecido fibroso (tecido cicatricial propriamente dito).
Para que a cicatrização ocorra de forma adequada são necessárias condições

importantes, tais como:
 Higidez do indivíduo.
 Fatores metabólicos.
 Natureza biológica dos tecidos.
 Técnica cirúrgica.
Nunca deve ser realizada sutura em tecido mal vascularizado ou sob tensão. As
dificuldades para a realização de uma sutura são: edema, infecção, corpo estranho e
tecido necrótico.
Os instrumentos mais utilizados na síntese são:
 Agulhas.
 Porta-agulha.
 Fios.
 Afastadores.
 Pinças para preensão.
A síntese pode ser feita por pelo menos cinco métodos, a saber:
1. Aproximação das bordas por meio de ataduras e fitas adesivas (utilizadas para
manter unidas as bordas de pequenas feridas).
2. Colas biológicas (geralmente utilizadas como segunda linha de opção).
3. Aparelhos gessados (na grande maioria das vezes para ossos fraturados).
4. Hastes, placas e parafusos (amplamente utilizados em cirurgias ortopédicas e
neurocirurgias).
5. Suturas (constitui-se a síntese por meio de pontos. É a mais utilizada e resolve
quase todos os “problemas”).
Princípios Fundamentais da Síntese:

1) Usar instrumental e material adequado a cada tecido.
2) Usar a menor quantidade possível de corpo estranho ao organismo, mas
respeitando a segurança.
3) Não permitir que as bordas das feridas fiquem sob tensão. Nunca suturar sob
tensão. Alternativamente liberar a estrutura ou utilizar enxerto.
4) Não suturar em planos únicos (respeitar os planos anatômicos) ou estruturas
com espessura maior que 1 cm.
a. Ex: parede abdominal.
5) Não deixar espaço “morto” (vazio).
a. Ex: coleção de sangue ou cerume.

6) Não apertar demais os nós nem torcê-los. Nem apertado demais para não
isquemiar, nem frouxar demais para não levar a deiscência.
7) A distância entre os pontos deve ser igual à espessura do tecido.
 Suturas sob tensão sempre prenunciam insucesso. A maneira correta para

diminuir a tensão ao nível do ponto de contato das bordas é apoiar os pontos
longe das bordas. Essa distância será tanto maior quanto mais elevada for a
tensão oferecida pelas bordas. Técnicas especiais também podem ser usadas.
Quando existe, por exemplo, perda de substância e pele, evita-se a tensão por
meio da mobilização de retalhos ou pela colocação de enxertos, porém, nunca
tentando “esticar” a pele a ser suturada.
 Alguns tecidos e órgãos sofrem regeneração enquanto outros pode ocorrer
cicatrização e regeneração concomitantemente.
CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS

Quanto à estrutura anatômica envolvida: pele, mucosas, tendões, nervos, vasos,
sistemas digestório, visceras maciças, etc.
Quanto aos aspectos técnicos:
 Tipo de ponto (simples, à Donati, em U, em X).

 Continuidade (contínua ou por pontos separados).
 Número de planos (único, dois planos, total ou “em massa”).
 Forma da aproximação das bordas (afrontamento das bordas, eversão das
bordas, inversão das bordas).
TÉCNICAS DE SUTURAS
Ponto simples:
 Ótimos para a sutura da pele, sendo largamente usados, considerado universal.

 A distância de entrada e saída da agulha na pele, ou seja, A1 e A2,
respectivamente, deve distar das bordas, isto é, B1 e B2, numa distância igual à
profundidade que está sendo suturada (C)”.
 Usado para suturas de pele, fáscias, músculos e parede dos órgãos.
Ponto à Donati:
 Associação de dois pontos simples.

 Permite uma aproximação uniforme das bordas, mesma que tenha ocorrido uma
incisão incorreta (biselamento, bordas irregulares, pontos não homogêneos).
 É útil na epiderme muito delgada e tende à inversão das bordas.
 Por ser isquemiante possui um resultando estético menor.
 Presentes nas linhas de sutura propensas às tensões (dobras naturais do corpo).
Sutura contínua intradérmica:
 Empregada para pele muito delgada ou como segundo plano em pele mais
espessa.
 Melhor resultado estético.
 Pode ser feita com fio não-absorvível ou com fio absorvível de longo período de
absorção.
 Suas extremidades são tracionadas ao final da sutura, o que faz com que as
bordas da pele se aproximem.
 A permanência prolongada do ponto pode marcar a pele (cicatriz em trilho de

trem).
 Sempre que possível deve-se retirar os pontos o mais precocemente possível
(tempo médio de sete dias, geralmente após a cicatrização), mas deve-se avaliar
outras variáveis antes de se retirar os pontos.
 A qualidade da sutura depende da prática técnica.

 É fundamental conscientizar ainda, de que, a síntese ideal se inicia na diérese

ideal.
INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA
Instrumentação
 Enfermeiro.
 Técnico.
 Cirurgião, residente, acadêmico.
Necessário familiarizar-se com os instrumentos e memorizar os tempos cirúrgicos.
Objetivos:
 Reconhecer os principais instrumentos.

 Posicionamento dos instrumentos na mesa.
 Apresentar os principais sinais.
 Como manejar os instrumentos.
Classificação:
Instrumentos de:
 Diérese.
 Hemostasia.
 Síntese.
 Preensão.
 Auxiliares.
 Especiais.
INSTRUMENTOS DE DIÉRESE
1. Bisturi de lâmina

 Bisturi nº 3 Lâminas 10, 11, 12 e 15. Quanto maior o número mais delicada a
lâmina.
 Bisturi nº 4 Lâminas 20, 21, 22, 23 e 24.
2. Bisturi elétrico
3. Tesoura
 Tesoura reta: é auxiliar. Corta fio, tela, mas não tecido. Não se presta à diérese.
 Tesoura curva Mayo: promove diérese por divulsão (afastando os tecidos) ou
diérese por secção.
 Tesoura angulada: é mais fechada.
 Tesoura curva de Metzenbaum: promove diérese por divulsão (afastando os
tecidos) ou diérese por secção.
4. Serras
Manuais ou elétricas

5. Cisalhas
6. Costóstomos
Usado em cirurgia de tórax e pulmão.
7. Trocater
Utilizado na Laparoscopia.
INTRUMENTOS DE HEMOSTASIA
1. Pinças hemostáticas retas e curvas

 Reta: reparo do fio.

 Curva: hemostasia temporária ou preventiva.
2. Pinça de Mixter ou Passa fio

Alcança lugares de difícil acesso. Circunda o vaso.
3. Pinças intestinais
4. Eletrocautério
5. Pinça de Satinsky
6. Pinça de Bakey

7. Pinça de Bulldog
INSTRUMENTOS DE SÍNTESE
1. Porta-agulhas
Movimento ulnar-rádio. Deve ser posicionado à 1/3 da agulha.
2. Agulhas
3. Fios
4. Grampos
5. Grampeadores mecânicos
INSTRUMENTOS DE APREENSÃO
1. Pinça de Backhaus
Fixa campo estéril.

2. Pinça dente de rato: 3 pontos de preensão
3. Pinça anatômica
4. Pinça de Allis
Desloca vísceras.
5. Pinça de coração
Preensão de vísceras ocas.
6. Pinça de Duval
Preensão de vísceras ocas.

INSTRUMENTOS AUXILIARES
1. Afastador de Farabeuf
Dinâmico.
2. Afastador de Volkmann
Dinâmico.
3. Afastador de Balfour
Estático.
4. Afastador de Finochietto
Estático.

5. Afastador de Gosset
Estático.
6. Afastador de Deaver
Mais fraco.
7. Afastador de Doyen
Em espátula.
DISPOSIÇÃO DOS INTRUMENTOS
Deve ficar próximo ao cirurgião aquilo que for mais utilizado.
1) Instrumentos de DIÉRESE: 2 bisturis, 1 tesoura curva Metzenbaum, 2 tesouras

curvas comuns Mayo, 1 tesoura reta.

2) Instrumentos de PREENSÃO: 3 pinças anatômicas, 3 pinças dente de rato, 6 pinça

de backhaus (todos em diversos tamanhos).
3) Instrumentos de HEMOSTASIA seguidos dos instrumentos de PREENSÃO: 6
pinças hemostáticas curvas, 6 pinças hemostáticas retas, 2 pinças Mixter, 6
pinças de Allis, 1 pinça Durval e 1 pinça de Coração.
4) COMPRESSAS E GASES.
5) Instrumentos básicos de SÍNTESE: 2 porta-agulhas, agulhas, fios, afastador de
Farabeuf.
6) Instrumentos pouco usados: seringas, cateteres, afastadores Doyen, Gosset e
Finochietto.
SINALIZAÇÃO MANUAL
1) Compressa
Mão espalmada voltada para cima.
2) Bisturi
Junta polegar e dedo indicador e faz 2 ou 3 movimentos pendulares. O bisturi deve ser
entregue pelo cabo.
3) Tesoura curva
Dedos indicador e médio encurvados abrindo e fechando como uma tesoura.
4) Tesoura reta
Dedos indicador e médio extendidos abrindo e fechando como uma tesoura. O
instrumentador deve segurar a tesoura pela ponta e apresentar pela parte convexa
batendo de forma firme na palma do cirurgião.
5) Pinça anatômica
Três últimos dedos fletidos, indicador e polegar extendidos abrindo e fechando.
6) Pinça dente de rato
Igual à pinça anatômica, porém encosta a unha e não a polpa digital dos dedos.
7) Pinça hemostática curva
Indicador em gancho e demais dedos fletidos sem qualquer movimentação.
8) Pinça Mixter
Indicador em gancho movimentando-se “vem aqui”.
9) Pinça hemostática reta
Indicador reto para cima e demais dedos fletidos.
10) Gaze montada

Junta a ponta dos dedos e movimenta a mão em sentido vertical.

11) Afastador de Farabeuf
Indicador, 3º dedo e polegar semi-fletidos em movimento horizontal de vai e vem
(abre e fecha a mão com a palma para baixo – lívio falou)
12) Porta Agulha
Polegar e indicador extendidos e demais dedos fletidos. Movimento de supinação e
pronação do punho.
13) Fio cirúrgico
Mão em supinação e falange distal dos dedos fletidos. O cirurgião especifica qual tipo
de fio deseja.
2ª AULA
TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA
ANATOMIA CIRÚRGICA DO PESCOÇO
Quadrilátero do Pescoço
Limites:
 Posterior: borda anterior do m. trapézio.
 Inferior: face superior da clavícula.
 Anterior: linha mediana.
 Superior: borda inferior da mandíbula e linha imaginária até o
processo mastoide.
Incisões:
 Transversais: sobre a mandíbula ou clavícula.
 Longitudinais: entre a mandíbula e a clavícula.
Trígonos: Referência – Esternocleidomastóideo
TRÍGONO POSTERIOR
 Limites:
o Posterior: borda anterior do m. trapézio.
o Inferior: face superior do 1/3 intermédio da clavícula.
o Anterior: borda posterior do m. esternocleidomastóideo.
o Referência: músculo omo-hióideo, trígono supraclavicular
e trígono occipital.
o Elementos importantes do Trígono Posterior: nervo acessório;
linfonodos; plexo braquial; parte da artéria subclávia.

TRÍGONO ANTERIOR
 Limites:
o Posterior: borda anterior do m. esternocleidomastóideo.
o Anterior: linha mediana.
o Superior: borda inferior da mandíbula e linha até o processo
mastoide.
o Subdivisão em 4 trígonos:
 Submandibular (digástrico); muscular; carótico;
submentual.
Elementos Importantes
TRAQUEOSTOMIA
Seu sucesso vincula-se a:

 Indicação correta.
 Técnica cirúrgica apurada.
 Material adequado.
 Cuidados pré-operatórios.
 Procedimento não é isento de morbidade e mortalidade.
 Muito indicado para pacientes que necessitam de suporte ventilatório
prolongado, comum nas unidades de tratamento intensivo.
 Cricotireoidostomia – abertura da membrana cricotireoidea, membrana entre as
cartilagens tireoide e a cricoidea – na situação de colocá-la em comunicação com
o meio externo.
 Cervicotomia – incisão para ter acesso a região cervical para por exemplo realizar
a traqueostomia.

 Fístula – complicação cirúrgica.

 Traqueotomia – incisão na traqueia.
 Traqueostomia – É a abertura cirúrgica da traqueia na região anterior do pescoço
com o objetivo de facilitar ou permitir a ventilação do paciente. Coloca-se uma
cânula que mantém o ostoma (orifício que comunica o meio externo com a luz
traqueal) funcionante, ou seja, aberto. Tem a finalidade de ser uma via
respiratória alternativa.
 Nem toda obstrução de via aérea será necessário a realização de traqueostomia.
Na fratura de mandíbula com queda de base da língua causando obstrução, não
se realiza traqueostomia como primeira opção, faz-se manobras para trazer a
língua para posição normal.
 A traqueostomia é um procedimento que requer tempo, então não pode usado
em situações emergenciais, nestes casos opta-se pela cricotireoidostomia.
 A traqueostomia permite ao paciente retirar a sedação, curarização
(musculatura paralisada) e intubação para avaliação do estado clínico e o estado
de evolução do mesmo, principalmente em pacientes vítimas de TCE.
 Insuficiência respiratória não é indicação primária de traqueostomia. Depende
da causa da insuficiência e por quanto tempo o paciente ficará intubado.
Não é necessariamente um procedimento de urgência. Podendo ser eletivo, de

urgência ou emergência.
Traqueostomia Eletiva: é realizada em paciente que se encontra com um tubo

orotraqueal ou nasotraqueal, ou que não apresenta insuficiência respiratória. São
situações que permitem um bom preparo do paciente e as condições materiais e
ambientais são ideais para realizar o procedimento. Técnica Programada.
Traqueostomia de Urgência: é realizada quando paciente encontra-se com insuficiência
respiratória leve ou moderada. Mesmo sendo de urgência, ainda se dispõe de tempo
hábil para providenciar instrumentos adequados, realizar antissepsia, preceder
anestesia local e respeitar os princípios de uma técnica cirúrgica apurada.
Traqueostomia de Emergência: é realizada quando paciente apresenta insuficiência
respiratória grave e tem risco de morte. Neste caso, o médico tem apenas poucos
minutos, segundos, para acessar a via aérea do paciente, antes que ele sofra uma parada
cardiorrespiratória.

Anatomia
A traqueia é um tubo fibrocartilaginoso, relativamente calibroso, que mede

aproximadamente 12 cm de comprimento. Começa na cartilagem cricóide e termina na
carina (bifurcação dos brônquios principais). É formada por anéis de cartilagem (15 a 20
semi-anéis). Sua parede posterior é plana e está intimamente ligada ao esôfago. Essa
conformação é ideal para a traqueia, pois as cartilagens mantém o tubo aberto
permitindo a ventilação, enquanto o tecido conectivo posterior permite a distensão da
traqueia quando há dilatação do esôfago. Tem início em C6 e término em T4/T5 (ângulo
esternal). O procedimento de traqueostomia normalmente é feito no 3º ou 4º anel
traqueal.
 O istmo da tireoide situa-se acima do 2º e 3º anéis da traqueia. Esta estrutura

não é muito vascularizada.
 A vascularização da traqueia é feita no pescoço pelos ramos das artérias

tireóideas superiores e inferiores que penetram ao longo da superfície lateral. E
é drenada por duas veias tireoideas superior e inferior.

o Artéria Carótida externaArtéria tireóidea superiorArtéria laríngea

superior.
o Artéria SubcláviaTronco tireocervicalArtéria tireóidea inferior
Artéria Laríngea inferior.
 A inervação se dá pelo nervo laríngeo inferior (ramo terminal do laríngeo
recorrente) que situa-se ao longo do sulco traqueoesofágico, ou seja, entre o
esôfago e a traqueia. E também o nervo laríngeo superior.
o O nervo vago D origina o nervo laríngeo recorrente D que contorna a
artéria subclávia D e retorna para laringe. O nervo vago E origina o
laríngeo recorrente E que contorna o arco aórtico e retorna para laringe.
o O nervo laríngeo superior e inferior são ramos do nervo vago.
o O laringeo recorrente se lesado pode causar paralisia em adução,
gerando rouquidão. Se for os dois lados lesados fecha a laringe,
causando edema de glote (insuficiência respiratória).
 No mediastino superior o tronco arterial braquiocefálico está anterior e cruza
obliquamente a traqueia.
 Lateralmente estão os 2 lobos tireoideos e as artérias carótidas comuns.
 Nervo vago – entre artéria carótida e a veia jugular interna, ficando posterior a
essas estruturas.
 Esôfago – encontra-se posterior, ao abrir a traqueia, pode correr o risco de
perfurar a sua parte posterior, causando uma fístula traqueoesofágica.
CAMADAS:
 Pele.
 Subcutâneo.
 Músculo Platisma.
 Músculos pré-tireoidianos – RAFE MEDIANA (esterno hioideo, esterno tireóideo
e tireoideo unem através de uma fáscia – rafe mediana).
 Tireoide (pode estar pequena e não atrapalhar ou grande e atrapalhar – pode
rebatê-la, ou separar o istmo).
 Traqueia (anéis cartilaginosos).
Traqueostomia – indicações:
1. Suporte Ventilatório Prolongado
 Consiste no uso mais frequente da traqueostomia.

 A presença do tubo orotraqueal por um longo período lesa as estruturas
laríngeas, causando estenose traqueal, e traz desconforto ao paciente. Já a
traqueostomia permite alimentação por via oral, não traz nenhum dano à

laringe, é mais confortável, diminui o espaço morto ventilatório e facilita a

higiene traqueobrônquica e orofaringea.
 Sugere-se a substituição do tubo orotraqueal pela traqueostomia após período
de 10 a 14 dias de intubação.
 Paciente deve estar sedado e curarizado e sem perspectiva de sair.
2. Obstrução das Vias Aéreas Superiores
 Hoje é a segunda indicação e menos frequente.

 Não tratada por manobras de desobstrução.
 É feita quando ocorre quadro obstrutivo grave, não agudo, das vias aéreas
superiores que impede, por exemplo, a colocação de um tubo oro/nasotraqueal.
Ex: câncer de laringe.
3. Traqueostomia Preventiva
 Realizada após grandes ressecções orofaríngeas, pois sabe-se que há grande

risco de obstrução faríngea em decorrência de edema local pós-operatório e da
queda da língua.
 Nesse caso faz-se a traqueostomia e a mantém por alguns dias até a regressão
do edema e maior fixação da língua.
4. Toalete torácico
 Eliminação de secreções.
TRAQUEOSTOMIA – PRÉ-OPERATÓRIO
Inicialmente verifica-se a existência de alguma condição adversa potencialmente
controlável de modo a minimizar a morbidade cirúrgica.
 Correção dos Distúrbios da Coagulação (solicitar coagulograma).
 Correção dos Níveis Tensionais – controlar crise hipertensiva (para evitar
sangramentos).
 Intubação orotraqueal.
Intubação Orotraqueal: Fornece segurança, permite melhor visualização da passagem

da cânula e evita falso trajeto. Faz a traqueostomia com o paciente intubado, pois ele
pode mexer devido a dor.
 É importante escolher o material adequado. A cânula deve ter o calibre
apropriado para determinado paciente.
 Traqueostomias em pacientes com suporte ventilatório prolongado devem ser
feitas com a ajuda de balonetes de alto volume e baixa pressão. Já

traqueostomias realizadas para controlar quadros obstrutivos, os balonetes são

desnecessários.
 Sempre que possível devemos intubar o paciente antes da traqueostomia,
podendo transformar uma situação de emergência e/ou urgência em condição
eletiva, por meio de controle de via aérea por meio da intubação orotraqueal.
OBS: não faz traqueostomia de emergência pois demora-se em média 20min para este
procedimento.
Traqueostomia Eletiva e de Urgência (Clássica)

1. Posição do paciente: decúbito dorsal, com elevação do tronco à 30 graus e
extensão do pescoço.
a. O procedimento como um todo é contraindicado nos casos de trauma,
até ter a certeza que não houve lesão cervical.
2. Antissepsia.
3. Colocação de campo cirúrgico esterilizados.
4. Anestesia local (Lidocaína 1% na região da incisão).
5. Incisão:
a. Longitudinal (criança) é feita na rafe
mediana. Inicia na projeção cutânea da
cartilagem cricóide e termina na fúrcula
esternal. Incide sobre a pele e a tela
subcutânea. Também pode ser realizada para
pacientes onde a região do pescoço se
encontra muito edemaciada, ou para àqueles pacientes que sabe-se que
encontrará uma dificuldade para que o acesso ocorra de forma efetiva.
b. Transversal (adulto) é feita 2 dedos acima da fúrcula esternal.
6. Abre-se a fáscia cervical superficial no plano mediano entre a musculatura pré-
tireóidea direita e esquerda.
7. Com auxílio do Farabeuf afasta-se a musculatura pré-tireóidea direita e esquerda
e expõe a cartilagem cricóide e o istmo da tireoide.
8. Após a exposição da parede anterior da traqueia faz-se uma dissecção romba

abaixo do istmo tireoideo com auxílio de uma pinça hemostática curva.
9. Com auxílio do afastador Farabeuf traciona-se o istmo da tireoide em sentido
cranial e separa-se a traqueia da face posterior do istmo tireóideo.

a. Em situações de difícil exposição da traqueia, como por exemplo em

pacientes obesos e de pescoço curto sugere-se secção ou exérese do
istmo, com rigorosa hemostasia.
10. Expõe-se os anéis traqueais.
11. Coloca-se pontos de reparo: os fios são mantidos por 7 a 10 dias em caso de saída
da cânula.
a. Se a incisão for LONGITUDINAL: 2 pontos de reparo com fio não
absorvível nº0 no anel traqueal a ser aberto.
b. Se a incisão for TRANSVERSAL: 1 ponto de reparo no 3º anel e 1 ponto
de reparo no 4º anel.
12. Faz-se a incisão sobre a traqueia. O bisturi deve estar em extensão suficiente
para a introdução da cânula.
13. Dilata-se a luz traqueal por divulsão com pinça hemostática curva, ainda com
reparos tracionados.
14. Introduz a cânula com mandril na luz traqueal, ainda com reparos tracionados.
15. Retira-se o mandril e mantém a cânula.
16. Insufla o balão da cânula caso haja necessidade de conectar com respirador
mecânico. O balonete no meio do trajeto evita a aspiração. Porém o paciente
fica impossibilitado de falar. Logo, a broncoaspiração não é uma complicação
nestes casos.
17. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo.
18. Curativo simples com gases estéreis.
19. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços.
 Cânula metálica: não se conecta ao ventilador mecânico e não possui

balonete, além disto tem a vantagem de ter um componente interior e um
exterior, o interior pode ser retirado para limpeza. Normalmente é a cânula
que paciente utiliza após a alta hospitalar. Após a sua colocação não é preciso
fazer radiografia. A cânula plástica, no entanto, já possui balonete, e se
conecta ao ventilador mecânico.
 Em alguns casos dependendo do motivo é necessário fazer a troca da cânula
de traqueostomia, um exemplo são obstruções na mesma.
 Após realização do procedimento não é necessário radiografia. Basta realizar
ausculta bilateral para ver se o paciente está ventilando normalmente. Além

disso, pode-se analisar o oxímetro de pulso para avaliar a saturação de O2 do

paciente.
Cricotireoidostomia Cirúrgica
Indicações:
 Situação de Emergência.
 Empregada temporariamente.
 Indisponibilidade de material para intubação orotraqueal.
Técnica
 É feita na membrana cricotireoidiana. Técnica usada em situações de

emergência, quando o paciente não se encontrar intubado, não for possível a
intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou quando não se dispuser de material e
instrumental para intubação. Concorre com a traqueostomia de emergência e só
apresenta vantagens com relação a ela. Deve ser emprega temporariamente
devendo ser substituída pela traqueostomia convencional tão logo que possível.
 Planos:
o Pele.
o Subcutâneo.
o Membrana cricotireoidea.
 Pode ser cirúrgica quando põe a cânula ou por punção quando coloca a agulha.
 Quando por punção deve ser substituída em até 40 minutos por traqueostomia;
a cirúrgica pode ser em até 48 horas, mas o mais rápido possível, não deve ser
feita em crianças.
1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço.

2. Antissepsia tão rápido que possível.
3. Anestesia local com lidocaína a 1%, se o estado de consciência do paciente a
exigir.
4. Palpação da membrana cricotireoide, que conforme o próprio nome indica, se
localiza entre a cartilagem cricoide e tireoide.
5. Incisão com a ponta do bisturi e por um só movimento da pele, tela subcutânea
e membrana cricotireoide, chegando a luz traqueal.
6. Dilatação com pinça hemostática curva no pequeno orifício criado.

7. Introdução no orifício dilatado de uma cânula de

pequeno calibre.
8. Fixação da cânula no pescoço por meio de
cadarços.
 Obs: pode-se tentar intubar o paciente através

da cricrotireoidostomia, porém se introduzir
muito o tubo pode ser seletivo para um dos
brônquios, assim a cânula tenderá a ir para o brônquio direito (mais retilíneo)
causando assim um pneumotórax.
Cricotireoidostomia por agulha

 30 segundos.
 Usa-se jelco calibroso, perfura com a parte metálica e deixa a plástica. O jelco se
adapta a uma sonda de aspiração.
 Aspiração por pouco tempo
 Mais de 45min ventilando, paciente passa a sofrer hipercapnia.
Traqueostomia de Emergência
 Nesse caso o acesso a área precisa ser feito em questão de segundos. O paciente
está agônico e prestes a ter uma parada cardiorrespiratória em decorrência da
insuficiência respiratória.
 Geralmente a anestesia não é realizada por não haver tempo e o paciente já
pode estar inconsciente.

 A posição do paciente é a mesma, a antissepsia é rápida e a anestesia é rara.
1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço.

2. Antissepsia rápida se possível.
3. Anestesia local com lidocaína a 1% se o estado de consciência do paciente exigir,
situação rara.
4. O médico imobiliza com os dedos a traqueia e a laringe (segurando-as entre o
polegar e os demais dedos) de sua mão esquerda.
5. Incisão longitudinal profunda na rafe mediana, com bisturi, desde a cartilagem
cricóide até a fúrcula esternal.
6. O médico introduz o dedo na ferida e faz nova fixação da traqueia e da laringe.
7. Abertura longitudinal, com bisturi, da traqueia e dos demais dedos sobre ela,
guiados pela palpação, em uma extensão relativamente ampla, a partir de um
ponto logo abaixo da cartilagem cricoide.
8. Introdução imediata do dedo indicador da mão esquerda na traqueia, para evitar
a entrada de sangue na mesma e guiar a introdução da cânula da traqueostomia.
9. Retirada do mandril da cânula e insuflação de seu balão, seguido de compressão
da ferida para controlar o seu sangramento, que aumenta paulatinamente a
medida que o paciente se recupera do estado de choque.
10. Já com a via aérea estabelecida e o paciente parcialmente recuperado de sua
insuficiência respiratória, faz-se antissepsia e anestesia local.
11. Hemostasia rigorosa da ferida e retirada de corpos estranhos.
12. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo.
13. Curativo simples com gases estéreis.
14. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços.
Traqueostomia: Percutânea ou Giglia

 É usada em situações que não se pode mexer no paciente, ou seja, com lesão
cervical, geralmente politraumatizado.
 Paciente sedado e curarizado faz-se anestesia local.
 Testar a cânula plástica antes de realizar o procedimento.
 Consiste numa técnica de divulsão, realizada por meio da punção e dilatação:
Inicia-se com a palpação da traqueia e introdução de uma seringa com soro:

Realiza-se a punção seguida da aspiração. Caso seja aspirado ar na seringa significa que
a punção foi realizada em local correto.
A partir de então introduz-se um fio guia para orientar a passagem das velas
(dilatadores) de diferentes calibres para que a incisão seja dilatada.
Por fim introduz-se a cânula, retira-se o fio guia e finaliza-se da mesma forma que as
demais traqueostomias (fixa a cânula, insufla o balonete e conecta ao ventilador).
Obs: para intubação é necessário sedar e curarizar, mesmo o paciente estando

inconsciente, só não precisa sedar e curarizar se o paciente estiver em apneia, neste
caso uma alternativa é a máscara laríngea.
Traqueostomia de giglia é mais demorada que técnica convencional.
A forma de ter 100% de certeza de que o fio está dentro da traqueia é entrar com o
broncoscópio.
Pós operatórios:
 Geralmente é acompanhado de pouca morbidade e deve obter maiores cuidados
nos primeiros dias.

 Traqueostomia de longa duração ou definitivas, após a alta do hospital o próprio

paciente e seus familiares adquirem competência e prática suficiente a este
respeito, tornando-se independentes dos profissionais de saúde (cânula
metálica).
 A ferida cirúrgica deve ser protegida com curativo com gaze estéril. Após alguns
dias após a cirurgia este curativo tradicional pode ser substituído por um com
material sintético, que possuindo menor capacidade absortiva, permite menor
frequência de troca do mesmo.
 A manutenção de boa fixação da cânula é importante para evitar a saída
inadvertida da mesma, pois a introdução de uma nova cânula pode ser muito
trabalhosa. Assim recomenda-se a manutenção dos fios de reparo para tracionar
anteriormente a traqueia caso a cânula saia do orifício.
 Umidificação do ar é importante, pois evita o ressecamento da traqueia e a
obstrução da cânula por secreção pulmonar o que pode levar à atelectasia e
pneumonia.
 Aspiração traqueobrônquica em caso de presença de secreção – são fontes de
infecção.
 Limpeza do componente interno das cânulas metálicas pelo menos 3 vezes por
dia evitando a obstrução do mesmo.
 Algumas cânulas de material plástico exigem sua substituição periódica,
geralmente de 30 em 30 dias, período que pode variar de acordo com cada
paciente e com a orientação do fabricante. Com relativa frequência ocorre o
esvaziamento do balão por perfuração espontânea do mesmo, situação que
pode exigir a troca da cânula.
 Os poucos pontos dados na pele devem ser retirados no 5º dia. Quando a
traqueostomia não for mais necessária deve-se retirar a cânula e fazer curativos
simples sobre o ostoma até que ele se feche, não se sutura o ostoma.
Complicações
 Hemorragia:
o O sangramento da traqueostomia é um evento incomum. Quando
presente, geralmente se origina de vasos calibrosos. Ocorre
habitualmente nas primeiras horas após a cirurgia, e pode muitas vezes
ser controlado apenas por tamponamento, compressão da ferida com
gazes, tratamento de coagulopatias e controle da pressão arterial. Caso
persista, a ferida deve ser reaberta e o vaso sangrante deve ser
identificado e ligado.
 Enfisema subcutâneo (ar da traqueia) e/ou mediastinal:
o Excepcionalmente é fatal, apesar de poder causar desconforto para
paciente e preocupação para os familiares. O fator que mais facilmente
produz é o fechamento completo da ferida cirúrgica com pontos ao redor

da cânula. O ar que escapa do espaço entre a abertura da traqueia e a

cânula, não encontrando saída para a atmosfera, infiltra-se então no
interstício da tela subcutânea, fáscias cervicais e mediastino. O sinal
inicial de enfisema subcutâneo é uma crepitação característica à
palpação. O tratamento é conservador, bastando apenas retirar os
pontos de sutura cutânea, para evitar que o enfisema progrida ainda
mais, tranquilizar o paciente e a família, e eventualmente colocar o
paciente para respirar oxigênio a 100%, para facilitar a mobilização do
nitrogênio, que corresponde aproximadamente 80% do ar ambiente que
se infiltrou no interstício. Fazer várias incisões cutâneas sobre as áreas
mais acometidas pelo enfisema é um conduta condenada.
 Infecção:
o Continuamente contamina por secreção traqueobrônquica, porém
infecção grave na mesma quase nunca é observado. O fechamento
apenas parcial da ferida explica este fenômeno, já que feridas abertas são
mais resistentes à infecções. Os cuidados adequados de assepsia e
antissepsia, curativos frequentes, e em alguns casos antibioticoterapia
usados com outra finalidade, contribuem para manter baixa a incidência
de infecção local.
 Saída inadvertida da cânula:
o Nos 3 a 4 dias de pós-operatório pode constituir evento grave, com
potencial de letalidade. Neste período por ainda não haver trajeto
definido, entre a pele e a luz da traqueia, a introdução da cânula pode
não ser possível sem a presença do cirurgião experiente e munido de
instrumental adequado. Nesta situação usa-se a passagem provisória, se
possível de um tubo orotraqueal, até que se tenha a presença de um
cirurgião que irá substituir por uma nova cânula traqueal. Caso os fios de
reparo da traqueia sejam preservados um cirurgião menos experiente
consegue realizar o procedimento. Após o 5º dia do pós-operatório a
retirada e reintrodução da cânula é um procedimento simples e seguro,
já que o trajeto que vai da pele a traqueia se mostrará mais definitivo.
 Obstrução da cânula:
o Mais comum a formação e aderência de um coágulo sanguíneo ou de
uma rolha de secreção traqueobrônquica ressecada, o que indica
precariedade nos cuidados com a traqueostomia. A umidificação do ar
que penetra na traqueia, a aspiração criteriosa e a limpeza adequada da
cânula interna são medidas efetivas para evitar complicações, que
podem resultar em óbito.
 Fistula traqueoarterial
o Principalmente com o tronco braquiocefálico. É grave e necessita de
cirurgia para correção.

 Fistula traqueoesofagica:
o Complicação rara e pode decorrer de lesão acidental do esôfago durante
realização de traqueostomia ou de necrose membranosa da traqueia e
da parede do esôfago, por insuflação excessiva do balão da cânula.
Ocorre mais comumente nas traqueostomias de emergências, e neste
caso é necessário restabelecer a via aérea do paciente. A utilização de
cânulas com diâmetro adequado, com balão de alto volume e baixa
pressão, e monitorização de pressão do balão são medidas preventivas
de fístulas não relacionadas ao trauma cirúrgico. Para diagnosticar faz-
se broncoscopia e radiografia com contraste oral.
 Estenose da traqueia:
o Relacionada ao emprego de cânula com balões infláveis. Outras causas
menos frequentes são traumas na traqueia, que podem ocorrer no
procedimento cirúrgico, e na traqueite crônica local. Normalmente se
manifesta dias, semanas e meses após a retirada da cânula e seu
tratamento geralmente é cirúrgico.
TIREOIDECTOMIA
 Tireoide: Profunda aos músculos esterno-hioideo e esterno tireóideo; o istmo da

tireoide está anterior ao 2º e 3º anéis traqueais.
 Indicação: tumores malignos e alguns benignos, nódulos em que não se sabe o
diagnóstico (não se sabe se é benigno ou maligno) bócio difuso atóxico (apenas
aumento local, mas pode levar a compressão de estruturas adjacentes, bem
como comprimir a traqueia, tornando a cirurgia necessária), bócio difuso tóxico
(= doença de Graves: indivíduo tem hipertireoidismo com insucesso no
tratamento clínico com presença de exoftalmia), e por questão estética.
 Via de acesso: cervicotomia em colar de kocher mais inferiormente se
comparada a traqueostomia, sendo mais inferior é necessário rebater
cranialmente toda a pele cervical.
 Faz-se a incisão das mesmas camadas: pele, subcutâneo, músculo platisma,
fáscias, rafe mediana e tireoide.
 Deve-se tomar cuidado com:
o A irrigação da tireoide, que é feita por duas artérias, uma superior e uma
inferior. As artérias tireóideas inferiores irrigam também as
paratireoides, ao ligar essas tem que ficar atento para não provocar
isquemia das paratireoides.
o Nervo laríngeo inferior (ou recorrente), pois se lesado prejudica a voz e
tem relação com a veia tireóidea inferior e com a paratireoide.
Lembrando que o esquerdo recorre no arco aórtico e o direito recorre na
subclávia.

o Nervo laríngeo superior é responsável pelo timbre de voz. Esse se lesado

em uma pessoa que usa pouco a voz, as vezes nem é notado e a pessoa
só relata ficar mais cansada para falar, no entanto se em uma pessoa que
usa muito a voz (cantor de coral e professor por exemplo) essas terão
mais dificuldade em manter o tom de voz, cansando-se muito mais.
o Cuidado para não lesar o nervo frênico.
o A drenagem linfática da tireoide é importante de ser avaliada em casos
de esvaziamento dos linfonodos da região cervical, feito em certos casos
de cânceres da tireoide, como no câncer folicular da tireoide, visto que
esses dão mais metástases linfonodais.
 Na região posterior da tireoide, tem-se as paratireoides, que devem ser
preservadas. Sua retirada inadvertida leva à hipoparatireoidismo.
 É importante avaliar as pregas vocais naqueles pacientes que serão operados por
câncer, porque às vezes, o tumor já infiltrou no nervo e o paciente já possui um
grau de paresia das pregas vocais. Desta forma, tal fato posteriormente não será
atribuído à cirurgia.
 Cirurgias: casos de doença benigna e maligna faz-se a tireoidectomia total
porque caso venha um resultado do anatomopatológico para câncer não será
necessário a realização de outro procedimento cirúrgico.
o As cirurgias que são feitas na tireoide são: istmectomia, nodulectomia,
lobectomia subtotal D, lobectomia total D, tireoidectomia subtotal e
tireoidectomia total.
o A exceção de se fazer a tireoidectomia total é no caso de bócio
uninodular tóxico (Doença de Planner), isto levará a um quadro de
hipertireoidismo. Essa doença é caracterizada por um nódulo quente,
não necessita de biópsia e o tratamento é clínico, se não houver resposta
faz-se lobectomia do lado acometido.
o A tireodectomia total pode levar a retirada inadvertida das paratireoides.
o Com a tireoidectomia subtotal é possível preservar parte da glândula e
preserva o nervo laríngeo recorrente, evitando a sua lesão acidental. Mas
praticamente não é mais realizada.
Hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia.
Responsável por causar hipocalcemia. As manifestações clínicas do

hipoparatireoidismo são em sua maioria alterações neuromusculares devido à
redução do cálcio ionizado. Os sintomas aparecem em 24-48 horas após a cirurgia. As
manifestações clínicas são decorrentes da hipocalcemia. Ao exame clínico, o aumento
da excitabilidade neuromuscular pode ser avaliado pela presença dos sinais de
Trousseau e Chvostek. O sinal de Trousseau consiste no espasmo carpal, isto é, na
flexão do pulso e de articulações metacarpofalangianas, extensão das articulações

interfalangianas distais e proximais e adução do polegar e dedos em resposta à

compressão do braço por meio de esfigmomanômetro insuflado 20 mmHg acima da
pressão sistólica durante 3 minutos. O sinal de Chvostek, menos específico de
hipocalcemia, pode ocorrer em 15% das pessoas normocalcêmicas e consiste no
desencadeamento de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do
nervo facial na região zigomática. Tratamento do hipoparatireoidismo tem por
objetivo evitar complicações agudas e crônicas da hipocalcemia. Hipoparatireoidismo
associado a hipocalcemia grave, que se manifesta com tetania, convulsões ou
prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, deve ser tratado
emergencialmente, em ambiente hospitalar, com administração intravenosa de
gluconato de cálcio a 10% endovenoso ou cloreto de cálcio. O tratamento de
manutenção consiste na correção da calcemia através da administração de cálcio e
vitamina D sintética 1a-hidroxilada por via oral.
Local onde são implantados as paratireoides
Musculatura cervical, no músculo esterno-hioideo, ou musculatura do antebraço.
3ª AULA
ACESSO VENOSO
O acesso a veia pode-se dar por: punção, cateterismo ou dissecção.
Conceito
 Consiste na técnica de introdução de uma agulha ou um cateter na luz de uma

veia, seja superficial ou profunda, periférica ou central.
o Introdução de uma agulha: punção venosa.
o Colocação de um cateter: cateterismo venoso.
Cateterismo Venoso
 A partir de uma punção percutânea venosa, sempre feita com agulhanesta

técnica o cateter pode ser passado dentro da agulha, por fora da agulha (jelgo)
ou por um fio-guia metálico, previamente passado pelo interior de uma agulha
(técnica de Seldinger).
 Ou dissecção venosaacesso cirúrgico à veia escolhida, sendo o cateter
introduzido sob visão direta na luz do vaso.
 Lavagem das mãos no caso de cateter venoso periférico: sabão antimicrobiano
ou álcool-gel antes da inserção e manipulação; uso de luva de procedimento ou
cirúrgicas. No caso de cateter venoso central necessário lavar as mãos com sabão
antimicrobiano, uso de gorro, máscara, avental, campo e luvas estéreis.

Técnica de Seldinger
A técnica de acesso venoso central iniciou com o Dr.Sven-Ivar Seldinger, que publicou
seu mais importante artigo em punção percutânea.
 Utiliza-se agulhas menos calibrosas que a técnica calibrosa.

 Faz-se punção percutânea da veia.
 Introduz um fio-guia metálico relativamente fino e flexível, cuja a extremidade
termina em J, no interior da agulha com a ponta do fio guia sendo colocada no
ponto desejado, verifica-se por radioscopia.
 Em seguida, a agulha é retirada, porém o fio-guia permanece no local escolhido.
 Usa-se um dilatador venoso, utilizando o fio-guia, até o interior da veia.
 Retira-se o dilatador e mantém o fio-guia.
 Passar o cateter utilizando fio-guia até o local desejado.
 Retira-se o fio-guia e fixa o cateter.
 Faz-se curativo estéril no local da punção percutânea.
Indicações:
 Dispositivo deve ser corretamente implantado.

 O dispositivo deve ser implantado em ambiente adequado.
 As equipes devem estar treinadas para realizar o implante, manutenção e
eventual remoção do dispositivo.
 Exigido paramentação, pois pode-se levar a uma flebite ou uma sepse, sendo
tais complicações mais grave no acesso venoso central do que no acesso
periférico.
 Obs: não utiliza-se vários dilatadores para acesso central, pois o diâmetro não é
tão progressivo como em uma cânula de traqueostomia (por exemplo na técnica
de traqueostomia percutânea ou de giglia).
o O cateter de acesso venoso central pode estar ligado a 3 lúmens distintos.
Assim cada substância entra separadamente até chegar no sangue, já que
tem 2 saídas laterais e uma saída distal. Não usa-se o mesmo lúmen para
que não haja precipitação.
PUNÇÃO VENOSA
 Pode ser realizada em veias superficiais e profundas.

 Podem também ser de acordo com a proximidade da veia abordada, em relação
ao coração, periféricas ou centrais.
o Punção periférica: v. femoral/ punção central: v. subclávia.
 A punção venosa quase sempre é realizada por via percutânea (quase a
totalidade dos casos, a direta é apenas durante o ato cirúrgico). Representa a
primeira etapa de cateterismo percutâneo.
o Punção venosa superficial: feita em veias superficiais, como a veia
basílica. A punção de veia superficial em membro superior dirigida para
coleta de sangue, infusão lenta de líquidos ou transfusão de sangue deve

ser utilizada por pouco tempo. Se houver necessidade de manter a veia

por longo período deve-se utilizar cateteres introduzidos por via
percutânea.
o Punção venosa profunda: realizada em veias profundas, como a veia
femoral.
o Punção venosa periférica: feita em veias longes do coração.
o Punção venosa central: realizado em veias próximas ao coração.
 As punções venosas percutâneas podem ser realizadas em qualquer veia
superficial e em algumas profundas que tenham relação anatômica bem
definida. Com frequência, pacientes que necessitam de punções venosas
repetidas apresentam trombose venosa superficial obrigando o médico a
procurar outros locais ou mesmo usar o cateterismo de veias profundas.
Indicações, locais preferenciais e locais críticos
 LOCAIS PREFERENCIAIS
o Membros superiores: dorso da mão, antebraço, cefálica, basílica, fossa
cubital.
 Necessário puncionar mais distal para evitar as complicações de
uma possível trombose.
o Pescoço: jugular interna.
o Coxa: veia femoral profunda
 LOCAIS CRÍTICOS
o Membros inferiores: limitação de deambulação, o que aumenta o risco
para ocorrência de trombose venosa profunda (TVP), além de aumentar
o risco de infecções.
o Áreas de transição anatômica: são áreas de grande amplitude de
movimento aumentando o risco da agulha se deslocar pela
movimentação do paciente. Ex: punho e fossa cubital. Necessário evitar
tais locais sobretudo para acessos duradouros.
Técnica de punção venosa
1) Colocar torniquete proximal (garrote) a região próxima à punção, sem apertar
muito. Isso auxilia, pois o garrote obstrui o retorno venoso sem afetar o fluxo
arterial. Observa-se então, dilatação distal das veias pelo acúmulo de sangue
local facilitando o acesso.
2) Antissepsia da pele (álcool 70%) e colocação de luvas cirúrgicas estéreis para
minimizar o risco de infecção.
3) Punção com agulha (45° e bisel para cima).
a. Não se deve tampar o filtro da agulha com o dedo para que se possa
visualizar o retorno sanguíneo.
4) Retirada do torniquete.
5) Redução do ângulo para 10°. Isso facilita a entrada do cateter.
6) Retirada da agulha.

7) Compressão e curativo.
a. Agulhas finas são mais apropriadas para infusão de líquido de baixa
viscosidade. Já agulhas calibrosas são adequadas para infusão de líquidos
mais viscosos. Para evitar que se “perca a veia” acarretando danos para
o paciente surgiram novos materiais para melhorar a fixação, por
exemplo, o scalp e o butterfly.
CATETERISMO VENOSO
 Assepsia da pele:
o Cateter venoso central:
 Clorexedine a 4% (menor taxa de septicemia que PVPI 10% ou
álcool 70%).
 PVPI (polvidina) 10%: mais efetivo ou com eficácia equivalente ao
clororexidine alcoólico a 0,5% em adultos.
o Cateter venoso periférico:
 Clorexedine alcoólico a 0,5%: mais efetivo na redução da flora em
neonatos.
Classificação dos Cateteres
 Periférico:
o Scalp (transitório, risco de trombose).
o Jelco.
o Obs: O cateter periférico fornece maior agilidade e tem menores
complicações, além de ser o único a ser utilizado para infusão de volume.
 Central:
o Intracath.
o Seldinger.
o Swan-Ganz.
o Cateter Duplo-lume (para hemodiálise).
 Central inserido perifericamente.
 De curta permanência: menos que 30 dias.
 De longa permanência: mais que 30 dias.

Cateterismo venoso por dissecção de veia
 Introdução de um cateter na luz da veia, após prévio acesso ao vaso por

dissecção cirúrgica.
 Método invasivo.
 Menos utilizado.
o A dissecção venosa profunda é realizada pelo médico, quando não é
possível acesso venoso central ou periférico. Este método causa a perda
da veia profunda dissecada. É realizada uma venotomia ou flebotomia
seguido de amarração distal com a finalidade de evitar sangramento.
Dessa maneira, resulta em coagulação do sangue e colabamento da veia,
perdendo-a. Normalmente faz na basílica ou safena magna.
 Não necessita de dispositivos especiais.
 Execução relativamente fácil.
Cateterismo venoso central
 A extremidade livre do cateter deve estar posicionada, em região da veia cava,

bem próxima do coração ou no interior do átrio direito.
 Só deve ser indicado quando indispensável.
 Bem definido o local de inserção.
 Aumenta a sobrevida de pacientes críticos e cronicamente doentes.
Indicações de uso de cateterismo por punção percutânea de veias de grande calibre
Propedêutica:
 Coleta de material para exame:

o Gasometria central (níveis de duas cerebrais).
o Gasometria da artéria pulmonar.
o Gasometria de bulbo carotídeo.
 Medida da PVC (pressão venosa central) cateter localizado no átrio direito
para analisar a pressão pulmonar, útil em reposição volêmica de pacientes
cardiopatas e pneumopatas, já que o aumento da PVC sugere um quadro de
congestão pulmonar.
o Cateter de Swan-Ganzmede a pressão da artéria pulmonar, sendo mais
fidedigno que a PVC, pois está dentro da artéria.
Terapêutica:
 Nutrição parenteral: a alimentação parenteal deve ser por cateter central, pois
o acesso periférico, sendo a veia menos calibrosa, em contato com solução
hipertônica permite colabamento.
 Plasmaférese: trocar o plasma sanguíneo.
 Estudos hemodinâmicos.
 Implantação de marcapassos cardíacos temporários ou definitivos.
 Implante de cateter de dupla luz, destinado a hemodiálise.

 Implante de cateter de longa permanência para tratamento quimioterápico.

 Terapia fibrinolítica para tratamento alternativo de trombose venosa profunda
e embolia pulmonar por fibrinólise química e mecânica.
 Infusão de noradrenalina, adrenalina, milrinone, dobutamina, dopamina,
nitroprussiato de sódio.
 Infusão de antibióticos.
 Componente venoso do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea.
 Implante de filtro de veia cava para parar o êmbolo.
 Tratamento por angioplastia de estenoses venosas centrais.
 Choque (exigência de amina vasoativa).
 Infecção grave.
 Falência renal aguda.
 Escolha para pacientes que tem veias periféricas ruins.
 Esgotamento de veias periféricas no paciente.
 Poupar as veias periféricas frágeis do paciente.
Observação: velocidade de infusão é diretamente proporcional ao raio e inversamente
proporcional ao comprimento. Então, uma infusão mais rápida é realizada por um
cateter curto e grosso. O cateter periférico é mais veloz na infusão do que o central.
Locais de eleição em ordem de preferência
1) Jugular Interna Direita.
2) Subclávia Direita.
3) Jugular Interna Esquerda.
a. Ducto Torácico presente acima da JIE na junção com a subclávia, logo,
deve-se tomar maior cuidado para que ele não seja perfurado. A
perfuração pode levar a quilotórax, hemotórax ou pneumotórax.
4) Subclávia Esquerda.
5) Femorais.
Obs: Alguns fatores interferem na escolha, como por exemplo as condições clínicas
do paciente, punções anteriores, infecção, estado de coagulação (pior na subclávia
e jugular) e experiência do cirurgião.
Vias de acesso:
 Percutânea por referência anatômica.

 Percutânea guiada por duplex scan (ecoguiada) - obesos, variações anatômicas.
 Por dissecção cirúrgica.
Percutânea por referência anatômica
 Sucesso entre 60 e 95% (variável pois depende da experiência do cirurgião).

 Limitada por:
o Variações anatômicas.
o Malformações congênitas.

o Biotipo.
o Deformações físicas.
o Sequelas de tratamento prévio.
Percutânea guiada por Duplex Scan
Identifica as variações anatômicas.
 VEIA JUGULAR INTERNA:

o Maior taxa de sucesso.
o Reduz as complicações.
 VEIA SUBCLÁVIA:
o Resultados conflitantes nos ensaios clínicos.
 VEIA FEMORAL:
o Boa em recém nascidos.
Percutânea por dissecção cirúrgica
 Utilizado principalmente em neonatos.

 Falência da obtenção de acesso por referência anatômica.
 Falta de acesso ao aparelho duplex scan.
 Ausência de treinamento para punção ecoguiada.
 Vasos para acessos: axilar, femoral.
Técnicas:
1º passo:
 Avaliação da história clínica para confirmar a real necessidade do procedimento.
 Avaliação dos níveis de coagulação (solicitar coagulograma do paciente) e
correção dos níveis tensionais do paciente.
 Avaliação física do paciente para planejar acesso, escolhendo o sítio e material
adequado.
 Na população pediátrica programar jejum e solicitar assistência de anestesia.
 Comunicar e expor ao paciente e familiares a justificativa e as possíveis
complicações do procedimento.
 Avaliar a necessidade de um duplex scan venoso pré-operatório ou programar
seu uso pré-operatório.
2º passo:
 Ambiente adequado para realização do procedimento com técnica estéril.
 Assegurar a disponibilidade do material solicitado.
 Posicionamento do paciente (trendelenburg), ou quando não possível apenas
colocar um coxim sobre os ombros do paciente, promovendo assim a extensão
do pescoço.

3º passo:
 Instalação do acesso propriamente dito.
 Paramentação, antissepsia, colocação de campos estéreis.
 Técnica convencional.
 Em pacientes chocados ou hipoxêmicos avaliar a cor e a pressão do sangue.
 Fixação segura do cateter com sutura de nylon em quantidade generosa de
tecido.
 Curativo em técnica estéril.
4º passo:
 Exame radiológico de controle.
 Tratamento das complicações: hematomas, pneumotórax e mal posicionamento
da ponta proximal do cateter.
Punções ecoguiadas
O US identifica o tamanho, sua real localização, anomalias e patência da veia.
CVC POR PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
 A veia jugular interna é uma continuação do seio sigmoide da dura máter. Após
atravessar o forame jugular na base do crânio, ela mantém íntima relação com a
artéria carótida comum e o nervo vago.
 Veia jugular interna localiza-se lateralmente, enquanto carótida comum ocupa
posição medial, entre as duas estruturas situa-se o nervo vago, ocupando sua
posição posterior.
 A bainha carotídea envolve ambos os vasos e também o nervo, e está recoberta
pelo músculo esternocleidomastoideo.
 A jugular interna tem calibre variável, entre 1 a 2cm no adulto.
 Punção possui baixa incidência de complicações e óbito.
 Punção depende de treinamento, mas é recomendada para profissionais que
não possuem suficiente experiência com CV central.
 Permanência por até 3 a 4 semanas.
 Limitação dos movimentos do pescoço.
 Bom fluxo.
 Raramente sofre compressão.
 Índice de trombose igual ao da subclávia.
 Complicações: hematoma com compressão de estruturas (desvio da traqueia),
falha de canulação, trombose da veia ou cateter e infecção do cateter.

Via Média
Neste acesso quando se usa o dispositivo de Seldinger deve ser obedecido os seguintes
passos:
1) Paciente em decúbito dorsal e posição de Trendelenburg, com ângulo de 15 a 30
graus, com os membros superiores juntos ao tronco, cabeça estendida e virada
para o lado oposto à punção, com um coxim colocado sob os ombros podendo
facilitar o procedimento, pois o mesmo promove a hiperextensão do pescoço.
a. Trendelenburg: A posição de Trendelenburg é uma variação da posição
de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés
são elevados.
2) Médico posiciona-se junto à cabeça do paciente ao lado do local a ser

puncionado.
3) Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico esterilizados.

4) Tomar como referência anatômica (trígono de Sedillot):

a. Limite inferior: borda superior da clavícula.
b. Limite medial: feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo.
c. Limite lateral: feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo.
5) Botão anestésico no local da punção. Anestésico do tipo Lidocaína a 1%.

6) Localização da veia jugular interna (aproximadamente 1 cm lateral à carótida) e
introdução de agulha (25 x 7 conectada à seringa contendo solução salina 0,9%)
introduzida a um ângulo de 45º com o plano frontal no ápice do triângulo em
direção ao mamilo ipsilateral.
a. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo que
o vaso foi puncionado, devendo-se certificar que o sangue seja realmente
venoso, pela observação de sua coloração característica e da ausência de
refluxo pulsátil.
7) Punção com agulha 18G longa, conectada a uma seringa também contendo
solução salina a 0,9%, seguindo a mesma trajetória da agulha 25 x 7 que localizou
a veia.
8) Remoção cuidadosa da seringa, deixando-se a agulha em sua posição, no interior
da veia, e oclusão do orifício da agulha com o polegar, para evitar embolia
gasosa.
9) Coloca-se o fio-guia flexível através da luz da agulha, com o mesmo deslizando
facilmente para o interior da veia, quando a punção é feita de forma correta.
Havendo resistência a progressão do guia, retirar todo o conjunto e realizar nova
punção.
10) Tração e retirada da agulha para fora, mas mantendo o guia flexível no interior
da veia.
11) Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o
fio-guia.
12) Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia e remove-se o fio-guia.
13) Fixação externa do cateter venoso conforme fabricante.

14) Curativo.
15) Radiografia do tórax para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis
complicações como o pneumotórax e o hemotórax.
 Relação anatômica com estruturas adjacentes bastante constantes.

 Trajeto retilíneo à direita em direção a veia cava superior torna acesso de eleição
para implantes de marcapasso temporário, cateteres de Swan-Ganz e biópsias
cardíacas.
 Risco baixo de pneumotórax.
 Complicação: punção iatrogênica da artéria carótida externa (principalmente a
via posterior).
 Evitar no paciente com traumatismo craniano ou cervical.
 Técnica:
o DDH (decúbito dorsal horizontal).
o Posição de trendelenburg 10 a 15 graus aumenta a pressão venosa
jugular.
o Manobra de valsalva, aumenta a pressão intraluminal.
o Rotação contralateral da cabeça de 30 a 40 graus.
Via posterior
 Punciona em direção ao mamilo contralateral, na borda lateral do feixe clavicular

do esternocleidomastóide onde cruza com a jugular externa, aproxidamente
5cm da borda superior da clavícula, estando a veia jugular interna cerca de 1cm
abaixo do local da punção.
 Menor risco de hemotórax e maior risco de lesar a artéria carótida.
CVC POR PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
 Pode ser realizado de 3 maneiras diferentes, ou seja por intermédio da punção

convencional, por meio da punção infraclavicular pela técnica de Seldinger e pela
punção supraclavicular também pela técnica de Seldinger.
 A veia subclávia se inicia na borda esternal da 1ª costela e é uma continuação da
veia axilar. Ela se estende medialmente localizando-se posteriormente à

clavícula. Está ligeiramente anterior e abaixo da artéria subclávia e ocupa espaço

entre a clavícula e a 1ª costela.
 Próximo à articulação esternoclavicular a veia subclávia se une à veia jugular
interna formando a veia braquiocefálica, seus ramos direito e esquerdo se unem
e formam a veia cava superior terminando no átrio direito.
 Na junção da subclávia com a jugular interna, encontra-se a direita o ducto
linfático direito e a esquerda o ducto torácico.
 A veia subclávia pode ser puncionada dos dois lados, porém prefere-se à direita
para evitar lesão no ducto torácico.
o Se tiver que mudar a direção da agulha durante a punção sempre
anteriorizar a direção da agulha, fugindo da cúpula pleural.
o Em caso de trauma, sempre puncionar do lado lesado para preservar o
hemitórax sadio.
 A punção da veia subclávia é menos desconfortável,
porém tem maiores riscos de complicações.
 Punção dependente de experiência.
 Complicações podem ser fatais.
 Permanência até 3-4 semanas.
 Bom fluxo.
 Alto índice de trombose e estenose de veia
subclávia.
Acesso Infraclavicular a Seldinger
1) Paciente em decúbito dorsal, membros superiores paralelos ao tronco,
cabeça estendida e voltada para o lado oposto da punção. Quando possível
posição de trendelenburg, com ângulo de 15 a 30 graus, além de colocação
de um coxim sob a coluna torácica para promover a hiperextensão dos
ombros e assim aumentar o espaço entre a clavícula e a 1ª costela.
2) Médico posiciona-se lateralmente ao paciente, próximo ao seu ombro no
lado a ser puncionado.
3) Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico esterilizados.
4) Tomar como referência anatômica: manúbrio esternal e junção
esternoclavicular, palpar a fúrcula esternal. Dividir a clavícula em 3 partes
iguais e elegendo-se como ponto de punção o local situado entre 1 a 2cm
abaixo da junção do 1/3 medial com 2/3 lateral da clavícula (selecionar o
ponto de punção entre o 1º e o 2º espaço).
5) Fazer botão anestésico (lidocaína 1%).
6) Punção com agulha calibrosa (18G) conectada à seringa contendo solução
salina 0,9% com bisel voltado para cima.
a. Após introdução o bisel tem que ser direcionado para baixo para que
o fio-guia desça e não suba.
7) Introduzir a agulha em direção a face posterior da junção esternoclavicular,
avançando com a mesma junto a borda inferior da clavícula. O dedo

indicador da mão oposta é mantido junto ao manúbrio esternal para orientar

a direção da agulha.
a. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo
que o vaso foi puncionado, devendo-se certificar que o sangue seja
realmente venoso, pela observação de sua coloração característica e
da ausência de refluxo pulsátil.
8) Remoção cuidadosa da seringa, deixando-se a agulha em sua posição, no
interior da veia, e oclusão do orifício da agulha com o polegar, para evitar
embolia gasosa.
9) Coloca-se o fio-guia flexível através da luz da agulha, com o mesmo
deslizando facilmente para o interior da veia, quando a punção é feita de
forma correta. Havendo resistência a progressão do guia, retirar todo o
conjunto e realizar nova punção.
10) Tração e retirada da agulha para fora, mas mantendo o guia flexível no
interior da veia.
11) Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém
o fio-guia.
12) Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia arrow back e remove-se o fio-
guia.
13) Fixação externa do cateter venoso conforme indicação para cada tipo de
conjunto.
14) Curativo oclusivo (adesivo).
15) Radiografia do tórax obrigatória para verificar o
posicionamento do cateter e evitar possíveis
complicações como o pneumotórax e o hemotórax,
lesão do plexo braquial, lesão do ducto torácico;
embolia aérea; hematoma com compressão de
estruturas. Deve ser evitado em pacientes obeso ou
encurvado.
Obs: Quando é preciso puncionar alguém que está sob ventilação mecânica, deve-se
desconectar o tubo, e fazer o procedimento rapidamente (1 min mais ou menos) sem
que haja prejuízo para o paciente.
CVC POR PUNÇÃO DA FEMORAL
 Via de acesso usada em situações de emergências, em razão da facilidade de

execução dos procedimentos e baixos riscos de complicações imediatas.
 Caso ocorra punção inadvertida da artéria femoral, ela pode ser controlada
pela retirada da agulha e compressão digital no local, o que evita hemorragias
e hematoma.
 Complicações: infecções e fenômenos tromboembólicos (trombose venosa e
embolia pulmonar) e flebite.
 A veia femoral acima do ligamento inguinal continua com o nome de veia ilíaca
externa, próximo deste ligamento, ela está envolvida pela bainha femoral, com

a artéria e o nervo femoral. A memorização topográfica constitui o NAV: nervo

femoral, artéria femoral e veia femoral, assim a veia femoral está próxima ao
ligamento inguinal e consiste na estrutura mais medial do NAV. Portanto, ao
palpar a artéria femoral sabe-se que a veia está medial a ela.
 Faz-se a punção 3cm abaixo do ligamento inguinal e 1cm medial ao pulso
femoral.
 Remoção em 48 horas.
 Dispneia não interfere com o implante: não necessita
Trendelenburg.
 Fluxo dependente da posição na veia cava.
 Não é a veia de escolha devido ao risco de trombose.
 Boa via de acesso para pacientes politraumatizados.
 Membro inferior posicionado em rotação externa e
abdução em 30 graus.
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
 Punção arterial.
 Hematoma.
 Pneumotórax ou hemotórax.
 Fístula arteriovenosa.
 Lesão nervosa (na femoral).
 Dissecção intraluminal (formando aneurismas).
COMPLICAÇÕES TROMBÓTICAS
 Embolia gasosa (na femoral).

 Trombose venosa profunda.
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS.
 Grave: sepsia por cateter.

MAIS DE 15% DOS PACIENTES TEM COMPLICAÇÕES
 Complicações mecânicas em 5 a 19%.

 Complicações trombóticas em 2 a 26%.
 Complicações infecciosas em 5 a 26%.
Intervenções para reduzir infecções
 Cateter impregnado com sulfadiazina de prata e clorohexidine.

FATORES DE RISCO PARA A INFECÇÃO DOS CATETERES
 Falha técnica.
 Inserção na veia femoral.
 Troca do cateter com fio-guia.
 Colonização no local de inserção.

 Permanência maior que 7 dias, desde que não seja observado hiperemia ou
abscesso.
FATORES PREDISPONENTES PARA INFECÇÃO DOS CATETERES
 Doença de base.
 Inserção realizada na urgência.
 Colonização da pele por microrganismo.
 Tipo de cateter.
 Material do Cateter: teflon, silicone e poliuretano são mais resistentes à
aderência de microrganismos que polivinil e polietileno
 Prevenção da Infecção dos Cateteres:
o Uso de barreira estéril.
o Técnica apurada na inserção.
o Troca de cateteres:
 Venoso periférico, troca 72h - 96h: tromboflebite e colonização
após 72 horas.
 Venoso central ou cateter para hemodiálise: troca quando
necessário (fio-guia quando em mau funcionamento).
 Infecção dos Cateteres:
o Colonização do cateter.
o Infecção do sítio de inserção.
o Infecção da loja.
o Infecção do túnel.
o Infecção na corrente sanguínea relacionada à infusão.
o Infecção na corrente sanguínea relacionada ao cateter.
Dissecção de safena magna
Safena magna: mais facilmente dissecada na região anterior do maléolo medial, pois não
existem regiões com maiores riscos de complicações.
Fatores desencadeantes de trombose

A tríade de Virchow é composta por três categorias de fatores que contribuem para a
trombose venosa e trombose arterial:
1) Lesão ao endotélio vascular (processo inflamatório)
2) Estase venosa (diminuição - alterações no fluxo sanguíneo)
3) Alterações na constituição do sangue (hipercoagulabilidade)
 Lesão endotelial: lesão física: nas câmaras cardíacas ou circulação arterial,
circulação disfuncional, devido a placas ateroscleróticas, vasculites e traumas.
 Endotélio disfuncional: distúrbios no equilíbrio dinâmico entre atividade pró
trombóticas e antitrombótica, devido a HAS, turbulência de fluxo, maior ação de pró
coagulantes (moléculas de adesão plaquetária, fator tecidual, inibidor do ativador de

plasminogênio), menor quantidade de fator anticoagulante (diminui óxido nítrico,

adenosina difosfatase, diminuição de elementos da cascata) – trombomodulina,
inibidor da via tecidual, desativação da cascata da via comum.
 Alteração do fluxo sanguíneo: fluxo deixa de ser laminar, causando turbulência que
leva a lesão endotelial, tais fatores acarretam na disfunção do fluxo sanguíneo.
 Hipercoagulabilidade: alterações nas vias de coagulação que predispõe trombose.
Genético: mutação no gene do fator V. Adquiridos: permanência em leito, IAM.
A tríade de virchow se desdobra em 5 fenômenos:
a) Alterações na coagulação e fibrinólise: sintomas gerais inespecíficos.
b) Obstrução venosa: edema, cianose e circulação colateral.
c) Inflamação perivenosa: dor espontânea ou provocada, sinais inflamatórios locais.
d) Reflexo venoarterial: responde pela palidez encontrada em alguns casos.
e) Comprometimento linfático: responde pelas adenopatias.
Na identificação de fatores pré-disponentes trabalha-se em cima de medidas
profiláticas, desde meias de compressão elásticas, deambulação precoce pós-
operatória a fatores químicos com uso de anticoagulantes (heparina – doses não
terapêuticas). Saber os fatores que podem desencadear a trombose no pós-
operatório, se fuma, usa anticoncepcional, tem arritmia (fibrilação atrial) e etc.
Clopidogrel ou AAS são antiagregantes plaquetários que podem ter uso profiláticos.
Paciente anticoagulado: Cirurgia de emergência: dá-se fator de coagulação, plasma
fresco congelado/Cirurgia eletiva: interrupção da medicação oral uma semana antes
da cirurgia e inicia a medicação subcutânea parando 24h antes da cirurgia. Ex: paciente
com embolia pulmonar: hepariniza e faz uso da medicação por 6 meses.
LIGAMENTO INGUINAL: uma reflexão da aponeurose do oblíquo externo. Vai desde o
tubérculo púbico até a espinha ilíaca antero superior. Assoalho: fascia transversalis.
Ponto importante de reparo, faz-se uma inguinotomia paralela ao ligamento inguinal
(traça-se uma linha paralela ao ligamento inguinal).
4ª AULA
DRENOS, SONDAS E CATETERES
Sonda ≠ cateter:
 Sonda não tem luz. Sonda se tornou um termo consagrado, porém o correto é
cateter vesical e cateter nasogástrico.
Os drenos, cânulas e cateteres são indicados rotineiramente no pré, trans e pós-
operatório. Esses materiais têm como objetivo: hidratar, nutrir, eliminar secreções e
oferecer medicamentos. Quando indicado durante o tratamento, o paciente e seus

familiares devem estar orientados sobre a necessidade deles e o modo como o

procedimento será realizado. É importante considerar que estes procedimentos podem
ser dolorosos e incômodos no ato de instalação, desconfortáveis na sua permanência
por exigir posições inadequadas e até mesmo interferir em atividades diárias, como
deambulação e comunicação do paciente. Por isso, o profissional de saúde tem que
conhecer esses produtos no que se refere a questão técnica de sua instalação,
indicações, propriedades fisicoquimicas e acima de tudo, ter intimidade e manejo desses
materiais. O conhecimento da técnica operatória, o uso de materiais adequados e a
indicação serão decisivos para o sucesso do procedimento.
DRENOS
Objeto variável em natureza e forma, com que se procura manter a saída de líquido de
uma cavidade normal ou não ou para o exterior, ou para o interior de um órgão oco
para outra cavidade, ou pode ser colocado em espaços virtuais que habitualmente se
tornaram reais (ex: pleura, pericárdio e peritônio).
Generalidades: os drenos são materiais colocados no interior de uma ferida, vísceras ou
cavidades naturais, que possibilitam a saída de fluidos, secreções normais ou patológicas
e aí, a fim de evitar o acúmulo desses.
Sua função consiste na drenagem de seromas, hematomas, espaços vazios com
elevado potencial para infecção, secreções do trato digestivo, ar, linfa, pus e material
necrótico de regiões de difícil exposição, irrigação e limpeza.
A decisão pela utilização e período de permanência do dreno é definido pelo cirurgião
baseado em dados clínicos e com o auxílio das informações provenientes da
enfermagem.
A escolha do dreno depende da viscosidade e do volume da secreção que se espera
drenar e do local anatômico que ficará. O profissional de saúde que decidir pelo seu uso
nunca deve esquecer alguns princípios como:
 Drenagem por contra-abertura: não usar a incisão que foi aberta na cirurgia
para posicionar o dreno, utilizando outra abertura para posicionar o mesmo,
isto ocorre para que não haja contaminação da abertura principal e para que
não ocorra deiscência. Usa-se o princípio da gravidade, assim o dreno deve ficar
em uma área de declive.
 Retirada em tempo adequado.
 Opção pelos sistemas fechados, se possível.
O que determina o tipo de dreno:
 O local que será drenado.

 A secreção a ser drenada.
 Volume a ser drenado.
Cuidados com dreno: monitorar o débito e aspecto da secreção.

 Drenagem profilática: usa-se em locais onde podem acumular secreção.

 Drenagem terapêutica: ocorre em locais que já estão com secreções
acumuladas.
Classificação
Quanto ao material:
 Borracha: pode ser tubular, rígido ou laminar. Os drenos de borracha possuem a

vantagem de serem macios e maleáveis, sendo indicados para utilização em
região intrabdominal. Entretanto, possuem o inconveniente de terem
superfície irregular, logo, estão mais sujeitos à colonização bacteriana. Muito
comum: Penrose.
Dreno de Penrose
 Polietileno: rígido e constituído de material plástico pouco irritante. Permite a

saída de líquidos por gravidade ou sucção.
 Silicone: tubo de material praticamente inerte.
Quanto à forma de ação
 Capilaridade: corresponde a drenos de secreções e não de líquidos. A drenagem

ocorre pela superfície externa do dreno.
 Sucção: o mecanismo de drenagem depende da criação de pressão negativa no
interior da ferida, com consequente aspiração ativa do conteúdo líquido
acumulado. Além disso, a ferida se encontra ocluída. Dreno à vácuo, uso em
cirurgias da pelve. Conhecidos como Portovac.
Dreno Portovac

o Obs: na cirurgia de tireoide, utiliza-se dreno à vácuo, (mais fino, mais

maleável, de silicone) pois se houver hemorragia, ele não deixará
acumular sangue na via aérea. É também utilizado para monitorizar o
sangramento no pós-operatório.
 Gravitação: comumente presente dos drenos torácicos e abdominais. Estes já
estão conectados a frascos para selagem em água ou manufaturados por meio
de cateteres de grosso calibre introduzidos na cavidade.
Quanto à estrutura básica
 Laminares: são achatados, maleáveis e de dimensões variáveis. Funcionam por

mecanismo de capilaridade.
 Tubulares: correspondem à grande maioria dos drenos utilizados na prática
médica. Normalmente usam a gravitação como mecanismo de drenagem.
Contudo, podem funcionar ainda por sucção e capilaridade, dependendo do
modo como são instalados.
 Vantagem do laminar sobre o tubular: o laminar é menos incômodo e uma
desvantagem é que favorece mais infecção.
Quanto ao sistema de drenagem
 Abertos: representa os drenos mantidos com a extremidade aberta, sendo

apenas cobertos por um curativo simples. Esse tipo de drenagem é de difícil
mensuração de volume e avaliação do aspecto do líquido drenado. Ex: laminar
de penrose.
 Fechados: consiste nos drenos, cuja extremidade está conectada a frascos ou
bolsas coletoras capazes de medir o volume e avaliar o aspecto do líquido
drenado. O sistema de drenagem fechado é muito utilizado na drenagem
torácica, uma vez que impede a entrada de ar no espaço drenado.
Quanto à constituição
 Simples: constituídos por um só material.

 Compostos: montados a partir de drenos tubulares e laminares. Costumam
funcionar por gravitação e aspiração.
DRENO PARA OPERAR VIA BILIAR (KEHR)
Ducto colédoco: formado pelo ducto hepático comum e ducto cístico.
Caso abra-se o colédoco pode haver vazamento de bile indo para o espaço subhepático,
para isto usa-se um dreno profilático sentinela, posicionado neste espaço. Quando se
sutura a luz pode ocorrer estenose, para evitar que tal fato ocorra usa-se no ducto
colédoco um dreno em T – KEHR (função: drenar, moldar e impedir estenose). Sabe-se
quando retirar o dreno em T, quando o penrose parar de drenar, ou quando fecha-se o
dreno em T e não estiver mais vazando secreção pelo dreno de penrose, o que irá indicar
que a bile está seguindo seu caminho normal.

Dreno T (Kehr)
DRENOS DE PENROSE
São drenos de látex formados por duas lâminas macias, finais e flexíveis unidas entre si.
Realiza a drenagem por capilaridade, de modo a escoar o líquido entre suas superfícies.
É o dreno mais usado de todos.
Indicações do procedimento:
Abcessos de tecido subcutâneo: coleção purulenta liquefeita, localizado no subcutâneo
ou cavidade do abcesso delimitado por uma membrana piogênica. Representa a
evolução de um processo infeccioso. O tratamento deve ser realizado no momento em
que ocorre flutuação do local. A técnica de drenagem respeita a seguinte sequência de
tempos operatórios.
1) Preparo do paciente com breve conversa para esclarecimento quanto à
importância e indicação do procedimento, anestesia local e necessidade de sua
colaboração, sempre demonstrando segurança e tranquilidade.
2) Posicionar adequadamente o paciente.
3) Paramentação do cirurgião com gorro, capote, máscaras e luvas estéreis.
4) Realizar antissepsia ampla e rigorosa na região.
5) Colocar os campos cirúrgicos.
6) Administrar anestesia local com lidocaína a 2% se subcutâneo e anestesia geral
para abcessos de cavidade.
7) Realizar incisão cirúrgica respeitando as linhas de força da pele, se possível.
8) Aspirar secreção purulenta e desbridar a cavidade.
9) Fixar o dreno de Penrose na pele.
Seromas: acúmulo de serosidade dentro do subcutâneo ou cavidade abdominal. Sua
formação está relacionada à mobilização de retalhos cutâneos, secção de vasos
sanguíneos e linfáticos e criação de espaços vazios pela retirada de grande quantidade
de tecidos. O tratamento consiste na drenagem por punção com seringa e agulha ou
drenagem cirúrgica por incisão. Pode ser necessária colocação de dreno de Penrose nos
casos de seromas persistentes.
1) Preparo do paciente com breve conversa para esclarecimento quanto à
importância e indicação do procedimento, anestesia local e necessidade de sua
colaboração, sempre demonstrando segurança e tranquilidade.
2) Posicionar adequadamente o paciente.
3) Paramentação do cirurgião com gorro, capote, máscaras e luvas estéreis.
4) Realizar antissepsia ampla e rigorosa na região.
5) Colocar os campos cirúrgicos

6) Puncionar com seringa e agulha estéreis na região de maior declive ou fazer uma
pequena incisão por contra-abertura ou, ainda, uma pequena abertura na ferida
operatória no subcutâneo na necessidade de anestesia.
7) Realizar quantas aspirações forem necessárias
8) Programar nova drenagem após 15 dias.
9) Fixar um dreno de Penrose em caso de seroma persistente no local aberto.
Drenagem preventiva: realizada após cirurgias com extensa mobilização de tecidos e
considerável quantidade de sangue e fluidos no subcutâneo e cavidade abdominal.
Orientações de uso:
 Escolha da largura e comprimento do dreno de Penrose, proporcionalmente à

loja a ser drenada. Caso necessário, usar dois ou mais drenos justapostos para
uma drenagem mais eficaz.
 O dreno deve ser posicionado num ponto de declive, a menor distância possível
da loja a ser drenada e através de uma contra incisão cirúrgica.
 O orifício de passagem do dreno deve ser amplo e livre de contato com alças
intestinais ou vasos sanguíneos.
 A extremidade distal do dreno deve ser fixada à borda inferior da incisão na pele
com fio inabsorvível.
 Após a sua fixação, é indicado curativo com gaze estéril ou colocação de bolsa
plástica de colostomia ou urostomia.
Cuidados gerais com drenos de Penrose
 Observar e mobilizar o dreno de Penrose com intervalos de 12 horas para evitar

depósitos de fibrina que possam ocluir o lúmen.
 A troca do curativo do dreno deve ser realizada diariamente ou quando o mesmo
se soltar ou molhar. Além disto, exigem cuidados com a realização do mesmo de
forma mais asséptica possível por parte da enfermagem.
CATETERES
Intrumento tubular, feito de material diverso, apropriado para fins variados, o qual é
introduzido no corpo com o objetivo de retirar e introduzir fluidos (sangue, soro,
medicamento e ar) com finalidade diagnóstica ou terapêutica. Representa um dos
procedimentos invasivos mais realizados em hospitais.
Classificação
Quanto ao material
 Silicone
 Teflon: cateter venoso de baixa antigenicidade e associado a baixa incidência de
flebite.

 Vialon: cateter venoso de baixa capacidade antigênica e trombogênica, o que

reduz a incidência de tromboflebite.
Indicações do procedimento
 Acessos vasculares:
o Periférico: um dos procedimentos invasivos mais simples. O
procedimento é indicado quando há necessidade de acesso direto à
circulação sanguínea, incluindo administração intravenosa de drogas ou
de fluidos para reidratação, transfusão de sangue e derivados, coleta de
amostras de sangue venoso.
 A sua inserção é contraindicada em sítios de infecção, flebite,
esclerose venosa, cateterismos prévios recentes, queimaduras
ou lesões traumáticas proximais aos sítios de cateterismo e
fístulas arteriovenosas das extremidades. Algumas condições
como desidratação e choque podem dificultar o acesso a veia
periféricas, neste caso a inserção de um cateter venoso central,
intraósseo ou dissecção de veia periférica devem ser
considerados.
Tipos de cateters
Apesar de grande variação de estilo, comprimento e mecanismo de segurança, existem
basicamente dois tipos de dispositivos de inserção periférica:
 Escalpe para infusão intermitente (scalp, butterfly, cateter agulhado): agulha

curta com bisel e aletas plásticas que facilitam sua manipulação. A agulha
encontra-se conectada a um tubo que permite a infusão ou retirada de fluído do
espaço intravascular. São indicados para a coleta de sangue, administração de
terapia endovenosa de curto prazo ou em crianças.
 Cateter sobre a agulha (Jelgo): cateter ajustado sobre a agulha de introdução ou
estilete. A perfuração da pele é feita pelo introdutor metálico, seguido de
introdução do cateter e retirada do introdutor. Está indicado para administração
de terapia endovenosa acima de 24h.
Escolha do local da punção
 Condição da rede venosa.

 Velocidade e tempo de infusão.
 Tipo de procedimento.
Complicações do procedimento
 Flebites: consiste na inflamação da veia. As causas dessa complicação consistem

na realização equivocada da técnica de introdução do cateter, uso de drogas
tóxicas e uso prolongado de uma mesma veia. No tratamento podem ser usadas
compressas quentes e úmidas e retirada imediata do cateter.

 Infiltração de substâncias no tecido subcutâneo próximo a veia: não é uma

complicação rara. Manifesta-se por dor, ligeiro desconforto no local de inserção
do cateter, edema e diminuição ou parada no gotejamento da substância
infundida. A causa mais comum é o deslocamento do cateter por fixação
inadequada. O tratamento da área infiltrada pode ser realizado por compressa
de água fria alteradas com compressas quentes no local, elevação do membro
após enfaixamento da área, e se necessário nova punção.
Cuidados gerais no cateterismo venoso periférico
 Avaliar a indicação clínica e o tipo de cateter.

 Confirmar a permeabilidade do cateter antes de introduzí-lo.
 Inserir o cateter com antissepsia adequada e por profissionais de saúde
capacitados.
 Fixar corretamente o cateter, de modo a evitar dobras, torções ou compressões
ao longo do seu trajeto.
 Anotar a data e hora da inserção do cateter.
 Ficar atento às manifestações clínicas locais e sistêmicas que podem surgir como
complicações do seu uso.
 Considerar o menor tempo possível de permanência do cateter com o objetivo
de prevenir complicações no seu uso.
 Realizar rodízio dos locais do cateter venoso a cada 96h desde que a inserção
deste tenha sido realizada com os cuidados adequados de assepsia.
Central
É colocado um cateter na veia cava superior ou inferior, introduzindo-se por uma veia
calibrosa que permite a sua inserção até esses vasos.
Contraindicações
Relativas e devem ser consideradas em relação à urgência da necessidade e a
disponibilidade de outros acessos vasculares. As principais complicações são infecções,
distorção anatômica e lesão proximal do vaso e do sítio anatômico selecionados.
Pacientes com coagulopatia devem ser abordados com extrema cautela.
Tipos de cateteres
Existem diversos modelos de cateteres disponíveis e a escolha do mais adequado
depende da indicação do procedimento, duração e complexidade da terapia instituída,
condições clínicas do paciente, disponibilidade do material e habilidade dos
profissionais em lidar com aquele dispositivo. Podem variar de cateter de luz única,
dupla ou tripla – permitindo a administração simultânea de solução, sem risco de
incompatibilidade entre elas – ou serem impregnados ou não com agentes
antimicrobianos, diminuindo o risco de infecções relacionadas à sua presença.

Local de inserção
 Cateter percutâneo: inserido na subclávia ou jugular, acesso comumente

utilizado, indicado para terapia endovenosa de curta duração. Quando inseridos
na subclávia são mais fáceis de fixar e podem permanecer por período mais
longo.
 Cateter central inseridos perifericamente: cateter de silicone ou Siliastic
introduzidos em veias periféricas, geralmente basílica ou cefálica, e que avançam
até a veia cava. São indicados para terapia de prazo intermediário ou longo –
podem ser mantidos instalados, com alguns cuidados em ambiente hospitalar.
 Cateter de longa permanência: podem ser encontrados em vários calibres e
número de luzes, mas todos possuem um anel de Dracon que, em seu trajeto
pelo tecido subcutâneo, promove fibrose local, aumentando sua estabilidade na
sua posição e reduzindo as taxas de infecção. São indicados para uso em longo
prazo, por meses ou anos. É implantado cirurgicamente por uma incisão no sulco
deltopeitoral, inserção na veia subclávia e sua extremidade livre é conduzida por
um pertuito criado no tecido subcutâneo – daí o nome tunelado – até a sua saída
no tórax anterior, geralmente, abaixo do mamilo.
 Cateter totalmente implantado: cateter cuja extremidade distal está conectada
a uma câmara puncionável (port), ambos totalmente implantados no tecido
subcutâneo. Quando o acesso é necessário, o port deve ser localizado por
palpação e acessado por punção. Sua escolha inclui razões estéticas, uma vez
que não há exteriorização de nenhum dos componentes do sistema. A
necessidade de repetidas punções com agulha pode ser incoveniente para o
paciente.
Escolha do local da punção
Os sítios mais comumente usados incluem veia jugular interna, veia subclávia, veia
jugular externa e veia femoral e entre outras. Especialmente no caso de acesso pela VJI
ou VS, há preferência pelo lado direito, em razão da cúpula pleural ser mais baixa
nesse lado e pela ausência de ducto torácico, minimizando os riscos de pnemo ou
quilitórax, respectivamente. Comparando o acesso pela VJI com VS, parece haver pouca
diferença entre o risco de complicações mecânicas, com equivalência de ocorrência de
complicações pulmonares, com pneumo ou hemotórax. Para pacientes com algum
comprometimento pulmonar deve ser dada preferência ao acesso pelo lado mais
acometido, evitando lesão no lado funcional, e pela VJI, em razão de maior facilidade
de identificação e controle de sangramentos.
Em comparação a outros locais, o acesso femoral tem sido associado a elevadas taxas
de infecção e trombos. No entanto ainda possui indicação válida por permitir a
passagem de cateteres de grosso calibre e principalmente quando um acesso venoso
central é necessário durante procedimento de ressucitação cardiopulmonar, por pouca
interferência nas manobras.

Cuidados gerais no caterismo central
 Avaliar a indicação clínica e o tipo de cateter.

 Confirmar a permeabilidade do cateter antes de introduzí-lo.
 Inserir o cateter com antissepsia adequada e por profissionais de saúde
capacitados.
 Fixar corretamente o cateter, de modo a evitar dobras, torções ou compressões
ao longo do seu trajeto.
 Anotar a data e hora da inserção do cateter.
 Ficar atento às manifestações clínicas locais e sistêmicas que podem surgir como
complicações do seu uso.
 Considerar o menor tempo possível de permanência do cateter com o objetivo
de prevenir complicações no seu uso.
 Em adultos, o cateter deve ser heparinizado a cada 96h.
Cateterizações nasogástricas, nasoentéricas e vesical
Cateterismo nasogástrico
Consiste na colocação de um cateter curto no estômago através das narinas, passando
pela faringe e esôfago. O cateter, quando introduzido por via oral é conhecido como
orogástrico. É relevante mencionar que a cateterização naso ou orogástrica não é um
procedimento estéril, mas não dispensa os materiais de proteção individual.
 Descompressão de conteúdo gástrico ou intestinal, como nas obstruções

intestinais e íleo paralítico.
 Administração de medicamentos no estômago conforme indicação clínica.
 Obtenção de amostras para exames, por exemplo, biópsia.
 Controle de sangramentos estomacais.
 Retirada de conteúdos indesejáveis.
 Identificação do tipo de conteúdo existente no estômago.
 Quantificação do líquido em estase gástrica com finalidade de reposição.
 Aspiração de líquido gástrico para pHmetria.
 Lavagem gástrica e esofágica, por exemplo, em caso de intoxicação.
 Manutenção do pertuito esofágico, por exemplo, em caso de esofagite cáustica.
O uso profilático do cateter nasogástrico não apresenta vantagens, nem mesmo
interfere no tempo de internação hospitalar ou no início de realimentação oral do
paciente. Abandonou-se a realização de rotina desses procedimentos, em que se
acreditava que reduzia a incidência de complicações pós-operatórias. A indicação
selecionada diminui as complicações locais, como necrose de asa do nariz.

Técnica operatória de cateterismo nasogástrico

1) Verificar o prontuáro para conhecer o paciente e escolher o melhor tipo de
cateter.
2) Preparar o paciente com uma breve conversa para esclarecimento quanto à
importância do procedimento e necessidade de sua colaboração, sempre
demonstrando segurança e tranquilidade. Seguir com exames físicos: sinais
vitais, nível de consciência, seios paranasais, cavidade nasal e oral, tórax,
abdome, extremidade e pele.
3) Acomodar o paciente em posição de Fowler semissentada (45°). Caso não seja
possível, posicioná-lo em decúbito lateral esquerdo com cabeça lateralizada e
conferir material necessário.
4) Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara.
Organizar o material na mesa de cabeceira.
5) Se necessário, instituir anestesia na orofaringe (líquida) ou gargarejá-lo, a fim de
facilitar a passagem da sonda.
6) Verificar se ambas as narinas estão pérvias, por meio da oclusão da narina oposta
e pedindo o paciente que inspire.
7) Medir o comprimento apropriado do cateter pela distância da extremidade do
nariz ao pavilhão auricular e desde até o apêndice xifoide. E, depois, marcar
essa distância.
8) Verificar a integridade do cateter usado.
9) Lubrificar o cateter com óleo mineral, óleo de soja, xilocaína (lidocaína) ou
solução salina 0,9%.
10) Orientar o paciente trasmitindo segurança e tranquilizando-o.
11) Fletir a cabeça do paciente em direção ao tórax.
12) Iniciar a introdução do cateter na narina escolhida, de modo a avançar ao longo
do assoalho do nariz em direção à orelha. Ao atingir a nasofaringe, solicitar ao
paciente que realize a deglutição e continuar a progressão do cateter
lentamente. São indicadas pequenas pausas nos momentos em que o paciente
não estiver deglutindo. Se houver algum obstáculo, o cateter deve ser
delicadamente tracionado, girado e reintroduzido.
13) Examinar a cavidade bucal, a fim de garantir a progressão adequada da sonda no
esôfago.
14) Avançar o cateter até a marcação prévia.

15) Para confirmar o posicionamento correto do cateter, auscultar ruido hidroaéreo

em região epigástrica enquanto se injeta pequena quantidade de ar pelo cateter.
Pode-se ainda solicitar radiografia simples de tórax ou teste de pH.
16) Fixar o cateter com fio não absorvível ou esparadrapo próximo da narina ou
dorso do nariz, lábio superior ou fronte.
17) Explicar ao paciente o correto posicionamento do cateter para evitar necrose de
asa do nariz.
18) Interromper a introdução da sonda se o paciente começar a tossir ou engasgar.
Observar cianose, angústia respiratória e dispneia. Recuar o cateter ligeiramente
para trás se o paciente continuar tossindo.
Relevâncias anatômicas do procedimento
 A mucosa da porção medial do vestíbulo nasal sobre a cartilagem do septo é

delgada e deve ser cuidadosamente manipulada durante a introdução do
cateter, para que não ocorram trauma e consequentes ulcerações e necrose.
 O cateter deve ser introduzido com delicadeza, uma vez que o teto nasal é
composto de estrutura óssea delgada denominada lâmina crivosa do osso
etmoide.
 Durante a passagem do cateter pode ocorrer inflamação da mucosa faríngea,
sinusal e tuba auditiva, com consequentes quadros de sinusite, otite e faringite.
 Ao passar pelo esôfago, o cateter causa espasmo do esfíncter esofágico superior.
Logo, sua introdução cuidadosa, impede a perfuração desta região.
 Transposto o esôfago o cateterismo alcança o estômago, onde deve ser
posicionado entre o corpo e o antro.
Cuidados gerais com o cateter nasogástrico
 Optar pelo cateter mais macio e fino.

 Promover higiene oral e nasal constante do paciente, com o objetivo de impedir
a formação de lesões de boca e nariz. A higiene oral pode ser feita por colutórios,
já a higiene nasal por cotonetes umedecidos após a irrigação com solução salina
0,9%.
 Administrar antiácidos e bloqueadores da secreção ácida estomacal.
 Fixar adequadamente o cateter no nariz do paciente com uma tira de
esparadrapo folgada, o que facilita os movimentos da cabeça e deglutição e não
traciona a asa do nariz.
 Paciente deve permanecer recostado e deve-se evitar o decúbito dorsal, de
modo a prevenir a aspiração.
 Pode ser realizada a lavagem do cateter com água após cada administração de
dieta, a fim de evitar a obstrução. Além disto, é indicada a sua lavagem diária
com solução salina a 0,9%.
 Anotar criteriosamente todo líquido administrado e drenado pelo cateter.
 Avaliar adequadamente as perdas hidroeletrolíticas verificadas pelo cateter e
fazer reposição proporcional.

 Fazer a manutenção do cateter pelo menor tempo possível. O período de

permanência não deverá ultrapassar cinco dias, a menos que seja um cateter
muito fino, flexível e inerte.
 Quanto mais calibroso o cateter mais precocemente deve ser retirado.
 Diante de qualquer complicação decorrente do cateter, retirá-lo imediatamente.
 Em virtude da abertura constante do esfíncter esofágico inferior, ocorre refluxo

gastroesofágico, estenose faríngea, esofagite e aspiração do conteúdo gástrico
para a árvore traqueobrônquica com concorrente infecção respiratória e
traqueite.
 Podem ocorrer sinusites e otite.
 Perfuração de esôfago.
 Desconforto no paciente.
 Perfuração do estômago com consequente abdome agudo.
 Trauma em estruturas nasais durante a manipulação da sonda.
 Introdução do cateter dentro da cavidade craniana nos casos de fraturas da
lâmina crivosa do osso etmoide.
 A fixação inadequada do cateter pode gerar dermatites, celulites, úlceras
cutâneas, rinites e perfurações do septo nasal.
 A longa permanência do cateter pode evoluir para um quadro de estenose do
vestíbulo nasal, distúrbio do olfato, amigdalite, disfagia, xerostomia, úlceras
gástricas, paralisia de prega vocal, edema de glote, estenose laríngea,
pneumonia, bronquite, atelectasia pulmonar e necrose de asa de nariz.
Cateterismo nasoentérico
Consiste em cateterização transpilórica com a ponta do cateter além do ângulo de Treitz
ou cateter nasoentérico em posição gástrica, de acordo com o local desejado para
administração da dieta gástrica ou enteral. É indicado que o material constituinte do
cateter seja de silicone ou poliuretano macio a fim de aumentar a tolerância do paciente
e reduzir as complicações traumáticas causadas pelos cateteres mais rígidos de PVC. Os
cateteres enterais costumam apresentar pequeno calibre (1 a 2mm) e agrupam-se
conforme a sua finalidade clínica. Em comparação com os cateteres nasogástricos,
apresentam baixa incidência de complicações, pois reduzem o refluxo gastroesofágico,
regurgitação, salivação excessiva, irritação das mucosas e necroses nasais.
 Nutrição enteral ou gástrica, sendo a dieta infundida lentamente.

 Descompressão intestinal.
 Administração de medicamento no intestino.
 Obtenção de amostras para exames.
 Controle de sangramentos intestinais.
 Retirada de conteúdos indesejáveis.

Técnica operatória de cateterismo nasoentérico

demonstrando segurança e tranquilidade.
2) Acomodar o paciente em posição de Fowler semissentada (45°). Caso não seja
possível, posicioná-lo em decúbito lateral esquerdo com cabeça lateralizada e
conferir material necessário.
3) Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara.
4) Se necessário, instituir anestesia na orofaringe (líquida) ou gargarejá-lo, a fim de
facilitar a passagem da sonda.
5) Verificar se ambas as narinas estão pérvias, por meio da oclusão da narina oposta
e pedindo o paciente que inspire.
6) Medir o comprimento apropriado do cateter pela distância da extremidade do
nariz ao pavilhão auricular e desde até o apêndice xifoide. A essa distância, caso
a distância final seja a entérica soma-se aproximadamente 15cm e depois marca
pois já será suficiente para chegar ao intestino.
7) Verificar a integridade do cateter usado.
8) Lubrificar o cateter com óleo mineral, óleo de soja, xilocaína (lidocaína) ou
solução salina 0,9%.
9) Pedir ao paciente que incline a cabeça.
10) Iniciar a introdução do cateter na narina escolhida, de modo a avançar ao longo
do assoalho do nariz em direção à orelha. Ao atingir a nasofaringe, solicitar ao
paciente que realize a deglutição e continuar a progressão do cateter
lentamente. Nos casos de não cooperação do paciente utiliza-se um fio-guia para
auxiliar na progressão do cateter.
11) Examinar a cavidade bucal, a fim de garantir a progressão adequada da sonda no
esôfago.
12) Avançar o cateter até a marcação prévia.
13) Fixar o cateter desde que permita a livre progressão da parte do cateter
introduzida a mais, por meio da gravidade auxiliada pelo próprio peristaltismo
do paciente.
14) A migração do cateter ocorre espontâneamente, logo o paciente pode contribuir
permanecendo em decúbito lateral direito por duas horas, seguido por decúbito
dorsal por mais duas horas. Se possível iniciar a deambulação após este período.
A administração de 10mg de metoclopramida de 6 em 6 horas também contribui.

Esses cuidados devem ser anotados na prescrição.
15) Confirmar o posicionamente do cateter no estômago ou intestino antes de seu
uso, por meio da radiografia simples do abdome após 24h de realização do
procedimento.
Cuidados gerais com o cateter nasoentérico
 Promover higiene oral e nasal constante do paciente, com o objetivo de impedir

a formação de lesões de boca e nariz. A higiene oral pode ser feita por colutórios,
já a higiene nasal por cotonetes umedecidos após a irrigação com solução salina
0,9%.
 Paciente deve permanecer recostado e deve-se evitar o decúbito dorsal, de
modo a prevenir a aspiração.
 Realizada a lavagem do cateter com água após cada administração de dieta, a
fim de evitar a obstrução.
 Anotar criteriosamente todo líquido administrado e drenado pelo cateter.
Cateterismo vesical
Os cateteres vesicais transuretrais podem ser de alívio ou de demora. Sendo
introduzidos até a bexiga por técnica asséptica. São utilizados com objetivo terapêutico
ou diagnóstico. Para realização do cateterismo vesical, é fundamental o conhecimento
da anatomia básica do trato urinário inferior.
A anatomia dessa região difere entre os gêneros feminino e masculino. Nesse caso, a
uretra masculina é caracterizada pelo seu formato em S e comprimento de
aproximadamente 23cm, no adulto. Já a uretra feminina é mais curta, com 4cm de
comprimento e com trajeto ligeiramente curvo.
 Retenções urinárias agudas ou crônicas.

 Obstruções ou estenoses vesicais ou uretrais de qualquer natureza causal.
 Paciente com bexiga neurogênica associada a resíduos ou dilatações e retenções
do trato urinário superior.
 Paciente em pós-operatório com necessidade de evitar o funcionamento da
bexiga.
 Paciente com traumas vesicais e uretrais.
 Realização de exames laboratoriais, radiográficos, urodinâmicos e endoscópicos
do trato urinário.
 Paciente no CTI ou com comorbidades que justifiquem controle da diurese.
Contraindicações
 Uretrite.
 Prostatite aguda.

Técnica de cateterismo vesical de demora

2) Paramentar adequadamente com gorro, capote, máscara, antissepsia e luvas
estéreis.
3) Escolher a sonda adequada ao paciente.
4) Testar a integridade do balão da sonda escolhida, colocando ar e aguardando um
minuto para ver se o balão está íntegro. Retirar o ar em seguida.
5) Realizar a antissepsia da genitália e meato uretral com solução antisséptica.
6) Colocar campos cirúrgicos ou compressas.
7) Realizar acoplagem do sistema de drenagem fechado para controle da diurese.
8) Introduzir 10 a 20ml de anestésico dentro da uretra, ocluir o meato uretral com
gaze estéril e aguardar 3 a 4min.
9) Trocar novas luvas esterilizadas.
10) Lubrificar o cateter com lidocaina 2%.
11) Homem: tracionar levemente o pênis perpendicularmente ao corpo, em direção
ao umbigo, a fim de retificar a uretra. Mulher: afastar os pequenos lábios e
identificar a uretra.
12) Introdução do cateter delicadamente, sem forçar a passagem e recuando em
caso de resistência. A expiração ou ato de tossir pelo paciente, pode ajudar na
progressão da sonda.
a. No homem deve-se introduzir o cateter completamente (todo).
b. Na mulher ao começar a sair urina pelo cateter basta introduzir mais um
pouco.
13) Enchimento do balão do cateter vesical de demora com água esterilizada ou
solução salina. Depois, puxa-se delicadamente a sonda até encontrar resistência,
o que faz supor que o balão está acomodado na base da bexiga.
14) Homem: retornar o prepúcio para recobrir a glande. Mulher: fixar a sonda com
adesivo antialérgico ou esparadrapo na parte lateral da coxa do paciente.

Técnica de cateterismo vesical de alívio

2) Lavar as mãos e calçar as luvas estéreis.
3) Escolher o cateter mais adequado para o paciente.
4) Realizar antissepsia da genitália e meato uretral com solução antisséptica.
5) Realizar acoplagem do sistema de drenagem fechado para controle da diurese.
6) Introduzir 10 a 20ml de anestésico dentro da uretra, ocluir o meato uretral com
gaze estéril e aguardar 3 a 4min.
7) Trocar por novas luvas esterilizadas.
8) Lubrificar o cateter com lidocaina 2%.
9) Homem: tracionar levemente o pênis perpendicularmente ao corpo, em direção
ao umbigo, a fim de retificar a uretra. Mulher: afastar os pequenos lábios e
identificar a uretra.
10) Introdução do cateter delicadamente, sem forçar a passagem e recuando em
caso de resistência. A expiração ou ato de tossir pelo paciente, pode ajudar na
progressão da sonda.
11) Retirar o cateter vesical de alívio após o esvaziamento da bexiga.
 Formação de um falso trajeto ao forçar a cateterização.

 Sangramentos uretrais.
 Infecções do trato urinário, cujos patógenos clássicos seriam a Escherichia coli e
gram-negativos intestinais somados a possibilidade de patógenos
multirresistentes, gram-positivos e fungos provenientes do ambiente
nasocomial.
 Risco de bacteremia com possível evolução para septicemia e morte.
 Edema e hematoma peniano.
Cuidados com o cateterismo vesical transuretral
 Observar diariamente o funcionamento do cateter vesical.

 Avaliar a indicação do uso do cateter.
 Realizar o procedimento de modo estéril e com técnica rigorosa de antissepsia.

 Limpar diariamente o meato uretral com água e sabão.

 Usar sistema de drenagem fechada com válvula antirrefluxo.
 Evitar irrigações da bexiga.
 Avaliar diariamente o aspecto da urina, pois pode existir alguma obstrução na
sonda.
CÂNULAS
São constituídas por um pequeno tubo cilíndrico, ligeiramente curvo e material
variáveis. Atualmente, as cânulas mais conhecidas, em virtude da sua utilização na
prática médica são as nasogástricas, orofaríngeas e traqueais.
As cânulas nasofaríngeas e orofaríngeas são indicadas em paciente vítimas de trauma,
uma vez que proporcionam a manutenção da via aérea pérvia, sendo utilizadas como
medida temporária, estando o paciente consciente ou inconsciente. Para os casos de
obstrução de via aérea superior, faz-se necessário o uso da cânula traqueal, que pode
contar até com três peças (cânula interna, mandril e cânula externa).
 Guedel: cânula orofaríngea, achatada e tem uma abertura anterior. Permite a
passagem de ar em casos de perda de consciência, pois podem levar a queda
da base da língua, contraindicada em indivíduos conscientes (permite reflexo
do vômito).
5ª AULA
LAPAROTOMIAS
Usada para diagnosticar, tratar, fazer procedimentos cirúrgicos e para fazer drenagem
de coleções.
ANATOMIA CIRÚRGICA DA PAREDE ABDOMINAL
Introdução
A parede abdominal é uma estrutura músculo-aponeurótica. Limites externos:
 Limite superior é a coluna vertebral, costelas e processo xifoide.

 Limite inferior são os ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis) e ligamentos inguinais.
Quando fala-se em parede abdominal se refere a limites que muitas vezes não
correspondem aos limites da cavidade abdominal, isto se deve a processos de inspiração
e expiração, que diminuem e aumentam a cavidade abdominal.
A escolha para sua abordagem cirúrgica deve ser aquela que cause menor dano as suas
estruturas anatômicas e favoreça a melhor cicatrização, seja ela funcional e/ou
estética. Portanto, não existe a laparotomia ideal (sempre haverá cicatrizes, cirurgias
extensas, e outros fatores, por exemplo), embora algumas se aproximem muito dela.

Conceitos
 Laparotomia significa etimologicamente a abertura do abdome no flanco.

 Celiotomia significa abertura da cavidade abdominal em qualquer região.
Celiotomia seria, então, o termo mais correto. Apesar disso, o termo laparotomia
se tornou consagrado como o acesso à cavidade peritoneal por meio da abertura
em qualquer região anatômica.
Anatomia
A parede abdominal é dividida topograficamente, o que facilita a localização dos órgãos
intra-abdominais e de determinadas regiões específicas. Esta divisão é feita por meio
de linhas imaginárias sobre a parede anterolateral do abdome, sendo duas horizontais
e duas verticais. Desde modo, o abdome fica dividido em três andares: superior, médio
e inferior, sendo cada um deles subdivididos em: lateral direito, central e lateral
esquerdo.
Regiões do Abdome:
1) Hipocôndrio direito: parte do fígado, parte do colo transverso e vesícula biliar.
2) Região epigástrica: estômago e parte do lobo esquerdo do fígado.
3) Hipocôndrio esquerdo: baço e parte do colo transverso do intestino.
4) Flanco direito: colo ascendente e parte do fígado.
5) Mesogástrio: intestino delgado.
6) Flanco esquerdo: colo descendente, rim esquerdo e segmento do sigmoide.
7) Fossa ilíaca direita: apêndice vermiforme e do ceco.
8) Hipogástrio: bexiga, útero e anexos.
9) Fossa ilíaca esquerda: grande parte do sigmoide.
Camadas do abdome na parede antero-lateral:
Em número de oito, são elas (no sentido exterior para interior):
1. Pele
2. Tela subcutânea (que contém a fáscia de camper - mais externa, apenas ela
acima da cicatriz umbilical; e a fáscia de scarpa – mais interna, abaixo da cicatriz
temos as duas)

3. Aponeurose do músculo oblíquo externo

4. Aponeurose do músculo oblíquo interno
5. Músculo transverso do abdome
6. Fáscia transversal
7. Tecido adiposo pré-peritoneal
8. Peritônio
Camadas do abdome na parede anterior:

1. Pele
2. Tela subcutânea (que contém a fáscia de camper - mais externa, apenas ela
acima da cicatriz umbilical; e a fáscia de scarpa – mais interna, abaixo da cicatriz
temos as duas)
3. Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome
4. Músculo reto do abdome
5. Lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdome
6. Fáscia transversal
7. Tecido adiposo pré-peritoneal
8. Peritônio
Musculatura da parede abdominal

Músculos da região anterior:
 Reto do Abdome: músculo poligástrico. A formação de suas bainhas acima da

linha arqueada é composta pela lâmina anterior do músculo oblíquo interno se
unindo a aponeurose do músculo oblíquo externo para formar a bainha anterior
do músculo reto do abdome; a lâmina posterior do músculo oblíquo interno se
une a aponeurose do músculo transverso do abdome para formar a bainha
posterior do músculo reto do abdome. Abaixo da linha arqueada a aponeurose
dos três músculos passam anterior a ele para formar a sua bainha anterior,
ficando na sua parte posterior apenas a fáscia transversal.
 Piramidal.
Músculos da região lateral:
 Oblíquo externo.
 Oblíquo interno.
 Transverso do abdome.

Abaixo dos músculos da parede ântero-lateral do abdome, entre o complexo músculo-

aponeurótico e o tecido adiposo pré-peritoneal (cobrindo a superfície profunda do
músculo transverso do abdome) encontra-se a fáscia transversal, uma das mais
importantes camadas da parede abdominal.
Deve-se conhecer ainda, a linha alba, que se estende do processo xifóide a sínfise
púbica, e que é formada pela fusão, na linha mediana, das lâminas anterior e posterior,
de cada lado, que constituem a bainha do músculo reto, ou em outras palavras pela
fusão das aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do
abdome.
Abaixo do umbigo as aponeuroses dos mesmos músculos (OE, OI e T) se fundem
formando a linha arqueada que em continuidade forma a bainha do reto revestindo
anteriormente o músculo reto do abdome.
A parte posterior do músculo reto abdominal é revestida pela fáscia transversal e
posterior a essa temos a gordura pré-peritoneal e finalmente o peritônio.
Bainha do reto acima da Linha Arqueada
Camadas:
 Pele
 Tecido Subcutâneo (fáscia de camper e fáscia de scarpa)
 Aponeurose do músculo oblíquo externo
 Lâmina anterior do oblíquo interno
 Músculo reto do abdome
 Lâmina posterior do oblíquo interno
 Aponeurose do músculo transverso do abdome
 Fáscia Transversal
 Tecido adiposo pré-peritoneal
 Peritônio
Bainha do reto abaixo da Linha Arqueada

Camadas:
 Pele
 Tecido subcutâneo (fáscia de camper e scarpa)
 Aponeurose do músculo oblíquo externo
 Aponeurose do músculo oblíquo interno Lâmina anterior da bainha do
 Aponeurose do músculo transverso do abdome músculo reto abdominal
 Músculo reto do abdome
 Fáscia transversal
 Tecido adiposo pré-peritoneal
 Peritônio
Inervação, vascularização e drenagem venosa
Irrigação:
 Artéria torácica interna artérias epigástricas superior.

 Artéria ilíaca externa artéria epigástrica inferior.
 Obs: artérias epigástricas superior e inferior se anastomosam entre si
aproximadamente na região umbilical para irrigar o músculo reto do abdome.
Drenagem venosa:
A drenagem superior da parede abdominal se dá pela torácica interna medialmente e
pela torácica lateral lateralmente. A drenagem inferior se faz pelas veias epigástricas
superficial (tributária da safena magna) e epigástrica inferior (tributária da ilíaca
externa).
Inervação: intercostais 7 a 11 (deixam espaços intercostais se dirigem inferior a
anteriormente, entre músculos transverso e obliquo interno, inervando músculos, e
penetrado na bainha do reto) e ilio-hipogastrico e ilioinguinal.
A linha mediana permite uma melhor visualização da cavidade abdominal, sendo

melhor estendida, mais fácil para abrir e fechar, e os vasos estão passando
lateralmente a ela, sendo assim se torna a melhor a ser feita. Incisões paramedianas
são indicadas em situações muito específicas.

LAPAROTOMIA
Princípios fundamentais
Existem 10 princípios que, idealmente, devem ser seguidos, possibilitando assim,

segurança e eficiência. São eles:
1. Indicação cirúrgica bem definida.

a. Evitar ao máximo a laparotomia exploratória.
2. Antissepsia rigorosa.
a. Uso de clorexidine e PVPI para diminuir os índices de infecções.
3. Sempre que possível, deve ser realizada próximo ao órgão que vai ser operado.
a. Nestes casos evita-se a laparotomia mediana, devido a fatores estéticos,
por exemplo. Geralmente utiliza-se a laparotomia mediana com auxílio
de afastadores modernos, e quando a afecção não possibilita que a
mesma seja realizada próximo ao órgão.
4. Deverá ter dimensões proporcionais e compatíveis ao ato cirúrgico proposto.
a. Assim conclui-se que a realização do ato cirúrgico deve garantir
segurança e conforto para o cirurgião, nem sempre privilegiando a
estética. A cirurgia que garante ao cirurgião segurança, conforto e
estética é a cirurgia laparoscópica, sendo esta menos invasiva.
5. Deverá permitir exploração adequada da cavidade abdominal.
a. Está diretamente relacionado ao tipo de incisão feita.
6. Respeitar os planos anatômicos.
a. Porém pode existir necessidade de ampliar a incisão.
7. Evitar a secção de músculos e nervos.
a. Isto ocorre principalmente na laparotomia paramediana. A secção de
nervos, leva os músculos a se atrofiarem levando a uma herniação
incisional, que ocorreu devido a uma fragilidade, aumento de pressão até
ocasionar o quadro exposto.
8. Permitir o prolongamento se necessário.
a. Incisão de Pfannenstiel é difícil de ser ampliada.
9. Evitar a associação de incisões.
a. Isto leva a um processo de cicatrização pior, porém em situações de
emergências pode-se fazer as associações.
b. Também favorece infecções devido a deiscência.
10. Preservar a estética quando possível.
a. Realizar os pontos adequadamente, respeitar as linhas de força e a
cicatrização. Primeiro preserva-se a vida, depois a função a estética.
Classificação
Quanto a intenção:
 Laparotomia eletiva.
o Programada e com diagnóstico definido.
 Laparotomia com diagnóstico definido.
 Laparotomia exploradora.

o Tem ou não o diagnóstico, porém não se sabe a extensão daquilo que se

irá operar, isto pode ocorrer também em situações de trauma.
 Laparotomia de urgência/emergência.
Quanto à complexidade:
 Laparotomia simples (uma incisão).
 Laparotomia combinada (mais de uma incisão).
 Laparotomia abdominal.
o Ex: Pfannenstiel.
 Laparotomia toracoabdominal
o Abre-se o tórax e abdome, necessitando a abertura do diafragma, a
visualização desta incisão é muito boa, porém a morbidade é muito alta,
existe risco de lesar o frênico e causar um quadro doloroso. Ocorre
também uma dificuldade respiratória, caminhando para um quadro de
atelectasia, que por aumento da secreção caminhará para um quadro de
pneumonia.
Quanto ao umbigo:
 Laparotomia supra-umbilical.
 Laparotomia médio-umbilical.
 Laparotomia infra-umbilical.
 Laparotomia xifopúbica (cirurgia agressiva, com corte extenso).
Quanto à direção:
 Laparotomia longitudinal ou vertical.

o Laparotomia mediana.
o Laparotomia paramediana.
o Laparotomia pararretal (quando se rebate o músculo, para direita ou
para esquerda).
 Laparotomia medial (paramediana pararretal medial).
 Laparotomia lateral (paramediana pararretal lateral).
o Laparotomia transretal (quando entro no músculo).
 Laparotomia transversal ou horizontal (Elliot-Babcock)
 Laparotomia curvilínea
o Ex: Pfannenstiel, muito usado em cesária e abordagem da pelve.
 Laparotomia oblíqua.
o Ex:
 McBurney: apendicectomia.
 Kocher: colecistectomia.
Pfannenstiel: a incisão é curvilínea apenas na pele e subcutâneo, a abertura ocorre no
sentido longitudinal na linha mediana. Uma desvantagem é que ela não permite
exploração.

Exemplos de Laparotomias
1. Longitudinal.
2. Transversal (Elliot-Babcock).
3. Oblíqua (McBurney).
4. Curvilínea.
5. Combinada.
1. Mediana supra-umbilical.
2. Transretal.
3. Paramediana pararretal interna (medial).
4. Paramediana pararretal externa (lateral).
5. Mediana infra-umbilical.
6. Médio-lateral supra-umbilical.
7. Médio-lateral para-umbilical.
8. Médio-lateral infra-umbilical.
A. Umbigo.
B. M. reto do abdome.
C. M. piramidais.
D. Arcada crural.
Indicações e pré-operatório:
E. Rebordo costal.
 Saber indicar o procedimento. F. Apêndice xifoide.
 Avaliar e solicitar exames (saber indicação correta).
 Avaliar o paciente.
 Presença de doenças de base.
PRINCIPAIS LAPAROTOMIAS
Mediana
 De rápida execução. Seja na diérese ou na síntese, muito utilizada nos serviços

de pronto socorro (urgência/emergência).
 Entretanto, é acompanhada de altas taxas de eviscerações (vísceras que saíram
para fora) e eventrações (rompe a camada muscular, mas a pele está contendo),
que pode assim levar a um quadro de hérnia incisional futuramente.
 Camadas incisadas:
o Pele
o Tecido subcutâneo
o Linha alba
o Fáscia transversal
o Tecido adiposo pré-peritoneal

o Peritônio.
OBS: Para fechar não precisa fechar subcutâneo e peritônio.
Paramediana Pararretal Medial
 Também conhecida como incisão de Lennander.

 Feita de 2 a 3cm da linha alba. Pode ser feito do lado esquerdo ou direito de
acordo com a necessidade.
 A diferença é que quando abre a aponeurose anterior ao reto, disseca o músculo
reto abdominal da aponeurose para lateral e entra medial, sendo chamada de
paramediana pararretal medial. Quando disseca o reto para medial, entra para
lateral, sendo chamada paramediana pararretal lateral, no entanto não é muito
utilizada pois neste local são onde chegam os nervos, causando assim secção
dos mesmos.
 É mais demorada, pois inclui a aponeurose dos músculos.
 Camadas incisadas:
o Pele
o Subcutâneo
o Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome
o Reto do abdome
o Lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdome
o Fáscia transversal
o Peritônio
 Possui os seguintes tempos principais:
1. Diérese na pele.
2. Abertura da lâmina anterior da bainha do músculo reto.
3. Deslocamento (divulsão) do músculo reto abdominal de sua bainha posterior.
4. Abertura do reto abdominal.
5. Pinçamento da bainha posterior do músculo reto junto com o peritônio.
6. Síntese da bainha posterior do músculo reto abdominal junto com o peritônio.
 O peritônio não exige sutura, pois pode levar à aderências.
Incisão Subcostal
 Ou incisão de Kocher, se faz paralela ao rebordo costal, permite o acesso

específico às vias biliares (à direita – 2 cm abaixo do RCD) e ao baço (à esquerda).
 Usada na colescistectomia.
 Tem sido apontada como causa de desnervação da parede abdominal, levando
a quadros de herniação incisional. Secciona o músculo reto abdominal ao meio,
altera a fisiologia da parede abdominal, causa dor, podendo ser crônica e a
causa da fibrose do músculo.
 A incisão de Kocher bilateralmente pode substituir a mediana, porém é difícil e
dolorosa (muitas lesões).
 Camadas:
o Pele
o Subcutâneo
o Aponeurose do músculo oblíquo externo
o Lâmina anterior do músculo oblíquo interno
o Músculo reto do abdome
o Lâmina posterior músculo do oblíquo interno
o Aponeurose do músculo transverso do abdome
o Fáscia Transversal
o Peritônio
Incisão de Elliot-Babcock e de McBurney
 Ambas especifícas para a apendicetomia.

 A de Elliot-Babcock pode ainda ser ampliada tanto medial como lateralmente.
Ou ainda ser substituída pela mediana.
 Já a de McBurney (ou incisão estrelada ou alternante), se faz sobre os planos
musculares em direções que se cruzam e não pode ser ampliada. Ou seja, é a
incisão com menor capacidade para a ampliação.
2 – Elliot-Babcock
3 – McBurney
 Camadas:
o Pele
o Subcutâneo
o Músculo oblíquo externo e sua aponeurose

o Músculo oblíquo interno e sua aponeurose

o Músculo transverso do abdome e sua aponeurose
o Fáscia Transversal
o Peritônio
Incisão de Pfannenstiel
Indicada, classicamente, para as operações sobre o útero (cesareana) e anexos
(ovários).
 Abre pele, subcutâneo e ao chegar no subcutâneo, desloca e abre a aponeurose
e o peritônio com uma incisão longitudinal.
 É excelente sob o ponto de vista estético e funcional, mas não pode ser
prolongada, de forma isolada. Se ela tiver que ser prolongada recomenda-se
fazer uma incisão mediana, pois evita-se a cirurgia combinada.
 Secciona pele na transversal e o resto da parede abdominal na linha mediana.
Histerectomia → Outras vias: laparoscópica e vaginal (quando o útero é pequeno,

única vantagem é a estética)
Síntese da Parede Abdominal
 A maneira da síntese abdominal varia de acordo com a escola cirúrgica, mas deve
seguir os princípios fundamentais.
 Grande controvérsia existe a respeito do tipo de fio a ser utilizado. De forma
geral, na presença de infecção usa-se os fios absorvíveis monofilamentares (fios
absorvíveis de curta duração são usados em locais que não possuem pelos, ex:
prepúcio e interior dos lábios).
 Durante o fechamento da parede abdominal, há de se criar um bom
relaxamento muscular, sendo fundamental a atuação do anestesiologista.
Portanto, o paciente precisa estar relaxado. A musculatura não pode estar tênsil,
pois pode levar a isquemia, nem frouxo para que não haja herniação. Não é
exigido o fechamento do peritônio ou do tecido subcutâneo quando este é
reduzido de tamanho.
 Nas situações nas quais se prevê outras (re)laparotomias, ou seja, condições
graves deve-se deixar a cavidade abdominal “aberta” ou laparostomizada a fim
de poupar a aponeurose. Procedimento geralmente utilizado nas manobras de
“controle do dano” que consiste no fechamento apenas da pele ou utilização

de Bolsa de Bogotá, essa por sua vez, nunca deve ser suturada à aponeurose,
mas na pele. O fechamento forçado da cavidade abdominal pode levar a um
quadro de hipertensão abdominal, que leva a uma isquemia das alças intestinais
e do rim, assim levando o paciente a uma insuficiência renal com distensão do
diafragma e diminuição da respiração, entrando em insuficiência respiratória. A
cavidade também deve permanecer aberta nas situações em que será necessário
reoperar o paciente em 24 a 48h. O fechamento da cavidade abdominal recebe
o nome de laparorrafia.
Recomenda-se sutura contínua (chuleio contínuo) distando 2cm da borda da

aponeurose e 1cm entre os pontos. Não usa-se fio de seda, pois são multifilamentares.
Considerações Finais
A anestesia utilizada nas laparotomias pode ser por bloqueio espinal – raquianestesia
ou peridural (laparotomia baixa), geral (laparatomia alta) ou até mesmo local
(raramente empregada). Existe nos dias atuais, a tendência em se fazer mini-
laparotomias, que favorecem a estética e minimizam os danos, mas podem ser perigosas
em termos de segurança.
Nas situações de urgência deve-se sempre fazer as laparotomias longitudinais. Nas
situações que se fizerem necessárias, deve-se fazer as laparotomias combinadas.
Complicações:
 Hematomas: absorvíveis espontaneamente.

 Seromas: cirurgião deixa espaço morto ao fechar a incisão.
 Eviscerações: abertura completa da ferida com exposição de vísceras intra-
abdominais.
 Hérnias incisionais: complicação tardia. A aponeurose abre mas fica contida pela
pele e só futuramente forma a hérnia incisional.
 Aderências: aderências na ferida. Não tem diagnóstico e máximo que pode
causar é a obstrução.

6ª AULA
CIRURGIA DAS VIAS BILIARES
Introdução
 Uma das doenças mais frequentes da cirurgia geral.
o Incidência de cálculos na população adulta brasileira 8%, e 9% na
população adulta americana, 30% dos chilenos tem queixa de cálculos,
sendo que populações do norte da africana tem incidência mínima ou
nula.
o São realizadas 700 mil colecistectomias por ano nos EUA.
o A colecistectomia tem atualmente como padrão-ouro a técnica
laparoscópica, também denominada videolaparoscopia, com a chamada
colescistectomia convencional ou aberta sendo feita apenas em
situações de exceção.
o Sinais e sintomas da obstrução das vias biliares por cálculos são
conhecidos há séculos.
o Colelitíase: Dor localizada no epigástrio, início não é súbito mas
rapidamente progressivo, constritivo, acompanhado de náuseas e
vômitos, comum no período noturno ou na madrugada, fatores que
podem desencadear: alimentos colescistocinéticos, como leite e
derivados e alimentos gordurosos, que estimulam a contratilidade da
vesícula biliar. Em geral essa dor não dura mais de 4 a 6h, se começar a
se irradiar ou a duração for prolongada é sugestivo que está ocorrendo
complicações.
o Para formar cálculo é preciso ter uma alteração na motilidade da
vesícula, assim como pode ocorrer aumento do colesterol e
bilirrubinato de cálcio determinando sua formação. Fatores genéticos
hereditários podem determinar esta formação. Sendo um fator de risco
para a estimulação a idade do paciente, após 40 anos; sexo feminino;
mulheres multíparas; obesidade; emagrecimento; alguns tipos de
operações, como exemplo a cirurgia bariátrica e vagotomias (lesão do
nervo vago que inerva a vesícula).
o Existem um grupo de pacientes que apresentam cálculos de vesícula
assintomáticos, sendo mais comum as mulheres. Para os portadores de
colelitíase assintomática existem critérios para indicar o procedimento
cirúrgico, como por exemplo múltiplos cálculos pequenos, pacientes
jovens (menores de 20 anos) pois existe muita chance de desenvolver
complicações (icterícia obstrutiva e pancreatite biliar), cálculos
maiores que 2 a 2,5 cm, pois existem riscos de se transformarem em
cânceres na vesícula; sendo assim não recomendado deixar este
cálculo crescer mais que 3cm, uma outra recomendação são pacientes
que viajam muito, pacientes que irão realizar outro tipo de
procedimento cirúrgico na cavidade/parede abdominal, pacientes

diabéticos e portadores de doenças crônicas. Logo não é indicado para

todos os pacientes.
o O melhor exame para identificar cálculos na vesícula é a
ultrassonografia. Existe um grupo de pacientes no qual a
ultrassonografia se apresentará normal, sem cálculo, pede-se assim
outro exame, como a ecoendoscopia, pois o mesmo possui uma
sensibilidade muito maior para visualização de microcálculos, evitando
que o paciente evolua para uma pancreatite aguda.
 Manifestação clínica diversa.
 Progresso na cirurgia ocorreu após descoberta da anestesia geral em 1848 e da
antissepsia em 1868.
 1867 John Stough Bobb: 1ª operação nas vias biliares em Indianápolis.
 1882 Carl Langenbuch: 1ª colecistectomia.
 Evolução no diagnóstico e tratamento.
Anatomia
 A vesícula biliar situa-se na face inferior do fígado, se situando na fossa da

vesícula biliar, por intermédio de tecido conjuntivo que à une a fossa e pelo
peritônio que a recobre e se continua revestindo o fígado.
 É dividida em 4 partes: fundo, corpo, colo e infundíbulo.
 Presta-se a armazenagem de bile e se une ao ducto hepático comum por meio
do ducto cístico. A partir desta junção a via biliar passa a se denominar ducto
colédoco, o qual irá desembocar na papila de Vater na 2ª porção do duodeno,
após trajeto supraduodenal, retroduodenal e transpancreático.
 Vesícula séssil: situação na qual inexiste o ducto cístico.
 Triângulo de Calot: reparo topográfico de grande importância clínica. Delimitado
superiormente pela face inferior do fígado, lateralmente pelo ducto cístico e

medialmente pelo ducto hepático comum. Tendo como conteúdo a artéria

cística.
 53% das pessoas possuem anomalias anatômicas na vesícula biliar, sendo assim
o comum é o anormal. O não conhecimento desta área é responsável por muitas
complicações, como por exemplo as lesões vasculares, comprometendo o fígado
no trans e no pós-operatório.
 Vias extra-hepáticas:
o Ducto hepático esquerdo: comprimento extra-hepático de +/- 2 cm.
Consiste na opção para anastomose.
o Ducto hepático direito: é dividido em anterior e posterior e possui curto
segmento extra-hepático, portanto, é menor que o esquerdo.
o Ducto colédoco: 5 a 9 cm (supra-duodenal, retro-duodenal, intra-
pancreático).
 Colédoco e ducto pancreático podem se unir fora da parede
duodenal (canal comum longo), no interior da parede (canal
comum curto) ou penetrar no duodeno através de dois óstios
distintos, por não formar canal comum.
o Ducto cístico: 1 a 4 cm. Muito curto, portanto se tracionado pode levar
ao corte acidental do colédoco.
Vascularização
A- Artéria hepática direita.
B- Artéria 9:00h.
C- Artéria retroduodenal.
D- Artéria hepática esquerda.
E- Artéria hepática própria.
F- Artéria 3:00h.
G- Artéria hepática comum.
H- Artéria gastroduodenal.
1) Vesícula biliar:
 Artéria cística: normalmente ramo da artéria hepática
direita, essa bifurcação da hepática própria, que é uma continuação da
hepática comum, a qual tem origem no tronco celíaco. Podendo também ter
origem da hepática esquerda ou da hepática própria, na hepática comum, na
artéria gastroduodenal ou até mesmo na mesentérica superior. A artéria
cística alcança a vesícula próximo da junção corpo-colo vesicular, em íntima
relação anatômica com o linfonodo cístico.
2) Colédoco (distal):
 Artéria gastroduodenal.
 Artéria retroduodenal.
 Artéria pancreatoduodenal póstero-superior.

3) Colédoco (proximal)
 Artéria cística.
 Artéria hepática direita.
4) Hepático comum:
 Artéria cística
 Artéria hepática direita.
Nos procedimentos cirúrgicos é importante evitar de se descolar muito para não se
lesar o suprimento arterial. Quando se abrir então o ducto colédoco sugere então que
a sua abertura seja longitudinal, e apenas transversal em situações específicas.
Conclui-se que a vascularização do colédoco depende do órgão mais próximo a ele. O
procedimento cirúrgico deve ser iniciado clampando a artéria cística, porém, com
cuidado para que não seja clampando também a artéria hepática direita. É importante
visualizar o colo e o infundíbulo da vesícula para evitar acidentes graves.
Procedimentos Cirúrgicos (mais comuns das vias biliares):
1. Colecistectomia convencional (aberta).
2. Colecistectomia videolaparoscópica.
3. Exploração das vias biliares.
4. Anastomose bileodigestiva.
5. Ressecções tumorais.
COLECISTECTOMIAS
Consiste na remoção da vesícula biliar. É uma cirurgia de grande volume e não é isenta
de riscos.
Indicações
1. Colelitíase sintomática.
2. Colelitíase assintomática: casos específicos já descritos.
3. Colecistite aguda: a clínica destes pacientes apresenta dor que dura mais de 6h
se irradiando para o hipocôndrio direito. Deixa de ser uma dor visceral, passando
a ser uma dor parietal. O padrão ouro para sua identificação é a ultrassonografia.
Ao exame físico observa-se sinal de Murphy positivo, pede para o paciente
inspirar profundamente e palpa; ele vai sentir dor na palpação. Procedimentos
cirúrgico + antibioticoterapia para colecistite aguda litíasica. Colecistite aguda
alitiásica é necessário operar imediatamente, comum em imunossuprimidos,
sendo que a não operação pode levar a um quadro séptico irreversível.
4. Trauma da vesícula biliar.
5. Vesícula em porcelana: vesícula inflamada cronicamente e que começou a
calcificar, forte fator de risco de câncer.
6. Pólipos vesiculares: opera-se aqueles cujo são pólipos únicos, com tamanho
superior a 1 cm, pois esses têm maiores riscos de sofrerem transformação
maligna na parte hepática da vesícula. Pacientes sintomáticos e jovens devem

ser operados quanto antes. Normalmente pode-se ter pólipos de colesterol e

pólipos adenomatosos, sendo difíceis distinguir os dois.
7. Tumores da vesícula biliar: Indicações são icterícia, emagrecimento acentuado
e desconforto no hipocôndrio direito. O melhor exame para sugerir o câncer de
vesícula é uma tomografia ou ressonância magnética, porém apenas 30% são
candidatos ao procedimento cirúrgico, sendo necessário a realização de uma
lobectomia com a retirada de toda a vesícula. O câncer de vesícula precoce não
é detectado por nenhum exame (exame histológico: mucosa, lâmina própria,
muscular da mucosa, conjuntivo e serosa), sendo assim existem dois tipos de
neoplasias, a que atinge a serosa e a que atinge a muscular da mucosa, esses
descobertos em alguns procedimentos operatórios, ou na maioria das vezes
descobertos pelo exame anatomopatológico. Se o adenocarcinoma atinge a
muscular ou a serosa é necessário reoperar o paciente, retirando assim todos os
portais de acesso, isto deve-se ao fato das células do adenocarcioma terem
atração pelo gás carbônico se implantando nesses portais, e permitindo a
recidiva do tumor.
Vias de Acesso
1. Colecistectomia convencional (aberta):
b. Laparotomia mediana.
c. Laparotomia paramediana parretal medial.
d. Laparotomia subcostal (Kocher).
e. Laparotomia transversa.
Na colecistectomia convencional, o melhor acesso é a laparotomia subcostal direita
(Kocher), com extensão de 12cm ou mais e utilização de bisturi de lâmina fria para
incisão cutânea e eletrocautério para secção do plano músculo-aponeurótico até o
peritônio, apresenta algumas vantagens como acesso direto à vesícula, fato
importante quando existe cirurgia abdominal prévia, dor pós-operatória de menor
intensidade, melhor resultado estético e menor incidência de hérnia incisional. No
entanto as desvantagens incluem maiores tempos cirúrgicos, trauma cirúrgico mais
intenso em razão da secção muscular e impossibilidade de exploração da cavidade
abdominal de maneira adequada, essa laparotomia causa desnervação importante,
lesão de nervos intercostais, pelo menos 3. Sendo a via subcostal também a preferível
para cirurgias no fígado e no pâncreas.
2. Colecistectomia por minilaparotomia (incisão de até 5 cm): é um procedimento
muito perigoso, uma vez que a visualização é prejudicada. Procedimento não
mais usual. São os mesmos instrumentos da videolaparoscopia só que com
instrumentos muito menores, não causa menos trauma parietal e não melhora
a estética do paciente. Desvantagens: instrumentos são mais caros. A melhor via
de acesso é aquela que cause menor resposta neuroendócrina metabólica
imunológica ao trauma.
3. Colecistectomia videolaparoscópica clássica ou convencional: Abertura pelo
umbigo, incide sobre o peritônio e utiliza-se trocater.

4. Colecistectomia videolaparoscópica por Single-site ou Single-port.

5. Colecistectomia por minilaparoscopia ou minilaparoscópica.
6. Operação por notes: usa orifícios naturais do corpo, exemplo reto, bexiga,
vagina e etc.
7. Operação por lumis.
8. Operação com robô: faz tanto a clássica quanto a single.
Técnica de Dissecção
1. Fundo-cístico ou anterógrada: liberação da vesícula a partir de seu fundo em
direção ao ducto cístico. É mais vantajosa, segura e confortável por fornecer
melhor visualização, sobretudo para cálculos volumosos. Muito usado em
cirurgias convencionais. Porém apresenta inconvenientes que incluem
sangramentos constantes durante toda a liberação da vesícula e a possibilidade
de migração de cálculos vesiculares para a vesícula principal, em razão da
manipulação da vesícula com o ducto cístico pérvio.
2. Cístico-fundo ou retrógrada: Liberação da vesícula do ducto cístico para o fundo.
Apresenta a desvantagem na identificação das estruturas do hilo hepático, em
razão de fibrose local acentuada, se presente, e má visualização do trígono de
Calot na eventualidade de cálculos volumosos no infundíbulo. Usada na técnica
videolaparoscópica.
Pré-operatório
 Avaliação clínica completa e criteriosa, tanto no que se refere ao diagnóstico

principal da doença, tanto no que se refere ao diagnóstico de doenças
secundárias que possam influir no resultado terapêutico.
 Ultrassonografia pós-operatória é obrigatória, por tratar de um método de
imagem que se presta ao estudo da vesícula biliar, por ser relativamente
preciso, rápido e de baixo custo, além de poder ser usado em pacientes
ictéricos, grávidas ou com função hepática comprometida.
 Prescreve-se no pré-operatório imediato jejum de via oral, em média por 8
horas, elister glicerinado de 1000ml por via retal, podendo o mesmo ser
dispensado, e sedação pré-anestésica com o objetivo de tranquilizar o
paciente.
Técnica Cirúrgica (independente da via de acesso)
1. Exposição adequada do campo operatório.
2. Exploração metódica do conteúdo da cavidade abdominal para confirmação do
diagnóstico pré-operatório e identificação de lesões não identificadas
previamente, o que pode inclusive obrigar o cirurgião a mudança da tática
operatória e priorizar no tratamento cirúrgico a doença de maior importância.
3. Identificação da junção infundíbulo-cística.
4. Identificação do Triângulo de Calot
a. Borda hepática (borda inferior do fígado) - superior
b. Ducto hepático comum - medial

c. Ducto cístico - lateral

d. Conteúdo: artéria cística.
5. Hemostasia adequada (clampar A. Cística). Se acontecer um sangramento faz-se

compressão sempre mantendo a calma. Pode-se também converter a via
laparoscópica para a via convencional.
6. Identificar o cístico, via biliar e fundo da vesícula.
7. Ligadura do cístico e sua secção.
8. Retirar a vesícula do seu leito, na convencional (fundo-cística) faz por
eletrocautério.
A dificuldade no procedimento cirúrgico está nas alterações anatômicas de cada
indivíduo e no processo inflamatório existente.
Cuidado! NUNCA dar ponto na vesícula, pois pode levar a acinesia biliar.
Colecistectomia do fundo para o ducto cístico
 Utilização de pinça de coração colocada no fundo da vesícula para mantê-la

sob tensão e incisão do peritônio que a recobre, em sua parte que ultrapassa
a borda anterior do fígado.
 Descolamento da vesícula de sua fossa hepática, de maneira progressiva e
cuidadosa, com tesoura, até chegar em seu colo, hemostasia progressiva da
fossa hepática, com eletrocautério, liberação de aderências eventualmente
existentes entre a vesícula e órgãos vizinhos.
 Identificação e isolamento da artéria cística, próximo do colo vesicular no
triângulo de Calot, região anatômica em que o risco de iatrogenia é elevado,
hemostasia local de maneira cuidadosa e responsável; realização de três
ligaduras com fio não-absorvível, da artéria cística, seguido de sua secção
entre a ligadura distal e as duas proximais.
 Dissecção do ducto cístico, o qual deve ser despojado, da gordura que o
envolve, em seu trajeto desde a vesícula até a sua inserção no hepático-
colédoco, não se admitindo nenhuma dúvida em relação a exposição
cirúrgica e anatomias dos ductos císticos, hepático comum e colédoco.
 Ligação tripla ou dupla mais uma temporária, essa com pinça, do ducto
cístico, seguido de sua secção e exérese da vesícula biliar.

 Revisão do campo cirúrgico, caso ainda haja sangramento residual da fossa

hepática da vesícula biliar, faz-se o seu controle com eletrocautério, ou
preferencialmente, pela compressão, com uma compressa embebida com
soro fisiológico, durante alguns minutos.
 Peritonização opcional da fossa hepática, uma vez que a manobra tradicional
é atualmente considerada desnecessária.
Colecistectomia do ducto cístico em direção ao fundo
 Exposição do pedículo vesicular e preensão do infundíbulo da vesícula com

de pinça de coração ou triangular, após adequado afastamento do estômago
e duodeno para à esquerda, do fígado crânio-lateralmente e do ângulo
direito do colo para baixo, o que mostra claramente todo o triângulo de
Calot.
 Tração do infundíbulo para a direita, o que coloca, sob tensão, a artéria
cística, a qual cruza diagonalmente o triângulo de Calot em direção a vesícula,
alcançando-a em estreita relação anatômica com o linfonodo cístico.
 Identificação, isolamento, e ligação tripla e secção entre as ligaduras distais
e proximais, da artéria cística dentro do triângulo de Calot.
 Dissecção do ducto cístico, de modo inequívoco, desde a sua origem da
vesícula até a sua desembocadura no hepático-colédoco.
 Ligação tripla ou dupla mais uma temporária, essa com pinça, do ducto
cístico, seguido de sua secção e exérese da vesícula biliar.
 Descolamento da vesícula de sua fossa hepática, de maneira progressiva e
cuidadosa, a partir do ducto cístico em direção ao fundo, pela secção do
peritônio que a mantém pressa à fossa hepática da vesícula, tendo o cuidado
de controlar o sangramento proveniente da fossa hepática com emprego de
eletrocoagulação.
 Peritonização opcional da fossa hepática, uma vez que a manobra tradicional
é atualmente considerada desnecessária.
Pós-operatório
 Prevenir, tratar e diagnosticar as complicações que ocorrem neste período.

 Advoga-se a deambulação precoce e a dieta por via oral.
 A profilaxia da doença tromboembólica com heparina subcutânea e a curta
permanência hospitalar.
 Antibióticos devem ser usados para infecções comprovadas.
 Sonda nasogástrica raramente usada.
 Os drenos da cavidade peritoneal devem ser retirados tão logo que percam
sua função.
 Hidratação venosa é suspensa e inicia-se dieta oral.
Colecistectomia Convencional (aberta)
 Via de acesso de escolha até 1989.

 Incisões cirúrgicas maiores.

 Maior dor pós-operatória.
 Maior tempo de internação.
 Maior tempo para retorno da dieta oral.
 Maior tempo de convalescência.
Colecistectomia Videolaparoscópica
 Aceitação universal.
 Maior custo inicial.
 Exige treinamento específico.
 Deve obedecer a base para a expansão da cirurgia videolaparoscópica.
 Tem melhores respostas metabólicas que a técnica convencional.
 É o padrão-ouro: visualização perfeita e excelente custo-benefício.

 É contraindicado para pacientes que sofreram outras cirurgias devido às
aderências na parede abdominal e presença de pneumoperitônio.
 Utilização de 4 trocaters.
 Dissecção cístico-fundo (retrógada).
 Acesso pelo umbigo, o qual permite ampliação, ou subxifóide.
 Remoção da vesícula com auxílio da pinça jacaré.
Caso a vesícula fique “agarrada” é preciso abri-la e remover o cálculo, porém com muito
cuidado para não rasgar a vesícula e deixar os cálculos caírem dentro do abdome, pois
cada cálculo pode gerar um abscesso. É importante relembrar que antes de qualquer
procedimento deve-se clampar a artéria cística.

Cuidado! Ao injetar ar pode haver vazamento da bile no interior do abdome, por isso,
é importante realizar a limpeza do local com soro e aspiração para evitar o
coleperitônio.
Complicações (específicas da colecistectomia)

Pré-operatórias
 Relacionadas ao pneumoperitônio: embolia gasosa.

 Relacionadas ao trocarter: perfuração de vísceras.
 Sangramento do pedículo da vesícula biliar (calma, tranquilidade, comprime e
define a técnica). Também pode ocorrer sangramento no leito vesicular, não
sendo esta condição tão grave.
 Lesão da via biliar principal: colédoco.
 Ruptura da vesícula biliar: o problema são os cálculos que caem na cavidade,
sendo necessário que todos sejam recuperados, pois aumentam a aderência e a
chance de abcessos, o peristaltismo manda os cálculos que não foram
recuperados para os locais de entrada. A principal complicação é lesão na via
principal. Se o diagnóstico é feito durante a colescistectomia as chances são
melhores de recuperação. Neste caso a lavagem pode solucionar o problema.
Pós-operatórias
 Fístula biliar (coleperitônio, abscesso subhepático). Canal anômalo no leito

hepático da vesícula, drena diretamente do fígado para a vesícula (ramos de
lústisca).
 Estenose da via biliar.

Comuns aos procedimentos cirúrgicos
 Embolia pulmonar.
 Infecção de ferida operatória.
 Hematoma de parede.
 Hérnia incisional: gerada pela incisão.
COLECISTOSTOMIA
Consiste na abertura cirúrgica da vesícula biliar com a retirada ou não de cálculos
seguida da colocação de um dreno tubular de material flexível no interior da vesícula,
ou seja, é a drenagem externa da vesícula biliar. Ocorre em situações graves, pacientes
em choques sépticos ou naqueles que não se consegue visualizar o pedículo da
vesícula. Pode ser classificada de acordo com o tempo de permanência do dreno e
quanto à técnica adotada, seja ela temporária ou definitiva. Quanto a técnica tem-se a
colecistostomia convencional e a percutânea, com esta última sendo transepática ou
transperitoneal. A colescistostomia temporária se encontra para pacientes graves ou
quando há grandes dificuldades para a técnica de procedimento cirúrgico definitivo, e
uma vez melhorado o estado geral do paciente e melhorado o problema que causou a
dificuldade técnica, deverá ser feito a cirurgia curativa sobre a via biliar. A definitiva está
indicada quando o paciente não readquirir bom estado geral ou quando a dificuldade
técnica for intransponível. A técnica convencional é realizada após laparotomia
específica, ou laparotomia executada com o objetivo de tratar, de maneira definitiva ou
paliativa, uma afecção biliar. A percutânea exige pessoal treinado e apoio de exames de
imagem. Após este procedimento pode-se programar a colecistectomia. Não utilizar
nestes casos drenos de Penrose.
Indicações
1. Descompressão da via biliar intra ou extra-hepática, ductos hepáticos direito e
esquerdo, ducto hepático comum e ducto colédoco, principalmente se o ducto
cístico estiver pérvio e procedimentos mais complexos não puderem ser
executados. A grande maioria são idosos, em mau estado geral e afecções
associadas que contraindicam anestesia geral ou não suportam um tempo
cirúrgico prolongado.
2. Colecistectomia impossibilitada, devido a uma colecistite que não regride com
tratamento clínico ou forem grandes as dificuldades técnicas ou estado geral do
paciente.

COLEDOCOLITÍASE
 7-15% dos pacientes com colelitíase terão coledocolitíase.
 5% dos pacientes com cálculo de colédoco não têm cálculos na vesícula biliar.
A coledocolitíase apresenta icterícia flutuante ao contrário da colelitíase que não
possui icterícia.
A classificação é importante, pois determina a conduta terapêutica. Pode ser classificada
em:
 Primária: tem origem no colédoco (podem ser cilíndricos e quebradiços), são

pigmentares e podem levar a estase biliar cuja obstrução crônica provoca a
dilatação ductal com posterior contaminação da bile por bactérias.
 Secundária: cuja origem dos cálculos é na vesícula biliar e a composição comum
é o colesterol (sendo puros, mistos e arredondados).
Obs: pela cor, formato e consistência é possível identificar a origem do cálculo.
Sinais e sintomas:
 Cólica biliar: inicia na região epigástrica de duração prolongada, irradiando em

faixa no abdome superior e depois de 18-24h irradiando para região dorsal. Se
depois de 36-48h a dor tiver mais intensa neste local, trata-se de coledocolitíase
sem pancreatite aguda, mas se a dor passar a ser mais intensa na região dorsal
do que abdominal a coledocolitíase causou pancreatite biliar. Em geral, é
acompanhada de náuseas e vômitos incoercíveis. Não tem nenhum sinal de
irritação peritoneal. O paciente pode estar ictérico ou não, dependendo do grau
pode apresentar colúria, acolia fecal e prurido.
 Icterícia flutuante.
 Colangite: pode ou não apresentar.
o Coledocolitíase com colangite: vai apresentar icterícia, febre alta com
calafrios, dor abdominal tríade de Charcot. Pêntade de Reynolds é o
conjunto de cinco sinais e sintomas associados à colangite tóxica, são
eles: dor abdominal, icterícia, febre com calafrios, hipotensão, confusão
mental.
 Pancreatite.
 Colelitíase.
 Colecistectomia prévia.
Diagnóstico:
 Bb: 2 - 4 mg/dl.
 Aumento: FA, GGT, AST, ALT.
 US, TC, RM. A RM do colédoco é o melhor método a ser usado (colangio
ressonância magnética – melhor para observar vias extra-hepáticas)

 CPER: colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. É o estudo radiológico

das vias biliares e do ducto pancreático. Praticamente não é mais usada, método
invasivo.
 Colangiografia: cateterização da Papila de Vater e introdução de contraste
iodado no ducto cístico para encontro do colédoco.
COLANGIOGRAFIA
 Colangiografia peroperatória: estudo contrastado das vias biliares intra e extra-

hepática por meio de contraste iodado, usualmente injetado em cateter
posicionado no ducto cístico, acompanhado por uma radioscopia. Na presença
de imagem de cálculo existe a formação de cone invertido no qual não se passa
constraste.
 Finalidade:
o Diagnóstico de coledocolitíase.
o Identificação de variações anatômicas.
o Diagnóstico precoce da lesão de via biliar.
 Aspectos técnicos: é obrigatória a identificação da via biliar extra-hepática, via
biliar intra-hepática, porção terminal do colédoco e esvaziamento para o
duodeno.
 Suspeita-se de coledocotilíase pelos sintomas clínicos e por exames
complementares. Na suspeita manda-se para o endoscopista que irá fazer uma
papiloscopia. A presença de um dreno trancístico auxilia o endoscopista, pois
pode-se fazer uso de fio guia.
 A colangiografia pode ser usada também para saber se houve lesão de via biliar.
EXPLORAÇÃO DAS VIAS BILIARES
 Indicado na suspeita ou na presença de cálculos em via biliar.

 Pode ser realizada no pré-operatório, peroperatório ou pós-operatório.
 Pode ser por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica
o Na percutânea usa-se dreno em T ou dreno de Kehr, o mesmo
permanece de 3 a 4 semanas. Após seu uso faz-se uma colangiografia
pelo dreno em T. Se tudo estiver adequado é só retirar o dreno que
cicatriza rapidamente. No dreno em T – Kehr, uma perna irá no
hepático, uma irá no colédoco e a maior irá se exteriorizar na pele
para evitar que ocorra uma estenose. Quando não tiver cálculos
retira-se imediatamente o dreno em T.
 Pode ser realizada durante a colecistectomia aberta ou laparoscópica.

 Pode ser transcística, transcoledociana ou transduodenal.
Os resultados estão relacionados à:
 Experiência do cirurgião.
 Disponibilidade de materiais.
 Calibre da via biliar.
 Posição dos cálculos.
 Número e tamanho dos cálculos.
 Via de acesso escolhida (a via menos invasiva é a endoscópica, sendo que existe
a convencional, laparoscópica e endoscópica).
DRENAGEM BILIAR EXTERNA

É realizada quando existem dúvidas quanto às alterações em determinado indivíduo.
Portanto, faz-se a canulação da vesícula até a pele com o objetivo de evitar possíveis
vazamentos para o interior do abdome.

ANASTOMOSES BILIODIGESTIVAS
Consiste na ligação da via biliar à alça intestinal. É indicada, principalmente, em causas
obstrutivas como:
 Cálculos (quando maiores que 2 cm).

 Estenose.
 Tumores.
São elas:
1. Hepaticojejunostomia (Término - Lateral): ducto hepático (normalmente feito
com o hepático comum, podendo também ser o direito ou esquerdo –
preferência pelo esquerdo por ser mais longitudinal e mais comprido) + jejuno.
Sendo que o procedimento pode ser extra-hepático ou intra-hepático. Sempre
dar preferência para este procedimento, porém nem sempre é possível devido
ao tempo de execução ou impossibilidade de fazê-lo.
2. Colédocoduodenostomia (T-L): ducto colédoco + duodeno. Grande chance de

colangite ascedente. Porém é de mais fácil execução.
3. Colédocojejunostomia (T-L): ducto colédoco + jejuno. Faz apenas se não

encontrar o ducto hepático pois a preferência é pelo mesmo.

4. Colecistojejunostomia (Latero - Lateral): vesícula biliar + jejuno. Faz-se nos casos

de pancreatite crônica, estenose benigna das vias biliares e em doentes graves.
Convencional videolaparoscópica
5. Hepatogastrostomia ou coledocogastrostomia: Descolar o estômago e ligar o
estômago no colédoco.
6. Colangiojejunostomia (ducto cístico + jejuno)

Indicações
1. Tratamento da coledocolitíase.
a. Coledocolitíase recidivante e via biliar dilatada maior que 2cm, sempre
necessário fazer anastomose biliodigestiva
2. Tratamento dos cistos de colédoco.
a. Isto deve ser feito pois são lesões pré-malignas, assim faz-se uma
hepaticojejunostomia.
3. Tratamento dos tumores pancreáticos.
a. Tumores ressecados da cabeça do pâncreas, na qual se retira uma parte
do colédoco com intenção curativa; ou para tumores iressecados da
cabeça do pâncreas e da papila duodenal com intenção paliativa.
Preferência pela hepaticojejunostomia, e não se faz a
colédocoduodenostomia.
4. Tratamento das lesões das vias biliares.
a. Uma lesão mais grave deve ser tratada por hepaticojejunostomia. Já a
lesão parcial pode ser tratada por endoscopia, com colocação de stent e
fechamento da lesão.
Técnica
 Finalidade curativa ou paliativa.

 Extra-hepática ou intra-hepática.
 Látero-Lateral (deve ser evitada, pois tem pior funcionamento) ou Término-
Lateral.
 Em alça exclusa ou não.
 Acesso videolaparoscópico ou convencional.

 A anastomose biliodigestiva ideal é aquela término-lateral, em alça jejunal

exclusa (apesar de conter bile, não há passagem de alimento, portanto evita
as infecções) em Y de Roux  Hepaticojejunostomia.
 A drenagem biliar interna é sempre preferível.
 Como via de regra a colecistojejunostomia não deve ser empregada em
pacientes com tumor avançado (tumores de papila e câncer de pâncreas) e
estado geral ruim.
ANESTESIA
ÁREA DE ATUAÇÃO DA ANESTESIOLOGIA
 Proporcionar anestesia cirúrgica adequada na sala de operação.

 Auxiliar na terapia respiratória.
 Tratamento da dor pós operatória aguda.
 Participação ativa de equipes de reanimação cardio-pulmonar.
 Abordagem e tratamento de pacientes com quadros dolorosos crônicos.
 Auxiliar no cuidado de pacientes internados em UTI.
TIPOS DE ANESTESIA
Anestesia geral – é um estado de inconsciência reversível caracterizado por amnésia,
analgesia, depressão dos reflexos, relaxamento muscular (voluntário ou involuntário) e
manutenção dos sistemas e funções fisiológicas com a combinação de drogas
endovenosas e/ou inalatórias.
Anestesia regional – perda reversível da sensação quando um anestésico local é
injetado para bloquear ou anestesiar as fibras nervosas que levam a dor até o cérebro.
Entre elas estão a raquianestesia, anestesia peridural e o bloqueio de nervos periféricos.
Anestesia local – é empregada para procedimentos menores nos quais o local cirúrgico
é infiltrado com um anestésico local.
ESCOLHA DA ANESTESIA
 Condições fisiológicas do paciente.

 Doenças coexistentes.
 Recuperação de anestesias anteriores.
 Tipo e duração do procedimento.
 Posição do paciente.
 Exigências particulares do cirurgião.
COMPONENTES BÁSICOS DA ANESTESIA GERAL
 Hipnose.
 Analgesia.
 Relaxamento muscular.
 Controle de reflexos autonômicos.

 Alívio da dor pós-operatória
 Cauda equina → pode-se tocar uma raiz da cauda equina na indução anestésica,
isto não é capaz de gerar sequelas.
 Em todas as pessoas as anestesias são feitas após a sedação, por isso não são
capazes de causar quadro doloroso. Em grávidas a sedação é contraindicada,
para que não haja sedação do feto.
 Na anestesia peridural, a massa anestésica é maior do que na anestesia
raquidiana, uma vez que há mais espaço peridural que raquidiano.
 Para se fazer a anestesia pega-se a parte superior do processo transverso, palpa-
se bem, para sair no espaço correto da vértebra.
MODALIDADES ANESTÉSICAS
 Anestesia Condutiva
o Anestésicos locais: são drogas capazes de bloquear, seletiva e
reversivelmente, a condução do impulso nervoso, em nervos e tecidos
eletricamente excitáveis.
o Modalidades de anestesia condutiva: anestesia local e anestesia regional.
 Anestesia Geral.
 Sedação.
RAQUIANESTESIA → espaço subaracnóideo
 Coloca-se o paciente sentado ou de lado, palpa-se a crista ilíaca em L3 e L4.

 A cefaleia pós-punção é a mais comum das complicações do bloqueio
subaracnóideo. A incidência é maior em pacientes jovens e está relacionada ao
calibre da agulha empregada na punção, ou seja, quanto maior o calibre da
agulha maior a incidência de cefaleia, por que permite vazamento de maior
quantidade de líquor para o espaço peridural, diminuindo a pressão liquórica no
encéfalo. O tratamento é repouso no leito, hidratação rigorosa e analgésico, pois
desaparece espontaneamente.

PERIDURAL → espaço virtual - espaço epidural
 Obtida por meio da administração de anestésico local no espaço peridural, seja

em nível lombar ou sacral.
 Geralmente entre L3 e L4 ou L4 e L5, podendo fazer em qualquer espaço,
cervical, torácico e lombar, podendo ser na linha mediana ou paramediana.
Enquanto a raquidiana tem que ser no nível da cauda equina.
 Complicações são raras e podem ser: anestesia raquidiana total (por dose
elevado) – tratar com suporte ventilatório e hemodinâmico, outra complicação
é a injeção intravascular e hematoma.
 Penetra-se aos poucos com resistência. Ao chegar em um lugar sem resistência,
chegou no local correto, não pode sair sangue.

Pode-se também fazer a anestesia peridural pela técnica contínua:
ANESTESIA REGIONAL → Bloqueio do plexo braquial, por via inter-escalênica, por

ultrassom, que estimula ou não, de acordo com a proximidade do nervo. Faz bloqueio
condutivo.
Outras técnicas de anestesia regional:
 Bloqueio com o uso do torniquete: pode gerar um grau de intoxicação.

 Bloqueio intercostal: absorção maciça de anestésico, fazer o uso do anestésico

diluído. Pega o dermátomo que deseja efeito anestésico.
 Bloqueio de nervo femoral.
 Bloqueio do pé ao nível dos tornozelos (nervo fibular profundo, nervo safeno e
nervo fibular superficial).
SEDAÇÃO:
 Mínima → Sedação consciente, como ocorre na endoscopia, implante ou

colocação de canal odontológico. Mantém a respiração e de acordo com o grau
de respiração aumenta-se ou diminui a sedação.
 Moderada.
 Profunda.
 Anestesia.
DEFINIR O USO ENTRE ANESTESIA RAQUIDIANA E A PERIDURAL
 Preferência pessoal.
 Acomodação cardio-respiratória mais lenta.
 Estenose aórtica → não consegue compensar.
 Depende da região a ser operada.
Raquidiana → massa anestésica maior.
Epidural → menos anestésico, chega mais rápido no local.
ANESTESIA GERAL:
É o resultado de alterações reversíveis da função neural (depressão) provocadas por
drogas que modulam a função sináptica.
Tipos de drogas usadas em anestesia geral
 Analgésicos potentes: Opióides - Morfina, Fentanil, Remifentanil, e etc.

 Hipnóticos: Tiopental, Etomidato, Propofol, Cetamina, Midazolam.
 Bloqueio neuromusculares: Succinilcolina, Pancurônio, Atracúrio, Rocurônio,
Cisatracúrio.
 Anestésicos inalatórios: Halotano, Isoflurano, Sevoflurano.
MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS → INTUBAÇÃO TRAQUEAL.
 Manobra de Sellick: leve pressão no pescoço anterior ao nível da cartilagem

cricoíde durante a intubação endotraqueal com objetivo de proteger as vias
aéreas de regurgitação.

Classificação de Mallampati → faz-se uma visualização da úvula da boca do paciente,

para ver o quanto será fácil ou difícil intubar. Sendo a classificação de 1 a 4. 1 é possível
ver toda a úvula e 4 a úvula não é visível.
Classificação de CorMark  observar se será fácil ou difícil intubar.
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO:
 Premedição: tipo de anestesia.

 Anestesia geral: abordagem da via aérea, indução, manutenção e relaxamento
muscular.
 Anestesia local ou regional: técnica e agentes.
 Abordagem intraoperatória: monitorização, posicionamento, manuseio de
fluídos e técnicas especiais.
 Abordagem pós-operatória: controle da dor, cuidados intensivos, ventilação pós-
operatória e monitorização hemodinâmica.
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA DE ROTINA:
Faz-se uma anamnese o mais completo possível do paciente, fazendo uma revisão
também dos sistemas que podem ser acometidos por uma indução anestésica,
necessário também fazer avaliação laboratorial.
COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA
Complicações respiratórias

 Principais causas de morbidade e mortalidade em anestesia.

 Fatores predisponentes:
o Idade avançada.
o Tabagismo.
o Doença pulmonar.
o Cirurgia abdominal alta ou torácica.
 Hipoxemia.
 Hipercapnia.
 Broncoespasmo.
 Embolia pulmonar.
 Pneumotórax.
 Síndrome da aspiração do conteúdo gástrico - Síndrome de mendelson.
Alterações da permeabilidade das vias aéreas:
 Queda da língua.
 Laringoespasmo
Complicações relacionadas à intubação traqueal:
 Intubação difícil ou impossível.

 Trauma de dentes ou partes moles.
 Obstrução do tubo.
 Aspiração do conteúdo gástrico.
 Instabilidade Hemodinâmica.
 Extubação Acidental.
 Estenose de Traquéia
Complicações cardiovasculares:
 Hipotensão Arterial.
 Hipertensão Arterial.
 Arritmias Cardíacas.
 Isquemia Miocárdica.
Complicações do SNC:
 Retardo na recuperação da consciência do paciente.

 Lesões Neurológicas:
o Hipóxia ou Isquemia cerebral.
o Pressão intracraniana aumentada.
o Estados Convulsivos.
 Anormalidades Metabólicas:
o Hipoglicemia.
o Insuficiência Hepática.
o Hiponatremia, Hipocalemia e hipomagnesemia.

o Hipotermia e Hipertermia.
o Cetoacidose Diabética.
o Insuficiência Respiratória.
o Insuficiência Cardiovascular.
Complicações relacionadas a alterações da temperatura:
 Hipotermia.
 Hipertermia.
o Hipertermia Maligna – administrar Dantroleno.
Classificação segunda a ASA, que classifica o risco da anestesia de I a VI. Classificação
de risco ASA I e II, permite procedimentos em clínicas e ambulatórios. A partir de ASA
III é indicado procedimento hospitalar.
Hipertensão durante a cirurgia → mais sangramento
Hipotensão → menos sangramento, porém paciente pode sofrer um infarto durante a
cirurgia, sendo assim o anestesista deve sempre estar atento.
SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

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1 TÉCNICA CIRÚRGICA

 Evitar infecções de feridas operatórias e nosocomiais.

Deve-se o quanto possível manter livre de germes o doente (responsabilidade do

GABRIELA CARVALHO ABREU

CUIDADOS COM O DOENTE

 IDADE: imaturo (criança) ou em declínio (idoso).

 Banho com especial atenção para a cabeça, axilas e genitais. Recomenda-se o

CUIDADOS COM A EQUIPE CIRÚRGICA

 Hígida. Livre de qualquer sinal ou sintoma.

 Minimizar o risco de contaminação.

GABRIELA CARVALHO ABREU

 Banho: disseminador de germes. Segue a mesma orientação para do doente.

Lavagem das mãos, antebraço e cotovelo:

 As mãos e os cotovelos são sempre mais contaminados.

GABRIELA CARVALHO ABREU

Calçar luvas estéreis:

 Evitar contato com sua parte externa.

CUIDADOS COM O AMBIENTE

 Filtragem e renovação constante do ar.

 Meios Físicos (calor e/ou pressão; radiação).

CLASSIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Obs: Há certificações nacionais e internacionais que fazem a acreditação dos hospitais.

 Cirurgia potencialmente contaminada:

GABRIELA CARVALHO ABREU

o Taxa de infecção da ferida habitual de 10-17% (sendo aceitável até 15%).

Obs: Taxas de infecção já são esperadas para determinados tipos de procedimentos, e

PRINCIPÍOS DA DIÉRERE, HEMOSTASIA E SÍNTESE

 Bisturi de lâmina e o elétrico (eletrocautério).

Também são utilizados instrumentos auxiliares como:

 Pinça anatômica e dente de rato.

A diérese pode ser feita por:

GABRIELA CARVALHO ABREU

6. Serração: diérese feita com o emprego de serra, geralmente nas cirurgias de

Princípios Fundamentais da Diérese

1) Seccionar toda a espessura de um plano anatomico-cirúrgico (pele, subcutâneo,

Técnica de Incisão na Pele

1. Empõe o bisturi como se fosse um lápis ou caneta.

GABRIELA CARVALHO ABREU

 Compressas: é o 1º recurso a ser utilizado por meio da compressão.

Classificação quanto à oportunidade:

 Preventiva: clampa-se (oclui) os vasos secundários antes de “abrir” um ramo

Classificação quanto ao mecanismo:

 Compressão: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia.

GABRIELA CARVALHO ABREU

ocorrer recidivas e cuidado em cavidades, principalmente abdominal. Pode

GABRIELA CARVALHO ABREU

Para que a cicatrização ocorra de forma adequada são necessárias condições

Princípios Fundamentais da Síntese:

GABRIELA CARVALHO ABREU

 Suturas sob tensão sempre prenunciam insucesso. A maneira correta para

CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS

 Tipo de ponto (simples, à Donati, em U, em X).

 Ótimos para a sutura da pele, sendo largamente usados, considerado universal.

 Associação de dois pontos simples.

GABRIELA CARVALHO ABREU

Sutura contínua intradérmica:

 A permanência prolongada do ponto pode marcar a pele (cicatriz em trilho de

GABRIELA CARVALHO ABREU

 É fundamental conscientizar ainda, de que, a síntese ideal se inicia na diérese

Necessário familiarizar-se com os instrumentos e memorizar os tempos cirúrgicos.

 Reconhecer os principais instrumentos.

GABRIELA CARVALHO ABREU

GABRIELA CARVALHO ABREU