Síndrome Metabólica

Marcos Tambascia
Endocrinologia
SLMandic
SÍNDROME X ou PLURIMETABÓLICA

Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Obesidade
Comprometimento da tolerância à glicose
Hipertrigliceridemia
HDL-Colesterol diminuida
Hipertensão arterial
Doença coronariana

Reaven, G; Diabetes 37, 1595, 1988

 Síndrome Metabólica
First International Congress on “Prediabetes” and the Metabolic Syndrome

Para o diagnóstico é necessário:

Obesidade central + 2 dos 4 fatores adicionais:

Triglicérides elevados
HDL colesterol reduzido
Hipertensão arterial
Aumento da glicemia de jejum

IDF – Berlin 13-16, abril, 2005

Grundy S. Diabetes Care 29: 1689-1692, 2006
Taxa de mortaliade cardiovascular por 100 000 habitantes
Causas de mortalidade no Brasil

DATASUS
 Classificação dos fatores de risco
quanto à possibilidade de modificação

Não Parcialmente
Modificáveis Modificáveis

Dislipidemias Idade HDL colesterol

Diabetes Sexo Fibrinogênio
Hipertensão História familiar Homocisteína
Tabagismo
Obesidade
Sedentarismo
Estresse
 Fatores não clássicos
• PCR,
• IMC,
• Relação cintura-quadril,
• Albumina,
• Volume expiratório forçado em 1 segundo,
• Lipoproteina associada a fosfolipase A2,
• FC,
• Fibrinogênio,
• Fator de von Willebrand,
• Citocinas inflamatórias
• Maços-ano de tabagismo,
• Atividade física,
• Espessamento da íntima-média

Folsson A et al. Arch Intern Med. 2006;166(13):1368-1373.

 Aterosclerose e resistência à insulina

Hipertensão
Obesidade
Hiperinsulinemia
Diabetes
Resistência à
Aterosclerose
insulina Hipertrigliceridemia
LDL pequena e densa
HDL baixo
Hipercoagulabilidade
Resistência à Insulina

Situação onde a insulina não é capaz de

assegurar uma captação adequada de glicose nos
tecidos periféricos e incapaz de bloquear a
produção hepática de glicose.
 Insulina
Yu C et al – J Biol Chem 277:50230-6, 2002
Receptor de insulina

Complexo Ras
Translocação do GLUT4 GA
PR
as
Fosforilação em tirosina SOS
Shc
Grb2
p60
GLUT4 p110 p85
IRS1 Grb2
p90q
Pi3kinase

p70q Fosforilação em serina

AGL AGcyl-CoA PKC

 Etiologia da resistência insulínica
• Causas pré-receptor de resistência insulínica:
– Insulina anormal (mutação)
– Anticorpos anti-insulina
• Causas no receptor de insulina:
– Diminuição do número de receptores (falha em ativar tirosina-
quinase)
– Redução da ligação da insulina
– Mutação no receptor de insulina
– Anticorpos bloqueadores do receptor de insulina
• Causas pós-receptor:
– Defeito da transdução de sinal
– Mutação do GLUT4 (muito raro)
• Combinação de causas
 Outras condições
• Síndrome Tipo A
• Síndrome Tipo B
• Leprechaunismo
• Estados lipodistróficos
• Ataxia-telangiectasia
• Síndrome de Werner
• Síndrome de Rabson-Mendenhall
• Síndrome pineal hipertrófica
• Condições específicas: envelhecimento, produção de
antagonistas de insulina (Cushing, acromegalia, trauma,
cirurgia, cetoacidose, infecção grave, uremia, cirrose)
• Medicações: glicocorticóides, terapia anti-retroviral,
ciclosporina, niacina, IgG pós-terapia com insulina.
 Como medir resistência insulínica?

• Vários métodos
• Em estudos epidemiológicos o mais utilizado é o
HOMA (homeostatic model assessment)
• Glicemia (mmol) x Insulina/ 22,5
Principal causa de resistência à insulina

Obesidade
Obesidade é uma doença crônica e grave, de etiologia
complexa e associada com inúmeras complicações levando a
considerável morbidade e mortalidade
Confinamento doméstico e excesso de peso
 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1986

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1987

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1988

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1989

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1990

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1991

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1992

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1993

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1994

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1995

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1996

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1997

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1998

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1999

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2000

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2001

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

 Prevalência de obesidade no Brasil

16

14 1974 1980
12

10
p o b re s
8 in t e r m e d iá r io s
r ic o s
6

0
Hom ens M u lh e r e s Hom ens M u lh e r e s
 GRAU DE OBESIDADE EM POPULAÇÕES XAVANTE, MT

IMC 32
kg/m2
30

28
São José (M)
São José (F)
26
Etéñitépa (M)
Etéñitépa (F)
24

22

20
20-30 30-40 40-50 50-60 60 + idade

Gugelmin GA, Santos RV. Human ecology and nutritional anthropometry of adult Xavánte Indians
in Mato Grosso, Brazil. Cad Saúde Pública 2001; 17:313-22.
 POPULAÇÕES INDÍGENAS XAVANTE, MT
Aldeia Etéñitépa Aldeia São José

Atividades Caça, pesca, roça e Funções remuneradas

coleta de alimentos extra-aldeia
Hectares / pessoa 391,2 115,3

Distância até zona urbana >100 km 50 km

Energia elétrica, transporte Não Sim

Proteína, amiláceos (não Gordura, industrializados
Alimentação industrializados) (amiláceos), refrigerantes,
pobre em proteína animal
Diabetes (e doenças Ausente (0%) Presente (2,6%)
cardiovasculares)
Souza LG, Santos RV. Demographic profile of the Xavánte Indian population in
Sangradouro-Volta Grande, Mato Grosso (1993-1997), Brasil. Cad Saúde Pública 2001; 17:355-65
Gugelmin GA, Santos RV. Human ecology and nutritional anthropometry of adult Xavánte Indians
in Mato Grosso, Brazil. Cad Saúde Pública 2001; 17:313-22.
RELAÇÃO PESO/IDADE E RISCO DE DIABETE
114281 enfermeiras acompanhadas de 1976 a 1990

80

RR 60

40
>29

20 25 a 29

22 a 25
IMC aos 18 a
<22
0
<5 5a7 7 a 11 11 a 20 >20 Kg

Ganho de peso dos 18 aos 32 anos

Colditz et al. Ann Inter Med 122, 486,

1995
 Prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2
entre os Índios Pima no México e no Arizona

24,9 ± 4,0

33,4 ± 7,5

Homens 6,3 % 37,0 %

Mulheres 10,5 % 54,0 %

Nell, HV et al – Persp Biol Med 42: 44-59, 1998

 Tipos de obesidade

Ginecóide Andróide

Andróide - Cintura/Quadril >0,85 (mulheres) e >1 (homens)

Adiposidade Visceral e Subcutânea

Visceral Subcutânea
Diversidade regional do tecido adiposo

Subcutânea Visceral
 HOMA-IR vs. Obesidade/Diabetes
BRAMS 2004

HOMA-ir

IMC
 HOMA- , IMC e Diabetes

HOMA- 

IMC

UNICAMP 2006
 Adiponectina e Resistência a Insulina
Progressão para DM 2 em macacos Rhesus confinados

3 12
10
2 8
6
1 4
2
0 0
Peso (Kg x 10) M (mg. Kg FFM-1. min –1)
Adiponectina (mg/mL) Glicemia (mMol)

Hotta, K et al – Diabetes 50:1126-1133, 2001

 Associação entre Resistência Insulínica
e gravidade da Doença Arterial Coronaria

13 pessoas com peso e PA normais, com DAC documentada por angiografia foram
pareados por idade e peso com 10 controles normais
glicose (mol/kg FFM/min)
do metabolismo da
Insulina mediadora

Número de artérias coronárias com estenose

Bressler et al. Diabetologia, 39:1345, 1996

Efeito da Síndrome Metabólica na sobrevida

com SM
Sobrevida sem eventos (%)

sem SM

Tempo em dias

Saely C H et al. JCEM 2005;90:5698-5703

Relação entre Síndrome Metabólica e Inflamação

14719 mulheres sadias

Proteína C Reativa (mg/l)

Número de Componentes da Síndrome Metabólica

Ridker PM et al. Circulation 2003; 107: 391-97

Macrófago Adipócito
 Efeito do TNFa na ação da insulina

Aumenta
mediadores
inflamatórios

Ação da insulina
 Efeito do TNFa na expressão e secreção de
adiponectina em adipócitos 3T3-L1

Adiponectina (mg/mL)
RNAm (UA)

TNFa (ng/mL)

Maeda, K et al – Diabetes 50:2002-2009, 2001

 Adiponectina

• Proteína secretada pelo adipócito (Acrp 30)

• 244 aminoácidos, semelhante ao colágeno VIII e X, e
complemento C1q
• Abundante na espécie humana (0,01% do total de proteínas
circulantes)
• Gene APM1 localizado no 3q27
• Correlação negativa com grau de adiposidade

Arita Y et al. – Biochem Biophys Res Commun. 1999; 257:79-83

 Adiponectina e Bloqueio da Aterogênese

• Conexão com processo de reparação dos vasos

• Presente em vasos lesionados atuando em conjunto com o
colágeno na reparação
Okamoto Y – Horm Metab Res 2000; 32:47

• Supressão da expressão de moléculas de adesão induzidas

pelo TNF-
• Inibição da ligação de monócitos às células endoteliais

Ouchi N – Circulation 1999; 12:1296

Níveis de adiponectina de acordo com o
número de fatores de risco para SM
Homens Mulheres

Quartis de adiponectina

Ryo M et al. Circ J 68: 975 –981, 2004

 PCR e Adiponectina médias segundo a
presença de fatores de risco
PCR + - Adiponectina + -
(mg/L) (mg/L)

SM 3,36 1,62 8,15 12,57

Hiperglicemia 2,26 1,73 10,25 12,54
> cintura 3,10 1,65 9,74 12,53
↑ TG 2,70 1,61 8,82 13,24
↓ HDL 2,71 1,70 7,91 13,06
HAS 2,60 2,12 11,78 12,78

Rancho Bernardo Study

Estudo prospectivo com 977 homens e 1141 mulheres

Todas as diferenças foram estatisticamente significativas para p < 0.01

Langenberg C et al. Diabetes Care 6: 1363-69. 2006

 Efeito protetor da adiponectina
no espessamento IMT
Nativo Adiponectina KO Razão Íntima-Média

WT AdipoKO
 Síndrome da Hipoadiponectinemia

Hiperinsulinemia Obesidade Central / Abdominal

Aterosclerose Intolerância a CH
Doença (DM 2)
coronariana
 Adiponectina
Dislipidemia
Hipertensão arterial
Esteatose Hepática

Inflamação sistêmica crônica

 Resumo:
Resistência à insulina:

• tem inúmeras causas mas a principal está associada a

obesidade visceral e DM2
• está associada com marcadores clássicos e não clássicos
de risco cardiovascular
• sua ligação com RCV é mediada por citocinas inflamatórias
como PCR e TNFa
• leva a diminuição de adiponectina, que se associa com
aterosclerose e doença cardiovascular
Qual dieta é adequada para o tratamento da obesidade?