Doenças valvares

Conceitos gerais

Fisiologia
estenose mitral
Lesões valvares insuficiência mitral
estenose aórtica
insuficiência aórtica
agradecimentos
Ricardo Beridian
Maria Raris
ana mallet
Monica Giesta
Clara Avelar – M6
Cinthia Jonas
Guiomar Elaine
3 cirurgias 6 anos
36 anos 30 anos
(20 a 33)

Samuel Jacirene Laiza Catia

30 anos 2 cirurgias 2 cirurgias 36 anos
(29 e 35 anos) (20 e 26 anos)
 Guiomar
36 anos

Samuel Jacirene Catia

30 anos 2 cirurgias 36 anos
(29 e 35 anos)
Conceitos
gerais
 Tipos de disfunções valvares
Insuficiência (não fecha adequadamente)
Estenose (não abre adequadamente)
Válvula Aórtica

Sístole Diástole
 Tipos de disfunções valvares
Insuficiência (não fecha adequadamente)
Estenose (não abre adequadamente)
Válvula Aórtica

Estenose

Normal Diástole

Insuficiência

Sístole Diástole

Normal Sístole
 Avaliação do Paciente

• História

• Exame Físico - O que esperamos encontrar?

• Exames Complementares
RX
ECG
Ecocardiograma
TE - Eco de estresse - RM - AngioTC - Cateterismo
Dispneia
 Pressão Dispneia na Congestão Pulmonar
venocapilar
pulmonar

30

12

Assintomático Dispneia Edema pulmonar

Ecocardiograma transtorácico com Doppler colorido

Aspecto da (s) valva(s)

Tamanho cavidades
Função VE e VD
Gravidade da lesão
Área valvar
Gradientes
PSAP
Lesões associadas
Trombos?
Aspecto da (s) valva(s)
Tamanho cavidades
Função VE e VD
Gravidade da lesão
Área valvar
Gradientes
PSAP
Lesões associadas
Trombos?
EAo IAo IM EM
EAo IAo IM EM
Fisiologia
 Curvas de pressão

1
2
3
C

D
 Eventos ciclo
A
B
C
D
C

D
 C
Eventos ciclo
D A – Abre VAo
B – Fecha VAo - B2
C – Abre VM
D - Fecha VM - B1
 A B

C
Que lesão? D
 EM IM

EAo IAo
A ( ) insuficiência aórtica

( ) insuficiência mitral
B

( ) estenose aórtica
C

( ) estenose mitral
D
A ( B ) insuficiência aórtica

( C ) insuficiência mitral
B

( A ) estenose aórtica
C

( D ) estenose mitral
D
Vamos aprimorar a representação da EAo, IAo e IM.................
Quando presente, qual dos
seguintes achados NÃO ocorre
pouco após B2?

a)Estalido de abertura
b)B3
c)Click ejetivo
Quando presente, qual dos
seguintes achados NÃO ocorre
pouco após B2?

a)Estalido de abertura
b)B3
c) Click ejetivo
Em que momento do ciclo cardíaco (sístole ou diástole) ocorrem os seguintes eventos?

B3
Sopro da Estenose Aórtica
Sopro da Insuficiência Aórtica
Sopro da Insuficiência Tricúspide
Sopro da Insuficiência Mitral
B4
Sopro da Estenose Mitral
Sopro da Estenose Pulmonar
Sopro da Insuficiência Pulmonar
Sopro Estenose Tricúspide
Em que momento do ciclo cardíaco (sístole ou diástole) ocorrem os seguintes eventos?

B3 D B4 D
Sopro da Estenose Aórtica S Sopro da Estenose Mitral D
Sopro da Insuficiência Aórtica D Sopro da Estenose Pulmonar S
Sopro da Insuficiência Tricúspide S Sopro da Insuficiência Pulmonar D
Sopro da Insuficiência Mitral S Sopro Estenose Tricúspide D
Ao examinar uma paciente feminina,
jovem, com queixa de dispneia, você
encontra as seguintes alterações ao
exame físico: pulsos periféricos regulares
e simétricos; ictus de VE no 5º espaço
intercostal esquerdo na linha
hemiclavicular, ocupando uma polpa
digital, não propulsivo, e frêmito
diastólico em ponta. Pergunta-se:
a) Qual o diagnóstico provável dessa
paciente
b) O que você espera encontrar na
ausculta cardíaca dessa paciente
Ao examinar uma paciente feminina,
jovem, com queixa de dispneia, você
encontra as seguintes alterações ao
exame físico: pulsos periféricos regulares
e simétricos; ictus de VE no 5º espaço
intercostal esquerdo na linha
hemiclavicular, ocupando uma polpa
digital, não propulsivo, incursão de VD
palpável; choque valvar em foco
pulmonar e frêmito diastólico em ponta.
Pergunta-se:
a) Qual o diagnóstico provável dessa
paciente
b) O que alterou no exame físico e o que
isso representa do ponto de vista
fisiológico e clínico?
c) O que você espera encontrar na
ausculta cardíaca dessa paciente?
Ao examinar uma paciente feminina,
jovem, com queixa de dispneia, você
encontra as seguintes alterações ao
exame físico: pulsos periféricos regulares
e simétricos; ictus de VE no 5º espaço
intercostal esquerdo na linha
hemiclavicular, ocupando uma polpa
digital, não propulsivo, e frêmito
diastólico em ponta. Pergunta-se:
a) Qual o diagnóstico provável dessa
paciente
b) O que você espera encontrar na
ausculta cardíaca dessa paciente
Ao examinar uma paciente feminina,
jovem, com queixa de dispneia, você
encontra as seguintes alterações ao
exame físico: pulsos periféricos regulares
e simétricos; ictus de VE no 5º espaço
intercostal esquerdo na linha
hemiclavicular, ocupando uma polpa
digital, não propulsivo, incursão de VD
palpável; choque valvar em foco
pulmonar e frêmito diastólico em ponta.
Pergunta-se:
a) Qual o diagnóstico provável dessa
paciente
b) O que alterou no exame físico e o que
isso representa do ponto de vista
fisiológico e clínico?
c) O que você espera encontrar na
ausculta cardíaca dessa paciente?
estenose
mitral
 A ausculta clássica na estenose mitral sem
hipertensão arterial pulmonar é:

a) B1 hipofonética, B2 hiperfonética, EAM, ruflar diastólico

b) B1 hiperfonética, B2 N, B3, ruflar diastólico + RPS

c) B1 hipofonética, B2 hiperfonética, B4, ruflar diastólico

d) B1 hiperfonética, B2 N, EAM, ruflar diastólico + RPS

e) B1 hiperfonética, B2 N, B3, RPS

RPS = reforço pré-sistólico

EAM = estalido de abertura da mitral
 A ausculta clássica na estenose mitral sem
hipertensão arterial pulmonar é:

a) B1 hipofonética, B2 hiperfonética, EAM, ruflar diastólico

b) B1 hiperfonética, B2 N, B3, ruflar diastólico + RPS

c) B1 hipofonética, B2 hiperfonética, B4, ruflar diastólico

d) B1 hiperfonética, B2 N, EAM, ruflar diastólico + RPS

e) B1 hiperfonética, B2 N, B3, RPS

RPS = reforço pré-sistólico

EAM = estalido de abertura da mitral
 A estenose mitral será mais grave quanto
1. Maior a intensidade do sopro diastólico
2.Sem relação com intensidade ou duração do sopro
3.Maior a duração do sopro diastólico

A estenose mitral será mais grave quanto

1. Maior a distância B2-EAM
2. Menor a distância B2-EAM
3. Não há relação da gravidade com distância
B2-EAM

OS = opening snap (=EAM)

 A estenose mitral será mais grave quanto
1. Maior a intensidade do sopro diastólico
2.Sem relação com intensidade ou duração do sopro
3. Maior a duração do sopro diastólico

A estenose mitral será mais grave quanto

1. Maior a distância B2-EAM
2. Menor a distância B2-EAM
3. Não há relação da gravidade com distância
B2-EAM

OS = opening snap (=EAM)

Exames complementares

RX

ECG

Ecocardiograma Severa
Muito severa
 tratamento medicamentoso

 Congestão Diuréticos

FC Beta-bloqueadores
Antagonistas de canais de cálcio  Diltiazem (verapamil menos)
Digital (digoxina) - pp/ se FA

Profilaxia 2ia FR Benzetacil de 21/21 dias

Anticoagulação?
Quais as indicações para anticoagulação
em um paciente com estenose mitral?

fibrilação atrial
evento embólico prévio
trombo em ecocardiograma

Anticoagulação com marevan

Mulher de 20 anos, na 20ª. semana de gravidez queixa-se de
dispneia progressiva ao esforço, exame físico compatível com
EM e eco com área valvar mitral de 0,6 cm2 sem calcificação
importante e sem IM. A melhor conduta terapêutica é:

a) tratamento conservador com betabloqueador até o termo

b) colocação de prótese mecânica mitral

c) colocação de prótese biológica mitral

d) valvuloplastia percutânea por balão

Mulher de 20 anos, na 20ª. semana de gravidez queixa-se de
dispneia progressiva ao esforço, exame físico compatível com
EM e eco com área valvar mitral de 0,6 cm2 sem calcificação
importante e sem IM. A melhor conduta terapêutica é:

a) tratamento conservador com betabloqueador até o termo

b) colocação de prótese mecânica mitral

c) colocação de prótese biológica mitral

d) valvuloplastia percutânea por balão

 quando intervir

EM moderada ou grave sintomáticos

(apesar de ttto clínico otimizado)

Avaliar:
pacientes assintomáticos com PSAP > 50 mmHg
ou
com FA recente
 como intervir

Valvuloplastia percutânea por balão

DE ESCOLHA
contra-indicações
Trombo AE
IM moderada/grave

Sempre ETE antes de procedimento

Cirurgia valvar - troca valvar

valva muito calcificada prótese biológica ou metálica?
IM moderada ou grave
outra doença valvar com indicação cirúrgica
DAC com indicação de revascularização cirúrgica
biológica metálica
Mulher de 20 anos, na 20ª. semana de gravidez queixa-se de
dispneia progressiva ao esforço, exame físico compatível com
EM e eco com área valvar mitral de 0,6 cm2 sem calcificação
importante e sem IM. A melhor conduta terapêutica é:

a) tratamento conservador com betabloqueador até o termo

b) colocação de prótese mecânica mitral

c) colocação de prótese biológica mitral

d) valvuloplastia percutânea por balão

Mulher de 20 anos, na 20ª. semana de gravidez queixa-se de
dispneia progressiva ao esforço, exame físico compatível com
EM e eco com área valvar mitral de 0,6 cm2 sem calcificação
importante e sem IM. A melhor conduta terapêutica é:

a) tratamento conservador com betabloqueador até o termo

b) colocação de prótese mecânica mitral

c) colocação de prótese biológica mitral

d) valvuloplastia percutânea por balão

estenose
aórtica
Sobre a etiologia da EAo é correto afirmar:

a) Em pacientes > 70 anos, a cardiopatia

reumática é etiologia mais comum

b) Não há fatores de risco claros para o

desenvolvimento de EAo

c) A valva aórtica bicúspide é a má-formação

congênita cardíaca mais encontrada em
adultos

a) A deformidade reumática da valva aórtica é

comum sem comprometimento mitral em
adultos
Sobre a etiologia da EAo é correto afirmar:

a) Em pacientes > 70 anos, a cardiopatia

reumática é etiologia mais comum

b) Não há fatores de risco claros para o

desenvolvimento de EAo

c) A valva aórtica bicúspide é a má-formação

congênita cardíaca mais encontrada em
adultos

a) A deformidade reumática da valva aórtica é

comum sem comprometimento mitral em
adultos
É critério de gravidade no exame físico de um
paciente com estenose aórtica:

a) pressão divergente

b) A2 praticamente inaudível

c) desdobramento amplo de B2

d) B1 hiperfonética

e) pulso martelo d´água

É critério de gravidade no exame físico de um
paciente com estenose aórtica:

a) pressão divergente

b) A2 praticamente inaudível

a) desdobramento amplo de B2

b) B1 hiperfonética

c) pulso martelo d´água

 Assintomático durante anos

Quando torna-se sintomático

Caso não tratado cirurgicamente o paciente com...

Angina - tem sobrevida de 5 anos
Síncope - tem sobrevida de 3 anos
IVE - tem sobrevida de 2 anos
 Critérios de gravidade ao exame físico na EAo

pulso tardus e parvus

A2 hipofonética/inaudível
SS com pico tardio
B4
desdobramento paradoxal de B2
obs: intensidade do sopro não necessariamente corresponde à gravidade da EAo
Exames complementares

ECG

normal HVE

Ecocardiograma
 Estenose aórtica grave - ecocardiograma

Área valvar < 1,0 cm2

Gradiente médio VE-Ao > 40mmHg

Se + sintomas = troca valvar

 Tratamento medicamentoso
não interfere na progressão da doença

IECA ou BRA
Vasodilatadores e diuréticos se congestão mas, CUIDADO: (↓ Vol. Sistólico)
Anticoagulação se FA

EAo grave + sintomas = implante valvar

Se alto risco cirúrgico:

implante percutâneo de prótese aórtica
 Indicações de cirurgia

EAo grave e:
Sintomas ou
indicação de revascularização miocárdica ou
Indicação de cirurgia de aorta ou outras valvas

avaliar:
EAo moderada e indicação de outra intervenção cirúrgica
EAo grave assintomático se
a) disfunção sistólica do VE
b) resposta anormal ao esforço

Valvuloplastia por balão: NÃO

apenas paliativo, muitas complicações, reestenose frequente
ou como ponte para troca valvar aórtica
 lesões estenosantes lesões regurgitantes

X
EM EAo IM IAo

Evolução crônica aguda ou crônica

Etiologias menor número maior número

Intervenção em sintomáticos em sintomáticos

e ocasionalmente em assintomáticos
Insuficiência
mitral
Etiologia e evolução

Orgânica (primária):
Reumática
Degeneração senil
Congênita (prolapso da válvula)
Endocardite
Funcional
Secundária à dilatação do VE
Secundária à isquemia de músculo papilar

aguda X crônica
IM crônica

B3

IM aguda

B
4
 Aumento de AE, VE e se HAP, aumento VD

ecocardiograma
o átrio E aumenta mais na IM ou na EM?

IM
 Tratamento medicamento

congestão - diuréticos
•
RVP - vasodilatadores

Anticoagulação - se FA, evento cardioembólico prévio ou trombo ao ecocardiograma

Prevenção de novos episódios de febre reumática (se etiologia reumática -

Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM 21/21 dias )
Evitar exercícios isométrico

Tratamento da HAS
 Indicações de cirurgia:
reparo/plastia ou troca valvar

IM grave sintomática
IM grave assintomática e FE < 60% ou VES > 4,0cm
IM grave assintomático e outra cirurgia cardíaca concomitante:
(CRVM ou outra troca ou cirurgia aórtica)

Tratamento IM aguda grave

Nitroprussiato de sódio + inotrópicos (dobutamina)
+ cirurgia de urgência

Se disfunção
VE muito grave
Homem de 53 anos apresenta um sopro apical holossistólico 5/6+. Ao
ecocardiograma apresenta um diâmetro de VE na diastóle (VEd) de 5,6 cm e
na sístole de 3,8 cm (VEs) e uma fração de ejeção (FE) de 55%. Ele está
assintomático e nunca apresentou sintomas de dispneia ou edema de MMII.
Em relação ao “timing” da cirurgia para esse paciente, é correto:

a) correção cirúrgica deve ser realizada

b) risco de IC pós-operatória é baixo enquanto FE for > 50%

c) prognóstico pós-operatório não piora se ele for operado

antes que diâmetro sistólico final do VE exceda 55 mm

d) uso crônico de IECA pode retardar necessidade de cirurgia

Homem de 53 anos apresenta um sopro apical holossistólico 5/6+. Ao
ecocardiograma apresenta um diâmetro de VE na diastóle (VEd) de 5,6 cm e
na sístole de 3,8 cm (VEs) e uma fração de ejeção (FE) de 55%. Ele está
assintomático e nunca apresentou sintomas de dispneia ou edema de MMII.
Em relação ao “timing” da cirurgia para esse paciente, é correto:

a) correção cirúrgica deve ser realizada

b) risco de IC pós-operatória é baixo enquanto FE for > 50%

c) prognóstico pós-operatório não piora se ele for operado

antes que diâmetro sistólico final do VE exceda 55 mm

d) uso crônico de IECA pode retardar necessidade de cirurgia

Insuficiência
aórtica
https://www.youtube.com/watch?v=Frg4SPVY5zA
https://www.youtube.com/watch?v=4t7hS4yO2_E
Etiologia e evolução

Lesões primárias da válvula

Degeneração senil (esclerose fibro-cálcica)
Válvula bicúspide (congênita)
Reumática
Lesões do anel por aneurismas da aorta
Aterosclerose
Síndrome de Marfan
Sífilis
Dissecção de aorta

aguda X crônica
 se IAo por dilatação aorta – melhor audível BED

sopro sistólico foco aórtico - hiperfluxo sopro Austin Flint foco mitral
 sinais da IAo crônica severa

1 pulso de Corrigan ( ) cabeça

2. sinal de Hill ( ) diferença de PA MMSS x MMII
3. sinal de Musset ( ) ponta dos dedos
4. sinal de Muller ( ) femoral
5. pulso de Quincke ( ) úvula
6. sopro de Duroziez ( ) martelo d´agua
 sinais da IAo crônica severa

1 pulso de Corrigan ( 3 ) cabeça

2. sinal de Hill ( 2 ) diferença de PA MMSS x MMII
3. sinal de Musset ( 5 ) ponta dos dedos
4. sinal de Muller ( 6 ) femoral
5. pulso de Quincke ( 4 ) úvula
6. sopro de Duroziez ( 1 ) martelo d´agua
 IAo aguda
✓

endocardite VE com complacência normal

dissecção aorta VE não dilata
trauma   pressão VE >>>   PAE >> EAP

Sinais periféricos pouco expressivos

Sopro diastólico suave e curto
 Tratamento medicamento

congestão - diuréticos
•
RVP - vasodilatadores

Anticoagulação - se FA, evento cardioembólico prévio ou trombo ao

ecocardiograma

Prevenção de novos episódios de febre reumática (se etiologia reumática -

Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM 21/21 dias )
Evitar exercícios isométrico

Tratamento da HAS
 Indicações cirúrgicas IAo
IAo grave sintomática

IAo grave assintomática e :

FE < 50% ou
VED >7,5cm ou
VES > 5,5cm

IAo grave assintomático e CRVM, ou outra troca

valvar ou aórtica concomitante

Tratamento IAo aguda grave

Nitroprussiato de sódio + inotrópicos (dobutamina)
+ cirurgia de urgência
Mulher de 55 anos procura atendimento médico devido à dispneia progressiva. Ela teve febre
reumática aos 12 anos de idade e foi observado um sopro cardíaco. Nos últimos 2 anos
apresentou episódios de FA intermitente. Ao exame tem estertores crepitantes em bases
pulmonares, seu ictus de VE está deslocado lateralmente, tem uma B1 hiperfonética com
um EAM e um sopro diastólico na ponta além de um sopro suave diastólico ao longo da BEE.
Handgrip aumenta os sopros diastólicos. Tem discreto edema de MMII. O ECG abaixo nos
faz suspeitar que aas lesões valvares mais prováveis são:

a) IM e ET

b) EM e IM

c) EM e IAo

d) EM e IP

e) ET e IP
Mulher de 55 anos procura atendimento médico devido à dispneia progressiva. Ela teve febre
reumática aos 12 anos de idade e foi observado um sopro cardíaco. Nos últimos 2 anos
apresentou episódios de FA intermitente. Ao exame tem estertores crepitantes em bases
pulmonares, seu ictus de VE está deslocado lateralmente, tem uma B1 hiperfonética com
um EAM e um sopro diastólico na ponta além de um sopro suave diastólico ao longo da BEE.
Handgrip aumenta os sopros diastólicos. Tem discreto edema de MMII. O ECG abaixo nos
faz suspeitar que aas lesões valvares mais prováveis são:

a) IM e ET

b) EM e IM

c) EM e IAo

d) EM e IP

e) ET e IP
 resumindo…

suspeita clínica: história e exame físico

diagnóstico e informações prognósticas

Ecocardiograma
qual a lesão valvar predominante
gravidade da lesão valvar (área e gradiente nas estenoses)
presença de lesões valvares associadas
função ventricular (VE e VD)
etiologia da lesão valvar
PSAP (pressão sistólica na artéria pulmonar)
quando e como
intervir
Demisse estava com seus vinte e poucos anos, sentado na mesa
de exames diante de Ghosh, usando apenas uma calça de montar
rasgada. Notei de imediato a cabeça que balançava para cima e
para baixo, como se um volante excêntrico girasse dentro dele. Era
minha primeira visita formal a um paciente, e me senti constrangido.
O que pensaria aquele trabalhador rural descalço ao ver um garoto
entrar na sala de exame? No entanto, ele se mostrou orgulhoso
ao me ver. Mais tarde compreendi que os pacientes se sentiam
privilegiados por serem alvo desse tipo de atenção.

Ghosh guiou meus dedos para o pulso de Demisse. Era fácil,

inevitável, sentir a pulsação, uma onda oscilante, um tapa forte sob
as pontas de meus dedos. Percebi que o balanço de sua cabeça
acompanhava rigorosamente a pulsação.
https://www.youtube.com/watch?v=lFcf5a6BZGw