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T ra n s t o r n o s d e a n sie d a d e
A n a Re g i n a GL Ca s t illo a , Ro g éria Rec o n d o b , Fer n a n d o R A s b a h r c e Gis ele G
M anfrod
a
AMBULANSIA (Ambulatório de Ansiedade na Infância e Adolescência) do SEPIA (Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência) do Instituto de Psiqui-
atria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPQ/HC-FMUSP). bPrograma de Residência Médica do Hospital São
Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. cLIM-27 (Laboratório de Investigações Médicas). AMBULANSIA. dPrograma de
Pós-graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria, UFRGS. Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):20-3 Transtornos de ansiedade
Castillo ARGL et al.
*Isolan L, Blaya C, Kipper L, Maltz S, Heldt E, Manfro GG. Ansiedade na infância: implicações para a psicopatologia no adulto. Rev Psiqui-
atria RS. (no prelo).
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melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina, gas, usar banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de au-
como de buspirona.1 Pouco se sabe a respeito de benzodiazepí- toridade como professores e treinadores, além de conversas/
nicos para TAG na infância; alguns autores recomendam o seu brincadeiras com outras crianças. Nessas situações, comumente
uso quando não há resposta a tratamentos psicoterápicos.1,18 há a presença de sintomas físicos como: palpitações, tremores,
calafrios e calores súbitos, sudorese e náusea.20
Fobias específicas A depressão é uma comorbidade freqüente em crianças e
Fobias específicas são definidas pela presença de medo ex- adolescentes com fobia social.21
cessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou
situação, que não seja situação de exposição pública ou medo Tratamento
de ter um ataque de pânico. Diante do estímulo fóbico, a crian- Uma série de procedimentos cognitivo-comportamentais têm
ça procura correr para perto de um dos pais ou de alguém que sido descritos para o tratamento de medo de situações sociais
a faça se sentir protegida e pode apresentar reações de choro, ou de isolamento social em crianças.
desespero, imobilidade, agitação psicomotora ou até mesmo O tratamento cognitivo da ansiedade social foca inicialmen-
um ataque de pânico.3,14 te na modificação de pensamentos mal adaptados que parecem
Os medos mais comuns na infância são de pequenos ani- contribuir para o comportamento de evitação social.
mais, injeções, escuridão, altura e ruídos intensos.3,14 Autodiálogos negativos são comuns em crianças com ansieda-
As fobias específicas são diferenciadas dos medos normais de social (ex. “todo mundo vai olhar para mim”; “e se eu fizer
da infância por constituírem uma reação excessiva e alguma coisa errada?”).22 O tratamento comportamental baseia-
desadaptativa, que foge do controle do indivíduo, leva a rea- se na exposição gradual à situação temida (ex. “uma criança
ções de fuga, é persistente e causa comprometimento no funci- incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter
onamento da criança. medo de vomitar perto de outras crianças, tem como tarefa de
exposição a permanência diária na cantina por períodos cada
Tratamento vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente compran-
Para fobias específicas, o tratamento mais utilizado tem sido a do algum lanche e comendo próximo a seus colegas”). Os pro-
terapia comportamental, de acordo com a prática clínica. Apesar cedimentos dessa intervenção em crianças e adolescentes se-
de amplamente utilizada, há muito poucas publicações sobre sua gue os mesmos princípios do tratamento de adultos, com exce-
eficácia através de estudos controlados, com amostras de tama- ção da graduação da exposição aos estímulos temidos, a qual
nho razoável, com procedimento diagnóstico padronizado e se- deve ser planejada com um maior número de etapas.
guimento sistemático da evolução.18,19 Resumidamente, as técni- Até o momento, não há estudos de tratamento não medica-
cas utilizadas requerem exposição da criança ao estímulo fóbico mentoso controlados em crianças diagnosticadas com fobia
de maneira a produzir a extinção da reação exagerada de medo. A social. Relatos iniciais indicam que o benzodiazepínico
técnica que tem sido mais empregada é a de dessensibilização alprazolam pode ser útil na redução de evitações de situações
progressiva (programa de exposição gradual ao estímulo) de acordo sociais em crianças com fobia social.23
com uma lista hierárquica das situações ou objetos temidos. Tra-
tamentos baseados na exposição, com freqüência se acompanham Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
da combinação com outras técnicas cognitivo-comportamentais As crianças são particularmente vulneráveis a violência e abuso
(“modelagem” – técnica com demonstração prática pelo terapeu- sexual e tem havido um reconhecimento crescente que experiên-
ta e imitação pelo paciente durante a sessão; manejo de contin- cias traumáticas podem ter um impacto grave e duradouro sobre
gências – identificação e modificação de situações relacionadas as mesmas. O TEPT tem sido evidenciado como um fator de risco
ao estímulo fóbico, que não o próprio estímulo; procedimentos de para o desenvolvimento posterior de patologias psiquiátricas.24,25
autocontrole e relaxamento). O diagnóstico do TEPT é feito quando, em conseqüência à
O tratamento farmacológico das fobias específicas não tem exposição a um acontecimento que ameace a integridade ou a
sido utilizado na prática clínica e são poucos os estudos sobre vida da criança, são observadas alterações importantes no seu
o uso de medicações nesses transtornos.18,19 comportamento, como inibição excessiva ou desinibição, agi-
tação e reatividade emocional aumentada, hipervigilância, além
Fobia social de pensamentos obsessivos com conteúdo relacionado à vivên-
Da mesma forma que se observa em adultos, o medo persis- cia traumática (em vigília e em pesadelos durante o sono). Tam-
tente e intenso de situações onde a pessoa julga estar exposta à bém é observado comportamento de evitar estímulos associa-
avaliação de outros, ou se comportar de maneira humilhante dos ao evento traumático. Pelos critérios diagnósticos do DSM-
ou vergonhosa, caracteriza o diagnóstico de fobia social em IV,7 tais sintomas devem durar mais de um mês e levar a com-
crianças e adolescentes. Em jovens, a ansiedade pode ser ex- prometimento das atividades do paciente.1,14,24,25
pressa por choro, “acessos de raiva” ou afastamento de situa- O paciente evita falar sobre o que aconteceu, pois isso lhe é
ções sociais nas quais haja pessoas não familiares. muito doloroso, e essa atitude parece perpetuar os sintomas
Crianças com fobia social relatam desconforto em inúmeras como em geral acontece com todos os transtornos ansiosos.
situações: falar em sala de aula, comer na cantina próximo a Crianças apresentam uma dificuldade a mais, especialmente
outras crianças, ir a festas, escrever na frente de outros cole- as mais jovens, que é a de compreender com clareza e discor-
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rer sobre o ocorrido.1,24 Em crianças menores, os temas relaci- co, orientando o paciente a não evitar o tema ou os pensamen-
onados ao trauma são expressados em brincadeiras repetitivas.6 tos relacionados (técnica de exposição).24
Há apenas um relato sobre o uso de medicações em TEPT
Tratamento em crianças usando propranolol, com resposta favorável.26 O
Existe alguma evidência sobre a eficácia da abordagem cogniti- planejamento terapêutico depende também da associação com
vo-comportamental e da psicoterapia dinâmica breve no TEPT outras patologias.1,2,14,24
em crianças e adolescentes, porém com poucos estudos a respei-
to, em geral relatos de caso. Em crianças mais jovens, a terapia Conclusão
deve utilizar objetos intermediários como brinquedos ou desenho Até a década de 80, havia a crença de que os medos e preocupa-
para facilitar a comunicação, evitando-se interpretações sem con- ções durante a infância eram transitórios e benignos. Reconhece-
firmações concretas sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsí- se hoje que podem constituir transtornos bastante freqüentes, cau-
dios que permitam a elaboração da experiência traumática.18,24 sando sofrimento e disfunção à criança ou ao adolescente. A iden-
A abordagem cognitivo-comportamental tem sido focaliza- tificação precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar reper-
da sobre o(s) sintoma(s) alvo, com o objetivo de reverter o cussões negativas na vida da criança, tais como o absenteísmo e a
condicionamento da reação ansiosa, pela habituação ao estí- evasão escolar, a utilização demasiada de serviços de pediatria
mulo. O terapeuta deve auxiliar a criança ou adolescente a en- por queixas somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a
frentar o objeto temido, discursando sobre o evento traumáti- ocorrência de problemas psiquiátricos na vida adulta.
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