Curso de Atualização em Endocrinologia

Aula 1: Adaptações hormonais do

Envelhecimento
Módulo 11: Endocrinologia geriátrica
Dr. João Eduardo N. Salles
Faculdade da Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo
Eixo Tireoidiano
TSH sérico alterado em idosos

O que é TSH alterado para um idoso?

A que idoso estamos nos referindo?

 TSH normal ou Hipotireoidismo
subclínico?
POPULAÇÕES
ESPECÍFICAS
IDOSOS

Surks, 2007; J Clin Endocrinol Metab

 J Clin Endocrinol Metab, May 2012, 97(5):1554–1562

N=908 (reavaliação em 13 anos)

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3
O hipotireoidismo SC deve ser tratado?
E o limite inferior do TSH?
O paciente idoso com TSH no limite inferior, tem
piores desfechos que aquele c/ TSH mais
elevado?

Será que ele poderia se comportar como Hiper

SC?
E O HIPERTIREOIDISMO
(SUBCLÍNICO)?
Lancet,2012
 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DO Hiper SC

• História e Exame clínico

• Presença de autoimunidade tireoidiana
• Papel da Ultrassonografia de tireoide
• Papel da cintilografia com captação de iodo
radioativo
 PAPEL DO US - Hiper SC

normal Método Aumento vascularização –

considerar VPS art. tir inf
auxiliar

Padrão de tireoidite Bócio uni ou multinodular

Hiper SC - ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Nódulo autônomo
Hiper SC - ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Doença de Graves com nódulo

Captação em 2h = 50% e 24h = 40%
Nódulo frio à cintilografia
Hiper SC - ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

BMNT
Hiper SC com tireoide normal ao exame e US

• Ausência vs presença de oftalmopatia

• TRAB
• US com Doppler colorido
– Padrão de vascularização da glândula
– Velocidade de pico sistólico da artéria tireoidiana
inferior (>60 cm/seg = D.Graves)
• Cintilografia com captação tireoidiana de I131
HIPERTIREOIDISMO
↓ TSH + T4livre normal

Confirmar em 2 meses com T3 livre normal

Definir etiologia: US com doppler, anticorpos e captação com Iodo radioativo

D. Graves Dça nodular

TSH <0,1 TSH >0,1 TSH <0,1 TSH >0,1

TTO >65 a (preferir iodo radioativo)

TTO definitivo >65 a <65a s/ compl=OBS
menopausa
menopausa >65 a, menopausa,
compl: TTO (pode ser <65 c/ s/s ou pelo risco de progressão
DAT: jovens c/ s/s
DAT)
Eixo Gonadal Masculino
 Testosterone levels and age
Primary
Baltimore Longitudinal Study on Decrease in the number and
Aging volume of Leydig cells
Estudo longitudinal, 890 homens. Impairment of steroid
biosynthesis
Impairment of the blood
supply to the gonads

•Decreased LH response to
GnRH
•Increased hypothalamic
sensitivity to the negative
feedback of testosterone
•Loss of secretion of
gonadotropins

Secondary

Harman SM, et al. JCEM 2001;86:724 Schleich F et al. Eur J Endocrinol 2004;151:415
Secular Trends in Levels of Testosterone

•Obesity
•Life style
•Polifarmacy ?

Travison TG et al.
Curr Opin Endocrinol Diab
Obes, 2009
BMI, Age and Testosterone

Wu FC et
al. JCEM,
2008
 Symptoms and signs

317 ng/dl

230 ng/dl 245 ng/dl

Wu FCW, NEJM, 2010

 Symptoms and signs

374 ng/dl

Wu FCW, NEJM, 2010

Vicious cycle
 Mecanismo da Ereção 28

X
R.I

Gur S, et al. Int J Androl 2009;32:93 Corteseia Prof. Ricardo Meirelles

 29
Dilatação do Músculo Liso
Vascular

↓ Adesividade Plaquetária
Óxido Nítrico
Endotelial Coagulação

↓Infiltração de Monócitos e
Macrófagos
Inflamação
Aterosclerose

Francis SH, Corbin JD. Curr Opin Pharmacol 2011 (in

Corteseia Prof. Ricardo Meirelles
 Fatores de Risco

Disfunção Erétil Coronariopatia

Idade Idade
Dislipidemia Dislipidemia
Hipertensão arterial Hipertensão arterial
Diabetes Diabetes
Tabagismo Tabagismo
Sedentarismo Sedentarismo
Obesidade Obesidade
Depressão Depressão

Jackson G, et al. J Sex Med 2010;7:1608

 Disfunção erétil como marcador de 31
doença cardiovascular no DM2

DIVA (DIabetes and VAscular disease)

study

Gonzalez-Juanatey JR, et al. Med Clin (Barc) 2009;132:291

A obesidade (RI) e DM2 estão
relacionadas à redução da
testosterona
Efeito da Obesidade sobre os Hormônios Sexuais e
Insulina em Homens
p < 0.005
500
450
400
350
30 p < 0.05

25
20 p < 0.05

15
10
5
0
C O C O C O
Testosterona Testosterona Livre Insulina Jejum
(ng/dL) (pg/mL) (µU/mL)
C = Controle (20), O = Obeso (52)
Pasquali R et al. Metabolism 40(1): 101-104 (1991)
Características Clínicas e Níveis
Hormonais em 38 Homens Saudáveis
(Idade
50
18 – 58 anos) $
Controles (IMC < 30); n=10
45 Obesidade moderada (IMC 30 - 40); n=14
Obesidade grave (IMC > 40); n=14
40
35 *
#
p < 0.001: obesos vs. controles
p < 0.05: obeso moderado (IMC 30 - 40) vs. obeso grave (IMC > 40)
30 $ p < 0.05: obesos vs. controles #
$
25
** p < 0.01: obesos vs. controles

20 $

15
$
$
10
$
* *
5 * #

0
TT (ng/mL)TL (pg/mL) 17-OH-P SHBG (nM/L)E2 (pg/mL) Insulina (IU/L)
(ng/mL)

Isidori AM et al. J Clin Endocrinol Metab 84 (10): 3673-3680 (1999)

Hipóteses
Atuais
Iranmanesh A, Lawson D, Veldhuis JD. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2012 Jan 17. [Epub ahead of print]
Veldhuis JD, Liu PY, Keenan DM, Takahashi PY. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2012 Jan;302(1):E117-22
Veldhuis JD, Takahashi PY, Keenan DM, Liu PY, Mielke KL, Weist SM. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2010 Oct;299(4):E675-82
Fisiopatologia do HH no DM2

Resistência insulínica
– Deleção do gene do receptor de insulina em
neurônios de ratos mostraram uma redução
na concentração de LH de 60 – 90% com
níveis baixos de testosterona
– Boa resposta ao GnRH
– A ação da insulina no SNC é necessária para
a manutenção da integridade do eixo
hipotálamo – hipófise – gonadal
Bruning JC, Gautam D, Burks DJ, Gillette J, Schubert M,
Orban PC,
Klein R, Krone W, Mu¨ ller-Wieland D, Kahn CR 2000 Role of
brain
 DM2 e Hipogonadiosmo Masculino

RI/DM2 TNFα e ILβ

 LH  GnRH/
LH
Testosterona PCR
Atrofia tubulos Testosterona
seminíferos

J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(9):2643–2651

 Hipogonadismo:
Causa ou consequência de DM 2

Diabéticos jovens e recém-

diagnosticados com alta prevalência de
HH

Vários estudos epidemiológicos

demonstraram que níveis subnormais
de testosterona total dobram o risco de
DM2
Hormônios, Variáveis Antropométricas
e Metabólicas em Homens Normais e
com DM2
45
p<0.05

40 Controles
Diabetes tipo 2
35

30

p0.05
25
p<0.05
20

15
p<0.05
10
p<0.05
5 p<0.05

0
RCQ Insulina (mU/L) Glicose (mM) Triglicérides Testosterona SHBG (nmol/L)
(mM) total (nmol/L)

Andersson B et al. Diabetes Care 17(5): 405-411 (1994)

Testosterona Melhora a Composição Corpórea em Homens
Idosos, Hipogonadais (média etária 71 anos, T<350 ng/dL)

linha base 6m 12 m 36 m

35
p<0.001
30

25
peso (kg)

20

15

10

5
Testosterona (n=24) Placebo (n=24)

Page ST et al. J Clin Endocrinol Metab 90(3): 1502-1510 (2005)

Testosterona Melhora a Composição Corpórea em Homens Idosos,
Hipogonadais (média etária 71, T<350 ng/dL)

linha base 6m 36 m

16
p=0.04
15
gordura tronco (kg)

14

13

12

11

10
Testosterona Placebo

Page ST et al. J Clin Endocrinol Metab 90(3): 1502-1510 (2005)

 Efeito do Tratamento com Testosterona
sobre o Equilíbrio das Citocinas
Inflamatórias em 27 Homens Hipogonadais
Estudo prospectivo, randomizado, uni-cego, controlado por placebo, cruzado

2
1,5
testosterona placebo
1
0,5
0
pg/mL

-0,5 p=0.08 NS
-1
-1,5 p=0.01
-2
-2,5
-3
p=0.01
-3,5
TNF IL-10 IL-1 IL-6
Malkin CJ et al. J Clin Endocrinol Metab 89(7): 3313-3318 (2004)
DM2 e Hipogonadiosmo Masculino
Tratamento do Hipogonadismo e
Mortalidade
Sobrevida com Tratamento de
Testosterona
Hohl A et al. Evaluation of late-onset hypogonadism (andropause) treatment using three different
formulations of injectable testosterone. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009 Nov;53(8):989-95.
Hohl A et al. Evaluation of late-onset hypogonadism (andropause) treatment using three different
formulations of injectable testosterone. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009 Nov;53(8):989-95.
Ação dos inibidores da PDE-5

~ 50% dos diabéticos não

respondem
Francis SH, Corbin JD. Curr Opin Pharmacol 2011 (in press)
O envelhecer pode ser uma
linda experiência, para a
qual
14 de novembro
nos preparamos
durante toda a vida