MÓDULO XXIII

DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS

Farmacoterapia dos distúrbios

hormonais
MEDICINA UNIME
Aula Laboratório de Práticas Integradas – 8° semestre

2 Prof. Dr. Marcelo Pires de Oliveira

Objetivos pedagógicos

✓ Explicar a associação entre distúrbios hormonais e distúrbios metabólicos.

✓ Descrever o mecanismo de ação, o uso terapêutico e os efeitos colaterais dos

fármacos usados no tratamento dos principais transtornos hormonais:
hipotireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia e
síndrome do ovário policístico.
Caso clínico
Mulher, 50 anos, queixa-se de ganho de peso progressivo de 10 kg no
último ano, fadiga, tontura postural, perda de memória, fala arrastada,
engrossamento da voz, pele ressecada, constipação e intolerância ao frio.
Ao exame físico, 36,0 ºC, FC 58 bpm e regular, PA 110/60 mmHg, 1,64 m,
87 kg. Ela fala lentamente e tem a face arredondada, com pele pálida, fria,
ressecada e espessa. O tempo de reflexo tendinoso profundo está retardado.

Que outras investigações clínicas e laboratoriais podem ser realizadas?

Qual a suspeita diagnóstica?

http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/mech/cases/case15/Caseqa_f.htm
Caso clínico
Os exames laboratoriais incluem células sanguíneas normais. T4
sérico = 3,8 μg/dL (IR 4,5-12,5); TSH sérico 5,0 μU/mL (0,2-3,5);
colesterol sérico 255 mg/dL (< 200).

Qual o diagnóstico da paciente?

Como deverá ser o seu manejo farmacológico?

http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/mech/cases/case15/Caseqa_f.htm
Causas da obesidade
Causas primárias Causas secundárias
Genéticas
Síndromes Neurológicas Endócrinas Psicológicas Iatrogênicas
(monogênicas)
Mutação do receptor Antidepressivos
Prader-Willi Trauma cerebral Hipotireoidismo Depressão
de melanocortina-4 tricíclicos
Desordens
Deficiência de leptina Bardet-Biedl Tumor cerebral Síndrome de Cushing Contraceptivos orais
alimentares
Deficiência de POMC Cohen Irradiação craniana Deficiência de GH Antipsicóticos
Obesidade Pseudo-
Alström Anticonvulsivantes
hipotalâmica hipoparatireoidismo
Froelich Glicocorticoides

Sulfonilureias

Glitazonas

Beta-bloqueadores

APOVIAN, C. M. et al. Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 100, n. 2, p. 342-362, 2015
PASQUALI R. et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: endocrine work-up in obesity.
European Journal of Endocrinology, v. 182, n. 1, p. G1-32, 2020
Tratamento dos distúrbios
tireoidianos
Síntese de hormônios tireoidianos

Disponível em: quizlet.com. Acesso em: 25 abr. 2023

Metabolismo
dos THs

TTR = transtiretina

glucuronidação

desalquilação

KORTENKAMP, A. et al. Removing Critical Gaps in Chemical Test Methods by Developing

New Assays for the Identification of Thyroid Hormone System-Disrupting Chemicals: the
ATHENA Project. International Journal of Molecular Sciences, v. 21, n. 9, p. 3123, 2020
Ações dos hormônios tireoidianos

MONDAL, S.; GIRI, D.; MUGESH, G. Halogen Bonding in the Molecular Recognition of Thyroid Hormones and Their Metabolites by Transport Proteins and Thyroid Hormone Receptors. Journal of the Indian
Institute of Science, v. 100, [s. n.], p. 231-247, 2020
Hipotireoidismo e dislipidemia

No hipotireoidismo, há supressão
da expressão da HMG-CoA redutase e
da síntese hepática de colesterol.

LIU, H.; PENG, D. Update on dyslipidemia in hypothyroidism: the mechanism of dyslipidemia in hypothyroidism. Endocrine Connections, v. 11, n. 2, p. e210002, 2022
MULLUR, R.; LIU, Y.; BRENT, G. A. Thyroid Hormone Regulation of Metabolism. Physiological Reviews, v. 94, n. 2, p. 355-82, 2014
Hipotireoidismo e dislipidemia

Porém, ocorre aumento da

proteína Niemann-Pick C1-like 1
(NPC1L1) e da absorção intestinal de
colesterol

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Hipotireoidismo e dislipidemia

e redução da expressão do
receptor de LDL (LDLR) e da captação
de LDL,

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Hipotireoidismo e dislipidemia

o que resulta em acúmulo sérico

de LDL.

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Hipotireoidismo e dislipidemia

Ocorre inibição da lipogênese de novo

hepática...

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Hipotireoidismo e dislipidemia

... mas também inibição da β-oxidação

(CPT1A = carnitina palmitoil transferase 1A),

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Hipotireoidismo e dislipidemia

resultando em acúmulo de ácidos graxos e TGs

no fígado (esteatose hepática não alcóolica).
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Hipotireoidismo e dislipidemia

Ocorre inibição da lipoproteína

lipase e acúmulo de VLDL e TGs
séricos.

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Hipotireoidismo e dislipidemia

Os efeitos sobre o HDL são variáveis, mas,

em geral, ocorre inibição da lipase hepática
e da degradação de HDL.

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Hipotireoidismo e dislipidemia

Embora os efeitos sobre o

HDL não sejam consistentes, a
capacidade de efluxo de
colesterol está reduzida.

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Hipotireoidismo e dislipidemia

HIPOTIREOIDISMO
↑↑ LDL, ↑↑ TG, ↑ HDL*

HIPERTIREOIDISMO
↓ HDL*

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Reposição hormonal tireoidiana

Fármaco Dose e farmacocinética Usos terapêuticos Efeitos colaterais e precauções

Levotiroxina (L- ≈ 1,7 µg/kg/dia, v.o. (jejum) Hipotireoidismo, coma mixedematoso, Hipertireoidismo (no excesso). Aumento de dose (30-50%) na
T4) Injetável (1×/dia, 80% da dose nódulos da tireoide com TSH elevado, câncer gravidez
HIPOTIREOIDISMO

oral) da tireoide (supressão do TSH) TSH < 0,1 mUI/L:

Liotironina (L-T3)
Meia-vida 7 dias Fibrilação atrial (em idosos), elevação da pressão arterial,
hipertrofia ventricular esquerda e doença miocárdica
Isquêmica
Osteoporose (mulheres pós-menopausa)
10-15 µg, 3×/dia, v.o., absorção Hipotireoidismo (curto prazo), coma Hipertireoidismo (no excesso)
total, ação rápida mixedematoso Preparações ambulatoriais indisponíveis no Brasil
Meia-vida 18h

BRUNTON, L. L.; ABNER, B. A.; KNOLLMANN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012
MAIA, A. L. et al. The Brazilian consensus for the diagnosis and treatment of hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 57, n. 3, p. 205-32, 2013
Regulação energética periférica no hipertireoidismo

LÓPEZ, M. et al. Energy balance regulation by thyroid hormones at central level. Trends in Molecular Medicine, v. 19, n. 7, p. 418-27, 2013
Regulação energética central no hipertireoidismo

LÓPEZ, M. et al. Energy balance regulation by thyroid hormones at central level. Trends in Molecular Medicine, v. 19, n. 7, p. 418-27, 2013
Mecanismo de ação de fármacos antitireoidianos

BROWN, D. C. Thyroid hormones, antithyroid drugs. Trends in Molecular Medicine, v. 19, n. 7, p. 418-27, 2013
Tratamento farmacológico do hipertireoidismo
Fármaco Dose e farmacocinética Usos terapêuticos Efeitos colaterais e precauções

Propiltiouracil 300-400 mg/dia, 1-4×/dia, 75% Hipertireoidismo severo, crise tireotóxica e Hipotireoidismo, exantema. Menos comuns: articulares,
ligado a proteínas plasmáticas, primeiro trimestre da gestação parestesia, cefaleia, náusea, pigmentação cutânea e queda de
meia-vida 75 min cabelos. Raras: febre medicamentosa, nefrite, hepatite,
Duração até 12-18 meses insuficiência hepática, agranulocitose (0,44%)
Tiamazol 15-40 mg/dia, 1-2×/dia, Sem lig. Hipertireoidismo: doença de Graves, Hipotireoidismo, exantema. Menos comuns: articulares,
(metimazol) proteínas plasmáticas, Meia- aguardando o efeito do iodo radioativo ou a parestesia, cefaleia, náusea, pigmentação cutânea e queda de
HIPERTIREOIDISMO

vida 4-6h cirurgia. Tireotoxicose na gravidez cabelos. Raras: febre medicamentosa, nefrite, hepatite,
Duração até 12-18 meses colestase, agranulocitose (0,12%).
Aplasia cutis congenita (contraindicado no 1º trimestre)
Concentração diminuída na hepatopatia
Iodeto (I–) 16-36 mg (2-6 gotas) de solução Hipertireoidismo: pré-tireoidectomia, Hipersensibilidade: angioedema, edema da laringe etc.
de Lugol ou 50-100 mg (1-2 associação com antitireoidianos, crise Iodismo
gotas) de SSKI, 3 vezes/dia tireotóxica. Proteção contra a radiação
Iodo radioativo 123I, emissor γ, meia-vida 13 h Exames de captação de iodo e imagem. Hipotireoidismo.
(123I e 131I) 131I, emissor β e γ, meia-vida 8 Ablação da tireoide (4-15 mCi): câncer da Contraindicado na gravidez. Uso de laxante para reduzir o risco
dias tireoide e hipertireoidismo (pacientes idosos de câncer colorretal
ou cardiopatas), doença de Graves persistente

BRUNTON, L. L.; ABNER, B. A.; KNOLLMANN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012
MAIA, A. L. et al. The Brazilian consensus for the diagnosis and treatment of hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 57, n. 3, p. 205-32, 2013
Posologia das tionamidas

Duração: 12-18 meses

Pacientes sem terapia definitiva: manutenção de terapia a longo prazo, com baixas doses de
tionamidas (p. ex., 5-10 mg de MMI, diariamente ou em dias alternados), ou cursos intermitentes de
tionamidas sempre que a condição ressurgir

VILAR, L. et al. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016

Tratamento dos distúrbios
adrenais
Obesidade e hiperglicemia na síndrome de Cushing

SONG, J. et al. A rare case of multiple pituitary adenomas in an

adolescent Cushing disease presenting as a vertebral compression
fracture. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism, v. 22, n. 3,
p. 197-202, 2017

FERRAÙ, F.; KORBONITS, M. Metabolic comorbidities in Cushing's syndrome. European Journal of Endocrinology, v. 173, n. 4, p. M133–M157, 2015
Dislipidemia e risco CV na síndrome de Cushing

HIPERCORTISOLISMO
↑ TG, ↑ VLDL, ↑ LDL

FERRAÙ, F.; KORBONITS, M. Metabolic comorbidities in Cushing's syndrome. European Journal of Endocrinology, v. 173, n. 4, p. M133–M157, 2015
Tratamento farmacológico do hipercortisolismo

VILAR, L. et al. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016

Biossíntese de
corticoides

BRUNTON, L. L.; CHABNER, B. A.; KNOLLMANN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012
Fármaco Mecanismo Dose Usos terapêuticos Efeitos colaterais e precauções

Cetoconazol Inibição da síntese de 200-400 mg, 2- Antifúngico. Desconforto GI, prurido e alterações hepáticas (de
esteroides (CYP11B1, 3×/dia Mais bem tolerado e efetivo no hipercortisolismo. elevação de transaminases a lesão grave). Menos
CYP17, e CYP11B2) comuns: ginecomastia e hipogonadismo.
Potente inibidor de CYP3A4/5
Metirapona Inibição do último 0,5-6 g/dia, Hipercorticismo resultante de neoplasias suprarrenais Tontura, edema, hipocalemia, náusea. Hirsutismo e
passo da síntese do divididos em três ou de tumores com produção ectópica de ACTH. acne (elevação dos andrógenos adrenais)
cortisol (CYP11B1) doses Coadjuvante com irradiação da hipófise ou outros Indisponível no Brasil
inibidores.
Tolerância e hirsutismo a limitam ao uso de curto
prazo na doença de Cushing.
Mifepristona Antagonista de GR e PR 5-30 mg/kg/dia Cushing refratário à cirurgia. Fadiga, náuseas e vômitos, cefaleia, hipocalemia,
Efeito rápido (psicose induzida por GC) artralgia e edema. Insuficiência adrenal, hiperplasia
endometrial e aborto
Indisponível no Brasil
Mitotano Inibição de CYP11B1 e Dose final de 2-3 Carcinoma adrenal: efeito em 3-5 meses, tratamento Comuns: GI (náusea e diarreia) e neurológicos
CYP11A1, destruição mg/dia (aumentos de 6-9 meses (tontura, sedação).
mitocondrial e necrose semanais de 0,5 g) Combinar com irradiação hipofisária e prednisona 5
de células adrenais mg [reposição]
Etomidato Inibidor de CYP11B1 0,03 mg/kg + Anestésico e sedativo. Dor local, alterações respiratórias, de FR e PA;
0,1-0,3 mg/kg/h, Hipercortisolismo: efeito rápido; impossibilidade v.o. arritmias, náuseas e vômitos
i.v.
Pasireotida Agonista de receptores 0,3-0,9 mg, 2×/dia, Doença de Cushing, quando a cirurgia é ineficaz ou Hipocortisolemia, hiperglicemia, bradicardia,
de somatostatina sst1, s.c. impossível arritmias, alterações hepáticas e colestase.
2e5 Contraindicado na hepatopatia grave,
prolongamento QT, infarto ou ICC
Cabergolina Agonista 0,5 mg-1,5 mg, Adenoma hipofisário Hipotensão, tontura, alterações de valvas cardíacas.
dopaminérgico D2 2×/semana Uso off-label

CONSTANZO, M. J. B.; PICÓ, C. P. New prospects for drug treatment in Cushing disease. Endocrinología y Nutrición (English Edition), v. 59, n. 10, p. 599–605, 2012
Hiperprolactinemia, PCOS e
hirsutismo
 BURTIS, Carl A.; BRUNS, David E. Tietz Fundamentos
de Química Clínica e Diagnóstico Molecular. 7. ed. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2016
Patogênese do hirsutismo

VILAR, L. et al. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016

Patofisiologia da hiperprolactinemia
Hipotireoidismo

VILAR, L. et al. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016

Tratamento da
hiperprolactinemia

RANG, H. P. et al. Rang & Dale: Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016

Fármaco Mecanismo Dose Efeitos colaterais e precauções

Bromocriptina Agonista dopaminérgico 2,5 mg, 2 a 3 vezes/dia Náuseas, vômitos, cefaleia e hipotensão postural. Incomum:
D1 e D 2 Biodisponibilidade de 7%, meia-vida 2-8h congestão nasal, vasospasmo digital e efeitos no SNC
Cabergolina Agonista D2 0,5 a 1 mg, 1 a 2 vezes/semana Melhor tolerada
Biodisponibilidade baixa, meia-vida 65h Hipotensão, tontura, alterações de valvas cardíacas.

Gestação: suspender o DA. Em algumas pacientes com macroadenomas que engravidam, pode ser prudente usar
bromocriptina durante toda a gravidez, especialmente se o tumor for invasivo ou estiver contíguo ao quiasma
Os agonistas DA inibem a lactação.
VILAR, L. et al. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016
BRUNTON, L. L.; CHABNER, B. A.; KNOLLMANN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012
Fisiopatologia da PCOS progesterona
Insensibilidade à

McCARTNEY, C. R.; MARSHALL, J. C. Polycystic Ovary Syndrome. The New England Journal of Medicine, v.
375, n. 1, p. 54-64, 2016
Diagnósticos diferenciais endocrinológicos da SOP

Rosa-e-Silva, A. C. Conceito, epidemiologia e fisiopatologia aplicada à prática clínica. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo); 2018. Cap. 1. p. 1-15. (Série Orientações e Recomendações Febrasgo, nº 4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).
Manejo da PCOS

WILLIAMS, T.; MORTADA, R.; PORTER, S. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome. American Family Physician, v. 94, n. 2, p. 106-13, 2017
Tratamento farmacológico da SOP
Fármaco Mecanismo Dose Efeitos colaterais e precauções

Contraceptivos Supressão de gonadotrofinas Baixa dose (20-35 µg) de Infertilidade. Problemas GI; sensibilidade mamária; cefaleia etc.
orais e aumento de SHBG etinilestradiol + progestágeno
neutro
Clomifeno Antiestrógeno (inibição do 50-150 mg/dia Nascimentos múltiplos, cistos ovarianos; ondas de calor; visão borrada;
feedback negativo Meia-vida, 5-7 dias; excreção câncer de ovário; teratogênese
hipofisário) predominantemente fecal
Letrozol Inibidor da aromatase 2,5-7,5 mg/dia Ondas de calor, náuseas e adelgaçamento dos cabelos, mialgia e artrite
Metabolismo CYP2A6 e CYP3A4;
meia-vida 41h; excreção renal
Eflornitina Inibidor irreversível da Creme, 13,9%, 2x/dia; efeito Custo alto. Acne, eritema, pele seca, queimor
(Vaniqa®) ornitina L-descarboxilase após 8-24 semanas Não disponível no Brasil
(hirsutismo)
Espironolactona 100 mg, 2 vezes/dia Hipercalemia (rara), feminização teórica do feto masculino; sangramento
uterino irregular pode ocorrer
Ciproterona Antagonistas do receptor de 25 a 100 mg/dia, por 10 dias Fadiga; náuseas; cefaleia; diminuição da libido; mastodinia; ganho de
andrógenos (hirsutismo) (associada ao CO) peso, sangramento uterino e depressão
Flutamida 250-500 mg/dia (em 1-2 doses) Feminização do feto masculino; raramente empregada, devido à
hepatotoxicidade
Finasterida Inibidor de 5α-redutase 1-5 mg/dia; 2,5 mg, 2-2 dias Mastalgia, depressão, diminuição de libido, distúrbios gastrintestinais,
(hirsutismo) icterícia
VILAR, L. et al. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016
BRUNTON, L. L.; CHABNER, B. A.; KNOLLMANN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012
WILLIAMS, T.; MORTADA, R.; PORTER, S. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome.
American Family Physician, v. 94, n. 2, p. 106-13, 2017
Obrigado!
marcelo.p.oliveira@kroton.com.br