Mieloma de

Células
Plasmáticas
Alexandre Cesar Vieira de Sales, MD,
MSc, PhD.
Caso Clínico
Homem, 68 anos, advogado aposentado, chega à enfermaria de CM, encaminhado do pré-
operatório da uro para investigar anemia, com queixa de dores na coluna e na bacia havia seis
meses, de caráter progressivo e, nos últimos dois meses, associado à fadiga, palidez, dispneia aos
médios esforços e redução do volume urinário. O filho do paciente relata que seu pai vem ficando
mais corcunda nos últimos dois anos. Estava usando nimesulida havia duas semanas, sem melhora
significativa.
Refere cálculos renais diagnosticados havia seis meses e dificuldade para urinar (jato partido e
gotejamento pós-miccional) nesse mesmo período.
Ao exame, encontra-se com estado geral comprometido, fáscies de dor ao levantar da cadeira,
palidez cutâneo-mucosa (++/3+), edema pré-tibial (+/3+), afebril, sem adenopatias periféricas. Dor à
palpação vertebral na transição tóraco-lombar, sem déficites de força grosseiros.
Restante do exame, sem alterações significativas.
 • No que pensar?

• Que exames devem ser solicitados?

Caso clínico
• Qual o tratamento recomendado
para essa doença?
Exames Laboratoriais
Exame Resultado Exame Resultado
Hemoglobina 7,5 Bilirrubinas 1,2mg/dL
Hematócrito 22% Fosfatase Alcalina 240UI
Leucócitos 2.500 Cálcio 12mg/dL
Plaquetas 96.000 Albumina 3,5mg/dL
Glicose 98mg/dL Sódio 145mEq/L
Ureia 78mg/dL Potássio 3,9mEq/L
Creatinina 2,3mg/dL PSA 10,4mg/dL
TGO 45U/L Sumário de Urina Cilindros hialinos
TGP 49U/L Ácido úrico 8mg/dL
Diagnóstico diferencial de dor lombar
Mecânicas (>95%) Visceral (2%) Neoplásicas (0,7%) Inflamatórias (0,3%) Infecciosas (0,1%)

Distensão muscular Urológicas (NL, PN, Mieloma Múltiplo Espondilite Osteomielote

prostatite, abscesso) anquilosante
Processos Ginecológicas Carcinoma Artrite enteropática Discite séptica
degenerativos (endometriose/ DIP) metastático
Hérnias de disco Aneurisma de aorta Linfoma AR Abscesso
paraespinhal
Fratura Pancreatite Leucemia Artrite reativa
osteoporótica
Estenose do canal Colecistite Tumores medulares Artrite psoriática
lombar
Espondilolistese Doenças GI, Tumores
cardiológicas e retroperitoneais
pulmonares
Traumática
Congênitas
Mieloma de Células
Plasmáticas
Mieloma

• Proliferação maligna clonal de

plasmócitos na medula óssea que, na
grande maioria das vezes, secretam
imunoglobulinas.

• As manifestações clínicas têm relação

com o tumor, seus produtos e com a
resposta do hospedeiro.
Mieloma Múltiplo
 1% de todos os tumores malignos

10-15% das neoplasias hematológicas

Mediana de idade ao diagnóstico: 65 anos

Homens > Mulheres (1,4:1)

Epidemiologia Negros > Brancos (2-3:1)

Exposição: asbesto, pesticidas, petróleo, borracha, radiação.

Maior incidência em grupos familiares

Participação viral (HHV-8, EBV, HIV)?

Anatomia das imunoglobulinas
Quadro clínico

• Dor óssea

• Anemia

• Insuficiência Renal

• Susceptibilidade a infecções
Lesões esqueléticas

• DOR

• Fraturas patológicas

• Lesões osteolíticas

• Hipercalcemia
Anemia
• Sinais e sintomas da anemia

• Ocupação da medula óssea

• Produção de fatores inibitórios

• Redução da eritropoetina renal

Insuficiência renal

• Hipercalcemia

• Nefropatia obstrutiva crônica por

cilindros
• Cadeias Leves

• Amiloidose AL

• Nefropatia por ácido úrico

 Imunidade humoral

• Hipogamaglobulinemia
funcional
Susceptibilidade
a infecções Imunidade Celular

• Redução de linfócitos T-CD4+

• Redução da funcionalidade de
neutrófilos e macrófagos
 • Polineuropatia periférica
• POEMS
Outros
comemorativos • Hiperviscosidade

• Distúrbios da coagulação
Exame físico
• Palidez cutâneomucosa
• Febre
• Emagrecimento
• Alterações esqueléticas
• Redução da estatura
• Deformidades ósseas
• Dor à mobilização
• Sinais de doença neurológica
Quadro
clínico
Investigação clínica
• Hemograma com plaquetas
• VHS
• Coagulograma
• Bioquímica (glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, proteínas totais/frações,
DHL, AST, ALT, fosfatase alcalina, ácido úrico)
• Imunoglobulinas séricas
• Beta-2 microglobulina
• Proteinúria de 24h
• Eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e urinárias
• Aspirado e biópsia de medula óssea (imunofenotipagem, cariótipo e FISH)
• Inventário ósseo
• Dosagem sérica de cadeias leves livres
Hemograma e hematoscopia

Anemia (70-97%)

Leucopenia (20%)

Plaquetopenia (5%)

Rouleaux eritrocitário (50%)

Plasmócitos circulantes

• Leucemia de células plasmáticas

Beta-2 microglobulina
• Parte estrutural da molécula do
MHC-I, sintetizada principalmente
por linfócitos B e que parecem
participar do sistema imune.
Eletroforese
do MM
Dosagem de imunoglobulinas
Imunoglobulina Frequência (%)

IgG 55

IgA 25

Cadeias leves (kappa e 13

lambda)
IgD 1

Biclonal 2

Não secretor 3
Mielograma e biópsia de medula óssea
Mielograma
Inventário ósseo
• Radiografia simples

• Tomografia computadorizada

• Ressonância nuclear magnética

• PET-CT
Rajkumar et al. Am J Hematol 2020; 95: 548-567
FISH
 CRITÉRIO OBRIGATÓRIO
• Proliferação clonal de plasmócitos na MO > 10%
• Plasmocitoma confirmado por biópsia
⊕

LESÃO DE ÓRGÃO ALVO

Diagnóstico • Hipercalcemia
• Insuficiência Renal
• Anemia
• Lesões ósseas

BIOMARCADOR DE MAU PROGNÓSTICO

• Proliferação clonal de plasmócitos > 60%
• > 1 lesão na RNM
• Relação proteínas leves envolvidas/não envolvidas > 100
 Metástases ósseas de tumores sólidos

Gamopatia monoclonal de significado incerto

Diagnóstico Mieloma Múltiplo assintomático

diferencial Plasmocitoma solitário

Mieloma Múltiplo não secretor

Leucemia de células plasmacíticas

Estadiamento e critérios prognósticos: ISS
Estadio I
62
meses
Albumina > 3,5g/dL e Beta-2 microglobulina < 3,5mg/L

Estadio II
44
Não preenche criterios dos estadios I e III meses

Estadio III
29
Beta-2 microglobulina > 5,5mg/L meses
 Elegível ao TMO?

SIM NÃO

QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

AVALIAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE
RESPOSTA RESPOSTA

TMO AUTÓLOGO
FERRI. Oncologia e Hematologia (2019).
 Classe Drogas Mecanismo de ação
Agentes Alquilantes Melfalam e Ligação e quebra da dupla fita de DNA
Ciclofosfamida
Corticóides Dexametasona e Efeito imunomodulador e
Prednisona imunossupressor
Antraciclinas Doxorrubicina Inibidores da topoisomerase II

Opções
Inibidores de Bortezomib, Carlfizomib, Inibidores dos proteassomos e
Proteassoma Ixazomib imunoproteassomos
Imunomoduladores Talidomida, Efeitos imunomoduladores, anti-

terapêuticas Inibidores da histona

lenalinomida,
pomalinomida
Panobinostat
angiogênicos e degradação IKZF1 e
IKZF3
Pan-inibidor da deacetilase
deacetilase
Anticorpos Elotuzumab, SLAMF7, CD-38 com efeitos
monoclonais Daratumumab, imunomoduladores e indutores de
Isatuximab apoptose
Inibidores da Selinexor Inibição XPO1
exportina nuclear
Tratamento
das lesões
ósseas
Indicações para Internação Hospitalar

• Dor intensa de difícil controle

• Fraturas patológicas
• Injúria renal aguda
• Hipercalcemia
• Suspeita de SCM
• Início de tratamento